ما هو البروبيوتيك الأفضل للحساسية؟ علاج الحساسية الغذائية لدى الأطفال. علاج الحساسية بالعلاجات الشعبية

2
1 FGAOU VO First Moscow State Medical University سميت M.V. معهم. جامعة Sechenov موسكو الطبية الحكومية (جامعة Sechenov) ، موسكو
2 غيغابايت "DGKB رقم 9 اسمه. ج. Speransky DZM "، موسكو ؛ FSBI NMITs DGOI im. ديمتري روجاتشيف "وزارة الصحة الروسية ، موسكو

للاقتباس: Moonblit DB، Korsunsky I.A. البروبيوتيك في الوقاية والعلاج من أمراض الحساسية // قبل الميلاد. 2016. رقم 6. ص 354-357

يناقش المقال جوانب استخدام البروبيوتيك في الوقاية والعلاج من أمراض الحساسية

للاقتباس. Moonblit DB، Korsunsky I.A. البروبيوتيك في الوقاية والعلاج من أمراض الحساسية // قبل الميلاد. 2016. رقم 6.P.354–357.

مقدمة
من النصف الثاني من القرن العشرين. كانت هناك زيادة ملحوظة في انتشار أمراض الحساسية مثل التهاب الجلد التأتبي والتهاب الأنف التحسسي والربو. وفقًا لأحدث البيانات الصادرة عن الدراسة الدولية للربو والحساسية في الطفولة ، والتي تحتوي على بيانات عن أكثر من مليون طفل من 98 دولة ، لوحظ ارتفاع معدل انتشار أمراض الحساسية في كل من البلدان المتقدمة والمتخلفة اقتصاديًا.
تعتبر أمراض الحساسية هذه بالفعل من بين أكثر مشاكل الصحة العامة إلحاحًا حول العالم. وهكذا ، في الولايات المتحدة ، يسبب الربو القصبي سنويًا 10.1 مليون يوم من الغياب عن المدرسة ، و 200 ألف حالة دخول إلى المستشفى ، و 1.9 مليون يوم من العلاج للمرضى الداخليين. يؤثر التهاب الأنف التحسسي بشكل كبير على نوعية حياة المرضى ، مما يؤدي إلى 3.4 مليار دولار في تكاليف الأدوية وزيارات الطبيب سنويًا. التهاب الجلد التأتبي يقلل أيضًا من ميزانية الأسرة. على سبيل المثال ، في كندا ، تبلغ التكلفة الإجمالية المرتبطة حوالي 1.4 مليار دولار كندي سنويًا.
في عام 1989 ، طرح ستراشان ما يسمى بـ "فرضية النظافة" ، مشيرًا إلى أن الزيادة الواضحة في انتشار أمراض الحساسية قد تترافق مع انخفاض في الحمل الميكروبي للمستضد على جسم الطفل ، والذي بدوره يؤثر على جهاز المناعة. استجابة. تم دعم هذه النظرية من خلال الدراسات التي أجريت على الحيوانات: حدد العلماء الاختلافات بين مجموعات الخلايا الليمفاوية Th1 و Th2 وأثبتوا أن العدوى تؤدي إلى استجابة Th1 وإطلاق السيتوكينات المقابلة ، وبالتالي قمع استجابة Th2 المرتبطة بردود الفعل التحسسية IgE.
ومع ذلك ، لم تؤكد جميع الدراسات المناعية والوبائية اللاحقة نظرية "النظافة الزائدة". في وقت لاحق ، كانت هناك اقتراحات حول العلاقة بين التكاثر الميكروبي المعوي والجهاز المناعي من خلال تفاعل الخلايا التغصنية والخلايا التنظيمية التائية ، والمستقلبات البكتيرية والسيتوكينات ، والتي قد تساعد في فهم آلية الحساسية. نتيجة للتجارب ، ظهر اتجاه جديد في البحث ، مكرس لتعديل الاستعمار البكتيري للأمعاء بمساعدة البروبيوتيك.

ما هي المؤيدة وما قبل السينبيوتيكس؟
بدأ تاريخ البروبيوتيك منذ أكثر من مائة عام ، عندما افترض إيليا ميتشنيكوف ، الذي عمل في مختبر باستير في باريس ، أن بكتيريا حمض اللاكتيك يمكن أن تحسن صحة الإنسان وتزيد من متوسط ​​العمر المتوقع. نظامه الغذائي المكون من الحليب المخمر بواسطة بكتيريا أطلق عليها اسم "العصوية البلغارية" ، أصبح معروفًا على نطاق واسع في أوروبا. حصلت البروبيوتيك على اسمها في عام 1965 ، عندما حدد ليلي وستيلويل العوامل الميكروبية التي يمكن أن تحفز نمو الكائنات الحية الدقيقة الأخرى ، على عكس تأثير المضادات الحيوية.
البروبيوتيكتسمى الكائنات الحية الدقيقة التي يمكن تضمينها في أنواع مختلفة من الطعام (بما في ذلك الأدوية والمضافات الغذائية) ، وقد أظهرت فوائد لصحة الإنسان في الدراسات الخاضعة للرقابة.
تصنف سلالات الكائنات الحية المجهرية وفقًا للخصائص مثل الفئة والأنواع والاسم الأبجدي الرقمي. في كثير من الأحيان ، تم استخدام سلالات الكائنات الحية المجهرية التالية في الدراسات التي تهدف إلى منع تطور أمراض الحساسية: العصيات اللبنية: L. rhamnosus (بشكل رئيسي HN001 و GG) ، L. acidophilus ، L. reuteri ، L. lactis ؛ bifidobacteria: B. animalis ، B. longum ، B. bifidum ، B. lactis.
تعد خصوصية السلالة مهمة للغاية لأن نتائج الدراسات السريرية ، وكذلك التحليلات الوصفية ومقالات المراجعة حول سلالات معينة ، لا يمكن استخدامها كدليل على فعالية السلالات التي لم يتم إجراء بحث بشأنها بعد. أيضًا ، إذا تم تأكيد فعالية سلالة معينة بجرعة معينة ، فلا يمكن القول أنه مع انخفاض الجرعة ، ستبقى فعاليتها.
دعنا نحاول تطبيق هذا الافتراض على الممارسة السريرية. على سبيل المثال ، إذا تم تضمين سلالتي L. acidophilus و B. infantis في تركيبة الدواء الذي نعطيه للمريض ، ونريد تحقيق التأثير الذي تم عرضه في الدراسة التي تم فيها استخدام سلالة L. rhamnosus ، إذن هذا النهج خاطئ بشكل أساسي. من الضروري أيضًا مقارنة جرعة البروبيوتيك ، التي أظهرت تأثيرًا مفيدًا ، بالجرعة الموجودة في الدواء الذي نصفه للمريض.
البريبايوتكس- هذه هي المواد الغذائية التي يتم هضمها بشكل سيئ وبالتالي يكون لها تأثير فسيولوجي إيجابي على المضيف ، مما يحفز بشكل انتقائي النمو أو النشاط الضروري للنباتات المعوية.
تستخدم العديد من البريبايوتكس كمضافات غذائية في الشوكولاتة والبسكويت والكعك ومنتجات الألبان والحبوب. من أكثر البريبايوتكس شهرة ، من الضروري ملاحظة قليل الفركتوز ، الإينولين ، الجالاكتو-أوليغوساكاريدس ، اللاكتولوز ، وكذلك السكريات قليلة التعدد في حليب الثدي.
أخيرًا ، من الضروري ذكر synbiotics ، التي استخدمت في التجارب السريرية في السنوات الأخيرة. إنها مزيج من البروبيوتيك والبريبايوتكس ، مما يشير إلى الجمع بين الآثار المفيدة لكليهما.

مفهوم استخدام البروبيوتكس في الوقاية والعلاج من أمراض الحساسية
عندما فكر العلماء والأطباء في الإستراتيجية الأكثر فعالية وفعالية من حيث التكلفة في معالجة المشكلة المتنامية لأمراض الحساسية ، خلصوا إلى أنه من الضروري التركيز على الوقاية الأولية. نظرًا لأن أمراض الحساسية غالبًا ما تظهر بالفعل خلال السنة الأولى من حياة الشخص ، يجب أن تركز استراتيجيات الوقاية على الحمل وفترة ما بعد الولادة المبكرة.
نظرًا لأنه قبل ظهور الأعراض الأولى ، من المستحيل تحديد أي من الأطفال سيعاني من أمراض الحساسية بشكل موثوق ، والوقاية موجهة في المقام الأول إلى الأطفال الذين ينتمون إلى ما يسمى بالمجموعة المعرضة للخطر. تشمل هذه المجموعة ، أولاً ، الأطفال الذين لديهم تاريخ عائلي من أمراض الحساسية.
من المعروف أن النظام البيئي للأمعاء البشرية معقد للغاية ، ويحتوي على أكثر من 1014 من الكائنات الحية الدقيقة (وهو ما يعادل 10 أضعاف عدد خلايا الكائن الحي نفسه) ويحتوي على إمكانات هائلة للتأثير المحلي والنظامي. هذه التأثيرات مهمة بشكل خاص في مرحلة الطفولة ، عندما يتم استعمار الأمعاء العقيمة لحديثي الولادة بسرعة بواسطة النباتات البكتيرية.
لأول مرة ، تم استخدام البروبيوتيك لمنع تطور أمراض الحساسية من قبل علماء من فنلندا ؛ Isolauri et al. أعطت البروبيوتيك للنساء أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة المبكرة. لاحظ المؤلفون انخفاضًا بنسبة 50٪ في خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي ، الأمر الذي أثار الكثير من الحماس بين العلماء وأنتج سلسلة كاملة من الدراسات التي استخدمت سلالات مختلفة من البروبيوتيك في مجموعات سكانية مختلفة.
على الرغم من حقيقة أن نتائج العديد من الدراسات اللاحقة كانت مثيرة للجدل للغاية ، إلا أن مفهوم استخدام البروبيوتيك للوقاية وربما العلاج من أمراض الحساسية يظل جذابًا للغاية.
من المحتمل أن التناقض الملحوظ في نتائج البحث يمكن تفسيره جزئيًا بالاختلافات اللاجينية بين السكان والاستجابات المحددة لسلالات بروبيوتيك معينة داخل مجموعة سكانية معينة. نحن اليوم بعيدين عن الفهم الكامل لتفاصيل عمل النظام البيئي المعوي المعقد.
ركزت الدراسات التي أجريت بشكل أساسي على جانبين: الوقاية من تطور أمراض الحساسية بمساعدة البروبيوتيك واستخدامهما في علاج أمراض الحساسية.

البروبيوتيك في الوقاية من تطور أمراض الحساسية
كما ذكر أعلاه ، فإن استخدام البروبيوتيك للوقاية من تطور أمراض الحساسية كان في بؤرة اهتمام العلماء لفترة طويلة. سمح لنا هذا بتجميع كمية كافية من البيانات من أجل إجراء تحليل نوعي. في عام 2015 ، زوكوتي وآخرون. نشر تحليل تلوي يلخص بيانات 4755 طفلاً (2381 في مجموعة الكائنات الحية المجهرية و 2374 في المجموعة الضابطة). اختلفت الدراسات في تصميمها: تم إعطاء البروبيوتيك لكل من النساء أثناء الحمل (وأحيانًا الرضاعة) وأطفالهن لفترة زمنية معينة (من 6 أشهر إلى سنتين). غالبًا ما اختلفت سلالات الكائنات الحية المجهرية المستخدمة في الدراسات المشمولة في التحليل التلوي: استخدمت أربع دراسات تركيبات بروبيوتيك تحتوي على بكتيريا لاكتو وبيفيدوباكتيريا. في ثلاث دراسات ، تم استخدام سلالات مفردة من lacto- و bifidobacteria بشكل منفصل. العشرة الآخرين يستخدمون سلالات مختلفة من العصيات اللبنية. تسلط هذه الاختلافات الضوء على عدم تجانس البيانات التي تم تحليلها.
على الرغم من الاختلافات في تصميم الدراسة والاختلاف في سلالات البروبيوتيك المستخدمة ، توصل المؤلفون إلى استنتاج واثق من أن استخدام البروبيوتيك أثناء الحمل و / أو خلال الأشهر الأولى من الحياة عند الأطفال أدى إلى انخفاض معتد به إحصائيًا في خطر الإصابة. التهاب الجلد التأتبي RR 0.78. لوحظ تأثير واضح بشكل خاص في تلك الحالات عندما تم استخدام مزيج من عدة سلالات من البروبيوتيك RR 0.54.
يمكن افتراض أن التأثير الوقائي ليس طويل الأمد كما نرغب ، حيث لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيًا في اختطار الإصابة بالربو القصبي RR 0.99 ، انسداد الشعب الهوائية RR 1.02 ، أو التهاب الملتحمة الأنفي الأرجي RR 0.91.
كما يتضح من نتائج هذا التحليل التلوي ، فإن البروبيوتيك هي وسيلة للوقاية من تطور التهاب الجلد التأتبي ويمكن الإشارة إليها لاستخدامها أثناء الحمل والرضاعة.

البروبيوتيك في علاج أمراض الحساسية
أجريت معظم الدراسات الحالية على الرضع أو الأطفال الصغار. ربما يرجع هذا إلى حقيقة أنه بمجرد اكتمال تكوين التكاثر الميكروبي المعوي والنمط الظاهري التحسسي ، تقل الإمكانات العلاجية لاستخدام البروبيوتيك بشكل حاد.
تمت دراسة التأثير العلاجي للبروبيوتيك جيدًا عند الأطفال المصابين بالتهاب الجلد التأتبي. نتائج مراجعة كوكرين المنهجية التي أجراها Boyle et al. ، والتي لخصت البيانات من 12 دراسة ، لم تظهر أي تأثير معنوي للبروبيوتيك في علاج التهاب الجلد التأتبي. وأظهرت النتائج أن العلاج بالبروبيوتيك لم يقلل من حدوث أعراض مثل الحكة أو اضطرابات النوم ، كما أنه لم يؤثر على شدة المرض. وبالتالي ، فمن غير المرجح أن يلعب استخدام البروبيوتيك دورًا مهمًا في علاج التهاب الجلد التأتبي. لاحظ المؤلفون عدم التجانس وكذلك الجودة المنخفضة لبعض الدراسات.
نظرًا لأن الربو والتهاب الأنف التحسسي يظهران بشكل رئيسي في سن أكبر (عندما تكون الجراثيم المعوية وخصائص الاستجابة المناعية قد تشكلت بالفعل) ، يمكن افتراض أن التأثير المحتمل للبروبيوتيك على مسار هذه الأمراض سيكون أكثر محدودية. ربما لهذا السبب ، هناك القليل جدًا من البحث النوعي حول هذا الموضوع. فيلاجوفتيس وآخرون. أجرى تحليلًا تلويًا للتجارب المعشاة الموجودة وأظهر أن استخدام البروبيوتيك لعلاج التهاب الأنف التحسسي كان مرتبطًا بانخفاض الأعراض وتقليل تواتر تعاطي المخدرات. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الافتقار إلى توحيد الدراسات ، وعدم تجانس التصميم ودراسة السكان أدى إلى تعقيد تفسير البيانات. استنتج المؤلفون أنه على الرغم من أن البيانات تشير إلى وجود تأثير إيجابي للبروبيوتيك على مسار التهاب الأنف التحسسي ، إلا أنها ليست كافية للاستنتاجات النهائية. أظهرت نتائج دراسات تأثير البروبيوتيك على مسار الربو ، التي تم النظر فيها في التحليل التلوي ، أنه حتى الآن لا توجد بيانات تؤكد التأثير الإيجابي لاستخدامها.

البريبايوتكس وأمراض الحساسية
يبدو أن استخدام البريبايوتكس ، مثل السكريات قليلة التخمير ، هو نهج مثير للاهتمام للغاية ، لأنه يمكن أن يعزز استعمار الأمعاء بالنباتات الدقيقة المفيدة ، وخاصة البكتيريا المشقوقة ، والتي بدورها يمكن أن تؤدي إلى تأثير أكثر وضوحًا من إضافة الفرد. سلالات الكائنات الحية المجهرية.
حتى الآن ، لم يتم إجراء الكثير من الدراسات التي تم فيها استخدام البريبايوتكس لمنع تطور أمراض الحساسية. ومع ذلك ، فإن البيانات المتاحة تسمح لنا باستخلاص عدد من الاستنتاجات الأولية.
ركز الكثير من البحث على فترة ما بعد الولادة ، عندما تضاف البريبايوتكس إلى الحليب الاصطناعي أو الطعام. بشكل عام ، يمكن اعتبار النتائج متفائلة تمامًا: انخفض خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي مع استخدام البريبايوتكس في كل من الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الحساسية وأطفال عامة السكان.
تشير الأبحاث حول استخدام البريبايوتكس أثناء الحمل إلى أنها يمكن أن تحمي الطفل من الإصابة بالحساسية. قد يكون هذا بسبب التأثير على التكاثر الميكروبي للأم وعلى استقلاب الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة أثناء نمو الجنين ، والتأثير على تكوين حليب الثدي.
لا يزال مكان البريبايوتكس في علاج أمراض الحساسية لدى الأطفال غير واضح. المعلومات المحدودة للغاية حول هذا الموضوع ، وكذلك نتائج البحث المتضاربة ، لا تعطي أسبابًا للتوصية بها كعامل علاجي.

توصيات لاستخدام البروبيوتيك في الممارسة السريرية
انعكست نتائج التحليلات التلوية المذكورة أعلاه في عدد من وثائق الإجماع من مختلف المنظمات والجمعيات الدولية حول استخدام البروبيوتيك في الوقاية والعلاج من أمراض الحساسية لدى الأطفال. توفر هذه الوثائق ، بالإضافة إلى التحليلات الوصفية عالية الجودة ، للأطباء إجابات على عدد من الأسئلة العملية المهمة.
هل يجب استخدام البروبيوتيك أثناء الحمل؟
تشير وثيقة إجماع الأكاديمية الأوروبية للحساسية والمناعة السريرية (EAACI) حول حساسية الطعام والتأق إلى أنه "لا توجد أدلة كافية للتوصية بأن تغير النساء نظامهن الغذائي أثناء الحمل أو تناول أي مكملات (مثل البروبيوتيك) لمنع تطور الحساسية الغذائية في أطفالهم ". لا تقدم وثائق الإجماع لعدد من الجمعيات والمنظمات الرائدة الأخرى أي توصيات بشأن استخدام البروبيوتيك أثناء الحمل. المنظمة الوحيدة التي توصي باستخدام البروبيوتيك أثناء الحمل هي المنظمة العالمية للحساسية (WAO): وثيقة 2015 توصي باستخدام البروبيوتيك في النساء الحوامل اللواتي يتعرض أطفالهن لخطر الإصابة بأمراض الحساسية ، حيث قد يكون لها تأثير إيجابي. معبر عنها في منع تطور التهاب الجلد التأتبي. لاحظ المؤلفون أن هذه التوصية انتقائية وتستند إلى أدلة منخفضة الجودة للغاية.
هل يجب أن أستخدم البروبيوتيك أثناء الرضاعة الطبيعية؟
لوحظت صورة مماثلة فيما يتعلق باستخدام البروبيوتيك أثناء الرضاعة: تنص الوثيقة الاستشارية EAACI على عدم وجود أدلة كافية للتوصية بأن تغير النساء المرضعات نظامهن الغذائي أو يستخدمن أي مكملات (على سبيل المثال ، البروبيوتيك) من أجل منع تطور الغذاء الحساسية عند الأطفال. على الرغم من الجودة المنخفضة لقاعدة الأدلة الموجودة ، تقترح منظمة WAO استخدام البروبيوتيك في النساء المرضعات اللاتي يتعرض أطفالهن لخطر الإصابة بأمراض الحساسية ، لأن هذا قد يقلل من خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي. هناك عدد من الوثائق التصالحية الأخرى التي لا تقدم أي توصيات بشأن هذه المسألة.
هل يجب استخدام البروبيوتيك عند الأطفال حديثي الولادة لمنع تطور أمراض الحساسية؟
هناك إجماع كامل بين الخبراء حول هذه المسألة. تشير وثيقة الإجماع الصادرة عن المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي إلى وجود قاعدة أدلة عالية الجودة اليوم فيما يتعلق بالحد من خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي باستخدام سلالات معينة من البروبيوتيك في الأمهات الحوامل والأطفال حديثي الولادة حتى سن 6 أشهر. ... تعبر توصيات WAO عن موقف مماثل ، على الرغم من أن المؤلفين لاحظوا الجودة المنخفضة للأدلة بسبب التباين العالي للدراسات.
هل يجب استخدام البروبيوتيك في علاج أمراض الحساسية؟
إن مسألة الحاجة إلى استخدام البروبيوتيك في الممارسة السريرية عند الأطفال الذين يعانون بالفعل من أمراض الحساسية مهمة للغاية. حتى الآن ، لا توجد أدلة كافية للتوصية باستخدام البروبيوتيك لعلاج أمراض الحساسية. يتفق مؤلفو التحليلات التلوية على أن البروبيوتيك لا تقلل من أعراض التهاب الجلد التأتبي أو الربو. من الممكن في المستقبل استخدام سلالات معينة من البروبيوتيك في مجموعات معينة من المرضى المصابين بالتهاب الجلد التأتبي أو الربو ، ولكن حتى الآن لا يُنصح باستخدامها في الممارسة السريرية.
هل يجب أن أستخدم البريبايوتكس أثناء الحمل والرضاعة؟
حتى الآن ، لسنا على علم بأي توصيات مقدمة من المنظمات الدولية الرائدة أو التحليلات الوصفية حول هذا الموضوع. ويرجع ذلك إلى العدد الصغير نسبيًا من الدراسات ، وبالتالي ، قاعدة الأدلة غير الكافية ، والتي لا تسمح بالتوصل إلى استنتاجات لا لبس فيها. من الممكن أن تأخذ البريبايوتكس مكانها في الوقاية من أمراض الحساسية عند الأطفال ، لكن هذا يبقى أن نرى. في حين أنه لا توجد إمكانية وقائية مثبتة للبريبايوتكس ، يجب الترحيب بالألياف الكافية (خبز الحبوب الكاملة والحبوب والبقوليات والفواكه والخضروات) في نظام غذائي طبيعي وصحي.
استنتاج
تعد زيادة الإصابة بأمراض الحساسية في جميع أنحاء العالم إشارة مهمة على أن البيئة الحديثة تؤثر سلبًا على جهاز المناعة لدى الطفل. تمثل هذه العملية تأثيرًا طويل المدى على صحة الطفل ، والذي ينتقل جزئيًا إلى مرحلة البلوغ. إن فهم الأساليب التدخلية التي يمكن استخدامها أثناء الحمل وخلال الأشهر الأولى من حياة الطفل قد يقلل من خطر الإصابة بعدد من الأمراض المزمنة ، بما في ذلك أمراض الحساسية.
على الرغم من حقيقة أن البروبيوتيك هي خيار مثير للاهتمام للغاية لمنع تطور أمراض الحساسية وعلاجها ، يجب أن تكون حذرًا للغاية في استخدامها. كإجراء وقائي ، يمكن استخدام البروبيوتيك في النساء الحوامل والمرضعات اللواتي يتعرض أطفالهن لخطر الإصابة بأمراض الحساسية من أجل تقليل خطر الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي. من المحتمل أن تلعب البريبايوتكس دورًا في الوقاية من أمراض الحساسية ، ولكن يلزم وجود قاعدة أدلة كبيرة لإدخالها في الممارسة السريرية الروتينية. وفقًا للبيانات الموجودة ، لا يُشار إلى كل من البروبيوتيك والبريبايوتكس لعلاج أمراض الحساسية.

المؤلفات

1. مالول جيه ، كرين جيه ، فون موتيوس إي وآخرون. الدراسة الدولية للربو والحساسية في الطفولة (ISAAC) المرحلة الثالثة: توليفة عالمية. Allergol Immunopathol (Madr). 2013. المجلد. 41 (2). ص 73-85.
2. موتيوس إي فون. عبء الربو في مرحلة الطفولة. قوس ديس الطفل. 2000. المجلد. 82 (ملحق 2). ر 112-115.
3. Meltzer E.O. وبوكستين د. التأثير الاقتصادي لحساسية الأنف والإرشادات الحالية للعلاج. آن الحساسية والربو إمونول. 2011. المجلد. 106 (ملحق 2). ص 12-16.
4. Barbeau M. and Bpharm H.L. عبء التهاب الجلد التحسسي في كندا. إنت J ديرماتول. 2006. المجلد. 45 (1). ر 31-36.
5. Strachan D.P. حمى القش والنظافة وحجم الأسرة. BMJ. 1989. المجلد. 299 (6710). ر 1259-1260.
6. Romagnani S. ، Human T.H. و ال. الفروع: تنظيم التمايز ودوره في الحماية وعلم أمراض المناعة. Int قوس الحساسية Immunol. 1992. المجلد. 98 (4). ر 279-285.
7. Bendiks M. and Kopp M.V. العلاقة بين التقدم في فهم الميكروبيوم ونضوج فرضية النظافة. مندوب الربو الحساسية بالعملة. 2013. المجلد. 13 (5). ر 487-494.
8. ليلي د. و ستيلويل ر. البروبيوتيك: عوامل تعزيز النمو التي تنتجها الكائنات الحية الدقيقة. علم. 1965. المجلد. 147 (3659). ر 747-748.
9. Guarner F.، Khan A.G، Garisch J. et al. المبادئ التوجيهية العالمية للمنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي: البروبيوتيك والبريبايوتكس ، أكتوبر 2011. Ltgfhnfvtynf plhfdjj)