Contraindicații pentru corectarea chirurgicală a bolii coronariene. Metode moderne de tratament chirurgical al bolilor de inimă. Tehnici de revascularizare indirectă

Orice metodă de tratament chirurgical al bolii coronariene este foarte eficientă.

Severitatea dificultății de respirație scade, angina pectorală scade sau dispare complet. Fiecare metodă de tratament chirurgical are propriile indicații și contraindicații.

Pentru tratamentul bolii coronariene se folosesc: bypass-ul coronarian și angioplastia coronariană.

Toate informațiile de pe site au doar scop informativ și NU SUNT UN ghid de acțiune!
Oferiți un DIAGNOSTIC EXACT pe care îl puteți doar un DOCTOR!
Vă rugăm să NU vă automedicați, dar programați-vă la un specialist!
Sanatate tie si celor dragi!

Boala coronariană este principala cauză de deces prematur la persoanele de vârstă mijlocie.

În 1960, prima intervenție chirurgicală de bypass coronarian din istoria medicinei a fost efectuată în Statele Unite de către chirurgul Robert Hans Goetz.

În Rusia, prima manevră a fost efectuată în 1964 de către profesorul chirurg V.I. Kolesov.

Operațiunea vizează:

reducerea sau eliminarea simptomelor clinice la un pacient;
restabilirea circulației sângelui în mușchiul inimii;
imbunatatirea calitatii vietii.

Esența operației este că se formează un nou flux sanguin normal în locul în care sunt afectate arterele coronare. Shunturile sunt folosite pentru a crea artere noi. Acest lucru ajută la prevenirea modificărilor ireversibile ale miocardului și îmbunătățește contractilitatea acestuia.

Un șunt este o parte a unei artere sau vene sănătoase care este luată dintr-o altă parte a corpului pacientului. Șuntul poate fi artera radială, vasele toracelui. O proteză sintetică este rar folosită.

Veți găsi o listă de medicamente pentru tratamentul bolilor coronariene.

Complicații

închiderea bruscă a unui vas mărit în timpul intervenției chirurgicale sau la câteva ore după aceasta;
sângerare arterială din artera femurală;
stop cardiac brusc;
atac de cord acut;
complicații infecțioase postoperatorii;
deteriorarea vaselor de sânge de către un cateter în timpul intervenției chirurgicale;
dezvoltarea insuficienței renale acute.

Complicațiile de mai sus sunt rare. Acest lucru se datorează faptului că pregătirea minuțioasă a pacientului este efectuată înainte de tratamentul chirurgical. Calificarea înaltă a personalului medical și echipamentul chirurgical modern sunt, de asemenea, importante.

Următoarele sunt susceptibile la posibile complicații:

persoane în vârstă de 65 de ani și peste;
femei;
pacienți cu angină pectorală instabilă și infarct miocardic.

Alegerea metodei de tratament chirurgical al bolii coronariene

Metodele de tratament chirurgical al bolii coronariene și-au găsit locul în chirurgia cardiacă.

Bypass-ul coronarian restabilește fluxul sanguin normal către mușchiul inimii. Inima începe să primească oxigenul de care are nevoie. Riscul de infarct miocardic scade, pacientul are șansa de a prelungi viața.

Chirurgia de angioplastie dă aceleași efecte terapeutice. Dar, spre deosebire de operația bypass, are o metodă mai blândă. Nu se fac incizii mari ale pielii, sternul nu se separă. Numai artera femurală este perforată.

Dar metoda mai puțin invazivă de angioplastie nu garantează recuperarea completă a pacientului. Are multe complicații și riscuri.

Conform cercetărilor efectuate de cardiologi americani, mortalitatea după bypass-ul coronarian este mai mică decât cea a angioplastiei.

A existat o creștere a speranței de viață la pacienții cu angină pectorală instabilă.

În ultimii 10 ani, intervenția chirurgicală pentru boala coronariană (CHD) a suferit modificări calitative și cantitative semnificative. Pe fondul progreselor semnificative în tratamentul medical al bolii coronariene și al complicațiilor acesteia, metodele chirurgicale nu numai că nu și-au pierdut valoarea, dar au devenit și mai utilizate pe scară largă în practica clinică de zi cu zi.

Istoria intervenției chirurgicale IHD este de aproximativ 100 de ani. A început cu operații la sistemul nervos simpatic și diferite tipuri de revascularizare miocardică indirectă. În a doua jumătate a secolului al XX-lea a început perioada de dezvoltare a operațiilor de revascularizare directă a miocardului. Prioritatea în crearea unor astfel de metode aparține lui V. Demikhov, care în 1952 a propus anastomozarea arterei toracice interne cu arterele coronare ale inimii. Și în 1964, V.Kolesov, pentru prima dată în practica mondială, a efectuat cu succes anastomoza mamar-coronariană pe o inimă care bătea, inițiind astfel intervenția chirurgicală minim invazivă a arterelor coronare. În 1969 R. Favoloro a propus o nouă direcție - operarea bypass-ului arterei coronare autovenoase (CABG).

După introducerea pe scară largă a angiografiei coronariene în practica clinică, care permite diagnosticarea precisă a leziunilor arterei coronare, metodele de revascularizare miocardică directă au început să se dezvolte neobișnuit de larg. În unele țări, numărul operațiilor directe de revascularizare miocardică ajunge la peste 600 la 1 milion de populație. Organizația Mondială a Sănătății a stabilit că necesitatea unor astfel de operații, luând în considerare frecvența mortalității prin boala coronariană, ar trebui să fie de cel puțin 400 la 1 milion din populație pe an.

Astăzi nu mai este necesar să se dovedească eficacitatea tratamentului chirurgical al bolii coronariene prin metode de revascularizare directă a miocardului. În prezent, operațiile sunt însoțite de o rată scăzută a mortalității (0,8-3,5 la sută), duc la îmbunătățirea calității vieții, previn apariția infarctului miocardic (IM) și măresc speranța de viață la mulți pacienți grav bolnavi.

Cea mai importantă secțiune a intervenției chirurgicale IHD este metoda de tratament endovascular (chirurgical cu raze X) la pacienții cu proces de stenozare a arterelor coronare.

În 1977, Grüntzig a propus un cateter cu balon, care, prin perforarea arterei femurale comune, este introdus în patul coronar și, atunci când este umflat, extinde lumenul zonelor înguste ale arterelor coronare. Această metodă, numită angioplastie cu balon transluminal (TLBA), s-a răspândit rapid în tratamentul bolii cardiace ischemice cronice, anginei pectorale instabile, tulburărilor de circulație coronariană acută. În plus, este utilizat pe scară largă în bolile arterelor mari, aortei și ramurilor sale. În ultimii ani, procedura TLBA a fost completată de introducerea unui stent în zona arterei dilatate - un cadru care menține lumenul arterei într-o stare dilatată.

Metodele de tratament endovascular și chirurgie pentru boala coronariană nu concurează, ci se completează reciproc. Numărul angioplastiilor pe bază de stent în țările dezvoltate economic este în creștere constantă. Fiecare dintre aceste metode are propriile sale indicații și contraindicații. Progresul în dezvoltarea de noi metode de tratament chirurgical al bolii coronariene duce în mod constant la dezvoltarea de noi direcții și tehnologii.

Ateroscleroza multifocala

În această direcție, sunt utilizate operații cu una și mai multe etape. De exemplu, înainte de operația de revascularizare miocardică directă, se poate efectua dilatarea cu balon a arterei mari afectate și apoi se efectuează CABG.

Numărul de pacienți cu ateroscleroză multifocală este enorm. În fiecare caz specific, instrumentele moderne de diagnostic permit identificarea bazinului arterial, îngustarea în care este cel mai periculos pentru viața pacientului. Cardiologii și chirurgii trebuie să stabilească succesiunea efectuării intervenției chirurgicale în fiecare dintre bazine.

Fără îndoială, cea mai importantă secțiune a problemei aterosclerozei multifocale este combinarea bolii coronariene cu îngustarea arterelor care hrănesc creierul.

Accidentul vascular cerebral ischemic (IS) este a doua cauză de deces în multe țări ale lumii. Împreună, MI și AI reprezintă aproximativ 50 la sută. dintre toate decesele din lume. Astfel, pacienții cu afectare atât a arterelor coronare, cât și a arterelor brahiocefalice (BCA) au un risc dublu crescut de deces - din IM și din IS.

Conform datelor noastre, frecvența leziunilor BCA semnificative hemodinamic în rândul pacienților cu boală coronariană este de aproximativ 16%. Am efectuat un studiu pe mai mult de 3000 de pacienți cu boală coronariană folosind screening non-invaziv. Împreună cu examenul neurologic și auscultația BCA, programul include ultrasunete Doppler ca principală metodă neinvazivă pentru examinarea leziunilor BCA. Este important de menționat că screening-ul a evidențiat o incidență mai mare a leziunilor BCA la grupurile asimptomatice de pacienți.

La depistarea stenozelor BCA semnificative hemodinamic la acești pacienți, inclusiv în grupul asimptomatic, examenul angiografic al BCA joacă rolul principal în diagnostic împreună cu angiografia coronariană. În urma studiului, am constatat că primul loc a fost ocupat de înfrângerea arterei carotide interne (ICA) - 73,4%. Un grup destul de semnificativ este format din pacienți cu boală coronariană cu leziuni intratoracice de BCA (9,9%).

Afectarea trunchiului stâng al arterei coronare (LCCA) sau leziunile multiple ale arterelor coronare în cursul sever și instabil al bolii coronariene în combinație cu leziunile BCA necesită o operație într-o singură etapă. Pentru aceasta, există următoarele criterii: un singur acces (sternotomie), din care se poate face atât reconstrucția BCA, cât și bypass-ul coronarian. Este prima dată când aplicăm această abordare, deoarece face posibilă evitarea complicațiilor formidabile ale MI și IA.

În cazul leziunilor ICA la pacienții cu boală coronariană cu angină pectorală severă și leziuni coronariene multiple și/sau leziuni ale ICA, efectuăm mai întâi reconstrucția ICA pentru a evita dezvoltarea unui accident vascular cerebral, iar apoi revascularizăm miocardul. Pentru a proteja creierul, am dezvoltat o tehnică de perfuzie hipotermică în combinație cu alte metode medicale. Perfuzia hipotermală cu răcirea pacientului la 30 C protejează nu numai creierul, ci și miocardul. În timpul unei operații într-o singură etapă, este necesară o monitorizare atentă a circulației sanguine a creierului și a miocardului. Utilizarea acestei tactici a dat rezultate bune în prevenirea dezvoltării accidentului vascular cerebral.

O altă abordare este împărțirea operațiilor de reconstrucție pe arterele coronare și BCA în două etape. Alegerea primei etape depinde de severitatea afectarii zonelor coronare si carotide. Cu îngustarea grosieră a arterei carotide și deteriorarea moderată a patului coronarian, prima etapă este reconstrucția arterelor carotide și apoi după un timp - revascularizare miocardică. Această abordare a alegerii indicațiilor deschide mari perspective în tratamentul acestui grup dificil de pacienți.

Chirurgie cardiacă ischemică minim invazivă

Aceasta este o nouă ramură a chirurgiei coronariene. Se bazează pe efectuarea operațiilor asupra inimii care bate fără utilizarea circulației artificiale (CI) și utilizarea unui acces minim.

Se efectuează o toracotomie limitată, de până la 5 cm lungime sau sternotomie parțială, pentru a menține stabilitatea sternului. Atât în multe clinici din întreaga lume, cât și în centrul nostru, această metodă a fost folosită în ultimii trei ani. Această metodă a fost introdusă în practica Centrului Științific al Uniunii Artiștilor, Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale L. Bokeria. Operația are avantaje neîndoielnice datorită ratei scăzute de traumatisme și utilizării unui acces minim. În a 2-3-a zi, pacienții părăsesc clinica, după ce au stat în secția de terapie intensivă mai puțin de o zi. Pacientul este extubat în primele ore după operație. Indicațiile pentru acest tip de tratament chirurgical sunt încă destul de limitate: în clinicile de top din lume, metoda este utilizată în proporție de 10-20 la sută. toate operațiile pentru boala cardiacă ischemică. În mod obișnuit, artera mamară internă (IAV) este utilizată ca grefă arterială, în principal pentru grefarea by-pass a arterei descendente anterioare. Stabilizarea miocardului este necesară pentru efectuarea operațiilor și efectuarea mai precisă a anastomozei pe inima care bate.

Aceste operații sunt indicate la pacienții vârstnici, debilitați, care nu pot folosi infraroșu din cauza prezenței bolii renale sau a altor organe parenchimatoase. Chirurgia minim invazivă poate fi efectuată pe artera coronară dreaptă sau pe două ramuri ale arterei coronare stângi dintr-un abord stânga sau dreapta. După peste 50 de operații efectuate în centrul nostru folosind tehnici minim invazive, nu s-au înregistrat complicații sau decese. Factorul economic este de asemenea important, deoarece nu este nevoie să folosiți un oxigenator.

Alte metode de chirurgie minim invazivă includ operațiile care utilizează robotica. Recent, 4 operații de revascularizare miocardică au fost efectuate în centrul nostru cu ajutorul specialiștilor din Statele Unite. Un robot controlat de un chirurg formează o anastomoză între artera coronară și artera toracică internă. Dar în timp ce această tehnică este în stadiul de dezvoltare.

Revascularizare miocardică cu laser transmiocardic

Metoda se bazează pe ideea îmbunătățirii alimentării cu sânge a miocardului datorită fluxului sanguin direct din cavitatea ventriculară stângă. S-au făcut diverse încercări pentru a realiza o astfel de intervenție. Dar numai cu utilizarea tehnologiei laser a devenit posibilă implementarea acestei idei.

Faptul este că miocardul are o structură spongioasă și dacă în el se formează mai multe deschideri care comunică cu cavitatea ventriculului stâng, atunci sângele va intra în miocard și îi va îmbunătăți aportul de sânge. În centrul nostru, L. Bokeria, după dezvoltarea experimentală și crearea unui laser intern, împreună cu institutele Academiei de Științe din Rusia, a efectuat o serie de operații privind revascularizarea cu laser transmiocardic (TMLR) a miocardului.

Mai mult de 10-15 la sută pacienții cu boală coronariană au leziuni atât de severe ale arterelor coronare și mai ales ale părților distale ale acestora încât nu este posibilă efectuarea revascularizării prin bypass. La acest grup mare de pacienți, singura metodă de îmbunătățire a aportului de sânge miocardic este revascularizarea cu laser transmiocardic. Nu ne vom opri asupra detaliilor tehnice, dar vom sublinia că revascularizarea transmiocardică cu laser se realizează dintr-o toracotomie laterală fără a conecta o circulație artificială a sângelui. În zona miocardului cu un nivel scăzut de alimentare cu sânge, sunt aplicate multe canale de puncție, prin care sângele intră apoi în zona ischemică a miocardului. Aceste operații pot fi efectuate atât independent, cât și în combinație cu grefarea by-pass a altor artere coronare. La un grup mare de pacienți operați, s-au obținut rezultate bune, permițând ca metoda să fie considerată apropiată în rolul său de a revasculariza miocardul direct.

Pe lângă TMLR izolat, combinația TMLR cu CABG există și atrage din ce în ce mai multă atenție. La o parte semnificativă a pacienților cu boală coronariană, nu este posibilă efectuarea revascularizării complete din cauza prezenței leziunilor difuze ale uneia dintre arterele coronare. În aceste cazuri, poate fi utilizată o abordare combinată - altoirea bypass a vaselor cu un pat distal pasabil și expunerea la laser în zona miocardică, care este alimentată cu sânge de un vas modificat difuz. Această abordare devine din ce în ce mai populară, deoarece permite cea mai completă revascularizare miocardică.

Rezultatele pe termen lung ale TMLR trebuie încă studiate.

Revascularizarea miocardului autoarterial

Grefele autoarteriale au fost utilizate pe scară largă în chirurgia coronariană încă de la începutul anilor 80, când s-a demonstrat că permeabilitatea la distanță a anastomozei mamar-coronariane este semnificativ mai mare decât permeabilitatea șunturilor autovenoase. În prezent, anastomoza mamară-coronariană este utilizată atât în practica mondială, cât și în centrul nostru pentru aproape toate operațiile de revascularizare miocardică. Recent, chirurgii au arătat un interes din ce în ce mai mare pentru alte grefe arteriale, cum ar fi artera toracică internă dreaptă, artera omentală ventriculară dreaptă și artera radială. Au fost dezvoltate o serie de opțiuni pentru revascularizarea autoarterială completă, dintre care multe sunt utilizate în clinica noastră.

Trebuie subliniat că în prezent nu există o schemă optimă pentru revascularizarea autoarterială completă. Fiecare dintre proceduri are propriile indicații și contraindicații, iar în lume se efectuează o evaluare comparativă a rezultatelor revascularizării folosind diferite autoartere. Tendința generală astăzi este de a crește proporția de revascularizare arterială completă.

Disfuncția miocardică ischemică

Dintre pacienții cu boală coronariană, există un grup destul de mare de pacienți cu contractilitate miocardică redusă brusc. Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost în mod tradițional considerat un factor de risc major pentru intervenția chirurgicală CABG. În același timp, revascularizarea adecvată poate duce la inversarea disfuncției miocardice atunci când aceasta este cauzată de ischemie. Aceasta este baza pentru utilizarea din ce în ce mai răspândită a operațiilor directe de revascularizare miocardică la pacienții cu deprimarea funcției sale contractile. Cel mai important punct în selecția pacienților pentru intervenție chirurgicală este diferențierea disfuncției cicatriciale și ischemice. În acest scop, se utilizează o serie de tehnici, inclusiv metode radioizotopice, dar astăzi metoda ecocardiografiei de stres este considerată cea mai informativă. Deoarece experiența acumulată în tratamentul chirurgical al pacienților cu contractilitate miocardică redusă drastic (și astfel de operații au fost deja efectuate în centrul nostru mai mult de 300), cu indicații corect stabilite, riscul de CABG în acest grup nu depășește cu mult riscul de intervenție chirurgicală. în lotul pacienţilor obişnuiţi cu boală coronariană. Este important de reținut că, în cazul unui tratament chirurgical de succes al acestor pacienți, supraviețuirea pe termen lung depășește semnificativ rata de supraviețuire cu tratamentul conservator.

Angioplastie și stentare cu balon transluminal

Metodele de tratament endovasculare reprezintă o secțiune uriașă separată a problemei tratamentului IHD. Rezultatele metodelor endovasculare sunt mai puțin stabile decât rezultatele CABG, dar avantajul lor este că nu necesită toracotomie și circulație artificială. Metodele endovasculare sunt în mod constant îmbunătățite, apar din ce în ce mai multe tipuri noi de stenturi, a fost dezvoltată așa-numita tehnică de aterectomie, care face posibilă extinderea lumenului vasului înainte de implantarea stentului prin rezecția unei părți a plăcii aterosclerotice. Toate aceste metode se vor dezvolta fără îndoială.

Una dintre noile direcții este combinarea revascularizării miocardice chirurgicale și endovasculare. Această abordare a devenit deosebit de relevantă în legătură cu dezvoltarea chirurgiei minim invazive. În intervențiile fără circulație artificială a sângelui, nu este întotdeauna posibilă ocolirea vaselor situate pe suprafața posterioară a inimii. În astfel de cazuri, pe lângă CABG, se efectuează ulterior angioplastia transluminală și stentarea altor artere coronare afectate. Metoda are cu siguranță perspective bune.

Este necesar să atragem atenția unei game largi de medici asupra noilor posibilități ale chirurgiei coronariene, care a devenit un factor social puternic în viața oricărei societăți. Are un mare potențial și duce la prevenirea infarctului miocardic și a complicațiilor acestuia. În viitor, perspectivele sale sunt evidente, iar rolul centrului nostru ca instituție lider în Rusia va crește invariabil, sub rezerva unei organizări clare, finanțare și trimitere în timp util a pacienților pentru tratament chirurgical.

profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Centrul Științific pentru Cardiovasculare
operați-le. A.N. Bakuleva RAMS.

Boala arterelor coronariene aterosclerotice duce la dezvoltarea insuficienței coronariene. O trăsătură caracteristică a sclerozei coronare este prezența îngustării stenotice în partea proximală a arterelor coronare principale și a ramurilor lor mari. Ca urmare a obstacolului, fluxul de sânge către miocard în zona de distribuție a arterei afectate scade și apare ischemia miocardică. Ca urmare, apare o nepotrivire între nevoia de oxigen în mușchiul inimii și capacitatea de a-l livra inimii.

Din punct de vedere clinic această discrepanță se manifestă printr-un complex de simptome de stenocardită, a cărui trăsătură caracteristică este sindromul durerii. Durerea apare în timpul efortului (angina de efort) sau în repaus (angina de repaus) și este localizată în spatele sternului sau în regiunea inimii. Manifestările clinice ale insuficienței coronariene sunt foarte diverse și depind în principal de severitatea și natura răspândirii sclerozei coronariene și de gradul de îngustare a arterelor coronare. În prezent, împreună cu terapia conservatoare pentru boala coronariană, care este descrisă în detaliu în cursul bolilor interne, metodele chirurgicale de tratare a acestei boli sunt utilizate pe scară largă.
Pentru revascularizarea miocardică au fost propuse operații indirecte și directe.

Dintre intervenţiile indirecte Mult timp, operația lui Weinberg a fost larg răspândită: implantarea arterei toracice interne în miocard în zona arterei coronare afectate. Datorită caracteristicilor structurale ale miocardului, între arterele implantate și coronare se dezvoltă o rețea de colaterale, prin care sângele curge în bazinul arterei coronare stenotice și, astfel, scade ischemia miocardică. În obiectivele recente, această operațiune a fost abandonată din cauza eticii prejudiciului și a eficienței relativ scăzute.

În prezent, cea mai răspândită este chirurgie de bypass coronarian: Conectarea arterei coronare afectate de sub locul de îngustare la aorta ascendentă folosind o grefă vasculară. În același timp, există o restabilire imediată a circulației coronariene în zona ischemiei miocardice, simptomele anginei pectorale dispar în mare măsură, dezvoltarea infarctului miocardic este prevenită și, în multe cazuri, capacitatea de muncă a pacientului este, de asemenea, restabilită. . Indicația pentru bypass-ul coronarian este angina pectorală severă cauzată de leziuni aterosclerotice stenozante izolate ale uneia sau mai multor artere coronare principale cu o îngustare a lumenului vasului cu 70% sau mai mult.

Cel mai mare efect această operație dă la pacienții cu miocard conservat și viabil. Angiografia selectivă coronariană și ventriculografia ocupă un loc special în selecția pacienților pentru intervenție chirurgicală. Cu ajutorul acestor metode, se determină anatomia circulației coronare, gradul de răspândire a sclerozei coronare, natura leziunii arterelor coronare, zona de afectare a mușchilor cardiaci, modalitățile și mecanismele de compensare a se determină încălcarea circulației coronariene.

Grefa de bypass coronarian efectuată dintr-o sternotomie longitudinală mediană în condiţii de circulaţie extracorporeală şi cardioplegie cu drenaj activ al cavităţii ventriculare stângi. Arterele coronare drepte, interventriculare anterioare, circumflexe stângi, precum și ramurile lor cele mai mari pot fi șuntate. Până la patru artere coronare sunt șuntate în același timp. Când insuficiența coronariană este combinată cu un anevrism al inimii, un defect al septului interventricular sau o leziune a aparatului valvular al inimii, se efectuează o operație simultană de ocolire a arterei coronare și corectarea patologiei intracardiace.

Ca grefă vascularăîn cele mai multe cazuri se folosesc segmente ale marii safene a coapsei. Împreună cu acestea, arterele mamare interne pot fi utilizate pentru altoirea by-pass. Primele operații de succes de creare a unei anastomoze mamare-corneene în țara noastră au fost efectuate în 1964 de V.I.Kolesov. În plus, segmentele arterei profunde ale coapsei sau ale arterei radiale pot servi drept grefă vasculară.

Adecvarea restabilirii circulației sanguineîn artera coronară afectată depinde de cantitatea de flux sanguin prin șunt. Fluxul sanguin mediu prin șunt este de 65 ml/min. Restabilirea circulației sanguine în miocardul ischemic îmbunătățește semnificativ capacitatea sa contractilă: presiunea diastolică finală în ventriculul stâng scade, volumul diastolic al ventriculului stâng scade, iar fracția de ejecție crește. După operație, simptomele anginei pectorale dispar complet sau scad semnificativ la pacienți, toleranța la activitatea fizică crește, pacienții se întorc la muncă.

Tratamentul chirurgical al insuficienței coronariene acute(infarctul miocardic) vizează în primul rând restabilirea rapidă a fluxului sanguin într-o arteră coronară blocată folosind bypass-ul arterei coronare. Cea mai eficientă operație se efectuează în primele 4-6 ore de la debutul dezvoltării unui atac de cord. În cazurile în care infarctul miocardic acut este însoțit de șoc cardiogen, se poate efectua o circulație auxiliară cu ajutorul unui contrapulsator. Utilizarea suportului circulator face posibilă efectuarea angiografiei coronariene selective diagnostice și determinarea posibilității de intervenție chirurgicală, precum și pregătirea operației și a operației în sine cu un grad mai mic de risc.

Boala cardiacă ischemică (IHD) este o afecțiune patologică caracterizată printr-o afectare relativă sau absolută a alimentării cu sânge a miocardului din cauza leziunilor arterelor coronare. Tratamentul chirurgical al bolii coronariene este unul dintre principalele fenomene ale medicinei din secolul al XX-lea. La grupul de pacienți cu disfuncție miocardică ischemică, operația de revascularizare duce la o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici: o scădere a presiunii diastolice terminale în ventriculul stâng, o creștere a emisiilor cardiace și de șoc, precum și a fracției de ejecție a Ventriculul stâng. Rezultatele majorității studiilor au arătat că la 75-95% dintre pacienții operați se observă o îmbunătățire semnificativă a stării sau dispariția completă a anginei pectorale.

ischemie cardiacă

revascularizare miocardică

2. Prelegeri de chirurgie cardiovasculară. Ed. L.A. Bockeria. În 2 volume.T. 2. -M .: Editura NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999 .-- 194p.

3. Mouse G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischemie miocardică și revascularizare cardiacă. - Novosibirsk: Science, 1980 .-- 296p.

4. Ghid de Cardiologie: Manual în 3 volume / Ed. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbacenkov. - 2008 .-- 672 p.

5. Chirurgie cardiovasculară: conducere / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria etc.; Ed. acad. Academia de Științe Medicale a URSS V. I. Burakovsky, prof. L.A.Bockeria.- M .: Medicină, 1989.-752 p.

6. Anatomie topografică și chirurgie operatorie: manual: în 2v. / ed. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovski. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Tehnica de bypass coronarian a 3-5 artere coronare ale inimii. // Chirurgie la sân. / Ed. V. S. Rabotnikov, G. P. Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Tratamentul chirurgical al insuficientei de circulatie coronariana. // Procesele sesiunii All-Union a Academiei de Științe Medicale împreună cu Institutul Medical Tomsk; / Ed. D.P.Demikhova. - 1953.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de revascularizare miocardică, precum și indicațiile pentru intervenția chirurgicală în orice zonă a intervenției chirurgicale, se bazează pe trei „balene”: tabloul clinic al bolii, anatomia leziunii și funcția organului.

Indicația clinică clasică pentru tratamentul chirurgical al unui pacient este angina pectorală severă rezistentă la terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, severitatea manifestărilor clinice nu se corelează întotdeauna cu severitatea leziunilor coronariene. În plus, terapia medicamentoasă modernă este foarte eficientă datorită scăderii accentuate a consumului de oxigen miocardic și a impactului asupra unui număr de legături patogenetice în formarea sindromului anginei pectorale.

Prin urmare, în ultimii ani, indicațiile anatomice pentru intervenții chirurgicale au ieșit în prim-plan și anume localizarea, gradul de îngustare a arterelor coronare și numărul de vase afectate.

Principalele indicații anatomice sunt:

Stenoză semnificativă a arterei coronare stângi;
Stenoză proximală semnificativă (peste 70%) a ramurii interventriculare anterioare (LAD) și stenoză proximală a ramurii circumflexe;
Leziune cu trei vase;
Leziune bilaterală în prezența stenozei LAD proximale semnificative în combinație cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50% sau cu ischemie confirmată prin teste neinvazive;
Leziune cu unul sau două vase cu stenoză a LAD proximală, o imagine pronunțată a bolii cardiace ischemice;

Tipuri de operații pentru boala cardiacă ischemică

A. Tehnici de revascularizare indirectă

simpatectomie
cardiopexie
- omentocardiopexie
- pneumocardiopexie
- pericardiopexie
Operația lui Fieschi
Operațiunea Weinberg

B. Tehnici de revascularizare directă

bypass coronarian
bypass coronarian mamar
anastomoza arterei gastroepiploice
autoplastia arterelor coronare
stentarea arterei coronare
dilatarea cu balon a arterelor coronare
endarterectomie

Tehnici de revascularizare indirectă

Ele au apărut în zorii chirurgiei coronariene și au fost asociate cu lipsa circulației artificiale, care ar putea proteja organismul și miocardul de ischemie. În același timp, o serie de tehnici sunt încă utilizate atunci când este imposibil, din orice motiv, efectuarea revascularizării directe. [2, p.55]

Primele operații au avut ca scop eliminarea sindromului dureros, reducerea ratei metabolice bazale sau fixarea organelor și țesuturilor bogate în vase de sânge și colaterale la nivelul miocardului.

Simpatectomia... Aceasta este o operație chirurgicală, a cărei sarcină este de a opri transmiterea impulsurilor nervoase de-a lungul fibrelor nervoase simpatice situate în adventiția peretelui vascular. Această idee a fost exprimată în urmă cu 100 de ani de către fiziologul francez François-Frank, care a sugerat că rezecția ganglionilor simpatici cervicotoracici poate duce la eliminarea anginei pectorale. În practică, această idee a fost implementată în 1916 de T. Jonnesco.

Ulterior, au fost propuse și alte tehnici care vizează eliminarea anginei pectorale prin întreruperea impulsurilor durere aferente - rizotomie posterioară (intersecția rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării), diverse tipuri de blocaje simpatice. Aceste operatii au fost aspru criticate pentru ca eliminau crizele dureroase, avertizand pacientul de pericol. Pe de altă parte, conform mai multor cercetători, astfel de intervenții neurochirurgicale au dus la o scădere a consumului de oxigen de către miocard, ceea ce a avut un efect benefic asupra evoluției bolii.

Cardiopexie... Cele mai răspândite sunt operațiile de revascularizare miocardică indirectă, care vizează crearea unei surse suplimentare de alimentare cu sânge a inimii. Pentru prima dată L. Moritz și S. Hudson au sugerat în 1932 folosirea pericardului în acest scop. Beck S. în 1935 a efectuat scarificarea epicardului, crezând că, ca urmare a formării de aderențe între pericard și epicard, vasele pericardice vor crește în miocard. Cea mai răspândită metodă este S. Thompson, care constă în pulverizarea pudrei de talc în cavitatea pericardică pentru a forma aderențe. Aceste intervenții au fost denumite cardiopericardiopexie. Cu toate acestea, acest tip de metodă chirurgicală pentru tratamentul bolii coronariene nu este larg răspândită.

În 1937, L. O'Shaughnessy a folosit pentru prima dată grefa de țesut pentru revascularizarea miocardică. A suturat un lambou pedicular la epicard. Această operație, numită omentocardiopexie, a condus la dezvoltarea unui număr de metode similare. Pentru a crea o sursă suplimentară de alimentare cu sânge a inimii, chirurgii au folosit țesut pulmonar, mușchi pectorali, grăsime mediastinală, un lambou de piele și chiar o porțiune a intestinului subțire.

Operațiunea Fieschi... Aceasta este o operație de ligatură bilaterală a arterelor toracice interne (IAD), propusă de chirurgul italian D. Fieschi în 1939. Potrivit autorului, ligatura IAD imediat sub scurgerea ramului pericardio-diafragmatic crește fluxul sanguin prin această arteră, care are anastomoze cu ramurile arterelor coronare.

Operațiunea Weinberg... Ocupă o poziție intermediară între metodele indirecte și directe de revascularizare miocardică și constă în implantarea capătului distal sângerând al arterei toracice interne în miocard, ceea ce duce mai întâi la formarea hematomului intramiocardic, iar ulterior la dezvoltarea anastomozelor între IAV. iar ramurile arterelor coronare. Principalul dezavantaj al metodei Weinberg a fost lipsa unui efect imediat de revascularizare.

Tehnici de revascularizare directă

De la mijlocul anilor '50, pentru bolile coronariene, chirurgii au început să folosească metode de revascularizare directă. Operațiile directe de revascularizare miocardică sunt de obicei înțelese ca intervenții directe asupra arterelor coronare. Prima astfel de intervenție a fost endarterectomia coronariană (EAE).

Endarterectomia coronariană... Pionierul acesteia a fost chirurgul american S. Bailey. A dezvoltat trei metode de EAE: directă, antegradă și retrogradă - prin orificiile arterelor coronare în condiții de circulație artificială. S. Bailey a dezvoltat, de asemenea, instrumente speciale pentru această procedură, inclusiv microchiurite pentru arterele coronare.

Endarterectomia este îndepărtarea stratului interior al peretelui vasului arterial, inclusiv intima alterată aterosclerotic și o parte a mediei, și a fost dezvoltată pe arterele periferice în 1948 de Dos Santos. Endarterectomia a fost adesea complicată de tromboză coronariană cu dezvoltarea infarctului miocardic, iar rata mortalității în timpul acestor intervenții a fost foarte mare. Această procedură și-a păstrat sensul cunoscut până în prezent. Cu leziuni difuze ale arterelor coronare, uneori este necesar să se efectueze EAE în combinație cu CABG.

Grefa de by-pass a arterei coronare mamare... În 1964, chirurgul rus V.I.Kolesov a efectuat prima operație cu succes de anastomoză mamar-coronariană (MCA) din lume. În prezent, V.I. Kolesov este recunoscut în întreaga lume, iar celebrul chirurg american D. Eggeer l-a numit un pionier al chirurgiei coronariene. Kolesov V.I. aplicat MCA fără circulația artificială a sângelui, pe o inimă care bate. (Fig. 1)

Orez. 1. Anastomoză toracică după Kolesov

Principalele etape ale operațiunii:

1) accesul la inimă, efectuat de obicei printr-o sternotomie mediană;

2) alocarea HAV; recoltarea de grefe autovenoase, efectuată de o altă echipă de chirurgi concomitent cu realizarea sternotomiei;

3) canularea părții ascendente a aortei și venei cave și conectarea IC;

4) clamparea porțiunii ascendente a aortei cu stop cardiac cardioplegic;

5) impunerea de anastomoze distale cu arterele coronare;

6) scoaterea clemei din partea ascendentă a aortei;

7) prevenirea emboliei gazoase;

8) restabilirea activității cardiace;

9) impunerea anastomozelor proximale;

10) dezactivați IR;

12) sutura inciziei de sternotomie cu drenaj al cavității pericardice.

Artera toracică internă este izolată pe lambou sau scheletizată. (Fig. 2) Avantajul HAV scheletic este lungimea sa mai mare. În același timp, atunci când HAV este izolat pe lambou, riscul de traumatism la peretele vasului scade. Pentru comoditate, un izolator special este utilizat pentru izolarea HAV. Pentru a ameliora spasmul vascular, o soluție de papaverină este injectată în lumenul HAV și învelită în HAV cu un șervețel înmuiat în aceeași soluție de papaverină. Operația se efectuează în condiții de IC moderat hipotermic (28-30 ° C).

Avantajele metodei:

Corespondență mai mare între diametrele arterelor toracice interne și coronare;

Anastomoza se aplică între țesuturile omogene;

Datorită diametrului mic al arterei toracice interne, fluxul sanguin volumetric prin aceasta este mai mic decât prin șuntul autovenos, dar viteza liniară este mai mare, ceea ce teoretic ar trebui să reducă incidența trombozei;

Trebuie aplicată o singură anastomoză, ceea ce scurtează timpul de operație;

Artera mamară internă este rareori afectată de ateroscleroză.

Limitele metodei:

Există doar două artere mamare interne, ceea ce limitează capacitatea de a revasculariza mai multe artere;

Izolarea arterei mamare interne este o procedură mai complexă.

Orez. 2. altoire bypass coronarian mamar

Grefa de bypass coronarian... Ideea de a crea un șunt by-pass între aortă sau artera sistemică și vasul coronarian ocolind zona afectată și îngustată de ateroscleroză a fost realizată clinic de Rene Favaloro în 1967. Anterior, în 1962, David Sabiston (Universitatea Duke), folosind o safenă mare. venă ca proteză vasculară, plasată un șunt între aortă și artera coronară. Cu toate acestea, mesajul despre această operațiune a apărut în 1973, adică după 9 ani.

Bypass-ul coronarian (fig. 3) aparține categoriei de operații eficiente în tratamentul chirurgical al bolii coronariene. Operația de bypass coronarian cu un segment din marea safenă a coapsei se realizează sub circulație artificială. Abordul chirurgical: de obicei o sternotomie longitudinală mediană, care permite abordarea ramurilor descendente ale arterelor coronare drepte și stângi. Operația începe cu izolarea arterei coronare, ligatura deasupra locului de ocluzie. Se aplică anastomoză arteriovenoasă distală. Următoarea etapă a operației implică impunerea unei anastomoze aortovenoase proximale prin strângerea laterală a aortei ascendente, în care se excizează o deschidere ovală cu diametrul de 1 * 0,3 cm și se aplică o anastomoză cap la cap. Pe lângă vena safenă mare a coapsei, folosiți autoartera toracică internă, radială, epigastrică inferioară. În cazul leziunilor multiple ale arterelor coronare, se efectuează mai multe șunturi (de la 2 la 6). [6, p.179]

Orez. 3. Grefa de bypass coronarian

Există mai multe opțiuni tehnice pentru bypass-ul coronarian (Fig. 4, 5):

1. „Serpentine” sau șunt secvenţial

Acesta este numele unui șunt cu anastomoze succesive, adică folosind o grefă, mai multe artere coronare sau o arteră coronară sunt manevrate la două niveluri. În acest caz, se aplică anastomoze succesive laterale între grefă și vasul revascularizat și se aplică o anastomoză distală de la capăt la lateral. Au fost descrise cazuri de manevră cu o grefă autovenosă până la 5 artere coronare. Cea mai bună opțiune este să ocoliți două, maximum trei ramuri cu o grefă.

2. Șunt în formă de U

Este creat prin suturarea anastomozei proximale a unuia dintre șunturi în lateralul celuilalt. Este utilizat pentru subțierea semnificativă a peretelui părții ascendente a aortei sau cu o zonă mică a aortei și un număr mare de vase revascularizate.

Orez. 4 Șunt în formă de Y

Fig. 5 „Serpentine” sau șunt secvenţial

Stentarea coronariană... Aceasta este o operație care vă permite să restabiliți fluxul sanguin în arterele coronare prin implantarea de stenturi la locul îngustării arterei coronare. Un stent este o proteză intravasculară pentru susținerea peretelui vasului afectat și menținerea diametrului lumenului său. Designul stentului este un cadru subțire din plasă dintr-un aliaj metalic inert de cea mai înaltă calitate, care este extins cu un balon în interiorul vasului până la diametrul necesar.

Tipuri de stenturi:

· Stent metalic (Bare Metal Stent) - proteză intravasculară din oțel inoxidabil sau aliaj cobalt-crom. Utilizarea stenturilor metalice este asociată cu un risc de tromboză în primele 30 de zile și necesită terapie antiplachetară dublă timp de 1 lună, precum și un risc de 20-30% de restenoză (restrângerea vasului) în decurs de 6-9 luni după implantare.

Stent cu eluție de medicamente antiproliferative - o proteză intravasculară acoperită din aliaj de cobalt-crom care eliberează un medicament care previne re-îngustarea vasului. Stratul de medicament se dizolvă ulterior.

Tehnica de stentare a arterei coronare. (Fig. 6)

În stadiul angiografiei coronariene se determină natura, localizarea și gradul de îngustare a arterelor coronare, după care se procedează la operație.

Sub ghidaj fluoroscopic, stentul este adus la stenoză, după care chirurgul umflă balonul pe care se poartă stentul cu o seringă cu manometru (deflator) la o anumită presiune. Balonul se umflă, stentul se extinde și se apasă de peretele interior, formând astfel un cadru rigid. Pentru a fi sigur că stentul este complet extins, balonul este umflat de mai multe ori. Balonul este apoi dezumflat și îndepărtat din arteră împreună cu un fir de ghidare și cateter. Stent-ul rămâne și păstrează lumenul vasului. Unul sau mai multe stenturi pot fi utilizate în funcție de lungimea leziunii arteriale.

Orez. 6. Etape ale stentului arterial

În ciuda ratei scăzute de complicații, stentarea coronariană prezintă un anumit risc.

Principalele complicații întâlnite în timpul stentului sunt cerebrovasculare (0,22%), vasculare (de la 2%) și moartea (1,27%). Principalul factor care limitează eficacitatea stentului coronarian este procesul de restenoză. Restenoza - îngustarea repetată a lumenului vasului, ceea ce duce la o scădere a fluxului sanguin. Restenoză în stent - restrângerea lumenului vasului coronarian în interiorul stentului.

Factorii de risc pentru restenoză sunt:

- predispoziție genetică la proliferarea crescută a neointimei;

- Diabet;

- parametrii segmentului afectat: diametrul vasului, lungimea leziunii, tipul de stenoză;

- caracteristici ale cursului procedurii: lungimea leziunii vasului, disecția reziduală, numărul de stenturi implantate, diametrul stentului și raportul dintre suprafața sa și suprafața vasului.

Angioplastie cu balon al arterei coronare... În ultimii 10-15 ani în tratamentul bolii coronariene s-a folosit revascularizarea miocardică prin dilatarea cu balon transluminal (angioplastie) a arterelor coronare stenotice. Metoda a fost introdusă în practica cardiologică în 1977 de către A. Gruntzig. Indicația pentru angioplastia arterelor coronare la pacienții cu boală coronariană este afectarea hemodinamic semnificativă a arterei coronare în părțile ei proximale, cu condiția să nu existe calcificari pronunțate și afectarea patului distal al acestei artere.

Pentru efectuarea angioplastiei arterelor coronare se folosește un sistem de două catetere: un cateter de ghidare și un cateter de dilatare. După efectuarea angiografiei coronariene prin metoda obișnuită, cateterul angiografic este înlocuit cu un cateter de ghidare, prin care se trece un cateter de dilatare în artera coronară stenotică. Diametrul maxim al cutiei este de 3–3,7 mm la umplere; în starea prăbușită, diametrul său este de 1,2–1,3 mm. Cateterul este trecut în artera stenotică. Distal de zona de stenoză, presiunea antegradă în arteră scade și astfel presiunea de perfuzie este fixată distal de stenoză (datorită fluxului sanguin colateral). Când balonul ajunge la segmentul stenotic, acesta din urmă se află sub o presiune de 5 atm. umpleți cu soluție de agent de contrast 30%. Balonul este în această stare timp de 5-60 s, după care este golit și se măsoară din nou presiunea de perfuzie sub stenoză. Dacă este necesar, cutia poate fi reumplută de mai multe ori. Scăderea gradientului de presiune servește drept ghid principal pentru terminarea procedurii. Controlul angiografic repetat vă permite să determinați gradul de stenoză reziduală.

Principalul criteriu de succes este considerat a fi o scădere a gradului de stenoză după angioplastie cu mai mult de 20%. Conform datelor rezumate ale Institutului Național de Inimă, Plămân și Sânge (SUA), rezultatul total pozitiv al dilatației cu balon a arterelor coronare este obținut la aproximativ 65% dintre pacienți. Probabilitatea de succes cu această procedură crește la pacienții tineri cu antecedente scurte de angină pectorală și la leziunile arteriale proximale.

Principalele complicații ale angioplastiei coronariene sunt

infarct miocardic acut (5,3%)

Ocluzia arterei coronare (4,6%)

Spasm al arterei coronare (4,5%)

Fibrilație ventriculară (1,8%)

Efectul clinic al angioplastiei coronariene este dispariția sau reducerea semnificativă a crizelor de angină la aproximativ 80% dintre pacienți, cu un rezultat de succes al procedurii, o creștere a toleranței la efort în peste 90% și o îmbunătățire a contractilității și perfuziei miocardice.

Referință bibliografică

Ivanova Yu.Yu. TRATAMENTUL CHIRURGIC AL CARDIACULUI ISCHEMIC // Buletin științific al studenților internaționali. - 2015. - Nr. 6 .;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (data accesului: 13/12/2019). Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe Naturale”

Tratamentul chirurgical al bolilor coronariene constă în revascularizare miocardică - restabilirea insuficienței alimentării cu sânge a miocardului, precum și în tratamentul complicațiilor bolii coronariene: anevrisme cardiace, tromboză, insuficiență valvulară etc. Revascularizare miocardică, cum ar fi farmacoterapia ischemică boala cardiacă, are trei obiective principale: îmbunătățirea prognosticului bolii, reducerea simptomelor bolii și îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Metode de revascularizare miocardică:

direct (revascularizare directă) - restabilirea fluxului sanguin de-a lungul căilor naturale deja existente (adică arterele coronare);

indirectă (revascularizare indirectă) - crearea unor căi suplimentare de flux sanguin ocolind arterele afectate.

Cea mai comună metodă de revascularizare directă este intervenția percutanată în arterele coronare și grefa indirectă - bypass coronarian. Fiecare metodă de revascularizare are propriile avantaje și dezavantaje, precum și indicații și contraindicații. Principalii factori care determină alegerea unei metode sau alteia sunt severitatea simptomelor, natura leziunii și riscul cardiovascular individual. Din punct de vedere chirurgical, un factor important este fezabilitatea tehnică a efectuării intervenției, care presupune nu doar echipamentul necesar, ci și natura leziunii arterelor coronare. În plus, la alegerea unei metode de revascularizare, se ține cont de bolile concomitente, precum și de dorința pacientului. Decizia cu privire la necesitatea și metoda de tratament chirurgical al bolii coronariene este luată de obicei în comun de cardiologi și chirurgi cardiaci.

Principalele indicații pentru revascularizarea miocardică:

echivalent de stenoză a trunchiului arterei coronare stângi - stenoză semnificativă hemodinamic a arterei interventriculare anterioare și a arterei circumflexe;

stenoza hemodinamic semnificativă a marilor vase.

Principalele contraindicații pentru revascularizarea miocardică:

stenoză a uneia sau două artere coronare fără îngustarea proximală pronunțată a arterei interventriculare anterioare, în prezența simptomelor ușoare de angină pectorală sau în absența terapiei medicamentoase adecvate;

stenoza limită a arterelor coronare (cu excepția trunchiului stâng al arterei coronare) și absența semnelor de ischemie miocardică într-un studiu non-invaziv;

stenoză nesemnificativă hemodinamic; risc ridicat de complicații perioperatorii și deces;

boli oncologice (contraindicațiile sunt evaluate individual, luând în considerare metoda de revascularizare aleasă).

Notă

Contraindicațiile de mai sus sunt luate în considerare, de regulă, pentru intervențiile percutanate pe arterele coronare și pentru bypass-ul coronarian. Dar pentru alte metode de revascularizare, de exemplu, laserul, unele dintre contraindicații, dimpotrivă, devin indicații.

Intervenții percutanate pe artere coronare

Introducerea în practică a intervențiilor percutanate pe arterele coronare a deschis o nouă ramură a medicinei - cardiologia invazivă. Din 1977, când A. Gruentzig a efectuat prima dată dilatarea cu cateter a arterelor coronare, numărul acestor operații este în creștere, ajungând, conform ultimelor date, la peste 1 milion pe an. Această metodă de tratament a bolii coronariene nu necesită spitalizare pe termen lung, se efectuează sub anestezie locală, ceea ce reduce semnificativ costul tratamentului și timpul de reabilitare.

Dezvoltarea de noi tehnologii în acest domeniu a făcut posibilă efectuarea de manipulări pe arterele coronare sub controlul ultrasunetelor intravasculare, ceea ce îmbunătățește semnificativ calitatea intervenției și reduce posibilitatea complicațiilor perioperatorii.

Intervențiile percutanate asupra arterelor coronare includ următoarele manipulări de bază pentru restabilirea fluxului sanguin prin arterele afectate:

angioplastie cu balon a arterelor coronare;

endoprotetice (stenting) ale arterelor coronare;

efect intravascular direct asupra plăcii aterosclerotice.

Angioplastie cu balon al arterei coronare

Metoda constă în umflarea cateterului cu balon în zona stenozei arterei coronare.

Endoprotetice (stent) ale arterelor coronare

După angioplastia zonei afectate a arterei, în această zonă este instalată o endoproteză - un stent, care este un tub perforat metalic (cilindru), introdus în lumenul vasului într-o formă pliată și desfășurat la locul țintă. . Stent-ul își datorează numele dentistului englez C. Stent, care a fost primul care l-a creat și pus în practică.

Stentul este un obstacol mecanic în calea stenozei, presează intima arterei care a fost disecată în timpul angioplastiei, extinzând lumenul arterei mai mult decât în timpul angioplastiei.

Utilizarea stenturilor îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului, reduce riscul de rezultate nefavorabile ale operației: restenoza arterelor coronare este observată cu 30% mai puțin frecvent decât în cazul angioplastiei, prin urmare, necesitatea revascularizării repetate a arterei țintă scade.

Efect direct asupra plăcii aterosclerotice

Pentru a afecta în mod direct placa aterosclerotică, se utilizează diferite metode intravasculare: arderea cu laser, distrugerea cu burghie speciale, tăierea plăcii cu un cateter de aterotomie etc.

Indicații pentru intervenții pe artere coronariene percutanate:

stenoze semnificative hemodinamic în una sau mai multe artere coronare disponibile pentru tehnologiile cateterelor;

ocluzia pe termen scurt a arterelor coronare (până la 3-6 luni);

încălcarea permeabilității grefelor de bypass coronarian;

sindrom coronarian acut (după sau în locul trombolizei nereușite).

Contraindicații pentru intervenții percutanate:

leziune a trunchiului arterei coronare stângi, în care grefarea bypass-ului coronarian este de preferat (cu toate acestea, într-o serie de situații clinice, angioplastia și stentarea trunchiului sunt posibile);

capacități tehnice limitate, de exemplu, absența stenturilor cu potențiala nevoie de utilizare a acestora;

caracteristicile anatomice ale leziunii - ocluzii extinse, calcificare severă, afectarea difuză a arterelor coronare;

anevrism ventricular stâng care necesită tratament chirurgical, în special în combinație cu tromboză intracardiacă; prezența contraindicațiilor la angiografia coronariană.

Avantajele intervențiilor arteriale coronare percutanate

O perioadă de reabilitare mai scurtă în comparație cu bypass-ul coronarian, din cauza absenței intervenției chirurgicale abdominale și a necesității de a folosi circulația artificială a sângelui, ca urmare, complicațiile asociate cu acestea.

În cazul intervențiilor de succes, eficacitatea lor clinică imediată este mare: incidența crizelor scade, până la dispariția lor completă, clasa funcțională a anginei pectorale scade, funcția contractilă a miocardului se îmbunătățește, ceea ce duce împreună la scăderea volumului de medicament. tratament, o creștere a toleranței la efort și o îmbunătățire a calității vieții pacienților. ...

Dezavantajele intervențiilor pe artere coronariene percutanate

Problema prevenirii recidivei bolii coronariene după intervenții percutanate rămâne nerezolvată în acest moment. Potrivit diverselor surse, rata de recurență variază de la 32 la 40% în decurs de 6 luni după operație. Restenoza apare din cauza proliferării celulelor musculare netede în zona angioplastiei și/sau trombozei vasculare. Frecvența recăderilor (restenoza și reocluzia arterelor coronare țintă) este redusă semnificativ prin endoprotezarea (stentarea) arterelor coronare, în special stenturile cu eliberare de medicamente (paclitaxel, sirolimus, everolimus etc.), care previne proliferarea și formarea de cheaguri de sânge.

Rămâne nevoie de o terapie antiplachetă pe termen destul de lung.

Rezultatele pe termen lung ale intervențiilor percutanate asupra arterelor coronare: intervențiile percutanate au un avantaj față de farmacoterapia bolii coronariene timp de câțiva ani după intervenție. Pe măsură ce timpul crește, diferențele dispar.

Grefa de bypass coronarian

Metoda constă în crearea de noi căi de flux sanguin (șunturi) ocolind porțiunea stenotică a arterei coronare. Capătul distal al șuntului se suturează la artera coronară de sub locul stenotic (anastomoză distală), capătul proximal este suturat direct la aortă (anastomoză proximală).

Pentru derivatie se folosesc grefe venoase (autovene) si arteriale (artere mamare interne, artere radiale, artere gastroepiploice, epigastrice inferioare). În același timp, pentru unele grefe arteriale (de exemplu, artera mamară internă), cel mai adesea nu este necesară crearea unei anastomoze proximale - fluxul sanguin se realizează direct din patul arterei. Grefele arteriale au avantaje față de grefele venoase: practic nu prezintă risc de disfuncție timp de mulți ani după operație.

Volumul bypass-ului coronarian este determinat de numărul de artere afectate care furnizează sânge miocardului viabil. Fiecare zonă ischemică trebuie revascularizată. Arterele principale și ramurile lor mari de ordinul întâi cu un diametru de cel puțin 1,5 mm sunt supuse altoirii by-pass. Restabilirea alimentării cu sânge în zona cardiosclerozei postinfarct este considerată inadecvată în majoritatea cazurilor.

În prezent, bypass-ul coronarian poate fi efectuat atât în condiții de circulație artificială, cât și fără ea - pe o inimă care bate. În ultimii ani, așa-numita chirurgie bypass mini-invazivă care utilizează abordări mici și tehnici chirurgicale speciale a devenit din ce în ce mai răspândită, ceea ce poate reduce semnificativ timpul de reabilitare al pacientului și poate reduce numărul de complicații.

Indicații pentru bypass-ul coronarian:

cu angină FC I – II

stenoza trunchiului stâng al arterei coronare;

stenoză echivalentă a arterei coronare stângi: stenoză semnificativă hemodinamic a arterei interventriculare anterioare și a arterei circumflexe;

leziune cu trei vase;

stenoza proximală a arterei interventriculare anterioare peste 70%, izolată sau în combinație cu stenoza oricărei ramuri majore (artera coronară dreaptă sau ramura circumflexă a arterei coronare stângi);

cu angină FC III-IV

stenoza trunchiului stâng al arterei coronare;

stenoză echivalentă a arterei coronare stângi - stenoză semnificativă hemodinamic a arterei interventriculare anterioare și a arterei circumflexe;

leziune cu trei vase;

leziune cu două vase cu o fracție de ejecție mai mică de 50% sau ischemie miocardică evidentă;

leziune cu un singur vas cu o zonă mare de miocard ischemic;

angina pectorală refractară la tratamentul medicamentos;

indicatii suplimentare

terapia medicamentoasă nu controlează angina pectorală;

metodele neinvazive demonstrează o prevalență largă a zonei ischemice;

probabilitate mare de succes cu un risc acceptabil de complicații perioperatorii;

consimțământul pacientului (dacă este indicat din punct de vedere medical) pentru această metodă de revascularizare după ce a primit informații cuprinzătoare despre riscul de complicații.

Contraindicații pentru bypass-ul coronarian:

boala arterială coronariană difuză;

factori sociali și psihologici;

refuzul pacientului de a interveni.

Note (editare)

1. Vârsta înaintată a pacientului nu este o contraindicație, dar riscul de complicații perioperatorii la această categorie de pacienți este mai mare din cauza bolilor concomitente.

2. Insuficiența semnificativă a funcției ventriculare stângi (IP sub 35%, CDP VS peste 25 mm Hg) nu este o contraindicație, dar înrăutățește prognosticul operației.

3. Infarctul miocardic amânat nu este o contraindicație.

Principalele cauze ale bolii coronariene recurente după bypass-ul coronarian: progresia aterosclerozei cu afectarea arterelor coronare noi (nesuntate), precum și patul coronarian situat distal de bypass-ul funcțional; disfuncție a șunturilor (de obicei venoase).

Rezultatele bypass-ului coronarian

Bypass-ul coronarian îmbunătățește prognosticul bolii numai în următoarele situații clinice:

prezența stenozei trunchiului arterei coronare stângi;

stenoza proximală a celor trei artere coronare principale;

stenoza a două artere principale, dintre care una este artera interventriculară anterioară;

disfuncție a ventriculului stâng.

În alte situații clinice, bypass-ul coronarian nu prezintă avantaje față de farmacoterapie în influențarea prognosticului bolii, dar are avantaje semnificative în îmbunătățirea calității vieții.

Indicații pentru tratamentul chirurgical în prezența unui anevrism ventricular stâng: toți factorii de mai sus pentru angina pectorală în combinație cu aritmii ventriculare severe; tromboză ventriculară stângă; insuficiență cardiacă de gradul doi sau mai mare (conform NYHA).

| |