Hemotoraksa ne sebep olur? Hemotoraks teşhisi. Şiddetli hemotoraks kendini gösterir

Hemotoraks, akciğerlerin plevral boşluğunda kan toplanmasıdır.... Çoğu durumda göğüs travması nedeniyle oluşur. Bu durumun tehlikesi, hızla büyüyen solunum yetmezliğinin gelişmesidir.

Genel özellikleri

Hemotoraks, göğüs boşluğunda daha fazla kanın bulunduğu bir durumdur. Aşağıdaki nedenlerle oluşur:

• kaburga ve sternum kırıkları;
• kırık bir kaburga ile akciğer dokusuna zarar;
• yırtılmış akciğer;
• göğüs boşluğuna kurşun yarası.

Çoğu zaman, hemotoraks ile birlikte, boşlukta hava birikir. Bu duruma pnömotoraks denir. Hemotoraks gelişimi, akciğer damarlarına veya parankimlerine verilen hasar ile ilişkilidir. Normalde plevral boşlukta az miktarda sıvı bulunur. Normal solunum sürecini sağlar ve plevral tabakaların sürtünmesini yumuşatır. Farklı miktarlarda kan bulunduğunda solunum süreci zorlaşır. Bunun nedeni göğüs gezintisinin sınırlı olmasıdır.

Normalde, solunum sırasında akciğerler genişler. Ancak boşlukta aşırı miktarda sıvı varsa, akciğerlerin genişleyecek hiçbir yeri yoktur. Hemotoraksta nefes almanın kısıtlanmasının nedeni de budur.

Hemotoraks gelişiminin bir başka nedeni grubu solunum yolu hastalıklarıdır.... Burada akciğer damarlarının duvarlarını etkileyen patolojilerden bahsediyoruz. Bu, geçirgenliklerinde bir artışa ve kanın boşluğa salınmasına yol açar. Bunlar şunları içerir:

• akciğerlerin neoplazmaları;
• tüberküloz nedeniyle parankimde hasar;
• mediastinal organlarda malign oluşumlar;
• boşluğun kendisinin patolojisi.

Bu nozolojik formlar hemotoraksa neden olabilir.

İyatrojenik hemotoraks da vardır. Yani, tıbbi müdahaleler sırasında ortaya çıkan. Bunlar şunları içerir:

• drenajın boşluğa yerleştirilmesi;
• histolojik inceleme için delinme.

Bu manipülasyonlar yanlış yapılırsa hemotoraksa neden olabilir.

Hemotoraks çeşitleri

Bu durum, biriken kanın yeri ve miktarına göre sınıflandırılır. Bu ilkeye göre şunlar vardır:

1. Kapsamlı görünüm. Bu, kan tüm boşluğu kapladığında bir seçenektir. Solunum yetmezliğinin ani gelişimi.
2. eksenel. Bu durumda, kan akciğerin tepesindedir.
3. Kan seviyesi yaklaşık olarak sternumun ortasındaysa, bu seçeneğe düşük denir.
4. Diyaframa bitişik alan üzerinde sıvı birikmesi sırasıyla suprafrenik olarak adlandırılır.
5. Boşlukta yapışıklıklar olduğunda ve bunlar kanın birikebileceği bir tür boşluğu sınırladığında, bu türe sınırlı veya yapışkan denir.
6. Kan miktarının az olması ve bu durumun zamanında teşhis edilmemesi durumunda, kan dolaşımının şekillendirilmiş elemanları çöker. Bu durumda, pıhtılaşmış hemotorakstan bahsederler.

Hemopnömotoraks, hava ve kanın aynı anda plevral boşluğa girmesi durumudur..

Bu durum insan hayatı için çok tehlikelidir. Bu nedenle, hızlı bir yanıt ve yardım gerektirir. Bu durumda solunum yetmezliği birkaç dakika içinde artar. Hipoksi ve solunum durması gelişir.

Hemotoraks belirtileri doğrudan boşlukta bulunan kan miktarına bağlıdır.... Kapsamlı bir versiyonla, tüm boşluk kanla dolduğunda. Bu durumda, solunum yetmezliği belirtilerine hipovolemik şok gelişmesiyle birlikte kanama belirtileri eklenir. Ana tezahürler aşağıdaki gibidir:

• artan nefes darlığı;
• solunum hareketlerinin sıklığında bir artış;
• önce lokal, sonra yaygın siyanoz;
• cildin solukluğu;
• basınçta azalma;
• kalp atışı sayısında bir artış;
• zayıf ipliksi darbe.

Boşluk kanla dolduğunda bu belirtiler artar. Daha fazla sıvı, semptomlar daha belirgindir. Bu tür hemotoraks, geniş travma veya yaralarla gelişir.

Kan miktarının boşluğu yarıdan az doldurması durumunda, semptomlar daha az belirgin olacaktır. Başlangıçta, solunum yetmezliği belirtileri vardır. Bu durumda nefes darlığı karışık tipte görünecek, solunum hareketlerinin sayısı artacak ve siyanoz gelişecektir. Cildin maviliği, dokulardaki oksijen eksikliğinden kaynaklanır. Solunum hareketlerinin sıklığında bir artış, taşikardinin yanı sıra telafi edicidir. Solunum yetmezliği semptomları hemotoraksta ana semptomlardır.

Sınırlı hemotoraks meydana gelirse, semptomlar küçük olacaktır. Daha sık olarak, vücutta paralel olarak diğer patolojik süreçler meydana gelir ve bu da patolojinin gelişmesine neden olabilir. Az miktarda kan birikmesi, akciğerlerin erimesinin sınırlandırılmasına yol açar.

Bu, solunum yetmezliğinin gelişmesine neden olur. Ancak belirtiler o kadar çarpıcı değil:

• Nefes darlığı ön plana çıkıyor. Dinlenme halinde ortaya çıkar. Solunum zor olacaktır. Solunum sırasında akciğerler genişler.
• Sonra ağrı katılacak. Plevrada ağrı reseptörleri bulunduğundan, orada kan oluşumu tahrişe yol açar. Dürtü beyne gider ve acı verici duyumlar ortaya çıkar.
• Dispneye öksürük eşlik eder. Şiddetli hemotoraks durumunda öksürük kalıcıdır ve büyür. Hastanın pozisyonuna özellikle dikkat edilir. Kural olarak, bu tür insanlar zorunlu bir konumdadır. Bunun nedeni akciğer boşluğunda sıvı birikmesidir. Zorlanmış pozisyon nefes almayı kolaylaştırır.

Artan solunum yetmezliği belirtileri ortaya çıkarsa, acilen bir doktora danışmalı veya ambulans çağırmalısınız. Bu durum yaşamı tehdit etmektedir.

Hemotoraks için ilk yardım

Göğüs boşluğunda kan birikmesi şüphesi varsa ambulans çağırılmalıdır. Mağdura gelmeden önce ağrı kesici verilmelidir. Ona oturma pozisyonu vermeniz tavsiye edilir. Kendinizi delmeye çalışmayın.... Tekniğin ihlali, yalnızca patolojik durumun seyrini ağırlaştırabilir. Yara bölgesine soğuk bir nesne veya buz uygulayabilirsiniz. Bu, belirli bir durumda kan damarlarını mümkün olduğunca daraltacaktır.

Teşhis önlemleri

Neredeyse tüm teşhis kompleksi, durumun klinik belirtilerine dayanmaktadır. Hemotoraksın elde edildiği koşullar özellikle önemlidir. Doktoru solunum sistemi patolojileri hakkında bilgilendirmek önemlidir.... Özellikle hemotoraks hacim olarak önemsiz olduğunda.

Teşhisi netleştirmek için laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri gerçekleştirilir. Laboratuvar şunları içerir:

• genel kan analizi;
• çeşitli fonksiyonel testler.

Enstrümantal yöntemler:

• Göğüs röntgeni;
• tomografi;
• tanısal ponksiyon;
• torakosentez ve torakoskopi.

Hemotoraksın varlığını ve nedenini belirlemek için tüm yöntemler kullanılır:

1. Tam bir kan sayımı, kanamanın ne kadar yoğun olduğunu gösterir. Bu, hemoglobin, eritrositler ve trombositlerin göstergeleri ile kanıtlanmıştır. İlk ikisinde bir azalma ve ikincisinde bir artış ile vücutta kanamanın varlığından şüphelenilebilir.
2. Petrov'un testi, boşluğu dolduran kanın enfeksiyonunu belirlemek için tasarlanmıştır. Bunun için şeffaflığı belirlenir. Bu, antibiyotik tedavisinin uygunluğunu belirlemek için yapılır.
3. Ruvilois-Gregoire testi. Kaviteden kanın pıhtılaşma oranını belirlemek için yapılır. Bu, pıhtılaşmış hemotoraksın varlığını belirlemenizi sağlar.
4. Patolojinin ortaya çıkış nedenini netleştirmek için veya herhangi bir neoplazmdan şüpheleniliyorsa, akciğer dokusunun biyopsi çalışması yapılır. Tüberküloz şüphesi durumunda, aside dirençli mikroorganizmalar için balgamın sitolojik incelemesi yapılır.
5. Ayrıca tanı koymak için hemotoraks ile plevral boşluğun delinmesini alırlar.... Başka bir şekilde, teşhis olarak da adlandırılır. Bunu yapmak için göğsün uygun yerine özel bir aletle bir delinme yapılır. Daha sonra piston kendine doğru çekilir ve boşluktan gelen akışkan değerlendirilir. Kanın varlığı hemotoraksı gösterir.
6. Torakosentez ponksiyon prensibine göre yapılır. Sadece bu, büyük çaplı bir iğne gerektirir. Bunun nedeni, uygulanması sırasında drenajın sağlanabilmesidir.
7. Röntgen, boşluktaki sıvının seviyesini gösterecektir. Akciğer paterni düzeltilecek, akciğerlerin kökleri görüntüde işaretlenmeyecektir. X-ışını, hemotoraksı doğru bir şekilde belirleme yöntemlerinden biridir.
8. Tomografik çalışma, bir X-ray fragmanına dayanmaktadır. Ayrıca akciğer boşluğundaki sıvı seviyesini de belirler.

Doktor hastayı perküsyon kullanarak muayene eder. Gerçekleştirildiğinde perküsyon sesinin kısalması belirlenir. Oskültasyonda solunum boğuktur. Bu, akciğer boşluğunda sıvı birikimini gösterir.

Hemotorakstaki hızlı artış insan hayatını tehdit etmektedir.

Tedavi faaliyetleri

Tanı konulduktan sonra tedavi reçete edilir. Hemotoraks semptomları ile bir göğüs hastalıkları uzmanına veya cerraha danışmalısınız. Travmatik ve kapsamlı bir varyant durumunda, bir resüsitasyon önlemleri kompleksi gerçekleştirilir..

Önemli olan ilk şey, nefes almanın mümkün olduğundan emin olmaktır. Bu amaçla, ikincisini çıkarmak için boşluğun kanla delinmesi yapılır. Bu, akciğerleri genişletmeye ve nefes almayı normalleştirmeye yardımcı olur.

Aynı zamanda kanamayı durdurur ve kaybedilen sıvı miktarını geri kazandırır. Bunların hepsi canlandırma ekibi tarafından yapılır. Paralel olarak vital bulgular izlenir.

Hemotoraks patolojikse ve kendi kendine yardım alarak tespit edildiyse, bu durumda nedeni belirlemek için bir dizi önlem alınır. Aşağıdaki terapötik önlemler gerçekleştirilir:

• kanamayı durdurmak;
• gerekli dolaşımdaki kan ve elektrolit hacminin yenilenmesi;
• nedenini araştırmak ve ortadan kaldırmak için önlemlerin geliştirilmesi;
• kan pıhtılarının emilmesi için uygun enzimler verilir.

Patolojik hemotoraksın kesin nedeni belirlemesi önemlidir. Sadece ortadan kaldırıldıktan sonra, nüks riski minimumdur.

Büyük kanama durumunda, durdurmak için ameliyat gerekir. Ağrıyı gidermek için güçlü ağrı kesiciler uygulanır. Kanama kendi kendine durmuşsa, boşluktan kanı çıkarmak için bir delinme yapılır. Bu, yaralanmadan 3-4 gün sonra yapılır. Gün boyunca her 2 saatte bir 400 ml sıvı içinde kan alınır..

Eğer ponksiyon istenen etkiyi göstermiyorsa torakotomi operasyonu yapılması gerekir. Genel anestezi altında yapılır. Ameliyat sırasında göğüs boşluğu açılır ve biriken sıvı çıkarılır.

Hastanede hafif bir hemotoraks ile dinlenme belirtilir. Antitussifler reçete edilir. Gerekli çalışmaları yaptıktan sonra, enfekte bir hemotoraks, yani takviyesi belirlenirse, antibiyotik tedavisi gereklidir.

komplikasyonlar

Hemotoraks gelişiminin sonuçları, minörden hayati tehlikeye kadar değişir. Akut solunum yetmezliğinin hızlı gelişimi insan vücudunda çeşitli değişikliklere neden olur. İşlevlerini etkileyen doku hipoksisi oluşur. Her şeyden önce, beyin hücreleri etkilenir. 5 dakikadan fazla hipoksi geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açar... Bu nedenle, zamanında yardım sağlamak önemlidir.

Solunum yetmezliğine ek olarak, hemotoraks kalbin çalışmasında rahatsızlıklara neden olur. Miyokardiyal kontraktilitede bir azalma, kan basıncında bir azalma ve bozulmuş böbrek fonksiyonu ile kendini gösterir.

Ciddi komplikasyonlardan biri sepsis gelişimidir. Bu durumda çoklu organ yetmezliği veya yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) oluşur.

Masif kanama, hipovolemik şok oluşumuna yol açar... Kalp ve solunum yetmezliği belirtileri ile kendini gösterir. Ayrıca yaygın damar içi pıhtılaşmaya da yol açar.

Hemotoraks, tüm vücudun işleyişini etkileyen hastalıkları ifade eder. Bu nedenle, zamanında tıbbi yardım sağlamak önemlidir.

Vücudun torasik kısmına açık veya kapalı travma ile, travmatik hemotoraks gibi bir komplikasyon sıklıkla ortaya çıkar - plevral bölgeye kanama. Akciğer dokusu, diyafram veya göğüs damarlarının yırtılmasından sonra kan sıvısı içeride birikir. Plevral yüzeyler arasındaki kanama bazen karaciğer, kalp, dalak hasarı ile ortaya çıkar. Dökülen kanın hacmi bazen 2 litreye veya daha fazlasına ulaşır.

Geniş hemotoraksa, interkostal kan kanallarının bütünlüğünün ihlali eşlik eder, biraz daha az sıklıkla aort veya torasik kısmın diğer büyük damarları zarar görür. Akciğer sıkışır, organlar sağlıklı tarafa kaydırılır, durum ilerler, travmatik şok, solunum yetmezliği gelişir. Bu nedenle ve ayrıca, yoğun kan kaybı nedeniyle, patolojinin yaşamı tehdit ettiği kabul edilir, mağdurun acil yardıma ihtiyacı vardır.

Sebepler neler?

Hemotoraksın ana nedeni travmadır. Bu, ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaraları, trafik kazaları, doğal afetler, yüksek yerlerden düşme, kaburga kırıkları, yumrukla güçlü bir darbe nedeniyle sternum, künt ağır bir nesne ile olur.

Diğer nedenler daha az yaygındır, ancak yine de ortaya çıkar:

• Akciğer dokusu kanseri, plevra, mediasten;
• Tüberkülozun yıkıcı formları;
• anevrizma ( genişleme sonra kırılma) torasik aort;
• Pulmoner enfarktüs;
• Kan pıhtılaşmasındaki başarısızlıklar - hemorajik diyatezi veya koagülopati.

Bazen hemotoraks, aşağıdakilerden sonra bir komplikasyon olarak ortaya çıkar:

• torasik bölgenin organlarında cerrahi operasyon;
• plevral tabakalar arasındaki boşluğun drenajı;
• tedavi ve tanı amaçlı plevral eksüda alınması;
• merkezi damarlara bir kateter yerleştirme.

Böylece, plevral yüzeyler arasında kan birikmesi üç ana nedenden dolayı meydana gelir: travmatik, patolojik, iyatrojenik.

patoloji türleri

Hemotoraksta, dökülen kanın hacmine, hastalığın seyrine, sürecin lokalizasyonuna bağlı olarak sınıflandırma ayırt edilir.

• 0,5 litreden az küçük kanama;
• 0,5 ila 1,5 litre orta;
• Subtotal hemotoraks - dökülen kan miktarı 2 litreye ulaşır;
• Toplam hemotoraks - 2 litreden fazla kan, kan sürekli olarak bulunur, tüm plevral boşluğu doldurur.

İhlal, semptomlarda bir artışla veya stabil bir durumla ortaya çıkar.

Patoloji boyunca bölünme:

• Spontan - nadiren ortaya çıkar, net olmayan nedenlerle kan kendiliğinden plevral boşluğa akar;
• Pıhtılaşmış hemotoraks - hastaya pıhtılaşma ilaçları enjekte edilirse, cerrahların müdahalesinden sonra gelişir. Pıhtılaşabilirlik artar, boşlukta bir kez kan pıhtılaşır;
• Kombine form - sadece kan sıvısı değil, aynı zamanda plevral boşlukta hava birikmeye başladığında ortaya çıkar. Hemopnömotoraks ile serbest gaz ve hemorajik efüzyon, plevranın seröz eksüda salgılamasına, kanın seyrelmesine, birikmesine neden olur;
• Travmatik - yaralanma sonucu oluşur.

Enfeksiyon varlığı ile:

• Enfekte;
• Bulaşmamış.

Tek taraflı hemotoraks, sol veya sağ akciğerin loblarından biri etkilendiğinde ortaya çıkar. İki taraflı bir süreç, her iki akciğerde de hasar ile karakterize edilir, kötü prognozlu bir durum, ölüm, başlangıçtan 2-3 dakika sonra gerçekleşir.

tezahür

Hemotoraks ile semptomlar kanama hacmine, içindeki organların yer değiştirmesine, akciğer dokusunun sıkışmasına bağlı olacaktır. Küçük hemotoraksa, sinüste kan biriktiğinde hafif nefes darlığı, hafif göğüs ağrısı, öksürürken daha kötü eşlik eder.

Orta ve büyük kanama, nefes alırken, öksürürken, sırt, omuza yayılan hisler sırasında şiddetli keskin ağrıya neden olur. Genel halsizlik gelişir, kan basıncı düşer, sığ solunum artar. Tedavi olmadan bozukluklar artar, ağrı küçük hareketlerle şiddetlenir. Mağdur zorunlu bir duruş alır - oturma veya yarı oturma pozisyonu.

Geniş kanamalı hemotoraks belirtileri iç kanama ile aynıdır:

• Hızlı nabız;
• Baş dönmesi, bayılma, şok;
• Soğuk, viskoz ter;
• Şiddetli göğüs ağrısı;
• Anemi ve cildin solukluğu.

Perküsyon ile akciğerlerde donuk bir ses duyulur, oskültasyonda zayıf solunum sesleri duyulur ve aniden durabilir.

Kaburga ve sternumun kırılmasından sonra durum geliştiyse, deri altı amfizem sıklıkla oluşur, yumuşak yapıların hematomları vardır ve akciğer dokusu yırtıldığında kurban hemoptizi yaşar.

Palpasyonda kaburgaların kırılması ile birlikte kan sıvısının travmatik birikimi keskin bir ağrı yaratır, kaburga çerçevesinin manevra kabiliyeti ortaya çıkar. Krepitasyon sesini ilhamın zirvesinde dinleyebilirsiniz, perküsyon tonu boğuktur.

Pıhtılaşmış hemotoraks ciddi solunum güçlüklerine, nefes darlığına, göğüs bölgesinde yanma ağrısına ve solunum yetmezliğine neden olur.

Temel olarak, tüm belirtiler sıradan hemotoraks ile aynıdır, ayrıca plevral bölgede kan pıhtısı birikimi belirtileri gözlenir:

• Plevral drenaj çalışmıyor;
• Plevral ponksiyonun etkisi yoktur;
• Akciğerlerin solunum fonksiyonu sınırlıdır.

Süreç enfekte olursa, klinik şiddetli titreme, uyuşukluk, halsizlik ile karakterize edilir, tüm genel zehirlenme belirtileri ortaya çıkar - kurban ateş geliştirir, plevral ampiyem gibi bir komplikasyon gelişir (pürülan plörezi ile).

Küçük çocuklarda ve ergenlerde hemotoraks

Çocuklarda delici yaralar nadirdir, bu nedenle çocuklukta büyük damarların yırtılması hemotoraksın özelliği değildir. Bununla birlikte, sternumun kırılması nedeniyle interkostal arterlerin hasar görmesinden sonra, bir düşüşten sonra kaburgalarda patolojik bir durum ortaya çıkabilir. Aynı zamanda, basınç hızla düşer. Bir çocukta, bir torakostomi kurmadan önce, damara erişim sağlamak gerekir, çünkü plevral boşluğun hemotoraks ile delinmesi ve kanın aniden çıkarılması durumu ağırlaştırır, bu da bazen kalp durmasına yol açar.

Göğüs yaralanmasından sonra bebekte hipotansiyon gelişirse ve kanama belirtisi yoksa hemotorakstan şüphelenilmelidir.

Ebeveynler çok dikkatli olmalı, nefes darlığı, solunduğunda hırıltı, soluk veya siyanotik cilt bulursa, göğüs bölgesine soğuk algınlığı uygular ve acilen tıbbi ekip çağırır. Böyle bir çocuk bir tıbbi kurumda hastaneye kaldırılır ve uygun resüsitasyon yapılır.

Teşhis nasıl yapılır?

Hemotoraks teşhisi, hem laboratuvar hem de enstrümantal teknikler kullanılan çeşitli testlerden oluşur.

Ne tür araştırmalar yapılıyor?

Bunlardan en uygun olanı hastaya yapılır:

• röntgen muayenesi;
• Ultrason taraması;
• Manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografik tedavi;
• Doku biyopsisi ile birlikte bronkoskopi;
• Atipik hücreleri belirlemek için balgam incelemesinin sitolojik yöntemi;
• Göğüs duvarının özel bir iğne ile delinmesiyle yapılan plörosentez (torakosentez), ardından Petrov ve Rivilua-Gregoire tarafından yapılan testler;
• Petrov'un testi - kanın şeffaflığını, enfeksiyonun varlığını belirler;
• Rivillois-Gregoire testi - kan pıhtılaşması belirtilerini tespit eder.

Bazen tanıyı doğru bir şekilde belirlemek ve ayrıca terapötik amaçlar için plevral bölgenin delinme biyopsisi yapılır. Bu ekonomik ve kolay müdahale, birçok durumda mağdurun hayatını kurtarır.

videotorakoskopi

Bununla birlikte, torakoskopi en bilgilendirici yöntem olarak kabul edilir. Plevral boşluğun bu teşhis muayenesi yöntemi, koterizasyon için ekli bir cihazla birlikte bir optik cihaz - bir torakoskop - kullanılarak gerçekleştirilir. Cihaz mikro devreler üzerinde çalışır, yüksek çözünürlüğe sahiptir, resim monitör ekranına iletilir.

Modern koşullarda, torakoskopi sadece tanı amaçlı kullanılmaz, cihaz tam teşekküllü cerrahi operasyonların gerçekleştirilmesine izin verir.

Torakoskop doğrudan göğüsten sokulur, prosedür plevral boşlukta bulunan organları değerlendirmenize izin verir: akciğerler, perikard, mediasten. Torakoskopi, göğsün açılmasını içeren torakotominin yerini başarıyla alır.

Torakoskopinin Faydaları:

• Optik teknoloji, bir monitör ekranındaki tek tek yapıları büyütmeyi mümkün kılar;
• Hasta için daha az travmatik, daha az ağrılı;
• İşlem sonrasında hastaya narkotik analjezik verilmesine gerek yoktur;
• Daha az zaman alır;
• Sonuçlar ve ameliyat sonrası komplikasyonlar daha az sayıda meydana gelir;
• Hastanede kalış süresi azalır;
• Hastanın yoğun bakıma alınmasına gerek yoktur;
• Rehabilitasyon daha hızlıdır, vücutta iz kalmaz.

Bu yöntemin avantajlarına rağmen, torakoskopi sadece ciddi endikasyonlar varsa gerçekleştirilir: penetrasyon ile göğüs bölgesine bıçak yarası, büyük damarlarda, arterlerde ve mediastinal organlarda yaralanma, plörosentez sırasında 1 litreden fazla kan, kombine hemomotor ve pnömotoraks .

Video

Video - pıhtılaşmış hemotoraks

Acil bakım ve tedavi

Hemotoraks ile ilk yardım aşağıdaki sırayla sağlanır:

• İlk önce bir tıp uzmanı ekibini aramak için bir ambulans çağırmanız gerekir;
• Mağdura, baş ucu yükseltilmiş yarı oturma veya yatma pozisyonu verin;
• Yara bölgesine soğuk uygulayın: bir şişe buzlu su, buzdolabından donmuş bir torba, soğuk bir metal nesne.

Pnömotoraks ile birlikte hemotoraks ile ilgili yardım, bir sızdırmazlık bandajının zorunlu olarak uygulanmasından oluşur. Herhangi bir hava geçirmez yara sızdırmazlık malzemesi bulunmalıdır ( polietilen, bir parça muşamba, kauçuk, deri). Malzeme bir peçete ile yaraya uygulanır, yapı bir bandaj, yapışkan sıva, bant ile sabitlenir.

Kurbanın barışı sağlaması, ardından ambulansın gelmesini beklemesi gerekiyor. Bir sağlık ekibini aramak mümkün değilse, mümkün olan en kısa sürede bir kişiyi bir tıbbi veya teşhis merkezine veya herhangi bir tıbbi kuruma kendi başınıza teslim etmelisiniz.

terapötik eylemler

Hemotoraks durumunda, sabit koşullarda tedavi, konservatif ve invaziv (delinme, cerrahi) tekniklerle gerçekleştirilir.

Konservatif tedavi şunları içerir:

• Pıhtılaştırıcı ilaçların tanıtımı - kanamayı durdurmak için;
• Kan dolaşımı hacminin restorasyonu - kan bileşenleri, tam kan, donmuş plazma, eritrosit kütlesi, protein, tuzlu çözeltiler intravenöz olarak enjekte edilir;
• Plevral boşlukta dökülen kanın enfeksiyonunun önlenmesi - bunun için, çok çeşitli mikroorganizmalar üzerinde etkili olan ilaçların yanı sıra anti-inflamatuar ilaçlar kullanılır;
• Akan kanın en hızlı emilimi - proteini yok eden özel enzimlerin enjeksiyonları gerçekleştirilir, bazen doğrudan plevral boşluğa enjekte edilir.

Artan solunum yetmezliği semptomları olan şiddetli hemotoraks, kan pıhtılarının acil olarak boşaltılmasını gerektirir.

Bu iki şekilde yapılabilir:

1. Plevral ponksiyon yardımı ile;
2. Torakosentez yardımı ile.

Bu tıbbi manipülasyon eğitimli bir uzman tarafından gerçekleştirilir, delinme posterior aksiller hat boyunca altıncı veya yedinci interkostal boşlukta yapılır. Kan emişi bir şırınga veya özel bir aspirasyon ile gerçekleştirilir.... Bundan sonra boşluk antiseptik solüsyonlarla yıkanır, antimikrobiyal ilaçlar enjekte edilir, delinme bölgesine steril bir bandaj uygulanır.

Pıhtılaşmış hemotoraks tedavisi, plevral bölgeden kan pıhtılarının erken ve tam tahliyesinden oluşur. Bu, antibiyotik tedavisi sırasında delinme veya drenaj ile gerçekleştirilir. Fragmenter pıhtılaşmış hemotoraks, teşhis edilmesi en zor olanıdır, bu nedenle, tanı için terapötik önlemlere dönüşen torakoskopi kullanılır.

torakotomi

Torakosentez veya plevral ponksiyondan sonra bir sonucun olmaması durumunda, göğsün acil olarak açılması gerçekleştirilir.

Torakotomi türleri:

• Sırt üstü yatarken anterolateral;
• Yanal - hasta sağlıklı tarafta yatar;
• Posterolateral yüzeyde - hasta karnına yerleştirilir.

Basit bir torakotomide yedinci ve sekizinci kaburgalar arasında bir kesi yapılır. Rezeksiyon işlemi sırasında, kaviteye daha iyi erişim için kaburganın kısmen çıkarılması (yaklaşık 3 cm) gerçekleştirilir. Bazen büyük kanama, geniş bir açıklığın göstergesidir, bu, hasarlı damarların sarılmasını veya plastik yapılmasını mümkün kılar. Bazen kanamayı durdurmak için Kupriyanov'a göre akciğeri çıkarma tekniği kullanılır.

Torakotomiden sonra plevral boşluk boşaltılır, drenaj çapı 2,5 cm'dir, drenaj tüpü ancak kan sıvısının boşluktan salınması tamamen durduğunda çıkarılır. Tüm manipülasyonlar, asepsi ve antiseptik kurallarına zorunlu olarak uyularak gerçekleştirilir.

Tahmin etmek

Tedavinin başarısı, yaralanmanın veya hastalığın doğasına, kan kaybının hızına ve tedavinin zamanlamasına bağlıdır. Küçük ve orta düzeyde enfekte olmamış bir süreçle prognoz olumludur. Pıhtılaşmış hemotoraks ampiyem geliştirme riski altındadır. Bir anda büyük kan kaybı, her iki akciğerin sıkışması hastanın ölümüne yol açar.

Komplikasyonlar arasında diyaframın hareketliliğini sınırlayan plevral yapışıklıklar vardır. Rehabilitasyon döneminde, bu tür hastaların yüzmeye girmeleri, nefes egzersizleri yapmaları önerilir.

- Bu, plevral boşluğa kanıyor, tabakaları arasında kan birikmesi, akciğerin sıkışmasına ve mediastinal organların ters yönde yer değiştirmesine yol açıyor. Hemotoraks, göğüs ağrısı, nefes almada zorluk, akut kan kaybı belirtileri gelişir (baş dönmesi, ciltte solgunluk, taşikardi, hipotansiyon, soğuk, nemli ter, bayılma). Hemotoraks teşhisi fiziksel verilere, floroskopi ve göğüs röntgeni sonuçlarına, BT'ye, tanısal plevral ponksiyona dayanır. Hemotrax tedavisi hemostatik, antibakteriyel, semptomatik tedaviyi içerir; birikmiş kanın aspirasyonu (delinme, plevral boşluğun drenajı), gerekirse - pıhtılaşmış hemotoraksın açık veya videotorakoskopik olarak çıkarılması, devam eden kanamayı durdurun.

ICD-10

J94.2

Genel bilgi

Hemotoraks, göğüs yaralanmalarının (pnömotorakstan sonra) en sık görülen ikinci komplikasyonudur ve göğüs travmalı hastaların %25'inde görülür. Klinik uygulamada oldukça sık, kombine bir patoloji vardır - hemopnömotoraks. Hemotoraks tehlikesi, hem akciğerin sıkışması nedeniyle artan solunum yetmezliğinde hem de akut iç kanama nedeniyle hemorajik şok gelişiminde yatmaktadır. Göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisinde, hemotraks acil özel bakım gerektiren tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir.

Hemotoraks nedenleri

En sık hemotoraks gelişimine yol açan üç grup neden vardır: travmatik, patolojik ve iyatrojenik.

• Travmatik nedenler penetran yaralar veya kapalı göğüs yaralanmalarıdır. Hemotoraks gelişiminin eşlik ettiği göğüs travması, trafik kazalarını, göğüste ateşli silah ve bıçak yaralarını, kaburga kırıklarını, yüksekten düşmeleri vb. İçerir. Bu tür yaralanmalarda göğüs boşluğu organlarında (kalp, akciğerler, diyafram) hasar , karın organları (karaciğer, dalak yaralanmaları), interkostal damarlar, iç torasik arter, aortun intratorasik dalları, kanın plevral boşluğa aktığı.
• Patolojik nitelikteki hemotoraksın nedenleri çeşitli hastalıklar olarak kabul edilir: akciğer veya plevra kanseri, aort anevrizması, pulmoner tüberküloz, akciğer apsesi, mediasten ve göğüs duvarı neoplazmaları, hemorajik diyatezi, koagülopati, vb.
• Hemotoraks gelişimine yol açan iyatrojenik faktörler, akciğer ve plevra operasyonlarının komplikasyonları, torakosentez, plevral boşluğun drenajı, merkezi damarların kateterizasyonudur.

patogenez

Plevral boşlukta kan birikmesi, akciğerin lezyon tarafında sıkışmasına ve mediastinal organların ters yönde yer değiştirmesine neden olur. Buna akciğerin solunum yüzeyinde bir azalma, solunum ve hemodinamik bozuklukların ortaya çıkması eşlik eder. Bu nedenle, hemotraks sıklıkla akut solunum ve kalp yetmezliği ile hemorajik ve kardiyopulmoner şok kliniği geliştirir.

Kan plevral boşluğa girdikten sonraki birkaç saat içinde plevranın aseptik iltihabı gelişir - plevral tabakaların reaksiyonu nedeniyle hemoplörit. Hemotoraks, plevranın ödem ve orta derecede lökosit infiltrasyonu ile mezotel hücrelerinin şişmesi ve soyulması meydana gelir. İlk dönemde, plevral boşluğa dökülen kan, pratik olarak periferik kandan bileşim bakımından farklı değildir. Daha sonra, hemoglobinde bir azalma, eritrosit-lökosit indeksinde bir azalma olur.

Plevral boşluğa giren kan başlangıçta pıhtılaşır. Ancak daha sonra fibrinoliz süreci başlar ve kan tekrar incelir. Bu, kanın kendisinde ve plevral sıvıda bulunan antikoagülan faktörlerin yanı sıra, göğüste bir solunum hareketi nedeniyle kanın mekanik defibrinasyonu ile kolaylaştırılır. Antikoagülasyon mekanizmalarının tükenmesi ile kan pıhtılaşması ve pıhtılaşmış hemotoraks oluşumu meydana gelir. Hemotoraksın arka planına mikrobiyal enfeksiyonun eklenmesi durumunda, plevranın ampiyemi oldukça hızlı bir şekilde ortaya çıkabilir.

sınıflandırma

Etiyolojiye göre travmatik, patolojik ve iyatrojenik hemotoraks ayırt edilir. İntraplevral kanama miktarı dikkate alındığında, hemotoraks şunlar olabilir:

• küçük- 500 ml'ye kadar kan kaybı hacmi, sinüste kan birikmesi;
• ortalama- 1.5 l'ye kadar hacim, IV kaburga alt kenarına kadar kan seviyesi;
• ara toplam- 2 litreye kadar kan kaybı hacmi, II kaburganın alt kenarına kadar olan kan seviyesi;
• Toplam- radyografik olarak lezyon tarafındaki plevral boşluğun tamamen kararması ile karakterize edilen 2 litrenin üzerindeki kan kaybı hacmi.

Plevral boşluğa dökülen kan miktarı, yaralanmanın konumuna ve vasküler yıkımın derecesine bağlıdır. Bu nedenle, akciğerin periferik kısımlarına zarar veren çoğu durumda küçük veya orta hemotoraks vardır; akciğer kökü yaralanmaları ile, büyük damarlar genellikle hasar görür, buna büyük kanama ve subtotal ve total hemotoraks gelişimi eşlik eder.

Ek olarak, plevral boşluğun izole bir bölgesinde, dökülen kanın plevral yapışıklıklar arasında biriktiği sınırlı (genellikle küçük hacimli) bir hemotoraks da izole edilir. Lokalizasyon göz önüne alındığında, sınırlı hemotoraks apikal, interlobar, parakostal, suprafrenik, paramediastinaldir.

Devam eden intraplevral kanama durumunda, artan bir hemotorakstan bahsederler, kanamanın kesilmesi durumunda artmaz (stabil). Komplike tipler arasında pıhtılaşmış ve enfekte hemotoraks (pyohemotoraks) bulunur. Plevral boşluğa eşzamanlı hava ve kan girişi ile hemopnömotorakstan bahsederler.

Hemotoraks belirtileri

Hemotoraksın klinik semptomları kanamanın derecesine, akciğer dokusunun sıkışmasına ve mediastinal organların yer değiştirmesine bağlıdır. Küçük hemotoraks ile klinik belirtiler minimaldir veya yoktur. Ana şikayetler, öksürük ile şiddetlenen göğüs ağrıları, orta derecede nefes darlığıdır.

Orta veya büyük boyutlu hemotoraks ile, değişen derecelerde ifade edilen solunum ve kardiyovasküler bozukluklar gelişir. Göğüste keskin bir ağrı ile karakterizedir, nefes alırken ve öksürürken omuza ve sırta yayılır; genel halsizlik, takipne, kan basıncının düşmesi. Çok az fiziksel eforla bile semptomlar artar. Hasta genellikle zorunlu oturma veya yarı oturma pozisyonu alır.

Şiddetli hemotoraksta, intraplevral kanama kliniği öne çıkıyor: halsizlik ve baş dönmesi, soğuk nemli ter, taşikardi ve hipotansiyon, siyanotik bir belirti ile cildin solgunluğu, gözlerin önünde yanıp sönen sinekler, bayılma.

Kaburga kırığı ile ilişkili hemotoraksa, kural olarak, deri altı amfizem, yumuşak doku hematomları, deformite, patolojik hareketlilik ve kaburga parçalarının krepitus eşlik eder. Hemotoraks ile pulmoner parankim rüptürü ile ilerleyen hemoptizi oluşabilir.

Vakaların% 3-12'sinde, plevral boşlukta kan pıhtılarının, fibrin katmanlarının ve demirlemelerin oluştuğu, akciğerin solunum fonksiyonunu sınırlayan ve akciğer dokusunda sklerotik süreçlerin gelişmesine neden olan pıhtılaşmış hemotoraks oluşur. Pıhtılaşmış hemotoraks kliniği, göğüste ağırlık ve ağrı, nefes darlığı ile karakterizedir. Enfekte bir hemotoraks (plevral ampiyem) ile şiddetli iltihaplanma ve zehirlenme belirtileri öne çıkar: ateş, titreme, uyuşukluk, vb.

teşhis

Tanı koymak için hastalık öyküsünün detayları belirtilir, fiziksel, enstrümantal ve laboratuvar muayeneleri yapılır. Hemotoraks ile, nefes alma sırasında göğsün etkilenen tarafının gecikmesi belirlenir, perküsyon sesinin sıvı seviyesinin üzerindeki donukluğu, solunumun zayıflaması ve ses titremesi belirlenir. Akciğerlerin floroskopi ve düz radyografisi ile akciğerin çökmesi, plevral boşlukta yatay düzeyde sıvı veya pıhtıların varlığı, mediastinal gölgenin sağlıklı tarafa yüzdürülmesi (yer değiştirmesi) ortaya çıkar.

Teşhis amacıyla, plevral boşluğun bir delinmesi gerçekleştirilir: kanın güvenilir bir şekilde alınması hemotoraksı gösterir. Steril ve enfekte hemotoraksı ayırt etmek için Petrov ve Efendiev'in testleri aspiratın şeffaflığı ve tortusunun değerlendirilmesiyle yapılır. İntraplevral kanamanın durmasını veya devam etmesini yargılamak için Ruvillois-Gregoire testi yapılır: elde edilen kanın bir test tüpü veya şırıngada pıhtılaşması devam eden kanamayı gösterir, pıhtılaşma olmaması kanamanın durduğunu gösterir. Noktasal numuneler hemoglobin tayini ve bakteriyolojik inceleme için laboratuvara gönderilir.

Banal ve pıhtılaşmış hemotoraks ile Hb, eritrosit, trombosit sayısı ve bir koagülogram çalışmasına laboratuvarda başvururlar. Hemotoraks için ek enstrümantal tanı, plevral boşluğun ultrasonunu, kaburgaların radyografisini, göğsün BT'sini, tanısal torakoskopiyi içerebilir.

Hemotoraks tedavisi

Hemotorakslı hastalar özel cerrahi departmanlarda hastaneye yatırılır ve göğüs cerrahının gözetimi altındadır. Terapötik amaçlar için, kanın aspirasyonu / boşaltılması için, plevral boşluk, drenaja (enfeksiyonun ve sanitasyonun önlenmesi için), proteolitik enzimlerin (pıhtıları çözmek için) antibiyotik ve antiseptiklerin sokulmasıyla boşaltılır. Hemotoraksın konservatif tedavisi hemostatik, antiplatelet, semptomatik, immüno-düzeltici, kan transfüzyon tedavisi, genel antibiyotik tedavisi, oksijen tedavisini içerir.

Çoğu durumda küçük hemotoraks konservatif olarak elimine edilebilir. Devam eden intraplevral kanama durumunda hemotoraksın cerrahi tedavisi endikedir; akciğerin genişlemesini önleyen pıhtılaşmış hemotoraks ile; hayati organlara zarar.

Göğüs boşluğunun büyük damarlarının veya organlarının yaralanması durumunda, acil bir torakotomi, damarın bağlanması, akciğer veya perikard yarasının dikilmesi, plevral boşluğa dökülen kanın çıkarılması gerçekleştirilir. Pıhtılaşmış hemotoraks, kan pıhtılarını gidermek ve plevral boşluğu debride etmek için rutin videotorakoskopi veya açık torakotomi için bir endikasyondur. Hemotoraksın takviyesi ile tedavi, pürülan plörezi yönetimi kurallarına göre yapılır.

Tahmin ve önleme

Hemotoraks tedavisinin başarısı, yaralanma veya hastalığın doğası, kan kaybının yoğunluğu ve cerrahi bakımın zamanlaması ile belirlenir. Prognoz, küçük ve orta enfekte olmayan hemotoraks için en uygunudur. Pıhtılaşmış hemotoraks, plevral ampiyem geliştirme olasılığını artırır. Devam eden intraplevral kanama veya tek aşamalı büyük kan kaybı hastanın ölümüne yol açabilir.

Hemotoraksın sonucu, diyafram kubbesinin hareketliliğini sınırlayan masif plevral yapışıklıkların oluşumu olabilir. Bu nedenle rehabilitasyon döneminde hemotoraks geçiren hastalara yüzme ve nefes egzersizleri önerilir. Hemotoraksın önlenmesi, yaralanmanın önlenmesi, bir cerrah tarafından torakoabdominal travmalı hastaların zorunlu konsültasyonu, akciğerler ve mediasten üzerindeki operasyonlar sırasında hemostazın kontrolü, invaziv manipülasyonların dikkatli bir şekilde uygulanmasından oluşur.

Herhangi birinin ana görevi pıhtılaşmış hemotoraks tedavisi yöntemi plevral boşluktan patolojik içeriğin erken ve tam boşaltılmasıdır. Pıhtılaşmış hemotoraks tedavi yöntemleri, kurbanların önemli bir bölümünde, tedavinin yalnızca sıvı fraksiyonun, plevral boşluğun antibiyotik tedavisinin arka planına karşı delinmesi veya drenajı yoluyla boşaltılmasından oluştuğunu takip eden tabloda sunulmaktadır. . Kural olarak, bunlar, yerel bir pıhtılaşmış hemotoraks formu olan ve solunum yetmezliği semptomları olmayan ciddi eşlik eden hastalıklardan muzdarip yaşlı ve yaşlı hastalardı.

Bu mağdur grubunda, pıhtılaşmış hemotoraksın yoğun bir bölümünün organizasyonunun bir sonucu olarak sınırlı bir fibrotoraks oluşmuştur.

Tanısı ve tedavisi en zor olanın parçalanmış form olduğu vurgulanmalıdır. pıhtılaşmış hemotoraks, çünkü kan pıhtılarının paramediastinal ve interlobar lokalizasyonunu görselleştirmek için ultrason yöntemi, bu alanların ultrason kontrolü altında boşaltılmasının yanı sıra çok bilgilendirici değildir. Böyle bir durumda, seçim yöntemi tanısal ve terapötik videotorakoskopidir, ancak kullanımı bronşların ayrı entübasyonu ile genel anestezi gerektirir, bu nedenle erken aşamalarda bile pnömoni ve pürülan trakeobronşit varlığında uygulanması sorunludur. Daha sonraki bir dönemde (yaralanmadan 2-3 hafta sonra), yoğun pulmoner-plevral adezyonların varlığından dolayı torakoskopi etkisiz ve tehlikelidir.

Tecrübe kazandıkça son yılların yayınları Torakoskopik müdahale olanakları daha kısıtlı bir şekilde değerlendirilmeye başlandı. Özellikle, M. A. Rashid, pıhtılaşmış hemotorakstan ayırt edilmesi zor olan subplevral hematom ile torakoskopik manipülasyonlar gerçekleştirme tehlikesine dikkat çekti. Pıhtılaşmış hemotoraksın etkili torakosonik tahliyesi için en iyi dönemin, yaralanmadan sonraki 2 ila 6 gün arasındaki dönem olduğuna inanılmaktadır, çünkü bu dönem daha sonra yoğun adezyonlar oluşur, bu da içeriğin tam revizyonunu ve boşaltılmasını engeller.

Pıhtılaşmış hemotoraks tedavi yöntemleri

Ancak kabul edilmelidir ki, terim 2 gun icinde yaralanmadan sonra, torakoskopi kullanımı için çok erkendir, çünkü pıhtılaşmış hemotoraks genellikle yaralanmadan 4-5 gün sonra ortaya çıkmaz ve bu nedenle hemotoraksın boşaltılması için ilk 3 günde plevral boşluğun ek drenajı veya basitçe Drenajı değiştirmek yeterlidir.

Masif pıhtılaşmış hemotoraks(1500 cm3'ten fazla), oluşum aşamasından bağımsız olarak cerrahi için hayati bir endikasyondur. Torakoskopinin etkisizliği veya kısmi etkinliği, fibrinolitik ilaçların topikal uygulaması, pıhtılaşmış hemotoraks hacmi 300-500 cm3'ü aşarsa ve bu nedenle solunum fonksiyonunu olumsuz etkilerse, pıhtılaşmış hemotoraks oluşumundan sonraki 15 ila 20 gün içinde torakotomi yapılması için bir göstergedir. ve plevral ampiyem gelişiminin potansiyel bir nedenidir.

Operasyon klasikten oluşur anterolateral torakotomi endotrakeal anestezi altında, plevral yapışıklıkların dikkatli bir şekilde ayrılmasında, fibrinöz tabakaların boşaltılmasında, eski çürüyen kan pıhtıları ve döküntülerde. Aynı zamanda akciğeri tamamen düzeltmek mümkün değilse, akciğer parankiminde hasar ve küçük çoklu bronşiyal fistül oluşumu ile dolu kısmi dekortikasyon yapılması gerekir.

Bu tür gerçekleştirmek için operasyonlar cerrahın göğüs bölümündeki geniş deneyimi, aerostasisin dikkatli bir şekilde uygulanması ve aspirasyon sistemine bağlı plevral drenlerin işleyişi üzerinde kontrol gereklidir.

Ameliyat daha sonraki bir tarihte yapılırsa, inflamatuar değişmiş parietal plevra akciğer dokusunun göğüs duvarına güçlü bir şekilde yapışmasını sağlamak ve kapalı pürülan boşlukların gelişmesini önlemek için çıkarılması da gereklidir. Operasyon, plevral boşluğun sanitasyonu ve drenlerin takılması ile sona erer. Plevral boşluğun drenajı, sekizinci interkostal boşluktaki arka aksiller çizgi boyunca tipik bir yerde gerçekleştirilir.

Bütünlüğü ihlal eden akciğer midklaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşluğa ek drenaj kurulmalıdır. Torakotomik yara asepsi prensiplerine uygun olarak dikilir.

Bir kez daha vurgulanmalıdır ki torakotomi, akciğer dekortikasyonu ve plörektomi (kısmi bile olsa) son derece travmatiktir ve mümkünse erken dönemde daha az agresif tedavilerle kaçınılmalıdır.

Son on yılda kullandığımız video yardımlı minitorakotomi Minimal invaziv teknolojinin avantajlarını ve sıkı adezyonların manuel olarak ayrılma olasılığını organizasyon aşamasında fibrin çıkarılması ile birleştiren .

Tecrübemiz 25 gözlemi var dekortikasyon ve plörektomi ile klasik torakotomi kullanımı ve video yardımlı torakotominin 16 gözlemi. Ölü yoktu.

Ameliyat sonrası dönemde dikkat edilmesi gerekenler plevral boşluğun durumu... İlk 3-4 gün içinde kanalizasyonun işleyişini günlük olarak izlemek gerekir - ultrasonu kontrol edin. Gerekirse, ultrason verileri desteklenebilir ve röntgen muayenesinin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir.

Sonlandırma hava tahliyesi tahliyesi ve sıvı (açıklıklarına tabi, aspirasyon sisteminin verimli çalışması ve plevral boşlukta patolojik sıvı birikimi belirtilerinin olmaması), bunların çıkarılması için bir gösterge görevi görür. Torakotomi yarasındaki cilt dikişleri 8-10. günde alınır.

XX yüzyılın sonunda. Literatürde pıhtılaşmış hemotorakslı kurbanlarda proteolitik ve fibrinolitik ilaçların başarılı kullanımına ilişkin bir dizi rapor ortaya çıkmıştır. Deneyimler, terrilitin, tripsin, kemopsin, papain, ürokinaz ve ribonükleaz kullanımının kan pıhtılarının, fibrin lizisini ve pıhtılaşmış hemotoraksın ortadan kaldırılmasını desteklediğini göstermiştir [Bryusov P.G. ve diğerleri, Sokolov E.A. ve diğerleri, Chepcheruk G.S. ve diğerleri. , Pollak JS et al., İnci I. et al.].

Bu ilaçların kullanımının sonuçlarının analizi, bunların en etkilisinin olduğunu gösterdi. streptaz), plazminojenin fibrin, fibrinojen ve diğer bazı kan plazma proteinlerini yok eden plazmine dönüşümünü destekleyen bir fibrinolitik ilaçtır. Streitokinazın intravenöz infüzyonu ile fibrinolitik etki sadece birkaç saat gözlenir, ancak fibrinojen seviyesindeki eşzamanlı bir azalma ve dolaşımdaki bozulma miktarındaki artış nedeniyle trombin süresinin uzaması 24 saate kadar sürebilir. fibrin ve fibrinojen ürünleri. Plevral boşluğa verildiğinde, ilacın kan pıhtılaşma sistemi üzerindeki etkisi kaydedilmedi.

Aynı zamanda intraplevral streptokinaz sıklıkla şiddetli göğüs ağrısına ve hipertermiye yol açar. Bazı yazarlar, ilacın uygulanmasından sonra ortaya çıkan akut solunum sıkıntısı sendromunun nadir gözlemlerini, fibrinoliz ürünlerinin pulmoner dolaşımın damarları üzerindeki spesifik anafilaktik etkisi ile ilişkilendirir. Streptokinazın erken kullanımı plevral boşluğa ikincil kanamaya neden olabilir. Kimyasal fibrinoliz kullanımı için en uygun zaman, pıhtılaşmış hemotoraks oluşumundan 4 ila 10 gün sonradır.

17 gözlemimizde aşağıdakileri kullandık metodoloji... 750 bin U'luk streptokinaz tozu, 50 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde çözündürüldü, üzerine 50 ml %2'lik novokain çözeltisi ilave edildi ve doğrudan oluşum bölgesinde duran plevral boşluk drenajından enjekte edildi. pıhtılaşmış hemotoraks. İlaç uygulamasının etkinliği doğrudan drenaj tüpünün konumuna bağlı olduğundan, konumu açıkça tanımlanmalı ve gerekirse ultrason veya BT kontrolü altında düzeltilmelidir.

İçin intraplevral tromboliz En az 6 mm çapında standart bir drenaj tüpü kullanılması gereklidir, çünkü küçük çaplı tüpler (Pigtail), ilaca maruz kaldıktan sonra emilim ile dolu olan plevral boşluğun içeriğinin güvenilir bir şekilde boşaltılmasını sağlamayacaktır. hipertermi ve endotoksikoz ile pıhtı ve fibrin bozunma ürünleri.

İlaç uygulamasından sonra drenaj bu prosedürün toleransına bağlı olarak 4 ila 9 saat arasında bir maruz kalma ile bastırdık. Lysing solüsyonunun trombotik kitlelerle daha iyi teması için hasta mümkünse yataktaki pozisyonunu değiştirmelidir.

Maruz kalmanın sonunda drenaj plevral boşluk 20-30 cm aq vakumlu bir aspirasyon sistemine bağlandı. Sanat. Kural olarak, bir kerede 300 ila 1000 ml hemorajik içerik boşaltıldı, ardından BT yapıldı. Plevral boşlukta 100-150 cm3'ten fazla olmayan yoğun bir içerik kalırsa, trombolizin tamamlandığı kabul edildi ve 24-48 saat sonra drenaj kaldırıldı. Hastaların büyük çoğunluğunda streptaz bir kez uygulandı.

kullanmamıza rağmen ilacın yeterince yüksek bir dozu(750 bin üniteye karşı V.J. Kimbrell ve ark. 250 bin ünite), ikincil kanama, alerjik reaksiyonlar gibi komplikasyonları gözlemlemedik. Koagüloloji göstergeleri (MHO, protrombin zamanı) normal sınırlar içindeydi. Hastaların yaklaşık %20'sinde, ilaç verildiğinde maksimum olan ağrı vardı. Bir novokain çözeltisi kullanıldığında, uygulama neredeyse ağrısızdı. Yöntemin etkinliği %87 oranında gözlemlenmiştir.

2 hastada, 3 - karaciğerde, sütürlerin altında hematom varlığı (ultrason ve BT'ye göre), 1 - travmatik subaraknoid kanamada ve 4 yaşlı ve yaşlı kurbanda dikişli kalp yaralarının varlığı - sonuçları serebrovasküler kaza, kronik böbrek yetmezliği - bu güçlü fibrinolitik ilacın kullanımına bir kontrendikasyon olduğunu düşündük. Bir kontrendikasyon ayrıca ülseratif veya stresli oluşumun gastroduodenal kanaması, hemorajik sistit, hamilelik varlığıdır.

Toplamı Pıhtılaşmış hemotorakslı 102 hasta 3 (% 2.9) öldü: 71 yaşında bir hasta - miyokard enfarktüsünden, bir hasta 62 yaşında - tekrarlayan serebrovasküler kazadan ve 41 yaşında bir hasta - alkolik kardiyomiyopati zemininde kalp yetmezliğinden. Ölümcül sonuçlar, pıhtılaşmış hemotoraks ile doğrudan ilişkili değildi.

Böylece tespit ettik ki pıhtılaşmış hemotoraksın nedeni penetrasyondan sonra, çoğu zaman tıbbi yardım aramak ve hemotoraks ile plevral boşluğun yetersiz drenajı için geç kalır.

NS Göğüs röntgeni sadece pıhtılaşmış hemotorakstan şüphelenilebilir. Varlığı, plevral boşluğun delinmesiyle doğrulanır. İnvaziv olmayan ultrason yöntemi, X-ışını muayenesinin verilerini doğrulamanın yanı sıra tedavi sırasında plevral boşluğun durumunu dinamik olarak izlemeyi sağlar. Optimal tedavi taktiklerini seçmenize izin veren en eksiksiz bilgi CT tarafından sağlanır.

V pıhtılaşmış hemotoraks tedavisi hastanın durumuna, pıhtılaşmış hemotoraksın oluşum aşamasına ve hacmine göre çeşitli yöntemlerin kullanılması gerekir. Her yöntemin sınırlı endikasyonları vardır ve evrensel değildir.

Aktivitelerle birlikte Pıhtılaşmış hemotoraksın ortadan kaldırılmasını ve komplikasyonlarının lokal tedavisini amaçlayan hastaların karmaşık tedavisi şunları içermelidir:
1) "pulmoner-plevral" etki spektrumunun antibiyotiklerini kullanarak ve cerahatli komplikasyonlar durumunda - izole patojenlerin duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik tedavisi;
2) bronşların drenaj fonksiyonunu iyileştiren bronkodilatör ve mukolitik ilaçlar;
3) spesifik olmayan ve spesifik bağışıklık tedavisi.

Birikmiş deneyim tanıklık immünotropik ilaçlar kullanarak pıhtılaşmış hemotorakslı hastaların tedavisinin sonuçlarında önemli bir iyileşme hakkında. Terapötik önlemler kompleksine immünoterapiyi dahil etme ihtiyacı, pıhtılaşmış hemotoraksın gelişim aşamaları dikkate alınarak, immün homeostaz bozukluklarının derinliği, yönü ve süresi ile belirlenir. Pıhtılaşmış hemotoraks oluşum aşamasında, immünotropik ilaçların kullanımı aslında önleyicidir ve travma ve kan kaybı sonrası immünrehabilitasyon sürecini hızlandırmayı amaçlar.

göreli sayı etkilenen Bu dönemlerde immünpreparasyon kullanımına ihtiyaç duyanlarda, akut kan kaybı hacminin %24'ten (1500 ml içinde kan kaybı) %78'e (3000 ml'nin üzerinde kan kaybı) artmasıyla artar. Travma ve ameliyatın etkisi altında daha erken ve daha yoğun bir şekilde, T-lenfositlerin fonksiyonel aktivitesi azalır, bu genellikle nötrofillerin fagositik aktivitesinde ve büyük kan kaybı vakalarında - ve immünoglobulinlerin seviyesinde bir azalma ile birleştirilir. Bu durum 28 güne kadar devam edebilir ve plevral boşlukta pürülan bir sürecin gelişmesine katkıda bulunabilir.

Bu şartlarda etkili timik ilaç kullanımı veya hacmi ve kalitesi hastanın genel durumuna göre belirlenen infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı intramüsküler uygulama için donör doğal veya antistafilokokal immünoglobulin ile kombinasyon halinde miyelopitler. Taktivin veya timojen, 5 gün boyunca 10 μg dozlarda subkutan olarak uygulanır ve miyelopid, öğleden sonra 3-6 mg intramüsküler veya subkutan olarak uygulanır. Kas içi uygulama için immünoglobulin, 3-5 gün boyunca günlük 3 ml'de reçete edilir. Süpürasyonun gelişimi açısından prognostik olarak en olumsuz immünolojik işaret, ana popülasyonların eksikliği ve sonuçlarına göre fagositik hücrelerin rezerv bakterisidal potansiyelinde bir azalmanın arka planına karşı T-lenfosit alt bölgelerinin dengesizliği ile devam eden lenfopenidir. NBT testi.

Olumlu dinamiklerin olmaması immünogramlar 2 hafta içinde. süpürasyon belirtileri olmayan kurbanlarda yaralanma veya ameliyattan sonra, immünoterapi için bir göstergedir. Çok yönlü biyolojik fonksiyonlara sahip birkaç peptit içeren miyelopidin en etkili kullanımı (MP-1, T yardımcılarının aktivitesini arttırır, MP-3 fagositik bağlantının aktivitesini uyarır). Miyelopid, antibiyotiklerle kombinasyon halinde 5 gün boyunca günde 6 mg (2 ampul) deri altından veya kas içinden kullanılır.

Konunun ana soruları:

• HT'nin etiyolojisi ve patogenezi.
• Sınıflandırma.
• Klinik GT.
• Teşhis yöntemleri.
• Tahliye aşamaları da dahil olmak üzere acil tıbbi yardım.
• Homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi.
• Cerrahi tedavinin endikasyonları ve prensipleri.

1. Hemotoraks - plevral boşlukta kan birikmesi. Nedeni, göğüs duvarı damarlarına (interkostal, iç torasik arter), organlara (akciğerler, kalp, diyafram), büyük damarlara (aort, içi boş damarlar ve bunların intratorasik) zarar veren çeşitli etiyoloji ve hacimde kapalı veya açık göğüs yaralanmasıdır. dalları), yıkıcı inflamatuar ve onkolojik hastalıklar, yapışıklıklar, cerrahi müdahaleler.

2. Patogenez - plevral boşlukta kan birikmesine ve etkilenen taraftaki akciğerin sıkışmasına yol açan iç kanama, mediastenin olası bir yer değiştirmesi ile akut solunum ve kalp yetmezliği, anemi kliniğine yol açar.

3. Sınıflandırma:

1. etiyolojiye göre: travmatik (ateşli silah dahil), patolojik (çeşitli hastalıkların bir sonucu), ameliyat sonrası;
2. kan kaybı miktarına göre: küçük (sinüste kan, 500 ml'ye kadar kan kaybı); orta (IV kaburganın alt kenarına kadar, 1.5 litreye kadar kan kaybı), büyük (II kaburganın alt kenarına kadar, 2 litreye kadar kan kaybı), toplam (plevral boşluğun toplam koyulaşması etkilenen taraf);
3. dinamiklere göre: artan GT; büyümeyen;
4. komplikasyonların varlığı ile: pıhtılaşmış; enfekte.

4. Klinik - iç kanamanın bir resmi (zayıflık, cilt ve mukoza zarlarında solgunluk, taşikardi, kan basıncında düşüş), nefes almada zorluk, vurmalı sesin donukluğu, etkilenen tarafta zayıflama veya nefes alma eksikliği.

5. Teşhis - klinik veriler, düz göğüs röntgeni, testlerle birlikte plevral ponksiyon:

• Ruvilua-Gregoire - bir test tüpündeki veya tepsideki kan pıhtılaşırsa, bu devam eden kanamanın, pıhtılaşmamanın bir işaretidir - durdu;
• Efendi - plevral boşluktan 5-10 ml kan ve eşit miktarda damıtılmış su bir test tüpüne dökülür. Sonuç olarak, kan hemolize edildi. Hemolizat aynı renkteyse ("lak" kan) - kan enfekte olmaz, içinde bulutlu bir süspansiyon tespit edilirse, pullar enfekte olur;

Torakoskopi.

6. Tedavi - genel: hemostatik, antiplatelet, immüno-düzeltici, semptomatik tedavi, HT enfeksiyonunun önlenmesi ve tedavisi için genel ve lokal antibiyotik tedavisi, pıhtılaşmış HT'nin önlenmesi ve tedavisi için fibrinolitik ilaçların uygulanması.

7. Cerrahi tedavi endikasyonu - devam eden kanama; akciğerin genişlemesini önleyen pıhtılaşmış büyük hemotoraks; hayati organlara zarar.

Videotorakoskopik işlemlerle başlamak tercih edilir.

Son yayınlar, penetran göğüs yaralanmasında (PRG) torakoskopinin artan rolüne işaret etmektedir [Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. SANTİMETRE. Kutepov (1977), sağda torakoskopi için aşağıdaki endikasyonları belirlemiştir: hemo- ve pnömotoraks ile komplike akciğer hasarı, perikard, kalp, göğüs duvarı damarlarının yaralanma şüphesi ve ayrıca torakoabdominal yaralanmalar. VM Subbotin (1993) ve R.S. Smith ve diğerleri, (1993), göğüs travması için güvenli bir tanı ve tedavi yöntemi olarak torakoskopi endikasyonlarını genişletmeyi önermektedir, ancak ne yazık ki olası koagüle hemotoraks hacimlerini vermemektedir. Soldaki göğüs yaralarının düşük lokalizasyonlarında, diyaframın durumunu belirlemek için torakoskopi kullanılması önerilir. P. Thomas ve ark. (1995), bu yöntemi optimal torakotomi insizyonunun seçimi için bir yardımcı olarak düşünmektedir, J.L. Sosa ve diğerleri, (1994) - drenaj yoluyla hasarı ve tedaviyi değerlendirme yöntemi olarak ve A.V. Kasatov (1994) - torakotomiye alternatif olarak.

Olguların %23.3'ünde PRG ile acil torakoskopi [Kutushev F.Kh. ve diğerleri, 1989]. Endoskopinin travmatik pnömotorakslı hastaların tanı ve tedavi olanaklarını önemli ölçüde arttırdığı gerçeği M.A. Patapenkova (1990). Torakoskopi için akciğer kollapsının 1/3'ten fazla olması gerektiğine inanmakta, aynı zamanda tüm PRG vakalarında gösterilen torakoskopiyi dikkate almaktadır. Yazar ayrıca A.N.'nin verilerini doğruladı. Kabanova ve arkadaşları (1988), PRH ile torakotomi gerekmediğinde akciğer hasarının yüzeysel olabileceğini bildirmiştir.

RH'nin en yaygın belirtilerinden biri pnömotoraks ve hemotoraks ve / veya bunların kombinasyonudur. Bu nedenle bazı yazarlara göre hemotoraks %50 oranında bulunmuştur [Shahshaev MR. et al., 1968], %55,6 [Boytsov V.I., 1977], %74,6 [Domedze GP, 1969], %64,9 [Demchenko P.S. ve diğerleri, 1989] PRH, pnömotorakslı kurbanlar - %42.7 [V.I. Boytsov, 1977], %60 [Kosenok VK, 1986], %84 [Marchuk IK, 1981] göğsünden yaralandı.

Verilerimize göre 606 yaralıdan 220'sinde (%36,4) hemotoraks vardı. Hacim açısından, hastaların %25,5'inde büyük hemotoraks, %39,3'ünde orta hemotoraks ve %35,0'ında küçük hemotoraks saptandı. 148 kurbanda yaralar solda, 62'de - sağda ve 10'da - her iki tarafta bulunuyordu.

Hemotoraks oluşumuna esas olarak IV-VI interkostal boşlukta bulunan yaralar (%56.2) neden olmuştur. Plevral boşluğa kanama kaynakları şunlardı: akciğerler -% 36, interkostal arterler -% 33, kalp -% 19, diyafram -% 5, perikard -% 4 ve iç torasik arter - vakaların% 3'ü.

Hemotorakslı hastalarda hastaneye başvuruda %16'sı tatmin edici, %25'i orta, %45'i şiddetli, %10'u agonal ve %4'ü klinik ölüm olarak değerlendirildi. 131 yaralıya (%59,7) hastaneye başvuruda röntgen veya floroskopik inceleme yapıldı (%31,3'ü durumun ciddiyeti nedeniyle muayene edilmedi).

İncelenen 131 hastanın %68'inde ilk gün hemotoraks röntgeni, 2. günde %28'inde, 3. günde - hastaların %3'ünde ve %1'inde - sadece 4. günde.

Bu nedenle, kurbanların% 3-4'ünde radyolojik hemotoraks belirtileri sadece 3-4 günde ortaya çıkar. Bu nedenle, yaralanmanın delici doğasının nesnel belirtileri olmasa bile, göğüs yarası olan mağdurların hastaneye yatırılması gerektiği sonucuna varmak gerekir.

Çoğu yazara göre, torakotomi endikasyonları şunlardır: kalp yaralanması, kalp veya büyük damar yaralanma şüphesi, büyük bronşlarda veya yemek borusunda hasar, devam eden intraplevral kanama, ponksiyon ve drenaj ile elimine edilmeyen gergin pnömotoraks, yaralanma torasik lenfatik kanal, plevral boşluğun yabancı cisimleri [Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. ve diğerleri, 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. ve diğerleri, 1994; Coimbra R. ve diğerleri, 1995].

Torakotomi taraftarları arasında, en çok haklı çıkarılacağı zaman, uygulanma anı hakkında bir fikir birliği yoktur. Torakotomi üretim anına ve bunun belirlenmesi ihtiyacına ilişkin zorunlu tavsiyelerin olmaması, H. U. Zieren ve diğerleri, (1992) ve K.L.'nin çalışmaları ile kanıtlanmıştır. Mattox (1989).

Modern multidisipliner tıp kurumlarının büyük olanakları, açık teşhis ve taktik programların kullanımını dışlamaz, aksine önceden belirler. "Göğüs yaralanmaları için cerrahi taktik belirleme sorununu çözme yaklaşımının bireysel olması gerektiğine" inanan cerrahların görüşüne katılamayız. Taktik konuların çözümü, yardım sağlanması için özel koşullara bağlıdır.

Hemotorakslı 220 kişiden 120'sine (%63,6) canlandırma amaçlı olmak üzere %11,6'sı torakotomi yapma ihtiyacı vardı.

Büyük bir hemotoraks ile tüm hastalara ortalama -% 69.0 ve küçük bir hemotoraks -% 28 ile torakotomi uygulandı. Orta ve küçük hemotoraks için torakotomiler, pıhtılaşmış veya enfekte hemotoraks için gecikmeli olarak yapıldı.

Pıhtılaşmış hemotoraks ile patogenez konusunda tam bir netlik yoktur, terapötik taktikler sorusu açık kalır. Plevral boşluğa dökülen kanın genellikle pıhtılaştığına, ardından fibrinolizinin meydana geldiğine ve yoğun pıhtılar da oluşabilmesine rağmen birkaç saat sonra kanın tekrar sıvı hale geldiğine inanılmaktadır [Wagner EA, 1975].

Travma sonrası pıhtılaşmış hemotoraksın patogenezi hakkındaki yargının tam olması için, kardiyorespiratuar hareketlere bağlı olarak hemotoraksta meydana gelen mekanik hemolizin (“ayırıcı etki”) kan pıhtılaşma süreci üzerindeki etkisini netleştirmek bize ilginç geldi. İn vitro deneylerde mekanik hemoliz, hemokoagülasyonda oldukça açık bir modele yol açtı. Hemokoagülasyon verilerinin hemoliz şiddeti ile karşılaştırıldığında incelenmesi, DIC sendromu tipine göre kan pıhtılaşma sistemindeki değişikliklerin düzenliliğini ortaya çıkarmayı mümkün kılmıştır. Yüksek yoğunluklu bir dış etki olarak mekanik hemolizin, sürekli ilerleyen kan pıhtılaşma sürecinin hızlanmasına yol açtığı ortaya çıktı. Muhtemelen göğüs travmalı hastalarda plevral boşluğa kanamada da benzer bir durum söz konusudur. Çalışmalarımızın sonuçları, pıhtılaşmış hemotoraksın patogenezinde önemli bir bağlantının, kardiyorespiratuar hareketlerin neden olduğu, birim zaman başına belirli bir hacimde hemoliz yoğunluğunun olduğunu göstermektedir. Hemoliz (eritrositoliz) şiddeti ne kadar az olursa, pıhtılaşmış hemotoraks oluşumu o kadar olasıdır. Böylece plevral boşlukta kan pıhtıları hemen oluşur veya ertesi gün oluşmaz. Başka bir şey, fibrinotoraks veya fibrotoraks söz konusu olduğunda.

Pıhtılaşmış hemotoraks tanısı klinik olarak (nefes darlığı, ağrı, ateş) ve tipik bir röntgen resmi (pulmoner alanın alt kısımlarının lezyon tarafında homojen ve yoğun koyulaşma veya sıvı ile homojen olmayan koyulaşma varlığı) konur. seviyeleri).

Kan pıhtısı, plevra ve akciğerdeki morfostrüktürel değişikliklerin dinamiklerinin incelenmesi, ilk 5 gün içinde gerçekleştirilen torakotomi ve pıhtılaşmış hemotoraksın çıkarılmasının plevral ampiyem gelişimini engellediği ve en uygun restorasyona katkıda bulunduğu görüşünde bizi doğruladı. akciğerlerin fonksiyonel yetenekleri.

Çalışmanın ilk döneminde, devam eden kanama ile, torakotomi endikasyonlarının, birim zaman başına kan kaybı hacmi dikkate alınmadan belirlendiğine dikkat edilmelidir. Torakotomi ile gözlemlerin geriye dönük analizi ile, vakaların sadece %84,1'inde haklı olduğu varsayılabilir.

Çalışmanın ikinci döneminde, hemotoraks için acil torakotomi endikasyonları ile aşağıdaki ilkeye uyuldu: kan basıncı 90 mm Hg'den düşük olmayan 1000 ml'lik bir hacimle drenajından sonra plevral boşluktan kanın derhal serbest bırakılması . Art., "başlangıç ​​noktası olarak" düzeltildi. 1 saat içinde daha fazla kan kaybı 250 ml'den fazla ise torakotomi yapıldı. Son üç yılda torakotomi yüzdesi %11'i geçmemiştir.

Göğüs cerrahisi hızla gelişiyor.