Eficacitatea tratamentului empiric cu antibiotice pentru sepsisul sever. Algoritm pentru terapia antimicrobiană pentru sepsis Tratamentul modern al sepsisului

Tratamentul pacienților septici trebuie efectuat sub control clinic și de laborator constant, incluzând o evaluare a stării generale, a pulsului, a tensiunii arteriale și a CVP, ieșirea orară a urinei, temperatura corpului, frecvența respiratorie, ECG, pulsoximetria. Ar trebui să fie obligatoriu să se studieze teste generale de sânge și urină, indicatori de stare acid-bazică, metabolismul electroliților, azot rezidual din sânge, uree, creatinină, zahăr, coagulogramă (timp de coagulare, conținut de fibrinogen, trombocite etc.). Toate aceste studii trebuie efectuate cel puțin o dată sau de două ori pe zi pentru a putea face ajustări la timp ale terapiei.

Tratamentul complex al sepsisului este una dintre cele mai dificile sarcini. De obicei, este alcătuit din două domenii principale:

1. Tratamentul chirurgical activ al focarelor purulente primare și metastatice.

2. Tratamentul intensiv general al unui pacient septic, al cărui scop este de a corecta rapid homeostazia.

Tratamentul chirurgical al sepsisului

Tratamentul chirurgical este destinat îndepărtarea focarului septicși se efectuează în orice stare a pacientului, adesea din motive de sănătate. Operația ar trebui să fie extrem de slab traumatică, cât mai radicală posibil, iar pregătirea pentru aceasta ar trebui să fie extrem de scurtă, folosind orice interval de lumină pentru intervenție. Metoda anesteziei este blândă. Cele mai bune condiții pentru revizuirea focalizării sunt furnizate cu anestezie de intubație (inducție - seduxen, ketamină; anestezie principală - NLA, GHB etc.).

Tratamentul chirurgical al unui focar purulent trebuie efectuat cu respectarea obligatorie a mai multor cerințe:

I. În caz de leziuni multiple, este necesar să se depună eforturi pentru a efectua operația în același timp.

2. Operația se efectuează în funcție de tipul de tratament chirurgical al focarului piemic și constă în excizia completă a tuturor țesuturilor neviabile cu o incizie suficientă pentru a deschide buzunarele și scurgerile existente. Cavitatea plăgii tratate este tratată suplimentar cu un flux pulsant de lichid antibacterian, raze laser, ultrasunete, crioterapie sau evacuare.

3. Tratamentul chirurgical al unui focar purulent este finalizat în diferite moduri:

Suturarea în condiții de drenaj activ al plăgii cu metoda de spălare și aspirare a vecuului sau metoda „fluxului”;

Tratamentul unei plăgi sub bandaj cu unguente hidrofile multicomponente sau sorbanți de drenaj;

Cusut strâns rana (pentru indicații limitate);

Sutura în condiții de dializă a plăgii transmembranare.

4. În toate cazurile, după tratamentul chirurgical, este necesar să se creeze condiții de repaus în zona plăgii prin imobilizare pentru a elimina impulsurile de durere, influențele neuro-trofice negative și traumatismele tisulare.

La combinarea cusăturii unei plăgi purulente cu drenaj antibacterian activ, spălarea cavității plăgii cu soluții antiseptice se efectuează zilnic 7-10 zile timp de 6-12 ore, în funcție de starea plăgii. Metoda de drenaj prin aspirare prin curgere asigură curățarea mecanică a focalizării purulente de deutrit necrotic și are un efect antimicrobian direct asupra microflorei plăgii. Spălarea necesită de obicei 1-2 litri de soluție (0,1% soluție de dioxidină, 0,1% soluție de furagină, 3% soluție de acid boric, 0,02% soluție de furacilină etc.). În tratamentul proceselor purulente cauzate de microflora clostridiană, soluțiile de peroxid de hidrogen, permanganat de potasiu, metrogil sunt utilizate pentru spălare. Metoda de spălare este disponibilă, simplă din punct de vedere tehnic și se aplică în orice condiții. Trebuie remarcat faptul că drenajul spălării pentru infecția anaerobă este mai puțin eficient decât pentru infecția purulentă, deoarece nu duce la o scădere rapidă a excesului de edem tisular.

Metodele moderne de expunere activă la o rană purulentă vizează o reducere bruscă în prima și a doua fază a procesului timpuriu. Principalele sarcini ale tratamentului rănilor în prima etapă (purulentă-necrotică) a procesului plăgii sunt suprimarea infecției, eliminarea hiperosmiei, acidozei, activarea procesului de respingere a țesuturilor necrotice și adsorbția descărcării toxice din rană. Astfel, medicamentele pentru chimioterapia unei plăgi ar trebui să aibă un efect multidirecțional simultan asupra unei plăgi purulente - antimicrobiene, antiinflamatoare, necrolitice și analgezice.

Unguentele pe bază hidrofilă (solubilă în apă) au devenit acum medicamentele preferate în tratamentul rănilor purulente; Orice soluții hipertonice au un efect extrem de scurt pe o rană purulentă (nu mai mult de 2-8 ore), deoarece sunt diluate rapid cu secreții ale plăgii și își pierd activitatea osmotică. În plus, aceste soluții (antiseptice, antibiotice) au un anumit efect dăunător asupra țesuturilor și celulelor macroorganismului.

Au fost dezvoltate unguente multicomponente (levosină, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxicol, sulfamekol), care includ agenți antimicrobieni (cloramfenicol, norsulfazol, sulfadimetoxină, dioxidină), un activator al proceselor metabolice tisulare (metiluracil), un unguent anestezic local ( oxid de polietilenă), oferă efectul său de deshidratare într-o plagă purulentă. Datorită legăturilor de hidrogen, oxidul de polietilenă (PEO) formează compuși complecși cu apa, iar legătura apei cu polimerul nu este rigidă: luând apă din țesuturi, PEO o dă relativ ușor unui bandaj de tifon. Unguentul reduce hipertensiunea interstițială, este capabil să suprime microflora plăgii după 3-5 zile. Unguentul durează 16-18 ore, pansamentul se schimbă de obicei zilnic.

În ultimii ani, absorbanții de absorbție a apei, precum „Sorbilex”, „Debrisan” (Suedia), „Galevin” (RF), adsorbanții de carbon cu structură granulară și fibroasă au găsit o largă aplicație pentru influențarea focalizării infecției purulente. Aplicarea locală a absorbanților de drenaj are un efect antiinflamator eficient, accelerează procesele de vindecare a rănilor și scurtează timpii de tratament. Pansamentele se fac zilnic, sorbanții de pe pansament sunt îndepărtați cu apă oxigenată și un flux de antiseptic. Detoxifierea regională parțială (adsorbția substanțelor toxice de către sorbanți) este realizată și de către sorbent.

Dializa plăgii- o metodă de drenaj osmoactiv al plăgilor transmembranare dezvoltată în academia noastră, care combină efectele de deshidratare continuă cu chimioterapia controlată într-un focus purulent-septic (E.A. Selezov, 1991). Aceasta este o nouă metodă originală extrem de eficientă de drenare a rănilor și a focarelor purulente-septice. Metoda este asigurată de un dren de membrană de dializă, în cavitatea căruia se schimbă un gel polimeric osmoactiv ca soluție de dializă. Un astfel de drenaj asigură deshidratarea țesuturilor inflamatorii edematoase și eliminarea stagnării exudatului plăgii, are capacitatea de absorbție transmembranară din plaga a substanțelor toxice (mediatori vasoactivi, metaboliți toxici și polipeptide), creează condiții pentru detoxifiere regională. În același timp, introducerea medicamentelor antibacteriene în dializat asigură aportul acestora și difuzarea uniformă din drenaj în țesutul focarului piremic pentru a suprima microflora patogenă. Metoda are simultan efect antimicrobian, antiinflamator, anti-ischemic, detoxifiant și creează condiții optime pentru procesele regenerative în focarul plăgii.

Scurgerea dializei prin membrană funcționează ca un rinichi artificial în miniatură, iar dializa plăgii este în esență o metodă de detoxifiere regională intracorporală, care previne intoxicația asociată cu un focus septic. A apărut o oportunitate reală de a schimba calea obișnuită de resorbție a substanțelor toxice din focarul piremic în fluxul sanguin general în direcția opusă - din țesuturile focarului septic în cavitatea drenajului membranei dializante.

Cu abcese ale ficatului, rinichilor, splinei, plămânilor, identificate folosind cele mai recente metode de examinare (tomografie computerizată, diagnostic cu ultrasunete), acestea recurg la tactici chirurgicale active, până la îndepărtarea focalizării. Drenajul timpuriu al abceselor și flegmoanelor retroperitoneale reduce, de asemenea, mortalitatea în sepsis.

Scurează semnificativ timpul și îmbunătățește rezultatele tratamentului în gestionat abacterial mediu inconjuratorși oxibaroterapie, normalizând echilibrul de oxigen al corpului și având un efect inhibitor asupra anaerobilor.

Terapie intensivă pentru sepsis și șoc septic

Pe baza datelor din literatură și a experienței noastre, următoarele pot fi recunoscute ca principalele domenii de terapie intensivă pentru sepsis și șoc septic:

1) Diagnosticul precoce și igienizarea focarului septic;

3) Inhibarea reacției hiperergice a organismului la agresiune;

4) Corectarea hemodinamicii ținând cont de stadiul șocului septic;

5) Suport respirator timpuriu, precum și diagnosticul și tratamentul RDS;

6) Decontaminarea intestinală;

7) Lupta împotriva endotoxicozei și prevenirea PON;

8) Corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui;

9) Suprimarea activității mediatorilor;

10) Imunoterapie;

11) Terapia hormonală;

12) Suport nutrițional

13) Îngrijirea generală a unui pacient septic;

14) Terapia simptomatică.

Terapia antibacteriană. Atunci când se utilizează agenți antibacterieni, se presupune că bacteriile patogene sunt cauza acestui caz, dar nu trebuie neglijată posibilitatea unui alt agent infecțios asociat cu ciuperci și viruși. În majoritatea spitalelor, se înregistrează cazuri de sepsis asociate cu bacteriile Gy- și Gy +, care fac parte din microflora normală a corpului.

Diagnostic microbiologic sepsisul este decisiv în selectarea regimurilor eficiente de terapie cu antibiotice. Sub rezerva cerințelor pentru eșantionarea corectă a materialului, hemicultura pozitivă în sepsis este detectată în 80-90% din cazuri. Metodele moderne de cercetare a hemoculturii fac posibilă înregistrarea creșterii microorganismelor în decurs de 6-8 ore și după alte 24-48 de ore, pentru a obține o identificare exactă a agentului patogen.

Pentru un diagnostic microbiologic adecvat al sepsisului, trebuie respectate următoarele reguli.

1 ... Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de a începe terapia cu antibiotice. În cazurile în care pacientul a primit deja antibiotice și acestea nu pot fi anulate, sângele este luat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului (la concentrația minimă a antibioticului în sânge).

2 ... Sângele pentru cercetare este preluat dintr-o venă periferică. Prelevarea de sânge dintr-un cateter nu este permisă, cu excepția cazului în care se suspectează o septicemie asociată unui cateter.

3 ... Minimul necesar de eșantionare este de două probe prelevate din venele diferitelor brațe cu un interval de 30 de minute.

4 ... Este mai optim să utilizați flacoane comerciale standard cu medii de cultură gata făcute, mai degrabă decât flacoane închise cu dopuri de bumbac preparate în laborator.

5 ... Prelevarea de sânge dintr-o venă periferică trebuie efectuată cu respectarea atentă a asepsiei.

Tratamentul antibiotic precoce începe înainte de izolarea și identificarea culturii, ceea ce este extrem de important pentru eficacitatea sa. Cu mai bine de 20 de ani în urmă s-a demonstrat (B. Kreger și colab., 1980) că terapia antibiotică adecvată pentru sepsis în prima etapă reduce riscul de deces cu 50%. Studii recente (Carlos M. Luna, 2000), publicate la al 10-lea Congres European de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase, au confirmat validitatea acestei poziții în pneumonia asociată cu ventilatorul. Această circumstanță are o importanță deosebită la pacienții imunocompromiși, unde o întârziere a tratamentului de peste 24 de ore poate duce rapid la un rezultat nefavorabil. Se recomandă antibiotice parenterale empirice imediate cu spectru larg, ori de câte ori sunt suspectate infecții și sepsis.

Alegerea inițială a terapiei imperiale adecvate inițiale este unul dintre cei mai semnificativi factori care determină rezultatul clinic al bolii. Orice întârziere în inițierea unei terapii antibiotice adecvate crește riscul de complicații și deces. Acest lucru este valabil mai ales în cazul septicemiei severe. S-a demonstrat că rezultatele tratamentului cu medicamente antibacteriene pentru sepsisul sever cu insuficiență multiplă de organ (MOF) sunt semnificativ mai slabe decât pentru sepsis fără MOF. În acest sens, utilizarea regimului maxim de terapie cu antibiotice la pacienții cu sepsis sever ar trebui efectuată în stadiul incipient al tratamentului (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

În faza incipientă a tratamentului alegerea antibioticului pe baza variantelor cunoscute de sensibilitate bacteriană și asumarea situațională a infecției (scheme de terapie empirică). După cum sa menționat mai sus, tulpinile de microorganisme din sepsis sunt adesea asociate cu infecția nosocomială.

Alegerea corectă a agenților antimicrobieni este de obicei determinată de următorii factori: A) agent patogen probabil și sensibilitatea acestuia la antibiotice , b) boala de bază și starea imunitară a pacientului, v) farmacocinetica antibioticelor , G) severitatea bolii, e) evaluarea raportului cost / eficacitate.

În majoritatea spitalelor utilizarea antibioticelor cu spectru larg și a combinațiilor de antibiotice este considerată regula, care asigură activitatea lor ridicată împotriva unei game largi de microorganisme înainte ca rezultatele cercetărilor microbiologice să devină cunoscute (Tabelul 1). Spectrul larg garantat de suprimare a infecției este principalul motiv pentru o astfel de terapie cu antibiotice. Un alt argument în favoarea utilizării unei combinații de diferite tipuri de antibiotice este scăderea probabilității de a dezvolta rezistență la antibiotice în timpul tratamentului și prezența sinergiei, ceea ce face posibilă obținerea unei supresii rapide a florei. Utilizarea simultană a mai multor antibiotice la pacienții cu amenințarea sepsisului este justificată de numeroase rezultate clinice. Atunci când alegeți un regim de tratament adecvat, ar trebui să se țină seama nu numai de acoperirea tuturor potențialilor agenți patogeni, ci și de posibilitatea de a participa la procesul septic al tulpinilor de microorganisme spitalice multi-rezistente.

tabelul 1

Terapia empirică pentru sepsis

Caracteristicile sepsisului	Sepsis fără PON	Sepsis sever cu PON
Cu un accent primar neidentificat În secțiile chirurgicale În departamentul R&IT Cu neutropenie	Cefotaximă 2 g de 3-4 ori pe zi (ceftriaxonă 2 g o dată pe zi) +/- aminoglicozidă (gentamicină, tobramicină, netilmicină, amikacină) Ticarcilină / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi + aminoglicozid Ceftazidimă de 2 g de 3 ori pe zi +/- amikacină 1 g pe zi Cefepimă de 2 g de 2 ori pe zi +/- amikacină 1 g pe zi Ciprofloxacină 0,4 g de 2-3 ori pe zi +/- amikacină 1 g pe zi Ceftazidimă 2 g de 3 ori pe zi +/- amikacină 1 g pe zi +/- vancomicină 1 g de 2 ori pe zi Cefepimă 2 g de 2 ori pe zi +/- amikacină 1 g pe zi +/- vancomicină 1 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Imipenem 0,5-1 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5-1 g de 3 ori pe zi Imipenem 1 g de 3 ori pe zi +/- vancomicină 1 g de 3 ori pe zi * Meropenem 1 g de 3 ori pe zi +/- vancomicină 1 g de 2 ori pe zi *
Cu un accent primar stabilit Abdominal După splenectomie Urosepsie Angiogen (cateter)	Lincomicină 0,6 g de 3 ori pe zi + aminiglicozid Cefalosporină de generația a 3-a (cefotaximă, cefoperazonă, ceftazidimă, ceftriaxonă) + lincomicină (sau metronidazol) Ticarcilină / clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi + aminoglicozid Cefuroximă 1,5 g de 3 ori pe zi Cefotaxime de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi Fluorochinolonă +/- aminoglicozidă Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Vancomicină de 1 g de 2 ori pe zi Rifampicină 0,3 g de 2 ori pe zi	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepimă de 2 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi +/- aminoglicozid Ciprofloxacină 0,42 g de 2 ori pe zi + metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Imipenem 0,5 de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Vancomicină de 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină Rifampicină 0,45 g de 2 ori pe zi + ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi

*) Notă. Vancomicina este adăugată în a doua etapă a terapiei (după 48-72 de ore) dacă regimul inițial este ineficient; cu ineficiența ulterioară în etapa a treia, se adaugă un medicament antifungic (amfotericină B sau fluconazol).

Combinații de cefalosporine de generația a 3-a (ceftriaxonă) cu aminoglicozide (gentamicină sau amikacină) sunt adesea utilizate. Alte cefalosporine precum cefotaxima și ceftazidima sunt de asemenea utilizate pe scară largă. Toate au o eficacitate bună împotriva multor microorganisme în septicemie în absența neutropeniei. Ceftriaxona are un timp de înjumătățire lung, deci poate fi utilizat o dată pe zi. Antibioticele care au un timp de înjumătățire scurt trebuie utilizate într-un regim de doze zilnice mari. La pacienții neutropenici, penicilinele (mezlocilina) cu activitate crescută împotriva Pseudomonas aeruginosa în combinație cu aminoglicozide, atunci când sunt administrate de mai multe ori pe zi, sunt un agent eficient împotriva infecțiilor nosocomiale. Folosit cu succes pentru tratarea sepsisului imipenem și carbapenem.

Determinarea regimului optim de antibiotice la pacienții cu sepsis necesită studii pe populații mari de pacienți. Vancomicina este adesea utilizată atunci când se suspectează infecția cu Gy +. Atunci când se determină sensibilitatea antibioticelor, terapia poate fi modificată.

Lucrările moderne se concentrează pe o singură utilizare a aminoglicozidelor o dată pe zi pentru a reduce toxicitatea acestora, de exemplu, ceftriaxonă în combinație cu metilmicină sau amikacină și ceftriaxonă o dată pe zi. Dozele zilnice unice de aminoglicozide în combinație cu cefalosporinele cu acțiune îndelungată au un efect suficient și sunt sigure în tratamentul infecțiilor bacteriene severe.

Există o serie de motive pentru alegerea monoterapiei. Costul său, precum și frecvența reacțiilor adverse, sunt mai mici. O alternativă la terapia combinată poate fi monoterapia cu medicamente precum carbapenem, imipenem, cilastatină, fluorochinolone... Este bine tolerat și extrem de eficient. În prezent, se poate recunoaște că cel mai optim mod de terapie empirică pentru sepsisul sever cu PON este carbopenemele (imipenem, meropenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate, la care cel mai mic nivel de rezistență a tulpinilor nosocomiale de gram-negative se remarcă bacteriile. În unele cazuri, cefepima și ciprofloxacina sunt alternative adecvate la carbopenemuri. În cazul sepsisului cateterului, a cărui etiologie este dominată de stafilococi, se pot obține rezultate fiabile din utilizarea glicopeptidelor (vancomicină). Medicamentele dintr-o nouă clasă de oxazolidinone (linezolid) nu sunt inferioare vancomecinei în activitate împotriva microorganismelor Gr + și au o eficacitate clinică similară.

În cazurile în care a fost posibilă identificarea microflorei, alegerea medicamentului antimicrobian devine directă(Masa 2). Este posibil să se utilizeze monoterapia cu antibiotice cu un spectru restrâns de acțiune, ceea ce crește procentul de tratament de succes.

masa 2

Terapia etiotropă pentru sepsis

Microorganisme	Primul rând înseamnă	Remedii alternative
Gram-pozitiv Staphylococcus aureus MS	Oxacilină de 2 g de 6 ori pe zi Cefazolin de 2 g de 3 ori pe zi	Lincomicină 0,6 g de 3 ori pe zi Amoxicilină / clavulanat de 1,2 g de 3 ori pe zi
Staphylococcus aureus MR Stafilococ epidermid	Vancomicină de 1 g de 2 ori pe zi	Rifampicină 0,3-0,45 g de 2 ori pe zi + co-trimoxazol 0,96 g de 2 ori pe zi (ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilina de 3 milioane de unități de 6 ori pe zi	Ampicilină de 2 g de 4 ori pe zi Cefotaxime de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi	Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi
Enterococcus faecalis	Ampicilină de 2 g de 4 ori pe zi + gentamicină 0,24 g pe zi	Vancomicină de 1 g de 2 ori pe zi +/- gentamicină 0,24 g pe zi Linezolid 0,6 g de 2 ori pe zi
Gram negativ E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxime de 2 g de 3 ori pe zi Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi	Fluorochinolonă
	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi	Amikacin 1 g pe zi
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g de 3 ori pe zi Meropenem 0,5 g de 3 ori pe zi	Cefepime de 2 g de 2 ori pe zi Ciprofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi
	Ceftazidimă de 2 g de 3 ori pe zi + amikacină 1 g pe zi Ciprofloxacină 0,4 g de 2-3 ori pe zi + amikacină 1 g pe zi	Imipnem 1 g de 3 ori pe zi + amikacin 1 g pe zi Meropinem 1 g de 3 ori pe zi + amikacină 1 g pe zi Cefepimă de 2 g de 3 ori pe zi + amikacină 1 g pe zi
	Amfotericină B 0,6-1 mg / kg pe zi	Fluconazol 0,4 g o dată pe zi

La majoritatea pacienților, se recomandă utilizarea vena subclavie(în special cu pneumonie septică). Cu o leziune concentrată pe extremitățile inferioare, la rinichi, dă rezultate bune perfuzie arterială de lungă durată antibiotice.

Medicamentele trebuie prescrise în cure de 2-3 săptămâni la doze medii și maxime, utilizând simultan 2-3 medicamente administrate pe căi diferite (pe cale orală, intravenoasă, intraarterială). Pacientului nu i se va administra același antibiotic care a fost deja utilizat în ultimele două săptămâni. Pentru a menține concentrația necesară a medicamentului în organism, acesta este de obicei administrat de mai multe ori pe zi (de 4-8 ori). Dacă plămânii sunt afectați, se recomandă administrarea de antibiotice intratraheal printr-un bronhoscop sau cateter.

Prescrierea de antibiotice pentru șocul septic trebuie acordată preferință medicamentelor bactericide.În condițiile unei slăbiri accentuate a apărării corpului, agenții bacteriostatici (tetraciclină, cloramfenicol, oleandomicină etc.) nu vor fi eficienți.

A funcționat bine în tratamentul sepsisului sulfa droguri. Se recomandă utilizarea sării de sodiu a etazolului (1-2 g de 2 ori pe zi sub formă de soluție de 10% intramuscular sau sub formă de soluție de 3% de 300 ml într-o picurare venoasă). Cu toate acestea, sunt cunoscute și efectele lor secundare și toxice. În acest sens, în prezența antibioticelor moderne extrem de eficiente, medicamentele sulfa își pierd treptat importanța. În tratamentul sepsisului, se utilizează medicamente seria nitrofuranului- furodonină, furozolidonă și dioxidină antiseptică 1,0-2,0 g / zi. Metronidazol posedă un spectru larg de acțiune împotriva anaerobilor care formează spori și care nu formează spori, precum și a protozoarelor. Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de hepatotoxicitatea sa. Se prescrie o picurare intravenoasă de 0,5 g la fiecare 6-8 ore.

Atunci când se efectuează antibioterapie pe termen lung, este necesar să se țină seama de aceasta. efecte negative- activarea sistemului kininic, afectarea coagulării sângelui (datorită formării de anticorpi la factorii de coagulare) și imunosupresie (datorită inhibării fagocitozei), apariția suprainfecției. Prin urmare, terapia ar trebui să includă medicamente antikinin (contrikal, trasilol 10-20 mii unități intravenos de 2-3 ori pe zi).

Pentru prevenirea suprainfecției(candidoză , enterocolită) trebuie aplicată antimicotic agenți (nistatină, levorină, diflucan), eubiotice(mexase, mexaform). Distrugerea microflorei intestinale normale sub influența antibioticelor poate duce la deficit de vitamine. bacteriile intestinale sunt producătoare de vitamine din grupul „B” și parțial din grupul „K”. Prin urmare, simultan cu antibioticele, acestea trebuie prescrise vitamine.

Cu terapia cu antibiotice, este necesar să ne amintim despre o astfel de posibilă complicație ca reacție de exacerbare, care este asociat cu descompunerea crescută a corpurilor microbiene și eliberarea de endotoxine microbiene. Clinic, se caracterizează prin excitare, uneori delir, febră. Prin urmare, tratamentul cu antibiotice nu trebuie început cu așa-numitele doze de șoc. De o mare importanță pentru prevenirea acestor reacții este combinația de antibiotice cu sulfonamide, care absorb bine toxinele microbiene. În cazurile severe de endotoxemie, este necesar să se recurgă la detoxifiere extracorporală (în afara corpului pacientului).

Terapia de detoxifiere (detoxifiere)

Dezvoltarea progresivă a infecției chirurgicale din punct de vedere clinic este, în primul rând, intoxicația crescândă a corpului, care se bazează pe dezvoltarea toxemiei microbiene severe.

Sub intoxicație endogenăînseamnă primirea din focalizare și acumulare în organism a diferitelor substanțe toxice, a căror natură și natură sunt determinate de proces. Acestea sunt produse intermediare și finale ale metabolismului normal, dar în concentrații crescute (lactat, piruvat, uree, creatinină, bilirubină), produse de proteoliză nelimitată, hidroliza glicoproteinelor, lipoproteinelor, fosfolipidelor, enzimelor coagulării, fibrinolitice, ale sistemului inflamator al calicriinkininei, anticorpi, mediatori amini, produse reziduale și degradarea microflorei normale, oportuniste și patogene.

Din focarul patologic, aceste substanțe intră în sânge, limfă, lichid interstițial și își răspândesc influența asupra tuturor organelor și țesuturilor corpului. Endotoxicoza este deosebit de dificilă în cazul insuficienței organice multiple septice.în stadiul decompensării mecanismelor interne de detoxifiere ale apărării organismului. Disfuncția ficatului este asociată cu eșecul mecanismelor naturale de detoxifiere internă, insuficiența renală implică eșecul sistemului excretor etc.

Nu există nicio îndoială că măsura principală în tratamentul endotoxicozei ar trebui să fie igienizarea sursei și prevenirea toxinelor din efectul primar. Intoxicația scade deja ca urmare a deschiderii și drenării unui focus purulent, datorită îndepărtării puroiului împreună cu toxinele microbiene, enzimele, produsele de descompunere a țesuturilor, compușii chimici biologic activi.

Cu toate acestea, practica arată că pentru eudotoxicoză severă, eliminarea factorului etiologic nu rezolvă problema, deoarece procesele autocatalitice, incluzând tot mai multe cercuri vicioase, contribuie la progresia intoxicației endogene chiar și cu o sursă primară complet eliminată. În același timp, metodele tradiționale (de rutină) de tratament nu sunt capabile să rupă legăturile patogenetice ale endotoxicozei severe. Cele mai patogenizate fundamentate într-o astfel de situație sunt metodele de influență vizate eliminarea toxinelor din organism, care ar trebui folosită pe fundalul unei game complete de terapie tradițională care vizează corectarea tuturor tulburărilor detectate.

O abordare cuprinzătoare a tratamentului formelor severe de infecție chirurgicală include metode conservatoare și active de detoxifiere chirurgicală. Grad de endotoxemie este determinat, inclusiv tabloul clinic, prin monitorizarea modificărilor metabolismului - conținutul de electroliți din sânge, azot rezidual, uree, creatinină, bilirubină și fracțiunile sale, enzime. Toxemia se caracterizează de obicei prin: hiperazotemie, hipercreatinemie, bilirubinemie, hiperkaliemie, hiperenzimemie, acidemie, insuficiență renală.

Metode cuprinzătoare de detoxifiere pentru sepsis

În perioada timpurie a toxemiei, cu diureză conservată, se utilizează metode conservatoare de detoxifiere, inclusiv hemodiluție, corectarea echilibrului bazic acid, metabolismul hidro-electrolitic, diureza forțată.

Hemodiluție realizat prin infuzie de soluție de albumină 10% 3 ml / kg, proteină 5-6 ml / kg , reopoliglucină sau neohemodeză 6-8 ml / kg, precum și soluții de cristaloizi și glucoză 5-10-20% - 10-15 ml / kg cu includerea agenților antiplachete care îmbunătățesc simultan microcirculația prin reducerea rezistenței vasculare periferice (heparină, curantil , trental). Hemodiluția trebuie considerată sigură pentru un hematocrit de 27-28%.

Trebuie remarcat faptul că o scădere a concentrației și funcției excretoare a rinichilor limitează posibilitățile metodelor conservatoare de detoxifiere, deoarece cu diureză inadecvată, poate apărea suprahidratare. Hemodiluția se efectuează de obicei în stadiul oliguric.

Pe fondul hemodiluției, pentru a spori eficacitatea detoxifierii sângelui pacientului, diureza forțată. Stimularea diurezei se efectuează utilizând o încărcătură de apă folosind 10-20% soluții de glucoză, alcalinizând sângele prin introducerea a 200-300 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4% și lasix până la 200-300 mg pe zi. În cazul diurezei conservate, se utilizează manitol 1 g / kg, soluție 2,4% de eufilină până la 20 ml, dalargină până la 2-4 ml. Pentru a reduce coagularea sângelui, a crește fluxul sanguin hepatic și a preveni agregarea plachetară, pacienților li se prescriu papaverină, trental, instenon, courantil, no-shpu, acid nicotinic; pentru prevenirea și eliminarea tulburărilor de permeabilitate capilară - acid ascorbic, difenhidramină.

În timpul zilei, pacienților li se injectează de obicei 2000-2500 ml de diverse soluții. Numărul de soluții administrate intravenos și enteral este strict controlat ținând seama de diureză, pierderea de lichid în timpul vărsăturilor, diaree, transpirație și indicatori de hidratare (auscultare și radiografie a plămânilor, hematocrit, CVP, BCC).

Enterosorbție

Pe baza unei doze orale de sorbent, 1 lingură de 3-4 ori pe zi. Cele mai active mijloace de enterosorbție includ enterodeză, enterosorb și diferite mărci de cărbune. Utilizarea lor cu funcție intestinală conservată oferă o îmbunătățire artificială a proceselor de eliminare a substanțelor cu greutate moleculară mică și medie din sângele circulant, care ajută la neutralizarea și reducerea absorbției toxinelor din tractul gastro-intestinal. Cel mai mare efect de detoxifiere se realizează cu utilizarea combinată de enterodeză și neohemodeză intravenoasă.

O mare importanță pentru reducerea toxicozei este întărirea distrugerii toxinelor din organism, care se realizează prin activarea proceselor oxidative (oxigenoterapie, oxigenare hiperbară). Hipotermia locală slăbește semnificativ resorbția toxinelor din focarul piremic.

Oxigenarea hiperbară

O metodă eficientă de combatere a hipoxiei locale și generale în endotoxicoză este utilizarea oxigenării hiperbarice (HBO), care îmbunătățește microcirculația în organe și țesuturi, precum și hemodinamica centrală și a organelor. Efectul terapeutic al HBO se bazează pe o creștere semnificativă a capacității de oxigen a fluidelor corporale, ceea ce face posibilă creșterea rapidă a conținutului de oxigen din celulele care suferă de hipoxie ca urmare a endotoxicozei severe. HBO crește indicii factorilor umorali de apărare nespecifică, stimulează creșterea numărului de limfocite T și B, în timp ce conținutul de imunoglobuline crește semnificativ.

LA metode chirurgicale de detoxifiere ar trebui să includă toate metodele moderne de dializă-filtrare, sorbție și plasmafereză ale hemocorecției extracorporale în endotoxicoză. Toate aceste metode se bazează pe îndepărtarea toxinelor și a metaboliților diferitelor mase și proprietăți direct din sânge și permit reducerea intoxicației endogene. Tehnicile de detoxifiere chirurgicală includ:

1. Hemodializă, ultrahemofiltrare, hemodiafiltrare.
2. Hemisorbție, limfosorbție; imunosorbție.
3. Plasmafereza terapeutică.
4. Xenosplenoperfuzie.
5. Xenohepatoperfuzie.
6. Iradierea ultravioletă curgătoare a sângelui autolog.
7. Hemoxigenare extracorporală.
8. Iradierea cu laser a sângelui autolog.
9. Dializa peritoneală.

Principala indicație pentru utilizarea metodelor chirurgicale de detoxifiere este determinarea gradului de toxicitate a sângelui, a limfei și a urinei cu un conținut ridicat de substanțe cu o greutate moleculară medie (peste 0,800 unități convenționale), precum și nivelul ureei până la 27,6 nmol / l, creatinină până la 232,4 nmol / l, o creștere accentuată a conținutului de enzime din sânge (ALT, AST, lactat dehidrogenază, colinesterază, fosfatază alcalină, aldolază), acidoză metabolică sau mixtă, oligoanurie sau anurie.

Atunci când se planifică hemocorecția extracorporală pentru endotoxicoză, este necesar să se ia în considerare faptul că diferite metode de detoxifiere extracorporală au direcții diferite de acțiune. Aceasta este baza utilizării lor combinate, atunci când capacitățile unuia dintre ele sunt insuficiente pentru a obține un efect terapeutic rapid. Hemodializa elimină electroliții și substanțele cu greutate moleculară mică. Metodele de ultrafiltrare elimină, de asemenea, toxinele fluide și cu greutate moleculară medie. Nedializabilitatea substanțelor toxice prin membranele semipermeabile servește ca bază pentru utilizarea metodelor de absorbție de detoxifiere, care vizează îndepărtarea în principal a substanțelor cu greutate moleculară medie și mare. Cu o toxicitate ridicată a plasmei sanguine, combinația metodelor de hemodiafiltrare și sorbție cu plasmafereza terapeutică pare a fi cea mai rezonabilă.

Hemodializă (HD)

Hemodializa se efectuează cu ajutorul unui aparat artificial de rinichi. Dializa este un proces în care substanțele în soluție sunt separate din cauza unor rate de difuzie inegale prin membrană, deoarece membranele au permeabilități diferite pentru substanțele cu greutăți moleculare diferite (semipermeabilitatea membranelor, dializabilitatea substanțelor).

În orice caz, „rinichiul artificial” include următoarele elemente: o membrană semipermeabilă, pe o parte a căreia curge sângele pacientului și, pe cealaltă parte, o soluție salină de dializă. Inima "rinichiului artificial" este un "dializator, în care o membrană semipermeabilă joacă rolul de" sită moleculară "care separă substanțele în funcție de mărimea lor moleculară. Membranele utilizate pentru dializă au practic aceeași dimensiune a porilor 5-10 nm și, prin urmare, numai molecule mici, care nu sunt asociate cu proteine. Pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în aparat, se utilizează anticoagulante. substanțe cu o greutate moleculară mică) în sânge este egalizat și dializat, ceea ce asigură curățarea extrarenală a sângelui. Cu o creștere a diametrului porilor membranei semipermeabile, are loc mișcarea substanțelor cu o greutate moleculară mai mare. Cu ajutorul hemodializei , este posibilă eliminarea hiperkaliemiei, azotemiei și acidozei.

Funcționarea hemodializei este foarte complexă, necesită echipamente costisitoare și complexe, un număr suficient de personal medical instruit și prezența unor „centre renale” speciale.

Trebuie avut în vedere faptul că, în practică, în endotoxicoză, situația se dezvoltă adesea în așa fel încât toxinele și produsele de degradare celulară se leagă în principal de proteine, formând un complex chimic puternic greu de îndepărtat. Hemodializa singură în astfel de cazuri, de regulă, nu poate rezolva toate problemele.

Ultrafiltrare (UV)

Acesta este procesul de separare și fracționare a soluțiilor, în care macromoleculele sunt separate de soluție și compuși cu greutate moleculară mică prin filtrare prin membrane. Filtrarea sângelui, efectuată ca măsură de urgență pentru edemul pulmonar și cerebral, vă permite să eliminați rapid până la 2000-2500 ml de lichid din corp. Cu UV, lichidul este îndepărtat din sânge prin crearea unei presiuni hidrostatice pozitive în dializator prin prinderea parțială a liniei venoase sau prin crearea unei presiuni negative pe suprafața exterioară a membranei din dializator. Procesul de filtrare sub presiune hidrostatică crescută a sângelui imită procesul natural de filtrare glomerulară, deoarece glomerulii renali funcționează ca un ultrafiltru elementar de sânge.

Hemofiltrare (HF)

Se efectuează pe fondul administrării intravenoase a diferitelor soluții timp de 3-5 ore. Într-o perioadă scurtă de timp (până la 60 de minute), este posibil să se efectueze deshidratarea activă a corpului prin căile de excreție de până la 2500 ml de ultrafiltrat. Ultrafiltratul rezultat este înlocuit de soluția Ringer, glucoză și soluții de substituție a plasmei.

Indicațiile pentru FG sunt intoxicația uremică, hemodinamica instabilă, suprahidratarea severă. Din motive de sănătate (colaps, anurie), GF se efectuează uneori continuu timp de 48 de ore sau mai mult cu un deficit de lichid de până la 1-2 litri. În procesul GF continuu pe termen lung, activitatea fluxului sanguin prin hemofiltru este de la 50 la 100 ml / min. Rata filtrării și deplasării sângelui variază de la 500 la 2000 ml pe oră.

Metodele UF și GF sunt utilizate cel mai adesea ca măsuri de resuscitare la pacienții cu șoc endotoxic într-o stare de suprahidratare severă.

Hemodiafiltrare / HDF /

Cu o detoxifiere sporită, deshidratare și corectarea homeostazei, se utilizează hemodiafiltrarea, care combină atât hemodializa, cât și hemofiltrarea. Diluarea sângelui cu soluție izotonică de glucoză-soluție salină, urmată de reconcentrarea ultrafiltrării la același volum, face posibilă reducerea concentrației de impurități plasmatice, indiferent de mărimea moleculară. Clearance-ul pentru uree, creatinină, molecule medii este cel mai mare cu această metodă de detoxifiere. Efectul clinic constă în cea mai pronunțată detoxifiere și deshidratare a corpului, corectarea compoziției apă-electrolit a sângelui, echilibrul bazelor acide, normalizarea schimbului de gaze, sistemul de reglare a stării agregate a sângelui, indicatori ai nivelului central și hemodinamica periferică și sistemul nervos central.

"Dializa uscată"

În acest caz, hemodializa începe de obicei cu creșterea presiunii transmembranare în dializator fără a circula lichid de dializat. După ce cantitatea necesară de lichid a fost îndepărtată de la pacient, presiunea transmembranară este redusă la minimum și alimentarea cu dializat este pornită. Astfel, în timpul rămas, metaboliții sunt excretați din corp fără a elimina apa. Ultrafiltrarea izolată poate fi efectuată și la sfârșitul dializei sau la mijlocul procedurii, dar prima este cea mai eficientă. Cu această metodă de efectuare a hemodializei, este de obicei posibilă deshidratarea completă a pacientului, scăderea tensiunii arteriale și evitarea colapsului sau a crizei hipertensive la sfârșitul dializei.

„Placentă artificială”

Aceasta este o metodă de hemodializă în care sângele unui pacient curge într-o parte a membranei, în timp ce un alt pacient își trimite sângele în aceeași membrană, doar din partea opusă. Orice toxine sau metaboliți cu greutate moleculară mică pot fi transferați între subiecți, dintre care unul este un pacient, fără a traversa elementele sistemului imuno-chimic al fiecărui pacient. În acest fel, un pacient cu insuficiență acută reversibilă poate fi susținut în timpul perioadei critice prin sânge de dializă de la un donator sănătos, cu mecanisme naturale bine funcționante de detoxifiere internă (de exemplu, o mamă sănătoasă își poate susține copilul).

Hemosorbție

Hemoperfuzia prin cărbune activ (hemocarboperfuzia) este o metodă eficientă de detoxifiere a corpului, imitând funcția antitoxică a ficatului.

Perfuzia de sânge se efectuează de obicei folosind o pompă de tip rolă printr-o coloană (dispozitive UAG-01, AGUP-1M etc.) umplută cu un sorbent steril. Pentru aceasta, se utilizează carboni activi neacoperiți ai mărcilor IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti cu acoperire sintetica SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorbent fibros "Aktilen" si altele.

Hemosorbanții au o capacitate mare de absorbție pentru o gamă largă de produse toxice. Acestea absorb și elimină selectiv bilirubina, azotul rezidual, acidul uric, amoniacul, acizii biliari, fenoli, creatinină, potasiu și amoniu din organism. Acoperirea absorbanților de carbon cu materiale compatibile cu sângele reduce semnificativ trauma elementelor formate și reduce absorbția proteinelor din sânge.

Coloana cu sorbent este conectată la sistemul circulator al pacientului utilizând un șunt arterio-venos. Pentru manevrarea externă se utilizează de obicei artera radială și cea mai dezvoltată ramură a venelor safene laterale și mediale din treimea inferioară a antebrațului.

Heparinizarea se efectuează cu o viteză de 500 U de heparină la 1 kg de greutate pacient cu neutralizarea heparinei reziduale cu sulfat de protamină.

O sesiune de hemosorbție durează de obicei de la 45 de minute la două ore. Rata hemoperfuziei printr-o coloană cu un sorbent (volum 250 ml) este de 80-100 ml / min, volumul de sânge perfuzat este de 1-2 BCC (10-12 litri) timp de 30-40 de minute. Intervalul dintre sesiunile de hemosorbție este de 7 zile sau mai mult.

Acizii biliari, fonolii, aminoacizii și enzimele sunt, de asemenea, absorbiți. Nivelul de potasiu în decurs de 45 de minute de hemocarboperfuzie scade de la 8 la 5 meq / l, ceea ce reduce semnificativ riscul efectului toxic al hiperkaliemiei asupra inimii și previne blocarea intraventriculară, stop cardiac în faza diastolei.

Trebuie avut în vedere faptul că hemosorbția este însoțită de traume la nivelul celulelor sanguine - numărul de eritrocite, leucocite și în special trombocite scade. Sunt posibile și alte complicații ale hemosorbției. Pentru pacienții cu afecțiuni critice, aceasta este o procedură riscantă.

Limfosorbție

Canalul limfatic toracic este drenat (drenaj limfatic). Limfa este colectată într-o fiolă sterilă și returnată în sânge prin gravitație, trecând printr-o coloană cu un sorbent (volumul de cărbune "SKN" este de 400 ml) sau se folosește o pompă de perfuzie cu role a aparatului "UAG-01" . Utilizarea dispozitivului permite într-un timp scurt efectuarea perfuziei de 2-3 ori a limfei printr-un sorbent de-a lungul unui circuit de circulație închis și astfel crește efectul de detoxifiere al limfosorbției. De obicei se efectuează 2-3 ședințe de limfosorbție.

Imunosorbție

Imunosorbția se referă la metode extracorporale de imunocorecție și detoxifiere.

Vorbim despre sorbanții unei noi generații, a cărei dezvoltare tocmai a început, dar capacitățile lor sunt extrem de largi. Cu acest tip de hemosorbție, sângele este purificat de proteine ​​patologice într-un circuit extracorporeal care conține un imunosorbent (sorbție selectivă). Carbonul activ, silice poroase, sticlă și alți polimeri macroporoși granulari sunt folosiți ca purtători pentru legarea substanțelor biologic active.

Imunosorbanții sunt antigen (AG) sau anticorp (AB) fixat pe o matrice insolubilă ca ligand de afinitate. La contactul cu sânge, AG fixat pe sorbanți leagă AT-ul corespunzător din acesta; în cazul fixării AT, are loc legarea AG complementare. Specificitatea interacțiunii dintre AG și AT este extrem de ridicată și se realizează la nivelul corespondenței fragmentelor active ale moleculei AG cu o anumită parte a macromoleculei AT, care este inclusă în ea ca o cheie într-o încuietoare. Se formează un complex specific AG-AT.

Tehnologia modernă face posibilă obținerea de anticorpi împotriva practic oricărui compus care trebuie extras din mediul biologic. În același timp, substanțele cu greutate moleculară mică care nu posedă proprietăți antigenice nu fac excepție.

Imunosorbanții anticorpilor sunt utilizați pentru extragerea selectivă a toxinelor microbiene din sânge. Costul extrem de ridicat al imunosorbanților este posibil să limiteze aplicarea practică a imunosorbției.

Plasmafereza terapeutică (PF)

Termenul "afereză" (greacă) înseamnă - îndepărtare, îndepărtare, luare. Plasmafereza asigură separarea plasmei de elementele formate fără rănirea acestora și este în prezent cea mai promițătoare metodă de detoxifiere în tratamentul condițiilor critice. Metoda vă permite să eliminați agenții patogeni și toxinele din sânge, care sunt macromolecule proteice, precum și alți compuși toxici dizolvați în plasma sanguină. Plasmafereza permite doar detoxifierea plasmei sanguine (sorbție, OZN, ILBI, sedimentare), returnând celulele sanguine formate pacientului.

Cel mai frecvent utilizat discret (fracționat) plasmafereza centrifugă. În același timp, sângele este extras din vena subclaviană într-un recipient de polimer „Gemakon-500” cu un conservant. Sângele prelevat este centrifugat la 2000 rpm într-o centrifugă K-70 sau TsL-4000 timp de 10 minute. Plasma este îndepărtată din recipient. Eritrocitele sunt spălate de două ori în soluție de clorură de sodiu 0,9% într-o centrifugă timp de 5 minute la 2000 rpm. Eritrocitele spălate revin în fluxul sanguin al pacientului. Înlocuirea plasmatică este efectuată de hemodez, reopoliglucină, donator nativ de plasmă cu un singur grup și alte medii de perfuzie.

În timpul procedurii, până la 1200-2000 ml de plasmă se îndepărtează în 2-2,5 ore, adică 0,7-1,0 bcc. Volumul plasmei înlocuite trebuie să fie mai mare decât cel eliminat. Plasma congelată proaspătă este capabilă să restabilească rapid BCC și presiunea oncotică. Este furnizor de diverși factori de coagulare a sângelui, imunoglobuline și este recunoscut ca fiind cel mai valoros produs fiziologic. De obicei, pacientul suferă 3-4 operații PF cu un interval de două zile, cu înlocuire nu cu soluție salină, ci cu plasmă donatoare proaspăt înghețată.

Efectul clinic al PF constă într-un efect detoxifiant - metaboliți toxici, toxine moleculare medii și mari, corpuri microbiene, creatinină, uree și altele sunt eliminate (excretate, extrase) din organism.

Plasmafereza folosind separatoare de sânge

Plasmafereza se efectuează pe aparatul „Amnico” (SUA) sau pe alt aparat similar timp de 2-3 ore. Sângele este preluat din vena subclaviei. Rata optimă de extragere a sângelui este de 50-70 ml / min. Viteza de centrifugare 800-900 rpm. Într-o procedură, se elimină 500-2000 ml de plasmă. Plasa izolată este înlocuită cu o soluție de 10-20% de albumină într-o cantitate de 100-400 ml, o soluție de reopoliglucină 400 ml, o soluție 0,9% de clorură de sodiu 400-1200. Cu o bună conturare a venelor periferice, vena cubitală este perforată și sângele i-a revenit.

Plasmafereza saculară

Este produs folosind containere „Gemakon-500/300”. Retragerea sângelui se efectuează din vena cubitală într-un recipient de plastic cu un volum de 530-560 ml. Centrifugarea sângelui se efectuează la 2000 rpm timp de 30 de minute. Apoi, plasma este îndepărtată și 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu cu 5000 U de heparină se adaugă la suspensia celulară și pacientul este injectat cu un jet. În timpul procedurii, 900-1500 ml de plasmă sunt îndepărtate de la pacient, care este înlocuită fracționat în momentul centrifugării sângelui cu 10-20% soluție de albumină într-o cantitate de 100-300 ml, 400 ml soluție de reopoliglucină , Soluție 0,9% clorură de sodiu 400-1200 ml.

Crioplasmafereza saculară

Plasma este colectată în pungi sterile de 300 ml. 50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu se adaugă la suspensia celulară rămasă și se injectează în pacient într-un curent.

Plasma separată este stocată la o temperatură de 4C timp de 24 de ore, iar apoi crioproteinele (criogel) formate în ea în prezența heparinei și cu o scădere a temperaturii sunt precipitate la 3000 rpm timp de 20 de minute și la o temperatură de 4C. Plasma este luată în flacoane sterile și congelată la -18C până la următoarea procedură, când va fi returnată pacientului fără crioproteine ​​și alte produse patologice (fibronectină, crioprecipitine, fibrinogen, complexe imune etc.). Într-o procedură, se elimină 900-1500 ml de plasmă, care este înlocuită cu plasma congelată a pacientului, recoltată în procedura precedentă.

Sorbirea crioplasmei

Procedeul de crioplasmafereză, în care plasma izolată, răcită la 4 ° C, este trecută prin 2-3 coloane cu hemosorbent cu un volum de 150-200 ml fiecare, apoi încălzită la 3 ° C și returnată pacientului. Crioproteinele și alte materiale absorbate cu cărbune activ sunt îndepărtate. În total, 2000-3500 ml de plasmă sunt trecute prin hemosorbent în timpul procedurii.

Dezavantajele plasmaferezei sunt bine cunoscute. Împreună cu plasma, se administrează imunoglobuline, hormoni și alți compuși biologic activi necesari organismului. Acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții diagnosticați cu sepsis. Dar, de obicei, 2-4 sesiuni de plasmafereză conduc la o îmbunătățire constantă a stării pacientului.

Plasmafereza de membrană

Necesită o selecție atentă a membranei de dializă a hemofiltrului, și anume dimensiunea porilor. Toți compușii toxici au greutăți moleculare diferite și necesită o dimensiune a porilor suficientă în membrană pentru eliminarea lor. Membranele pentru plasmafereză au pori de la 0,2 la 0,65 μm , care asigură trecerea apei, a electroliților și a tuturor proteinelor plasmatice și în același timp împiedică trecerea elementelor celulare. Utilizarea membranelor cu pori de 0,07 microni permite organismului să păstreze albuminele și imunoglobulinele în timpul plasmaferezei.

Xenosplenoperfuzie

Se referă la metode extracorporale de imunocorecție și detoxifiere. În literatura științifică, metoda are diferite denumiri - conexiune extracorporală donator / porc / splină (ECPDS), biosorbție, xenosorbție, splenosorbție. hemosorbția pe splină, terapia de detoxifiere de către xenosepleen și altele.

Aceasta este o metodă prioritară pentru tratamentul sepsisului acut și cronic, utilizând o conexiune extracorporală pe termen scurt a xenospleenului la vasele de sânge ale pacientului. De obicei, în caz de sepsis, detoxifierea complexă (după sesiuni de hemosorbție cu oxigenare a membranei, iradiere ultravioletă a sângelui autolog, ILBI, plasmafereză) pentru corectarea imunodeficienței severe în 4-6 zile include EKPDS.

Splina porcului și-a găsit aplicarea ca un organ puternic de protecție imunologică. Steril, spălat din sângele animalului cu o soluție salină, nu numai că absoarbe în mod activ microbi și toxine, dar și aruncă substanțe biologic active în sângele pacientului pentru a fi purificat, care stimulează mecanismele de apărare imună.

Sângele pacientului este pompat de o pompă de perfuzie prin vasele xenospleenului timp de 40 de minute printr-un șunt veno-venos (vena subclaviană - vena ulnară). Rata hemoperfuziei printr-un filtru biologic este de obicei de 30-40 ml / min. Un efect bun al utilizării xenospleenului este furnizat numai în combinație cu terapia intensivă convențională.

Perfuzie extracorporală a feliilor de xenospleen

Pentru a evita unele complicații în timpul hemoperfuziei prin organ (extravazate, pierderi de sânge etc.), acestea recurg la această metodă de imunocorecție și detoxifiere. Splina este preluată de la porci sănătoși învechiți la o fabrică de ambalare a cărnii. În sala de operație, în condiții sterile, se realizează secțiuni cu grosimea de 2-4 mm, urmate de spălarea din sânge în 1,5-2 litri de soluție salină la o temperatură de 18-20C. Secțiunile sunt plasate într-o sticlă cu două picături pentru recircularea spălării în 400 ml de soluție salină cu adăugarea a 2000 U de heparină. Apoi, sistemul de perfuzie este conectat la vasele pacientului. Shuntul este de obicei veno-venos. Debitul sanguin prin biosorbent este de 80-100 ml / min timp de 0,5-1 ore.

Xenohepatoperfuzie

Metoda este indicată în insuficiența hepatică acută pentru a menține funcția hepatică perturbată și pentru a detoxifica organismul.

Un sistem de perfuzie extracorporeală este utilizat folosind hepatocite vii izolate într-un aparat de ficat auxiliar (AVP). Hepatocitele viabile izolate se obțin prin metoda enzimatico-mecanică din ficatul porcilor sănătoși cu o greutate corporală de 18-20 kg într-o cantitate de până la 400 ml de suspensie densă.

AVP este conectat la venele subclaviei cateterizate. Rotorul PF-0,5 separă sângele integral în plasmă și fracțiune celulară. Plasma intră în schimbătorul de căldură oxigenator, unde este saturată cu oxigen și încălzită până la 37C; apoi plasma intră în contact cu hepatocitele. După contactul cu hepatocite izolate, plasma se combină cu fracțiunea celulară a sângelui și revine în corpul pacientului. Viteza de perfuzie prin AVP pentru sânge este de 30-40 ml / min, pentru plasmă 15-20 ml / min. Timp de parfum de la 5 la 7,5 ore.

Hepatocitele din sistemele de susținere a perfuziei artificiale extracorporale îndeplinesc toate funcțiile hepatice, sunt active funcțional față de metaboliți cunoscuți: amoniac, uree, glucoză, bilirubină, „toxină hepatică”.

Iradierea ultravioletă curgătoare a sângelui autolog

O operație de transfuzie eficientă (autotransfuzie de sânge fotomodificat - AUFOK) este utilizată pentru a reduce endotoxicoza și a stimula forțele de protecție ale corpului.

Cu ajutorul aparatelor „Isolde”, FMK-1, FMR-10. ВМР-120 timp de 5 minute la un debit sanguin de 100-150 ml / min iradiază sângele pacientului cu lumină UV într-un strat subțire și în condiții sterile. Sângele este iradiat într-un volum de 1-2 ml / kg. De obicei, cursul tratamentului include 3-5 ședințe, în funcție de gravitatea stării pacientului și de severitatea efectului terapeutic. În condițiile FMK-1, este suficientă o singură sesiune.

Reinfuzarea sângelui fotomodificat este un factor puternic care afectează organismul și homeostazia sa imună. Efectul sângelui autolog iradiat cu lumină UV asupra corpului este studiat intens. Experiența existentă a arătat că sângele autolog UV stimulează creșterea numărului de limfocite, activează procesele redox, reacțiile imune celulare și de apărare umorală; are efect bactericid, detoxifiant și antiinflamator. Efectul pozitiv asupra indicatorilor imunității celulare este cel care predetermină includerea metodei autologe de iradiere ultravioletă a sângelui în tratamentul complex al sepsisului.

Oxigenarea membranei extracorporale (ECMO)

Aceasta este o metodă de oxigenare asistată bazată pe înlocuirea parțială a funcției pulmonare naturale. Este utilizat ca metodă de tratament intensiv al insuficienței respiratorii acute (ARF), cu hipercapnie în condiții de ventilație mecanică intensivă și cu insuficiență multiplă a organelor.

Se utilizează diferiți oxigenatori cu membrană staționară („plămân cu membrană”), care sunt conectați la linia arterială a unei mașini inimă-plămâni pentru oxigenarea auxiliară pe termen lung.

Principiul dispozitivului de oxigenare a membranei (MO) se bazează pe difuzia oxigenului printr-o membrană permeabilă la gaz în sângele pacientului. Sângele este perfuzat prin tuburi cu membrană cu pereți subțiri, care sunt fixate în butelii de plastic, care sunt purjate cu oxigen conform principiului contracurentului.

Indicațiile pentru începutul ECMO sunt o scădere a indicatorilor RaO 2 sub 50 mm Hg. Artă. la pacienții cu ARF de geneză polietiologică și ca măsură de resuscitare în tratamentul tulburărilor respiratorii și circulatorii terminale în comă hipoxică (PaO 2 sub 33 mm Hg). La toți pacienții, ca rezultat al ECMO, este posibilă creșterea semnificativă a PaO 2.

Oxigenarea membranelor cu flux redus de sânge (MO)

În prezent, pe lângă tratamentul ARF, se formează câmpul de aplicare a oxigenării sângelui cu volume mici și în alte situații foarte diverse. Perfuzia pe termen scurt cu volum scăzut de sânge MO poate fi utilizată:

1. ca metodă independentă de îmbunătățire a caracteristicilor reologice ale sângelui, activarea fagocitozei, detoxifierea, imunocorecția, stimularea nespecifică a corpului;

2. în combinație cu alte metode de perfuzie - îmbunătățirea transportului oxigenului în timpul hemosorbției, oxigenarea eritrocitelor și îmbunătățirea proprietăților reologice ale acestora în timpul plasmaferezei, oxigenarea plasmei, limfei și hepatocitelor în aparatul „ficatului auxiliar”; oxigenarea sângelui și a plasmei prin conectarea organelor donatoare izolate, de exemplu, xenospleen, activarea iradierii ultraviolete a sângelui etc;

3. IMO regional - perfuzie pulmonară în ARF, perfuzie hepatică în insuficiență hepatică acută (ARF).

În clinică, MMO este utilizat cu succes pentru combaterea endotoxicozei. Se știe că hipoxia afectează circulația hepatică și reduce funcția de detoxifiere a ficatului. Cu tensiune arterială care nu depășește 80 mm Hg. Art., Necroza hepatocitelor apare după 3 ore. În această situație, oxigenarea extracorporală a sistemului portal al ficatului este foarte promițătoare.

În acest caz, un hemodializator capilar al unui rinichi artificial este utilizat pentru oxigenarea sângelui. Gazul de oxigen este alimentat în coloană în loc de lichid de dializă. Sistemul de perfuzie cu dializator este conectat la vasele pacientului conform schemei: vena cavă superioară - vena portă. Debitul volumic de sânge din sistem este menținut în intervalul de 100-200 ml / min. Nivelul pO 2 la ieșirea oxigenatorului este în medie de 300 mm Hg, art. Metoda vă permite să mențineți și să restabiliți funcția hepatică deranjată.

Iradierea cu laser intravascular a sângelui autolog (ILBI)

În scopul imunostimulării nespecifice, se efectuează iradierea cu laser a sângelui pacientului (HNL - laser cu heliu-neon). Pentru ILBI, se utilizează un dispozitiv laser fizioterapeutic ULF-01, care are un element activ GL-109 și un atașament optic cu un ghidaj subțire de lumină monofilament inserat în cateterul subclavian sau printr-un ac de injecție după puncție venoasă. Durata primei și ultimei ședințe este de 30 de minute, restul - 45 de minute (de obicei 5-10 ședințe pe curs de tratament).

ILBI promovează activarea răspunsului imun, dă un efect pronunțat analgezic, antiinflamator și hipocoagulant, crește activitatea fagocitară a leucocitelor.

Astfel, metodele existente de hemocorecție extracorporală sunt capabile să înlocuiască temporar funcțiile celor mai importante sisteme ale corpului - respirator (oxigenare), excretor (dializă, filtrare), detoxifiere (sorpție, afereză, xenohepatoperfuzie), imunocompetent (xenosplenoperfuzie). macrofag mononuclear (imunosorbție).

Având în vedere natura multicomponentă a endotoxicozei severe, cu sepsis sever generalizat și, mai ales, cu șoc septic, numai utilizarea combinată a metodelor de detoxifiere existente poate fi cea mai justificată patogenetic.

Trebuie amintit că metodele de dializă, sorbție, plasmafereză de detoxifiere extracorporală afectează doar una dintre componentele endotoxicozei - toxemia și cu centralizarea circulației sanguine limitat la corectarea sângelui circulant, dar nu depus și sechestrat... Ultima problemă este rezolvată parțial prin efectuarea hemocorecției înainte de detoxifiere descentralizarea farmacologică a circulației sanguine sau utilizarea secvențială a ILBI, OZN sânge autolog și metode de detoxifiere extracorporală (vezi prelegerea „Trauma termică”, în volumul 1 al acestei monografii).

Dializa peritoneală (PD)

Aceasta este o metodă de detoxifiere accelerată a corpului. Prezența membranelor semi-permeabile naturale în organism, cum ar fi peritoneul, pleura, pericardul, vezica urinară, membrana bazală a glomerulilor rinichilor și chiar a uterului, a ridicat mult timp problema posibilității și a oportunității utilizării lor pentru curățarea extrarenală a corpului. Diferite metode de curățare a corpului prin spălarea stomacului și a intestinelor se bazează, de asemenea, pe principiul dializei și sunt bine cunoscute.

Desigur, multe dintre metodele enumerate mai sus (pleurodializă, dializă uterină etc.) prezintă doar un interes istoric, dar utilizarea dializei peritoneale, așa-numita dializă peritoneală, se dezvoltă cu succes în prezent, uneori concurând într-un număr de parametri cu hemodializă sau care depășesc ultimul.

Totuși, această metodă nu este lipsită de dezavantaje semnificative (în primul rând, posibilitatea dezvoltării peritonitei). Dializa peritoneală este mai ieftină decât hemodializa și multe alte metode de detoxifiere. Schimbul prin peritoneu este, de asemenea, mai eficient în sensul îndepărtării unei game mai largi de metaboliți din corpul pacientului decât este cazul cu alte metode de curățare extrarenală. Peritoneul este capabil să elimine substanțele toxice nocive (produse de azot fără proteine, uree, potasiu, fosfor etc.) din corp în lichidul de dializă injectat în cavitatea abdominală. Dipaliza peritoneală face posibilă introducerea în organism a soluțiilor de sare și a substanțelor medicinale necesare.

În ultimii ani, dializa peritoneală a fost utilizată pe scară largă în practica chirurgicală în tratamentul peritonitei purulente difuze, adică dializa locală direct în focarul septic. Metoda dializei abdominale direcționate face posibilă corectarea încălcărilor metabolismului apei-sării, reducerea dramatică a intoxicației prin eliminarea toxinelor din cavitatea abdominală, spălarea bacteriilor, îndepărtarea enzimelor bacteriene și îndepărtarea exudatului.

Există două tipuri de PD:

PD continuu (debit), efectuat prin 2-4 tuburi de cauciuc introduse în cavitatea abdominală. Lichidul de dializă sterilă este perfuzat continuu prin cavitatea abdominală la un debit de 1-2 L / h;

2 / PD fracționat (intermitent) - introducerea unei porțiuni de lichid de dializă în cavitatea abdominală cu o modificare a acesteia după 45-60 de minute.

Ca soluție de dializă, se utilizează soluții saline izotonice, echilibrate în plasma sanguină, cu antibiotice și novocaină. Pentru a preveni depunerea fibrinei, se adaugă 1000 U de heparină. Posibilitatea suprahidratării cu supraîncărcare a inimii și a edemului pulmonar datorită absorbției apei în sânge este periculoasă. Avem nevoie de un control strict asupra cantității de lichid injectat și eliminat.

Dializatul include bicarbonat de sodiu sau acetat de sodiu, caracterizat prin proprietăți de tamponare și care permite menținerea pH-ului în intervalul necesar pe tot parcursul dializei, asigurând reglarea echilibrului acido-bazic. Adăugarea a 20-50 g de glucoză cu insulină la soluție face posibilă deshidratarea. Este posibil să extrageți până la 1-1,5 litri de lichid resorbit. Cu toate acestea, acest lucru elimină doar 12-15% din substanțele toxice.

Utilizarea albuminei în dializat crește semnificativ eficiența PD. Procesul de absorbție nespecifică a substanțelor toxice de pe macromolecula proteică este pornit, ceea ce permite menținerea unui gradient de concentrație semnificativ între plasmă și soluția de dializă până când suprafața adsorbantului este complet saturată („dializa proteinelor”).

O mare importanță pentru desfășurarea cu succes a PD este metosmolaritatea lichidului de dializă. Presiunea osmotică a fluidului extracelular și a plasmei sanguine este de 290-310 mosm / l, deci presiunea osmotică a dializatului trebuie să fie de cel puțin 370-410 mosm / l. Temperatura dializatului trebuie să fie de 37 -38C. În fiecare litru de soluție, se injectează 5.000 U de heparină, pentru a preveni infecția, până la 10 milioane U de penicilină sau alți agenți antibacterieni sunt injectați în soluție.

Utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală este prezentată pe fondul stabilizării hemodinamice. În stadiile incipiente ale șocului septic, este posibilă hemosorbția sau hemofiltrarea cu flux redus prelungit; în viitor, este posibil să se utilizeze plasmafereza în combinație cu alte metode de fizioterapie (ILBI).

Scopul principal în tratamentul SIRS este controlul răspunsului inflamator... În urmă cu aproape 100 de ani, medicii au descoperit că este posibil să slăbească răspunsul organismului la anumite substanțe străine reintroducându-le. Pe baza acestui fapt, injecțiile cu bacterii ucise au fost utilizate ca vaccinuri cu diferite tipuri de febră. Aparent, această tehnică poate fi utilizată pentru profilaxie la pacienții cu risc de a dezvolta SIRS. De exemplu, există recomandări pentru a utiliza injecții de lipid monofosforil-A (MPL), un derivat al Gr-endotoxinei, ca una dintre metodele de prevenire. Când s-a utilizat această tehnică într-un experiment la animale, s-a observat o scădere a efectelor hemodinamice ca răspuns la introducerea endotoxinei.

La un moment dat s-a sugerat că utilizarea corticosteroizi ar trebui să fie benefice în sepsis, deoarece acestea sunt capabile să reducă răspunsul inflamator în cazurile de SIRS, ceea ce poate îmbunătăți rezultatul. Cu toate acestea, aceste speranțe nu s-au concretizat. În testarea clinică atentă în două centre mari, efectele benefice ale steroizilor în șocul septic nu au fost găsite. Această problemă este extrem de controversată. Putem spune că, odată cu starea noastră actuală de furnizare a medicamentelor, pur și simplu nu avem alte medicamente pentru stabilizarea și reducerea permeabilității membranei. Antagoniștii TNF, anticorpii monoclonali, antagoniștii pentru receptorii IL-1 etc. sunt testați și puși în practică. Cu toate acestea, controlul asupra activității mediatorilor este probabil o chestiune de viitor. Aici rămâne mult de învățat și de pus în practică.

Luând în considerare reacția hiperergică a sistemului simpato-suprarenalian și a glandelor suprarenale, încălcarea echilibrului citokinic al corpului cu o eliberare puternică a unui număr mare de mediatori ca răspuns la agresiune și, în consecință, dezechilibrul toate legăturile homeostaziei, este necesar să se utilizeze metode care permit blocarea sau compensarea proceselor de mai sus. O astfel de metodă este terapia antistres (AST).

Este fundamental important să începeți utilizarea AST la pacienții septici cât mai curând posibil, înainte de apariția reacțiilor în cascadă de citokine și a hipotensiunii refractare, atunci aceste manifestări extreme ale reacției organismului la agresiune pot fi prevenite. Metoda AST dezvoltată de noi implică utilizarea combinată a unui agonist al receptorilor 2-adrenoreceptor clonidină, neuropeptidă dalarginși antagonist de calciu izoptină... Utilizarea AST este recomandată la pacienții a căror severitate a stării este mai mare de 11 puncte conform ARASNA II, precum și cu leziuni ulcerative concomitente ale tractului gastro-intestinal, gastrită hiperacidă, igienizare repetată a cavității abdominale (nu înlocuiește antibacterianele, imunocorectivele) , detoxifiere și alte terapii; totuși, pe fondul său, eficiența crește).

Ar trebui început cât mai devreme posibil: cu premedicație intramusculară, dacă pacientul intră în sala de operație sau cu începutul terapiei intensive în secție. Pacientului i se injectează secvențial clonidină A 2 -adrenomimetică - 150 - 300 mcg / zi sau pentamină blocantă a ganglionilor - 100 mg / zi, neurotransmițătorul dalargin - 4 mg / zi, antagonist de calciu - izoptină (nimotop, dilzem) - 15 mg / zi ...

O componentă integrantă a terapiei intensive a sepsisului este terapia de susținere circulatorie, mai ales cu dezvoltarea sindromului șocului septic. Patogeneza hipotensiunii arteriale în șocul septic continuă să fie studiată. În primul rând, este asociat cu dezvoltarea fenomenului de perfuzie și acumulare de țesut mozaic în diferite organe și țesuturi, fie vasoconstrictoare(tromboxan A2, leucotriene, catecolamine, angiotensină II , endotelină) sau vasodilatatoare(Factor NO-relaxant, citokinine, prostaglandine, factor de activare a trombocitelor, fibronectine, enzime lizozomale, serotonină, histamină).

Etapele timpurii ale dezvoltării șoc septic(stadiul hiperdinamic), efectele vasodilatatoarelor predomină în vasele pielii și ale mușchilor scheletici, care se manifestă prin debit cardiac ridicat, rezistență vasculară redusă, hipotensiune cu pielea caldă. Cu toate acestea, deja în această situație, începe să se dezvolte vasoconstricția zonelor hepato-renale și splenice. Stadiul hipodinamic al șocului septic este asociat cu prevalența vasoconstricției în toate zonele vasculare, ceea ce duce la o creștere bruscă a rezistenței vasculare, o scădere a debitului cardiac, o scădere totală a perfuziei tisulare, hipotensiune persistentă și MOF.

Trebuie făcute încercări de corectare a tulburărilor circulatorii cât mai devreme posibil sub control strict pentru parametrii hemodinamicii centrale, periferice și volemiei.

Primul remediu în această situație este de obicei completarea volumului... Dacă presiunea continuă să fie scăzută după completarea volumului, dopamina sau dobutamină. Dacă hipotensiunea persistă, se poate face corectarea adrenalină. O scădere a sensibilității receptorilor adrenergici apare în diferite forme de șoc, prin urmare, ar trebui utilizate doze optime de simpatomimetice. Ca urmare a stimulării receptorilor alfa și beta-adrenergici și dopaminergici, există o creștere a debitului cardiac (efect beta-adrenergic), o creștere a rezistenței vasculare (efect alfa-adrenergic) și a fluxului sanguin către rinichi (efect dopaminergic ). Efectul vasopresor adrenergic al adrenalinei poate fi necesar la pacienții cu hipotensiune persistentă în timpul tratamentului cu dopamină sau la cei care răspund doar la doze mari. Cu hipotensiune refractară, este posibil să se utilizeze antagoniști ai factorului NO. Albastrul de metilen (3-4 mg / kg) are acest efect.

Trebuie remarcat faptul că regimul de tratament de mai sus pentru șocul septic nu este întotdeauna eficient. În acest caz, trebuie evaluează cu atenție indicatorii obiectivi ai hemodinamicii și volemie (debit cardiac, SV, CVP, PSS, BCC, tensiune arterială, ritm cardiac), navigați cu precizie în tulburările hemodinamice existente (insuficiență cardiacă, vasculară, hipo- sau hipervolemie, tulburări combinate) și corectați terapia intensivă la un anumit pacient într-un perioadă specifică de timp (medicamente inotrope, vasoplegice, vasopresoare, medii de perfuzie etc.). Luați întotdeauna în considerare sindromul de reperfuzie care apare în procesul de tratare a unui pacient septic și este imperativ să se utilizeze inhibitori ai substanțelor biologic active (BAS) și metode de neutralizare sau eliminare a endotoxinelor (bicarbonat de sodiu, inhibitori de proteoliză, metode de detoxifiere extracorporală etc.).

În multe cazuri, suplimentar prudent utilizarea de doze mici de gangliolitice. Deci, de obicei fracționată (2,2-5 mg) sau picurare pentamină în doză de 25-30 mg în prima oră îmbunătățește semnificativ hemodinamica periferică și centrală, elimină hipotensiunea. Aceste efecte pozitive ale terapiei suplimentare cu gangliolitice sunt asociate cu o creștere a sensibilității receptorilor adrenergici la catecolamine endogene și exogene și agoniști adrenergici, o îmbunătățire a microcirculației, includerea sângelui depus anterior în fluxul sanguin activ, o scădere a rezistenței debitului cardiac , o creștere a SV cardiac și BCC. În acest caz, ar trebui să se țină seama de posibilitatea creșterii concentrației de substanțe biologic active, toxine și produse metabolice în sânge pe măsură ce microcirculația se normalizează, mai ales dacă tulburările sale au fost pe termen lung. Din cauza asta, în paralel, este necesară efectuarea unei terapii active pentru sindromul de reperfuzie. Respectarea cu atenție a acestor reguli în ultimii 20 de ani ne permite să facem față mai cu succes șocului septic în diferite etape ale dezvoltării sale. Rezultate similare la pacienții cu sepsis obstetric-ginecologic au fost obținute de Dr. N.I. Terekhov.

Terapie perfuzie-transfuzie pentru sepsis

Terapia prin perfuzie vizează corectarea tulburărilor metabolice și circulatorii, restabilirea indicatorilor normali de homeostazie. Se efectuează la toți pacienții cu sepsis, luând în considerare severitatea intoxicației, gradul de tulburări volemice, încălcări ale proteinelor, electroliților și altor tipuri de metabolism, starea sistemului imunitar.

Sarcinile principale terapia cu perfuzie sunt:

1 ... Detoxifierea organismului prin metoda diurezei forțate și a hemodiluției. În acest scop, se injectează intravenos 3000-4000 ml de soluție polionică Ringer și glucoză 5% la o rată de 50-70 ml / kg pe zi. Producția zilnică de urină se menține la 3-4 litri. În acest caz, este necesar controlul asupra CVP, tensiunii arteriale, diureză.

2 ... Menținerea stării electrolitului și acid-bazic a sângelui. Cu septicemie, hipokaliemia se observă de obicei datorită pierderii de potasiu prin suprafața plăgii și cu urină (pierderea zilnică de potasiu ajunge la 60-80 mmol). Starea acid-bazică se poate modifica, atât spre alcaloză, cât și spre acidoză. Corecția se efectuează conform metodei general acceptate (soluție de clorură de potasiu 1% pentru alcaloză sau soluție de bicarbonat de sodiu 4% pentru acidoză).

3 ... Menținerea volumului sanguin circulant (BCC).

4 ... Corectarea hipoproteinemiei și anemiei. Datorită consumului crescut de vrac și de intoxicație, conținutul de proteine ​​la pacienții cu sepsis este adesea redus la 30-40 g / l, numărul de eritrocite este de până la 2,0-2,5 x 10 12 / l, cu un nivel de HB sub 40 -50 g / l ... Este necesară o transfuzie zilnică de preparate proteice complete (plasmă nativă și uscată, albumină, proteine, aminoacizi), sânge proaspăt heparinizat, eritromass, eritrocite spălate.

5 ... Îmbunătățirea circulației sanguine periferice, a parametrilor reologici ai sângelui și prevenirea agregării plachetare în capilare. În acest scop, se recomandă perfuzarea reopoliglucinei intravenoase, hemodez, prescrierea heparinei 2500-5000 UI de 4-6 ori pe zi; se administrează oral ca dezagregant - acid acetilsalicilic (1-2 g pe zi) împreună cu vikalin sau quamatel sub controlul unei coagulograme, numărul de trombocite și capacitatea lor de agregare.

Terapia intensivă prin perfuzie trebuie efectuată mult timp până la stabilizarea stabilă a tuturor indicatorilor de homeostazie. Terapia necesită cateterizarea venei subclaviene. Este convenabil, deoarece permite nu numai administrarea medicamentelor, ci și prelevarea probelor de sânge în mod repetat, măsurarea CVP și monitorizarea adecvării tratamentului.

O schemă aproximativă de terapie perfuzie-transfuzie la pacienții cu sepsis (volumul ITT - 3,5-5 l / zi):

I. Soluții coloidale:

1) poliglucină 400.0

2) hemodez de 200,0 x de 2 ori pe zi

3) reopoliglucină 400.0

B. Soluții cristalide:

4) glucoză 5% - 500,0 "

5) glucoză 10-20% -500,0 x de 2 ori pe zi cu insulină, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Soluția Ringer 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Preparate proteice:

8) soluții de aminoacizi (alvezină, aminonă etc.) - 500,0

9) proteină 250,0

10) sânge citrat proaspăt, suspensie eritroplastică - 250-500,0 în fiecare zi

III. Soluții care corectează echilibrul bazelor acide și tulburările de echilibru electrolitic:

11) Soluție KC1 1% - 300,0-450,0

12) soluție de bicarbonat de sodiu 4% (calcul pe deficit de bază).

1U. Dacă este necesar, preparate pentru nutriție parenterală (1500-2000 calorii), emulsii de grăsimi (intralipide, lipofundine etc.) în combinație cu soluții de aminoacizi (aminonă, aminosol), precum și administrarea intravenoasă de soluții concentrate de glucoză (20-50% ) cu insulină și soluție de clorură de potasiu 1%.

La anemie este necesar să se efectueze transfuzii regulate de sânge proaspăt conservat, eritropuncte. Utilizarea dextranilor pe fundalul oliguriei ar trebui să fie limitată din cauza riscului de a dezvolta nefroză osmotică. Dozele mari de dextrani cresc tulburările hemoragice.

Utilizare suport respirator poate fi necesară la pacienții cu SIRS sau MOF. Suportul respirator ameliorează stresul sistemului de livrare a oxigenului și scade prețul oxigenului respirației. Schimbul de gaze este îmbunătățit datorită unei oxigenări mai bune a sângelui.

Nutriție enterală trebuie prescris cât mai devreme posibil (încă o recuperare suplimentară a peristaltismului), în porții mici (de la 25-30 ml) sau preparate pentru sugari umanizate echilibrate prin picurare sau un amestec de Spasokukotsky sau amestecuri nutriționale speciale echilibrate ("Nutrizon", " Nutridrink "etc.). Dacă este imposibil să înghiți, injectați amestecul printr-un tub nazogastric, incl. prin NITK. Acest lucru poate fi justificat prin: a) hrana, fiind un stimul fiziologic, declanșează peristaltismul; b) compensarea parenterală completă este imposibilă în principiu; c) începând peristaltismul, reducem șansa translocării bacteriene intestinale.

Administrarea orală sau administrarea tubului trebuie efectuată după 2-3 ore. Cu o creștere a descărcării prin sondă sau apariția eructării, o senzație de explozie -1-2, săriți injecția; în absență, creșteți volumul până la 50 - 100 ml. Este mai bine să injectați amestecuri de nutrienți printr-un tub de picurare, ceea ce face posibilă creșterea eficacității sprijinului nutrițional și evitarea acestor complicații.

Echilibrul și aportul total de calorii trebuie verificate zilnic; din a 3-a zi după operație, ar trebui să fie de cel puțin 2500 kcal. Deficitul de compoziție și de calorii ar trebui compensat prin administrarea intravenoasă de soluții de glucoză, albumină, emulsii de grăsimi. Poate că se introduce 33% alcool, dacă nu există contraindicații - edem cerebral, hipertensiune intracraniană, acidoză metabolică severă. Corectați compoziția "minerală" a serului, introduceți un set complet de vitamine (indiferent de nutriția orală " C "nu mai puțin de 1 g / zi. Și întregul grup" B "). În prezența unei fistule intestinale formate, este de dorit să colectați și să returnați descărcarea printr-un tub nazogastric sau în intestinul de descărcare.

Contraindicațiile pentru hrănirea orală sau tubulară sunt: ​​pancreatită acută, evacuare a tubului nazogastric> 500 ml, descărcare NITC> 1000 ml.

Metode de corectare a imunității

Un loc important în tratamentul pacienților cu sepsis este ocupat de imunizarea pasivă și activă. Ar trebui utilizate atât imunoterapia nespecifică, cât și cea specifică.

În septicemia acută este indicată imunizarea pasivă. Imunoterapia specifică trebuie să includă administrarea de imunoglobuline (gamma globulină de 4 doze de 6 ori pe zi), plasmă hiperimună (antistafilococică, antipseudomonală, anticolibacilară), sânge integral sau fracțiunile sale (plasmă, ser sau suspensie de leucocite) de la 100 de donatori imunizați - 200ml).

O scădere a numărului de limfocite T responsabile de imunitatea celulară indică necesitatea refacerii masei leucocitare sau a sângelui proaspăt de la un donator imunizat sau reconvalescent. O scădere a limfocitelor B indică lipsa imunității umorale. În acest caz, este recomandabil să transfuzați imunoglobulină sau plasmă imună.

Efectuarea imunizării specifice active (toxoid) în perioada acută de sepsis ar trebui să fie considerată lipsită de promisiuni, deoarece este nevoie de mult timp (20-30 de zile) pentru a produce anticorpi. În plus, trebuie avut în vedere faptul că procesul septic se dezvoltă pe fondul imunității extrem de tensionate sau deja epuizate.

În septicemia cronică sau în timpul perioadei de recuperare în septicemia acută este indicată numirea agenților activi de imunizare - toxoizi, autovaccinuri. Toxoidul se injectează la 0,5-1,0 ml cu un interval de trei zile.

Pentru a crește imunitatea și a crește abilitățile de adaptare ale organismului, se utilizează imunocorectori și imunostimulanți: polioxidoniu, timazină, timalină, T-activină, imunofan în I ml 1 dată timp de 2-5 zile (creșteți conținutul de limfocite T și B, îmbunătățiți activitatea funcțională a limfocitelor), lizozimă, prodigiosan, pentoxil, levamisol și alte medicamente.

Sepsisul necesită o abordare diferențiată a corectării deficienței imune, în funcție de severitatea tulburărilor de imunitate și a SIRS. Imunoterapia este necesară pentru pacienții la care a apărut necesitatea unei terapii intensive pe fondul unui proces inflamator cronic, cu antecedente de tendință la diferite boli inflamatorii (este probabilă imunodeficiența cronică) și cu SIRS sever.

Indiferent de gravitatea afecțiunii, sunt prezentate stimulente biogene nespecifice: metacil, mildronat sau mumie. Imunofarmacoterapia extracorporală cu imunofan normalizează raportul celulelor din principalele clase de subpopulații de limfocite T, activează etapele incipiente ale antitelogenezei și promovează maturarea și diferențierea celulelor imunocompetente. Utilizarea IL-2 recombinantă (roncoleukin) este promițătoare.

Având în vedere că unul dintre punctele de plecare în dezvoltarea imunodeficienței secundare este o reacție de stres hiperergic, utilizarea terapiei de protecție la stres face posibilă corectarea imunității la o dată anterioară. Utilizarea combinată a terapiei adaptive de protecție împotriva stresului și a metodelor eferente de detoxifiere este următoarea. După ce pacienții sunt internați la secția de terapie intensivă odată cu începerea terapiei prin perfuzie, se administrează intravenos neuropeptid dalargin 30 μg / kg / zi sau instenon 2 ml / zi.

Când se atinge un număr pozitiv de CVP, pentru a reduce reacția de stres hiperergic, a stabiliza hemodinamica și a corecta metabolismul, clonidina este inclusă în terapie intensivă la o doză de 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / oră) picurare intravenoasă o dată pe zi, în paralel terapia cu perfuzie continuă. După ce pacienții se recuperează după șocul septic, pentamina este injectată intramuscular la o doză de 1,5 mg / kg / zi, de 4 ori pe zi în timpul etapei catabolice a sepsisului pentru a continua protecția neurovegetativă. Mildronatul bioprotector este prescris intravenos de la 1 la 14 zile la o doză de 7 mg / kg / zi o dată pe zi; Actovegin - picurare intravenoasă o dată pe zi la 15-20 mg / kg / zi.

Ședințe ILBI(0,71-0,633 microni, putere la ieșirea ghidului de lumină 2 mW, expunere 30 minute) se efectuează din prima zi (6 ore după începerea ITT), 5-7 sesiuni în 10 zile. Plasmafereza se începe la pacienții cu sepsis sever după stabilizarea hemodinamică; în alte cazuri, în prezența endotoxicozei de gradul II-III.

Procedura pentru plasmafereza programată se realizează după cum urmează. Cu 4 ore înainte de PF, se injectează intramuscular pentamină 5% - 0,5 ml. Sesiunea ILBI (conform metodei descrise mai sus) se desfășoară în 30 de minute. înainte de plasmafereză (PF). Preîncărcarea se efectuează prin perfuzie de reopoliglucină (5-6 ml / kg) cu trental (1,5 mg / kg). După preîncărcare, 5 mg pentamină se administrează intravenos la fiecare 3-5 minute într-o doză totală de 25-30 mg. Prelevarea de sânge se efectuează în flacoane cu citrat de sodiu la viteza de 1/5 din BCC, după care perfuzia de soluție de glucoză 5% (5-7 ml / kg) cu inhibitori de protează (contrakal 150-300 U / kg) este început. În timpul perfuziei de glucoză, administrat intravenos: soluție de CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramină - 0,15 mg / kg, soluție clorhidrat de piridoxină (vitamina B 6) - 1,5 mg / kg.

După prelevarea de sânge, hipocloritul de sodiu este injectat în flacoane la o concentrație de 600 mg / l, raportul hipoclorit de sodiu / sânge este de 1,0-0,5 ml / 10 ml. Sângele este centrifugat timp de 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. Ulterior, plasma este perfuzată într-un flacon steril, iar eritrocitele, după diluarea cu o soluție 1: 1 Disol, sunt returnate pacientului.

În loc de plasma îndepărtată, plasma donatorului (70% din volum) și albumina (proteină) - 30% din volum sunt injectate în aceeași cantitate.

Hipocloritul de sodiu este injectat în plasma exfuzată la o concentrație de 600 mg / l, raportul hipoclorit de sodiu / sânge este de 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). După aceea, plasma este răcită la +4, +6 0 С într-un frigider de uz casnic cu un timp de expunere de 2-16 ore. Plasma este apoi centrifugată timp de 15 minute. la o viteză de 2000 rpm. Criogelul precipitat este îndepărtat, plasma este înghețată într-un congelator la o temperatură de -14 ° C. O zi mai târziu, pacientul primește următoarea ședință de PF: plasma exfuzată este înlocuită cu autoplasmă decongelată. Numărul de ședințe de PF este determinat de indicatorii clinici și de laborator de toxemie și variază de la 1 la 5. În prezența hemoculturilor pozitive, este mai bine să nu se returneze pacientului plasma exfuzată.

Cu scopul de a corecta imunodeficiența secundară, prevenirea complicațiilor bacteriene și septice, rezultă o eficiență ridicată metoda de prelucrare extracorporală a leucocitelor imunofan... Metoda de prelucrare extracorporală a leucocitelor cu imunofan este după cum urmează.

Sângele donat este prelevat prin colectorul venos central dimineața în cantitate de 200-400 ml. Ca anticoagulant, heparina este utilizată la o rată de 25 U / ml de sânge. După colectare, flacoanele cu sânge exfuzat și heparinizat sunt centrifugate timp de 15 minute la o viteză de 1500 rpm, după care plasma este exfuzată. Un strat stratificat este colectat într-un flacon steril și diluat cu o soluție de NaCI 0,9% - 200-250 ml și "Environment 199" 50-100 ml. În acest moment, eritrocitele s-au întors la pacient (schema nr. 1).

Imunofan 75-125 μg per 1x109 leucocite se adaugă la un flacon cu o suspensie de leucocite. Soluția rezultată este incubată timp de 90 de minute la t 0 = 37 0 C într-un termostat, apoi recentrifugată timp de 15 minute la 1500 rpm. După centrifugare, soluția este îndepărtată din flacon într-un strat subțire, leucocitele sunt spălate de 3 ori cu o soluție salină sterilă de 200-300 ml, leucocitele spălate sunt diluate cu 0,9% NaCl 50-100 ml și transfuzate în pacient intravenos.

De asemenea, oferim informații mai detaliate despre corectarea imunității și noile tehnici eficiente în alte secțiuni ale monografiei.

Tratamentul extracorporeal al leucocitelor cu imunofan

Terapia hormonală

Corticosteroizii sunt de obicei prescriși atunci când șocul septic este expus riscului. În astfel de cazuri, prednison 30-40 mg trebuie prescris de 4-6 ori pe zi. Când se obține efectul clinic, doza de medicament este redusă treptat.

În caz de șoc septic, prednisonul trebuie administrat la o doză de 1000-1500 mg pe zi (1-2 zile), iar apoi, când efectul este atins, trec la doze de întreținere (200-300 mg) timp de 2- 3 zile. Eficient în progesteronul sepsis, care ameliorează RES, crește funcția renală.

Introducerea hormonilor anabolizanți trebuie considerată indicată, cu condiția să existe un aport suficient de energie și materiale plastice în organism. Cel mai aplicabil este retabolilul (1 ml intramuscular I-2 ori pe săptămână).

Terapia simptomatică pentru sepsis

Tratamentul simptomatic include utilizarea cardiacă, vasculară, analgezice, narcotice, anticoagulante.

Având în vedere nivelul ridicat de kininogeni în sepsis și rolul kininelor în tulburările de microcirculație, inhibitorii proteolizei sunt incluși în tratamentul complex al sepsisului: gordox 300-500 mii unități, contrakal 150 mii unități pe zi, trasilol 200-250 mii unități, pantrikin 240-320 unități (dozele de întreținere sunt de 2-3 ori mai mici).

Pentru durere - medicamente, pentru insomnie sau agitație - somnifere și sedative.

Cu sepsis, se pot observa modificări bruște ale sistemului de hemostază (hemocoagulare) - hiper- și hipocoagulare, fibrinoliză, coagulare intravasculară diseminată (DIC), coagulopatie de consum. Dacă se detectează semne de coagulare intravasculară crescută, se recomandă utilizarea heparinei într-o doză zilnică de 30-60 mii de unități intravenoase, fraxiparină 0,3-0,6 ml de 2 ori pe zi, acid acetilsalicilic 1-2 g ca dezagregant.

În prezența semnelor de activare a sistemului fibrinolitic anticoagulant, este indicată utilizarea inhibitorilor de protează (contricali, trasilol, gordox). Contrikal se administrează intravenos sub controlul unei coagulograme la începutul a 40 de mii de unități pe zi, iar apoi zilnic pentru 20 de mii de unități, cursul tratamentului durează 5 zile. Trasilolul se administrează intravenos în 500 ml soluție izotonică la 10-20 mii de unități pe zi. În interior numiți amben 0,26 g de 2-4 ori pe zi sau intramuscular 0,1 o dată pe zi. Acidul aminocaproic este utilizat sub formă de soluție 5% în soluție izotonică de clorură de sodiu până la 100 ml. Alte informații despre corectarea hemostazei sunt prezentate în cursul „Hemostaza. Sindromul de coagulare intravascular diseminat” (v.2).

Pentru a menține activitatea cardiacă (deteriorarea circulației coronariene și a nutriției miocardice, precum și în leziunile septice ale endo- și miocardului), cocarboxilaza, riboxina, mildronatul, preductal, ATP, izoptina, glicozidele cardiace (strofantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml pe zi), doze mari de vitamine (Vit. C 1000 mg pe zi, Vit. B 12 500 mcg de 2 ori pe zi).

În cazul unei ventilații pulmonare insuficiente (ARV), inhalarea oxigenului este utilizată prin catetere nazofaringiene, iar arborele traheobronșic este igienizat. Se iau măsuri pentru a crește aerisirea țesutului pulmonar și activitatea agentului tensioactiv: respirație sub presiune ridicată cu un amestec de O 2 + aer + fitancide, mucolitice. Este afișat masajul cu vibrații.

Dacă fenomenele ARF persistă, atunci pacientul este transferat la ventilație mecanică (cu VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Medicamentele (până la 60 mg de morfină) pot fi utilizate pentru sincronizarea respirației. Se folosește ventilația cu presiune expirativă pozitivă, dar înainte de a trece la aceasta, este imperativ să compensați deficitul BCC, deoarece revenirea venoasă afectată scade debitul cardiac.

O atenție serioasă în sepsis merită prevenirea și tratamentul parezei intestinale, care se realizează prin normalizarea echilibrului apă-electrolit, proprietățile reologice ale sângelui, precum și utilizarea stimulării farmacologice a intestinului (medicamente anticolinesterazice, adrenogangliolitice, clorură de potasiu, etc.). Eficace este infuzia de soluție de sorbitol 30%, care, pe lângă efectul stimulant asupra motilității intestinale, crește BCC, are un efect diuretic și de economisire a vitaminelor. Se recomandă introducerea cerucală de 2 ml de 1-3 ori pe zi intramuscular sau intravenos.

După cum au arătat studiile noastre, un tratament eficient pentru pareza intestinală este blocada ganglionară prelungită cu normotonie (pentamină 5% -0,5 ml intramuscular de 3-4 ori pe zi timp de 5-10 zile). Simpatoliticele (ornid, tosilat de britilium) și alfa-adrenoliticele (pirroxan, butiroxan, fentolamină) au un efect similar.

Îngrijirea generală a pacientului pentru sepsis

Tratamentul pacienților cu sepsis se efectuează fie în secții speciale de terapie intensivă dotate cu echipament de resuscitare, fie în unități de terapie intensivă. Medicul nu „conduce” un pacient cu sepsis, dar, de regulă, are grijă de el. Se efectuează îngrijirea temeinică a pielii și a cavității bucale, prevenirea escarelor, exerciții zilnice de respirație.

O persoană cu sepsis ar trebui să primească mâncare la fiecare 2-3 ore. Mâncarea trebuie să fie bogată în calorii, ușor digerabilă, variată, gustoasă și bogată în vitamine.

Dieta include lapte, precum și diversele sale produse (brânză de vaci proaspătă, smântână, chefir, iaurt), ouă, carne fiartă, pește proaspăt, pâine albă etc.

Pentru a combate deshidratarea și intoxicația, pacienții septici ar trebui să primească o cantitate mare de lichide (până la 2-3 litri) sub orice formă: ceai, lapte, băutură din fructe, cafea, sucuri de legume și fructe, apă minerală (narzan, borjomi). Nutriția enterală trebuie preferată dacă tractul gastro-intestinal funcționează normal.

Sunt introduse în mod activ în practică și ar trebui utilizate mai larg o scală pentru evaluarea severității stării pacientului... În scopul prognosticului în tratamentul sepsisului și șocului septic, în opinia noastră, scara ARACNE II poate fi considerată cea mai convenabilă pentru utilizare practică. Astfel, atunci când este evaluată pe scara ARASNE II - 22 de puncte, rata mortalității în șocul septic este de 50%, iar pe fondul ARASNE II - 35 este de 93%.

Într-o scurtă prelegere, nu este posibil să prezentăm toate întrebările unui subiect atât de încăpător precum septicemia. Unele aspecte ale acestei probleme sunt prezentate și în alte prelegeri menționate mai sus. Acolo cititorul va găsi și câteva surse de literatură pe această temă.

Literatura principală:

1. ACCP /SCCM.Conferința de consens privind definițiile Sepsis și MOF.Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. și colab. // Vestn. Intens Ter. - 1995.-N 5.-P. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina afecțiunilor critice .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infectează. și Imun. 1979 Vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. și colab. // Amer. J. Physiol.1991. Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. 1982. Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.1985. Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Bazele fiziologice ale problemelor clinice ale endoteliului vascular // Ed. J. D. Catrovas. 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Eliberarea de oxid nitric explică activitatea biologică a factorului relaxant derivat din endoteliu // Nature, 1987. - Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, V. și colab. // Anest. și reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. ș.a. Șoc septic: aspecte ale patogenezei, diagnosticului și terapiei intensive // ​​Probleme actuale de sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Probleme de optimizare a terapiei cu antibiotice a sepsisului nosocomial //Consilium

INTRODUCERE: Tratamentul antibiotic inițial inadecvat, definit ca lipsa efectului in vitro al unui agent antimicrobian împotriva unui agent patogen izolat responsabil de dezvoltarea unei boli infecțioase, este asociat cu o creștere a morbidității și mortalității la pacienții cu febră neutropenică sau sepsis sever. Pentru a reduce probabilitatea de a prescrie o terapie antibiotică inadecvată, recomandările internaționale recente pentru tratamentul sepsisului au sugerat o terapie empirică care vizează bacteriile gram-negative, mai ales atunci când sunt suspectate pseudomonas infecţie. Cu toate acestea, autorii acestei recomandări sunt conștienți de faptul că „nu există niciun studiu sau meta-analiză care să demonstreze în mod convingător un rezultat clinic excelent al unei combinații de medicamente într-un anumit grup de pacienți cu agenți patogeni individuali”.

Baza teoretică pentru prescrierea terapiei combinate:

• o creștere a probabilității ca cel puțin un medicament să fie activ împotriva agentului patogen;
• prevenirea suprainfecției persistente;
• efect imunomodulator ne-bacterian al agentului secundar;
• îmbunătățirea acțiunii antimicrobiene bazată pe activitatea sinergică.

Spre deosebire de pacienții cu neutropenie febrilă, care a fost în mod repetat și bine studiat, nu au fost efectuate studii randomizate la pacienții septici severi cu sindrom de permeabilitate capilară crescută și insuficiență multiplă a organelor, în care mecanismele de distribuție și metabolizare a antibioticelor pot fi afectate.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a compara eficacitatea terapiei combinate cu două antibiotice cu spectru larg moxifloxacină și meropenem cu monoterapie cu meropenem pentru insuficiență multiplă de organ cauzată de sepsis.

METODE: Acesta a fost un grup paralel, randomizat, studiu deschis. Au existat 600 de pacienți cu criterii de septicemie severă sau șoc septic.

Monoterapia a primit 298 de persoane - primul grup, iar terapia combinată 302 - al doilea grup. Studiul a fost realizat în perioada 16 octombrie 2007 - 23 martie 2010 în 44 de unități de terapie intensivă din Germania. Numărul pacienților evaluați în grupul cu monoterapie a fost de 273 și 278 în grupul de terapie combinată.

În primul grup, pacienților li s-a prescris administrarea intravenoasă de meropenem 1 g la fiecare 8 ore, în al doilea grup, s-au adăugat 400 mg moxifloxacină la meropenem la fiecare 24 de ore. Durata tratamentului a fost de 7-14 zile de la includerea în studiu sau până la externarea din secția de terapie intensivă sau deces, oricare dintre acestea s-a întâmplat mai întâi.

Principalul criteriu de evaluare a fost gradul de insuficiență multiplă a organelor conform scalei SOFA (Sepsis-related Organ Failure), care este o scală punctuală la pacienții cu sindrom septic care se află în terapie intensivă. Scara este mai mult concepută pentru a înscrie și descrie rapid o serie de complicații decât pentru a prezice rezultatul bolii. Scorul stării: de la 0 la 24 de puncte, valorile mai mari indică o insuficiență multiplă a organelor mai pronunțată. De asemenea, criteriul de evaluare a fost mortalitatea din toate cauzele în zilele 28 și 90. Supraviețuitorii au fost urmăriți timp de 90 de zile.

REZULTATE: Dintre cei 551 de pacienți evaluați, nu a existat o diferență semnificativă statistic în scorul SOFA mediu între grupurile care au primit meropenem și moxifloxacină (8,3 puncte la 95% CI, 7,8-8,8 puncte) și meropenem singur (7,9 puncte; 95% CI 7,5 - 8,4 puncte) ( R = 0,36).

De asemenea, nu a existat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește mortalitatea la 28 și 90 de zile.

Până în ziua 28, au existat 66 de decese (23,9%, IÎ 95% 19,0% -29,4%) în grupul de terapie combinată, comparativ cu 59 de pacienți (21,9%, IÎ 95% 17,1% -27, 4%) în grupul cu monoterapie ( P = 0,58).

Până în ziua 90, au existat 96 de decese (35,3%, IÎ 95% 29,6% -41,3%) în grupul de terapie combinată, comparativ cu 84 (32,1%, IÎ 95% 26,5% -38, 1%) în grupul cu monoterapie ( P = 0,43).

CONCLUZII: La pacienții adulți cu sepsis sever, tratamentul combinat cu meropenem cu moxifloxacină în comparație cu meropenem singur nu reduce severitatea insuficienței multiple a organelor și nu afectează rezultatul.

Materialul a fost pregătit de Ilyich E.A.

💡 Și, de asemenea, pe tema:

• Termenii și cauzele decesului în șocul septic În orice afecțiune patologică, există întotdeauna o cauză specifică de deces, iar în șocul septic, aceștia mor din cauza insuficienței multiple a organelor, ischemiei mezenterice sau a pneumoniei dobândite în spital. Si aici...
• Tendințe naționale, regionale și globale în prevalența infertilității Câte cupluri infertile sunt în lume? Nu doar fără copii, ci și pe cei care vor să devină părinți, dar nu capabili. Aproape 48,5 milioane, undeva mai mult, undeva mai puțin, dar 10 femei dintr-o sută nu pot da naștere unui copil ...
• Poate declanșa FIV cancerul? Primul bebeluș cu eprubete Louise Brown este astăzi o mamă fericită a doi copii concepuți în mod natural. Succesele ultimelor decenii în depășirea infertilității sunt enorme. În fiecare an în lume se ține ...
• Guidelines Ghiduri de practică clinică Gripa la adulți (versiune prescurtată) De ce ar trebui amintit autorilor recomandărilor că „responsabilitatea personală pentru interpretarea și utilizarea acestor recomandări revine medicului curant”? Nu a fost pentru a elimina responsabilitatea din ...
• Supraviețuirea pe termen lung după tromboza venoasă Chiar și cel mai mic, conform standardelor clinice, tromboza venoasă nu vă permite să respirați liber și să vă relaxați, deoarece recidiva și chiar moartea sunt posibile, iar speranța medie de viață este redusă ...

Tratamentul antibiotic inițial inadecvat, definit ca lipsa efectului in vitro al unui agent antimicrobian împotriva unui agent patogen izolat responsabil de dezvoltarea unei boli infecțioase, este asociat cu o creștere a morbidității și mortalității la pacienții cu febră neutropenică sau sepsis sever. Pentru a reduce probabilitatea prescrierii unei terapii antibiotice inadecvate, recomandările internaționale recente pentru tratamentul sepsisului au sugerat o terapie empirică care vizează bacteriile gram-negative, mai ales atunci când se suspectează o infecție cu pseudomonas. Cu toate acestea, autorii acestei recomandări sunt conștienți de faptul că „nu există niciun studiu sau meta-analiză care să demonstreze în mod convingător un rezultat clinic excelent al unei combinații de medicamente într-un anumit grup de pacienți cu agenți patogeni individuali”.

Baza teoretică pentru prescrierea terapiei combinate:

• o creștere a probabilității ca cel puțin un medicament să fie activ împotriva agentului patogen;
• prevenirea suprainfecției persistente;
• efect imunomodulator ne-bacterian al agentului secundar;
• îmbunătățirea acțiunii antimicrobiene bazată pe activitatea sinergică.

Spre deosebire de pacienții cu neutropenie febrilă, care a fost în mod repetat și bine studiat, nu au fost efectuate studii randomizate la pacienții septici severi cu sindrom de permeabilitate capilară crescută și insuficiență multiplă a organelor, în care mecanismele de distribuție și metabolizare a antibioticelor pot fi afectate.

Esența cercetării privind tratamentul empiric al sepsisului

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a compara eficacitatea terapiei combinate cu două antibiotice cu spectru larg moxifloxacină și meropenem cu monoterapie cu meropenem pentru insuficiență multiplă de organ cauzată de sepsis.

METODE: A fost realizat un studiu de grup randomizat, deschis, paralel. Au existat 600 de pacienți cu criterii de septicemie severă sau șoc septic.

Monoterapia a primit 298 de persoane - primul grup, iar terapia combinată 302 - al doilea grup. Studiul a fost realizat în perioada 16 octombrie 2007 - 23 martie 2010 în 44 de unități de terapie intensivă din Germania. Numărul pacienților evaluați în grupul cu monoterapie a fost de 273 și 278 în grupul de terapie combinată.

În primul grup, pacienților li s-a prescris administrarea intravenoasă de meropenem 1 g la fiecare 8 ore, în al doilea grup, s-au adăugat 400 mg moxifloxacină la meropenem la fiecare 24 de ore. Durata tratamentului a fost de 7-14 zile de la includerea în studiu sau până la externarea din secția de terapie intensivă sau deces, oricare dintre acestea s-a întâmplat mai întâi.

Principalul criteriu pentru evaluare a fost gradul de insuficiență multiplă a organelor în conformitate cu scara SOFA, care este o scală punctuală la pacienții cu sindrom septic. Scorul stării: de la 0 la 24 de puncte, valorile mai mari indică o insuficiență multiplă a organelor mai pronunțată. De asemenea, criteriul de evaluare a fost mortalitatea din toate cauzele în zilele 28 și 90. Supraviețuitorii au fost urmăriți timp de 90 de zile.

REZULTATE: Dintre cei 551 de pacienți evaluați, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în scorul SOFA mediu între grupurile care au primit meropenem și moxifloxacină (8,3 puncte la 95% CI, 7,8-8,8 puncte) și meropenem singur (7,9 puncte - 95% CI 7 , 5 - 8,4 puncte) (P = 0,36).

De asemenea, nu a existat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește mortalitatea la 28 și 90 de zile.

Până în ziua 28, au existat 66 de decese (23,9%, IÎ 95% 19,0% -29,4%) în grupul de terapie combinată, comparativ cu 59 de pacienți (21,9%, IÎ 95% 17,1% -27, 4%) în grupul cu monoterapie ( P = 0,58).

În ziua 90, au existat 96 de decese (35,3%, IC 95% 29,6% -41,3%) în grupul de terapie combinată, comparativ cu 84 (32,1%, IC 95% 26,5% -38, 1%) în grupul cu monoterapie (P = 0,43).

CONCLUZII: La pacienții adulți cu sepsis sever, tratamentul combinat cu meropenem cu moxifloxacină în comparație cu meropenem singur nu duce la o scădere a severității insuficienței multiple a organelor și nu afectează rezultatul.

Video:

7378 0

Atât de multă literatură este dedicată terapiei cu antibiotice a sepsisului, cât și problemei legate de clasificarea și definiția sepsisului. Majoritatea antibioticelor nou dezvoltate sunt cu siguranță recomandate pentru utilizare în tratamentul sepsisului. Recomandările sunt date, de regulă, cele mai generale (indicația este septicemia!?), Care introduce o confuzie suplimentară în regimurile de terapie cu antibiotice. Situația este în continuare agravată de lipsa unei clasificări unice general acceptate a sepsisului și, în consecință, rezultate comparabile ale tratamentului.

Situația s-a schimbat dramatic în ultimii 10 ani în legătură cu introducerea în practica clinică a documentelor finale ale Conferinței de conciliere, care s-au răspândit în practică. Utilizarea unor termeni precum răspunsul inflamator sistemic (SVR), sepsis, sepsis sever și șoc septic a făcut posibilă conturarea anumitor grupuri de afecțiuni (destul de condiționate, desigur, dar totuși sigure!) Care necesită abordări diferite pentru tratamentul lor, inclusiv incluzând utilizarea diferențiată a regimurilor de terapie cu antibiotice. Cercetătorii au reușit să dezvolte principii mai mult sau mai puțin generale ale antibioterapiei pentru reacțiile inflamatorii generalizate în raport cu formele / fazele sale (SVR, sepsis, sepsis sever, șoc septic), să compare eficacitatea terapiei folosind diferite scheme de antibiotice, pentru a evalua rezultatele tratamentului.

Dezvoltarea principiilor medicinei bazate pe dovezi și introducerea lor pe scară largă în practica clinică de zi cu zi a dus la necesitatea evaluării diferitelor metode utilizate pentru tratarea proceselor inflamatorii generalizate. Studiile efectuate sugerează că utilizarea antibioticelor în tratamentul sepsisului se bazează pe dovezi ale nivelului I (cel mai fiabil). Acest lucru ne permite să luăm în considerare utilizarea antibioticelor în tratamentul sepsisului, septicemiei severe și șocului septic ca o componentă necesară, a cărei eficacitate nu este pusă la îndoială.

Pe baza definițiilor sepsisului adoptate la Conferința de conciliere, putem spune că apariția a două sau mai multe simptome ale sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) ar trebui să servească drept un motiv bun pentru a ridica problema naturii calitative a SIRR și , în consecință, despre posibila inițiere a terapiei cu antibiotice dacă există un proces infecțios ... În primul rând, este necesar să se demonstreze (sau să se excludă) natura infecțioasă a răspunsului inflamator sistemic. Aceasta nu este adesea o sarcină ușoară. O listă aproximativă, departe de a fi completă, a principalelor afecțiuni care pot duce la dezvoltarea semnelor clinice ale unui răspuns inflamator sistemic este prezentată mai jos.

• Pancreatita acuta
• Traumatismul coloanei vertebrale
• Sângerare
• Embolie pulmonară
• Cetoacidoza diabetică
• Infarct miocardic
• Vasculită sistemică
• Lupus eritematos sistemic
• Aspirație masivă

Diagnosticul diferențial pentru a verifica natura calitativă a SSVR devine o chestiune deloc academică, deoarece prescrierea antibioticelor nu conform indicațiilor poate provoca daune semnificative, uneori ireparabile. Pentru a stabili în cele din urmă cauza dezvoltării sindromului de reacție inflamatorie sistemică, este necesar să se ia toate măsurile de diagnostic disponibile, inclusiv o evaluare dinamică a testului de sânge (o creștere a leucocitozei, o creștere a „schimbării formulei” la stânga "), utilizarea metodelor instrumentale de diagnostic (studii cu raze X și ultrasunete etc.). În multe cazuri, studiile cu radionuclizi se dovedesc a fi eficiente, precum și o nouă metodă care nu a primit încă o utilizare clinică largă în medicina casnică - determinarea concentrației de procalcitonină în serul sanguin.

Verificarea naturii infecțioase a reacției inflamatorii sistemice în conformitate cu deciziile Conferinței de conciliere face posibilă formularea unui diagnostic de „sepsis”, care necesită în consecință numirea terapiei cu antibiotice.

Ce principii ar trebui să urmeze un medic atunci când alege regimurile de terapie cu antibiotice?

Diagnosticul „sepsis” (așa cum a fost interpretat de Conferința de conciliere din 1991), indicând apariția semnelor sistemice ale unui proces infecțios, ne permite să considerăm diferite medicamente din „prima” linie ca fiind suficiente în cazul terapiei empirice și cu un agent patogen verificat. Identificarea semnelor de insuficiență a organelor (2 sau mai multe puncte pe scara SOFA), care indică „sepsis sever”, ar trebui să-l facă pe medic să-și amintească despre antibioticele așa-numitei „rezerve”, principiile moderne ale „terapiei de descalare”.

Dezvoltarea insuficienței multiple a organelor indică o încălcare extrem de severă a funcțiilor organelor și a factorilor de apărare a corpului, care trebuie luată în considerare la alegerea unui medicament antibacterian adecvat. În plus față de efectul toxic direct direct asupra anumitor organe (aminoglicozide - rinichi, rifamicină - ficat etc.), acest lucru este direct legat de faptul că eliberează inductori ai mediatozei, care sunt elementele structurale ale peretelui bacterian eliberat în timpul descompunerea unei celule bacteriene. Acestea includ lipopolizaharidă (endotoxină) gram-negativă și acid teicoic - microorganisme gram-pozitive. Eliberarea lor în timpul descompunerii sau lizei microorganismelor poate crește semnificativ disfuncția organelor (în primul rând prin afectarea sistemului cardiovascular), care trebuie luată în considerare.

Desigur, această remarcă se aplică medicamentelor cu acțiune bactericidă. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că diferite medicamente antibacteriene au efecte diferite asupra eliberării lipopolizaharidei. Acest lucru ar trebui luat în considerare și la alegerea unui medicament (Tabelul 1).

tabelul 1

Proprietăți antibiotice pentru creșterea sau scăderea eliberării de endotoxină

În ceea ce privește alegerea medicamentului (medicamentelor) în tratamentul șocului septic, trebuie avut în vedere tot ceea ce s-a spus deja despre „sepsis sever”. Este necesar doar să se ia în considerare și mai mult necesitatea de a începe imediat cu „terapia de descalare”, precum și de a selecta medicamente cu o eliberare minimă de endotoxină. În prezent, se poate considera că singurul grup de medicamente care îndeplinesc această cerință poate fi considerat doar carbapeneme (imipenem, meropenem).

Astfel, putem spune că unul dintre principiile principale și cele mai importante ale antibioterapiei pentru sepsis este după cum urmează: cu cât răspunsul inflamator generalizat este mai sever și mai pronunțat (SSWR, sepsis, sepsis sever, șoc septic), cu atât este mai eficient și mai sigur trebuie utilizat antibiotic ...

Terapia cu antibiotice pentru sepsis este copleșitor de empirică, mai ales la începutul tratamentului. Trebuie subliniat imediat că eșantionarea materialului pentru cercetarea microbiologică (colorarea Gram a frotiurilor, a diferitelor fluide biologice și descărcarea din drenuri etc.) trebuie efectuată înainte de începerea tratamentului cu antibiotice. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil, mai ales atunci când pacienții sunt transferați dintr-un spital în altul. Cu toate acestea, indiferent de terapia anterioară și de starea pacientului, o nouă etapă de tratament ar trebui să înceapă cu o evaluare a stării microbiologice.

Alegerea unui medicament pentru terapia empirică se bazează pe abordarea organică (în care organ sau sistem este localizat procesul infecțios), agentul cauzal cel mai probabil conform examenului clinic, precum și pe flora rezidentă obișnuită prezentă în organul afectat . Pe baza primului principiu, este selectat un medicament care are cel mai mare tropism pentru țesuturile implicate în procesul infecțios - medicamente osteotrope pentru osteomielită care pătrund în bariera hematoencefalică în timpul proceselor infecțioase din sistemul nervos central etc. La alegerea unui medicament antibacterian. , trebuie să vă amintiți că natura agentului cauzal care a cauzat procesul infecțios, complicat de generalizare, este factorul determinant principal. După determinarea grupului de medicamente care acționează asupra unui agent patogen specific, se efectuează o selecție ulterioară a medicamentelor în funcție de severitatea reacției inflamatorii generalizate.

Determinând schema antibioterapiei și alegând antibioticul adecvat, ne confruntăm întotdeauna cu dilema a ceea ce să alegem, cu opțiunea monoterapiei cu un medicament cu spectru larg (mai ieftin, mai puțin toxic etc.) sau cu terapia combinată ( spectru mai restrâns, mai puține tulpini rezistente etc.). etc.)? În acest sens, trebuie menționate următoarele. Până în prezent, nu există nicio bază de dovezi fiabile cu privire la beneficiile unei anumite metode de terapie. Prin urmare, este probabil ca alegerea unuia sau a altui regim de terapie (mono sau combinat) să rămână mult din experiența și gustul medicului.

Astfel, alegerea medicamentului pentru terapie se efectuează. Putem spune că alegerea medicamentului este cel mai crucial moment după ce s-au formulat indicațiile pentru terapia cu antibiotice. Această etapă trebuie tratată cu o atenție extremă. Luând în considerare toți factorii care afectează evoluția și eficacitatea terapiei cu antibiotice, se vor reduce la minimum efectele secundare ale acesteia și se va reduce riscul de eșec.

Semnele în curs de dezvoltare ale progresului procesului infecțios (temperatura persistentă, schimbarea formulei leucocitelor etc.) ar trebui în primul rând să direcționeze procesul de diagnosticare către găsirea unui răspuns la întrebarea: unde, în ce etapă, a început procesul infecțios să se dezvolte în direcția greșită, ceea ce a fost prezis, și de ce este posibil? Trebuie remarcat faptul că, în loc de a pune întrebarea într-un astfel de plan, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, se pune o altă sarcină - înlocuirea unui antibiotic cu altul din cauza ineficienței primului. Și astfel de înlocuiri au loc uneori chiar de mai multe ori pe zi.

Încă o dată, aș dori să vă reamintesc că dezvoltarea (progresia) procesului infecțios pe fondul regimului de terapie cu antibiotice selectat luând în considerare toți factorii care afectează acest proces în majoritatea covârșitoare indică un ajutor chirurgical inadecvat sau dezvoltarea unui complicații nediagnosticate și nu ineficiența antibioticului. Dimpotrivă, dacă o modificare a terapiei cu antibiotice duce la un rezultat pozitiv, acest lucru indică, în primul rând, că a fost comisă inițial o greșeală. Acestea sunt principii generale importante pe care fiecare antibioterapeut ar trebui să le țină cont.

Deoarece nu există un tratament specific pentru sepsis, terapia pentru toți pacienții include elemente de bază similare: terapia de înlocuire pentru insuficiența multiplă a organelor, drenarea cavităților infectate închise și terapia cu antibiotice adecvată.

TERAPIA ANTIMICROBIANĂ

Încă de la început, este necesar să se trimită sânge, urină și spută pentru analize microbiologice. Pe baza istoricului și a datelor clinice, este necesară însămânțarea descărcării din răni, lichid ascitic, pleural și cefalorahidian. Importanța testării microbiologice pentru clarificarea diagnosticului crește dacă se obțin probe înainte de administrarea antibioticelor, dar în unele circumstanțe acest lucru este aproape imposibil. De exemplu, la un pacient cu sepsis, meningită suspectată și anomalii neurologice focale, este de dorit să se efectueze o scanare CT înainte de o puncție lombară, dar nu întârziați terapia cu antibiotice în timp ce așteptați rezultatele scanării. Într-o astfel de situație, este mai bine să începeți terapia empirică, chiar dacă aceasta poate întârzia sau complica diagnosticul microbiologic. În același timp, în majoritatea celorlalte cazuri, este recomandabil să se introducă antibiotice în timp util în afara unei situații critice. De fapt, sunt puține lucruri care să sugereze un efect al antibioticelor asupra incidenței sepsisului sau a mortalității rezultate în primele câteva zile de boală. În cele din urmă, totuși, asigurarea unei acoperiri antibiotice adecvate este importantă: în rândul pacienților cu sepsis care nu au primit un tratament microbiologic adecvat, mortalitatea este cu 10-20% mai mare decât în ​​rândul celor care au primit un tratament specific. Eșecul în terapia cu antibiotice poate fi rezultatul localizării infecției într-o cavitate nedrenată, închisă (de exemplu, cu empiem pleural, abces în cavitatea abdominală), unde antibioticul nu pătrunde, datorită rezistenței agentului patogen, crearea unei concentrații insuficiente de antibiotice sau pur și simplu timp insuficient pentru reacție după începerea terapiei. În mod clar, drenajul din cavitățile închise și infectate este esențial pentru vindecare.

Antibioticele trebuie selectate pe baza caracteristicilor individuale ale pacientului (de exemplu, luând în considerare imunodeficiența, alergiile și bolile cronice majore), „poarta de infecție” așteptată, natura rezistenței florei locale (nosocomiale) la antibiotice și studiul mediului corpului. PH-ul mediului la locul infecției are o mare importanță. Dacă agentul patogen nu a fost identificat cu certitudine, ar trebui prescrise antibiotice cu spectru larg în așteptarea rezultatelor studiului microbiologic. Din păcate, utilizarea asimptomatică și pe scară largă a antibioticelor în trecut a condus la o creștere a rezistenței microorganismelor la medicamentele prescrise, astfel că în zilele noastre, regimul empiric de terapie antimicrobiană necesită adesea numirea a două până la trei, uneori chiar și patru antibiotice.

Atunci când nu se găsește nicio sursă clară de infecție, terapia cu cefalosporine de generația a treia în combinație cu aminoglicozide este probabil justificată. În multe cazuri, vancomicina trebuie adăugată și la această terapie inițială (dacă agenții patogeni, cum ar fi Streptococci pneumoniae rezistenți la penicilină sau Stafilococi, în special agenții patogeni rezistenți la meticilină sunt frecvenți în regiune).

La fel, dacă există suspiciunea prezenței unui organism "atipic" care provoacă pneumonie, este prudent să adăugați doxiciclină sau eritromicină. În cele din urmă, dacă există o suspiciune puternică a prezenței unei infecții anaerobe, trebuie adăugat metronidazol sau clindamicină. Este recomandabil să începeți terapia pentru un pacient în stare gravă cu antibiotice cu cel mai larg spectru de acțiune și apoi, pe măsură ce sunt disponibile noi date clinice, să modificați terapia. Din aceleași motive, programările ar trebui re-analizate zilnic, iar cele care au devenit inutile ar trebui anulate cu promptitudine. Contrar credinței populare, terapia cu antibiotice nu este inofensivă. Utilizarea excesivă este costisitoare, expune pacientul la reacții alergice și la toxicitatea medicamentelor și, poate mai important, duce la apariția unor tulpini de agenți patogeni foarte rezistenți.

În absența datelor clinice de diagnostic, poarta poartă a infecției este probabil să ofere cele mai utile informații pentru selecția antibioticelor. Pentru o discuție detaliată a tratamentului empiric adecvat, consultați capitolul 26 Infecție în secția de terapie intensivă. Spectrul de acțiune al antibioticelor trebuie să corespundă istoricului fiecărui pacient. La 50-60% dintre pacienții cu sepsis, plămânii sunt identificați ca sursă primară de infecție. Acestea sunt urmate de surse de localizare intra-abdominală sau pelviană (25-30% dintre pacienți) și cam la fel nu se poate stabili „poarta infecției”. Tractul urinar, pielea și sistemul nervos central sunt oarecum mai puțin susceptibile de a servi ca locuri de localizare primară. Evident, atunci când sunt selectate antibiotice, dozele lor trebuie, de asemenea, ajustate pentru a se potrivi condițiilor în schimbare ale rinichilor și ficatului.

SPRIJIN RESPIRATOR

Din cauza incidenței ridicate a insuficienței respiratorii hipoxemice, un pacient cu sepsis necesită de obicei intubație traheală, oxigen suplimentar și ventilație mecanică. Caracteristicile specifice menținerii permeabilității căilor respiratorii, principiile și problemele ventilației mecanice sunt discutate în detaliu în capitolele 6-9; cu toate acestea, unele caracteristici unice ale leziunilor pulmonare induse de sepsis merită menționate în continuare. Mai mult de 80% dintre pacienți dezvoltă în cele din urmă insuficiență respiratorie și necesită ventilație mecanică și aproape toți pacienții necesită oxigen suplimentar. Prin urmare, intubația trebuie planificată pentru pacienții cu sepsis, tahipnee (frecvență respiratorie peste 30 / min) și oxigenare insuficientă. Tahipneea rapidă și desaturarea nu ar trebui să se rezolve de la sine. Astfel de tactici se termină adesea prin intubația de urgență a unui pacient cu apnee și puțini sunt capabili să mențină o rată de respirație mai mare de 30 / min.

Este imposibil să se determine ce metodă de ventilație este optimă pentru un pacient cu sepsis, cu toate acestea, în perioada inițială a unei stări instabile, este logic să se ofere suport complet (ventilație obligatorie asistată, controlată sau intermitentă [PPVL] cu o frecvență suficientă pentru asigurați mai mult de 75% din ventilația minută necesară) 1

Suportul complet, în special pentru pacienții în șoc, oferă asistență mecanică care redistribuie debitul cardiac de la mușchii respiratori către alte zone ale corpului. Rezultatul suportului de ventilație poate fi semnificativ și, în multe cazuri, crește livrarea sistemică de oxigen cu 20% față de necesitatea acestuia.

Uneori centrul respirator este atât de activ încât trebuie aplicată sedarea pentru a coordona eforturile respiratorii ale persoanei și ale aparatului. Din fericire, relaxantele musculare sunt rareori necesare dacă se obține o sedare adecvată și respiratorul este ajustat cu atenție. Pentru a asigura cea mai bună sincronizare și confortul pacientului, ar trebui să se acorde o atenție specială schimbărilor în natura și viteza debitului de gaz inspirator și a volumului mareelor.

Nu există un singur parametru care să determine frecvența barotraumei în timpul ventilației mecanice, dar există o relație pronunțată între barotrauma și presiunea transalveolară care depășește 30-35 cm de apă. Artă. Presiunea alveolară aproape maximă a ciclului respirator este cel mai bine evaluată clinic prin presiunea platoului dacă peretele toracic nu este foarte rigid. În prezent, există suficiente date pentru a justifica limitarea presiunii platoului la 35 cmH2O. Artă. pentru a reduce riscul de întindere excesivă a plămânilor și apariția barotraumatismului. Acest lucru necesită adesea o scădere a volumului mareelor ​​la 5-6 ml / kg, ceea ce duce de obicei la o anumită hipercapnie.

1 Aceasta înseamnă că caracteristicile acestor moduri sunt reglate de operator astfel încât 75-80% din ventilația necesară pentru minute să fie asigurată de ventilator.

Pentru a menține saturația acceptabilă a oxigenului arterial (în majoritatea cazurilor SaO2 peste 88%), conținutul său în gazul inhalat trebuie crescut. Riscul imediat real de hipoxemie depășește cu mult riscul potențial viitor de toxicitate a oxigenului. Valori mai mici de saturație sunt acceptabile pentru un pacient tânăr, altfel sănătos, în timp ce pot fi necesare valori mai mari de saturație la pacienții cu deficiențe critice de perfuzie a organelor (de exemplu, ischemie miocardică sau accident vascular cerebral recent). Nu se știe foarte mult despre toxicitatea potențială a oxigenului, dar cel mai adesea scopul este de a reduce F, O2 la 0,6 sau mai puțin, asigurând în același timp suficient SaO2. Dacă este necesar mai mult F, O2, PEEP este de obicei crescut treptat. Aparent, este adevărat că cea mai bună valoare a PEEP este cea mai mică valoare care vă permite să mențineți implicarea deplină a plămânilor în ventilație și oferă o livrare acceptabilă de O2 atunci când F, O2 este sub 0,6. Un nivel minim de PEEP, creșterea FRU a plămânilor și> minimizarea daunelor cauzate de deschiderea și închiderea repetată a fazelor alveolelor, este probabil benefică pentru toți pacienții ventilați. În majoritatea cazurilor, PEEP are 5-10 cm apă. Artă. suficient pentru a realiza cele de mai sus, dar nu se cunoaște nivelul optim pentru a preveni redeschiderea și prăbușirea alveolelor. (Dovezi recente sugerează că PEEP peste 5 cm H2O poate oferi o protecție mai bună pacienților cu ARDS - vezi capitolele 8 și 9.) F, O2 între 40 și 60% și PEEP 7-15 cm H2O. Artă.

SUPORT CARDIOVASCULAR

Șocul septic în infecția generalizată este de obicei definit ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 90 mm Hg. Artă. sau o scădere a tensiunii arteriale sistolice normale cu mai mult de 40 mm Hg. Art., În ciuda infuziei de lichid. La debutul sindromului șocului septic, majoritatea pacienților prezintă o scădere semnificativă a BCC cu diferite grade de dilatație vasculară periferică și disfuncție miocardică. Presiunea de umplere a ventriculului stâng este de obicei scăzută, deoarece pacienții cu sepsis au fost lipsiți de hrană de ceva timp, au pierdut lichide crescute (datorită transpirației, dificultății de respirație, vărsături sau diaree), vasodilatație și permeabilitate endotelială crescută. Pentru a optimiza umplerea ventriculului stâng la un pacient mediu cu sepsis, este necesar să se injecteze de la 4 la 6 litri de cristaloizi care înlocuiesc plasma sau o cantitate comparabilă de coloizi care cresc BCC. În ceea ce privește eficiența, cristaloidii și coloidii sunt aceiași în acest caz. Evident, este nevoie de mai puțin coloid, deși în sepsis nici coloidii, nici cristaloidii nu sunt reținuți complet în spațiul vascular. O creștere a BCC cu un consum redus de coloizi se realizează la un cost mai mare; provoacă reacții alergice, iar prețul este uneori de 20-100 de ori mai mare decât costul unei doze echivalente de cristaloizi. Lichidul este adesea administrat empiric inițial, dar atunci când volumele au depășit 2-3 l, un cateter este de obicei introdus în artera pulmonară pentru monitorizare. Singura modalitate de a asigura o preîncărcare ventriculară stângă adecvată este măsurarea directă a presiunii de pană. (O alternativă mai puțin de dorit este administrarea lichidului până la apariția edemului pulmonar.) Deoarece complianța miocardică și presiunea transmurală sunt foarte variabile, presiunea optimă de umplere a ventriculului stâng pentru fiecare pacient trebuie determinată empiric și deseori reevaluată. De regulă, pentru aceasta, parametrii hemodinamici sunt măsurați de mai multe ori pe zi, determinând răspunsul la administrarea secvențială a fluidului.

Problema sprijinului cardiovascular este discutată în detaliu în capitolul 3 (Tratamentul insuficienței circulatorii), dar mai multe puncte merită o acoperire suplimentară. De regulă, vasopresorul sau agenții de stimulare cardiacă sunt indicați pacienților la care BCC este restabilit. La pacienții cu volum insuficient, vasopresorii sunt adesea ineficienți și pot fi dăunători dacă sunt utilizați în doze care compromit perfuzia organelor vitale. În practică, majoritatea clinicienilor încep medicația circulatorie cu o doză mică de dopamină (mai mică de 5 mcg / kg / min) și apoi cresc treptat perfuzia până la obținerea rezultatului clinic dorit. Rațiunea din spatele acestei tehnici se bazează pe farmacodinamica dopaminei. Dozele mici de dopamină ar putea avea un efect stimulant P-adrenergic, crescând debitul cardiac. În plus, se obține un anumit efect dopaminergic, posibil îmbunătățirea fluxului sanguin renal.

Când dozele sunt crescute, efectul dopaminergic persistă și în același timp se manifestă clinic efectul α-adrenergic. Astfel, dopamina poate contracara supresia septică a miocardului și poate crește rezistența vasculară sistemică prea mică.

Unii clinici adaugă empiric dobutamină la un regim de vasopresor existent sau o înlocuiesc cu dopamină dacă debitul cardiac pare inacceptabil de scăzut. Atunci când o scădere profundă a rezistenței vasculare sistemice este responsabilă de hipotensiune și șoc, este, de asemenea, o practică obișnuită să adăugați un stimulent a-adrenergic (neozinefrină sau norepinefrină) la regimul medicamentos. Contrar credinței populare că utilizarea unor medicamente a-adrenergice puternice „garantează” un rezultat nefavorabil, uneori numai după începerea administrării norepinefrinei, crește rezistența vasculară periferică generală (OPSR), crescând la rândul său presiunea arterială medie și perfuzia organelor. În unele situații (de exemplu, cor pulmonale), incapacitatea de a crește tensiunea arterială sistemică privează inima de gradientul de perfuzie care este necesar pentru funcția de pompare.

Medicii și asistentele au uneori anxietate dacă un pacient necesită o doză mai mare de un anumit medicament vasoactiv decât a fost utilizată în experiența trecută.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că sensibilitatea individuală la vasopresori variază foarte mult (posibil la scară logaritmică), prin urmare, în șoc, nu există restricții absolute ale dozei, totuși, atunci când este necesar un număr foarte mare de agenți vasoactivi, mai mulți cauzele hipotensiunii persistente ar trebui luate în considerare, în special, o scădere a BCC, insuficiență suprarenală, acidoză profundă, pericardită constrictivă sau tamponadă cardiacă și pneumotorax de tensiune. Într-un efort de a atinge un anumit nivel de tensiune arterială, este important să se ia în considerare tensiunea arterială normală pentru un anumit pacient, nevoile specifice ale organelor de perfuzie și răspunsul clinic la terapie.

Terapia de șoc trebuie să aibă ca scop asigurarea unei activități normale a creierului, diureză adecvată (mai mult de 0,5 ml / kg / h), aport suficient de sânge la piele și degete și un nivel rezonabil de oxigenare și nu la obținerea anumitor indicatori de livrare a oxigenului, convulsii presiune, presiune arterială sau debit cardiac. Aceste obiective clinice sunt de obicei atinse atunci când debitul cardiac este cuprins între 7 și 10 litri, concentrația de lactat din sângele arterial scade, iar ratele de transport ale oxigenului sunt puțin mai mari decât cele pentru un pacient sănătos în repaus.