Etiologie și patogenia pneumoniei dobândite în comunitate. Pneumonia dobândită în comunitate, în detaliu despre tipurile de boală, precum și principalele metode de diagnostic și tratament. Diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate

Coduri ICD - 10

J 13- J 18

Scopul prelegerii este pe baza cunoștințelor acumulate, puneți un diagnostic de pneumonie, efectuați un diagnostic diferențial cu alte boli pulmonare, formulați un diagnostic și prescrieți un tratament personalizat pentru un pacient specific cu pneumonie.

Plan de curs

Caz clinic

Definiția pneumonia

Epidemiologia pneumoniei

Etiologie, patogenie, patomorfologie a pneumoniei dobândite în comunitate

Etiologie, patogenie, patomorfologie a pneumoniei nosocomiale

Clinica pneumoniei

Complicațiile pneumoniei

Diagnosticul diferențial al pneumoniei

Clasificarea pneumoniei

Tratamentul pneumoniei

Prognoza, prevenirea pneumoniei

Pacient P., 64 de ani,

s-a plâns de o tuse cu o cantitate mică de spută verzuie-gălbuie, o creștere a temperaturii corpului până la 38,3 ° C, durere în jumătatea dreaptă a pieptului cauzată de tuse și inspirație profundă, slăbiciune generală, dificultăți de respirație cu efort fizic moderat , transpirație și dureri de cap. S-a îmbolnăvit acut acum 3 zile, după hipotermie. La contactarea policlinicii la locul de reședință, medicul a prescris gentamicină 80 mg i / m de 2 ori pe zi, mukaltină 3 comprimate pe zi, aspirină. Nu s-au observat dinamici pozitive semnificative pe fondul tratamentului.

Pacientul este un fost militar, în prezent pensionar, care lucrează ca paznic. Fumează timp de 22 de ani 1,5 - 2 pachete de țigări pe zi. Periodic (de 2-3 ori pe an) după hipotermie sau infecții virale respiratorii acute, observă apariția unei tuse cu scurgeri de spută galben-verzui, în ultimii 2 ani, a apărut dificultăți de respirație cu efort fizic moderat.

La examinare: o stare de severitate moderată, pielea este curată, de umiditate moderată, există hiperemie a pielii feței. Temperatura corpului - 39,1 ° C. Stratul de grăsime subcutanat este moderat dezvoltat, nu există edem, ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți. BH în repaus –30 min. Pieptul este emfizematos; la examinare, se atrage atenția asupra întârzierii jumătății drepte a pieptului în timpul respirației. Cu percuția plămânilor pe fundalul unui sunet în cutie, se determină o zonă plictisitoare din dreapta sub unghiul scapulei, în aceeași zonă - o creștere a tremurului vocal. La auscultație, se aud raze de zumzet uscate împrăștiate, în dreapta sub unghiul scapulei - o zonă crepitus. Sunetele inimii sunt înăbușite, fără zgomot. Ritmul cardiac - 105 pe minut, tensiunea arterială - 110/65 mm Hg. Abdomenul este moale, nedureros, palpabil în toate părțile. Ficatul și splina nu sunt mărite. Nu există tulburări disurice.

Analiza sângelui: hemoglobină - 15,6 g / l; eritrocite - 5.1x10.12; hematocrit - 43%; leucocite - 14,4x10,9; p / i - 12%; s / i - 62%; limfocite - 18%; eozinofile - 2%; monocite - 6%; trombocite-238x10.9; VSH - 28 mm / h Test biochimic de sânge: creatinină serică 112 μmol / l, parametri biochimici hepatici fără abateri de la normă. Pulsoximetria a relevat o scădere a saturației oxigenului din sânge:Sao2 94%. Analiza sputei: caracterul este mucopurulent, leucocitele acoperă dens câmpul vizual; eozinofile, spiralele lui Kurshman, cristalele Charcot-Leiden, BK sunt absente; se determină diplococi gram-pozitivi. Spirometria a relevat o scădere a FEV1 la 65% din valoarea corectă (un semn de obstrucție bronșică). Radiografia organelor cavității toracice în două proiecții: zona de întunecare (infiltrare) a țesutului pulmonar în lobul inferior al plămânului drept (segmente 6,9,10), emfizem pulmonar, întărirea modelului pulmonar datorită componentei interstițiale se determină.

Astfel, pacientul prezintă simptome de boală acută a tractului respirator inferior și antecedente de sindroame respiratorii recurente (tuse și dificultăți de respirație). Este necesar să se rezolve problemele: diagnostice - să se stabilească forma nosologică a bolii principale și concomitente și terapeutice - să se prescrie un tratament în conformitate cu diagnosticul stabilit.

Definiția pneumonia

Pneumonie - un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene), diferite prin etiologie, patogenie, caracteristici morfologice, caracterizate prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exudației intraalveolare; dezvoltarea unei reacții inflamatorii în țesutul pulmonar este o consecință a încălcării mecanismelor de protecție ale macroorganismului pe fondul unei expuneri masive la microorganisme cu virulență crescută.

Pneumonie dobândită în comunitate (CAP) - o boală acută care a apărut în afara unui spital sau mai târziu de 4 săptămâni după externarea din spital sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul spitalizării sau dezvoltată la un pacient care nu a fost în case de îngrijire medicală / unități de îngrijire medicală pe termen lung timp de mai mult de 14 zile, însoțite de simptome de infecție ale căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, separarea sputei, dureri în piept, dificultăți de respirație), semne radiografice ale modificărilor infiltrative focale proaspete în plămâni în absență a unei alternative de diagnostic.

Pneumonie nosocomială (NP) (spital, nosocomială) - o boală caracterizată prin apariția pe roentgenogramă a modificărilor focal-infiltrative „proaspete” la plămâni la 48 de ore sau mai mult după internare în combinație cu date clinice care confirmă natura infecțioasă (nou val de febră, spută purulentă sau descărcare purulentă a arborelui traheobronșic , leucocitoză etc.), cu excluderea infecțiilor aflate în perioada de incubație a PN, în momentul în care pacientul a fost internat la spital.

Pneumonie medicală

Această categorie include pneumonia la persoanele din căminele de îngrijire medicală sau alte setări de îngrijire pe termen lung. În funcție de condițiile de apariție a acestora, acestea pot fi clasificate ca fiind dobândite de comunitate, dar, de regulă, diferă de acestea din urmă prin compoziția agenților patogeni și profilul rezistenței lor la antibiotice.

Epidemiologia pneumoniei

Potrivit datelor OMS, PE ocupă locul 4 în structura cauzelor de deces. Conform statisticilor oficiale, în 1999, 440.049 (3,9%) cazuri de PAC au fost înregistrate la persoanele cu vârsta peste 18 ani în Rusia. În 2003, la toate grupele de vârstă, rata incidenței PAC a fost de 4,1%. Se presupune că aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Rusia, care, conform calculelor, este de 14-15%, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane. În Statele Unite, anual sunt diagnosticate 5-6 milioane de cazuri de CAP, dintre care mai mult de 1 milion necesită spitalizare. În ciuda progresului terapiei antimicrobiene, rata mortalității de la pneumonie nu a scăzut semnificativ. Peste 60 de mii dintre pacienții spitalizați pentru CAP mor. Potrivit Ministerului Sănătății al Federației Ruse, în 2003 în țara noastră din pneumonie Au murit 44.438 de persoane, adică 31 de cazuri la 100 de mii de oameni.

NP ocupă 13-18% din toate infecțiile nosocomiale și este cea mai frecventă infecție în UCI (peste 45%). Pneumonia asociată cu ventilatorul (VAP) se dezvoltă la 9-27% dintre pacienții intubați.

Mortalitatea atribuibilă (direct legată de NP) variază de la 10 la 50%.

Etiologie, patogenie, patomorfologie a CAP

Etiologia CAP

Pneumonie dobândită în comunitate ca formă nosologică independentă, este o boală infecțioasă, al cărei principal substrat morfologic este inflamația exudativă în părțile respiratorii ale plămânilor fără necroză a țesutului pulmonar. Etiologia CAP este direct legată de microflora normală care colonizează căile respiratorii superioare. Dintre numeroasele microorganisme, doar câteva au pneumotropicitate și virulență crescută și sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior.

În ceea ce privește frecvența semnificației etiologice în rândul agenților cauzali ai CAP, prevalează S. pneumonin absentae (30-50%); M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Legionela determinat cu o frecvență de 8 până la 30%, agenți patogeni mai rari (H. influenzae, S. aureșis, Klebsiellași alte enterobacterii găsit în 3-5%. Microorganismele care locuiesc în căile respiratorii superioare și care nu sunt cauzele CAP sunt: streptococ viridans, Stafilococ epidermidă, Enterococ, Neisseria, Candida. Adesea la pacienții adulți care suferă de CAP, se detectează mixt sau co-infecție, de exemplu, o combinație de etiologie pneumococică a bolii și detectarea simultană a semnelor serologice ale micoplasmei active sau infecțiilor cu chlamydial. Virusurile respiratorii nu cauzează deseori leziuni directe ale căilor respiratorii ale plămânilor. Infecțiile respiratorii virale, în special gripa epidemică, sunt considerate principalul factor de risc pentru PAC. CAP poate fi asociat cu agenți patogeni noi, necunoscuți anterior, care cauzează focare. Agenții cauzali ai PAC identificați în ultimii ani includ SARS - coronovirus asociat, virusul gripei aviare (H5N1), virusul gripei porcine (H1N1) și metapneumovirusul.

Este necesar să se distingă modificările interstițiale patologice din țesutul pulmonar cauzate de viruși de pneumonia bacteriană reală, deoarece abordarea tratamentului acestor două afecțiuni este fundamental diferită. Structura etiologică a CAP poate diferi în funcție de vârsta pacienților, de severitatea bolii și de prezența bolilor concomitente. Din punct de vedere practic, este recomandabil să se distingă grupurile de pacienți cu CAP și agenți patogeni probabili

CAP de evoluție ușoară la persoanele fără boli concomitente care nu au luat medicamente antimicrobiene în ultimele 3 luni.

Agenți patogeni probabili : S pneumoniae, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae.

CAP de evoluție ușoară la persoanele cu boli concomitente ( BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, boli cerebrovasculare, boli hepatice difuze, boli renale cu funcție afectată, alcoolism cronic etc.) și / sau ați luat medicamente antimicrobiene în ultimele 3 luni.

Agenți patogeni probabili : S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Tratamentul este posibil în ambulatoriu (din punct de vedere medical).

VP de debit ușor, ltratament în spitale (departamentul de profil general).

Agenți patogeni probabili : S. pneumoniae, H. Influenzae, C. pneumoniae, M... Rneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae.

EP de curs sever, tratamentul internat (UTI).

Agenți patogeni probabili : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Factori de risc pentru PAC:

hipotermie;

intoxicaţie;

gaz sau praf care irită căile respiratorii;

• contactul cu sistemele de aer condiționat;

  epidemii de gripă;

  cavitatea bucală neșlefuită;

  focar într-o echipă închisă;

  dependență.

Epidemiologie și factori de risc pentru dezvoltarea CAP de etiologie cunoscută
Condiții de apariție	Agenți patogeni probabili
Alcoolism	S. pneumoniae, anaerobe, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Micobacterium tuberculosis.
BPOC / fumat	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa, specii Legionella, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
Aspiraţie	Enterobacterii gram-negative, anaerobe.
	Tulpini de MRSA dobândite în comunitate, Micobacterium tuberculosis, anaerobi, pneumonie fungică, micobacterii atipice.
Contact cu aparate de aer condiționat, umidificatoare, sisteme de răcire a apei	Specii de legionella,
Epidemie de gripă	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Dezvoltarea CAP pe fondul bronșiectaziei, fibrozei chistice	Pseudomonas aerugenosa, Burkhoideriacepacipa, S / aureus,
Toxicomani intravenosi	S. aureus, Micobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
Obstrucție bronșică locală (tumoare bronșică)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
Bioterorismul	Antrax, ciumă, tularemie.

Pacientul A.

simptomele, care au fost motivul tratamentului, s-au dezvoltat acut în condiții extrahospitalare. Există factori de risc pentru pneumonie - o experiență îndelungată de fumat cu un indice de fumător de aproximativ 20 de ani, semne de patologie predispozantă la dezvoltarea pneumoniei - episoade repetate de tuse și dificultăți de respirație, o tendință la „răceli” boli.

Patogenia EP

La 70% dintre persoanele sănătoase, microorganismele colonizează orofaringele. Este vorba de pneumococi, bacil gripal, Staphylococcus aureus. Microaspirarea secreției orofaringiene în condiții fiziologice este observată și la persoanele sănătoase, în principal în timpul somnului. Protecția anti-infecțioasă a căilor respiratorii inferioare se realizează prin mecanisme de protecție: mecanice (filtrare aerodinamică, ramificare anatomică a bronhiilor, epiglotă, tuse, strănut, oscilație a cililor epiteliului coloanei), mecanisme ale imunității specifice și nespecifice. Datorită acestor sisteme, se asigură eliminarea secrețiilor infectate din căile respiratorii inferioare și se asigură sterilitatea acestora. Dezvoltarea pneumoniei poate, în primul rând, scădea eficacitatea mecanismelor de protecție ale macroorganismului și, în al doilea rând, doza masivă și / sau virulența agentului patogen.

Principalele mecanisme patogenetice Dezvoltarea PE este:

aspirația secrețiilor nazofaringiene care conțin potențiali agenți patogeni ai pneumoniei;

inhalarea de microorganisme care conțin aerosoli;

răspândirea hematogenă și limfogenă a infecției din focarul extrapulmonar (sepsis, endocardită valvulară tricuspidă, tromboflebită);

răspândirea directă a infecției din organele învecinate (abces hepatic etc.);

infecție cu răni pătrunzătoare ale pieptului.

Aspirarea secreției orofaringiene

Dacă mecanismele de „auto-curățare” ale arborelui traheobronșic sunt deteriorate, de exemplu, în timpul unei infecții respiratorii virale, când funcția epiteliului ciliate este întreruptă și activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare scade, se creează condiții favorabile dezvoltării de pneumonie .

Aspiratia b O cantitate mare de conținut din orofaringe și / sau stomac poate fi însoțită de dezvoltarea a trei sindroame, în funcție de natura aspiratului: pneumonită chimică (aspirația acidului clorhidric - sindromul Mendelssohn), obstrucție mecanică, pneumonie prin aspirație, care se dezvoltă cu adăugarea unei infecții bacteriene cu obstrucție mecanică și pneumonită chimică ... Factori care contribuie la aspirație: depresie a conștiinței, reflux gastroesofagian, vărsături repetate, anestezie nazofaringiană, încălcare mecanică a barierelor de protecție.

Inhalarea microorganismelor care conțin aerosoli

Acest mecanism de dezvoltare a pneumoniei joacă un rol major în infecția tractului respirator inferior cu agenți patogeni obligați, de exemplu, Legionella.

O afecțiune care favorizează reproducerea microflorei în căile respiratorii inferioare este producția excesivă de mucus, care protejează microbii de efectele factorilor de protecție și favorizează colonizarea. Când este expus la factori de risc (hipotermie, infecție virală respiratorie etc.) și încălcarea mecanismelor de protecție

barierele protectoare din drumul de la nazofaringe la alveole sunt depășite, agentul patogen pătrunde în părțile respiratorii ale plămânilor și procesul inflamator începe sub forma unui focar mic.

Patomorfologia VP

Procesul inflamator se dezvoltă în regiunile respiratorii ale plămânilor - un set de structuri anatomice ale plămânului situat distal de bronșiolele terminale, care sunt direct implicate în schimbul de gaze. Acestea includ bronșiole respiratorii, saci alveolari, pasaje alveolare și alveole propriu-zise. Pe lângă spațiile care conțin aer, partea respiratorie a plămânului include pereții bronhiolelor, acini și alveole, adică structuri interstițiale, în care se poate dezvolta și procesul infecțios. Inflamarea exudativă în partea respiratorie a plămânului determină principalul semn cu raze X al pneumoniei - o scădere locală a aerisirii țesutului pulmonar („întunecarea”, „transparența redusă a câmpului pulmonar”, „compactarea”, „infiltrarea” ). Localizarea focarului pneumonic este adesea unilaterală, în lobii inferiori sau în subsegmentele axilare ale lobilor superiori, răspândirea infiltrării are loc în unul sau două segmente bronhopulmonare. O astfel de localizare a modificărilor infiltrative reflectă principalul mecanism patogenetic al dezvoltării CAP - apirarea sau inhalarea agenților patogeni patogeni în plămâni cu aer prin căile respiratorii. Modificările bilaterale sunt mai tipice pentru edemul pulmonar, bolile pulmonare interstițiale, metastazele tumorilor maligne la plămâni, infecția hematogenă și limfogenă a plămânilor cu sepsis.

Există diferențe clinice și morfologice în CAP în funcție de agentul patogen.

Pneumonie pneumococică

Cu pneumonie cauzată agenți patogeni care formează endotoxine(pneumococ, Haemophilus influenzae, Klebsiella), procesul începe de obicei cu deteriorarea toxică a membranei alveolocapilare, ducând la edem bacterian. Pneumococii de tipul I - III pot provoca atât cazuri sporadice, cât și epidemice ale bolii în grupuri organizate din cauza infecției de la purtători de bacterii. Pneumococul pătrunde în țesutul pulmonar și în patul vascular, la 25% dintre pacienți în primele ore ale bolii, este semănat din sânge. Tabloul patologic în pneumonia pneumococică de tipurile I - III este caracterizat ca crupă sau pleuropneumonie, în versiunea clasică, procedând în trei etape: stadiul edemului bacterian, stadiul hepatizării și stadiul rezoluției. În prima etapă, sub acțiunea endotoxinei eliberate în timpul morții pneumococilor și a enzimelor (hemolizine, hialuronidază), membrana alveolacapilară este deteriorată, permeabilitatea vasculară crește, transpirația plasmatică și se formează o cantitate mare de lichid edematos, care se răspândește ca o pată de ulei, de la alveolă la alveolă prin porii Kona și în bronhii. Pneumococii sunt localizați la periferia edemului, o zonă microbiană de forme exudate fibrinoase și purulente în centru. În funcție de reactivitatea organismului, prevalența procesului este segmentară, polisegmentară, lobară, subtotală. A doua etapă începe de obicei de la 3 la 4 zile de la debutul bolii și se caracterizează prin diapedeză a eritrocitelor, infiltrarea leucocitelor și pierderea masivă de fibrină, ca urmare a cărei exudat din alveole din lichid se transformă în țesut hepatic dens, asemănător în densitate (stadiul de hepatizare sau hepatizare). Durata acestei etape este de la 5 la 7 zile, uneori mai lungă, după care începe etapa de rezolvare a pneumoniei. În acest stadiu, exsudatul este resorbit cu participarea sistemului fibrinolitic al plămânului și a enzimelor proteolitice ale neutrofilelor. Pleurezia fibrinoasă este o componentă obligatorie a pneumoniei pneumococice. Posibila accesiune a bronșitei purulente.

Pneumococii altor tulpini determină dezvoltarea pneumonie focală(bronhopneumonie). Procesul inflamator, care apare inițial în bronhii, trece în parenchimul pulmonar, răspândindu-se de-a lungul bronhiilor. În țesutul pulmonar, se formează focare de culoare roșie și roșu-cenușie, inflamație exudativă seroasă dezvăluită histologic cu pletoră și infiltrare leucocitară a țesutului pulmonar.

Pneumonia pneumococică se caracterizează prin absența distrugerii țesutului pulmonar și restaurarea aproape completă a structurii sale.

Pneumonie stafilococică

Cu pneumonie cauzată flora formatoare de exotoxine(stafilococ, streptococ), procesul începe cu dezvoltarea inflamației purulente focale cu fuziunea purulentă a țesutului pulmonar în centrul său. De regulă, pneumonia stafilococică se dezvoltă odată cu gripa A, în care mecanismele de protecție ale căilor respiratorii sunt deteriorate. Staphylococcus aureus formează exotoxină, produce enzime - lecitinază, fosfatază, hemolizine, coagulaze, care determină dezvoltarea rapidă a distrugerii țesutului pulmonar. Histologic, pneumonia stafilococică se caracterizează prin focare limitate de infiltrare leucocitară, cu fuziunea purulentă obligatorie a țesutului pulmonar în centrul acestor focare.

O variantă a pneumoniei stafilococice este pneumonia hematogenă cu sepsis.

Pneumonie streptococică, la fel ca stafilococul, se dezvoltă după (sau pe fundal) gripa și alte infecții virale respiratorii. Deseori complicat de revărsat pleural și formare de abces.

Pneumonie Friedlander

Pneumonia cauzată de bacilul Friedlander (pneumonia Klebsiela) se dezvoltă adesea pe fondul unei stări de imunodeficiență la pacienții cu diabet zaharat, alcoolism, vârstnici și la pacienții care iau imunosupresoare. În ceea ce privește simptomele morfologice, pneumonia lui Friedlander seamănă cu crupul, este caracteristică dezvoltarea necrozei hemoragice cu dezintegrarea țesutului pulmonar pe fundalul zonelor de edem bacterian de natură confluentă. Cauzele dezintegrării sunt tromboza multiplă a vaselor mici din zona inflamației.

Pneumonie cu micoplasmă.

Micoplasma, ornitoza, unele virale pneumonia începe cu o leziune inflamatorie a țesutului interstițial al plămânilor.

Pneumonia Mycoplasma (Pneumonia Mycoplasma) este foarte virulentă, fiind posibile focare epidemice de infecție. La debutul bolii, tabloul clinic este caracteristic unei infecții virale respiratorii acute, cu edem inflamator al interstitiului care se dezvoltă în plămâni. Odată cu dezvoltarea pneumoniei, se unește infiltrarea celulară a parenchimului pulmonar, focusul pneumonic este similar cu pneumonia pneumococică. Resorbția pneumoniei este întârziată până la 2-3 săptămâni.

Pneumonie hemofilă

Pneumonia cauzată de Haemophilus influenzae la adulți este rareori o boală independentă, mai des se dezvoltă ca pneumonie secundară la pacienții cu bronșită cronică. Tabloul morfologic este similar cu pneumonia focală pneumococică.

Pneumonie legionelă

Pneumonia este cauzată de bacilul Legionella pneumophila care formează endotoxine gram-negative. Legionella se reproduce rapid într-un mediu cald și umed; aparatele de aer condiționat și rețeaua de încălzire sunt probabil surse de infecție. Conform tabloului clinic și morfologic, pneumonia cu Legionella seamănă cu pneumonia cu micoplasmă severă.

Pneumonia în bolile virale.

Pneumonie gripală datorită acțiunii citopatogene a virusului, epiteliul căilor respiratorii începe cu traheobronșită hemoragică cu o progresie rapidă a bolii cu adăugarea de flore bacteriene, mai des stafilococice. Infecția virală respiratorie (virusurile gripale A, B, infecția cu adenovirus, infecția virală respiratorie sincițială, infecția parainfluenzală) este considerată un factor de risc pentru pneumonie, virusul este un fel de „conductor” al infecției bacteriene. Rolul virusurilor respiratorii în apariția pneumoniei este de a suprima imunitatea locală în tractul respirator, în special, afectarea epiteliului, secreția bronșică afectată, suprimarea activității neutrofilelor și limfocitelor cu sinteza afectată a imunoglobulinelor. Din aceste motive, flora bacteriană este activată, ceea ce determină dezvoltarea pneumoniei. Pneumonia cu gripa A și B este considerată o complicație a infecției gripale, se dezvoltă mai des la persoanele cu boli concomitente și la femeile gravide. Leziunea virală se caracterizează prin dezvoltarea edemului bilateral al țesutului pulmonar interstițial fără semne de consolidare; acesta este adesea considerat ca sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS). Un studiu virologic detectează virusul gripal într-un titru ridicat, examinarea bacteriologică a sputei de multe ori nu relevă flora bacteriană patogenă. Tabloul patologic se caracterizează prin traheobronșită hemoragică, pneumonie hemoragică, formarea membranelor hialine pe suprafața alveolelor, un număr semnificativ de leucocite în alveole. Pneumonia bacteriană se dezvoltă după o scurtă (1-4 zile) îmbunătățire a stării, focarele de infiltrare sunt dezvăluite în plămâni, pneumococii, stafilococii și Haemophilus influenzae sunt detectate în spută. Principala diferență între pneumonia gripală și pneumonia bacteriană secundară este ineficiența terapiei cu antibiotice în primul caz și efectul utilizării antibioticelor în al doilea.

Pneumonie pneumocistică

Un grup de microorganisme numite Pneumocistis carinii aparține ciupercilor asemănătoare drojdiilor. Rezultatele studiilor serologice arată că majoritatea oamenilor au avut infecție asimptomatică cu Pneumocystis în primii ani de viață, mai mult de 90% dintre adulți au anticorpi împotriva Pneumocysts. Principala cale de răspândire a infecției este transmiterea de la om la om. Persoanele cu un sistem imunitar normal nu sunt purtători permanenți de pneumocystis, pneumonia Pneumocystis este o boală a pacienților cu o stare de imunodeficiență caracterizată prin afectarea imunității celulare și umorale. Infecția rareori depășește plămânii, datorită virulenței scăzute a agentului patogen. Pneumonia pneumocystis are trei etape patologice de dezvoltare. Prima etapă se caracterizează prin pătrunderea agentului patogen în plămâni și prin atașarea acestuia la fibronectina pereților alveolari. În a doua etapă, apare descuamarea epiteliului alveolar și o creștere a numărului de chisturi în macrofagele alveolare. În acest stadiu, apar simptome clinice ale pneumoniei. A treia etapă (finală) este alveolita, cu descuamare intensă a alveolocitelor, infiltrarea mono- sau plasmatică a interstițiului, un număr mare de pneumociste în macrofagele alveolare și lumenul alveolelor. Pe măsură ce boala progresează, trofozoizii și detritul, care se acumulează în alveole, duc la obliterarea completă a acestora, sinteza surfactantului este perturbată, ceea ce duce la o scădere a tensiunii superficiale a alveolelor, o scădere a elasticității pulmonare și a ventilației - tulburări de perfuzie . Condiții clinice asociate pneumoniei cu Pneumocystis: infecție cu HIV, terapie imunosupresivă, bătrânețe etc.

Pneumonie cu citomegalovirus

Citomegalovirusul (CMV) este un herpesvirus. CMV este un reprezentant tipic al infecțiilor oportuniste care se manifestă numai în imunodeficiența primară sau secundară. În 72-94% din populația adultă a Federației Ruse, anticorpi specifici sunt detectați în sânge, ceea ce înseamnă prezența virusului în sine în organism. La persoanele imunocompetente, infecția primară cu CMV este asimptomatică sau cu sindrom ușor asemănător mononucleozei. La fel ca toate virusurile herpetice, după infecția primară, CMV rămâne în corpul uman într-o stare latentă, iar în cazul tulburărilor imunologice ca urmare a activării unui virus latent sau a reinfectării, se poate dezvolta o boală gravă. Grupul de risc include pacienții infectați cu HIV, pacienții după transplant de organe, pacienții cu cancer, femeile însărcinate, persoanele care primesc terapie imunosupresivă etc.

Etiologie, patogenie, patomorfologie a pneumoniei nosocomiale

Etiologia NK

Majoritatea NP au o etiologie polimicrobiană și sunt cauzate de bacterii gram (-) (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Și gram (+) coci (Staphylococcus aureus). NP fără stări de imunodeficiență prezintă agenți patogeni precum C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, stafilococi negativi coagulazici, care au semnificație etiologică.

Factori de risc pentru NP:

vârstă în vârstă;

inconştienţă;

aspiraţie;

intubația de urgență;

ventilație mecanică pe termen lung (mai mult de 48 de ore);

alimentarea sondei;

pozitie orizontala;

intervenție chirurgicală, în special asupra organelor pieptului și cavității abdominale și anesteziei;

sindromul bolii respiratorie acute;

bronhoscopie la persoanele cu ventilație mecanică

utilizarea unui număr de medicamente - sedative, antiacide, blocante H2

Patogenia NK

O condiție prealabilă pentru dezvoltarea NP este depășirea mecanismelor de protecție ale tractului respirator inferior. Calea principală de pătrundere a bacteriilor în căile respiratorii inferioare este aspirația secrețiilor orofaringiene care conțin potențiali agenți patogeni NP, precum și a secrețiilor care conțin microorganisme din tubul endotraheal.

Colonizarea orofaringelui de către Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, de către anaerobi este tipică pentru mulți oameni sănătoși. Dimpotrivă, colonizarea prin gram (-) floră, în primul rând. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter este în mod normal rar, dar crește odată cu durata șederii în spital și severitatea bolii . Frecvența aspirației crește odată cu afectarea conștiinței, tulburări de înghițire, scăderea reflexului gagic, încetinirea golirii gastrice și afectarea motilității gastro-intestinale. Mecanismele patogenetice mai rare ale dezvoltării NP includ: inhalarea aerosolului microbian, penetrarea directă a agentului patogen în tractul respirator, răspândirea hematogenă a microbilor din cateterele venoase infectate, translocarea conținutului nesteril al esofagului / stomacului.

În condiții normale, stomacul este steril, colonizarea stomacului se poate dezvolta cu aclorhidrie, malnutriție și foamete, nutriție enterală și administrarea de medicamente care scad aciditatea sucului gastric. În timpul ventilației mecanice, prezența tubului endotraheal în căile respiratorii încalcă mecanismele de protecție: blochează transportul mucociliar, încalcă integritatea epiteliului, promovează colonizarea orofaringelui cu microflora nosocomială, urmată de pătrunderea acestuia în plămâni. Pe suprafața tubului endotraheal, este posibilă formarea biofilmului, urmată de formarea embolilor în căile respiratorii distale. Sursa poluării materiale este pielea pacientului însuși, mâinile personalului. Biofilmul îmbunătățește acumularea de bacterii, crește rezistența la terapia antimicrobiană. Aspirația este facilitată de poziția orizontală a pacientului pe spate, nutriția enterală.

Clinica pentru pneumonie

Clinica de pneumonie dobândită în comunitate

Plângeri ale pacienților

Suspiciunea de pneumonie ar trebui să apară dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și / sau durere toracică. Tabloul clinic al pneumoniei depinde de agentul patogen, totuși, pe baza simptomelor pneumoniei, nu este posibil să se vorbească cu certitudine despre etiologia probabilă. Vârsta pacientului, prezența bolilor concomitente afectează și manifestările clinice ale bolii. Astfel de simptome caracteristice ale pneumoniei ca debutul acut al bolii cu febră, dureri în piept, tuse pot fi absente, în special la pacienții debilitați și la vârstnici. La un număr de pacienți vârstnici, simptomele clinice se manifestă prin slăbiciune, tulburări de conștiență și simptome de dispepsie. Adesea, pneumonia dobândită în comunitate „debutează” cu simptome de exacerbare a bolilor concomitente, de exemplu, insuficiență cardiacă.

În acest caz clinic

f nemultumiri un pacient cu febră, tuse cu spută, dificultăți de respirație sunt caracteristice bolii inflamatorii acute (ținând seama de severitatea dezvoltării, cel mai probabil infecțioasă) boală a tractului respirator inferior. Intoxicatie severa, durerea toracică asociată respirației este caracteristică deteriorării țesutului pulmonar și sugerează pneumonie. Datele privind anamneza (fumatul pe termen lung, tuse intermitentă cu flegmă, dificultăți de respirație) sugerează că pacientul are o boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), care, împreună cu vârsta de 64 de ani a pacientului, poate fi un factor de risc pentru pneumonie. În acest caz, hipotermia este factorul provocator.

Istoricul medical

Tabloul clinic al pneumoniei constă din două grupuri de simptome: pulmonară (respiratorie) și extrapulmonară (generală).

Pneumonie pneumococică tipică caracterizată printr-o afecțiune febrilă acută (temperatura corpului peste 38%), prezența tusei cu flegmă, dureri în piept, dificultăți de respirație.

Inflamația crupă frecvența căreia a crescut din nou în ultimii ani, se caracterizează prin evoluția cea mai severă.De obicei, debutul bolii este asociat cu hipotermie. Pneumonia pneumococică în cazurile tipice se caracterizează printr-un curs pe etape. Simptomele clinice și semnele fizice sunt dinamice și depind de durata pneumoniei.

Perioada inițială(1-2 zile) are un caracter acut: debut brusc al durerii toracice asociate cu respirația, frisoane severe urmate de o creștere a temperaturii până la numere febrile, tuse uscată (tuse), slăbiciune generală, slăbiciune. În ziua următoare, tusea se intensifică, o spută vâscoasă ruginită este separată. Date obiective: la examinare, fața pacientului este obrază, există adesea umflături ale aripilor nasului atunci când respirați, herpes pe buze, aripi ale nasului; există o întârziere în respirația pieptului pe partea laterală a leziunii, pacientul, așa cumva, îl menține din cauza durerii, ținându-l cu mâna.

La palparea peste zona afectată, se determină o creștere a tremurului vocii. Cu percuția plămânilor, se dezvăluie un sunet plictisitor-timpanic datorită edemului inflamator cu aer rămas încă în alveole. În timpul auscultației, respirația veziculară slăbită este determinată de o scădere a elasticității alveolelor saturate cu exudat inflamator și crepitus (inducție), care are loc la înălțimea inspirației, când alveolele s-au lipit împreună în timpul expirației, când sunt umplute cu aer, se dezintegrează, creând un sunet caracteristic. Pneumonia poate fi recunoscută prin date auscultatorii chiar înainte de apariția infiltratului pulmonar pe radiografie. Acest interval de timp este de aproximativ 24 de ore.

Perioada de vârf(1-3 zile) se caracterizează prin febră constantă până la 39-40 grade C cu fluctuații zilnice în limita unui grad. O scădere a temperaturii apare sub influența unui tratament adecvat, de obicei în decurs de 1-3 zile, care este însoțit de o scădere a simptomelor de intoxicație: cefalee, slăbiciune, slăbiciune. Examinare fizicăîn timpul înălțimii leziunii, se determină un sunet plictisitor, deoarece plămânul este fără aer și respirația bronșică .

Perioada de rezoluție durează până la 3-4 săptămâni, timp în care există o normalizare a temperaturii, dispariția simptomelor de intoxicație, scăderea producției de tuse și spută, care capătă un caracter slab, dispariția durerii în piept. Examinare fizicăîn această perioadă, matitatea este din nou dezvăluită peste zona afectată - sunet timpanic, respirație veziculară slăbită, crepitus sonor (redux).

Bronhopneumonie (focal) apare mai des în medii din afara spitalului. Conform condițiilor de apariție, sunt posibile două „scenarii”: apariția pneumoniei după ARVI sau ca o complicație a bronșitei. Manifestările clinice în pneumonia focală sunt, de asemenea, caracterizate printr-un debut acut, dar febră mai puțin pronunțată, intoxicație și absența unui caracter ciclic al bolii. Severitatea pneumoniei, precum și constatările fizice, depinde de amploarea procesului. La examinare, poate fi stabilit un decalaj în respirația pieptului pe partea leziunii. La palpare, există o creștere a tremorului vocal și a bronhofoniei. Când percuția se află deasupra focarelor de infiltrare, sunt determinate zonele cu un ton de percuție scurtat. La auscultație, se determină respirația dură, ralurile uscate și umede. Severitatea acestor simptome este determinată de localizarea focarelor.

Examenul fizic al pacientului A, 64 de ani

se relevă sindromul de compactare a țesutului pulmonar: întârzierea jumătății pieptului în timpul respirației, tremuratul vocii crescut, scurtarea sunetului de percuție. Crepitația se datorează acumulării de exudat fibrinos în alveole și se poate presupune că compactarea țesutului pulmonar este o consecință a infiltrării inflamatorii. Astfel, în prezența plângerilor caracteristice de tuse, dificultăți de respirație și dureri toracice și rezultatele unei examinări obiective a pacientului, este destul de probabil un diagnostic preliminar de pneumonie cu localizare în lobul inferior drept. Există semne obiective de leziuni bronșice difuze - raze bâzâitoare împrăștiate uscate, semne de emfizem pulmonar. O lungă istorie de fumat a tutunului, tuse cronică și dificultăți de respirație care precedă dezvoltarea bolii prezente sugerează că pacientul are o boală concomitentă - boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). În acest caz, BPOC, ca factor de risc, crește probabilitatea unui diagnostic de pneumonie.

Caracteristicile clinice ale CAP ale etiologiei micoplasmei... Febra nu atinge un grad ridicat de severitate. Simptomele afectării căilor respiratorii sunt caracteristice: tuse (cel mai frecvent simptom), dificultăți de respirație (un simptom rar), simptome ale faringitei. Cu percuția plămânilor, modificările nu sunt adesea detectate; în timpul auscultației, se determină șuieratul neexprimat - uscat sau umed, cu clocote fine. Manifestări extrapulmonare ale infecției cu micoplasmă: inflamație a membranei timpanice (dureri ale urechii), sinuzită asimptomatică, hemoliză cu titruri crescute de aglutinine reci, pancreatită catarală, meningită catarală, meningoencefalită, neuropatie, ataxie cerebrală; leziuni maculopapulare ale pielii, eritem multiform, miocardită (rar), glomerulonefrită (mai puțin frecventă), mialgie, artralgie (fără o imagine a artritei adevărate). Date cu raze X ale plămânilor: întărirea modelului pulmonar,

infiltrate focale, atelectazie în formă de disc, mărirea ganglionilor limfatici ai rădăcinilor plămânului, pleurezie. Date de laborator: se determină anemia hemolitică cu reticulocitoză, trombocitoza ca răspuns la anemie, în lichidul cefalorahidian. l imfocitoza cu proteine ​​crescute. Diagnostic etiologic: determinarea anticorpilor anti-micoplasmă IgM, IgG în serul sanguin, care sunt detectați prin metoda imunologică) din 7-9 zile de boală într-un titlu mai mare de 1:32 sau, cu o creștere a dinamicii cu 4 ori. și definiția antigenelor - ADN micoplasmaticîn decurs de o săptămână de la debutul bolii.

Caracteristici clinice ale CAP de etiologie clamidială

Simptome pulmonare: tuse uscată sau deschisă la culoare, dureri în piept, respirație șuierătoare moderată sau respirație șuierătoare umedă.

Simptome extrapulmonare: intoxicație cu severitate variabilă, răgușeală, adesea amigdalită, meningoencefalită, sindrom Guillain-Barre, artrită reactivă, miocardită. Date cu raze X pulmonare: tipar pulmonar crescut sau infiltrare subsegmentară locală. Date de laborator: hemogramă normală. Diagnosticul etiologic: determinarea anticorpilor prin metodă RSK, determinarea antigenului prin metode ELISA, PCR .

Caracteristici clinice ale CAP de etiologie legionella

Simptome pulmonare: tuse (41 - 92%), dificultăți de respirație (25 - 62%), dureri toracice (13 - 35%). Simptome extrapulmonare: febră (42 - 97%, temperatură peste 38,8 grade C), cefalee, mialgie și artralgie, diaree, greață / vărsături, simptome neurologice, tulburări de conștiență, disfuncții renale și hepatice. Date cu raze X: umbre infiltrative cu tendință de fuziune, tipar pulmonar crescut, pleurezie exudativă. Date de laborator: leucocitoză cu deplasare spre stânga, VSH crescută, limfopenie relativă, trombocitopenie; hematurie, proteinurie, hiponatremie, hipofosfatemie. Diagnostic etiologic: însămânțarea pe medii selective, determinarea antigenului în urină sau în spută, determinarea anticorpilor din sânge (creșterea inițială de 2 ori sau de 4 ori până la a 2-a săptămână de boală, creșterea simultană a IgM și IgG), reacția în lanț a polimerazei, colorarea sputei de către Gram (neutrofilie și tije gram-negative). O caracteristică a tratamentului este lipsa efectului de la beta-lactame și aminoglicozide.

Caracteristici clinice ale CAP cauzate de bacilul Friedlander(Klebsiella pneumoniae)

Afectarea extinsă a țesutului pulmonar (lobar, subtotal), natura mucusului sputei secretate, posibilitatea dezvoltării necrozei infarctului pulmonar, tendința la complicații purulente (abces, empiem pleural).

Caracteristici clinice ale pneumoniei cu Pneumocystis la pacienții infectați cu HIV Prezența bolilor cauzate de agenți patogeni oportunisti, tuberculoza pulmonară și extrapulmonară, stomatita datorată Candidei albicans, ulcere perineale răspândite (activarea virusului herpes simplex).

Diagnosticul instrumental și de laborator al pneumoniei

Diagnosticul de radiații al pneumoniei

Examinarea prin radiații a pacienților cu pneumonie suspectată sau cunoscută are drept scop detectarea semnelor unui proces inflamator în țesutul pulmonar și a posibilelor complicații, pentru a evalua dinamica acestora sub influența tratamentului. Studiul începe cu o imagine de ansamblu cu raze X a organelor cavității toracice în proiecțiile anterioare și laterale. Utilizarea fluoroscopiei este limitată la situațiile clinice în care este necesar să se facă diferența între modificările plămânilor și acumularea de lichide în cavitatea pleurală. În anumite situații clinice - efectuarea unui diagnostic diferențial, curs prelungit de pneumonie etc., numirea tomografiei computerizate este justificată. Ecografia este utilizată pentru a evalua starea pleurei și a cavității pleurale cu acumulare de lichid.

Principalul semn cu raze X al pneumoniei este o scădere locală a aerisirii țesutului pulmonar („umbrire”, „întunecare”, „compactare”, „infiltrare”) datorită umplerii părților respiratorii ale plămânului cu exsudat inflamator, în urma căruia țesutul pulmonar devine fără aer (tip alveolar de infiltrație). Tipul de infiltrație interstițială a țesutului pulmonar de natură reticulară (reticulară) sau peribronchovasculară (grea) apare datorită umplerii spațiilor interalveolare cu exsudat inflamator. Îngroșarea septurilor interalveolare este însoțită de o scădere a volumului alveolelor menținând în același timp aerisirea acestora, în timp ce se creează fenomenul radiologic de transluciditate sau „sticlă mată”. Localizarea modificărilor infiltrative reflectă principalul mecanism patogenetic al dezvoltării pneumoniei - aspirația sau inhalarea agenților patogeni patogeni prin căile respiratorii. Infiltrarea se extinde adesea la unul sau două segmente, este localizată în principal în lobii inferiori ai plămânilor (S IX, SX) și subsegmentele axilare ale lobilor superiori (SII, S ax-II, III), mai des are o parte și localizare pe partea dreaptă. Cu pleuropneumonie, zona de compactare a țesutului pulmonar are o structură omogenă, este adiacentă pleurei viscerale cu o bază largă, intensitatea sa scade treptat spre rădăcină, pleura interlobară este concavă spre zona compactată, volumul de lobul nu este modificat sau redus, golurile de aer ale bronhiilor mari sunt vizibile în zona de infiltrare (simptom al bronhografiei aeriene). Modificări ale modelului pulmonar fără infiltrarea țesutului pulmonar apar în alte boli, mai des ca rezultat al tulburărilor circulației pulmonare ca răspuns la intoxicație și dezechilibru în lichidul extravascular din plămâni, dar prin ele însele nu sunt semne de pneumonie, inclusiv interstițială pneumonie. Bronhopneumonia se caracterizează prin prezența în plămâni a unei zone de infiltrare a unei structuri eterogene, constând din numeroase focare polimorfe, centrilobulare, cu contururi indistincte, de multe ori fuzionate între ele. Acest tip de infiltrare se bazează pe tranziția procesului inflamator de la bronhiile intralobulare mici la țesutul pulmonar. Leziunile pneumonice pot varia în mărime de la miliare (1-3 mm) la mari (8-10 mm). În unele focare, lumenii bronhiilor pot fi urmărite, în altele structura este mai omogenă, deoarece bronhiile mici sunt obturate cu exsudat inflamator. Zona de infiltrare focală se extinde la unul sau mai multe segmente, un lob sau mai multe segmente de lobi adiacenți. Se recomandă efectuarea unui control cu ​​raze X cu un curs clinic favorabil de pneumonie la două săptămâni după începerea tratamentului, baza pentru raze X în aceste cazuri este detectarea cancerului central și a tuberculozei care se desfășoară sub masca pneumoniei. . Dezvoltarea inversă a inflamației este asociată cu diluarea exsudatului și excreția acestuia prin căile respiratorii și vasele limfatice. În același timp, există o scădere a intensității umbrei infiltrației până la dispariția sa completă. Este posibil ca procesul de rezolvare a pneumoniei să nu se finalizeze complet, în timp ce zonele de carnificare se formează în alveole și în interstițiul pulmonar datorită organizării exsudatului inflamator sau a zonelor de pneumoscleroză datorită proliferării excesive a elementelor țesutului conjunctiv.

Date radiografice ale cavității toracice a pacientului A, în vârstă de 64 de ani

Diagnosticul de pneumonie este confirmat de o radiografie toracică.

Focarele infiltrării inflamatorii sunt localizate în lobul inferior al plămânului drept și sunt combinate cu expansiunea rădăcinii plămânului și întărirea tiparului pulmonar.

Exemplu. Radiografia plămânilor unui pacient cu pneumonie masivă (totală).

Există o întunecare totală a câmpului pulmonar stâng, care are un caracter eterogen. Dimensiunile jumătății afectate a pieptului nu sunt modificate, nu există o deplasare mediastinală.

Rezultatele negative ale radiografiei toracice nu pot exclude complet diagnosticul de CAP atunci când probabilitatea sa clinică este mare. În unele cazuri, în momentul diagnosticării CAP, focalizarea infiltrării pneumonice nu este vizualizată.

Diagnosticul de laborator al pneumoniei

Test clinic de sânge

O probabilitate ridicată de infecție bacteriană este indicată de leucocitoză (> 10x10 9 / l) și / sau schimbarea înjunghierii (> 10%); leucopenie (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10.9 sunt indicatori ai unui prognostic slab.

Analize biochimice de sânge

Creșterea proteinei C - reactive> 50 mg / l reflectă natura sistemică a procesului inflamator, observat la pacienții cu pneumonie severă sau pneumonie legionelă. Nivel procalcitonină se corelează cu severitatea pneumoniei și poate avea o valoare predictivă pentru un rezultat advers. Studii funcționale ale ficatului, rinichilor poate indica implicarea acestor organe, care are o valoare prognostică și afectează, de asemenea, alegerea și regimul antibioticoterapiei.

Determinarea gazelor arteriale din sânge

La pacienții cu infiltrare pneumonică extinsă, în prezența complicațiilor, dezvoltarea pneumoniei pe fondul BPOC, cu saturație de oxigen mai mică de 90%, este indicată determinarea gazelor arteriale din sânge. Hipoxemie la pO2 sub 69 mm Hg. este o indicație pentru oxigenoterapie.

Diagnosticul etiologic al pneumoniei

Diagnostic microbiologic. Identificarea agentului cauzal al pneumoniei este condiția optimă pentru numirea unei terapii antibiotice adecvate. Cu toate acestea, datorită complexității și duratei cercetării microbiologice, pe de o parte și necesității de a începe tratamentul fără întârziere, pe de altă parte, terapia cu antibiotice este prescrisă empiric, pe baza caracteristicilor clinice și patogenetice din fiecare caz. O metodă de cercetare accesibilă și rapidă este bacterioscopia cu frotiu de spută colorarea Gram. Identificarea unui număr mare de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative poate servi drept orientare pentru alegerea terapiei cu antibiotice. Temeiurile pentru efectuarea unui studiu microbiologic sunt:

spitalizare în UCI;

antibioterapie anterioară nereușită pentru această boală;

prezența complicațiilor: distrugere sau abcese ale țesutului pulmonar, revărsat pleural;

prezența unui fundal comorbid: BPOC, CHF, intoxicație cronică cu alcool etc.

Pacienții cu pneumonie severă necesită serologie diagnostice infecții cauzate de agenți patogeni „atipici”, precum și determinarea antigenelor L. pneumophila și Streptococcus pneumoniae în urină. Pentru pacienții intubați, este necesară colectarea aspiratului endotraheal. La pacienții cu pneumonie severă, trebuie prelevate probe de sânge venos pentru cultură (2 probe din două vene diferite) înainte de a începe tratamentul cu antibiotice.

Metode biologice moleculare Agenții cauzali ai pneumoniei - Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, Legionella pneumofila dificil de diagnosticat folosind metode tradiționale. Metodele biologice moleculare sunt utilizate pentru a le identifica; cea mai acceptabilă metodă dintre toate metodele existente în prezent de diagnostic rapid este reacția în lanț a polimerazei (PCR). Indicațiile pentru punerea sa în aplicare în pneumonie pot fi un curs sever al bolii, ineficiența începerii tratamentului cu antibiotice și o situație epidemiologică.

Examenul lichidului pleural

În prezența revărsatului pleural, este prezentat un studiu al lichidului pleural cu numărul de leucocite și formula leucocitelor, determinarea pH-ului, a activității LDH, a conținutului de proteine, a bacterioscopiei frotiului, a culturii.

Metode de diagnostic invazive.

Se indică fibrobronhoscopie diagnostic cu examen microbiologic, citologic al conținutului bronșic, biopsie, spălare bronhoalveolară, dacă este necesar, diagnostic diferențial cu tuberculoză, cancer bronhogen și alte boli.

Volumul examinării instrumentale și de laborator a pacientului cu CAP este decis individual.

Examinare minimă diagnostic la pacienții ambulatori ar trebui să includă, pe lângă efectuarea unui istoric și a unui examen fizic, cercetări pentru rezolvarea problemei severității tratamentului și a necesității spitalizării. Acestea includ radiografii toracice și număr total de sânge. Diagnosticul de rutină microbiologic al CAP în ambulatoriu nu afectează în mod semnificativ alegerea unui medicament antibacterian.

Examinare minimă diagnostic la pacienții spitalizați ar trebui să includă studii care să permită stabilirea diagnosticului de CAP, severitatea și stabilirea locului tratamentului (secția terapeutică sau UCI). Acestea includ:

Raze x la piept;

Analiza generală a sângelui;

Test biochimic de sânge (glucoză, creatinină, electroliți, enzime hepatice);

Diagnostic microbiologic: microscopia unui frotiu de spută colorat conform lui Gram, examinarea bacteriologică a sputei cu izolarea agentului patogen și determinarea sensibilității la antibiotice, examinarea bacteriologică a sângelui.

Metode suplimentare la pacienții cu afecțiuni critice: pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine, examen citologic, biochimic și microbiologic al lichidului pleural în prezența pleureziei.

Date de laborator ale pacientului A, 64 de ani,

confirmă prezența inflamației acute (leucocitoză cu o deplasare a formulei spre stânga, VSH crescută, spută mucopurulentă cu un conținut ridicat de leucocite și coci). Detectarea diplococilor gram-pozitivi în spută sugerează o etiologie pneumococică a bolii. Parametrii biochimici nu au abateri de la valorile normale. Când pulsoximetria a relevat o scădere a saturației cu oxigen la 95%, o sută indică insuficiență respiratorie de gradul 1. Spirografia a relevat semne de obstrucție bronșică - o scădere a FEV1 la 65% din valoarea corectă.

Criterii de diagnostic pentru pneumonie

Sarcina principală pe care un medic o decide atunci când un pacient se adresează acestuia cu simptome ale unei infecții a căilor respiratorii inferioare este confirmarea sau excluderea pneumoniei, ca boală, al cărei rezultat depinde de tratamentul prescris corect și în timp util. . „Standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei ar fi identificarea unui potențial agent patogen din centrul infecției. Cu toate acestea, în practică, o astfel de abordare de diagnostic care implică manipulări invazive nu este posibilă. În acest sens, o alternativă este o abordare diagnostic combinată, care include luarea în considerare a simptomelor clinice, a semnelor radiologice, microbiologice și de laborator, precum și a eficacității terapiei cu antibiotice.

Suspiciunea de pneumonie ar trebui să apară dacă pacientul are următoarele sindroame:

sindromul modificărilor inflamatorii generale: debut acut cu febră până la numere febrile, frisoane, transpirații abundente noaptea, slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, dureri de cap și dureri musculare; parametrii sanguini ai fazei acute (CRP crescut);

sindromul tractului respirator inferior: tuse cu flegmă, dificultăți de respirație, dureri în piept;

sindromul bolilor pulmonare: peste zona afectată a plămânului, creșterea locală a tremorului vocal și bronhofoniei, scurtarea sunetului de percuție, focalizarea crepitusului (indux, redux) sau raluri sonore fine cu barbotare, respirație bronșică.

sindromul de infiltrare pulmonară, anterior nedeterminat., cu o examinare cu raze X; Diagnosticul nosologic este confirmat de definiția agentului patogen.

Anumit diagnosticul de CAP este dacă pacientul are:

Radiografia a confirmat infiltrarea focală a țesutului pulmonar și,

Cel puțin două dintre următoarele semne clinice:

(a) febră acută la debutul bolii (temperatură> 38,0 ° C; (b) tuse cu spută;

(c) semne fizice: focalizarea crepitusului și / sau raluri mici cu bule, respirație dură, bronșică, scurtarea sunetului de percuție;

(d) leucocitoză> 10,9 / L și / sau deplasarea înjunghierii cu mai mult de 10%.

Inexact / incert diagnosticul de CAP se poate face în absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrării focale în plămâni. În acest caz, diagnosticul se bazează pe luarea în considerare a istoricului epidemiologic, a plângerilor și a simptomelor locale corespunzătoare.

Diagnostic improbabil de CAP considerat dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută și / sau durere toracică, examinarea cu raze X nu este disponibilă și nu există simptome locale

Diagnosticul de pneumonie devine nosologică după determinarea agentului cauzal al bolii. Pentru a stabili etiologia, se efectuează o bacterioscopie a frotiului de spută colorat cu Gram și o cultură de spută, un astfel de studiu este obligatoriu în spital și opțional în ambulatoriu.

Criterii pentru diagnosticarea CAP

Diagnostic	Criterii
	Raze X. semne	Semne fizice	Picant Start, 38 gr. CU	Tuse cu indiferenţă	Leucocitoză:> 10 NS10 9 /; n-i> 10%
Cu siguranță	+	Orice două criterii
Inexact /incert	-	+	+	+	+/-
Improbabil	-	-	+	+	+/-

Diagnostic clinicpacient A. 64 de ani

formulată pe baza criteriilor de diagnostic: febră acută clinică la debutul bolii> 38,0 gr.C; tuse flegmă; semne fizice locale de inflamație a țesutului pulmonar - tremor vocal crescut, scurtarea sunetului de percuție, focalizarea crepitusului în regiunea subscapulară din dreapta), radiologice (infiltrarea focală a țesutului pulmonar în lobul inferior din dreapta șiS8,9,10); de laborator (leucocitoză cu livrare de înjunghiere și VSH accelerată).

Apariția bolii la domiciliu indică pneumonia dobândită în comunitate.

La însămânțarea sputei, pneumococul a fost izolat într-un titru de diagnostic de 10,7 grade, ceea ce determină diagnosticul nosologic.

Diagnosticul bolii concomitente - BPOC se poate face pe baza criteriilor caracteristice: factor de risc (fumat), simptome clinice - tuse pe termen lung cu flegmă, dispnee, semne obiective de obstrucție bronșică și emfizem pulmonar (respirație șuierătoare uscată, sunet de cutie cu percuție pulmonară). Confirmarea diagnosticului de BPOC sunt semne cu raze X ale emfizemului pulmonar și prezența tulburărilor de ventilație obstructivă (scăderea FEV1 la 65% din valoarea corectă). Numărul exacerbărilor mai mari de 2 pe an și gradul mediu de ventilație afectată fac posibilă clasificarea pacientului ca un grup cu risc crescut de C.

Complicațiile CAP

În pneumonia severă, se pot dezvolta complicații - pulmonare și extrapulmonare.

Complicațiile pneumoniei

Pulmonar:

pleurezie

distrugerea acută purulentă a țesutului pulmonar.

Extrapulmonar:

șoc toxic infecțios;

insuficiență respiratorie acută;

cor pulmonale acute;

bacteriemie secundară ;;

sindromul bolii respiratorie acute;

leziuni toxice infecțioase ale altor organe: pericardită, miocardită, nefrită etc.

septicemie

Distrugerea acută purulentă a plămânului

Pneumonia este cauza proceselor supurative acute în plămâni în 92% din cazuri. Formele clinice și morfologice de distrugere purulentă acută a plămânului sunt abcesul acut, distrugerea focală purulentă-necrotică a plămânului, gangrena plămânului.

Abces acut - leziune purulentă-necrotică a plămânului cu proteoliză bacteriană și / sau autolitică a necrozei pe măsură ce se formează odată cu formarea unei singure (sau multiple) cavități de dezintegrare cu delimitare de țesut pulmonar viabil. Pneumonie absolută - un proces supurativ acut, a cărui caracteristică principală este apariția unor mici focare purulente în zonele de inflamație.

Distrugerea focală purulentă-necrotică a plămânului caracterizată prin formarea multiplelor focare purulente-necrotice de proteoliză bacteriană sau autolitică fără demarcare clară de țesutul pulmonar viabil.

Gangrena pulmonară - necroza purulentă-putrefactivă a progresului rapid a plămânilor fără delimitare.

Procese acute purulente-distructive ale plămânului poate fi complicat de piopneumotorax, empiem pleural, sângerare, flegmon al peretelui toracic, precum și complicații extrapulmonare: sepsis, coagulare intravasculară diseminată etc.

Factori predispozanți la dezvoltarea unui proces purulent-distructiv: infecție virală respiratorie, alcoolism, stări de imunodeficiență, leziuni traumatice ale creierului etc., micoplasmă. În etiologia distrugerii infecțioase acute a plămânilor, a fost stabilit rolul anaerobilor care nu formează spori: bacteroizi, fuzobacterii și coci anaerobi, care de obicei se saprofitează în cavitatea bucală, în special la persoanele cu carie dentară, pulpită, parodontită, etc. Întrebările privind dezvoltarea proceselor purulente-distructive acute în plămâni nu sunt studiate complet. În pneumonia pneumococică, un proces purulent-distructiv se dezvoltă ca urmare a invaziei secundare de către microorganisme oportuniste în zona edemului și a infiltrării țesutului pulmonar. Leziunea virală a etiteliului tractului respirator inferior creează condiții pentru invazia oportunistului flora din căile respiratorii în țesutul pulmonar. În cazul aspirației, obstrucției bronhiilor cu o tumoare sau corp străin, este posibil să se atașeze flora anaerobă, care provoacă procese putrefactive în plămâni. Modalitățile de penetrare a agenților microbieni în plămâni sunt diferite: endobronșice, hematogene, traumatice

Patogenia proceselor purulente-distructive în plămâni.

Ca răspuns la invazia microorganismelor și a deteriorării țesuturilor din jurul focarelor de inflamație și distrugere, apare fenomenul blocării diseminate a microcirculației (sindrom local sau de organ al coagulării intravasculare diseminate - sindrom DIC). Blocarea microcirculației în jurul leziunii este o reacție de protecție naturală și care apare precoce, care asigură separarea de țesuturile sănătoase și previne răspândirea florei bacteriene, a toxinelor, a mediatorilor proinflamatori și a produselor de distrugere a țesuturilor pe tot corpul. Microtromboza masivă a vaselor de sânge cu cheaguri de fibrină și agregate de celule sanguine cu dezvoltarea de nămol captează zone ale țesutului pulmonar îndepărtate de focarul leziunii, aceasta este însoțită de microcirculație afectată, care duce la respirație ineficientă, hipoxie și procesele de reparare afectate în țesut pulmonar. Blocarea microcirculației în jurul leziunii și distrugerea țesutului pulmonar împiedică intrarea medicamentelor, în special a antibioticelor, în leziune, ceea ce contribuie la formarea rezistenței la antibiotice. O reacție microtrombotică larg răspândită, cu un curs nefavorabil, captează adesea nu numai zonele adiacente focarelor de inflamație, ci se răspândește în țesuturi și organe îndepărtate. În același timp, se dezvoltă tulburări microcirculatorii, ducând la disfuncționalitatea multor organe: sistemul nervos central, rinichi, ficat, tractul gastro-intestinal. Datorită scăderii funcției de barieră a mucoasei intestinale, aceasta devine permeabilă la microflora intestinală, ceea ce duce la dezvoltarea sepsisului endogen secundar cu formarea focarelor de infecție în diferite țesuturi și organe.

3022 0

Pneumonie dobândită în comunitate (CAP) sunt printre cele mai frecvente boli infecțioase acute.

Conform statisticilor oficiale (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății din Ministerul Sănătății al Federației Ruse), în 1999, în Rusia au fost înregistrate 440.049 cazuri de PAC la persoanele cu vârsta de 18 ani (3,9 ‰).

Evident, aceste cifre nu reflectă adevărata incidență.

Astfel, conform datelor din studii epidemiologice străine, incidența pneumoniei dobândite în comunitate la adulți variază pe o gamă largă: la persoanele tinere și de vârstă mijlocie 1-11,6 ‰; la grupele de vârstă mai în vârstă - până la 25-44 ‰.

Mortalitatea în PAC este cea mai mică (1-3%) la persoanele tinere și de vârstă mijlocie fără boli concomitente. Dimpotrivă, la pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu boli concomitente ( boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), neoplasme maligne, alcoolism, diabet zaharat, afecțiuni renale și hepatice, boli cardiovasculare etc.), precum și în cazurile de pneumonie severă dobândită în comunitate (infiltrare multilobară, bacteremie secundară, tahipnee 30 în 1 minut, hipotensiune arterială, insuficiență renală acută ) această cifră atinge 15-30%.

Din punct de vedere practic, pneumonia dobândită în comunitate ar trebui să fie înțeleasă ca o boală acută care a apărut în afara unui spital, însoțită de simptome de infecție a tractului respirator inferior (febră, tuse cu spută, posibil tuse purulentă, durere toracică , respirație scurtă) și semne radiologice sub formă de modificări infiltrative focale „proaspete” în plămâni în absența unei alternative diagnostice evidente.

Patogenie

Protecția anti-infecțioasă a căilor respiratorii inferioare este realizată de factori mecanici (filtrare aerodinamică, ramificare a bronhiilor, epiglotă, tuse și strănut, mișcări oscilatorii ale ciliilor epiteliului ciliar al mucoasei bronșice), precum și celulare și mecanisme umorale ale imunității. Motivele dezvoltării procesului inflamator în părțile respiratorii ale plămânilor pot fi atât scăderea eficacității mecanismelor de protecție ale unui macroorganism, cât și masivitatea microorganismelor și / sau virulența crescută a acestora.

Există 4 mecanisme patogenetice pentru dezvoltarea pneumoniei:

Aspirarea secrețiilor orofaringiene (autoinfecție);
- inhalarea de microorganisme care conțin aerosoli;
- răspândirea hematogenă a microorganismelor din focarul extrapulmonar al infecției (endocardită valvulară tricuspidă, tromboflebită septică pelviană);
- răspândirea directă a infecției din organele afectate adiacente (de exemplu, abcesul ficatului) sau ca urmare a infecției cu răni toracice penetrante.

Aspirarea conținutului orofaringelui este principala cale de infecție a părților respiratorii ale plămânilor și, prin urmare, principalul mecanism patogenetic al dezvoltării CAP. În condiții normale, o serie de microorganisme, cum ar fi Streptococcus pneumoniae, pot coloniza orofaringele, dar căile respiratorii inferioare rămân sterile.

Microaspirarea secreției orofaringiene este un fenomen fiziologic observat la 70% dintre indivizii sănătoși, în principal în timpul somnului. Cu toate acestea, reflexul tusei, clearance-ul mucociliar, activitatea antibacteriană a macrofagelor alveolare și imunoglobulinele secretoare asigură eliminarea secrețiilor infectate din tractul respirator inferior și sterilitatea acestora.

Dacă mecanismele de „auto-curățare” ale arborelui traheobronșic sunt deteriorate, de exemplu, în timpul unei infecții respiratorii virale, când funcția cililor epiteliului bronșic este afectată și activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare scade, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea pneumoniei dobândite în comunitate. În unele cazuri, un factor patogenetic independent poate fi doza masivă de microorganisme sau pătrunderea chiar și a microorganismelor extrem de virulente în părțile respiratorii ale plămânilor.

Inhalarea aerosolului microbian este o cale observată mai puțin frecvent de dezvoltare a CAP. Acesta joacă un rol major în infecția tractului respirator inferior cu agenți patogeni obligați, cum ar fi Legionellapneumoniae.

Chiar mai puțin important (în ceea ce privește frecvența apariției) este hematogen (de exemplu, Staphylococcus pneumoniae) și răspândirea directă a agentului patogen de la focarul infecției.

Răspândirea infecției de-a lungul arborelui bronșic până la alveole este facilitată de:

1. Disfuncția epiteliului ciliate ciliate ale căilor respiratorii, care nu asigură evacuarea mucusului și a particulelor depuse pe ele, de exemplu, microbii, din bronhii.

2. Încălcarea funcției secretoare a bronhiilor cu formarea unei cantități mari de mucus vâscos, care creează condiții favorabile reproducerii microbilor.

3. Scăderea imunității locale în bronhii.

4. Scăderea reflexului de tuse (tusea este protectoare).

5. Încălcarea permeabilității bronșice și a mobilității toracice.

Factorii care contribuie la apariția pneumoniei includ:

Frecvent infecții virale respiratorii acute (ARVI);
- fumatul;
- hipostază (de exemplu, datorită unui sejur îndelungat în pat din cauza unei boli grave sau în perioada postoperatorie) și traumatism toracic;
- bronșită cronică neobstructivă și boală pulmonară obstructivă cronică;
- stări de imunodeficiență, însoțite de inferioritate atât a sistemului imunitar B, cât și a sistemului T, o stare de intoxicație;
- hipotermie (precede dezvoltarea bolii în 60-70% din cazuri, contribuie la dezvoltarea pneumoniei prin reducerea apărării organismului).

Luând în considerare caracteristicile descrise ale patogenezei CAP, este evident că etiologia sa este asociată cu microflora tractului respirator superior, a cărei compoziție depinde de mediul înconjurător al persoanei, de vârsta acestuia și de starea generală de sănătate.

Etiologie

În pneumonia dobândită în comunitate, cei mai frecvenți agenți patogeni sunt:

Streptococcus pneumoniae - pneumococ (30-50% din cazuri);
- Hemophilus influenzae - Haemophilus influenzae (1-3%).

În etiologia pneumoniei dobândite în comunitate, microorganismele atipice (cu localizare intracelulară a agenților patogeni) au o anumită importanță, care reprezintă 8-25% din cazurile de boală:

Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.

Patogenii tipici, dar rare (3-5%) ai pneumoniei dobândite în comunitate includ:

Staphylococcus pneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, rareori alte enterobacterii.

În cazuri foarte rare, agenții etiologici ai CAP pot fi:

Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (la pacienții cu fibroză chistică, bronșiectazii);
- Pneumocistiscarinii (la pacienții infectați cu HIV, cu alte forme de imunodeficiență).

O atenție specială trebuie acordată rolului virușilor în etiologia pneumoniei. Mulți autori cred că gripa, prin reducerea reacțiilor de apărare generale și locale, duce la activarea florei bacteriene, iar pneumoniile sunt virale-bacteriene. O astfel de pneumonie se dezvoltă la persoanele cu evoluția obișnuită a gripei în ziua 5-7 a bolii (pneumonie post-gripală).

Dezvoltarea și manifestările lor se datorează unei infecții bacteriene sau micoplasmatice, pentru care gripa a pregătit solul. În cazuri foarte rare, există și adevărate pneumonii virale cu gripă, care se dezvoltă în primele zile ale bolii și se manifestă prin panbronșită purulentă-hemoragică cu inflamație hemoragică în țesutul interstițial.

Din punct de vedere practic, este recomandabil să se distingă grupurile de pacienți cu pneumonie dobândită în comunitate, luând în considerare vârsta, patologia concomitentă și severitatea bolii. Pot exista diferențe între aceste grupuri nu numai în structura etiologică a bolii, ci și în prognosticul pneumoniei dobândite în comunitate (Tabelul 2).

Masa 2.Grupuri de pacienți cu pneumonie dobândită în comunitateși agenți patogeni probabili

Grupuri	Caracteristicile pacientului	Agenți patogeni probabili
1	Pacienți ambulatori. CAP non-sever la persoanele sub 60 de ani fără patologie concomitentă	Streptococcus pneumoniae Micoplasma și Chlamydophila pneumoniae Hemophilusinfluenzae
2	Pacienți ambulatori. CAP de evoluție ușoară la persoanele cu vârsta peste 60 de ani și / sau cu patologie concomitentă	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
3	Pacienți internați (secția generală). VP pentru un curs ușor	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
4	Pacienți spitalizați. EP de curs sever	Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae

Diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate

I. Criterii clinice

1. Reclamații. Cele mai caracteristice simptome subiective ale pneumoniei sunt tuse, producerea de spută, dificultăți de respirație, dureri în piept (la respirație, tuse), simptome de intoxicație generală: slăbiciune generală, transpirație, cefalee, confuzie, mialgie, palpitații, pierderea poftei de mâncare etc.

2. Descoperirile fizice depind de mulți factori, inclusiv severitatea bolii, prevalența infiltrației pneumonice, vârsta și prezența bolilor concomitente.

Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt:

Scurtarea (matitatea) sunetului de percuție peste zona afectată a plămânului;
- bronhofonie crescută și tremur de voce;
- respirație bronșică auscultată local;
- focalizarea ralelor sonore fine sau cu crepitus (ea este cea care vorbește despre înfrângerea alveolelor, în timp ce ralele umede și uscate indică numai daune concomitente bronhiilor), adesea zgomotul de frecare al pleurei.

II. Diagnostic de laborator și instrumental

1. Radiografia toracică este cel mai important test de diagnostic, care relevă modificări infiltrative limitate în plămâni în combinație cu simptomele corespunzătoare ale infecției tractului respirator inferior.

2. Numărul complet de sânge. Datele unui test clinic de sânge nu ne permit să vorbim despre un potențial agent cauzal al pneumoniei dobândite în comunitate. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12x10 9 / l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia este adesea observată în pneumonia viralo-bacteriană; leucopenia sub 3x10 9 / l sau leucocitoza peste 25x10 9 / l sunt semne prognostice nefavorabile. Odată cu aceste modificări, se observă o creștere a VSH și o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga.

3. Pentru a identifica agenții patogeni bacterieni, efectuați:

Bacterioscopie spută cu colorare Gram;
- cultura sputei cu determinarea cantitativă a agentului patogen și a sensibilității la antibiotice.

Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în mare măsură de actualitatea și corectitudinea colectării materialului clinic. Materialul cel mai frecvent examinat este sputa obținută din tuse.

La colectarea și examinarea sputei, trebuie respectate următoarele reguli:

1. Sputa trebuie colectată dimineața înainte de mese (dacă este posibil, luați spută înainte de a începe tratamentul cu antibiotice).

2. Înainte de colectarea sputei, este necesar să efectuați o toaletă în cavitatea bucală (spălați-vă dinții, clătiți-vă bine gura cu apă fiartă).

3. Pacienții trebuie instruiți cu privire la necesitatea tusei profunde pentru a obține conținutul căilor respiratorii inferioare și nu oronofaringele.

4. Durata de depozitare a probelor de spută colectate la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

5. Sputa rezultată înainte de studiile bacterioscopice și bacteriologice trebuie procesată conform metodei Mulder, care constă în spălarea temeinică a unei bucăți de spută în soluție sterilă de clorură de sodiu izotonică în trei cutii Petri timp de 1 min fiecare (pentru a spăla stratul superficial în care microbii din căile respiratorii superioare și cavitatea bucală).

Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să colorați frotiul conform lui Gram; bacterioscopia unui astfel de frotiu în majoritatea covârșitoare a cazurilor vă permite să faceți o concluzie preliminară despre agentul cauzal bacterian al pneumoniei. Dacă există mai puțin de 25 de leucocite și mai mult de 10 celule epiteliale în frotiu, cercetările suplimentare sunt impracticabile, deoarece în acest caz, materialul studiat este cel mai probabil conținutul cavității bucale. Valoarea diagnosticului rezultatului bacteriologic al examinării sputei poate fi evaluată la un nivel ridicat atunci când un potențial agent patogen este izolat la o concentrație> 10 6 CFU / ml.

Rezultatele cercetărilor bacteriologice pot fi distorsionate de antibioterapia anterioară. Prin urmare, cele mai convingătoare date sunt culturile de spută obținute înainte de începerea tratamentului. Cercetarea bacteriologică necesită timp, iar rezultatele sale pot fi obținute nu mai devreme de 3-4 zile. O metodă provizorie este microscopia cu frotiu de spută, colorată conform lui Gram. Această tehnică este în general disponibilă, este de scurtă durată și poate ajuta la alegerea unui antibiotic.

Evident, interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei ar trebui să se bazeze pe dovezi clinice.

Criteriile enumerate sunt suficiente pentru diagnosticul și tratamentul pneumoniei în stadiul ambulatoriu și în cursul tipic necomplicat de pneumonie în spital.

Pacienții grav bolnavi, inclusiv cei mai mulți pacienți spitalizați, trebuie cultivați cu sânge venos înainte de a începe terapia antimicrobiană (se prelevează 2 probe de sânge din 2 vene diferite). Când luați sânge, trebuie să urmați regulile clasice de asepsie și să sterilizați locul de prelevare mai întâi cu 70% alcool etilic, apoi cu 1-2% soluție de iod. La pacienții adulți, trebuie luate cel puțin 20 ml de sânge pentru fiecare probă, deoarece acest lucru duce la o creștere semnificativă a procentului de rezultate pozitive.

Cu toate acestea, în ciuda importanței obținerii materialului de laborator (spută, sânge) înainte de a prescrie antibiotice, examinarea microbiologică nu ar trebui să fie un motiv pentru întârzierea terapiei antimicrobiene. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu boli severe.

III. Metode de cercetare suplimentare

1. Testele biochimice de sânge (teste funcționale ale ficatului, rinichilor, glicemiei etc.) sunt indicate în pneumonia severă cu manifestări de insuficiență renală, hepatică, la pacienții cu boli cronice, cu decompensare. Acestea nu furnizează nicio informație specifică, dar anomaliile detectate pot indica deteriorarea unui număr de organe / sisteme, care are o anumită valoare clinică și prognostică și este luată în considerare la tratament.

2. Studiile serologice (determinarea anticorpilor împotriva ciupercilor, micoplasmei, clamidiei, legionelei și citomegalovirusului) nu sunt luate în considerare într-o serie de metode obligatorii de cercetare, având în vedere necesitatea de a lua din nou serul de sânge în perioada acută a bolii și în perioada de convalescență (la 2 săptămâni de la debutul bolii) nu este un nivel clinic, ci un nivel epidemiologic de diagnostic. Acestea sunt efectuate cu un curs atipic de pneumonie, în grupul de risc: printre alcoolici, dependenți de droguri, cu imunodeficiență, la vârstnici.

În prezent, testele s-au răspândit: imunoanaliza enzimatică - cu determinarea în urină a unui antigen specific solubil Legionellapneumoniae (primul serotip), precum și imunocromatografic - cu determinarea antigenului pneumococic în urină. Cu toate acestea, aceste metode de diagnostic expres în țara noastră sunt efectuate numai în anumite centre clinice.

Reacția în lanț a polimerazei (PCR) este promițător pentru diagnosticarea agenților patogeni precum Mycoplasma și Chlamydophilapneumoniae. Cu toate acestea, locul PCR nu a fost încă determinat și această metodă nu poate fi recomandată pentru practica clinică generală.

3. În prezența revărsatului pleural și a condițiilor pentru desfășurarea în condiții de siguranță a puncției pleurale, se efectuează un studiu al lichidului pleural cu numărarea leucocitelor și a formulei leucocitare în acesta, determinarea pH-ului, a activității lactadă dehidrogenază (LDH), greutatea specifică, conținutul de proteine; frotiu colorant în funcție de bacteriile Gram și acid-rapide, însămânțarea punctată pentru aerobi, anaerobi și micobacterii.

4. Fibrobronhoscopie cu o evaluare cantitativă a contaminării microbiene, examinarea citologică a materialului obținut se efectuează în absența efectului unei terapii adecvate pentru pneumonie, precum și în cazul în care se suspectează cancer pulmonar („pneumonită obstructivă” din cauza carcinomului bronhogen) , tuberculoză pulmonară (în absența tusei productive), corp străin etc. Bronhoscopia medicală pentru formarea abcesului este prescrisă pentru a asigura drenarea și igienizarea arborelui bronșic. Dacă este necesar, se efectuează o biopsie.

5. Tomografie cu raze X, tomografie computerizată (cu afectarea lobilor superiori, a ganglionilor limfatici, mediastinului, scăderea volumului lobului, suspiciune de formare a abcesului, cu ineficiența unei terapii antibiotice adecvate).

6. Examinarea cu ultrasunete a inimii și a organelor abdominale se efectuează în caz de suspiciune de sepsis, endocardită bacteriană.

Metode suplimentare sunt efectuate în principal într-un spital, unde pacientul este internat în spital pentru gravitatea afecțiunii și / sau pentru un curs atipic al bolii care necesită o căutare diagnosticată.

Astfel, diagnosticul de pneumonie dobândită în comunitate este clar dacă pacientul a confirmat radiologic infiltrarea limitată a țesutului pulmonar și cel puțin două semne clinice dintre următoarele:

A) febră acută la debutul bolii (t> 38,0 ° C);
b) tuse cu flegmă;
c) semne fizice (scurtarea sunetului de percuție, respirație dură sau bronșică, focalizarea crepitului și / sau raluri fine cu bule);
d) leucocitoză> 10x10 9 / L și / sau deplasarea înjunghierii (> 10%).

Absența sau lipsa confirmării radiografice a infiltrării limitate în plămâni face diagnosticul CAP inexact / incert. În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a datelor din istoricul epidemiologic, plângeri și simptome însoțitoare.

Diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate, bazat pe rezultatele examinării fizice și cu raze X, poate fi echivalat doar cu un diagnostic sindromic; devine nosologică după determinarea agentului cauzal al bolii. Un studiu atent al istoriei epidemiologice și al factorilor de risc pentru dezvoltarea CAP poate juca un anumit rol în stabilirea preliminară a etiologiei (Tabelul 3).

Tabelul 3.Epidemiologie și factori de risc pentru dezvoltarepneumonie dobândită în comunitate de etiologie necunoscută

Situația clinică	Cei mai comuni agenți patogeni
Alcoolism	Pneumococ, Klebsiella, Anaerobe
Bronșită cronică	Pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella, bacili Gram negativi
Diabet zaharat decompensat	Pneumococ, stafilococ
Rămâneți în case de bătrâni	Pneumococ, bacili gram negativi, haemophilus influenzae, stafilococ auriu, chlamydia, anaerobi
Cavitatea bucală fără șlefuit	Anaerobi
Toxicomani intravenosi	Stafilococ, anaerobi, pneumociste
Pierderea conștiinței, convulsii, aspirație	Anaerobi
Contact cu păsările	Chlamydia, rickettsia
Epidemie de gripă	Virus gripal, stafilococ, pneumococ, Haemophilus influenzae
Infecția cu HIV	Pneumocystis, pneumococcus, legionella, Bastoane gram-negative
Contacte cu aparate de aer condiționat, umidificatoare, sistem de răcire a apei	Legionella
Un focar de boală într-o echipă care cooperează strâns	Pneumococ, micoplasmă, clamidie

De la stabilirea diagnosticului clinic și radiologic al pneumoniei dobândite în comunitate, eforturile ar trebui să se concentreze asupra diagnosticului etiologic al bolii. Pentru a stabili etiologia CAP, se recomandă bacterioscopia unui frotiu de spută colorat cu Gram și examinarea bacteriologică a sputei. O astfel de examinare este obligatorie în spital.

Indicații pentru spitalizare

În conformitate cu abordările moderne ale managementului pacienților adulți cu pneumonie dobândită în comunitate, un număr semnificativ dintre aceștia pot fi tratați cu succes la domiciliu.

În acest sens, cunoașterea indicațiilor pentru spitalizare are o importanță deosebită:

1. Date de examinare fizică: frecvență respiratorie mai mare de 30 pe minut; diastolic tensiunea arterială (TA) ritmul cardiac (HR)> 125 / min; temperatura corpului 40 ° C; tulburări ale conștiinței.

2. Date de laborator și radiologice: numărul de leucocite din sângele periferic este de 20x10 9 / l; SaO 2 50 mm Hg atunci când respirați aerul camerei; creatinină serică> 176,7 μmol / l sau azot uree> 9 mmol / l; infiltrarea pneumonică localizată în mai mult de un lob; prezența unei cavități (cavități) de degradare; revărsat pleural; progresia rapidă a modificărilor focale infiltrative la plămâni (creșterea dimensiunii infiltrării> 50% în următoarele 2 zile); hematocrit
3. Imposibilitatea îngrijirii adecvate și a îndeplinirii tuturor prescripțiilor medicale la domiciliu.

Problema preferinței pentru tratamentul internat al pneumoniei dobândite în comunitate poate fi luată în considerare și în următoarele cazuri:

1. Vârsta peste 60-65 de ani.

2. Prezența bolilor concomitente:

Bronșită cronică sau BPOC;
- bronșiectazii;
- Diabet;
- insuficiență cardiacă congestivă;
- hepatită cronică;
- nefrită cronică;
- alcoolism cronic;
- dependența de droguri și abuzul de substanțe;
- imunodeficiențe;
- boli cerebrovasculare;
- neoplasme maligne.

3. Tratament ambulator ineficient timp de 3 zile.

4. Indicații sociale.

5. Dorința pacientului și / sau a membrilor familiei sale.

În cazurile în care pacientul prezintă semne ale unui curs sever de pneumonie dobândită în comunitate (tahipnee mai mare de 30 pe minut; tensiune arterială sistolică 4 ore; insuficiență renală acută), este necesară spitalizarea urgentă în secția de terapie intensivă / secție.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Pneumonia este o boală infecțioasă acută cu etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin afectarea părților respiratorii ale plămânilor cu exudație intraalveolară, infiltrarea celulelor inflamatorii și saturația parenchimului cu exsudat, prezența semnelor clinice și radiologice absente anterior de inflamație locală care nu sunt asociate cu alte cauze.

EPIDEMIOLOGIE

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli respiratorii, cu o incidență de 300-900 de cazuri la 100.000 de populații.

CLASIFICARE

Clasificarea clinică a pneumoniei prevede alocarea focalului (sau bronhopneumoniei) și a crupului.

Cu pneumonia focală, procesul inflamator captează zone individuale ale țesutului pulmonar - alveolele și bronhiile adiacente.

Pneumonia crupă se caracterizează prin implicarea rapidă în procesul unui întreg lob al plămânului și al pleurei adiacente și un conținut ridicat de fibrină în exsudatul alveolar.

Clasificarea pneumoniei în conformitate cu ICD-10 este prezentată în tabel. 22-1.

Tabelul 22-1. Clasificarea pneumoniei în conformitate cu ICD-10

	Nosologic forma
	Pneumonie virală, neclasificată în altă parte
	Pneumonie cu adenovirus
	Pneumonie cu virus sincițial respirator
	Pneumonie cu virus parainfluenza
	Alte pneumonii virale
	Pneumonie virală, nespecificată
	Pneumonie cauzată de streptococ pneumoniae
	Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae
	Pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte (exclude: pneumonie datorată Chlamydia spp. - J16.0 și boala legionarilor - A48.1)
	Pneumonie cauzată de Klebsiella pneumoniae
	Pneumonie cauzată de Pseudomonas spp.
	Pneumonie cauzată de Stafilococ spp.
	Pneumonia cu streptococ din grupul B
	Pneumonie datorată altor streptococi
	Pneumonie cauzată de Escherichia coli
	Pneumonie datorată altor bacterii gram-negative aerobe
	Pneumonie cauzată de Micoplasma pneumoniae
	Alte pneumonii bacteriene
	Pneumonie bacteriană de etiologie nespecificată
	Pneumonie cauzată de agenți patogeni neclasificați în altă parte (excluse: psittacoza - A70, pneumonia Pneumocystis - B59)
	Pneumonie cauzată de Chlamydia spp.
	Pneumonie datorată altor agenți patogeni cunoscuți
	Pneumonie în boli clasificate în altă parte
	Pneumonie în boli de natură bacteriană clasificate la alte rubrici (pneumonie în actinomicoză - A42.0; antrax - A22.1; gonoree - A54.8; nocardioză - A43.0; salmoneloză - A022.2; tularemie - A721.2; febra tifoidă - A031; tuse convulsivă - A37)
	Pneumonie în boli virale clasificate în altă parte (pneumonie în boala citomegalovirusului - B25.0; rujeolă - B05.2; rubeolă - B06.8; varicelă - B01.2)
	Pneumonie cu micoze
	Pneumonie în boli clasificate în altă parte (pneumonie în psitacoză - A70; febră Q - A78; febră reumatică acută - I00; spirochetoză - A69.8)
	Pneumonie fără specificarea agentului patogen

* Pneumonie indicată în bolile clasificate la alte rubrici și neincluse la rubrica „Pneumonie”.

Conform Consensului internațional și Protocolului terapeutic rus (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 300, 1998; Recomandări practice ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, 2003), au fost introduse caracteristici suplimentare ale pneumoniei în clasificarea, care fac posibilă optimizarea tratamentului etiotrop empiric.

. Dobândit în comunitate pneumonie (primară, dobândită în afara unei instituții medicale, sinonime: acasă, ambulatoriu).

. Nosocomial(spital, nosocomial) pneumonie dobândită într-o instituție medicală.

. Pneumonie la persoane cu greu defecte imunitate(imunodeficiență congenitală, infecție cu HIV, imunosupresie iatrogenă).

. Aspiraţie pneumonie.

Când construiți un diagnostic, indicați localizarea procesului (lob, segment), dacă este posibil etiologie (pneumococ, stafilococ etc.), complicații (pleurezie, pericardită, șoc toxic infecțios, insuficiență respiratorie etc.). În funcție de gravitatea pneumoniei, acestea sunt împărțite în cele care nu necesită spitalizare și cele care necesită spitalizare (severe).

ETIOLOGIE

Cauza pneumoniei este înfrângerea părților respiratorii ale plămânilor de către agentul patogen patogen. Spectrul agenților patogeni depinde de tipul de pneumonie.

În pneumonia dobândită în comunitate, cei mai frecvenți agenți cauzali sunt streptococ pneumoniae(30-95% în diferite regiuni), Micoplasma pneumoniae(până la 30% la persoanele cu vârsta sub 45 de ani, 9% - peste 45 de ani), Haemophilus influenzae (5-18%), Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella spp., mai des Legionella pneumofila (2-10%), Stafilococ aureus(mai puțin de 5%), Moraxella catarrhalis (1-2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae(mai puțin de 5%), virusul gripal (în timpul unei epidemii). În 20-30% din cazuri, etiologia pneumoniei nu poate fi stabilită. Astfel, cei mai probabili factori etiologici ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt pneumococii ( Streptococcus pneumoniae), agenți patogeni intracelulari și Haemophilus influenzae.

Cu pneumonia nosocomială, cei mai frecvenți agenți patogeni în rândul microflorei gram-pozitive sunt Stafilococ aureusși streptococ pneumoniae, dintre microflora gram-negativă - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumofila, Haemophilus influenzae, precum și anaerobi, viruși, Aspergillus, Candida, Rneumocystis carinii... Microflora intestinală gram-negativă și Pseudomonas aeruginosa sunt mai tipice pentru persoanele care locuiesc în aziluri decât pentru persoanele care locuiesc acasă. O problemă semnificativă în pneumonia nosocomială este rezistența multidrog a agenților patogeni la agenții antibacterieni. Un loc special este ocupat de pneumonia asociată cu ventilatorul care se dezvoltă în secții și unități de terapie intensivă. Pneumonia asociată cu ventilatorul timpuriu (care se dezvoltă în decurs de 48-96 de ore de la ventilare mecanică), de regulă, este asociată cu microflora obișnuită a cavității bucale ( S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus), târziu (mai mult de 96 de ore de la ventilare mecanică) - cu bacterii nosocomiale gram-negative ( P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli) și S. aureus.

Pneumonia la indivizii imunocompromiși poate fi cauzată de citomegalovirus, Rneumocystis carinii, ciuperci patogene, micobacterii atipice, precum și alte microorganisme. Pneumonia asociată cu HIV este cauzată de Rneumocystis carinii, streptococ pneumoniae, Haemophilus influenzae, trebuie de asemenea amintit că unul dintre principalii markeri pulmonari ai sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA) este micobacteria tuberculoză ( Mycobacterium tuberculoză).

Pneumonia prin aspirație este adesea cauzată de anaerobi obligați sau de asocierile lor cu microflora gram negativă aerobă în gură și faringe (aproximativ 50% dintre adulții sănătoși aspiră secreții orofaringiene în tractul respirator inferior în timpul somnului). Pneumonia cauzată de anaerobi este observată mai ales atunci când se aspiră un volum mare de vărsături sau când conține microflora anaerobă virulentă (aspirația alimentelor sau mase necrotice). Un reflex afectat de tuse crește, de asemenea, riscul de pneumonie, la fel ca clearance-ul mucociliar afectat și disfuncția macrofagelor alveolare. O sursă de agenți patogeni anaerobi ai pneumoniei ( Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces spp., spirochete și streptococi anaerobi) numără golurile dintre dinți și gingii și placa.

PATOGENEZA

Dezvoltarea pneumoniei este asociată cu mecanismele de penetrare a infecției, condițiile acestei penetrări și starea corpului uman.

MODALITĂȚI DE PENETRARE A AGENTULUI

Aspirarea secrețiilor orofaringiene este o cale importantă de infecție în pneumonie. La 15% dintre persoanele sănătoase, Staphylococcus aureus este inoculat din nas și din spatele faringelui, în alte 15% din gură, faringe, traheea superioară - streptococ pneumoniae, în 15-25% din cazuri din trahee și bronhii pot fi semănate H. influenzae, M. catarrhalis... Prin urmare, pentru a vă îmbolnăvi de pneumonie, contactul cu pacientul nu este necesar, este suficient să reduceți protecția locală și generală a macroorganismului.

Distribuția particulelor inhalate în căile respiratorii depinde în primul rând de mărimea lor. Particulele cu un diametru mai mare de 10 microni sunt depuse în principal în cavitatea nazală și căile respiratorii superioare. Particulele cu un diametru mai mic de 3-5 microni (numite și nuclee de picături aerogene) care conțin 1-2 microorganisme nu se așează în mediu, ci atârnă în aer mult timp până când cad pe un filtru de aer sau sunt inhalate de o persoana. Acest aerosol infecțios este suficient de fin dispersat pentru a depăși protecția tractului respirator superior și inferior al gazdei. Cu cât particulele sunt mai mici, cu atât cantitatea lor este mai mare depusă în bronhiolele și alveolele mici. Inhalarea unei astfel de particule poate fi suficientă pentru ca agentul patogen să intre în alveole și să provoace boli. Prin urmare, etiologia pneumoniei este adesea asociată cu agenți patogeni care pătrund prin inhalare, inclusiv agenți patogeni ai tuberculozei, gripei, legionelozei, psitacozei și histoplasmozei.

Cu diseminare hematogenă dintr-un focus extrapulmonar, agentul patogen (de obicei Stafilococ aureus) intră în plămâni cu flux de sânge în timpul endocarditei bacteriene sau al infecției unui cateter venos (precum și la dependenții de droguri care injectează droguri intravenos). Infecția țesutului retrofaringian cauzată de Fusobacterium(Sindromul Lemierre: abces retrofaringian și tromboflebită a venei jugulare), se răspândește și la plămâni.

Răspândirea directă a agentului patogen implică introducerea sa directă în țesutul pulmonar din cauza intubației traheale sau a leziunii toracice. Răspândirea adiacentă se caracterizează prin pătrunderea în țesutul pulmonar a unei infecții care a afectat zonele adiacente (de exemplu, pneumonia lobului inferior cu un abces subfrenic).

CONDIȚIA CORPORALĂ, EFICIENȚA MECANISMELOR DE PROTECȚIE

În patogeneza pneumoniei, factorii asociați cu starea umană și eficacitatea mecanismelor de apărare joacă un rol important. Acestea din urmă includ închiderea glotei de către epiglotă la înghițire, reflexul de tuse, un strat subțire de mucus pe suprafața căilor respiratorii care conține Ig, clearance mucociliar, activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare și neutrofilelor.

Aspirarea conținutului cavității bucale apare mai des și este mai pronunțată la persoanele cu tulburări de conștiență (alcoolici, dependenți de droguri, persoane care au suferit un accident vascular cerebral, anestezie generală etc.), la pacienții cu tulburări neurologice (cu încălcarea inervația orofaringelui, tulburări de înghițire), cu obstacole mecanice (tuburi nazogastrice, endotraheale etc.).

Frecvența colonizării membranei mucoase a orofaringelui de către microorganismele aerobice gram-negative (la persoanele sănătoase este mai mică de 2%) crește odată cu internarea, oligofrenia severă, bolile severe de fond, alcoolismul, diabetul zaharat și la bătrânețe. Aceste modificări pot fi, de asemenea, o consecință a creșterii activității proteolitice a salivei, care distruge fibronectina, o glicoproteină care acoperă suprafața membranei mucoase, contribuie la dezvoltarea microflorei gram-pozitive normale a orofaringelui și previne pătrunderea microbi gram negativi aerobi. Sursa lor poate fi stomacul pacientului (în cazul în care colonizarea acestor microorganisme este posibilă în timpul gastritei atrofice sau după utilizarea blocantelor receptorilor histaminei H2 sau antiacide), echipamentele de ventilație contaminate, mâinile personalului medical sau alimentele contaminate. Un tub nazogastric în unitățile de terapie intensivă facilitează trecerea bacteriilor din stomac în faringe.

Stările de imunodeficiență pot predispune la invazia anumitor microorganisme (în funcție de forma imunodeficienței). De exemplu, pacienții cu hipogammaglobulinemie severă (mai puțin de 2 g / L) prezintă un risc ridicat de infecție cu bacterii încapsulate, cum ar fi streptococ pneumoniaeși Haemophilus influenzae... Neutropenia severă (mai mică de 0,5 × 10 9 / L) crește riscul de infecții cauzate de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Stafilococ aureusși (dacă neutropenia este prelungită) Aspergillus... Riscul de a dezvolta tuberculoză este deosebit de ridicat în rândul persoanelor infectate cu HIV cu o scădere a conținutului de limfocite CD4 + circulante mai mică de 0,5 × 10 9 / L, cu un număr de limfocite CD4 + mai mic de 0,2 × 10 Pneumocistis carinii, Histoplasma capsulatumși Criptococ neoformanilorși când conținutul este mai mic de 0,05 × 10 9 / l - Mycobacterium avium-intracellulareși citomegalovirus. Tratamentul pe termen lung cu GC crește probabilitatea de a dezvolta tuberculoză și nocardioză.

Factorii care contribuie la dezvoltarea pneumoniei includ, de asemenea, infecții virale ale căilor respiratorii superioare, obstrucția arborelui bronșic, fumatul și poluarea aerului industrial, traumatisme toracice, perioada postoperatorie, insuficiență cardiacă congestivă, bătrânețe, boli debilitante și post-stres. condiții.

PATOMORFOLOGIE

Criteriul morfologic pentru pneumonie este inflamația părții respiratorii a plămânilor. În acest caz, înfrângerea bronhiilor este inconstantă, dar destul de caracteristică. Inflamația are un caracter exudativ și este de obicei limitată la unitățile anatomice ale plămânilor.

Cu bronhopneumonia, procesul se limitează la alveole și bronhiile adiacente acestora.

Cu pneumonia lobară, un lob întreg al plămânului este afectat.

Pneumonia confluentă (fuziunea focarelor inflamatorii mici individuale în cele mai mari) nu se poate distinge de pneumonia lobară.

Cavitățile din plămâni se dezvoltă atunci când o zonă necrotică a țesutului pulmonar comunică cu căile respiratorii, ducând la pneumonie necrotică (multiple cavități mici cu diametrul de până la 2 cm în unul sau mai multe segmente sau lobi bronhopulmonari) sau la un abces pulmonar (unul sau mai multe cavități cu un diametru mai mare de 2 cm).

Tabloul patologic al pneumoniei depinde în mare măsură de etiologia procesului infecțios.

Pentru pneumonia pneumococică (cea mai frecventă dintre pneumonia dobândită în comunitate), dezvoltarea rară a necrozei și formarea abcesului este considerată caracteristică. Dacă procesul este cauzat de pneumococi de tip I sau II, inflamația fibrinoasă este tipică.

Pneumonia streptococică se caracterizează prin necroză pronunțată a țesutului pulmonar cu o componentă hemoragică mai puțin pronunțată. Mai des decât în ​​cazul pneumoniei stafilococice, se observă diseminarea limfogenă și hematogenă.

Pneumonia stafilococică se manifestă prin necroză a țesutului pulmonar, în jurul căruia se acumulează neutrofile. La periferia focarului inflamator, alveolele conțin exudat purulent sau fibrinos care nu conține bacterii. În cazurile severe, în locurile în care se acumulează stafilococi, are loc distrugerea țesutului pulmonar (distrugerea stafilococică a plămânilor).

Pneumonia cauzată de Pseudomonas aeruginosa se caracterizează printr-un focar inflamator cu o consistență aluată gri-roșie. Se formează focare multiple de necroză, înconjurate de o zonă de pletora, stază și hemoragii.

Cu pneumonie cauzată Klebsiella pneumoniae(Pneumonie Friedlander), procesul inflamator poate captura lobii. Exudatul, precum și sputa secretată, au o natură slabă. Este caracteristică formarea unei necroze extinse de tip infarct a țesutului pulmonar, ca urmare a trombozei vaselor mici.

Pneumoniile virale și micoplasmatice sunt însoțite predominant de leziuni interstițiale. În același timp, se constată edem, modificări infiltrative-proliferative în septurile interalveolare și interlobulare, țesutul peribronșic și perivascular. Exudatul din alveole este aproape complet absent, în același timp există semne de inflamație a membranei mucoase a bronhiilor și bronhiolelor, pareză capilară, stază sanguină, hemoragie.

IMAGINE CLINICĂ ȘI DIAGNOSTIC

Tabloul clinic al pneumoniei depinde de volumul leziunilor țesutului pulmonar, de severitatea evoluției bolii, de virulența agentului patogen, de rezistența macroorganismului, de prezența bolilor concomitente, de vârsta pacientului și de altele. factori.

RECLAMAȚII

Cele mai frecvente plângeri ale pacienților cu pneumonie sunt slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, frisoane, dificultăți de respirație, dureri în piept. Durerea poate fi pleuritică (datorită reacției pleurei sau implicării acesteia în proces) sau datorită nevralgiei sau mialgiei intercostale, de exemplu, datorită scăderii rezistenței globale și activării infecției cu herpes. Înfrângerea pleurei diafragmatice poate provoca dureri în cavitatea abdominală și chiar imita imaginea unui „abdomen ascuțit”. Debutul unei tuse este de obicei precedat de o tuse. În perioada inițială a bolii, tusea este uscată, dureroasă. În cazurile obișnuite, flegma apare în 3-4 zile, tusea se înmoaie. Natura sputei este variată - de la mucoasă la purulentă. Uneori conține dungi de sânge sau are o nuanță „ruginită” (aceasta din urmă este mai tipică pentru pneumonia lobară). Sputa abundentă purulentă însoțește adesea formarea unui abces, spută cu miros putrid - gangrena plămânului.

EXAMINARE FIZICĂ

La examinare, puteți dezvălui paloarea pielii, cianoza. Pacienții cu imunitate slăbită dezvoltă uneori erupții herpetice pe buze. La persoanele cu un curs sever al bolii și la vârstnici, sunt posibile tulburări ale conștiinței și delirului. Participarea mușchilor respiratori auxiliari, umflarea aripilor nasului indică dezvoltarea insuficienței respiratorii. VNP poate crește la 25-30 pe minut, uneori puteți observa un decalaj în jumătatea afectată a pieptului în timpul respirației. Pentru pneumonia crupă, este caracteristică o creștere bruscă a temperaturii corpului până la valori febrile, o scădere a temperaturii corpului are loc în mod critic. Cu bronhopneumonia, natura curbei de temperatură este instabilă, scăderea acesteia fiind adesea litică.

Palparea: primul semn de compactare a țesutului pulmonar este considerat a fi o creștere a tremurului vocal pe partea afectată, care este întărită de auscultare prin manifestarea respirației bronșice. Acest simptom este detectat cu pneumonie confluentă și crupă.

Când zona subcorticală a țesutului pulmonar este compactată, o scurtare a sunetului de percuție deasupra acestei zone poate fi detectată suficient de devreme (dacă parenchimul este afectat de mai mult de un segment). Nivelul superior oblic al matității sunetului de percuție cu cel mai înalt punct de-a lungul liniei axilare posterioare permite suspiciunea revărsării pleurale („pleuropneumonie” - atunci când pleura este implicată în proces sau reacția sa la focalizarea adiacentă a inflamației). În prezența BPOC, oboseala sunetului de percuție este mascată de emfizem, ducând la un sunet boxy când este atins.

Cu bronhopneumonia, se aud auzuri uscate și umede. Ascultarea crepitusului în faza de debut a bolii ( crepeutatio indux) și etapa de rezoluție ( crepeutatio redux) este deosebit de caracteristică pneumoniei crupă, în mijlocul căreia se aude respirația bronșică caracteristică. Când procesul se răspândește către pleură, se aude zgomotul frecării pleurale (pleurezie uscată), cu formarea revărsatului pleural - o slăbire bruscă a respirației. Pe partea leziunii, poate fi detectată o creștere a bronhofoniei. În pneumonia severă, auscultația inimii relevă tahicardie, un accent al tonusului II peste artera pulmonară.

STUDII INSTRUMENTALE

STUDIUL RADIULUI X

Examinarea cu raze X este o metodă cheie pentru diagnosticarea infiltratelor pulmonare. Radiografia organelor toracice în două proiecții face posibilă stabilirea prezenței și localizării infiltratului pulmonar, determinarea prevalenței leziunii, relevarea leziunii pleurei, cavitatea pulmonară, limfadenopatia rădăcinilor și pentru a evalua răspunsul la antibioterapie. Cu toate acestea, radiografia poate rămâne normală atunci când pacientul este inițial reactiv (de exemplu, cu agranulocitoză), precum și în stadiile incipiente ale dezvoltării infiltrării (de exemplu, cu pneumonie hematogenă cauzată de Stafilococ aureus, sau cu pneumonie pneumocystis cu SIDA).

Pentru bronhopneumonie, este caracteristică prezența unui grup de umbre focale de fuziune de 1-1,5 cm. Formele infiltratelor pot fi diferite. Părțile inferioare ale plămânilor sunt cel mai adesea afectate, dar orice altă localizare a infiltratului nu exclude pneumonia. În fig. 22-1 prezintă radiografiile directe și laterale ale unui pacient cu pneumonie din lobul mediu.

Orez. 22-1. Studiul direct (a) și radiografia laterală dreaptă (b) a unui pacient cu pneumonie din lobul mediu (de la: http://www.medscape.com).

Imaginea cu raze X a pneumoniei crupă este caracterizată prin modificări în lobul plămânului. În stadiul mareelor, modelul pulmonar este întărit, rădăcina de pe partea leziunii se extinde oarecum. În a 2-3-a zi de la debutul bolii, apare o umbrire intensă în proiecția lobului afectat. Intensitatea și uniformitatea umbririi crește spre periferie. Pleura adiacentă se poate îngroșa, uneori se formează un revărsat, care este cel mai bine detectat pe laterograme (imagini directe luate într-o poziție pe partea bolnavă). În stadiul de rezoluție, intensitatea umbrei scade, este fragmentată și redusă în dimensiune. Extinderea și întreruperea structurii rădăcinii persistă mult timp. Modelul pulmonar rămâne îmbunătățit timp de 2-3 săptămâni.

FIBROBRONCHOSCOPIE

Fibrobronhoscopia este o procedură sigură și destul de bine tolerată care a devenit un studiu invaziv standard pentru obținerea secreției tractului respirator inferior la pacienții grav bolnavi sau la pacienții cu imunodeficiență în combinație cu pneumonie progresivă, precum și în toate cazurile în care sputa nu poate fi obținută. Fibrobronhoscopia examinează căile respiratorii inferioare. Materialul obținut în timpul bronhoscopiei trebuie colorat conform Gram, conform tehnologiei rezistente la acid (conform Ziehl-Nielsen), cu anticorpi fluorescenți direcți împotriva Legionella. De asemenea, ar trebui făcute culturi pentru microflora aerobică și anaerobă tipică, legionella, micobacterii și ciuperci. Materialul este obținut direct în timpul bronhoscopiei folosind o perie protejată pe ambele părți (pentru a exclude contaminarea materialului în tractul respirator superior), spălare bronhoalveolară sau cu biopsie transbronșică din zona de compactare pulmonară (pentru a exclude o tumoare sau proces).

Biopsiile cu perii sunt de obicei contaminate cu microflora orofaringiană. Un studiu de cultură cantitativă a 1 ml de mediu steril, în care peria este plasată după scoaterea din cateter, ar trebui efectuat pentru a diferenția contaminarea (> 1000 microbi în 1 ml) de infecție (> 1000 microbi în 1 ml). Rezultatele biopsiei cu perii sunt foarte specifice și sensibile, mai ales dacă pacientul nu a primit anterior antibiotice.

Pentru spălarea bronhoalveolară, se utilizează de obicei 150-200 ml soluție salină sterilă non-antibacteriană. Dacă anestezicul utilizat pentru bronhoscopie are activitate antibacteriană, atunci aceasta reduce sensibilitatea rezultatelor examinării bacteriologice. Evaluarea bacteriologică cantitativă a lichidului de spălat bronșic permite obținerea unor rezultate similare cu rezultatele biopsiei cu perie. Probele de lichid de spălare centrifugate colorate cu gram oferă informații rapide pentru alegerea terapiei cu antibiotice înainte de obținerea rezultatelor bacteriologice.

METODE AUXILIARE DE CERCETARE

CT de înaltă rezoluție este considerat în prezent cea mai informativă metodă de diagnostic radiologic și diagnostic diferențial al bolilor respiratorii; totuși, costul ridicat al studiului și disponibilitatea insuficientă a acestuia nu permit încă să fie clasificat ca metodă de rutină în diagnosticul pneumoniei. . Conduita sa este indicată în caz de îndoială în diagnostic, atunci când este necesar să se excludă prezența și să se clarifice natura cavităților, bronșiectazii, modificări ale mediastinului, suspiciune de diseminare. Trebuie preferată CT spirală.

Studiul capacității de ventilație a plămânilor (spirometrie, pneumotachometrie) este indicat dacă pacientul prezintă dificultăți de respirație sau boli pulmonare cronice concomitente. În absența acestor factori, evaluarea capacității de ventilație a plămânilor este considerată o componentă opțională a examinării unui pacient cu pneumonie. Parametrii de ventilație pentru pneumonie corespund adesea tipului mixt de tulburări. Obstrucția izolată apare la fiecare al cincilea pacient. Cu un volum mare de leziuni și revărsat pleural, predomină restricția.

Un ECG pentru pneumonie detectează de obicei tahicardie sinusală. În cazul pneumoniei severe, ECG poate prezenta semne de supraîncărcare a inimii drepte, tulburări de conducere de-a lungul mănunchiului drept al mănunchiului Său, tulburări metabolice.

CERCETARE DE LABORATOR

TEST CLINIC DE SÂNGE

Un pacient cu pneumonie tipică este de obicei diagnosticat cu leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. În cazul pneumoniei crupă severe, poate apărea granularitatea toxică a leucocitelor, o deplasare spre stânga către metamilocite și mielocite. În cazurile severe, aneosinofilia este caracteristică. VSH poate fi crescut moderat sau semnificativ, ajungând la 50-60 mm / h cu pneumonie crupă. Absența unei reacții din sânge cu o imagine clinică pronunțată și cu raze X indică o suprimare a răspunsului imun.

CERCETAREA UMEDULUI

Diagnosticul de rutină microbiologic al pneumoniei în ambulatoriu nu este suficient de informativ și nu afectează în mod semnificativ alegerea medicamentelor antibacteriene. Antibioticul trebuie prescris nu mai târziu de 8 ore de la debutul bolii și, în acest timp, este dificil să se facă însămânțarea și să se determine sensibilitatea agentului patogen la medicamentele antibacteriene. Din păcate, materialul de tuse este adesea contaminat cu bacterii oportuniste. Această contaminare limitează specificitatea diagnosticului oricărei probe prelevate din căile respiratorii inferioare. Mai mult, s-a constatat că, cu metodele convenționale de laborator, la pacienții cu pneumonie pneumococică bacteremică streptococ pneumoniae găsită în spută în mai puțin de 50% din cazuri. Această sensibilitate scăzută se poate datora identificării incorecte a coloniilor α-hemolitice. streptococ pneumoniae, ca streptococi α-hemolitici nepatogeni („microflora normală”), o creștere mai puternică a altei microflore sau moartea pneumococilor cu transport tardiv și prelucrare necorespunzătoare a materialului. În plus, agenții patogeni precum anaerobii, micoplasmele, chlamydia, pneumocistele, micobacteriile, ciupercile și legionela, care sunt foarte tipice pentru leziunile pulmonare, nu pot fi detectate folosind metode bacteriologice de rutină. Deoarece materialul de tuse este de obicei contaminat cu anaerobi, diagnosticul infecției pulmonare anaerobe este adesea tentativ. Confirmarea acestui diagnostic necesită o cultură anaerobă a materialului tractului respirator inferior necontaminat obținut prin aspirație traheală, puncție transtoracică sau biopsie protejată de perie în timpul bronhoscopiei. Aceste proceduri sunt invazive și, de obicei, nu sunt efectuate până când medicul nu este convins că terapia empirică nu funcționează.

Tusea sputei este ușor de colectat de la pacienții cu tuse productivă severă, dar destul de dificilă de la pacienții cu sindrom atipic, vârstnici și pacienți cu tulburări mintale. Dacă pacientul nu are spută, atunci secreția acestuia ar trebui să fie cauzată de inhalarea unei soluții de clorură de sodiu 3% folosind un inhalator cu ultrasunete sau un nebulizator de compresie.

Materialul pentru cercetarea microbiologică trebuie colectat înainte de a începe terapia cu antibiotice. În caz contrar, nu este recomandabil să opriți temporar tratamentul pentru studii de diagnostic.

Timpul de transport și depozitare a probelor biologice nu trebuie să depășească 4 ore. Dacă nu se respectă această afecțiune, probabilitatea de a izola adevăratul agent infecțios scade, iar flora contaminantă crește.

Pentru a obține material necontaminat, se folosește fibrobronhoscopie cu biopsie ramificată „protejată” a mucoasei bronșice, precum și spălarea bronhoalveolară.

Într-un studiu microbiologic al lichidului de lavaj bronhoalveolar, un titru de corpuri microbiene> 10 4 unități formatoare de colonii pe ml (CFU / ml) este considerat semnificativ din punct de vedere diagnostic; material obținut folosind biopsia ramurilor „protejate” -> 10 3 CFU / ml.

Standard metode microbiologic cercetare- bacterioscopie cu colorare Gram și cultură de spută obținută cu tuse profundă.

Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să colorați frotiul conform lui Gram. Dacă există mai puțin de 25 de leucocite și / sau mai mult de 10 celule epiteliale în frotiu (când vizualizați cel puțin 8-10 câmpuri vizuale cu mărire redusă), cercetările suplimentare sunt impracticabile, deoarece în acest caz materialul studiat este cel mai probabil conținutul cavității bucale. La pacienții cu pneumonie tipică cu spută purulentă, sensibilitatea și specificitatea frotiurilor de spută colorate cu Gram, contaminate minim în tractul respirator superior (mai mult de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai puțin de 10 celule epiteliale într-un câmp cu mărire redusă), la identificarea pneumococului este de 62%, respectiv 85%. Pata Gram în acest caz este mai specifică și probabil mai sensibilă decât cultura sputei.

Valoarea de diagnostic a rezultatelor testului de spută poate fi evaluată ca fiind ridicată atunci când un agent patogen potențial este izolat la o concentrație de ≥10 6 CFU / ml.

Interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei ar trebui să se bazeze pe dovezi clinice.

Adiţional metode microbiologic cercetare

Dacă se suspectează o infecție micobacteriană, frotiul este colorat cu metode speciale de identificare a agenților patogeni rezistenți la acizi (conform Ziehl-Nielsen).

Un studiu efectuat de un patolog cu experiență al unui frotiu de spută colorat conform lui Romanovsky-Giemsa la pacienții cu SIDA oferă rezultate destul de satisfăcătoare în diagnosticul pneumoniei cu Pneumocystis. Sensibilitatea examinării sputei crește odată cu utilizarea anticorpilor monoclonali la pneumociste.

Blastomicoza poate fi diagnosticată prin examinarea preparatelor de spută umedă.

Microscopia sputei colorate cu anticorpi fluorescenți specifici poate fi utilizată pentru a detecta legionella, deși acest test dă adesea rezultate fals negative. Prin urmare, sputa trebuie să fie semănată pe medii specifice Legionella.

Culturi venos sânge efectuați pacienți grav bolnavi (inclusiv cei mai mulți pacienți spitalizați) înainte de începerea tratamentului cu antibiotice (se prelevează 2 probe de sânge din 2 vene diferite cu un interval de 30-40 minute, trebuie luate cel puțin 20 ml de sânge pentru fiecare probă de la adult pacienți).

Serologic diagnostice infecții cauzate Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeși Legionella spp., nu este considerat printre metodele obligatorii de cercetare.

Studiu gaz compoziţie arterial sânge

Studiul compoziției gazoase a sângelui arterial este indicat pentru pneumonie severă și prezența complicațiilor. În acest caz, se constată diferite grade de hipoxemie și hipercapnie, precum și o scădere a saturației hemoglobinei cu oxigen, care este o indicație pentru oxigenoterapie.

CURS DE PNEUMONIE

PNEUMONIE ÎN FORTA SOCIALĂ

Pneumonia dobândită în comunitate este în mod tradițional împărțită în două sindroame: manifestări tipice și atipice. Și, deși datele recente indică faptul că aceste două sindroame nu au limite atât de clare pe cât se credea anterior, totuși, caracteristicile acestor semne au o anumită valoare de diagnostic. Pentru terapia empirică rațională ulterioară, este important să se facă distincția între pneumonia tipică și cea atipică.

Sindromul tipic de pneumonie se caracterizează printr-un debut brusc de febră, o tuse cu spută purulentă și, în unele cazuri, dureri toracice pleuritice, semne de întărire a țesutului pulmonar, cum ar fi opacitatea sunetului de percuție, tremurături vocale crescute, respirație bronșică și respirație șuierătoare, care pot să fie detectat prin proiecția modificărilor cu raze X ... Sindromul tipic de pneumonie este de obicei asociat cu cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei dobândite în comunitate - streptococ pneumoniae, dar poate apărea și în prezența altor agenți patogeni - Haemophilus influenzae, microflora anaerobă și aerobă mixtă a cavității bucale.

Sindromul pneumoniei atipice se caracterizează printr-un debut mai gradual, tuse uscată, o predominanță a simptomelor extrapulmonare (cefalee, dureri musculare, slăbiciune, amigdalită, greață, vărsături și diaree) și o imagine radiografică cu semne minime detectate la examenul fizic. Pneumonia atipică clasică este cauzată de Micoplasma pneumoniae, și Legionella pneumofila, Klebsiella pneumoniae, anaerobi ai cavității bucale, Pneumocistis carinii, streptococ pneumoniae, precum și agenți patogeni mai rari - Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatumși Coccidioide imitis... Formarea tusei și a sputei, semnele întăririi pulmonare pot fi nesemnificative la pacienții cu o reacție inflamatorie ușoară, de exemplu, cu agranulocitoză. Principalele manifestări ale bolii în acest caz pot fi febra, tahipneea, tulburările mentale. Este posibil ca vârstnicii și bolnavii să nu aibă febră. Formele mai rare de pneumonie atipică sunt discutate în tabel. 22-2.

Tabelul 22-2. Caracteristicile cursului pneumoniei, în funcție de agentul patogen

Agent cauzal	Clinic particularități
Micoplasma	Pneumonia poate fi complicată de eritem multiform, anemie hemolitică, timpan bulos, encefalită și mielită transversă.
Legionella pneumofila	Pneumonia este adesea însoțită de afectarea conștiinței, disfuncții renale și hepatice, hiponatremie severă
Histoplasma capsulatum sau Coccidioide imitis	Pneumonia este adesea însoțită de eritem nodos
Chlamydia	Pneumonia este adesea însoțită de angină, răgușeală a vocii; fluierele de fluierat sunt destul de tipice
Pneumochisturile infectate cu HIV	Pe lângă pneumonie, alte boli cauzate de agenți patogeni oportunisti, precum tuberculoza pulmonară și extrapulmonară, stomatita cauzată de Candida albicani, sau ulcere perineale răspândite din cauza activării virusului herpes simplex
Virusul gripal (de obicei ca manifestare a unei epidemii de iarnă), virusul sincițial respirator (la copii și persoanele imunosupresate), virusul rujeolic sau varicela-zoster(în combinație cu o erupție cutanată caracteristică), citomegalovirus (la persoanele infectate cu HIV sau în timpul terapiei imunosupresoare asociate cu transplantul de organe)	Pneumonia virală primară se caracterizează prin manifestări atipice precum frisoane, febră, tuse uscată, neproductivă și simptome predominant extrapulmonare. Gripa, rujeola și varicela predispun la pneumonie bacteriană secundară din cauza funcției afectate a barierei căilor respiratorii. O infecție bacteriană secundară poate urma imediat o infecție virală fără întrerupere sau poate fi la câteva zile distanță de o boală virală, timp în care simptomele scad. Infecția bacteriană se poate manifesta ca o deteriorare bruscă a stării pacientului cu continuarea sau reînnoirea frisoanelor, febră și tuse productivă cu spută purulentă; poate fi însoțită de dureri pleuritice
Stafilococ aureus(răspândire hematogenă)	Pneumonia poate prezenta doar febră și dificultăți de respirație, răspuns inflamator inițial limitat la interstițiul pulmonar. Tuse, producerea de flegme și semne de întărire a țesutului pulmonar se dezvoltă numai după ce infecția ajunge la bronhii. Deoarece pneumonia în acest caz este o infecție hematogenă, sunt posibile semne de endocardită infecțioasă
Nocardia	Pneumonia este adesea complicată de leziuni metastatice ale pielii și ale sistemului nervos central

PNEUMONIE INTRAHOCALĂ (NOSOCOMIALĂ)

Diagnosticul de pneumonie nosocomială este eligibil dacă infiltratul pulmonar apare la 48 de ore sau mai mult după internarea pacientului. Pe lângă infiltrate, separarea sputei purulente, febra și leucocitoza sunt considerate criterii tipice pentru pneumonia nosocomială. În prezența unor boli pulmonare anterioare, conținutul informațional al acestor semne scade. Pneumonia nosocomială, care complică boala de bază asociată cu neutropenia, nu este adesea însoțită de spută purulentă sau infiltrat pulmonar, iar febra este adesea absentă în pneumonia nosocomială care complică uremia sau ciroza hepatică. Mai mult, la pacienții cu risc crescut de a dezvolta pneumonie nosocomială, orofaringele și membrana mucoasă a arborelui traheobronșic conțin foarte des un număr mare de agenți patogeni potențial patogeni pentru plămâni; prin urmare, prezența acestor microorganisme în preparatele colorate conform lui Gram sau inocularea unei culturi nu confirmă întotdeauna diagnosticul de pneumonie.

PNEUMONIA ASPIRATORIE

Deși aspirația anaerobilor din cavitatea bucală duce inițial la procese infiltrative, aceasta, de regulă, duce la apariția sputei putridă, necroza țesutului pulmonar și formarea unei cavități în plămâni. În 75% din cazuri, dezvoltarea unui abces asociat cu microflora polimicrobiană anaerobă nu este însoțită de simptome severe și este similară cu tuberculoza pulmonară, manifestată prin tuse, respirație superficială, frisoane, febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, dureri pleuritice și hemoptizie timp de câteva săptămâni. La alți pacienți, boala se dezvoltă mai acut. Pacienții cu tendința de aspirație a conținutului orofaringelui sau în prezența parodontitei au deseori abcese cauzate de infecția anaerobă. Unul dintre genurile de anaerobi orali - Actinomyces- duce la un proces necrotic fibros cronic și poate pătrunde în cavitatea pleurală, coaste, vertebre și țesuturi subcutanate cu posibila eliberare de granule de sulf (mase bacteriene macroscopice) prin piele.

PNEUMONIE LA PERSOANE CU IMUNODEFICIENȚE

Pneumonia la persoanele cu imunodeficiență nu are o imagine caracteristică, deoarece este cauzată de diverși agenți patogeni și este asociată cu afecțiuni severe care au cauzat imunodeficiența. Pneumonia este dificilă, progresează rapid, însoțită de apariția complicațiilor.

COMPLICAȚII

Complicațiile caracteristice ale pneumoniei includ dezvoltarea pleureziei (mai des purulente), a proceselor supurative în plămâni. Pleurezia, care se dezvoltă înainte de rezolvarea pneumoniei, se numește parapneumonică, după - metapneumonică. În cazurile severe, pneumonia poate fi complicată de miocardită, meningită, glomerulonefrită, șoc toxic infecțios, sindrom de coagulare intravascular diseminat (DIC), insuficiență respiratorie, psihoze acute.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Este important să se distingă pneumonia de infiltratul tuberculos, cancerul pulmonar, infarctul pulmonar, infiltratul eozinofil

Colectarea atentă a anamnezei este importantă: contactul pe termen lung cu bacterii-excretori este caracteristic - familial sau profesional. Protejarea fizioterapică este importantă la examinarea pacienților cărora li se administrează GC sistemică.

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este adesea localizată în SEu, SII, SVI(mai rar SXI) segmente ale plămânilor, cu leziuni polisegmentare, se complică rapid prin distrugere. Tuberculoza se caracterizează prin prezența abandonului focar. Examinarea repetată a sputei și a apei de spălat bronșice permite detectarea micobacteriei tuberculoze. În planul diferențial de diagnosticare, este important să se efectueze terapia empirică a pneumoniei fără utilizarea medicamentelor anti-tuberculoză cu spectru larg (rifampicină, streptomicină, kanamicină, amikacină, cicloserină, fluorochinolone).

Cancerul pulmonar periferic rămâne asimptomatic mult timp și este adesea detectat prin examinarea cu raze X, care nu este asociată cu suspiciunea unui proces tumoral al sistemului respirator. Creșterea tumorii în pleură este însoțită de sindromul durerii severe. Germinarea unei tumori în bronhie este însoțită de tuse, spută și hemoptizie. Cel mai adesea, cancerul pulmonar periferic este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superiori. În imaginea cu raze X a cancerului pulmonar, se disting trăsături caracteristice precum „strălucirea” conturului, o creștere a umbrei pe imaginile dinamice. Procesul tumoral cu progresie dă metastaze - tumori fiice la plămâni sau alte organe. La rândul lor, tumorile pulmonare în sine pot fi metastatice.

PE se dezvoltă mai des la pacienții cu tromboflebită a extremităților inferioare și pelvisului, rămânând în pat mult timp, cu fibrilație atrială, în perioada postoperatorie. La femeile tinere, tromboembolismul pulmonar se dezvoltă uneori în timpul tratamentului cu contraceptive orale. Infarctul pulmonar se caracterizează prin dureri toracice, cu leziuni polisegmentale - respirație scurtă și cianoză, tahicardie și hipotensiune arterială. Auscultația poate dezvălui o respirație slăbită și frecare pleurală. Odată cu înfrângerea unui segment pe roentgenogramele, se dezvăluie o umbră omogenă de formă triunghiulară, orientată spre bază către pleura viscerală și vârful către poarta plămânilor. Efectuarea unei scanări radioizotopice de perfuzie, care detectează zonele ischemice „reci” din plămâni, este informativă. ECG arată o imagine a supraîncărcării acute sau subacute a inimii drepte.

Infiltratul eozinofil se caracterizează prin „volatilitate” a modificărilor pe radiografii: dispariția și apariția infiltrației cu localizare variabilă. Eozinofilie tipică a sângelui și / sau sputei, prezența unui istoric alergic împovărat sau invazii helmintice.

Diagnosticul diferențial al bolilor respiratorii acute, inclusiv pneumonia nosocomială, la pacienții spitalizați într-o stare gravă este destul de divers și necesită excluderea unor afecțiuni neinfecțioase precum insuficiența cardiacă congestivă, sindromul de detresă respiratorie la adulți, atelectazie, leziuni toxice ale plămânilor cu oxigenul și medicamentele, care sunt dificil de distins pe radiografii de pneumonie.

TRATAMENT

Conform standardelor terapeutice adoptate în Rusia încă din 1998 (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 300), pneumonia este tratată în regim ambulatoriu, în spitale cu profil terapeutic și infecțios și în unități de terapie intensivă. Indicațiile pentru spitalizare pentru pneumonie sunt prezentate în tabel. 22-3.

Tabelul 22-3. Indicații pentru spitalizare pentru pneumonie

Vârsta peste 70 de ani

Boli cronice concomitente:

insuficiență cardiacă congestivă;

hepatită cronică;

nefrită cronică;

Diabet;

alcoolism sau abuz de substanțe;

imunodeficiențe

Tratament ambulatoriu ineficient timp de 3 zile

Confuzie sau depresie a conștiinței

Posibilă aspirație

VAN mai mult de 30 pe minut

Hemodinamica instabilă

Șoc septic

Metastaze infecțioase

Leziune multi-lobală

Pleurezie exudativă

Abcesul

Leucopenie mai mică de 4 × 10 9 / l sau leucocitoză mai mare de 20 × 10 9 / l

Anemie cu concentrație de hemoglobină mai mică de 90 g / l

Insuficiență renală: o creștere a concentrației de uree mai mare de 7 mmol / L

Indicații sociale

Indicațiile pentru terapia intensivă pentru pacienții cu pneumonie sunt următoarele condiții.

Insuficiență respiratorie: raportul dintre p a O 2 și FiO 2 mai mic de 50, semne de oboseală a diafragmei (scăderea amplitudinii și a activității electromiografice), necesitatea ventilației mecanice.

Insuficiență circulatorie: șoc - tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg, diastolică - mai mică de 60 mm Hg, necesitatea introducerii vasoconstrictorilor mai des de 4 ore.

Terapia intensivă este necesară și pentru oligoanurie, insuficiență renală acută, coagulare intravasculară diseminată, meningită și comă.

În majoritatea celorlalte cazuri, pneumonia este tratată în ambulatoriu.

ORGANIZAREA TRATAMENTULUI ACASĂ

Organizarea tratamentului la domiciliu implică 4 vizite ale unui medic la un pacient.

Vizit: diagnostic pe baza criteriilor clinice; determinarea gravității bolii și indicații pentru spitalizare. Dacă spitalizarea nu este necesară, atunci sunt prescrise antibiotice, metode speciale de examinare (raze X, examinare bacteriologică a sputei), teste de sânge și urină.

Vizita II (a 3-a zi de boală): evaluarea datelor cu raze X și analiza sângelui, evaluarea clinică a eficacității tratamentului (îmbunătățirea bunăstării, scăderea sau normalizarea temperaturii corpului, reducerea durerii toracice, reducerea / încetarea hemoptizei și spută). În absența efectului tratamentului și cu o agravare a afecțiunii, este indicată internarea. Dacă starea este satisfăcătoare, este necesar să se monitorizeze eficacitatea tratamentului după 3 zile.

III vizită (a 6-a zi de boală): evaluarea eficacității tratamentului conform criteriilor clinice, în caz de ineficiență a tratamentului - spitalizare, cu normalizarea stării pacientului - continuarea tratamentului cu antibiotice timp de 3-5 zile după normalizarea temperaturii corpului . De asemenea, ei evaluează datele microbiologice, renumesc raze X, spută și teste de sânge.

Vizită IV (7-10 zile de boală): evaluarea eficacității tratamentului conform criteriilor clinice, evaluarea finală a analizelor de sânge, spută și radiografii, dacă starea este satisfăcătoare - închiderea concediului medical.

ANTIBIOTICOTERAPIE

Alegerea medicamentelor antibacteriene este determinată de tipul de pneumonie. Durata tratamentului cu antibiotice depinde de severitatea inițială a bolii, de prezența complicațiilor, a bolilor concomitente, dar trebuie continuată cel puțin 3 zile după normalizarea temperaturii corpului. În plus față de dinamica clinică pozitivă, normalizarea imaginii cu raze X (cu excepția modificărilor interstițiale, care pot persista o perioadă destul de lungă de timp), parametrii sângelui și sputei sunt considerați ghiduri fiabile pentru abolirea antibioticelor. Cele mai frecvente greșeli în terapia cu antibiotice sunt discutate în tabel. 22-4.

Tabelul 22-4. Greșeli frecvente în terapia cu antibiotice pentru pneumonie

Programare

Pneumonie

Versiune: Manualul bolilor MedElement

Pneumonie fără specificarea agentului cauzal (J18)

Pneumologie

Informații generale

Scurta descriere

Pneumonie(pneumonie) - denumirea unui grup de boli infecțioase locale acute ale plămânilor, diferite prin etiologie, patogenie și caracteristici morfologice, cu o leziune predominantă a părților respiratorii (alveole Alveola este o formațiune în formă de bulă în plămâni, împletită cu o rețea de capilare. Schimbul de gaze are loc prin pereții alveolelor (există peste 700 de milioane în plămânii umani).
, bronșiole Bronhiolii sunt ramurile terminale ale arborelui bronșic care nu conțin cartilaj și trec în pasajele alveolare ale plămânilor
) și exudație intraalveolară.

Notă. Excluse de la această poziție și de la toate subpozițiile (J18 -):

Alte boli pulmonare interstițiale cu menționarea fibrozei (J84.1);
- Boală pulmonară interstițială, nespecificată (J84.9);
- Abces pulmonar cu pneumonie (J85.1);
- Boli ale plămânului cauzate de agenți externi (J60-J70), inclusiv:
- Pneumonită datorată solidelor și lichidelor (J69 -);
- Tulburări pulmonare interstițiale acute cauzate de medicamente (J70.2);
- Tulburări pulmonare interstițiale cronice cauzate de medicamente (J70.3);
- Tulburare interstițială pulmonară nespecificată cauzată de medicamente (J70.4);

Complicații pulmonare ale anesteziei în timpul sarcinii (O29.0);
- pneumonită de aspirație datorată anesteziei în timpul travaliului și al nașterii (O74.0);
- Complicații pulmonare datorate utilizării anesteziei în puerperiu (O89.0);
Pneumonie congenitală, nespecificată (P23.9)
- Sindrom de aspirație neonatală, nespecificat (P24.9)

Clasificare

Pneu-sumele sunt împărțite în următoarele tipuri:
- crup (pleuropneumonie, cu leziuni ale lobului pulmonar);
- focal (bronhopneumonie, cu afectarea alveolelor adiacente bronhiilor);
- interstițială;
- ascuțit;
- cronice.

Notă. Trebuie avut în vedere faptul că pneumonia crupă este doar una dintre formele pneumoniei pneumococice și nu apare la pneumonii de altă natură, iar inflamația interstițială a țesutului pulmonar, conform clasificării moderne, este denumită alveolită.

Împărțirea pneumoniei în acută și cronică nu este utilizată în toate sursele, deoarece se crede că, în cazul așa-numitei pneumonii cronice, este de obicei o problemă a proceselor infecțioase acute repetate în plămânii din aceeași localizare.

În funcție de agentul patogen:
- pneumococic;
- streptococic;
- stafilococic;
- chlamydia;
- micoplasma;
- Friedlander.

În practica clinică, este departe de a fi întotdeauna posibil să se identifice agentul patogen, prin urmare se obișnuiește să distingem:

1. Pneumonie dobândită în comunitate(alte nume - gospodărie, ambulatoriu la domiciliu) - cumpărate în afara spitalului.

2. NSneumonii de spital(nosocomial, nosocomial) - se dezvoltă după 2 sau mai multe zile de spitalizare în absența semnelor clinice și radiologice ale afectării pulmonare la internare.

3. NSnemonia la persoanele cu stări de imunodeficiență.

4. Apneumonie tipică.

Prin mecanismul dezvoltării:
- primar;
- secundar - dezvoltat în legătură cu un alt proces patologic (aspirație, stagnant, posttraumatic, imunodeficient, infarct, atelectatic).

Etiologie și patogenie

Apariția pneumoniei în marea majoritate a cazurilor este asociată cu aspirația Aspiratie (lat. Aspiratio) - efectul "aspirarii" care rezulta din crearea unei presiuni reduse
microbi (mai des - saprofite) din orofaringe; mai rar, infecția apare pe calea hemato- și limfogenă sau din focarele vecine de infecție.

Ca agent cauzal pneumo-pneumonie, stafi-lo- și strep-to-coc, baston de Pfeiffer, uneori baston intestinal, kleb-si-el-la pneumonie, pro-tei, ha-mophil-naya și blue-noy-naya stick-ki, legi-o-nell-la, plague-ka, who-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-ne-ta, not-that-rye vi-ru-sy , vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-society, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no- bak-te-ri, aspergillus și aero-mo-us.

Salut-mi-ch-skie și agenți fi-zi-ch-skie: impactul asupra plămânilor a substanțelor chimice, factorii termici (arsură sau răcire), izo-radioactiv-ch-niya. Chi-mi-ch-sk și agenții fizici ca factori etiologici se potrivesc de obicei cu cei infecțioși.

Pneumonia poate apărea ca urmare a reacțiilor alergice la plămâni sau poate fi o manifestare a unei si-cu-întuneric bolnav-va-nia (in-ter-stitsi-al-nye pneumonie cu for-more-le-va-ni- yah so-e-di-ni-tel-noy tissue-ni).

Voz-bu-di-te-li intră în țesutul pulmonar prin căile bron-ho-gene, hemato-gene și-limfo-genetice din căile superioare dy-ha-tel, de regulă, în prezența acutelor sau focare cronice de infecție în acestea și din focare infecțioase în bronhii (bronșită cronică, bron-ho-ak-ta-zy). O infecție virală contribuie la activarea infecției bacteriene și la apariția unor noi luni focale bacteriene sau pneumonice pre-prelevate.

Pneumonie cronică poate fi rezultatul pneumoniei acute nerezolvate în timpul întârzierii și terminării resorbției Resorbția - resorbția maselor necrotice, exsudat prin absorbția substanțelor în vasele de sânge sau limfatice
exsudat Exsudatul este un fluid bogat în proteine ​​eliberat din vene mici și capilare în țesuturile înconjurătoare și în cavitățile corpului în timpul inflamației.
în alve-o-lakh și form-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, modificări precise ale celulelor inflamatorii în țesutul in-ter-stitsi-al-noy și nici nu este rar pentru un caracter imunologic (limfocitar și plasmatic) infiltrarea celulelor).

Pneumonia acută pe-re-go-du într-o formă cronică sau te-th-ny-ul lor extrem de greu poate fi ajutat de imunologie - tulburări de skie, antrenate-cu-lo-in-in-ny-in-tore- infecție spi-r-spi-ra-tory vi-rus-ny, infecție cronică che-sk a căilor de top-ni-x-dy-ha-tel (chro-ni-ts-tones-zil-li-you , si-nu-si-you and others) and bron -khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami with sa-khar-dia-be-te, chro-ni -ch-al-lism și alte lucruri.

Pneumonie dobândită în comunitate se dezvoltă, de regulă, pe fondul unei încălcări a mecanismelor de protecție a sistemului bronhopulmonar (adesea după gripă). Agenții lor patogeni tipici sunt pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae și alții.

La origine pneumonie de spital suprimarea reflexului tusei și afectarea arborelui traheo-bronșic în timpul ventilației artificiale, traheostomia, bronhoscopia sunt importante; încălcarea umoralului Humoral - referindu-se la mediul intern lichid al corpului.
și imunitatea țesuturilor din cauza bolilor severe ale organelor interne, precum și a faptului că pacienții se află în spital. În acest caz, rolul agentului patogen, de regulă, este flora gram-negativă (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilococi și alții.

Pneumonia nosocomială este adesea mai severă decât pneumonia dobândită în comunitate, este mai probabil să dezvolte complicații și mortalitate mai mare. La persoanele cu condiții de imunodeficiență (cu cancer, datorită chimioterapiei, cu infecție cu HIV), microorganismele gram-negative precum stafilococul, ciupercile, pneumocistii, citomegalovirusul și altele pot deveni agenți cauzali ai pneumoniei.

Pneumonie atipică mai des apar la tineri, precum și la călători, sunt adesea de natură epidemică, posibili agenți patogeni - chlamydia, legionella, micoplasma.

Epidemiologie

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase acute. Incidența pneumoniei dobândite în comunitate la adulți variază de la 1 la 11,6 ‰ - vârstă mică și mijlocie, 25-44 ‰ - grupă de vârstă mai în vârstă.

Factori și grupuri de risc

Factori de risc pentru pneumonia prelungită:
- varsta peste 55 de ani;
- alcoolism;
- fumatul;
- prezența bolilor invalidante concomitente ale organelor interne (insuficiență cardiacă congestivă, BPOC Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală independentă caracterizată printr-o restricție parțial ireversibilă a fluxului de aer în căile respiratorii
, diabet zaharat și altele);

Agenți patogeni virulenți (L. pneumophila, S. aureus, enterobacterii gram-negative);
- infiltrare multilobara;
- curs sever de pneumonie dobândită în comunitate;
- ineficacitatea clinică a tratamentului (leucocitoza și febra persistă);
- bacteriemie secundară Bacteremia este prezența bacteriilor în sângele circulant; apare adesea în bolile infecțioase ca urmare a pătrunderii agenților patogeni în sânge prin barierele naturale ale macroorganismului
.

Tablou clinic

Criterii de diagnostic clinic

Febra peste 4 zile, tahipnee, dificultăți de respirație, semne fizice de pneumonie.

Simptome, desigur

Simptomele și evoluția pneumoniei depind de etiologia, natura și faza cursului, substratul morfologic al bolii și prevalența acesteia în plămâni, precum și de prezența complicațiilor (pleurezie Pleurezie - inflamație a pleurei (membrana seroasă care acoperă plămânii și căptușește pereții cavității toracice)
, supurație pulmonară și altele).

Pneumonie crupă
De regulă, are un debut ascuțit, care este adesea precedat de răcire.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; corpul temp-ra-tu-ra se ridică la 39-40 o C, mai rar la 38 o C sau 41 o C; durere cu dy-ha-nii pe un plămân lateral-ro-neafectat-who-if-wa-th-Xia la tuse. Tuse vna-cha-le su-hoi, apoi cu puroi sau „ruginit” vâscos mo-to-ro-toi cu un amestec de sânge. O boală analogică sau nu atât de furtunoasă este posibilă în rezultatul unei re-spi-ra-toroase acute pentru-bo-le-va-nia sau pe fundalul unui bron chro-ni-che-sky -hi-ta.

Starea pacientului este de obicei grea. Fețele cu piele tăiată hype-remy-ro-va-ny și tsi-a-no-tich-ny. Din chiar na-cha-la bo-lez-no, există o respirație accelerată, a nasului superior, cu aripi one-du-va-no de no-sa. Infecția cu herpes este adesea observată.
Ca urmare a impactului preparatelor anti-bak-te-ri-al, se observă o scădere caldă (li-ti-th) a temperaturii ...

Cușca toracică frunze în ak-those dy-ha-niya de pe partea plămânului afectat. Datorită stadiului morfo-logic al bolii, percuția plămânului afectat relevă un timpan obuz (stadiul VA), scurtarea (at-plictisitoare) a sunetului pulmonar (stadiile îngrijirii roșii și gri) și a sunetului pulmonar (etape de rezoluție).

La auscultație Auscultația este o metodă de diagnostic fizic în medicină, care constă în ascultarea sunetelor generate în timpul funcționării organelor.
în dependență de stadiul modificărilor morfo-logice so-o-t-vet-dar ele dezvăluie un indice îmbunătățit ve-zi-cool dy-ha-nie și crepitatio Crepitatio indux sau murmururi Laenek - ralniți sau ronțăiți în stadiul inițial al pneumoniei crupă.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nie și ve-zi-ku-lyar-nye sau donkey-b-lin-nye ve-zi-ku-lar-noe dy-ha-nie, pe fundalul ko- then-rogo listen-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
În faza operației, există un tremur intens al capului și bronho-fobie. Datorită denivelării dezvoltării modificărilor morfo-logice în plămâni, tipurile de cărți per-ku-tor-naya și auscult-tive pot fi unice.
Datorită înfrângerii pleurei (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy gray-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) auzi-shi-wa-et-Xia zgomotul frecare pleurală.
În mijlocul unei boli, pulsul este accelerat, moale, co-o-t-vet-stu-este tensiunea arterială redusă. Nu-rar, atenuarea tonului I și accentul tonului II pe ar-teoria pulmonară. Po-vysha-et-Xia ESR.
Atunci când cercetarea logică cu raze X va fi făcută, se determină omul genetic al omului care nu este afectat de toate părțile afectate de acesta, în special pe b-kov x- ray-no-grams. Scopia cu raze X se poate dovedi a nu fi exactă la sută în primele ore ale bolii. La persoanele care suferă de alcoolism, cel mai adesea, există un curs atipic al bolii.

Pneumonie pneumococică crupă
Se caracterizează printr-un debut acut cu o creștere bruscă a temperaturii până la 39-40 ° C, însoțită de frisoane și transpirație. Apar și dureri de cap, slăbiciune semnificativă, letargie. Cu hipertermie severă și intoxicație, pot fi observate simptome cerebrale, cum ar fi cefalee severă, vărsături, surditate sau confuzie a pacientului și chiar simptome minengeale.

Durerea apare devreme în piept pe partea inflamației. Adesea, cu pneumonie, reacția pleurală este foarte pronunțată, astfel încât durerea toracică este principala plângere și necesită asistență de urgență. O caracteristică distinctivă a durerii pleurale în pneumonie constă în legătura sa cu respirația și tusea: există o creștere bruscă a durerii în timpul inhalării și a tusei. În primele zile, poate apărea o tuse cu eliberarea sputei ruginite dintr-un amestec de eritrocite, uneori o hemoptizie abundentă.

La examinare atrage adesea atenția asupra poziției forțate a pacientului: de multe ori se întinde exact pe partea inflamației. Fata este de obicei hiperemică, uneori o roșeață febrilă este mai pronunțată pe obraz corespunzătoare părții laterale a leziunii. Respirația tipică (până la 30-40 respirații pe minut) este combinată cu cianoza buzelor și umflarea aripilor nasului.
În perioada inițială a bolii, apar adesea erupții cu bule pe buze (herpes labial).
Atunci când se examinează pieptul, se observă de obicei o întârziere a părții afectate în timpul respirației - pacientul pare să regrete partea inflamației din cauza durerii pleurale severe.
Peste zona inflamației pe percuție a plămânilor, accelerarea sunetului de percuție este determinată, respirația capătă o nuanță bronșică și raluri crepitante umede cu bule mici apar devreme. Caracterizat de tahicardie - până la 10 bătăi pe minut - și o ușoară scădere a tensiunii arteriale. Nu sunt neobișnuite înăbușirea tonului I și accentul tonului II pe artera pulmonară. O reacție pleurală pronunțată este uneori combinată cu dureri reflexe în jumătatea corespunzătoare a abdomenului, durere la palpare în părțile sale superioare.
Icterus Icterus, altfel - galben
mucoasele și pielea pot apărea din cauza distrugerii eritrocitelor din lobul pulmonar afectat și, eventual, a formării necrozei focale în ficat.
Caracterizat prin leucocitoză neutrofilă; absența sa (în special leucopenie Leucopenia - un conținut scăzut de leucocite în sângele periferic
) poate fi un semn prognostic nefavorabil. VSH crește. Examenul cu raze X determină o întunecare omogenă a întregului lob afectat și a părții sale, care se observă în special pe radiografiile laterale. În primele ore ale bolii, fluoroscopia poate fi neinformativă.

La pneumonie pneumococică focală simptomele sunt de obicei mai puțin pronunțate. Există o creștere a temperaturii până la 38-38,5 ° C, tuse este uscată sau cu o descărcare de spută mucopurulentă, durerea este probabil să apară la tuse și respirație profundă, semne de inflamație a țesutului pulmonar sunt relevate obiectiv, exprimate la grade diferite, în funcție de amploarea și localizarea (superficială sau profundă) a focarului inflamației; accentul respirației șuierătoare crepitante este cel mai adesea dezvăluit.

Pneumonie stafilococică
Poate pro-te-kat similar-logic-dar pneumo-kok-ko-howl. Cu toate acestea, mai des are un curs mai sever, însoțind de-structurarea plămânilor cu un plămân umbros în aer, po-lo-s-tei, abs-cess-sov. Cu manifestările unui pronunțat in-tok-si-kation pro-te-ka-e stafi-lo-kok-ko-vaya (de obicei many-o-chago-vaya) pneumo- niya, care stabilește vi-rus- ny infection of the bron-ho-pulmonary si-s-theme (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya pneumonia). În timpul epidemiilor de gripă, este adesea cazul în care vi-rus-no-bak-te-ri-al-pnev-mo-niy este semnificativ.
Pentru un astfel de tip de pneumonie, o pronunțată in-tok-si-katsi-on-syndrome, care se manifestă prin hiper-termen, oz-no-bom, hiperemie Hiperemie - umplere crescută a sângelui în orice parte a sistemului vascular periferic.
piele la piele și slimy ob-lo-check, dureri de cap, head-in-lace-ni-em, ta-hi-kar-di-ei, dificultăți de respirație pronunțate, tosh-but-that, vărsături, sânge -in-har-ka-nyem.
În caz de infecție severă, on-but-to-si-che-si-sho-ke dezvoltă-va-wa-em-sya so-su-di-flock not-to-a-hundred-precision (HELL 90- 80; 60-50 mm Hg, paloare a pielii, membre reci, aspectul unui po-ta lipicios).
Pe măsură ce progresul-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-on-nogo-sin-drom-ma, frustrările tse-re-brah-nye, apar cursele na-atunci inima-inima nu- la-sută-precizie-sti, tulburări ale ritmului inimii, dezvoltarea unui plămân sho-kov, hepa-atunci - sindrom urinar, coagulare intravasculară diseminată Consum de coagulopatie (sindrom DIC) - afectarea coagulării sângelui din cauza eliberării masive de substanțe tromboplastice din țesuturi
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. O astfel de pneumonie poate duce la un rezultat letal rapid.

Pneumonie streptococică se dezvoltă brusc, în unele cazuri - în legătură cu durerea de gât transferată sau cu sepsis. Boala este însoțită de febră, tuse, dureri în piept, dificultăți de respirație. Se constată adesea un revărsat pleural semnificativ; cu toracocenteză se obține lichid seros, sero-hemoragic sau purulent.

Pneumonie cauzată de pneumonia Klebsiella (bățul lui Friedlander)
Este relativ rar (mai des cu alcoolism, la pacienții debilitați, pe fondul unei scăderi a imunității). Există un curs sever; letalitatea ajunge la 50%.
Se continuă cu simptome pronunțate de intoxicație, dezvoltarea rapidă a insuficienței respiratorii. Flegma este adesea asemănătoare jeleului, vâscoasă, cu miros neplăcut de carne arsă, dar poate fi de culoare purulentă sau ruginită.
Simptome scăzute auscultatorii, polilobul răspândit cu mai frecvent, în comparație cu pneumonia pneumococică, implicarea lobilor superiori este caracteristică. Formarea tipică a abcesului și complicația empiemului Empyema - o acumulare semnificativă de puroi în orice cavitate a corpului sau într-un organ gol
.

Pneumonie legionelă
Se dezvoltă mai des la persoanele care locuiesc în camere cu aer condiționat, precum și la cei angajați în lucrări de terasament. Caracterizat printr-un debut acut cu febră mare, dificultăți de respirație, bradicardie. Boala are un curs sever, adesea însoțit de complicații precum leziuni intestinale (apare durere, diaree). Analizele relevă o creștere semnificativă a VSH, leucocitoză, neutrofilie.

Pneumonie cu micoplasmă
Boala este mai probabil să afecteze tinerii din echipe care interacționează strâns, mai frecvent în perioada de toamnă-iarnă. Are debut treptat, cu simptome catarale. Caracteristică este discrepanța dintre intoxicația severă (febră, stare generală de rău, dureri de cap și dureri musculare) și absența sau slăbiciunea simptomelor de leziuni respiratorii (respirație șuierătoare locală, respirație dură). Se observă deseori erupții cutanate, anemie hemolitică. Radiografiile prezintă adesea modificări interstițiale și tipar pulmonar crescut. Pneumonia cu micoplasmă, de regulă, nu este însoțită de leucocitoză, există o creștere moderată a VSH.

Pneumonie virală
Cu pneumonie virală, se pot observa afecțiuni subfebrile, răceală, rinofaringită, răgușeală, semne de miocardită Miocardita - inflamația miocardului (stratul mediu al peretelui inimii, format din fibre musculare contractile și fibre atipice care alcătuiesc sistemul de conducere cardiacă.); se manifestă ca semne ale unei încălcări a contractilității, excitabilității și conductivității sale
, conjunctivită. În cazul pneumoniei gripale severe, apare toxicitate severă, edem pulmonar toxic și hemoptizie. În timpul examinării, leucopenia este adesea detectată cu VSH normală sau crescută. Examinarea cu raze X determină deformarea și rețeaua tiparului pulmonar. Problema prezenței pneumoniei pur virale este controversată și nu este recunoscută de toți autorii.

Diagnostic

Pneumonia este de obicei recunoscută pe baza tabloului clinic caracteristic al bolii - totalitatea manifestărilor sale pulmonare și extrapulmonare, precum și tabloul cu raze X.

Diagnosticul se bazează pe următoarele semne clinice:
1. Pulmonar- tuse, dificultăți de respirație, spută (poate fi mucoasă, mucopurulentă și altele), durere la respirație, prezența semnelor clinice locale (respirație bronșică, oboseală a sunetului de percuție, respirație șuierătoare crepitantă, zgomot de frecare pleurală);
2. Vnepulmonar- febră acută, semne clinice și de laborator de intoxicație.

Examinarea cu raze X organele pieptului în două proiecții se efectuează pentru a clarifica diagnosticul. Dezvăluie infiltrarea în plămâni. Cu pneumonie, există o creștere a ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nia, uneori cu focare de bron-khi-al-nogo, crepitație, respirație șuierătoare mică și medie nu-pu-zyr-cha-ty , focal after-dark-nia pe roentgenograms.

Fibrobronhoscopie sau alte metode de diagnostic invazive se efectuează dacă se suspectează tuberculoza pulmonară în absența unei tuse productive; cu „pneumonie obstructivă” datorită carcinomului bronhogen, corpului străin aspirat al bronhiei etc.

Vi-rus-ny sau rick-ket-si-oz-etiology for-bo-le-va-nia poate fi asumat de statul non-co-o-t-vet între insulă -no-ni-ni-ni -ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti cu cercetări non-medii (cercetările logice cu raze X dezvăluie focale sau in-ter-stiitsi-al-ni în plămâni).
Trebuie avut în vedere faptul că pneumonia poate apărea atipic la pacienții vârstnici care suferă de boli somatice severe sau imunodeficiență severă. La astfel de pacienți, febra poate fi absentă, în timp ce predomină simptomele extrapulmonare (tulburări ale sistemului nervos central etc.), iar semnele fizice ale inflamației pulmonare sunt slabe sau absente, este dificil să se determine agentul cauzal al pneumoniei.
Suspiciunea de pneumonie la pacienții vârstnici și debilitați ar trebui să apară atunci când activitatea pacientului este semnificativ redusă fără niciun motiv aparent. Pacientul devine slab, minte tot timpul și se oprește din mișcare, devine indiferent și somnoros, refuză să mănânce. O examinare atentă relevă întotdeauna dificultăți semnificative de respirație și tahicardie, uneori apare o roșie unilaterală a obrazului, limba uscată. Auscultația plămânilor dezvăluie de obicei o concentrare a ralelor umede care sună.

Diagnostic de laborator

1. Test clinic de sânge. Datele analizei nu permit să se tragă o concluzie despre potențialul agent cauzal al pneumoniei. Leucocitoza mai mare de 10-12x10 9 / l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3x10 9 / l sau leucocitoza peste 25x10 9 / l sunt semne prognostice nefavorabile.

2. Analize biochimice de sânge nu oferă informații specifice, dar pot indica deteriorarea unui număr de organe (sisteme) cu ajutorul unor anomalii detectate.

3. Determinarea compoziției gazelor arteriale din sânge necesar pentru pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie.

4. Cercetări microbiologice sunt efectuate e-ed at-cha-lom-ch-niya pentru a stabili diagnosticul etiologic. Se efectuează un studiu despre mo-to-ro-you sau frotiuri din gât, gor-ta-no, bron-khov asupra teoriei tancurilor, inclusiv vi-ru-sy, mi-ko-bak-te tu-ber-ku-le-za, my-coplasm of pneumonia and rick-ket-sii; utilizați și metode imunologice. Recomandat bacterioscopie cu colorare Gram și cultură de spută obținută cu tuse profundă.

5. Examenul lichidului pleural... Efectuat în prezența revărsatului pleural Revărsatul este acumularea de lichid (exsudat sau transudat) în cavitatea seroasă.
și condițiile pentru puncția sigură (vizualizarea pe laterogramă a unui fluid liber deplasabil cu o grosime a stratului mai mare de 1 cm).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu următoarele boli și condiții patologice:

1. Tuberculoza plămânilor.

2. Neoplasme: cancer pulmonar primar (în special așa-numita formă pneumonică a cancerului bronhioloalveolar), metastaze endobronșice, adenom bronșic, limfom.

3. Embolie pulmonară și infarct pulmonar.

4. Boli imunopatologice: vasculită sistemică, pneumonită lupică, aspergiloză bronhopulmonară alergică, obliterani broncodilatatori cu pneumonie organizatoare, fibroză pulmonară idiopatică, pneumonie eozinofilă, granulomatoză bronhocentrică.

5. Alte boli și stări patologice: insuficiență cardiacă congestivă, pneumopatie medicamentoasă (toxică), aspirație de corp străin, sarcoidoză, proteinoză alveolară pulmonară, pneumonie lipoidă, atelectazie rotunjită.

În diagnosticul diferențial al pneumoniei, cea mai mare importanță o acordă o anamneză atent colectată.

Cu bron-chi-te acut și exacerbarea bron-chi-ta cronicăîn comparație cu pneumonia, este mai puțin exprimată în in-tok-sy-cation. Când cercetările cu raze X fără logică nu dezvăluie focare de întunecare excesivă.

Pleurezie exudativă tuberculoasă poate începe la fel de acut ca pneumonia: scurtarea primului sunet și bron-khi-al-noe dy-ha-nie peste zona numărului bi-ro-van-picior până la rădăcina plămânului-cine poate im -ty-ro-vat to-le-vu pneumonia. Greșelile vor fi evitate printr-o percuție atentă, care se dezvăluie în jos de la încețoșarea sunetului tu-poi și a măgărușului-b-flaxy dy-ha-nie (cu empi-em - donkey-b-flax-nye bron-khi-al -noe dy-ha-nye). O puncție pleurală cu examinarea ulterioară a ex-su-da-ta și o radiografie în proiecția laterală ajută la efectuarea diferențierii (o umbră cenușie în zece în regiunea sub-musculară).

Spre deosebire de leucocitoza neutrofilă cu pneumonie pre-stângă (mai puțin frecventă focală), hemograma cu etiologie ex-su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez-noy, de regulă, nu este schimbată.

În diferența de la to-le-s și seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te or focal tu-ber-ku-le-ze de obicei, există un debut mai puțin acut al bolii. Pneu-mony se rezolvă în următoarele 1,5 săptămâni sub influența fișei non-speciale-che-rap, în timp ce tu-ber-ku - procesul leneș nu se pretează la un efect atât de rapid chiar și cu tu-ber-ku -terapia lo-sto-ti-tic.

Pentru mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na latră greu în-tok-si-katsiya cu tine-așa-așa-ho-rad-coy cu simptome fizice slab exprimate, prin urmare, diferențierea sa cu pneumonia rasială de tip mic la chago-rasial este necesar.

Pneumonie acută și pneumonie ob-structurală cu cancer bronhogen pot începe brusc pe fundalul bunăstării vizibile, nu rareori în-cu-le-răcire-de-nia se notează li-ho-rad-ka, oz-nob, dureri toracice. Cu toate acestea, cu ob-structural-pneumatic-ni-acele tuse sunt mai des uscate, stupide-ob-diferite, ulterior cu o cantitate mică de Th-st-va mo-to-ro-you și blood-in-har-ka- nyem. În cazuri neclare, clarificați firul di-ag-nasului prezintă doar bronhoscopie.

Atunci când sunt implicați în procesul inflamator al pleurei, capetele nervului frenic drept și ale nervilor intercostali inferiori, care sunt de asemenea implicați în inervația părților superioare ale peretelui abdominal anterior și ale organelor abdominale, sunt iritate. Acest lucru face ca durerea să se răspândească la nivelul abdomenului superior.
Când sunt palpate, durerea se simte, în special în zona cadranului superior drept al abdomenului; la atingerea de-a lungul arcului costal drept, durerea se intensifică. Pacienții cu pneumonie sunt adesea îndrumați către secțiile chirurgicale cu diagnostic de apendicită, colecistită acută, ulcer stomacal perforat... În aceste situații, diagnosticul este ajutat de absența simptomelor de iritație a peritoneului și de tensiunea mușchilor abdominali la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că această caracteristică nu este absolută.

Complicații

Posibile complicații ale pneumoniei:
1. Pulmonar: pleurezie exudativă, piopneumotorax Pyopneumothorax - o acumulare de puroi și gaze (aer) în cavitatea pleurală; apare în prezența pneumotoraxului (prezența aerului sau gazului în cavitatea pleurală) sau cu pleurezie putridă (inflamația pleurei cauzată de microflora putrefactivă cu formarea unui exudat fetid)
, formarea abcesului, edem pulmonar;
2. Extrapulmonar: șoc toxic infecțios, pericardită, miocardită, psihoză, sepsis și altele.

Pleurezie exudativă manifestat prin oboseală pronunțată și slăbirea respirației pe partea afectată, întârzierea pieptului inferior pe partea afectată în timpul respirației.

Abcesul caracterizată prin intoxicație crescândă, apar transpirații abundente pe timp de noapte, temperatura capătă un caracter agitat cu intervale zilnice de până la 2 ° C și mai mult. Diagnosticul unui abces pulmonar devine evident ca urmare a progresului abcesului în bronhie și a descărcării unei cantități mari de spută fetidă purulentă. O descoperire a unui abces în cavitatea pleurală și o complicație a pneumoniei prin dezvoltarea piopneumotoraxului pot fi indicate printr-o deteriorare accentuată a stării, o creștere a durerii laterale la respirație, o creștere semnificativă a scurtării respirației și tahicardie, o scădere a tensiunii arteriale.

În aparență edem pulmonarîn pneumonie, deteriorarea toxică a capilarelor pulmonare cu creșterea permeabilității vasculare joacă un rol important. Apariția respirației șuierătoare uscate și mai ales umede pe un plămân sănătos pe fondul dificultății de respirație crescute și a agravării stării pacientului indică o amenințare a edemului pulmonar.

Semn de apariție șoc toxic infecțios trebuie considerată apariția tahicardiei persistente, în special peste 120 de bătăi pe minut. Dezvoltarea șocului se caracterizează printr-o deteriorare puternică a stării, apariția unei slăbiciuni ascuțite, în unele cazuri - o scădere a temperaturii. Trăsăturile faciale ale pacientului se ascuțesc, pielea devine gri, cianoza se intensifică, dispneea crește semnificativ, pulsul devine frecvent și mic, tensiunea arterială scade sub 90/60 mm Hg, urinarea se oprește.

Abuzatorii de alcool sunt mai predispuși psihoză pe fondul pneumoniei. Este însoțită de halucinații vizuale și auditive, agitație motorie și mentală, dezorientare în timp și spațiu.

Pericardită, endocardită, meningită sunt în prezent complicații rare.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Cu un agent patogen neidentificat tratamentul este determinat:
1. Condițiile pentru apariția pneumoniei (dobândită în comunitate / nosocomială / aspirație / congestivă).
2. Până la vârsta pacientului (peste / sub 65 de ani), pentru copii (sub un an / după un an).
3. Gravitatea bolii.
4. Locul tratamentului (ambulatoriu / secție generală / unitate de terapie intensivă).
5. Morfologie (bronhopneumonie / pneumonie focală).
Pentru detalii, a se vedea subpoziția Pneumonie bacteriană, nespecificată (J15.9).

Pneumonie în BPOC, astm bronșic, bronșiectazii etc. sunt luate în considerare în alte subpoziții și necesită o abordare separată.

În mijlocul unei boli, pacienții au nevoie de un regim telematic, cu o inimă bună (me-ha-ni-che-ski și he-mi-che-ski) di-e-ta, inclusiv ogre -no- sare che-no-e-fiartă și până la un număr de sute de puncte de vitamine, în special A și C. Treptat, prin dispariția sau scăderea semnificativă a fenomenelor de intoxicație, regimul se extinde, în absența contraindicațiilor (inima boală, organe digestive), pacientul este transferat la dieta nr. 15, care asigură o creștere a surselor de vitamine și calciu, băuturi din lapte fermentat (în special cu tratament cu antibiotice), excluderea alimentelor grase și greu digerabile și bucate.

Terapia medicamentoasă
Pentru că-rezervorul-cercetării-logice-rio-pentru-va-niya pro-de-la-dit-Xia luând mo-la-ro-tu, frotiuri, spălări. După aceea, se începe terapia etiotropă, care se desfășoară sub controlul eficacității clinice, luând în considerare microflora însămânțată și sensibilitatea acesteia la antibiotice.

Cu o evoluție ușoară a pneumoniei la pacienții ambulatori, se preferă antibioticele pentru administrare orală; în cazurile severe, antibioticele sunt administrate intramuscular sau intravenos (este posibilă trecerea la calea de administrare orală atunci când starea se îmbunătățește).

Dacă apare pneumonia la pacienții tineri fără boli cronice, tratamentul poate fi început cu penicilină (6-12 milioane de unități pe zi). La pacienții cu boli pulmonare obstructive cronice, este preferabil să se utilizeze aminopeniciline (ampicilină 0,5 g de 4 ori pe zi pe cale orală, 0,5-1 g de 4 ori pe zi parenteral, amoxicilină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi). În caz de intoleranță la peniciline în cazuri ușoare, se utilizează macrolide - eritromicină (0,5 g pe cale orală de 4 ori pe zi), azitromicină (sumamed - 5 g pe zi), roxitromicină (rulid - 150 mg de 2 ori pe zi) etc. pneumonie la pacienții cu alcoolism cronic și boli somatice severe, precum și la pacienții vârstnici, sunt tratați cu cefalosporine din generația II-III, o combinație de peniciline cu inhibitori de beta-lactamază.

Pentru pneumonia bipartită, precum și pneumonia însoțită de un curs sever cu simptome pronunțate de intoxicație și cu un agent patogen necunoscut, se utilizează o combinație de antibiotice (ampiox sau cefalosporine din generația II-III în combinație cu aminoglicozide - de exemplu, gentamicină sau netromicină ), se folosesc fluorochinolone, carbapeneme.

Pentru pneumonia nosocomială, cefalosporinele de generația a III-a (cefotaximă, cefuroximă, ceftriaxonă), fluorochinolone (ofloxacină, ciprofloxacină, pefloxacină), aminoglicozide (gentamicină, netromicină), vancomicină, carbapeneme și, de asemenea, pentru determinarea fungilor. La persoanele cu afecțiuni imunodeficiente, în timpul terapiei empirice a pneumoniei, alegerea medicamentelor este determinată de agentul patogen. Pentru pneumonia atipică (micoplasma, legionella, chlamydia) se utilizează macrolide, tetracicline (tetraciclină 0,3-0,5 g de 4 ori pe zi, doxiciclină 0,2 g pe zi în 1-2 doze).

Eficacitatea tratamentului cu anti-bio-ticuri cu pneumonie este revelată în principal la sfârșitul primelor zile, dar nu mai târziu de trei zile de la notația lor. După această perioadă, în absența unui efect terapeutic, medicamentul prescris trebuie înlocuit cu altul. Indicatorii eficacității terapiei sunt considerați a fi normalizarea temperaturii corpului, dispariția sau reducerea semnelor de intoxicație. În pneumonia comunitară necomplicată, terapia cu antibiotice se efectuează până la o normalizare stabilă a temperaturii corpului (de obicei aproximativ 10 zile), cu un curs complicat al bolii și pneumonie nosocomială, durata tratamentului cu antibiotice este determinată individual.

Cu severă vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-mon-ni-y, by-ka-za-but introduction of special norvegian anti-grip gamma-glo-bu-lin, 3-6 ml , cu no-flow, la fiecare 4-6 ore, în primele 2 zile ill-no.

Pe lângă terapia cu antibiotice, tratament simptomatic și patogenetic pneumonie. În cazul insuficienței respiratorii se folosește oxigenoterapia.În caz de febră mare, sever tolerată, precum și cu dureri pleurale severe, sunt indicate medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (paracetamol, voltaren etc.); pentru corectarea tulburărilor microcirculatorii se folosește heparină (până la 20.000 de unități pe zi).

Pacienții sunt tratați cu terapie pa-la-ty in-ten-siv-noy pentru acută severă și exacerbarea pneumoniei cronice, os-false-n-nyh acute sau chro-none-che-dy-ha-tel-noy nu- la-o-sută-exactitate. Poate fi pro-ve-den bron-ho-scopic-dre-nazh, cu ar-te-ri-al-noy hyper-cap-nia - o venire artificială auxiliară care pleacă plămânii. În cazul dezvoltării edemului pulmonar, infecțioase-pe-nu-tok-si-ch-ch-sh-ka și alte asp-loji severe, lipsa tratamentului pacienților pneu-mo-nu-se efectuează împreună cu re-a-nima-to-log.

Pacienții care au avut pneumonie și au fost externați din spital în perioada de recuperare clinică sau remisie ar trebui luați sub observație dispensar. Pentru reabilitare, acestea pot fi trimise la un sanatoriu.

Prognoza

În cea mai mare parte a cazurilor de pneumonie dobândită în comunitate la pacienții tineri și de vârstă mijlocie imunocompetenți, în a 2-4-a zi de tratament, temperatura corpului se normalizează, iar „recuperarea” cu raze X are loc în decurs de 4 săptămâni.

Prognosticul pentru pneumonie a devenit mai favorabil la sfârșitul secolului al XX-lea, cu toate acestea, rămâne grav pentru pneumonia cauzată de stafi-lo-kok-m și Klebsiella pneumonia (bastonul Friedlander), cu pneumonie cronică adesea recurentă, viespi-false-ob -proces structural, dy-ha-tel- zgomotos și pulmonar-inimă-inimă-fără-până-la-sută-precizie, și, de asemenea, cu dezvoltarea pneumoniei la persoanele cu boli cardiace severe-așa-su-di-stay și altele si-s-that. În aceste cazuri, letalitatea prin pneumonie rămâne viguroasă.

Scala PORT

La toți pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate fără excepție, se recomandă să se determine inițial dacă există un risc crescut de complicații și deces la pacient (clasa II-V) sau nu (clasa I).

Pasul 1. Stratificarea pacienților în clasa de risc I și clasele de risc II-V

În momentul inspecției
Vârsta> 50 de ani	Ei bine, nu
Tulburări de conștiință	Ei bine, nu
Ritmul cardiac> = 125 bpm	Ei bine, nu
Rata respiratorie> 30 / min.	Ei bine, nu
Presiune sistolica a sangelui< 90 мм рт.ст.	Ei bine, nu
Temperatura corpului< 35 о С или >= 40 o C	Ei bine, nu
Istorie
	Ei bine, nu
	Ei bine, nu
	Ei bine, nu
Boală de rinichi	Ei bine, nu
Boală de ficat	Ei bine, nu

Notă... Dacă există cel puțin un „Da”, ar trebui să treceți la pasul următor. Dacă toate răspunsurile sunt „Nu”, pacientul este clasificat ca fiind clasa de risc I.

Pasul 2. Notarea gradului de risc

Caracteristicile pacientului	Scor în puncte
Factori demografici
Varsta, barbati	Vârsta (ani)
Vârstă, femei	Vârsta (ani) - 10
Rămâneți în case de bătrâni
Boli însoțitoare
Neoplasm malign
Boală de ficat
Insuficiență cardiacă congestivă
Boală cerebrovasculară
Boală de rinichi
Date de examinare fizică
Conștiință afectată
Ritmul cardiac> = 125 / min.
Rata respiratorie> 30 / min.
Presiune sistolica a sangelui< 90 мм рт.ст.
Temperatura corpului< 35 о С или >= 40 o C
Date de cercetare de laborator și instrumentale
pH sânge arterial
Nivelul de azot uree> = 9 mmol / L
Nivelul de sodiu< 130 ммоль/л
Nivel de glucoză> = 14 mmol / L
Hematocrit< 30%
PaO 2< 60 mmHg Artă.
Prezența revărsatului pleural

Notă. Coloana „Neoplasme maligne” ia în considerare cazurile de boli tumorale, care manifestă un curs activ sau diagnosticat în cursul anului trecut, excluzând carcinomul cu celule bazale și celulele scuamoase ale pielii.

Coloana „Boli hepatice” include cazuri de ciroză hepatică diagnosticată clinic și / sau histologic și hepatită cronică activă.

Coloana „Insuficiență cardiacă cronică” include cazurile de insuficiență cardiacă datorată disfuncției sistolice sau diastolice a ventriculului stâng, confirmată de istoric, examinare fizică, radiografie toracică, ecocardiografie, scintigrafie miocardică sau ventriculografie.

Coloana „Boli cerebrovasculare” include cazuri de accident vascular cerebral recent, atac ischemic tranzitor și efecte reziduale după accident cerebrovascular acut, confirmate prin CT sau RMN al creierului.

Coloana „Boli ale rinichilor” ia în considerare cazurile de boli renale cronice confirmate anamnestic și creșterea concentrației de creatinină / azot uree în serul sanguin.

Pasul 3. Evaluarea riscului și alegerea locului de tratament pentru pacienți

Puncte în total	Clasă risc	Grad risc	Mortalitate pe 30 de zile 1%	Locul de tratament 2
< 51>		Scăzut	0,1	Ambulatoriu
51-70		Scăzut	0,6	Ambulatoriu
71-90	III	Scăzut	0,9-2,8	Ambulator supravegheat atent sau scurtă spitalizare 3
91-130		In medie	8,2-9,3	Spitalizare
> 130		Înalt	27,0-29,2	Spitalizare (UCI)

Notă.
1 Bazat pe Studiul Medisgroup (1989), Studiul de validare PORT (1991)
2 E.A. Halm, A.S. Teirstein (2002)
3 Spitalizarea este indicată atunci când starea pacientului este instabilă, nu există un răspuns la terapia orală, prezența factorilor sociali

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare:
1. Vârsta peste 70 de ani, sindrom infecțio-toxic pronunțat (frecvența respiratorie este mai mare de 30 în 1 min., TA este sub 90/60 mm Hg, temperatura corpului este peste 38,5 o C).
2. Prezența bolilor concomitente severe (boală pulmonară obstructivă cronică, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, boli hepatice și renale severe, alcoolism cronic, abuz de substanțe și altele).
3. Suspiciunea de pneumonie secundară (insuficiență cardiacă congestivă, posibilă embolie pulmonară, aspirație și altele).
4. Dezvoltarea complicațiilor, cum ar fi pleurezia, șocul infectio-toxic, formarea abcesului, afectarea conștiinței.
5. Indicații sociale (nu este posibilă organizarea îngrijirii și tratamentului necesar acasă).
6. Ineficacitatea terapiei ambulatorii în termen de 3 zile.

Cu un curs ușor și condiții de viață favorabile, tratamentul pneumoniei poate fi efectuat acasă, dar majoritatea pacienților cu pneumonie au nevoie de tratament staționar.
Pacienții cu pre-lev și alte pneumonii și infecție severă-dar-la-c-sy-droma sunt urmate de o li-zi-zat de urgență. Alegerea locului tratamentului și (parțial) prognosticul se poate face conform scale de evaluare a stării CURB-65 / CRB-65.

Scale CURB-65 și CRB-65 pentru pneumonia dobândită în comunitate

Factor	Puncte
Confuzie de conștiință
Azot uree din sânge> = 19 mg / dL
Rata respiratorie> = 30 / min.
Presiune sistolica a sangelui< 90 мм рт. ст Tensiune arteriala diastolica< = 60 мм рт. ст.
Vârstă > = 50
Total

CURB-65 (puncte)	Mortalitate (%)
	0,6	Este posibil un tratament ambulatoriu cu risc scăzut
	2,7
	6,8	Spitalizare scurtă sau urmărire ambulatorie strânsă
		Pneumonie severă, spitalizare sau observare în UCI
4 sau 5	27,8

CRB-65 (puncte)	Mortalitate (%)
	0,9	Risc foarte mic de mortalitate, de obicei nu necesită spitalizare
	5,2	Risc incert, necesită spitalizare
3 sau 4	31,2	Risc ridicat de deces, spitalizare urgentă

Profilaxie

Pentru a preveni pneumonia dobândită în comunitate, se utilizează vaccinuri pneumococice și antigripale.
Vaccinul pneumococic trebuie administrat atunci când există un risc ridicat de a dezvolta infecții pneumococice (așa cum este recomandat de Comitetul consilierilor pentru practicile de imunizare):
- persoane peste 65 de ani;
- persoane cu vârste cuprinse între 2 și 64 de ani cu boli ale organelor interne (boli cronice ale sistemului cardiovascular, boli bronhopulmonare cronice, diabet zaharat, alcoolism, boli hepatice cronice);
- persoane cu vârste cuprinse între 2 și 64 de ani cu asplenie funcțională sau organică Asplenia - anomalie de dezvoltare: absența splinei
(cu anemie falciformă, după splenectomie);
- persoane de la 2 ani cu condiții de imunodeficiență.
Administrarea vaccinului antigripal este eficientă în prevenirea dezvoltării gripei și a complicațiilor sale (inclusiv pneumonie) la persoanele sănătoase cu vârsta sub 65 de ani. Vaccinarea este moderat eficientă la persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste.

informație

Surse și literatură

1. Un ghid complet pentru medicul practicant / editat de A.I. Vorobiev, ediția a 10-a, 2010
   1. pp. 183-187
2. Ghid terapeutic rus / editat de Academician RAMS A.G. Chuchalin, 2007
   1. pp. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Carte electronică de referință medicală

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți afecțiuni sau simptome medicale care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul potrivit și dozarea acestuia, ținând cont de boală și de starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripțiilor medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Pneumonia non-spitalicească este o boală infecțioasă și inflamatorie cronică sau acută a parenchimului plămânilor și a tractului respirator inferior, provocată în afara spitalizării.

Adică, orice pneumonie care a început în afara spitalului este definită ca fiind dobândită de comunitate. Acesta reprezintă până la 80% din toate cazurile clinice.

Forma de pneumonie spitalicească este mult mai complicată și este dobândită de pacienți în timpul șederii în spital. Conform clasificării internaționale a ICD, pneumonia dobândită în comunitate are codul J18.

Pneumonia nu este întotdeauna infecțioasă și inflamatorie. Sunt posibile forme alergice, forme stagnante etc. Ce trebuie să știți despre pneumonie? Ar trebui să înțelegeți mai detaliat.

Factorii implicați în dezvoltarea pneumoniei sunt numeroși. Cu toate acestea, dacă aruncați o privire mai atentă, puteți constata că există doar două grupuri de cauze semnificative ale apariției bolii.

Primul și principalul este pătrunderea agentului infecțios în structurile pulmonare. După cum sa spus, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, pneumonia este de natură infecțioasă, prin urmare, alte forme din contextul articolului nu au o semnificație epidemiologică.

Principalii agenți patogeni

Care sunt agenții patogeni care provoacă pneumonia dobândită în comunitate? Cele mai frecvente microorganisme sunt:

• Pneumococi. Ele reprezintă până la 60-80% din toate cazurile clinice de pneumonie. Inflamația plămânilor se dezvoltă ca urmare a deteriorării țesutului parenchimatic (alveolelor) de către acest agent patogen.
• Stafilococii sunt hemolitici și, în special, aurii. Acestea provoacă inflamații severe ale plămânilor cu leziuni ale parenchimului și arborelui bronșic, precum și ale pleurei. Ele formează sisteme stabile, conglomerate de felul lor, prin urmare, în cazul terapiei, este necesară o selecție clară a unui medicament. În caz contrar, toate încercările de a învinge stafilococul auriu se vor termina numai cu microorganismul care dezvoltă rezistență la medicamente.
• Streptococi. Acestea provoacă pneumonie relativ slabă, lentă, dar persistentă. Cu toate acestea, acestea sunt microorganisme periculoase, care sunt destul de capabile să provoace moartea.

Agenți patogeni rari

Microorganismele atipice pot provoca, de asemenea, pneumonie dobândită în comunitate. Printre ei:

• Klebsiella. Acestea provoacă pneumonie ușoară, dar persistentă. Microorganismul afectează predominant pacienții de vârstă preșcolară și primară.
• Leziuni de legioneloză. Provoacă o pneumonie periculoasă, care este destul de capabilă să devină letală.
• Coronavirus. A devenit cauza infamei pandemii SARS în 2002-2003.

Virusul herpes. Diverse în natură. Următoarele tulpini ale agentului herpes provoacă pneumonie:

• Virusul herpes de primul tip. Acesta este așa-numitul virus herpes simplex. Provoacă deteriorarea epiteliului cavității bucale, precum și a buzelor. Cu un răspuns imun insuficient exprimat, începe pneumonia.
• Tulpina de al doilea tip. Provoacă herpes genital. Cu toate acestea, la contactele oral-genitale, este posibilă deteriorarea cavității bucale și a căilor respiratorii inferioare.
• Virusul herpesului de al treilea tip. La adulți, provoacă pneumonie severă asociată cu formarea simptomelor varicelei.
• Herpesul celui de-al patrulea și al cincilea tip. Boala este de cele mai multe ori provocată.

Motive pentru un răspuns imun scăzut

Modalitățile de transmitere a acestor virusuri sunt diverse: oral-genital, sexual, hematogen, limfogen, perinatal, generic (descendent), de contact-gospodărie, aerian.

Având în vedere gradul ridicat de contagiozitate (infecțiozitate) a acestor agenți patogeni, se poate argumenta că foarte mulți sunt infectați, cu toate acestea, imunitatea luptă destul de eficient împotriva virusului sau bacteriei (agentului). Și aici ajungem la al doilea factor în dezvoltarea patologiei. Aceasta reprezintă o scădere a eficienței sistemului imunitar.

Există multe motive pentru această afecțiune. Printre ei:

Istoria virusului imunodeficienței umane. Persoanele cu SIDA sunt mai susceptibile de a se îmbolnăvi de forme atipice de pneumonie, ceea ce este destul de natural.

Factori indirecți de scădere a imunității

În cele din urmă, al treilea grup de factori se referă la cauze externe care pot submina puterea corpului. Aceștia sunt factori indirecți. Printre ei:

1. Tulburări hormonale. În primul rând, boala itsenko-Cushing, diabetul zaharat, excesul de hormoni sexuali.
2. Boli ale tractului gastro-intestinal.

Lista motivelor este lungă. Este necesar un diagnostic amănunțit.

Simptome

Pe de o parte, simptomatologia pneumoniei este foarte specifică, pe de altă parte, este imposibil să se determine care organ este afectat de procesul patologic numai pe baza simptomelor.

Cu toate acestea, pentru a reacționa la timp în timp util, trebuie să cunoașteți, după cum se spune, inamicul în față și să înțelegeți ce manifestări sunt în cauză.

Semnele tipice includ:

• Tuse. Începe chiar din primele zile, deși nu întotdeauna. Variantele sunt posibile. Se eliberează o cantitate mică de seros sau spută. Depinde mult de tipul de pneumonie.
• Durere în piept. Dezvoltați-vă întotdeauna. Durerea este dureroasă, trage, agravată de tuse, respirație, atingere a spatelui. Diferă în intensitate medie sau poate fi atât de slabă încât nu este luată în considerare de pacient.
• Creșterea temperaturii corpului. Hipertermia este un alt vizitator frecvent al unui pacient cu pneumonie. În acest caz, „praful din ochi” al bolii începe printr-o perioadă de bunăstare imaginară, când hipertermia dispare brusc împreună cu toate simptomele pentru o zi sau două, și apoi cade asupra pacientului cu o reînnoire vigoare.
• Manifestări ale intoxicației generale a corpului cu dezvoltarea durerii de cap, somnolență, slăbiciune severă. Se observă greață. În unele cazuri, poate începe vărsăturile.
• Fluierat, respirație șuierătoare la respirație. Prezența acestui simptom depinde de amploarea leziunii. Când totul este mult mai complicat.
• Respirație scurtă (respirație rapidă), sufocare (respirație dificilă).Însoțitori tipici ai pacientului pe toată perioada bolii. Este foarte posibilă formarea insuficienței respiratorii și, ca urmare, a morții.

Este necesar un diagnostic amănunțit, aceasta este singura modalitate de a pune capăt problemei originii bolii.

Măsuri de diagnostic

Diagnosticul nu prezintă dificultăți semnificative, cu excepția cazului în care, desigur, vorbim despre pneumonie cu segment mic. Cu problema pneumoniei, trebuie să consultați un pneumolog. Vă va ajuta să decideți mai multe diagnostice.

La examinarea inițială, specialistul efectuează o întrebare orală a pacientului cu privire la natura și vârsta reclamațiilor. Este necesară anamneza. Adică pentru a afla de ce boli a suferit sau suferă pacientul în acest moment. În viitor, sunt necesare studii suplimentare asupra organelor toracice.

• În primul rând, este prescrisă o radiografie toracică sau fluorografie (mai puțin de preferat). Vă permite să detectați evidențieri sau întreruperi în imagine. Acestea sunt tocmai focarele pneumoniei.
• Este necesar să se supună diagnosticului RMN sau CT în cele mai dificile cazuri.
• În situații clinice atipice, bronhoscopia este prescrisă. Aceasta este o cercetare neplăcută, dar nu mortală, care ar putea fi necesară.
• Cercetările de laborator joacă, de asemenea, un rol important. Analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui venos etc. Analiza sputei este absolut esențială.

Toate aceste studii fac posibilă diagnosticarea pneumoniei dobândite în comunitate.

Tratament

Terapia depinde în mare măsură de tipul procesului patologic. Tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate necesită o abordare integrată. În majoritatea cazurilor, medicii se limitează la medicamente.

Este necesară numirea următoarelor grupuri de medicamente:

• Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Permite oprirea procesului inflamator în organele și țesuturile plămânilor.
• Corticosteroizi. Rezolvă două probleme simultan. Acestea facilitează respirația, normalizează activitatea sistemului respirator și, de asemenea, ameliorează inflamația.
• Analgezice. Permiteți oprirea sindromului durerii la pacienți.
• ... Prezentat cu dificultăți severe de respirație și sufocare pentru ameliorarea bronhospasmului, care se va manifesta inevitabil prin pneumonie.
• Produse farmaceutice antibacteriene. Necesar în toate cazurile pentru tratamentul pneumoniei. Înainte de a prescrie un tratament cu antibiotice, trebuie să treceți un test general de spută, să efectuați culturi bacteriologice pentru a determina sensibilitatea florei la medicamente.

În cazuri excepționale, se efectuează rezecția pulmonară sau bronhoscopia terapeutică.

Profilaxie

Nu este foarte dificil. Este suficient să respectați recomandările standard:

• Fumatul interzis. Acest lucru este strict interzis.
• Nu abuzați de alcool.
• Nu vă răciți prea mult.
• Tratați în timp util toate bolile acute și cronice, astfel încât acestea să nu poată deveni sursa problemei.
• Consultați în timp util un medic și faceți examinări preventive.

Pneumonia dobândită în comunitate este un concept larg care include pneumonie crupă și chiar crupă. În toate cazurile, se recomandă contactarea unui specialist cât mai curând posibil, pentru a nu pierde momentul terapiei.

Pneumonie dobândită în comunitate în ambulatoriu

În contact cu