Хронични обструктивни белодробни заболявания (ХОББ). ХОББ е белодробно заболяване: лечение и симптоми, списък на лекарствата Обструктивна белодробна болест

За ефективно лечение на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е необходимо.

Диагностика

Бронхиална астма	ХОББ
Възпалението се локализира в малките бронхи, без да се засяга тъканта на самите бели дробове	Възпалението е локализирано в малките бронхи, но се разпространява в алвеолите, разрушавайки ги и водещо до развитие на емфизем
Рискови фактори: алергени Семейна предразположеност Често начало при деца или млади възрастни	Рискови фактори: тютюнопушене, професионални вредности Начало след 35-годишна възраст
Пароксизмални, обратими симптоми, липса на прогресия при леки форми	Стабилно нарастване на проявите Често късно диагностициране
Обратима бронхиална обструкция според спирометрия	Необратима бронхиална обструкция според спирометрия

Основните признаци, които помагат при диагностицирането на други белодробни заболявания, наподобяващи ХОББ:

болест	Характерни признаци
	Голям обем гнойни храчки Чести екзацербации Различни сухи и мокри хрипове Признаци на бронхиектазии при радиография или томография
	Началото може да е в ранна възраст Характерни радиологични прояви Откриване на микобактерии в храчки Високо разпространение на заболяването в региона
Бронхиолит облитериращ	Започвайки от млади хора Наличие на ревматоиден артрит или остро газово отравяне
Дифузен панбронхиолит	Начало при мъже непушачи Повечето имат съпътстващ синузит (синузит и др.) Специфични признаци на томограмата
Застойна сърдечна недостатъчност	Съществуващо сърдечно заболяване Характерни хрипове в долните части на белите дробове Спирометрията не показва обструктивни нарушения

Лечение на ХОББ

Терапията е насочена към облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот и толерантност към физическо натоварване. В дългосрочен план лечението има за цел да предотврати прогресирането и развитието на екзацербациите и да намали смъртността.

Нефармакологично лечение:

• да се откажат от пушенето;
• физическа дейност;
• ваксинация срещу грип и пневмококова инфекция.

Медикаментозно лечение

При лечението на стабилна ХОББ се използват следните групи лекарства:

• бронходилататори;
• комбинация от бронходилататори;
• инхалаторни глюкокортикоиди (IGCS);
• комбинация от инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи бронходилататори;
• инхибитори на фосфодиестераза тип 4;
• метилксантини.

Напомняме, че лекар трябва да предпише лечение; самолечението е неприемливо; Преди да започнете лечението, трябва да прочетете инструкциите за употреба и да зададете на Вашия лекар всички въпроси, които може да имате.

• при умерена екзацербация - азитромицин, цефиксим;
• при тежко обостряне - амоксиклав, левофлоксацин.

Ако се развие дихателна недостатъчност, се предписват кислород и неинвазивна вентилация, в тежки случаи лечението включва прехвърляне към изкуствена вентилация.

Рехабилитация на пациенти

Белодробната рехабилитация трябва да продължи най-малко 3 месеца (12 сеанса два пъти седмично, с продължителност 30 минути). Подобрява капацитета за упражнения, намалява задуха, тревожността и депресията, предотвратява екзацербациите и хоспитализацията и има положителен ефект върху преживяемостта.

Рехабилитацията включва лечение, физическа подготовка, корекция на храненето, обучение на пациента, подкрепа от социални работници и психолог.

Основното в рехабилитацията е физическата подготовка. Те трябва да комбинират упражнения за сила и издръжливост: ходене, упражнения с разширители и дъмбели, степ машина, колоездене. Освен това се използват дихателни упражнения, включително с помощта на специални симулатори.

Корекцията на храненето се състои в нормализиране на теглото, достатъчно количество протеини, витамини и микроелементи в диетата.

Пациентите трябва да бъдат обучени на умения да оценяват състоянието си, да разпознават влошаването и методите за корекция, както и да подчертават необходимостта от непрекъснато лечение и наблюдение от лекар.

Прочетете повече за рехабилитацията на пациенти с ХОББ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е нелечима патология на долните дихателни пътища, която води до затруднено дишане. Причинява се от постоянни възпалителни процеси в белите дробове, водещи постепенно до дегенерация на белодробната тъкан. По-известен е като „хроничен обструктивен бронхит“ или „белодробен емфизем“, но според класификацията на Световната здравна организация тези заболявания вече не се използват самостоятелно.

Дефиниция на болестта

Хроничната обструктивна белодробна болест е патологичен възпалителен процес в белите дробове, основната последица от който е невъзможността за нормално дишане. Постоянната липса на кислород в тялото постепенно води не само до постоянен задух и болезнени пристъпи на кашлица. В същото време физическата активност намалява, тъй като в по-късните етапи дори опитът за изкачване на няколко стъпала по стълбите причинява силен задух.

Коварството на заболяването е, че може да протича и без кашлица, поради което често се диагностицира късно.

Основните симптоми на ХОББ са:

1. Суха кашлица.В ранните етапи може да не се появи, което усложнява ранната диагностика на заболяването. Но по-често леката кашлица без храчки не се приема на сериозно, поради което човек потърси помощ от лекар твърде късно.
2. храчки.След известно време кашлицата става мокра, с отделяне на чиста храчка. В по-късните етапи храчките стават гъсти и обилно секретирани, често осеяни с гной.
3. диспнея. Това е симптом, причинен от недостиг на кислород в организма и хроничен възпалителен процес в белите дробове. Проявява се в последния етап от развитието на ХОББ, когато промените в белодробната тъкан стават необратими. Може да се прояви със значително физическо натоварване или с най-слабата ARVI.

В допълнение, той провокира повишена секреция на слуз в бронхите, белодробна хипертония, както и различни нарушения на газообмена, както и хемоптиза. Хроничната обструктивна белодробна болест има следните основни фази:

1. Първо.Самото заболяване е леко, често се проявява само с редки пристъпи на кашлица. На този етап патологичните промени в белите дробове са почти невидими. На този етап по-нататъшното развитие на заболяването в някои случаи може да бъде спряно с навременно лечение.
2. Второ.Във втория етап хората най-често започват да търсят медицинска помощ. Причината е рязко изразени симптоми като кашлица с храчки и начален задух. Патологичните промени в белите дробове стават необратими. След това лечението може да бъде насочено само към инхибиране на болезнените симптоми.
3. трето. На третия, доста тежък етап, обемът на въздуха, постъпващ в белите дробове, рязко намалява. Това е свързано с развитието на обструктивни явления, характеризиращи се с тежък задух и пристъпи на кашлица с гнойни храчки;
4. Четвърто.Най-тежкият стадий, водещ до пълна загуба на работоспособност и често представляващ заплаха за живота. Именно на този етап се появява патология като "белодробно сърце" и се появява дихателна недостатъчност.

Развитието на хронична обструктивна белодробна болест се провокира от такива основни фактори като:

• Дългосрочно пушене;
• Замърсен въздух в къщата (например поради използването на твърдо гориво за отопление);
• Нисък социално-икономически статус на лицето или семейството му;
• Хронични инфекциозни заболявания на долните дихателни пътища (или);
• Аденовирусна инфекция;
• Недостиг на витамин С в организма;
• Условия на професионална дейност, свързани с наличието на прах и химически изпарения във въздуха (лакове, бои, газове).

Друга често срещана причина за ХОББ е така нареченото „пасивно пушене“. Ето защо възникват здравословни проблеми не само за самия пушач, но и за всички членове на семейството му.Това е особено опасно за децата, тъй като увеличава риска от развитие на ХОББ в бъдеще.

Правилното и навременно лечение на заболявания на долните дихателни пътища в детска възраст помага за предотвратяване на развитието на ХОББ в зряла възраст.

Общи принципи за предписване на лекарствена терапия

Диагностицирането на хронична обструктивна белодробна болест е много лесно. За да направите това, достатъчно е да извършите спирометрия и да определите обема на вдишания въздух. Ако такава диагноза вече е поставена, пълното възстановяване е невъзможно. В същото време, компетентно проведена комплексна терапия, насочена към укрепване на имунната система и намаляване на симптомите.

Лечението на ХОББ може да се извършва само с помощта на лекарства и под постоянното наблюдение на лекуващия лекар. Самолечението в този случай може да доведе до сериозни последствия, дори животозастрашаващи.

Комплексната лекарствена терапия за ХОББ е насочена към:

• Необходимостта от предотвратяване на по-нататъшното развитие на болестта;
• Намаляване на развитието на болезнени симптоми;
• Способността да се предотврати развитието на усложнения;
• Предотвратяване на усложнения.

Правилната лекарствена терапия може да предотврати развитието на всички тези проблеми и, ако е възможно, да подобри качеството на живот. Какви са симптомите на грип и ARVI, разликите между тях са описани в.

Струва си да се помни, че дори най-модерната и висококачествена терапия не може напълно да възстанови засегнатата тъкан.

Лечение на ХОББ с лекарства (списък на лекарствата)

Основата на лечението с лекарства са различни лекарства, които помагат за разширяване на бронхите и отпускане на мускулите им. На първо място, това са лекарства от групата на бронходилататори (бронходилататори). На всеки етап от развитието на заболяването се използват собствени групи лекарства, чийто обем на употреба се увеличава.

Всички фармакологични средства, използвани при лечението на ХОББ, се разделят на такива, използвани при амбулаторно лечение и в болнични условия.

На първия етап (бронходилататори и инхалации)

В началния стадий на заболяването лекарят предписва лекарства от групата на бронходилататорите. В зависимост от тежестта на заболяването, те могат да се използват постоянно или при поискване по време на обостряне. За това се използва следният списък от лекарства:

• антихолинергици;
• р2-адренергични агонисти;
• Теофилин.

Най-често те се предписват в курс от 10-14 дни по време на период на обостряне. При ХОББ предпочитаният метод за приложение на лекарството е инхалаторно, като се използват модерни.

Антибактериалните лекарства се използват изключително при инфекциозни обостряния на заболяването.

Допълнително се използват антиоксиданти с муколитичен ефект. Най-често за това се използва лекарство като N-ацетилцистеин, използвано в доза от 600 милиграма на ден. Може да се използва дългосрочно, от 3 до 6 месеца, на амбулаторна база.

Бронходилататори за втория

При по-тежки стадии основните лекарства се превръщат в дългодействащи бронходилататори, използвани чрез инхалация. Най-често това са доста скъпи лекарства, използвани най-често за лечение в болнични условия. Това могат да бъдат комбинирани лекарства като:

• Салбутамол(100/200 mgk, 2 инхалации 2 пъти дневно);
• Будезонидили Формотерол(160/4,5 mcg, прилага се по 2 инхалации 2 пъти дневно);
• Салметерол (50 mcg, 1 инхалация 2 пъти на ден).

Те могат да се използват както в болнични условия, така и амбулаторно, под постоянното наблюдение на лекар. На този етап се използват муколитични лекарства, като карбоцистеин или различни йодни препарати, за да се улесни отделянето на храчки.

На трето

Дългодействащите бронходилататори в комбинация с глюкокортикостероиди също остават в основата на лечението. Лечението на ХОББ на този етап трябва да се проведе.Тези лекарства имат изразен противовъзпалителен ефект и следователно са дори по-ефективни, отколкото при бронхиална астма. За тази цел могат да се използват лекарства като Fluticasone propionate в доза от 1000 mcg/ден.

В тежък стадий лечението с лекарства трябва да се комбинира с кислородна терапия или кислородна терапия.

Необходимостта от операция

В най-тежкия или четвъртия стадий на развитие на ХОББ лекарственото лечение на заболяването вече не е достатъчно. На този етап често се взема решение за необходимостта от хирургично лечение.Това помага поне леко да подобри белодробната функция и да намали болезнените симптоми, когато лечението с лекарства вече не дава желания резултат.

Решението за необходимостта от хирургично лечение не е достатъчно проучено. Поради това се използва само в случаи на заплаха за живота.

При тежък белодробен емфизем с изразен задух, гнойни храчки и хемоптиза се прибягва до булектомия. Тази операция намалява задуха и подобрява белодробната функция. В допълнение, хирургични методи на лечение като:

• Операция за намаляване на белодробния обем(намалява задуха при най-малкото физическо натоварване, например при обличане или опит за изминаване на няколко метра);
• Трансплантация на бял дроб(радикален метод на лечение, който позволява на пациент с ХОББ да се върне към почти пълноценен живот).

След хирургично лечение започва рехабилитационен период, през който човек навлиза в стадий на стабилна ремисия и се връща към ежедневието. Тя включва санаториално лечение, както и физическа и социална адаптация към пълноценен живот.

Хроничната обструктивна белодробна болест най-често е нелечима, но с правилния алгоритъм на действия можете да живеете почти пълноценен живот. Това ви позволява да намалите честотата на екзацербациите и да удължите периодите на стабилна рехабилитация. За да направите това, на пациента се препоръчва да следва следните препоръки:

1. Редовно посещавайте Вашия лекар и стриктно спазвайте инструкциите му;
2. Спазвайте дневен режим, спете поне 8 часа;
3. Избягвайте ненужния физически и емоционален стрес.

Както при повечето белодробни заболявания, пълноценното и балансирано хранене, богато на витамини и микроелементи, е от голямо значение.

Един от важните компоненти на начина на живот при ХОББ е висококалоричната диета и строго дозираната физическа активност.

По-лесно е да се предотврати такова сериозно заболяване като ХОББ, отколкото да се лекува за много дълго и трудно време. включва:

1. Пълно спиране на тютюнопушенето;
2. и пневмококова инфекция;
3. Навременно лечение на инфекциозни заболявания на дихателните пътища;
4. Активен начин на живот, включително редовна физическа активност.

Също така трябва да избягвате работа в опасни производства и, ако е необходимо, да използвате лични предпазни средства.

Видео

Това видео ще ви разкаже за лечението на ХОББ.

заключения

Най-честата причина за ХОББ е продължителното тютюнопушене или честите инфекциозни заболявания на долните дихателни пътища. Дългосрочното упорито дразнене на бронхиалните тъкани от химически или механични дразнители води до постоянна възпалителна реакция на белите дробове. Особена опасност е, че болестта може да се развие бавно и практически безсимптомно. При навременна профилактика или възможно най-рано започнато медикаментозно лечение заболяването може да бъде предотвратено. Научете за лечението на кашлицата на пушач на.

Хронични обструктивни белодробни заболяванияе заболяване, характеризиращо се с необратима или частично обратима, прогресираща обструкция (нарушена проходимост) на бронхите. Това са заболявания, които причиняват запушване на въздушните пътища (бронхите) или увреждане на малките въздушни торбички (алвеоли) в белите дробове, което води до затруднено дишане. Две основни заболявания; в тази група са включени емфизем и хроничен бронхит; Много хора с хронична обструктивна белодробна болест изпитват и двете състояния.

Хроничен бронхит- Това е постоянно възпаление на бронхите, водещо до постоянна кашлица с голямо количество слуз. Когато клетките, покриващи дихателните пътища, са раздразнени над определена степен, малките реснички (подобни на косми издатини), които обикновено улавят и изхвърлят чужди тела, спират да работят правилно. Повишеното дразнене води до прекомерно производство на слуз, която запушва дихателните пътища и причинява тежка кашлица, характерна за бронхит. Бронхитът се счита за хроничен, когато пациентът кашля с храчки в продължение на три месеца и това се повтаря две години подред.

Емфизем- Това е постепенното увреждане на белите дробове в резултат на разрушаване на тъканите и загуба на еластичност на алвеолите, при което кислородът навлиза в кръвта, а въглеродният диоксид я напуска. Ако белите дробове са увредени от химикали в цигарения дим или в резултат на постоянно възпаление или хроничен бронхит, тънките стени на алвеолите могат постепенно да станат по-дебели, да загубят еластичност и да станат много по-малко функционални. Загубата на еластичност, често съчетана със стесняване на малките въздушни проходи в белите дробове (понякога напълно блокиращи), води до задържане на използвания въздух, вместо да му се позволи да излезе. По този начин засегнатите въздушни торбички не са в състояние да доставят кислород на кръвта или да отстраняват въглеродния диоксид от нея; това причинява задух, характерен за емфизема. Увреждането на белите дробове може да прогресира, докато затрудненото дишане стане сериозно; от този момент нататък болестта става потенциално животозастрашаваща. Ниските нива на кислород в кръвта могат да доведат до повишено налягане в белодробните артерии (белодробна хипертония), което от своя страна може да попречи на дясната страна на сърцето да изпомпва правилно кръвта през белите дробове.

Развитието на хронична обструкция на дихателните пътища обикновено става постепенно. Минават много години, преди да се появят симптоми, по това време болестта вече е достигнала значителен стадий. Увреждането на белите дробове е постоянно, но в много случаи може да бъде предотвратено чрез избягване на тютюнопушенето. Хроничната обструкция на дихателните пътища се среща два до три пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. ХОББ се счита за заболяване на втората половина от живота. Обичайната възраст на пациентите е над 40 години. Мъжете боледуват по-често. Заболяването е по-разпространено в социално проспериращите страни.

Симптоми

ХОББ е много коварно заболяване, характеризиращо се с бавно прогресиращо протичане. От самото начало на заболяването до проявите му минават от 3 до 10 години. Симптомите на ХОББ започват да се появяват едва във втория стадий на заболяването.

Постоянна кашлица със слуз, особено сутрин (признак на хроничен бронхит).

Хронична суха кашлица (признак на емфизем).

В тежки случаи симптомите на хронична обструктивна белодробна болест могат да включват кашляне на кръв, болка в гърдите и лилав тен.

Подути крака и глезени от дясна сърдечна недостатъчност (cor pulmonale).

Затруднено дишане.

причини

Пушенето е най-честата причина за хронична обструктивна белодробна болест.

Замърсяването на въздуха също може да бъде допринасящ фактор.

Промишлени емисии или изпарения, съдържащи химикали, могат да увредят дихателните пътища.

Повтарящите се вирусни или бактериални белодробни заболявания могат да удебелят стените на бронхите, да стеснят дихателните пътища и да стимулират прекомерното производство на слуз в белите дробове.

Наследственият дефицит на ензима алфа-1 антитрипсин може да доведе до увреждане на стените на алвеолите.

Хората, които са по-податливи на емфизем, са тези, чиито професии редовно ги излагат на прах, химикали или други белодробни дразнители, както и тези, чиито професии изискват постоянно тежко използване на белите дробове, като духачи на стъкло или музиканти, които свирят на духови инструменти.

Малките деца, живеещи в близост до пушачи, са по-податливи на хронично възпаление на дихателните пътища.

Диагностика

Необходими са медицинска история и физикален преглед.

Може да се вземе проба от слюнка за анализ.

Необходими са кръвни изследвания от артерия и вена (за измерване на нивата на кислород и въглероден диоксид).

Необходима е рентгенова снимка на гръдния кош.

Необходими са спирометрия и други тестове за белодробна функция, които измерват дихателния капацитет и белодробния капацитет.

Могат да се направят измервания на силата и ефективността на сърдечния мускул.

Лечение

Да не се пуши; Избягвайте задимени помещения.

Пийте повече течности, за да разхлабите слузта.

Избягвайте кофеина и алкохола, тъй като те са диуретици и могат да доведат до дехидратация.

Овлажнявайте въздуха в помещенията.

Избягвайте да излизате навън в студени дни или когато въздухът е замърсен и избягвайте студено и влажно време. Ако бронхитът е достигнал напреднал стадий и е нелечим, може да помислите за преместване в по-топъл и сух климат.

Не използвайте средства за потискане на кашлицата. Кашлицата е необходима за изчистване на натрупаната слуз от белите дробове, а потискането й може да доведе до сериозни усложнения.

Вирусна инфекция на дихателните пътища може да причини обостряне на заболяването; Намалете риска от инфекциозни заболявания, като сведете до минимум контакта с хора със заразни респираторни заболявания и мийте ръцете си често. Всяка година се ваксинирайте срещу грип и пневмония.

Може да се предпише бронходилататор за разширяване на бронхиалните проходи. В по-сериозни случаи може да се предпише кислород.

Лекарят може да предпише антибиотици за лечение или предотвратяване на бактериални белодробни инфекции, тъй като пациентите с хронична обструктивна белодробна болест са по-податливи на тях. Антибиотиците трябва да се приемат през целия предписан период.

Вашият лекар може да ви инструктира как да изчистите слузта от белите дробове, като преместите главата си по-ниско от тялото.

Дихателните упражнения могат да бъдат от полза.

В много сериозни случаи, когато има тежко белодробно увреждане поради емфизем, може да се извърши трансплантация на бял дроб (ако заболяването е отслабило сърцето, се препоръчва трансплантация на сърце и бял дроб).

1. Лечение на лека тежест

На този етап заболяването като правило няма клинични прояви и не изисква постоянна лекарствена терапия. Препоръчва се сезонна ваксинация срещу грип и задължителна ваксинация срещу пневмококова инфекция веднъж на пет години (например с ваксината ПНЕВМО 23).

При тежки симптоми на задух могат да се използват краткодействащи инхалаторни бронходилататори. Лекарства Салбутамол, тербуталин, вентолин, фенотерол, беротек. Противопоказания: тахиаритмии, миокардит, сърдечни пороци, аортна стеноза, декомпенсиран захарен диабет, тиреотоксикоза, глаукома. Лекарствата могат да се използват не повече от 4 пъти на ден.

Важно е инхалацията да се извършва правилно. Ако за първи път ви е предписано такова лекарство, по-добре е да направите първата инхалация с Вашия лекар, за да може той да посочи възможни грешки. Лекарството трябва да се вдишва (инжектира в устата) точно на фона на вдишването, така че да попадне в бронхите, а не само „в гърлото“. След вдишване трябва да задържите дъха си на височината на вдъхновението за 5-10 секунди.

Отделно в тази група е лекарството Berodual. Неговите отличителни черти са продължителността на действие най-малко 8 часа и добрата тежест на терапевтичния ефект. Първите два дни от приема на лекарството може да предизвика рефлексна кашлица, която след това изчезва.

Ако има кашлица с отделяне на храчки, на пациентите се предписват муколитици (лекарства, които разреждат храчките).

В момента има голям брой лекарства с този ефект на фармацевтичния пазар, но според мен трябва да се даде предпочитание на лекарства на базата на ацетилцистеин.
Например ACC (опаковки за приготвяне на разтвор за перорално приложение, ефервесцентни таблетки от 100, 200 и 600 mg), Fluimucil в ефервесцентни таблетки. Дневната доза лекарства за възрастен е 600 mg.

Има и лекарствена форма (разтвор на ацетилцистеин за инхалация 20%) за инхалация с помощта на пулверизатор. Пулверизаторът е устройство за превръщане на течни лекарствени вещества в аерозолна форма. В тази форма лекарственото вещество навлиза в най-малките бронхи и алвеоли и неговата ефективност се увеличава значително. Този метод на приложение на лекарства е за предпочитане при пациенти с хронични заболявания на горните дихателни пътища.

2. Лечение на средно тежки форми

Към лекарствата, използвани за стадий 1 (лек) на заболяването, се добавят дългодействащи бронходилататори.

Серевент (салметерол). Предлага се под формата на дозиран инхалатор. Препоръчителната дневна доза за възрастни е 50-100 mcg / 2 пъти дневно. Необходимо е стриктно да се следи техниката на вдишване.

Формотерол (форадил). Предлага се в капсули, съдържащи прах за инхалация с помощта на специално устройство (handihaler). Препоръчителната дневна доза е 12 мкг/2 пъти на ден.

Като алтернатива можете редовно да използвате Berodual. Ако лекарството се използва под формата на дозиран аерозол, след това вземете 2 инхалации (2 инхалации) от лекарството три пъти на ден: сутрин, на обяд и вечер. Лекарството се предлага и като разтвор за инхалация чрез пулверизатор. В този случай препоръчителната доза за възрастен е 30-40 капки през пулверизатор - 3 пъти на ден.

Сравнително ново, но вече доказано лекарство от тази група, Spiriva (tiotropium bromide). Spiriva се предписва веднъж дневно и се предлага в капсули за инхалация с помощта на специално устройство. Едно от най-ефективните лекарства за лечение на ХОББ в момента. Активната употреба е ограничена само от доста висока цена.

3. Тежко лечение.

На този етап от заболяването е необходимо постоянно противовъзпалително лечение.

Инхалаторните глюкокортикостероиди се предписват в средни и високи дози. Лекарства: беклазон, бекотид, бенакорт, пулмикорт, фликсотид и др. Обикновено се произвеждат под формата на дозирани аерозоли за инхалация или под формата на разтвори (pulmicort) за инхалация чрез пулверизатор.

Също така, за тази степен на тежест на заболяването могат да се използват комбинирани лекарства, съдържащи както дългодействащ бронходилататор, така и инхалаторен кортикостероид. Лекарства: серетид, симбикорт. Комбинираните лекарства понастоящем се считат за най-ефективното средство за лечение на ХОББ от тази тежест.

Ако Ви е предписано лекарство, съдържащо инхалаторен кортикостероид, не забравяйте да попитате Вашия лекар как да направите инхалацията правилно. Неправилната процедура значително намалява ефективността на лекарството и увеличава риска от странични ефекти. След вдишване не забравяйте да изплакнете устата си.

4. Изключително тежка тежест

В допълнение към лекарствата, използвани при тежки форми на заболяването, се добавя кислородна терапия (редовно вдишване на обогатен с кислород въздух). За тази цел в магазините за медицинско оборудване или големите аптеки можете да намерите както доста големи устройства за домашна употреба, така и малки кутии, които можете да вземете със себе си на разходка и да използвате, когато задухът се увеличи.

Ако състоянието и възрастта на пациента позволяват, се извършва оперативно лечение.
Ако състоянието на пациента е изключително тежко, може да се наложи изкуствена вентилация.

При възникване на инфекция към терапията се добавят антибактериални средства. Препоръчва се използването на пеницилинови производни, цефалоспорини и флуорохинолони. Конкретните лекарства и техните дозировки се определят от лекуващия лекар в зависимост от състоянието на пациента и наличието на съпътстващи заболявания, например при чернодробна и / или бъбречна патология, дозата се намалява.

Предотвратяване

Не пушете (пушенето е причина номер едно за хронична обструктивна белодробна болест).

Избягвайте да прекарвате много време навън в дните, когато въздухът е замърсен.

Обадете се на Вашия лекар, ако симптомите Ви станат тежки, като например ако задухът Ви или болката в гърдите се влошат, кашлицата Ви се влоши или кашляте кръв, имате температура, повръщате или краката и глезените Ви са подути повече от обичайно.

Уговорете среща с Вашия лекар, ако сте имали упорита кашлица с храчки през последните две години или ако изпитвате постоянен задух.

внимание! Необходима е незабавна медицинска помощ, ако устните или лицето ви станат синкави или лилави.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Друга хронична обструктивна белодробна болест (J44)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

(COPD) е хронично възпалително заболяване, което възниква под въздействието на различни фактори на агресията на околната среда, основният от които е тютюнопушенето. Протича с преобладаващо увреждане на дисталните части на дихателните пътища и паренхима Паренхимът е набор от основни функционални елементи на вътрешен орган, ограничен от съединителнотъканна строма и капсула.
белите дробове, образуването на емфизем Емфизем - разтягане (подуване) на орган или тъкан от навлизане на въздух отвън или от газ, образуван в тъканите
.

ХОББ се характеризира с частично обратимо и необратимо ограничение на въздушния поток. Заболяването се причинява от възпалителна реакция, която се различава от възпалението при бронхиална астма и съществува независимо от тежестта на заболяването.

ХОББ се развива при податливи индивиди и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух. Заболяването е стабилно прогресиращо, което води до хронична дихателна недостатъчност и cor pulmonale.

В момента понятието „ХОББ“ е престанало да бъде колективно. Частично обратимо ограничаване на въздушния поток, свързано с бронхиектазии, е изключено от определението за ХОББ. Бронхиектазии - разширяване на ограничени области на бронхите поради възпалително-дистрофични промени в стените им или аномалии в развитието на бронхиалното дърво
, кистозна фиброза Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с кистозна дегенерация на панкреаса, чревните жлези и дихателните пътища поради запушване на отделителните им канали с вискозен секрет.
, посттуберкулозна фиброза, бронхиална астма.

Забележка.Специфичните подходи към лечението на ХОББ в този подраздел са представени в съответствие с възгледите на водещи пулмолози на Руската федерация и може да не съвпадат в детайли с препоръките на GOLD - 2011 (- J44.9).

Класификация

Класификация на тежестта на ограничението на въздушния поток при ХОББ(на базата на FEV1 след бронходилататор) при пациенти с FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Клинична класификация на ХОББ по тежест(използва се, когато е невъзможно динамично да се наблюдава състоянието на FEV1 / FVC, когато стадият на заболяването може да се определи приблизително въз основа на анализа на клиничните симптоми).

Етап I.Лека ХОББ: пациентът може да не забележи, че белодробната му функция е нарушена; Обикновено (но не винаги) са налице хронична кашлица и отделяне на храчки.

Етап II.Умерена ХОББ: на този етап пациентите търсят лекарска помощ поради задух и обостряне на заболяването. Има засилване на симптомите със задух, който се появява по време на тренировка. Наличието на повтарящи се екзацербации влияе върху качеството на живот на пациентите и изисква подходяща тактика за лечение.

Етап III.Тежка ХОББ: характеризира се с допълнително увеличаване на ограничаването на въздушния поток, повишен задух и честота на екзацербациите на заболяването, което се отразява на качеството на живот на пациентите.

Етап IV.Изключително тежка ХОББ: на този етап качеството на живот на пациентите значително се влошава и екзацербациите могат да бъдат животозастрашаващи. Заболяването става инвалидизиращо. Характеризира се с изключително тежка бронхиална обструкция при наличие на дихателна недостатъчност. По правило парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO 2) е по-малко от 8,0 kPa (60 mm Hg) в комбинация (или без) с повишаване на PaCO 2 повече от 6,7 kPa (50 mm Hg). Може да се развие Cor pulmonale.

Забележка. Степен на тежест "0": Повишен риск от развитие на ХОББ: хронична кашлица и отделяне на храчки; излагане на рискови фактори, белодробната функция не се променя. Този етап се счита за предболест, който не винаги се развива в ХОББ. Позволява ви да идентифицирате рисковите пациенти и да предотвратите по-нататъшното развитие на заболяването. В съвременните препоръки етапът „0“ е изключен.

Тежестта на състоянието без спирометрия също може да бъде определена и оценена във времето според някои тестове и скали. Отбелязана е много висока корелация между спирометричните показатели и някои скали.

Етиология и патогенеза

ХОББ се развива в резултат на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда.

Етиология

Фактори на околната среда:

Тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният етиологичен фактор за развитието на заболяването;

Димът от изгарянето на биогорива за домашно готвене е важен етиологичен фактор в слабо развитите страни;

Професионални вредности: органичен и неорганичен прах, химически агенти.

Генетични фактори:

Дефицит на алфа1-антитрипсин;

В момента се изследват полиморфизми на гените за микрозомална епоксидна хидролаза, витамин D-свързващ протеин, MMP12 и други възможни генетични фактори.

Патогенеза

Възпалението на дихателните пътища при пациенти с ХОББ представлява патологично преувеличен нормален възпалителен отговор на дихателните пътища към дълготрайни дразнители (напр. цигарен дим). Механизмът, чрез който възниква засиленият отговор, в момента не е напълно ясен; Отбелязва се, че може да е генетично обусловено. В някои случаи е наблюдавано развитие на ХОББ при непушачи, но природата на възпалителния отговор при такива пациенти е неизвестна. Поради оксидативния стрес и излишните протеинази в белодробната тъкан, възпалителният процес допълнително се засилва. Това заедно води до патоморфологични промени, характерни за ХОББ. Възпалителният процес в белите дробове продължава и след спиране на тютюнопушенето. Обсъжда се ролята на автоимунните процеси и персистиращата инфекция в продължаването на възпалителния процес.

Патофизиология

1. Ограничаване на въздушния поток и въздушни капани.Възпаление, фиброза Фиброзата е пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, възникваща например в резултат на възпаление.
и хиперпродукция на ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в лумена на малките бронхи причиняват обструкция. В резултат на това възникват „въздушни капани“ - пречка за излизане на въздух от белите дробове по време на фазата на издишване и след това се развива хиперинфлация Хиперинфлация - повишена въздушност, установена чрез рентгенография
. Емфиземът също допринася за образуването на „въздушни капани“ по време на издишване, въпреки че е по-свързан с нарушения на газообмена, отколкото с намаляване на FEV1. Поради хиперинфлацията, която води до намаляване на инспираторния обем (особено по време на физическа активност), се появява задух и ограничен толеранс към физическо натоварване. Тези фактори причиняват нарушаване на контрактилитета на дихателните мускули, което води до увеличаване на синтеза на провъзпалителни цитокини.
Понастоящем се смята, че хиперинфлацията се развива още в ранните стадии на заболяването и служи като основен механизъм за появата на диспнея при усилие.

2.Нарушения на газообменаводят до хипоксемия Хипоксемия - ниско съдържание на кислород в кръвта
и хиперкапния Хиперкапния - повишени нива на въглероден диоксид в кръвта и (или) други тъкани
и при ХОББ се причиняват от няколко механизма. Преносът на кислород и въглероден диоксид обикновено се влошава с напредването на болестта. Тежката обструкция и хиперинфлацията в комбинация с нарушен контрактилитет на дихателната мускулатура водят до повишено натоварване на дихателната мускулатура. Това увеличение на натоварването, съчетано с намаляване на вентилацията, може да доведе до натрупване на въглероден диоксид. Нарушената алвеоларна вентилация и намаленият белодробен кръвоток причиняват по-нататъшно прогресиране на увреждането на съотношението вентилация-перфузия (VA/Q).

3. Хиперсекреция на слуз, което води до хронична продуктивна кашлица, е характерна черта на хроничния бронхит и не е непременно свързано с ограничаване на въздушния поток. Симптомите на хиперсекреция на слуз не се откриват при всички пациенти с ХОББ. При наличие на хиперсекреция се причинява от метаплазия Метаплазията е постоянна замяна на диференцирани клетки от един тип с диференцирани клетки от друг тип при запазване на основния вид на тъканта.
лигавица с увеличаване на броя на бокалните клетки и размера на субмукозните жлези, което възниква в отговор на хроничните дразнещи ефекти върху дихателните пътища на цигарен дим и други вредни агенти. Хиперсекрецията на слуз се стимулира от различни медиатори и протеинази.

4. Белодробна хипертонияможе да се развие още в по-късните стадии на ХОББ. Появата му е свързана с предизвикан от хипоксия спазъм на малките артерии на белите дробове, което в крайна сметка води до структурни промени: хиперплазия Хиперплазията е увеличаване на броя на клетките, вътреклетъчните структури, междуклетъчните фиброзни образувания, дължащи се на повишена функция на орган или в резултат на патологична тъканна неоплазма.
интима и по-късно хипертрофия/хиперплазия на гладкомускулния слой.
В съдовете се наблюдава ендотелна дисфункция и възпалителен отговор, подобен на реакцията в дихателните пътища.
Повишаването на налягането в белодробния кръг може също да бъде улеснено от изчерпване на белодробния капилярен кръвен поток по време на емфизем. Прогресивната белодробна хипертония може да доведе до дяснокамерна хипертрофия и в крайна сметка до деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale).

5. Екзацербации с повишени респираторни симптомипри пациенти с ХОББ може да се отключи от бактериална или вирусна инфекция (или комбинация от двете), замърсяване на околната среда и неидентифицирани фактори. При бактериална или вирусна инфекция пациентите изпитват характерно засилване на възпалителния отговор. По време на екзацербация се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и "въздушни капани" в комбинация с намален експираторен поток, което причинява повишен задух. Освен това има влошаващ се дисбаланс в съотношението вентилация-перфузия (VA/Q), което води до тежка хипоксемия.
Заболявания като пневмония, тромбоемболизъм и остра сърдечна недостатъчност могат да симулират обостряне на ХОББ или да влошат картината му.

6. Системни прояви.Ограничаването на скоростта на въздушния поток и особено хиперинфлацията влияят негативно върху сърдечната функция и газообмена. Циркулиращите възпалителни медиатори могат да допринесат за мускулна загуба и кахексия Кахексията е крайна степен на изтощение на тялото, характеризираща се с внезапно отслабване, физическа слабост, намалени физиологични функции, астеничен и по-късно апатичен синдром.
, а също така може да провокира развитието или да влоши хода на съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, нормоцитна анемия, остеопороза, диабет, метаболитен синдром, депресия).

Патоморфология

В проксималните дихателни пътища, периферните дихателни пътища, белодробния паренхим и белодробните съдове при ХОББ се установяват характерни патологични промени:
- признаци на хронично възпаление с увеличаване на броя на специфични видове възпалителни клетки в различни части на белите дробове;
- структурни промени, причинени от редуващи се процеси на увреждане и възстановяване.
С нарастването на тежестта на ХОББ възпалителните и структурните промени се увеличават и продължават дори след спиране на тютюнопушенето.

Епидемиология

Съществуващите данни за разпространението на ХОББ имат значителни несъответствия (от 8 до 19%), поради различия в методите на изследване, диагностичните критерии и подходите за анализ на данните. Средно разпространението се оценява на приблизително 10% в популацията.

Рискови фактори и групи

- тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният и основен рисков фактор; Пушенето по време на бременност може да изложи на риск плода чрез вредни ефекти върху вътрематочния растеж и развитието на белите дробове и вероятно чрез първични антигенни ефекти върху имунната система;
- генетични вродени дефицити на някои ензими и протеини (най-често - дефицит на антитрипсин);
- професионални вредности (органичен и неорганичен прах, химически агенти и дим);
- мъжки пол;
- възраст над 40 (35) години;
- социално-икономически статус (бедност);
- ниско телесно тегло;
- ниско тегло при раждане, както и всеки фактор, който оказва неблагоприятно влияние върху растежа на белите дробове по време на вътреутробното развитие и в детството;
- бронхиална хиперреактивност;
- хроничен бронхит (особено при млади пушачи);
- тежки респираторни инфекции, прекарани в детството.

Клинична картина

Симптоми, курс

При наличие на кашлица, отделяне на храчки и/или задух трябва да се подозира ХОББ при всички пациенти с рискови фактори за развитие на заболяването. Трябва да се има предвид, че хроничната кашлица и отделянето на храчки често могат да бъдат налице много преди да се развие ограничението на въздушния поток, което води до задух.
Ако пациентът има някой от тези симптоми, трябва да се направи спирометрия. Всеки симптом сам по себе си не е диагностичен, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от ХОББ.

Диагнозата на ХОББ се състои от следните етапи:
- информация, извлечена от разговор с пациента (вербален портрет на пациента);
- данни от обективен (физикален) преглед;
- резултати от инструментални и лабораторни изследвания.

Изучаване на словесен портрет на пациента

Оплаквания(тежестта им зависи от стадия и фазата на заболяването):

1. Кашлицата е най-ранният симптом и обикновено се появява на възраст 40-50 години. През студените сезони такива пациенти изпитват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не се свързват от пациента и лекаря като едно заболяване. Кашлицата може да бъде ежедневна или периодична; по-често се наблюдава през деня.
В разговор с пациента е необходимо да се установи честотата на кашлицата и нейната интензивност.

2. Храчките, като правило, се отделят в малки количества сутрин (рядко > 50 ml/ден) и имат лигавичен характер. Увеличаването на количеството на храчките и тяхната гнойна природа са признаци на обостряне на заболяването. Ако се появи кръв в храчките, трябва да се подозира друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза, бронхиектазии). При пациент с ХОББ ивици кръв в храчките могат да се появят в резултат на упорита надигаща кашлица.
В разговор с пациента е необходимо да се установи естеството на храчките и тяхното количество.

3. Задухът е основният симптом на ХОББ и за повечето пациенти е повод за консултация с лекар. Често диагнозата ХОББ се поставя на този етап от заболяването.
С напредването на заболяването задухът може да варира в широки граници: от усещане за липса на въздух по време на обичайна физическа активност до тежка дихателна недостатъчност. Диспнея при физическо усилие се появява средно 10 години по-късно от кашлицата (изключително рядко заболяването дебютира със задух). Тежестта на задуха се увеличава с намаляването на белодробната функция.
При ХОББ характерните признаци на задух са:
- прогресия (постоянно нарастване);
- последователност (всеки ден);
- повишена при физическа активност;
- повишена при респираторни инфекции.
Пациентите описват задуха като „нарастващо усилие при дишане“, „тежест“, „въздушен глад“, „затруднено дишане“.
В разговор с пациента е необходимо да се оцени тежестта на задуха и връзката му с физическата активност. Има няколко специални скали за оценка на задуха и други симптоми на ХОББ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наред с основните оплаквания, пациентите могат да бъдат загрижени за следното: извънбелодробни прояви на ХОББ:

Сутрешно главоболие;
- сънливост през деня и безсъние през нощта (следствие от хипоксия и хиперкапния);
- загуба на тегло и загуба на тегло.

анамнеза

Когато говорите с пациент, трябва да се има предвид, че ХОББ започва да се развива много преди появата на тежки симптоми и продължава дълго време без значителни клинични симптоми. Препоръчително е да се изясни с пациента какво той самият свързва с развитието на симптомите на заболяването и тяхното увеличаване.
При изучаване на анамнезата е необходимо да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните прояви на екзацербациите и да се оцени ефективността на предходните мерки за лечение. Необходимо е да се установи наличието на наследствена предразположеност към ХОББ и други белодробни заболявания.
Ако пациентът подценява състоянието си и лекарят се затруднява да определи характера и тежестта на заболяването, се използват специални въпросници.

Типичен „портрет“ на пациент с ХОББ:

пушач;

На средна или напреднала възраст;

Страдащи от задух;

Хронична кашлица с отделяне на храчки, особено сутрин;

Оплакване от редовни екзацербации на бронхит;

С частично (слабо) обратима обструкция.

Физическо изследване

Резултатите от обективен преглед зависят от следните фактори:
- степен на тежест на бронхиалната обструкция;
- тежест на емфизема;
- наличие на прояви на белодробна хиперинфлация (преразтягане на белите дробове);
- наличие на усложнения (дихателна недостатъчност, хронично белодробно сърце);
- наличие на съпътстващи заболявания.

Трябва да се има предвид, че липсата на клинични симптоми не изключва наличието на ХОББ при пациент.

Изследване на пациента

1. Оценка на външния видпациентът, неговото поведение, реакцията на дихателната система към разговор, движение в кабинета. Признаци на тежка ХОББ са свити устни и принудително положение.

2. Оценка на цвета на кожата, което се определя от комбинация от хипоксия, хиперкапния и еритроцитоза. Централната сива цианоза обикновено показва хипоксемия; ако се комбинира с акроцианоза, това обикновено показва наличието на сърдечна недостатъчност.

3. Изследване на гръдния кош. Признаци на тежка ХОББ:
- деформация на гръдния кош, форма на "бъчва";
- неактивни при дишане;
- парадоксално прибиране (прибиране) на долните междуребрени пространства по време на вдъхновение (симптом на Хувър);
- участие в акта на дишане на спомагателните мускули на гръдния кош и коремните мускули;
- значително разширяване на гръдния кош в долните части.

4. Перкусиигръден кош. Признаци на емфизем са кутиен перкуторен звук и увиснали долни граници на белите дробове.

5.Аускултаторна картина:

Признаци на емфизем: рязко или отслабено везикуларно дишане в комбинация с ниска диафрагма;

Синдром на обструкция: сухи хрипове, които се засилват с принудително издишване, съчетано с повишено издишване.

Клинични форми на ХОББ

При пациенти с умерена и тежка форма на заболяването се разграничават две клинични форми:
- емфизематозен (панацинарен емфизем, "розови пухчета");
- бронхит (центроацинарен емфизем, "син оток").

Идентифицирането на две форми на ХОББ има прогностично значение. При емфизематозната форма декомпенсацията на белодробното сърце настъпва в по-късни етапи в сравнение с бронхитната форма. Често се наблюдава комбинация от тези две форми на заболяването.

Според клиничните признаци има две основни фази на ХОББ: стабилна и обостряне на заболяването.

Стабилно състояние -прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно проследяване на пациента и тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци.

Екзацербация- влошаване на състоянието на пациента, което е придружено от увеличаване на симптомите и функционални нарушения и продължава най-малко 5 дни. Екзацербациите могат да започнат постепенно или да се проявят като бързо влошаване на състоянието на пациента с развитието на остра дихателна и деснокамерна недостатъчност.

Основният симптом на обостряне на ХОББ- повишен задух. По правило този симптом е придружен от намаляване на толерантността към физическо натоварване, усещане за свиване в гърдите, поява или засилване на дистанционни хрипове, увеличаване на интензивността на кашлицата и количеството на храчките, промяна в цвета им и вискозитет. При пациентите показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове значително се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и хиперкапния.

Има два вида обостряне:
- екзацербация, характеризираща се с възпалителен синдром (повишена телесна температура, повишено количество и вискозитет на храчките, гноен характер на храчките);
- екзацербация, проявяваща се с увеличаване на задуха, повишени извънбелодробни прояви на ХОББ (слабост, главоболие, лош сън, депресия).

Маркирайте 3 степен на тежест на обострянев зависимост от интензивността на симптомите и отговора на лечението:

1. Лека - симптомите се засилват леко, екзацербацията се овладява с бронходилататорна терапия.

2. Умерено - екзацербацията изисква медицинска намеса и може да се лекува амбулаторно.

3. Тежка - екзацербацията изисква болнично лечение, характеризира се със засилване на симптомите на ХОББ и поява или влошаване на усложнения.

При пациенти с лека или умерена ХОББ (стадий I-II) екзацербацията обикновено се проявява с повишен задух, кашлица и увеличаване на обема на храчките, което позволява пациентите да бъдат лекувани амбулаторно.
При пациенти с тежка ХОББ (трети етап) екзацербациите често са придружени от развитие на остра дихателна недостатъчност, което изисква интензивно лечение в болнични условия.

В някои случаи, освен тежки, има много тежки и изключително тежки екзацербации на ХОББ. В тези ситуации се взема предвид участието на спомагателната мускулатура в акта на дишане, парадоксалните движения на гръдния кош, появата или влошаването на централната цианоза. Цианозата е синкав оттенък на кожата и лигавиците, причинен от недостатъчното насищане на кръвта с кислород.
и периферен оток.

Диагностика

Инструментални изследвания

1. Тест за белодробна функция- основният и най-важен метод за диагностика на ХОББ. Извършва се за откриване на ограничение на въздушния поток при пациенти с хронична продуктивна кашлица, дори при липса на задух.

Основни функционални синдроми при ХОББ:

Нарушена бронхиална обструкция;

Промени в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства и дифузионния капацитет на белите дробове;

Намалена физическа работоспособност.

Спирометрия
Спирометрията или пневмотахометрията са общоприети методи за регистриране на бронхиална обструкция. При провеждане на изследвания се оценяват принудителното издишване през първата секунда (FEV1) и принудителният жизнен капацитет (FVC).

Наличието на хронично ограничение на въздушния поток или хронична обструкция се показва от пост-бронходилататорно понижение на съотношението FEV1/FVC с по-малко от 70% от прогнозираната стойност. Тази промяна се записва, като се започне от стадий I на заболяването (лека ХОББ).
Индикаторът FEV1 след бронходилататор има висока степен на възпроизводимост, когато маневрата се извършва правилно и ви позволява да наблюдавате състоянието на бронхиалната проходимост и нейната променливост.
Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се появи най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки лечението.

Тест за бронходилатацияизпълнявам:
- с краткодействащи β2-агонисти (инхалация на 400 mcg салбутамол или 400 mcg фенотерол), оценката се извършва след 30 минути;
- с М-антихолинергици (инхалация на ипратропиум бромид 80 mcg), оценката се извършва след 45 минути;
- възможно е провеждането на тест с комбинация от бронходилататори (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg - 4 дози).

За правилно провеждане на бронходилататорния тест и избягване на изкривяване на резултатите е необходимо да се отмени терапията в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство:
- краткодействащи β2-агонисти - 6 часа преди началото на изследването;
- дългодействащи β2-агонисти - 12 часа;
- теофилини с удължено освобождаване - 24 часа преди това.

Изчисляване на увеличението на FEV1

чрез абсолютно увеличение на FEV1в ml (най-лесният начин):

Недостатък: този метод не позволява да се прецени степента на относителното подобрение на бронхиалната проходимост, тъй като не се вземат предвид стойностите нито на първоначалния, нито на постигнатия показател по отношение на очакваната стойност.

чрез процентното съотношение на абсолютното увеличение на FEV1 към първоначалния FEV1:

Недостатък: Малко абсолютно увеличение ще доведе до високо процентно увеличение, ако пациентът има нисък изходен FEV1.

- Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент спрямо правилния FEV1 [ΔOFEV1 правилен. (%)]:

Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент от максималната възможна обратимост [ΔOFV1 възможна. (%)]:

Където OFV1 реф. - начален параметър, FEV1 разширяване. - показател след тест за бронходилатация, FEV1 трябва. - правилен параметър.

Изборът на метод за изчисляване на индекса на обратимост зависи от клиничната ситуация и конкретната причина, поради която се провежда изследването. Използването на индикатор за обратимост, който е по-малко зависим от първоначалните параметри, позволява по-правилен сравнителен анализ.

Маркер за положителен бронходилатационен отговорУвеличението на FEV1 се счита за ≥15% от предвиденото и ≥200 ml. Когато се получи такова увеличение, бронхиалната обструкция се документира като обратима.

Бронхиалната обструкция може да доведе до промяна в структурата на статичните обеми към свръхвъздушност на белите дробове, проявата на която по-специално е увеличаване на общия белодробен капацитет.
За да се идентифицират промените в съотношенията на статични обеми, които съставляват структурата на общия капацитет на белите дробове при свръхвъздушност и емфизем, се използва плетизмография на тялото и измерване на белодробни обеми чрез метода на разреждане на инертни газове.

Бодиплетизмография
При емфизем анатомичните промени в белодробния паренхим (разширяване на въздушните пространства, деструктивни промени в алвеоларните стени) се проявяват функционално чрез увеличаване на статичната разтегливост на белодробната тъкан. Има промяна във формата и ъгъла на контура налягане-обем.

Измерването на дифузионния капацитет на белите дробове се използва за идентифициране на увреждане на белодробния паренхим поради емфизем и се извършва след принудителна спирометрия или пневмотахометрия и определяне на структурата на статичните обеми.

При емфизем дифузионният капацитет на белите дробове (DLCO) и съотношението му към алвеоларния обем DLCO/Va са намалени (главно в резултат на разрушаване на алвеоларно-капилярната мембрана, което намалява ефективната площ на обмен на газ).
Трябва да се има предвид, че намаляването на дифузионния капацитет на белите дробове на единица обем може да бъде компенсирано чрез увеличаване на общия капацитет на белите дробове.

Пикова флоуметрия
Определянето на обема на пиковия експираторен поток (PEF) е най-простият и бърз метод за оценка на състоянието на бронхиалната проходимост. Той обаче има ниска чувствителност, тъй като при ХОББ стойностите на PEF могат да останат в нормалните граници за дълго време и ниска специфичност, тъй като намаляването на стойностите на PEF може да настъпи и при други респираторни заболявания.
Пикфлоуметрията се използва в диференциалната диагноза на ХОББ и бронхиална астма, а също така може да се използва като ефективен метод за скрининг за идентифициране на рискова група за развитие на ХОББ и за установяване на негативното влияние на различни замърсители Замърсител (замърсител) - един от видовете замърсители, всяко химическо вещество или съединение, което се намира в обект на природната среда в количества, надвишаващи фоновите стойности и по този начин причинява химическо замърсяване
.

Определянето на PEF е необходим метод за контрол по време на обостряне на ХОББ и особено на етапа на рехабилитация.

2. Рентгенографиягръдни органи.

Извършва се първоначално рентгеново изследване за изключване на други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), придружени с клинични симптоми, подобни на ХОББ.
При лека ХОББ обикновено не се откриват значителни рентгенографски промени.
В случай на обостряне на ХОББ се извършва рентгеново изследване, за да се изключи развитието на усложнения (пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив).

Рентгенографията на гръдния кош може да разкрие емфизем. Увеличаването на белодробния обем се показва от:
- на директна рентгенография - плоска диафрагма и тясна сянка на сърцето;
- на латералната рентгенова снимка има изравняване на диафрагмалния контур и увеличение на ретростерналното пространство.
Наличието на були на рентгенова снимка може да потвърди наличието на емфизем. Була - област от подута, преразтегната белодробна тъкан
- се определят като радиопрозрачни пространства с диаметър по-голям от 1 cm с много тънка дъговидна граница.

3. компютърна томографиягръдните органи са необходими в следните ситуации:
- когато съществуващите симптоми са непропорционални на спирометричните данни;
- за изясняване на промените, установени по време на рентгенография на гръдния кош;
- за оценка на показанията за хирургично лечение.

КТ, особено КТ с висока разделителна способност (HRCT) със стъпки от 1 до 2 mm, има по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на емфизем в сравнение с радиографията. С помощта на КТ в ранните етапи на развитие също е възможно да се идентифицира специфичният анатомичен тип емфизем (панацинарен, центроацинарен, парасептален).

КТ разкрива саблевидна деформация на трахеята, която е патогномонична за това заболяване, при много пациенти с ХОББ.

Тъй като стандартното КТ изследване се извършва на височината на вдъхновение, когато не се забелязва прекомерна въздушност на областите на белодробната тъкан, ако има съмнение за ХОББ, КТ томографията трябва да бъде допълнена с експираторна томография.

HRCT ви позволява да оцените фината структура на белодробната тъкан и състоянието на малките бронхи. Състоянието на белодробната тъкан при нарушена вентилация при пациенти с обструктивни промени се изследва при експираторна КТ. Когато се използва тази техника, HRCT се извършва на височината на забавено издишване.
В зони с нарушена бронхиална проходимост се установяват зони с повишена въздушност - „въздушни капани“, които водят до хиперинфлация. Това явление възниква в резултат на увеличаване на еластичността на белите дробове и намаляване на тяхната еластична тяга. По време на издишване обструкцията на дихателните пътища причинява задържане на въздух в белите дробове поради невъзможността на пациента да издиша напълно.
Индикаторите на "въздушния капан" (тип IC - инспираторен капацитет, инспираторен капацитет) са по-тясно свързани със състоянието на дихателните пътища на пациент с ХОББ, отколкото индикаторът FEV1.

Други изследвания

1.Електрокардиографияв повечето случаи позволява да се изключи сърдечният произход на респираторните симптоми. В някои случаи ЕКГ може да разкрие признаци на хипертрофия на дясното сърце по време на развитието на cor pulmonale като усложнение на ХОББ.

2.Ехокардиографияви позволява да оцените и идентифицирате признаци на белодробна хипертония, дисфункция на дясната (и, ако има промени, лявата) част на сърцето и да определите тежестта на белодробната хипертония.

3.Упражнение Проучване(стъпков тест). В началните стадии на заболяването нарушенията в дифузионния капацитет и газовия състав на кръвта могат да отсъстват в покой и да се появят само при физическа активност. Препоръчва се тестване с натоварване, за да се обективизира и документира степента на намаляване на толерантността към натоварване.

Физически стрес тест се провежда в следните случаи:
- когато тежестта на задуха не съответства на намаляване на стойностите на FEV1;
- за проследяване на ефективността на терапията;
- за подбор на пациенти за рехабилитационни програми.

Най-често се използва като стъпков тест 6 минутен тест за ходене​което може да се извърши в амбулаторни условия и е най-простото средство за индивидуално наблюдение и проследяване на хода на заболяването.

Стандартният протокол за 6-минутен тест за ходене включва инструктиране на пациентите относно целта на теста, след което ги кара да вървят по измерен коридор със собствено темпо, опитвайки се да изминат максималното разстояние в рамките на 6 минути. На пациентите се разрешава да спрат и да си починат по време на теста, като възобновят ходенето след почивка.

Преди началото и в края на теста, недостигът на въздух се оценява с помощта на скалата на Borg (0-10 точки: 0 - без задух, 10 - максимален задух), SatO 2 и пулс. Пациентите спират да ходят, ако получат тежък задух, замаяност, болка в гърдите или краката, а SatO2 намалява до 86%. Изминатото разстояние за 6 минути се измерва в метри (6MWD) и се сравнява с правилното 6MWD(i).
6-минутният тест за ходене е част от скалата BODE (вижте раздел „Прогноза“), която ви позволява да сравните стойностите на FEV1 с резултатите от скалата mMRC и индекса на телесна маса.

4. Бронхоскопско изследванеизползва се при диференциална диагноза на ХОББ с други заболявания (рак, туберкулоза и др.), проявяващи подобни респираторни симптоми. Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица и оценка на нейното състояние, вземане на бронхиално съдържимо за последващи изследвания (микробиологични, микологични, цитологични).
При необходимост е възможно да се направи биопсия на бронхиалната лигавица и да се направи техника на бронхоалвеоларен лаваж за определяне на клетъчния и микробен състав, за да се изясни естеството на възпалението.

5. Проучване на качеството на живот. Качеството на живот е интегрален показател, който определя адаптацията на пациента към ХОББ. За определяне на качеството на живот се използват специални въпросници (неспецифичен въпросник SF-36). Най-известният въпросник е The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire – SGRQ.

6. Пулсова оксиметрияизползвани за измерване и наблюдение на SatO 2 . Той ви позволява да записвате само нивото на оксигенация и не ви позволява да наблюдавате промените в PaCO 2. Ако SatO 2 е по-малко от 94%, тогава е показано изследване на кръвни газове.

Показана е пулсова оксиметрия, за да се определи необходимостта от кислородна терапия (ако има цианоза или cor pulmonale или FEV1< 50% от должных величин).

Когато формулирате диагнозата ХОББ, посочете:
- тежест на заболяването: лека (I етап), умерена (II етап), тежка (III етап) и изключително тежка (IV етап), обостряне или стабилен ход на заболяването;
- наличие на усложнения (белодробно сърце, дихателна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност);
- рискови фактори и индекс на тютюнопушене;
- в случай на тежко заболяване се препоръчва да се посочи клиничната форма на ХОББ (емфизематозен, бронхит, смесен).

Лабораторна диагностика

1. Изследване на кръвни газовеизвършва се при пациенти с нарастващ задух, намаляване на стойностите на FEV1 под 50% от прогнозираната стойност и при пациенти с клинични признаци на дихателна недостатъчност или недостатъчност на дясното сърце.

Критерий за дихателна недостатъчност(при дишане на въздух на морското равнище) - PaO 2 по-малко от 8,0 kPa (по-малко от 60 mm Hg) независимо от увеличението на PaCO 2. За предпочитане е проби за анализ да се вземат чрез артериална пункция.

2. Клиничен кръвен тест:
- по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза с изместване на лентата и повишаване на ESR;
- при стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите;
- с развитието на хипоксемия се наблюдава полицитемичен синдром (увеличен брой червени кръвни клетки, високо ниво на Hb, ниско ESR, повишен хематокрит> 47% при жените и> 52% при мъжете, повишен вискозитет на кръвта);
- установената анемия може да причини поява или влошаване на задуха.

3. Имунограмасе извършва за идентифициране на признаци на имунен дефицит с постоянна прогресия на ХОББ.

4. Коагулограмаизвършва се за полицитемия, за да се избере адекватна дезагрегираща терапия.

5. Цитология на храчкитесе провежда за идентифициране на възпалителния процес и неговата тежест, както и за идентифициране на атипични клетки (като се има предвид напредналата възраст на повечето пациенти с ХОББ, винаги има онкологично съмнение).
Ако няма храчки, се използва методът за изследване на индуцираната храчка, т.е. събрани след инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Изследването на петна от храчки с оцветяване по Грам позволява приблизително идентифициране на груповата принадлежност (грам-положителни, грам-отрицателни) на патогена.

6. Култура на храчкиизвършва се за идентифициране на микроорганизми и избор на рационална антибиотична терапия при наличие на персистираща или гнойна храчка.

Диференциална диагноза

Основното заболяване, с което е необходимо да се диференцира ХОББ, е бронхиална астма.

Основни критерии за диференциална диагноза на ХОББ и бронхиална астма

Знаци	ХОББ	Бронхиална астма
Възраст на поява	Обикновено над 35-40 години	Най-често деца и младежи 1
История на пушенето	Характеристика	Безхарактерен
Извънбелодробни прояви на алергия 2	Безхарактерен	Характеристика
Симптоми (кашлица и задух)	Постоянно, напредва бавно	Клинична променливост, появяват се в пароксизми: през целия ден, ден след ден, сезонно
Фамилна анамнеза за астма	Безхарактерен	Характеристика
Бронхиална обструкция	Необратимо или необратимо	Реверсивна
Ежедневна променливост PSV	< 10%	> 20%
Бронходилататорен тест	Отрицателна	Положителен
Наличие на cor pulmonale	Обикновено в тежки случаи	Безхарактерен
Възпаление тип 3	Преобладават неутрофилите, повишени макрофаги (++), увеличаване CD8+ Т лимфоцити	Преобладават еозинофилите, повишени макрофаги (+), повишени CD+ Th2 лимфоцити, активиране на мастоцитите
Медиатори на възпалението	Левкотриен В, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза	Левкотриен D, интерлевкини 4, 5, 13
Ефикасност на терапиятаGKS	ниско	Високо

1 Бронхиалната астма може да започне в средна и напреднала възраст
2 Алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит, уртикария
3 Видът на възпалението на дихателните пътища най-често се определя чрез цитологично изследване на храчка и течност, получена от бронхоалвеоларен лаваж.

Следното може да помогне при съмнителни случаи на диагностициране на ХОББ и бронхиална астма: признаци за идентифициране на бронхиална астма:

1. Повишаване на FEV1 с повече от 400 ml в отговор на инхалация на краткодействащ бронходилататор или повишаване на FEV1 с повече от 400 ml след 2 седмици лечение с преднизолон 30 mg/ден в продължение на 2 седмици (при пациенти с ХОББ , FEV1 и FEV1/FVC в резултат на лечението не достига нормални стойности).

2. Обратимостта на бронхиалната обструкция е най-важният диференциално-диагностичен признак. Известно е, че при пациенти с ХОББ след прием на бронходилататор увеличението на FEV1 е по-малко от 12% (и ≤200 ml) от първоначалното, а при пациенти с бронхиална астма FEV1, като правило, надвишава 15% ( и > 200 ml).

3. Приблизително 10% от пациентите с ХОББ също имат признаци на бронхиална хиперреактивност.

Други заболявания

1. Сърдечна недостатъчност. Знаци:
- хрипове в долните части на белите дробове - при аускултация;
- значително намаляване на левокамерната фракция на изтласкване;
- дилатация на сърцето;
- разширение на контурите на сърцето, конгестия (до белодробен оток) - на рентгенова снимка;
- нарушения от рестриктивен тип без ограничение на въздушния поток - при изследване на белодробната функция.

2. Бронхиектазии.Знаци:
- големи количества гнойни храчки;
- честа връзка с бактериална инфекция;
- груби влажни хрипове с различна големина - при аускултация;
- симптом на "тъпанчета" (удебеляване във формата на колба на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката);

Разширяване на бронхите и удебеляване на стените им - на рентгенова снимка или компютърна томография.

3. Туберкулоза. Знаци:
- започва във всяка възраст;
- инфилтрация в белите дробове или фокални лезии - с рентгенография;
- висока заболеваемост в този регион.

При съмнение за белодробна туберкулоза е необходимо следното:
- томография и/или компютърна томография на белите дробове;
- микроскопия и посявка на храчка на Mycobacterium tuberculosis, включително метода на флотация;
- изследване на плеврален ексудат;
- диагностична бронхоскопия с биопсия при съмнение за бронхиална туберкулоза;
- тест Манту.

4. Бронхиолит облитериращ. Знаци:
- развитие в ранна възраст;
- не е установена връзка с тютюнопушенето;
- контакт с изпарения, дим;
- огнища с намалена плътност при издишване - на КТ;
- често присъства ревматоиден артрит.

Усложнения

- остра или хронична дихателна недостатъчност;
- вторична полицитемия;
- хронично белодробно сърце;
- пневмония;
- спонтанен пневмоторакс Пневмотораксът е наличието на въздух или газ в плевралната кухина.
;
- пневмомедиастинум Пневмомедиастинумът е наличието на въздух или газ в медиастиналната тъкан.
.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- предотвратяване на прогресията на заболяването;
- облекчаване на симптомите;
- повишаване на толерантността към физическо натоварване;
- подобряване на качеството на живот;
- профилактика и лечение на усложнения;
- предотвратяване на екзацербации;
- намаляване на смъртността.

Основни области на лечение:
- намаляване влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми;
- лечение на ХОББ в стабилно състояние;
- лечение на обостряне на заболяването.

Намаляване влиянието на рисковите фактори

Пушенето
Спирането на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ, както и единственият най-ефективен начин за намаляване на риска от развитие на ХОББ и предотвратяване на прогресирането на заболяването.

Ръководството за лечение на пристрастяване към тютюна съдържа 3 програми:
1. Програма за дългосрочно лечение с цел пълно отказване от тютюнопушенето - предназначена за пациенти със силно желание за отказване от тютюнопушенето.

2. Кратка програма за лечение за намаляване на тютюнопушенето и повишаване на мотивацията за отказване от тютюнопушенето.
3. Програма за намаляване на тютюнопушенето, предназначена за пациенти, които не искат да се откажат от тютюнопушенето, но са готови да намалят интензивността му.

Промишлени опасности, атмосферни и битови замърсители
Първичните превантивни мерки се състоят в премахване или намаляване на влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Не по-малко важна е и вторичната профилактика – епидемиологичен контрол и ранно откриване на ХОББ.

Образователни програми
Образованието играе важна роля в лечението на ХОББ, особено обучението на пациентите, за да ги насърчи да спрат да пушат.
Основни моменти от образователните програми за ХОББ:
1. Пациентите трябва да разбират естеството на заболяването и да са наясно с рисковите фактори, водещи до неговото прогресиране.
2. Обучението трябва да бъде адаптирано към нуждите и средата на отделния пациент и трябва да бъде подходящо за интелектуалното и социално ниво на пациента и тези, които се грижат за него.
3. Препоръчително е в програмите за обучение да се включи следната информация: отказ от тютюнопушене; основна информация за ХОББ; общи подходи към терапията, специфични проблеми на лечението; умения за самоконтрол и вземане на решения по време на обостряне.

Лечение на пациенти с ХОББ в стабилно състояние

Лекарствена терапия

Бронходилататориса в основата на симптоматичното лечение на ХОББ. Всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на промени във FEV1. За предпочитане е инхалаторната терапия.
За всички стадии на ХОББ е необходимо да се изключат рисковите фактори, годишната ваксинация с противогрипна ваксина и да се използват краткодействащи бронходилататори, ако е необходимо.

Бронходилататори с кратко действиесе използват при пациенти с ХОББ като емпирична терапия за намаляване на тежестта на симптомите и ограничаване на физическата активност. Обикновено се използват на всеки 4-6 часа. При ХОББ не се препоръчва редовна употреба на краткодействащи β2-агонисти като монотерапия.

Дългодействащи бронходилататориили тяхната комбинация с краткодействащи β2-агонисти и краткодействащи антихолинергици се предписват на пациенти, които остават симптоматични въпреки монотерапията с краткодействащи бронходилататори.

Общи принципи на фармакотерапията

1. При лека (стадий I) ХОББ и липса на клинични прояви на заболяването не се изисква редовна лекарствена терапия.

2. При пациенти с интермитентни симптоми на заболяването са показани инхалаторни β2-агонисти или краткодействащи М-антихолинергици, които се използват при необходимост.

3. Ако не са налични инхалаторни бронходилататори, може да се препоръча дългодействащ теофилин.

4. Антихолинергичните лекарства се считат за първи избор при умерена, тежка и изключително тежка ХОББ.

5. Краткодействащият М-антихолинергик (ипратропиум бромид) има по-дълготраен бронходилататорен ефект в сравнение с краткодействащите β2-агонисти.

6. Според изследвания употребата на тиотропиев бромид е ефективна и безопасна при лечението на пациенти с ХОББ. Доказано е, че приемането на тиотропиев бромид веднъж дневно (в сравнение със салметерол два пъти дневно) води до по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на задуха.
Tiotropium bromide намалява честотата на екзацербациите на COPD при 1-годишна употреба в сравнение с плацебо и ипратропиев бромид и при 6-месечна употреба в сравнение със салметерол.
По този начин тиотропиев бромид, използван веднъж дневно, изглежда е най-добрата основа за комбинирано лечение на ХОББ в стадий II-IV.

7. Ксантините са ефективни при ХОББ, но са лекарства от „втора линия“ поради тяхната потенциална токсичност. При по-тежко заболяване ксантините могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия.

8. При стабилна ХОББ по-ефективно е използването на комбинация от антихолинергични лекарства с краткодействащи β2-агонисти или дългодействащи β2-агонисти.
Небулизаторната терапия с бронходилататори е показана при пациенти с ХОББ III и IV стадий. За изясняване на индикациите за небулизаторна терапия се проследява ПЕФ за 2 седмици лечение; терапията продължава дори ако пиковата скорост на издишване се подобри.

9. При съмнение за бронхиална астма се провежда пробно лечение с инхалаторни кортикостероиди.
Ефективността на GCS при ХОББ е по-ниска, отколкото при бронхиална астма, поради което употребата им е ограничена. Продължителното лечение с инхалаторни кортикостероиди при пациенти с ХОББ се предписва в допълнение към бронходилататорната терапия в следните случаи:

Ако пациентът получи значително увеличение на FEV1 в отговор на това лечение;
- с тежка/изключително тежка ХОББ и чести екзацербации (3 пъти или повече през последните 3 години);
- редовно (продължително) лечение с инхалаторни кортикостероиди е показано при пациенти с III и IV стадий на ХОББ с повтарящи се екзацербации на заболяването, изискващи употреба на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно.
Когато употребата на инхалаторни GCS е ограничена по икономически причини, е възможно да се предпише курс на системен GCS (за не повече от 2 седмици), за да се идентифицират пациенти с изразен спирометричен отговор.

Системните кортикостероиди не се препоръчват при стабилна ХОББ.

Режим на лечение с бронходилататори на различни стадии на ХОББ без обостряне

1. При лек стадий (I): не е показано лечение с бронходилататори.

2. При умерени (II), тежки (III) и изключително тежки (IV) стадии:
- редовна употреба на краткодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи β2-агонисти или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици + дългодействащи теофилини или
- инхалаторни дългодействащи β2-агонисти + дългодействащи теофилини или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти + теофилини
дълго действащ

Примери за схеми на лечение на различни етапи на ХОББ без обостряне

Всички етапи(I, II, III, IV)
1. Елиминиране на рисковите фактори.
2. Годишна ваксинация с противогрипна ваксина.
3. Ако е необходимо, инхалирайте едно от следните лекарства:

Салбутамол (200-400 mcg);
- фенотерол (200-400 mcg);
- ипратропиев бромид (40 mcg);

Фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (2 дози).

Етапи II, III, IV
Редовни инхалации:
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. или
- салметерол 50 mcg 2 пъти дневно. или
- формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. или
- фиксирана комбинация от фенотерол + ипратропиум бромид 2 дози 4 пъти дневно. или
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. (или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден) или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или (салметерол 50 mcg 2 пъти на ден или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) или
- ормотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден.

Етапи III и IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/ден. или будезонид 800-1200 mcg/ден. или
- флутиказон пропионат 500-1000 мкг/ден. - с повтарящи се екзацербации на заболяването, налагащи употребата на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно, или

Фиксирана комбинация от салметерол 25-50 mcg + флутиказон пропионат 250 mcg (1-2 дози 2 пъти / ден) или формотерол 4,5 mcg + будезонид 160 mcg (2-4 дози 2 пъти / ден) същите показания, както при инхалаторните кортикостероиди.

С напредването на заболяването ефективността на лекарствената терапия намалява.

Кислородна терапия

Основната причина за смърт при пациенти с ХОББ е острата дихателна недостатъчност. В тази връзка корекцията на хипоксемията с кислород е най-разумният метод за лечение на тежка дихателна недостатъчност.
При пациенти с хронична хипоксемия се използва дългосрочна кислородна терапия (LOT), която помага за намаляване на смъртността.

ДКТ е показана при пациенти с тежка ХОББ, ако възможностите на лекарствената терапия са изчерпани и максимално възможната терапия не води до повишаване на O 2 над граничните стойности.
Целта на DCT е да повиши PaO 2 до поне 60 mm Hg. в покой и/или SatO 2 - най-малко 90%. DCT не е показана при пациенти с умерена хипоксемия (PaO 2 > 60 mm Hg). Показанията за VCT трябва да се основават на параметрите на газообмена, които са оценени само по време на стабилно състояние на пациентите (3-4 седмици след обостряне на ХОББ).

Показания за продължителна кислородна терапия:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. или SatO 2 - 89% при наличие на хронично cor pulmonale и/или еритроцитоза (хематокрит > 55%).

Показания за "ситуационна" кислородна терапия:
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режими на дестинация:
- O2 поток 1-2 l/min. - за повечето пациенти;
- до 4-5 л/мин. - за най-тежко болните.
През нощта, по време на физическа активност и по време на пътуване със самолет, пациентите трябва да увеличат притока на кислород средно с 1 L/min. в сравнение с оптималния дневен поток.
Според международни проучвания MRC и NOTT (от нощна кислородна терапия), VCT се препоръчва поне 15 часа на ден. с почивки не повече от 2 часа подред.

Възможни странични ефекти от кислородната терапия:
- нарушение на мукоцилиарния клирънс;
- намален сърдечен дебит;
- намаляване на минутната вентилация, задържане на въглероден диоксид;
- системна вазоконстрикция;
- белодробна фиброза.

Дългосрочна механична вентилация

Неинвазивната вентилация се извършва с маска. Спомага за подобряване на газовия състав на артериалната кръв, намаляване на дните на хоспитализация и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Показания за продължителна механична вентилация при пациенти с ХОББ:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 в рамките на 50-54 mm Hg. в комбинация с нощна десатурация и чести епизоди на хоспитализация на пациента;
- задух в покой (дихателна честота > 25 в минута);
- участие в дишането на спомагателни мускули (коремен парадокс, променлив ритъм - редуване на гръден и коремен тип дишане.

Показания за изкуствена вентилация на белите дробове при остра дихателна недостатъчност при пациенти с ХОББ

Абсолютни показания:
- спиране на дишането;
- тежки нарушения на съзнанието (ступор, кома);
- нестабилни хемодинамични нарушения (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/мин);
- умора на дихателната мускулатура.

Относителни показания:
- дихателна честота > 35/мин;
- тежка ацидоза (рН на артериалната кръв< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неефективност на неинвазивната вентилация.

Протокол за лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ в интензивно отделение.
1. Оценка на тежестта на състоянието, рентгенография на дихателните органи, газов състав на кръвта.
2. Кислородна терапия 2-5 л/мин., поне 18 часа/ден. и/или неинвазивна вентилация.
3. Повторен контрол на газовия състав след 30 минути.
4. Бронходилататорна терапия:

4.1 Увеличаване на дозировката и честотата на приложение. Разтвор на ипратропиев бромид 0,5 mg (2,0 ml) чрез кислороден пулверизатор в комбинация с разтвори на краткодействащи β2-агонисти: салбутамол 5 mg или фенотерол 1,0 mg (1,0 ml) на всеки 2-4 часа.
4.2 Комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (Berodual). Berodual разтвор 2 ml през пулверизатор с кислород, на всеки 2-4 часа.
4.3 Интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност). Eufillin 240 mg/h. до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол. Дневната доза аминофилин не трябва да надвишава 10 mg / kg телесно тегло на пациента.
5. Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално - 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден за 10 дни), при невъзможност за перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден. Възможен е комбиниран начин на приложение, интравенозно и перорално приложение.
6. Антибактериална терапия (перорално или интравенозно при признаци на бактериална инфекция).
7. Антикоагуланти подкожно при полицитемия.
8. Лечение на придружаващи заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии).
9. Неинвазивна вентилация.
10. Инвазивна белодробна вентилация (IVL).

Екзацербация на ХОББ

1. Лечение на екзацербация на ХОББ на амбулаторна база.

В случай на леко обостряне е показано увеличаване на дозата и / или честотата на приемане на бронходилататори:
1.1 Добавят се антихолинергични лекарства (ако не са използвани преди това). Предпочитание се дава на инхалаторни комбинирани бронходилататори (антихолинергични лекарства + краткодействащи β2-агонисти).

1.2 Теофилин - ако е невъзможно да се използват инхалаторни форми на лекарства или тяхната недостатъчна ефективност.
1.3 Амоксицилин или макролиди (азитромицин, кларитромицин) - при бактериални екзацербации на ХОББ.

При умерени екзацербации, заедно с повишена бронходилататорна терапия, се предписват амоксицилин/клавуланат или цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим аксетил) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) за най-малко 10 дни.
Паралелно с бронходилататорната терапия се предписват системни кортикостероиди в дневна доза от 0,5 mg/kg/ден, но не по-малко от 30 mg преднизолон на ден или друг системен кортикостероид в еквивалентна доза за 10 дни, последвано от прекъсване.

2. Лечение на екзацербация на ХОББ в стационарни условия.

2.1 Кислородна терапия 2-5 l/min, поне 18 часа/ден. с проследяване на газовия състав на кръвта след 30 минути.

2.2 Бронходилататорна терапия:
- увеличаване на дозировката и честотата на приложение; разтвори на ипратропиев бромид - 0,5 mg (2 ml: 40 капки) през пулверизатор с кислород в комбинация с разтвори на салбутамол (2,5-5,0 mg) или фенотерол - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 капки) - „при поискване“ или
- фиксирана комбинация от фенотерол и антихолинергично средство - 2 ml (40 капки) през пулверизатор с кислород - "при поискване".
- интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност): аминофилин 240 mg/час до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол.

2.3 Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден преднизолон или друг SCS в еквивалентна доза за 10 дни), ако не е възможно перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден.

2.4 Антибактериална терапия (перорално или интравенозно при признаци на бактериална инфекция):

2.4.1 Проста (неусложнена) екзацербация: лекарство по избор (едно от следните) перорално (7-14 дни):
- амоксицилин (0,5-1,0 g) 3 пъти на ден.
Алтернативни лекарства (едно от следните) през устата:
- азитромицин (500 mg) 1 път / ден. според схемата;
- амоксицилин/клавуланат (625) mg 3 пъти/ден. или (1000 mg) 2 пъти/ден;
- цефуроксим аксетил (750 mg) 2 пъти дневно;
- кларитромицин SR (500 mg) 1 път / ден;
- кларитромицин (500 mg) 2 пъти дневно;

- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.

2.4.2 Усложнена екзацербация: лекарство по избор и алтернативни лекарства (едно от следните) IV:
- амоксицилин/клавуланат 1200 mg 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.
Ако подозирате наличието на Ps. aeruginosa за 10-14 дни:
- ципрофлоксацин (500 mg) 3 пъти/ден. или
- цефтазидим (2,0 g) 3 пъти дневно.

След IV антибактериална терапия едно от следните лекарства се предписва перорално в продължение на 10-14 дни:
- амоксицилин/клавуланат (625 mg) 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден;
- ципрофлоксацин (400 mg) 2-3 пъти/ден.

Прогноза

Прогнозата за ХОББ е условно неблагоприятна. Заболяването прогресира бавно и стабилно; докато се развива, работоспособността на пациентите постоянно се губи.
Продължителното пушене обикновено допринася за прогресирането на обструкцията на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и съкращаване на продължителността на живота. След отказване от тютюнопушенето спадът на FEV1 и прогресията на заболяването се забавят. За да облекчат състоянието, много пациенти са принудени да приемат лекарства в постепенно увеличаващи се дози до края на живота си, а също така да използват допълнителни лекарства по време на обостряне.
Адекватното лечение значително забавя развитието на заболяването, до периоди на стабилна ремисия в продължение на няколко години, но не елиминира причината за развитието на заболяването и произтичащите от това морфологични промени.

Сред другите заболявания ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света. Смъртността зависи от наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

BODE метод(Индекс на телесна маса, Обструкция, Диспнея, Упражнение) предоставя комбиниран резултат, който предсказва последващото оцеляване по-добре от който и да е от горните показатели, взети поотделно. В момента продължават изследванията на свойствата на скалата BODE като инструмент за количествена оценка на ХОББ.

Риск от усложнения, хоспитализация и смъртност при ХОББ

Тежест според спирометричната класификация GOLD

Броят на усложненията на година

Брой хоспитализации на година - пациентът може да приема дългодействащи бронходилататори (β2-агонисти и/или антихолинергични лекарства) в комбинация със или без инхалаторни кортикостероиди; Краткодействащите инхалаторни β2-агонисти трябва да се приемат не по-често от всеки 4 часа; Пациентът е в състояние (ако преди това е бил лекуван амбулаторно) да се движи самостоятелно из стаята; Пациентът може да се храни и може да спи без чести събуждания поради недостиг на въздух; Клинична стабилност за 12-24 часа; Стабилни газови стойности на артериалната кръв за 12-24 часа; Пациентът или доставчикът на домашни грижи разбира напълно правилния режим на дозиране; Разрешени са въпроси за по-нататъшно наблюдение на пациента (например посещения на пациента от медицинска сестра, доставка на кислород и храна); - пациентът, семейството и лекарят са уверени, че пациентът може успешно да се справя у дома. Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (рев. 2011) / прев. от английски редактиран от Белевски A.S., М.: Руско респираторно общество, 2012 г Longmore M., Wilkinson Y., Rajagopalan S. Оксфордски наръчник по клинична медицина / изд. проф. Доктор по медицина Науки Шустова С.Б. и д-р. пчелен мед. Науки Попова I.I., М.: Бином, 2009 Остроносова Н.С. Хронична обструктивна белодробна болест (клиника, диагностика, лечение и изследване на работоспособността), М.: Академия на естествените науки, 2009 г. Чучалин А.Г. Пулмология. Клинични насоки, М.: GEOTAR-Media, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (Уикипедия) Информация Пациентите с ХОББ по правило се лекуват амбулаторно, без да се издава лист за неработоспособност. Критерии за увреждане при ХОББ(Остроносова Н.С., 2009 г.): 1. ХОББ в острия стадий. 2. Появата или влошаването на дихателна и сърдечна недостатъчност. 3. Появата на остри усложнения (остра или хронична дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, cor pulmonale, вторична полицитемия, пневмония, спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум). Периодът на временна неработоспособност варира от 10 дни или повече, като се вземат предвид следните фактори: - фаза и тежест на заболяването; - състояние на бронхиалната проходимост; - степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система; - усложнения; - характер на работа и условия на труд. Критерии за освобождаване на пациенти на работа: - подобряване на функционалното състояние на бронхопулмоналната и сърдечно-съдовата система; - подобряване на показателите за екзацербация на възпалителния процес, включително лабораторни и спирометрични показатели, както и рентгеновата картина (с придружена пневмония). На пациентите не е противопоказана работа в офис среда. Фактори на трудовата дейност, които влияят негативно върху здравословното състояние на пациентите с ХОББ: - неблагоприятни климатични условия; - контакт с токсични вещества, дразнещи дихателните пътища, алергени, органичен и неорганичен прах; - чести пътувания, командировки. Такива пациенти, за да се предотврати повторна поява на обостряне на ХОББ и усложнения, трябва да бъдат наети на работа според заключението на клиничната експертна комисия (КЕК) на лечебното заведение за различни периоди (1-2 месеца или повече), а в някои случаи насочен за медико-социална експертиза (МСЕ). При насочване за медицински и социален преглед се взема предвид увреждането (средно, тежко или тежко), свързано предимно с дисфункция на дихателната (DNI, DNII, DNIII) и сърдечно-съдовата система (CI, CHII, CHIII), както и професионална история на пациента. При лека тежест по време на екзацербация прогнозният период на временна неработоспособност при пациенти с ХОББ е 10-12 дни. При умерена тежест временната нетрудоспособност при пациенти с ХОББ е 20-21 дни. При тежка тежест - 21-28 дни. В изключително тежки случаи - повече от 28 дни. Средният период на временна неработоспособност е до 35 дни, от които болничното лечение е до 23 дни. С I степен на ДНнедостиг на въздух при пациенти се появява при налични преди това физически усилия и умерен физически стрес. Пациентите отбелязват задух и кашлица, които се появяват при бързо ходене или изкачване нагоре. При преглед се отбелязва лека цианоза на устните, върха на носа и ушите. Дихателна честота - 22 вдишвания в минута; FVD се промени леко; Жизненият витален капацитет намалява от 70% на 60%. Има леко понижение на кислородната сатурация на артериалната кръв от 90% до 80%. При II степен на дихателна недостатъчност (DNII)недостиг на въздух се появява при нормално натоварване или под въздействието на малък физически стрес. Болните се оплакват от задух при ходене по равно, отпадналост, кашлица. При изследване се установява дифузна цианоза, хипертрофия на шийните мускули, които участват спомагателно в акта на дишане. Дихателна честота - до 26 вдишвания в минута; има значителна промяна в дихателната функция; Жизненият жизнен капацитет намалява до 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 70%. При III степен на дихателна недостатъчност (DNIII)задух се появява при най-малкото физическо натоварване и в покой. Отбелязва се тежка цианоза и хипертрофия на мускулите на врата. Може да се открие пулсация в епигастричния регион и подуване на краката. Дихателна честота - 30 вдишвания в минута и повече. Рентгенографията разкрива значително увеличение на дясното сърце. показателите на FVD са рязко отклонени от правилните стойности; Витален жизнен капацитет - под 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 60% или по-ниско. Работоспособността на пациенти с ХОББ без дихателна недостатъчност извън острия стадий е запазена. Такива пациенти имат достъп до широк спектър от работни места при благоприятни условия. Изключително тежка ХОББ с екзацербации 5 пъти годишнохарактеризиращ се с тежестта на клиничните, рентгенологичните, радионуклидните, лабораторните и други показатели. Болните изпитват задух с повече от 35 вдишвания в минута, кашлица с отделяне на гнойни храчки, често в големи количества. Рентгеновото изследване разкрива дифузна пневмосклероза, емфизем и бронхиектазии. Показателите на FVD са рязко отклонени от нормалните стойности, жизненият капацитет е под 50%, FEV1 е под 40%. Индикаторите за вентилация са намалени от нормалното. Капилярното кръвообращение е намалено. ЕКГ: тежко претоварване на дясното сърце, нарушения на проводимостта, блокада на десния пакетен клон, промени в Т вълната и изместване на ST сегмента под изолинията, дифузни промени в миокарда. С напредване на заболяването се увеличават промените в биохимичните показатели на кръвта - фибриноген, протромбин, трансаминаза; броят на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин в кръвта се увеличава поради повишена хипоксия; броят на левкоцитите се увеличава; възможна поява на еозинофилия; ESR се увеличава. При наличие на усложнения при пациенти с ХОББ с придружаващи заболяванияот сърдечно-съдовата система (коронарна болест на сърцето, артериална хипертония II стадий, ревматични сърдечни пороци и др.), невропсихиатрични, продължителността на стационарното лечение се увеличава до 32 дни, а общата продължителност - до 40 дни. Пациенти с редки, краткотрайни екзацербации с DHIнужда от работа съгласно заключение на ЦИК. В случаите, когато освобождаването от горните фактори ще доведе до загуба на квалифицирана професия с постоянно речево натоварване (певци, преподаватели и др.) и натоварване на дихателния апарат (стъклари, музиканти на духов оркестър и др.), пациентите с ХОББ са подлежи на насочване към MSE за установяване на III група инвалидност поради умерено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничение на трудовата дейност от първа степен). На такива пациенти се предписва лек физически труд в непротивопоказани производствени условия и умствен труд с умерен психо-емоционален стрес. За тежки, чести, продължителни екзацербации на ХОББ с DNII, CHI или DNII-III, CHIIA, CHIIBПациентите трябва да бъдат насочени към MSE за определяне на II група инвалидност поради тежки ограничения в жизнената активност (по критериите II степен на ограничение на способността за самообслужване и движение и II степен на трудова дейност). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия, у дома. Значително изразени нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система: DNIII в комбинация с CHIII(decompensated cor pulmonale) определят група инвалидност I поради изразено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничена способност за самообслужване, движение - III степен), клинични промени, морфологични нарушения, намалена функция на външното дишане и развиваща се хипоксия. По този начин, за да се оцени правилно тежестта на ХОББ, продължителността на временната неработоспособност, клиничната и трудовата прогноза и да се проведе ефективна медицинска и социална рехабилитация, е необходимо своевременно цялостно изследване на пациентите, за да се определи състоянието на бронхиалната обструкция, степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система, усложнения и съпътстващи заболявания, характер на работата и условия на труд. внимание! Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си. Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват. Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента. Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания. Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.