În timpul studiului abdomenului pacienților cu suspiciune de obstrucție intestinală acută, peretele abdominal este adesea moale. Cu palparea profundă, poate fi determinată durerea în zona buclelor intestinale umflate. În unele cazuri, pe fondul asimetriei abdomenului, este posibil să palpați ansa intestinală (simptomul lui Valya). Deasupra acestuia, este posibil, cu percuție, să se determine un sunet timpanic cu o nuanță metalică (simptomul lui Kivul) .În etapele ulterioare ale bolii, cu o întindere puternică a intestinului, peretele abdominal poate deveni rigid. Când este agitat, se poate detecta zgomot de stropire (simptomul lui Sklyarov). Este cauzată de prezența lichidului și a gazelor în lumenul intestinal.
În primele ore ale bolii, în timpul auscultării abdomenului, se aud zgomote crescute de peristaltism. Odată cu dezvoltarea peritonitei, suflurile peristaltice nu pot fi determinate, dar suflurile respiratorii și cardiace devin audibile.
Examinarea digitală a rectului are o mare importanță în diagnosticul obstrucției intestinale acute. În acest caz, se evaluează nu numai natura descărcării patologice (sânge, mucus, puroi), dar se poate stabili și cauza obstrucției: tumoare, „blocaj” fecal, corp străin etc. Extinderea ampulei rectale, observat în obstrucția intestinală acută, este cunoscut ca un simptom spital Obukhov. Starea generală a pacienților cu obstrucție intestinală acută se modifică pe măsură ce boala progresează. La debutul bolii, temperatura corpului rămâne normală sau atinge doar un număr subfebril. Odată cu dezvoltarea peritonitei, temperatura crește semnificativ. Limba devine uscată și acoperită. În stadiul terminal al bolii, pot fi observate fisuri în limbă datorită intoxicației și deshidratării severe.
Sistemul cardiovascular este primul care reacționează la procesul patologic din cavitatea abdominală cauzat de obstrucția intestinală acută. Tahicardia depășește adesea răspunsul la temperatură. Intoxicarea crescândă duce la insuficiență respiratorie și tulburări neuropsihiatrice. Dezhidratarea în curs de dezvoltare se manifestă prin scăderea cantității de urină, pielea uscată și membranele mucoase, sete și ascuțirea trăsăturilor feței. În etapele ulterioare ale obstrucției intestinale acute, se observă fenomenele de insuficiență hepatică și renală.
În legătură cu deshidratarea corpului și hemoconcentrarea în studiul sângelui, se relevă o creștere a numărului de eritrocite, o creștere a nivelului de hemoglobină și hematocrit ridicat. În legătură cu dezvoltarea inflamației în cavitatea abdominală în studiul sângelui periferic, leucocitoza cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, se poate observa o creștere a VSH. Modificările severe ale metabolismului pot fi însoțite de o scădere a BCC și o scădere a nivelului de electroliți din sânge. Pe măsură ce durata bolii crește, se dezvoltă hipoproteinemie, bilirubinemie, azotemie, anemie și acidoză.
În cursul clinic al obstrucției intestinale acute, există trei perioade:
- inițială (perioada „plânsului ileus”), în care corpul încearcă să restabilească mișcarea bolusului alimentar prin intestine. În acest moment, sindromul durerii și tulburările reflexe predomină în tabloul clinic al bolii;
- încercări compensatorii, atunci când organismul încearcă să compenseze fenomenele în creștere de endotoxicoză;
- decompensare sau terminală, asociată cu dezvoltarea complicațiilor și peritonitei.
Datorită poletiologiei bolii, diagnosticul clinic de obstrucție intestinală acută este adesea dificil. Pentru a clarifica diagnosticul, a determina nivelul și cauza obstrucției, se folosesc metode speciale de cercetare.
Examinarea cu raze X are o importanță deosebită în diagnosticul obstrucției intestinale acute. Începe cu o radiografie simplă a pieptului și a organelor abdominale.
La radiografia toracică, se acordă atenție semnelor indirecte de obstrucție intestinală acută: înălțimea diafragmei, mobilitatea acesteia, prezența sau absența pleureziei bazale, atelectazia în formă de disc.
În mod normal, la radiografiile simple ale abdomenului, gazele din intestinul subțire nu sunt detectate. Obstrucția intestinală acută este însoțită de pneumatoză intestinală. Cel mai adesea, acumularea de gaze în intestin se observă peste nivelurile lichidului („boluri” Schwarz-Kloyber). Datorită plierii mucoasei intestinale, o striație transversală asemănătoare unui schelet de pește este adesea observată în bolurile Schwarz-Kloyber prin raze X. După mărimea bolurilor Schwarz-Kloyber, forma și localizarea lor, se poate judeca cu o acuratețe relativă nivelul obstrucției intestinale. Cu obstrucția intestinală mică a bolului Schwarz-Kloyber de dimensiuni mici, lățimea nivelului orizontal al lichidului din ele este mai mare decât înălțimea benzii de gaze de deasupra acestuia. Cu obstrucția colonică, nivelurile orizontale de lichid sunt mai des situate pe flancurile abdomenului, iar numărul nivelurilor este mai mic decât în cazul obstrucției intestinului subțire. Înălțimea benzii de gaze din bolurile Schwarz-Kloyber cu obstrucție colonică prevalează asupra nivelului de lichid din acestea. Spre deosebire de obstrucția intestinală acută mecanică cu forma sa dinamică, nivelurile orizontale sunt observate atât în intestinul subțire, cât și în cel gros.
Enterografia este utilizată ca studiu radiopac pentru obstrucția intestinală acută. În acest caz, se dezvăluie expansiunea lumenului intestinal deasupra zonei obstacolului, sunt detectate defecte de îngustare și umplere cauzate de tumori și se determină timpul de trecere a agentului de contrast prin intestin. Pentru a reduce timpul de studiu, se utilizează uneori enterografia sondei, timp în care se efectuează și măsuri terapeutice conservatoare.
În scopul diagnosticării precoce a obstrucției colonului, se clarifică cauzele acestuia (și, în unele cazuri, în scop terapeutic), se utilizează recto- sau colonoscopie. Manipulările endoscopice și clismele nu se efectuează înainte de examinările cu raze X, deoarece interpretarea datelor cu raze X și fluoroscopie depinde de aceasta.
Examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale în obstrucția intestinală acută este mai puțin importantă decât metodele cu raze X. Cu ajutorul examinării cu ultrasunete pentru obstrucția intestinală acută, lichidul este determinat atât în cavitatea abdominală liberă, cât și în buclele intestinale individuale.
Întrucât tactica și metodele de tratare a obstrucției intestinale acute mecanice și dinamice sunt diferite, diagnosticul diferențial al acestor forme de obstrucție intestinală are o semnificație specială.
Spre deosebire de obstrucția intestinală mecanică acută cu forma sa dinamică, durerea abdominală este mai puțin intensă și adesea nu capătă un caracter de crampe. Cu obstrucția paralitică dinamică, de regulă, prevalează simptomele bolii care au cauzat ileus. Acest tip de obstrucție intestinală acută se manifestă printr-o balonare uniformă a abdomenului, care rămâne moale la palpare. În timpul auscultării abdomenului cu obstrucție intestinală paralitică dinamică, zgomotele peristaltice sunt slăbite sau nu se aud deloc. Forma spastică a obstrucției intestinale acute se poate manifesta prin dureri de crampe, neînsoțite de balonare.
Diagnosticul diferențial al formelor de obstrucție intestinală acută necesită adesea o monitorizare dinamică a pacienților, în timp ce examinările repetate cu raze X ale organelor abdominale sunt de mare importanță.
H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov
„Diagnosticul obstrucției intestinale acute” și alte articole din secțiune
SEZONUL 12
Pleurezie exudativă
Aceasta este o boală caracterizată prin afectarea pleurei, urmată de formarea fluidelor de natură diversă în cavitatea sa. Cel mai adesea, această afecțiune acționează ca un factor secundar în orice schimbări patologice.
Etiologie:
Majoritatea pleureziei exudative infecțioase este o complicație a proceselor pulmonare patologice. Mai mult, aproximativ 80% din cazurile de hidrotorax sunt detectate la pacienții cu tuberculoză pulmonară.
-Exudativ neinfecțios pleurezia se dezvoltă pe fondul unei largi varietăți de afecțiuni patologice pulmonare și extrapulmonare.
Insuficiență renală cronică;
Leziunea toracică, în care hemoragia a început în cavitatea pleurală;
Tumori ale sângelui, predominant de natură malignă;
Insuficiență circulatorie cronică;
Infarct pulmonar;
Ciroza ficatului (o cauză frecventă a hidrotoraxului pe partea dreaptă);
Boli ale țesutului conjunctiv de natură autoimună. Acestea includ colagenoze, reumatism și așa mai departe;
Carcinomatoză, mezoteliom și alte formațiuni tumorale maligne în plămâni;
Odată cu inflamația pancreasului, este posibilă dezvoltarea hidrotoraxului pe partea stângă.
Clasificare:
Pleurezia exudativă, conform etiologiei lor, este împărțită în infecțioase și aseptice.
Având în vedere natura exsudației, pleurezia poate fi seros, seros-fibrinos, hemoragic, eozinofil, colesterol, chyle (chilotorax), purulent (empiem pleural), putrid, mixt.
Distingeți cu fluxul acută, subacută și cronică pleurezie exudativă.
În funcție de localizarea exsudatului, pleurezia poate fi difuz sau încapsulat (delimitat)... Pleurezia exudativă încapsulată, la rândul ei, se subdivizează în apical (apical), parietal (paracostal), osteo-diafragmatic, diafragmatic (bazal), interlobar (interlobar), paramediastinal.
Semitica cu raze X:
Imaginea cu raze X cu pleurezie exudativă depinde de cât a fost format exudatul și nu a suferit resorbție (reabsorbție) de către foile pleurale. Revărsarea minimă poate fi suspectată în prezența manifestărilor indirecte. Acestea includ:
- Poziție cu deschidere ridicată.
- Restricționarea sau afectarea mobilității ei.
- O creștere accentuată a distanței dintre câmpul pulmonar și bula de gaz (mai mult de 1,5 cm, în timp ce valoarea normală nu depășește 0,5 cm).
Pleurezie suprafrenică pe două fețe
Primul lucru de observat este sinusurile. Acestea sunt un fel de buzunare formate de pleură în regiunea frenico-costală. În absența patologiei, sinusurile sunt libere și reprezintă colțurile îndreptate în jos (între marginile coastelor lateral și diafragma medial) .Dacă sinusurile costofrenice sunt întunecate, aceasta indică implicarea pleurei în procesul de inflamație. Sau există o altă boală însoțită de sinteza crescută a fluidelor.
Următorul posibil semn cu raze X al apariției fluidului în fisurile pleurale este întunecarea hainei de ploaie. Acest termen reflectă apariția unei umbre care acoperă întreaga suprafață pulmonară ca o mantie. În același timp, întunecarea poate fi văzută din partea laterală a pieptului, precum și de-a lungul sulcusului pleural interlobar (împarte plămânul în lobi). Odată cu creșterea volumului lichidului acumulat, marginea superioară a zonei întunecate pe modelul de difracție cu raze X este netezită. După nivelul acestei margini de-a lungul coastelor, se determină gradul de hidrotorax - o afecțiune caracterizată prin revărsat masiv în fisura pleurală de diferite etiologii și patogenii. Dar pleurezia exudativă atinge rareori asemenea proporții și se limitează la sinusuri.
Sinusul costal-frenic posterior nu este urmărit
Acumularea unei cantități mari de lichid pleural, indiferent de cauză, duce la un astfel de fenomen precum deplasarea mediastinului (umbra mediană) în direcția opusă celei afectate (acest lucru se aplică pleureziei unilaterale). Mărimea acestei prejudecăți depinde de o serie de factori:
- Volumul exudat.
- Nivelul permanent al diafragmei.
- Gradul de mobilitate al structurilor mediastinale.
- Starea funcțională a formațiunilor pulmonare
Când pacientul este examinat în poziție orizontală, o umbră mai intensă apare deja în regiunile laterale ale pieptului. Acest simptom poartă numele autorului - fenomenul Lenka. Se joacă în poziție orizontală sau într-o poziție Trendelenburg. De asemenea, tipic pentru această situație este o scădere a unui astfel de indicator ca transparența țesutului pulmonar. Este omogen și difuz.
Lichid liber răspândit de-a lungul peretelui toracic cu un strat de 3,2 cm
Pleurezia care implică pleura mediastinală (mediastinală) este mai puțin frecventă. Caracteristicile sale:
- Întunecare suplimentară în zona umbrei mijlocii.
- Claritatea contururilor acestor formațiuni.
- Varietate de forme de umbre: triunghiulare, în formă de fus sau dungate (asemănătoare unei panglici).
Când revărsatul este situat în pleura interlobară, imaginea cu raze X are propria sa particularitate. Rezidă în faptul că întreruperile sunt situate de-a lungul graniței dintre lobii plămânilor. În același timp, umbrele seamănă cu lentilele: au forma unor formațiuni simetrice cu contururi biconcave sau biconvexe. Mediastinul nu se mișcă de obicei cu această formă de pleurezie.
. 
pleurezie interlobară
Cu resorbția prematură a exsudatului, crește riscul unui astfel de rezultat, cum ar fi aderențele pleurale, liniile de ancorare, care vor limita excursia respiratorie a plămânilor.
Pleurezie încapsulată a fisurii interlobare mici.
Simptome cu raze X de obstrucție intestinală
Diagnosticul obstrucției intestinale vizează de obicei determinarea, clarificarea naturii acesteia, diferențierea obstrucției mecanice de paralitice, stabilirea nivelului de obstrucție, a stării de alimentare cu sânge a zonei afectate.
Distingeți între obstrucția intestinală mecanică și dinamică.
Obstrucție dinamică (funcțională sau paralitică) se dezvoltă reflexiv în diferite condiții critice: peritonită, pancreatită, abcese ale cavității abdominale și spațiu retroperitoneal, perforații ale organelor goale, accese de urolitiază, circulație mezenterică afectată, otrăvire cu diferite medicamente, după traume chirurgicale.
Semnul principal al obstrucției paralitice este scăderea tonusului, umflarea intestinului subțire și gros. Bolurile lui Kloyber cu obstrucție paralitică sunt de obicei absente.
Cu obstrucția intestinală paralitică, pot fi folosiți agenți de contrast solubili în apă, deoarece aceștia, având proprietăți laxative, pot accelera mișcarea conținutului intestinal, oferind astfel un efect terapeutic.
Obstrucție mecanică a intestinului subțire. Cauza obstrucției mecanice a intestinului subțire este cel mai adesea strangularea (volvulus, formarea nodulilor), încălcarea, invaginarea, mai rar obstrucția.
Semnele radiologice clasice ale obstrucției mecanice a intestinului subțire, detectate prin radiografie simplă a abdomenului, sunt:
1) bucle extinse ale intestinului subțire deasupra locului de obstrucție cu prezența striației transversale datorate pliurilor kercring;
2) prezența nivelurilor de lichid și gaze în lumenul intestinului subțire (vasul lui Kloyber);
3) arcuri aeriene;
4) lipsa gazului în colon.
În mod normal, intestinul subțire, spre deosebire de intestinul gros, nu conține gaze. Cu toate acestea, cu obstrucție intestinală ridicată, gazul din colon iese natural și, prin urmare, poate să nu fie detectat pe radiografii. Absența gazului în colon indică obstrucția completă a intestinului subțire. Cu o obstrucție ridicată a intestinului subțire, o mică cantitate de gaz este detectată în jejun, deoarece conținutul jejunului, situat proximal de locul obstrucției, este aruncat în stomac.
Un semn relativ timpuriu al obstrucției intestinului subțire este distensia izolată a intestinului subțire fără niveluri de lichide (un simptom al unei „bucle izolate”). În poziția verticală a pacientului, bucla arcuată curbată, umflată cu gaz, a intestinului subțire are forma unui arc. Apoi apar nivelurile de lichid, care la început au forma literei „J” cu o bulă de gaz peste două niveluri de lichid situate la înălțimi diferite. Uneori puteți vedea transferul fluidului dintr-o buclă în alta. Pe măsură ce lichidul se acumulează, ambele niveluri sunt conectate, drept urmare se formează imaginea unui castron inversat (castron Kloyber).
Bolurile lui Kloyber sunt cel mai caracteristic semn radiologic al obstrucției intestinului subțire. Ele reprezintă niveluri de lichid cu acumulări de gaz semi-ovale situate deasupra lor.
Cu o creștere a obstrucției cu o creștere a cantității de lichid, arcurile se pot transforma în boluri, iar cu o scădere a cantității de lichid, apare imaginea opusă - bolurile se transformă în arcade.
În cazuri tipice, bolurile intestinului subțire ale lui Kloyber diferă de cele colonice prin aceea că lățimea nivelului lichidului din acest bol este mai mare decât înălțimea bulei de gaz de deasupra acestuia. În caz de obstrucție a colonului, raportul este opus - înălțimea bulei de gaz este mai mare decât lățimea nivelului lichidului.
Obstrucția intestinului subțire se caracterizează prin prezența mai multor boluri în centrul cavității abdominale, unde se află buclele intestinului subțire. Pe măsură ce obstrucția progresează, lățimea nivelurilor fluidului crește și înălțimea coloanei de aer scade.
Când se obține în părțile mai distale ale intestinului subțire, buclele sale extinse sunt situate paralel una cu cealaltă, formând o imagine caracteristică a unei "scări" pe radiografii. Buclele întinse ale intestinului subțire sunt de obicei orientate oblic de la dreapta jos la cadranul superior stâng al abdomenului. În acest caz, zona de blocare este situată de obicei sub nivelul cel mai scăzut al fluidului. Buclele intestinului subțire întinse moderat pe radiografii pot fi ușor distinse de buclele de colon care conțin gaze.
Obstrucția intestinului subțire se caracterizează prin striații transversale ale intestinului, datorită afișării pliurilor kerkring situate circular, care se extind la întregul diametru al intestinului. Aceasta creează o imagine care seamănă cu un arc întins. Striația transversală este vizibilă doar în jejun, în ileon este absentă, deoarece acolo pliurile kercring sunt mai puțin pronunțate. Pe măsură ce intestinul subțire se întinde, modelul pliului devine neclar și poate fi dificil să se distingă buclele intestinului subțire de intestinul gros.
Relieful intestinului gros atunci când este umflat este reprezentat de pliuri semilunare mai groase și mai rare, care separă gaustra, care nu traversează întregul diametru al intestinului.
Cu obstrucția strangulării, simptomul „amprentelor digitale” poate fi identificat.
Obstrucție mecanică a colonului apare de obicei din cauza obstrucției lumenului de către o tumoare; Cancerul colorectal este cea mai frecventă cauză de obstrucție a colonului. Semnele clinice principale ale obstrucției colonului sunt retenția scaunului, flatulența și balonarea. Simptomele clinice apar mai târziu decât în cazul obstrucției intestinului subțire.
Cu obstrucția colonului, bolurile lui Kloyber sunt observate mai rar; mai des există o balonare suprastenotică ascuțită a intestinului.
Odată cu introducerea retrogradă a unei suspensii de apă-bariu sau aer, este posibil să se stabilească nivelul obstacolului, precum și să se determine natura tumorii obstructive, adesea un defect de umplere cu contururi inegale sau umbra acesteia pe fundalul aerul injectat este dezvăluit.
Intususcepția numită introducerea părții proximale a intestinului în cea distală. Distingeți între intestinul intestinal subțire-colon (ileocecal) și intususcepția colonului. Cea mai frecventă este invaginarea ileocecală.
Pe radiografiile simple ale abdomenului în stadiul acut al obstrucției proximale sau distale a intestinului subțire, se găsesc bucle umflate cu niveluri de lichide. Cu invaginarea ileocecală, nu există gaz în cec și colon ascendent. O metodă valoroasă pentru diagnosticarea invaginării de colon este o clismă de contrast, care poate fi și o procedură terapeutică. După introducerea unui agent de contrast, invaginarea poate fi răspândită. În timpul irigoscopiei, pot fi detectate următoarele semne: un defect de umplere de formă semicirculară, a cărui afișare morfologică este un intestin invaginat, un simptom al unui bident și al unui trident, un simptom 
cocarde.
Volvulus.
În timpul volvulusului, un segment al intestinului (mic, orb sau sigmoid) se rotește în jurul propriei axe, iar circulația sanguină a intestinului este afectată. Încetarea completă a alimentării cu sânge a intestinului duce rapid la dezvoltarea gangrenei, urmată de perforație și dezvoltarea peritonitei. Cea mai frecventă cauză a balonării este consumul de cantități mari de alimente greu digerabile după post. Factorul predispozant care duce la volvulus este un mezenter lung cu o rădăcină îngustă. Diagnosticul precoce al balonării este esențial pentru prognostic. Imaginea generală depinde de nivelul volvulului: volvulul intestinului subțire se manifestă printr-o imagine înaltă, iar volvulul ileocecal - printr-o imagine cu obstrucție scăzută.
Cu un volvulus ridicat pe o radiografie simplă, există o umflare a stomacului și a duodenului. Intestinul subțire conține mult lichid și puține gaze. Imaginile luate în poziție verticală a pacientului și în poziție laterală prezintă niveluri de lichid. Pentru dezvoltarea subacută a obstrucției, se utilizează un agent de contrast solubil în apă pentru a determina nivelul obstrucției. Masa de contrast se oprește la nivelul obstrucției intestinului. Cu toate acestea, conform datelor unui studiu de contrast, nivelul obstrucției poate fi determinat în cel mult 50% din cazuri.
Cu volvulus de cec, există o expansiune semnificativă a segmentului deasupra torsiunii. În acest caz, segmentul întins este deplasat spre regiunile mesogastrice și epigastrice stângi.
Pentru volvulusul colonului sigmoid, simptomul „anvelopei auto” este caracteristic. Apare cu o extindere semnificativă a anselor intestinale deasupra torsiunii. În același timp, intestinul se umflă, luând aspectul unei camere umflate, împărțită de un sept central. Unii cercetători compară această imagine cu forma unei boabe de cafea, împărțită de o partiție în doi lobi. Cu umplerea retrogradă a intestinului cu ajutorul unei clisme de contrast, secțiunea intestinului de sub obstrucție capătă aspectul ciocului unei păsări. Când se rotește în sensul acelor de ceasornic, ciocul este îndreptat spre dreapta, când se rotește intestinul în sens invers acelor de ceasornic, este direcționat spre stânga.
UNIVERSITATEA MEDICALĂ ȘI DENTARĂ A STATULUI MOSCOVA
Departamentul de chirurgie spitalicească
Cap Președinte, membru corespondent. RAMS, om de știință onorat,
profesor Yarema I.V.
DEZVOLTARE METODOLOGICĂ PE TEMATICĂ:
„OBSTRUCȚIE INTESTINALĂ ACUTĂ”
(pentru profesori)
Compilat de: asistent M.I. Filchev
Scopul lecției:
Pe baza cunoașterii anatomiei, etiologiei, patogeniei obstrucției intestinale acute, a particularităților manifestărilor clinice ale bolii în sala de clasă, elevii ar trebui să fie învățați metoda de colectare intenționată a datelor clinice, să predea metodele de examinare a pacienților, să învețe abilitatea de a elabora un plan de examinare și o metodă de colectare a informațiilor și să descifreze datele obținute,
În timpul lecției, este necesar să se acorde atenție diagnosticului diferențial, particularităților tacticii medicale, alegerii metodelor de tratament conservator și chirurgical. Acordați atenție caracteristicilor pregătirii și gestionării preoperatorii, perioadei postoperatorii.
LOCALIZAREA LECȚIEI: Sală de instruire, secții chirurgicale, săli de diagnosticare, săli de operații, dressing, secție de terapie intensivă,
TIMPUL LECȚIEI: 4 ore academice.
Planul lecției:
Discurs introductiv al profesorului (5 min);
Controlul de bază. Răspunsuri personale scrise la întrebările puse (15 min);
Formarea capacității de autoconducere în stil liber: luarea anamnezei, examinarea obiectivă, construirea unui diagnostic detaliat. Prescrierea tratamentului medicamentos (20 min);
Formarea capacității de a aplica metode de examinare clinică a pacienților, consolidarea informațiilor primite, diagnostic diferențial, dezvoltarea gândirii clinice (60 min);
Demonstrarea principalelor metode de examinare a pacienților, consolidarea simptomelor învățate ale bolii (dacă este necesar);
Indicații pentru metodele chirurgicale de tratament. Stăpânirea principiilor de bază ale efectuării operațiilor aplicate. Analiza tacticii de tratament (20 min);
Control final (20 min);
Concluzie. Stabilirea subiectului pentru următoarea lecție.
COMENTARIE METODOLOGICĂ
Cuvânt introductiv al profesorului
Obstrucția intestinală acută este înțeleasă ca un sindrom (AIO) care se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a trecerii conținutului intestinal prin tractul gastro-intestinal (GIT).
Pacienții cu AIO reprezintă 1,2% din numărul de persoane admise în secțiile chirurgicale și 9,4% în rândul pacienților cu boli chirurgicale acute ale organelor abdominale.
Similitudinea manifestării clinice a obstrucției intestinale cu multe boli ale altor organe - ca rezultat al unor boli inflamatorii acute ale organelor abdominale, complexitatea diagnosticului, probabilitatea mare ca un pacient care suferă de această afecțiune să meargă la un medic de orice specialitatea, severitatea stării pacientului și necesitatea în anumite cazuri specifice de îngrijire de urgență - este motivul studierii acestei patologii în cursul bolilor chirurgicale.
Principalii factori dăunători ai obstrucției intestinale sunt modificările locale ale intestinului în ceea ce privește metabolismul, funcția și structura acestuia. Aceste tulburări se bazează pe staza conținutului intestinal cu presiune crescută și întinderea intestinului în timpul obstrucției acestuia, precum și încălcarea vaselor mezenterice și, într-o măsură mai mică, staza conținutului în timpul strangulării intestinului. Odată cu dezvoltarea obstrucției intestinale, presiunea intraintestinală poate ajunge la 5-18 mm Hg, iar cu contracțiile musculare active ale intestinului, aceasta crește la 20-45 mm Hg.
Încălcarea circulației regionale a sângelui în intestin și creșterea semnificativă a florei intestinale (o creștere a aerobilor de 105 și respectiv 106 ori, pentru obstrucția intestinală mică și cea mare) sunt considerați ca principalii factori locali în patogeneza obstrucției intestinale. În acest caz, creșterea are loc în principal din cauza microorganismelor gram-negative.
Hiperosmolaritatea progresivă determinată, pe de o parte, de acțiunea enzimelor digestive și, pe de altă parte, de o scădere a utilizării componentelor alimentare digerate, duce la o scădere a reabsorbției apei, atunci când capacitatea de absorbție a membranei mucoase este extrem de redus. Factorul de osmolaritate joacă, de asemenea, un rol important în procesul de sechestrare a lichidului din intestin cu obstrucție intestinală.
Vârful modificărilor intestinului cu obstrucția acestuia din cauza hipoxiei, afectarea hipoxică a peretelui intestinal și acțiunea unui factor bacterian reprezintă încălcarea integrității sale și dezvoltarea peritonitei.
Dezvoltarea rapidă și frecventă a insuficienței multiple a organelor în obstrucția intestinală se datorează în primul rând tulburărilor volemice, centralizării circulației sanguine, depresiei microcirculației și hipoxiei tisulare.
M. F. Otterson
Obstrucția intestinală este o încălcare a trecerii conținutului intestinal.
I. Etiologie
Distingeți cauzele mecanice și funcționale ale obstrucției intestinale (tabelul 1). Obstrucția mecanică este mai frecventă și necesită de obicei o intervenție chirurgicală. În 70-80 / 6 cazuri, se datorează obstrucției intestinului subțire, în 20-3096 - colonului. La bătrânețe, odată cu creșterea incidenței bolilor neoplazice și a diverticulozei colonului, crește și incidența obstrucției colonice.
A. Patologia peritoneului, a organelor abdominale și a pereților abdominali.
Cea mai frecventă cauză a obstrucției intestinului subțire sunt aderențele care se formează după reparațiile herniei și operațiile asupra organelor abdominale. Obstrucția adezivă complică adesea intervențiile chirurgicale pe podeaua inferioară a abdomenului. În țările în curs de dezvoltare, printre cauzele obstrucției, primul loc este ocupat de încălcarea unei hernii externe a abdomenului. Volvulus este o torsiune patologică a ansei intestinale. Cel mai frecvent volvulus al sigmoidului (70-80% din cazuri) și al cecului (10-20%). Volvulul colonului sigmoid se observă cu un mezenter excesiv de lung (dolichosigma); constipația este adesea un factor provocator. Un volvulus al cecului este posibil cu o încălcare congenitală a fixării acestuia (cecum mobil). Tulburările mentale, bătrânețea și stilul de viață sedentar predispun la volvulusul colonului. O buclă a intestinului subțire se poate răsuci în jurul aderenței sau a cordonului congenital al peritoneului. Când intestinul subțire este ciupit în două puncte simultan (aderențe sau orificii ale herniei), se formează o buclă intestinală „oprită”. Uneori, cauza obstrucției este o masă mare care stoarce intestinul gros sau subțire din exterior.
B. Patologia intestinală.
Printre bolile intestinului care provoacă obstrucția acestuia, cele mai frecvente sunt tumorile. Tumorile de colon sunt mai frecvente decât tumorile intestinului subțire. În 50-70% din cazuri, obstrucția colonului se datorează cancerului; la 20% dintre pacienții cu cancer de colon se manifestă mai întâi obstrucția intestinală acută. Obstrucția intestinală este caracteristică localizării tumorii în jumătatea stângă a colonului. Volvulus și diverticulita sunt, de asemenea, mai susceptibile de a afecta colonul stâng și sunt a doua cauză cea mai frecventă de obstrucție a colonului.
Tabelul 1. Cauzele obstrucției intestinale
|
Mecanic
Patologia peritoneului, a organelor abdominale și a pereților abdominali |
Funcţional Obstrucție spastică Boala Hirschsprung Pseudo-obstrucția intestinului |
La nou-născuți, obstrucția intestinală se datorează în majoritatea cazurilor atreziei. Atrezia esofagului, anusului și rectului este mai frecventă decât atrezia intestinului subțire. Alte cauze de obstrucție la nou-născuți, în ordinea descrescătoare a frecvenței, sunt: boala Hirschsprung, rotația intestinală incompletă (sindromul Ladd) și obstrucția meconiului.
B. Obturarea intestinului.
Obstrucția intestinală poate fi cauzată de un corp străin înghițit sau introdus în anus. Mai puțin frecventă este blocarea colonului cu pietre fecale și suspensie de bariu; chiar mai rar - obstrucția calculilor biliari. Calculul biliar care a trecut în lumenul intestinal se blochează de obicei în zona valvei ileocecale.
D. Obstrucția intestinală paralitică se dezvoltă la aproape fiecare pacient care a suferit o intervenție chirurgicală abdominală. Alte cauze includ pancreatita, apendicita, pielonefrita, pneumonia, fracturile coloanei toracale și lombare și tulburările electrolitice. Lista cauzelor obstrucției intestinale paralitice este prezentată în Tabelul 2.
D. Obstrucția spastică este extrem de rară - cu otrăvire cu săruri de metale grele, uremie, porfirie.
Boala E. Hirschsprung (aganglioza congenitală a colonului) la nou-născuți și copii în primele luni de viață poate fi complicată de obstrucția intestinală.
G. Pseudo-obstrucția intestinului este o boală cronică caracterizată prin afectarea motilității tractului gastro-intestinal (de obicei a intestinului subțire, mai rar a intestinului gros și a esofagului). Atacurile bolii apar cu o clinică luminoasă de obstrucție mecanică, care nu este confirmată nici prin radiografie, nici în timpul operației. Uneori boala este familială, uneori combinată cu neuropatie autonomă sau miopatie. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cauza nu poate fi stabilită. Când faceți un diagnostic, trebuie să vă bazați pe datele cu raze X, uneori este necesară o laparotomie de diagnostic. Diagnosticul diferențial la timp poate reduce mortalitatea și severitatea complicațiilor obstrucției intestinale mecanice.
Tabelul 2. Cauzele obstrucției intestinale paralitice
|
Boli ale peritoneului și ale organelor abdominale: Inflamație, infecție (apendicită, colecistită, pancreatită) Peritonită: bacteriană (perforație intestinală), aseptică (bilă, suc pancreatic, suc gastric) Discrepanța plăgii de operare Embolia arterei mezenterice Vena mezenterică * sau tromboza arterei Ischemie intestinală: șoc *, insuficiență cardiacă, utilizarea vasoconstrictorilor Traumatism abdominal contondent * Dilatarea gastrică acută Boala Hirschsprung Aortoarterita (boala Takayasu) care afectează arterele mezenterice Boli ale spațiului retroperitoneal și ale bazinului mic Infecții: pielonefrita, paranefrita Calcul ureteral, obstrucție ureterală Hematom retroperitoneal: traume, hemofilie, terapie anticoagulantă Tumora: primară (sarcom, limfom) sau metastază Retenția de urină Încălcarea cordonului spermatic, torsiunea testiculară Fractura bazinului Boli ale sistemului nervos central Fractura coloanei vertebrale: lombară sau toracică Traumatism, tumoare a creierului sau măduvei spinării Meningita Boli ale plămânilor și ale sistemului cardiovascular Embolie pulmonară Pneumonie, în special lobul inferior Empiemul pleurei Emfizemul plămânilor Intoxicatie si tulburari metabolice
Deficitul de potasiu Deficitul de sodiu Medicamente: blocante ganglionare, anticolinergice Notă: * Posibilă necroză intestinală. |
H. Tulburări acute ale circulației mezenterice.
Ocluzia arterei mezenterice poate rezulta din embolie sau ateroscleroză progresivă; reprezintă 75% din cazurile de obstrucție cauzate de tulburări circulatorii acute. Ponderea trombozei venoase mezenterice reprezintă restul de 25%. Tromboza venoasă mezenterică se dezvoltă adesea pe un fond de perfuzie redusă. Toate tipurile de tulburări circulatorii acute pot duce la necroză intestinală și sunt însoțite de mortalitate ridicată, în special în rândul persoanelor în vârstă.
II. Patogenie
A. Acumularea de gaze în intestin este principalul simptom al obstrucției intestinale. Încălcarea trecerii conținutului intestinal este însoțită de o creștere intensivă a bacteriilor aerobe și anaerobe care formează metan și hidrogen. Cu toate acestea, cea mai mare parte a gazelor intestinale este aer înghițit, a cărui mișcare prin intestine este, de asemenea, afectată.
În mod normal, glandele tractului gastro-intestinal secretă aproximativ 6 litri de lichid în timpul zilei, dintre care cea mai mare parte este absorbită în intestinul subțire și gros. Întinderea buclelor intestinale cu obstrucție stimulează în continuare secreția, dar inhibă absorbția. Rezultatul este vărsăturile, ceea ce duce la pierderea de lichide și electroliți. Se dezvoltă hipokaliemie și alcaloză metabolică.
B. Obstrucția mecanică a intestinului, în care circulația sângelui în peretele intestinal este perturbată, se numește strangulare. Acest lucru poate apărea atunci când intestinul sau mezenterul său sunt ciupite, precum și atunci când presiunea din lumenul intestinului depășește presiunea intravasculară. Ca urmare, se dezvoltă ischemie, necroză și perforație intestinală. Diagnosticul precoce al obstrucției strangulate și intervenția chirurgicală urgentă pot preveni perforarea intestinului, pot reduce severitatea bolii și pot reduce mortalitatea. Pregătirea preoperatorie trebuie să fie rapidă și să includă corectarea tulburărilor apă-electrolit.
B. Obstrucția obstructivă a colonului în cancer și diverticulită este rareori însoțită de tulburări circulatorii. Excepțiile sunt cazurile în care funcția valvei ileocecale este păstrată. În acest caz, colonul continuă să se întindă până când apare perforarea. Conform legii lui Laplace, tensiunea peretelui tubului este direct proporțională cu raza și presiunea sa internă. Perforarea are loc mai des la nivelul cecului, care are cea mai mare rază și, prin urmare, este mai întins decât alte părți ale colonului. Dacă diametrul cecului depășește 10-12 cm, probabilitatea de perforație este deosebit de mare.
III. Tablou clinic
Tabloul clinic depinde de tipul de obstrucție intestinală și de nivelul obstacolului (Tabelul 3). Principalele simptome sunt greață, vărsături, dureri abdominale, balonare, scaun și retenție de gaze. Simptomele iritației peritoneale sunt semne de necroză sau perforație intestinală. Leucocitoza (sau leucopenia), febra, tahicardia, sensibilitatea localizată la palparea abdomenului indică o stare extrem de gravă a pacientului (mai ales dacă sunt prezente toate cele patru semne).
În timpul examinării fizice, se acordă atenție cicatricilor postoperatorii și herniilor strangulate, uneori acest lucru permite un diagnostic imediat. Asigurați-vă că efectuați o examinare rectală (pietre fecale) și o analiză a fecalelor pentru sânge ocult. Scaunul sângeros poate fi cauzat de boala Crohn, cancer, necroză intestinală sau diverticulită. Dacă este palpabil un ficat mărit cu o suprafață accidentată, se poate presupune o tumoare metastatică. Auscultația plămânilor relevă pneumonia - una dintre cauzele obstrucției intestinale paralitice.
IV. Examinarea cu raze X
Dacă există suspiciunea de obstrucție intestinală, în primul rând, se efectuează o imagine de ansamblu cu raze X a cavității abdominale (în poziție în picioare și întins pe spate) și a pieptului (în spate, nu în proiecțiile anterioare și laterale). Radiografia toracică poate exclude pneumonia. O scanare CT a abdomenului poate determina nivelul și cauza obstrucției intestinale.
Tabelul 3. Tablou clinic pentru diferite tipuri de obstrucție intestinală
|
Tipul obstrucției |
Balonare, vărsături |
Zgomote intestinale |
Sensibilitate la palpare |
||
|
Fără tulburări circulatorii Intestin subțire înalt |
Crampe, în mijlocul și treimea superioară a abdomenului |
Debut precoce, amestecat cu bilă, încăpățânat |
Slab, vărsat |
||
|
Intestin subțire scăzut |
Crampe, în treimea mijlocie a abdomenului |
Apare într-un stadiu incipient |
Apare în stadii ulterioare cu miros fecal |
Întărit, se ridică și cade în valuri |
Slab, vărsat |
|
Colonic |
Crampe, în mijlocul și treimea inferioară a abdomenului |
Apare în etapele ulterioare |
Apare foarte târziu cu miros fecal |
De obicei întărit |
Slab, vărsat |
|
Strangulare |
Constant, puternic, uneori localizat |
Încăpăţânat |
De obicei slăbit, dar nu există un model clar |
Puternic, localizat |
|
|
Paralitic |
Ușor, vărsat |
Apare foarte devreme |
Slăbit |
Slab, vărsat |
|
|
Obstrucție datorată tulburărilor acute ale circulației mezenterice |
Persistent, în treimea mijlocie a abdomenului sau a spatelui, poate fi foarte sever |
Apare în stadiul incipient |
Slăbit sau absent |
Puternic, vărsat sau localizat |
|
|
Numărul de încrucișări reflectă severitatea simptomelor |
|||||
Tabelul 4. Semne cu raze X de obstrucție intestinală
|
Obstrucție paralitică |
Obstrucție mecanică |
|
|
Gaz în stomac |
||
|
Gaz în lumenul intestinal |
Răspândit prin colon și intestinul subțire |
Doar proximal de obstacol |
|
Fluid în lumenul intestinal |
||
|
Bolurile lui Kloyber (raze X în decubit dorsal) |
||
|
Bolurile lui Kloyber (radiografia în poziție în picioare) |
||
|
Niveluri de fluid în genunchii adiacenți ai buclei (raze X în picioare) |
Sunt cam la aceeași înălțime - arcurile, similare cu U inversat, ocupă în principal treimea mijlocie a abdomenului |
Sunt de diferite înălțimi - arce care arată ca J inversate. Numărul de cruci reflectă severitatea simptomelor |
|
Numărul de încrucișări reflectă severitatea simptomelor |
||
A. Radiografiile cavității abdominale relevă acumularea unei cantități mari de gaze în lumenul intestinal (Fig. 1). De obicei, din imagini, este posibil să se determine ce bucle ale intestinului - mici, mari sau ambele - sunt întinse de gaz. În prezența gazului în intestinul subțire, pliurile spirale ale membranei mucoase sunt clar vizibile, ocupând întregul diametru al intestinului (Fig. 2). Când gazul se acumulează în intestinul gros, sunt vizibile gaustre, care ocupă doar o parte din diametrul intestinal (Fig. 3).
B. Cu obstrucție mecanică a intestinului subțire în intestinul gros, puțină sau deloc gază. Cu obstrucția intestinului gros și funcția intactă a valvei ileocecale, se observă umflarea semnificativă a intestinului gros; gazul poate fi absent în intestinul subțire. Insuficiența valvei ileocecale duce la întinderea atât a intestinului subțire, cât și a intestinului gros.
C. Radiografiile făcute în picioare sau întinse pe lateral prezintă de obicei niveluri orizontale de lichid și gaz. Buclele intestinale umplute cu gaz arată ca boluri inversate (bolurile lui Kloyber) sau arcade, similar literelor inversate J și U. Distingerea obstrucției intestinale paralitice de obstrucția mecanică a intestinului subțire folosind fluoroscopie simplă poate fi destul de dificilă (Tabelul 4). Acest lucru necesită un studiu radiopac al intestinului subțire (cu introducerea rapidă de bariu sau un contrast solubil în apă în jejun printr-un tub pazogastric). Dacă suspectați obstrucția colonului, studiile de contrast cu raze X sunt contraindicate.
V. Tratamentul
A. Obstrucția intestinală mecanică, de regulă, necesită intervenție chirurgicală urgentă. Durata operației este determinată de severitatea tulburărilor metabolice, durata debutului și tipul de obstrucție (dacă suspectați o obstrucție strangulată, nu puteți amâna operația). În perioada preoperatorie, se efectuează terapia prin perfuzie și corectarea tulburărilor de apă-electrolit și se începe decompresia intestinală printr-un tub intestinal nazogastric sau lung. Se prescriu antibiotice, mai ales dacă se suspectează obstrucție de strangulare.
B. Operațiunea poate fi amânată în următoarele cazuri:
1. Dacă obstrucția intestinală se dezvoltă în perioada postoperatorie timpurie, decompresia intestinului se efectuează folosind un tub intestinal nazogastric sau lung. După un timp, aderențele se pot dizolva și permeabilitatea intestinală este restabilită.
2. În caz de carcinomatoză peritoneală, aceștia încearcă să evite intervenția chirurgicală și să efectueze decompresia intestinului printr-un tub nazogastric. De obicei, permeabilitatea intestinală este restabilită în termen de trei zile. Dacă obstrucția intestinală la astfel de pacienți nu se datorează unei tumori, ci unui alt motiv, intervenția chirurgicală poate îmbunătăți semnificativ starea.
3. Obstrucția intestinului în timpul exacerbării bolii Crohn poate fi rezolvată prin medicație și decompresia intestinului printr-un tub nazogastric sau intestinal lung.
4. Odată cu intususcepția intestinului la copii, este posibil un tratament conservator: observare și încercări atente de a îndrepta intususcepția folosind presiune hidrostatică (clisme de bariu). La adulți, această metodă este inaplicabilă, deoarece nu elimină boala care a cauzat invaginarea; este indicată intervenția chirurgicală urgentă.
5. În cazul obstrucției intestinale parțiale cronice și a enteritei prin radiații, operația poate fi amânată numai dacă nu există suspiciuni de obstrucție de strangulare.
B. Tipul operației este determinat de cauza obstrucției, de starea intestinului și de alte constatări operaționale. Se utilizează disecția aderențelor, repararea herniei cu orificiu herniar plastic (pentru hernii abdominale interne și externe). Cu mase care închid lumenul intestinal, poate fi necesar să se creeze o anastomoză interintestinală de bypass, să se impună o colostomie proximală a obstacolului sau să se rezecte intestinul cu restabilirea ulterioară a continuității intestinale.
Încă nu există un consens cu privire la tactica optimă pentru tratarea obstrucției mecanice recurente a intestinului subțire. Au fost propuse două metode: „așchierea” intestinului subțire cu o sondă intestinală lungă și enteroplicarea.
De la redacție
Orez. 1. Diagrama acumulării de gaze în lumenul intestinal cu diferite tipuri de obstrucție intestinală.
Semnele de obstrucție intestinală pe raze X permit diagnosticarea patologiei în primele etape ale cursului său. În acest caz, radiologul face o fotografie a cavității abdominale, atât sub forma unei proiecții de ansamblu, cât și în proiecțiile sale laterale, neapărat și posterioare. Acest lucru va fi discutat mai jos.
Semne de obstrucție intestinală
Vorbind despre ce semne medicale de obstrucție intestinală pe raze X există, care se manifestă pe raze X obținute, totul depinde de clasificarea și tipul său - mecanic sau paralitic:
1. Pe o radiografie a peritoneului și a cavității sale, radiologii relevă o anumită acumulare de gaze. De regulă, imaginea vă permite să arătați cu exactitate dacă bucla intestinului gros sau subțire sau ambele sunt întinse simultan sub influența gazelor acumulate. Deci, la diagnosticarea gazelor din intestinul subțire, pliurile care se formează pe membrana mucoasă sub formă de spirală, care ocupă întregul spațiu al diametrului intestinului, vor fi clar vizibile pe raze X. Dacă acumularea se produce în intestinul gros, imaginea va arăta clar gaustra, care ocupă doar o parte din diametrul intestinului examinat.2. În cazul diagnosticării unui tip mecanic de obstrucție intestinală, se va acumula puțin sau deloc gaz în colonul însuși. Când valva ileocecală nu funcționează corect, imaginea va arăta în mod clar balonare, o întindere nefirească a gazelor acumulate atât din intestinul gros, cât și din cel subțire.
3. Dacă radiografia se efectuează în decubit dorsal, pe partea laterală sau în picioare a pacientului, atunci la diagnosticarea patologiei, semnele de obstrucție intestinală pe raze X se vor manifesta sub formă de niveluri orizontale de gaz și lichid. În acest caz, buclele intestinale umplute cu gaz vor arăta ca boluri inversate - în medicină aceasta se numește vasul lui Kloyber, arcade care vor semăna cu literele inversate ale alfabetului englez. Poate fi un J sau U englezesc inversat și va ocupa partea de mijloc a abdomenului, aproximativ o treime din zonă.
Ca rezultat, este posibil să rezumăm ce să distingem între ei, pentru a diagnostica cu precizie obstrucția paralitică din intestin de obstrucție mecanică cu ajutorul unui sondaj fluoroscopia este foarte problematică. În acest caz, medicii prescriu un studiu cu raze X folosind un agent de contrast - o astfel de soluție este injectată cu bariu sau agenți de contrast solubili în apă care sunt injectați în intestin cu o sondă. Dar toate acestea se referă doar la metoda de studiu a constipației și blocării intestinului subțire, deoarece la examinarea colonului și diagnosticarea dezvoltării obstrucției în acesta, un astfel de studiu este contraindicat.
Se încarcă ...