Източникът не е запазен
Показания за инфузионна терапия: заместване на първоначалните загуби, осигуряване на нуждите на организма (включително въглехидрати, протеини, мазнини), попълване на текущи или паралелни загуби.
Лекарят, който започва инфузионна терапия, трябва да се ръководи от следния принцип: дефицитът трябва да се попълва въз основа на отклоненията на CBS и водно-електролитния баланс. За да покриете текущите нужди, можете да използвате таблицата (средна нужда в милилитри на 1 m 2 телесна повърхност на ден). Допълнителните патологични загуби трябва да се попълват строго милилитър по милилитър. Вземете предвид не само количеството, но и състава на изгубените сокове и течности.
Основната цел на инфузионната терапия е бързото попълване на съществуващия воден дефицит. Оптималната доза през първите 45 минути е 360 ml/m 2 . Инфузионните разтвори не трябва да съдържат голямо количество електролити, предпочитание трябва да се даде на 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Ringer или Ringer-Locke. Ускоряването на уринирането показва правилността на избраната доза.
Ако диурезата не се увеличи, скоростта на приложение на течността не трябва да се увеличава повече от 120 ml/m 2 ·h, е необходимо да се проверят първоначалните клинични данни. След като възстановите загубения обем, можете да започнете да коригирате нарушенията на киселинно-алкалния баланс и водно-солевия баланс, ако до този момент тялото не ги компенсира.
За компенсиране на текущи или паралелни загуби и навременна заместваща терапия е необходимо внимателно отчитане на постъпващата течност. Дневният обем течност, който пациентът на парентерално хранене получава, трябва да бъде равен на количеството урина, течност в вендузи, изпускане от рани и фистули, черва и изпотяване. Пациентите в кома се нуждаят от катетеризация на пикочния мехур.
Успехът на терапията зависи от отчитането на предишни и ежедневни загуби, както и дневните нужди от течности. Повтарящата се загуба на извънклетъчна течност (с повръщане, диария, чрез фистули) променя баланса.
Скоростта на вливане е от голямо значение, тъй като повечето усложнения са резултат от принудително или недостатъчно бързо (при шок) приложение на течности. При тежък дефицит бързото възстановяване на еквивалентната циркулация изисква въвеждането на по-голям обем течност. Вливането на 2000 ml/h изотоничен физиологичен разтвор по време на изотонична дехидратация не причинява усложнения, но веднага след като кръвното налягане се стабилизира, е необходимо да се намали честотата на капките.
Може ли да е фармацевтичен заговор?
|
РАЗТВОРЕНИЯ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ
Според предназначението си всички решения могат да бъдат разделени на следните групи (W. Hartig, 1982):
- заместители на извънклетъчни и вътреклетъчни течности [покажи]
Заместителите на извънклетъчните течности са 2,5%, 5% и 10% захарни разтвори с малко или без електролити. Основната цел на тези решения е премахване на недостига на вода в извънклетъчния сектор. Не инжектирайте интравенозно дестилирана вода, тъй като тя е хипотонична по отношение на еритроцитите и причинява тяхната хемолиза. Преливането на захарни разтвори предотвратява хемолизата, водата се освобождава от тях бавно, тъй като глюкозата се консумира или се образува гликоген, след което се разпределя между извънклетъчното и вътреклетъчното пространство.
В клиничната практика се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид. Предписва се при много заболявания, въпреки че употребата му трябва да бъде строго ограничена (натриев дефицит при надбъбречна недостатъчност, загуба на стомашен сок). Според йонния състав физиологичният разтвор се нарича по-правилно нефизиологичен, тъй като 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид съдържа 154 mmol / l натрий и хлор (в непроменена кръвна плазма съдържанието на натрий е 142 mmol / l, хлор - 103 mmol / l). Така заедно с 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид в извънклетъчното пространство се въвежда излишък от натрий (12 mmol/l) и хлор (51 mmol/l). Такава диспропорция силно натоварва отделителната функция на бъбреците. Въпреки това следоперативното задържане на вода и натрий (под влияние на алдостерон и вазопресин) изключва възможността за поддържане на физиологичен баланс. Задържането на натрий и хлор в организма води до изместване на Cl йони - еквивалентни количества на HCO - йони, което води до развитие на хиперхлоремична метаболитна ацидоза. Изотоничният разтвор на натриев хлорид не трябва да бъде единствената заместителна течност в следоперативния период. Добавянето на 5% разтвор на глюкоза към него облекчава тялото от електролитно претоварване и позволява на бъбреците да отделят вода заедно с разтворените в нея метаболитни продукти. Идеален заместител на изгубената извънклетъчна течност е разтворът на Хартман.
Натриевият бикарбонат е основното решение за лечение на метаболитна ацидоза. Употребата на натриев лактат трябва да се третира с изключително внимание. Механизмът на действие на натриевия лактат е, че чрез окисляване до NaHCO 3 и CO 2 води до повишаване на концентрацията на HCO – в извънклетъчния сектор. Следователно, въвеждането на натриев лактат увеличава консумацията на кислород, което е силно нежелателно при всякакъв вид хипоксия. Освен това, с нарушения на гликоген-образуващата функция на черния дроб или екстракорпоралната циркулация (а понякога и спонтанно), лактатният метаболизъм спира. Вливането му в такива случаи може до такава степен да изостри съществуващата метаболитна ацидоза, че летален изход става неизбежен. Следователно, при коригиране на метаболитната ацидоза, натриевият бикарбонат трябва да запази водещата роля.
Заместители на извънклетъчна течност
Решение тоничност Енергийната стойност Na+ K+ Ca 2+ Cl- лактат kJ kcal mmol/l Течности без електролити: 2,5% воден разтвор на глюкоза (25 g) хипотоничен 418 100 - - - - - 5% воден разтвор на глюкоза (50 g) изотоничен 837 200 - - - - - 10% воден разтвор на глюкоза (100 g) Хипертоник 1674 400 - - - - - 5% воден разтвор на инвертна захар (50 g) изотоничен 837 200 - - - - - 10% воден разтвор на инвертна захар (100 g) Хипертоник 1674 400 - - - - - 10% воден разтвор на фруктоза (100 g) Хипертоник 1674 400 - - - - - 5% алкохол, 5% глюкоза във вода (50 g) Хипертоник 2322 555 - - - - - Заместващи разтвори (без калий) на базата на 0,9% разтвор на натриев хлорид: 2,5% разтвор на глюкоза (25 g) Хипертоник 418 100 154 - - 154 - 5% разтвор на глюкоза (50 g) Хипертоник 837 200 154 - - 154 - 10% разтвор на глюкоза (100 g) Хипертоник 1674 400 154 - - 154 - 10% разтвор на фруктоза (100 g) Хипертоник 1674 400 154 - - 154 - 5% разтвор на инвертна захар (50 g) Хипертоник 837 200 154 - - 154 - 10% разтвор на инвертна захар (100 g) Хипертоник 1674 400 154 - - 154 - Разтвори за хидратация или разтвори за първоначална хидратация: 2,5% разтвор на глюкоза (25 g) в 0,45% разтвор на натриев хлорид изотоничен 418 100 77 - - 77 - 5% разтвор на глюкоза в 0,45% разтвор на натриев хлорид Хипертоник 837 200 77 - - 77 - 0,45% разтвор на натриев хлорид хипотоничен - - 77 - - 77 - Заместващи разтвори (изоелектролит): 5% разтвор на глюкоза (50 g) в лактатен разтвор на Рингер Хипертоник 837 200 147 4,0 2 155 28 лактатен (Хартман) разтвор на Рингер изотоничен - - 130 4 1 111 28 10% разтвор на глюкоза (100 g) в лактатен разтвор на Рингер Хипертоник 1674 400 147 4 2 155 28 Решението на Рингер изотоничен - - 147 4 2 155 - 5% разтвор на глюкоза (50 g) в разтвор на Рингер Хипертоник 837 200 147 4 2 155 - Специални заместващи решения: 5% разтвор на натриев хлорид Хипертоник - - 855 - - 855 - 0,9% разтвор на натриев хлорид - - 154 - - 154 - 5% разтвор на натриев бикарбонат Хипертоник - - 595 - - - Заместители на вътреклетъчните течности
5% разтвор на глюкоза (50 g), 0,3% разтвор на калиев хлорид (3 g), инсулин (10 U) в разтвор на Ringer Хипертоник 837 200 147 44 2 195 - 10% разтвор на глюкоза (100 g), 0,6% разтвор на калиев хлорид (6 g), инсулин (20 IU) Хипертоник 674 400 - 80 - 80 - Разтвор K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), натриев хлорид (5,5 g) изотоничен - - 94 52 - 94 - Заместители на вътреклетъчната течност са разтвори на калиеви и глюкозни соли без или с малко количество натрий. Използват се при калиев дефицит и са особено ефективни в случаите, когато в клетката се задържа натрий вместо калий. Всяка аноксия или промяна в метаболизма допринася за преразпределението на катиони, което води до деполяризация на клетъчната мембрана с последваща дисфункция на различни органи. Тези промени могат да бъдат предотвратени или изгладени само чрез въвеждане на заместители на вътреклетъчните течности.
Тези разтвори имат най-благоприятен ефект в следоперативния период, като нормализират функциите на сърдечно-съдовата система, мозъка, черния дроб, бъбреците и червата. Ефектът им се засилва значително при комбиниране със соли на аспарагинова киселина (панангин).
- решения за коригиране на дефицит на BCC;
- Пълна кръв [покажи]
Попълването на загубения обем с цяла кръв на капка по капка е широко прието, но през последните години тази тактика е преразгледана. При дефицит на BCC поради загуба на кръв, преливането на цяла кръв (особено без консервант) е най-важният терапевтичен агент. Пълната кръв едновременно елиминира дефицита на вода, протеини, електролити и червени кръвни клетки, които запазват специфичните си функции. Повишава броя на червените кръвни клетки, нивото на хемоглобина, кислородния капацитет на кръвта и нормализира артериовенозната кислородна разлика. От особено значение е преливането на цяла кръв при голяма кръвозагуба, когато тежката анемия води до хипоксия и критично намаляване на буферния капацитет на кръвта.
Директното кръвопреливане е най-ефективно. Изразеният терапевтичен ефект от директното кръвопреливане е свързан с липсата на консерванти (натриев цитрат) и по-бързото адаптиране на еритроцитите на донора. Директното кръвопреливане е показано при дефицит на BCC до 40-50% или повече, висока степен на интоксикация, а също и когато вливания на големи количества запазена кръв са неуспешни и опасната хипотония продължава. Широкото приложение на метода обаче е ограничено поради техническите трудности при прилагането му в ранните етапи след нараняване, липсата на достатъчен брой донори в момента. Ето защо, по-често се прелива консервирана кръв.
При спешна хирургия се предписва кръвопреливане за възстановяване и поддържане на нормален обем, поддържане или нормализиране на транспорта на кислород, увеличаване на броя на левкоцитите при агранулоцитоза и повишаване на съдържанието на холинестераза в кръвната плазма при продължително действие на сукцинилхолин. Практически няма други индикации за кръвопреливане, тъй като те не могат да бъдат обосновани с данни за биологичната стойност на консервираната кръв.
Освен това рискът от кръвопреливане може да надвиши неговия терапевтичен ефект. Честотата на усложненията при преливане на донорска кръв достига 10%, а смъртта, пряко свързана с кръвната инфузия, се наблюдава при 0,1-2% от пациентите (GA Ryabov, 1988).
Цялата кръв се запазва с цитрат-глюкозен (CG) или цитрат-фосфат-глюкозен (CG) буфер. Според R. D. Miller (1985), еритроцитите и 2,3-дифосфоглицератът (2,3-DPG) се запазват по-добре в разтвор на CFG. Освен това съдържанието на цитрат и калий в разтвора на CPG е с 20% по-малко, отколкото в CH буфера; pH на кръвта, запазена с CFG буфер, е с 0,1-0,3 по-висока; нивото на АТФ в такава кръв също е по-близо до нормалното. Независимо от вида на консерванта, максималният срок на годност на кръвта е 21 дни. Досега не беше възможно да се създаде идеален стабилизатор на кръвта, следователно при преливане на консервирана кръв възникват същия вид усложнения и нежелани реакции.
Добавянето на консервант не предотвратява загубата на най-важните свойства на кръвта. По време на съхранение силата на еритроцитите и съставът на кръвната плазма се променят. Консервираната кръв, за разлика от родната, има много по-слаб кръвоспиращ ефект. Зависи от наличието на натриев цитрат в него и смъртта на тромбоцитите до края на 3 дни в резултат на образуването на калциеви комплекси с кръвната плазма. На 9-ия ден на съхранение фибринът, присъстващ в запазената кръв, се прибира, което изключва възможността за трета фаза на хемостаза. В същото време активността на факторите V и VIII на коагулацията на кръвта намалява. С увеличаване на срока на годност на кръвта пропускливостта на еритроцитната мембрана се увеличава, в резултат на което калият напуска еритроцитите, а натрият заема неговото място. Това води до натрупване на около 2 g свободен калий във всеки литър кръв. Това преразпределение на катиони променя транспортната функция на еритроцитите. След 3 дни съхранение се осигурява само 50% от ефективния транспорт на кислород (V. A. Klimansky, 1979). Запазената кръв, стабилизирана с натриев цитрат и глюкоза, много бързо води до изместване вляво на кривата на дисоциация на хемоглобина. Това означава, че хемоглобинът на запазената кръв свързва по-добре кислорода и по-зле го предава на тъканите. Тези промени настъпват още в края на 1-ия ден на съхранение и достигат максимум до 7-ия ден. Хемотрансфузията може да доведе до развитие на аноксия, ако съдържанието на хемоглобин на пациента се повиши от 35 до 55% поради преливане на голямо количество запазена кръв. Снабдяването на тъканите с кислород след такова преливане се намалява, тъй като преди трансфузията кръвта на пациента е давала на клетките около 40% от свързания кислород, а след него - не повече от 20%.
Повишаването на афинитета на хемоглобина на консервираната кръв към кислорода се обяснява с факта, че нивото на 2,3-DFG намалява в еритроцитите по време на съхранение; съдържанието на 2,3-DFG в еритроцитите до голяма степен зависи от състава на хемоконсерватива. При използване на цитрат-глюкозен хемоконсервант COLIPC № 76 нивото на 2,3-DPG в еритроцитите намалява рязко в рамките на 3-7 дни от съхранение, а с назначаването на COLIPC No 2 концентрацията на 2,3-DPG намалява по-бавно и остава близо до първоначалното ниво за 14 дни.дни на съхранение. Следователно, кръвопреливането без да се вземе предвид действието на консервант и без корекция заплашва развитието на тежка аноксия. За да се предотврати това, е необходимо да се нормализира съотношението на катиони между плазма и еритроцити в прелята кръв чрез добавяне на 5,8% разтвор на натриев хлорид на всеки 500 ml цитратна кръв (хемоконсервант TSOLIPC No 76). Разтвор на натриев хлорид нормализира свързването на кислорода от хемоглобина (GV Golovin et al., 1975).
Предаването на различни заболявания (вирусен хепатит, сифилис, малария, сънна болест, СПИН) чрез кръвопреливане е едно от най-възможните усложнения. При преливане на бактериално замърсена консервирана кръв се наблюдават тежки реакции и дори смърт. Редица грам-отрицателни пръчици се размножават добре при температури на съхранение на кръвта и след трансфузия може да се развие тежка реакция. Смята се, че дори при съвременните контроли около 2% от кръвта в банката може да бъде заразена. Първият признак на инфекция е началото на хемолиза (появата на червеникава ивица над еритроцитната утайка). По-късно кръвният серум става розов и се „лакира“. Токсичният ефект на грам-отрицателните бактерии се засилва от наличието на свободен хемоглобин в кръвта. Следователно дори подозрението за наличие на хемолиза е противопоказание за преливане на такава кръв.
Полуживотът на трансфузионните еритроцити при нормални условия е 34 дни. Въпреки това, в приблизително 30% от случаите на всички кръвопреливания, особено при пациенти, които ги повтарят често, оцеляването на червените кръвни клетки продължава само 14-16 дни. При многократни вливания на кръв тялото на пациента става сенсибилизирано и всяко следващо преливане увеличава реакцията на несъвместимост. Честотата на реакциите при първото кръвопреливане варира от 0,2 до 0,7%, а при многократни вливания броят им се увеличава 10 пъти. Интраваскуларната хемолиза обикновено се причинява от ABO несъвместимост и се регистрира при 0,2% от всички кръвопреливания. Най-често в клиничната практика се наблюдават алергични реакции към кръвопреливане, изразяващи се с уртикарен обрив, уртикария и астматични разстройства. Силният оток на ларинкса и тежките астматични пристъпи са по-рядко срещани.
1 литър консервирана кръв съдържа до 8800 mmol лимонена киселина. Интоксикацията с цитрат обаче не се причинява от самия цитратен йон, а от свързването му с йона Ca 2+. Следователно преобладават симптомите на хипокалцемия: артериална хипотония, понижение на пулсовото налягане, повишено крайно дистално налягане в вентрикулите и CVP, удължаване на Q-T интервала на ЕКГ. Въвеждането на големи количества консервант води до развитие на метаболитна ацидоза, особено в случаите, когато метаболизмът на цитрата в черния дроб е нарушен (тежко чернодробно заболяване, шок, кърмаческа възраст). Едновременно с намаляването на рН концентрацията на калий в кръвната плазма се повишава. Поради това са възможни тетанични конвулсии и дори асистолия. Освен това при вливане на големи количества натриев цитрат се развива хипертонична хидратация с типична клиника. Ето защо, след масивни трансфузии (5 бутилки или повече), е необходим строг контрол върху съдържанието на Na +, K +, Ca 2+ йони в кръвната плазма и стойността на pH.
Според G. Gruber (1985) всеки възрастен пациент може да бъде инжектиран с 2 литра кръв със скорост не повече от 50 ml / min, без страх от развитие на нитратна интоксикация.
Тъй като нитратната интоксикация сега е изключително рядка, приложението на калциеви добавки не се препоръчва. Те са особено опасни по време на анестезия с циклопропан или халотан (появата на аритмии). Разтвор на калциев хлорид (10%) трябва да се използва според строги индикации (признаци на хипокалцемия - удължаване на Q-T интервала или хиперкалиемия - остра Т вълна). Предпочитание трябва да се даде на разтвора на калциев хлорид, тъй като той съдържа 3 пъти повече калций от равен обем 10% разтвор на калциев глюконат. Относителното молекулно тегло на калциевия хлорид е 147, а това на калциевия глюконат е 448.
Консервираната кръв е киселина (V. A. Agranenko, N. N. Skachilova, 1986). pH на разтвора CH и CPG разтвора е съответно 5 и 5,5. Следователно подкиселяването на консервираната кръв започва веднага: след въвеждането на консерванта, нейното pH намалява до 7-6,99. В резултат на собствен метаболизъм на запазената кръв се натрупват млечна и пирогроздна киселини, чието количество към 21-ия ден става равно на 5 mmol/(l ден), pH продължава да намалява до 6,8-6,6. Ацидозата на запазената кръв до голяма степен се дължи на нейния висок PCO 2 , достигащ 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Следователно, с всяка бутилка кръв, голямо количество Н + йони навлиза в тялото на пациента, което значително намалява буферния капацитет на кръвта. Предварителното загряване на кръвта също увеличава производството на Н+ йони. Познавайки негативния ефект на ацидозата върху миокарда, може да се очаква развитието на сърдечна недостатъчност при масивни кръвопреливания. За да се предотврати това усложнение, много автори препоръчват интравенозно приложение на 44,6 mmol натриев бикарбонат на всеки 5 ампули прелята кръв. Въпреки това, съвременните изследвания (RD Miller, 1985) показват, че емпиричното приложение на натриев бикарбонат понякога дори е вредно. Препоръчително е да се започне алкализираща терапия след изследване на артериална CBS (след преливане на всеки 5 кръвни ампули), ако е установена диагнозата метаболитна ацидоза. Обикновено се въвежда половината от прогнозния дефицит на натриев бикарбонат и след това CBS отново се контролира.
Прекомерното приложение на натриев бикарбонат може да причини метаболитна алкалоза, хиперосмоларност и съпътстваща клетъчна дехидратация. Само в случаите, когато след преливане на консервирана кръв се установи изразена метаболитна ацидоза (базов дефицит над 7 mmol / l), е показано прилагането на натриев бикарбонат.
Голям интерес представлява повишаването на вискозитета на кръвта, тъй като температурата й намалява без промени в хематокрита. Понижаването на кръвната температура от 38 до 8 °C води до 3-кратно увеличение на вискозитета. Ето защо напоследък се препоръчва затопляне на кръвта преди преливане, но само по естествен начин. Извадената от хладилника кръв трябва да престои на стайна температура 30-60 минути. Затоплянето на кръвта по друг начин увеличава честотата на посттрансфузионните усложнения с 2-3 пъти.
При кръвопреливане на голямо количество кръв най-честите прояви на нарушения на кръвосъсирването са тежка тромбоцитопения, както и дефицит на фактори V и VIII (B. V. Petrovsky, O. K. Gavrilov, Ch. S. Guseynov, 1974). Нарушения на коагулацията на кръвта са възможни при всеки пациент, ако му е прелята 5 литра консервирана кръв или повече за 1 ден.
Отравяне с калий се наблюдава след преливане на голямо количество кръв за продължително съхранение, особено при пациенти с намалена бъбречна екскреторна функция. На 10-ия ден на съхранение концентрацията на калий в кръвната плазма се повишава от 4-5 до 15 mmol/l, а на 21-ия ден тази стойност достига 25 mmol/l. Концентрацията на амоняк във флакон прясна кръв е 12-24 µmol/L. След 21 дни съхранение количеството му нараства до 400-500 µmol/L.
При пациенти с висок плазмен амоняк поради чернодробно заболяване, нефрит или стомашно-чревно кървене, въвеждането на 1 флакон дългосрочно съхранявана кръв може да доведе до развитие на кома.
В запазената кръв, както и в капилярите по време на шок могат да се образуват ламеларни агрегати. Следователно, запазената кръв не винаги е лекарството на избор за заместване на загубения обем. Вискозитетът на консервираната кръв се увеличава значително поради подуване на червените кръвни клетки. Тези два фактора определят степента на нарушение на микроциркулацията. Следователно, с повишен първоначален вискозитет, не може да се прелива цяла консервирана кръв. По-долу е показан естеството на промяната в цитратираната кръв по време на съхранение при температура (4±1) °C.
Индекс, µmol/l 1-ви ден 7-ми ден 14-ти ден 21-ви ден 28-ми ден Плазмен хемоглобин 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 рН 7 6,85 6,77 6,68 6,65 глюкоза 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Млечна киселина 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Неорганични фосфати 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 натрий 150 148 145 142 140 калий 3-4 12 24 32 40 амоняк 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Усложненията при кръвопреливане включват развитието на т. нар. шоков бял дроб. Независимо от времето на съхранение, до 30% от еритроцитите на запазената кръв са под формата на агрегати с диаметър 40 μm. Попаднали в съдовото легло, тези агрегати се установяват в капилярния филтър на белите дробове, увеличават алвеоларното мъртво пространство и значително засилват артериовенозното шунтиране на нивото на белите дробове. Превенцията се осигурява чрез кръвопреливане през специални филтри.
До 25-30% от трансфузираните донорни еритроцити и кръвна плазма се изолират от кръвообращението и се отлагат в различни органи и тъкани.
Трансфузионната терапия при остра кръвозагуба трябва да компенсира обемния дефицит, да подобри капилярното кръвообращение и онкотичното налягане на кръвната плазма, да предотврати интраваскуларната агрегация и образуването на микротромби и да има дезагрегиращ ефект за включване на депозираната кръв в активния кръвоток и рееквестрация на еритроцитите. Преливането на донорска кръв компенсира обемния дефицит, но не винаги възстановява нарушената микроциркулация. Следователно, пълноценната донорска кръв се използва само за масивна кръвозагуба по време на операции с кардиопулмонален байпас и за кървене на фона на тежък хеморагичен синдром (остра фибринолиза, хемофилия) и винаги в комбинация с плазмозаместващи разтвори.
- предотвратяване на нарушения на кръвосъсирването и развитието на ДВС. За да направите това, след преливане на 5-10 дози консервирана кръв, трябва да се определи броят на тромбоцитите, активираното тромбопластиново време и концентрацията на фибриноген. Подгответе тромбоцитите. Пациентите, които вече са получили 10 единици кръв и се нуждаят от допълнително кръвопреливане, се нуждаят само от прясна кръв;
- винаги топла кръв преди преливане;
- използвайте кръв с кратък срок на годност и микрофилтри;
- след преливане на всеки 5 ампули кръв се определя PaO 2, PaCO 2, pH на артериална или венозна кръв (за точно дозиране на разтвор на натриев бикарбонат), съдържание на Na +, K +, Ca 2+ йони в кръвната плазма;
- проследяване на промените в ЕКГ параметрите за навременна диагностика на нарушения на концентрацията на калий и калций в циркулиращата кръв.
Хемолитичните трансфузионни реакции най-често са резултат от лабораторна грешка, неправилно етикетиране или неправилно разчитане на етикета. Смъртността при тежки реакции към днешна дата е 40-60%. При обща анестезия хемолизата обикновено се проявява с хипотония, кървене или хемоглобинурия. Интраваскуларната хемолиза най-често причинява бъбречна недостатъчност и ДИК. Ако се установи усложнение, трябва:
- спиране на кръвопреливането;
- поддържайте диурезата на ниво най-малко 75-100 ml / h с помощта на интравенозно преливане на електролитни разтвори, въвеждането на 12,5-50 g манитол. При недостатъчен ефект инжектирайте 40 mg фуроземид интравенозно;
- алкализира урината, довеждайки нейното pH до 8 чрез интравенозно приложение на 40-70 mmol натриев бикарбонат. Допълнителни дози трябва да се прилагат само ако има подходящи стойности на pH на урината;
- определя съдържанието на хемоглобин в кръвната плазма и урината, както и броя на тромбоцитите, активираното тромбопластиново време и концентрацията на фибриноген в кръвната плазма;
- предотвратяване на артериална хипотония за поддържане на адекватен бъбречен кръвоток;
- извършване на пълно обменно преливане.
При дефицит на клетъчни елементи на кръвта е препоръчително да се въведат такива, чийто дефицит е довел или може да доведе до развитие или влошаване на патологични прояви. Дефицитът на еритроцитите може да се попълни с еритроцитна маса, 1 mm 3 от която съдържа около 10 милиона еритроцити. Показания за употреба на червени кръвни клетки: хронична или подостра анемия без хемодинамични нарушения (брой на еритроцитите под 3 милиона, хемоглобин под 90 g/l или 6 mmol/l). За същата цел са показани трансфузии на измити еритроцити. Това лекарство е лишено от левко-, тромбо- и протеинови антигени, метаболити на кръвни клетки, излишък на електролити и консервант. Въвеждането му не е придружено от развитие на имунни и пирогенни реакции. Не по-малко ефективни са трансфузиите на размразени еритроцити. Измитите и размразени еритроцити са особено показани, ако анамнезата показва неадекватни отговори на предишни трансфузии.
За попълване на обема на еритроцитите (O er), N. I. Davis и D. Siristopher (1972) предложиха следната формула (дозата за всички форми е еднаква):
дефицит O er \u003d O er1 - (OP x H 2),
където O er1 е нормалният обем за този пациент; ОП - нормален обем на кръвната плазма; H 2 - хематокрит във венозната кръв по време на изследването.
Трансфузиите на цяла донорска кръв или еритроцитна маса на фона на остри нарушения на микроциркулацията (без тяхното елиминиране) изострят дисеминираната вътресъдова коагулация, намаляват реологичните свойства на кръвта и следователно снабдяването на тъканите с кислород и окислителни субстрати. В резултат на това се развиват груби метаболитни нарушения и се създават предпоставки за клетъчна смърт. Следователно трансфузионната терапия при остра кръвозагуба трябва да бъде диференцирана в зависимост от нейния обем, интензитет, степен, стадий на хемодинамични нарушения и общото състояние на пациента.
Във всички случаи лечението започва с вливане на разтвори, които подобряват реологичните свойства на кръвта (хемокоректори). Те намаляват вискозитета на кръвта, повишават z-потенциала и имат деагрегиращ ефект. Те включват реополиглюцин, желатин и кръвна плазма.
Дозата може да се изчисли по формулата:
дефицит OP \u003d OK - (OK x H 1) / H 2
където OP е обемът на кръвната плазма по време на изследването; ОК - нормален обем кръвна плазма за този пациент; H 1 - нормален хематокрит за този пациент; H 2 - хематокрит към момента на изследването.
При умерена кръвозагуба (до 12-15 ml / kg) не можете да преливате кръв, а се ограничите до инфузия на реополиглюцин или желатин в адекватна доза в комбинация с изотоничен разтвор на натриев хлорид и разтвор на Рингер в доза 8- 10 мл/кг. Тези разтвори създават резерв от интерстициална вода, предотвратяват дехидратацията на клетките и запазват компенсаторните реакции на тялото. Инфузията на плазмозаместители и електролитни разтвори в посочените дози е показана при хирургични интервенции с минимална кръвозагуба за подобряване на централната и периферната хемодинамика, както и за създаване на известен обемен резерв при внезапно кървене. Ако загубата на кръв достигне 16-25 mg/kg, трябва да се преливат плазмозаместители и донорска кръв в съотношение 2:1. Дозата на физиологичните разтвори се увеличава до 15 ml/kg. При загуба на кръв от 30-35 ml/kg съотношението на разтворите и кръвта е 1:1, а при загуба на кръв от 35 ml/kg е 1:2. Общата доза на трансфузионната терапия при кръвозагуба трябва да бъде толкова по-голяма, колкото по-голям е дефицитът на BCC и колкото по-късно започват терапевтичните мерки.
- кръвна плазма [покажи]
Нативната плазма всъщност е цитратна кръв без червени кръвни клетки и е заместител на плазмата. Замразената плазма се приготвя от прясна плазма. Предварително се центрофугира за утаяване на формирани елементи и след това се охлажда при температура от -20 и -30 °C. Степента на риск от предаване на вирусен хепатит при въвеждане на плазма е същата като при въвеждането на консервирана кръв. Честотата на алергичните реакции също е същата. Предимствата на сухата плазма са дълготрайно съхранение, намалено предаване на вирусен хепатит и алергични реакции.
Албуминът съставлява около 60% от всички серумни протеини. Поддържа колоидно осмотично налягане и bcc, транспортира мазнини, въглехидрати, пигменти и други вещества до органи и тъкани, регулира концентрацията на определени хормони (щитовидна жлеза, стероиди) и йони (Ca 2+, Mg 2+) в свободно състояние в кръвта. Албуминът има изразени амфотерни свойства. В зависимост от pH, той се държи или като киселина, или като основа. Молекулата на албумина е изключително хидрофилна. Той е заобиколен от плътна хидратирана обвивка, която му придава голяма водоразтворимост, стабилност и електрически заряд. Албуминът предизвиква изразен диуретичен ефект. Циркулира в кръвния поток в продължение на 5-8 дни, но след 24 часа остават само 60% от приложеното количество. Има лек деагрегиращ ефект и подобрява микроциркулацията. Въвеждането на албумин осигурява бърз ефект при лечението на хипопротеинемия от всякаква етиология. Разтворът на албумин се предлага във флакони от 100 ml и неговата онкотична активност съответства на 250 ml плазма. 10% разтвор на албумин съдържа 132 mmol/l натрий и хлор, 166 mmol/l глюкоза и стабилизатор. Няма случаи на предаване на вирусен хепатит чрез трансфузия на албумин. Той се задържа в кръвния поток по-дълго от другите плазмени препарати и има свойства за разширяване на плазмата. Всеки грам сух албумин привлича 17-18 ml течност към съдовото легло в допълнение към инжектирания обем. Албуминът не пречи на транспорта на кислород, докато хематокритът не е под 0,3. Донорска суха и нативна плазма, албумин и протеин се използват за коригиране на хипопротеинемия. Изчисляването на необходимата доза нативна плазма (тя съдържа около 60 g / l протеин) се извършва по формулата:
P \u003d 8 x T x D
където P е общата доза нативна плазма, ml; Т - тегло на пациента, кг; D - общ белтъчен дефицит, g/l.
Дозата албумин, необходима за възстановяване на нормалното му ниво в кръвната плазма, се определя по формулата:
A \u003d 5 x T x D (a),
където А е общата доза от 10% разтвор на албумин, ml; Т - тегло на пациента, кг; D(a) - дефицит на албумин, g/l.
Желателно е да се въведе изчислената доза за 2-3 дни.
Напоследък нараства производството на различни плазмозаместители. Използването на изкуствени колоиди е примамливо преди всичко с възможността за получаването им в неограничени количества и отсъствието на много странични ефекти, характерни за кръвните продукти. Нито един от известните така наречени кръвозаместващи разтвори не отговаря на името, тъй като поради липса на еритроцити те не участват в транспорта на кислород.
Плазменият заместител е разтвор, който за известно време нормализира загубения плазмен обем. Всички кръвни и плазмени заместители са обект на следните изисквания: онкотичното, осмотичното налягане и вискозитетът трябва да бъдат същите като в кръвта. Те трябва да имат еднократен терапевтичен ефект и задоволителен срок на годност, да се метаболизират лесно и да се отделят от тялото по начини, които да не нарушават функцията на органа дори след многократни вливания. Разтворите не трябва да са токсични, да нарушават хемостазата и коагулацията на кръвта, да причиняват аглутинация, лизис на еритроцити и левкоцити, да пречат на определянето на кръвните групи, да пречат на хематопоезата и протеиновия синтез, да инхибират бъбречната функция, да намаляват MOS и да повишават степента на метаболитна ацидоза, сенсибилизират тялото и предизвикват образуването на антигени. Все още не е получено вещество, което отговаря на всички тези изисквания. Въпреки това, ако някой ден това стане възможно, тогава дори тогава ще бъде по-ниско от човешката кръвна плазма, тъй като няма да има специфични протеинови функции.
Кръвозаместителите имат редица положителни свойства: промишлено производство; възможността за създаване на големи запаси; съхранение за дълго време при нормални условия; трансфузия без да се вземе предвид кръвната група на пациента. На практика няма риск от предаване на заболяването. Честотата на пирогенни и други нежелани реакции е сведена до минимум.
- декстран [покажи]
декстранСъстои се от високомолекулни полизахариди от нишесте и гликоген. Получава се в резултат на действието на декстран-захароза върху продукти, съдържащи захар (ензимът се образува по време на растежа на определени щамове на бактерията leukonostok). Многобройни декстранови препарати, произведени в различни страни, са условно разделени на две групи: декстран-70 и декстран-40. Те се различават само по средното относително молекулно тегло. У нас се произвеждат полиглюцин, идентичен с декстран-70, и реополиглюкин, съответстващ на декстран-40; и двата препарата се приготвят на базата на изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Колоидното осмотично налягане и капацитетът за свързване на водата зависят главно от средното относително молекулно тегло на различните фракции на декстрана. Колкото по-високо е относителното молекулно тегло на декстрана, толкова по-голяма е неговата концентрация и колоидно осмотично налягане, но тази зависимост не е линейна. Увеличаването на относителното молекулно тегло с 50 пъти повишава колоидно осмотичното налягане само 2 пъти. Установено е, че интравенозното приложение на 1 g декстран повишава BCC с 20-25 ml поради участието на извънклетъчна течност. Резултатите от експериментални и клинични наблюдения показват, че интравенозното приложение на декстран-70 и декстран-40 повишава BCC, MOS, повишава кръвното налягане, амплитудата на пулса и времето на кръвния поток, подобрява реологията на кръвта, микроциркулацията и намалява периферното съпротивление. Продължителността на обемния ефект на декстрана зависи от относителното молекулно тегло, количеството на приложеното лекарство и първоначалното състояние на пациента. При пациенти с хиповолемия увеличаването на плазмения обем се поддържа много по-дълго, отколкото при пациенти с нормоволемия. Това се дължи на мощния колоидно-осмотичен ефект на декстрана, който привлича интерстициалната течност в съдовото легло. В същото време декстранът предотвратява подуването на клетките, което се развива в резултат на хипоксия или хипотермия.
Повечето парентерално приложен декстран се екскретира от бъбреците, тъй като бъбречният праг за него е около 50 000. При нормална бъбречна функция 30% от декстран-70 и 60% от декстран-40 се екскретират 6 часа след инфузията, а 40 и 70% за 24 часа съответно. Много малък процент се екскретира в червата. Останалата част от декстрана в организма се метаболизира в черния дроб, далака и бъбреците до въглероден окис и вода със скорост 70 mg/kg за 24 часа. За почти 2 седмици целият декстран се елиминира напълно, а 30% от екскретира се под формата на въглероден диоксид, част от който се включва в образуването на аминокиселини.
Пропускливостта на декстрана през капилярите зависи главно от относителното молекулно тегло. Не преминава през плацентата. При нормални клинични дози (0,5-1 l / h) концентрацията на декстран в кръвната плазма достига 5-10 g / l. Съдържанието му в кръвната плазма и скоростта на екскреция с урината зависят не само от относителното молекулно тегло. Те също се определят от скоростта на инфузията, нейното количество и първоначалното състояние на пациентите (хипо- или хиперволемия). Концентрацията на декстран-40 в кръвната плазма намалява по-бързо от декстран-70, при еднакво количество инжектиран разтвор, което се обяснява с по-високата пропускливост на молекули с ниско относително молекулно тегло. Молекулите с относително молекулно тегло 14 000-18 000 имат полуживот от около 15 минути; следователно, 9 часа след инфузия, те почти напълно изчезват от съдовото легло. Декстранът не само не нарушава бъбречната функция, но дори увеличава производството и отделянето на урина. Очевидно това се дължи на подобряване на бъбречния кръвоток, увеличаване на консумацията на кислород в резултат на преразпределението на кръвния поток. Доказано е, че леката осмотична диуреза след прилагане на декстран-40 не зависи от самия декстран, а от физиологичния разтворител. Въпреки това, 10% разтвор на декстран-40 има силна хиперонкотична способност, така че при дехидратирани пациенти може да се използва не само с едновременна корекция на водно-солевия баланс.
При тежка хиповолемия (загуба на повече от 20% от обема на кръвта) само декстран не трябва да се трансфузира, тъй като може да влоши клетъчната дехидратация. Загубеният обем се компенсира със същите количества декстран, балансирани електролитни разтвори и кръв. Абсолютно противопоказание за употребата на декстран е органичната бъбречна недостатъчност с развитие на анурия. В случаи на преренална бъбречна недостатъчност е показано прилагането на декстран. Пациенти с хронични бъбречни заболявания могат да използват само 6% разтвор на декстран-70 в краен случай (той привлича вода в съдовото легло много по-бавно).
Честотата на алергичните реакции след инфузии на декстранови препарати сега е намаляла драстично. В много редки случаи се появяват уртикариални обриви и повишаване на телесната температура. Доказано е, че има микроорганизми, които произвеждат декстран в храносмилателния канал на човека. Освен това е част от различни тъкани и някои протеини. Следователно, въвеждането на декстран, получен от захар с помощта на различни щамове микроби, може да доведе до реакции антиген-антитяло.
Агрегацията на кръвните клетки се ускорява от повишена концентрация на протеини (глобулини, фибриноген) или други протеини с високо относително молекулно тегло в кръвната плазма. Количествената експресия на размера на аглутинацията се определя от относителната способност на еритроцитите за агрегация (OSEA). В нормалната човешка плазма OSEA е 1 mm/L. За декстрана с относително молекулно тегло до 50 000, то е 0. С увеличаване на относителното молекулно тегло на декстрана, OSEA нараства бързо. И така, с относително молекулно тегло от 100 000, то е 10 mm / g, а стойността му за разтвор на фибриноген е 17 mm / l; това означава, че в разтвора на фибриноген агрегацията на кръвните клетки се случва 17 пъти по-бързо, отколкото в естествената плазма. Декстранът с много високо относително молекулно тегло (повече от 150 000) може да причини интраваскуларна агрегация на кръвта. В същото време препарати с относително молекулно тегло от 40 000 и по-ниско не повишават скоростта на аглутинация. От това следва важен практически извод: при шок и други състояния, придружени с нарушена микроциркулация, не трябва да се използват декстранови препарати с относително молекулно тегло над 40 000. Доказано е също, че вискозитетът на кръвта намалява след прилагане на декстран-40 и се увеличава след прилагане на декстран-70. Следователно, подобряването на микроциркулацията настъпва само след вливане на декстран-40 (реополиглюцин).
Декстран-70 в клинични дози леко удължава нормалното време на съсирване, като предотвратява освобождаването на свободни, активни тромбоцитни фактори. Декстран-40 в доза до 2 g / kg няма ефект върху механизмите на коагулация на кръвта. Въпреки това, реополиглюкин в концентрация от 20 mg / ml кръв удължава времето за образуване и прибиране на фибрин (V. S. Saveliev et al., 1974). Честотата на кървене след операции с изкуствена екстрациркулация и перфузия на декстран-40 намалява от 7,5% на 3,6%. В същото време, при продължителност на перфузията над 90 минути, кървенето се увеличава (W. Schmitt, 1985). При хипотермия приложението на декстран-40 повишава фибринолитичната активност.
Най-ценното свойство на реополиглюкина е неговият антитромботичен ефект. Попълването на загубата на кръв по време на операция с кръв и декстран в съотношение 1:1 намалява честотата на следоперативна тромбоза и тромбоемболизъм с 5 пъти. Според G. Ricker (1987), антитромботичният ефект е същият като при подкожно приложение на малки дози хепарин. Механизмът на този ефект се обяснява с хемодилуция, повишен венозен кръвоток, особено в дълбоките вени на долните крайници, подобрена течливост на кръвта, както и пряк ефект върху процеса на коагулация на кръвта и фибринолизата. Установено е, че лизисът на кръвните съсиреци след инфузия на декстран се засилва. Протича успоредно с отслабването на адхезивността на тромбоцитите. И двата процеса достигат своя максимум няколко часа след като нивото на декстран в кръвта също стане най-високо. Вероятно декстранът временно променя структурата и функцията на фактор VIII на кръвосъсирването.
Въвеждането на равни количества албумин, който има същия колоидно осмотичен ефект като декстрана, не предотвратява развитието на тромбоза. За профилактика и лечение на тромбоза и тромбоемболични усложнения се препоръчват следните дози: 10-20 ml реополиглюцин на 1 kg телесно тегло интравенозно за 4-6 часа на 1-вия ден и половината от тази доза през всички следващи дни до появата на симптомите изчезват напълно.
Реополиглюкин значително подобрява хода на инфаркт на миокарда, ендартериит на долните крайници, тромбоза на мозъчните и мезентериалните съдове, както и измръзване и изгаряния. Абсолютни индикации за употребата на реополиглюцин са шок, сепсис, емболия, както и други остри състояния с нарушения на микроциркулацията (съдова недостатъчност, изкуствено кръвообращение, въвеждане на големи дози рентгеноконтрастни вещества).
- Желатин [покажи]
В клиниката се използват три вида желатинови разтвори. Те се различават по изходен материал и метод на получаване, но имат еднакво относително молекулно тегло. Препаратите се състоят от смес от много малки и много големи молекули, така че се отчита само средното относително молекулно тегло на разтвора. Изходният материал за получаване на желатин е кожата, сухожилията и костите на едрия рогат добитък. Полученият желатин (6% разтвор) се подлага на по-нататъшна химическа и физична обработка до образуването на крайни продукти с относително молекулно тегло около 35 000. Възможно е да се приготви желатин и от урея. У нас се произвежда желатинол – 8% разтвор на ядивен желатин със средно относително молекулно тегло 20 000 ± 5 000; неговото колоидно осмотично налягане е 1,96-2,35 kPa (20-24 cm воден стълб).
Приблизително половината от интравенозно приложен желатин се екскретира на 1-ия ден. След въвеждането на 500 ml желатинол концентрацията му в кръвната плазма е 7,8 g / l, след 6 часа едва достига 20-25% от първоначалната стойност, а след 24 часа се определят само следи. Досега има малко данни за метаболизма на желатина в организма. При продължително парентерално приложение на желатин с белязани аминокиселини след 72 часа се открива малко количество разграден желатин. Следователно използването на неговите лекарства за парентерално хранене няма смисъл. Освен това има съобщения за инхибиращ ефект на желатина върху протеиновия синтез. Желатиновите препарати имат способността да повишават диурезата (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Желатинът, както всички други протеинови препарати, може да действа като антиген, причинявайки образуването на желатинови антитела. Следователно след вливане на желатин (в 10% от случаите) са възможни реакции антиген-антитяло. Клинично се проявяват с екзантема, бледност, хиперестезия, акроцианоза, зачервяване на конюнктивата, гадене, кихане, кашлица, притискаща болка в гърдите, чувство за недостиг на въздух, непоносим сърбеж и треска. Тази симптоматика се допълва от изразена агрегация на кръвни клетки. Ако сравним ефекта на декстрана и желатиновите препарати върху степента на агрегация на еритроцитите и тромбоцитите, се оказва, че декстраните с относително молекулно тегло над 59 000 започват да ускоряват агрегацията, а за желатина относително молекулно тегло от 18 000 е По този начин желатинът със средно относително молекулно тегло от около 35 000 ускорява реакцията на рулетка по същия начин, както декстранът с относително молекулно тегло от 75 000.
Всички желатинови препарати значително повишават вискозитета на кръвта, поради което се използват като коагулант. При нарушения на микроциркулацията е необходимо да се въздържате от компенсиране на загубения обем кръвна плазма с чисти желатинови разтвори. По-добре е да комбинирате желатина с декстран-40 в съотношение 1: 1. Желатиновите разтвори за дългосрочно съхранение причиняват псевдоаглутинация, което може да затрудни определянето на кръвната група. Антитромботичният ефект на желатина е малък и съответства на този на декстран-70. Дължи се на известно удължаване на времето на кървене и съсирването на кръвта, както и на хемодилуция. Въпреки това, всички използвани в момента желатинови препарати имат по-слабо изразен обемен ефект от кръвта, плазмата или декстрана. Увеличаването на BCC след вливане на желатинови разтвори в първите часове съответства на въведеното количество (E. S. Uvarov, V. N. Nefedov, 1973).
Резултатите от лечението на шока с желатинови разтвори не се различават много от тези, когато загубеният кръвен обем се замества със солеви разтвори.
- Поливинилпиролидон [покажи]
Веществото със синтетичен произход е полимер на винилпиролидон. Резултатите от изследването на действието на поливинилпиролидона в експеримента и в клиниката дават основание да бъдем резервирани относно неговото използване (L. V. Usenko, L. N. Aryaev, 1976), особено неговите производни с високо относително молекулно тегло. Установено е, че всички лекарства с относително молекулно тегло до 25 000 или повече се натрупват частично в ретикулоендотелната система и не се екскретират с урината в продължение на много години (Л. А. Седова, 1973). По-нататъшната съдба на тези частици е неизвестна. Все още няма данни, че те се метаболизират в организма. Някои изследователи смятат, че след употребата на поливинилпиролидонови препарати с относително молекулно тегло около 40 000, фагоцитната активност намалява.
Домашната индустрия произвежда лекарството gemodez със средно относително молекулно тегло 12 600 ± 2700, колоидно осмотично налягане от 6,57 kPa (67 cm воден стълб) и pH около 6. При използване на радиоактивни методи, продължителността на gemodez остава в съдовото легло беше точно определено. Установено е, че тези фракции незабавно напускат циркулацията и следователно нямат обемен ефект. Поливинилпиролидон (18% разтвор) е открит в урината преди края на приложението; след 3 часа 48,3% се елиминира и след 6 часа лекарството напълно липсва в съдовото легло. Hemodez причинява лек диуретичен ефект. Страничните ефекти се изразяват в алергични реакции и склонност към хипотония при многократни инжекции.
Основната индикация за употребата на gemodez са интоксикации от различен произход със съпътстващи нарушения на микроциркулацията, което се дължи на способността на поливинилпиролидоновите фракции да свързват токсични продукти на разлагане. Това свойство на поливинилпиролидона обаче се оспорва от някои чуждестранни изследователи. Като предпазна мярка не трябва да се прилагат веднъж повече от 1000 ml Hemodez. Загубеният обем кръв се попълва с хемодез само по здравословни причини. За да се постигне ефект на детоксикация, е достатъчно да се въведат 5-15 ml / kg Hemodez за деца и 30-35 ml / kg за възрастни. Повторна инфузия е възможна след 12 часа при същата доза.
- Нишесте [покажи]
Използването на хидроксиетил нишесте като кръвен заместител е оправдано от неговия терапевтичен ефект, който е много близък до ефекта на декстрана. Не предизвиква антигенни и токсични ефекти и не нарушава процесите на коагулация на кръвта. Получава се от зърна хляб и ориз, относителното молекулно тегло е до 100 000.
Първите резултати от клинични проучвания показват достатъчна ефикасност и добра поносимост на инфузии. Въпреки това, процесът на разграждане на нишестето все още не е проучен, не е изключено временно явление на натрупване и не е изяснен патофизиологичният механизъм на непоносимост към разтвори на нишесте от някои пациенти. Не са разработени мерки за предотвратяване на подобни реакции.
- Пълна кръв [покажи]
- разтвори за парентерално хранене
ИЗКУСТВЕН ЕНТЕРАЛ
И ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
Енергийната ефективност на метаболизма, както и функционалният капацитет на жизненоважните системи и паренхимните органи (черен дроб, бели дробове, бъбреци), които осигуряват метаболизма, играят особена роля за преодоляване на стресови ситуации. Липсата на хранене е много опасна, тъй като може да доведе до нарушаване на процесите на заздравяване на рани, развитие на оток без протеин, активиране на различни инфекции поради намаляване на имунобиологичните защитни реакции на организма, намаляване на синтеза на хормони и ензими и фактори на кръвосъсирването.
Има няколко вида изкуствено хранене: ентерално, парентерално, комбинирано.
Ентерално хранене
Ентералното хранене е най-близкото до естественото хранене и може да се предписва при липса на преки противопоказания.
Първо трябва да се уверите, че преминаването на храната през червата (перисталтиката) е възстановено и се проверява абсорбционният капацитет на тънките черва с натоварване от d-ксилаза. Тази захар се абсорбира активно само в тънките черва, практически не се метаболизира в организма и се екскретира с урината. След поглъщане на 5 g от лекарството в продължение на 2 часа, с урината трябва да се отделят най-малко 1,2-1,4 g. Екскрецията на по-малко от 0,7-0,9 g показва нарушение на абсорбцията в червата.
Храненето е компонент на терапията. Ако пациентът има сериозни нарушения във водния, киселинно-алкалния и електролитния баланс, те трябва да бъдат коригирани на първо място.
В зависимост от нивото на метаболизма се изчисляват дневното количество протеин и енергийната стойност на храната. Необходимо е да се гарантира, че диетата включва достатъчно количество незаменими фактори - аминокиселини и мазнини. В таб.1. е дадена дневната нужда от енергийни материали, аминокиселини и калий в следоперативния период с ентерално хранене (по W. Abbott, 1975) [покажи] .
Таблица 1. Дневна потребност от енергийни материали, аминокиселини и калий в следоперативния период с ентерално хранене (по W. Abbott, 1975)
Освен това в диетата се включват 150-250 г прости въглехидрати. Преди да се предпише диета с посочения състав, е необходимо да се коригират нарушенията на водно-солевия баланс и CBS по парентерален път. На 1-вия ден се прилага половината от изчислената доза.
Ф.Г. Ланг и съавтори (1975), W. Abbott (1985) създават предпоставките за производството на т. нар. елементарни диети. Те са смес от синтетични незаменими аминокиселини и мастни киселини, прости въглехидрати, електролити, микроелементи и витамини. Дозите на съставните съставки са подбрани по такъв начин, че да осигурят балансирана диета и нейната висока енергийна стойност. Смесите се произвеждат в прахообразна или гранулирана форма, те се разтварят добре във вода и имат неутрален вкус, не изискват смилане и се абсорбират като правило без остатък. По този начин назначаването на елементарни диети предотвратява преливането на храносмилателния канал, миграцията на микрофлора и метеоризма.
В момента няколко елементарни диети (Complan, Biosorbit, Vivasorb) са намерили приложение в чужбина. Като пример даваме химическия състав на сместа Complan. Съдържа балансирано количество протеини, въглехидрати и мазнини, както и основни витамини и соли. Сместа е жълтеникав прах, лесно разтворим във вода или друг разтворител (мляко), има добър вкус, съдържа малко количество мазнини, нишесте и пшеничен протеин, поради което се понася добре от пациентите (450 g от сместа осигуряват 8368 kJ , или 2000 kcal) [покажи] .
| Съставът на сместа "Complan" | |||
| Протеин (аминокиселини) | 140 гр | Витамин В 1 | 5,3 mg |
| Мазнини (есенциални мастни киселини) | 14 гр | Рибофлавин | 5 мг |
| Въглехидрати (фруктоза) | 200 гр | Пантотенова киселина | 13,5 mg |
| калций | 3,8 гр | Холин | 334 mg |
| Фосфор | 3,6 гр | Витамин В 6 | 1,9 mg |
| натрий | 1,8 гр | Витамин В 12 | 10 mcg |
| калий | 5 гр | Фолиева киселина | 250 мкг |
| хлор | 3,4 гр | Витамин Ц | 45 мг |
| Желязо | 36 mg | витамин D | 1100 единици |
| йод | 200 мг | Витамин Е (ацетат) | 24 мг |
| Витамин А | 5000 единици | Витамин К | 5 мг |
Дневната доза от сместа за лежащо болен варира от 112 до 450 г. След разреждане във вода сместа може да се пие или да се прилага през епруветка или струя.
Захранване със сондае вид изкуствено ентерално хранене. Тя включва въвеждането на течности и хранителни разтвори чрез назогастрални, назодуоденални, назоеюнални полиуретанови сонди, както и чрез езофаго-, гастро- или йеюностомия чрез непрекъснат (капков) или фракционен метод.
- Показания [покажи]
.
- кома,
- лицево-челюстна травма,
- обструктивно увреждане на фаринкса и хранопровода,
- състояния с повишен метаболизъм (изгаряния, сепсис, политравма),
- състояния след операции на главата и шията,
- като допълнение към парентералното хранене, особено в периода на преминаване на пациентите към ентерално хранене.
- Противопоказания: чревна непроходимост, неукротимо повръщане, проксимални чревни фистули със силна секреция.
- Правила за провеждане [покажи]
.
Правила за хранене със сонда
Метод на непрекъснато накапване:
- установете местоположението на сондата чрез въвеждане на въздух или аспириране на съдържанието;
- разредете инжектирания продукт до концентрация от 2,1 kJ/ml;
- задайте скорост на приложение не повече от 50 ml / h при възрастни и дори по-малко при деца;
- проверявайте остатъчното съдържание на всеки 6 часа (ако количеството му надвишава 100 ml, е необходима почивка от 1 час);
- при липса на глюкозурия, диария, хипергликемия, неприятни субективни усещания и количество на остатъчното съдържание не повече от 100 ml, можете да увеличите скоростта на приложение на разтвора с 25 ml/h дневно;
- когато се достигне крайната скорост на приложение, въз основа на енергийните нужди, енергийната стойност на прилаганите смеси може да се увеличи с 1/4 на всеки 24 часа.
Дробен метод:
- на 1-вия ден, на всеки 2 часа, прилагайте 1 порция за 30-45 минути;
- на 2-рия ден след 3 часа се прилага 1 порция със скорост 45-60 минути;
- увеличете интервала между инжекциите, докато пациентът може да абсорбира 4-5 порции на ден;
- скоростта на инжектиране не трябва да надвишава 10 ml / l, а количеството остатъчно съдържание преди следващото инжектиране трябва да бъде по-малко от 100 ml.
- Задължителни условия [покажи]
.
Задължителни условия за хранене със сонда:
- ежедневен контрол на телесното тегло;
- точен контрол на енергийния баланс и количеството протеини, като се вземат предвид съществуващите смени на всеки 8 часа;
- наблюдение на позицията на сондата преди всяко хранене или след 6 часа с непрекъснат метод;
- определяне на концентрацията на глюкоза и азотни отпадъци в урината на всеки 8 часа до стабилизиране на приема на хранителни смеси, след това ежедневно;
- спиране на храненето с метеоризъм и диария;
- внимателен лабораторен контрол;
- ежедневна щателна грижа и саниране на устната кухина, носните проходи, гастро- или йеюностомия;
- режим на максимално възможна двигателна активност.
- Съставът на смесите за хранене чрез сонда [покажи]
.
Хранителната смес, която се формулира, трябва да има висока енергийна стойност и да съдържа достатъчно количество пластмасови материали в относително малък обем. Съставът на разтворите за въвеждане в тънките черва трябва да бъде възможно най-близък до състава на химуса. М. М. Бакликова и съавтори (1976) предлагат 3 смеси за хранене със сонда (Таблица 2).
Таблица 2. Състав на смеси за хранене чрез сонда Съставки за смес Количественият състав на съставките на сместа, g Смес №1 Смес No2 Смес No3 месен бульон 500 1000 2000 Варено месо - 200 400 Масло 50 50 50 Яйчен жълтък) 36 100 100 Сметана 100 100 100 сок от моркови 200 200 100 ябълков сок 200 200 100 Сушени кайсии 150 100 100 Овесена каша 30 30 30 Грис - - 40 картофи - - 200 Тези смеси се препоръчват за хранене със сонда в рамките на 5-6 дни след хирургични интервенции на храносмилателния канал. Всяка от опциите за формула се състои от порции А и Б, които се съхраняват отделно в хладилника и се смесват непосредствено преди употреба. Порция Б съдържа отвара от сокове от сушени кайсии, моркови и ябълка. Прогнозното количество вода и соли се добавят преди употреба. Въведете 400-500 ml от сместа през сонда 3-4 пъти на ден. Освен това в състава на сместа се включват 5-10 mg nerobol веднъж на всеки 3 дни.
Понастоящем за ентерално, включително тръбно хранене, индустриалното производство се използва за лесно смилаеми хранителни смеси, балансирани по химичен състав (1 ml от сместа съдържа 6,3-8,4 kJ, или 1,5-2 kcal). Повечето от тях в обем от 1500-3000 ml имат пълен набор от хранителни вещества, витамини и соли.
- приготвени от мляко, сметана, яйца, бульон и зеленчукови сокове с добавка на фино смлени продукти (месо, риба, извара);
- от бебешки хранителни продукти ("Malyutka", "Kid", "Health" и др.);
- различни смеси за ентерално хранене (протеинови, без мазнини, без лактоза и др.);
- консервирани смеси за промишлено производство от натурални продукти (месо и зеленчуци, месо и зърнени храни, мляко и зърнени храни, мляко и плодове, плодове и зеленчуци);
- промишлени "мигновени" смеси на базата на протеини, мазнини, растителни въглехидрати ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" и др.);
- "елементарни" диети от смес от синтетични аминокиселини, прости захари, витамини, минерали с ниско съдържание на мазнини ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" и др.).
- [покажи]
.
Усложнения на ентералното (тръбно) хранене
- аспирационна пневмония.
Предотвратяване:
- постоянно повдигане с 30 ° главата на леглото с непрекъснат метод на капково и най-малко 1 час след сесия на частично хранене;
- преобладаващо използване на непрекъснатия метод;
- наблюдение на местоположението на сондата и количеството остатъчно съдържание на всеки 6 часа;
- монтаж на сонда зад пилора.
- диария.
Предотвратяване:
- прилагане на непрекъснатия метод;
- използване на продукти, които не съдържат лактоза;
- разреждане на хранителни смеси.
- Дехидратация (вторична) поради въвеждането на концентрирани разтвори.
Профилактика: допълнително назначаване към общия обем на сместа от 50% вода, ако не се прилага по друг начин.
- метаболитни нарушения.
Профилактика: внимателен клиничен и лабораторен контрол.
- Усложнения, свързани с въвеждането на сондата (травма) или дългия й престой в храносмилателния канал (декубитус).
Профилактика: използване на термопластични полиуретанови сонди.
- аспирационна пневмония.
парентерално хранене
Показания [покажи] .
- загуба на повече от 10% от телесното тегло в пред- и следоперативния период;
- невъзможност за хранене в продължение на 5 дни или повече (множество диагностични изследвания, чревна непроходимост, перитонит, тежка инфекция);
- продължителна IVL;
- некротизиращ ентероколит, нарушения на храносмилането и усвояването на храната или друга животозастрашаваща патология при недоносени и новородени бебета;
- вродени дефекти в развитието (чревна атрезия, трахеоезофагеални фистули и др.);
- синдром на "късо черво";
- необходимостта от функционално разтоварване на червата при остър панкреатит, чревни фистули, секреторна диария;
- обструктивно увреждане на чревната тръба, предотвратяващо ентералното хранене; тежки наранявания и изгаряния, които драстично повишават метаболитните изисквания или изключват ентералното хранене;
- лъчева или химиотерапия в онкологичната практика, когато ентералното хранене не е възможно;
- някои възпалителни заболявания на чревната тръба;
- улцерозен колит, болест на Crohn и др.;
- кома;
- неврологична патология (псевдобулбарна парализа и др.), когато парентералното хранене се комбинира със сонда.
- бърза загуба на тегло > 10%;
- съдържанието на албумини в кръвта е по-малко от 35 g/l;
- дебелината на кожната гънка в областта на трицепсовия мускул на рамото е по-малка от 10 mm при мъжете и по-малко от 13 mm при жените;
- обиколката на средата на рамото е под 23 см при мъжете и по-малко от 22 см при жените;
- броят на лимфоцитите в кръвта е по-малък от 1,2-10 9 /l;
- намаляване на индекса на екскреция на креатинин.
Преди да започнете парентерално хранене, е необходимо да се премахнат такива фактори като болка, хиповолемия, вазоконстрикция, травматичен шок, прекомерни колебания в телесната температура.
Основната цел на парентералното хранене е да задоволи пластичните нужди на тялото, да предотврати разграждането на клетъчните протеини, както и да компенсира енергийния и водно-електролитния баланс. Ако това не се постигне, тялото използва своите ограничени резерви: глюкоза, гликоген, мазнини, протеини; докато пациентът губи тегло. Ежедневна загуба от 10 g азот съответства на загубата на 60 g протеини, които се съдържат в 250 g мускул. Загубите са особено големи при продължителни операции.
Енергийните нужди варират значително при различните пациенти. Има максимални, средни и минимални енергийни изисквания:
В покой на 1 kg телесно тегло са необходими 105-126 kJ (25-30 kcal), включително 1 g / ден протеин. В резултат на ускоряването на метаболизма по време на треска, стресови ситуации или след операция, нуждата от енергия се увеличава. Повишаването на телесната температура с 1 °C изисква увеличаване на енергията с 10%. Минималната енергийна необходимост за пациент с тегло 70 kg в следоперативния период е 7531 kJ (1800 kcal) (Yu. P. Butylin et al., 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D Bratus et al., 1973 ).
Използва се за парентерално хранене
- въглехидрати (1 g въглехидрати-18 kJ),
- протеини (1 g протеин - 17 kJ),
- мазнини (1 g мазнини - 38 kJ)
- многовалентни алкохоли.
Нито едно от тези вещества не може да се прилага сухо интравенозно. Следователно за тяхното разтваряне е необходим определен минимум течност.
При планирането на терапията трябва да се вземат предвид три взаимосвързани фактора: минималната нужда на пациента от течности и електролити, максималната поносимост на течности, нуждата от енергия и различни лекарства.
Много е трудно да се осигури необходимата енергия, ако обемът на инжектираната течност надвишава BCC. В същото време е известно, че задоволяването на потребността от енергия рязко увеличава максималната толерантност. Минималната нужда от вода се определя от ефективното отделяне на токсични продукти от бъбреците и минималния обем, в който могат да се разтворят външно приложените вещества. Максималният толеранс се определя от максималната бъбречна екскреция и способността на бъбреците да разреждат урината. Най-рационалният прием е 150 ml вода за всеки 418 kJ (100 kcal) основен метаболизъм (VD Bratus et al., 1973). Тази стойност при различните пациенти варира в зависимост от състоянието на хомеостазата.
Въглехидрати в парентералното хранене
Въглехидратите са източник на "голяма" енергия, те участват пряко в интерстициалния метаболизъм, предотвратяват развитието на хипогликемия, кетоза, компенсират дефицита на гликоген, доставят "директна" енергия на централната нервна система и черния дроб. За разлика от протеините, те не образуват остатъчни продукти, изискващи бъбречна екскреция. Силно концентрираните глюкозни разтвори имат диуретичен ефект.
За парентерално хранене се използват разтвори на глюкоза, фруктоза, сорбитол, ксилитол и етилов алкохол. Те имат различни стойности и трябва да се прилагат целенасочено. Фруктозата се метаболизира в черния дроб, мастната тъкан, бъбреците и в чревната лигавица. Неговата трансформация не се променя дори когато метаболизмът на глюкозата е нарушен в черния дроб. Фруктозата се превръща в гликоген по-бързо от глюкозата. При повишено освобождаване на глюкокортикоиди в следоперативния период толерантността към фруктоза се запазва, а към глюкозата, напротив, намалява. Фруктозата има по-силен антикетогенен ефект от глюкозата. Може да се използва без инсулин. Метаболизмът на глюкозата се извършва във всички органи, но мозъкът и мускулите имат особена нужда от него. Следователно, глюкозата е показана за осигуряване на енергия на мускулите и мозъка, а фруктозата е показана при увреждане на черния дроб, кетоацидоза и в следоперативния период. В клиничната практика се използват 5%, 10% и 20% разтвори на фруктоза и глюкоза. По-високите концентрации (30-40%) могат да провокират развитието на тромбофлебит и да нарушат водния обмен (дехидратация поради осмотична диуреза). Честотата на тромбофлебит намалява с вливане на разтвори с посочените концентрации в централните вени. Глюкозата в количество от 10 г изгаря в рамките на 1 час. Инсулинът ускорява този процес. Фруктозата може да се прилага малко по-бързо от глюкозата.
Ксилитолът и сорбитолът се понасят, метаболизират се без инсулин и имат антикетогенен ефект. Ксилитолът се превръща в глюкуронова киселина, поради което е особено показан при нарушения на чернодробната функция. Сорбитолът се разгражда до фруктоза. Има холеретичен, диуретичен и перисталтичен ефект, а също така подобрява реологичните свойства на кръвта. Отрицателният момент е повишеното му отстраняване от бъбреците, както и способността да влошава метаболитната ацидоза (AP Zilber, 1986).
Етиловият алкохол запазва телесните протеини и мазнини, действа като въглехидрати, доставяйки бързо необходимата енергия (1 g 96% етилов алкохол образува 29,7 kJ, или 7,1 kcal). Употребата на етилов алкохол е противопоказана в случай на загуба на съзнание и увреждане на черния дроб. Не оказва бронхоспазъм и в някои случаи дори спира бронхоспазма. Етиловият алкохол не може напълно да замени въглехидратите и въвеждането му е допустимо в дози, които не причиняват интоксикация. Алкохолна инфузия може да се извърши в комбинация с аминокиселини и въглехидрати (P. Varga, 1983). Токсичната концентрация на алкохол в кръвта е 1,0-1,5‰, максимално допустимата концентрация е 5‰. За да се избегне интоксикация, общата доза алкохол, приложена за 1 ден, не трябва да надвишава 1 g / kg при скорост на приложение на 5% разтвор от 17-20 ml / h.
Протеини в парентералното хранене
Пълноценното парентерално хранене не може да се осигури само със захарни разтвори. Не забравяйте да покриете дневната си нужда от протеин. В една протеинова молекула 23 аминокиселини се идентифицират с протеинови молекули в човешките тъкани. Те се делят на незаменими и заменяеми. Идеалната смес от аминокиселини съдържа адекватни количества есенциални и неесенциални аминокиселини. По-долу е минималната дневна нужда от незаменими аминокиселини за възрастен.
| Аминокиселина | Минимална дневна нужда, g | Средна дневна доза, g |
| фенилаланин | 1,1 | 2,2 |
| изолевцин | 0,7 | 1,4 |
| левцин | 1,1 | 2,2 |
| Метионин | 1,1 | 2,2 |
| лизин | 0,8 | 1,6 |
| треонин | 0,5 | 1 |
| триптофан | 0,25 | 0,5 |
| Валин | 0,8 | 1,6 |
Въвеждането на разтвори на аминокиселини за компенсиране на белтъчен дефицит е показано при перитонит, тежка кръвозагуба, увреждане на тъканите, чревна непроходимост, пневмония, емпием, продължително дрениране на рани и кухини, асцит, тежка диспепсия, ентерит, улцерозен колит и др. тежки остри заболявания.
Относителни противопоказания са сърдечна декомпенсация, чернодробна и бъбречна недостатъчност, особено придружени от повишаване на остатъчния азот, декомпенсирана метаболитна ацидоза.
Кръв, плазма, кръвен серум, албумин и протеинови разтвори са малко полезни за парентерално хранене. Въпреки че кръвта съдържа около 180 g / l протеин (30 g плазмен протеин и 150 g хемоглобинов протеин), използването му за парентерално хранене е неефективно, тъй като продължителността на живота на прелятите еритроцити варира от 30 до 120 дни и едва след това време протеините се трансформират в необходимия комплекс от аминокиселини, действащи за процесите на синтез. Освен това в хемоглобина липсва есенциалната аминокиселина изолевцин. Протеиновите фракции на кръвната плазма също са бедни на изолевцин и триптофан и техният полуживот е много дълъг (глобулин - 10 дни, албумин - 26 дни).
Стойността на прелятата кръв, плазма и серумен албумин е за компенсиране на съответния дефицит: при загуба на кръв - кръвопреливане, при липса на общ протеин - плазма, при дефицит на албумин - въвеждане на серумен албумин.
Нормалната нужда от протеин е 1 g/kg. При тежко болни пациенти се увеличава значително (W. Schmitt et al., 1985).
В клиничната практика протеиновите хидролизати (казеинов хидролизат, хидролизин и аминокровин) са доста широко разпространени. При тяхното вливане трябва да се спазва следното правило: колкото по-висока е скоростта на приложение на протеиновия хидролизат, толкова по-ниска е неговата усвояемост. Първоначално скоростта на инфузия не трябва да надвишава 2 ml/min. След това постепенно се увеличава до 10-15 ml / min. При недохранени пациенти с чернодробна недостатъчност протеиновите разтвори трябва да се вливат много бавно. При остър протеинов дефицит могат да се приемат 2 литра протеинови хидролизати на ден.
Изходният материал за протеинови хидролизати са казеинът и мускулните протеини. Основното предимство на тези лекарства е, че са направени от натурални хранителни продукти с физиологичен състав на аминокиселини. В същото време по време на разграждането на протеините до аминокиселини не винаги е възможно да се постигне пълна хидролиза: в разтвора остават фрагменти от протеинови молекули, които не само не се използват като хранителни вещества, но и имат токсични свойства. Именно те са отговорни за относително високия процент на алергични реакции след инфузии (особено многократно) на препарати за хидролиза на казеин.
Разтвори на аминокиселини - най-пълното средство за парентерално хранене. Те са напълно непирогенни и стабилни. Съставът на аминокиселинните смеси може да се променя в зависимост от естеството на заболяването и открития дефицит на една или друга аминокиселина. В идеалния случай тези разтвори трябва да съдържат всички незаменими аминокиселини, както и определено количество азот, от който тялото може самостоятелно да създаде останалите аминокиселини. Противопоказания за употребата на разтвори на аминокиселини са бъбречна недостатъчност с високи нива на остатъчен азот, тежко увреждане на черния дроб. Дневната доза е 1-1,5 g / kg, с повишен катаболизъм - 1,5-2 g / kg. Минималната дневна нужда е 0,5 g/kg. Скоростта на интравенозно приложение не трябва да надвишава 2 ml / kg на 1 час за възрастен. Увеличаването на скоростта води до повишена загуба на аминокиселини в урината. Страничните ефекти под формата на гадене или повръщане са изключително редки.
Всеки разтвор на аминокиселина съдържа продуктите, необходими за покриване на енергийните разходи за протеинов синтез и електролити. За метаболизма на 1 g азот са необходими 502-837 kJ (120-200 kcal), поради което в състава на разтвора са включени сорбитол или ксилитол. Глюкозата не е подходяща за тази цел, тъй като може да образува токсични продукти с аминокиселини по време на стерилизация, възпрепятствайки по-нататъшната им трансформация. В момента клиниката използва 5% изотоничен разтвор на аминозол (732 kJ, или 175 kcal), 5% хипертоничен разтвор на аминозол върху сорбитол (1443,5 kJ, или 345 kcal), 5% изотоничен разтвор на аминофузин (753 kJ, или 180 kcal). Тези разтвори съдържат 10 mmol/l натрий и 17 mmol/l калий. Домашното лекарство полиамин, съдържащо 13 аминокиселини и сорбитол, се усвоява лесно от организма. Съдържа 145 mg триптофан в 100 ml. Дневната доза полиамин е от 400 до 1200 ml / ден.
Наред с протеиновите препарати трябва да се прилагат и въглехидрати, даряващи енергия. В противен случай аминокиселините се изразходват за процеси на дисимилация. Заедно с това е препоръчително допълнително да се въведе балансирано количество електролити. От особено значение е калият, който участва активно в процеса на протеиновия синтез. Паралелното приложение на анаболни стероиди, витамини от група В (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) ускорява нормализирането на нарушения азотен баланс (G. M. Glantz, R. A. Krivoruchko, 1983).
Мазнини в парентералното хранене
Мазнините се използват успешно в парентералното хранене поради високата им енергийна стойност: 1 литър 10% мастна емулсия съдържа около 5,230 kJ (1,23 kcal). Мазнините се транспортират с липопротеини и се абсорбират от кръвта от черния дроб (главно), ретикулоендотелната система, белите дробове, далака и костния мозък.
Черният дроб и белите дробове поемат тежестта на процеса на преобразуване на мазнините. През последните години са разработени методи за производство на добре поносими мастни емулсии, като се започне от памучно, соево и сусамово масло. Тези масла (триглицериди) се стабилизират с 1-2 емулгатора.
Показания за употребата на мазнини са парентералното хранене, провеждано за дълго време, и особено тези случаи, когато е необходимо ограничаване на течностите - бъбречна недостатъчност, анурия. Специалните показания включват загуба на апетит, отравяне с барбитурати, бременност, преждевременно раждане и парентерално хранене на новородени.
Противопоказания: шок, нарушена мастна обмяна (хиперлипемия, нефротичен синдром), мастна емболия, хеморагична диатеза, остър панкреатит, тежко чернодробно увреждане, кома (с изключение на уремия), атеросклероза с тежки клинични прояви, мозъчна апоплексия и миокарден инфаркт.
Дозировка: 1-2 g мазнини на 1 kg телесно тегло на всеки 24 часа.При телесно тегло 70 kg са необходими 100 g мазнини (2 бутилки 10% разтвор на Lipofundin). След употреба на 10-15 бутилки Lipofundin или Intralipid е необходимо да се направи почивка за 2-3 дни и да се проведе лабораторно наблюдение на редица функционални и морфологични параметри на черния дроб и кръвта (съсирване на кръвта, определяне на степента на мътност на плазмата ). Препоръчва се бавна скорост на инфузия. Първоначално скоростта е 5 капки / мин, след това през първите 10 минути се увеличава до 30 капки и при добра поносимост може да достигне 5-8 g / h. При висока скорост на инфузия на мастни емулсии (повече от 20-30 капки за 1 минута) лесно се появяват нежелани странични ефекти, нарушава се границата на толерантност, поради което инжектираните вещества се екскретират частично от бъбреците. Препоръчително е да комбинирате мастни емулсии с разтвори на аминокиселини и да добавите хепарин (5000 единици за всеки флакон Lipofundin). Мазнините се съхраняват в хладилник при 4°C и се затоплят до стайна температура преди инфузия. Те не могат да се разклащат, тъй като това лесно води до деемулгиране с последващи странични ефекти. След интралипидни вливания понякога наблюдавахме леко повишаване на телесната температура, зачервяване на лицето, втрисане и повръщане (незабавна реакция). Късната реакция към въвеждането на мазнини (Синдром на овърлудинга) е изключително рядка и се състои от увреждане на черния дроб, придружено от или без жълтеница, удължаване на бром-сулфалеиновия тест, намаляване на нивото на протромбина и спленомегалия. В същото време се отбелязват анемия, левкопения, тромбоцитопения, кървене. Ако се спазват дозировката и скоростта на приложение, страничните ефекти могат да бъдат предотвратени.
Според Harrison (1983), вливанията на мастни емулсии намаляват дифузионния капацитет на белите дробове и намаляват PaO 2 . Описани са наблюдения на натрупване на мазнини в белите дробове на недоносени бебета, получаващи прекомерни дози липиди, което води до нарушаване на съотношението вентилация-перфузия и развитие на дихателна недостатъчност. Поради това назначаването на липиди и други компоненти на парентералното хранене на тежко болни пациенти с признаци на дихателна недостатъчност трябва да се извършва много внимателно, под внимателен клиничен и лабораторен контрол.
За всеки пациент трябва да се изготви индивидуален план за инфузия, който предвижда следните правила:
- скоростта на приложение на глюкоза не трябва да надвишава скоростта на нейното използване в организма - не повече от 0,5 g / (kg h);
- смеси от аминокиселини и хидролизати трябва да се прилагат едновременно с вещества, които осигуряват енергия за тяхното усвояване (1 g приложен азот изисква 800 kJ, или 3349 kcal енергия);
- дозата на водоразтворимите витамини трябва да бъде 2 пъти над дневната нужда от тях; при продължително парентерално хранене трябва да се прилагат и мастноразтворими витамини;
- дефицитът на микроелементи се елиминира чрез преливане на кръвна плазма 2-3 пъти седмично и кръв (желязо); нуждата от фосфор (30-60 mmol / ден) се попълва с разтвор на KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
Препоръчва се комбинация от аминокиселини с концентрирани захарни разтвори и есенциални електролити. В специални случаи се добавят мастни емулсии. За да се осигури включването на аминокиселини в протеиновия синтез, е необходим достатъчен запас от енергия. Точната дозировка на инфузионните разтвори за единица време е особено важна при новородени, както и при въвеждането на силнодействащи вещества. За да установим необходимата честота на капките, можем да приемем, че 15-20 капки съставляват 1 ml.
Парентералното хранене е сравнително сложно начинание, тъй като лишава тялото от неговата собствена регулация. При първа възможност е необходимо поне частично да се използва ентералният път. Това е особено оправдано при пациенти с черепно-мозъчна травма, обширни дълбоки изгаряния, тетанус, при които нуждата от енергия не може да се покрие само с парентерално хранене.
В такива случаи комбинираното ентерално и парентерално хранене е в състояние да задоволи нуждата от протеини, да нормализира енергийния и водно-солевия баланс.
Флуидна терапия за форсирана диуреза при тежък шок от изгаряне
|
метод: При липса на тежки съпътстващи заболявания очакваното количество течност се увеличава с 30%. За възрастни дневният обем течност - 6-10 литра - се разделя на три части.
Две части от дневната доза се прилагат през първите 6-9 часа. Първата част за 1,5-2 часа, втората част - 6-9 часа. Третата част - през втората половина на 1-ви ден. По време на инфузия контрол на пулса, налягането, CVP, температурата, почасовата диуреза. |
Започнете инфузия със смес глюкоза-новокаин, при понижено кръвно налягане - с полиглюцин. След въвеждането на сода струя, манитол 10% - 500,0 или урея 15% - 400,0. Ако ефектът е недостатъчен (+) Лазикс 40-100 mg. За облекчаване на спазъм на бъбречните съдове - новокаин, еуфилин, пентамин 1 mg / kg чрез тахифилаксия. Алкализиране на плазмата под контрола на ASC. Сляпа корекция на ацидоза 4% сода или тризамин 200-300 мл. Количеството отделена урина е индикатор за адекватността на инфузионната терапия Скорост на диуреза 80-100 ml на час При успешно лечение на шок от изгаряне на 2-ия ден се прелива 2-рата половина от изчислената течност, содата се отменя, добавят се протеинови препарати - албумин, протеин, плазма. Характеристики на метода на формирана диуреза
В резултат на лечението стадият на олигоанурия намалява до 2-2,5 ч. До края на 1-ия ден пациентите се възстановяват от шоковото състояние. Преди олигурия 4-6 часа, изход 2-3 дни. |
Инфузионната терапия е парентерална терапия с течности. Основната му цел е да възстанови и поддържа обема и качествения състав на течността във всички водни пространства на тялото – в съдовите, извънклетъчните и клетъчните. Инфузионната терапия се прилага само в случаите, когато ентералният път на абсорбция на течности и електролити е невъзможен или ограничен, или има значителна загуба на кръв, която изисква незабавна компенсация.
Инфузиите на разтвори трябва да се извършват, като се вземат предвид съществуващите нарушения на системата за регулиране на водния и електролитния метаболизъм, която включва предимно бъбреците, надбъбречните жлези, хипофизата и белите дробове. Тази регулация се нарушава при голямо разнообразие от състояния и заболявания, като шок, сърдечна и бъбречна недостатъчност, в следоперативния период, стомашно-чревни загуби и небалансиран прием и отделяне на течности.
Инфузионната терапия включва основна терапия, т.е. осигуряване на физиологичната нужда на организма от вода и електролити и коригираща терапия, чиято цел е коригиране на съществуващи нарушения на водно-електролитния баланс, включително концентрацията на протеини и хемоглобин в кръвта. Общият обем на инфузионната терапия се състои от две части: 1) обем и състав на инфузионната среда за основно осигуряване; 2) обема и състава на инфузионната среда за корекция на нарушения. Така дневният обем на инфузионната терапия, в зависимост от установените нарушения, може да бъде голям или равен само на физиологичните условия за поддържане на водно-електролитния баланс.
За да се изготви обща програма за инфузионна терапия, е необходимо да се преизчисли общото съдържание на електролити и свободна вода в разтворите. Идентифицирайте противопоказанията за назначаването на един или друг компонент на лечението. Чрез подбор на основни инфузионни разтвори и добавяне на електролитни концентрати се създава основата за балансирана флуидна терапия. По правило при инфузионна терапия е необходима корекция по време на изпълнението на програмата. Продължаващите патологични загуби трябва да бъдат адекватно компенсирани. В същото време обемът и съставът на загубените течности (изхвърляне от стомаха и червата, чрез дренаж, диуреза и др.) трябва да бъдат точно измерени и по възможност да се определи техният състав. Ако това не успее, тогава е необходимо да се продължи от данните от йонограмата и да се изберат подходящи решения.
В табл. 26.1 показва електролитния състав на телесните течности. С помощта на таблицата изберете необходимата инфузионна среда, съответстваща на патологичните загуби. При много тежки нарушения е необходима обширна корекция, а делът на основните решения е малък. В тези случаи се използват основни решения като допълнение към коригиращи.
Таблица 26.1.
Загуба на вода и електролити в телесните течности
| Течност | Среден обем на загуба, ml/24 h | Концентрация на електролита, mmol/l | |||
| Na+ | K+ | Cl- | NSO 3 — | ||
| кръвна плазма | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Стомашен сок | 2500 | ||||
| съдържащ HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| не съдържащ HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| жлъчка | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| панкреатичен сок | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Тайната на тънките черва | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| » прясна илеостомия | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| " " стар | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| » цекостомии | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Течна фракция на изпражненията | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Пот | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Провеждане на инфузионна терапия
Във всички случаи е необходимо да се състави програма за инфузионна терапия с обосновка в медицинската история. Най-важните условия за правилността на инфузионната терапия: дозировка, скорост на инфузия, състав на разтворите. Трябва да се помни, че предозирането често е по-опасно от някакъв дефицит на течности. Инфузиите на разтвори, като правило, се извършват на фона на нарушена система за регулиране на водния баланс, така че бързата корекция често е невъзможна и опасна. Тежките нарушения във водно-електролитния баланс и разпределението на течностите обикновено изискват продължителна многодневна терапия. Особено внимание по време на инфузионната терапия трябва да се обърне на пациенти със сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност, пациенти в старческа и старческа възраст. Задължителен контрол на клиничното състояние на пациента, хемодинамиката, дишането, диурезата. Най-добри условия се постигат чрез наблюдение на функциите на сърцето, белите дробове, мозъка, бъбреците. Колкото по-тежко е състоянието на пациента, толкова по-често провеждат изследвания върху лабораторни данни и измерват различни клинични показатели. От голямо значение е ежедневното претегляне на пациента (везна-легло). Средно нормалните загуби трябва да са не повече от 250-500 g на ден.
Начини на приложение на инфузионни разтвори
съдов път.
Генерализирана терапия. Най-често въвеждането на инфузионни разтвори се извършва чрез венопункция в лакътната сгъвка. Въпреки че е широко използван, този начин на приложение има недостатъци. Възможно изтичане на разтвора в подкожната тъкан, инфекция и тромбоза на вената. Изключва се въвеждането на концентрирани разтвори, калиеви препарати, които дразнят съдовата стена и др. В тази връзка е препоръчително мястото на пункция да се смени след 24 часа или когато се появят признаци на възпаление. Необходимо е да се избягва притискането на ръката над мястото на пункцията, за да не се възпрепятства притока на кръв по вената. Опитайте се да не инжектирате хипертонични разтвори.
Перкутанната пункция с въвеждане на микрокатетри във вените на ръката осигурява достатъчна подвижност на крайника и значително повишава надеждността на въвеждането на медиите. Малкият диаметър на катетрите изключва възможността за масивна инфузия. Така остават недостатъците на пътя на пункция.
Венесекция (катетеризация с излагане на вена) позволява поставянето на катетри в горната и долната празна вена. Рискът от инфекция на раната и тромбоза на вените остава, периодът на престой на катетрите в съдовете е ограничен.
Перкутанната катетеризация на горната празна вена чрез субклавиален и супраклавикуларен достъп и вътрешната югуларна вена има неоспорими предимства за инфузионна терапия. Възможно е най-дългото функциониране от всички налични пътища, информация за близост до сърцето и централно венозно налягане. Въвеждането на фармакологични средства е еквивалентно на интракардиални инжекции. По време на реанимацията трябва да се осигури висока скорост на инфузия. Този път позволява ендокардна стимулация. Няма ограничения за въвеждането на инфузионна среда. Създават се условия за активно поведение на пациента, улесняват се грижите за него. Вероятността от тромбоза и инфекция, при спазване на всички правила за асептика и грижа за катетъра, е минимална. Усложнения: локални хематоми, хемопневмоторакс, хидроторакс.
Специална терапия.
Катетеризацията на пъпната вена и интраумбиликалните вливания имат свойствата на инфузия в централните вени. Предимството на интраорганното приложение се използва при чернодробна патология, но няма възможност за измерване на CVP.
Интрааортни инфузии след перкутанна катетеризация на бедрената артерия са показани по време на реанимация за инжектиране на среда, подобряване на регионалния кръвен поток и доставяне на лекарства в коремните органи. Интрааортното приложение е предпочитано за масивна инфузионна терапия. Артериалният път дава възможност за получаване на точна информация за газовия състав на кръвта и CBS при изследване на съответните кръвни проби, както и за проследяване на кръвното налягане, за определяне на MOS с помощта на циркулографския метод.
несъдов път.
Ентералното приложение включва наличието на тънка сонда в червата, която се пренася там интраоперативно или с помощта на ендоскопски техники.
При въвеждане в червата изотоничните, физиологичните и глюкозните разтвори се абсорбират добре, специално подбрани смеси за ентерално хранене.
Ректалното приложение на разтвори е ограничено, тъй като абсорбцията само на вода е практически възможна в червата.
Подкожното приложение е изключително ограничено (приемливо е само въвеждането на изотонични разтвори на соли и глюкоза). Обемът на приеманите течности на ден трябва да бъде не повече от 1,5 литра.
Катетеризация на вени и артерии
Катетеризация на горната празна вена.
Катетеризацията на горната празна вена се извършва през субклавиалната или вътрешната югуларна вена. Подключичната вена се отличава с постоянното си разположение, определено от ясни топографски и анатомични ориентири. Вената, поради тясната си връзка с мускулите и фасцията, има постоянен лумен и не се срива дори при тежка хиповолемия. Диаметърът на вената при възрастен е 12-25 мм. Значителна скорост на притока на кръв във вената предотвратява тромбоза.
Инструменти и аксесоари
1) комплект пластмасови катетри за еднократна употреба с дължина 18-20 см с външен диаметър от 1 до 1,8 мм. Катетърът трябва да има канюла и тапа;
2) комплект проводници от найлонова въдица с дължина 50 см и дебелина, избрани според диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;
3) игли за пункция на субклавиална вена, дълги 12-15 см, с вътрешен диаметър, равен на външния диаметър на катетъра, и заострен под ъгъл 35° връх, клиновиден и огънат към основата на катетъра отрязване на иглата с 10-15°. Тази форма на иглата улеснява пробиването на кожата, връзките, вените и предпазва лумена на вената от проникване на мастна тъкан. Канюлата на иглата трябва да има прорез, който ви позволява да определите местоположението на точката на иглата и нейното изрязване по време на пункцията. Иглата трябва да има канюла за херметично свързване със спринцовка;
4) спринцовка с вместимост 10 ml;
5) инжекционни игли за подкожни и интрамускулни инжекции;
6) заострен скалпел, ножици, иглодържател, пинсети, хирургически игли, коприна, лейкопласт. Всички материали и инструменти трябва да са стерилни.
Манипулацията се извършва от лекар при спазване на всички правила за асептика. Лекарят почиства ръцете си, слага маска, стерилни ръкавици. Кожата на мястото на пункцията се третира широко с алкохолен разтвор на йод, хирургичното поле се покрива със стерилна кърпа. Положението на пациента е хоризонтално. Под лопатките се поставя валяк с височина 10 см, главата трябва да се обърне в посока, противоположна на пункцията. Краят на масата се повдига под ъгъл 15-20°, за да се предотврати въздушна емболия при отрицателно венозно налягане. Най-често се използва локална анестезия с разтвор на новокаин. При деца процедурата се извършва под обща анестезия – маскова анестезия с халотан.
Катетеризацията на горната куха вена се състои от два етапа: пункция на подклавиалната вена и поставяне на катетър в куха вена. Пункция на вена може да се извърши както подключичен, така и надключичен достъп. По-целесъобразно е да се използва дясната субклавиална вена, тъй като при пробиване на лявата подключична вена съществува риск от увреждане на гръдния лимфен канал, който се влива във венозния ъгъл при сливането на вътрешната югуларна и лявата субклавиална вена.
Пункцията на подклавиалната вена може да се направи от различни точки: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Точката Аубаниака се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата, точката на Уилсън е на 1 см под ключицата по средноклавикуларната линия, точката на Джайлс е на 1 см под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост, точката на Ioffe - в горната част на sternocleidomastoid ъгъл, образуван от горния ръб на ключицата и страничния крак на sternocleidomastoid мускул (фиг. 26.1). По-често субклавиалната вена се пробива от точката на Aubaniak.
След анестезия операторът поставя пункционна игла върху спринцовката и изтегля в нея разтвор на новокаин. На мястото на пункцията кожата се пробива или със скалпел, или с игла. Иглата се придвижва нагоре и навътре, като краят й се плъзга по задната повърхност на ключицата. Придвижвайки иглата, издърпайте леко буталото на спринцовката. Появата на кръв в спринцовката показва, че иглата е влязла в лумена на подклавиалната вена. Спринцовката се отделя от иглата и вената се катетеризира по метода на Seldinger. За да направите това, през лумена на иглата във вената се вкарва проводник. Ако не премине във вената, тогава трябва да промените позицията на иглата, да я поставите успоредно на ключицата или да завъртите иглата около оста й. Насилственото въвеждане на проводника е неприемливо. Иглата се отстранява, проводникът остава във вената. След това през проводника с меки ротационни движения се вкарва полиетиленов катетър 10-15 см. Проводникът се отстранява. Проверете правилното местоположение на катетъра, като свържете спринцовка към него и внимателно издърпате буталото. Когато катетърът е в правилната позиция, кръвта навлиза свободно в спринцовката. Катетърът се напълва с разтвор на хепарин - в размер на 1000 IU на 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Канюлата на катетъра се затваря с тапа. Катетърът се оставя във вената и се фиксира с шев към кожата.
Неуспехът на катетеризацията на горната празна вена през субклавиалната вена се дължи най-често на нарушение на техниката на процедурата. За въвеждане на катетъра трябва да се използва техниката на Seldinger, т.е. поставяне на катетър през проводник. Въвеждането на катетър през лумена на широка игла е придружено от по-голяма травма на вената, така че не е препоръчително да се използва (фиг. 26.2).
При хиперстеници и пациенти със затлъстяване точката на Aubaniak е най-удобна. При малки деца иглата трябва да се вкара в средата на линията, условно маркирана между горната част на подмишницата и горния ръб на стерналния край на ключицата към задната й повърхност.
Пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена.Вътрешната югуларна вена се намира под стерноклеидомастовидния мускул и е покрита от цервикалната фасция. Вената може да бъде пробита от три точки, но най-удобният е долният централен подход. Пациентът се поставя в хоризонтално положение, главата е обърната в обратна посока. Определя се триъгълник между медиалния (стернал) и латералния (ключично) крака на стерноклеидомастовидния мускул на мястото на тяхното закрепване към гръдната кост. Крайната част на вътрешната югуларна вена лежи зад медиалния ръб на латералния (ключичен) крак на стерноклеидомастовидния мускул. Пункцията се извършва в пресечната точка на медиалния ръб на страничния крак на мускула с горния ръб на ключицата под ъгъл 30-45° спрямо кожата. Иглата се вкарва успоредно на сагиталната равнина. При пациенти с къса дебела шия, за да се избегне пункция на каротидната артерия, е по-добре да се постави иглата 5-10 ° странично спрямо сагиталната равнина. Иглата се вкарва на 3-3,5 см, често е възможно да се усети момента на пункция на вената. По метода на Seldinger се вкарва катетър на дълбочина 10-12 cm.
Усложнения при катетеризация на горната празна вена: въздушна емболия, хемоторакс, хидроторакс, пневмоторакс, увреждане на гръдния лимфен канал, хематом поради артериална пункция, тромбоза, тромбофлебит, сепсис. Трябва да се отбележи, че честотата на най-опасните усложнения (хемо-, хидро- и пневмоторакс) е много по-малка при катетеризация на вътрешната югуларна вена. Основното предимство на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е по-малкият риск от плеврална пункция.
Пункция и катетеризация на феморалната аортна артерия.
Бедрената артерия се пунтира при пупартния (ингвинален) лигамент. За катетеризация се използва голяма игла с диаметър 1,2 мм. За улеснение на манипулацията иглата се поставя върху спринцовка от един или два грама от самото начало. Това избягва прекомерното кървене. Пръстите на лявата ръка (среден и показалец) сондират пулсацията на съдовата стена. Иглата се вкарва между пръстите, фиксиращи стената на артерията. По-добре е да държите разреза на иглата надолу, за да избегнете пробиване на противоположната стена, и да насочите иглата под лек ъгъл спрямо кожата. Веднага след като иглата проникне в лумена на артерията, кръвта под силно налягане навлиза в спринцовката. След това спринцовката се изключва и се извършва катетеризация на артерията или аортата по метода на Seldinger.
Техника на артериална пункция.
За пункция на радиалната или улнарната артерия вземете тънка игла. Показалецът и средният пръст на лявата ръка изследват пулсацията на артерията на мястото на нейната проекция върху кожата. Артерията се фиксира със същите пръсти, а между тях се извършва пункция. Появата на алена кръв с пулсиращ ток в иглата показва, че иглата е в артерията. Артериалната катетеризация може да се използва за извършване на множество изследвания на кръвни проби, както и за постоянно наблюдение. Поради риска от тромбоза е по-добре да използвате радиалната артерия: нарушението на кръвообращението в нея обикновено не променя кръвоснабдяването на ръката.
Необходима е внимателна грижа за венозните и артериалните катетри: абсолютна стерилност, спазване на правилата за асептика. След спиране на инфузията 500 единици хепарин се разтварят в 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5-10 ml от тази смес се напълват в катетъра, след което се затваря с гумена запушалка.
Критичните състояния на тялото могат да бъдат причинени от липса на течности в тялото. В този случай работата на сърдечно-съдовата система е основно нарушена поради хемодинамични нарушения.
Инфузионната терапия е насочена към възстановяване на обема на течността и концентрацията на електролити в организма. Този метод на лечение често се използва при инфекциозни заболявания.
Какво е инфузионна терапия
Инфузионна терапия - интравенозно приложение на лекарства
Инфузионната терапия включва директно вливане на лекарства интравенозно през игла или катетър.
По правило този метод на приложение е насочен към възстановяване на постоянството на вътрешната среда на тялото. Също така е ефективен метод за лечение в случай, че пероралният начин на приложение на лекарството не е възможен.
Болестите, които обикновено изискват терапия с течности, включват дехидратация, стомашно-чревни разстройства и отравяне.
Доказано е, че интравенозната хидратация е по-ефективна при определени заболявания. Така че, ако пациентът има постоянно повръщане на фона на отравяне, пероралното приложение на течността не е възможно.
Доставката на вода, минерали и хранителни вещества, заобикаляйки, не е без своите недостатъци. Както всяка друга инвазивна процедура, инфузионната терапия може да причини инфекция, възпаление на вената и кръвоизлив.
Освен това за много пациенти този вид лечение може да бъде болезнено. Независимо от това, интравенозното приложение на лекарства може да бъде незаменимо при критични състояния. Всяка година инфузионната терапия спасява живота на огромен брой хора.
Този вид терапия е разработена в началото на 19 век за лечение на холера. На дехидратирани пациенти се инжектират интравенозно разтвори на сода. По-близо до двадесети век разтворите на обикновена сол показаха по-голяма ефективност.
По-късно, през двадесети век, учените разработиха няколко вида кръвни заместители на базата на органични и неорганични изкуствени компоненти.
Физиологични аспекти
Разтвори за инфузионна терапия
Тялото съдържа огромно количество вода в кръвта, цереброспиналната течност, вътреклетъчните и извънклетъчните компоненти. Приемането на течности с храната и отделянето на вода през потните жлези и отделителната система ви позволява да поддържате определен баланс.
Различни заболявания могат значително да намалят количеството течност и да провокират опасни състояния. Най-опасните ситуации включват неконтролирано повръщане, повишено уриниране, диария на фона и директна загуба на кръв.
Клетките и органите страдат от липса на вода по различни причини. Първо, водата е универсален разтворител и среда за най-важните вътреклетъчни процеси. Второ, течността съдържа електролити, необходими за провеждане на електрически сигнали и осигуряване на други важни процеси.
По този начин значителната загуба на течност води до следните основни нарушения:
- Понижаване на кръвното налягане на фона на недостатъчен обем на кръвта.
- Увреждане на нервната система поради липса на хранителни вещества и минерали.
- Клетъчни промени, свързани с осмотичен дисбаланс.
- Мускулна слабост поради загуба на способност за свиване. Наблюдава се и в мускулната мембрана на сърцето.
Основните електролити, необходими за функционирането на сърцето, са натрий, калий и калций. Всички тези вещества също се измиват от тялото с повръщане, диария, загуба на кръв и прекомерно уриниране. По-нататъшните промени в киселинно-алкалния баланс на кръвта само влошават ситуацията.
Приемът на хранителни вещества и витамини също е важен. При различни структурни и функционални патологии на стомашно-чревния тракт, както обичайният метод на хранене, така и инструменталните методи за въвеждане на хранителни субстрати могат да бъдат ограничени. Дългосрочният дефицит на протеини, въглехидрати и мазнини води до загуба на тегло и дистрофични процеси в органите.
Цели и задачи
Основната цел на инфузионната терапия е да поддържа постоянството на вътрешната среда на тялото. Това включва възстановяване на минералите и хранителните вещества, рехидратация и корекция на киселинно-алкалния баланс.
Интравенозният метод на терапия често се дължи на нарушение на функциите на стомашно-чревния тракт, когато обичайният начин на хранене не е възможен. Също така при тежка дехидратация се използва само флуидна терапия за рехидратация.
Вторичните цели на терапията включват детоксикация. Така че при тежки инфекциозни заболявания и отравяния в кръвта могат да се натрупват вредни вещества, токсини, които нарушават функциите на тъканите и органите.
Интравенозната подмяна на течности ускорява процеса на отстраняване на токсините от тялото и допринася за бързото възстановяване на пациента.
При използване на инфузионна терапия трябва да се вземат предвид следните основни принципи:
- Въвеждането на лекарствени компоненти е необходимо за спешно възстановяване на хомеостазата и елиминиране на патофизиологични състояния.
- Терапията не трябва да влошава състоянието на пациента.
- Строг лабораторен контрол, за да се избегне предозиране на компонентите.
Спазването на тези принципи прави този метод на терапия най-безопасният и ефективен.
Показания за употреба
Инфузионната терапия е от голямо значение при лечението
Както вече споменахме, основната индикация е дисбалансът на течности, минерали и хранителни вещества в организма.
В този случай интравенозният метод за доставяне на жизненоважни компоненти в кръвта трябва да се дължи на неефективността на други методи на терапия.
Основните състояния, изискващи интравенозни инфузии:
- Дехидратацията е сериозна липса на течности в организма. Признаците на това състояние включват силна жажда, слабост, разстройство на стомашно-чревния тракт и различни неврологични разстройства. Критичен индикатор е загубата на повече от 20% от течността.
- Инфекциозни заболявания, придружени от обилно повръщане и редки изпражнения. По правило това са инфекции на храносмилателните органи, причинени от поглъщането на токсини, вируси и бактериални клетки заедно с храната. Целта на лечението е не само да възстанови баланса на течностите, но и да премахне токсините.
- Токсично увреждане на тялото на фона на отравяне, прием на лекарства и. Специалните разтвори помагат за неутрализиране на вредните вещества и тяхното отстраняване от тялото.
- Прекомерно отделяне на урина. Състоянието може да се дължи на електролитни нарушения, увреждане на пикочната система, захарен диабет и други патологии.
- Значителна загуба на кръв на фона на наранявания и патологии на вътрешните органи.
- Болест при изгаряне, което нарушава баланса на течности и електролити в тъканите.
- Психично заболяване, при което пациентът отказва да яде.
- Шокови състояния, изискващи реанимация.
Преди използването на инфузионна терапия се извършва задълбочена лабораторна и инструментална диагностика. Дори по време на физически преглед на пациент, лекарите могат да идентифицират опасно състояние, когато се появят симптоми като суха кожа, дихателна недостатъчност и сухи лигавици.
С помощта на тестове се определя концентрацията на електролити в кръвта и наличието на токсини. Тъй като балансът на течностите и електролитите се възобновява, лекарите наблюдават и лабораторните стойности.
Методология и методи
За интравенозна инфузионна терапия обикновено се използва капкомер. Дълга тръба е свързана към опаковката на лекарствения разтвор на статив.
Преди въвеждането на лекарството кожата в зоната на пункция се третира с антисептик и, ако е необходимо, се използва турникет. След това се извършва венопункция, скобата се отваря и скоростта на потока на разтвора се регулира.
Методът на пункция на вените може да има различни показатели за травма. Това може да бъде обикновена игла или специален катетър. Също така, методът на терапия зависи от използвания съд. Разтворът може да се инжектира в централните или периферните вени.
По отношение на намаляването на риска, използването на подкожни вени е за предпочитане, но в някои случаи това не е възможно. Вътрекостният и артериален достъп също се използва изключително рядко.
Лекарят ще определи кое решение е необходимо за конкретен пациент. Това може да бъде стандартен физиологичен разтвор, съдържащ натриев хлорид, хранителен разтвор или кръвен заместител. В този случай специалистът се фокусира върху тежестта на състоянието и лабораторните кръвни показатели.
Ентерално и парентерално хранене
Инфузионната терапия трябва да се провежда при строго стерилни условия
Ентералното доставяне на хранителни вещества и течности в тялото е естествено. Хранителните субстрати навлизат в стомашно-чревния тракт и се абсорбират през лигавицата, навлизайки в кръвоносните и лимфните съдове.
Парентералното приложение, което включва инфузионна терапия, включва директно доставяне на жизненоважни компоненти в кръвта. Всеки метод има своите плюсове и минуси.
Показания за парентерално хранене:
- Структурни патологии на червата.
- Тежко увреждане на бъбречната функция.
- Промяна в дължината на червата след операция.
- Изгаряния.
- Недостатъчна активност на черния дроб.
- и други хронични възпалителни заболявания на червата.
- Отказ от хранене поради психични разстройства.
- Запушване на стомашно-чревния тракт.
Именно в тези случаи парентералният начин на приложение на хранителни вещества е предпочитан и от съществено значение. По правило съставът на разтворите включва протеини, мазнини, въглехидрати, вода, минерални компоненти и витамини.
Възможните противопоказания включват възпалителни заболявания на кръвоносните съдове.
Рискове и усложнения
Въпреки факта, че спазването на основните принципи на инфузионната терапия осигурява високи нива на безопасност, не е изключена появата на усложнения.
Основните странични ефекти не се различават от всяка друга интравенозна терапия и включват образуване на подкожни хематоми, поява на инфекциозни процеси и съдово възпаление.
Допълнителните рискове, свързани директно с флуидна терапия и рехидратация, включват:
- Прекомерен прием на течности.
- Прекомерно приложение на определени електролити. Това води до нарушаване на киселинно-алкалния баланс на кръвта и нарушение във функциите на органите.
- към компонентите на разтвора.
В повечето случаи усложненията могат лесно да бъдат коригирани. За премахване на синини и инфилтрати се използват физиотерапевтични методи.
Локалното излагане на топлина помага за премахване на подкожните натрупвания на кръв. У дома можете да използвате специални компреси. Инфекциозните и алергичните процеси от своя страна се елиминират с медикаменти.
По този начин инфузионната терапия е един от най-важните методи за спешна помощ при нарушаване на постоянството на вътрешната среда на тялото. Методът се използва в интензивни, терапевтични и други отделения на болниците.
Максимумът полезна информация за инфузионната терапия е във видеото:
Кажи на приятелите си!Споделете тази статия с приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате социалните бутони. Благодаря ти!
През 2012 г. експерти от Европейската асоциация на интензивистите решиха, че синтетичните колоиди на основата на хидроксиетил нишесте (HES) и желатин не трябва да се използват в ежедневната медицинска практика. През 2013 г. Комитетът за оценка на риска от безопасност на лекарствата (PRAC EMA) към Европейската агенция по лекарствата заключи, че употребата на разтвори на хидроксиетил нишесте, в сравнение с кристалоиди, е свързана с по-висок риск от развитие на увреждане на бъбреците, изискващо диализа, както и риск от повишена смъртност Резултати.
Бързо се появи вътрешен документ (Русия): Писмо на Федералната служба за надзор в здравеопазването от 10 юли 2013 г. N 16I-746/13 „За нови данни за лекарствата с хидроксиетил нишесте“. Писмото съдържа актуализирана инструкция на компанията Berlin-Chemie AG относно препаратите, които произвеждат.
В документа се казва, че при критични условия:
Лекарите могат да използват разтвора на HES само ако не е достатъчно да се използват само кристалоидни разтвори за лечение. След първоначалното нормализиране на плазмения обем, възобновяването на употребата на HES е разрешено само при повторна поява на хиповолемия. Лекарят, лекуващ пациента, трябва да вземе решение за употреба на HES само след внимателно претегляне на плюсовете и минусите на ползите и рисковете от употребата на лекарството.
HES може да се използва за лечение, при условие че хиповолемията е била предварително потвърдена при пациента чрез положителни тестове за натоварване с течност (напр. пасивно повдигане на краката и други методи за натоварване с течност). След това се предписва възможно най-ниската доза.
Инфузионните разтвори на HES не се препоръчват за употреба:
В случай на бъбречна недостатъчност при пациент (при наличие на анурия или плазмен креатинин повече от 2 mg / dl (повече от 177 μmol / l) или при пациенти, които са на бъбречно-заместителна терапия);
При пациенти със сепсис;
При пациенти с тежко чернодробно увреждане.
В писмото, за разлика от европейските препоръки, не се споменават разтвори на колоиди на базата на модифициран желатин (Gelofusin). Ето защо днес е останал само един „правилен“ колоид - албумин, който лекарите могат да предписват на пациент без риск да получат коментари от напреднали експерти. Трябва да се отбележи, че албуминът има един много сериозен и непоправим недостатък - той винаги липсва.
Възниква естествен въпрос: ако няма албумин, струва ли си да използвате синтетични колоиди. Като се има предвид горната информация, много лекари са започнали да използват само физиологични разтвори във всички случаи на инфузионна терапия във всички случаи. Освен това, по отношение на реалностите на домашната медицина, в по-голямата част от случаите това означава, че лечението се извършва с един 0,9% разтвор на натриев хлорид.
Някои експерти не смятат, че този подход е оптимален. Според тях колоидите и кристалоидите не могат да се противопоставят един на друг. В много клинични ситуации комбинираната им употреба осигурява по-добра дългосрочна хемодинамична стабилност и приемливи параметри за безопасност. Според тези експерти е малко вероятно употребата на разтвори на съвременни синтетични колоиди (HES 130/04 или модифициран течен желатин) в ниски дневни дози (10-15 ml на 1 kg човешко тяло на ден) да влоши резултатите от терапия.
Струва си да се вземе предвид този момент: в същото време, когато се провежда инфузионна терапия, си струва напълно да се изостави назначаването на плазмозаместващи разтвори на базата на HES 450/0.7, HES 200/05, многовалентни алкохоли и немодифициран желатин.
Какво да имате предвид при предписване на интравенозна инфузионна терапия
При пациенти в периоперативния и следоперативния период недостатъчната инфузионна терапия причинява намаляване на сърдечния дебит, намалява доставката на кислород към увредените тъкани и в резултат на това води до увеличаване на усложненията след операцията.
Прекомерното количество течност в организма също може да доведе до различни усложнения - нарушена коагулация, развитие на ацидоза, белодробен оток. Поддържането на оптимален волемичен статус е предизвикателна задача. Ако пациентът не може да приема течността самостоятелно или да я абсорбира ентерално, използвайте нейното интравенозно приложение. За по-подробно запознаване с тези въпроси е по-добре да използвате съвременни препоръки, които ви позволяват да стандартизирате и оптимизирате този процес.
При пациенти, които са претърпели тежко увреждане на тъканите и органите, независимо дали става дума за операция, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, способността за поддържане на оптимален кръвен обем и осмоларитет е рязко намалена. В отговор на първоначалната хиповолемия (преразпределение на течности, загуба на кръв, повръщане и др.) се развиват стандартни физиологични реакции: повишаване на нивото на катехоламини, вазопресин, активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Което естествено води до олигурия, задържане на вода и натрий. Това също допринася за развитието на системен възпалителен отговор.
Да кажем, че хиповолемията е елиминирана чрез инфузионна терапия. Но реакцията на стрес, причинена от болестта, продължава. И ако провеждаме инфузионна терапия със същата скорост, тогава ще настъпи повишено задържане на вода и натрий, няма да има адекватна диуреза дори при значителна хиперволемия и.
Трябва да се отбележи, че олигурията в следоперативния период не винаги показва наличието на хиповолемия при пациента. Увреждането на бъбреците, което често се развива при критични състояния, може да изостри този процес. Хипохидратацията, хиповолемията бързо преминава в хиперхидратация, в някои случаи в хиперволемия с всички съпътстващи усложнения – влошаване на газообмена, хипертония, белодробен и тъканен оток. Отокът на тъканите се влошава от капилярно изтичане на албумин в междуклетъчното пространство (18 ml за всеки грам албумин).
Това явление е особено изразено при сепсис, когато ендотелните увреждания, дължащи се на системен възпалителен отговор, имат генерализиран характер. Повишаването на интраабдоминалното налягане поради перитонеален оток при перитонит и панкреатит може да доведе до развитие на компартмент синдром. Всички пациенти са различни и тежестта на тези нарушения варира значително.
В момента повечето лекари са на мнение, че трябва да се избягва свръххидратацията, а умереният отрицателен воден баланс в ранния следоперативен период след големи оперативни интервенции се свързва с по-ниска смъртност. Изпълнението на тези препоръки е много трудно, дори и при подходящи диагностични възможности (инвазивен мониторинг).
внимание. При пациенти с хиповолемия непосредствено след първичната стабилизация на хемодинамиката скоростта на инфузия трябва да се намали до 70-100 ml/час (25-35 ml/kg/ден) и да се извърши цялостна оценка на волемичния статус на пациента.
Изберете допълнителна тактика на лечение в зависимост от резултата. Инвазивните методи за хемодинамично наблюдение позволяват по-точно проследяване на волемичния статус на пациента, но не заместват данните за динамично наблюдение.
Използването на колоидни разтвориосигурява по-голяма, в сравнение с кристалоидите, хемодинамична стабилност на пациента през първите 12 часа след операцията. Така че в случаи на тежка хиповолемия се препоръчва комбиниране на приема на колоидни и кристалоидни препарати. Както бе споменато по-рано, разтворът на албумин е най-добрият препарат за тази цел. Комбинацията от инфузия на 500 ml 10% албумин, последвана от интравенозно приложение на фуросемид в доза 1-2 mg/kg е много ефективна техника, насочена към мобилизиране на тъканната течност, която често се използва от някои специалисти по ОРДС, олигурия, чревна пареза.
Ако хиповолемията е свързана със сепсис и други възпалителни състояния, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, използвайте продължителна инфузия на албумин - чрез намаляване на обема на инфузията, вероятността от хемодинамично претоварване и белодробен оток намалява. И колкото по-малка е възможността на отделението да наблюдава и наблюдава пациента в следоперативния период, толкова повече индикации за прилагането на тази препоръка.
Въвеждането на значителни обеми разтвор на натриев хлорид 0,9% често е придружено от развитие на хиперхлоремия, което от своя страна причинява вазоконстрикция на бъбреците и намалява скоростта на гломерулна филтрация, което допълнително намалява способността за отстраняване на натрий и вода. И в сравнение със съвременните балансирани солеви разтвори, използването му в следоперативния период е придружено от висока смъртност. Балансираните физиологични разтвори (лактатен разтвор на Рингер, Hartman's, Sterofundin и др.) съдържат по-малко хлор и се препоръчва използването им във всички случаи, с изключение на тези, когато хиповолемията се дължи на загуба на стомашно-чревно съдържимо (повръщане, стомашни изтичания). В тези случаи се дава предпочитание на 0,9% разтвор на натриев хлорид. Инфузията на хипертонични болуси (100-200 ml от 7,5-10%) разтвор не е показала никакви предимства при общи хирургични пациенти и се препоръчва главно при пациенти с вътречерепна хипертония.
Препоръчва се трансфузия на червени кръвни клетки или кръв, когато нивата на хемоглобина паднат под 70 g/l в периоперативния период. Но ако хемодинамиката на пациента остане нестабилна, съществува риск от кървене (или продължително кървене), кръвопреливането може да бъде показано дори при по-високи стойности на хемоглобина (по-малко от 100 g/l).
Желателно е често да се следи и поддържа нивото на калий в кръвта близо до горната граница на неговата норма (4,5 mmol / l). Липсата на калий не само причинява мускулна слабост, увеличава вероятността от аритмии и чревна пареза, но също така намалява способността на бъбреците да отделят излишния натрий. Калият често се прилага с разтвор на глюкоза (поляризираща смес). Но това е по-скоро почит към традицията, отколкото реална необходимост. Със същия успех калиевият хлорид може да се прилага в/в дозатора или заедно с физиологичен разтвор.
Ако няма хипогликемия, по-добре е да не се използват глюкозни разтвори през първия ден след операцията, тъй като те могат да причинят развитие на хипергликемия, хипонатриемия и хипоосмоларност. Последните две нарушения също намаляват способността на бъбреците да отделят урина и допринасят за синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH).
Повечето автори смятат, че бримковите диуретици (обикновено) трябва да се използват само в случай на тежка хиперхидратация и (или) белодробен оток. Преди назначаването на диуретици, хемодинамиката на пациента трябва да бъде достатъчно стабилизирана.
Внимание! При провеждане на инфузионна терапия е необходим индивидуален подход. Горните и долните препоръки са само отправни точки при избора на терапия.
Следоперативни нужди на пациента от течности и електролити
Нуждата от вода (перорално, или ентерално, или парентерално - 1,5-2,5 литра (тънка - 40 ml / kg / ден, нормално хранене - 35 ml / kg на ден, повишено хранене и над 60 години - 25 ml / kg / ден.Към това се добавя загуба на изпотяване - 5-7 ml/kg/ден за всеки градус над 37°C.Дневната нужда от натрий е 50-100 mmol.Дневната нужда от калий е 40-80 mmol.Въвеждането на албумин се препоръчва, когато концентрацията му в кръвта намалява под 25 g/l или общият протеин под 50 g/l.
Критерии за ефективност и оптималност на инфузионната терапия:
- липса на жажда, гадене, задух;
- средно кръвно налягане - 75-95 mm Hg. ул.;
- сърдечен ритъм - 80-100 удара в минута;
- CVP 6-10 mm Hg. Изкуство. или 80-130 mm w.c. ул.;
- сърдечен индекс - повече от 4,5 l/m2;
- клиново налягане в белодробната артерия - 8,4-12 mm Hg. ул.;
- не по-малко от 60 ml/час или >0,5 ml/kg/час;
- общ кръвен протеин 55-80 g/l;
- кръвна урея 4-6 mmol/l;
- кръвна глюкоза 4-10 mmol/l;
- ниво на албумин в кръвта 35-50 g/l;
- хематокрит 25-45%.
Диагностичен тест за хиповолемия
Когато диагнозата на хиповолемия е съмнителна и CVP не е повишена, може да се извърши бърз тест за натоварване с инфузия (интравенозно приложени 200 ml колоид или кристалоид за 10-15 минути). Хемодинамичните параметри се определят преди и 15 минути след инфузията. Повишаването на кръвното налягане, намаляването на сърдечната честота, подобряването на пълненето на капилярите и лекото повишаване на CVP потвърждават наличието на хиповолемия при пациента. Ако е необходимо, тестът може да се повтори няколко пъти. Липсата на по-нататъшно подобрение на хемодинамичните параметри ще покаже, че е достигната оптималната степен на волемия.
08.05.2011 56691
Уважаеми колеги, в тази статия бих искал да отразя основните принципи на инфузионната терапия (ИТ) на доболничен етап от гледна точка на анестезиолог-реаниматор.
Ще разгледаме в сбита форма физиологичните основи на инфузионната терапия, най-често срещаните инфузионни среди в практиката на SMP, индикациите за ИТ и ИТ в някои специални случаи. Извинявам се за възможното изобилие от някои схеми и формули (опитах се да ги намаля максимално), но по мое дълбоко убеждение именно разбирането на основите на ИТ гарантира правилното му прилагане.
И така, инфузионната терапия е парентерална терапия с течности, чиято основна цел е да възстанови и поддържа обема и качествения състав на течността във всички водни пространства на тялото.
Малко физиология и физика
Нека започнем с физиологията на водния метаболизъм. Трябва ясно да се разбере, че цялата вода на човешкото тяло е концентрирана в няколко сектора, обменът между които се регулира от законите на осмозата. По-долу е дадена опростена диаграма за тях.
Общият обем вода при хората намалява с възрастта (при новородено той е 80% от телесната маса). Вътреклетъчната течност е основната част от протоплазмата. Екстрацелуларната течност включва интраваскуларния сектор (който е най-важният за нас от гледна точка на ИТ) и интерстициалния сектор. Междуклетъчният сектор също се отличава (течност вътре в стомашно-чревния тракт, ставни кухини, плеврална кухина и др.), Но аз умишлено не го включих в схемата, за да опростя последното. Дневната нужда от вода при възрастен е средно 2-3 литра (при липса на повишената й консумация от организма - физическа работа, например). Течността обикновено се екскретира през бъбреците (3/5 от общата екскретирана течност), през стомашно-чревния тракт (1/5) и през кожата (също 1/5). Количеството урина, отделяно от бъбреците, зависи преди всичко от обема на извънклетъчната течност, поради което диурезата в интензивното лечение традиционно се счита за маркер за периферна перфузия.
За нас концепцията за обем на циркулиращата кръв (CBV), кое е:
при мъжете - 70 ml / kg;
при жени - 60 мл/кг.
Кръвта през съдовете (обикновено извън точките на разклонение) тече в ламинарен поток, което означава, че всичките й закони важат за нея. По-специално законът на Поазой, който е много важен за нас:
Q - поток
От формулата следва, че основната стойност за потока е вискозитетът на течността, радиусът на напречното сечение на тръбата и нейната дължина. Имайте предвид, че налягането е само една от променливите във формулата на потока. Това предполага, че използването само на налягане (BP, CVP, DZLK ....) като индикатор, характеризиращ перфузията, е фундаментално погрешно.
От фундаментално значение за нас е и зависимостта на потока от диаметъра и дължината на тръбата. Моля, имайте предвид, че когато диаметърът на тръбата се намали 2 пъти, скоростта на потока през нея намалява с 16 пъти! Увеличаването на дължината на тръбата също се отразява негативно на скоростта на потока през нея.
Вискозитетът също има значителен принос за скоростта на потока. За кръвта основният показател, който просто характеризира нейния вискозитет, е хематокрит. В тази връзка трябва да се помни, че оптималната стойност на хематокрита в този аспект е 0,30. Също така вискозитетът на разтворите трябва да се вземе предвид при избора между кристалоиди и колоиди - последните имат по-висок вискозитет и следователно се изливат по-бавно, при равни други условия.
Оборудване и съдов достъп
Към днешна дата основните методи за доставяне на инфузионна среда в съдовото легло са интравенозни и интракостни. Преливането на разтвори в артерията, да не говорим за тяхното подкожно приложение, е само от исторически интерес. Различни производители произвеждат различни системи за вливания, периферни и централни венозни катетри, игли за интраосални вливания. Помислете за основните практически аспекти на техния избор.
IV инфузионни системи . Тук има само едно правило – колкото по-дълга е системата, толкова по-нисък е потокът през нея. Възможно е резервоарът за разтвор да се повдигне по-високо над нивото на тялото, като по този начин се увеличи налягането и съответно потокът, но възможността за тази маневра в SMP машината е ограничена, това трябва да се разбере.
Резервоари за инфузионна среда. Тук се връщаме към една болезнена тема за домашното здравеопазване - продължаваме да използваме разтвори в стъклени съдове, което не само увеличава теглото на контейнера и увеличава риска от повреда, но също така увеличава вероятността от различни видове реакции, свързани с т.н. - наречена. липид А, с който разтворите често се замърсяват при приготвянето им. Разтворите в найлонови торбички са леки, мобилни и много удобни за използване в SMP практика. При масивна ИТ е възможно да се преливат от такива торбички, като се поставят под тялото на пациента (разбира се, като се пълни напълно капкомерът на системата, за да се избегне въздушна емболия).
катетри . Периферните катетри се предлагат в различни диаметри. Трябва да имате ясна представа за планираната скорост и обем на инфузията и в съответствие с това да изберете диаметъра на катетъра. Не забравяйте, че скоростта на инфузия се определя от диаметъра на най-тясната част на IV линията; като правило тази част е катетър. Диаметърът на вената и нейната анатомична принадлежност (периферна или централна) не играят никаква роля в скоростта на инфузия, ако проходимостта на вената е нормална. Освен това през централния венозен катетър, поради по-голямата му дължина в сравнение с периферния, скоростта на инфузия (при същия диаметър на катетъра) ще бъде по-ниска. Всичко по-горе предполага, че катетеризацията на централната вена за „увеличаване на скоростта на инфузия“, ако е възможно да се инсталира периферен катетър с голям диаметър, изглежда като напълно неоправдана инвазивна манипулация, която може да доведе до много животозастрашаващи усложнения при условия на DHE.
Цветното кодиране на периферния катетър отразява неговия диаметър:
Скорост на потока през катетри с различни диаметри, ml/min:
Централните венозни катетри обикновено имат подобна структура; техният диапазон на диаметъра е много по-нисък. Могат да се произвеждат както самостоятелно, така и като част от различни комплекти за централна венозна катетеризация. Последният вариант е най-удобният.
Игли за вътрекостни вливания . Напоследък интраосалният достъп става все по-популярен, превръщайки се в метод на избор при пациенти на DHE с недостъпност на периферните вени. Тази тема е обсъждана и на нашия уебсайт. Въпреки факта, че вътрекостният достъп може да се извърши с обикновена игла с дорник (например дебела гръбначна игла), все пак е по-удобно да се използват специални устройства за тази цел.
Скоростта на инфузия с вътрекостен достъп също зависи от диаметъра на използваната игла.
Изборът на съдов достъп при състояния на DHE трябва да се подхожда много внимателно. При наличие на нормална периферна венозна мрежа, инсталирането на периферни катетри (един или повече) трябва да бъде ограничено. Липсата на развита подкожна венозна мрежа, когато достъпът до периферните вени или липсва напълно, или е недостатъчен за инсталиране на достатъчен брой катетри с необходимия диаметър, при наличие на абсолютни индикации за ИТ, изисква вътрекостен или централен венозен достъп. Въпреки това, поради значителния брой усложнения, централната венозна катетеризация в доболничната обстановка трябва да се избягва по всякакъв начин. Не забравяйте външната югуларна вена!
Инфузионна среда
Лекарствата, използвани за ИТ, се наричат инфузионни среди. Няма да се отклоняваме от традиционното разделение на всички инфузионни среди на кристалоиди и колоиди, ще разглеждаме инфузионните среди именно по този принцип, но ще отделим и група кръвозаместители със специфичен ефект. Осъзнавайки, че автогенните колоиди не се използват в практиката на SMP, ще разгледаме само синтетични препарати. Когато обсъждаме някои лекарства, ще обсъдим такова нещо като волемичен ефект - способността на лекарството да привлича вода в съдовото легло от интерстициума поради по-високия си осмоларитет, като по този начин увеличава вътресъдовия обем.
кристалоиди. Тази група инфузионни среди включва разтвори на електролити и захари. Най-безопасните лекарства по отношение на развитието на възможни реакции по време на трансфузия и дългосрочни ефекти. Техният осмоларност и състав са близки до тези на плазмата и извънклетъчната течност, така че кристалоидните разтвори нямат волемичен ефект. Известно време след инжектиране в съдовото легло, кристалоидите се разпределят равномерно между чревния и интраваскуларния сектор, докато около една четвърт от инжектирания обем остава във вътресъдовия сектор (виж диаграмата по-горе). Това трябва да се има предвид при изчисляване на обема и скоростта на инфузия. Това правило не важи за разтворите на глюкоза, но ще разгледаме този въпрос по-късно.
Нека да разгледаме някои отделни лекарства.
изотоничен
(0,85-0,9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор)беше първият разтвор, използван за лечение на загуба на кръв и дехидратация.
1 литър разтвор съдържа: Na+ - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Общият осмоларитет е 308 mosm/l, което е малко по-високо от плазмения осмоларитет. рН 5,5-7,0. Използва се предимно при хиповолемични състояния от най-разнообразен генезис, като донор на натрий и хлор при загуба на извънклетъчна течност. Това е изходното решение за повечето условия, изискващи ИТ. Разтворът е добре комбиниран с всички кръвни заместители. Невъзможно е да се използва изотоничен разтвор като универсален разтвор в болница, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; разтворът е кисел и повишава хипокалиемията, но това правило може да се пренебрегне на доболничния етап. Противопоказан при съмнения за хипернатриемия и хиперхлоремия.
Решението на Рингер
- изотоничен електролитен разтвор, 1 литър от който съдържа: Na+ - 140 mmol, K+ - 4 mmol, Ca2+ - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Осмоларност 300 mosm/l. Този разтвор се използва като кръвозаместител от края на миналия век. Решението на Рингер и неговите модификации се използват широко днес. Това е физиологичен заместващ разтвор с леко киселинни свойства.
Използва се за хиповолемия от различен произход, за заместване на загубата на извънклетъчна течност, включително кръв. Противопоказан при масивни изгаряния (калий!), съмнения за хиперхлоремия и хипернатриемия.
Полийонни разтвори (йоностерил, плазмалит и др..) имат електролитен състав, близък до този на кръвната плазма. Оптимално за заместване на дефицит на извънклетъчна течност (шок, хиповолемия).
Коригиращи разтвори (дизол, хлозол, ацезол, сода и др.) се предписват само след анализ на йонния състав на плазмата и киселинно-алкалното състояние, поради което не трябва да се използват на предболничен етап.
Глюкозни разтвори са били използвани преди това за попълване на BCC с хиповолемия от различен произход. Използването им за тази цел обаче е напълно изоставено през последните години поради факта, че глюкозата след кратко време след прием, преминавайки през всички цикли на своя метаболизъм, се превръща в свободна вода, която отива във вътреклетъчния сектор. Понастоящем единствената индикация за предписване на глюкозни разтвори за DHE е доказана хипогликемия.
Колоиди. Ще разгледаме само синтетичните колоиди по очевидни причини. Колоидните разтвори съдържат макромолекулни вещества с високо онкотично налягане, което им позволява да привличат течност от интерстициума в съдовото легло (волемичен ефект). Според мен използването на лекарства от тази група е най-оправдано при хиповолемичен (травматичен, хеморагичен) шок от 2-ри и 3-ти стадий, когато е невъзможно да се компенсира необходимия обем само с кристалоиди поради недостатъчното им количество (за разлика от болница, където пациентът може лесно да прелее в рамките на един час 3-4 литра кристалоиди, не всички бригади на линейката могат да се похвалят с такъв запас от разтвори). Напротив, използването на колоиди самостоятелно в първия стадий на шок (когато патофизиологично се забелязва дехидратация на интерстициалното пространство) е неподходящо, тъй като те засилват прехода на течността от интерстициума към съдовото легло. При терапията на този етап се компенсира интерстициалният обем, така че използването на кристалоиди е най-оправдано.
Нека разгледаме групи препарати от колоиди.
Декстрани.
Първите колоиди и техните аналози започват да се използват по време на Първата световна война. Те са вещества, състоящи се от глюкозни полимери със средно молекулно тегло 40 000 (реополиглюцин) и 70 000 (полиглюцин) D. Волемичният ефект на полиглюкина продължава 5-7 часа, реополиглюцин – 1-2 часа. Дестраните с ниско молекулно тегло (реополиглюцин) имат изразен дезагрегиращ ефект. Всички декстрани са много разпространени в ОНД поради тяхната евтиност и все още се използват широко поради инерцията. Те имат редица недостатъци, които на първо място включват отрицателен ефект върху хемокоагулационната система (те провокират и засилват фибринолизата, инактивират шестия фактор). Също така, не трябва да забравяме за отрицателното въздействие на тези лекарства върху бъбречния паренхим („изгаряне на декстран“). Декстраните се метаболизират в организма изключително бавно, натрупвайки се в ретикуло-хистиоцитната система. Алергичните реакции (включително фатални) са доста чести при трансфузия на декстрани и рискът от получаване на фатална алергична реакция към декстрани се оценява от изследователите по същия начин, както рискът от смърт от остър апендицит.
Показания:дефицит на вътресъдов обем (остра хиповолемия). Реополиглюкин се използва и при нарушения на микроциркулацията от различен произход.
Максималната дневна доза декстранови препарати е 1000 ml.
Препарати:полиглюцин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.
Желатин и неговите аналози.
Намерени и широко използвани. Те съдържат пептиди с различно молекулно тегло. Обемният ефект е по-нисък от този на декстраните и продължава само няколко часа. По-рано се смяташе, че желатиновите препарати не влияят на коагулационната система, но се оказа, че това далеч не е така. Желатинът увеличава времето на кървене, нарушава образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите. Интересна ситуация се разви и във връзка със заплахата от разпространение на причинителя на трансмисивна спонгиформна енцефалопатия (бесни крави) чрез желатинови препарати, който не се унищожава от конвенционалните режими на стерилизация.
Комбинираното използване на декстрани и желатинови препарати води до развитие на кръвоизливи, тъй като отрицателният им ефект върху коагулационната система се засилва взаимно.
Показания:остра хиповолемия.
Не е желателно да се използват желатинови препарати в късна бременност - когато се използват, се отбелязва увреждане на ендотела, увеличаване на неговата пропускливост, увеличаване на освобождаването на хистамин с всички произтичащи от това последици.
Препарати:желатинол, хемогел, MFJ.
Препарати от хидроксиетил нишесте (HES).
Сравнително нова група колоидни кръвни заместители, получени от амилопектиново нишесте (естествен полизахарид). HES молекулата се състои от полимеризирани глюкозни остатъци. HES препаратите дават изразен волемичен ефект, чиято продължителност зависи от молекулното тегло на препарата и степента на заместване. HECs са нетоксични, нямат изразен отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта (въпреки че дозата им трябва да бъде намалена по време на хипокоагулация) и рядко причиняват тежки алергични реакции.
Показания:остра хиповолемия.
HES препаратите включват: рефортан, стабизол, HAES-стерил, волекам и др.
Кръвозаместители със специфичен ефект. Тук ще засегна отделни лекарства, които по някакъв начин са намерили своето приложение в DHE.
Осмодиуретици.
Основната индикация за предписване на DHE е мозъчен оток. Обикновено се използва манитол – хиперосмоларен разтвор на хексавалентния алкохол манитол, който стимулира диурезата. Не се метаболизира в организма и се екскретира от бъбреците.
Противопоказанс декомпенсирана бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, шок.
Единична доза 20% разтвор - 200 - 400 мл. Влезте в тези 30-60 минути.
Колоиди с детоксикиращ ефект. Остаряла група лекарства на базата на поливинилпиролидон и поливинил алкохол. Типични представители: hemodez, neogemodez, polydez. Те дават много странични ефекти, като се започне с тежки пирогенни реакции и завършва с поражението на паренхимните органи. Понастоящем употребата им е силно обезкуражена.
Алгоритъмът за практическо прилагане на инфузионна терапия на DHE
- Определете показанията за инфузия. Инфузионната терапия на DHE, както всеки друг терапевтичен агент, трябва да се използва само при строги индикации. Да капе милдронат на баби по тяхно желание не е включено в задачите на SMP.
- Определете местоположението на ИТ (на място, по време на транспортиране).
- Определете обема на инфузионната терапия и нейния качествен състав в съответствие с наличните лекарства и тяхното количество.
- Определете необходимата скорост на инфузия. Един милилитър кристалоиден разтвор съдържа средно 20 капки.
- В съответствие с определен обем и скорост решете въпроса за съдов достъп (периферен, централен, един или няколко). Никога не се ограничавайте до един катетър (дори и голям диаметър) в случай на шок - съществува риск от загуба на вена по време на транспортиране.
- За да извършите съдов достъп (един или няколко), обърнете специално внимание на фиксирането на катетъра.
- Започнете терапия с течности.
- По време на процеса на вливане ясно представяйте:
- скорост на инфузия;
- прелят обем;
- динамика на състоянието на пациента,
коригиране в съответствие с всички тези терапевтични мерки.
9. При доставка на пациент в болница, дайте информация на лекаря, който приема пациента за това колко, какво и с каква скорост е прелято на пациента. Отразете цялата тази информация в картата за повикване и придружаващия лист.
Провеждане на инфузионна терапия в избрани клинични ситуации
Хиповолемичен (хеморагичен, травматичен) шок.
Терапията с течности е основното лечение за хиповолемичен шок. Всички други мерки (обездвижване, анестезия, специфична терапия) са от второстепенно значение и се извършват само на фона на адекватна инфузия. Често срещана грешка е предписването на болкоуспокояващи при шок без хемодинамична подкрепа чрез инфузия, което често води до катастрофален колапс на последното.
За ориентация по въпросите на обема и скоростта на инфузия при хиповолемичен шок, най-много съм впечатлен от схемата на Американския колеж по хирурзи, в която изчисляването на ИТ обема се базира на дефицита на BCC. В съответствие с тази схема се разграничават четири класа хиповолемия:
Загубата на кръв под 10% от BCC (по-малко от 500 ml) не изисква лечение, протича безсимптомно.
клиника. 1-ви клас - клиниката може да отсъства или има ортостатична тахикардия. Има дефицит на течности в интерстициалния сектор.
Степен 2 - ортостатична хипотония, тревожност, лека летаргия.
Степен 3 - артериална хипотония в хоризонтално положение, олигурия, зашеметяване.
Степен 4 - тежка хипотония, анурия, ступор и кома.
Винаги помнете това освен сила на звуказагубата на кръв е важна скоростпоследно. Светкавична загуба на кръв от 50% от BCC може да доведе до незабавна смърт на пациента поради развитието на синдрома на "празното сърце". В същото време, достатъчно обемна кръвозагуба, удължена във времето, често се понася добре от пациентите.
Дефицитът на BCC се изчислява ориентировъчно съгласно таблицата по-горе.
Обемът се попълва с препарати от кристалоиди и колоиди. При компенсиране на дефицита на BCC с кристалоидни препарати техният обем трябва да бъде 3-4 пъти по-голям от изчисления дефицит на BCC. Когато се използват колоиди, техният обем трябва да бъде равен на две трети или целия дефицит на BCC. На практика се използва комбинираното използване на препарати от колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1, 1: 2, 1: 3.
В таблицата е представена приблизителна схема за реимбурсиране в зависимост от класа на хиповолемия и дефицит на BCC.
Бележка към таблицата.Ясно е, че не е необходимо да се говори за пълна компенсация на кръвозагуба от класове 3 и 4 по DHE при липса на кръвни продукти, но задачата на екипа на EMS е да стабилизира пациента възможно най-много с налични решения.
Терапия с нисък обем
се разпространи през последните години именно сред работещите в службите по медицина при бедствия. И това е разбираемо, тъй като обемът и скоростта на реимбурсирането винаги са били проблемни въпроси за доболничните работници. Същността на инфузионната терапия с нисък обем е използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, който чрез рязко повишаване на плазмения осмоларитет привлича вода в съдовото легло, като по този начин помага да се спечели време. Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид при хиповолемичен шок, както в експеримента, така и в клиниката, показа своите несъмнени предимства.
В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% разтвор на декстран-60-70 или хидроксиетил нишесте), които повишават плазменото онкотично налягане и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременната употреба на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбиниран ефект, свързан с повишаване на плазмения осмоларитет и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се поддържа възстановения вътресъдов обем за дълго време.
Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен разтвор на натриев хлорид по време на HSS:
бързо повишава кръвното налягане и сърдечния дебит;
повишава ефективната тъканна перфузия;
намалява риска от забавена полиорганна недостатъчност.
В същото време не бива да забравяме за опасностите от използването на физиологични разтвори. Потенциалните опасности от употребата им включват развитие на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена загуба на кръв в случай на неконтролирано кървене.
Основната разлика на този метод е „принципът на нисък обем“, т.е. общото количество течна компенсация за загуба на кръв трябва да бъде многократно по-малко, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.
Техника на инфузия с малък обем:
общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml/kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 мл;
разтворът се инжектира фракционно като болус от 50 ml с кратки паузи (10-20 минути);
въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70 или с HES препарати;
въвеждането на разтвори се спира с нормализиране на кръвното налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на липса на шок.
Критерии за ефективност на инфузионната терапия при хиповолемичен шок:
- Повишаване и стабилизиране на систоличното кръвно налягане над 100 mm Hg. Изкуство.
- Намаляване на сърдечната честота под 100 удара в минута.
- Възстановяване на съзнанието (признак за адекватна перфузия на мозъка).
- Подобряване на микроциркулацията (цвят и температура на кожата).
Ако пациент с хиповолемичен шок има миокардна недостатъчност (признаци на която могат да бъдат появата на задух, мокри хрипове в долните части на белите дробове на фона на масивна инфузия), това изисква добавяне на инотропна подкрепа (допамин). Специално искам да подчертая, че въвеждането на инотропни и ваактивни лекарства се извършва само след поне частична компенсация на BCC.
Дехидратация от различен произход. Най-често човек трябва да се справя с изотонична дехидратация (загуба на вода и соли в равни количества) с чревни инфекции, неукротимо повръщане, диария и треска. По правило те не изискват бърза инфузия с голям обем. За компенсиране на дефицита на течности обикновено се използват кристалоидни разтвори в начална доза от 10 ml / kg телесно тегло на пациента. Колоидните препарати в комбинация с кристалоиди се използват само при явни признаци на шок от дехидратация (значителна хипотония, тахикардия, нарушено съзнание).
Анафилактичен шок изисква бърза инфузия на кристалоидни препарати в комбинация с употребата на адреналин. Обикновено в струя се изсипват 2500 - 4000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. В комбинация със спиране на капилярното изтичане, което предизвиква адреналин, инфузионната терапия допринася за запълването на съдовото легло и стабилизирането на хемодинамиката.
Изгаряния. Тежките широко разпространени изгаряния са придружени от тежка хиповолемия, свързана с изтичане на течност от съдовете в интерстициума поради генерализирано повишаване на пропускливостта на капилярите, изпаряване на вода от повърхността на изгаряне и преразпределение на течността в увредената област. Неадекватната ИТ е една от най-честите причини за смъртност при пациенти с изгаряния. Инфузията трябва да започне в доболнични условия и да продължи в болнични условия. През първия ден за инфузия се използват само кристалоидни разтвори, тъй като поради повишеното капилярно изтичане използването на колоиди води до навлизането им в интерстициума, последвано от развитие на значителен оток. Трябва да се внимава при въвеждането на полийонни кристалоидни разтвори, съдържащи калий - съдържанието му в плазмата на пациенти с изгаряния се повишава, особено при липса на адекватна диуреза, което може бързо да доведе до хиперкалиемия. За да се изчисли обемът на инфузия при изгаряния, формулата на Parkland в момента се счита за общоприета:
Vinfusion \u003d 4 x MT x % изгаряне
където MT е телесното тегло на пациента.
Обемът се изчислява на първия ден и половината от него трябва да бъде прелята през първите шест часа. В съответствие с това се изгражда инфузионна програма на доболничен етап.
Пример за изчисление:пациент с тегло 70 кг, площ на изгаряне 25% от повърхността на тялото. Изчисление: 4 x 70 x 25 = 7000 мл. Половината от този обем е необходимо да се излее за 6 часа - 3500 мл. Следователно през първия час пациентът трябва да прелее закръглено 600 ml.
Анестезия и други мерки за пациент с изгаряне се извършват само след началото на инфузионната терапия.
Черепно-мозъчна травма. При липса на хиповолемия, инфузия за TBI е ограничена само от дневната нужда от течности на пациента. Оптималното изходно решение за прилагането му е изотоничният разтвор на натриев хлорид. Инфузията започва бавно, като се фокусира върху хемодинамичните параметри и неврологичния статус на пациента. Принудителното приложение на течности може да доведе до увеличаване на мозъчния оток с всички произтичащи от това последици; в същото време нестабилната хемодинамика при пациент с TBI е не по-малко опасна в това отношение. Систоличното кръвно налягане трябва да се поддържа в рамките на 120-150 mm Hg. чл., като се избягва претоварването с вода и се използват вазопресорни лекарства, ако е необходимо.
Пациенти със сърдечна патология обикновено понасят много лошо обемно натоварване (освен ако нямат първоначална хиповолемия). Изключение в кардиологията, изискващо активна инфузионна терапия, е миокардният инфаркт на дясната камера. В този случай само с помощта на инфузия може да се поддържа адекватен сърдечен дебит. Във всички останали случаи, въвеждането на течност на пациент със сърдечна патология трябва да бъде възможно най-ограничено. Всички лекарства, изискващи инфузия (нитроглицерин, допамин и др.), се разреждат в минимално количество разтворител. Инфузионната терапия при такива пациенти се провежда много внимателно, като се фокусира върху общото състояние, хемодинамичните параметри, аускултаторната картина в белите дробове.
Кетоацидотична и хиперосмоларна кома при захарен диабет. Инфузионната терапия при това състояние на предболничния етап се ограничава до вливане на изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 15-20 ml / min, като инфузията продължава по време на транспортиране. Общият обем на инфузия трябва да бъде 500-1000 ml при възрастни и 10 ml/kg при деца. Не можете да въвеждате сода, калий-съдържащи разтвори и инсулин.
Чести грешки по време на инфузионна терапия
- Недостатъчен обем и скорост на инфузия. Често се появява по време на лечението на хиповолемичен шок. Това води до неефективност на инфузията, допълнително дестабилизиране на хемодинамиката и влошаване на полиорганната дисфункция. Винаги поставяйте толкова катетри, колкото са необходими за адекватна инфузия!
- Прекалено активна и обемна инфузия. Преди започване на ИТ, сърдечно-съдовият статус на пациента трябва винаги да се оценява за наличие на миокардна недостатъчност. Особено опасно е прекомерното вливане при малки деца, на които винаги е по-добре да са малко недостатъчно, отколкото препълнени. Претоварването с обем води до увеличаване на левокамерната недостатъчност до развитието на белодробен оток. Никога не забравяйте добре познатия афоризъм на реаниматорите, че повече хора са се удавили от инфузионна терапия, отколкото са се удавили в Ламанша.
Клиничен случай.Пациент М., 47 г., е в интензивно отделение поради тежка съпътстваща травма. Пациентът е подложен на IVL. Дежурният реаниматор, като обърна внимание на ниския CVP (0 cm воден стълб) и известна хипотония (BP 100/60 mm Hg), реши да увеличи количеството на инфузионната терапия, въпреки факта, че диурезата на пациента беше достатъчна. Лекарят направи инфузия на 2000 ml кристалоидни разтвори за 1 час, но след като получи само малко увеличение на CVP (2 cm воден стълб), той изля още 2000 ml кристалоиди в пациента през следващия час. Състоянието на пациента рязко се влошава, развива се картина на остра левокамерна недостатъчност, последвана от белодробен оток. Белодробният оток е спрян, пациентът е отстранен от апаратна вентилация за един ден, по-нататъшният ход на заболяването е без особености, с възстановяване.
Грешката на лекаря се съсредоточи върху един показател - CVP и игнорира други признаци на адекватна тъканна перфузия, което доведе до напълно неразумно предписване на инфузия.
- Отказът от инотропна подкрепа, когато пациентът развие признаци на сърдечна недостатъчност по време на масивна инфузионна терапия, също води до развитие на остра левокамерна недостатъчност.
- Използването на инотропи преди поне частично попълване на BCC води до влошаване на централизацията на кръвообращението, влошаване на органния кръвоток и развитие на полиорганна недостатъчност. На първо място страдат черният дроб и бъбреците.
- Назначаването на глюкозни разтвори с цел инфузия води до развитие на вътреклетъчен оток и недостатъчен хемодинамичен ефект на инфузията, тъй като разтворите на глюкоза бързо напускат съдовото легло.
- Назначаването на колоидни разтвори при синдром на дехидратация (ако няма шок) води до допълнително влошаване на дехидратацията на интерстициалния сектор.
- Назначаването на някои колоиди за попълване на BCC при хиповолемичен шок също води до дехидратация на интерстициалното пространство.
В заключение бих искал да подчертая, че инфузионната терапия е най-мощното оръжие в ръцете на специалист с компетентната и навременна употреба и често определя по-нататъшния изход от хода на заболяването. Следователно отказът от него на доболничен етап, в случаите, когато е необходимо, изглежда напълно неоправдан и престъпен. Никога не се опитвайте да капете "на око", това е изпълнено както с недостатъчна, така и с прекомерна инфузия. Винаги оценявайте и анализирайте състоянието на пациента по време на инфузионната терапия.
Швец А.А. (графика)
Зареждане...