Formål: å øke påliteligheten til diagnosen i den akutte perioden med traumatisk hjerneskade. Metoden består i å gjennomføre laboratorieundersøkelser av sekret fra nesehulen eller øregangene og kapillærblod for innhold av sukker og erytrocytter, for deretter å bestemme forholdet mellom sukkermengden og antall erytrocytter i sekretene og kapillærblodet. Hvis disse forholdene er like, konkluderer de med at det ikke er brennevin, hvis forholdet i sekretene er større, konkluderer de med at det er brennevin. 1 fane.
Oppfinnelsen vedrører kirurgi, nemlig nevrokirurgi og kirurgi av kombinerte hodeskader. Til nå har de fleste klinikere for diagnostisering av tidlig likør ved traumatisk hjerneskade brukt "dobbeltpunkt"-metoden (AA Shlykov Funksjoner ved klinikken og kirurgiske metoder for behandling av parabasale kraniocerebrale sår // Traumatic brain injury. M. 1962, s. 172 179). Metoden består i å oppdage en lysere kant rundt blodflekken på lin eller et serviett, etterlatt av blodig væske som strømmer fra nesehulen eller hørselskanalene, avhengig av plasseringen av skaden på bunnen av hodeskallen, dannet av cerebrospinalvæsken på grunn av sin større penetreringsevne på grunn av lavere egenvekt. Denne metoden er imidlertid ikke tilstrekkelig pålitelig: en dobbel flekk dannes først når forholdet mellom blod og cerebrospinalvæske i testvæsken er 1 1, 1 1,5 og høyere, noe som også bekreftes av våre egne laboratoriestudier. Dette begrenser bruken ved diagnostisering av liquorrhea hos pasienter med kombinerte beinbrudd i den midtre sonen av ansiktet og bunnen av hodeskallen, når det er en ganske uttalt blødning og følgelig mengden blod i den utstrømmende væsken. øker. Nærmest foreliggende oppfinnelse er en fremgangsmåte for diagnostisering av sen brennevin basert på analysen av klare klare utflod fra nesen og sukkerinnholdet. I motsetning til hemmeligheten til slimhinnen, i nærvær av rhinitt, inneholder cerebrospinalvæsken sukker (2,5-4,16 mmol / l). Hemmeligheten bak neseslimhinnen inneholder ikke sukker. Men hvis hemmeligheten inneholder en blanding av blod, vil denne studien også gi et positivt resultat, siden det er sukker i blodet i en ganske stor mengde (3,33 5,55 mmol). Dette gjør diagnosen liquorrhea ved denne metoden i den akutte skadeperioden umulig på grunn av tilstedeværelsen, som regel, blødning av varierende alvorlighetsgrad. Målet med oppfinnelsen er å øke påliteligheten av diagnosen i den akutte perioden med traumatisk hjerneskade. Den foreslåtte metoden for diagnostisering av liquorrhea ved traumatisk hjerneskade består, som i prototypen, i studiet av sekreter som strømmer fra nesehulen eller øregangene, avhengig av plasseringen av skade på bunnen av skallen, for sukkerinnhold. Men i motsetning til prototypen, i dette tilfellet, bestemmes innholdet av erytrocytter i sekretene, samt innholdet av sukker og erytrocytter i kapillærblod på samme tid. Som regel inneholder den studerte neseutslippet andre komponenter, i tillegg til cerebrospinalvæske og blod, for eksempel en slimete sekresjon. Dette fører til at cerebrospinalvæsken og blodet i sekretene fortynnes, og en sammenligning av de absolutte verdiene av sukker i sekretene og kapillærblodet vil føre til upålitelige resultater. Derfor, i den foreslåtte metoden, blir forholdet mellom sukker og antall erytrocytter i henholdsvis sekret og kapillærblod tatt for sammenligning. Hvis det ikke er brennevin, bør forholdet mellom sukkermengden og antall erytrocytter i den utstrømmende væsken og kapillærblodet være det samme, selv om det er en slimete sekresjon blandet med den utstrømmende væsken fra nesen, som verken inneholder sukker eller erytrocytter. Hvis forholdet mellom mengden sukker og antall røde blodlegemer i væsken fra nesehulen eller øregangen er større enn i kapillærblod, kan vi snakke om tilstedeværelsen av liquorrhea. Metoden er enkel, for studien krever ikke sjeldent og dyrt utstyr. Studien kan utføres i det kliniske laboratoriet til enhver medisinsk institusjon. Metoden har en ganske høy pålitelighet. I eksperimentelle studier, uten bruk av svært nøyaktige dosimetre og tellere, gjorde metoden det mulig å påvise tilstedeværelsen av en blanding av cerebrospinalvæske i blodet i forholdet henholdsvis 1 20. I laboratoriestudier ble ortotoluidinmetoden for å bestemme glukose og telle antall erytrocytter i Goryaev-kammeret brukt. Klinisk eksempel. Pasient I., 1975, sak nr. 5998, 18.09.91 ble påkjørt av bil. Levert fra skadestedet til Foreningen for akuttmedisinsk behandling i Cheboksary i alvorlig tilstand, bevisstløs, plassert på intensivavdelingen. Under den første undersøkelsen ble diagnosen stilt: samtidig skade, alvorlig hjernekontusjon, flere brudd på beinene i den midtre sonen av ansiktet med forskyvning av fragmenter, blåmerker i stammen og ekstremiteter. Det ble tatt flere røntgenbilder av hodeskallen. Den alvorlige tilstanden til offeret forhindret røntgenundersøkelsen i nødvendige opplegg, og bildene som ble tatt viste seg å være lite informative. Offeret hadde moderat blødning fra nesen. Symptomet på "dobbeltflekk" er negativt. Men gitt tilstedeværelsen av flere beinbrudd i den midtre sonen av ansiktet, ble det antydet at det var et brudd på bunnen av hodeskallen i den fremre kraniale fossa. En sammenlignende studie av væske som strømmer fra nesen og kapillærblodet ble utført i henhold til den foreslåtte metoden (resultatene i tabellen). Denne metoden gjorde det mulig å oppdage tilstedeværelsen av nasoliquorrhea allerede i de første timene etter skaden, for å bekrefte antagelsen om tilstedeværelsen av et brudd i bunnen av skallen. Dette gjorde det mulig å velge en mer rasjonell taktikk for å behandle offeret og unngå forekomsten av slike komplikasjoner som hjernehinnebetennelse. Pasienten i tilfredsstillende tilstand ble skrevet ut fra sykehuset til poliklinisk behandling etter 32 dager. Tabellen viser eksempler på resultatene av en undersøkelse av pasienter som ble innlagt på sykehus i Foreningen for akuttmedisinsk behandling i Cheboksary i 1991 1992, ved bruk av de foreslåtte og kjente metodene. Tabellen viser at den foreslåtte metoden lar deg diagnostisere liquorrhea i de tidlige stadiene av utviklingen av en traumatisk sykdom. Så, i eksempel 1 (sakshistorie N 4605), er forholdet mellom mengden sukker og antall erytrocytter i utslippet fra nesen ikke likt, noe som gjorde det mulig å konkludere med at det var brennevin de aller første timene av pasientens innleggelse på sykehuset, noe som ble bekreftet ved senere røntgenstudier, mens tid, som «dobbeltpunkt»-metoden ga feil resultat. I alle tilfeller av diagnostikk i henhold til den foreslåtte metoden ble det etablert en pålitelig diagnose, som ble bekreftet av senere studier, og gjorde det mulig å starte nødvendig behandling i tide (eksempel 1–6), mens analoge metoder ble brukt, relativt sett pålitelige resultater kan kun oppnås på dag 2–10, noe som øker risikoen for komplikasjoner på grunn av utidige tiltak.
Krav
En metode for å diagnostisere likør ved traumatisk hjerneskade ved å analysere utslipp fra nesehulen eller fra hørselskanalene og bestemme sukkerinnholdet i disse, karakterisert ved at de i tillegg bestemmer innholdet av sukker og erytrocytter i kapillærblodet og innholdet av erytrocytter i sekresjoner fra nesehulen og hørselskanalene og når forholdet mellom sukkermengden og antall erytrocytter i sekretene og kapillærblodet er ulikt, diagnostiseres liquorrhea.
Lignende patenter:
Oppfinnelsen angår medisin, nemlig feltet indremedisin, spesielt pulmonologi, allergologi, og kan brukes ved undersøkelse av pasienter med bronkial astma både i kliniske og polikliniske omgivelser, inkludert dispensærobservasjon
Oppfinnelsen vedrører medisin, hovedsakelig kardiologi, og vil finne anvendelse ved valg av behandlingstaktikk og sekundær forebygging av arteriell hypertensjon total glykogenolytisk aktivitet før og etter administrering av den spesifikke beta-adrenerge agonisten alupent og med en økning i sukker med 200 % eller mer, cAMP med 10 % eller mer, og total glykogenolytisk aktivitet med 100 % eller mer forutsier individuell følsomhet for betablokkere hos pasienter med arteriell hypertensjon med C FAKSIMILE Bibliografi: Side 1Abstrakt: Side 1Formel:Side 1 Side 2 Side 3Beskrivelse: Side 3 Side 4 Federasjon for oppfinnelsen for gjenværende periode Antall og år for utgivelsen av bulletinen: 39-1992 (73) Patenthaver: CHERNYSHOV V.N.
Brudd i overkjeven hos barn er en sjelden og alvorlig skade (fig. 148). De oppstår som et resultat av alvorlige multiple traumer og er derfor ofte kombinert med brudd i underkjeven. Brudd i bunnen av hodeskallen og hjernerystelse følger nesten alltid med brudd i overkjeven. Alvorlighetsgraden av skaden bestemmer tilstedeværelsen av barnet de første dagene etter det på intensivavdelingen. Dette kan forsinke spesialisert omsorg, noe som bidrar til utviklingen av komplikasjoner, hvorav de viktigste bør betraktes som penetrasjon av infeksjon i kraniehulen og utvikling av traumatisk osteomyelitt.
Svakhetslinje på overkjeven. a - Fore type I; b - type Fore II; c - For III type.
Slike skader oppstår som følge av fall fra høyde, med transportskade. Denne typen skader hos barn har blitt mye mer vanlig. Skader på den midtre sonen i ansiktet kan kombineres ikke bare med traumatisk hjerneskade, brudd i bunnen av skallen, men også med brudd i underkjeven, ekstern nese, bane, zygomatisk bein og bue.
Frakturer i overkjeven er åpne, da det er brudd på slimhinnen i munnhulen, nesen og maksillære bihulene. Jo mer uttalt forskyvningen av fragmenter er, desto større er størrelsen på hullene.
§ Le Fort I (fraktur på nedre nivå) - bruddlinjen i overkjeven går horisontalt over kjevens alveolære prosess fra bunnen av det pyriforme foramen til pterygoid-prosessen i sphenoidbenet. I dette tilfellet bryter gulvet i sinus maxillaris vanligvis av og bunnen av neseseptum brytes.
§ Le Fort II (brudd på mellomnivå) - bruddlinjen passerer på tvers gjennom neseryggen, medialveggen, gulvet og infraorbitalmarginen og fortsetter deretter langs den zygomatiske-maksillære suturen til den pterygoide prosessen i sphenoidbenet. Dette bruddet blir ofte referert til som et suborbitalt eller pyramideformet brudd fordi det resulterer i en maxillofacial separasjon der overkjeven, sammen med nesebeina, er atskilt fra zygomatiske bein og bunnen av hodeskallen.
§ Le Fort III (brudd langs øvre nivå) - bruddlinjen går på tvers gjennom baksiden av nesen, medialveggen, bunnen og ytterveggen av banen, gjennom den øvre ytterkanten av banen, og deretter gjennom zygomatisk bue og pterygoid prosess av hovedbenet. Dette bruddet omtales ofte som et subbasalt brudd fordi det resulterer i en fullstendig kraniofacial separasjon, dvs. separasjon av overkjeven sammen med nesebeina og zygomatiske bein fra bunnen av hodeskallen. Brudd i henhold til Le Fort I I I er som regel ledsaget av en kraniocerebral skade og ofte et brudd i bunnen av hodeskallen, dvs. åpen traumatisk hjerneskade.
De viktigste symptomene som er karakteristiske for brudd i overkjeven:
1. Skader (blåmerker, hematomer, sår) i bløtvevet i hodet og ansiktet.
2. Alvorlig hevelse av øyelokkene i begge øyne, blødning i vevet rundt øynene og i bindehinnen (et symptom på briller).
3. Blødning fra nese, munn og ører. Liquorrhea (et symptom på en dobbel flekk).
4. Forlengelse og utflating av den midtre delen av ansiktet.
5. Anestesi eller parestesi i regionen av overleppen, nesevingen og infraorbitalregionen. Diplopi eller dobbeltsyn.
6. Smerter, crepitus og et "stegsymptom" ved palpasjon i neseregionen, langs infraorbital margin og øvre ytre margin av orbiten, samt langs zygomatic buen og i regionen zygomatic-alveolar crest .
7. Maloklusjon, rupturer av slimhinnen (oftere langs ganens midtlinje), submukosale blødninger langs overgangsfolden, oppdaget under undersøkelse av munnhulen.
8. Mobilitet av overkjeven (som et pålitelig tegn på et brudd) bestemt av palpasjon og et symptom på en "sprukket pott" under perkusjon av tennene i overkjeven. Men med påvirkede brudd i overkjeven, kan mobiliteten ikke bestemmes.
9. Det kliniske bildet ved brudd i h/h avhenger av tilstedeværelsen av samtidig patologi (samtidig skade). Med brudd i overkjeven (spesielt med brudd i henhold til Le Fort II-III), bestemmes klinikken for en åpen eller lukket kraniocerebral skade: skade på beinene i kraniehvelvet; brudd på beinene i bunnen av hodeskallen med liquorrhea gjennom nesen eller fra de ytre hørselskanalene; kvalme, oppkast, svimmelhet; retrograd amnesi; dysfunksjon av kraniale nerver; bradykardi; andre nevrologiske symptomer osv.
Tegn på hodeskallebrudd:
1. Økt utskillelse av væske fra nesen når hodet vippes fremover.
2. Et rent lommetørkle fuktet med blod forblir mykt og fuktet med brennevin - mer stivt, som om det er stivt.
3. Hvis det er cerebrospinalvæske i blodet, så dannes det en rød flekk fra blodet med en lys glorie rundt periferien fra cerebrospinalvæsken på servietten (symptom på en "dobbel flekk").
4. Blod i cerebrospinalvæsken ved spinalpunksjon.
Diagnose kan være vanskelig på grunn av raskt utviklende massivt ødem. I disse tilfellene er røntgenundersøkelse avgjørende. I tilfelle av traumatiske skader i h / t, produseres Ro-grammer i følgende anslag:
1) hake-nese;
2) halvaksial eller aksial;
3) lateral (undersøkelse) Ro-gram av skallen;
Et ortopantomogram brukes også, for å undersøke de fremre delene av kjeven - panoramisk Ro-grafi, for å vurdere tilstanden til alveolprosessen og tenner i fraktursonen - intraoral kontakt Ro-gram eller bitt, Ro-gram av den harde ganen i bitt.
Tidlig diagnose og rettidig omplassering av fragmenter er viktige faktorer i forebygging av bronkopulmonal insuffisiens, forhindrer forverring av forløpet av traumatisk hjerneskade, sjokk, hjelper til med å stoppe blødninger og spredning av infeksjon.
Brudd i underkjeven dominerer hos gutter over 7 år og skyldes hovedsakelig husholdningstraumer og uorganisert idrettsfritid. Underkjevens stilling og anatomiske form bidrar til bruddet. Ved lokalisering er enkeltfrakturer i underkjevens kropp i første omgang (fig. 2), for det andre er brudd i kondyl- eller kondylprosesser (reflektert), deretter doble og multiple. Lengdegående brudd i kjevegrenen og brudd
Hvis frakturer er grønn stick, subperiosteal eller ufullstendig, er typiske frakturtegn fraværende. Intensivt voksende ødem, hematomer, spesielt i bunnen av munnen, forstyrrer artikulasjonen, forårsaker salivasjon og smerte. Det er vanskelig å fastslå de typiske tegnene på brudd i underkjeven (maloklusjon, funksjon, mobilitet av fragmenter). Når du undersøker et barn, er det nødvendig å nøye velge og utføre anestesi.
Med enkelt komplette brudd på underkjevens kropp skyldes forskyvningen av fragmenter dens retning, funksjonen til tyggemusklene og størrelsen på fragmentene. Alvorlighetsgraden av forskyvningen øker når bruddlinjen beveger seg bort fra de sentrale fortennene. Brudd på integriteten til slimhinnen, mobilitet eller fullstendig dislokasjon av tennene i bruddlinjen observeres i nesten alle tilfeller.
Fig. 2 Traumatisk lineært brudd n/t uten forskyvning mellom 22 og 23 tenner
Fig. 2-a Weber Bus Bus Vankevich Port Bus
Ris. 2 - b standard Vasiliev skinne Vasiliev skinne fikser bruddet n/h.
Brudd i området med kjevevinkelen er mindre vanlige, med dem kan det ikke være brudd på integriteten til slimhinnen og forskyvning av fragmenter. Hematom og kollateralødem hos slike barn er mindre uttalt, men funksjonen til underkjeven er svekket. Det er disokklusjon i området av jekslene på siden av skaden. Forskyvning av fragmenter er mulig når bruddlinjen er plassert bak tyggemuskelen.
Et dobbelt brudd i underkjeven er ledsaget av forskyvning av fragmenter. Dette kan skape forhold for svekket ytre respirasjon, føre til dislokasjon asfyksi (tungeroten synker), noe som er spesielt farlig hos små barn, når urolig oppførsel, skriking, gråt samtidig bidrar til laryngospasme eller økt utskillelse av slim og obstruksjon av luftrøret. Okklusjonen er forstyrret, slimhinnen er skadet over en betydelig grad, massiv blødning.
Underkjevebrudd hos mer enn halvparten av barna er ledsaget av kraniocerebrale traumer av ulik alvorlighetsgrad. Det er med brudd i underkjeven at kraniocerebralt traume forblir udiagnostisert, og konsekvensene vises ved puberteten og årsaken deres forblir uidentifisert.
Skader på kondylprosessen, som ofte finnes hos barn, inkluderer et enkelt brudd i kondylprosessen, når kraften påføres fra motsatt side eller skaden oppstår i hakeområdet.
Subperiosteale frakturer av denne lokaliseringen er svært vanlige, har ikke et uttalt klinisk bilde, og hvis de ikke blir diagnostisert i tide, har barnet på slutten av den første uken en skarp smerte og hevelse i hudområdet under huden. øre tragus, noen ganger infiltrere, begrensning av bevegelse av underkjeven, avvik.
Med et bilateralt fullstendig brudd av denne lokaliseringen noteres disokklusjon som et resultat av forskyvningen av underkjeven bakover, og kontakten av tennene i over- og underkjeven er bare på de siste tennene; klinisk uttrykt sagittal fissur (åpent bitt). Hos barn med denne typen brudd kan det oppstå en dislokasjon av hodet på underkjeven som beveger seg anteriort, bakover, innover og utover. Varianter av brudd i kondylprosessen er forskjellige. Frakturer i kondylprosessen er ofte kombinert med skade på bløtvevsstrukturene til TMJ.
Klinisk bilde av skade av en kondylær prosess preget av smerte, begrenset munnåpning, nedsatt okklusjon; lateral forskyvning av underkjeven, manglende bevegelse av kjeveleddet. Palpasjon ga klart uttrykk for begrensning og smerte under sidebevegelser av kjeven i motsatt retning av den skadde. Bilateral skade er preget av disokklusion av typen åpent bitt med en bakre forskyvning av kjeven og begrensning av dens bevegelse. Deformasjon av den bakre kanten av grenen er mulig (bestemt av palpasjon). Hodenes mobilitet (palpasjon) kommer ikke til uttrykk.
Dislokasjon av TMJ. Den umiddelbare årsaken til en slik dislokasjon kan være traumer eller en for bred åpning av munnen under skriking, oppkast, tanntrekking eller andre medisinske manipulasjoner. Medfødt eller ervervet ufullkommenhet av leddbånd og leddkapsel bidrar til luksasjon.
Skille mellom traumatiske og vanemessige dislokasjoner selv om et strengt skille mellom dem ikke alltid er mulig. Dislokasjonen kan være fullstendig eller ufullstendig (subluksasjon), unilateral eller bilateral. Avhengig av retningen som hodet på underkjeven har forskjøvet seg, er det fremre, laterale og bakre dislokasjoner. Fremre dislokasjon er mest vanlig hos barn. Den mest alvorlige er den bakre dislokasjonen, som hos barn kan være med et brudd på bunnen av skallen.
Med fremre dislokasjon munnen er vidåpen, barnet kan ikke lukke den på egen hånd. Palpasjon avslører utgangen av hodene til underkjeven fra gropene og deres forskyvning fremover. Forskyvning av underkjeven manifesteres ved forskyvning av hodet fra glenoid fossa uten uavhengig ekskursjon inn i den.
Ved dislokasjoner observeres strekking av ligamentapparatet og forskyvning av skiven. Dette skjer med den asteniske generelle utviklingen til barnet og betraktes som en dysfunksjon av TMJ; det er også observert med misforhold i veksten av leddelementer (bløtvev og bein).
Med bilaterale dislokasjoner klager pasienter over manglende evne til å lukke munnen, tygge, svelge og snakke. Eksternt forskyves underkjeven nedover, kinnene er strukket, salivasjon noteres; i området av leddfossae - tilbaketrekking.
For dislokasjoner av TMJ er det mest karakteristiske disokklusjon ved typen åpent bitt, forskyvning av underkjeven fremover uten bevegelsesområde; smertene er milde.
patologiske brudd. I motsetning til et traumatisk brudd, er dette et brudd på integriteten til beinet, endret av en tidligere patologisk prosess. Den vanligste årsaken til slike brudd i kjevene er benneoplasmer, sjeldnere kronisk osteomyelitt.
Bildet av kjeveleddet kan fås ved å legge pasientens hode for bilder av pyramidene ifølge Schüller.
Frakturer av zygomatisk bein er ikke isolert. Det kraftige zygomatiske beinet brytes som regel ikke, men introduseres i sinus maksillær og ødelegger dens fremre vegg. Denne typen skade anses som en kombinert eller multippel zygomatisk-maksillær fraktur. Bruddet regnes som åpent, siden benfragmentene fritt kommuniserer med det ytre miljøet gjennom sinus maxillaris. Frakturer i zygomatisk bue er oftest lukket. Et absolutt tegn på slik skade er et brudd på bevegelsene til underkjeven på grunn av en mekanisk hindring skapt av fragmenter av buen for bevegelsene til koronoidprosessen.
Kjevefrakturer er alltid åpne , siden det i dette tilfellet er et brudd på integriteten til munnslimhinnen.Foreløpig brukes definisjonen ofte: brudd i den midtre sonen av ansiktet, begrenser den ovenfra med en linje trukket gjennom de øvre kantene av banene, og nedenfra - ved lukkingslinjen til tannsettet. Beinene i den midtre sonen av ansiktet har en buet struktur, preget av veksling av støtteben (fortykkelse av det kompakte stoffet) med steder med svak motstand.Klassifisering av brudd i overkjeven: . Le Fort I (fraktur på nedre nivå) - bruddlinjen i overkjeven løper horisontalt over kjevens alveolære prosess fra bunnen av det pyriforme foramen til pterygoid-prosessen i hovedbeinet. I dette tilfellet bryter gulvet i sinus maxillaris vanligvis av og bunnen av neseseptum brytes.. Le Fort II (brudd på midtnivå) - bruddlinjen passerer på tvers gjennom neseryggen, medialveggen, bunnen og infraorbitalmarginen og fortsetter deretter langs den zygomatiske-maksillære suturen til den pterygoide prosessen i hovedbenet . Dette bruddet blir ofte referert til som et suborbitalt eller pyramideformet brudd fordi det resulterer i en maxillofacial separasjon der overkjeven, sammen med nesebeina, er atskilt fra zygomatiske bein og bunnen av hodeskallen.. Le Fort III (brudd langs øvre nivå) - bruddlinjen går på tvers gjennom neseryggen, medialveggen, bunnen og ytterveggen av banen, gjennom den øvre ytterkanten av banen, og deretter gjennom den zygomatiske bue og pterygoid prosess av hovedbenet. Dette bruddet omtales ofte som et subbasalt brudd fordi det resulterer i en fullstendig kraniofacial separasjon, dvs. separasjon av overkjeven sammen med nesebeina og zygomatiske bein fra bunnen av hodeskallen. Brudd i henhold til Le Fort I I I er som regel ledsaget av en kraniocerebral skade og ofte et brudd i bunnen av hodeskallen, dvs. åpen traumatisk hjerneskade.Brudd i overkjeven kan være ensidig eller bilateral. Bilaterale brudd - symmetriske og asymmetriske. Med ensidige brudd i overkjeven, løper bruddlinjen i tillegg sagittalt, langs palatinsuturen.
Forskyvningen av beinfragmenter i brudd i overkjeven avhenger av: . på styrken og retningen til slaget;. fra massen av fragmentene selv;. fra trekkraften til tyggemusklene (pterygoidea).Vanligvis blir overkjeven forskjøvet nedover og bakover slik at det dannes et åpent bitt (på grunn av lukking kun i området av tyggetennene), et skrått bitt eller et falskt avkom.Klinikk for brudd i overkjeven. Lokalt kan følgende hovedsymptomer som er karakteristiske for et brudd i overkjeven identifiseres:1. Skader (blåmerker, hematomer, sår) i bløtvevet i hodet og ansiktet.2. Alvorlig hevelse av øyelokkene i begge øyne, blødning i vevet rundt øynene og i bindehinnen (et symptom på briller).3. Blødning fra nese, munn og ører. Liquorrhea (et symptom på en dobbel flekk).4. Forlengelse og utflating av den midtre delen av ansiktet.5. Anestesi eller parestesi i regionen av overleppen, nesevingen og infraorbitalregionen. Diplopi eller dobbeltsyn.6. Smerter, crepitus og et "stegsymptom" ved palpasjon i neseregionen, langs infraorbital margin og øvre ytre margin av orbiten, samt langs zygomatic buen og i regionen zygomatic-alveolar crest .7. Maloklusjon, rupturer av slimhinnen (ofte langs ganens midtlinje), submukosale blødninger langs overgangsfolden, oppdaget under undersøkelse av munnhulen.8. Mobilitet av overkjeven (som et pålitelig tegn på et brudd) bestemt av palpasjon og et symptom på en "sprukket pott" under perkusjon av tennene i overkjeven. Men med påvirkede brudd i overkjeven, kan mobiliteten ikke bestemmes.9. Det kliniske bildet for øvre frakturer avhenger også av tilstedeværelsen av samtidig patologi (samtidig skade). Med brudd i overkjeven (spesielt med brudd i henhold til Le Fort II-III), bestemmes klinikken for en åpen eller lukket kraniocerebral skade: skade på beinene i kraniehvelvet; brudd på beinene i bunnen av hodeskallen med liquorrhea gjennom nesen eller fra de ytre hørselskanalene; kvalme, oppkast, svimmelhet; retrograd amnesi; dysfunksjon av kraniale nerver; bradykardi; andre nevrologiske symptomer osv.Tegn som bekrefter tilstedeværelsen av et brudd i bunnen av hodeskallen: 1. Økt utskillelse av væske fra nesen når hodet vippes fremover.2. Et rent lommetørkle fuktet med brennevin forblir mykt, og fuktet med utslipp fra nesen er mer stivt, som om det er stivt.3. Hvis det er cerebrospinalvæske i blodet, dannes det en rød flekk fra blodet med en lys glorie rundt periferien fra cerebrospinalvæsken på servietten (symptom på en "dobbel flekk").4. Blod i cerebrospinalvæsken ved spinalpunksjon.Røntgenundersøkelse. Oftest utføres røntgenbilder av paranasale bihuler og zygomatiske bein i en direkte naso-hake (semi-aksial) projeksjon med munnen åpen. Tilstrekkelig informativ er radiografien av den midtre sonen av ansiktet i den aksiale projeksjonen, radiografien av beinene i ansiktsskjelettet i den direkte naso-frontale projeksjonen og ortopantomogrammet. Ved brudd i overkjeven bestemmes et brudd på integriteten til beinvevet ved kryssene i overkjeven med andre bein i ansiktsskjelettet, samt mørkere maksillære bihuler på grunn av hemosinus. Computertomografi av hodet gjør det også mulig å diagnostisere skade på vev i både ansikts- og cerebral hodeskaller, spesielt i komplekse tilfeller.
Ved undersøkelse av pasienter med skader i maxillofacial-regionen, brukes kliniske og instrumentelle diagnostiske metoder. Sistnevnte brukes til å bekrefte eller avklare diagnosen.
1. Generelle kliniske undersøkelsesmetoder.
Disse inkluderer plager, anamnese, undersøkelse og palpasjon.
1.1. Klager.
Klager kan være spesifikke, iboende hos pasienter med brudd i en bestemt kjeve, og kan også være vanlige for traumer i ulike bein i ansiktsskjelettet og bløtvev.
Typiske plager er: en endring i ansiktets konfigurasjon på grunn av hevelse i bløtvevet, en endring i hudfarge i dette området, blødning fra munn, nese eller ører, spontan smerte i en bestemt kjeve, forverret ved å prøve å åpne munnen, lukking av tennene og tygging av mat, tap av tenner .
Noen ganger klager pasienter over nedsatt syn, endringer i hudfølsomhet (reduksjon eller perversjon), spesielt i de infraorbitale, zygomatiske områdene, underleppen og haken. Ofte rapporterer pasienter om hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, feber og generell ubehag.
Klager på smerte når du åpner munnen og tygger mat oppstår hos pasienter når det er et brudd på integriteten til beinvevet (dets brudd). I dette tilfellet er det en forskyvning av fragmenter, deres friksjon mot hverandre, irritasjon av nerveender i periosteum og omkringliggende vev. I tillegg kan smerte oppstå ved traumatisk leddgikt og uten underkjevebrudd.
Hevelse av bløtvev bekymrer pasienten på grunn av traumatisk ødem, blodsuging av bløtvev fra skadede kar på grunn av dannelsen av et hematom. Hvis pasienten besøker en lege for sent (etter tre eller flere dager), kan hevelse i vevet være et resultat av en akutt purulent inflammatorisk prosess som har utviklet seg (festerende hematom, traumatisk osteomyelitt, etc.).
En endring i fargen på ansiktets hud oppstår på grunn av brudd på blodkar og bløtlegging av løse fibre og hud med blod eller dannelse av et subkutant eller dypere hematom. Blødning fra munn eller nese når kjevene er brukket oppstår på grunn av brudd i slimhinnen som dekker det brukne beinet. Blødning fra øret observeres vanligvis når trommehinnen er sprukket ved traumer i den nedre veggen av den ytre hørselskanalen med brudd i kondylprosessen, brudd i tinningbenets pyramide osv. Dette kan være en tegn på brudd på skallebunnen.
Klager på manglende evne til å lukke tennene ordentlig (maloklusjon) oppstår i tilfelle forskyvning av fragmenter under et brudd i underkjeven (oftere) eller overkjeven. Årsakene til forskyvningen av fragmenter er: trekkraften til tyggemusklene festet til fragmentene av kjevene, vekten av fragmentet og musklene festet til det, samt den kinetiske energien til slaget som virket på beinet.
Ofte, som et resultat av en skade, oppstår en dislokasjon eller brudd på tannen, da er pasienten bekymret for fraværet av en tann (fullstendig dislokasjon) eller deler av den (brudd på kronen, roten), samt smerte i området for denne tannen.
Synshemming (dobbeltsyn, strabismus, nedsatt synsskarphet) er mulig hos pasienter med brudd i overkjeven langs øvre eller, sjeldnere, mellomtyper. Disse symptomene kan observeres hos pasienter med kombinerte skader i maxillofacial regionen og traumatisk hjerneskade.
Brudd på hudens følsomhet i de infraorbitale, zygomatiske områdene, nummenhet i huden på underleppen og haken er ofte notert av ofre, som er assosiert med brudd eller brudd på grenene til trigeminusnerven.
Hodepine, svimmelhet, kvalme, søvnforstyrrelser, sløvhet, hukommelsestap kan være tegn på hjernerystelse eller kontusjon av hjernen, dannelse av intrakranielle hematomer.
1.2. Anamnese.
Anamnesen til en pasient med skade på vevet i maxillofacial-regionen er av stor betydning. En sykehistorie utfylt av lege er ofte et grunnleggende og definerende juridisk dokument ved konfliktsituasjoner og behov for rettsmedisinsk undersøkelse.
I klinisk praksis bør de viktigste anamnestiske dataene svare på minst tre av følgende spørsmål:
Hvor oppsto skaden (sted)?
Skadeårsaker (hvem har skylden)?
Skadetidspunkt (når skjedde det)?
Plasseringen av skaden spiller en rolle i å bestemme det juridiske ansvaret til en person. Så hvis skaden oppsto på jobb eller innen en time før start og etter endt arbeid, utbetales sykefravær fra den første uføredagen. En slik skade kalles en arbeidsskade. I tillegg vil organisasjonen ved skade på arbeidsplassen bli pålagt å betale alle utgifter til den skadde til nødvendige medisinske og rehabiliteringstjenester. I tilfelle funksjonshemming har en ansatt i organisasjonen hvis skyld og på hvis territorium skaden skjedde i arbeidstiden, rett til tilleggsavgifter til eksisterende pensjonsordninger (skadetillegg).
Ikke-produktiv (hus)skade skjer utenfor arbeidstiden til offeret. For tiden er det vedtatt en lov, ifølge hvilken utbetaling av dager med arbeidsuførhet ved en skade i hjemmet, samt ved en arbeidsskade, skjer fra første dag av skaden. Men betaling for medisiner og rehabiliteringstiltak utføres for pasientens regning. Det skal bemerkes at kostnadene ved å behandle pasienten er laget av midlene til budsjettfinansiering, samt obligatorisk og frivillig medisinsk forsikring. Uførhet på grunn av en skade påført i beruset tilstand betales ikke av staten.
Årsaken til skaden (hvem har skylden?) fastslås oftest ut fra pasientens ord, noen ganger på grunnlag av vitneforklaringer og en utarbeidet handling. Ganske ofte, blant pasienter med traumer i maxillofacial-regionen, er det personer som av en eller annen grunn skjuler årsaken (skyldige) til skaden. Legen er ingen etterforsker. Han må imidlertid forklare pasienten at hans historie om årsakene som førte til utviklingen av sykdommen vil bli registrert i dokumentet - sykdomshistorien og, hvis det er behov for en juridisk undersøkelse av konflikten som har skjedde, vil være hovedvitnesbyrdet. Noen ganger kan pasienter i løpet av behandlingsperioden endre de anamnestiske dataene angående årsaken til skaden. I dette tilfellet kan den første oppføringen i sykehistorien spille en avgjørende rolle for å bestemme den juridiske oppfatningen, som legen er forpliktet til å advare pasienten om. Dessuten utføres betaling for behandling, diagnostiske og rehabiliteringstiltak, noen ganger ganske langvarige (en måned eller mer), på bekostning av den skyldige.
Tiden som har gått siden skaden (når skjedde den?) kan spille en avgjørende rolle for valg av behandlingsmetode eller for å bestemme den påfølgende taktikken for å håndtere en pasient. Så, for eksempel, hvis offeret går til en medisinsk institusjon i løpet av de første timene eller dagene etter skaden, utføres den primære kirurgiske behandlingen av såret på det mest gunstige tidspunktet og ender med påføring av blinde suturer, mens eventuelle osteosyntesemetoder kan velges osv.
Når offeret behandles sent fra skadeøyeblikket (to eller flere dager), smalner valget av osteosyntesemetoder, komplekset av antimikrobielle og antiinflammatoriske legemidler øker, indikasjonene for uttrekking av tenner i bruddgapet utvides.
Sene behandlingsbetingelser, og følgelig sene betingelser for immobilisering, kan potensielt føre til utvikling av ulike komplikasjoner, som: traumatisk osteomyelitt og bihulebetennelse, forsinket konsolidering, falsk ledd osv. Derfor er etablering av en tidsfaktor svært viktig for å bestemme taktikken for å behandle en pasient og forutsi et mulig utfall av skade.
Anamnestiske data lar deg etablere tegn som indikerer hjernerystelse eller kontusjon av hjernen eller annen traumatisk hjerneskade. Symptomer som kvalme, oppkast, tap av bevissthet umiddelbart etter skaden bør vurderes av en lege som objektive tegn på hjernerystelse eller hjernerystelse.
Det skal bemerkes at disse symptomene også kan være hos pasienter med traumer i maxillofacial-regionen på tidspunktet for alvorlig alkoholforgiftning, men uten hjernerystelse. I dette tilfellet kan undersøkelsesdataene fra en nevropatolog hjelpe til med å stille en differensialdiagnose.
Hvis det er mistanke om en traumatisk hjerneskade hos en pasient med skade på bløt- og benvev i ansiktet, må tannlegen konsultere en nevrolog for å bekrefte antagelsen hans. Før du konsulterer offeret med en spesialist, anbefales det å utføre midlertidige typer immobilisering av fragmenter, siden tegn på en traumatisk hjerneskade kan vises senere med alle påfølgende konsekvenser (kvalme, oppkast, etc.), opp til døden. Legen har ikke rett til å la en fri person med mistanke om samtidig kraniocerebral skade reise hjem. Det er nødvendig å ringe en spesialist til pasienten eller sende ham til en annen klinikk med ambulanse, ledsaget av medisinsk personell, fordi alle pasienter med traumatisk hjerneskade, uavhengig av alvorlighetsgraden, er gjenstand for øyeblikkelig sykehusinnleggelse.
Ofte er det ikke mulig å finne ut klager og samle en anamnese fra et offer med en samtidig skade i maxillofacial regionen (pasienten er i en bevisstløs tilstand eller i en tilstand av ekstrem forgiftning). I denne situasjonen kan delvis eller fullstendig informasjon om omstendighetene ved skaden innhentes fra medfølgende medisinsk personell eller pårørende.
1.3. Inspeksjon og palpasjon.
Når man undersøker ansiktet til et offer som følge av en skade, tiltrekker hevelse av bløtvevet i en eller annen del av maxillofacial-regionen vanligvis oppmerksomhet på grunn av utviklingen av traumatisk ødem og hematom. Disse fenomenene utvikles etter frigjøring av biologisk aktive stoffer (histamin, serotonin, bradykinin) fra det ødelagte vevet, noe som øker permeabiliteten til kapillærveggene og bidrar til den raske økningen i ødem. Det når sitt maksimum på slutten av den tredje dagen etter skaden, og alvorlighetsgraden avhenger av volumet av skadet vev og plasseringen av vevsskade (for eksempel er ødem mest uttalt med brudd i overkjeven).
Huden over ødematøst vev de første timene har en normal farge. Det kan vise riper, skrubbsår eller sår. På et senere tidspunkt fra skadeøyeblikket får huden gradvis en cyanotisk eller lilla farge, noe som indikerer
skade på et stort kar og blødning i det subkutane vevet - dannelsen av et hematom (fig. 1). Etter 3-4 dager, flekker det utstrømmende blodet på grunn av omdannelsen av hemoglobin til hemosiderin vevet i grønt, gulgrønt og gult. Vanligvis, 3-5 dager etter skaden, hvis passende behandling ikke utføres, kan det dannes et inflammatorisk infiltrat, etterfulgt av utvikling av en abscess eller flegmon ved vevsinfeksjon, mens huden over hevelsen blir rosa eller rød, skinnende.
Forskyvningen av haken bort fra midtlinjen kan observeres med et brudd på underkjeven.
Ødem i vevet i ansiktets midtsone, som forårsaker dens måneformede form, så vel som "glasssymptomet" (blødning i øvre og nedre øyelokk og konjunktiva) er karakteristiske for et brudd i overkjeven, som samt bunnen av hodeskallen.
Blødning fra nesen 1-2 dager etter bruddet kan maskere utstrømningen av cerebrospinalvæske (cerebrospinalvæske) fra kraniehulen med et brudd på basen, ruptur av dura mater og neseslimhinne. Brennevin koagulerer ikke godt, derfor er en stigende infeksjon og utvikling av en inflammatorisk prosess i hjernen mulig med brennevin. Det er ganske vanskelig å identifisere liquorrhea, derfor brukes en rekke teknikker for å bestemme det. I den tidlige perioden etter skaden vippes pasientens hode fremover (ned) og en serviett eller filterpapir føres til nesen, hvorpå noen dråper blod faller. Etter noen minutter koagulerer blodet og danner en flekk som er omgitt av en lys gul ring i nærvær av cerebrospinalvæske blandet med blod. Dette er det såkalte symptomet på et medisinsk vev eller dobbeltflekk. I den sene perioden etter skaden (5 eller flere dager), når pasientens hode vippes fremover, når man anstrenger eller klemmer de store venene i nakken med fingrene, kan man observere frigjøring av klar cerebrospinalvæske fra nesen i form av dråper eller en tynn stråle. Denne hemmeligheten påføres et lommetørkle, og hvis det, etter at lommetørkleet tørker, forblir mykt, er denne væsken brennevin, og hvis lommetørkleet blir stivnet (hardt), vil dette være slimete utflod fra nesen (lommetørklesymptom).
Ris. 1. Hematomer i infraorbital- og hakeområdene, skrubbsår i området av over- og underleppene.
Latent cerebrospinalvæske bestemmes også ved hjelp av en biokjemisk analyse av væsken. Det er kjent at cerebrospinalvæsken inneholder 10 - 50 mg /% sukker og 20 - 33 mg /% protein, og hemmeligheten til neseslimhinnen inneholder ikke sukker og proteinet i den er ikke mer enn 1%. For biokjemisk analyse samles slimsekret fra nesen og det gjennomføres en studie på innholdet av sukker og protein. Denne testen er uakseptabel hvis CSF er blandet med blod.
Det er mulig å teste for skjult cerebrospinalvæske ved å bruke likegyldige fargestoffer: 1 ml av en 1% løsning av urnin injiseres endolumballt, deretter settes bomullspinner inn i de ytre hørselskanalene og begge neseborene til pasienten, og hvis de blir rosa i en time, så kan vi snakke om skjult brennevin.
Blødning fra øret hos en pasient kan observeres med brudd i kjevene, samt brudd i bunnen av skallen.
Når du føler mykt vev, bestemmes traumatisk ødem eller inflammatorisk infiltrat i området med frakturlokalisering i tilfelle av utvikling, som regel, av traumatisk osteomyelitt.
Noen ganger i det myke vevet i den infraorbitale regionen, når man prøver å samle huden i en fold, kjennes crepitus, som er forårsaket av luftemfysem, som oppstår når luftveiens sinusvegg er brukket.
Følsomheten til huden i området av øvre og nedre lepper, hake, infraorbitale, zygomatiske og temporale områder kan bli forstyrret. Dette oppstår vanligvis på grunn av skade på de infraorbitale og zygomatiske nervene - med brudd i overkjeven, eller underkjeven - med skade på underkjeven. Hudens følsomhet kan bestemmes ved vekselvis å berøre de skarpe og butte endene av injeksjonsnålen.
Ved palpasjon av beinene i ansiktet, er det nødvendig å følge en viss sekvens. Så overkjeven kjennes i området av glabella, deretter den indre, øvre, ytre og nedre kanten av banen (stedet der bruddgapet passerer), den zygomatiske buen og beinet. Hvis det oppdages et brudd på den anatomiske integriteten til beinet i disse områdene i form av trinn eller depresjoner og smerte, kan det antas at det er et brudd i overkjeven eller zygomatisk bein og bue.
Underkjeven palperes langs basen, hvor det oftest oppdages et brudd på kontinuiteten til beinet. Deretter palperes den bakre kanten av grenen og kondylprosessen. Det er viktig å bestemme graden av mobilitet (amplitude) til hodet til kondylprosessen, for hvilken pekefingrene på begge hender er plassert på huden i området av hodene eller satt inn i den eksterne auditive kanaler og presset mot frontveggen. Deretter blir pasienten bedt om å bevege underkjeven opp og ned og til venstre og høyre. I dette tilfellet vil amplituden av bevegelse av hodet på siden av bruddet reduseres (noen ganger ganske betydelig).
Et viktig diagnostisk tegn på kjevebrudd er et positivt stress symptom, som er preget av forekomsten av smerte i bruddområdet med press på delene av kjeven som er fjernt fra den. Vanligvis, i området til underkjeven, bestemmes symptomet på belastning ved å trykke på haken, den ytre overflaten av vinklene til underkjeven (mot hverandre) og den nedre overflaten av vinkelen til underkjeven oppover (fig. 2).
Forskyvning av fragmenter og traumer til periosteum i dette tilfellet fører til en smertereaksjon på stedet for bruddet. Pasienten viser et frivillig punkt i ansiktet med en finger.
Det skal bemerkes at belastningssymptomet noen ganger kan være positivt ved traumatisk leddgikt i det temporomandibulære leddet, noe som bør tas i betraktning når man utfører differensialdiagnose.
For å utføre belastningssymptomet i området av overkjeven, trykker den andre og tredje fingrene på høyre hånd på krokene til pterygoide-prosessene eller på de siste molarene. Pasienten merker smerte i området av overkjeven.
Ris. 2. Symptom på lasting. Alternativer for å trykke på underkjeven med en finger for å bestemme plasseringen av bruddet.
M.V. Shvyrkov foreslo å utføre punktpalpering av underkjeven for å identifisere retningen til bruddlinjen i underkjeven før radiografi. For å gjøre dette, med pekefingeren på hånden, hver 0,5 cm, påføres lett trykk på bunnen av underkjeven, og flytter den fra det smertefrie punktet mot det smertefulle, som er merket på huden med maling. Deretter flyttes fingeren opp 1 cm, søket etter et smertefullt punkt gjentas og merkes med maling. Det tredje punktet finnes 1 cm over det andre. Disse tre punktene er forbundet med en linje og finner derved projeksjonen av bruddlinjen på huden.
Regionale lymfeknuter undersøkes hos pasienter med kjevebrudd etter allment akseptert metode.
Fortsett deretter til undersøkelsen av munnens vestibyle. Leppene og kinnene skilles så mye som mulig og forholdet mellom tannsettet bestemmes med lukkede kjever, det vil si bittet. I tilfelle av et brudd i kjevene, blir det ødelagt på grunn av forskyvningen av de resulterende fragmentene.
Med ensidige brudd i underkjeven, følger forskyvningen av fragmenter følgende regel: et større fragment går ned og beveger seg mot bruddet, et mindre fragment - opp og innover (fig. 3). Det avhenger hovedsakelig av trekkraften til tyggemusklene, fragmentets egenvekt og posisjonen til bruddspaltens plan.
Ved traumer på tennene (dislokasjon, brudd), blir kronens plassering forskjøvet i forhold til okklusalplanet, kronen eller en del av den kan mangle, eller det oppstår en fullstendig dislokasjon av tannen.
Perkusjon av tennene ved siden av bruddgapet er smertefullt på grunn av utviklingen av traumatisk periodontitt. Noen ganger er imidlertid perkusjon av en tann plassert foran bruddlinjen smertefri, noe som er et diagnostisk tegn på skade n. alveolaris inferior.
På tannkjøttet i området av bruddet er slimhinneødem og hematom mulig, som strekker seg til buen i munnens vestibyle. Noen ganger er det en rift, et brudd på følsomheten til slimhinnen i leppene og tannkjøttet.
Å åpne munnen fullt ut er vanligvis vanskelig, da fragmentene er forskjøvet og det er smerte i området av bruddet. I munnhulen kan du noen ganger se det svampaktige beinet i den alveolære delen av det bakre fragmentet av underkjeven i tilfelle betydelig forskyvning av fragmentene.
Blødning i vevet i den sublinguale regionen, som bare observeres når integriteten til beinet er brutt, er et verdifullt diagnostisk tegn på en mandibular fraktur.
Ris. 3. Forskyvning av fragmenter med en ensidig brudd i regionen av kroppen til underkjeven.
Blødning i slimhinnen i den harde ganen, forskyvning av den myke ganen bakover og berøring av tungen på den myke ganen med tungeroten, samt innsnevring av svelget, vitner til fordel for brudd i overkjeven.
Direkte bevis på kjevebrudd er påvisning av fragmentmobilitet. For å gjøre dette festes de påståtte fragmentene med fingrene på høyre og venstre hender, og de blir forsiktig forskjøvet (svingende) i flere retninger (fig. 4). Ved brudd er det en endring i størrelsen på gapet mellom tennene som ligger i bruddspalten.
For å bestemme mobiliteten til fragmenter i tilfelle et brudd i den alveolære prosessen i overkjeven, vippes fragmentene med to fingre lagt på vestibulære og palatinske overflater.
Ris. 4. Bestemmelse av mobiliteten til fragmenter av underkjeven ved hjelp av fingrene på to hender (et symptom på mobiliteten til fragmenter).
2. Instrumentelle undersøkelsesmetoder.
De brukes til å avklare eller verifisere en klinisk diagnose, sykdomsprognose, evaluere effektiviteten av behandling og rehabilitering, samt å gjennomføre forskningsstudier.
Disse inkluderer: radiografi, ortopantomografi, computertomografi, tygging, gnathodynamometri, myografi, termovisiografi, reografi.
2.1. Radiografi.
Dette er den mest informative og mye brukte forskningsmetoden for skade på maxillofacial regionen. I noen tilfeller kan radiografi spille en dominerende rolle i diagnosen. Oftest tas ekstraorale bilder ved hjelp av tann- eller universelle røntgenmaskiner.
Når du legger hodet for radiografi, er det vanlig å fokusere på betingede plan (fig. 5), hvorav de viktigste er følgende: sagittal (går fra forsiden til baksiden langs den sagittale suturen og deler hodet i to symmetriske halvdeler), frontal (plassert vinkelrett på sagittalplanet, passerer vertikalt gjennom de eksterne auditive åpningene og deler hodet i fremre og bakre seksjoner) og horisontal (vinkelrett på de sagittale og frontale planene, passerer gjennom de eksterne auditive åpningene og de nedre kantene av inngangen til banene, deler hodet i øvre og nedre seksjoner).
For radiografi av underkjeven brukes forskjellige stylinger. Når du bruker et tannlegeapparat (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), brukes oftest følgende:
1). Røntgen av vinkelen og grenen av underkjeven: på røntgenbildet er grenen av underkjeven med dens elementer godt definert: kondyl- og koronoidprosessene, vinkelen på kjeven, jekslene og premolarene.
2) Røntgen av underkjevens kropp: på røntgenbildet er underkjevens kropp godt definert innenfor hjørnetennene.
3) Røntgen av haken: på røntgenbildet bestemmes benvevet i haken i underkjeven i området fra hund til hund.
4) Røntgen av det temporomandibulære leddet: Røntgen viser utsnitt av kjeveleddet.
Ris. 5. Planer av skallen: 1 - median sagittal plan; 2 - planet til den fysiologiske horisontale; 3 - frontalplan (ørets vertikalplan).
Ved bruk av en universell røntgenmaskin (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky et al., 1987), vil disse arrangementene være som følger: For undersøkelse av underkjeven
1) Røntgen av hodeskallen i nasolabial projeksjon: bildet definerer tydelig hele underkjeven i direkte projeksjon, som bildet av cervikal ryggraden er lagt over, i tillegg er beinene i kraniehvelvet, pyramidene i tinningbeina tydelig synlige, overkjeven, inngangen til banen, veggene i nesehulen, de nedre delene av maksillære bihulene er tilfredsstillende synlige.
2) Røntgen av underkjeven i skråprojeksjon: vinkelen og grenen av underkjeven, nedre jeksler er godt definert på bildet. Noen ganger projiseres den zygomatiske buen på den tilstøtende siden inn i hakket i underkjeven. Denne projeksjonen anbefales for brudd i underkjeven i området av grenen og kroppen, noen ganger for brudd i den zygomatiske buen på den tilsvarende siden.
For undersøkelse av maxilla, zygomatiske bein og nese.
1) Røntgen av hodeskallen i fremre semiaksial (hake) projeksjon: ansiktsskjelettet er godt definert i bildet (bane, zygomatiske bein og buer, nesehulen, grensene til maxillary sinus, konturene av underkjeven er tilfredsstillende bestemt). Denne projeksjonen anbefales ved diagnostisering av brudd i maxilla, zygomatisk bein og bue.
2) Røntgen av det zygomatiske beinet i tangentiell projeksjon: kroppen til det zygomatiske beinet, den zygomatiske buen, den fremre veggen av sinus maxillaris er godt definert på bildet. Denne projeksjonen anbefales ved diagnostisering av brudd i zygomatisk bein og zygomatisk bue.
3) Røntgen av den tyrkiske salen(bilde av hodeskallen i lateral projeksjon): knoklene i hvelvet og bunnen av hodeskallen, den tyrkiske salen, hypofysen, ansiktsskjelettet (over- og underkjeven i lateral projeksjon) er godt definert på bildet. Projeksjonen anbefales ved diagnostisering av brudd i overkjeven i henhold til den øvre typen.
4) Røntgen av vingene til sphenoidbenet og overordnede orbitale sprekker: bildet definerer tydelig vingene til hovedbeinet, de øvre orbitale sprekker. Denne projeksjonen anbefales ved diagnostisering av brudd i overkjeven i henhold til den øvre typen.
5) Røntgen av banene i naso-hakeprojeksjonen: bildet definerer tydelig strukturen til banens vegger, den lille og store vingen til sphenoidbenet, de øvre orbitale sprekker. Denne projeksjonen anbefales ved diagnostisering av brudd i overkjeven i henhold til øvre og midtre typer.
2.2. pantomografi.
Ved å bruke denne metoden er det mulig å vise to halvdeler av underkjeven samtidig på ett røntgenbilde. Beinstrukturene i overkjeven visualiseres dårligere (fig. 6). Denne forskningsmetoden gjør det mulig å nøyaktig diagnostisere underkjevebrudd i området av kondylprosessen, grenen, kroppen og haken.
2.3. Computertomografi av ansiktsbein (CT).
CT er en ganske lovende metode for diagnostisering av skade på beinstrukturene i maxillofacial-regionen. Spesielt verdifull informasjon kan fås fra CT ved brudd i overkjeven, sphenoid- og etmoide bein, orbitale vegger, zygomatisk bein, det vil si i områder som ikke alltid er godt oppdaget på konvensjonelle røntgenbilder. I tillegg er det ved hjelp av CT-diagnostikk mulig å oppdage bløtvevsskader, som muskelruptur, tilstedeværelse og plassering av et hematom, og plasseringen av sårkanalen, som ikke kan bestemmes ved bruk av konvensjonell røntgen.
2.4. Elektroontodiagnostikk (EDI).
Metoden gjør det mulig å bedømme levedyktigheten til tannmassen. Indikatorer for EDI for massen av friske tenner er 2 - 6 μA. Med nekrose av hele massen øker de (100 eller mer μA).
Ris. 6. Ortopantomogram
Det er spesielt viktig å vite om levedyktigheten til pulpa av en tann som ligger i bruddgapet. Hvis massen er død som følge av skade, og tannen må bevares, fjernes massen i nær fremtid og kanalen forsegles for å forhindre utvikling av inflammatoriske komplikasjoner. Det skal bemerkes at under den første undersøkelsen reduseres følsomheten til massen av tennene i bruddgapet. Imidlertid kan resultatene av en dynamisk studie av EOD (2-3 uker etter skaden) tyde på å gjenopprette dens levedyktighet, noe som gjør det mulig å nekte å åpne tannhulen i de tidlige stadiene etter skaden.
2.5. Elektromyografi.
Metoden lar deg registrere det elektriske potensialet i skjelettmuskulaturen, bedømme deres bioelektriske aktivitet og funksjonalitet, objektivt vurdere graden av svekkelse og gjenoppretting av tyggemuskulaturen. Hvis kjevene er skadet, reduseres amplituden til tyggemuskelpotensialene med 50% eller mer sammenlignet med normen, som er grunnlaget for ytterligere terapi.
2.6. Mekanoartroografi.
Metoden gjør det mulig å registrere den totale effekten av rotasjonsglidebevegelser av leddhodene til kjeveleddene under tygging. Apparatet L.S. brukes. Persin (1980), ved hjelp av hvilken de mekanoartrografiske kurvene til de temporomandibulære leddene registreres samtidig i hvile og under forskjellige bevegelser av underkjeven. Således, i dynamikken til studien, er det mulig å bedømme gjenopprettingen av funksjonsevnen til underkjeven etter dens brudd i området av det temporomandibulære leddet.
2.7. Gnatodynamometri.
Gnatodynamometrisk studie gjør det mulig å vurdere styrken til tyggemusklene, styrken til sammensmeltingen av fragmenter og indirekte - graden av intensitet av regenereringsprosesser. Et gnatodynamometer brukes med tanntrykkmottakende puter, som settes inn i pasientens munn og tilbyr å lukke tennene så mye som mulig. Gnatodynamometer kan også brukes som treningsapparat.
2.8. Masticering.
Det er en metode for grafisk fremstilling på en kymograf av tyggebevegelsene til underkjeven under et måltid fra det øyeblikket det introduseres i munnhulen til øyeblikket av svelging (tyggeperiode).
Tyggeperioden består av 5 faser: hviletilstanden, innføring av mat i munnen, begynnelsen av tyggefunksjonen (tilpasning), hovedtyggefunksjonen, dannelsen av matbolus og svelging. Alle disse fasene registreres av opptakeren i form av en kurve (fig. 7). En pasient med brudd i underkjeven gis matbiter av samme størrelse med økende tetthet, avhengig av bruddets resept eller behandlingsmetoden som utføres. Tygge varer til maten svelges eller er begrenset til en viss tidsperiode. Av arten av den oppnådde kurven bedømmes gjenopprettingen av fasene til tyggefunksjonen i dynamikk.
2.9. Tyggetest i henhold til Gelman for å bestemme tyggekraft.
Metodikk: forsøkspersonen får 5 g mandler for tygging i 50 sekunder. Mandler løses ikke opp i spytt, men holder seg sammen med det. Tyggede mandler samles i et brett, vaskes, tørkes og siktes gjennom en sikt med en åpning på 2,4 mm. Hvis alle mandler er siktet, blir effektiviteten til tyggeapparatet tatt som 100%. Mengden av rester etter sikting gjennom en sikt viser graden av tap av tyggeeffektivitet i prosent.
Tyggetesten ifølge Rubinov skiller seg ut ved at pasienten tilbys mandler som veier 800 mg, som han tygger på den ene siden til en svelgerefleks viser seg.
Ved forsinket konsolidering er det en økning i partikkelstørrelse og en økning i tyggetid før svelging.
2.10. Ultralyd osteometri.
Dette er en metode for å studere beinvev, basert på å bestemme tilstanden til den mineraliserte benmatrisen ved å registrere hastigheten på passasje av ultralyd i den. Jo høyere hastigheten på passasje av ultralyd gjennom beinvevet er, jo større tetthet, som avhenger av mineralsammensetningen. Forplantningshastigheten av ultralyd i beinvevet varierer fra 1600 til 4750 m/s og avhenger av typen beinområde og pasientens individuelle egenskaper. Den positive dynamikken til økningen i hastigheten på ultralydoverføring indikerer en aktiv gjenoppretting av strukturen til beinvevet og dets mineralisering. I tilfelle brudd på den reparative prosessen, endres ikke disse indikatorene.
Ris. Fig. 7. Masticering av tyggeperioden er normal: hvilefasen (1), fasen for å introdusere mat i munnen (2), fasen av den innledende tyggefunksjonen (3), fasen av hovedtyggefunksjonen ( 4), fasen av dannelsen av matbolus og svelging (5).
Liquorrhea er forårsaket av en ruptur av basal dura og arachnoid membraner i kombinasjon med et hodeskallebrudd i regionen av fremre eller midtre kraniale fossa. Det forekommer i ca. 2-3 % av alle hodeskader og ca. 10 % av alle basale kraniebrudd. 80 % skyldes traumer, de fleste av de resterende 20 % skyldes intervensjoner (f.eks. endonasale prosedyrer). Alvorlighetsgraden av den primære hodeskaden er ikke assosiert med dannelsen av CSF-fistel, som kan forekomme selv hos pasienter uten bevissthetstap eller uten fokale nevrologiske symptomer.
Selv om de fleste fistler lukkes med konservativ terapi, vedvarer noen og krever kirurgisk behandling.
en) Symptomer og klinikk av CSF fistel. Omtrent 98 % av alle fistler oppstår innen de første tre månedene etter skade, de fleste innen de første 24-48 timene. Imidlertid er det rapportert at rhinoré har utviklet seg selv flere tiår etter skaden. Forsinket otoré er sjelden.
Meningitt utvikler seg i 10-85 % av alle CSF-fistler. De viktigste patogenene er stammer av bakterier fra nesehulen (pneumokokker, Haemophilus influenzae). I noen tilfeller er tilbakevendende episoder av meningitt de eneste kliniske tegnene.
Pneumocephalus forekommer i omtrent en tredjedel av alle tilfeller. Vanligvis er mengden intrakraniell luft liten og forårsaker ingen problemer. Tension pneumocephalus er imidlertid livstruende og krever umiddelbar kirurgisk inngrep. Dette skyldes "ventil"-mekanismen, som fører til en økning i volumet av intrakraniell luft og den raske progresjonen av cerebral kompresjon.
Klinisk manifestasjon av liquorrhea: utslipp av en klar væske fra nesen (pil).b) Fysisk undersøkelse. En cerebrospinalvæskefistel bør mistenkes hvis pasienten klager over neseutslipp av en klar væske etter en traumatisk hjerneskade. Undersøkelsen bør begynne med en grundig anamnese. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot traumer, endonasale ØNH-prosedyrer og feberepisoder assosiert med nedsatt bevissthet eller stiv nakke.
I akutte tilfeller indikerer bilaterale paraorbitale hematomer et mulig brudd på den fremre skallebunnen ("vaskørøye"). Ved brudd i tinningbeinet kan det dannes et retroaurikulært hematom (kampens symptom).
Mangel på kraniale nerver antyder også et brudd på skallebunnen. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot det olfaktoriske og vestibulo-cochlea-systemet. Unilateral eller bilateral anosmi indikerer skade på luktnerven, vanligvis med frontobasale frakturer og er ofte ledsaget av liquorrhea, men er ikke et obligatorisk symptom. På den annen side utelukker ikke en normal luktesans CSF-fistler. Nedsatt vestibulær eller cochlea funksjon kan være forårsaket av et temporalt benbrudd, som igjen kan forårsake ipsilateral ansiktslammelse.
Bevis for en fistel kan imidlertid være vanskelig. Hvis utslippet er rikelig og tydelig, er diagnosen enkel. Men mindre og periodisk brennevin kan føre til alvorlige diagnostiske problemer. Hvis cerebrospinalvæsken er blandet med blod, kan et dobbeltflekksymptom kontrolleres. Du kan skille liquorrhea fra "enkel" rhinitt ved å bruke en glukosetest. Hvis resultatet er negativt, utelukkes liquorrhea, siden cerebrospinalvæske som regel inneholder 30% av konsentrasjonen av glukose i blodet. Mer spesifikk (og dyrere) er testen for B2-transferrin, et stoff som ikke finnes i normale øre- og neseseksjoner.
c) Fisteldeteksjon. Den kliniske lokaliseringen av den fremre fistelen er tvetydig i 10% av tilfellene når rhinoré observeres på motsatt side. Vanlige røntgenbilder av hodeskallen kan avdekke beindefekter, frakturer, intrakraniell luft og fremmedlegemer, noe som bør danne grunnlag for videre undersøkelser, men data om tilstedeværelse og plassering av fistel er generelt knappe. CT med tynne snitt (1,5 mm) i aksial- og/eller frontplanet er overlegent MR og er den foretrukne metoden for påvisning av basale kraniebrudd.
I tillegg til traumer som hovedårsak til brennevin, inkluderer differensialdiagnosen svulster som ødelegger bunnen av hodeskallen og okkult encephalocele.
Intratekal administrering av kontrastmidler (CT cisternografi) kan kun lokalisere aktive fistler. Andre metoder inkluderer radionuklid cisternografi og lumbal injeksjon av fargestoffer (fluorescein, metylenblått). Ved vår institusjon bruker vi intratekal fluorescein i kombinasjon med nasal endoskopi på ØNH-avdelingen.
Diagnostisk algoritme for mistenkt CSF-fistel.
G) . Det er ingen prospektive randomiserte studier som sammenligner kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling av traumatisk liquorrhea. I ulike studier er stigende meningitt beskrevet i 10-85 % av slike tilfeller, hovedsakelig avhengig av observasjonens varighet. Gitt dette bør det i hvert tilfelle utføres en grundig analyse av effektiviteten av konservativ og kirurgisk behandling. Basert på personlig erfaring med observasjon av mer enn 200 tilfeller har vi identifisert diagnostiske tiltak og indikasjoner for operasjon.
1. Konservativ behandling. Konservativ behandling inkluderer halvsittende sengeleie, gjentatte lumbale punkteringer eller langvarig lumbal drenering. I vår klinikk utføres kun langvarig lumbal drenasje (100-200 ml/døgn) i syv dager med rhinoré som vedvarer i mer enn 24 timer. Dersom fistelen ikke forsvinner etter dette, er kirurgi vanligvis indisert. Otoré bør observeres i syv dager uten spesiell behandling, da slike fistler vanligvis forsvinner i løpet av få dager.
2. Kirurgi for brennevinsfistel. Hovedmålet med operasjonen er å lukke fistelen, forsegle den og forhindre ascenderende meningitt. Andre komplikasjoner som muco- eller pyocele, kronisk bihulebetennelse, subduralt empyem og hjerneabscess må også forebygges. Kosmetiske aspekter spiller også en rolle dersom skaden har forårsaket en ytre deformitet av skallen.
Det pågår fortsatt diskusjoner om tidspunktet for operasjonen, den beste kirurgiske tilnærmingen, samt materialer for å lukke likør og mulige beindefekter.
Frister og tilganger. Alle de kirurgiske målene nevnt ovenfor kan kun oppnås med en klar diagnose og nøyaktig kirurgisk planlegging, som vanligvis tar tid. I tillegg har forsinket intervensjon for intrakranielle prosedyrer vist seg å være overlegen umiddelbar kirurgi når det gjelder utfall.
Brennevinsfistler forårsaket av traumatiske lesjoner i den fremre delen av hodeskallebasen, helt fra begynnelsen er det ønskelig å utføre med involvering av spesialister. Nevrokirurger, maxillofacial kirurger, ØNH-leger og noen ganger øyeleger er involvert i diagnostisering, tidspunkt for nødvendig intervensjon, samt i å bestemme den kirurgiske tilnærmingen.
Fordelene med ekstrakraniell tilgang er lavere dødelighet og sykelighet. Den største ulempen er manglende evne til å håndtere tilstøtende hjerneskade. Vi bruker ekstrakranielle tilnærminger kun for små lesjoner (vanligvis mindre enn 1 cm i diameter) i den mediale fremre skallebasen (endoskopisk tilnærming) og fistler lokalisert i sella turcica (paranasal tilnærming). Operasjoner utføres vanligvis av en ØNH-kirurg med nevrokirurgisk assistanse.
I en transkraniell tilnærming medfører behovet for tilbaketrekking av hjernen for å fullt ut visualisere hele regionen av den fremre bunnen av skallen en betydelig risiko for skade på luktnerver og frontallappene. Imidlertid behandles komplekse eller store fremre skallefrakturer med tilhørende liquorrhea best med tradisjonelle transkranielle intradurale tilnærminger, som gir full visualisering av skadeområdet.
Vi tar sterkt til orde for å utsette operasjonen til pasienten har kommet seg til en viss grad (minst mindre enn 5 poeng, ingen infeksjon og hemodynamisk stabilitet) og det er ingen tegn på hjerneødem på preoperativ CT (ventrikler, basale sisterne).
For å minimere hjerneretraksjon kan preoperativ CSF-drenering eller intraoperativ lateral ventrikkelpunktur utføres. Dersom operasjonen blir forsinket av disse årsakene, vil kjevekirurgen være i stand til å trygt reposisjonere samtidige brudd i ansiktsbeinene samtidig.
Vi bruker vanligvis den intradurale tilnærmingen først. Rupturer i dura mater bør sys så langt som mulig. Hvis dette ikke er mulig, benyttes ulike metoder for å lukke defekten av dura mater (periosteal klaff, rotert klaff basert på temporalismuskelen, fri klaff fra temporalismuskelen, fascia lata i låret osv.). Basert på vår erfaring fra 34 reoperasjoner, tror vi ikke at pedikerte klaffer er overlegne frie klaffer. For å forhindre tilbakevendende fistler er det etter vår mening viktigere at klaffen er stor nok til å dekke defekten mer enn 2 cm fra kanten.
Store beindefekter (>2 cm) bør dekkes med faste materialer for å unngå tilbakefall av brennevin. Ulike materialer kan brukes til dette formålet (omvendt temporalis muskel + bein, fri delt calvarium benklaff, titannett). I vår avdeling brukes i hovedsak titan mikrogrids.
Antibiotikaprofylakse. Til nå har det ikke vært klare bevis på effektiviteten av profylaktiske antibiotika hos pasienter med CSF-fistel. Vi bruker vanligvis andregenerasjons cefalosporiner fra innleggelse til tredje dag etter opphør av brennevin.
Bilaterale paraorbitale hematomer indikerer et frontobasalt hodeskallebrudd.
Kampens symptom hos en pasient med brudd i tinningspyramiden.
A-C Skull røntgenbilde og aksial CT-skanning av en pasient med alvorlig pneumocephalus etter en mild hodeskade, legg merke til de nesten helt luftfylte ventriklene (pil).
A-G. Ekstrakraniell endoskopisk lukking av en CSF-fistel (51 år etter skade) hos en 59 år gammel kvinne. A. Sagittal MR viser fremspring av hjernen (pil) gjennom bunnen av hodeskallen inn i nesehulen og et brudd på sphenoidbenet.
B. Endoskopisk visning av en hjerneprolaps (pil).
C. Liquorrhea lukkes med fri muskelklaff og fibrinlim (pil).
G. Resekert fragment av hjerneprolaps.
Transkraniell tilnærming til en stor defekt (pil) og en fistel plassert på høyre side av den fremre kraniale fossa.
Laster inn...