De asemenea, sunt expuse riscului persoanele cu imunodeficiență(Infecție HIV), dependenți de droguri, persoane care suferă de boli virale acute (gripă, hepatită), diabet, cancer, arsuri și leziuni, tratați cu corticosteroizi și citostatice, pacienți aflați în hemodializă.

Cum să fii testat

Pentru serologie, sângele venos este preluat din cotul cotului, într-o eprubetă cu un gel care conține un activator de coagulare. Mai departe în laborator, se centrifugează pentru a separa serul, care este examinat în continuare pentru prezența anticorpilor. Donați sânge doar dimineața, pe stomacul gol.

Pentru reacția în lanț a polimerazei, sângele venos este luat într-o eprubetă cu un anticoagulant, examinat prin creșterea concentrației de acid nucleic prin copierea repetată a unei secțiuni de ADN.

Pentru analiza bacteriologică, tampoanele sunt luate de obicei din gât și nas.

Se pot utiliza și alte materiale biologice: spută, lapte matern, urină, fecale, material de pe suprafața plăgii, frotiu urogenital.

Un tampon din faringe și nas este luat dimineața, un tampon steril de bumbac este luat mai întâi din nas, celălalt din faringe, apoi sunt plasate în tuburi care conțin soluția de transport.

Tulpini și clone epidemice majore MRSA

Stafilococii sunt bine cunoscuți ca agenți cauzali ai infecțiilor purulente-septice la om și animale. Alături de membrii familiei Enterobacteriaceae ocupă un loc de frunte în etiologia bolilor purulente. Gen Stafilococ include 35 de tipuri diferite. În funcție de capacitatea de a produce coagulază, o enzimă care provoacă coagularea plasmei sanguine, acestea sunt împărțite în două grupe: coagulază-pozitivă și coagulază-negativă. Habitatul stafilococilor este omul și animalele cu sânge cald, mediul extern. Localizare la om - piele și mucoase, intestin gros. Sursa infecțiilor stafilococice este o persoană bolnavă sau un purtător sănătos. Căi de transmisie: aerian, praf aerian, contact, alimente. Susceptibilitatea la infecție depinde de starea generală a corpului și de vârstă. Cei mai sensibili sunt copiii, în special nou-născuții și sugarii. În mod normal, capacitatea stafilococului de a invada și de a rezista la gazdă sunt bine echilibrate, astfel încât infecția nu se dezvoltă până când apare o situație când se întâlnește un microorganism extrem de virulent sau un microorganism cu rezistență redusă.

Cel mai faimos reprezentant al stafilococilor coagulazici-pozitivi este S. aureus (Staphylococcus aureus). Apare în pasajele nazale anterioare la 20-40% dintre adulții sănătoși. În aproximativ 1/3 din populație, acesta este excretat în mod constant din nas, în 1/3 există un transport tranzitoriu și 1/3 este liber de transport. S. aureus este cel mai adesea izolat în patologia purulentă, provoacă o serie de boli: foliculită, furuncule și carbunculi, hidroadenită, mastită, infecții ale plăgilor, bacteremie și endocardită, meningită, pericardită, infecții pulmonare, osteomielită și artrită, miozită purulentă, intoxicație alimentară , șoc toxic sindrom. Aceste boli sunt cauzate de factori patogeni: polizaharide capsulare, peptidoglicanii și acizii teichoici, proteina A, enzime, hemolizine, toxine (exfoliative, enterotoxine de la A la E, H și I), un superantigen care aparține enterotoxinei (TSST-1) , sindromul șocului.

Toți ceilalți stafilococi pozitivi pentru coagulază sunt izolați în principal de la animale și rareori de la oameni, dar în unele cazuri pot provoca boli inflamatorii purulente la om.

Dintre stafilococii coagulaz-negativi, cei mai semnificativi în patologia umană S.epidermidisși S.saprophyticus... Ele pot provoca infecții ale tractului urinar, osteomielită, bacteremie, infecții la nou-născuți în unități de terapie intensivă, boli de ochi, infecții ale pielii, valve cardiace, pot provoca inflamații purulente în timpul intervenției chirurgicale pentru a înlocui valvele cardiace cu cele artificiale, în timpul intervenției chirurgicale de bypass de organe, utilizarea cateterelor intravenoase , catetere pentru hemodializă, precum și pentru angioplastie.

În prezent microorganisme din gen Stafilococ joacă un rol principal printre agenții cauzali ai infecțiilor nosocomiale. Până la un anumit timp, penicilina a fost principalul medicament ales în tratamentul infecțiilor purulente severe cauzate de S.aureus... Apoi au început să apară tulpini rezistente la acest antibiotic. S-a dovedit că rezistența la penicilină s-a datorat producerii enzimei.-Lactamaza, care distruge inelul β-lactamic din molecula penicilinei. În prezent, aproximativ 80% din tulpinile izolate S.aureus sintetizează β-lactamaza. În locul penicilinei, în cazul izolării tulpinilor rezistente la penicilină, se utilizează peniciline semisintetice rezistente la β-lactamază. Dar, din anii 80, tulpinile încep să iasă în evidență S.aureus rezistente la acest grup de antibiotice, în special la oxacilină și meticilină. Rezistența acestor tulpini este asociată cu producerea de proteine ​​de legare a penicilinei (PBP 2a), a cărei sinteză, la rândul său, este asociată cu achiziționarea genei mecA cromozomiale de către stafilococi. Tulpini S.aureus care posedă această genă prezintă rezistență la toate antibioticele β-lactamice, inclusiv la cefalosporine. S.aureus cu mecanismul menționat de rezistență, se atribuie termenul de tulpini rezistente la meticilină. În unele cazuri, rezistența la penicilinele semisintetice se poate datora supraproducției de β-lactamaze. În acest caz, rezistența la penicilinele semisintetice, atunci când este determinată în condiții de laborator, este caracterizată ca fiind moderată. Tulpini rezistente la meticilină S.aureus prezintă adesea rezistență la alte antibiotice, în special la eritromicină și clindamicină. Datorită răspândirii lor în mai multe țări străine, vancomicina și teicoplanina încep să fie utilizate ca antibiotice la alegere. Dar deja în 1996, au apărut primele rapoarte despre izolarea tulpinilor S.aureus cu rezistență moderată la vancomicină (MIC = 8 μg / ml.), iar din 2002 tulpini cu rezistență ridicată (MIC> 32 μg / ml.). Tulpini rezistente la meticilină se găsesc, de asemenea, în S. epidermidis, și rezistente la vancomicilină S.haemolyticus.

Pentru tratamentul infecțiilor purulente-septice cauzate de stafilococi, acum sunt utilizate pe scară largă bacteriofagele terapeutice, atât monofage cât și combinate, care conțin rase de fagi care lizează celulele mai multor tipuri de agenți patogeni. Spre deosebire de antibiotice, acestea nu inhibă creșterea microflorei simbiotice umane normale și nu duc la disbioză. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că fagii provoacă, de asemenea, dezvoltarea rezistenței la stafilococi, prin urmare, înainte de a le utiliza, precum și înainte de a utiliza antibiotice, este necesar să se verifice sensibilitatea la acestea în tulpini izolate de stafilococi.

Indicații pentru examinare. Semne ale unei infecții purulente-septice, examinarea personalului medical pentru un purtător.

Material pentru cercetare. Sânge, LCR, puroi, descărcare a plăgii, lapte matern, tampoane nazale; vopsele de la echipamentele medicale și consumabile.

Diagnosticul de laborator etiologic include izolarea agentului patogen pe medii nutritive, identificarea ADN-ului acestuia.

Caracteristici comparative ale metodelor de diagnostic de laborator, indicații pentru utilizarea diferitelor teste de laborator. Tehnica izolării agentului patogen este acum bine stabilită. Microorganismele sunt destul de rezistente la factorii de mediu, deci dacă materialul biologic selectat nu poate fi utilizat imediat pentru cercetare, puteți utiliza recipiente speciale și mijloace de transport. Tehnica de selecție și transport a materialului biologic către laboratorul de diagnostic clinic este descrisă mai detaliat în secțiunea privind etapele preanalitice ale studiului. Pentru izolarea agentului patogen, de regulă, sunt suficiente 3-4 zile. O excepție este izolarea stafilococilor din sânge. În acest caz, succesul tehnicii va depinde în mare măsură de momentul corect al prelevării de probe de sânge și de prezența medicamentelor antibacteriene în sângele pacienților.

Identificarea unui fragment de ADN specific S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus metoda PCR se realizează în studiul diferitelor materiale biologice. Rezultatele detectării ADN-ului prin PCR au un format calitativ și cantitativ. Este posibilă detectarea și cuantificarea simultană a ADN-ului rezistent la meticilină. S.aureusși stafilococi coagulaz-negativi rezistenți la meticilină. Acest studiu este simplu și reproductibil, ceea ce face posibilă optimizarea supravegherii epidemiologice a răspândirii tulpinilor rezistente la meticilină, reducând semnificativ timpul și intensitatea muncii studiului. Cu toate acestea, identificarea unui fragment de ADN specific S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus metoda PCR nu permite identificarea microorganismelor viabile, precum și determinarea sensibilității acestora la antibiotice.

Caracteristici ale interpretării rezultatelor cercetărilor de laborator. La examinarea materialului biologic steril (sânge, LCR), detectarea S.aureusîn orice concentrare. În materialul biologic nesteril, doar concentrațiile mari sunt de importanță clinică. S.aureus, semnificând rolul său de lider în procesul inflamator.

Staphylococcus aureus rezistent la meticilină - agenți cauzali ai infecțiilor nosocomiale: identificare și genotipare

DEZVOLTAT: de Serviciul Federal pentru Supravegherea Protecției Drepturilor Consumatorilor și a Bunăstării Umane (G.F. Lazikova, A.A. Melnikova, N.V. Frolova); Instituție de stat „Institutul de Cercetare a Microbiologiei și Epidemiologiei numit după N.F. Gamaleya RAMS”, Moscova (OA Dmitrenko, V.Ya. Prokhorov., Academician al RAMS A.L. Gintsburg).


APROBAT

Șef adjunct al Serviciului Federal de Supraveghere a Protecției Drepturilor Consumatorilor și bunăstării umane L.P. Gulchenko 23 iulie 2006

1 domeniu de utilizare

1 domeniu de utilizare

1.1. Aceste linii directoare oferă informații cu privire la rolul tulpinilor rezistente la meticilină de Staphylococcus aureus în apariția infecțiilor nosocomiale, caracteristicile lor microbiologice și epidemiologice și descriu metodele genetice tradiționale și moleculare de identificare și tipare.

1.2. Au fost elaborate recomandări metodologice pentru a ajuta specialiștii organismelor și instituțiilor care efectuează supravegherea sanitară și epidemiologică de stat, precum și instituțiile medicale și preventive care organizează și desfășoară măsuri preventive și anti-epidemice pentru combaterea infecțiilor nosocomiale.

2. Referințe normative

2.1. Legea federală „Cu privire la bunăstarea sanitară și epidemiologică a populației” N 52-FZ din 30 martie 1999. (modificat la 30 decembrie 2001, 10 ianuarie, 30 iunie 2003, 22 august 2004)

2.2. Regulamente privind serviciul sanitar și epidemiologic de stat al Federației Ruse, aprobate prin Decretul Guvernului Federației Ruse N 554 din 24 iulie 2000.

2.3. Rezoluția nr. 3 din 05.10.2004 „Cu privire la starea incidenței bolilor infecțioase nosocomiale și măsuri de reducere a acestora”.

2.4. Instrucțiuni metodice MU 3.5.5.1034-01 * "Dezinfectarea materialului testat infectat cu bacterii din grupele de patogenitate I-IV atunci când se lucrează prin metoda PCR".
________________
* Documentul nu este valabil pe teritoriul Federației Ruse. MU 1.3.2569-09 este în vigoare. - Notă de la producătorul bazei de date.

2.5. Instrucțiuni metodice MUK 4.2.1890-04 "Determinarea sensibilității microorganismelor la medicamente antibacteriene".

2.6. Liniile directoare pentru supravegherea epidemiologică a infecțiilor nosocomiale din 02.09.87. N 28-6 / 34.

3. Informații generale

În ultimul deceniu, problema infecțiilor nosocomiale (infecțiile nosocomiale) a devenit extrem de importantă pentru toate țările lumii. Acest lucru se datorează în primul rând creșterii semnificative a numărului de tulpini de microorganisme spitalicești care sunt rezistente la o gamă largă de medicamente antimicrobiene. În ciuda subestimării semnificative, aproximativ 30 de mii de cazuri de infecții nosocomiale sunt înregistrate anual în Federația Rusă, în timp ce daunele economice minime sunt mai mari de 5 miliarde de ruble anual. Dintre agenții cauzali ai infecțiilor nosocomiale, unul dintre primele locuri, ca și până acum, aparține microorganismelor din gen Stafilococ, dintre care cel mai patogen reprezentant este S. aureus. Situația epidemiologică este complicată datorită răspândirii pe scară largă în spitale, precum și apariției izolatelor clinice în mediul extrahospitalar. S.aureus rezistent la oxacilină (ORSA sau MRSA). MRSA poate provoca o varietate de forme clinice de infecții nosocomiale, inclusiv cele mai severe, cum ar fi bacteremia, pneumonia, sindromul șocului septic, artrita septică, osteomielita și altele, care necesită tratament pe termen lung și costisitor. Apariția complicațiilor cauzate de MRSA duce la o creștere a timpilor de spitalizare, a ratelor de mortalitate și a pierderilor economice semnificative. S-a demonstrat că creșterea incidenței infecțiilor nosocomiale observată în spitalele din întreaga lume se datorează răspândirii tulpinilor epidemice de MRSA, dintre care multe sunt capabile să producă toxine pirogene - superantigene care suprimă răspunsul imun la S.aureus.

De la sfârșitul anilor 90 ai secolului trecut, în spitalele din Rusia, a existat o creștere a frecvenței de excreție a MRSA, care într-un număr de spitale a ajuns la 30-70%. Acest lucru face ca utilizarea multor medicamente antimicrobiene să fie ineficientă și înrăutățește în mod semnificativ calitatea asistenței medicale pentru populație. În aceste condiții, îmbunătățirea metodelor de monitorizare epidemiologică și microbiologică care vizează identificarea tulpinilor semnificative din punct de vedere epidemiologic devine din ce în ce mai importantă.

4. Caracterizarea MRSA ca agenți cauzali ai infecțiilor nosocomiale

4.1. Taxonomie și trăsături biologice

În ultimii ani, a existat o tendință clară de creștere a infecțiilor nosocomiale cauzate de microorganisme gram-pozitive oportuniste și, în special, de reprezentanți ai genului Stafilococ... Conform celei de-a 9-a ediții a Bergey's Guide to Bacteria (1997), stafilococii sunt repartizați grupului de coci anaerobi facultativi gram-pozitivi împreună cu genurile Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcusși Vagococ... Dintre ceilalți reprezentanți ai acestui grup, stafilococii se disting printr-un set de proprietăți, inclusiv caracteristica, sub forma unui ciorchine de struguri, dispunerea reciprocă a celulelor microbiene în cultură, capacitatea de a crește în intervalul de temperatură de la 6,5 ​​la 45 ° C, la un pH al mediului în intervalul 4,2-9,3, în prezența concentrațiilor crescute de NaCI (până la 15%) și a bilei de 40%. Stafilococii au activitate biochimică pronunțată. Acestea sunt catalazate pozitive, reduc nitrații la nitriți sau azot gazos, hidrolizează proteinele, hipuratul, grăsimile, tweens, descompun un număr mare de carbohidrați în condiții aerobe pentru a forma acid acetic și cantități mici de CO, cu toate acestea esculină și amidon, ca regula, nu hidroliza, nu forma indol ... Când sunt cultivate în condiții aerobe, au nevoie de aminoacizi și vitamine, în timp ce cele anaerobe necesită uracil suplimentar și surse de carbon fermentabile. Peretele celular conține două componente principale - peptidoglican și acizi teicoici asociați acestuia. Peptidoglicanul conține un glican construit din unități repetate: reziduuri de N-acetilglucozamină și acid N-acetilmuramic, la acestea din urmă, la rândul lor, sunt atașate subunități peptidice, formate din N (L-alanină-D-izoglutamil) -L-lizil-D - reziduuri de alanină. Subunitățile peptidice sunt reticulate prin punți pentapeptidice compuse exclusiv sau în principal din glicină. Spre deosebire de alți coci anaerobi facultativi gram-pozitivi, stafilococii sunt sensibili la acțiunea lizostafinei, o endopeptidază care hidrolizează legăturile glicil-glicină în punțile interpeptidice peptidoglican, dar sunt rezistente la acțiunea lizozimului. Conținutul de guanidină + citozină în structura ADN-ului Stafilococ la nivelul de 30-39% indică apropierea filogenetică de genuri Enterococ, Bacil, Listeriași Planococ... Gen Stafilococ are 29 de specii, cea mai patogenă dintre ele atât pentru oameni, cât și pentru multe mamifere este specia Staphylococcus aureus... Acest lucru se datorează capacității reprezentanților acestei specii de a produce un număr mare de produse extracelulare, care includ numeroase toxine și enzime implicate în colonizarea și dezvoltarea procesului infecțios. Aproape toate tulpinile secretă un grup de exoproteine ​​și citotoxine, care include 4 hemolizine (alfa, beta, gamma și delta), nucleaze, proteaze, lipaze, hialuronidaze și colagenaze. Funcția principală a acestor enzime este de a transforma țesutul gazdă într-un substrat nutritiv pentru ca microbul să se înmulțească. Unele tulpini produc una sau mai multe exoproteine ​​suplimentare, inclusiv toxina sindromului șocului toxic, enterotoxinele stafilococice (A, B, Cn, D, E, G, H, I), toxinele exfoliative (ETA și ETV) și leucocidina. Cea mai faimoasă caracteristică semnificativă din punct de vedere taxonomic S.aureus este capacitatea de a coagula plasma sanguină, care se datorează producerii unei proteine ​​secretate extracelular cu o greutate moleculară de aproximativ 44 kDa. Prin interacțiunea cu protrombina, coagulaza plasmatică activează procesul de conversie a fibrinogenului în fibrină. Cheagul format protejează celulele microbiene de acțiunea factorilor bactericide ai microorganismului și oferă un mediu favorabil reproducerii lor. Ulterior, ca urmare a dizolvării cheagului de fibrină, microorganismele înmulțite intră în sânge, ceea ce poate duce la dezvoltarea unor forme generalizate de infecție. În cea de-a VIII-a ediție a Ghidului Burgey pentru definirea bacteriilor (1974), stafilococii erau caracterizați ca microorganisme susceptibile de obicei la antibiotice precum β-lactam, macrolide, tetracicline, novobiocină și cloramfenicol, care sunt rezistente la polimixină și poliene. Această poziție a fost infirmată de distribuția largă a primelor tulpini rezistente la penicilină și mai târziu rezistente la meticilină. Prima penicilină semisintetică, meticilina, rezistentă la acțiunea β-lactamazei stafilococice, a fost destinată tratamentului infecțiilor cauzate de tulpini rezistente la penicilină. Cu toate acestea, la mai puțin de doi ani de la introducerea sa în practica medicală în 1961, au apărut primele rapoarte privind izolarea tulpinilor rezistente la meticilină de Staphylococcus aureus (MRSA). Au devenit o problemă pentru specialiști abia la mijlocul anilor 70 - începutul anilor 80 ai secolului trecut, când a devenit evident că, având toate proprietățile morfologice, culturale, fiziologice și biochimice caracteristice stafilococului auriu, MRSA are propriile caracteristici biologice. În primul rând, mecanismul biochimic unic al rezistenței la meticilină le oferă rezistență la toate penicilinele și cefalosporinele semisintetice. În al doilea rând, astfel de tulpini sunt capabile să „acumuleze” gene de rezistență la antibiotice și, prin urmare, au adesea rezistență la mai multe clase de medicamente antimicrobiene simultan, complicând astfel semnificativ tratamentul pacienților. Și, în sfârșit, în al treilea rând, astfel de tulpini sunt capabile de răspândire epidemică, provocând forme severe de infecții nosocomiale. În ciuda faptului că în anii următori meticilina a fost înlocuită cu oxacilină sau dicloxacilină, termenul MRSA a devenit ferm stabilit în literatura științifică.

4.2. Semnificația clinică

În prezent, MRSA sunt principalii agenți cauzali ai infecțiilor nosocomiale în spitale din multe țări ale lumii. Frecvența izolării lor în spitale din SUA, Japonia, multe țări din Europa de Vest ajunge la 40-70%. Singurele excepții sunt, aparent, doar o serie de țări scandinave, în care au fost luate măsuri antidemice stricte din punct de vedere istoric pentru a controla răspândirea acestor tulpini. În spitalele din Federația Rusă, frecvența excreției MRSA variază de la 0 la 89%. Cea mai mare frecvență de excreție se observă în secțiile de terapie intensivă, arsuri, traume și chirurgicale ale spitalelor din orașele mari. Unul dintre principalele motive pentru acest tipar este concentrarea în astfel de spitale a pacienților cu încălcări ale integrității pielii și bariere imunologice deteriorate. Cele mai frecvente locuri pentru localizarea infecției sunt postoperatorii și arsurile și căile respiratorii. Bacteremia primară și secundară apar la aproximativ 20% dintre pacienții infectați. În cazul infecției pacienților cu arsuri, frecvența bacteriemiei crește adesea la 50%. Factorii care contribuie la dezvoltarea bacteriemiei sunt prezența unui cateter venos central, anemia, hipotermia și transportul nazal. Dezvoltarea bacteriemiei crește semnificativ probabilitatea de deces. O mortalitate deosebit de mare datorată bacteriemiei se observă la pacienții din arsuri și unități de terapie intensivă, unde poate ajunge la 50% față de 15% în grupul de control. Riscul de deces este aproape de trei ori în rândul pacienților cu bacteriemie asociată MRSA, comparativ cu cei infectați cu tulpini sensibile la meticilină. S.aureus... Dezvoltarea bacteriemiei spitalicești duce la o creștere semnificativă a costului spitalizării. În condițiile moderne, tratamentul acestor pacienți necesită de obicei administrarea intravenoasă de vancomicină, teicoplanină sau linezolid, dar eficacitatea clinică a acestor medicamente este adesea semnificativ mai mică decât cea a antibioticelor utilizate pentru tratarea pacienților cu complicații cauzate de meticilină-sensibilă S.aureus... Potrivit Centrelor pentru Controlul Bolilor (SUA), șederea medie în spital pentru operație este de 6,1 zile, în timp ce pentru complicațiile cauzate de SARM, aceasta crește la 29,1 zile, în timp ce costul mediu crește de la 29455 dolari la 92363 dolari pe caz.

Bolile cauzate de MRSA pot începe cu terapia cu antibiotice, inclusiv aminoglicozide și cefalosporine. În acest sens, trebuie remarcat faptul că prescrierea inadecvată a antibioticelor în cazul infecțiilor nosocomiale severe agravează dramatic prognosticul bolii. Mortalitatea în complicațiile cauzate de MRSA variază considerabil și depinde atât de vârsta pacientului, de boala concomitentă (hipertensiune arterială, diabet etc.), cât și de adăugarea de microflorei suplimentare. Cele mai frecvente manifestări secundare ale infecției cu SARM sunt endocardita, osteomielita hematogenă și artrita septică. Una dintre cele mai formidabile complicații ale MRSA este sindromul șocului toxic (TSS). Manifestările clinice ale TSS includ următorul complex de simptome: hipertermie, erupție cutanată, vărsături, diaree, hipotensiune arterială, edem generalizat, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficiență multiplă de organe, coagulare intravasculară diseminată. TSS se poate dezvolta ca o complicație după naștere, intervenție chirurgicală și superinfecție S.aureus leziuni traheale cauzate de virusul gripal. Scarlatina stafilococică descrisă recent și sindromul de descuamare epitelială persistentă sunt considerate variante ale TSS.

4.3. Factori de patogenitate și virulență

Multe tulpini epidemice de MRSA produc toxine pirogene cu activitate superantigenică (PTSAgs), care includ enterotoxinele A, B, C și toxina sindromului șocului toxic (TSST-1). Interacționând cu regiunea variabilă a lanțului β al receptorilor celulelor T, PTSAg activează o populație semnificativă (10-50%) de limfocite T, ceea ce duce la eliberarea unei cantități mari de citokine. Superantigenele sunt capabile să distrugă celulele endoteliale și pot elimina neutrofilele din focarele inflamatorii. Acestea cauzează sau complică patogeneza bolilor acute și cronice ale omului, cum ar fi șocul septic, sepsis, artrita septică, glomerulonefrita și altele. Sindromul șocului non-menstrual poate fi asociat nu numai cu tulpini producătoare de TSST-1, ci și cu tulpini care produc enterotoxine A, B și C. Trebuie avut în vedere faptul că recunoașterea șocului toxic post-chirurgical este adesea dificilă din cauza la absența semnelor caracteristice supurației Staphylococcus aureus în zona plăgii chirurgicale. A existat o corelație între sensibilizarea cu enterotoxinele stafilococice A și B și severitatea bolilor precum rinita alergică, dermatita atopică, astmul bronșic și artrita reactivă. Genele care determină sinteza PTSAg-urilor pot fi localizate pe elemente genetice mobile (bacteriofagi „insule de patogenitate”) în cromozomul MRSA.

Virulența MRSA rămâne controversată. Acestea practic nu cauzează boli la persoanele sănătoase din partea personalului medical. Cu toate acestea, numeroase studii au arătat că prognosticul pentru formele severe de infecții nosocomiale, cum ar fi pneumonia și bacteremia, este semnificativ mai grav în rândul pacienților infectați cu SARM, comparativ cu pacienții infectați cu sensibilitate la meticilină. S.aureus.

4.4. Controlul genetic al rezistenței la meticilină și caracteristicile expresiei fenotipice

Ținta acțiunii antibioticelor β-lactamice (atât peniciline cât și cefalosporine) sunt trans- și carboxipeptidaze - enzime implicate în biosinteza componentei principale a peretelui celular al microorganismelor - peptidoglican. Datorită capacității lor de a se lega de penicilină și alte β-lactame, aceste enzime sunt numite proteine ​​de legare a penicilinei (PSP). Avea Staphylococcus aureus există 4 PSB care diferă atât în ​​greutatea moleculară, cât și în activitatea funcțională. Rezistența tulpinilor rezistente la meticilină de Staphylococcus aureus (MRSA) la antibiotice β-lactamice se datorează producerii unei proteine ​​suplimentare de legare a penicilinei, PSB-2 ", care este absentă în microorganismele sensibile. Din acest grup, continuă să funcționeze și menține viabilitatea celulei microbiene. Sinteza PSB-2 "este codificată de genă mec A situat pe cromozom S.aureus, într-o zonă specifică care se găsește numai în tulpinile de stafilococ rezistente la meticilină - mec ADN. Lună ADN-ul reprezintă o nouă clasă de elemente genetice mobile numite casetă cromozomială stafilococică mec(Casetă cromozomială stafilococică mec= SCC mec). A dezvăluit existența a 4 tipuri de SCC mec, diferind atât prin mărime (de la 21 la 66 kb), cât și prin setul de gene care alcătuiesc aceste casete. Împărțirea în tipuri se bazează pe diferențele dintre genele care formează complexul propriu-zis mec, și în setul de gene care codifică recombinazele ccrАși ccrB inclus în diverse combinații în caseta cromozomială stafilococică (Fig. 1). Complex mec poate include: meca- o genă structurală care determină sinteza PSB-2 "; pe minemeca; mecR1- o genă care transmite un semnal în celulă despre prezența unui antibiotic β-lactam în mediu; precum și secvențele de inserție IS 43 1 și IS 1272 ... În prezent, sunt cunoscute 4 variante ale complexului mec(fig. 2).

Fig. 1. Tipuri SCCmec

Caracteristicile tipurilor de SCC mec

Fig. 1. Tipuri SCC mec

Fig. 2. Structura genetică a complexelor mec din diferite clase

Structura genetică a complexelor mec diferite clase

Clasa A, IS431 - mec A- mec R1- mec 1

- Clasa B, IS431 - mec A- mec R1-IS1272

- Clasa C, IS431 - mec A- mec R1-IS431

- Clasa D, IS431 - mec A- mec R1

Fig. 2. meca- o genă structurală care determină sinteza PSB-2 "; pe mine cI - genă reglatoare care afectează transcripția meca;
mecR1 - o genă care transmite un semnal în celulă despre prezența în mediu -antibiotic lactam; ESTE431 si este1272 - secvențe de inserție

De asemenea, diferențele dintre tipurile de casete mec datorită prezenței unui număr de gene suplimentare localizate în regiunile genetice J1a, J1b.

Unicitatea rezistenței la meticilină constă și în existența fenomenului de heterorezistență, a cărui esență este că, în condiții de incubație la 37 ° C, nu toate celulele populației prezintă rezistență la oxacilină. Controlul genetic al fenomenului heterorezistenței nu a fost încă pe deplin elucidat. Se știe doar că expresia rezistenței poate fi influențată de genele reglatoare ale β-lactamazei, precum și de o serie de gene suplimentare, așa-numitele fem (factori esențiali pentru rezistența la meticilină) sau aux, localizate în diferite părți ale cromozomul. S.aureus, în afara SCC mec... Complexitatea reglării se manifestă prin diferențe fenotipice. Există 4 fenotipuri (clase) stabile de rezistență. Primele trei clase sunt eterogene. Aceasta înseamnă că populațiile de stafilococi care aparțin acestor clase conțin subpopulații de celule microbiene cu diferite niveluri de rezistență. În același timp, clonele stafilococice obținute din colonii izolate (formate în timpul însămânțării culturii primare) din punct de vedere al compoziției populației coincid complet cu cultura originală.

Clasa 1. Creșterea de 99,99% a celulelor este inhibată de oxacilină la o concentrație de 1,5-2 µg / ml, creșterea de 0,01% a microbilor este inhibată doar la 25,0 µg / ml.

Clasa 2. Creșterea de 99,9% a celulelor este suprimată la o concentrație de oxacilină de 6,0-12,0 µg / ml, în timp ce creșterea de 0,1% a microbilor este inhibată la o concentrație de> 25,0 µg / ml.

Clasa 3. Creșterea de 99,0-99,9% a celulelor este suprimată la o concentrație de 50,0-200,0 μg / ml și numai creșterea de 0,1-1% din populația microbiană este suprimată la o concentrație de oxacilină de 400,0 μg / ml .

Clasa 4. Reprezentanții acestei clase sunt caracterizați de un nivel omogen de rezistență, care depășește 400,0 μg / ml pentru întreaga populație.

Datorită eterogenității rezistenței la oxacilină, poate fi dificil să se identifice MRSA prin metode microbiologice tradiționale.

4.5. Caracteristici ale epidemiologiei MRSA

Folosind diferite metode de tipare genetică moleculară, s-a stabilit că răspândirea globală a SARM este de natură epidemică. Spre deosebire de sensibilitatea la meticilină S.aureus, marea majoritate a izolatelor MRSA clinice aparțin unui număr limitat de linii genetice sau clone. Identificați în diferite spitale de diferite grupuri de cercetători, au primit inițial denumiri diferite (Tabelul 1). Astfel, tulpinile epidemice EMRSA1-EMRSA-16 au fost identificate pentru prima dată de cercetătorii britanici, iar clonele epidemice: iberică, braziliană, japoneză-americană, pediatrică - de un grup de cercetători americani condus de G. de Lencastre. Trebuie avut în vedere faptul că nu există o gradare clară între conceptele de tulpină epidemică și clonă epidemică. Conform terminologiei utilizate în mod obișnuit, o tulpină epidemică este o tulpină care a cauzat trei sau mai multe cazuri de boală la pacienții din mai multe spitale. O clonă epidemică este o tulpină epidemică care s-a răspândit în spitale de pe diferite continente. Cu toate acestea, multe dintre tulpinile epidemice identificate inițial în Marea Britanie au devenit clone epidemice de facto datorită distribuției lor geografice largi. Folosind metoda de secvențiere a fragmentelor interne a 7 gene "menajere" pentru tastare, i. E. de gene responsabile de menținerea activității vitale a unei celule microbiene (metoda de secvențiere multilocus) a făcut posibilă stabilirea apartenenței acestor numeroase clone la doar 5 linii filogenetice sau complexe clonale: CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. În cadrul complexelor clonale, este posibil să se subdivizeze în grupuri sau tipuri de secvențe, care diferă în 1-3 mutații sau recombinații în structura genelor secvențiate. S-a stabilit o relație destul de strictă între apartenența MRSA la un anumit „fond” genetic și conținutul unui anumit tip. mec ADN. Cele mai diversificate și numeroase sunt complexele clonale CC5 și CC8, care conțin clone epidemice cu diferite tipuri de SCC mec... În același timp SCC mec tipul IV poate fi prezent în diferite medii. Deosebit de numeros este grupul St239, care reprezintă o ramură separată în cadrul complexului clonal CC8. Acest grup include diverse tulpini epidemice și clone: ​​EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, braziliană, portugheză (Tabelul 1). În prezent, în spitalele din Rusia, a fost identificată o răspândire epidemică a tulpinilor MRSA legate genetic de EMRSA-1 (clonă braziliană) și clonă iberică.

tabelul 1

Tulpini epidemice majore și clone ale SARM

Odată internat într-un spital, MRSA poate supraviețui acolo mult timp. Aceasta determină strategia măsurilor anti-epidemice: este foarte important să se prevină introducerea și răspândirea tulpinilor epidemice în spital.

Trebuie remarcat faptul că periodic există o modificare a tulpinii epidemice care domină în anumite teritorii. Astfel, conform laboratorului de referință stafilococic din Colindale (Londra), în 1996, tulpinile EMRSA-15 și EMRSA-16 au fost responsabile pentru peste 1.500 de incidente care au implicat trei sau mai mulți pacienți din 309 spitale din Anglia, în timp ce restul tulpinilor epidemice au fost responsabili pentru doar 361 de incidente în 93 de spitale. Răspândirea acestor tulpini epidemice a dus la o creștere de 15 ori a mortalității prin SARM și la o creștere de 24 de ori a ratelor de bacteremie între 1993 și 2002. conform Oficiului Național de Statistică al Regatului Unit.

Spectrul rezistenței la antibiotice a tulpinilor MRSA epidemice continuă să crească. Aceștia dobândesc rezistență la medicamente din grupul fluorochinolonelor mult mai rapid decât cele sensibile la meticilină. O trăsătură caracteristică a multor tulpini epidemice de MRSA este rezistența la aproape toate clasele cunoscute de medicamente antimicrobiene, cu excepția glicopeptidelor și oxazolidinonelor. În ultimii ani, cazurile de izolare a izolatelor MRSA cu sensibilitate moderată la vancomicină și chiar rezistente la vancomicină au devenit mai frecvente. Răspândirea unor astfel de tulpini în spitalele din Rusia poate avea consecințe dramatice.

În strânsă legătură cu problema tulpinilor MRSA din spitale este problema MRSA în afara originii spitalului. Aceste tulpini nu au încă rezistență multiplă la antibiotice, sunt diferite genetic de tulpinile de spital și originea lor rămâne necunoscută. Se presupune că s-au format din tulpini sporadice de spital. Tulpinile MRSA în afara spitalului pot provoca o formă necrotizantă de pneumonie caracterizată printr-un curs extrem de sever și care necesită spitalizarea pacientului și, prin urmare, există o amenințare cu introducerea și răspândirea acestor tulpini în spitale.

Rezervoare și surse de infecție

Rezervorul principal și sursa de infecție în mediul spitalicesc sunt atât pacienții infectați, cât și pacienții colonizați. Factorii care contribuie la infecția pacienților cu SARM sunt: ​​șederea prelungită în spital, prescrierea inadecvată a antibioticelor, administrarea mai multor antibiotice, durata tratamentului cu antibiotice mai mult de 20 de zile. Dacă se suspectează o infecție, este necesar să se efectueze o examinare microbiologică a descărcării plăgii, a leziunilor cutanate, a locurilor de manipulare, a unui cateter intravenos, a traheostomiei și a altor tipuri de stome, sânge, spută și urină la pacienții cateterizați. În caz de colită sau enterocolită asociată cu administrarea de antibiotice, este necesară efectuarea unui examen fecal.

a avut loc o eroare

Plata nu a fost finalizată din cauza unei erori tehnice, fonduri din contul dvs.
nu au fost anulate. Încercați să așteptați câteva minute și repetați din nou plata.

Aparține familiei Micrococcoceae. Genul Staphylococcus include 19 specii, dintre care doar câteva sunt patogene pentru oameni: S. aureus, S. epidermidis și S. saprophyticus. Bolile sunt cauzate de aur, mai rar - epidermice și chiar mai rar - stafilococi saprofiti.

Morfologie, fiziologie... Celulele individuale au forma unei bile regulate, în timpul reproducerii formează ciorchini sub formă de ciorchini de struguri (slaphyle - ciorchine de struguri). Dimensiune de la 0,5 la 1,5 microni. În preparatele din material patologic (din puroi), acestea sunt localizate individual, în perechi sau în grupuri mici. Stafilococul auriu are capacitatea de a forma o capsulă delicată.

Stafilococii sunt anaerobi facultativi, dar se dezvoltă mai bine în condiții aerobe, Gr +. La suprafața mediilor nutritive dense, ele formează colonii rotunde, convexe, pigmentate (aurii, roșii, galben-lămâie, albe) cu margini netede; în lichid - turbiditate uniformă. Laboratoarele folosesc capacitatea stafilococilor de a se multiplica în medii cu o cantitate mare (6-10%) NaCI ( JSA). Alte bacterii nu pot tolera această concentrație de sare. Mediile de sare sunt elective pentru stafilococi. Tulpinile Staphylococcus aureus producătoare de hemolizine dau colonii pe agar de sânge înconjurate de o zonă de hemoliză.

Stafilococii au o serie de enzime care descompun mulți carbohidrați și proteine. Un test de fermentare a glucozei în condiții anaerobe are o valoare diagnostic diferențială. Dintre enzimele implicate în patogeneza infecțiilor stafilococice, numai plasmocoagulaza și parțial DNaza sunt caracteristice S. aureus. Alte enzime (hialuronidază, proteinază, fosfatază, muromidază) sunt instabile (dar mai des produse de S. aureus). Stafilococii sintetizează bacteriocinele. Rezistent la penicilină (penicilinază).

Antigeni... Substanțe ale peretelui celular: peptidoglican, acizi teichoici, proteină A, aglutinogeni de tip specific, precum și o capsulă de natură polizaharidică. Peptidoglicanul are AG comune cu peptidoglicanii micrococilor și streptococilor. Antigenicitatea acizilor teichoici este asociată cu aminoacizi. Proteina A din Staphylococcus aureus este capabilă de legare nespecifică de fragmentul Fc al IgG și, prin urmare, se aglutină cu ser uman normal. Stafilococii au 30 de antigeni proteici de tip specific. Dar diferențierea intraspecifică în funcție de structura Ar nu este utilizată în practică.

Patogenitate... Toxinele și enzimele au un efect dăunător asupra celulelor și țesuturilor corpului uman. De asemenea, factorii de patogenitate includ o capsulă care previne fagocitoza și leagă complementul, precum și proteina A, care inactivează complementul și inhibă opsonizarea atunci când interacționează cu fragmentul Fc al IgG.

S. aureus este capabil să elibereze o serie de toxine, în special leucocidina, care are un efect distructiv asupra celulelor fagocitare, în principal macrofage. Hemolizinele (α, β, delta, γ) au un efect de lizare asupra eritrocitelor umane și animale (iepure, cal, berbec). Principala este toxina α produsă de S. aureus. Pe lângă hemolitic, această otravă are un efect cardiotoxic, provoacă spasm al vaselor coronare și stop cardiac în sistolă, afectează celulele nervoase și neuronii, membranele de liză și lizozomii celulelor, ceea ce duce la eliberarea enzimelor lizozomale.

Apariția otrăvirii alimentare de natură stafilococică este asociată cu acțiunea enterotoxinelor produse de Staphylococcus aureus. Există 6 antigeni cunoscuți ai diferitelor enterotoxine (ABCDEF).

Toxinele exfoliative la nou-născuți provoacă pemfigus, impetigo bulos local, erupție cutanată stacojie generalizată. Bolile sunt însoțite de detașarea intraepidermică a epiteliului pielii, formarea de vezicule care fuzionează, lichidul în care este steril. Accentul infecției stafilococice este cel mai adesea în rana ombilicală.

Experimente: plasmacoagulaza coagulează plasma (proteinele, parcă, se îmbracă într-o teacă fibroasă care le protejează de fagocitoză). Concentrațiile mari de coagulază în corpul pacientului duc la o scădere a coagulabilității sângelui periferic, tulburări hemodinamice și foamete progresivă de oxigen a țesuturilor.

Hialuronidază favorizează răspândirea stafilococilor în țesuturi. Lecitinază distruge lecitina, care face parte din membranele celulare, provoacă leucopenie. Fibrinolizină dizolvă fibrina, delimitând focarul inflamator local, ceea ce contribuie la generalizarea procesului patologic. Proprietățile patogenetice ale altor exoenzime ale stafilococilor (DNază, muramidază, proteinază, fosfatază), care însoțesc adesea activitatea coagulazei, nu au fost încă determinate.

Ecologie și distribuție... În primele zile ale vieții unei persoane, stafilococii se așează pe membranele mucoase ale gurii, nasului, intestinelor și, de asemenea, pe piele, fac parte din microflora normală a corpului uman.

Stafilococii intră în mod constant în mediu de la oameni. Sunt prezente pe articole de uz casnic, în aer, în apă, în sol, pe plante. Dar activitatea lor patogenă este diferită, o atenție specială este acordată Staphylococcus aureus ca potențial patogen pentru oameni. Nu toți oamenii devin purtători de S. aureus la contactul cu sursa infecției. Conținutul scăzut de SIgA din secreția nazală și alte manifestări ale insuficienței funcționale a sistemului imunitar contribuie la formarea purtătorului de bacterii. Pentru astfel de persoane, se formează un transportator rezident, adică habitatul permanent al stafilococilor devine mucoasa nazală, pe care microorganismele se înmulțesc intens și sunt eliberate în mediu în doze masive. În spitale, sursa lor sunt pacienții cu procese pioinflamatorii deschise (infecția se transmite prin contact). Acest lucru este facilitat de durata de supraviețuire a stafilococilor pe obiectele din jur.

Ei tolerează uscarea bine, pigmentul îi protejează de efectele distructive ale soarelui (lumina directă a soarelui îi ucide doar după câteva ore). La temperatura camerei, acestea rămân viabile pe articolele de îngrijire a pacientului timp de 35-50 de zile, pe articolele de inventar solid - zeci de zile. Când sunt fierte, mor instantaneu, sunt sensibile la dezinfectanți, la verdeață strălucitoare, ceea ce permite utilizarea sa pe scară largă pentru tratamentul bolilor inflamatorii superficiale ale pielii.

Patogenia bolilor umane... Sunt capabili să infecteze orice țesut al corpului uman. Acestea sunt procese purulente-inflamatorii locale (furuncule, carbunculi, supurație a plăgilor, bronșite, pneumonie, otită medie, amigdalită, conjunctivită, meningită, endocardită, enterocolită, intoxicații alimentare, osteomielită). Generarea oricărei forme de proces local se încheie cu sepsis sau septicopiemie. La persoanele cu condiții de imunodeficiență, infecțiile stafilococice se dezvoltă mai des.

Imunitate... Adulții sunt rezistenți deoarece au mecanisme naturale de apărare și anticorpi specifici care sunt dobândiți în timpul vieții prin contactul cu pacienții și purtătorii. În procesul infecției stafilococice, apare sensibilizarea corpului.

În formarea imunității, atât anticorpii antimicrobieni, cât și antitoxici și antienzimali sunt importanți. Gradul de protecție este determinat de titlul și locul de acțiune al acestora. IgA secretorie joacă un rol important, asigurând imunitatea locală a membranelor mucoase. Anticorpii împotriva acizilor teichoici sunt determinați în serul sanguin al adulților și copiilor cu infecții stafilococice severe: endocardită, osteomielită, sepsis.

Diagnostic de laborator... Materialul (puroiul) este supus bacterioscopiei și este semănat pe medii nutritive. Sângele, sputa, fecalele sunt examinate printr-o metodă bacteriologică. După izolarea unei culturi pure, specia este determinată de o serie de caracteristici. În cazul izolării S. aureus, se determină coagulaza plasmatică, hemolizina și proteina A.

Serodiagnostic: RP (toxina alfa), RNGA, ELISA.

Pentru a stabili sursa și căile de infecție, culturile izolate sunt fagate. Analiza de laborator include în mod necesar determinarea sensibilității culturii sau culturilor izolate la antibiotice.

Prevenire și tratament... Prevenirea vizează identificarea purtătorilor de S. aureus, în principal în rândul personalului instituțiilor medicale, cu scopul reabilitării acestora. O atenție deosebită este acordată prevenirii infecțiilor stafilococice la nou-născuți.

Pentru tratamentul bolilor stafilococice acute, sunt prescrise antibiotice, alegerea cărora este determinată de sensibilitatea culturii izolate la un set de medicamente. În procesele septice, se administrează imunoglobulină anti-stafilococică sau plasmă antistafilococică. Pentru tratamentul infecțiilor cronice stafilococice (croniosepsie, furunculoză etc.) se folosește toxoidul stafilococic, un autovaccin, care stimulează sinteza anticorpilor antitoxici și antimicrobieni.