دبيلة غشاء الجنب ، رمز ICB 10. دبيلة غشاء الجنب عند البالغين. تعقيم التجويف الجنبي

صفائح مع مزيد من التراكم للكتل قيحية في التجويف الجنبي. يتطلب المرض علاجًا فوريًا وشاملًا ، وإلا فقد تتطور مجموعة من المضاعفات.

معلومات موجزة عن المرض

دبيلة الغشاء الجنبي (التصنيف الدولي للأمراض 10 رمز J86 لهذه الحالة المرضية) هو مرض خطير يصاحبه التهاب في الطبقات الجنبية. في الوقت نفسه ، تبدأ الكتل القيحية في التراكم في التجاويف التشريحية (التجويف الجنبي في هذه الحالة).

وفقًا للإحصاءات ، يواجه الرجال هذا المرض ثلاث مرات أكثر من الجنس العادل. في معظم الحالات ، تكون الدبيلة من مضاعفات أمراض أخرى.

أسباب تطور المرض

يمكن أن تكون أسباب الدبيلة الجنبية مختلفة. إذا كنا نتحدث عن الشكل الأساسي للمرض ، فإن آليات الزناد في هذه الحالة هي نشاط الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض ، واختراق الدم أو الهواء في التجويف ، فضلاً عن انخفاض كبير في المناعة. تتطور الدبيلة الأولية (في الطب ، يظهر المرض أيضًا تحت اسم "التهاب الجنبة القيحي") عندما:

• انتهاك سلامة الصدر على خلفية الصدمة أو الإصابة ؛
• التدخلات الجراحية السابقة ، إذا أدت إلى تكوين ناسور قصبي ؛
• إصابات الصدر البطني.

يتطور التهاب الجنبة القيحي الثانوي على خلفية أمراض أخرى. قائمتهم رائعة للغاية:

• عمليات قيحية في أي جهاز عضو ؛
• التهاب أنسجة الرئة.
• تكوين خراج في أنسجة الرئة.
• أمراض الأورام في الجهاز التنفسي.
• استرواح الصدر العفوي (انتهاك لسلامة التجويف الجنبي) ؛
• التهاب الزائدة الدودية.
• قرحة هضمية في المعدة والأمعاء.
• الغرغرينا في الرئتين.
• التهاب المرارة.
• التهاب الصفاق؛
• تكوين خراجات في الكبد.
• تعفن الدم.
• التهاب العظم والنقي.
• تمزق المريء.
• التهاب التامور.
• العمليات الالتهابية في البنكرياس.
• أمراض الجهاز التنفسي المعدية.
• مرض السل.

وتجدر الإشارة إلى أن المرض يمكن أن يكون سببه تنشيط بعض الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ، وعلى وجه الخصوص ، المكورات الرئوية ، والمكورات العقدية ، والمكورات العنقودية ، والعصيات الحديبة ، والفطريات المسببة للأمراض والبكتيريا اللاهوائية. يمكن أن تدخل مسببات الأمراض إلى أنسجة الجهاز التنفسي جنبًا إلى جنب مع تدفق الدم واللمف من الأعضاء الأخرى.

دبيلة غشاء الجنب: التصنيف

اليوم ، هناك العديد من المخططات التي تجعل من الممكن تصنيف مثل هذا المرض ، لأنه يجب أخذ مجموعة متنوعة من العوامل في الاعتبار.

على سبيل المثال ، اعتمادًا على خصائص ومدة الدورة ، يتم تمييز الدبيلة الجنبية الحادة والمزمنة. يمكن أن تكون أعراض هذه الأشكال مختلفة. على سبيل المثال ، في عملية التهابية قيحية حادة ، تظهر علامات التسمم ، بينما يستمر المرض أقل من شهر. إذا كنا نتحدث عن شكل مزمن من المرض ، فإن الأعراض تكون أكثر ضبابية ، لكنها تزعج المريض لفترة طويلة (أكثر من 3 أشهر).

اعتمادًا على طبيعة الإفرازات ، يمكن أن تكون الدبيلة قيحية ومحددة وفاسدة ومختلطة. هناك كتلة مغلقة (كتل قيحية موجودة في التجويف الجنبي ولا تخرج) وشكل مفتوح من المرض (هناك تكوين للناسور بين غشاء الجنب والرئتين والشعب الهوائية والجلد الذي ينتشر من خلاله الإفرازات).

يؤخذ حجم القيح المتكون في الاعتبار أيضًا:

• دبيلة صغيرة - لا يتجاوز حجم الكتل القيحية 250 مل ؛
• متوسط ​​\ u200b \ u200b ، حيث يكون حجم الإفراز 500-1000 مل ؛
• دبيلة كبيرة - يحدث تراكم كمية كبيرة من القيح (أكثر من 1 لتر).

اعتمادًا على موقع التركيز ، يمكن أن تكون العملية المرضية من جانب واحد أو جانبين. بالطبع ، كل هذه الخصائص مهمة لتصميم نظام علاج فعال.

مراحل تطور المرض

حتى الآن ، هناك ثلاث مراحل في تطوير هذه الحالة المرضية.

• المرحلة الأولى خطيرة. يبدأ الانصباب المصلي بالتراكم في التجويف الجنبي. إذا لم يتم تزويد المريض في هذه المرحلة بالمساعدة المناسبة ، يبدأ التكاثر النشط للنباتات القيحية في السائل المصلي.
• المرحلة الثانية هي فيبرو-مصلية. يصبح الإفراز في التجويف الجنبي عكرًا ، وهو ما يرتبط بنشاط البكتيريا المسببة للأمراض. تتكون اللويحات الليفية على سطح الصفائح الجدارية والحشوية. تتشكل التصاقات تدريجياً بين الأوراق. يتراكم القيح الكثيف بين الأوراق.
• المرحلة الثالثة ليفية. في هذه المرحلة ، لوحظ تكوين التصاقات كثيفة تقيد الرئة. نظرًا لأن أنسجة الرئة لا تعمل بشكل طبيعي ، فإنها تخضع أيضًا لعمليات تليف.

أعراض علم الأمراض

يصاحب الشكل الحاد للدبيلة في الرئتين أعراض مميزة للغاية.

• ترتفع درجة حرارة جسم المريض.
• وهناك أعراض أخرى للتسمم ، على وجه الخصوص ، قشعريرة ، وألم وأوجاع عضلية ، ونعاس ، وضعف ، وتعرق.
• من الأعراض الشائعة للدبيلة السعال. إنه جاف في البداية ، لكنه يصبح منتجًا تدريجيًا. عند السعال ، يتم إفراز البلغم من لون أصفر مخضر أو ​​رمادي أو الجاودار. غالبًا ما يكون للتصريف رائحة كريهة للغاية.
• يتم تضمين ضيق التنفس أيضًا في قائمة الأعراض - يظهر في البداية أثناء النشاط البدني فقط ، ولكنه يزعج المريض بعد ذلك حتى في حالة الراحة.
• مع تقدم علم الأمراض ، تظهر آلام في القص ، والتي تشتد عند الزفير والاستنشاق.
• تؤثر التغييرات في عمل الجهاز التنفسي أيضًا على عمل القلب ، مما يتسبب في حدوث اضطرابات معينة في إيقاعه.
• يشكو المرضى من ضعف دائم ، إجهاد سريع ، انخفاض في الأداء ، شعور بالضعف ، قلة الشهية.
• تترافق اضطرابات الجهاز التنفسي أحيانًا مع بعض الأعراض الخارجية. على سبيل المثال ، يصبح جلد الشفاه وأطراف أصابع المريض مزرقًا.

وفقًا للإحصاءات ، في حوالي 15٪ من الحالات ، تصبح العملية مزمنة. في هذه الحالة ، تبدو الصورة السريرية مختلفة. أعراض التسمم غائبة وكذلك ارتفاع في درجة الحرارة. السعال يزعج المريض باستمرار. يشكو المرضى أيضًا من الصداع المتكرر. إذا لم يتم علاجها ، تتطور تشوهات مختلفة في الصدر ، وكذلك الجنف المرتبط ببعض الآليات التعويضية.

المضاعفات المحتملة

وفقًا للإحصاءات ، فإن العلاج المختار بشكل صحيح يساعد في التعامل مع الدبيلة الجنبية. المضاعفات ، ومع ذلك ، ممكنة. قائمتهم هي كما يلي:

• تغييرات ضمور في الكلى.
• أضرار جسيمة لعضلة القلب والكلى وبعض الأعضاء الأخرى ؛
• تكوين جلطات دموية وانسداد الأوعية الدموية.
• فشل العديد من أجهزة الجسم؛
• تشكيل النواسير القصبية.
• تطور الداء النشواني.
• الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي المرتبط بالخثار الوريدي (يتطلب تدخل جراحي عاجل ، وإلا فهناك احتمال كبير للوفاة).

كما ترون ، فإن عواقب المرض خطيرة للغاية. هذا هو السبب في عدم تجاهل أعراض المرض بأي حال من الأحوال ورفض مساعدة أخصائي مؤهل.

تدابير التشخيص

يعتبر تشخيص الدبيلة الجنبية في غاية الأهمية. يواجه الطبيب مهمة ليس فقط في تأكيد وجود تقيح الصدر ، ولكن أيضًا تحديد طبيعة العملية المرضية ، ودرجة انتشارها ، وأسباب حدوثها.

• بادئ ذي بدء ، يتم جمع سوابق المريض ، دراسة البيانات الطبية للمريض. عند الفحص الخارجي للصدر ، قد يتم ملاحظة درجة أو أخرى من التشوه أو الانتفاخ أو تجانس الحيز الوربي. إذا كنا نتحدث عن الدبيلة الجنبية المزمنة ، فإن المريض يعاني من الجنف. يعتبر انخفاض الكتف وبروز الكتف من جانب الآفة من السمات المميزة للغاية.
• التسمع إلزامي.
• في المستقبل ، يتم إرسال المريض إلى دراسات مختلفة. الاختبارات المعملية للدم والبول إلزامية ، والتي يمكن خلالها تحديد وجود عملية التهابية. يتم إجراء الفحص المجهري للبلغم والسوائل المستنشقة.
• تستخدم عينات الإفرازات للزراعة البكتيرية. يسمح لك هذا الإجراء بتحديد جنس ونوع الممرض ، للتحقق من درجة حساسيته لبعض الأدوية.
• التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي للرئتين مفيدان. في الصور ، المناطق المصابة مظلمة.
• تصوير الجنبة هو إجراء يساعد في اكتشاف الناسور (إن وجد).
• كما يتم إجراء البزل الجنبي والتصوير بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.
• في بعض الأحيان يتم إرسال المريض بالإضافة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي و / أو التصوير المقطعي. تساعد مثل هذه الدراسات الطبيب على تقييم بنية وعمل الرئتين ، واكتشاف تراكم الإفرازات وتقييم حجمها ، وتشخيص وجود بعض المضاعفات.

بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها ، يختار الطبيب الأدوية المناسبة ويضع نظام علاج فعال.

العلاج العلاجي

يشمل علاج الدبيلة الجنبية في المقام الأول إزالة الكتل القيحية - ويمكن القيام بذلك أثناء البزل ومن خلال الفتح الكامل للصدر (تُستخدم هذه الطريقة فقط كملاذ أخير).

نظرًا لأن تكوين إفراز صديدي يرتبط بطريقة أو بأخرى بنشاط الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ، فإن المضادات الحيوية ذات مجموعة واسعة من التأثيرات في شكل أقراص يتم إدخالها بالضرورة في نظام العلاج. تعتبر الأدوية من مجموعة الأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين والفلوروكينولونات فعالة. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الأحيان يتم حقن العوامل المضادة للبكتيريا مباشرة في التجويف الجنبي للحصول على أفضل النتائج.

في بعض الأحيان يوصف المرضى بنقل الأدوية البروتينية ، على سبيل المثال ، التحلل المائي الخاص ، والألبومين ، وبلازما الدم النقية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إدخال محاليل الجلوكوز والإلكتروليتات ، والتي تساعد على استعادة عمل الجسم.

العلاج المناعي إلزامي ، وكذلك تناول مجمعات الفيتامينات - وهذا يساعد على تقوية جهاز المناعة ، والذي بدوره يساهم في التعافي السريع للجسم. يتم تنفيذه وعلى سبيل المثال ، مع الحمى الشديدة ، يتم استخدام الأدوية المضادة للالتهابات خافضة للحرارة وغير الستيرويدية.

بعد أن تصبح أعراض الدبيلة أقل وضوحًا ، يوصى بالعلاج الطبيعي للمرضى. تساعد تمارين التنفس الخاصة على تقوية العضلات الوربية وتطبيع وظائف الرئة وتشبع الجسم بالأكسجين. سيكون التدليك العلاجي مفيدًا أيضًا ، مما يساعد أيضًا على تطهير الرئتين من البلغم وتحسين صحة الجسم. بالإضافة إلى ذلك ، تقام جلسات الجمباز الطبي. يعطي العلاج بالموجات فوق الصوتية أيضًا نتائج جيدة. أثناء إعادة التأهيل ، يوصي الأطباء أن يخضع المرضى للعلاج بالمياه المعدنية التصالحية.

متى تكون الجراحة ضرورية؟

لسوء الحظ ، أحيانًا تكون الجراحة فقط هي التي تساعد في التغلب على المرض. تتطلب دبيلة غشاء الجنب ، التي تتميز بمسار مزمن وتراكم كمية كبيرة من القيح ، تدخلاً جراحيًا. يمكن أن تخفف طرق العلاج هذه أعراض التسمم ، والقضاء على النواسير والتجاويف ، وتقويم الرئة المصابة ، وإزالة الإفرازات القيحية ، وتعقيم التجويف الجنبي.

في بعض الأحيان يتم إجراء فغر الصدر متبوعًا بتصريف مفتوح. يقرر الطبيب أحيانًا إزالة بعض مناطق غشاء الجنب مع مزيد من تقشير الرئة المصابة. إذا كان هناك ناسور بين أنسجة غشاء الجنب والشعب الهوائية والرئتين والجلد ، يقوم الجراح بإغلاقها. في حالة عدم انتشار العملية المرضية إلى الرئتين ، قد يقرر الطبيب الاستئصال الجزئي أو الكامل للعضو المصاب.

الطب التقليدي

يجب أن يكون العلاج لمثل هذا المرض شاملاً بالضرورة. وأحيانًا يُسمح باستخدام العلاجات العشبية المختلفة.

• يعتبر القوس العادي فعالاً. الدواء سهل التحضير. قشر بصلة متوسطة الحجم ، اشطفها واقطعها. بعد ذلك ، تحتاج إلى عصر العصير وخلطه مع العسل الطبيعي (بكميات متساوية). ينصح بتناول الدواء مرتين في اليوم كملعقة كبيرة. يُعتقد أن العلاج ممتاز للسعال ، ويسهل إفراز البلغم.
• في المنزل ، يمكنك تحضير مجموعة حال للبلغم فعالة. تحتاج إلى خلط كميات متساوية من جذمور الراسن وعشب حشيشة السعال والنعناع وزهور الزيزفون وجذر عرق السوس. يُسكب 20 جرام من المزيج العشبي مع كوب من الماء المغلي ، ثم يُترك. بعد التبريد عن طريق تصفية المنتج ، نقسمه إلى ثلاث أجزاء متساوية - يجب شربها خلال النهار. يجب تحضير الأدوية الطازجة كل يوم.
• يعتبر ذيل الحصان فعالًا أيضًا. 20 غرام من العشب الجاف للنبات (مسحوق) ، تحتاج إلى صب 0.5 لتر من الماء المغلي. غطي الوعاء واتركيه لمدة أربع ساعات في مكان دافئ ، ثم صفي المحلول. ينصح بتناول 100 مل أربع مرات في اليوم لمدة 10-12 يوم.
• يوجد منتج طبي يسهل التنفس ويساعد على التغلب على ضيق التنفس. من الضروري أن تزيح بكميات متساوية عشب الخلود ، أزهار آذريون المجففة بأوراق الكشمش ، حشيشة الدود والكرز. نسكب ملعقة كبيرة من الخليط مع كوب من الماء المغلي ويصر. تحتاج إلى تناول 2-3 ملاعق كبيرة ثلاث مرات في اليوم.
• إذا كانت هناك مشاكل في عمل الجهاز التنفسي ، فأنت بحاجة إلى خلط كميات متساوية من العسل الطبيعي وعصير الفجل الطازج. يوصي المعالجون بالأعشاب بتناول الدواء في ملعقة (ملعقة كبيرة) ثلاث مرات في اليوم.

بالطبع ، لا يمكن استخدام العلاجات المنزلية إلا بإذن من أخصائي.

لسوء الحظ ، لا توجد عوامل وقائية محددة. ومع ذلك ، ينصحك الأطباء بالالتزام ببعض القواعد:

• تتطلب جميع الأمراض الالتهابية (خاصة عندما تكون مصحوبة بعملية قيحية) علاجًا في الوقت المناسب ؛
• من المهم تقوية جهاز المناعة ، لأن هذا يقلل من خطر الإصابة بمثل هذه الأمراض (تحتاج إلى المحاولة بشكل صحيح ، وطعن الجسم ، وتناول الفيتامينات ، وقضاء بعض الوقت في الهواء الطلق) ؛
• لا ينبغي تجنب الفحوصات الوقائية - فكلما تم اكتشاف المرض مبكرًا ، قل احتمال حدوث مضاعفات معينة.

تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات ، يستجيب هذا المرض جيدًا للعلاج. لا تعتبر الدبيلة الجنبية مرضًا خطيرًا - لا يجب أن تتجاهلها. وفقًا للإحصاءات ، يعاني حوالي 20٪ من المرضى من نوع من المضاعفات. وتتراوح نسبة الوفيات في هذا المرض من 5 إلى 22٪.

- هو التهاب في الصفائح الجنبية ، مصحوبًا بتكوين إفراز صديدي في التجويف الجنبي. تترافق دبيلة غشاء الجنب مع قشعريرة ، ارتفاع مستمر أو حمى شديدة ، تعرق غزير ، عدم انتظام دقات القلب ، ضيق في التنفس ، ضعف. يتم تشخيص الدبيلة الجنبية على أساس بيانات الأشعة السينية ، والموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي ، ونتائج بزل الصدر ، والفحص المختبري للإفرازات ، وتحليل الدم المحيطي. يشمل علاج الدبيلة الجنبية الحادة تصريف وإصحاح التجويف الجنبي ، والعلاج بالمضادات الحيوية الضخمة ، وعلاج إزالة السموم ؛ في حالة الدبيلة المزمنة ، فغر الصدر ، رأب الصدر ، استئصال الجنبة مع تقشير الرئة يمكن إجراؤها.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

J86تقيح الصدر

معلومات عامة

يستخدم مصطلح "الدبيلة" في الطب للإشارة إلى تراكم القيح في التجاويف التشريحية الطبيعية. لذلك ، من الناحية العملية ، يتعين على أطباء الجهاز الهضمي التعامل مع دبيلة المرارة (التهاب المرارة القيحي) ، وأخصائيي الروماتيزم - مع دبيلة المفاصل (التهاب المفاصل القيحي) ، وأطباء الأنف والأذن والحنجرة - مع دبيلة الجيوب الأنفية (التهاب الجيوب الأنفية صديدي) ، وأخصائيي الأعصاب - تحت الجافية وفوق الجافية الدبيلة الجافية). في علم الرئة العملي ، تُفهم دبيلة الجنبة (تقيح الصدر ، التهاب الجنبة القيحي) على أنها نوع من التهاب الجنبة النضحي الذي يحدث مع تراكم الانصباب القيحي بين غشاء الجنب الحشوي والجداري.

الأسباب

في ما يقرب من 90٪ من الحالات ، تكون الدبيلة الجنبية ثانوية في الأصل وتتطور مع الانتقال المباشر للعملية القيحية من الرئة ، والمنصف ، والتأمور ، وجدار الصدر ، والفضاء تحت الفريني.

1. في أغلب الأحيان ، تحدث الدبيلة الجنبية في العمليات الرئوية الحادة أو المزمنة المعدية:

• كيس الرئة المتقيحة ،
• ذات الجنب النضحي ، إلخ.

في بعض الحالات ، تكون الدبيلة الجنبية معقدة بسبب التهاب المنصف ، والتهاب التامور ، والتهاب العظم والنقي في الأضلاع والعمود الفقري ، وخراج تحت الغدة النخامية ، وخراج الكبد ، والتهاب البنكرياس الحاد.

2. تنجم الدبيلة الجنبية النقيلية عن انتشار العدوى عن طريق المسارات الدموية أو اللمفاوية من بؤر صديدي بعيدة (على سبيل المثال ، التهاب الزائدة الدودية الحاد ، التهاب اللوزتين ، الإنتان ، إلخ).

3. يرتبط التهاب الجنبة القيحي التالي للرضح ، كقاعدة عامة ، بإصابات الرئة وإصابات الصدر وتمزق المريء.

4. يمكن أن تحدث الدبيلة الجنبية بعد الجراحة بعد استئصال الرئتين والمريء وجراحة القلب وغيرها من العمليات في أعضاء تجويف الصدر.

طريقة تطور المرض

في تطور الدبيلة الجنبية ، يتم تمييز ثلاث مراحل: مصلي ، صديدي ليفي ومرحلة التنظيم الليفي.

• المرحلة المصليّةيستمر في تكوين الانصباب المصلي في التجويف الجنبي. يعمل العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب على قمع العمليات النضحية وتعزيز ارتشاف السوائل تلقائيًا. في حالة العلاج المضاد للميكروبات المختار بشكل غير كاف في الإفرازات الجنبية ، يبدأ نمو وتكاثر النباتات القيحية ، مما يؤدي إلى انتقال ذات الجنب إلى المرحلة التالية.
• المرحلة الليفية قيحية... في هذه المرحلة من الدبيلة الجنبية ، بسبب زيادة عدد البكتيريا ، المخلفات ، كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال ، تصبح الإفرازات غائمة ، وتكتسب شخصية قيحية. على سطح غشاء الجنب الحشوي والجداري ، تتشكل لويحة ليفية ، فضفاضة ، ثم تظهر التصاقات كثيفة بين الطبقات الجنبية. تشكل الالتصاقات أعباء محدودة داخل الجنبة تحتوي على تراكم صديد كثيف.
• مرحلة التنظيم الليفي... هناك تكوين مفاصل غشاء كثيفة ، مثل القشرة ، تقيد الرئة المضغوطة. بمرور الوقت ، تخضع أنسجة الرئة غير العاملة لتغيرات تليفية مع تطور تليف الكبد الجنبي في الرئة.

تصنيف

اعتمادًا على الآليات المسببة للأمراض ، يتم تمييز الدبيلة الجنبية:

• metapneumonic and parapneumonic (تم تطويره فيما يتعلق بالالتهاب الرئوي) ،
• بعد الجراحة
• ما بعد الصدمة.

وفقًا لمدة مسار الدبيلة الجنبية ، يمكن أن تكون حادة (تصل إلى شهر واحد) ، وتحت الحاد (حتى 3 أشهر) ومزمنة (أكثر من 3 أشهر). مع الأخذ في الاعتبار طبيعة الدببة الجنبية النضرة ، القيحية ، المتعفنة ، المحددة ، المختلطة. العوامل المسببة لأشكال مختلفة من الدبيلة الجنبية هي كائنات دقيقة قيحية غير محددة (العقديات ، المكورات العنقودية ، المكورات الرئوية ، اللاهوائية) ، نباتات معينة (المتفطرة السلية ، الفطريات) ، العدوى المختلطة.

وفقًا لمعيار توطين وانتشار الدبيلة الجنبية ، هناك:

• من جانب واحد وثنائي ؛
• مجموع فرعي ، إجمالي ، محدد: قمي (قمي) ، باراكوستال (جداري) ، قاعدي (فوقي) ، بين الفصوص ، باراميساتينال.

حسب حجم إفراز صديدي:

• صغير - في وجود 200-500 مل من إفراز صديدي في الجيوب الجنبية ؛
• متوسط ​​- مع تراكم 500-1000 مل من الإفرازات ، تصل حدوده إلى زاوية لوح الكتف (الفضاء الوربي السابع) ؛
• كبير - عندما تكون كمية الانصباب أكثر من 1 لتر.

يمكن إغلاق تقيح الصدر (عدم التواصل مع البيئة) وفتحه (في وجود الناسور - القصبي الجنبي ، الجنبي ، القصبي ، الجنبي ، إلخ). تُصنف الدبيلة الجنبية المفتوحة على أنها تقيح صدري.

أعراض الدبيلة الجنبية

يتجلى تقيح الصدر الحاد في ظهور أعراض معقدة ، بما في ذلك قشعريرة ، مرتفعة باستمرار (تصل إلى 39 درجة مئوية وما فوق) أو درجة حرارة محمومة ، والتعرق الغزير ، وضيق التنفس المتزايد ، وعدم انتظام دقات القلب ، وازرقاق الشفاه ، وداء الزرق. يتم التعبير عن التسمم الداخلي بحدة: الصداع ، والضعف التدريجي ، وقلة الشهية ، والخمول ، واللامبالاة.

هناك متلازمة ألم شديد على جانب الآفة. آلام الغرز في الصدر تزداد سوءا عند التنفس والحركة والسعال. يمكن أن ينتشر الألم إلى لوح الكتف أعلى البطن. مع وجود الدبيلة الجنبية المغلقة ، يكون السعال جافًا ، في ظل وجود اتصال القصبات الهوائية - مع فصل كمية كبيرة من البلغم القيحي النتن. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية ، فإن الوضع الإجباري هو سمة مميزة - نصف الجلوس مع التركيز على الذراعين الموجودة خلف الجسم.

المضاعفات

بسبب فقدان البروتينات والشوارد ، تتطور اضطرابات في الدم والماء بالكهرباء ، مصحوبة بانخفاض في كتلة العضلات وفقدان الوزن. يصبح الوجه والنصف المصاب من الصدر عجينيًا ، وتحدث الوذمة المحيطية. على خلفية نقص وبروتين الدم ، تتطور التغيرات التنكسية في الكبد وعضلة القلب والكلى وفشل وظيفي متعدد الأعضاء. مع وجود الدبيلة الجنبية ، يزداد خطر تجلط الدم والانسداد الرئوي بشكل حاد ، مما يؤدي إلى وفاة المرضى. في 15٪ من الحالات ، تصبح الدبيلة الجنبية الحادة مزمنة.

التشخيص

يتطلب التعرف على تقيح الصدر فحصًا بدنيًا ومختبرًا وأدواتي شامل. يكشف فحص المريض المصاب بالدبيلة الجنبية عن تأخر في الجانب المصاب من الصدر أثناء التنفس ، أو تضخم غير متماثل للصدر ، أو تمدد ، أو تنعيم ، أو انتفاخ في الحيز الوربي. العلامات الخارجية النموذجية للمريض المصاب بالدبيلة الجنبية المزمنة هي الجنف مع انحناء العمود الفقري إلى الجانب الصحي ، وكتف منخفض وكتف بارز على جانب الآفة.

صوت قرع على جانب ذات الجنب صديدي باهت. في حالة الدبيلة الجنبية الكلية ، يتم تحديد بلادة الإيقاع المطلق. عند التسمع ، يكون التنفس على جانب تقيح الصدر ضعيفًا أو غائبًا بشكل حاد. تكمل بيانات التشخيص الآلي الصورة المادية:

1. الأشعة السينية.يُظهر التصوير الشعاعي متعدد الأضلاع والتنظير الفلوري للرئتين مع الدبيلة الجنبية تظليلًا شديدًا. لتوضيح حجم وشكل الدبيلة الجنبية المغلفة ووجود النواسير ، يتم إجراء تصوير الجنب بإدخال تباين قابل للذوبان في الماء في التجويف الجنبي. لاستبعاد العمليات المدمرة في الرئتين ، يتم عرض CT ، MRI للرئتين.
2. التصوير فوق الصوتي.في تشخيص الدبيلة الجنبية ، تكون الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي مفيدة للغاية ، مما يجعل من الممكن اكتشاف حتى كمية صغيرة من الإفرازات ، لتحديد مكان البزل الجنبي.
3. تقييم الإفرازات.القيمة التشخيصية الحاسمة في الدبيلة الجنبية هي ثقب التجويف الجنبي ، والذي يتم من خلاله تأكيد الطبيعة القيحية للإفرازات. يسمح لنا التحليل البكتريولوجي والمجهري للانصباب الجنبي بتوضيح مسببات الدبيلة الجنبية.

علاج الدبيلة الجنبية

تعقيم التجويف الجنبي

مع التهاب الجنبة القيحي من أي مسببات ، يتم اتباع المبادئ العامة للعلاج. تعلق أهمية كبيرة على التفريغ المبكر والفعال للتجويف الجنبي من محتويات قيحية. يتم تحقيق ذلك عن طريق تفريغ التجويف الجنبي ، وشفط الصديد بالتفريغ ، وغسل الجنب ، وإعطاء المضادات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين ، وتنظير القصبات العلاجي. يساعد تفريغ الإفرازات القيحية على تقليل التسمم وتوسيع الرئة ولحام الصفائح الجنبية والقضاء على تجويف الدبيلة الجنبية.

العلاج الجهازي

بالتزامن مع الإدارة المحلية للعوامل المضادة للميكروبات ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية الضخمة (السيفالوسبورينات ، الأمينوغليكوزيدات ، الكاربابينيمات ، الفلوروكينولونات). يتم إجراء إزالة السموم ، العلاج المناعي ، العلاج بالفيتامينات ، نقل مستحضرات البروتين (بلازما الدم ، الألبومين ، التحلل المائي) ، محاليل الجلوكوز ، الإلكتروليتات. من أجل تطبيع التوازن ، وتقليل التسمم وزيادة قدرة الجسم على مقاومة المناعة ، يتم إجراء تشعيع الدم فوق البنفسجي ، وفصل البلازما ، وامتصاص الدم.

إعادة التأهيل الفيزيائي

خلال فترة ارتشاف الإفرازات ، توصف إجراءات لمنع تكوين التصاقات الجنبي - تمارين التنفس ، والعلاج بالتمارين ، والموجات فوق الصوتية ، والكلاسيكية ،

المرض هو أحد مضاعفات الأمراض مثل: الالتهاب الرئوي ، وتلف غشاء الجنب والرئتين ، والخراج ، والغرغرينا ، وانتقال الالتهاب من بؤر التهابية مجاورة وبعيدة.

في كثير من الأحيان ، يؤدي تكوين الإفرازات المصلية في التجويف الجنبي ، والذي يأخذ شكل القيح تدريجياً ، إلى الاضطراب. وهذا يؤدي إلى تسمم الجسم وتفاقم مسار المرض.

تتسبب أمراض الجهاز التنفسي المختلفة في عدد من العواقب المرضية ، والتي يكون تشخيصها وعلاجها معقدًا بشكل كبير. تنقسم أسباب الدبيلة الجنبية إلى ثلاث مجموعات ، ضع في اعتبارك:

1. ابتدائي
   • ما بعد الصدمة - إصابات الصدر ، والصدمات ، وإصابات الصدر والبطن.
   • ما بعد الجراحة - علم الأمراض مع / بدون ناسور قصبي.
2. ثانوي
   • أمراض القص - الالتهاب الرئوي ، الغرغرينا وخراج الرئة ، الخراجات ، استرواح الصدر العفوي ، سرطان الرئة ، تقيح ثانوي.
   • أمراض الفضاء خلف الصفاق وتجويف البطن - التهاب الصفاق ، التهاب المرارة ، التهاب الزائدة الدودية ، الآفات التقرحية في الاثني عشر والمعدة ، الخراجات.
   • تقيح الصدر المنتشر هو عملية قيحية لأي توطين ، معقدة بسبب العدوى والإنتان (الفلغمون ، التهاب العظم والنقي).
3. دبيلة مجفرة مع مسببات غير مكررة.

يرتبط المرض بانتشار التقيح من الأنسجة والأعضاء المجاورة (الرئتين ، جدار الصدر ، التامور). يحدث هذا مع أمراض مثل:

• التهاب التامور.
• نقل العدوى بالليمف والدم من بؤر الالتهاب الأخرى (التهاب اللوزتين ، تعفن الدم).
• خراج الكبد.
• التهاب العظم والنقي في الأضلاع والعمود الفقري.
• التهاب المرارة.
• التهاب البنكرياس
• التهاب التامور.
• المنصف.
• استرواح الصدر.
• الإصابات والإصابات والمضاعفات بعد الجراحة.
• الالتهاب الرئوي والغرغرينا وخراج الرئة والسل والتهابات الجهاز التنفسي الأخرى.

العامل الرئيسي لتطور المرض هو انخفاض في الخصائص الوقائية لجهاز المناعة ، ودخول الدم أو الهواء إلى التجويف الجنبي والنباتات الجرثومية (المكورات القيحية ، عصيات الحديبة ، العصيات). يمكن أن يحدث الشكل الحاد بسبب العدوى الجرثومية وتقييد الانصباب أثناء العمليات الالتهابية في الرئتين.

طريقة تطور المرض

أي مرض له آلية تطوير مصحوبة بأعراض معينة. يرتبط التسبب في تقيح الصدر بمرض التهابي أولي. في الشكل الأساسي للمرض ، يكون الالتهاب في التجويف الجنبي ، وفي المرحلة الثانوية ، يكون من مضاعفات عملية التهابية قيحية أخرى.

• تظهر الدبيلة الأولية بسبب انتهاك وظيفة الحاجز للصفائح الجنبية وإدخال البكتيريا الضارة. كقاعدة عامة ، يحدث هذا مع إصابات الصدر المفتوحة أو بعد الخضوع لعملية جراحية في الرئة. تلعب الرعاية الجراحية الأولية دورًا مهمًا في تطوير علم الأمراض. إذا تم توفيره في الساعات الأولى من الشعور بالضيق ، فإن تقيح الصدر يحدث في 25٪ من المرضى.
• الشكل الثانوي في 80٪ من الحالات هو نتيجة الآفات القيحية المزمنة والحادة في الرئتين والالتهاب الرئوي. في البداية ، يمكن أن يحدث الالتهاب الرئوي في وقت واحد مع ذات الجنب القيحي. خيار آخر لتطور المرض هو انتشار العملية الالتهابية إلى غشاء الجنب من أنسجة الأعضاء المجاورة وجدار الصدر. في حالات نادرة ، يحدث الاضطراب بسبب أمراض قيحية والتهابات في أعضاء البطن. الكائنات الدقيقة الضارة تخترق التجويف البطني إلى غشاء الجنب من خلال الأوعية اللمفاوية أو الدم.

في هذه الحالة ، يكون التسبب في شكل حاد من الآفة القيحية في غشاء الجنب معقدًا إلى حد ما ويتم تحديده من خلال انخفاض التفاعل المناعي للجسم عندما تخترق الكائنات الحية الدقيقة الضارة. في هذه الحالة ، يمكن أن تزيد التغييرات تدريجياً مع تطور التهاب الجنبة (ليفي ، صديدي ليفي ، نضحي) أو بشكل حاد. يتسبب شكل حاد من التسمم القيحي في حدوث خلل في أعضاء الغدد الصماء ، مما يؤثر بشكل مرضي على عمل الكائن الحي بأكمله.

أعراض الدبيلة الجنبية

تزداد أعراض الاضطراب تدريجياً ، وتتراكم الإفرازات ، وتضغط ميكانيكياً على الرئتين والقلب. يؤدي هذا إلى إزاحة الأعضاء في الاتجاه المعاكس ويسبب اضطرابات في نشاط الجهاز التنفسي والقلب. بدون علاج مناسب وفي الوقت المناسب ، تخترق محتويات قيحية الشعب الهوائية والجلد ، مسببة نواسير خارجية وقصبية.

تعتمد الصورة السريرية للمرض على نوعه وسببه. ضع في اعتبارك أعراض الدبيلة الجنبية باستخدام مثال الأشكال الحادة والمزمنة.

التهاب حاد:

• السعال مع البلغم العدواني.
• ألم في الصدر يكون أفضل مع التنفس الهادئ ويزداد الألم مع الشهيق العميق.
• زرقة - لون أزرق يظهر على جلد الشفتين واليدين ، مما يشير إلى نقص الأكسجين.
• ضيق في التنفس وتفاقم سريع للحالة العامة.

الدبيلة المزمنة:

• درجة حرارة الجسم subfebrile.
• ألم في الصدر ، لا يعبر عنه.
• تشوه في الصدر.

العلامات الأولى

في مرحلة مبكرة ، جميع أشكال العملية القيحية في غشاء الجنب لها أعراض متشابهة. تتجلى العلامات الأولى في شكل سعال مع بلغم وضيق في التنفس وألم في الصدر وحمى وتسمم.

في المرحلة الأولية ، يتم امتصاص جزء من الإفرازات المتراكمة في تجويف الصدر ويبقى الفيبرين فقط على جدران غشاء الجنب. في وقت لاحق ، يتم انسداد الفجوات الليمفاوية بالفايبرين ويتم ضغطها من خلال التورم الناتج. في هذه الحالة ، يتوقف امتصاص الإفرازات من التجويف الجنبي.

أي أن العرض الأول والرئيسي للمرض هو تراكم الإفرازات والتورم وضغط الأعضاء. هذا يؤدي إلى إزاحة أعضاء المنصف واختلال حاد في وظائف الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي. في الشكل الحاد من تقيح الصدر ، يتطور الالتهاب بشكل مرضي ، مما يزيد من تسمم الجسم. على هذه الخلفية ، يتطور خلل في الأعضاء والأنظمة الحيوية.

الدبيلة الجنبية الحادة

تترافق العملية الالتهابية في غشاء الجنب ، التي لا تستمر أكثر من شهر واحد ، مع تراكم القيح وأعراض التسمم الإنتاني - وهي دبيلة حادة. يرتبط المرض ارتباطًا وثيقًا بآفات أخرى في الجهاز القصبي الرئوي (الغرغرينا وخراج الرئة والالتهاب الرئوي وتوسع القصبات). Pyothorax له طيف ميكروبي واسع ؛ يمكن أن يكون الضرر الجنبي إما أوليًا أو ثانويًا.

أعراض الدبيلة الجنبية الحادة:

• ألم في الصدر أسوأ مع الشهيق والسعال وتغيرات في وضع الجسم.
• ضيق التنفس عند الراحة.
• زرقة الشفاه وشحمة الأذن واليدين.
• زيادة درجة حرارة الجسم.
• تسرع القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة.

يجب أن يكون العلاج شاملاً. في المراحل المبكرة من العلاج ، من الضروري إزالة محتويات غشاء الجنب لتقويم الرئة وسد الناسور. إذا كانت الدبيلة شائعة ، تتم إزالة المحتويات عن طريق بزل الصدر ثم تجفيفها. تعتبر الطريقة الأكثر فعالية للتطهير هي التنظيف المنتظم للتجويف الجنبي بمحلول مطهر بمضادات حيوية واسعة الطيف والإنزيمات المحللة للبروتين.

مع وجود الدبيلة التدريجية ، والمضاعفات المرضية المختلفة ، والتصريف غير الفعال ، يتم إجراء العلاج الجراحي. يُظهر للمرضى شق صدري واسع وتنضير مفتوح ، وبعد ذلك يتم تجفيف تجويف الصدر وخياطته.

الدبيلة الجنبية المزمنة

يشير التراكم المطول للقيح في التجويف الصدري إلى ركود عملية التهابية تتطلب التدخل الطبي. تدوم الدبيلة الجنبية المزمنة أكثر من شهرين وتتميز باختراق عامل مُعدٍ في التجويف الجنبي وهي من مضاعفات الشكل الحاد. الأسباب الرئيسية للمرض هي الأخطاء التي حدثت في علاج تقيح الصدر الحاد وخصائص أخرى للمرض.

أعراض:

• حمى منخفضة.
• السعال مع نخامة صديدي.
• تشوه في الصدر من جانب الآفة نتيجة تضيق الفراغات الوربية.

يؤدي الالتهاب المزمن إلى تكوين التصاقات ندبية سميكة تحافظ على التجويف القيحي وتبقي الرئة نائمة. يترافق الامتصاص التدريجي للإفرازات مع ترسب خيوط الفبرين على الطبقات الجنبية ، مما يؤدي إلى التصاقها ومحوها.

نماذج

يمكن أن يكون Pyothorax ثنائيًا وأحاديًا ، لكن الشكل الأخير أكثر شيوعًا.

نظرًا لوجود العديد من أشكال وأنواع التغيرات الالتهابية في غشاء الجنب ، فقد تم تطوير تصنيف خاص. تنقسم الدبيلة الجنبية وفقًا للمسببات وطبيعة المضاعفات ومدى انتشارها.

حسب المسببات:

• المعدية - المكورات الرئوية ، العقديات ، المكورات العنقودية.
• محدد - الشعيات ، السلي ، الزهري.

حسب المدة:

• حادة - تصل إلى شهرين.
• مزمن - أكثر من شهرين.

حسب الانتشار:

• مغلف (محدود) - التهاب في جدار واحد فقط من التجويف الجنبي.
  • الحجاب الحاجز.
  • المنصف.
  • قمي.
  • ضلعي.
  • إنترلوبار.
• شائع - اصطدمت العملية المرضية بجدارين أو أكثر من غشاء الجنب.
• المجموع - يتأثر التجويف الجنبي بأكمله.

حسب طبيعة الإفراز:

• صديدي.
• مصلي.
• ليفي مصلي.

حسب شدة الكورس:

• رئتين.
• شدة متوسطة.
• ثقيل.

يمكن تصنيف الأمراض اعتمادًا على سبب وطبيعة العملية الالتهابية وعدد من الأعراض الأخرى المميزة للمرض.

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض في المراجعة العاشرة ، يتم تضمين الدبيلة الجنبية في فئة J00-J99 لأمراض الجهاز التنفسي.

دعنا نلقي نظرة فاحصة على كود MKB 10:

J85-J86 حالات قيحية ونخرية في الجهاز التنفسي السفلي

• J86 بيوثوراكس
  • دبيلة الجنبة
  • تدمير الرئة (جرثومي)
• J86.0 تقيح الصدر مع الناسور
• J86.9 تقيح الصدر بدون ناسور
  • تقيح الصدر

نظرًا لأن تقيح الصدر هو مرض ثانوي ، يتم استخدام رمز مساعد للآفة الأولية في التشخيص لإجراء تشخيص نهائي.

أنواع تقيح الصدر المزمن:

1. محدود
   • قمي - في منطقة قمة الرئة
   • القاعدية - على سطح الحجاب الحاجز
   • المنصف - مواجهة المنصف
   • الجداري - يؤثر على السطح الجانبي للعضو
2. غير محدود
   • صغير
   • المجموع
   • المجموع الفرعي

اعتمادًا على نوع المرض وعمر المريض والخصائص الفردية الأخرى لجسمه ، يتم اختيار العلاج. يهدف العلاج إلى استعادة الأداء الطبيعي للجهاز التنفسي.

الدبيلة الجنبية المغلفة

يتميز شكل محدود من عملية التهابية قيحية بالتوطين في جزء معين من التجويف الجنبي محاط بالالتصاقات الجنبية. يمكن أن تكون الدبيلة الجنبية المغلفة متعددة الغرف وذات حجرة واحدة (قمي ، بين الفصوص ، القاعدية ، الجدارية).

كقاعدة عامة ، يمتلك هذا النوع أصلًا سليًا ، وبالتالي يتفكك في الجزء الجانبي من غشاء الجنب أو فوق الرئة. تقيح الصدر المستقر هو نضحي ، ويقتصر الانصباب على الالتصاقات بين الصفائح الجنبية. يشمل علم الأمراض انتقال الالتهاب الحاد إلى الالتهاب المزمن ويصاحبه أعراض مثل:

• انخفاض حاد في الخصائص الوقائية لجهاز المناعة.
• التغيرات التنكسية في بنية الأنسجة الضامة والالتصاقات الضخمة.
• سعال عنيف مع نخامة.
• ألم صدر.

للتشخيص ، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكشف عن السوائل المتراكمة والأشعة السينية. لتحديد سبب المرض ، يتم عمل ثقب في الجنبة. يتم العلاج في المستشفى ويتطلب راحة صارمة في الفراش. للعلاج ، يتم وصف هرمونات الكورتيكوستيرويد وإجراءات العلاج الطبيعي المختلفة ونظام غذائي خاص.

المضاعفات والعواقب

يؤدي المسار غير المنضبط لأي مرض إلى مضاعفات خطيرة. تؤثر عواقب عملية قيحية في غشاء الجنب مرضيًا على حالة الكائن الحي بأكمله. تكون النتيجة المميتة حوالي 30٪ من جميع الحالات وتعتمد على شكل المرض وأسبابه الجذرية.

في كثير من الأحيان ، يأخذ ذات الجنب القيحي شكلاً مزمنًا يتميز بمسار طويل وأعراض مؤلمة. يؤدي اختراق القيح عبر جدار الصدر إلى الخارج أو إلى الرئتين إلى تكوين ناسور يربط التجويف الجنبي بالرئتين أو البيئة الخارجية. لكن النتيجة الأكثر خطورة هي تعفن الدم ، أي تغلغل العدوى في الدورة الدموية وتشكيل بؤر التهابية قيحية في مختلف الأعضاء.

بغض النظر عن شكله ، فإن تقيح الصدر له عدد من العواقب الوخيمة. تظهر المضاعفات من جميع الأجهزة والأنظمة. ولكن غالبًا ما تكون هذه هي النواسير القصبية الجنبية ، وفشل الأعضاء المتعددة ، وتوسع القصبات ، وتسمم الدم. يمكن أن يؤدي المرض إلى انثقاب الرئة وتراكم القيح في الأنسجة الرخوة لجدار الصدر.

نظرًا لأن الإفرازات القيحية لا تذوب من تلقاء نفسها ، فمن الممكن أن يخترق القيح الرئتين إلى الشعب الهوائية أو من خلال الصدر والجلد. إذا ظهر التهاب قيحي ، فإنه يأخذ شكل تقيح الصدر المفتوح. في هذه الحالة ، يكون مساره معقدًا بسبب عدوى ثانوية ، والتي يمكن أن تحدث أثناء ثقب التشخيص أو أثناء الضمادات. يؤدي التقيح المطول إلى التهاب الصفاق القيحي والتهاب التامور ، وتعفن الدم ، وتنكس الأميلويد في الأعضاء والموت.

تشخيص الدبيلة الجنبية

تُستخدم العديد من الطرق للتعرف على التهاب الجنبة القيحي. يعتمد تشخيص الدبيلة الجنبية على أعراض المرض ، وكقاعدة عامة ، ليس بالأمر الصعب.

النظر في الطرق الرئيسية لاكتشاف المرض في المراحل المبكرة وتحديد مدى انتشاره وطبيعته:

1. تحليل الدم والبول - أظهر زيادة عدد الكريات البيضاء الواضحة مع تحول كبير في صيغة الكريات البيض.
2. تحليل السائل الجنبي - يسمح لك بتحديد العوامل الممرضة وطبيعة الإفرازات. يتم الحصول على مواد للبحث باستخدام البزل الجنبي - بزل الصدر.
3. التصوير الشعاعي - يستخدم لتحديد التغيرات المميزة للمرض. تُظهر الصورة سوادًا ، وهو ما يتوافق مع انتشار المحتويات القيحية وإزاحة الأعضاء المنصفية إلى الجانب الصحي.
4. الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب - تحديد كمية السائل القيحي والسماح لك بتوضيح مكان البزل الجنبي.
5. تصوير الجنبة - الأشعة السينية ، والتي يتم إجراؤها في وجود ناسور صديدي. يتم حقن عامل تباين الأشعة السينية في الفتحة الناتجة والتقاط الصور.

التحليلات

بالإضافة إلى طرق التشخيص الآلية ، تستخدم المختبرات أيضًا للكشف عن المرض. التحليلات ضرورية لتحديد العامل الممرض ومرحلة الدبيلة وخصائص أخرى لعملية الالتهاب.

تحليلات لاكتشاف التهاب الجنبة القيحي:

• التحليل العام للدم والبول.
• تحليل السائل الجنبي.
• فحص السوائل المستنشقة.
• البحث البكتريولوجي.
• التنظير البكتيري لطخة الجرام.
• تحديد الأس الهيدروجيني (مع تقيح الصدر أقل من 7.2)

يتم إجراء التشخيص المختبري في جميع مراحل العلاج ويسمح لك بتتبع فعالية العلاج المحدد.

التشخيص الآلي

للحصول على علاج فعال لمرض التهاب بيو ، هناك حاجة إلى الكثير من البحث. التشخيص الآلي ضروري لتحديد طبيعة الالتهاب وتوطينه ومرحلة انتشاره وخصائص أخرى للدورة.

طرق الآلات الأساسية:

• التنظير الفلوري متعدد الموضع - يحدد موضع الآفة ، ويحدد درجة انهيار الرئة ، وطبيعة الإزاحة المنصفية ، وكمية الإفرازات والتغيرات المرضية الأخرى.
• التنظير اللاحق - يحدد الأبعاد الرأسية للتجويف المصاب ويسمح بتقييم حالة الأجزاء القاعدية من العضو المليئة بالإفرازات.

يتم إجراء التصوير المقطعي بعد تفريغ التجويف الجنبي من القيح. إذا تم استدعاء العضو بأكثر من من حجمه ، فإن تفسير النتائج التي تم الحصول عليها يكون صعبًا. في هذه الحالة ، يتم توصيل الصرف والشفاط بجهاز التصوير المقطعي.

• تصوير الجنب هو لقطة للرئتين في ثلاثة إسقاطات. يسمح لك بتقييم حجم التجويف ووجود طبقات ليفية وعزل وحالة الجدران الجنبية.
• تنظير القصبات - يكشف عن آفات الورم في الرئتين والشعب الهوائية ، والتي يمكن أن تكون معقدة بسبب السرطان.
• التنظير الليفي - يعطي فكرة عن طبيعة العملية الالتهابية في القصبات الهوائية والقصبة الهوائية ، والتي تحدث في الشكل الحاد للدبيلة الجنبية.

دبيلة من غشاء الجنب على مخطط الأشعة السينية

تعد الأشعة السينية واحدة من أكثر الطرق إفادة ويمكن الوصول إليها لتشخيص التهاب الجهاز التنفسي. تبدو دبيلة الغشاء الجنبي على مخطط الأشعة السينية مثل الظل ، والذي يوجد غالبًا في الأجزاء السفلية من الرئة. تشير هذه العلامة إلى وجود سائل في العضو. إذا كان هناك تسلل هائل في الفص السفلي من الرئة ، فسيتم أخذ الأشعة السينية في وضع الاستلقاء على الجانب المصاب. وبالتالي ، يتم توزيع الإفرازات على طول جدار الصدر وتكون مرئية بوضوح في الصورة.

إذا كان المرض معقدًا بسبب الناسور القصبي الجنبي ، فسيتم ملاحظة تراكم الهواء في التجويف الجنبي. يمكن أن تُظهر الصورة الحد الأعلى للانصباب وتقدير درجة انهيار الرئة. يغير بشكل كبير التصوير الشعاعي - عملية اللصق. أثناء التشخيص ، ليس من الممكن دائمًا تحديد تجويف صديدي ، لأنه يمكن أن يكون في كل من الرئة وغشاء الجنب. إذا كان التهاب الجنبة القيحي مصحوبًا بتدمير الجهاز التنفسي ، فإن الحمة المشوهة تكون مرئية على مخطط الأشعة السينية.

تشخيص متباين

نظرًا لأن العملية القيحية في غشاء الجنب هي مرض ثانوي ، فإن التشخيص التفريقي مهم للغاية لتحديده.

غالبًا ما تكون الدبيلة الحادة من مضاعفات الالتهاب الرئوي. إذا تم الكشف عن إزاحة المنصف أثناء الدراسة ، فهذا يشير إلى تقيح الصدر. بالإضافة إلى ذلك ، هناك تمدد جزئي وانتفاخ في الفراغات الوربية ، وأحاسيس مؤلمة عند الجس وضعف في التنفس. يعد التصوير المقطعي والبزل والتنظير الفلوري متعدد المحاور أمرًا بالغ الأهمية.

تشبه العملية القيحية في غشاء الجنب في صورتها بالأشعة السينية والصورة السريرية الخراج. يستخدم تخطيط القصبات للتمايز. أثناء الدراسة ، يتم تحديد كبح الفروع القصبية وتشوهها.

• انخماص الرئة

التشخيص معقد بسبب حقيقة أن الشكل الانسدادي للمرض قد يكون مصحوبًا بانصباب في التجويف الجنبي وضغط جزء من الرئة بالسائل الجنبي. للتمايز ، يتم استخدام تنظير القصبات وثقب التجويف الجنبي.

يتميز علم الأورام بالتظليل المحيطي للحقل الرئوي والانتقال إلى جدار الصدر. للكشف عن التهاب الجنبة القيحي ، يتم إجراء خزعة عبر الصدر من أنسجة الرئة.

• آفة محددة من غشاء الجنب

نحن نتحدث عن الآفات السلية والفطرية ، عندما يسبق علم الأمراض الدبيلة. لإجراء التشخيص الصحيح ، يتم إجراء دراسات الإفرازات وخزعة البزل وتنظير الصدر والاختبارات المصلية.

بالإضافة إلى الأمراض الموصوفة أعلاه ، لا تنسَ التمايز بين الفتق والتكيسات الحجابية.

علاج الدبيلة الجنبية

للقضاء على العملية القيحية في الرئتين ، يتم استخدام الأساليب الحديثة والفعالة فقط. يهدف علاج الدبيلة الجنبية إلى استعادة الأداء الطبيعي للجهاز التنفسي والجسم. تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج في تفريغ التجويف الجنبي من محتويات قيحية. يتم العلاج في المستشفى مع الالتزام الصارم بالراحة في الفراش.

خوارزمية لوقف المرض:

• تنظيف غشاء الجنب من القيح عن طريق التصريف أو الثقب. كلما تم إجراء الإجراء مبكرًا ، قل خطر حدوث مضاعفات.
• استخدام عقاقير المضادات الحيوية. بالإضافة إلى المسار العام لأخذ الدواء ، تستخدم المضادات الحيوية لغسل التجويف الجنبي.
• بدون فشل ، يوصف المريض العلاج بالفيتامينات وتنشيط المناعة وعلاج إزالة السموم. من الممكن استخدام مستحضرات البروتين ، الأشعة فوق البنفسجية للدم ، امتصاص الدم.
• في عملية الشفاء ، يشار إلى النظام الغذائي والجمباز العلاجي والعلاج الطبيعي والتدليك والعلاج بالموجات فوق الصوتية من أجل الشفاء الطبيعي للجسم.
• إذا استمر المرض في شكل مزمن متقدم ، يتم إجراء العلاج جراحيًا.

العلاج الطبي للدبيلة الجنبية

علاج مرض القيحي هو عملية طويلة ومعقدة. يتم تحديد فعالية العلاج إلى حد كبير من خلال الأدوية المستخدمة. يتم اختيار الأدوية بناءً على شكل الاضطراب وطبيعة الدورة والسبب الجذري والخصائص الفردية لجسم المريض.

للعلاج ، يتم وصف الأدوية التالية:

• أمينوغليكوزيدات - أميكاسين ، جنتاميسين
• البنسلين - بنزيل بنسلين ، بيبيراسيلين
• التتراسكلين - الدوكسيسيكلين
• السلفوناميدات - كو-تريموكسازول
• السيفالوسبورينات - سيفاليكسين ، سيفتازيديم
• لينكوساميدات - كليندامايسين ، لينكومايسين
• الكينولونات / الفلوروكينولونات - سيبروفلوكساسين
• الماكروليدات والآزاليدات - أوليندوميسين

من أجل شفط محتويات قيحية ، يتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية باستخدام أمينوغليكوزيدات ، كاربابينيمات و مونوباكتام. يتم اختيار المضادات الحيوية بأكبر قدر ممكن من العقلانية ، مع مراعاة مسببات الأمراض المحتملة وبناءً على نتائج التشخيص البكتريولوجي.

• اخلطي عصير البصل مع العسل بنسبة 1: 1. خذ المنتج 1-2 ملاعق كبيرة 2 مرات في اليوم بعد الوجبات. الدواء له خصائص مضادة للعدوى.
• إزالة النوى من الكرز الطازج وتقطيع اللب. يجب تناول الدواء نصف كوب من 2-3 مرات في اليوم بعد الأكل.
• سخني زيت الزيتون وافركي به الجانب المصاب. يمكنك عمل كمادة زيت وتركها طوال الليل.
• اخلطي نسبًا متساوية من العسل وعصير الفجل الأسود. يجب أن يؤخذ الوكيل 1-2 ملاعق كبيرة 3 مرات في اليوم.
• خذ كوبًا من عصير الصبار وكوبًا من الزيت النباتي وزهور الزيزفون وبراعم البتولا وكوبًا من عسل الزيزفون. صب الماء المغلي فوق المكونات الجافة واتركه ينقع في حمام مائي لمدة 20-30 دقيقة. يُضاف العسل والصبار إلى التسريب النهائي ، ويُمزج جيدًا ويُضاف الزيت النباتي. يؤخذ الدواء 1-2 ملاعق كبيرة 2-3 مرات في اليوم قبل وجبات الطعام.

الأستاذ P.K. Yablonsky (سانت بطرسبرغ ، البروفيسور E.G.

دبيلة الغشاء الجنبي ليست مرضًا مستقلاً ، ولكنها مضاعفات لحالات مرضية أخرى. ومع ذلك ، يتم تمييزها كوحدة تصنيف منفصلة بسبب توحيد الصورة السريرية والتدابير العلاجية. في هذه الإرشادات السريرية ، يتم تقديم الدبيلة الجنبية كمرض من ثلاث مراحل وفقًا لتصنيف جمعية أمراض الصدر الأمريكية (1962). يختلف هذا النهج عن التدرج التقليدي للدبيلة إلى الحادة والمزمنة المعتمدة في الممارسة الطبية المحلية. عند وصف علاج المرض ، كان من الممكن تجنب التناقض بين النهج الأجنبي والمحلي.

لا تعتبر هذه الإرشادات السريرية أساليب علاج فشل جذع الشعب الهوائية الحاد بعد استئصال الفص واستئصال الرئة سببًا للدبيلة الجنبية التي تطورت لاحقًا ، وكذلك طرق الوقاية من الفشل. هذا هو سبب وجود وثيقة منفصلة. لا يتم تضمين الدبيلة الجنبية السلي (كمضاعفات لمرض السل الليفي الكهفي وكمضاعفات للجراحة) في هذه التوصيات بسبب خصوصيات الدورة والعلاج.

دبيلة الجنبة (قيحي الجنب ، تقيح الصدر) عبارة عن تراكم للقيح أو السوائل مع علامات بيولوجية للعدوى في التجويف الجنبي مع مشاركة الجنبة الجدارية والحشوية في العملية الالتهابية والضغط الثانوي لأنسجة الرئة. رموز ICD-10: J86.0 Pyothorax مع الناسور J86.9 Pyothorax بدون ناسور.

شروط حدوث الدبيلة الجنبية هي:

1. وجود سائل في التجويف الجنبي نتيجة لتطور عملية مرضية أولية (ذات الجنب غير الجرثومي ، استسقاء الصدر) أو الإصابة (بما في ذلك غرفة العمليات) ؛
2. عدوى التجويف الجنبي وتطور التهاب صديدي ، يتم تحديد ملامح مسارها من خلال حالة مقاومة الكائن الحي ، ضراوة البكتيريا ؛
3. عدم وجود شروط لتوسيع الرئة المنهارة والقضاء على التجويف الجنبي (النواسير ، عمليات التصلب في الحمة الرئوية).

لذلك ، فإن التدابير الوقائية المحددة لتجنب حدوث التهاب قيحي في التجويف الجنبي هي لمنع هذه العوامل:

1. التدابير التنظيمية:
   1. مقدمة والالتزام الصارم ببروتوكولات العلاج والوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والالتهاب الرئوي في المستشفيات ، من أجل العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية المحيطة بالجراحة في أقسام الجراحة الصدرية ؛
   2. تنظيم الاستشفاء في الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي وخراجات الرئة وتوسع القصبات والسل في الأقسام المتخصصة في أمراض الرئة وجراحة الصدر وطب القلب ؛
   3. تنظيم رعاية جراحية طارئة وجراحية متخصصة في الوقت المناسب لاسترواح الصدر وإصابات المريء وإصابات الصدر ؛
2. الإجراءات العلاجية:
   1. العلاج التجريبي العقلاني المضاد للبكتيريا لأمراض الرئة القيحية ، بناءً على مبادئ خفض التصعيد ، مع مراعاة بيانات المراقبة الميكروبيولوجية المحلية لمستشفى معين ؛
   2. الاستعادة السريعة لوظيفة تصريف الشعب الهوائية في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة القيحية ؛
   3. إزالة الانصباب الجنبي في الوقت المناسب ثقب في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي (إذا لزم الأمر) مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي ؛
   4. إزالة البزل في الوقت المناسب للارتشاح من التجويف الجنبي (إذا كان محددًا) في الظروف التي تسبب تراكمها ، مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي ؛
   5. تقييد مؤشرات تصريف التجويف الجنبي دون سبب وجيه في المرضى الذين يعانون من إفرازات صغيرة (غير مهمة سريريًا) في التجويف الجنبي ؛
   6. إشارة في الوقت المناسب إلى مؤشرات العلاج الجراحي لخراج الرئة "المسدود" والغرغرينا الرئوية وتوسع القصبات ؛
   7. إجراء تصريف خارجي للخراج "المسدود" (إذا تم تحديده) فقط مع مراعاة بيانات التصوير المقطعي المحوسب (في وجود التصاقات محددة من التجويف الجنبي الحر) ؛
   8. الاتقاء المنطقي حول الجراحة بالمضادات الحيوية في جراحة الصدر ؛
   9. قرار سريع بشأن الجراحة في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي مع انهيار الرئة المستمر و / أو إفرازات الهواء من التجويف الجنبي من خلال الصرف ؛
   10. استخدام طرق إضافية لتهوية أنسجة الرئة وتقوية جذع القصبات أثناء التدخلات الجراحية ؛
   11. التصريف العقلاني للتجويف الجنبي أثناء الجراحة ؛
   12. رعاية دقيقة للتصريف في التجويف الجنبي ؛
   13. إزالة المصارف في الوقت المناسب من التجويف الجنبي بعد التدخلات الجراحية على أعضاء الصدر ؛
   14. العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للعمليات المرضية في الفراغ تحت الجلد (الخراجات ، التهاب البنكرياس الحاد) ، جدار الصدر.

الكشف عن الدبيلة الجنبية

1. أشعة سينية منتظمة على الصدر متبوعة بالموجات فوق الصوتية و / أو التصوير المقطعي المحوسب (إذا لزم الأمر) للكشف في الوقت المناسب عن الانصباب الجنبي في مجموعات المرضى التالية:
   1. في المرضى في الأقسام الطبية وأقسام الرئة الذين تم تشخيص إصابتهم بالالتهاب الرئوي - كل 7-10 أيام ؛ في حالة عدم وجود ديناميكيات إيجابية من العلاج ، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر ، ويتم إجراء الصور الشعاعية للرئتين كل 5 أيام ؛
   2. في المرضى في أقسام جراحة الصدر مع تشخيص "خراج الرئة بدون حبس" ، "خراج الرئة مع الحبس" ، "الغرغرينا الرئوية" - كل 7-10 أيام ؛ في حالة عدم وجود ديناميكيات إيجابية من العلاج ، يتكرر التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر ؛
   3. في المرضى الذين يعانون من الراحة في الفراش لفترات طويلة والذين يعانون من أمراض غير رئوية (في العناية المركزة ، وأقسام السموم والجراحة العصبية وجراحة الأعصاب مع فشل تنفسي ، وفشل تنفسي ، وضعف البلع) - كل 7-10 أيام ؛ مع تغيرات بؤرية إشعاعية أو ارتشاحية غير واضحة ، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر ؛
   4. في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية بدون التهاب رئوي - كل 10 أيام ؛ في حالة وجود ارتشاح في أنسجة الرئة والسوائل في التجويف الجنبي - كل 5 أيام ؛
   5. في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (خارج الرئة ، بدون التهاب رئوي) - كل 7-10 أيام ؛ في حالة وجود ارتشاح في أنسجة الرئة والسوائل في التجويف الجنبي - كل 5 أيام ؛ مع تغيرات بؤرية إشعاعية أو ارتشاحية غير واضحة ، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر ؛
   6. في المرضى الذين يعانون من حمى طويلة مجهولة المصدر لأكثر من أسبوع ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية ؛ مع تغيرات بؤرية إشعاعية أو ارتشاحية غير واضحة ، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر ؛
   7. في المرضى بعد الطموح إلى شجرة القصبة الهوائية من أصول مختلفة - التصوير الشعاعي بعد يوم واحد ، بعد 5 و 10 أيام ؛ في حالة وجود تسلل رئوي ، يتم إجراء التصوير الشعاعي حتى يتم امتصاص الارتشاح تمامًا أو لمدة تتراوح من 1-1.5 شهرًا.
2. ثقب التجويف الجنبي في تحديد أهمية سريرية ويمكن الوصول إليها لتراكم البزل للانصباب في مرضى المجموعات المذكورة أعلاه مع التقييم البصري والتحليل السريري العام والتحكم الميكروبيولوجي.
3. ثقب التجويف الجنبي في ظروف مصحوبة بتراكم الارتشاح (إذا دعت الحاجة لذلك) ، مع التحكم العياني ، والتحليل السريري العام والفحص الميكروبيولوجي.
4. ثقب في التجويف الجنبي في المرضى في الفترة المبكرة بعد استئصال الرئة (في وجود مؤشرات سريرية وإشعاعية).

تصنيف الدبيلة:

التصنيف المقبول دوليًا لجمعية أمراض الصدر الأمريكية (1962)يحدد 3 مراحل مورفولوجية سريرية للمرض: نضحي ، الفبرينوجينيك ، التنظيم. تتميز المرحلة النضحية بتراكم الإفرازات المصابة في التجويف الجنبي نتيجة الزيادة الموضعية في نفاذية الشعيرات الدموية الجنبية. في السائل الجنبي المتراكم ، يظل محتوى الجلوكوز ، قيمة الأس الهيدروجيني ، طبيعيًا. تتجلى المرحلة الليفية الصديدية من خلال فقدان الفيبرين (بسبب قمع نشاط الفبرين التحلل) ، والذي يشكل التصاقات فضفاضة مع تغليف القيح وتشكيل جيوب قيحية. يصاحب تطور البكتيريا زيادة في تركيز حمض اللاكتيك وانخفاض في قيمة الرقم الهيدروجيني.

تتميز مرحلة التنظيم بتفعيل تكاثر الخلايا الليفية مما يؤدي إلى ظهور التصاقات الجنبية والجسور الليفية التي تشكل الجيوب وانخفاض مرونة الطبقات الجنبية. سريريًا وإشعاعيًا ، تتكون هذه المرحلة من الراحة النسبية للالتهابات ، والتطور التدريجي للالتصاقات المحددة (المراسي) ، والتي هي بالفعل ذات طبيعة نسيج ضام ، وتندب في التجويف الجنبي ، مما قد يؤدي إلى اندماج الرئة ، ووجود تجاويف معزولة على هذه الخلفية ، مدعومًا بشكل أساسي بالحفاظ على الناسور القصبي الجنبي.

اقترح R.U. Light فئات الانصباب المجاور للرئة والدبيلة الجنبية ، مع تحديد كل مرحلة من التصنيف أعلاه:

• مرحلة نضحي:
  • الفئة 1. الانصباب الطفيف: كمية صغيرة من السوائل (<10 мм).
  • الفئة 2. الانصباب المجاور للرئة النموذجي: كمية السوائل> 10 مم ، الجلوكوز> 0.4 جم / لتر ، الرقم الهيدروجيني> 7.2.
  • الفئة 3. الانصباب الحدودي غير المعقد: النتائج السلبية لتلطيخ اللطاخة وفقًا لـ Gram ، LDH> 1000 U / L ، الجلوكوز> 0.4 جم / لتر ، درجة الحموضة 7.0-7.2.
• المرحلة الليفية قيحية:
  • الصنف 4. الانصباب الجنبي المعقد (البسيط): مسحة الجرام الإيجابية ، الجلوكوز< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • الصنف 5. الانصباب الجنبي المعقد (المركب): بقع غرام إيجابية ، جلوكوز< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • الصنف 6. دبيلة بسيطة: صديد صريح ، جيب صديدي منفرد أو انتشار صديد في التجويف الجنبي.
• مرحلة التنظيم:
  • الصنف 7. الدبيلة المعقدة: صديد صريح ، أعباء قيحية متعددة ، مراسي ليفية.

تكمن الأهمية العملية لهذه التصنيفات في أنها تسمح بتحديد مسار المرض بشكل موضوعي وتحديد مراحل التكتيكات (Strange C.، Sahn SA، 1999). في الأدبيات المحلية ، لا يزال من المقبول تقسيم الدبيلة حسب طبيعة الدورة (وإلى حد ما حسب المعايير الزمنية): الحاد والمزمن (مرحلة التفاقم ، مرحلة مغفرة).

الدبيلة الجنبية المزمنة هي دائمًا الدبيلة الجنبية الحادة غير المعالجة (Kupriyanov P.A. ، 1955). السبب الأكثر شيوعًا لانتقال عملية قيحية حادة إلى عملية مزمنة هو العدوى المستمرة للتجويف الجنبي في وجود اتصالاته مع تركيز تدمير صديدي في الرئة (خراج ، غرغرينا) ، في وجود عملية قيحية في أنسجة الصدر والأضلاع (التهاب العظم والنقي ، التهاب الغضروف) ، مع تكوين أنواع مختلفة من الناسور - القصبات ، الجنبة الرئوية. تقليديا ، من المقبول النظر في فترة انتقال الدبيلة الحادة إلى المزمنة - 2-3 أشهر. ومع ذلك ، فإن هذا التقسيم مشروط. في بعض المرضى ذوي القدرات التعويضية الواضحة ، هناك تليف سريع للطبقات الليفية على غشاء الجنب ، بينما في حالات أخرى يتم قمع هذه العمليات لدرجة أن العلاج المناسب لمحلل الفبرين يجعل من الممكن "تنظيف" الصفائح الجنبية حتى على المدى الطويل (6- 8 أسابيع) من بداية المرض.

المعايير الأكثر موثوقية للدبيلة المزمنة المتكونة (وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب) هي:

1. تجويف بقايا صلب (لا رجعة فيه تشريحيًا) سميك الجدران ، ينهار الرئة بدرجة أو بأخرى ، مع أو بدون ناسور قصبي ؛
2. التغيرات المورفولوجية في الحمة الرئوية (تليف الكبد الجنبي للرئة) وأنسجة جدار الصدر.

يجب اعتبار علامة على تطور الدبيلة الجنبية المزمنة بعد استئصال الرئة وجود عمليات مرضية (الناسور القصبي ، التهاب العظم والنقي في الضلوع والقص ، التهاب الغضروف القيحي ، الأجسام الغريبة) ، مما يجعل من المستحيل القضاء على العملية القيحية في التجويف المتبقي بدون جراحة إضافية (استئصال الجنب ، تقشير ، بالاشتراك مع استئصال الرئة ، الضلوع ، القص). يبدو أن استخدام عامل الوقت (3 أشهر) له ما يبرره ، لأنه يسمح بتحديد نطاق الدراسات المطلوبة للتحقق من التشخيص وتحديد برنامج العلاج المناسب. تقابل الدبيلة المزمنة تقريبًا مرحلة التنظيم في التصنيف الدولي.

حسب التواصل مع البيئة الخارجية هناك:

1. "مغلق" ، بدون ناسور (لا يتصل بالبيئة الخارجية) ؛
2. "مفتوح" ، مع الناسور (هناك اتصال مع البيئة الخارجية في شكل الجلد الجنبي ، الشعب الهوائية ، القصبي الجلدي ، الجنبي العضوي ، الناسور القصبي العضوي).

حسب حجم آفة التجويف الجنبي:

• المجموع (لم يتم تحديد أنسجة الرئة في الصورة الشعاعية العادية) ؛
• المجموع الفرعي (يتم تحديد قمة الرئة فقط على الصورة الشعاعية البسيطة) ؛
• محدد (عند تغليف وترسيخ إفرازات): قمي ، جداري ، Paracostal ، قاعدية ، بين الفصوص ، باراميساينتال.

يتم تمييز العوامل المسببة:

• الرئة و metapneumonic.
• بسبب أمراض صديدي مدمرة للرئتين (خراج ، غرغرينا ، توسع القصبات) ؛
• ما بعد الصدمة (إصابة في الصدر ، إصابة الرئة ، استرواح الصدر) ؛
• بعد الجراحة.
• لأسباب خارج الرئة (التهاب البنكرياس الحاد ، خراج تحت الجلد ، خراج الكبد ، التهاب الأنسجة الرخوة وهيكل عظم الصدر).

تشخيص الدبيلة

طرق الفحص البدني السريري العام... إن عدم وجود علامات جسدية وجسدية معينة يجعل تشخيص الدبيلة الجنبية ، خاصةً المجاورة للرئة ، غير واضح بدون طرق تشخيص مفيدة. من المستحيل التحقق من تشخيص الدبيلة الجنبية وتخصيصها لأحد الأنواع دون استخدام طرق البحث بالأشعة السينية (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب). ومع ذلك ، يمكن الاشتباه في بعض أشكال هذا المرض (الأكثر خطورة وخطورة) حتى سريريًا.

تقيح الصدر- نوع من الدبيلة الجنبية الحادة (مفتوحة ، مع اتصال القصبات) ، الناتجة عن اختراق التجويف الجنبي لخراج رئوي. المتلازمات المرضية الرئيسية عند حدوثها هي: صدمة الجنبة الرئوية (بسبب تهيج مجال المستقبل الواسع لغشاء الجنب مع الصديد والهواء) ؛ الصدمة الإنتانية (بسبب ارتشاف كمية كبيرة من السموم الجرثومية بواسطة غشاء الجنب) ؛ استرواح الصدر التوتر الصمامي مع انهيار الرئة ، إزاحة حادة للمنصف مع ضعف تدفق الدم في نظام الوريد الأجوف. تهيمن على الصورة السريرية مظاهر فشل القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم ، تسرع القلب) وفشل الجهاز التنفسي (ضيق التنفس ، ضيق التنفس ، الازرقاق). لذلك ، فإن استخدام مصطلح "تقيح الصدر" كتشخيص أولي أمر مشروع ، لأنه يلزم الطبيب بمراقبة المريض بشكل مكثف ، والتحقق من التشخيص بسرعة وتقديم المساعدة اللازمة على الفور (ثقب "التفريغ" وتصريف التجويف الجنبي) .

الدبيلة الجنبية بعد الصدمة وبعد الجراحةتتطور على خلفية التغيرات الشديدة التي تسببها الصدمة (العملية): انتهاك لسلامة الصدر واضطرابات الجهاز التنفسي المرتبطة به ، وإصابة الرئة ، مما يهيئ لحدوث التواصل القصبي الجنبي ، وفقدان الدم ، ووجود الدم والنضح في التجويف الجنبي . في الوقت نفسه ، فإن المظاهر المبكرة لهذه الأنواع من الدبيلة الجنبية (ارتفاع درجة حرارة الجسم ، واضطرابات الجهاز التنفسي ، والتسمم) تحجبها المضاعفات المتكررة لإصابات الصدر مثل الالتهاب الرئوي ، وانخماص الدم ، وتدمي الصدر ، وتدمي الصدر المتخثر ، والذي يؤدي غالبًا إلى تأخيرات غير مبررة في الصرف الصحي الكامل للتجويف الجنبي.

الدبيلة الجنبية المزمنةتتميز بعلامات تسمم قيحي مزمن ، وهناك تفاقم دوري للعملية القيحية في التجويف الجنبي ، والتي تحدث على خلفية التغيرات المرضية التي تدعم التهاب قيحي مزمن: الناسور القصبي ، التهاب العظم والنقي في الأضلاع ، القص ، التهاب الغضروف القيحي. السمة التي لا غنى عنها للدبيلة الجنبية المزمنة هي التجويف الجنبي المتبقي المستمر مع جدران سميكة ، تتكون من طبقات سميكة من النسيج الضام الكثيف. في الأجزاء المجاورة من الحمة الرئوية ، تتطور عمليات التصلب ، مما يتسبب في تطور عملية مزمنة في الرئة - الالتهاب الرئوي المزمن ، والتهاب الشعب الهوائية المزمن ، وتوسع القصبات ، والتي لها صورتها السريرية المميزة.

الطرق المعملية لدراسة الدم والبول... تهدف اختبارات الدم والبول السريرية العامة واختبارات الدم البيوكيميائية إلى تحديد علامات التسمم والتهاب قيحي وفشل الأعضاء.

1. في الفترة الحادة من المرض ، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول واضح في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، وزيادة كبيرة في ESR. في الحالات الشديدة ، خاصة بعد الإصابة الفيروسية السابقة ، وكذلك مع العمليات التدميرية اللاهوائية ، قد يكون كثرة الكريات البيضاء ضئيلًا ، وفي بعض الأحيان ينخفض ​​عدد الكريات البيض ، خاصة بسبب الخلايا الليمفاوية ، ولكن هذه الحالات تتميز بالتحول الأكثر دراماتيكية في صيغة (للخلايا النخاعية). بالفعل في الأيام الأولى من المرض ، كقاعدة عامة ، ينمو فقر الدم ، خاصة مع مسار غير موات للمرض.
2. لوحظ نقص بروتينات الدم ، المرتبط بفقدان البروتين مع البلغم والإفرازات القيحية ، وضعف تخليق البروتين في الكبد بسبب التسمم. يزداد مستوى البروتين التفاعلي C ، ونزعة هيدروجين اللاكتات ، والكرياتين كيناز ، والترانساميناسات. بسبب غلبة العمليات التقويضية ، يمكن زيادة محتوى الجلوكوز في الدم. في الفترة الحادة ، يزداد محتوى الفيبرينوجين في البلازما بشكل كبير ، ومع ذلك ، مع نضوب قيحي متقدم ، يمكن أن ينخفض ​​بسبب انتهاك تخليق هذا البروتين في الكبد. تتجلى التغييرات في الإرقاء في شكل تثبيط انحلال الفبرين. ينخفض ​​حجم الدورة الدموية في أكثر من نصف المرضى ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الحجم الكروي. يؤدي نقص بروتين الدم الحاد (3040 جم / لتر) إلى ظهور وذمة. يبلغ متوسط ​​احتباس السوائل في القطاع الخلالي 1.5 لتر ، وفي المرضى الأكثر خطورة يصل إلى 4 لترات. يشير فرط أمونيا الدم وفرط الكرياتينين في الدم إلى عملية قيحية مزمنة شديدة ومتقدمة ، وتشكيل فشل كلوي مزمن بسبب الداء النشواني الكلوي.
3. في البول ، لوحظ بيلة ألبومين معتدلة ، وفي بعض الأحيان توجد قوالب زجاجية وحبيبية. من الضروري التحكم في الثقل النوعي للبول ، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية تطوير نخر اميلويد الدهني.
4. اختبار الدم البكتريولوجي (مزرعة الدم من أجل العقم) في وجود علامات سريرية ومخبرية للإنتان و / أو الحمى لفترات طويلة.

الفحص المعملي للبلغم.

1. يجب قراءة الكمية اليومية من البلغم التي يتم جمعها في مبصقة لولبية. يمكن أن تشير كل من الزيادة والنقصان في كمية البلغم إلى كل من الديناميكيات الإيجابية والسلبية للمرض.
2. يتيح الفحص بالتنظير الجرثومي للبلغم الحكم على مسببات التدمير تقريبًا ، نظرًا لأن الكائنات الحية الدقيقة التي يصعب زراعتها ، ولا سيما اللاهوائية غير البوغية ، تكون مرئية بوضوح في المسحات ، في حين أن الميكروبات الهوائية المتعايشة في تجويف الفم والبلعوم الأنفي ، تلوث المواد وتنمو بشكل جيد على الوسائط القياسية ، تكاد تكون غير مرئية.
3. بسبب تلوث البكتيريا في الجهاز التنفسي العلوي وتجويف الفم ، فإن زراعة البلغم في وسط المغذيات ، بما في ذلك مع الاحتياطات المناسبة (الشطف الشامل للفم والبلعوم بمطهرات ضعيفة قبل السعال ، وما إلى ذلك) ، ليست مفيدة دائمًا. . تزداد القيمة الإعلامية لمزارع البلغم بشكل طفيف مع الطريقة الكمية للبحث: يعتبر الكائن الدقيق المعزول مهمًا من الناحية المسببة عندما يكون تركيزه في البلغم 106 أجسامًا ميكروبية في 1 مل. يرتبط التعرف البكتريولوجي للعدوى اللاهوائية بصعوبات منهجية كبيرة ولا يزال متاحًا لعدد صغير من المؤسسات الطبية.

تصوير الصدر بالأشعة السينية.يجب أن يتم تناوله على الفور لجميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالدبيلة الجنبية وخاصة تقيح الصدر. يسمح لك بتحديد توطين العملية المرضية ، وتحديد درجة ترسيم الإفرازات (مجاني أو مغلف) ، وكذلك تحديد حجمه بدقة نسبيًا. عند تحليل الصورة الشعاعية (إذا لم يتم إجراؤها من قبل أخصائي الأشعة) ، من الضروري الانتباه ، بالإضافة إلى تعتيم أنسجة الرئة أو نصف الصدر بالكامل ، إلى وجود تجويف في الرئة بمستوى سائل ، إزاحة المنصف إلى الجانب الصحي (خاصة مع تقيح الصدر الكلي أو تقيح الصدر المتوتر) ، ووجود الهواء في التجويف الجنبي و / أو انتفاخ الرئة المنصف ، وكفاية مكان الصرف (إذا تم وضعه في المرحلة السابقة). لتحديد حجم تجويف الدبيلة المزمنة بدقة ، وتكوينها ، وحالة الجدران (سمك ، ووجود طبقات ليفية) ، وكذلك للتحقق من توطين الاتصال القصبي الجنبي وتوضيحه ، يمكن إجراء تصوير الجنب متعدد الموضع ، بما في ذلك في الوضعية اللاحقة. لتنفيذه ، يتم حقن 20-40 مل من عامل التباين القابل للذوبان في الماء في التجويف الجنبي من خلال الصرف.

التصوير المقطعي للصدر... يسمح لك بإثبات طبيعة آفة الرئة التي تسببت في ظهور الدبيلة الجنبية بشكل مقنع ، لتحديد توطين الأعباء (للاختيار اللاحق لطريقة الصرف) ، لتحديد وجود ناسور جذعي قصبي. التصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلقات هو الطريقة الأكثر موثوقية للتحقق من وجود الدبيلة الجنبية المزمنة. في حالة وجود الناسور الجنبي في المرضى الذين يعانون من الدبيلة المزمنة ، في بعض الحالات ، أثناء التصوير المقطعي المحوسب ، فمن المستحسن إجراء تصوير الناسور.

الفحص بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي... من الضروري تحديد نقطة التصريف الآمن والكافي للتجويف الجنبي في وجود حاويات.

البزل التشخيصي للتجويف الجنبي... إنها الطريقة الأخيرة للتحقق من التشخيص. يسمح لنا الحصول على محتويات قيحية من التجويف الجنبي بالنظر في التشخيص الافتراضي للدبيلة الجنبية بشكل موثوق به تمامًا. يتم إجراؤه في وجود العلامات السريرية والإشعاعية لتقيُّح الصدر وتقيُّح الصدر. يتم إرسال الإفرازات للبحث الخلوي والجراثيم والبكتريولوجي (مع تحديد حساسية النباتات للمضادات الحيوية). علامات تقيح الإفرازات المجاورة للرئة هي: مسحات إيجابية - بصمات انصباب على البكتيريا ، جلوكوز انصباب جنبي أقل من 3.33 مليمول / لتر (أقل من 0.4 جم / لتر) ، تلقيح الانصباب على مزرعة بكتيرية إيجابي ، درجة حموضة الانصباب أقل من 7.20 ، فإن LDH للانصباب هو أكثر من 3 أضعاف الحد الأعلى للقاعدة. في بعض الحالات ، في المرحلة النضحية ، يلزم التشخيص التفريقي بين الإراقة والإفراز. للقيام بذلك ، من الضروري قياس محتوى البروتين في السائل الجنبي. هذا يكفي إذا كان مستوى البروتين في الدم طبيعيًا ، وكان محتوى البروتين في السائل الجنبي أقل من 25 جم / لتر (ترانسودات) أو أكثر من 35 جم / لتر (إفراز). في حالات أخرى ، يتم استخدام معايير Light.

يتم إفراز السائل الجنبي في حالة وجود واحد أو أكثر من المعايير التالية:

• نسبة بروتين السائل الجنبي إلى بروتين المصل أكثر من 0.5 ؛
• نسبة اللاكتات ديهيدروجينيز من السائل الجنبي ونزعة هيدروجين اللاكتات في مصل الدم أكثر من 0.6 ؛
• يتجاوز نازعة هيدروجين اللاكتات في السائل الجنبي 2/3 من الحد الأعلى لنزعة هيدروجين اللاكتات في الدم الطبيعي.

التنظير الليفي... تسعى إلى عدة أهداف: تحديد القصبات الهوائية النازفة ، إذا كان سبب الدبيلة هو خراج الرئة ؛ استبعاد سرطان الرئة المركزي ، الذي يسبب غالبًا سرطان الجنب (التهاب الجنبة السرطاني) ، والذي يتحول إلى دبيلة جنبية عند إصابة الإفرازات ؛ التحقيق في غسل الشعب الهوائية لتكوين عامل ميكروبيولوجي واختيار العلاج المنطقي المضاد للبكتيريا ؛ لتعقيم شجرة القصبة الهوائية في وجود عملية مدمرة في الرئتين. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن عمليات الغسيل من شجرة الشعب الهوائية التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات تكون دائمًا ملوثة تقريبًا. يزداد محتوى المعلومات لتلقيح المادة التي تم الحصول عليها عن طريق تنظير القصبات بشكل طفيف مع الطريقة الكمية للبحث: يعتبر الكائن الدقيق المعزول مهمًا من الناحية المرضية عندما يكون تركيزه في غسل الشعب الهوائية هو 104 أجسام ميكروبية في 1 مل.

يمكن الحصول على معلومات قيمة عن طريق الجمع بين تنظير القصبات وإدخال محلول صبغ حيوي في التجويف الجنبي من خلال الصرف بالاشتراك مع محلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ (تنظير القصبات الرجعي). من حيث تدخل صبغة الرغوة في تجويف القصبات الهوائية الجزئية والقطعية ، من الممكن تحديد توطين الرسالة القصبية العصبية بدقة. في بعض الحالات ، يمكن الحصول على معلومات حول توطين الناسور القصبي الرئوي من خلال تصوير القصبات الهوائية الانتقائي عن طريق إدخال عامل تباين قابل للذوبان في الماء من خلال قناة المنظار الليفي المثبت في القصبات الهوائية ، مع الفحص التنظيري المتزامن. في حالة الاشتباه في الإصابة بالناسور القصبي المريئي ، يجب إجراء تنظير المريء بالتنظير الفلوري المتباين وتنظير المريء الليفي.

فحص وظيفة التنفس الخارجي... لها قيمة عملية مستقلة محدودة. يمكن أن يكون مفيدًا في تحديد مؤشرات الجراحة وحجمها في المرحلة المزمنة من المرض لتحديد الاحتياطيات الوظيفية للرئتين وتحمل العملية.

تنظير الصدر بالفيديو... إنها طريقة لتشخيص وعلاج الدبيلة الجنبية ، ولكنها ليست المرحلة الأولى. يسمح لك بتقييم طبيعة وانتشار عملية التدمير القيحي في الرئتين وغشاء الجنب ، وهي مرحلة العملية الالتهابية ، لتحديد توطين وحجم الناسور القصبي الجنبي ، وأيضًا ، وهو أمر مهم للغاية ، لتصريف النواسير بشكل كافٍ. تحت السيطرة البصرية التجويف الجنبي ، وخاصة في وجود الناسور القصبي الجنبي. يتم استخدامه في المرحلة النضحية والليفينية القيحية مع عدم فعالية الصرف البسيط للتجويف الجنبي (في وجود الترسيب وتصريف العمل غير العقلاني). يمكن استكمال تنظير الصدر بالفيديو بعناصر العملية (التنضير).

علاج الدبيلة الجنبية

عند تشخيص الإصابة بالدبيلة الجنبية ، يجب إدخال المريض إلى قسم جراحي صدري متخصص (باستثناء المرضى الذين يعانون من مسببات سلية مثبتة). في الوقت نفسه ، يتم إدخال المرضى الذين يعانون من تقيح الصدر ، وتعفن الدم ، ونقص حجم الدم ، وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي على الفور في وحدة العناية المركزة. في علاج الدبيلة الجنبية ، يتم استخدام كل من الأساليب المحافظة والجراحية ، والتي يتم تطبيقها بالتوازي مع بعضها البعض ، بدءًا من المرحلة الأولى من العلاج.

يمكن أن يكون العلاج الجراحي مسكنًا بطبيعته (تصريف التجويف الجنبي ، والصرف الصحي بالمنظار بالفيديو وتصريف التجويف الجنبي) ، والجذري بطبيعته (استئصال الجنب ، وتقشير ، واستئصال الرئة). يتم تحديد اختيار هذا التدخل الجراحي أو ذاك من خلال مرحلة الدبيلة الجنبية (نضحي ، صديدي ليفي ، تنظيم) ، وشدة حالة المريض ، والعملية المرضية الرئيسية في الرئة ، مما يؤدي إلى الدبيلة ، والتدخلات الرئوية السابقة.

الهدف من علاج الدبيلة الجنبية هو القضاء المستمر على تجويف الدبيلة نتيجة لتشكيل التصاق الجنب المحدود (الليف الصدري) ، والذي لا يضعف وظيفة التنفس الخارجي. يتطلب ذلك حلاً متزامنًا لعدد من المهام التكتيكية:

• إزالة القيح وتنضير تجويف الدبيلة ؛
• توسيع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة) ؛
• قمع مسببات الأمراض من العملية المعدية ؛
• تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب صديدي.
• علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب التهاب التجويف الجنبي.

اعتمادًا على مرحلة المرض (نضحي ، فيبرينوجينيك ، تنظيم) ، سيكون حل كل مشكلة مختلفًا (كلوب إم وآخرون ، 2008). في الوقت نفسه ، لا توجد توصيات في الأدبيات الأجنبية فيما يتعلق بمعالجة المرحلتين الثانية والثالثة من وجهة نظر الممارسة الطبية القائمة على الأدلة. نتائج التجارب العشوائية المرتقبة معلقة.

علاج الدبيلة الجنبية في المرحلة النضحية.

يمكن أن يكون هذا الحدث هو الطريقة الوحيدة والأخيرة للعلاج في عدد من الحالات (الدبيلة الجنبية "المغلقة" ، والدبيلة الجنبية مع حجم ضئيل من الاتصال القصبي الرئوي) ، ومرحلة تحضيرية للتدخل الجراحي الحتمي. يمكن إزالة القيح والصرف الصحي من التجويف الجنبي بطريقتين - عن طريق ثقب التجويف الجنبي والصرف "المغلق" (بزل الصدر). بمساعدة الثقوب ، علاج الدبيلة الجنبية المغلقة ، حجم صغير (أقل من 300 مل) أو التهاب الجنب النضحي الذي يبدأ في التحول إلى التهاب ذات الجنب القيحي ، دون وجود عدد كبير من الطبقات الليفية على الصفائح الجنبية وتشكيل التصاقات الجنبي له سبب وجيه. في بعض الأحيان ، تكون طريقة البزل هي الأكثر تبريرًا في علاج الدبيلة ، المترجمة في الأجزاء "التي يصعب الوصول إليها" من نصفي الصدر - قمي ، شبه سفلي ، فوقي ، بيني.

مع طريقة ثقب الصرف الصحي للتجويف ، من الضروري:

• سحب محتويات التجويف تمامًا عند كل ثقب ؛
• اشطف التجويف بمحلول مطهر لمحلول غسيل نظيف. في هذه الحالة ، يجب ألا يتجاوز حجم المحلول الذي يتم حقنه مرة واحدة حجم القيح المفرغ (منع التقسيم الطبقي للالتصاقات وإصابة أجزاء أخرى من التجويف الجنبي) ؛
• بعد شطف التجويف ، قم بإنشاء أقصى فراغ فيه ؛
• حقن في التجويف قبل إزالة الإبرة جرعة يومية من مضاد حيوي فعال (مبيد للجراثيم ، واسع الطيف حتى يتم الحصول على نتائج البحث البكتريولوجي) في حجم صغير من محلول مطهر (10 مرات أقل من حجم التجويف).
• في حالة وجود رقائق أو حزم من الفبرين في الإفرازات ، مما يمنع الطموح ، يتم استكمال تكوين المحلول "الأيسر" في التجويف بمستحضر حال الفبرين.

لا يمكن أن يستمر الصرف الصحي للثقب أكثر من 7-10 أيام ؛ يتم إجراء ثقوب يوميا. معيار فعالية ثقب الصرف الصحي للتجويف هو القضاء السريع على مظاهر التسمم ، وانخفاض حجم التجويف (توسع الرئة) ، وانخفاض معدل تراكم الإفرازات وتحولها إلى - ليفي ثم مصلي. في الوقت نفسه ، هناك انخفاض في محتوى الكريات البيض فيه (ليس أكثر من الدم المحيطي ، وزيادة في محتوى الخلايا الليمفاوية تصل إلى 5-15 ٪) ، والفحص البكتيري لا يكشف عن نمو البكتيريا.

موانع لطريقة البزل هيدبيلة في غشاء الجنب بحجم كبير (1-1.5 لتر) ، بالإضافة إلى وجود اتصال القصبات الهوائية ، بما في ذلك بسبب ناسور جذع الشعب الهوائية (من المستحيل استنشاق محتويات التجويف الجنبي تمامًا ، وخلق فراغ فيه لتوسيع الرئة).

في معظم الحالات ، مع وجود الدبيلة الجنبية ، يتم استخدام ما يسمى بالتصريف المغلق (بزل الصدر) كطريقة لإزالة القيح وتعقيم التجويف الجنبي. يمكن أن يكون هذا التلاعب في طبيعة رعاية الطوارئ (تقيح الصدر المتوتر ، الدبيلة الكلية في غشاء الجنب مع إزاحة الأعضاء المنصفية). مع وجود الدبيلة الجنبية "المغلقة" ، غالبًا ما يكون التنضير بالتصريف هو العلاج النهائي.

نظرًا لأن التصريف غير المعقول للانصباب الجنبي المجاور للرئة قد يكون في حد ذاته سببًا للدبيلة ، فإن مؤشرات تصريف التجويف الجنبي اقترحتها الكلية الأمريكية للأطباء - الجمعية الأمريكية للطب الباطني والأمراض المعدية الأمريكية (Manuel Porcel J. et al. ، 2006):

• أعراض الالتهاب الرئوي الجرثومي والانصباب الجنبي.
• درجة حرارة تزيد عن 380 درجة مئوية ؛
• زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 11x109 / لتر ؛
• صديدي البلغم؛
• ألم في الصدر ذات الجنب.
• تسلل الأشعة السينية
• مغلفة الانصباب الجنبي.
• درجة الحموضة الانصباب الجنبي أقل من 7.2 ؛
• صديد في التجويف الجنبي.
• ثقافة الانصباب الإيجابية.

مع وجود الدبيلة الجنبية المغلقة ، لا تختلف مبادئ الصرف الصحي للتجويف عن تلك الموصوفة لإدارة الثقب. من الأنسب استخدام أنابيب مزدوجة التجويف ، وفي حالة عدم وجودها ، يتم تصنيعها من المواد المتاحة (إدخال قسطرة طويلة رفيعة في تجويف الأنبوب "الرئيسي"). سيسمح لك ذلك بغسل أنبوب التصريف باستمرار وتجنب الانسداد بحزم الفبرين والفتات. لإنشاء فراغ في التجويف الجنبي ، يتم استخدام أجهزة شفط مختلفة (أجهزة شفط الجنب) مع فراغ ثابت في التجويف الجنبي من 40-60 سم من الماء. فن. لا يمكن للمرء أن يأمل في توسع سريع وكامل للرئة مع التدفق السلبي للصديد من التجويف الجنبي.

يجب أن يتم شطف التجويف الجنبي بطريقة جزئية مرتين في اليوم: من خلال تجويف تصريف رقيق مع تجويف واسع مغلق ، يتم حقن محلول مطهر (يتوافق مع حجم التجويف المتبقي) ، ثم تجويف تصريف واسع يتم فتح محلول الشطف. عادة ما يصل إلى 500-1000 مل من محلول مطهر. كل يوم ، في غرفة الملابس ، يتم غسل التجويف بمساعدة حقنة جانيت ، في حين يتم تحديد نفاذية الصرف ، واستقرار الفراغ في التجويف الجنبي ، وحالة الأنسجة الرخوة في محيط الصرف. في نهاية شطف التجويف ، يتم حقن محلول من المضادات الحيوية فيه ، ويتم إغلاق الصرف لمدة 1-1.5 ساعة.

إعادة تأهيل التجويف الجنبي مع فتح (الاتصال القصبي الجنبي) الدبيلة في غشاء الجنب له عدد من الميزات. إنه مسؤول للغاية لتحديد مكان الصرف (التنظير الفلوري متعدد المواضع أو الموجات فوق الصوتية) وعمق مقدمة الصرف. يجب إدخال أنبوب الصرف في الجزء السفلي من التجويف ، حيث يتراكم السائل المتبقي دائمًا أسفل أنبوب الصرف (عندما يتم إغلاق الدبيلة ، يتم "ضغط" السائل من التجويف إلى الخارج).

يجب أن يتم غسل التجويف حتى لا يسبب التهاب رئوي شفطي عندما يدخل المحلول إلى أنسجة الرئة (على جانب الآفة وعلى الجانب الآخر). لهذا الغرض ، يجب تحديد حجم محلول الغسيل بشكل فردي (لا يسبب السعال) ، ويجب أن يتم الغسل عندما يميل المريض نحو الآفة. يجب أن يكون مستوى الفراغ في التجويف الجنبي في الفترة الأولى من العلاج في حده الأدنى (5-10 سم من عمود الماء) ، مما يضمن تفريغ السائل من التجويف ، ومع الصرف الصحي الكافي ، يُنصح بالانتقال إلى الصرف السلبي وفقًا إلى بولاو (الصرف السيفون "القفاز") ... هذا يساعد على سد عيوب أنسجة الرئة ، والتي تكون موجودة بعد اختراق التجويف الجنبي من الخراجات تحت القشرية الصغيرة أو بعد تلف الرئة أثناء ثقب ، والتصريف (تقيح الصدر علاجي المنشأ).

تتضح كفاءة الصرف من خلال التمدد السريع للرئة ، الذي لوحظ أثناء فحص الأشعة السينية (مباشرة بعد الصرف ، في اليوم التالي ، ثم 1-2 مرات في الأسبوع). إن تصريف كمية كبيرة من رقائق الفبرين هو الأساس لاستخدام العلاج بمحلول الفبرين داخل الجنبة (Sahin A. et al. ، 2012). على الرغم من حقيقة أنه من وجهة نظر رسمية ، فإن موقع تطبيق العلاج بمحلول الفبرين هو المرحلة الليفية قيحية ، فمن المستحسن وصفه في وقت سابق قبل ظهور القيح ، أي مرحلة النضح ، عندما يكون هناك بالفعل فيلم ليفي على غشاء الجنب. يمكن أن يقلل العلاج بمحلل الفبرين من مدة التصريف الجنبي ، وتطبيع درجة حرارة الجسم بشكل أسرع ، وتحقيق نجاح العلاج خلال الأيام الثلاثة الأولى في 86.5٪ من المرضى ، وبالتالي تقليل تواتر التدخلات الجراحية (VATS) إلى 13.5٪. داخل الجنب ، يتم حقن 250.000 وحدة دولية من الستربتوكيناز أو 100.000 وحدة دولية من اليوروكيناز لكل 100 مل من المحلول الملحي. أظهر تقييم مقارن للعقارين نفس الفعالية (92٪) مع معدل مضاعفات أقل عند استخدام urokinase وتكاليف اقتصادية أقل عند استخدام الستربتوكيناز (Bouros D. et al. ، 1997). يوجد تقرير عن استخدام ديوكسي ريبونوكلياز (Simpson G. et al.، 2003).

مع انخفاض كمية الإفرازات (حتى 30-50 مل يوميًا) ، ينخفض ​​أيضًا حجم محلول الغسيل الذي يتم إدخاله في التجويف. تتم إزالة التصريف بعد التوقف التام للنضح ، والذي يتم تأكيده بواسطة تصوير الجنب (لا ينتشر عامل التباين المحقون عبر التجويف الجنبي) ، وفي بعض الحالات ، عندما يكون الصرف منخفض الضغط (لا تنهار الرئة). يحدث هذا عادة بعد 1-1.5 أسبوعًا من العلاج. التحكم بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية الإلزامية بعد إزالة الصرف (غالبًا ما يتراكم في إفرازات قاعها ، وهو سبب التكرار وتشكيل الدبيلة "المغلفة" أو تقيح قناة الصرف). في حالة وجود سائل ، يجب إجراء ثقب في الجنب.

يجب أن يكون عدم التأثير من الصرف المغلق للتجويف الجنبي (الحفاظ على العلامات السريرية والمخبرية للتسمم ، والحمى ، وعدم تناقص إفرازات قيحية من التجويف الجنبي) في غضون 2-3 أيام سببًا لاستخدام الصرف الصحي بالمنظار بالفيديو التجويف الجنبي (Pothula V. ، Krellenstein DJ ، 1994 ؛ Hecker E. ، Hamouri S. ، 2008).

يتم تحقيق تمدد الرئة بالتزامن مع أداء المهمة الأولى عن طريق إزالة السائل بواسطة حقنة "على طول الطريق" أو عن طريق الشفط المستمر بالتفريغ على طول البالوعة. عندما يتم توطين الاتصال القصبي الجنبي داخل فص واحد ، فإن الطريقة الفعالة للغاية للتخلص منه هي الانسداد المؤقت للقصبات الهوائية أو القصبات الهوائية القطعية (انسداد قصبي مؤقت للصمام). يتم تسليم سدادات الشعب الهوائية الرغوية الخاصة وحواجز قصبات الصمامات إلى منطقة التثبيت باستخدام منظار الشعب الهوائية الليفي أو باستخدام تنظير القصبات تحت الجمالي الصلب. على الرغم من انخفاض تهوية الرئة في منطقة الانسداد ، فإن إغلاق الاتصال القصبي الجنبي يجعل من الممكن تحقيق توسع الرئة بسبب أقسام التهوية ، ورفع الحجاب الحاجز. في بعض الحالات ، يُنصح بفرض استرواح الصفاق.

إذا تم استعادة ضيق تجويف الدبيلة بعد 2-4 أيام ، يمكن ترك حاجز القصبات الهوائية للصمام لمدة 2-4 أسابيع (الوقت اللازم لتطوير المراسي التي تثبت الرئة بجدار الصدر). خلال هذا الوقت ، يتطور التهاب القصبات الداخلي القيحي أيضًا في الجزء المغلق من الرئة (ما يسمى بمتلازمة ما بعد الانسداد). ومع ذلك ، فإنه يتوقف بسرعة بعد إزالة القصبات الهوائية. بعد استعادة التهوية للحمة الرئوية "المعطلة" ، يمكن إزالة المصارف. في الحالات التي يكون فيها انسداد القصبة الهوائية المؤقت غير فعال في غضون أسبوع (مع توطين الناسور القصبي الجنبي في الفصوص المجاورة) ، فمن غير المناسب الاستمرار فيه.

من الممكن انسداد القصبة الهوائية الرئيسية ، ومع ذلك ، فإنه ينطوي على خطر الإصابة باضطرابات تنفسية حادة وخطر هجرة سدادة الرغوة مع تطور الاختناق. طريقة بديلة "لإيقاف تشغيل الرئة بأكملها" يمكن أن تكون بوضع 2-3 أكلودرس في القصبات الهوائية. من المستحيل دائمًا تركيب حاجب قصبي للصمام مع ناسور من جذع القصبة الهوائية الرئيسية بعد استئصال الرئة نظرًا لصغر حجم الجذع نفسه. يجب أن يحد التصريف الكافي للتجويف الجنبي وتعقيمه في حالة وجود دبيلة "مفتوحة" في الجنبة من علاج المرضى في المستشفيات الجراحية العامة ، حيث لا يمكن إجراء طرق جراحية خاصة لإزالة التجويف بهذه الأنواع من الدبيلة إلا في حالة متخصصة المؤسسات (الصرف الصحي التنظيري للتجويف مع "ملء" الناسور القصبي ، انسداد القصبات الهوائية المؤقت أو انسداد الشعب الهوائية في الصمامات ، استرواح الصفاق العلاجي).

يتم تحديد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا للعلاج التجريبي من خلال البنية المسببة للدبيلة ، والتي تعتمد على خصائص ظهور المرض. الدبيلة المصاحبة للالتهاب الرئوي (مع أو بدون خراج الرئة) ؛ الدبيلة المرتبطة بخراجات نشأة الطموح. الكائنات الحية الدقيقة الرئيسية هي اللاهوائية (Bacteroides spp. ، F. nucleatum ، Peptostreptococcus spp. ، P. niger) ، غالبًا بالاشتراك مع enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) بسبب شفط محتويات البلعوم الفموي ، وكذلك العنقوديات. المذهبة. في هذه الحالة ، الأدوية المختارة هي: البنسلين المحمي بالمثبطات (أموكسيسيلين / كلافولانات ، أمبيسيلين / سولباكتام) بالاشتراك مع الجيل الثالث من أمينوغليكوزيدات (أميكاسين) و / أو مع ميترونيدازول ؛ الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الجيل الثالث من الأمينوغليكوزيدات. تشمل الأدوية البديلة: الجيل الثالث المحمي من السيفالوسبورينات (سيفوبيرازون / سولباكتام) بالاشتراك مع ميترونيدازول ؛ الجيل الرابع من السيفالوسبورين (سيفيبيم) بالاشتراك مع ميترونيدازول ؛ فلوروكينولونات الجهاز التنفسي (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) بالاشتراك مع ميترونيدازول ؛ الكاربابينيمات. فانكومين ، لينيزوليد (فقط إذا كان هناك خطر مرتفع بشكل معقول للإصابة بجرثومة MRSA).

الدبيلة المرتبطة بالغرغرينا الرئوية... الكائنات الحية الدقيقة الرئيسية هي اللاهوائية (Bacteroides spp.، F. nucleatum، Peptostreptococcus spp.، P. niger)، Ps.aeruginosa، Klebsiella pneumonia، Staph. المذهبة. في هذه الحالة ، فإن الأدوية المختارة هي: الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الجيل الثالث من الأمينوغليكوزيدات والميترونيدازول ؛ الفلوروكينولونات التنفسية بالاشتراك مع الجيل الثالث من أمينوغليكوزيدات وميترونيدازول. تشمل الأدوية البديلة: الجيل الرابع من السيفالوسبورين بالاشتراك مع فانكومايسين (أو لينزوليد) ؛ كاربابينيمات.

الدبيلة المرتبطة بالخراجات الإنتانية... مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية ، بما في ذلك MRSA (للإنتان في الوريد) ، Enterobacteriaceae ، Str. الالتهاب الرئوي ، المكورات المعوية ، Pseudomonas spp. في هذه الحالة ، فإن الأدوية المفضلة هي: الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورين بالاشتراك مع الميترونيدازول ؛ الفلوروكينولونات التنفسية بالاشتراك مع ميترونيدازول. تشمل الأدوية البديلة: فانكومايسين بالاشتراك مع الكاربابينيمات. لاينزوليد بالاشتراك مع سيفوبيرازون / سولباكتام.

الدبيلة بعد الصدمة وبعد الجراحة... مسببات الأمراض الرئيسية هي العنقوديات. المذهبة ، شارع. الالتهاب الرئوي ، المستدمية النزلية. في هذه الحالة ، فإن الأدوية المختارة هي: البنسلين المحمي بالمثبطات. السيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع. تشمل الأدوية البديلة الفانكومايسين (العلاج الأحادي).

الدبيلة المتعفنة ، وكذلك عدم وجود نتائج تنظيرية للبكتيريا ونمو البكتيريا أثناء البذر... في هذه الحالات ، يجب الاشتباه في الدور المسبب للمرض من اللاهوائية و / أو البكتيريا المعوية سالبة الجرام. الأدوية المختارة هي: البنسلين المحمي بالمثبطات (الأمبيسيلين / سولباكتام ، أموكسيسيلين / كلافولانات) ؛ السيفالوسبورين المحمي بالمثبطات من الجيل الثالث (سيفوبيرازون / سولباكتام). الأدوية البديلة هي: الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورين بالاشتراك مع الميترونيدازول. lincosamides (clindamycin) بالاشتراك مع الجيل الثالث من aminoglycosides.

في المستقبل ، يتم اختيار الدواء بشكل فردي وفقًا لنوع العامل الممرض المعزول وحساسيته. يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي (يمكن أن تصل إلى 3-4 أسابيع). طرق إعطاء المضادات الحيوية: في العضل ، في الوريد. في الوقت الحالي ، لم يتم الحصول على بيانات مقنعة فيما يتعلق بميزة المسار الإقليمي للإدارة (في الشريان الرئوي عن طريق إجراء تصوير الأوعية الدموية أو الشرايين القصبية عن طريق إجراء تصوير الأبهر وتصوير الشرايين القصبي الانتقائي).

تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي.

• رعاية المريض بعناية ؛ عندما يتم إطلاق بلغم كريه الرائحة ، فمن المستحسن عزل المريض.
• يجب أن يكون الطعام متنوعًا وعالي السعرات الحرارية ويحتوي على كمية كافية من البروتينات الحيوانية الكاملة والفيتامينات. في حالة عدم كفاية الحالة التغذوية ، من الضروري وصف طعام إضافي (خلائط غذائية متوازنة).
• استعادة المعلمات الديناميكية الدموية الأساسية (تقليل BCC إلى سعة السرير الوعائي) ، وتثبيت ديناميكا الدم. لهذا الغرض ، من الضروري إدخال قسطرة تحت الترقوة للعلاج بالتسريب طويل الأمد وضخم في المرضى الأكثر شدة (يفضل إدخالها على جانب الرئة المصابة لمنع استرواح الصدر في الجانب "الصحي"). من أجل منع التهاب الوريد الخثاري والإنتان الوعائي ، يلزم رعاية دقيقة بالقسطرة.
• الحفاظ على توازن الطاقة: إدخال محاليل الجلوكوز المركزة (25-40٪) مع الإضافة الإجبارية للأنسولين (1 وحدة لكل 4 جم من الجلوكوز).
• تصحيح توازن الكهارل: محاليل بولي أيونات تحتوي على البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم ، إلخ. تدار هذه المحاليل بمعدل 1-3 لترات في اليوم حسب حالة المريض.
• استعادة توازن البروتين (بما لا يقل عن 40-50٪ من الاحتياجات اليومية) باستخدام محاليل الأحماض الأمينية (بوليامين ، بانامين ، أمينوستريل ، أمينوسول ، فامين ، إلخ). في حالة نقص ألبومين الدم الشديد ، يوصى بحقن 200 مل من الألبومين مرتين في الأسبوع. يجب أن تزود التغذية الوريدية الداعمة الجسم بما لا يقل عن 7-10 جم من النيتروجين و 1500-2000 سعرة حرارية / يوم. يتم زيادة امتصاص النيتروجين الذي تم إدخاله مع الإدخال المتزامن للهرمونات والفيتامينات الابتنائية. معايير وصف الدعم الغذائي: نقص كتلة الجسم بأكثر من 10٪ ، مؤشر كتلة الجسم أقل من 20 كجم / م ، نقص بروتينات الدم (محتوى البروتين الكلي أقل من 60 جم ​​/ لتر) أو نقص ألبومين الدم (ألبومين البلازما أقل من 30 جم / لتر).
• انخفاض في نشاط التحلل العالي لمصل الدم (خاصة مع الغرغرينا والخراجات غير المواتية): مثبطات البروتياز (تصل إلى 100000 وحدة / يوم).
• العلاج المضاد للالتهابات: محلول 1٪ من كلوريد الكالسيوم عن طريق الوريد 200-300 مل مرتين في الأسبوع.
• استعادة التفاعل المناعي للمريض في الفترة الحادة: العلاج المناعي البديل (السلبي) في شكل عمليات نقل متكررة للبلازما المضادة للمكورات العنقودية ، جلوبيولين جاما المضاد للمكورات العنقودية ، تحضير الغلوبولين المناعي G ، الغلوبولين المناعي المخصب الذي يحتوي على جميع الفئات الأكثر أهمية من الغلوبولين المناعي (IgG ، IgM ).
• تحسين دوران الأوعية الدقيقة في منطقة التركيز الالتهابي: ثلاثي ، الهيبارين (غير مجزأ ، منخفض الوزن الجزيئي) ، مركب مضاد لأنزيم كريوبلازما وفقًا لـ E. Atseimakh و Ya.N. Shoikhetu (2006): بلازما طازجة مجمدة 800-1000 مل ، 80000-1000 وحدة دولية 3 مرات في اليوم ، هيبارين 5000 وحدة دولية 4 مرات في اليوم أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي في جرعات علاجية.
• تصحيح نقص تأكسج الدم: العلاج بالأكسجين.
• تصحيح فقر الدم (حسب المؤشرات): نقل كتلة كريات الدم الحمراء ، وغسل كريات الدم الحمراء المذابة.
• إزالة السموم من خارج الجسم: فصادة البلازما ، الترشيح الدموي منخفض التدفق (فقط مع التصريف الكافي للتجويف الجنبي وجميع العبوات لتجنب الصدمات السامة البكتيرية).
• زيادة المقاومة غير النوعية للكائن الحي: تشعيع الدم فوق البنفسجي خارج الجسم ، العلاج بالأوزون.
• علاج قصور القلب: جليكوسيدات القلب ، أمينوفيلين ، كورديامين.
• دعم الجهاز التنفسي: العلاج بالأكسجين بجرعة والتحكم فيه ؛ علاج CPAP (ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر مع التنفس التلقائي) ؛ تهوية القناع غير الغازية ؛ التهوية الغازية: قسرية ومسيطر عليها ومسيطر عليها (يتم التحكم فيها عن طريق التحكم في مستوى الصوت والتحكم في الضغط) ؛ طرق التهوية الغازية المساعدة للرئتين (VIVL) ؛ التنفس التلقائي: أنبوب T ، العلاج بالأكسجين ، التنفس بالهواء الجوي.

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب التهاب التجويف الجنبي. مع الأخذ في الاعتبار الأهمية المسببة للالتهاب الرئوي وخراج الرئة ، يجب أن تظهر في المقدمة التدابير التي تهدف إلى ضمان التصريف الأمثل لبؤر التدمير في الرئة من خلال شجرة الشعب الهوائية. ترد قائمة التدابير وطرق العلاج في الإرشادات السريرية الوطنية ذات الصلة.

علاج الدبيلة الجنبية في مرحلة الصديد الليفي.

إزالة القيح وتنضير الدبيلة... احتمالية الشفاء الدائم للدبيلة عن طريق الصرف "المغلق" أقل بكثير مما كانت عليه في المرحلة السابقة ، حتى مع وجود الدبيلة "المغلقة". لن يكون فعالاً إلا في بداية مرحلة الصديد الليفي (Ferguson M.K. ، 1999). يعتبر تصريف التجويف الجنبي في كثير من الأحيان تدبيرًا طارئًا لإزالة الضغط من نصفي الصدر بهدف التنضير اللاحق للدبيلة بالتنظير الصدري بالفيديو. المحاولات طويلة الأمد للإصحاح من خلال الصرف "الأعمى" غير مبررة ، لا سيما في حالة وجود الناسور القصبي الرئوي. من الضروري تحديد مؤشرات للإصحاح التنظيري للصدر بالفيديو في أقرب وقت ممكن مع التثبيت المستهدف للمصارف لتدفق التدفق (Pothula V. ، Krellenstein D.J. ، 1994). لن يكون الصرف الصحي بالمنظار بالفيديو فعالاً إلا إذا تم تطبيقه في أقرب وقت ممكن في هذه المرحلة (Wait MA وآخرون ، 1997 ؛ Klopp M. et al. ، 2008).

تتطلب المرحلة الليفية الصديدية المصحوبة بأعباء متعددة استخدام جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS ، جراحة الصدر بمساعدة الفيديو). يؤخذ في المراحل المبكرة من مرحلة تكوين الفبرين ، ويسمح بما يسمى "التنضير" (إزالة جراحية للأنسجة وفتات الأنسجة غير القابلة للحياة والتالفة والمصابة من سطح الجرح لتحسين التئام الأنسجة السليمة المحتملة) ، وكذلك مثل ، في بعض الحالات ، التقشير الجزئي (Cham CW وآخرون ، 1993 ؛ Landreneau RJ et al. ، 1996 ؛ Hecker E. ، Hamouri S. ، 2008 ؛ Klopp M. et al. ، 2008).

في عدد من المرضى ، لا تتكيف المصارف القائمة مع وظيفتها بسبب خصائص مسار المرض الأساسي. وتشمل هذه: الغرغرينا في الرئة واختراق خراج الرئة مع العزل (وجود حواجز كبيرة وبؤر غير منقطعة من نخر الرئة ، والدبيلة المتعفنة) ، وعيوب واسعة في الأنسجة الرخوة لجدار الصدر ، وتطور اللاهوائية الشديدة فلغمون من جدار الصدر ، وجود اتصال القصبات الهوائية مع تطور تسمم صديدي بعد الصدمة الدبيلة الجنبية بعد جروح طلقات نارية. في مثل هذه الحالات ، يجب إعطاء الأفضلية لما يسمى بالتصريف "المفتوح" للدبيلة. يتم إجراء شق الصغر مع قطع 1-2 ضلع مع خياطة حواف الجلد إلى غشاء الجنب الجداري (تجويف جدار الصدر ، فغر الصدر ، فغر الصدر).

من الشروط المهمة لإجراء هذه العملية وجود التصاقات محددة (مراسي) بين غشاء الجنب الجداري والحشوي في منطقة التدمير. عادة ، تتشكل هذه المراسي في غضون أسبوع إلى أسبوعين من بداية المرض (أي في الوقت المناسب تمامًا لظهور المرحلة الليفية القيحية) ويتم اكتشافها بوضوح بواسطة التصوير المقطعي. خلاف ذلك ، عند إجراء بضع الصدر ، قد يحدث انهيار كامل للرئة مع اضطرابات تنفسية حادة ، والحاجة إلى سد التجويف للتخلص منها تلغي تأثير التعقيم للصرف المفتوح للتجويف الجنبي.

يجب استخدام التدخلات الجراحية الجذرية من خلال بضع الصدر (استئصال الجنب ، التقشير ، بما في ذلك استئصال الفص ، استئصال الرئة) في هذه المرحلة من المرض وفقًا لمؤشرات صارمة للغاية: تعفن الدم مع زيادة التسمم وفشل الأعضاء المتعددة مع انسداد الخراج أو الغرغرينا في الرئة ، على الرغم من استنزاف التجويف الجنبي والعلاج المكثف ، بما في ذلك طرق إزالة السموم من خارج الجسم. يرتبط خطر مثل هذه العمليات بصدمة جرثومية سامة ، ومضاعفات فنية بسبب تسلل جذر الرئة ، وخطر فشل جذع القصبات في عملية قيحية. لذلك ، في حالة وجود مسار خشن للدبيلة بسبب الناسور القصبي الجنبي ، وانخفاض المناعة المحلية والعامة ، يجب إعطاء الأفضلية للتدخلات التنظيرية للصدر بالفيديو ، بما في ذلك بضع الصدر بمساعدة الفيديو (Mackinlay T.A. et al. ، 1996).

توسع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة)... يتم تحقيق تمدد الرئة ، كما هو الحال في العلاج في المرحلة النضحية ، في وقت واحد مع أداء المهمة الأولى عن طريق الشفط المستمر بالتخلية على طول الصرف. مع توطين الاتصال القصبي الجنبي داخل فص واحد ، تصبح مؤشرات انسداد القصبات الهوائية للصمام ثابتة للغاية. على الرغم من انخفاض تهوية الرئة في منطقة الانسداد ، فإن إغلاق الاتصال القصبي الجنبي يجعل من الممكن تحقيق توسع الرئة بسبب أقسام التهوية ، ورفع الحجاب الحاجز. يسمح القضاء على الاتصال القصبي الجنبي بتعقيم أكثر قوة للتجويف الجنبي (لا يوجد خطر من شفط محلول الغسيل).

قمع مسببات الأمراض للعملية المعدية... في المرحلة الليفية القيحية ، يستمر العلاج المضاد للبكتيريا ، والذي سيكون له بالفعل طبيعة موجبة للسبب (تهدف إلى مسبب مرض معين) بعد تلقي نتائج دراسة ميكروبيولوجية. قد يكون من الضروري تغيير الدواء المضاد للبكتيريا بسبب المقاومة الميكروبية أو تعديل الجرعة.

أجريت وفقا للمبادئ المذكورة أعلاه. من الممكن تصحيح حجم وتركيب العلاج بالتسريب ، تصاعديًا (مع زيادة التسمم) وهبوطًا (مع غلبة الابتنائية على الهدم).

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب التهاب التجويف الجنبي. يستمر وفقا للعملية المرضية الرئيسية.

علاج الدبيلة الجنبية في مرحلة التنظيم.

إزالة القيح وتنضير الدبيلة... بحلول وقت انتقال الدبيلة إلى مرحلة التنظيم على خلفية العلاج ، يميل التجويف القيحي إلى الإزالة ، ويقل تصريف الصرف ، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود ناسور قصبي. من خلال مسار ناجح للعملية ، يكون بداية محو تجويف الدبيلة ممكنًا. في هذه الحالة ، تتمثل إجراءات تعقيم التجويف في استمرار الشطف بمحلول مائي لمطهر من خلال الصرف حتى يتم تطهير التجويف تمامًا وإزالة الصرف. تتم إزالة التصريف بعد التوقف التام للنضح ، والذي يتم تأكيده بواسطة تصوير الجنب (لا ينتشر عامل التباين المحقون عبر التجويف الجنبي). يحدث هذا عادة بعد 2-3 أسابيع من العلاج. الأشعة السينية والتحكم بالموجات فوق الصوتية الإلزامية بعد إزالة الصرف ، حيث يتراكم في كثير من الأحيان في إفرازات قاعها ، وهو سبب تكرار وتكوين الدبيلة "المغلفة" أو تقيح قناة الصرف. في حالة وجود سائل ، يجب إجراء ثقب في الجنب.

مع التدفق المطول الخشن المرتبط بوجود الناسور القصبي الجنبي ، وانخفاض المناعة المحلية والعامة ، لا يحدث طمس التجويف ، وهناك تصريف مستمر للهواء ، ولا يمكن إزالة الصرف. من حيث الوقت ، هذا يتوافق مع ما يقرب من 1-1.5 شهرًا. في الواقع ، نحن نتحدث عن تكوين الدبيلة المزمنة (بالمعنى التقليدي لكلمة الطب المنزلي). غالبًا ما يضطر هؤلاء المرضى إلى الخروج من المنزل مع وجود تصريف لفترة من الوقت ، بعد أن علموهم سابقًا أن يغسلوا بأنفسهم ، من أجل إجراء عملية جراحية جذرية عن طريق بضع الصدر في غضون 2-3 أشهر.

يتم تمثيل مجموعة منفصلة من قبل المرضى الذين أعيد إدخالهم مع وجود الدبيلة الجنبية المزمنة المشكلة بالفعل لإجراء جراحة جذرية مخططة. إذا كان لديهم تجويف من الدبيلة المزمنة مع ناسور جلدي مغلق أو فعال (بما في ذلك التصريف) بالإضافة إلى علامات متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي ، فإن المرحلة الأولى هي وقف العملية القيحية. يتم تحقيق ذلك عن طريق شطف التجويف من خلال الصرف المثبت مسبقًا أو الصرف المثبت حديثًا ، مع التركيز على بيانات التصوير المقطعي أو الفحص بالموجات فوق الصوتية. يتم إرسال الإفرازات الناتجة للفحص البكتريولوجي ، وتكون نتائجه مهمة عند اختيار دواء مضاد للبكتيريا بعد الجراحة. بعد تحضير قصير ، يتم اتخاذ قرار بإجراء تدخل جراحي جذري عن طريق بضع الصدر.

توسع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة)... من المستحيل تحقيق توسع الرئة بسبب المراسي الكثيفة وعملية التصلب في الجزء المصاب من الرئة (التليف الرئوي والتهاب الكبد الرئوي والانخماص الليفي). يشار إلى بضع الصدر للمرضى.

قمع مسببات الأمراض للعملية المعدية... في مرحلة التنظيم ، يتم إيقاف العملية المعدية في تجويف الدبيلة ، أو لا يحدد تركيز الأجسام الميكروبية الصورة السريرية بسبب تحديد التجويف بواسطة كبسولة ليفية. لذلك ، يمكن وقف العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية. عندما يتم قبول المريض المصاب بالدبيلة المزمنة لعملية جراحية جذرية مخططة ، يُنصح بالعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية قبل الجراحة فقط في حالة وجود متلازمة رد فعل التهابي جهازية في دورة قصيرة أثناء التحضير قبل الجراحة.

تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي... مع مسار إيجابي للمرض ، يشير انتقاله إلى مرحلة التنظيم إلى انخفاض في التأثير المرضي على التوازن. لذلك ، من الممكن تأجيل تصحيح الوظائف المعطلة وأنظمة دعم الحياة فقط. بالنسبة للمرضى الذين يتم إدخالهم للجراحة الجذرية الاختيارية ، يجب أن يهدف تصحيح التوازن في فترة ما قبل الجراحة إلى القضاء على نقص بروتينات الدم ، وفقر الدم ، ونقص بوتاسيوم الدم ، وفرط أمونيا الدم ، وفرط كرياتين الدم ، وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، والتخثر.

علاج العمليات المرضية في الرئة والأضلاع والقص والأعضاء الأخرى التي تسبب التهاب التجويف الجنبي. يجب أن تؤخذ طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالأعضاء المعرضة للخطر (الرئتين والأضلاع والقص) في الاعتبار عند اختيار مقدار التدخل الجذري (الجراحة الجذرية الممتدة).

اختيار طريقة عمل دبيلة غشاء الجنب في مرحلة التنظيم بطريقة مخططة... المهام الرئيسية لعملية جراحية جذرية مخططة للمرضى في مرحلة التنظيم هي: إنهاء الاتصال القصبي الجنبي ، وإزالة التجويف المتبقي. يعتمد حجم الجراحة الجذرية على مسببات الدبيلة ، وطبيعة التدخل السابق على الرئة والصدر ، وحجم تجويف الدبيلة ، وحالة النسيج الرئوي ، ووجود الناسور القصبي الرئوي ، ووجود عدم الكفاءة من جذع القصبة الهوائية الرئيسية أو الفصي ، شدة حالة المريض (الأمراض المصاحبة اللا تعويضية لأنظمة دعم الحياة). الوصول التشغيلي إلى هذه المرحلة هو بضع الصدر فقط.

المرضى الذين يعانون من الدُبيلة المجاورة للرئة ، وكذلك الدبيلة بسبب الخراج والغرغرينا في الرئة ، والتهاب الجنب المتقيِّح والدمى الدموي. مع وجود دبيلة محدودة في المرضى غير الخاضعين للجراحة (بما في ذلك المصابين بالناسور القصبي الجنبي) والحمة الرئوية المحفوظة ، يتم استخدام تقشير الرئة (إزالة المراسي من غشاء الجنب الحشوي). الجانب السلبي لهذه العملية هو الحفاظ على المراسي الجدارية - وهي مصدر حقيقي للعدوى مرة أخرى في التجويف الجنبي. مع وجود الدبيلة الجزئية والكاملة ، الرئة المنهارة بشكل ملحوظ ، ولكن الحمة الرئوية السليمة نسبيًا ، يشار إلى استئصال الجنبة - إزالة المراسي الحشوية والجدارية في شكل كيس دبيلة واحد. في حالة وجود النواسير القصبية الجنبية وتعرض الرئة للخطر (خراج مزمن ، وانخماص ليفي ، والتهاب رئوي) ، والتي لا يمكن إعادة تمددها ، وكذلك فيما يتعلق بأضرار الرئة واسعة النطاق أثناء العملية ، فمن الضروري توسيع نطاق العملية لتشمل استئصال الجنبة أو استئصال الرئة الجنبة.

المرضى الذين يعانون من دبيلة مزمنة بعد العملية الجراحية بسبب ناسور جذع القصبات الهوائية الكبيرة.يعتمد نطاق العملية في مثل هذه الحالات على توطين الناسور القصبي. مع ناسور جذع القصبة الهوائية بعد استئصال الفص السابق ، يتم حل كلتا مهمتي العملية الجذرية المخطط لها في وقت واحد - يتم إجراء استئصال الرئة "المتبقي" مع استئصال الجنبة. في حالة وجود ناسور في جذع القصبة الهوائية الرئيسية بعد استئصال الرئة ، يتم تحديد طريقة التدخل من خلال طول الجزء المتبقي من الجذع ، وبالتالي ، فإن خيارات العلاج ممكنة. إذا كان طول الجذع وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب يزيد عن 1.5 سم ، فيجب إعطاء الأفضلية لاستئصال الجذع عبر القص عبر القلب. إذا كان طول الجذع أقل من 1.5 سم ، فمن غير المرجح أن يتم وضع دباسة على مثل هذا الجذع. في هذا الصدد ، من الممكن إجراء رأب عضلي عبر الصدر (من خلال بضع الصدر) باستخدام السديلة الدورانية للعضلة الظهرية العريضة أو رأب الثرب العظمي باستخدام الثرب الأكبر مع الحفاظ على تدفق الدم المحوري (Grigoriev E.G.، 1989). ترجع ميزة استخدام الثرب الأكبر إلى حقيقة أنه نتيجة لاستئصال الرئة السابق للغرغرينا في الرئة أثناء بضع الصدر ، تم تقاطع أوعية وأعصاب العضلة الظهرية العريضة ، مما أدى إلى تضخمها.

هناك تقارير عن استخدام الخلايا الجذعية اللحمية الذاتية عن طريق حقن الفتحة الضارية أثناء التنظير الليفي (Gomez-de-Antonio D. et al.، 2010؛ Petrella F. et al.، 2015). على أي حال ، يجب أن يسبق إغلاق الناسور القصبي الرئوي الاستئصال النهائي للدبيلة (Ferguson M.K. ، 1999). إذا كان هناك تجويف متبقي نتيجة لجميع الإجراءات الناجحة للقضاء على ناسور جذع القصبة الهوائية الرئيسية ، فإن المرحلة الثانية (المتأخرة) هي أحد أنواع رأب الصدر.

أنواع رأب الصدر... رأب الصدر هو إجراء جراحي يتم فيه إزالة جزء من الأضلاع وبالتالي توفير تحريك وتراجع جدار الصدر. الغرض من العملية هو القضاء على تجويف الدبيلة المتبقي ، غالبًا بعد استئصال الرئة ، أو إذا كانت الرئة غير قادرة على إعادة التمدد ، أو إذا تعذر إجراء تقشير أو استئصال الجنبة. تنقسم جميع طرق رأب الصدر إلى مجموعتين - بين الجافية وخارج الجافية. مع رأب الصدر بين الجنبين ، يتم فتح التجويف القيحي في غشاء الجنب على نطاق واسع عن طريق الاستئصال الكامل للأضلاع مع الفراغات بين الضلوع والندوب الجنبية الجدارية (رأب الصدر Shede). سلم رأب الصدر الأكثر استخدامًا وفقًا لليمبرج. فوق التجويف القيحي ، يتم استئصال الضلوع تحت العظم ومن خلال فراشها ، يتم إجراء جروح طولية موازية لبعضها البعض. يتم قطع شرائط الأنسجة الرخوة المتكونة بعد تشريح سرير الضلوع المقطوعة في الأمام والخلف (بالتناوب) وتتحول إلى سيقان مع تغذية خلفية أو ساق أمامية. يتم وضع هذه السيقان في الجزء السفلي من تجويف الدبيلة ويتم تثبيتها هناك باستخدام سدادة. وبالتالي ، يتم التخلص من التجويف.

بالإضافة إلى رأب الصدر ، يمكن استخدام رأب الفم. مع رأب الصدر خارج الجنبة ، يتم إجراء الاستئصال تحت السمحي للأضلاع ، ولكن لا يتم فتح التجويف الجنبي ، ويوفر جدار الصدر المتساقط ضغطًا وانهيارًا لأنسجة الرئة. نادرًا ما يتم استخدام جراحات رأب الصدر الواسعة للقضاء على التجويف المتبقي المستمر في الدبيلة الجنبية المزمنة ، نظرًا لأن استئصال 8-10 ضلع ليس أدنى من استئصال الرئة من حيث الصدمة والعواقب طويلة المدى (تطور تليف الرئة وتشكيل a القلب الرئوي ، الفشل التنفسي التدريجي) شديدة. تُستخدم عمليات رأب عضلة الصدر المحدودة (ثلاثة وخمسة أضلاع) على نطاق واسع في الوقت الحاضر. يتمثل جوهر العملية في استئصال 3-5 ضلع فوق تجويف الدبيلة وسدادة من التجويف المعقم مع رفرف عضلي على السنيقة (إحدى العضلات الكبيرة في جدار الصدر).

الجراحة الملطفة للدبيلة المزمنة... في بعض الأحيان ، يضطر المرضى المصابون بالدبيلة المزمنة إلى اللجوء إلى الجراحة الملطفة - فغر الصدر مع فتح تجويف الجنبي. يتم إجراء هذا التدخل في المرضى الذين يعانون من الدبيلة الجنبية المزمنة بعد استئصال الفص واستئصال الرئة مع عدم جدوى الجراحة الجذرية المؤلمة (التخلص من الناسور ، رأب الصدر ، رأب عضلة الصدر) في حالة تكرار الورم ، وانخفاض شديد في مؤشرات وظائف الرئة والقلب والكلى وكمسكن إجراء يسهل العناية بالتجويف.

عند تقديم المساعدة لمرضى الدبيلة الجنبية ، يكون من المستحيل:

• لإنشاء تصريف في التجويف الجنبي في المرضى الذين يعانون من إفرازات صغيرة (غير مهمة سريريًا) في التجويف الجنبي دون سبب وجيه لتجنب العدوى وتطور الدبيلة ؛
• تأخير شروط الصرف البسيط (الصرف ، تسليم "عمياء") لأكثر من 3 أيام ، إذا لم ينقص التسمم والتصريف القيحي على طول الصرف ؛
• الأمل في توسع سريع وكامل للرئة مع التدفق السلبي للصديد من التجويف الجنبي ؛
• لمواصلة الانسداد المؤقت داخل القصبات للناسور القصبي الرئوي لأكثر من أسبوع ، إذا تبين أنه غير فعال خلال هذه الفترة ؛
• إزالة التصريف من التجويف الجنبي (مع مسار موات للمرض) دون مراقبة الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية للتجويف وتوسيع الرئة ؛
• لإجراء تصريف "مفتوح" للدبيلة (تجويف جدار الصدر ، فغر الصدر ، فغر الصدر) دون التأكد من وجود التصاقات محددة (مراسي) بين غشاء الجنب الجداري والحشوي في منطقة التدمير وفقًا للتصوير المقطعي ؛
• لتأجيل أداء عملية جذرية مخططة في المرحلة النضحية وفي مرحلة التنظيم بسبب خطر حدوث صدمة سامة جرثومية ، ومضاعفات تقنية أثناء العملية بسبب تسلل جذر الرئة ، وخطر الفشل المبكر بعد الجراحة في جدعة الشعب الهوائية في عملية قيحية
• إجراء طرق جراحية خاصة في مستشفيات الجراحة العامة لإزالة التجويف بالدبيلة "المفتوحة" (تنظير الصدر بالتجويف مع "ملء" الناسور القصبي ، انسداد القصبات الهوائية المؤقت أو انسداد القصبات الهوائية للصمامات ، استرواح الصفاق العلاجي).
• جاهد في جميع حالات التجاويف المتبقية المتكونة من أجل "تأريخ" العملية (المرضى الذين يعانون من التجاويف المتبقية في التجويف الجنبي أكثر من 5-8 سم ، والصرف الجنبي والنواسير الرئوية-الجنبية النشطة).

تنبؤ بالمناخ

يجب تمثيل النتائج المحتملة للعملية المرضية بوضوح. دائمًا ما يكون أي وجود مطول لعملية قيحية في غشاء الجنب مصحوبًا بموت الطبقة الظهارية من غشاء الجنب وانحلالها الندبي ، وبالتالي ، "استعادة التكامل" (استعادة كاملة) ، كنتيجة للدبيلة الجنبية ، حتى تحت أفضل الظروف هو مستحيل. وبالتالي ، فإن التعافي مع الدبيلة الجنبية يعني إيقاف عملية التهابية قيحية في التجويف الجنبي والقضاء عليها بسبب تكوين التصاقات ندبية بين جدار الصدر وسطح الرئة.

ومع ذلك ، فإن القضاء على التجويف بهذه الطريقة لا يمكن دائمًا اعتباره نتيجة إيجابية تمامًا للمرض. على الرغم من عدم وجود شروط لتكرار التهاب قيحي في التجويف المطمس ، غالبًا ما يتم ملاحظة تكوين طبقة سميكة للغاية من الأنسجة الليفية الكثيفة في موقع الجنبة الجدارية والحشوية ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في حجم نصفي الصدر ، وتضييق المسافات الوربية ، وإزاحة المنصف نحو الآفة. يؤدي هذا إلى انخفاض كبير في مؤشرات وظيفة التنفس الخارجي ، نتيجة كل من الاضطرابات في التهوية ونتيجة لانخفاض واضح في تدفق الدم الرئوي. لوحظت نفس الاختلالات في التنفس الخارجي بعد عمليات تجميل الصدر من أجل القضاء على التجويف المتبقي عن طريق "سدادة" الأنسجة الرخوة لجدار الصدر بعد استئصال الضلوع. في الوقت نفسه ، فإن العيب التجميلي الجسيم ، حتى مع وجود فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة ، يكون مصحوبًا بتشوه حاد في العمود الفقري على المدى الطويل.

وبالتالي ، من وجهة النظر الحديثة ، فإن النتيجة النهائية الأكثر استحسانًا لعلاج الدبيلة الجنبية هي الإزالة المستمرة لتجويف الدبيلة نتيجة لتشكيل التصاق الجنب المحدود (التليف الصدري) ، والذي لا يضعف وظيفة التنفس الخارجي. النتيجة غير المواتية للمرض هي تكوين الدبيلة الجنبية المزمنة ، حيث أن القضاء عليها مستحيل بدون عملية جراحية شديدة الصدمات ، وأحيانًا متعددة المراحل ، ونادرًا ما تكون نتائجها جيدة.

تتم إدارة المريض بعد الخروج من المستشفى في المجالات التالية:

• تصحيح جدول العمل ونمط الحياة ؛
• الإقلاع عن التدخين؛
• التغذية الجيدة؛
• الوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي.
• الثقافة البدنية العلاجية ، بما في ذلك تمارين التنفس ؛
• موسعات الشعب الهوائية ، حال للبلغم.
• العناية بالمتجعات.

الخبرة الطبية والاجتماعية... يمكن أن تصل مدة العجز المؤقت إلى 2-4 أشهر ، وفي حالة العلاج الجراحي - 4-6 أشهر. إن معيار خروج المريض من المستشفى هو تحقيق الشفاء السريري ، وفي حالة استمرار العملية ، تحقيق مغفرة إكلينيكية وإشعاعية. يُمنع المريض في أنواع العمل المرتبطة بالعمل في غرفة ملوثة بالغبار والغاز ، مع البقاء في ظروف جوية غير مواتية (تغير مفاجئ في درجة الحرارة ، ورطوبة عالية) ، مع ضغوط جسدية كبيرة. مع أنواع وظروف العمل التي يمكن الوصول إليها ، يمكن للمرضى العمل. إذا لزم الأمر ، بعد الخروج من المستشفى ، يجب نقل المريض إلى "عمل خفيف" من خلال لجنة الخبراء السريريين ، أو من الضروري تغيير طبيعة العمل.

يمكن التعرف على المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية في الرئتين وغشاء الجنب على أنهم معاقون بسبب شدة المظاهر السريرية (التسمم) وتضييق نطاق المهن المتاحة. في الدبيلة الجنبية المزمنة ، يتم إنشاء مجموعة الإعاقة الثانية. المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في الرئة يتم تحويلهم إلى الإعاقة. بعد جراحة استئصال الفص ، يمكن إنشاء أي مجموعة إعاقة ، اعتمادًا على درجة القصور الرئوي (أو ، في بعض الحالات ، يكون التوظيف من خلال لجنة الخبراء السريريين دون التحول إلى الإعاقة أمرًا ممكنًا). بعد عمليات استئصال الجنبة وإزالة القشرة ، يتم نقل المرضى إلى المجموعة الثالثة أو الثانية من الإعاقة لمدة سنة واحدة مع إعادة الفحص لاحقًا (حسب درجة القصور الرئوي). بعد جراحة استئصال الرئة ، تم تحديد فئة الإعاقة الثانية وحتى الأولى.

التوصيات السريرية الوطنية

"إمبيما الجنبة"

مجموعة العمل لإعداد نص الدلائل الإكلينيكية:

دكتور في العلوم الطبية ، البروفيسور E.A. كوريماسوف (سمارة) - محرر تنفيذي.

دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ P.K. يابلونسكي (سانت بطرسبرغ).

دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ E.G. سوكولوفيتش (سانت بطرسبرغ).

مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك V.V. Lishenko (سانت بطرسبرغ).

دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ I. Ya. موتوس (يكاترينبرج).

مرشح العلوم الطبية ش. سكريبين (مورمانسك).

2. التعريف

3. رموز ICD-10

4. الوقاية

5. الفرز

6. التصنيف

7. التشخيص

8. التشخيص التفريقي

9. العلاج:

10. ما الذي لا يمكن عمله؟

11. التنبؤ

12. مزيد من الإدارة والتعليم وإعادة التأهيل للمرضى

13. الفهرس الببليوغرافي

1. المنهجية
دبيلة الغشاء الجنبي ليست مرضًا مستقلاً ، ولكنها مضاعفات لحالات مرضية أخرى. ومع ذلك ، يتم تمييزها كوحدة تصنيف منفصلة بسبب توحيد الصورة السريرية والتدابير العلاجية.

في هذه الإرشادات السريرية ، يتم تقديم الدبيلة الجنبية كمرض من ثلاث مراحل وفقًا لتصنيف جمعية أمراض الصدر الأمريكية (1962). يختلف هذا النهج عن التدرج التقليدي للدبيلة إلى الحادة والمزمنة المعتمدة في الممارسة الطبية المحلية. عند وصف علاج المرض ، كان من الممكن تجنب التناقض بين النهج الأجنبي والمحلي.

لا تعتبر هذه الإرشادات السريرية أساليب علاج فشل جذع الشعب الهوائية الحاد بعد استئصال الفص واستئصال الرئة سببًا للدبيلة الجنبية التي تطورت لاحقًا ، وكذلك طرق الوقاية من الفشل. هذا هو سبب وجود وثيقة منفصلة.

لا يتم تضمين الدبيلة الجنبية السلي (كمضاعفات لمرض السل الليفي الكهفي وكمضاعفات للجراحة) في هذه التوصيات بسبب خصوصيات الدورة والعلاج.

2. التعريف
دبيلة الجنبة (قيحي الجنب ، تقيح الصدر) عبارة عن تراكم للقيح أو السوائل مع علامات بيولوجية للعدوى في التجويف الجنبي مع مشاركة الجنبة الجدارية والحشوية في العملية الالتهابية والضغط الثانوي لأنسجة الرئة.

3. الرموز ICD-10
J86.0 تقيح الصدر مع الناسور

J86.9 تقيح الصدر بدون ناسور

4. المنع
شروط حدوث الدبيلة الجنبية هي:

أ) وجود سائل في التجويف الجنبي نتيجة لتطور عملية مرضية أولية (ذات الجنب غير البكتيري ، استسقاء الصدر) أو الإصابة (بما في ذلك غرفة العمليات) ؛

ب) إصابة التجويف الجنبي وتطور التهاب صديدي ، يتم تحديد خصائص مسارها من خلال حالة مقاومة الكائن الحي ، ضراوة البكتيريا ؛

ج) عدم وجود شروط لتوسيع الرئة المنهارة والقضاء على التجويف الجنبي (النواسير ، عمليات التصلب في الحمة الرئوية).

لذلك ، فإن التدابير الوقائية المحددة لتجنب حدوث التهاب قيحي في التجويف الجنبي هي لمنع هذه العوامل:

التنفيذ والالتزام الصارم ببروتوكولات العلاج والوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والالتهاب الرئوي في المستشفيات ، من أجل العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية المحيطة بالجراحة في أقسام الجراحة الصدرية ؛

تنظيم الاستشفاء في الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي وخراجات الرئة وتوسع القصبات والسل في الأقسام المتخصصة في أمراض الرئة وجراحة الصدر وطب القلب ؛

تنظيم رعاية جراحية طارئة وجراحية متخصصة في الوقت المناسب لاسترواح الصدر وإصابات المريء وإصابات الصدر ؛

ب) الإجراءات العلاجية:

العلاج التجريبي العقلاني المضاد للبكتيريا لأمراض الرئة القيحية ، بناءً على مبادئ خفض التصعيد ، مع مراعاة بيانات المراقبة الميكروبيولوجية المحلية لمستشفى معين ؛

الاستعادة السريعة لوظيفة تصريف الشعب الهوائية في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة القيحية ؛

ثقب في الوقت المناسب لإزالة الانصباب الجنبي في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي (إذا لزم الأمر) مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي ؛

إزالة البزل في الوقت المناسب للارتشاح من التجويف الجنبي (إذا كان محددًا) في الظروف التي تسبب تراكمها ، مع الفحص الميكروبيولوجي الإلزامي ؛

تحديد مؤشرات تصريف التجويف الجنبي دون سبب وجيه في المرضى الذين يعانون من إفرازات صغيرة (غير مهمة سريريًا) في التجويف الجنبي ؛

مؤشرات في الوقت المناسب للعلاج الجراحي لخراج الرئة "المسدود" ، الغرغرينا الرئوية ، توسع القصبات ؛

إجراء تصريف خارجي للخراج "المسدود" (إذا تم تحديده) فقط مع مراعاة بيانات التصوير المقطعي المحوسب (في حالة وجود التصاقات محددة من التجويف الجنبي الحر) ؛

- الاتقاء المنطقي حول الجراحة بالمضادات الحيوية في جراحة الصدر ؛

سرعة اتخاذ القرار بشأن الجراحة في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي مع الانهيار المستمر للرئة و / أو تصريف الهواء من خلال التصريف من التجويف الجنبي ؛

تطبيق طرق إضافية لتهوية أنسجة الرئة وتقوية جذع القصبات أثناء الجراحة ؛

تصريف عقلاني للتجويف الجنبي أثناء الجراحة ؛

رعاية دقيقة للتصريف في التجويف الجنبي.

إزالة المصارف في الوقت المناسب من التجويف الجنبي بعد التدخلات الجراحية في أعضاء الصدر ؛

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للعمليات المرضية في الحيز تحت الحنجري (الخراجات ، التهاب البنكرياس الحاد) ، جدار الصدر.
5. الفحص
1. أشعة سينية منتظمة للصدر متبوعة بالموجات فوق الصوتية و / أو التصوير المقطعي المحوسب (إذا لزم الأمر) للكشف في الوقت المناسب عن الانصباب الجنبي في مجموعات المرضى التالية:

3. ثقب التجويف الجنبي في ظروف مصحوبة بتراكم الإراقة (في وجود مؤشرات إكلينيكية) ، مع التحكم العياني ، والتحليل السريري العام والفحص الميكروبيولوجي.

4. ثقب في التجويف الجنبي في المرضى في الفترة المبكرة بعد استئصال الرئة (في وجود مؤشرات إكلينيكية وإشعاعية).

6. التصنيف
6.1. يحدد التصنيف المقبول دوليًا لجمعية أمراض الصدر الأمريكية (1962) 3 مراحل سريرية ومورفولوجية للمرض: نضحي ، صديدي ليفي ، تنظيم.

المسرح نضحي تتميز بتراكم الإفرازات المصابة في التجويف الجنبي نتيجة الزيادة الموضعية في نفاذية الشعيرات الدموية في الجنبة. في السائل الجنبي المتراكم ، يظل محتوى الجلوكوز ، قيمة الأس الهيدروجيني ، طبيعيًا.

المرحلة الليفية قيحية يتجلى من خلال فقدان الفيبرين (بسبب قمع نشاط تحلل الفبرين) ، والذي يشكل التصاقات فضفاضة مع تغليف القيح وتشكيل جيوب قيحية. يصاحب تطور البكتيريا زيادة في تركيز حمض اللاكتيك وانخفاض في قيمة الرقم الهيدروجيني.

مرحلة التنظيم يتميز بتفعيل تكاثر الخلايا الليفية مما يؤدي إلى ظهور التصاقات الجنبية والجسور الليفية التي تشكل الجيوب وانخفاض مرونة الطبقات الجنبية. سريريًا وإشعاعيًا ، تتكون هذه المرحلة من الراحة النسبية للالتهابات ، والتطور التدريجي للالتصاقات المحددة (المراسي) ، والتي هي بالفعل ذات طبيعة نسيج ضام ، وتندب في التجويف الجنبي ، مما قد يؤدي إلى اندماج الرئة ، ووجود تجاويف معزولة على هذه الخلفية ، مدعومًا بشكل أساسي بالحفاظ على الناسور القصبي الجنبي.

اقترح R.U. Light فئات الانصباب المجاور للرئة والدبيلة الجنبية ، مع تحديد كل مرحلة من التصنيف أعلاه:

مرحلة نضحي:

الفئة 1.انصباب طفيف:

كمية صغيرة من السائل (

صف 2.الانصباب الرئوي النموذجي:

كمية السائل> 10 مم ، الجلوكوز> 0.4 جم / لتر ، الرقم الهيدروجيني> 7.2.

فئة 3.الانصباب الحدودي غير المعقد:

النتائج السلبية لتلطيخ مسحة الجرام ،

LDH> 1000 U / L ، الجلوكوز> 0.4 جم / لتر ، الرقم الهيدروجيني 7.0-7.2.

المرحلة الليفية قيحية:

فئة 4.الانصباب الجنبي المعقد (بسيط):

نتائج إيجابية لتلطيخ مسحة الجرام ،

الجلوكوز
فئة 5.الانصباب الجنبي المعقد (المركب):

نتائج تلطيخ الجرام الإيجابية ،

الجلوكوز
فئة 6.الدبيلة البسيطة:

صديد صريح ، جيب صديدي منفرد أو فضفاض

انتشار القيح في التجويف الجنبي.

مرحلة التنظيم:

فئة 7.الدبيلة المعقدة:

صديد صريح ، أعباء قيحية متعددة ،

المراسي الليفية.
تكمن الأهمية العملية لهذه التصنيفات في أنها تسمح بتحديد مسار المرض بشكل موضوعي وتحديد مراحل التكتيكات (Strange C.، Sahn SA، 1999).
6.2 في الأدبيات المحلية ، لا يزال تقسيم الدبيلة حسب طبيعة الدورة (وإلى حد ما حسب المعايير الزمنية) مقبولًا: الحادة والمزمنة(مرحلة التفاقم ، مرحلة مغفرة).

الدبيلة الجنبية المزمنة هي دائمًا الدبيلة الجنبية الحادة غير المعالجة (Kupriyanov P.A. ، 1955).

السبب الأكثر شيوعًا لانتقال عملية قيحية حادة إلى عملية مزمنة هو العدوى المستمرة للتجويف الجنبي في وجود اتصالاته مع تركيز تدمير صديدي في الرئة (خراج ، غرغرينا) ، في وجود عملية قيحية في أنسجة الصدر والأضلاع (التهاب العظم والنقي ، التهاب الغضروف) ، مع تكوين أنواع مختلفة من الناسور - القصبات ، الجنبة الرئوية.

تقليديا ، من المقبول النظر في فترة انتقال الدبيلة الحادة إلى المزمنة - 2-3 أشهر. ومع ذلك ، فإن هذا التقسيم مشروط. في بعض المرضى ذوي القدرات التعويضية الواضحة ، هناك تليف سريع للطبقات الليفية على غشاء الجنب ، بينما في حالات أخرى يتم قمع هذه العمليات لدرجة أن العلاج المناسب لمحلل الفبرين يجعل من الممكن "تنظيف" الصفائح الجنبية حتى على المدى الطويل (6- 8 أسابيع) من بداية المرض.

لذلك ، فإن المعايير الأكثر موثوقية للدبيلة المزمنة المتكونة (وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب) هي: أ) تجويف بقايا صلب سميك (لا رجوع فيه تشريحيًا) ، ينهار الرئة بدرجة أو بأخرى ، مع أو بدون ناسور قصبي ؛ ب) التغيرات المورفولوجية في الحمة الرئوية (تليف الكبد الجنبي للرئة) وأنسجة جدار الصدر.

يجب اعتبار علامة على تطور الدبيلة الجنبية المزمنة بعد استئصال الرئة وجود عمليات مرضية (الناسور القصبي ، التهاب العظم والنقي في الضلوع والقص ، التهاب الغضروف القيحي ، الأجسام الغريبة) ، مما يجعل من المستحيل القضاء على العملية القيحية في التجويف المتبقي بدون جراحة إضافية (استئصال الجنب ، تقشير ، بالاشتراك مع استئصال الرئة ، الضلوع ، القص).

يبدو أن استخدام عامل الوقت (3 أشهر) له ما يبرره ، لأنه يسمح بتحديد نطاق الدراسات المطلوبة للتحقق من التشخيص وتحديد برنامج العلاج المناسب.

تقابل الدبيلة المزمنة تقريبًا مرحلة التنظيم في التصنيف الدولي.

6.3 حسب التواصل مع البيئة الخارجية هناك:

- "مغلق" ، بدون ناسور (لا يتصل بالبيئة الخارجية) ؛

- "افتح" ، مع الناسور (هناك اتصال مع البيئة الخارجية في شكل جنبي الجلد ، الشعب الهوائية ، الشعب الهوائية ، الجنبي العضوي ، والناسور القصبي العضوي).
6.4 حسب حجم آفة التجويف الجنبي:

- المجموع (لم يتم الكشف عن أنسجة الرئة في صورة شعاعية عادية) ؛

- المجموع الفرعي (يتم تحديد قمة الرئة فقط على الصورة الشعاعية البسيطة) ؛

- محدد (عند تغليف وترسيخ إفرازات): قمي ، جداري باراكوستال ، قاعدي ، بين الفصوص ، باراميساتينال.

6.5. يتم تمييز العوامل المسببة:

- شبه و ما وراء الرئة ;

- بسبب أمراض الرئة المدمرة قيحية (خراج ، غرغرينا ، توسع القصبات) ؛

- ما بعد الصدمة (إصابة في الصدر ، إصابة الرئة ، استرواح الصدر) ؛

- بعد الجراحة.

- لأسباب خارج الرئة(التهاب البنكرياس الحاد ، خراج تحت الجلد ، خراج الكبد ، التهاب الأنسجة الرخوة وبنية عظام الصدر).

7. التشخيص
7.1 طرق الفحص البدني السريري العام.

إن عدم وجود علامات جسدية وجسدية معينة يجعل تشخيص الدبيلة الجنبية ، خاصةً المجاورة للرئة ، غير واضح بدون طرق تشخيص مفيدة.

من المستحيل التحقق من تشخيص الدبيلة الجنبية ، وكذلك تخصيصها لأحد الأنواع ، بدون استخدام طرق البحث بالأشعة السينية (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب).

ومع ذلك ، يمكن الاشتباه في بعض أشكال هذا المرض (الأكثر خطورة وخطورة) حتى سريريًا.

تقيح الصدر- نوع من الدبيلة الجنبية الحادة (مفتوحة ، مع اتصال القصبات) ، الناتجة عن اختراق التجويف الجنبي لخراج رئوي. المتلازمات المرضية الرئيسية عند حدوثها هي: صدمة الجنبة الرئوية (بسبب تهيج مجال المستقبل الواسع لغشاء الجنب مع الصديد والهواء) ؛ الصدمة الإنتانية (بسبب ارتشاف كمية كبيرة من السموم الجرثومية بواسطة غشاء الجنب) ؛ استرواح الصدر التوتر الصمامي مع انهيار الرئة ، إزاحة حادة للمنصف مع ضعف تدفق الدم في نظام الوريد الأجوف. تهيمن على الصورة السريرية مظاهر فشل القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم ، تسرع القلب) وفشل الجهاز التنفسي (ضيق التنفس ، ضيق التنفس ، الازرقاق). لذلك ، فإن استخدام مصطلح "تقيح الصدر" كتشخيص أولي أمر مشروع ، لأنه يلزم الطبيب بمراقبة المريض بشكل مكثف ، والتحقق من التشخيص بسرعة وتقديم المساعدة اللازمة على الفور (ثقب "التفريغ" وتصريف التجويف الجنبي) .

الدبيلة الجنبية بعد الصدمة وبعد الجراحةتتطور على خلفية التغيرات الشديدة التي تسببها الصدمة (العملية): انتهاك لسلامة الصدر واضطرابات الجهاز التنفسي المرتبطة به ، وإصابة الرئة ، مما يهيئ لحدوث التواصل القصبي الجنبي ، وفقدان الدم ، ووجود الدم والنضح في التجويف الجنبي . في الوقت نفسه ، فإن المظاهر المبكرة لهذه الأنواع من الدبيلة الجنبية (ارتفاع درجة حرارة الجسم ، واضطرابات الجهاز التنفسي ، والتسمم) تحجبها المضاعفات المتكررة لإصابات الصدر مثل الالتهاب الرئوي ، وانخماص الدم ، وتدمي الصدر ، وتدمي الصدر المتخثر ، والذي يؤدي غالبًا إلى تأخيرات غير مبررة في الصرف الصحي الكامل للتجويف الجنبي.

الدبيلة الجنبية المزمنةتتميز بعلامات تسمم قيحي مزمن ، وهناك تفاقم دوري للعملية القيحية في التجويف الجنبي ، والتي تحدث على خلفية التغيرات المرضية التي تدعم التهاب قيحي مزمن: الناسور القصبي ، التهاب العظم والنقي في الأضلاع ، القص ، التهاب الغضروف القيحي. السمة التي لا غنى عنها للدبيلة الجنبية المزمنة هي التجويف الجنبي المتبقي المستمر مع جدران سميكة ، تتكون من طبقات سميكة من النسيج الضام الكثيف. في الأجزاء المجاورة من الحمة الرئوية ، تتطور عمليات التصلب ، مما يتسبب في تطور عملية مزمنة في الرئة - الالتهاب الرئوي المزمن ، والتهاب الشعب الهوائية المزمن ، وتوسع القصبات ، والتي لها صورتها السريرية المميزة.
7.2 الطرق المعملية لدراسة الدم والبول.

تهدف اختبارات الدم والبول السريرية العامة واختبارات الدم البيوكيميائية إلى تحديد علامات التسمم والتهاب قيحي وفشل الأعضاء.

أ) في الفترة الحادة من المرض ، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول واضح في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، وزيادة كبيرة في ESR. في الحالات الشديدة ، خاصة بعد الإصابة الفيروسية السابقة ، وكذلك مع العمليات التدميرية اللاهوائية ، قد يكون كثرة الكريات البيضاء ضئيلًا ، وفي بعض الأحيان ينخفض ​​عدد الكريات البيض ، خاصة بسبب الخلايا الليمفاوية ، ولكن هذه الحالات تتميز بالتحول الأكثر دراماتيكية في صيغة (للخلايا النخاعية). بالفعل في الأيام الأولى من المرض ، كقاعدة عامة ، ينمو فقر الدم ، خاصة مع مسار غير موات للمرض.

ب) لوحظ نقص بروتينات الدم المرتبط بفقدان البروتين مع البلغم والإفرازات القيحية وضعف تخليق البروتين في الكبد بسبب التسمم. يزداد مستوى البروتين التفاعلي C ، ونزعة هيدروجين اللاكتات ، والكرياتين كيناز ، والترانساميناسات. بسبب غلبة العمليات التقويضية ، يمكن زيادة محتوى الجلوكوز في الدم. في الفترة الحادة ، يزداد محتوى الفيبرينوجين في البلازما بشكل كبير ، ومع ذلك ، مع نضوب قيحي متقدم ، يمكن أن ينخفض ​​بسبب انتهاك تخليق هذا البروتين في الكبد. تتجلى التغييرات في الإرقاء في شكل تثبيط انحلال الفبرين. ينخفض ​​حجم الدورة الدموية في أكثر من نصف المرضى ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الحجم الكروي. يؤدي نقص بروتين الدم الحاد (30-40 جم / لتر) إلى ظهور وذمة. يبلغ متوسط ​​احتباس السوائل في القطاع الخلالي 1.5 لتر ، وفي المرضى الأكثر خطورة يصل إلى 4 لترات. يشير فرط أمونيا الدم وفرط الكرياتينين في الدم إلى عملية قيحية مزمنة شديدة ومتقدمة ، وتشكيل فشل كلوي مزمن بسبب الداء النشواني الكلوي.