Diagnosticul diferențial al pneumoniei lobare și focale. Diagnosticul diferențial al pneumoniei. A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Pneumonie dobândită în comunitate: diagnostic și diagnostic diferențial

A.I. Sinopalnikov

Termenul colectiv „pneumonie” este de obicei folosit pentru a desemna un grup de leziuni focale acute infecțioase (în special bacteriene) ale părților respiratorii ale plămânilor cu diferite grade de etiologie, patogenie, caracteristici morfologice ale leziunilor focale ale părților respiratorii ale plămânilor cu prezența exsudației intraalveolare, manifestată în diferite grade de reacție febrilă, intoxicație și depistată în timpul studiilor fizice și radiologice.

Cea mai răspândită clasificare este luarea în considerare a condițiilor în care s-a dezvoltat boala, în special a infecției țesutului pulmonar, precum și a reactivității imunologice a organismului. Luarea în considerare corectă a acestor factori permite prezicerea etiologiei bolii cu un grad semnificativ de probabilitate și, în cele din urmă, alegerea unei direcții adecvate pentru chimioterapia antimicrobiană empirică. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de pneumonie:

a) pneumonie dobândită în comunitate (dobândită în afara unei instituții medicale) (sinonime: acasă, ambulatoriu);

b) pneumonie nosocomială (dobândită într-o instituție medicală) (sinonime: spital, nosocomial);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, șef al departamentului de pneumologie cu un curs de ftiiziologie la Institutul de stat pentru pregătirea avansată a medicilor din Ministerul Apărării al Federației Ruse.

c) pneumonie de aspirație;

d) pneumonie la persoanele cu imunosupresie severă (imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).

Cea mai practic semnificativă este împărțirea pneumoniei în dobândită în comunitate și nosocomială. Trebuie subliniat faptul că o astfel de subdiviziune nu are nicio legătură cu gravitatea evoluției bolii, iar principalul și singurul criteriu de diferențiere este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.

Termenul „pneumonie dobândită în comunitate” descrie cazurile de boli acute care apar în comunitate

afecțiuni, însoțite de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse cu spută, posibil purulentă, durere toracică, dificultăți de respirație) și dovezi radiologice ale unor modificări focal-infiltrative „proaspete” ale plămânilor în absența unui diagnostic evident. alternativă.

Diagnosticare

Diagnosticul de pneumonie este complicat de faptul că nu există un semn clinic specific sau o combinație de semne pe care să se poată baza în mod fiabil dacă acest diagnostic este suspectat. Mai degrabă, absența oricărui simptom nespecific sau absența stetoacusticii locale

Aceste modificări ale plămânilor fac diagnosticul de pneumonie mai puțin probabil.

În general, semnele clinice și radiologice cheie ale pneumoniei dobândite în comunitate (CAP) pot fi formulate după cum urmează:

Analiza caracteristicilor clinice și a datelor cu raze X permite în unele cazuri să se facă o presupunere despre un anumit agent patogen, dar această informație este de valoare relativă;

Debutul brusc, febra febrilă, frisoane uriașe, durerea pleurală în piept, infiltrarea lobară sunt caracteristice Streptococcus pneumoniae (este adesea posibil să se izoleze pneumococul din sânge), parțial pentru Legionella spp., Mai rar pentru alți agenți patogeni. Dimpotrivă, această imagine nu este absolut tipică pentru Mycoplasma pneumoniae și Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

Semnele „clasice” de pneumonie (debut febril acut, dureri toracice etc.) pot fi absente, în special la pacienții slabi sau în vârstă;

Aproximativ 25% dintre pacienții cu CAP peste 65 de ani nu au febră, iar leucocitoza se înregistrează doar la 50-70%. În acest caz, simptomele pot fi reprezentate de slăbiciune, greață, anorexie, dureri abdominale, tulburări intelectuale și mentale;

Diagnosticul tardiv și întârzierea începerii tratamentului cu antibiotice duc la un prognostic mai prost: mortalitatea la pacienții cu vârsta peste 65 de ani ajunge la 10-25%;

Cele mai frecvente semne cu raze X ale pneumoniei sunt

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept.

aklftsA, [іishmtyupya despre «ischplssh 3 * 2003 7

mm bbavr "FD-pduu

întreruperile focale apar în proiecția unuia sau mai multor segmente;

În cazurile de infiltraţie lobară, fenomenul de „bronhogramă aeriană” este vizualizat la 33% dintre pacienţi;

Revărsatul pleural complică evoluția CAP în 10-25% din cazuri și nu este deosebit de important în prezicerea etiologiei bolii;

Formarea cavităților de distrugere în plămâni nu este tipică pentru pneumonia pneumococică, micoplasmă și pneumonie clamidială, ci mai degrabă mărturisește în favoarea infecției stafilococice, a agenților patogeni gram negativi aerobi ai grupului intestinal și a anaerobilor;

Infiltrarea reticululo-nodulară în părțile bazale ale plămânilor este caracteristică pneumoniei micoplasmatice (cu toate acestea, în 20% din cazuri poate fi însoțită de infiltrare foco-confluentă în proiecția mai multor segmente sau chiar a unui lob).

Pneumonia trebuie întotdeauna suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și / sau durere toracică. Pacienții cu pneumonie se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație abundentă noaptea.

Informațiile obținute în urma examenului fizic al pacienților cu NAC depind de mulți factori, inclusiv de severitatea bolii, prevalența infiltrației pneumonice, vârsta și prezența comorbidităților. Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt scurtarea (tocitatea) tonului de percuție pe zona afectată a plămânului, respirația bronșică audibilă local, concentrarea respirației șuierătoare cu bule mici sau crepitus inspirator, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la unii pacienți, semnele obiective ale pneumoniei pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul (la aproximativ 20% dintre pacienți).

Raze x la piept

Acesta este cel mai important test de diagnosticare. Aproape întotdeauna, diagnosticul de CAP necesită detectarea modificărilor focale infiltrative în plămâni în combinație cu simptomele corespunzătoare. Și, deși există opinia că semnele steto-acustice ale infiltrării focale coincid de obicei cu datele radiografice, numeroase studii au arătat sensibilitatea și specificitatea lor scăzută în diagnosticul pneumoniei.

Există mai multe motive pentru rezultatele cu raze X fals negative la pacienții cu pneumonie. Acestea includ deshidratarea (cu toate acestea, nu există suficiente date pentru această teorie),

dezvoltarea unei reacții inflamatorii acute localizate în țesutul pulmonar, stadiile incipiente ale bolii (se crede că pneumonia poate fi recunoscută prin auscultare cu o zi înainte de apariția infiltrației pe radiografie) și, în final, cazurile de pneumonie cauzată de Pneumocystis. carinii la pacienții infectați cu HIV (la 10-20% dintre pacienți, nu există modificări radiologice).

Uneori există probleme de diagnostic asociate cu rezultate cu raze X fals pozitive (vezi mai jos).

Valoarea radiografiei toracice nu constă doar în verificarea diagnosticului de pneumonie (de obicei în prezența semnelor clinice adecvate), evaluarea dinamicii procesului și a integrității recuperării. Modificările radiografiei (prevalența infiltrării, prezența sau absența revărsatului pleural, distrugerea) corespund gravității bolii și servesc ca un fel de „ghid” în alegerea tratamentului cu antibiotice.

Alte studii

Un test clinic de sânge este testul de diagnostic standard. Evident, nici numărul total de leucocite din sângele periferic, nici formula leucocitară nu fac posibil să vorbim cu certitudine despre potențialul agent cauzal al pneumoniei. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12 x 109 / L indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3 x 109 / L sau leucocitoza peste 25 x 109 / L sunt semne prognostice nefavorabile.

Testele biochimice de sânge, inclusiv testele funcției hepatice și renale, precum și analiza electroliților sunt, de asemenea, metode standard de investigație la pacienții cu CAP care necesită spitalizare.

La pacienții spitalizați cu CAP, studiile microbiologice sunt obligatorii: hemoculturi de două ori (înainte ca antibioticele să fie prescrise), în prezența unei tuse productive, bacterioscopia unui frotiu de spută colorat cu Gram și cultura acestuia (vezi mai jos).

La pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie cauzate de infiltrarea pneumonică pe scară largă, revărsat pleural masiv, dezvoltarea pneumoniei pe fondul unei boli pulmonare obstructive cronice, este necesar să se determine gazele arteriale din sânge. În acest caz, hipoxemie cu o scădere a nivelului pO_ sub 60 mm Hg. Artă. prognostic nefavorabil și indică necesitatea plasării pacientului în secția de terapie intensivă.

În prezența revărsatului pleural și a condițiilor pentru puncția pleurală sigură (vizualizarea pe o laterogramă a fluidului liber deplasabil, cu o grosime a stratului> 1,0 cm), examinarea lichidului pleural ar trebui să includă numărarea leucocitelor cu o formulă leucocitară, determinarea pH-ului, a activității lactatului dehidrogenază, conținut de proteine, lovituri de colorare pe Gram și pe

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrării focale în plămâni face diagnosticul de pneumonie incorect / incert.

Agenți cauzali probabili ai SFP, în funcție de condițiile de apariție a acestuia

Condiții de apariție Agenți patogeni posibili

Alcoolism Bronșită cronică / fumatul de tutun Diabet zaharat decompensat Cazarea în case de bătrâni Cavitatea bucală neinfectată Epidemie gripală Aspirație masivă Dezvoltarea pneumoniei pe fondul bronșiectaziei, fibrozei chistice Dependență intravenoasă de droguri Obstrucție bronșică locală (de exemplu, cancer pulmonar) Contact cu aparatele de aer condiționat , umidificatoare Un focar de boală într-o echipă (școlari, personal militar) S. pneumoniae, anaerobe, enterobacterii aerobe (Klebsiella pneumoniae etc.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobi S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobi Pseudomonas, S. aeruginosa. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nu Bartlett J.G. Managementul infecțiilor tractului respirator. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. și colab. // Clin. Infecta. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bacterii acid-rapide, însămânțând pe aerobi, anaerobi și micobacterii.

Diagnosticarea CAP

Diagnosticul de CAP este clar dacă pacientul a confirmat radiologic infiltrarea focală a țesutului pulmonar și cel puțin două semne clinice dintre următoarele:

a) febră acută la debutul bolii (temperatura corpului > 38,0 ° C);

b) tuse cu flegmă;

c) semne fizice (focalizarea crepitului și / sau raluri fine cu barbotare, respirație bronșică dură, scurtarea sunetului de percuție);

d) leucocitoză> 10 x 109/l și/sau înjunghiere (> 10%).

Dacă este posibil, ar trebui să depuneți eforturi pentru confirmarea clinică și radiologică a diagnosticului de CAP. În același timp, este necesar să se țină cont de probabilitatea apariției bolilor sindromice / stărilor patologice cunoscute.

Absența sau inaccesibilitatea confirmării radiografice a infiltrației focale în plămâni face ca diagnosticul de CAP inexact/incert. În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a datelor despre anamneză, plângeri și simptome locale corespunzătoare.

Dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută și / sau durere toracică, examinarea cu raze X nu este disponibilă și nu există simptome steto-acustice locale, atunci asumarea SFP devine puțin probabilă.

Diagnosticul etiologic

Evident, stabilirea faptului PFS, pe baza rezultatelor studiilor fizice și cu raze X, nu poate fi echivalată decât cu un diagnostic sindromic, dar devine nosologică după identificarea agentului patogen. Dovezi necondiționate ale rolului cauzal al microorganismului în dezvoltarea pneumoniei este izolarea acestuia din țesutul pulmonar, cu toate acestea, clinicianul trebuie să se bazeze pe rezultatele micro-

teste biologice de sânge (pozitive în 6-10% din cazuri), lichid pleural, spută (posibilă contaminare a secrețiilor bronșice la trecerea prin orofaringe) sau teste imunoserologice, precum și date anamnestice (tabel).

Metodele standard de investigație sunt bacterioscopia cu colorare Gram și cultura de spută obținută prin tuse profundă. Înainte de a începe un studiu microbiologic, este necesar să se coloreze frotiul conform Gram. Dacă în frotiu există mai puțin de 25 de leucocite și mai mult de 10 celule epiteliale, examinarea ulterioară este impracticabilă (cel mai probabil materialul este conținutul cavității bucale). Detectarea într-un frotiu a unui număr semnificativ de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative cu morfologie tipică (diplococi lanceolați gram-pozitivi - S. pneumoniae; clustere de coci gram-pozitivi sub formă de clustere - S. aureus, gram- coccobacili negativi - H. influenzae) pot servi drept ghid pentru

numirea terapiei cu antibiotice. Valoarea de diagnostic a rezultatelor testului de spută poate fi evaluată ca fiind ridicată atunci când un agent patogen potențial este izolat la o concentrație mai mare de 105 CFU / ml (CFU - unități care formează colonii).

Evident, interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și culturii sputei ar trebui să se bazeze pe dovezi clinice.

Pacienții grav bolnavi, inclusiv majoritatea pacienților spitalizați, trebuie cultivați de două ori înainte de a începe tratamentul cu antibiotice (sângele este prelevat din diferite locuri cu un interval de cel puțin 10 minute).

La colectarea sputei, trebuie respectate următoarele reguli

1. Sputa se recoltează înainte de mese, dacă este posibil înainte de începerea terapiei cu antibiotice.

2. Înainte de a colecta spută, clătiți bine gura cu apă fiartă.

3. Pacientul este instruit să primească conținutul căilor respiratorii inferioare și nu oronofaringele.

4. Recoltarea sputei trebuie făcută în recipiente sterile.

5. Durata depozitării probelor la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

mm vbavr „re-phju

Deși este important să obțineți material de laborator înainte de prescrierea antibioticelor, testele microbiologice nu ar trebui să întârzie tratamentul cu antibiotice. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu o evoluție severă a bolii.

Diagnosticul serologic

infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae și Legionella nu sunt luate în considerare printre metodele obligatorii de cercetare, deoarece, luând în considerare prelevarea repetată a serului de sânge în perioada acută și în perioada de convalescență (la câteva săptămâni de la debutul boala), acesta nu este un diagnostic la nivel clinic, ci epidemiologic.

În prezent, imunotestul enzimatic pentru determinarea antigenului specific solubil al Legionella pneumophila (serotipul I) în urină cu CAP severă a devenit larg răspândit în străinătate. Od-

Cu toate acestea, în țara noastră, utilizarea acestei metode costisitoare de diagnosticare expresă a infecției cu legionella nu a depășit cadrul centrelor clinice individuale. Determinarea antigenului Streptococcus pneumoniae în urină este considerată o metodă suplimentară promițătoare, dar datele disponibile sunt insuficiente pentru a oferi recomandări neechivoce.

Metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) se dezvoltă foarte rapid și pare a fi promițătoare pentru diagnosticul unor agenți cauzali ai CpD precum C. pneumoniae și M. pneumoniae. Cu toate acestea, această metodă nu poate fi încă recomandată pentru practica clinică pe scară largă.

Fibrobronhoscopie cu o evaluare cantitativă a contaminării microbiene a materialului obținut (biopsie de perie „protejată”, spălare bronhoalveolară) sau alte metode de diagnostic invaziv (aspirație transtraceală, transtoracică

biopsie etc.) sunt rezervate cazurilor individuale: pneumonie la bolnavii cu imunosupresie, suspiciune de tuberculoză pulmonară în absenţa tusei productive, pneumonie obstructivă în cancerul pulmonar sau aspiraţie de corp străin etc.

Din păcate, din cauza dificultăților subiective și obiective: eșantionarea incorectă sau lipsa sputei, erori la examenul microbiologic, practica pe scară largă a pacienților care iau medicamente antibacteriene înainte de a merge la medic (de exemplu, luarea chiar și a unei doze de antibiotic potențial eficient îl face puțin probabil că se izolează o cultură pneumococică) - într-un număr mare de cazuri, agentul cauzal al pneumoniei nu poate fi identificat.

Diagnosticarea diferențială va fi discutată în numărul următor al revistei.

Combinație de HPCshockortngosteroid și bronhodilatator pentru terapia de bază a astmului bromlial

BrJLÖKOE GLOSTNO0 ACȚIONĂ ACȚIUNEA YUSPNPISHPINOV ȘI BRANJOPIPINSNIV.

Cerere națională pentru „■ -? Inhalare

■ Eficienta reducerii DOZEI I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

contracție completă cu simptome de astm bronșic

Îmbunătățirea în 2d și p * d

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡la a

CONVENIENT ȘI EFICIENT i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

eu si eu! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003

Pentru citare: Yu.K. Novikov Pneumonia: probleme complexe și nerezolvate de diagnostic și tratament // BC. 2004. Nr. 21. S. 1226

Pneumonia este o leziune infecțioasă a alveolelor, însoțită de infiltrarea celulelor inflamatorii și exudarea parenchimului, ca răspuns la introducerea și proliferarea microorganismelor, în părțile sterile (normale) ale tractului respirator. Secția pneumonie nu ia în considerare leziunile pulmonare în bolile infecțioase legate de alte forme nosologice: ciuma, febra tifoidă, tularemie etc. Dacă urmați definiția de mai sus pentru diagnosticul pneumoniei, atunci niciunul dintre criteriile de diagnostic nu poate fi dovedit în mod obiectiv. Nici inflamația și nici deteriorarea alveolelor. Și numai prin date indirecte (determinarea agentului patogen din spută sau creșterea titrului anticorpilor din sânge), se poate judeca natura infecțioasă a leziunilor pulmonare. Dovezi directe ale inflamației în parenchimul pulmonar și identificarea agentului patogen sunt posibile numai cu un studiu morfologic al materialului obținut dintr-o biopsie. Complexul de simptome, incluzând tuse cu spută și / sau hemoptizie, dureri în piept, de obicei cu tuse și respirație profundă, febră și simptome de intoxicație, nu este caracteristic doar pneumoniei, ci este detectat în numeroase alte boli pulmonare. Cele mai frecvente sunt: ​​- cancerul pulmonar; - tromboză și embolie pulmonară; - tuberculoza pulmonara; - ARVI; - exacerbarea acută și infecțioasă a bronșitei; - pleurezie; - bronșiectazii; - forme acute de alveolită; - micoza pulmonară; - boli infecțioase (tifos, tularemie, hepatită infecțioasă etc.). Algoritmul obișnuit al gândirii clinice prevede soluția (adesea inconștientă) a următoarelor întrebări atunci când se întâlnește cu un pacient: - pacientul este bolnav; - dacă este bolnav, ce organe și sisteme sunt implicate în proces; - daca plamanii sunt afectati, atunci care este natura leziunii; - dacă pneumonie, atunci care este etiologia ei. Urmarea acestui algoritm vă permite să obțineți o eficiență maximă a tratamentului. Diagnosticul diferențial joacă un rol important în acest sens.

Diagnostic diferențial pentru pneumonie Criterii clinice și anamnestice

Cancerul pulmonar

Apartenența la o grupă de risc: - bărbați peste 40 de ani; - fumători; - suferă de bronșită cronică; - cu antecedente de cancer; - au antecedente familiale de cancer. O imagine tipică a anamnezei, pe lângă apartenența la un grup de risc, include un debut treptat al bolii, când apar și cresc simptome de intoxicație, obstrucție bronșică și răspândire tumorală: slăbiciune, oboseală în creștere, în timp, pierdere în greutate, dinamică. sindromului tusei - de la tuse uscată neproductivă, tuse cu spută mucoasă sau mucopurulentă striată de sânge la spută, cum ar fi „jeleu de zmeură”, hemoptizie, inflamație recurentă în aceleași zone ale plămânului, pleurezie recurentă, simptome de comprimare a venei cave superioare . Simptome extrapulmonare ale cancerului pulmonar: mâncărime cutanată indomabilă, ihtioză, degete de tambur, demență progresivă, sindrom miopatic, sindrom Itsenko-Cushing. Trebuie subliniat faptul că, în ciuda unui examen clinic amănunțit, nu este posibil să se identifice debutul treptat al bolii și în 65% din cazuri debutul este considerat acut - sub formă de pneumonită canceroasă, pneumonie paracancrotică și, de fapt, atelectazie-pneumonie în zona bronhiilor obturate.

Tuberculoza pulmonara

Contactul cu un pacient cu tuberculoză. Mai des, chiar și cu un debut acut vizibil, există o creștere treptată a simptomelor clinice. ... Intoxicarea relativ ușor tolerată în comparație cu un volum similar de leziuni ale țesutului pulmonar de altă etiologie. ... Simptome fizice insuficiente, incompatibile cu modificări semnificative ale logicii R. ... Tuse uscată, adesea mucoasă decât purulentă, spută. ... Pleurezie izolată, mai ales la o vârstă fragedă.

Pneumonie de infarct cu embolie pulmonară și tromboză pulmonară Istoric de leziuni ale venelor extremităților inferioare și pelvisului. Mai des, tromboza embologenă este localizată în segmentele poplitee (20%), iliocave. Venele extremităților superioare (8%) și ale cavităților cardiace (2%) sunt mai puțin semnificative ca fiind cauzele PE. Trebuie remarcat faptul că doar în 40% din clinică tromboza venoasă precede embolia pulmonară. Dezvoltarea complexului de simptome al pneumoniei (tuse, hemoptizie, intoxicație) este precedată de dificultăți de respirație și dureri toracice, a căror severitate depinde de calibrul vasului pulmonar afectat. În embolia pulmonară, prezența unei embolii într-un cerc mare nu trebuie confundată, deoarece printr-o fereastră ovală deschisă cu hemodinamică modificată, embolii intră în cercul mare.

Durere în embolia pulmonară:

Angina pectorală, infarct cu afectarea concomitentă a arterelor coronare; - izbucnirea cu creșterea presiunii în artera pulmonară; - pleural cu dezvoltarea pneumoniei de infarct cu pleurezie; - în hipocondrul drept (abdominal) din cauza insuficienței circulatorii acute și a întinderii capsulei Glisson a ficatului.

Dificultăți de respirație cu PE:

Brusc; - fără legătură cu activitatea fizică; - poziția ortopneei necaracteristice; - respirație superficială.

Hemoptizie cu embolie pulmonară:

În a doua sau a treia zi după dezvoltarea pneumoniei prin infarct.

Simptome fizice:

Wheezing, tonalitate, febră, intoxicație, accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară, umflarea venelor cervicale - nu au trăsături specifice caracteristice doar PE și sunt semne tardive. Trebuie remarcat faptul că toate simptomele asociate cu creșterea presiunii în artera pulmonară se găsesc numai în PE masivă (50% leziuni vasculare).

Alveolita fibrozată

Progresia treptată, dar constantă a dificultății respiratorii, caracteristică leziunilor interstițiale, nu provoacă dificultăți în ceea ce privește diagnosticul diferențial cu pneumonie. Forma acută (pneumonie descuamativă Libov, sindrom Haman-Rich) nu are diferențe clinice semnificative față de pneumonia bacteriană. Cel mai adesea, după un tratament antibiotic nereușit, numirea steroizilor cu efect pozitiv pronunțat sugerează și apoi utilizarea metodelor obiective de examinare pentru a dovedi diagnosticul de alveolită.

Pentru alveolitele alergice exogene:

Există o legătură cu alergenul; - se remarcă efectul de eliminare; - efectul pozitiv al tratamentului cu corticosteroizi.

Cu alveolită fibroasă toxică:

Comunicarea cu un agent toxic (medicamente, expunere profesională la substanțe toxice).

Gripa și ARVI

Principala diferență față de pneumonie este absența afectării parenchimului pulmonar și, în consecință, absența simptomelor fizice locale. Simptomele tusei și intoxicației nu sunt specifice. Trebuie avut în vedere faptul că ARVI, gripa sunt complicate de pneumonia asociată. Simptomele fizice în acest caz depind de mărimea focalizării pneumonice și de adâncimea locației sale de la suprafața pieptului. Adesea, numai metodele de laborator și cu raze X pot detecta pneumonia (leucocitoză, deplasarea formulei spre stânga, VSH crescut, umbra infiltrativă, examenul bacteriologic al sputei).

Bronșită și bronșiectazie

În cazul bronșitei, nu există simptome de afectare locală a plămânilor (respirație șuierătoare umedă, terneală, tremurături vocale crescute). Într-o măsură mai mică decât în ​​pneumonie, sunt exprimate simptome de intoxicație. Deficitul de respirație în bronșita obstructivă este un simptom nespecific, deoarece până la 80% din cazurile de pneumonie sunt însoțite de modificări obstructive în FVD. Diagnosticul final se stabilește după examinarea de laborator și instrumentală. În cazul bronșiectaziei disontogenetice, anamneza este urmărită mai des din copilărie. Cu dobândită - anamneză de pneumonie, tuberculoză. O varietate de simptome fizice (respirație șuierătoare, umedă, sonoră, vezicule mici, grosolane, etc.) depinde de prevalența procesului și de faza de inflamație. Tusea, cantitatea de spută nu poate servi ca simptome obiective ale diagnosticului.

Boli pulmonare determinate ereditar

Încălcarea principalelor mecanisme de apărare (transport mucociliar în fibroza chistică și insuficiență ciliară, apărare imună în caz de deficit de imunoglobulină, în special imunoglobulină A, deficit de celule T, patologie de la macrofage) duce la afectarea plămânilor și a bronhiilor, manifestată în principal prin clinica inflamației recurente în sistemul bronhopulmonar (bronșită, bronșiectazie dobândită, pneumonie). Și doar examenul de laborator și instrumental poate dezvălui cauza principală a simptomelor clinice nespecifice.

Date obiective ale sondajului

Tuberculoza pulmonara

Raze X În funcție de forma tuberculozei - umbră focală, infiltrare, infiltrare cu dezintegrare, tuberculoză cavernoasă - o cale spre rădăcină și o creștere a ganglionilor limfatici ai rădăcinii, focare vechi (petrificare), cu localizare mai des în segmentele I-III și VI, sunt caracteristice. Tomografie, inclusiv Clarificarea computerizată a numărului, dimensiunii cavităților, pereților acestora, permeabilitatea bronșică, starea ganglionilor limfatici ai rădăcinii și mediastinului. Analiza sputei - limfocite, eritrocite (cu hemoptizie) Microscopie - bacili de tubercul Cultura sputei - bacili de tubercul FBS - cicatrici, fistule, tuberculi cu afectarea bronhiilor Biopsie - granulom tuberculos (cazeos) Test de sange Anemie - forme severe, leucocitoză, limfocitoză, VSH crescut Test biochimic de sânge Disproteinemie, hipoalbuminemie în forme severe, hipoproteinemie Analiza urinei Modificări nespecifice - proteine, leucocite În caz de afectare a rinichilor, însămânțarea unui bacil tubercular. Cancerul pulmonarRaze X Scăderea aerisirii țesutului pulmonar, atelectaziei, infiltratelor, formațiunilor focale. Tomografie, inclusiv computer Îngustarea bronhiei sau obstrucția completă a acesteia, mărirea ganglionilor limfatici ai rădăcinii. FBS - îngustarea bronhiei, plus țesutul Spălare - celule atipice Biopsie - țesut tumoral, celule Ecografie - căutarea metastazelor sau a tumorii principale, dacă metastaze la plămâni (ficat, rinichi, pancreas) Cercetarea izotopilor - cauta metastaze (os hepatic) sau tumori daca metastaze in plamani. Aulveolite fibroaseRaze X Diseminarea în secțiunile mijlocii și inferioare, „sticlă mată”, fibroză interstițială, „plămân celular” scanare CT - clarificarea patologiei FBS - modificări inflamatorii nespecifice Spălare - neutrofilie - ELISA, limfocitoză - EAA Biopsie - descuamare, exsudație (alveolită), bronșiolită, arterită - ELISA, granuloame cu EAA, arterită cu TFA, îngroșarea membranei bazale, test corporal - modificări restrictive, difuzie afectată. Imunologie O creștere a IgG - ELISA, o creștere a factorului reumatoid - ELISA, o creștere a anticorpilor antipulmonari - ELISA, o creștere a IgE - EAA, o creștere a antigenului mucinei.

Patologia congenitală

Raze X vezi bronșită Imunologie IgA sau alt deficit de Ig, deficit de celule T, deficit de macrofage Analiza transpirației - cresterea clorurilor Cercetări genetice - identificarea genei pentru fibroza chistică.

SARS și gripă

Raze X - norma ORL - laringita, faringita, rinita Analiza sputei - neutrofile, epiteliu columnar Test de sange - limfocitoza.

Bronșiectazii

Raze X Întărirea, deformarea tiparului pulmonar, în funcție de prevalență. Celularitatea modelului pulmonar în stadiile ulterioare. Tomografie Extinderea și deformarea bronhiilor (saculare, cilindrice) FBS - semne indirecte de bronșiectazie și bronșită Spălare - macrofage, neutrofile, bacterii Spută - aceeasi cultura de sputa - patogeni pneumotropi, mai des Gr + si Gr - flora, in credite> 10 CFU/ml Bronhografie - bronșiectazii saculare, cilindrice Test de sange - inflamație nespecifică Chimia sângelui - in functie de severitate si durata: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, disgamaglobulinemie. Analiza urinei - modificări nespecifice cu curs prelungit - modificări pentru amiloidoza sindromului nefrotic.

Bronşită

Raze X Consolidarea tiparului pulmonar Tomografie - de asemenea FBS - hiperemie, umflarea mucoasei, spută. Leziune difuză. Spălare - neutrofile, macrofage Biopsie - metaplazie în bronșita cronică Cultura sputei - numărarea nespecifică CFU/ml floră nespecifică Analiza sputei - macrofage, neutrofile Serologie - titruri crescute de anticorpi împotriva agenților patogeni pneumotropi FVD - tip obstructiv Imunologie - diverse variante de insuficienta imunologica, secundara.

TELA

Raze X Umbre infiltrative nespecifice Tomogramă Nu oferă informații suplimentare pentru diagnosticarea PE FBS - contraindicat ECG - simptome de supraîncărcare cu PE masiv (mai mult de 50% din vase) SI QIII (neg.) T în V 1 V 2 Scanare pulmonară de perfuzie Scăderea focală a acumulării izotopilor - 100% fiabilitatea diagnosticului în absența modificărilor în R-gram. 15% din erorile în cancer, tuberculoză, abces. Angiopulmonografie Umplerea defectuoasă a vaselor de sânge, ruperea sau epuizarea vaselor de sânge, întârzierea fazelor de umplere sunt semne ale Westermark-ului. Ecografia Doppler a venelor Căutați tromboză embologenă Flebografie - la fel Test de sange Anemie cu leziuni masive, leucocitoză, schimbare la stânga, VSH crescut Chimia sângelui Bilirubinemie cu leziune masivă Analiza urinei Modificări nespecifice, proteine, leucocite, oligo-anurie - în șoc.

Criterii clinice pentru pneumonie

Pacienții se plâng de: - tuse uscată sau spută, hemoptizie, dureri toracice; - febră peste 38 °, intoxicație. Date fizice Crepitație, bubuituri mici, tonalitate a sunetului de percuție, tremor vocal crescut. Criterii obiective de diagnostic Pentru a stabili diagnosticul, sunt prescrise următoarele studii: - Radiografia organelor toracice în două proiecții este prezentată cu un set incomplet de simptome clinice; - examen microbiologic: colorație cu frotiu Gram, cultură de spută cu determinarea cantitativă a CFU/ml și sensibilitatea la antibiotice; - test clinic de sânge. Metodele enumerate sunt suficiente pentru diagnosticarea pneumoniei în stadiul ambulatoriu și cu un curs tipic necomplicat de pneumonie într-un spital.

Metode de cercetare suplimentare

Tomografia cu raze X, tomografia computerizată sunt prescrise în cazul deteriorării lobilor superiori, ganglionilor limfatici, mediastinului, scăderii volumului lobului, suspiciunea formării abcesului cu ineficiența unei terapii antibiotice adecvate. Examinarea microbiologică a sputei, lichidului pleural, urinei și sângelui, inclusiv examenul micologic, este recomandabilă în caz de stare febrilă continuă, sepsis suspectat, tuberculoză, superinfecție, SIDA. Cercetările serologice - determinarea anticorpilor împotriva ciupercilor, micoplasmei, clamidiei și legionelei, citomegalovirusului - sunt indicate pentru un curs atipic de pneumonie în grupul de risc pentru alcoolici, dependenți de droguri, cu imunodeficiență (inclusiv SIDA) și pentru vârstnici. Un test biochimic de sânge este prescris pentru pneumonia severă cu manifestări de insuficiență renală, hepatică, la pacienții cu boli cronice, decompensare a diabetului zaharat. Studiile cito- și histologice sunt efectuate în grupul de risc pentru cancer pulmonar la fumători după 40 de ani, la pacienții cu bronșită cronică și cu antecedente familiale de cancer. Examen bronhologic: bronhoscopia de diagnostic se efectuează în absența efectului unei terapii adecvate pentru pneumonie, cu suspiciune de cancer pulmonar în grupul de risc, prezența unui corp străin, inclusiv aspirația la pacienții cu pierderea cunoștinței, dacă este necesar, biopsie . Bronhoscopia terapeutică se efectuează în timpul formării abcesului pentru a asigura drenajul. Examinarea cu ultrasunete a inimii și a organelor abdominale se efectuează cu suspiciune de sepsis, endocardită bacteriană. Scanările izotopice pulmonare și angiografia pulmonară sunt indicate pentru suspiciunea de embolie pulmonară (EP). Metodele suplimentare incluse în planul de examinare, de fapt, permit un diagnostic diferențial și sunt efectuate într-un spital în care pacientul este internat în funcție de gravitatea afecțiunii și / sau cu un curs atipic al bolii care necesită o căutare diagnostică.

Determinarea severității pneumoniei este unul dintre punctele cheie în diagnostic și se află pe primul loc în fața medicului după determinarea formei nosologice. Acțiunile ulterioare (determinarea indicațiilor pentru spitalizare, în ce departament) depind de gravitatea afecțiunii.

Criteriile de spitalizare

Spitalizarea pacienților cu pneumonie este indicată în prezența următorilor factori: - vârsta peste 70 de ani; - boli cronice concomitente (boală pulmonară obstructivă cronică, insuficiență cardiacă congestivă, hepatită cronică, nefrită cronică, diabet zaharat, alcoolism sau abuz de substanțe, imunodeficiență); - tratament ineficient ambulatoriu timp de trei zile; - confuzie sau conștiență scăzută; - posibila aspiratie; - numarul de respiratii este mai mare de 30 pe minut; - hemodinamica instabilă; - șoc septic; - metastaze infecțioase; - leziune multilobală; - pleurezie exudativă; - formarea abcesului; - leucopenie mai mică de 4000 / ml sau leucocitoză mai mare de 20.000; - anemie: hemoglobină mai mică de 9 g / ml; - insuficiență renală (uree mai mare de 7 mmol); - mărturie socială.

Indicații pentru terapie intensivă- Insuficiență respiratorie - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Terapia antibacteriană

Antibiotice lactamice

Cel mai? -concentrația medicamentelor lactamice în parenchimul pulmonar este mai mică decât în ​​sânge. Aproape toate medicamentele intră în spută la o concentrație mult mai mică decât în ​​mucoasa bronșică. Mai mult, mulți agenți cauzali ai bolilor respiratorii ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) sunt localizate exact în lumenul bronhiilor sau în membrana mucoasă, prin urmare, sunt necesare doze mari de medicamente pentru tratamentul cu succes. Uh? -concentrația medicamentelor lactamice în lichidul care acoperă epiteliul tractului respirator inferior, mai mult decât în ​​spută, secreții bronșice. Cu toate acestea, după concentrare? Medicamentul β-lactamic va depăși MIC al agentului patogen, o creștere suplimentară a concentrației este lipsită de sens, deoarece eficacitatea acestor medicamente depinde în principal de timpul în care concentrația antibioticului depășește MIC. ? Medicamentele β-lactamice în doze mari își păstrează eficacitatea împotriva pneumococilor cu sensibilitate intermediară, spre deosebire de macrolide și fluorochinolone.

Macrolide Macrolidele sunt extrem de lipofile, ceea ce asigură o concentrație ridicată a acestora în țesuturi și fluide ale căilor respiratorii. Datorită capacității lor mari de difuzie, acestea se acumulează mai bine în țesutul pulmonar, atingând concentrații mai mari acolo decât în ​​plasmă.

Azitromicină (hemomicină) are aproximativ aceleași proprietăți, în timp ce concentrația sa în ser este de obicei dificil de determinat, iar în țesutul pulmonar rămâne la un nivel foarte ridicat timp de 48-96 de ore după o singură administrare. În general, concentrația de noi macrolide în mucoasa bronșică este de 5-30 de ori mai mare decât concentrația serică. Macrolidele pătrund mai bine în celulele epiteliale decât în ​​lichidul de pe suprafața epiteliului. Azitromicina, după o singură administrare orală la o doză de 500 mg, atinge o concentrație în lichidul de căptușeală epitelială care este de 17,5 ori mai mare decât MIC90 pentru S. Pneumoniae... Pentru a combate agenții patogeni intracelulari ( Legionella spp., C. pneumoniae) de o importanță deosebită este concentrația pe care o ating agenții antibacterieni în macrofagele alveolare. În timp ce este extrem de ionizat? Medicamentele β-lactamice practic nu penetrează intracelular, macrolidele sunt capabile să se acumuleze în macrofage la o concentrație care este de multe ori mai mare decât concentrația lor în spațiul extracelular.

Fluorochinolonele Fluorochinolonele se acumulează în mucoasa bronșică la aproximativ aceeași concentrație ca în plasmă. Concentrația fluorochinolonelor în lichidul epitelial este foarte mare. Eficacitatea medicamentelor din acest grup este determinată atât de durata acțiunii, cât și de concentrație. De la mijlocul anilor '90, fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, sparfloxacin) au ocupat un loc ferm în algoritmii de selecție a antibioticelor (ABP) bazați pe principiile medicinei bazate pe dovezi (recomandări ale Societății pentru Boli Infecțioase, SUA, 1998; ghiduri ale American Thoracic Society, 2001; recomandări ale Societății Toracice Britanice, 2001) Dar, împreună cu aceasta, trebuie precizat că costul fluorochinolonelor respiratorii este semnificativ mai mare decât costul ABP-urilor utilizate în practica de rutină. În plus, interzicerea utilizării medicamentelor acestui grup pentru tratamentul copiilor și femeilor însărcinate rămâne.

Aminoglicozide Aminoglicozidele prezintă aproximativ aceleași concentrații de țesut și plasmă. La compararea concentrației gentamicinei în secrețiile bronșice pe un model biologic cu administrare intramusculară multiplă, intramusculară unică și intravenoasă în bolus, concentrația de gentamicină în bronhii a atins nivelul CMI numai cu administrarea intravenoasă în bolus. Aminoglicozidele se acumulează lent în macrofage (ribozomi), dar în același timp își pierde activitatea. În studiul vancomicinei, s-a arătat că acest antibiotic din lichidul care acoperă epiteliul căilor respiratorii inferioare atinge valoarea MIC90 pentru majoritatea Gy + - agenți cauzatori ai infecțiilor respiratorii. Atunci când efectuați antibiotice empirice, pare rațional să utilizați combinații de medicamente, care îmbunătățește efectul antimicrobian și vă permite să luptați cu o gamă mai largă de potențiali agenți patogeni. Trebuie menționat că opinia existentă despre inadmisibilitatea combinării medicamentelor cu acțiune bacteriostatică și bactericidă a fost revizuită în legătură cu combinațiile de macrolide cu cefalosporine. Tabelele 1-3 arată abordarea alegerii unui antibiotic în diferite situații clinice, în funcție de vârsta și starea pacientului, de severitatea pneumoniei.

Literatură
1. Chuchalin A.G. Pneumonie. - M., 2002.
2. O orientare pragmatică pentru gestionarea comunității dobândite
pneumonie la adulți (în Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Managementul infecțiilor tractului respirator. -
Lippincott W. și Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Note de curs despre bolile respiratorii. - Blackwell
publicații științifice, 1985.
5. Tratamentul empiric al pneumoniei dobândite în Comunitate: ATS și IDSA
Liniile directoare American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. și colab. Diagnosticul și gestionarea pneumoniei și altele
infecție respiratorie. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Microbiologie clinică. - Churchil Livingston, 1997.
8. Managementul căilor respiratorii inferioare dobândite în comunitate de adulți
infecții. Studiu Erohtan privind pneumonia dobândită în comunitate (ESOCAP)
comitet / președinți: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Pneumonie dobândită în comunitate. Etiologie, epidemiologie
și tratament. Cufăr. - 1995. - Vol.81. - P. 357.
10. Pneumonie. Ed. de A. Torres și M. Woodhead. - Respirator Eropian
Monografie, 1997
11. Diagnosticul diferențial pulmonar. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP și colab. Bacteriologie și tratament
a abcesului pulmonar primar. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR și colab. Aspirația faringiană în
adulți normali și pacienți cu conștiință deprimată. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR și colab. Pneumonie nosocomială în
pacienți intubați cărora li s-a administrat sucralfat în comparație cu antiacide sau histamină
blocante de tip 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Risc de sângerare de stres acut și pneumonie nosocomială
la pacienții cu terapie intensivă ventilată: Sucralfat versus
antiacide. Am J Med. 1987, 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Infecții anaerobe ale plămânului și
spațiul pleural. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Bacteriile anaerobe în bolile umane. New York:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Infecții pleuropulmonare anaerobe.
Medicină (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculoza pulmonară infiltrativă deosebit de dificilă cu localizarea pneumoniei în lobii superiori și a leziunilor tuberculoase în lobii inferiori.

Debutul acut cu febră mare este de două ori mai frecvent în pneumonie. Pentru tuberculoză, un debut gradual sau asimptomatic al bolii este mai indicativ. Temperatura corpului crește treptat, cu o ușoară creștere până la ora 14-16 după-amiaza, pacientul pare să „exagereze”.

Istoricul pacienților cu pneumonie este caracterizat de pneumonie repetată, în timp ce pacienții cu tuberculoză au adesea răceli pe termen lung, pleurezie, tratament cu glucocorticoizi, diabet zaharat; contactul cu un pacient cu tuberculoză, tuberculoza timpurie; pierderea prelungită a poftei de mâncare, pierderea în greutate.

Pneumonia se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a dificultății de respirație, tuse, dureri toracice și, cu tuberculoză, aceste simptome cresc treptat și nu sunt atât de pronunțate.

Cu pneumonie, se observă înroșirea feței, cianoză și erupții herpetice. Aceste fenomene nu se observă în tuberculoză. Pacienții cu tuberculoză sunt de obicei palizi, se caracterizează prin transpirații nocturne abundente.

La pneumonie, sunt mai des afectați lobii inferiori, la tuberculoză, cei superiori. Conform expresiei figurative a lui V. Vogralik, leziunile netuberculoase ale plămânilor sunt „grele” - au tendința de a se instala în lobii inferiori. Tuberculoza se caracterizează prin „ușurință”, plutind până la părțile superioare ale plămânilor.

Pentru pneumonie, modificările fizice vii din partea sistemului respirator sunt mai caracteristice;

Leucocitoza cu o deplasare a formulei leucocitelor la stânga și o creștere a VSH sunt mai frecvente în pneumonie și în tuberculoză - limfocitoză.

În pneumonie, sputa este bogată în flora pneumonică, în timp ce în tuberculoză, flora este rară, există microbi individuali. Un semn patognomonic al tuberculozei este detectarea mycobacterium tuberculosis în spută, în special cu descoperiri repetate. Cercetarea este efectuată de multe ori.

Terapia empirică a pneumoniei fără utilizarea medicamentelor anti-tuberculoză (rifampicină, streptomicină, kanamicină, amikacină, cicloserină, fluorochinolone) ajută la diagnosticul diferențial. De obicei, în termen de 10-14 zile de la tratament, infiltrarea pneumonică suferă modificări pozitive semnificative sau se rezolvă complet, în timp ce cu infiltrarea tuberculoasă, resorbția acesteia are loc în decurs de 6-9 luni.

Semne radiologice sistematizate de A.I. Borokhov și L.G. Dukov (1977) și prezentat sub forma unui tabel:

Diferențele cu raze X între pneumonie și infiltratul tuberculos

Tabelul 3

Semne	Infiltrat tuberculos	Pneumonie
Localizare preferenţială	Lobul superior	Lobul inferior
	Rotunjit	Gresit
		În ceață
Intensitatea umbrelor	Exprimat
Focare de însămânțare	Caracteristic (umbre proaspete și moi)	Absent
Fundalul general al modelului pulmonar	Neschimbat
Calea către rădăcina plămânului	Este caracteristic	Absent sau slab exprimat
Lărgirea rădăcinilor plămânilor	Absent	Caracteristic, adesea bilateral
Dinamica resorbției	6-9 luni sau mai mult sau deteriorarea țesutului pulmonar	1-3 săptămâni

De asemenea, este necesar să se efectueze diagnostice diferențiale cu următoarele boli:

Cancerul plămânilor.

Infarct pulmonar.

Edem pulmonar.

Infiltrat eozinofil.

Trimite-ți munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

Clasificarea pneumoniei, cauze, tratament

1. Clasificare

2. Etiologie (motive)

3. Lobar (pneumonie lobară)

4. Focal (bronhopneumonie)

5. Diagnosticul pneumoniei

6. Diagnostic diferenţial

7. Complicații

8. Tratamentul pneumoniei necomplicate

1. Clasificarea pneumoniei

Pneumonia este o boală infecțioasă și inflamatorie acută, cu leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor, exudație intraalveolară, reacție febrilă severă și intoxicație.

1. Pneumonie dobândită în comunitate. Se dezvoltă acasă și este cea mai frecventă formă de pneumonie. Agenții săi cauzali sunt mai des - pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae și alte microorganisme gram-pozitive.

2. Pneumonie nosocomială (sinonime: spital, nosocomială). Se dezvoltă în timpul șederii pacientului în spital pentru o altă boală, dar nu mai devreme de 48-72 de ore după spitalizare sau 48 de ore după externarea din spital.

3. Pneumonia prin aspirație apare la pacienții cu tulburări de conștiență (accident vascular cerebral, eclampsie, leziuni traumatice ale creierului), precum și aspirația de alimente, vărsături, corpuri străine, cu încălcarea reflexului tusei.

4. Pneumonie la persoanele cu defecte imunitare severe (imunodeficiență congenitală, infecție HIV).

Conform cursului clinic și morfologic al pneumoniei:

1. Pneumonia lobară (crupă) se caracterizează prin afectarea unui întreg lob (mai rar un segment) al plămânului cu implicare în procesul inflamator al pleurei;

1.debut acut cu manifestări clinice severe

2. natura fibrinoasă a exsudatului

3. deteriorarea țesutului alveolar și a bronhiolelor respiratorii menținând în același timp permeabilitatea căilor respiratorii

4.stadiul dezvoltării inflamației

2. Pneumonia focală (bronhopneumonia) se caracterizează prin afectarea unui lobul sau a unui segment al plămânului;

1. debut treptat și manifestări clinice mai puțin pronunțate;

2. natura seroasă sau mucopurulentă a exsudatului;

3. permeabilitatea căilor respiratorii afectată;

4. nu există stadializare în dezvoltarea inflamației.

Severitatea pneumoniei este determinată de severitatea manifestărilor clinice și, în funcție de aceasta, se disting:

1. Severitate uşoară

Temperatura corpului până la 38 ° C, frecvență respiratorie (RR) până la 25 pe minut, frecvență cardiacă (HR) până la 90 pe minut, intoxicație ușoară și cianoză, fără complicații sau decompensare a bolilor concomitente.

2. Severitate moderată

Temperatura corpului - 38-39 ° C, VAN 25-30 pe minut, frecvența cardiacă 90-100 pe minut, o tendință de hipotensiune arterială, intoxicație moderată și cianoză, prezența complicațiilor (pleurezie), decompensarea bolilor concomitente nu este exprimată .

3. Severitate severă

Temperatura corpului peste 39 ° C, VAN> 30 pe minut, ritmul cardiac> 100 pe minut, intoxicație pronunțată și cianoză, tensiune arterială sist.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Etiologie(cauzepneumonie)

Etiologia pneumoniei este asociată cu o microfloră tipică care colonizează tractul respirator superior, dar doar câteva dintre ele cu virulență crescută sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior.

Agenți patogeni tipici bacterieni:

Pneumococi Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Patogeni bacterieni rari

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus;

Klebsiella și Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli și alți membri ai familiei Enterobacteriaceae;

Pseudomonas aeruginosa pseudomonas aeruginosa.

Patogeni bacterieni atipici:

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia Chlamydia pneumoniae;

Legionella Legionella pneumophila

Astfel, etiologia pneumoniei este asociată cu microflora căilor respiratorii superioare, a cărei compoziție depinde de mediul în care se află persoana, vârsta și sănătatea sa generală. Factorii predispozanți pentru pneumonie sunt copiii, vârstnicii și bătrânețea, bolile bronhopulmonare de fond (bronșită, astm bronșic, BPOC, etc.), patologia organelor ORL, pneumonia anterioară, fumatul etc. Factorii care contribuie la pneumonie includ expunerea la frig, piept. traume, anestezie, intoxicație cu alcool, dependență de droguri, intervenții chirurgicale etc.

Patogenie

Există patru mecanisme patogenetice care provoacă dezvoltarea pneumoniei:

1. Aspirarea conținutului orofaringelui este principala cale de infecție a părților respiratorii ale plămânilor și, prin urmare, principalul mecanism patogenetic al dezvoltării pneumoniei.

2. Inhalarea aerosolului microbian

3. Răspândirea hematogenă a agentului patogen din focarul extrapulmonar al infecției (endocardită tricuspidă, endocardită septică a venelor pelvine)

4. Răspândirea directă a agentului patogen din organele afectate învecinate (abces hepatic, mediastinită) sau ca urmare a infecției cu răni toracice penetrante

Simptomedobândit de comunitatepneumonie

Manifestările clinice ale pneumoniei dobândite în comunitate depind de etiologia procesului, de vârsta pacientului, de severitatea bolii și de prezența unei patologii concomitente. Cei mai semnificativi agenți cauzali ai pneumoniei sunt:

Pneumonie pneumococică

Cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei comunitare pentru toate grupele de vârstă este pneumococul (30-50% din cazuri). Pneumonia pneumococică se manifestă de obicei în două variante clasice: pneumonie lobară (lobară) și focală (bronhopneumonie).

Boala începe de obicei acut cu febră, frisoane, tuse cu spută scăzută, adesea cu dureri pleurale severe. La început, tusea este neproductivă, totuși, în curând apare o spută tipică „ruginită”, uneori cu un amestec de sânge.

La examenul fizic, există o tonalitate a sunetului pulmonar, respirație bronșică, crepitus, bubuituri fine umede, zgomot de frecare pleurală.

Cele mai frecvente complicații sunt pleurezia parapneumonică, insuficiența acută respiratorie și vasculară.

Pneumonie streptococică

Agentul cauzal este streptococul β-hemolitic, iar boala se dezvoltă adesea după o infecție virală (rujeolă, gripală etc.), are o evoluție severă și este adesea complicată de sepsis. Se caracterizează prin febră mare cu fluctuații zilnice mari, frisoane și transpirații repetate, dureri de cusătură în partea laterală afectată, dungi de sânge apar în spută. Într-o perioadă febrilă, se observă adesea poliartralgii.

Complicațiile tipice ale acestei pneumonii sunt pleurezia exudativă (70% dintre pacienți) și formarea abcesului. Mortalitatea ajunge la 54%.

Pneumonie stafilococică

Cauzat de Staphylococcus aureus, este adesea asociat cu epidemiile de gripă A și B și alte infecții virale respiratorii.

Acest agent patogen se caracterizează printr-o leziune peribronșică cu dezvoltarea unui abces pulmonar unic sau multiplu.

Boala începe acut, apare cu simptome pronunțate de intoxicație, febră, frisoane repetate, dificultăți de respirație, tuse cu spută purulentă. Pneumonia este de obicei multifocală, dezvoltarea de noi focare, de regulă, este însoțită de o altă creștere a temperaturii și frisoane. Cu localizarea subpleurală a abcesului, se poate scurge în cavitatea pleurală cu formarea piopneumotoraxului.

Pneumonie virală

Este mai des cauzată de virusurile gripale A și B, parainfluenza, adenovirusuri. Pneumonia se caracterizează prin trăsături patogenetice - procesul inflamator începe cu edem pronunțat al membranei mucoase a bronhiilor, spațiului peribronșic și alveolelor și este, de asemenea, complicat de dezvoltarea trombozei, necrozei și sângerărilor. Boala începe cu febră, frisoane, mialgii, conjunctivită, dureri în gât și tuse uscată. Odată cu dezvoltarea pneumoniei, dificultăți de respirație, separarea sputei purulente-hemoragice se alătură simptomelor obișnuite ale gripei. Confuzia conștiinței până la delir se dezvoltă adesea. Pneumonia virală primară din 3-5 zile de la debutul bolii devine viral-bacteriană. Auscultația în plămâni se caracterizează prin alternarea focarelor de respirație grea sau slăbită, respirație șuierătoare uscată cu focare de crepitus, respirație șuierătoare umedă.

De asemenea, observat:

Pneumonie Haemophilus Daddy

Pneumonie Klebsiella (pneumonie Friedlander)

Pneumonie cu micoplasmă

Pneumonie hemoragică.

Fizicmetodediagnostice

Suspiciunea de pneumonie ar trebui să apară dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și / sau durere toracică. În același timp, este posibilă apariția atipică a pneumoniei, atunci când pacientul se plânge de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație abundentă noaptea. La pacienții vârstnici, cu patologie concomitentă, la dependenți de droguri, pe fondul intoxicației cu alcool, simptome extrapulmonare (somnolență, confuzie, anxietate, tulburări ale somnului și ciclului de veghe, apetit afectat, greață, vărsături, semne de decompensare a bolilor cronice ale organele interne) prevalează adesea asupra bronhopulmonarului.

3.Kşiretlic(dolepneumonie)

Simptome

Informațiile obținute în timpul examinării fizice a pacientului depind de severitatea bolii, prevalența focalizării inflamației, vârsta, bolile concomitente și, mai ales, de stadiul morfologic de dezvoltare a pneumoniei lobare.

Stadiul mareei (1-2 zile) se caracterizează printr-o răceală ascuțită, temperatură corporală ridicată (39-40 ° C), respirație scurtă, simptome crescute de intoxicație, dureri în piept asociate cu respirația, apariția unei tuse uscate și dureroase . La examinare, pacientul se întinde pe spate sau pe partea dureroasă, apăsând zona pieptului cu mâinile acolo unde durerea este mai pronunțată. Această poziție reduce oarecum excursia toracică și durerea. Pielea este fierbinte, pe obraji o roșeață febrilă, acrocianoză, roșeață a sclerei ochilor, mai mult pe partea afectată. Dacă inflamația lobară a plămânilor este însoțită de o infecție virală, atunci se observă erupții herpetice pe buze, aripile nasului și lobii urechii. În pneumonia severă, se constată cianoza buzelor, vârful nasului, lobii urechii, care este asociată cu o creștere a insuficienței respiratorii și a tulburărilor hemodinamice.

Există o întârziere a părții inflamate a pieptului în actul de respirație, deși simetria pieptului este încă păstrată. La palpare, se determină durerea locală a pieptului, asociată cu inflamația pleurei parietale, o ușoară creștere a tremurului vocii și bronhofonie pe partea afectată din cauza compactării țesutului pulmonar. La percuție - există o tonalitate (scurtare) a sunetului de percuție cu o nuanță timpanică.

Cu auscultație - în proiecția lobului afectat al plămânului se aude respirație veziculoasă slăbită și crepitus. În stadiul inițial al pneumoniei lobare, alveolele își păstrează doar parțial aerisirea, suprafața interioară a pereților și bronhiolelor este căptușită cu exudat fibrinos (inflamator) vâscos, iar pereții înșiși sunt edematoși și rigizi. În cea mai mare parte a inhalării, alveolele și bronhiolele sunt într-o stare de colaps, ceea ce explică slăbirea respirației veziculare. Pentru a îndrepta pereții aderați ai alveolelor, este necesar un gradient de presiune mai mare în cavitatea pleurală și în tractul respirator superior decât în ​​mod normal, iar acest lucru se realizează numai până la sfârșitul inspirației. În această perioadă, pereții alveolelor care conțin exsudat se separă și apare un sunet specific - crepitația inițială (crepitatioindux). Din punct de vedere sonor, seamănă cu raluri umede cu clocot, dar diferă prin faptul că apare doar la înălțimea unei respirații profunde și nu se schimbă la tuse.

Stadiul hepatizării (5-10 zile - înălțimea bolii) se caracterizează prin persistența febrei mari, simptome de intoxicație, apariția unei tuse cu separarea sputei „ruginite” și mucopurulente, o creștere a semnelor de insuficiență respiratorie și uneori cardiovasculară. La examinare, timp de câteva zile de la debutul bolii, poziția forțată a pacientului pe partea bolnavă, asociată cu implicarea pleurei în procesul inflamator, precum și cu hiperemie facială și înroșirea sclerei pe partea afectată, poate persista. Cu un grad sever de pneumonie, cianoza crește, datorită creșterii insuficienței respiratorii de ventilație. Respirația este frecventă (25-30 sau mai mult în 1 min.) și superficială. Când doi sau mai mulți lobi ai plămânului sunt implicați în proces - tahipnee, dispnee inspiratorie (expirația este dificilă), participarea la actul de respirație a mușchilor auxiliari, umflarea aripilor nasului etc. Se observă clar întârzierea în actul de respirație a jumătății bolnave a pieptului. Tremorul vocal și bronhofonia sunt intensificate pe partea afectată. Cu percuție - o matitate pronunțată a sunetului de percuție peste zona afectată. La auscultație, respirația veziculară slăbită este înlocuită cu respirație dură, bronșică, crepitusul nu se aude. Timp de câteva zile, se aude un zgomot de frecare pleurală peste zona afectată.

Etapa de rezoluție (din a 10-a zi) cu un curs necomplicat de pneumonie se caracterizează printr-o scădere a temperaturii corpului, o scădere a simptomelor de intoxicație generală, tuse și insuficiență respiratorie. Cu percuție - oboseala sunetului de percuție cu un ton timpanic, care este înlocuit treptat de un sunet pulmonar clar. La auscultare - respirație veziculoasă slăbită și la sfârșitul inhalării, când alveolele și bronhiolele se „rup”, se aude crepitusul final (crepitatioredux). Pe măsură ce exudatul este îndepărtat din alveole și edemul pereților acestora dispare, elasticitatea și aerisitatea țesutului pulmonar este restabilită, se aude respirația veziculoasă peste plămâni, crepitul dispare.

4. Focal(bronhopneumonie)

Simptome

Are un debut mai puțin acut și prelungit. De multe ori apare ca o complicație a unei infecții virale respiratorii acute anterioare, acută sau exacerbarea bronșitei cronice. În câteva zile, pacientul observă o creștere a temperaturii corpului la 37,5-38,5 ° C, secreții nazale, stare de rău, slăbiciune, tuse cu spută mucoasă sau mucopurulentă. În acest context, este dificil de diagnosticat bronhopneumonia, dar lipsa efectului tratamentului, creșterea intoxicației, apariția dificultății de respirație, tahicardia vorbește în favoarea pneumoniei focale. Treptat, tuse pacientului crește și separarea sputei mucopurulente sau purulente, slăbiciune, dureri de cap crește, apetitul scade, temperatura corpului crește la 38-39 ° C. La examinare, se determină hiperemia obrajilor, cianoza buzelor, pielea este umedă. Uneori se observă paloarea pielii, care se explică prin intoxicație severă și o creștere reflexă a tonusului vaselor periferice. Pieptul de pe partea laterală a leziunii rămâne doar puțin în urmă în timpul respirației. Cu percuția, se observă o oboseală a sunetului de percuție deasupra leziunii, dar cu un focar mic de inflamație sau localizarea sa profundă, percuția pulmonară nu este informativă. La auscultare, se aude o slăbire pronunțată a respirației veziculare peste zona afectată, din cauza unei încălcări a permeabilității bronșice și a prezenței unei multitudini de microatelectazie în focarul inflamației. Cel mai de încredere semn auscultator al pneumoniei focale este ascultarea ralelor fine și umede, cu barbotare, pe zona afectată pe tot parcursul inhalării. Aceste respirații șuierătoare se datorează prezenței unui exsudat inflamator în căile respiratorii. Când este implicat în procesul inflamator al pleurei, se aude un zgomot de frecare pleurală.

Astfel, cele mai semnificative semne clinice care disting bronhopneumonia focală de pneumonia lobară (lobară) sunt:

· Debutul treptat al bolii, care se dezvoltă, de regulă, pe fondul infecțiilor virale respiratorii acute sau al exacerbării bronșitei cronice.

· Tuse cu spută mucopurulentă.

· Absența durerii toracice pleurale acute.

· Lipsa respirației bronșice.

· Prezența unor raluri fine și sonore umede.

5. Diagnosticarepneumonie

Pe baza reclamațiilor pacienților, a datelor din istoric și a metodelor de examinare fizică.

Într-un test de sânge general, este detectată leucocitoza, biochimia sângelui poate determina o creștere a enzimelor hepatice, creatininei, ureei, modificări ale compoziției electroliților. Examinarea microscopică a sputei și serologia sângelui fac posibilă verificarea agentului cauzal al pneumoniei.

Metode instrumentale: examinarea cu raze X a plămânilor în două proiecții. Evaluați prezența infiltrației, revărsării pleurale, a cavităților de distrugere, natura întunecării: focală, confluentă, segmentară, lobară sau totală.

6. Diferenţialdiagnosticepneumonie

etiologie patogenie diagnostic pneumonie

Principalele nosologii care necesită diagnostic diferențial cu pneumonie sunt următoarele:

Infecții virale respiratorii acute (ARVI)

· Nevralgia intercostală

· Tuberculoza pulmonara

Boli acute ale organelor abdominale

Infarct miocardic acut

Infecții virale respiratorii acute

Absența sezonalității în pneumonie (care este mai tipică pentru ARVI), prezența unei febre superioare celei în ARVI, rezultatele unui examen fizic obținut cu percuție și auscultație atentă - scurtarea sunetului de percuție, focare de crepitus și/sau rale umede cu barbotare fine.

· Nevralgia intercostală

Diagnosticul greșit al „nevralgiei intercostale” este una dintre cele mai frecvente cauze de subdiagnostic al pneumoniei. Pentru diagnosticarea corectă a pneumoniei, este important să se țină seama de particularitățile sindromului durerii: dacă în pneumonie, durerea este de obicei asociată cu respirația și tusea, apoi cu nevralgia intercostală, aceasta crește odată cu rotirile corpului, mișcările mâinile. Palparea toracelui evidențiază zone de hiperalgezie cutanată.

· Tuberculoza pulmonara

Pentru a verifica diagnosticul de tuberculoză, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode de diagnostic bine cunoscute, cum ar fi datele anamnestice (pacientul are antecedente de tuberculoză de orice localizare, informații despre bolile anterioare, cum ar fi pleurezia exudativă, prelungit). stare subfebrilă de geneză neclară, stare de rău inexplicabilă noaptea, transpirație abundentă pierderea în greutate, tuse prelungită cu hemoptizie). Datele fizice precum localizarea sunetelor de percuție patologică și datele auscultatorii în părțile superioare ale plămânilor au o valoare diagnostică.

Rolul principal în diagnosticul tuberculozei aparține metodelor de cercetare cu raze X, inclusiv. CT, RMN, cercetare microbiologică.

Cancer pulmonar, metastaze pulmonare

Datele anamnestice (fumatul, lucrul cu substanțe cancerigene precum metale grele, coloranți chimici, substanțe radioactive etc.) sunt de o mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. În tabloul clinic al cancerului pulmonar, există o tuse persistentă, o modificare a timbrului vocii, apariția sângelui în spută, scădere în greutate, lipsă de apetit, slăbiciune, durere în piept. Verificarea finală a diagnosticului este posibilă pe baza examinării sputei pentru celule atipice, exsudat pleural, tomografie și / sau CT a plămânilor, bronhoscopie diagnostic cu biopsie a mucoasei bronșice.

Insuficiență cardiacă congestivă

La pacienții cu insuficiență ventriculară stângă, care este o complicație a bolii coronariene, hipertensiunea arterială, bolile cardiace, cardiomiopatia, atacurile de astm, de regulă, apar noaptea. Pacienții se trezesc după o tuse dureroasă de piratare și un sentiment de sufocare. În același timp, se aud raluri umede bilaterale, în principal peste părțile inferioare ale plămânilor. O tehnică simplă permite diferențierea originii respirației șuierătoare: pacientului i se propune să se întindă pe o parte și auscultarea se repetă după 2-3 minute. Dacă, în același timp, numărul de respirații șuierătoare scade peste părțile suprapuse ale plămânilor și, dimpotrivă, crește peste cele subiacente, atunci cu un grad mai mare de probabilitate aceste respirații șuierătoare se datorează insuficienței cardiace congestive. În patologia pulmonară acută se notează ECG - semne: P-pulmonale (supraîncărcare a atriului drept); bloc de ramură a fasciculului drept; valuri R ridicate în pieptul drept conduce. Boli acute ale organelor abdominale. Când pneumonia este localizată în părțile inferioare ale plămânilor, sindromul durerii se răspândește adesea în abdomenul superior. Severitatea durerii abdominale, uneori combinată cu alte tulburări gastrointestinale (greață, vărsături, dispepsie), provoacă adesea diagnosticare greșită la pacienții cu pneumonie, boli acute ale organelor abdominale (colecistita, ulcer perforat, pancreatită acută, motilitate intestinală afectată). În astfel de cazuri, diagnosticul de pneumonie este ajutat de absența tensiunii musculare abdominale și de simptome de iritație peritoneală la pacienți.

Accident cerebrovascular acut (ACVI)

Simptomele depresiei SNC - somnolență, letargie, confuzie, până la stupoare, dezvoltate în pneumonia severă, pot provoca un diagnostic eronat de accident vascular cerebral și spitalizarea pacienților din secția neurologică. În același timp, la examinarea acestor pacienți, de regulă, nu există simptome caracteristice accidentului vascular cerebral - pareză, paralizie, reflexe patologice, reacția elevilor nu este perturbată.

Infarct miocardic acut

Cu localizarea pe partea stângă a pneumoniei, în special la pacienții cu implicare în procesul inflamator al pleurei, este posibilă dezvoltarea sindromului durerii severe, care poate duce la un diagnostic eronat de „infarct miocardic acut”. Pentru a diferenția durerea pleurală, este important să se evalueze relația acesteia cu respirația: durerea pleurală crește odată cu inspirația. Pentru a reduce durerea, pacienții iau adesea o poziție forțată pe partea lor, pe partea afectată, ceea ce reduce adâncimea respirației. În plus, geneza durerii coronariene este de obicei confirmată de modificările caracteristice ale electrocardiogramei.

Embolie pulmonară (PE)

Debutul acut al bolii, observat în special în cazul pneumoniei pneumococice, este, de asemenea, caracteristic tromboembolismului în sistemul arterial pulmonar (PE): dificultăți de respirație, dispnee, cianoză, dureri pleurale, tahicardie și hipotensiune arterială până la colaps. Cu toate acestea, împreună cu dificultăți severe de respirație și cianoză în embolia pulmonară, se observă umflarea și pulsația venelor cervicale, marginile inimii sunt deplasate spre exterior de la marginea dreaptă a sternului, pulsația apare adesea în regiunea epigastrică, accent și bifurcația tonului II deasupra arterei pulmonare și ritmul galopului. Apar simptomele insuficienței ventriculare drepte - ficatul se mărește, palparea acestuia devine dureroasă. ECG - semne de suprasolicitare: atriul drept: P - pulmonale in derivatiile II, III, FAV; ventricul drept: semnul McGin-White sau sindrom SI-QIII.

7. Complicațiipneumonie

Tacticile diagnostice și terapeutice de gestionare a pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate sunt determinate de prezența sau absența complicațiilor. Complicațiile frecvente includ:

Insuficiență respiratorie acută

Pleurezie

Sindromul bronho-obstructiv

Insuficiență vasculară acută (colaps)

Sindromul de detresă respiratorie acută (edem pulmonar necardiogen)

Soc toxic infectios

Ascuțitrespiratoreșec(UNU)

Aceasta este una dintre principalele manifestări ale severității pneumoniei și se poate dezvolta încă din primele ore de la debutul bolii la 60-85% dintre pacienții cu pneumonie severă, mai mult de jumătate dintre aceștia având nevoie de ventilație artificială. Cursul sever de pneumonie este însoțit de dezvoltarea unei forme predominant parenchimatoase (hipoxemice) de insuficiență respiratorie. Tabloul clinic al IRA se caracterizează printr-o creștere rapidă a simptomelor și implicarea organelor vitale în procesul patologic - sistemul nervos central, inima, rinichii, tractul gastro-intestinal, ficatul și plămânii înșiși. Respirația scurtă este unul dintre primele semne clinice, în timp ce respirația rapidă (tahipnee) este însoțită de o senzație crescândă de disconfort respirator (dispnee). Pe măsură ce ARF crește, se observă o tensiune pronunțată a mușchilor respiratori, care este plină de oboseală și de dezvoltarea hipercapniei. Creșterea hipoxemiei arteriale este însoțită de dezvoltarea cianozei difuze, reflectând o creștere rapidă a conținutului de hemoglobină nesaturată din sânge. În cazurile severe, cu valori SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Tratament. Este necesar să se asigure un schimb normal de gaze în plămâni cu realizarea Sa02 peste 90% și PaO2> 70-75 mm Hg. și normalizarea debitului cardiac și a hemodinamicii. Pentru a îmbunătăți oxigenarea, oxigenul este inhalat, iar dacă oxigenoterapia este insuficient de eficientă, este indicat suportul respirator în modul ventilator. Pentru a normaliza hemodinamica, terapia prin perfuzie se efectuează cu adăugarea de hormoni glucocorticoizi și amine vasopresoare (dopamină).

Pleurezie

Pleurezia este una dintre cele mai frecvente complicații ale pneumoniei comunitare și peste 40% din pneumonii sunt însoțite de revărsat pleural, iar odată cu acumularea masivă de lichid, devine de importanță primordială în clinica bolii. Debutul bolii se caracterizează prin apariția durerii toracice acute intense asociate cu respirația. Respirația scurtă capătă adesea caracterul sufocării. În stadiile incipiente ale acumulării de lichide, poate exista o tuse paroxistică uscată („pleurală”). La examinare - restricționarea mișcărilor respiratorii, spațiile intercostale sunt mai largi, decalajul jumătății afectate a pieptului în actul de respirație. Cu percuție - deasupra zonei de revărsare, sunetul de percuție este scurtat, iar marginea superioară a tonului are o formă caracteristică a unei curbe arcuite (linia lui Damoiseau), slăbirea tremurului vocii. La auscultare, respirația veziculoasă este afectată. Cu o cantitate semnificativă de lichid în părțile inferioare ale cavității pleurale, nu se efectuează zgomote respiratorii, iar respirația superioară (în zona colapsului pulmonar) capătă uneori un caracter bronșic. Cu percuția, pot fi detectate semne de deplasare a mediastinului în direcția opusă, ceea ce este confirmat de o modificare a limitelor matității cardiace.

Tratament. Pentru ameliorarea durerii și inflamației pleurale, sunt indicate medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, în special lornoxicam.

Broncho-obstructivsindrom

Acest sindrom este tipic pentru pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate, care s-a dezvoltat pe fondul unei boli pulmonare obstructive cronice (BPOC).

Principalele simptome ale sindromului bronho-obstructiv:

· Tuse - persistentă sau agravare periodică, de obicei productivă;

Respirație scurtă, a cărei severitate depinde de severitatea pneumoniei și de obstrucția bronșică.

La auscultație, se aud raze șuierătoare uscate pe toată suprafața plămânilor pe fundalul unei expirații alungite. Respirația șuierătoare umedă, de regulă, este limitată la zona de infiltrație inflamatorie. Severitatea obstrucției bronșice este detectată la evaluarea expirației, care este mult mai lungă decât inspirația, precum și la utilizarea testelor expiratorii. Studiul funcției respirației externe, în special, o tehnică simplă de debitmetrie de vârf, vă permite să determinați severitatea tulburărilor de ventilație obstructivă.

Tratament. Un medicament eficient pentru eliminarea sindromului bronho-obstructiv la pacienții cu pneumonie este medicamentul combinat Berodual. Berodual poate fi utilizat atât sub formă de aerosoli măsurați, cât și sub formă de soluții printr-un nebulizator - în doză de 1-2 ml (20-40 picături) într-o diluție de clorură de sodiu 0,9% - 3 ml. Pacienții la care predomină edemul mucoasei bronșice în patogeneza sindromului bronho-obstructiv, care este deosebit de caracteristic BPOC, un rezultat bun se obține prin terapia combinată printr-un nebulizator: 20-25 picături de berodual în combinație cu un corticosteroid budesonid (pulmicort) la o doză inițială de 0,25-0,5 mg ... În absența sau eficiența insuficientă a medicamentelor pentru inhalare, este posibil să se utilizeze teofiline, în special administrarea intravenoasă a 5-10 ml soluție de aminofilină 2,4% lent, precum și injecții intravenoase de prednisolon 60-120 mg. Este recomandabil să se evalueze toate măsurile notate pentru eliminarea obstrucției bronșice prin controlul dinamic al rezultatelor debitmetriei de vârf. Terapia cu oxigen are un efect pozitiv asupra funcției pulmonare și a hemodinamicii circulației pulmonare (presiunea crescută în artera pulmonară scade), cu toate acestea, la pacienții cu BPOC, este necesară prudență, deoarece inhalarea de concentrații mari de oxigen în aerul inhalat este plină de dezvoltarea comei hipercapnice și stop respirator. La astfel de pacienți, concentrația recomandată de oxigen în aerul inhalat este de 28-30%. Rezultatul terapiei cu oxigen este evaluat prin pulsoximetrie. Este necesar să se obțină o creștere a Sa02 cu peste 92%.

Ascuțitvasculareeșec(colaps)

Pacienții se plâng de dureri de cap severe, slăbiciune generală, amețeli, agravate de modificările poziției corpului. În poziția culcat, o scădere a tensiunii arteriale sistolice este de obicei determinată la un nivel mai mic de 90 mm Hg. Artă. sau o scădere a tensiunii arteriale sistolice obișnuite pentru pacient cu mai mult de 40 mm Hg. Art. Și tensiunea arterială diastolică mai mică de 60 mm Hg. Artă. Atunci când încearcă să stea sau să se ridice, acești pacienți pot prezenta leșin sever. Insuficiența vasculară în pneumonie este cauzată de dilatarea vaselor periferice și o scădere a BCC datorită transferului de lichid din patul vascular în spațiul extracelular. Îngrijirea de urgență pentru hipotensiunea arterială începe cu oferirea pacientului o poziție cu capul coborât și capătul piciorului ridicat. Cu pneumonie severă și hipotensiune arterială (TA<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Tratament. Injecție intravenoasă prin picurare cu jet de soluție de clorură de sodiu 0,9% 400 ml sau soluție de glucoză 5% 400 ml. Medicamentele antipiretice nu trebuie prescrise până când tensiunea arterială se normalizează, deoarece aceasta poate duce la agravarea hipotensiunii arteriale. Cu hipotensiune arterială persistentă, dar numai după completarea BCC, este indicată utilizarea aminelor vasopresoare până când tensiunea arterială sistolică atinge 90-100 mm Hg. Art.: Se diluează 200 mg dopamină în 400 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau soluție de glucoză 5% și se injectează intravenos prin picurare la 5-10 μg/kg pe minut. Perfuzia prin picurare nu trebuie oprită brusc; este necesară o scădere treptată a vitezei de administrare. Pentru a elimina permeabilitatea crescută a endoteliului vascular, se utilizează hormoni glucocorticoizi - prednisolon la o doză inițială de 60-90 mg (până la 300 mg) intravenos.

Picantrespiratorsindromul de suferință(SDRA,necardiogenăedemplamani)

ARDS se dezvoltă cel mai adesea în primele 1-3 zile de la debutul pneumoniei. În faza acută exudativă a SDRA, pacientul este îngrijorat de dificultăți de respirație chinuitoare, tuse uscată, disconfort toracic, palpitații. După un timp, dispneea crește și se transformă în dispnee. Dacă exsudatul intră în alveole (edem pulmonar alveolar), sufocarea crește, apare o tuse cu spută spumoasă, uneori de culoare roz. La examinare, pacientul este agitat, ia o poziție semi-așezată forțată (ortopnee). Cianoză difuză, cenușie, apare și crește rapid datorită afectării progresive a oxigenării în plămâni. Pielea este umedă, temperatura corpului este ridicată. Respirația, indiferent de geneza ARDS, este rapidă, mușchii auxiliari sunt implicați în actul respirației, de exemplu, retragerea spațiilor intercostale și a foselor supraclaviculare în timpul inhalării, umflarea aripilor nasului. La percuție, există o ușoară scurtare a sunetului de percuție în părțile posterioare-inferioare ale pieptului. La auscultare, în același loc, pe fondul respirației slăbite, crepitusul se aude simetric pe ambele părți, apoi un număr mare de râuri umede fin - și medii, care se răspândesc pe întreaga suprafață a pieptului. Spre deosebire de manifestările auscultatorii ale pneumoniei, respirația șuierătoare în ARDS se aude difuz pe zone simetrice ale plămânilor de pe ambele părți. În cazurile severe de edem pulmonar alveolar, respirație zgomotoasă și bule mari umflate, se aud de la distanță (respirație cu bule). Sunete cardiace surde, ritm cardiac 110-120 în 1 min. Tensiunea arterială este redusă, pulsul este rapid, poate fi aritmic, umplutură mică. În stadiul terminal al sindromului de detresă respiratorie acută, pot apărea semne de insuficiență multiplă a organelor, datorită efectului asupra organelor interne ale inflamației sistemice, iar funcțiile rinichilor, ficatului și creierului sunt afectate. Edemul pulmonar care se dezvoltă în pneumonie este un edem pulmonar necardiogen. În acest caz, filtrarea transcapilară crește nu datorită creșterii presiunii hidrostatice, ci în principal datorită permeabilității vasculare crescute. Lichidul și proteinele acumulate în țesutul interstițial intră în alveole, ceea ce duce la o deteriorare tot mai mare a difuziei oxigenului și dioxidului de carbon. Ca urmare, pacienții dezvoltă semne ale sindromului de detresă respiratorie acută. Principalele manifestări clinice ale edemului pulmonar în pneumonie sunt tuse și dificultăți de respirație. Spre deosebire de edemul pulmonar cardiogen, scurtarea respirației la pacienții cu SDRA se transformă într-o senzație de sufocare.

La auscultare, raze umede se aud pe întreaga suprafață a plămânilor, saturația de oxigen scade brusc (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Un element important al terapiei patogenetice a ARDS este terapia cu oxigen adecvată, care începe cu inhalarea oxigenului 100% umidificat printr-un cateter nazal 6-10 L / min. În absența unui efect și a unei creșteri a hipoxemiei, este necesar să se transfere pacientul la ventilație artificială. În prezent, se consideră inadecvată creșterea livrării de oxigen către țesuturi la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută care utilizează amine inotrope (dopamină). Excepția este cazurile în care există semne de insuficiență cardiacă, iar o scădere a debitului cardiac este asociată nu cu dezvoltarea hipovolemiei, ci cu o scădere a contractilității mușchiului cardiac.

Toxic infecțiosşoc

Numărul pacienților cu pneumonie severă complicată de șocul infectio-toxic poate ajunge la 10%. Cel mai adesea, șocul infecțios-toxic este cauzat de flora gram-negativă, în timp ce rata mortalității ajunge la 90%. Se dezvoltă așa-numitul șoc „rece” sau „pal”, care se bazează pe permeabilitatea ridicată a peretelui vascular și pe eliberarea masivă a părții lichide a sângelui în spațiul interstițial cu o scădere bruscă a BCC. A doua componentă a șocului „rece” este vasospasmul periferic răspândit. Din punct de vedere clinic, acest tip de șoc se caracterizează printr-o afecțiune extrem de gravă, cu afectarea conștiinței, paloarea pielii, pulsul firului și o scădere a tensiunii arteriale sub valorile critice. La o treime dintre pacienți, șocul este rezultatul expunerii la organism a florei gram-pozitive, cu o rată a mortalității de 50-60%. Astfel de pacienți dezvoltă un așa-numit „șoc cald” cu vasodilatație periferică, depuneri de sânge și scăderea întoarcerii venoase la inimă. Clinic, acest tip de șoc se manifestă și prin hipotensiune arterială, cu toate acestea, pielea este caldă, uscată, cianotică. Astfel, ca urmare a efectului agenților patogeni ai pneumoniei asupra sistemului vascular, se dezvoltă șocul hipovolemic, caracterizat printr-o scădere a BCC, a debitului cardiac, a CVP (presiunea în atriul drept) și a presiunii de umplere a ventriculului stâng. În cazuri severe, dacă efectul toxic al microorganismelor continuă, hipoxia organelor și țesuturilor, agravată de insuficiență respiratorie și hipoxemie, duce la dezvoltarea unor tulburări fatale de microcirculație, acidoză metabolică, sindrom de coagulare intravasculară diseminată și o afectare accentuată a permeabilității vasculare și periferice. funcția de organ.

La examinare - o paloare ascuțită a pielii și a membranelor mucoase vizibile, acrocianoză, pielea este umedă și rece. La examinarea pacienților, sunt dezvăluite semne caracteristice de șoc:

tahipnee;

Creșterea hipoxemiei (Sa02< 90%);

Tahicardie> 120 bătăi pe minut, puls filiform;

Reducerea tensiunii arteriale sistolice la 90 mm Hg. Artă. si sub;

Scăderea semnificativă a tensiunii arteriale a pulsului (până la 15-20 mm Hg);

Surditatea sunetelor inimii;

Oliguria.

În cazurile severe, este posibil să se dezvolte stupoare și chiar comă. Pielea rece, umedă, palidă capătă o nuanță cenușie pământească, care este un indicator al tulburărilor circulatorii periferice severe. Temperatura corpului scade sub 36 ° C, respirația scurtă crește, VNP crește la 30-35 pe minut. Pulsiform, frecvent, uneori aritmic. Zgomotele inimii sunt înăbușite. Tensiunea arterială sistolică nu este mai mare de 60-50 mm Hg. Artă. sau deloc definită. Terapia intensivă este un complex de măsuri urgente, al căror algoritm depinde de tipul și severitatea șocului. În primul rând, este important să începeți terapia antibacteriană în timp util, folosind medicamente cu cel mai spectru larg de acțiune - ceftriaxonă 1,0 g. diluat intravenos cu 10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%. Datorită frecvenței ridicate a insuficienței respiratorii hipoxemice, pacienții cu șoc toxic infecțios au nevoie de obicei de suport respirator - ventilație mecanică neinvazivă cu oxigenoterapie, iar odată cu dezvoltarea tahipneei (NPV peste 30/min), intubația traheală și ventilația mecanică ar trebui să fie planificat. Pentru a bloca reacția inflamatorie sistemică, se folosesc hormoni glucocorticoizi - prednisolon la o rată de 2-5 mg/kg greutate corporală intravenos. Terapia prin perfuzie implică administrarea intravenoasă de soluții saline precum chlosal, acesol, trisol 400 ml intravenos cu dopamină 200 mg sub controlul tensiunii arteriale. Oxidarea radicalilor liberi a lipidelor si proteinelor, exprimata in soc infectios-toxic, necesita o crestere a protectiei antioxidante. În acest scop, se recomandă administrarea intravenoasă a acidului ascorbic în proporție de 0,3 ml soluție 5% la 10 kg greutate corporală.

8. Tratamentnecomplicatpneumonie

Pneumonia dobândită comunitară necomplicată poate fi tratată în ambulatoriu, sub supravegherea medicilor policlinici. Cu toate acestea, în ultimii ani, pacienții cu orice formă de pneumonie încearcă să fie spitalizați într-un spital.

Odihna la pat este necesară în primele zile ale bolii, terapia dietetică este ușor digerabilă, cu o cantitate suficientă de vitamine și lichide libere, restricție de carbohidrați. Medicamentele antipiretice sunt prescrise cu o creștere semnificativă a temperaturii, ceea ce încalcă starea generală a pacientului. La o temperatură corporală de până la 38 ° la pacienții fără patologie severă concomitentă, numirea antipireticelor nu este justificată. Cu bronșită concomitentă - numirea de expectorante, bronhodilatatoare. Exerciții de respirație.

Terapia etiotropă constă în antibioterapie. Sunt prescrise amoxiclav sau antibiotice din grupele macrolide și cefalosporine. Durata tratamentului este de obicei de 10-14 zile.

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Pneumonia este o boală infecțioasă și inflamatorie acută de etiologie predominant bacteriană. Semnificația socială și medicală a pneumoniei. Clasificarea pneumoniei. Agenți cauzali ai pneumoniei dobândite în comunitate. Principalele manifestări radiologice ale pneumoniei.

rezumat, adăugat 21.12.2008


Pneumonia este o boală acută infecțioasă și inflamatorie a parenchimului pulmonar; clasificare, semne morfologice cu raze X ale formelor; etiologie, motive. Tabloul clinic al bolii, patogeneza, tratament: terapie cu antibiotice, terapie cu exerciții fizice, drenaj postural.

rezumat, adăugat 01/04/2012


Infecția cu adenovirus este o boală respiratorie acută cu febră, intoxicație moderată, afectarea mucoaselor. Istoria descoperirii adenovirusurilor, taxonomia și clasificarea acestora. Modalități de infecție, patogenie, diagnostic și tratament al bolii.

prezentare adăugată în 05/02/2013


Pneumonia este o boală pulmonară infecțioasă acută: clasificare, etiologie și patogeneză. Manifestări clinice ale pneumoniei, complicații. Examen fizic și instrumental. Criterii de spitalizare a pacientului, antibioticoterapie.

prezentare adaugata la 23.10.2015


Caracteristicile clinice ale pneumoniei ca pneumonie acută cu o leziune infecțioasă a aparatului alveolar. Patogenia și etiologia microflorei în pneumonie. Studiul clasificării pneumoniei și o descriere a principalelor simptome ale acestora. Tratamentul bolii.

prezentare adăugată la 10/05/2014


Conceptul și clasificarea pneumoniei. Patogenia dezvoltării și etiologiei bolii. Clinică, simptome, metode de cercetare fizică, instrumentală. Principalele complicații ale pneumoniei. Durata tratamentului cu antibiotice pentru pneumonia dobândită în spital la copii.

prezentare adaugata la 01.10.2017


Structura sistemului respirator uman. Mortalitatea prin pneumonie comunitară, din pneumonie nosocomială. Clasificarea clinică. Tabloul clinic al pneumoniei lobare, focale. Metode instrumentale de diagnostic. Comun tuturor SARS.

prezentare adaugata la 12.11.2015


Definiția pneumoniei ca boală infecțioasă acută, predominant de etiologie bacteriană, caracterizată prin leziuni focale. Prevalența pneumoniei, clasificarea acesteia. Structura segmentară a plămânilor, cauze ale pneumoniei.

prezentare adaugata la 08/07/2013


Rujeola este o boală virală infecțioasă acută cu contagiozitate ridicată: natură, cauze, distribuție. Etiologie, patogenie și tablou clinic al rujeolei tipice; complicații. Diagnostic diferențial, tratament și prevenire; vaccinarea copiilor.

prezentare adaugata la 14.12.2012


Pneumonia ca grup de boli infecțioase, al cărei principal substrat morfologic este exsudatul inflamator în părțile respiratorii ale plămânilor. Tipuri de pneumonie și caracteristicile lor distinctive, simptome clinice și tablou radiologic.

Bolile pulmonare de diferite origini au simptome similare. Este nevoie de timp pentru a efectua examinări microbiologice și imagini cu raze X, ceea ce, din păcate, este foarte scurt pentru medic și pacient. În condițiile în care este necesar să se ia o decizie rapidă corectă, capacitatea medicului de a determina cauza bolii din datele clinice și anamnestice iese în prim-plan. În acest scop, au fost dezvoltate metode de diagnostic diferențial.

În primul rând, pneumonia se diferențiază de:

• tuberculoză;
• embolie pulmonară (EP);
• leziuni tumorale;
• reacții alergice la medicamente;
• psitacoză;
• pneumonită alergică;
• sarcoidoza;
• colagenoză.

Furnizorul de asistență medicală începe prin examinarea pacientului și intervievarea mediului său. Scopul este de a afla contextul pe care sa dezvoltat boala. Se stabilește prezența bolilor concomitente (cancer, tuberculoză, diabet, HIV, tratament cu glucocorticosteroizi sau citostatice), se evaluează condițiile de viață, se identifică contactele cu bolnavi și animale.

În etapa următoare, medicul compară informațiile primite despre temperatura corpului, frisoane, prezența durerilor de cap, afectarea conștiinței, natura tusei, respirația scurtă, respirația rapidă, durerea, tipul de flegmă. În diagnosticul diferențial al pneumoniei, este important să se țină cont de vârsta pacientului.

Diagnosticul inițial și prescrierea tratamentului se bazează pe rezultatele examinării și numai după analiza sângelui și a sputei, o examinare cu raze X, terapeutul face o concluzie finală.

Diferențele dintre inflamație și alte boli pulmonare

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculozei

Cursul unor forme de tuberculoză în stadiul inițial este foarte similar cu tabloul clinic al pneumoniei bacteriene. Cu toate acestea, trebuie amintit că debutul tuberculozei este aproape asimptomatic. Pacienții se plâng de oboseală, ușoară stare de rău (ca urmare a intoxicației), tuse, transpirație. În acest stadiu, la examinarea cu raze X, leziunile pulmonare sunt deja evidente. Medicii cu experiență spun: „Tuberculoza este mai vizibilă decât se aude”.

Pentru pneumonia bacteriană, un debut pronunțat cu frisoane, este caracteristică o creștere a temperaturii peste 38,5 grade. Pielea unui astfel de pacient este uscată și fierbinte, iar transpirația se observă doar în momentul crizei. Sputa cu pneumonie - cu bule de aer, mai vâscoasă decât cu tuberculoză.

Tuberculoza pe o imagine cu raze X arată ca focare polimorfe rotunjite clare, mai des în lobul superior. Un test de sânge pentru pneumonie dezvăluie leucocitoză pronunțată, iar pentru tuberculoză - limfopenie și leucocitoză moderată. Examenul microbiologic al sputei relevă micobacteria tuberculoză.

Doar 5% dintre pacienții cu TBC beneficiază de tratament cu antibiotice cu spectru larg. Prin urmare, dacă simptomele pneumoniei la o persoană persistă mai mult de 2 săptămâni, atunci diagnosticul trebuie clarificat. Aceasta este probabil tuberculoză. În același timp, în terapia empirică a pneumoniei, nu se recomandă prescrierea de medicamente antituberculoase cu spectru larg.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și cancerului pulmonar

Tuse, flegmă, durere și hemoptizie pot însoți creșterea metastazelor în pleură. Până în acest moment, cancerul pulmonar este asimptomatic, dar poate fi detectat la o radiografie. În acest caz, cancerul periferic este localizat mai des în lobii superiori anteriori ai plămânului, contururile sale sunt radiante.

Celulele canceroase pot invada alte organe sau pot apărea în plămâni ca metastaze. Pentru mai multe detalii despre diferențele dintre pneumonia acută, tuberculoza și cancerul pulmonar, vezi Tabelul 1.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculozei.

Semn	Pneumonie focală	Cancerul pulmonar periferic	Tuberculoză
Vârstă	La orice vârstă, dar mai des la persoanele sub 50 de ani	Mai des la persoanele peste 50 de ani	Orice vârstă
Podea	La fel de frecvente la bărbați și femei	Mai frecvent la fumătorii de sex masculin	Mai des la bărbați
Debutul bolii	De obicei acută cu febră	Poate fi imperceptibil sau pe măsură ce temperatura crește	Acut, subacut cu puține simptome
Tuse	La început s-ar putea să nu fie	Adesea absent	Uscat sau tuse
Dispneea	Cu o leziune mare a țesutului pulmonar	Poate fi absent	Cu leziuni extinse ale țesutului pulmonar
Hemoptizie	Rareori	Rareori	De multe ori
Dureri în piept	Apar atunci când pleura este implicată	Posibil	Mai des absent
Intoxicaţie	Neexprimat	Adesea nu este exprimat	Pronunțat, progresând continuu
Date fizice	Exprimat luminos: natura respirației se schimbă și apare șuierăturile umede	Puțin sau nu	Puțin sau nu
Date de laborator	Leucocitoza, o creștere a VSH, care scade după rezolvarea pneumoniei	Creșterea moderată a VSH cu un număr normal de leucocite	De obicei, VSH și numărul de leucocite nu se modifică
Date cu raze X	Exprimat brusc, lobii inferiori sunt mai des afectați, umbrele focale sunt omogene, marginile sunt vagi, model pulmonar crescut, mărirea rădăcinilor plămânului	Inițial, umbra tumorii este de intensitate scăzută, cu contururi neclare și „antene”	Localizarea este mai des în lobul superior, focarele sunt polimorfe, au vârste diferite cu contururi clare, poate exista o „cale” către rădăcină și focare de însămânțare
Efect antibiotic	Dezvoltarea expresă, inversă a procesului după 9-12 zile	Nu există o dinamică pozitivă sau falsă, dar modificările în timpul examinării cu raze X persistă	Absent; modificările radiologice persistă mult timp

Diagnosticul diferențial al pneumoniei și al emboliei pulmonare (PE) Repaus prelungit la pat după operație, fracturi de șold, cu fibrilație atrială poate duce la tromboflebită a extremităților inferioare. Consecința este adesea tromboembolismul pulmonar. La femeile tinere, această problemă apare uneori după ce au luat contraceptive orale.

Trăsăturile caracteristice ale PE, pe lângă fundal, sunt:

• cianoză;
• dificultăți de respirație;
• hipotensiune arterială;
• tahicardie.

La ascultare, medicul dezvăluie un zgomot de frecare pleurală și o slăbire a respirației. Razele X prezintă o umbră triunghiulară, iar scanările radioizotopice de perfuzie prezintă zone ischemice „reci”. În acest caz, există o supraîncărcare acută a inimii drepte.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și al infiltratului eozinofil

Când sunt tratate cu glucocorticosteroizi, infiltratele dispar după 10 zile.

Natura pneumoniei prezente va indica sursa acesteia. Pneumonia acută pneumococică este însoțită de frisoane, febră mare, cefalee. Dacă germenii intră în sânge, frisoanele pot fi severe, în special la copii. Persoanele în vârstă nu au o astfel de reacție.

Pentru afectarea bacteriană a plămânilor, sunt caracteristice durerile arzătoare la respirație în piept. Cu o infecție virală și cu micoplasmă, aceste simptome nu sunt observate, dar se exprimă o durere de cap, este posibilă o erupție cutanată.

Natura sputei:

• pneumonie bacteriană - mucopurulentă, groasă;
• virale și micoplasme - o cantitate mică;
• abces pulmonar - miros purulent;
• edem pulmonar - abundent, spumos, roz;
• pneumonie lobară - ruginită;
• cancer bronhoalveolar - salivar;
• bronșiectazii - abundente, purulente, cu sânge.

Pneumonia bacteriană poate fi însoțită de afectarea ficatului, creșterea activității enzimelor hepatice și creșterea nivelului de uree din sânge.

Într-un test de sânge, principalul indicator al tipului de infecție pulmonară este nivelul leucocitelor. Leucocitoza se exprimă în forme bacteriene de pneumonie (mai mult de 15 × 10 9 / l), cu micoplasmă și virale, indicatorul este aproape neschimbat.

La copii

O serie de tehnici au fost dezvoltate pentru a face un diagnostic precis al unei boli pulmonare la un copil. Toate iau în considerare caracteristicile de vârstă ale pacienților, etiologia pneumoniei, factorii care contribuie la dezvoltarea acesteia, formele evoluției bolii (patogeneza).

Caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului copilului determină tendința de a dezvolta pneumonie la o vârstă fragedă, posibilitatea de a se dezvolta într-o formă cronică și severitatea cursului. Un rol la fel de important în dezvoltarea pneumoniei îl joacă:

• hipotermie;
• îngrijire deficitară a copiilor;
• încălcarea regulilor de igienă;
• hrana artificiala;
• condiții de viață insalubre, incl. camere umede;
• boli infecțioase transferate anterior.

Cel mai probabil agent patogen pentru pneumonia dobândită în comunitate la copiii sub 6 luni sunt virusurile, stafilococii și flora gram-negativă. Mai târziu - pneumococ și H. influenzae tip B. În adolescență se adaugă streptococ. În caz de infecție nosocomială, sursa de infecție atât pentru adulți, cât și pentru copii este probabil să fie enterobacterii, E. coli, stafilococ auriu, proteus, pseudomonas.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copii implică mai multe tipuri de clasificare a patologiei:

• După tip, se disting focal, segmentar, crup și acut interstițial.
• Prin localizare - în lobul plămânului, în segment, unilateral și bilateral.
• După tip: dobândit în comunitate și nosocomial, perinatal, asociat ventilator, aspirație, imunodeficiență.
• După severitate: uşoară, moderată şi severă cu complicaţii. În acest caz, complicațiile sunt împărțite în pulmonare (pleurezie, pneumotorax) și extrapulmonare (insuficiență cardiovasculară, șoc toxic infecțios, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, sindrom de detresă respiratorie).

Cu toate tipurile de pneumonie la copii, toate elementele structurale ale organului sunt implicate în proces, schimbul de gaze este împiedicat, frecvența respiratorie crește, ventilația pulmonară scade cu o nevoie extremă de oxigen. Patologia poate afecta inima, care este forțată să compenseze lipsa de oxigen prin intensitatea crescută a contracțiilor, urmată de distrofia mușchiului cardiac.

Deficitul de oxigen provoacă tulburări metabolice, acidificarea sângelui. Mai mult, se observă hipoxemie și hipoxie. Încetarea asimilării oxigenului se manifestă extern printr-o cianoză a feței (hipoxemie) sau o culoare cenușie pământească (hipoxie). Tulburările metabolice profunde ulterioare pot deveni ireversibile și pot provoca moartea.

Criteriile de diagnosticare a pneumoniei acute la copii sunt:

1. Cu auscultarea plămânilor, respirație rapidă și o creștere a ritmului cardiac pe fundalul apneei, tipar de respirație gemătoare, raze cu vezicule, bronhofonie.
2. O creștere a temperaturii de peste 38 de grade timp de cel puțin 3 zile.
3. Tuse uscată, detresă respiratorie, tremur al vocii.
4. La raze X, umbre sub formă de leziuni, întunecate.
5. Un test de sânge indică leucocitoză, urină și fecale fără anomalii patologice.

Semnele insuficienței respiratorii pot fi găsite în Tabelul 2.

Tabelul 2. Caracteristicile clinice și de laborator ale insuficienței respiratorii la copiii cu pneumonie acută (Conform AF Tur, AF Tarasov, NP Shabalov, 1985).

Pas DN	Caracteristici clinice	Indicatori de respirație externă	Compoziția gazelor din sânge, starea acido-bazică (CBS)
Eu	Nu există dispnee în repaus. Cianoza periorală, intermitentă, agravată de anxietate. Paloarea feței, tensiunea arterială - normală, mai rar - moderat crescută. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, tahicardie. Comportament neschimbat, uneori anxietate	MO (volumul minutelor respiratorii) este crescut, RD (rezerva respiratorie) este redusă. VC (capacitatea vitală a plămânilor), DE (echivalent respirator) creșterea OD (volumul respirației) a scăzut ușor	Compoziția gazoasă a sângelui în repaus este neschimbată sau saturația oxigenului din sânge este redusă moderat (cu 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, totuși, atunci când respirați oxigen, se apropie de normă. Nu există modificări naturale în CBS. Creșterea conținutului de dioxid de carbon din sânge.
II	Respirație scurtă în repaus, respirație cu participarea mușchilor accesorii, retragerea spațiilor intercostale și fosa suprasternală. Ps: RR = 2-1,5: 1, tahicardie. Cianoza periorală a extremităților, permanentă, nu dispare atunci când respirați oxigen, ci este absentă în cortul de oxigen. Paloare generalizată a patului unghial. IADUL este crescut. Comportament: letargie, slăbiciune, scăderea tonusului muscular.	MOD crescut. VC este redus cu mai mult de 25-30%. RD și AP sunt reduse la 50% sau mai puțin. DE este semnificativ crescut, ceea ce indică o scădere pronunțată a utilizării oxigenului în plămâni.	Saturația cu oxigen a sângelui este de 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hipercapnie (PCO2 mai mare de 6,0 kPa; pH din sânge - 7,34-7,25 (acidoză); deficiența de bază (BE) este crescută). Nivelul de bicarbonat plasmatic este determinat prin natura acidozei.CBS depinde de starea hemodinamicii
III	Dispneea este pronunțată (frecvența respiratorie depășește 150% din normă), respirație neregulată, bradipnee periodic, respirație paradoxală. Scăderea sau absența zgomotelor respiratorii la inspirație, tensiunea arterială este redusă. Cianoza generalizata. Cianoza buzelor, membranelor mucoase nu dispare atunci când respirați oxigen. Paloare generalizată, marmorare. Comportament: letargie, conștiință deprimată, scăderea tonusului muscular scheletic, comă, convulsii.	MOD este redusă, VC și AP sunt reduse cu mai mult de 50%, RD = 0	Saturația oxigenului din sânge - mai puțin de 70% (pO2 sub 5,33 kPa; acidoză decompensată (pH mai mic de 7,2) BE mai mare de 6-8; hipercapnie (РСО2, mai mult de 9,87 kPa), bicarbonat și baze de niveluri tampon (BE) reduse