مقاومة الأدوية المتعددة في مرض السل. النشرة العلمية للطلاب الدوليين مقاومة السل الرئوي

تعتبر مقاومة الأدوية أحد أهم مظاهر تنوع المكتب ، مما يعكس القانون البيولوجي الأساسي ، وهو التعبير عن تكيف الأنواع البيولوجية مع البيئة.

وفقًا لأحدث البيانات العلمية ، فإن الآليات الرئيسية لتطوير مقاومة أدوية MBT للأدوية المضادة للسل هي طفرات في الجين المسؤول عن عمليات التمثيل الغذائي وتخليق بروتين الإنزيم الذي يعطل دواء معينًا.

إن دراسة الخصائص البيولوجية ، والنشاط الإنزيمي ، والتركيب الكيميائي لـ MBT المقاوم للأدوية بالمقارنة مع MBT الحساسة للأدوية والمتجانسة وراثيًا جعلت من الممكن تحديد العديد الآليات الرئيسية المسؤولة عن مقاومة الخلية البكتيرية لهذا العامل المضاد للبكتيريا:

ظهور مسار جديد لعمليات التمثيل الغذائي ، متجاوزًا عمليات التمثيل الغذائي التي تتأثر بهذا الدواء ؛

زيادة في تخليق إنزيم يثبط نشاط هذا الدواء ؛

تخليق إنزيم معدَّل يكون أضعف معطلاً بواسطة هذا الدواء ؛

تقليل نفاذية الخلية البكتيرية بالنسبة لهذا الدواء.

يمكن أن تحدث كل هذه العمليات داخل الخلية البكتيرية وعلى مستوى غشاء خلية MBT.

حتى الآن ، تم تحديد السمات المميزة لـ MBT المقاومة للعديد من الأدوية المضادة للسل ، وتمت دراسة جميع الجينات التي تتحكم في مقاومة الأدوية لهذه الأدوية تقريبًا.

في عدد كبير من البكتيريا الفطرية التي تتكاثر بنشاط ، يوجد دائمًا عدد صغير من المسوخات العفوية المقاومة للأدوية.

مع الأخذ بعين الاعتبار أن حجم السكان المتفطرات في التجويف هو 10 -8 ... -11 هناك طفرات لجميع الأدوية المضادة للسل. نظرًا لأن معظم الطفرات خاصة بالأدوية ، تميل الطفرات التلقائية إلى مقاومة عقار واحد فقط. هذه الظاهرة تسمى المقاومة الذاتية (التلقائية) للأدوية لـ MBT.



مع العلاج الكيميائي المناسب ، لا يكون لهذه الطفرات أي قيمة عملية ، ولكن نتيجة العلاج غير المناسب ، عندما يتم وصف أنظمة علاجية ومجموعات من الأدوية المضادة للسل غير كافية للمرضى ولا تعطي جرعات مثالية عند حسابها بالملجم / كجم من وزن جسم المريض ، وهي النسبة بين عدد المكاتب المقاومة للأدوية والحساسة. هناك مجموعة طبيعية من الطفرات المقاومة للأدوية للأدوية المضادة للسل مع العلاج الكيميائي غير الكافي ، والتي ، مع التعرض الطويل ، يمكن أن تؤدي إلى تغيير في جينوم الخلية الفطرية دون انعكاس الحساسية. في ظل هذه الظروف ، تتكاثر MBT المقاومة للأدوية بشكل أساسي ، يزداد هذا الجزء من البكتيريا. هذه الظاهرة

معرف ك مقاومة العقاقير الخارجية (المستحثة).

إلى جانب هذا ، هناك مقاومة الأدوية الأولية -

مقاومة MBT ، يتم تحديدها في مرضى السل الذين لم يتناولوا الأدوية المضادة للسل. في هذه الحالة ، أصيب المريض بـ MBT بمقاومة للأدوية المضادة لمرض السل.

تتميز المقاومة الأولية للأدوية لـ MBT في المريض المصاب بالسل بحالة السكان المتفطرات المنتشرة في منطقة أو بلد معين ، ومؤشراتها مهمة لتقييم شدة حالة الوباء وتطوير أنظمة العلاج الكيميائي الإقليمية.

مقاومة الأدوية الثانوية (المكتسبة)تُعرَّف بأنها مقاومة MBT ، والتي تتطور أثناء العلاج الكيميائي لمريض معين مصاب بالسل. يجب أخذ مقاومة الأدوية المكتسبة في الاعتبار عند المرضى الذين لديهم MBT حساس في بداية العلاج ، مع تطور المقاومة بعد 3-6 أشهر.

تعتبر مقاومة الأدوية الثانوية لـ MBT معيارًا سريريًا موضوعيًا للعلاج الكيميائي غير الفعال. في الممارسة السريرية ، من الضروري التحقيق في حساسية الدواء في المكتب ، وبناءً على نتائج هذه البيانات ، حدد نظام علاج كيميائي فردي مناسب ، ومقارنة فعاليته مع ديناميكيات عملية التدرن.

وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية الوبائي (2008) ، يمكن أن يكون المكتب:

أحادي المقاومة (MR) - لدواء واحد مضاد لمرض السل ؛

متعدد المقاومة (العلاقات العامة) - لاثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للسل ، ولكن ليس لمزيج من أيزونيازيد وريفامبيسين ؛

مقاومة للأدوية المتعددة (MDR) - على الأقل لمزيج من أيزونيازيد وريفامبيسين ؛

مقاومة عالية للأدوية (XDR) - مزيج على الأقل من أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، فلوروكينولونات وحقن (كاناميسين ، أميكاسين وكابريوميسين).

يعطي هذا التصنيف فكرة عن انتشار المقاومة الإقليمية للأدوية الأولية والثانوية لـ MBT إلى الأدوية الثلاثة الأكثر فاعلية لمكافحة السل - أيزونيازيد ، ريفامبيسين وفلوروكينولونات ، خاصة عند دمجها. وذلك لأن حدوث MDR و XDR يختلف من بلد إلى آخر.

السل الرئوي هو مرض معدي يعتمد فيه تطور العملية الوبائية والعلاج الكيميائي للمرضى على تواتر وطبيعة مقاومة الأدوية لـ MBT المنتشرة في المنطقة ، مما يسبب الاختيار الإقليميالتركيبة الأكثر فعالية من الأدوية المضادة لمرض السل.

يجب أن يتوافق الاختيار الإقليمي لمزيج من الأدوية المضادة للسل من أجل العلاج الكيميائي للمرضى المصابين بالسل مع مستوى انتشار MDR-MBT في منطقة ودولة معينة.

في بيئة سريرية ، من أجل العلاج الكيميائي الفعال لمريض معين ، من الضروري معرفة ذلك الطيف الفرديحساسية المخدرات في المكتب.

وفقًا للتصنيف السريري V.Yu. ينقسم مرضى Mishin (2002) الذين يفرزون MBT إلى ثلاث مجموعات:

المرضى الذين يعانون من MBT والذين لديهم حساسية تجاه جميع الأدوية المضادة للسل ؛

المرضى الذين يعانون من PR و MDR MBT إلى الأدوية المضادة للسل الرئيسية ؛

المرضى الذين يعانون من PR و MDR MBT لمزيج من الأدوية الأساسية والاحتياطية المضادة للسل.

يحدد هذا التصنيف المقاومة الفردية للمكتب. هذا التقسيم لمقاومة الأدوية له أهمية سريرية من حيث كفاية نظم العلاج الكيميائي ، مما يسمح إضفاء الطابع الشخصي على الجرعة والتركيباتالأدوية الأساسية والاحتياطية لمكافحة السل محددمرض.

مؤسسة حكومية اتحادية "معهد نوفوسيبيرسك لأبحاث السل التابع لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية"

موضوع "مقاومة العقاقير في المكتب"

المنفذ:

مقيم إكلينيكي في السنة الأولى من الدراسة

عباسوف تارلان محمد رحيم أوغلو

نوفوسيبيرسك 2010

    مقاومة الأدوية لـ MBT …………………………………………. 3

    آلية وديناميكية تكوين مقاومة الأدوية ... 4

    طرق تشخيص مقاومة الأدوية ……………………. 8

    العلاج …………………………………………………………………………. 10

    الوقاية من تطور مقاومة الأدوية ……………… .. 22

    المراجع ……………………………………………………………… 24

مقاومة العقاقير في المكتب.

أصبح ظهور مقاومة الأدوية المتعددة لـ Mycobacterium tuberculosis تهديدًا خطيرًا لفعالية برامج مكافحة السل في العديد من دول العالم. في الاتحاد الروسي ، يعد انتشار المتفطرات المقاومة للأدوية الرئيسية المضادة للسل أحد المشاكل الرئيسية لخدمة مكافحة السل. في عام 2007 ، تم تشخيص 13٪ من مرضى السل الذي تم تشخيصه حديثًا في الاتحاد الروسي بمقاومة العديد من الأدوية من المتفطرات قبل العلاج. تصل المقاومة المكتسبة للأدوية المتعددة في عدد من مناطق الدولة إلى 50-60٪ بين الحالات المتكررة لعلاج السل. يعتبر علاج مرضى السل مكونًا رئيسيًا في برنامج السل الوطني. مريض شفي من مرض السل يقطع سلسلة الانتقال. في الحالات التي لا يتلقى فيها المرضى العلاج اللازم ويستمرون في التخلص من المتفطرة السلية ، تنتشر العدوى في المجتمع لعدة سنوات. في معظم مرضى السل ، يمكن تحقيق الشفاء ، على الرغم من وجود مقاومة دوائية من المتفطرة السلية (MBT) ، والأمراض المصاحبة وتطور الآثار الجانبية من تناول الأدوية. المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالـ MBT في الوقت المناسب والذين لديهم حساسية تجاه الأدوية الرئيسية المضادة للسل يتلقون العلاج لمدة 6 أشهر على الأقل ويتم شفائهم دائمًا من مرض السل. تنشأ أصعب المواقف عندما يتم تحديد مقاومة الأدوية الرئيسية لمكافحة السل في المكتب. المرضى الذين يعانون من المتفطرة السلية المقاومة للأدوية المتعددة هم أولئك الذين تم تشخيصهم بمقاومة MBT لعمل أيزونيازيد وريفامبيسين في نفس الوقت ، مع أو بدون مقاومة أي أدوية أخرى مضادة للسل. يتطلب تنظيم تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من MBT المقاوم للأدوية المتعددة تكاليف مالية كبيرة في التشخيص المختبري ، وتنظيم قسم متخصص لعلاج هذه الفئة من المرضى ، وشراء أدوية الخط الثاني لمكافحة السل والأدوية لتخفيفها. آثار جانبية. المرضى الذين يعانون من مرض السل الذين يطلقون سلالات مقاومة للأدوية من MBT يظلون جرثوميًا لفترة طويلة ويمكن أن يصيبوا الآخرين بمسببات الأمراض المقاومة للأدوية. كلما زاد عدد المرضى الذين يفرزون MBT المقاوم للأدوية ، زاد خطر انتشار العدوى بين الأفراد الأصحاء وظهور حالات جديدة من السل ذات مقاومة أولية للأدوية. وفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية ، فإن السل المقاوم للأدوية هو حالة مرض السل الرئوي مع إطلاق MBT ، المقاوم لواحد أو أكثر من الأدوية المضادة للسل. في السنوات الأخيرة ، بسبب تدهور الوضع الوبائي ، زاد عدد المرضى الذين يفرزون MBT ، المقاوم للأدوية الرئيسية لمكافحة السل ، بشكل كبير. وفقًا للمعهد المركزي لبحوث السل التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية في عام 2008. تم الكشف عن MBT المقاوم للأدوية في البلغم في 50٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين لم يعالجوا سابقًا بأدوية مضادة للسل ، وكان 27.7٪ منهم لديهم مقاومة لعقارين رئيسيين لمكافحة السل - أيزونيازيد وريفامبيسين. في مرض السل الكهفي الليفي المزمن ، يزيد معدل اكتشاف MBT المقاوم للأدوية إلى 95.5٪. تعتبر ظاهرة مقاومة أدوية MBT ذات أهمية إكلينيكية كبيرة. هناك علاقة وثيقة بين التغيرات الكمية في مجموعة المتفطرات والتغيرات في عدد من الخصائص البيولوجية لـ MBT ، أحدها مقاومة الأدوية. في مجموعة البكتيريا التي تتكاثر بشكل نشط ، يوجد دائمًا عدد معين من الطفرات المقاومة للأدوية ، والتي ليس لها أهمية عملية ، ولكن مع انخفاض عدد البكتيريا تحت تأثير العلاج الكيميائي ، فإن النسبة بين عدد MBT الحساسة للأدوية والمقاومة التغييرات. في ظل هذه الظروف ، يحدث تكاثر MBT المقاوم بشكل أساسي ، ويزداد هذا الجزء من البكتيريا. في الممارسة السريرية ، من الضروري دراسة حساسية الدواء في المكتب ونتائج هذه الدراسة للمقارنة مع ديناميات العملية السلية في الرئتين.

آلية وديناميكية تكوين مقاومة الأدوية.

إن تطور مقاومة الأدوية في MBT هو نتيجة طفرات جينية عشوائية. في أي مجموعة كبيرة بما فيه الكفاية من MBT ، هناك طفرات فطرية تحدث بشكل طبيعي. لا يوجد عامل مقاومة متحرك مشابه لبلازميدات قضبان سالبة الجرام في هذه الحالة. الطفرات غير مرتبطة وتحدث بتردد منخفض ولكن يمكن التنبؤ به ضمن قسم إلى قسمين لكل 106-108 MBT. يوضح الجدول 1 معدلات وانتشار الطفرات التي تمنح المقاومة لأربعة أدوية من الخط الأول لمكافحة السل.

الجدول 1. معدلات وانتشار الطفرات


العقار

معدل الطفرة

انتشار الطفرة

أيزونيازيد

ريفامبيسين

الستربتومايسين

إيثامبوتول

نظرًا لأن الطفرات ليست مترابطة ، فإن الاستخدام المتزامن للعديد من الأدوية (العلاج الكيميائي المتعدد) يمنع اكتساب المقاومة. سيتم تدمير السلالات المتحولة المقاومة للعقار A (مثل isoniazid) بواسطة العقار B (مثل ريفامبيسين) ، وسيتم تدمير السلالات المقاومة للعقار B بواسطة العقار A ، وهكذا. مع مرض السل الحاد ، يمكن أن تحتوي تجاويف التسوس على أكثر من 108 MBT نشطة سريعة الانقسام. يجب أن يكون الحدوث التلقائي للطفرات المؤدية إلى مزيج من مقاومة الإيزونيازيد والريفامبيسين أمرًا نادر الحدوث - حوالي 1018. ومع ذلك ، فإن احتمال مقاومة الأدوية على خلفية العلاج الكيميائي غير الكافي يزداد بشكل كبير مع العدوى الأولية بالسلالات التي تحتوي على نسبة عالية من MBT المقاومة للأدوية. في هذا الصدد ، فإن المرضى الذين يعانون من تجاويف تسوس في الرئتين ، حيث يوجد تكاثر سريع لعدد كبير من MBT ، يكونون أكثر عرضة لاكتساب المقاومة.

في الممارسة السريرية ، يكون تطوير مقاومة كبيرة للأدوية في جميع الحالات تقريبًا نتيجة لعدم كفاية العلاج. يمكن أن يكون العلاج غير الكافي بدوره ناتجًا عن عدة أسباب ، بما في ذلك:

    عدم امتثال المرضى لنظام العلاج

    نظام العلاج الكيميائي غير المناسب

    عدم وجود التشكيلة المطلوبة وكمية أدوية العلاج الكيميائي

    الأمراض المصاحبة التي تمنع تكوين تركيزات كافية من أدوية العلاج الكيميائي في الدم وفي بؤر الآفات السلية (متلازمة سوء الامتصاص وعمليات التصلب الليفي في الرئتين وأمراض الانسداد الرئوي وغيرها)

    سوء التقدير التنظيمي لبرنامج مكافحة السل.

في كثير من الأحيان ، يعتبر عدم التزام المرضى بالعلاج هو السبب الأكثر شيوعًا لمقاومة الأدوية المكتسبة. في الحياة الواقعية ، فإن المتطلبات الأساسية الأكثر احتمالية لظهور غالبية حالات مقاومة الأدوية المكتسبة لـ MBT هي أوجه القصور التنظيمية للعديد من برامج مكافحة السل ، ونقص الأدوية والأخطاء الطبية. المرضى الذين طوروا مقاومة لعقار واحد أكثر عرضة لاكتساب المزيد من المقاومة (وبالتالي ، قد تظهر سلالات متعددة من MBT المقاومة للأدوية بالتتابع). يمكن أن يصبح المرضى الذين طوروا مقاومة للأدوية مصدرًا لانتشار سلالات مقاومة لـ MBT ، ونتيجة لذلك سيتم الكشف عن مقاومة الأدوية "الأولية" في المرضى التاليين. مصطلحات - تُستخدم المقاومة الأولية والمكتسبة والأحادية والمتعددة والأدوية بشكل تقليدي في الأدب الغربي ويتم عرض تعريفاتها في الجدول 2. وعلى الرغم من ذلك ، يجد العديد من ممارسي السل أن هذه التعريفات غير كافية. على سبيل المثال ، إذا لم يتم إجراء دراسة الحساسية للأدوية في بداية العلاج ، فمن المستحيل في كثير من الحالات التمييز بين المقاومة المكتسبة فعليًا والمقاومة الأولية ، مما يؤدي إلى عدم جدوى هذه التعريفات. علاوة على ذلك ، غالبًا ما يتم الخلط بين مصطلحي مقاومة الأدوية المتعددة ومقاومة الأدوية المتعددة.

الجدول 2: أنواع مقاومة الأدوية.

التعريف بأنواع العقاقير المقاومة للمكتب

مقاومة الأدوية المكتسبة

وجدت مقاومة لدى مريض سبق له أن تلقى علاجًا مضادًا لمرض السل لمدة شهر على الأقل.

المقاومة الأولية للأدوية

تحديد السلالات المقاومة لـ MBT في مريض لم يتم علاجه من قبل من مرض السل ، أو تلقى الأدوية لمدة لا تزيد عن شهر واحد

المقاومة التراكمية للأدوية

انتشار مقاومة الأدوية بين جميع فئات مرضى السل ، بغض النظر عن العلاج السابق ، في بلد معين (منطقة) في سنة معينة.

أحادي المقاومة

مقاومة عقار واحد مضاد لمرض السل.

متعدد المقاومة

مقاومة اثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للسل ، باستثناء حالات المقاومة المتزامنة للإيزونيازيد والريفامبيسين.

مقاومة الأدوية المتعددة

مقاومة لما لا يقل عن أيزونيازيد وريفامبيسين.

يمر الاتحاد الروسي بتغيرات اجتماعية واقتصادية وسياسية واسعة النطاق ، والتي يترتب على نطاقها وعمقها عواقب وخيمة على جميع قطاعات المجتمع. وتعرضت صحة السكان لضربة كبيرة أدت إلى تدهور حاد في المؤشرات الرئيسية للحالة الصحية. في سياق التحولات الاجتماعية - الاقتصادية الشاملة ، تم تقويض أعمال مكافحة السل بشكل خطير ، والآن أصبح مرض السل في الاتحاد الروسي خطيرًا للغاية.

يتمتع الاتحاد الروسي ببنية تحتية تُحسد عليها وتاريخ طويل من المكافحة الفعالة للسل. تم تصميم برنامج مكافحة السل بشكل عمودي مع شبكة واسعة من المؤسسات. على الرغم من ذلك ، أدت التغييرات التنظيمية في نظام الرعاية الصحية ، إلى جانب تخفيضات الميزانية ، إلى الحد بشكل كبير من قدرة النظام على التعامل مع العدد المتزايد لمرضى السل. في التسعينيات ، كان هناك نقص في الأدوية المضادة للسل ، ومنذ منتصف التسعينيات ، مع تضاعف عدد المرضى ، تدهور الوضع بشكل حاد.

أظهرت الدراسات التي أجريت في الفترة 1998-1999 في منطقتين من الاتحاد الروسي أن مستوى السل المقاوم للأدوية المتعددة فيها أعلى من المتوسط. وهكذا ، في منطقة إيفانوفو ، كان 9 ٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا و 25.9 ٪ من أولئك الذين عولجوا سابقًا مصابين بالسل المقاوم للأدوية المتعددة. ولوحظت مؤشرات مماثلة لانتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة في منطقة تومسك: 6.5٪ بين المرضى المشخصين حديثًا و 26.7٪ بين أولئك الذين عولجوا سابقًا.

لا يزال انتشار مرض السل في مؤسسات السجون في الاتحاد الروسي مرتفعًا للغاية ، على الرغم من الانخفاض الكبير خلال السنوات الخمس الماضية. في نهاية التسعينيات ، كان معدل الوفيات من مرض السل في السجون أعلى بنحو 30 مرة من معدل الوفيات بين بقية السكان ، وكان معدل الإصابة بالمرض أعلى بـ 54 مرة. كان مستوى السل المقاوم للأدوية المتعددة يصل إلى مستويات تنذر بالخطر. ما يقرب من 10 ٪ من السجناء لديهم مرض السل النشط ، وما يصل إلى 20 ٪ منهم مصابون بالسل المقاوم للأدوية المتعددة.

وتجدر الإشارة إلى أن العديد من التقارير تظهر نتائج محبطة لعلاج المرضى الذين يعانون من مزيج من السل المقاوم للأدوية المتعددة وعدوى فيروس العوز المناعي البشري. قد يؤدي التشخيص الفوري وبدء العلاج للمريض المصاب بالعدوى المركبة إلى تقليل الضرر الناجم عن مثل هذه الفاشيات. من المتوقع أن يساهم وباء فيروس نقص المناعة البشرية المتنامي في الاتحاد الروسي في زيادة انتشار السل والسل المقاوم للأدوية المتعددة. إن إلحاح الوضع يتطلب اتخاذ إجراءات عاجلة في شراكة فعالة مع مختلف المنظمات الدولية ، بما في ذلك منظمة الصحة العالمية والبنك الدولي والمنظمات غير الحكومية. مع الأخذ في الاعتبار تجربة المشاريع التجريبية الحالية لمكافحة السل وجذب موارد جديدة ، من المأمول أن يتمكن الاتحاد الروسي من حل العديد من المشاكل الخطيرة التي تواجه الرعاية الصحية في البلاد ، بما في ذلك مشكلة السل المقاوم للأدوية المتعددة.

تم تنفيذ برنامج DOTS كامل في منطقة تومسك منذ عام 1996 ، لكن برنامج علاج فعال للسل المقاوم للأدوية المتعددة في منطقة تومسك لم يبدأ إلا في عام 2000. بحلول هذا الوقت ، كان هناك أكثر من 600 في القطاع المدني ، وحوالي 200 في قطاع السجون مع السل المقاوم للأدوية المتعددة. بحلول نهاية عام 2002 ، تم تضمين 256 مريضًا في البرنامج ، من بينهم أكثر من 100 مريض في سجن تومسك ، IK رقم 1. أظهرت النتائج الأولية أن معدل الشفاء قد يتجاوز 80 ٪. ومع ذلك ، حتى لو تلقى جميع المرضى العلاج المناسب ، فمن المتوقع أن يستغرق الأمر عدة سنوات لرؤية انخفاض كبير في كل من السل والسل المقاوم للأدوية المتعددة.

طرق تشخيص مقاومة الأدوية.

يمكن أن يعتمد تحديد المرضى الذين يعانون من مقاومة الأدوية المتعددة على طرق مختلفة. لا يزال اختبار الحساسية للأدوية من المتفطرات للأدوية المضادة للسل على وسائط الاستنبات عاملاً رئيسياً في اختيار استراتيجية العلاج. يعتمد نظام العلاج الكيميائي على نتائج اختبار الحساسية للأدوية. يعتمد وصف العلاج الكيميائي المضاد للسل في الوقت المناسب على توقيت تشخيص MDR. لذلك ، بالنسبة للبرنامج الإقليمي لمكافحة السل ، من المهم تنظيم تشخيص المقاومة للأدوية الرئيسية المضادة للسل بشكل صحيح وعقلاني. قبل البدء في علاج مرضى السل الرئوي ، يجب فحص البلغم ثلاث مرات على MBT عن طريق مباشرة تنظير الجراثيم والثقافة. من الممكن دراسة ثقافتين للوسائط الصلبة وثقافة واحدة لوسائط المغذيات السائلة. في هذه الحالة ، ستكون نتيجة اختبار مقاومة الأدوية من الخط الأول متاحة في غضون 3-4 أسابيع. عند استخدام الطريقة غير المباشرة للتركيزات المطلقة على الوسائط الصلبة ، في معظم الحالات ، يتم تحديد مقاومة الأدوية في غضون 8-12 أسبوعًا. تتضمن الطريقة المباشرة الاستخدام المباشر لعينة البلغم التي تم الحصول عليها لاختبار الحساسية للأدوية. إذا تم جمع البلغم للطريقة المباشرة من مرضى السل الرئوي الذين تم تشخيص إصابتهم بـ MBT عن طريق الفحص المجهري ، فإن حساسية ونوعية الطريقة تزداد ويتم تسريع تشخيص مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة حتى 4-8 أسابيع ، مما يسمح بذلك. لاستخدامها كمعيار لتشخيص مقاومة أدوية الخط الأول. تختلف دقة نتائج اختبار الحساسية للأدوية باختلاف الأدوية. وهكذا ، لوحظت النتائج الأكثر موثوقية عند اختبار الحساسية للريفامبيسين والأيزونيازيد ، وهي أقل موثوقية للإيثامبوتول والستربتومايسين. يجب إجراء تحديد القابلية لأدوية الخط الثاني في جميع المرضى عند اكتشاف مقاومة لأدوية الخط الأول. يعد اختبار الحساسية لأدوية الخط الثاني أكثر صعوبة من بعض أدوية الخط الأول. لا يوجد حاليًا أي رقابة خارجية على الجودة لتحديد مدى القابلية لأدوية الخط الثاني ، لذلك يجب أن يدرك الأطباء أن الاختبار يشير إلى احتمالية أن يكون دواء معينًا أو لن يكون فعالًا. إذا تكررت المقاومة الناتجة لأدوية الخط الثاني مرتين أو أكثر في دراسات الوسائط الصلبة ، فإن احتمال عدم فعالية الدواء في علاج السل يكون مرتفعًا للغاية. يسمح تحديد المقاومة لأدوية الخط الثاني بتشخيص مقاومة الأدوية على نطاق واسع وشامل. المقاومة المنتشرة للأدوية هي MDR من المتفطرة السلية ، والتي تقاوم أيضًا أي دواء من مجموعة الفلوروكينولونات وعقار أو أكثر من الأدوية القابلة للحقن (كاناميسين وأميكاسين وكابريوميسين). لا تسمح طرق التشخيص البيولوجي الجزيئي التي يتم إدخالها بسرعة في ممارسة الرعاية الصحية حتى الآن استخدامها كمعيار لتحديد MDR بسبب الافتقار إلى مراقبة الجودة الخارجية وفي بعض الأساليب عالية الخصوصية. مع تحسين خصوصية طرق التشخيص الجزيئي وإدخال مراقبة الجودة الخارجية ، ستصبح طرق الحساسية للأدوية هي المعيار الرئيسي للتشخيص السريع (1-2 يوم) لـ MDR MBT.

يمكن زيادة فعالية علاج السل الناجم عن MBT المقاوم للأدوية من خلال استخدام طرق متسارعة للكشف عن مقاومة الأدوية لـ MBT ، مما يجعل من الممكن تغيير نظام العلاج الكيميائي في الوقت المناسب ، عن طريق إلغاء الأدوية التي كانت مقاومة MBT لها تحديد ، ووصف الأدوية المضادة لمرض السل التي تحافظ على الحساسية. يتم إجراء دراسة مقاومة العقاقير للمكتب بطريقة غير مباشرة بعد الحصول على ثقافة المكتب المعزولة عن المريض والتي تستغرق من 30 إلى 45 يومًا. تصحيح العلاج الكيميائي في هذه الحالة يتأخر وعادة ما يتم إجراؤه في نهاية المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي. يتم تحديد مقاومة الأدوية لـ MBT حاليًا من خلال طريقة التركيزات المطلقة ، والتي تعتمد على إضافة تركيزات قياسية من الأدوية المضادة للسل ، والتي تسمى عادةً الأدوية المحددة ، إلى وسط المغذيات الكثيفة Levenshtein-Jensen. بالنسبة للإيزونيازيد ، يكون 1 ميكروغرام / مل ، ريفامبيسين - 40 ميكروغرام / مل ، الستربتومايسين - 10 ميكروغرام / مل ، إيثامبوتول - 2 ميكروغرام / مل ، كاناميسين - 30 ميكروغرام / مل ، أميكاسين - 8 ميكروغرام / مل ، بروثيوناميد (إيثيوناميد) - 30 ميكروغرام / مل ، أوفلوكساسين (تاريفيد) - 5 ميكروغرام / مل ، سيكلوسيرين - 30 ميكروغرام / مل وبيرازيناميد - 100 ميكروغرام / مل. يتم تحديد مقاومة عقار MBT للبيرازيناميد على وسط بيض مُعد خصيصًا بدرجة حموضة تبلغ 5.5-5.6. تعتبر ثقافة MBT مستقرة إذا نمت أكثر من 20 مستعمرة في أنبوب الاختبار. من الممكن استخدام طريقة مباشرة لتحديد مقاومة العقاقير لـ MBT مع إفراز بكتيري هائل ويتم تنفيذه عن طريق تلقيح مادة الاختبار على وسائط مغذية تحتوي على أدوية مضادة للسل ، دون عزل أولي لثقافة MBT. تؤخذ نتائجه في الاعتبار في اليوم 21-28 ، مما يسمح بالتصحيح المبكر للعلاج الكيميائي. في الآونة الأخيرة ، من أجل التحديد السريع لمقاومة الأدوية ، تم استخدام طريقة القياس الإشعاعي باستخدام النظام التلقائي BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems ، Sparks ، MD) ، والذي يسمح باكتشاف مقاومة الأدوية لـ MBT في وسط سائل Middlebrook 7H20 بعد 8– 10 أيام.

علاج او معاملة.

يتم اختيار نظام العلاج الكيميائي وفقًا لأمر وزارة الصحة الروسية رقم 109 بتاريخ 03/21/03. هناك ثلاثة أنواع من استراتيجيات العلاج للمرضى المصابين بالبكتيريا الفطرية المقاومة للأدوية المتعددة.

الاستراتيجية الأولى هي العلاج القياسي. تم تطوير نظام العلاج الكيميائي على أساس البيانات التمثيلية حول مقاومة الأدوية في مجموعات مختلفة من المرضى (حالة جديدة ، انتكاس المرض ، إلخ) في المنطقة. تعتمد الاستراتيجية الفردية للعلاج الكيميائي لمرض السل MDR-MBT على نتائج اختبار الحساسية لأدوية الخط الأول والثاني وعلى المعرفة السابقة بالأدوية المضادة للسل التي تم تناولها. تأخذ استراتيجية العلاج التجريبي في اختيار أدوية العلاج الكيميائي في الحسبان التلامس مع المريض باستخدام MDR MBT ، قبل الحصول على نتائجهم الخاصة لحساسية الدواء. في الوقت الحالي ، تستخدم العديد من برامج السل علاجًا معياريًا أو تجريبيًا مع الانتقال إلى العلاج الفردي. يشمل نظام العلاج الكيميائي لمرضى MDR MBT مرحلتين من العلاج: العلاج المكثف واستمرار العلاج. يجب أن يشمل العلاج الكيميائي تعيين ما لا يقل عن أربعة أدوية ، وغالبًا ما تكون خمسة ، والتي يتم الحفاظ على حساسية الدواء لها وهناك إيمان بفاعلية الأدوية. يجب تناول الأدوية تحت الإشراف المباشر لطاقم طبي أو طاقم مدرب بشكل خاص لمدة 6 أيام في الأسبوع. يتم تحديد جرعات الأدوية حسب وزن المريض. يجب أن تؤخذ مستحضرات مجموعة الأمينوغليكوزيدات ، عديد الببتيدات ، الفلوروكينولونات ، الإيثامبوتول ، البيرازيناميد بجرعة واحدة يوميًا. يتم وصف أدوية الخط الثاني - بروثيوناميد وسيكلوسيرين و PASK - جزئيًا في مرحلة العلاج للمرضى الداخليين ومرة ​​واحدة في علاج المرضى الخارجيين ، إذا كان المريض يستطيع تناول جميع الأدوية في نفس الوقت. تتضمن مرحلة العناية المركزة استخدام مستحضر قابل للحقن من أمينوغليكوزيدات (كاناميسين ، أميكاسين أو ستربتومايسين) أو بولي ببتيد (كابريوميسين) لمدة 6 أشهر على الأقل من العلاج حتى 4-6 مزارع سلبية وتنتهي بسحب هذا المضاد الحيوي. يجب أن تكون مدة العلاج وفقًا لتوصيات "الدلائل الإرشادية للعلاج البرنامجي لمرض السل المقاوم للأدوية" (منظمة الصحة العالمية ، 2008) 18 شهرًا بعد توقف الإفراز البكتيري عن طريق التنظير البكتيري المباشر. مع الأخذ في الاعتبار المبادئ المذكورة أعلاه لوصف العلاج الكيميائي للمرضى الذين يعانون من MDR MBT ، فمن الضروري اختيار الأدوية لنظام العلاج الكيميائي على النحو التالي:

1. يجب تضمين أدوية الخط الأول ، التي تحافظ على الحساسية تجاهها ، في نظام العلاج الكيميائي. يتطلب تحديد الحساسية للبيرازيناميد تقنيات خاصة نادرًا ما تستخدم في المختبرات المرجعية الإقليمية ، لذلك يتم دائمًا تضمين البيرازيناميد في نظام العلاج الكيميائي ، ولكن لا يتم اعتباره من بين 5 عقاقير معروفة بحساسية الأدوية. يتم تضمين الإيثامبوتول في نظام العلاج الكيميائي إذا ظلت حساسية عقار MBT تجاهه.

2. يعتمد اختيار الدواء القابل للحقن على الفعالية العالية والآثار الجانبية وتكلفة الدواء. الأكثر فعالية هو الستربتومايسين إذا تم الحفاظ على حساسية MBT له. عقار رخيص هو كاناميسين ، وهو مقاوم للأميكاسين. بالمقارنة مع الأدوية الأخرى القابلة للحقن ، يفضل تعيين كابريوميسين بسبب النسبة المنخفضة للمرضى الذين يعانون من مقاومة هذا البولي ببتيد ووجود آثار جانبية أقل. في الوقت نفسه ، يعتبر من أغلى الأدوية.

3. يعتبر الليفوفلوكساسين أكثر الأدوية المضادة لمرض السل تفضيلاً بين الفلوروكينولونات من حيث الفعالية والتكلفة. حاليًا ، في علاج السل باستخدام MDR MBT مع الحفاظ على حساسية المتفطرات تجاه أوفلوكساسين ، غالبًا ما يستخدم هذا الفلوروكينولون. يطابق معايير التكلفة والكفاءة.

4. من المجموعة الرابعة من الأدوية المضادة لمرض السل ، يتم استخدام اثنين أو ثلاثة من الأدوية المضادة للجراثيم في العلاج: بروثيوناميد ، سيكلوسيرين ، باسك.

وبالتالي ، فإن نظام العلاج الكيميائي للمريض المقاوم للأدوية المتعددة غالبًا ما يكون موحدًا. خلال مرحلة العناية المركزة ، تتكون من 6 أدوية. خلال مرحلة استمرار العلاج ، يتلقى مرضى MDR MBT أنظمة العلاج الكيميائي بدون دواء عن طريق الحقن لمدة 12 شهرًا على الأقل ، بحيث تكون فترة العلاج الإجمالية 24 شهرًا.

خلال فترة العلاج ، يتم فحص البلغم شهريًا بحثًا عن MVT - مرتين عن طريق التنظير البكتيري المباشر وعن طريق المزرعة. لرصد الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل ، يتم إجراء الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم وقياس السمع شهريًا خلال مرحلة العناية المركزة. فترة العلاج بأكملها ، دراسات شهرية للتحليل العام للدم ، والبول ، والبيليروبين ، والترانساميناسات ، وحمض البوليك ، وتخطيط القلب. يتم إجراء الدراسة الأولى لهرمون الغدة الدرقية بعد 6 أشهر من العلاج ثم تتكرر كل 3 أشهر حتى نهاية العلاج الكيميائي.

يعد نظام التسجيل والإبلاغ عن المرضى الذين يعانون من MDR-MBT ضروريًا لمراقبة الوقاية من انتشار البكتيريا الفطرية المقاومة للأدوية وتشكيل مقاومة MBT واسعة وإجمالية. لمراقبة فعالية العلاج ، يتم استخدام بطاقة علاج MDR MBT ، والتي تسجل من خلالها مجموعة المرضى التي تم تشخيص مرض السل MDR ، والإفراز البكتيري ، وتحديد حساسية الدواء لكل ثقافة MBT ونتائج العلاج. يعد نظام المعلومات ضروريًا للتسجيل الدقيق لجميع المرضى الذين يعانون من البكتيريا الفطرية المقاومة للأدوية ، لذلك من المهم تسجيل المرضى من الحالات الجديدة ، وانتكاسات المرض ، من المجموعة - العلاج بعد دورة متقطعة من العلاج الكيميائي ، بعد دورة أولى غير فعالة من العلاج الكيميائي وبعد دورة ثانية غير فعالة من العلاج الكيميائي. من المهم تسجيل المرضى المصابين بعدوى مشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية و MDR-MBT ، نظرًا لأن فعالية العلاج لهذه الفئة من المرضى منخفضة للغاية ويلزم اتخاذ تدابير عاجلة لمنع انتشار مرض السل بين الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، وكذلك فيروس نقص المناعة بين مرضى السل. يتم تحديد نتائج علاج المرضى الذين يعانون من MDR-MBT بعد 24 شهرًا من العلاج وتتوافق مع النتائج المحددة بأمر وزارة الصحة الروسية رقم 50 بتاريخ 13.02.04: مسار فعال للعلاج الكيميائي ، أكده الفحص المجهري وزراعة البلغم والطرق السريرية والإشعاعية ؛ دورة غير فعالة من العلاج الكيميائي ، أكدها الفحص المجهري ، وزرع البلغم والطرق السريرية والإشعاعية ؛ دورة متقطعة من العلاج الكيميائي. الموت من مرض السل. انسحب المريض تم سحب تشخيص مرض السل.

ترجع أهمية مشكلة تشخيص السل المقاوم للأدوية المتعددة وعلاجها ليس فقط إلى منع انتشاره ، ولكن أيضًا إلى منع حدوث حالات ذات مقاومة واسعة النطاق وشاملة للأدوية ، والتي لن يتم تطوير استراتيجية العلاج لها في السنوات القادمة. ، حتى تتوافر أدوية جديدة لمكافحة السل.

مهمة أخرى لا تقل أهمية هي العلاج الصحيح للمرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بالسل الرئوي باستخدام مجموعة من 4-5 أدوية رئيسية لمكافحة السل قبل الحصول على بيانات حول مقاومة العقاقير في المكتب. في هذه الحالات ، هناك احتمالية أنه حتى في حالة وجود مقاومة أولية للأدوية لـ MBT ، فإن التأثير الجراثيم سيتم إجراؤه بواسطة 2 أو 3 من أدوية العلاج الكيميائي ، والتي يتم الحفاظ على الحساسية لها. إنه عدم مراعاة أنظمة العلاج الكيميائي المركبة القائمة على أسس علمية من قبل أطباء طب الأعصاب في علاج المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا وفي معظم الحالات ، فإن وصف 3 عقاقير للعلاج الكيميائي لهم هو خطأ طبي جسيم ، مما يؤدي في النهاية إلى تكوين مقاومة ثانوية للأدوية من MBT . إن وجود MBT المقاوم للأدوية في مريض السل الرئوي يقلل بشكل كبير من فعالية العلاج ، ويؤدي إلى ظهور أشكال مزمنة وغير قابلة للشفاء ، وفي بعض الحالات إلى الوفاة. من الصعب بشكل خاص آفات الرئة التي تسببها MBT المقاومة للأدوية المتعددة ، والتي تقاوم على الأقل أيزونيازيد وريفامبيسين ، أي إلى الأدوية الرئيسية والأكثر نشاطًا لمكافحة السل. تعتبر مقاومة الأدوية المتعددة لـ MBT إلى حد بعيد أكثر أشكال المقاومة البكتيرية شدة ، وتسمى الآفات المحددة للرئتين التي تسببها هذه الفطريات بالسل الرئوي المقاوم للأدوية المتعددة. لا تتمتع مقاومة الأدوية لـ MBT بأهمية إكلينيكية ووبائية فحسب ، بل لها أهمية اقتصادية أيضًا ، نظرًا لأن علاج هؤلاء المرضى يكون أكثر تكلفة بكثير من المرضى الذين يعانون من MBT والذين لديهم حساسية تجاه أدوية العلاج الكيميائي الرئيسية. يعد تطوير علاج السل الرئوي المقاوم للأدوية أحد المجالات ذات الأولوية في علم الأمراض الحديث. من أجل العلاج الكيميائي الفعال للمرضى الذين يعانون من أشكال مزمنة من السل الرئوي مع مقاومة الأدوية المتعددة ، تستخدم MBT مزيجًا من الأدوية المضادة للسل ، بما في ذلك البيرازيناميد والإيثامبوتول ، والتي تتشكل مقاومة ثانوية للأدوية ببطء ونادرًا. جميع الأدوية الاحتياطية لها نشاط جراثيم منخفض نوعًا ما ، لذلك ، يجب أن تكون المدة الإجمالية للعلاج الكيميائي في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي الليفي الكهفي المزمن و MBT المقاوم للأدوية المتعددة 21 شهرًا على الأقل. في حالة عدم وجود تأثير العلاج الكيميائي المستمر مع الأدوية المضادة للسل الاحتياطية ، فمن الممكن استخدام طرق العلاج الجراحية ، وفرض استرواح الصدر العلاجي الاصطناعي أو استرواح الصفاق. تعمل بعد الحد الأقصى الممكن من انخفاض عدد البكتيريا الفطرية ، والتي يتم تحديدها عن طريق الفحص المجهري أو زراعة البلغم. بعد الجراحة ، يجب أن يستمر نفس نظام العلاج الكيميائي لمدة 18-20 شهرًا على الأقل. يجب أن يستمر استرواح الصدر الاصطناعي العلاجي في مرضى السل الرئوي المقاوم للأدوية المتعددة لمدة 12 شهرًا على الأقل. يعتمد تحسين فعالية علاج مرضى السل الرئوي المقاوم للأدوية إلى حد كبير على تصحيح العلاج الكيميائي في الوقت المناسب واستخدام الأدوية المضادة للسل ، التي تحافظ على الحساسية لها. لعلاج المرضى الذين يعانون من السل الرئوي المقاوم للأدوية ، وخاصة السل الرئوي المقاوم للأدوية المتعددة ، من الضروري استخدام الأدوية الاحتياطية: بروثيوناميد (إيثيوناميد) ، أميكاسين (كاناميسين) ، أوفلوكساسين. هذه الأدوية ، على عكس الأدوية الرئيسية (أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد ، إيثامبوتول ، ستربتومايسين) ، هي أغلى ثمناً وأقل فعالية ولها العديد من الآثار الجانبية. يجب أن تكون متاحة فقط لمرافق السل المتخصصة.

يوجد اليوم في بيئة طب الأمراض العصبية فهم راسخ بأن انتشار مقاومة الأدوية هو سمة متكاملة لفعالية تدابير مكافحة السل. تنتمي أسباب انتشار مقاومة الأدوية إلى مستويات مختلفة من عملية الوباء ويتم التحكم فيها على مستويات مختلفة من تنظيم أنشطة العلاج والوقاية. تعتبر مراقبة مقاومة العقاقير من المتفطرة السلية جزءًا أساسيًا من السيطرة على انتشار هذا المرض المعدي. يتم تفسير هذا المفهوم ضمن نطاق واسع إلى حد ما ، ومع ذلك ، فإن الإحصاءات المجمعة حول مقاومة الأدوية للعوامل الممرضة لا تعكس عمق المشكلة الحالية. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي عدم وجود مبادئ موحدة لتنظيم رصد مرض السل المقاوم للأدوية في الاتحاد الروسي اليوم إلى تشويه الصورة الحقيقية وعدم قابلية المقارنة للمعلومات الواردة من مناطق مختلفة. منذ عام 1999 ، تم إدخال مؤشر انتشار مقاومة الأدوية المتعددة (MDR) بين المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا في التقارير الإحصائية الحكومية. ومع ذلك ، حتى الآن ، لم يتم وضع قواعد تسجيل هؤلاء المرضى وتسجيلهم ، ولم يتم استخدام قواعد حساب مؤشرات الانتشار الإقليمي لمرض السل المقاوم للأدوية ، وآليات ضمان موثوقية نتائج البحث إلى المطلوب. مدى. على مدى السنوات الخمس عشرة الماضية ، تم التحقيق مرارًا وتكرارًا في انتشار مرض السل المقاوم للأدوية في مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي. ومع ذلك ، فقد تبين أن تجميع البيانات على أساس إقليمي أو ديناميكي أمر مستحيل بالفعل ، حيث لا توجد مبادئ موحدة لتنظيم مراقبة مقاومة الأدوية لمسببات مرض السل. تعتمد موثوقية مؤشر مقاومة الأدوية للعامل المسبب لمرض السل على مراعاة ثلاثة مبادئ أساسية: توحيد المفاهيم والمصطلحات المستخدمة ، وضمان تمثيل البيانات الأولية لحساب مؤشرات مقاومة الأدوية الإقليمية وضمان موثوقية البيانات المختبرية. المفهوم الأكثر أهمية في وصف العملية المعدية هو مقاومة السلالة المنتشرة من العامل الممرض المعزول من مريض تم تشخيصه حديثًا بالسل خلال فترة التشخيص ، أي قبل بدء العلاج. مفهوم آخر مهم هو مقاومة العوامل الممرضة المكتسبة أثناء العلاج. في الممارسة العملية ، يتم استخدام مفهوم الاستقرار الأساسي بنشاط. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود قواعد للمحاسبة على الاستقرار الأولي ، فإن هذا المؤشر غير فعال. أصبح مفهوم المقاومة الأولية جماعيًا: فقد شمل المقاومة الأولية الحقيقية لـ MBT في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا ومقاومة الأدوية لـ MBT في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا أثناء العلاج الكيميائي (في الواقع ، مقاومة الأدوية المكتسبة). في حالة عدم وجود رقابة صارمة ، غالبًا ما كان يتم تسجيل المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من العلاج الكيميائي المضاد للسل كمرضى تم تشخيصهم حديثًا. غالبًا ما اتضح أن البيانات المتعلقة بالانتشار الإقليمي لحساسية الأدوية ، التي تم جمعها في الأقسام التنظيمية والمنهجية ، والتي تم الحصول عليها في المختبرات البكتريولوجية ، لم تتطابق بشكل كبير بسبب التسجيل المختلف للمرضى كما تم تشخيصهم حديثًا. أحيانًا في بعض المناطق ، اتخذت المؤشرات الإحصائية معنى متناقضًا. على سبيل المثال ، تبين أن فعالية علاج المرضى الذين يعانون من MDR أعلى من معدلات المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا ؛ كان انتشار MDR بين المرضى المنكسرين أقل من بين المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا. في سياق الزيارات والمحادثات الخاضعة للإشراف مع أطباء أمراض القلب ، أصبح من الواضح أنه في بعض الأحيان يتم تحديد حالة MDR للمريض من خلال النتائج السريرية (ما يسمى بالمقاومة "السريرية") ، وهو أمر غير مسموح به لتحديد المؤشرات الوبائية. وبالتالي ، في تشكيل مؤشرات انتشار مقاومة الأدوية للعامل المسبب لمرض السل ، من الضروري استخدام المفاهيم الموضحة في الوثائق التنظيمية بدقة. هناك ثلاث مجموعات من المصطلحات المستخدمة لوصف انتشار مقاومة الأدوية. تتضمن المجموعة الأولى مفاهيم لوصف المرضى الذين أجريت لهم اختبارات مقاومة الأدوية. يشمل هؤلاء المرضى الذين يعانون من إفراز جرثومي ، تم إنشاؤه عن طريق طريقة الاستزراع:

مريض لم يتم علاجه سابقًا - مريض تم تشخيصه حديثًا ومسجل للعلاج ، ولم يسبق له تناول الأدوية المضادة لمرض السل أو تناولها لمدة تقل عن شهر واحد.

مريض تم علاجه سابقًا - مريض مسجل لإعادة العلاج وقد سبق له تناول الأدوية المضادة للسل لفترة تزيد عن شهر واحد.

لتقييم مؤشرات نتائج العلاج الكيميائي ، تنقسم مجموعة المرضى الذين عولجوا سابقًا إلى:

سبق علاج المريض بمرض السل المتكرر وحالات إعادة العلاج الأخرى.

المجموعة الثانية تضم مفاهيم تميز سلالات المتفطرة السلية المعزولة من مريض واحد حسب نتائج اختبارات الحساسية الدوائية:

مقاومة الأدوية لـ MBT (LU MBT) - وجود سلالات مقاومة للأدوية من MBT في الثقافة المعزولة.

المقاومة الأولية للأدوية هي مقاومة MBT لدى مريض تم تشخيصه حديثًا ولم يتم علاجه سابقًا أو كان يتناول أدوية مضادة للسل لمدة تقل عن شهر واحد (تشير إلى مرضى لم يتم علاجهم سابقًا).

مقاومة الأدوية الثانوية - مقاومة MBT في المرضى بعد العلاج المضاد للسل ، يتم إجراؤها لمدة شهر أو أكثر ، وقت تسجيل الدورة الثانية من العلاج الكيميائي (تشير إلى المرضى الذين عولجوا سابقًا).

الجمع بين مقاومة الأدوية - وجود ثقافة MBT في المريض مقاومة لأكثر من عقار مضاد للسل ، باستثناء مقاومة الأدوية المتعددة.

المقاومة الشديدة للأدوية (XDR) - وجود ثقافة MBT في المريض الذي يقاوم على الأقل أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، أوفلوكسوسين وأحد الأدوية المضادة للسل عن طريق الوريد (كانوميسين أو كابريوميسين).

طيف مقاومة الأدوية هو سمة من سمات المكتب لمقاومة كل من الأدوية المضادة للسل من الخط الأول و / أو الثاني.

تشمل المجموعة الثالثة من المصطلحات مؤشرات الحساسية للأدوية لدى سكان المتفطرة السلية المنتشرة في منطقة معينة. وتشمل هذه:

حدوث المقاومة الأولية للأدوية. يُحسب المؤشر على أنه نسبة عدد مرضى السل الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين لديهم مقاومة أولية للأدوية إلى عدد جميع المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين خضعوا لاختبار الحساسية للأدوية ، ويميز الحالة الوبائية لمرضى السل.

تواتر مقاومة الأدوية بين حالات السل التي سبق علاجها. يُحسب المؤشر على أنه نسبة عدد الثقافات المقاومة لـ MBT إلى عدد السلالات المختبرة لمقاومة الأدوية في المرضى المسجلين للعلاج المتكرر بعد دورة غير ناجحة من العلاج الكيميائي أو الانتكاس. في الواقع ، إنه مؤشر على المقاومة المكتسبة في وقت تسجيل المرضى للعلاج المتكرر.

يتم حساب معدل حدوث المقاومة المتعددة والشاملة للأدوية بطريقة مماثلة لمجموعات فردية من المرضى (تم تشخيصهم حديثًا ، والمرضى الذين عولجوا سابقًا والمرضى الذين عولجوا سابقًا مع الانتكاسات)

وتجدر الإشارة إلى أن المصطلحات المذكورة أعلاه مقبولة ومستخدمة في الممارسات الدولية (منظمة الصحة العالمية ، والاتحاد الدولي لمكافحة السل وأمراض الرئة ، ولجنة الضوء الأخضر ، وما إلى ذلك) ، مما يجعل من الممكن الحصول على نتائج مماثلة والمشاركة في نفس تنسيق البحث. وتجدر الإشارة إلى أنه من بين جميع النتائج المتعلقة بحساسية الدواء التي حصل عليها المختبر لحساب المؤشرات الوبائية ، تؤخذ في الاعتبار فقط النتائج التي تم الحصول عليها من المواد التشخيصية في الشهر الأول بعد تسجيل المريض للعلاج. يُفترض عادةً أن احتساب جميع البيانات التي تم جمعها للمنطقة يعني تمثيلها ، ولكن في حالة تحديد مؤشرات حساسية المكتب للمخدرات ، فإن هذا ليس هو الحال دائمًا.

    أولاً ، بسبب العملية متعددة المراحل للحصول على البيانات ، تنعكس عمليات الوباء الحقيقية في شكل مشوه (كفاءة الكشف عن البكتيريا المطلقة للبكتيريا في أفضل الحالات هي 70٪ ، وغالبًا أقل من 50٪ ؛ التغطية باختبارات مقاومة الأدوية هي 70-90٪ من البكتيريا المطلقة للبكتيريا ؛ بالإضافة إلى ذلك ، فإن نتائج اختبار الحساسية للأدوية هي نتيجة لجودة العمل المخبري ، والتي غالبًا لا يتم التحكم فيها).

    ثانيًا ، من الناحية العملية ، فإن الافتقار إلى البيانات حول إفراز البكتيريا وقابلية الدواء ، كقاعدة عامة ، يعادل نتائج البحث السلبية.

    ثالثًا ، تحديد البكتيريا التي تفرز البكتيريا في إقليم الكيان التأسيسي للاتحاد الروسي ، كقاعدة عامة ، لا يتم بشكل موحد ، وبالتالي ، فإن تمثيل هذه البيانات لمراعاة انتشار حساسية الدواء قد لا يعكس حقيقة العمليات الوبائية. يؤدي عدم الامتثال لمبدأ التمثيل للبيانات الأولية إلى تشتت غير طبيعي في قيم انتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة في مناطق مختلفة من روسيا ، كما يتضح من التقارير الإحصائية على مدى السنوات الماضية.

على سبيل المثال ، كان انتشار توزيع MDR في عام 2006 من 3 ٪ (Smolensk ، Kursk ، Amur ، إقليم كراسنودار) إلى 80 ٪ (Evenki Autonomous Okrug). في ضوء ما سبق ، عند حساب المؤشر الإقليمي ، من الضروري تكوين عينة ثانوية من عينة تم الحصول عليها تلقائيًا من المرضى وفقًا لمبدأ التمثيل الموحد للمرضى من مناطق منفصلة (التمثيل حسب المناطق). في الممارسة العملية ، هذا يعني ما يلي. أولاً ، من الضروري حساب الحصص لعدد المرضى المشمولين في التحليل لكل منطقة (حيث يتم إجراء الدراسات البكتريولوجية) على أساس معدلات الإصابة في المناطق وعدد إفرازات البكتيريا المحددة. أي لحساب المؤشر الإقليمي لمقاومة الأدوية ، ينبغي تكوين عينة ثانوية من جميع النتائج المتاحة لتحديد مقاومة الأدوية. في المنطقة التي بها أقل عدد من البكتيريا المطلقة للبكتيريا ، يتم تضمين النتائج المقبولة لجميع الدراسات في حساب المؤشرات. يتم احتساب حصص المقاطعات الأخرى وفقًا لمبدأ التمثيل المتساوي للمرضى من جميع المقاطعات. في هذه الحالة ، سيكون العدد الإجمالي للدراسات المشمولة في حساب المؤشرات أقل من العدد المتاح للمرضى الذين لديهم نتائج حساسية للأدوية. في العينة لحساب المؤشر الإقليمي ، يتم تضمين النتائج وفقًا لنسبة النتائج الإيجابية. على سبيل المثال ، لنفترض أن معدل الإصابة بالسل بين السكان في ثلاث مناطق في المنطقة هو 50 و 70 و 100 مريض لكل 100 ألف من السكان ، في حين أن المنطقة التي بها أعلى معدل هي الأصغر. لنفترض أنه تم تحديد 70 و 50 و 40 مريضًا في هذه المناطق ، في حين أن عدد إفرازات البكتيريا هو 40 و 40 و 20 شخصًا (الجدول 3).

الجدول 3

مثال على حساب المؤشر الإقليمي لمقاومة الأدوية بين المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا

المرض (لكل 100 ألف من السكان)

عدد المرضى الذين تم تحديدهم

عدد البكتيريا التي تفرز

عدد المرضى المقاومين للأدوية

العدد الإجمالي للاختبارات

عدد الاختبارات الإيجابية

مؤشر LU

امتثالا لمبدأ التمثيل 31.8٪

بدون مراعاة مبدأ التمثيل 21٪

تم العثور على أقل عدد من البكتيريا المطلقة للبكتيريا في المنطقة الثالثة ، وبالتالي فإن حساب الحصص سيعتمد على النسب الموجودة في المنطقة الثالثة. لذلك ، مع معدل حدوث 100 ، يتم أخذ 20 من إفرازات البكتيريا ، ثم مع معدل حدوث 50 ، يجب أخذ 10 من إفرازات البكتيريا في الاعتبار ، وبمعدل حدوث 70-14 إفراز بكتيريا. من بين نتائج اختبارات الحساسية للأدوية التي تؤخذ في الاعتبار ، يجب أن تظل نسبة الإيجابيات لكل منطقة. أي في المنطقة الأولى ، إذا كانت نسبة نتائج الاختبار الإيجابية والسلبية هي 1: 7 ، فستشمل الحصة 1 نتائج إيجابية و 9 نتائج سلبية. في المنطقة الثانية ، إذا كانت نسبة نتائج الاختبار الإيجابية والسلبية هي 3:16 ، فإن الحصة ستشمل 3 نتيجة إيجابية و 11 نتيجة سلبية. عندئذٍ ، ستكون قيمة المؤشر الإقليمي لحساسية الدواء ، التي تم الحصول عليها وفقًا لمبدأ تمثيل البيانات حسب المناطق ، أكثر بمقدار الثلث من تقديرها بناءً على جميع نتائج الاختبار التي تم جمعها. يوفر هذا النهج الدور الرائد للإدارات التنظيمية والمنهجية للمؤسسات الفيدرالية والإقليمية لمكافحة السل في تنظيم رصد مؤشرات انتشار مقاومة الأدوية للعامل المسبب لمرض السل. يجب أن يتم النظر في التمثيل الإقليمي لتقييم المؤشر في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا. يجب أن تخضع جدوى مراعاة التمثيل الإقليمي عند تقييم مؤشر LN في المرضى الذين عولجوا سابقًا لدراسة منفصلة ، نظرًا لأن المقاومة المكتسبة لـ MBT للأدوية المضادة للسل تعتمد إلى حد كبير على جودة العلاج مما هو عليه سمة من سمات الوضع الوبائي. بالنسبة للمختبرات البكتريولوجية ، فهذا يعني أيضًا خطوة إضافية في تصنيف النتائج. يجب إضافة الملصقات لتلك النتائج التي يمكن أن تدرجها الإدارات التنظيمية والمنهجية في العينة الثانوية لحساب المؤشرات الإقليمية لمقاومة الأدوية. وتشمل هذه فقط النتائج التي تفي بمتطلبات ضمان موثوقية الاختبارات المعملية. هذا يعني الامتثال للقواعد التالية:

    لا تقم بتضمين نتائج الحساسية للأدوية عندما يكون حجم نمو MBT أقل من 5 CFU في التلقيح الأولي ، لأنه مع مثل هذا العدد من المستعمرات المزروعة ، فإن نتائج المقاومة لها دقة غير كافية وعدد كبير من الحالات (من 10 إلى 30٪ ، اعتمادًا على الدواء) لا تتزامن مع اختبار حساسية متكرر للدواء ...

    لا تقم بتضمين نتائج الحساسية للأدوية في حالة تسجيل الحساسية الحرجة لـ MBT (عندما يقترب النمو في أنبوب الاختبار بعقار مضاد للسل من 20 CFU) ، مما يؤدي أيضًا إلى أخطاء كبيرة في الاختبارات المتكررة لحساسية الدواء (حتى 25٪).

لا يعني تمثيل البيانات مقدارها الخاضع للرقابة فحسب ، بل يعني أيضًا مراعاة إجراء موحد للحصول عليها في جميع المناطق. يجب أن يتم جمع البيانات الأساسية في مستوصفات السل المحلية والمختبرات الميكروبيولوجية ، على أساس علاج المرضى. يجب إجراء دراسة حساسية الأدوية للمرضى من أجل تكوين مؤشرات بشكل أساسي في المختبرات الإقليمية (الإقليمية) المركزية ، حيث يجب أيضًا إجراء تحديد أنواع الثقافات لجميع المرضى.

نظام ضمان موثوقية البيانات المختبرية هو نظام منسق متعدد المستويات لمراقبة الأساليب التنظيمية والمخبرية والإحصائية. وهو يتألف من مراقبة جودة الوثائق ، ومراقبة جودة البحث في المختبر ، ومراقبة الجودة الخارجية للبحوث ، ومراقبة تقديرات المؤشرات الإحصائية.في بلدنا ، لا يتم إيلاء اهتمام كافٍ لمراقبة جودة التوثيق ، على الرغم من ممارسة ضمان جودة البيانات مقبول في جميع أنحاء العالم. وهي تشمل على الأقل: إجراء تحقق منتظم من المعلومات المحاسبية التي تم جمعها في الأقسام التنظيمية والمنهجية والمختبرات البكتريولوجية على المستوى الإقليمي ؛ كقاعدة عامة ، مرة كل 2-4 أسابيع ، حسب كمية البيانات ؛ الاحتفاظ بسجل إقليمي لجميع المرضى الذين يعانون من MDR و XDR ؛ التحكم الانتقائي في البيانات المنقولة ، على المستويين الفيدرالي والإقليمي (التحكم الانتقائي في قوائم المرضى الذين يعانون من MDR و XDR ، بالإضافة إلى عينة معينة من المرضى الذين يعانون من ثقافات حساسة ومقاومة من MBT). بسبب عدم وجود متطلبات صارمة لجودة الاختبارات المعملية ، لا يمكن تقييم موثوقية نتائجها في بعض الحالات بشكل موضوعي. وفقًا للبيانات الرسمية ، يقوم أكثر من 380 مختبرًا ميكروبيولوجيًا بإجراء اختبارات لحساسية العامل المسبب لمرض السل للأدوية المضادة للسل ، ولكن في الوقت نفسه ، تستخدم المختبرات المختلفة طرقًا ، قد تكون نتائجها لا تضاهى. في كثير من الحالات ، يتم الحصول على بيانات معملية حول حساسية المكتب للأدوية دون مراعاة المعايير المعملية. بالإضافة إلى المتطلبات الشكلية لجودة الاختبارات المعملية ، من الضروري مراعاة خصوصيات طرق الاختبارات المنفذة والتي لا تسمح بشكل موضوعي بتحقيق دقة البحث المطلوبة (95٪). بادئ ذي بدء ، يتعلق هذا بمرضى oligobacillary ، الذين يجب استبعادهم من حساب المؤشرات الإقليمية لمقاومة الأدوية. وفقًا لمسح المختبرات ، الذي تم إجراؤه خلال الزيارات والاستبيانات الخاضعة للإشراف ، اختلفت التركيزات الحرجة للأدوية المستخدمة في المعامل البكتريولوجية لتحديد حساسية الدواء في المكتب مرتين في اتجاه واحد والآخر عن المعايير الموصى بها. وتبين عدم اتباع قواعد احتساب تخفيف الأدوية للاختبار في معظم المعامل مما يؤدي إلى نتائج مشوهة. من أجل عدم تجاوز خطأ القياس المحدد ، من الضروري:

    ضمان دقة نتائج اختبار الحساسية للأدوية بما لا يقل عن 95٪ من الامتثال لنتائج اختبار أيزونيازيد وريفامبيسين وما لا يقل عن 85٪ امتثال لنتائج اختبار الإيثامبوتول والستربتومايسين ، وهو أمر ضروري لضمان المشاركة المنتظمة للمختبر في الجودة الخارجية دورات التقييم على أساس لوحة اختبار من مكتب الثقافات المعتمدة ؛

    تقليل الأخطاء في التحديد المختبري لـ MBT LU (ليس أكثر من 5٪ لسلالات MBT مع MDR) ، بغض النظر عن الطريقة المستخدمة ، والتي يجب أن يكون البحث حول MBT LU مركزيًا قدر الإمكان. في الوقت نفسه ، يجب أن تشارك جميع المختبرات في دورات تقييم الجودة الخارجية.

من الواضح أنه في جميع المناطق ، يجب إجراء الفحوصات المخبرية لحساسية المكتب للأدوية وفقًا لطريقة موحدة موحدة ، وبشكل أساسي في المختبرات الإقليمية الرئيسية للمدارس المهنية التابعة للكيانات المكونة للاتحاد. يتم تحديد أهمية مشكلة جودة البحث المخبري من خلال تعقيد طريقة تحديد حساسية الدواء في المكتب. من إجراء الحصول على البلغم من المريض إلى اختتام المختبر البكتريولوجي حول حساسية أو استقرار ثقافة MBT المعزولة ، يتم تنفيذ عدد من الإجراءات المتسلسلة المنفصلة. كل واحد منهم لديه احتمال الخطأ الخاص به. يبلغ الخطأ المتراكم وقت استلام نتيجة الاختبار حاليًا حوالي 30٪. في أفضل الأحوال ، عند التخلص من الأخطاء التي تعتمد على جودة العمل المخبري ، سيكون الخطأ المتراكم 10٪ ، في الواقع ، يمكن اعتبار مستوى الخطأ للأدوية المختلفة لمكافحة السل قابلاً للتحقيق من 12 إلى 17٪ (الجدول 4) )

الجدول 4

تكوين الخطأ المتراكم في تحديد مقاومة الدواء لعينة من مريض واحد

الإجراءات (ومصادر الخطأ)

احتمال الخطأ ،٪

الوضع الحقيقي

الوضع المثالي

حالة يمكن الوصول إليها

1 تحضير المواد التشخيصية (عدم دقة التركيزات لمطهرات الملوثات)

2 استخدام وسائط مغذية غير قياسية (معدلات بذر مختلفة للمحاصيل الحساسة والمقاومة)

3 الامتثال لظروف درجة الحرارة (فقدان المحاصيل)

4 تحضير الأنابيب بالوسائط والأدوية المضادة للسل (جودة الوسائط والكواشف ، عدم دقة التركيزات)

5 مراعاة الثقافات قليلة العصيات (من حيث جميع الثقافات)

6 النظر في الثقافات ذات الحساسية الحرجة (من حيث جميع الاختبارات

تراكم الخطأ (٪)

وتؤكد الحالة المدروسة على أهمية مشكلة ضمان الجودة العالية لعمل المعامل البكتريولوجية واجراء الاختبارات الخاصة بقابلية الإصابة بالمتفطرات الدوائية بواسطتها. لضمان جودة البيانات المختبرية حول القابلية للتأثر بالأدوية في جميع مناطق البلاد ، يلزم إنشاء نظام مضمون لمراقبة الجودة المستمرة للاختبارات المعملية للمختبرات البكتريولوجية في المدارس المهنية. يجب إجراء مراقبة جودة البحث على جميع المستويات. يجب على جميع المعامل البكتريولوجية إجراء اختبارات ضمان الجودة الداخلية والخارجية. يجب إجراء تقييم خارجي لجودة البحث في المختبرات على أساس لوحة مرجعية واحدة لسلالات MBT ، وفي شكل تحكم انتقائي في الثقافات. في ظل وجود نتائج غير مرضية للتقييم الخارجي لجودة البحث ، يجب إجراء حساب متوسط ​​المؤشرات الروسية مرتين: مع أو بدون مراعاة نتائج البحث في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، حيث تم العثور على النتائج. لضمان جودة الاختبارات المعملية على المستوى الاتحادي ، هناك حاجة إلى نظام خارجي دائم لمراقبة الجودة ، مدمج في النظام الدولي لتقييم الجودة الخارجية للتشخيص المخبري لمرض السل. تؤدي الممارسة الحالية المتمثلة في إعداد لوحة اختبار لمزارع MBT لـ FSVOK من قبل علماء البكتيريا العامين ، دون خبرة كافية في علم البكتيريا ، إلى أخطاء نظامية معينة نتيجة لاستخدام طرق أخرى لتحديد حساسية الدواء ، وعدم الامتثال لقواعد تحضير الوسائط الغذائية ، إعادة زرع ثقافات MBT ، إلخ ... بالإضافة إلى ذلك ، تحرم المختبرات المشرفة من فرصة تقديم المساعدة في هذا القسم من العمل. وبالتالي ، من أجل ضمان موثوقية تقدير انتشار MBT DR ، من الضروري الالتزام الصارم بتكنولوجيا تشكيل المؤشر. وهذا يعني اليوم الحاجة إلى عدد من الإضافات لتنظيم خدمة مكافحة السل. من الضروري إدخال وظائف إضافية للأقسام التنظيمية والمنهجية وللمختبرات البكتريولوجية في كل من المؤسسات الرئيسية لمكافحة السل ومعاهد البحوث المتخصصة الفيدرالية. يجب أن تخضع قواعد جمع البيانات التمثيلية للرقابة من قبل الإدارات التنظيمية والمنهجية للمؤسسات الرئيسية لمكافحة السل في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي. يجب أن يتم تطوير وتنفيذ هذه القواعد من خلال الإشراف على المعاهد البحثية المتخصصة. لتنسيق أنشطة المختبرات المرجعية الفردية ، هناك حاجة إلى مركز منهجي موحد خاص للتقييم الخارجي لجودة البحث. يُنصح بتنظيم مثل هذا المركز المنهجي في وزارة الصحة في الاتحاد الروسي. سيسمح تنفيذ المبادئ المذكورة أعلاه لتنظيم مراقبة مقاومة الأدوية لمسببات مرض السل بالحصول على بيانات تمثيلية حول انتشار أشكال مقاومة الأدوية من MBT ، والتي ستحدد إمكانية إدخال تقنيات علاجية حديثة ، وتطوير استراتيجية الدولة لل علاج المرضى الذين يعانون من مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة ، وخلق متطلبات مسبقة لاستخدام الخبرة في مكافحة السل والفرص المتاحة للمنظمات الدولية.

منع تطور مقاومة الأدوية.

طرق الوقاية من الطفرات الطبيعية التي تؤدي إلى تكوين مقاومة للعقاقير غير معروفة. ومع ذلك ، فإن العلاج المدروس والكافي لمرضى السل يمكن أن يقلل من اختيار السلالات المقاومة لـ MBT ، سواء في المرة الأولى التي يبدأ فيها العلاج أو في المرضى الذين تلقوه بالفعل. بالإضافة إلى اختيار نظام العلاج الكيميائي الصحيح ، من الضروري للغاية التأكد من الالتزام بنظام العلاج. أخيرًا ، من المهم جدًا منع انتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة بين أولئك الذين لديهم اتصال (أو احتمال مثل هذا الاتصال) بمرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة.

تشخيص مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة. الطريقة الوحيدة لتأكيد تشخيص الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة هي دراسة مدى حساسية الدواء من ثقافة المتفطرات المعزولة من المريض وإثبات مقاومتها ، على الأقل ، للأيزونيازيد والريفامبيسين.في جميع المرضى ، يوصى بدراسة الحساسية من MBT إلى أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، إيثامبوتول وستربتومايسين قبل بدء العلاج. سيضمن ذلك التعرف على جميع مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة. إذا أمكن ، يمكن تضمين تحديد الحساسية للأدوية الأخرى ، مثل كاناميسين ، أوفلوكساسين وإيثيوناميد ، في الفحص الأولي. إذا تم الكشف عن السل المقاوم للأدوية المتعددة ، فقد يتم طلب اختبار الحساسية لجميع أدوية الخط الثاني. إذا استمر المريض في التخلص من البكتيريا أثناء العلاج (وفقًا لنتائج الفحص المجهري أو ثقافة البلغم) أو لوحظ التقدم السريري والإشعاعي لعملية التدرن ، فمن الضروري إعادة فحص حساسية الدواء لـ MBT. إذا كانت الموارد الخاصة باختبار الحساسية للأدوية محدودة في منطقة معينة ، فمن الأفضل التعامل مع اختبار الحساسية للأدوية بشكل انتقائي بناءً على المؤشرات الفردية. في مثل هذه الحالات ، يتم إرسال عينات البلغم فقط من المرضى المشتبه في إصابتهم بالسل المقاوم للأدوية المتعددة للزراعة واختبار المقاومة اللاحق. مجموعات المرضى الذين قد يكون هذا النهج مفيدًا لهم:

    المرضى الذين سبق علاجهم من مرض السل

    المرضى الذين كانوا على اتصال بمريض لديه تشخيص مؤكد لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة.

    المرضى الذين كانوا على اتصال بمرضى السل الذين ماتوا أثناء العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة (DOT).

    عمال الرعاية الصحية.

    المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية

    المرضى الذين تظل نتائج فحص البلغم لديهم إيجابية (أو تصبح إيجابية مرة أخرى) بعد 4 أشهر من العلاج.

    المرضى الذين كانوا في أماكن الحرمان من الحرية

النتائج الموثوقة لدراسات الحساسية للأدوية MBT هي الأساس للعلاج الأمثل للسل المقاوم للأدوية المتعددة. تمتلك العديد من المختبرات الإقليمية القدرة على اختبار حساسية الأدوية لأدوية الخط الأول فقط (H ، R ، E ، S). عادةً ما يتم إجراء اختبار حساسية الدواء من الدرجة الثانية في مراكز متخصصة أو مختبرات مرجعية دولية. تتطلب جميع المختبرات مراقبة جودة النتائج بشكل منتظم.

فهرس.

    Balabanova Ya.M. و Ruddy M. و Graham K. و Malomanova N. VV ، Drobnevsky F. قطاعات السجون في منطقة سامارا في روسيا // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2005. - رقم 5. - س 25-31.

    Baranov A.A.، Maryandyshev A.O.، Nizovtseva N.I.، Oparina E.N.، Presnova S.E.، Gvozdovskaya L.A.، Markelov Yu.M.، Trekin IA، Tungusova O .S.، Mannsoker T. المقاطعة الفيدرالية الشمالية الغربية للاتحاد الروسي // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2006. - رقم 12. - س 9-12.

    عملية الوباء (نظرية وطريقة الدراسة). - لينينغراد: الطب ، 1964. - 238 ص.

    Bogorodskaya E. M. ، Sterlikov S. A. ، Popov S. A. مشاكل تشكيل المؤشرات الوبائية لمرض السل // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2008. - رقم 7. - ج 8-14.

    Beaglehole R. أساسيات علم الأوبئة. من الذى. جنيف ، 1994. - ص 1-16.

    فيشنفسكي ب. الاتجاهات الرئيسية لعمل مختبر ميكروبيولوجيا السل // السل: مشاكل التشخيص والعلاج والوقاية. - SPb. ، 2003. - س 34-38.

    فلاسوف ف. علم الأوبئة في روسيا الحديثة // المجلة الدولية للممارسة الطبية. - 2001 ، رقم 2:. - م 27 - 29.

    فلاسوف ف. فعالية الاختبارات التشخيصية. م: الطب 1988. - 245 ص.

    Dorozhkova I.R.، Popov SA، Medvedeva I.M. رصد مقاومة الأدوية للعامل المسبب لمرض السل في روسيا 1979-1998. // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2000. - №5. - 19-22 ش

    Dorozhkova I.R.، Popov SA، Medvedeva I.M. مكونات مراقبة مقاومة الأدوية لمسببات مرض السل لتقييم فعالية البرنامج الوطني لمساعدة السكان لمكافحة السل // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2001. - رقم 2. - 18-20.

    بوبوف S.A. ، بوزانوف ف.أ. ، سابجايدا ت. المشاكل الرئيسية للمختبرات البكتريولوجية الإقليمية لمؤسسات مكافحة السل // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2008. - رقم 5. - س 29-35.

    Popov S.A. ، Puzanov V.A. ، Sabgaida T.P. ، Bogorodskaya E.M. مراقبة مقاومة العقاقير من المتفطرة السلية في مناطق الاتحاد الروسي // رسالة إعلامية (أرسلت إلى الموضوعات رقم 10-11 / 06-6013 بتاريخ 18 مايو 2007 Roszdrav 2008). - 8 ص.

    بوبوف س.أ. ، بوزانوف ف.أ. ، سابجايدا ت. طرق لتحسين التشخيص المختبري لمرض السل. // كتيب رئيس CDL ، 2008 ، العدد 12 ، ص 17-28.

    أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 21 آذار / مارس 2003 ، رقم 109 "بشأن تحسين تدابير مكافحة السل في الاتحاد الروسي"

    مبادئ توجيهية لوبائيات الأمراض المعدية. - ت. 1. إد. في و. بوكروفسكي. - م: الطب ، 1993. - 373 ص.

    سيفاستيانوفا إي في ، بيتروفا ل. رصد مقاومة داء المتفطرة السلية في جمهورية ماري إل // مشاكل السل وأمراض الرئة. - 2008. - رقم 9. - س 13 - 26.

    السل ، فإن الزيادة في مقاومة الأدوية المتعددة تنقلب مرض السلفي العضال ...

  1. مرض الدرن (9)

    الامتحان >> طب ، صحة

    تنظيم حتى عزل مرضى طبيا مستدامنماذج مرض السل "، - ذكر رئيس أطباء الصحة ... مجموعة متنوعة من طرق الوقاية والتشخيص ، علاج او معاملةوإعادة التأهيل في مرض السلالذي يتضمن تطوير التنفيذ ...

  2. مرض الدرنالأمعاء و مرض الدرنالغدد الليمفاوية المساريقية

    الخلاصة >> طب ، صحة

    هذا يرجع إلى الوجود طبيا-مستدامطفرات المتفطرات. لدورات طويلة من العلاج الكيميائي. علاج او معاملة مرض السليجب إجراء الأمعاء في ... أكثر الأنظمة فعالية علاج او معاملة مرض السلالأمعاء يوميا استقبالأيزونيازيد و ...

  3. طبيمواد خام نباتية تحتوي على مادة الصابونين

    خلاصة >> التاريخ

    ... طبيمواد أولية. مشكلة التطبيق طبيمصانع في الإنتاج طبي ... فييهتز بالماء ، كما في حالة وجود أشكال ترايتيربين الصابونين مستدام... يستخدم في علاج او معاملةقلب ... فيبعض الأشكال مرض السل ...


يميز بين مقاومة الأدوية الأولية والمكتسبة. الكائنات الدقيقة ذات المقاومة الأولية تشمل السلالات المعزولة من المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا محددًا أو يتلقون أدوية لمدة شهر أو أقل. إذا كان من المستحيل توضيح حقيقة استخدام الأدوية المضادة للسل ، يتم استخدام مصطلح "المقاومة الأولية".

تعتبر مقاومة الأدوية الأولية ذات أهمية سريرية ووبائية كبيرة ، لذلك ، من أجل التقييم الصحيح ، من الضروري عدم إجراء العلاج الكيميائي لمريض السل الذي تم تشخيصه حديثًا قبل الفحص الميكروبيولوجي للمواد التشخيصية. يُحسب تواتر المقاومة الأولية للأدوية كنسبة عدد مرضى السل الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين لديهم مقاومة أولية إلى عدد جميع المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين تم اختبارهم من أجل القابلية للأدوية خلال العام. إذا تم عزل سلالة مقاومة من مريض على خلفية العلاج المضاد للسل الذي تم إجراؤه لمدة شهر أو أكثر ، تعتبر المقاومة مكتسبة. يميز تواتر المقاومة الأولية للأدوية الحالة الوبائية لسكان العامل المسبب لمرض السل.

المقاومة للأدوية المكتسبة بين المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا هي نتيجة العلاج غير الناجح (الاختيار غير الصحيح للأدوية ، عدم الالتزام بالنظام ، جرعات الأدوية المخفضة ، الإمداد غير المتسق ، وسوء نوعية الأدوية). تؤدي هذه العوامل إلى انخفاض في التركيز الجهازي للأدوية في الدم وفعاليتها ، بينما تؤدي في نفس الوقت إلى تفعيل آليات الدفاع في خلايا المتفطرات.

للأغراض الوبائية ، يتم حساب حالات الإصابة بالحالات التي سبق علاجها. لهذا ، يتم أخذ المرضى المسجلين للعلاج المتكرر بعد دورة غير ناجحة من العلاج الكيميائي أو الانتكاسات في الاعتبار. احسب نسبة عدد الثقافات المقاومة من المتفطرة السلية إلى عدد جميع السلالات المختبرة لمقاومة الأدوية خلال العام بين مرضى هذه المجموعة وقت تسجيلهم.

في هيكل مقاومة العقاقير من المتفطرة السلية ، هناك:

المقاومة المتصالبة - عندما يؤدي ظهور مقاومة لعقار ما إلى مقاومة الأدوية الأخرى. في مرض السل ، كقاعدة عامة ، لا تكون الطفرات المرتبطة بالمقاومة مترابطة. يرجع تطور المقاومة المتصالبة إلى تشابه التركيب الكيميائي لبعض الأدوية المضادة للسل. في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف المقاومة المتصالبة داخل مجموعة واحدة من الأدوية ، على سبيل المثال ، الأمينوغليكوزيدات (الجدول 5-3). للتنبؤ بالمقاومة المتصالبة ، يلزم إجراء دراسات على ثقافة المتفطرات على المستوى الجيني بالاقتران مع الدراسات الميكروبيولوجية للمقاومة.

أ) حساسة لجميع الأدوية المضادة للسل
هناك

ب) MBT أحادية المقاومة ؛

ج) MBT المقاومة للأدوية المتعددة ؛

د) M BT أحادية العقاقير المقاومة ؛

ه) M BT المقاومة للأدوية المتعددة ، المقاومة
إلى مزيج من مضادات السل الرئيسية والاحتياطية
المخدرات.

56 - تشير مقاومة المكتب الأولية للأدوية إلى ما يلي:

أ) حول إعادة التنشيط الذاتية ؛

ب) حول العدوى الفوقية الخارجية ؛

ج) حول انتشار الدم.

د) حول الانتشار اللمفاوي.

ه) حول البذر القصبي المنشأ.

57- ترتبط التفاعلات الضائرة السامة بما يلي:

أ) بجرعة ومدة تناول مضادات السل قبل-
باراثا.

ب) مع التأثير المستضدي لعقار مضاد لمرض السل ؛

هـ) مع كل ما سبق.

58. التفاعلات الجانبية التحسسية مرتبطة بما يلي:

أ) الحساسية الفردية لجسم المريض ؛

ب) جرعة ومدة تناول مضادات السل قبل-
باراثا.

ج) مع شكل عملية السلي ؛

د) مع مكان إقامة المريض ؛

هـ) مع كل ما سبق.

59. ما هو نظام العلاج الكيميائي القياسي الموصوف لأول مرة؟
كشف لمريض السل:

د) ثالثا ؛
هـ) رابعا.

60. ما هو نظام العلاج الكيميائي القياسي الموصوفة للمريض مع
داء البيركولوس مع مخاطر عالية لتطوير مقاومة للأدوية
ستيمبت:

61. ما هو نظام العلاج الكيميائي القياسي الذي ينبغي تلقيه لأول مرة
حددها مريض من الاتصال المطول مع مريض مصاب بالتليف
السل الكهفي:

63. في حالة التصحيح العلاجي في الكشف عن مقاومة الأدوية
مقاومة أيزونيازيد أو ريفامبيسين في نظام العلاج الكيميائي
يجب أن تضيف fii:

أ) دواء واحد من الخط الرئيسي ؛

ب) دواء واحد من الخط الاحتياطي ؛

ج) دواء واحد تحافظ عليه الحساسية
مكتب؛

د) عقار واحد تم تحديد مقاومة MBT له ؛

هـ) دواءان أو أكثر تحافظ عليهما الحساسية
مكتب المكتب.

64. المدة الإجمالية للدورة الرئيسية من دواء العلاج الكيميائي
السل المقاوم في شهور:

65. مؤشرات لتعيين الكورتيكوستيرويدات في مرضى السل
النصل هو:

أ) الالتهاب الرئوي الجبني.

ب) السل القصبي.

ج) ذات الجنب نضحي.

د) التهاب السحايا.

هـ) كل ما سبق.

66 - يُعزى استخدام مُعدِّلات المناعة في مرض السل إلى:

أ) نقص الوزن.

ب) ESR المعجل ؛

ج) فرط الحمضات.

د) نقص المناعة.

هـ) التسمم.

67- العلاج باسترواح الصدر الاصطناعي محدد في الحالات التالية:

أ) السل البؤري.

ب) السل الكهفي.

ج) الالتهاب الرئوي الجبني.

د) ذات الجنب نضحي.

هـ) السل التليف الكبدي.

68. استرواح الصفاق يستعمل في:

أ) تجويف في الفص العلوي من الرئة ؛

ب) بؤر في الفص السفلي من الرئة.

ج) تجويف في الفص السفلي من الرئة.

د) ذات الجنب نضحي.

ه) تليف الرئة.

69. مع الحفاظ على حساسية MBT لـ 3-4 مضادات السل
الأدوية هي النوع الرئيسي للتدخل الجراحي
هو:

أ) رأب الصدر.

ب) انحلال الرئة خارج الجنبة.

ج) ثقب الكهف.

د) استئصال المناطق المصابة ؛

ه) البزل الجنبي.

70. مدة ما بعد التطعيم ضد السل التحصين

ثيتا بسبب إدخال لقاح BCG:

أ) 1-2 سنوات ؛

ب) 3 - سنوات.

د) 5-7 سنوات ؛
ه)

71. 1 جرعة (0.1 مل من المحلول) من لقاح BCG تحتوي على الكمية
المخدر بالملغم:

72- طريقة إعطاء لقاح BCG:

أ) عن طريق الفم.

ب) داخل الأدمة.

ج) جلدي

د) تحت الجلد.

ه) العضلي.

73- تتم عملية إعادة التطعيم الثانية لقاح BCG في سن:

ب) 10-11 سنة ؛

74. الدواء الرئيسي لمكافحة مرض السل للأطفال-
myoprophylaxis هو:

أ) أيزونيازيد.

ب) إيثامبوتول.

ج) بيرازيناميد.

د) ريفامبيسين.

ه) الستربتومايسين.

75- مدة دورة الوقاية الكيميائية هي:

أ) 1-2 أسابيع ؛

ب) 2-4 أسابيع ؛

ج) 4-8 أسابيع ؛

د) 3-6 أشهر ؛

هـ) 9 شهور.

76. للوقاية الكيميائية في الأشخاص الذين يتلامسون ، أكثر من غيرها
من المهم أن تعرف:

أ) نتائج دراسة ثبات المصدر.

ب) مرحلة العملية السلية للمصدر ؛

ج) مدة المرض المصدر ؛

د) الحالة الصحية والصحية للمسكن ؛

ه) الامتثال لنظام العلاج للمرضى ؛

و) زيادة الحساسية تجاه السل.

77- تم افتتاح أول مستوصف للسل في المدينة:

أ) إدنبرة ؛

د) موسكو ؛

هـ) قازان.

78- يسمى يوم مكافحة مرض السل باليوم:

أ) البابونج الأبيض ؛

ب) البابونج الأزرق.

ج) البابونج الأزرق.

د) اللوتس.

هـ) الاستقلال.

79. الأشخاص الأصحاء المخالطين لمصدر السل
لوحظت عدوى نوح في مجموعة تسجيل المستوصفات:

80. المرضى الذين تم تشخيصهم حديثا مع نشاط مشكوك فيه من tu-
من عملية التسمم في المستوصفات:




81- في هيئات المكافحة الصحية والوبائية ، تُرسل المعلومات المتعلقة بأول مريض مصاب بالسل إلى شكل رقم:

82. المريض Y. ، 20 سنة. صانع الأقفال حسب المهنة. في السابق ، لم يكن مرض السل كذلك
كان مريضا. آخر فحص بالأشعة السينية هو عامين
الى الخلف. ينفي الاتصال بمرضى السل. تاريخ chro-
التهاب الكبد الفيروسي ب. أصيب بمرض حاد مع ارتفاع في درجة الحرارة
تصل درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية. شكاوى من ألم في الجانب الأيمن من الصدر
مع التنفس العميق والسعال مع البلغم والضعف والتعرق. أنت-
الصور الشعاعية للمسح لأعضاء تجويف الصدر كاملة ،
السل هو جرعات. أرسل إلى PDD في مكان الإقامة. ميثو-
بيت الفحص المجهري اللمعان في البلغم وجد MBT. بعد، بعدما
الفحص ، تم تشخيص المريض بالأنفلونزا-
السل الجر للفص العلوي من الرئة اليمنى في مرحلة الاضمحلال ،
MBT +. في البارامترات البيوكيميائية: زيادة نشاط ALT
و ACT ثلاثة أضعاف ، زيادة طفيفة في اختبار الثيمول.
ما هي الأدوية المضادة لمرض السل التي يجب عدم استعمالها؟

أ) الستربتومايسين.

ب) أيزونيازيد.

ج) ريفامبيسين.

د) إيثامبوتول.

ه) فتيفازيد.

83. المريض V. ، 45 سنة. يعاني من إدمان الكحول. المعاناة من مرض السل

1997 في السنوات الأخيرة ، دورات قصيرة بشكل دوري من العلاج الكيميائي في المستشفى ، والتي توقفت بسبب

مريض بسبب انتهاك نظام المستشفى. لا توجد بيانات عن حساسية الدواء في المكتب. تم نقل القسم إلى المستشفى في حالة من الشدة المعتدلة ، والهزال ، ودرجة حرارة تصل إلى 38 درجة مئوية ، وسعال ، وضيق في التنفس عند المجهود ، وألم في الجانب الأيسر من الصدر. يبرز الكبد من تحت القوس الساحلي بمقدار 4 سم بواسطة طريقة الفحص المجهري حسب Ziehl-Nelsen وعن طريق الزرع في البلغم ، تم العثور على MBT المقاوم للأيزونيازيد والريفامبيسين والستربتومايسين. فحص الدم: خضاب الدم. - 143 ؛ إيه. - 4.5 ؛ اللون ص. - 0.95 ؛ ص. - 11٪ ؛ مع. - 57٪ ؛ NS. - 4٪ ؛ ل. - عشرين في المائة ؛ م - 18٪ ؛ ESR - 34 ملم في الساعة. تم تشخيص المريض بمرض السل الكهفي الليفي في الفص العلوي من الرئة اليسرى في مرحلة التسلل ، M BT +. مقاومة الأدوية للأيزونيازيد والريفامبيسين والستربتومايسين. ما هو نظام العلاج الكيميائي الذي يجب أن يوصف للمريض؟

د) ثالثا ؛
هـ) رابعا

84. طفل يبلغ من العمر 7 سنوات ، قبل إعادة التطعيم الأولى في المدرسة ، خضع لاختبار Mantoux مع 2 TU PPD-L. والنتيجة حطاطة 10 ملم. الضلع على الكتف الأيسر - 3 مم. ما هو الاستنتاج الذي يمكن تقديمه على أساس هذه البيانات:

أ) الإصابة بعدوى المتفطرة السلية ؛

ب) احتفاظ الطفل بمناعة ما بعد التطعيم ؛

ج) العدوى الأولية بالمتفطرات السلية ؛

د) فرط الحساسية تجاه السلين.

الإجابات والتفسيرات

1. الجواب الصحيح هو ب.

فقط M. tuberculosis bovines ، وهو نوع بقري يسبب 10-15٪ من جميع الأمراض لدى البشر ، لديه مقاومة أولية للبيرازيناميد.

2. الإجابة الصحيحة هي أ.

العوامل المسببة لمرض السل في البشر في 92٪ من الحالات هي M. tuberculosis humanus ، و M. tuberculosis bovis و M. tuberculosis africanum يتسببان في تطور مرض السل في البشر ، على التوالي ، في حوالي 5٪ و 3٪ من الحالات.


3. الإجابة الصحيحة هي ج.

ترجع مقاومة MBT للأحماض والقلويات والكحول إلى المحتوى العالي لحمض الميكوليك في جدار الخلية.

4. الإجابة الصحيحة هي ج.

والذي يتجلى في قدرتها على الاحتفاظ بالألوان ، حتى مع تغير اللون الشديد مع الأحماض والقلويات والكحول ، بسبب المحتوى العالي من البكتيريا الفطرية في جدران خلايا حمض الميكوليك والدهون وما إلى ذلك.

5. الإجابة الصحيحة هي ج.

دورة التقسيم البسيط للخلية الأم إلى ابنتين
يستغرق من 13-14 ساعة إلى 18-24 ساعة. ينظر إليه مجهريا
يمكن الكشف عن نمو المستعمرات الصغيرة على الوسائط السائلة في
اليوم ، النمو المرئي للمستعمرات على سطح صلب
دى - ليوم واحد.

6. الإجابة الصحيحة هي د.

إحدى الخصائص المميزة لـ M BT هي قدرتها على التغيير تحت تأثير العوامل الخارجية. يتجلى تعدد الأشكال للعامل الممرض في تكوين الفطريات الشعاعية الخيطية ، والفطريات الكروية ، وأشكال L. فيما يتعلق بإعادة الهيكلة هذه ، لم يتغير شكل مورفولوجيا MBT فحسب ، بل تغير أيضًا التركيب المستضدي والقدرة المرضية للإنسان والحيوان.

7. الإجابة الصحيحة هي د.

إحدى الخصائص المميزة لـ MBT هي تعدد الأشكال والقدرة على التغيير تحت تأثير العوامل البيئية غير المواتية.

8. الإجابة الصحيحة هي ج.

يقع عامل الفوعة في شكل أحادي الطبقة ويتكون من 30٪ تريالاز و 70٪ حمض الميكوليك ؛ وهو مرتبط بمقاومة MBT لمحاليل الأحماض والقلويات والكحول.

9. الجواب الصحيح هو السيد.

يبلغ طول جينوم MBT 4،411،529 زوجًا قاعديًا ، وهي عبارة عن 70 ٪ تقريبًا من الجوانين والسيتوزين. يحتوي النوكليوتيدات
4000 جين ، 60 منها ترميز مكونات RN K. لـ MBT
هناك جينات فريدة من نوعها ، ولا سيما الجينات mtp40 و mpb70 ، والتي
تستخدم لتحديد الجاودار في إعادة
سهم (PCR).

10- الجواب الصحيح هو السيد.

في البلغم الجاف ، يمكن أن تستمر MBT لمدة تصل إلى 10-12 شهرًا (في منطقة سكنية).

11. الجواب الصحيح هو السيد.

في اللبن الخام ، تعيش MBT لمدة 14-18 يومًا ، ولا يؤدي اللبن الرائب إلى وفاتهم. عند تسخين الحليب ، فإنها تتحمل التسخين 55-60 درجة مئوية لمدة 60 دقيقة ، وتسخين 70 درجة مئوية لمدة 20 دقيقة ، والغليان يقتل MBT في غضون بضع دقائق.

12. الإجابة الصحيحة هي ب.

في المرضى الذين يعانون من تجاويف تسوس في الرئة ، يمكن الكشف عن MBT بطريقتين - الفحص المجهري للبلغم وتلقيحه في وسط المغذيات. تشكل هذه الفئة من المرضى حاليًا المستودع الرئيسي لعدوى السل في المجتمع. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية ، يمكن لمريض واحد تخصيص ما يصل إلى 7 مليارات MBT يوميًا.

14. الإجابة الصحيحة هي أ.

عند السعال والعطس وحتى الحديث عن مريض السل ،
التي توجد دائمًا جزيئات في الهواء تحتوي على
في هذه الحالة ، تنتشر العدوى على مسافة 80-100 سم.
يمكن أن ينتج عن العطس أكثر من مليون جسيم بقطر
إنه 100 ميكرون (في المتوسط ​​، حوالي 10 ميكرون).

14. الإجابة الصحيحة هي د.

هناك نطاق حرج لحجم الجسيمات يزيد من استنشاق الجسيمات المعدية واحتجازها في الشعب الهوائية ، مما يؤدي إلى الإصابة بالعدوى. هذا النطاق الحرج هو ما يقرب من 1 إلى 5 ميكرون. وفقًا للبيانات التجريبية ، لحدوث الورم الحبيبي السلي في الرئتين أثناء الإصابة بالشفط ، فقط

15. الإجابة الصحيحة هي السيد.

يتم تحديد تطور مرض السل النشط من خلال عوامل مختلفة: كثافة العدوى ، ومدة الاتصال بمصدر العدوى ، وطرق دخول العدوى ، وحالة مقاومة الجسم البشري. من بين هذه العوامل الأربعة ، تعلق الأهمية الكبرى على مستوى مقاومة جسم الإنسان. لقد ثبت أن أشكال السل المعممة والمتفاقمة بشكل حاد تتطور في الأشخاص الضعفاء في ظروف الجوع أو سوء التغذية ، أثناء الكوارث الطبيعية والنزاعات المسلحة ، وفي هذا الصدد ، يتم تحديد مرض السل من خلال العوامل البيولوجية والاجتماعية ، مما يجعل مرض السل موضع الاعتبار مشكلة طبية وبيولوجية واجتماعية ....

16. الإجابة الصحيحة هي ج.

إذا لم يتم علاج العامل المطلق للبكتيريا فيمكن أن يصيب في المتوسط ​​عام من شخص إلى شخص من بيئته.

17. الإجابة الصحيحة هي السيد.

يتم تثبيت البلاعم على غشاء الخلية ، ثم يتم غمرها (غمرها) في سيتوبلازم الخلية ، مع تكوين مجمعات بلعمية حلزونية ، حيث يتم تعزيز إنتاج بيروكسيد الهيدروجين أثناء انفجار الأكسجين ويتشكل أكسيد النيتريك عبر L- المسار السام للخلايا المعتمد على الأرجينين.

18. الإجابة الصحيحة هي ج.

يمكن أن تستمر MBT ، التي تدخل في البلاعم ، في البلعمة بل وتستمر في التكاثر. في هذه الحالة ، قد تكون البلعمة غير مكتملة. لقد ثبت أن MBT يمكن أن تنتج الأمونيا ، والتي ، من ناحية ، قادرة على منع اندماج البلعمة مع الليزوزوم ، ومن ناحية أخرى ، عن طريق قلوية محتويات الليزوزوم ، لتقليل نشاطها الأنزيمي.

18. الإجابة الصحيحة هي ج.

ترتبط الضراوة المتزايدة لـ MBT بنشاط الكاتلاز / البيروكسيديز ، مما يزيد من بقاء العامل الممرض داخل الخلايا ، ويحميها من آليات التحلل في البلاعم.

20. الإجابة الصحيحة هي د.

فرط الحساسية المتأخرة من النوع (PCHT) ، وهي الآلية الرئيسية في تكوين المناعة الخلوية المضادة لمرض السل ، فهي تتوسط في تطوير المناعة الخلوية التي تهدف إلى توطين الالتهاب السل في الكائن الحي المصاب ، وخلق مناعة مكتسبة تهدف إلى تدمير

21. الجواب الصحيح هو ب.

تنتج الخلايا الليمفاوية CD4 + بكمية كبيرة - وهي الوسيط الرئيسي لمقاومة السل ، مما يزيد من القدرة الهضمية للبلاعم على تدمير MBT.

22. الجواب الصحيح هو د.

المكافئ المورفولوجي للتفاعلات الخلوية الواقية للجسم ضد عدوى السل هو ورم حبيبي محدد. في الوقت نفسه ، هناك أربعة أنواع من العناصر الخلوية في الورم الحبيبي. المركز والكتلة الرئيسية للخلايا الظهارية. على الأطراف ، توجد الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما ، وكذلك الكريات البيض العدلات. كعنصر رابع ، هناك خلايا عملاقة متعددة النوى (مثل Pirogov-Langhansa).

23. الإجابة الصحيحة هي ج.

يتشكل نقص المناعة الثانوي في الظروف التي تكون فيها الخلايا الضوئية غير قادرة على توفير مقاومة كافية للعدوى وتموت بأعداد كبيرة (موت الخلايا المبرمج) ، مما يؤدي بدوره إلى تكاثر سريع وهائل لمجموعات المتفطرات وتطور العملية السلية. زيادة موت الخلايا المبرمج ، مما يؤدي إلى انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية ، يرافقه انخفاض كبير في تخليق إنترلوكين -2 والإنترفيرون-ج.

24. الجواب الصحيح هو د.

في مرض السل الأولي ، يتم نقل MBT في جميع أنحاء الجسم مع تدفق الدم واللمف ، ويحدث ما يسمى بـ المتفطرة الأولية أو الإلزامية (الإلزامية). يتم ترسيب المكتب وتثبيته في أنسجة الأعضاء المختلفة ، حيث تكون الشبكة الشعرية الدقيقة أكثر وضوحًا. هذه هي الشعيرات الدموية في العقد الليمفاوية ، وكبيبات الطبقة القشرية من الكلى ، والمقاطع فوق الرئوية من العظام الأنبوبية ، والجزء الأمبولي - الشمشي من قناة فالوب ، والمسالك العنبية للعيون ، وما إلى ذلك ، إمكانية الإصابة بأشكال خارج الرئة من السل.

25. الإجابة الصحيحة هي د.

في تطور مرض السل الثانوي ، يكون الشرط الأساسي هو انخفاض المناعة ، بما في ذلك حالة معينة ، لا يوفر اختراقها تحكمًا كافيًا في تكاثر البكتيريا الفطرية. علاوة على ذلك ، كقاعدة عامة ، يصاب 90 ٪ من المرضى بمظاهر سريرية للمرض ولا يوجد عملياً أي ميل للعلاج التلقائي ، وهو ما يميز مرض السل الأولي.

26. الجواب الصحيح هو ج.

يتميز نخر الجبن في أنسجة الرئة بتكوين آفات واسعة من أنسجة الرئة والفصوص ، تتكون من بؤر من النخر الأولي لأنسجة الرئة التي تندمج مع بعضها البعض مع تفاعل خلوي نوعي ضئيل للغاية. مع هذا النوع من الالتهاب المحدد ، ينشأ انحطاط متخثر للعناصر السائلة والخلوية للإفرازات الالتهابية بسرعة ، مع تكوين كتل نخرية جافة ثم مسيلة.

27. الإجابة الصحيحة هي د.

الأعراض السريرية الأكثر وضوحا هي في المرضى الذين يعانون من أشكال التدرن التدريجي الحاد والواسع الانتشار من مرض السل. في الأشكال الصغيرة ، عادة ما يتم ملاحظة مسار المرض منخفض الأعراض.

28. الإجابة الصحيحة هي د.

يشكو مرضى السل من الحمى والتعرق والتعرق الليلي والقشعريرة والتعب والضعف ونقص الشهية أو انعدامها وفقدان الوزن وعدم انتظام دقات القلب. تفاعل درجة الحرارة هو الأسهل للقياس الكمي ، وتلاحظ الحمى في 40-80٪ من المرضى.

29. الجواب الصحيح هو: إن شكاوى القصبات الهوائية ليست خاصة بمرض السل الرئوي ويمكن أن تحدث في أمراض التهابية أخرى مثل الالتهاب الرئوي ومرض الانسداد الرئوي المزمن وما إلى ذلك.

30. الجواب الصحيح ب. يعد عدد اختبار MBT الذي تم العثور عليه أثناء الفحص المجهري مؤشرًا إعلاميًا مهمًا للغاية ، لأنه يميز درجة الخطر الوبائي للمريض وشدة المرض.

31. الجواب الصحيح هو أ. عندما يتم إجراء اختبار Mantoux مع 2 TE من رئتي PPD ، يتطور تفاعل محلي فقط ، أي في موقع حقن tuberculin (الحقن) ، وهو تفاعل. يتم تقييم هذا التفاعل كميًا وتسجيله عن طريق قياس المنطقة المركزية للتصلب ، أي الحطاطات ، بالمليمترات.

32. الإجابة الصحيحة هي: اختبار التوبركولين هو اختبار مناعي. يكشف عن الاستجابة المناعية - فرط الحساسية من النوع المتأخر ، لذلك يتم تسجيله بعد 72 ساعة.

33. الإجابة الصحيحة هي ج. يعتبر اختبار Mantoux مع 2 TE من رئتي PPD إيجابيًا إذا كان حجم الحطاطة 5 مم أو أكثر. دقة قياس الاستجابة مهمة للغاية. قياسات الإهمال ، مع الأخذ بعين الاعتبار النتيجة "بالعين" غير مقبولة.

34. الإجابة الصحيحة هي أ. يتم إعطاء اختبار Mantoux مع 2 TE للأطفال من سن عام واحد والمراهقين مرة واحدة في السنة ، ويفضل في نفس الوقت من العام.

35. الإجابة الصحيحة هي ج. في مرض السل ، جنبًا إلى جنب مع كثرة اللمفاويات (25-60 ٪) ، هناك زيادة في عدد العدلات ، خاصة في الأشكال الثانوية لعملية محددة نشطة (الليفية الكهفية والسل). في مرض السل الأولي مع

الهزيمة تميزت

36. الجواب الصحيح ب.

الطفل لديه حساسية إيجابية ضد السل ، والتي ترجع إلى مناعة ما بعد التطعيم. هناك ميل إلى انخفاض نتيجة الاختبار ، والتي ستصبح مشكوكًا فيها وسلبية بعد 3-4 سنوات من إدخال اللقاح ، في حالة عدم إصابة الطفل بـ M BT بشكل طبيعي.

37. الإجابة الصحيحة هي د.

الموجات فوق الصوتية و - طريقة لفحص إضافي غير جراحي تُستخدم لتشخيص التهاب الجنبة وتحديد التكوينات المستديرة الموجودة تحت الجنبة.

38. الإجابة الصحيحة هي ج.

يتيح لك اكتشاف M BT إجراء تشخيص مسبب للمرض دون صعوبة كبيرة.

39. الإجابة الصحيحة هي أ.

يحتوي الالتهاب السل النوعي على مجموعة متنوعة من المظاهر الإشعاعية - من بؤر متكدسة مفردة أو متعددة ، وارتشاح دائري والتهاب حوائط الكيس إلى الالتهاب الرئوي السلي الفصي. ومع ذلك ، تتميز الغالبية بتوطين العملية في الجزء 1-2 و 6 من الرئتين.

40. الإجابة الصحيحة هي ج.

في حالة وجود نشاط مشكوك فيه من التغيرات السلية. في هذه الحالة ، يوصف العلاج الكيميائي بأربعة عقاقير - أيزونيازيد ، ريفامبيسين بيرازيناميد ، إيثامبوتول. بعد شهرين ، كرر الفحص بالأشعة السينية. مع مرض المسببات السلية ، هناك ارتشاف جزئي للتغيرات الالتهابية.

41- الإجابة الصحيحة هي السيد.

يُعطى العلاج الكيميائي بأربعة عقاقير مضادة للسل (أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد ، وإيثامبوتول). في مثل هذه الحالات ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية بعد شهرين. مع مرض من المسببات السلية ، لوحظ ارتشاف جزئي أو كامل للتغييرات الالتهابية.

42. الإجابة الصحيحة هي ج.

طريقة بحث إضافية في تشخيص مرض السل هي تنظير القصبات ، حيث أن اكتشاف الكتل الجبنية والعناصر الخلوية لورم حبيبي معين للسل في عينة الخزعة يسمح بالتحقق المورفولوجي من مرض السل الرئوي.

43. الإجابة الصحيحة هي ج.

يسمح الكشف عن عناصر محددة من الورم الحبيبي السلي في عينة الخزعة (التليف ، والخلايا الظهارية والخلايا متعددة النوى) بالتحقق المورفولوجي من السل الرئوي وبدء العلاج المضاد للسل في الوقت المناسب.

44. الإجابة الصحيحة هي أ.

يتم الكشف عن مرضى السل من قبل الطاقم الطبي للشبكة الطبية العامة (LU CHS) أثناء فحص المرضى الذين تقدموا بطلب للحصول على مساعدة طبية ، وكذلك أثناء الفحوصات الوقائية الروتينية لمجموعات معينة من السكان.

45. الإجابة الصحيحة هي أ.

تتيح الفحوصات الفلورية الدورية للسكان مرة كل 1-2 سنوات الكشف عن السل التنفسي في مراحل مبكرة نسبيًا من التطور ، مما يزيد بشكل كبير من احتمالية العلاج السريري الكامل.

46- الجواب الصحيح هو السيد.

الأشخاص المخالطين لمريض السل. الخطير بشكل خاص هو الاتصال العائلي أو الاتصال الصناعي بمخلفات البكتيريا.

47. الجواب الصحيح هو د.

في المرضى من مجموعات البحث ، بسبب انخفاض مقاومة الجسم ، يمكن أن يتطور مرض السل بسرعة كبيرة (ربما في غضون أسابيع ، ولكن بالتأكيد في غضون أشهر) ، لذلك ، يجب ألا تتجاوز الفترة المثلى لتكرار الفحوصات الفلورية 6 أشهر.

48. الجواب - السيد.

مع نظام تجنيب ، في جميع الحالات ، يوصى بالتمارين الصحية الصباحية ، وإذا لزم الأمر ، تمارين العلاج الطبيعي وفقًا لتقنية ذات حمل ضعيف. يجب ألا تزيد مدته في علاج المرضى الداخليين عن شهر واحد إلى 1.5 شهر.

49. الجواب الصحيح هو ب.

في وضع التدريب - 2700-2900 كيلو كالوري / يوم (11.3-12.2 ميجا جول).

50. الإجابة الصحيحة هي د.

أكثر الأدوية فعالية في مجموعة GINK هي أيزونيازيد وفينوسيد.

51- الجواب الصحيح هو السيد.

الجرعة اليومية من ريفامبيسين 10 مجم / كجم من وزن جسم المريض هي
موحد للاستخدام اليومي وتناول المنتجات الطبية.
كارستفو (3 مرات في الأسبوع).

52- الجواب الصحيح هو السيد.

تبلغ الجرعة اليومية من الستربتومايسين 8 مجم / كجم من وزن الجسم في مريض مسن ، وهو أقل مرتين من الجرعة اليومية القياسية ، والتي ترتبط بعدد كبير من التفاعلات الضائرة للتأثيرات السامة للأعصاب والأوعية الدموية والتسمم الكبدي.

53. الإجابة الصحيحة هي ج.

من الضروري زيادة جرعة الريفامبيسين أو استبدالها بـ ri-fabutin.

54- الجواب الصحيح هو السيد.

تم استخدام الفلوروكينولونات كأدوية مضادة لمرض السل منذ الثمانينيات.

55. الإجابة الصحيحة. - د.

المرضى الذين يعانون من MBT المقاوم للأدوية بشكل رتيب ، والمقاوم لمجموعة من الأدوية الأساسية والاحتياطية المضادة للسل ، لديهم توقعات غير مواتية ومعدل وفيات مرتفع بسبب عدم وجود أدوية محددة لعلاجهم.

56. الجواب الصحيح هو ب.

يتم تحديد المقاومة الأولية للأدوية لدى المرضى الذين تناولوا الأدوية المضادة لمرض السل لمدة تقل عن شهر واحد. في هذه الحالة ، يُفترض أن المريض قد أصيب بسلالة MBT هذه. في روسيا ، يوجد حاليًا معدل تكرار المقاومة الأولية للأدوية المتعددة في مناطق معينة

57. الإجابة الصحيحة هي أ.

تعتمد التفاعلات السامة على جرعة ومدة تعاطي المخدرات ، وعلى طبيعة تعطيله والقضاء عليه ، وكذلك على خصائص التفاعل مع أدوية أخرى في الجسم ، وعلى الحالة الوظيفية للروابط الرئيسية لنظام إزالة السموم من الجسم ( تأثير العمر والأمراض المصاحبة والعلاج الدوائي السابق).

58. الإجابة الصحيحة هي أ.

ردود الفعل التحسسية هي استجابة فردية لجسم المريض لعقار مستضد أو منتجات تقويضه. يمكن أن تتطور حالة الحساسية بعد إعطاء الأدوية لأول مرة ، ولكن عادة ما يكون سببها التحسس التدريجي مع الإدارة المتكررة. لا يعتمد حدوث التفاعل على جرعة الدواء ، لكن الدرجة تزداد مع زيادتها. يمكن لجميع الأدوية المضادة للسل أن تسبب حساسية للجسم ، ولكن المضادات الحيوية لها هذه الخصائص إلى أقصى حد.

59. الإجابة الصحيحة هي أ.

يتم وصف نظام العلاج الكيميائي الأول للمرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض السل الرئوي مع إفراز MBT ، والكشف عن طريق الفحص المجهري للبلغم ، والمرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بأشكال شائعة (أكثر من جزأين) من السل الرئوي (السل المنتشر ، وذات الجنب النضحي واسع النطاق) ، ولكن مع بيانات الفحص المجهري للبلغم ...

60. الإجابة الصحيحة هي ج.

يوصف نظام Pb للمرضى الذين يعانون من وبائية (مستوى إقليمي للمقاومة الأولية للأدوية المتعددة لـ MBT ، تتجاوز 5٪) ، غير المسكن (الاتصال مع المرضى المعروفين للمستوصف الذين يفرزون MBT المقاوم للأدوية المتعددة) ، اجتماعي (الأشخاص المشردون الذين تم إطلاق سراحهم من مؤسسات السجون ) والسريري (المرضى الذين يعانون من علاج غير فعال وفقًا لنظام العلاج الكيميائي I ، H ، III ، مع الانقطاعات في العلاج ، مع أشكال شائعة من السل ، تم تشخيصها حديثًا وانتكاسات السل الرئوي).

الجواب الصحيح هو ب. يفرز المريض المصاب بالسل الكهفي الليفي ، كقاعدة عامة ، MBT المقاوم للأدوية المتعددة ، لذلك ، يجب معالجة المرضى الذين يتعاملون مع مثل هذا المريض في نظام العلاج الكيميائي للمرضى المعرضين لخطر كبير من مقاومة الأدوية.

62. الجواب الصحيح هو د.

قبل البدء في العلاج الكيميائي لا بد من توضيح حساسية الدواء للعيادة حسب معطيات الدراسات السابقة وكذلك أثناء فحص المريض قبل بدء العلاج. لذلك ، من المستحسن استخدام طرق الفحص البكتريولوجي المتسارع للمواد التي تم الحصول عليها والطرق المعجلة لتحديد حساسية الدواء ، بما في ذلك استخدام النظام

63. الجواب الصحيح هو د.

إذا تم الكشف عن مقاومة عقار MBT للإيزونيازيد أو الريفامبيسين ، فلا ينبغي أبدًا إضافة دواء واحد مضاد للسل إلى نظام العلاج الكيميائي بسبب خطر الإصابة بمقاومة الأدوية المتعددة.

64. الجواب الصحيح هو د.

الوصفة طويلة الأمد للأدوية الاحتياطية المضادة لمرض السل ترجع إلى نشاطها المنخفض وتأثيرها الجراثيم.

65. الإجابة الصحيحة هي د.

مؤشرات لتعيين الكورتيكوستيرويدات هي أشكال من السل مع رد فعل نضحي واضح - السل الحاد ، السل الارتشاحي من نوع التهاب الفص ، الالتهاب الرئوي الجبني ، التهاب السحايا السلي ، التهاب الجنبة النضحي ، التهاب الصفاق ، التهاب التامور ، التهاب العضلات ، السل. يمكن استخدامها أيضًا في حالة الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل المرتبطة بالتفاعلات السامة والحساسية مع آفات الكبد والكلى والجلد.

66- الجواب الصحيح هو السيد.

فيما يتعلق بعلامات نقص المناعة التي تم تحديدها في السنوات الأخيرة في المرضى الذين يعانون من مرض السل ، وخاصة مع تطور أشكال حادة من المرض ، فإن أجهزة المناعة (taktivin ، thymalin ، leva-mizol ، diucifon ، إلخ) تستخدم بشكل متزايد كعامل ممرض.

في يو ميشين ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
معهد البحوث المركزي لمرض السل ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ،
MGMSU ، موسكو

ما هي الخيارات الممكنة لمرض السل الرئوي فيما يتعلق بالعلاج من تعاطي المخدرات؟
ما هو دور الفلوروكينولونات في علاج مرض السل الرئوي؟

طاولة. التركيزات القياسية للأدوية المضادة للسل المستخدمة للكشف عن مقاومة العقاقير في المكتب

العقار التركيز ، ميكروغرام / مل
أيزونيازيد 1
ريفامبيسين 40
الستربتومايسين 10
إيثامبوتول 2
كاناميسين 30
أميكاسين 8
البروثيوناميد 30
أوفلوكساسين 5
سيكلوسيرين 30
بيرازيناميد 100
نحدد الخيار الأول على أنه السل الرئوي الحساس للأدوية (LCPT) الناجم عن Mycobacterium tuberculosis (MBT) ، والتي تعتبر حساسة لجميع الأدوية المضادة للسل (PTP). يحدث LCHTL بشكل رئيسي في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا وأقل في حالات الانتكاس. الأدوية الرئيسية المضادة للبكتيريا تعمل على MBT الحساسة: أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد ، ستربتومايسين و / أو إيثامبوتول. لذلك ، في الوقت الحاضر ، من أجل العلاج الأكثر فعالية لمرض السل الرئوي المقاوم للأدوية (LUTT) ، مع الأخذ في الاعتبار تأثير العلاج الكيميائي على السكان المتفطرات المعرضة للأدوية المضادة للسل ، الاتحاد الدولي لمكافحة السل وأمراض الرئة الأخرى (ISPTLD) وتقترح منظمة الصحة العالمية دورات مختصرة من مرحلتين من العلاج الكيميائي المركب تحت إشراف طبي مباشر.

تتميز المرحلة الأولى بعلاج كيميائي مكثف مكثف بأربعة إلى خمسة عقاقير مضادة للسل لمدة 2-3 أشهر ، مما يؤدي إلى قمع تكاثر البكتيريا الفطرية ، وانخفاض عددها والوقاية من تطور مقاومة الأدوية. في المرحلة الأولى ، يتم استخدام مجموعة من الأدوية تتكون من أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد ، ستربتومايسين و / أو إيثامبوتول.

المرحلة الثانية - العلاج الكيميائي الأقل كثافة - يتم إجراؤها عادةً باستخدام اثنين أو ثلاثة من الأدوية المضادة لمرض السل. الغرض من المرحلة الثانية هو التأثير على المجموعات البكتيرية المتبقية ، ومعظمها داخل الخلايا في شكل أشكال ثابتة من البكتيريا المتفطرة. تتمثل المهمة الرئيسية هنا في منع تكاثر البكتيريا الفطرية المتبقية ، وكذلك تحفيز العمليات الإصلاحية في الرئتين بمساعدة مختلف العوامل الممرضة وطرق العلاج.

مثل هذا النهج المنهجي لعلاج LCPT يجعل من الممكن إزالة 100٪ بنهاية المرحلة الأولى من العلاج الكيميائي المشترك تحت إشراف طبي مباشر ، وإغلاق التجاويف في الرئتين في أكثر من 80٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا وعلاجهم. السل الرئوي المتكرر بنهاية دورة العلاج بأكملها.

الأمر الأكثر تعقيدًا هو مسألة إجراء العلاج الموجه للسبب للخيار الثاني ، والذي ننسب إليه LUTL الناجم عن MBT المقاوم للأدوية (DR) إلى واحد أو أكثر من الأدوية المضادة للسل و / أو مزيجهما. يعد LUTL صعبًا بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من RL MBT المتعدد إلى أيزونيازيد وريفامبيسين ، أي إلى الأدوية الرئيسية والأكثر فعالية لمكافحة السل. لذلك ، يعد البحث عن طرق مفاهيمية جديدة لزيادة فعالية علاج LUTL وتطوير منهجية حديثة لتأثير محدد على RL لـ MBT أحد أهم المجالات والأولوية في علم Phthisiology الحديث.

يعد تطوير LH في MBT للأدوية المضادة للسل أحد الأسباب الرئيسية للعلاج الكيميائي غير الفعال الموجه للسبب. المرضى الذين يعانون من مرض السل ، الذين يفرزون سلالات LH من MBT ، يظلون لفترة طويلة يفرزون البكتيريا ويمكن أن يصيبوا مسببات LH المحيطة. كلما زاد عدد المرضى الذين يفرزون MBT DR ، زاد خطر انتشار العدوى بين الأفراد الأصحاء وظهور حالات جديدة من السل ذات مقاومة أولية ليس فقط للأدوية الرئيسية ، ولكن أيضًا للاحتفاظ بالأدوية المضادة للسل.

تعتبر ظاهرة LR MBT ذات أهمية إكلينيكية كبيرة. هناك علاقة وثيقة بين التغييرات الكمية في مجموعة المتفطرات والتغيرات في عدد من الخصائص البيولوجية لـ MBT ، أحدها هو LR. في التكاثر البكتيري الفعال ، يوجد دائمًا عدد صغير من طفرات LH ، والتي ليس لها أهمية عملية ، ولكن مع انخفاض عدد البكتيريا تحت تأثير العلاج الكيميائي ، تتغير النسبة بين كمية LH ومقاومة MBT. في ظل هذه الظروف ، يحدث تكاثر MBT المقاوم بشكل أساسي ، ويزداد هذا الجزء من البكتيريا. لذلك ، في الممارسة السريرية ، من الضروري التحقيق في RL لـ MBT ونتائج هذه الدراسة لمقارنتها بديناميات العملية السلية في الرئتين.

وفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية ، فإن LUTL هي حالة من حالات السل الرئوي مع إطلاق MBT المقاوم لواحد أو أكثر من الأدوية المضادة للسل. وفقًا للمعهد المركزي لبحوث السل التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، فإن كل مريض ثانٍ تم تشخيصه حديثًا ولم يتم علاجه سابقًا بأدوية مضادة للسل في البلغم وجد أنه يحتوي على عقاقير مضادة للسل من LR إلى MBT ، في حين أن 27.7٪ منهم كان لديه مقاومة لعقارين رئيسيين لمكافحة السل - أيزونيازيد وريفامبيسين. في مرض السل الليفي الكهفي المزمن ، تزداد نسبة حدوث LR MBT الثانوي إلى 95.5٪.

في رأينا ، وهذا هو أساس مفهومنا ، من أجل زيادة فعالية علاج السل الناجم عن LR MBT ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء استخدام الأساليب المتسارعة للكشف عن LR MBT ، مما يجعل من الممكن تغيير نظام العلاج الكيميائي في الوقت المناسب.

دراسة مقاومة العقاقير في المكتب ممكنة حاليًا بالطرق المباشرة وغير المباشرة.

يتم تنفيذ الطريقة المباشرة لتحديد LR لـ MBT عن طريق التلقيح المباشر للبلغم على وسط المغذيات الصلبة مع إضافة تركيزات معينة من PTP (انظر الجدول). تؤخذ نتائج الطريقة الميكروبيولوجية المباشرة لتحديد مقاومة العقاقير في المكتب في الاعتبار في اليومين الحادي والعشرين والثامن والعشرين ، مما يجعل من الممكن تصحيح العلاج الكيميائي خلال هذه الفترة.

تتطلب الطريقة غير المباشرة لتحديد مدى حساسية المكتب للأدوية من 30 إلى 60 ، وأحيانًا تصل إلى 90 يومًا ، نظرًا لحقيقة أنه في البداية يتم زرع البلغم على وسائط مغذية صلبة وفقط بعد الحصول على ثقافة MBT ، يتم زرعها على الوسائط مع إضافة PTP. في هذه الحالة ، يتم تأخير تصحيح العلاج الكيميائي ، كقاعدة عامة ، بالفعل في المرحلة الأخيرة من المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي.

في الآونة الأخيرة ، من أجل التحديد السريع لمقاومة الأدوية ، استخدمنا طريقة قياس إشعاعي باستخدام نظام أوتوماتيكي VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems ، Sparks ، MD) ، والذي يسمح باكتشاف مقاومة الأدوية لـ MBT في وسط Middlebrook 7H10 السائل بعد 6 -8 أيام.

نفس القدر من الأهمية هو العلاج الصحيح للمرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض السل الرئوي واستخدام أنظمة العلاج الكيميائي الحديثة باستخدام مزيج من أربعة إلى خمسة عقاقير رئيسية لمكافحة السل في بداية العلاج حتى يتم الحصول على نتائج مقاومة عقار MBT. في هذه الحالات ، هناك احتمال أنه ، حتى في وجود LR الأساسي لـ MBT ، سيتم ممارسة التأثير الجراثيم بواسطة اثنين أو ثلاثة من أدوية العلاج الكيميائي ، والتي يتم الحفاظ على الحساسية لها. إنه عدم الالتزام بأنظمة العلاج الكيميائي المركبة القائمة على أسس علمية من قبل أطباء Phthisiatric في علاج المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا وانتكاساتهم ووصفهم لثلاثة عقاقير مضادة للسل فقط يعد خطأ طبيًا جسيمًا ، مما يؤدي في النهاية إلى تكوين أكثر يصعب علاجها ثانوي LR MBT.

يقلل وجود MBT في المريض المصاب بالسل الرئوي LR بشكل كبير من فعالية العلاج ، ويؤدي إلى ظهور أشكال مزمنة وغير قابلة للشفاء ، وفي بعض الحالات ، الوفيات. من الصعب بشكل خاص وجود آفات رئوية محددة في المرضى الذين يعانون من MBT المقاوم للأدوية المتعددة والذين لديهم عدة رطوبة نسبية ، على الأقل إلى أيزونيازيد وريفامبيسين ، أي إلى الأدوية الرئيسية والأكثر نشاطًا لمكافحة السل. لا يتمتع LR MBT بأهمية إكلينيكية ووبائية بحتة فحسب ، بل أهمية اقتصادية أيضًا ، نظرًا لأن علاج هؤلاء المرضى بأدوية احتياطية مضادة لمرض السل أغلى بكثير من المرضى الذين يعانون من MBT الحساسة لأدوية العلاج الكيميائي الرئيسية.

في ظل هذه الظروف ، يعد توسيع قائمة الأدوية الاحتياطية المضادة للسل التي تؤثر على MBT RL أمرًا ملائمًا ومهمًا للغاية لزيادة فعالية علاج المرضى الذين يعانون من LUTL. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إضافة عدوى قصبية رئوية غير محددة إلى LUTL يؤدي بشكل كبير إلى تفاقم مسار عملية معينة في الرئتين ، مما يتطلب وصف مضادات حيوية إضافية واسعة الطيف. في هذا الصدد ، فإن استخدام المضادات الحيوية التي تؤثر على كل من MBT والنباتات الدقيقة المسببة للأمراض غير المحددة للقصبات الرئوية مثبت علميًا وسريعًا.

في هذا الصدد ، أثبت هذا الدواء من مجموعة الفلوروكينولونات ، مثل أوفلوكساسين (تاريفيد) ، أنه جيد في روسيا. اخترنا لوميفلوكساسين ، كدواء لم يتم استخدامه على نطاق واسع حتى الآن في علاج مرض السل ، والذي ، بناءً على البيانات المتاحة ، لا يتم الكشف عن أي آثار جانبية عمليًا ، ونادرًا ما يتشكل RL لمسببات الأمراض المعدية.

لوميفلوكساسين (ماكساكين) دواء مضاد للبكتيريا من مجموعة الفلوروكينولونات. مثل جميع ممثلي مشتقات حمض الكربوكسيل الهيدروكسي كينولون ، فإن مكساكين فعال للغاية ضد موجبة الجرام (بما في ذلك السلالات المقاومة للميثيسيلين من Staphylococcus aureus و Staphylococcus epidermidis) والكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام (بما في ذلك Pseudomonas) ، بما في ذلك ضد أنواع مختلفة من Micobacterium tuberculosis.

تتمثل آلية عمل maxaquine في تثبيط الكروموسومات والبلازميد DNA gyrase ، وهو إنزيم مسؤول عن استقرار التركيب المكاني للحمض النووي الميكروبي. من خلال التسبب في اليأس من الحمض النووي للخلية الميكروبية ، يؤدي maxaquin إلى موت هذه الأخيرة.

لدى Maxaquin آلية عمل مختلفة عن العوامل الأخرى المضادة للبكتيريا ، لذلك لا توجد مقاومة متصالبة لها مع المضادات الحيوية وأدوية العلاج الكيميائي الأخرى.

كان الغرض الرئيسي من هذه الدراسة هو دراسة الفعالية السريرية والميكروبيولوجية لماكساكين في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من LUTL المدمر الذين يفرزون MBT RL إلى أيزونيازيد وريفامبيسين والأدوية الأخرى المضادة لمرض السل ، وكذلك في توليفة من السل مع القصبات الرئوية غير المحددة. عدوى.

اشتملت الدراسة على 50 مريضًا يعانون من LUTL المدمر ، وإفراز MBT مع البلغم LR إلى أيزونيازيد ، وريفامبيسين ، وعدد من الأدوية الأخرى المضادة للسل. هؤلاء الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 60 يشكلون المجموعة الرئيسية.

تضمنت المجموعة الضابطة أيضًا 50 مريضًا يعانون من LUTL المدمر للرئتين في نفس الفئة العمرية ، والذين يفرزون MBT RL إلى أيزونيازيد ، وريفامبيسين ، وعقاقير أخرى مضادة للسل. تم علاج هؤلاء المرضى بالبروتيوناميد والأميكاسين والبيرازيناميد والإيثامبوتول فقط.

في 47 مريضًا من المجموعة الرئيسية و 49 في المجموعة الضابطة ، كشفت الطرق الميكروبيولوجية عن عوامل مسببة مختلفة للعدوى القصبية الرئوية غير المحددة.

من بين مرضى المجموعة الرئيسية ، تم تشخيص مرض السل المنتشر في 5 أشخاص ، تسلل - في 12 ، الالتهاب الرئوي الجبني - في 7 ، الكهفي - في 7 والسل الليفي الكهفي - في 17 شخصًا. غالبية المرضى (45 مريضا) يعانون من مرض السل الرئوي واسع الانتشار مع آفات أكثر من فصين ، 34 مريضا لديهم عملية ثنائية. في جميع مرضى المجموعة الرئيسية ، تم العثور على MBT في البلغم ، سواء عن طريق طريقة الفحص المجهري وفقًا لـ Ziehl-Nielsen ، أو عن طريق طريقة التلقيح في وسط المغذيات. في الوقت نفسه ، كانت MBT الخاصة بهم مقاومة لما لا يقل عن أيزونيازيد وريفامبيسين. وتجدر الإشارة إلى أن جميع المرضى سبق أن عولجوا بشكل متكرر وغير فعال بالأدوية الرئيسية المضادة لمرض السل ، وأصبحت عمليتهم المحددة متكررة ومزمنة.

سيطرت على الصورة السريرية أعراض التسمم مع ارتفاع درجة حرارة الجسم ، والتعرق ، وأديناميا ، والتغيرات في الدم ذات الطبيعة الالتهابية ، والغدد الليمفاوية ، وزيادة ESR حتى 40-50 ملم في الساعة. وتجدر الإشارة إلى وجود مظاهر في الصدر للمرض - سعال مع بلغم ، وأحيانًا كمية كبيرة ، قيح مخاطي ، وفي نصف المرضى - صديدي ، مع رائحة كريهة. في الرئتين ، كانت هناك ظواهر نزلات وفيرة من نوع الحشائش الرطبة الصغيرة والمتوسطة والكبيرة في بعض الأحيان.

في غالبية المرضى ، سادت المظاهر السريرية ، والتي تتناسب مع صورة الآفات القصبية الرئوية غير المحددة (التهاب الشعب الهوائية ، والالتهاب الرئوي الحاد ، وتشكيل الخراج) مع تفاقم متكرر وبدون هوادة عمليا.

كان العامل المسبب الرئيسي للعدوى غير النوعية هو Streptococcus hemoliticus - في 15.3٪ والمكورات العنقودية الذهبية - في 15٪ من المرضى. من بين البكتيريا سالبة الجرام ، سادت Enterobacter cloacae في 7.6 ٪ من الحالات. وتجدر الإشارة إلى التكرار العالي لترابط العوامل المسببة للعدوى القصبية الرئوية غير المحددة.

تم العثور على MBT في جميع المرضى الخمسين. في 42 شخصًا ، تم تحديد إفراز بكتيري وفير. في جميع المرضى ، كانت سلالات MBT المعزولة مقاومة للإيزونيازيد والريفامبيسين. في الوقت نفسه ، في 31 مريضًا ، تم دمج مقاومة أدوية MBT للإيزونيازيد والريفامبيسين مع أدوية أخرى مضادة للسل.

تم تحديد الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) لماكساكين على السلالات المخبرية H37Rv و Academia ، بالإضافة إلى السلالات السريرية (العزلات) المعزولة من 30 مريضاً ، من بينهم 12 عزلة حساسة لجميع أدوية العلاج الكيميائي الرئيسية و 8 عزلات مقاومة للعقاقير. أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، وستربتومايسين. في التجارب التي أجريت في المختبر ، لوحظ قمع نمو السلالات المختبرية لـ MBT في المنطقة 57.6 ± 0.04 إلى 61.8 ± 0.02 μN / ml ، وهو ما يقرب من سبع مرات أكثر من المؤشرات النموذجية للأدوية الأخرى المضادة للسل.

وهكذا ، في سياق الدراسات الميكروبيولوجية ، تم تحديد تأثير جرثومي واضح لماكساكين على MBT ، بينما لوحظ تأثير أكثر وضوحًا عند تعرضه لسلالات وعزلات حساسة للأدوية. ومع ذلك ، في التركيزات المرتفعة من maxaquine ، يكون التأثير ملحوظًا أيضًا عند التعرض لـ MBT المقاوم للأدوية المتعددة ، والمقاوم لـ PPT الرئيسي.

تم إجراء العلاج باستخدام ماكساكين في جميع المرضى البالغ عددهم 50 مريضًا من المجموعة الرئيسية في المجموعة التي طورناها مع أدوية احتياطية أخرى: بروثيوناميد ، أميكاسين ، بيرازيناميد وإيثامبوتول.

تم وصف مكساكين بجرعة 800 مجم في اليوم عن طريق الفم مرة واحدة في الصباح على الفور مع الأدوية الأخرى المضادة لمرض السل لخلق أقصى تركيز إجمالي للجراثيم في الدم والآفات. تم اختيار جرعة maxaquine مع الأخذ في الاعتبار الدراسات الميكروبيولوجية وتوافقها مع MIC ، حيث كان هناك تثبيط كبير لنمو MBT. تم تحديد التأثير العلاجي بعد شهر واحد - لتقييم تأثيره على الميكروفلورا القصبية الرئوية غير المحددة المسببة للأمراض وبعد شهرين - لتقييم التأثير على MBT المقاوم للأدوية المتعددة. كانت مدة دورة العلاج بالعلاج الكيميائي الاحتياطي بالاشتراك مع maxaquin شهرين.

بعد شهر من العلاج المعقد ، لوحظ تحسن كبير في حالة مرضى المجموعة الرئيسية ، والذي تجلى في انخفاض كمية البلغم والسعال وظواهر النزلات في الرئتين ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، بينما في أكثر من ثلثي المرضى - إلى القيم الطبيعية.

بحلول هذا الوقت في جميع المرضى ، توقف نمو البكتيريا المسببة للأمراض القصبي الرئوي الثانوية في البلغم. بالإضافة إلى ذلك ، في 34 مريضا ، انخفضت كثافة عزل المتفطرة السلية بشكل ملحوظ. تقريبا جميع المرضى لديهم تعداد دم طبيعي.

وتجدر الإشارة إلى أنه بعد شهر من العلاج مع ماكساكين بالاشتراك مع بروثيوناميد ، أميكاسين ، بيرازيناميد وإيثامبوتول ، أظهر 28 مريضًا ارتشافًا جزئيًا لتغيرات ارتشاحية معينة في الرئتين ، بالإضافة إلى انخفاض كبير في الاستجابة الالتهابية المحيطة بالتجويف. هذا جعل من الممكن تطبيق استرواح الصدر الاصطناعي في هذه المرحلة ، وهو طريقة إلزامية في علاج LUTL ويشكل الجزء الثاني وليس أقل أهمية من مفهومنا لزيادة فعالية علاج المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي المدمر الذين ينبعث منهم العديد من الأدوية- مقاومة MBT.

عند تحليل فعالية الإجراء المحدد لمزيج من الأدوية المضادة للسل الاحتياطية بالاشتراك مع maxaquin على MBT متعدد المقاومة في علاج 50 مريضًا من المجموعة الرئيسية ، ركزنا على مؤشر وقف إفراز البكتيريا ، سواء من خلال الفحص المجهري للبلغم وفقًا لـ Ziehl-Nielsen وعن طريق الزراعة على وسائط المغذيات بعد شهرين بعد العلاج الكيميائي.

أظهر تحليل تواتر توقف الإفراز البكتيري في مرضى المجموعات الرئيسية والسيطرة بعد شهرين من العلاج أنه في المرضى الذين يتلقون ماكساكين مع البروثيوناميد ، الأميكاسين ، البيرازيناميد والإيثامبوتول ، تم إنهاء الإفراز البكتيري في 56٪ من الحالات. حالات. في المجموعة الضابطة من المرضى الذين لم يتلقوا عقار ماكساكين ، كان هذا فقط في 30 ٪ من الحالات.

وتجدر الإشارة إلى أنه في بقية مرضى المجموعة الرئيسية ، خلال هذه الفترة الزمنية ، انخفضت كثافة إفراز MBT بشكل كبير.

كما أن حدوث تغيرات موضعية في الرئتين لدى 50 مريضًا من المجموعة الضابطة قد استمر بوتيرة أبطأ ، وفقط في 25 مريضًا بحلول نهاية الشهر الثاني كان من الممكن تحقيق ارتشاف جزئي للتسلل حول الأجواف واستخدام استرواح الصدر الاصطناعي في معهم. تم تطبيق استرواح الصدر الاصطناعي على 39 من 50 مريضًا من المجموعة الرئيسية لمدة تتراوح بين 1.5 و 2 شهرًا ، وتمكن 17 منهم من إغلاق التجاويف في الرئتين. تم تحضير 11 مريضًا متبقيًا يعانون من موانع استرواح الصدر الاصطناعي لعملية جراحية مخططة خلال هذه الفترة.

عند تحديد مقاومة الأدوية لـ MBT إلى maxaquine بعد شهرين من العلاج في مرضى المجموعة الرئيسية ، تم الحصول على مقاومة ثانوية للأدوية في 4 ٪ فقط من الحالات ، والتي تشكلت في عملية شهرين من العلاج الكيميائي ، والتي تطلبت في النهاية إلغاؤها واستبداله بعقار آخر للعلاج الكيميائي ، والذي احتفظ MBT بحساسيته تجاهه.

كان الدواء جيد التحمل. تم العثور على مريض واحد فقط بعد شهر من الاستخدام لديه زيادة عابرة في الترانساميناسات "الكبدية" في غياب المظاهر السريرية لتلف الكبد. تم تطبيع اختبارات الكبد دون التوقف عن تناول الدواء عندما تم وصف أجهزة حماية الكبد.

بحلول نهاية الشهر الثاني ، أظهر 4 ٪ من المرضى أعراض عدم تحمل عقار ماكساكين - في شكل أعراض عسر الهضم والإسهال المصاحب ل dysbiosis ، مظاهر حساسية الجلد وفرط الحمضات بنسبة تصل إلى 32 ٪ ، مما أدى إلى التوقف التام عن الدواء . في جميع الحالات الأخرى ، لم يلاحظ أي آثار جانبية مع الاستخدام اليومي لماكساكين لمدة شهرين بجرعة يومية 800 مجم.

أظهر العلاج الكيميائي المشترك مع الأدوية الاحتياطية الذي تم إجراؤه بعد انتهاء دورة العلاج بالمكساكين والملاحظة الديناميكية لنفس المرضى أن النتيجة الإيجابية التي تحققت بحلول الشهر الثاني في استئصال البلغم كان لها تأثير إيجابي على النتيجة النهائية لعلاج المرضى مع LUTL.

وهكذا ، فإن استخدام ماكساكين بجرعة 800 ملغ في اليوم بالاشتراك مع البروثيوناميد ، الأميكاسين ، البيرازيناميد والإيثامبوتول في المرضى الذين يعانون من LUTL المدمر مع ما يصاحب ذلك من عدوى قصبية رئوية غير محددة قد أظهر فعاليته الكافية كمضاد حيوي واسع الطيف يؤثر على سالب الجرام والجرام. - البكتيريا الإيجابية ، ودواء يعمل على التهابات السل.

يمكن تصنيف مكساكين بثقة تامة في مجموعة الأدوية الاحتياطية المضادة لمرض السل. إنه يعمل بشكل فعال ليس فقط على MBT ، وهو حساس لجميع الأدوية المضادة للسل ، ولكن أيضًا على MBT DRs إلى أيزونيازيد وريفامبيسين ، مما يجعل من المستحسن وصفه لمثل هؤلاء المرضى. ومع ذلك ، لا ينبغي اعتبار maxaquine الدواء الرئيسي في نظم العلاج للمرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي المشخص حديثًا ؛ يجب أن يظل في الاحتياط ويستخدم فقط مع LUTL وما يصاحب ذلك من عدوى قصبية رئوية غير محددة.

بالنسبة للإيزونيازيد ، يكون هذا 1 ميكروغرام / مل ، للريفامبيسين - 40 ميكروغرام / مل ، الستربتومايسين - 10 ميكروغرام / مل ، إيثامبوتول - 2 ميكروغرام / مل ، كاناميسين - 30 ميكروغرام / مل ، أميكاسين - 8 ميكروغرام / مل ، بروتيوناميد (إيثيوناميد) - 30 ميكروغرام / مل ، أوفلوكساسين (تاريفيد) - 5 ميكروغرام / مل ، سيكلوسيرين - 30 ميكروغرام / مل ولبيرازيناميد - 100 ميكروغرام / مل.

المؤلفات

1. علاج السل. توصيات للبرامج الوطنية. من الذى. 1998.77 ص.
2. ميشين. V. Yu. ، Stepanyan I. E. E. Fluoroquinolones في علاج السل التنفسي // المجلة الطبية الروسية. 1999. No. 5. S. 234-236.
3. توصيات لعلاج الأشكال المقاومة لمرض السل. من الذى. 1998.47 ص.
4. Khomenko A. G. ، Mishin V. Yu. ، Chukanov V. I. et al. كفاءة استخدام أوفلوكساسين في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي المعقد بسبب عدوى قصبية رئوية غير محددة // عقاقير جديدة. 1995. العدد. 11 ، ص 13 - 20.
5. Khomenko A.G. العلاج الكيميائي الحديث لمرض السل // الصيدلة السريرية والعلاج. 1998. رقم 4. س 16-20.

ملحوظة!

  • حاليًا ، يتم عزل السل الرئوي الحساس للأدوية والمقاوم للأدوية
  • يعد تطوير مقاومة أدوية MBT للأدوية المضادة للسل أحد الأسباب الرئيسية لعدم فعالية العلاج المضاد للسل.
  • للفلوروكينولونات (ماكساكين) آلية عمل مختلفة عن الأدوية المضادة للبكتيريا الأخرى ، لذلك لا توجد مقاومة متصالبة لها بالمضادات الحيوية الأخرى
  • يزيد إدخال ماكساكين في العلاج المركب مع بروتيوناميد وأميكاسين وبيرازيناميد وإيثامبوتول بشكل كبير من فعالية العلاج الموجه للسبب.
  • يجب أن يبقى Maxaquin في الاحتياط ولا يستخدم إلا لمرض السل الرئوي المقاوم للأدوية والعدوى القصبية الرئوية غير النوعية المصاحبة
تحميل ...تحميل ...