Kalp yaraları. Klinik. Teşhis. Konservatif ve cerrahi tedavi. Perikard ve kalp yaralanmaları Kalbe giden bir yaraya eşlik eden 2 sendrom nedir?

Mekanik faktörlerin (bıçak ve ateşli silah yaraları, tıbbi manipülasyonlar) bir sonucu olarak perikard, kalp kası, kapak, iletken sistemlerde bir grup yaralanma. Ağrı, solgunluk, siyanoz, bayılma, düşen kan basıncı ile kendini gösterir. Tamponad, yoğun kan kaybı, ölümcül ritim bozuklukları ile komplike olabilir. Patolojinin teşhisi Echo-KG, EKG, perikardiyal ponksiyon, radyografi kullanılarak gerçekleştirilir. Tedavi sadece cerrahidir - yara dikişi ile kalbe doğrudan erişim, göğsün revizyonu.

ICD-10

S26 kalbe travma

Genel bilgi

Başta ateşli silahlar olmak üzere silahların yaygınlaşması nedeniyle kalp yaralanmaları önemli bir halk sağlığı sorunudur. Barış zamanında, bu tür yaralanmalar, tüm penetran göğüs yaralanmalarının yaklaşık %10'unu (kurşunların, atışların etkisi - %3'ü) oluşturmaktadır. Sol ventrikül yaralanmaları %43, sağ - %35, sağ atriyum - %6, sol - %4'tür. Vakaların %11'inde iki veya daha fazla yerde hasar tespit edilmiştir. Hastane öncesi aşamada ölüm oranı, hastanede (ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası dönemde)% 15 ila 40 arasında değişmektedir -% 25'e kadar. Göstergelerin değişkenliği, bölgedeki sağlık sisteminin gelişmişlik düzeyine göre belirlenir.

nedenler

Travmatik miyokard hasarının en sık görülen etiyolojik faktörü, künt, keskin nesneler, mermiler, parçalar, mermilerin göğüs bölgesi üzerinde doğrudan mekanik bir etkidir. Ayrıca açık kalp veya endovasküler üzerine yapılan tıbbi müdahaleler sonucunda kalp yaralanmaları gelişebilir. Ana neden grupları:

Fiziksel faktörler... Açık yaralar bıçak, ateşli silah yaraları ile bulunur. Kapalı olanlar, nakliye, endüstriyel yaralanmalar, doğal ve insan kaynaklı afetler, kavgalar ve suç saldırıları sırasında künt nesnelerin göğüs çerçevesi üzerindeki etkisinin sonucudur. Bunlara, parçaları kör veya delici miyokardiyal defektler bırakan sternum, kaburga kırıkları eşlik eder.
İyatrojenik nedenler... Mediasten bölgesindeki operasyonlar ve manipülasyonlar sırasında, özellikle ön kısımdaki kalp yapılarında yaralanmalar gözlenebilir: pulmonektomi, plevral, perikardiyal ponksiyon, kapak replasmanı, organ nakli. Prosedür takip edilmezse, örneğin anjiyografi, anjiyoplasti ve koroner damarların stentlenmesinde kullanılan prob parçaları, metal iletkenler, sütür materyali elemanları ile içeriden maruz kalma mümkündür.

patogenez

Kalp yaraları, esas olarak perikardiyal boşluğa kan akışının bir sonucu olarak gelişen bir patolojik reaksiyon kompleksini tetikler. Kanın perikardiyal torbaya çıkışı, miyokardın normal işleyişini bozar, asistole kadar kasılmaların genliğini ve kuvvetini azaltır. Aynı zamanda, kalp kasına oksijen ve besin tedarikini önemli ölçüde bozan koroner damarların sıkışması meydana gelir. Uzun süreli tamponad genellikle kardiyomiyositlerin ölümü, dokuda nekrotik değişiklikler ile sona erer. Vena kava ve pulmoner damarların sıkışması, kanın kulakçıklara, aorta ve pulmoner gövdeye - ventriküllere akışını azaltır, bu da pulmoner ve sistemik dolaşımdaki dolaşımı olumsuz etkiler, ejeksiyonu azaltır, akut veya subakut kalp yetmezliğine yol açar.

Bozulmuş sistemik hemodinamiğin ek nedenleri, plevral boşlukta mediasteni yerinden edebilen ve vasküler demetin bükülmesine neden olan kan ve hava olabilir. Ventriküler septumdaki hasar, kalbin içinde fizyolojik olmayan kan akışını tetikler ve bu da ventriküller üzerindeki yükü arttırır. İletken sistemin yapısal bütünlüğünün ihlali, değişen derecelerde atriyoventriküler blokajı, fibrilasyonu güçlendiren heyecan verici bir dürtünün iletimini olumsuz etkiler. Ağır yaralanmalarda, travmatik, hipovolemik şok genellikle büyük kan kaybı, doku hipoksisi, plevra ve perikarddaki sinir uçlarının aşırı tahrişi, solunum ve vazomotor merkezlerin depresyonu ile merkezi sinir sisteminin ilerleyici inhibisyonu nedeniyle gelişir.

sınıflandırma

Kalp yaralanmalarının isimlendirilmesi, hasarın doğasına ve kalp yapıları üzerindeki sonuçlarına dayanmaktadır. Yaralanmaların genel sistematizasyonuna göre, tüm lezyonlar açık (cildin bütünlüğünün ihlali ile) ve kapalı (cildin bütünlüğünün korunması ile) olarak ayrılır. Klinik uygulamada, aşağıdaki yaralanma grupları ayırt edilir:

İzole kalp hasarı... Organın kendi yaralarından tek ve çoklu penetran olmayan, penetran dahil. Hemotoraks, hemoperikardiyum, hemopnömotoraks eşlik edebilir. Hem miyokard hem de koroner damarlar, kalbin septumu, iletim sistemi ve kapak aparatında hasar mümkündür.
Kombine hasar. Kalp yaralanmaları, prognozu önemli ölçüde kötüleştiren ve çoklu organ yetmezliği geliştirme olasılığını artıran diğer organların yaralanmaları ile birleştirilir. Kalp yapıları ile birlikte göğüs boşluğu organları (akciğerler, bronş ağacı, yemek borusu, diyafram), karın boşluğu (karaciğer, mide, bağırsaklar, böbrekler), büyük damarlar, kemikler, eklemler vb. etkilenebilir.

Belirtiler

Penetran göğüs yarası ile hastaneye getirilen hastalar genellikle ciddi, çoğu zaman bilinçsiz durumdadır ve herhangi bir şikayette bulunamazlar. Bazı durumlarda, silinmiş bir klinik tablo ile kalp yapılarında mekanik hasar meydana gelir, oldukça uzun bir süre boyunca, harici bir yara dışında neredeyse hiçbir şey kalp yaralanmasını göstermez. Hastalar kendilerini tatmin edici hissederler, sürekli yüksek ölümcül komplikasyonlar geliştirme riskiyle yardım almadan hareket edebilirler. Büyük kan kaybı nispeten nadirdir.

Kapalı yaralanmalarda (tıbbi manipülasyonların sonuçları, bir kemik parçasının zarar görmesi), hastalarda gözlenen semptomlar, miyokardiyal hasarın varlığı veya yokluğu hakkında net bir şekilde konuşulmasına izin vermez. Cildin, özellikle distal ekstremitelerin beyazlaşması ve siyanoz, soğuk ter, bilinç bozukluğu mümkündür. Korunmuş bilinç ile, hastalar belirgin bir korku hissi, "ölüme yakın", şiddetli halsizlik, baş dönmesi, sık sık derin nefes alma ve öksürükten şikayet ederler. Kalbin tamponadı ilerledikçe, solunum yetmezliği fenomeni yoğunlaşır, kan basıncı düşer.

komplikasyonlar

Bu tür yaralanmaların en yaygın olumsuz sonucu, organ aktivitesinin tamamen kesilmesi de dahil olmak üzere miyokard kasılmalarının ihlali ile birlikte tamponaddır. Koroner damarların sıkışması kalp krizine yol açabilir. Vasküler demetin hasar görmesi, aortun inen kısmı, büyük kan kaybı, prognozu önemli ölçüde kötüleştiren şok koşullarının gelişimi ile komplike hale gelir. İletken sistemin yenilgisi, impuls iletiminin bloke olmasına, uyarılabilirlik bozukluklarına ve miyokardın ventriküler fibrilasyona kadar kasılmalarına neden olur.

teşhis

Organın göğse projeksiyonunda "tehlikeli bölge" deki hasarın lokalizasyonu ile kalp yaralanmasından şüphelenmek mümkündür. Bir yaranın yokluğunda, hastanın genel ciddi durumunda, solgunlukta, konfüzyonda, servikal damarların şişmesinde patoloji varsayılır. Kardiyovasküler sistemin ilerleyici bozuklukları not edilir: kan basıncında bir düşüş, paradoksal bir nabız. Oskültasyonla, "değirmen çarkının gürültüsü" olan donuk tonları kaydetmek mümkündür. Kalp yaralanmaları yaşamı tehdit eden durumlar olduğundan ve genellikle ayrıntılı bir inceleme için zaman bırakmadığından, enstrümantal yöntemler sadece stabil hemodinami ile kullanılır. uygulanabilir:

ultrason prosedürü... Tamponad teşhisi için intrakardiyak yapılara verilen hasarın ciddiyetini değerlendirmek için oldukça hassas, oldukça spesifik teknik. Yaranın lokalizasyonunu belirlemek için perikardiyal torbadaki kanı, intrakardiyak hemodinamik bozuklukları tanımlamaya izin verir. Ultrasonun belirsiz sonuçları ile transözofageal Echo-KG yapmak mümkündür.
elektrokardiyografi... Tamponad tespiti aşamasında büyük tanısal değeri vardır. Perikardiyal keseye kan döküldüğünde, EKG'deki dişlerin genliğinde bir azalma, QRST kompleksinin monofazik doğası, ardından ST aralığında bir azalma, negatif bir T görünümü vardır. Bir kardiyogram ayrıca miyokard enfarktüsünü başlatan abluka belirtilerini belirlemek için reçete edilir.
perikardiyosentez... Perikardın delinmesi, Echo-KG'den sonra gerçekleştirilir, perikardiyal boşluktaki sıvının doğasını, kanın hemorajik efüzyondan ayırt edilmesini, perikarditli eksüdayı, romatizmayı belirlemek için gerçekleştirilir. Teknik, kalp üzerindeki baskıyı ve stresi azaltmaya yardımcı olur.
Göğüs röntgeni. Tamponad tespit etmek için yapılabilir. Radyografilerde, çan şeklinde bir konfigürasyonun yoğun, genişlemiş bir kardiyak gölgesi, odaların azaltılmış bir nabzı belirlenir. Bu yöntemin tanıyı netleştirmede değeri vardır.

Açık yaralarda, revizyon sırasında kalbe ve komşu organlara verilen hasarın boyutu belirlenir. Ayırıcı tanı, hasarın kapalı bir doğası ile gerçekleştirilir, kalp bölgesinde ağrının eşlik ettiği hastalıklarla gerçekleştirilir: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, diseksiyon aort anevrizması. Bazı durumlarda patoloji ve perikardit ayrımı yapılması gerekir,

Yaraların tedavisi sadece cerrahidir. Göğsün açılması, miyokard defektinin dikilmesi ve aynı anda tamponadın ortadan kaldırılması gerçekleştirilir. Şu anda, dördüncü veya beşinci interkostal boşlukta anterolateral torakotomi en etkili olarak kabul edilmektedir. Bu erişim, iç organların revizyonu için gerekli koşulları sağlar. Paralel olarak, dolaşımdaki kan hacmini eski haline getirmek, asidozu ortadan kaldırmak ve koroner kan akışını sürdürmek için önlemler alınır.

Bir kalp yarası, titreşen bir kan akışı tarafından tespit edilir ve dikiş zamanı için bir parmakla kapatılır. Büyük lezyonlar için hava dolu bir kateter kullanılabilir. Anatomik bütünlüğün restorasyonu aşamasında atravmatik iğneler kullanılır, aşırı gerilim olmadan dikişler uygulanır. Kardiyak arrest durumunda ventriküler fibrilasyon, direkt kalp masajı yapılır, intrakardiyak adrenalin enjekte edilir ve defibrilasyon yapılır. Ameliyatın son aşamasında göğüs boşluğunun revizyonu, diğer yaraların dikilmesi, diyaframın muayenesi ve drenlerin takılması gerçekleştirilir.

Postoperatif dönemin ana görevleri, kan hacminin restorasyonu, eritropoezin uyarılması, fizyolojik sistemik ve kardiyak hemodinamik seviyesinin korunması, normal periferik dolaşımın restorasyonu, diğer organların fonksiyonlarının korunması, enfeksiyonun önlenmesidir. Kan ve kan ikamelerinin transfüzyonlarını gerçekleştirirler, infüzyon tedavisini, antibiyotik tedavisini reçete eder ve hayati belirtileri izlerler. Yatarak tedavi süresi, yaralanmanın doğasına ve ciddiyetine bağlıdır ve 2 hafta ile 2 ay arasında değişebilir.

Tahmin ve önleme

Hemen kliniğe eksprese edilmemiş veya tamponad başlangıcı ile teslim edilen hastaların sağkalım oranı, önemli subperikardiyal kanama, göğüs ve dış çevre ile iletişim varlığı -% 10 ile yaklaşık% 70'dir. Kalbin birden fazla odacığındaki yaralanmalar prognozu kötüleştirir. Spesifik bir profilaksi yoktur. Ateşli silahlarla, soğuk silahlarla uğraşırken trafik kurallarına, iş güvenliğine uymak gerekir. İnvaziv tıbbi prosedürler, yerleşik algoritmalara uygun olarak kalifiye personel tarafından gerçekleştirilmelidir.

Kalbin ve kalp zarının en yaygın yaraları bıçaklama, kesme ve ateşli silah yaralanmalarıdır.

Kalp yaralanmalarında, dış yumuşak doku yarası genellikle göğsün sol tarafında önde veya yanda lokalizedir. Ancak vakaların %15-17'sinde kalbin çıkıntısının dışında göğüs veya karın duvarında yer alır. Kalp ve perikard yaralanmaları sıklıkla diğer organlara verilen hasarla birleştirilir.Özellikle sıklıkla sol akciğerin üst veya alt lobu hasar görür.

klinik- kanama, şok, kardiyak tamponad belirtileri. Yaralıların durumunun ciddiyeti, öncelikle kalbin perikardiyal boşluğa dökülen kanla sıkıştırılmasıyla akut kardiyak tamponaddan kaynaklanır. Kardiyak tamponad oluşması için perikart boşluğuna 200-300 ml kan dökülmesi yeterlidir. Kan miktarı 500 ml'ye ulaşırsa kalp durması tehlikesi vardır Tamponad sonucunda normal diyastolik dolum gerçekleşir. kalbin bozulur ve sağ ve sol ventriküllerin atım ve dakika hacminde keskin bir azalma meydana gelir, bu, merkezi venöz basınç keskin bir şekilde yükselir ve sistemik arter basıncı keskin bir şekilde düşer. Akut kardiyak tamponadın ana semptomları: cilt ve mukoza zarlarının siyanoz, boyundaki yüzeysel damarların genişlemesi, şiddetli nefes darlığı, sık sık ipliksi nabız, dolgusu inhalasyon anında daha da düşer ve azalma kan basıncında. Beynin akut anemisi nedeniyle bayılma ve kafa karışıklığı yaygındır. Bazen motor heyecan vardır. Fizik muayenede kalbin sınırlarının genişlemesi, kalbin ve apikal dürtünün kaybolması, boğuk kalp sesleri saptanır.

Aynı anda bir akciğer yaralanırsa, deri altı amfizem varlığı, perküsyon sesinin kısalması ve yara tarafında solunumun zayıflaması ile belirtildiği gibi hemopnömotoraks ortaya çıkar. Röntgen muayenesi, genellikle üçgen veya küresel bir şekil alan kalbin gölgesinin genişlemesini, kalbin nabzının keskin bir şekilde zayıflamasını ortaya çıkarır. Elektrokardiyogramda, ana dişlerin voltajında düşüş, miyokardiyal iskemi belirtileri kaydedilir Tedavi: Kalp yaralanmaları durumunda, anestezi altında gerçekleştirilen acil bir operasyon gerekir Erişim seçimi, dış dişlerin lokalizasyonuna bağlıdır. uzunlamasına sternotomi Perikard açılır ve kalp hızla açığa çıkar. Yara açıklığını parmakla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurun.Bundan sonra perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır. Yara açıklığının son kapanması, yaranın emilmeyen dikiş materyalinden yapılmış budaklı veya U şeklinde dikişlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Dikişler atıldığında, kas dokusundan yapılmış pedler veya sentetik şeritler kullanılır.Ameliyat, başka yerlerde hasar bırakmamak için kalbin kapsamlı bir muayenesi ile sona erer.Ameliyat sırasında, aşağıdakileri içeren gerekli yoğun terapi yapılır. kan kaybını yenilemek, bozulmuş homeostazı düzeltmek. Kalp durması durumunda kalp masajı yapılır, intrakardiyak olarak tonojen (adrenalin) enjekte edilir. Ventriküler fibrilasyon ile defibrilasyon yapılır. Tüm faaliyetler sürekli yapay havalandırma ile gerçekleştirilir

Konunun ana soruları.

Kalp yaralanmaları için ameliyat öyküsü.
Kalp yaralanmasının sıklığı.
Kalp yaralanmalarının sınıflandırılması.
Kalp yaralanmaları kliniği.
Teşhis yöntemleri.
Ayırıcı tanı.
Cerrahi tedavinin endikasyonları ve prensipleri.

Ünlü Fransız cerrah Rene Leriche, "Geçmiş Hayatımın Hatıraları" adlı kitabında şöyle yazdı: "Acil cerrahide gerekli olan her şeyi sevdim - kararlılık, sorumluluk ve katılım tamamen ve tamamen eylemde." En üst düzeyde, bu gereksinimler, kalp yarası olan mağdurların bakımında gereklidir. Tüm bu gerekliliklerin yerine getirilmesi bile kalp yaralanmalarında her zaman olumlu sonuçlara yol açmaz.

Kalbin yaralanmasının ölümcül sonuçlarından ilk söz, İlyada'nın 13. kitabında (MÖ 950) Yunan şair Homer tarafından anlatılmıştır.

Galen'in gözlemi özel bir izlenim bırakıyor: “Kalbin ventriküllerinden biri delindiğinde, gladyatörler, özellikle sol ventrikül hasar görmüşse, hemen kan kaybından ölürler. Kılıç kalbin boşluğuna nüfuz etmez, ancak kalp kasında durursa, yaralıların bir kısmı tüm gün boyunca ve ayrıca yaraya rağmen ve ertesi gece hayatta kalır; ama sonra iltihaptan ölürler."

19. yüzyılın sonunda, kalp yaralanmaları için hayatta kalma oranı yaklaşık %10 iken, yetkili cerrahlar, özellikle T. Billroth, sağlam bir üne sahip olmayan deneyimsiz cerrahların kalp yaralanmalarının cerrahi tedavisi ile uğraşmaya çalıştıklarını savundu.

Cappelen ilk kez 5 Eylül 1895'te Oslo'da kalpteki bıçak yarasına dikiş attı, ancak yaralı adam 2 gün sonra perikarditten öldü. Mart 1896'da, Roma'daki Farina sağ ventrikülde bir yara dikti, ancak altı gün sonra yaralı adam zatürreden öldü.

Bu türden ilk başarılı operasyon, hastayı Berlin'deki 26. Alman Cerrahlar Kongresi'nde sergileyen L. Rehn tarafından 9 Eylül 1896'da gerçekleştirilmiştir (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897'de Rus cerrah A.G. Undercut, dünyada ilk kez kalbe bir kurşun yarasını başarıyla kapattı. 1902'de L.L. Hill, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13 yaşındaki bir çocuğun kalp bıçak yarasını başarılı bir şekilde diken ilk kişiydi (iki gaz lambasının ışığı altında mutfak masasında). Bununla birlikte, deneyim birikimi ile, acil cerrahinin bu bölümünün romantik rengi kaybolmaya başladı ve zaten 1926'da K. Beck, zamanımıza kadar önemini kaybetmeyen klasik monografisinde şunları yazdı: "Başarılı bir dikişin dikilmesi. kalp yarası özel bir cerrahi başarı değildir."

Sınıflandırma.

Kalp yaraları ateşsiz (bıçak vb.) ve ateşli silah olarak ayrılır: kalbin boşluğuna nüfuz eden ve nüfuz etmeyen. Penetran, sırayla, - kör ve içinden. Bu, kalbin odacıklarına göre yaralanmaların lokalizasyonudur: sol ventrikül (%45-50), sağ ventrikül (%36-45), sol atriyum (%10-20) ve sağ atriyum (%6-) yaralanmaları. %12). Onlar da hasar görür ve intrakardiyak yapılara zarar vermez.

Şu anda, kalp yaraları, ateşli silah yaralanmaları arasında %0.5-1'den fazla olmamak üzere, tüm penetran göğüs yaralarının %5 ila %7'sini oluşturmaktadır. Kalbin ve perikardın bıçak yaraları ile perikardda izole hasar %10-20'dir. Kendi başlarına, perikard yaralanmaları kurbanın yaşamı için bir tehdit oluşturmaz, ancak kesilen perikardiyal damarlardan kanama kardiyak tamponada neden olabilir.

Kardiyak tamponad, perikardiyal boşluğa giren kanın kalbi "boğduğu" bir durumdur.

Akut kardiyak tamponad, tüm kalp yaralanmalarının %53-70'inde görülür. Tamponadın derecesi kalp yarasının boyutuna, kalpten kalp gömleğinin boşluğuna kanama hızına ve perikardiyal yaranın boyutuna göre belirlenir. Perikardın küçük bıçak yaraları, bir kan pıhtısı veya yapışmış yağ ile hızla kapatılır ve kalp tamponadı hızla devreye girer. Kalp gömleğinin boşluğunda 100-150 ml'den fazla kan birikmesi, kalbin sıkışmasına, miyokardın kasılmasında bir azalmaya yol açar. Sol ventrikül dolumu ve atım hacmi hızla düşer ve derin sistemik hipotansiyon oluşur. Miyokardiyal iskemi, koroner arterlerin sıkışması ile şiddetlenir. 300-500 ml varlığında çoğu durumda kalp durması meydana gelir. Geniş bir perikard yarasının tamponad oluşumunu engellediği unutulmamalıdır, çünkü kan, plevral boşluğa veya dışarıya serbestçe akar.

S. Tavares'e (1984) göre, kardiyak yaralanmalarda mortalite, kalp yarasının doğası, boyutu, konumu ve ayrıca eşlik eden yaralanmalar ve yaralanma anından resüsitasyon ve tedavinin başlamasına kadar geçen süre ile ilişkilidir. Son yıllarda, esas olarak kalp hasarının ciddiyetine bağlı olarak ölüm oranlarında bir artış olmuştur.

Ritim bozukluğu da prognozu etkiler. Yani örneğin sinüs ritmi ile hayatta kalma oranı %77.8'dir. J.P. Binet'e (1985) göre, kalp yaralanması olan kurbanların sadece 1/3'ü hastaneye kaldırılıyor ve geri kalanı olay yerinde ya da hastaneye giderken ölüyor. V.N.'nin gözlemlerine göre, hastane öncesi aşamada iddia edilen ölüm nedenleri. Wolf (1986), aşağıdakiler: %32.8'i büyük kan kaybından ölür, %26.4 - büyük kan kaybı ve kardiyak tamponadın bir kombinasyonu, %12.7 - izole kardiyak tamponad. Ek olarak, ölüm oranı, akut kardiyak tamponadın süresi, kan kaybının derecesi ve koroner arterlerde ve kalp içi yapılarda hasar varlığı gibi faktörlerden etkilenir.

En yüksek öldürücülük ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir.

Teşhis.

Literatürlere göre kalp yaralanmalarının tanısında göğüs yarasının kalbin izdüşümünde lokalizasyonu ve kan kaybının derecesi belirleyicidir. Kalp yaralanmasının önemli ve güvenilir bir işareti, V.V.'ye göre kalbin izdüşümünde harici bir yaranın lokalizasyonudur. Chalenko ve diğerleri, (1992) - %96'da bir araya geldi, M.V. Grineva, A.L. Bolshakov, (1986) - vakaların% 26.5'inde.

Tanıda zorluklar tipik klinik belirtilerin yokluğunda ortaya çıkar. D.P.'ye göre Chukhrienko ve diğerleri, (1989), kalp yaralanmalarının %25.5'inde kardiyak tamponad meydana gelir. V.N. Wolfe (1986) iki kalp tamponad aşamasını ayırt eder: ilk - 100-80 mm Hg seviyesindeki kan basıncı. Art., hemoperikardiyum 250 ml'yi geçmezken; ikincisi, kan basıncı 80 mm Hg'den az olduğunda. Art., 250 ml'den fazla hemoperikardiyuma karşılık gelir. J.H. Vasiliev (1989), perikardiyal boşlukta ani bir 200 ml sıvı birikiminin, kalp kompresyonunun klinik bir tablosuna neden olduğuna, yaklaşık 500 ml'lik bir birikimin kalp durmasına yol açtığına inanmaktadır.

Kardiyak tamponad da pnömoperikardiyumdan kaynaklanabilir.

A.K.'ye göre Beck'in üçlüsü. Benyan ve arkadaşları (1992), D. Demetriades'in (1986) sonucuna göre vakaların %73'ünde - M. McFariane ve arkadaşlarına göre %65'inde gözlenmiştir. (1990) - %33.

Kalp yaralanması durumunda röntgen tetkikleri %25 ve %31,5 oranında yapılmaktadır. Radyografilere dayanarak, perikardiyal boşluktaki kan hacmine karar verilebilir - 30 ml'den 85 ml'ye kadar olan kan hacmi tespit edilmez; 100 ml varlığında, nabzı zayıflatma belirtileri vardır; 150 ml'den fazla kan hacmi ile, "yayların" yumuşatılmasıyla kalbin sınırlarında bir artış olur.

Kalp yaralanmasının teşhisi için ek araştırma yöntemleri kullanılır - ultrason, perikardiyosentez [Chukhrienko D.P. ve diğerleri, 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W. 1986; McFariane M. ve diğerleri, 1990], perikardiyotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. ve diğerleri, 1995].

Perikardın delinmesi yapılırken, %33'ünde yanlış negatif sonuçların elde edildiği vurgulanmalıdır [Chalenko V.V. ve diğerleri, 1992] ve vakaların %80'inde.

EKG oldukça sık yapılır:% 60'ta. Aynı zamanda, T dalgasında değişiklik olan geniş odaklı lezyonlar gibi kalp hasarı belirtileri, RST aralığında bir azalma% 41,1, ritim bozuklukları -% 52 olarak tespit edildi.

%75.3'ünde ameliyat öncesi kalp yaralanması tanısı konuldu.

Yazarlara göre, teşhisteki ilerleme açıktır, ancak esas olarak "klasik" klinik yaklaşımdan kaynaklanmaktadır. Bu görüş aynı zamanda K.K. Nagy ve diğerleri (1995) tarafından da paylaşılmakta olup, klinik yaralanma belirtilerini ve aktif cerrahi müdahaleyi en güvenilir tanı yöntemlerine bağlamaktadırlar.

Aşağıdaki semptom üçlüsü, kalp yaralanmasının karakteristik belirtileri olarak düşünülmelidir:

kalbin izdüşümünde yaranın lokalizasyonu;
akut kan kaybı belirtileri;
akut kardiyak tamponad belirtileri.

Yara aşağıdaki sınırlar içinde bulunduğunda: yukarıda - ikinci kaburganın seviyesi, aşağıda - epigastrik bölge, solda - ön aksiller hat ve sağda - parasternal hat, her zaman gerçek bir yaralanma tehlikesi vardır. kalbe. Bu yara lokalizasyonu kurbanlarımızın %76.8'inde bulundu.

Yaranın epigastrik bölgede lokalizasyonu ve darbenin aşağıdan yukarıya doğru yönü ile, karın boşluğuna nüfuz eden yara kanalı, diyagramın tendon merkezinden geçerek kalp gömleğinin boşluğuna ulaşır ve ulaşır. kalbin zirvesi.

Kardiyak tamponadın klasik klinik tablosu K. Beck (1926) tarafından tanımlanmıştır: kalp seslerinin sağırlığı; düşük, hızlı nabız (ve düşük nabız basıncı) ile düşük kan basıncı; servikal damarların şişmesi ile yüksek venöz basınç.

Hastanın durumu stabil ise, kalp yaralanması teşhisi röntgen muayenesi ile doğrulanabilir.

Günümüzde en doğru ve en hızlı non-invaziv tanı yöntemi ekokardiyografi yöntemidir. Aynı zamanda, 2-3 dakika içinde, perikardiyal yaprakların tutarsızlığı (4 mm'den fazla), kalp gömleğinin boşluğunda sıvı ve eko-negatif oluşumların (kan pıhtıları) varlığı, akinezi bölgeleri. miyokard yarasının alanı ve ayrıca miyokardın kontraktilitesinde bir azalma açıkça tespit edilir.

Son zamanlarda, cerrahlar bazen kalp yaralanmasını teşhis etmek için torakoskopi gibi minimal invaziv bir yöntem kullanmaya başladılar. Bu yöntemin endikasyonlarının, örneğin, bir kalp yaralanmasını ekokardiyografi ile teşhis etmenin imkansız olduğu klinik olarak belirsiz vakalarda, bir yandan dinamiklerde gözlem ve incelemeye devam etmenin tehlikeli olduğu durumlarda, yeterince nadir olduğuna dikkat edilmelidir. ve diğer yandan klasik torakotomi yapmak tehlikelidir (örneğin, dekompanse diabetes mellituslu hastalarda).

Tedavi.

Plevral boşluğu açtıktan sonra kalp veya perikard yaralandığında, kanın gergin perikardın duvarlarından nasıl parladığı açıkça görülür. Cerrahın ve yardımcılarının, anestezi uzmanı da dahil olmak üzere görevdeki tüm ekibin daha fazla manipülasyonu açıkça koordine edilmelidir. Cerrah, perikardın üzerine iki adet tespit ipi koyar, perikardın önünde geniş paralel ve frenik sinirin önünde açar.

Tutucu asistan perikardiyal yarayı geniş çapta yayar ve aynı zamanda perikardiyal boşluğu sıvı kandan ve kıvrımlardan kurtarır ve nabzı atan kan akımı tarafından yönlendirilen cerrah, sol elinin ikinci parmağıyla küçük bir kalp yarasını hemen tamponlar. veya yaranın boyutu 1 cm'yi aşarsa, ilk parmakla avucunu kalbin arka duvarının altına getirerek.

Daha geniş yaralar için, geçici hemostaz sağlamak için bir Foley kateteri kullanılabilir. Kateterin kalp odacığına yerleştirilmesi ve balonun hafif bir gerilimle şişirilmesi kanamayı geçici olarak durdurur. Bu görev, miyokard yarasına bir parmak sokularak da gerçekleştirilebilir. Son teknik bizim tarafımızdan dört gözlemde başarıyla kullanılmıştır. Bir kalp yarasını dikerken, tercihen atravmatik bir iğne üzerinde yalnızca emilemeyen sütür materyali kullanılır. Özellikle kulakçıkta gevşek bir duvar dikilirken ince ipliklerin kolayca kesildiği unutulmamalıdır.

Bu durumlarda, daha kalın iplikler kullanmak ve altlarına yamalar koymak, perikarddan şeritler şeklinde kesmek daha iyidir. Kalbin kulağının yaralanması durumunda, dikiş yerine, daha önce üzerine pencereli bir Luer kelepçesi uygulanmış olan kulağı basitçe tabandan bandajlamak daha iyidir.

Koroner arterlerin dallarının yarasına tehlikeli yakınlıkta miyokard enfarktüsünü önlemek için, koroner arteri atlayarak dikey kesintili dikişler uygulanmalıdır.

Ameliyat sonrası kurs için küçük bir önemi olmayan, kapsamlı sanitasyon ve kalp gömleğinin boşluğunun uygun şekilde boşaltılmasıdır. Bu yapılmazsa, ameliyat sonrası perikardit kaçınılmaz olarak gelişecek ve yatarak tedavi süresinde bir artışa ve bazı durumlarda hastanın çalışma kabiliyetinde bir azalmaya yol açacaktır.

Bu nedenle, kalp gömleğinin boşluğu ılık izotonik solüsyonla iyice yıkanır, perikardın arka duvarında yaklaşık 2-2,5 cm çapında bir alan eksize edilir ve bu da "pencere" olarak adlandırılan pencereye açılır. serbest plevral boşluk ve kalbin yerinden çıkmasını önlemek ve perikardın geniş bir yarasında "ihlalini" önlemek için perikardın ön duvarına nadiren kesintili sütürler uygulanır.

Aşağıdan yukarıya doğru kalbe zarar veren karın-göğüs yaralarında, lateral torakotomi yapmadan kalp yarasının transfrenik-perikardiyal yaklaşımla dikilmesi daha uygundur.

Kayda değer, Trinkle J.K. (1979) perikardın subksifoid pencere boşluğu. Ksifoid işlemi bölgesinde yumuşak dokuların diseksiyonundan, ikincisinin rezeksiyonundan, perikarddan ulaşılmasından, üzerine tutucuların yerleştirilmesinden, kan pıhtılarının açık bir şekilde açılması ve boşaltılmasından oluşur. Bu operasyon lokal anestezi altında yapılabilir ve zaman kazanmanın gerekli olduğu ancak torakotomi yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda hayat kurtarıcıdır.

Kalp yaralanması ameliyatı öyküsü

Kalbin yaralanmasının ölümcül sonuçlarından ilk söz, İlyada'nın 13. kitabında (MÖ 950) Yunan şair Homer tarafından anlatılmıştır.

Cappelen ilk kez 5 Eylül 1895'te Oslo'da kalpteki bıçak yarasına dikiş attı, ancak yaralı adam 2 gün sonra perikarditten öldü. Mart 1896'da Roma'daki Farina sağ ventrikülüne bir yara dikti, ancak altı gün sonra yaralı adam zatürreden öldü.

Bu türden ilk başarılı operasyon, hastayı Berlin'deki 26. Alman Cerrahlar Kongresi'nde sergileyen L. Rehn tarafından 9 Eylül 1896'da gerçekleştirilmiştir (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897'de Rus cerrah A.G. Undercut, dünyada ilk kez kalbe bir kurşun yarasını başarıyla kapattı. 1902'de L.L. Hill, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13 yaşındaki bir çocuğun kalp bıçak yarasını başarılı bir şekilde diken ilk kişiydi (iki gaz lambasının ışığı altında mutfak masasında). Bununla birlikte, deneyim birikimi ile, acil cerrahinin bu bölümünün romantik rengi kaybolmaya başladı ve zaten 1926'da K. Beck, zamanımız için önemini kaybetmeyen klasik monografisinde şunları yazdı: "Başarılı dikişler kalp yarası özel bir cerrahi başarı değildir." ...

Sınıflandırma.

Kalp yaraları ateşsiz (bıçak vb.) ve ateşli silah olarak ikiye ayrılır: kalp boşluğuna nüfuz eden ve nüfuz etmeyen. Penetran, sırayla, - kör ve içinden. Bu, kalbin odacıklarına göre yaralanmaların lokalizasyonudur: sol ventrikül (%45-50), sağ ventrikül (%36-45), sol atriyum (%10-20) ve sağ atriyum (%6-) yaralanmaları. %12). Onlar da - hasarlı ve intrakardiyak yapılara zarar vermeden.

Kardiyak tamponad, perikardiyal boşluğa giren kanın kalbi "boğduğu" bir durumdur.

Akut kardiyak tamponad, tüm kalp yaralanmalarının %53-70'inde görülür. Tamponad derecesi, kalp yarasının boyutuna, kalpten kalp gömleğinin boşluğuna kanama hızına ve ayrıca perikardiyal yaranın boyutuna göre belirlenir. Perikardın küçük bıçak yaraları, bir kan pıhtısı veya yapışmış yağ ile hızla kapatılır ve kalp tamponadı hızla devreye girer. Kalp gömleğinin boşluğunda 100-150 ml'den fazla kan birikmesi, kalbin sıkışmasına, miyokardın kasılmasında bir azalmaya yol açar. Sol ventrikülün dolumu ve atım hacmi hızla düşer ve derin sistemik hipotansiyon oluşur. Miyokardiyal iskemi, koroner arterlerin sıkışması ile şiddetlenir. 300-500 ml varlığında çoğu gözlemde kalp durması meydana gelir. Geniş bir perikard yarasının tamponad oluşumunu engellediği unutulmamalıdır, çünkü kan, plevral boşluğa veya dışarıya serbestçe akar.

Ritim bozukluğu da prognozu etkiler. Yani örneğin sinüs ritmi ile hayatta kalma oranı %77.8'dir. J.P. Binet'e (1985) göre, kalp yaralanması olan kurbanların sadece 1/3'ü hastaneye kaldırılıyor ve geri kalanı olay yerinde ya da hastaneye giderken ölüyor. V.N.'nin gözlemlerine göre, hastane öncesi aşamada iddia edilen ölüm nedenleri. Wolf (1986), aşağıdakiler: %32.8'i büyük kan kaybından ölür, %26.4 - büyük kan kaybı ve kardiyak tamponadın bir kombinasyonu, %12.7 - izole kardiyak tamponad. Ek olarak, ölüm oranı, akut kardiyak tamponadın süresi, kan kaybının derecesi ve ayrıca koroner arterlerde ve intrakardiyak yapılarda hasarın varlığı gibi faktörlerden etkilenir.

En yüksek öldürücülük ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir.

Teşhis.

Kardiyak tamponad da pnömoperikardiyumdan kaynaklanabilir.

Perikardın delinmesi yapılırken, %33'ünde yanlış negatif sonuçların elde edildiği vurgulanmalıdır [Chalenko V.V. ve diğerleri, 1992] ve vakaların %80'inde.

%75.3'ünde ameliyat öncesi kalp yaralanması tanısı konuldu.

Aşağıdaki semptom üçlüsü, kalp yaralanmasının karakteristik belirtileri olarak düşünülmelidir:

1) kalbin izdüşümünde yaranın lokalizasyonu;

2) akut kan kaybı belirtileri;

3) akut kardiyak tamponad belirtileri.

Yara aşağıdaki sınırlar içinde bulunduğunda: yukarıda - ikinci kaburganın seviyesi, aşağıda - epigastrik bölge, solda - anterior submusküler hat ve sağda - parasternal hat, her zaman gerçek bir yaralanma tehlikesi vardır. kalbe.

Hastanın durumu stabil ise, kalp yaralanması teşhisi röntgen muayenesi ile doğrulanabilir.

Koroner arterlerin dallarının yarasına tehlikeli yakınlıkta miyokard enfarktüsünü önlemek için, koroner arteri atlayarak dikey kesintili dikişler uygulanmalıdır.

Bu nedenle, kalp gömleğinin boşluğu ılık izotonik solüsyonla iyice yıkanır, perikardın arka duvarında yaklaşık 2-2,5 cm çapında bir alan eksize edilir ve buna açılan "pencere" yapılır. serbest plevral boşluk ve kalbin yerinden çıkmasını önlemek ve perikardın geniş bir yarasında "ihlalini" önlemek için perikardın ön duvarına nadiren kesintili sütürler uygulanır.

Aşağıdan yukarıya kalbe zarar veren karın-göğüs yaralarında, lateral torakotomi yapmadan kalp yarasını transfrenik-perikardiyal yaklaşımla dikmek daha uygundur.

Kayda değer, Trinkle J.K. (1979) perikardın subksifoid pencere boşluğu. Ksifoid işlem bölgesindeki yumuşak dokuların diseksiyonundan, ikincisinin rezeksiyonundan, perikarddan ulaşılmasından, üzerine tutucuların yerleştirilmesinden, kan pıhtılarının açık bir şekilde açılması ve boşaltılmasından oluşur. Bu operasyon lokal anestezi altında yapılabilir ve zaman kazanmanın gerekli olduğu ancak torakotomi yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda hayat kurtarıcıdır.

Kalp yaralanmalı 10 hastada subksifoid parsiyel perikardiektomi sonuçlarını inceledik. Operasyon kalp gömleğinin boşluğuna 5 mm çapında silikon drenaj tüpü yerleştirilmesiyle sona erdi. Perikardiyal boşluktan çıkışı iyileştirmek için drenin distal ucu aspirasyon sistemine bağlandı.

Bu nedenle, kalp yaralanmaları durumunda, yardım sağlanmasının koşullarına bağlı olarak, taktik sorunlara çeşitli çözümler bulunabilir.

sınıflandırma:

1) Sadece perikard yaralanması

2) Kalbin yaralanması:

A) penetran olmayan B) penetran - LV, RV, LA, PP (içten, çoklu, koroner arterlerde hasar ile)

Klinik:

şok, akut kan kaybı, kalp tamponadı (perikardda 200 ml'den fazla)

Akut kalp tamponadının belirtileri:

cilt ve mukoza zarının siyanoz, boyundaki yüzeysel damarların genişlemesi, şiddetli nefes darlığı, sık sık ipliksi nabız, dolgusu inhalasyon anında daha da düşer, kan basıncı seviyesinde bir düşüş.

Beynin akut anemisi nedeniyle bayılma ve kafa karışıklığı yaygındır. Bazen motor heyecan vardır.

Fiziksel olarak:

kalbin sınırlarının genişlemesi, kalbin kaybolması ve apikal dürtü, donuk kalp sesleri Rg: kalbin gölgesinin genişlemesi, (üçgen veya küresel), kalbin nabzının keskin bir şekilde zayıflaması.

EKG: ana dişlerde voltaj azalması, miyokardiyal iskemi belirtileri.

Teşhis:

boğuk kalp sesleri; kalbin sınırlarının genişlemesi; şah damarlarının şişmesi; kan basıncının düşmesi; kalp atış hızının artması, nabız zayıf; dış yara var İlk yardım: anti-şok tedavisi, anestezi, hastaneye acil teslimat. Travmatik bir nesnenin kendi kendine çıkarılması kabul edilemez.

Tedavi:

Erişim seçimi, dış yaranın konumuna bağlıdır.

Çoğu zaman - VI-V m / f'de sol taraflı anterolateral torakotomi Sternumun yanına harici bir yara yerleştirildiğinde, uzunlamasına bir sternotomi Yara açıklığını bir parmakla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurun Perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır . Yara deliğinin son kapanması, yaranın emilmeyen dikiş materyalinden yapılmış düğümlü veya U şeklinde dikişlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Kalp sütür - eğer yara küçükse, o zaman U-şekilli sütürler (kalın ligatür, ipek, naylon endokardın altına epi ve miyokardiyumu dikeriz), eğer yara büyükse, başlangıçta düzenli bir ligatür vardır. Her iki tarafında 2 adet U şeklinde dikiş bulunan merkez Sütürler, kas dokusundan veya sentetik şeritlerden yapılmış pedler kullanır. Kardiyak arrestte kalp masajı yapılır, intrakardiak olarak adrenalin enjekte edilir, ventriküler fibrilasyonda defibrilasyon yapılır. Tüm önlemler, sütür akciğerlerinin sürekli yapay havalandırmasıyla gerçekleştirilir.

Kalbin bir kontüzyonunun tedavisi genellikle akut koroner yetmezlik veya miyokard enfarktüsünün yoğun bakımına benzer. Ağrının giderilmesini ve kardiyak glikozitlerin, antihistaminiklerin, koroner dolaşımı iyileştiren ve miyokard metabolizmasını normalleştiren ilaçların atanmasını içerir. Endikasyonlara göre, antiaritmik ve diüretik ilaçlar reçete edilir. Gerekli infüzyon tedavisi, merkezi venöz basıncın kontrolü altında ve mümkünse femoral arterdeki bir kateter aracılığıyla aort içi yapılır. Hipotansiyon eğilimi olan kalp kontüzyonu durumunda, endikasyonlara göre, acil operasyonlar dışında geniş torakotomi, kardiyak aktivite stabilize olana kadar mümkün olduğunca ertelenmelidir.