Tromboza venoasă acută este o boală frecventă și periculoasă. Conform statisticilor, frecvența sa în populația generală este de aproximativ 160 la 100.000 de locuitori. Tromboza în sistemul venei cave inferioare (IVC) este cel mai frecvent și periculos tip al acestui proces patologic și este principala sursă de embolie pulmonară (84,5%). Sistemul superior de venă cavă dă 0,4-0,7% embolie pulmonară (PE), inima dreaptă - 10,4%. Ponderea trombozei venoase a extremităților inferioare reprezintă până la 95% din toate cazurile de tromboză din sistemul IVC. Diagnosticul de tromboză venoasă acută este diagnosticat in vivo la 19,2% dintre pacienți. Pe termen lung, tromboza venoasă profundă (TVP) duce la formarea bolii post-tromboflebitice, manifestată prin insuficiență venoasă cronică până la dezvoltarea ulcerelor trofice, care reduce semnificativ capacitatea de muncă și calitatea vieții pacienților.
Principalele mecanisme de formare a trombului intravascular, cunoscute încă de pe vremea lui R. Virchow, sunt o încetinire a fluxului sanguin (stază), hipercoagulare, traume la nivelul peretelui vasului (deteriorarea endoteliului). Tromboza venoasă acută se dezvoltă adesea pe fondul diferitelor boli oncologice (tumori maligne ale tractului gastrointestinal, zonei genitale feminine etc.) datorită faptului că intoxicația cu cancer determină dezvoltarea modificărilor hipercoagulabile și suprimarea fibrinolizei, precum și datorită compresia mecanică a venelor de către tumoră și germinarea ei în peretele vascular. Obezitatea, sarcina, contraceptivele hormonale orale, trombofilia ereditară (deficit de antitrombină III, proteina C și S, mutația Leiden etc.), bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, infecțiile cronice purulente, reacțiile alergice sunt, de asemenea, considerați factori predispozanți pentru TVP. Pacienții vârstnici și senili și persoanele care suferă de insuficiență venoasă cronică a extremităților inferioare, precum și pacienții cu infarct miocardic, insuficiență cardiacă decompensată, accident vascular cerebral, escare, gangrenă a extremităților inferioare, prezintă cel mai mare risc de a dezvolta TVP. Pacienții traumatologici sunt de o îngrijorare deosebită, deoarece fracturile femurului se găsesc în principal la persoanele în vârstă și senile care sunt cel mai împovărate de boli somatice. Tromboza la pacienții cu traume poate apărea cu orice leziune a extremităților inferioare, deoarece toți factorii etiologici ai trombozei (leziuni vasculare, congestie venoasă și modificări ale proprietăților de coagulare a sângelui) au loc.
Diagnosticarea fiabilă a flebotrombozei este una dintre sarcinile clinice urgente. Metodele de examinare fizică permit efectuarea unui diagnostic corect numai în cazurile tipice ale bolii, în timp ce frecvența erorilor de diagnostic ajunge la 50%. De exemplu, tromboza venelor mușchilor gastrocnemius cu permeabilitate conservată a venelor rămase este adesea asimptomatică. Din cauza pericolului de a pierde o TVP acută a picioarelor inferioare, clinicienii fac adesea acest diagnostic în fiecare caz de durere a mușchilor gambei. O atenție deosebită ar trebui acordată pacienților cu „traume” la care prezența durerii, umflarea și decolorarea membrelor pot fi rezultatul traumei în sine și nu TVP. Uneori, prima și singura manifestare a unei astfel de tromboze este PE masivă.
Sarcinile examinării instrumentale includ nu numai confirmarea sau respingerea prezenței unui tromb, ci și determinarea lungimii și gradului de embolie al acestuia. Izolarea trombilor predispuși la embolie într-un grup separat și studiul structurii lor morfologice sunt de o mare importanță practică, deoarece fără aceasta este imposibil să se dezvolte prevenirea eficientă a emboliei pulmonare și alegerea unor tactici optime de tratament. Complicațiile tromboembolice sunt mai des observate în prezența unui tromb plutitor cu o structură eterogenă, un contur inegal hipo- sau izoecogen, spre deosebire de trombii cu un contur hiperecogen și o structură omogenă. Un criteriu important pentru embolia unui tromb este gradul de mobilitate al acestuia în lumenul vasului. Complicațiile embolice sunt mai des observate cu o mobilitate pronunțată și moderată a trombozei.
Tromboza venoasă este un proces destul de dinamic. În timp, procesele de retracție, umoristică și de liză celulară contribuie la o scădere a dimensiunii trombului. În același timp, procesele de organizare și recanalizare ale acestuia se desfășoară. În majoritatea cazurilor, permeabilitatea vaselor este restabilită treptat, aparatul valvular al venelor este distrus, iar resturile de cheaguri de sânge sub formă de suprapuneri parietale deformează peretele vascular. Dificultăți în diagnostic pot fi în cazul trombozei acute recurente pe fondul venelor parțial recanalizate la pacienții cu boală post-tromboflebitică. În acest caz, un criteriu destul de fiabil este diferența de diametru a venelor: la pacienții cu semne de recanalizare a trombozei, vena în diametru scade din cauza apariției procesului acut; odată cu dezvoltarea retrombozei, apare din nou o creștere semnificativă a diametrului venei cu contururi indistincte („neclare”) ale pereților și ale țesuturilor înconjurătoare. Aceleași criterii sunt utilizate în diagnosticul diferențial al trombozei parietale acute cu modificări post-trombotice în vene.
Dintre toate metodele neinvazive utilizate pentru diagnosticarea trombozei, ultrasunetele sistemului venos au fost din ce în ce mai utilizate recent. Metoda de angioscanare triplex, propusă de Barber în 1974, include studiul vaselor de sânge în modul B, analiza schimbării frecvenței Doppler sub forma analizei spectrale clasice și a fluxului (în moduri viteză și energie). Utilizarea spectrală a făcut posibilă măsurarea corectă a fluxului sanguin în lumenul venelor. Aplicarea metodei () a făcut posibilă distincția rapidă a trombozei ocluzive de tromboza neocluzivă, identificarea etapelor inițiale ale recanalizării trombului și, de asemenea, determinarea localizării și dimensiunii colateralelor venoase. În studiile dinamice, metoda cu ultrasunete oferă un control destul de precis asupra eficacității terapiei trombolitice. În plus, cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se stabilească cauzele apariției simptomelor clinice similare cu cele din patologia venelor, de exemplu, pentru identificarea unui chist Baker, a hematomului intermuscular sau a unei tumori. Introducerea dispozitivelor ultrasonice de clasă expertă cu traductoare cu o frecvență de 2,5 până la 14 MHz a făcut posibilă obținerea unei precizii de diagnostic de aproape 99%.
Material si metode
Examenul a inclus examinarea pacienților cu semne clinice de tromboză venoasă și PE. Pacienții s-au plâns de edem și durere la nivelul membrului inferior (superior), durere la nivelul mușchiului gastrocnemius (mai des cu caracter de explozie), durere „trăgătoare” în regiunea poplitee, durere și indurație de-a lungul venelor safene. Examinarea a relevat cianoză moderată a piciorului și piciorului inferior, edem dens, durere la palparea mușchilor piciorului inferior, la majoritatea pacienților simptome pozitive ale lui Homans și Moses.
Toți subiecții au fost supuși scanării triplex a sistemului venos utilizând dispozitive ultrasunete moderne cu un traductor liniar cu o frecvență de 7 MHz. În același timp, a fost evaluată starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor piciorului, precum și a venelor safene mari și mici. Pentru vizualizarea venelor iliace și IVC a fost utilizată o sondă convexă cu o frecvență de 3,5 MHz. La scanarea IVC, a venelor iliace, a venei safene mari, a venelor femurale și a venelor piciorului inferior în partea distală a extremităților inferioare, pacientul era în poziție culcat. Studiul venelor poplitee, venelor din treimea superioară a piciorului și a venei safene mai mici a fost efectuat în poziția predispusă a pacientului cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Dificultăți în diagnostic au apărut în timpul vizualizării părții distale a venei femurale superficiale la pacienții obezi, vizualizarea venelor piciorului cu modificări pronunțate ale troficului și ale țesutului indural. În aceste cazuri, a fost utilizată și o sondă convexă. Adâncimea de scanare, amplificarea ecoului și alți parametri ai studiului au fost selectați individual pentru fiecare pacient și păstrați neschimbați pe parcursul întregii examinări, inclusiv observații dinamice.
Scanarea a fost începută în secțiune transversală pentru a exclude prezența unui vârf plutitor al trombului, dovadă fiind contactul complet al pereților venosi în timpul comprimării ușoare cu traductorul. După ce ne-am asigurat că nu există un vârf flotant liber al trombului, testul de compresie cu un senzor a fost efectuat de la segment la segment, de la proximal la distal. Tehnica propusă este cea mai precisă nu numai pentru detectarea trombozei, ci și pentru determinarea lungimii acesteia (excluzând venele iliace și IVC, unde permeabilitatea venelor a fost determinată în modul CDC). venele au confirmat prezența și caracteristicile trombozei venoase. În plus, a fost utilizată o secțiune longitudinală pentru localizarea fuziunii anatomice a venelor. În timpul examinării, au fost evaluate starea pereților, lumenul venelor, localizarea trombului, lungimea acestuia și gradul de fixare la peretele vascular.
Caracterizarea cu ultrasunete a trombilor venoși a fost efectuată în raport cu lumenul vasului: au fost distinși ca trombi parietali, ocluzivi și plutitori. Semnele trombozei parietale au fost vizualizarea unui tromb cu prezența fluxului sanguin liber în lumenul venei, absența colapsului complet al pereților în timpul comprimării venei cu un senzor, prezența unui defect de umplere în CDC și prezența fluxului sanguin spontan în Doppler spectral (Fig. 1).
Orez. 1. Tromboză venoasă poplitee neocluzivă. Scanare longitudinală a venei. Fluxul de sânge din plic în modul de codificare a fluxului de energie.
Criteriile cu ultrasunete pentru trombii plutitori au fost: vizualizarea unui tromb ca structură ecogenică situată în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcări oscilatorii ale vârfului unui tromb, absența contactului pereților venei în timpul comprimării de către un senzor. , prezența spațiului liber la efectuarea testelor respiratorii, îndoirea tipului de flux sanguin în CPC, prezența fluxului sanguin spontan cu Doppler spectral. Când s-a detectat un tromb plutitor, a fost evaluat gradul de mobilitate al acestuia: pronunțat - în prezența mișcărilor spontane ale trombului cu respirație calmă și / sau reținerea respirației; moderat - când mișcările oscilatorii ale unui tromb sunt detectate în timpul testelor funcționale (testul tusei); nesemnificativ - cu o mobilitate minimă a unui tromb ca răspuns la testele funcționale.
Rezultatele cercetării
Din 2003 până în 2006, au fost examinați 236 de pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 78 de ani, dintre care 214 cu clinică de tromboză acută și 22 cu clinică de embolie pulmonară.
În primul grup, în 82 (38,3%) cazuri, permeabilitatea venelor profunde și superficiale nu a fost perturbată, iar simptomele clinice s-au datorat altor motive (Tabelul 1).
tabelul 1... Afecțiuni cu simptome similare TVP.
Diagnosticul de tromboză a fost confirmat la 132 (61,7%) pacienți, în timp ce în majoritatea cazurilor (94%) tromboza a fost detectată în sistemul IVC. TVP a fost detectată în 47% din cazuri, venele superficiale - în 39%, leziunile atât ale sistemului venos profund cât și superficial au fost observate la 14%, inclusiv 5 pacienți cu implicarea venelor perforante.
Cauzele probabile (factorii de risc) pentru dezvoltarea trombozei venoase sunt prezentate în tabel. 2.
masa 2... Factori de risc de tromboză.
| Factor de risc | Numărul de pacienți | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Traume (inclusiv imobilizarea prelungită a tencuielii) | 41 | 31,0 |
| Varice | 26 | 19,7 |
| Neoplasme maligne | 23 | 17,4 |
| Operațiuni | 16 | 12,1 |
| Luarea de medicamente hormonale | 9 | 6,8 |
| Trombofilie | 6 | 4,5 |
| Ischemia cronică a membrelor | 6 | 4,5 |
| Cauze iatrogene | 5 | 4,0 |
În observațiile noastre, cea mai frecventă formă de tromboză, precum și leziunile venelor la nivelul segmentelor popliteo-tibial și femural-popliteu, au fost cel mai adesea detectate (Tabelul 3).
Tabelul 3... Localizarea TVP.
Mai des (63%) au existat tromboze, ocluzând complet lumenul vasului, pe locul doi în frecvență (30,2%) au fost trombi parietali. Trombii plutitori au fost diagnosticați în 6,8% din cazuri: la 1 pacient - în anastomoza safenofemorală cu tromboză ascendentă a trunchiului venei safene mari, în 1 - tromboză ileofemorală cu vârf plutitor în vena iliacă comună, în 5 - în vena femurală comună cu tromboză a segmentului femoropopliteu și în 2 - în vena poplitee cu TVP a piciorului inferior.
Lungimea părții non-fixe (plutitoare) a trombului, conform datelor ecografice, a variat de la 2 la 8 cm. Mobilitatea moderată a maselor trombotice a fost mai des detectată (5 pacienți), în 3 cazuri mobilitatea trombului a fost minim. La 1 pacient, cu respirație calmă, au fost vizualizate mișcări spontane ale trombului în lumenul vasului (grad ridicat de mobilitate). În observațiile noastre, trombii plutitori cu o structură de ecou eterogenă (7 persoane) au fost mai des detectați, în timp ce componenta hiperecogenă a prevalat în secțiunea distală, iar componenta hipoecogenă în zona capului trombului (Fig. 2).
Orez. 2. Tromb plutitor în vena femurală comună. Mod B, scanare longitudinală a venelor. Tromb de structură heteroecogenă cu contur hiperecogen clar.
Dinamic, pentru a evalua evoluția procesului trombotic, au fost examinați 82 de pacienți, dintre care 63 (76,8%) au avut recanalizare parțială a maselor trombotice. În acest grup, 28 (44,4%) pacienți au avut un tip central de recanalizare (cu scanare longitudinală și transversală în modul CDC, canalul de recanalizare a fost vizualizat în centrul vasului); la 23 (35%) pacienți, a fost diagnosticată recanalizarea parietală a maselor trombotice (mai des fluxul sanguin a fost determinat de-a lungul peretelui venei, imediat adiacent arterei cu același nume); La 13 (20,6%) pacienți, a fost detectată recanalizarea incompletă cu colorare asimetrică fragmentară în modul CDC. Ocluzia trombotică a lumenului venos a fost observată la 5 (6,1%) pacienți, în 6 (7,3%) cazuri, lumenul venei a fost restabilit. Semnele de retromboză au persistat la 8 (9,8%) dintre pacienții examinați.
concluzii
Examinarea ecografică cuprinzătoare, inclusiv angioscanarea utilizând moduri Doppler spectrale, de culoare și de putere și ecografie a țesuturilor moi, este o metodă extrem de informativă și sigură, care permite cea mai fiabilă și rapidă soluție la problemele diagnosticului diferențial și a tacticii de tratament în practica flebologică ambulatorie. Este recomandabil să se efectueze acest studiu în stadiul ambulatoriu pentru identificarea mai timpurie a pacienților care nu sunt indicați (și uneori contraindicați) terapie trombolitică și trimiterea lor către secții specializate; atunci când se confirmă prezența trombozei venoase, este necesar să se identifice persoanele cu un risc ridicat de complicații tromboembolice; observați dinamica cursului procesului trombotic și ajustați astfel tacticile de tratament.
Literatură
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidența tromboembolismului venos verificată prin necropsie peste 30 de ani. // Fr. Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Embolie pulmonară - clasificare, prognostic și tactici chirurgicale. // Chirurgie mamară și cardiovasculară 1985. N ° 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Boli și sindroame hemoragice. Ed. 2, rev. si adauga. M .: Medicină 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Tromboembolism postoperator. // New York 1983. P. 234.
- Saveliev V.S. Flebologie. M.: Medicină 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Prelegeri selectate despre angiologie. Moscova: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. și colab. Utilizarea combinată a schemei piciorului și a pletismografiei de impedanță în suspiciunea de tromboză venoasă. O alternativă la venografie. // N.Engl.J.Med. 1977. N ° 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Boli ale venelor principale. M., 1972.S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. și alte angioscanografie cu ultrasunete duplex în diagnosticul de retromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. // Kremlin Medicine 2006. N ° 1. S. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologie cu ultrasunete. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
1 GBUZ al Republicii Mordovia "Spitalul Clinic Republican Nr. 4"
2 FSBEI HE Saratov State Medical University numit după IN SI. Razumovsky Ministerul Sănătății din Rusia "
Articolul discută rezultatele diagnosticului sonografic al flebotrombozei extremităților inferioare la 334 de pacienți. Principalii factori în dezvoltarea trombozei la bărbați au fost politraumatismul, intervențiile chirurgicale combinate și bolile cardiovasculare; la femei - boli cardiovasculare și tumori ale uterului și ovarelor. Scanarea duplex color a venelor permite relevarea prezenței și nivelului de flebotromboză, flotația maselor trombotice, pentru a evalua eficacitatea terapiei anticoagulante și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Problemele tactice în tromboza flotantă a sistemului venei cave inferioare trebuie rezolvate individual, luând în considerare atât localizarea și lungimea părții proximale a trombului, cât și vârsta pacientului și prezența factorilor de flebotromboză. În prezența trombozei predispuse la embolie pe fondul unei patologii concomitente severe și a contraindicațiilor pentru operația deschisă, instalarea unui filtru cava este o măsură de prevenire a PE. La pacienții tineri, este recomandată instalarea deschisă sau endovasculară a filtrelor temporare de cava. La 32,0% dintre pacienții cu filtru cavă după implantare, s-a relevat tromboza masivă, iar la 17,0% - flotația trombului sub nivelul de plicație, ceea ce confirmă importanța și eficacitatea prevenirii chirurgicale urgente a PE.
sonografie
dopplerografie
tromboza venoasă
filtru kava
venele extremităților inferioare
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalența trombozei venoase profunde la pacienții cu traume la nivelul membrelor inferioare // J. Clin. Ortop. Trauma. - 2016. - oct-dec; 7 (Supliment 2). - P. 220-224.
2. Kulikov V.P. Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor vasculare. Ed. V.P. Kulikov. Prima ediție - Moscova: Firma LLC "STROM", 2007. - 512 p.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Flebotromboza plutitoare a extremităților inferioare: diagnosticul și prevenirea complicațiilor embolice // Simbolul științei. - 2015. - Nr. 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frecvența examinărilor cu ultrasunete pentru diagnosticarea trombozei predispuse la embolie la pacienții cu cancer // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nr. 3. - P. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Modificări ale sistemului hemostatic la pacienții cu tromboflebită venoasă profundă a extremităților inferioare în timpul terapiei cu ozon // Tehnologii moderne în medicină. - 2011. - Nr. 4. - P. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Embolismul pulmonar ca o consecință a examinării ultrasonografice a extremităților pentru tromboza venoasă suspectată: o revizuire sistematică // Semin. Tromb. Hemost. - 2016. - Vol. 42, nr. 6. - P. 636-641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii în spitalele rusești (rezultate preliminare ale proiectului „Teritoriul siguranței”) // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - С 3-8.
9. Goldina I.M. Noi abordări ale diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase embologene // Zhurnal im. N.V. Institutul de cercetare Sklifosovsky pentru medicină de urgență. - 2013. - Nr. 4. - P. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Teste funcționale în determinarea lungimii unui tromb plutitor în segmentul ilio-femural prin ultrasunete // Ultrasunete și diagnostice funcționale. - 2014. - Nr. 1. - P. 63-72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Diagnosticul instrumental și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare în tromboza plutitoare a venelor extremităților inferioare // Academic journal of Western Siberia. - 2015. - T. 11. - Nr. 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Caracteristici tactice ale tratamentului flebotrombozei acute a extremităților inferioare // Angiologie și chirurgie vasculară. - 2014. - T. 20, nr. 1. - P. 117-120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Embolism pulmonar și tromb intracardiac de tip A cu un Rezultat neașteptat // Rep. Caz. Cardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Imagine cu ultrasunete a rezultatelor ligaturii venei femurale la pacienții cu trombi plutitori // Politrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnosticul și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare la pacienții cu trombi flotanți ai venei profunde din zona infrainginală // Chirurgie. Jurnalul lor. N.I. Pirogov. - 2011. - Nr. 12. - P. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Flebotromboză plutitoare a extremităților inferioare - abordări moderne ale tratamentului chirurgical. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nr. 4. - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Probleme de diagnosticare cu ultrasunete a trombozei embologene // Radiologie diagnostică și intervențională. - 2013. - T. 7, nr. 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Rolul lungimii unui tromb plutitor în indicațiile pentru trombectomie // Diagnostic cu ultrasunete și funcțional. - 2013. - Nr. 6. - P. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Rezultatele pe termen lung ale implantării filtrului de cava: analiza erorilor și complicațiilor // Angiologie și chirurgie vasculară. - 2015. - T. 21, nr. 2. - P. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentului chirurgical al trombozei embolice periculoase în sistemul venei cave inferioare // Medicină de urgență. - 2014. - Nr. 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalența și rezultatul clinic al formării trombului plutitor liber în venele profunde ale extremității inferioare // J. Vasc. Surg. Limfa venoasă. Tulburare. - 2015. - Vol. 3 (1). - P. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase acute a extremităților inferioare // Ogarev-Online. - 2014. - Nr. 14 (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnosticul și tratamentul flebotrombozei plutitoare a extremităților inferioare // Revista internațională de cercetare. - 2014. - Nr. 11-4 (30). - S. 65-66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultatele trombecomiei prin aspirație în tratamentul endovascular pentru tromboza venei profunde iliofemorale // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, nr. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Chirurgie clinică: conducere națională: în 3 volume - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- T. 3. - 1008 p.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombul atrial drept și cauzele, complicațiile și terapia acestuia // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nr. 1. - P. 54–56.
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL TROMBOZEI FLOTANTE ÎN SISTEMUL INFERIORUL VENA CAVA
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Șchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Instituția bugetară de sănătate a Republicii Mordovia "Spitalul clinic republican nr. 4"
2 Universitatea de Stat din Saratov. V. I. Razumovsky
Abstract:
Articolul conține rezultatele diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 de pacienți. Principalii factori de risc tromboza venoasă la bărbați includ leziuni, intervenții chirurgicale combinate și boli cardiovasculare severe; la femei - boli cardiovasculare și tumori ale organelor genitale feminine. Scanarea duplex color a venelor permite stabilirea prezenței și nivelului procesului trombotic, flotația unui cheag de sânge, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Problemele tactice cu trombul plutitor în vena cavă inferioară ar trebui să fie stabilite individual, luând în considerare atât localizarea părții proximale a trombului, cât și întinderea și vârsta pacientului, precum și factorii flebotrombozei. În prezența acestei concluzii a existat tromboza pe fondul comorbidității severe, iar contraindicațiile pentru operația deschisă pentru instalarea unui filtru Vena cava este o măsură pentru prevenirea emboliei pulmonare. La pacienții de vârstă fragedă, este necesar să se instaleze filtre Vena cava detașabile sau să efectueze o intervenție chirurgicală deschisă cu un filtru temporar Vena cava. De la 32,0% pacienți au prezentat tromboză a filtrului Vena cavă după implantare, 17,0% dintre pacienți au găsit un tromb plutitor sub nivelul plicației, ceea ce confirmă importanța și eficacitatea prevenirii chirurgicale urgente a emboliei pulmonare.
Cuvinte cheie:
tromboza venoasă
venele extremităților inferioare
Flebotromboza extremităților inferioare este una dintre problemele principale ale flebologiei practice în ceea ce privește semnificația clinică și științifică. Acestea sunt răspândite în rândul populației adulte, iar tratamentul medicamentos nu este suficient de eficient. În același timp, rămâne un nivel ridicat de incapacitate de muncă și handicap. Flebotromboza se distinge prin estomparea tabloului clinic în primele ore și zile ale bolii, iar primul simptom este tromboembolismul pulmonar (PE), care este principala cauză a mortalității atât generale, cât și chirurgicale. În acest sens, este extrem de important diagnosticul în timp util și precis al trombozei venoase embolice utilizând metode informative, accesibile și neinvazive. Scanarea cu ultrasunete Doppler (USDS) a devenit principala metodă pentru diagnosticarea acestor flebotromboze, care este o sursă potențială de tromboembolism pulmonar.
Există puține publicații în literatură care detaliază caracteristicile ecografice ale emboliei trombului venos. Criteriile principale pentru embologența trombului sunt gradul de mobilitate al acestuia și lungimea și ecogenitatea părții plutitoare, caracteristica conturului extern al trombului (uniform, neuniform, neclar), prezența unui flux sanguin circular în jurul trombului în modul de mapare duplex color atât în scanare longitudinală cât și transversală.
Prevenirea PE este o componentă integrală a tratamentului pacienților cu tromboză venoasă acută. Din păcate, utilizarea anticoagulantelor indirecte nu contribuie la prevenirea separării și migrării cheagurilor de sânge formate în arterele pulmonare. Prin urmare, atunci când este detectată o tromboză plutitoare și embolică extinsă, este indicată intervenția chirurgicală pentru a preveni migrația tromboembolică (trombectomie, plicație sau implantarea endovasculară a unui filtru cav).
Problema tacticii chirurgicale pentru tromboza venelor profunde plutitoare a extremităților ar trebui rezolvată individual, luând în considerare localizarea părții proximale a trombului, lungimea acestuia, flotația, prezența patologiei comorbide și intercurente.
În prezența unei patologii intercurente severe și a contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală deschisă la pacienții cu tromboză predispusă la embolie a venelor principale, instalarea unui filtru cavă este indicată pentru indicații absolute (contraindicații la terapia anticoagulantă, tromboză embolică dacă trombectomia chirurgicală este imposibilă, recurentă PE). În acest caz, este important să se ia în considerare faptul de a fixa trombii plutitori (lungimea trombului nu depășește 2 cm) și posibilitatea unor tactici de tratament conservatoare.
Imprevizibilitatea evoluției trombozei venoase în sistemul venei cave inferioare este dovedită de diagnosticul de tromboză plutitoare la pacienții fără semne clinice de patologie venoasă, detectarea trombozei embolice la pacienții cu boli venoase cronice, faptele emboliei pulmonare în forme ocluzive de tromboză venoasă profundă.
Scopul studiului:îmbunătățirea diagnosticului sonografic și a rezultatelor intervențiilor urgente la pacienții cu flebotromboză acută.
Materiale și metode de cercetare
Am analizat rezultatele diagnosticelor fizice și sonografice ale flebotrombozei extremităților inferioare la 334 de pacienți care au fost spitalizați în instituția de sănătate bugetară de stat a Republicii Mordovia „Spitalul Clinic Republican Nr. 4”. Vârsta pacienților a fost de 20-81 ani; 52,4% erau femei, 47,6% erau bărbați; 57,0% dintre aceștia erau capabili, iar 19,4% erau tineri (Tabelul 1).
tabelul 1
Sexul și vârsta pacienților examinați
masa 2
Distribuția cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venos profund al extremităților inferioare
Cel mai mare a fost grupul de pacienți în vârstă de 61 de ani și peste (143 de persoane); în rândul bărbaților, au prevalat persoanele cu vârsta cuprinsă între 46 și 60 de ani - 66 (52,3%) persoane, în rândul femeilor cu vârsta de 61 și peste - 89 (62, 3%) persoane.
Flebotromboza la bărbații cu vârsta sub 45 de ani a fost mai frecventă la persoanele care abuzează de substanțe psihoactive intravenoase. La vârsta de 60 de ani și mai mult, numărul pacienților de sex feminin începe să prevaleze asupra bărbatului, ceea ce se explică prin predominarea altor factori de risc la femei: boli ginecologice (fibroame uterine mari, tumori ovariene), cardiopatie ischemică, obezitate, traume, varice și altele. Scăderea morbidității în populația generală la bărbații cu vârsta de 60 de ani sau mai mult se explică prin scăderea proporției acestora în grupele de vârstă corespunzătoare, mortalitate ridicată din EP, dezvoltarea insuficienței venoase cronice și sindromul post-tromboflebitic.
Diagnosticarea ultrasonografică și monitorizarea ecoscopică au fost efectuate pe dispozitivele cu ultrasunete Vivid 7 (General Electric, SUA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonia), funcționând în timp real folosind traductoare convexe 2-5, 4-6 MHz și traductoare liniare cu o frecvență de 5 -12 MHz. Studiul a început cu o proiecție a arterei femurale (în zona inghinală) cu o evaluare a fluxului sanguin în secțiuni transversale și longitudinale în raport cu axa longitudinală a venei. În acest caz, a fost evaluat fluxul sanguin al arterei femurale. În timpul scanării, diametrul venei, compresibilitatea acesteia (prin comprimarea venei cu un senzor până când fluxul de sânge se oprește în timp ce se menține fluxul sanguin în arteră), starea lumenului, siguranța aparatului supapei, prezența modificărilor pe pereți s-a evaluat starea țesuturilor paravazale. Starea hemodinamicii venelor a fost evaluată utilizând teste funcționale: un test respirator și de tuse sau un test de tensionare. În același timp, a fost evaluată starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor piciorului, precum și a venelor safene mari și mici. Hemodinamica venei cave inferioare, precum și venele iliace, safene mari, femurale și ale picioarelor din partea distală au fost evaluate în poziția culcată a pacientului. Studiul venelor poplitee, venelor din treimea superioară a piciorului și a venei safene mai mici a fost efectuat în poziția predispusă a pacientului cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Pentru a studia marile vene și în caz de dificultăți în studiu, a fost utilizată una convexă, altfel - senzori liniari.
Scanarea în secțiune transversală a fost efectuată pentru a dezvălui mobilitatea capului de tromb, dovadă fiind contactul complet al pereților venosi cu ușoară compresie de către traductor. În timpul examinării s-a stabilit natura flebotrombozei: parietală, ocluzivă sau plutitoare.
Lista metodelor de diagnostic de laborator a inclus determinarea nivelului de dimeri D, coagulogramă și studiul markerilor de trombofilie. Dacă s-a suspectat embolia pulmonară, complexul de examinare a inclus și tomografia computerizată în modul angiopulmonografic și examinarea cavității abdominale și a bazinului mic.
În scopul prevenirii chirurgicale a emboliei pulmonare în flebotromboza acută, au fost utilizate 3 metode de intervenție chirurgicală: implantarea unui filtru cav, plicația unui segment de venă și crossectomie și / sau flebectomie. În perioada postoperatorie, diagnosticarea cu ultrasunete a avut ca scop evaluarea stării hemodinamicii venoase, gradul de recanalizare sau intensificare a procesului trombotic în sistemul venos, prezența sau absența fragmentării trombului, prezența flotației, tromboza venelor membrelor contralaterale , s-au determinat tromboza zonei de plicație sau a filtrului de cavă, precum și viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin și fluxul sanguin colateral.
Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul Statistica. Evaluarea diferențelor de rezultate între grupuri a fost efectuată în funcție de criteriile Pearson (efectuate în conformitate cu criteriile Pearson) și Student (t). Diferențele au fost considerate semnificative statistic, al căror nivel de semnificație a fost mai mare de 95% (p. 3)< 0,05).
Rezultatele cercetării și discuțiile lor
Semnul principal al flebotrombozei a fost prezența unor mase trombotice ecopozitive în lumenul vasului, a căror densitate a crescut odată cu creșterea vârstei trombului. În același timp, pliantele valvei au încetat să se diferențieze, pulsația de transmisie din arteră nu a fost determinată, diametrul venei trombozate a crescut de 2-2,5 ori față de vasul contralateral și, atunci când este comprimat de senzor, nu este comprimat. La debutul bolii, când cheagurile de sânge nu se distinge vizual de lumenul normal al venei, considerăm că este deosebit de importantă efectuarea ultrasonografiei de compresie. În a 3-4-a zi a bolii, a existat o îngroșare și îngroșare a peretelui venos din cauza flebitelor, iar țesuturile perivasale au devenit „neclare”.
Tromboza parietală a fost efectuată în prezența unui tromb, flux de sânge liber în absența contactului complet al pereților în timpul unui test de compresie, prezența unui defect de umplere în scanarea duplex și fluxul sanguin spontan în ultrasunete Doppler spectral.
Criteriile pentru tromboza plutitoare au fost vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber și a fluxului sanguin în jurul capului, mișcarea capului trombului în timp cu activitate cardiacă, în timpul unui test prin tensionare sau compresie cu un senzor de venă. , fără contact al pereților venosi în timpul unui test de compresie, îndoire în jurul tipului de flux sanguin, prezența fluxului sanguin spontan cu doppler spectral. Pentru elucidarea finală a naturii trombului, a fost utilizat testul Valsalva, care, totuși, prezintă un pericol din cauza flotației suplimentare a trombului.
Astfel, conform datelor scanării duplex color, s-au găsit trombi plutitori în 118 (35,3%) cazuri. Cel mai adesea au fost detectate în sistemul venos profund al bazinului și coapsei (la 45,3% - în venele profunde ale coapsei, la 66,2% - în venele iliace), mai rar în sistemul venelor profunde ale piciorului și vena safenă mare a coapsei. Nu a existat nicio diferență în frecvența flotației trombului la bărbați și femei.
Frecvența flebotrombozei plutitoare a crescut în ultimii ani, ceea ce este asociat cu scanarea duplex color la toți pacienții dinaintea operației, care se află în imobilizare prelungită, precum și, fără eșec, la pacienții cu leziuni ale membrelor și după operații pe sistemul osteoarticular. Credem că, în ciuda tabloului clinic evident al prezenței varicotromboflebitei superficiale, este întotdeauna nevoie ca CDS să excludă tromboza plutitoare subclinică atât în venele superficiale, cât și în cele profunde.
După cum știți, procesele de coagulare sunt însoțite de activarea sistemului fibrinolitic, iar aceste procese se desfășoară în paralel. Pentru practica clinică, faptul de a stabili atât flotația trombului, natura trombului răspândit într-o venă, cât și probabilitatea fragmentării acestuia în timpul recanalizării este foarte importantă.
În cazul CDS al extremităților inferioare, este important: trombi ne-plutitori au fost găsiți la 216 (64,7%) pacienți, dintre care tromboză ocluzivă a fost găsită la 181 (83,8%) pacienți, tromboză parietală non-ocluzivă - la 35 ( 16,2%) pacienți.
Trombii parietali au fost detectați ca mase fixate pe pereții venei într-o măsură considerabilă. În același timp, lumenul venei dintre masele trombotice și peretele în sine a fost păstrat. În procesul de terapie anticoagulantă, trombii parietali sunt capabili să se fragmenteze, să provoace o stare periculoasă de embolie și embolie recurentă a ramurilor mici ale arterei pulmonare. Cu trombii mobili și plutitori, lipiți de peretele venos numai în partea sa distală, se creează un risc real și ridicat de rupere a trombului și embolie pulmonară.
Dintre formele neocluzive de tromboză, se poate distinge un tromb în formă de cupolă, ale cărui semne sonografice sunt o bază largă egală cu diametrul venei, absența mișcărilor oscilatorii în fluxul sanguin și lungimea trombus până la 4 cm. Riscul de embolie pulmonară în această variantă de tromboză este scăzut.
Scanări duplex color repetate au fost efectuate la toți pacienții până în momentul fixării cozii plutitoare a trombului pe peretele venei, apoi în 4 până la 7 zile de tratament și întotdeauna înainte ca pacientul să fie externat.
Pacienții cu cheaguri de sânge plutitoare au fost supuși unei ecografii cu ecografie a venelor extremităților inferioare în ziua operației, precum și la 48 de ore după implantarea filtrului de cavă sau a plicației venelor (figura). În mod normal, cu scanarea longitudinală a venei cave inferioare, filtrul cava este vizualizat ca o structură hiperecogenă, a cărei formă depinde de modelul filtrului. A fost considerată tipică poziția filtrului cavă în venă la nivelul sau ușor distal față de orificiile venelor renale sau la nivelul a 1-2 vertebre lombare. Cu CDS la locul filtrului, se observă de obicei o expansiune a lumenului venei.
Conform datelor scanării duplex color după implantarea filtrelor cava, la 8 (32,0%) din 25 de pacienți, trombii masivi au fost fixați pe filtru. Segmentul de vene în zona plicării a fost acceptabil la 29 (82,9%) din 35 de pacienți, în 4 (11,4%) a fost dezvăluită tromboza continuă sub locul plicației, în 2 (5,7%) fluxul sanguin în zona plicației a fost deloc posibil de determinat, iar fluxul sanguin a fost efectuat numai de-a lungul căilor colaterale.
Vena cavă inferioară cu senzorul instalat. Fluxul de sânge colorat este vizibil (albastru - curge către senzor, roșu - curge din senzor). La granița dintre ele, un filtru de cava care funcționează în mod normal
S-a constatat că implantarea filtrului de cava promovează progresia procesului trombotic și crește rata de recurență a trombozei, ceea ce poate fi explicat, printre altele, nu numai prin progresia procesului, ci și prin prezența un corp străin în lumenul venei și o încetinire a fluxului principal de sânge în acest segment. Incidența progresiei trombozei la pacienții care au suferit plicații și au fost tratați numai cu medicamente este aproape aceeași, dar este semnificativ mai mică în comparație cu același indicator după intervenții endovasculare.
concluzii
1. Principalii factori de risc pentru flebotromboză la bărbați includ traume concomitente, intervenții chirurgicale combinate și prezența bolilor cardiovasculare severe; la femei - boli severe ale sistemului cardiovascular și ale organelor genitale.
2. Avantajele scanării duplex color includ capacitatea de a monitoriza obiectiv prezența și nivelul procesului trombotic, flotația trombului, de a evalua eficacitatea terapiei medicamentoase, de a monitoriza cursul flebotrombozei după prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Ultrasonografia vă permite să rezolvați individual problemele tactice cu trombi plutitori, luând în considerare atât localizarea părții proximale a trombului, lungimea acestuia, natura procesului trombotic și factorii de flebotromboză.
3. În prezența trombozei embolice pe fondul unei patologii concomitente severe și a contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală deschisă, instalarea unui filtru cava este o măsură de prevenire a PE. La pacienții tineri, este recomandabil să instalați filtre cava detașabile sau să efectuați operații deschise cu instalarea unui filtru temporar cava.
4. Trombi masivi pe filtru cavă după implantarea sa endovasculară au fost găsiți la 32,0% dintre pacienți; trombi plutitori au fost găsiți sub locul de plicație a venei în 17,0% din cazuri. Aceste date indică eficacitatea prevenirii PE prin tratamentul chirurgical al trombozei embologene plutitoare în sistemul de vene cavă inferior.
Referință bibliografică
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL TROMBOZELOR DE FLOTARE ÎN SISTEMUL DE CAVITATE INFERIOARĂ // Revista științifică. Stiinte Medicale. - 2017. - Nr. 6. - P. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (data accesului: 27.01. Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe ale Naturii”
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
DIAGNOSTICUL ULTRASONIC AL TROMBOZELOR VENOASE ACUTE
Membrele inferioare Rezumat. Articolul discută rezultatele diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 de pacienți. La 32% dintre pacienți au fost relevate trombi masivi pe filtru cavă după implantarea acestuia, la 17% dintre pacienți trombi plutitori au fost găsiți sub locul plicației venei, ceea ce confirmă necesitatea profilaxiei chirurgicale urgente a emboliei pulmonare și a eficienței sale ridicate.
Cuvinte cheie: sonografie, sonografie Doppler, tromboză venoasă, tromb, filtru cav, vene ale extremităților inferioare.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
DIAGNOSTICUL ULTRASUNET AL TROMBOZEI VENOASE ACUTE A EXTREMITĂȚILOR INFERIOARE
Abstract. Articolul ia în considerare rezultatele diagnosticului cu ultrasunete de tromboză venoasă acută a extremităților inferioare la 334 de pacienți. 32% dintre pacienți au prezentat cheaguri masive de sânge pe filtrul de cavă după implantare. 17% dintre pacienți au prezentat cheaguri plutitoare sub plicația venei. Diagnosticul cu ultrasunete confirmă necesitatea unei profilaxii chirurgicale urgente a emboliei pulmonare și a eficienței sale ridicate.
Cuvinte cheie: ultrasunete, Doppler, cheag de sânge, tromboză venoasă, filtru cava, vene ale extremităților inferioare.
Introducere. Tromboza venoasă acută a extremităților inferioare este una dintre cele mai importante probleme în flebologia clinică din punct de vedere al semnificației practice și științifice. Flebotromboza este extrem de frecventă în rândul populației, tratamentul conservator nu este suficient de eficient, nivelul de invaliditate temporară și permanentă este ridicat. Adesea clinica este ștearsă, iar primul simptom al trombozei venoase este embolia pulmonară (PE), care este una dintre principalele cauze ale mortalității postoperatorii. În acest sens, diagnosticul în timp util al afecțiunilor embologene utilizând metode accesibile și neinvazive este foarte important. Aceste criterii sunt îndeplinite de CDS ale extremităților inferioare, deși nu există multe lucrări dedicate studiului ecosemioticii trombilor plutitori. Până în prezent, nu există un punct de vedere unificat în determinarea criteriilor de ultrasunete pentru trombii embologeni. Informațiile insuficiente despre proprietățile embologenice ale trombilor plutitori explică absența acestora
Scopul studiului este de a îmbunătăți diagnosticul și rezultatele tratamentului la pacienții cu tromboză venoasă acută a extremităților inferioare.
Materiale și metode de cercetare. Am analizat rezultatele diagnosticelor clinice și ecografice ale trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 pacienți în 2011-2012 care au fost internați în departamentul de chirurgie vasculară al instituției bugetare de stat de îngrijire a sănătății din Republica Mordovia "Spitalul Clinic Republican Nr. 4 ".
Vârsta pacienților a variat între 20 și 81 de ani; 52,4% erau femei, 47,6% erau bărbați; 57% dintre ei erau capabili, iar 19,5% erau tineri. Informațiile de bază privind distribuția pacienților după sex și vârstă sunt prezentate în Tabelul 1.
tabelul 1
Distribuția pacienților după sex și vârstă_
Până la 45 de ani 45-60 de ani 60 de ani și peste
Abs. număr% Abs. număr% Abs. număr% Abs. număr %
Bărbați 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Femei 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Total 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Cea mai numeroasă cohortă de pacienți a fost grupul de 60 de ani și peste (143 de persoane), în rândul bărbaților, au predominat persoanele cu vârsta cuprinsă între 45 și 60 de ani - 66 de persoane (52,3%), în rândul femeilor - cele cu vârsta de 60 de ani și peste - 89 (62, 3 persoane.
Tromboza venoasă acută apare mai frecvent la vârsta de 45 de ani la bărbați, ceea ce este asociat cu abuzul de administrare intravenoasă de substanțe psihoactive, iar la vârsta de 60 sau mai mult, numărul pacienților de sex feminin începe să prevaleze asupra bărbatului. Acest lucru se explică prin faptul că femeile încep să domine alți factori de risc: boli ginecologice, boli coronariene, obezitate, traume, vene varicoase etc. explicat de o scădere a ponderii acestora în grupele de vârstă corespunzătoare, speranță de viață scurtă, mortalitate ridicată din EP, dezvoltarea insuficienței venoase cronice și sindromul post-troflebită.
Au fost efectuate diagnostice ultrasonografice și ecoscopie dinamică
dispozitive cu ultrasunete SonoAce Pico (Coreea), Vivid 7 (General Electric, SUA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonia) funcționează în timp real folosind senzori de 7 și 3,5 MHz. Studiul a început cu zona inghinală în secțiunile transversală și longitudinală în raport cu fasciculul vascular. S-a evaluat fluxul sanguin al arterei adiacente. La obținerea unei imagini a venelor, au fost evaluați următorii parametri: diametrul, compresibilitatea (compresia de către senzor până când fluxul de sânge din venă a fost oprit, menținând fluxul de sânge în arteră), caracteristicile cursului, starea internă a fost evaluat lumenul, siguranța aparatului supapei, modificările pereților, starea țesuturilor înconjurătoare și fluxul sanguin al arterei adiacente. Starea hemodinamicii venoase a fost, de asemenea, evaluată folosind teste funcționale: test respirator și de tuse sau un test de tensionare. În același timp, a fost evaluată starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor piciorului, precum și a venelor safene mari și mici. La scanarea IVC, a venelor iliace, a venei safene mari, a venelor femurale și a venelor piciorului inferior în partea distală a extremităților inferioare, pacientul era în poziție culcat. Studiul venelor poplitee, venelor din treimea superioară a piciorului și a venei safene mai mici a fost efectuat în poziția predispusă a pacientului cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Pentru a studia marile vene și în caz de dificultăți în studiu, s-au folosit senzori convex, altfel liniari.
Scanarea a fost începută în secțiune transversală pentru a exclude prezența unui vârf plutitor al trombului, dovadă fiind contactul complet al pereților venosi în timpul comprimării ușoare cu traductorul. În timpul examinării s-a stabilit natura trombului venos: trombi parietali, ocluzivi și plutitori.
În scopul prevenirii chirurgicale a emboliei pulmonare în flebotromboza acută, au fost utilizate 3 metode de intervenție chirurgicală: instalarea unui filtru cav, plicarea unui segment de venă și crossectomie și / sau flebectomie. În perioada postoperatorie, diagnosticarea cu ultrasunete a avut ca scop evaluarea stării hemodinamicii venoase, gradul de recanalizare sau intensificare a procesului trombotic în sistemul venos, prezența sau absența fragmentării trombului, prezența flotației, tromboza venelor membrelor contralaterale , s-au determinat tromboza zonei de plicație sau a filtrului de cavă, precum și viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin și fluxul sanguin colateral. Prelucrarea statistică a datelor digitale obținute a fost efectuată utilizând pachetul software Microsoft Office 2007.
Rezultatele cercetării. Principalele semne ale trombozei au inclus prezența unor mase trombotice ecopozitive în lumenul vasului, a căror densitate de ecou a crescut odată cu creșterea duratei trombului. În același timp, pliantele supapei au încetat să se diferențieze, pulsația arterială transmisă a dispărut și diametrul a crescut.
o vena trombozată este de 2-2,5 ori comparată cu vasul contralateral; atunci când este comprimată de un senzor, aceasta nu este comprimată. În primele zile ale bolii, considerăm că este deosebit de importantă comprimarea ultrasonografiei, când trombul nu se distinge vizual de lumenul normal al venei. În a 3-4-a zi a bolii, a existat o îngroșare și îngroșare a pereților venelor din cauza flebitelor, structurile perivasale au devenit „neclare”.
Semnele trombozei parietale au fost considerate a fi prezența unui tromb cu flux de sânge liber în absența colapsului complet al pereților în timpul ultrasunetelor de compresie, prezența unui defect de umplere în scanarea duplex și a fluxului sanguin spontan în ultrasonografia spectrală Doppler.
Criteriile pentru un tromb plutitor au fost vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcările oscilatorii ale capului trombului, absența contactului pereților venei în timpul comprimării cu un senzor, prezența spațiului liber atunci când efectuarea testelor respiratorii, tipul de îndoire a fluxului sanguin, prezența fluxului sanguin spontan în ultrasunetele Doppler spectrale. Pentru elucidarea finală a naturii trombului, s-a folosit testul Valsalva, care este periculos datorită flotației suplimentare a trombului.
Astfel, conform datelor diagnosticului cu ultrasunete, s-au găsit trombi plutitori la 118 (35,3%) pacienți (Fig. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Fig 1. Frecvența cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venelor superficiale și profunde ale extremităților
S-a constatat că, în funcție de scanarea duplex color, trombii plutitori sunt cel mai adesea detectați în sistemul venos profund (în special în segmentul ileofemoral - 42,0%), mai rar în sistemul venos profund al piciorului și
segmentul ileofemoral
venele adânci ale coapsei
venele poplitee și venele picioarelor
vena safenă a coapsei
vena safenă a coapsei. Nu a existat nicio diferență în frecvența cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul profund la bărbați și femei.
În 2011, frecvența trombozei plutitoare a fost de 29,1% din toți pacienții examinați, ceea ce este de 1,5 ori mai mic decât în 2012 (Tabelul 2). Acest lucru se datorează diagnosticului cu ultrasunete la toți pacienții internați în clinică, precum și în prezența suspiciunii de patologie acută a sistemului venos. Acest fapt este confirmat de faptul că în 2012 a existat o creștere semnificativă a proporției pacienților la care s-au detectat cheaguri de sânge plutitoare în sistemul superficial numai în conformitate cu datele CDS. În acest sens, prezența varicotromboflebitei superficiale, în ciuda unui tablou clinic clar, dictează necesitatea CDS de a detecta tromboza plutitoare subclinică atât a venelor superficiale, cât și a venelor profunde.
masa 2
Distribuția cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venos profund al extremităților inferioare
Localizare 2011 2012 Total
Dacă plutesc, plutesc, plutesc,
trombi trombi trombi trombi
Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Venele profunde ale coapsei 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Vena poplitee și 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
venele picioarelor
Venele subcutanate ale coapsei 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Total 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
După cum știți, procesele de coagulare sunt însoțite de activarea sistemului fibrinolitic, aceste procese rulează în paralel. Pentru practica clinică, este foarte important să se stabilească nu numai flotația trombului, ci și natura răspândirii trombului în venă, posibilitatea fragmentării acestuia în procesul de recanalizare.
Cu CDS de la nivelul extremităților inferioare, s-au găsit trombi non-plutitori la 216 pacienți (64,7%): tromboză ocluzivă a fost găsită la 183 pacienți (54,8%), tromboză parietală non-ocluzivă - la 33 (9,9%).
Trombii parietali au fost fixați cel mai adesea pe pereții venelor și s-au caracterizat prin păstrarea decalajului dintre masele trombotice și peretele venos. Cu toate acestea, ele pot fragmenta și migra în circulația pulmonară. Cu trombi plutitori, aderați la peretele vascular doar în partea distală a venei afectate, se creează un risc real ridicat de embolie pulmonară.
Printre formele neocluzive de tromboză se poate distinge o formă în formă de cupolă
tromb, ale cărui caracteristici morfologice sunt o bază largă egală cu
diametrul venei, absența mișcărilor oscilatorii în fluxul sanguin și lungimea de până la 4 cm.
Scanarea duplex color de control a fost efectuată la toți pacienții până în momentul fixării cozii plutitoare a trombului pe peretele venei și apoi în 4 până la 7 zile de la tratament și înainte ca pacientul să fie externat.
La pacienții cu trombi plutitori, angioscanarea cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare a fost efectuată fără eșec înainte de operație, precum și la 48 de ore după implantarea filtrului de cavă sau a plicației venelor (Fig. 2). În mod normal, cu scanare longitudinală, filtrul cava este vizualizat în lumenul venei cave inferioare ca o structură hiperecogenă, a cărei formă depinde de modificarea filtrului. Cea mai tipică poziție a filtrului cava într-o venă este la nivelul sau imediat distal de orificiile venelor renale sau la nivelul a 1-2 vertebre lombare. De obicei se observă extinderea lumenului venei în zona filtrului.
Fig 2. Vena cavă inferioară cu senzorul instalat. Fluxul de sânge colorat este vizibil (albastru curge către senzor, roșu - curge din senzor). Există un filtru cava care funcționează în mod normal la granița dintre ele.
Conform datelor scanării duplex color, după instalarea filtrelor cava, la 8 (32%) din 25 de pacienți, a fost observată fixarea masivă a trombilor pe filtru. Segmentul venei după plicație a fost acceptabil la 29 (82,9%) din 35 de pacienți, la 4 (11,4%) - s-a detectat tromboză ascendentă sub locul plicației, la 2 (5,7%) - fluxul sanguin în zona plicației nu a fost deloc posibil vizualiza.
Trebuie remarcat faptul că rata de progresie a procesului trombotic și recurența trombozei este cea mai mare la pacienții care au fost supuși implantării KAV.
filtru, care poate fi explicat prin prezența unui corp străin în lumenul IVC, care schimbă natura fluxului sanguin în segment. Rata de recurență a trombozei la pacienții care au suferit plicații sau care au fost tratați doar în mod conservator este practic aceeași și, în același timp, este semnificativ mai mică în comparație cu același indicator după intervenții endovasculare.
Concluzii. Principalii factori de risc pentru tromboză la bărbați includ leziuni și intervenții chirurgicale combinate, boli cardiovasculare severe; la femei - boli cardiovasculare și boli ale organelor genitale feminine. Scanarea duplex color permite stabilirea prezenței și nivelului procesului trombotic într-o venă, flotația trombului, evaluarea eficacității terapiei medicamentoase, monitorizarea evoluției flebotrombozei după profilaxia chirurgicală a PE. După implantarea endovasculară, s-au detectat trombi masivi pe filtru cavă la 32% dintre pacienți; după plicația venelor, trombii plutitori sub locul intervenției chirurgicale au fost găsiți la 17% dintre pacienți, ceea ce confirmă oportunitatea și eficiența ridicată a prevenirii chirurgicale urgente a mortalității embolie pulmonară.
LITERATURĂ
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Diagnostic cu ultrasunete al bolilor venelor extremităților inferioare. - M: Vidar, 1999 .-- 256 p.
2. Diagnosticul cu ultrasunete Kulikov VP al bolilor vasculare / Ed. V.P. Kulikov. - prima ed. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 p.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. și colab. Flebologie. Ghid pentru medici / Ed. V.S.Savelyeva. - M: Medicină, 2001. - 664 p.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii în spitalele rusești (rezultate preliminare ale proiectului „Teritoriul de securitate”) // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Chirurgie clinică: conducere națională: în 3 volume - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 p.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Criterii ultrasonice de embolie a trombozei venoase // Angiol și chirurgie vasculară. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Noi anticoagulante // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - p. 619-623.
9. Michiels C. și colab. Rolul endoteliului și stazei sanguine în apariția varicelor // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - pp. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. și colab. Managementul tromboembolismului venos: un ghid de practică clinică de la Colegiul American al Medicilor și Academia Americană a Medicilor de Familie // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.
Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase acute
Tromboza venoasă acută a sistemului venei cave inferioare este împărțită în embologenă (plutitoare sau neocluzivă) și ocluzivă. Tromboza neocluzivă este o sursă de embolie pulmonară. Sistemul de venă cavă superioară dă doar 0,4% din embolia pulmonară, inima dreaptă - 10,4%, în timp ce vena cavă inferioară este principala sursă a acestei formidabile complicații (84,5%).
Un diagnostic pe viață de tromboză venoasă acută poate fi stabilit doar la 19,2% dintre pacienții care au murit din cauza emboliei pulmonare. Datele altor autori indică faptul că frecvența diagnosticului corect al trombozei venoase înainte de dezvoltarea emboliei pulmonare fatale este scăzută și variază între 12,2 și 25%.
Tromboza venoasă postoperatorie este o problemă foarte gravă. Potrivit lui B.C. Saveliev, tromboza venoasă postoperatorie se dezvoltă după intervenții chirurgicale generale la o medie de 29% dintre pacienți, în 19% din cazuri după intervenții ginecologice și în 38% din cazurile de adenomectomie transvesicală. În traumatologie și ortopedie, acest procent este chiar mai mare și ajunge la 53-59%. Un rol special este acordat diagnosticului precoce postoperator al trombozei venoase acute. Prin urmare, toți pacienții care prezintă un anumit risc în ceea ce privește tromboza venoasă postoperatorie ar trebui să fie supuși unei examinări complete a sistemului venei cave inferioare cel puțin de două ori: înainte și după operație.
Se consideră de o importanță fundamentală identificarea încălcărilor permeabilității marilor vene la pacienții cu insuficiență arterială a extremităților inferioare. Acest lucru este necesar în special pentru un pacient la care se așteaptă o intervenție chirurgicală pentru a restabili circulația arterială la nivelul membrelor, eficacitatea unei astfel de intervenții chirurgicale scade în prezența diferitelor forme de obstrucție a marilor vene. Prin urmare, toți pacienții cu ischemie a membrelor trebuie examinați atât pentru vasele arteriale, cât și pentru cele venoase.
În ciuda progreselor semnificative realizate în ultimii ani în diagnosticul și tratamentul trombozei venoase acute a venei cave inferioare și a venelor periferice ale extremităților inferioare, interesul pentru această problemă nu numai că nu a scăzut în ultimii ani, ci este în continuă creștere. Un rol special este încă atribuit problemelor diagnosticului precoce al trombozei venoase acute.
Conform localizării lor, tromboza venoasă acută se subdivizează în tromboză a segmentului ilicaval, segment femural-popliteu și tromboză a venelor piciorului. În plus, venele safene mari și mici pot fi afectate de leziuni trombotice.
Limita proximală a trombozei venoase acute poate fi localizată în partea infrarenală a venei cave inferioare, suprarenale, ajunge în atriul drept și se află în cavitatea sa (este prezentată ecocardiografia). De aceea, se recomandă începerea examinării venei cave inferioare din zona atriului drept și apoi coborâre treptat până la secțiunea infrarenală a acesteia și locul în care se varsă în vena cavă inferioară a venelor iliace. Trebuie remarcat faptul că cea mai mare atenție trebuie acordată nu numai examinării trunchiului venei cave inferioare, ci și venelor care curg în el. În primul rând, acestea includ venele renale. De obicei, leziunea trombotică a venelor renale se datorează formării volumetrice a rinichiului. Nu trebuie uitat că cauza trombozei venei cave inferioare poate fi venele ovariene sau venele testiculare. Teoretic, se crede că aceste vene, datorită diametrului lor redus, nu pot duce la tromboembolism pulmonar, mai ales din cauza prevalenței unui tromb la vena renală stângă și la vena cavă inferioară de-a lungul venei ovariene sau testiculare stângi, datorită tortuozității dintre acestea din urmă, arată cazuistic. Cu toate acestea, ar trebui să te străduiești întotdeauna să inspectezi aceste vene, cel puțin gura lor. În prezența ocluziei trombotice, aceste vene cresc ușor în dimensiune, lumenul devine eterogen și sunt bine localizate în zonele lor anatomice.
Cu scanarea cu ultrasunete triplex, tromboza venoasă se împarte în raport cu lumenul vasului în trombi parietali, ocluzivi și plutitori.
Semnele ultrasonice ale trombozei parietale sunt considerate vizualizarea unui tromb cu flux liber de sânge în această zonă a lumenului modificat al venei, absența colapsului complet al pereților atunci când vena este comprimată de senzor, prezența un defect de umplere în CDC, prezența fluxului sanguin spontan în ultrasonografia spectrală Doppler.
Tromboza este considerată ocluzivă, ale cărei semne sunt absența colapsului peretelui în timpul comprimării venei cu un senzor, precum și vizualizarea incluziunilor de diferite ecogenități în lumenul venei, absența fluxului sanguin și colorarea venei în spectral Moduri Doppler și CDC. Criteriile cu ultrasunete pentru trombii plutitori sunt: vizualizarea unui tromb ca structură ecogenică situată în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcări oscilatorii ale vârfului unui tromb, fără contactul pereților venei în timpul comprimării cu un senzor, prezența spațiului liber la efectuarea testelor respiratorii, îndoirea în jurul tipului de flux sanguin atunci când culoarea codifică fluxul, prezența fluxului sanguin spontan cu Doppler spectral.
Posibilitățile tehnologiilor cu ultrasunete în diagnosticul vârstei maselor trombotice sunt de un interes constant. Identificarea semnelor de trombi plutitori în toate etapele organizării trombozei poate îmbunătăți eficiența diagnosticului. Deosebit de valoros este primul diagnostic de tromboză proaspătă, care face posibilă luarea de măsuri pentru prevenirea precoce a emboliei pulmonare.
După compararea datelor cu ultrasunete ale trombilor plutitori cu rezultatele studiilor morfologice, am ajuns la următoarele concluzii.
Semnele ultrasunete ale unui tromb roșu sunt conturul fuzz hipoecogen, trombul anecoic în vârf și partea distală hipoecogenă cu incluziuni ecogene separate. Semnele unui tromb mixt sunt o structură eterogenă a unui tromb cu un contur clar hiperecogen. În structura trombului în părțile distale, predomină incluziunile heteroecogene, în părțile proximale, predominant incluziunile hipoecogene. Semnele unui tromb alb sunt un tromb plutitor cu contururi clare, o structură mixtă cu predominanță a incluziunilor hiperecogene și cu CDC, se înregistrează fluxuri fragmentate prin mase trombotice.
E.A. Dr. MARUSHCHAK, A.R. ZUBAREV, MD, DSc, profesor, A.K. DEMIDOVA
Universitatea Medicală de Cercetare Științifică din Rusia. N.I. Pirogov, Moscova
Metodologia examinării cu ultrasunete a trombozei venoase
Articolul prezintă o experiență de patru ani în efectuarea de studii cu ultrasunete asupra fluxului sanguin venos (12 394 pacienți ambulatori și pacienți internați cu patologie venoasă acută din Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia). Metodologia efectuării examinărilor ecografice primare și dinamice la pacienții cu tratament conservator al trombozei venoase și diverse metode de prevenire chirurgicală a emboliei pulmonare este descrisă pe un material clinic mare. O atenție deosebită este acordată interpretării rezultatelor studiilor cu ultrasunete în ceea ce privește probabilitatea emboliei pulmonare. Sunt analizate rezultatele aplicării metodologiei propuse a examinării cu ultrasunete în practica unui spital de ambulanță multidisciplinar și a unui centru de diagnostic și tratament.
Cuvinte cheie: angioscanografie cu ultrasunete, venă, tromboză venoasă acută, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare
Despre Introducere
Epidemiologia trombozei venoase acute (AVT) se caracterizează prin date dezamăgitoare: incidența acestei patologii în lume ajunge la 160 de persoane la 100 de mii de oameni anual, iar în Federația Rusă - cel puțin 250 de mii de persoane. Potrivit M.T. Severinsen (2010) și L.M. Lapie1 (2012), incidența flebotrombozei (FT) în Europa este de 1: 1000 anual și ajunge la 5: 1000 la pacienții cu traume scheletice. O analiză pe scară largă a incidenței trombozei venoase profunde (TVP) efectuată în Statele Unite în 2012 a arătat că 300-600 de mii de americani sunt diagnosticați anual cu această patologie, iar 60-100 de mii dintre ei mor din cauza emboliei pulmonare (PE ). Acești indicatori se datorează faptului că OBT apar la pacienții cu o mare varietate de patologii și sunt adesea secundari, complicând orice boli sau intervenții chirurgicale.
De exemplu, incidența complicațiilor tromboembolice venoase (VTEC) la pacienții internați (inclusiv chirurgical) ajunge la 10-40%. V.E. Barinov și colab. citați date cu privire la frecvența PE în rândul călătorilor aerieni, egală cu 0,5-4,8 cazuri la 1 milion de pasageri, iar PE fatală este cauza a 18% din decesele din avioane și aeroporturi. EP este cauza decesului la 5-10% dintre pacienții spitalici și această cifră este în continuă creștere. PE masiv și, în consecință, letal la unii pacienți este singura, prima și ultima manifestare a OBT. Într-un studiu realizat de L.A. Laberco și colab., Dedicat studiului PE la pacienții chirurgicali, oferă date despre mortalitatea prin VTEC în Europa: numărul lor depășește mortalitatea totală prin cancer de sân, sindromul imunodeficienței dobândite și accidentele auto și este de peste 25 de ori mai mare decât mortalitatea din infecții cauzate de Staphylococcus aureus ...
Interesant este că 27 până la 68% din toate decesele cauzate de PE sunt potențial prevenibile. Valoarea ridicată a metodei cu ultrasunete (SUA) în diagnosticul OBT se datorează non-invazivității sale și abordării sensibilității și specificității 100%. Metodele fizice de examinare a pacienților cu OBT suspectate fac posibilă stabilirea unui diagnostic corect numai în cazurile tipice ale bolii, în timp ce frecvența erorilor de diagnostic ajunge la 50%. Astfel, diagnosticul cu ultrasunete are 50/50 șanse să verifice sau să excludă OVT.
Diagnosticul instrumental al OBT este una dintre sarcinile urgente în ceea ce privește evaluarea vizuală a substratului bolii, deoarece definiția tacticii angiochirurgicale depinde de datele obținute și, dacă este necesar, de profilaxia chirurgicală a emboliei pulmonare, de alegerea metodei sale. Executarea dinamicii
Ecografia este necesară atât atunci când se efectuează un tratament conservator al OVT pentru a evalua modificările care apar în patul venos afectat, cât și în perioada postoperatorie.
Medicii cu ultrasunete sunt în fruntea evaluării vizuale a OBT. Ecografia este metoda de alegere pentru această categorie de pacienți, care dictează necesitatea nu numai de a detecta OBT, ci și de a descrie și interpreta corect toate caracteristicile posibile ale acestei stări patologice. Scopul acestei lucrări a fost standardizarea metodologiei pentru efectuarea examinării cu ultrasunete în OVT, menită să minimizeze erorile probabile de diagnostic și să maximizeze adaptarea la nevoile clinicienilor care determină tactica tratamentului.
Despre materiale
În perioada octombrie 2011 - octombrie 2015, 12.068 examinări ecografice primare ale venei cave inferioare și 326 ale sistemului venei cave superioare au fost efectuate la Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia (CDB RAS, Moscova) (12.394 examinări cu ultrasunete). Este important să subliniem că Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia nu acceptă în mod deliberat patologia venoasă acută prin canalul ambulanței. Din 12.394 de studii, 3.181 au fost efectuate în regim ambulatoriu pentru pacienții unui centru medical de diagnosticare, 9.213 - pentru pacienții internați cu suspiciune de patologie venoasă acută sau în scop profilactic la pacienții cu risc de complicații tromboembolice venoase, precum și pentru indicații ca pregătire preoperatorie . OBT a fost diagnosticat la 652 pacienți internați (7%) și la 86 ambulatori (2,7%)
(738 persoane în total, sau 6%). Dintre acestea, localizarea OBT în patul de venă cavă inferior a fost detectată la 706 (95%), în patul de venă cavă superior - la 32 de pacienți (5%). Ecografia vasculară a fost efectuată pe următoarele dispozitive: Voluson E8 Expert (GE HC, SUA) folosind traductoare convexe multifuncționale (2,0-5,5 MHz) și liniare (5-13 MHz) în următoarele moduri: modul B, cartografiere Doppler color, energie Cartografierea Doppler, modul de undă puls și modul de imagistică a fluxului sanguin non-Doppler (flux B); Logiq E9 Expert (GE HC, SUA) cu un set similar de traductoare și programe plus elastografie cu ultrasunete de înaltă calitate.
Despre metodologie
Prima sarcină în timpul ultrasunetelor este de a detecta substratul bolii - tromboza venoasă în sine. OVT se caracterizează prin localizare anatomică individuală și adesea mozaică în patul venei cave. De aceea este necesar să se studieze în detaliu și polipozitiv nu numai patul superficial și profund al ambelor extremități inferioare (sau superioare), ci și segmentul ileocaval, inclusiv cele cu vene renale. Înainte de a efectua o scanare cu ultrasunete, este necesar să vă familiarizați cu datele disponibile din istoricul medical al pacientului, care, în unele cazuri, va ajuta la rafinarea căutării și va sugera surse atipice de formare OBT. Trebuie să vă amintiți întotdeauna despre probabilitatea existentă a unui proces trombotic bilateral și / sau multifocal de-a lungul patului venos. Informativitatea și valoarea ultrasunetelor pentru angiochirurgi sunt asociate nu atât cu verificarea OBT, cât cu interpretarea rezultatelor obținute și cu de-
talizare. Deci, pe baza concluziei ecografice, prezentată ca „tromboză neocluzivă a venei femurale comune”, angiosurgul, pe lângă confirmarea faptului de OBT, nu primește nicio altă informație și, în consecință, nu poate determina în detaliu alte tactici. Prin urmare, în protocolul cu ultrasunete, OBT identificat trebuie să fie însoțit de toate caracteristicile sale (frontieră, natură, sursă, lungime, lungime de flotație, atitudine față de reperele anatomice etc.). În concluzia ecografiei, ar trebui să existe o interpretare a rezultatelor menită să determine în continuare tactica de către clinician. Termenii iliocaval, iliofemoral sunt, de asemenea, clinici și nu cu ultrasunete.
Despre ecografia primară
Principala tehnică pentru verificarea OBT în timpul ultrasunetelor este comprimarea zonei de interes (un fragment al vasului vizualizat) de către senzor. Trebuie remarcat faptul că forța de compresie ar trebui să fie suficientă, mai ales atunci când se examinează un pat adânc, pentru a evita primirea de informații fals pozitive despre prezența maselor trombotice acolo unde acestea sunt absente. Un vas curat care nu are incluziuni intravenoase patologice, care conține doar sânge lichid, suferă o comprimare completă atunci când este stors, lumenul său „dispare”. În prezența maselor trombotice în lumen (acesta din urmă poate avea o structură și o densitate diferite), nu va fi posibilă comprimarea completă a lumenului, ceea ce poate fi confirmat prin comprimarea venei contralaterale neschimbate la un nivel similar. Vasul trombozat are un diametru mai mare în comparație cu cel contralateral liber, iar colorarea sa în modul de culoare
Imagistica Doppler (CDM) va fi cel puțin inegală sau absentă cu totul.
Studiul segmentului ileocaval se efectuează cu un traductor convex cu frecvență joasă, cu toate acestea, în unele cazuri, traductoarele liniare de înaltă frecvență pot fi utilizate la pacienții cu greutate corporală redusă. La pacienții obezi cu flatulență severă, precum și în prezența bolii adezive după operație, vizualizarea segmentului ileocaval va fi brusc dificilă. Utilizarea medicamentelor care suprimă și reduc manifestările de formare a gazelor, precum și clisme de curățare, îmbunătățește condițiile imagistice doar ușor și, în plus, necesită timp suplimentar sau poate fi chiar contraindicată la pacienții cu OBT neocluziv suspectat. Utilizarea modurilor auxiliare, cum ar fi CDC, în aceste cazuri nu reduce riscul de erori de diagnostic. De exemplu, în caz de tromboză locală neocluzivă a venei iliace externe la un pacient obez, lumenul vasului în modul CDC se poate pata complet și nu este posibilă comprimarea venei. Pentru a studia venele pelvine și unele fragmente ale venelor iliace în caz de vizualizare slabă din abordarea transabdominală, este posibil să se utilizeze senzori intracavitari (ultrasunete transvaginale sau transrectale). La examinarea patului venos profund al extremităților inferioare la pacienții obezi, precum și în prezența limfostazei, atunci când adâncimea de penetrare a fasciculului de ultrasunete din traductorul liniar de înaltă frecvență este insuficientă, este necesar să utilizați frecvență convexă. În acest caz, puteți defini
frontiera trombozei, dar calitatea vizualizării vârfului real al trombului în modul B va fi lipsită de importanță. Cu o vizualizare slabă a frontierei superioare și a naturii trombozei sau a segmentului venos ca atare, nu este necesar să dați aceste caracteristici în concluzie, amintindu-vă de regula principală a medicului diagnostic cu ultrasunete: nu descrieți ceea ce nu ați văzut sau văzut prost. În acest caz, merită menționat faptul că obținerea acestor informații prin metoda cu ultrasunete la momentul examinării nu este posibilă din motive tehnice. Ar trebui înțeles că ultrasunetele ca tehnică își au limitele și lipsa unei vizualizări clare a limitei superioare și a naturii trombozei este un motiv pentru a utiliza alte metode de cercetare.
Într-o serie de cazuri, vizualizarea marginii superioare și a naturii trombozei este ajutată de testul Val-salvi (tensionarea pacientului pentru a crea un flux sanguin retrograd în vasul studiat, în care diametrul venei va crește și, eventual, , flotația trombului va fi vizibilă) și un test de compresie distală (compresia lumenului venei deasupra nivelului de tromboză, la care va crește și diametrul vasului, ceea ce va îmbunătăți evaluarea vizuală). Figura 1 demonstrează momentul fluxului sanguin retrograd în OBV în timpul testului Valsalvi, în urma căruia trombul plutitor, fiind spălat din toate părțile de fluxul sanguin, a luat o poziție centrală față de axa vasului. Testul Valsalvi, la fel ca testul cu compresie distală, trebuie utilizat cu precauție, deoarece în caz de tromboză embolică, acestea pot provoca PE. În raport cu OVT, modul B are cea mai mare valoare de diagnostic. Cu o vizualizare bună, o singură
pentru o descriere detaliată a tuturor caracteristicilor OVT. Restul modurilor (CDM, mapare energetică (EC), B-A ^, elastografie) sunt auxiliare. În plus, modurile suplimentare au unele artefacte inerente care pot induce în eroare medicul. Aceste artefacte includ fenomenul de „inundare” a lumenului în modul CDC cu tromboză neocluzivă sau, dimpotrivă, absența completă a colorării lumenului unui vas acceptabil cunoscut. Există puține șanse de a diagnostica o tromboză care nu este recunoscută în modul B, folosind doar cele auxiliare. De asemenea, atunci când întocmiți o concluzie cu ultrasunete, nu ar trebui să vă bazați complet pe datele obținute numai prin moduri suplimentare.
S-a menționat mai sus că pentru o construcție competentă a unei concluzii cu ultrasunete, un fapt al detectării maselor trombotice în lumenul unei vene nu este suficient. Concluzia ar trebui să conțină informații despre natura trombozei, sursa acesteia, granița în raport cu ultrasunetele și reperele anatomice și - în cazul trombozei plutitoare - o caracteristică individuală a potențialului său embolism. O evaluare detaliată a parametrilor de mai sus face posibilă determinarea indicațiilor pentru tratamentul conservator sau pentru profilaxia chirurgicală a PE, inclusiv cu alegerea tipului său.
OBT ocluziv și OBT neocluziv de natură parietală, fiind fixați complet pe pereții vaselor sau pe o parte, au un grad scăzut de embolie și, de regulă, sunt tratați conservator. Un tromb plutitor este un tromb care are un singur punct de fixare și este eficientizat de fluxul sanguin din toate părțile. aceasta
FIGURA 1. Aplicarea testului Valsalvi pentru a îmbunătăți vizualizarea capului de tromb flotant în modul B (vena femurală comună în proiecția joncțiunii safenofemorale)
1 - fluxul sanguin retrograd în vena femurală comună în timpul tensionării cu efect de „contrast spontan”; 2 - lumenul venei femurale comune; 3 - tromb plutitor; 4 - anastomoză safeno-femurală
FIGURA 2. Trombi plutitori cu diferite grade de embolie (sus - tromb cu amenințare scăzută de PE, de jos - tromb cu amenințare mare de PE)
definiție clasică a FT. Cu toate acestea, la diferiți pacienți cu tromboză plutitoare, chiar și cu o lungime de flotație egală, gradul de embolie va fi diferit și, prin urmare, ar trebui determinat individual în timp real. Deci, într-un tromb plutitor cu o lungime scurtă a corpului și localizare în vena femurală superficială, embolia va fi destul de scăzută. Într-un tromb lung plutitor, care arată ca un „vierme” și este situat în lumenul venei femurale comune și mai sus, embolia este mai mare (Fig. 2). Mai jos vom analiza în detaliu caracteristicile capului plutitor al unui tromb din punctul de vedere al determinării emboliei sale.
Necesitatea de a măsura lungimea flotației, de regulă, nu este pusă la îndoială, precum și faptul că cu cât valoarea obținută este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău în ceea ce privește posibila fragmentare a trombului. Grosimea gâtului trombului și raportul său cu lungimea capului plutitor, precum și amplitudinea și tipul mișcărilor vibraționale (de fapt plutitoare) ale capului în lumenul venei caracterizează forțele elastice de deformare care acționează asupra trombului, ducând la separare. Ecou-
genicitatea și structura unui tromb oferă, de asemenea, informații cu privire la probabilitatea fragmentării: cu cât echogenitatea este mai mică și structura trombului este mai puțin omogenă, cu atât este mai mare probabilitatea fragmentării sale. Pe lângă caracteristicile vârfului unui tromb plutitor, marginea superioară a trombului (zona în care vasul începe să fie complet comprimat și nu mai conține mase trombotice) și sursa acestuia sunt importante pentru a determina gradul de potențială embolie. Cu cât granița trombozei este mai mare, cu atât viteza fluxului sanguin este mai mare acolo. Cu cât segmentul venos are mai multă anastomoză, cu atât există mai multe fluxuri turbulente de „spălare”. Cu cât localizarea capului trombului este mai apropiată de coturile naturale ale membrului (inghinal, genunchi), cu atât este mai mare probabilitatea unei comprimări permanente a lumenului care conține trombul. Când se caracterizează sursa trombozei, trebuie amintit că un OBT tipic „provine” din ramuri musculare mici, dând naștere grupului medial de vene surale și progresează de jos în sus, răspândindu-se la popliteu (PT), apoi la femural superficial (PBV), venă femurală comună (OBV) și mai mare. Tipic
se formează tromboflebită în venele safene mari dilatate (GSV) și mici safene (SSV).
Definirea și descrierea unui OBT tipic în ultrasunete este simplă. Un tromb cu o sursă atipică în mai multe cazuri rămâne deloc diagnosticat, și anume, tromboza atipică este cea mai embolologică. Sursele OBT atipice pot fi: venele femurale profunde (HDV), venele pelvine, locurile de injectare a narcoticelor (așa-numita fistulă cutanată-vasculară), zona de inserție a cateterului venos și cateterul în sine, venele renale, invazia tumorii, venele gonadale , venele hepatice, precum și tranziția trombozei la venele profunde prin fistule și comunicanți ai venelor safene afectate (Fig. 3). Cel mai adesea, tromboza atipică este de natură plutitoare, cu fixare slabă în gât și este localizată în segmentele femural și iliocaval. OBT intervențional (post-injecție și post-cateter) se formează la punctul de deteriorare (alterare) a vasului, este, de asemenea, singurul punct de fixare a trombului. Tromboza intervențională este adesea localizată
nye, sau segmentare, adică sunt determinate numai într-un singur segment venos (de obicei OBV), în timp ce venele profunde deasupra și dedesubtul trombului sunt acceptabile. Un alt grup de OBT atipice sunt tromboza venoasă profundă și superficială combinată. Dintre acestea, conform imaginii ultrasunete, se pot distinge 3 opțiuni: 1. Tromboflebită ascendentă în bazinul GSV și tromboză a grupului medial (cel mai adesea) al venelor surale (apare prin trecerea unui tromb din venele superficiale prin vene perforante trombozate).
2 Tromboflebită ascendentă în bazinul GSV și / sau SSV cu tranziție la sistemul venos profund la locul anastomozei trunchiurilor (flebotromboză safeno-femurală, sapeno-poplitee).
3 Diverse combinații ale opțiunilor de mai sus, până la tromboză OBV cu mai multe capete plutitoare. De exemplu, tromboflebită ascendentă în bazinul GSV cu tranziție la OBV la locul anastomozei safenofemorale (SPS) plus tromboză OBV în progresia trombozei din venele profunde ale piciorului prin trecerea unui tromb din venele superficiale prin perforatoare trombozate (Fig. 4). Probabilitatea de a dezvolta o combinație
tromboza sistemelor venoase superficiale și profunde și PT bilaterală confirmă din nou necesitatea efectuării unei ecografii complete a fluxului sanguin venos al sistemului venei cave inferioare pe toată lungimea studiilor primare și dinamice.
Tromboza atipică include, de asemenea, OVT care complică evoluția bolilor oncologice (tromboza venelor renale cu trecerea la vena cavă inferioară nu este neobișnuită). O altă sursă atipică este venele femurale profunde, care sunt cel mai adesea afectate în timpul operațiilor asupra articulației șoldului, precum și venele pelvine, în care apare tromboza cu o serie de boli ale organelor din această regiune. Cea mai insidioasă variantă a trombozei atipice este tromboza in situ. Aceasta este o variantă a trombozei segmentare locale fără sursă aparentă. De regulă, locul de formare a trombului în aceste cazuri este sinusurile valvei cu o viteză scăzută a fluxului sanguin în această zonă. Adesea, trombii in situ apar în venele iliace sau OBV și, în majoritatea cazurilor, sunt diagnosticați după PE, utilizând tehnici de imagistică de ordinul II (tomografie computerizată).
flebografie, angiografie) sau nu sunt deloc diagnosticate, fiind astfel sursa „PE fără sursă”, detașându-se complet de peretele vasului, fără a lăsa substrat în lumenul venei.
Descrierea mozaicului sau a OBT bilaterale ar trebui să conțină informații detaliate atât asupra extremităților inferioare, cât și asupra tuturor segmentelor leziunii separat. Evaluarea potențialului pericol de embolie a unui tromb plutitor se efectuează prin intermediul unei analize agregate a caracteristicilor sale obținute. Pentru a facilita acest proces, fiecăruia dintre criteriile pentru un cap de tromb plutitor i se atribuie 1 sau 0 puncte condiționale conform schemei descrise mai jos (Tabelul 1). Scorul total rezultat oferă o imagine mai exactă a potențialului PE. Lucrul în conformitate cu această schemă vă permite să evitați o lacună în evaluarea unuia sau mai multor criterii și, astfel, nu numai să standardizați tehnica cu ultrasunete, ci și să îmbunătățiți eficacitatea acesteia. Atunci când diagnosticați un OBT cu o amenințare mare de PE, este necesar să înțelegeți că, probabil, i se va arăta că efectuează unul sau alt tip de profilaxie chirurgicală a acestei complicații. Operația principală în OVT activează
FIGURA 3. Diverse surse de tromboză atipică (proiecția anastomozei safeno-femurale a venei femurale comune)
1 - sursă - cateter femural; 2 - sursă - fistula piele-vasculară (dependenți de droguri); 3 - sursă - vena safenă mare; 4 - sursă - venă femurală profundă; 5 - sursă - vena femurală superficială
TABEL 1. Determinarea gradului potențial de embolie a flebotrombozei plutitoare
Criterii cu ultrasunete Interpretarea criteriilor cu ultrasunete Puncte
Flebohemodinamica în zona de localizare a capului plutitor Active 1
Zona de „ieșire” a trombului Tromboza atipică 1
Tromboza tipică 0
Raportul lățimii gâtului la lungimea flotației (mm, factor) Mai puțin de 1,0 1
Mai mare sau egal cu 1,0 0
Flotația calmă a respirației Da 1
Efect de primăvară cu testul Valsalva Da 1
Lungime de plutire Mai mult de 30 mm 1
Mai puțin de 30 mm 0
Structura capului plutitor Ecogenitate heterogenă, redusă, cu defecte de contur sau vârf rupt 1
Ecogenitate omogenă, crescută 0
Dinamica creșterii trombozei Negativ 1
Absent sau minim 0
Notă. Evaluarea datelor primite. 0-1 punct - un grad scăzut de potențială embolie. 2 puncte - gradul mediu de potențială embolie. 3-4 puncte - un grad ridicat de potențială embolie. Mai mult de 4 puncte - un grad extrem de ridicat de potențială embolie.
nivelul extremităților inferioare propriu-zise este ligatura PMB. O condiție prealabilă pentru această intervenție este afirmarea faptului de permeabilitate a GBV, precum și a limitei superioare a trombozei. Deci, dacă capul plutitor lasă PBV în OBV, atunci va fi necesară efectuarea tromboectomiei din OBV. În acest caz, informațiile despre lungimea flotației și reperul anatomic al localizării vârfului trombului (de exemplu, relativ la pliul inghinal, SPS, anastomoza PBV cu GBV distal) vor fi foarte importante. În cazul unei tranziții a trombozei semnificativ peste nivelul pliului inghinal, este probabil să se efectueze ligarea venei iliace externe (NarPV), pentru care este, de asemenea, necesar să se obțină informații despre reperul anatomic al frontierei superioare.
tromboza (de exemplu, relația sa cu anastomoza cu vena iliacă internă (SVV) sau distanța sa de pliul inghinal) și despre permeabilitatea SVC. Toate aceste informații ar trebui să fie conținute în partea descriptivă a protocolului cu ultrasunete.
În cazul localizării unui OBT embolic în segmentul iliocaval, cel mai adesea se realizează implantarea unui filtru cava sau plicația venei cave inferioare (IVC). Filtrul kava sau zona de plicare ar trebui să fie amplasate sub orificiile renale
FIGURA 5. Limita superioară a tromboflebitei ascendente a marii vene safene
1 - lumenul femuralului comun
2 - tromb în lumenul marii vene safene; săgeată - distanță până la anastomoză sigură-fără-femurală
venele pentru a exclude tulburările de ieșire venoasă prin venele renale în cazul închiderii lumenului IVC distal de acest site. În plus, este necesar să se evalueze permeabilitatea venelor renale propriu-zise, precum și a patului adânc al părții contralaterale și a venelor sistemului venei cave superioare, deoarece prin aceste vene, dacă sunt brevetate, accesul pentru intervenție va fi să fie furnizat. De asemenea, este necesar să se indice distanța de la vârful trombului la vena renală cea mai apropiată de acesta, deoarece filtrele de cavă sunt de diferite tipuri și diferă între ele cel puțin prin dimensiunea lor. În aceleași scopuri, este necesar să se indice diametrul IVC în timpul inhalării și expirației. Când capul plutitor al unui tromb este situat deasupra gurii venelor renale, este necesar să se indice unde exact în raport cu gurile venelor renale tromboza își schimbă caracterul de la ocluziv sau parietal la efectiv plutitor și să măsoare lungimea flotației. Dacă flotația începe sub orificiile venelor renale, este posibil să se efectueze o trombectomie endovasculară de la o IVC. În caz de tromboflebită ascendentă, este necesar să se indice limita superioară a trombozei în raport cu reperele anatomice (de exemplu, distanța până la SPS, Fig. 5), precum și prezența și diametrul afluenților superiori ai GSV (în unele cazuri, cu o transformare varicoasă pronunțată a afluenților superiori, diametrul lor este mai mare decât diametrul trunchiului GSV, ceea ce poate duce la ligarea vasului greșit). De asemenea, este important să se precizeze faptul că intactitatea lumenului vaselor cu pat profund (OBV, HBV, PBV), excluzând varianta trombozei combinate. De regulă, indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt prezentate atunci când tromboza trece la coapsă. Trebuie amintit că, în cazul tromboflebitei ascendente, adevărata margine a trombozei este practic
întotdeauna deasupra zonei clinice a hiperemiei! În cazul tromboflebitei GSV cu tranziția unui tromb în lumenul OBV (flebotromboză combinată safeno-femurală), ar trebui să ne amintim necesitatea venotomiei și trombectomiei de la OBV, care va necesita informații despre lungimea capului de tromb flotant în Lumenul OBV și reperul anatomic al localizării vârfului său în patul adânc ... În unele cazuri, în prezența trombozei concomitente, va fi necesară efectuarea ligării simultane a PBV și a ligaturii GSV, posibil în combinație cu trombectomia. În aceste cazuri, informațiile trebuie furnizate în detaliu asupra patului profund și superficial separat: despre tromboflebită (tromboză a venelor superficiale cu sau fără tranziție la un pat profund și în raport cu reperele anatomice) și flebotromboză (tromboză venoasă profundă, de asemenea în relație la repere anatomice) conform algoritmilor descriși mai sus.
Despre ultrasunetele repetate
Dinamica ultrasunetelor OBT în tratamentul conservator este interpretată ca pozitivă cu o scădere a lungimii flotației și / sau a nivelului de tromboză, precum și cu apariția semnelor de recanalizare. De asemenea, un punct pozitiv este creșterea ecogenității și omogenității maselor trombotice, absența mișcărilor plutitoare. Înregistrarea proceselor inverse este o tendință negativă. Dinamica ecografică a OBT în perioada postoperatorie este interpretată ca pozitivă în absența prezenței maselor trombotice peste nivelul ligaturii venelor profunde și în prezența semnelor de recanalizare a maselor trombotice sub locul ligaturii; cu sânge intact
curge prin vene deasupra nivelului pansamentului. Dinamica ultrasunetelor este interpretată ca fiind negativă în cazul prezenței maselor trombotice deasupra locului de ligare a venei profunde, în cazul leziunii VHB sau apariției flebo-trombozei bilaterale.
Conform ultrasunetelor dinamice, incluzând gradul de recanalizare a maselor trombotice în perioada postoperatorie (precum și în tratamentul conservator), eficacitatea terapiei anticoagulante este evaluată, iar dozele medicamentoase sunt ajustate. Când efectuați o scanare cu ultrasunete după operație, trebuie să vă amintiți despre posibilitatea progresiei trombozei. Cel mai mare risc al acestei complicații apare într-o situație în care, pe lângă ligarea PMV, s-a efectuat trombectomie din OBV. Odată cu progresia trombozei, masele trombotice „proaspete” sunt situate deasupra locului de ligare a venei. Sursa poate fi GBV, locul real al pansamentului sau locul trombectomiei. Motivul progresiei trombozei poate fi o terapie anticoagulantă inadecvată și / sau erori tehnice de intervenție chirurgicală (de exemplu, la ligarea unei vene deasupra anastomozei cu GBV - această situație este interpretată nu ca o ligatură a PBV, ci ca o ligatură al OBV).
În cazul tromboflebitei ascendente a GSV, se poate efectua ligarea GSV la anastomoza cu OBV sau rezecția peri-ostium a GSV. O posibilă constatare în caz de erori tehnice în operație poate fi un butuc rezidual GSV, adesea cu afluenți superiori care se deschid în el sau prezența unei tromboze cu butuc. În prezența unui ciot rezidual, așa-numitul. „A doua ureche a lui Mickey Mouse”, adică în timpul scanării transversale în proiecția inghinală, se determină 3 lumeni
TABEL 2. Reducerea mortalității prin embolie pulmonară
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tratat 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
A murit 119 132 110 128 143 105 61
Decedat din PE b 12 11 0 4 3 3
vase: artera femurală comună, OBV și butucul GSV care se deschid în ea. Butucul GSV, mai ales dacă afluenții superiori care curg în el, pot servi ca sursă de progresie a trombozei odată cu trecerea la OBV. O altă constatare poate fi afirmația eșecului efectiv de a efectua operația. Acest lucru este posibil în cazul ligării sau rezecției nu a trunchiului GSV în sine, ci a unuia dintre afluenții săi mari transformați. Această imagine cu ultrasunete trebuie diferențiată de afluentul superior care curge separat în OBV sau de dublarea trunchiului BPV. Odată cu efectuarea simultană a rezecției periorale a GSV și a ligaturii PMV (cu sau fără trombectomie din OBV) pentru tromboza concomitentă în timpul ultrasunetelor postoperatorii, fluxul sanguin prin OBV provenind doar din GBV este localizat. Prezența fluxurilor suplimentare în acest caz poate indica erori tehnice în exploatare.
Filtrul kava este localizat sub formă de semnale hiperecogene clare, diferite ca formă, în funcție de tipul de filtru: ca o umbrelă sau o spirală. Prezența unui flux sanguin clar în proiecția filtrului de cava, care ocupă întregul lumen al venei în CDC, indică permeabilitatea sa completă. În modul B, permeabilitatea completă a filtrului este caracterizată de absența în acesta a unor mase trombotice, care au forma unor fragmente echo-pozitive.
Există 3 tipuri de leziuni trombotice ale filtrului de cava. 1. Embolia filtrului datorită separării capului plutitor al trombului (în funcție de mărimea capului care îl ocluzie, acesta poate fi complet sau incomplet, cu suprapunere completă a lumenului sau cu prezența fluxului sanguin parietal) .
2. Filtrează germinarea datorită progresiei trombozei iliofemorale. În acest caz, este, de asemenea, necesar să se evalueze siguranța sau absența fluxului sanguin în vena cavă inferioară.
3. Filtrarea trombozei ca o nouă sursă de formare a trombului (filtrul cava este un corp străin și el însuși poate servi ca matrice intravenoasă pentru formarea trombului).
Observații extrem de rare, izolate, sunt cazuri de migrare a filtrului cavă peste poziția stabilită și progresia trombozei peste nivelul venelor renale prin filtru (acesta din urmă împiedică fluxul de sânge din venele renale). În acest din urmă caz, este necesar să se stabilească reperele anatomice ale limitei superioare a trombozei deja peste nivelul filtrului, să se stabilească natura acestuia, prezența sau absența flotației și să se măsoare lungimea acesteia, adică să se descrie toate acele caracteristici care sunt descris în timpul examinării inițiale.
La pacienții cu filtru cavă implantat sau plicație IVC, trebuie acordată atenție prezenței sau absenței hematomului retroperitoneal și a lichidului liber în cavitatea abdominală.
Dacă unui pacient i s-a implantat un filtru cava detașabil, atunci o condiție necesară pentru îndepărtarea acestuia va fi o combinație de doi factori determinați prin ultrasunete: absența fragmentelor de mase trombotice în filtru și absența trombilor embolici-periculoși în pat de vena cavă inferior. Ma poate avea
o sută de variante ale cursului FT plutitor, atunci când nu apare embolie în filtru: capul nu se desprinde, dar timp de câteva zile continuă să rămână la nivelul său, menținând amenințarea separării; în același timp, de-a lungul timpului, sub influența terapiei anticoagulante, liza sa apare „la locul său”. Acesta este chiar cazul când filtrul kava este eliminat fără a-și îndeplini scopul dorit.
0 Ecografie pentru OBT a sistemului superior de vene cavă
În majoritatea cazurilor de OBT ale membrelor superioare sunt de natură ocluzivă și nu sunt emboliste. Autorii nu au găsit caracterul plutitor al FT al patului de venă cavă superioară la niciun pacient. Patul venei cave superioare este bine accesibil pentru ultrasunete; dificultățile pot apărea numai la vizualizarea unor fragmente ale venelor subclaviene. Aici, ca și în studiul segmentului ileocaval, este posibil să se utilizeze un senzor convex de joasă frecvență, precum și utilizarea modurilor auxiliare. Informațiile principale care sunt necesare unui medic cu ultrasunete sunt verificarea OBT a patului superficial sau profund sau leziunea combinată a acestora, precum și descrierea naturii ocluzive sau parietale a trombozei, deoarece tromboza patului superficial și profund are tratament conservator diferit. Ecografia devine deosebit de importantă
în caz de suspiciune de OBT a patului de venă cavă superioară la pacienții cu catetere intravenoase (cubital, subclavian). În cazul trombozei ocluzive a segmentului venos care poartă cateterul, este indicată îndepărtarea acesteia, iar în cazul trombozei atipice neocluzive a cateterului, atunci când masele trombotice, localizate pe cateter, plutesc în lumen, venotomia cu trombectomie și îndepărtarea cateterului este probabil. Faptul de a diagnostica tromboza cateterului ca sursă probabilă de angiosepsis poate oferi informații suplimentare în legătură cu
purtând severitatea stării pacientului și tactici suplimentare de gestionare a acestuia.
Despre Concluzie
Ecografia fluxului sanguin venos este un studiu obligatoriu atât pentru diagnosticul primar al OBT, cât și pe tot parcursul etapei spitalicești a tratamentului pacientului. O implementare mai largă a ultrasunetelor cu scop preventiv, ținând seama de riscurile de complicații trombo-embolice venoase la categoriile corespunzătoare de pacienți, minimizează apariția ambelor auto-
TELA mea și, în consecință, moartea de la ea. Metodologia prezentată în articol pentru efectuarea ultrasunetelor fluxului sanguin venos în combinație cu o frecvență ridicată de prescriere a studiului în sine, precum și cu introducerea activă a metodelor endovasculare de prevenire chirurgicală a PE (utilizate în Spitalul Clinic Central din Rusia Academia de Științe din 2012) a condus la o scădere semnificativă a mortalității prin PE, ceea ce este reflectat în Tabelul 2. (2015 - date la momentul trimiterii articolului către editori de la începutul lunii octombrie).
SURSE
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Tromboza acută a marilor vene. Instrucțiuni. Moscova: RGMU, 2005,23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Înălțimea corpului și diferențele legate de sex în incidența tromboembolismului venos: un studiu de urmărire danez. Euro. J. Intern. Med. 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tromboza venoasă profundă simptomatică în spital și embolia pulmonară în urma artroplastiei de șold și genunchi la pacienții cărora li s-a recomandat profilaxia recomandată: o revizuire sistematică. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Tromboză venoasă profundă / embolie pulmonară (TVP / PE). Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. 8 iunie 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza călătorilor aerieni: factori de risc, caracteristici ale leziunii și abordări de prevenire. Flebologie, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologia tromboembolismului venos la pacienții chirurgicali cu risc ridicat și rolul sinusului sural în inițierea procesului trombotic. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul cu ultrasunete al flebotrombozei intervenționale a sistemului venei cave inferioare. Ultrasunete și diagnostice funcționale, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Caracteristicile diagnosticului cu ultrasunete ale trombozei venoase acute într-un spital multidisciplinar. Diagnostic cu ultrasunete și funcțional, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Angiologie clinică. M.: Medicină. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Complianța ghidului de profilaxie a tromboembolismului venos: un studiu pilot al diagramelor de medicamente augmentate. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Tromboza venoasă ca predictor independent al morții. Materialele celui de-al V-lea Forum venos din Sankt Petersburg. Sankt Petersburg, 7 decembrie 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Metode moderne de diagnosticare cu ultrasunete a trombozei venoase a sistemului venei cave inferioare. Chirurgie ambulatorie, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Predictori ai apariției complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții operați cu risc crescut. Flebologie, 2014, 1: 21-30.
14. Șișkevici A.N. Prevenirea endovasculară a emboliei pulmonare. Disertație abstractă. Cand. Miere. științe. Sankt Petersburg, Academia Medicală Militară. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor vasculare. Moscova: Strom, 2007.512 p.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologie cu ultrasunete. Moscova: Eniki, 2005.176 p.
17. Eftychiou V. Diagnosticul clinic și managementul pacientului cu tromboembolism venos profund și embolie pulmonară acută. Nurse Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizarea strategiei de diagnostic pentru suspiciunea de tromboză venoasă profundă în îngrijirea primară. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Examenul cu ultrasunete ca bază pentru determinarea tacticii angiochirurgicale în flebologia de urgență. Chirurgie ambulatorie, materiale ale Congresului IV al chirurgilor ambulatori din Federația Rusă (24-25 noiembrie 2011, Moscova), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Monitorizarea cu ultrasunete a stării fluxului sanguin venos în timpul profilaxiei chirurgicale a emboliei pulmonare. Medicină generală, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamica ultrasunetelor în timpul trombozei venoase acute a sistemului venei cave inferioare. Imagistica medicală, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Principiile diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase profunde. Flebologie, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase atipice în sistemul venei cave inferioare ca una dintre metodele pentru diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare dintr-o sursă neclară. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Se încarcă ...