Hipercalcemia în tumorile maligne. Hipercalcemia la pacientii cu cancer - diagnostic, tratament Cauze si patogeneza bolii

Hipercalcemia se dezvoltă relativ frecvent la pacienții cu cancer. Se asociază mai des cu metastaze osoase, mai rar în absența oricărei leziuni tumorale a oaselor. Potrivit mai multor autori, din 433 de bolnavi de cancer cu hipercalpemie, metastazele osoase au fost identificate la 86% dintre pacienti. În mai mult de jumătate din cazuri, dezvoltarea are loc cu metastaze de cancer de sân, mai rar cu cancerul pulmonar și renal. Aproximativ 15% dintre pacienți au fost diagnosticați cu hemoblastoză. La astfel de pacienți, hipercalcemia apare de obicei cu leziuni tumorale difuze ale oaselor, deși uneori nu există semne de leziuni osoase.

În aproximativ 10% din cazuri, hipercalcemia se dezvoltă în absența semnelor radiografice sau scintigrafice de afectare osoasă. În astfel de cazuri, patogeneza hipercalcemiei este asociată cu producerea de mediatori umorali de către tumoarea care activează osteoclastele, dintre care principala este o proteină legată de hormonul paratiroidian. Au fost identificate multe alte citokine cu posibilă activitate de resorbție a oaselor. Prostaglandinele sunt stimulente puternice ale resorbției osoase și pot juca, de asemenea, un rol în hipercalcemia în cancer. De asemenea, este posibilă o combinație a unei tumori cu hiperparatiroidism primar sau alte cauze de hipercalcemie (de exemplu, cu intoxicație cu vitamina D sau sarcoidoză).

Manifestări clinice și diagnostic

Hipercalcemia la bolnavii de cancer este adesea însoțită de afectarea severă a bunăstării. Datorită scăderii capacității de concentrare a rinichilor, poliuria și nicturia apar precoce. Pacienții se plâng adesea de anorexie, greață, constipație, slăbiciune musculară și oboseală. Pe măsură ce hipercalcemia progresează, apar deshidratare severă, azotemie, stupoare și comă. Pe lângă hipercalcemie, cu un test de sânge biochimic, se remarcă hipokaliemie, o creștere a nivelului de azot ureic din sânge și a creatininei. Pacienții cu hipercalcemie dezvoltă adesea alcaloză metabolică hipocloremică (în timp ce acidoza metabolică este mai frecventă în hiperparatiroidismul primar). Concentrația de fosfor seric variază. Nivelurile hormonilor paratiroizi pot fi, de asemenea, normale, crescute sau scăzute. Cea mai bună metodă de detectare a leziunilor osoase este scanarea, care vă permite să identificați leziunile din oase care sunt invizibile la radiografie.

Tratament

Obiectivele tratamentului pentru hipercalcemie sunt de a reduce concentrația de calciu seric și de a trata tulburarea de bază. Cu hipercalcemie moderată (concentrația de calciu seric corectată pentru concentrația de albumină 12-13 mg/dl) sau curs asimptomatic, hidratarea completă și tratamentul tumorii în sine pot fi suficiente ( interventie chirurgicala,chimioterapiesau radioterapie). În schimb, hipercalcemia severă, care pune viața în pericol, necesită un tratament urgent, inclusiv stimularea excreției renale de calciu la pacienții cu funcție renală normală și administrarea de medicamente care reduc resorbția osoasă.
Pentru tratamentul hipercalcemiei, se folosesc medicamente cu durată de acțiune și eficacitate diferite, prin urmare, un tratament cu drepturi depline al hipercalcemiei severe necesită o abordare integrată.

• ... Rehidratare cu soluție de clorură de sodiu 0,9%.
• ... Utilizarea bifosfonaților (acid pamidronic sau zoledronic).
• ... Diureză salină forțată (soluție de clorură de sodiu 0,9% și furosemid).

Rehidratarea și refacerea BCC este cel mai important pas în tratamentul hipercalcemiei. Rehidratarea se efectuează folosind soluție de clorură de sodiu 0,9% (deseori în prima zi este necesar să se introducă 4-6 litri). Rehidratarea fără măsuri suplimentare poate reduce doar puțin concentrația de calciu din ser (până la 10%). Cu toate acestea, rehidratarea stimulează funcția rinichilor, facilitând eliminarea calciului prin urină.

Diureza salină. După restaurarea BCC, diureza poate fi stimulată. Sodiul inhibă competitiv resorbția tubulară a calciului, prin urmare, administrarea intravenoasă a soluției de clorură de sodiu 0,9% crește semnificativ clearance-ul calciului. Deoarece corectarea hipercalcemiei necesită introducerea unor volume mari de soluție de clorură de sodiu 0,9%, în timpul tratamentului, este necesară monitorizarea constantă a presiunii venoase centrale. Picurarea intravenoasă a soluției de clorură de sodiu 0,9% 250-500 ml/h cu administrarea intravenoasă a 20-80 mg furosemid la fiecare 2-4 ore duce la o creștere semnificativă a excreției ionilor de calciu în urină și o scădere ușoară a calciului seric concentrația la majoritatea pacienților. Această metodă necesită o monitorizare strictă a stării inimii și a plămânilor pentru a preveni supraîncărcarea lichidelor. În plus, menținerea echilibrului electrolitic necesită monitorizarea constantă a parametrilor biochimici din sânge și compensarea pierderilor de ioni de sodiu, potasiu, magneziu și apă. În unele cazuri, se poate obține o scădere a nivelului de calciu seric prin picurare intravenoasă a soluției de clorură de sodiu 0,9% 125-150 ml/h în combinație cu administrarea intravenoasă de furosemid în doză de 40-80 mg de 1-2 ori pe zi.

Bifosfonații sunt inhibitori puternici ai resorbției osoase normale și patologice de către osteoclaste. Ele leagă fosfatul de calciu și inhibă creșterea și dizolvarea cristalelor de fosfat. În plus, medicamentele din acest grup pot inhiba direct activitatea de resorbție a osteoclastelor.

Acizii pamidronic și zoledronic- inhibitori ai resorbției osoase și medicamente extrem de eficiente pentru tratamentul hipercalcemiei în cancer. De câțiva ani, acidul pamidronic a fost medicamentul ales pentru tratamentul hipercalcemiei la pacienții cu cancer. Acidul zoledronic este mai convenabil de utilizat (curs de tratament mai scurt) și la fel de eficient.
Cu hipercalcemie moderată (concentrația calciului seric 12-13,5 mg/dL) se recomandă administrarea intravenoasă a 60-90 mg acid pamidronic o dată timp de 4 ore pe zi. Doza maximă recomandată de acid zoledronic este de 4 mg. Medicamentul este administrat sub formă de picurare intravenoasă unică, durata perfuziei este de cel puțin 15 minute. Dacă este ineficientă, introducerea se poate repeta după 3-4 zile.

Efecte secundare... Acizii pamidronic și zoledronic sunt în general bine tolerați și nu au fost raportate efecte secundare severe. În cazuri rare, după administrarea medicamentului, se observă o ușoară creștere (cu 1 ° C) a temperaturii. Se crede că febra de scurtă durată este asociată cu eliberarea de citokine din osteoclaste. Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă durere, roșeață, umflare și indurare la locul injectării. La 15% dintre pacienți se observă hipocalcemie, hipofosfatemie sau hipomagnezemie. La pacienții cu excreție renală afectată, ambele medicamente trebuie utilizate cu prudență. Necroza mandibulei poate fi un efect secundar advers al bifosfonaților în procedurile stomatologice și bolile bucale.

Glucocorticoizi... Mecanismul de scădere a concentrației de calciu în timpul administrării de glucocorticoizi este multiplu și complex. Administrarea intravenoasă a unor doze mari de hidrocortizon (sau analogii săi) - 250-500 mg la fiecare 8 ore poate fi eficientă în tratamentul hipercalcemiei asociate cu boli limfoproliferative (cum ar fi HXJ1 și mielomul multiplu) și cancerul de sân cu metastaze osoase. Cu toate acestea, poate dura câteva zile pentru ca glucocorticoizii să scadă nivelul de calciu seric. Terapia de întreținere începe cu prednisolon 10-30 mg / zi pe cale orală.

Aditivi alimentari fosfatati... Fosfații sunt luați ca adjuvant la tratamentul principal pentru hipercalcemie în cancer. Luarea de fosfați pe cale orală face dificilă absorbția ionilor de calciu din intestin și stimulează depunerea sărurilor de calciu insolubile în oase și țesuturi. A lua 1,5-3 g de fosfor elementar poate reduce ușor nivelul de calciu, precum și reduce excreția de calciu în urină. Doza de fosfat administrată pe cale orală este de obicei limitată de diaree. Suplimentarea cu fosfat este contraindicată la pacienții cu insuficiență renală sau hiperfosfatemie din cauza riscului de calcificare a țesuturilor moi. Pentru prevenirea calcificării metastatice, este necesar să se controleze concentrația de calciu și fosfor, precum și solubilitatea calciului în prezența ionilor de fosfor.

Alte medicamente

Mitramicina pentru hipercalcemie nu este acum utilizată sau recomandată. Calcitonina este rar utilizată din cauza necesității de doze multiple și a dezvoltării rapide a rezistenței la medicamente. Cu toate acestea, funcționează rapid și poate fi prescris pentru hipercalcemie la pacienții cu insuficiență cardiacă. Calcitonina este prescrisă la o doză de 4 UI / kg subcutanat sau intramuscular la fiecare 12 ore. Doza poate fi crescută la 8 UI / kg dacă nu se observă niciun efect în 24-48 de ore.

Majoritatea ICU-urilor au acum capacitatea de a măsura calciu ionizat.

Hipercalcemia este definită ca concentrație serica totală de Ca > 10,4 mg% sau concentrație serice de Ca ionizat > 5,2 mg%. Principalele cauze ale hipercalcemiei includ hiperparatiroidismul, toxicitatea vitaminei D și tumorile maligne. Manifestările clinice includ poliurie, constipație, slăbiciune musculară, confuzie și comă. Diagnosticul se face pe baza rezultatelor determinării concentrațiilor de Ca ionizat și hormon paratiroidian în ser.

Hipercalcemia apare la 5% dintre pacienții internați și la 0,5% din populație.

Hipercalcemia uşoară până la moderată apare între 2,7 şi 3,4 mmol/l.

Cu valori > 3,5 mmol/L se vorbeste de hipercalcemie critica. În cazul unei crize hipercalcemice, valorile calciului sunt de obicei peste 4 mmol / L.

Cauzele hipercalcemiei

• Hipertiroidismul (prezent la 15-20% dintre pacienții cu hipercalcemie).
• Boli granulomatoase.
• Efecte medicinale.
• Intoxicație cu vitamina D.
• Efectul toxic al teofilinei.
• Imobilitate.
• Insuficiență suprarenală.
• rabdomioliză.
• Deficitul congenital de lactază.
• hipercalcemie indusă de tumori (cea mai frecventă cauză! De obicei în carcinoamele bronhiilor, sânului și prostatei, mai rar în mielomul multiplu și limfoamele)
• Hiperparatiroidismul primar (pHRT), de obicei cauzat de un adenom (mai rar carcinom) al glandei paratiroide
• Insuficiență renală avansată (datorită hiperparatiroidismului terțiar, lianți de fosfat care conțin potasiu, înlocuire a vitaminei D)
• Aportul exogen de calciu („sindrom lactic alcalin”): substituție de calciu (de exemplu, postmenopauză, cu terapie prelungită cu steroizi), suplimente alimentare, antiacide
• Hemoconcentrare (de exemplu, deshidratare, deplasarea lichidului din spațiul intravasal în interstițiu, modificarea poziției corpului) -> creșterea calciului total
• Deficit de proteine/albumină
• Medicamente: supradozaj cu vitamina D sau vitamina A, tamoxifen, preparate cu litiu, diuretice tiazidice, schimbători de cationi care conțin calciu, supradozaj cu teofilină, estrogeni
• Acidoză: proporția de calciu ionizat crește (aproximativ 0,2 mg/dL sau 0,05 mmol/L la 0,1 unitate de pH)
• Insuficiență a cortexului suprarenal
• Hipertiroidism
• Sarcoidoză, tuberculoză, granulomatoză Wegener (secreție crescută de vitamina D)
• Hipercalcemie hipocalciuretică familială.
• Hiperparatiroidism
• Neoplasme maligne
• Tirotoxicoza
• Imobilizare
• Boala Paget
• boala lui Adzison
• Feocromocitom
• Insuficiență renală
• Starea după transplantul de rinichi

Trei căi fiziopatologice principale pot duce la dezvoltarea hipercalcemiei. Acestea sunt absorbția excesivă a calciului în tractul gastrointestinal, excreția slăbită a calciului de către rinichi și resorbția crescută a țesutului osos cu eliberarea de calciu.

Absorbția excesivă a calciului în tractul gastrointestinal

Absorbția excesivă a calciului în tractul gastro-intestinal joacă un rol important în patogeneza unor anomalii precum sindromul lactic-alcalin, intoxicația cu vitamina D, bolile granulomatoase.

Sindromul lapte-alcalin apare din cauza aportului excesiv de calciu și alcalii. Anterior, principalele surse ale unui astfel de consum erau produsele lactate și bicarbonatul de sodiu. Cu toate acestea, mai recent, acest sindrom a fost observat cel mai frecvent la femeile în vârstă care folosesc carbonat sau citrat de calciu pentru a trata sau a preveni osteoporoza. Pacienții au o triadă tipică de semne de hipercalcemie, alcaloză metabolică și insuficiență renală. Tratamentul hipercalcemiei la astfel de pacienți este adesea destul de complicat, deoarece hipocalcemia se dezvoltă foarte ușor datorită blocării persistente a eliberării PTH.

Hipercalcemia in insuficienta renala de obicei rare. Se poate dezvolta numai la pacienții care utilizează suplimente alimentare speciale care conțin calciu și vitamina D. Această patologie, precum sindromul lactic-alcalin, arată că, chiar și cu un aport excesiv de calciu în organism, hipercalcemia nu poate apărea în absența funcției renale afectate.

Intoxicație cu vitamina Dînsoţită de obicei de hipercalcemie. Se crede că motivul pentru aceasta este stimularea directă a absorbției calciului în intestinul subțire de către calcitriol.

Pentru unii boli granulomatoase(de exemplu, sarcoidoza) se caracterizează prin dezvoltarea hipercalcemiei secundare. Motivul pentru aceasta este producția crescută de calcitriol de către macrofagele activate, ceea ce duce la stimularea absorbției calciului în intestinul subțire. Mai des, însă, bolile acestui grup sunt însoțite de hipercalciurie. Uneori, limfoamele pot provoca hipercalcemie (tot din cauza producției excesive de calcitriol).

Eliberare sporită de calciu din țesutul osos

Eliberarea sporită de calciu din țesutul osos este principala cauză a hipercalcemiei în hiperparatiroidismul primar și secundar, neoplasmele maligne, hipertiroidismul, imobilizarea prelungită, boala Paget și intoxicația cu vitamina A.

Hiperparatiroidism primar... Hiperparatiroidismul este de obicei asociat (în 80% din cazuri) cu un singur adenom al glandelor paratiroide. La alți pacienți se evidențiază hiperplazia difuză, iar la jumătate dintre acești pacienți această hiperplazie este asociată cu sindrom ereditar de hiperplazie endocrină multiplă de tip I (care se caracterizează și prin adenoame ale glandei pituitare și insulițe ale pancreasului) sau tip II. Adenoamele paratiroide multiple sunt rare, iar carcinoamele sunt chiar mai rare. Hipercalcemia în hiperparatiroidism apare datorită activării eliberării de calciu din țesutul osos, absorbției sporite a acestuia în intestinul subțire (sub acțiunea calcitriolului) și stimulării reabsorbției acestui electrolit în tubii renali distali. În hiperparatiroidismul primar, hipercalcemia este adesea ușoară și asimptomatică. Prin urmare, este adesea detectat în timpul testelor de sânge biochimice de rutină în timpul examinărilor la dispensar ale populației. Cel mai adesea, hiperparatiroidismul primar este detectat pentru prima dată pe străzile de 50-60 de ani, femeile suferă de această patologie de 2-3 ori mai des decât bărbații, iar în 2/3 din cazuri, femeile bolnave sunt în postmenopauză.

Hiperparatiroidism secundar adesea provoacă hipercalcemie după transplantul de rinichi, când metabolismul vitaminei D și funcția renală sunt restabilite, iar eliberarea de PTH datorită creșterii preexistente a masei glandulare a glandelor paratiroide rămâne intensificată. De obicei, hipercalcemia la acești pacienți se va rezolva spontan în primul an după transplantul de rinichi.

Neoplasme maligne- a doua cauza principala a hipercalcemiei. O creștere a n în prezența tumorilor maligne este asociată cu mai multe mecanisme fiziopatologice. În primul rând, tumorile produc cantități în exces de așa-numiții derivați ai PTH-peptidei (pPTHp). În al doilea rând, tumorile provoacă resorbția activă a țesutului osos din jurul locului său în timpul germinării în el (resorbția este mediată de producerea unui număr de citokine și prostaglandine care activează liza osoasă de către celulele tumorale). În cele din urmă, în al treilea rând, multe tumori (de exemplu, limfoamele) produc calcitriol. Uneori, hipercalcemia datorată producerii de rPTHP de către tumori se numește hipercalcemie tumorală umorală. În 70% din cazuri, lanțul de aminoacizi al pPTHp corespunde primelor 13 resturi de aminoacizi ale PTH. Prin urmare, rPTHp au capacitatea de a se lega de receptorii pentru PTH și de a induce un răspuns corespunzător în țesuturile țintă (deși nu întotdeauna identic cu răspunsul la PTH). Hipercalcemia tumorală umorală este adesea detectată la pacienții cu tumori identificate anterior sau cu semne de tumoră în momentul solicitării asistenței medicale. Concentrația de Ca2 + în sângele lor poate fi mare. Imunologic, pPTHp diferă de PTH în sine, prin urmare, folosind metode convenționale pentru detectarea PTH, pPTHp nu este detectat. Cu toate acestea, sunt disponibile kituri speciale pentru a determina în mod specific cPTGp. Trebuie remarcat faptul că trusele, a căror determinare se bazează pe evaluarea capătului C-terminal al acestor peptide, pot da rezultate fals pozitive în sarcină și la pacienții cu insuficiență renală cronică. Speranța medie de viață a pacienților cu hipercalcemie tumorală umorală depășește rar 3 luni de la momentul diagnosticării acestei abateri. Cancerele cu celule scuamoase, carcinoamele renale și majoritatea tipurilor de cancer de sân produc întotdeauna rPTH. La diagnosticare, nu trebuie exclusă prezența simultană a hiperparatiroidismului primar și a neoplasmului. S-a demonstrat că multe neoplasme maligne pot predispune la dezvoltarea hiperparatiroidismului primar.

Hipercalcemia și liza locală a țesutului osos sunt adesea observate în mieloamele multiple. Aproximativ 80% dintre pacienții cu mielom dezvoltă hipercalcemie de mai multe ori în cursul acestei patologii. Distrugerea țesutului osos este asociată cu producerea de interleukine 1 și 6 de către celulele tumorale, precum și cu factorul de necroză tumorală β. Leziunile osoase cauzate morfologic de mieloame indică activarea osteoclastelor fără semne de creștere a formării de țesut osos nou. În același timp, în timpul resorbției osoase prin metastaze ale cancerului de sân sau de prostată, semnele de activare a osteogenezei sunt de obicei vizibile. Acest lucru este evidențiat și de absorbția sporită a radionuclizilor de către osteoblaste în locurile de astfel de deteriorare.

Hipertiroidismulînsoţită de hipercalcemie la aproximativ 10-20% dintre pacienţi. Se crede că accelerarea reînnoirii țesutului osos este cauza hipercalcemiei.

Imobilizare prelungită și boala Paget poate provoca, de asemenea, hipercalcemie. Este cel mai probabil să apară la copii. La adulți, în astfel de situații, se observă mai des hipercalcinuria.

Cauze rare de hipercalcemie... Hipercalcemia poate apărea și din cauza utilizării preparatelor cu litiu (ionii de litiu pot interacționa cu receptorii senzoriali de calciu), diuretice tiazidice (trebuie suspectat hiperparatiroidismul primar ascuns) și în prezența unei boli ereditare rare - hipercalcemia hipocalcinurică familială (CHH).

SGG. De obicei, se manifestă sub formă de hipercalcemie ușoară la o vârstă fragedă, hipocalcinurie și un nivel normal sau ușor crescut de PTH în sânge pe fondul absenței simptomelor clinice ale creșterii p. Datorită mutației, receptorii senzoriali de calciu ai pacienților sunt mai puțin sensibili la p. Prin urmare, pentru a suprima eliberarea de PTH, sunt necesare valori mai mari ale acestui indicator ... Posibilitatea de CHG trebuie întotdeauna avut în vedere, deoarece adesea pacienții cu această patologie sunt diagnosticați cu „hiperparatiroidism primar” și trimiși la studiul glandelor paratiroide, ceea ce nu este necesar în acest caz. Este SHG care, aparent, ar trebui diagnosticat la o mică parte dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea adenomului glandelor paratiroide, dar la care acest adenom nu a putut fi găsit.

Simptome și semne de hipercalcemie

• Screening biochimic de rutină la pacienții asimptomatici cu hipercalcemie.
• Simptome frecvente: depresie (30-40%), slăbiciune (30%), oboseală și stare de rău.
• Simptome gastrointestinale: constipatie, lipsa poftei de mancare; simptome abdominale vagi (greață, vărsături), scădere în greutate.
• Simptome renale: pietre la rinichi (cu curs prelungit de hipercalcemie); diabet insipid nefrogen (20%); acidoza tubulara renala tip 1; insuficiență renală prerenală; nefropatie cronică hipercalcemică, polidipsie polițienească sau deshidratare.
• Simptome neuropsihiatrice: agitație, depresie, tulburări cognitive; comă sau stupoare.
• Simptome cardiologice: hipertensiune arterială, aritmie.
• Simptome gastrointestinale: dureri abdominale, greață/vărsături, constipație, pancreatită
• Simptome renale: poliurie (datorită efectului diuretic al hipercalcemiei și rezistenței la ADH a rinichilor) și polidipsie asociată, afectarea funcției renale, nefrolitiază
• Simptome neurologice: confuzie, slăbiciune musculară proximală și oboseală musculară rapidă, reflexe slăbite, oboseală, dureri de cap, rareori ataxie, disartrie și disfagie, sunt posibile tulburări de conștiență până la comă
• Simptome psihiatrice: depresie, frică, stupoare, psihoză
• Simptome cardiovasculare: în faza incipientă, mai degrabă hipertensiune, în dinamica hipotensiunii (datorită deshidratării), aritmii cardiace, stop circulator
• Altele: dureri osoase, osteopenie cu risc crescut de fracturi, pierdere in greutate, mancarime

Odată cu creșterea rapidă a concentrației de calciu, se poate dezvolta o criză hipercalcemică cu exsicoză, confuzie și tulburări de conștiență și insuficiență renală severă.

Atenție: deshidratarea duce la o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu o scădere a excreției renale de calciu, în urma căreia hipercalcemia este sporită și mai mult.

Hipercalcemia ușoară este asimptomatică în multe cazuri. La niveluri serice de Ca> 12 mg%, sunt posibile instabilitate emoțională, confuzie, comă. Hipercalcemia poate fi însoțită de simptome neuromusculare, inclusiv slăbiciune a mușchilor scheletici. Hipercalciuria și nefrolitiaza sunt frecvente.

Indicații pentru terapia de urgență

• Concentrație de calciu > 3,5 mmol/L.
• Înnorat sau uluitor.
• Hipotensiune.
• Deshidratare severă care duce la insuficiență renală prerenală.

Diagnosticul de hipercalcemie

• Antecedente medicale: afecțiuni medicale subiacente (de exemplu, malignom)? Medicamente? Au crescut valorile de calciu în trecut?
• Date de laborator:
• determinarea concentrației totale de calciu și a concentrației de albumină sau proteine ​​totale cu corectarea corespunzătoare a concentrației totale de calciu sau determinarea calciului ionizat
• determinarea nivelului de fosfat și magneziu în ser
• parametrii funcționali ai rinichilor (creatinina, RFG)
• analiza gazelor din sânge: valoarea pH-ului (acidoză?)
• uneori nivelul hormonului paratiroidian și al vitaminei D
• excluderea hipertiroidismului (vezi secțiunea „Disfuncție tiroidiană”)
• determinarea calciului excretat prin urină.

Atenție: Pseudohipercalcemia (creșterea calciului total cu calciu ionizat normal) poate fi cauzată de eliberarea de calciu din trombocitele activate (de exemplu, cu trombocitoză esențială) sau hiperalbuminemie.

În cazul hipercalcemiei asociate cu malignomul, nivelul hormonului paratiroidian este scăzut. În hiperparatiroidismul primar, nivelurile serice de fosfat sunt de obicei scăzute.

• Diagnosticul bolii de bază: radiografie a scheletului, osteoliză, căutarea metastazelor folosind scintigrafia scheletică, RMN al gâtului dacă se suspectează hiperpartiroidism primar (adenom paratiroidian).
• ECG: tulburări ale ritmului cardiac, scurtarea intervalului QT
• Ecografia rinichilor: o indicație de nefrocalcinoză.

Hipercalcemia este diagnosticată când Ca seric > 10,4 mg% sau Ca seric ionizat > 5,2 mg%. Se găsește adesea pe testele de sânge de rutină de laborator. Nivelurile serice de Ca sunt crescute artificial. Proteinele serice scăzute pot masca hipercalcemia. Dacă datele clinice (de exemplu, simptome caracteristice) sugerează hipercalcemie, atunci la concentrații modificate de proteine ​​totale și albumină, trebuie determinat nivelul de Ca ionizat din ser.

Cercetare inițială... În primul rând, ar trebui analizat istoricul pacientului, acordându-se o atenție deosebită nivelurilor recente de Ca seric, examinării fizice și radiografiei toracice și sângelui trimis la laborator pentru electroliți, azot uree, creatinină, Ca ionizat, PO 4 și fosfatază alcalină, si imunoelectroforeza.proteine ​​din zer. În> 95% din cazuri, aceste studii oferă un indiciu al cauzei hipercalcemiei. În alte cazuri, este necesar să se măsoare conținutul de PTH intact.

Hipercalcemia asimptomatică, care durează ani de zile sau întâlnită la mai mulți membri ai familiei pacientului, sugerează CHG. În absența unei patologii evidente, concentrația de Ca seric<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - pentru cancer.
Determinarea concentrației de PTH intact ajută la distingerea hipercalcemia mediată de PTH (hiperparatiroidism sau SHH) de majoritatea cauzelor independente de PTH.

Razele X ale toracelui, craniului și extremităților ajută, de asemenea, la detectarea leziunilor osoase în hiperparatiroidismul secundar. În osteita fibrochistică (de obicei din cauza hiperparatiroidismului primar), hiperstimularea osteoclastelor determină pierderea osoasă cu degenerare fibroasă și formarea de chisturi și noduli fibroși. Deoarece leziunile osoase caracteristice se găsesc doar în stadiile relativ târzii ale bolii, radiografiile osoase sunt recomandate numai dacă sunt prezente simptome de hipercalcemie. În cazuri tipice, sunt detectate formațiuni chistice în oase, eterogenitatea structurii oaselor craniului și resorbția subperiostală a falangelor și părților distale ale claviculelor.

Hiperparatiroidism... În hiperparatiroidism, nivelurile serice de Ca rareori depășesc 2 mg%, dar concentrațiile de Ca ionizat sunt aproape întotdeauna crescute. Hiperparatiroidismul este indicat de un nivel scăzut de PO 4 în ser, mai ales pe fondul excreției sale crescute de către rinichi. Hiperparatiroidismul primar este indicat de absența tumorilor endocrine în istoricul familial, iradierea zonei gâtului în copilărie sau alte motive evidente. Insuficiența renală cronică sugerează hiperparatiroidismul secundar, dar nu exclude hiperparatiroidismul primar. Hiperparatiroidismul primar în astfel de cazuri este evidențiat de un nivel ridicat de Ca seric la niveluri normale de PO4, în timp ce hiperparatiroidismul secundar se caracterizează printr-o creștere a concentrației PO4.

Necesitatea de a clarifica localizarea adenomului paratiroidian înainte de intervenția chirurgicală este ambiguă. În acest scop, s-au folosit CT de înaltă rezoluție (cu sau fără biopsie ghidată de CT) și imunotestul de venă tiroidiană, RMN. Ultrasunete de înaltă rezoluție, angiografie digitală cu scădere. Toate aceste metode sunt destul de precise, dar utilizarea lor nu îmbunătățește eficiența deja ridicată a paratiroidectomiei efectuate de un chirurg cu experiență. Imagistica glandelor paratiroide cu technețiu-99 sestamibi este o metodă mai sensibilă și mai specifică pentru depistarea unui singur adenom.

Dacă hiperparatiroidismul persistă după intervenție chirurgicală sau dacă reapare, imagistica este necesară deoarece ajută la detectarea funcționării țesutului paratiroidian în locații neobișnuite ale gâtului și mediastinului. Cea mai sensibilă este probabil metoda technetiului-99 sestamibi. Uneori, înainte de a doua paratiroidectomie, pe lângă această metodă, este necesară utilizarea altora (RMN, CT sau ecografie de înaltă rezoluție).

Tumori maligne... În cancer, excreția urinară de Ca este de obicei normală sau crescută. Nivelurile scăzute de PTH disting hipercalcemia paraneoplazică umorală de hiperparatiroidism. De asemenea, poate fi diagnosticată prin detectarea unei peptide legate de PTH în ser.

Mielomul se evidențiază prin prezența simultană a anemiei, azotemiei și hipercalcemiei, sau gamapatiei monoclonale. Diagnosticul este confirmat de o examinare a măduvei osoase.

CHG... Pentru hipercalcemie și niveluri ridicate sau foarte normale de PTH intactă, trebuie luată în considerare CHG.

Sindromul lapte-alcalin... Pe lângă consumul de antiacide care conțin Ca în istorie, sindromul lactico-alcalin este indicat de o combinație de hipercalcemie cu alcaloză metabolică și uneori cu azotemie și hipocalciurie. Diagnosticul este confirmat de o normalizare rapidă a nivelului de Ca seric după oprirea aportului de Ca și alcaline, deși insuficiența renală în prezența nefrocalcinozei poate persista.

Metode de cercetare de laborator și instrumentale pentru hipercalcemie

• Nivelul de calciu, magneziu și fosfat din sânge.
• Concentrația de uree și electroliți.
• Concentrația plasmatică a hormonului paratiroidian.
• Conținutul de calciu în volumul zilnic de urină.
• Conținutul de AMPc în urină.

Tratamentul hipercalcemiei

• Nivelurile serice de Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Nivelurile serice de Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Nivelurile serice de Ca<18, но >11,5 mg% sau simptome ușoare - bifosfonați sau alți agenți de scădere a calciului.
• Niveluri de Ca seric> 18 mg% - hemodializa.
• Pentru hiperparatiroidismul primar moderat progresiv, intervenție chirurgicală.
• În hiperparatiroidismul secundar - restricția PO 4, agenți care leagă Ca în intestin, uneori calcitriol.

Tratamentul pentru hipercalcemie depinde de gradul de creștere a p. Principalele obiective ale terapiei sunt activarea excreției de Ca 2+ în urină, inhibarea resorbției osoase și slăbirea absorbției calciului în intestin.

1. Excreția urinară de calciu poate fi stimulată prin creșterea volumului ECF în combinație cu utilizarea diureticelor de ansă. Odată cu creșterea volumului ECF, reabsorbția Na + în tubii proximali va crește, iar reabsorbția Ca 2+ va slăbi. Pacienții cu hipercalcemie au adesea și hipovolemie. Acest lucru se datorează faptului că reabsorbția îmbunătățită de Ca 2+ slăbește reabsorbția Na +. În plus, cu hipercalcemie, efectul hormonului antidiuretic este slăbit. Din cauza hipovolemiei, GRF scade. În astfel de circumstanțe, pot fi necesare doze suficient de mari de diuretice de ansă pentru a activa excreția de Ca2+. Cu insuficiență renală severă sau absența completă a funcției renale, HD este necesară pentru a elimina hipercalcemia. Cu toate acestea, de obicei cu hipercalcemie moderată, sunt suficiente măsuri de creștere a volumului ECF, completate de utilizarea diureticelor de ansă.
2. Blocarea resorbției osoase este adesea vitală în hipercalcemia severă sau moderată. În cazuri de urgență, puteți utiliza calcitriol, care acționează rapid, în decurs de 2 - 4 ore.Homonul calcitonina are capacitatea de a bloca activitatea osteoclastelor și de a crește excreția de Ca 2+ de către rinichi. Din păcate, acest hormon este capabil să reducă n doar cu 1–2 mg / 100 ml, iar administrarea lui repetată este adesea complicată de tahifilaxie. Prin urmare, calcitonina în sine nu este de obicei utilizată pentru a bloca resorbția osoasă.
   • Bifosfonații au demonstrat o eficacitate ridicată în tratamentul hipercalcemiei rezultate din resorbția osoasă activă. Acești analogi ai pirofosfaților anorganici se acumulează selectiv în țesutul osos, unde inhibă aderența și activitatea funcțională a osteoclastelor. Efectul utilizării bifosfonaților apare lent (în a 2-3-a zi de la începutul aportului), dar durează mult timp (câteva săptămâni). Acidul etidronic este primul medicament bifosfonat utilizat pentru tratamentul hipercalcemiei. Odată cu numirea sa, | Ca 2+] p începe să scadă în a doua zi după începerea medicamentului, iar efectul maxim este atins în a 7-a zi de utilizare. Efectul hipocalcemic al acidului etidronic poate persista câteva săptămâni. Cu toate acestea, dacă deja în primele 48 de ore acest agent provoacă o scădere bruscă a n, utilizarea sa ar trebui întreruptă, deoarece riscul de a dezvolta hipocalcemie este mare. Acidul etidronic poate fi administrat intravenos (7,5 mg/kg timp de 4 ore timp de 3 zile consecutive). Cu toate acestea, este mai eficient să se utilizeze o singură administrare intravenoasă a acestui agent. Acidul pamidronic este semnificativ mai eficient decât acidul etidronic și, prin urmare, este utilizat mult mai des pentru tratamentul hipercalcemiei. De obicei, se utilizează intravenos, injectând de la 60 la 90 mg de medicament în 4 ore.Doza de pamidronat depinde de valoarea inițială a pacientului. Când n este mai mare de 13,5 mg / 100 ml, se administrează 60 mg de agent; la p mai mult de 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Căderea în n durează 2-4 zile, iar efectul unei singure infuzii de acid pamidronic durează 1-2 săptămâni. La majoritatea pacienților, | Ca 2+] p revine la normal în decurs de 7 zile după utilizarea acestui medicament. În cazul insuficienței renale avansate, doza de medicamente trebuie modificată în conformitate cu funcția renală păstrată.
   • Resorbția osoasă este blocată de plikamicină (mitramicină). Dar acest agent nu trebuie prescris pacienților cu insuficiență renală sau hepatică severă, precum și persoanelor cu boli ale măduvei osoase. Din păcate, un număr semnificativ de efecte secundare (greață, toxicitate hepatică, proteinurie, trombocitopenie) a redus semnificativ interesul pentru utilizarea acestui medicament, c. Destul de eficient (în ciuda faptului că mecanismul acestui proces este încă necunoscut) blochează resorbția țesutului osos azotat de galiu Acest compus este utilizat ca un suplimentar în tratamentul hipercalcemiei din cauza creșterii neoplasmelor maligne. Se administrează prin perfuzie continuă în doză de 100 până la 200 mg la 1 m 2 de suprafață corporală timp de 5 zile. Azotatul de galiu nu trebuie utilizat la pacienții cu SCC mai mare de 2,5 mg / 100 ml.
3. Măsuri de slăbire a absorbției intestinale a calciului. Astfel de măsuri sunt utilizate la pacienții cu hipercalcemie ușoară. Pentru unele tipuri de neoplasme (limfom, mielom), intoxicație cu vitamina D și granulomatoză, utilizarea corticosteroizilor este eficientă. Alternativ, se pot utiliza ketoconazol și hidroxiclorochina. După ce vă asigurați că pacientul nu are hiperfosfatemie și insuficiență renală, se poate aplica suplimentarea cu fosfat. Adevărat, o astfel de îmbogățire poate provoca diaree și nu este însoțită de o scădere a n cu mai mult de 1 mg / 100 ml.
4. Decizia privind necesitatea îndepărtării chirurgicale a adenomului paratiroidian continuă să fie dificilă. În 1991, Institutul Național de Sănătate din SUA a adoptat următoarele criterii pentru necesitatea unei astfel de intervenții: n pacientul depășește limita superioară a normei cu mai mult de 1 mg / 100 ml; există dovezi ale resorbției osoase; densitatea părții minerale corticale a oaselor a scăzut sub normal cu mai mult de 2 abateri standard, ajustate pentru vârsta, sexul și rasa pacientului; funcția rinichilor este slăbită cu mai mult de 30%; pacientul are semne de urolitiază sau nefrocalcinoză; excreția totală a calciului în urină este de peste 400 mg/zi, există crize de hipercalciurie acută. Studiile arată că aproximativ 50% dintre pacienții cu hipercalcemie îndeplinesc aceste criterii.

După dezvoltarea unei metode cu traumatism scăzut de îndepărtare chirurgicală a adenoamelor glandelor paratiroide, criteriile pentru prescrierea intervenției chirurgicale au fost semnificativ relaxate. Localizarea adenomului este specificată cu ajutorul scanărilor ”! După identificarea focarului, acesta este eliminat sub anestezie locală. Concentrația de PTH din sângele pacientului este monitorizată direct în timpul intervenției chirurgicale. Luând în considerare timpul de înjumătățire relativ scurt al PTH (aproximativ 4 minute), concentrația acestuia în sânge după îndepărtarea cu succes a tumorii scade de obicei în câteva minute. Dacă nu apare o astfel de scădere, pacientul este supus anesteziei generale și se examinează cealaltă glandă paratiroidă. Utilizarea combinată a metodei de scanare sestaMIBI și determinarea concentrației de PTH în timpul îndepărtării tumorii face posibilă tratarea cu succes a adenoamelor paratiroide în marea majoritate a cazurilor.

Există 4 abordări principale pentru scăderea nivelului seric de Ca:

• scăderea absorbției de Ca în intestin;
• stimularea excreției urinare de Ca;
• inhibarea resorbției osoase;
• îndepărtarea excesului de Ca prin dializă.

Terapia depinde atât de gradul, cât și de cauza hipercalcemiei.

Deoarece deshidratarea este un cerc vicios, este necesară completarea de urgență a lichidului cu o soluție de NaCl 9% (aproximativ 200-300 ml / h). Scopul este o diureză de 4-6 litri pe zi. Furosemidul poate fi utilizat pentru a preveni hipervolemia. Eliberarea calciului din oase poate fi blocată de bifosfonați (cum ar fi zoledronat, pamidronat, ibandronat, clodronat). Cu toate acestea, efectul lor începe doar după 48 de ore și atinge un maxim după aproximativ 4-7 zile.

Calcitonina poate duce la o scădere a nivelului de calciu în câteva ore, dar scăderea va fi doar moderată.

Atentie: tahifilaxie dupa aproximativ 48 de ore, deci intotdeauna terapie combinata cu bifosfonati; simptome de bufeuri și reacții alergice

Glucocorticoizii sunt eficienți în principal în mielomul multiplu, limfoamele și bolile granulomatoase.

Cu funcție renală limitată sau insuficiență renală și intoleranță la aportul crescut de lichide, este indicată terapia de dializă.

Cinacalcet (Mimpara) este un mimetic de calciu aprobat pentru tratamentul hiperparatiroidismului primar și secundar.

Pentru terapia etiotropă sau tratamentul bolii de bază, se utilizează următoarele măsuri:

• Paratiroidectomie de urgență pentru hiperparatiroidismul primar (dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente)
• Terapie anticanceroasă specifică
• Reducerea dozei sau retragerea medicamentelor provocatoare.

În hipercalcemia neoplazică severă, strategiile terapeutice sunt adaptate stadiului tumorii (de exemplu, terapie discretă în situație paliativă).

Hipercalcemie ușoară... Cu hipercalcemie ușoară și simptome ușoare, tratamentul este amânat până la stabilirea unui diagnostic final. Când se stabilește cauza, se iau măsuri pentru eliminarea bolii de bază. Dacă simptomele sunt severe, nivelurile serice de Ca trebuie reduse urgent. Pentru a face acest lucru, puteți atribui PO 4 în interior. Când este ingerat cu alimente, acesta leagă Ca, prevenind absorbția acestuia. Deoarece hipovolemia se observă în aproape toate cazurile de hipercalcemie severă, în absența insuficienței cardiace severe, se injectează mai întâi 1-2 litri de soluție salină timp de 2-4 ore.h/în 20-40 mg furosemid injectat. Pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru a preveni dezvoltarea hipovolemiei. La fiecare 4 ore, este necesar să se determine conținutul de K și Mg în ser și, dacă este necesar, să se compenseze deficiența acestora prin administrarea intravenoasă a soluțiilor adecvate. Concentrația de Ca din ser începe să scadă după 2-4 ore și scade la niveluri aproape normale pe parcursul unei zile.

Hipercalcemie moderată... Pentru hipercalcemia moderată se utilizează o soluție izotonică și un diuretic de ansă (ca în hipercalcemia uşoară) sau, în funcție de cauză, agenți care inhibă resorbția osoasă (bisfosfonați, calcitonina), corticosteroizi sau clorochina.

Bifosfonații inhibă activitatea osteoclastelor. Aceste substanțe sunt de obicei agentul de alegere pentru hipercalcemie, tumori maligne. În aceste cazuri, pamidronatul poate fi administrat intravenos. Ca seric scade in timpul<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 de zile, sau ibandronat, care scade nivelul seric de Ca timp de 14 zile. Pentru boala Paget și hipercalcemia care însoțește cancerul, etidronatul se administrează intravenos. Administrarea intravenoasă repetată de bifosfonați cu hipercalcemie asociată cu metastaze osoase sau mielom poate provoca osteonecroză a maxilarului. Unii autori notează că această complicație este mai frecventă în cazul utilizării zoledronatului. De asemenea, a fost descris efectul toxic al zoledronatului asupra rinichilor. Bifosfonații orali (de exemplu, alendronat sau risedronat) pot fi, de asemenea, utilizați pentru a menține concentrațiile normale de Ca, dar nu sunt utilizați în mod obișnuit în tratamentul hipercalcemiei acute.

Calcitonina (tirocalcitonina) este un hormon peptidic cu acțiune rapidă. Acțiunea calcitoninei este mediată de inhibarea activității osteoclastelor. Utilizarea sa în hipercalcemia canceroasă limitează durata scurtă a efectului și dezvoltarea tahifilaxiei. În plus, aproximativ 40% dintre pacienți nu au niciun efect. Cu toate acestea, combinația de calcitonină de somon cu prednisolon la unii pacienți cu cancer poate opri hipercalcemia timp de câteva luni. Dacă calcitonina încetează să funcționeze, se anulează timp de 2 zile (continuând administrarea de prednisolon), apoi se reiau injecțiile.

Unii pacienți cu mielom multiplu, limfom, leucemie sau metastaze canceroase ar putea fi nevoiți să li se prescrie 40-60 mg de prednisolon pe zi. Cu toate acestea,> 50% dintre acești pacienți nu răspund la corticosteroizi, iar efectul, dacă apare, nu este mai devreme decât după câteva zile. Prin urmare, de obicei trebuie să folosiți alte mijloace.

Clorochina inhibă sinteza 1,25 (OH) 2 D și reduce concentrația de Ca în ser în caarcoidoză. Afectarea retinei cu acest medicament este dependentă de doză și necesită o examinare a fundului de ochi la fiecare 6-12 luni.

Plicamycin 25 este eficient în hipercalcemia canceroasă, dar în hipercalcemia cu alte cauze, este rar folosit, deoarece există remedii mai sigure.

În hipercalcemia canceroasă, azotatul de galiu este de asemenea eficient, dar este și rar utilizat, deoarece are un efect toxic asupra rinichilor; experiența cu utilizarea acestuia este limitată.

Hipercalcemie severă... Hipercalcemia severă poate necesita hemodializă cu niveluri scăzute de Ca din dializat în plus față de alte tratamente.

Administrarea IV de PO 4 poate fi utilizată numai în caz de hipercalcemie care pune viața în pericol, care nu poate fi corectată prin alte mijloace și dacă hemodializa este imposibilă.

Hiperparatiroidism... Tratamentul hiperparatiroidismului depinde de severitatea acestuia.

În hiperparatiroidismul primar asimptomatic în absența indicațiilor de intervenție chirurgicală, se pot folosi metode conservatoare pentru a menține o concentrație scăzută de Ca seric. Pacienții trebuie să fie activi (adică să evite exacerbarea hipercalcemiei), să urmeze o dietă cu conținut scăzut de calciu, să bea multe lichide (pentru a reduce riscul de nefrolitiază) și să evite medicamentele care cresc concentrațiile plasmatice de calciu (cum ar fi diureticele tiazidice). Nivelurile serice de Ca și funcția rinichilor trebuie verificate la fiecare 6 luni. Dar chiar și în aceste cazuri, există riscul de leziuni osoase subclinice, hipertensiune arterială și mortalitate crescută. Pentru osteoporoză, se utilizează bifosfonați.

Intervenția chirurgicală este indicată pacienților cu hiperparatiroidism simptomatic sau progresiv. Există opinii contradictorii cu privire la indicațiile pentru intervenția chirurgicală în hiperparatiroidismul asimptomatic primar. Paratiroidectomia crește densitatea osoasă și îmbunătățește oarecum calitatea vieții pacienților, dar la majoritatea acestora rămân modificări biochimice sau o scădere a densității osoase, deși nu progresează. Operația nu elimină preocupările legate de dezvoltarea hipertensiunii arteriale și de scăderea speranței de viață. Mulți experți recomandă intervenția chirurgicală.

Operația se reduce la îndepărtarea glandei adenomatoase alterate. Înainte și după îndepărtarea presupusei glande modificate, concentrația de PTH în sânge poate fi determinată intraoperator. O scădere a nivelului său la 10 minute după îndepărtarea adenomului cu 50% sau mai mult indică succesul operației. Dacă este afectată mai mult de 1 glandă paratiroidă, toate glandele sunt îndepărtate. Uneori, crioconservarea țesutului paratiroidian este utilizată pentru transplantul autolog ulterior în caz de hipoparatiroidism permanent.

În osteita fibrochistică severă, dacă nu se administrează 10–20 g de Ca elementar cu o zi înainte de operație, după operație se poate dezvolta hipocalcemie prelungită cu simptome clinice. Cu toate acestea, chiar și cu administrarea preoperatorie de Ca, pot fi necesare doze mari de Ca și vitamina D pentru a restabili Ca osos.

Hiperparatiroidismul asociat cu insuficienta renala este de obicei secundar. Măsurile terapeutice sunt în același timp preventive. Unul dintre obiective este prevenirea hiperfosfatemiei. Restricția alimentară a PO4 este combinată cu agenți de legare a PO4, cum ar fi carbonatul de Ca sau sevelamerul. Utilizarea acestor fonduri nu exclude necesitatea limitării PO 4 în dietă. Anterior, pentru a reduce concentrația de PO 4, se foloseau substanțe care conțin aluminiu, dar (pentru a evita acumularea de aluminiu în oase cu dezvoltarea osteomalaciei severe), aceste substanțe trebuie abandonate, în special la pacienții care fac dializă. pentru o lungă perioadă de timp. În insuficiența renală, este periculos să folosiți vitamina D, deoarece îmbunătățește absorbția PO 4 și contribuie la dezvoltarea hipercalcemiei. Vitamina D trebuie utilizată în scopuri medicinale numai atunci când:

• osteomalacie simptomatică,
• hiperparatiroidism secundar,
• hipocalcemie după paratiroidectomie.

Deși pentru ameliorarea hiperparatiroidismului secundar, calcitriolul este prescris împreună cu preparatele de Ca. În astfel de cazuri, calcitriolul parenteral sau analogii vitaminei D (de exemplu, paricalcitolul) sunt cel mai bine utilizați pentru a preveni hiperparatiroidismul secundar, deoarece concentrațiile mai mari de 1,25 (OH) 2 D inhibă direct secreția de PTH. Pentru osteomalacia simplă, calcitriolul este de obicei suficient, în timp ce corectarea hipocalcemiei după îndepărtarea glandelor paratiroide poate necesita administrarea prelungită a chiar și 2 μg de calcitriol și> 2 g de Ca elementar pe zi. Cinacalcetul calcimimetic modifică „punctul de reglare” al receptorului sensibil la Ca al celulelor paratiroide și scade concentrația de PTH la pacienții cu dializă, fără a crește nivelul seric de Ca. În osteomalacia cauzată de aportul de cantități mari de lianți PO4 care conțin aluminiu, aluminiul trebuie îndepărtat cu deferoxamină înainte de administrarea calcitriolului.

CHG... Deși țesutul paratiroidian este modificat în FHH, paratiroidectomia subtotală nu dă rezultatul dorit. Această afecțiune se prezintă rareori cu simptome clinice și, prin urmare, terapia medicamentoasă nu este de obicei necesară.

Rehidratarea se efectuează prin administrare intravenoasă de soluție de clorură de sodiu. Este necesară înlocuirea a aproximativ 3-6 litri de lichid în 24 de ore, în funcție de starea de hidratare a pacientului (este necesar controlul CVP), diureză și activitatea cardiacă.

Dacă nu există urină în decurs de 4 ore, vezica urinară și vena centrală trebuie cateterizate pentru a monitoriza CVP.

Diuretice: după completarea deficitului de lichid, este necesar să se prescrie furosemid, pe fondul unei perfuzii în curs de desfășurare cu soluție de clorură de sodiu. CVP trebuie monitorizată îndeaproape pentru a preveni supraîncărcarea cu lichide sau deshidratarea.

Controlați conținutul de electroliți, în special potasiu și magneziu, a căror concentrație plasmatică poate scădea rapid pe fondul terapiei de rehidratare și numirea furosemidului. Potasiul și magneziul sunt înlocuite intravenos.

Dacă măsurile de mai sus nu sunt suficiente pentru a scădea nivelul de calciu din sânge, pot fi necesare următoarele medicamente.

• Calcitonina 400 ME. Acțiunea medicamentului începe rapid, dar efectul durează nu mai mult de 2-3 zile (apoi se dezvoltă tahifilaxia). Acidul pamidronic se administrează intravenos. Zolendronatul se administreaza in 15 minute, este mai eficient si are o durata de actiune mai mare.
• Glucocorticoizi. Prednisolon: cel mai eficient pentru hipercalcemia asociată cu caarcoidoză, mielom multiplu și otrăvire cu vitamina D.

Hipercalcemia hipocalciurica benigna familiala se prezinta cu simptome usoare (oboseala moderata sau somnolenta).

14. HIPERCALCIEMIA ÎN TUMORILE MALIGNE

1. Care sunt cele două categorii principale de hipercalcemie în neoplasmele maligne?

• Hipercalcemia umorală în neoplasmele maligne
  
• Hipercalcemie osteolitică locală

2. Ce tipuri de neoplasme maligne sunt asociate cu hipercalcemie?
Cel mai frecvent asociat cancer pulmonar, în special carcinomul cu celule scuamoase. Alte tumori asociate cu hipercalcemie sunt carcinoamele cu celule scuamoase ale capului, gâtului, esofagului și adenocarcinoamele rinichilor, vezicii urinare, pancreasului, glandelor mamare și ovarelor.

3. Care este cauza hipercalcemiei umorale în neoplasmele maligne?
Hipercalcemia umorală în neoplasmele maligne este rezultatul secreției de către tumoră (atât primară, cât și metastatică) în fluxul sanguin a unor produse care provoacă hipercalcemie. În mai mult de 90% din cazuri, mediatorul umoral este proteina legată de hormonul paratiroidian (PTHrP). Alte produse umorale care sunt rareori secretate și contribuie la dezvoltarea hipercalcemiei sunt factorul de creștere transformant alfa (TGF), factorul de necroză tumorală (TNF), diverse interleukine și citokine.

4. Ce este OTHRP?
PTHrP este o proteină care are o secvență de aminoacizi similară cu primii 13 aminoacizi ai hormonului paratiroidian (PTH). PTH și PTHrP se leagă de un receptor comun (receptor PTH / PTHrP), rezultând stimularea resorbției osoase și inhibarea excreției renale a calciului. OTHrP se găsește în concentrații mari în laptele matern și lichidul amniotic, dar este produs de aproape toate țesuturile corpului; în timpul sarcinii, concentrația sa în sânge crește. Funcția sa endocrină fiziologică este de a regla transferul de calciu din scheletul și fluxul sanguin al mamei către fătul în curs de dezvoltare și laptele matern. Ca factor paracrin, reglează creșterea și dezvoltarea multor țesuturi, în principal a scheletului și a glandelor mamare.

5. Cum promovează PTHrP dezvoltarea hipercalcemiei la pacienții cu tumori maligne?
Când diferențierea este redusă, unele tumori maligne produc cantități mari de proteine ​​neobișnuite, cum ar fi PTHrP. Concentrațiile crescute de PTHrP stimulează în general resorbția osoasă, umplând fluxul sanguin cu exces de calciu; PTHrP acționează și asupra rinichilor pentru a preveni creșterea excreției de calciu ca răspuns la o creștere a calciului din sânge. Ca urmare a acțiunii combinate a acestor factori, crește concentrația plasmatică a calciului. Hipercalcemia induce poliurie, ducând la deshidratare cu afectare a funcției renale, care, la rândul său, duce la scăderea excreției de calciu, închiderea cercului patologic și în cele din urmă ducând la hipercalcemie care pune viața în pericol.

6. Cum se diagnostichează hipercalcemia umorală în neoplasmele maligne?
Hipercalcemia la pacienții cu o tumoare stabilită în sine face să se suspecteze un diagnostic de malignitate. Ocazional, totuși, nivelurile crescute de calciu din sânge sunt prima verigă în diagnosticul hipercalcemiei tumorale subiacente. Testele de laborator de rutină arată de obicei hipercalcemie, adesea asociată cu niveluri scăzute de albumină. Indiciul pentru diagnostic este un nivel scăzut de PTH intact; această constatare exclude în mod fiabil hiperparatiroidismul și alte cauze de hipercalcemie în care PTH intact este crescut, normal sau aparent ridicat. Nivelul OTHrP este aproape întotdeauna ridicat, dar acest test scump nu este necesar în majoritatea cazurilor. Dacă un pacient cu acest criteriu de diagnostic nu s-a constatat anterior să aibă vreo tumoră, este necesar să se efectueze o căutare amănunțită a patologiei oncologice ascunse.

7. Ce tipuri de tumori maligne sunt asociate cu hipercalcemia osteolitică locală?
Cancer de sân cu metastaze osoase, mielom multiplu, limfom și, rar, leucemie.

8. Care este cauza hipercalcemiei osteolitice locale?
Hipercalcemia osteolitică localizată apare de obicei atunci când celulele canceroase sunt prezente în multe zone ale scheletului. Patogenia implică producerea de factori de stimulare a osteoclastelor de către celulele maligne direct pe suprafața osului. Astfel de factori includ OTHrP, limfotoxină, intelukine, factori de creștere transformanți, prostaglandine și prochepsin D.

9. Cum se diagnostichează hipercalcemia osteolitică locală?
Diagnosticul este destul de simplu atunci când un pacient cu oricare dintre cancerele descrise mai sus dezvoltă Hipercalcemie. În plus față de hipercalcemie, pacienții au adesea niveluri normale de fosfor, albumină plasmatică scăzută și niveluri ridicate de fosfatază alcalină. Din nou, indiciul pentru diagnostic este de a detecta un nivel scăzut de PTH intact, ceea ce indică faptul că hiperparatiroidismul nu este prezent. Pacienții cu tumori nedetectate anterior trebuie să fie supuși unei hemoleucograme complete, electroforeză a proteinelor în plasmă și urină, scintigrafie osoasă; dacă aceste studii nu sunt informative, ar trebui făcută o biopsie de măduvă osoasă.

10. Pot limfoamele să provoace hipercalcemie prin alte mecanisme?
Un mecanism unic identificat în unele limfoame este expresia activității 1-alfa hidroxilazei de către celulele maligne, rezultând o conversie masivă de 25-hidroxivitamină D în 1,25-di-hidroxivitamină D. Acest lucru determină o creștere a absorbției intestinale a calciului și în cele din urmă duce la hipercalcemie, în special în prezența unei excreții renale reduse de calciu, care poate apărea cu deshidratare sau afectarea funcției renale corespunzătoare.

11. Care este prognosticul pacienților cu hipercalcemie în neoplasmele maligne?
Deoarece hipercalcemia este de obicei asociată cu stadii avansate ale bolii, prognosticul general este destul de pesimist. Într-un studiu, speranța medie de viață a pacienților cu hipercalcemie dezvoltată a fost de numai 30 de zile. Prognosticul pentru eliminarea hipercalcemiei este mai bun deoarece este disponibil un tratament eficient.

12. Care este tratamentul pentru hipercalcemie în neoplasmele maligne?
Cele mai eficiente rezultate pe termen lung sunt obținute pe cât posibil prin tratamentul cu succes al tumorii de bază care a provocat hipercalcemie. Pentru pacienții cu simptome severe de hipercalcemie, totuși, se arată o scădere rapidă a nivelului de calciu. Măsura inițială la aproape toți pacienții ar trebui să fie soluție salină intravenoasă, cu sau fără diuretice buclă, pentru a crește excreția renală de calciu. În același timp, tratamentul se efectuează pentru a reduce resorbția osoasă. Cele mai eficiente sunt pamidronatul (60-90 mg intravenos (IV) timp de câteva ore - prima zi și repetat la două săptămâni ca terapie de întreținere) și etidronatul (7,5 mg/kg/zi IV zilnic timp de 4 -7 zile urmate de administrare orală). de 20 mg/kg/zi ca terapie de întreținere). Alternativ, se propune o calcitonină mai puțin eficientă, dar cu acțiune mai rapidă (100-200 U subcutanat de două ori pe zi) împreună cu prednisolon (30-60 mg/zi). Pentru hipercalcemia refractară, poate fi necesar tratament cu plikamicină (25 mcg/kg IV cu repetare dacă este necesar după 48 de ore), nitrat de galiu (200 mg/m2/zi IV timp de 5 zile) sau hemodializă.

... Vă faceți griji cu privire la efectele secundare de necontrolat (cum ar fi constipația, greața sau starea de conștiență încețoșată. Îngrijorarea cu privire la dependența de medicamente pentru durere. Lipsa aderării la regimul de medicamente pentru durere prescris. Bariere financiare. Probleme ale sistemului de sănătate: Managementul durerii cauzate de cancer cu prioritate scăzută) Cel mai potrivit tratament poate fi prea costisitoare pentru pacienți și familiile acestora Reglementarea strictă a substanțelor controlate Probleme cu accesul sau accesul la tratament Opiaceele nu sunt disponibile pacienților în farmacie Medicamente inaccesibile Flexibilitatea este cheia pentru gestionarea durerii cauzate de cancer Deoarece pacienții diferă în ceea ce privește diagnosticul, stadiul bolii, reacția la durere și preferințe personale, atunci este necesar să ne ghidăm după aceste caracteristici. Mai multe detalii în următoarele articole: „> Durerea în cancer 6

pentru a vindeca sau cel puțin a stabiliza dezvoltarea cancerului. Ca și alte terapii, alegerea dacă să utilizați radioterapia pentru a trata un anumit cancer depinde de o serie de factori. Acestea includ, dar nu se limitează la, tipul de cancer, starea fizică a pacientului, stadiul cancerului și localizarea tumorii. Radioterapia (sau radioterapia este o tehnologie importantă pentru micșorarea tumorilor. Undele de înaltă energie sunt direcționate către o tumoare canceroasă. Undele provoacă deteriorarea celulelor, perturbând procesele celulare, interferând cu diviziunea celulară și ducând în cele din urmă la moartea celulelor maligne. moartea chiar și a unora dintre celulele maligne duce la Un dezavantaj semnificativ al radioterapiei este că radiația nu este specifică (adică nu este direcționată exclusiv către celulele canceroase pentru celulele canceroase și poate, de asemenea, dăuna celulelor sănătoase. Răspunsurile normale și canceroase). țesut la terapie) Răspunsul tumorii și al țesuturilor normale la radiații depinde de modelul lor de creștere înainte și în timpul tratamentului. Radiația ucide celulele prin interacțiunea cu ADN-ul și alte molecule țintă. Moartea nu are loc instantaneu, ci apare atunci când celulele încearcă să se dividă, dar ca urmare a expunerii la radiații, apare o defecțiune în procesul de divizare, care se numește mitoză abortivă. Din acest motiv, daunele provocate de radiații se manifestă mai rapid în țesuturile care conțin celule, care se divid rapid, iar celulele canceroase se divid rapid. Țesuturile normale compensează celulele pierdute în timpul radioterapiei prin accelerarea diviziunii celulelor rămase. În schimb, celulele tumorale încep să se împartă mai lent după radioterapie, iar tumora se poate micșora în dimensiune. Gradul de contracție a tumorii depinde de echilibrul dintre producția celulară și moartea celulelor. Carcinomul este un exemplu de tip de cancer care are adesea o rată mare de divizare. Aceste tipuri de cancer tind să răspundă bine la radioterapie. În funcție de doza de radiații utilizată și de tumora individuală, tumora poate începe să crească din nou după oprirea terapiei, dar adesea mai lent decât înainte. Pentru a preveni recreșterea tumorii, radiațiile sunt adesea administrate în combinație cu intervenții chirurgicale și/sau chimioterapie. Obiectivele terapiei cu radiații curative: În scopuri medicinale, expunerea la radiații este de obicei crescută. Răspunsul la radiații variază de la ușor la sever. Ameliorarea simptomelor: Această procedură are ca scop ameliorarea simptomelor cancerului și prelungirea supraviețuirii, creând un mediu de viață mai confortabil. Acest tip de tratament nu se face neapărat cu intenția de a vindeca pacientul. Adesea, acest tip de tratament este prescris pentru a preveni sau trata durerea cauzată de cancerul care are metastaze la nivelul oaselor. Radiații în loc de intervenții chirurgicale: Radiațiile în loc de intervenții chirurgicale sunt un instrument eficient împotriva unui număr limitat de tipuri de cancer. Tratamentul este cel mai eficient dacă cancerul este depistat precoce, în timp ce este încă mic și nemetastatic. Radioterapia poate fi utilizată în locul intervenției chirurgicale dacă localizarea cancerului face ca intervenția chirurgicală să fie dificilă sau imposibilă de efectuat fără riscuri serioase pentru pacient. Chirurgia este tratamentul preferat pentru leziunile care sunt localizate într-o zonă în care radioterapia poate face mai mult rău decât intervenția chirurgicală. Timpul necesar pentru cele două tratamente este, de asemenea, foarte diferit. Operația poate fi efectuată rapid după diagnosticarea; radioterapia poate dura săptămâni pentru a fi pe deplin eficientă. Există argumente pro și contra pentru ambele proceduri. Radioterapia poate fi folosită pentru conservarea organelor și/sau evitarea intervențiilor chirurgicale și a riscurilor acesteia. Radiațiile distrug celulele care se divid rapid din tumoră, în timp ce procedurile chirurgicale pot pierde unele dintre celulele canceroase. Cu toate acestea, masele tumorale mari conțin adesea celule sărace în oxigen în centru, care nu se împart la fel de repede ca celulele de lângă suprafața tumorii. Deoarece aceste celule nu se divid rapid, nu sunt la fel de sensibile la radioterapie. Din acest motiv, tumorile mari nu pot fi distruse numai prin radiații. Radiațiile și intervențiile chirurgicale sunt adesea combinate în timpul tratamentului. Articole utile pentru o mai bună înțelegere a radioterapiei: „> Radioterapia 5

Reacții cutanate cu terapie țintită Probleme cutanate Dificultăți de respirație Neutropenie Tulburări ale sistemului nervos Greață și vărsături Mucozită Simptome ale menopauzei Infecții Hipercalcemie Hormon sexual masculin Dureri de cap Sindrom palmo-plantar Căderea părului (alopecie Limfedem Ascita Pleurezie Edem Depresie Probleme cognitive Depresie Dificultăți cognitive Depresie Dificultăți cognitive Xerostomia Neuropatie Citiți următoarele articole pentru efecte secundare specifice: "> Efecte secundare36

provoacă moartea celulelor în diferite direcții. Unele dintre medicamente sunt compuși naturali care au fost identificați în diferite plante, în timp ce altele sunt substanțe chimice create în laborator. Mai jos sunt rezumate mai multe tipuri diferite de medicamente pentru chimioterapie. Antimetaboliți: Medicamente care pot influența formarea de biomolecule cheie în interiorul celulei, inclusiv nucleotidele, blocurile de construcție ale ADN-ului. Acești agenți chimioterapeutici interferează în cele din urmă cu procesul de replicare (producția unei molecule fiice de ADN și, prin urmare, diviziunea celulară. Următoarele medicamente pot fi citate ca exemple de antimetaboliți: Fludarabină, 5-Fluorouracil, 6-Tioguanină, Ftorafur, Citarabin. Medicamente genotoxice. : Medicamente care pot deteriora ADN-ul Prin cauzarea acestei daune, acești agenți interferează cu replicarea ADN-ului și diviziunea celulară. Exemple de medicamente: Busulfan, Carmustin, Epirubicin, Idarubicin Inhibitori ai fusului (sau inhibitori ai mitozei: Acești agenți chimioterapeutici au ca scop prevenirea diviziunii celulare adecvate prin interacțiunea cu componentele citoscheletului care permit unei celule să se scindeze în două părți, cum ar fi medicamentul paclitaxel, care este obținut din scoarța de tisa de Pacific și semisintetic din tisa engleză (Tisa de tisa, Taxus baccata. Ambele medicamente sunt administrate ca o serie de injecții intravenoase.Alți chimioterapeuți agenți tici: acești agenți inhibă (încetinesc diviziunea celulară prin mecanisme care nu sunt acoperite în cele trei categorii enumerate mai sus. Celulele normale sunt mai rezistente (rezistente la medicamente pentru că deseori încetează să se divizeze în condiții care nu sunt favorabile. Cu toate acestea, nu toate celulele normale în diviziune evită expunerea la medicamente pentru chimioterapie, ceea ce confirmă toxicitatea acestor medicamente. Tipuri de celule care tind să se divizeze rapid, de exemplu, în măduva osoasă și în mucoasa intestinală, de regulă, sunt cele mai afectate. Moartea celulelor normale este unul dintre efectele secundare comune ale chimioterapiei. Pentru mai multe informații despre nuanțele chimioterapiei în articolele următoare : "> Chimioterapia 6

• și cancer pulmonar fără celule mici. Aceste tipuri sunt diagnosticate pe baza modului în care celulele arată la microscop. În funcție de tipul stabilit, sunt selectate opțiunile de tratament. Pentru a înțelege prognoza bolii și supraviețuirea, prezint statistici din sursele deschise din SUA pentru 2014 pentru ambele tipuri de cancer pulmonar împreună: 4
• 2014 SUA: Cazuri noi: 232.670 Decese: 40.000 232.670 de cazuri noi de boală invazivă și 40.000 de decese. Astfel, mai puțin de una din șase femei diagnosticate cu cancer de sân va muri din cauza bolii. În comparație, se estimează că aproximativ 72 de femei americane,330, va muri de cancer pulmonar în 2014. Glandele cancerului de sân la bărbați (da, da, există 1% din toate cazurile de cancer de sân și mortalitatea din această boală. Screening-ul pe scară largă a crescut incidența cancerului de sân și a schimbat caracteristicile cancerului detectat Da, deoarece utilizarea metodelor moderne a făcut posibilă detectarea in situ a incidenței cancerelor cu risc scăzut, a leziunilor precanceroase și a cancerului ductal (DCIS. Studii de populație efectuate în SUA și B. Regatul Unit a demonstrat o creștere a DCIS și a incidenței cancerului de sân invaziv din 1970, care este asociată cu adoptarea pe scară largă a terapiei hormonale postmenopauză și a mamografiei. În ultimul deceniu, femeile s-au abținut de la utilizarea hormonilor la femeile aflate în postmenopauză, iar incidența cancerului de sân a scăzut, dar nu la nivelul care poate fi atins prin utilizarea pe scară largă a mamografiei. Factori de risc și de protecție Creșterea în vârstă este cel mai important factor de risc pentru cancerul de sân. Alți factori de risc pentru cancerul de sân includ următorii: Istoric familial o Susceptibilitate moștenită majoră Mutații sexuale ale genelor BRCA1 și BRCA2 și alte gene pentru susceptibilitatea la cancerul de sân Consumul de alcool Densitatea țesutului mamar (mamografic Estrogen (endogen: o Istoric menstrual (debutul menstruației) / menopauză târzie o Lipsa travaliului în istorie o Vârsta în vârstă la prima naștere Antecedente de terapie hormonală: o Combinație de estrogen și progestativ (HRT Contracepție orală Obezitate Lipsa de exercițiu Istoric personal de cancer de sân Istoric personal de forme proliferative ale bolii benigne ale sânului Expunerea la radiații a sânului Dintre toate femeile cu cancer de sân, 5% până la 10% pot avea mutații ale liniei germinale ale genelor BRCA1 și BRCA2. Studiile au arătat că mutațiile specifice BRCA1 și BRCA2 sunt mai frecvente în rândul femeilor de origine evreiască. Bărbații care poartă mutația BRCA2 au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta cancer de sân. Mutațiile atât ale genei BRCA1, cât și ale genei BRCA2 prezintă, de asemenea, un risc crescut de cancer ovarian sau alte tipuri de cancer primar. Odată ce mutațiile BRCA1 sau BRCA2 au fost identificate, este recomandabil ca alți membri ai familiei să fie îndrumați pentru consiliere și testare genetică. Factorii de protecție și măsurile de reducere a riscului de cancer de sân includ următoarele: Utilizarea de estrogen (în special după histerectomie Stabilirea obiceiurilor de exerciții fizice Sarcina timpurie Alăptarea Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) Inhibitori sau inactivatori de aromatază Reducerea riscului de mastectomie Reducerea sau îndepărtarea ooforectomiei Screening ovarian clinic studiile au constatat că screening-ul femeilor asimptomatice cu mamografie, cu sau fără examen clinic de sân, reduce mortalitatea prin cancer de sân Diagnostic Când se suspectează cancer de sân, pacientul trebuie să parcurgă de obicei următoarele etape: Confirmarea diagnosticului Etapa de evaluare a bolii Alegerea terapie Următoarele teste și proceduri sunt utilizate pentru a diagnostica cancerul de sân: Mamografie Ultrasunete Imagistica prin rezonanță magnetică a sânului (RMN, dacă este indicat clinic. Biopsie. Cancer contralateral). Cancerul de sân Din punct de vedere patologic, cancerul de sân poate fi multicentric și bilateral. Boala bilaterală este oarecum mai frecventă la pacienții cu invazie a carcinomului focal. Timp de 10 ani de la diagnostic, riscul de cancer mamar primar la sânul controlateral variază de la 3% la 10%, deși terapia endocrină poate reduce acest risc. Dezvoltarea cancerului celui de-al doilea sân este asociată cu un risc crescut de recidivă pe termen lung. În cazul în care mutația genei BRCA1 / BRCA2 a fost diagnosticată înainte de vârsta de 40 de ani, riscul apariției unui al doilea cancer de sân în următorii 25 de ani ajunge la aproape 50%. Pacienții diagnosticați cu cancer de sân trebuie să fie supuși unei mamografii bilaterale în momentul diagnosticării pentru a exclude boala sincronă. Rolul RMN în screening-ul pentru cancerul de sân contralateral și în monitorizarea femeilor care primesc terapie de conservare a sânilor continuă să evolueze. Deoarece a fost demonstrată o rată crescută de detecție a unei posibile boli pe mamografie, utilizarea selectivă a RMN pentru screening suplimentar apare mai frecvent, în ciuda lipsei de date controlate randomizate. Deoarece doar 25% dintre rezultatele pozitive la RMN sunt maligne, se recomandă confirmarea patologică înainte de inițierea tratamentului. Nu se știe dacă această creștere a ratelor de detectare a bolii va duce la rezultate mai bune ale tratamentului. Factori de prognostic Cancerul de sân este de obicei tratat cu diferite combinații de intervenții chirurgicale, radioterapie, chimioterapie și terapie hormonală. Concluziile și selecția terapiei pot fi influențate de următoarele caracteristici clinice și patologice (pe baza histologiei și imunohistochimiei convenționale: starea climaterice a pacientului. Stadiul bolii. Gradul tumorii primare. Starea tumorii în funcție de starea receptorilor de estrogeni (ER și receptori de progesteron (PR. Tipuri histologice Cancerul de sân este clasificat în diferite tipuri histologice, dintre care unele au valoare prognostică. De exemplu, tipurile histologice favorabile includ cancerele coloidale, medulare și tubulare. Utilizarea profilului molecular în cancerul de sân include următoarele: ER și testarea stării PR Testarea receptorilor Statutul HER2 / Neu Pe baza acestor rezultate, cancerul de sân este clasificat ca: Receptor hormonal pozitiv HER2 pozitiv Triplu negativ (ER, PR și HER2 / Neu negativ Deși unele mutații ereditare rare, cum ar fi BRCA1 și BRCA2, sunt favorabile dezvoltării cancerului de sân la purtătorii mutației, cu toate acestea, datele prognostice despre purtătorii mutației BRCA1 / BRCA2 sunt contradictorii; aceste femei sunt pur și simplu la un risc mai mare de a dezvolta al doilea cancer de sân. Dar nu este un fapt că acest lucru se poate întâmpla. Terapia de substituție hormonală După o analiză atentă, pacienții cu simptome severe pot fi tratați cu terapie de substituție hormonală. Urmărire Frecvența urmăririi și caracterul adecvat al screening-ului după finalizarea tratamentului primar pentru cancerele de sân în stadiul I, II sau III rămâne controversată. Dovezile din studiile randomizate sugerează că urmărirea periodică cu scanări osoase, ecografii hepatice, radiografii toracice și teste de sânge pentru funcția hepatică nu îmbunătățesc deloc supraviețuirea sau calitatea vieții în comparație cu controalele de rutină. Chiar și atunci când aceste teste permit detectarea precoce a unei recidive a bolii, acest lucru nu afectează supraviețuirea pacienților. Pe baza acestor constatări, controalele limitate și mamografia anuală pot fi o urmărire acceptabilă pentru pacienții asimptomatici care au fost tratați pentru cancer de sân în stadiul I până la III. Mai multe informații în articolele: "> Cancer mamar5
• , ureterele și apropierea uretrei sunt căptușite cu o mucoasă specializată numită epiteliu tranzițional (numit și uroteliu. Majoritatea cancerelor care se formează în vezică urinară, pelvis renal, uretere și în apropierea uretrei sunt carcinoame cu celule tranziționale (numite și carcinoame uroteliale, derivate din tranziție). epiteliu Cancerul vezicii urinare cu celule tranziționale poate fi de grad scăzut sau de grad înalt: cancerul de vezică urinară de grad scăzut reapare adesea în vezică după tratament, dar rareori invadează pereții musculari ai vezicii urinare sau se răspândește în alte părți ale corpului Pacienții rareori mor de cancer de vezică urinară Malignitate scăzută Cancerul complet al vezicii urinare reapare de obicei în vezică și are, de asemenea, o tendință puternică de a invada pereții musculari ai vezicii urinare și de a se răspândi în alte părți ale corpului. este mai sever decât cancerul de vezică urinară de grad scăzut și este mult mai probabil să fie fatal. Aproape toate decesele cauzate de cancerul vezicii urinare se datorează cancerelor de grad înalt. Cancerul vezicii urinare este, de asemenea, împărțit în boli invazive musculare și neinvazive musculare bazate pe invazia mucoasei musculare (numită și detrusor, care este situat adânc în peretele muscular al vezicii urinare. Boala musculară invazivă este mult mai mult). probabil să se răspândească în alte părți ale corpului) și este de obicei tratată fie prin îndepărtarea vezicii urinare, fie prin tratament al vezicii urinare cu radiații și chimioterapie. După cum sa menționat mai sus, cancerele de grad înalt sunt mult mai probabil să fie invazive musculare decât cele scăzute. cancerele de grad.Cancerele musculare invazive sunt, în general, considerate mai agresive decât cancerele neinvazive musculare. cavitatea urinara.vezica urinara cu cateter pentru a ajuta la lupta cu cancer. Cancerul poate apărea în vezică în condiții de inflamație cronică, cum ar fi o infecție a vezicii urinare cu parazitul hematobium Schistosoma, sau ca urmare a metaplaziei celulelor scuamoase; Incidența cancerului de vezică cu celule scuamoase este mai mare în cazul inflamației cronice decât altfel. Pe lângă carcinomul tranzitoriu și carcinomul cu celule scuamoase, în vezică se pot forma adenocarcinom, carcinom cu celule mici și sarcom. În Statele Unite ale Americii, carcinoamele cu celule tranziționale sunt marea majoritate (peste 90% dintre cancerele de vezică urinară. Cu toate acestea, un număr semnificativ de carcinoame tranziționale au zone de diferențiere scuamoasă sau de altă natură. Carcinogeneza și factorii de risc Există dovezi puternice pentru efectele agenților cancerigeni asupra apariția și dezvoltarea cancerului de vezică urinară. Fumatul este cel mai frecvent factor de risc pentru cancerul de vezică urinară. Se estimează că până la jumătate din toate cazurile de cancer de vezică urinară sunt cauzate de fumat și că fumatul crește riscul de cancer al vezicii urinare de două până la patru ori riscul inițial.Fumătorii cu polimorfism mai puțin funcțional N-acetiltransferaza-2 (cunoscut sub numele de acetilator lent au un risc mai mare de cancer de vezică urinară în comparație cu alți fumători, probabil din cauza capacității reduse de a detoxifica substanțele cancerigene. Unele pericole profesionale au fost, de asemenea, asociate cu cancer de urină vezică urinară și rate mai mari de cancer de vezică urinară au fost raportate din cauza coloranților textile și cauciucului din industria anvelopelor; printre artiști; lucrători din industria de prelucrare a pieilor; la cizmari; și producători de aluminiu, fier și oțel. Substanțele chimice specifice asociate cu carcinogeneza vezicii urinare includ beta-naftilamină, 4-aminobifenil și benzidină. Deși aceste substanțe chimice sunt acum în general interzise în țările occidentale, multe alte substanțe chimice care sunt încă în uz sunt, de asemenea, suspectate de inițierea cancerului de vezică urinară. S-a constatat că expunerea la agentul chimioterapeutic ciclofosfamidă este asociată cu un risc crescut de cancer al vezicii urinare. Infecțiile cronice ale tractului urinar și infecțiile cauzate de parazitul S. haematobium sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de cancer de vezică urinară și, adesea, cu carcinom cu celule scuamoase. Se crede că inflamația cronică joacă un rol cheie în procesul de carcinogeneză în aceste condiții. Caracteristici clinice Cancerul vezicii urinare se prezintă de obicei cu hematurie simplă sau microscopică. Mai puțin frecvent, pacienții se pot plânge de frecvența urinară, nocturie și disurie, simptome care sunt mai frecvente la pacienții cu carcinom. Pacienții cu cancer urotelial al tractului urinar superior pot prezenta durere din cauza obstrucției tumorii. Este important de remarcat faptul că carcinomul urotelial este adesea multifocal, necesitând examinarea întregului uroteliu dacă este găsită o tumoră. La pacienții cu cancer al vezicii urinare, imagistica tractului urinar superior este esențială pentru diagnostic și urmărire. Acest lucru se poate realiza prin uretroscopie, pielograma retrogradă în cistoscopie, pielograma intravenoasă sau tomografie computerizată (urograma CT. În plus, pacienții cu carcinom cu celule tranziționale al tractului urinar superior prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer de vezică urinară; acești pacienți necesită cistoscopie periodică și Observarea tractului urinar superior opus Diagnostic Când se suspectează cancerul vezicii urinare, cistoscopia este cel mai util test de diagnostic. Examinările radiologice precum tomografia computerizată sau ultrasonografia nu au o sensibilitate suficientă pentru a fi utile în depistarea cancerului de vezică urinară. Cistoscopia poate fi efectuată în urologie Dacă cancerul este depistat în timpul cistoscopiei, pacientul este de obicei programat pentru un examen bimanual sub anestezie generală și se repetă cistoscopia în sala de operație astfel încât să se poată efectua rezecția și/sau biopsia tumorii transuretrale. la cei care mor de cancer al vezicii urinare, există aproape întotdeauna metastaze de la vezică la alte organe. Cancerul vezicii urinare de grad scăzut crește rar în peretele muscular al vezicii urinare și rar metastazează, astfel încât pacienții cu cancer de vezică urinară de nivel scăzut (cancerul vezicii urinare în stadiul I foarte rar mor din cauza cancerului. Cu toate acestea, pot prezenta recăderi multiple care trebuie tratate) Aproape toate decesele cauzate de cancerul vezicii urinare apar la pacienții cu un grad înalt de malignitate care are un potențial mult mai mare de a invada profund peretele muscular al vezicii urinare și de a se răspândi în alte organe.tumorile vezicii urinare au tumori superficiale ale vezicii urinare (adică stadiul Ta, TIS, sau T1.Prognosticul acestor pacienți depinde în mare măsură de gradul tumorii.Pacienții cu tumori de grad înalt au un risc semnificativ de a muri din cauza cancerului, chiar dacă nu este cancer invaziv muscular Acei pacienți cu tumori de grad înalt care au un diagnostic cancerul vezical superficial, non-invaziv muscular, are în cele mai multe cazuri șanse mari de vindecare și chiar și în prezența bolii invazive musculare, uneori pacientul se poate vindeca. Studiile au arătat că la unii pacienți cu metastaze la distanță, oncologii au obținut un răspuns complet pe termen lung după tratamentul cu un regim de chimioterapie combinată, deși la majoritatea acestor pacienți metastazele sunt limitate la ganglionii limfatici. Cancerul vezicii urinare secundar Cancerul vezicii urinare tinde să reapară, chiar dacă este neinvaziv în momentul diagnosticării. Prin urmare, este o practică standard să se monitorizeze tractul urinar după un diagnostic de cancer de vezică urinară. Cu toate acestea, nu au fost încă efectuate studii pentru a evalua dacă observația afectează rata de progresie, supraviețuirea sau calitatea vieții; deşi există studii clinice pentru a determina programul optim de urmărire. Se crede că carcinomul urotelial reflectă un așa-numit defect de câmp în care cancerul apare din cauza mutațiilor genetice care sunt prezente pe scară largă în vezica pacientului sau în tot uroteliul. Astfel, persoanele care au avut o tumoare a vezicii urinare rezecate au adesea tumori recurente la vezica urinară, adesea în alte locații decât tumora primară. În mod similar, dar mai puțin frecvent, pot dezvolta tumori în tractul urinar superior (de exemplu, pelvisul renal sau uretere. O explicație alternativă pentru aceste modele de recurență este că celulele canceroase care sunt distruse atunci când tumora este excizată pot fi reimplantate în alta în uroteliu Sprijinirea acestei a doua teorii conform căreia tumorile sunt mai susceptibile de a recidiva mai jos decât în ​​direcția opusă cancerului inițial Cancerul de tract urinar superior este mai probabil să reapare în vezică decât cancerul de vezică în tractul urinar superior. Restul în următoarele articole: „> Cancerul vezicii urinare4
• precum si un risc crescut de leziuni metastatice. Gradul de diferențiere (determinarea stadiului dezvoltării tumorii are o influență importantă asupra istoriei naturale a acestei boli și asupra alegerii tratamentului. Progesteronul previne riscul crescut de cancer endometrial asociat cu o lipsă de rezistență la estrogen în mod specific. Obținerea unui diagnostic nu este un moment bun. Cu toate acestea, ar trebui să știți că cancerul endometrial este o boală vindecabilă. Aveți grijă la simptome și totul va fi bine! La unii pacienți, poate juca un rol Un „activator” al cancerului endometrial; un istoric anterior de complex hiperplazie cu atipie. O creștere a incidenței cancerului endometrial a fost constatată și în asociere cu tratamentul cancerului de sân cu tamoxifen. Potrivit cercetătorilor, acest lucru se datorează efectului estrogen al tamoxifenului asupra endometrului. Datorită acestei creșteri, Pacienții cărora li se prescrie terapie cu tamoxifen trebuie să fie supuse unor examinări pelvine regulate și trebuie să fie atenți la orice sângerare uterină patologică. Histopatologie Răspândirea celulelor maligne canceroase endometriale depinde în parte de gradul de diferențiere celulară. Tumorile bine diferențiate, de regulă, își limitează răspândirea la suprafața mucoasei uterine; mai rar apare expansiunea miometrială. La pacientii cu tumori slab diferentiate, invazia miometrului este mult mai frecventa. Invazia miometrului este adesea un precursor al implicării ganglionilor limfatici și al metastazelor la distanță și depinde adesea de gradul de diferențiere. Metastazele apar în mod obișnuit. Răspândirea la nodulii pelvini și para-aortici este frecventă. Când apar metastaze la distanță, cel mai adesea apare în: Plămâni. Ganglioni inghinali și supraclaviculari. Ficat. Oase. Creier. vagin. Factori de prognostic Un alt factor care este asociat cu răspândirea tumorii ectopice și nodulare este participarea spațiului capilar-limfatic la examenul histologic. Cele trei grupuri de predicție pentru stadiul clinic I au fost posibile prin stadializarea operativă atentă. Pacienții cu tumoră în stadiul 1, incluzând doar endometrul și fără semne de boală intraperitoneală (adică, răspândiți în anexe, au un risc scăzut ("> Cancer endometrial). 4

Se dezvoltă la 10-20% dintre pacienții cu cancer. Se dezvoltă atât în ​​tumorile solide, cât și în leucemie. Nu este tipic pentru debutul cancerului. Mai ales complică adesea evoluția cancerului de sân, mielomului și cancerului pulmonar cu celule scuamoase.

Când concentrația de calciu liber sau ionizat (Ca 2+) în serul sanguin este de 3,0 mmol / l sau mai mult, funcționarea multor sisteme este perturbată.

Trebuie remarcat faptul că conținutul de calciu liber din serul sanguin depinde de concentrația de albumină și de pH-ul sângelui arterial.

Concentrația de Ca 2+ = concentrația reală de Ca 2+ + (x0,02).

Fiziopatologia hipercalcemiei maligne

Creșterea locală a resorbției osoase (osteoliza) cauzată de leziunile metastatice este asociată cu sinteza de citokine de către celulele tumorale, în special interleukinele și factorul de necroză tumorală, care activează osteoclastele. Acest mecanism pare să fie dominant în mai multe tumori, cum ar fi limfomul și NSCLC. Concentrația de PO 4 3- în serul sanguin este de obicei normală.

Eliberarea sistemică a mediatorilor umorali care activează osteoclastele, cum ar fi proteina asemănătoare hormonului paratiroidian. În unele tumori maligne, mai ales când nu există metastaze în os, de exemplu, în cancerul pulmonar cu celule scuamoase, mecanismul umoral al hipercalcemiei pare să fie predominant. Hipercalcemia este adesea însoțită de o scădere a cantității de PO 4 3- asociată cu suprimarea reabsorbției PO 4 3-.

Deshidratarea agravează și hipercalcemia. Ca 2+ are un efect diuretic pronunțat, determinând pierderea de sare și apă. Pe măsură ce excreția urinară crește, crește conținutul de Ca 2+, ceea ce, la rândul său, contribuie la o scădere suplimentară a volumului plasmei circulante.

Mecanisme specifice tumorii.

• Mielomul - secreția unui factor de activare a osteclastelor și, eventual, depunerea proteinei Bens-Jones în tubuli duce la afectarea funcției renale și la scăderea excreției de Ca 2+.
• În unele tipuri de limfoame (de obicei limfoame cu celule T), se formează metaboliți activi ai vitaminei D, care sporesc absorbția calciului în intestin.

În multe cazuri de tumori maligne, este probabil să existe mai multe mecanisme care cauzează hipercalcemie. De exemplu, în cancerul de sân, se pare că se datorează osteolizei și factorilor umorali.

Simptome și semne de hipercalcemie malignă

Simptomele apar acut sau subtil.

Manifestări neurologice: stare de rău, oboseală crescută, slăbiciune, depresie, tulburări ale funcției cognitive, comă.

Tulburări gastro-intestinale: greață, vărsături, anorexie, dureri abdominale, constipație, pancreatită.

Disfuncție renală: polidipsie, poliurie, deshidratare, simptome de uremie. formarea pietrelor.

Tulburări cardiovasculare: aritmii, tensiune arterială crescută sau scăzută.

Cercetări privind hipercalcemia malignă

Determinarea conținutului de uree și electroliți în serul sanguin: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Test clinic de sânge - concentrația de hemoglobină corespunzătoare normei pe fondul hipercalcemiei severe poate scădea după rehidratare.

Tratamentul hipercalcemiei maligne

Se stabilesc accesul intravenos și controlul diurezei.

Pentru a crește volumul plasmei circulante, a restabili funcțiile glomerulilor și a crește excreția de Ca 2+, se administrează lichide (rehidratare). Deficiența de lichide poate ajunge la câțiva litri. Cu funcționarea normală a inimii și diureză adecvată, se administrează aproximativ 3-6 l/zi sub monitorizarea regulată a indicatorilor echilibrului hidric și electrolitic.

Monitorizarea conținutului de uree și electroliți din serul sanguin. Funcțiile renale se îmbunătățesc pe măsură ce volumul de lichid este completat, concentrația de potasiu și magneziu din serul sanguin poate scădea, ceea ce necesită rambursarea acestora [20-40 mmol/L potasiu (K 2+) și până la 2 mmol/L magneziu ( Mg 2+ ) în soluţie de clorură de sodiu 0,9%. Nivelurile serice de Ca 2+ și albumine sunt monitorizate zilnic.

Diureticele de ansă sunt prescrise, de exemplu, furosemidul oral sau intravenos, care reduce concentrația de Ca 2+, suprimând reabsorbția acestuia la nivelul ansei Henle și menținând nivelul necesar de urină cu o rehidratare adecvată.

Dacă concentrația de Ca 2+, în ciuda reumplerii volumului de lichid, rămâne la nivelul de 3 mmol / L sau mai mult, este recomandabil să se prescrie bifosfonați. Aceste medicamente suprimă activitatea osteoclastelor și reduc astfel conținutul de Ca 2+.

În schema standard, dacă funcția rinichilor și-a revenit în 24 de ore după completarea volumului de lichid, se injectează intravenos 60-90 mg de acid pamidronic (pamidronat medac) în 1 litru de soluție de clorură de sodiu 0,9% timp de 2-4 ore. Apoi se continuă perfuzia cu lichid. Re-administrarea medicamentului este posibilă numai după 7 zile, adică. tratamentul hipercalcemiei în perioada acută este rehidratarea. Intervalul optim dintre injecțiile cu acid pamidronic este de cel puțin 3 săptămâni. Efectele secundare includ o creștere tranzitorie a temperaturii corpului, hipocalcemie. În prezent, acidul zoledronic deplasează acidul pamidronic (pamidronat medac) în tratamentul hipercalcemiei la pacienții cu cancer, ceea ce se datorează eficacității sale mai mari și unei perioade de administrare mai scurte (se administrează în doză de 4 mg intravenos timp de 15 minute).

Glucocorticoizii joacă un rol minor în tratamentul hipercalcemiei. Numirea lor este recomandabilă pentru mielom.

Este de dorit să se activeze pacientul, deoarece absența sarcinii gravitaționale asupra oaselor activează osteoclastele și încetinește formarea osoasă, ceea ce contribuie la hipercalcemie.

Utilizarea limitată a alimentelor cu conținut ridicat de calciu în majoritatea cazurilor nu este justificată, deoarece absorbția calciului în intestin la această categorie de pacienți este de obicei afectată. O dietă fără calciu este recomandabilă numai pentru unele tipuri de limfom în care nivelul de metaboliți ai vitaminei este crescut

Odată cu corectarea conținutului de calciu din serul de sânge, dacă este posibil, se efectuează terapia antitumorală. Deoarece hipercalcemia se dezvoltă în stadiile târzii ale tumorii, tratamentul cancerului este de obicei paliativ.

Calcitonina (salmonidele) mărește excreția de Ca 2+ și reduce absorbția acestuia de către țesutul osos. Medicamentul se administrează intramuscular sau subcutanat. Acționează rapid, dar este eficient numai în primele 46 de ore de tratament datorită dezvoltării tahifilaxiei.