جروح القلب. عيادة. التشخيص. العلاج المحافظ والجراحي. إصابات التأمور والقلب ما هي المتلازمتان المصاحبتان لجرح القلب؟

مجموعة إصابات التأمور ، عضلة القلب ، الصمامات ، أنظمة التوصيل نتيجة عوامل ميكانيكية (جروح بالسكين وطلقات نارية ، تلاعبات طبية). يتجلى من الألم ، والشحوب ، والزرقة ، والإغماء ، وانخفاض ضغط الدم. قد يكون معقدًا بسبب الدك ، وفقدان الدم بشكل كبير ، واضطرابات نظم القلب القاتلة. يتم تشخيص علم الأمراض باستخدام Echo-KG ، ECG ، ثقب التامور ، التصوير الشعاعي. العلاج هو جراحي فقط - الوصول المباشر إلى القلب بخياطة الجرح ومراجعة الصدر.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

S26صدمة للقلب

معلومات عامة

تعد إصابات القلب مشكلة صحية عامة كبيرة بسبب انتشار الأسلحة ، وخاصة الأسلحة النارية. في زمن السلم ، تمثل هذه الإصابات حوالي 10٪ (منها آثار الرصاص وطلقات الرصاص - 3٪) من جميع إصابات الصدر المخترقة. تمثل إصابات البطين الأيسر 43٪ ، الأيمن - 35٪ ، الأذين الأيمن - 6٪ ، اليسار - 4٪. لوحظ الضرر في موقعين أو أكثر في 11٪ من الحالات. تتراوح نسبة الوفيات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من 15 إلى 40٪ ، في المستشفى (أثناء الجراحة أو في فترة ما بعد الجراحة) - حتى 25٪. يتم تحديد تباين المؤشرات من خلال مستوى تطور نظام الرعاية الصحية في المنطقة.

الأسباب

العامل المسبب الأكثر شيوعًا لإصابة عضلة القلب الرضحية هو التأثير الميكانيكي المباشر على منطقة الصدر للأشياء الحادة ، والقذائف ، والشظايا ، والرصاص. كما يمكن أن تحدث إصابات القلب نتيجة التدخلات الطبية التي يتم إجراؤها على القلب المفتوح أو الأوعية الدموية الداخلية. مجموعات الأسباب الرئيسية:

العوامل الفيزيائية... تم العثور على إصابات مفتوحة بسكين وطلقات نارية. تنتج الأشياء المغلقة عن التأثير على إطار الصدر للأشياء غير الحادة أثناء النقل ، والإصابات الصناعية ، والكوارث الطبيعية والتي من صنع الإنسان ، والمعارك ، والهجمات الإجرامية. وهي مصحوبة بكسور في القص والأضلاع التي تترك شظايا منها عمياء أو من خلال عيوب في عضلة القلب.
أسباب علاجي المنشأ... يمكن ملاحظة إصابات الهياكل القلبية أثناء العمليات والتلاعب في منطقة المنصف ، خاصةً المنطقة الأمامية: استئصال الرئة ، البزل الجنبي ، ثقب التامور ، استبدال الصمام ، زرع الأعضاء. إذا لم يتم اتباع الإجراء ، فمن الممكن التعرض من الداخل ، على سبيل المثال ، باستخدام أجزاء من المجسات المستخدمة في تصوير الأوعية ، ورأب الوعاء ، ووضع دعامة للأوعية التاجية ، والموصلات المعدنية ، وعناصر من مواد الخياطة.

طريقة تطور المرض

تؤدي جروح القلب إلى مجموعة من التفاعلات المرضية التي تتطور بشكل أساسي نتيجة لتدفق الدم إلى تجويف التامور. يؤدي تدفق الدم إلى كيس التامور إلى تعطيل الأداء الطبيعي لعضلة القلب ، ويقلل من سعة وقوة الانقباضات حتى توقف الانقباض. في الوقت نفسه ، يحدث ضغط على الأوعية التاجية ، مما يضعف بشكل كبير إمداد عضلة القلب بالأكسجين والمواد المغذية. عادة ما ينتهي الدك المطول بموت خلايا عضلة القلب ، وتغيرات نخرية في الأنسجة. يقلل ضغط الوريد الأجوف والأوردة الرئوية من تدفق الدم إلى الأذينين والشريان الأورطي والجذع الرئوي - إلى البطينين ، مما يؤثر سلبًا على الدورة الدموية في الدورة الدموية الرئوية والجهازية ، ويقلل من طرد الدم ، مما يؤدي إلى قصور القلب الحاد أو تحت الحاد.

يمكن أن تكون الأسباب الإضافية لضعف ديناميكا الدم الجهازية هي الدم والهواء في التجويف الجنبي ، والتي يمكن أن تحل محل المنصف ، مما يتسبب في ثني الحزمة الوعائية. يؤدي تلف الحاجز بين البطينين إلى تدفق الدم غير الفسيولوجي داخل القلب ، مما يزيد من الحمل على البطينين. يؤثر انتهاك السلامة الهيكلية لنظام التوصيل سلبًا على توصيل نبضة مثيرة ، مما يحفز الحصار الأذيني البطيني بدرجات متفاوتة ، والرجفان. في الإصابات الشديدة ، غالبًا ما تتطور الصدمة المؤلمة ونقص حجم الدم بسبب فقدان الدم الهائل ونقص الأكسجة في الأنسجة والتهيج المفرط للنهايات العصبية في غشاء الجنب والتامور والتثبيط التدريجي للجهاز العصبي المركزي مع اكتئاب المراكز التنفسية والحركية.

تصنيف

تعتمد تسمية إصابات القلب على طبيعة الضرر وعواقبه على هياكل القلب. وفقًا للتنظيم العام للإصابات ، يتم تقسيم جميع الآفات إلى مفتوحة (مع انتهاك لسلامة الجلد) ومغلقة (مع الحفاظ على سلامة الجلد). في الممارسة السريرية ، يتم تمييز مجموعات الإصابات التالية:

تلف القلب المنعزل... تشمل مفردة ومتعددة غير مخترقة ، مخترقة ، من خلال جروح العضو نفسه. قد يكون مصحوبًا بتدمي الصدر ، تدمي القلب ، هيموبوستوراكس. من الممكن حدوث تلف في كل من عضلة القلب والأوعية التاجية وحاجز القلب ونظام التوصيل وجهاز الصمام.
الضرر المشترك.يتم الجمع بين إصابات القلب وإصابات الأعضاء الأخرى ، مما يؤدي إلى تفاقم الإنذار بشكل كبير ويزيد من احتمالية الإصابة بفشل العديد من الأعضاء. جنبا إلى جنب مع الهياكل القلبية ، يمكن أن تتأثر أعضاء تجويف الصدر (الرئتين ، والشعب الهوائية ، والمريء ، والحجاب الحاجز) ، وتجويف البطن (الكبد ، والمعدة ، والأمعاء ، والكلى) ، والأوعية الدموية الكبيرة ، والعظام ، والمفاصل ، وما إلى ذلك.

أعراض

عادة ما يكون المرضى الذين يتم إحضارهم إلى المستشفى مصابين بجروح مخترقة في الصدر في حالة خطيرة وغالبًا ما تكون غير واعية ولا يمكنهم تقديم أي شكاوى. في بعض الحالات ، يحدث تلف ميكانيكي لهياكل القلب مع مسح الصورة السريرية ، لفترة طويلة إلى حد ما ، لا شيء عمليًا ، باستثناء الجرح الخارجي ، يشير إلى إصابة في القلب. يشعر المرضى بالرضا ، وهم قادرون على التحرك دون مساعدة مع استمرار ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات قاتلة. من النادر نسبيًا فقدان كميات هائلة من الدم.

مع الإصابات المغلقة (عواقب التلاعب الطبي ، الضرر الناجم عن شظية العظام) ، فإن الأعراض التي لوحظت لدى المرضى لا تسمح لأحد بالتحدث بشكل لا لبس فيه عن وجود أو عدم وجود تلف في عضلة القلب. من الممكن حدوث ابيضاض وازرقاق في الجلد ، وخاصة في الأطراف البعيدة ، والعرق البارد ، وضعف الوعي. مع الحفاظ على الوعي ، يعاني المرضى من شعور مميز بالخوف ، "قرب الموت" ، ويشكون من ضعف شديد ، ودوخة ، وتنفس عميق متكرر ، وسعال. مع تقدم انسداد القلب ، تشتد ظواهر فشل الجهاز التنفسي ، وينخفض ضغط الدم.

المضاعفات

النتيجة السلبية الأكثر شيوعًا لمثل هذه الإصابات هي الدك ، المصحوب بانتهاك تقلصات عضلة القلب ، بما في ذلك حتى التوقف التام لنشاط العضو. يمكن أن يؤدي ضغط الأوعية التاجية إلى نوبة قلبية. الضرر الذي يلحق بالحزمة الوعائية ، الجزء النازل من الشريان الأورطي معقد بسبب فقدان الدم الهائل ، وتطور حالات الصدمة ، مما يؤدي إلى تفاقم الإنذار بشكل كبير. تؤدي هزيمة نظام التوصيل إلى حصار التوصيل النبضي ، واضطرابات في استثارة وانقباض عضلة القلب حتى الرجفان البطيني.

التشخيص

من الممكن الاشتباه في إصابة القلب من خلال تحديد مكان الضرر في "منطقة الخطر" - في بروز العضو على الصدر. في حالة عدم وجود جرح ، يُفترض علم الأمراض في الحالة العامة الخطيرة للمريض ، والشحوب ، والارتباك ، وتورم أوردة عنق الرحم. لوحظت الاضطرابات التقدمية في نظام القلب والأوعية الدموية: انخفاض في ضغط الدم ، ونبض متناقض. مع التسمع ، من الممكن تسجيل نغمات باهتة ، "ضوضاء عجلة الطاحونة". نظرًا لأن إصابات القلب هي حالات تهدد الحياة ، وغالبًا ما لا تترك وقتًا لإجراء فحص مفصل ، فإن الأساليب الآلية تستخدم فقط مع ديناميكا الدم المستقرة. المعمول بها:

إجراء الموجات فوق الصوتية... تقنية حساسة للغاية ومحددة للغاية لتقييم شدة الضرر الذي يصيب الهياكل داخل القلب وتشخيص السداد. يسمح بتحديد الدم في كيس التامور ، واضطرابات الدورة الدموية داخل القلب ، لتحديد توطين الجرح. مع نتائج غامضة من الموجات فوق الصوتية ، من الممكن إجراء صدى المريء- KG.
تخطيط كهربية القلب... إنه ذو قيمة تشخيصية كبيرة في مرحلة اكتشاف الدك. عندما يتم سكب الدم في كيس التامور ، هناك انخفاض في اتساع الأسنان على مخطط كهربية القلب ، والطبيعة أحادية الطور لمركب QRST ، يليها انخفاض في الفاصل الزمني ST ، وظهور T. كما يوصف لتحديد علامات الحصار الذي يبدأ باحتشاء عضلة القلب.
بزل التامور... يتم إجراء ثقب التأمور بعد إجراء Echo-KG ، لتحديد طبيعة السائل في تجويف التامور ، وتمايز الدم عن الانصباب النزفي ، والإفرازات مع التهاب التامور ، والروماتيزم. تساعد هذه التقنية في تقليل الضغط والضغط على القلب.
الأشعة السينية الصدر.يمكن القيام به للكشف عن الدك. في الصور الشعاعية ، يتم تحديد ظل قلبي كثيف ومضخم لتكوين على شكل جرس ، ونبض مخفض للغرف. هذه الطريقة لها قيمة في توضيح التشخيص.

في الجروح المفتوحة ، يتم تحديد مدى الضرر الذي يلحق بالقلب والأعضاء المجاورة أثناء المراجعة. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الطبيعة المغلقة للضرر ، ويتم إجراؤه مع أمراض مصحوبة بألم في منطقة القلب: الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. في بعض الحالات ، يلزم التمييز بين علم الأمراض والتهاب التامور ،

علاج الجروح جراحي فقط. يتم فتح الصدر وخياطة عيب عضلة القلب مع التخلص المتزامن من السدادة. حاليًا ، يعتبر بضع الصدر الأمامي الوحشي في الحيز الوربي الرابع أو الخامس الأكثر فعالية. يوفر هذا الوصول الشروط اللازمة لمراجعة الأجهزة الداخلية. في موازاة ذلك ، يتم اتخاذ تدابير لاستعادة حجم الدورة الدموية ، والقضاء على الحماض ، والحفاظ على تدفق الدم التاجي.

يتم الكشف عن جرح القلب عن طريق تدفق الدم النابض ، ويغلق بإصبع لوقت الخياطة. بالنسبة للآفات الكبيرة ، يمكن استخدام قسطرة مملوءة بالهواء. في مرحلة استعادة السلامة التشريحية ، يتم استخدام الإبر غير الرضحية ، ويتم تطبيق الخيوط بدون شد لا داعي له. في حالة السكتة القلبية ، والرجفان البطيني ، يتم إجراء تدليك القلب المباشر ، ويتم حقن الأدرينالين داخل القلب ، ويتم إجراء إزالة الرجفان. في المرحلة الأخيرة من العملية ، يتم إجراء مراجعة لتجويف الصدر وخياطة الجروح الأخرى وفحص الحجاب الحاجز وتركيب المصارف.

تتمثل المهام الرئيسية لفترة ما بعد الجراحة في استعادة حجم الدم ، وتحفيز تكون الكريات الحمر ، والحفاظ على المستوى الفسيولوجي لديناميكا الدم الجهازية والقلبية ، واستعادة الدورة الدموية الطرفية الطبيعية ، والحفاظ على وظائف الأعضاء الأخرى ، والوقاية من العدوى. يجرون عمليات نقل الدم وبدائل الدم ، ويصفون العلاج بالتسريب ، والعلاج بالمضادات الحيوية ، ومراقبة العلامات الحيوية. تعتمد مدة علاج المرضى الداخليين على طبيعة الإصابة وشدتها ، ويمكن أن تختلف من أسبوعين إلى شهرين.

التنبؤ والوقاية

معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يتم تسليمهم على الفور إلى العيادة مع وجود سدادات غير معلنة أو بدائية تبلغ حوالي 70 ٪ ، مع نزيف شديد تحت التامور ، ووجود تواصل مع الصدر والبيئة الخارجية - 10 ٪. تؤدي إصابات غرف القلب المتعددة إلى تفاقم الإنذار. لا يوجد علاج وقائي محدد. من الضروري الامتثال لقواعد المرور والسلامة في العمل عند التعامل مع الأسلحة النارية والأسلحة الباردة. يجب أن يتم تنفيذ الإجراءات الطبية الغازية من قبل موظفين مؤهلين وفقًا للخوارزميات المعمول بها.

أكثر الجروح شيوعًا في القلب والتامور هي الطعن والقطع والطلقات النارية

مع إصابات القلب ، عادة ما يكون جرح الأنسجة الرخوة الخارجية موضعيًا على الجانب الأيسر من الصدر في الأمام أو على الجانب. ومع ذلك ، في 15-17٪ من الحالات ، يقع على الصدر أو جدار البطن خارج نتوء القلب. غالبًا ما تترافق إصابات القلب والتأمور مع تلف الأعضاء الأخرى ، وغالبًا ما يتضرر الفص العلوي أو السفلي من الرئة اليسرى.

عيادة- نزيف ، صدمة ، أعراض انسداد القلب. ترجع شدة حالة الجرحى في المقام الأول إلى الدك القلبي الحاد عن طريق ضغط القلب والدم المتدفق في التجويف التأموري. لحدوث الدكاك القلبي يكفي وجود 200-300 مل من الدم المتدفق في تجويف التامور ، وإذا وصلت كمية الدم إلى 500 مل ، فهناك خطر الإصابة بالسكتة القلبية ، ونتيجة لذلك فإن السدادة تكون طبيعية. ينقطع الحشو الانبساطي للقلب ويحدث انخفاض حاد في السكتة الدماغية والحجم الدقيق للبطينين الأيمن والأيسر ، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الوريدي المركزي بشكل حاد ، وينخفض الضغط الشرياني الجهازي بشكل حاد. الأعراض الرئيسية للانسداد القلبي الحاد: زرقة الجلد والأغشية المخاطية ، تمدد الأوردة السطحية للرقبة ، ضيق شديد في التنفس ، تكرار النبض الخيطي ، الذي يسقط ملئه أكثر في لحظة الاستنشاق ، وانخفاض في ضغط الدم. بسبب فقر الدم الحاد في الدماغ ، فإن الإغماء والارتباك شائعان. في بعض الأحيان يكون هناك إثارة حركية. في الفحص البدني ، يتم تحديد توسع حدود القلب ، واختفاء القلب والنبض القمي ، وأصوات القلب المكتومة.

في حالة إصابة الرئة في نفس الوقت ، يظهر hemopneumothorax ، كما يتضح من وجود انتفاخ تحت الجلد ، وتقصير صوت الإيقاع وضعف التنفس على جانب الجرح. يكشف الفحص بالأشعة السينية عن تمدد في ظل القلب ، والذي غالبًا ما يتخذ شكلًا مثلثيًا أو كرويًا ، وهو ضعف حاد في نبض القلب. في مخطط كهربية القلب ، يتم تسجيل انخفاض في جهد الأسنان الرئيسية ، وعلامات نقص تروية عضلة القلب.العلاج: في حالة إصابات القلب ، يلزم إجراء عملية فورية ، والتي يتم إجراؤها تحت التخدير.يعتمد اختيار الوصول على توطين الجزء الخارجي الجرح: بضع القص الطولي يتم فتح التامور وينكشف القلب بسرعة. أوقف النزيف مؤقتًا عن طريق إغلاق فتحة الجرح بإصبع ، وبعد ذلك يتم تحرير تجويف التامور من الدم والجلطات. يتم إجراء الإغلاق النهائي لفتحة الجرح عن طريق خياطة الجرح بخيوط معقودة أو على شكل حرف U مصنوعة من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص. عند قطع الغرز يتم استخدام ضمادات مصنوعة من أنسجة عضلية أو شرائط تركيبية وتنتهي العملية بفحص شامل للقلب حتى لا يترك أي ضرر في أماكن أخرى ، وأثناء العملية يتم إجراء العلاج المكثف اللازم والذي يشمل تجديد فقدان الدم ، تصحيح ضعف التوازن. في حالة السكتة القلبية ، يتم إجراء تدليك القلب ، ويتم حقن تونوجين (الأدرينالين) داخل القلب. مع الرجفان البطيني ، يتم إجراء إزالة الرجفان. يتم تنفيذ جميع الأنشطة بالتهوية الاصطناعية المستمرة

الأسئلة الرئيسية للموضوع.

تاريخ جراحة إصابات القلب.
وتيرة إصابة القلب.
تصنيف إصابات القلب.
عيادة لجروح القلب.
طرق التشخيص.
تشخيص متباين.
مؤشرات ومبادئ العلاج الجراحي.

كتب الجراح الفرنسي الشهير رينيه ليريش في كتابه "ذكريات حياتي الماضية": "أحببت كل ما هو مطلوب في الجراحة الطارئة - التصميم والمسؤولية والاندماج بشكل كامل وكامل في العمل". وهذه المتطلبات ضرورية إلى أقصى حد في رعاية المصابين بجروح القلب. حتى استيفاء جميع هذه المتطلبات لا يؤدي دائمًا إلى نتائج إيجابية في حالة إصابات القلب.

أول ذكر للعواقب المميتة لجرح القلب وصفه الشاعر اليوناني هوميروس في الكتاب الثالث عشر من الإلياذة (950 قبل الميلاد).

تترك ملاحظة جالينوس انطباعًا خاصًا: "عندما يكون أحد بطيني القلب مثقوبًا ، تموت المبيدات فورًا على الفور بسبب فقدان الدم ، خاصةً في حالة تلف البطين الأيسر. إذا لم يخترق السيف تجويف القلب ، بل توقف في عضلة القلب ، فإن بعض الجرحى ينجو طوال اليوم ، وكذلك رغم الجرح ، والليلة التالية ؛ لكنهم يموتون بعد ذلك من الالتهاب ".

في نهاية القرن التاسع عشر ، عندما كان معدل البقاء على قيد الحياة لإصابات القلب حوالي 10٪ ، جادل الجراحون المعتمدون ، على وجه الخصوص ، T. Billroth ، بأن الجراحين عديمي الخبرة الذين لا يتمتعون بسمعة طيبة كانوا يحاولون التعامل مع العلاج الجراحي لإصابات القلب.

لأول مرة ، وضع كابلين خياطة على طعنة في القلب في أوسلو في 5 سبتمبر 1895 ، لكن الرجل الجريح توفي بعد يومين من التهاب التامور. في مارس 1896 ، قامت فارينا في روما بخياطة جرح في البطين الأيمن ، ولكن بعد ستة أيام توفي الرجل المصاب بالالتهاب الرئوي.

تم إجراء أول عملية ناجحة من هذا النوع في 9 سبتمبر 1896 من قبل إل. رين ، الذي قدم عرضًا للمريض في المؤتمر السادس والعشرين للجراحين الألمان في برلين (جيه دبليو بلاتفورد ، آر دبليو أندرسون ، 1985). في عام 1897 ، قام الجراح الروسي أ. نجح التقويض في إغلاق جرح بطلق ناري في القلب لأول مرة في العالم. في عام 1902 ل. كان هيل أول من نجح في الولايات المتحدة في خياطة جرح طعنة في قلب صبي يبلغ من العمر 13 عامًا (على طاولة المطبخ تحت ضوء مصباحين من الكيروسين). ومع ذلك ، مع تراكم الخبرة ، بدأ التلوين الرومانسي لهذا القسم من الجراحة الطارئة بالاختفاء ، وفي عام 1926 كتب ك. بيك في كتابه الكلاسيكي ، الذي لم يفقد أهميته حتى عصرنا ،: إن جرح القلب ليس عملاً جراحيًا خاصًا ".

تصنيف.

تنقسم جروح القلب إلى جروح غير نار (سكين ، إلخ) وطلقات نارية: تخترق تجويف القلب وغير مخترقة. اختراق ، بدوره ، - على المكفوفين وعبر. هذا هو توطين الإصابات فيما يتعلق بغرف القلب: إصابات البطين الأيسر (45-50٪) ، البطين الأيمن (36-45٪) ، الأذين الأيسر (10-20٪) والأذين الأيمن (6- 12٪). هم ، بدورهم ، معطوبون وبدون تلف الهياكل داخل القلب.

حاليًا ، تمثل جروح القلب 5 إلى 7٪ من جميع الجروح المخترقة في الصدر ، بما في ذلك ما لا يزيد عن 0.5-1٪ من جروح الطلقات النارية. مع طعنات القلب والتامور ، الضرر المعزول لغشاء القلب هو 10-20٪. في حد ذاتها ، لا تشكل إصابات التأمور تهديدًا لحياة الضحية ، ومع ذلك ، فإن النزيف من الأوعية التأمور المقطوعة يمكن أن يؤدي إلى حدوث انسداد في القلب.

الدك القلبي هو حالة يخترق فيها الدم داخل تجويف التامور ، كما هو الحال ، القلب.

يحدث الدك القلبي الحاد في 53-70٪ من جميع إصابات القلب. يتم تحديد درجة السداد حسب حجم الجرح القلبي ، ومعدل النزيف من القلب إلى تجويف القميص القلبي ، وكذلك حجم الجرح التامور. تُغلق جروح الطعنات الصغيرة في التامور بسرعة بجلطة دموية أو دهون ملتصقة ، ويبدأ السداد القلبي بسرعة. يؤدي تراكم أكثر من 100-150 مل من الدم في تجويف القميص القلبي إلى ضغط القلب ، وانخفاض انقباض عضلة القلب. ينخفض ملء البطين الأيسر وحجم السكتة الدماغية بسرعة ، ويحدث انخفاض ضغط الدم الجهازي العميق. يتفاقم نقص تروية عضلة القلب بسبب ضغط الشرايين التاجية. في وجود 300-500 مل ، تحدث السكتة القلبية في معظم الحالات. يجب أن نتذكر أن الجرح الواسع في التامور يمنع حدوث الدك ، لأنه يتدفق الدم بحرية في التجويف الجنبي أو في الخارج.

وفقًا لـ S. Tavares (1984) ، ترتبط الوفيات في إصابات القلب بطبيعة الجرح وحجمه وموقعه ، فضلاً عن الإصابات المصاحبة وطول الفترة الزمنية من لحظة الإصابة إلى بدء الإنعاش والعلاج. في السنوات الأخيرة ، كانت هناك زيادة في معدل الوفيات ، والذي يرجع في المقام الأول إلى شدة تلف القلب.

يؤثر اضطراب الإيقاع أيضًا على الإنذار. لذلك ، على سبيل المثال ، مع إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة هو 77.8٪. وفقًا لـ J.P. Binet (1985) ، يتم إدخال ثلث ضحايا إصابات القلب فقط إلى المستشفى ، ويموت الباقون في مكان الحادث أو في الطريق إلى المستشفى. الأسباب المزعومة للوفاة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، بحسب ملاحظات ف. Wolf (1986) ، على النحو التالي: 32.8٪ يموتون من فقدان الدم الهائل ، 26.4٪ - مزيج من فقدان الدم الهائل وسكاك القلب ، 12.7٪ - السداد القلبي المعزول. بالإضافة إلى ذلك ، يتأثر معدل الوفيات بعوامل مثل مدة السداد القلبي الحاد ، ودرجة فقدان الدم ، ووجود تلف في الشرايين التاجية والهياكل داخل القلب.

لوحظت أعلى نسبة فتك في الجروح الناتجة عن طلقات نارية.

التشخيص.

وفقًا للأدبيات ، في تشخيص إصابات القلب ، فإن توطين جرح الصدر في إسقاط القلب ودرجة فقدان الدم أمر حاسم. من العلامات المهمة والموثوقة لإصابة القلب تحديد موقع جرح خارجي في إسقاط القلب ، وفقًا لـ V.V. Chalenko et al. ، (1992) - التقى بنسبة 96٪ ، M.V. غرينيفا ، أ. بولشاكوف (1986) - في 26.5٪ من الحالات.

تنشأ الصعوبات في التشخيص في غياب العلامات السريرية النموذجية. وفقًا لـ D.P. Chukhrienko et al. ، (1989) ، يحدث الدكاك القلبي في 25.5٪ من حالات إصابات القلب. في. يميز وولف (1986) مرحلتين من الدكاك القلبي: الأولى - ضغط الدم عند مستوى 100-80 ملم زئبق. الفن ، في حين أن hemopericardium لا تتجاوز 250 مل ؛ الثانية ، عندما يكون ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق. الفن ، الذي يتوافق مع دموية القلب أكثر من 250 مل. ج. يعتقد Vasiliev (1989) أن التراكم المفاجئ لـ 200 مل من السوائل في تجويف التامور يسبب صورة سريرية لضغط القلب ، ويؤدي تراكم حوالي 500 مل إلى توقف القلب.

يمكن أن يكون الالتهاب الرئوي أيضًا سببًا لحدوث انسداد القلب.

ثالوث بيك ، وفقًا لـ أ.ك. Benyan et al. (1992) ، لوحظ في 73٪ من الحالات ، وفقًا لاستنتاج D. Demetriades (1986) - في 65٪ ، وفقًا لـ M. McFariane et al. (1990) - 33٪.

يتم إجراء فحوصات الأشعة السينية في حالة إصابة القلب بنسبة 25٪ و 31.5٪. على أساس الصور الشعاعية ، يمكن للمرء أن يحكم على حجم الدم في تجويف التامور - لم يتم الكشف عن حجم الدم من 30 مل إلى 85 مل ؛ في وجود 100 مل ، هناك علامات ضعف النبض. بحجم دم يزيد عن 150 مل ، هناك زيادة في حدود القلب مع تنعيم "الأقواس".

لتشخيص إصابة القلب ، يتم استخدام طرق بحث إضافية - الموجات فوق الصوتية ، بزل التامور [Chukhrienko D.P. وآخرون ، 1989 ؛ ديميترياديس د. ، 1984 ؛ Hehriein F. W. 1986 ؛ McFariane M. et al.، 1990]، pericardiotomy [Vasiliev Zh.Kh.، 1989؛ Grewal N. et al.، 1995].

يجب التأكيد على أنه عند إجراء ثقب في التامور ، تم الحصول على نتائج سلبية كاذبة في 33 ٪ [Chalenko V.V. وآخرون ، 1992] وفي 80٪ من الحالات.

يتم إجراء تخطيط كهربية القلب في كثير من الأحيان: 60٪. في الوقت نفسه ، تم العثور على علامات إصابة القلب مثل الآفات البؤرية الكبيرة مع تغيرات في الموجة T ، انخفاض في الفاصل الزمني RST في 41.1 ٪ ، واضطرابات الإيقاع - في 52 ٪.

تم تشخيص إصابة القلب قبل الجراحة بنسبة 75.3٪.

وفقًا للمؤلفين ، فإن التقدم في التشخيص واضح ، ولكن يرجع ذلك أساسًا إلى النهج السريري "الكلاسيكي". يشارك KK Nagy وآخرون في هذا الرأي أيضًا (1995) ، حيث ينسبون العلامات السريرية للإصابة والتدخل الجراحي النشط إلى طرق التشخيص الأكثر موثوقية.

يجب اعتبار ثالوث الأعراض التالي كعلامات مميزة لإصابة القلب:

توطين الجرح في إسقاط القلب.
علامات فقدان الدم الحاد.
علامات الدك القلبي الحاد.

عندما يقع الجرح ضمن الحدود التالية: فوق - مستوى الضلع الثاني ، أسفل - المنطقة الشرسوفية ، على اليسار - الخط الإبطي الأمامي وعلى اليمين - الخط القصي ، هناك دائمًا خطر حقيقي للإصابة إلى القلب. تم العثور على موقع الجروح هذا في 76.8٪ من ضحايانا.

مع توطين الجرح في المنطقة الشرسوفية واتجاه الضربة من أسفل إلى أعلى ، فإن قناة الجرح ، التي تخترق تجويف البطن ، تذهب أبعد من خلال مركز وتر الرسم التخطيطي في تجويف القميص القلبي وتصل إلى قمة القلب.

تم وصف الصورة السريرية الكلاسيكية للسدادة القلبية بواسطة K. Beck (1926): صمم أصوات القلب؛ انخفاض ضغط الدم مع نبض منخفض وسريع (وضغط نبض منخفض) ؛ ضغط وريدي مرتفع مع انتفاخ أوردة العنق.

إذا كانت حالة المريض مستقرة ، يمكن تأكيد تشخيص إصابة القلب عن طريق فحص الأشعة السينية.

حاليًا ، الطريقة الأكثر دقة وأسرع للتشخيص غير الجراحي هي طريقة تخطيط صدى القلب. في نفس الوقت ، في غضون 2-3 دقائق ، تباين أوراق التامور (أكثر من 4 مم) ، وجود تكوينات سائلة وصدى سلبية (جلطات دموية) في تجويف القميص القلبي ، ومناطق عدم الحركة في تم الكشف بوضوح عن منطقة جرح عضلة القلب ، وكذلك انخفاض في انقباض عضلة القلب.

في الآونة الأخيرة ، بدأ الجراحون أحيانًا في استخدام طريقة طفيفة التوغل مثل تنظير الصدر لتشخيص إصابة القلب. وتجدر الإشارة إلى أن مؤشرات هذه الطريقة نادرة بما فيه الكفاية ، على سبيل المثال ، في الحالات غير الواضحة سريريًا عندما يكون من المستحيل تشخيص إصابة القلب بتخطيط صدى القلب ، من ناحية ، عندما يكون من الخطر مواصلة المراقبة والفحص في الديناميات ، ومن ناحية أخرى ، من الخطر إجراء بضع الصدر الكلاسيكي (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من داء السكري اللا تعويضي).

علاج او معاملة.

عندما يصاب القلب أو التامور بعد فتح التجويف الجنبي ، فمن الواضح كيف يندفع الدم عبر جدران التأمور المتوترة. يجب أن تكون عمليات التلاعب الإضافية للجراح ومساعديه ، وكامل الفريق المناوب ، بما في ذلك طبيب التخدير ، منسقة بشكل واضح. يضع الجراح خيطين قابلين على التأمور ، ويفتحهما بشكل متوازٍ أمام العصب الحجابي.

ينشر مساعد الحامل جرح التامور على نطاق واسع ، وفي نفس الوقت يحرر تجويف التامور من الدم السائل والتلافيف ، ويقوم الجراح ، بتوجيه من مجرى الدم النابض ، بسدادات قطنية بجرح صغير في القلب بالإصبع الثاني من يده اليسرى ، أو ، إذا كان حجم الجرح يزيد عن 1 سم ، مع الإصبع الأول ، وضع راحة اليد تحت الجدار الخلفي للقلب.

بالنسبة للجروح الأكثر اتساعًا ، يمكن استخدام قسطرة فولي لتحقيق الإرقاء المؤقت. يؤدي إدخال القسطرة في حجرة القلب ونفخ البالون بتوتر لطيف إلى إيقاف النزيف مؤقتًا. يمكن أيضًا إنجاز هذه المهمة عن طريق إدخال إصبع في جرح عضلة القلب. تم استخدام التقنية الأخيرة بنجاح من قبلنا في أربع ملاحظات. عند خياطة جرح في القلب ، يتم استخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص حصريًا ، ويفضل أن يكون ذلك على إبرة غير رضحية. يجب أن نتذكر أن الخيوط الرفيعة تقطع بسهولة عند خياطة جدار مترهل ، خاصة في الأذين.

في هذه الحالات ، من الأفضل استخدام خيوط أكثر سمكًا ووضع رقع تحتها مقطوعة على شكل شرائط من التامور. في حالات إصابة أذن القلب ، بدلاً من الخياطه ، من الأفضل ببساطة ضم الأذن في القاعدة ، بعد أن سبق أن طبقت عليها مشابك لور.

من أجل تجنب احتشاء عضلة القلب مع الاقتراب الخطير من جرح فروع الشرايين التاجية ، يجب وضع غرز رأسية متقطعة لتجاوز الشريان التاجي.

ليس من الأهمية بمكان بالنسبة لدورة ما بعد الجراحة الصرف الصحي الشامل والتصريف المناسب لتجويف القميص القلبي. إذا لم يتم ذلك ، فإن التهاب التامور بعد العملية الجراحية سوف يتطور حتمًا ، مما يؤدي إلى زيادة مدة علاج المرضى الداخليين ، وفي بعض الحالات ، إلى انخفاض قدرة المريض على العمل.

لذلك ، يتم غسل تجويف القميص القلبي جيدًا بمحلول متساوي التوتر الدافئ ، في الجدار الخلفي للتامور ، يتم استئصال قسم يبلغ قطره حوالي 2-2.5 سم ، مما يجعل ما يسمى بـ "النافذة" التي تفتح في الجزء الحر. يتم تطبيق التجويف الجنبي والخيوط المتقطعة النادرة على الجدار الأمامي للتامور للوقاية من خلع القلب و "التعدي" عليه في جرح عريض من التامور.

في حالات الجروح البطنية والصدرية مع تلف القلب من الأسفل إلى الأعلى ، يكون من الأنسب خياطة جرح القلب باستخدام أسلوب التأمور عبر القلب ، دون إجراء بضع الصدر الجانبي.

الجدير بالذكر هو الاقتراح الذي اقترحه Trinkle J.K. (1979) فتور تحت التجويف التأمور. وهو يتألف من تشريح الأنسجة الرخوة في منطقة عملية الخنجري ، واستئصال الأخير ، والوصول إلى التأمور ، ووضع حاملات عليه ، وفتح وإخلاء جلطات الدم بطريقة مفتوحة. يمكن إجراء هذه العملية تحت تأثير التخدير الموضعي وهي منقذة للحياة في الحالات التي يكون من الضروري فيها كسب الوقت ولكن لا يمكن إجراء بضع الصدر.

تاريخ جراحة إصابة القلب

كتب الجراح الفرنسي الشهير رينيه ليريش في كتابه "ذكريات حياتي الماضية": "أحببت كل ما هو مطلوب في الجراحة الطارئة - التصميم والمسؤولية والاندماج كليًا وكاملًا في العمل". وهذه المتطلبات ضرورية إلى أقصى حد في رعاية المصابين بجروح القلب. حتى استيفاء جميع هذه المتطلبات لا يؤدي دائمًا إلى نتائج إيجابية في حالة إصابات القلب.

لأول مرة ، وضع كابلين خياطة على طعنة في القلب في أوسلو في 5 سبتمبر 1895 ، لكن الرجل الجريح توفي بعد يومين من التهاب التامور. في مارس 1896 ، قام فارينا في روما بخياطة جرح في بطينه الأيمن ، ولكن بعد ستة أيام توفي الرجل المصاب بالتهاب رئوي.

تم إجراء أول عملية ناجحة من هذا النوع في 9 سبتمبر 1896 من قبل إل. رين ، الذي قدم عرضًا للمريض في المؤتمر السادس والعشرين للجراحين الألمان في برلين (جيه دبليو بلاتفورد ، آر دبليو أندرسون ، 1985). في عام 1897 ، قام الجراح الروسي أ. نجح التقويض في إغلاق جرح بطلق ناري في القلب لأول مرة في العالم. في عام 1902 ل. كان هيل أول من نجح في الولايات المتحدة في خياطة جرح طعنة في قلب صبي يبلغ من العمر 13 عامًا (على طاولة المطبخ تحت ضوء مصباحين من الكيروسين). ومع ذلك ، مع تراكم الخبرة ، بدأ التلوين الرومانسي لهذا القسم من الجراحة الطارئة بالاختفاء ، وفي عام 1926 كتب ك. بيك ، في كتابه الكلاسيكي ، الذي لم يفقد أهميته حتى عصرنا ،: إن جرح القلب ليس عملاً جراحيًا خاصًا. "...

تصنيف.

الدك القلبي هو حالة يخترق فيها الدم داخل تجويف التامور ، كما هو الحال ، القلب.

يحدث الدك القلبي الحاد في 53-70٪ من جميع إصابات القلب. يتم تحديد درجة السداد حسب حجم الجرح القلبي ، ومعدل النزيف من القلب إلى تجويف القميص القلبي ، وكذلك حجم الجرح التامور. تُغلق جروح الطعنات الصغيرة في التامور بسرعة بجلطة دموية أو دهون ملتصقة ، ويبدأ السداد القلبي بسرعة. يؤدي تراكم أكثر من 100-150 مل من الدم في تجويف القميص القلبي إلى ضغط القلب ، وانخفاض انقباض عضلة القلب. ينخفض ملء البطين الأيسر وحجم السكتة الدماغية بسرعة ، ويحدث انخفاض ضغط الدم الجهازي العميق. يتفاقم نقص تروية عضلة القلب بسبب ضغط الشرايين التاجية. في وجود 300-500 مل ، تحدث السكتة القلبية في معظم الملاحظات. يجب أن نتذكر أن الجرح الواسع في التامور يمنع حدوث الدك ، لأنه يتدفق الدم بحرية في التجويف الجنبي أو في الخارج.

يؤثر اضطراب الإيقاع أيضًا على الإنذار. لذلك ، على سبيل المثال ، مع إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة هو 77.8٪. وفقًا لـ J.P. Binet (1985) ، يتم إدخال ثلث ضحايا إصابات القلب فقط إلى المستشفى ، ويموت الباقون في مكان الحادث أو في الطريق إلى المستشفى. الأسباب المزعومة للوفاة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، بحسب ملاحظات ف. Wolf (1986) ، على النحو التالي: 32.8٪ يموتون من فقدان الدم الهائل ، 26.4٪ - مزيج من فقدان الدم الهائل وسكاك القلب ، 12.7٪ - السداد القلبي المعزول. بالإضافة إلى ذلك ، يتأثر معدل الوفيات بعوامل مثل مدة السداد القلبي الحاد ، ودرجة فقدان الدم ، وكذلك وجود تلف في الشرايين التاجية والهياكل داخل القلب.

لوحظت أعلى نسبة فتك في الجروح الناتجة عن طلقات نارية.

التشخيص.

يمكن أن يكون الالتهاب الرئوي أيضًا سببًا لحدوث انسداد القلب.

تم تشخيص إصابة القلب قبل الجراحة بنسبة 75.3٪.

وفقًا للمؤلفين ، فإن التقدم في التشخيص واضح ، ولكن يرجع ذلك أساسًا إلى النهج السريري "الكلاسيكي". يشارك KK Nagy وآخرون في هذا الرأي أيضًا (1995) ، حيث ينسبون العلامات السريرية للضرر والتدخل الجراحي النشط إلى طرق التشخيص الأكثر موثوقية.

يجب اعتبار ثالوث الأعراض التالي كعلامات مميزة لإصابة القلب:

1) توطين الجرح في إسقاط القلب.

2) علامات فقدان الدم الحاد.

3) علامات الدك القلبي الحاد.

عندما يقع الجرح ضمن الحدود التالية: فوق - مستوى الضلع الثاني ، أسفل - المنطقة الشرسوفية ، على اليسار - الخط الأمامي تحت العضلي وعلى اليمين - الخط القصي ، هناك دائمًا خطر حقيقي للإصابة إلى القلب.

إذا كانت حالة المريض مستقرة ، يمكن تأكيد تشخيص إصابة القلب عن طريق فحص الأشعة السينية.

حاليًا ، الطريقة الأكثر دقة وأسرع للتشخيص غير الجراحي هي طريقة تخطيط صدى القلب. في هذه الحالة ، في غضون 2-3 دقائق ، تباين صفائح التامور (أكثر من 4 مم) ، وجود تكوينات سائلة وصدى سلبية (جلطات دموية) في تجويف القميص القلبي ، ومناطق الحركة في المنطقة تم الكشف بوضوح عن جرح عضلة القلب ، وكذلك انخفاض في انقباض عضلة القلب.

ينشر مساعد الحامل جرح التامور على نطاق واسع ، وفي الوقت نفسه ، يحرر تجويف التامور من الدم السائل والتلافيف ، ويقوم الجراح ، بتوجيه من مجرى الدم النابض ، بسدادات قطنية بجرح صغير في القلب بالإصبع الثاني من يده اليسرى ، أو ، إذا كان حجم الجرح يزيد عن 1 سم ، مع الإصبع الأول ، وضع راحة اليد تحت الجدار الخلفي للقلب.

بالنسبة للجروح الأكثر اتساعًا ، يمكن استخدام قسطرة فولي لتحقيق الإرقاء المؤقت. يؤدي إدخال القسطرة في حجرة القلب ونفخ البالون بتوتر لطيف إلى إيقاف النزيف مؤقتًا. يمكن أيضًا إنجاز هذه المهمة عن طريق إدخال إصبع في جرح عضلة القلب. تم استخدام التقنية الأخيرة بنجاح من قبلنا في أربع ملاحظات. عند خياطة جرح في القلب ، يتم استخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص حصريًا ، ويفضل أن يكون ذلك على إبرة غير رضحية. يجب أن نتذكر أنه من السهل قطع الخيوط الرفيعة عند خياطة جدار مترهل ، خاصة في الأذين.

الجدير بالذكر هو الاقتراح الذي اقترحه Trinkle J.K. (1979) فتور تحت التجويف التأمور. يتكون من تشريح الأنسجة الرخوة في منطقة عملية الخنجري ، واستئصال الأخير ، والوصول إلى التأمور ، ووضع حاملات عليه ، وفتح وإخلاء جلطات الدم بطريقة مفتوحة. يمكن إجراء هذه العملية تحت تأثير التخدير الموضعي وهي منقذة للحياة في الحالات التي يكون من الضروري فيها كسب الوقت ، ولكن لا يمكن إجراء بضع الصدر.

درسنا نتائج استئصال التامور الجزئي تحت الخزامى في 10 مرضى يعانون من إصابة في القلب. انتهت العملية بتركيب أنبوب تصريف من السيليكون بقطر 5 مم في تجويف قميص القلب. لتحسين التدفق من تجويف التامور ، تم توصيل الطرف البعيد من الصرف بنظام الشفط.

لذلك ، اعتمادًا على شروط تقديم المساعدة ، قد تكون هناك حلول مختلفة للمشاكل التكتيكية في حالة إصابات القلب.

تصنيف:

1) إصابة التأمور فقط

2) إصابة القلب:

أ) غير مخترق ب) مخترق - LV ، RV ، LA ، PP (من خلال ، متعدد ، مع تلف الشرايين التاجية)

عيادة:

الصدمة ، فقدان الدم الحاد ، الدك القلبي (أكثر من 200 مل في التامور)

أعراض الدك القلبي الحاد:

زرقة الجلد والأغشية المخاطية ، توسع الأوردة السطحية للرقبة ، ضيق شديد في التنفس ، النبض المتكرر الخيطي ، الذي ينخفض ملئه أكثر في لحظة الاستنشاق ، انخفاض في مستوى ضغط الدم.

بسبب فقر الدم الحاد في الدماغ ، فإن الإغماء والارتباك شائعان. في بعض الأحيان يكون هناك إثارة حركية.

جسديا:

توسع حدود القلب ، اختفاء القلب والنبض القمي ، أصوات القلب الباهتة Rg: توسع ظل القلب ، (مثلث أو كروي) ، ضعف حاد في نبض القلب.

تخطيط كهربية القلب: انخفاض جهد الأسنان الرئيسية ، علامات نقص تروية عضلة القلب.

تشخبص:

أصوات القلب مكتومة ؛ زيادة في حدود القلب ؛ تضخم الأوردة الوداجية ؛ انخفاض ضغط الدم ؛ زيادة معدل ضربات القلب وضعف النبض ؛ وجود جرح خارجي الإسعافات الأولية: العلاج المضاد للصدمة ، التخدير ، التسليم العاجل إلى المستشفى . الإزالة الذاتية لجسم مؤلم أمر غير مقبول.

علاج او معاملة:

يعتمد اختيار الوصول على مكان الجرح الخارجي.

في أغلب الأحيان - بضع الصدر الأمامي الجانبي الأيسر في VI-V m / f عندما يقع الجرح الخارجي بجوار القص - القص الطولي يوقف النزيف مؤقتًا عن طريق إغلاق فتحة الجرح بإصبع يتم تحرير تجويف التامور من الدم والجلطات. يتم إجراء الإغلاق النهائي لثقب الجرح عن طريق خياطة الجرح بخيوط معقودة أو على شكل حرف U مصنوعة من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص. خياطة القلب - إذا كان الجرح صغيرًا ، فإن الغرز على شكل حرف U (رباط سميك ، حرير ، نايلون نقوم بخياطة epi- وعضلة القلب تحت الشغاف) ، إذا كان الجرح كبيرًا ، ففي البداية هناك رباط منتظم في في المركز ، يوجد على كلا الجانبين خيطين على شكل حرف U. تستخدم الغرز وسادات مصنوعة من أنسجة عضلية أو شرائط اصطناعية تنتهي العملية بفحص شامل للقلب حتى لا تترك أضرارًا في أماكن أخرى من تقنية المعلومات: تجديد فقدان الدم ، تصحيح ضعف التوازن. في حالة توقف القلب ، يتم إجراء تدليك القلب ، ويتم حقن الأدرينالين داخل القلب ؛ وفي الرجفان البطيني ، يتم إجراء إزالة الرجفان. يتم تنفيذ جميع الإجراءات من خلال التهوية الاصطناعية المستمرة لرئتي الخيط.

يشبه علاج كدمة القلب بشكل عام العناية المركزة لقصور الشريان التاجي الحاد أو احتشاء عضلة القلب. ويشمل إزالة الألم وتعيين الجليكوسيدات القلبية ومضادات الهيستامين والأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية التاجية وتطبيع التمثيل الغذائي لعضلة القلب. وفقا للإشارات ، يتم وصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم ومدر للبول. يتم إجراء العلاج بالتسريب اللازم تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي ، وإذا أمكن ، داخل الأبهر من خلال قسطرة في الشريان الفخذي. في حالة رضوض القلب مع الميل إلى انخفاض ضغط الدم ، وفقًا للإشارات ، يجب تأجيل فتح الصدر على نطاق واسع ، باستثناء العمليات العاجلة ، قدر الإمكان حتى يستقر نشاط القلب.