الخثار الوريدي الحاد هو مرض شائع وخطير. وبحسب الإحصائيات فإن تواترها بين عموم السكان حوالي 160 لكل 100 ألف نسمة. الخثار في نظام الوريد الأجوف السفلي (IVC) هو النوع الأكثر شيوعًا وخطورة من هذه العملية المرضية وهو المصدر الرئيسي للانسداد الرئوي (84.5٪). يعطي نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4-0.7٪ انسداد رئوي (PE) ، والقلب الأيمن - 10.4٪. تمثل حصة الخثار الوريدي في الأطراف السفلية ما يصل إلى 95٪ من جميع حالات الخثار الوريدي في نظام IVC. يتم تشخيص الخثار الوريدي الحاد في الجسم الحي في 19.2٪ من المرضى. على المدى الطويل ، يؤدي تجلط الأوردة العميقة (DVT) إلى تكوين مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، والذي يتجلى في القصور الوريدي المزمن حتى ظهور القرحة الغذائية ، مما يقلل بشكل كبير من القدرة على العمل ونوعية حياة المرضى.
الآليات الرئيسية لتكوين الجلطة داخل الأوعية ، والمعروفة منذ زمن R. غالبًا ما يتطور التجلط الوريدي الحاد على خلفية أمراض الأورام المختلفة (الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي ، المنطقة التناسلية الأنثوية ، إلخ) بسبب حقيقة أن التسمم بالسرطان يتسبب في حدوث تغييرات مفرطة التخثر وقمع انحلال الفبرين ، وكذلك بسبب الضغط الميكانيكي على الأوردة بواسطة الورم وإنباتها في جدار الأوعية الدموية. السمنة ، والحمل ، وموانع الحمل الهرمونية عن طريق الفم ، والتخثر الوراثي (نقص مضاد الثرومبين الثالث ، والبروتين C و S ، وطفرة ليدن ، وما إلى ذلك) ، وأمراض النسيج الضام الجهازية ، والتهابات قيحية مزمنة ، وردود الفعل التحسسية تعتبر أيضًا من العوامل المؤهبة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. المرضى كبار السن والشيخوخة والأشخاص الذين يعانون من قصور وريدي مزمن في الأطراف السفلية ، وكذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب اللا تعويضي ، والسكتة الدماغية ، وتقرحات الفراش ، والغرغرينا في الأطراف السفلية ، هم الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يعتبر مرضى الرضوح مصدر قلق خاص ، لأن كسور عظم الفخذ توجد بشكل رئيسي في كبار السن والشيخوخة الذين يعانون من الأمراض الجسدية. يمكن أن يحدث تجلط الدم في مرضى الصدمات مع أي إصابة في الأطراف السفلية ، حيث تحدث جميع العوامل المسببة للتخثر (تلف الأوعية الدموية ، الركود الوريدي والتغيرات في خصائص تخثر الدم).
يعد التشخيص الموثوق للتخثر الوريدي إحدى المهام السريرية العاجلة. تتيح طرق الفحص البدني إمكانية إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، بينما يصل تواتر الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. لذلك ، على سبيل المثال ، غالبًا ما يكون تجلط الأوردة في عضلات الساق مع الحفاظ على سالكية الأوردة المتبقية بدون أعراض. نظرًا لخطر فقدان الإصابة بجلطات الأوردة العميقة الحادة في الساقين ، غالبًا ما يقوم الأطباء بإجراء هذا التشخيص لكل ألم في عضلات الربلة. يجب إيلاء اهتمام خاص لمرضى "الصدمات" الذين قد يكون وجود الألم والوذمة وتغير لون الأطراف نتيجة الصدمة نفسها وليس الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. في بعض الأحيان يكون المظهر الأول والوحيد لمثل هذا الخثار هو PE الهائل.
لا تشمل مهام الفحص الآلي تأكيد أو دحض وجود الجلطة فحسب ، بل تشمل أيضًا تحديد طولها ودرجة الانسداد. يعتبر عزل الجلطات الدموية المعرضة للانسداد في مجموعة منفصلة ودراسة هيكلها المورفولوجي أهمية عملية كبيرة ، لأنه بدون ذلك يستحيل تطوير وقاية فعالة من الانسداد الرئوي واختيار أساليب العلاج الأمثل. غالبًا ما تُلاحظ مضاعفات الانصمام الخثاري في وجود جلطة عائمة ذات بنية غير متجانسة ، ومحيط غير متساوٍ أو ناقص الصدى ، على عكس الجلطات ذات محيط مفرط الصدى وبنية متجانسة. معيار مهم لانسداد الجلطة هو درجة حركتها في تجويف الوعاء. غالبًا ما تُلاحظ المضاعفات الانصمامية مع الحركة الواضحة والمتوسطة للتجلط.
التخثر الوريدي هو عملية ديناميكية إلى حد ما. بمرور الوقت ، تساهم عمليات التراجع والخلط وتحلل الخلايا في تقليل حجم الجلطة. في الوقت نفسه ، تستمر عمليات التنظيم وإعادة التقويم. في معظم الحالات ، يتم استعادة سالكية الأوعية تدريجياً ، ويتم تدمير جهاز صمام الأوردة ، وتشوه بقايا الجلطات الدموية على شكل طبقات جدارية تشوه جدار الأوعية الدموية. يمكن أن تكون الصعوبات في التشخيص في حالة تجلط الدم الحاد المتكرر على خلفية الأوردة المعاد استئصالها جزئيًا في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الوريد الخثاري. في هذه الحالة ، هناك معيار موثوق به إلى حد ما هو الفرق في الأوردة في القطر: في المرضى الذين يعانون من علامات إعادة استقناء تجلط الدم ، ينخفض الوريد في القطر بسبب هبوط العملية الحادة ؛ مع تطور تجلط الدم ، تحدث زيادة كبيرة في قطر الوريد مرة أخرى مع خطوط غير واضحة ("غير واضحة") للجدران والأنسجة المحيطة. يتم استخدام نفس المعايير في التشخيص التفريقي للتخثر الجداري الحاد مع تغيرات ما بعد الجلطة في الأوردة.
من بين جميع الطرق غير الغازية المستخدمة لتشخيص تجلط الدم ، تم استخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز الوريدي بشكل متزايد مؤخرًا. تتضمن طريقة المسح الوعائي الثلاثي ، التي اقترحها باربر في عام 1974 ، دراسة الأوعية الدموية في الوضع B ، وتحليل انزياح تردد دوبلر في شكل التحليل الطيفي الكلاسيكي والتدفق (في أوضاع السرعة والطاقة). جعل استخدام الطيف من الممكن قياس تدفق الدم بدقة داخل تجويف الأوردة. تطبيق الطريقة () جعل من الممكن التمييز بسرعة بين الخثار الانسدادي والتخثر غير الانسدادي ، لتحديد المراحل الأولية لإعادة استقناء الخثرة ، وكذلك لتحديد موقع وحجم الضمانات الوريدية. في الدراسات الديناميكية ، توفر طريقة الموجات فوق الصوتية تحكمًا دقيقًا إلى حد ما في فعالية علاج التخثر. بالإضافة إلى ذلك ، بمساعدة الفحص بالموجات فوق الصوتية ، من الممكن تحديد أسباب ظهور الأعراض السريرية المشابهة لتلك الموجودة في أمراض الأوردة ، على سبيل المثال ، لتحديد كيس بيكر أو ورم دموي عضلي أو ورم. أتاح إدخال أجهزة الموجات فوق الصوتية من فئة الخبراء مع محولات الطاقة بتردد 2.5 إلى 14 ميجاهرتز تحقيق دقة تشخيصية تبلغ 99٪ تقريبًا.
المواد والطرق
وشمل الفحص فحص المرضى الذين ظهرت عليهم علامات سريرية للتخثر الوريدي والـ PE. اشتكى المرضى من وذمة وألم في الأطراف السفلية (العلوية) ، وألم في عضلة الساق (غالبًا ما يكون ذا طابع انفجار) ، وألم "شد" في المنطقة المأبضية ، وألم وتصلب على طول الأوردة الصافن. كشف الفحص عن وجود زرقة معتدلة في أسفل الساق والقدم ، وذمة كثيفة ، وألم عند ملامسة عضلات الساق السفلية ، في معظم المرضى أعراض إيجابية لهومان وموسى.
خضع جميع الأشخاص للمسح الثلاثي للجهاز الوريدي باستخدام معدات الموجات فوق الصوتية الحديثة مع محول خطي بتردد 7 ميجاهرتز. تم تقييم حالة أوردة الفخذ ، الوريد المأبضي ، أوردة الساق ، وكذلك الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة. تم استخدام مسبار محدب بتردد 3.5 ميجاهرتز لتصور الأوردة الحرقفية و IVC. عند مسح IVC ، الوريد الحرقفي ، الوريد الصافن الكبير ، الأوردة الفخذية وأوردة أسفل الساق في الجزء البعيد من الأطراف السفلية ، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الأصغر في وضعية الانبطاح للمريض باستخدام بكرة موضوعة تحت منطقة مفصل الكاحل. نشأت صعوبات في التشخيص أثناء تصور الجزء البعيد من الوريد الفخذي السطحي في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وتصور أوردة الساق مع تغيرات واضحة في الأنسجة التغذوية والداخلي. في هذه الحالات ، تم استخدام مسبار محدب أيضًا. تم اختيار عمق المسح وتضخيم الصدى والمعايير الأخرى للدراسة بشكل فردي لكل مريض وبقيت دون تغيير أثناء الفحص بأكمله ، بما في ذلك الملاحظات الديناميكية.
بدأ المسح في المقطع العرضي لاستبعاد وجود قمة عائمة للخثرة ، كما يتضح من التلامس الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع محول الطاقة. بعد التأكد من عدم وجود قمة عائمة حرة للخثرة ، تم إجراء اختبار الضغط باستخدام المستشعر من جزء إلى آخر ، من القريب إلى البعيد. التقنية المقترحة هي الأكثر دقة ليس فقط لاكتشاف الجلطة ، ولكن أيضًا لتحديد مدى انتشارها (باستثناء الأوردة الحرقفية و IVC ، حيث تم تحديد سالكية الأوردة في وضع CDC). أكدت الأوردة وجود وخصائص الخثار الوريدي. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام مقطع طولاني لتحديد مكان الالتحام التشريحي للأوردة. أثناء الفحص ، تم تقييم حالة الجدران وتجويف الأوردة وتوطين الجلطة وطولها ودرجة التثبيت في جدار الأوعية الدموية.
تم إجراء توصيف الموجات فوق الصوتية للخثرات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء: تم تمييزها على أنها الجلطات الجدارية ، والانسداد والعائمة. كانت علامات تجلط الدم الجداري هي تصور خثرة مع وجود تدفق دم حر في تجويف الوريد ، وغياب الانهيار الكامل للجدران أثناء ضغط الوريد بجهاز استشعار ، ووجود خلل في الملء في مركز السيطرة على الأمراض ، ووجود تدفق دم تلقائي في دوبلر الطيفي (الشكل 1).
أرز. واحد.تجلط الأوردة المأبضية غير الانسداد. مسح الوريد الطولي. يتدفق الدم المغلف في وضع ترميز تدفق الطاقة.
كانت معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الجلطة على أنها بنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، وحركات تذبذبية لقمة الجلطة ، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط باستخدام جهاز استشعار ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، وانحناء نوع تدفق الدم في CPC ، ووجود تدفق دم تلقائي مع الدوبلر الطيفي. عندما تم الكشف عن خثرة عائمة ، تم تقييم درجة حركتها: وضوحا - في وجود حركات خثرة عفوية مع التنفس الهادئ و / أو حبس النفس ؛ معتدل - عندما يتم الكشف عن حركات تذبذبية للجلطة أثناء الاختبارات الوظيفية (اختبار السعال) ؛ غير مهم - مع الحد الأدنى من الحركة للجلطة استجابة للاختبارات الوظيفية.
نتائج البحث
من عام 2003 إلى عام 2006 ، تم فحص 236 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 78 عامًا ، من بينهم 214 مريضًا يعانون من التخثر الوريدي الحاد و 22 مصابًا بعيادة الانسداد الرئوي.
في المجموعة الأولى ، في 82 حالة (38.3٪) ، لم يتم إزعاج سالكية الأوردة العميقة والسطحية وكانت الأعراض السريرية ناتجة عن أسباب أخرى (الجدول 1).
الجدول 1... حالات مع أعراض مشابهة لتجلط الأوردة العميقة.
تم تأكيد تشخيص تجلط الدم في 132 (61.7٪) مريض ، بينما في معظم الحالات (94٪) تم الكشف عن تجلط في نظام IVC. تم الكشف عن الإصابة بجلطات الأوردة العميقة في 47٪ من الحالات ، الأوردة السطحية - في 39٪ ، لوحظ تلف في كل من الأنظمة الوريدية العميقة والسطحية في 14٪ ، بما في ذلك 5 مرضى مصابين بانثقاب الأوردة.
يعرض الجدول الأسباب المحتملة (عوامل الخطر) لتطور الخثار الوريدي. 2.
الجدول 2... عوامل خطر تجلط الدم.
| عامل الخطر | عدد المرضى | |
|---|---|---|
| عضلات المعدة. | % | |
| الصدمة (بما في ذلك الشلل المطول بالجبس) | 41 | 31,0 |
| توسع الأوردة | 26 | 19,7 |
| الأورام الخبيثة | 23 | 17,4 |
| عمليات | 16 | 12,1 |
| تناول الأدوية الهرمونية | 9 | 6,8 |
| أهبة التخثر | 6 | 4,5 |
| نقص تروية الأطراف المزمنة | 6 | 4,5 |
| أسباب علاجي المنشأ | 5 | 4,0 |
في ملاحظاتنا ، تم اكتشاف الشكل الأكثر شيوعًا للتخثر ، وكذلك آفات الأوردة على مستوى الأجزاء المأبضية الظنبوبية والفخذية المأبضية (الجدول 3).
الجدول 3... توطين DVT.
في كثير من الأحيان (63 ٪) كان هناك جلطة ، انسداد تماما تجويف الوعاء ، في المرتبة الثانية في التردد (30.2 ٪) كانت الجلطات الجدارية. تم تشخيص الجلطة العائمة في 6.8٪ من الحالات: في مريض واحد - في التقاطع الصافن الفخذي مع تجلط تصاعدي في جذع الوريد الصافن الكبير ، في 1 - تجلط اللفائفي الفخذي مع قمة عائمة في الوريد الحرقفي الشائع ، في 5 - في الفخذ الشائع الوريد مع تجلط الجزء الفخذي المأبضي و 2 - في الوريد المأبضي مع DVT في الجزء السفلي من الساق.
يتراوح طول الجزء غير الثابت (العائم) من الجلطة ، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، من 2 إلى 8 سم. تم اكتشاف الحركة المعتدلة للكتل الخثارية في كثير من الأحيان (5 مرضى) ، في 3 حالات كانت حركة الخثرة الحد الأدنى. في مريض واحد ، مع تنفس هادئ ، تم تصور حركات عفوية للجلطة في تجويف الوعاء (درجة عالية من الحركة). في ملاحظاتنا ، تم الكشف في كثير من الأحيان عن الجلطات العائمة ذات بنية صدى غير متجانسة (7 أشخاص) ، بينما ساد المكون مفرط الصدى في القسم البعيد ، والمكون ناقص الصدى في منطقة رأس الجلطة (الشكل 2).
أرز. 2.خثرة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. وضع B ، فحص الوريد الطولي. خثرة بنية متغايرة الصدى مع محيط واضح مفرط الصدى.
في الديناميات ، لتقييم مسار عملية التخثر ، تم فحص 82 مريضًا ، منهم 63 (76.8 ٪) لديهم إعادة استقناء جزئي للكتل الخثارية. في هذه المجموعة ، كان لدى 28 (44.4٪) مريضًا نوعًا مركزيًا من إعادة الاستقناء (مع المسح الطولي والعرضي في وضع CDC ، تم تصور قناة إعادة الاستقناء في وسط الوعاء) ؛ في 23 (35٪) مريضًا ، تم تشخيص إعادة الاستقناء الجداري للكتل الخثارية (غالبًا ما يتم تحديد تدفق الدم على طول جدار الوريد ، المتاخم مباشرة للشريان الذي يحمل نفس الاسم) ؛ في 13 (20.6٪) مريضًا ، تم اكتشاف إعادة استقناء غير كاملة مع تلطيخ غير متماثل مجزأ في وضع CDC. لوحظ انسداد خثاري في تجويف الوريد في 5 (6.1٪) مرضى ، في 6 (7.3٪) حالات ، تمت استعادة تجويف الوريد. استمرت علامات تجلط الدم في 8 (9.8٪) مرضى.
الاستنتاجات
يعد الفحص الشامل بالموجات فوق الصوتية ، بما في ذلك مسح الأوعية الدموية باستخدام أوضاع دوبلر الطيفية واللون والقوة ، وتخطيط صدى الأنسجة الرخوة ، طريقة غنية بالمعلومات وآمنة تسمح لك بحل مشكلات التشخيص التفريقي وأساليب العلاج في العيادات الخارجية بشكل موثوق وسريع. يُنصح بإجراء هذه الدراسة في مرحلة العيادات الخارجية من أجل التحديد المبكر للمرضى الذين لم تتم الإشارة إليهم (وأحيانًا موانع استعمالهم) للعلاج حال للخثرة ، وإحالتهم إلى الأقسام المتخصصة ؛ عند تأكيد وجود تجلط وريدي ، من الضروري تحديد الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري ؛ مراقبة ديناميات مسار عملية الجلطة وبالتالي ضبط أساليب العلاج.
المؤلفات
- Lindblad ، Sternby NH ، Bergqvist D. تم التحقق من حدوث الجلطات الدموية الوريدية عن طريق التشريح على مدى 30 عامًا. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- سافيليف في. الانسداد الرئوي - التصنيف والتشخيص والتكتيكات الجراحية. // جراحة الثدي والقلب والأوعية الدموية 1985. رقم 5. س 10-12.
- باركاغان ز. الأمراض والمتلازمات النزفية. إد. الثاني ، مراجعة. و أضف. م: الطب 1988 ؛ 525 ثانية.
- بيرجكفيست D. الجلطات الدموية بعد الجراحة. // نيويورك 1983. ص .234.
- سافيليف في. علم الأوردة. م: الطب 2001 ؛ 664 ثانية.
- Kokhan E.P. ، Zavarina I.K. محاضرات مختارة في علم الأوعية الدموية. موسكو: Nauka 2000.S 210 ، 218.
- هال R. ، هيرش ج. ، ساكيت د. وآخرون. الجمع بين استخدام مشهد الساق ومعاوقة التحجم في الخثار الوريدي المشتبه به. بديل لتصوير الأوردة. // N.Engl.J.Med. 1977. رقم 296. ص 1497-1500.
- Saveliev V.S.، Dumpe E.P.، Yablokov E.G. أمراض الأوردة الرئيسية. م ، 1972 ، 144-150.
- Albitskiy A.V.، Bogachev V.Yu.، Leontiev S.G. وغيرها من المسح الوعائي المزدوج بالموجات فوق الصوتية في تشخيص إعادة تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. // طب الكرملين 2006. رقم 1. ص 60-67.
- خارتشينكو ف.ب. ، زوباريف أ.ر. ، كوتلياروف ب.م. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: ZOA "إنيكي". 176 ثانية.
الآفة الخثارية في الطبقة الوريدية للأطراف السفلية ، وخاصة الأوردة العميقة ، هي حالة حادة تتطور نتيجة للعمل المعقد لعدد من العوامل. وفقًا للتقارير الإحصائية الصادرة عن وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، يتم تسجيل 80000 حالة جديدة من هذا المرض في بلدنا كل عام. في سن الشيخوخة والشيخوخة ، تزداد وتيرة تجلط الأوردة العميقة عدة مرات. في أوروبا الغربية ، تحدث هذه الحالة المرضية عند 3.13٪ من السكان. الخثار الوريدي هو السبب الرئيسي للانسداد الرئوي. تتطور الجلطات الدموية الضخمة في الشرايين الرئوية في 32-45٪ من المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة الحاد في الأطراف السفلية ويحتل المرتبة الثالثة في الهيكل العام للوفيات المفاجئة.
تجلط الأوردة العميقة - هذا هو تكوين جلطة دموية داخل الوعاء الدموي. عندما تتشكل جلطات الدم ، هناك عائق أمام تدفق الدم. يمكن أن يحدث الخثار الوريدي عند ضعف الدورة الدموية (ركود الدم) ، أو تلف الجدار الداخلي للأوعية ، أو زيادة قدرة الدم على تكوين خثرة ، أو مزيج من هذه الأسباب. يمكن أن يبدأ تكوين الخثرة في أي مكان في الجهاز الوريدي ، ولكن غالبًا في الأوردة العميقة من أسفل الساق.
المسح الوعائي المزدوج بالضغط بالموجات فوق الصوتية هو طريقة الفحص الرئيسية للتخثر الوريدي المشتبه به. المهام الرئيسية هي تحديد الجلطة ، ووصف كثافتها (هذه العلامة مهمة لتشخيص توقيت تجلط الدم) ، والتثبيت على جدران الوريد ، والطول ، ووجود مناطق عائمة (قادرة على الانفصال عن جدار الأوعية الدموية و الحركة مع تدفق الدم) ، درجة الانسداد.
كما يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمراقبة الديناميكية لحالة الجلطة أثناء العلاج. البحث النشط عن تجلط الأوردة العميقة باستخدام المسح المزدوج يبدو مناسبًا في فترة ما قبل الجراحة ، وكذلك في مرضى السرطان. تعتبر أهمية طرق الموجات فوق الصوتية في تشخيص تجلط الدم عالية جدًا: تتراوح الحساسية بين 64-93٪ والنوعية - 83-95٪.
يتم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية باستخدام محولات طاقة خطية 7 و 3.5 ميجا هرتز. تبدأ الدراسة مع الفخذ في المقطع العرضي والطولي فيما يتعلق بحزمة الأوعية الدموية. يشمل النطاق الإلزامي للدراسة فحص الأوردة الصافن والعميقة في الأطراف السفلية. عند الحصول على صورة للأوردة ، يتم تقييم المعلمات التالية: القطر ، الانضغاطية (الضغط بواسطة المستشعر حتى يتوقف تدفق الدم في الوريد مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان) ، وخصائص مسار الوعاء الدموي ، وحالة الوعاء الدموي. التجويف الداخلي ، سلامة جهاز الصمام ، التغيرات في الجدران ، حالة الأنسجة المحيطة. يتم بالضرورة تقييم تدفق الدم في الشريان المجاور. يتم أيضًا تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدي باستخدام اختبارات وظيفية خاصة: اختبار التنفس والسعال أو اختبار الإجهاد (اختبار فالسالفا). يتم استخدامها في المقام الأول لتقييم حالة صمامات الأوردة العميقة والصافن. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام الاختبارات الوظيفية يسهل تصور وتقييم المباح الوريدي في المناطق ذات سرعة تدفق الدم المنخفضة. قد تكون بعض الاختبارات الوظيفية مفيدة لتوضيح الحدود القريبة للتخثر الوريدي. تشمل العلامات الرئيسية للتجلط وجود كتل تخثر موجبة الصدى في تجويف الوعاء ، والتي تزداد كثافة صدىها مع تقدم العمر للخثرة. في الوقت نفسه ، تتوقف صمامات الصمامات عن التمايز ، ويختفي النبض الشرياني الناقل ، ويزيد قطر الوريد المخثر بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بالوعاء المقابل ، عندما يتم ضغطه بواسطة المستشعر ، لا يتم ضغطه .
هناك 3 أنواع من الخثار الوريدي: الخثار العائم ، الخثار الانسدادي ، الخثار الجداري (غير الانسداد).
يتميز الخثار الانسدادي بالتثبيت الكامل لكتل الجلطة في المكدس الوريدي ، مما يمنع الجلطة من التحول إلى صمة. تشمل علامات تجلط الدم الجداري وجود جلطة دموية مع تدفق دم حر في غياب الانهيار الكامل للجدران الوريدية أثناء اختبار الانضغاط. معايير الخثرة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد بمساحة حرة ، وحركات تذبذبية لرأس الجلطة ، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط باستخدام جهاز استشعار ، ووجود مساحة خالية عند إجراء اختبارات التنفس. من أجل التوضيح النهائي لطبيعة الخثرة ، يتم استخدام اختبار فالسالفا خاص ، والذي يجب إجراؤه بحذر في ضوء التعويم الإضافي للخثرة.
الموجات فوق الصوتية هي طريقة تشخيص من الخط الأول للتخثر الوريدي العميق المشتبه به في الأطراف السفلية. يتم تسهيل ذلك من خلال التكلفة المنخفضة نسبيًا وتوافر وسلامة التقنية. في GBUZ "مستشفى تامبوف الإقليمي السريري الذي يحمل اسم V.D. تم إجراء مسح الأوعية الدموية بالأمواج فوق الصوتية المزدوجة من Babenko للأوردة الطرفية منذ عام 2010. يتم إجراء حوالي 2000 دراسة سنويًا. يمكن أن تنقذ التشخيصات عالية الجودة حياة عدد كبير من الناس. مؤسستنا هي الوحيدة في المنطقة التي لديها قسم جراحة الأوعية الدموية ، مما يجعل من الممكن تحديد أساليب العلاج فور إجراء التشخيص. يستخدم الأطباء المؤهلون تأهيلًا عاليًا الأساليب الحديثة لعلاج الخثار الوريدي بنجاح.
إي. ماروشاك ، دكتوراه ، ج. ZUBAREV، MD، DSc، Professor، A.K. ديميدوفا
جامعة البحث العلمي الروسية الطبية. ن. بيروجوف ، موسكو
منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي
يقدم المقال خبرة لمدة أربع سنوات في إجراء دراسات بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي (12394 مريضًا خارجيًا ومرضى داخليين يعانون من أمراض وريدية حادة في المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية). يتم وصف منهجية إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية الأولية والديناميكية في المرضى الذين يعانون من العلاج المحافظ للتخثر الوريدي وطرق مختلفة للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي على أساس سريري كبير. يتم إيلاء اهتمام خاص لتفسير نتائج دراسات الموجات فوق الصوتية من حيث احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي. يتم تحليل نتائج تطبيق المنهجية المقترحة للفحص بالموجات فوق الصوتية في ممارسة مستشفى الإسعاف متعدد التخصصات ومركز التشخيص والعلاج.
الكلمات المفتاحية: مسح الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية ، الوريد ، الخثار الوريدي الحاد ، تجلط الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي ، الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
حول المقدمة
تتميز وبائيات الخثار الوريدي الحاد (AVT) ببيانات مخيبة للآمال: يصل معدل حدوث هذه الحالة المرضية في العالم إلى 160 شخصًا لكل 100 ألف شخص سنويًا ، وفي الاتحاد الروسي - ما لا يقل عن 250 ألف شخص. وفقًا لما ذكره إم تي. سيفرينسن (2010) ول. Lapie1 (2012) ، تبلغ نسبة الإصابة بالتخثر الوريدي (FT) في أوروبا 1: 1000 سنويًا وتصل إلى 5: 1000 في المرضى الذين يعانون من الصدمات الهيكلية. أظهر تحليل واسع النطاق لحدوث تجلط الأوردة العميقة (DVT) الذي تم إجراؤه في الولايات المتحدة في عام 2012 أنه يتم تشخيص 300-600 ألف أمريكي بهذا المرض سنويًا ، ويموت 60-100 ألف منهم بسبب الانسداد الرئوي (PE). ). ترجع هذه المؤشرات إلى حقيقة أن OBTs تحدث في المرضى الذين يعانون من مجموعة متنوعة من الأمراض وغالبًا ما تكون ثانوية ، مما يؤدي إلى تعقيد أي أمراض أو تدخلات جراحية.
على سبيل المثال ، تصل نسبة حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) في المرضى الداخليين (بما في ذلك الجراحة) إلى 10-40٪. في. بارينوف وآخرون استشهد ببيانات عن تواتر PE في المسافرين جواً ، تساوي 0.5-4.8 حالة لكل مليون مسافر ، و PE القاتلة هي سبب 18٪ من الوفيات في الطائرات والمطارات. PE هو سبب الوفاة لدى 5-10٪ من مرضى المستشفيات ، وهذا الرقم يتزايد باطراد. إن الانسداد الرئوي المزمن الضخم ، ونتيجة لذلك ، المميتة في بعض المرضى هو المظهر الوحيد والأول والأخير لـ OBT. في دراسة أجرتها L.A. يوفر Laberco et al. ، المخصص لدراسة PE في المرضى الجراحيين ، بيانات عن الوفيات من VTEC في أوروبا: يتجاوز عددهم إجمالي الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ومتلازمة نقص المناعة المكتسب وحوادث السيارات وهو أعلى بأكثر من 25 مرة من الوفيات الناجمة عن الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية ...
ومن المثير للاهتمام أن 27 إلى 68٪ من جميع الوفيات الناجمة عن PE يمكن الوقاية منها. ترجع القيمة العالية لطريقة الموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) في تشخيص OBT إلى أنها غير جراحية وتقترب من الحساسية والنوعية بنسبة 100 ٪. إن الطرق الفيزيائية للفحص للمرضى المشتبه في إصابتهم بـ OBT تجعل من الممكن إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، بينما يصل تواتر الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. وبالتالي ، فإن التشخيص بالموجات فوق الصوتية لديه فرصة 50/50 للتحقق أو استبعاد OVT.
يعد التشخيص الآلي لـ OBT أحد المهام العاجلة من حيث التقييم البصري لركيزة المرض ، نظرًا لأن تحديد أساليب الجراحة الوعائية يعتمد على البيانات التي تم الحصول عليها ، وإذا لزم الأمر ، الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي ، واختيار طريقته . تنفيذ ديناميكي
الموجات فوق الصوتية ضرورية عند إجراء العلاج المحافظ لـ OVT من أجل تقييم التغيرات التي تحدث في السرير الوريدي المصاب ، وفي فترة ما بعد الجراحة.
يحتل أطباء الموجات فوق الصوتية مركز الصدارة في التقييم البصري لـ OBT. إن الموجات فوق الصوتية هي الطريقة المفضلة لهذه الفئة من المرضى ، والتي تملي الحاجة ليس فقط لاكتشاف OBT ، ولكن أيضًا لوصف وتفسير جميع الخصائص الممكنة لهذه الحالة المرضية بشكل صحيح. كان الهدف من هذا العمل هو توحيد منهجية إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية في OVT ، بهدف تقليل أخطاء التشخيص المحتملة وتعظيم التكيف مع احتياجات الأطباء الذين يحددون أساليب العلاج.
حول المواد
في الفترة من أكتوبر 2011 إلى أكتوبر 2015 ، تم إجراء 12068 فحصًا أوليًا بالموجات فوق الصوتية لنظام الوريد الأجوف السفلي و 326 من نظام الوريد الأجوف العلوي في المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية (CDB RAS ، موسكو) (12394 الموجات فوق الصوتية الامتحانات). من المهم التأكيد على أن المستشفى الإكلينيكي المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية لا يقبل عمدًا علم الأمراض الوريدي الحاد من خلال قناة الإسعاف. من بين 12394 دراسة ، أجريت 3181 في العيادات الخارجية لمرضى مركز التشخيص والعلاج ، و 9.213 - للمرضى الداخليين الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة أو لأغراض وقائية في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي ، وكذلك للاستطبابات قبل الجراحة تحضير. تم تشخيص OBT في 652 مريضا داخليا (7٪) و 86 مريضا خارجيا (2.7٪)
(فقط 738 شخصاً ، أو 6٪). من بين هؤلاء ، تم الكشف عن توطين OVT في الوريد الأجوف السفلي في 706 (95 ٪) ، في سرير الوريد الأجوف العلوي - في 32 مريضًا (5 ٪). تم إجراء الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية على الأجهزة التالية: Voluson E8 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) باستخدام محولات محدبة متعددة التردد (2.0-5.5 ميجا هرتز) وخطية (5-13 ميجا هرتز) في الأوضاع التالية: الوضع B ، رسم خرائط اللون ، الطاقة رسم خرائط دوبلر ووضع موجة النبض وتصوير تدفق الدم بدون دوبلر (B-flow) ؛ Logiq E9 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) مع مجموعة مماثلة من محولات الطاقة والبرامج بالإضافة إلى التصوير المرن عالي الجودة بالموجات فوق الصوتية.
حول المنهجية
المهمة الأولى خلال الموجات فوق الصوتية هي الكشف عن ركيزة المرض - الخثار الوريدي نفسه. تتميز OVT بالتوطين التشريحي الفردي وغالبًا الفسيفسائي في تجويف الوريد الأجوف. هذا هو السبب في أنه من الضروري أن تدرس بالتفصيل وبشكل متعدد المواضع ليس فقط الطبقة السطحية والعميقة لكل من الأطراف السفلية (أو العلوية) ، ولكن أيضًا الجزء اللفائفي الأجوف ، بما في ذلك الأوردة الكلوية. قبل إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية ، من الضروري التعرف على البيانات المتاحة حول التاريخ الطبي للمريض ، والتي ستساعد في بعض الحالات على تحسين البحث واقتراح مصادر غير نمطية لتشكيل OBT. يجب أن تتذكر دائمًا الاحتمالية الحالية لعملية تجلط ثنائية و / أو متعددة البؤر على طول السرير الوريدي. لا ترتبط المعلوماتية وقيمة الموجات فوق الصوتية لجراحي الأوعية كثيرًا بحقيقة التحقق من OBT بقدر ما ترتبط بتفسير النتائج التي تم الحصول عليها ومع تصميمهم.
الموهبة. لذلك ، بناءً على استنتاج الموجات فوق الصوتية ، المقدمة على أنها "تجلط غير انسداد في الوريد الفخذي الشائع" ، لا تتلقى angiosurge ، إلى جانب تأكيد حقيقة OBT ، أي معلومات أخرى ، وبالتالي لا يمكنها تحديد المزيد من التكتيكات بالتفصيل . لذلك ، في بروتوكول الموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون OBT المحدد مصحوبًا بجميع خصائصه (الحدود ، والطبيعة ، والمصدر ، والطول ، وطول التعويم ، والموقف من المعالم التشريحية ، وما إلى ذلك). في ختام الفحص بالموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون هناك تفسير للنتائج يهدف إلى مزيد من تحديد التكتيكات من قبل الطبيب. المصطلحات iliocaval و iliofemoral هي أيضًا سريرية وليست الموجات فوق الصوتية.
حول الموجات فوق الصوتية الأولية
تتمثل التقنية الرئيسية للتحقق من OBT أثناء الموجات فوق الصوتية في ضغط منطقة الاهتمام (جزء من الوعاء المرئي) بواسطة المستشعر. وتجدر الإشارة إلى أن قوة الانضغاط يجب أن تكون كافية ، خاصة عند فحص قاع عميق ، لتجنب تلقي معلومات إيجابية كاذبة حول وجود كتل جلطة حيث لا توجد. الوعاء النظيف الذي لا يحتوي على شوائب وريدية مرضية ، يحتوي فقط على دم سائل ، يخضع لضغط كامل عند الضغط عليه ، ويختفي تجويفه. في حالة وجود كتل جلطة في التجويف (يمكن أن يكون الأخير لهيكل وكثافة مختلفين) ، لن يكون من الممكن ضغط التجويف تمامًا ، والذي يمكن تأكيده عن طريق ضغط الوريد المقابل غير المتغير عند مستوى مماثل. الوعاء المخثر له قطر أكبر مقارنة بالوعاء المقابل الحر ، وتلطيخه في وضع اللون
سيكون التصوير الدوبلري (CDM) غير متساوٍ أو غائب على الأقل.
يتم إجراء دراسة المقطع اللفائفي الأجوف باستخدام محول محدب ذي تردد منخفض ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن استخدام محولات طاقة خطية عالية التردد في المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع انتفاخ البطن الشديد ، وكذلك في وجود مرض لاصق بعد الجراحة ، سيكون تصور الجزء اللفائفي الأجوي صعبًا للغاية. إن استخدام الأدوية التي تثبط وتقلل من مظاهر تكوين الغاز ، وكذلك تطهير الحقن الشرجية ، يحسن ظروف التصوير بشكل طفيف فقط ، وبالإضافة إلى ذلك ، فإنه يتطلب وقتًا إضافيًا أو قد يتم منع استخدامه في المرضى الذين يشتبه في عدم انسدادهم في OBT. استخدام الأوضاع المساعدة ، مثل CDC ، في هذه الحالات لا يقلل من مخاطر أخطاء التشخيص. على سبيل المثال ، في حالة الخثار الموضعي غير المسد للوريد الحرقفي الخارجي في مريض يعاني من السمنة المفرطة ، يمكن أن يصبغ تجويف الوعاء في وضع CDC تمامًا ، ولا يمكن ضغط الوريد. لدراسة عروق الحوض وبعض شظايا الأوردة الحرقفية في حالة ضعف التصور من النهج عبر البطن ، من الممكن استخدام مجسات داخل التجويف (الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو عبر المستقيم). عند فحص السرير الوريدي العميق للأطراف السفلية في مرضى السمنة ، وكذلك في حالة وجود توسع ليمفاوي ، عندما يكون عمق اختراق شعاع الموجات فوق الصوتية من محول خطي عالي التردد غير كافٍ ، من الضروري استخدام منخفض- تردد محدب واحد. في هذه الحالة ، يمكنك تحديد
حدود الجلطة ، لكن جودة تصور القمة الفعلية للخثرة في الوضع B ستكون غير مهمة. مع التصور السيئ للحد العلوي وطبيعة الخثار أو الجزء الوريدي على هذا النحو ، ليس من الضروري إعطاء هذه الخصائص في الختام ، تذكر القاعدة الرئيسية لطبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية: لا تصف ما لم تره أو تراه بشكل سيئ. في هذه الحالة ، يجدر الإشارة إلى أن الحصول على هذه المعلومات بطريقة الموجات فوق الصوتية في وقت الفحص غير ممكن لأسباب فنية. يجب أن يكون مفهوما أن الموجات فوق الصوتية كتقنية لها حدودها وعدم وجود تصور واضح للحد الأعلى وطبيعة الجلطة هو سبب لاستخدام طرق البحث الأخرى.
في عدد من الحالات ، يساعد اختبار فال سالفي (Val-Salvi) على تخيل الحدود العلوية وطبيعة التجلط (إجهاد المريض لخلق تدفق دم رجعي في الوعاء الخاضع للدراسة ، حيث سيزداد قطر الوريد ، وربما ، سوف يكون تعويم الجلطة مرئيًا) واختبار الضغط البعيد (لقط تجويف الوريد فوق مستوى الجلطة ، حيث سيزداد قطر الوعاء الدموي أيضًا ، مما يؤدي إلى تحسين التقييم البصري). يوضح الشكل 1 لحظة تدفق الدم إلى الوراء في OBV أثناء اختبار فالسالفي ، ونتيجة لذلك ، اتخذت الجلطة العائمة ، التي يتم غسلها من جميع الجوانب بواسطة تدفق الدم ، موقعًا مركزيًا بالنسبة لمحور الوعاء الدموي. يجب استخدام اختبار Valsalvi ، مثل الاختبار مع الضغط البعيد ، بحذر ، لأنه في حالة الجلطة الانصمامية ، يمكن أن تؤدي إلى حدوث PE. فيما يتعلق بـ OVT ، فإن الوضع B هو الذي يتمتع بأكبر قيمة تشخيصية. مع التصور الجيد ، مجموعة واحدة
وضع roscale للحصول على وصف مفصل لجميع خصائص OBT. تعد بقية الأوضاع (آلية التنمية النظيفة ، رسم خرائط الطاقة (EC) ، B-A ^ ، التصوير المرن) مساعدة. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي الأوضاع الإضافية على بعض الأدوات المتأصلة التي يمكن أن تضلل الطبيب. تتضمن هذه القطع الأثرية ظاهرة "غمر" التجويف في وضع CDC مع تجلط الدم غير الانسدادي ، أو ، على العكس من ذلك ، الغياب التام لتلوين تجويف وعاء سالك معروف. هناك فرصة ضئيلة لتشخيص تجلط الدم غير المعترف به في الوضع B ، باستخدام الأدوات المساعدة فقط. أيضًا ، عند وضع استنتاج بالموجات فوق الصوتية ، يجب ألا تعتمد تمامًا على البيانات التي تم الحصول عليها فقط من خلال أوضاع إضافية.
ذكر أعلاه أنه من أجل بناء مختص لاستنتاج الموجات فوق الصوتية ، فإن إحدى الحقائق لاكتشاف الكتل الخثارية في تجويف الوريد ليست كافية. يجب أن يحتوي الاستنتاج على معلومات حول طبيعة الخثار ، ومصدره ، والحدود فيما يتعلق بالموجات فوق الصوتية والمعالم التشريحية ، وفي حالة الجلطة العائمة ، السمة الفردية للتجلط المحتمل. التقييم المفصل للمعايير المذكورة أعلاه يجعل من الممكن تحديد مؤشرات العلاج المحافظ أو للوقاية الجراحية من PE ، بما في ذلك اختيار نوعه.
انسداد OBT و OBT غير الانسداد ذو الطبيعة الجدارية ، حيث يتم تثبيتهما على جدران الوعاء الدموي بالكامل أو على جانب واحد ، على التوالي ، لديهما درجة منخفضة من الانسداد ، وكقاعدة عامة ، يتم علاجهما بشكل متحفظ. الجلطة العائمة عبارة عن خثرة لها نقطة تثبيت واحدة ويتم تبسيطها عن طريق تدفق الدم من جميع الجوانب. هذه
الشكل 1. تطبيق اختبار فالسالفي لتحسين تصور رأس الجلطة العائمة في الوضع B (الوريد الفخذي الشائع في إسقاط الوصل الصافن الفخذي)
1 - تراجع تدفق الدم في الوريد الفخذي الشائع أثناء الإجهاد مع تأثير "التباين التلقائي" ؛ 2 - تجويف الوريد الفخذي المشترك ؛ 3 - الجلطة العائمة. 4 - مفاغرة سافينو الفخذ
الشكل 2. الجلطة العائمة بدرجات متفاوتة من الانسداد (الجزء العلوي - خثرة ذات تهديد منخفض للـ PE ، أدناه - خثرة ذات خطر مرتفع من PE)
التعريف الكلاسيكي لـ FT. ومع ذلك ، في مختلف المرضى الذين يعانون من تجلط الدم العائم ، حتى مع طول التعويم المتساوي ، ستكون درجة الانسداد مختلفة ، وبالتالي يجب تحديدها بشكل فردي في الوقت الفعلي. لذلك ، في الخثرة العائمة ذات طول الجسم القصير والموقع في الوريد الفخذي السطحي ، يكون الانسداد منخفضًا نوعًا ما. في الخثرة العائمة الطويلة ، والتي تشبه "دودة" وتقع في تجويف الوريد الفخذي الشائع وما فوق ، يكون الانسداد أكبر (الشكل 2). أدناه سننظر بمزيد من التفصيل في خصائص الرأس العائم للجلطة من وجهة نظر تحديد الانسداد.
الحاجة إلى قياس طول التعويم ، كقاعدة عامة ، ليست موضع شك ، وكذلك حقيقة أنه كلما زادت القيمة التي تم الحصول عليها ، كان التكهن أسوأ من حيث التفتت المحتمل للخثرة. سماكة عنق الجلطة ونسبتها إلى طول الرأس العائم ، وكذلك سعة ونوع الحركات الاهتزازية (العائمة فعليًا) للرأس في تجويف الوريد تميز قوى التشوه المرنة التي تعمل على الخثرة ، مما يؤدي الى الانفصال. صدى صوت-
توفر جاذبية الخثرة وهيكلها أيضًا معلومات عن احتمالية التفتت: فكلما انخفضت الصدى وأقل تجانسًا في بنية الجلطة ، زادت احتمالية تجزئتها. بالإضافة إلى خصائص طرف الجلطة العائمة ، فإن الحد العلوي للخثرة (المنطقة التي يبدأ فيها الوعاء بالضغط تمامًا ولم يعد يحتوي على كتل خثارية) ومصدره مهمان لتحديد درجة الانسداد المحتمل. كلما زادت حدود التخثر ، زادت سرعة تدفق الدم هناك. كلما زاد عدد المفاغرة في الجزء الوريدي ، زادت التدفقات المضطربة "التي تزيلها". كلما اقترب توطين رأس الجلطة من الانحناءات الطبيعية للطرف (الفخذ والركبة) ، زادت احتمالية الضغط الدائم للتجويف المحتوي على الجلطة. عند توصيف مصدر الخثار ، يجب أن نتذكر أن OBT النموذجي "ينشأ" في فروع العضلات الصغيرة مما يؤدي إلى ظهور المجموعة الوسطى من الأوردة الربلية ، ويتطور من الأسفل إلى الأعلى ، وينتشر إلى المأبضية (PT) ، ثم إلى الفخذ السطحي (PBV) ، الوريد الفخذي الشائع (OBV) وأعلى. عادي
يتشكل التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنة الكبيرة (GSV) والصافن الصغيرة (SSV).
إن تعريف ووصف OBT النموذجي في الموجات فوق الصوتية واضح ومباشر. لا تزال الجلطة ذات المصدر غير النمطي في عدد من الحالات غير مشخصة على الإطلاق ، أي أن الخثار الوريدي غير النمطي هو الأكثر انسدادًا. يمكن أن تكون مصادر OBT غير النمطية: الأوردة الفخذية العميقة (HDV) ، أوردة الحوض ، مواقع حقن الأدوية المخدرة (ما يسمى بالناسور الجلدي الوعائي) ، منطقة إدخال القسطرة الوريدية والقسطرة نفسها ، الأوردة الكلوية ، غزو الورم ، الأوردة التناسلية ، الأوردة الكبدية ، وكذلك انتقال الجلطة إلى الأوردة العميقة من خلال النواسير ومواصلات الأوردة الصافنة المصابة (الشكل 3). غالبًا ما يكون الخثار غير النمطي ذا طبيعة عائمة مع تثبيت ضعيف في الرقبة ويقع في الفخذ والجزء الحرقفي الأجوف. يتم تشكيل OBT التدخلي (بعد الحقن وما بعد القسطرة) عند نقطة تلف (تغيير) الوعاء ، وهو أيضًا نقطة التثبيت الوحيدة للخثرة. غالبًا ما يكون الخثار التدخلي موضعيًا
nye ، أو القطعي ، أي أنه يتم تحديدها فقط في جزء وريدي واحد (عادةً OBV) ، بينما يمكن عبور الأوردة العميقة فوق وتحت الخثرة. مجموعة أخرى من OBTs اللانمطية تجمع بين تجلط الأوردة العميقة والسطحية. من بينها ، وفقًا لصورة الموجات فوق الصوتية ، يمكن التمييز بين 3 خيارات: 1. التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV وتجلط المجموعة الإنسي (غالبًا) من الأوردة الربلية (يحدث من خلال مرور جلطة من الأوردة السطحية من خلال الأوردة المثقوبة المخثرة).
2 التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV و / أو SSV مع الانتقال إلى نظام الوريد العميق في موقع مفاغرة الجذوع (تخثر الوريد الصافن - الفخذي ، التجلط الوريدي الصافيني - المأبضي).
3 مجموعات مختلفة من الخيارات المذكورة أعلاه ، حتى تجلط OBV مع عدة رؤوس عائمة. على سبيل المثال ، التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV مع الانتقال إلى OBV في موقع مفاغرة الصافن الفخذي (SPS) بالإضافة إلى تجلط OBV أثناء تطور الجلطة من الأوردة العميقة للساق من خلال انتقال الجلطة من الأوردة السطحية عبر مثقوب مخثر (الشكل 4). احتمالية التطور مجتمعة
يؤكد تجلط الدم في أنظمة الوريد السطحي والعميق و PT الثنائي مرة أخرى على الحاجة إلى إجراء الموجات فوق الصوتية الكاملة لتدفق الدم الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي على طول طول كل من الدراسات الأولية والديناميكية.
يشمل الخثار اللانمطي أيضًا OVT الذي يعقد مسار أمراض الأورام (تجلط الأوردة الكلوية مع الانتقال إلى الوريد الأجوف السفلي ليس نادرًا). مصدر غير نمطي آخر هو الأوردة الفخذية العميقة ، والتي غالبًا ما تتأثر أثناء العمليات على مفصل الورك ، وكذلك أوردة الحوض ، حيث يحدث تجلط الدم مع عدد من أمراض أعضاء هذه المنطقة. إن أكثر أنواع الخثار غير النمطي دهاءً هو تجلط الدم الموضعي. هذا هو نوع من تجلط الدم الموضعي بدون مصدر واضح. كقاعدة عامة ، يكون مكان تكوين الجلطة في هذه الحالات هو الجيوب الأنفية للصمام ذات سرعة تدفق الدم المنخفضة في هذه المنطقة. غالبًا ما توجد الجلطات الموضعية في الأوردة الحرقفية أو OBV وفي معظم الحالات يتم تشخيصها بعد PE ، باستخدام تقنيات التصوير من الدرجة الثانية (التصوير المقطعي المحوسب).
تصوير الوريد ، تصوير الأوعية الدموية) أو لم يتم تشخيصها على الإطلاق ، وبالتالي فهي مصدر "PE بدون مصدر" ، منفصلة تمامًا عن جدار الوعاء الدموي ، ولا تترك أي ركيزة في تجويف الوريد.
يجب أن يحتوي وصف الفسيفساء أو OBT الثنائي على معلومات مفصلة عن كل من الأطراف السفلية وجميع أجزاء الآفة بشكل منفصل. يتم إجراء تقييم لخطر الانسداد المحتمل لجلطة عائمة عن طريق التحليل الكلي لخصائصها التي تم الحصول عليها. لتسهيل هذه العملية ، يتم تعيين 1 أو 0 نقطة شرطية لكل معيار من معايير رأس الجلطة العائمة وفقًا للمخطط الموضح أدناه (الجدول 1). تعطي النتيجة الإجمالية الناتجة صورة أكثر دقة عن PE المحتمل. يتيح لك العمل وفقًا لهذا المخطط تجنب وجود فجوة في تقييم معيار واحد أو عدد من المعايير ، وبالتالي ، ليس فقط لتوحيد تقنية الموجات فوق الصوتية ، ولكن أيضًا لتحسين فعاليتها. عند تشخيص OBT مع وجود خطر كبير من PE ، من الضروري أن نفهم أنه ، على الأرجح ، سيظهر لإجراء نوع أو آخر من الوقاية الجراحية لهذه المضاعفات. العملية الرئيسية لـ OBT on
الشكل 3. مصادر مختلفة للتخثر اللانمطي (إسقاط المفاغرة الصافينية الفخذية للوريد الفخذي الشائع)
1 - المصدر - قسطرة الفخذ. 2 - المصدر - الناسور الجلدي الوعائي (مدمنو المخدرات) ؛ 3 - المصدر - الوريد الصافن الكبير. 4 - المصدر - الوريد الفخذي العميق. 5 - المصدر - الوريد الفخذي السطحي
الجدول 1. تحديد الدرجة المحتملة للانسداد من تجلط الدم الوريدي العائم
معايير الموجات فوق الصوتية تفسير معايير الموجات فوق الصوتية النقاط
ديناميكا الدم في منطقة توطين الرأس العائم Active 1
الخثرة اللانمطية في منطقة "التدفق الخارج" للخثرة 1
الجلطة النموذجية 0
عرض العنق لنسبة طول التعويم (مم ، معامل) أقل من 1.0 1
أكبر من أو يساوي 1.0 0
التنفس بهدوء التعويم نعم 1
تأثير الربيع مع اختبار Valsalva نعم 1
طول التعويم أكثر من 30 ملم 1
أقل من 30 ملم 0
هيكل رأس عائم غير متجانسة ، منخفضة الصدى ، مع عيوب محيطية أو قمة ممزقة 1
متجانسة ، وزيادة الصدى 0
ديناميات نمو الجلطة السلبية 1
غائب أو أدنى 0
ملحوظة. تقييم البيانات الواردة. 0-1 نقطة - درجة منخفضة من الانسداد المحتمل. نقطتان - متوسط درجة الانسداد المحتمل. 3-4 نقاط - درجة عالية من الانسداد المحتمل. أكثر من 4 نقاط - درجة عالية للغاية من الانسداد المحتمل.
مستوى الأطراف السفلية المناسبة هو ربط PMB. الشرط الأساسي لهذا التدخل هو بيان حقيقة سالكية فيروس التهاب الكبد الوبائي ، وكذلك الحد الأعلى للتخثر. لذلك ، إذا ترك الرأس العائم PBV في OBV ، فسيكون من الضروري استئصال الخثرة من OBV. في هذه الحالة ، ستكون المعلومات حول طول التعويم والمعلم التشريحي لموقع قمة الجلطة (على سبيل المثال ، بالنسبة إلى الطية الأربية ، SPS ، مفاغرة الـ PBV مع العنف القائم على النوع البعيد) مهمة للغاية. في حالة انتقال الجلطة بشكل ملحوظ فوق مستوى الطية الإربية ، فمن المحتمل أن يتم ربط الوريد الحرقفي الخارجي (NarPV) ، وهو أمر ضروري أيضًا للحصول على معلومات حول المعلم التشريحي للحد العلوي
تجلط الدم (على سبيل المثال ، علاقته بالمفاغرة مع الوريد الحرقفي الداخلي (SVC) أو بعده عن الطية الأربية) وحول سالكية SVC. يجب تضمين كل هذه المعلومات في الجزء الوصفي من بروتوكول الموجات فوق الصوتية.
في حالة توطين OBT الصمي في الجزء اللفائفي ، غالبًا ما يتم إجراء غرس مرشح الأجوف أو طي الوريد الأجوف السفلي (IVC). يجب وضع مرشح الكافا أو منطقة الطي تحت فتحات الكلى
الشكل 5. الحد الأعلى من التهاب الوريد الخثاري الصاعد للوريد الصافن الكبير
1 - تجويف عظم الفخذ
2 - خثرة في تجويف الوريد الصافن الكبير ؛ السهم - المسافة إلى مفاغرة آمنة خالية من الفخذ
الأوردة لاستبعاد اضطرابات التدفق الوريدي من خلال الأوردة الكلوية في حالة إغلاق تجويف IVC البعيد لهذا الموقع. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تقييم سالكية الأوردة الكلوية المناسبة ، وكذلك الطبقة العميقة للجانب المقابل وأوردة نظام الوريد الأجوف العلوي ، لأنه من خلال هذه الأوردة ، إذا كانت مسجلة ببراءة اختراع ، فإن الوصول للتدخل سوف يتم توفيرها. من الضروري أيضًا تحديد المسافة من قمة الجلطة إلى الوريد الكلوي الأقرب إليها ، نظرًا لأن مرشحات الأجوف من أنواع مختلفة وتختلف عن بعضها البعض على الأقل في حجمها. لنفس الأغراض ، من الضروري تحديد قطر IVC أثناء الاستنشاق والزفير. عندما يقع الرأس العائم للخثرة فوق فم الأوردة الكلوية ، فمن الضروري الإشارة إلى المكان الذي يغير فيه الخثار خصائصه من انسداد أو جداري إلى عائم فعليًا ، وقياس طول التعويم. إذا بدأ التعويم تحت فتحات الأوردة الكلوية ، فمن الممكن إجراء استئصال الخثرة من داخل الأوعية الدموية من IVC. في تصاعد التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري الإشارة إلى الحد الأعلى للتخثر فيما يتعلق بالمعالم التشريحية (على سبيل المثال ، المسافة إلى SPS ، الشكل 5) ، وكذلك وجود وقطر الروافد العليا لـ GSV (في في بعض الحالات ، مع تحول واضح في الدوالي للروافد العليا ، يكون قطرها أكبر من قطر جذع GSV ، مما قد يؤدي إلى ربط الوعاء الخاطئ). من المهم أيضًا ذكر حقيقة سلامة تجويف الأوعية العميقة (OBV ، HBV ، PBV) ، باستثناء متغير الخثار المشترك. كقاعدة عامة ، يتم تقديم مؤشرات للتدخل الجراحي عندما ينتقل الجلطة إلى الفخذ. يجب أن نتذكر أنه مع التهاب الوريد الخثاري الصاعد ، تكون الحدود الحقيقية للتخثر عمليا
دائما فوق المنطقة السريرية من احتقان! في حالة التهاب الوريد الخثاري GSV مع انتقال الجلطة إلى تجويف OBV (تخثر الوريد الصافيني والفخذي المشترك) ، يجب على المرء أن يتذكر الحاجة إلى بضع الوريد واستئصال الخثرة من OBV ، الأمر الذي سيتطلب معلومات عن طول رأس الجلطة العائم في لومن OBV والمعلم التشريحي لتوطين قمته في قاع عميق ... في بعض الحالات ، في ظل وجود تجلط مصاحب ، سيكون من الضروري إجراء ربط PBV في وقت واحد وربط GSV ، ربما بالاقتران مع استئصال الخثرة. في هذه الحالات ، يجب تقديم المعلومات بالتفصيل عن السرير العميق والسطحي بشكل منفصل: لالتهاب الوريد الخثاري (تجلط الأوردة السطحية مع أو بدون الانتقال إلى سرير عميق وفيما يتعلق بالمعالم التشريحية) والتخثر الوريدي (تجلط الأوردة العميقة ، أيضًا فيما يتعلق إلى المعالم التشريحية) وفقًا للخوارزميات الموضحة أعلاه.
حول الموجات فوق الصوتية المتكررة
يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية لـ OBT في العلاج المحافظ على أنها إيجابية مع انخفاض في طول التعويم و / أو مستوى التخثر ، وكذلك مع ظهور علامات إعادة الاستقناء. أيضًا ، النقطة الإيجابية هي زيادة صدى وتجانس الكتل الخثارية ، وغياب الحركات العائمة. تسجيل العمليات العكسية هو اتجاه سلبي. يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية لـ OBT في فترة ما بعد الجراحة على أنها إيجابية في غياب وجود كتل خثارية فوق مستوى ربط الوريد العميق وفي وجود علامات إعادة استقناء الكتل الخثارية أسفل موقع الربط ؛ بدم سليم
التيار عبر الأوردة فوق مستوى الضمادة. يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية على أنها سلبية في وجود كتل خثارية فوق موقع ربط الوريد العميق ، في حالة تلف HBV أو ظهور تجلط الوريد الثنائي.
وفقًا للموجات فوق الصوتية الديناميكية ، بما في ذلك درجة إعادة استقناء الكتل الخثارية في فترة ما بعد الجراحة (وكذلك في العلاج المحافظ) ، يتم تقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر وتعديل جرعة الأدوية. عند إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يجب أن يتذكر المرء إمكانية تطور الجلطة. ينشأ الخطر الأكبر لهذه المضاعفات في حالة ، بالإضافة إلى ربط PMV ، تم إجراء استئصال الخثرة من OBV. مع تطور الجلطة ، توجد كتل خثارية "حديثة" فوق موقع ربط الوريد. قد يكون المصدر هو العنف القائم على النوع الاجتماعي ، أو موقع التضميد الفعلي ، أو موقع استئصال الخثرة. قد يكون سبب تطور الخثار هو عدم كفاية العلاج المضاد للتخثر و / أو الأخطاء الفنية في التدخل الجراحي (على سبيل المثال ، عند ربط الوريد فوق المفاغرة بالعنف المبني على النوع الاجتماعي - لا يتم تفسير هذه الحالة على أنها ربط PBV ، ولكن على أنها ربط من OBV).
في حالة تصاعد التهاب الوريد الخثاري من GSV ، يمكن إجراء ربط GSV عند مفاغرة مع OBV أو استئصال محيط الفوهة من GSV. قد يكون الاكتشاف المحتمل في حالة وجود أخطاء فنية في العملية عبارة عن جذع GSV المتبقي ، وغالبًا مع فتح روافد عليا فيه أو وجود تجلط جذعي. في وجود جدعة متبقية ، ما يسمى ب. "أذن ميكي ماوس الثانية" ، أي أثناء المسح العرضي في إسقاط الفخذ ، يتم تحديد 3 لومن
الجدول 2. الحد من الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
تمت المعالجة 13153 1 4229 14728 15932 14949 14749 10626
توفي 119132110128143105 61
مات من PE ب 12 11 0 4 3 3
الأوعية: الشريان الفخذي المشترك ، و OBV وجذع GSV يفتح فيه. يمكن أن يكون جذع GSV ، خاصة إذا كانت الروافد العليا تتدفق إليه ، بمثابة مصدر لتطور الجلطة مع الانتقال إلى OBV. قد تكون النتيجة الأخرى هي بيان الفشل الفعلي في إجراء العملية. هذا ممكن في حالة الربط أو الاستئصال ليس لجذع GSV نفسه ، ولكن في أحد روافده الكبيرة التي تم تحويلها بشكل متنوع. يجب تمييز صورة الموجات فوق الصوتية هذه عن الرافد العلوي الذي يتدفق بشكل منفصل إلى OBV أو من مضاعفة جذع BPV. مع الأداء المتزامن للاستئصال حول الفم من GSV وربط PMV (مع أو بدون استئصال الخثرة من OBV) للتخثر المصاحب أثناء الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يتدفق الدم من خلال OBV الناشئ فقط من GBV. قد يشير وجود تدفقات إضافية في هذه الحالة إلى أخطاء فنية في العملية.
يوجد مرشح kava في شكل إشارات واضحة فوق الصدى ، ومختلفة في الشكل ، اعتمادًا على نوع الفلتر: مثل مظلة أو لولب. يشير وجود تدفق دم واضح في إسقاط مرشح الكهوف ، الذي يشغل تجويف الوريد بالكامل في مركز السيطرة على الأمراض ، إلى سلامته الكاملة. في الوضع B ، تتميز النفاذية الكاملة للمرشح بغياب الكتل الخثارية فيه ، والتي تبدو شظايا موجبة الصدى.
هناك 3 أنواع من الآفات الخثارية لمرشح الأجوف. 1. انسداد المرشح بسبب انفصال الرأس العائم للخثرة (اعتمادًا على حجم الرأس الذي يحيط به ، يمكن أن يكون كاملاً أو غير مكتمل ، مع تداخل كامل في التجويف أو مع وجود تدفق الدم الجداري) .
2. إنبات المرشح بسبب تطور الخثار الحرقفي الفخذي. في هذه الحالة ، من الضروري أيضًا تقييم سلامة أو عدم تدفق الدم في الوريد الأجوف السفلي.
3. تصفية التخثر كمصدر جديد لتشكيل الجلطة (مرشح الأجوف هو جسم غريب ويمكن أن يكون بمثابة مصفوفة في الوريد لتشكيل الجلطة).
الملاحظات النادرة للغاية والمعزولة هي حالات انتقال مرشح الكهوف فوق الموضع المحدد وتطور الجلطة فوق مستوى الأوردة الكلوية من خلال المرشح (هذا الأخير يمنع تدفق الدم من الأوردة الكلوية). في الحالة الأخيرة ، من الضروري تحديد المعالم التشريحية للحد الأعلى للتخثر بالفعل فوق مستوى المرشح ، وتحديد طبيعته ، ووجود أو عدم وجود التعويم وقياس طوله ، أي وصف كل تلك الخصائص التي هي وصفت خلال الدراسة الأولية.
في المرضى الذين لديهم مرشح أجوف مزروع أو طي IVC ، يجب الانتباه إلى وجود أو عدم وجود ورم دموي خلف الصفاق والسوائل الحرة في تجويف البطن.
إذا تم زرع مرشح أجوف قابل للإزالة ، فإن الشرط الضروري لإزالته سيكون مزيجًا من عاملين تحددهما الموجات فوق الصوتية: عدم وجود كتل جلطة في المرشح وغياب الجلطات الدموية الخطيرة في الوريد السفلي سرير كافا. قد يكون لي-
مائة متغير من مسار FT العائم ، عندما لا يحدث الانسداد في المرشح: لا ينفصل الرأس ، ولكن لعدة أيام يظل عند مستواه ، مع الحفاظ على خطر الانفصال ؛ في نفس الوقت ، بمرور الوقت ، وتحت تأثير العلاج المضاد للتخثر ، يحدث تحللها "في مكانها". هذا هو الحال عندما يتم إزالة مرشح kava دون تحقيق الغرض المقصود منه.
0 الموجات فوق الصوتية لـ OBT لنظام الوريد الأجوف العلوي
في معظم الحالات ، يكون الطرف العلوي من OBT ذات طبيعة انسداد وليست انسدادًا. لم يجد المؤلفون الطابع العائم لـ FT لسرير الوريد الأجوف العلوي في أي مريض. يمكن الوصول بسهولة إلى قاع الوريد الأجوف العلوي للموجات فوق الصوتية ؛ يمكن أن تنشأ الصعوبات فقط عند تصور بعض شظايا الأوردة تحت الترقوة. هنا ، كما هو الحال في دراسة المقطع اللفائفي ، من الممكن استخدام مستشعر محدب منخفض التردد ، وكذلك استخدام الأوضاع المساعدة. المعلومات الرئيسية المطلوبة من طبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية هي التحقق من OBT للسرير السطحي أو العميق ، أو الآفة المشتركة ، وكذلك لوصف الطبيعة الانسداد أو الجدارية للتخثر ، حيث أن تجلط الدم في السرير السطحي والعميق له علاج محافظ مختلف. أصبحت الموجات فوق الصوتية مهمة بشكل خاص
في حالة الاشتباه في وجود OBT في سرير الوريد الأجوف العلوي في المرضى الذين يعانون من القسطرة الوريدية (المرفقية ، تحت الترقوة). في حالة الخثار الانسدادي للجزء الوريدي الذي يحمل القسطرة ، يشار إلى إزالته ، وفي حالة تجلط القسطرة اللانمطية غير الانسدادي ، عندما تطفو الكتل الخثارية ، الموضعية على القسطرة ، في التجويف ، يتم استئصال الوريد مع استئصال الخثرة وإزالة القسطرة المحتمل أن. يمكن أن توفر حقيقة تشخيص تجلط القسطرة كمصدر محتمل للإنتان الوعائي معلومات إضافية فيما يتعلق بـ
تحمل خطورة حالة المريض وتكتيكات أخرى لإدارتها.
حول الخاتمة
الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي هي دراسة إلزامية للتشخيص الأولي لـ OBT وطوال مرحلة المستشفى من علاج المريض. تطبيق واسع النطاق للموجات فوق الصوتية لغرض وقائي ، مع مراعاة مخاطر مضاعفات الجلطات الدموية الوريدية في الفئات المقابلة من المرضى ، يقلل من ظهور الذات
تيلا بلدي ، وبالتالي الموت منها. المنهجية المقدمة في المقالة لإجراء الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي بالاقتران مع التردد العالي لوصف الدراسة نفسها ، وكذلك مع الإدخال الفعال لطرق الأوعية الدموية للوقاية الجراحية من PE (المستخدمة في المستشفى السريري المركزي في روسيا) أكاديمية العلوم منذ 2012) أدى إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات من PE ، وهو ما ينعكس في الجدول 2 (2015 - البيانات في وقت تقديم المقال إلى المحررين اعتبارًا من بداية أكتوبر).
مصادر
1. Shchegolev A.A.، Al-Sabunchi O.A.، Kvitivadze G.K.، Zhdanova O.A. تجلط الأوردة الحادة. القواعد الارشادية. م: RGMU ، 2005.23 ص.
2. Severinsen MT ، Johnsen SP ، Tjnneland A. طول الجسم والاختلافات المرتبطة بالجنس في حدوث الجلطات الدموية الوريدية: دراسة متابعة دنماركية. يورو. J. المتدرب. متوسط 2010،21 (4): 268-72.
3. Januel JM ، Chen G ، Ruffieux C. تجلط الأوردة العميقة المصحوب بأعراض داخل المستشفى والانسداد الرئوي بعد تقويم مفاصل الورك والركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوقائي الموصى به: مراجعة منهجية. جاما 2012 ، 307 (3): 294-303.
4. تجلط الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي (DVT / PE). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 8 يونيو 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Kuznetsov N.A. تجلط المسافرين جوا: عوامل الخطر ، خصائص الآفة وطرق الوقاية. علم الأوردة ، 2011 ، 1: 7-12.
6. Laberko L.A.، Rodoman G.V.، Barinov V.E. وبائيات الانصمام الخثاري الوريدي في مرضى الجراحة عالية الخطورة ودور الجيب الربلي في بدء عملية التخثر. الجراحة ، 2013 ، 6:38-43.
7. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي التدخلي لنظام الوريد الأجوف السفلي. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2011 ، 4: 26-36.
8. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. ميزات التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في مستشفى متعدد التخصصات. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2010 ، 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. علم الأوعية السريرية. م: الطب. 2: 752-788.
10. كننغهام آر ، موراي أ ، بيرن ج.الامتثال لإرشادات الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية: دراسة تجريبية لمخططات الأدوية المعززة. المجلة الأيرلندية للعلوم الطبية ، 2015 ، 184: 469-474.
11. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Laberko L.A. تجلط الدم الوريدي كمتنبئ مستقل للموت. مواد منتدى سانت بطرسبرغ الوريدي الخامس. سانت بطرسبرغ ، 7 ديسمبر 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. الطرق الحديثة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي. جراحة العيادات الخارجية ، 2014 ، 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E. ، Lobasov K.V. ، Schastlivtsev I.V. تنبئ بتطور مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية عالية الخطورة. علم الأوردة ، 2014 ، 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. منع الأوعية الدموية من الانسداد الرئوي. أطروحة مجردة. كاند. عسل. علوم. سانت بطرسبرغ ، الأكاديمية الطبية العسكرية التي سميت على اسم ف. سم. كيروف ، 2006: 21.
15. Kulikov V.P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. موسكو: ستروم ، 2007.512 ص.
16. خارتشينكو ف.ب. ، زوباريف أ.ر. ، كوتلياروف ب. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. موسكو: إنيكي ، 2005 ، 176 ص.
17. Eftychiou V. ClinicaL تشخيص وإدارة المريض المصاب بالانصمام الخثاري الوريدي العميق والانصمام الرئوي الحاد. ممارسة التمريض .1996، 21.3: 50-52، 58، 61-62.
18. يانسن كج ، فان دير فيلدي إي أف ، تين كيت-هوك إيه جيه. تحسين استراتيجية التشخيص لتخثر الأوردة العميقة المشتبه بها في الرعاية الأولية. ثرومب هايموست ، 2010 ، 3: 105-111.
19. ماروشاك أ.أ ، شيغوليف أ.أ. ، زوباريف أ.ر. ، كومراكوف ف.إ. ، زدانوفا أو.أ. ، جوربينكو إم. الفحص بالموجات فوق الصوتية كأساس لتحديد أساليب الجراحة الوعائية في طب الأوردة في حالات الطوارئ. جراحة العيادات الخارجية ، مواد المؤتمر الرابع للجراحين الخارجيين في الاتحاد الروسي (24-25 نوفمبر 2011 ، موسكو) ، 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A.، Shchegolev A.A.، Zubarev A.R.، Papoyan S.A.، Mutaev M.M.، Zhdanova O.A. المراقبة بالموجات فوق الصوتية لحالة تدفق الدم الوريدي أثناء الوقاية الجراحية للانسداد الرئوي. الطب العام ، 2013 ، 4: 61-68.
21. ماروشاك E.A. ، Zubarev A.R. ، Gorovaya N.S. ديناميات الموجات فوق الصوتية أثناء التخثر الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي. التصوير الطبي ، 2011 ، 6: 118-126.
22. Churikov D.A. مبادئ التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي العميق. علم الأوردة ، 2007 ، 1: 18-27.
23. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي في نظام الوريد الأجوف السفلي كإحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير واضح. المجلة الطبية الروسية ، 2013 ، 3: 33-36.
كتاب "التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد"
رقم ال ISBN: 978-5-900094-51-9
يعكس الدليل قضايا التشريح المتغير لأنظمة الوريد الأجوف العلوي والسفلي ، ويعرض المبادئ والخصائص الأساسية للفحص بالموجات فوق الصوتية في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة ، ويسلط الضوء على قضايا التشخيص التفريقي. يتم إيلاء اهتمام خاص لدور التشخيص بالموجات فوق الصوتية في تحديد الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي كأساس لبناء تكتيكات الجراحة الوعائية الفردية. يتم النظر بشكل منفصل في قضايا التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي مع وجود مصدر غير نمطي للتشكيل كسبب لتشخيص "PE من مصدر غير واضح". تم وصف مبادئ الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية ، بما في ذلك تلك الخاصة بالوقاية الجراحية للانسداد الرئوي ، بالتفصيل. يتعامل الفصل المخصص للحالات الخاصة من الخثار الوريدي مع تشخيص هذا المرض من التكوين التداخلي. يتم استكمال الدليل بقرص مضغوط به مقاطع فيديو من البحث.يحتوي المنشور على أمثلة سريرية ، بالإضافة إلى موضحة ومكملة بتعليقات بروتوكولات الموجات فوق الصوتية لأنواع مختلفة من الخثار الوريدي. ملحق منفصل مخصص للتعليقات على مقاطع الفيديو التي تكمل المحتوى المرئي للنشر. إنه مخصص لأطباء التشخيص بالموجات فوق الصوتية ، وطلاب دورات إعادة التدريب الأولية في تخصص "التشخيص بالموجات فوق الصوتية" ، وكبار الطلاب في الجامعات الطبية ، وأخصائيي الأوردة والأطباء من التخصصات السريرية الأخرى ، الذين يواجهون في ممارستهم الأمراض الوريدية الحادة.
منهجية الموجات فوق الصوتية في تشخيص الخثار الوريدي الحاد
مناهج البحث العلمي
تقنيات الموجات فوق الصوتية لتحديد وجود الخثار الوريدي الحاد
خصائص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد
تجلط الأوردة العميقة والسطحية مجتمعة
معايير وخوارزمية الموجات فوق الصوتية لتحديد الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم
معايير الموجات فوق الصوتية لتقييم انسداد الوريد العائم
الموقع وديناميكا الدم في منطقة الرأس العائم للخثرة
مصدر الخثار
عرض العنق وطول التعويم ونسبتهما
تعويم مع التنفس الهادئ
تأثير الربيع في اختبار فالسالفا
هيكل رأس الخثرة العائم
ديناميات الزيادة في مستوى و / أو طول طفو الجلطة
خوارزمية لتحديد درجة الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم
ملامح الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل إجراء الوقاية الجراحية للانسداد الرئوي
التشخيص التفريقي للخثار الوريدي الحاد
حالات خاصة من الخثار الوريدي الحاد
تجلط الدم في مرضى السرطان
تجلط الدم في النساء الحوامل
الخثار الوريدي التدخلي
الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية في علاج الخثار الوريدي الحاد
مع العلاج التحفظي
مع العلاج المحافظ في ظل وجود علامات إعادة الاستقناء
للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
بعد زرع مرشح الأجوف
في الحالات القصوى للديناميات السلبية لمسار الخثار الوريدي الحاد
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي اللانمطي
إحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير واضح
ملامح الفحص بالموجات فوق الصوتية
الخثار الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف العلوي
أمثلة على بروتوكولات الموجات فوق الصوتية
قائمة الاختصارات
المرفق 1
أسئلة الاختبار
جار التحميل ...