Rezumat pe această temă:

Terapia antiretrovirală pentru infecția cu HIV / SIDA. Caracteristicile medicamentelor. Indicații, tactici și strategie de tratament.

Introducere ……………………………………………………………………… .2

Obiective ale ARTEI ……………………………………………………………………… 6

Indicații pentru ART ………………………………………………………… .... 6

NIOT …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 6

NNRTI …………………………………………………………………… ... 8

Inhibitori de protează ………………………………………………………… ..10

Inhibitori de penetrare ……………………………………………… ... 12

Inhibitori de integrare …………………………………………………… ..13

Regimuri de artă ………………………………………………………………… ... 13

Concluzie ……………………………………………………………… .... 19

Referințe ………………………………………………………… ... 21

Introducere

Terapia antiretrovirală este unul dintre cele mai mari progrese din istoria medicală. Zorii terapiei antiretrovirale - 1987-1990. Această perioadă este asociată cu speranțe mari și cu primele succese modeste ale monoterapiei antiretrovirale. Cu toate acestea, în curând rezultatele studiului timp de câțiva ani au lipsit iluziile atât ale pacienților, cât și ale medicilor.

În 1987, primul caz de infecție cu HIV a fost înregistrat la un cetățean al URSS. Primul medicament antiretroviral utilizat pe scară largă a fost zidovudina: în 1985 a suferit studii clinice, iar în martie 1987 a început să fie prescris pacienților. Credința în ea a fost grozavă, dar la început rezultatele aplicării sale, ca să spunem ușor, nu au fost impresionante. La fel s-a întâmplat și cu alți inhibitori ai nucleozidelor revers transcriptazei - zalcitabină, didanozină și stavudină, care au apărut în 1991-1994. Nu existau alte opțiuni serioase pentru tratarea infecției cu HIV în acel moment și, timp de câțiva ani, toate disputele s-au rezumat la discutarea eficacității medicamentelor disponibile și a regimului de administrare a acestora. Mulți oameni care s-au infectat cu HIV la începutul sau mijlocul anilor 1980 au început să moară. Au fost deschise spitale, au apărut mai multe grupuri de sprijin pentru pacienți și servicii de asistență medicală ambulatorie. SIDA și rata ridicată a mortalității asociate au devenit obișnuite. Unii medici au început să-și pună serios credința în „prevenirea cuprinzătoare”. Dar, în general, lipsa de speranță domnea în jurul celor infectați cu HIV. Din 1989 până în 1994, incidența și mortalitatea infecției cu HIV a crescut enorm. Cu toate acestea, în curând - în septembrie 1995 - rezultatele studiului european-australian DELTA (Delta, 1995) și ale studiului american ACTG 175 (Hammer, 1996) au atras atenția comunității medicale. Din ele a rezultat că combinația a doi inhibitori ai nucleozidelor revers transcriptazei este mai eficientă decât monoterapia. Într-adevăr, incidența a două rezultate clinice adverse (SIDA și deces) cu terapia cu două componente a fost semnificativ mai mică. Ambele studii au arătat că pare a fi extrem de important să prescrieți două medicamente simultan, mai degrabă decât să le luați pe rând. A existat, fără îndoială, o descoperire în terapia antiretrovirală. În acel moment, primele studii despre medicamente dintr-o clasă complet nouă, inhibitori de protează, se desfășurau de câteva luni. Din decembrie 1995 până în martie 1996, trei medicamente au fost aprobate pentru tratamentul infecției cu HIV: saquinavir, ritonavir și indinavir. Dar SIDA nu a dispărut. Pacienții au murit în același mod: doar câțiva dintre ei au participat la studii cu inhibitori de protează, iar cei care au primit terapie cu adevărat eficientă au fost și mai puțini. Au rămas îndoieli. În februarie 1996, la cea de-a treia conferință privind infecțiile retrovirale și oportuniste din Washington, participanții D.C. au fost ținuți fără suflare de prezentarea lui Bill Cameron privind primele rezultate ale studiului său ABT-247. Publicul a încremenit. Ascultătorii șocați au aflat că simpla adăugare de ritonavir oral la terapie a dus la o reducere de 38% până la 22% a deceselor la pacienții cu SIDA. Din păcate, terapia antiretrovirală combinată pentru mulți pacienți a apărut prea târziu: este utilizată pe scară largă din 1996. Unii dintre cei grav bolnavi au reușit să reziste SIDA, dar chiar și în 1996 a ucis pe mulți. În timp ce centrele majore de tratament HIV au redus la jumătate decesele cauzate de SIDA în 1996 comparativ cu 1992, în centrele mai mici, SIDA a ucis încă unul din cinci pacienți. Oricum ar fi, posibilitățile de noi medicamente au devenit treptat mai evidente și, în iunie 1996, Conferința mondială SIDA de la Vancouver s-a transformat într-o adevărată sărbătoare a gloriei inhibitorilor de protează. Chiar și principalele programe de știri au acoperit cocktailul SIDA în detaliu. Termenul surprinzător de neștiințific „terapie antiretrovirală foarte activă” (HAART) a fost intens.

Până în iunie 1996, primul inhibitor non-nucleozidic al transcriptazei inverse nevirapină fusese înregistrat și o nouă clasă de medicamente antiretrovirale intrase în practică. A apărut un alt inhibitor de protează, nelfinavir. Numărul cazurilor de SIDA a scăzut dramatic. În 1996 și 1997, au fost auzite primele plângeri ale pacienților cu privire la apetitul irepresibil și la creșterea în greutate. Dar este atât de rău după atâția ani de epuizare și nutriție parenterală? Mai mult, inhibitorii de protează conțin lactoză cu gelatină și, ca urmare a viremiei scăzute, consumul de energie scade. În plus, experții au considerat că apetitul crescut pentru pacienți este destul de natural, deoarece atât starea de imunitate, cât și starea de sănătate în general s-au îmbunătățit. Poate că singurul lucru care i-a încurcat oarecum pe specialiști a fost fețele subțiri ale pacienților supraponderali. Între timp, a existat o nemulțumire din ce în ce mai mare în rândul pacienților cu necesitatea de a lua pastile în mână. În iunie 1997, Food and Drug Administration (FDA) a raportat pentru prima dată un risc crescut de diabet zaharat cu utilizarea inhibitorilor de protează. În februarie 1998, Conferința privind infecțiile retrovirale și oportuniste din Chicago a convins în cele din urmă medicii că inhibitorii de protează nu erau la fel de selectivi pe cât se credea de mult timp. Și la începutul anului 1998 a apărut un nou concept - lipodistrofia. Se pare că medicamentele bune au efecte secundare. Între timp, adevărata cauză a lipodistrofiei a rămas complet neclară. Dar deja la începutul anului 1999 în Olanda, s-a sugerat că lipodistrofia a fost cauzată de efectul toxic al medicamentelor asupra mitocondriilor. La fel ca multe alte speranțe, speranța pentru o eradicare completă (și vindecarea) infecției cu HIV, care la început părea atât de fezabilă, a fost, de asemenea, distrusă. Desigur, modelele matematice nu sunt capabile să facă predicții exacte. Dar, în 1997, s-a bazat pe ele: apoi s-a crezut că pentru distrugerea completă și finală a HIV în organism, ar fi necesari cel mult trei ani de tratament cu medicamente antiretrovirale în doze terapeutice. Distrugerea a fost cuvântul magic al acelor vremuri. Cu toate acestea, perioada alocată inițial pentru aceasta a crescut cu fiecare conferință ulterioară. Prezicerea fenomenelor naturale nu este atât de ușoară, iar noile date de cercetare au făcut ca toată lumea să fie sobră: s-a dovedit că HIV, chiar și după suprimarea prelungită, rămâne latent în celule.

Până acum, nimeni nu știe cât timp pot trăi aceste celule infectate și dacă câteva dintre aceste celule sunt suficiente pentru ca infecția să se aprindă fără tratament. În cele din urmă, la Conferința mondială SIDA de la Barcelona, ​​experții au fost de acord asupra faptului sumbru că este imposibil să se elibereze corpul HIV. Conform celor mai recente date, acest lucru ar necesita o persoană infectată cu HIV să ia medicamente antiretrovirale timp de 50-70 de ani. Deocamdată, se poate spune doar un singur lucru: infecția cu HIV nu va fi vindecabilă în următorii 10 ani.

Astăzi, pare mai sensibil să ne gândim nu la distrugerea HIV, ci la posibilitatea tratamentului pe termen lung, pe tot parcursul vieții, al infecției cu HIV - la fel ca pentru orice boală cronică, de exemplu, diabetul zaharat. Cu toate acestea, acest lucru înseamnă că pacienții vor trebui să ia medicamente timp de mulți ani, respectând cea mai severă disciplină. Oricine este familiarizat cu managementul diabetului va înțelege provocările cu care se confruntă medicii și pacienții și cât de importantă este îmbunătățirea combinațiilor antiretrovirale în următorii ani. Nu orice persoană infectată cu HIV posedă o astfel de autodisciplină și o astfel de forță mentală și fizică încât timp de zece, douăzeci sau chiar treizeci de ani la rând nu se face nici un pas înapoi de la regimul de tratament și iau medicamente de mai multe ori pe zi în același timp. Din fericire, nu pare să fie nevoie. Regimurile de terapie antiretrovirală sunt îmbunătățite și actualizate. Există programe în care medicamentele vor trebui administrate o dată pe zi și poate chiar de două ori pe săptămână. Deoarece au existat mai multe informații despre efectele adverse ale terapiei antiretrovirale în ultimii ani, mulți practicieni și-au schimbat semnificativ abordarea față de aceasta și multe dintre recomandările rigide din anii anteriori au fost revizuite.

Obiectivele terapiei antiretrovirale:

Clinic (creșterea duratei și a calității vieții pacienților);

Virologic (reducerea încărcăturii virale la un nivel nedeterminat și reținerea pentru o perioadă maximă);

Imunologic (restabilirea funcției sistemului imunitar);

Epidemiologic (scăderea deceselor cauzate de infecția cu HIV).

Indicații pentru terapia antiretrovirală:

Absolut:

Prezența bolilor oportuniste pentru HIV;

Sarcina virală este mai mare de o sută de mii de exemplare în 1 μl;

Numărul CD 4 este mai mic de 200 în 1 μl;

Aderența ridicată a pacientului la tratament (nu depinde de etapă).

Relativ:

Număr de CD 4 de la 200 la 350 în 1 μl.

Cinci grupuri de medicamente antiretrovirale sunt disponibile în prezent pentru tratamentul infecției cu HIV: inhibitori ai nucleozidelor și nucleotidelor revers transcriptazei (NRTI), inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei (NNRTI), inhibitori ai proteazei (IP), inhibitori ai fuziunii și inhibitori ai integrazei.

Inhibitori ai nucleozidelor transcriptazei inverse (niot)

(Abacavir, Zidovudină, Zalcitabină, Didanozină, Stavudină, Emtricitabină, Lamivudină, Tenofovir)

INRT-urile acționează asupra transcriptazei inverse, o enzimă HIV. INRT-urile acționează ca un „fals material de construcție”, concurând cu nucleozidele naturale, ale căror analogi sunt și de care diferă doar printr-o mică modificare a moleculei de riboză. Din cauza acestei modificări, analogii nucleozidici sunt incapabili să formeze o legătură fosfodiesterică, care este necesară pentru construirea și stabilizarea catenei duble de ADN, astfel încât atunci când sunt încorporați în ADN-ul care se formează, sinteza acestuia se oprește. Pentru a începe să acționeze, NRTI trebuie mai întâi să intre în celulă, apoi să se supună fosforilării intracelulare și să se transforme într-un metabolit activ - trifosfat. Zidovudina și stavudina sunt analogi ai timidinei, iar zalcitabina, emtricitabina și lamivudina sunt analogi ai citidinei. În consecință, este inutil să combinați zidovudina cu stavudina, zalcitabina cu lamivudina sau emtricitabina cu lamivudina, deoarece în astfel de combinații medicamentul va concura cu același nucleozid. Didanozina este un analog al inozinei și este transformată în trifosfat de dideoxiadenozină.

Abacavir este un analog al guanozinei. Rezistența la INRT este foarte adesea rezistentă la cruce. NRTI-urile sunt ușor de utilizat, dintre care cele mai multe sunt suficiente o dată pe zi. În general sunt bine tolerate. În primele săptămâni de tratament, se observă adesea slăbiciune, cefalee și tulburări gastro-intestinale. Acestea din urmă sunt variate - de la disconfort abdominal ușor la greață, vărsături și diaree - și răspund bine la terapia simptomatică.

În același timp, INTI au multe efecte secundare pe termen lung, inclusiv inhibarea hematopoiezei, acidozei lactice, nefritelor interstițiale, polineuropatiei și pancreatitei. În timp ce lipodistrofia a fost asociată anterior exclusiv cu utilizarea IP-urilor, se știe acum că INRT-urile sunt, de asemenea, capabile să provoace diverse tulburări ale metabolismului lipidic (în principal lipoatrofie). Efectele secundare pe termen lung ale INRT se datorează efectelor toxice asupra mitocondriilor. Faptul este că mitocondriile necesită și nucleozide. Când primesc nucleozide contrafăcute în loc de nucleozide reale, metabolismul lor este întrerupt și degenerează. Judecând după cele mai recente date clinice și științifice, INRT diferă semnificativ între ele prin gravitatea efectului toxic asupra mitocondriilor. Astfel, stavudina dăunează mitocondriilor mai puternic decât abacavirul.

INRT sunt eliminate în principal prin excreție renală, deci nu interacționează cu medicamente care sunt metabolizate în ficat. Ca urmare, INRT-urile nu interacționează foarte des cu interacțiunile medicamentoase. Cu toate acestea, unele medicamente (în special, ribavirina), care sunt activate și prin fosforilarea intracelulară, pot interacționa cu zidovudina, stavudina și didanozina NRTI.

Zidovudina este primul medicament antiretroviral. Astăzi, zidovudina este utilizată în doze mici - standard, dar este imperativ ca acestea să monitorizeze compoziția sângelui în timpul tratamentului. Utilizarea pe termen lung a zidovudinei duce aproape întotdeauna la macrocitoză, care este parțial un indicator indirect al aderenței. Zidovudina cauzează adesea tulburări gastro-intestinale la început, dar acestea se rezolvă de obicei rapid. Miopatia și chiar cardiomiopatia sunt efecte secundare rare ale zidovudinei. În general, nu are multe efecte secundare pe termen lung. Principalele și foarte importante avantaje ale acestui medicament, care până în prezent rămâne baza multor scheme de profilaxie HAART și antiretrovirale, sunt absența neurotoxicității și capacitatea de a penetra sistemul nervos central. Zidovudina face parte din medicamentele combinate Combivir și Trizivir. În ele, doza sa unică este ușor mai mare decât standardul (nu 250 mg, ci 300 mg), în legătură cu care, pe fondul aportului lor, inhibarea hematopoiezei și, prin urmare, a anemiei, se dezvoltă ceva mai des.

Terapia antiretrovirală (ART) și hepatotoxicitatea: pericolele pentru ficat

Articol original în limba engleză http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Traducere: Demjanjuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Introducere
Ficatul este unul dintre cele mai mari și mai importante organe din corpul uman. Se află în spatele coastelor din dreapta jos și are multe funcții care ne ajută corpul să rămână sănătos. Unele dintre numeroasele sale caracteristici includ:

Conservarea nutrienților importanți din alimente;
Formarea substanțelor chimice necesare organismului pentru menținerea sănătății;
Distrugerea substanțelor nocive, cum ar fi alcoolul sau alți compuși chimici;
Îndepărtarea subproduselor din sânge.

Pentru persoanele seropozitive, ficatul este esențial, deoarece este responsabil pentru crearea de noi proteine ​​necesare sistemului imunitar pentru a ajuta organismul să lupte împotriva infecțiilor și să proceseze medicamentele utilizate pentru tratarea infecțiilor legate de HIV și SIDA. Din păcate, aceleași medicamente pot deteriora ficatul, împiedicându-l să îndeplinească sarcinile necesare și, în cele din urmă, poate duce la distrugerea acestuia.

Hepatotoxicitate- denumirea oficială a procesului de distrugere a ficatului sub influența medicamentelor și a altor substanțe chimice. Acest curs este conceput pentru a ajuta cititorii să înțeleagă mai bine fenomenul hepatotoxicității, inclusiv modul în care medicamentele afectează ficatul, factorii care cresc riscul de hepatotoxicitate și câteva dintre modalitățile prin care vă puteți controla și proteja sănătatea ficatului. Dacă aveți nelămuriri sau întrebări cu privire la hepatotoxicitate, în special cu privire la medicamentele antiretrovirale (ARV) pe care le luați, nu ezitați să le discutați cu furnizorul dvs. de asistență medicală.
Cum pot dăuna ficatul medicamentele antiretrovirale?
Deși medicamentele HIV sunt menite să îmbunătățească sănătatea, ficatul le recunoaște ca fiind compuși toxici. În plus, acestea nu sunt produse în mod natural de corp și conțin anumite substanțe chimice care sunt potențial periculoase pentru organism. Împreună cu rinichii și alte organe, ficatul procesează medicamente, reducând nocivitatea acestora. Când se prelucrează ficatul, acesta poate deveni „supraîncărcat”, ceea ce duce la distrugerea acestuia.
Medicamentele HIV pot afecta ficatul în două moduri principale:
1. Distrugerea directă a celulelor hepatice
Celulele hepatice, numite hepatocite, joacă un rol vital în funcționarea întregului organ. Dacă aceste celule sunt supuse unui stres puternic datorită îndepărtării substanțelor chimice din sânge sau dacă sunt afectate de infecții (cum ar fi virusul hepatitei C), pot începe reacții chimice anormale în ele, ceea ce duce la distrugere. Acest lucru se poate întâmpla din trei motive:

Excesul de doză. Dacă luați o doză mare de ARV sau alt medicament (de exemplu, luați un număr mare de pastile în loc de una sau două prescrise), aceasta poate duce la distrugerea foarte rapidă, uneori destul de severă, a celulelor hepatice. O supradoză de aproape orice medicament poate provoca un efect distructiv de acest tip în ficat.

Luând doza obișnuită de medicament pe o perioadă lungă de timp. Dacă luați medicamente în mod regulat pentru o lungă perioadă de timp, vă expuneți și riscului de a vă distruge celulele hepatice. Acest efect poate apărea dacă luați anumite medicamente de câteva luni sau ani. Inhibitorii de protează pot provoca distrugerea celulelor hepatice dacă sunt luați pentru o lungă perioadă de timp.
Reactie alergica. Când auzim expresia „reacție alergică”, ne imaginăm de obicei mâncărimea pielii sau ochii apoși. Cu toate acestea, o reacție alergică este prezentă și în ficat. Dacă sunteți alergic la orice medicament, sistemul imunitar, reacționând la interacțiunea proteinelor hepatice majore cu medicamentul, provoacă inflamații în ficat. Dacă nu încetați să luați medicamentul, inflamația crește, distrugând astfel ficatul. Se știe că două medicamente anti-HIV provoacă o reacție alergică similară (uneori numită „hipersensibilitate”) la persoanele seropozitive: Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină). Această reacție alergică apare de obicei în câteva săptămâni sau luni de la începerea medicamentului și poate fi însoțită și de alte simptome alergice (cum ar fi febră sau erupții cutanate).
Leziuni hepatice nealergice. Unele medicamente pot provoca distrugerea ficatului care nu este legată de o reacție alergică sau de supradozaj. Medicamentele specifice anti-HIV Aptivus (tipranavir) și Prezista (darunavir) pot provoca leziuni hepatice severe, deși la un grup mic de persoane cu virusul hepatitei B (VHB) sau virusul C (VHC).
2. Acidoza lactică
Inhibitorii nucleozidelor de transcriptază inversă (INRT) nu sunt metabolizați de ficat; sunt eliminați din sânge și din organism de către rinichi. Prin urmare, mulți experți consideră că este puțin probabil ca acestea să aibă un efect dăunător asupra ficatului. Cu toate acestea, se știe, de asemenea, că medicamentele pot provoca distrugerea „mitocondriilor celulare” - „centrale electrice” intracelulare care transformă nutrienții în energie. Ca urmare, nivelul acidului lactic crește - un produs secundar al activității celulare. Cu un nivel excesiv de mare de lactat, apare o boală numită acidoză lactică, care are ca rezultat diverse probleme în funcționarea ficatului, inclusiv o creștere a nivelului de țesut gras, inflamație în ficat și părțile adiacente.
Cum să detectăm efectele dăunătoare ale medicamentelor antiretrovirale asupra ficatului?
Cel mai bun indicator pentru prezența hepatotoxicității este un nivel crescut al anumitor enzime hepatice (enzime) în sânge. Cele mai importante enzime sunt AST (aspartat aminotransferază), ALT (alanin aminotransferază), fosfatază alcalină și bilirubină. Nivelurile acestor patru enzime fac parte din setul standard de parametri pentru un „panou de chimie”, un test cel mai probabil comandat de medicul dumneavoastră de fiecare dată când sângele dumneavoastră este extras pentru celulele CD4 și încărcătura virală.
Dacă dumneavoastră sau medicul dumneavoastră aveți vreun motiv pentru a suspecta leziuni hepatice datorate medicamentelor, trebuie efectuat un test de sânge. Detectarea precoce a hepatotoxicității previne întotdeauna deteriorarea ulterioară și favorizează recuperarea ficatului.

În majoritatea cazurilor, hepatotoxicitatea se dezvoltă pe parcursul mai multor luni sau ani și de obicei începe cu o creștere ușoară a nivelurilor de AST sau ALT, progresivă în timp. În general, puteți spune dacă nivelul dvs. AST sau ALT este crescut, dar nu depășește normalul de peste cinci ori (de exemplu, AST este mai mare de 43 UI / L, dar sub 215 UI / L sau ALT este mai mare de 60 UI / L, dar sub 300 UI / L), aveți hepatotoxicitate ușoară până la moderată. Dacă aveți un nivel AST peste 215 UI / L sau un nivel ALT peste 300 UI / L, hepatotoxicitatea este severă și poate duce ulterior la leziuni hepatice ireversibile și probleme grave.

Din fericire, așa cum s-a menționat mai sus, marea majoritate a medicilor comandă în mod regulat un test de sânge biochimic (la fiecare trei până la șase luni) și, de regulă, poate detecta hepatotoxicitatea ușoară până la moderată (care este cel mai adesea reversibilă) înainte de a trece la severă. Cu toate acestea, o reacție alergică la nivelul ficatului la unele dintre medicamente, cum ar fi Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină), poate duce la o creștere bruscă a nivelului de enzime imediat după începerea tratamentului. La rândul său, este foarte important ca medicul dumneavoastră să vă verifice nivelul enzimatic la fiecare două săptămâni în primele trei luni de la administrarea unuia dintre aceste medicamente.

Nivelurile crescute de enzime rareori se fac simțite. Cu alte cuvinte, este posibil să nu aveți simptome fizice, chiar dacă nivelul enzimei dvs. este crescut. Prin urmare, este foarte important ca dumneavoastră și medicul dumneavoastră să monitorizați în mod regulat nivelurile enzimei cu teste de sânge. Pe de altă parte, persoanele cu hepatotoxicitate severă dezvoltă simptome similare cu cele ale hepatitei virale (de exemplu, B sau C). Simptomele hepatitei sunt următoarele:

anorexie (pierderea poftei de mâncare);
disconfort (senzație de rău);
greaţă;
vărsături;
scaune decolorate;
oboseală / slăbiciune atipică;
dureri de stomac sau abdominale;
icter (îngălbenirea pielii și a albului ochilor);
pierderea dependenței de țigări.

Dacă dezvoltați oricare dintre aceste simptome, este foarte important să spuneți medicului dumneavoastră sau altui furnizor de servicii medicale.
Toți pacienții care iau ARV antiretrovirali dezvoltă hepatotoxicitate?
Nu, nu toate. Au fost efectuate o serie de studii în care a fost determinat procentul de pacienți care au dezvoltat hepatotoxicitate ca urmare a administrării diferitelor medicamente ARV. Un studiu detaliat realizat de Institutele Naționale de Sănătate a estimat numărul de cazuri de hepatotoxicitate la 10.611 persoane seropozitive care au participat la studii clinice finanțate de guvern efectuate între 1991 și 2000. Ca urmare, 6,2% dintre participanții testați clinic au dezvoltat hepatotoxicitate severă. Dintre pacienții care iau unul dintre inhibitorii non-nucleozidici ai revers transcriptazei împreună cu doi analogi nucleozidici, hepatotoxicitatea severă a apărut în 8,2% din cazuri. Dintre participanții care au administrat concomitent inhibitori de protează cu doi analogi nucleozidici, 5% au dezvoltat hepatotoxicitate severă.

Din păcate, cercetările clinice nu reflectă întotdeauna realitatea. În multe dintre studiile clinice, participanții au fost urmăriți timp de un an, în timp ce pacienții seropozitivi trebuie să ia aceste medicamente timp de mulți ani, crescând riscul de hepatotoxicitate. Mai mult, pentru majoritatea studiilor, au fost selectați participanții care nu aveau alte boli care ar putea crește riscul de a dezvolta hepatotoxicitate. De exemplu, se crede că femeile și persoanele de peste 50 de ani sunt mai predispuse să dezvolte hepatotoxicitate. Excesul de greutate și abuzul de alcool cresc, de asemenea, probabilitatea de hepatotoxicitate. Persoanele seropozitive care sunt, de asemenea, infectate cu hepatita B sau C sunt mai susceptibile de a fi hepatotoxice decât cele care au doar HIV.
Am HIV și hepatită C. Pot folosi ARV-uri?
Da. Dacă aveți hepatită cronică B sau C - două tipuri de infecții virale care provoacă inflamații și distrugerea ficatului - puteți lua medicamente anti-HIV. Cu toate acestea, este important să înțelegeți că aveți un risc mai mare de afectare a ficatului decât dacă ați fi luat medicamente antiretrovirale și ați avea doar una dintre aceste infecții.

În ciuda faptului că s-au efectuat un număr destul de mare de studii pentru a determina proporția cazurilor de hepatotoxicitate la pacienții infectați simultan cu HIV și hepatita B sau C, care iau medicamente anti-HIV, rezultatele sunt adesea contradictorii. De exemplu, un studiu realizat de San Francisco Community Health Network a constatat că Viramune (nevirapina) este singurul medicament anti-HIV care crește semnificativ riscul de heptotoxicitate la pacienții cu HIV și una dintre infecțiile cu hepatită B sau C. Dar există și rezultate ale cercetărilor care arată că Viramune provoacă hepatotoxicitate în aceeași măsură ca și alte medicamente anti-HIV. Este încă important să se monitorizeze creșterea enzimelor hepatice în primele trei luni de tratament cu Viramune.

Pentru inhibitorii de protează, au existat, de asemenea, mai multe studii care arată că Norvir (ritonavir) poate provoca hepatotoxicitate la pacienții cu HIV pozitivi, de asemenea, infectați cu hepatită B sau C. Cu toate acestea, Norvir este rar administrat la doza aprobată (600 mg de două ori pe zi) . O doză mult mai mică (100 sau 200 mg de două ori pe zi) este de obicei utilizată, deoarece medicamentul este cel mai adesea prescris pentru creșterea nivelului sanguin al altor inhibitori de proteinază. La rândul său, acest lucru reduce probabil riscul de a dezvolta hepatotoxicitate la pacienții infectați numai cu HIV sau simultan infectați cu HIV și hepatita B sau C. chiar și leziuni hepatice ușoare.

Un lucru este clar că pacienții infectați atât cu HIV cât și cu hepatita C sau B ar trebui să colaboreze îndeaproape cu furnizorul lor de asistență medicală pentru a dezvolta un regim de tratament sigur și eficient. De exemplu, mulți experți cred astăzi că, dacă aveți HIV și hepatita C, ar trebui să începeți tratamentul pentru hepatita C, în timp ce numărul de celule CD4 este încă ridicat, înainte de a lua tratamentul necesar pentru HIV. Tratamentul cu succes sau controlul hepatitei C pare a fi cel mai bun mod de a reduce riscul de hepatotoxicitate după inițierea terapiei antiretrovirale.

Este la fel de important să monitorizați cu atenție starea ficatului pe tot parcursul tratamentului ARV. Ar trebui să vă verificați nivelul enzimelor hepatice înainte de a începe tratamentul anti-HIV. Chiar dacă este mai mare decât în ​​mod normal datorită prezenței hepatitei B sau C, puteți monitoriza acest indicator mai atent pe tot parcursul tratamentului.
Există modalități de a restabili funcția ficatului sau de a preveni hepatotoxicitatea?

(Vezi și: Alcoolul promovează infecția cu HIV)

Ficatul și dieta
Ficatul nu este responsabil doar pentru procesarea medicamentelor, ci trebuie să proceseze și să detoxifice zilnic mâncarea și lichidele pe care le consumăm și le bem. De fapt, 85% până la 90% din sângele care se deplasează din stomac și intestine conține substanțe nutritive din fluidele și alimentele pe care le consumăm pentru prelucrarea ulterioară în ficat. Astfel, o dietă atent echilibrată este o modalitate minunată de a ajuta ficatul să elibereze stresul și să îl mențină sănătos. Luați în considerare câteva sfaturi:

Mănâncă multe fructe și legume, în special legume cu frunze verzi închise și fructe portocalii și roșii.
Reduceți alimentele grase, cum ar fi produsele lactate, uleiurile vegetale procesate (grăsimi hidrogenate), alimentele prăjite puternic, alimentele vechi sau rânce, conservele și carnea grasă.
Concentrați-vă pe consumul „grăsimilor potrivite” care conțin acizi grași esențiali. Astfel cum se găsesc în uleiurile vegetale presate la rece din semințe, avocado, pește, semințe de in, nuci crude, semințe, leguminoase. Grăsimile potrivite nu sunt doar considerate a fi ușor de procesat de către ficat, ci ajută la construirea membranelor celulare complete în jurul celulelor hepatice.
Încercați să evitați substanțele chimice și toxinele artificiale, cum ar fi insecticidele, pesticidele, îndulcitorii artificiali (în special aspartamul) și conservanții. De asemenea, fii atent la consumul de cafea. Mulți nutriționiști recomandă nu mai mult de două căni de cafea pe zi și preparate din cafea naturală, mai degrabă decât din pulberi de cafea instant. Mai mult, studii recente sugerează că consumul moderat de cafea are de fapt efecte pozitive asupra ficatului.
Mănâncă o varietate de proteine ​​cu cereale, nuci crude, semințe, leguminoase, ouă, fructe de mare și, dacă se dorește, câtă pui, carne roșie proaspătă și slabă, după cum doriți. Dacă sunteți vegetarian, luați în considerare faptul că mesele dvs. ar trebui să fie suplimentate cu vitamina B12 și carnitină pentru a vă stimula metabolismul și a evita oboseala.
Bea multe lichide, în special apă, cel puțin opt pahare. Aceasta este o necesitate, mai ales dacă luați medicamente ARV.
Aveți grijă de peștele crud (sushi) și crustacee. La sushi, pot fi prezente bacterii care pot dăuna ficatului, iar crustaceele pot conține virusul hepatitei A, care provoacă leziuni hepatice severe la persoanele care nu au fost vaccinate împotriva bolii. Evitați să consumați ciuperci sălbatice. Multe tipuri de ciuperci de pădure conțin toxine care pot provoca leziuni hepatice severe.
Tratați fierul cu precauție. Fierul, un mineral găsit în carne și cereale îmbogățite, poate fi toxic pentru ficat, în special la pacienții cu hepatotoxicitate sau boli infecțioase care pot provoca hepatită. Alimentele și ustensilele - cum ar fi vasele de fier - care au un conținut ridicat de fier ar trebui utilizate cu înțelepciune.
Vitaminele și mineralele sunt prezentate pentru sănătatea ficatului. Mulți experți în nutriție recomandă căutarea următoarelor tipuri de alimente în magazinele alimentare:
Vitamina K. Legumele cu frunze și lucerna încolțită sunt surse bogate ale acestei vitamine.
Arginina. Uneori este dificil pentru ficat să se ocupe de procesarea proteinelor. Acest lucru poate determina o creștere a nivelului de amoniac din sânge. Arginina, care se găsește în fasole, mazăre, linte și semințe, ajută la curățarea corpului de amoniac.
Antioxidanți Antioxidanții neutralizează compușii distructivi activi numiți radicali liberi, care sunt produși în exces de organele extrem de active (cum ar fi ficatul, mai ales dacă procesează medicamente zilnic). Fructele și legumele sunt bogate în antioxidanți, precum morcovi, țelină, sfeclă, păpădie, mere, pere și citrice. Un alt antioxidant puternic, seleniul, se găsește în nucile din Brazilia, drojdia de bere, algele marine, orezul brun, ficatul, melasa, fructele de mare, grâul încolțit, cerealele integrale, usturoiul și ceapa.
Metionină. O substanță neutralizatoare de toxine care se găsește în fasole, mazăre, linte, ouă, pește, usturoi, ceapă, semințe și carne.

Ficate și suplimente alimentare și ierburi

Sunt oferite mai multe terapii complementare și alternative (CAMS) pentru a preveni și controla leziunile hepatice. Cea mai frecvent utilizată terapie adjuvantă pentru boli hepatice și studiată este utilizarea ciulinului de lapte (Sylibum marianum), dar cercetările nu au confirmat încă în mod concludent că poate preveni, opri sau inversa dezvoltarea afectării ficatului la pacienții cu hepatită. Potrivit Centrului Național pentru Medicină Complementară și Alternativă (NCCAM) al Institutului Național de Sănătate al SUA (NIH), nu există dovezi suficiente că arcul de lapte poate fi recomandat pentru tratamentul hepatitei C sau a altor boli care provoacă leziuni hepatice. HCV Advocate, o organizație non-profit pentru persoanele cu hepatită C, vorbește despre inofensivitatea medicamentului și recomandă ciulinul de lapte, cu condiția ca pacientul care ia medicamentul să informeze medicul curant despre acest lucru și să fie conștient de posibilele interacțiuni cu alte medicamente și De asemenea, nu îl folosește ca terapie de substituție pentru hepatita C.

N-acetil-cisteina (NAC) este un alt adjuvant utilizat în mod obișnuit pentru a trata toxicitatea ficatului din cauza supradozajului cu acetaminofen (Tylenol). Din nou, nu există cercetări concludente privind utilizarea NAC pentru a trata alte tipuri de leziuni hepatice.

Trebuie amintit că simplul fapt că terapia adjuvantă poate fi obținută fără prescripție medicală nu înseamnă că este întotdeauna sigură. Unele dintre medicamentele suplimentare pot avea anumite efecte secundare. De asemenea, organizațiile de protecție a consumatorilor care au efectuat controale la fața locului asupra diferitelor plante și suplimente au constatat că acestea conțin adesea ingrediente mult mai mult sau mai puțin active decât cele indicate pe ambalaj. Adresați-vă medicului dumneavoastră înainte de a începe orice terapie suplimentară.

Unele ierburi care au fost asociate cu afectarea ficatului și care ar trebui evitate sunt: ​​algele albastre-verzi, borage (Borago officianalis), hrișcă, chaparral (Larrea tridentata), consolă (Symphytum officinale și S. uplandicum), angelica (Angelica) polymorpha) , Dubrovnik (Eucrium chamaedrys), sicomor (lycopodium serratum), kava, vasc (Phoradendron leucarpum și viscum album), mentă (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albtellidum) mai târziu, cartilaj de rechin (Scutellaria) valeriană. Aceasta este o listă incompletă de plante cu toxicitate hepatică cunoscută sau suspectată.

Terapia antiretrovirală ar trebui să înceapă în laborator și modificările ar trebui să se bazeze pe parametrii de monitorizare, cum ar fi ARN HIV plasmatic (încărcătura virală) și celulele T CD4 + periferice. Aceste teste sunt esențiale în evaluarea replicării virale, a stării imune a pacientului și a riscului de progresie a bolii. Inițial, încărcătura virală a fost determinată numai în scopul prognosticului bolii, acum servește și ca test pentru evaluarea rezultatelor tratamentului pacienților. Numeroase observații indică rezultate clinice îmbunătățite (scăderea mortalității și progresia SIDA) cu scăderea încărcăturii virale.

Comunitatea internațională SIDA a organizat o întâlnire specială în Statele Unite privind terapia antiretrovirală la adulți, pe baza consensului din decembrie 1999. Această întâlnire, în comparație cu recomandările adoptate în 1995, a oferit informații mai ample despre monitorizarea în timpul tratamentului, luând în considerare definiția rezistenței.

În plus, a fost luată în considerare apariția de noi medicamente antiretrovirale, în special efavirenz, abacavir și amprenavir, determinând astfel o revizuire a recomandărilor anterioare. În conformitate cu liniile directoare revizuite, terapia antiretrovirală este indicată pacienților:

• cu un nivel de ARN HIV peste 30.000 de copii / ml,
• Număr de limfocite CD4 350 / ml,
• tratamentul poate fi recomandat și pacienților cu ARN HIV de la 5.000 la 30.000 de copii / ml și numărul limfocitelor CD4 între 350 și 500 x 106 / l,
• terapia poate fi considerată, de asemenea, indicată dacă limfocitele CD4 sunt peste 500 x 10 "7l, iar ARN-ul HIV este de la 5000 la 30.000 de copii / ml, ținând seama de posibila progresie a bolii la pacienții cu încărcătură virală ridicată.

Tratamentul antiretroviral trebuie început numai după tratamentul bolilor oportuniste grave.

În 2002, terapia antiretrovirală (APT) a fost prescrisă mai sever la pacienții cu infecție cu HIV (linii terapeutice antiretrovirale, Societatea internațională SIDA JAMA, 2002, V. 288). Conform acestor orientări, inițierea APT la pacienții netratați anterior este recomandată pentru:

• infecție HIV simptomatică,
• infecție asimptomatică HIV cu celule CD4 sub 200 în ml de sânge,
• infecție HIV asimptomatică cu CD4 peste 200 în cazuri de declin rapid sau încărcare virală mare, mai mare de 50.000-100.000 copii ARN / ml.

Acest lucru ia în considerare riscul de toxicitate individuală, interacțiunile medicamentoase și farmacocinetica acestora. O mare importanță este acordată interesului pacientului pentru atracție și capacității de a fi aderent la terapie.

Indicațiile pentru inițierea APT sunt infecția acută cu HIV și stadiul III A-B și C, indicațiile de laborator sunt: ​​o scădere a limfocitelor CD4 sub 0,3x109 cu o creștere a concentrației de ARN HIV în sânge de peste 60.000 de polițiști / ml. Dacă acești indicatori sunt detectați pentru prima dată, atunci pentru a rezolva problema APT, sunt necesare studii repetate cu un interval de cel puțin 4 săptămâni, în timp ce terapia antiretrovirală sub formă de mono- sau diterapie este prescrisă în etapa 3A (2B conform la clasificarea din 1999). Terapia antiretrovirală este recomandată atunci când numărul CD4 este sub 0,2x107L (sub 200 / ml). În IV (etapa V conform clasificării din 1999), APT nu este atribuit.

Cuantificarea ARN-ului plasmatic HIV este recomandată imediat înainte de prescrierea terapiei antiretrovirale și după 4-8 săptămâni de tratament pentru a evalua eficacitatea inițială. La majoritatea pacienților, o scădere rapidă a încărcăturii virale are loc în acest timp (0,5 - 0,7 log, 0 sau aproximativ de 3 -5 ori), iar după 12-16 săptămâni devine sub nivelul de detectare (

Măsurătorile ulterioare ale încărcăturii virale trebuie efectuate la fiecare 3-4 luni. Dacă, după 6 luni de tratament, încărcătura virală măsurată de două ori rămâne mai mult de 500 de copii de ARN / ml de plasmă, terapia antiretrovirală trebuie schimbată.

În prezent, au fost dezvoltate metode mai sensibile pentru determinarea încărcăturii virale (până la 50 de copii de ARN / ml). Datele clinice confirmă faptul că o scădere a ARN-ului HIV sub 50 de copii / ml este asociată cu o supresie virală mai completă și mai prelungită decât cu o scădere a ARN-ului HIV la 50-500 de copii / ml de plasmă.

Pentru a obține rezultate mai fiabile, determinarea încărcăturii virale trebuie efectuată în aceleași condiții datorită diferențelor existente între testele comerciale.

Terapia antiretrovirală de primă linie: terapia trebuie administrată cu o combinație de medicamente cu activitate antivirală ridicată și toleranță bună. Prima schemă ar trebui să lase opțiuni strategice pentru viitor, adică includ medicamente care oferă cea mai mică rezistență încrucișată.

În prezent, este planificată o tranziție către un nou concept de APT, pe baza unei varietăți de medicamente, pentru a crea regimuri de tratament mai simple, inclusiv a celor în care puteți lua medicamente o dată pe zi. Circuite recomandate: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Utilizarea regimurilor simple și eficiente pentru terapia de primă linie poate prelungi perioada eficacității sale, adică reduce nevoia de HAART de linia a doua.

Terapia antiretrovirală la pacienții cu infecție HIV asimptomatică

Până în prezent, există dovezi convingătoare că terapia antiretrovirală are succes și este indicată pentru toți pacienții cu infecție HIV simptomatică, indiferent de încărcătura virală și celulele T CD4 +, dar pentru persoanele cu infecție HIV asimptomatică cu număr CD4 + T - celule> 500 / ml, se poate vorbi doar despre succesul teoretic așteptat al utilizării medicamentelor antiretrovirale din cauza lipsei de date privind observațiile suficient de lungi.

Combinațiile utilizate în prezent de agenți antiretrovirali au un efect antiviral pronunțat, cu toate acestea, toate pot provoca reacții adverse, complicații și pot interacționa cu alte medicamente, prin urmare, decizia de a prescrie tratamentul pacienților cu infecție cronică asimptomatică cu HIV ar trebui să se bazeze pe o comparație a unui număr de factori de risc și a beneficiilor tratamentului.

Argumente serioase care influențează decizia de a începe terapia sunt: ​​o oportunitate reală sau potențială de a obține suprimarea maximă a replicării virale; conservarea funcțiilor imune; îmbunătățirea calității și prelungirea vieții; reducerea riscului de rezistență la medicamente datorită suprimării precoce a replicării virale; efecte toxice minime și interacțiuni medicamentoase.

Factorii negativi pentru inițierea timpurie a tratamentului, cum ar fi terapia antiretrovirală includ: efectele adverse potențiale ale medicamentului; riscul potențial de dezvoltare a rezistenței timpurii la medicamente; limitarea potențială a alegerii terapiei în viitor etc.

Atunci când se decide asupra numirii terapiei pentru pacienții asimptomatici, dorința pacientului de a începe terapia, gradul de imunodeficiență existent determinat de numărul de celule T CD4 +, riscul de progresie a infecției cu HIV, determinat de nivelul de ARN HIV în plasmă, beneficiile și riscurile potențiale ale terapiei inițiale, probabilitatea aderării pacientului trebuie luată în considerare.

În cazul numirii terapiei, este necesar să se utilizeze combinații puternice pentru a obține o scădere a încărcăturii virale la un nivel nedetectabil. În general, terapia antiretrovirală este indicată pentru toți pacienții cu un număr de celule T CO4 + de 10.000 KonHU (bDNA) sau> 20.000 de copii de ARN (RT-PCR) în 1 ml de plasmă.

Cu toate acestea, pentru pacienții cu infecție HIV asimptomatică, terapia antiretrovirală are în prezent două abordări de prescriere: prima este terapeutic mai agresivă, atunci când majoritatea pacienților trebuie tratați la începutul bolii, dat fiind că infecția cu HIV este aproape întotdeauna progresivă; a doua este o abordare mai prudentă din punct de vedere terapeutic, permițând o inițiere ulterioară a terapiei antiretrovirale, luând în considerare gradul de risc și beneficiu perceput.

Prima abordare se bazează pe principiul inițierii precoce a terapiei înainte ca imunosupresia semnificativă să se dezvolte și să se atingă o sarcină virală nedetectabilă. Astfel, toți pacienții cu un număr de celule T C04 + mai mic de 500 / ml, precum și cei cu un număr de celule T CD4 mai mare de 500 / ml, dar o încărcare virală de peste 10.000 de exemplare (ADNb) sau 20.000 de exemplare (RT-PCR) în 1 ml de plasmă, trebuie început tratamentul antiretroviral. Terapia antiretrovirală timpurie poate ajuta la conservarea celulelor imunocompetente și la dezvoltarea unui răspuns imun adecvat, prin urmare se recomandă ca toți pacienții cu infecție primară, dacă este posibil, să prescrie terapie antiretrovirală.

Într-o abordare mai conservatoare, pacienților cu sarcină virală scăzută și risc scăzut de boală profesională HIV cu număr de celule T CD4 + mai mici de 500 / ml nu li se administrează terapie antiretrovirală. În astfel de cazuri, monitorizarea și observarea pacienților continuă.

Dacă terapia antiretrovirală este inițiată la pacienții care nu au luat anterior medicamente antiretrovirale, atunci ar trebui să înceapă cu regimuri care implică o scădere a încărcăturii virale până la nedetectabilă.

Pe baza experienței cu agenți antiretrovirali, se recomandă terapia antiretrovirală cu doi inhibitori nucleozidici RT și un inhibitor puternic de protează (PI). Sunt posibile și alte moduri alternative. Acestea includ două IP, de exemplu ritonavir și saquinavir (cu unul sau două NRTI) sau nevirapină în loc de IP. Terapia antiretrovirală dual PI cu ritonavir și saquinavir fără NRTI elimină viremia sub limita de detecție și este convenabil de administrat de două ori pe zi, dar fiabilitatea acestei combinații nu este bine stabilită, prin urmare se recomandă adăugarea a cel puțin un NRTI dacă se începe terapia antiretrovirală. cu două PI.

Înlocuirea nevirapinei cu IP sau utilizarea doar a două INRT nu reduce sarcina virală sub pragul de detecție, la fel ca în cazul unei combinații de două INRTI + IP, deci aceste combinații ar trebui utilizate numai atunci când nu este posibil un tratament mai sever. Cu toate acestea, unii experți discută alegerea terapiei triple, care include fie PI, fie nevirapină, pentru pacienții care nu au luat anterior agenți aniretrovirali.

Alte regimuri care utilizează două IP sau PI + NNRTI ca terapie inițială sunt în prezent în studii clinice. Studiile clinice efectuate pe două INNRT aprobate, susținute de măsurători ale încărcăturii virale, au arătat beneficiul overdelavirdinei de nevirapină.

Trebuie remarcat faptul că, deși ZTS este un NRTI puternic în combinație cu alte NRTI, pot apărea situații în care nu se realizează supresia virală completă, iar apoi rezistența virală se dezvoltă rapid la ZTS. Prin urmare, se recomandă utilizarea optimă a acestui medicament în combinație de trei sau mai mulți agenți antiretrovirali. Aceste regimuri ar trebui să utilizeze și alți agenți antiretrovirali, cum ar fi NNRTI nevirapina și delavirdina, la care rezistența se dezvoltă rapid.

În ultimii ani, au fost propuse noi versiuni ale terapiei antiretrovirale. Include efavirenz (sustiva), zidovudină și lamivudină (posibil combivir), o altă opțiune: indinavir, zidovudină și lamivudină și efavirenz, d4T, 3TC).

Utilizarea agenților antiretrovirali ca monoterapie nu este indicată, cu excepția cazului în care nu există altă opțiune, sau la femeile însărcinate pentru prevenirea infecției perinatale.

Odată ce terapia a început, toate medicamentele trebuie administrate sincron la doza completă, dar când se utilizează ritonavir, nevirapină și ritonavir-saquinavir, doza trebuie modificată. O atenție deosebită trebuie acordată interacțiunilor medicamentoase ale IP cu alte medicamente.

Terapia antiretrovirală la pacienții cu infecție HIV avansată

Stadiul infecției cu HIV la pacienții cu infecții oportuniste, sindrom de turnare sau tumori maligne este considerat a fi avansat. Toți pacienții cu infecție avansată cu HIV ar trebui să primească terapie antiretrovirală, dar trebuie luate în considerare unele considerații. Dacă un pacient are o infecție oportunistă acută sau o altă complicație a infecției cu HIV, regimurile antivirale trebuie selectate cu atenție atunci când se decide inițierea terapiei, luând în considerare toxicitatea medicamentului, acceptabilitatea terapiei alese, interacțiunile medicamentoase și modificările de laborator. Terapia antiretrovirală inițială trebuie să includă cea mai intensă schemă (două INRT: un PI). Terapia antiretrovirală inițiată nu trebuie întreruptă în timpul unei infecții acute oportuniste sau a unui proces malign, cu excepția cazului în care acest lucru este asociat cu toxicitate, intoleranță sau interacțiuni medicamentoase.

Interacțiunile multidrog sunt posibile la pacienții cu infecție HIV progresivă SIDA care primesc combinații complicate de agenți antiretrovirali, astfel încât alegerea trebuie făcută luând în considerare toate interacțiunile potențiale și toxicitatea încrucișată a medicamentelor. De exemplu, utilizarea rifampicinei pentru tratarea formelor active de tuberculoză este problematică la pacienții care iau inhibitori de protează. care afectează negativ metabolismul rifampicinei, dar, în același timp, sunt necesare pentru suprimarea eficientă a replicării virale la pacienții cu infecție HIV avansată. Dimpotrivă, rifampicina reduce concentrația de IP în sânge, ceea ce poate face ca regimul selectat să nu fie optim. Cu toate acestea, în ciuda faptului că rifampicina este contraindicată sau nu este recomandată pentru utilizarea cu toți inhibitorii de protează, se discută posibilitatea utilizării acesteia în doze reduse.

Sindromul risipirii și anorexia sunt alți factori care complică infecția avansată cu HIV, care pot interfera cu absorbția anumitor IP la un pacient și pot reduce eficacitatea tratamentelor precum terapia antiretrovirală.

Supresia măduvei osoase asociată cu AZT, precum și neutropenia cauzată de ddC, d4T și ddl, pot exacerba efectele directe ale HIV, ceea ce poate duce la intoleranță la medicamente.

Hepatotoxicitatea asociată cu unele IP poate limita utilizarea acestor medicamente, în special la pacienții cu disfuncție hepatică.

Absorbția și timpul de înjumătățire al unor medicamente poate fi modificat prin utilizarea simultană a agenților antiretrovirali, în special a IP-urilor și NNRTI, al căror metabolism implică enzime ale sistemului citocromului P450: ritonavir, indipavir, saquinavir, nelfinavir și delavirdină - inhibare, nevirapină - induce . Inhibitorii sistemului citocromului P450 au potențialul de a crește concentrația unor medicamente cu căi metabolice similare. Prin adăugarea unui inhibitor al sistemului citocromului P450, este uneori posibil să se îmbunătățească profilul farmacocinetic al agenților selectați (de exemplu, prin adăugarea de ritonavir la saquinavir) și efectul lor antiviral, cu toate acestea, aceste interacțiuni pot duce la consecințe care pun viața în pericol, prin urmare pacienții trebuie informați cu privire la toate consecințele posibile, iar decizia cu privire la prescrierea unor astfel de combinații ar trebui convenită cu pacientul.

Terapia antiretrovirală puternică este adesea asociată cu un anumit grad de recuperare imună. În acest sens, pacienții cu infecție HIV avansată și curs subclinic de infecții oportuniste (micobacterioză atipică sau CMVI) pot dezvolta noi răspunsuri imune ca răspuns la agentul patogen și, în consecință, pot dezvolta noi simptome asociate cu o modificare a sistemului imunitar și / sau inflamator raspuns. Aceste evenimente nu trebuie interpretate ca un eșec al terapiei antiretrovirale. În astfel de cazuri, este necesar să se trateze infecțiile oportuniste în paralel cu terapia antiretrovirală și să se monitorizeze simultan nivelul încărcăturii virale.

Terapia antiretrovirală pentru infecția acută cu HIV

Se pare că cel puțin 50% și, eventual, până la 90% dintre persoanele aflate în stadiul acut al infecției cu HIV au cel puțin unele dintre simptomele așa-numitului „sindrom retroviral acut”, prin urmare, sunt candidați la terapia timpurie. S-au obținut date privind efectul cel mai apropiat al tratamentului asupra valorii încărcăturii virale și a numărului de celule T04 +; totuși, rezultatele clinice pe termen lung ale terapiei antiretrovirale pentru infecția primară cu HIV sunt necunoscute. Studiile clinice finalizate până în prezent au fost limitate de o dimensiune mică a eșantionului, o durată scurtă de urmărire și, adesea, acele scheme de terapie care, conform conceptelor moderne, au o activitate antivirală insuficient optimă. Cu toate acestea, aceste studii susțin, în general, punctul de vedere al necesității terapiei antiretrovirale în stadiul infecției acute cu HIV. Studiile clinice în curs de desfășurare investighează eficacitatea clinică pe termen lung a unor regimuri terapeutice mai puternice.

Rațiunea teoretică a intervenției timpurii este următoarea:

• este necesar să se suprime „explozia” inițială a replicării virale și să se reducă gradul de diseminare a virusului în organism;
• este necesar să se reducă severitatea fazei acute a bolii;
• este posibil ca terapia antiretrovirală să afecteze localizarea inițială a virusului, care, în cele din urmă, poate reduce rata de progresie a bolii;
• poate tratamentul va reduce rata mutațiilor virușilor prin suprimarea replicării acestora.

Mulți experți sunt de acord cu tratamentul infecției acute cu HIV pe baza rațiunii teoretice și a probelor limitate ale studiilor clinice care o susțin, precum și a experienței clinicienilor HIV. Cu toate acestea, medicul și pacientul ar trebui să fie conștienți în mod clar că tratamentul infecției primare cu HIV se bazează pe considerații teoretice și beneficiile potențiale descrise mai sus trebuie puse în balanță cu posibilele riscuri, care includ:

• efecte secundare legate de calitatea vieții asociate cu efectul toxic al medicamentelor și particularitățile administrării lor;
• probabilitatea dezvoltării rezistenței la medicamente în cazul în care terapia antiretrovirală inițială nu duce la suprimarea eficientă a replicării virale, ceea ce va limita alegerea terapiei în viitor;
• necesitatea efectuării tratamentului cu o durată nedeterminată.

Terapia antiretrovirală este recomandată tuturor pacienților cu semne de laborator de infecție acută cu HIV, care includ prezența ARN-ului HIV în plasmă, determinată prin PCR sensibilă sau ADNb, în ​​combinație cu rezultatele unui diagnostic serologic al infecției cu HIV (anticorpi împotriva HIV) . Deși ARN-ul plasmatic HIV este metoda de diagnostic preferată, testarea antigenului p24 poate fi adecvată dacă acest lucru nu este posibil.

Odată ce medicul și pacientul au luat o decizie de a iniția terapia antiretrovirală pentru infecția primară cu HIV, aceștia ar trebui să urmărească suprimarea concentrațiilor plasmatice de ARN HIV sub pragul de detectare. Experiența sugerează că terapia antiretrovirală pentru infecția acută cu HIV ar trebui să includă o combinație de două INRT și un IP puternic. Este posibil să se utilizeze aceleași medicamente care sunt utilizate pentru a trata o infecție HIV deja dezvoltată.

În măsura în care:

• scopul final al terapiei este suprimarea replicării virale sub pragul de detectare,
• beneficiile terapiei se bazează în principal pe considerații teoretice și
• efectul clinic pe termen lung nu a fost încă dovedit; orice regim care nu se așteaptă să conducă la inhibarea maximă a replicării virale nu este acceptabil pentru persoanele cu infecție acută cu HIV. Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a explora în continuare rolul terapiei antiretrovirale în infecția primară.

Determinarea ARN-ului HIV în plasmă și numărul de celule CD4 +, precum și monitorizarea fenomenelor toxice în faza acută a infecției cu HIV ar trebui să fie efectuate conform regulilor obișnuite, adică la începutul tratamentului, după 4 săptămâni , și apoi la fiecare 3-4 luni. Unii experți consideră că nu este necesar să se determine ARN-ul HIV în a patra săptămână pentru a evalua eficacitatea terapiei pentru o infecție acută, deoarece încărcătura virală poate scădea (comparativ cu vârful) chiar și în absența tratamentului.

Mulți experți cred că, pe lângă pacienții cu infecție acută cu HIV. tratamentul este necesar și pentru persoanele cu seroconversie confirmată în ultimele 6 luni. Deși explozia inițială de viremie la adulții infectați dispare de obicei în decurs de două luni, tratamentul în acest moment este justificat de faptul că replicarea virală în țesutul limfoid în primele 6 luni după infecție nu este încă suprimată maxim de sistemul imunitar.

Terapie antiretrovirală și pauze

Uneori, dintr-un motiv sau altul (efecte nedorite intolerabile, interacțiuni medicamentoase, absența medicamentului etc.), terapia antiretrovirală este întreruptă. Nu există informații fiabile despre câte zile, săptămâni sau luni un medicament sau întreaga combinație poate fi anulată fără consecințe. Dacă este nevoie să întrerupeți terapia antiretrovirală pentru o lungă perioadă de timp, atunci în teorie este mai bine să opriți toate medicamentele decât să continuați terapia cu unul sau două medicamente antiretrovirale. Această abordare minimizează riscul apariției tulpinilor rezistente ale virusului.

Există o mulțime de discuții despre întreruperile tratamentului. Unii autori sugerează terapia intermitentă, în timp ce alții consideră oportun să se facă pauze în tratament. Terapia antiretrovirală intermitentă este recomandată pacienților la care ARN-ul HIV scade sub 500 de exemplare pe ml, pauzele sunt considerate posibile de la 3 la 6 luni. Această pauză este cea mai promițătoare pentru acei pacienți a căror sarcină virală este sub 50 de copii pe ml, iar CD4 este peste 300 pe mm3. Dybul M și colab., 2001 recomandă următorul regim de terapie intermitentă: zerit și lamivudină, indinavir timp de 7 zile, 7 zile libere și acest tratament este continuat timp de un an. Autorii au raportat rezultate pozitive folosind această schemă. Potrivit lui Faussi, 2001, pacienții tratați cu terapie intermitentă aveau sindromul lipodistrofiei mai puțin pronunțat și a existat o scădere a trigliceridelor totale și a colesterolului.

Ulterior, Dybul și colab. a analizat rezultatele tratamentului a 70 de pacienți care au primit tratament timp de 8 săptămâni și 4 săptămâni fără tratament (terapie antiretrovirală intermitentă). În timpul fiecărei întreruperi a medicamentului, încărcătura virală a crescut cu aproximativ 20%. Nu este semnificativ, dar numărul de celule CD4 a scăzut. Nivelul lipidelor din sânge a scăzut, de asemenea. Conform ultimelor recomandări, cu o încărcătură virală de peste 30-50 de copii de ARN per ml și celule CD4 sub 400, terapia antiretrovirală este recomandată pentru o lungă perioadă de timp, cu toate acestea, sunt posibile pauze, dar numai într-o situație în care există o suprimarea replicării virale și o îmbunătățire semnificativă a parametrilor imunologici. Pacienții cu antecedente de CD4 sub 200 și infecții oportuniste înregistrate ar trebui să urmeze sistematic tratament medicamentos fără întreruperi.

Studii speciale elvețiene-spaniole au arătat că terapia antiretrovirală intermitentă la pacienții cu niveluri de ARN HIV sub 400 de copii pe ml și niveluri de CD4 peste 300 pe mm 3, care au primit terapie antiretrovirală foarte activă timp de patru cicluri de 8 săptămâni de tratament și 2 săptămâni libere, a avut succes. Tratamentul a fost oprit după 40 de săptămâni, iar pacienții nu au primit terapie până în săptămâna 52 inclusiv, totuși, terapia antiretrovirală a fost prescrisă dacă nivelul plasmatic al ARN-ului HIV a crescut peste 5000 de copii pe ml.

În studiile multicentrice efectuate de C. Fagard (2000), Lori și colab. (2000-2002) în orașele din Italia și SUA, au fost arătate posibilitatea și perspectivele întreruperilor în terapia antiretrovirală. Utilizarea unui complex de 3-4 agenți antivirali poate da un efect temporar în timpul HAART la pacienții cronici cu infecție cu HIV, dar poate fi însoțită de o creștere rebotă a încărcăturii virale și o scădere a limfocitelor CD4. Având în vedere acest lucru, se propune utilizarea în timpul pauzelor în tratamentul medicamentelor care cresc imunitatea celulară a celulelor T Th1 specifice HIV și nivelul interferonului gamma.

Prin urmare, terapia antiretrovirală intermitentă este justificată și adecvată. Cu toate acestea, acestea necesită urmăriri ale CD4 și ale încărcăturii virale cel puțin lunar sau mai bine la 2 săptămâni după oprirea HAART.

Schimbarea regimurilor de terapie antiretrovirală ineficiente

Terapia antiretrovirală poate fi ineficientă. Apare din multe circumstanțe, cum ar fi rezistența virală inițială la unul sau mai mulți agenți, absorbția modificată sau metabolismul medicamentelor, efectul advers al farmacocineticii medicamentelor asupra nivelului agenților terapeutici etc.

Principalul parametru în evaluarea rezultatului terapeutic este încărcătura virală. Complicațiile clinice și modificările numărului de celule T CD4 + pot completa testul sarcinii virale în evaluarea răspunsului la terapie.

În caz de eșec terapeutic, criteriile pentru schimbarea terapiei antiretrovirale sunt:

• scăderea ARN-ului HIV în plasmă după 4-8 săptămâni de la începutul tratamentului mai puțin de 0,5-0,7 log | n;
• incapacitatea de a reduce încărcătura virală la un nivel nedetectabil în termen de 4-6 luni de la începerea terapiei;
• reluarea detectării virusului în plasmă după suprimarea inițială la un nivel nedetectabil, ceea ce confirmă dezvoltarea rezistenței;
• creșterea de trei ori sau mai mult a ARN-ului HIV în plasmă;
• viremie nedetectabilă la pacienții care primesc terapie combinată cu două INRT (pacienții cărora li se administrează două INRT care realizează sarcină virală nedetectabilă au posibilitatea de a continua acest regim sau de a-l schimba într-un regim cu prioritate mai mare.
• o scădere persistentă a numărului de celule CO2 + T, confirmată de cel puțin două studii separate;
• deteriorare clinică.

Terapia antiretrovirală trebuie modificată la trei categorii de pacienți:

• persoanele care iau unul sau două NRTI cu sarcină virală detectabilă sau nedetectabilă:
• persoanele care urmează o terapie combinată puternică, inclusiv IP. cu niremie reînnoită, scâncetarea suprimării inițiale la niveluri nedetectabile;
• persoanele supuse unei terapii combinate puternice, inclusiv AI. La cine încărcătura virală nu a scăzut niciodată la un nivel nedetectabil.

Regimul modificat la toți pacienții ar trebui să suprime cât mai mult activitatea virală, cu toate acestea, pentru prima categorie de indivizi, alegerea de noi combinații este mult mai largă, deoarece aceștia nu au luat IP.

Discutarea regimurilor alternative ar trebui să ia în considerare puterea regimului de substituție, toleranța la medicamente și aderarea pacientului la regim.

Recomandările pentru modificările terapiei diferă în funcție de indicațiile pentru modificări. Dacă s-a realizat scăderea dorită a încărcăturii virale, dar pacientul dezvoltă toxicitate sau intoleranță, este necesar să înlocuiți medicamentul care a provocat efectele adverse cu altul din aceeași clasă de agenți cu un profil de toxicitate și toleranță excelent. La cel de-al șaptelea simpozion european privind tratamentul HIV „Pentru tot restul vieții”, Budapesta, 1-3 februarie 2002, au fost relevante următoarele întrebări despre terapia HIV: ce trebuie făcut după primul eșec, cum să alegeți o terapie de a doua linie , încercați să găsiți o schemă capabilă să suprime ARN-ul HIV până la

• Revizuirea istoricului medical - selecția medicamentelor antiretrovirale pe baza opiniei experților și a considerațiilor standard de tratament
• Analiza rezistenței: genotipice și / sau fenotipice, cu rezistență încrucișată.
• Evaluarea amănunțită a toleranței / toxicității.
• Trebuie luată în considerare determinarea concentrațiilor medicamentelor în organism:
  • aderarea la tratament;
  • interacțiuni medicamentoase - IP, în combinație cu îmbunătățirea lor cu ritonavir, luând în considerare toxicitatea și, în special, hipertoxicitatea mitocondrială;
  • monitorizarea concentrațiilor de medicamente;
  • farmacocinetica medicamentelor.

Dacă s-a realizat reducerea dorită a încărcăturii virale, dar pacientul primea un regim non-prioritar (două INRT sau monoterapie), terapia poate fi continuată sub control strâns al încărcăturii virale sau se poate adăuga un alt medicament la regim conform regimurilor de terapie intensivă. Majoritatea experților consideră că regimurile de intensitate redusă eșuează și recomandă regimuri prioritare. Există dovezi care să susțină eșecul regimurilor de PI puternic terapeutic din cauza producției de tulpini rezistente încrucișate ale HIV, mai ales dacă replicarea virală nu a fost complet suprimată. Astfel de fenomene sunt cele mai tipice pentru clasa IP. Este evident că tulpinile virale care devin rezistente la unul dintre IP devin mai puțin sensibile la majoritatea sau la toate IP-urile. Astfel, succesul combinației PI + două NNRTI poate fi limitat, chiar dacă toate componentele diferă de regimul anterior, caz în care este posibil să se înlocuiască cu două PI. Posibile combinații de două IP-uri sunt în prezent studiate în mod activ.

O modificare a regimului din cauza eșecului terapeutic ar trebui să implice în mod ideal o substituire completă a tuturor componentelor pentru medicamente care nu au fost utilizate anterior de pacient. De obicei, se utilizează două NRTI noi și un PI nou, două IP-uri cu unul sau două NRTI noi sau un PI în combinație cu un NNRTI. Modificările dozei de medicament datorate interacțiunilor medicamentoase pot fi necesare atunci când se utilizează inhibitori de protează sau IPS + NNRTI.

Diferite scheme de terapie antivirală sunt justificate. Terapia antiretrovirală - monoterapie cu medicamente domestice - timazidă de 0,2x3 ori, fosfazidă de 0,4x3 ori pe zi este recomandată în etapele inițiale ale infecției cu HIV cu un număr de CD4 sub 500 și / sau cu o încărcătură virală de 20.000 până la 100.000 de exemplare de ARN HIV. Terapia bi-antiretrovirală cu inhibitori de transcriptază inversă este indicată în prezența manifestărilor clinice și în cazul ineficienței monoterapiei, luând în considerare numărul de celule CD4 și nivelul de încărcare virală. Cu toate acestea, autorii consideră posibilă prescrierea terapiei combinate numai pentru indicații clinice în absența datelor de laborator.

Cel mai important om de știință în această problemă B. Gazzard (1999) face o imagine a terapiei viitoare a infecției cu HIV pesimist. Terapia antiretrovirală foarte activă standard, care include 2 INRT în combinație cu inhibitori de protează sau INNRT, reduce încărcătura virală la niveluri nedetectabile prin cele mai sensibile metode. O astfel de terapie antiretrovirală este tratamentul standard pentru pacienții care nu au primit anterior terapie antiretrovirală.

Cu toate acestea, în primul rând, studiile clinice pe termen lung timp de 3 ani ridică îndoieli cu privire la eficacitatea tratamentului. În al doilea rând, costul terapiei combinate pe parcursul anului este destul de scump. În al treilea rând, cercetarea, inclusiv comoditatea, toxicitatea, interacțiunile farmacologice, rezistența și lipsa de efect, necesită idei noi pentru terapia antiretrovirală.

Respectarea tratamentului pentru infecția cu HIV

Terapia antiretrovirală foarte activă a necesitat respectarea tratamentului pentru rezultate bune. Consecința nerespectării regimului de tratament prescris este riscul ca medicamentul să nu aibă efect. Principalul pericol este că o doză insuficientă de medicament antiretroviral din cauza neaderării la tratament poate duce la o creștere a cantității de ADN din plasmă, la dezvoltarea rezistenței la medicamente și la consecințe negative în ceea ce privește progresia bolii și decesul. Factorii care afectează acuratețea medicației pacientului sunt:

• în stadiul bolii, pacientul trebuie să fie conștient de pericolul pe care îl prezintă boala și să creadă că respectarea regimului de tratament va reduce acest pericol;
• regimul de tratament ar trebui să presupună că pacientul înțelege complexitatea. durata, siguranța și costul regimului de tratament propus;
• relația dintre pacient și profesionistul din domeniul sănătății, medicul ar trebui să monitorizeze necesitatea de a adera în mod constant la cursul de tratament prescris, având în vedere beneficiul pentru pacient și evoluția bolii.

Terapia antiretrovirală inițială trebuie adaptată cu atenție pentru a se potrivi dorințelor și stilului de viață al pacientului. În acest caz, participarea unui farmacolog care are cunoștințe detaliate despre caracteristicile farmacologice ale medicamentului este extrem de importantă. Farmacistul ar trebui să discute cu pacientul numărul de comprimate luate pe zi, alegerea opțiunilor de tratament convenabile, dictează necesitatea unor intervale de doză, cerințele dietetice și restricțiile dietetice. Este deosebit de important să se ia în considerare reacțiile adverse, precum și posibilitatea interacțiunilor medicamentoase (vezi anexele). De asemenea, este necesar să se țină seama de limitările condițiilor de depozitare a medicamentelor. Unele dintre medicamente sunt depozitate în condiții speciale, care ar trebui luate în considerare pentru cei care iau medicamente în afara casei. Unii pacienți au dificultăți la înghițire și trebuie tratați cu formulări lichide.

Unul dintre principalele puncte este alianța dintre pacient și profesionistul din domeniul sănătății, bazată pe respectul față de părți și schimbul echitabil de informații (înțelegere - „conformitate”). Pentru a îmbunătăți aderența la tratament, este necesar să se țină seama de nevoile individuale ale fiecărui pacient, să se explice instrucțiunile prescrise și să se furnizeze memento-uri pentru aderarea la regimul și programul de tratament. Este recomandabil să verificați ce și-a amintit pacientul după fiecare consultație. În timpul observațiilor de urmărire, este recomandabil să aveți un contact strâns cu pacientul, posibilitatea de a vizita sau de a apela pacientul pentru a afla dificultățile în administrarea medicamentelor și respectarea schemei de tratament. Regula de urmat este de a oferi cel mai bun medicament pentru pacient, ținând cont de stilul său de viață. Un farmacist poate juca un rol important în a ajuta o persoană infectată cu HIV să obțină cel mai bun rezultat al tratamentului discutând cu pacientul toate problemele legate de medicația pe care o ia.

Motive pentru aderența scăzută la APT:

• problema adecvării psihologice a pacientului (depresie, dependență de droguri, efecte secundare psihotrope ale drogurilor),
• un număr semnificativ de tablete pentru uz zilnic (uneori aproximativ 40),
• frecvența consumului de droguri pe zi,
• condiții dificile pentru administrarea medicamentelor asociate cu:
  • ora din zi
  • prezența, natura și timpul de mâncare,
  • consumul altor medicamente,
  • particularitățile aportului (de exemplu, indinavir trebuie luat cu cel puțin 1,5 litri de lichid, care cu un aport de 3 ori este de 4,5 litri în fiecare zi),
  • dimensiuni mari de tablete și capsule,
  • gustul neplăcut al medicamentelor (ritonavirul, de exemplu, are gustul unui amestec de alcool și ulei de ricin),
  • reacții adverse severe (în special din sistemul nervos central, ligudistrofie, hiperglicemie, acidoză lactică, hiperlipidemie, sângerări, osteoporoză, erupții cutanate etc.),
  • consumul continuat de droguri.

Aderența scăzută la terapie duce la:

• o creștere a încărcăturii virale, o agravare a stării și o creștere a mortalității,
• dezvoltarea rezistenței,
• o scădere accentuată a eficacității sale.

Lipsa de aderență la tratament este principalul motiv pentru scăderea eficacității APT. Cele mai frecvente motive pentru aderența nesatisfăcătoare: ocuparea forței de muncă ridicată sau uitarea pacienților (52%), ieșirea din casă (46%), modificări ale stilului de viață (45%), depresie (27%), lipsa medicamentului (20%), etc. Adică, prevalența încălcărilor regimului de tratament prescris variază de la 23% la 50%. O modalitate reală de a crește aderența este utilizarea unor regimuri medicamentoase mai simple, de preferință o dată pe zi, de exemplu, ddl (videx) 400 mg, lamivudină (epivir) 300 mg, zerit (stavudină) 1,0 pe zi și altele.

Regimul de administrare a medicamentelor o dată pe zi, după cum arată Nelson N. (2002), este eficient și bine tolerat. Reducerea numărului de comprimate facilitează administrarea, îmbunătățește aderența și, prin urmare, are un potențial succes terapeutic.

Terapia antiretrovirală: efecte secundare

În conformitate cu clasificarea (linii directoare antiretrovirale, 2002), efectele secundare specifice clasei (caracteristice unei clase de medicamente) se disting și caracteristice medicamentelor specifice din clasă.

Efectele secundare specifice clasei ale INRT includ hiperlactatemie cu posibilă steatoză hepatică, în cazuri rare, lipodistrofie (Lenzon, 1997).

Efectele secundare specifice clasei de IP sunt tulburările gastro-intestinale, hiperlipidemia, lipodistrofia, sensibilitatea scăzută a țesuturilor periferice la insulină. Tulburările metabolice cauzate de IP sunt corelate cu durata utilizării lor. Tulburările metabolismului lipidic pot fi un factor de risc în dezvoltarea bolilor cardiovasculare.

Abordări de reducere a efectelor secundare ale APT: alegerea combinațiilor de medicamente cu efecte secundare minime, optimizarea dozelor de medicamente (folosind monitorizarea), posibilitatea întreruperii tratamentului, inițierea ulterioară a terapiei sau administrarea alternativă a diferitelor regimuri, utilizarea de noi, mai puțin toxice medicamente sau forme de dozare mai puțin toxice.

Utilizarea inhibitorilor de protează a condus la dezvoltarea sindromului lipodistrofiei, care se caracterizează prin redistribuirea grăsimii corporale: pierderea grăsimii la nivelul feței și depunerea grăsimilor la nivelul abdomenului și gâtului (cocoașă de bivol) cu creșterea sânilor, diabetul și riscul a bolilor cardiovasculare. Inhibitorii de transcriptază inversă sunt mai puțin implicați în acest sindrom. Autorul oferă o descriere a acestui sindrom, ținând cont de alte informații din literatura de specialitate. Tulburări fizice și metabolice în sindromul lipodistrofiei

A. Unul sau mai multe dintre următoarele simptome în timp ce luați inhibitori de protează.

1. Reducerea sau pierderea grăsimii de pe față, brațe, picioare.
2. Acumularea de grăsime pe abdomen, partea din spate a gâtului („cocoașă de bivol”), sânii la femei.
3. Piele uscată și buze.

B. Tulburări metabolice

Hiperlipidemia este un efect specific PI. Durata tratamentului PI este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea tulburărilor metabolice. Hipercolesterolemia se dezvoltă la 26% dintre pacienții care iau IP în 1 an, la 51% după 2 ani și la 83% după 3 ani. Lipodistrofia se dezvoltă la mai mult de 60% dintre pacienții care iau IP (Saag M .. 2002). Acești pacienți prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare. Simptomele nu sunt motive pentru întreruperea inhibitorilor de protează. Este necesar să se decidă dacă se transferă la efavirenz sau se prescrie inhibitorul de protează atazanavir, care nu provoacă lipopolidistrofie și este chiar capabil să corecteze sindromul.

Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei:

• Statine - suprimă sinteza colesterolului.

Fibrează - stimulează activitatea LP-lipazei. Rasini adsorbante biliare - cresc excretia de colesterol si lipide din organism.

Lipostat (pravastatin sodic). Fiecare comprimat conține 10 sau 20 mg de pravastatină sodică. Excipienți: lactoză, povidonă, celuloză microcristalină, carboximetil celuloză de sodiu și stearat de magneziu.

Lipostatul aparține clasei inhibitorilor HMG-CoA reductazei, noi agenți hipolipemiante care scad biosinteza colesterolului. Acești agenți sunt inhibitori competitivi ai 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzimei A (HMG-CoA) reductază, o enzimă care catalizează etapa inițială a biosintezei colesterolului, și anume conversia HMG-CoAM în mevalonat, care determină rata procesului ca un intreg, per total.

Tratamentul cu Lipostat trebuie considerat una dintre componentele impactului asupra factorilor de risc multipli la persoanele cu un risc crescut de boală vasculară aterosclerotică din cauza hipercolesterolemiei.

Lipostat trebuie utilizat în plus față de o dietă restricționată în grăsimi saturate și colesterol, atunci când răspunsul la dietă și la alte tratamente non-medicamentoase este insuficient.

Mod de administrare și dozare. Înainte de a începe tratamentul cu lipostat, pacientului i se va prescrie o dietă standard pentru scăderea nivelului de colesterol. În timpul tratamentului cu medicamentul, pacientul trebuie să urmeze în continuare această dietă. Doza recomandată de Lipostat este de 10 până la 40 mg, o dată pe zi înainte de culcare. Doza inițială uzuală este de 10-20 mg. Dacă concentrația serică a colesterolului este semnificativ crescută (de exemplu, colesterolul total este mai mare de 300 mg / dL), doza inițială poate fi crescută la 40 mg pe zi. Lipostatul poate fi luat indiferent de timpul mesei, iar doza zilnică poate fi împărțită în mai multe doze. Deoarece efectul maxim al dozei prescrise se manifestă în termen de patru săptămâni, în această perioadă, conținutul de lipide trebuie determinat în mod regulat și doza ajustată corespunzător, ținând seama de răspunsul pacientului la medicament și de regulile de tratament stabilite.

Complicațiile grave sunt osteopenia, osteoporoza și osteonevroza. Razele X sunt indicate pacienților care au dureri osoase sau articulare. Tratamentul se efectuează utilizând preparate de calciu-fosfor și vitamine. Pentru osteonecroză și fracturi patologice, este indicat tratamentul chirurgical.

Liniile directoare pentru utilizarea integrată a drogurilor

1. Așteptați abateri de la regimul de tratament. Întotdeauna trebuie presupus că regimul de tratament nu va fi urmat.
2. Vizualizați tratamentul din punctul de vedere al pacientului. Îngrijitorii ar trebui să înțeleagă situația fiecărui pacient. Medicul trebuie să fie conștient de așteptările, obiectivele, sentimentele și punctele de vedere ale pacientului cu privire la boală și tratament.
3. Dezvoltă un parteneriat între pacient și medic. Responsabilitatea pentru deciziile luate ar trebui împărțită în mod egal între pacient și medic. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să primească informații accesibile și ușor de înțeles pentru a putea lua decizii adecvate cu privire la terapie.
4. Luați o atitudine centrată pe pacient. Satisfacția pacientului este principalul criteriu. Întrebările, dorințele și sentimentele pacientului ar trebui să constituie punctul de plecare al terapiei. Ar trebui discutate toate abaterile.
5. Individualizați tratamentele. Toate aspectele terapiei, toate ajutoarele necesare pentru terapie trebuie discutate individual. Ar trebui evitate soluțiile unice pentru toate.
6. Implică familia în munca în echipă. Familia și prietenii apropiați ar trebui să fie implicați în procesul de vindecare pentru sprijin. Pacientul trebuie ajutat în lupta împotriva bolii să nu renunțe la mediul social.
7. Asigurați durata și disponibilitatea. Pacientul trebuie să fie absolut sigur de durata și disponibilitatea terapiei.
8. Luați în considerare serviciile altor profesioniști din domeniul social și al sănătății. Un medic poate oferi o singură bucată de ajutor profesional în tratarea unei boli. Este necesar să se implice și alți specialiști.
9. Repetați totul. Eforturile pentru realizarea muncii în echipă în cadrul relației terapeutice trebuie făcute continuu pe tot parcursul tratamentului.
10. Să nu renunți. Problemele de conformitate sunt extrem de complexe și multifacetate. Relația cu boala și moartea este o temă fundamentală în viață, în special în relația dintre medic și pacient. Doar în strânsă și constantă cooperare medicul și pacientul pot reuși.

Virusul imunodeficienței umane aparține subfamiliei lentivirus din familia retrovirusului. Există două tipuri de virus care diferă prin structura genomului și caracteristicile serologice: HIV-1 și HIV-2. În lume, potrivit diferitelor estimări, între 30 și 50 de milioane de persoane sunt infectate cu HIV și se așteaptă ca majoritatea acestora să moară în următorii 10 ani și fiecare să infecteze probabil câteva alte zeci. Din 1996, a existat o răspândire masivă a infecției cu HIV în Rusia. În perioada 2000-2001. Infecția cu HIV s-a răspândit pe aproape întreg teritoriul Rusiei, iar creșterea numărului de cazuri nou înregistrate în 2000 a fost de peste 85 mii. 180 de mii de oameni.

În ultimul deceniu s-au înregistrat progrese semnificative în tratamentul infecției cu HIV, în principal datorită apariției unor noi clase de ARV și a unor noi medicamente. Introducerea rapidă a noilor medicamente, revizuirea tacticii de tratament, dezvoltarea de noi scheme terapeutice determină necesitatea revizuirii frecvente a orientărilor internaționale și naționale în acest domeniu al practicii clinice. Pentru a fi la curent cu cele mai recente schimbări din acest domeniu, puteți studia manualele și cărțile relevante care sunt publicate gratuit pe internet la următoarele adrese:

INDICAȚII PENTRU TERAPIA ANTI-RETROVIRALĂ

Adulți și adolescenți

Indicații clare pentru inițierea ART la pacienții cu infecție cronică cu HIV sunt dezvoltarea simptomelor de imunodeficiență (SIDA), precum și numărul limfocitelor CD4 mai mic de 0,2 x 10 9 / L (200 / μL) în prezență sau absență. a unei clinici de SIDA. La pacienții fără manifestări clinice, necesitatea de a prescrie ART depinde atât de numărul de limfocite CD4, cât și de concentrația de ARN HIV (). ART este, de asemenea, indicat pentru pacienții cu infecție acută cu HIV în prezența simptomelor clinice severe (sindrom asemănător mononucleozei, perioadă febrilă mai mare de 14 zile, dezvoltarea bolilor secundare).

Tabelul 1. Indicații pentru începerea TAR la adulți și adolescenți cu infecție cronică cu HIV

Clinica SIDA	Numărul de celule CD4 + 10 9 / L (1 / μL)	Nivelul ARN HIV (PCR), copii / ml	Recomandări
Există	Orice	Orice	Tratament
Nu	< 0,2 (200)	Orice	Tratament
Nu	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Tratament Observare
Nu	> 0,35 (350)	> 55 000	Tratament 1. Prezența simptomelor clinice asociate cu infecția cu HIV; 2. Imunosupresie moderată sau severă (categoria 2,3) - o scădere a conținutului absolut sau relativ al limfocitelor T CD4 +; 3. Pentru copiii cu vârsta peste 1 an cu infecție HIV asimptomatică și număr normal de celule CD4, ART poate fi întârziată dacă riscul de progresie a bolii este scăzut. În acest caz, este necesar să se monitorizeze în mod regulat nivelul de ARN HIV, conținutul celulelor CD4 și starea clinică. ART se începe în următoarele cazuri: concentrație mare de ARN HIV sau creșterea acestuia; o scădere rapidă a conținutului absolut sau relativ al limfocitelor T CD4 + până la nivelul imunodeficienței moderate (categoria 2); dezvoltarea simptomelor imunodeficienței. Până în prezent, nu există date din studiile clinice privind eficacitatea ART la copii cu vârsta sub 1 an, astfel încât decizia privind necesitatea tratamentului pentru această categorie de pacienți se ia individual, în funcție de parametrii clinici, imunologici sau virologici. Utilizarea a 2 INRT pentru ART combinat (zidovudină + didanozină sau zidovudină + zalcitabină) este indicată în principal la pacienții cu o scădere moderată a numărului de limfocite CD4 la 0,20-0,35 x 10 9 / L (200-350 / μL) și în în toate celelalte cazuri, când este indicat tratamentul combinat, dar nu există nicio posibilitate de utilizare a trei ARV. TERAPIE ANTI-RETROVIRALĂ ACTIVĂ Utilizarea regimurilor cu 3 sau 4 căi se numește terapie antiretrovirală foarte activă (HAART). Introducerea ART cu trei componente (2 NRTI + 1 PI sau NNRTI) în practica clinică a permis o scădere a încărcăturii virale sub nivelul de detectare, precum și o creștere a numărului de limfocite CD4 la majoritatea pacienților. În același timp, scade incidența retinitei CMV, pneumocystis pneumonie, infecție micobacteriană, precum și dezvoltarea inversă a elementelor sarcomului Kaposi. Tabelul 2. Regimuri HAART recomandate (selectați o linie din coloana A și o linie din coloana B) HAART la alegere Coloana A Indinavir Ifavirenz Nelfinavir Ritonavir + Indinavir Ritonavir + Saquinavir Coloana B Zidovudină + Didanozină Zidovudină + Lamivudină Didanozină + Lamivudină Stavudină + Didanozină Stavudină + Lamivudină Scheme alternative Coloana A Abacavir Amprenavir Nevirapină Nelfinavir + Saquinavir (sub formă de capsule moi) Ritonavir Saquinavir (sub formă de capsule moi) Coloana B Zidovudină + Zalcitabină Tabelul 4. Tacticile schimbării regimului ART în diferite situații clinice Situația clinică Pacientul a primit anterior HAART Ineficacitate virologică Testarea rezistenței la HIV, selectarea ARV pe baza datelor de cercetare Toxicitate, HP grave Identificați medicamentul responsabil pentru dezvoltarea HP. Treceți la un alt ARV adecvat cu activitate adecvată sau reduceți doza de medicament sau întrerupeți temporar medicamentul Conformitate scăzută Alegeți un nou regim cu o frecvență mai mică de administrare a medicamentului, toleranță mai bună Sarcina Evitați utilizarea efavirenzului și stavudinei + didanozinei. Este preferată terapia cu zidovudină Tabelul 5. Indicații pentru terapia CHC la pacienții cu infecție HIV Tacticile terapiei sunt selectate pe baza informațiilor despre tratamentul anterior și starea pacientului (). Regimuri de tratament: alfa-IFN + ribavirină, peg-IFN + ribavirină. Dozele și durata terapiei sunt standard. În caz de intoleranță la ribavirină, se prescrie monoterapia cu interferon, de preferință peg-IFN. Tabelul 6. Tacticile terapiei CHC la pacienții cu infecție HIV Terapia antiretrovirală Conținut CD4, 10 9 / L (1 / μL) Statutul HIV Tacticile de tratament Anterior nu a fost efectuat > 0,35 sau 0,20-0,35 (350 sau 200-350) cu nivel de ARN HIV< 20 000 копий/мл Cursul terapiei CHC, apoi HAART Anterior nu a fost efectuat < 0,2 (200) Grajd Terapie atât pentru infecția cu HIV cât și pentru CHC. Începeți cu ART după 2-3 luni. tratament (după o creștere a numărului de celule CD4) pentru efectuarea terapiei pentru hepatita C. cronică Anterior nu a fost efectuat < 0,2 (200) Instabil Inițiați ART, stabilizați starea HIV, apoi asigurați terapia CHC Held Grajd Începeți un curs de terapie cu CHC Held Instabil Pentru a obține stabilizarea infecției cu HIV, apoi prescrieți terapia pentru hepatita C cronică HAART, care conține medicamente hepatotoxice Oprirea HAART, administrarea terapiei CHC, apoi reluarea HAART Tabelul 7. Scheme pentru prescrierea medicamentelor anti-tuberculoză cu tuberculoză activă la pacienții infectați cu HIV Scheme Regimuri de dozare Note (editați) Regimuri de rifampicină Isoniazid + rifampicină + pirazinamidă + etambutol sau streptomicină isoniazid + rifampicină de 2-3 ori pe săptămână - 18 săptămâni Isoniazid + rifampicină + pirazinamidă + etambutol sau streptomicină o dată pe zi - 2 săptămâni, apoi de 2-3 ori pe săptămână - 6 săptămâni, apoi izoniazid + rifampicină de 2-3 ori pe săptămână - 18 săptămâni Isoniazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol de 2-3 ori pe săptămână - 26 săptămâni Se prescrie numai dacă pacientul nu primește PI sau NNRTI Regimuri, inclusiv rifabutină Isoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol o dată pe zi - 8 săptămâni, apoi izoniazid + rifabutin o dată pe zi sau de 2 ori pe săptămână - 18 săptămâni Isoniazid + rifabutin + pirazinamid + etambutol o dată pe zi - 2 săptămâni, apoi de 2 ori pe săptămână - 6 săptămâni, apoi isoniazid + rifabutin de 2 ori pe săptămână - 18 săptămâni Dozele PI și NNRTI sunt crescute cu 20-25%. Dacă pacientul primește indinavir, nelfinavir sau amprenavir, doza zilnică de rifabutină se reduce de la 0,3 g la 0,15 g atunci când este administrată o dată pe zi; atunci când este administrată de două ori pe săptămână, doza nu se modifică. Dacă pacientul primește efavirenz o dată pe zi sau de două ori pe săptămână, doza de rifabutină este crescută de la 0,3 g la 0,45 g. Când se utilizează ritonavir, doza de rifabutină se reduce la 0,15 g de 2-3 ori pe săptămână Regimuri, inclusiv streptomicină Isoniazid + streptomicină + pirazinamidă + etambutol o dată pe zi - 8 săptămâni, apoi izoniazid + streptomicină + pirazinamidă de 2-3 ori pe săptămână - 30 săptămâni Isoniazid + streptomicină + pirazinamidă + etambutol o dată pe zi - 2 săptămâni, apoi de 2-3 ori / săptămână - 6 săptămâni, apoi izoniazid + streptomicină + pirazinamidă de 2-3 ori / săptămână - 30 săptămâni Posibilă utilizare în comun a IP, NIOT, NNRTI CHEMOPROFILAXIA TRANSMISIEI PERINATALE A INFECȚIEI HIV Există patru scenarii tipice pentru chimioprofilaxie, în funcție de caracteristicile ART anterioare la femeia gravidă și de momentul în care se ia decizia de a continua chimioprofilaxia. Scenariul 1. Femeie însărcinată infectată cu HIV care nu a primit anterior ART 1. După utilizarea metodelor standard de evaluare clinică, imunologică și virologică, deciziile ART se iau în același mod ca și pentru femeile care nu sunt însărcinate, dar trebuie luate în considerare riscurile și beneficiile unei astfel de terapii la femeile gravide. 2. Se efectuează chimioprofilaxie cu zidovudină (). 3. Pentru femeile cu indicații clinice, imunologice sau virologice pentru inițierea ART sau cu o concentrație de ARN HIV mai mare de 100 mii de copii / ml, se recomandă, pe lângă chimioprofilaxia cu zidovudină, să prescrie ARV pentru tratamentul infecției cu HIV. 4. La femeile însărcinate cu mai puțin de 12 săptămâni, inițierea chimioprofilaxiei poate fi întârziată până la a 14-a săptămână de gestație. Scenariul 2. Femeie însărcinată infectată cu HIV pe ART Scenariul 4. Un copil născut de o mamă infectată cu HIV care nu a primit ART în timpul sarcinii și al nașterii * Recomandări pentru utilizarea medicamentelor antiretrovirale la femeile însărcinate cu HIV-1 infectate pentru sănătatea maternă și intervenții pentru reducerea transmisiei perinatale HIV-1 în Statele Unite. Grupul de lucru Perinatal HIV Guidelines, 4 februarie 2002 Zidovudina se prescrie IV la o doză de 1,5 mg / kg la fiecare 6 ore

CHEMIOPROFILAXIA INFECȚIEI PARENTERALE CU HIV

Metodele de prevenire a infecției parenterale cu HIV sunt utilizate atunci când lucrătorii din domeniul sănătății primesc leziuni cu un instrument contaminat cu HIV. Eficacitatea acestor măsuri nu a fost studiată pe deplin. Probabilitatea infecției cu HIV fără profilaxie este destul de scăzută - atunci când sângele contaminat cu HIV ajunge pe membrana mucoasă - 0,09% și cu o injecție cu un instrument - 0,3%. Regimul de chimioprofilaxie este selectat în funcție de caracteristicile pacientului care este sursa infecției cu HIV (). Chimioprofilaxia trebuie începută cât mai curând posibil (de preferință în primele minute după o posibilă infecție) și combinată cu tratament local. Se recomandă să scoateți sângele din rană, să tratați rana cu soluție de iod, să clătiți membranele mucoase care au material infectat (nu frecați!) Și să le tratați cu soluții antiseptice (alcool, acid boric, azotat de argint, etc.). Dacă au trecut mai mult de 72 de ore de la momentul unei posibile infecții, chimioprofilaxia este considerată inadecvată.

Tabelul 9. Alegerea unui regim pentru prevenirea infecției parenterale cu HIV

0,75 g la fiecare 8 ore sau 1,25 g la fiecare 12 ore, efavirenz 0,6 g o dată pe zi, abacavir 0,3 g la fiecare 12 ore.

Ritonavir, saquinavir, amprenavir, nevirapină sunt recomandate numai după consultarea unui expert.

* Actualizat SUA Liniile directoare ale serviciului de sănătate publică pentru gestionarea expunerilor profesionale la VHB, VHC și HIV și recomandări pentru profilaxia post-expunere. MMWR, 2001.- Vol. 50: Nu. RR-11

Tipul daunelor	Risc scazut	Risc ridicat	Necunoscut
Leziune percutanată
Minor: ac fin, leziune superficială	Mod de bază	Mod avansat	Mod de bază
Sever: bor gros, penetrare profundă, sânge vizibil, acul se afla într-o arteră sau venă	Mod avansat	Mod avansat	Mod de bază
Piele alterată, mucoase
O cantitate mică de lichid infectat (picătură)	Mod de bază	Mod de bază	Mod de bază
Volum mare (jet)

Tratamentul infecției cu HIV este uneori foarte greu de înțeles, în special diferențele, argumentele pro și contra medicamentelor antiretrovirale.

În acest articol, un scurt „rezumat” pentru fiecare medicament este oferit de doi specialiști - „ doctor„Practicianul Stephen Becker și” activist»HIV pozitiv Denin Robinson.

Retrovir (zidovudină, AZT)

Doctor

Cel mai vechi și cel mai frecvent utilizat medicament antiretroviral, este inclus într-o mare varietate de combinații HAART. Deși nu este la fel de puternic și posibil mai toxic decât noua generație de INRT, rămâne un medicament foarte important. Zidovudina sa dovedit eficientă în prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil și în situații de risc profesional. Cu toate acestea, datorită noilor date privind transmiterea virusului rezistent la AZT, nu este întotdeauna cea mai bună alegere pentru persoanele care nu au luat anterior HAART. Numai cercetările ulterioare vor putea arăta dacă AZT va fi inclus în combinații de terapii ale viitorului.

Activist

AZT a fost creat ca un medicament anti-cancer. În anii 1980, AZT a fost administrat persoanelor cu HIV în doze uriașe, ceea ce a provocat multe efecte secundare. Drept urmare, comunitatea seropozitivă a devenit foarte negativă cu privire la primirea sa. Cu toate acestea, producătorul a schimbat formula medicamentului și este eficient cu o toxicitate redusă. AZT s-a dovedit a fi eficient ca medicament de bază, deoarece funcționează bine cu toate celelalte medicamente, cu excepția Zerit (d4T), AZT nu poate fi utilizat împreună cu acesta. Producătorul recomandă medicilor să monitorizeze cu atenție starea femeilor supraponderale și a pacienților cu risc de boli hepatice în timp ce iau AZT.

Videx (didanozină, ddI)

Doctor

ddI este un alt medicament dezvoltat la începutul epidemiei și, ca AZT, a rezistat testului timpului. Medicamentul are o eficacitate moderată și o toxicitate previzibilă. Neuropatia periferică și pancreatita sunt cele mai grave efecte secundare posibile. Medicamentul este bun atât pentru pacienții pentru prima dată, cât și pentru cei care au experiență cu HAART.

Activist

Primul lucru pe care ți-l amintești când vorbești despre Videx sunt tabletele mari cu cretă, cu un gust destul de dezgustător. De asemenea, sunt dăunătoare smalțului dinților. Mulțumită lui Bristol-Myers - au început să lanseze Videx EC într-un shell. Diareea nu apare cu Videx EC, deși unele pot avea în continuare tulburări digestive. Videx trebuie administrat pe stomacul gol. Zerit și Videx nu trebuie luate împreună, deoarece acest lucru crește riscul de neuropatie periferică și pancreatită. Amintiți-vă că nu trebuie să luați niciodată Videx cu un antiacid. De asemenea, Videx nu trebuie luat cu AZT sau Hivid din cauza riscului crescut de neuropatie periferică.

Hivid (zalcitabină, ddC)

Doctor

Este rar folosit și nu fără motiv. Toxicitatea sa, în primul rând riscul ridicat de neuropatie periferică, limitează utilizarea acesteia. Există cele mai bune medicamente pentru oameni în orice stadiu al infecției cu HIV.

Activist

Unul dintre primii inhibitori ai nucleozidelor de transcriptază inversă. Astăzi practic nu apare, doar în combinații pentru persoanele cu rezistență multiplă. Din cauza lipsei datelor clinice și a toxicității suprapuse, nu este utilizat cu AZT. Efectul secundar principal este neuropatia periferică, care apare la fiecare al treilea pacient care ia medicamentul. Principalul mijloc de tratare a neuropatiei este reducerea dozei și schimbarea medicamentului.

Zerit (stavudină, d4T)

Doctor

d4T este la fel de eficient ca AZT, principala problemă cu utilizarea acestuia sunt efectele secundare la utilizarea pe termen lung. Neuropatia periferică și nivelurile serice ridicate de ser apar la o incidență moderată cu d4T la pacienții netratați. Pierderea de grăsime pe față și membre poate fi un alt efect secundar. Toate aceste efecte sunt asociate cu întreruperea funcțiilor mitocondriale ale celulei, care sunt responsabile pentru producerea de energie.

Activist

Zerit rămâne unul dintre cele mai populare medicamente în tratamentul infecției cu HIV. Cele mai severe efecte secundare care pot apărea cu d4T sunt neuropatia periferică și pancreatita. Este periculos pentru femeile gravide să ia d4T împreună cu Viramune și ddI. Ghidul de aplicare d4T avertizează că este asociat cu un risc crescut de lipoatrofie (pierderea de grăsime).

Epivir (lamivudină, 3TC)

Doctor

3TC aparține generației moderne de NRTI. Aproximativ 50% mai puternic decât alte medicamente din acest grup. Foarte bine tolerat, puține efecte secundare. Tocul lui Ahile al 3TC este o barieră genetică scăzută, ceea ce înseamnă că o singură mutație poate face medicamentul inutil. Este inclus în primul regim de terapie atât în ​​asociere cu inhibitori de protează, cât și cu INNRT. Atâta timp cât nu există mutații rezistente, este excelent, dar chiar dacă sunt prezente mutații, aceasta poate fi utilă și indicată pacienților cu rezistență multiplă.

Activist

Unul dintre cele mai simple NRTI. 3TC este foarte popular datorită numărului redus de efecte secundare. Cu toate acestea, persoanele care o iau trebuie să-și amintească că rezistența la 3TC se dezvoltă rapid. Unul dintre posibilele efecte secundare ale 3TC este căderea părului. 3TC a fost combinat cu succes cu AZT într-o singură tabletă - Combivir, precum și AZT și Ziagen în Trizivir. În cele din urmă, 3TC este aprobat pentru tratamentul hepatitei B, astfel încât persoanele cu un diagnostic dublu își pot permite să „economisească bani” pe pilulă.

Ziagen (abacavir, ABC)

Doctor

Abacavir, la fel ca 3TC, este un medicament foarte puternic. Spre deosebire de alte medicamente, acesta pătrunde cu ușurință celulele nervoase. Acest lucru este foarte important deoarece HIV poate pătrunde în țesutul sistemului nervos central. ABC are o barieră genetică ridicată, ceea ce înseamnă că rezistența la acesta se dezvoltă lent. Pentru rezistența la ABC sunt necesare mai multe mutații. De obicei, este bine tolerat și are puține efecte secundare. Aproximativ 5% dintre pacienți au o predispoziție ereditară la hipersensibilitate la medicament. Hipersensibilitatea nu trebuie confundată cu alergiile, este o reacție specifică asociată cu anumite gene. Cel mai adesea, hipersensibilitatea apare la albi și la femei. Având în vedere eficacitatea și tolerabilitatea sa, ABC va fi benefic pentru mulți pacienți în primul lor regim de terapie sau atunci când dezvoltă rezistență la alte medicamente.

Activist

Acest medicament are o piatră mare în sinus - o reacție de hipersensibilitate. Interferă cu utilizarea în continuare a medicamentului. Reacția apare cel mai adesea în primele unsprezece zile. În cazuri rare, hipersensibilitatea poate apărea chiar și după 8 luni. Purtați întotdeauna cu dvs. o listă a simptomelor unei reacții de hipersensibilitate. Opriți administrarea medicamentului la primele semne de hipersensibilitate. Utilizarea continuă a medicamentului în cazul unei reacții poate fi fatală. Dacă acesta este cazul, nu ar trebui să luați niciodată abacavir în viitor. Inițial, Ziagen a fost creat ca o alternativă la NNRTI și inhibitori ai proteazei, dar studiile au arătat că este inferior lor în ceea ce privește eficacitatea.

Rescriptor (delavirdină, DLV)

Doctor

Delavirdina este un NNRTI, dar este rar utilizată. Mai puțin eficiente decât Viramune sau Stocrin. Cu toate acestea, erupția cutanată și hepatotoxicitatea sunt mai puțin frecvente. Cu excepția cazului în care cercetările ulterioare dezvăluie beneficiile sale suplimentare, este puțin probabil să înlocuiască Viramune și Stocrin, care sunt mult mai bine studiate.

Activist

Cel mai vechi și cel mai puțin utilizat non-cleozid. După toți acești ani, adevărata eficacitate a medicamentului poate fi descoperită doar în viitor. În prezent, este testat în combinație cu nelfinavir. Cu toate acestea, în loc să studieze efectele sale cu inhibitori de protează, poate fi necesar să fie eliberat la o nouă doză pentru a oferi oamenilor un alt medicament din care să aleagă.

Viramune (nevirapină, NVP)

Doctor

Nevirapina este un medicament foarte puternic care pătrunde bine în celulele sistemului nervos. La fel ca alte medicamente din clasă, are o barieră genetică scăzută, rezistența la aceasta se dezvoltă rapid. Destul de toxic, incompatibil cu multe medicamente (inclusiv cele care nu au legătură cu HIV). Are aceeași eficacitate ca Efavirenz (Stokrin). O erupție cutanată ca efect secundar apare la fiecare al treilea pacient care ia Viramune. În cazuri rare, această erupție devine severă. Hepatotoxicitatea (efect toxic asupra ficatului) se observă la 8-15% dintre pacienții care iau Viramune, de obicei se manifestă la 6-12 săptămâni de tratament. Au fost raportate cazuri de hepatotoxicitate letală. Nu este recomandat persoanelor cu hepatită cronică și alte boli hepatice. Eficient pentru prevenirea HIV de la mamă la copil. Din motive necunoscute, poate avea un efect benefic asupra nivelului de colesterol din sânge.

Activist

La fel de eficient ca Stokrin. Deoarece costul său este mai mic, acest lucru îl face o alternativă bună. Succesul nevirapinei în prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil a contribuit la răspândirea sa la nivel mondial. Cu toate acestea, are și propriile sale probleme. În plus față de erupția potențial periculoasă caracteristică NNRTI, are propria cutie neagră - toxicitate hepatică ridicată. Poate provoca hepatită toxică. Conform unor rapoarte, erupția cutanată este mai frecventă la persoanele hipersensibile la sulfonamide.

Stokrin (Efavirenz, EFV)

Doctor

Efavirenz este un medicament foarte puternic, precum nevirapina, care pătrunde cu ușurință în sistemul nervos central. La fel ca alte medicamente din clasa sa, are o barieră genetică scăzută, iar rezistența apare destul de ușor. Datorită pătrunderii sale în celulele nervoase, poate provoca reacții adverse legate de dispoziție și sentimente. La aproximativ 50% dintre pacienți, aceste reacții adverse apar într-o oarecare măsură, dar cele mai multe dintre acestea sunt ușoare și, în cele din urmă, dispar de la sine. Erupția cutanată și hepatotoxicitatea sunt mai puțin frecvente decât în ​​cazul nevirapinei. Contraindicat în timpul sarcinii. Recomandat în combinație cu d4T și 3TC.

Activist

Stocrin este un medicament puternic și, dacă îl puteți lua, funcționează. Unul dintre cele mai bune medicamente pentru cei care încep terapia pentru prima dată. Deși este prescris mai des decât alte medicamente, poate provoca efecte secundare destul de grave ale sistemului nervos central. Toată lumea trebuie să fie conștientă de aceste efecte secundare și să aibă grijă. Oamenii care au consumat droguri, boli psihiatrice și au încercat să se sinucidă ar trebui să fie deosebit de atenți.

Invirase (saquinavir, SQV)

Doctor

Saquinavir a fost primul inhibitor de protează propus în 1995. Cel mai bine utilizat împreună cu ritonavir. Combinația cu saquinavir și ritonavir poate fi luată de două ori sau chiar o dată pe zi. De obicei, medicamentul este bine tolerat. Nivelul medicamentului din sânge este mai mare la femei, iar efectele secundare ale acestora pot fi mai frecvente.

Activist

Primul inhibitor de protează pentru tratamentul HIV. Capsule mari de gel dur, destul de slab absorbite. Ca urmare, este recomandat în asociere cu ritonavir. Numai în combinație își atinge eficacitatea.

Crixivan (indinavir)

Doctor

Indinavir a fost utilizat din ce în ce mai puțin de când au devenit disponibile medicamente mai noi. Motivul principal este toxicitatea pe termen lung. Indinavir se administrează de trei ori pe zi pe stomacul gol. Se poate lua cu ritonavir de două ori pe zi. Din păcate, atunci când este combinat cu un alt inhibitor de protează, efectele secundare sunt și mai mari. În ciuda eficacității sale foarte ridicate, este mai puțin de dorit decât alte medicamente cu toxicitate mai mică.

Activist

Deși saquinavirul a fost primul inhibitor de protează, Crixivan a revoluționat tratamentul infecției cu HIV. A fost o vreme când Crixivan a fost numit „vindecare”. El ne-a dat tuturor speranță, încărcătură virală nedetectabilă și lipodistrofie de burtă. Trebuie administrat de trei ori pe zi, deoarece este excretat rapid din corp. Crixus poate fi luat acum cu ritonavir de două ori pe zi. Va trebui să beți multă apă cu ea pentru a preveni formarea pietrelor la rinichi. Principalul dezavantaj este numărul unu pentru efectele secundare asociate cu inhibitori de protează - lipodistrofie, diabet și niveluri ridicate de lipide din sânge. Luarea medicamentului de trei ori pe zi, respectarea restricțiilor alimentare și a apei - acest lucru necesită multă disciplină. Dacă sunteți o persoană ocupată în viață, adresați-vă medicului dumneavoastră despre alte medicamente sau despre o versiune combinată. Prea multe doze uitate - și veți avea rezistență, nu numai la Crixivan, ci și la alți inhibitori de protează.

Norvir (ritonavir)

Doctor

Ritonavirul este utilizat acum nu ca medicament de sine stătător, ci pentru a „spori” alți inhibitori de protează. Singur este foarte toxic și, în general, este bine tolerat în combinație cu alți inhibitori de protează.

Activist

Norvir este un inhibitor de protează foarte puternic. Cu toate acestea, gustul dezgustător caracteristic, amorțeala limbii și alte efecte secundare fac ca aceasta să nu fie de dorit. Cea mai bună utilizare a Norvir este în combinație cu alți inhibitori de protează. În acest caz, există mai puține efecte secundare.

Viracept (nelfinavir)

Doctor

Nelfinavirul a fost odată cel mai popular inhibitor de protează. Popularitate pierdută, în ciuda rezistenței care a apărut încet. Eficacitatea nelfinavirului depinde în mare măsură de administrarea acestuia pe stomac. În plus, alimentele trebuie să fie bogate în grăsimi, ceea ce ajută la absorbția nelfinavirului. Astfel, poate fi luat numai cu alimente grase, bogate în calorii. De asemenea, utilizarea sa este limitată de diaree frecventă, niveluri crescute de colesterol și triciclide în sânge. Poate fi luat în timpul sarcinii.

Activist

Diareea a fost un adevărat blestem de când medicamentul a intrat pe piață. Este recomandabil să-l administrați împreună cu rețete și medicamente pentru diaree. Puteți reduce acest efect secundar dacă vă schimbați corect dieta. Un posibil efect secundar care nu este enumerat în instrucțiuni este creșterea în greutate. Este dificil să mențineți o cifră subțire consumând 50 de grame de grăsime cu alimente și nelfinavir de trei ori pe zi (conform producătorilor, acest lucru este necesar pentru absorbția medicamentului). Cu toate acestea, este un medicament foarte puternic. Eficient atât pentru persoanele „novice”, cât și pentru cele „experimentate” care iau HAART. Rezistența la aceasta este determinată de o mutație unică. Aceasta înseamnă că, dacă dezvoltați rezistență la Viracept, puteți lua în continuare alți inhibitori de protează.

Fortovase (saquinavir)

Doctor

Saquinavirul este primul inhibitor de protează aprobat în 1995. A fost produs inițial în capsule de gel dur, apoi a fost înlocuit cu capsule de gel moale, care i-au îmbunătățit absorbția. O nouă formă de medicament, Fortovase, este mai eficientă, dar provoacă mai multe efecte secundare gastrointestinale. Nivelul de colesterol și triciclide atunci când luați Fortovaza crește ușor, în general, medicamentul este bine tolerat.

Activist

Remake-ul Invirase - Fortovase, este mai bine absorbit. Alimentele ajută la absorbția medicamentului. Din păcate, trebuie luat de trei ori pe zi. Cercetările arată că, cu ritonavir, Fortovaz poate fi administrat de două ori pe zi. Până în prezent, medicamentul este afectat de „proasta reputație” a predecesorului său Invirase, motiv pentru care nu a găsit o utilizare pe scară largă.

Ageneraza (amprenavir)

Doctor

Potrivit atât pentru începători în terapie pentru prima dată, cât și pentru cei care au experiență cu HAART. S-a dovedit a fi eficient pentru persoanele cu status imunitar scăzut și încărcătură virală ridicată. Poate fi eficient cu Kaletra.

Activist

Dacă luați Ageneraza, atunci în primul rând - sunt șaisprezece comprimate pe zi, ceea ce nu este suficient și acest lucru nu contează pastilele altor medicamente. A devenit mai popular datorită „îmbunătățirii” Norvir, care reduce numărul de pastile. Ageniraza poate fi, de asemenea, luată în soluție, care este, totuși, mai toxică pentru femei. Nu poate fi luat cu echinaceea (medicamente pentru „creșterea imunității”), sunătoare (antidepresive „naturale”), vitamina E, usturoi și ciulin de lapte.

Kaletra (lopinavir și ritonavir)

Doctor

Kaletra, aprobat în 2000, a devenit standardul de aur pentru tratamentul HIV. Singura combinație de medicamente cu ritonavir - eficacitate excelentă, reducere rapidă a încărcăturii virale, dezvoltare scăzută a rezistenței. Se referă la „modurile preferate”. Este asociat cu o creștere a nivelului de colesterol și triciclide din sânge - la aproximativ 30-35% dintre pacienți. Aceste modificări metabolice sunt uneori severe și pot necesita întreruperea tratamentului. Ca și în cazul altor inhibitori de protează, trebuie să vă monitorizați nivelul glicemiei - poate exista o tendință spre diabet. Kaletra poate fi utilizat împreună cu alți inhibitori de protează, în special la pacienții cu rezistență multiplă la medicamente.

Activist

La început am crezut că acest medicament este o idee stupidă - să combine două medicamente care trebuie să se „întărească” reciproc. Cu toate acestea, această idee a contribuit la reducerea numărului de pastile luate și la reducerea efectelor secundare. Recomandat pentru pacienții cu HAART pentru prima dată. Persoanele care sunt predispuse la diabet, boli cardiovasculare și obeze trebuie să prescrie medicamentul cu precauție, precum și alți inhibitori de protează. În timp ce luați Kaletra, verificați în mod regulat nivelul glicemiei, colesterolului și triciclidelor. Compania producătoare a decis chiar să efectueze studii clinice în care persoanele care încep să ia Kaletra vor începe simultan să ia statine pentru a normaliza nivelul colesterolului din sânge.

Positively Aware, ianuarie / februarie 2004