Mieloza subleucemică se referă la leucemii, care se manifestă prin mieloproliferare cu celule polimorfe ușor crescute, cum ar fi mieloză panmieloză sau mielomegacariocitară, mielofibroză progresivă și osteomieloscleroză, splenomegalie, hepatomegalie cu metaplazie mieloidă cu trei creșteri în aceste organe și, mult mai rar, în alte țesuturi.
Ce provoacă mieloza subleucemică:
În literatura de specialitate, nu au existat date privind structura incidenței mielozei subleucemice.
Patogeneza (ce se întâmplă?) În timpul mielozei subleucemice:
Unii cercetători cred că în mieloza subleucemică, procesul de hematopoieză este afectat în primul rând la nivelul celulei progenitoare a mielopoiezei. Apartenența sa la hemoblastoze și natura secundară a mielofibrozei se bazează pe studiile asupra tipurilor de G-6-PD din celulele sanguine și fibroblastele măduvei osoase și ale pielii la femeile mulate heterozigote pentru această enzimă. Conform unui concept, mielofibroza în această formă de leucemie este cauzată de megacariocite și trombocite, care produc un factor de creștere care sporește proliferarea fibroblastelor. Topografia mielofibrozei corespunde zonelor de acumulare de megacariocite. Susținătorii mielozei subleucemice aparținând leucemiei indică metaplazia mieloidă în splină și alte organe, exacerbarea finală a procesului ca o criză de putere, prezența unei forme maligne a bolii și sensibilitatea acestor pacienți la terapia citostatică.
Simptomele mielozei subleucemice:
Cu o variantă benignă a mielozei subleucemice, un tablou clinic detaliat este precedat de o perioadă lungă asimptomatică. Speranța de viață din momentul stabilirii diagnosticului variază de la 1,5 la 5 ani, existând cazuri de evoluție mai lungă a bolii (15-20 de ani sau mai mult).
Formele maligne de mieloză subleucemică sunt caracterizate printr-un curs acut (subacut) sau fulminant, debutul precoce al unei crize de putere, trombocitopenie profundă și sindrom hemoragic sever care duce la deces. Complicațiile infecțioase, insuficiența cardiacă și hepatică și tromboza sunt frecvente. În 10-17% din cazuri este diagnosticată hipertensiunea portală cu vene varicoase ale esofagului.
Formularea aproximativă a diagnosticului:
- mieloză subleucemică; o variantă favorabilă cu o creștere lentă a dimensiunii splinei și ficatului, o creștere a anemiei, a numărului de leucocite, trombocite și dezvoltarea mielofibrozei.
- mieloză subleucemică; varianta cu curgere acută, cu o mărire pronunțată a splinei și ficatului, dezvoltarea precoce a unei crize de putere, anemie, trombocitopenie profundă cu sindrom hemoragic (creier, nas și sângerări gingivale), mielofibroză.
Mieloza subleucemică este mai frecvent întâlnită la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Uneori, de mulți ani, pacienții nu observă niciun semn de boală, merg la medic cu plângeri de scădere în greutate, febră recurentă, dureri în oase și în zona splinei. Pe fondul insolvenței hemostazei și a trombocitopeniei, hemoragiile apar în piele, articulații, sângerarea din venele esofagului și a stomacului nu este neobișnuită. Anemia este mai des normocromă, rar megaloblastică sau hemolitică. În unele cazuri, sunt detectate eritrocitoză și o creștere a eritropoiezei în măduva osoasă. În hemogramă, numărul de leucocite este crescut, uneori redus, neutrofilia este observată cu o deplasare spre stânga. Numărul de trombocite este crescut sau normal, sunt defecte funcțional. În mielogramă - megacariocitoză (forme imature). În măduva osoasă, îngustarea cavităților umplute cu țesut fibros. În splina, ficat și alte organe și țesuturi mărite, există focare de hemopoieza extracerebrală cu o compoziție polimorfă.
Diagnosticul mielozei subleucemice:
Diagnosticul mielozei subleucemice se stabilește pe baza datelor clinice și a rezultatelor unui studiu al stării hematopoiezei (hemograma, mielograma, biopsia măduvei osoase).
Mieloza subleucemica se diferentiaza de leucemia mieloida cronica, care apare cu leucocitoza subleucemica. Detectarea cromozomului Ph este un argument puternic în favoarea leucemiei mieloide.
Diagnosticul diferențial trebuie efectuat, de asemenea, între mieloza subleucemică și mielofibroza secundară, care se poate dezvolta în neoplasme maligne, infecții prelungite (tuberculoză), precum și în efecte toxice (benzen și derivații săi etc.).
Tratamentul mielozei subleucemice:
În stadiile incipiente ale mielozei subleucemice cu anemie moderată și splenomegalie, care nu provoacă disconfort abdominal, tratamentul citostatic nu trebuie utilizat; vă puteți limita la terapia generală de întărire. Indicațiile pentru numirea citostaticelor sunt splenomegalie cu sindrom de compresie și simptome de hipersplenism, trombocitemie cu amenințare de tromboză, blastemie progresivă, pletoră.
Mielobromol numiți 250 mg / zi cu un număr inițial de leucocite de cel puțin 15-20 * 10 9 / l și un număr normal de trombocite, o doză de curs de 4-10 g. Cu un număr puțin mai mic, hormonii glucocorticoizi și anabolizanți sunt prescriși pentru 7 -14 zile... Medicamentul este anulat atunci când leucocitele ajung la 6-7 * 10 9 / l, iar trombocitele - 100-150 * 10 9 / l.
Ciclofosfamidă, al cărui efect antitumoral este mai puțin pronunțat decât mielobromolul, este prescris - în cazul unui număr redus de leucocite și trombocite - 200-400 mg / zi intravenos la intervale de 1-3 zile (doza de curs 10-12 g) în combinație cu hormoni glucocorticoizi. Într-o criză explozivă, se utilizează principiile tratamentului leucemiei acute.
Principalele modificări clinice, hematologice și radiologice în mieloza subleucemică
Dimensiunea splinei, a ficatului | Splenomegalie, adesea marginea inferioară a splinei ajunge la pelvisul mic, hepatomegalie la 50% dintre pacienți (aceste simptome pot fi absente), simptome de disconfort abdominal |
Eritropoieza | Anemnie, de obicei normocromă, uneori de natură megaloblastică sau hemolitică (scăderea duratei de viață a eritrocitelor, creșterea nivelului de bilirubină liberă în serul sanguin); în unele cazuri, eritrocitoza, adesea aniso- și poikilocitoză, forme țintă și forme de pere ale eritrocitelor, eritro și normoblaste, reticulocitoză; în măduva osoasă, eritropoieza este uneori intensificată |
Leucopoieza | În hemogramă, numărul de leucocite este crescut, dar nu semnificativ, rareori redus; neutrofilie cu deplasare spre stânga, uneori se găsesc mieloblaste. Numărul formelor imature de neutrofile este crescut în măduva osoasă |
Trombopoieza | Numărul de trombocite este crescut la 50% dintre pacienți, acestea sunt defecte funcțional (retracția redusă a cheagului de sânge, nivelul factorului 3, adezivitatea trombocitelor, creșterea timpului de sângerare); în măduva osoasă, numărul de megacariocite, inclusiv formele imature, este crescut |
Hematopoieza extramedulară | Este caracteristică prezența focarelor hematopoiezei cu trei creșteri, constând din celule cu diferite grade de maturitate, în splină, ficat și alte organe. |
Examene histologice | Creșterea masivă a țesutului osos cu o scădere a volumului măduvei osoase active și cu o îngustare a cavităților sale umplute cu țesut fibros, celule adipoase; grinzile osoase sunt îngroșate, de formă neregulată din cauza stratificării țesutului osos atipic, osteoid |
Date cu raze X | Pe radiografiile oaselor (pelvis, vertebre, coaste, craniu, tubular lung), stratul cortical este îngroșat, se pierde structura trabeculară normală, se poate detecta obliterarea cavităților măduvei osoase. |
Terapie cu radiatii pe zona splinei mărite brusc provoacă un efect pozitiv pe termen scurt, oprind fenomenele de disconfort abdominal, cu toate acestea, este posibilă dezvoltarea citopeniei profunde.
Splenectomie indicat mai ales în cazurile de crize hemolitice profunde care nu sunt susceptibile de terapie medicamentoasă, cu amenințarea rupturii splinei și infarcte recidivante, cu sindrom trombocitopenic hemoragic sever. Splenectomia este contraindicată în stadiul terminal, cu trombocitoză și hipercoagulabilitate.
Hormonii glucocorticoizi prescris pentru anemie hemolitică, citopenii, febră prelungită de origine neinfecțioasă, artralgie. Hormonii anabolici (nerobol, retabolil) sunt indicați pentru anemia cauzată de insuficiența eritropoiezei, tratamentul pe termen lung cu hormoni glucocorticoizi. Cu anemie profundă se utilizează transfuzia de masă eritrocitară; sindromul trombocitopenic hemoragic este o indicație pentru transfuziile de concentrat trombocitopenic. În cazul anemiei prin deficit de fier, sunt prescrise suplimente de fier.
Frecvență. 13,2 cazuri la 100.000 de populații la bărbați și 7,7 cazuri la 100.000 de populații la femei.
CLASIFICARE
Clasificarea FAB(French American British) se bazează pe morfologia celulelor leucemice (structura nucleului, raportul dintre dimensiunea nucleului și citoplasma). Leucemie mieloidă acută (non-limfoblastică) (AML) .. M0 - fără maturare celulară, diferențierea mielogenă este dovedită numai imunologic .. M1 - fără maturare celulară .. M2 - AML cu diferențiere celulară .. M3 - promielocitară .. M4 - mielomonocitară .. M5 - leucemie monoblastică .. M6 - eritroleucemie .. M7 - leucemie megacarioblastică. Leucemie limfoblastică acută (ALL): .. L1 - fără diferențiere de celule (celule omogene morfologic) .. L2 - cu diferențiere de celule (populație de celule morfologic eterogenă) .. L3 - leucemie de tip burkett. Leucemie nediferențiată - această categorie include leucemiile, ale căror celule nu pot fi identificate ca fiind mieloblastice sau limfoblastice (nici prin metode chimice sau imunologice). Displazie mielopoietică .. Anemie refractară fără blastoză (în blastele măduvei osoase și promielocite<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Clasificare REALĂ(Clasificarea revizuită a neoplasmelor limfoide din Europa americană), clasificarea revizuită (americană europeană) a tumorilor maligne hematologice limfoide. Tumori cu celule pre B .. Leucemie / limfom limfoblastic pre B. Tumorile celulelor pre T .. Leucemie / limfom limfoblastic pre T. Tumori ale celulelor B periferice .. leucemie limfocitară cronică / limfom din limfocite mici .. Limfom limfoplasmocitar .. Limfom din celulele mantalei .. Limfom folicular .. Limfom din celulele zonei marginale .. Leucemie cu celule păroase .. Mielocitom plasmatic .. Limfom difuz din limfocite mari .. Limfom Burkett. Tumori ale celulelor T periferice și ale celulelor NK .. Leucemie limfocitară cronică cu celule T .. Leucemie din limfocite granulare mari .. Micoză fungică și sindrom Sesari Limfom cu celule T .. Limfom cu celule T angioimunoblastic .. Limfom K angiocentric (limfom K și limfom) .. Limfom cu celule T intestinale .. Leucemie / limfom cu celule T pentru adulți .. Limfom anaplastic cu celule mari
Opțiuni AML(Clasificarea OMS, 1999). AML cu t (8; 21) (q22; q22). LMA cu t (15; 17) (q22; q11 12). Leucemie mielomonoblastică acută. LMA cu eozinofilie patologică a măduvei osoase (inv (16) (p13q22) sau t (16; 16) (p13; q11). LMA cu defecte 11q23 (MLL). Leucemie eritroidă acută. Leucemie acută megacariocitară. Leucemie acută bazofilă. Leucemie acută bifenofilică. LMA cu displazie multiliniar LMA secundară.
Studiu imunohistochimic(determinarea fenotipului celular) este necesară pentru a clarifica varianta imunologică a leucemiei, care afectează regimul de tratament și prognosticul clinic
... Leucemie limfoblastică acută(247640, , mutație de celule somatice) - 85% din toate cazurile, reprezentând până la 90% din toate leucemia copilăriei La adulți, se dezvoltă destul de rar. Reacții citochimice: pozitive pentru deoxinucleotidil transferaza terminală; negativ pentru mieloperoxidoză, glicogen. Utilizarea markerilor membranei celulare a făcut posibilă izolarea subspeciei .. B - celular - 75% din toate cazurile .. Cu absența formării rozetei .. T - celular .. Alte variante (rar). Diagnosticul diferențial al subspeciei este important pentru prognostic, deoarece Variantele celulelor T sunt greu de tratat.
... Leucemie mieloidă acută apar mai des la adulți, subtipul depinde de nivelul de diferențiere celulară. În majoritatea cazurilor, o clonă de mieloblaste provine din celule stem hematopoietice capabile de diferențiere multiplă în unități formatoare de colonii de granulocite, eritrocite, macrofage sau megacariocite, prin urmare, la majoritatea pacienților, clonele maligne nu prezintă semne de germeni limfoizi sau eritroizi. se observă cel mai adesea; are patru variante (M0 - M3) .. M0 și M1 - leucemie acută fără diferențiere celulară .. M2 - acută cu diferențiere celulară .. M3 - leucemie promielocitară, caracterizată prin prezența promielocitelor anormale cu granule gigantice; adesea combinat cu DIC, datorită efectului tromboplastic al granulelor, care pune la îndoială oportunitatea utilizării heparinei în terapie. Prognosticul pentru M3 este mai puțin favorabil decât pentru M0-M1 .. Leucemiile mielomonoblastice și monoblastice (M4 și respectiv M5) se caracterizează printr-o predominanță a celulelor non-eritroide de tip monoblast. M4 și M5 reprezintă 5-10% din toate cazurile de LMA. Un simptom frecvent este formarea de focare extraboneoase de hematopoieză în ficat, splină, gingii și piele, hiperleucocitoză care depășește 50-100109 / l. Sensibilitatea la terapie și rata de supraviețuire sunt mai mici decât în alte variante de leucemie mieloidă acută .. Eritroleucemie (M6). O variantă a leucemiei mieloide acute, însoțită de o proliferare crescută a precursorilor eritroizi; prezența eritrocitelor nucleate cu explozie anormală este caracteristică. Eficacitatea tratamentului eritroleucemiei este similară cu rezultatele terapiei pentru alte subtipuri sau ușor mai mici.Leucemia megacarioblastică (M7) este o variantă rară asociată cu fibroza măduvei osoase (mieloscleroza acută). Slab supus terapiei. Prognosticul este nefavorabil.
Patogeneza se datorează proliferării celulelor tumorale în măduva osoasă și metastazelor acestora către diferite organe. Suprimarea hematopoiezei normale este asociată cu doi factori principali:. deteriorarea și deplasarea germenului normal de hematopoieză de către celulele leucemice slab diferențiate. producerea de inhibitori de către celulele blastice care suprimă creșterea celulelor hematopoietice normale.
Stadiile leucemiei acute... În primul rând - faza activă. Remisie (în timpul tratamentului) - clinic complet - hematologic .. Conținutul de blaști în măduva osoasă este mai mic de 5% cu celularitate normală .. În tabloul clinic nu există sindrom proliferativ. Recidivă (devreme și târzie) .. Măduvă osoasă izolată - conținutul de blasturi din măduva osoasă este mai mare de 25% .. Extramedulară ... Neuroleucemie (simptome neurologice, citoză a mai mult de 10 celule, blasturi în lichidul cefalorahidian) . .. Testicul (creșterea dimensiunii unuia sau a două testicule, prezența blaștilor a fost confirmată prin studii citologice și histologice) .. Mixt. Faza terminală (în absența tratamentului și rezistența la terapie)
Simptome (semne)
Tabloul clinic al leucemiei acute este determinată de gradul de infiltrare a măduvei osoase de către celulele blastice și inhibarea germenilor hematopoietici. Asuprirea hematopoiezei măduvei osoase .. Sindrom anemic (anemie mieloftizică) .. Sindrom hemoragic (datorat trombocitopeniei s-au observat hemoragii cutanate - petechii, echimoze; sângerări din mucoase - sângerări nazale, sângerări interne) .. Infecții (disfuncție a leucocitelor). Sindrom limfoproliferativ .. Hepatosplenomegalie .. Ganglioni limfatici umflați. Sindrom hiperplazic .. Dureri osoase .. Leziuni ale pielii (leucemide), meninge (neuroleucemie) si organelor interne. Sindrom de intoxicație .. Scădere în greutate .. Febră .. Hiperhidroză .. Slăbiciune severă.
Diagnosticare
Diagnostic leucemia acută este confirmată de prezenţa blaştilor în măduva osoasă. Pentru identificarea subtipului de leucemie se folosesc metode de cercetare histochimică, imunologică și citogenetică.
Cercetări de laborator... În sângele periferic, nivelul leucocitelor poate varia de la leucopenie severă (sub 2,0109 / l) până la hiperleucocitoză; anemie, trombocitopenie; prezența celulelor blastice până la blastoză totală. Hiperuricemie datorată unui ciclu de viață accelerat al celulelor. Hipofibrinogenemie și conținut crescut de produși de degradare a fibrinei din cauza DIC concomitentă. Influența drogurilor. HA nu trebuie administrată până când nu a fost pus un diagnostic definitiv. Sensibilitatea ridicată a celulelor blastice la prednisolon duce la distrugerea și transformarea acestora, ceea ce complică diagnosticul.
Tratament complex; scopul este realizarea remisiunii complete. În prezent, centrele de hematologie folosesc diverse protocoale de chimioterapie bazate pe principiile polichimioterapiei și intensificării tratamentului.
. Chimioterapia constă din mai multe etape .. Inducerea remisiunii ... În TOATE - una dintre scheme: o combinație de vincristină intravenoasă săptămânal, prednisolon oral zilnic, daunorubicină și asparaginază timp de 1-2 luni continuu ... Cu LMA - o combinație de administrare intravenoasă citarabină picurare sau s/c, daunorubicin IV, uneori în combinație cu tioguanină. Chimioterapia post-inducție mai intensă, distrugând celulele leucemice rămase, crește durata remisiunii .. Consolidarea remisiunii: continuarea chimioterapiei sistemice și prevenirea neuroleucemiei în LLA (administrarea endolombară de metotrexat în LLA în combinație cu radioterapia la creier cu captarea măduvei spinării) .. Terapie de susținere: cursuri periodice de reinducere a remisiunii.
Cu AML M3, se efectuează tratamentul cu preparate de acid retinoic (tretinoin).
... Transplantul de măduvă osoasă este metoda de elecție pentru leucemia mieloidă acută și pentru recidiva tuturor leucemiilor acute. Condiția principală pentru transplant este remisiunea clinică și hematologică completă (conținutul de explozii în măduva osoasă este mai mic de 5%, absența limfocitozei absolute). Înainte de operație, puteți efectua chimioterapie în doze ultramari, singur sau în combinație cu radioterapie (cu scopul de a distruge complet celulele leucemice).Donatorul optim este un geamăn identic sau un frate; donatorii cu o potrivire de 35% pentru Ag HLA sunt utilizați mai des. In lipsa donatorilor compatibili se foloseste autotransplantul de maduva osoasa prelevata in perioada de remisiune.Complicatia principala este reactia grefa-versus-gazda. Se dezvoltă ca urmare a transplantului de limfocite T donatorului, recunoscând Ar-ul primitorului ca străin și provocând un răspuns imun împotriva lor. Reacția acută se dezvoltă în 20-100 de zile de la transplant, întârziată - după 6-12 luni... Principalele organe țintă sunt pielea (dermatita), tractul gastrointestinal (diaree) și ficatul (hepatita toxică)... Tratamentul este lung, de obicei combinații limitate de prescriere de prednisolon, ciclosporină și doze mici de azatioprină .. Cursul perioadei post-transplant este, de asemenea, influențat de schemele de tratament pregătitoare, de dezvoltarea pneumoniei interstițiale și de respingerea transplantului (rar).
. Terapia de substituție.. Transfuzia masei eritrocitare pentru a menține nivelul de Hb nu mai mic de 100 g / l. Condiții de transfuzie: donator fără legătură, utilizarea filtrelor leucocitare .. Transfuzie de masă plachetară proaspătă (reduce riscul de sângerare). Indicații: număr de trombocite mai mic de 20109 / l; sindrom hemoragic cu număr de trombocite mai mic de 50109/l.
. Prevenirea infecțiilor- condiția principală de supraviețuire a pacienților cu neutropenie rezultată din chimioterapie .. Izolarea completă a pacientului .. Regim strict sanitar și de dezinfecție - curățare umedă frecventă (până la 4-5 r/zi), aerisire și cuarțizare saloane; utilizarea instrumentelor de unică folosință, îmbrăcămintea sterilă a personalului medical .. Utilizarea profilactică a antibioticelor, medicamentelor antifungice și antivirale (dacă conținutul de neutrofile segmentate este mai mic de 0,5109/l, este indicată prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis) ... Când temperatura corpului creșteri, se efectuează studii clinice și bacteriologice și se încep imediat tratamentul cu combinații de antibiotice bactericide cu spectru larg: cefalosporine, aminoglicozide și peniciline semisintetice... În cazul creșterilor secundare ale temperaturii corporale după tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, agenți antifungici ( amfotericina B) se folosesc empiric.Agenţii de stimulare a coloniilor pot fi prescrişi pentru prevenirea şi tratamentul neutropeniei.factori (de exemplu molgramostim).
Prognoza. Prognosticul copiilor cu leucemie limfocitara acuta este bun: 95% sau mai mult au remisie completa. 70-80% dintre pacienți nu au manifestări ale bolii în decurs de 5 ani, sunt considerați vindecați. Dacă apare o recidivă, în majoritatea cazurilor se poate obține o a doua remisiune completă. Pacienții cu a doua remisie sunt candidați pentru transplant de măduvă osoasă cu o rată de supraviețuire pe termen lung de 35-65%. Prognosticul la pacientii cu leucemie mieloida acuta este nefavorabil. 75% dintre pacienții care primesc un tratament adecvat folosind scheme moderne de chimioterapie obțin o remisiune completă, 25% dintre pacienți mor (durata remisiunii este de 12-18 luni). Există rapoarte de vindecare în 20% din cazuri cu terapie intensivă continuă după remisie. Prognosticul pentru M3 - varianta AML se îmbunătățește cu tratamentul cu preparate cu acid retinoic. Pacienții cu vârsta sub 30 de ani după ce au ajuns la prima remisiune completă pot fi supuși unui transplant de măduvă osoasă. Remisiunea pe termen lung se dezvoltă la 50% dintre pacienții tineri supuși transplantului alogenic. S-au obținut rezultate încurajatoare și cu transplanturile autologe de măduvă osoasă.
Caracteristici de vârstă
. Copii.. 80% din toate leucemiile acute sunt TOATE .. Factori de prognostic nefavorabil în ALL ... Vârsta copilului sub 1 an și peste 10 ani ... Sexul masculin ... Varianta cu celule T a LAL ... Număr de leucocite la timpul diagnosticului mai mult 20109 / l ... Absența remisiunii clinice și hematologice pe fondul inducției .. Prognostic și evoluție. 80% din iesirea in remisiune clinico-hematologica. Rata de supraviețuire la 5 ani este de 40-50%.
. vârstnici... Toleranță redusă la măduva osoasă alogenă. Vârsta maximă pentru transplant este de 50 de ani. Transplantul autolog poate fi efectuat la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, în absența afectării organelor și a bunăstării somatice generale.
Abrevieri... MDS - sindrom mielodisplazic. ALL - leucemie limfoblastică acută. AML - leucemie mieloidă acută.
ICD-10. C91.0 Leucemie limfoblastică acută C92 Leucemie mieloidă [leucemie mieloidă] .. C93.0 Leucemie monocitară acută
Boala este adesea asimptomatică, așa cum este detectată prin testele clinice de sânge de rutină. LMC se poate prezenta cu stare de rău, febră subfebrilă, gută, susceptibilitate crescută la infecții, anemie, trombocitopenie cu sângerare (deși numărul de trombocite poate fi, de asemenea, crescut). De asemenea, se remarcă splenomegalie.
LMC este adesea împărțită în trei faze pe baza caracteristicilor clinice și a constatărilor de laborator. În absența tratamentului, LMC începe de obicei într-o fază cronică, progresează de-a lungul câtorva ani până la o fază accelerată și, în cele din urmă, dezvoltă o criză de explozie. Criza explozivă este faza terminală a LMC, similară clinic cu leucemia acută. Unul dintre factorii în progresia de la faza cronică la criza blastică este dobândirea de noi anomalii cromozomiale (pe lângă cromozomul Philadelphia). Unii pacienți la momentul diagnosticului pot fi deja în faza de accelerație sau într-o criză de explozie.
Aproximativ 85% dintre pacienții cu LMC sunt în faza cronică în momentul diagnosticării. În această fază, manifestările clinice sunt de obicei absente sau există simptome „ușoare” precum starea de rău sau senzația de plenitudine în abdomen. Durata fazei cronice este diferită și depinde de cât de devreme a fost diagnosticată boala, precum și de tratamentul efectuat. În cele din urmă, în absența unui tratament eficient, boala intră în faza de accelerare.
Faza de accelerare.
Criteriile de diagnostic pentru intrarea în faza de accelerare pot varia: cele mai utilizate criterii sunt cele stabilite de cercetătorii de la Anderson Cancer Center de la Universitatea din Texas, Sokal et al., Și Organizația Mondială a Sănătății. Criteriile OMS sunt probabil cele mai utilizate și disting faza de accelerare după cum urmează:
10-19% din mieloblaste din sânge sau măduvă osoasă.
> 20% din bazofile din sânge sau măduva osoasă.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1.000.000 indiferent de terapie.
Evoluție citogenetică cu dezvoltarea de noi anomalii în plus față de cromozomul Philadelphia.
Progresia splenomegaliei sau o creștere a numărului de leucocite, indiferent de terapie.
Faza de accelerare este presupusă dacă este îndeplinit oricare dintre criteriile de mai sus. Faza de accelerare indică progresia bolii și criza de explozie așteptată.
Criză explozivă.
Criza de explozie este etapa finală a dezvoltării LMC, decurgând ca leucemia acută, cu progresie rapidă și supraviețuire scurtă. O criză blastică este diagnosticată pe baza unuia dintre următoarele semne la un pacient cu LMC:
> 20% din mieloblasti sau limfoblasti din sange sau maduva osoasa.
Grupuri mari de blasturi în măduva osoasă la biopsie.
Dezvoltarea cloromului (focalizare solidă a leucemiei în afara măduvei osoase).
LEUCEMIE
Leucemie acută.
Leucemie limfocitară cronică.
Leucemie mieloidă cronică.
Policitemia vera.
LEUCEMIA ACUTĂ
Definiție.
Leucemia acută este o tumoare mieloproliferativă, al cărei substrat este blastele, care sunt lipsite de capacitatea de a se diferenția în celule sanguine mature.
ICD10: C91.0 - Leucemie limfoblastică acută.
C92.0 - Leucemie mieloidă acută.
C93.0 - Leucemie monocitară acută.
Etiologie.
Infecția virală latentă, ereditatea predispozantă, expunerea la radiații ionizante pot provoca mutații somatice în țesutul hematopoietic. Printre celulele pluripotente mutante din apropierea celulei stem, se poate forma o clonă care este insensibilă la influențele imunoreglatoare. O clonă mutantă formează o tumoare intens proliferativă și metastatică în afara măduvei osoase, constând din blasturi de același tip. O caracteristică distinctivă a blastelor tumorale este incapacitatea de a se diferenția în continuare în celule sanguine mature.
Patogeneza.
Cea mai importantă verigă în patogeneza leucemiei acute este suprimarea metabolică competitivă de către blasturile anormale a activității funcționale a țesutului hematopoietic normal și deplasarea acestuia din măduva osoasă. Ca urmare, apar anemie aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie cu sindrom hemoragic caracteristic, complicații infecțioase severe datorate tulburărilor profunde în toate legăturile imunității și schimbări distrofice profunde în țesuturile organelor interne.
Conform clasificării FAB (grup cooperativ de hematologi din Franța, America și Marea Britanie, 1990), există:
Leucemii limfoblastice acute (limfoide).
Leucemii acute non-limfoblastice (mieloide).
Leucemiile limfoblastice acute sunt clasificate în 3 tipuri:
L1 - tip acut micro-limfoblastic. Markerii antigenici blast corespund liniilor de limfopoieză nulă ("nici T, nici B") sau timus-dependente (T). Apare mai ales la copii.
L2 - limfoblastic acut. Substratul său sunt limfoblastele tipice, ai căror markeri antigenici sunt aceiași ca în leucemia acută de tip L1. Mai frecvent la adulți.
L3 - leucemie acută macrolimfocitară și prolimfocitară. Blasturile au markeri antigenici ai limfocitelor B, asemănători morfologic cu celulele limfomului Burkitt. Acest tip este rar. Are un prognostic foarte prost.
Leucemiile acute non-limfoblastice (mieloide) sunt împărțite în 6 tipuri:
M0 - leucemie acută nediferențiată.
M1 - leucemie mieloidă acută fără maturare celulară.
M2 - leucemie mieloidă acută cu semne de maturare a celulelor.
M3 - leucemie promielocitară acută.
M4 - leucemie mielomonoblastică acută.
M5 - leucemie acută monoblastică.
M6 - eritromieloză acută.
Tabloul clinic.
În cursul clinic al leucemiei acute, se disting următoarele etape:
Perioada inițială (etapa activă primară).
În cele mai multe cazuri, începe acut, adesea sub formă de „gripă”. Temperatura corpului crește brusc, apar frisoane, dureri în gât, artralgii, slăbiciune generală pronunțată. Mai rar, boala se poate manifesta mai întâi prin purpură trombocitopenică, sângerări recurente nazale, uterine și gastrice. Uneori OB începe cu o deteriorare treptată a stării pacientului, apariția unor artralgii ușoare, dureri osoase, sângerări. În cazuri izolate, este posibilă apariția asimptomatică a bolii.
La mulți pacienți, în perioada inițială a OB, se evidențiază o creștere a ganglionilor limfatici periferici, splenomegalie moderată.
Stadiul manifestărilor clinice și hematologice avansate (primul atac).
Se caracterizează printr-o deteriorare bruscă a stării generale a pacienților. Sunt tipice plângeri de slăbiciune generală severă, febră mare, durere la nivelul oaselor, hipocondrul stâng al splinei și sângerări. În această etapă, se formează sindroame clinice tipice pentru OB:
Sindromul hiperplazic (infiltrativ).
Mărirea ganglionilor limfatici și a splinei este una dintre cele mai tipice manifestări ale diseminării tumorii leucemice. Infiltrarea leucemică cauzează adesea hemoragii subcapsulare, atacuri de cord și rupturi ale splinei.
Ficatul si rinichii sunt de asemenea mariti din cauza infiltratiei leucemice. Filtratele leucemice în plămâni, pleura, ganglionii limfatici mediastinali se manifestă prin simptome de pneumonie, pleurezie exudativă.
Infiltrarea leucemică a gingiilor cu umflare, hiperemie și ulcerație este frecventă în leucemia monocitară acută.
Masele tumorale localizate (leucemide) în piele, globi oculari și în alte locuri apar în formele non-limfoblastice (mieloide) de leucemie în stadiile târzii ale bolii. În unele leucemii mieloide, leucemidele pot avea o culoare verzuie ("clorom") datorită prezenței mieloperoxidazei în celulele blastice ale tumorii.
Sindrom anemic.
Infiltrarea leucemică și inhibarea metabolică a creșterilor normale ale hematopoiezei măduvei osoase duc la apariția anemiei aplastice. De obicei anemie normocromă. În eritromieloza acută, poate avea un caracter megaloblastoid hipercromic cu o componentă hemolitică moderat pronunțată. Cu splenomegalie severă, poate apărea anemie hemolitică.
Sindromul hemoragic.
Este cauzată de trombocitopenie, sindrom de coagulare intravasculară diseminată. Se manifesta prin hemoragii subcutanate (purpura trombocitopenica), sangerari ale gingiilor, sangerari nazale, uterine. Posibile sângerări gastrointestinale, pulmonare, hematurie brută. Odată cu hemoragiile, apar adesea tromboflebita, tromboembolismul și alte tulburări hipercoagulabile cauzate de coagularea intravasculară diseminată. Aceasta este una dintre manifestările caracteristice ale leucemiei acute promielocitare și mielomonoblastice.
Sindromul imunodeficienței.
Formarea unei stări de imunodeficiență se datorează deplasării clonelor normale de celule imunocompetente din măduva osoasă de către blastele leucemice. Se manifestă clinic prin febră, adesea de tip agitat. Există focare de infecție cronică de diferite locații. Caracterizat prin apariția ulcerelor necrozante, abceselor peritonsilar, gingivitei necrozante, stomatitei, piodermiilor, abceselor perrectale, pneumoniei, pielonefritei. Generalizarea infecției cu dezvoltarea sepsisului, abceselor multiple în ficat, rinichi, icter hemolitic, DIC este adesea cauza morții pacientului.
Sindromul neuroleucemiei.
Se caracterizează prin răspândirea metastatică a focarelor de proliferare blastica în meninge, substanța creierului, structurile măduvei spinării și trunchiurile nervoase. Se manifestă prin simptome meningeale - cefalee, greață, vărsături, tulburări de vedere, înțepenire a mușchilor gâtului. Formarea de infiltrate leucemice mari asemănătoare tumorii în creier este însoțită de simptome focale, paralizia nervilor cranieni.
Remisie obținută ca urmare a tratamentului.
Sub influența tratamentului, toate manifestările clinice ale bolii se estompează (remisie incompletă) sau chiar dispariție completă (remisie completă).
Recidivă (al doilea atac și atacurile ulterioare).
Ca urmare a mutațiilor în curs de desfășurare, apare o clonă de blasturi tumorale care poate „scăpa” de efectele medicamentelor citostatice utilizate pentru tratamentul de întreținere. O exacerbare a bolii are loc odată cu revenirea tuturor sindroamelor tipice pentru stadii ale manifestărilor clinice și hematologice avansate ale OB.
Sub influența terapiei anti-recădere, remisiunea poate fi obținută din nou. Tacticile optime de tratament pot duce la recuperare. În caz de insensibilitate la tratament, OB trece în stadiul terminal.
Recuperare.
Pacientul este considerat recuperat dacă remisiunea clinică și hematologică completă persistă mai mult de 5 ani.
Etapa terminală.
Se caracterizează prin absența insuficientă sau completă a controlului terapeutic asupra creșterii și metastazării clonei leucemice a tumorii. Ca urmare a infiltrării difuze a măduvei osoase, a organelor interne prin blastele leucemice, sistemul de hematopoieză normală este total suprimat, imunitatea infecțioasă dispare și apar tulburări profunde în sistemul hemostazei. Moartea se produce prin leziuni infecțioase diseminate, sângerări intratabile, intoxicație severă.
Caracteristici clinice ale tipurilor morfologice de leucemie acută.
Leucemie acută nediferențiată (M0). Este rar. Progresează foarte repede cu agravarea anemiei aplastice severe, sindrom hemoragic pronunțat. Remisiile sunt rare. Speranța medie de viață este mai mică de 1 an.
Leucemie mieloidă acută (M1-M2). Cea mai frecventă variantă a leucemiei acute non-limfoblastice. Adulții sunt mai predispuși să se îmbolnăvească. Diferă într-un curs sever, încăpățânat progresiv, cu sindroame severe anemice, hemoragice, imunosupresoare. Caracterizat prin leziuni necrotice ulcerative ale pielii, mucoaselor. Este posibil să se obțină remisie la 60-80% dintre pacienți. Speranța medie de viață este de aproximativ 1 an.
Leucemie acută promielocitară (M3). Una dintre cele mai maligne variante. Se caracterizează printr-un sindrom hemoragic pronunțat, care cel mai adesea duce pacientul la moarte. Manifestările hemoragice violente sunt asociate cu coagularea intravasculară diseminată, care este cauzată de o creștere a activității tromboplastinei a promielocitelor leucemice. Suprafața și citoplasma lor conțin de 10-15 ori mai multă tromboplastină decât celulele normale. Tratamentul la timp face posibilă obținerea remisiunii la aproape fiecare al doilea pacient. Speranța medie de viață ajunge la 2 ani.
Leucemie mielomonoblastică acută (M4). Simptomele clinice ale acestei forme de boală sunt apropiate de leucemia mieloidă acută. Diferențele sunt într-o tendință mai mare la necroză. Sindromul DIC apare mai des. Fiecare al zecelea pacient are neuroleucemie. Boala progresează rapid. Adesea apar complicații infecțioase grave. Speranța medie de viață și frecvența remisiilor stabile sunt de două ori mai mici decât în leucemia mieloidă acută.
Leucemie monoblastică acută (M5). O formă rară. În ceea ce privește manifestările clinice, diferă puțin de leucemia mielomonoblastică. Diferă printr-o tendință mai mare de progresie rapidă și persistentă. Prin urmare, speranța medie de viață a pacienților cu această formă de leucemie este și mai mică - aproximativ 9 luni.
Eritromieloză acută (M6). Forme rare. O caracteristică distinctivă a acestei forme este anemia persistentă, profundă. Anemie hipercromă cu simptome de hemoliză ușoară. În eritroblastele leucemice sunt detectate anomalii megaloblastoide. Majoritatea cazurilor de eritromieloză acută sunt rezistente la terapie. Speranța de viață a pacienților depășește rar 7 luni.
Leucemie limfoblastică acută (L1, L2, L3). Această formă se caracterizează printr-un curs moderat progresiv. Este însoțită de o creștere a ganglionilor limfatici periferici, a splinei, a ficatului. Sindromul hemoragic, complicațiile ulcerative necrotice sunt rare. Speranța de viață în leucemia limfoblastică acută este de la 1,5 până la 3 ani.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REGIUNII IRKUTSK
ORDIN
PRIVIND APROBAREA STANDARDULUI AMBULATOR PENTRU AFERIREA ÎNGRIJRII MEDICALE ÎN MIELOZA SUBLEUCEMICE
Pentru a îmbunătăți calitatea asistenței medicale acordate populației din regiunea Irkutsk, în conformitate cu fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor Federației Ruse, ghidate de punctul 9 din Regulamentul privind Ministerul Sănătății din regiunea Irkutsk, aprobat de Guvernul regiunii Irkutsk din 7 octombrie 2008 N 13-pp, ordon:
1. Să aprobe standardul de îngrijire în ambulatoriu atașat pentru mieloza subleucemică.
2. Acest ordin este supus publicării oficiale în ziarul Oblastnaya.
3. Controlul asupra executării ordinului este încredințat șefului departamentului de organizare a asistenței medicale din cadrul Ministerului Sănătății din Regiunea Irkutsk, L.L. Gavrilova.
Ministerul
G.M. Gaidarov
Aplicație. STANDARD AMBULATOR PENTRU ASIGURAREA ÎNGRIJIRII MEDICALE PENTRU MIELOZA SUBLEUKEMICĂ
Anexa la comanda
ministerele sănătăţii
Regiunea Irkutsk
1. MODELUL PACIENTULUI
Forma nosologică: mieloză subleucemică.
Cod ICD-10: D47.1
Faza: oricare.
Etapa: oricare.
Complicații: indiferent de complicații.
Condiții de livrare: îngrijire în ambulatoriu.
1.1. DIAGNOSTICĂ
Nume | Frecvență | Media |
|
Culegere de anamneză și plângeri în caz de boli | |||
Examinare vizuală la | |||
Palpare pentru boli de organe | |||
Studiul nivelului eritrocitelor | |||
Studiul nivelului de leucocite | |||
Studiul nivelului trombocitelor | |||
Raportul dintre leucocite din sânge | |||
Vizualizarea unui frotiu de sânge pentru analiză | |||
Studiul nivelului reticulocitelor | |||
Determinarea indicelui de culoare | |||
Studiul nivelului general | |||
Cercetarea nivelului alcalin | |||
Studiul nivelului de proteine totale în | |||
Nivel de cercetare | |||
Nivel de cercetare | |||
Studiul nivelului de sodiu | |||
Testul de potasiu seric | |||
Studiul calciului | |||
Studiul nivelului creatininei | |||
Studiul nivelului de acid uric | |||
Studiul nivelului de fier | |||
Nivel de cercetare | |||
Studiul nivelului de uree | |||
Reacție serologică la diverse | |||
Identificarea genelor tumorale | |||
Obținerea unui preparat citologic | |||
Calculul formulei măduvei osoase | |||
Studiul aparatului cromozomial | |||
Obținerea unui histologic | |||
Examenul histologic | |||
Examinarea cu ultrasunete a ficatului | |||
Procedura cu ultrasunete | |||
Cercetări citochimice | |||
Imunofenotiparea celulelor |
2.1. TRATAMENT DE 365 DE ZILE
Grup de cântări Pharmacotera | grup ATX * | Denumire comună internațională | Frecvența de atribuire | ||
Medicamente antineoplazice, imunosupresoare și concomitente Hidroxicarbamidă | |||||
Interferon alfa-2 | 548 milioane UI |
||||
Prednison | |||||
Agenți antianemici: | 40.000 de unități | 2080000 UNITATE |
|||
Dezagregante: | |||||
Se încarcă ...