Ревматоиден артрит: лична история. Ревматоиден артрит: Лична история Изследване на синовиална течност и биопсия

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, което засяга съединителната тъкан и включва системни усложнения. Предимно са засегнати ставите - заболяването се характеризира със симетричен полиартрит на малките стави. Извънставните симптоми включват увреждане на мускулите, сърцето, белите дробове, черния дроб, стомашно-чревния тракт и др. Ревматоидният артрит е тежък и причинява инвалидизация при 70% от пациентите.

Точните причини за развитието на ревматоиден артрит не са установени. Съвременните учени са склонни към две основни хипотези за развитието на болестта:

Генетична предразположеност- ако ревматоидният артрит се диагностицира при родителите, тогава вероятността от появата му при деца се увеличава. Правилото за генетична предразположеност се изявява при монозиготни близнаци. Последните проучвания идентифицират определени антигени за хистосъвместимост, кодиращи неуспехи в имунните отговори на организма. При пациенти с ревматоиден артрит тези антигени присъстват и могат да бъдат наследени.
Вирусен патоген- според клиницистите, по-голямата част от пациентите имат високи титри на антитела срещу вируса на Epstein-Barr в кръвта. Важно е да се отбележи приликите между определени фрагменти на вируса и част от веригата на антигена на хистосъвместимостта. Предполага се също, че заболяването може да бъде причинено от вируси на херпес, рубеола, папилома В 19 и др.
Бактериални агенти- последните проучвания показват, че навлизането на бактерии в тялото е придружено от имунен отговор към така наречените "стресови" протеини, "синтезирани от микроби". Предполага се, че тези компоненти са способни да задействат сложен патогенетичен механизъм, водещ до образуването на ревматоиден фактор.
Тригерни компоненти на заболяването- това са състояния, които допринасят за стартирането на патологична реакция. При здрави хора тригерите не причиняват заболяване и ако човек е предразположен, те предизвикват патогенеза. Те включват:
- честа хипотермия;
- тютюнопушене и алкохол;
- наранявания на ставите;
- хормонални промени;
- стрес;
- вредна екология.

Според статистиката болестта се развива:

по-често от мъжете;
на възраст над 45 години;
с чести заболявания на дихателната система, артрит, аномалии в развитието на опорно-двигателния апарат;
с обременена наследственост;
в присъствието на горните антигени.

Началото и протичането на заболяването

Патогенезата на ревматоидния артрит е много сложен автоимунен процес. В нашата статия ще анализираме само ключовите точки, които позволяват на обикновения читател да разбере механизма на развитието на патологията. Заболяването се основава на патологичен имунен отговор, който атакува здрави клетки на съединителната тъкан, като погрешно ги разпознава като чужди. Този автоимунен процес протича на няколко етапа:

Синовиоцитите, разположени в съединителната тъкан, произвеждат голямо количество възпалителни вещества (цитокини) и активират специални клетки на имунната система - Т-хелпери от първи тип.
Т-хелперите секретират интерферон гама, който активира друга имунна клетка - макрофаги и моноцити. Последните произвеждат и специализирани възпалителни вещества:
- тумор некрозис фактор - насърчава освобождаването на течната част от кръвта в зоната на възпаление, образувайки оток и възпаление.
- IL-1 - насърчава развитието на остеопороза в областта на ставите и повишаване на телесната температура.
- IL-6 - активира чернодробните клетки, които произвеждат големи количества С-реактивен протеин и също така насърчават превръщането на В-лимфоцитите в плазмени клетки.
- IL-8 - повишава концентрацията на неутрофили в ставната течност.
Плазмените клетки произвеждат модифицирани имуноглобулини M и G, които атакуват съединителната тъкан и при взаимодействие с непроменени имуноглобулини G увреждат микроваскулатурата на ставата.
Освобождаването на ендотелен растежен фактор води до допълнително образуване на капиляри в съединителната тъкан, както и на специализирана тъкан, наречена панус. Тази тъкан има признаци на тумор и е в състояние да расте в ставната кухина, причинявайки нейната деформация.

Класификация на ревматоиден артрит

За да формулира правилната диагноза, лекарят трябва да знае класификацията на заболяването. Клиницистите използват международната класификация на заболяванията от 10-та ревизия (ICD-10), която е по-удобна за правилното формулиране на диагнозата. За пациента такава класификация е твърде сложна, така че ще анализираме видовете ревматоиден артрит според следните критерии:

За ставен синдром:
- моноартрит- засяга една става;
- олигоартрит- възпаление на две стави;
- полиартрит- засягане на 3 или повече стави.
По радиологични етапи:
- първият- Удебеляване на хрущяла и стените на ставната торба, малки зони на остеопороза;
- второ- образуване на огнища на ерозия върху хрущяла, стесняване на ставното пространство, развитие на обширна зона на остеопороза;
- трети- деформация и периодични изкълчвания в засегнатите стави;
- четвърти- пълно изчезване на ставното пространство, може да има признаци на сливане на костите.
Според клиничната картина:
- ниска активност- сутрешна скованост в ставите до 30 минути, през деня, лека болка, умерено подуване на ставите, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) до 30 mm/час, анализ за С-реактивен протеин (CRP) +;
- средна активност- скованост сутрин, умерена болка (възможна без натоварване), силен оток върху засегнатата област. ESR до 40 mm / h, CRP ++, повишени нива на възпалителни кръвни ензими;
- висока активност- сковаността в ставите продължава цял ден, се присъединяват усложнения под формата на увреждане на вътрешните органи, ESR е повече от 40 mm / h CRP +++, изразено преобладаване на възпалителни ензими.
Според прогресията на заболяването:
- много ранен стадий- патологията се развива в рамките на шест месеца;
- ранна фаза- клиниката на ревматоидния артрит се характеризира с продължителност на симптомите от 6 до 12 месеца;
- разширен етап- заболяването продължава повече от 12 месеца без изразено разрушаване на ставите;
- късен стадий- патологичните процеси продължават повече от 2 години с тежка деформация на ставите.
Чрез ограничаване на физическата активност:
- първа степен- запазване на работоспособността и обичайния начин на живот;
- втора степен- периодична загуба от обичайния начин на живот;
- трета степен- невъзможност за извършване на трудова дейност.
- четвърта степен- липса на възможност за самообслужване, увреждане.
Според лабораторни изследвания за ревматоиден фактор:
- - според резултатите се разкрива ревматоидният фактор;
- - няма ревматоиден фактор.

Важно е да споменем няколко опции от ICD-10:

- е хроничен ревматоиден артрит, който се среща при деца с първично засягане на ставите.
- възпаление на ставните капсули. Засягат се предимно раменните стави.
- усложнение, при което към клиничната картина се присъединяват увеличение на далака и намаляване на гранулоцитите в кръвта.

Симптоми на ревматоиден артрит

Ходът и развитието на заболяването се изразяват със ставни и извънставни прояви. Ставното увреждане се развива предимно и представлява възпалителен полиартрит. Извънставните признаци или усложненията на основното заболяване се включват в патологията по-късно, характеризират се с множество лезии (кожа, мускули, вътрешни органи, фундус, лимфни възли).

Кои стави са засегнати от ревматоиден артрит

Артритът се характеризира с лезии на един и същи тип стави от дясната и лявата страна - например артрит на коленните стави отдясно и отляво. Важно е да се отбележи, че основно са засегнати ставите с малки отвори.

Началото на заболяването обикновено се предшества от:

резки промени в климата - пролет или есен;
пренесени ARVI, пневмония и др.;
стрес или психо-емоционално пренапрежение;
травма;
хормонални промени в организма - пубертет или менопауза.

Когато лекарят попита пациента, често се разкрива така нареченият продромален период или периодът на предшествениците, който се появява няколко седмици преди началото на заболяването. Този период съответства на:

обща слабост, загуба на сила;
периодична липса на апетит, загуба на тегло;
леко повишаване на температурата и изпотяване;
лека болка в ставите и сутрешна скованост.

Болезнен симптом в ставите възниква поради концентрацията на възпалителни вещества в съединителната тъкан.

Началото на развитието обикновено е подостро или латентно, при което симптомите са леки, а заболяването прогресира постепенно – оплакванията от болки в ставите не се появяват веднага. Постепенно болезнеността се увеличава, което принуждава човек да отиде при лекар. Понякога заболяването започва остро, придружено от силна болка в ставите, сутрешна скованост, треска.

Над засегнатата става можете да намерите:

подуване и зачервяване;
реакция на болка при докосване;
повишаване на местната температура.

Има и скованост в ставата. По-късно подвижността намалява, което в крайна сметка води до пълна липса на подвижност с последваща деформация на ставата. Най-честите мишени за ревматоиден пристъп са ставите на ръцете и краката, лактите, коленете и раменете. По-рядко в патологията участват тазобедрената става, сакроилиаката и глезена. Ставите по изключение при ревматоиден артрит са дисталната интерфалангеална става (разположена точно над нокътната плочка), проксималната интерфалангеална става на малкия пръст и метакарпофалангеалната става на палеца (разположена в основата й).

Ревматоидно увреждане на ставите на ръката

Целите на ревматоидните лезии са:

метакарпофалангеалните стави от 2 до 5 са стави близо до основата на пръстите;
проксимални интерфалангеални стави от 1 до 4 пръста;
всички стави на китката и карпално-метакарпални стави - поредица от малки стави в областта на самата длан.

По правило изброените по-горе малки стави са първите, които се засягат. Болезнеността води до факта, че пациентът не може да стисне ръката в юмрук, а пръстите стават много подути. След няколко месеца междукарпалните мускули започват да атрофират, което води до прибиране на кожата на дланта и гърба на ръката. Възникват деформации и сублуксации на метакарпофалангеалните стави, в резултат на което пръстите се огъват с отклонение към малкия пръст. Самият малък пръст е извит по-малко от останалите пръсти. Клиницистите наричат тази деформация "главна перка". След това има изкривяване на пръстите по принципа на "лебедовата шия" - проксималните интерфалангеални стави на пръстите са огънати, а дисталните са прекомерно разгънати.

Понякога има деформации с флексия на метакарпофалангеалните стави и разтягане на долните интерфалангеални стави (примка на копчето). Всички тези промени сериозно нарушават функцията на ръката.

В крайна сметка патологичните промени в ръката могат да доведат до:

до скъсяване на пръстите, натрупване на фаланги една с друга и пълна загуба на подвижност;
теновиит - възпаление на сухожилията на флексорите на пръстите, както и на техните синовиални канали.

Резултатът от теновиит е подуване на пръстите и силна болезненост. При компресиране на клоните на средния нерв, които минават в близост до засегнатите стави, е възможна загуба на чувствителност от 1 до 3 пръста. При продължителна компресия болката може да се разпространи в цялата предмишница до лакътя.

По-късно заболяването атакува ставите на китката, лакътя и раменете.

Деформацията на изброените стави при ревматоиден артрит се проявява след развитие на възпаление и е необратима.

Радиокарпалният ревматоиден артрит причинява болка, подуване на засегнатата област и ограничено огъване и отвличане на ръката. Артритът на китката често се усложнява от синовит и невралгия на средния нерв.
Лакътната става се образува от съчлененията на три кости – лакътната кост и лъчевата кост на предмишницата, както и раменната кост. Следователно артритът може да включва и трите стави, които образуват сложна лакътна става. Локалният артрит е придружен от силна болка по време на флексия и разгъване - контрактура може да се развие в междинно положение. При тежко възпаление е невъзможно да се извършват ротационни движения (супинация и пронация).
Артритът на раменната става се характеризира с разпространение на възпалението в бурсите на сухожилията, ключицата и мускулната рамка. Постепенно се развиват подпухналост, болезненост и ограничени движения.
Възпалението може да се разпространи до аксиларните лимфни възли. Поради факта, че раменната става има само един лигамент и се укрепва поради мускулния тонус, миалгията, преминаваща в атрофия, води до обичайните сублуксации на рамото.

Втората цел за ревматоиден артрит след нараняване на ръката е стъпалото. Най-често възпалението се развива в метатарзофалангеалните стави на 2-4 пръста и е придружено от болка при ходене, стоене на пръсти и скачане. Визуално се наблюдава подуване на гръбнака на стъпалото, чукообразна деформация на пръстите, сублуксация на изброените стави, халукс валгус.

По-късно към артрита се присъединяват възпаление на синовиалните торбички и синовит, което води до притискане на плантарните нерви. Нараненият ефект върху нервите води до загуба на чувствителност в стъпалото, болезнени усещания, които могат да се издигнат до колянната става.

характеризиращ се с болка, подуване на коленете. Болката се засилва при флексионни движения, по време на клекове, при изкачване на стълби. Често при силен оток се забелязват балони с течност, когато се докосне предностранната област на коляното. Силната болка може да доведе до развитие на контрактура в полуфлексия позиция, както и до изпъкване на ставната капсула в задните области (киста на Бейкър). Дългосрочната артралгия на колянната става образува атрофия на предната мускулна група на бедрото.

Увреждане на темпорамандибуларната става

Темпорорамандибуларната става е комбинирана - нейната функционалност е придружена от синхронни движения в двете капсули. Артритът винаги е придружен само от двустранна болка. Сутрешната скованост носи особен дискомфорт на пациента - поради затрудненото отваряне на устата и болката по време на дъвчене приемането на храна е значително затруднено. Това води до загуба на тегло, нервност. В тежки случаи във възпалителния процес могат да бъдат включени съседни анатомични структури:

дъвкателни и темпорални мускули;
съседни клетъчни пространства;
паротидна слюнчена жлеза;
клонове на тригеминалния и лицевия нерв.

Поражение на ставите на гръбначния стълб

Гръбначните стави рядко участват в клиничната картина на ревматоидния артрит. Обикновено артритът се развива на кръстовището на главата с първия шиен прешлен (атлантоокципитална става), ставите на първия и втория шиен прешлен (средни и странични атлантоаксиални стави). Клинично възпалението се проявява като болка в горната част на шията, характеризираща се с невъзможност за безболезнено обръщане на главата настрани.

Извънставни прояви на ревматоиден артрит (усложнения)

Тези лезии се появяват по време на продължителен ход на заболяването, главно при серопозитивни пациенти. Клиницистите приписват тези патологии на усложненията на ревматоидния артрит, тъй като се развиват със системни ефекти върху тялото.

Мускулно увреждане

Миопатията при ревматоиден артрит започва с увреждане на три мускулни групи на ръката:

издигане на палеца;
издигане на малкия пръст;
междинни мускули.

По-късно миопатията се издига и ангажира задните мускули на предмишницата. На долния крайник заболяването атакува предните мускули на бедрото и глутеалната област. Миопатията се характеризира с болезненост по време на мускулно свиване, което усложнява процесите на движение.

Кожни промени

При продължително протичане на ревматоиден артрит кожата изсъхва и изтънява, появяват се множество кръвоизливи по кожата по цялото тяло. Нокътните плочи стават по-чупливи, с напречни ивици. Под ноктите или близо до тях се отбелязват малки зони на смърт на меките тъкани.

Това са малки, плътни образувания, разположени под кожата. Обикновено са подвижни и безболезнени, слабо свързани с околните тъкани. Обикновено се намират на гърба на лакътната става, разгъващата страна на предмишницата и задната част на главата. Понякога се намира в миокарда, сърдечните клапи, между мембраните на главния или гръбначния мозък, в белодробната тъкан. Обикновено се образуват в периоди на обостряне, а по време на ремисия могат да изчезнат напълно или значително да намалеят. Има такова сериозно усложнение като ревматоидна нодулоза - наличие на възли, разпръснати по цялото тяло с многократно подуване на ставите, наличие на кисти и суспендирано ниво на ревматоиден фактор в кръвта.

Засягане на лимфни възли

Такова усложнение се открива по време на обостряне и се характеризира с увеличаване на редица лимфни възли, обикновено в близост до засегнатите стави:

при артрит на ставите на горния крайник има увеличение на лакътните, аксиларните и шийните възли;
темпоромандибуларният артрит е придружен от увеличаване на подчелюстните и шийните лимфни възли;
артрит на ставите на долния крайник води до временна хипертрофия на ингвиналните лимфни възли.

Лимфаденопатията често е придружена от уголемяване на далака.

Увреждане на стомаха, червата и черния дроб

Поражението на стомаха се характеризира с потискане на синтеза на стомашен сок, образуване на множество ерозии и язви. Резултатът от такива усложнения са тъпи дърпащи болки в епигастриума, образуване на плака върху лигавицата на езика и намаляване на апетита.
Ревтоидният артрит може да се усложни от възпаление на тънките и дебелите черва – ентерит и колит. Увреждането на червата води до остра и хронична болка, подуване на корема, разстройство на изпражненията, гадене и повръщане.
Понякога черният дроб се увеличава, границите му се разширяват.

Белодробни усложнения

Поражението на белите дробове при ревматоиден артрит обикновено протича успоредно с поражението на тяхната мембрана - плеврата. Поражението на плеврата се характеризира с възпалителни изменения - плеврит.

Плевритът може да бъде сух или ексудативен. В първия случай триенето на сухи, възпалени плеврални слоеве по време на дишането причинява силен дискомфорт на пациента. Ексудативният плеврит се характеризира с излив на течната част от кръвта в плевралната кухина, последвано от притискане на белия дроб, което води до задух, усещане за тежест от засегнатата страна. Увреждането на белите дробове се проявява чрез развитие на пневмонит и фиброзиращ алвеолит. Характерна особеност на усложненията на белите дробове и плеврата е слабата ефективност на антибиотиците и бързият ефект от употребата на противовъзпалителни лекарства.

Увреждането на сърцето при ревматоиден артрит се проявява в следните заболявания:

Възпаление на мускулната мембрана - миокардит.
Поражението на външната обвивка под формата на перикардит.
Образуването на придобити сърдечни дефекти с увреждане на вътрешната обвивка на сърцето - ендокардит.
Увреждане на перикардните съдове - аортата (аортит) и коронарните артерии (коронарна артерия).

Възпалителните промени в сърцето и кръвоносните съдове се проявяват с оплаквания от задух и болка в гърдите. По-точна диагноза се поставя от кардиолог след преминаване на съответния преглед.

Бъбречни усложнения

Увреждането на бъбреците при ревматоиден артрит се извършва с участието на гломерулния апарат във възпалителния процес, което води до развитие на ревматоиден гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза. В резултат на бъбречни усложнения може да се развие анемия при ревматоиден артрит, който се образува, когато заболяването стане хронично.

Увреждане на органа на зрението

Увреждането на очите при ревматоиден артрит е много рядко и се проявява с възпаление на външната обвивка на очната ябълка – склерата. Възпалителните промени се характеризират със силни болезнени усещания, разширяване на капилярите, а понякога и образуване на малки ревматоидни възли. При комбинирани патологии е възможно развитието на сух конюнктивит, при който затварянето на клепача е придружено от силно усещане за болка.

Усложнения от страна на нервната система

Увреждането на нервната система се характеризира със следните симптоми:

Честите главоболия и виене на свят показват нарушение на кръвоснабдяването на мозъка и енцефалопатия.
Реакцията на промяна в температурата, повишено изпотяване и промяна в отделянето на урина показват увреждане на вегетативната нервна система.
Слабостта в засегнатите крайници, затрудненото движение говори в полза на исхемичната невропатия.
Прищипване на съответните нерви и при невралгия се появяват шевни болки в крайниците и парастезии.

Други усложнения

Ако ревматоидният артрит се развива продължително време, е възможна поява на комбинирани усложнения, като възпаление на плеврата и перикарда, множество кръвоизливи във вътрешните органи.

Установяване на диагноза

Ставните лезии се появяват на по-късен етап от развитието на заболяването. Тъй като в началото на заболяването ставният синдром не се проявява, диагнозата на ревматоидния артрит в ранните етапи е много трудна.

Има определени критерии за диагностициране на ревматоиден артрит:

сутрешна скованост на ставите за най-малко един час;
артрит на три или повече стави;
увреждане на ставите на ръката;
симетрично участие на ставите в клиничната картина;
наличието на ревматоидни възли;
наличието на ревматоиден фактор;
ставна рентгенова снимка.

Диагнозата на ревматоиден артрит е положителна, когато се идентифицират четири от горните симптоми. Важно е да се отбележи, че първите четири симптома трябва да продължат един до два месеца. Синхронният лек артрит е безспорно доказателство за ревматоиден артрит. За идентифициране на описаните по-горе критерии, както и допълнителни диагностични параметри, се използват лабораторни и инструментални методи за изследване.

Лабораторни методи

Пълна кръвна картина - при висока активност на процеса може да се развие анемия (спад на хемоглобина, левкоцити). Увеличаването на ESR при ревматоиден артрит е косвен признак за развитието на заболяването.
Биохимичният кръвен тест е информативен за определяне на степента на активност на възпалението и идентифициране на усложнения. На първо място се обръща внимание на повишаването на С-реактивния протеин, фибриногена, серомукоида, сиаловите киселини, хаптоглобина, глобулините и намаляването на нивото на албумина.
Имунологичният кръвен тест е един от информативните методи. В полза на ревматоидния артрит се доказва наличието на ревматоиден фактор, криоглобулини. Често в кръвта се откриват антикератинови антитела, LE клетки и циркулиращи имунни комплекси.

Инструментални методи на изследване

Инструменталната диагностика включва използването на методи, които ви позволяват да определите визуално артрита. Най-често срещаните методи включват: рентгеново изследване, ядрено-магнитен резонанс, изследване на синовиалната течност, последвано от биопсия.

рентгеново изследване

Този вид изследване е най-информативно, тъй като ви позволява да идентифицирате възпаление и деформация в ставите. Основните рентгенографски признаци на ревматоиден артрит са:

дисеминирана или фокална остеопороза;
намаляване на ставното пространство;
появата на ерозия върху ставните повърхности.

Рентгеновите стадии на ревматоидния артрит се определят от лекаря в зависимост от изброените критерии.

Изследване на синовиална течност и биопсия

Синовиална течност - произвежда се от клетките на ставната капсула за намаляване на триенето по време на движение. Благодарение на синовиалната течност коефициентът на триене в ставите е 0,01. Ставната течност отразява всички патологични промени в ставата, следователно вземането й за анализ значително допълва диагностичните критерии. Биопсията на бурсата с фибрин и възпалителни елементи ще остави диагнозата ревматоиден артрит извън съмнение.

Основни характеристики на синовиалната течност

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е внимателен анализ на резултатите от прегледа с цел филтриране на неподходящи диагнози със сходни симптоми. Диференциалната диагноза на ревматоидния артрит се провежда с реактивен артрит и остеоартрит.

Реактивен артрит- Това е поражение на ставите след претърпяни заболявания с инфекциозна етиология.
Остеоартрит- набор от заболявания с различна етиология с увреждане на ставите, последвано от тяхната деформация.

Основните разлики между тези три вида заболявания са показани в таблицата по-долу.

Диференциални разлики между ревматоиден артрит, реактивен артрит и остеоартрит:

Критерий	Реактивен артрит	Остеоартрит
възраст	всякакви	20-40 години	над 40 години
Симптом на болка	силен	силен	средно аритметично
Сутрешна скованост	силен	средно аритметично	не може да бъде
Симетрия на поражението	присъства	липсва	липсва
Артрит	постоянен	по време на периоди на обостряне	слаб или отсъстващ
Увреждане на ставите	лек полиартрит	голям на долния крайник	всякакви
Ходът на заболяването	прогресиращ	податливи на терапия	бавно напредва
Мускулна атрофия	присъства	липсва	липсва
Връзка за инфекция	липсва	присъства	липсва
ESR	силно се увеличи	увеличена	не се променя
Ревматоиден фактор	положителен	отрицателен	отрицателен
HLA B27 антиген	отрицателен	положителен	отрицателен

Лечение

Лечението на ревматоиден артрит е сложен сложен процес, който изисква отговорен подход както от лекуващия лекар, така и от пациента. Според съвременните изследвания е невъзможно да се излекува заболяването, терапията е насочена само към облекчаване на симптомите и забавяне на прогресията на увреждането на ставите. Лечението включва медикаментозна терапия и. Превенцията на заболяването включва физикална терапия и балнеолечение. Като добавка е възможно лечение с народни средства, но само под наблюдението на лекуващия лекар.

Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия включва симптоматично лечение – необходимо за облекчаване на болката и основна терапия – чиято цел е поддържане целостта на опорно-двигателния апарат и предотвратяване на усложнения.

Облекчаване на болката и възпалението в ставите

Лекарствата на избор са хормонални болкоуспокояващи – глюкокортикоиди. Симптоматичната терапия значително облекчава страданието на пациента, но не лекува основното заболяване, а когато се отмени, симптомите постепенно се повтарят.
НСПВС за ревматоиден артрит се предписват в следната последователност:

селективни НСПВС- имат минимум странични ефекти и продължават дълго време. Тези лекарства се допускат да се приемат дълго време - от няколко месеца до няколко години. От тази група най-популярните лекарства са: Meloxicam, Movalis, Celebrex, Nimesil, Nise, Nimid, Revmoxib.
неселективни НСПВС- се предписват, когато селективната група е неефективна. Тези лекарства имат бърз ефект, но имат значителни странични ефекти – особено от стомашно-чревния тракт. Тъй като тяхната ефективност и токсичност се увеличават, те се разделят на първи и втори етап. Лекарствата на първия етап са диклофенак, ибупрофен, кетопрофен. Вторият етап е представен от Индометацин, Кеторолак и Пироксикам.

Внимание!При липса на положителен ефект в рамките на максимум една седмица, трябва да се свържете с Вашия лекар за замяна на лекарството.

Глюкокортикоидипри ревматоиден артрит те имат силен аналгетичен ефект. Те са хормонални лекарства, така че предозирането може да причини следните нежелани реакции:

хормонални смущения;
хиперфункция на кората на надбъбречната жлеза;
панкреатит, захарен диабет;
намален имунитет, чести ARVI;
тромбоза и кървене;
появата на оток;
нарушения на стомашно-чревния тракт;
други нарушения: сърбеж по лигавиците на дихателните пътища, заболявания на сетивните органи.

Лекарствата по избор са: медрол, дипроспан, метилпреднизалон, триамцинолол, дексаметазон, бетаметазон.

Основна терапия

Основната терапия за ревматоиден артрит включва групи лекарства с дълготраен ефект, които значително забавят деструктивните промени в съединителната тъкан.

Цитостатици- тези лекарства се използват основно в онкологията, но са най-доброто средство за основна терапия при ревматоиден артрит. Техният механизъм на действие е насочен към инхибиране на растежа на пануса и забавяне на разрушаването в ставите.

Най-популярните цитостатици:

Арава;
Remicade.

Биологични препарати- ефектът им е насочен към свързване на тумор некрозис фактор, който играе ключова роля в патогенезата на ревматоидния артрит. Важното е, че тези лекарства се предписват отделно един от друг поради високата вероятност от тежки странични ефекти.

Лекарствата по избор включват:

Анакинра;
Актемра;
Ритуксимаб;
етанерцепт;
Humira;
Оренсия.

Хондропротектори- предписва се за възстановяване на хрущялната тъкан и повишаване на нейната устойчивост към автоимунни атаки на ревматоиден артрит.

Те включват:

Терафлекс;
Артра;
Алфлутоп;
Хиалурон.

Други лекарства за основна терапия са различни групи лекарства, които са насочени към укрепване на имунната система:

Бицилин-3;
пенициламин;
Циклоферон;
Делагил.

Физиотерапия

Физиотерапията е набор от методи, основани на терапевтичния ефект на естествени и изкуствено създадени фактори върху човешкото тяло. Най-популярните физиотерапевтични методи за ревматоиден артрит са масаж, електрофореза, акупунктура и криотерапия.

Масажът при ревматоиден артрит се използва само в периоди на ремисия, по време на които болезнеността значително намалява, отокът намалява и общото благосъстояние на пациента се нормализира. Масажът се извършва от специалист върху засегнатите стави и околните меки тъкани.

Полезни свойства на масажа:

подобрява кръвообращението и тъканната трофика;
насърчава усвояването на ексудат в кръвоносната система и намалява отока;
предотвратява локални атрофични промени в мускулите;
предотвратява отлагането на калциеви соли в ставите;
нормализира движението в ставата, намалява сковаността сутрин;
предотвратява деформацията на ставите.

Електрофореза

Това е техника, базирана на употребата на лекарства и комбинираните ефекти от поцинковане. Електрофорезата при ревматоиден артрит има силен аналгетичен ефект, тъй като се използва в комбинация с глюкокортикоиди. Предимството на метода в сравнение с конвенционалните лекарства е, че страничните ефекти са сведени до минимум, а ефективността е значително удължена.

Акупунктура и криотерапия

Акупунктурата е физиотерапевтична процедура, базирана на рефлексното действие на иглите върху определени зони, разположени в близост до големи нерви. Криотерапията се основава на въздействието върху засегнатата област на студен въздух, около -180 градуса по Целзий. Акупунктурата и криотерапията при ревматоиден артрит са разсейващи процедури и се използват като допълнение към основните методи, за облекчаване на болковите симптоми.

Традиционна медицина и ревматоиден артрит

Като традиционни методи за лечение се използват солени вани, тинктури и отвари на основата на листа и лечебни билки. За солени вани с ревматоиден артрит се използват морска или готварска сол, магнезиев сулфат, калиев бромид. Приемането на солени вани помага за нормализиране на кръвообращението, подобрява местния метаболизъм и намалява отока на околните тъкани.

Мумио при ревматоиден артрит се използва заедно с мед – разбъркайте 50 г мумио и 100 г мед и приемайте по 1 чаена лъжичка 30 минути преди закуска.

Желатинът, джинджифилът и доматите също имат полезни свойства при ревматоиден артрит. Наличието на тези продукти в диетата има общо укрепващо действие върху тялото и в частност върху хрущялната тъкан.

Профилактика

Профилактиката на ревматоидния артрит е разделена на първична и вторична. Първичната профилактика означава предотвратяване на появата на заболяването при здрав човек, а вторичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на рецидиви и усложнения при лица, страдащи от ревматоиден артрит.

Първична профилактикавключва:

диагностика и лечение на инфекциозни заболявания;
идентифициране на хронична инфекция в тялото;
укрепване на имунитета и поддържане на здравословен начин на живот.

Вторична превенцияпредполага:

стриктно спазване на препоръките на лекаря за прием на лекарства, посещение на физиотерапевтични процедури и;
балнеолечение в периоди на ремисия;
постоянни упражнения във физиотерапията.

Малките стави са предимно засегнати от ревматоиден артрит. Обикновено започва с възпаление на метакарпофалангеалните стави (разположени в основата на пръста) на показалеца и средния пръст и възпаление на ставите на китката. Освен това това възпаление е симетрично, тоест се развива на двете ръце наведнъж. Ставите са подути и болезнени. Освен това болката се усилва през нощта, сутрин и до около обяд човек страда от непоносима болка. Самите пациенти често сравняват тази болка със зъбобол. Въпреки това, след загряване или непосредствено след някакъв вид енергична дейност, болката обикновено намалява. Това е разликата между ревматоидния артрит и артрозата, при която болката се увеличава от физическо натоварване. В средата на деня болката отшумява и до вечерта е почти невидима.

Почти едновременно с поражението на ставите на ръцете се възпаляват и ставите на краката. Засягат се основно ставите, разположени в основата на пръстите.

Болката и подуването могат да продължат няколко месеца.

След време, от няколко седмици до няколко месеца, се възпаляват по-големите стави – глезен, колянна, лакътна, раменна. Въпреки това, при възрастните хора на възраст 65-70 години заболяването може да започне с увреждане на големите стави и едва след това се присъединява възпаление на малките стави.

Друг характерен симптом на ревматоидния артрит е сутрешната скованост. Може да се прояви чрез усещане за изтръпване на тялото и усещане за стегнати ръкавици на ръцете. Някои пациенти се чувстват така, сякаш тялото им е в корсет сутрин. При леките форми на заболяването тази скованост продължава около два часа след събуждането, при тежките форми на скованост може да продължи цялата първа половина на деня.

Деформацията на ставите, която се развива в по-късните етапи на заболяването, силно влияе върху качеството на живот. Случва се ръцете да са фиксирани в неестествено положение и да се отклоняват навън. Това е деформация на лакътната кост, тя се развива 1-5 години след началото на заболяването. И се случва, че подвижността на ставите на китката намалява. В този случай пациентите трябва да положат големи усилия, за да изправят или огънат ръката в китката. По-късно подвижността на други съединения също намалява.

Коленните стави могат не само да се деформират. Доста често течността се натрупва в ставната кухина. Това се нарича киста на Бейкър. Тази киста разтяга ставната капсула, а в тежки случаи дори я разкъсва. След това течността се излива в меките тъкани на подбедрицата. В същото време се развива подуване на подбедрицата и се появяват остри болки в крака.

Случва се да са засегнати не само ставите, но и гръбначния стълб. Освен това основно се засяга шийният прешлен. В този случай пациентите се оплакват от болки във врата.

В тежки случаи може да бъде засегната перстневидно-артеноидната става. Тогава гласът на страдащия огрубява, появяват се задух и дисфагия. С поражението на тази става пациентът все по-често се разболява от бронхит.

При ревматоиден артрит пациентите се оплакват от постоянна слабост, намален апетит, загуба на тегло до кахексия (екстремно изтощение) и лош сън. Температурата се повишава до субфебрилни числа, това състояние е придружено от втрисане. Въпреки това, в някои случаи температурата може да се повиши до 39 ° C. По кожата често се образуват ревматоидни възли – плътни, заоблени образувания с размерите на грахово зърно. Най-често се намират под лактите, по ръцете, по стъпалата. Обикновено няма много възли. Те могат да изчезнат и да се появят отново или да останат на място в продължение на много години. От тях няма вреда за здравето, но развалят външния вид на пациента. Въпреки това, в някои случаи ревматоидните възли могат да бъдат локализирани в белите дробове (синдром на Каплан).

Ревматоидните възли са извънставна проява на ревматизъм, възможно е не само върху кожата. Може да бъде засегната сърдечно-съдовата система, в този случай се развива васкулит, перикардит и ранна атеросклероза. Бъбреците могат да бъдат засегнати, като в този случай се развива амилоидоза и рядко нефрит. Възможно е да има неприятни усложнения от кръвта - анемия, тромбоцитоза, неутропения. При увреждане на очите се развива кератоконюнктивит, еписклерит или склерит. Мускулите и нервната система също могат да бъдат засегнати.

Описание

Ревматоидният артрит е доста сериозно заболяване, което за няколко години превръща един трудоспособен човек в безпомощен инвалид. Това заболяване продължава много години. Някои хора страдат от това през целия си живот.

Известно е, че ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. По някаква причина в тялото се образуват голям брой имунни комплекси, които циркулират в кръвта, с нея те навлизат в ставите, причинявайки тяхното възпаление, което по-късно води до разрушаване. Освен това тези имунни комплекси могат да атакуват други органи и тъкани, което води до извънставни прояви на ревматоиден артрит. Ревматоидните възли се образуват от натрупването на имунни клетки, лимфоцити около малка площ от мъртва тъкан, но не е известно какво е привлякло тези клетки там и какво се е случило първо - тъканна некроза или натрупване на имунни клетки. И какво допринася за активирането на лимфоцитите, не е известно. Има хипотези, че за развитието на това заболяване са виновни вируси, бактерии, алергии, травми, наследственост и много други фактори. Възможно е и появата на заболяването след силен стрес.

Има много форми на ревматоиден артрит:

остър полиартрит , при които са засегнати основно ставите на ръцете и краката, често в кръвта се открива ревматоиден фактор (автоантитела срещу имуноглобулини от клас G);
остър моноартрит при които са засегнати големи стави;
симетричен полиартрит , което се характеризира с постепенно нарастване на болката и скованост в малките стави на ръцете и краката;
моноартрит на коленните или раменните стави , при което първо се засягат коленните или лакътните стави, а след това доста бързо се засягат малките стави на стъпалата или ръцете;
полиартрит - заболяване, което засяга предимно млади хора, за което освен болки в ставите са характерни повишена температура, уголемяване на черния дроб и далака;
палиндромен ревматизъм - многократно повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит на ръцете, продължаващи няколко часа или дни и завършващи с пълно възстановяване;
генерализирана миалгия започва със скованост, депресия, синдром на карпалния тунел, мускулна болка и ставни лезии се присъединяват по-късно.

Съществуват и специални клинични форми на ревматоиден артрит:

болест на Стил за възрастни, която се характеризира с повтаряща се треска, артрит, кожен обрив;
Синдром на Felty, който се характеризира с увеличен черен дроб и далак, увреждане на ставите, хиперпигментация на кожата на краката, увреждане на белите дробове, синдром на Sjogren и чести инфекциозни усложнения.

При ревматоиден артрит се развива остеопороза. И в зависимост от състоянието на костите, се разграничават 4 етапа на това заболяване:

I етап, начален, който се характеризира само с периартикуларна остеопороза;
II етап, при който ставното пространство се стеснява, но остеопорозата засяга костите само в близост до ставата;
III стадий, който се характеризира с всички признаци на втория етап и костна ерозия;
Етап IV съчетава признаците на третия и анкилозата (пълна неподвижност на ставата, в резултат на всякакви промени в нея) на костите.

За да разберете какъв етап е заболяването на пациента, можете да използвате рентгеново изследване.

Ревматизмът обикновено протича вълнообразно, с екзацербации и ремисии. В по-малко от 10% от случаите това заболяване се наблюдава спонтанна дългосрочна ремисия ... В 15% от случаите има прекъсващ ток , при което спонтанните или предизвикани от лечението ремисии се редуват с екзацербации, по време на които се улавят незасегнатите преди това стави. В около 60% от случаите ходът на заболяването прогресивен ... В същото време в патологичния процес постоянно участват нови стави, а за това протичане са характерни и извънставни прояви. В останалите случаи ходът на заболяването бързо прогресиращо ... Това протичане се характеризира с бързо развитие на заболяването с тежки извънставни прояви.

Диагностика

Диагнозата се поставя от ревматолог. Въпреки това, може да се наложи да се консултирате с невролог и офталмолог. Обикновено терапевтът насочва пациента към ревматолог, ако пациентът има симптоми, които продължават повече от 6 седмици, повече от три стави са възпалени или сутрешната скованост продължава повече от 30 минути.

За да се постави правилната диагноза, е необходимо да се направи общ и биохимичен кръвен тест, да се проведе изследване на ревматоидните фактори в кръвта. Предписват се и следните изследвания:

Рентгенова снимка на ръката, стъпалото, белите дробове;
денситометрия на гръбначния стълб и бедрената кост.

Лечение

За лечение на ревматоиден артрит се използват лекарства, които потискат имунната система. Ако лекарството няма ефект в продължение на три месеца, то се сменя. Това е основна терапия. За облекчаване на възпалението се използват и хормонални препарати под формата на мехлеми, кремове и таблетки. За облекчаване на възпалението могат да се използват и нестероидни противовъзпалителни средства.

Превенцията на остеопорозата също е от голямо значение. За това се използват специални препарати и диета с високо съдържание на калций.

Имунната система може да бъде стимулирана и чрез физически методи:

плазмафореза, при която се отстранява плазма с голям брой ревматоидни фактори и на пациента се прилага донорна плазма;
лимфоцитофореза, при която лимфоцитите и моноцитите се отстраняват от кръвта с помощта на центрофуга, което намалява реактивността на кръвта и степента на възпаление;
облъчване на лимфоидна тъкан, при което последователно се облъчват лимфните възли, далака и тимусната жлеза;
дренаж на гръдния лимфен канал, при който лимфата се центрофугира, клетъчният седимент се отделя и течната част от лимфата се връща обратно в лимфния канал.

Физиотерапията се използва широко за лечение на ревматоиден артрит. На ранен етап е показана лазерна терапия, но не се препоръчва курс от повече от 15 процедури. Също така в ранните етапи са показани ултравиолетово облъчване и електрофореза с диметилсулфоксид. Криотерапията често се използва за облекчаване на болката.

На по-късни етапи се използват фонофореза с хидрокортизон, импулсни токове и магнитотерапия.

За възстановяване на функциите на ставите са показани физиотерапевтични упражнения.

Профилактика

Профилактиката на ревматоидния артрит е разделена на първична и вторична. Първичната превенция е мерки, насочени към предотвратяване на заболяването. Състои се в навременното лечение на инфекциозни заболявания, както и в санирането на огнища на инфекция, например кариозни зъби. Важно е да се укрепи тялото, да се темперира, да се спортува и да се води активен начин на живот и, ако е необходимо, да се приемат витамини.

Вторичната профилактика е за предотвратяване на обостряния и усложнения при хора с ревматоиден артрит. Включва физиотерапевтични упражнения, навременен прием на необходимите лекарства. Също така е важно да се спазва диетата. Необходимо е да се ограничи консумацията на мазнини, захар, сол, да се ядат повече зеленчуци и плодове, млечни продукти, зърнени храни.

Ревматоидният артрит засяга малките стави на ръцете

Днес ревматоидният артрит се счита за автоимунно заболяване, което засяга предимно малките стави на ръцете. С течение на времето тази патология води до деформация на костната тъкан и дисфункция на ръката.

Според статистическите данни патологията се среща при 0,8% от населението, докато много по-често се диагностицира при жените. Наблюдава се и увеличение на случаите във възрастовата категория след 50 години.

Какви са причините за това заболяване?

Точните причини за ревматоидния артрит все още не са установени. Предполага се, че има роля в развитието на патологията на някои инфекции: микоплазма, вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус, вирус на рубеола. Инфекцията причинява хронично увреждане на синовиума на ставата. Впоследствие това води до образуването на нови антигени по вътрешната му повърхност, развива се т. нар. автоимунно възпаление.

Каква е клиниката за ревматоиден артрит?

Началото на заболяването, като правило, няма специфични признаци. В продължение на няколко месеца пациентът може да почувства обща слабост, повишена умора, субфебрилитет, болка в малките и големите стави.
Много рядко, в 10% от случаите, се наблюдава бързо начало на заболяването с висока температура, подути лимфни възли.

Следващият етап от развитието на заболяването е директна лезия на самите стави с характерни признаци:

Болка, която се влошава при движение
Подуване и чувствителност на тъканта около ставата
Скованост на ставите, особено сутрин, за най-малко един час
Локално повишаване на температурата, особено при големи стави

Кои стави са засегнати от ревматоиден артрит?

По принцип локализацията се отбелязва по ръцете. Освен това поражението винаги е селективно, много по-често се включват проксималните интерфалангеални и метакарпофалангеални стави. Но възпалителният процес в дисталните интерфалангеални стави е много по-рядък.

Освен това успоредно могат да бъдат засегнати и други стави на горните крайници: китка, лакът. На долните крайници това са най-често коленните, глезенните и метатарзалните стави.

Следващият етап от развитието на ревматоидния артрит е появата на деформации в засегнатите области на крайниците. На ръцете те са отклонени към радиалната страна, а пръстите към лакътната, така наречената Z-образна деформация. Характеризира се с ограничение на подвижността на палеца на ръката, поради което пациентът не може да хване малки предмети.

Много пациенти имат и извънставни прояви на заболяването.

Те включват: увреждане на сърцето, белите дробове, плеврата, развитието на мускулна атрофия, ревматоидни възли. Ревматоидните възли са малки, безболезнени бучки около засегнатата става, които не притесняват.

Методи за диагностициране на заболяването

Рентгенова снимка на ставите на ръцете за артрит

Днес основният диагностичен метод е първоначалният преглед на пациента и идентифицирането на характерните клинични признаци на заболяването. Допълнителни проучвания са намерили приложение за следното:

Рентгенова снимка на ставите;
ЯМР на ръцете;
откриване на повишени титри на ревматоиден фактор в биохимично изследване;
антитела към цикличен цитрулиниран пептид, той е най-специфичният индикатор за ревматоиден артрит.

Лечение на ревматоиден артрит

Първата група лекарства, използвани за лечение на ревматоиден артрит, са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Те бързо премахват възпалението в ставите, облекчават болката, но, за съжаление, не спират прогресията на заболяването.

Втората група са глюкокортикоидните хормони. Използват се в малки дози, на части. Положителното при употребата им е, че забавят прогресията на заболяването, по-специално образуването на костна деструкция. Съществуват и техники за тяхното вътреставно приложение.

Също така се използват лекарства, които засягат имунните стадии на възпаление в ставите. Те включват имуносупресори, цитостатици, златни препарати, сулфасалазин и други. Трябва да ги приемате продължително време, много от тях имат редица сериозни странични ефекти.

От наскоро предложените методи на лечение се използват методи за екстракорпорална хемокорекция. Това са технологии за криомодификация на автоплазма и инкубиране на клетъчна маса с имуномодулатори. Същността им се крие във вземането на кръв от пациент и извличането на автоимунни комплекси от нея. След това обработената кръвна плазма се връща на пациента.

Във всеки конкретен случай на ревматоиден артрит се провежда цял набор от терапевтични мерки.

Зависи от тежестта на заболяването, етапа на развитие, наличието на съпътстващи лезии на вътрешните органи. Само специалист ревматолог ще може правилно да предпише режим на лечение, който ще намали проявите на заболяването и неговото прогресиране.

»Кои стави са засегнати при ревматоиден артрит?

Ревматоидният артрит е опасно заболяване с широка зона на увреждане, включващо не само ставите, но и основните системи на човешкия живот, поради което се нарича системно. Ето защо е изключително важно да се разпознаят първите му симптоми. Първите признаци на патологията все още са обратими, но хроничната патология е много по-трудна за лечение и може да доведе до разрушаване на ставите и други органи и до неблагоприятна прогноза. Как да се лекува ревматоиден артрит – за това са страниците на тази статия.

I = ""> Причини за ревматоиден артрит

Според класиците в медицината се разграничават следните възможни причини за появата на болестта:

Автоимунни процеси, чийто механизъм се задейства от генетични фактори
Инфекциозни фактори:

Това могат да бъдат вируси на следните заболявания:

морбили, паротит, остра вирусна инфекция
хепатит Б
херпес, вирус на Eppstein-Barr
херпес зостер
ретровирусна инфекция, водеща до злокачествени тумори в лимфната и кръвоносната системи

Фактът, че определена инфекция може да бъде причина за ревматоиден артрит, се посочва от реактивна реакция на повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите. Но прилаганата бактериална терапия твърде често не дава резултати, което дава основание да се съмняваме в надеждността на инфекциозната теория.

Провокиращи (задействащи фактори):

хипотермия или слънчев удар

интоксикация

прием на мутагени:

например колхицин при лечението на подагра

цитостатици за лечение на туморни процеси

имуносупресори, използвани при трансплантации на органи

заболявания на ендокринната система

стрес

Етапи на ревматоиден артрит

Заболяването рядко се проявява във всичките си множество симптоми наведнъж.

На първия етап в близост до ставата се появява локален оток и болка, а температурата на повърхността на кожата също може да се повиши

В рамките на месец и половина тези симптоми са обратими и лесно се лекуват с противовъзпалителни лекарства.

На втория етап ставите стават по-груби, стават по-големи:

Това се дължи на прогресивно клетъчно делене, поради което синовиумът се възпалява и става по-плътен

В третия етап започва необратимо разрушаване на ставите и деформация под въздействието на протеинови ензими, секретирани от възпалената синовиална мембрана

На снимката - етапите на ревматоиден артрит:

I-3 = ""> Симптоми на заболяването

Има нещо общо, независимо от причината за артрита, е наличието на специфични антитела в кръвта, наречени ревматоиден фактор.

За да се постави диагноза, даването на кръв за ревматичен тест е първата предпоставка.

Но сам по себе си ревматоидният фактор не означава наличие на артрит, тъй като може да се открие при някои инфекциозни заболявания, хронични чернодробни патологии и дори при здрави хора.

Ревматоидният артрит, в допълнение към промените в кръвния тест, има свои собствени клинични симптоми.

Те могат да бъдат разделени на три групи:

Чести симптоми

Умора, слабост и слабост
Симптоми на грип, включително треска и болки в ставите
Сухота на лигавицата на очите и устата
Депресия и липса на апетит
Студено изпотяване

Симптоми на ставите

Болка през нощта и сутрин
Образуване на възли по ставите според симетричен тип:

Ревматоидният артрит първоначално засяга малките стави на двете ръце или крака, а след това прогресира към по-големи стави.
Основно са засегнати следните видове стави:

втора и трета метакарпофалангална
проксимален интерфалангеален
коляно
китка на ръка
улнарна
глезен

Контрактура на ставите (ограничен обхват на движение)

Подуване на крайниците

Отклонение на крайниците от оста на симетрия: например пръстите на ръката или крака се отклоняват към малкия пръст

На снимката - ревматоиден артрит на стъпалото:

I-6 = ""> Извънставни симптоми

Ревматоидният артрит поражда само огромен брой всякакви симптоми и синдроми. Формите на клиничната му проява са разнообразни. Това възпалително ставно заболяване засяга:

Върху сърдечно-съдовата и дихателната системи, причинявайки:

Перикардит, атеросклероза, васкулит, сърдечна и дихателна недостатъчност, плеврит, белодробна фиброза

Пикочна система:

Нефрит, амилоидоза, нефропатия

Хемопоеза:

Тромбоцитоза, неутропения, анемия

Нервна система:

Различни видове невропатия, мононеврит, миелит

Органи на зрението:

Конюнктивит, склерит, улцерозна кератопатия

Кожни повърхности:

Ревматични възли, хипотрофия, неравномерно ретикуларно оцветяване на кожата

На снимката - повърхността на кожата с мрежест модел при ревматоиден артрит:

I-7 = ""> Видове ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит в две трети от случаите се отнася до полиартрит, тоест засяга много стави. Много по-рядко няколко или една става са засегнати от заболяването.

Симптомите на заболяването могат да бъдат смесени или да се отнасят за конкретна група пациенти:

Ако са засегнати както ставите, така и органите, такова заболяване се нарича ставно-висцерално
Ако заболяването се появи преди 16-годишна възраст, тогава такъв артрит се нарича ювенилен
Комбинацията от няколко признака наведнъж се нарича синдром.

Синдроми при ревматоиден артрит

Синдром на Стил:

Серонегативен ювенилен ревматоиден артрит с ериматозен обрив, повишени левкоцити, ESR и подути лимфни възли

Псевдосептичен синдром:

Преобладават треска с втрисане, повишено изпотяване, мускулна слабост и анемия

На заден план са симптомите на артрит.

Алергосептичен синдром:

Началото на заболяването е бурно:

Треска до 40 ° C, полиморфен обрив, артралгия, подуване на ставите

Възможни сърдечни проблеми и увеличен черен дроб

Този синдром е често срещан при ювенилен артрит.

Синдром на Фелти:

Полиартрит, комбиниран със спленомегалия (увеличен далак)

Възможен е вариант без спленомегалия, но с намаляване на левкоцитите, неутрофилите и възпаление на вътрешните органи (висцерит)

Заболяването обикновено се свързва с кожни язви и инфекции на дихателните пътища.

На снимката - синдром на Фелти:

I-9 = ""> Диагностика на заболяването

Поставянето на точна диагноза е трудно, тъй като ревматоидният артрит наподобява много заболявания по своите симптоми.:

Ревматизъм
подагра
Инфекциозен артрит (гонококов, сифилитичен, хламидиен)
Реактивен (синдром на Reiter)
лаймска болест (борелиоза)

От основно значение за диагностиката са:

Биохимичен и общ кръвен тест:

с изчисляване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и тромбоцитите
определяне на титъра на антителата срещу цикличния пептид ACCP (ревматоиден фактор)

Идентифициране на маркери на ставни синдроми

Общи клинични признаци

Специфични знаци:

Наличие на възли и типични деформации (например ревматоидна ръка или крак)

Цвят на кожата

Рентгеново изследване на ставите

Диагностиката ви позволява да направите предварителна прогноза за заболяването.

Неблагоприятни признаци

Неблагоприятните признаци са:

Последователно включване на нови стави в процеса с всяка нова атака
Растеж на ESR и титри на антитела
Неуспех на пациента да реагира на основни лекарства
Ранно и бързо разрушаване на ставите, видимо на рентгенова снимка

На снимката - рентгенова снимка на засегнатата става:

I-11 = ""> Лечение на ревматоиден артрит

Ако диагнозата разкрие инжекция, тогава антибактериалното лечение е преобладаващо.

I-12 = ""> Избор на НСПВС и GCS

Ако симптомите на ставните прояви преобладават, изберете подходящото нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС) или глюкокортикостероиди (GCS)

Разбира се, можете да изберете и аспирин, и диклофенак, и ибупрофен, които са свързани с инхибиторите на СОХ-1 (циклооксигеназа, която синтезира простагландини, чрез които възниква възпаление).
Но продължителността на лечението на артрита диктува необходимостта от приемане на лекарства от тази серия, които са по-малко вредни за стомашно-чревния тракт, които включват COX-2 инхибитори:

Мовалис (мелоксикам), нимезулид, целекоксиб

В същото време в засегнатите стави се инжектират инжекции с глюкокортикостероиди

GCS в случай на преобладаване на възпалителни процеси може да се използва като средство за системно, а не локално лечение

Най-доброто дългодействащо лекарство за лечение на ревматоиден артрит е бетамезон (дипроспан)

Основни лекарства

НСПВС и GCS могат да помогнат при ранен стадий на ревматоиден артрит. Те също така служат за облекчаване на пристъпите на болка. Но при хроничен артрит са необходими други, несимптоматични средства.

Днес ревматолозите донякъде промениха предишния режим на лечение - преминавайки от постепенно увеличаване на дозите на основните лекарства към рязка агресивна атака върху болестта веднага след откриването на диагнозата ревматоиден артрит. Тази схема донякъде напомня химиотерапията за онкология.

Такова сурово лечение е оправдано, когато последствията от заболяването са по-лоши от усложненията от лекарства..

Използват се следните лекарства:

Сулфасалазин, пенициламин, лефлуномид, аминохинол и др.

I-14 = ""> Комплексна терапия

Как се лекува ревматоидният артрит?

Схемата на лечение е индивидуална за всеки пациент. В крайна сметка има такова разнообразие от симптоми:

Например, съдържанието на левкоцити или неутрофили в кръвта може да бъде увеличено или намалено.
Възможни са както бурни извънставни прояви под формата на треска, миотрофия, изпотяване, така и тяхното отсъствие на фона на болки в ставите.
Липса или наличие на висцерални симптоми

Въпреки това, основната нишка на лечението:

Използването на НСПВС и кортикостероиди за обостряне на болка и възпаление
Приемане на основни лекарствени препарати:

Метотрексат, сулфасалазин, D-пенициламин

Имуносупресори - лекарства, които потискат имунната система, например:

Циклофосфамид, циклоспорин, азатиоприн

Приемане на биологични генно-инженерни лекарства:

Лекарства, които блокират вредните синовиални ензими:

TNF (тумор некрозис фактор) инхибитори:

инфликсимаб, етанерцепт и др.

В-лимфоцити:

Actemra (тоцилизумаб), Mabthera (ритуксимаб)

Хирургия

Хирургичното лечение на ревматоиден артрит се прилага само когато е необходимо да се отстрани напълно разрушена става или да се слее.

Операцията става особено важна при нестабилност в шийния отдел на гръбначния стълб, която застрашава гръбначния мозък.

Основният хирургичен метод е артродеза, тоест изкуствена анкилоза на прешлените.

Допълнителни мерки

Освен това, за да се борите с ревматоидния артрит, имате нужда от:

Физиотерапия (електро- и фонофореза)
Физиотерапия
Профилактика на остеопороза:

прием на калциеви препарати с регулиране на този елемент в организма: в комбинация с витамин D
храна, съдържаща млечни продукти (сирене, извара, заквасена сметана) и ядки

Елиминиране на рисковите фактори

Санаториумно лечение

Влияние на бременността върху хода на заболяването

Разбира се, за една млада жена такова страшно заболяване изглежда като трагедия, тъй като лечението с основни лекарства може да доведе до безплодие и е опасно за здравето на самата жена. Въпреки това желанието за дете се оказва по-силно. Как протичат ревматоидният артрит и бременността?

https://www.youtube.com/embed/3kIh75hBLxE?feature= "oembed =" ">

Често засегнатите от ревматоиден артрит ставите са ставите на китките, ръцете, краката и глезените. Заболяването може да засегне ставите на лакътя, раменете, тазобедрената става, коляното, шията и челюстта.

Обикновено ставите от двете страни на тялото са засегнати едновременно, например ставите на двете ръце. Най-често се засягат ставите на ръцете и краката.

Извънставните признаци и симптоми се появяват и при ревматоиден артрит. За разлика от остеоартрит, който засяга само костите и мускулите, ревматоидният артрит може да засегне цялото тяло, включително органи като сърцето, кръвоносните съдове, белите дробове и очите. Ревматоидният артрит причинява промени в много стави едновременно, докато остеоартритът обикновено причинява промени само в една или няколко стави, въпреки че няколко стави могат да бъдат засегнати едновременно.

Малки подутини, наречени ревматоидни възли, се образуват под кожата на лактите, ръцете, коленете, пръстите на краката и задната част на главата. Тези възли, обикновено безболезнени, варират по размер от грахово зърно до орех.

"Какви стави са засегнати при ревматоиден артрит" и други статии от раздел Артрит

Ревматоидният артрит е хронично системно заболяване на съединителната тъкан, което засяга предимно ставите. Това е едно от най-сериозните заболявания, което засяга приблизително 1% от световното население.

Знаци

Болката и подуването могат да продължат няколко месеца.

Описание

Има много форми на ревматоиден артрит:

остър полиартрит , при които са засегнати основно ставите на ръцете и краката, често в кръвта се открива ревматоиден фактор (автоантитела срещу имуноглобулини от клас G);
остър моноартрит при които са засегнати големи стави;
симетричен полиартрит , което се характеризира с постепенно нарастване на болката и скованост в малките стави на ръцете и краката;
моноартрит на коленните или раменните стави , при което първо се засягат коленните или лакътните стави, а след това доста бързо се засягат малките стави на стъпалата или ръцете;
полиартрит - заболяване, което засяга предимно млади хора, за което освен болки в ставите са характерни повишена температура, уголемяване на черния дроб и далака;
палиндромен ревматизъм - многократно повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит на ръцете, продължаващи няколко часа или дни и завършващи с пълно възстановяване;
генерализирана миалгия започва със скованост, депресия, синдром на карпалния тунел, мускулна болка и ставни лезии се присъединяват по-късно.

Съществуват и специални клинични форми на ревматоиден артрит:

болест на Стил за възрастни, която се характеризира с повтаряща се треска, артрит, кожен обрив;
Синдром на Felty, който се характеризира с увеличен черен дроб и далак, увреждане на ставите, хиперпигментация на кожата на краката, увреждане на белите дробове, синдром на Sjogren и чести инфекциозни усложнения.

I етап, начален, който се характеризира само с периартикуларна остеопороза;
II етап, при който ставното пространство се стеснява, но остеопорозата засяга костите само в близост до ставата;
III стадий, който се характеризира с всички признаци на втория етап и костна ерозия;
Етап IV съчетава признаците на третия и анкилозата (пълна неподвижност на ставата, в резултат на всякакви промени в нея) на костите.

За да разберете какъв етап е заболяването на пациента, можете да използвате рентгеново изследване.

Диагностика

Лечение

Имунната система може да бъде стимулирана и чрез физически методи:

плазмафореза, при която се отстранява плазма с голям брой ревматоидни фактори и на пациента се прилага донорна плазма;
лимфоцитофореза, при която лимфоцитите и моноцитите се отстраняват от кръвта с помощта на центрофуга, което намалява реактивността на кръвта и степента на възпаление;
облъчване на лимфоидна тъкан, при което последователно се облъчват лимфните възли, далака и тимусната жлеза;
дренаж на гръдния лимфен канал, при който лимфата се центрофугира, клетъчният седимент се отделя и течната част от лимфата се връща обратно в лимфния канал.

На по-късни етапи се използват фонофореза с хидрокортизон, импулсни токове и магнитотерапия.

За възстановяване на функциите на ставите са показани физиотерапевтични упражнения.

Профилактика

Ревматоиден артрит- системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с преобладаваща лезия на ставите от типа на хроничен прогресивен ерозивно-деструктивен полиартрит. Среща се във всички климатогеографски зони при приблизително 0,4-1% от населението, главно при жени на средна възраст и в напреднала възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Според мултифакторната теория ревматоидният артрит може да се развие под влияние на различни влияния на околната среда, при генетична предразположеност. Някои инфекциозни агенти се разглеждат сред възможните етиологични фактори; група В. стрептококи, микоплазма, ретровируси, вирус на Epstein-Barr.

В основата на ревматоидния артрит е хроничен възпалителен процес в синовиалната мембрана на ставите, дължащ се на развитието на локална имунна реакция с образуването на агрегирани имуноглобулини (главно IgG-клас), към Fc рецепторите на които се образуват автоантитела , наречени ревматоидни фактори.
Автоантителата могат да образуват имунни комплекси чрез свързване както с C1g компонента на комплемента, така и с други протеини. Имунните комплекси, попадащи в синовиалната течност, се фагоцитират от неутрофили, които се разрушават в процеса на фагоцитоза. В резултат на това се отделят различни лизозомни ензими, които могат да активират възпалителни медиатори - кинини, простагландини, компоненти на комплемента, които имат анафилактогенни, цитотоксични и хемотактични свойства. Последният насърчава притока на голям брой неутрофили в ставната кухина, което засилва натрупването на възпалителни медиатори в нея. В самата синовиална мембрана се концентрират активирани лимфоцити, които в процеса на съвместен имунен отговор отделят различни лимфокини, които имат увреждащ ефект върху ставните тъкани и допринасят за образуването на грануломи (ревматоидни възли). Патогенезата на повечето извънставни (системни) прояви на ревматоиден артрит е свързана с развитието на имунокомплексен васкулит, както и с директно увреждане на различни тъкани от активирани лимфоцити и автоантитела.

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Най-характерно е постепенното бавно развитие на заболяването (т.нар. класически вариант на протичане).
Сякаш постепенно се появяват болки, усещане за скованост и подуване на ставите. Първоначално са засегнати относително малък брой стави. Болките в ставите са умерени, възникват само при движение. Има характерно усещане за скованост в ставите, по-изразено сутрин. Има подуване на засегнатите стави, тяхната болка при палпация, хипертермия на кожата над тях, чийто цвят по правило не се променя. Симетрията на артрита е характерна от самото начало на заболяването. Приблизително 10% от пациентите с ревматоиден артрит започва и продължава дълго време под формата на моно- или олигоартрит, предимно на големи стави.

При малка част от пациентите ревматоидният артрит може да започне остро. Високата "безпричинна" температура с втрисане е първият и най-ярко изразен симптом на този вариант на заболяването. Клиничната картина се определя и от симптомите на интоксикация и такива системни прояви като серозит, кардит, увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, както и левкоцитоза, повишена СУЕ.
Признаците на артрит първоначално могат да липсват (има само полиартралгии) или да са умерено изразени. Само след няколко седмици или дори месеци персистиращият ставен синдром става очевиден. В бъдеще, особено под влияние на лечението, може да има трансформация в класическата версия на хода на ревматоидния артрит, но често тенденцията към агресивно протичане продължава с персистиране по време на обостряне на треска.

Рядък вариант на началото на ревматоидния артрит е рецидивиращият артрит. Има остро или подостро развитие на артрит на една или няколко стави, които преминават безследно след кратък период от време без лечение. Повтарящите се "атаки" на артрита могат да предшестват развитието на типичния персистиращ полиартрит, характерен за ревматоидния артрит в продължение на няколко години. Много рядко ревматоидният артрит може да започне с появата на ревматоидни възли, разположени подкожно или във вътрешните органи (например в белите дробове), така наречената ревматоидна нодулоза.
В този случай поражението на ставите се развива по-късно.

Ставният синдром е в основата на клиничната картина. В патологичния процес могат да участват почти всякакви стави, както и периартикуларни тъкани (лигаменти, сухожилия, мускули и др.). Най-характерното за ревматоидния артрит е тенденцията към развитие на ерозивен полиартрит със симетрично увреждане и деформация на ставите. Типичен за ревматоидния артрит е артритът на проксималните интерфалангеални стави, който води до фузиформни пръсти и възпаление на метакарпофалангеалните стави. Често се наблюдава възпаление на китката, метакарпалните, китъчните и интеркарпалните стави. Един от ранните симптоми на ревматоиден артрит е намаляването на масата на междукостните мускули на гърба на ръката, поради намаляване на тяхната функционална активност, по-рядко миозит.

Увреждането на сухожилията и промените в мускулите играят водеща роля при формирането на персистиращи деформации на ръцете: странично отклонение на пръстите, деформации на пръста на крака от типа "копчена бримка" (флексионна контрактура на проксималната и хиперекстензия на дисталните интерфалангеални стави) или " лебедова шия" (флексионна контрактура на дисталните и хиперекстензия на проксималните интерфалангеални стави) ... Тези деформации се срещат почти изключително при ревматоиден артрит и определят термина "ревматоидна ръка". В областта на лакътните стави могат да се открият ревматоидни възли. Най-често се локализират в областта на олекранона и проксималната част на лакътната кост. Възлите обикновено са безболезнени, умерено плътни и малки по размер.

Метатарзофалангеалният артрит е почти често срещан при ревматоиден артрит. Последица от персистиращия артрит на тези стави е чуковидна деформация на пръстите, сублуксация на главите на метатарзалните кости към стъпалата, отклонение на пръстите навън. В резултат на тези промени се образуват плоски стъпала, болезнени мазоли, халукс валгус и бурсит в областта на първата метатарзофалангеална става. Комплексът от тези промени се нарича "ревматоидно стъпало". Артритът на глезена е често срещан и може да доведе до варусна деформация на стъпалото.

С поражението на коленните стави рано започва атрофия на четириглавия мускул на бедрото. При редица пациенти явната деформация на ставата може да бъде свързана не с излив в нейната кухина, а с удебеляване на периартикуларните тъкани. Фиброзните промени в ставната капсула, мускулните сухожилия, прикрепени към колянната става, могат да доведат до развитие на флексионни контрактури. Понякога синовиалната течност се натрупва главно в задните части на ставата - развива се киста на Бейкър, понякога достигаща големи размери.

Нарушената подвижност и болката в тазобедрената става при ревматоиден артрит понякога се свързват с асептична некроза на главата на бедрената кост, обикновено възникваща при продължително лечение с кортикостероиди.

Артритът на стерноклавикуларните и темпоромандибуларните стави е относително рядък. Увреждането на ставите на аритеноидния хрущял може да доведе до дрезгав глас, а увреждането на ставите на слуховите костици може да доведе до загуба на слуха.

При ревматоиден артрит могат да се развият ставни сублуксации, флексионни контрактури и костна анкилоза (по-често в интеркарпалните и китъчните стави, по-рядко в проксималните интерфалангеални стави и ставите на стъпалата).

Болка, усещане за скованост в шийните прешлени са чести оплаквания на пациенти с ревматоиден артрит. Рядка характеристика на лезии на шийните прешлени при ревматоиден артрит е развитието на сублуксация в атланто-аксиалната става поради омекотяване и изтъняване на напречния лигамент на атласа. Сублуксацията на други шийни прешлени (по-често CIII-CIV) може да доведе до травма на гръбначния мозък, която се проявява в леки случаи само с умора при ходене, парестезии, а в тежки случаи - със сензорни нарушения и двигателни нарушения, до тетраплегия .

Полиневропатията е проява на васкулит на съдовете, захранващи периферните нерви. Характеризира се с увреждане на дисталните нервни стволове, най-често перонеалния нерв, с развитие на нарушения на чувствителността. Пациентите се притесняват от изтръпване, парене, втрисане в дисталните крайници. Има болка при палпация не само на засегнатите стави, но и на тъкани, разположени на разстояние от тях, намаляване или повишаване на чувствителността в областта на увреждане на нервите. Двигателните нарушения са по-рядко срещани. По правило полиневропатия се наблюдава при пациенти със серопозитивни R. и. едновременно с наличието на подкожни ревматоидни протеини.

Ревматоидният васкулит причинява появата на точни области на некроза, най-често в областта на нокътното легло (т.нар. дигитален артериит); безболезнени язви, обикновено локализирани на подбедрицата; еписклерит, микроинфаркти или кръвоизливи в басейна на белодробни, мозъчни, коронарни или мезентериални съдове.

Увреждането на сърцето при ревматоиден артрит се проявява по-често с перикардит и миокардит, предимно грануломатозен, фокален. Изключително рядко може да се образуват сърдечни дефекти (недостатъчност на митралната или аортната клапа).

Ревматоидното увреждане на белите дробове включва: дифузен фиброзиращ алвеолит, нодуларна лезия на логическа тъкан, васкулит. Серозит (по-често плеврит, перикардит) се открива само чрез рентгеново изследване (умерено изразен адхезивен процес).

Ревматоидното бъбречно заболяване (гломерулонефрит) е по-рядко срещано. отколкото амилоидоза и лекарствена нефропатия и се характеризира с умерена протеинурия и микрохематурия.

Комбинацията от ревматоиден артрит с лезии на екзокринни жлези, главно слюнчени и слъзни, се наблюдава според различни автори при 10-15% от пациентите и се нарича синдром на Sjogren.

Комбинацията от ревматоиден артрит с хепатоспленомегалия и левкопения се нарича синдром на Фелти, а едновременното присъствие на ревматоиден артрит и силикоза с нодуларно белодробно заболяване се нарича синдром на Каплан.

Едно от най-сериозните усложнения на ревматоидния артрит е амилоидозата. Развива се при 10-15% от пациентите, като правило, много години след началото на заболяването, но при някои пациенти се проявява още през първите години.

В съответствие с приетата у нас класификация се разграничават ревматоиден моно-, олиго- или полиартрит и системни прояви, които включват и синдромите на Felty, Kaplan и Sjogren. Разграничаване на серопозитивен (при наличие на ревматоиден фактор в кръвния серум) и серонегативен (при липса) ревматоиден артрит. Наличието на ревматоидни фактори (антиглобулинови антитела от различни класове имуноглобулини), особено във висок титър, е не само диагностично, но и прогностично при ревматоиден артрит.

Класификацията също така разграничава три степени на активност на процеса, в зависимост от тежестта на артрита, броя на засегнатите стави, извънставните прояви и промените в лабораторните показатели на активността на възпалението, както и вариантите за протичане (бързо прогресиращо или бавно прогресиращ), рентгенологичен стадий на процеса и три степени на функционална недостатъчност на ставите.

ДИАГНОСТИКА
При ранното разпознаване на ревматоиден артрит, резистентността на артрита на малките стави на ръцете и краката, симетрията на процеса, наличието на общи леки признаци на заболяването (субфебрилно състояние, умора, загуба на тегло), откриване на IgM -ревматоиден фактор в кръвта (латекс тест) в средни и високи титри са от голямо значение, наличието на ревматоидни възли.

Синовиалната течност при ревматоиден артрит е мътна, вискозитетът й е намален, съдържанието на белтъчини и левкоцити е повишено (главно поради неутрофили), муциновият съсирек е рехав, IgM-ревматоиден фактор и така наречените рогоцити - неутрофили, съдържащи имунни комплекси в цитоплазмата се откриват; хемолитичната активност на комплемента и нивата на глюкоза са намалени.

Рентгеновите промени, особено рано открити в ставите на ръцете и краката, също имат голяма диагностична стойност. Основните признаци са периартикуларна епифизна остеопороза, стесняване на ставното пространство, развитие на маргинални костни ерозии (усур). Периартикуларната остеопороза се характеризира с равномерно намаляване на костната плътност; Трабекуларният модел на епифизите, който е ясно видим в нормата, е забележимо "замъглен". Стесняване на ставното пространство при R. и. протича равномерно навсякъде. Най-ранните ерозивни промени в ставните повърхности при ревматоиден артрит се отбелязват в проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеални (по-често в главите на II-III метакарпални кости) стави, кости на китката, в китката (особено в областта на шиловиден израстък в лакътната кост плюс кости. От диагностична гледна точка е важно ерозията на костите при ревматоиден артрит винаги да се наблюдава едновременно със стесняване на пролуката на съответната става и периартикуларна остеопороза. При ревматоиден артрит могат да се наблюдават различни по размер (обикновено малки) рацемозни просветления в областта на епифизната жлеза. В някои случаи те са причинени от развитието на ревматоидни грануломи в костната тъкан.

При диагностициране на ревматоиден артрит се препоръчва да се използват критериите, предложени от Американската ревматологична асоциация: сутрешна скованост за поне 1 час в продължение на поне 6 седмици; артрит на поне три стави за най-малко 6 седмици; артрит на ставите на ръката (китка и метакарпофалангеален или проксимален интерфалангеален), с продължителност най-малко 6 седмици, симетричен характер на артрита; ревматоидни възли; ревматоиден фактор в серума; Рентгенови промени, типични за ревматоиден артрит (периартикуларна остеопороза или ерозия). При наличие на 4 признака диагнозата ревматоиден артрит се счита за надеждна.

Ранната диагноза на ревматоидния артрит често е трудна, т.к през първите месеци не се появява комплекс от характерни признаци. Ето защо в началото на заболяването е необходимо да се проведе диференциална диагноза с някои варианти на такива заболявания като анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter, псориатичен артрит, остеоартрит, подагра.

При диференциална диагноза с анкилозиращ спондилит, откриване на рентгенови признаци на сакроилеит, както и хистосъвместимост антиген В27, който се среща при ревматоиден артрит не по-често, отколкото в популацията (5-8%), а при анкилозиращ спондилит - в 90-95% от случаите е от решаващо значение. При синдрома на Reiter честотата на откриване на антигена за хистосъвместимост В27 също е повишена, но за разлика от анкилозиращия спондилит и ревматоидния артрит има характерни урологични (уретрит, баланит), очни (конюнктивит) и кожни (keratodermia blenorhagica) прояви. При диференциална диагноза на тези заболявания с R. и. необходимо е да се вземе предвид тяхното развитие предимно при млади мъже, което е по-малко характерно за ревматоидния артрит.

Поражението на ставите при псориатичен артрит, като правило, се различава от ревматоидния артрит по асиметрия, наличието на широко разпространен периартикуларен оток, засягане на дисталните интерфалангеални стави на ръцете и типични кожни прояви. Последното може да се отбележи при тези пациенти непоследователно и локализирано само върху рядко изследвани части на тялото (например на скалпа).

Вторичният синовит при остеоартрит с преобладаваща лезия на ставите на ръцете се различава от ревматоидния артрит по това, че се развива само в тези стави, които по-често участват в процеса именно при остеоартрит - дистален, по-рядко проксимален интерфалангеален и практически не се среща в метакарпофалангеалните стави (с изключение на I пръст), както и липсата на ревматоиден фактор.

В някои случаи се налага провеждането на диференциална диагноза със системен лупус еритематозус, болест на Sjogren, реактивен артрит, саркоидоза, туберкулозен артрит, пирофосфатна артропатия.

ЛЕЧЕНИЕ
За лечение на ревматоиден артрит са предложени различни методи, изборът на които зависи от формата на заболяването, степента на активност на процеса, хода, естеството на промените в ставите, системните прояви и други фактори. В ранните стадии на заболяването и при липса на клинични признаци на системно лечение на ревматоиден артрит, като правило. трябва да започне с избора на нестероидни противовъзпалителни средства. Сред тях най-често се използват ацетилсалицилова киселина (средна дневна доза 3 g), ортофен (0,15 g), индометацин (0,15 g), ибупрофен (1,2 g), напроксен (0,75 g). Това са бързодействащи лекарства, чийто максимален терапевтичен ефект се разкрива след 1-2 седмици. Чрез последователно приложение се избира най-ефективното и добре поносимо лекарство във всеки отделен случай, което се използва почти непрекъснато, в комбинация с други лекарства. Вътреставното приложение на кортикостероиди (хидрокортизонови суспензии, но за предпочитане лекарства с продължително действие - kenalog, depot-medrol) се използва широко, особено при малък брой засегнати стави. Назначаването на перорални кортикостероидни препарати е абсолютно показано само при пациенти с генерализиран васкулит, особено с фебрилни реакции. Обикновено се използва преднизолон, чиято доза се избира индивидуално (средно 15-20 mg на ден). Във всички останали случаи назначаването на кортикостероиди трябва да се подхожда като принудителна и, най-важното, временна мярка. Необходимостта от това възниква, като правило, при множество ставни лезии със силен болков синдром, който не намалява под въздействието на нестероидни противовъзпалителни средства и вътреставно приложение на кортикостероиди. Началната дневна доза преднизон в такива ситуации е 10-15 mg. Когато активността спадне, във всички случаи е необходимо да се опитате постепенно да намалите дозата и напълно да отмените лекарството, като за тази цел се използват дългодействащи средства.

Прогресирането на заболяването, въпреки лечението с нестероидни противовъзпалителни средства, е индикация за добавяне на бавнодействащи ("основни") лекарства. На първия етап се разглежда въпросът за предписване на едно от следните средства: хингамин, хидроксихлорохин, златни препарати, пенициламин, салазосулфапиридин. По терапевтичен ефект на първо място са златните препарати. Хингамин се използва по 0,25 g на ден, хидроксихлорохин (Plaquenil) - 0,2 g на ден. Освен това веднъж на всеки 3-4 месеца. преглед на пациента от офталмолог е необходим за предотвратяване на усложнения от органите на зрението. Chrysanol се прилага интрамускулно в размер на 17-34 mg метално злато на инжекция (1 ml 5% разтвор на хризанол съдържа 17 mg злато). Пенициламин се предписва по 150-300 mg на ден през първите 3 месеца, след това, ако няма ефект, дневна доза на всеки 4 седмици. увеличаване със 150 mg. Максималната дневна доза на лекарството обикновено не трябва да надвишава 750-900 mg. При използване на хризанол и пенициламин е необходимо да се провеждат седмични изследвания на урина и кръв, за да се диагностицира и предотврати развитието на лекарствена нефропатия и цитопении. През последните години масово се използват салазосулфапиридин и салазопиридазин (2 g на ден).

Резултатите от 3-6 месеца непрекъснато лечение с някое от бавнодействащите лекарства определят по-нататъшната тактика на използване на тези лекарства. Значителното подобрение на състоянието на пациента е основа за продължаване на лечението през този период от време (понякога много години), докато постигнатият ефект се запазва. При липса на положителен резултат от лечението се предписва друго лекарство от тази група.

Имуносупресорите, наричани още дългодействащи лекарства за лечение на ревматоиден артрит, се използват като правило на последно място, когато други основни лекарства са неефективни. Въпреки това, в някои случаи с бързо прогресиращо протичане, устойчиви високи титри на ревматоиден фактор в кръвта, както и наличието на признаци на системност (ревматоидни възли, полиневропатия и др.), имуносупресорите са лекарствата на избор. При ревматоиден артрит (обикновено метотрексат се използва в средни дози (5-7,5-10 mg на седмица), по-рядко клорбутин (дневна доза 5-10 mg). Предпочитание се дава на метотрексат поради по-добрата му поносимост. Когато обаче това лекарство се предписва на пациенти, които са имали хепатит в миналото, злоупотребяват с алкохол, трябва да се има предвид възможността за токсично увреждане на черния дроб.

При прогресивни признаци на системност, например, полиневропатия, дигитален артериит, синдром на Фелти, е възможно да се използва пулсова терапия - интравенозно приложение на 1000 mg метилпреднизолон в продължение на 3 дни с особено изразен васкулит, 500-1000 mg циклофосфамид се приемат едновременно. метилпреднизолон за един и три дни. При синдрома на Felty препарати от злато или метотрексат в комбинация с преднизолон се предписват с голямо внимание.

Физиотерапевтичните лечения на ревматоиден артрит са от второстепенно значение. Най-широко използвани са фонофореза на хидрокортизон и термични процедури (апликации на парафин или озокерит). Кал и балнеотерапията са по-ефективни при минимална активност на заболяването и в повечето случаи само допълват лекарствената терапия.

От голямо значение е физиотерапията, чиито часове трябва да се провеждат от пациенти с ревматоиден артрит всеки ден и са ограничени само при висока активност на заболяването и значително изразен болков синдром. Когато активността на ревматоидния артрит спадне, на повечето пациенти е показан терапевтичен масаж.

Хирургичното лечение се използва при ревматоиден артрит за поддържане, възстановяване или подобряване на функцията на ставите. В зависимост от стадия на заболяването и особено от стадия на процеса в засегнатата става условно се разграничават ранно (профилактично) и възстановително-реконструктивно хирургично лечение. Ранните включват хирургични интервенции като синовектомия, теносиновектомия, при които се изрязва патологично изменената синовиална мембрана на ставата или сухожилната обвивка. В резултат на това при много пациенти възпалителният процес е трайно спрян: в рамките на период до 5 години добри резултати от ранната синовектомия на колянната става се запазват при около 80% от пациентите.

Реконструктивно-възстановителните операции се извършват в по-късните стадии на заболяването, вкл. при наличие на упорити деформации на ставите, които намаляват функцията на опорно-двигателния апарат. Тази група хирургични интервенции включва разширена синовапсулектомия, при която наред с ексцизия на засегнатата синовиална мембрана се отстраняват променените участъци от хрущяла, остеофити и гранулационна тъкан. Показанието е персистиращ артрит на функционално важна става (колянна, лакътна, метакарпофалангеална) със силен болков синдром, който зависи не само от възпалителния процес, но и от механични причини, свързани с деструктивни и репаративни промени. При флексионни контрактури се използват коригиращи операции като капсулотомия и остеотомия.

Артродеза, т.е. създаването на анкилоза на ставата е показано при изразени деструктивни процеси в ставите, при условие че функцията на съседните стави е задоволителна, което като цяло може да компенсира загубените движения в оперираната става и да подобри функцията на крайника като цяла. Артропластиката се използва при рехабилитационно лечение на значително засегнати стави, например при деструктивен и анкилозиращ артрит на лакътните, метатарзофалангеалните или метакарпофалангеалните стави. Широко разпространени са методите на ендопротезиране, индикациите за които са изразен деструктивен или анкилозиращ артрит на тазобедрените, колянните, лакътните, метакарпофалангеалните стави.

ПРОГНОЗАблагоприятни за живота при преобладаващото мнозинство от пациентите с ревматоиден артрит. Влошава се с появата на клинични признаци на васкулит и добавяне на амилоидоза. Сравнително по-лоша прогноза по отношение на функционалното състояние на ставите се наблюдава при пациенти с начало на ревматоиден артрит на възраст 30 години, при продължителна активност на процеса повече от 1 година от началото на заболяването, в наличие на подкожни ревматоидни възли и висок титър на ревматоиден фактор в кръвния серум.

Ювенилен ревматоиден артрит

Ювенилен ревматоиден артрит (синоним на ювенилен хроничен артрит) е независима нозологична форма, а не "детски" вариант на ревматоиден артрит. Боледуват предимно деца над 5 години; момичетата боледуват почти 2 пъти по-често от момчетата.

Клиничната картина. Има два варианта на поява на ювенилен ревматоиден артрит: предимно ставен (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и предимно системен (синдроми на Still и Wissler-Fanconi). За ювенилен ревматоиден артрит, независимо от вариантите на началото на заболяването, той се характеризира с поражение главно на големи и средни стави (коляно, глезен, китка), често засягане на ставите на шийните прешлени, развитие на увеит , изключително рядкото откриване на ревматоидни фактори в кръвта.

Основните признаци на увреждане на ставите при ювенилен ревматоиден артрит са болка, подуване, сутрешна скованост. Тежестта на ставната болка при деца обикновено е по-малка, отколкото при възрастни; понякога оплаквания от болка, както и сутрешна скованост като цяло липсват.По-често се засягат ставите на коляното, глезена и китката. При около 1/3 от пациентите междупрешленните стави на шийните прешлени (особено CII-CIII) участват в развитието на болка и ограничаване на движението. Често се среща артрит на темпорамандибуларните стави.

Характерните особености на ювенилния ревматоиден артрит включват забавяне на физическото развитие, забавяне на растежа, нарушен растеж на отделни сегменти на скелета (в "зоната" на засегнатите стави), например недоразвитие на долната челюст - микрохиатия, скъсяване или удължаване на фалангите на пръстите или други кости.

Една от най-сериозните извънставни прояви на заболяването е хроничният увеит, който в някои случаи води до слепота. Увеитът често се развива при момичета с моно- или олигоартрит в присъствието на антинуклеарен фактор в кръвния серум. Поражението на очите не съответства на тежестта на ставните прояви на заболяването.

Синдромите на Still и Wissler-Fanconi, в допълнение към увреждане на ставите, се характеризират с висока телесна температура (38-39 °) и втрисане. Треската е периодична, температурата се повишава 1-2 пъти на ден, по-често през втората половина на деня: намалява само с назначаването на ацетилсалицилова киселина в големи дози или глюкокортикостероиди. При синдрома на Still треската е придружена от розов обрив, локализиран главно по тялото и проксималните крайници. Този така наречен ревматоиден обрив "цъфти" при повишаване на телесната температура и при разтриване на кожата (симптом на Кебнер).

Типични извънставни прояви на синдрома на Still са ексудативен перикардит (по-рядко плеврит, перитонит), генерализирана лимфаденопатия, увеличен черен дроб и понякога далак. Други по-редки описани системни прояви са миокардит, ендокардит (с бавно развитие на недостатъчност на митралната клапа и аортната клапа), пневмонит, гломерулит (проявява се само с интермитентна микрохематурия и лека протеинурия).

Ревматоидни подкожни възли, полиневропатия, дигитален артериит, така характерни за ревматоидния артрит при възрастни, се срещат само при 5-10% от болните деца, обикновено при наличие на ревматоиден фактор в кръвния серум.

Редица пациенти с ювенилен ревматоиден артрит с множество прогресивни ставни увреждания и системни прояви могат да развият амилоидоза с преобладаващо бъбречно увреждане няколко години след началото на заболяването.

Промените в лабораторните параметри са неспецифични. Характеризира се с неутрофилна левкоцитоза, особено изразена (до 15-50 × 109 / l) при системния вариант на заболяването. При много пациенти се отбелязва нормоцитна хипохромна анемия, повишаване на ESR, повишаване на нивото на фибриноген, a2-глобулини и появата на С-реактивен протеин. Тези промени обикновено съответстват на активността на заболяването. Ревматоидният фактор в кръвния серум се открива при не повече от 20% от пациентите и като правило след дълъг период от време от началото на заболяването. Антинуклеарен фактор се открива при 40% от пациентите. Характерът на промените в синовиалната течност обикновено е същият като при ревматоиден артрит, но рагоцитите са по-рядко срещани.

При всички варианти на начало на ювенилен ревматоиден артрит най-ранните рентгенови промени в ставите са оток на меките периартикуларни тъкани и периартикуларна остеопороза, както и (не винаги) такъв особен симптом като периостит, по-често в областта на проксималните фаланги на ръцете, метакарпалните кости и метатарзуса. Ерозивни промени и анкилоза на ставите се наблюдават и при ювенилен ревматоиден артрит, но обикновено след много по-дълъг период, отколкото при възрастни. Бързото развитие на деструктивни промени в ставите е възможно в юношеството, когато растежът на костния скелет се ускорява. Спондилоартритът на шийните прешлени с образуване на анкилоза на междупрешленните стави се счита за типичен рентгенологичен признак на ювенилен ревматоиден артрит.

От самото начало на заболяването полиартритът се наблюдава при 35-50% от пациентите. Броят на засегнатите стави обикновено е по-малък, отколкото при ревматоиден артрит при възрастни. Началото на заболяването може да бъде остро, но по-често е постепенно, придружено от ниска телесна температура, обща слабост, намален апетит, раздразнителност и повишена умора. На първо място са засегнати големите стави, по-рядко малките стави на ръцете и краката. Възможни са генерализирана лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, перикардит и пневмонит. Течението обикновено е вълнообразно; екзацербациите се редуват с непълни или дори пълни ремисии с различна продължителност. При редица пациенти се забелязва постоянно активен полиартрит, който постепенно води до развитие на контрактури или синдром на Still.

Моно- или олигоартикуларни варианти на началото на заболяването се наблюдават при около 1/3 от пациентите. Засягат се основно големите стави (коленни и глезенни). Увеитът е най-често срещан при моно- или олигоартикуларен ювенилен ревматоиден артрит. При момичета с развитие на ювенилен ревматоиден артрит преди 2-годишна възраст и наличие на антинуклеарен фактор рискът от развитие на увеит е почти 100%. С течение на времето при около 20% от пациентите персистира моно- или олигоартрит, чиято тежест може спонтанно да се промени. Характерни са пълните ремисии, които продължават от няколко месеца до много години. При редица пациенти броят на засегнатите стави постепенно нараства, но все още обикновено остава малък (2-4 стави, по-често големи). При някои пациенти се забелязва преход към полиартикуларна форма.

Диагноза. Предложени са следните критерии за ранна диагноза: артрит с продължителност повече от 3 седмици. (задължителен знак): увреждане на 3 стави през първите 3 седмици. заболявания: симетрична лезия на малки стави; увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб: излив в ставната кухина; сутрешна скованост; теносиновит или бурсит; увеит; ревматоидни възли: епифизна остеопороза; стесняване на ставното пространство; уплътняване на периартикуларните тъкани; увеличаване на ESR с повече от 35 mm на час; откриване на ревматоиден фактор в кръвния серум; характерни данни от биопсия на синовиума. При наличие на всякакви 3 критерия диагнозата ювенилен ревматоиден артрит се счита за вероятна, 4 - категорична, 7 - класическа: във всички случаи наличието на първия критерий е предпоставка.

За да се постави диагноза ювенилен ревматоиден артрит, също така е необходимо да се изключат доста голям брой заболявания, придружени от увреждане на ставите. За разлика от ревматизма, системния лупус еритематозус, септичния процес, ювенилния ревматоиден артрит се характеризира с такива клинични признаци като липса (с моно- и олигоартикуларни варианти на началото на заболяването) на изразена болка в ставите, тяхното зачервяване и нарушения на общото състояние на пациента, както и развитието на увеит и ревматоиден обрив. За разлика от ревматизма се наблюдава различен характер на сърдечно увреждане. Изолираният перикардит е типичен, а миокардитът и още повече ендокардитът не са типични; артритът е по-устойчив и няма миграционен характер; увеличаването на титъра на антистрептолизин-0, въпреки че се наблюдава при около 1/3 от пациентите, обикновено е малко.

При системен лупус еритематозус при деца диференциалната диагноза с ювенилни R. и. трудно до такива типични симптоми на лупус като характерна еритема, алопеция и c.s.s. и нефрит. Важни са и лабораторните показатели: хипокомплементемия, положителен LE тест, висок титър на антитела към нативна ДНК, което не е характерно за ювенилния ревматоиден артрит (антинуклеарният фактор няма диференциално диагностична стойност).

При диференциалната диагноза също трябва да се има предвид, че децата по-често от възрастните имат артрит с рубеола, морбили, хепатит В, сепсис и туберкулоза. Необходимо е също така да се има предвид, че непълнолетните Р. и. може да имитира костни тумори, както и остра левкемия, някои състояния на вродена имунна недостатъчност (по-често изолиран дефицит на IgA, по-рядко дефицит на втория компонент на комплемента и агамаглобулинемия).

Диференциалната диагноза е особено трудна при моноартикуларен вариант на ювенилен ревматоиден артрит: провежда се с травматичен артрит; артрит, причинен от проникване на растителни шипове в периартикуларните тъкани; хемофилия; Синдром на Ehlers-Danlos, болест на Legg-Calve-Perthes, болест на Osgood-Schlatter и др.

Лечение. В преобладаващата част от случаите лечението обикновено започва с назначаването на ацетилсалицилова киселина (75-100 mg / kg на ден), която дори в големи дози се понася добре от децата и има изразен аналгетичен и противовъзпалителен ефект. След 2-1 седмици. лечението да реши дали да продължи приема на това лекарство или да предпише друго нестероидно противовъзпалително лекарство: индометацин (дневна доза 1-3 mg/kg), ортофен (2-3 mg/kg), ибупрофен (20-30 m/kg ). Методът за вътреставно приложение на хидрокортизон и особено на триамцинолон ацетонид (съответно 25-50 mg и 5-20 mg) се е доказал добре.

При липса на достатъчен ефект от горното лечение след 4-6 месеца, особено в случай на полиартрит, е показано използването на бавнодействащи лекарства. От тях обикновено се използват златни препарати, хинолинови производни и пенициламин. Първото инжектиране на златни препарати (кризанол и др.) се извършва в размер на 1 mg метално злато (независимо от телесното тегло на детето). При добра поносимост 5 mg се прилагат седмица по-късно, след което инжекциите се извършват седмично с увеличаване на дозата от 5 mg всеки път, докато се достигне средната седмична доза, изчислена, като се вземе предвид телесното тегло на пациента (0,75 mg / kg) . Въвеждането на златни препарати с добра поносимост продължава най-малко 20 седмици. (общата доза е около 15 mg/kg). Когато се постигне положителен резултат, терапията продължава (неопределено време), като постепенно се увеличават интервалите между инжекциите до 2-3-4 седмици. Ежеседмично се правят изследвания на кръв и урина.

Хингамин и хидроксихлорохин се предписват през първите 6-8 седмици. със скорост 5-7 mg / kg на ден (не повече от 0,2-0,25 g на ден), след което се препоръчва половината доза. В този случай е необходим редовен офталмологичен контрол (веднъж на 3-4 месеца). Наличието на изразен положителен ефект при лечението на тези лекарства е индикация за продължаване на техния прием.

Глюкокортикостероидите за перорално приложение рядко се предписват за ревматоиден артрит - само по специални показания и обикновено за кратък период от време. Показанията за назначаването на тези лекарства (за предпочитане преднизон) са: системен вариант на заболяването с висока телесна температура, перикардит и други характерни извънставни прояви при липса на ефект от високи дози ацетилсалицилова киселина (началната доза преднизолон е 0,5-1 mg / kg на ден, с отшумяване на системните прояви, обикновено след 2-3 седмици, постепенно се намалява до минимум и лекарството се отменя напълно); наличие на увеит, който не се облекчава от локалната употреба на глюкокортикостероиди (и антихолинергици); изразено обостряне на ставния синдром при полиартикуларен вариант на ювенилен ревматоиден артрит (дозата на преднизолон обикновено е не повече от 10-15 mg на ден и се разделя на няколко приема).

Дългосрочната употреба на глюкокортикостероиди при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит често и бързо води до развитие на усложнения (основното от тях са нарушения на растежа), не позволява достатъчен контрол на ставните прояви и оказва влияние върху хода на заболяването.

Имуносупресорите се използват при това заболяване в екстремни случаи със системен вариант.

Физическата терапия и масажът са от голямо значение при лечението на пациенти с ювенилен ревматоиден артрит с цел развитие на скелетната мускулатура, предотвратяване на деформации на крайниците и флексионни контрактури на ставите.

Прогнозата за ювенилен ревматоиден артрит като цяло е сравнително добра. Много пациенти имат дългосрочни ремисии; броят на засегнатите стави обикновено е малък; значителни функционални нарушения са редки. При около 1/3 от пациентите обаче в резултат на хроничен прогресиращ артрит постепенно се развиват значителни ограничения на движението в ставите, развиват се контрактури и анкилози. Това особено често се наблюдава при пациенти със системен и полиартикуларен вариант на началото на заболяването. Прогнозата за развитието на увеит и вторична амилоидоза рязко се влошава.

Източник: medkarta.com