للاقتباس:لابينا تي. علاج الآفات التقرحية التآكلي للمعدة والاثني عشر // قبل الميلاد. 2001. رقم 13. ص 602
تم تسمية MMA على اسم I.M. سيتشينوف
NSتنتشر آفات Rozivno-ulcerative في المعدة والاثني عشر وتتضمن نطاقًا معينًا من التشخيص التفريقي. ترجع أهميتها في المقام الأول إلى ارتفاع معدل حدوثها: على سبيل المثال ، عند إجراء فحص بالمنظار لشكاوى عسر الهضم ، تم العثور على قرحة في المعدة أو الاثني عشر في ربع المرضى تقريبًا ، تآكل الغشاء المخاطي المعدي - في 2-15 ٪ من المرضى الذين خضعوا للتنظير. تكمن أهمية الآفات التآكلي والتقرحي للمعدة والاثني عشر في حقيقة أنها تعمل كسبب رئيسي للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، وتظل معدلات الوفيات لهذه المضاعفات عند مستوى 10٪. القرحة هي السبب وراء 46-56٪ من النزيف ، وتآكل المعدة والاثني عشر - 16-20٪ من النزيف. يأتي تواتر النزيف من دوالي المريء والمعدة مع ارتفاع ضغط الدم البابي في المرتبة الثالثة ، والآفات التآكلي والتقرحي للمريء وأورام المريء والمعدة وأمراض وحالات أخرى ، كسبب لهذه المضاعفات ، نادرًا ما يكون أكثر من 15٪. لذلك ، من المهم للغاية الاشتباه في الآفات التآكليّة والتقرحيّة في المنطقة المعديّة الاثني عشرية في الوقت المناسب ، والأهم من ذلك ، معالجتها بفعالية والقيام بالوقاية الكافية.
الآفات الحادة التآكلي والتقرحي للمعدة والاثني عشر ناتجة عن الإجهاد - رضوض ، حروق ، جراحة كبرى ، تعفن الدم. وهي من سمات القصور الكلوي والقلب والكبدي والرئوي الحاد. الكحول والمخدرات (العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات) ، الكورتيكوستيرويدات ، الديجيتال ، إلخ) ، وكذلك الضغط على الغشاء المخاطي للتكوينات الموجودة في الغشاء المخاطي ، تسمى أسباب القرحة والتآكل الحادة. القرحة المزمنة - الركيزة المورفولوجية لقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ... تعتبر آفات المعدة التآكلية والتقرحية الناتجة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية حاليًا في إطار اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. القرحة والتآكل متأصل في متلازمة زولينجر إليسون ، وبعض أمراض الغدد الصماء ، وتوجد في مرض كرون مع تلف المعدة. التكتيكات العلاجية للآفات التآكلي والتقرحي في منطقة المعدة والأمعاء ستعتمد دائمًا تقريبًا على قمع إنتاج الحمض ، ومع ذلك ، نظرًا لتنوع أسباب تلف الغشاء المخاطي ومظاهرها ، فقد تم تطوير أساليب علاجية محددة. تتناول هذه المقالة علاج قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر والتهاب المعدة والأمعاء التآكلي واعتلال المعدة الناجم عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والتي لها أهمية حاسمة في الممارسة السريرية.
العلاج الطبي للقرحة مرض حقنة شرجية في المعدة والاثني عشر يعتمد حاليًا على نهجين رئيسيين: 1) علاج استئصال العدوى هيليكوباكتر بيلوريو 2) قمع إنتاج حمض المعدة.
التخفيف السريع من أعراض مرض القرحة الهضمية والتئام القرحات الناجح مع استخدام مضادات الحموضة (الماجل) و الجينات ، يتم تحقيقه باستخدام الأدوية الحديثة المضادة للإفراز - حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة بروتون الخلية الجدارية ... علاوة على ذلك ، فإن هذا الأخير ، بسبب التأثير المضاد للإفراز الأكثر وضوحًا ، قد دفع بشكل كبير مضادات مستقبلات الهستامين. هل حقا، أوميبرازول - يمكن الآن اعتبار الدواء الأكثر شهرة ودراسة من مجموعة مثبطات مضخة البروتون هو المعيار في علاج مرض القرحة الهضمية. أوميبرازول ( لوسك® ، AstraZeneca) خضع للعديد من التجارب السريرية التي تفي بمعايير الطب المسند بالأدلة (لمرض القرحة الهضمية ، والأمراض الأخرى المعتمدة على الحمض) ، وتحدد فعاليته معيار الاستجابة المضادة للإفراز ، ومعدل تخفيف الأعراض ، ومعدل تندب القرحة ، والسلامة.
علاج استئصال للعدوى جرثومة المعدة، وهو أمر حاسم في التسبب في مرض القرحة الهضمية ، ويهدف في المقام الأول إلى الحد من تواتر انتكاسات المرض. العلاج بمضادات هيليكوباكتر بيلوري ، نظرًا لوجود مثبطات مضخة البروتون في أنظمة العلاج ، يسمح لك بالتعامل السريع مع الألم ومتلازمة عسر الهضم أثناء تفاقم المرض ، والتخلص بنجاح جرثومة المعدةهو مفتاح الشفاء العاجل للقرحة. ميزات هذين النهجين الدوائيين - العلاج المضاد للإفراز والقضاء على العدوى جرثومة المعدة- وتحديد اختيار واحد منهم في كل حالة معينة.
بيانات التحليل من 21 تجربة إكلينيكية (N. بجرعة معيارية)) مع تفاقم قرحة الاثني عشر ، مؤشرات للغاية. يؤكدون مرة أخرى أن مثبطات مضخة البروتون تؤدي إلى التئام القرحة بشكل أسرع لدى مرضى أكثر من مضادات مستقبلات الهيستامين (الجدول 1). سمحت لنا معالجة نتائج البحث بعمل بعض الاستنتاجات المهمة ، على سبيل المثال ، لحساب قيمة الحد من المخاطر المطلقة (الفرق في نسبة المرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية للعلاج في المجموعة التي تتلقى مثبطات مضخة البروتون وفي مجموعة تلقي مضادات مستقبلات الهيستامين). في حالة الإصابة بقرحة المعدة ، يكون استخدام مثبطات مضخة البروتون أكثر فاعلية أيضًا: وفقًا للتحليل التلوي لـ CV. هودين وآخرون. (1993) ، الذي قارن النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من قرحة المعدة الملتئمة خلال كل أسبوع من استخدام فئات مختلفة من الأدوية المضادة للقرحة ، كان أوميبرازول ، كممثل لمثبطات مضخة البروتون ، متفوقًا على جميع الأدوية الأخرى. يتميز استخدام مثبطات مضخة البروتون أيضًا بإراحة أسرع وأكثر اكتمالًا لأعراض تفاقم المرض.
يكشف تحليل عدد كبير من التجارب السريرية عن أفضل الأنظمة العلاجية لعلاج العدوى جرثومة المعدة... وقد انعكست في الوثيقة النهائية لمؤتمر الإجماع حول تشخيص وعلاج العدوى جرثومة المعدةعقدت في ماستريخت عام 2000. تضع هذه الوثيقة توصيات بشأن هذه المشكلة لدول الاتحاد الأوروبي. نظم علاج الاستئصال المحددة في إجماع ماستريخت -2 موضحة في الجدول 2. تعد قرحة الاثني عشر وقرحة المعدة في كل من المرحلة الحادة ومرحلة الهدأة مؤشرًا غير مشروط لتعيين علاج مضاد للهيليكوباكتر بيلوري
إذا كان الأمر يتعلق بمرض القرحة الهضمية ، فقد تم تطوير الأساليب العلاجية على مستوى التوصيات القياسية ، مدعومة بالخبرة السريرية الواسعة للطب بناءً على الأدلة ، ثم فيما يتعلق بما يسمى "التهاب المعدة والأمعاء التآكلي" لا توجد مثل هذه الخبرة الهامة. لم يتم تحديد نسبة مرض القرحة الهضمية والتآكلات المزمنة للغشاء المخاطي المعدي بشكل دقيق ، وربما يكون مرضًا مستقلاً ، وأحيانًا يقترن بمرض القرحة الهضمية. استكشاف المعنى جرثومة المعدةلعبت دورًا إيجابيًا غير مشروط في هذه المسألة. ستولت وآخرون. (1992) بناءً على دراسة مادة الخزعة من 250 مريضًا يعانون من تآكل مزمن و 1196 مريضًا مصابًا بالتهاب المعدة الناجم عن العدوى جرثومة المعدةبدون تآكل ، أظهر أن عدد الكائنات الحية الدقيقة وكذلك شدة ونشاط التهاب المعدة يكون أعلى في المرضى الذين يعانون من تآكل. وبالتالي ، يجب أن نستنتج أن التآكل المزمن هو نتيجة لالتهاب المعدة الهليكوباكتر. الاستنتاج المنطقي التالي هو الاستنتاج حول الحاجة إلى علاج استئصال لالتهاب المعدة والأمعاء التآكلي. ومع ذلك ، لم يتم دراسة نتائج علاج الاستئصال للتآكل المزمن بالتفصيل. في الوثيقة النهائية لمؤتمر الإجماع على تشخيص وعلاج العدوى جرثومة المعدة(ماستريخت ، 2000) ، تم تحديد شكل واحد فقط من التهاب المعدة كمؤشر لاستئصال العلاج - التهاب المعدة الضموري. من المهم أن نلاحظ أن المعايير (البروتوكولات) لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي ، المعتمدة من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، تشير إلى نظم مضادات البكتيريا كإجراءات علاجية ضرورية لالتهاب المعدة مع تحديد جرثومة المعدة... وبالتالي ، في ممارسة الرعاية الصحية المحلية ، فإن علاج التآكل على خلفية التهاب المعدة Helicobacter pylori باستخدام استئصال الكائنات الحية الدقيقة أمر مشروع. في الوقت نفسه ، يتمتع أي طبيب بخبرته الخاصة في علاج تآكل المعدة والأمعاء بالأدوية المضادة للإفراز - مثبطات مضخة البروتون وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ، مما يؤدي إلى تحسن سريع في الرفاهية وتطبيع الصورة بالمنظار. وهكذا ، كما هو الحال في مرض القرحة الهضمية ، في التهاب المعدة والأمعاء التآكلي ، تسمح لك الأساليب الحديثة للعلاج الدوائي باختيار أحد الخيارين الرئيسيين - العلاج بالأدوية الفعالة المضادة للإفراز أو القضاء على العدوى جرثومة المعدة.
تعد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية حاليًا واحدة من أكثر مجموعات الأدوية استخدامًا ، والتي بدونها غالبًا ما يكون من المستحيل إدارة المرضى الذين يعانون من عدد من الأمراض الالتهابية والمفصلية. يوصف حمض أسيتيل ساليسيليك على نطاق واسع للأغراض الوقائية في أمراض القلب الإقفارية. تم العثور على الآفات التآكلية والتقرحية للمعدة والاثني عشر أثناء الفحص بالمنظار في 40 ٪ من المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية باستمرار. في بعض المرضى ، تظهر على أنها شكاوى من عسر الهضم ، وفي بعض المرضى تكون بدون أعراض. من الخطير بشكل خاص أن تتطور على خلفية مسار نزيف أو ثقب في القرحة تقريبًا بدون أعراض. تم تقدير الخطر النسبي لهذه المضاعفات المرتبطة بتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في دراسات الحالات والشواهد بـ 4.7 ، في الدراسات الأترابية على أنها 2.
لا يصاب جميع المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية باعتلال المعدة. تم تحديد عوامل الخطر لتطوير الآفات التآكلي والتقرحي في منطقة المعدة والأمعاء والمضاعفات (الجدول 3). لذلك ، وفقًا لـ F.E. سيلفرستين وآخرون. (1995) ، في المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ولديهم ثلاثة عوامل تفاقم (العمر ، تاريخ مرض القرحة الهضمية والأمراض المصاحبة) ، في غضون ستة أشهر من الملاحظة ، تطورت مشاكل الجهاز الهضمي في 9 ٪ من الحالات ، بينما في المرضى الذين ليس لديهم عوامل خطر - فقط في 0 ، 4٪ من الحالات. في السنوات الأخيرة ، تم تطوير مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التي تثبط بشكل انتقائي نشاط إنزيمات الأكسدة الحلقية 2 فقط ولا تؤثر على انزيمات الأكسدة الحلقية -1 ، وهو أمر مهم لتخليق البروستاجلاندين في المعدة. هذه الأدوية الانتقائية لها تأثير أقل ضررًا على الغشاء المخاطي المعدي المعدي.
كان علاج اعتلالات المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والوقاية منها في بؤرة العشرات من الدراسات السريرية الكبيرة ، وبالتالي فإن لديهم قاعدة صلبة من الأدلة السريرية.
ميسوبروستول - التناظرية الاصطناعية للبروستاغلاندين E 1 يقلل بشكل كبير من خطر التقرح عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. كانت الدراسة ذات أهمية خاصة مخاطية (F.E. Silverstain وآخرون ، 1995) ، والتي أظهرت أن الميزوبروستول يمنع مشاكل الجهاز الهضمي الخطيرة المرتبطة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - ثقب القرحة ، والنزيف ، وضيق مخرج المعدة. لذلك ، يعتبر الميزوبروستول عقار الخط الأول للوقاية الأولية من مضاعفات اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، خاصة في وجود عوامل الخطر. ومع ذلك ، ترتبط الآثار الجانبية (غالبًا الإسهال وعدم الراحة الشرسوفي) بتناوله ، مما يجبر المرضى على التخلي عن الدواء. قد ترتبط قضايا التحمل بانخفاض فعالية الميزوبروستول في منع التقرح في ممارسات الرعاية الصحية مقارنة بنتائج التجارب ذات الشواهد.
في التجارب السريرية حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 نجح في منع قرحة الاثني عشر التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ومع ذلك ، لم تكن الجرعة القياسية كافية للوقاية من قرحة المعدة. الجرعات المزدوجة فقط من مضادات مستقبلات الهيستامين H2 (مثل فاموتيدين 80 مجم) فعالة في منع حدوث قرحة الاثني عشر وقرح المعدة أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
مثبطات مضخة البروتون أثبتت فعاليتها في اعتلال المعدة بالأدوية المضادة للالتهاب. دعونا نتناول دراستين سريريتين لهما أهمية كبيرة للمشكلة قيد الدراسة. بحث أومنيوم (مقارنة فعالية أوميبرازول وميزوبروستول في علاج القرحة التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) و رائد فضاء (مقارنة فعالية أوميبرازول ورانيتيدين في علاج القرحة التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) تم التخطيط لها على مرحلتين: مرحلة العلاج - 8 أسابيع ومرحلة الوقاية الثانوية - 6 أشهر. تضمنت الدراسات المرضى الذين يحتاجون إلى تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بشكل ثابت ، مع وجود مؤكد بالمنظار لقرحة في المعدة و / أو قرحة الاثني عشر و / أو تآكل. تم فحص عدد كبير من المرضى ، مما يسمح لنا بالتحدث عن موثوقية إحصائية عالية للنتائج (OMNIUM - 935 شخصًا ، ASTRONAUT - 541).
نتائج فعالية أوميبرازول في التئام الآفات التآكلي والتقرحي في المعدة والاثني عشر التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مقارنة مع الميزوبروستول أو الرانيتيدين معروضة في الشكلين 1 و 2. أوميبرازول (خاصة بجرعة 20 ملغ) أكثر بكثير فعال من الميزوبروستول لتندب قرح المعدة. الأوميبرازول مفيد بشكل خاص على الميزوبروستول في تندب قرح الاثني عشر. من المثير للاهتمام أن نلاحظ أن شفاء تآكل المعدة والأمعاء يحدث بشكل أكثر فاعلية مع استخدام نظير اصطناعي للبروستاغلاندين (الفرق كبير). كان أوميبرازول ، بجرعة 20 ملغ وبجرعة 40 ملغ ، أكثر فعالية من الرانيتيدين في التئام قرحة المعدة أو قرحة الاثني عشر أو التقرحات التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
درست المرحلة الثانية من هذه الدراسات إمكانيات أوميبرازول في الوقاية الثانوية من الآفات التآكلي والتقرحي التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. المرضى الذين تمكنوا من التئام التقرحات أو القرحات نتيجة المرحلة الأولى تم إعادة توزيعهم عشوائياً وتجنيدهم في مجموعات مقارنة ، متبوعاً لمدة 6 أشهر. في دراسة OMNIUM ، تم إعطاء علاج المداومة باستخدام أوميبرازول 20 مجم ، الميزوبروستول 400 ميكرو جرام ، أو الدواء الوهمي. النتائج الواردة في الجدول 4 تشير إلى تفوق أوميبرازول كدواء للوقاية الثانوية من اعتلال المعدة NSAID. ومع ذلك ، عند النظر في حدوث التآكلات فقط ، كان الميزوبروستول أكثر فعالية من الأوميبرازول أو الدواء الوهمي. كان أوميبرازول أكثر فعالية من الرانيتيدين في الوقاية من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وفقًا لدراسة ASTRONAUT (الجدول 5).
علاج استئصال للعدوى جرثومة المعدةمع اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي قضية مثيرة للجدل. في إجماع ماستريخت II ، تم تسمية اعتلال المعدة بالأدوية المضادة للالتهاب كأحد مؤشرات العلاج بمضادات هيليكوباكتر بيلوري ، ولكن يتم تخصيصه للمجموعة الثانية من المؤشرات عندما يكون الاستئصال مناسبًا. في الواقع ، إذا تناول مريض القرحة الهضمية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، فإنه يحتاج إلى العلاج جرثومة المعدة، منذ مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية و جرثومة المعدةعوامل تقرح مستقلة. في الوقت نفسه ، من غير المحتمل أن يكون القضاء على العدوى مقياسًا للوقاية من الآفات التآكلي والتقرحي أو لمنع النزيف في حالة تتطلب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. كما هو موضح في دراسات OMNIUM و ASTRONAUT ، فإن غياب جرثومة المعدةلا يؤدي إلى تسريع التئام القرحات والتقرحات أثناء العلاج المضاد للإفراز.
أصبح عقار أوميبرازول ، المعيار الذهبي للعلاج المضاد للإفراز ، متاحًا في شكل جرعات جديدة. أوميبرازول الكلاسيكي عبارة عن كبسولة ، حيث يتم امتصاص المادة الفعالة في الأمعاء الدقيقة ويجب حمايتها من البيئة الحمضية في المعدة (هذا ينطبق على جميع مثبطات مضخة البروتون). شكل جديد من أوميبرازول - أقراص MAPS ( لوسك® خرائط® ) ، تحتوي على حوالي 1000 كبسولة دقيقة مقاومة للأحماض ، ينتشر القرص بسرعة في المعدة ، ويدخل الأمعاء الدقيقة ، وهناك امتصاص سريع للأوميبرازول. يوفر شكل الجرعات هذا أفضل توصيل للأوميبرازول إلى الأهداف - H +، K + -ATPase للخلية الجدارية ، ونتيجة لذلك ، تأثير مضاد للإفراز يمكن التنبؤ به وقابل للتكرار. تم إثبات التكافؤ الحيوي لأقراص MAPS وكبسولات أوميبرازول في الدراسات السريرية ؛ تمت دراسة تأثيره المضاد للإفراز جيدًا في كل من المتطوعين والمرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة مرتبطة بالحمض. وهكذا ، في حالة الآفات التآكلي والتقرحي في منطقة المعدة والأمعاء ، التي تمت مناقشتها أعلاه ، فإن أقراص MAPS لها نفس فعالية الدواء الموجود في الكبسولة. لا تعد أقراص أوميبرازول أسهل في البلع فحسب ، بل يمكن إذابتها في الماء أو العصير لسهولة الاستخدام. تعتبر إمكانية إعطاء أقراص MAPS الذائبة من خلال أنبوب أنفي معدي ذات صلة بشكل خاص بالمرضى ذوي الحالات الحرجة - وحدة وحدات العناية المركزة ، التي تعتبر الوقاية من القرحة والتقرحات الحادة مهمة عاجلة.
شكل جرعة من أوميبرازول للتسريب يوسع استخدام مثبط مضخة البروتون هذا وله مؤشراته الخاصة. حتى دورة الحقن الوريدي بالتنقيط لمدة خمسة أيام بجرعة يومية 40 ملغ كان لها تأثير واضح على شفاء الآفات التآكلي والتقرحي للمعدة والاثني عشر والمريء: مع التحكم بالمنظار والتآكل والقرحة تلتئم خلال هذا الوقت في 40 النسبة المئوية للمرضى الذين تم تشخيصهم بمرض قرحة الاثني عشر انخفاض كبير في حجم القرحة واختفاء التقرحات لدى مرضى آخرين يعانون من قرحة الاثني عشر وفي جميع المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة (VT Ivashkin ، AS Trukhmanov ، 1999). أبلغ G. Brunner و C. Thieselmann (1992) عن الشفاء السريع لقرحة المعدة والاثني عشر في المرضى الذين يعانون من عدم القدرة على تناول الأدوية عن طريق الفم لفترة قصيرة - 14 يومًا - إعطاء جرعة 80 ملغ من أوميبرازول في الوريد في 90 ٪ تقريبًا من الحالات .
أهمية خاصة هو شكل ضخ أوميبرازول في علاج الآفات التآكلي والتقرحي في منطقة المعدة والأمعاء ، معقدة بسبب النزيف. لا يحدث تراكم الصفائح الدموية عند درجة الحموضة< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
وبالتالي ، فإن الآفات التآكلية والتقرحية للمعدة والاثني عشر هي مشكلة شائعة في الجهاز الهضمي. يسمح العلاج الدوائي الحديث باستخدام الأدوية المضادة للإفراز ، ومن بينها مثبطات مضخة البروتون في الصدارة ، لتحقيق نجاح كبير في العلاج والوقاية. المؤلفات: 1. تشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية: الآراء الحالية (تقرير المؤتمر الثاني للإجماع في ماستريخت ، 21-22 سبتمبر 2000). // المجلة الروسية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد والقولون. - 2000. - رقم 6. - س 86-88.
أوميبرازول -
لوسك (الاسم التجاري)
خرائط Losek(اسم تجاري)
(أسترازينيكا) هيدروكسيد الألومنيوم + هيدروكسيد المغنيسيوم الماجل (الاسم التجاري)
(بلقان فارما)
اسم:أمراض الجهاز الهضمي. القيادة الوطنية. طبعة قصيرة
Ivashkin V.T. ، Lapina T.L.
سنة النشر: 2014
الحجم: 112.68 م
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
الدليل العملي "أمراض الجهاز الهضمي. الدليل الوطني" ، طبعة قصيرة من تحرير ف. إيفاشكينا وآخرون ، ينظر في القضايا الموضعية لعلم الأوبئة ، والتسبب في المرض ، والمظاهر السريرية ، ومبادئ التشخيص ، وخصائص تفسير البيانات السريرية والمخبرية ، ومبادئ العلاج والعلاج الدوائي في طب الكبد ، وأمراض البنكرياس والجهاز الهضمي .. التوصيات السريرية لإدخال المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي (من المريء إلى الأمعاء الغليظة) ، وكذلك القنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس. لطلاب الطب والمعالجين وأخصائيي الجهاز الهضمي والجراحين وأطباء الأطفال وكذلك الأطباء من التخصصات ذات الصلة.
تمت إزالة هذا الكتاب بناءً على طلب صاحب حقوق النشر
اسم:مرض الكبد الدهني غير الكحولي في مرحلة الطفولة.
Novikova V.P. ، Aleshina E.I. ، Gurova M.M.
سنة النشر: 2016
الحجم: 2.12 ميجا بايت
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:كتاب "مرض الكبد الدهني غير الكحولي في الطفولة" طبعة. في بي نوفيكوفا وآخرون. يفحص موضوعات أساسية مثل التشريحية والفسيولوجية والوظيفية خاصة ... تنزيل الكتاب مجانًا
اسم:أساسيات مسبار قياس الأس الهيدروجيني للمعدة والمريء.
ياكوفليف ج.
سنة النشر: 2017
الحجم: 4.13 ميجا بايت
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:يناقش كتاب "أساسيات مسبار قياس الأس الهيدروجيني للمعدة والمريء" قضايا مثل تعريف حموضة عصير المعدة ، ومعاملات نشاط حمض الهيدروكلوريك في عصير المعدة و ... تنزيل الكتاب مجانًا
اسم:أمراض المرارة والقنوات الصفراوية
Trukhan D.I.، Viktorova I.A.، Lyalukova E.A.
سنة النشر: 2016
الحجم: 2.13 ميجا بايت
صيغة: fb2
لغة:الروسية
وصف:دليل الدراسة "أمراض المرارة والقنوات الصفراوية" ، محرر ، Trukhan DI ، وآخرون ، يأخذ في الاعتبار المعلومات الحديثة حول مسببات الأمراض ، الصورة السريرية للأمراض الصفراوية ... تنزيل الكتاب مجانًا
اسم:أمراض الجهاز الهضمي للأطفال في الرسوم البيانية والجداول
Paikov V.L. ، Khatskel S.B. ، Erman L.V.
سنة النشر: 1998
الحجم: 8.71 ميجا بايت
صيغة: djvu
لغة:الروسية
وصف:كتاب "أمراض الجهاز الهضمي للطفولة في الرسوم البيانية والجداول" ، محرر ، Paikov V.L. ، وآخرون ، ينظر في السمات التشريحية والفسيولوجية للجهاز الهضمي وأمراضه. انطلق إلى ... تنزيل الكتاب مجانًا
اسم:أمراض الجهاز الهضمي
جرومناتسكي ن.
سنة النشر: 2010
الحجم: 182.61 م
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:كتاب "أمراض الجهاز الهضمي" ، طبعة ، Gromnatsky N.I. ، وآخرون ، ينظر في علم الأوبئة والتسبب في المرض والمظاهر السريرية وخوارزمية لتشخيص أمراض المريء والمعدة والأمعاء ... تنزيل الكتاب مجانًا
اسم:أمراض الجهاز الهضمي السريرية
زيمرمان ش
سنة النشر: 2009
الحجم: 19.32 م
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:دليل عملي "طب الجهاز الهضمي السريري" ، طبعة ، Zimmerman YS ، يأخذ في الاعتبار عوامل التطور ، وأساسيات التسبب في المرض ، والمظاهر السريرية ، والتصنيف ، وخوارزمية التشخيص ، والمبادئ الأساسية ...
اسم:الحمية. الطبعة الرابعة
بارانوفسكي أ.
سنة النشر: 2012
الحجم: 10.44 م
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:إن كتاب "علم التغذية" (Dietetics) الذي أصدره محرر Y. Baranovsky هو الإصدار الرابع وينظر في قضايا تغذية المرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة في الطب العملي. يصف مبادئ عقلانية ، د ... تحميل الكتاب مجانا
اسم:دورة طب الكبد السريرية
Ogurtsov P.P. ، Mazurchik N.V.
سنة النشر: 2008
الحجم: 1.37 ميجا بايت
صيغة:بي دي إف
لغة:الروسية
وصف:كتاب "دورة في علم الكبد السريري" ، محرر ، PP Ogurtsov ، وآخرون ، ينظر في السمات التشريحية والفسيولوجية للكبد ، وخوارزميات البحث لأمراض الكبد. البيوكيميائية أماه ...
في 19-20 سبتمبر 2013 ، المؤتمر العلمي والعملي الحادي والعشرون الروسي "إنجازات أمراض الجهاز الهضمي الحديثة"
منظمو المؤتمر:
المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي ، جامعة سيبيريا الطبية الحكومية ، وزارة الصحة في روسيا ؛
جمعية الجهاز الهضمي الروسية.
معهد أبحاث أمراض الجهاز الهضمي ، جامعة سيبيريا الطبية الحكومية سميت باسم G.K. Zherlov
| 19 سبتمبر ، الجلسة الصباحية. |
||
| "القضايا الموضوعية لتشخيص وعلاج الأمراض المرتبطة بالأحماض" |
||
| الرؤساء:الأستاذ. بيلوبورودوفا إي. لابينا تل ، أ. سامسونوف أ.أ. بيلوبورودوفا إي. |
||
| 9:00 | 15" | تحيات: |
| في نوفيتسكيعميد جامعة سيبيريا الطبية الحكومية ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية |
||
| Ryazantseva N.V.نائب رئيس الجامعة للتطوير الاستراتيجي وسياسة الابتكار والعلوم في جامعة سيبيريا الطبية الحكومية ، ودكتوراه في العلوم الطبية ، وأستاذ جامعي. |
||
| 9:15 | 20" | بيلوبورودوفا إي.(تومسك). ارتجاع المريء هو مرض القرن الحادي والعشرين. التشخيص والعلاج في المرحلة الحالية. |
| 9:35 | 20" | لابينا تي.(موسكو). الارتجاع الاثني عشرية المعدي. القضايا التشخيصية والعلاجية. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(موسكو). كيف نتجنب تكرار الإصابة بمرض القرحة الهضمية؟ |
| 10:15 | 25" | أ. سامسونوف(موسكو). نهج حديث في علاج التهاب المعدة المزمن. |
| 10:40 | 35" | لابينا تي.(موسكو). الجوانب "التطبيقية" للوقاية من السرطان في أمراض الجهاز الهضمي (تحليل الملاحظات السريرية). |
| 11:15 | 20" | أنتيبوفا م.(تومسك). اعتلال المعدة في مرضى القلب هو مشكلة وصف العلاج المضاد للصفيحات ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. |
| 11:35 | 15" | أسئلة ، مناقشة. |
| 11:50 | 50" | استراحة قهوة ، غداء. |
| 19 سبتمبر ، جلسة مسائية |
||
| "مشاكل أمراض الكبد والبنكرياس الحديثة" |
||
| الرؤساء:الأستاذ. Osipenko MF ، أ. A. P. Koshel ، أ. مينوشكين أ. ن. ، أ. بيلوبورودوفا إي. |
||
| 12:40 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(موسكو). تعريف التهاب البنكرياس المزمن ، وعلم الأوبئة ، والمسار الطبيعي ، والمضاعفات ، والنتائج ، وقضايا العلاج. توصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M.F.(نوفوسيبيرسك). أسئلة تصحيح قصور البنكرياس الخارجي. |
| 13:20 | 20" | A. P. Koshel(تومسك). داء السلائل في المرارة. تكتيكات إدارة المريض. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D.A. ، Tikhonov V.I. ، Martusevich A.G. ، Grishchenko M. Yu.(تومسك). بضع حصاة المرارة بالمنظار - إيجابيات وسلبيات. |
| 13:55 | 25" | Osipenko MF ، Litvinova NV ، Voloshina NB ، Makarova Yu.V.(نوفوسيبيرسك). الحالات السريرية القياسية وغير القياسية بعد استئصال المرارة. |
| 14:20 | 25" | Mekhtiev S.N.(سان بطرسبرج). مرض الكبد الدهني هو معيار تنبؤي لمتلازمة التمثيل الغذائي. |
| 14:45 | 20" | ليخومانوف ك.(تومسك). متلازمة التمثيل الغذائي هي مشكلة متعددة التخصصات. رأي طبيب القلب. |
| 15:05 | 20" | مينوشكين أو.(موسكو). حمض Ursodeoxycholic في ممارسة أخصائي أمراض الجهاز الهضمي والمعالج. |
| 15:25 | 20" | موسى ك.(كيميروفو). اضطرابات النسيج الضام الوراثي في ممارسة أخصائي أمراض الجهاز الهضمي. التحليل السريري. |
| 15:45 | 20" | غريغوريفا آي.(نوفوسيبيرسك). صورة بالموجات فوق الصوتية لأمراض الكبد المنتشرة المزمنة. |
| 16:05 | 20" | بيلوبورودوفا إي.(تومسك). تليف الكبد - قضايا العلاج. |
| 16:25 | 20" | أو إس تونكيخ(تومسك). الإمكانيات الحديثة للتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن. |
| 16:25 | 15" | أسئلة ، مناقشة. |
| 16:40 | ||
| 20 سبتمبر ، الجلسة الصباحية. |
||
| أمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال. الأمراض الوظيفية في أمراض الجهاز الهضمي. قضايا مختارة من طب الكبد السريري " |
||
| الرؤساء:الأستاذ. ليفزان إم إيه ، مساعد. Yankina GN ، الأستاذ. بيلوبورودوفا إي. |
||
| 9:00 | 20" | يانكينا ج.(تومسك). الإمكانيات الحديثة لتشخيص مرض الاضطرابات الهضمية. |
| 9:20 | 20" | إي في.لوشكوفا(تومسك). التليف الكيسي مشكلة متعددة التخصصات. |
| 9:40 | 30" | عبد الرحمنوف د.(موسكو). الاحتمالات والآفاق الجديدة للعلاج المضاد للفيروسات لالتهاب الكبد الوبائي سي المزمن. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(موسكو). إدارة مريض مصاب بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي والتهاب الكبد الوبائي سي المزمن. |
| 10:10 | 20" | ليفزان م.(أومسك). متلازمة عسر الهضم. خزل المعدة. تحليل حالة سريرية. |
| 10:30 | 25" | Cheryomushkin S.V.(موسكو). اضطرابات الأمعاء الوظيفية - طرق العلاج التي تم اختبارها عبر الزمن. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(موسكو). الجديد في الفيزيولوجيا المرضية وعلاج مرضى القولون العصبي. |
| 11:15 | 20" | أ.ن.كورنيتوف(تومسك). علاج الاكتئاب في الممارسة العلاجية. |
| الجلسة المصغرة: "أمراض الأمعاء". |
||
| الرؤساء:الأستاذ. نيكولايفا ن. ليفزان م. |
||
| 11:35 | 30" | نيكولايفا ن.(كراسنويارسك). مرض التهاب الأمعاء. معايير إدارة المريض. |
| 12:05 | 30" | ليفزان م.(أومسك). أمراض الأمعاء متعددة الجوانب. تشخيص متباين. |
| 12:05 | 20" | نيكولايفا ن.(كراسنويارسك). تحليل حالة سريرية. مريض يعاني من مرض التهاب الأمعاء. |
| 12:25 | 20" | بوركوفسكايا ف.(تومسك). التهاب القولون الإشعاعي. |
| 12:45 | 25" | Trukhan D.I.(أومسك) "معاناة" الأمعاء في أمراض الكبد. |
| 13:10 | 10" | أسئلة ، مناقشة. |
| 13:20 | 40" | استراحة الغداء. |
| 20 سبتمبر ، جلسة مسائية. |
||
| "القضايا الموضوعية للعلاج الطبيعي ، مشاكل توسع الأوعية الدموية والجوانب الأخرى لأمراض الجهاز الهضمي العملية" |
||
| الرؤساء:الأستاذ. بيلوبورودوفا إي ، أ. فافيلوف أ.م. Bychkova N.K. ، الأستاذ. Poddubnaya O.A. ، ص. ن. مع. Akimova L.A. |
||
| 14:00 | 20" | فافيلوف أ.(كيميروفو) الشيخوخة والأمراض المزمنة. |
| 14:20 | 15" | بيلوبورودوفا إي.(تومسك). داء الفتق. منظور حديث لإعادة التأهيل. |
| 14:35 | 15" | Bychkova N.K.(تومسك). داء الفتحات - مشاكل إعادة الغزو. |
| 14:50 | 15" | Marsheva S.I.، Poddubnaya O.A.(تومسك). إعادة التأهيل المبكر بعد استئصال المرارة بالمنظار. |
| 15:05 | 15" | Shchegoleva S.F. ، Poddubnaya O.A. ، Beloborodova E.I.(أسينو ، تومسك). العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من ضعف المرارة. |
| 15:20 | 15" | فافيلوف أ.م ، أنيكينا إي... (كيميروفو). نوعية الحياة للمرضى الذين يعانون من قرحة المعدة والأمعاء المتكررة. |
| 15:35 | 10" | سميرنوف أ.(كيميروفو). الصورة السريرية لأجسام المريء الغريبة عند الأطفال. |
| 15:45 | 10" | فافيلوف إيه إم ، كوروليفا أو في.(كيميروفو). أمراض الجهاز الهضمي عند مرضى السل الرئوي. |
| 15:55 | 10" | Akimova L.A.، Beloborodova E.I.(تومسك). حالة الهضم والامتصاص في مرض الانسداد الرئوي المزمن. |
| 16:05 | 10" | فيليبوفا ل.ب ، بيلوبورودوفا إي.(تومسك) الاضطرابات الخضرية في تليف الكبد. |
| 16:15 | 10" | Baksht A.E.، Beloborodova E.I.(تومسك). الاضطرابات النفسية في أمراض الأمعاء الالتهابية. |
| 16:25 | 10" | إيه. ماركيدونوفا ، إي آي بيلوبورودوفا(تومسك). الأمراض الوظيفية للقناة الصفراوية في أمراض الأمعاء الالتهابية على خلفية داء opisthorchiasis المزمن. |
| 16:35 | 10" | أسئلة ، مناقشة. |
| 16:45 | اختتام المؤتمر |
بدأ معرفتي بـ Lada Lapina بملاحظتها أن " أصبح من المستحيل العيش". في الصباح الباكر بعد ليلة بدون نوم ، كانت الابنة الكبرى تبحث عن جوربيها ، والأصغر كانت نائمة بين ذراعيها ، لذلك لم أستطع الاختلاف مع العبارة المتعلقة بالحياة. بيدي المجانية ، اشتركت في تحديثات Lada وبدأت في انتظار أطفالي لبدء النوم بمفردهم ، وسأكون في الحانة وأبدأ شركة ناشئة حتى لا يكون هناك مكان لوضع الدخل.
بينما كنت أنتظر فقط ، واصلت لادا الكتابة. عن الأطفال والهدايا وعلم النفس والأناقة. كان كل هذا إلهاءًا كبيرًا عن التوقع ، لذلك قررت أن أسأل لادا قليلاً عن كل شيء ، لأنها أم لثلاثة أطفال ، ومعالج جشطالت ، وأيضًا مؤسسة مشروع "Mind Your Style" ، الذي أثار اهتمامي معظم في سياق الجينز الأبدي.
منعتني ابنتي البالغة من العمر عامًا واحدًا من السؤال ، لذا فلا عجب ، لكن السؤال الأول كان حول كيفية القيام بكل شيء. التي قالت لادا:
ليس لدي وقت لأشياء أخرى كثيرة. ربما هذه مسألة أولويات.
في هذه المرحلة ، أصبحت جادًا وسألتها عن الحياة ، حيث رأتها لادا وهي في الخامسة عشرة من عمرها.
يبدو لي أنني لم أفكر بعد ذلك في حياتي المستقبلية من حيث الخطط. كنت مهتمًا جدًا بكيفية إنقاص الوزن. حسنًا ، الحب الرومانسي بالطبع. يقع بشكل دوري في حب الممثلين وغيرهم من الأشخاص الذين يتعذر الوصول إليهم. لقد عانت ، وبكت ، ولم يكن هناك أي وقت على الإطلاق للتفكير في أي شيء آخر.
يمكن أن تصبح لادا عارضة أزياء أو ممثلة أو مصدر إلهام لبعض المخرجين. لذلك أسأل كيف حدث أنها بدأت الكتابة.
أدركت أنه يمكنني وضع الكلمات في نص متماسك عندما كنت لا أزال في المدرسة. كان من غير المفهوم تمامًا إلى أين أذهب للدراسة بعد التخرج. لقد كنت جيدًا في الكثير ، ولم أستطع الاختيار ، لأنني لم أكن متأكدًا من أي شيء ، وكان لوالدي رأيهم الخاص. لذلك ، لم أذهب إلى اللغات الأجنبية والطب ، لكنني ذهبت للدراسة كمدير علاقات عامة في مدرسة الحزب السابقة. تتطلب الصحافة ، وهي جزء من الدورة ، مهارات الكتابة ، وعلى الأقل لم يكن لدي شك في هذه القدرة. بالمناسبة ، حتى معلمينا لديهم فكرة قليلة عن ماهية العلاقات العامة ، ناهيك عن الطلاب ، إذا تحدثنا عن خيار واع.
عندما أخبرت معلمنا أنني سأعمل على التلفزيون ، لويت إصبعها في صدغها وقالت إن لدي أسلوبًا ولا أريد سوى الذهاب للعمل في الصحيفة. أو مجلة. لم أذهب إلى الجريدة ، ثم انتهى بي الأمر مع الإعلام في واقع مواز. بعد عدة سنوات ، حاولت كتابة مذكرات LJ وقصص سير ذاتية ، لكن سرعان ما ذهلت. الشيء الوحيد الذي كنت أفعله بشكل منتظم هو نشر رسائل بؤس للقلعة الفرعية على Facebook. حول مدى صعوبة الأمر بالنسبة لي مع ثلاثة أطفال والكمال. بضع مرات كانت المعاناة مضحكة ، لاحظوها وألمحوا إلى استمرار المأدبة. في الواقع ، سرعان ما اكتشفت أن السجلات تبقيني في دوامة الحياة ، بل إن الكثيرين يحبونها. لذا فقد شاركت.
ولم تكن لادا بحاجة لأن تصبح ملهمة أي شخص ، لأنها كانت ستلهم شخصًا بمفردها. وتلهم ملاحظاتها الآلاف. حتى أولئك الذين يرتدون الجينز ملهمون أيضًا. لأن لادا تعرف شيئًا مؤكدًا. عن الأطفال والكمال والعلاج. ونفس هذه الجينز ، الذي لا يمكن ارتداؤه ولا يمكن الاستغناء عنه.
في الواقع ، يمكنك ويجب أن تسمح لنفسك بالبقاء في الجينز ، لأن هذا شيء عالمي في حياة الأم. وظيفية ومريحة وعملية وذات صلة في جميع الأوقات. ولكن بمجرد أن تتوقف الجهود المبذولة في توبيخ أنفسهم كل يوم على الخطأ والافتقار إلى الأسلوب ، فمن الممكن أن تكون هناك نسخة أخرى من "زي الأم".
أسست لادا مشروع "كن على دراية بأسلوبك" - الأسلوب في سياق علم النفس. من الواضح أن هذا ليس مشروعًا ليوم واحد ، وليس فكرة وقعت في أيدي حادث.
- كيف حدث ذلك؟ انا سألت.
لقد كنت مهتمًا بالموضة والأناقة منذ عملي كصحفي في برنامج نوفوسيبيرسك التلفزيوني العصري. ثم عملت في برنامج مشابه كرئيسة تحرير. كانت هناك معرفة كافية ، على الرغم من عدم وجود اتساق كافٍ. عندما جاءت الأزمة التالية "لن أصبح طبيبة نفسية" (لم تكن هناك إنجازات واضحة في هذا المجال - لقد استهلكني الأطفال بحوصلة الطائر) ، عرضت على أصدقائي خدمات كمصمم حتى لا أضيع الخير. لكن على الفور تقريبًا أصبح من الواضح أنني في هذه القصة بأكملها كنت مهتمًا فقط بالجانب النفسي ، مشكلة التعبير عن الذات. ذهب الدافع لأن تصبح حلاقًا ، لكن فكرة مشروع عند تقاطع علم النفس والأسلوب ظهرت. صحيح ، لقد مر الكثير من الوقت قبل تنفيذه.
الآن أحاول إخراجها من التنسيق عبر الإنترنت ، يتم التخطيط لورش العمل الأولى بناءً على برنامج المشروع. من غير المحتمل أن تصبح عملاً تجاريًا ، لكن فكرة الاستمرار في العمل في مجموعات ملهمة جدًا بالنسبة لي ، لأنني حقًا أحب التواصل المباشر.
لقد أدهشتني أيضًا الأزمة التي تسمى "لن أصبح طبيبة نفسية" ، لكنني لم أصبح طبيبة نفسية أبدًا. وأصبحت لادا وسألتها - كيف؟
أنا في المقام الأول معالج جشطالت ، أي معالج نفسي في نهج الجشطالت. لقد تأثرت بالتغيير الذي طرأ على نفسي بعد تجربتي الشخصية في العلاج. لا يزال الجشطالت يبدو لي طريقة رائعة: جميلة وخلاقة وفعالة. في البداية قررت أن أثير إعجاب الجميع من خلال أن أصبح خبير جشطال عظيم ، لكنني انخرطت ، وذهبت بعيدًا والآن أعمل فقط. وأشعر أنني مكاني.
لدى Lada العديد من العملاء في التاريخ الذين غيروا أنفسهم وأسلوبهم وأنماط سلوكهم. إنها - مثل النحات ، تساعد على إظهار الأفضل. لكن العلاج ، كما يبدو لي ، هو عملية ثنائية الاتجاه لا تغير فقط العميل. لذلك ، أسأل - ما هم ، عملاء لادا.
كل عملائي رائعون بشكل عام ، أنا أعتبر اتخاذ خطوات تجاه نفسي في العلاج بمثابة شجاعة كبيرة ، لأنه طريق صعب. من الأسهل بكثير البحث عن أسباب الفشل في الحياة في الكارما السيئة والأشخاص الخطأ. مشروعي هو علاج نفسي ، يجب أن أواجه الذكريات غير السارة والألم المنسي ، وأعيد التفكير بشكل مؤلم في القواعد التي عشت بها طوال حياتي. لكني لا أحب شجاعة فتياتي فحسب ، بل أيضًا اتساع نطاق شخصيتهن وذكاءهن وروح الدعابة والمواهب. أنا محظوظ مع الناس ، وأنا ممتن جدًا للكون على هذا.
ومع ذلك ، فإن العلاج عملية طويلة ، وأحيانًا تكون دقيقة للغاية. يأتي الكثيرون إليها بتوقعات بتغييرات سريعة ، ثم تبدأ خيبة الأمل حتمًا. قد لا يكون لمشروعي صور قبل وبعد ، كما هو الحال في البرامج الشعبية حول التحول من سندريلا إلى أميرة. ومع ذلك ، ذكرت جميع الفتيات في المراجعات أنه عندما تمكنا من قبول ما هو أكثر من ذلك بقليل ، حدثت المعجزات بالفعل. اتضح أنني لم أعد أرغب في إنقاص الوزن بشكل عاجل ، وشراء الكثير من الملابس الجديدة وتعلم التركيبات الصحيحة. التحرر من الالتزامات القاسية هو شفاء وتغيير.
هل أصبح العيش معك أسهل منذ أن أصبحت معالجًا للجشطالت؟ أسأل. لأنه من المثير للاهتمام كيف يعمل كل شيء بالنسبة لهم. أولئك الذين ينظرون إلى النفوس ... ويستمرون في حب التواصل الحي.
أصبح العيش معي أكثر إزعاجًا. لأنني إذا كنت قبل أن أتكيف مع الجميع ، وأريد أن أرضي ، فعندما بدأت أعلن نفسي بصوت عالٍ ، تسبب ذلك في الحيرة والسخط ، حيث أصبح من الضروري التفاوض ، ومراعاة رغباتي. بالطبع من يحبها. لكن عندما دخلت في علم النفس ، أصبح من الأسهل بالنسبة لي العيش.
كيف يسير يومك؟ ما هو الجدول الزمني الخاص بك؟
كل صباح لدي اجتماعات وجهًا لوجه مع العملاء ، لذلك ، بعد أن أرسل الأطفال إلى روضة الأطفال بمساعدة زوجي ، أذهب إلى العمل. أمشي أكثر من نصف ساعة بقليل لأتعرف على التغييرات في الطبيعة والتفكير في شيء ما. ثم أعود إلى المنزل ، حيث أعمل عبر الإنترنت: يمكن أن تكون استشارة أو تدوين أو كتابة نصوص. في المساء ، يعود الأطفال (وأحيانًا ، عندما يمرضون ، لا يذهبون إلى أي مكان ، ثم يسير العمل بالتوازي مع "أمي!") ، ويجب أن أذهب إلى الأرض وأذهب للطهي وجبة عشاء.
هل لديك أحلام ليست خططًا في الوقت الحالي؟
هنالك. أريد أن أزور نيويورك وأزور براغ التي أفتقدها. أريد أيضًا أن أتعلم كيفية رسم الرسومات وإتقان الكاميرا والحصول على منزلي على شاطئ البحر. وهذه مجرد بداية القائمة.
ما هي طموحاتك؟
إذا كنت تتحدث عما أجرؤ على استهدافه ، فإن أول ما يتبادر إلى الذهن هو: كتابة كتاب ، والغناء "شعورًا جيدًا" في لقاء كبير ، كن على غلاف مجلة. غير مرغوب فيه "حديقة وحديقة نباتية".
هل تشعر بأنك شخص سعيد؟
أحيانا نعم وأحيانا لا. لكن عندما أشعر ، أريد أن أقلع.
- هل هناك مكان ما من أحلامك ترغب في العيش فيه؟
أحب سانت بطرسبرغ كثيرًا ، على الرغم من المناخ. هذا لا يعني أنني أريد أن أعيش هناك بشكل دائم ، لكن سيكون من الجميل أن أركض.
هل تريد كتابة كتاب؟
هذا هو الهدف لأن هناك فكرة وهيكل تقريبي. أحيانًا أنغمس في أحلام غير معقولة بتقدم كبير من ناشر كبير يسمح لي بتقصير ممارستي والكتابة بهدوء دون التفكير في الخبز اليومي. حتى الآن ، ليس لدي مثل هذه الفرصة.
ماذا تريد الآن؟
اتصال من الناشر يعرض دفعة مقدمة (أو ربما فقط مفاتيح الشقة التي يوجد بها المال). ونام.
حسنًا ، لم يكن عبثًا أنني اشتركت فيه ، - أعتقد ، مبتسمًا. بعد كل شيء ، النوم شيء رائع.
ت. لابين ، أ. بوفيروف
GBOU VPO "أول جامعة طبية حكومية في موسكو تحمل اسم معهم. Sechenov "وزارة الصحة في الاتحاد الروسي
لابينا تاتيانا لفوفنا- مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك بقسم الإرشادات الأولية للأمراض الباطنية ، P.M. معهم. سيتشينوف
أليكسي بوفيروف- دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ في قسم الخبرة الطبية والاجتماعية والعلاج متعدد التخصصات FPPOV ، باحث رئيسي في معهد الأبحاث "العلاج المبتكر" PMGMU المسمى باسم معهم. سيتشينوف.
معلومات للتواصل: [بريد إلكتروني محمي]؛ 119991، موسكو، شارع. Pogodinskaya ، 1 ، المبنى 1.
الغرض من المراجعة.لتقييم دور الارتجاع الاثني عشري المعدي المريئي (DGER) كأهم سبب لشكاوى المريض من المرارة في الفم.
أحكام أساسية.يمكن أن تكون أسباب المرارة في الفم هي أمراض تجويف الفم وانتهاكات نظافته ، واستخدام بعض الأطعمة والأدوية ، وتسمم المعادن وعوامل أخرى. ومع ذلك ، على الرغم من عدم وجود بيانات إحصائية ، يعتبر الارتجاع الصفراوي السبب الرئيسي. مكونات محتويات الاثني عشر التي تسبب تلف الغشاء المخاطي للمريء هي الأحماض الصفراوية ، ليسوليسيثين وتريبسين. أظهر عدد من الدراسات أن DHER يسبب تطور أشكال أكثر حدة من التهاب المريء من ارتداد الحمض المعزول. يعتبر تشخيص الارتجاع الصفراوي معقدًا وينطوي على إجراء ، بالإضافة إلى 24 ساعة مقياس درجة الحموضة، قياس الطيف الضوئي الليفي أو المريء قياسات المعاوقة... يجب أن تشمل نظم العلاج للمرضى الذين يعانون من DHER ، بالإضافة إلى مثبطات مضخة البروتون ، المنشطات ، وفي بعض الحالات - مضادات الحموضة وحمض أورسوديوكسيكوليك والأدوية التي تؤثر بشكل مباشر على نبرة العضلة العاصرة للمريء.
استنتاج.يجب دائمًا اعتبار DHER من بين الأسباب المحتملة للدورة الحرارية المقاومة لمرض الجزر المعدي المريئي. في علاج DHER ، من المنطقي استخدام الأدوية المركبة التي تحتوي على مثبط لمضخة البروتون ومحفز للحركة.
الكلمات الدالة:مرارة في الفم ، مرض الجزر المعدي المريئي ، ارتجاع الاثني عشر ، الارتداد الصفراوي ، العلاج.
طعم مر في الفم: منظر لأخصائي أمراض الجهاز الهضمي
ت. لابينا ، أ. Buyeverov
الهدف من المراجعة.لإثبات دور الارتجاع الاثني عشري المعدي المريئي (DGER) كسبب رئيسي للطعم المر في الفم.
النقاط الرئيسية.يمكن أن تشمل أسباب الطعم المر في الفم أمراض تجويف الفم وعدم نظافته ، واستخدام المنتجات الغذائية والأدوية ، وسمية بعض المعادن وعوامل أخرى. ومع ذلك ، على الرغم من نقص البيانات الإحصائية ، فإن ارتجاع الصفراء هو السبب الرئيسي. تشمل مكونات محتويات محتويات العفج ، القادرة على إتلاف الغشاء المخاطي للمريء ، الأحماض الصفراوية والليزوليسيثين والتريبسين. في سلسلة من الدراسات ، تم إثبات أن DGER يسبب تطور أشكال أكثر حدة من التهاب المريء ، من الارتجاع الحمضي المعزول. يعتبر تشخيص ارتداد الصفراء معقدًا ويتضمن ، إلى جانب قياس الأس الهيدروجيني على مدار 24 ساعة ، قياس طيف الألياف الضوئية أو قياس مقاومة المريء.
يجب أن تتضمن طرق علاج DGER ، إلى جانب مثبطات مضخة البروتون ، منشطات الحركة ، في حالات مختارة - مضادات الحموضة ، وحمض أورسوديوكسيكوليك وعوامل تعديل ضغط العضلة العاصرة للمريء بشكل مباشر.
استنتاج.يجب دائمًا أخذ DGER في الاعتبار من بين الأسباب المحتملة لمرض الارتجاع المعدي المريئي. في معالجة تطبيق DGER للأدوية المركبة التي تحتوي على مثبط لمضخة البروتون ومحفز للحركة أمر منطقي.
الكلمات الدالة:طعم مرير في الفم ، مرض الجزر المعدي المريئي ، ارتجاع الاثني عشر ، ارتداد الصفراء ، العلاج.
تعد المرارة في الفم شكوى شائعة جدًا يلجأ بها المرضى إلى الأطباء من مختلف التخصصات ، بما في ذلك أخصائي أمراض الجهاز الهضمي. في هذه الحالة ، بالطبع ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار حقيقة أنه لا يمكن أن يكون ناجماً عن أمراض الجهاز الهضمي فقط.
الإحساس بالطعم المر هو المسؤول عن المستقبلات المقترنة بالبروتين G من النوع T2R ، والتي لا تتواجد فقط في تجويف الفم ، ولكن أيضًا في الجهاز التنفسي العلوي ، حيث تعمل كحاجز أمام انتشار العوامل المعدية . يمكن أن يحدث الشعور بالمرارة بسبب: أمراض تجويف الفم (التهاب اللسان ، التهاب الفم ، التهاب اللثة) وانتهاك نظافتها ؛ أطقم الأسنان والحشوات المثبتة بشكل غير صحيح ؛ بعض الأدوية (المضادات الحيوية ، المسكنات ، مضادات الالتهاب ، مضادات الاختلاج ، نقص شحميات الدم ، الخافضة للضغط ، المنومات) ، العلاجات العشبية (تسريب نبتة سانت جون ومغليها ، زيت نبق البحر) ، المنتجات (الصنوبر واللوز) ؛ التسمم بالزئبق والرصاص والنحاس.
تقليديا ، المرارة في الفم ، جنبا إلى جنب مع أعراض مثل قيء الصفراء ، والتجشؤ ، وقلة تحمل الأطعمة الدهنية ، وعسر الهضم (الألم وعدم الراحة في المنطقة الشرسوفية) ، ترتبط مع تحص صفراوي (تحص صفراوي). في الوقت نفسه ، يجب إدراك أن الأعراض السريرية الرئيسية لمرض الحصوة هي المغص الصفراوي - الألم الحشوي الحاد في المراق الشرسوفي أو الأيمن (في نصف الحالات ذات التشعيع المميز ونادرًا ما يكون لها توطين غير نمطي). يحدث المغص الصفراوي عادة بسبب انسداد عابر لحجر القناة الكيسية وينتج عن التمدد المفرط لجدار المرارة بسبب زيادة الضغط بداخله والتقلص التشنجي لمصرة أودي أو القناة الكيسية. قد يصاحب المغص الصفراوي غثيان وقيء.
في الوقت نفسه ، يجب تمييز الأعراض المتكررة لعسر الهضم ، والتي يربطها المريض باستهلاك الأطعمة الدهنية ، بشكل واضح عن المغص الصفراوي الحقيقي. يمكن أن يكون عسر الهضم مصحوبًا بطعم مر في الفم أو حرقة في المعدة أو انتفاخ أو غازات زائدة أو إمساك أو إسهال. على الأرجح ، لا يرتبط عسر الهضم "غير النوعي" بمرض حصوة المرارة ، ولكنه يرتبط بأمراض منتشرة - مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) واضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي.
لتوضيح الأساليب المنهجية لمصطلح "عسر الهضم" ، يُنصح بالتذكر أن أعراض عسر الهضم ، أي الألم وعدم الراحة في المنطقة الشرسوفية ، تحدث في عدد من الأمراض العضوية (القرحة الهضمية ، وما إلى ذلك) ، ومتى تناول بعض الأدوية (العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، عقاقير الغدد). في حالة عدم وجود مرض عضوي ، يمكن أن يكون عسر الهضم مظهرًا من مظاهر اضطراب وظيفي في الجهاز الهضمي - عسر الهضم الوظيفي.
إن تعقيد تفسير آلام البطن وتكوين طبيعتها "الصفراوية" أو "غير الصفراوية" يتضح جيدًا من خلال تحليل الأعراض التي لوحظت في المرضى قبل استئصال المرارة وبعده. هذه هي الطريقة التي تشكلت بها فكرة متلازمة ما بعد استئصال المرارة كمفهوم جماعي يجمع بين مختلف الحالات المرضية والأعراض المرتبطة بها التي لوحظت في المرضى بعد استئصال المرارة. لذلك ، وفقًا لـ I.V. كوزلوفا وآخرون. (2010) ، بناءً على نتائج الاستبيان الذي شمل 625 مريضًا خضعوا لعملية استئصال المرارة ، وجد أنه بعد 1-3 سنوات من الجراحة ، لوحظ ألم البطن بشكل ملحوظ أكثر من قبل الجراحة. كانت المرارة في الفم عند 65.1٪ من المستطلعين ، وحموضة معوية - في 58.1٪. في الوقت نفسه ، لاحظ المرضى مرارة في الفم أكثر من قبل العملية (54.8٪). من حيث أكثر من 3 سنوات بعد استئصال المرارة ، تم تسجيل ألم في المنطقة الشرسوفية في 31.4٪ من المرضى ، وآلام من طبيعة حزام - في 49٪ ، ومرارة في الفم - في 66.7٪ ، وغثيان - في 43.1٪ وتجشؤ - في 39 ، 2٪ من المرضى. يناقش المؤلفون الأسباب المختلفة لشكاوى المرضى بعد استئصال المرارة ، لكن في الوقت نفسه لاحظوا زيادة في حدوث ارتجاع الاثني عشر المعدي المشخص مقياس الأس الهيدروجيني .
في دراسة أجراها G. Argea وآخرون. ، حيث تمت دراسة سمات الأعراض والخصائص المورفولوجية للغشاء المخاطي في المعدة لدى كبار السن الذين خضعوا لعملية استئصال المرارة بعد 6 أشهر. بعد الجراحة ، تم تشخيص التهاب المعدة الصفراوية في 58٪ من المرضى. تم التعرف على أعراض مثل الألم في المنطقة الشرسوفية ، والغثيان ، والقيء من الصفراء ، والشعور بالامتلاء في الجزء العلوي من البطن ، والثقل بعد الأكل ، والحموضة ، والتجشؤ المتكرر ، في جميع المرضى قبل استئصال المرارة. تفسير هذه الأعراض معقد ، على الرغم من أن المؤلفين يذكرون أن ثلاثة أعراض - آلام البطن والغثيان والقيء من الصفراء - يتم تقييمها تقليديًا على أنها أعراض "صفراوية" مرتبطة بالتحصي الصفراوي. في أكثر من ثلث المرضى ، استمرت الأعراض الموصوفة بعد ستة أشهر من الجراحة بالمنظار ، والتي من المحتمل أن تكون مرتبطة بارتجاع الاثني عشر المعدي والتهاب المعدة الصفراوي.
إن الصورة المورفولوجية لالتهاب المعدة الناجم عن ارتداد الصفراء وتأثير الأحماض الصفراوية على الغشاء المخاطي في المعدة موصوفة جيدًا: تشمل وذمة الصفيحة المخصوصة ، حؤول الأمعاء ، كقاعدة عامة ، تباين بين كثافة استعمار الغشاء المخاطي بواسطة هيليكوباكتر بيلوري وشدة الالتهاب المزمن. تم اقتراح صيغة لتقييم هذه التغيرات المورفولوجية - مؤشر الارتداد الصفراوي (BRI) ، وهو (7 × وذمة من الصفيحة المخصوصة [بالنقاط]) + (3 × حؤول الأمعاء) + (4 × التهاب مزمن) - ( 6 × ن. مع BRI> 14 مع حساسية 70٪ وخصوصية 85٪ ، يتجاوز ارتداد الصفراء 1 مليمول / لتر. يجد معظم المؤلفين التهاب المعدة الصفراوي في المرضى بعد الجراحة في المعدة واستئصال المرارة ، وأحيانًا مع تغيرات في حركية الجهاز الهضمي العلوي دون تاريخ من الجراحة. تمت دراسة مقارنة وتحليل الأعراض السريرية والصورة المورفولوجية لالتهاب المعدة الصفراوي ، وكذلك مكان المرارة في الفم من بين هذه الأعراض.
المرارة في الفم وقلس الصفراء ليست من بين العلامات المميزة لاضطرابات وظائف المرارة والعضلة العاصرة لأودي ، والتي تم وصفها في معايير روما التشخيصية الثالثة (الجدول 1). يعتمد التشخيص على خاصية معينة للألم ، على الرغم من ملاحظة ارتباطها بالغثيان والقيء. يثير هذا القسم من تقرير الإجماع حول الاضطرابات الوظيفية للجهاز الهضمي العديد من الأسئلة. لاحظ المؤلفون أنه يجب تحديد ألم القناة الصفراوية أو البنكرياس بوضوح من حيث التوطين والشدة وخصائص ظهور ومدة وغياب الأعراض النموذجية للارتجاع المعدي المريئي وعسر الهضم الوظيفي ومتلازمة القولون العصبي. في الوقت نفسه ، فإن خاصية الألم الصفراوي أو البنكرياس في الاضطرابات الوظيفية في المرارة والعضلة العاصرة لأودي لا تستند إلى المنشورات القائمة على الأدلة. يقترح المؤلفون معايير تشخيصية تستند إلى إجماع الخبراء والتشابه مع خصائص الألم التي يعاني منها المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس.
الجدول 1. معايير تشخيص الاضطرابات الوظيفية في المرارة والعضلة العاصرة لأودي [بنسبة 14]
|
معايير التشخيص |
|
|
يجب أن تشمل نوبات الألم الموضعية في المنطقة الشرسوفية و / أو في الربع العلوي الأيمن من البطن ، وكل ما يلي: مدة الحلقات 30 دقيقة أو أكثر تكرار الأعراض على فترات مختلفة يزداد الألم إلى مستوى معين ألم معتدل أو شديد يكفي لمقاطعة أنشطة المريض المعتادة وزيارة قسم الطوارئ لا تقل شدة الألم بعد حركة الأمعاء لا تقل شدة الألم مع تغيير الموقف لا تقل شدة الألم بعد تناول مضادات الحموضة يتم استبعاد مرض الطبيعة العضوية الذي يمكن أن يفسر هذه الأعراض |
معايير إضافية يمكن أن يكون الألم مصحوبًا بواحد أو أكثر مما يلي: الألم المصاحب للغثيان والقيء ينتشر الألم إلى الظهر و / أو أسفل نصل الكتف الأيمن يؤدي الألم إلى استيقاظ المريض في منتصف الليل |
وبالتالي ، فإن السبب الأكثر شيوعًا لأعراض المرارة في الفم هو إلقاء الصفراء في الجهاز الهضمي العلوي ثم في تجويف الفم ، أي ارتجاع الاثني عشر والمعدة والمريء (DHER) ، بما في ذلك اضطرابات الجهاز الهضمي مع ضعف الحركة والارتجاع المعدي المريئي. يجب تأكيد ارتباط المرارة في الفم بـ DHER المثبت في الدراسات السريرية ، ومع ذلك ، هناك القليل من الأعمال حول هذا الموضوع حتى الآن. على الأرجح ، يمكن أن يظهر DHER سريريًا بأعراض مختلفة ، من بينها المرارة في الفم. إن وجود الارتجاع الصفراوي في المرضى بعد استئصال المعدة أمر واضح: وفقًا للملاحظات السريرية الموصوفة ، في بعض المرضى الذين خضعوا للجراحة ، الشكوى الرئيسية هي المرارة في الفم ، وفي حالات أخرى - حرقة المعدة.
يصفه تعريف مونتريال لمرض الارتجاع المعدي المريئي بأنه "حالة تتطور عندما يتسبب ارتداد محتويات المعدة في أعراض ومضاعفات مزعجة". يمكن تقديم التسبب في ارتجاع المريء على أنه عدم توازن بين عوامل العدوان وعوامل حماية الغشاء المخاطي للمريء لصالح الأول. يمارس حمض الهيدروكلوريك والبيبسين تأثيرًا عدوانيًا على الغشاء المخاطي ، ولكن أيضًا الأحماض الصفراوية ، ليسوليسيثين والتريبسين ، التي تدخل المريء خلال DHER. تشمل عوامل الحماية ما يلي: وظيفة الحاجز المضاد للتدفق في العضلة العاصرة للمريء السفلية ؛ النشاط الحركي الطبيعي للمريء والمعدة والاثني عشر. مقاومة الغشاء المخاطي للمريء للتأثيرات الضارة. في الوقت الحالي ، تعتبر الزيادة في وتيرة الاسترخاء التلقائي للعضلة العاصرة للمريء من الآليات الرئيسية المسببة للأمراض. دور DHER في التسبب في مرض ارتجاع المريء كبير جدًا ؛ وقد تمت دراسته بنشاط في السنوات الأخيرة.
م. اقترح بيليجريني في عام 1978 مصطلح "الجزر القلوي" كبديل "لارتداد الحمض" الناجم عن ارتداد حمض الهيدروكلوريك من المعدة إلى المريء. كمعيار لتشخيص الارتجاع القلوي ، تم اقتراح تحديد نوبات زيادة الرقم الهيدروجيني للمريء بأكثر من 7.0 بناءً على النتائج مقياس درجة الحموضة داخل المريء على مدار 24 ساعة... لوحظ أنه مع الارتجاع القلوي ، كان المرضى أقل عرضة للشكوى من حرقة المعدة مع قلس أكثر تكرارا وضوحا مقارنة بالارتجاع الحمضي "الكلاسيكي". في عام 1989 S.E. أتوود وآخرون. تم الاستشهاد بأدلة على وجود علاقة سببية بين الارتجاع القلوي وتطور التهاب المريء ومريء باريت وحتى سرطان المريء. في الممارسة السريرية ، في معظم المرضى ، يكون الارتجاع ذا طبيعة مختلطة ، وغالبًا ما يكون مع غلبة حامض. إن الخلط في المعدة للإفراز القلوي للعفج مع المحتويات الحمضية للمعدة يحدد قيمة الأس الهيدروجيني داخل المريء ، اعتمادًا على غلبة مكون أو آخر.
في عام 1993 ، تحت اسم "Bilitec 2000" ، تم تسجيل طريقة جديدة في الأساس لقياس الطيف الضوئي بالألياف الضوئية ، بناءً على تحديد طيف امتصاص البيليروبين ، المخصص لتشخيص DHER. مع الأخذ في الاعتبار تأثير النظام الغذائي على إفراز الصفراء ، وبالتالي كمية البيليروبين التي تفرز في الاثني عشر ، هناك مؤيدون ومعارضون لتعيين نظام غذائي موحد عند استخدام هذه الطريقة.
مع ظهور إمكانية مراقبة محتوى البيليروبين في المريء كعامل مستقل عن الرقم الهيدروجيني ، بدأت الدراسات حول دراسة الارتجاع القلوي في مستوى جديد نوعيًا. أظهرت نتائجهم بشكل مقنع عدم وجود علاقة بين وقت قلونة تجويف المريء وتفريغ الصفراء فيه. علاوة على ذلك ، لم يتم العثور على علاقة بين شدة الارتجاع القلوي ووجود مظاهر ارتجاع المريء ، وكذلك درجة شدته (مقارنة بالمتطوعين الأصحاء ، والمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء غير التآكل ، والتهاب المريء التآكلي ، ومريء باريت). وبالتالي ، فإن مصطلح "الجزر القلوي" لا يمكن اعتباره صحيحًا ، ولا يمكن أن يكون مرادفًا لـ DHER.
يتيح الجمع بين قياس درجة الحموضة في المريء ودراسة الانكسار التلقائي تقييم ملف الأحماض الصفراوية التي يتم إلقاؤها في المريء وارتباطها بمستوى الأس الهيدروجيني. نهرا وآخرون. أظهر أن التركيز الكلي للأحماض الصفراوية في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي يبلغ متوسطه 124 مليمول / لتر ، وفي المرضى الذين يعانون من مريء باريت و / أو تضيق - أكثر من 200 مليمول / لتر. في المجموعة الضابطة ، كان هذا المؤشر 14 مليمول / لتر. في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ومريء باريت ، سادت الانكسار المختلط (80٪) ، بينما في مجموعة المرضى المصابين بالتهاب المريء التآكلي ، كانت نسبة حدوث الارتجاع المختلط 40٪ فقط. تم تمثيل تجمع حامض الصفراء بشكل أساسي بواسطة أحماض cholic و taurocholic و glycocholic. أثناء العلاج بالأدوية المضادة للإفراز ، تحولت نسبة الأحماض الصفراوية غير المقترنة / المترافقة لصالح الأول.
يتم تمثيل مكونات محتويات الاثني عشر التي تسبب تلف الغشاء المخاطي للمريء من خلال الأحماض الصفراوية ، ليسوليسيثين وتريبسين. دور الأحماض الصفراوية هو الأكثر دراسة ، والذي ، على ما يبدو ، يلعب دورًا رئيسيًا في التسبب في تلف المريء في DHER. وجد أن الأحماض الصفراوية المترافقة ، وبشكل أساسي توراين المتقارنات ، والليوليسيثين لها تأثير ضار أكثر وضوحا على الغشاء المخاطي للمريء عند درجة الحموضة الحمضية ، مما يحدد تآزرها مع حمض الهيدروكلوريك في التسبب في التهاب المريء. تعتبر الأحماض الصفراوية غير المقترنة والتريبسين أكثر سمية عند درجة الحموضة المحايدة والقلوية قليلاً. ترجع سمية الأحماض الصفراوية غير المقترنة بشكل رئيسي إلى أشكالها المتأينة ، والتي تخترق بسهولة الغشاء المخاطي للمريء.
تسمح لنا هذه البيانات بشرح عدم وجود استجابة سريرية كافية للعلاج الأحادي بالأدوية المضادة للإفراز في 15-20٪ من مرضى ارتجاع المريء. يمكن القول أن جوهر العملية المرضية المتمثلة في إلقاء محتويات الاثني عشر في المريء يعكس بدقة مفهوم "الارتجاع المعدي المريئي". معزولًا ، أي عدم وجود خليط من حمض الهيدروكلوريك ، فإن ارتجاع محتويات الاثني عشر ممكن فقط في ظل ظروف الحالة الحمضية. في الوقت نفسه ، مع الأخذ في الاعتبار الدور المهيمن للأحماض الصفراوية في التسبب في تلف الغشاء المخاطي للمريء ، فإن مصطلح "الارتداد الصفراوي" له الحق أيضًا في الوجود.
تشير نتائج عدد من الدراسات إلى أن أكثر الأشكال المعقدة أهمية سريريًا للارتجاع المعدي المريئي تتطور غالبًا نتيجة عمل ليس فقط الحمض ، ولكن أيضًا الصفراء. وفقًا لذلك ، يعد التعرف على DHER في الوقت المناسب أمرًا مهمًا للغاية لتقييم التشخيص واختيار طريقة العلاج المثلى. هل من الممكن للأعراض السريرية ، إن لم يتم التعرف عليها ، فعلى الأقل الشك في ارتجاع المرارة؟
م. فايزي وج. لاحظ ريختر أنه على عكس الارتجاع الحمضي "الكلاسيكي" ، والذي يتجلى في حرقة المعدة والقلس وعسر البلع ، فإن ارتباط DHER بالأعراض المقابلة أقل وضوحًا. في كثير من الأحيان يتم الكشف عن أعراض عسر الهضم مقارنة بالارتجاع الحمضي. قد يشكو المرضى من ألم في المنطقة الشرسوفية ، يتفاقم بعد الأكل ، وأحيانًا يصل إلى حد كبير ، والغثيان ، والقيء من الصفراء. على ما يبدو ، يجب أن تستكمل هذه الصورة السريرية بالمرارة في الفم.
كما ذكرنا سابقًا ، يمكن أن يعمل DHER كسبب لالتهاب المريء الحاد ، حؤول ظهارة المريء ، وحتى الورم الغدي الذي يتطور على خلفية الأخير. م. جوتشو وآخرون. أظهر أيضًا بشكل مقنع دور DHER في تركيبة مع ارتداد الحمض في التسبب في الحؤول العمودي لظهارة المريء ومريء باريت والسرطان الغدي المريئي. ومن المثير للاهتمام ، أن نتائج دراسة تجريبية أجريت على الفئران التي تم استئصالها معدة تشير إلى هيمنة سرطان المريء غير الغدي ، ولكن سرطان الخلايا الحرشفية على خلفية DHER.
مرة أخرى في 1978 S. لاحظ Pellegrini تطورًا أكثر تواترًا لآفات الجهاز التنفسي مع DHER مقارنة بالارتجاع الحمضي. التقارير الأحدث التي تشير إلى دور DHER في نشأة مظاهر خارج المريء من ارتجاع المريء نادرة. S. Barai et al. نشر ملاحظة سريرية لألم الصدر غير التاجي بسبب الارتجاع الصفراوي. ثبت تجريبيا أن الأحماض الصفراوية taurocholic و chenodeoxycholic تسبب تلف الغشاء المخاطي الحنجري في الفئران. تؤكد البيانات السريرية نتائج الدراسات التجريبية وتشير إلى أن DHER هو سبب تطور التهاب البلعوم النزلي المتكرر وتشنج الحنجرة الانتيابي لدى بعض المرضى. بناءً على الملاحظات السريرية ، تم اقتراح أن الارتجاع الصفراوي يلعب دورًا في تطور سرطان الحنجرة لدى المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المعدة أو جراحة بيلروث 2.
حتى الآن ، تم الحصول على قدر كبير من الأدلة للدور المهيمن لحمض الهيدروكلوريك كعامل يتسبب في تلف الغشاء المخاطي للمريء. المدة الإجمالية للحفاظ على درجة الحموضة في المريء أقل من 4.0 ، لا تتجاوز عادة ساعة واحدة في اليوم ، في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء إلى 4-14.5 ساعة. في هذا الصدد ، كانت الأدوية الرئيسية في علاج هؤلاء المرضى في العقدين الماضيين هي مثبطات مضخة البروتون (PPIs) كأقوى مثبطات لإفراز حمض الهيدروكلوريك بواسطة الخلايا الجدارية في المعدة. وفقًا لاستراتيجية العلاج الحديثة ، يجب وصف مثبطات مضخة البروتون لأي شكل من أشكال ارتجاع المريء لمدة لا تقل عن 4-8 أسابيع ، متبوعة بإعطائها بجرعة صيانة لمدة 6 أشهر حتى ثابتة.
يعتبر DHER أيضًا من أكثر الأسباب احتمالية لعدم فعالية الأدوية المضادة للإفراز.
إن مسألة علاج DHER ، بما في ذلك في إطار ارتجاع المريء ، أكثر تعقيدًا. من الواضح أن غلبة المكونات الصفراوية في الانكسار المريئي تتطلب تعديل أنظمة العلاج المقبولة عمومًا للارتجاع المعدي المريئي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع الارتجاع المختلط الأكثر شيوعًا ، فإن مثبطات مضخة البروتون تعطي تأثيرًا سريريًا ليس فقط بسبب قمع إنتاج الحمض ، ولكن أيضًا بسبب انخفاض الحجم الكلي لإفراز المعدة ، مما يؤدي بالتالي إلى انخفاض في حجم الانكسار.
في الوقت نفسه ، غالبًا أثناء العلاج بمثبطات مضخة البروتون أو بعد إلغائها ، يصاب المريض بالمرارة في الفم ، والتي تزداد حدتها في الصباح وبعد تناول الطعام. عادة ، مثل هؤلاء المرضى ، خاصة في وجود الألم أو الشعور بالثقل في المراق الأيمن ، يتم وصفهم تقليديًا بالعقاقير الصفراوية ومضادات التشنج ، والتي لا تؤدي دائمًا إلى انخفاض في مجموعة الأعراض بأكملها. يجب أن يفترضوا وجود DGER ، وإذا كان ذلك ممكنًا تقنيًا ، تأكدوا منه. إذا لم يكن هناك أي علاج ، فمن المستحسن وصف العلاج التجريبي وتقييم فعاليته ، وإجراء فحص بالمنظار الداخلي ، إذا لزم الأمر.
بالطبع ، تظل مثبطات مضخة البروتون هي الأدوية الأساسية في علاج مرضى الارتجاع المعدي المريئي. في حالة وجود DHER المثبت أو المشتبه به بشكل معقول ، يمكن وصف الأدوية التالية في مجموعات مختلفة ، بما في ذلك مع مثبطات مضخة البروتون: prokinetics ، مضادات الحموضة ، حمض أورسوديوكسيكوليك ، كوليسترامين ، سوكرالفات ، باكلوفين.
إن استخدام مسببات الحركة له ما يبرره من الناحية المرضية نظرًا لقدرتها على تطبيع النشاط الحركي في الجهاز الهضمي العلوي ، والأهم من ذلك ، تقليل تواتر الاسترخاء التلقائي للعضلة العاصرة للمريء. من حيث نسب الفعالية والأمان ، ربما يكون دومبيريدون هو أكثر الأدوية التي أثبتت جدواها. في الآونة الأخيرة ، ظهر المستحضر المركب "Omez D ®" في سوق الأدوية الروسي ، تحتوي كبسولة واحدة منه على 10 ملغ من أوميبرازول ودومبيريدون. اوميبرازول في الدواء ضروري لتقليل نشاط المكون الحمضي وتقليل حجم الانكسار. بالإضافة إلى ذلك ، يحيد أوميبرازول التأثير العدواني للأحماض الصفراوية المترافقة والليوليسيثين. دومبيريدون ، بدوره ، يقلل من شدة مظاهر DHER بسبب تحسين التزامن antroduodenal وتطبيع العضلة العاصرة المريئية السفلية.
إشارة إلى استخدام عقار "Omez D ®" هو علاج عسر الهضم والارتجاع المعدي المريئي. يبدو أن تعيين هذا العلاج المركب له ما يبرره من الناحية المرضية ، ومع وجود شكوى من المرارة في الفم - مظهر من مظاهر DHER في ارتجاع المريء أو اضطرابات حركية الجهاز الهضمي العلوي.
يمكن لمضادات الحموضة ، عن طريق امتصاص الأحماض الصفراوية والمكونات الضارة الأخرى من الانكسار الصفراوي ، تحسين حالة المرضى الذين يعانون من DHER عند استخدامها مع مثبطات مضخة البروتون.
أساس استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك في التهاب المعدة والتهاب المريء الناجم عن DHER هو تأثيره الواقي للخلايا. يؤدي إزاحة تجمع الأحماض الصفراوية الكارهة للماء ، وربما الوقاية من موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية التي تحدثها ، إلى تقليل الأعراض السريرية وعلامات التنظير الداخلي للضرر الذي يصيب الغشاء المخاطي في المعدة والمريء. تم إثبات تعيين سوكرالفات ، الذي يعرض أيضًا خصائص حماية الخلايا ، من الناحية المسببة للأمراض.
ناهض مستقبلات حمض γ-aminobutyric baclofen قادر على تقليل عدد نوبات الاسترخاء التلقائي للعضلة العاصرة للمريء السفلية ، مما يبرر إمكانية استخدامه في العلاج المعقد للارتجاع المعدي المريئي ، بما في ذلك DHER.
في المرضى الذين يعانون من الحراريات العلاجية ، يتم إجراء العديد من التدخلات بالمنظار والجراحة ، بهدف تقليل شدة DHER والقضاء على المضاعفات التي تسببها ، وخاصة حؤول ظهارة المريء. وتشمل هذه تثنية قاع نيسن ، مفاغرة رو في الطريق ، دوران الاثني عشر.
من المهم أن نلاحظ أنه من وجهة نظر الطب المسند بالأدلة ، لا توجد بيانات موثوقة كافية حول فعالية جميع الأدوية المذكورة أعلاه لـ DHER. لإجراء التدخلات الجراحية ، يلزم توفر المعدات المناسبة والأخصائيين المؤهلين وبرامج إعادة تأهيل المرضى المناسبة. بناءً على نتائج الدراسات المذكورة أعلاه ، يجب الاعتراف بضرورة إجراء مزيد من الدراسة لدور DHER في تطوير ارتجاع المريء ، بما في ذلك أشكاله الشديدة. هذا يحدد الحاجة إلى البحث في دراسة هذه المشكلة.
وبالتالي ، فإن تفسير مثل هذا العرض "البسيط" مثل المرارة في الفم يثير عددًا من الأسئلة للممارس. يمكن اعتبار القول بأن المرارة في الفم لا تعمل كعرض مرضي لمرض الحصوة له ما يبرره. السبب الأكثر شيوعًا للمرارة في الجهاز الهضمي هو إلقاء الصفراء في الجهاز الهضمي العلوي ثم في تجويف الفم. الارتجاع المعدي المريئي أو الاثني عشر هو ظاهرة مرضية في عدد من الأمراض: في المرضى بعد استئصال المرارة واستئصال المعدة ، مع اضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي والارتجاع المعدي المريئي.
فهرس
2. Vetshev PS، Shkrob O.S، Belcevich D.G. تحص صفراوي. - م ، 1998. - 159 ق
3. Kozlova IV، Graushkina EV، Volkov S. الاضطرابات السريرية والوظيفية والهيكلية في منطقة المعدة والأمعاء بعد استئصال المرارة // دكتور -2010. - رقم 9 - ج. 71-75.
6. Lapina TL، Sklyanskaya O.A.، Napalkova N.N. وآخرون.مريء باريت بعد استئصال المعدة: الأهمية الممرضة للجزر الصفراوي // Ros Zhurn gastroenterol. هيباتول. كولوبروكتول. - 2009.-T. 19 ، لا 4.- ص. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. تحص صفراوي. في الكتاب: أمراض الجهاز الهضمي: المرشد الوطني / إد. فاتو. إيفاشكينا ، T.L. لابينا. - م: جيوتار ميديا ، 2008. - س 574-580.
9. Trukhmanov A.S. ارتجاع معدي مريئي. في كتاب: أمراض الجهاز الهضمي: المرشد الوطني / إد. في. إيفاشكينا ، T.L. لابينا. - م: جيوتار ميديا ، 2008. - س 397-403.
10. أبراهام NS ، Romagnuolo J. ، Barkun A.N. مرض الحصوة في: أمراض الجهاز الهضمي والكبد المبنية على الأدلة - Blackwell Publishing Ltd ، 1999 (الإصدار الأول). - ص 360-376.
11. Aprea G ، Canfora A. ، Ferronefti A. et al. التغييرات المعدية الشكلية قبل وبعد الجراحة في المرضى المسنين الذين يخضعون لاستئصال المرارة بالمنظار للأمراض المرتبطة بحصوة المرارة // جراحة اللولب. - 2012.-المجلد. 12 (ملحق 1) .- S. 5.
12. Atak I. ، Ozdil K. ، Yucel M. et al. تأثير استئصال المرارة بالمنظار على تطور التهاب المعدة القلوي وحؤول الأمعاء // Hepatogastroenterology. - 2012. - المجلد. 59.-ص 59-61.
13. Barai S. ، Bandopadhaya G. ، Arun M. et al. الارتجاع المعدي المريئي الشديد في طفلة تبلغ من العمر 11 عامًا تم تشخيصها عن طريق التصوير الكبدي الصفراوي بـ (99 م) Tc-mebrofenin // Hellen. بيرن. لاتر. - 2004. - المجلد. 7. -P. 142-143.
14. بيهار جيه ، كورازياري سي ، جيلرود م وآخرون. المرارة الوظيفية والعضلة العاصرة لاضطرابات Oddi // أمراض الجهاز الهضمي. - 2006. - المجلد. 130.- ص. 1498-1509.
15. Behrens M. ، Meyerhof W. ، مستقبلات الطعم المر عن طريق الفم وغير الفم // النتائج Probl. اختلاف الخلية. - 2010 - المجلد. 52. - ص 87-99.
16. بريمنر آر إم ، بريمنر سي جي. ما هي المعلومات التي يمكن استخلاصها من النماذج التجريبية لمريء باريت في: مريء باريت. المجلد. 1. - باريس: John Libbey Eurotext ، 2003. - ص 47-52
17. Chen H. ، Li X. ، Ge Z. et al. يعتبر الرابيبرازول مع الهيدرووتالسايت فعالًا للمرضى الذين يعانون من التهاب المعدة الناتج عن ارتداد الصفراء بعد استئصال المرارة // العلبة. J. جاسترونتيرول. - 2010. - المجلد. 24.- ص. 197-201.
18. Elhak N.G. ، مصطفى M. ، صلاح T. ، Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: نتائج العلاج الطبي والجراحة المضادة للارتجاع // Hepatogastroenterology. -2008-المجلد. 55. -P. 120-126.
19. فاس ر. فشل مثبط مضخة البروتون- ما هي الخيارات العلاجية؟ // Am J. Gastroenterol. - 2009 - المجلد. 104 (ملحق 2). - ص 33-38.
20. Fass R. ، Gasiorowska A. Refractory GERD: ما هو؟ // بالعملة جاسترونتيرول. اعادة \ عد. -2008-المجلد. 10.- P. 252-257.
21. جاد الحق ن. أ ، محمد الحمالي ، حمدي إي وآخرون. قياس ارتجاع الصفراء ومساهمته في شدة التهاب المريء الارتجاعي // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. - المجلد. 13. -P. 180-186
22. جالي جيه ، كاماروتا ج ، جالو إل وآخرون. دور الارتجاع الحمضي والقلوي في سرطان الخلايا الحرشفية الحنجرية // Laryngoscope -2002. -Vol. 112. - ص 1861-1865.
23. Gawron AJ ، Hirano I. التقدم في الاختبارات التشخيصية لمرض الجزر المعدي المريئي // World J. Gastroenterol. - 2010. - المجلد. 14. -P. 3750-3756.
24. Gutschow C.A.، Schroder W.، Holscher A.H. مريء باريت: ما هو السم - الارتجاع القلوي أم الصفراوي أم الحمضي؟ // ديس. المريء - 2002. - المجلد. 15. - ص 5-9.
25. كونش س ، ونيس أ. ، لينهارت ت وآخرون. التقييم المستقبلي لارتجاع الاثني عشر المعدي المريئي في مرضى الارتجاع المعدي المريئي المقاوم للعلاج بمثبطات مضخة البروتون // الهضم - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322
26. موناكو L. ، Brillantino A. ، Torelli F. et al. انتشار ارتجاع الصفراء في مرضى الارتجاع المعدي المريئي لا يستجيبون لمثبطات مضخة البروتون // World J. Gastroenterol. -2009-المجلد. 21.- P. 334-338.
27. نهرا D. تكوين الجزر. In: Barrett "s esophagus. Vol 1 - Paris: John Libbey Eurotext، 2003. - P. 18-22.
28. بيس F. ، Sangaletti O. ، Pallofta S. et al. يعد الارتجاع الصفراوي والارتجاع غير الحمضي ظاهرتين متميزتين: مقارنة بين مقاومة داخل المريء متعددة القنوات على مدار 24 ساعة ومراقبة البيليروبين // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol. 42. - ص 1031-1039
29. Poelmans J. ، Feeusfra L. ، Tack J. دور DGER في البلغم المفرط غير المبرر في الحلق // Dig Die. سا. - 2005. - المجلد 50. -P. 824-832.
30. Poelmans J.، Feenstra L.، Tack J. محددات النتائج طويلة المدى للمرضى الذين يعانون من أعراض الأذن والأنف والحنجرة المرتبطة بالارتجاع // Dig. ديس. علوم. - 2006. - المجلد. 51.- ص. 282-288.
31. Poelmans J. ، Tack J. ، Feenstra L. تشنج الحنجرة الانتيابي: مظاهر فوق المريء غير نمطية ولكن غير معترف بها للارتجاع المعدي المريئي // Dig. ديس. علوم. -2004. -Vol. 9. -P. 1868-1874.
32. ريشتر ج. أهمية ارتجاع العصارة الصفراوية في مريء باريت // Dig. Dis. Sci. -2001. -Vol. 8. -P.208-216.
33. ريختر ج. التهاب المريء الناجم عن الارتجاع الاثني عشر المعدي // Curr. يعامل. رأي. جاسترونتيرول. - 2004. - المجلد. 7. -P. 53-58.
34. ساساكي C. T. ، Marotta J. ، Hundal J. et al. التهاب الحنجرة المراري: هل هناك أساس في الدليل // آن. Otol. رينول. لارينجول. - 2005. - المجلد. 114- ع. 192-197.
35. Sobola G.M. ، O "Connor H.J. ، Dewar EP et al. ارتداد الصفراء والحؤول المعوي في الغشاء المخاطي في المعدة. // J. Clin. Pathol. - 1993. -Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C، Lin F.C.، Chen Y.C، Chang S.C. دور حمض الصفراء الكلي في إفرازات الفم في الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي // J. Crit Care. ميد - 2012. - المجلد. 27. -P. 526.
37. Vaezi M.F.، Richter J.E. ارتداد مزدوج: مشكلة مزدوجة // القناة الهضمية. - 1999. - المجلد. 44 - ص. 590-592.
38. Vakil N.، van Zanten S. V.، Kahrilas P. et al. ومجموعة الإجماع العالمي. تعريف مونتريال وتصنيف مرض الجزر المعدي المريئي: إجماع عالمي قائم على الأدلة // Am. J. جاسترونتيرول. - 2006. - المجلد. 101. -P. 1900-1920.
39. Vere C. C. ، Cazacu S. ، Comanescu V. et al. المظاهر التنظيرية والنسيجية في التهاب المعدة والارتجاع المراري // روم. مورفول. امبريول - 2005. - المجلد. 46 ، رقم 4. ص 269-274.
40. Xu X.R.، Li Z.S.، Zou D.W. وآخرون. دور الجزر المعدي المريئي في التسبب في إصابة الغشاء المخاطي للمريء وأعراض الارتجاع المعدي المريئي // Can J. Gastroenterol. - 2006 - المجلد. 20. -P. 91-94.
تحميل ...