الإصابة الكلوية الحادة افتح علاج تشخيص المسببات. الفشل الكلوي حاد. رعاية الطوارئ للمرض

للاقتباس:ميلوفانوف يو إس ، نيكولاييف إيه يو. فشل كلوي حاد // سرطان الثدي. 1998. رقم 19. ص 2

المقال مخصص للفشل الكلوي الحاد (ARF) ، وهو أحد أكثر الحالات الحرجة شيوعًا.

يناقش المقال قضايا التسبب في المرض ، والصورة السريرية ، وتشخيص وعلاج ثلاثة أشكال من الفشل الكلوي الحاد: ما قبل الكلى ، والكلى ، وبعد الكلى.
تتعامل الورقة مع الفشل الكلوي الحاد (ARF) ، وهو أكثر الحالات الحرجة شيوعًا. ويأخذ في الاعتبار التسبب في ثلاثة أشكال من ARF ، والعرض السريري ، وعلاجها: الكلوي ، الكلوي ، الكلوي.

يوس. ميلوفانوف ، إيه يو. نيكولاييف - مختبر مشاكل أمراض الكلى (رئيس - عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية I.E. معهم. سيتشينوف
يو. S. Milovanov ، A. Yu. نيكولاييف - مختبر حل مشكلات أمراض الكلى (رئيس I.Ye. Tareyevа ، عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية) ، I.M. أكاديمية Sechenov موسكو الطبية

ا بلد الفشل الكلوي (ARF) هو فقدان حاد يمكن عكسه في وظيفة الإخراج الكلوي ، ويتجلى ذلك من خلال الزيادة السريعة في ازوتيميا والاضطرابات الشديدة في الماء بالكهرباء.

هذا التقسيم من أجهزة الاعتراض له أهمية عملية كبيرة ، حيث أنه يسمح لك بتحديد إجراءات محددة للوقاية والسيطرة على أجهزة الاعتراض.
من بين المشغلات صواعق ما قبل - انخفاض في النتاج القلبي ، قصور حاد في الأوعية الدموية ، نقص حجم الدم وانخفاض حاد في حجم الدورة الدموية. يؤدي انتهاك ديناميكا الدم والدورة الدموية العامة والنضوب الحاد للدورة الدموية الكلوية إلى تضيق الأوعية الكلوي الوارد مع إعادة توزيع (تحويل) تدفق الدم الكلوي ونقص تروية القشرة الكلوية وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR). مع تفاقم نقص التروية الكلوية ، يمكن أن يتحول ARF السابق إلى كلوي بسبب النخر الإقفاري لظهارة الأنابيب الملتفة الكلوية.
مانع اندفاع الكلى في 75٪ من الحالات يحدث بسبب النخر الأنبوبي الحاد (AIO). في أغلب الأحيان هو كذلك AIO الدماغية صدمة مضاعفة (قلبية ، نقص حجم الدم ، حساسية ، إنتانية) ، غيبوبة ، جفاف. من بين العوامل الأخرى التي تضر بظهارة الأنابيب الكلوية الملتوية ، تحتل الأدوية والمركبات الكيميائية التي تسبب التسمم الكلوي AIO مكانًا مهمًا.
في 25٪ من الحالات ، يكون الفشل الكلوي الحاد ناتجًا عن أسباب أخرى: التهاب في النسيج الخلالي الكلوي (التهاب كبيبات الكلى الحاد وسريع التدريجي - OHN و RPGN) ، التهاب الكلية الخلالي ، آفات الأوعية الكلوية (تجلط الشرايين الكلوية ، الأوردة ، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، التهاب الأوعية الدموية - المتلازمة الوبائية ، ارتفاع ضغط الدم الخبيث) ، إلخ.
AIO كلوي تم تشخيصه في كل عاشر مريض مصاب بفشل كلوي حاد تم إدخاله إلى مركز غسيل الكلى الحاد (HD). من بين أكثر من 100 سم من السموم الكلوية المعروفة ، احتلت الأدوية المرتبة الأولى ، وخاصة المضادات الحيوية أمينوغليكوزيد ، والتي يؤدي استخدامها في 10-15 ٪ من الحالات إلى معتدلة ، وفي 1-2 ٪ - إلى فشل كلوي حاد وخيم. من أخطر السموم الكلوية الصناعية أملاح المعادن الثقيلة (الزئبق والنحاس والذهب والرصاص والباريوم والزرنيخ) والمذيبات العضوية (الجليكولات وثاني كلورو الإيثان ورابع كلوريد الكربون).
أحد الأسباب الشائعة لالتهاب الكبد الفيروسي الكلوي هو متلازمة العضل الكلوي ، كلاء عضلي عضلي مصطبغ ناجم عن انحلال الربيدات الهائل. إلى جانب انحلال الربيدات الرضحي (متلازمة الاصطدام ، والتشنجات ، والإجهاد البدني المفرط) ، غالبًا ما يتطور انحلال الربيدات غير الرضحي بسبب تأثير العوامل السامة والفيزيائية المختلفة (التسمم بأول أكسيد الكربون ، الزنك ، النحاس ، الزئبق ، الهيروين ، الصدمات الكهربائية ، قضمة الصقيع) ، الفيروسية التهاب العضلات ونقص التروية العضلية واضطرابات الكهارل (إدمان الكحول المزمن والغيبوبة ونقص بوتاسيوم الدم الشديد ونقص فوسفات الدم) ، وكذلك الحمى الطويلة وتسمم الحمل والربو طويل الأمد والبول العضلي الانتيابي.
من بين الأمراض الالتهابية للحمة الكلوية ، في العقد الماضي ، زادت بشكل ملحوظ نسبة التهاب الكلية الخلالي الحاد (الأرجي) في إطار الحمى النزفية مع متلازمة الكلى (HFRS) ، وكذلك التهاب الكلية الخلالي في داء البريميات. تفسر الزيادة في حدوث التهاب الكلية الخلالي الحاد (SPE) بالحساسية المتزايدة للسكان وتعدد الأدوية.
صواعق ما بعد الكلى بسبب الانسداد الحاد (انسداد) المسالك البولية: انسداد الحالب الثنائي ، انسداد عنق المثانة ، الورم الحميد ، سرطان البروستاتا ، الورم ، داء البلهارسيات في المثانة ، تضيق مجرى البول. تشمل الأسباب الأخرى التهاب الحليمي الناخر والتليف خلف الصفاق والأورام خلف الصفاق وأمراض وإصابات الحبل الشوكي. يجب التأكيد على أن انسداد الحالب أحادي الجانب غالبًا ما يكون كافيًا لتطور الفشل الكلوي الحاد التالي للكلية لدى المريض المصاب بمرض كلوي مزمن. ترتبط آلية تطور ARF التالي للكلية بتضيق الأوعية الكلوي الوارد ، والذي يتطور استجابةً للزيادة الحادة في داخل الأنبوب. الضغط مع إطلاق أنجيوتنسين 2 وثرموبوكسان أ 2 .
تسليط الضوء ARF النامية في إطار فشل أعضاء متعددة بسبب خطورة الحالة وتعقيد العلاج. تتجلى متلازمة فشل الأعضاء المتعددة من خلال مزيج من الفشل الكلوي الحاد مع قصور في الجهاز التنفسي والقلب والكبد والغدد الصماء (الغدة الكظرية). تم العثور عليه في ممارسة أجهزة الإنعاش والجراحين في عيادة الأمراض الداخلية ، مما يعقد الحالات النهائية في أمراض القلب والرئة والجهاز الهضمي,مرضى الشيخوخة ، مع تعفن الدم الحاد ، مع الصدمات المتعددة.

التسبب في ARF

الآلية المرضية الرئيسية لتطور الفشل الكلوي الحاد هي نقص التروية الكلوية. إعادة الهيكلة الصدمية لتدفق الدم الكلوي - التحويل داخل الكلى للدم من خلال النظام المجاور للكبيبات مع انخفاض في الضغط في الشرايين الكبيبية الواردة أقل من 60-70 مم زئبق. فن. - هو سبب نقص تروية الطبقة القشرية ، ويحث على إطلاق الكاتيكولامينات ، وينشط نظام الرينين - الألدوستيرون مع إنتاج الرينين ، وهو هرمون مضاد لإدرار البول ، وبالتالي يتسبب في تضيق الأوعية الكلوي الوارد مع انخفاض إضافي في GFR ، والضرر الإقفاري للظهارة من الأنابيب الملتفة مع زيادة في تركيز الكالسيوم وظهارة الجذور الحرة ... غالبًا ما يتفاقم الضرر الإقفاري الذي يصيب الأنابيب الكلوية في حالة الفشل الكلوي الحاد بسبب الضرر السام المباشر المتزامن الناجم عن السموم الداخلية... بعد نخر (إقفاري ، سام) للظهارة النبيبية الملتفة ، يتسرب الترشيح الكبيبي إلى النسيج الخلالي من خلال الأنابيب التالفة ، والتي يتم حظرها بواسطة مخلفات الخلية ، وأيضًا نتيجة للوذمة الخلالية في الأنسجة الكلوية. تزيد الوذمة الخلالية من نقص التروية الكلوية وتقليل الترشيح الكبيبي... ترتبط درجة الزيادة في الحجم الخلالي للكلية ، وكذلك درجة الانخفاض في ارتفاع حدود الفرشاة ومنطقة الغشاء القاعدي لظهارة الأنابيب الملتوية ، مع شدة ARF.
في الوقت الحالي ، يتراكم المزيد والمزيد من البيانات التجريبية والسريرية التي تشير إلى ذلك ماذا او ما يتم تحقيق تأثير المنبهات التضيقية على الأوعية الدموية في حالة الفشل الكلوي الحاد من خلال التغيرات في تركيز الكالسيوم داخل الخلايا.... يدخل الكالسيوم في البداية إلى السيتوبلازم ، ثم بمساعدة ناقل خاص ، في الميتوكوندريا. الطاقة المستخدمة من قبل الناقل مطلوبة أيضًا للتوليف الأولي لـ ATP. يؤدي نقص الطاقة إلى نخر الخلية ، ويسد الفتات الخلوي الناتج الأنابيب ، مما يؤدي إلى تفاقم انقطاع البول. إعطاء فيروباميل مانع قنوات الكالسيوم في وقت واحد مع نقص التروية أو بشكل مباشر بعد أن يمنع تدفق الكالسيوم إلى الخلايا مما يمنع الفشل الكلوي الحاد أو يسهل مساره.
بالإضافة إلى الآليات العالمية ، هناك أيضًا آليات خاصة لإحداث أشكال معينة من الفشل الكلوي الحاد. وبالتالي، متلازمة مدينة دبي للإنترنت مع النخر القشري الثنائي هو سمة من سمات الفشل الكلوي الحاد عند الولادة ، والإنتان الحاد ، والصدمة النزفية والتأقية ، RPGN في الذئبة الحمامية الجهازية. الحصار داخل الأنبوب بسبب ارتباط البروتين الأنبوبي Tamm-Horsfall ببروتين Bens-Jones ، مع الهيموجلوبين الحر ، يحدد الميوغلوبين التسبب في الفشل الكلوي الحاد في المايلوما ، انحلال الربيدات ، انحلال الدم. ترسيب الكريستال في تجويف الأنابيب الكلوية نموذجي لحصار حمض اليوريك (الأولي ، النقرس الثانوي) ، تسمم الإيثيلين غليكول ، جرعة زائدة من السلفوناميدات ، الميثوتريكسات. في التهاب الحليمي الناخر (نخر الحليمات الكلوية) ، من الممكن تطوير كل من الفشل الكلوي الحاد بعد الكلى والفشل الكلوي الحاد. يعد ARF التالي للكلية أكثر شيوعًا ، وينتج عن انسداد الحالبين بسبب الحليمات النخرية والجلطات الدموية في التهاب الحليمي الناخر المزمن (مرض السكري ، واعتلال الكلية المسكن ، واعتلال الكلية الكحولي ، وفقر الدم المنجلي). يتطور ARF الكلوي الناتج عن التهاب الحليمي الكلي الناخر مع التهاب الحويضة والكلية القيحي وغالبًا ما يؤدي إلى تبول في الدم لا رجعة فيه. يمكن أن يتطور ARF الكلوي عندما التهاب الحويضة والكلية الحاد نتيجة الوذمة الخلالية الواضحة في السدى المتسلل بواسطة العدلات ، خاصةً مع إضافة apostematosis والصدمة الجرثومية. التغيرات الالتهابية الشديدة في شكل تسلل منتشر للنسيج الخلالي للكلى بواسطة الحمضات والخلايا الليمفاوية هي سبب ARF في الطبية SPE ... يمكن أن يحدث ARF في HFRS بسبب الفيروسين الحاد التهاب الكلية الخلالي و اخرين مضاعفات HFRS : صدمة نقص حجم الدم ، صدمة نزفية وانهيار بسبب تمزق الكلى تحت المحفظة ، قصور حاد في الغدة الكظرية. ثقيل التغيرات الالتهابية في الكبيبات الكلوية مع الانتشار خارج الشعيرات الدموية المنتشر ، يؤدي التجلط المجهري والنخر الليفي للحلقات الوعائية للكبيبات إلى فشل كلوي حاد في RPGN (أولي ، الذئبة ، مع متلازمة Goodpasture) وفي كثير من الأحيان في التهاب الكلية الحاد التالي للمكورات العقدية. أخيرًا ، يمكن أن يكون سبب ARF الكلوي شديدًا التغيرات الالتهابية في الشرايين الكلوية : التهاب الشرايين الناخر مع تمدد الأوعية الدموية المتعددة في الشرايين المقوسة والشرايين بين الفصوص (التهاب حوائط الشرايين العقدية) ، اعتلال الأوعية الدقيقة الانسدادي الخثاري في الأوعية الكلوية ، تنخر الشرايين الليفية (ارتفاع ضغط الدم الخبيث ، تصلب الجلد ، متلازمة البول الانحلالي ونقص الصفيحات الدموية).

العرض السريري للفشل الكلوي الحاد

العلامات السريرية المبكرة (السلائف) غالبًا ما يكون ARF ضئيلًا وقصير العمر - مغص كلوي في ARF التالي للكلية ، وهو نوبة من قصور القلب الحاد ، وهبوط في الدورة الدموية في ARF قبل الكلوي. في كثير من الأحيان ، يتم إخفاء الظهور السريري الأول للفشل الكلوي الحاد بأعراض خارج الكلية (التهاب المعدة والأمعاء الحاد في حالة التسمم بأملاح المعادن الثقيلة ، المظاهر الموضعية والمعدية في الصدمات المتعددة ، المظاهر الجهازية مع SPE الطبية). بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من الأعراض المبكرة لـ ARF (الضعف ، فقدان الشهية ، الغثيان ، النعاس) غير محددة. لذلك ، تعتبر الطرق المعملية ذات قيمة كبيرة للتشخيص المبكر: تحديد مستوى الكرياتينين واليوريا والبوتاسيوم في الدم.
من بين علامات الفشل الكلوي الحاد المتقدم سريريًا - أعراض فقدان وظائف الكلى المتجانسة - هناك اضطرابات حادة في استقلاب الماء والكهارل والحالة الحمضية القاعدية (CBS) ، وزيادة آزوت الدم ، وتلف الجهاز العصبي المركزي (التسمم البولي) ، والرئتين ، والجهاز الهضمي ، والبكتيريا والفطريات الحادة الالتهابات.
قلة البول (إدرار البول أقل من 500 مل) موجود في معظم مرضى الفشل الكلوي الحاد. يحدث فشل كلوي حاد في البول (إدرار البول أقل من 50 مل في اليوم) في 3-10٪ من المرضى. يمكن أن تنضم أعراض فرط السوائل بسرعة إلى قلة البول وخاصة انقطاع البول - أولاً ، خارج الخلية (وذمة محيطية وتجويفية) ، ثم داخل الخلايا (وذمة رئوية ، فشل البطين الأيسر الحاد ، وذمة دماغية). في الوقت نفسه ، يُصاب ما يقرب من 30٪ من المرضى بمضادات الفيروسات القهقرية الحديثة في غياب علامات الجفاف.
آزوتيميا - العلامة الأساسية لمانع الصواعق. تعكس شدة آزوتيميا ، كقاعدة عامة ، شدة ARF. يتميز ARF ، على عكس الفشل الكلوي المزمن ، بمعدل سريع للزيادة في آزوتيميا. مع زيادة يومية في مستوى اليوريا في الدم بنسبة 10-20 مجم٪ ، والكرياتينين بنسبة 0.5-1 مجم٪ ، يتحدث المرء عن شكل غير تقويضي من ARF. يتميز الشكل التقويضي المفرط لـ ARF (مع الإنتان الحاد ، ومرض الحروق ، والصدمات المتعددة مع متلازمة الاصطدام ، والجراحة في القلب والأوعية الكبيرة) بزيادة يومية أعلى بكثير في اليوريا وكرياتينين الدم (30-100 و 2-5 مجم) ٪ ، على التوالي) ، وكذلك اضطرابات أكثر وضوحا في استقلاب البوتاسيوم و CBS. في ARF غير قليل التبول ، يظهر ارتفاع آزوت الدم ، كقاعدة عامة ، مع إضافة فرط تقويض.
فرط بوتاسيوم الدم - زيادة تركيز البوتاسيوم في مصل الدم إلى مستوى يزيد عن 5.5 ميكرولتر / لتر - يتم اكتشافه في كثير من الأحيان في ARF قليل التبول و anuric ARF ، خاصة في الأشكال التقويضية المفرطة ، عندما يحدث تراكم البوتاسيوم في الجسم ليس فقط بسبب انخفاض في إفرازه الكلوي ، ولكن أيضًا بسبب تناوله من العضلات الميتة ، كريات الدم الحمراء المنحلة. في الوقت نفسه ، يمكن أن يتطور فرط بوتاسيوم الدم الحرج الذي يهدد الحياة (أكثر من 7 ميقول / لتر) في اليوم الأول من المرض ويحدد معدل الزيادة في البول. الدور الرائد في الكشف عن فرط بوتاسيوم الدم والتحكم في مستويات البوتاسيوم ينتمي إلى الرصد البيوكيميائي وتخطيط القلب.
الحماض الأيضي مع انخفاض في مستويات البيكربونات في الدم إلى 13 مليمول / لتر توجد في معظم المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد. مع اضطرابات أكثر وضوحا في CBS مع نقص كبير في البيكربونات وانخفاض في درجة الحموضة في الدم ، والتي هي سمة من سمات أشكال فرط تقويضي من الفشل الكلوي الحاد ، والتنفس الصاخب الكبير من Kussmaul وغيرها من علامات تلف الجهاز العصبي المركزي ، واضطرابات ضربات القلب تتفاقم الناجمة عن فرط بوتاسيوم الدم.
ثقيل قمع جهاز المناعة نموذجي لموانع الصواعق. مع الفشل الكلوي الحاد ، يتم تثبيط وظيفة البلعمة والتحول الكيميائي للكريات البيض ، ويتم قمع تخليق الأجسام المضادة ، وتضعف المناعة الخلوية (اللمفوبيا). الالتهابات الحادة - البكتيرية (غالبًا ما تسببها النباتات الانتهازية إيجابية الجرام وسالبة الجرام) والفطرية (حتى المبيضات) تتطور في 30-70 ٪ من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد وغالبًا ما يحددون تشخيص المريض. نموذجي هو الالتهاب الرئوي الحاد ، التهاب الفم ، التهاب الغدة النكفية ، عدوى المسالك البولية ، إلخ.
من بين الآفات الرئوية في الفشل الكلوي الحاد يعد الالتهاب الرئوي الخُراجي من أكثر الحالات خطورة. ومع ذلك ، هناك أشكال أخرى من تلف الرئة شائعة أيضًا ، والتي يجب التمييز بينها وبين الالتهاب الرئوي. تتجلى الوذمة الرئوية اليوريمية التي تتطور في حالة فرط السوائل الشديد في فشل الجهاز التنفسي الحاد ، والذي يتميز إشعاعيًا بظهور عدة ارتشاح غائم في كلا الرئتين. تتجلى متلازمة الضائقة التنفسية ، التي غالبًا ما ترتبط بالفشل الكلوي الحاد الشديد ، في فشل الجهاز التنفسي الحاد مع التدهور التدريجي في تبادل الغازات الرئوية والتغيرات المنتشرة في الرئتين (الوذمة الخلالية ، الانخماص المتعدد)مع علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد والإضافة اللاحقة للالتهاب الرئوي الجرثومي. معدل الوفيات من متلازمة الضيق مرتفع للغاية.
يتميز المانعون بتدفق دوري يمكن عكسه. خصص مرحلة أولية قصيرة المدى ، قلة البول أو أنوريك (2-3 أسابيع) واستعادة البوليوريك (5-10 أيام). ينبغي النظر في المسار الذي لا رجعة فيه للفشل الكلوي الحاد عندما تزيد مدة انقطاع البول عن 4 أسابيع. لوحظ هذا البديل الأكثر ندرة من مسار الفشل الكلوي الحاد في النخر القشري الثنائي ، RPGN ، الآفات الالتهابية الشديدة للأوعية الكلوية (التهاب الأوعية الدموية الجهازية ، ارتفاع ضغط الدم الخبيث).

تشخيص ARF

في المرحلة الأولى من تشخيص الفشل الكلوي الحاد ، من المهم التمييز بين انقطاع البول واحتباس البول الحاد.يجب التأكد من عدم وجود بول في المثانة (قرع أو الموجات فوق الصوتية أو القسطرة) وتحديد مستوى اليوريا والكرياتينين والبوتاسيوم في الدم بشكل عاجل. تتمثل المرحلة التالية من التشخيص في تحديد شكل ARF (ما قبل الكلى ، والكلى ، والبعد الكلوي)... بادئ ذي بدء ، يتم استبعاد انسداد المسالك البولية باستخدام طرق الموجات فوق الصوتية والنويدات المشعة والطرق الإشعاعية والتنظيرية. دراسة البول مهمة أيضًا. مع الفشل الكلوي الحاد قبل الكلى ، ينخفض ​​محتوى الصوديوم والكلور في البول ، وتزداد نسبة الكرياتينين في البول / كرياتينين البلازما ، مما يشير إلى قدرة تركيز محفوظة نسبيًا للكلى. لوحظت العلاقة المعاكسة مع ARF الكلوي. يكون مؤشر جزء الصوديوم المفرز مع ARF السابق للكلية أقل من 1 ومع ARF الكلوي يساوي 2.
بعد استبعاد مانع الكلى ، من الضروري تحديد شكل مانع الكلى. يشير وجود كريات الدم الحمراء والبروتينات في الرواسب إلى تلف الكبيبات (على سبيل المثال ، مع OHN و RPGN) ، تشير المخلفات الخلوية الوفيرة والقوالب الأنبوبية إلى وجود AIO ، ووجود الكريات البيض متعددة الأشكال والحمضات هو سمة من سمات التهاب الكلية الخلالي الحاد (ATIN) (الكشف عن الميوجلوبين ، الهيموجلوبين ، المايلوما) ، وكذلك البول البلوري نموذجي للحصار داخل الأنبوب.
ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن دراسة تكوين البول في بعض الحالات ليس لها قيمة تشخيصية حاسمة. على سبيل المثال ، عند وصف مدرات البول ، يمكن زيادة محتوى الصوديوم في البول في حالات الفشل الكلوي الحاد السابق للكلية ، وفي حالات اعتلال الكلى المزمن ، قد لا يتم اكتشاف المكون السابق للكلية (انخفاض البول الناتج عن البول) ، لأنه حتى في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن (CRF ) ، فإن قدرة الكلى على الحفاظ على الصوديوم تضيع إلى حد كبير. والماء. في بداية التهاب الكلية الحاد ، قد تكون تركيبة الإلكتروليت في البول مماثلة لتلك الموجودة في ARF السابقة للكلية ، وفيما بعد - مماثلة لتلك الموجودة في ARF الكلوي. يؤدي الانسداد الحاد في المسالك البولية إلى تغييرات في تكوين البول ، وهو سمة من سمات ARF السابقة للكلية ، ويؤدي إلى تغيرات مزمنة في خصائص ARF الكلوي. تم العثور على جزء منخفض من الصوديوم في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد الهيموغلوبين والميوغلوبين. في المراحل النهائية ، يتم استخدام خزعة الكلى. تظهرمع مسار طويل من فترة انقطاع البول من الفشل الكلوي الحاد ، مع فشل كلوي حاد من مسببات غير واضحة ، مع عقار ATIN المشتبه به ، مع فشل كلوي حاد مرتبط بالتهاب كبيبات الكلى أو التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

علاج ARF

المهمة الرئيسية علاج الفشل الكلوي الحاد بعد الكلىتتمثل في القضاء على الانسداد واستعادة المرور الطبيعي للبول. بعد ذلك ، يتم التخلص من ARF بعد الكلى بسرعة في معظم الحالات. تُستخدم طرق غسيل الكلى في حالات الفشل الكلوي الحاد التالي للكلية في الحالات التي يستمر فيها انقطاع البول ، على الرغم من استعادة سالكية الحالب. لوحظ هذا مع إضافة التهاب الكلية الوراثي ، تعفن البول.
إذا تم تشخيص ARF السابق للكلية ، فمن المهم تركيز الجهود على القضاء على العوامل التي تسببت في قصور الأوعية الدموية الحاد أو نقص حجم الدم ، والتوقف عن الأدوية التي تحفز ARF قبل كلوي (العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والمناعة الرملية). لإزالة الصدمة وتجديد حجم الدم المتداول ، يلجأون إلى الحقن في الوريد بجرعات كبيرة من المنشطات ، ديكسترانس الجزيئي الكبير (بولي جلوسين ، ريوبوليجلوسين) ، البلازما ، محلول الألبومين. مع فقدان الدم ، يتم نقل كتلة كرات الدم الحمراء. بالنسبة لنقص صوديوم الدم والجفاف ، يتم إعطاء المحاليل الملحية عن طريق الوريد. يجب إجراء جميع أنواع العلاج بنقل الدم تحت سيطرة إخراج البول ومستوى الضغط الوريدي المركزي. فقط بعد استقرار ضغط الدم وتجديد السرير داخل الأوعية ، يوصى بالانتقال إلى الحقن الوريدي طويل الأمد (6-24 ساعة) من الفوروسيميد مع الدوبامين ، مما يجعل من الممكن تقليل تضيق الأوعية الكلوي الوارد.

علاج الفشل الكلوي الحاد

مع تطور قلة البول في المرضى الذين يعانون من الورم النخاعي ، أزمة اليورات ، انحلال الربيدات ، انحلال الدم ، يوصى بعلاج التسريب المستمر (حتى 60 ساعة) ، بما في ذلك إعطاء مانيتول مع كلوريد الصوديوم متساوي التوتر وبيكربونات الصوديوم ومحلول الجلوكوز (في المتوسط ​​400) -600 مل / ساعة) وفوروسيميد. بفضل هذا العلاج ، يتم الحفاظ على إدرار البول عند مستوى 200-300 مل / ساعة ، ويتم الحفاظ على التفاعل القلوي للبول (درجة الحموضة> 6.5) ، مما يمنع الترسيب داخل الأنبوب للأسطوانات ويضمن إفراز الميوغلوبين الحر والهيموغلوبين و حمض البوليك.
في مرحلة مبكرة صواعق كلوية، في أول 2-3 أيام من تطور AIO ، في حالة عدم وجود انقطاع كامل للبول وفرط هدم ، هناك ما يبرر أيضًا محاولة العلاج المحافظ (فوروسيميد ، مانيتول ، ضخ السوائل). تتضح فعالية العلاج المحافظ من خلال زيادة إدرار البول مع انخفاض يومي في وزن الجسم بمقدار 0.25-0.5 كجم. يعد فقدان وزن الجسم بأكثر من 0.8 كجم / يوم ، وغالبًا ما يقترن بزيادة مستوى البوتاسيوم في الدم ، علامة تنذر بالخطر على الإفراط في الماء ، مما يتطلب شد نظام الماء.
في بعض متغيرات الفشل الكلوي الحاد (RPGN ، عقار SPI ، التهاب الحويضة والكلية الحاد) ، يتم استكمال العلاج المحافظ الأساسي بمثبطات المناعة ، المضادات الحيوية ، فصادة البلازما. يوصى باستخدام هذا الأخير أيضًا للمرضى الذين يعانون من متلازمة التعطل لإزالة الميوغلوبين وإيقاف DIC. مع الفشل الكلوي الحاد نتيجة الإنتان وفي حالة التسمم ، يتم استخدام امتصاص الدم ، مما يضمن إزالة السموم المختلفة من الدم.
في حالة عدم وجود تأثير العلاج المحافظ ، فإن استمرار هذا العلاج لأكثر من 2-3 أيام أمر غير مجدٍ وخطير بسبب زيادة خطر حدوث مضاعفات من استخدام جرعات كبيرة من الفوروسيميد (تلف السمع) والمانيتول (القلب الحاد) الفشل ، فرط الأسمولية ، فرط بوتاسيوم الدم).

علاج غسيل الكلى

يتم تحديد اختيار علاج غسيل الكلى من خلال خصائص ARF. في الفشل الكلوي الحاد غير التقويضي في حالة عدم وجود فرط شديد (مع وظيفة كلوية متبقية) ، يتم استخدام HD الحاد. في الوقت نفسه ، يكون غسيل الكلى البريتوني الحاد فعالًا في حالة ARF غير التقويضي عند الأطفال والمرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين الحاد ، عقار ARF (أمينوغليكوزيد AIO).
لعلاج المرضى الذين يعانون من فرط السوائل الحرجة واضطرابات التمثيل الغذائي ، يتم استخدامها بنجاح ترشيح الدم (GF). في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد دون وظائف الكلى المتبقية ، يتم إجراء GF بشكل مستمر طوال فترة انقطاع البول (GF الثابت). في ظل وجود الحد الأدنى من وظائف الكلى المتبقية ، يمكن تنفيذ الإجراء في الوضع المتقطع (GF المتقطع). اعتمادًا على نوع الوصول الوعائي ، يمكن أن يكون GF الثابت شريانيًا وريديًا وريديًا. الشرط الذي لا غنى عنه لإجراء GF الشرياني الوريدي هو استقرار الدورة الدموية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد مع زيادة السوائل الحرجة وديناميكا الدم غير المستقرة (انخفاض ضغط الدم ، انخفاض النتاج القلبي) ، يتم إجراء GF الوريدي باستخدام الوصول الوريدي. يُروى الدم من خلال جهاز غسيل الكلى باستخدام مضخة الدم. تضمن هذه المضخة تدفق الدم الكافي للحفاظ على معدل الترشيح الفائق المطلوب.

التكهن والنتائج

على الرغم من تحسين طرق العلاج ، لا تزال الوفيات في حالات الفشل الكلوي الحاد مرتفعة ، حيث تصل إلى 20٪ في حالات التوليد وأمراض النساء ، و 50٪ في الآفات الدوائية ، و 70٪ بعد الرضوض والتدخلات الجراحية ، و 80-100٪ في حالات فشل الأعضاء المتعددة. بشكل عام ، يكون تشخيص ARF قبل وبعد الكلى أفضل من تشخيص الكلى. قلة البول وخاصة أنورى الكلى الكلوي ARF (مقارنة مع ARF حديثي الولادة) ، وكذلك ARF مع فرط تقويض واضح ، غير مواتية للإنذار. إن التشخيص بالفشل الكلوي الحاد يزداد سوءًا ، بالإضافة إلى العدوى (تعفن الدم) والمرضى المسنين.
من بين نتائج الفشل الكلوي الحاد ، فإن الشفاء الأكثر شيوعًا هو الشفاء: كامل (في 35-40٪ من الحالات) أو جزئي - مع وجود خلل (في 10-15٪). غالبًا ما تُلاحظ الوفاة: في 40-45٪ من الحالات. نادرًا ما يحدث تأخر مع نقل المريض إلى HD المزمن (في 1-3 ٪ من الحالات): مع أشكال من الفشل الكلوي الحاد مثل النخر القشري الثنائي ، ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم الخبيث ، ومتلازمة الانحلال اليوريمي ، والتهاب الأوعية الدموية النخرية. في السنوات الأخيرة ، كانت هناك نسبة عالية بشكل غير عادي من حالات المزمنة (15-18) بعد ARF الناجم عن عوامل التباين الظليل للأشعة.
من المضاعفات الشائعة للفشل الكلوي الحاد السابق عدوى المسالك البولية والتهاب الحويضة والكلية ، والتي يمكن أن تؤدي في المستقبل أيضًا إلى فشل كلوي مزمن.

الفشل الكلوي الحاد (ARF) هو خلل وظيفي مفاجئ في الكليتين ناتج عن انخفاض في تدفق الدم الكلوي وتباطؤ في الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي. نتيجة لذلك ، هناك تأخير أو توقف تام لإفراز المواد السامة من الجسم واضطراب في القاعدة الحمضية والكهارل وتوازن الماء.

مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب ، يمكن عكس هذه التغييرات المرضية. وفقًا للإحصاءات الطبية ، يعاني حوالي 200 شخص من كل مليون شخص من ARF سنويًا.

أشكال وأسباب الموانع

اعتمادًا على العمليات التي أدت إلى ظهور الفشل الكلوي الحاد ، يتم تمييز الأشكال السابقة للكلية والكلوية والبعد الكلوية.

شكل ما قبل الصواعق

يتميز الشكل السابق للكلية من ARF بانخفاض كبير في تدفق الدم الكلوي وانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي. ترتبط هذه الاضطرابات في عمل الكلى بانخفاض عام في حجم الدورة الدموية في الجسم. إذا لم تتم استعادة إمدادات الدم الطبيعية إلى العضو في أسرع وقت ممكن ، فمن الممكن حدوث نقص تروية أو نخر في أنسجة الكلى. الأسباب الرئيسية لتطوير ARF السابق للكلية هي:

• انخفاض النتاج القلبي.
• الانسداد الرئوي؛
• العمليات والإصابات المصحوبة بفقدان الدم بشكل كبير ؛
• حروق واسعة النطاق
• الجفاف الناجم عن الإسهال والقيء.
• أخذ مدرات البول
• انخفاض مفاجئ في نغمة الأوعية الدموية.

مانع كلوي

في الشكل الكلوي للفشل الكلوي الحاد ، لوحظ تلف الحمة الكلوية. يمكن أن يحدث بسبب العمليات الالتهابية أو التأثيرات السامة أو أمراض الأوعية الدموية في الكلى ، مما يؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى العضو. الكلوي ARF هو نتيجة لنخر الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية. نتيجة لذلك ، هناك انتهاك لسلامة الأنابيب وإطلاق محتوياتها في أنسجة الكلى المحيطة. يمكن أن تؤدي العوامل التالية إلى تطور الشكل الكلوي لـ ARF:

• التسمم بسموم مختلفة ، أدوية ، مركبات مشعة ، معادن ثقيلة ، لدغات الثعابين أو الحشرات ، إلخ ؛
• أمراض الكلى: التهاب الكلية الخلالي ، التهاب الحويضة والكلية الحاد والتهاب كبيبات الكلى.
• تلف الأوعية الكلوية (تجلط الدم ، تمدد الأوعية الدموية ، تصلب الشرايين ، التهاب الأوعية الدموية ، إلخ) ؛
• إصابة في الكلى.

المضادات الحيوية ، السلفوناميدات ، الأمينوغليكوزيدات ، مضادات الأورام ، لها تأثير سام على الكلى

هام: يمكن أن يؤدي الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي لها تأثير سام على الكلى ، دون استشارة الطبيب أولاً ، إلى فشل كلوي حاد.

صواعق ما بعد الكلى

يتطور ARF بعد الكلى نتيجة لاضطراب حاد في مرور البول. في هذا النوع من الفشل الكلوي الحاد ، يتم الحفاظ على وظائف الكلى ، ولكن عملية إفراز البول صعبة. من الممكن حدوث نقص تروية في أنسجة الكلى ، حيث يبدأ الحوض الكلوي المليء بالبول في الضغط على أنسجة الكلى المحيطة. تشمل أسباب ARF التالي للكلية ما يلي:

• تشنج العضلة العاصرة للمثانة.
• انسداد الحالب بسبب تحص بولي.
• أورام المثانة والبروستات والمسالك البولية وأعضاء الحوض.
• الصدمة والورم الدموي.
• الأمراض الالتهابية للحالب أو المثانة.

مراحل وأعراض الحمى الروماتيزمية

تتطور الأعراض المميزة لـ ARF بسرعة كبيرة. وجود تدهور حاد في الحالة العامة للمريض واختلال في وظائف الكلى. في الصورة السريرية للفشل الكلوي الحاد ، يتم تمييز المراحل ، كل منها يتميز بعلامات معينة:

• المرحلة الأولية؛
• مرحلة قلة البيلة.
• مرحلة التبول.
• مرحلة الشفاء.

في المرحلة الأولى من الحمى الروماتيزمية الحادة ، يتم تحديد الأعراض حسب سبب المرض. قد تكون هذه علامات تسمم أو صدمة أو مظهر من مظاهر نوع من المرض. لذلك ، مع أمراض الكلى المعدية ، لوحظت الحمى والصداع وضعف العضلات. في حالة الإصابة بعدوى معوية ، فإن القيء والإسهال موجودان. للتلف الكلوي السام ، من الممكن ظهور أعراض اليرقان وفقر الدم والتشنجات. إذا كان التهاب كبيبات الكلى الحاد هو سبب الفشل الكلوي الحاد ، فهناك إفراز للبول ممزوج بالدم وألم في منطقة أسفل الظهر. تتميز المرحلة الأولى من الفشل الكلوي الحاد بانخفاض ضغط الدم ، والشحوب ، والنبض السريع ، وانخفاض طفيف في إخراج البول (حتى 10٪).
تعتبر مرحلة قلة البول في الفشل الكلوي الحاد هي الأشد خطورة وتشكل أكبر خطر على حياة المريض. يتميز بالأعراض التالية:

• انخفاض حاد أو توقف إنتاج البول ؛
• التسمم بمنتجات استقلاب النيتروجين ، يتجلى في شكل غثيان ، قيء ، حكة في الجلد ، زيادة التنفس ، فقدان الشهية ، عدم انتظام دقات القلب ؛
• زيادة ضغط الدم
• الارتباك وفقدان الوعي والغيبوبة.
• تورم في الأنسجة تحت الجلد والأعضاء الداخلية والتجاويف.
• زيادة وزن الجسم بسبب وجود السوائل الزائدة في الجسم ؛
• حالة خطيرة عامة.

يتم تحديد المسار الإضافي للفشل الكلوي الحاد من خلال نجاح العلاج الذي يتم إجراؤه في المرحلة الثانية. مع نتيجة إيجابية ، تبدأ مرحلة التبول والانتعاش اللاحق. في البداية ، لوحظ زيادة تدريجية في إنتاج البول ، ثم يتطور التبول. تفرز السوائل الزائدة من الجسم ، وتقل الوذمة ، ويتم تطهير الدم من المنتجات السامة. يمكن أن تكون مرحلة التبول خطيرة بسبب حدوث الجفاف واختلال توازن الكهارل (على سبيل المثال ، نقص بوتاسيوم الدم). بعد حوالي شهر ، يعود إخراج البول إلى طبيعته وتبدأ فترة التعافي ، والتي يمكن أن تستمر حتى عام واحد.

إذا تم اختيار العلاج بشكل غير صحيح أو تم تنفيذه بعد فوات الأوان وتبين أنه غير فعال ، فإن المرحلة النهائية من الفشل الكلوي الحاد تتطور مع احتمال كبير للوفاة. يتميز بـ:

• ضيق في التنفس والسعال بسبب تراكم السوائل في الرئتين.
• إفراز البلغم الممزوج بالدم.
• نزيف تحت الجلد ونزيف داخلي.
• فقدان الوعي ، غيبوبة.
• تشنجات وتشنجات عضلية.
• اضطرابات ضربات القلب الحادة.

نصيحة: إذا وجدت انخفاضًا طفيفًا في إنتاج البول ، خاصةً إذا كانت هناك أمراض في الكلى أو أمراض أخرى ، فيجب عليك الاتصال على الفور بأخصائي أمراض الكلى. يمكن أن تكون هذه الانتهاكات بداية تطور الفشل الكلوي الحاد.

تشخيص الصواعق

في حالة الفشل الكلوي الحاد ، يتم تشخيص المرض باستخدام كل من الأساليب المختبرية والأدوات. في الاختبارات المعملية ، توجد الانحرافات التالية عن القاعدة:

• يتميز اختبار الدم العام بانخفاض مستوى الهيموجلوبين ، وزيادة تركيز الكريات البيض ، وزيادة في ESR ؛
• في التحليل العام للبول ، البروتين ، الأسطوانات ، انخفاض في الكثافة ، زيادة محتوى كريات الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء ، تم العثور على انخفاض في مستويات الصفائح الدموية ؛
• يتميز تحليل البول اليومي بانخفاض كبير في إنتاج البول ؛
• في التحليل الكيميائي للدم ، تم العثور على زيادة في مستوى الكرياتينين واليوريا ، وكذلك زيادة في تركيز البوتاسيوم وانخفاض في تركيز الصوديوم والكالسيوم.

يكتشف تحليل البول الخلل الكلوي

يتم استخدام طرق التشخيص الآلي:

• تخطيط كهربية القلب ، الذي يستخدم لمراقبة عمل القلب ، والذي قد يتضرر بسبب فرط بوتاسيوم الدم ؛
• تسمح لك الموجات فوق الصوتية بتقييم حجم الكلى ومستوى إمداد الدم ووجود انسداد ؛
• خزعة الكلى
• التصوير الشعاعي للرئتين والقلب.

العلاج والرعاية الطارئة للفشل الكلوي الحاد

في حالة الفشل الكلوي الحاد ، تتمثل الرعاية الطارئة في التسليم السريع للشخص إلى مستشفى المستشفى. في هذه الحالة ، يحتاج المريض إلى الراحة والدفء والوضع الأفقي للجسم. من الأفضل استدعاء سيارة إسعاف ، حيث سيتمكن الأطباء المؤهلون في هذه الحالة من اتخاذ جميع التدابير اللازمة على الفور.

في الحالات الشديدة في حالة الفشل الكلوي الحاد ، يجب نقل المريض إلى المستشفى

في حالة الفشل الكلوي الحاد ، يتم العلاج مع مراعاة مرحلة المرض وسببه. بعد القضاء على العامل المسبب للمرض ، من الضروري استعادة التوازن ووظيفة الإخراج الكلوي. نظرًا لسبب مانع الصواعق ، قد تحتاج إلى:

• تناول المضادات الحيوية للأمراض المعدية.
• تجديد حجم السائل (مع انخفاض في حجم الدورة الدموية) ؛
• استخدام مدرات البول وتقييد السوائل لتقليل التورم وزيادة إنتاج البول ؛
• تناول أدوية القلب لعلاج ضعف القلب.
• تناول الأدوية لخفض ضغط الدم إذا ارتفع ؛
• عملية جراحية لاستعادة أنسجة الكلى التالفة نتيجة الإصابة أو لإزالة العوائق التي تتداخل مع تدفق البول ؛
• تناول الأدوية لتحسين تدفق الدم وتدفق الدم في النيفرون ؛
• إزالة السموم من الجسم في حالة التسمم (غسيل المعدة ، الترياق ، إلخ).

لإزالة المنتجات السامة من الدم ، يتم استخدام غسيل الكلى ، وفصل البلازما ، وغسيل الكلى البريتوني ، وامتصاص الدم. يتم استعادة التوازن الحمضي القاعدي والماء بالكهرباء عن طريق إدخال المحاليل الملحية من البوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم وما إلى ذلك. تستخدم هذه الإجراءات مؤقتًا حتى يتم استعادة وظائف الكلى. مع العلاج في الوقت المناسب ، يكون للفشل الكلوي الحاد توقعات مواتية.

RCHRH (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2014

طب الكلى

معلومات عامة

وصف قصير

مجلس الخبراء
RSE على REM "المركز الجمهوري
التنمية الصحية "

وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية

الفشل الكلوي الحاد (ARF)- متلازمة تتطور نتيجة لانخفاض سريع (ساعات - أيام) في معدل الترشيح الكبيبي ، مما يؤدي إلى تراكم النيتروجين (بما في ذلك اليوريا والكرياتينين) والمنتجات الأيضية غير النيتروجينية (مع اضطرابات في مستويات الإلكتروليت والحمض- التوازن الأساسي ، حجم السوائل) تفرز عن طريق الكلى.

في عام 2004 ، اقترحت ADQI (مبادرة تحسين جودة غسيل الكلى الحاد) مفهوم الإصابة الكلوية الحادة (AKI) ، لتحل محل مصطلح الفشل الكلوي الحاد وتصنيف يسمى RIFLE للأحرف الأولى من كل مرحلة من مراحل AKI المحددة تباعاً: خطر ( المخاطر) ، والإصابة ، والفشل ، والخسارة ، وأمراض الكلى في نهاية المرحلة - الجدول 2.

تم إدخال هذا المصطلح والتصنيفات الجديدة بهدف التحقق المبكر من الإصابة الكلوية الحادة ، والبدء المبكر للعلاج بالبدائل الكلوية (RRT) عندما تكون الطرق المحافظة غير فعالة ، ولمنع تطور أشكال حادة من الفشل الكلوي مع نتائج غير مواتية.

أولاً - الجزء التمهيدي:

اسم البروتوكول:الفشل الكلوي الحاد (إصابة الكلى الحادة)

كود البروتوكول:

كود (رموز) لـ ICD-10:

الفشل الكلوي الحاد (N17)

N17.0 الفشل الكلوي الحاد مع نخر أنبوبي

نخر أنبوبي: NOS. حار

N17.1 فشل كلوي حاد مصحوب بنخر قشري حاد

النخر القشري: NOS. حار. كلوي

N17.2 الفشل الكلوي الحاد مع نخر النخاع

النخر النخاعي (الحليمي): NOS. حار. كلوي

N17.8 فشل كلوي حاد آخر

N17.9 الفشل الكلوي الحاد ، غير محدد

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

الأجسام المضادة ANCA Antineutrophil

الأجسام المضادة للنواة ANA

ضغط الدم BP

مبادرة تحسين جودة غسيل الكلى الحاد ADQI

شبكة AKIN لإصابة الكلى الحادة - مجموعة أبحاث إصابات الكلى الحادة

جهاز مساعدة البطين الأيسر LVAD

KDIGO أمراض الكلى تحسين النتائج العالمية - مبادرة لتحسين نتائج أمراض الكلى العالمية

النظام الغذائي المعدل MDRD لأمراض الكلى

جهاز RVAD الأيمن لمساعدة البطين

لا توجد مواصفات إضافية

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II ARB-II

متلازمة HRS الكبدية الكلوية

متلازمة انحلال الدم الانحلالي HUS

نزيف الجهاز الهضمي الخليجي

علاج استبدال الكلى RRT

غسيل الكلى المتقطع (الدوري)

التهوية تهوية الرئة الاصطناعية

ACE I مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تباين CI-AKI - الناجم عن القصور الكلوي الحاد

الحالة الحمضية القاعدية التوازن الحمضي القاعدي

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - العقاقير المضادة للالتهابات

ARF الفشل الكلوي الحاد

AKI إصابة كلوية حادة

نخر أنبوبي حاد

ATIN التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد

حجم BCC من الدورة الدموية

وحدة العناية المركزة

العلاج المستمر بالبدائل الكلوية CRRT

استمرار ترشيح الدم الوريدي PGF

CVVHD غسيل الكلى الوريدي المستمر

PVVGDF استمرار ترشيح الدم الوريدي

معدل الترشيح الكبيبي GFR

خطر البندقية ، الضرر ، الفشل ، الخسارة ، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

الداء الكلوي بمراحله الأخيرة فشل كلوي مزمن

CRF الفشل الكلوي المزمن

مرض الكلى المزمن CKD

الضغط الوريدي المركزي CVP

أكسجين الغشاء خارج الجسم ECMO

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2014.

مستخدمو البروتوكول:أخصائي أمراض الكلى وطبيب قسم غسيل الكلى وطبيب التخدير والإنعاش وطبيب عام ومعالج وأخصائي سموم ومسالك بولية.

تصنيف

تصنيف

أسباب وتصنيفات القصور الكلوي الحاد

بواسطة الآلية الرئيسية للتنميةينقسم OPP إلى 3 مجموعات:

قبل كلوي.

كلوي.

ما بعد الكلى.

الصورة 1.تصنيف الأسباب الرئيسية لـ AKI

أسباب قبل كلوي

الشكل 2. أسباب إصابة الكلى الحادة السابقة للكلية

التصنيف الصرفيبناءً على طبيعة التغيرات المورفولوجية وتوطين العملية:

نخر أنبوبي حاد

نخر قشري حاد

التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

يعتمد على خروج البولهناك نوعان:

قلة البول (إخراج البول أقل من 500 مل / يوم) ؛

غير قليل التبول (إدرار البول أكثر من 500 مل / يوم).

تميز بالإضافة إلى ذلك:

شكل غير تقويضي (زيادة يومية في اليوريا في الدم أقل من 20 مجم / ديسيلتر ، 3.33 ملي مول / لتر) ؛

شكل تقويضي مفرط (زيادة يومية في اليوريا في الدم أكثر من 20 مجم / ديسيلتر ، 3.33 ملي مول / لتر).

نظرًا لأن معظم المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالـ ARF / AKI ليس لديهم معلومات عن الحالة الأولية لوظيفة الكلى ، يتم حساب مستوى الكرياتينين القاعدي المرتبط بعمر وجنس المريض عند مستوى GFR معين (75 مل / دقيقة) باستخدام صيغة MDRD باستخدام ADQI التي اقترحها الخبراء (علامة التبويب 1).

الكرياتينين القاعدي المقدر (ADQI مختصر) - الجدول 1

العمر ، سنوات	الرجال ، ميكرومول / لتر	النساء ، ميكرول / لتر
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
فوق 65	88	71

تصنيف البندقية لمعدات الحماية الشخصية (2004) - الجدول 2

الطبقات	معايير الترشيح الكبيبي	معايير إدرار البول
مخاطرة	Scr * بمقدار 1.5 مرة أو ↓ KF ** بنسبة 25٪	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
تلف	Scr مرتين أو ↓ CF بنسبة 50٪	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
بالفشل	Scr 3 مرات أو ↓ CF بنسبة 75٪ أو Scr≥354 ميكرولتر / لتر مع زيادة لا تقل عن 44.2 ميكرومول / لتر	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
فقدان وظائف الكلى	OPP المستمر ؛ فقدان كامل لوظائف الكلى> 4 أسابيع
الفشل الكلوي النهائي	الداء الكلوي بمراحله الأخيرة> 3 أشهر

Scr * - كرياتينين المصل ، KF ** - الترشيح الكبيبي

الجدول 4... مراحل AKI (KDIGO ، 2012)

التشخيص

II. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية

الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:

بعد الخروج من المستشفى:

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

فحص الدم البيوكيميائي (الكرياتينين ، اليوريا ، البوتاسيوم ، الصوديوم ، الكالسيوم) ؛

تحديد البروتين في البول (اختبار كمي) ؛

الموجات فوق الصوتية للكلى.

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:

اختبار الدم البيوكيميائي (أجزاء البروتين ، التدرج M ، الكالسيوم الكلي والمؤين ، الفوسفور ، طيف الدهون) ؛

عامل الروماتويد؛

الموجات فوق الصوتية دوبلر لأوعية الكلى.

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

الحد الأدنى من قائمة الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له:

نظرًا للحاجة إلى الاستشفاء العاجل في حالات الطوارئ ، هناك بيانات كافية عن حجم البول المُفرَز (قلة البول ، انقطاع البول) و / أو زيادة في الكرياتينين ، وفقًا لمعايير التشخيص الواردة في الفقرة 12.3.

الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على مستوى المرضى الداخليين:

اختبار الدم البيوكيميائي (كرياتينين المصل ، يوريا المصل ، البوتاسيوم ، الصوديوم ، بروتين المصل الكلي وجزيئات البروتين ، ALT ، AST ، البيليروبين الكلي والمباشر ، CRP) ؛

توازن قاعدة حمض الدم.

مخطط تجلط الدم (PT-INR ، APTT ، الفيبرينوجين) ؛

تحليل البول العام (في وجود إدرار البول!) ؛

الموجات فوق الصوتية للكلى.

ملحوظات:

يجب تقييم جميع حالات الدخول العاجلة للمرضى ، ودراسات التباين بالأشعة السينية المخططة ، فضلاً عن التدخلات الجراحية من أجل خطر الإصابة بالـ AKI ؛

يجب أن تكون جميع الإدخالات العاجلة مصحوبة بتحليل لمستويات اليوريا والكرياتينين والكهارل ؛

مع التطور المتوقع لـ AKI ، يجب فحص المريض من قبل أخصائي أمراض الكلى خلال الـ 12 ساعة الأولى ، ويجب تحديد مؤشرات RRT والتشخيص ، ويجب إحالة المريض إلى مستشفى متعدد التخصصات مع قسم تصحيح الدم خارج الجسم.

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها على المستوى الثابت:

تحليل البول حسب Zimnitsky ؛

اختبار Reberg (يوميًا) ؛

البول الزلالي على مدار 24 ساعة / البيلة البروتينية أو نسبة الألبومين / الكرياتينين ، نسبة البروتين / الكرياتينين ؛

الرحلان الكهربي لبروتينات البول + التدرج M للبول ؛

إفراز البوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم في البول.

الإفراز اليومي لحمض البوليك.

تحليل البول لبروتين بنس جونز.

الفحص البكتريولوجي للبول لتحديد حساسية العامل الممرض للمضادات الحيوية ؛

اختبار الدم البيوكيميائي (الكالسيوم الكلي والمؤين ، الفوسفور ، نازعة هيدروجين اللاكتات ، فوسفوكيناز الكرياتين ، طيف الدهون) ؛

عامل الروماتويد؛

التحليلات المناعية: ANA ، ENA ، a-DNA ، ANCA ، الأجسام المضادة لمضاد الفوسفوليبيد ، الأجسام المضادة لمستضد كارديوليبين ، الكسور التكميلية C3 ، C4 ، CH50 ؛

هرمون الغدة الدرقية؛

الهيموغلوبين في الدم والبول.

الفصام.

بروكالسيتونين الدم.

الموجات فوق الصوتية للمثانة

الموجات فوق الصوتية دوبلر من الأوعية الكلوية.

الأشعة السينية الصدر؛

فحص قاع العين

تروس البروستاتا.

الموجات فوق الصوتية من التجويف الجنبي.

الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.

التصوير المقطعي المحوسب للجزء الصدري ، والجزء البطني ، وأعضاء الحوض (في حالة الاشتباه في وجود مرض جهازي مع آفات أعضاء متعددة ، في حالة الاشتباه في أن اعتلال الكلية الورمي يستبعد الأورام والآفات النقيلية ؛ في حالة الإنتان ، للبحث عن المصدر الأساسي للعدوى) ؛

الأسمولية من البول ، الأسمولية للبول.

خزعة من الكلى (تُستخدم في أمراض القصور الكلوي الحاد في حالات التشخيص الصعبة ، والمُشار إليها في حالات القصور الكلوي الحاد الكلوي غير الواضح ، أو القصور الكلوي الحاد مع فترة طويلة من انقطاع البول لأكثر من 4 أسابيع ، أو متلازمة الالتهاب الكلوي الحاد ، أو متلازمة الالتهاب الكلوي الحاد ، وآفات الرئة المنتشرة مثل التهاب الأوعية الدموية الناخر ) ؛

خزعة من الجلد والعضلات والغشاء المخاطي للمستقيم واللثة - لتشخيص الداء النشواني ، وكذلك للتحقق من وجود مرض جهازي ؛

تخطيط كهربية الدماغ - في وجود أعراض عصبية.

ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي B ، C ؛

PCR لـ HBV-DNA و HCV-RNA - لاستبعاد اعتلال الكلية المرتبط بالفيروس ؛

مخطط تجلط الدم 2 (RFMK ، اختبار الإيثانول ، مضاد الثرومبين الثالث ، وظيفة الصفائح الدموية) ؛

CT / MRI للدماغ.

التصوير بالرنين المغناطيسي للجزء الصدري ، والجزء البطني ، وأعضاء الحوض (في حالة الاشتباه في وجود مرض جهازي مع آفات أعضاء متعددة ، في حالة الاشتباه في اعتلال الكلية الورمي لاستبعاد الأورام والآفات النقيلية ؛ في حالة الإنتان - للبحث عن المصدر الرئيسي للعدوى) ؛ ؛

زرع الدم ثلاث مرات للعقم من كلتا اليدين.

زرع الدم لثقافة الدم.

محاصيل من الجروح والقسطرة وفغر القصبة الهوائية والبلعوم.

التنظير الليفي المريئي والمعدة والاثني عشر - لاستبعاد وجود آفات تآكلي وتقرحي ، بسبب ارتفاع خطر حدوث نزيف معدي معوي عند استخدام مضادات التخثر أثناء إعادة التأهيل المجتمعي ؛ استبعاد الأورام في حالة الاشتباه في عملية الأباعد الورمية ؛

تنظير القولون - لاستبعاد وجود آفات تآكلي وتقرحي ، بسبب ارتفاع مخاطر حدوث نزيف معوي عند استخدام مضادات التخثر أثناء إعادة التأهيل المجتمعي ؛ استبعاد الأورام في حالة الاشتباه في عملية الأباعد الورمية.

التدابير التشخيصية التي يتم تنفيذها في مرحلة رعاية الطوارئ في حالات الطوارئ:

جمع الشكاوى والسجلات والبيانات المتعلقة بالتلامس مع مادة سامة ؛

بيانات عن التوازن المائي وإدرار البول ؛

الفحص البدني

قياس ضغط الدم وتصحيح ضغط الدم حسب البروتوكول السريري "ارتفاع ضغط الدم الشرياني".

توفير الرعاية الطارئة للوذمة الرئوية حسب البروتوكول السريري.

معايير التشخيص***:

شكاوى عامة:

قلة إنتاج البول أو قلة البول.

وذمة محيطية؛

ضيق التنفس؛

فم جاف؛

ضعف؛

الغثيان والقيء.

قلة الشهية.

شكاوى محددة- اعتمادا على مسببات القصور الكلوي الحاد.

سوابق المريض:

تعرف على الحالات التي تؤدي إلى نقص حجم الدم (النزيف ، الإسهال ، قصور القلب ، الجراحة ، الصدمة ، نقل الدم). مع التهاب المعدة والأمعاء الحديث ، الإسهال الدموي ، يجب على المرء أن يتذكر HUS ، خاصة عند الأطفال ؛

انتبه لوجود أمراض جهازية ، وأمراض الأوعية الدموية (تضيق محتمل للشرايين الكلوية) ، ونوبات من الحمى ، وإمكانية الإصابة بعدوى التهاب كبيبات الكلى ؛

وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو داء السكري أو الأورام الخبيثة (احتمالية فرط كالسيوم الدم) ؛

زيادة الحافز وضعف مجرى البول لدى الرجال علامات على انسداد ما بعد الكلى الناجم عن مرض في غدة البروستاتا. قد يصاحب المغص الكلوي المصحوب بتحصي الكلية انخفاض في إخراج البول.

تحديد الأدوية التي كان المريض يتناولها ، وما إذا كانت هناك حالات عدم تحمل لهذه الأدوية. يجب إيلاء اهتمام خاص للاستقبال: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ARB-II ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، أمينوغليكوزيدات ، إدخال عوامل تباين الأشعة السينية. اكتشف ملامسة المواد السامة والسامة ؛

أعراض تلف العضلات (ألم ، تورم العضلات ، زيادة كيناز الكرياتين ، بيلة عضلية سابقة) ، مرض التمثيل الغذائي قد يشير إلى انحلال الربيدات.

معلومات عن أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم الشرياني وحالات زيادة الكرياتينين واليوريا في الماضي.

النقاط الرئيسية المطلوبة للتشخيص في حالات الطوارئ مع AKI:

وجود القصور الكلوي: AKI أو CKD؟

انتهاك تدفق الدم الكلوي - الشرياني أو الوريدي.

هل يوجد اضطراب في تدفق البول نتيجة انسداد؟

تاريخ مرض الكلى ، التشخيص الدقيق؟

الفحص البدني

الاتجاهات الرئيسية للفحص البدني هي كما يلي:

تقييم درجة ترطيب الجسم له أهمية قصوى لتحديد أساليب إدارة المريض (العطش ، جفاف الجلد ، الأغشية المخاطية ، أو وجود الوذمة ، فقدان أو زيادة الوزن ، مستوى CVP ، ضيق التنفس).

لون الجلد والطفح الجلدي. قياس الحرارة.

تقييم حالة الجهاز العصبي المركزي

تقييم حالة الرئتين (الوذمة ، الصفير ، النزيف ، إلخ).

تقييم الجهاز القلبي الوعائي (ديناميكا الدم ، ضغط الدم ، النبض ، النبض على الأوعية الكبيرة). قاع العين.

وجود تضخم الكبد والطحال ، انخفاض في حجم الكبد.

يمكن أن يكشف الجس عن تضخم الكلى المصابة بمرض تكيس الكيسات ، وتضخم المثانة مع الأورام ، وانسداد مجرى البول.

تقييم إدرار البول (قلة البول ، انقطاع البول ، التبول ، التبول الليلي).

فترة أولية:في بداية المرض ، تكون المظاهر السريرية لـ AKI غير محددة. تسود أعراض المرض الأساسي.

فترة تطور قلة البول:

قلة البول ، انقطاع البول.

الوذمة المحيطية والتجويف.

الزيادة السريعة في نقص صوديوم الدم مع الغثيان والنوبات المصحوبة بالصداع والارتباك هي مقدمة للوذمة الدماغية.

المظاهر السريرية لأزوتيميا - فقدان الشهية ، التهاب التامور البولي ، رائحة الأمونيا من الفم.

فرط بوتاسيوم الدم.

قصور حاد في الغدة الكظرية

الحماض الاستقلابي ، قلاء شديد ،

الوذمة الرئوية غير القلبية

متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين ،

فقر دم معتدل

نزيف معدي معوي غزير (في 10-30 ٪ من المرضى بسبب نقص تروية الغشاء المخاطي والتهاب المعدة التآكلي والتهاب الأمعاء والقولون على خلفية ضعف الصفائح الدموية ومتلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية) ،

تنشيط الفلورا الانتهازية (جرثومي أو فطري ، على خلفية نقص المناعة اليوريمي يتطور في أكثر من 50 ٪ من مرضى القصور الكلوي الكلوي الكلوي. تلف نموذجي للرئتين ، المسالك البولية ، يتميز بالتهاب الفم ، التهاب الغدة النكفية ، عدوى الجروح الجراحية) ؛

الالتهابات المعممة مع تسمم الدم ، التهاب الشغاف ، التهاب الصفاق ، المبيضات.

فترة التعافي من إدرار البول:

تطبيع وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى.

بوليوريا (5-8 لترات في اليوم) ؛

ظاهرة الجفاف

نقص صوديوم الدم.

نقص بوتاسيوم الدم (خطر عدم انتظام ضربات القلب) ؛

نقص كالسيوم الدم (خطر تكزز وتشنج قصبي).

البحث المخبري:

UAC: زيادة ESR ، فقر الدم.

OAM: بيلة بروتينية معتدلة من 0.5 جم / يوم إلى شديدة - أكثر من 3.0 جم / يوم ، بيلة دموية كبيرة / دقيقة ، بيلة أسطوانية ، انخفاض في الكثافة النسبية للبول

كيمياء الدم: فرط كرياتين الدم ، انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، اضطرابات الكهارل (فرط بوتاسيوم الدم ، نقص صوديوم الدم ، نقص كالسيوم الدم).

توازن قاعدة حمض الدم:الحماض ، وانخفاض مستويات البيكربونات.

العلامات المخبرية التشخيصية التفاضلية.

بحث	صفة مميزة	أسباب القصور الكلوي الحاد
البول	يلقي كرات الدم الحمراء ، كريات الدم الحمراء مشوهة بيلة بروتينية ≥ 1 جم / لتر	أمراض الكبيبات التهاب الأوعية الدموية TMA
	... الكريات البيض ، يلقي الكريات البيض	أوتين
	بيلة بروتينية ≤ 1 جم / لتر بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي بيلة يوزينية	أوتين مرض انسداد الشرايين
	... بيلة دموية مرئية	أسباب ما بعد الكلى العنف القائم على النوع الاجتماعي الحاد إصابة
	بيلة هيموغلوبينية بيلة ميوغلوبينية	أمراض البيلة الصبغية
	... القوالب الحبيبية أو الظهارية	OTN GN الحاد والتهاب الأوعية الدموية
دم	... فقر دم	النزيف وانحلال الدم كد
	... الفصام ، قلة الصفيحات	GUS
	... زيادة عدد الكريات البيضاء	الإنتان
اختبارات الدم البيوكيميائية	اليوريا الكرياتينين التغييرات في K + ، Na + ، Ca 2+ ، PO 4 3- ، Cl - ، HCO 3 -	AKI ، كد
	... نقص بروتين الدم ، نقص ألبومين الدم	المتلازمة الكلوية وتليف الكبد
	... فرط بروتين الدم	المايلوما المتعددة وغيرها من بروتينات الدم
	... حمض البوليك	متلازمة تحلل الورم
	... لد	GUS
	... الكرياتين كيناز	إصابات وأمراض التمثيل الغذائي
البيوكيميائية	... Na + ، كرياتينين لحساب الجزء الناتج من Na (FENa)	OPP قبل الكلى والكلى
	... السناجب بنس جونز	المايلوما المتعددة
دراسات مناعية محددة	... ANA ، الأجسام المضادة لـ DNA مزدوج الشريطة	SLE
	... p- و s-ANCA	التهاب الأوعية الدموية الصغيرة
	... الأجسام المضادة لـ GBM	التهاب الكلية المضاد لـ GBM (متلازمة Goodpasture)
	... عيار ASL-O	ما بعد المكورات العقدية GN
	... جلوبولين الدم القري ، أحيانًا + عامل الروماتويد	غلوبولين الدم القري (أساسي أو لأمراض مختلفة)
	... الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (مضادات الكارديوليبين ، مضاد تخثر الذئبة)	متلازمة APS
	... ↓ С 3 ، ↓ С 4 ، СН50	الذئبة الحمامية المجموعية ، التهاب الشغاف المعدي ، التهاب الكلية التحويلي
	... ↓ ج 3 ، CH50	ما بعد المكورات العقدية GN
	... ↓ ج 4 ، CH50	غلوبولين الدم المختلط الأساسي
	... ↓ ج 3 ، CH50	MPGN من النوع الثاني
	... اختبار البروكالسيتونين	الإنتان
فحص البول	... بول NGAL	التشخيص المبكر لـ AKI

البحث الآلي:

... تخطيط كهربية القلب:اضطرابات نظم القلب والتوصيل.

... الأشعة السينية الصدر:تراكم السوائل في التجويف الجنبي ، وذمة رئوية.

... تصوير الأوعية الدموية:لاستبعاد أسباب الأوعية الدموية لـ AKI (تضيق الشريان الكلوي ، تشريح تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني ، تجلط الدم الصاعد في الوريد الأجوف السفلي).

... الموجات فوق الصوتية للكلى وتجويف البطن:زيادة حجم الكلى ، وجود حصوات في الحوض الكلوي أو المسالك البولية ، تشخيص الأورام المختلفة.

... فحص الكلى بالنظائر المشعة:تقييم التروية الكلوية وتشخيص أمراض الانسداد.

... التصوير بالرنين المغناطيسي والحاسوب.

... خزعة الكلىوفقًا للإشارات: يستخدم في AKI في الحالات التشخيصية الصعبة ، ويشار إلى AKI الكلوي من المسببات غير الواضحة ، و AKI مع فترة طويلة من انقطاع البول لأكثر من 4 أسابيع ، و AKI المرتبطة بالمتلازمة الكلوية ، والمتلازمة الكلوية الحادة ، وآفات الرئة المنتشرة من نوع التنخر التهاب الأوعية الدموية.

مؤشرات للاستشارة المتخصصة:

التشاور مع أخصائي أمراض الروماتيزم - عند ظهور أعراض أو علامات جديدة لمرض جهازي ؛

التشاور مع أخصائي أمراض الدم - لاستبعاد أمراض الدم ؛

التشاور مع أخصائي السموم - في حالة التسمم ؛

استشارة أخصائي الإنعاش - مضاعفات ما بعد الجراحة ، القصور الكلوي الحاد بسبب الصدمة ، حالات الطوارئ ؛

التشاور مع طبيب أنف وأذن وحنجرة - لتحديد بؤرة العدوى مع الإصحاح اللاحق ؛

التشاور مع الجراح - في حالة الاشتباه في وجود مرض جراحي ؛

استشارة طبيب المسالك البولية - في تشخيص وعلاج القصور الكلوي الحاد بعد الكلى ؛

استشارة طبيب الرضوح - في حالة الإصابات ؛

استشارة طبيب الأسنان - لتحديد بؤر العدوى المزمنة مع الصرف الصحي اللاحق ؛

استشارة طبيب أمراض النساء والتوليد - للنساء الحوامل ؛ مع الاشتباه في أمراض النساء. من أجل تحديد بؤر العدوى ، وإصحاحها اللاحق ؛

استشارة طبيب عيون - لتقييم تغيرات قاع العين ؛

التشاور مع طبيب القلب - في حالة ارتفاع ضغط الدم الحاد ، تشوهات تخطيط القلب ؛

استشارة طبيب أعصاب - في حالة وجود أعراض عصبية ؛

استشارة أخصائي الأمراض المعدية - في حالة وجود التهاب الكبد الفيروسي ، والتهابات حيوانية المنشأ والتهابات أخرى

الاستشارة مع معالج نفسي هي استشارة إلزامية للمرضى في حالة وعي ، لأن "ارتباط" المريض بجهاز الكلى الاصطناعي والخوف من "الاعتماد" عليه يمكن أن يؤثر سلبًا على الحالة العقلية للمريض ويؤدي إلى رفض متعمد للعلاج.

استشارة طبيب صيدلي إكلينيكي - لتعديل الجرعة ومجموعة الأدوية ، مع مراعاة تصفية الكرياتينين ، عند وصف الأدوية ذات المؤشر العلاجي الضيق.

تشخيص متباين

تشخيص متباين

في حالة حدوث انتهاكات تقابل المراحل 2-3 من AKI ، من الضروري استبعاد CKD ، ثم تحديد النموذج. مورفولوجيا ومسببات القصور الكلوي الحاد.

التشخيص التفريقي لـ AKI و CKD .

علامات	OPP	كد
إدرار البول	قلة- ، انقطاع البول → بوال	بوليوريا → أنوريا
البول	عادي دموي	عديم اللون
ارتفاع ضغط الدم الشرياني	في 30٪ من الحالات ، بدون تضخم حجم البطين الأيسر واعتلال الشبكية	في 95٪ من حالات تضخم الكبد البطيني واعتلال الشبكية
وذمة محيطية	غالبا	ليس مطابقا
حجم الكلى (الموجات فوق الصوتية)	عادي	انخفاض
زيادة الكرياتينين	أكثر من 0.5 مجم / ديسيلتر / يوم	0.3-0.5 مجم / ديسيلتر / يوم
التاريخ الكلوي	غائب	معمرة في كثير من الأحيان

التشخيص التفريقي لـ AKI و AKI لـ CKD و CKD.

علامات	OPP	AKI لـ CKD	كد
تاريخ مرض الكلى	لا أو باختصار	طويل	طويل
الكرياتينين في الدم قبل القصور الكلوي الحاد	طبيعي	ترقية	ترقية
الكرياتينين في الدم في وجود AKI	ترقية	زيادة كبيرة	ترقية
بوليوريا	نادرا	لا	تقريبا دائما
تاريخ بوال قبل القصور الكلوي الحاد	لا	طويل	طويل
اي جي	نادرا	غالبا	غالبا
SD	نادرا	غالبا	غالبا
تاريخ التبول الليلي	لا	هنالك	هنالك
العامل المسبب (صدمة ، صدمة ..)	غالبا	غالبا	نادرا
زيادة حادة في الكرياتينين> 44 ميكرولتر / لتر	دائما	دائما	أبدا
حجم الكلى بالموجات فوق الصوتية	طبيعي أو مكبّر	طبيعي أو مخفض	انخفاض

لتأكيد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم استبعاد شكله اللاحق. للكشف عن الانسداد (المسالك البولية العلوية ، تحت المثانة) في المرحلة الأولى من الفحص ، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية وتنظير الكلى الديناميكي. في المستشفى ، يتم استخدام تنظير chromocystoscopy ، تصوير المسالك البولية الرقمي عن طريق الوريد ، CT و MRI ، فحص الحويضة المضادة للتخثر للتحقق من الانسداد. لتشخيص انسداد الشريان الكلوي ، يتم عرض تصوير الأوعية الكلوية بالأشعة تحت الحمراء USG.

التشخيص التفريقي لمرض القصور الكلوي الحاد قبل الكلى والكلوي .

المؤشرات	OPP
	قبل كلوي	كلوي
الكثافة النسبية للبول	> 1020	< 1010
أسمولية البول (موس / كغ)	> 500	< 350
نسبة الأسمولية في البول إلى الأسمولية في البلازما	> 1,5	< 1,1
تركيز الصوديوم في البول (مليمول / لتر)	< 20	> 40
الجزء المفرز Na (FE Na) 1	< 1	> 2
نسبة اليوريا في البلازما / الكرياتينين	> 10	< 15
نسبة اليوريا في البول إلى اليوريا في البلازما	> 8	< 3
نسبة كرياتينين البول إلى كرياتينين البلازما	> 40	< 20
مؤشر الفشل الكلوي 2	< 1	> 1

1 * (Na + بول / Na + بلازما) / (كرياتينين البول / كرياتينين البلازما) × 100

2 * (Na + بول / كرياتينين بول) / (كرياتينين البلازما) × 100

من الضروري أيضًا استبعاد أسباب قلة البول الزائفة وانقطاع البول.

خسائر عالية خارج الكلية	قلة تناول السوائل	خروج البول من خلال مسارات غير طبيعية
المناخ الحار حمى إسهال فغر المعدة التهوية الميكانيكية	قلة القلة النفسية ندرة المياه أورام المريء اجترار تعذر الارتخاء المريء تضيق المريء غثيان علاجي المنشأ	Cloaca (الناسور البولي والمستقيم) إصابة المسالك البولية تسرب البول مع فغر الكلية

العلاج بالخارج

الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:

الانسحاب من حالة حادة (القضاء على الصدمة ، وتثبيت ديناميكا الدم ، واستعادة معدل ضربات القلب ، وما إلى ذلك) ؛

استعادة إدرار البول.

القضاء على آزوتيميا ، عسر الكهربة.

تصحيح الحالة الحمضية القاعدية ؛

تخفيف الوذمة والنوبات.

تطبيع ضغط الدم

الوقاية من تكوين CKD ، وتحويل AKI إلى CKD.

أساليب العلاج:

ينقسم العلاج إلى العلاج المحافظ (المسببات ، المرضية ، العرضي) ، الجراحي (المسالك البولية ، الأوعية الدموية) ، العلاج الفعال - العلاج البديل الكلوي - طرق الغسيل الكلوي (RRT).

مبادئ علاج القصور الكلوي الحاد

نموذج OPP	علاج او معاملة	طرق العلاج
قبل كل شيء	تحفظا	التسريب والعلاج المضاد للصدمة
اعتلال الكلية الحاد بالبول	تحفظا	العلاج بالتسريب القلوي ، الوبيورينول ،
RPGN ، للحساسية ATIN	تحفظا	العلاج المثبط للمناعة ، فصادة البلازما
ما بعد الكلى	جراحي (مسالك بولية)	القضاء على انسداد المسالك البولية الحاد
يو بي إس	جراحي	رأب الشريان الكلوي
AIO ، متلازمة العضل الكلوي ، PON	نشط (غسيل الكلى)	HD الحاد ، الترشيح الدموي (HDF) ، PD الحاد

استخدام تقنيات غسيل الكلى في مراحل مختلفة من القصور الكلوي الحاد(رسم بياني إرشادي)

مظاهر ومراحل القصور الكلوي الكلوي	طرق العلاج والوقاية
المرحلة قبل السريرية مع تحديد السموم الخارجية	متقطع GF ، PGF ، PA ، GS
فرط بوتاسيوم الدم المبكر (انحلال الربيدات ، انحلال الدم) الحماض المبكر اللا تعويضي (الميثانول) فرط إفراز الدم (مرض السكري) فرط كالسيوم الدم (التسمم بفيتامين د ، المايلوما المتعددة)	GF المتقطع PGF الترشيح الفائق المتقطع HD متقطع ، PD حاد
OPP	HD متقطع ، PD حاد ، PHF
OPPN	امتصاص البلازما ، ترشيح الدم ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى الزلال

العلاج غير الدوائي

الوضعسرير اليوم الأول ، ثم الجناح العام.

حمية: الحد من ملح الطعام (الصوديوم بشكل أساسي) والسائل (يتم حساب حجم السائل الذي تم الحصول عليه مع الأخذ في الاعتبار كمية البول لليوم السابق + 300 مل) مع كمية كافية من السعرات الحرارية ومحتوى الفيتامينات. في حالة وجود الوذمة ، خاصة خلال فترة نموها ، يقتصر محتوى ملح الطعام في الطعام على 0.2-0.3 جرام يوميًا ، ويقتصر محتوى البروتين في النظام الغذائي اليومي على 0.5-0.6 جم / كجم من وزن الجسم ، بشكل رئيسي بسبب البروتينات من أصل حيواني.

العلاج من الإدمان

العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية

(لديها فرصة 100٪ للتطبيق:

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، دون تحديد الأسباب التي أدت إلى القصور الكلوي الحاد ، من المستحيل وصف هذا الدواء أو ذاك.

(يحتمل استخدام أقل من 100٪)

فوروسيميد 40 مجم 1 قرص في الصباح ، تحت سيطرة إخراج البول 2-3 مرات في الأسبوع ؛

كبسولات Adsorbix 1 × 3 مرات في اليوم - تحت سيطرة مستويات الكرياتينين.

علاج المخدرات للمرضى الداخليين

قائمة الأدوية الأساسية(لديها فرصة 100٪ للتطبيق):

مضاد البوتاسيوم - غلوكونات الكالسيوم أو كلوريد 10 ٪ 20 مل IV لمدة 2-3 دقائق رقم 1 (في حالة عدم وجود تغييرات في مخطط كهربية القلب ، كرر الإعطاء بنفس الجرعة ، في حالة عدم وجود تأثير - غسيل الكلى) ؛

20 ٪ جلوكوز 500 مل + 50 وحدة دولية من غطاء الوريد القابل للذوبان في الوريد البشري قصير المفعول 15-30 وحدة كل 3 ساعات لمدة 1-3 أيام ، حتى يتم تطبيع مستوى البوتاسيوم في الدم ؛

بيكربونات الصوديوم 4-5٪ وزن / وزن غطاء. حساب الجرعة وفقًا للصيغة: X = BE * الوزن (كجم) / 2 ؛

بيكربونات الصوديوم 8.4٪ وزن / غطاء حساب الجرعة وفقًا للصيغة: X = BE * 0.3 * weight (kg) ؛

كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ بالتنقيط في الوريد 500 مل أو 10 ٪ 20 مل في الوريد 1-2 مرات في اليوم - حتى يتم تعويض نقص BCC ؛

فوروسيميد 200-400 مجم في الوريد من خلال جهاز إرواء ، تحت سيطرة إخراج البول كل ساعة ؛

الدوبامين 3 ميكروغرام / كغ / دقيقة غطاء IV لمدة 6-24 ساعة ، تحت سيطرة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب -2-3 أيام ؛

كبسولة Adsorbix 1 × 3 مرات في اليوم - تحت سيطرة مستويات الكرياتينين.

قائمة الأدوية الإضافية(احتمالية استخدام أقل من 100٪):

نوربينفرين ، ميزوتون ، ريفورتان ، إنفيسول ، ألبيومين ، محاليل غروية وبلورية ، بلازما طازجة مجمدة ، مضادات حيوية ، أدوية نقل الدم ، وغيرها ؛

ميثيل بريدنيزولون ، أقراص 4 مجم ، 16 مجم ، مسحوق لمحلول الحقن كامل مع مذيب 250 مجم ، 500 مجم ؛

سيكلوفوسفاميد ، مسحوق لمحلول للإعطاء في الوريد ، 200 مجم ؛

أقراص Torasemide 5 ، 10 ، 20mg ؛

ريتوكسيماب ، 100 مجم ، 500 مجم زجاجة IV ؛

الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي ، محلول 10٪ للتسريب ، 100 مل.

العلاج الطبي المقدم في مرحلة الطوارئ بسيارة الإسعاف:

تخفيف الوذمة الرئوية ، أزمة ارتفاع ضغط الدم ، متلازمة الاختلاج.

علاجات أخرى

علاج غسيل الكلى

إذا كان RRT مطلوبًا لـ AKI ، يتم غسيل المريض لمدة 2 إلى 6 أسابيع حتى يتم استعادة وظائف الكلى.

عند علاج مرضى القصور الكلوي الحاد الذين يحتاجون إلى علاج استبدال الكلى ، يجب الإجابة على الأسئلة التالية:

ما هو أفضل وقت لبدء العلاج بـ RRT؟

ما نوع RRT الذي يجب أن تستخدمه؟

أي وصول أفضل؟

ما هو مستوى إزالة المواد القابلة للذوبان التي ينبغي مراعاتها؟

بدء RRT

مؤشرات مطلقة لجلسات العلاج البديلمع AKI هم:

زيادة مستوى آزوتيميا وإدرار البول وفقًا لتوصيات RIFLE و AKIN و KDIGO.

المظاهر السريرية للتسمم البوليي: أستريكس ، انصباب تامور ، أو اعتلال دماغي.

الحماض الأيضي غير القابل للتصحيح (pH<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

فرط بوتاسيوم الدم> 6.5 مليمول / لتر و / أو تغيرات ملحوظة في مخطط كهربية القلب (عدم انتظام ضربات القلب ، تفكك الإيقاع ، تباطؤ شديد في التوصيل الكهربائي).

فرط السوائل (anasarca) ، مقاومة للعلاج الدوائي (مدرات البول).

المؤشرات النسبية لجلسات العلاج البديلتشمل زيادة حادة وتدريجية في مستوى نيتروجين اليوريا وكرياتينين الدم دون وجود علامات واضحة على النقاهة ، عندما يكون هناك تهديد حقيقي لتطور المظاهر السريرية للتسمم البولي.

مؤشرات لدعم الكلى طرق العلاج البديلهي: توفير التغذية الكافية ، وإزالة السوائل في قصور القلب الاحتقاني ، والحفاظ على التوازن المائي الكافي في المريض المصاب بفشل عضوي متعدد.

حسب مدة العلاجهناك الأنواع التالية من OST:

تقنيات RRT المتقطعة (المتقطعة) لا تدوم أكثر من 8 ساعات مع استراحة أطول من مدة الجلسة التالية (في المتوسط ​​4 ساعات) (انظر غسيل الكلى الثابت MES)

طرق RRT الممتدة (CRRT) المصممة لاستبدال وظائف الكلى لفترة طويلة (24 ساعة أو أكثر). تنقسم CRPT تقليديا إلى:

8-12 ساعة شبه ممتدة (انظر ترشيح MES شبه الممتد (dia))

ممتد من 12 إلى 24 ساعة (انظر ترشيح MES الممتد (dia))

دائم لأكثر من يوم (انظر ترشيح الهيمو الدائم (ضياء) MES)

معايير اختيار CRRT:

1) الكلى:

AKI / MOI في المرضى الذين يعانون من قصور تنفسي قلبي حاد (AMI ، جرعة عالية من دعم التقلص العضلي ، وذمة رئوية خلالي متكررة ، إصابة رئوية حادة)

AKI / PON على خلفية فرط تقويض (تعفن الدم ، التهاب البنكرياس ، تجلط المساريقي ، إلخ)

2) مؤشرات خارج الكلية لـ CRRT

الحجم الزائد ، وتوفير العلاج بالسوائل

الصدمة الإنتانية

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة أو خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة

التهاب البنكرياس الشديد

انحلال الربيدات الهائل ، مرض الحروق

غيبوبة فرط الأسمولية ، تسمم الحمل من الحمل

طرق RRT:

غسيل الكلى المتقطع والمطول

غسيل الكلى البطيء منخفض التدفق (SLED) في علاج القصور الكلوي الحاد هو القدرة على التحكم في التوازن المائي للمريض دون تقلبات الدورة الدموية في فترة زمنية أقصر (6-8 ساعات - 16-24 ساعة).

ترشيح الدم الوريدي الوريدي المطول (PHF) ،

الترشيح الدموي الوريدي الوريدي المطول (PVVHDF).

وفقًا لتوصيات KDIGO (2012) ، في CRRT ، يُقترح استخدام ، على عكس IHD ، مضاد تخثر إقليمي مع السترات بدلاً من الهيبارين (إذا لم يكن هناك موانع). هذا النوع من مضادات التخثر مفيد جدًا في المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات الناجم عن الهيبارين و / أو المعرضين لخطر النزيف (متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية ، تجلط الدم) عندما يكون منع تخثر الدم الجهازي هو بطلان مطلق.

ترشيح الدم الوريدي المستمر (PHF) عبارة عن دائرة خارج الجسم مزودة بمضخة دم وجهاز غسيل عالي التدفق أو عالي المسامية وسائل بديل.

الترشيح الدموي الوريدي المستمر (PVVHDF) عبارة عن دائرة خارج الجسم مزودة بمضخة دم ، جهاز غسيل عالي التدفق أو مسامي للغاية ، بالإضافة إلى سوائل الاستبدال وغسيل الكلى.

تشير الدلائل الحديثة إلى استخدام البيكربونات (وليس اللاكتات) كمخزن في الديالة والسوائل البديلة لـ RRT في المرضى الذين يعانون من AKI ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من AKI وصدمة الدورة الدموية ، وكذلك مع اختلال كبدي و / أو حامض اللاكتات.

الجدول 8.

مستقر

غير مستقر

IGD

CRPT

فرط فوسفات الدم الشديد مستقر / غير مستقر CRPT وذمة دماغية غير مستقر CRPT

عند استخدام القصور الكلوي الحاد كبديل غسيل الكلى البريتوني (PD)... تقنية الإجراء بسيطة للغاية ولا تتطلب موظفين مؤهلين تأهيلا عاليا. يمكن استخدامه أيضًا في المواقف التي يتعذر فيها إجراء DGD أو CRRT. يشار إلى PD للمرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الهدم المتزايد ، بشرط ألا يكون لدى المريض مؤشر يهدد الحياة لغسيل الكلى. إنه مثالي للمرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة. بالنسبة لغسيل الكلى قصير المدى ، يتم إدخال قسطرة غسيل الكلى الصلبة في تجويف البطن من خلال جدار البطن الأمامي عند مستوى 5-10 سم تحت السرة. يتم إجراء التسريب التبادلي في التجويف البطني لـ1.5-2.0 لتر من محلول غسيل الكلى البريتوني القياسي. تشمل المضاعفات المحتملة انثقاب الأمعاء أثناء إدخال القسطرة والتهاب الصفاق.

يقدم شلل الرعاش الحاد عددًا من فوائد الأطفال التي يوفرها CRRT لمرضى القصور الكلوي الحاد. (انظر بروتوكول "غسيل الكلى البريتوني").

في حالة AKI السامة ، وتعفن الدم ، والفشل الكبدي مع فرط بيليروبين الدم ، يوصى بإجراء تبادل البلازما ، وامتصاص الدم ، وامتصاص البلازما باستخدام مادة ماصة محددة.

تدخل جراحي:

تركيب وصول الأوعية الدموية ؛

إجراء طرق العلاج خارج الجسم ؛

القضاء على انسداد المسالك البولية.

علاج إصابة الكلى الحادة بعد الكلى

يتطلب علاج القصور الكلوي الحاد عادةً مشاركة طبيب المسالك البولية. تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج في القضاء على انتهاك تدفق البول في أسرع وقت ممكن من أجل تجنب تلف الكلى الذي لا رجعة فيه. على سبيل المثال ، في حالة الانسداد بسبب تضخم البروستاتا ، يكون إدخال قسطرة فولي فعالاً. قد تحتاج إلى علاج حاصرات ألفا أو الاستئصال الجراحي للبروستاتا. إذا كان الانسداد البولي عند مستوى الإحليل أو عنق المثانة ، فعادة ما تكون القسطرة عبر الإحليل كافية. مع وجود مستوى أعلى من انسداد المسالك البولية ، يلزم إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد. عادة ما تؤدي هذه الإجراءات إلى استعادة كاملة لإدرار البول ، وانخفاض الضغط داخل الأنبوب واستعادة الترشيح الكبيبي.

إذا لم يكن المريض مصابًا بمرض الكلى المزمن ، فيجب أن يوضع في الاعتبار أن المريض معرض لخطر متزايد للإصابة بمرض الكلى المزمن ويجب إدارته وفقًا لإرشادات ممارسة KDOQI ".

يجب مراقبة المرضى المعرضين لخطر الإصابة بـ AKI (AKI) عن كثب مع الكرياتينين وحجم البول. يوصى بتقسيم المرضى إلى مجموعات حسب درجة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تعتمد صيانتها على العوامل المؤهبة. بادئ ذي بدء ، يجب فحص المرضى لتحديد الأسباب القابلة للعكس لـ AKI ، والتي ستقضي على الفور على هذه العوامل (على سبيل المثال ، ما بعد الكلى).

في مرحلة العيادات الخارجية بعد الخروج من المستشفى: الامتثال للنظام (القضاء على انخفاض حرارة الجسم ، الإجهاد ، الحمل البدني الزائد) ، النظام الغذائي ؛ الانتهاء من العلاج (تنظيف بؤر العدوى ، العلاج الخافض للضغط) مراقبة المستوصف لمدة 5 سنوات (في السنة الأولى - قياس ضغط الدم على أساس ربع سنوي ، اختبارات الدم والبول ، تحديد محتوى الكرياتينين في الدم وحساب GFR بواسطة الكرياتينين - صيغة Cockcroft-Gault). إذا استمرت العلامات خارج الكلية لأكثر من شهر (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وذمة) ، أو متلازمة بول شديدة أو تفاقمها ، فمن الضروري أخذ خزعة من الكلى ، لأن المتغيرات المورفولوجية غير المواتية من GN ، والتي تتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة ، أمر محتمل.

عيادة على المستوى الجمهوري (تم تشخيص أمراض القصور الكلوي الحاد عند الدخول أو الاستشفاء في المرضى "الصعبين" التشخيصيين ، أو كمضاعفات لـ RCT ، بعد الجراحة ، إلخ.)

استخدام ترشيح الدم لفترات طويلة ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى. تبادل البلازما وامتصاص البلازما - حسب المؤشرات.

استقرار الحالة ، وإلغاء عوامل ضغط الأوعية ، وتثبيت مستوى اليوريا ، والكرياتينين ، والحمض القاعدي ، وأرصدة الماء بالكهرباء.

مع استمرار انقطاع البول ، الوذمة ، آزوت الدم المعتدل ، النقل إلى مستشفى إقليمي أو على مستوى المدينة ، مع وجود جهاز كلى اصطناعي في العيادة (ليس فقط آلات غسيل الكلى البسيطة ، ولكن أيضًا أجهزة للعلاج البديل المطول بوظيفة ترشيح الدم ، وترشيح الدم ).

يجب إجراء أنظمة المراقبة و RRT في المرضى الذين يعانون من AKI بشكل منفصل عن المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (المرحلة 5 من CKD) في برنامج غسيل الكلى.

الأنسولين البشري قصير المفعول جلوكونات الكالسيوم كلوريد الكالسيوم ميثيل بريدنيزولون (ميثيل بريدنيزولون) هيدروكربونات الصوديوم كلوريد الصوديوم نوربينفرين بلازما طازجة مجمدة ريتوكسيماب توراسيميد فينيليفرين فوروسيميد (فوروسيميد) سيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد)

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى

مجموعات الخطر الخاصة من المرضىبشأن تطوير معدات الوقاية الشخصية:

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات مجلس خبراء RCHRH MHSD RK ، 2014
   1. 1) الإصابة الكلوية الحادة. الدورة التعليمية. AB Kanatbaeva ، K.A.Kabulbaev ، E.A. Karibaev. ألماتي 2012.2) بيلومو ، رينالدو ، وآخرون. "الفشل الكلوي الحاد - التعريف ومقاييس النتائج والنماذج الحيوانية وعلاج السوائل واحتياجات تكنولوجيا المعلومات: مؤتمر الإجماع الدولي الثاني لمجموعة مبادرة جودة غسيل الكلى الحاد (ADQI)." الرعاية الحرجة 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO ، AKI. "مجموعة العمل: دليل الممارسة السريرية KDIGO لإصابة الكلى الحادة." ملحق Int الكلى 2.1 (2012): 1-138. 4) لوينجتون وأندرو وسورين كاناجاسوندرام. "إرشادات الممارسة السريرية لجمعية الكلى حول إصابة الكلى الحادة." الممارسة السريرية نفرون 118. 1 (2011): c349-c390. 5) سيردا وخورخي وكلوديو رونكو. "التطبيق السريري للحالة الحالية CRRT: طرق العلاج المستمر لاستبدال الكلى: الاعتبارات التقنية والسريرية." ندوات في غسيل الكلى. المجلد. 22. لا. 2. Blackwell Publishing Ltd، 2009. 6) Chionh، Chang Yin، et al. "غسيل الكلى البريتوني الحاد: ما هي الجرعة" المناسبة "لإصابة الكلى الحادة؟" زراعة الكلى لغسيل الكلى (2010): gfq178.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول:

1) Tuganbekova Saltanat Kenesovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ المركز الطبي العلمي الوطني JSC ، نائب المدير العام للعلوم ، رئيس أخصائي أمراض الكلى المستقل في وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان ؛

2) Kabulbaev Kairat Abdullaevich - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ RSE في REM “الجامعة الطبية الكازاخستانية الوطنية التي تحمل اسم S.D. Asfendiyarova "، رئيس وحدة أمراض الكلى ؛

3) Gaipov Abduzhappar Erkinovich - مرشح العلوم الطبية ، المركز الطبي العلمي الوطني JSC ، رئيس قسم تصحيح الدم خارج الجسم ، أمراض الكلى.

4) Nogaybaeva Asem Tolegenovna - JSC "المركز العلمي الوطني لجراحة القلب" ، أخصائي أمراض الكلى في قسم مختبر تصحيح الدم خارج الجسم ؛

5) Zhusupova Gulnar Darigerovna - مرشح العلوم الطبية في JSC "جامعة أستانا الطبية" ، صيدلاني إكلينيكي ، مساعد قسم الصيدلة العامة والسريرية.

بيان عدم تضارب المصالح:غائب.

المراجعون:
سلطانوفا باجدات جزيزوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية ، وأستاذ في JSC "الجامعة الطبية الكازاخستانية للتعليم المستمر" ، ورئيس قسم أمراض الكلى والغسيل الكلوي.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات و / أو عند ظهور طرق تشخيص / علاج جديدة بمستوى أعلى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
• لا يتحمل محررو MedElement المسؤولية عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

الفشل الكلوي الحاد (ARF) هو خمود سريع ، ولكن قابل للعكس ، في وظائف الكلى ، وأحيانًا يصل إلى مرحلة الفشل الكامل لأحد أو كلا العضوين. يتم وصف علم الأمراض بجدارة بأنه حالة حرجة تتطلب التدخل الطبي الفوري. خلاف ذلك ، فإن خطر حدوث نتيجة غير مواتية في شكل فقدان أداء العضو يزيد بشكل كبير.

فشل كلوي حاد

الكلى هي "الفلاتر" الرئيسية لجسم الإنسان ، والتي تمرر الكليونات منها الدم باستمرار عبر أغشيتها ، وتزيل السوائل الزائدة والسموم بالبول ، وترسل المواد الضرورية إلى مجرى الدم.

الكلى هي الأعضاء التي بدونها تكون حياة الإنسان مستحيلة. لذلك ، في حالة توقف فيها الأطباء عن أداء مهمتهم الوظيفية ، تحت تأثير العوامل الاستفزازية ، يقدمون المساعدة الطبية الطارئة للشخص ، ويشخصونه بالفشل الكلوي الحاد. رمز علم الأمراض الجسدي وفقًا لـ ICD-10 هو N17.

اليوم ، توضح المعلومات الإحصائية أن عدد الأشخاص الذين يواجهون هذه الحالة المرضية يتزايد كل عام.

المسببات

أسباب الفشل الكلوي الحاد djpybryjdtybz كما يلي:

1. أمراض الجهاز القلبي الوعائي التي تعطل عملية إمداد الدم لجميع الأعضاء ، بما في ذلك الكلى:
   • عدم انتظام ضربات القلب.
   • تصلب الشرايين؛
   • سكتة قلبية.
2. الجفاف على خلفية الأمراض التالية ، وهو سبب التغيرات في تعداد الدم ، أو بالأحرى زيادة في مؤشر البروثرومبين ، ونتيجة لذلك ، صعوبة الكبيبات:
   • متلازمة عسر الهضم
   • حروق واسعة النطاق
   • فقدان الدم.
3. صدمة الحساسية ، والتي يصاحبها انخفاض حاد في ضغط الدم ، مما يؤثر سلبًا على عمل الكلى.
4. التهاب حاد في الكلى يؤدي إلى تلف الأنسجة في الأعضاء:
   • التهاب الحويضة والكلية.
5. انسداد مادي لتدفق البول في مجرى البول ، والذي يؤدي في البداية إلى موه الكلية ، وبعد ذلك ، بسبب الضغط على أنسجة الكلى ، يؤدي إلى تلف أنسجتها.
6. إن تناول الأدوية السامة للكلية ، والتي تتضمن تركيبة تباين لإجراء الأشعة السينية ، يصبح سببًا للتسمم في الجسم ، والذي لا تستطيع الكلى مواجهته.

تصنيف صواعق

تنقسم عملية الفشل الكلوي الحاد إلى ثلاثة أنواع:

1. قبل كلوي ARF - سبب المرض ليس له علاقة مباشرة بالكلى. يمكن أن يسمى المثال الأكثر شيوعًا للنوع السابق للفشل الكلوي الحاد تشوهات القلب ، لأن علم الأمراض غالبًا ما يُطلق عليه اسم الدورة الدموية. أقل شيوعًا ، يحدث على خلفية الجفاف.
2. الفشل الكلوي الحاد الكلوي - يمكن العثور على السبب الجذري لعلم الأمراض في الكلى نفسها ، وبالتالي فإن الاسم الثاني للفئة هو متني. ينتج الفشل الكلوي الوظيفي في معظم الحالات عن التهاب كبيبات الكلى الحاد.
3. ما بعد الكلى ARF (الانسداد) هو شكل يحدث عندما يتم حظر مسارات إفراز البول بواسطة الحصيات والانتهاك اللاحق لتدفق البول.

تصنيف الفشل الكلوي الحاد

طريقة تطور المرض

يتطور ARF على مدار أربع فترات ، والتي تتبع دائمًا بالترتيب المشار إليه:

• المرحلة الأولية؛
• مرحلة قلة البول
• مرحلة البولي يوريك
• التعافي.

يمكن أن تستمر مدة المرحلة الأولى من عدة ساعات إلى عدة أيام ، اعتمادًا على السبب الجذري للمرض.

قلة البول هو مصطلح يشير لفترة وجيزة إلى انخفاض في حجم البول. عادة ، يجب أن يفرز الشخص كمية السائل التي يستهلكها تقريبًا مطروحًا منها الجزء "الذي ينفقه" الجسم على التعرق والتنفس. مع قلة البول ، يصبح حجم البول أقل من نصف لتر ، بسبب الاتصال المباشر بكمية السوائل التي تشربها ، مما يؤدي إلى زيادة السوائل ومنتجات التسوس في أنسجة الجسم.

الاختفاء التام لإدرار البول - يحدث فقط في الحالات الشديدة للغاية. ونادرًا ما يحدث إحصائيًا.

تعتمد مدة المرحلة الأولى على مدى سرعة بدء العلاج المناسب.

على العكس من ذلك ، فإن التبول يعني زيادة في إنتاج البول ، بمعنى آخر ، يمكن أن تصل كمية البول إلى خمسة لترات ، على الرغم من أن 2 لتر من البول يوميًا هو بالفعل سبب لتشخيص متلازمة البولي يوريك. تدوم هذه المرحلة حوالي 10 أيام ، وخطرها الرئيسي هو فقدان الجسم للمواد التي يحتاجها مع البول وكذلك الجفاف.

بعد الانتهاء من مرحلة البولي يوريك ، يتعافى الشخص مع تطور إيجابي للوضع. ومع ذلك ، من المهم معرفة أن هذه الفترة يمكن أن تستمر لمدة عام واحد ، سيتم خلالها الكشف عن الانحرافات في تفسير التحليلات.

مراحل الصواعق

الصورة السريرية

المرحلة الأولى من الفشل الكلوي الحاد ليس لها أعراض محددة ، والتي من خلالها كان من الممكن التعرف بدقة على المرض ، والشكاوى الرئيسية خلال هذه الفترة هي:

• فقدان القوة
• صداع الراس.

تكتمل صورة الأعراض بعلامات المرض التي تسببت في الفشل الكلوي الحاد:

1. مع متلازمة oliguric على خلفية الفشل الكلوي الحاد ، تصبح الأعراض محددة ويمكن التعرف عليها بسهولة وتتناسب مع الصورة العامة لعلم الأمراض:
   • انخفاض في البول.
   • بول غامق ورقيق
   • سوء الهضم؛
   • الخمول.
   • صفير في الصدر بسبب السوائل في الرئتين.
   • القابلية للعدوى بسبب انخفاض المناعة.
2. تتميز مرحلة البولي يوريك (مدر للبول) بزيادة كمية البول التي تفرز ، وبالتالي فإن كل شكاوى المريض تأتي من هذه الحقيقة ، ومن حقيقة أن الجسم يفقد كمية كبيرة من البوتاسيوم والصوديوم مع البول:
   • يتم تسجيل الانتهاكات في عمل القلب.
   • انخفاض ضغط الدم.
3. فترة الشفاء التي تستغرق من 6 أشهر إلى سنة واحدة تتميز بالتعب والتغيرات في نتائج الفحوصات المخبرية للبول (الثقل النوعي ، كريات الدم الحمراء ، البروتين) ، الدم (البروتين الكلي ، الهيموجلوبين ، ESR ، اليوريا ،).

التشخيص

يتم إجراء تشخيص الصواعق باستخدام:

• استجواب وفحص المريض ، يشكل سوابقه ؛
• اختبار دم سريري يظهر انخفاض الهيموجلوبين ؛
• اختبار الدم البيوكيميائي ، والذي يكشف عن زيادة الكرياتينين والبوتاسيوم واليوريا.
• مراقبة إدرار البول ، أي التحكم في كمية السوائل (بما في ذلك الحساء والفواكه) التي يستهلكها الشخص خلال 24 ساعة ومقدار إفرازه ؛
• طريقة الموجات فوق الصوتية ، حيث يظهر ARF في كثير من الأحيان الحجم الفسيولوجي للكلى ، فإن انخفاض مؤشرات الحجم هو علامة سيئة ، مما يشير إلى تلف الأنسجة الذي يمكن أن يكون غير قابل للإصلاح ؛
• nephrobiopsym - أخذ قطعة من العضو باستخدام إبرة طويلة للفحص المجهري ؛ يتم إجراؤه بشكل غير متكرر بسبب درجة عالية من الصدمة.

علاج او معاملة

يحدث علاج ARF في وحدة العناية المركزة بالمستشفى ، وغالبًا ما يحدث ذلك في وحدة أمراض الكلى في المستشفى.

يمكن تقسيم جميع التلاعبات الطبية التي يقوم بها الطبيب والطاقم الطبي إلى مرحلتين:

1. يتم الكشف عن السبب الجذري للحالة المرضية باستخدام طرق التشخيص ودراسة الأعراض وشكاوى محددة للمريض.
2. يعد القضاء على سبب الفشل الكلوي الحاد أهم مرحلة في العلاج ، لأنه بدون علاج السبب الجذري للمرض ، فإن أي إجراءات علاجية ستكون غير فعالة:
   • عند اكتشاف التأثير السلبي للسموم الكلوية على الكلى ، يتم استخدام تصحيح الدم خارج الجسم ؛
   • عند الكشف عن عامل المناعة الذاتية ، يتم وصف الجلوكورتيكوستيرويدات ("بريدنيزولون" ، "ميتيبريد" ، "برينيزول") وفصادة البلازما.
   • مع تحص بولي ، يتم إجراء تحلل حصى طبي أو عملية جراحية لإزالة الحصوات ؛
   • يتم وصف المضادات الحيوية للعدوى.

في كل مرحلة ، يقوم الطبيب بضبط الموعد بناءً على صورة الأعراض في الوقت الحالي.

أثناء قلة البول ، من الضروري وصف مدرات البول ، واتباع نظام غذائي صارم مع الحد الأدنى من البروتين والبوتاسيوم ، وإذا لزم الأمر ، غسيل الكلى.

غسيل الكلى - إجراء لتطهير الدم من منتجات التسوس وإزالة السوائل الزائدة من الجسم ، له موقف غامض لأطباء الكلى. يجادل بعض الأطباء بأن غسيل الكلى الوقائي ضروري في حالة الفشل الكلوي الحاد لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات. ويحذر خبراء آخرون من احتمال فقدان وظائف الكلى بشكل كامل منذ بدء تنقية الدم الاصطناعي.

خلال فترة التبول ، من المهم تعويض نقص حجم الدم لدى المريض ، واستعادة توازن الكهارل في الجسم ، ومواصلة النظام الغذائي رقم 4 ، والحماية من أي عدوى ، خاصة عند تناول الأدوية الهرمونية.

المبادئ العامة لعلاج ARF

التنبؤات والمضاعفات

لدى ARF على خلفية العلاج المناسب تكهن مواتٍ: بعد الإصابة بمرض ، يحتاج 2 ٪ فقط من المرضى إلى غسيل الكلى مدى الحياة.

ترتبط المضاعفات الناتجة عن الفشل الكلوي الحاد ، أي بعملية تسمم الجسم بمنتجات التسوس الخاصة به. نتيجة لذلك ، لا تفرز الكلى مع قلة البول أو مع انخفاض معدل ترشيح الدم عن طريق الكبيبات.

يؤدي علم الأمراض إلى:

• انتهاك لنشاط القلب والأوعية الدموية.
• فقر دم؛
• زيادة خطر الإصابة بالعدوى.
• الاضطرابات العصبية؛
• اضطرابات عسر الهضم.
• غيبوبة اليوريمي.

من المهم أن نلاحظ أنه في حالات الفشل الكلوي الحاد ، على عكس المزمن ، نادرًا ما تحدث المضاعفات.

الوقاية

الوقاية من ARF هي كما يلي:

1. تجنب تناول الأدوية السامة للكلية.
2. علاج الأمراض المزمنة للجهاز البولي والأوعية الدموية في الوقت المناسب.
3. راقب مؤشرات ضغط الدم ، إذا تم الكشف عن علامات ارتفاع ضغط الدم المزمن ، فاستشر أخصائيًا على الفور.

في الفيديو عن أسباب وأعراض وعلاج الفشل الكلوي الحاد:

أسباب المرض

ينقسم الفشل الكلوي الحاد إلى ما قبل الكلى ، بسبب اضطرابات الدورة الدموية العامة (الصدمة) ، والفشل الكلوي ، الناجم عن تلف الحمة الكلوية ، والفشل الكلوي الناجم عن ضعف التبول (تضيق المسالك البولية).

تشمل الأسباب السابقة للفشل الكلوي الحاد حالات الصدمة من مسببات مختلفة واضطرابات مختلفة في استقلاب الماء والكهارل (الإسهال الغزير والقيء وما إلى ذلك). تشمل الأسباب الكلوية للفشل الكلوي الحاد التأثيرات الكلوية (كلوريد الزئبق ، الرصاص ، رابع كلوريد الكربون ، إلخ) ، تفاعلات الحساسية السامة (المضادات الحيوية ، المواد المشعة للأشعة) ، أمراض الكلى الأولية (التهاب كبيبات الكلى ، التهاب الحويضة والكلية ، إلخ). تشمل أسباب ما بعد الكلى انسداد الحالب (حصى ، ورم) ، واحتباس البول الحاد (ورم غدي في البروستاتا ، أو ورم في المثانة).

تشمل الأسباب النادرة نسبيًا للمانعات ما يلي:

- التعرض للمواد السامة (مضاد التجمد ، البنزين ، الهيدروكينون ، الجلسرين ، الكحول وبدائلها ، الفريون ، سائل لوكون ، غسول الكريستال ، غراء BF ، رابع كلوريد الكربون ، أورسول ، مبيدات الآفات) ؛

- تناول عدد من الأدوية - المضادات الحيوية (البنسلين ، مورفوسيكلين ، جنتاميسين ، برولوميسين ، كلورامفينيكول ، ريفامبيسين ، إلخ) ، السلفوناميدات ، النيتروفوران ، الساليسيلات ، مشتقات البيرازولون ، ديكسترانس ، باربيرورات ، أدوية التخدير ، حاصرات العقدة ، مدرات البول. كينين ، مضادات التخثر غير المباشرة ، مستحضرات تحتوي على أملاح المعادن الثقيلة ، مضادات الأورام ، إلخ ؛

- أمراض الكلى: التهاب الحويضة والكلية الحاد وتحت الحاد وتفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن ، الداء النشواني ، اعتلال الكلية بالكولاجين ، الحمى النزفية مع متلازمة الكلى ، اعتلال الكلية عند النساء الحوامل ، تجلط الدم وانسداد الأوعية الكلوية.

- أمراض الأعضاء الداخلية: تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، التهاب الأبهر السلي ، الانسداد الرئوي ، التهاب البنكرياس ، التهاب الكبد السام ، السالمونيلا.

- أمراض الدم والأورام الخبيثة: اللوكيميا ، فرفرية نقص الصفيحات ، فقر الدم الانحلالي ، المايلوما المتعددة ، الساركومة اللمفاوية ، الساركويد ، النقائل من الأورام الخبيثة.

- التسمم بالسموم من أصل حيواني ونباتي: الأفعى والفطر والنحل ، والتسمم بغزو الديدان الطفيلية ؛

- عواقب التدابير التشخيصية والعلاجية: دراسات التباين بالأشعة السينية ، خزعة الكلى ، العلاج بالصدمات الكهربائية ، الحصار حول الكلى ، علاج الجوع ، العلاج بالضغط العالي ، استخدام الأدوية المشعة ؛

- المتلازمة العضلية الكلوية: صدمة الجهد العالي ، التسمم بأول أكسيد الكربون ، متلازمة الانضغاط الموضعي ، بيلة عضلية عضلية غير رضحية ؛

- أمراض الجهاز العصبي المركزي: إصابات الدماغ الرضية ، الورم ، التهاب السحايا ، التهاب الدماغ الفيروسي ، الصدمات النفسية.

- الملاريا ، المثانة جسم غريب ، انسحاب الكحول.

آليات ظهور المرض وتطوره (التسبب في المرض)

يتميز ARF بانخفاض مفاجئ وطويل الأمد في معدل الترشيح الكبيبي ، مما يؤدي إلى تراكم اليوريا والمواد الكيميائية الأخرى في الدم.

سبب تطور ARF قبل الكلى هو انخفاض تدفق الدم الكلوي الناتج عن تلف الشريان الكلوي أو انخفاض ضغط الدم الشرياني الجهازي أو إعادة توزيع تدفق الدم في الجسم. يحدث ARF داخل الكلى عندما تتأثر الحمة الكلوية (على خلفية نخر أنبوبي كلوي حاد ، التهاب الكلية الخلالي ، انسداد الشريان الكلوي ، التهاب كبيبات الكلى ، التهاب الأوعية الدموية ، أو مرض الأوعية الدموية الصغيرة). يتطور ARF بعد الكلى بسبب انسداد المسالك البولية. في معظم المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يكون ARF ما قبل الكلى ، ولكن في مثل هذه الحالات يكون ARF عادةً مكونًا فقط من فشل أعضاء متعددة أو متعدد الأجهزة ، ونخر أنبوبي كلوي ناتج عن تلف كلوي إقفاري و / أو سام.

يتميز ARF السابق للكلية بنسبة اليوريا إلى الكرياتينين التي تزيد عن 20: 1 ، والأسمولية في البول أكثر من 500 موسمول / لتر ، وإفراز صوديوم جزئي بنسبة أقل من 1٪ ، وعدم وجود متلازمة بولية أو بسيطة ، والعكس بالعكس ، في وجود كلوي ARF ، نسبة اليوريا إلى الكرياتينين لا تتجاوز 20: 1. البول الأسمولية في حدود 250-300 موسمول / لتر ، وإفراز الصوديوم الجزئي أكثر من 3٪ في وجود متلازمة المسالك البولية.

تتميز المراحل التالية من الفشل الكلوي الحاد:

1) الأولية (علامات العملية المرضية التي تسببت في الفشل الكلوي الحاد: الصدمة ، العدوى ، الإنتان ، انحلال الدم ، التسمم ، التخثر المنتشر داخل الأوعية) ؛

2) قلة البول وانقطاع البول ، ضعف التركيز ووظيفة إفراز النيتروجين في الكلى ، أعراض التبول في الدم.

3) مرحلة التبول المبكر.

4) استعادة وظائف الكلى.

الصورة السريرية للمرض (الأعراض والمتلازمات)

معايير تشخيص الفشل الكلوي الحاد: قلة البيلة ، انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، كثافة البول النسبية (الأسمولية) ، زيادة تركيز الكرياتينين ، اليوريا ، مصل البوتاسيوم ، عدم التوازن الحمضي القاعدي ، فقر الدم ، ارتفاع ضغط الدم.

يتميز قلة البول بانخفاض في كمية البول إلى 500 مل / يوم (أقل من 300 مل / م 2 / يوم) مع تناول السوائل الفسيولوجية أو 10-12 مل / كجم / يوم.

انقطاع البول هو وجود بول أقل من 150 مل / يوم (60 مل / م 2 / يوم) أو 2-3 مل / كغم من وزن المريض.

تم توثيق انتهاك وظيفة إفراز النيتروجين في وجود زيادة متزامنة في الكرياتينين في الدم (CC) أكثر من 0.125 مليمول / لتر واليوريا - أكثر من 10 مليمول / لتر أو انخفاض في GFR أقل من 90 مل / دقيقة. انخفاض في الكثافة النسبية أقل من 1018 ، خضاب أقل من 110 جم / لتر ، BE أقل من 2 (يشير المؤشر إلى زيادة أو نقص في القلويات (القاعدة - 2.0 مول / لتر)) ، درجة حموضة الدم أقل من 7.32 ، زيادة في البوتاسيوم فوق 5.5 مليمول / لتر وضغط الدم (BP) أكثر من 140/90 ملم زئبق. تشير إلى ضعف وظائف الكلى.

العامل الرئيسي في الفشل الكلوي الحاد هو درجة الخلل الكلوي ومدة هذه الحالة. لذلك ، في الممارسة العملية ، يتم التمييز بين الموانع الوظيفية والعضوية. ARF الوظيفي هو ضعف مؤقت لبعض وظائف الكلى التي تنعكس أثناء العلاج المحافظ. ARF العضوي لا يعكس التطور بدون استخدام طرق العلاج خارج الجسم ويتميز بطيف أوسع من ضعف وظائف الكلى المختلفة.

وتجدر الإشارة إلى أن عدم استعادة إدرار البول المستقل لأكثر من 3 أسابيع مع الفشل الكلوي الحاد يشير إلى تطور الفشل الكلوي المزمن (CRF).

صواعق تنقسم إلى أربع مراحل : مبدئي ( صدمة) - تدوم من عدة ساعات إلى 3 أيام ، oligoanuric- من 2-3 أسابيع إلى 72 يومًا ، استعادة إخراج البول ( بوليوريك) - ما يصل إلى 20-75 يومًا ، نقاهة- من عدة اشهر الى سنة الى سنتين.

علامات طبيه المرحلة الأولية يتم تسوية ARF تمامًا من خلال أعراض العامل العدواني الرئيسي (الصدمة ، انسداد الأمعاء ، التسمم الخارجي ، إلخ). في هذه المرحلة ، بغض النظر عن السبب الأولي ، تعتبر اضطرابات الدورة الدموية العامة وضعف دوران الأوعية الدقيقة من السمات المميزة. تمر أعراض ARF دون أن يلاحظها أحد بسبب شدة المرض الأساسي.

الخامس المرحلة oligoanuric يبدأ الانخفاض التدريجي في إدرار البول حتى تطور انقطاع البول. ومع ذلك ، حتى في هذه المرحلة ، قد يظل ظهوره دون أن يلاحظه أحد ، لأنه بعد تصحيح ديناميكا الدم ، قد تتحسن حالة المريض بشكل طفيف وتبدأ فترة من الرفاهية التخيلية (تصل إلى 3-5 أيام) ، مما يزيد من تعقيد الحالة. التشخيص في الوقت المناسب للفشل الكلوي الحاد. عندها فقط تظهر الصورة التفصيلية لمانع زيادة التيار. خلال هذه الفترة ، إلى جانب انخفاض في إخراج البول وانخفاض في الكثافة النسبية للبول (حتى 1007-1010) ، يحدث تدهور حاد في وجود رواسب مرضية: النعاس ، والصداع ، وآلام البطن ، والإمساك يليه الإسهال. الجلد رمادى شاحب اللون مع مسحة يرقانية ، الجلد جاف ، مع طفح جلدي نزفي وكدمات ، خاصة إذا كان المريض مصابًا بفشل كبدي مصاحب. تتجلى زيادة حجم الكبد والطحال ، وهو انتهاك لاستقلاب الماء في هذه المرحلة من الفشل الكلوي الحاد ، من خلال أعراض خارج الخلية (ظهور وذمة في القاعدة تحت الجلد ، وبالتالي التجويف - الاستسقاء ، استسقاء الصدر ، ترقق الدم ، زيادة ضغط الدم) ، ثم فرط السوائل الخلوي (وهن عقلي وجسدي ، غثيان ، قيء بعد وجبات الطعام ، صداع ، اضطرابات عقلية ، نوبات ، وذمة دماغية وغيبوبة). مع زيادة السوائل وضيق التنفس وتطور عيادة الوذمة الرئوية. يحدث ضيق التنفس ليس فقط بسبب الوذمة الرئوية ، ولكن أيضًا بسبب الأنيميا والحماض وتلف عضلة القلب. تلاحظ علامات التهاب عضلة القلب: صمم أصوات القلب ، النفخة الانقباضية ، إيقاع العدو ، قصور القلب الاحتقاني ، عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل القلبي. في حدوث عدم انتظام ضربات القلب ، ليس فقط التهاب عضلة القلب مهمًا ، ولكن أيضًا فرط بوتاسيوم الدم ، المصاحب عادةً للفشل الكلوي الحاد خلال هذه الفترة. مع زيادة مستوى البوتاسيوم فوق 7 مليمول / لتر ، يتطور بطء القلب ، وتظهر موجات T عالية السعة ، وانخفاض المقطع ST ، واتساع الجزء الأولي من المجمع البطيني وتسطيح الموجات P. يتطور ARF بسبب فقدان الماء والكهارل (تضيق البواب ، الإسهال) أو مع الإفراط في تناول كلوريد الصوديوم ، خارج الخلية (نقص حجم الدم ، انخفاض تورم الجلد وضغط الدم ، جفاف الأغشية المخاطية في غياب العطش والغثيان والقيء) ، ثم الجفاف الخلوي (العطش الذي لا يقهر ، فقدان الوزن ، زيادة درجة حرارة الجسم ، الذهول ، التناوب الإثارة ، الهلوسة). ومع ذلك ، فإن أعراض الجفاف في الفشل الكلوي الحاد خلال هذه الفترة نادرة نسبيًا. يتجلى انتهاك التمثيل الغذائي للنيتروجين من خلال زيادة مستوى اليوريا في الدم إلى 119-159 مليمول / لتر ، والكرياتينين - ما يصل إلى 0.3-0.5 مليمول / لتر. يتم إزعاج استقلاب الإلكتروليت: زيادة في مستوى البوتاسيوم حتى 6.5 مليمول / لتر ، والمغنيسيوم - ما يصل إلى 1.9-2.1 مليمول / لتر. لوحظ نقص صوديوم الدم ونقص كالسيوم الدم وفرط فوسفات الدم وفرط كبريتات الدم. كل هذه الاضطرابات تحدد عيادة التسمم البولي.

في مرحلة استعادة إخراج البول هناك زيادة تدريجية في ذلك إلى 2-3 لترات في اليوم بكثافة نسبية منخفضة من البول (1001-1002) ، وتحسن في الحالة العامة ، وانخفاض في التسمم بالدم. خلال هذه الفترة ، من الممكن حدوث الجفاف ونقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنسيوم الدم ونقص كلور الدم ، مما يؤدي إلى تفاقم حالة المريض ويتطلب التصحيح المناسب.

مرحلة التعافي ، في حالة حدوثه ، يتميز بتطبيع وظائف الكلى ، والتطور العكسي للتغيرات التصنع في الأعضاء الداخلية واستعادة قدرة المريض على العمل.

على الرغم من عدم وجود معايير كيميائية حيوية مقبولة بشكل عام للفشل الكلوي الحاد ، يتم إجراء هذا التشخيص في معظم الدراسات عند مستوى الكرياتينين في الدم من 2-3 مجم / ديسيلتر (200-500 ملي مول / لتر) ، زيادة في هذا المؤشر بمقدار 0.5 مجم / ديسيلتر. ديسيلتر (بمقدار 45 مليمول / لتر) بالقيمة الأولية<2 мг/дл (<170 ммоль/л) или при повышении уровня креатинина по сравнению с исходным в 2 раза. Тяжелая ОПН характеризуется уровнем креатинина в сыворотке крови >5.5 ملجم / ديسيلتر (500 مليمول / لتر) أو الحاجة إلى غسيل الكلى.

تشخيص المرض

يخضع المرضى إلى: التحليل السريري للبول ، فحص الدم البيوكيميائي (تحديد اليوريا ، الكرياتينين في الدم ، تصفية الكرياتينين ، إلكتروليتات الدم (K + ، Na +) ، درجة الحموضة في الدم ، الموجات فوق الصوتية للكلى.

علاج المرض

يجب أن يتم علاج ARF في قلة البيلة والمراحل اللاحقة في وحدات العناية المركزة أو مراكز الكلى ، حيث يمكن التحكم في استقلاب الماء والكهارل وتصحيحه ، و CBS ، وتوازن النيتروجين وغيرها من بارامترات ARF ، وكذلك غسيل الكلى ، والتي يمكن أن تحسن بشكل كبير من التكهن في مرض شديد. بالنسبة لطبيب ما قبل دخول المستشفى ، فإن التنبؤ والتشخيص والوقاية والعلاج من الفشل الكلوي الحاد في فترة (الصدمة) الأولية ذات صلة. يعتمد مصير المريض إلى حد كبير على توقيت وصحة واكتمال رعاية الطوارئ في هذه المرحلة.

معاملة متحفظة

من اللحظة التي يتم فيها تشخيص الفشل الكلوي الحاد ، يقوم المريض بالإجراءات التالية:

القضاء على العامل الذي أدى إلى تطوير مانعات.

وصف نظام غذائي خالٍ من الكربوهيدرات وأطعمة خاصة ؛

يتم إجراء اختبار لاستعادة إخراج البول ؛

تحديد مؤشرات لغسيل الكلى.

يستخدم علاج الأعراض.

إن القضاء على العامل الذي أدى إلى تطور الفشل الكلوي الحاد يجعل من الممكن إبطاء تطوره التدريجي. على سبيل المثال ، غالبًا ما تمنع إزالة حصوات الحالب ظهور غسيل الكلى ARF.

اختبار التعافي من إدرار البول. يتم إجراء الاختبار عند ضغط الدم> 60 مم زئبق ، في حالة عدم وجود فرط السوائل من حيث BCC والهيماتوكريت (نوع من نقص تدفق الكلى "الرطب الرطب" وعدم وجود بول في المثانة وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية. أولاً ، في وجود زيادة الهيماتوكريت ، يتم إجراء تسريب 20 مل / كجم من محلول ملحي أو 5 ٪ من الألبومين لمدة 30-60 دقيقة ثم يتم حقن محلول 2.4 ٪ من أمينوفيلين بمعدل 1 مل / 10 كجم من وزن الجسم وبالتتابع 2-7 مجم / كجم فيوروسيميد (توراسيميد). في غضون 1.5-2 ساعة ، يعاد إدخال فوروسيميد (يفضل إدخال توراسيميد ، مع مراعاة التأثير الأقل سمية على الكلى) حتى لا تزيد الجرعة الإجمالية للحقن عن 15 مجم / كجم. في حالة عدم وجود تأثير مدر للبول ، يتم إجراء الإعطاء المعاير للدوبامين (الدوبوتامين) بجرعة كلوية تتراوح من 1.5 إلى 3.5 ميكروغرام / كغ / دقيقة على مدار الساعة ، ومعيار كفاية الجرعة المختارة هو عدم وجود ارتفاع ضغط الدم. يجب معايرة الجليد. يتم تحديد مدة إعطاء هذا الدواء من خلال توقيت بدء غسيل الكلى. في حالة عدم وجود مثل هذه الفرصة لأسباب اجتماعية أو طبية ، يمكن أن يستمر استخدام الدوبامين بنجاح بشكل مستمر. في بعض الحالات ، لاستعادة إدرار البول ، من الممكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB II1) مع مسار خارجي من الإفراز والبوسنتان. في حالة قصور القلب على خلفية الفشل الكلوي الحاد ، قد يكون الدواء المفضل هو الببتيد الناتريوتريك (على سبيل المثال ، nesiritide).

في حالة استحالة الشفاء الدوائي لإدرار البول ، يتم تحديد مؤشرات غسيل الكلى. تجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي تأخير بدء غسيل الكلى لأن تأخير غسيل الكلى يؤدي إلى تفاقم تشخيص ARF. حالة خطيرة للغاية تتطور مع الفشل الكلوي الحاد هي فرط بوتاسيوم الدم. يتم تحديد تدابير الطوارئ من خلال مستوى البوتاسيوم في الدم. يمكن أن يصل فرط بوتاسيوم الدم إلى قيم أعلى بكثير دون حدوث تغييرات واضحة على مخطط كهربية القلب في مرضى السكري الذين يعانون من ارتفاع نسبة السكر في الدم.

أول غسيل كلى صفاقي بشكل رئيسي. إنها الطريقة المفضلة في علاج الأطفال والبالغين من أجل تحديد سبب ARF والتشخيص المحتمل. عمليا لا توجد موانع لغسيل الكلى البريتوني. يشار إلى هذه الطريقة في وجود انخفاض ضغط الدم وزيادة النزيف. بالنسبة لغسيل الكلى البريتوني ، يتم استخدام محاليل البولي جلوكوز أو الأحماض الأمينية أو البيكربونات. إيكودكسترين بوليمر الجلوكوز متعدد الانتشار حديث. في حالات الفشل الكلوي الحاد ، على عكس الفشل الكلوي المزمن ، يتم إجراء غسيل الكلى البريتوني دائمًا تقريبًا باستخدام جهاز Cycler ، أي في الوضع التلقائي. يتم إجراء غسيل الكلى باستخدام منفذ مؤقت للأوعية (قسطرة مزدوجة الغمد تحت الترقوة أو الوداجي أو الفخذ). وفقًا للمتطلبات الحديثة ، يجب أن توفر فعالية إجراءات غسيل الكلى Kt / V أعلى من 2.0 (مع مدخلات مكثفة - تصل إلى 8.0-9.0). يتم إجراء غسيل الكلى في وحدة غسيل الكلى الحاد أو وحدة غسيل الكلى.

أثناء غسيل الكلى البريتوني ، تكون المضاعفات ممكنة في كثير من الأحيان مع سالكية القسطرة والتلوث الجرثومي ، مما يؤدي إلى تطور التهاب الصفاق. تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا لغسيل الدم ما يلي: متلازمة إعادة توزيع السوائل مع الوذمة الدماغية بسبب ارتفاع نسبة اليوريا في الأنسجة ، وفرط ضغط الدم وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، والتخثر النزفي والمنتشر داخل الأوعية.

يمكن أن تكون مضاعفات الفشل الكلوي الحاد ظهور تعفن الدم في حالة ظهور جرثومي للفشل الكلوي وقرحة الإجهاد ، والتي يمكن أن تتطور في الأسبوع الثاني من المرض. في علاج حالات الصرف الصحي على خلفية الفشل الكلوي الحاد في حالة غسيل الكلى ، توصف الأدوية المضادة للبكتيريا مع مراعاة إزالتها. في مرحلة ما قبل غسيل الكلى من العلاج ، توصف المضادات الحيوية إما عن طريق التخلص من خارج الكلية أو بجرعات قليلة ، ولكن الإنتان هو مؤشر لبدء علاج غسيل الكلى. تُعالج قرح الإجهاد في الفشل الكلوي الحاد بحاصرات مضخة البروتون على أساس التصفية الدوائية. يتم الوقاية من تقرحات الإجهاد بنفس الوسائل في وجود تاريخ مرضي غير موات.

يتم تحديد علاج المتلازمة من خلال العامل المسبب لـ ARF (أمراض الأوعية الدموية ، الآفات الكبيبية ، العملية الخلالية ، النخر الأنبوبي الحاد). وتجدر الإشارة إلى أن الكورتيكوستيرويدات تستخدم في حالة وجود أورام تعتمد على الهرمونات ، على سبيل المثال ، ساركوما ، أو بداية الفشل الكلوي الحاد في وجود متغير كلوي من التهاب كبيبات الكلى. في حالات أخرى ، لا يوجد ما يبرر تعيين الجلوكوكورتيكويد. يتم إجراء المعالجة بالهيبارين (يفضل باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) فقط أثناء إجراءات غسيل الكلى.

في حالة عدم استعادة إدرار البول في حالة غسيل الكلى (يستمر الأخير باستمرار) ، وبعد 3 أسابيع من الممكن تحديد الفشل الكلوي المزمن نتيجة الفشل الكلوي الحاد. يشير استرداد إدرار البول إلى تشخيص إيجابي والانتقال إلى مرحلة تعدد البول من الفشل الكلوي الحاد ، والتي تستمر من 1 إلى 6 أسابيع.

في مرحلة البولي يوريك من الفشل الكلوي الحاد ، يتم استخدام الحد الأدنى من العلاج الدوائي مع زيادة الاهتمام بتعويض الإلكتروليت واستعادة ديناميكا الدم الطبيعية باستخدام جرعات منخفضة من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / ARB II1 مع طريق إفراز خارجي (moexipril ، eprosartan ، telmisartan) أو تيكلوبيدينا / كلوبيدوجريل.

بعد استعادة إدرار البول الطبيعي ، اعتمادًا على الحالة الوظيفية للكلى ، قد يتطور التهاب الكلية الخلالي ، والذي ينتهي بفشل كلوي مزمن أو الشفاء. يتميز التهاب الكلية الخلالي نتيجة لـ ARF بانخفاض الكثافة النسبية (الثقل النوعي) في تحليل البول الصباحي (أقل من 1،018) أو في التحليل وفقًا لـ Zimnitsky ، انخفاض في GFR أقل من 90 مل / دقيقة أو زيادة في الكرياتينين في الدم بما يقرب من 0.125 مليمول / لتر عند البالغين وأكثر من 0.104 مليمول / لتر في الأطفال ، ووجود متلازمة بولية ، والتي غالبًا ما يتم تمثيلها بالبيلة الألبومينية الزهيدة / البيلة البروتينية وفقر الدم.

بالنظر إلى المسار التدريجي لالتهاب الكلية الخلالي ، المصنف على أنه مرض كلوي مزمن ، والتطور اللاحق للفشل الكلوي المزمن ، يوصف المرضى بعامل حماية كلوي. يعتمد Renoprotection على مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو ARB II1 مع طريق خارجي للإفراز والموكسونيدين. لضمان الحجم الكامل للحماية الكلوية ، يتم استخدام نظام غذائي مقيد بالبروتين (باستثناء الأطفال) مع أحماض كيتو ، وعوامل تحفيز الإريثروبويتين ، ومنظمات استقلاب الكالسيوم والفوسفور ، والمواد الماصة.

يتضح الشفاء من خلال مستوى GFR الطبيعي وكثافة بول أكثر من 1018 في حالة عدم وجود متلازمة بول.