unghiul podului (angulus cerebellopontinus) - spațiul în care se întâlnesc puntea (pons varoli), medula oblongata și cerebelul. M. la. deschis anterior, spre baza craniului, spre regiunea fosei craniene posterioare (Fig. 1). Din partea ventrală a lui M. la. acoperite cu membrană arahnoidiană, marginile nu intră adânc în ea, ci sunt situate superficial, drept urmare în această zonă se formează un recipient pentru lichidul cefalorahidian - cisterna laterală a podului (cisterna pontis lat.), adesea identificată. în literatura cu M. la. în sensul cel mai larg al cuvântului. În acest caz, sub M. la. Ei înțeleg un spațiu îngust, asemănător unei piramide neregulate aplatizate de formă, delimitat în față și lateral de suprafața posterioară a piramidei osului temporal, din interior de joncțiunea podului, medular oblongata și cerebel, care alcătuiesc vârful regiune cerebelopontină, în spate de suprafața emisferei cerebeloase și de sus de tentoriul cerebelului. În zona M. la. (Fig. 2) sunt localizate rădăcinile perechilor V-XI de nervi cranieni, arterele cerebeloase anterioare inferioare și labirintice și numeroase vene cerebeloase care curg în sinusul petrosal superior, printre care vena fărâmiței se distinge prin constanță.
Patologie
În M. la. patol, se dezvoltă procese atât de natură inflamatorie, cât și de natură tumorală.
Arahnoidita M. at. se dezvoltă de obicei după infecție, în stadiul acut există pleocitoză în lichidul cefalorahidian, în cel cronic - lichidul cefalorahidian este normal, nu există modificări ale canalului auditiv intern pe radiografii, hipoacuzia bilaterală este detectată cu audiometrie, în timp ce excitabilitatea vestibulară adesea crește (un simptom al foarfecelor cohleovestibulare); amețelile sunt frecvente. Arahnoidita (vezi) duce adesea la formarea de chisturi arahnoide, la secară provoacă simptome de natură inflamatorie și compresivă.
Din neoplasmele lui M. la. cele mai frecvente neuroame ale nervului auditiv (cohlear vestibular, T.) (vezi. nervul cohlear vestibular), mai rar meningioame, colesteatoame și tumori ale cerebelului sau ale trunchiului cerebral, extinzându-se până la M. at. Aceste tumori se manifestă la început prin simptome focale, to-rye sunt cauzate de afectarea unei părți a creierului sau a nervului care este sursa creșterii tumorii (nervul auditiv, trunchiul cerebral), iar apoi, pe măsură ce neoplasmul crește, simptomele de afectarea formațiunilor cerebrale învecinate și simptome cerebrale generale (dureri de cap, modificări hipertensive la craniograme, congestie în fundus). Acestea din urmă sunt asociate cu ocluzia secundară a lichidului cefalorahidian la nivelul fosei craniene posterioare (vezi. Sindromul de ocluzie).
Neurinoamele dau simptome pronunțate de afectare a nervului auditiv, marginile apar adesea cu mult înaintea tuturor celorlalte simptome. Boala începe de obicei cu simptome locale - o pierdere lentă și treptată a auzului într-o ureche de către un tip senzorineural. Wedge, imaginea cu neuroame este inițial caracterizată prin afectarea nervilor cranieni în unghiul cerebelopontin. Pe viitor, se alătură tulburările de tulpină și cerebeloasă, care sunt mai pronunțate pe partea tumorii. Toate simptomele au lateralizare clară. Fenomenele de creștere a presiunii intracraniene se dezvoltă relativ târziu. Există 3 etape în dezvoltarea neurinoamelor:
1. Stadiul incipient – tumora este mică (1,5-2 cm). În această perioadă sunt afectați doar nervii cranieni la M.: cohlear vestibular, trigemen, facial, glosofaringian (pe partea tumorii, auzul scade sau căderea, excitabilitatea vestibulară, gustul pe 2/3 anterioare ale limbii, se remarcă ușoare disfuncții ale nervilor trigemen și facial). Pierderea auzului începe cu frecvențe înalte, inteligibilitatea vorbirii percepute suferă mai mult; sunetul în experiența lui Weber (vezi experiența lui Weber) nu se lateralizează, în ciuda surdității unilaterale. Simptomele stem și hipertensive sunt absente. La aproape jumătate dintre pacienții pe radiografii, canalul auditiv intern este dilatat, la aproape toți pacienții, conținutul de proteine din lichidul cefalorahidian este crescut. Unele dintre aceste tumori sunt detectate clar prin tomografia axială computerizată. Diagnosticul este dificil în această etapă. Cea mai eficientă operație (tumora este îndepărtată complet). Funcția nervului facial este adesea păstrată.
2. Stadiul panei exprimate, simptome - dimensiunea tumorii aprox. 4-4,5 cm în diametru. Tumora afectează trunchiul cerebral, cerebelul și adesea provoacă hipertensiune arterială. Se dezvăluie nistagmus spontan multiplu (spre tumoră este mai mare, tonic, iar într-unul sănătos apare deja la o privire directă), nistagmus optocinetic este perturbat (vezi), apare ataxia pe partea tumorii, trigemenul și facial. nervii sunt mai des afectați. Tabloul clinic al bolii în acest stadiu la majoritatea pacienților este clar exprimat. În cele mai multe cazuri, tumora poate fi îndepărtată complet. După operație, apare adesea paralizia facială.
3. Într-un stadiu mult avansat, tulburările de deglutiție, afectarea nervilor cranieni și a trunchiului cerebral pe partea sănătoasă, se unesc fenomene hipertensive-hidrocefalice severe.
Meningioamele și colesteatoamele M. la. în simptomatologie, ele sunt similare cu neuroamele nervului auditiv, dar semnele de deteriorare apar mai târziu și pot să nu fie atât de pronunțate. În cazul colesteatomelor, conținutul de elemente celulare din lichidul cefalorahidian este crescut cu un conținut normal de proteine.
Diagnosticul de patol, procesele localizate în M. at., se bazează pe datele din tabloul clinic și rentgenol, metode de cercetare - craniografie (vezi) și studii de contrast cu raze X ale lichidului cefalorahidian și sistemelor vasculare ale creierului (vezi . Angiografie vertebrală).
Examinarea tomografică amănunțită a craniului, în special a piramidelor oaselor temporale (vezi Tomografia), utilizarea pneumoencefalografiei (vezi) și a cisternografiei (vezi Encefalografia) permit în majoritatea cazurilor să dezvăluie chiar și tumori relativ mici ale M. at. Tomografia computerizată posedă o eficiență de diagnosticare ridicată (vezi. Tomografia computerizată), cu ajutorul unei tăieturi este posibilă detectarea formațiunilor volumetrice ale lui M.. dia, până la 1,5-2 cm (Fig. 3).
Diagnosticul craniografic al tumorilor M. la. Se bazează pe modificări locale ale oaselor craniului datorită efectului direct al tumorii și modificări la distanță datorate deplasării structurilor creierului și comprimării oaselor, afectarea fluxului de lichid cefalorahidian și deplasarea rezervoarelor acestuia, compresia și deplasarea acestuia. vasele din fosa craniană posterioară.
Pentru o mai mare fiabilitate rentgenol. semnele unei tumori produc următoarele craniograme pereche ale părților bolnave și sănătoase pe același film în condiții identice de fotografiere: radiografii transversale ale oaselor temporale conform Stenvers; radiografii directe cu proiecția piramidelor în orbitele; radiografii semi-axiale posterioare pentru a detecta distrugerea suprafeței posterioare a piramidei. Imaginile Stenvers sunt de o importanță fundamentală, oferind o idee despre dimensiunea canalului auditiv intern pe partea laterală a tumorii, starea pereților săi superiori și inferiori, partea ampulare profundă, relația defectului osos tumoral cu capsula cohleară și canalul semicircular vertical al labirintului (Fig. 4, i, b ). Uneori imaginile cu proiecția piramidelor în orbitele sunt mai informative.
Conform craniografiei, uneori este posibil să se diferențieze diferite tumori M. la. Deci, meningioamele cauzează rareori extinderea canalului auditiv intern, mai des distrugerea vârfului piramidei și a suprafețelor sale cu contururi neuniforme, incluziunile calcaroase sunt adesea observate de-a lungul periferiei tumorii (Fig. 5); cu colesteatoame, există o expansiune bruscă a canalului auditiv intern cu distrugerea suprafeței anterioare a piramidei și semne liniare arcuate calcaroase cu contururi netede ale modelelor oaselor adiacente.
La angiografiile vertebrale cu neuroame ale nervului auditiv, vascularizația tumorii este rareori contrastată și, prin urmare, simptomele deplasării vasculare (semne secundare) sunt de importanță primordială. Odată cu răspândirea caudală a tumorii, artera bazilară este presată împotriva clivusului (clivus Blumenbach) și deplasarea laterală în direcția opusă. Odată cu creșterea tumorii în direcția bucală, artera bazilară este deplasată posterior față de clivus și în sens opus.
Arterele cerebeloase posterioare superioare de pe partea laterală a tumorii sunt deplasate în sus și medial. Artera cerebeloasă inferioară de pe partea laterală a tumorii este de obicei deplasată în jos. În cazul meningioamelor, vasculatura tumorii este adesea vizibilă.
Pneumocisternografia și pneumoencefalografia pot evidenția diferite rentgenol, semne: lipsa de umplere a cisternei laterale a podului din cauza închiderii acestuia de către o tumoră; detectarea unei tumori sub forma unui defect în umplerea cisternei laterale a podului; deplasarea ventriculului IV, apeductul creierului (apeductul Sylvian) în sens invers și compresia eversiei laterale a ventriculului IV de către o tumoră. Odată cu răspândirea orală a tumorii, apeductul creierului și ventriculul IV sunt deplasate posterior. Ventriculografie pozitivă (vezi) cu emulsie de mayodil la tumorile M. la. relevă deplasarea apeductului creierului și ventriculului IV în sens invers cu defecte de umplere a eversiunii laterale a ventriculului IV. Odată cu răspândirea orală a tumorii, aceste formațiuni sunt deplasate într-o manieră ca un arc în spate și în sus. Astfel de simptome pot fi detectate atât cu ocluzia ventriculului IV, cât și în absența permeabilității afectate a lichidului cefalorahidian, ceea ce este important pentru diagnosticul precoce al tumorilor. Severitatea simptomelor descrise mai sus depinde mai mult de direcția de creștere a tumorii decât de natura acesteia.
Operațiuni în zona M. at. se angajează despre bolile asociate cu afectarea nervilor care trec în M. la. (Boala Meniere, nevralgia nervilor trigemen și glosofaringieni); arahnoidita M. at. și tumorile acestuia (neuroame ale nervului auditiv, meningioame, colesteatom etc.).
Accesele unidirecționale sunt utilizate în operațiuni. Cele mai răspândite sunt accesele oferite de W. Dandy și A. Adson (Fig. 6, a, b).
La accesarea Dandy se face o incizie parabolica a tesuturilor moi.
Sunt disecate pielea, țesutul subcutanat, aponevroza și mușchii care acoperă osul occipital din partea operației. Incizia pielii se face la linia mediană, în punctul de intersecție a liniei mediane cu linia nucă inferioară (linea nuchae inf.). Din acest punct, incizia duce la marginea leziunii și, ridicându-se într-o manieră arcuită, ajunge la joncțiunea liniei nucale superioare (linea nuchae sup.) Cu sutura lambdoidă.
Apoi linia de tăiere coboară de-a lungul umflăturii procesului mastoid, aproape până la vârf.
Sângerarea este oprită prin diatermocoagulare (vezi). Educat așa mai departe. lamboul este separat de os și retras în jos. Dacă există sângerare din venele emisare ale osului, aceasta este oprită prin frecare cu ceară.
Apoi, se face o gaură de frezat în suprafața expusă a osului occipital și se extinde cu un clește la dimensiunea dorită.
Pe linia mediană, deschiderea de trepanare nu ajunge oarecum la creasta occipitală exterioară, în exterior ajunge la procesul mastoid, de sus ajunge la linia nucală superioară sau la marginea inferioară a sinusului transvers. De jos, marginea ferestrei de trepanare se termină aproximativ la nivelul marginii superioare a foramenului magnum, care corespunde locului de îngroșare a solzilor occipitali. Dura mater este disecată cu o incizie cruciformă. În timpul operațiilor asupra nervilor care au loc în M. at., După deschiderea acestei învelișuri, se creează un acces bun la formațiunile sale, pentru care se ridică o mișcare atentă în sus și oarecum medial emisfera cerebeloasă.
Unghiul cerebelopontin este expus după scurgerea lichidului cefalorahidian din cisterna laterală a puțului.
La tumorile lui M. la. de multe ori, pentru a crea un acces bun, este necesar să se recurgă la rezecția părții laterale a emisferei cerebeloase. În acest scop, cortexul cerebelos este coagulat, iar după disecția și aspirarea substanței albe se îndepărtează partea dorită a cerebelului.
Cu abordarea Adson, se face o incizie liniară a pielii aproximativ la mijloc între linia mediană a occiputului și procesul mastoid (Fig. 6, a). În partea de sus, incizia începe dintr-un punct situat la 2-3 cm deasupra liniei nucale superioare, iar apoi este coborâtă vertical până la nivelul arcului atlant. Pielea și țesuturile moi subiacente sunt disecate treptat până la os. Sângerarea este oprită sistematic prin coagulare, datorită căreia operația, de regulă, este aproape fără sânge. Mușchii sunt separați de os cu un raspator și un cuțit de coagulare și sunt despărțiți prin retractoare cu auto-reținere automată. Apoi se face o gaură de frezat. Dacă, la mușcarea osului spre deschiderea mastoidiană și deteriorarea venei emisare care trece prin această deschidere, apare sângerare venoasă de la emisar, trebuie să-l acoperiți cu ceară pentru a preveni embolia gazoasă. Dura mater este disecată așa cum este descris în abordarea Dandy și sunt efectuate manipulări ulterioare. Unii neurochirurgi, pe lângă trepanarea descrisă a osului occipital, mușcă suplimentar marginea osului occipital și arcul atlasului pe partea corespunzătoare. Acest lucru se face de obicei atunci când tumorile mari (neuroame, meningioame) ale unghiului cerebelopontin sunt îndepărtate.
Chimioterapia și radioterapia, combinate cu intervenția chirurgicală, sunt identice cu cele pentru alte tumori cerebrale – vezi.Creier, tumori.
Bibliografie: Egorov B.G. neurom al nervului VIII, p. 80, M., 1949; 3 l despre t - N și la EI și Sklyut IA Neurinoame ale nervului auditiv, Minsk, 1970; K despre p y-l ov MB Fundamentele diagnosticului cu raze X a bolilor creierului, p. 211, M., 1968; Fundamentele neurochirurgiei practice, ed. A. L. Polenov și I. S. Bab-chin, p. 233 etc., L., 1954; Adson A. W. O incizie laterală dreaptă pentru craniotomie suboccipitală unilaterală, Surg. ginec. Obstet., V. 72, p. 99, 1941; G u s h i n g H. Neuroame acustice, Laringoscop, v. 31, p. 209, 1921; D a n d y W. E. Îndepărtarea tumorilor cerebelopontile (acustice) printr-o abordare unilaterală, Arh. Surg., V. 29, p. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostics und Therapie, hrsg. v. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui set B. Les neurinomes de l'acoustique developpes dans 1'angle ponto-cerebelleux, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o d E. H. Diagnostic neuroradiology, Baltimore, 1964. I. S. Blagoveshchenskaya (otoneurolog),
E. I. Zlotnik (neurohir.), 3. N. Polyanker (închiriere), V. V. Turygin (anat.).
Cisterna laterală a pons pons este situată la joncțiunea cerebelului, pons pons, medulla oblongata și baza craniului. În centrul acestei zone trec nervii VII, VIII și intermediari, nervul V este situat anterior față de ei, nervii IX, X sunt localizați posterior. Peretele posterior al piramidei osului temporal limitează această zonă din față și din lateral. Topografia acestei zone este acoperită în detaliu de B. G. Egorov.
Tumorile cisternei laterale ale pontului sunt frecvente, reprezentând 13,1 - 12% din toate tumorile cerebrale și 1/3 din toate tumorile fosei craniene posterioare. Dintre tumorile cisternei laterale a pontului, neuroamele acustice sunt cele mai frecvente tumori.
În 1889 G. Oppenheim a fost primul care a diagnosticat corect o tumoare a unghiului pontin cerebelos in vivo. Mai târziu, a fost făcută o descriere a observațiilor cazuistice individuale. Dezvoltarea clinicii, chirurgiei și simptomatologiei otoneurologice a acestei probleme este dată în lucrările multor specialiști.
Tumorile nervului VIII provin din teaca lui Schwann. De obicei tumorile au forma unor noduri rotunjite-ovale în capsulă, bine delimitate de țesuturile din jur. Dimensiunea tumorii este diferită (de la cireșe la dimensiuni foarte mari, 8 x 3,5 cm). Tumorile sunt localizate în patul format din pons varoli, medular oblongata și emisfera cerebeloasă pe partea laterală a leziunii, care sunt de obicei puternic comprimate. Odată cu creșterea tumorii în sus, picioarele creierului sunt comprimate, se formează adâncituri pe suprafața inferioară a lobului temporal al creierului. Tumorile umplu adesea lumenul mărit al canalului auditiv intern.
Rădăcinile nervilor cranieni (VIII, V, VII și, de asemenea, adesea IX, X, XI) de pe partea laterală a tumorii sunt întinse, subțiate sau lipite de tumoră și se pierd în masa acesteia, așa că uneori este dificil să decide din ce nerv provine tumora.
Tumorile cisternei laterale a ponsului, având o localizare laterală distinctă, au dat deplasări laterale caracteristice și comprimare a trunchiului în fosa craniană posterioară, curbură în formă de S și răsucire a trunchiului; Pons varoli și medular oblongata se atrofiază brusc și devin mai subțiri, mai ales pe partea laterală a tumorii. Adesea, se găsesc modificări asimetrice ale emisferelor cerebrale, care sunt mai pronunțate pe partea focarului (comprimarea bazei lobului temporal al creierului, bombarea mai mare a hipocampului și a girusului rect pe partea tumorii). Aceste date morfologice în tumorile cisternei laterale ale ponsului sunt confirmate de studiile biocurenților din cortexul cerebral cu asimetria activității electrice în emisferele cerebrale și o încălcare asimetrică mai frecventă a simțului mirosului pe partea laterală a tumorii.
Neurinoamele sunt tumori benigne încapsulate. Potrivit lui Verokai, neuroamele au o stromă de țesut conjunctiv, ale cărei goluri sunt umplute cu țesut tumoral care provine din elementele membranei Schwann. Potrivit lui B.G. Egorov, structura principală și inițială a neuroamelor este fasciculară. Neurinoamele se caracterizează printr-un polimorfism mare, care depinde de cauze exogene și endogene; în aceeași tumoră se găsesc structuri diferite.
Cele mai frecvente neuroame apar la vârsta de 30-50 de ani. Sunt de 2 ori mai frecvente la femei, apărând adesea pentru prima dată în timpul sarcinii. Durata bolii este în medie de 2-4 ani, uneori de 10-20 de ani. Simptomele afectării nervului VIII apar adesea cu mult înainte de apariția altor simptome (uneori 5-7 și chiar 20 de ani). Boala începe de obicei cu simptome locale, cu o pierdere foarte lentă și treptată a auzului la o ureche și adesea zgomot în ea. În acest stadiu al bolii, pacienții nu au alte plângeri. Pacienții apelează la otiatrici, care de obicei diagnostichează nevrita nervului VIII. În neuroamele nervului VIII, amețelile vestibulare tipice sunt rare și tinitusul este destul de des absent. Datorită pierderii auzului foarte lentă și treptată, a unei bune compensări a funcției auditive cu o ureche sănătoasă și a absenței frecvente a zgomotului, pacienții nu observă adesea un debut foarte lent al surdității unilaterale. Adesea este descoperit întâmplător în stadiile ulterioare ale bolii, când deja ies la iveală alte simptome.
Cea mai tipică pentru tumorile cisternei laterale a puțului în stadiul în care pacienții sunt internați în instituțiile neurochirurgicale a fost surditatea completă unilaterală pe partea tumorii, în timp ce auzul a fost păstrat pe partea sănătoasă.
În experimentul lui Weber, pacientul deseori nu lateralizează sunetul, în ciuda surdității unilaterale, mai rar lateralizează în urechea sănătoasă și foarte rar în urechea surdă sau auditivă. Absența lateralizării sunetului în experimentul lui Weber este destul de comună în hipoacuzia asimetrică centrală și poate fi unul dintre semnele de diagnostic diferențial dintre leziunile radicular-nucleare și cohleare ale nervului VIII.
În studiul conducerii osoase în experimentul Schwabach, aceasta a fost de obicei scurtată din cauza modificărilor mediilor conductoare ale craniului. În studiul audiometric al conducerii osoase din procesele mastoide, conducerea osoasă pe partea laterală a tumorii s-a păstrat mult mai bine decât cea a aerului. Cu surditatea completă unilaterală, acest lucru poate fi explicat prin „ascultarea” vibrațiilor din procesul mastoid de la partea bolnavă la cea sănătoasă.
La ce frecvențe suferă în primul rând auzul în neuroamele nervului VIII? Această întrebare poate fi studiată la pacienții cu hipoacuzie incompletă pe partea afectată. Există afirmații contradictorii cu privire la această problemă în literatură. GS Tsimmerman, FM Ioselevich, Ya. S. Temkin au observat mai des înfrângerea sunetelor joase. I.S.Babchin, Brown, Lowe, Adame s-au întâmpinat mai des cu înfrângere în tonuri înalte. OG Ageeva-Maikova, NS Blagoveshchenskaya Lundborg, Graf a constatat leziuni ale auzului la o varietate de frecvențe la diferiți pacienți. Acest lucru poate fi explicat printr-o mare varietate de topografii și direcție de creștere a tumorii în raport cu rădăcina nervului VIII. În timpul examinării audiometrice a auzului, sunetele înalte (4000, 8000 Hz) au fost cel mai adesea afectate.
Pentru a stabili afectarea auzului radicular în neuroamele nervului VIII, este de mare importanță să se studieze fenomenul de egalizare a sonorității sau recrutare fenomenală... S-a remarcat că atunci când organul lui Corti este deteriorat, există un fenomen de nivelare a volumului, iar atunci când rădăcina nervului auditiv este deteriorată, acesta este absent. Acest simptom face posibilă diferențierea afectarea auzului în cohlee de afectarea auzului la rădăcina nervului VIII. În acest caz, se determină dacă sensibilitatea urechii bolnave crește cu o intensitate mai mare a sunetului. S-a demonstrat că în hipoacuzia cohleară, pierderea auzului de la nivelul pragului scade pe măsură ce intensitatea stimulării crește până ajunge la un nivel la care sunetul este auzit la fel de bine de ambele urechi. În acest caz, există un simptom pozitiv de „nivelare a zgomotului”, care se întâmplă la deteriorarea auzului în cohlee. Cu leziuni radiculare, cu orice creștere a intensității sunetului către urechea bolnavă și sănătoasă, pacientul va auzi în continuare sunetul mai rău pe partea afectată.
La toți pacienții se observă tulburări vestibulare în neuroamele nervului VIII. Amețelile tipice sunt extrem de rare, ceea ce se explică prin dezvoltarea foarte lentă a procesului și compensarea tulburărilor de vedere vestibulară, senzația muscular-articulară profundă și un labirint sănătos al părții opuse.
Nistagmus spontan în neuroamele nervului VIII este unul dintre cele mai frecvente și precoce simptome (apare în 95%). Nistagmus spontan a fost absent cu o dimensiune mică a tumorilor nervului VIII și cu localizarea lor laterală. În stadiile inițiale, a existat doar nistagmus orizontal, mai pronunțat în partea sănătoasă. Cel mai adesea, pacienții au avut nistagmus spontan multiplu când priveau în ambele părți și în sus. Nistagmusul spontan orizontal a fost de obicei asimetric în natură și a predominat în mod clar în grad în partea sănătoasă. Aceasta s-a datorat pierderii funcției vestibulare pe partea bolnavă, drept urmare formațiunile vestibulare pe partea sănătoasă au predominat funcțional. Predominanța nistagmusului spontan în partea sănătoasă s-a exprimat în apariția nistagmusului în această direcție la privirea directă sau la un unghi mai mic de abducție a ochiului, în apariția nistagmusului diagonal la privirea în sus și în jos (nistagmusul diagonal era îndreptat în sus și în partea sănătoasă, sau în jos și în partea sănătoasă) ... Mai rar, la privirea în sus și în jos, s-a găsit nistagmus spontan orizontal, îndreptat către partea sănătoasă.
În direcția tumorii, nistagmusul a fost mai lent, măturator și tonic, ceea ce s-a explicat prin efectul mai mare asupra nucleilor vestibulari de pe partea afectată.
Cu cât tumora era mai mare și efectul acesteia asupra trunchiului cerebral, cu atât nistagmusul spontan a devenit mai mare, măturator și tonic. Natura nistagmusului spontan în neuroamele nervului VIII s-a schimbat mai puțin cu o schimbare a poziției decât în tumorile cerebelului și ventriculului IV.
Excitabilitatea vestibulară pe partea laterală a tumorii dispare de obicei. Cu toate acestea, practic, acest lucru nu este întotdeauna ușor de stabilit din cauza nistagmusului spontan multiplu pronunțat, care poate fi confundat cu nistagmus experimental. Cu un test caloric, este necesar să se monitorizeze dacă nistagmusul spontan crește cu privirea directă. Nistagmusul post-rotațional nu cade de obicei spre tumoră, ceea ce se explică prin iritație în timpul rotației unui labirint sănătos. La rotatie, ambele canale semicirculare orizontale sunt intotdeauna iritate, dar in mod normal apare o iritatie mai puternica unde endolimfa se deplaseaza spre ampula si nistagmusul post-rotational este indreptat catre acest labirint. Dacă excitabilitatea vestibulară cade pe partea tumorii, atunci iritarea slabă a canalului orizontal pe partea sănătoasă (curentul endolimfatic vine din ampula) duce în continuare la apariția nistagmusului post-rotațional către labirint cu o funcție lipsă. Mai mult, de obicei nistagmusul post-rotațional pe partea sănătoasă și bolnavă este nesemnificativ
diferă ca caracter datorită, evident, fenomenelor de restructurare funcţională şi compensatorie.
Nistagmusul optocinetic este adesea mai deranjat în direcția tumorii datorită influenței sale asupra nucleilor vestibulari și a conexiunilor vestibulo-oculomotorii. În stadiile avansate ale bolii, cu un efect puternic asupra trunchiului cerebral, nistagmus optocinetic a căzut în toate direcțiile.
Pierderea gustului pe 2/3 anterioare ale limbii pe partea laterală a tumorii este un simptom aproape constant și precoce în neuroamele nervului VIII din cauza leziunilor. portio intermedia Wrisbergiîn canalul auditiv intern. Mult mai rar și în stadii ulterioare, gustul a fost perturbat în treimea posterioară a limbii pe partea bolnavă din cauza efectului tumorii asupra nucleilor sau rădăcinii nervoase glosofaringiene. Tulburările de gust sunt detectate mai ales devreme cu un studiu mai detaliat al pragurilor de gust prin metoda lui S. A. Kharitonov și S. D. Rolle.
Cu un tablou clinic pronunțat de neurom al nervului VIII, a fost administrată o clinică bine definită, cu o lateralizare pronunțată a simptomelor. Tabloul clinic a constat în leziuni unilaterale ale nervilor V, VII, VIII, adesea cu afectarea maximă și precoce a nervului VIII. De obicei a existat surditate completă, pierderea excitabilității vestibulare și a gustului pe 2/3 anterioare ale limbii pe partea laterală a tumorii. Funcția nervului V a fost perturbată precoce, mai ales precoce, reflexul corneei și sensibilitatea în nas pe partea laterală a tumorii au scăzut. Elliott explică acest lucru prin înfrângerea părții motorii a arcului reflex din nervul facial și nu neapărat prin înfrângerea nervului V senzorial. Mai des, nervul facial a fost implicat relativ nesemnificativ, deoarece este destul de rezistent, în ciuda modificărilor sale pronunțate constatate la autopsie.
În viitor, acestor simptome principale (lezarea nervilor V, VII, VIII) li se alătură simptomele cerebeloase și tulpinilor, care sunt mult mai pronunțate pe partea tumorii, afectarea nervilor cranieni vecini pe partea tumorii ( VI, IX, X, XII, III), iar în etapele ulterioare și pe opus.
Majoritatea pacienților cu tumori ale cisternei laterale a puțului până la momentul internării în spital au prezentat simptome de creștere a presiunii intracraniene (dureri de cap hipertensive, congestie în fund și, mai rar, modificări hipertensive în bolta craniană și șaua turcească) , care, însă, cu tumorile cisternei laterale, s-a dezvoltat semnificativ mai târziu decât cu tumorile cerebeloase.
Poziția forțată a capului cu tumori ale cisternei laterale a podului apare în stadii mai avansate ale bolii. Acest semn nu este la fel de caracteristic pentru tumorile de această localizare ca și pentru tumorile cerebelului și ventriculului IV.
Neurinoamele nervului VIII dau un fel de modificări locale în piramida osului temporal (în 50-60%), determinând o expansiune uniformă și expansivă a canalului auditiv intern; la inceput isi pastreaza forma tubulara, ulterior dispare paralelismul peretilor canalului auditiv intern, iar pe radiografii dupa Stenvers s-a apropiat de parabola si hiperbola. Atrofia și porozitatea zonelor piramidale aproape de distrugere sunt în creștere.
O trăsătură caracteristică a neurinoamelor nervului VIII este o creștere accentuată a proteinei în lichidul cefalorahidian cu o compoziție normală sau ușor crescută a elementelor celulare.
În funcție de dimensiunea tumorii și de severitatea simptomelor, se disting mai multe etape în dezvoltarea neurinoamelor nervului VIII. Cushing, Christiansen, Genshen disting trei etape; Lista KF - cinci etape. Noi, ca O. G. Ageeva-Maikova, L. O. Korst, G. S. Zimmerman, R. L. Babat și F. M. Ioselevich, distingem patru etape în dezvoltarea nevrinoamelor.
Primul stagiu- otiatru și cheska I. În acest stadiu, există tulburări la nivelul nervului VIII sub forma unei scăderi unilaterale și apoi pierderea auzului și a funcției vestibulare. Nistagmus spontan este îndreptat către partea sănătoasă sau este absent. Diagnosticul în acest stadiu este dificil, deoarece tabloul clinic al bolii este foarte asemănător cu nevrita nervului VIII. În această etapă, pacienții de obicei nu ajung la instituțiile neurochirurgicale.
A doua faza- otoneurologice. O leziune unilaterală a nervului VIII este alăturată de înfrângerea nervilor cranieni adiacenți pe partea tumorii: V, VII, nervul intermediar (reflexul corneei și sensibilitatea în nas scad, gustul scade pe 2/3 anterioare). a limbii pe partea laterală a tumorii). Nistagmus spontan este absent sau exprimat într-o direcție sănătoasă. Fundusul ochiului este de obicei normal, canalul auditiv intern este mărit și există o ușoară hiperalbuminoză în lichidul cefalorahidian. Simptomele stem, cerebeloase și hipertensive la pacienții în acest stadiu al bolii sunt absente. Stadiul otoneurologic al nevroamelor VIII este cel mai favorabil pentru intervenție chirurgicală, în acest stadiu este ușor de îndepărtat complet tumora.
A treia etapă. Majoritatea pacienților trebuie să opereze în această etapă. Tumora atinge dimensiunea unei nuci și mai mult, afectează trunchiul cerebral, cerebelul și începe să provoace tulburări ale lichidului cefalorahidian. Hemiataxia cerebeloasă pe partea laterală a leziunii se alătură simptomelor de mai sus. Simptomele tulpinii sunt dezvăluite sub formă de nistagmus spontan multiplu, foarte particular, când se privește în lateral și în sus, slăbirea nistagmusului optocinetic, în special spre focalizare. Leziunea nervilor cranieni adiacenți pe partea laterală a tumorii este detectată mai clar. În lichidul cefalorahidian crește hiperalbuminoza. Diagnosticul neuroamelor nervului VIII în acest stadiu nu este dificil. Chiar și îndepărtarea incompletă a tumorii în acest stadiu al bolii poate da un rezultat bun pe termen lung.
Etapa a patra. Tumorile în această perioadă a bolii ating dimensiuni foarte mari. Există un alt efect brut asupra trunchiului cerebral. Nistagmusul spontan capătă un caracter puternic tonic, mai ales spre tumoră, nistagmusul spontan vertical apare în jos, nistagmusul optocinetic cade complet în toate direcțiile. Apar tulburări pronunțate de vorbire, deglutiție (lezarea nervului X), mioclonia mușchilor faringieni și tulburările cerebeloase sunt puternic crescute. Adesea, simptomele de luxație pronunțate apar pe partea opusă: pierderea auzului până la surditate bilaterală, afectarea nervilor V, VII, VI și a căilor piramidale pe partea sănătoasă. În acest stadiu, simptomele secundare hipertensive-hidrocefalice sunt puternic exprimate: de obicei vederea scade, apar tulburări supratentoriale - halucinații vizuale, auditive, olfactive, simțul mirosului scade, psihicul se modifică. Datorită varietatii mari de simptome și tulburări mintale severe, dificultăți de examinare a pacienților, diagnosticul în acest stadiu poate fi dificil.
În funcție de caracteristicile topografiei și de direcția predominantă de creștere tumorală a cisternei laterale a pontului, se pot dezvolta diverse variante clinice.
Neurinoamele nervului VIII pot fi împărțite în mai multe localizate medial și lateral. Cu neuroame localizate lateral ale nervului VIII, crescând spre piramida osului temporal, pierderea auzului, a funcției vestibulare și a gustului în 2/3 anterioare ale limbii este dezvăluită mai devreme. Acest lucru se datorează faptului că astfel de tumori cresc devreme în canalul auditiv intern, iar nervii VIII și intermediari sunt puternic comprimați într-un inel osos încăpățânat. Cu tumorile laterale, simptomele hipertensive-hidrocefalice se dezvoltă mai târziu, fundul ochiului rămâne normal mai mult timp, iar tulburările tulpinii apar mai târziu. În cazuri extreme, tumorile laterale ale nervului VIII pot fi similare cu tumorile piramidei osoase temporale.
Cu o localizare mai medială a tumorii, funcția nervului VIII de pe partea afectată poate cădea mai târziu. Mai devreme, sunt detectate simptome de creștere a presiunii intracraniene, tulburări ale tulpinii. Distrugerea canalului auditiv intern pe partea laterală a tumorii poate fi absentă. Odată cu localizarea mediană a tumorii, simptomele de luxație pe partea opusă și deteriorarea nervilor cranieni pe partea sănătoasă sunt mai pronunțate, deoarece trunchiul este apăsat mai puternic în direcția opusă.
Odată cu localizarea medială a tumorilor, canalul auditiv intern pe partea sănătoasă se lărgește mai des, ceea ce nu este un semn de prognostic foarte favorabil.
Tumorile cisternei laterale ale pontului pot crește în sus, pot fi situate în secțiunile mijlocii ale cisternei laterale ale ponsului (aceasta este cea mai frecventă) și cresc în jos, ceea ce dă leziuni nervilor cranieni IX, X, XII.
Odată cu creșterea tumorii cisternei laterale a podului în sus, nervul V de pe partea laterală a leziunii este aproximativ implicat în proces (apar dureri nevralgice la nivelul feței, hipoestezia feței este detectată precoce, uneori slăbiciune a feței). se dezvăluie muşchii de mestecat). Aceste tumori ridică de obicei tentoriul cerebelos, ies în regiunile medial-bazal-temporale ale creierului, ridică și îngustează cornul posterior al ventriculului lateral. Cu un astfel de aranjament de tumori, funcția nervului VIII pe partea afectată poate fi păstrată parțial sau complet. Mai ales adesea, astfel de simptome se dezvoltă cu endotelioame arahnoidiene ale cisternei laterale a puțului și neuroame ale nervului V. Odată cu creșterea tumorii cisternei laterale a pons varoli în jos, spre fisura cerebelo-bulbară, s-a dezvăluit precoce o leziune macroscopică a nervilor cranieni IX, X, XII pe partea focarului, exprimată în pareze unilaterale de palatul moale, corzile vocale, scăderea unilaterală a sensibilității pe peretele posterior al faringelui, palpitații etc.
Tumorile cisternei laterale ale puțului cresc uneori în principal spre emisfera cerebeloasă. La acești pacienți, cu simptome relativ anulate de afectare a cisternei laterale a puțului, apar clar tulburări hemicerebeloase.
Uneori, tumorile nervului VIII, în ciuda dimensiunilor lor mari, au simptome mici și sunt însoțite doar de o disfuncție a nervului VIII, care este adesea observată în neuroamele chistice.
Denumiri alternative: unghiul cerebelopontin RMN.
Unghiul cerebelopontin este o zonă mică a creierului delimitată de cerebel, medula oblongata și pont. În acest unghi, două perechi de nervi cranieni - VII și VIII (nervii cohleari vestibulari și faciali) părăsesc creierul. În imediata apropiere a nodului cerebelopontin mai există două perechi de nervi cranieni - V și VI (nervi trigemen și abducens).
Odată cu localizarea diferitelor procese patologice, cum ar fi tumorile sau inflamația, simptomele de deteriorare a acestor nervi sunt observate în regiunea nodului cerebelopontin. Cea mai informativă metodă de diagnosticare a leziunilor din această zonă este imagistica prin rezonanță magnetică a creierului cu scanarea țintită a unghiului ponto-cerebelos.
Indicații pentru RMN al unghiurilor cerebelopontine
RMN-ul creierului, din care face parte RMN-ul unghiului ponto-cerebelos, se face pentru următoarele afecțiuni și boli:
- suspiciunea unei tumori cerebrale;
- diagnosticul hemoragiilor intracerebrale și subarahnoidiene;
- boli infecțioase ale sistemului nervos central;
- abcesul regiunii cerebelopontine;
- anomalii în dezvoltarea creierului;
- tromboza sinusurilor venoase;
- controlul postoperator al pacienților supuși unei intervenții chirurgicale pe creier;
- pregătire pentru tratamentul chirurgical al tumorilor cerebrale.
Baza pentru tomografia vizuală a nodului cerebelopontin este semnele de deteriorare a nervilor cranieni de la perechile V la VIII.
Astfel de semne sunt plângerile pacientului cu privire la:
- tulburări de auz - pierderea auzului;
- amețeli, care este un semn de deteriorare a aparatului vestibular;
- paralizie musculară facială;
- încălcarea sensibilității pielii feței;
- tulburări ale percepției gustative;
- hipersecreție de lacrimi.
Pregătirea
Nu este necesară o pregătire specială. Înainte de procedură, pacientul trebuie să îndepărteze toate obiectele metalice.
Pentru copii și pacienții labili emoțional, RMN-ul creierului poate fi efectuat sub sedare.
Cum se efectuează RMN-ul cerebelopontin?
Scanarea se efectuează în modurile T1 și T2, ceea ce îmbunătățește acuratețea diagnosticului.
Procedura durează 15-30 de minute. Dacă este indicat, se poate efectua tomografie cu administrare intravenoasă a unui agent de contrast.
Interpretarea rezultatelor
Cea mai frecventă tumoră a unghiului cerebelopontin este un neurom (schwannom) al nervului cranian al 8-lea. Pe o serie de tomograme ale unei tumori a nodului cerebelopontin, aceste tumori sunt vizualizate destul de clar. În cazurile dificile, se utilizează contrastul intravenos, ceea ce face posibilă definirea mai clară a limitelor tumorii.
Protocolul, descris de doctorul în diagnosticarea radiațiilor, reflectă starea structurilor creierului, simetria acestuia. Prezența sau absența maselor patologice este descrisă în mod necesar; pentru tumorile lor, acestea sunt măsurate. Pe baza tomogramelor, este posibil să se determine dacă alte structuri ale creierului sunt implicate în procesul tumoral - acest fapt afectează prognosticul tratamentului chirurgical al tumorilor.
Informații suplimentare
RMN-ul unghiului cerebelopontin este o metodă destul de precisă pentru diagnosticarea proceselor tumorale din această zonă. Avantajele acestei metode sunt acuratețea ridicată a studiului, dezavantajul este costul ridicat și inaccesibilitatea pentru unele categorii de pacienți.
O alternativă la această metodă de cercetare este tomografia cu emisie de pozitroni, dar este mai puțin accesibilă, iar în ceea ce privește acuratețea diagnosticului este doar puțin superioară RMN.
Literatură:
- T.E. Rameshvili Dificultăți în diagnosticarea cu raze X a tumorilor din trunchiul și regiunea peri-tulpina a creierului // 4th All-Union. Congresul Neurochirurgilor: Rezumate. raport: - M., 1988. - S.
- Enzmann DR, O "Donohve J. Optimizarea imagistică RM pentru detectarea tumorilor mici în unghiul cerebelopontin și canalul auditiv intern. Am J Neuroradiol, 1987
Tumori ale unghiului cerebelopontin. Tumori ale ventriculilor creierului.
Un loc special este ocupat de tumori unghiului pontin cerebelos... De obicei, acestea sunt neuroame ale porțiunii auditive a nervului cohlear vestibular. Boala debutează treptat și lent progresiv hipoacuzie, uneori apar tulburări vestibulare ușoare. În viitor, există semne ale efectului tumorii asupra structurilor învecinate: rădăcina nervului facial (pareza mușchilor faciali), rădăcina nervului trigemen (scăderea și pierderea ulterioară a reflexului corneean, hipalgezie în fata), cerebel - ataxie etc. Fenomenele hipertensive, tind sa apara tarziu. Tumorile au un curs lent, pe termen lung.
Printre tumorile cerebrale mai rare, ar trebui să evidențiem tumori ale ventriculilor creierului.
Tumori primare(ependimoame, plexulopapiloame etc.) pot fi asimptomatice mult timp.
Tumori ventriculare primare deseori debutează tulburări hormonale. Aceasta este obezitatea adipozogenitală sau, dimpotrivă, cașexia, precum și disfuncțiile sexuale, diabet insipid, anorexie, bulimie etc. Ulterior sunt relevate simptomele efectului tumorii asupra structurilor învecinate: compresia chiasmei (deficiență vizuală). ), cvadruple (tulburări pupilare, pareze ale privirii în sus, ptoză etc.), căptușeala și baza mezencefalului (tulburări extrapiramidale și piramidale etc.).
Cu compresie instabilă a căilor de circulație a LCR, tranzitorie crize ocluzive- Atacurile Bruns descrise în alte articole. Aceste convulsii sunt adesea declanșate de mișcările capului și pot duce ele însele la poziția sa forțată, ceea ce îmbunătățește condițiile de scurgere a lichidului cefalorahidian.
Tumori infiltrante Treptat, structurile învecinate cresc, inclusiv structurile osoase, de exemplu, adenoamele hipofizare cresc în formarea bazei craniului, răspândindu-se la sinusurile cavernose, sinusurile osului sfenoid și nazofaringe. Acest lucru determină adăugarea simptomelor corespunzătoare - sindroame de leziuni ale apexului orbitei, spațiu retrosfenoidal, fisura sfenoidală superioară, sinus cavernos.
Rezultatul contează examinarea fundului de ochi- identificarea fenomenelor de stagnare si anume: varice, edem al capului nervului optic.
Metodele speciale de cercetare pot oferi informații serioase, în special examinarea lichidului cefalorahidian... Tumorile cerebrale se caracterizează printr-o creștere a conținutului de proteine cu citoză normală (disocierea proteină-celulă). Cu toate acestea, în prezent, datorită disponibilității altor metode de cercetare informativă (CT, RMN etc.) și ținând cont de nesiguranța puncției lombare cu presiune intracraniană ridicată, această metodă de cercetare este utilizată mai rar la pacienții cu suspiciune de tumoră.
Deplasare semnificativă semnalul median în ecoencefalografie sugerează prezența proces volumetric intracranian.
Cele mai informative sunt tehnici de neuroimagistică(neuroimagistică) - computer și, în special, imagistica prin rezonanță magnetică, care vă permite să vizualizați direct tumora, să dezvăluiți localizarea, dimensiunea, gradul și prevalența edemului cerebral perifocal, prezența și severitatea deplasării structurilor mediane.
În unele cazuri, pentru a clarifica natura și detaliile procesului patologic, acesta poate fi foarte informativ angiografie cerebrală cu introducerea prealabilă a unui agent de contrast și obținerea unei imagini a sistemului vascular. Cu toate acestea, angiografia este invazivă și are o anumită rată a complicațiilor.
În prezent, neinvaziv și, prin urmare, sigur metoda angiografiei prin rezonanță magnetică.
Pentru tumorile cerebrale primare, în cazurile de accesibilitate chirurgicală a acestora și absența contraindicațiilor (starea somatică gravă a pacientului etc.), se recurge la tratament chirurgical.
În unele cazuri, preliminar se efectuează operaţii paliative, de exemplu, craniotomia decompresivă, sau diverse operații de drenaj, care pot elimina fenomenele acute ocluziv-hipertensive-hidrocefalice și pot transfera pacientul dintr-o stare inoperabilă într-una operabilă.
Cu adenoame hipofizare, precum și alte tumori radiosensibile inoperabile (tumori ale glandei pineale, baza craniului etc.), terapia cu raze X și gama, iradierea cu un fascicul de protoni și alte particule grele.
Tratamentul medicamentos este de fapt numai eficient cu prolactinom al glandei pituitare- folosiți bromocriptina (parlodel), care suprimă secreția de prolactină.
Unghiul cerebelopontin este spațiul dintre marginea interioară posterioară a piramidei, trunchiul cerebral și cerebel (Fig. 8). În această zonă trec mai mulți nervi: trigemen, facial, cohlear vestibular și intermediar.
În consecință, atunci când anumiți nervi sunt afectați, se observă simptomele lor specifice. Cu afectarea nervului trigemen, reflexele corneene și sensibilitatea în cavitatea nazală și faringe cad.
Înfrângerea nervilor faciali și intermediari duce la pareza mușchilor faciali ai feței și o încălcare a gustului.
Orez. 8. Unghiul cerebelopontin:
1 - trunchiul cerebral; 2 - fata interioara spate a piramidei: 3 - nervul trigemen; 4 - nervul cohlear; 5 - nervii faciali si intermediari; 6 - nervul vestibular (vestibular); 7 - cerebel
urlată sensibilitate în fața - / s limba. Când nervul cohlear vestibular este interesat, sunt caracteristice surditatea unilaterală sau o scădere bruscă a auzului, nistagmusul și pierderea excitabilității labirintului. Sindromul este tipic pentru tumorile unghiului cerebelopontin - neurom al nervului auditiv, meningeom, neurinom al nervului facial și alte neoplasme din această zonă.
Tomografia computerizată (CT) pentru sindromul unghiului pontin cerebel este prezentată în Fig. 125. cu. 238. Din CT rezultă că dimensiunea deschiderii canalului auditiv intern din dreapta este mai mare de 7 mm. Diafragma canalului dreapta și stânga nu sunt simetrice. Peretele posterior al canalului auditiv intern drept are o suprafață sinuoasă fără semne de distrugere osoasă. O tomogramă cu contrast a evidențiat un neurom intracanal cu creștere lentă a nervului auditiv. Tumora a împins deoparte dura mater a fosei craniene posterioare și structurile spațiului unghiului cerebelopontin.
1. Sindromul unghiului cerebelos. Etiologie. Manifestari clinice.
Au fost implicați toți nervii punții (5-8) și cerebelul. Toate simptomele sunt pe partea laterală a leziunii. Cauze:
- neurom al nervului auditiv - proces de adeziune asupra unghiului papilar-cerebelos
Nevroamele acustice sunt mai frecvente, urmate de meningioame și colesteatoame. Neurinoamele cresc din teaca ramurii vestibulare a nervului VIII, ^ ^ dar leziunea acestuia se dezvăluie aici doar cu un examen otoneurologic; amețelile sunt rare. De obicei, primul simptom este pierderea auzului însoțită de zgomot. Rădăcina nervului trigemen este implicată devreme în proces (scăderea reflexului corneei, durere, parestezie la nivelul feței) și nervul Wrisberg (tulburare a gustului în 2/3 anterioare ale limbii).
În jumătate din cazuri s-a remarcat implicarea nervului facial (rare afectarea pronunțată), precum și a abducensului. Pe măsură ce tumora crește. 5y dezvăluie simptome cerebeloase, tulpini (nistagmus) și cerebrale. Neurinoamele bilaterale ale nervului VIII se găsesc în neurofibromatoză ^ Recklinghausen (vezi). Expansiunea canalului auditiv intern, determinată prin radiografii, are o mare valoare diagnostică.
piramidele osului temporal. La meningioame, simptomele cerebrale apar mai repede decât la neuroame. Colesteatoamele rezultă din otita medie cronică. Cu ele, spre deosebire de neurinoame, nervul VIII suferă puțin. 3 x - Tumori ale ventriculului IV. Ependimoamele sunt mai frecvente, iar papiloamele coroidiene sunt mai puțin frecvente. Hipertensiunea intracraniană apare precoce, durerile de cap sunt paroxistice, adesea însoțite de vărsături și amețeli, tulburări ale activității cardiovasculare, respirație. Tulburările cerebeloase (în primul rând tulburările de mers) sunt frecvente. Poziția capului forțată de obicei. Dintre nervii cranieni, 4 mai des decât alții suferă de nervii VI și VIII, mai rar V, VII, IX, X. Simptomele focale includ sughiț, tulburări respiratorii și cardiovasculare. Există și atacuri de crampe tonice la nivelul mușchilor trunchiului și ai membrelor.
Tumorile trunchiului sunt rare. Dintre cele intracerebrale se numără astrocitoamele, spongioblastoamele multiforme, iar dintre cele extracerebrale, meningioamele.
2. Afectarea sistemului nervos în SIDA. Manifestari clinice.
Etiologie și patogenie. Infecția cu HIV este o boală cauzată de virusul imunodeficienței umane. Acest virus aparține retrovirusurilor umane neoncogenice, așa-numitele lentivirusuri (virusuri lente), principalul punct de aplicare al pisicilor este sistemul imunitar. Virușii au o perioadă lungă de incubație și sunt capabili de persistență în organism. Când intră în organism, populația de limfocite T ajutătoare este prima care suferă. În plus, au un tropism clar pentru anumite grupuri de celule - macrofage, monocite și celule neuroglia, care provoacă leziuni cronice demielinizante ale nervului sistemului. Activarea florei endogene - condiționat patogene (virusul herpetic, ciuperci asemănătoare drojdiei) și sensibilitatea la microbii exogeni (micobacterii, criptococi, citomegalovirus, toxoplasmă etc.), provocând leziuni secundare ale diferitelor sisteme de organe.
Clinică și diagnosticare. Tulburările neurologice se notează în 1/3 din cazurile bolii și de obicei corespund stadiilor III (stadiul bolilor secundare – forma cerebrală) și IV (stadiul terminal – leziunea specifică a sistemului nervos central). În cazuri rare, în timpul perioadei de infecție, se poate dezvolta meningoencefalită virală acută, manifestată prin crize epileptice și tulburări de conștiență până la comă. În lichidul cefalorahidian se detectează pleocitoza limfocitară. Cele mai frecvente sindroame ale leziunilor tardive ale sistemului nervos includ complexul SIDA-demență, polineuropatia senzorială sau o combinație a ambelor. Cauza complexului SIDA-demență este afectarea creierului sub formă de encefalită multifocală cu celule gigantice și leucoencefalopatie difuză progresivă. În stadiul inițial al bolii, pacientul se plânge de somnolență, tulburări de concentrare, tulburări de memorie. Apoi o ușoară creștere a tonusului muscular, reflexe de sugere și apucare, adiadococineză, apatie, indiferență față de starea lor, bradikinezie, tremor se unesc. În stadiul avansat al bolii, pe fondul demenței severe, apar mutism, convulsii epileptice, paraplegie, ataxie și disfuncție a organelor pelvine. În lichidul cefalorahidian este detectată o ușoară pleocitoză. Cu imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată, sunt relevate atrofia cortexului cerebral și expansiunea ventriculilor.
Sindromul de popneuropatie senzorială se manifestă prin parestezii dureri la nivelul mâinilor și picioarelor de tip „mănuși” și „șosete” în combinație cu scăderea sau pierderea reflexelor genunchiului, pareze flasce și „tulburări” autonome. În diferite stadii ale bolii, pot apărea mononeuropatii multiple (leziuni ale nervilor trigemen și facial), precum și leziuni musculare sub formă de polimiozită și miopatie.: Tratament.În prezent, nu există un tratament patogenetic. Se utilizează zidovudină (200 mg de 6 ori pe zi), precum și terapie simptomatică. 3. Osteocondroza g..NS.
Osteocondrita coloanei vertebrale Este un proces degenerativ care se dezvoltă în discul intervertebral și vertebrele adiacente, care împreună se numește mișcarea vertebrală a segmentului SMS.
Funcții de disc; Amortizare, Fixare, Furnizare de mișcare. ACP este o leziune sau o modificare distrofică, care începe cu nucleul pulpos, se extinde la fibroza inelului și apoi la alte elemente ale PDS și formează adesea un conflict cu bolile neurovasculare adiacente... Teoria apariției OCP: involuțional, hormonal, vas, genetic, infecțios, mecanic, anormal etc. etiologie zab-e muptifakotrialnoe. Există 2 factori principali: decompensarea în sistemele trofice și supraîncărcările locale ale PDS. Patogeneza. Etape: Condroza este un proces numai pe disc. Osteocondroza este un proces în disc și în os. Perioade: 1 perioada de deplasare intradiscală a substanţei pulpoase. Micșorarea nucleului pulpos, apariția fisurilor în secțiunea interioară a fibrozei inelare.
2P-od de instabilitate PDS. Nucleul pulpos este complet crăpat. ZP-od formarea unei hernii. 4P-od al fibrozei discului și modificări totale în alte structuri.
Fibroza - imobilizarea cicatricilor.
Clinica OHP este determinată de nivelul leziunii. În primul rând, acestea sunt sindroame vertebrale. Traseul se caracterizează prin manifestări: durere în zona departamentului afectat (durere locală în timpul mișcărilor de acțiune și trecere, limitarea mișcărilor, deformarea vertebrală (scolioză, netezirea lordozei / cifozei), tensiunea mușchilor paravertebrali, boala proeminentă. liniile p, apofize spinoase), lombago cervical, cervicalgie, toracalgie, lombago lombar (lumbago), lumbodynie (durere subacută dureroasă în partea inferioară a spatelui), sacralgie, coccigapgie.
De asemenea, se disting sindroamele extravertite, ele se dezvoltă astfel: impulsuri aferente post-nay de la PDS afectat de-a lungul nervului sinvertebral, prin spatele cornului, răspândindu-se în partea anterioară și laterală a cornului segmentului corespunzător al cn al cornului. creier. În același timp, unii b-x formează tonic pentru șoarece, în alții vasomotor, în alții - neurodistrofic,
curgereОХП м.б. hron (fără remisii complete), recidivante (succesiunea exacerbărilor și remisiilor), recidivă cronică (apariția unui nou sindrom sau manifestări clinice crescute pe fondul unui curent lent zab-I). Fiecare exacerbare are 3 etape: progresie, staționară, regresie.
Sindromul vertebral - durere în zona afectată de apel 1 .Durere locala cu miscari active si pasive. 2.0 mișcare limitată.
Z. Deformarea vertebrală (scolioză, aplatizarea lordozei, cifoză, asimetria proceselor transversale).
4. Tensiunea muschilor paravertebrali. b Dureri ale structurilor proeminente afectate de SMS Sindromul extravertebral- prezenta simptomelor la distanta. Sindromul radicular:
Comprimarea rădăcinii poate fi cauzată de o hernie de disc, creșterea osoasă, ligamentul galben hipertrofic, aderențe cicatriciale în țesutul epidurium; -stadiul deficitar: hiporeflexie, hipotrofie, hipotonie musculară, hipo- și anestezie în zona dermatomilor corespunzători; -stadiul iritativ: reflexele sunt normale sau revigorate, hiperestezie. Diag. Clinică + semne cu raze X:
Modificarea locală a configurației vertebrei (aplatizarea lordozei fiziologice, apariția cifozei, scoliozei) - o scădere a înălțimii discului m / n
Imaginea creșterilor osoase marginale ale „osteofitelor” („muștați”) - osteoscleroza subcondrală
Mobilitatea patologică (spondilopisteza) este deplasarea corpurilor vertebrelor adiacente. La fel și RMN, CG, ecografie.
Tratament: informații epuizate și adecvate despre boala b-mu; ameliorarea durerii de calitate, adecvată și în timp util; regimul ortopedic în perioada acută. Analgezicele de primă linie sunt AINS:
Inhibitori neselectați ai COX-1 și -2: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacin, piroxicam, lornoxicam, ketoprofen, ketorolac
Ingrediente COX-1 foarte selective: doze mici de acid acetilsalicilic
Selkt ing-ry COG-2: nimesulid, meloxicam
Vysokoselect ing COG-2: coxibs.
Acestea trebuie combinate cu 1 masă. Omeprazol (pentru stomac)
Se folosesc relaxante musculare: baclofen, tizanidina, topperison.
Condroprotectori: stimulează producerea principalelor componente ale cartilajului în condrocite + ajută la încetinirea degenerarii țesutului cartilajului și la refacerea structurii acestuia.
Fixarea gâtului cu guler Shants. Terapie manuala, masaj, IgloReflt, kinetoterapie. Pentru sindromul durerii cronice - antidepresive.
La domiciliu: frecare, unguente, aplicații, ierburi, masaj cu ventoză, automasaj, aplicatoare cu ace, reflexologie cu gips cu piper, metal și magnetoterapie.
Hir.lech. Afișare absolută: compresie acută a SP a creierului și a rădăcinilor cauda equina, afișare relativă: expresia și fermitatea rădăcinii. sindroame în absența efectului terapiei conservatoare adecvate, efectuate mai mult de 3-4 luni. 4 .Sindromul pseudobulbar. Tehnica de cercetare pentru sindromul pseudobulbar.
Central. Dezvoltat cu afectarea căilor corticonucleare 9, 10 și 12 perechi de ch.n. și s-a manifestat (cu înfrângere bilaterală): disartrie, disfonie, disfagie și reflexe pat. pseudobulbare (automatism oral - Reflexul proboscisului. Reflex oral spondilită anchilozantă- lovirea ușoară cu ciocanul pe buza superioară a pacientului sau pe degetul acestuia, așezată peste buze, provoacă proeminența involuntară a buzelor; Reflex de aspirare. Reflexul de suge al lui Oppenheim- Iritația buzelor cu dungi duce la apariția mișcărilor de aspirație; Reflexul Wurpa-Toulouse. Reflexul buzelor Wurpa- Întinderea involuntară a buzelor, care amintește de o mișcare de aspirare, apărută ca răspuns la iritația cu dungi a buzei superioare sau la percuția acesteia; Reflexul oral Oppenheim- Iritația buzelor întinse, cu excepția reflex de sugere, provoacă mișcări de mestecat și uneori de înghițire; Reflexul nazolabial. Reflexul nazolabial Astvatsaturova - Atingerea spatelui sau a vârfului nasului cu un ciocan face ca mușchiul orbicular al gurii să se contracte și buzele să iasă în afară; Reflex palmo-barbie. Reflexul Marinescu-Radovic- Cauzată de iritația cu dungi a pielii palmei în zona tenară. În acest caz, apare o contracție a mușchiului bărbiei pe aceeași parte. În mod normal, este cauzată la copiii sub 4 ani; grab.), plâns și râs violent
Neurologia sindromului pontin al unghiului cerebelos
Unghiul cerebelos este o depresiune în care piciorul mijlociu este scufundat în substanța cerebeloasă. Aici, la baza pediculului mijlociu al cerebelului din cisterna laterală a podului, trec nervii cranieni VIII, VII, VI și rădăcinile V.
Sindromul unghiului cerebelos(sindromul cisternei laterale) este o leziune combinată a nervilor facial (VII), cohlear vestibular (VIII), trigemen (V) și abducens (VI) cu simptome cerebeloase ipsilaterale, precum și adesea insuficiență piramidală contralaterală.
The sindrom cel mai adesea observat în neuroamele nervului VIII, meningioame, arahnoidita chistico-adezivă a cisternei laterale a pontului, procese volumetrice în unghiul cerebelopontin.
Simptome clinice ipsilaterale:
- deficiențe de auz la nivelul aparatului de percepere a sunetului;
- tulburări vestibulare sub formă de amețeli nesistemice, adesea în combinație cu nistagmus ipsilateral și ataxie vestibulară;
- pareza periferica a muschilor faciali ai fetei;
Pareza mușchiului rect extern al ochiului;
- Tulburări de toate tipurile de sensibilitate la nivelul feţei, respectiv, a inervaţiei nervului trigemen sau, preponderent, a uneia dintre ramurile acestuia;
- tulburări cerebeloase sub formă de dinamică, dar cu elemente de ataxie statică.
Contralaterala leziunii Este adesea determinată insuficiența piramidală, care, de regulă, nu atinge gradul de hemipareză centrală pronunțată.
Sindromul unghiului cerebelos
Se manifestă în neurinom al rădăcinii cohleare a nervului cohlear vestibular, colesteatoame, hemangioame, arahnoidita chistică, leptomeningită a unghiului cerebelopontin, anevrism al arterei bazilare.
Simptome: pierderea auzului și zgomotul la ureche, amețeli, paralizia periferică a mușchilor faciali, durere și parestezie la jumătatea feței, scăderea unilaterală a sensibilității gustative în 2/3 anterioare ale limbii, pareza mușchiului drept lateral al limbii. ochi cu strabism convergent și diplopie pe partea laterală a leziunii. Când procesul afectează trunchiul cerebral, hemipareza are loc pe partea opusă focalizării, ataxia cerebeloasă pe partea focarului.
Leziune a unghiului pontin cerebelos. Unghiul pontin cerebelos este împărțit topografic în trei secțiuni: anterior, mijlociu și posterior (Fig. 21). În funcție de departamentul în care se află procesul patologic; se obţine sindromul corespunzător. Focarele patologice localizate în secțiunile indicate pot aparține proceselor din cea mai diversă categorie patologică (arahnoidite, abcese, gingii, tumori ale cerebelului, puțului, nervilor cranieni - neurom trigemen și perechea a 8-a, meningeom, colesteatom).
În secțiunea anterioară se observă neuroame trigeminale. În secțiunea mijlocie, cel mai adesea se găsesc neuroame ale celei de-a 8-a perechi (tumoare a nervului auditiv). În secțiunile posterioare există tumori care provin din substanța cerebeloasă și se îndreaptă spre secțiunea mijlocie a unghiului pontin cerebelos. Nu numai tumorile, ci și formațiunile de mai sus de alt ordin pot avea originea în zonele desemnate. Deoarece trunchiurile nervilor faciali și auditivi trec prin secțiunea de mijloc în poziții aproape orizontale și frontale, este clar că focarele patologice situate în zona desemnată se vor manifesta în primul rând din partea acestor nervi cranieni.
În general, indiferent de ce proces se dezvoltă în unghiul pontin cerebelos, în funcție de localizarea acestuia într-unul din departamentele sale, rădăcina nervului auditiv este aproape întotdeauna implicată într-o măsură mai mare sau mai mică. Dezvoltarea precoce sau târzie a sindromului cohlear-vestibular-cerebelos depinde de ce părți ale unghiului pontin cerebelos au emanat inițial tumora: 1) din părți ale osului stâncos, 2) din dura mater a suprafeței posterioare a piramidei, 3) moale meningele din aceeași zonă, 4) cerebelul, 5) medular oblongata și 6) nervii cranieni.
Să examinăm, în ordine secvențială, acele boli care de obicei cuibăresc în colțul pontin-cerebelos și să ne oprim asupra sindromului otoneurologic al acestor boli, deoarece zona desemnată este un loc selectiv pentru procesele patologice frecvent observate.
Diagnosticul bolilor unghiului pontin-cerebelos, de regulă, nu prezintă mari dificultăți, dacă doar atenția medicului este atrasă asupra dezvoltării secvențiale atât a sindroamelor cerebeloase generale, cât și cohleo-vestibulare. Între timp, de regulă, bolile asemănătoare tumorilor ale celei de-a 8-a perechi nu sunt diagnosticate de către otorinolaringologi până în prezent, ceea ce va fi discutat mai jos.
Arahnoidita. Dintre bolile acute ale membranelor din unghiul cerebelopontin, trebuie remarcată în primul rând lepto-meningita otogenă. Ele sunt de obicei cauzate în timpul dezvoltării labirintitei purulente acute sau cronice prin trecerea infecției de la canalul auditiv intern la meninge.
Tumori ale unghiului cerebelopontin. După cum am indicat deja mai sus, o tumoare poate emana din orice parte care formează unghiul desemnat. Pentru a ilustra, prezentăm un caz în care o tumoare a provenit din formațiunile osoase ale foramenului jugular și a crescut în unghiul pontin cerebelos.
Tumori ale nervului auditiv. Bolile de tip tumoral ale nervului auditiv prezintă un mare interes pentru otorinolaringologi, deoarece primele plângeri care rezultă din afectarea celei de-a 8-a perechi de nervi (tinitus, pierderea auzului, tulburări de statică) obligă pacienții să solicite ajutor de la un otolaringolog.
Simptome Diagnosticare. Debutul bolii se caracterizează prin zgomot în ureche; în procesele bilaterale, ceea ce este extrem de rar, se observă zgomot în ambele urechi, urmat de o scădere treptată a auzului până la pierderea acestuia în urechea corespunzătoare. În cazuri rare, la debutul bolii, în absența zgomotului, pierderea auzului nu este observată mult timp și este descoperită de pacient întâmplător (convorbire telefonică). Uneori, zgomotul și pierderea auzului sunt precedate de o durere de cap. Adesea, pacienții simt durere în urechea corespunzătoare. În această perioadă a bolii se stabilește o leziune obiectivă a nervului cohlear de natură radiculară cu o formulă acumetrică tipică pentru această boală. Aceasta din urmă este exprimată în cele ce urmează. Limita tonurilor joase este ridicată, marginea tonurilor înalte este comparativ mai bine conservată; Weber la partea sănătoasă și conducerea osoasă este scurtată.
xn--80ahc0abogjs.com
Localizarea procesului patologic într-o jumătate din puțul creierului poate duce la dezvoltarea următoarelor sindroame alternative.
sindromul Miyar-Gubler- apare cu focalizare patologică unilaterală în partea inferioară a puțului creierului și afectarea nucleului nervului facial sau a rădăcinii acestuia și a căii cortical-spinal. Pe partea leziunii apare pareza periferică sau paralizia mușchilor faciali, pe partea opusă - hemipareza centrală sau hemiplegia. Descrisă în 1856 de medicul francez A. Millard (1830-1915) și în 1896 de medicul german A. Gubler (1821-1897).
sindromul Fauville- apare cu focalizare patologică unilaterală în partea inferioară a puțului creierului, cauzată de afectarea nucleilor sau rădăcinilor nervilor faciali și abducenți, precum și a căii piramidale și uneori a ansei mediale. Pe partea laterală a leziunii se manifestă prin pareză periferică sau paralizie a mușchilor faciali și a mușchiului rect extern al ochiului; pe partea opusă - hemipareză centrală sau hemiplegie și, eventual, o tulburare a hemitipului de durere și sensibilitate la temperatură. Descrisă în 1858 de neuropatologul francez A. Foville (1799-1879).
Sindromul Raymond-Sestan- apare cu focar patologic unilateral în punte din cauza unei leziuni combinate a centrului de punte al privirii, pediculul cerebelos mijlociu, ansa medială și calea piramidală. Se notează pareza privirii către focarul patologic, pe partea focarului - hemiataxie; pe partea opusă - hemipareză centrală sau hemiplegie, tulburări hemitice de durere și sensibilitate la temperatură. Descris în 1903 de neuropatologii francezi F. Raymond (1844-1910) și E. Cestan (1873-1932).
Sindromul Gasperini- apare ca urmare a unei focalizări patologice în anvelopa podului. Se manifestă prin semne de disfuncții ale nervilor auditiv, facial, abducens și trigemen pe partea leziunii și o tulburare a durerii și sensibilității la temperatură de-a lungul hemitipului pe partea opusă. Descris de neuropatologul italian M. Gasperini.
Cu localizarea extracerebrală a focarului patologic în cavitatea craniană, sunt posibile următoarele sindroame.
Sindromul cisternei laterale a pontului, sau unghiul cerebelopontin, este o combinație de semne de afectare a nervilor auditivi, faciali și trigemen care trec prin cisterna laterală a pontului. De obicei, se dezvoltă odată cu formarea unui proces patologic în el, mai des cu neurom al nervului auditiv.
Sindromul Gradenigo- Pierderea auzului cauzată de o leziune combinată a aparatului conducător de sunet și receptor de sunet al nervului auditiv, în combinație cu disfuncții ale nervilor facial, abducens și trigemen. Se manifesta prin pareza muschilor mimici si mestecatori, strabism convergent, diplopie si dureri la nivelul fetei. De obicei, este o consecință a otitei medii purulente, în care infecția pătrunde în cavitatea cranienă prin vârful piramidei osoase temporale, ceea ce duce la formarea unei leptomeningite limitate cu implicarea acestor nervi cranieni în proces. Descrisă în 1904 de medicul otorinolaringolog italian G. Gradenigo (1859-1925).
Cu o leziune unilaterală a așa-numitului centru al privirii pod situat în anvelopa podului, pareza privirii se dezvoltă în direcția procesului patologic.
Cu afectarea bilaterală a puțului creierului, sunt posibile următoarele sindroame.
Sindromul de mielinoliză pontină- demielinizarea bilaterală a căilor preponderent eferente la nivelul pontului creierului: cortico-spinală (piramidală), frontopontocerebeloasă și cortical-nucleară. Se manifestă prin tetrapareză centrală, semne de sindrom pseudobulbar și insuficiență cerebeloasă. Caracterizat prin oftalmopareză, tulburări pupilare, tremor, convulsii tonice, scăderea activității proceselor mentale. De-a lungul timpului, este posibilă dezvoltarea stuporii, a comei. Apare în legătură cu tulburări metabolice în timpul postului, intoxicație cronică (cu alcoolism, boli infecțioase, patologie somatică severă). Există o opinie că mielinoliza pontină poate fi declanșată de hidratarea excesivă, ducând la hiponatremie severă cu edem de țesut cerebral, care apare mai des la pacienții cu alcoolism, deoarece abstinența de la alcool în ei duce la creșterea nivelului de hormon antidiuretic în sângele și probabilitatea dezvoltării hiponatremiei cu perfuzie intravenoasă de lichide și tratament cu diuretice este deosebit de mare. La CT și RMN, focare de densitate scăzută se găsesc în partea centrală a podului și în părțile adiacente ale trunchiului cerebral. Selectivitatea înfrângerii bazei podului se explică prin particularitățile mieloarhitectonicii sale.
Sindromul ochilor care dansează (mioclon ocular)- hiperkinezia globilor oculari sub formă de rapidă prietenoasă, neregulată, neuniformă ca amplitudine a mișcărilor lor, efectuată în plan orizontal și mai ales pronunțată în stadiul inițial de fixare a privirii asupra obiectului. Posibil cu deteriorarea anvelopei podului sau mesei creierului.
Sindromul Roth-Bilshovsky (pseudooftalmoplegie Bilshovsky)- pierderea capacității de mișcări voluntare a globilor oculari în lateral, menținând în același timp reacțiile la iritația labirintului, în timp ce convergența ochilor este posibilă și se păstrează mișcările lor în plan vertical. Apare ca urmare a creșterii tumorii sau a tulburărilor circulatorii în mucoasa trunchiului și poate fi, de asemenea, o manifestare a sclerozei multiple. Descris în 1901 de neuropatologul rus V.K. Roth (1848-1916), în 1903 neuropatologul german M. Bielschowsky (1869-1940).
Se încarcă ...