أساسيات التخدير.

الجراحة الحديثة لا يمكن تصورها بدون التخدير - علم تخفيف الآلام. بعد أن ظهرت في نهاية القرن التاسع عشر ، ساهمت في التطور السريع للجراحة والانتقال إلى مستوى جديد نوعيًا.

التخدير- علم حماية الجسم من الصدمات الجراحية وعواقبها والتحكم في الوظائف الحيوية وإدارتها أثناء الجراحة.

يتيح لك التخدير الحديث ، باستخدام إنجازات علم الأدوية العصبية والتكنولوجيا الطبية الدقيقة ، إجراء عمليات جراحية معقدة طويلة الأمد دون إلحاق ضرر جسيم بجسم المريض.

إجهاد العمليات وكفاية التخدير

الإجهاد التشغيلي

العملية الجراحية للجسم ليست مجرد ألم ، ولكن أيضًا ، إلى حد ما ، هي العدوانية التي يتعرض لها جسم المريض ، مما يتسبب في مجموعة معقدة من ردود الفعل التكيفية التعويضية. أثناء العملية ، يعاني المريض من "ضغوط عملية". لا توفر الأساليب الحديثة لتسكين الآلام فقط القضاء على الألم ، وهو أمر ضروري ، ولكن أيضًا التحكم في الوظائف الأساسية للجسم أثناء الجراحة.

المكونات الرئيسية لتطوير الإجهاد التشغيلي:

الإثارة النفسية والعاطفية

ردود الفعل ذات الطبيعة غير المؤلمة ؛

فقدان الدم

انتهاك توازن الماء والكهارل.

تلف الأعضاء الداخلية.

يمكن تمثيل مخطط تطوير الإجهاد التشغيلي كنظام ثلاثي المستويات (Zilber A.P.، 1984؛ Fig.7-1).

أرز. 7-1.آلية رد فعل الجسم تحت الضغط التشغيلي: 1 - رد فعل القلق وتعبئة الدفاعات. 2 - اضطرابات الأنسجة والخلوية. 3- اضطرابات الأعضاء

يجب مراعاة كل هذه العوامل أثناء التخدير. مدى تم القيام بذلك بالكامل يتضح من كفاية التخدير.

كفاية التخدير

المعايير الموضوعية لكفاية التخدير هي معايير ديناميكية الدورة الدموية المستقرة ، ومستويات الدم الطبيعية للهرمونات ، والمواد النشطة بيولوجيًا ، والنيوكليوتيدات الحلقية ، والإنزيمات ، إلخ.

أثناء العملية ، يجب على طبيب التخدير ، عند تقييم كفاية التخدير ، التركيز بشكل أساسي على المؤشرات السريرية ، وكذلك مراعاة بيانات المراقبة.

المعايير السريرية لكفاية التخدير:

الجلد جاف ، ذو لون طبيعي.

عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

لا يقل إدرار البول عن 30-50 مل / ساعة. بيانات المراقبة:

ديناميكا الدم المستقرة (النبض ، ضغط الدم) ؛

المستوى الطبيعي لتشبع الدم بالأكسجين وثاني أكسيد الكربون ؛

معدلات التهوية الحجمية العادية ؛

لا توجد تغييرات في شكل موجة ECG.

لم يتم تحديد معدل الإجهاد للعدوان الجراحي. لذلك ، لا توجد أرقام محددة تشير إلى ما إذا كان التخدير مناسبًا أم لا. يعتبر الانحراف الدوري لهذه المؤشرات بنسبة 20-25٪ عن المعيار (المستوى الأولي) مقبولاً تقريباً.

في السنوات الأخيرة ، لوحظ اتجاه في التخدير ، حيث يتم إعطاء عدد كبير من الأدوية أثناء العملية من أجل منع جميع ردود أفعال الجسم تجاه الصدمات الجراحية. هذا التخدير يسمى تخدير خالي من الإجهاد. ومع ذلك ، فإن هذا النهج غير مقبول بشكل عام.

الأنواع الرئيسية لتسكين الآلام

تنقسم جميع طرق التخدير إلى تخدير عام (تخدير) وتخدير موضعي.

التخدير- تثبيط عكسي مصطنع للجهاز العصبي المركزي مصحوبًا بفقدان الوعي والحساسية وتوتر العضلات وبعض أنواع ردود الفعل.

تخدير موضعي- القضاء المصطنع والقابل للانعكاس لحساسية الألم في جزء معين من جسم الإنسان مع الحفاظ على الوعي.

التحضير للتخدير

قبل إجراء أي عملية ، يجب فحص المريض من قبل طبيب التخدير. في عمليات الطوارئ ، تتم دعوة طبيب التخدير فور اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى العملية. مع إجراء عملية مخططة ، يقوم طبيب التخدير عادة بفحص المريض في اليوم السابق ، في ظل وجود عوامل مشددة - مسبقًا. من المستحسن أن-

يتم إجراء الفحص الأولي والمساعدة في التخدير من قبل طبيب التخدير نفسه.

مهام الفحص قبل الجراحة من قبل طبيب التخدير

عند فحص المريض قبل الجراحة ، يقوم طبيب التخدير بالمهام التالية:

تقييم الحالة العامة

تحديد سمات سوابق المريض التي تؤثر على إجراء التخدير ؛

تقييم البيانات السريرية والمخبرية.

تحديد مخاطر الجراحة والتخدير.

اختيار طريقة التخدير.

تحديد طبيعة التمهيدي اللازم.

كل هذه المهام ، باستثناء المهمة الأخيرة ، تشبه تلك التي تمت مواجهتها في فترة ما قبل الجراحة وقبل الجراح المعالج.

تخدير

قيمة التخدير

التخدير - إدخال الأدوية قبل الجراحة لتقليل احتمالية حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعدها. هناك حاجة للتخدير لحل العديد من المشاكل:

قلة الإثارة العاطفية.

استقرار عصبي نباتي.

قلة ردود الفعل على المحفزات الخارجية.

خلق الظروف المثلى لعمل التخدير.

الوقاية من الحساسية للأدوية المستخدمة للتخدير.

قلة إفراز الغدد.

الأدوية الأساسية

للتخدير ، يتم استخدام المجموعات الرئيسية التالية من المواد الدوائية.

1. الحبوب المنومة (الباربيتورات: الفينوباربيتال ، البنزوديازيبينات: نيترازيبام ، فلونيترازيبام).

2. المهدئات (ديازيبام ، بروموديهيدروكلوروفينيل بنزوديازيبين ، أوكسازيبام). هذه الأدوية لها تأثير منوم ومضاد للاختلاج ومنوم وفقدان الذاكرة ، كما أنها تقضي على القلق وتزيد من تأثير التخدير العام وتزيد من حساسية الألم. كل هذا يجعلها الوسيلة الرائدة للتخدير.

3. مضادات الذهان (هالوبيريدول ، دروبيريدول).

4. مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين ، كلوروبرامين ، كليماستين).

5. المسكنات المخدرة (تريمبيريدين ، مورفين ، مورفين + ناركوتين + بابافيرين + كوديين + ثيباين) تقضي على الألم ، ولها تأثيرات مهدئة ومنومة ، وتزيد من تأثير التخدير.

6. العوامل الحالة للكولين (الأتروبين ، ميثوسينيا يوديد) تمنع ردود الفعل المبهمة ، وتمنع إفراز الغدد.

تخدير موضعي- علم يدرس طرق حماية الجسم من آثار الصدمات الجراحية ، من خلال العمل على الهياكل المحيطية للجهاز العصبي. في هذه الحالة ، يمكن حجب نبضات الألياف العصبية الموصلة للألم (مسبب للألم) مباشرة في منطقة العملية (التخدير النهائي ، التخدير الارتشاحي) ، وفي الطريق إلى النخاع الشوكي - التخدير الناحي (التخدير الموضعي ، التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي ) ، على مستوى جذور الدماغ الشوكي. التخدير الموضعي داخل العظام أو في الوريدتستخدم حاليًا بشكل نادر للغاية. هاتان الطريقتان متشابهتان في جوهرهما وطريقة تنفيذهما. من الممكن استخدامها في عمليات على الأطراف. يتم وضع عاصبة على الطرف ، ويتم حقن محلول التخدير إما عن طريق الوريد أو في العظام ذات البنية الإسفنجية (لقم الفخذ أو الكتف أو الظنبوب ، والعظام الفردية للقدم أو اليد). للإدارة داخل العظام ، يتم استخدام إبر خاصة مع مغزل. يمكن أن يكون حصار نبضات الألم ليس فقط بسبب المواد الدوائية ، ولكن أيضًا بسبب العوامل الفيزيائية:

• بارد (تجميد السطح باستخدام الكلورو إيثيل).
• التحلل الكهربائي.
• الوخز بالإبر الكهربائية.

تخدير عام(مرادف للتخدير العام) هي حالة تسببها العوامل الدوائية وتتميز بفقدان الوعي وقمع الوظائف الانعكاسية وردود الفعل على المحفزات الخارجية ، مما يسمح بإجراء التدخلات الجراحية دون عواقب وخيمة على الجسم وفقدان ذاكرة كامل أثناء العملية . يعكس مصطلح "التخدير العام" بشكل كامل أكثر من مصطلح "التخدير" جوهر الحالة التي يجب تحقيقها من أجل إجراء عملية جراحية بأمان. في هذه الحالة ، الشيء الرئيسي هو القضاء على رد الفعل على المنبهات المؤلمة ، وقمع الوعي أقل أهمية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مفهوم "التخدير العام" أكثر اتساعًا ، لأنه يتضمن أيضًا طرقًا مشتركة.

تاريخ تطور التخدير الموضعي والعام

الافتتاح في بداية القرن التاسع عشر. سبقت الطرق الفعالة للتخدير الجراحي فترة عمرها قرون من البحث غير الفعال عن وسائل وطرق للقضاء على الشعور المؤلم بالألم الناجم عن الإصابات والعمليات والأمراض.

بدأت الشروط المسبقة الحقيقية لتطوير طرق فعالة لتسكين الآلام تتشكل في نهاية القرن الثامن عشر. من بين الاكتشافات العديدة لتلك الفترة دراسة هيكمان عام 1824 للتأثير المخدر لأكسيد النيتروز وثنائي إيثيل الإيثر وثاني أكسيد الكربون ، حيث كتب: "إن تدمير الحساسية ممكن من خلال الاستنشاق المنهجي للغازات المعروفة ، وبالتالي ، يمكن إجراء أخطر العمليات بدون ألم ".

دفع تطوير التخدير الموضعي إلى إدخال حقنة في الممارسة الطبية (Wood، Pravets، 1845) واكتشاف خصائص التخدير الموضعي للكوكايين. في عام 1905 ، درس إينغور التركيب الكيميائي للكوكايين وصنع نوفوكايين. في 1923-1928. ابتكر AV Vishnevsky طريقة أصلية للتخدير الموضعي باستخدام novocaine ، والتي أصبحت منتشرة في روسيا والخارج. بعد تصنيع نوفوكائين ، وهو أقل سمية بعدة مرات من الكوكايين ، زادت إمكانية استخدام التخدير بالتسلل والتوصيل بشكل ملحوظ. أظهرت التجربة المتراكمة بسرعة أنه تحت التخدير الموضعي ، من الممكن إجراء ليس فقط عمليات صغيرة ، ولكن أيضًا عمليات متوسطة الحجم من حيث الحجم والتعقيد ، بما في ذلك جميع التدخلات تقريبًا على أعضاء البطن.

قام الجراح الروسي الشهير ف. في عشرينيات وثلاثينيات القرن الماضي ، ظهر بوضوح الاختلاف في طريقة دعم التخدير للعمليات من قبل الجراحين المحليين والأجانب. بينما أصبح التخدير الموضعي في بلدنا هو الطريقة السائدة ، فضل الجراحون في أوروبا الغربية والولايات المتحدة التخدير العام للعمليات المتوسطة والواسعة النطاق ، والتي شارك فيها أفراد طبيون مدربون بشكل خاص. تستمر هذه الميزات في نهج اختيار التخدير حتى يومنا هذا. ١٦ أكتوبر ١٨٤٦. في ذلك اليوم ، في مستشفى ماساتشوستس العام ، قتل طبيب الأسنان ويليام ب. أثناء العملية ، كان المريض فاقدًا للوعي ولم يستجيب للألم ، وبعد انتهاء التدخل بدأ يستيقظ. عندها قال وارن عبارته الشهيرة: أيها السادة ، هذه ليست خدعة!

كانت التجربة الإيجابية لمشاركة أطباء التخدير في تقديم رعاية الإنعاش مقنعة للغاية لدرجة أن وزارة الصحة أصدرت في 19 أغسطس 1969 الأمر رقم 605 "بشأن تحسين خدمة التخدير والإنعاش في البلاد" ، والذي بموجبه تم تحويل أقسام التخدير إلى أقسام التخدير والعناية المركزة ، وأصبح أطباء التخدير أطباء التخدير والإنعاش.

أنواع وطرق التخدير الموضعي والعام.

أنواع التخدير الموضعي:
أ) السطح (المحطة) ،
ب) التسلل.
ج) الإقليمية (موصل). الجذعية ، الضفيرة ، داخل العظام ، في الوريد ، داخل الشرايين ، العقدة (التخدير zpidural والتخدير تحت العنكبوتية) ،
د) novocaine blockade.

1. تخدير طرفي.أبسط طريقة للتخدير الموضعي. في الوقت نفسه ، يتم استخدام الدايكايين والبيروميكين حاليًا. مصمم لبعض العمليات على الأغشية المخاطية وبعض الإجراءات التشخيصية ، على سبيل المثال ، في طب العيون وطب الأنف والأذن والحنجرة ، في دراسة الجهاز الهضمي. يتم تطبيق محلول التخدير على الأغشية المخاطية عن طريق التزييت والتقطير والرش. في السنوات الأخيرة ، عند إجراء التخدير النهائي ، يتم إعطاء الأفضلية للأدوية الأقل سمية والأكثر فعالية من مجموعة الأميد ، ولا سيما ليدوكائين ، تريميكائين ، باستخدام محاليل 5 ٪ 10 ٪.

2. التخدير الموضعي.أصبحت طريقة التخدير بالتسلل ، طريقة التسلل الزاحفة ، باستخدام محلول 0.25٪ من نوفوكايين أو تريميكين ، منتشرة في الممارسة الجراحية ، على مدى 60-70 سنة الماضية. تم تطوير هذه الطريقة في بداية القرن العشرين. خصوصيته أنه بعد تخدير الجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد ، يتم حقن المخدر بكميات كبيرة في الفراغات اللفافية المقابلة في منطقة العملية. وبهذه الطريقة ، يتم تكوين تسلل محكم ، والذي ، بسبب الضغط الهيدروستاتيكي العالي فيه ، ينتشر بطول كبير على طول القنوات بين الأوعية ، ويغسل الأعصاب والأوعية التي تمر عبرها. إن انخفاض تركيز المحلول وإزالته أثناء تدفقه إلى الجرح يقضي عمليًا على خطر التسمم ، على الرغم من الحجم الكبير للدواء.

وتجدر الإشارة إلى أنه يجب استخدام التخدير الارتشاحي في الجراحة القيحية بحذر شديد (وفقًا لمؤشرات صارمة) نظرًا لانتهاكات قواعد العقم!

باستخدام محاليل مخدرة منخفضة التركيز ، يتم استخدام محاليل 0.25٪ -0.5٪ من نوفوكايين أو ليدوكائين ، بينما يكون آمنًا أثناء التخدير استخدام ما يصل إلى 200-400 مل من المحلول (حتى 1 جرام من المادة الجافة).

طريقة تسلل محكم.لكي يصل المخدر إلى جميع المستقبلات ، من الضروري التسلل إلى الأنسجة - تشكيل تسلل زاحف على طول الشق القادم ، وبالتالي ، فإن الحقنة الأولى فقط هي المؤلمة. التصفيف ، عندما يصبح الجلد تحت تأثير المخدر مثل "قشر الليمون" ، يتم حقن الدواء في الدهون تحت الجلد ، اللفافة ، العضلات ، إلخ. من المهم مراعاة أن اللفافة تشكل عقبة أمام انتشار التخدير.

3. التخدير التوصيلي أو (جهوي).يسمى التخدير الموضعي ، والتخدير فوق الجافية ، والتخدير النخاعي ، بالتخدير الموصل ، ويتم تحقيقه عن طريق إمداد الضفيرة العصبية بمخدر موضعي. يعتبر التخدير الناحي أكثر صعوبة من الناحية الفنية من التخدير بالارتشاح. يتطلب معرفة دقيقة بالموقع التشريحي والطبوغرافي للموصل العصبي ومهارات عملية جيدة. تتمثل إحدى سمات التخدير بالتوصيل في البداية التدريجية لعمله (على عكس التسلل) ، بينما يتم التخدير أولاً في القريبين ثم البعيد ، وهو ما يرتبط بخصوصية بنية الألياف العصبية.

التخدير الأساسي للتخدير الموضعي: نوفوكائين ، ليدوكائين ، تريميكائين ، بوبيفوكائين.

يتم استخدام كميات صغيرة ، وتركيزات عالية إلى حد ما (للنوفوكائين واليدوكائين ، تريميكائين - 1-2٪ محاليل ، بوبيفوكائين 0.5 - 0.75٪). الحد الأقصى للجرعة المفردة لهذا التخدير مع إضافة الأدرينالين (1: 200000 وليس أكثر ، لتجنب نخر الأنسجة) هو 1000 مجم ، بدون الأدرينالين - 600. عادة ما يتم حقن مخدر موضعي في منطقة حول الجافية في المناطق المحددة لكل جذع عصبي. تعتمد فعالية وسلامة التخدير بالتوصيل إلى حد كبير على دقة الامتثال للقواعد العامة لتنفيذه وعلى معرفة موقع جذوع الأعصاب. يجب تجنب الحقن داخل العصب ، لأن هذا محفوف بتطور التهاب الأعصاب الحاد ، وكذلك الإعطاء داخل الأوعية الدموية (خطر ردود الفعل السامة العامة).

تلعب طرق التخدير المركبة دورًا مهمًا في التخدير الحديث. المجموعات الأكثر شيوعًا هي:

تخدير موضعي جهوي + تخدير في الوريد.
(تخدير)
التخدير فوق الجافية + التخدير الرغامي.

التأثيرات على الجهاز العصبي المركزي:التخدير الديناميكي الدوائي (يتحقق التأثير بفعل المواد الدوائية).

عن طريق طريقة تعاطي المخدرات:
استنشاق التخدير- يتم إدخال الأدوية عن طريق الجهاز التنفسي. اعتمادًا على طريقة إعطاء الغازات ، يتميز التخدير باستنشاق القناع الرغامي. التخدير غير الاستنشاقي - لا يتم إدخال الأدوية عن طريق الجهاز التنفسي ، ولكن عن طريق الوريد (في الغالبية العظمى من الحالات) أو عن طريق الحقن العضلي.

حسب عدد الأدوية المستخدمة:
أحادي- استعمال دواء واحد.
التخدير المختلط- الاستخدام المتزامن لمخدرين أو أكثر.
التخدير المشترك - استخدام أدوية مختلفة حسب الحاجة (مرخيات العضلات ، المسكنات ، حاصرات العقدة).

للاستخدام في مراحل مختلفة من العملية:
استهلالي- على المدى القصير ، بدون مرحلة من الإثارة ، يستخدم لتقليل وقت النوم ولتوفير الدواء.
داعم (رئيسي)يتم تطبيقه طوال العملية.
أساسي- سطحية ، حيث يتم إدخال أدوية تقلل من استهلاك الأصول الثابتة.

أنواع وطرق التخدير العام

يوجد اليوم الأنواع التالية من التخدير العام.
استنشاق(عن طريق الاستنشاق من خلال قناع الوجه) ، (الرغامي باستخدام مرخيات العضلات أم لا) ؛
عدم الاستنشاق- في الوريد (من خلال قسطرة وريدية) ؛
مجموع.

يجب فهم التخدير العام على أنه تدابير مستهدفة للتعرض للأجهزة الطبية أو الأجهزة التي تهدف إلى منع أو إضعاف بعض التفاعلات الفيزيولوجية المرضية العامة الناتجة عن إصابة تشغيلية أو مرض جراحي.

قناع أو استنشاق نوع التخدير العام- أكثر أنواع التخدير شيوعًا. يتم تحقيق ذلك عن طريق إدخال الأدوية الغازية في الجسم. في الواقع ، لا يمكن تسمية الاستنشاق بالطريقة إلا عندما يستنشق المريض الأموال مع الحفاظ على التنفس التلقائي (التلقائي). يعتمد تدفق أدوية الاستنشاق في الدم وتوزيعها في الأنسجة على حالة الرئتين وعلى الدورة الدموية بشكل عام.

في هذه الحالة ، من المعتاد التمييز بين مرحلتين ، الرئوية والدورة الدموية. أهمية خاصة هي خاصية المخدر ليذوب في الدم. يعتمد وقت الإدخال إلى التخدير وسرعة الاستيقاظ على معامل الذوبان. كما يتضح من الإحصائيات ، فإن السيكلوبروبان وأكسيد النيتروز لهما أقل معامل ذوبان ، لذلك يتم امتصاصهما في الدم بأقل كمية ممكنة ويعطيان تأثيرًا مخدرًا بسرعة ، كما يحدث الاستيقاظ بسرعة. أدوية التخدير ذات معامل الذوبان العالي (ميثوكسي فلوران ، إيثيل إيثر ، كلوروفورم ، إلخ) تشبع أنسجة الجسم ببطء وبالتالي تسبب تحفيزًا طويلًا مع زيادة فترة الاستيقاظ.

يتم تحديد خصائص تقنية التخدير العام بالقناع والمسار السريري إلى حد كبير من خلال الديناميكا الدوائية للأدوية المستخدمة. تنقسم أدوية الاستنشاق ، حسب الحالة الجسدية ، إلى مجموعتين - سائلة وغازية. تشمل هذه المجموعة الأثير ، الكلوروفورم ، الفلوروثان ، ميثوكسي فلوران ، الإيثان ، ثلاثي كلورو إيثيلين.

طريقة القصبة الهوائية للتخدير العام.طريقة القصبة الهوائية تلبي متطلبات التخدير الحديث متعدد المكونات. لأول مرة ، تم استخدام طريقة القصبة الهوائية للتخدير بالأثير في تجربة عام 1847 بواسطة NI Pirogov. تم اختراع أول منظار الحنجرة لتسهيل التنبيب الرغامي وممارسة الحنجرة في عام 1855 بواسطة M.Garcia.

حاليًا ، طريقة التخدير الرغامي هي الطريقة الرئيسية في معظم مجالات الجراحة. يرتبط الاستخدام الواسع النطاق للتخدير العام داخل القصبة الهوائية بالمزايا التالية:

1. ضمان حرية مجرى الهواء ، بغض النظر عن وضع المريض التشغيلي ، وإمكانية الشفط المنتظم للإفرازات المخاطية للقصبات الهوائية والإفرازات المرضية من الجهاز التنفسي ، وعزل موثوق للجهاز الهضمي للمريض عن الجهاز التنفسي ، مما يمنع الطموح أثناء التخدير والجراحة مع تطور مسارات إصابات شديدة في الجهاز التنفسي مع محتويات معدية عدوانية (متلازمة مندلسون)

2. الظروف المثلى للتهوية الميكانيكية ، وتقليل المساحة الميتة ، مما يضمن التبادل الكافي للغاز ، ونقل الأكسجين واستخدامه من قبل أعضاء وأنسجة المريض مع ديناميكا الدم المستقرة. 3.

استخدام مرخيات العضلات ، مما يسمح للمريض بالعمل في ظروف الجمود التام والتخدير السطحي ، والذي يستبعد في معظم الحالات التأثير السام لبعض أدوية التخدير.

تشمل عيوب طريقة القصبة الهوائية مدى تعقيدها النسبي.

مرخيات العضلات(مواد curariform) تستخدم لإرخاء العضلات أثناء التخدير ، مما يسمح لك بتقليل جرعة التخدير وعمق التخدير ، للتهوية الميكانيكية ، لتخفيف حالة التشنج (فرط التوتر) ، وما إلى ذلك وقف التنفس التلقائي (العفوي) ، الأمر الذي يتطلب تهوية ميكانيكية.

أظهرت الدراسات التي أجريت على فسيولوجيا التوصيل العصبي العضلي وصيدلة الحاصرات العصبية العضلية في العقد الماضي أن التأثير يحدث بطريقتين (حصار الصفيحة الطرفية للمستقبلات الكولينية بسبب ارتباطها بمرخيات العضلات بتأثير إزالة الاستقطاب لفرانسوا ج. وآخرون ، 1984) ، مرخيات أحادية الطور (توبوكورارين ، بانكورونيوم ، إلخ). استخدام Musleloxants على مرحلتين (هناك مضادات استقطاب مستمرة لإمكانات أغشية الخلايا في العصب الحركي ، ودواء ditilin و listenone ، و Relaxin العضلي ، وما إلى ذلك). الأدوية لها تأثير طويل الأمد (يصل إلى 30-40 دقيقة). الخصم من هذه المجموعة هو بروسيرين.

طرق غير استنشاق (وريدي) للتخدير العام.تقليديًا ، تُفهم الطرق الأخرى عادةً على أنها وريدية (الأكثر شيوعًا) ، وكذلك عن طريق المستقيم والعضل والفم. حاليًا ، يتم استخدام طرق التحفيز الكهربي غير الدوائية للتخدير بنجاح - تخدير التحفيز الكهربائي المركزي ، والتألم الكهربائي (إقليمي) ، والتألم ، والتسكين المركزي ، والتألم العصبي. يرجع هذا الاتجاه إلى كل من الاعتبارات العملية (تقليل سمية التخدير للمرضى وموظفي غرفة العمليات) وشرط نظري مهم - تحقيق التخدير العام الفعال والآمن للمريض من خلال الاستخدام المشترك لمكوناته المختلفة مع تأثير انتقائي .

هناك سبب للاعتقاد بأنه في السنوات القادمة ، سيتم تجديد مجموعات الأموال المدرجة بأدوية جديدة.

من بين الوسائل الحالية ، تحتفظ الباربيتورات بقوة بمكانتها في التخدير العملي ، والممثلين الكلاسيكيين هم ثيوبنتال الصوديوم (بنتوثال) ، هيكسينال (صوديوم إيفيبان) ، يستخدم للتحريض والتخدير العام ، والدراسات بالمنظار. مخدر غير باربيتورات قصير المفعول (propanidide ، sombrevin ، يستخدم منذ عام 1964). يتم استخدام أوكسي بوتيرات الصوديوم (GHB) عن طريق الوريد ، أو العضل ، أو المستقيم ، أو الفم ، أو التخدير الأحادي في الممارسة العلاجية.

الأدوية المستخدمة في التخدير الموضعي والعام

الأدوية المستخدمة في التخدير الموضعي.آلية عمل التخدير الموضعي هي كالتالي: توجيه الشحوم، تتركز جزيئات المخدر في أغشية الألياف العصبية ، بينما تمنع وظيفة قنوات الصوديوم ، مما يمنع انتشار جهد الفعل. اعتمادًا على التركيب الكيميائي ، يتم تقسيم التخدير الموضعي إلى مجموعتين:

• استرات الأحماض الأمينية مع الكحوليات الأمينية (الكوكايين ، والديكائين ، والنوفوكائين).
• أميدات من جنس الزيليدين (ليدوكاي ، تريميكائين ، بيروميكين).

الأدوية المستخدمة في التخدير العام. الأثير (إيثيل الأثير) - يشير إلى السلسلة الأليفاتية. وهو سائل عديم اللون وشفاف بدرجة غليانه 35 درجة مئوية. تحت تأثير الضوء والهواء ، يتحلل إلى ألدهيدات وبيروكسيدات سامة ، لذلك يجب أن يظل مغلقًا بإحكام في طبق زجاجي داكن. قابل للاشتعال ، أبخرته قابلة للانفجار. يحتوي الأثير على نشاط مخدر وعلاجي مرتفع ، بتركيز 0.2-0.4 جم / لتر ، تتطور مرحلة التسكين ، وعند 1.8-2 جم / لتر ، تحدث جرعة زائدة. له تأثير محفز على الجهاز السمبثاوي الكظري ، ويقلل من الحجم الدقيق للقلب ، ويزيد من ضغط الدم ، ويهيج الأغشية المخاطية ، وبالتالي يزيد من إفراز الغدد اللعابية. يهيج الغشاء المخاطي في المعدة ، ويمكن أن يسبب الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة ، ويعزز تطور شلل جزئي ، وفي نفس الوقت يقلل من وظائف الكبد.

كلوروفورم (ثلاثي كلورو ميثان) - سائل شفاف عديم اللون ذو رائحة حلوة. تبلغ درجة الغليان 59-62 درجة مئوية ، وتتحلل تحت تأثير الضوء والهواء ، وتتشكل الأحماض المهلجنة والفوسجين. يخزن بنفس طريقة الأثير. الكلوروفورم أقوى 4-5 مرات من الأثير ، واتساع تأثيره العلاجي صغير ، وبالتالي فإن جرعته الزائدة السريعة ممكنة. عند 1.2-1.5٪ بالحجم ، يحدث تخدير عام ، وعند 1.6٪ حجم ، قد يحدث توقف قلبي. (بسبب التأثيرات السامة على عضلة القلب). يزيد من نبرة الجزء السمبتاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي ، لا يهيج الأغشية المخاطية ، غير متفجر ، يثبط الأوعية الدموية ومراكز الجهاز التنفسي ، سامة للكبد ، يعزز تكوين النخر في خلايا الكبد. نتيجة للتأثير السام على الكلى والكبد ، لا يستخدم الكلوروفورم على نطاق واسع في ممارسة التخدير.

الفلوروثان (هالوثان ، فلوتان ، ناركوتان) - مخدر قوي يحتوي على هالوجين ، أقوى 4-5 مرات من الأثير وأقوى 50 مرة من أكسيد النيتروز. وهو سائل نقي عديم اللون ذو رائحة حلوة. نقطة الغليان 50.2 درجة مئوية. تتحلل عند التعرض للضوء ، وتخزن مع المثبت. يسبب Ftorotan بداية سريعة للتخدير العام والاستيقاظ السريع ، وهو غير انفجاري ، ولا يهيج الأغشية المخاطية ، ويمنع إفراز الغدد اللعابية والشعب الهوائية ، ويوسع الشعب الهوائية ، ويرخي العضلات المخططة ، ولا يسبب تشنج الحنجرة والتشنج القصبي. مع التخدير المطول ، يضعف التنفس ، ويؤثر بشكل قمعي على وظيفة انقباض عضلة القلب ، ويخفض ضغط الدم ، ويعطل إيقاع القلب ، ويثبط وظائف الكبد والكلى ، ويقلل من توتر العضلات. يسمى التخدير العام (الفلوروثان + الأثير) الأزيوتروبيك ، ومن الممكن أيضًا استخدام الفلوروثان مع أكسيد النيتروز.

ميثوكسي فلوران (بنتران ، إينهالان) - مخدر يحتوي على هالوجين - سائل متطاير عديم اللون ، يشتعل خليط (4 حجم٪) بهواء عند درجة حرارة 60 درجة مئوية. لا ينفجر في درجة حرارة الغرفة العادية. له تأثير مسكن قوي مع الحد الأدنى من التأثير السام على الجسم ، ويثبت ديناميكا الدم ، ولا يهيج الأغشية المخاطية ، ويقلل من استثارة الانعكاس من الحنجرة ، ولا يخفض ضغط الدم ، وله تأثير توسع الأوعية. ومع ذلك ، فإنه له تأثير سام على الكبد والكلى.

إتران (إنفلوران) - الأثير المفلور - يعطي تأثيرًا مخدرًا قويًا ، ويثبت المعلمات الديناميكية الدموية ، ولا يسبب عدم انتظام ضربات القلب ، ولا يثبط التنفس ، وله تأثير مرخٍ واضح للعضلات ، ويخلو من الخصائص السامة للكبد والكلية.

ثلاثي كلورو إيثيلين (تريلين ، روتيلان) - القوة المخدرة 5-10 مرات أعلى من الأثير. يتحلل بتكوين مادة سامة (الفوسجين) لذلك لا يمكن استخدامه في دائرة شبه مغلقة. تم العثور على تطبيق للتدخلات الجراحية الصغيرة ، لا يسبب تهيج الأغشية المخاطية ، ويثبط ردود الفعل الحنجرية ، ويحفز العصب المبهم ، ويقلل من حجم المد والجزر ، وفي التركيزات العالية يسبب اضطرابات في ضربات القلب.

أكسيد النيتروز - أقل مخدر عام سمية. إنه غاز عديم اللون ، ولا يشتعل ، ويخضع المرضى للتخدير بسرعة ويستيقظون بسرعة ، وليس له تأثير سام على أعضاء متني ، ولا يسبب تهيجًا للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي ، ولا يسبب فرط إفراز. مع تعميق التخدير ، هناك خطر من نقص الأكسجة ، وبالتالي ، يشار إلى التخدير الأحادي بأكسيد النيتروز للعمليات والتلاعبات منخفضة الصدمات.

سيكلوبروبان (ثلاثي ميثيلين) - غاز قابل للاحتراق عديم اللون ، له تأثير مخدر قوي ، 7-10 مرات أقوى من أكسيد النيتروز ، يفرز من الجسم عن طريق الرئتين. يمتلك نشاطًا مخدرًا عاليًا ، ولا يسبب تهيجًا للأغشية المخاطية ، ويؤثر بشكل طفيف على الكبد والكلى ، وسرعة بدء التخدير والاستيقاظ السريع ، ويسبب استرخاء العضلات.

تحضير المريض للتخدير الموضعي العام

المهام: أ) تقييم الحالة العامة ، ب) تحديد سمات السوابق المرتبطة بالتخدير ، ج) تقييم البيانات السريرية والمخبرية ، د) تحديد مخاطر الجراحة والتخدير (اختيار طريقة التخدير) ، هـ ) تحديد طبيعة التمهيدي اللازم.

يخضع المريض الذي سيخضع لعملية جراحية مخططة أو طارئة لفحص من قبل طبيب التخدير والإنعاش لتحديد حالته الجسدية والعقلية وتقييم درجة مخاطر التخدير وإجراء التحضير المسبق للتخدير ومحادثة العلاج النفسي.

إلى جانب توضيح الشكاوى وسجلات الأمراض ، توضح ممرضة التخدير عددًا من القضايا ذات الأهمية الخاصة فيما يتعلق بالعملية القادمة والتخدير العام: وجود نزيف متزايد ، وردود فعل تحسسية ، وأطقم الأسنان ، والعمليات السابقة ، والحمل ، إلخ.

عشية العملية ، يقوم طبيب التخدير وممرضة التخدير بزيارة المريض لإجراء محادثة ولتوضيح أي مسائل خلافية ، وشرح للمريض فائدة التخدير التي يجب توفيرها ، ومخاطر هذه الميزة ، وما إلى ذلك. في المساء قبل العملية ، يتلقى المريض حبوب منومة ومهدئات (فينوباربيتال ، لومينال ، سيدوكسين ، إذا كان المريض يعاني من الألم ، يتم وصف مسكنات للألم).

تخدير. إعطاء الأدوية قبل الجراحة مباشرة لتقليل حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعد العملية الجراحية. هناك حاجة للتخدير لحل العديد من المشاكل:

• انخفاض في الإثارة العاطفية.
• استقرار عصبي.
• خلق الظروف المثلى لعمل التخدير.
• الوقاية من الحساسية للأدوية المستخدمة للتخدير.
• انخفاض في إفراز الغدد.

الأدوية الأساسية للتخدير ، يتم استخدام المجموعات التالية من المواد الدوائية:

• الحبوب المنومة (الباربيتورات: إيثامينال الصوديوم ، الفينوباربيتال ، المشعة ، نوزيبام ، توزيبام).
• المهدئات (ديازيبام ، فينازيبام). هذه الأدوية لها تأثير منوم ومضاد للاختلاج ومنوم وفقدان الذاكرة ، وتزيل القلق وتزيد من تأثير التخدير وتزيد من حساسية الألم. كل هذا يجعلها الوسيلة الرائدة للتخدير.
• مضادات الذهان (كلوربرومازين ، دروبيريدول).
• مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين ، سوبراستين ، تافجيل).
• المسكنات المخدرة (بروميدول ، مورفين ، أومنوبون). القضاء على الألم ، له تأثير مهدئ ومنوم ، يقوي تأثير التخدير. عوامل مضادات الكولين (أتروبين ، ميتاسين). تمنع الأدوية ردود الفعل المبهمة ، وتمنع إفراز الغدد.

مراحل تخدير الأثير

من بين التصنيفات المقترحة للدورة السريرية للتخدير الأثير ، كان تصنيف Gwedel هو الأكثر انتشارًا. في بلدنا ، تم تعديل هذا التصنيف إلى حد ما بواسطة I.S.Zhorov (1959) ، الذي اقترح تحديد مرحلة الاستيقاظ بدلاً من المرحلة المؤلمة.

المرحلة الأولى - التسكين - يبدأ من لحظة استنشاق أبخرة الأثير ويستمر في المتوسط ​​من 3 إلى 8 دقائق ، وبعد ذلك يحدث فقدان للوعي. تتميز هذه المرحلة بظلام تدريجي للوعي: فقدان الاتجاه ، يجيب المريض على الأسئلة بشكل غير صحيح ، يصبح الكلام غير متماسك ، الحالة نصف نعاس. جلد الوجه مفرط ، التلاميذ بالحجم الأصلي أو متوسعة إلى حد ما ، يتفاعلون بنشاط مع الضوء. تسارع التنفس والنبض ، غير متساوٍ ، يرتفع ضغط الدم قليلاً. يتم الحفاظ على اللمس وحساسية درجة الحرارة وردود الفعل ، وتضعف حساسية الألم ، مما يسمح في هذا الوقت بإجراء تدخلات جراحية قصيرة المدى (التخدير الراش).

المرحلة الثانية - الإثارة - تبدأ فور فقدان الوعي وتستمر من 1-5 دقائق ، حسب الخصائص الفردية للمريض ، وكذلك مؤهلات طبيب التخدير. تتميز الصورة السريرية بالكلام والإثارة الحركية. يتسم الجلد بفرط الدم الحاد ، وتغلق الجفون ، وتتوسع بؤبؤ العين ، ويتم الحفاظ على رد الفعل للضوء ، ويلاحظ حركات السباحة اللاإرادية لمقل العيون. يتم تسريع التنفس وعدم انتظام ضربات القلب وزيادة ضغط الدم.

المرحلة الثالثة - جراحي (مرحلة "النوم المخدر") - يحدث بعد 12-20 دقيقة من بداية التخدير العام ، عندما يتعمق التثبيط في القشرة الدماغية والبنى تحت القشرية عندما يتشبع الجسم بالإيثر. سريريًا ، على خلفية النوم العميق ، هناك فقدان لجميع أنواع الحساسية ، واسترخاء العضلات ، وقمع ردود الفعل ، وانخفاض التنفس. يتباطأ النبض ، وينخفض ​​ضغط الدم قليلاً. يتوسع التلميذ ، لكن (هناك تفاعل حيوي مع الضوء).

المرحلة الرابعة - الاستيقاظ - يحدث بعد إيقاف تشغيل الأثير ويتميز بالاستعادة التدريجية لردود الفعل ، ونغمة العضلات ، والحساسية ، والوعي بترتيب عكسي. الاستيقاظ بطيء ، وبحسب الخصائص الفردية للمريض ، فإن مدة وعمق التخدير العام تستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات. المرحلة الجراحية لها أربعة مستويات من العمق.

مؤشرات وموانع للتخدير الموضعي والعام

من الموانع المطلقة لتخدير الضفيرة والتوصيل وجود تلوث الأنسجة في منطقة الحصار ، وحالات نقص حجم الدم الشديدة ، وردود الفعل التحسسية للتخدير.

إلى جانب الطرق المذكورة أعلاه للتخدير الموضعي ، غالبًا ما يستخدم تخدير منطقة الكسر وحصار الأعصاب الوربية لتخفيف الآلام. عادة ما تكون كسور العظام الأنبوبية الكبيرة (عظم الفخذ والساق والعضد) مصحوبة بتكوين أورام دموية في منطقة الكسر. إدخال 20-30 مل من محلول 1 ٪ أو 2 ٪ من نوفوكائين فيه بعد 2-3 دقائق. يؤدي إلى الشعور "بالخدر" في مكان الإصابة. يتم إجراء حصار العصب الوربي عند الزوايا الساحلية وعلى طول الخطوط الخلفية أو الإبطية. يتم إدخال إبرة رفيعة بطول 3-5 سم باتجاه الضلع. بعد ملامسة العظم ، يتم تحرير الجلد المشدود وتحريك الإبرة إلى الحافة السفلية من الضلع. بعد الوصول إلى الأخير ، يتم دفع الإبرة أيضًا إلى عمق 3-4 مم وبعد اختبار الشفط (خطر تلف الشريان الوربي والرئتين) يتم حقن 3-5 مل من محلول التخدير بنسبة 0.5-1 ٪.

لا توجد موانع مطلقة للتخدير العام. عند تحديد المؤشرات ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار طبيعة وحجم التدخل المقترح ، سواء في ممارسة العيادات الخارجية أو في بيئة سريرية ، يمكن إجراء بعض التدخلات الجراحية تحت التخدير الموضعي في العيادة ، وغالبًا ما يتم استخدام طريقة التخدير فوق الجافية . تشمل موانع الاستعمال النسبية تلك الحالات (في حالة عدم وجود إلحاح في العملية) عندما يكون ذلك مطلوبًا لتحقيق الاستقرار في حالة المريض: القضاء على نقص حجم الدم وفقر الدم واضطرابات الكهارل الصحيحة ، إلخ.

يشار إلى التخدير الموضعي في جميع الحالات التي لا توجد فيها موانع لتنفيذه وعندما تكون هناك موانع لجميع أنواع التخدير العام.

يشار إلى التخدير العام في الحالات التالية:

• أثناء العمليات ، بما في ذلك العمليات قصيرة المدى ، عندما يكون من الصعب جدًا أو من المستحيل توفير مجرى هوائي مجاني.
• المرضى الذين يعانون مما يسمى بالمعدة الممتلئة ، عندما يكون هناك احتمال دائم للقلس والطموح.
• أجرى غالبية المرضى عمليات على أعضاء البطن.
• المرضى الذين خضعوا لتدخلات داخل الصدر ، مصحوبة باسترواح الصدر الجراحي أحادي الجانب أو الثنائي.
• أثناء التدخلات الجراحية التي يصعب فيها التحكم في حرية الملاحة في المجاري الهوائية بسبب الوضع على طاولة العمليات (موضع فاولر ، ترندلينبورغ ، أوفرهولت ، إلخ).
• في الحالات التي يكون فيها من الضروري أثناء العملية استخدام مرخيات العضلات والتهوية الميكانيكية بضغط إيجابي متقطع ، حيث أن التهوية اليدوية من خلال قناع آلة التخدير أمر صعب ويمكن أن يتسبب في دخول خليط دواء الغاز إلى المعدة ، مما يؤدي في معظم الحالات للقلس والطموح.
• أثناء الجراحة على الرأس والهيكل العظمي للوجه والرقبة.
• في معظم العمليات باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية (خاصة على المدى الطويل).
• أثناء العمليات في المرضى المعرضين لتشنج الحنجرة (الدراسات طويلة المدى بالمنظار والتلاعب ، واستئصال البواسير ، وما إلى ذلك).
• في معظم عمليات تخدير الأطفال.

مضاعفات التخدير الموضعي والعام

مضاعفات التخدير الموضعي.لا توجد طرق تخدير آمنة تمامًا ، ولا يُستثنى من ذلك التخدير الموضعي. ترتبط العديد من المضاعفات (خاصة تلك الشديدة التي لوحظت عند إجراء الحصار المركزي) بفترة تطوير وإدخال RA في الممارسة السريرية. ارتبطت هذه المضاعفات بعدم كفاية المعدات التقنية ، ومؤهلات أطباء التخدير غير الكافية ، واستخدام التخدير السام. ومع ذلك ، هناك خطر حدوث مضاعفات. دعونا نتحدث عن أهمها.

نظرًا لآلية عمل الحصار القطاعي المركزي ، فإن انخفاض ضغط الدم الشرياني هو مكونه الأساسي والمتوقع. يتم تحديد شدة انخفاض ضغط الدم من خلال مستوى التخدير وتنفيذ عدد من التدابير الوقائية. تطور انخفاض ضغط الدم (انخفاض في ضغط الدم بأكثر من 30٪) يحدث في 9٪ من أولئك الذين يتم تشغيلهم تحت ظروف EA أيضًا. يحدث في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من ضعف القدرات التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية (كبار السن والشيخوخة ، والتسمم ، ونقص حجم الدم الأولي).

من المضاعفات الخطيرة جدًا لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي المركزي ظهور الحصار الكلي في العمود الفقري. يحدث غالبًا بسبب ثقب غير مقصود وغير ملحوظ في الأم الجافية أثناء EA وإدخال جرعات كبيرة من التخدير الموضعي في الفضاء تحت العنكبوتية. يتطلب انخفاض ضغط الدم العميق وفقدان الوعي وتوقف الجهاز التنفسي إجراءات إنعاش كاملة. من الممكن حدوث مضاعفات مماثلة بسبب السمية العامة مع إعطاء داخل الأوعية الدموية لجرعة مخدر موضعي مخصص لـ EA.

المضاعفات العصبية بعد الجراحة (التهاب السحايا العقيم ، التهاب العنكبوت اللاصق ، متلازمة ذيل الفرس ، الرباط الشوكي) نادرة (0.003٪). الوقاية من هذه المضاعفات هي استخدام إبر العمود الفقري التي يمكن التخلص منها فقط ، والإزالة الدقيقة للمطهر من موقع البزل. يحدث التهاب السحايا المعدي والتهاب فوق الجافية القيحي بسبب عدوى تحت العنكبوتية أو الحيز فوق الجافية في كثير من الأحيان أثناء القسطرة وتتطلب علاجًا مكثفًا بالمضادات الحيوية.

ورم دموي فوق الجافية. مع كتلة المحرك المطولة بعد EA ، من المناسب إجراء التصوير المقطعي بالكمبيوتر لاستبعاد ورم دموي فوق الجافية ؛ إذا تم اكتشافه ، فمن الضروري تخفيف الضغط الجراحي.

متلازمة ذيل الفرس يرتبط بصدمة لعناصر ذنب الفرس أو جذور الحبل الشوكي أثناء ثقب العمود الفقري. إذا ظهر تنمل أثناء إدخال الإبرة ، فمن الضروري تغيير موضعه وتحقيق اختفائه.

الرباط الشوكي يترافق مع ثقوب متكررة مؤلمة ويتجلى في الألم على طول العمود الفقري ؛ لا يتطلب معاملة خاصة من تلقاء نفسه يسمح لمدة 5-7 أيام.

صداع الراس بعد التخدير النخاعي ، الذي وصفه A. Bier ، يحدث وفقًا لمؤلفين مختلفين بمعدل 1 إلى 15 ٪. يحدث عند الشباب أكثر من كبار السن ، وفي النساء أكثر من الرجال. هذا ليس تعقيدًا خطيرًا ، ولكنه شخصيًا غير سار للغاية. يحدث الصداع بعد 6-48 ساعة (يتأخر أحيانًا بعد 3-5 أيام) بعد ثقب تحت العنكبوتية ويستمر بدون علاج لمدة 3-7 أيام. ترتبط هذه المضاعفات بـ "التسرب" البطيء للسائل النخاعي من خلال ثقب البزل في الأم الجافية ، مما يؤدي إلى انخفاض حجم السائل الشوكي وإزاحة هياكل الجهاز العصبي المركزي إلى أسفل.

العامل الرئيسي الذي يؤثر على تطور الصداع التالي للثقب هو حجم إبرة البزل وطبيعة الشحذ. يقلل استخدام الإبر التي تم شحذها بدقة من الصداع التالي للثقب.

الشرط الرئيسي لتقليل المضاعفات هو أخصائي مؤهل تأهيلا عاليا ، والالتزام الصارم بجميع قواعد إجراء التخدير الموضعي:

• التقيد الصارم بالمبدأ الجراحي للرضوض أثناء ثقب المساحات تحت العنكبوتية وفوق الجافية ، تخدير جذوع الأعصاب والضفائر ؛
• التقيد الصارم بقواعد التعقيم والمطهرات ؛
• باستخدام مجموعات يمكن التخلص منها فقط ؛
• إدخال إبرة في العمود الفقري فقط من خلال المُدخِل عند إجراء SA ؛
• استخدام التخدير الموضعي مع الحد الأدنى من السمية وبتركيزات آمنة ؛
• استخدام المحاليل الرسمية للتخدير الموضعي فقط لتجنب تلوث السائل الدماغي النخاعي ودخول المواد الحافظة إليه ؛
• التقيد الصارم بالبروتوكولات المطورة لتنفيذ RA ، مع مراعاة موانع الاستعمال المطلقة والنسبية.

لا يُسمح بإجراء أي طريقة للتخدير الموضعي إلا في غرف العمليات مع المراقبة الإلزامية لحالة المريض الوظيفية والامتثال لجميع قواعد السلامة المعتمدة في التخدير السريري الحديث.

مضاعفات التخدير العام. عند إجراء التخدير المركب الحديث ، تكون المضاعفات نادرة للغاية ، خاصة في أول 15 دقيقة من التخدير (فترة التحريض) ، وأثناء إيقاظ المريض وفي فترة ما بعد التخدير ، وتكون في معظم الحالات نتيجة لأخطاء طبيب التخدير . يميز بين المضاعفات التنفسية والقلبية الوعائية والعصبية.

تشمل المضاعفات التنفسية انقطاع النفس ، والتشنج القصبي ، وتشنج الحنجرة ، وعدم كفاية الشفاء من التنفس التلقائي ، والعودة. يحدث توقف التنفس (توقف التنفس) عن طريق فرط التنفس ، والتهيج الانعكاسي في البلعوم ، والحنجرة ، وجذر الرئة ، والمساريقا ، والتشنج القصبي ، وعمل loxants العضلي ، والجرعة الزائدة من الأدوية التي تثبط c.s. (المورفين ، الباربيتورات ، إلخ) ، المضاعفات العصبية (زيادة الضغط داخل الجمجمة) ، إلخ. يمكن أن يحدث تشنج القصبات (الكلي أو الجزئي) في الأشخاص الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة (الأورام والربو القصبي) والمعرضين لتفاعلات الحساسية. يتطور تشنج الحنجرة عندما تتراكم الإفرازات في الحنجرة ، نتيجة التعرض لأبخرة مركزة من مواد التخدير العامة للاستنشاق ، وغبار الجير الصودا ، وصدمة منظار الحنجرة ، والتنبيب الخشن (على خلفية التخدير السطحي).

يتم ملاحظة الاستعادة غير الكافية للتنفس التلقائي بعد التخدير العام على خلفية الشلل العضلي الكلي ويرتبط بجرعة زائدة من المسكنات أو التخدير العام ، وفرط التنفس ، ونقص بوتاسيوم الدم ، والصدمات الجراحية الشديدة ، والحالة الخطيرة العامة للمريض. الاسترجاع هو توقف التنفس بعد أن يتعافى المريض تمامًا. كقاعدة عامة ، تظهر هذه المضاعفات مع جرعة غير كافية من البروسيرين ، بعد استخدام مرخيات مضادة للاستقطاب.

تشمل مضاعفات القلب والأوعية الدموية عدم انتظام ضربات القلب وبطء القلب والسكتة القلبية. يتطور عدم انتظام ضربات القلب في وجود نقص الأكسجة ، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ، تهيج القصبة الهوائية بأنبوب داخل القصبة الهوائية ، وإدخال بعض الأدوية (الأدرينالين ، السيكلوبروبان). يحدث بطء القلب بسبب تهيج العصب المبهم أثناء العمليات ، وإدخال مواد مقوية للعضلة (بروسيرين - لاستعادة التنفس التلقائي). يمكن أن تحدث السكتة القلبية مع تهيج شديد في المناطق الانعكاسية ، بسبب فقدان الدم الهائل ونقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم وفرط بوتاسيوم الدم.

تشمل المضاعفات العصبية الهزات عند الاستيقاظ والحمى والنوبات وآلام العضلات والقلس والقيء. تحدث الهزات في درجات حرارة منخفضة في غرفة العمليات ، وفقدان كبير للدم ، وجراحة مطولة في الصدر المفتوح أو تجويف البطن. يمكن ملاحظة ارتفاع الحرارة في فترة ما بعد الجراحة بسبب ارتفاع درجة حرارة المريض بالفعل قبل ذلك ، واستخدام الأدوية التي تعطل التعرق الطبيعي (الأتروبين) ؛ بسبب رد الفعل المفرط بعد ارتفاع درجة حرارة المريض عند إجراء العمليات في ظروف انخفاض حرارة الجسم العام أو مع تطور تفاعل بيروجيني لإعطاء المحاليل عن طريق الوريد.

التشنجات هي علامة على الإثارة المفرطة لـ c.ns. - يمكن أن يكون سببه فرط التنفس ، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ، الجرعة الزائدة أو الإدارة السريعة للتخدير العام ، لوحظ في أمراض c.n.s. (ورم في المخ ، صرع ، التهاب السحايا). لوحظ وجود آلام في العضلات عند استخدام مرخيات إزالة الاستقطاب (ديتيلين) لشلل عضلي بعد التخدير العام قصير الأمد. مع التهوية العفوية والاصطناعية للرئتين ، يمكن شفط أو حقن السوائل في القصبة الهوائية نتيجة قلس محتويات الجهاز الهضمي مع انسداد معوي ، ونزيف معدي معوي غزير. غالبًا ما يحدث القيء أثناء عدم كفاية المعالجة المسبقة ، وفرط الحساسية لدى بعض المرضى لأدوية المورفين ، والتنبيب القصبي الحاد في مريض غير مخدر بشكل كافٍ. هناك فئة من المرضى يحدث فيها القيء دون سبب واضح.

ملامح التخدير الموضعي والعام عند الأطفال

ملامح التخدير الموضعي.التخدير الموضعي هو أحد أكثر الإجراءات شيوعًا في ممارسة طب الأطفال ، ويعتبر التخدير الموضعي من أكثر الأدوية شيوعًا. في ترسانة الجراح ، تعتبر هذه أداة تكتيكية قوية ، والتي بدونها تصبح معظم بروتوكولات العلاج الحديثة غير عملية.

تعتبر مسألة التخدير الموضعي حادة بشكل خاص عند الأطفال دون سن 4 سنوات. حتى الآن ، ليس لدينا تخدير موضعي فعال وآمن لهذه الفئة العمرية. كما تظهر التجربة السريرية ، تظهر الحاجة إلى التخدير الموضعي عند علاج الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 4 سنوات أو أقل. في ممارسة معظم الأطباء الذين يعملون مع الأطفال ، هناك العديد من الحالات التي يتطلب فيها التدخل الطبي تخفيف الآلام. ومع ذلك ، فإن مدة التدخل وتعقيده لا يبرران دائمًا إدخال الطفل في التخدير. الطريقة المثلى للخروج في هذه الحالة هي إجراء التخدير بالحقن ، على غرار الطريقة التي يتم بها عند الأطفال الأكبر سنًا ، ولكن دائمًا مع مراعاة خصائص الطفولة المبكرة.

بناءً على الخصائص الدوائية ، فإن الأدوية الأكثر فعالية في طب الأسنان اليوم هي التخدير القائم على أرتيكايين وميبيفاكين. تم إثبات ذلك من خلال الممارسة السريرية ، ولكن استخدامها ، بالإضافة إلى الأشكال الحاصلة على براءة اختراع والتي تحتوي على هذه التخدير ، لم يتم الإشارة إليها في الأطفال دون سن 4 سنوات ، بسبب نقص البيانات حول الفعالية والسلامة. لم يتم إجراء مثل هذه الدراسات. لذلك ، لا يملك الطبيب في الواقع الوسائل لحل المشكلة السريرية الموكلة إليه. ومع ذلك ، في الممارسة السريرية الحقيقية ، يتم إعطاء الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات ، أثناء علاج الأسنان ، تخديرًا موضعيًا بالأدوية القائمة على الأرتيكائين والميبيفاكين. على الرغم من عدم وجود إحصائيات رسمية حول هذه المسألة ، فإن تحليل وتيرة وهيكل المضاعفات أثناء التخدير الموضعي لدى الأطفال دون سن 4 سنوات يشهد على الخبرة الإيجابية المتراكمة لأخصائيينا والأجانب.

ليس هناك شك في أن التخدير الموضعي في جراحة الأطفال هو تلاعب لا يمكن الاستغناء عنه. يجب أيضًا إدراك أن خطر حدوث مضاعفات التخدير الموضعي في الطفولة أعلى ، لكن هيكلها سيكون مختلفًا. تشير تجربتنا وتجربة زملائنا إلى أن التفاعلات السامة هي أكثر أنواع المضاعفات شيوعًا. ينتمون إلى مجموعة من المضاعفات التي يمكن التنبؤ بها ، لذلك يجب إيلاء اهتمام خاص من قبل الطبيب لجرعة التخدير ووقت وتقنية إدارته.

ملامح التخدير العامبسبب الخصائص التشريحية والفسيولوجية والنفسية لجسم الطفل. في سن 3 سنوات ، يتم عرض أكثر طرق التخدير التحريضي رقة ، والتي يتم إجراؤها ، مثل التخدير ، لجميع الأطفال دون سن 12 عامًا في بيئة مألوفة ، عادةً في الجناح. يتم تسليم الطفل إلى غرفة العمليات وهو بالفعل في حالة نوم مخدر.

عندما A. about. يمكن استخدام جميع المواد المخدرة في الأطفال ، ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن اتساع المخدر في الطفل يضيق ، وبالتالي يزيد احتمال تناول جرعة زائدة واكتئاب الجهاز التنفسي. في مرحلة الطفولة ، يكون نظام التنظيم الحراري غير مثالي للغاية ، وبالتالي ، في غضون ساعة إلى ساعتين من الجراحة ، حتى عند الأطفال الأكبر سنًا ، يمكن أن تنخفض درجة حرارة الجسم بمقدار 2-4 درجات.

من بين المضاعفات المحددة لـ A. of the Lake ، التي لوحظت عند الأطفال ، التشنجات ، التي قد يرتبط تطورها بنقص كالسيوم الدم ونقص الأكسجة وكذلك وذمة الحنجرة تحت المزمار. تتمثل الوقاية من هذه المضاعفات في ضمان ظروف تهوية مناسبة أثناء العملية ، وتصحيح اضطرابات الماء بالكهرباء ، والاختيار الصحيح لحجم الأنبوب الرغامي (بدون أصفاد مانعة للتسرب) والحفاظ على نظام درجة الحرارة على طاولة العمليات مع مرتبة تدفئة.

قبل ان تذهب مباشرة إلى بيان الفترةالتخدير التعريفي ، سنشير إلى عدد من الإجراءات المهمة التي يجب على طبيب التخدير اتباعها بدقة ، بغض النظر عن طبيعة وحجم التدخل الجراحي القادم. دائمًا ، حتى لو كان هناك تخدير قصير المدى ، فأنت بحاجة إلى أن يكون كل شيء جاهزًا لعلاج التخدير المعقد ، بما في ذلك إجراءات الإنعاش.

لهذا ، من قبل سيتم قبول المريضفي غرفة العمليات ، يجب على طبيب التخدير فحص مكان عمله بعناية ، والتأكد شخصيًا من وجود كمية كافية من الأكسجين وأكسيد النيتروز ومواد التخدير الأخرى ، والتحقق من صلاحية معدات التخدير والجهاز التنفسي ، ومنظار الحنجرة ، ونظام الشفط ، وأنابيب المعدة ، أنابيب القصبة الهوائية ، قسطرات مجرى البول ، مجموعة من الأقنعة ، أنظمة معقمة للحقن الوريدي للدم وبدائل الدم ، مجموعة محاقن وإبر ، قثاطير للتسريب في الوريد ، توافر الأدوية. من الضروري التحقق من أداء مزيل الرجفان ، وكذلك تأريض طاولة العمليات وآلة التخدير وجميع الأجهزة الكهربائية الأخرى.

ملابس و ملابس طبيب التخديريجب أن تكون مصنوعة من قماش قطني. هذه القاعدة المهمة ، للأسف ، غالبًا ما يتم انتهاكها ، خاصة من قبل أطباء التخدير النساء. يمكن للكهرباء الساكنة التي تتراكم في الأقمشة الاصطناعية أن تسبب انفجارات في غرف العمليات. يجب التأكيد على أن طبيب التخدير يجب أن يستخدم ، كلما أمكن ذلك ، مواد التخدير التي لا تنفجر أو تشتعل. ومع ذلك ، هذا ليس دائمًا وليس دائمًا ممكنًا حتى الآن. لا يزال الأثير يستخدم على نطاق واسع كمخدر في العديد من المستشفيات ، على الرغم من وجود اتجاه واضح نحو استبداله بأدوية تخدير أخرى. من المهم أن نتذكر أنه إذا تم إعطاء المريض تخديرًا عامًا ، استخدم مواد متفجرة ، فيجب على الجراح ، تحت أي ذريعة ، عدم استخدام السكين الكهربائي أو إجراء التخثير الكهربائي.

فقط بعد طبيب تخديريتأكد الشخص الذي يجري التخدير العام بنفسه من أن معدات التخدير والأدوات والأدوية متوفرة وعملية ، ويعطي إشارة إلى أنه يمكن نقل المريض إلى غرفة العمليات. من المستحسن والمهم من الناحية النفسية أن يرافقه طبيب التخدير الذي سبق أن التقى المريض مسبقًا من الجناح إلى غرفة العمليات ، من خلال حضوره لغرس ثقة المريض في النتيجة الناجحة للتخدير العام والعملية القادمة. تُظهر التجربة أن هذه هي الفترة - من لحظة وضع المريض على نقالة وإيصاله إلى غرفة العمليات (بما في ذلك التدابير التحضيرية - تطبيق مخطط كهربية القلب ومخطط كهربية القلب ، وخز الوريد ، وإنشاء نظام للتسريب في الوريد) إلى بداية التخدير ، الذي يستغرق من 10 إلى 15 دقيقة ، هو ذروة التوتر. خلال هذه الفترة يتم تقييم مدى كفاية التخدير الذي تم إجراؤه. مع التنظيم الجيد ، يمكن تقليل هذه الفترة إلى الحد الأدنى.

التخدير التمهيدي هو الأكثر الفترة المسؤولة عن التخدير العام... قياساً بالطيران ، حيث يكون إقلاع الطائرة وهبوطها أكثر خطورة ، في التخدير ، مثل فترات الإدخال والإخراج من التخدير. من حيث التشبع العاطفي لطبيب التخدير ، يمكن مقارنة هذه الفترات ، وخاصة فترة الإدخال في التخدير ، بتجارب الطيارين الذين يثق الناس بحياتهم تمامًا.

عبء أخلاقي ضخميضغط على أكتاف أطباء التخدير أثناء كل تحريض للتخدير ، على الرغم من الخبرة وسنوات عديدة من الممارسة. في الواقع ، بعد كل شيء ، يجب على طبيب التخدير في هذه الفترة القصيرة ، المحسوبة بالدقائق ، حقن مخدر قصير المفعول عن طريق الوريد لإيقاف وعي المريض ، ثم - مرخي للعضلات وشل جميع العضلات المخططة تمامًا ، في نفس الوقت الوقت نقل المريض إلى التنفس الاصطناعي (نفخ خليط دواء غاز الأكسجين من كيس آلة التخدير عبر القناع إلى رئتي المريض) ، ثم لفترة قصيرة توقف التنفس الاصطناعي ، أدخل منظار الحنجرة ، أدخل الأنبوب الرغامي بسرعة ورفق في القصبة الهوائية ، قم بتضخيم الكفة الموجودة على الأنبوب ، وقم بتوصيل الأخير بمحول جهاز التخدير ، واستأنف التهوية الاصطناعية للرئتين ، ثم انتقل إلى فترة أكثر هدوءًا - فترة صيانة التخدير.

هذا الأخير ، مرة أخرى عن طريق القياس مع طيرانيمكن مقارنتها بالفترة التي يتم فيها تشغيل الطيار الآلي بعد صعود الطائرة إلى الارتفاع المناسب واختيار الملاح المسار المطلوب. هناك العديد من المخاطر خلال فترة تحريض التخدير: انتهاك نشاط القلب (حتى الرجفان البطيني) ، وانخفاض حاد في ضغط الدم ، وتشنج قصبي ، وقلس ، وقيء ، وعدم كفاية تبادل الغازات (نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون) ، إلخ. ومن ثم ، فمن الواضح أن اختيار وسائل التخدير التعريفي وطريقة تنفيذه يجب أن يتم التفكير فيه بعناية من قبل طبيب التخدير على حدة لكل مريض. لا ينبغي أن يكون هناك أي قالب هنا.

أكبر توزيع في منطقتناأيام تلقي طريق الحقن الوريدي غير الاستنشاق تحت التخدير. لقد جذب انتباه أطباء التخدير ، لأنه بهذه الطريقة لا تظهر مرحلة الاستثارة سريريًا. من بين أدوية التخدير الوريدي ، يتم استخدام الباربيتورات فائقة القصر - 1-2 ٪ من محلول سداسي أو ثيوبنتال إيتريوم. يتم إيقاف الإدخال (البطيء) لهذه الأدوية بمجرد أن يفقد المريض وعيه. عادة ، يتم استهلاك ما متوسطه 200-400 مجم من الأدوية.

في السنوات الأخيرة ، انتشر على نطاق واسع تقنية تألم عصبي، حيث يستخدم دروبيريدول (10-20 مجم) ، فنتانل (0.2-0.4 مجم) ، أكسيد النيتروز مع الأكسجين بنسبة 2: 1 أو 3: 1 لإدخال المريض في التخدير. هناك أيضًا العديد من المؤيدين لطريقة ataralyesia ، حيث يتم استخدام ataraktna seduxen (diazepam) بجرعة 10-25 مجم بدلاً من Droperndol المضاد للذهان.

في تخدير الأطفال لتحريض التخديرتستخدم طريقة استنشاق القناع على نطاق واسع. من بين أدوية التخدير ، يتم إعطاء الأفضلية للفلوروثان (0.5-2٪ من حيث الحجم) ، وبمساعدة من ذلك ، بسرعة ، في 2-3 دقائق ، بسهولة وهدوء ، دون إثارة مرئية ، يتم تخدير الأطفال. كما أن تخدير الكيتامين جدير بالملاحظة. يتم إعطاء الدواء عن طريق الحقن العضلي (5-7 مجم / كجم) أو عن طريق الوريد (2 مجم / كجم).

للتخدير قصير الأمديستخدم البروبانيديد (إيبونتول ، سومبريفين) على نطاق واسع ، خاصة في العيادات الخارجية مع الإنهاء الاصطناعي للحمل وفي دراسات علم الأحياء. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد بمعدل 8-10 مجم / كجم بمعدل 30-50 مجم / ثانية ، أي يتم إعطاء 500 مجم من الدواء خلال 15-30 ثانية. هذه الجرعة تحفز النوم المخدر لمدة 4-6 دقائق. لإطالة فترة التخدير ، يتم إعطاء نصف الجرعة الأولية.