الطرق الحديثة في علاج قرحة الاثني عشر
معايير علاج قرحة الاثني عشر
بروتوكولات علاج قرحة الاثني عشر
معايير علاج قرحة الاثني عشر
بروتوكولات علاج قرحة الاثني عشر
قرحة الأثني عشر
الملف الشخصي:علاجي.
مرحلة العلاج:مستشفى.
هدف المرحلة:
استئصال الحلزونية البوابية. "تخفيف (قمع) الالتهاب النشط في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.
التئام عيب القرحة.
تحقيق مغفرة مستقرة.
منع تطور المضاعفات.
مدة العلاج: 12 يوم
رموز التصنيف الدولي للأمراض:
قرحة المعدة K25
K26 قرحة الاثني عشر
K27 قرحة هضمية غير محددة
K28.3 قرحة معدية اثنا عشرية حادة بدون نزيف أو انثقاب
K28.7 قرحة معدية اثنا عشرية مزمنة بدون نزيف أو انثقاب
K28.9 قرحة معدية اثنا عشرية غير محددة على أنها حادة أو مزمنة بدون نزيف أو انثقاب.
تعريف:القرحة الهضمية هي مرض مزمن متكرر ، الركيزة المورفولوجية الرئيسية لها هي عيب تقرحي في المعدة ، 12 ص. الأمعاء أو الصائم القريب ، مع مشاركة متكررة لأعضاء أخرى من الجهاز الهضمي في العملية المرضية وتطور مضاعفات مختلفة .
العامل المسبب للمرض هو هيليكوباكتر بيلوري ، وهي بكتيريا حلزونية سالبة الجرام. تعيش المستعمرات في المعدة ، ويزداد خطر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر. عدوى الملوية البوابية في معظم الحالات هي سبب قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر وسرطان الغدد الليمفاوية B وسرطان المعدة البعيدة. حوالي 95 ٪ من قرحة الاثني عشر وحوالي 80 ٪ من قرحة المعدة مرتبطة بعدوى هيليكوباكتر بيلوري.
القرحات المصحوبة بأعراض مرتبطة باستخدام غير الستيرويدية
الأدوية المضادة للالتهابات (المسكنات) والهرمونات الستيرويدية.
تصنيف:
أولا: عن طريق توطين القرحة:
قرحة المعدة (القلب ، تحت القلب ، الغشاء ، البواب ، تقوس أكبر أو أقل).
ثانيًا. حسب مرحلة المرض:
1. التشديد
2. يتلاشى التفاقم.
3. الانقطاع
ثالثا. المصب: 1. كامن ، 2. خفيف ، 3. معتدل ، 4. شديد.
رابعا. حسب حجم القرحة: 1. صغيرة ، 2. متوسطة ، 3. كبيرة ، 4. عملاقة ، 5. سطحية ، 6. عميقة.
V. حسب مرحلة القرحة: 1. مرحلة القرحة المفتوحة ، 2. مرحلة الندب ، 3. مرحلة الندبة.
السادس. وفقًا لحالة الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء:
1. التهاب المعدة 1 ، 2 ، 3 درجات من النشاط (منتشر ، محدود).
2. التهاب المعدة الضخامي ،
3. التهاب المعدة الضموري ،
4. الانتفاخ والتهاب الاثني عشر 1،2،3 درجة من النشاط.
5.التهاب الانتفاخ الضموري ، التهاب الاثني عشر ،
6. الانتفاخ الضخامي ، التهاب الاثني عشر.
السابع. حسب حالة الوظيفة الإفرازية للمعدة:
1. مع نشاط إفرازي طبيعي أو متزايد.
2. مع قصور إفرازي.
ثامنا. انتهاكات لوظيفة الإخلاء الحركي للمعدة و 12 إصبع. أمعاء:
1. الخلل الوظيفي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة ،
2. ضعف التوتر وحركية ،
3. الارتجاع الاثني عشري المعدي.
التاسع. المضاعفات:
1. النزيف وفقر الدم التالي للنزيف.
2. ثقب ،
3-الاختراق ،
4. التشوه الندبي وتضيق البواب 12 ص. من الأمعاء (تعويض ،
المعوضات من الباطن ، اللا تعويضية) ،
5. Periviscerites ،
6. التهاب البنكرياس التفاعلي ،
التهاب الكبد والتهاب المرارة
7. الورم الخبيث.
X. بحلول وقت التندب:
1. الشروط المعتادة لتندب القرحة.
2. طويل الأمد غير تندب (أكثر من 8 أسابيع - مع توطين معدي ، أكثر من 4 أسابيع - مع توطين 12 sc) .. 3. قرحة مقاومة (أكثر من 12 وأكثر من 8 أسابيع ، على التوالي).
حسب درجة النشاط: المرحلة الأولى - معبر عنها باعتدال ، المرحلة الثانية - واضحة ، المرحلة الثالثة. - واضح.
حسب حجم (قطر) القرحة:
... صغير: حتى 0.5 سم
... متوسط: 0.5-1 سم
... كبير: 1.1-2.9 سم
... العملاق: لقرحة المعدة 3 سم فأكثر وقرحة الاثني عشر 2 سم فأكثر.
عوامل الخطر:
... وجود بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري
... تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، والهرمونات الستيرويدية ، والتاريخ العائلي ، والأدوية غير المنتظمة (7) ، والتدخين ، وتناول الكحول.
إيصال:مخطط.
مؤشرات لدخول المستشفى:
... قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر ، كانت معقدة سابقًا.
... مرض القرحة الهضمية مع صورة سريرية واضحة للتفاقم: متلازمة الألم الشديد والقيء واضطرابات عسر الهضم.
... مرض القرحة الهضمية المرتبط بالبكتيريا الحلزونية البوابية ، لا يمكن استئصاله.
... مرض القرحة الهضمية مع وجود تاريخ عائلي مرهق لاستبعاده
خباثة.
... القرحة الهضمية مع متلازمة العبء المتبادل (الأمراض المصاحبة).
عدد الفحوصات المطلوبة قبل الاستشفاء المخطط له:
1. EFGDS ، 2. تعداد الدم الكامل ، 3. اختبار الدم الخفي في البراز ، 4. اختبار Urease.
معايير التشخيص:
1- المعايير السريرية:
الم. من الضروري معرفة طبيعة وتكرار ووقت ظهور الألم واختفاءه ، والاتصال بتناول الطعام.
... تحدث الآلام المبكرة بعد 0.5-1 ساعة من تناول الطعام ، وتزداد شدتها تدريجيًا ، وتستمر لمدة 1.5-2 ساعة ، وتنخفض وتختفي مع انتقال محتويات المعدة إلى الاثني عشر ؛ سمة من سمات قرحة المعدة. مع هزيمة الانقسامات القلبية وتحت القلب والقاع ، يحدث الألم فورًا بعد تناول الطعام.
... يحدث الألم المتأخر بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، ويزداد الألم تدريجيًا مع إفراغ محتويات المعدة ؛ نموذجي لقرحة المعدة البواب والاثني عشر.
... آلام "الجوع" (الليلية) تحدث بعد 2.5-4 ساعات من تناول الطعام ، وتختفي بعد الوجبة التالية ، وهي نموذجية لقرحة الاثني عشر والمعدة البوابية.
... لوحظ مزيج من الألم المبكر والمتأخر في القرح المركبة أو المتعددة. تعتمد شدة الألم على توطين القرحة (ألم خفيف - مع تقرحات في الجسم في المعدة ، وألم حاد - مع قرحة الاثني عشر البوابية والمنتفخة) ، والعمر (أكثر حدة عند الشباب) ، ووجود مضاعفات . يعتبر الإسقاط الأكثر شيوعًا للألم ، اعتمادًا على توطين العملية التقرحية ، كما يلي:
... مع تقرحات في الأجزاء القلبية وتحت القلب من المعدة - منطقة عملية الخنجري ؛
... مع تقرحات في جسم المعدة - المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ؛
... مع تقرحات في منطقة البواب والاثني عشر - المنطقة الشرسوفية على يمين خط الوسط.
2. التاريخ والفحص الموضوعي.
3. وجود قرحة هضمية على EFGDS مع قرحة في المعدة ودراسات نسيجية باستثناء الورم الخبيث.
4. التحقيق في وجود HP في الغشاء المخاطي.
يجب اختبار جميع الأشخاص الذين لديهم تشخيص مؤكد لمرض هيليكوباكتر بيلوري.
تحديد هيليكوباكتر بيلوري:
يعد تشخيص هيليكوباكتر بيلوري إلزاميًا لجميع المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ، بالإضافة إلى تاريخ من القرحة الهضمية ومضاعفاتها (أ).
يجب إجراء التدخلات التشخيصية للكشف عن هيليكوباكتر بيلوري قبل بدء علاج الاستئصال وبعد الانتهاء منه لتقييم فعالية التدابير.
قبل بدء العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، لا يُشار إلى التشخيص الروتيني لمرض هيليكوباكتر بيلوري.
يوصى بتدخلات تشخيصية غير جراحية للمرضى الذين يعانون من دورة غير معقدة من أعراض عسر الهضم وتاريخ من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر.
1. اختبار التنفس لليوريا - تحديد نظائر C-13 في هواء الزفير للمريض ، والتي يتم إطلاقها نتيجة لانقسام اليوريا المسمى في المعدة تحت تأثير هيليكوباكتر بيلوري يورياز (نيس 2004). يتم استخدامه للتشخيص وفعالية الاستئصال (يجب إجراؤه بعد 4 أسابيع على الأقل من نهاية العلاج).
الكشف عن مستضدات هيليكوباكتر بيلوري (HpSA) في البراز. اختبار جديد بصلاحية مماثلة لاختبار تنفس اليوريا. يتم استخدامه لتشخيص هيليكوباكتر بيلوري ولفعالية علاج الاستئصال.
3. الاختبار المصلي (تحديد JgG إلى هيليكوباكتر بيلوري). يتميز بحساسية وخصوصية أقل مقارنة باختبار التنفس لليوريا واكتشاف مستضدات هيليكوباكتر بيلوري في البراز. ومع ذلك ، نظرًا لأن أول اختبارين يتميزان بتكلفة عالية ، فقد يكون استخدام الاختبار المصلي مبررًا عندما يكون انتشار هيليكوباكتر بيلوري مرتفعًا ، خاصة في التشخيص الأولي لـ Helicobacter Pylori.
4. يجب إجراء إجراءات التشخيص الغازية لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض النزيف والانسداد والايلاج والانثقاب. لا ينبغي أن يبدأ العلاج التجريبي حتى يتم الانتهاء من التدابير التشخيصية.
5. اختبار خزعة اليورياز. تزداد حساسية هذا الاختبار إذا تم أخذ خزعة من الجسم وغار المعدة. ومع ذلك ، بالمقارنة مع التدخلات غير الغازية ، فهي أكثر تكلفة وصدمة.
6. يعتبر الاختبار إيجابيا إذا كان عدد الكائنات الحية لا يقل عن 100 في مجال الرؤية. قد يكون الفحص النسيجي مفيدًا إذا كان اختبار خزعة اليورياز سلبيًا. لتلوين المواد النسيجية ، من الضروري استخدام الهيماتوكسيلين ويوزين.
7. زراعة البذر - لا ينبغي أن تستخدم لتشخيص هيليكوباكتر بيلوري ، حيث توجد طرق أبسط وحساسة للغاية ومحددة لتحديد التشخيص. لا يكون استخدام المزرعة مبررًا إلا إذا تم الكشف عن حساسية ومقاومة للمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من حالتين أو أكثر من حالات العلاج الاستئصالي غير الناجحة.
4. في الوقت الحالي ، أكثر الطرق السريعة المتاحة لتحديد صحة اللعاب مع التأكيد اللاحق للخزعة.
قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
1. تعداد الدم الكامل.
2. تحديد مصل الحديد في الدم.
3. تحليل البراز للدم الخفي.
4. التحليل العام للبول.
5. EFGDS مع الخزعة المستهدفة (حسب المؤشرات).
6. الفحص النسيجي للخزعة.
7. الفحص الخلوي للخزعة.
8. اختبار ل Nr.
قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
1. الخلايا الشبكية للدم
2. الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس.
3. تحديد نسبة البيليروبين في الدم.
4. تحديد نسبة الكوليسترول.
5. تحديد ALT ، AST.
6. تحديد نسبة السكر في الدم.
7. تحديد الأميليز في الدم
8. تنظير المعدة بالفلور (حسب المؤشرات).
تكتيكات العلاج
العلاج غير الطبي
... النظام الغذائي رقم 1 (1 أ ، 15) مع استبعاد الأطباق التي تسبب أو تعزز المظاهر السريرية للمرض (مثل البهارات الحارة والأطعمة المخللة والمدخنة).
الطعام كسور ، 5 ~ 6 مرات في اليوم.
العلاج الطبي
القرحة الهضمية وقرحة الاثني عشر المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية
يظهر علاج الاستئصال.
متطلبات أنظمة علاج الاستئصال:
... في الدراسات الخاضعة للرقابة ، يجب أن يؤدي إلى تدمير بكتيريا الملوية البوابية في 80٪ على الأقل من الحالات.
... لا ينبغي أن يتسبب في إلغاء قسري للعلاج بسبب الآثار الجانبية (مقبول في أقل من 5٪ من الحالات).
... يجب أن يكون النظام فعالاً إذا كانت مدة مسار العلاج لا تزيد عن 7 ~ 14 يومًا.
العلاج الثلاثي القائم على مثبط مضخة البروتون هو أكثر أنظمة علاج الاستئصال فعالية.
عند استخدام أنظمة العلاج الثلاثي ، يتحقق الاستئصال في 85-90٪ من الحالات عند المرضى البالغين وفي 15٪ على الأقل من الحالات عند الأطفال.
نظم العلاج:
علاج الخط الأول.
مثبط مضخة البروتون (أوميبرازول 20 مجم ، رابيبرازول 20 مجم) أو جرعة قياسية رانيتيدين سترات البزموت + كلاريثروميسين 500 مجم + أموكسيسيلين 1000 مجم أو ميترونيدازول 500 مجم ؛ يتم تناول جميع الأدوية مرتين في اليوم لمدة 7 أيام.
يُفضل الجمع بين كلاريثروميسين وأموكسيسيلين على كلاريثروميسين مع ميترونيدازول ، لأنه قد يساعد في تحقيق نتائج أفضل عند وصف علاج الخط الثاني. كان كلاريثروميسين 500 مجم مرتين في اليوم أكثر فعالية من تناول الأدوية بجرعة 250 مجم مرتين في اليوم.
لقد ثبت أن فعالية رانيتيدين - بزموت - سترات ومثبطات مضخة البروتون هي نفسها.
يوصى بعلاج الخط الثاني إذا كانت أدوية الخط الأول غير فعالة. مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + بيسموث سبساليسيلات 120 مجم 4 مرات في اليوم + ميترونيدازول 500 مجم 3 مرات في اليوم + تتراسيكلين 100-200 مجم 4 مرات في اليوم.
قواعد استخدام العلاج بمضادات الملوية البوابية
1. إذا لم يؤد استخدام نظام العلاج إلى بداية الاستئصال ، فلا ينبغي تكراره.
2. إذا لم يؤد النظام المستخدم إلى الاستئصال ، فهذا يعني أن البكتيريا قد اكتسبت مقاومة لأحد مكونات نظام العلاج (مشتقات النيتروإيميدازول ، الماكروليدات).
3. إذا كان استخدام نظام علاجي واحد ثم نظام آخر لا يؤدي إلى الاستئصال ، فيجب تحديد حساسية سلالة الحلزونية البوابية لكامل طيف المضادات الحيوية المستخدمة.
4. عندما تظهر البكتيريا في جسم المريض بعد عام من انتهاء العلاج ، يجب اعتبار الحالة بمثابة انتكاسة للعدوى وليس عدوى مرة أخرى.
5. في حالة تكرار الإصابة ، من الضروري استخدام نظام علاج أكثر فعالية.
بعد انتهاء علاج الاستئصال المشترك ، من الضروري الاستمرار في العلاج لمدة 5 أسابيع أخرى مع قرحة الاثني عشر وفي غضون 7 أسابيع مع توطين القرحة في المعدة باستخدام أحد الأدوية المضادة للإفراز (مثبطات مضخة البروتون ، حاصرات مستقبلات الهيستامين H2).
مرض القرحة الهضمية غير المرتبط بالبكتيريا الحلزونية البوابية
في حالة مرض القرحة الهضمية غير المصاحبة لـ H. الملوية البوابية ، فإن الهدف من العلاج هو تخفيف الأعراض السريرية للمرض وتندب القرحة.
مع زيادة نشاط إفراز المعدة ، يشار إلى تعيين الأدوية المضادة للإفراز.
... مثبطات مضخة البروتون: أوميبرازول 20 مجم مرتين في اليوم ، رابيبرازول أ 20 مجم 1-2 مرات في اليوم.
... حاصرات مستقبلات الهيستامين H: فاموتيدين 20 مجم مرتين في اليوم ، رانيتيدين 150 مجم مرتين في اليوم.
... إذا لزم الأمر - مضادات الحموضة ، cytoprotectors.
يتم التحكم في فعالية علاج قرحة المعدة بطريقة التنظير الداخلي بعد 8 أسابيع ، مع قرحة الاثني عشر - بعد 4 أسابيع.
A. علاج مداومة مستمر (لشهور وحتى سنوات) بدواء نصف جرعة مضاد للإفراز.
دواعي الإستعمال:
1 - عدم فعالية علاج الاستئصال الذي يتم إجراؤه ،
2. مضاعفات القرحة
3. وجود أمراض مصاحبة تتطلب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
4. ما يصاحب ذلك من التهاب المريء التآكلي والتقرحي الجزر ،
5. المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من قرحة متكررة سنويًا.
ب- العلاج عند الطلب ، والذي يوفر بداية ظهور الأعراض المميزة لتفاقم القرحة ، بأخذ أحد الأدوية الإفرازية بجرعة يومية كاملة لمدة 3 أيام ، ثم نصف جرعة لمدة 3 أسابيع. إذا لم تتوقف الأعراض ، فبعد EFGDS ، يتم الكشف عن إعادة العدوى ، وعلاج الاستئصال المتكرر.
قائمة الأدوية الأساسية:
1. أموكسيسيلين 1000 مجم ، مائدة
2. كلاريثروميسين 500 مجم ، مائدة
3. التتراسيكلين 100-200 ملغ ، طاولة
4. ميترونيدازول 500 ملغ ، طاولة
3. هيدروكسيد الألومنيوم وهيدروكسيد المغنيسيوم
4. فاموتيدين 40 ملغ ، طاولة
5. أوميبرازول 20 ملغ ، قرص.
قائمة الأدوية الإضافية:
1. نترات البزموت ثلاثية البوتاسيوم 120 ملغ ، طاولة
2. دومبيريدون 10 ملغ ، طاولة.
معايير التحويل للمرحلة التالية:تخفيف متلازمة الألم وعسر الهضم.
يحتاج المرضى إلى مراقبة المستوصف.
مرض القرحة الهضمية (PU) هو مرض شائع إلى حد ما في الجهاز الهضمي. وفقًا للإحصاءات ، يواجهه ما يصل إلى 10-20 ٪ من السكان البالغين ؛ في المدن الكبيرة ، يكون معدل الإصابة أعلى بكثير منه في المناطق الريفية.
ويرتبط هذا المرض بتكوين تقرحات على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ، وفي غياب العلاج المناسب للقرحة يؤدي إلى مضاعفات خطيرة وحتى الموت. يمكن أن يكون المرض بدون أعراض لفترة طويلة ، لكنه خطير للغاية أثناء التفاقم. نظام العلاج المختار بشكل صحيح لقرحة المعدة والاثني عشر يضمن الشفاء ويمنع المضاعفات.
أسباب القرحة الهضمية
السبب الرئيسي لحدوث المرض هو نشاط بكتيريا Helicobacter Pylori: فهي تثير الالتهاب ، مما يؤدي في النهاية إلى تكوين تقرحات على الغشاء المخاطي. ومع ذلك ، تتفاقم الأضرار البكتيرية بسبب بعض العوامل الإضافية:
- التغذية غير السليمة. الوجبات الخفيفة أثناء التنقل ، وعدم وجود فطور وغداء وعشاء كامل ، ووفرة البهارات والأطعمة المملحة في النظام الغذائي - كل هذا يؤثر سلبًا على المعدة ويخلق بيئة مواتية لتكاثر البكتيريا.
- عادات سيئة. يعتبر مرض القرحة الهضمية شائعًا بشكل خاص لدى أولئك الذين يدخنون على معدة فارغة ، كما يساهم تناول الكحول في حدوث أضرار جسيمة في الأغشية المخاطية.
- التوتر والمشاعر السلبية. إن تطور القرحة وتفاقمها ناتج عن الإثارة العصبية المستمرة ، فضلاً عن الحمل الذهني المستمر.
- عامل وراثي. لقد ثبت بالفعل أنه إذا كانت هناك حالات من القرحة في الجنس ، فإن فرصة حدوث اضطراب هضمي مشابه تزداد بشكل كبير.
تتطور القرحة لفترة طويلة: في البداية ، يلاحظ الشخص عدم الراحة في المعدة واضطرابات طفيفة في عملية الهضم ، ومع مرور الوقت تصبح أكثر وضوحًا.
إذا لم تتخذ إجراءً في الوقت المحدد ، فمن الممكن حدوث تفاقم مع مضاعفات خطيرة.
أهم أعراض القرحة
يحدث تفاقم للقرحة بشكل مفاجئ ، ويمكن أن تصل مدتها إلى عدة أسابيع.
يمكن أن تؤدي عوامل مختلفة إلى تفاقم: الإفراط في تناول الطعام مع انتهاك خطير للنظام الغذائي ، والإجهاد ، والإرهاق ، وما إلى ذلك. تختلف الأعراض حسب مكان القرحة:
- إذا حدث الألم فورًا بعد الأكل وانخفض تدريجيًا خلال الساعتين التاليتين ، فهذا يشير عادةً إلى توطين القرحة في الجزء العلوي من المعدة. يتم تقليل الألم ، حيث ينتقل الطعام تدريجياً إلى الاثني عشر أثناء الهضم.
- إذا حدث الألم ، على العكس من ذلك ، في غضون ساعتين بعد تناول الوجبة ، فهذا يشير إلى وجود قرحة موجودة في غار المعدة: منه يدخل الطعام في الاثني عشر ، وفي هذه المنطقة يكون هناك تراكم كبير من هيليكوباكتر بيلوري في أغلب الأحيان.
- غالبًا ما تظهر آلام الليل ، التي تحدث أيضًا مع فترات الراحة الطويلة بين الوجبات ، في الآفات التقرحية في الاثني عشر.
- بالإضافة إلى الآلام ذات الطبيعة المختلفة في البطن ، فإن الحموضة هي أحد الأعراض المميزة للقرحة ، وهي مرتبطة بزيادة حموضة العصارة المعدية. تحدث الحموضة المعوية في نفس وقت ظهور الألم أو ظهورها أمامها. مع ضعف العضلة العاصرة والتمعج العكسي في المرضى ، يحدث التجشؤ الحامض والغثيان ، وغالبًا ما تصاحب هذه الأعراض مرض القرحة الهضمية.
- من الأعراض الشائعة الأخرى القيء بعد الأكل ، وهو ما يسبب ارتياحًا كبيرًا للمريض. غالبًا ما تنخفض الشهية ، ويخشى بعض المرضى من تناول الطعام بسبب الخوف من الألم - ولهذا السبب ، يكون الإرهاق الشديد ممكنًا.
طرق تشخيص القرحة
لتشخيص قرحة المعدة والاثني عشر ، من الضروري استشارة طبيب الجهاز الهضمي ، فكلما جاء المريض مبكرًا للحصول على المساعدة ، زادت فرصة الشفاء أو مغفرة طويلة الأجل دون تفاقم.
في حالة حدوث تفاقم حاد مع النزيف ، يكون التدخل الجراحي العاجل ضروريًا ، وفي هذه الحالة من الضروري استدعاء سيارة إسعاف على وجه السرعة.
الطريقة الرئيسية لفحص المعدة هي تنظير المعدة والأمعاء الليفي: فهي تسمح للطبيب برؤية حالة الغشاء المخاطي من أجل اكتشاف القرحة وتقييم إهمال المرض. لا يتم تقييم مكان القرحة فحسب ، بل يتم أيضًا تقييم حالتها: وجود الندبات والحجم.
في الوقت نفسه ، يتم أخذ عينة من النسيج المخاطي لتحديد هيليكوباكتر بيلوري وتشخيص أكثر دقة. يتم أيضًا إجراء اختبار دم سريري ، يسمح لك بتقييم الانحرافات عن القاعدة في حالة الجسم.
على الرغم من أن EGD طريقة بحث غير سارة إلى حد ما ، إلا أنها الأكثر إفادة ، لذلك لا يمكن التخلي عنها. في بعض الحالات ، يتم استكماله بفحص الأشعة السينية.
طرق وأنظمة علاج مرض القرحة الهضمية
يعتمد نظام علاج مرض القرحة الهضمية على تناول المضادات الحيوية للتخلص من بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري وتجنب المضاعفات الخطيرة.
يتم وصف أنظمة العلاج المكونة من ثلاثة وأربعة مكونات من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ، ولا يمكن إلا للأخصائي اختيار أدوية محددة وفقًا للخصائص الفردية للمريض. تُستخدم عدة مجموعات من الأدوية لعلاج القرحة:
- مضادات حيوية يتم وصف دوائين في نفس الوقت ، يختار الطبيب الأدوية مع مراعاة ردود الفعل التحسسية المحتملة. العلاج الذاتي للمضادات الحيوية غير مقبول ؛ يجب على الطبيب فقط اختيارهم. تستغرق دورة العلاج ما لا يقل عن 7-10 أيام ، حتى مع حدوث تحسن كبير في الرفاهية ، يجب عدم التوقف عن تناول الحبوب.
- المستحضرات التي يجب أن تحيد عمل العصارة المعدية. وتشمل هذه الأدوية أوميبرازول وبانتوبرازول وأدوية أخرى شائعة مألوفة لدى معظم المرضى الذين يعانون من مشاكل في الجهاز الهضمي.
- المواد التي تشكل غشاءً على سطح الغشاء المخاطي يحميه من التأثيرات العدوانية لعصير المعدة مما يساهم في سرعة التئام القرحة.
- مضادات الحموضة ، والغرض الرئيسي منها هو خفض حموضة العصارة المعدية. إنها تقلل بشكل كبير من حرقة المعدة وتحسن رفاهية المرضى ؛ مثل هذه الأدوية لها تأثير كثيف.
- Prokinetics (Cerucal و Motilium وغيرها) هي أدوية مصممة لتطبيع حركة الاثني عشر ، لضمان الحركة الطبيعية للطعام عبر الأمعاء. يتم وصفها للشعور بالثقل في البطن أو الشبع المبكر.
نادرًا ما يستغرق العلاج المعقد أكثر من أسبوعين. بعد ذلك ، من الضروري فقط مساعدة المعدة على التعافي بشكل أسرع ؛ لذلك ، يتم استخدام أنظمة غذائية خاصة وطرق علاج إضافية.
النظام الغذائي لقرحة المعدة
عند تشخيص القرحة ، يوصف للمرضى علاج غذائي مصمم لتوفير نظام لطيف للمعدة والاثني عشر مع تقليل الحمل.
لهذا ، يتم استخدام مجموعة من الوجبات الغذائية رقم 1 ، يتم وصفها خلال المرحلة الحادة من المرض. يصف النظام الغذائي القيود التالية للمرضى:
- يتم استبعاد الأطعمة التي تهيج المعدة تمامًا من النظام الغذائي. هذه هي الأطعمة الحارة ، الحامضة ، الدهنية ، الملوحة ، المخللات ، إلخ.
- لا يمكنك تناول الخضار التي تحتوي على كمية كبيرة من الألياف - يمكن أن يكون لها أيضًا تأثير سلبي على الهضم أثناء التفاقم. يمكنك فقط تناول الخضار المسلوقة ، في الأيام الأولى لا يمكن استخدامها إلا في شكل مهروس.
- يجب عدم تناول منتجات الألبان الحامضة والجبن المالح ، كما يتم استبعاد الفواكه الحامضة والعصائر الطبيعية من النظام الغذائي.
- الكحول والمشروبات الغازية مستبعدة تماما ، واستهلاك القهوة غير مرغوب فيه.
كل هذه القيود تمنع حدوث المزيد من الآثار السلبية على الجهاز الهضمي وتمنع تطور المضاعفات.
يمكن أن تؤدي الانحرافات في النظام الغذائي إلى مضاعفات خطيرة ، بما في ذلك النزيف وانثقاب القرحة.
العلاجات التكميلية
بالإضافة إلى العلاج الدوائي ، تضاف طرق العلاج الطبيعي وتمارين العلاج الطبيعي في مرحلة الشفاء.
أنها تسمح لك بتقوية الجسم وتقليل آثار اضطرابات الجهاز الهضمي.
في المنزل ، حسب توجيهات الطبيب ، يمكنك عمل كمادات كحول دافئة - تساعد الحرارة على تقليل الألم وتحسين الدورة الدموية.
يتم وصف العلاج بالمياه المعدنية للمرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية: بالإضافة إلى الإجراءات الصحية والمناخ في المنتجع ، فإن شرب المياه المعدنية Borzhomi و Smirnovskaya و Essentuki له تأثير مفيد.
تهدف تمارين العلاج الطبيعي إلى تحسين الدورة الدموية ومنع الركود وتحسين وظيفة الإفراز والحركة وتحفيز الشهية. يعطي مجمع الإجراءات الطبية وتحسين الصحة وفقًا للتوصيات الطبية نتائج ممتازة ويساعد في القضاء على الآثار السلبية لمرض القرحة الهضمية.
كلما لجأ المريض إلى المتخصصين في وقت مبكر ، زادت فرصة نجاح التئام القرحة مع تطبيع الصحة. من المهم أن تعتني بنفسك في الوقت المحدد وتذهب إلى موعد مع طبيب أمراض الجهاز الهضمي بالفعل في أولى المظاهر السلبية.
مضاعفات القرحة الهضمية
مرض القرحة الهضمية خطير مع مضاعفات خطيرة أثناء التفاقم ، وغالبا ما تتطلب جراحة عاجلة لمنع الوفاة. المضاعفات التالية شائعة:
- نزيف معدي ومعوي. الأعراض المميزة هي القيء ، وهو لون القهوة المطحونة ، والبراز الأسود.
- انثقاب القرحة. اختراق يؤدي إلى دخول محتويات الجهاز الهضمي إلى تجويف البطن ، مما يؤدي إلى حالة تهدد حياة المريض. مطلوب جراحة طارئة.
- الاختراق هو حالة مما يسمى بالاختراق الكامن ، حيث يمكن لمحتويات الأمعاء أن تدخل أعضاء أخرى في تجويف البطن. لا يمكن إنقاذ المريض إلا من خلال عملية عاجلة.
- مع التئام الندبات على الأغشية المخاطية ، من الممكن تضيق البواب ، مما يؤدي إلى تعطيل الجهاز الهضمي. العلاج فعال فقط.
- علامات المضاعفات في مرض القرحة الهضمية والنزيف الداخلي هي الضعف المفاجئ ، والإغماء ، وهبوط حاد في الضغط ، وآلام شديدة في البطن. في حالة القيء الدموي وعلامات المضاعفات الأخرى ، من الضروري نقل المريض إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن من أجل منع حدوث عواقب لا يمكن إصلاحها.
القرحة الهضمية مرض يرتبط إلى حد كبير بالإيقاع الخاطئ للحياة في مدينة كبيرة. من الضروري أن تجد وقتًا لتناول الطعام بشكل جيد ، فالاهتمام بالهضم سيريحك من الأحاسيس غير السارة والعلاج المعقد طويل الأمد. إذا ظهرت بالفعل مشاكل في الهضم ، فلا داعي لتأجيل زيارة الطبيب إلى وقت لاحق. التشخيص في الوقت المناسب هو عامل مهم في العلاج الناجح.
كيفية علاج مرض القرحة الهضمية بالمضادات الحيوية شاهد الفيديو:
أخبر أصدقائك! شارك هذه المقالة مع أصدقائك على شبكة التواصل الاجتماعي المفضلة لديك باستخدام الأزرار الاجتماعية. شكرا!
في أغلب الأحيان ، يحدث تفاقم لقرحة الاثني عشر بسبب الإهمال الجسيم للنظام الغذائي ، وتعاطي الكحول والأطعمة السريعة التي تهيج الغشاء المخاطي للأمعاء ، فضلاً عن التعرض للإجهاد والتعب.
يتم تشخيص علامات التفاقم بشكل أساسي في غير موسمها - الربيع والخريف. هذا بسبب تدهور المناعة العامة خلال هذه الفترة. يتميز مسار المرض بالدورية ، عندما تتناوب فترات الهدوء المستقر مع تفاقم الأمراض.
أشكال المرض
تفاقم قرحة الاثني عشر وتعتمد أعراضها وعلاجها على شكل المرض.
يصنف المرض وفق المعايير التالية:
- هل من الممكن تناول حساء البازلاء مع تفاقم القرحة
- علاج دنج لقرحة الاثني عشر
- أعراض علاج قرحة القولون
حسب تواتر الانتكاسات:
- شكل له تفاقم من مرة إلى ثلاث مرات في السنة ؛
- مرض يتكرر أكثر من ثلاث مرات في السنة.
عن طريق توطين وعمق الآفة:
- تقرح سطحي أو عميق.
- قرحة تقع في منطقة البصيلة أو في منطقة ما بعد البصل.
حسب عدد بؤر الآفات المخاطية:
- تركيز واحد
- بؤر متعددة.
يعطي مرض قرحة الاثني عشر الحادة صورة سريرية واضحة للغاية مع أعراض واضحة ، مما يجعل من الصعب الخلط بينه وبين أي مرض آخر. الشكل المزمن لقرحة الاثني عشر دون تفاقم قد لا يعطي أعراضًا على الإطلاق ويستمر بشكل خفي.
أسباب قرحة الاثني عشر
يمكن أن تعود أسباب ظهور المرض إلى الوراثة المرهقة والعادات الغذائية والعادات السيئة. في بعض الحالات ، يكون سبب المرض هو بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري ، التي تصيب بطانة المعدة والأمعاء.
بدون علاج مناسب وفي الوقت المناسب ، يمكن أن تخضع القرحة لتحول خبيث.
العوامل الأكثر احتمالا لظهور المرض هي ما يلي:
- تعاطي الكحول ومنتجات التبغ ، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية في الأعضاء ، وكذلك تهيج الأعضاء المخاطية في الجهاز الهضمي ؛
- الوجبات غير المنتظمة مع فترات متباعدة بين الوجبات ، فضلًا عن غلبة النظام الغذائي على الأطعمة المقلية بالدهون ، الحمضية جدًا ، الدهنية والمخللة. الوجبات التي تشمل الأطعمة المعلبة والمدخنة والصلصات ؛
- الاستخدام طويل الأمد وغير المنضبط لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، مما أدى إلى التهاب بطانة الأمعاء ؛
- يمكن أن يسبب الإجهاد والتعب لفترات طويلة تقرحات الاثني عشر لدى الأشخاص الذين يعانون من نفسية غير متوازنة واستثارة خفيفة للجهاز العصبي.
في المراحل المبكرة ، لا يعطي المرض دائمًا أعراضًا ملموسة ، لذلك غالبًا ما يذهب المريض إلى الطبيب مصابًا بشكل متقدم من المرض. يمكن أن تكون آلية تحريك المرض أيضًا أمراضًا موجودة في نظام الغدد الصماء والكبد والكلى والأمراض المعدية.
يؤدي السل ، والسكري ، والتهاب الكبد ، والتهاب البنكرياس إلى تهيج الأمعاء ويمكن أن يسبب قرحة الاثني عشر. يمكن أن تكون أسباب ظهور المرض أيضًا أضرارًا ميكانيكية بسبب الجراحة.
أعراض انتكاسة المرض
لا تظهر الأعراض السريرية لأمراض الاثني عشر على الفور ، وغالبًا ما يكون المرض كامنًا في البداية. يمكن أن يتجلى شكل مهمل من مرض القرحة الهضمية بشكل حاد مع أعراض تهدد الحياة. في ثلث الأشخاص المصابين بمثل هذا المرض ، يتم تحديد وجود المرض بعد تشريح الجثة بعد الوفاة.
العلامات التشخيصية الرئيسية لقرحة الاثني عشر:
- ألم شرسوفي
- أعراض ضعف الجهاز الهضمي.
- أعراض عصبية.
يتمثل العرض الرئيسي للمرض في الشعور بألم في المعدة أو في الجزء العلوي من السرة. غالبًا ما يثير الانتكاس ألمًا في منطقة الظهر والقلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه يمكن أن ينتشر من موقع التوطين إلى أجزاء أخرى من الجسم ، مما يحرف فكرة المصدر الحقيقي للألم. لذلك ، يركز أطباء الجهاز الهضمي في المقام الأول على الانزعاج في منطقة السرة.
تحدث جميع الأحاسيس المؤلمة على معدة فارغة ، وبعد الأكل مباشرة يهدأ الألم في البطن. ولكن إذا أفرط المريض في تناول الطعام أو تناول أطعمة يحظرها اختصاصي التغذية ، فقد يزداد الألم.
غالبًا ما تؤدي أعراض تفاقم قرحة الاثني عشر إلى إجهاد المريض وعدم السماح له بالراحة الكاملة في الليل. هذا بسبب الإنتاج المفرط للحمض الذي يهيج المنطقة المريضة من الغشاء المخاطي في الأمعاء.
حتى أثناء فترة الهدأة المستقرة ، يمكن أن يؤدي الموقف المجهد وانتهاك النظام الغذائي واستخدام العقاقير الدوائية (الهرمونات أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) إلى تفاقم الحالة وظهور الألم والغثيان.
ثاني أهم علامة على الإصابة بقرحة الاثني عشر هو ضعف الجهاز الهضمي ، والذي يتميز بالقدرة على إراحة المريض:
- إمساك طويل الأمد ؛
- الانتفاخ والتجشؤ وانتفاخ البطن.
- براز داكن اللون ، مما يدل على وجود دم.
تأتي الأعراض العصبية في المرتبة الثالثة من حيث الأهمية. علامات تفاقم قرحة الاثني عشر يمكن أن تكون: التهيج واضطراب النوم والمزاج المكتئب وفقدان الوزن.
النظام الغذائي مع تفاقم قرح الاثني عشر
تعتبر التغذية لأمراض الجهاز الهضمي ذات أهمية قصوى. في الأيام الأولى للمرض ، يقتصر الطعام على كمية صغيرة من الطعام المهروس. تستثنى منتجات الخضار والمخابز.
بعد 5 أيام ، يُسمح لك بتناول الحساء النباتي ، حيث يمكنك نقع البسكويت الأبيض. بالإضافة إلى ذلك ، يُسمح بالبطاطس المهروسة أو السوفليه من الدواجن المسلوقة وشرائح السمك ، وبالنسبة للحلوى ، يمكنك تناول هلام الفاكهة.
في الأسبوع الثاني ، تُضاف أطباق اللحوم إلى القائمة الطبية ، والتي يجب أن تُطهى على البخار ، ويمكن أن تكون كرات اللحم من الدواجن أو الأسماك. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تناول البيض على شكل عجة أو عصيدة حليب مسلوقة مع القليل من الزبدة ، وكذلك الجزر المهروس أو البطاطس.
موانع في حالة تفاقم قرحة الاثني عشر:
- الفطر ومرق اللحم.
- الحلويات والمخبوزات.
- الأطباق المقلية بالدهون ؛
- الأطعمة الدهنية جدا
- الفواكه والخضروات الطازجة
- أسماك البحر الزيتية؛
- المنتجات التي تحتوي على الكحول.
- أي لحم غير صائم
- البهارات والصلصات والمخللات.
لتحييد التأثير العدواني لحمض الهيدروكلوريك ، يجب أن تأكل قليلاً وفي كثير من الأحيان. من الأفضل علاج قرحة الاثني عشر في الحالات الثابتة ، بينما يظهر الجدول الغذائي رقم 1-أ أو 1-ب ، يجب أن تستمر هذه التغذية لمدة 4 أشهر. بعد التفريغ ، يمكنك الالتزام بالنظام الغذائي رقم 5.
العلاج الباثولوجي
يمكن علاج قرحة الاثني عشر ، اعتمادًا على شدة المظاهر السريرية ، متحفظًا وجراحيًا.
تتضمن طريقة التأثير مجموعة المقاييس التالية:
- الغذاء الصحي؛
- العوامل الدوائية (المضادات الحيوية ومضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز) ؛
- مغلي الأعشاب
- يشار إلى العلاج الجراحي فقط إذا أثبتت الطرق التقليدية عدم فعاليتها. في أغلب الأحيان ، يحتاج المريض إلى مساعدة فورية بعد التفاقم المستمر للمرض ، في انتهاك لشفاء القرحة والندبات الخشنة.
إذا تم الكشف عن هيليكوباكتر بيلوري ، فيجب أن يشمل العلاج مجموعة من العديد من المضادات الحيوية ذات التأثيرات المضادة للطفيليات والجراثيم:
- أموكسيسيلين.
- التتراسيكلين.
- كلاريثروميسين.
- ميترونيدازول.
من أجل تحييد حموضة عصير المعدة ، يتم استخدام مضادات الحموضة:
- مالوكس.
- ريني.
- فوسفالوجيل.
- الماجل.
- جاستال.
لتحسين التئام غشاء الاثني عشر ، توصف الأدوية المضادة للقرحة:
- دي نول.
- فينتر.
- ميسوبروستول.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف الأدوية المضادة للإفراز:
- رابيبروزول.
- أوميبرازول.
- إيزوميبرازول.
- لانزوبرازول.
عندما لا يشعر المريض بأي تحسن بعد تناول الأدوية على المدى الطويل تحت إشراف الطبيب ، فمن المستحسن الموافقة على التدخل الجراحي ، والذي يتكون من إزالة المنطقة المصابة أو خياطة العفج.
مضاعفات قرحة الاثني عشر
مع العلاج غير المناسب لقرحة الاثني عشر ، يمكن أن تتفاقم الحالة المرضية بشكل دوري وتؤدي في النهاية إلى مضاعفات خطيرة.
- مع مشاركة الأوعية الدموية في هذه العملية ، يمكن أن يكون المرض معقدًا بسبب النزيف. يمكن الكشف عن النزيف الكامن من خلال خاصية مميزة مثل فقر الدم. إذا كان النزف غزيرًا ، فيمكن تحديده حسب نوع البراز (يصبح أسودًا).
- ثقب القرحة هو ظهور ثقب في جدار الاثني عشر. يمكن تحديد هذه المضاعفات من خلال حدوث ألم حاد عند الجس أو تغيير في وضع الجسم.
- يحدث تضيق تجويف الاثني عشر نتيجة للوذمة أو التندب. يتم تحديده عن طريق الانتفاخ والقيء الذي لا يقهر وغياب البراز.
- اختراق القرحة - اختراق للأعضاء المجاورة من خلال خلل في الاثني عشر. العرض الرئيسي هو الألم المنتشر في الظهر.
يمكن أن تتفاقم قرحة الاثني عشر في غير موسمها (الخريف والربيع) وغالبًا ما تحدث بسبب اضطراب في النظام الغذائي أو الإجهاد. العرض الرئيسي هو الألم في منطقة السرة. لتجنب ذلك ، يجب على المرء أن يتذكر التدابير الوقائية ، والالتزام بجميع الشروط التي يحددها أخصائي ، بما في ذلك تقوية المناعة والالتزام بنظام غذائي.
موصى به
مجلس الخبراء
RSE على REM "المركز الجمهوري
التنمية الصحية "
وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية
جمهورية كازاخستان
بتاريخ 10 ديسمبر 2015
بروتوكول رقم 19
اسم البروتوكول:قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر.
قرحة ثاقبة- هذا هو حدوث خلل في جدار المعدة أو الاثني عشر أو منطقة مفاغرة المعدة الصائمية في مركز القرحة المزمنة أو الحادة ، والتي تنفتح على التجويف البطني الحر ، الجراب الثري ، الفضاء خلف الصفاق.
كود البروتوكول:
كود (رموز) لـ ICD-10:
قرحة المعدة K25
K25.1 -Acute مع ثقب
K25.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K25.5 - مزمن أو غير محدد به ثقب
قرحة الاثني عشر K26
K26.1 -Acute مع ثقب
K26.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K26.5 - مزمن أو غير محدد به ثقب
K28 - قرحة المعدة والأمعاء
K28.1 -Acute مع ثقب
K28.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K28.5 - مزمن أو غير محدد به انثقاب
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
د- الملاحظة - المراقبة الطبية
DPK VIZHZH - الاثني عشر
ELISA - مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم
CT - التصوير المقطعي
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
ONMK - حادث وعائي دماغي حاد
KLA - فحص الدم العام
OAM - تحليل البول العام
ARF - الفشل الكلوي الحاد
LE - مستوى الأدلة
الفحص بالموجات فوق الصوتية
CRF - الفشل الكلوي المزمن
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب
تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب
EFGDS - تنظير المريء الليفي
ASA - الرابطة الأمريكية لأطباء التخدير
جرثومة الملوية البوابية - هيليكوباكتر بيلوري
تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2015.
مستخدمو البروتوكول:الجراحون وأطباء التخدير والإنعاش والأطباء ومسعفو الإسعاف والممارسون العامون والمعالجون وأخصائيي التنظير وأطباء قسم التشخيص الإشعاعي.
| توصية | الجودة المنهجية للوثائق الداعمة | ملحوظة |
| الدرجة 1 أ - توصية قوية وجودة عالية للأدلة | تجارب معشاة ذات شواهد بدون قيود مهمة وأدلة مقنعة من الدراسات القائمة على الملاحظة | |
| الفئة 1 ب - توصية قوية وجودة متوسطة للأدلة |
توصية قوية ، يمكن تطبيقها على معظم المرضى في معظم الحالات دون تحفظ | |
| الفئة 1 ج - توصية قوية ، أدلة منخفضة الجودة |
دراسات قائمة على الملاحظة أو سلسلة حالة | توصية قوية ، لكنها قد تتغير عند توفر أدلة عالية الجودة |
| الدرجة 2 أ - توصية ضعيفة ، جودة عالية للأدلة | تجارب معشاة ذات شواهد بدون قيود مهمة وأدلة دامغة من الدراسات القائمة على الملاحظة | |
| الفئة 2 ب - توصية ضعيفة ، وجودة متوسطة للأدلة |
تجارب معشاة ذات شواهد ذات قيود مهمة (نتائج متضاربة ، عيوب منهجية ، غير مباشرة أو غير دقيقة) أو أدلة مقنعة للغاية من الدراسات القائمة على الملاحظة | توصية ضعيفة ، حسب الظروف أو المرضى أو قيم المجتمع |
| الصف 2C - توصية ضعيفة ، وأدلة ذات جودة رديئة | دراسات قائمة على الملاحظة وسلسلة حالات | توصيات ضعيفة للغاية ، وبالمثل قد تكون هناك بدائل أخرى |
| GPP | أفضل الممارسات الصيدلانية | |
تصنيف
التصنيف السريريفي إس ، سافيليفا ، 2005:
عن طريق المسببات:
· انثقاب القرحة المزمنة.
· انثقاب القرحة الحادة (هرمونية ، إجهاد ، إلخ).
عن طريق الترجمة:
قرحة المعدة (انحناء أقل وأكبر ، الجدران الأمامية والخلفية في الغار ، البواب ، القلب ، في جسم المعدة) ؛
القرحة الاثني عشرية (بصلي ، postbulbar) ؛
بالشكل السريري:
· ثقب في تجويف البطن الحر (نموذجي ، مغطى) ؛
· الانثقاب اللانمطي (في الجراب الثري ، الثرب الصغير أو الكبير - بين صفائح الصفاق ، في النسيج خلف الصفاق ، في التجويف المعزول بالالتصاقات) ؛
· مزيج من ثقب مع نزيف في الجهاز الهضمي.
حسب مرحلة التهاب الصفاق (حسب الفترات السريرية):
· مرحلة التهاب الصفاق الكيميائي (فترة الصدمة الأولية).
مرحلة التهاب الصفاق الجرثومي والمتلازمة الجهازية
رد فعل التهابي (فترة من الرفاه الخيالي) ؛
مرحلة التهاب الصفاق القيحي المنتشر (فترة شديدة
تعفن الدم البطني.
من الضروري مراعاة خصوصيات المسار السريري للقرحة المثقوبة ، اعتمادًا على فترة المرض وتوطين القرحة (تحدث أخطاء تشخيصية خلال فترة الرفاهية التخيلية ، وكذلك مع التغطية وانثقاب غير نمطي!).
خلال مسار المرض هناك:
· فترة الصدمة
- أول 6 ساعات - متلازمة الألم الشديد - ألم "خنجر" ، بطء القلب ، توتر "يشبه اللوح" لعضلات البطن) ؛
· فترة من الرفاه الظاهر
- من 6 إلى 12 ساعة بعد الانثقاب - على عكس فترة الصدمة ، لا يتم نطق متلازمة الألم ، ويلاحظ المرضى بشكل شخصي تحسنًا في رفاههم ، وعدم انتظام دقات القلب ، ولا يوجد توتر "يشبه اللوح" في عضلات البطن ؛
· فترة التهاب الصفاق المعمم
- بعد 12 ساعة من الانثقاب - تظهر علامات التهاب الصفاق التدريجي.
تتميز عيادة اللانمطية (ثقب في الفضاء خلف الصفاق ، الجراب الثري ، سمك الثرب الصغير والكبير) والانثقاب المغطى بمتلازمة الألم الأقل وضوحًا دون توطين واضح ، وعدم وجود توتر "يشبه اللوح" لعضلات البطن.
معايير التشخيص:
الشكاوى وسجلات الدم:
شكاوي:مفاجئ « خنجر "ألم في الشرسوف ، ضعف شديد في بعض الحالات لفقدان الوعي ، عرق بارد ، جفاف الفم.
أخذ سوابقفي حالة الاشتباه في وجود قرحة مثقوبة ، فهي ذات قيمة تشخيصية كبيرة ويجب توخي الحذر بشكل خاص:
· ظهور حاد مفاجئ للمرض - ألم "خنجر" - أحد أعراض ديولافوي ، يمتد إلى الكتف الأيسر والكتف (انثقاب قرحة المعدة) ، إلى الكتف الأيمن والكتف (انثقاب قرحة الاثني عشر) - أعراض إليكر (إليكر - برونر) ؛
· وجود تاريخ مؤكد للقرحة المعوية ، D- الملاحظة في عيادة مرض القرحة الهضمية. العمليات السابقة للقرحة المثقوبة والنزيف المعدي الاثني عشر التقرحي وتضيق البواب الاثني عشر. الآلام الموسمية ، آلام بعد الأكل ، آلام الليل ، "الجوع".
تاريخ من عوامل الخطر التي تسببت في هذه المضاعفات: العلاج طويل الأمد بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأمراض القلب ، والمفاصل ، والصدمات ، والأمراض العصبية ، وبوليون الدم على خلفية الفشل الكلوي المزمن أو الفشل الكلوي الحاد ، والعلاج الهرموني ، والعادات السيئة ، واضطرابات الأكل.
الفحص البدني:
في الفترة الأولى (حتى 6 ساعات)الفحص البدني يكشف عن صدمة. يكون المريض في وضع قسري مع إحضار ساقيه إلى البطن ، لا يغير وضع الجسم ، شاحب ، مغطى بالعرق البارد ، مع تعبير خائف على وجهه.
موضوعيا: بطء القلب (النبض المبهم) ، انخفاض ضغط الدم ، تسرع التنفس.
اللسان نظيف ورطب. البطن لا يشارك في فعل التنفس ، فهو متوتر مثل اللوح ، مؤلم بشدة في المنطقة الشرسوفية ، في إسقاط القناة الجانبية اليمنى ؛
قرع - اختفاء البلادة الكبدية في موضع المريض على الظهر - من أعراض Spijarny (Jaubert) أعراض تهيج الصفاق إيجابية: من أعراض Shchetkin-Blumberg ، Razdolsky ، مع فحص المستقيم والمهبل ، ألم في إسقاط مساحة دوغلاس يتم تحديده - من أعراض Kullenkampf.
الفترة الثانية (من 6 إلى 12 ساعة).يكتسب وجه المريض لونًا طبيعيًا. يصبح الألم أقل حدة ، يلاحظ المريض بشكل شخصي تحسنًا كبيرًا ، ويتردد في السماح لنفسه بالفحص. هذا هو السبب في أن الفترة الثانية تسمى فترة الرفاه الخيالي.
موضوعيا: يتم استبدال بطء القلب بتسرع القلب المعتدل. يصبح اللسان جافًا ومغطى.
البطن مؤلم عند ملامسة المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة ، في إسقاط القناة الجانبية اليمنى ، لكن التوتر الذي يشبه اللوح يختفي.
قرع: في الأماكن المنحدرة ، يتم تحديد بلادة - أعراض كيرفن (De Querven) ، لا يتم تحديد بلادة الكبد (أعراض Spijarny). تسمع: التمعج يضعف أو غائب. أعراض التهيج البريتوني إيجابية ، وتعريف أعراض Kullenkampf مفيد بشكل خاص.
الفترة الثالثة من الإنتان البطني (بعد 12 ساعة من لحظة المرض).
تتدهور حالة المريض بشكل تدريجي. المريض لا يهدأ ، وأول أعراض التهاب الصفاق التدريجي هو القيء ، والقيء المتكرر ، والركود. هناك جفاف في الجلد والأغشية المخاطية ، واللسان جاف ومغطى بطبقة بنية اللون. البطن منتفخة ، مؤلمة بشكل حاد في جميع أجزائها ، متوترة. قرع: بلادة في الأماكن المنحدرة بسبب تراكم السوائل ؛ تسمع: التمعج غائب. أعراض تهيج البريتوني إيجابية.
غالبًا ما يلجأ المرضى في الفترة الأولى من المرض ، والتي تتميز بالثالوث الكلاسيكي للأعراض:
· أعراض ديلافوي(ديولافوي) -
مكثفة مفاجئة «
خنجر "في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي.
• التاريخ التقرحي.
· توتر يشبه اللوح لعضلات البطن.
يتم أيضًا تحديد الأعراض التالية:
أعراض Spijarny (جوبير) -اختفاء بلادة الكبد مع قرع.
Phrenicus - أعراض إليكر(Eleker - Brunner) - تشعيع الألم في حزام الكتف الأيمن والكتف الأيمن ؛
أعراض كيرفين(DeQuerven) - وجع وبليد في القناة الجانبية اليمنى وفي الحفرة الحرقفية اليمنى ؛
أعراض كولينكامبف (أحد أعراض تهيج صفاق الحوض) -يتم تحديد الفحص المهبلي والمستقيم من خلال وجع حاد في إسقاط مساحة دوغلاس ؛
أعراض تهيج الغشاء البريتوني (Shchetkin-Blumberg ، Razdolsky).
مع تطور تعفن الدم في البطن(انظر الملحق 1) تمت إضافة معيارين أو أكثر لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية إلى المظاهر المحلية (ألم البطن ، وتوتر العضلات ، والأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني):
يتم تحديد درجة حرارة الجسم أعلى من ≥ 38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية ،
تسرع القلب ≥ 90 / دقيقة ، تسرع التنفس> 20 / دقيقة ،
الكريات البيض> 12 × 10 9 / لتر أو< 4 х 10 9 /л, или наличие >10٪ أشكال غير ناضجة).
لِعلاج الإنتان البطني الحاد والصدمة الإنتانية(انظر الملحق تطور خلل في الجهاز):
انخفاض ضغط الدم (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
نقص تدفق الدم (تغير حاد في الحالة العقلية ، قلة البول ، فرط حمض اللاكتات في الدم).
لإجراء تقييم موضوعي لشدة الحالة ، يتم استخدام المقاييس المتكاملة APACHE ، و SAPS ، و SOFA ، و MODS ، بالإضافة إلى مقاييس محددة - مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق ، والفهرس النذير لعمليات الانكسار (انظر الملاحق).
قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية
الأساسية (الاختبارات التشخيصية الإجبارية التي يتم إجراؤها في العيادة الخارجية في حالة زيارة المريض لعيادة): لا.
الاختبارات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها في العيادة الخارجية:لم تنفذ.
الحد الأدنى من قائمة الدراسات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له: لا يوجد مخطط للعلاج في المستشفى.
الاختبارات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على المستوى الثابت:
تنفيذ برنامج "فحص الإنتان" إذا كان الانثقاب أكثر من 12 ساعة ، وكانت هناك علامات على انتشار التهاب الصفاق: الفحص بواسطة طبيب التخدير والإنعاش لتقييم حالة الديناميكا الدموية ، التشخيص المبكر للإنتان البطني ، تحديد كمية الإنتان قبل الجراحة التحضير (إذا كانت هناك علامات على تعفن الدم واضطرابات الدورة الدموية ، يتم نقل المريض على الفور إلى وحدة العناية المركزة حيث يتم تنفيذ المزيد من الإجراءات التشخيصية والعلاجية) ؛
البحث المخبري:
· تحليل الدم العام.
· تحليل البول العام.
· الإجراءات الجزئية ؛
· فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية.
· فصيلة الدم وعامل RH.
· فحص الدم البيوكيميائي: (الجلوكوز ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين ، ALT ، AST ، البروتين الكلي).
· الشوارد؛
· KShchS ؛
· مخطط تجلط الدم 1 (زمن البروثرومبين ، الفيبرينوجين ، APTT ، INR).
دراسات مفيدة وفقًا للخوارزمية التالية:
EFGDS (التوصية 1ب);
موانع الاستعمال المطلقة: الحالة المناعية للمريض ، احتشاء عضلة القلب الحاد ، السكتة الدماغية.
مسح اشعاعي لتجويف البطن في وضع عمودي (التوصية 1 أ)
(مع EFGDS الأولية ، ليست هناك حاجة لتصوير الرئة في الحالات المشكوك فيها) ؛
· مخطط كهربية القلب ، استشارة المعالج.
· الفحص البكتريولوجي للإفرازات البريتونية.
· الفحص النسيجي للعضو المقطوع.
· في حالة عدم وجود خدمة التنظير الداخلي مع وضع التشغيل على مدار الساعة (المستشفيات الإقليمية) ، يجوز قصر نفسه على التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن مع تشنج في الحجاب الحاجز.
تدابير التشخيص الإضافية التي تم إجراؤها على المستوى الثابت (وفقًا للإشارات لتوضيح التشخيص):
· تصوير الجهاز التنفسي الرئوي (في حالة عدم وجود إمكانية الطوارئ EFGDS ، وجود صورة سريرية واضحة لقرحة مثقوبة في الفحص البدني وغياب علامة الأشعة السينية على استرواح الصفاق) ؛
الموجات فوق الصوتية على البطن (لتأكيد وجود سوائل حرة) (التوصية 1ب);
· تصوير الصدر بالأشعة السينية (لاستبعاد أمراض الرئة وغشاء الجنب).
· الفحص المهبلي.
في حالة عدم وجود علامة الأشعة السينية على استرواح الصفاق - التصوير المقطعي المحوسب (إذا كان التصوير المقطعي متوفرًا في المستشفى) (التوصية 1ب)؛
ملحوظة! - مراعاة مخاطر التعرض للإشعاع أثناء التصوير المقطعي للمرضى الصغار!
في حالة عدم وجود علامة مقطعية على استرواح الصفاق - التصوير المقطعي المحوسب مع التباين الفموي - التباين الثلاثي (إذا كان هناك التصوير المقطعي في المستشفى) (التوصية 1ب);
منظار البطن (التوصية 1ب);
· خزعة من قرحة المعدة أو الاثني عشر.
· تحديد علامات الورم بواسطة ELISA (إذا كان ذلك ممكنًا تقنيًا) ؛
· تحديد مستوى اللاكتات.
· اختبار البروكالسيتونين في بلازما الدم (طريقة القياس المناعي الكمي أو طريقة الكروماتوغرافيا المناعية شبه الكمية) ؛
· تعريف CVP ؛
· تحديد كمية البول في الساعة.
· تحديد HBsAg في مصل الدم.
· تحديد مجموع الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد C في مصل الدم بواسطة ELISA.
إجراءات التشخيص المنفذة في مرحلة الطوارئ بسيارة الإسعاف:
· جمع الشكاوى والتاريخ الطبي والحياة.
· الفحص البدني (الفحص ، الجس ، الإيقاع ، التسمع ، تحديد مقاييس الدورة الدموية - معدل ضربات القلب ، ضغط الدم).
البحث الآلي:
تسمح لنا الدراسات الآلية بتحديد العلامات التي لا شك فيها للمرض: 1) وجود قرحة ، 2) وجود ثقب مثقوب ، 3) وجود استرواح الصفاق ، 4) وجود سوائل حرة في تجويف البطن.
EFGDS - وجود قرحة بها ثقب مثقوب (في بعض الحالات ، قد لا يتم تصور القرحة المثقوبة) (التوصية 1ب);
الأشعة السينية العادية لتجويف البطن - وجود استرواح الصفاق (التوصية 1 أ)
;
الموجات فوق الصوتية للبطن - وجود سوائل حرة في تجويف البطن (التوصية 1ب);
الأشعة المقطعية مع تباين الفم - وجود تباين في المعدة والاثني عشر وتجويف البطن والكشف عن القرحة والانثقاب (التوصية 1ب);
الفحص بالأشعة المقطعية مع التباين الفموي - وجود غازات حرة وسوائل حرة في تجويف البطن ، والكشف عن القرحة والانثقاب (التوصية 1ب);
تنظير البطن - وجود سائل حر وغاز حر وثقب (التوصية 1ب).
مؤشرات للاستشارة المتخصصة:
استشارة المعالج: استبعاد الشكل البطني من احتشاء عضلة القلب ، ما يصاحب ذلك من أمراض جسدية
استشارة طبيب الأورام إذا كنت تشك في وجود ورم خبيث ؛
استشارة طبيب الغدد الصماء المصاحب لمرض السكري ؛
استشارة طبيب أمراض الكلى إذا كانت هناك علامات لفشل كلوي مزمن.
التشاور مع طبيب أمراض النساء (لاستبعاد أمراض النساء) ؛
استشارة طبيب أمراض الكلى (إذا كانت هناك علامات على الفشل الكلوي المزمن) ؛
استشارة أخصائي الغدد الصماء (في وجود مرض السكري).
معايير المختبر:
فحص الدم العام: زيادة عدد الكريات البيضاء ، قلة اللمفاويات ، تحول الكريات البيضاء إلى اليسار.
· اختبار الدم البيوكيميائي: زيادة مستويات اليوريا والكرياتينين.
فرط حمض الدم (مع الصدمة) ؛
· زيادة مستوى البروكالسيتونين (انظر الملحق 2) ؛
· مخطط تجلط الدم: متلازمة التخثر المنتشرة داخل الأوعية (مع تطور الإنتان البطني).
تشخيص متباينمع التهاب الزائدة الدودية الحاد ، التهاب البنكرياس الحاد ، تمزق الشريان الأورطي خلف الصفاق ، احتشاء عضلة القلب (الجدول 2). الجدول 2 التشخيص التفريقي للقرحة المثقوبة
| مرض | الأعراض السريرية العامة | أعراض سريرية مميزة |
| التهابات الزائدة الدودية الحادة | · ألم في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة ، في المنطقة الحرقفية اليمنى. القيء المنعكس. | · غياب المثلث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة. · عدم وجود القرحة مع EFGDS. · حركة وتوطين الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى. |
| التهاب البنكرياس | · غياب المثلث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة. · عدم وجود القرحة مع EFGDS. · عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. · وجود ثالوث من الأعراض: ألم حزام ، قيء متكرر ، انتفاخ البطن. تاريخ مرض الحصوة ، وجود علامات الموجات فوق الصوتية لأمراض الحصوة ، التهاب البنكرياس. - زيادة مستوى الأميليز في الدم والبول ، وربما زيادة في مستوى البيليروبين والجلوكوز في الدم. | |
| تمزق الشريان الأورطي خلف الصفاق | - ألم شديد مفاجئ في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. | · غياب المثلث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة. · عدم وجود القرحة مع EFGDS. · عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. · الشيخوخة. · وجود أمراض القلب والأوعية الدموية. · وجود تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني. • ديناميكا الدم غير المستقرة مع الميل إلى خفض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب. · تسمعي: نفخة انقباضية في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. USDG: تمدد الأوعية الدموية في إسقاط الشريان الأورطي البطني. · فقر دم. |
| احتشاء عضلة القلب | - ألم شديد مفاجئ في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. | · غياب المثلث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة. · عدم وجود القرحة مع EFGDS. · عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. · الشيخوخة. · وجود أمراض القلب والأوعية الدموية والذبحة الصدرية المتكررة. مخطط كهربية القلب: موجة Q المرضية ، ارتفاع مقطع ST ؛ · وجود علامات تدل على تلف خلايا عضلة القلب (اختبار تروبونين ، إيزوينزيم MV-CPK) في الدم. |
أهداف العلاج:
القضاء على ثقب مثقوب.
العلاج المعقد لالتهاب الصفاق.
العلاج المعقد لقرحة المعدة والاثني عشر.
أساليب العلاج:
القرحة المثقوبة هي مؤشر مطلق للجراحة الطارئة (التوصية 1 أ)
.
المبادئ الأساسية لعلاج تعفن الدم في البطن ، والإنتان الشديد ، والصدمة الإنتانية وضعت على خلفية القرحة المثقوبة موصوفة في البروتوكول السريري "التهاب الصفاق".
العلاج غير الدوائي:
وضع - سرير
النظام الغذائي - بعد تحديد التشخيص قبل العملية وفي اليوم الأول بعد العملية - الجدول 0 ، في فترة ما بعد الجراحة - التغذية المعوية ذات المسبار الجزئي المبكر من أجل حماية الغشاء المخاطي المعدي المعوي ومنع الانتقال البكتيري.
العلاج من الإدمان:
العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية:لم تنفذ.
العلاج من الإدمان ,
المقدمة على المستوى الثابت:
ملحوظة!
حيمنع استعمال المسكنات المسكنة للقرحة!
| № ص / ص |
اسم INN | جرعة | تعدد | مسار الإدارة | مدة العلاج | ملاحظة | مستوى الإثبات حصيلة الأمراض المنقولة جنسيا |
| المسكنات المخدرة (1-2 يوم بعد الجراحة) | |||||||
| 1 | هيدروكلوريد المورفين | 1٪ -1 مل | كل 6 ساعات | اليوم الأول أنا / م | 1-2 يوم | الخامس | |
| 2 | تريميبيريدين | محلول للحقن 2٪ - 1 مل | كل 4-6 ساعات | في / م | 1-2 يوم | مسكن مخدر لتسكين الآلام في فترة ما بعد الجراحة | الخامس |
| المسكنات المخدرة أفيونية المفعول (1-2 يوم بعد الجراحة) | |||||||
| 3 | ترامادول | 100 مجم - 2 مل | 2-3 مرات | في / م | في غضون 2-3 أيام | مسكن من النوع المختلط - في فترة ما بعد الجراحة | أ |
| الأدوية المضادة للبكتيريا (ترد المخططات الموصى بها في القسم 14.4.2) |
|||||||
| 6 | الأمبيسلين | داخل جرعة واحدة للبالغين - 0.25-0.5 جم يوميًا - 2-3 جم V / م 0.25-0.5 جم كل 6-8 ساعات | 4-6 مرات في اليوم | داخل ، ط / ت ، ط / م | من 5-10 أيام إلى 2-3 أسابيع أو أكثر | أ | |
| 7 | أموكسيسيلين | البالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات (وزنهم أكثر من 40 كجم) - عن طريق الفم ، 500 مجم 3 مرات في اليوم (حتى 0.75-1 جم 3 مرات في اليوم للعدوى الشديدة) ؛ الجرعة اليومية القصوى - 6 جم | 2-3 مرات في اليوم | داخل ، أنا / م ، أنا / الخامس | 5-10 أيام | مضاد حيوي من مجموعة البنسلين واسع الطيف شبه الصناعي | أ |
| 8 | سيفوروكسيم | 0.5-2 جم لكل منهما | 2-3 مرات في اليوم | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-14 يوم | الجيل الثاني من السيفالوسبورينات | أ |
| 9 | سيفتازيديم | 0.5-2 جم لكل منهما | 2-3 مرات في اليوم | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-14 يوم | الجيل الثالث من السيفالوسبورينات | أ |
| 10 | سيفترياكسون | متوسط الجرعة اليومية هو 1-2 جرام مرة في اليوم أو 0.5-1 جرام كل 12 ساعة. | 1-2 مرات | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-14 (حسب مسار المرض) | الجيل الثالث من السيفالوسبورينات | أ |
| 11 | سيفوتاكسيم | 1 غرام كل 12 ساعة ، في الحالات الشديدة ، تزداد الجرعة إلى 3 أو 4 جم في اليوم |
3-4 مرات | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-14 يوم | الجيل الثالث من السيفالوسبورينات لبدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية |
أ |
| 12 | سيفوبيرازون | متوسط الجرعة اليومية للبالغين هو 2-4 جم ، للعدوى الشديدة - ما يصل إلى 8 جم ؛ للأطفال 50-200 مجم / كجم | كل 12 ساعة | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-10 أيام | الجيل الثالث من السيفالوسبورينات لبدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية |
أ |
| 13 | سيفيبيم | 0.5-1 جم (للعدوى الشديدة حتى 2 جم). | 2-3 مرات | أنا / م ، أنا / الخامس | 7-10 أيام أو أكثر | الجيل الرابع من السيفالوسبورينات لبدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية |
أ |
| 14 | الجنتاميسين | جرعة واحدة - 0.4 مجم / كجم يوميًا - تصل إلى 1.2 مجم / كجم ، في حالات العدوى الشديدة ، جرعة واحدة - 0.8-1 مجم / كجم. يوميًا - 2.4-3.2 مجم / كجم ، الحد الأقصى يوميًا - 5 مجم / كجم | 2-3 مرات | أنا / الخامس ، أنا / م | 7-8 أيام | أمينوغليكوزيدات | الخامس |
| 15 | أميكاسين | 10-15 مجم / كجم. | 2-3 مرات | أنا / الخامس ، أنا / م | مع الحقن في الوريد - 3-7 أيام ، مع الحقن العضلي - 7-10 أيام. | أمينوغليكوزيدات |
أ |
| 16 | سيبروفلوكساسين | 250 مجم - 500 مجم | 2 مرات | في الداخل ، أنا / الخامس | 7-10 أيام | الفلوروكينولونات | الخامس |
| 17 | الليفوفلوكساسين | من الداخل: 250-750 مجم مرة في اليوم. رابعًا: بالتنقيط ببطء 250-750 مجم كل 24 ساعة (جرعة 250-500 مجم خلال 60 دقيقة ، 750 مجم - خلال 90 دقيقة). | في الداخل ، أنا / الخامس | 7-10 أيام | الفلوروكينولونات | أ | |
| 18 | موكسيفلوكساسين | 400 مجم | مرة في اليوم | IV (التسريب أكثر من 60 دقيقة) | الجيل الرابع الفلوروكينولونات | أ | |
| 19 | أزتريونس | 0.5-1.0 جرام | أنا / ت أو أنا / م 3.0-8.0 جم / يوم في 3-4 حقن ؛ مع Pseudomonas aeruginosa - ما يصل إلى 12.0 جم / يوم ؛ |
مونوباكتام ، أحادي الحلق β-lactam | |||
| 20 | Meropenem | 500 ملغ لالتهابات المستشفيات - 1 غرام | كل 8 ساعات | أنا / الخامس | 7-10 أيام | كاربابينيمات | أ |
| 21 | إميبينيم | 0.5-1.0 جم كل 6-8 ساعات (ولكن ليس أكثر من 4.0 جم / يوم) | مرة في اليوم | أنا / الخامس | 7-10 أيام | كاربابينيمات | أ |
| 22 | ارتابينيم | 1 جرام | مرة في اليوم | أنا / الخامس ، أنا / م | 3-14 يوم | كاربابينيمات | |
| 23 | Doripenem | 500 مجم | كل 8 ساعات | أنا / الخامس | 7-10 أيام | كاربابينيمات | أ |
| 24 | أزيثروميسين | 500 مجم / يوم | مرة في اليوم | داخل | 3 أيام | أزاليد | أ |
| 25 | كلاريثروميسين | 250-500 مجم لكل منهما | مرتين في اليوم | داخل | 10 أيام | الماكروليدات | أ |
| 26 | تيجيسيكلين | 100 مجم IV للحقن الأول 50 مجم كل 12 ساعة | أنا / الخامس | 7 أيام | جلايسيلسيكلين | الخامس | |
| 27 | فانكومايسين | 0.5 جم كل 6 ساعات أو 1 جم كل 12 ساعة | 2 - 4 مرات | في الداخل ، أنا / الخامس | 7-10 أيام | جليكوببتيدات | الخامس |
| 28 | ميترونيدازول | جرعة واحدة 500 مجم ، ومعدل الحقن الوريدي المستمر (النفاث) أو بالتنقيط 5 مل / دقيقة. | كل 8 ساعات | أنا / الخامس ، من الداخل | 7-10 أيام | نيتروإيميدازول | الخامس |
| 29 | فلوكونازول | 2 مجم / مل - 100 مل | مرة في اليوم | IV ببطء أكثر من 60 دقيقة | بمجرد | عامل مضاد للفطريات من مجموعة الآزول للوقاية والعلاج من داء الفطريات | أ |
| 30 | كاسبوفنجين | في اليوم الأول ، يتم إعطاء جرعة تحميل واحدة من 70 مجم ، في اليوم الثاني والأيام اللاحقة - 50 مجم في اليوم | مرة في اليوم | أنا / الخامس ببطء خلال 60 دقيقة |
تعتمد مدة الاستخدام على الفعالية السريرية والميكروبيولوجية للدواء. | أ | |
| 31 | ميكافونجين | 50 ملغ | مرة في اليوم | أنا / الخامس ببطء خلال 60 دقيقة |
7-14 يوم | عامل مضاد للفطريات من مجموعة echinocandin للوقاية والعلاج من داء الفطريات | أ |
| الأدوية المضادة للإفراز (تستخدم لتقليل إفراز المعدة - علاج القرحة والوقاية من تقرحات الإجهاد ، يوصف أحد الأدوية التالية) |
|||||||
| 32 | بانتوبروزول | 40 - 80 مجم / يوم | 1-2 مرات | داخل، أنا / الخامس |
2-4 أسابيع | عقار مضاد للإفراز - مثبط مضخة البروتون | أ |
| 33 | فاموتيدين | 20 مجم مرتين يومياً أو 40 مجم | مرة في النهار في الليل | داخل، أنا / الخامس |
4-8 أسابيع | عقار مضاد للإفراز - حاصرات مستقبلات الهيستامين | أ |
| مضادات التخثر المباشرة (تستخدم للعلاج والوقاية وعلاج اعتلالات التخثر مع التهاب الصفاق) |
|||||||
| 34 | الهيبارين | الجرعة الأولية - 5000 وحدة دولية ، الصيانة: التسريب الوريدي المستمر - 1000-2000 وحدة دولية / ساعة (20000-40000 وحدة دولية / يوم) | كل 4-6 ساعات | أنا / الخامس | 7-10 أيام | أ | |
| 35 | نادروبارين | 0.3 مل | مرة في اليوم | أنا / الخامس ، ق / ج | 7 أيام | مضاد التخثر المباشر (للوقاية من تجلط الدم) | أ |
| 36 | إينوكسابارين | 20 ملغ | مرة في اليوم | الكمبيوتر | 7 أيام | مضاد التخثر المباشر (للوقاية من تجلط الدم) | أ |
| عامل مضاد للصفيحات (يستخدم لتحسين دوران الأوعية الدقيقة في التهاب الصفاق) | |||||||
| 37 | البنتوكسيفيلين | 600 مجم / يوم | 2-3 مرات | من الداخل ، أنا / م ، أنا / الخامس | 2-3 أسابيع | عامل مضاد للصفيحات ، واقي وعائي | الخامس |
| مثبط تحلل البروتين (يستخدم في العلاج المعقد لالتهاب الصفاق ، تجلط الدم) | |||||||
| 38 | ابروتينين |
كعلاج مساعد - بجرعة أولية 200.000 وحدة ، تليها 100.000 وحدة | 4 مرات في اليوم على فترات 6 ساعات | رابعا ببطء | مثبط تحلل البروتين - للوقاية بعد الجراحة التهاب البنكرياس |
الخامس | |
| الجرعة الأولية 300000 وحدة ، اللاحقة - 140.000 وحدة | كل 4 ساعات | أنا / الخامس (بطيء) | قبل تطبيع الصورة السريرية للمرض ومؤشرات التحاليل المعملية | مثبط تحلل البروتين - للنزيف | الخامس | ||
| مدر للبول (يستخدم لتحفيز إدرار البول) | |||||||
| 39 | فوروسيميد | 20-80 مجم / يوم | 1-2 مرات في اليوم | أنا / الخامس ، من الداخل | حلقة مدر للبول | أ | |
| 40 | أمينوفيلين | 0.15 مجم | ١-٣ مرات في اليوم | داخل | حتى 14-28 يومًا | مضاد للتشنج العضلي | الخامس |
| 0.12-0.24 جم لكل منهما (5-10 مل من محلول 2.4٪) | حسب المؤشرات | ببطء (خلال 4-6 دقائق) | كما ينحسر التشنج | مضاد للتشنج العضلي | الخامس | ||
| يعني لتنشيط الأمعاء مع شلل جزئي | |||||||
| 41 | نيوستيجمين كبريتات الميثيل | 10-15 مجم في اليوم ، الحد الأقصى للجرعة المفردة هو 15 مجم ، والحد الأقصى للجرعة اليومية هو 50 مجم. | 2-3 مرات في اليوم | من الداخل ، أنا / م ، أنا / الخامس | يتم تحديد مدة العلاج بشكل صارم ، اعتمادًا على المؤشرات ، وشدة المرض ، والعمر ، واستجابة المريض للعلاج | عامل مضاد للكولين استيراز ، لمنع وعلاج ونى الأمعاء | الخامس |
| 42 | ميتوكلوبراميد | داخل - 5-10 مجم 3 مرات في اليوم قبل الوجبات ؛ أنا / م أو أنا / ت - 10 ملغ ؛ الحد الأقصى للجرعة المفردة هو 20 مجم ، والحد الأقصى للجرعة اليومية هو 60 مجم (لجميع طرق الإعطاء). | 3 مرات في اليوم | من الداخل ، أنا / م ، أنا / الخامس | حسب المؤشرات | منشط الحركة ، مضاد للقىء | الخامس |
| 43 | سوربيلاكت | 150-300 مل (2.5-5 مل / كجم من وزن الجسم) | بمجرد | تقطير وريدي | يمكن إجراء عمليات ضخ متكررة للدواء كل 12 ساعة خلال أول 2-3 أيام بعد الجراحة ؛ العقارات |
منظم لتوازن الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي | مع |
| المطهرات | |||||||
| 44 | بوفيدون - اليود | يتم تشحيم محلول غير مخفف بنسبة 10 ٪ ، ويتم غسل الجلد المصاب والأغشية المخاطية ؛ للاستخدام في أنظمة الصرف ، يتم تخفيف محلول 10 ٪ 10 أو 100 مرة. | اليومي | ظاهريا | كما هو مطلوب | مطهر لعلاج الجلد و أنظمة الصرف | الخامس |
| 45 | الكلورهيكسيدين | 0.05٪ محلول مائي | ظاهريا | بمجرد | مطهر | أ | |
| 46 | الإيثانول | محلول 70٪ ؛ | لعلاج مجال العمليات بأيدي الجراح | ظاهريا | بمجرد | مطهر | أ |
| 47 | بيروكسيد الهيدروجين | 3٪ محلول | لعلاج الجروح | ظاهريا | كما هو مطلوب | مطهر | الخامس |
| حلول التسريب | |||||||
| 48 | كلوريد الصوديوم | 0.9٪ - 400 مل | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
اعتمادا على دلالة | محاليل التسريب ، منظمات توازن الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي | أ |
| 49 | سكر العنب | 5٪ ، 10٪ - 400 مل ، 500 مل ؛ محلول 40٪ في أمبولة 5 مل ، 10 مل | 1 مرة | أنا / الخامس تقطر |
اعتمادا على دلالة | محلول للتسريب ، مع نقص السكر في الدم ، ونقص حجم الدم ، والتسمم ، والجفاف | أ |
| 50 | أمينوبلاس- مال |
10٪ (5٪) محلول - حتى 20 (40) مل / كجم / يوم |
1 مرة | أنا / الخامس تقطر |
حسب حالة المريض | يعني للتغذية بالحقن | ب |
| 51 | هيدروكسي- نشا إيثيل (HES) 6٪ ، 10٪ - 400 مل |
250-500 مل / يوم | 1-2 مرات | أنا / الخامس | بديل البلازما | الخامس | |
| مستحضرات الدم | |||||||
| 52 | الكريات الحمر تعليق الكريات البيض ، 350 مل | حسب المؤشرات | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
حسب المؤشرات | مكونات الدم | أ |
| 53 | تركيزات الصفائح الدموية المعطل الفيروس ، 360 مل | حسب المؤشرات | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
حسب المؤشرات | مكونات الدم | أ |
| 54 | بلازما مجمدة طازجة ، 220 مل | حسب المؤشرات | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
حسب المؤشرات | مكونات الدم | أ |
العلاج من الإدمان , يتم توفيرها في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:
| غير متاح | اسم INN | جرعة | تعدد | طريقة الإعطاء | يكمل كفاءة العلاج |
ملحوظة | مستوى الدليل |
| 1 | كلوريد الصوديوم | محلول 0.9٪ - 400 مل | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
اعتمادا على دلالة | محلول للتسريب | أ |
| 2 | سكر العنب | 5٪ ، 10٪ - 400 مل ، 500 مل محلول 40٪ في أمبولة 5 مل ، 10 مل |
1 مرة | أنا / الخامس تقطر |
اعتمادا على دلالة | محلول للتسريب ، مع نقص السكر في الدم ونقص حجم الدم والتسمم والجفاف |
أ |
| 3 | نشا هيدروكسي إيثيل 6٪ ، 10٪ - 400 مل | 250-500 مل / يوم | 1-2 مرات | أنا / الخامس تقطر |
تعتمد مدة دورة العلاج على الاستطباب و BCC. | بديل البلازما | الخامس |
علاجات أخرى
دأنواع العلاج الأخرى المقدمة في العيادة الخارجية:لم تنفذ.
دأنواع العلاج الأخرى المقدمة على مستوى المستشفى (حسب المؤشرات):
فصادة البلازما.
ترشيح الدم.
امتصاص معوي.
ILBI.
دأنواع العلاج الأخرى المقدمة في مرحلة الإسعاف:لم تنفذ.
تدخل جراحي:
الجراحة التي يتم إجراؤها في العيادة الخارجية:
لا يتم إجراء الجراحة في العيادة الخارجية.
جراحة المرضى الداخليين:
إدارة التخدير: التخدير العام.
الغرض من التدخل الجراحي للقرحة المثقوبة:
القضاء على القرحة المثقوبة.
إخلاء الإفرازات المرضية والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن ؛
التحكم في المصدر (للإنتان البطني) ؛
تخفيف ضغط المعدة أو التنبيب الأنفي المعوي مع شلل جزئي على خلفية التهاب الصفاق ؛
تحديد تكتيكات أخرى في فترة ما بعد الجراحة (مع تعفن البطن).
حجم التحضير قبل الجراحة
يعتمد مقدار التحضير قبل الجراحة على شدة حالة المريض (وجود أو عدم وجود تعفن في البطن).
1- التحضير قبل الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في غياب الإنتان البطني:
1) العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية 60 دقيقة قبل الشق عن طريق الوريد:
1.2 غرام من أموكسيسيلين / كلافولانات ،
أو 1.5 جم أمبيسيلين / سولباكتام ؛
أو 1.5 جرام من سيفوروكسيم ،
· أو السيفالوسبورينات (بالجرعة المذكورة أعلاه) + 500 مجم ميترونيدازول - مع وجود مخاطر عالية للتلوث بالبكتيريا اللاهوائية.
أو 1 غرام من الفانكومايسين - في حالة الحساسية من بيتا لاكتام أو ارتفاع خطر الإصابة بعدوى الجرح ؛
2) تصحيح الاختلالات التي تسببها الأمراض المصاحبة ؛
2.
تحضير مكثف قبل الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة وعلامات تعفن بطني وتسمم بطني شديد وصدمة إنتانية - عقدت في غضون ساعتين (التوصية 1 أ):
يتم نقل المريض المصاب بقرحة مثقوبة وعلامات الإنتان البطني على الفور إلى وحدة العناية المركزة (التوصية 1 أ)!
1) العلاج الديناميكي الدموي الفعال بعد قسطرة الوريد المركزي - EGDT مع المراقبة (معايير الكفاية: BP> 65 مم زئبق ، CVP - 8-12 مم زئبق ، ScvO2> 70٪ ، إخراج البول> 0.5 مل / كجم / ساعة):
إدخال بلورات لا تقل عن 1000 مل في غضون 30 دقيقة(التوصية 1 ألف) ؛
أو 300-500 مل من الغرويات لمدة 30 دقيقة ؛
وفقًا للإشارات (انخفاض ضغط الدم ، نقص تدفق الدم): مقابض الأوعية (نوربينفرين ، فاسوبريسين ، دوبامين) ، الكورتيكوستيرويدات - يتم اختيار الأدوية والجرعات بواسطة جهاز الإنعاش وفقًا للإشارات ، مع مراعاة بيانات المراقبة ؛
2) في وقت مبكر (خلال الساعة الأولى بعد دخول المريض المستشفى)الحد الأقصى لبدء العلاج التجريبي واسع الطيف بالمضادات الحيوية أحد الأدوية التاليةفي العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع ميترونيدازول:
في العلاج الأحادي:
Piperacillin / tazobactam - 2.25 جم × كل 6 ساعات عن طريق الوريد ، ببطء في مجرى (لمدة 3-5 دقائق) أو بالتنقيط (لمدة 20-30 دقيقة على الأقل) ؛
أو carbapenems: imipenem / cilastatin ، Meropenem ، doripenem - 500 مجم كل 8 ساعات ، ertapenem - 1 جم × 1 مرة يوميًا IV لمدة 30 دقيقة ؛
أو tigecycline - 100 مجم IV في الحقنة الأولى ، 50 مجم كل 12 ساعة ؛
أو موكسيفلوكساسين - 400 مجم × 1 مرة في اليوم عن طريق الوريد لمدة 60 دقيقة ؛
بالاشتراك مع ميترونيدازول ،إذا كان المصدر هو تدمير الزائدة الدودية ، القولون ، الدقاق الطرفي:
أو cefepime - 1-2 غرام في اليوم الرابع (أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ، 1-2 جم × مرتين في اليوم) + ميترونيدازول 500 مجم × 2 مرات في اليوم i / v ؛
أو أزتريونات - 1-2 غرام في اليوم عن طريق الوريد + ميترونيدازول 500 مجم × 2 مرات في اليوم الرابع ؛
3) أنبوب أنفي معدي في المعدة لتفريغ محتويات المعدة ؛
4) قسطرة المثانة.
5) التحضير الصحي لمنطقة التدخل الجراحي.
جراحة
يتم إجراء القرحة المثقوبة في حجم الجراحة الملطفة أو الجذرية للمعدة والاثني عشر بطريقة مفتوحة وطفيفة التوغل.
العمليات الملطفة:
خياطة القرحة.
· استئصال القرحة ثم العلاج بالعقاقير.
· سدادة الفتحة المثقوبة بطريقة أوبل بوليكاربوف (سيلان جونز) (للقرحة الكبيرة القاسية ، عندما تكون هناك موانع لاستئصال استئصال المعدة ، ويؤدي الخياطة إلى انفجار الغرز).
العمليات الجذرية:
· استئصال المعدة.
· استئصال القرحة بقطع المبهم.
العوامل المؤثرة على حجم العملية:
· نوع وتوطين القرحة.
· الوقت المنقضي من لحظة الانثقاب.
· طبيعة وانتشار التهاب الصفاق.
- وجود مجموعة من مضاعفات مرض القرحة الهضمية.
· عمر المريض.
· القدرات الفنية لفريق التشغيل.
· درجة المخاطر التشغيلية والتخدير.
يشار إلى الجراحة التلطيفية (التوصية 1 أ)
:
إذا كان الثقب قد مضى عليه أكثر من 12 ساعة ؛
في وجود التهاب الصفاق على نطاق واسع.
مع درجة عالية من المخاطر التشغيلية والتخدير (العمر ، الأمراض المصاحبة ، اضطرابات الدورة الدموية).
يشار إلى استئصال المعدة (التوصية 1ب):
مع تقرحات كبيرة صلبة (أكثر من 2 سم) ؛
مع القرحة ذات الخطورة العالية للإصابة بالأورام الخبيثة (تقرحات في القلب ، وتقرحات المعدة ، وانحناء أكبر في المعدة) ؛
في ظل وجود مجموعة من المضاعفات (تضيق البواب الإثني عشر ، والنزيف).
موانع استئصال المعدة:
· الوصفة الطبية للثقوب لأكثر من 12 ساعة.
· انتشار التهاب الصفاق الليفي القيحي.
درجة عالية من المخاطر التشغيلية والتخدير (وفقًا لـ ASA> 3) ؛
· سن الشيخوخة ؛
· عدم توفر الشروط الفنية للعملية.
· المؤهلات غير الكافية للجراح.
بالنسبة للقرح القاسية الكبيرة ، عندما تكون هناك موانع لاستئصال المعدة ، ويؤدي الخياطة إلى انفجار الغرز وزيادة حجم الثقب المثقوب ، فيما يلي:
· سدادة ثقب مثقوبة بطريقة أوبل بوليكاربوف (سيلان جونز) ؛
· سد الثقب المثقوب بجزء معزول من الثرب الأكبر بطريقة جراهام ؛
· إدخال قسطرة فولي في الفتحة المثقبة مع تثبيت ثرب كبير حول الصرف.
فغر:
لا ينصح به للجراحة العاجلة.
جراحة متدنية الانتهاك(يشار إلى خياطة القرحة بالمنظار ، السدادة بالثرب ، استئصال القرحة) (التوصية 1 أ)
:
مع المعلمات الدورة الدموية مستقرة في المريض.
· إذا كان حجم الثقب أقل من 5 مم.
مع توطين ثقب مثقوب على الجدار الأمامي للمعدة أو الاثني عشر ؛
· في حالة عدم انتشار التهاب الصفاق.
موانع للتدخلات التنظيرية:
· حجم الثقب المثقوب يزيد عن 5 مم مع وجود عملية ثقب واضحة ؛
· التهاب الصفاق المنتشر.
· توطين القرحة الذي يصعب الوصول إليه.
المرضى لديهم على الأقل 2 من 3 عوامل خطر على مقياس Boey (انظر الملحق 7) (عدم استقرار الدورة الدموية عند الدخول ، الاستشفاء المتأخر (أكثر من 24 ساعة) ، وجود أمراض مصاحبة خطيرة (ASA> ≥ 3).
مع رفض المريض القاطع للعلاج الجراحي(بعد التحدث مع المريض والتحذير من عواقب الرفض ، من الضروري الحصول على رفض كتابي للمريض من العملية) ، وأيضًا في حالة وجود موانع مطلقة للعلاج الجراحي ، يتم إجراء العلاج المحافظ للقرحة المثقوبة كنوع من اليأس:
طريقة تايلور - تصريف معدي مع شفط مستمر ، مضاد للبكتيريا ، مضاد للإفراز ، علاج لإزالة السموم وتسكين (التوصية 1 أ)
.
علاج ما بعد الجراحة
يعتمد مقدار العلاج في فترة ما بعد الجراحة على شدة حالة المريض (وجود أو عدم وجود تعفن في البطن).
1. علاج فترة ما بعد الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في حالة عدم وجود تعفن في البطن:
1) العلاج بالمضادات الحيوية:
1.2 جم أموكسيسيلين / كلافولانات + 500 مجم ميترونيدازول كل 6
ساعات؛
أو 400 مجم سيبروفلوكساسين عن طريق الوريد كل 8 ساعات + 500 مجم ميترونيدازول
كل 6 ساعات
أو 500 مجم ليفوفلوكساسين عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا + 500 مجم ميترونيدازول
كل 6 ساعات
2) العلاج المضاد للفطريات:
3) العلاج المضاد للإفراز:
4) تخفيف الآلام بشكل كافٍ في وضع "عند الطلب" (يوم واحد - مسكن مخدر ، 2-3 أيام - المسكنات الأفيونية المخدرة - انظر P. 14.2.2 -
طاولة.) ملحوظة! لا يجوز وصف الأدوية المضادة للالتهابات - خطر النزيف من القرحة!);
5) العلاج بالتسريب لمدة 2-3 أيام (البلورات ، الغرويات) ؛
6) تنشيط الأمعاء حسب المؤشرات: حقنة شرجية +
7) التغذية المعوية الأنبوبية الكسرية المبكرة.
2. العلاج المكثف لفترة ما بعد الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في وجود تعفن في البطن ، وتعفن شديد في البطن ، وصدمة إنتانية:
1) استمرار العلاج التجريبي واسع النطاق بالمضادات الحيوية
الإجراءات وفقًا للمخطط المختار لبدء العلاج قبل تلقي مضاد حيوي ؛
2) استمرار العلاج بالمضادات الحيوية في وضع خفض التصعيد مع مراعاة
المضاد الحيوي بعد 48-72 ساعة من بدء العلاج التجريبي ؛
3) العلاج المضاد للفطريات:
- 400 مجم فلوكونازول × مرة واحدة / ببطء أكثر من 60 دقيقة ؛
أو الكاسبوفنجين 50 مجم × 1 مرة / ببطء أكثر من 60 دقيقة ؛
أو micafungin 50 مجم × 1 مرة / ببطء أكثر من 60 دقيقة ؛
4) العلاج الديناميكي الفعال - EGDT مع المراقبة (BP> 65 مم زئبق ، CVP - 8-12 مم زئبق ، ScvO2> 70٪ ، إخراج البول> 0.5 مل / كجم / ساعة) لتجنب ارتفاع ضغط الدم داخل البطن: البلورات (التوصية 1 أ)، الغرويات ، عوامل ضغط الأوعية (النوربينفرين ، الفازوبريسين ، الدوبامين - يتم اختيار الأدوية والجرعات من قبل جهاز الإنعاش وفقًا للإشارات ، مع مراعاة بيانات المراقبة) ، الكورتيكوستيرويدات (للصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة 200-300 مجم / يوم من الهيدروكورتيزون أو جرعة مكافئة أو بشكل مستمر لمدة 100 ساعة على الأقل) ؛
5) العلاج المضاد للإفراز:
Pantoprozole 40 mg IV x 2 مرات في اليوم - خلال فترة الاستشفاء ؛
أو فاموتيدين 40 ملغ في الوريد × مرتين في اليوم - خلال فترة الاستشفاء ؛
6) الأطراف الصناعية لوظيفة التنفس الخارجي ؛
7) إزالة السموم داخل وخارج الجسم (إدرار البول القسري ، فصادة البلازما ، ترشيح الدم) ؛
8) تخفيف الآلام بشكل كافٍ في وضع "عند الطلب" (المسكنات المخدرة والأفيونية المخدرة - انظر P. 14.2.2 -
طاولة، لا يجوز وصف الأدوية المضادة للالتهابات - خطر النزيف من القرحة!) ، التخدير فوق الجافية لفترات طويلة ؛
9) الوقاية والعلاج من تجلط الدم تحت سيطرة مخطط التخثر (مضادات التخثر ، العوامل التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، البلازما الطازجة المجمدة ، أبروتينين - انظر P. 14.2.2 -
طاولة)؛
10) تصحيح اضطرابات الماء بالكهرباء ؛
11) تصحيح نقص وبروتين الدم.
12) نقل الدم لفقر الدم الإنتاني (مستوى الهيموجلوبين الموصى به هو 90 جم / لتر على الأقل) ؛
13) تحفيز الأمعاء: حقنة شرجية +
Neostigmine methyl sulfate 10-15 mg IM أو IV x 3 مرات في اليوم ؛
أو ميتوكلوبراميد 10 مجم / م أو × 3 مرات في اليوم ؛
· أو / و sorbilact 150 مل في الوريد ؛
14) دعم غذائي لا يقل عن 2500-3000 سعرة حرارية في اليوم (بما في ذلك التغذية المعوية الأنبوبية الجزئية المبكرة) ؛
15) البروتين C المنشط البشري المؤتلف (drotrecoginA ، rhAPC) لا ينصحلمرضى الإنتان.
التدخل الجراحي الذي يتم في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:لم ينفذ.
مؤشرات فعالية العلاج:
تخفيف ظواهر التهاب الصفاق.
عدم وجود مضاعفات قيحية التهابية في تجويف البطن.
مؤشرات لدخول المستشفى
مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:لا.
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
القرحة المثقوبة هي مؤشر مطلق لدخول المستشفى في حالات الطوارئ في مستشفى متخصص.
إجراءات إحتياطيه:
الوقاية الأولية:
· التشخيص المبكر لقرحة المعدة والاثني عشر.
· محاربة العادات السيئة (التدخين وتعاطي الكحول).
· التقيد بالنظام الغذائي والنظام الغذائي ؛
· القيام باستئصال عدوى HP مع مكافحة الاستئصال.
- تعيين واقيات المعدة عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات التخثر.
· العلاج بالمياه المعدنية ، الذي يتم إجراؤه في موعد لا يتجاوز 2-3 أشهر بعد تفاقم المرض ، ينحسر في المصحات المتخصصة.
الوقاية من المضاعفات الثانوية:
الوقاية من تطور التهاب الصفاق ، ومضاعفات قيحية داخل البطن ، ومضاعفات الجروح: اختيار مناسب لنطاق العملية ، وطريقة القضاء على الفتحة المثقوبة ، والصرف الصحي الشامل وتصريف تجويف البطن ، وتحديد المؤشرات في الوقت المناسب لاستئصال البطن المبرمج ، العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية وبدء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية (التوصية 1 أ)
;
علاج إزالة السموم (بما في ذلك إزالة السموم من خارج الجسم) ؛
· محاربة شلل جزئي في الأمعاء من أجل منع SIAH.
· الوقاية من مضاعفات النزيف الوريدي.
· الوقاية من المضاعفات الرئوية.
· الوقاية من تقرحات الإجهاد.
مزيد من إدارة:
العلاج المتمايز لفترة ما بعد الجراحة (للقرحة المثقوبة بدون تعفن الدم والقرح المثقوبة مع تعفن الدم) - في P. 14.
· التقييم اليومي لشدة الحالة (لأنظمة التقييم ، انظر الملاحق).
· الضمادات اليومية.
· التحكم في الصرف (الوظيفة ، الطبيعة وحجم التصريف) ، الإزالة في حالة عدم وجود إفرازات ، إذا كان حجم التصريف أكثر من 50.0 مل ، لا يوصى بإزالة الصرف لتجنب تكوين خراج في البطن.
العناية بالمسبار الأنفي المعدي أو المعوي عن طريق الشطف السلبي بمحلول ملحي (100-200 مل × 2-3 مرات في اليوم) لضمان وظيفة التصريف ، والإزالة بعد ظهور التمعج ؛
· تصوير بالموجات فوق الصوتية ، تصوير شعاعي للصدر والبطن (إذا تم تحديد ذلك) ؛
الاختبارات المعملية في الديناميات (البلوط ، OAM ، BHAK ، مخطط التخثر ، مستوى اللاكتات ، مستوى البروكالسيتونين - وفقًا للإشارات) ؛
· يتم البت في مسألة إزالة الغرز والتفريغ بشكل فردي.
توصيات بعد الخروج من المستشفى:
· الإشراف على الجراح وأخصائي أمراض الجهاز الهضمي في عيادة متعددة التخصصات (يتم تحديد مدة العلاج في العيادات الخارجية وقضية القدرة على العمل بشكل فردي) ؛
• النظام الغذائي رقم 1 وفقًا لـ MI Pevzner ، التغذية المتكررة ، الجزئية ، اللطيفة ؛
· علاج الاستئصال بعد خياطة القرحة واستئصالها - توصيات "Maastricht-4" (فلورنسا ، 2010): إذا كانت مؤشرات مقاومة الكلاريثروميسين في المنطقة لا تتجاوز 10٪ ، فإن العلاج الثلاثي القياسي يوصف كنظام الخط الأول بدون اختبار أولي. إذا كانت مؤشرات المقاومة في حدود 10-50٪ ، فإن حساسية كلاريثروميسين يتم تحديدها أولاً باستخدام الطرق الجزيئية (تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الفعلي).
تم تحديد أحد المخططات التالية:
مخطط الخط الأول ثلاثي:
Pantoprozole (40 مجم × مرتين في اليوم ، أو 80 مجم × مرتين في اليوم)
كلاريثروميسين (500 مجم مرتين في اليوم)
أموكسيسيلين (1000 مجم مرتين في اليوم) - 7-14 يوم
مخطط الخط الثاني:
الخيار 1- العلاج التربيعي:
نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم (120 مجم 4 مرات في اليوم)
التتراسيكلين (500 مجم 4 مرات في اليوم)
ميترونيدازول (500 مجم 3 مرات في اليوم)
الخيار 2- العلاج الثلاثي:
بانتوبروزول (40 مجم × 2 مرات في اليوم)
ليفوفلوكساسين (بجرعة 500 مجم مرتين في اليوم)
أموكسيسيلين (بجرعة 1000 مجم مرتين في اليوم)
مخطط الخط الثالثبناء على تحديد الحساسية الفردية لبكتيريا الحلزونية البوابية تجاه المضادات الحيوية.
السيطرة على الاستئصال بعد دورة العلاج: اختبار اليورياز السريع + الطريقة النسيجية + تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن الحلزونية البوابية في البراز.
- محضر اجتماعات مجلس الخبراء التابع لـ RCHD MHSD RK ، 2015
- المراجع: 1. Guyatt G ، Gutterman D ، Baumann MH ، Addrizzo-Harris D ، Hylek EM ، Phillips B ، Raskob G ، Lewis SZ ، Schunemann H: تقدير قوة التوصيات وجودة الأدلة في الإرشادات السريرية: تقرير من كلية أمريكية من فريق عمل أطباء الصدر. صندوق 2006 ، 129: 174-181. 2. Brozek JL، Akl EA، Jaeschke R، Lang DM، Bossuyt P، Glasziou P، Helfand M، Ueffing E، Alonso-Coello P، Meerpohl J، Phillips B، Horvath AR، Bousquet J، Guyatt GH، Schunemann HJ: Grading جودة الأدلة وقوة التوصيات في إرشادات الممارسة السريرية: الجزء 2 من 3. نهج GRADE لتصنيف جودة الأدلة حول الاختبارات والاستراتيجيات التشخيصية. الحساسية 2009 ، 64: 1109-1116. 3. إرشادات لجراحة البطن الطارئة. // حرره VS Savelyev. - M.، دار النشر "Triada-X". 2005 ، - 640 ص. 4. تشخيص وعلاج القرحة الهضمية المثقوبة أو النازفة: ورقة موقف WSES 2013 Salomone Di Saverio ، # 1 Marco Bassi ، # 7 Nazareno Smerieri ، 1.6 Michele Masetti ، 1 Francesco Ferrara ، 7 Carlo Fabbri ، 7 Luca Ansaloni ، 3 Stefania Ghersi ، 7 ماتيو سيريناري ، 1 فيديريكو كوكوليني ، 3 نويل نايدو ، 4 ماسيمو سارتيلي ، 5 جريجوريو توجنولي ، 1 فاوستو كاتينا ، 2 فينتشنزو سينامو ، 7 وإيليو جوفين 1 5. لجنة معايير الممارسة ASGE ، Banerjee S ، Cash BD ، Dominitz JA ، Baron TH، Anderson MA، Ben-Menachem T، Fisher L، Fukami N، Harrison ME، Ikenberry SO، Khan K، Krinsky ML، Maple J، Fanelli RD، Strohmeyer L. دور التنظير الداخلي في إدارة مرضى القرحة الهضمية . منظار الجهاز الهضمي. 2010 أبريل ؛ 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS، Bronder CM، Johnson BL، Camunas JA، Smith DE، Rawlinson D، Von S، Stone HH، Taylor SM. هيليكوباكتر بيلوري ليست المسببات السائدة للقرحة الهضمية التي تتطلب العملية. آم سورج. 2011 ؛ 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. الاتجاهات في القرحة الهضمية المثقوبة: الوقوع ، المسببات ، العلاج ، والتشخيص. وورلدج سورج .2000 ؛ 24: 277-283. 8. Møller MH، Adamsen S، Wøjdemann M، Møller AM. القرحة الهضمية المثقبة: كيفية تحسين النتائج / سكاند جي جاسترونتيرول. 2009 ؛ 44: 15-22. 9. Thorsen K، Glomsaker TB، von Meer A، Søreide K، Søreide JA. الاتجاهات في التشخيص والعلاج الجراحي لمرضى القرحة الهضمية المثقوبة. ياء الجهاز الهضمي سورج. 2011 ؛ 15: 1329-1335. 10. جيسبرت جي بي ، ليجيدو جي ، غارسيا سانز الأول ، باجاريس جم. هيليكوباكتر بيلوري وانتشار القرحة الهضمية المثقبة للعدوى ودور العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات. DigLiverDis. 2004 ؛ 36: 116-120. 11. كوراتا ج إتش ، نوجاوا آن. التحليل التلوي لعوامل الخطر للقرحة الهضمية. الأدوية غير الستيرويدية الالتهابية ، هيليكوباكتر بيلوري ، والتدخين. ياء كلين جاسترونتيرول. 1997 ؛ 24: 2-17. PMID: 9013343.12 Manfredini R، De Giorgio R، Smolensky MH، Boari B، Salmi R، Fabbri D، Contato E، Serra M، Barbara G، Stanghellini V، Corinaldesi R، Gallerani M. بيانات الخروج من المستشفى في منطقة إميليا رومانيا بإيطاليا. BMC جاسترونتيرول. 2010 ؛ 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J، Chwirot P. الاتجاهات والأنماط المثقبة للقرحة الهضمية على مدى 20 عامًا. ميدسي مونيت .200 ؛ 6: 369-372. بميد: 11208340. 14. د. Skripnichenko جراحة البطن الطارئة. كييف - 1986 15. Yaitskiy NA، Sedov V.M.، Morozov V.P. قرحة المعدة والاثني عشر. - م: MEDpress-inform. - 2002. - 376 ص. 16. Bratzler DW، Dellinger EP، Olsen KM، Perl TM، Auwaerter PG، Bolon MK، Fish DN، Napolitano LM، Sawyer RG، Slain D، Steinberg JP، Weinstein RA. إرشادات الممارسة السريرية للوقاية من مضادات الميكروبات في الجراحة. أنا J Health Syst Pharm. 2013 1 فبراير ؛ 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P. ، Megraud F. ، O'Morain C. et al. إدارة عدوى الملوية البوابية - تقرير إجماع ماستريخت الرابع فلورنسا // القناة الهضمية. - 2012. - المجلد .61. - ص 646-664. 18. Lunevicius R ، Morkevicius M. مراجعة منهجية تقارن الإصلاح بالمنظار والإصلاح المفتوح للقرحة الهضمية المثقوبة. Br J Surg. 2005 ؛ 92: 1195-1207. 19.2013 المبادئ التوجيهية WSES لإدارة الالتهابات داخل البطن. ماسيمو سارتيلي 1 * ، بييرلويجي فيالي 2 ، فاوستو كاتينا 3 ، لوكا أنسالوني 4 ، إرنست مور 5 ، مارك مالانجوني 6 ، فريدريك أ مور 7 ، جورج فيلماهوس 8 ، راؤول كويمبرا 9 ، راو إيفاتوري 10 ، أندرو بيتزمان 11 ، كاورو كويكي 12 ، آري ليبانيمي 13 ، والتر بيفل 5 ، كلاي كوثرين بورليو 5 ، زولت جي بالوغ 14 ، كين بوفارد 15 ، سينو بندينيلي 14 ، سانجاي جوبتا 16 ، يورام كلوغر 17 ، فرديناندو أغريستا 18 ، سالوموني دي سافيريو 19 ، امتياز واني 20 ، أليكس إسكالونا ، كارلوس أوردونيز 22 ، جوستافو فراجا 23 ، جيرسون ألفيس بيريرا جونيور 24 ، ميكلوش بالا 25 ، يونفينج كوي 26 ، سانجاي ماروا 27 ، بوريس ساكاكوشيف 28 ، فيكتور كونغ 29 ، نويل نايدو 30 ، أدامو أحمد 31 ، أشرف عباس 32 ، جيانلوكا جويرشيوني 33 ، Nereo Vettoretto 34، Rafael Díaz-Nieto 35، Ihor Gerych 36، Cristian Tranà 37، Mario Paulo Faro 38، Kuo-Ching Yuan 39، Kenneth Yuh Yen Kok 40، Alain Chichom Mefire 41، Jae Gil Lee 42، Suk-Kyung Hong 43، Wagih Ghnnam 44، Boonying Siribumrungwong 45، Norio Sato 11، Kiyoshi Murata 46، Takay uki Irahara 47 و Federico Coccolini 4 و Helmut A Segovia Lohse 48 و Alfredo Verni 49 و Tomohisa Shoko 50 20. توصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي لتشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتربيلوري عند البالغين // روس. زورن. جاسترونتيرول. هيباتول. ، كولوبروكتول. - 2012. - رقم 1. - S.87-89.
قائمة مطوري البروتوكول:
1) أحمدزهانوفا جولنارا أحمدزهانوفنا - دكتوراه. Asfendiyarov "، أستاذ مشارك في قسم الأمراض الجراحية رقم 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "المركز الجراحي العلمي الوطني الذي يحمل اسم A.N. سيزجانوف "، نائب مدير العمل العلمي والسريري.
3) تاشف إبراهيم أكزولولي - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "المركز الطبي العلمي الوطني" ، رئيس قسم الجراحة.
4) Izhanov Ergen Bakhchanovich - دكتور في العلوم الطبية ، المركز الجراحي العلمي الوطني JSC الذي يحمل اسم A.N. Syzganov "، كبير الباحثين.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - مرشح العلوم الطبية ، RSE في REM "الجامعة الطبية الكازاخستانية تحمل اسم S. D. Asfendiyarov" ، رئيس قسم الصيدلة السريرية.
تضارب المصالح:غائب.
المراجعون:توجانبيكوف تورليبيك أوميتشانوفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2.
شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ و / أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى عالٍ من الأدلة.
المرفق 1
التصنيف السريري للإنتان:
| عملية مرضية | العلامات السريرية والمخبرية |
| SIRS (متلازمة الاستجابة الالتهابية للجهاز) هي متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية لكائن حي لتأثير ضار قوي (عدوى ، صدمة ، جراحة) | درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب ≥ 90 / دقيقة) Tachypne (RR> 20 / دقيقة) أو فرط التنفس (PaCO2 32 ملم زئبق) الكريات البيض> 12 10 9 / لتر أو< 4 х 10 9 /л أو لديها> 10٪ غير ناضجة نماذج |
| الإنتان (البطن): استجابة الجسم الجهازية للعدوى (عدوى + SIRS). |
وجود بؤرة معدية (التهاب الصفاق) وجود معيارين أو أكثر من معايير SIRS (SIRS) إنشاء تجرثم الدم ليس ضروريا |
| تعفن الدم الشديد | ضعف الجهاز ضعف التروية (الحماض اللبني ، قلة البول ، ضعف الوعي) أو انخفاض ضغط الدم (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| الصدمة الإنتانية |
مقاومة انخفاض ضغط الدم لاستبدال BCC نقص تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء |
| تعريفات إضافية | |
| متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MDS) | خلل في جهازين أو أكثر من أجهزة الجسم |
| الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة | انخفاض ضغط الدم ، مقاومة لتعويض BCC ، دعم مؤثر في التقلص العضلي وضغط الأوعية |
الملحق 2
التفسير السريرينتائج تحديد تركيز البروكالسيتونين
| تركيز البروكالسيتونين |
ترجمة | تكتيكات |
| < 0,5 | يتم استبعاد الإنتان والإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. ومع ذلك ، من الضروري استبعاد وجود تركيز للعدوى الموضعية. |
الملاحظة تعيين إضافي البحث المخبري والأدوات |
| 0,5 - 2,0 | العدوى والإنتان ممكنان. تعفن الدم الشديد والتفسخ الصدمة غير محتملة. مطلوب البحث في الديناميات |
ابحث عن بؤرة العدوى تحديد سبب زيادة تركيز البروكالسيتونين ضع في اعتبارك الحاجة العلاج المضاد للبكتيريا |
| 2 - 10 | احتمال كبير متلازمة SVR المرتبطة بمضاعفات عدوى بكتيرية |
بحث مكثف عن مصدر العدوى تحديد سبب زيادة تركيز معاهدة التعاون بشأن البراءات ابدأ العلاج المحدد والداعم مطلوب العلاج بالمضادات الحيوية |
| > 10 | احتمال كبير تعفن الدم الشديد و الصدمة الإنتانية. مخاطرة عالية تطور الخلل الوظيفي المتعدد |
ابحث عن بؤرة العدوى تبدأ محددة و العلاج الداعم العلاج المكثف ضروري للغاية |
الملحق 3
مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق(م.ليندر وآخرون ، 1992)
يمكن أن تتراوح قيم MPI من 0 إلى 47 نقطة. يوفر MPI ثلاث درجات من شدة التهاب الصفاق. بمؤشر أقل من 21 نقطة (الدرجة الأولى من الخطورة) ، معدل الوفيات 2.3٪ ، من 21 إلى 29 نقطة (الدرجة الثانية من الخطورة) - 22.3٪ ، أكثر من 29 نقطة (الدرجة الثالثة من الخطورة) - 59.1٪.
بيلنج وآخرون. في عام 1994 ، تم اقتراح صيغة لحساب معدل الوفيات المتوقع بناءً على MPI:
معدل الوفيات (٪) = (0.065 × (MPI - 2) - (0.38 × MPI) - 2.97.
الملحق 4
يمكن إجراء تقييم التناسق الوظيفي للجهاز في حالة الإنتان وفقًا لمعايير A. Baue أو مقياس SOFA.
معايير ضعف الجهاز في تعفن الدم(أ.بايو ، إي فايست ، دي فراي ، 2000)
| النظام / الجهاز | معايير المختبرات السريرية |
| نظام القلب والأوعية الدموية | BP 70 ملم زئبق لمدة ساعة على الأقل ، على الرغم من تصحيح نقص حجم الدم |
| الجهاز البولي | إدرار البول< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| الجهاز التنفسي | مؤشر الجهاز التنفسي (PaO2 / FiO2) 250 ، أو وجود تسلل ثنائي في صورة الأشعة ، أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية |
| كبد | زيادة محتوى البيليروبين فوق 20 ميكرولتر / لتر خلال يومين أو زيادة مستوى الترانساميناسات مرتين أو أكثر من المعتاد |
| نظام تخثر الدم | عدد الصفائح الدموية< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| ضعف التمثيل الغذائي |
الرقم الهيدروجيني ≤7.3 ، نقص القاعدة 5.0 ملي مكافئ / لتر ، لاكتات البلازما 1.5 مرة أعلى من المعتاد |
| الجهاز العصبي المركزي | يسجل غلاسكو أقل من 15 |
الملحق 5
شدة الحالة حسب شدتهاالاستجابة الالتهابية الجهازية واختلال وظائف الأعضاء المتعددة
الملحق 6
تقييم مخاطر التخدير
تصنيف ASA لمخاطر التخدير(الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير)
ASA 1
لا يعاني المريض من اضطرابات عضوية أو فسيولوجية أو كيميائية حيوية أو عقلية. المرض الذي من المفترض إجراء العملية له موضعي ولا يسبب اضطرابات جهازية.
ASA 2
اضطرابات جهازية خفيفة ومتوسطة ناتجة إما عن المرض الذي تم التخطيط للعملية من أجله ، أو بسبب العمليات الفيزيولوجية المرضية الأخرى. أمراض القلب العضوية الخفيفة ، والسكري ، وارتفاع ضغط الدم الخفيف ، وفقر الدم ، والشيخوخة ، والسمنة ، ومظاهر خفيفة لالتهاب الشعب الهوائية المزمن.
ASA 3
تقييد أسلوب الحياة المعتاد. الاضطرابات الجهازية الشديدة المرتبطة إما بالمرض الأساسي أو لأسباب أخرى ، مثل الذبحة الصدرية ، واحتشاء عضلة القلب مؤخرًا ، والسكري الشديد ، وفشل القلب.
ASA 4
اضطرابات جهازية شديدة ، تهدد الحياة. قصور القلب الحاد ، الذبحة الصدرية المستمرة ، التهاب عضلة القلب النشط ، القصور الرئوي الحاد ، الكلوي ، الغدد الصماء أو الفشل الكبدي ، لا يخضع دائمًا للتصحيح الجراحي.
ASA 5
شدة الحالة. هناك فرصة ضئيلة لتحقيق نتيجة إيجابية ، ولكن يتم إجراء عملية "اليأس".
الملحق 7
مقياس بوي التنبؤية
يتكون من 3 عوامل:
عدم استقرار الدورة الدموية عند القبول (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 مم زئبق) - نقطة واحدة
الاستشفاء المتأخر (أكثر من 24 ساعة) - نقطة واحدة
وجود أمراض مصاحبة خطيرة (ASA أكثر من ≥ 3) - نقطة واحدة
في حالة عدم وجود جميع عوامل الخطر ، يبلغ معدل الوفيات بعد الجراحة 1.5٪ (نسبة الأرجحية = 2.4) ، بوجود عامل واحد - 14.4٪ (نسبة الأرجحية = 3.5) ، في وجود عاملين - 32.1٪ (نسبة الأرجحية = 7.7). عند وجود العوامل الثلاثة ، يرتفع معدل الوفيات إلى 100٪ (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
تعود ملكية البروتوكولات السريرية للتشخيص والعلاج إلى وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.
RCHD (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: الأرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)
قرحة المعدة (ك 25)
معلومات عامة
وصف قصير
القرحة الهضمية- مرض مزمن متكرر ، الركيزة المورفولوجية الرئيسية له هي عيب تقرحي في المعدة أو الاثني عشر 12 أو الصائم القريب ، مع مشاركة متكررة لأعضاء أخرى في الجهاز الهضمي في العملية المرضية وتطور مضاعفات مختلفة.
العامل المسبب للمرض هو هيليكوباكتر بيلوري (HP) ، وهي بكتيريا حلزونية سالبة الجرام. تعيش المستعمرات في المعدة ، ويزداد خطر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر. عدوى HP في معظم الحالات هي سبب قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر وسرطان الغدد الليمفاوية B وسرطان المعدة البعيدة. حوالي 95٪ من قرحة الاثني عشر وحوالي 80٪ من قرحة المعدة مرتبطة بعدوى HP. بشكل منفصل ، قرح الأعراض المرتبطة باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) ، تتميز هرمونات الستيرويد.
كود البروتوكول: H-T-029 "القرحة الهضمية"
للمستشفيات ذات الملف التعريفي العلاجي
كود (رموز) لـ ICD-10:
قرحة المعدة K25
K26 قرحة الاثني عشر
K27 قرحة هضمية غير محددة
K28.3 قرحة معدية اثنا عشرية حادة بدون نزيف أو انثقاب
K28.7 قرحة معدية اثنا عشرية مزمنة بدون نزيف أو انثقاب
K28.9 قرحة المعدة والأمعاء ، غير المحددة على أنها حادة أو مزمنة ، بدون نزيف أو انثقاب
تصنيف
التصنيف (Grebenev A.L.، Sheptulin A.A.، 1989، 1995)
عن طريق الاستقلال التصنيفي
1. القرحة الهضمية.
2. قرح المعدة والأمعاء المصحوبة بأعراض:
2.1 قرح "الإجهاد":
أ) مع الحروق الشائعة (قرحة كورلينج) ؛
ب) مع الصدمات القلبية الدماغية ونزيف دماغي وعمليات جراحة الأعصاب (قرحة كوشينغ) ؛
ج) مع احتشاء عضلة القلب وتعفن الدم والجروح الشديدة وعمليات البطن.
2.2 القرحة الطبية.
2.3 قرح الغدد الصماء:
أ) متلازمة زولينجر إليسون ؛
ب) القرحة المعدية الإثنا عشرية المصحوبة بفرط نشاط جارات الدرق.
2.4 قرح المعدة والأمعاء في بعض أمراض الأعضاء الداخلية:
أ) مع أمراض الرئة غير المحددة.
ب) مع أمراض الكبد (الكبد).
ج) مع أمراض البنكرياس (البنكرياس) ؛
د) مع الفشل الكلوي المزمن.
ه) مع التهاب المفاصل الروماتويدي.
هـ) مع أمراض أخرى (تصلب الشرايين ، داء السكري ، احمرار الدم ، إلخ).
عن طريق توطين الآفة
1. تقرحات المعدة:
أقسام القلب وتحت القلب.
الجسم وزاوية المعدة.
قسم أنترال
قناة البواب.
2. القرحة الاثني عشرية:
المصابيح الاثني عشرية
منطقة Postbulbar (القرحة داخل الغرينية).
3 ـ مزيج من قرحة المعدة والاثني عشر. إسقاط آفات المعدة والاثني عشر:
انحناء صغير
انحناء كبير
حائط أمامي؛
الجدار الخلفي.
حسب عدد وقطر القرحة:
المنعزل؛
عديد؛
صغير (حتى 0.5 سم) ؛
متوسط (0.6-1.9) ؛
كبير (2.0-3.0) ؛
العملاق (> 3.0).
حسب الشكل السريري:
عادي؛
غير نمطي (مع متلازمة الألم غير النمطية ، غير مؤلم ، بدون أعراض).
حسب مستوى إفراز حامض المعدة:
زيادة؛
طبيعي؛
انخفاض.
بحكم طبيعة حركية المعدة والأمعاء:
زيادة النغمة وزيادة التمعج في المعدة والاثني عشر.
انخفاض النغمة وضعف التمعج في المعدة والاثني عشر.
الارتجاع الاثني عشرية المعدي.
حسب مرحلة المرض:
مرحلة التفاقم
مرحلة التندب
مرحلة مغفرة.
بحلول وقت التندب:
مع الشروط المعتادة لتندب (تصل إلى 1.5 شهر لقرحة الاثني عشر وما يصل إلى 2.5 شهر لقرحة المعدة) ؛
قرح تندب صعبة.
من خلال وجود أو عدم وجود تشوه بعد القرحة ؛
التشوه الندبي والتقرحي في المعدة.
التشوه الندبي والتقرحي للبصلة الاثني عشرية.
حسب طبيعة مسار المرض:
حاد (قرحة تم تشخيصها حديثًا) ؛
مزمن: مع نوبات نادرة (مرة كل 2-3 سنوات) ؛ مع التفاقم الشهري (مرتين في السنة أو أكثر).
العوامل ومجموعات الخطر
توافر HP ؛
تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات والهرمونات الستيرويدية.
تاريخ العائلة
- عدم انتظام تناول الأدوية ؛
- التدخين؛
شرب الكحول.
التشخيص
معايير التشخيص
الشكاوى والسوابق
الألم: من الضروري معرفة طبيعة الألم وتواتره ووقت ظهوره واختفائه ، والاتصال بتناول الطعام.
الفحص البدني
1. الآلام المبكرة تحدث بعد 0.5-1 ساعة من تناول الطعام ، وتزداد شدتها تدريجياً ، وتستمر لمدة 1.5-2 ساعة ، وتنخفض وتختفي مع انتقال محتويات المعدة إلى الاثني عشر. سمة من سمات قرحة المعدة. مع هزيمة القلب وتحت القلب والقاع ، يحدث الألم فورًا بعد الوجبة.
2. يحدث الألم المتأخر بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، وتزداد شدته تدريجياً مع إفراغ محتويات المعدة من الطعام. نموذجي لقرحة المعدة البواب والاثني عشر.
3. آلام "الجوع" (الليلية) تحدث بعد 2.5-4 ساعات من الأكل ، وتختفي بعد الوجبة التالية ، وهي نموذجية لقرحة الاثني عشر والمعدة البوابية.
4. لوحظ مزيج من الألم المبكر والمتأخر في القرح المركبة أو المتعددة. تعتمد شدة الألم على توطين القرحة (ألم خفيف - مع تقرحات في الجسم في المعدة ، وألم حاد - مع قرحة الاثني عشر البوابية والمنتفخة) ، والعمر (أكثر حدة عند الشباب) ، ووجود مضاعفات .
يعتبر الإسقاط الأكثر شيوعًا للألم ، اعتمادًا على توطين العملية التقرحية ، كما يلي:
مع تقرحات في أجزاء القلب وتحت القلب من المعدة - منطقة عملية الخنجري ؛
مع تقرحات في جسم المعدة - المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ؛
مع تقرحات في منطقة البواب والاثني عشر - المنطقة الشرسوفية على يمين خط الوسط.
البحوث المخبرية
في فحص الدم العام: فقر الدم التالي للنزف ، كثرة الخلايا الشبكية ، زيادة نشاط الأميليز في المصل والبول (مع اختراق القرحة في البنكرياس أو التهاب البنكرياس التفاعلي).
التغييرات المحتملة في عينات الكبد البيوكيميائية (زيادة نشاط ALT ، AST مع التهاب الكبد التفاعلي غير المحدد ، البيليروبين المباشر مع إشراك حلمة Vater في العملية الالتهابية والمدمرة).
عند النزيف من القرحة ، يصبح رد الفعل تجاه الدم الخفي في البراز إيجابيًا.
يتم تأكيد وجود HP من خلال الاختبارات المصلية والمجهرية واختبار التنفس البولي (انظر أدناه).
البحث الآلي
1. وجود قرحة هضمية على EGD. مع توطين القرحة في المعدة ، لا بد من إجراء فحص نسيجي لاستبعاد الأورام الخبيثة.
2. التحقيق في وجود HP في الغشاء المخاطي. يعد تشخيص HP أمرًا إلزاميًا لجميع المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ، بالإضافة إلى تاريخ مرض القرحة الهضمية ومضاعفاتها. يجب إجراء التدخلات التشخيصية لتحديد HP قبل بدء علاج الاستئصال وبعد الانتهاء منه لتقييم فعالية التدخلات.
يتم استخدام الأساليب الغازية وغير الغازية للكشف عن ADR. وفقًا لتوصيات Maastricht-3 (2005) ، في الحالات التي لا يتم فيها إجراء EGDS ، يفضل استخدام اختبار تنفس اليورياز ، أو تحديد مستضدات HP في البراز ، أو اختبار مصلي للتشخيص الأولي. إذا تم إجراء EGDS ، يتم إجراء اختبار اليورياز السريع (في عينة الخزعة) لتشخيص HP ؛ إذا كان من المستحيل إجراء ذلك ، الفحص النسيجي لعينة الخزعة باستخدام Romanovsky-Giemsa ، وتلطيخ Wartin-Starry ، والهيماتوكسيلين- يوزين ، يمكن استخدام fuchsin أو toluidine blue لاكتشاف HP.
للتحكم في الاستئصال بعد 6-8 أسابيع من نهاية علاج الاستئصال ، يوصى باستخدام اختبار التنفس أو دراسة مستضدات HP في البراز ، وإذا تعذر إجراؤها ، يوصى بالفحص النسيجي لعينات الخزعة من أجل HP.
مؤشرات للاستشارة المتخصصة: حسب المؤشرات.
قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
تحليل الدم العام
تحديد مصل الحديد في الدم.
تحليل البول العام
EGDS مع الخزعة المستهدفة (وفقًا للإشارات) ؛
الفحص النسيجي للخزعة
الفحص الخلوي للخزعة.
اختبار HP.
قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
خلايا الدم الشبكية
الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس.
تحديد بيليروبين الدم.
تحديد الكوليسترول
تحديد ALT ، AST ؛
- تحديد نسبة الجلوكوز في الدم.
تحديد الأميليز في الدم.
اشعة المعدة (حسب المؤشرات).
تشخيص متباين
| علامات |
وظيفية (غير قرحة) سوء الهضم |
القرحة الهضمية |
| إيقاع الألم اليومي |
غير معتاد (ألم في أي وقت من اليوم) |
صفة مميزة |
| موسمية الألم | غائب | هي مميزة |
|
إيقاع متعدد السنوات الم |
غائب | صفة مميزة |
|
التيار التقدمي مرض |
ليس مطابقا | مميز |
| مدة المرض | في كثير من الأحيان 1-3 سنوات | غالبًا ما يزيد عن 4-5 سنوات |
| بداية المرض |
في كثير من الأحيان لا يزال في الحضانة و مرحلة المراهقة |
في كثير من الأحيان في الشباب من الناس. من العامة |
|
تسكين الآلام بعد الأكل |
ليس مطابقا |
إنه نموذجي ل قرحة الأثني عشر |
| آلام الليل | ليس مطابقا |
إنه نموذجي ل قرحة الأثني عشر |
|
اتصال الألم مع نفسية عاطفية عوامل |
هي مميزة | يلتقي |
| غثيان | يحدث بشكل متكرر | نادرا |
| كرسي | في كثير من الأحيان طبيعي | في كثير من الأحيان الإمساك |
| فقدان الوزن | ليس مطابقا | في كثير من الأحيان معتدلة |
|
الأعراض المحلية جس وجع |
ليس مطابقا | صفة مميزة |
|
متعلق ب المظاهر العصبية |
هي مميزة |
يجتمع ولكن لا طبيعي وليس كذلك واضح بشكل ملحوظ ، كما هو الحال في عسر الهضم غير القرحي |
|
البيانات إشعاعي ابحاث |
محرك- خلل الحركة الإخلاء المعدة | |
كشف التقرحي "مكانة" ، التهاب الحوائط ، التهاب حوائط المعدة |
| FEGDS |
طبيعي أو زيادة نغمة المعدة ، وضوحا الأوعية الدموية نمط ، طيات مميزة |
القرحة ، ندبة ما بعد القرحة ، التهاب المعدة |
المضاعفات
نزيف؛
- انثقاب
- اختراق؛
- التهاب المعدة.
- التهاب المعدة والأمعاء.
- تضيق البواب التقرحي الندبي.
- خباثة.
العلاج بالخارج
الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج او معاملة
أهداف العلاج
استئصال الحلزونية البوابية. تخفيف (كبت) الالتهاب النشط في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ؛
التئام عيب القرحة.
تحقيق مغفرة مستقرة.
منع تطور المضاعفات.
العلاج الخالي من المخدرات
النظام الغذائي رقم 1 (1 أ ، 15) مع استبعاد الأطباق التي تسبب أو تعزز المظاهر السريرية للمرض (مثل البهارات الحارة والأطعمة المعلبة والمخللات والمدخنة).
الوجبات كسرية ، 5 ~ 6 مرات في اليوم.
العلاج من الإدمان
في حالة القرحة المعدية وقرحة الاثني عشر المصاحبة لجرثومة الملوية البوابية ، يشار إلى العلاج الاستئصالي الذي يلبي المتطلبات التالية:
في الدراسات الخاضعة للرقابة ، يجب القضاء على HP في 80٪ على الأقل من الحالات ؛
لا ينبغي إلغاؤها بسبب الآثار الجانبية (مقبول في أقل من 5٪ من الحالات) ؛
علاج الخط الأول (العلاج الثلاثي)يشمل: مثبط مضخة البروتون (أوميبرازول * 20 مجم ، بانتوبرازول * 40 مجم ، رابيبرازول * 20 مجم) + كلاريثروميسين * 500 مجم + أموكسيسيلين * 1000 مجم أو ميترونيدازول * 500 مجم ؛ يتم تناول جميع الأدوية مرتين في اليوم. يُفضل توليفة كلاريثروميسين مع أموكسيسيلين عن كلاريثروميسين مع ميترونيدازول نظرًا للتطور السريع لمقاومة سلالات HP للميترونيدازول.
علاج الخط الثاني(العلاج التربيعي) يوصى به في حالة عدم فعالية أدوية الخط الأول. وصف: مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + مستحضرات البزموت ب 120 مجم 4 مرات في اليوم + ميترونيدازول ** 500 مجم 3 مرات في اليوم + تتراسيكلين ** 500 مجم 3 مرات في اليوم.
بدلاً من ذلك ، يمكن وصف علاج الخط الأول المذكور أعلاه مع إضافة مستحضرات البزموت (480 مجم في اليوم).
في حالة عدم فعالية أنظمة استئصال الخط الأول والثاني ، وفقًا لماستريخت -3 (2005) ، يتم تقديم أموكسيسيلين بجرعة 0.75 جم 4 مرات يوميًا مع جرعات عالية (أربعة أضعاف) من مثبطات مضخة البروتون لمدة 14 يومًا . قد يكون الخيار الآخر هو استبدال ميترونيدازول مع فيورازوليدون بجرعة 100-200 مجم مرتين في اليوم.
قواعد إجراء العلاج بمضادات الملوية البوابية:
1. إذا لم يؤد استخدام نظام العلاج إلى بداية الاستئصال ، فلا ينبغي تكراره.
2. إذا لم تؤد الأنظمة العلاجية المذكورة أعلاه إلى الاستئصال ، فهذا يعني أن البكتيريا قد اكتسبت سابقًا أو اكتسبت مقاومة لأحد مكونات نظام العلاج (مشتقات nitroimidazole ، macrolides).
3. عندما تظهر البكتيريا في جسم المريض بعد عام من انتهاء العلاج ، يجب اعتبار الحالة انتكاسة للعدوى وليس عدوى مرة أخرى.
بعد انتهاء علاج الاستئصال المشترك وفقًا للإشارات (استمرار أعراض فرط الحموضة ، القرحة الكبيرة والعميقة ، الدورة المعقدة ، الحاجة إلى تناول أدوية التقرح للأمراض المصاحبة) ، يجب أن يستمر العلاج بأحد الأدوية المضادة للإفراز في العيادة الخارجية لمدة تصل إلى 4 أسابيع مع الاثني عشر وحتى 6 أسابيع - مع توطين القرحة في المعدة ، تليها المراقبة النسيجية.
في الحالات التي لا يمكن فيها اكتشاف HP ، يجب على المرء أن يضع في الاعتبار النتائج السلبية الكاذبة المحتملة للاختبارات المستخدمة. قد تكون أسباب ذلك هي أخذ خزعة بشكل غير صحيح (على سبيل المثال ، من أسفل القرحة) ، واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا أو مضادات الإفراز من قبل المريض ، وعدم كفاية المؤهلات لأخصائيي التشكل ، إلخ.
مرض القرحة الهضمية الحاد المترافق مع الحلزونية البوابية ، غير قابل للاستئصال ؛
مرض القرحة الهضمية المصحوبة بمتلازمة العبء المتبادل (الأمراض المصاحبة).
عدد الفحوصات المطلوبة قبل الاستشفاء المخطط له:
- EGDS ؛
- تحليل الدم العام.
اختبار الدم الخفي في البراز
- اختبار اليورياز.
معلومة
المصادر والأدب
- بروتوكولات تشخيص وعلاج أمراض وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764 بتاريخ 28/12/2007)
- 1. إرشادات المعجزة - عسر الهضم - قرحة مرتبطة بـ DU أو GU أو NSAID. لطيفة 2004 إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري. إرشادات الممارسة السريرية لوزارة الصحة 9/2004 2. في دينيسوف ، يل شيفتشينكو. المبادئ التوجيهية السريرية بالإضافة إلى كتاب مرجعي دوائي. م 2004. 3. مجموعة المبادئ التوجيهية لنيوزيلندا / إدارة عسر الهضم وحرقة المعدة ، يونيو 2004.) 4. إدارة عدوى الملوية البوابية. إرشادات الممارسة السريرية لوزارة الصحة / 9/2004 / 5. دلائل إرشادية للرعاية السريرية. النظام الصحي بجامعة ميشيغان. مايو 2005. 6. إرشادات الممارسة. المبادئ التوجيهية لإدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري / المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي المجلد. 93 ، لا. 12 ، 1998. 7. اللجنة الوطنية لمعايير / طرق المختبرات الطبية المخففة لاختبارات حساسية مضادات الميكروبات للبكتيريا التي تنمو هوائيًا- الطبعة الخمسية / المعيار المعتمد NCCLS المستند M7-F5 ، المجلد 20 ، NCCLS ، واين ، PA ، يناير 2000.8. ايفاشكين. توصيات لتشخيص وعلاج مرض القرحة الهضمية. دليل للأطباء. موسكو ، 2005. 9. تشخيص وعلاج الأمراض المعتمدة على الحمض والمتعلقة بالهيليكوباكتر. إد. ر. بكتاييفا ، ر. أجزاموفا. أستانا ، 2005 10. أ. نرسيسوف. التصنيفات السريرية لأهم أمراض الجهاز الهضمي - التدريس المساعد - أستانا - 2003
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء اللازم وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.
تصنيف.
- حسب المسببات: القرحة الهضمية (القرحة المزمنة ، القرحة القاسية) ، القرحة المصحوبة بأعراض (الإجهاد ، التي يسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية).
- عن طريق التوطين: قرحة المعدة ، تقرحات في منطقة البواب الاثني عشر.
- وفقًا للأشكال السريرية: ثقب في تجويف البطن ، انثقاب مغطى ، ثقب غير نمطي (في الفضاء خلف الصفاق ، الجراب الثري ، في التجويف الجنبي).
- حسب مراحل الدورة: المرحلة الأولية ، مرحلة التهاب الصفاق المحدد ، مرحلة التهاب الصفاق المعمم.
التشخيص.
تتضمن الخوارزمية التشخيصية للثقب المشتبه به لقرحة المعدة والأمعاء: إثبات حقيقة انثقاب العضو البطني المجوف ، وتحديد تاريخ القرحة ، وتحديد المضاعفات ، وتقييم الأمراض المصاحبة.
في قسم الطوارئ ، يتم إجراء فحص دم سريري عام ، واختبار دم كيميائي حيوي ، ومخطط تجلط الدم ، واختبار بول عام على أساس طارئ ؛ تحديد فصيلة الدم وعامل الريسوس. يتم إجراء تخطيط القلب ، تصوير الصدر بالأشعة في الإسقاط الأمامي والتصوير الشعاعي للبطن (في المرضى طريح الفراش - في الوضع اللاحق) ، الموجات فوق الصوتية على البطن (تقييم وجود الغاز والسائل في تجويف البطن) ؛ حسب المؤشرات ، يتم إجراء الاستشارات من قبل أطباء التخصصات العلاجية.
يتم تحديد تشخيص القرحة المثقوبة على أساس: الشكاوى المميزة (ألم شديد في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي المعدي) ، بيانات عن المسكنات (تاريخ مرض القرحة الهضمية ، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، الظهور المفاجئ لألم حاد "خنجر" في المنطقة الشرسوفية) ، العلامات الجسدية لالتهاب الصفاق وعدم وجود بلادة كبدي مع قرع ، علامات إشعاعية خالية من الغاز في التجويف البطني.
في حالة عدم وجود علامات إشعاعية على استرواح الصفاق ، يتم إجراء منظار المريء (EGDS). خلال EGDS ، يتم تحديد موقع وطبيعة وحجم عيب القرحة ، ويتم الكشف عن علامات الانثقاب ، ومضاعفات القرحة المشتركة (النزيف ، وتضيق منطقة البواب الصليبي ، والاختراق). بعد EGDS ، يتم إجراء تصوير شعاعي عادي متكرر لتجويف البطن.
إذا لم تكن هناك حاجة للتحضير قبل الجراحة والتشخيص المؤكد لانثقاب المعدة أو قرحة الاثني عشر ، يخضع المريض لعملية جراحية طارئة في غضون ساعة واحدة من لحظة التشخيص.
المرضى الذين يعانون من أعراض التسمم الحادة والاضطرابات المتلازمية والأمراض المصاحبة الحادة يظهرون على المدى القصير (في غضون 1.5-2 ساعة) قبل الجراحة في وحدة العناية المركزة. يتم تحديد مسألة الحاجة وحجم التحضير قبل الجراحة للمريض للجراحة بشكل مشترك من قبل الجراح وطبيب التخدير.
تكتيكات جراحية.
تم تشخيص قرحة المعدة والأمعاء المثقوبة كمؤشر مطلق للجراحة. في حالة الرفض القاطع للمريض من العملية أو الاستحالة الموضوعية لإجراء التدخل الجراحي الذي حدده المجلس بسبب خطورة الحالة العامة للمريض ، يتم استخدام العلاج وفقًا لطريقة تايلور (شفط - غسل معدي تصريف) على خلفية العلاج المضاد للقرحة ، مضاد للجراثيم ، التسريب.
العلاج بالمضادات الحيويةيجب أن تبدأ مباشرة قبل العملية (يتم تنفيذ أول جرعة من المضادات الحيوية قبل 30 دقيقة من بدء العملية) ويجب أن تستمر في فترة ما بعد الجراحة. يتم إجراء العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (2 جم × 2 مرات في اليوم) بالاشتراك مع ميترونيدازول (2 جم يوميًا).
مقدار الجراحة.
الطريقة ذات الأولوية في الجراحة لقرحة المعدة والأمعاء المثقوبة هي خياطة الفتحة المثقوبة باستخدام تنظير البطن بالفيديو.
موانع خياطة خياطة الجراحة الداخلية هي:
1. التهاب الصفاق الليفي صديدي واسع الانتشار.
2. تسلل التهابي شديد للجدار في منطقة الانثقاب مع قطر ثقب كبير (أكثر من 1.0 سم).
3. الجمع بين عدة مضاعفات لمرض القرحة الهضمية (انثقاب + تضيق ، نزيف ، إيلاج).
4. فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحاد.
5. يعبر عن عملية لاصقة في تجويف البطن.
6. عملية ندبية خشنة على جدار البطن الأمامي نتيجة الجراحة السابقة.
إذا كانت هناك موانع لطريقة الجراحة الداخلية للخياطة ، يتم تنفيذ المساعدة الجراحية من نهج laparotomic العلوي.
ملامح تقنية إغلاق التثقيب:
1. إذا كان حجم عيب الجدار (المعدة أو الاثني عشر 12) 2 مم أو أقل ، فإن عدم وجود التهاب محيط البؤرة يظهر لخياطة الثقب بخياطة واحدة على شكل حرف U.
2. عندما يكون حجم الثقب المثقوب (المعدة أو الاثني عشر 12) من 2 إلى 5 مم ، يتم الخياطه باستخدام 3-4 خيوط رمادية مصلية منفصلة في صف واحد.
3. يتم خياطة عيب الجدار من 5 مم إلى 1 سم بخيوط منفصلة مزدوجة الصف.
4. في حالة توطين ثقب في الجدار الأمامي للمعدة ، يمكن خياطة العيوب التي يزيد قطرها عن 1 سم ، ولكن في هذه الحالات يتم اتخاذ القرار بشكل فردي.
5. مع التسلل الواضح لحواف الثقب المثقوب ، يظهر استخدام طريقة Welch-Polikarpov (إغلاق الثقب بحبل من الثرب الأكبر).
عند إجراء الخياطة باستخدام تنظير البطن بالفيديو ، فإن المرحلة الأولى من العملية هي إخراج الإفرازات من تجويف البطن.
بعد خياطة القرحات المثقوبة ، من الضروري تركيب أنبوب أنفي معدي مع فحص ضيق الخيوط عن طريق النفخ في مسبار الهواء.
يتم تطهير تجويف البطن بالطريقة المقبولة (انظر. التهاب الصفاق) ، اعتمادًا على انتشار محتويات وإفرازات المعدة والأمعاء.
مؤشرات لإجراء استئصال المعدة القاصي في حالة القرحة المعدية المثقوبة المثقوبة:
- وجود مضاعفات مرض القرحة الهضمية المصاحبة للثقوب - النزيف (بما في ذلك من "قرحة المرآة") ، اختراق ، تضيق ؛
- الاشتباه في وجود ورم خبيث أو خبيث أولي لقرحة معدية مثقوبة ؛
- تشكيل تضيق اللا تعويضية بعد خياطة كبيرة (ثلث - نصف القطر) القرح المثقوبة البواب الإثني عشر ؛
- استحالة الخياطة الموثوقة للفتحة المثقوبة بسبب تسلل الجدار ، بما في ذلك Welch-Polikarpov.
إدارة ما بعد الجراحة.
لمنع عدم تناسق الغرز عند خياطة ثقب مثقوب ، يظهر للمرضى ضغط مستمر على المعدة من خلال أنبوب أنفي معدي حتى يتم حل شلل جزئي بعد العملية الجراحية.
في فترة ما بعد الجراحة ، يُظهر للمرضى موعدًا للعلاج المكثف بمثبطات إفراز المعدة: إيزوميبرازول ، أوميبرازول - في البداية 80 مجم بلعة وريدية ، ثم - في شكل قطرة تسريب 8 مجم / ساعة ، بعد حل شلل جزئي في الأنبوب الهضمي - التحول إلى أشكال الأقراص كجزء من القضاء على العلاج ببكتيريا الملوية البوابية ...
تحميل ...