L hipercalcemie 2 88 mmol. Hipercalcemie: simptome, cauze și tratamentul bolii. Ambulanță pentru condiții de urgență

Definiție: concentrație plasmatică de calciu> 2,65 mmol / L (10,6 mg / DO).

Puncte cheie: Hipercalcemia neonatală este o afecțiune mult mai puțin frecventă decât hipocalcemia și este diagnosticată întâmplător în majoritatea cazurilor („analiză de rutină”). Fiziopatologic, de regulă, vorbim despre o mobilizare sporită a calciului din oase. Rinichii și tractul gastro-intestinal contribuie foarte rar la formarea hipercalcemiei.

Simptome și semne de hipercalcemie

Simptomatologia clinică a hipercalcemiei este determinată de gradul și rata de creștere a p. Hipercalcemia slabă este de obicei asimptomatică și este adesea detectată întâmplător în timpul examinării de rutină a dispensarului a parametrilor biochimici ai sângelui. Această situație este tipică, de exemplu, pentru pacienții cu hiperparatiroidism primar. Dimpotrivă, hipercalcemia severă este întotdeauna însoțită de simptome severe, în primul rând neurologice și gastro-intestinale. Semnele neurologice ale hipercalcemiei variază de la modificări ușoare ale stării mentale la stupoare sau comă. Manifestările gastrointestinale includ constipație, anorexie, greață și vărsături. Ca urmare a hipercalcemiei, se pot forma ulcere peptice ale stomacului sau se pot dezvolta pancreatite, însoțite de dureri abdominale. Hipercalcemia, de regulă, duce la poliurie, polidipsie secundară și poate fi însoțită de o scădere a volumului ECV. De asemenea, se caracterizează printr-o scădere a GFR și o creștere a concentrației de azot ureic în sânge (BUN). În cele din urmă, hipercalcemia crește efectul toxic al medicamentelor digitalice asupra miocardului.

Clinica: în majoritatea cazurilor, nespecifice și ușoare, în funcție de gradul de hipercalcemie. Supt slab, vărsături, hipotensiune musculară, scădere în greutate, poliurie, constipație.

Hipercalcemia se manifestă prin multe simptome și semne. Acestea includ tulburări ale SNC (somnolență, depresie, psihoză, ataxie, stupoare și comă), simptome neuromusculare (slăbiciune musculară, miopatie proximală, tensiune musculară), cardiovasculare [hipertensiune arterială, bradicardie (și eventual asistolie), scurtarea intervalului QT], renale (urolitiază, rata scăzută de filtrare glomerulară, poliurie, acidoză hipercloremică, nefrocalcinoză), tulburări gastro-intestinale (greață, vărsături, constipație, anorexie), simptome oculare (cheratopatie panglică) și calcificare metastatică sistemică. Cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei este hiperparatiroidismul primar. Pentru a memora semnele și simptomele hipercalcemiei în această boală, puteți utiliza tehnica mnemonică a celor patru „K”: pietre-os-intestin-coma.

Mecanisme de hipercalcemie

Deși hipercalcemia poate însoți multe boli, există doar trei mecanisme care stau la baza dezvoltării sale:

1. creșterea resorbției osoase;
2. absorbția crescută a calciului în intestin;
3. scăderea excreției urinare de calciu.

Cu toate acestea, aproape toate bolile însoțite de hipercalcemie se caracterizează prin resorbție osoasă accelerată. Singura afecțiune hipercalcemică în care resorbția osoasă nu este crescută este sindromul Burnett (sindromul lapte-alcalin).

Mecanismul principal pentru contracararea hipercalcemiei este suprimarea secreției de PTH. Aceasta reduce resorbția osoasă și producția de 1,25 (OH) 2 D, ducând astfel la o scădere a absorbției intestinale a calciului și la o creștere a excreției sale în urină. Rolul cheie în răspunsul adaptativ la hipercalcemie revine rinichilor, care sunt singurul organ pentru eliminarea calciului din organism. Combinația dintre sarcina de filtrare crescută și secreția redusă de PTH crește dramatic excreția renală de calciu. Cu toate acestea, excreția urinară a calciului singur este un mecanism nesigur pentru menținerea echilibrului calciului. Cu hipercalcemie, filtrarea glomerulară este afectată și capacitatea de concentrare a urinei este redusă. Conștiința plictisitoare atenuează senzația de sete, iar greața și vărsăturile agravează deshidratarea și azotemia. În condiții de insuficiență renală, excreția de calciu este redusă și, astfel, se formează un cerc vicios cu hipercalcemie în creștere. Singura alternativă la excreția urinară de calciu este depunerea fosfatului de calciu și a celorlalte săruri ale acestuia în oase și țesuturi moi. Într-adevăr, cu o încărcare masivă de calciu (de exemplu, cu sindrom de zdrobire prelungită sau sindrom de compartiment), precum și în cazurile de disfuncție renală severă și o creștere a concentrației de fosfați, se observă calcificarea țesuturilor moi.

Diagnosticul diferențial al hipercalcemiei

• Calciu plasmatic, fosfat, fosfatază alcalină și hormon paratiroidian.
• Calciu / creatinină în urina spontană de dimineață; amenda< 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• Sonografie renală: excludeți nefrocalcinoza!
• ECG: durata intervalului QT I.

În scopuri practice, hiperparatiroidismul primar ar trebui să se distingă de alte cauze ale hipercalcemiei. Prin urmare, primul pas în diagnosticul diferențial ar trebui să fie determinarea nivelului de PTH folosind anticorpi împotriva unei molecule de hormon intacte. Dacă se constată un nivel crescut al acestuia, nu sunt necesare cercetări suplimentare (cu excepția unor variante de hiperparatiroidism, discutate mai jos). Dacă nivelul PTH este redus, atunci este necesar să căutați alte cauze ale hipercalcemiei.

Etapa inițială a diagnosticului constă în efectuarea anamnezei și examinarea clinică generală a pacientului. La colectarea datelor privind anamneza, în primul rând, trebuie acordată atenție utilizării de către pacient a preparatelor de calciu, vitaminelor și medicamentelor. Pentru a exclude neoplasmele maligne la plămâni și granulomatoza, se recomandă fluoroscopia toracică.

1. Etapa inițială a testelor de laborator include studiul electroliților, concentrația de azot uree, creatinină și fosfați din sânge. De asemenea, se recomandă efectuarea unei analize electroforetice a proteinelor serice și determinarea conținutului total de calciu și creatinină din porția zilnică de urină. Dacă este detectat un nivel ridicat pe un fond de fosfat seric scăzut (raportul acestor indicatori este mai mare de 33: 1), prezența hiperparatiroidismului primar este cel mai probabil. Nivelurile scăzute, ridicate de bicarbonat, azot ureic și niveluri de creatinină indică sindromul alcalin lactic. Dacă se detectează un vârf monoclonal în oricare dintre proteinele din electroforegramele serice sau urinare, poate fi suspectat mielomul sau boala lanțului ușor.
   De regulă, hiperparatiroidismul primar devine cauza hipercalcemiei la pacienții fără simptome clinice semnificative și cu cioturi care depășesc 11 mg / 100 ml. La pacienții cu semne clinice evidente de hipercalcemie care s-au dezvoltat brusc, cu n cel puțin 14 mg / 100 ml, cauza afecțiunii a fost cel mai probabil o neoplasmă malignă.
2. Evaluarea concentrației de PTH. Concentrația de PTH în sânge este crescută odată cu hiperparatiroidismul primar, uneori cu utilizarea preparatelor cu litiu și cu SHG. În hiperparatiroidismul primar, o creștere a concentrației de PTH în sânge poate fi semnificativ mai mare decât creșterea existentă în p. Pentru toate celelalte patologii care duc la hipercalcemie, concentrația de PTH în sânge se datorează blocării eliberării acestui hormon prin crescut p sub normal.
3. În absența semnelor evidente ale prezenței neoplasmelor maligne și cu o concentrație normală de PTH în sânge, se poate presupune intoxicația cu vitamina D sau granulomatoza. Pentru diagnostic suplimentar, trebuie evaluată concentrația de calcidiol și calcitriol în sângele pacientului. Cu un aport excesiv de orice formă de vitamina D, pacientul va avea un conținut crescut de calcidiol. Dacă concentrația de calcitriol este crescută, atunci este posibilă fie o intoxicație directă cu această vitamină datorită excesului său în dietă, fie există granulomatoză sau limfom sau se observă hiperparatiroidism primar.
4. În etapa finală a examinării, dacă se stabilește că pacientul are un nivel crescut de calcitriol în sânge, se poate efectua testarea sensibilității hipercalcemiei la hidrocortizon. Dacă, după administrarea a 40 mg de hidrocortizon la un pacient la fiecare 8 ore zilnic timp de 10 zile, hipercalcemia acestuia dispare, cel mai probabil pacientul are granulomatoză.

Cauzele hipercalcemiei

Hiperparatiroidism primar

• Sporadic
• Cu MEN I sau MEN ON
• Familie
• După transplant de rinichi

Variante de hiperparatiroidism

• Hipercalcemie hipocalciurică benignă familială
• Terapia cu litiu
• Hiperparatiroidismul terțiar în insuficiența renală cronică

Tumori maligne

• Hipercalcemia paraneoplazică umorală cauzată de OTHP (tumori solide, limfoame cu celule T adulte); cauzată de 1,25 (OH) 2 D (limfoame); cauzată de secreția ectopică de PTH (rar)
• Hipercalcemie osteolitică locală (mielom multiplu, leucemie, limfom)

Sarcoidoză și alte boli granulomatoase

Endocrinopatii

• Tirotoxicoza
• Insuficiență suprarenală
• Feocromocitom
• VIPoma

Medicinal

• Intoxicația cu vitamina A
• Intoxicarea cu vitamina D
• Diuretice tiazidice
• Litiu
• Sindromul lapte-alcalin
• Estrogeni, androgeni, tamoxifen (pentru cancerul de sân)

Imobilizare

Hipercalcemia idiopatică a nou-născutului (sindromul Williams)

Hipercalcemie postresuscitare

Tulburări ale proteinelor serice

Din partea mamei

hipocalcemie la mamă, hipoparatiroidism la mamă duc la hipoparatiroidism tranzitor la nou-născut.

Din partea copilului

• deficit de fosfat, în special la sugarii prematuri.
• Intoxicarea vit. D prenatal prin vasele cordonului ombilical sau postnatal prin tractul gastrointestinal.
• Hipertiroidism
• Mutații ale receptorilor de calciu: hipercalcemie hipocalciurică familială, hiperparatiroidism neonatal sever.
• Hipercalcemia infantilă idiopatică: formă ușoară (tip Lightwood), formă severă (tip Fanconi-Schlesinger, adesea cu sindrom Williams-Boyren).
• Necroză / sclera grasă subcutanată din complicațiile intrapartum.
• Insuficiență renală
• Insuficiență suprarenală.
• Hipofosfatazie congenitală.
• Sindromul scutecului albastru: afectarea transportului intestinal al triptofanului.
• Hipercalcemie legată de tumoră.

Boli însoțite de hipercalcemie

2. Hipercalcemia paraneoplazică

Tumorile maligne sunt a doua cea mai frecventă cauză de hipercalcemie (după hiperparatiroidism primar). Ponderea acestei forme de hipercalcemie reprezintă 15 cazuri la 100.000 de populații pe an (adică aproximativ jumătate din ponderea hiperparatiroidismului primar). Cu toate acestea, datorită duratei de viață foarte limitate a pacienților, prevalența generală a hipercalcemiei paraneoplazice este semnificativ mai mică decât prevalența hiperparatiroidismului primar. Pe de altă parte, printre pacienții spitalizați, este hipercalcemia paraneoplazică care ocupă primul loc în frecvență.

3. Sarcoidoză și alte boli granulomatoase

Hipercalcemia apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu sarcoidoză. Într-un procent și mai mare de cazuri apare hipercalciuria. Acest lucru se datorează creșterii semnificative a nivelului de 1,25 (OH) 2 D și a metabolismului afectat al vitaminei D. La astfel de pacienți, spre deosebire de persoanele sănătoase, țesutul limfoid și macrofagele pulmonare conțin 1-hidroxilază 25 (OH) D, care nu este inhibat de calciu sau de 1, 25 (OH) 2 D (fără feedback negativ). Prin urmare, în perioadele de producție crescută de vitamina D (de exemplu, vara), acești pacienți cresc semnificativ riscul de a dezvolta hipercalcemie sau hipercalciurie. Pe de altă parte, IFNu stimulează 1-hidroxilaza în aceste celule, ceea ce crește riscul de tulburări ale metabolismului calciului în perioadele de exacerbare a bolii. Un tratament eficient este glucocorticoizii, care suprimă răspunsul inflamator și, prin urmare, activitatea 1-hidroxilazei. Se consideră că 1-hidroxilaza responsabilă de supraproducția 1,25 (OH) 2 D în sarcoidoză este identică cu enzima renală. Macrofagele care exprimă această enzimă în sarcoidoză nu sintetizează 24-hidroxilaza, care inactivează eficient 1,25 (OH) 2 D în rinichi. Acest lucru poate explica diferența în reglarea nivelurilor de 1,25 (OH) 2 D în granuloamele și rinichii sarcoizi.

Alte boli granulomatoase, în care metabolismul vitaminei D este afectat, conduc de asemenea la hipercalcemie și / sau hipercalciurie. Acestea includ tuberculoza, boala beriliului, coccidioidoza diseminată, histoplasmoza, lepra și granulomatoza eozinofilică a plămânilor. În plus, hipercalcemia asociată cu niveluri crescute de 1,25 (OH) 2 D este observată la mulți pacienți cu limfoame Hodgkin și non-Hodgkin. Deși inițial nivelul seric de calciu la majoritatea acestor pacienți poate rămâne normal, acestea prezintă de obicei hipercalciurie, iar determinarea excreției urinare de calciu ar trebui să fie o componentă obligatorie a studiului de diagnostic. Trebuie amintit că hipercalcemia și hipercalciuria în astfel de cazuri pot apărea numai atunci când sunt expuse la lumina soarelui sau când se iau calciu și vitamina D. Prin urmare, metabolismul normal al calciului în primul studiu nu ar trebui să slăbească vigilența medicului.

4. Endocrinopatii

Tirotoxicoza

Hipercalcemia ușoară se găsește la aproximativ 10% dintre pacienții cu tirotoxicoză. Nivelul PTH este redus, iar concentrația serică de fosfor se află la limita superioară a normei. Activitatea fosfatazei alcaline serice și markerii metabolismului osos pot fi ușor peste normal. Se observă hipercalcemie severă doar în câteva cazuri de tirotoxicoză severă, în special cu imobilizarea temporară a pacienților. Hormonii tiroidieni stimulează direct resorbția osoasă, accelerându-i metabolismul, ceea ce determină în cele din urmă osteoporoză ușoară.

Insuficiență suprarenală

Criza hipoadrenală acută poate fi însoțită de hipercalcemie, care este rapid eliminată prin terapia cu glucocorticoizi. După cum se arată în experimentele pe animale, principalul factor patogenetic al hipercalcemiei în astfel de condiții este hemoconcentrarea. În insuficiența suprarenală experimentală, nivelul de calciu ionizat rămâne normal.

5. Tumori endocrine

Hipercalcemia în feocromocitom se observă cel mai adesea la pacienții cu sindrom MEN PA, dar uneori este înregistrată și în feocromocitomul necomplicat. În aceste cazuri, este probabil ca tumoarea să secrete PTHPP. Aproximativ 40% dintre tumorile secretoare de VIP (VIP) sunt însoțite de hipercalcemie. Cauza hipercalcemiei la acești pacienți rămâne neclară, deși se știe că nivelurile ridicate de VIP activează receptorii PTH / PTHPP.

6. Diuretice tiazidice

Tiazidele și diuretice similare (clorthalidonă, metolazonă, indapamidă) cresc nivelurile de calciu seric, ceea ce nu poate fi explicat doar prin hemoconcentrare. Hipercalcemia în astfel de cazuri durează de obicei doar câteva zile sau săptămâni, dar uneori este constantă. Diureticele tiazidice pot exacerba și manifestările hiperparatiroidismului primar. Anterior, au fost chiar folosite ca test provocator la pacienții cu hipercalcemie ușoară. Hipercalcemia persistentă la pacienții cărora li se administrează tiazide indică de obicei prezența hiperparatiroidismului primar.

7. Vitamina D și vitamina A

Hipervitaminoza D

Hipercalcemia este cauzată de doze mari de vitamina D. Au fost raportate cazuri de hipercalcemie asociată cu consumul de lapte îmbogățit cu prea multă vitamina D. Semnele și simptomele timpurii ale intoxicației cu vitamina D includ slăbiciune, somnolență, cefalee, greață și poliurie, care pot fi atribuite hipercalcemiei și hipercalciuriei. De asemenea, poate apărea calcificarea metastatică, în special în rinichi, ducând la urolitiază. Depozitele de calciu sunt observate și în vasele de sânge, inimă, plămâni și piele. Copiii sunt deosebit de sensibili la intoxicația cu vitamina D, la care poate provoca ateroscleroză diseminată, stenoză aortică supravalvulară și acidoză renală.

Hipervitaminoza D este ușor diagnosticată de niveluri serice foarte ridicate de 25 (OH) D, deoarece conversia vitaminei D în 25 (OH) D nu este foarte bine reglementată. În schimb, nivelurile de 1,25 (OH) 2 D rămân deseori normale, reflectând inhibarea producției sale prin creșterea concentrației de calciu și scăderea secreției de PTH (printr-un mecanism de feedback). Cu toate acestea, conținutul de 1,25 (OH) 2 D liber poate crește, deoarece un exces de 25 (OH) D deplasează 1,25 (OH) 2 D din legătura cu BDCB, crescând raportul de 1,25 (OH) liber 2 D la total. Suma efectelor 1,25 (OH) 2 D și 25 (OH) D libere duce la absorbția crescută a calciului în intestin și la procesele de resorbție în țesutul osos. Hipercalciuria care apare constant în astfel de condiții poate provoca deshidratare și comă (datorită hipostenuriei, azotemiei prerenale și agravării hipercalcemiei).

La diferite persoane, doze diferite de vitamina D pot fi toxice, ceea ce este asociat cu diferențe în absorbția, stocarea, metabolismul și reacțiile tisulare la metaboliții săi. La vârstnici, de exemplu, transportul intestinal de calciu și producția renală de 1,25 (OH) 2 D sunt afectate. Prin urmare, pentru ei, un aport zilnic de 50.000-100.000 de unități de vitamina D (care depășește semnificativ necesarul zilnic) poate fi sigur. Cu toate acestea, la persoanele cu hiperparatiroidism nerecunoscut, astfel de doze (administrate pentru osteoporoză) pot provoca hipercalcemie. Tratamentul se reduce la retragerea vitaminelor, rehidratarea, restricția aportului de calciu și administrarea de glucocorticoizi, care contracarează efectele 1,25 (OH) 2 D asupra absorbției intestinale a calciului. Excesul de vitamina D este îndepărtat lent din corp (uneori peste câteva luni), astfel încât tratamentul trebuie prelungit.

Hipervitaminoza A

Consumul de cantități în exces de vitamina A (de obicei pentru auto-medicație) duce la gingivită, cheilită, eritem, piele descuamată și chelie. Resorbția osoasă crește, se dezvoltă hipercalcemia și osteoporoza, apar fracturi și hiperostoze. Excesul de vitamina A cauzează hepatosplenomegalie cu hipertrofie a celulelor adipoase, fibroză și scleroză a venelor centrale, care se datorează în mare măsură efectului vitaminei asupra membranelor celulare. În condiții normale, acest lucru nu se întâmplă, deoarece vitamina A formează un complex cu proteina care leagă retinolul (RBP), a cărei producție de către ficat depinde de nivelul vitaminei. Cu toate acestea, atunci când sunt consumate doze toxice de vitamina A, retinolul și esterii retinolului apar în sânge în stare liberă. Mecanismul efectului stimulator al vitaminei A asupra resorbției osoase rămâne neclar.

8. Sindromul lapte-alcalin (sindromul Burnett)

Consumul de cantități mari de calciu împreună cu alcalii absorbabili poate provoca hipercalcemie, alcaloză, disfuncție renală și nefrocalcinoză. Acest sindrom a fost mai frecvent atunci când antiacidele absorbite în principal au fost utilizate pentru a trata boala ulcerului peptic. Sindromul Burnett este singurul exemplu cunoscut de hipercalcemie pur absorbantă. Patogeneza acestui sindrom nu este bine înțeleasă.

9. Alte condiții

Imobilizare

Imobilizarea crește dramatic resorbția osoasă, ceea ce duce adesea la hipercalciurie și uneori la hipercalcemie. Aceste modificări sunt deosebit de caracteristice pentru persoanele cu o rată inițial ridicată a metabolismului osos (de exemplu, adolescenți și pacienți cu tirotoxicoză sau boala Paget). Nivelurile intacte de PTH și OTHPP sunt reduse. Restabilirea activității fizice normalizează metabolismul țesutului inert. Când este nevoie de tratament, bifosfonații sunt tratamentul la alegere.

Insuficiență renală acută

Hipercalcemia este frecventă la pacienții cu rabdomioliză, care provoacă insuficiență renală acută. Nivelurile serice de calciu cresc de obicei în faza incipientă a recuperării, ceea ce se datorează cel mai probabil mobilizării depozitelor de calciu în țesutul muscular. Nivelurile de calciu revin de obicei la normal după câteva săptămâni.

Tratamentul hipercalcemiei

• Creșterea donării de lichide.
• Încetarea Vit. D.
• Hrănirea cu lapte sărac în calciu, de exemplu Milupa Basic-CaD. Cu nutriție parenterală completă, perfuzie fără calciu.
• Deficiență de fosfat: în funcție de gradul de deficiență, 0,25-0,5 mmol / kg sodiu-2-glicerofosfat IV în 4-8 ore. Apoi, necesarul zilnic este completat la o doză de 1-2 mmol / kg intravenos sau oral.
• În cazuri rare, glucocorticoizi: un curs scurt reduce defalcarea osoasă și resorbția intestinală a calciului.
• Prednisonul este uneori folosit pentru necroza grăsimii subcutanate.
• Îndepărtarea chirurgicală a tumorilor în caz de hipercalcemie cauzată de neoplasmele osoase.
• Rezecția glandelor paratiroide în hiperparatiroidismul neonatal sever.

Primul pas este de a afla dacă pacientul este deshidratat și, dacă este necesar, rehidratat cu soluție salină. Prima provocare este restabilirea funcției rinichilor. Hipercalcemia este adesea însoțită de o scădere a ratei de filtrare glomerulară și deshidratare, deoarece poliuria (datorită unei încălcări a capacității de concentrare a rinichilor) se dezvoltă pe fondul unei slăbiri a senzației de sete. Odată ce funcția renală este restabilită, excreția de calciu poate fi crescută în continuare prin stimularea diurezei saline. Deoarece majoritatea calciului filtrat este reabsorbit în tubulii proximali împreună cu clorura de sodiu, diureza salină crește semnificativ excreția sa. Cu toate acestea, în același timp, o cantitate mare de potasiu și magneziu se pierde cu urina, ceea ce necesită o corecție adecvată.

Apoi este planificată terapia cronică. Ar trebui să înceapă la scurt timp după ce pacientul este internat în spital, deoarece efectul complet al multor medicamente utilizate în acest scop se manifestă numai după 5 zile. În majoritatea cazurilor, se administrează intravenos bifosfonați (pamidronat sau acid zoledronic), care inhibă activitatea osteoclastelor. Pamidronatul se administrează în doză de 60-90 mg în 1 oră, iar acidul zoledronic în doză de 4 mg în 15 minute. În două studii ample, perfuzia de acid zoledronic (4 mg) și pamidronat (90 mg) a normalizat nivelul seric de calciu, respectiv, la 88% și 70% dintre pacienții cu hipercalcemie paraneoplazică. Efectul acidului zoledronic a durat mai mult (32 de zile) decât efectul pamidronatului (18 zile). Scăderea maximă a concentrației serice de calciu a fost observată la numai 4-5 zile după administrarea oricăruia dintre acești agenți. Dacă hipercalcemia reapare, perfuzia cu pamidronat sau acid zoledronic poate fi repetată. La 10-20% dintre pacienți, administrarea intravenoasă de bifosfonați a provocat febră tranzitorie și mialgie, iar la aproximativ 15% dintre pacienți, nivelurile serice de creatinină au crescut (> 0,5 mg%). Cu un nivel de creatinină inițial ridicat (> 2,5 mg%), trebuie utilizate doze mai mici de bifosfonați.

În cazurile de hipercalcemie severă, precum și în cazul insuficienței renale refractare la rehidratare, este necesar să se utilizeze alte mijloace care reduc resorbția osoasă timp de câteva zile (până când bifosfonații intră în vigoare). În acest scop, calcitonina de somon sintetic poate fi injectată subcutanat la o doză de 4-8 UI / kg la fiecare 12 ore. După câteva zile, majoritatea pacienților nu mai răspund la calcitonină, deci nu poate fi utilizat pentru terapia cronică.

Agenții care suprimă osteoclastele, împreună cu diureticele saline, au un efect dublu asupra hipercalcemiei. În loc de bifosfonați, puteți utiliza alte substanțe care inhibă resorbția osoasă (de exemplu, plicamicină sau azotat de galiu). Cu toate acestea, acestea sunt toxice și efectul lor este inferior celui al bifosfonaților.

Pentru hipercalcemia cauzată de mielom multiplu, limfom, sarcoidoză sau intoxicație cu vitamina D și A, glucocorticoizii sunt tratamentul la alegere. Glucocorticoizii sunt indicați și în cancerul de sân, dar la majoritatea celorlalți pacienți cu tumori solide au un efect redus asupra hipercalcemiei.

Hipercalcemia este definită ca o boală caracterizată printr-o concentrație ridicată de calciu în sânge, în care valorile sale depășesc 2,6 mmol / L. Hipercalcemia, ale cărei simptome pot fi adesea complet absente la pacient, este detectată printr-un test de sânge. În ceea ce privește cauza principală a apariției sale, aceasta este, de regulă, determinată pe baza întrebărilor pacientului cu privire la medicamentele și nutriția pe care le folosește. Între timp, determinarea cauzelor hipercalcemiei se reduce în principal la efectuarea de studii cu raze X și teste de laborator pentru aceasta.

descriere generala

În prezența neoplasmelor maligne, hipercalcemia poate apărea din cauza metastazelor din osul tumorii, precum și din cauza producției crescute de celule tumorale care provoacă resorbția în țesutul osos. În plus, această boală poate apărea și din cauza hormonului paratiroidian sintetizat de celulele tumorale și a altor cauze specifice. Hipercalcemia provoacă formarea de spasm al arteriolelor aferente, de asemenea, reduce nivelul fluxului sanguin renal.

Odată cu boala, filtrarea glomerulară scade, care are loc în nefronul considerat separat și în rinichi în ansamblu, reabsorbția potasiului, magneziului și sodiului din tubuli este inhibată, în timp ce reabsorbția bicarbonatului este crescută. De asemenea, este important să rețineți că această boală crește excreția (excreția din organism) a ionilor de hidrogen și calciu. Datorită perturbării concomitente a funcțiilor rinichilor, se explică o parte semnificativă a acelor manifestări care sunt în general inerente hipercalcemiei.

Hipercalcemie: simptome

Simptomele timpurii ale bolii se manifestă în următoarele condiții:

• Pierderea poftei de mâncare;
• Greaţă;
• Vomit;
• Dureri de stomac;
• Producerea excesivă de urină de către rinichi ();
• Retragerea frecventă a lichidului din organism, ducând la deshidratare cu simptomele sale caracteristice.

În forma acută de manifestări, hipercalcemia se caracterizează prin următoarele simptome:

• Tulburări funcționale ale creierului (tulburări emoționale, confuzie, halucinații, delir, comă);
• Slăbiciune;
• Poliuria;
• Greață, vărsături;
• O creștere a presiunii odată cu schimbarea sa ulterioară cu deshidratarea în curs de dezvoltare a hipotensiunii și colapsul ulterior;
• Letargie, stupoare.

Hipercalcemia cronică se caracterizează printr-o severitate mai mică a simptomelor neurologice. Devine posibil (cu calciu în compoziția lor). Poliuria, împreună cu polidipsia, se dezvoltă datorită scăderii concentrației rinichilor din cauza tulburărilor din transportul activ al sodiului. Datorită scăderii volumului de lichid extracelular, reabsorbția bicarbonatului este îmbunătățită, ceea ce are un efect care contribuie la dezvoltarea alcalozei metabolice, în timp ce o creștere a excreției și secreției de potasiu duce la hipokaliemie.

Cu hipercalcemie severă și prelungită, rinichii suferă procese în ele cu formarea cristalelor cu calciu, provocând leziuni grave la scară ireversibilă.

Hipercalcemie: cauze ale bolii

Dezvoltarea hipercalcemiei poate fi declanșată de o creștere a nivelului de absorbție a calciului în tractul gastro-intestinal, precum și de un exces al aportului său în organism. De multe ori, dezvoltarea bolii este observată în rândul persoanelor care iau o cantitate semnificativă de calciu (de exemplu, în timpul dezvoltării lor) și antiacide, care conțin și calciu. Consumul de volume mari de lapte în dietă este un factor complementar.

Are propriul efect asupra creșterii concentrației de calciu din sânge și a excesului de vitamina D, care, în plus, ajută la creșterea absorbției sale prin tractul gastro-intestinal.

Între timp, cel mai adesea apare hipercalcemia datorită (producției excesive de hormon paratiroidian de către una sau mai multe glande paratiroide). Aproximativ 90% din numărul total de pacienți diagnosticați cu hiperparatiroidism primar se confruntă cu descoperirea unei tumori benigne a uneia dintre aceste glande. Pentru 10% din rest, creșterea obișnuită a producției de hormon în exces devine relevantă. Formarea tumorilor maligne ale glandelor paratiroide din cauza hiperparatiroidismului devine un fenomen extrem de rar, dar nu exclus.

Hiperparatiroidismul se dezvoltă predominant la femei și vârstnici, precum și la acei pacienți care au fost supuși radioterapiei în regiunea cervicală. În unele cazuri, hiperparatiroidismul se formează ca o boală ereditară rară, cum ar fi neoplazia endocrină multiplă.

Hipercalcemia devine un eveniment destul de frecvent la pacienții cu tumori maligne existente. Deci, tumorile maligne localizate în plămâni, ovare sau rinichi încep să producă cantități excesive de proteine, care ulterior acționează asupra corpului prin analogie cu hormonul paratiroidian. Acesta formează în cele din urmă sindromul paraneoplazic. Răspândirea (metastazarea) unei tumori maligne este posibilă pe oase, care este însoțită de distrugerea celulelor osoase, promovând în același timp eliberarea de calciu în sânge. Acest curs este caracteristic tumorilor care se formează în special în zona glandelor pulmonare, mamare și prostatei. Cancerul care afectează măduva osoasă poate contribui, de asemenea, la distrugerea oaselor, împreună cu hipercalcemia.

În procesul de dezvoltare a unui alt tip de tumori maligne, o creștere a concentrației de calciu în sânge în acest moment nu poate fi explicată din cauza studiului incomplet al acestui curs de patologie.

Este de remarcat faptul că hipercalcemia poate fi, de asemenea, un partener al multor boli în care apare distrugerea oaselor sau pierderea calciului. Ca unul dintre astfel de exemple, putem evidenția. Dezvoltarea hipercalcemiei poate fi facilitată și de mobilitatea afectată, care este deosebit de importantă în caz de paralizie sau durata șederii în pat. Aceste condiții conduc, de asemenea, la pierderea calciului de către țesutul osos în timpul transferului său ulterior în sânge.

Tratamentul hipercalcemiei

Alegerea metodei de tratament este direct influențată de indicatorii concentrației de calciu din sânge, precum și de motivele care contribuie la creșterea acestuia în acesta. Concentrația de calciu în intervalul de până la 2,9 mmol / l asigură doar necesitatea eliminării cauzei de bază. Dacă există o tendință la hipercalcemie, împreună cu funcția renală normală, recomandarea principală este să consumați volume mari de lichide. Această măsură ajută la prevenirea deshidratării în timp ce excretă excesul de calciu prin rinichi.

La o concentrație foarte mare, al cărei indicatori depășesc nota de 3,7 mmol / l, precum și atunci când se manifestă încălcări ale funcțiilor creierului și ale funcției renale normale, lichidul este administrat intravenos. De asemenea, baza tratamentului este medicamentele diuretice (de exemplu, furosemidul), acțiunea cărora ajută la creșterea excreției de calciu de către rinichi. Dializa devine un tratament sigur și eficient, dar este utilizat în principal în cazurile severe de hipercalcemie, în care nicio altă metodă nu a avut efectul dorit.

În hiperparatiroidism, tratamentul se face în principal prin intervenție chirurgicală, în care una sau mai multe dintre glandele paratiroide sunt îndepărtate. În acest caz, chirurgul îndepărtează întregul țesut al glandei, care produce un exces de hormon. În unele cazuri, localizarea țesutului suplimentar al glandelor paratiroide este concentrată în afara glandei și, prin urmare, este important să se determine acest moment înainte de operație. După finalizarea acesteia, vindecarea are loc în 90% din numărul total de cazuri, ceea ce elimină, în consecință, hipercalcemia.

În absența eficacității acestor metode de tratament, sunt prescrise medicamente hormonale (corticosteroizi, bifosfonați, calcitonină), a căror utilizare încetinește eliberarea de calciu din oase.

Dacă hipercalcemia a fost provocată de o tumoare malignă, atunci se poate argumenta că este dificil de tratat această boală. În absența capacității de a controla creșterea unei astfel de tumori, hipercalcemia reapare adesea, indiferent de tratamentul aplicat acesteia.

În cazul manifestării acestor simptome, pentru a diagnostica hipercalcemia, trebuie să contactați medicul curant.

Totul din articol este corect din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Boli cu simptome similare:

Nu este un secret faptul că microorganismele sunt implicate în corpul fiecărei persoane în timpul diferitelor procese, inclusiv digestia alimentelor. Disbacterioza este o boală în care raportul și compoziția microorganismelor care locuiesc în intestin sunt perturbate. Acest lucru poate duce la perturbări grave ale stomacului și intestinelor.

Insidiositatea multor boli constă în absența simptomelor caracteristice în stadiile incipiente ale dezvoltării, ceea ce face posibilă dezvoltarea bolii nestingherite, suprimând tot mai mult munca bine organizată a corpului.

Una dintre aceste boli insidioase este hipercalcemia, a cărei evoluție în stadiile incipiente nu are cel mai adesea semne caracteristice. Ce este hipercalcemia, ale cărei simptome sunt atât de greu de recunoscut?

Definiție, clasificare și motive

Ce este hipercalcemia, mulți oameni află destul de întâmplător, în timpul examinării.

Hipercalcemia se referă la o afecțiune cronică în care crește nivelul de calciu din sânge. Nu va fi dificil să identificăm boala, pentru aceasta este necesar să donăm sânge pentru analiză. Dacă indicatorii de calciu total și liber depășesc norma, respectiv 2,6 și respectiv 1,5 mmol / l, se diagnostichează hipercalcemia.

Boala poate lua trei forme:

• ușor, atunci când indicatorii de calciu total nu depășesc 3 și liber - 2 mmol / l;
• medie - nivelul de mmol / l crește semnificativ în comparație cu forma ușoară și este în intervalul de până la 3,5 - calciu total și până la 2,5 - liber;
• în hipercalcemia severă, nivelul calciului total și liber atinge un nivel critic și depășește 3,5 și respectiv 2,5 mmol / l.

Procesele oncologice și modificările patologice în funcționare sunt cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei. Deoarece contribuie la resorbția țesutului osos, eliberarea ionilor de calciu în sânge crește.

Hipercalcemia poate apărea în timpul proceselor oncologice în organe precum rinichii, ovarele, glandele mamare, prostata, colonul și plămânii.

În plus, boala se poate dezvolta pe fondul bolilor de sânge: mielom, leucemie.

În plus, cauzele hipercalcemiei sunt:

• hipercalcemie hipocalciurică de natură ereditară;
• deficit de lactază;
• insuficiență suprarenală (cronică sau acută);
• administrarea de medicamente precum teofilina, diuretice tiazidice, preparate cu litiu pentru o perioadă lungă de timp;
• excreția insuficientă a calciului în urină, în timp ce absorbția acestuia în intestinul subțire crește;
• insuficiență renală;
• tirotoxicoză;
• imobilizarea care durează o perioadă lungă de timp;
• hipervitaminoza D.

Hipercalcemie - care este pericolul?

Creșterea nivelului de calciu are un efect negativ asupra funcționării întregului corp. Modificările patologice apar în tubulii rinichilor, ceea ce reduce capacitatea lor de a concentra urina.

Hipercalcemia moderată poate perturba activitatea inimii, crescând contractilitatea acesteia, iar boala severă, dimpotrivă, reduce contractilitatea mușchiului inimii.

În plus, excesul de calciu determină o creștere a tensiunii arteriale, aritmie. Cel mai grav rezultat al bolii poate fi stopul cardiac. Din fericire, acest lucru se întâmplă în ocazii foarte rare.

Sistemul nervos central este, de asemenea, afectat negativ de un exces de calciu. Debutul dezvoltării bolii poate fi exprimat prin simptome ușoare:

• prosternare;
• ușoară letargie;
• depresie;
• slăbiciune.

Apoi, pe măsură ce boala progresează, simptomatologia crește treptat până la dezorientarea completă în spațiu. Dar există și un mare risc de comă.

Trebuie remarcat faptul că există cazuri în care pseudohipercalcemia este confundată cu o boală adevărată. Pseudohipercalcemia se caracterizează prin niveluri crescute de ambulină, rezultând creșterea nivelului total de calciu.

În majoritatea cazurilor, această afecțiune este precedată de un curs lung de mielom multiplu sau deshidratare. Distingerea hipercalcemiei adevărate de pseudohipercalcemia este foarte simplă. În primul caz, nivelul de calciu liber va fi, de asemenea, peste normal. Dar cu pseudohipercalcemie, nu vor exista abateri la nivelul calciului liber.

Semne de hipercalcemie

Este deja clar ce este hipercalcemia. Dar cum să recunoaștem o boală și să o împiedicăm să progreseze? După cum sa menționat deja, insidiositatea bolii constă în absența manifestărilor într-un stadiu incipient.

Astfel, șansele de identificare a hipercalcemiei ușoare prin simptome sunt reduse la zero. Deja când boala devine mai severă, pacienții observă prezența simptomelor de hipercalcemie, și anume:

• prosternare;
• slăbiciune;
• depresie;
• letargie ușoară;
• pierderea spațiului;
• afectarea conștiinței, care poate provoca comă.

Creșterea nivelului de calciu poate provoca, de asemenea, tulburări în funcționarea sistemului cardiovascular:

• aritmie;
• creșterea tensiunii arteriale;
• stop cardiac.

În cazul deteriorării sistemului urinar, cantitatea de urină eliminată crește. Cu toate acestea, atunci când boala este deja în forma sa avansată, are loc procesul opus, volumul de urină excretat scade semnificativ.

Când hipercalcemia afectează sistemul digestiv, pacientul prezintă următoarele simptome:

• încălcarea scaunului (constipația este de cele mai multe ori observată);
• este posibilă pierderea poftei de mâncare, refuzul complet al hranei de către pacient;
• în hipocondrul stâng, mai ales după masă, apare durerea;
• atacuri de greață și vărsături.

Perioada prelungită a cursului de hipercalcemie determină calcificarea structurilor renale. Această patologie se caracterizează prin depunerea de calciu în inimă, stomac, plămâni, vase de sânge și piele.

Cea mai periculoasă afecțiune este o criză hipercalcemică. Prezența sa este însoțită de următoarele manifestări:

• greață și vărsături necontrolate;
• accese severe de durere abdominală;
• temperatura corpului crescută;
• convulsii;
• confuzie, care presupune stupoare și cui.

Din păcate, dezvoltarea rapidă a unei crize hipercalcemice se încheie adesea cu moartea.

Hipercalcemie în copilărie

Boala se caracterizează printr-un curs sever în copilărie și necesită tratament imediat.

Hipercalcemia la copii ia diferite forme, în funcție de vârsta copilului. Fiecare formă a bolii diferă prin natura originii și, în consecință, prin abordarea tratamentului.

Nou-născuții, în majoritatea cazurilor, sunt afectați de sindromul Williams, sau așa cum se numește și în medicină „hipercalcemie idiopatică”.

Sindromul Williams se dezvoltă datorită unei mutații genetice congenitale. Principalele semne ale hipercalcemiei idiopatice la un copil sunt:

• o încetinire bruscă a dezvoltării psihologice;
• în regiunea facială, apar modificări ale craniului, în urma cărora se formează așa-numita față a unui elf;
• anomalii grave ale vaselor de sânge.

Particularitatea hipercalcemiei idiopatice este că, în timp, provoacă tulburări cognitive și intelectuale la copil.

Hipercalcemia congenitală include și tipul familial heterozigot. Diferența sa constă în evoluția benignă și dificultatea diagnosticării bolii la începutul dezvoltării, din cauza absenței semnelor clinice.

Tipul familial de hipercalcemie se găsește adesea în timpul examinării de rutină a copilului. Acest tip de boală de obicei nu necesită tratament.

La rândul său, hipercalcemia hipocalciurică este o afecțiune extrem de periculoasă și necesită tratament imediat. Simptomele acestei forme de hipercalcemie apar aproape imediat. Copilul are o patologie scheletică congenitală, o deteriorare bruscă a dezvoltării atât psihice, cât și fizice.

Deoarece în majoritatea cazurilor boala se caracterizează printr-un rezultat nefavorabil, se recomandă eliminarea glandelor paratiroide ale copilului imediat după naștere. Reabilitarea în acest caz este lungă și constă în administrarea de vitamina D și preparate care conțin calciu.

Diagnostic

Scopul diagnosticării hipercalcemiei nu este doar determinarea bolii, ci și stabilirea cauzei dezvoltării acesteia.

Medicul poate efectua o analiză preliminară pe baza tabloului clinic, comparându-l cu prezența unui istoric de boală oncologică. Cu toate acestea, este imposibil să se pună un diagnostic precis bazându-se doar pe aceste măsuri.

Pacientului i se atribuie un examen adecvat, care constă în donarea de sânge pentru a determina nivelul de calciu liber și total.

Pentru a obține cele mai precise rezultate ale testului, pacientul trebuie să urmeze anumite măsuri înainte de a efectua testul:

• excludeți alcoolul cu o zi înainte de analiză;
• Scoateți din dietă alimentele care conțin calciu cu cel puțin trei zile înainte;
• excludeți activitatea fizică grea pe zi;
• Cu 8 ore înainte de analiză, excludeți aportul de alimente.

Dacă rezultatele arată niveluri crescute de calciu, se identifică cauza specifică a hipercalcemiei. În acest caz, pacientul va avea nevoie de o examinare suplimentară:

• analiza urinei, care va determina cât de mult calciu este excretat împreună cu acesta. Analiza este, de asemenea, efectuată pentru a identifica proteina Bens-Jones sau pentru a o exclude;
• un test de sânge care va arăta nivelul metabolismului osos, precum și prezența;
• test biochimic de sânge, care se concentrează pe testele la rinichi.

Dacă dezvoltarea hipercalcemiei s-a produs din cauza cancerului, nivelul fosfatului din sângele pacientului va fi redus, în timp ce nivelul PTH, dimpotrivă, va crește. Conținutul de calciu din urină, în prezența unui proces oncologic în organism, este normal sau crește ușor.

Când cauza hipercalcemiei este mielomul, proteina Bens-Jones este prezentă în urină și apare și o creștere a VSH în sânge. În același timp, nivelul fosfaților este normal.

În diagnosticul hipercalcemiei, sunt utilizate și metode instrumentale:

• radiografie osoasă;
• Ecografia rinichilor;
• electrocardiografie;
• densitometria este utilizată pentru diagnosticarea osteoporozei.

Tratament

Doi factori afectează tratamentul hipercalcemiei:

• conținutul de calciu din sânge;
• din ce motiv s-a produs dezvoltarea hipercalcemiei.

Dacă boala este ușoară, se elimină doar cauza dezvoltării acesteia. În timpul funcției normale a rinichilor, se recomandă să beți mai multe lichide. Acest lucru va preveni deshidratarea, deoarece excesul de calciu este excretat prin rinichi.

Tratamentul hipercalcemiei severe și prezența tulburărilor în funcționarea rinichilor și a creierului implică administrarea de lichid intravenos. Principalele medicamente pentru tratarea hipercalcemiei sunt diureticele, cum ar fi Furosemida, care ajută rinichii să elimine mai mult calciu.

Dializa este un alt tratament sigur și eficient, dar utilizarea sa este recomandabilă numai în cazurile severe când alte tratamente au eșuat.

În caz, se aplică o metodă chirurgicală de tratament, care implică îndepărtarea glandelor paratiroide. Aceasta elimină tot țesutul lor, care produce hormonul în exces. După operație, hipercalcemia se retrage în aproape 90% din cazuri.

Dacă metodele de tratament de mai sus nu aduc efectul dorit, se utilizează medicamente hormonale care încetinesc procesul de eliberare a calciului din oase.

Dezvoltarea hipercalcemiei datorată bolii maligne complică foarte mult procesul de tratament. Dacă nu este posibil să se stabilească controlul asupra răspândirii tumorii, atunci hipercalcemia poate reapărea, indiferent de tactica tratamentului.

Dacă sunt detectate simptomele caracteristice ale hipercalcemiei, este necesar să contactați un medic generalist pentru o examinare amănunțită.

Majoritatea ICU-urilor au acum capacitatea de a măsura calciu ionizat.

Hipercalcemia este definită ca concentrație serică totală de Ca> 10,4 mg% sau concentrație serică de Ca ionizată> 5,2 mg%. Principalele cauze ale hipercalcemiei includ hiperparatiroidismul, toxicitatea vitaminei D și tumorile maligne. Manifestările clinice includ poliurie, constipație, slăbiciune musculară, confuzie și comă. Diagnosticul se face pe baza rezultatelor determinării concentrațiilor de Ca ionizat și hormon paratiroidian în ser.

Hipercalcemia apare la 5% dintre pacienții spitalizați și la 0,5% din populație.

Hipercalcemia ușoară până la moderată apare între 2,7 și 3,4 mmol / L.

Cu valori> 3,5 mmol / L, se vorbește despre hipercalcemie critică. În cazul unei crize hipercalcemice, valorile calciului sunt de obicei peste 4 mmol / L.

Cauzele hipercalcemiei

• Hipertiroidism (prezent la 15-20% dintre pacienții cu hipercalcemie).
• Boli granulomatoase.
• Efecte medicinale.
• Intoxicarea cu vitamina D.
• Efect toxic al teofilinei.
• Imobilitate.
• Insuficiență suprarenală.
• Rabdomioliza.
• Deficitul congenital de lactază.
• hipercalcemie indusă de tumoră (cea mai frecventă cauză! De obicei în carcinoamele bronhiilor, sânului și prostatei, mai rar în mielomul multiplu și limfoamele)
• Hiperparatiroidism primar (pHRT), de obicei cauzat de un adenom (mai rar carcinom) al glandei paratiroide
• Insuficiență renală avansată (datorită hiperparatiroidismului terțiar, lianților de fosfat care conțin potasiu, înlocuirea vitaminei D)
• Aportul exogen de calciu („sindromul lactico-alcalin”): înlocuirea calciului (de exemplu, postmenopauză, cu terapie cu steroizi pe termen lung), suplimente alimentare, antiacide
• Hemoconcentrare (de exemplu, deshidratare, deplasarea fluidelor din spațiul intravasal în interstițiu, schimbarea poziției corpului) -> creșterea calciului total
• Deficitul de proteine ​​/ albumină
• Medicamente: supradozaj de vitamina D sau vitamina A, tamoxifen, preparate cu litiu, diuretice tiazidice, schimbători de cationi care conțin calciu, supradozaj cu teofilină, estrogeni
• Acidoză: crește proporția de calciu ionizat (aproximativ 0,2 mg / dL sau 0,05 mmol / L per 0,1 unitate de pH)
• Insuficiența cortexului suprarenalian
• Hipertiroidism
• Sarcoidoză, tuberculoză, granulomatoza Wegener (creșterea secreției de vitamina D)
• Hipercalcemia hipocalciuretică familială.
• Hiperparatiroidism
• Neoplasme maligne
• Tirotoxicoza
• Imobilizare
• Boala Paget
• Boala Adzison
• Feocromocitom
• Insuficiență renală
• Stare după transplant de rinichi

Trei căi fiziopatologice principale pot duce la dezvoltarea hipercalcemiei. Acestea sunt absorbția excesivă a calciului în tractul gastro-intestinal, excreția slabită a calciului de către rinichi și resorbția crescută a țesutului osos cu eliberarea de calciu.

Absorbția excesivă a calciului în tractul gastro-intestinal

Absorbția excesivă a calciului în tractul gastro-intestinal joacă un rol important în patogeneza unor anomalii precum sindromul lactic-alcalin, intoxicația cu vitamina D, bolile granulomatoase.

Sindromul lapte-alcalin apare din cauza aportului excesiv de calciu și alcalii. Anterior, principalele surse ale unui astfel de consum erau produsele lactate și bicarbonatul de sodiu. Mai recent, totuși, acest sindrom a fost cel mai frecvent observat la femeile în vârstă care utilizează carbonat de calciu sau citrat pentru a trata sau preveni osteoporoza. Pacienții au o triadă tipică de semne de hipercalcemie, alcaloză metabolică și insuficiență renală. Tratamentul hipercalcemiei la astfel de pacienți este adesea destul de complicat, deoarece hipocalcemia se dezvoltă foarte ușor datorită blocării persistente a eliberării de PTH.

Hipercalcemie în insuficiența renală de obicei rare. Se poate dezvolta numai la pacienții care utilizează suplimente alimentare speciale care conțin calciu și vitamina D. Această patologie, cum ar fi sindromul lactic-alcalin, arată că, chiar și cu un aport excesiv de calciu în organism, hipercalcemia nu poate apărea în absența funcției renale afectate.

Intoxicarea cu vitamina D de obicei însoțită de hipercalcemie. Motivul pentru aceasta este considerat a fi stimularea directă a absorbției calciului în intestinul subțire de către calcitriol.

Pentru unii boli granulomatoase(de exemplu, sarcoidoză) se caracterizează prin dezvoltarea hipercalcemiei secundare. Motivul pentru aceasta este producția crescută de calcitriol de către macrofagele activate, ducând la stimularea absorbției calciului în intestinul subțire. Cu toate acestea, mai des, bolile acestui grup sunt însoțite de hipercalcinurie. Uneori, limfoamele pot provoca hipercalcemie (de asemenea, datorită producției excesive de calcitriol).

Eliberare sporită de calciu din țesutul osos

Eliberarea sporită de calciu din țesutul osos este principala cauză a hipercalcemiei în hiperparatiroidismul primar și secundar, neoplasmele maligne, hipertiroidismul, imobilizarea prelungită, boala Paget și intoxicația cu vitamina A.

Hiperparatiroidism primar... Hiperparatiroidismul este de obicei (în 80% din cazuri) asociat cu un singur adenom al glandelor paratiroide. La alți pacienți, se relevă hiperplazia difuză, iar la jumătate dintre acești pacienți această hiperplazie este asociată cu sindromul ereditar al hiperplaziei endocrine multiple de tip I (care se caracterizează și prin adenoame ale glandei pituitare și insulelor pancreasului) sau de tip II. Adenoamele paratiroide multiple sunt rare, iar carcinoamele sunt chiar mai rare. Hipercalcemia în hiperparatiroidism apare din cauza activării eliberării de calciu din țesutul osos, absorbția sporită a acestuia în intestinul subțire (sub acțiunea calcitriolului) și stimularea reabsorbției acestui electrolit în tubii renali distali. În hiperparatiroidismul primar, hipercalcemia este adesea ușoară și asimptomatică. Prin urmare, este adesea detectat în timpul testelor de sânge biochimice de rutină în timpul examinărilor dispensare ale populației. Cel mai adesea, hiperparatiroidismul primar este detectat pentru prima dată pe străzile de 50-60 de ani, femeile suferă de această patologie de 2-3 ori mai des decât bărbații, iar în 2/3 din cazuri, femeile bolnave sunt în postmenopauză.

Hiperparatiroidism secundar cauzează adesea hipercalcemie după transplantul de rinichi, când metabolismul vitaminei D și funcția renală sunt restabilite și eliberarea de PTH datorită creșterii preexistente a masei glandulare a glandelor paratiroide rămâne îmbunătățită. De obicei, hipercalcemia la acești pacienți se va rezolva spontan în primul an după transplantul de rinichi.

Neoplasme maligne- a doua cauză principală de hipercalcemie. O creștere a n în prezența tumorilor maligne este asociată cu mai multe mecanisme fiziopatologice. În primul rând, tumorile produc cantități în exces de așa-numiții derivați ai peptidelor PTH (pPTHp). În al doilea rând, tumorile determină resorbția activă a țesutului osos în jurul locului său în timpul germinării (resorbția este mediată de producerea unui număr de citokine și prostaglandine care activează liza osoasă de către celulele tumorale). În sfârșit, în al treilea rând, multe tumori (de exemplu, limfoame) produc calcitriol. Uneori, hipercalcemia datorată producției de rPTHP de către tumori se numește hipercalcemie tumorală umorală. În 70% din cazuri, lanțul de aminoacizi al pPTHp corespunde primelor 13 resturi de aminoacizi ale PTH. Prin urmare, rPTHp au capacitatea de a se lega de receptorii pentru PTH și de a induce un răspuns corespunzător în țesuturile țintă (deși nu întotdeauna identic cu răspunsul la PTH). Hipercalcemia tumorii umorale este adesea detectată la pacienții cu tumori identificate anterior sau cu semne ale unei tumori în momentul solicitării asistenței medicale. Concentrația de Ca2 + în sângele lor poate fi mare. Imunologic, pPTHp diferă de PTH în sine, prin urmare, folosind metode convenționale pentru detectarea PTH, pPTHp nu este detectat. Cu toate acestea, sunt disponibile kituri speciale pentru a determina în mod specific cPTGp. Trebuie remarcat faptul că trusele, a căror determinare se bazează pe evaluarea capătului C-terminal al acestor peptide, pot da rezultate fals pozitive în timpul sarcinii și la pacienții cu insuficiență renală cronică. Speranța medie de viață a pacienților cu hipercalcemie tumorală umorală depășește rareori 3 luni de la momentul diagnosticării acestei devieri. Cancerele cu celule scuamoase, carcinoamele renale și majoritatea tipurilor de cancer de sân produc întotdeauna rPTH. La diagnostic, nu trebuie exclusă prezența simultană a hiperparatiroidismului primar și a neoplasmului. S-a demonstrat că multe neoplasme maligne pot predispune la dezvoltarea hiperparatiroidismului primar.

Hipercalcemia și liza locală a țesutului osos sunt adesea observate în mieloame multiple. Aproximativ 80% dintre pacienții cu mielom dezvoltă hipercalcemie de mai multe ori pe parcursul acestei patologii. Distrugerea țesutului osos este asociată cu producerea de interleukine 1 și 6 de către celulele tumorale, precum și cu factorul de necroză tumorală β. Leziunile osoase cauzate morfologic de mieloame indică activarea osteoclastelor fără semne de formare crescută a noului țesut osos. În același timp, în timpul resorbției osoase prin metastaze ale cancerului de sân sau al cancerului de prostată, semnele activării osteogenezei sunt de obicei vizibile. Acest lucru este dovedit și de absorbția sporită a radionuclizilor de către osteoblasti în locurile de astfel de daune.

Hipertiroidismînsoțită de hipercalcemie la aproximativ 10-20% dintre pacienți. Accelerarea reînnoirii țesutului osos este considerată a fi cauza hipercalcemiei.

Imobilizarea prelungită și boala Paget poate provoca, de asemenea, hipercalcemie. Este cel mai probabil să apară la copii. La adulți, în astfel de situații, se observă mai des hipercalcinuria.

Cauze rare de hipercalcemie... Hipercalcemia poate apărea și datorită utilizării preparatelor cu litiu (ionii de litiu pot interacționa cu receptorii senzitivi ai calciului), diureticele tiazidice (ar trebui suspectat hiperparatiroidismul primar ascuns) și în prezența unei boli ereditare rare - hipercalcemia hipocalcinurică familială (CHH).

SGG. De obicei, se manifestă ca hipercalcemie ușoară la o vârstă fragedă, hipocalcinurie și un nivel normal sau ușor crescut de PTH în sânge pe fondul absenței simptomelor clinice ale creșterii p. Datorită mutației, receptorii senzitivi de calciu ai pacienților sunt mai puțin sensibili la p. Prin urmare, pentru a suprima eliberarea PTH, sunt necesare valori mai mari ale acestui indicator ... Posibilitatea de CHG trebuie întotdeauna avut în vedere, deoarece adesea pacienții cu această patologie sunt diagnosticați cu „hiperparatiroidism primar” și trimiși la studiul glandelor paratiroide, ceea ce nu este necesar în acest caz. Este SHG care, aparent, ar trebui diagnosticat la o mică parte a pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală pentru a elimina adenomul glandelor paratiroide, dar la care acest adenom nu a putut fi găsit.

Simptome și semne de hipercalcemie

• Screening biochimic de rutină la pacienții asimptomatici cu hipercalcemie.
• Simptome frecvente: depresie (30-40%), slăbiciune (30%), oboseală și stare de rău.
• Simptome gastrointestinale: constipație, lipsa poftei de mâncare; simptome vagi abdominale (greață, vărsături), scădere în greutate.
• Simptome renale: calculi renali (cu curs prelungit de hipercalcemie); diabet insipid nefrogen (20%); acidoză tubulară renală tip 1; insuficiență renală prerenală; nefropatie hipercalcemică cronică, polidipsie polițienească sau deshidratare.
• Simptome neuropsihiatrice: agitație, depresie, tulburări cognitive; comă sau stupoare.
• Simptome cardiologice: hipertensiune, aritmie.
• Simptome gastrointestinale: dureri abdominale, greață / vărsături, constipație, pancreatită
• Simptome renale: poliurie (datorită efectului diuretic al hipercalcemiei și rezistenței la ADH a rinichilor) și polidipsie asociată, afectarea funcției renale, nefrolitiaza
• Simptome neurologice: confuzie, slăbiciune musculară proximală și oboseală musculară rapidă, reflexe slăbite, oboseală, dureri de cap, rareori ataxie, disartrie și disfagie, tulburări ale conștiinței până la comă sunt posibile
• Simptome psihiatrice: depresie, frică, stupoare, psihoză
• Simptome cardiovasculare: în faza incipientă, mai degrabă hipertensiune, în dinamica hipotensiunii (datorită deshidratării), aritmii cardiace, stop circulator
• Altele: dureri osoase, osteopenie cu risc crescut de fracturi, scădere în greutate, mâncărime

Cu o creștere rapidă a concentrației de calciu, se poate dezvolta o criză hipercalcemică cu exsicoză, confuzie și tulburări de conștiință și insuficiență renală severă.

Atenție: deshidratarea duce la o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu o scădere a excreției renale de calciu, ca urmare a cărei hipercalcemie este îmbunătățită în continuare.

Hipercalcemia ușoară este asimptomatică în multe cazuri. La niveluri serice de Ca> 12 mg%, este posibilă instabilitate emoțională, confuzie și comă. Hipercalcemia poate fi însoțită de simptome neuromusculare, inclusiv slăbiciune musculară scheletică. Hipercalciuria și nefrolitiaza sunt frecvente.

Indicații pentru terapia de urgență

• Concentrația de calciu> 3,5 mmol / L.
• Înnorat sau uimitor.
• Hipotensiune.
• Deshidratare severă care duce la insuficiență renală prerenală.

Diagnosticul hipercalcemiei

• Istoric medical: afecțiuni medicale subiacente (de exemplu, malignom)? Medicamente? Au crescut nivelurile de calciu în trecut?
• Date de laborator:
• determinarea concentrației totale de calciu și a concentrației de albumină sau proteine ​​totale cu corectarea corespunzătoare a concentrației totale de calciu sau determinarea calciului ionizat
• determinarea nivelului de fosfat și magneziu în ser
• parametrii funcționali ai rinichilor (creatinină, GFR)
• analiza gazelor din sânge: valoarea pH-ului (acidoză?)
• uneori nivelul hormonului paratiroidian și al vitaminei D.
• excluderea hipertiroidismului (vezi secțiunea „Tulburări ale glandei tiroide”)
• determinarea calciului excretat în urină.

Atenție: pseudohipercalcemia (creșterea calciului total cu calciu ionizat normal) poate fi cauzată de eliberarea de calciu din trombocite activate (de exemplu, cu trombocitoză esențială) sau hiperalbuminemie.

În cazul hipercalcemiei asociate malignomului, nivelul hormonului paratiroidian este redus. În hiperparatiroidismul primar, nivelul fosfatului seric este de obicei scăzut.

• Diagnosticul bolii subiacente: raze X ale scheletului, osteoliză, căutare metastaze utilizând scintigrafie scheletică, RMN al gâtului dacă se suspectează hiperpartiroidism primar (adenom paratiroidian)
• ECG: tulburări ale ritmului cardiac, scurtarea intervalului QT
• Ecografia rinichilor: o indicație de nefrocalcinoză.

Hipercalcemia este diagnosticată atunci când Ca ser> 10,4 mg% sau Ca ionic seric> 5,2 mg%. Se găsește adesea la testele de sânge de laborator de rutină. Nivelurile serice de Ca sunt crescute artificial. Proteina serică scăzută poate masca hipercalcemia. Dacă descoperirile clinice (de exemplu, simptomele caracteristice) sugerează hipercalcemie, atunci nivelurile serice ionizate de Ca trebuie determinate pentru concentrațiile totale modificate de proteine ​​și albumină.

Cercetări inițiale... În primul rând, ar trebui analizat istoricul pacientului, acordându-se o atenție deosebită nivelurilor serice recente de Ca, examinării fizice și radiografiei toracice și sângelui trimis la laborator pentru electroliți, azot uree, creatinină, Ca ionizat, PO 4 și fosfatază alcalină și imunoelectroforeză proteine ​​din zer. În> 95% din cazuri, aceste studii oferă un indiciu pentru cauza hipercalcemiei. În alte cazuri, este necesar să se măsoare conținutul de PTH intact.

Hipercalcemia asimptomatică, care durează ani de zile sau se găsește la mai mulți membri ai familiei pacientului, sugerează CHG. În absența unei patologii evidente, concentrația serică de Ca.<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - pentru cancer.
Determinarea concentrației PTH intacte ajută la distingerea hipercalcemiei mediate de PTH (hiperparatiroidism sau SHH) de cele mai multe cauze independente de PTH.

Razele X ale pieptului, craniului și extremităților ajută, de asemenea, la detectarea leziunilor osoase în hiperparatiroidismul secundar. În osteita fibrocistică (de obicei datorită hiperparatiroidismului primar), hiperstimularea osteoclastelor determină pierderea osoasă cu degenerescență fibroasă și formarea chisturilor și a nodulilor fibroși. Deoarece leziunile osoase caracteristice se găsesc doar în etapele relativ tardive ale bolii, radiografia osoasă este recomandată numai dacă sunt prezente simptome de hipercalcemie. În cazuri tipice, sunt detectate formațiuni chistice în oase, eterogenitatea structurii oaselor craniului și resorbția subperiostală a falangelor și a părților distale ale claviculelor.

Hiperparatiroidism... În hiperparatiroidism, concentrațiile serice de Ca rareori depășesc 2 mg%, dar concentrațiile de Ca ionizate sunt aproape întotdeauna crescute. Hiperparatiroidismul este indicat de un nivel scăzut de PO 4 în ser, în special pe fondul excreției sale crescute de rinichi. Hiperparatiroidismul primar este indicat de absența tumorilor endocrine în istoria familiei, de radiația zonei gâtului în copilărie sau de alte motive evidente. Insuficiența renală cronică sugerează hiperparatiroidismul secundar, dar nu exclude hiperparatiroidismul primar. Hiperparatiroidismul primar în astfel de cazuri este evidențiat de un nivel seric ridicat de Ca la nivelurile normale de PO 4, în timp ce hiperparatiroidismul secundar se caracterizează printr-o creștere a concentrației de PO 4.

Necesitatea clarificării localizării adenomului paratiroidian înainte de operație este ambiguă. În acest scop, au fost utilizate CT de înaltă rezoluție (cu sau fără biopsie ghidată de CT) și imunoanaliza venelor tiroidiene, RMN. Ecografie de înaltă rezoluție, angiografie cu scădere digitală. Toate aceste metode sunt destul de precise, dar utilizarea lor nu îmbunătățește eficiența deja ridicată a paratiroidectomiei efectuată de un chirurg cu experiență. Imagistica glandelor paratiroide cu tehnetiu-99 sestamibi este o metodă mai sensibilă și specifică pentru detectarea unui singur adenom.

Dacă hiperparatiroidismul persistă după operație sau dacă reapare, imagistica este necesară, deoarece ajută la detectarea funcționării țesutului paratiroidian în locații neobișnuite în gât și mediastin. Cea mai sensibilă este probabil metoda technetium-99 sestamibi. Uneori, înainte de a doua paratiroidectomie, pe lângă această metodă, este necesar să se utilizeze altele (RMN, CT sau ultrasunete de înaltă rezoluție).

Tumori maligne... În cancer, excreția urinară de Ca este de obicei normală sau crescută. Nivelurile scăzute de PTH disting hipercalcemia paraneoplazică umorală de hiperparatiroidism. Poate fi, de asemenea, diagnosticat prin detectarea unei ser peptide legate de PTH.

Mielomul este evidențiat de prezența simultană a anemiei, azotemiei și hipercalcemiei sau a gammopatiei monoclonale. Diagnosticul este confirmat de o examinare a măduvei osoase.

CHG... Pentru hipercalcemie și niveluri PTH intacte crescute sau extrem de normale, trebuie luată în considerare CHG.

Sindromul lapte-alcalin... Pe lângă consumul de antiacide care conțin Ca în istorie, sindromul lactic-alcalin este indicat de o combinație de hipercalcemie cu alcaloză metabolică și uneori cu azotemie și hipocalciurie. Diagnosticul este confirmat de o normalizare rapidă a nivelului seric de Ca după retragerea Ca și a alcalinilor, deși insuficiența renală în prezența nefrocalcinozei poate persista.

Metode de cercetare de laborator și instrumentale pentru hipercalcemie

• Nivelul de calciu, magneziu și fosfat din sânge.
• Concentrația de uree și electroliți.
• Concentrația hormonului paratiroidian plasmatic.
• Conținutul de calciu în volumul zilnic de urină.
• Conținutul de AMPc în urină.

Tratamentul hipercalcemiei

• Nivelurile serice de Ca.<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Nivelurile serice de Ca.<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Nivelurile serice de Ca.<18, но >11,5 mg% sau simptome ușoare - bifosfonați sau alți agenți de scădere a Ca.
• Concentrații serice de Ca> 18 mg% - hemodializă.
• Pentru hiperparatiroidism primar progresiv moderat, chirurgie.
• În hiperparatiroidismul secundar - restricția PO 4, agenți care leagă Ca în intestin, uneori calcitriol.

Tratamentul pentru hipercalcemie depinde de gradul de creștere a p. Principalele obiective ale terapiei sunt activarea excreției de Ca 2+ în urină, inhibarea resorbției osoase și slăbirea absorbției calciului în intestin.

1. Excreția urinară de calciu poate fi stimulată prin creșterea volumului de ECF în combinație cu utilizarea diureticelor buclă. Odată cu creșterea volumului de ECF, reabsorbția Na + în tubii proximali va crește, iar reabsorbția de Ca 2+ va slăbi. Pacienții cu hipercalcemie au adesea și hipovolemie. Acest lucru se datorează faptului că reabsorbția îmbunătățită a Ca 2+ slăbește reabsorbția Na +. În plus, cu hipercalcemie, efectul hormonului antidiuretic este slăbit. Din cauza hipovolemiei, GRF scade. În astfel de circumstanțe, pot fi necesare doze suficient de mari de diuretice de ansă pentru a activa excreția de Ca 2+. Cu insuficiență renală severă sau absența completă a funcției renale, HD este necesar pentru a elimina hipercalcemia. Cu toate acestea, de obicei, cu hipercalcemie moderată, sunt suficiente măsuri pentru creșterea volumului de ECF, completate de utilizarea diureticelor de ansă.
2. Blocarea resorbției osoase este adesea vitală în hipercalcemia severă sau moderată. În cazuri de urgență, puteți utiliza calcitriolul, care acționează rapid, în decurs de 2 până la 4 ore. Hormonul calcitonină are capacitatea de a bloca activitatea osteoclastelor și de a crește excreția de Ca 2+ prin rinichi. Din păcate, acest hormon este capabil să reducă n cu 1-2 mg / 100 ml, iar administrarea sa repetată este adesea complicată de tahifilaxie. Prin urmare, calcitonina în sine nu este de obicei utilizată pentru a bloca resorbția osoasă.
   • Bifosfonații au demonstrat o eficacitate ridicată în tratamentul hipercalcemiei rezultate din resorbția osoasă activă. Acești analogi ai pirofosfaților anorganici se acumulează selectiv în țesutul osos, unde inhibă aderența și activitatea funcțională a osteoclastelor. Efectul utilizării bifosfonaților apare încet (în 2-3 zile de la începutul aportului), dar durează mult timp (câteva săptămâni). Acidul etidronic este primul medicament bifosfonat utilizat pentru tratarea hipercalcemiei. Odată cu numirea sa, | Ca 2+] p începe să scadă în a doua zi după începerea medicamentului, iar efectul maxim este atins până în a 7-a zi de utilizare. Efectul hipocalcemic al acidului etidronic poate persista câteva săptămâni. Cu toate acestea, dacă deja în primele 48 de ore acest agent provoacă o scădere bruscă a n, utilizarea acestuia ar trebui întreruptă, deoarece riscul de a dezvolta hipocalcemie este mare. Acidul etidronic poate fi administrat intravenos (7,5 mg / kg timp de 4 ore timp de 3 zile consecutive). Cu toate acestea, este mai eficient să utilizați o singură administrare intravenoasă a acestui agent. Acidul Pamidronic este semnificativ mai eficient decât acidul etidronic și, prin urmare, este utilizat mult mai des pentru tratamentul hipercalcemiei. De obicei, este utilizat intravenos, injectând 60 până la 90 mg de medicament în 4 ore. Doza de pamidronat depinde de valoarea inițială a pacientului. Când n nu depășește 13,5 mg / 100 ml, se administrează 60 mg de agent; la p mai mult de 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Căderea în n durează 2-4 zile, iar efectul unei singure perfuzii de acid pamidronic durează 1-2 săptămâni. La majoritatea pacienților, | Ca 2+] p revine la normal în termen de 7 zile de la utilizarea acestui medicament. În cazul insuficienței renale avansate, doza de medicamente trebuie modificată în conformitate cu funcția renală păstrată.
   • Resorbția osoasă este blocată de plikamicină (mitramicină). Dar acest agent nu trebuie prescris pacienților cu insuficiență renală sau hepatică severă, precum și celor cu afecțiuni ale măduvei osoase. Din păcate, un număr semnificativ de efecte secundare (greață, toxicitate hepatică, proteinurie, trombocitopenie) au redus semnificativ interesul pentru utilizarea acestui medicament, c. Destul de eficient (în ciuda faptului că mecanismul acestui proces este încă necunoscut) blochează resorbția azotatului de azot de galiu. Acest compus este utilizat ca supliment în tratamentul hipercalcemiei datorită creșterii neoplasmelor maligne. Se administrează prin perfuzie continuă la o doză de 100 până la 200 mg pe 1 m 2 de suprafață corporală timp de 5 zile. Azotatul de galiu nu trebuie utilizat la pacienții cu SCC mai mare de 2,5 mg / 100 ml.
3. Măsuri de slăbire a absorbției intestinale a calciului. Astfel de măsuri sunt utilizate la pacienții cu hipercalcemie ușoară. Pentru unele tipuri de neoplasme (limfom, mielom), intoxicația cu vitamina D și granulomatoză, utilizarea corticosteroizilor este eficientă. Alternativ, se pot utiliza ketoconazol și hidroxiclorochină. După asigurarea faptului că pacientul nu are hiperfosfatemie și insuficiență renală, se poate aplica suplimentarea cu fosfat. Este adevărat, o astfel de îmbogățire poate provoca diaree și nu este însoțită de o scădere a n cu mai mult de 1 mg / 100 ml.
4. Decizia privind necesitatea îndepărtării chirurgicale a adenomului paratiroidian continuă să fie dificilă. În 1991, Institutele Naționale de Sănătate ale SUA au adoptat următoarele criterii pentru necesitatea unei astfel de intervenții: n pacientul depășește limita superioară a normei cu mai mult de 1 mg / 100 ml; există dovezi ale resorbției osoase; densitatea părții minerale corticale a oaselor a scăzut sub normal cu mai mult de 2 abateri standard, ajustate pentru vârsta, sexul și rasa pacientului; funcția renală este slăbită cu peste 30%; pacientul are semne de urolitiază sau nefrocalcinoză; excreția totală de calciu în urină este peste 400 mg / zi, există atacuri de hipercalciurie acută. Studiile arată că aproximativ 50% dintre pacienții cu hipercalcemie îndeplinesc aceste criterii.

După dezvoltarea unei metode cu traumatism scăzut de îndepărtare chirurgicală a adenoamelor glandelor paratiroide, criteriile pentru prescrierea intervenției chirurgicale au fost semnificativ relaxate. Localizarea adenomului este specificată cu ajutorul scanărilor ”! După identificarea focarului, acesta este eliminat sub anestezie locală. Concentrația de PTH în sângele pacientului este monitorizată direct în timpul intervenției chirurgicale. Luând în considerare timpul de înjumătățire relativ scurt al PTH (aproximativ 4 minute), concentrația sa în sânge după îndepărtarea cu succes a tumorii scade de obicei în câteva minute. Dacă nu apare o astfel de scădere, pacientul este supus anesteziei generale și se examinează cealaltă glandă paratiroidă. Utilizarea combinată a metodei de scanare sestaMIBI și determinarea concentrației de PTH în timpul îndepărtării tumorii face posibilă tratarea cu succes a adenoamelor paratiroide în majoritatea covârșitoare a cazurilor.

Există 4 abordări principale pentru scăderea nivelului seric de Ca:

• scăderea absorbției de Ca în intestin;
• stimularea excreției urinare de Ca;
• inhibarea resorbției osoase;
• îndepărtarea excesului de Ca prin dializă.

Terapia depinde atât de gradul, cât și de cauza hipercalcemiei.

Deoarece deshidratarea este un cerc vicios, este necesar să se completeze urgent lichidul cu o soluție de NaCI 9% (aproximativ 200-300 ml / h). Scopul este o diureză de 4-6 litri pe zi. Furosemida poate fi utilizată pentru prevenirea hipervolemiei. Eliberarea de calciu din oase poate fi blocată de bifosfonați (cum ar fi zoledronat, pamidronat, ibandronat, clodronat). Cu toate acestea, efectul lor începe abia după 48 de ore și atinge un maxim după aproximativ 4-7 zile.

Calcitonina poate duce la scăderea nivelului de calciu în câteva ore, dar scăderea va fi doar moderată.

Atenție: tahifilaxie după aproximativ 48 de ore, prin urmare întotdeauna terapia combinată cu bifosfonați; simptome de bufeuri și reacții alergice

Glucocorticoizii sunt eficienți în primul rând în mielom multiplu, limfoame și boli granulomatoase.

Cu funcție renală limitată sau insuficiență renală și intoleranță la aportul crescut de lichide, este indicată terapia cu dializă.

Cinacalcet (Mimpara) este un calciu mimetic aprobat pentru tratamentul hiperparatiroidismului primar și secundar.

Pentru terapia etiotropă sau tratamentul bolii de bază, se utilizează următoarele măsuri:

• Paratiroidectomia de urgență pentru hiperparatiroidismul primar (dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente)
• Terapie anticanceroasă specifică
• Reducerea dozei sau retragerea drogurilor provocatoare.

În hipercalcemia neoplazică severă, strategiile terapeutice sunt adaptate la stadiul tumorii (de exemplu, terapia discretă într-o situație paliativă).

Hipercalcemie ușoară... Cu hipercalcemie ușoară și simptome ușoare, tratamentul este amânat până la stabilirea unui diagnostic final. Când se stabilește cauza, se iau măsuri pentru eliminarea bolii de bază. Cu simptome severe, este nevoie urgentă de reducerea nivelului de Ca din ser. Pentru a face acest lucru, puteți atribui PO 4 spre interior. Când este ingerat cu alimente, acesta leagă Ca, prevenind absorbția acestuia. Deoarece hipovolemia se observă în aproape toate cazurile de hipercalcemie severă, în absența insuficienței cardiace severe, se injectează mai întâi 1-2 litri de soluție salină timp de 2-4 ore.h / în 20-40 mg de furosemid injectat. Pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru a preveni dezvoltarea hipovolemiei. La fiecare 4 ore, este necesar să se determine conținutul de K și Mg în ser și, dacă este necesar, să se compenseze deficiența lor prin administrarea intravenoasă de soluții adecvate. Concentrația de Ca în ser începe să scadă după 2-4 ore și scade la niveluri aproape normale pe parcursul unei zile.

Hipercalcemie moderată... Pentru hipercalcemie moderată, se utilizează o soluție izotonică și un diuretic de buclă (ca în cazul hipercalcemiei ușoare) sau, în funcție de cauză, agenți care inhibă resorbția osoasă (bifosfonați, calcitonină), corticosteroizi sau clorochină.

Bifosfonații inhibă activitatea osteoclastelor. Aceste substanțe sunt de obicei agentul ales pentru hipercalcemie, tumori maligne. În aceste cazuri, pamidronatul poate fi administrat intravenos. Ca serul scade în timpul<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 de zile sau ibandronat, care scade nivelul seric de Ca timp de 14 zile. Pentru boala Paget și hipercalcemia care însoțește cancerul, etidronatul se administrează intravenos. Administrarea intravenoasă repetată de bifosfonați cu hipercalcemie asociată cu metastaze osoase sau mielom poate provoca osteonecroză a maxilarului. Unii autori observă că această complicație este mai frecventă în cazul utilizării zoledronatului. De asemenea, a fost descris efectul toxic al zoledronatului asupra rinichilor. Bifosfonații orali (de exemplu, alendronat sau risedronat) pot fi, de asemenea, utilizați pentru a menține concentrațiile normale de Ca, dar nu sunt utilizate în mod obișnuit în tratamentul hipercalcemiei acute.

Calcitonina (tirocalcitonina) este un hormon peptidic cu acțiune rapidă. Acțiunea calcitoninei este mediată de inhibarea activității osteoclastelor. Utilizarea sa în hipercalcemia cancerului limitează durata scurtă a efectului și dezvoltarea tahifilaxiei. În plus, aproximativ 40% dintre pacienți nu au niciun efect. Cu toate acestea, combinația de calcitonină de somon cu prednisolon la unii pacienți cu cancer poate opri hipercalcemia timp de câteva luni. Dacă calcitonina încetează să mai funcționeze, aceasta este anulată timp de 2 zile (continuând să se administreze prednisolon), iar apoi injecțiile sunt reluate.

Unii pacienți cu mielom multiplu, limfom, leucemie sau metastaze canceroase trebuie să li se prescrie 40-60 mg prednisolon pe zi. Cu toate acestea,> 50% dintre acești pacienți nu răspund la corticosteroizi, iar efectul, dacă se manifestă, nu este mai devreme de câteva zile. Prin urmare, de obicei trebuie să folosiți alte mijloace.

Clorochina inhibă sinteza 1,25 (OH) 2 D și scade concentrația de Ca în ser în Caarcoidoză. Deteriorarea retinei cu acest medicament este dependentă de doză și necesită o examinare a fundului la fiecare 6-12 luni.

Plikamicina 25 este eficientă în hipercalcemia cancerului, dar în hipercalcemia cu alte cauze este rar utilizată, deoarece există medicamente mai sigure.

În hipercalcemia cancerului, nitratul de galiu este, de asemenea, eficient, dar este de asemenea rar utilizat, deoarece are un efect toxic asupra rinichilor; experiența cu utilizarea sa este limitată.

Hipercalcemie severă... Hipercalcemia severă poate necesita hemodializă cu niveluri reduse de Ca de dializat, în plus față de alte tratamente.

Administrarea IV de PO 4 poate fi utilizată numai în cazul hipercalcemiei care pune viața în pericol, care nu poate fi corectată prin alte mijloace și când hemodializa este imposibilă.

Hiperparatiroidism... Tratamentul pentru hiperparatiroidism depinde de severitatea acestuia.

În hiperparatiroidismul asimptomatic primar în absența indicațiilor pentru intervenția chirurgicală, pot fi utilizate metode conservatoare pentru a menține o concentrație scăzută de Ca în ser. Pacienții trebuie să fie activi (adică să evite imobilizarea care agravează hipercalcemia), să ia o dietă cu conținut scăzut de Ca, să bea multe lichide (pentru a reduce riscul de nefrolitiază) și să evite medicamentele care cresc nivelul seric de Ca (cum ar fi diureticele tiazidice). Concentrațiile serice de Ca și funcția renală trebuie verificate la fiecare 6 luni. Dar chiar și în aceste cazuri, există riscul de leziuni osoase subclinice, hipertensiune arterială și creșterea mortalității. Pentru osteoporoză, se utilizează bifosfonați.

Chirurgia este indicată pacienților cu hiperparatiroidism simptomatic sau progresiv. Există opinii contradictorii cu privire la indicațiile pentru intervenția chirurgicală în hiperparatiroidismul primar asimptomatic. Paratiroidectomia crește densitatea osoasă și îmbunătățește oarecum calitatea vieții pacienților, dar în majoritatea acestora rămân modificări biochimice sau o scădere a densității osoase, deși nu progresează. Operația nu elimină preocupările legate de dezvoltarea hipertensiunii arteriale și de scăderea speranței de viață. Mulți experți recomandă intervenția chirurgicală.

Operația se reduce la îndepărtarea glandei modificate adenomatoase. Înainte și după îndepărtarea presupusei modificări a glandei, concentrația de PTH în sânge poate fi determinată intraoperator. O scădere a nivelului său la 10 minute după îndepărtarea adenomului cu 50% sau mai mult indică succesul operației. Dacă este afectată mai mult de 1 glandă paratiroidă, toate glandele sunt îndepărtate. Uneori crioconservarea țesutului paratiroidian este utilizată pentru transplantul autolog ulterior în caz de hipoparatiroidism permanent.

În osteita fibrocistică severă, dacă nu se administrează 10-20 g de Ca elementar cu o zi înainte de operație, după operație se poate dezvolta hipocalcemie prelungită cu simptome clinice. Cu toate acestea, chiar și cu administrarea preoperatorie de Ca, pot fi necesare doze mari de Ca și vitamina D pentru a restabili Ca.

Hiperparatiroidismul asociat cu insuficiența renală este de obicei secundar. Măsurile terapeutice sunt în același timp preventive. Unul dintre obiective este prevenirea hiperfosfatemiei. Restricția dietetică a PO4 este combinată cu agenți de legare a PO4, cum ar fi carbonat de Ca sau sevelamer. Utilizarea acestor fonduri nu exclude necesitatea de a limita PO 4 în dietă. Anterior, pentru a reduce concentrația de PO 4, se foloseau substanțe care conțin aluminiu, dar (pentru a evita acumularea de aluminiu în oase odată cu dezvoltarea osteomalaciei severe), aceste substanțe ar trebui abandonate, în special la pacienții care fac dializă. pentru o lungă perioadă de timp. În insuficiența renală, este periculoasă utilizarea vitaminei D, deoarece îmbunătățește absorbția PO 4 și contribuie la dezvoltarea hipercalcemiei. Vitamina D trebuie utilizată în scopuri medicinale numai atunci când:

• osteomalacie simptomatică,
• hiperparatiroidism secundar,
• hipocalcemie după paratiroidectomie.

Deși pentru ameliorarea hiperparatiroidismului secundar, calcitriolul este prescris împreună cu preparatele de Ca. În astfel de cazuri, calcitriolul parenteral sau analogii vitaminei D (de exemplu, paricalcitolul) sunt utilizați cel mai bine pentru a preveni hiperparatiroidismul secundar, deoarece concentrații mai mari de 1,25 (OH) 2 D inhibă direct secreția de PTH. Pentru osteomalacia simplă, calcitriolul este de obicei suficient, în timp ce corectarea hipocalcemiei după îndepărtarea glandelor paratiroide poate necesita administrarea prelungită a chiar și 2 μg de calcitriol și> 2 g de Ca elementar pe zi. Cinacalcetul calcimimetic modifică „punctul de reglare” al receptorului sensibil la Ca al celulelor paratiroide și scade concentrația de PTH la pacienții cu dializă, fără a crește nivelul seric de Ca. În osteomalacia cauzată de aportul de cantități mari de lianți care conțin PO4, aluminiul trebuie îndepărtat cu deferoxamină înainte de administrarea calcitriolului.

CHG... Deși țesutul paratiroidian este modificat în FHH, paratiroidectomia subtotală nu dă rezultatul dorit. Această afecțiune rareori prezintă simptome clinice și, prin urmare, terapia medicamentoasă nu este de obicei necesară.

Rehidratarea se efectuează prin administrare intravenoasă de soluție de clorură de sodiu. Este necesară înlocuirea a aproximativ 3-6 litri de lichid în decurs de 24 de ore, în funcție de starea de hidratare a pacientului (este necesar controlul CVP), diureză și activitate cardiacă.

Dacă nu există urină în 4 ore, vezica urinară și vena centrală ar trebui să fie cateterizate pentru a monitoriza CVP.

Diuretice: după completarea deficitului de lichid, trebuie prescris furosemid, pe fondul unei perfuzii în curs de soluție de clorură de sodiu. CVP trebuie monitorizat îndeaproape pentru a preveni supraîncărcarea lichidului sau deshidratarea.

Controlați conținutul de electroliți, în special de potasiu și magneziu, a cărui concentrație plasmatică poate scădea rapid pe fundalul terapiei de rehidratare și a numirii furosemidului. Potasiul și magneziul sunt înlocuite intravenos.

Dacă măsurile de mai sus nu sunt suficiente pentru scăderea nivelului de calciu din sânge, pot fi necesare următoarele medicamente.

• Calcitonină 400 ME. Acțiunea medicamentului începe rapid, dar efectul nu durează mai mult de 2-3 zile (apoi se dezvoltă tahifilaxia). Acidul pamidronic se administrează intravenos. Zolendronatul se administrează peste 15 minute, este mai eficient și are o durată mai mare de acțiune.
• Glucocorticoizi. Prednisolon: cel mai eficient pentru hipercalcemia asociată cu Caarcoidoza, mielom multiplu și otrăvirea cu vitamina D.

Hipercalcemia hipocalciurică benignă familială prezintă simptome ușoare (oboseală moderată sau somnolență).

Calciul este un oligoelement de bază în corpul uman. 95% din procentul său se află în scheletul osos, restul este implicat în procesele vitale. Principalele sunt:

• activitatea sistemului enzimatic - glicoliză, gluconeogeneză;
• funcționarea sistemului cardiovascular;
• reglarea contracțiilor musculare;
• coagularea sângelui;
• secreția substanțelor active de către glandele endocrine și așa mai departe.

Rata de calciu plasmatic (mmol / l):

• general - adulți - 2,15 - 2,5, copii (2-12 ani) - 2,2 - 2,7;
• ionizat - adulți - 1,15 - 1,27, copii - 1,12-1,23.

Dacă acești indicatori sunt depășiți, se diagnosticează hipercalcemia. De regulă, este combinat cu hipofosfatemie: o scădere a conținutului de fosfor din sânge este mai mică de 0,7 mmol / l. Frecvența hipercalcemiei este de 0,1-1,6%.

Cauze

Cauzele hipercalcemiei sunt numeroase. Cerințe preliminare de bază:

• aportul excesiv de calciu din alimente (produse lactate) și substanțe medicamentoase (gluconat de calciu, antiacide), ducând la dezvoltarea sindromului lactic-alcalin (sindromul Burnet);
• levigarea activă a oligoelementului din oase;
• absorbția scăzută a mineralului de către țesutul osos și rinichi;
• absorbția crescută a calciului de către mucoasa intestinală;
• o combinație a factorilor de mai sus.

Cel mai adesea, hipercalcemia se dezvoltă odată cu hiperparatiroidismul - o boală endocrină, care este însoțită de hiperplazie a glandelor paratiroide și sinteză crescută a hormonului paratiroidian. Patologia este cea mai sensibilă la femei și vârstnici.

Hipercalcemia la copii în majoritatea cazurilor este asociată cu o supradoză de vitamina D, ceea ce duce la absorbția activă a calciului în tractul gastro-intestinal.

În plus, hipercalcemia apare atunci când:

• neoplasme maligne în bronhii, glande mamare, rinichi, ovare, precum și în mielom și alte tipuri de cancer;
• patologii granulomatoase (sarcoidoză);
• hipertiroidism;
• utilizarea diureticelor tiazidice, preparate cu litiu, vitamina A;
• feocromocitom (adenomatoză multiplă);
• imobilizare prelungită;
• insuficiență renală acută;
• hipercalcemie hipocalciurică ereditară;
• infecție cu virusul T-limfotrop (infecție HTLV-1).

De asemenea, o creștere a nivelului de calciu din sânge poate duce la hipercalcemie idiopatică, o boală genetică rară care este însoțită de întreruperi metabolice.

Patogenie

Mecanismul de dezvoltare a hipercalcemiei este determinat de cauzele sale:

• formațiuni maligne - metastaze în os, producerea de substanțe de către celulele tumorale care distrug țesutul osos;
• hiperparatiroidism - un exces de hormon paratiroidian duce la eliberarea de calciu din oase în sânge;
• insuficiență renală - resorbția (distrugerea) rezervelor de calciu din țesuturi și producția crescută de vitamina D;
• administrarea de diuretice - creșterea reabsorbției (reabsorbției) mineralului din tubulii renali;
• sarcoidoză - producția crescută de substanțe ducând la absorbția crescută a calciului în tractul gastro-intestinal;
• imobilizare - distrugerea oaselor și eliberarea de calciu.

Indiferent de etiologie, hipercalcemia duce la tulburări semnificative în activitatea tuturor organelor și sistemelor corpului, în special a rinichilor. Următoarele procese sunt demarate:

• alimentarea cu sânge a țesutului renal este întreruptă ca urmare a vasospasmului;
• filtrarea glomerulară este inhibată;
• scade absorbția de sodiu, magneziu și potasiu;
• reabsorbție crescută a bicarbonatului și așa mai departe.

Simptome

Ce este hipercalcemia? Simptomele sale depind de natura procesului patologic, care poate fi acut sau cronic.

Simptome clinice ale hipercalcemiei acute:

• poliuria - o creștere a formării urinei (peste 2-3 litri pe zi), care se dezvoltă datorită scăderii concentrației rinichilor;
• - sete nefiresc de puternică, care este o consecință a poliuriei;
• greață, vărsături;
• creșterea tensiunii arteriale.

Poliuria, în cele mai multe cazuri, duce la dezvoltarea deshidratării, care este însoțită de slăbiciune, hipotensiune, stupoare și letargie. Fără asistență medicală, coma se poate dezvolta cu hipercalcemie.

Semnele hipercalcemiei cronice au fost șterse. Cu un curs lung, provoacă o serie de încălcări grave:

• fibroză renală interstițială, nefrocalcinoză, nefrolitiază, insuficiență renală;
• pierderea memoriei, depresie, instabilitate emoțională;
• slăbiciune a mușchilor membrelor, dureri articulare;
• ulcer, pancreatită, colelitiază;
• aritmie, calcificare a vaselor miocardice și a valvelor cardiace, hipertrofie ventriculară stângă;
• cataracta, boli inflamatorii ale ochilor;
• piele iritata.

Simptomele hipercalcemiei la copii:

• crampe, mișcări ale picioarelor în timpul somnului;
• regurgitare;
• greață, vărsături;
• urinare crescută;
• scăderea poftei de mâncare, scădere în greutate (creștere insuficientă);
• slăbiciune;
• deshidratare;
• constipație;
• iritabilitate nervoasă;
• întârzierea dezvoltării intelectuale și așa mai departe.

Diagnostic

Diagnosticul hipercalcemiei se bazează pe un test de sânge, care determină nivelul de calciu total și ionizat în plasma sanguină. În plus, se stabilește concentrația acestui oligoelement în urină.

Deoarece hipercalcemia poate fi un simptom al multor boli, identificarea cauzei este esențială. Principalele direcții de diagnosticare:

• colectarea anamnezei, inclusiv clarificarea caracteristicilor dietei unei persoane și lista medicamentelor luate de aceasta;
• examinare fizică;
• radiografie toracică - vă permite să identificați neoplasmele și focarele leziunilor osoase;
• test de sânge biochimic, în timpul căruia sunt determinate concentrațiile de electroliți, azot uree, creatinină, fosfați și alte substanțe;
• ECG - vă permite să detectați anomalii în activitatea inimii, dezvoltându-se ca urmare a hipercalcemiei;
• determinarea nivelului hormonului paratiroidian și așa mai departe.

Tratament

Tacticile de tratare a hipercalcemiei depind de specificul bolii de bază:

• hiperparatiroidism - îndepărtarea glandelor;
• tumori - chirurgie, radioterapie sau chimioterapie;
• utilizarea unor cantități mari de calciu, o supradoză de vitamina D - corectarea dietei, abolirea medicamentelor.

În plus, medicamentele care afectează nivelul de calciu din sânge sunt prescrise pentru a trata hipercalcemia. Strategia îngrijirii medicale este determinată de concentrația mineralului, severitatea simptomelor și caracteristicile patologiei principale.

Pentru a crește intensitatea excreției (excreției) calciului în urină, se practică următoarele:

• administrarea intravenoasă de soluție izotonică de clorură de sodiu;
• administrarea diureticului furosemid;
• consumul de alimente care conțin fosfați.

În acest caz, se monitorizează compoziția electrolitică a sângelui. De regulă, nivelul de calciu revine la normal la o zi după începerea tratamentului.

Pentru a reduce resorbția osoasă, sunt prescrise următoarele:

• calcitonină în combinație cu prednisolon - eficientă în formele de hipercalcemie asociate cancerului;
• clorochinic - indicat pentru sarcoidoză;
• bifosfonații (etidronat, pamidronat, zoledronat), plicamicină și indometacină - sunt utilizați pentru boala Paget și pentru cancer.

Pentru absorbția crescută a calciului intestinal asociată cu excesul de vitamina D, boala idiopatică și sarcoidoza, glucocorticoizii (prednisolon) sunt eficienți. În cazul tirotoxicozei, se utilizează blocantul adrenergic propranolol.

Hipercalcemia severă necesită hemodializă urgentă cu medicamente cu conținut scăzut de calciu.

Prognoza

O creștere acută a nivelului de calciu din sânge are un prognostic relativ favorabil, cu condiția ca tratamentul să înceapă la timp și cauzele acestuia să fie eliminate. Consecința hipercalcemiei cronice, în majoritatea cazurilor, este insuficiența renală ireversibilă.

Profilaxie

Prevenirea hipercalcemiei constă în:

• dieta echilibrata;
• utilizarea rezonabilă a medicamentelor;
• prevenind dezvoltarea bolilor care perturbă metabolismul calciului în organism.