Какво представлява лечението на чревната обструкция. Методи за лечение на чревна непроходимост при възрастни. Частична чревна непроходимост

Такъв често срещан симптом като болка в корема винаги трябва да се третира с повишено внимание, тъй като може да бъде проява на сериозна хирургична патология, при която е нарушено движението на хранителното съдържание през храносмилателната тръба. Това състояние може да доведе до сериозни последствия, така че е важно да го разпознаете навреме и да потърсите медицинска помощ своевременно.

Това състояние се характеризира с нарушение (пълно или частично) на движението на съдържанието през червата.

Това е остра хирургична патология, която се среща по-често при мъжете на възраст 30-60 години. Но жените, децата с такава диагноза изобщо не са необичайни за болници и клиники. Сред всички "остри коремчета" тази диагноза се установява в 5-9% от случаите.

Тази патология се класифицира според анатомичния принцип на дебелото черво (ако процесът засяга крайните отдели на стомашно-чревния тракт) и тънките черва (с лезии на дванадесетопръстника, йеюнума и илеума). По произход - на вродени и придобити.

Но по-информативна е класификацията, която разкрива механизма на възникване на заболяването, според който се разграничава динамична и механична обструкция.

Причини за развитието на механична форма

Тази патология се нарича обструктивна. Терминът идва от лат. obturatio - запушване.

• Нарушение, усукване на чревните бримки една за друга или около оста си, образуване на възли, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на съдовете и блокиране на кръвния поток в бримките. Това е ситуацията, за която хората говорят за "чревен волвулус". Медицинското наименование на това явление е странгулационен илеус.
• Комбинация от обтурация и нарушение. Това е ситуация, при която една бримка е въведена, притисната в друга, като е едновременно механично препятствие и източник на съдова компресия и спиране на нормалния кръвен поток.

Причини за развитието на динамична форма

Основава се на функционални нарушения на двигателната активност на стомашно-чревния тракт, а именно:

• постоянен спазъм
• пареза
• парализа

Въз основа на механизма на двигателните нарушения тази форма се разделя на паралитична и спастична.

Дефекти в мускулния тонус и перисталтиката под формата на парализа и пареза могат да се наблюдават както в цялото черво, така и в отделните му части. Следните състояния са в състояние да провокират двигателно-евакуационна дисфункция и да причинят паралитична обструкция:

1. наранявания, операции на коремната кухина и стомашно-чревния тракт
2. възпалителни процеси: апендицит, перитонит, илеит, холецистит
3. патологични състояния, възникващи извън перитонеума: инфаркт на миокарда, наранявания на гръбначния стълб и черепа, пневмония
4. ретроперитонеални хематоми, както и тромбоза на мезентериални съдове, инфаркти на далака
5. метаболитни заболявания (диабетна прекома, кистозна фиброза)

Устойчивият спазъм на чревната мускулатура е възможен при:

1. аскаридоза
2. чернодробни и бъбречни колики
3. заболявания на нервната система (истерия, неврастения)
4. интоксикация на тялото, както от продукти на вътрешния метаболизъм (с тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност), така и от вещества, идващи отвън (алкохол, тежки метали)

Адхезията като етиологичен фактор

Адхезиите са в състояние да деформират структурата на органа, да затегнат, да нарушат анатомичното местоположение на чревните бримки.

Някои практикуващи хирурзи отделят адхезивната форма на нарушение на проводимостта на съдържанието през червата, като по този начин подчертават ролята на причинния фактор: наличието на сраствания - влакна на съединителната тъкан, които се образуват в резултат на възпалителен процес или травма на орган .

Други автори смятат, че адхезивният процес е по-удобен да се разглежда не като отделна форма, а като една от причините за запушване и удушаване, тъй като тези структури могат да причинят както нарушения на кръвообращението, така и блокиране на чревния лумен.

И двете мнения са основателни и имат право на съществуване.

Механизъм на развитие на увреждането

Каква е причината за опасната хирургична патология е разбираема, но какво се случва вътре в червата, когато нормалното движение на храната през него спре?

Най-общо патогенезата може да бъде представена по следния начин:

Съдържанието под формата на хранителна каша среща препятствие по пътя си, възниква застой. Чревната стена претърпява прекомерно разтягане, натрупва излишък от храносмилателни сокове, жлъчка, секрети на панкреаса, газове поради жизнената активност на микроорганизмите и разграждането на органични киселини.

Променената стена не е в състояние да извършва пълноценна абсорбция, налягането в нея се повишава, чревните бримки се увеличават по обем, набъбват, променят цвета си, стават лилави или цианотични или напълно липсват.

Патогенезата на процеса и неговата скорост зависи от формата на обструкцията. При удушаваща форма, поради рязко нарушение на кръвообращението, патологичните промени в чревната стена растат изключително бързо: нейните съдове се компресират, образуват се кръвни съсиреци и се развива смърт - некроза.

Всички процеси водят до нарушаване на функционирането на част от червата или нейния отдел. Чрез нефункциониращ орган в коремната кухина могат да навлязат патогенни микроорганизми, част от течното съдържание и бактериални токсини. Развива се перитонит.

Такива промени в тялото не могат да не повлияят на благосъстоянието на пациента. И ако в началните етапи процесът е локален, ограничен, макар и с ярка клинична картина. След това, когато заболяването прогресира, се развива перитонит, последван от сепсис (отравяне на кръвта), полиорганна недостатъчност.

На етапа на системно увреждане на тялото без висококвалифицирана медицинска помощ заболяването завършва със смърт.

Симптоми на запушване на червата

Можете да подозирате заболяването, като знаете основните признаци и симптоми, които са характерни за него. Най-често пациентите с потвърдена диагноза при контакт или първичен преглед се оплакват от:

1. Болка в корема

Най-ранният, най-честият и често срещан симптом. Те могат да се характеризират като спазми, нарастващи по интензитет, като колики с "леки" безболезнени интервали по време на обтурация или като непоносими, постоянни с исхемични нарушения.

2. Повръщане

Среща се при повече от 75% от пациентите. Характерно е, че в случай на патология във високото тънко черво, повръщането се тревожи доста често, то се случва многократно и не носи облекчение. Рефлексното непрекъснато повръщане е много характерно за странгулационната форма.

Нарушенията в преминаването на храната в долните части на червата рядко причиняват този симптом. Ако се появи повръщане, тогава в по-късните стадии на заболяването, в напреднали случаи, има неприятна миризма на изпражнения поради разлагането на съдържанието на повърнатото.

3. Липса на изпражнения, нарушение на отделянето на газ

Тези симптоми се появяват, когато луменът на органа е напълно блокиран, с частична обструкция, а в ранните етапи те могат да липсват.

Изпражненията могат да присъстват частично при изпразване на отделите под мястото на препятствието, но ако фокусът на патологията е разположен в сигмоидното дебело черво и по-дистално, тогава пациентът изобщо не може да се възстанови "като цяло".

4. Подуване на корема

Характерна особеност, която ви позволява да направите предположение за нивото на нарушения на проходимостта. Ако промените засягат високите части на червата, подуването е нехарактерно, тъй като почти всички бримки са в свито състояние.

Ако пасажът е нарушен в долната част на тънките черва, той е симетричен.

Патологията на дебелото черво се характеризира с асиметрия: дясната половина на корема може да бъде увеличена, съответстваща на лезията на дясното дебело черво или лявата - където са разположени противоположните секции.

Понякога при очевидно запушване могат да се наблюдават визуално перисталтични вълни и подуване на бримките. При паралитичните процеси е характерно симетрично натрупване на газове без изкривявания на корема в която и да е част от него.

5. Перисталтични шумове

Тътене, бълбукане, преливане - тези признаци се проявяват активно в първите етапи на заболяването и показват нарушение на подвижността и функционирането на стомашно-чревния тракт.

В по-късните етапи, с развитието на некроза и перитонит, всички шумове стихват. Това е прогностично неблагоприятен знак, "смъртната тишина" показва необратими промени в органа.

Етапи на заболяването

Има три последователни етапа на обструкция, всеки от които съответства на определени прояви.

Познавайки поетапно особеностите на клиничната картина, лекарят може бързо да се ориентира, да определи колко точно се нуждае пациентът от медицинска помощ, да предложи от клиниката колко дълго протича заболяването и в какво състояние са червата.

Етап 1 - ранен

Издържа до 12 часа. Основното оплакване на пациентите е болката. При механична обструкция в стомашно-чревния тракт - спазми, с леки интервали, с циркулаторни нарушения - непоносими, изключително изразени (понякога с такава интензивност, че може да предизвика болков шок)

Етап 2 - междинен

От 12 до 24 часа. Повръщане, подуване на корема се присъединява към клиниката. Многократното обилно повръщане води до дехидратация, жажда.

След като изпие течността, пациентът чувства влошаване на благосъстоянието: засилване на болката или повторно повръщане. Състоянието прогресивно се влошава от умерено до тежко.

Пациентът е възбуден, заема принудена поза или не може да намери позиция, която да облекчи състоянието му, бърза по леглото. Пулсът е учестен, слабо изпълване, тахикардия, кожата е бледа, студена.

При преглед от хирург се разкриват специфични симптоми: шум от пръскане, падаща капка, Валя, Кивул, които надеждно ще покажат на хирурга, че има запушване.

Етап 3 - късно

На този етап състоянието на пациента се оценява като изключително тежко, съответстващо на клиниката на перитонит.

Има повишаване на телесната температура, пулс, дихателна честота, в анализите - признаци на ярко възпаление.

Няма шумове от червата. Тялото отказва да работи, настъпва декомпенсация, полиорганна недостатъчност.

Без лечение пациентът на този етап няма шанс да оцелее.

Как да диагностицираме патологията

При разпознаването на патологията важна роля играе квалификацията на хирурга, способността му правилно да изследва, да палпира корема, да събира анамнеза, бързо да ориентира и да вземе решение за тактиката за лечение на пациента.

Тази диагноза не търпи бавност и не позволява дълго време да мислите и чакате. Възможно най-скоро, ако се подозира обструкция, пациентът трябва да извърши следните диагностични изследвания:

• рентгеново изследване на корема във вертикално положение и хоризонтално положение от лявата страна. Рентгеновите лъчи могат да се извършват с бариев суспензионен контраст.

Диагнозата ще бъде потвърдена чрез визуализирани натрупвания на газ в тънките черва (обикновено газ има само в дебелото черво), „обърнати купи“ - газ над нивото на течността, „органни тръби“ - подути бримки с газ и течност. Ето как рентгенолозите описват потвърдена чревна обструкция.

• колоноскопия
• иригоскопия

Тези методи се използват за изясняване на патологията в крайните отдели на стомашно-чревния тракт, те ще идентифицират механичната причина за затваряне на лумена, по-точно ще определят локализацията на процеса.

• лапароскопия

Все по-често се използва в съвременната хирургия. Чрез малки разрези на предната коремна стена лекарят въвежда ендоскопско устройство с камера в коремната кухина, на екрана на монитора, свързан с ендоскопа, органите и патологичните промени се визуализират с висока точност.

В допълнение към диагностиката, методът може да се използва за терапевтични цели: лапароскопски можете да извършите някои манипулации за дисекция на срастванията, отстраняване на чужди тела и извършване на деторзия.

• Ултразвук на OBP (поради повишеното натрупване на газове може да е трудно да се проведе)

И двата метода са много информативни при определяне на течността в коремната кухина, тумори, инфилтрати.

Лечение на чревна непроходимост

Всички пациенти със съмнение за диагноза трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургическа болница.

След задълбочен разпит, преглед, диагностика, лекарят определя вида на обструкцията и, като взема предвид състоянието на пациента, избира тактиката на лечение.

Пациенти с установена диагноза подлежат спешно на хирургична интервенция, с:

• признаци на перитонит
• удушаваща форма на заболяването

Хирургическата интервенция в тази форма е необходима, тъй като развиващите се нарушения на кръвния поток и исхемия много бързо водят до некроза, некроза на стената на органа.

• тежка обструктивна форма
• синдром на тежка интоксикация
• състояние на шок

При други форми на обструкция (паралитична, спастична), ако състоянието на пациента е стабилно, терапията започва с консервативни методи. В повече от половината от случаите такива методи са ефективни и избягват операция.

Такива методи включват:

• Почистване с клизма или сифон.
• Отстраняване на съдържанието на стомашно-чревния тракт чрез непрекъсната аспирация - изсмукване със специално устройство, което се вкарва през фаринкса и хранопровода. Това е необходимо за разтоварване, намаляване на налягането вътре в кухия орган.
• Новокаинова блокада в лумбалната област от двете страни. Позволява да се спре синдрома на болката.
• Колоноскопия с локализиране на процеса в дисталните участъци. Този метод позволява в някои случаи да се елиминира усукването на сигмата, както и да се постави ендоскопски малък стент - метална рамка, която разширява стената отвътре и елиминира стагнацията, премахва механично препятствие под формата на чуждо тяло .
• Медицинско лечение. Интравенозно приложение на спазмолитици, ненаркотични аналгетици, ганглийни блокери, антихолинестеразни вещества. С помощта на капкови инфузии се коригира водно-електролитният баланс и се бори с интоксикацията.

Важно правило:ако изборът на хирург (по определени показания) е спрян на консервативна терапия, но след 2 часа от началото пациентът не чувства облекчение, няма положителна динамика или състоянието се влошава, е необходимо да се промени лечението тактика в полза на операцията.

Хирургично лечение

Преди операцията пациентът трябва да бъде подготвен за кратко време, което включва катетеризация на пикочния мехур, въвеждане на физиологичен разтвор, плазмозаместващи разтвори във вената. Този препарат е насочен към стабилизиране на жизнените показатели на пациента, така че той да понесе добре операцията.

В зависимост от причината, която е причинила запушването, хирургът извършва едно или друго действие, насочено към отстраняването му. Това може да бъде резекция - отстраняване на част от червата поради развита некроза или поради туморно увреждане, изправяне на бримки, обрати или възли, дисекция от дажби.

Понякога ситуациите в коремната кухина са толкова сериозни, че е трудно да се справят с една операция. В такива случаи интервенциите са забавени, на два или три етапа.

Всички операции са насочени към запазване на органа, доколкото е възможно, но ако лекарят види, че червата не са жизнеспособни (той е сив, не перисталтира, съдовете не пулсират), той се отстранява.

Всяка интервенция на червата е доста травматична и изисква внимателно наблюдение и наблюдение в следоперативния период.

Възстановена пропускливост - какво следва

Ако е възможно да се справим с причината за заболяването по оперативен начин, е много важно да стабилизираме състоянието на пациента, да го върнем към нормалния живот възможно най-скоро чрез правилното управление на следоперативния период.

Този период включва:

• премахване на токсините и продуктите на гниене

Предписват се инфузионни лекарства, физиологични разтвори, аналози на кръвна плазма. Може да се използва принудителна диуреза: назначаването на големи количества плазмозаместващи лекарства и след това диуретично лекарство, което стимулира диурезата. Увеличеното отделяне на урина „отмива“ всички токсини от тялото.

• предотвратяване на евентуална инфекция

Не забравяйте да предпишете широкоспектърни антибиотици интравенозно, както и чрез дренажни тръби в следоперативната рана, ако е необходимо.

• предотвратяване на тромбоемболия и тромбоза

Необходимо е стегнато превръзка на долните крайници, назначаването на аспирин, варфарин или хепарин, които имат разреждащ ефект върху кръвта. Важно е да не оставяте пациента "застоял": да направите вертикализация възможно най-рано.

• нормализиране на работата на червата

В продължение на няколко седмици те продължават да аспирират съдържанието на стомашно-чревния тракт чрез сонда, дават прокинетика, която стимулира двигателните умения, и предписват сесии на физиотерапевтични процедури с електрическа стимулация.

Успехът при лечението на тази патология зависи от навременната диагноза, така че трябва да слушате тялото си. Ако той дава сигнали за проблеми под формата на болка в корема, подуване на корема или повръщане, не трябва да се самолекувате, по-добре е да се свържете с специалист възможно най-скоро!

Проблемите с червата са често срещани сред днешното население. Една от най-опасните патологии, засягащи червата, е неговата непроходимост. При откриване на прояви на това заболяване е необходима спешна помощ от хирурзи. При липса на лечение са възможни различни усложнения, чак до фатален изход. Първият симптом на обструкцията е спазми, усилващи се болки. В редки случаи синдромът на болката се увеличава постепенно.

Етиология на патологичното състояние

Чревната непроходимост е вид запушване на червата, когато съдържанието не може да се придвижи към ануса. Това провокира затруднения в процеса на изпразване на червата, отделянето на газове, в резултат на което се образуват. Клиничната картина става по-ясна, когато състоянието на пациента рязко се влоши. Основният източник на такова неразположение е нередовното изпразване. В рамките на нормалното човек трябва да се изхожда поне веднъж на ден.Ако пациентът страда от запек, има признаци на запушване, трябва незабавно да посетите лекар.

Чревната непроходимост се развива поради влиянието на различни фактори. Причините за възникването му са механични и функционални. Механичните причини включват сраствания, подвижно цекум, джобове в перитонеума, удължаване на сигмоидното дебело черво. Функционалната непроходимост на червата възниква на фона на преяждане след диета, внезапно увеличаване на пресните зеленчуци и плодове в диетата, както и прехвърляне на бебе на адаптирано мляко на възраст под една година.

Пълна или частична чревна обструкция от механичен тип възниква поради следните причини:

• хелминтни инвазии;
• възпалителни процеси;
• наличието на хематом;
• онкология;
• херния и адхезивен процес;
• промени в структурата на коремната кухина;
• неправилно образуване на червата;
• фекални, жлъчни камъни;
• чревна непроходимост;
• случаи на инвагинация;
• намаляване на размера на чревния лумен;
• волвулус на някои части на червата;
• вродени нишки на коремната кухина.

Следните фактори могат да провокират функционална обструкция: нарушения на чревната подвижност, болест на Hirschsprung, спазми и паралитични процеси.

Клинична картина на обструкция

Ако има съмнение за чревна непроходимост, пациентът трябва спешно да бъде отведен в хирургия. Навременната помощ е ключът към положителната прогноза. В някои случаи проблемът може да бъде елиминиран без хирургическа интервенция от хирурзи. Основният симптом, показващ запушване, е проблемното отделяне на газове, изпражнения. При частично запушване или увреждане на горната част на органа се наблюдава леко отделяне на газове и оскъдни изпражнения. По принцип се проявяват повръщане, гадене, силни спазми в корема, подуване и асиметрия на корема.

В допълнение към изброените симптоми има специфични признаци, които само лекар може да идентифицира. Следователно спешната хоспитализация е необходима мярка. В случай на усложнения се увеличава рискът от смърт, развитие на бъбречна и чернодробна недостатъчност, както и нарушения във функционирането на сърдечния мускул.

Особено внимание трябва да се обърне на предполагаема обструкция при кърмачета. Ако се открие поне една проява на заболяването, трябва спешно да потърсите медицинска помощ. Симптоми, свързани с чревна обструкция:

• сив цвят на кожата;
• подуване в горната част на корема на детето;
• отслабване;
• жлъчно повръщане, особено след хранене;
• повишена телесна температура.

Детето става хленчещо, капризно и неспокойно, отказва храна. В този случай незабавно се обадете на линейка.

Класификация на чревната непроходимост

Патологията е пълна и частична, протича в остра или хронична форма.

Що се отнася до произхода, заболяването е вродено или придобито. Причината за вродената форма е запушването на червата с мекониум с плътна консистенция, както и анормалното развитие на органа. Предвид причините за неразположението характерът е динамичен и механичен.

При частична чревна непроходимост симптомите са хронични. Пациентът от време на време има повръщане, има забавяне на изпражненията и газовете, периодична болка. По принцип клиничната картина не е остра. В някои случаи симптомите изчезват сами. Заболяването може да продължи няколко десетилетия. Ако причината за патологията е тумор, който расте вътре, признаците се появяват и се засилват постепенно. Има метеоризъм, запек, болка и повръщане.

Що се отнася до етапите на частично блокиране, те се заменят с периоди на разрешаване, които се появяват на фона на диария. През този период изпражненията стават обилни и течни, имат гниеща миризма. Основната характеристика на частичната форма на патологията е, че с течение на времето тя може да стане пълна и остра.

Друга форма на патология е адхезивната обструкция. Този тип обструкция се характеризира с нарушено преминаване през органа, причинено от сраствания в коремната кухина. Срастванията и нишките са резултат от остър, ограничен перитонит, наранявания на корема, кръвоизлив. Този вид запушване може да засегне всяка част от червата. Най-често се появяват сраствания в оментума с следоперативен белег. В основата на патологията е неправилната и нарушена перисталтика на този орган, причинена от образуването на сраствания. Има няколко вида:

• Обструктивна - началото и протичането на заболяването е остро, внезапно. В някои случаи хроничната обструкция се развива в остър стадий.
• Странгулация - проявява се на фона на нарушение на част от червата, мезентерията е включена в процеса. Ходът на патологията е бурен, остър. Проявяват се хемодинамични нарушения, провокиращи развитието на перитонит и.
• Смесена - патологията съчетава характеристиките на механична и динамична обструкция.

Следващата разновидност е запушване на тънките черва. Патологията може да засегне всяка част от това черво. В същото време частта от червата, която се намира над мястото на лезията, не спира да работи, поради което започва да набъбва. Що се отнася до причината за неразположението, най-често това е чревна обструкция. Основните признаци на обструкция: повръщане, наличие на силна болка в епигастричния регион, отвращение към храна, метеоризъм и дехидратация.

Патологията на дебелото черво възниква на фона на нарушение на преминаването през червата, придружено от подуване, спазми, болки, затруднено преминаване на газове, липса на изпражнения, повръщане и метеоризъм. Заболяването може да бъде частично или пълно. В повечето случаи лезията е органична. Ако патологията прогресира, признаците на интоксикация се увеличават значително, метаболизмът се нарушава, диарията се заменя със запек.

Медицинска терапия

На първо място е необходимо да се извърши диагностика, за да се потвърди диагнозата. Предприемат се спешни мерки за облекчаване на болковия шок и бързо попълване на загубената течност. Необходими са рентген и ултразвук. С помощта на сонда се освобождава горната част на органа, с помощта на сифонна клизма, долната част. Задължително е въвеждането на спазмолитици за отпускане на мускулатурата на червата, спиране на усилената перисталтика. В някои случаи тези мерки са достатъчни за възстановяване на работата на храносмилателния тракт. Ако този метод на лечение не помогне, е необходима спешна операция.

Хирургията е задължителна в следните случаи:

• инвагинация;
• волвулус на тънките черва;
• запушване от камъни от жлъчния мехур;
• навивайки едно черво върху друго.

В зависимост от това как протича патологията, на пациента се предписва подходяща диета. След операцията е забранено да се пие и яде в продължение на дванадесет часа. Храненето се извършва парентерално: хранителните разтвори се прилагат интравенозно. След известно време към диетата се добавят бебешка храна, ферментирали млечни продукти. След това пациентът се прехвърля на диетична таблица номер 4, която трябва да се спазва най-малко 3 месеца.

Чревната непроходимост е опасно заболяване, което изисква спешна медицинска помощ. Ако забележите подозрителни симптоми, обадете се на линейка.

Острата чревна обструкция (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушение на преминаването на съдържанието през храносмилателния тракт поради механична обструкция или инхибиране на двигателната функция на червата. Първите трудове за чревна непроходимост, които са оцелели до днес, са трудовете на Хипократ. В неговите писания за първи път се среща името илеус, което служи като сборен термин за различни заболявания на коремната кухина, включително обструкция.

В момента, по отношение на честотата на поява, заболяването се нарежда на пето място сред основните форми на "остър корем". AIO се среща във всички възрастови групи, но е най-често на възраст между 30 и 60 години. Обструкция, дължаща се на инвагинация, се наблюдава по-често при деца, удушаване - при пациенти на средна възраст, обструкция - при пациенти на възраст над 50 години. Важна характеристика, отбелязана наскоро, е преразпределението в честотата на поява на отделните форми на AIO. По този начин такива форми като възли, инвагинация и усукване започнаха да се срещат много по-рядко. В същото време се увеличава честотата на обструктивната обструкция на дебелото черво с туморна етиология. В 75-80% от случаите причината за механичната чревна непроходимост е адхезивният процес на коремната кухина. Въпреки еволюцията на възгледите за етиологията и патогенезата на AIO, развитието на съвременни диагностични методи, подобряването на хирургичните технологии и реанимацията и анестезията, следоперативната смъртност варира от 10% до 25%. Най-висок процент следоперативна смъртност при ОИО има във възрастта до 5 години и над 65 години.

Класификация

Още през първата половина на 19 век са идентифицирани два вида чревна непроходимост - механична и динамична. Впоследствие механичната чревна обструкция Val (Wahl) предлага да се раздели на удушаване и обтурация. Най-простата и целесъобразна в момента може да се счита за класификация, в която OKN се подразделя според морфофункционалния характер:

1. Динамична (функционална) обструкция (12%):
2. Спастичен, възникващ от заболявания на нервната система, истерия, чревна дискинезия, хелминтна инвазия и др.
3. Паралитични (инфекциозни заболявания, тромбоза на мезентериалните съдове, ретроперитонеален хематом, перитонит, заболявания и наранявания на гръбначния мозък и др.
4. Механична чревна непроходимост (88%):
5. Странгулация (усукване, възли, вътрешно нарушение)
6. Обструктивни:

а.вътреорганни (чужди тела, фекални и жлъчни камъни, хелминтна инвазия, локализирана в чревния лумен)

b. интрамурални (тумор, болест на Crohn, туберкулоза, цикатрициална стриктура, засягаща чревната стена)

в. екстраорганични (кисти на мезентериума и яйчниците, тумори на ретроперитонеалното пространство и тазовите органи, които притискат червата отвън).

1. Смесени:

а. Адхезивна обструкция

b. Инвагинация

Произход:

1. Вродена.
2. Придобити.

Според нивото на обструкция:

1. Тънко черво: а. високо b. ниско
2. Колон - Според динамиката на развитието на патологичния процес

(на примера на адхезивна чревна обструкция)

I етап. Остро нарушение на чревния пасаж - стадий на "илеус вик" - първите 12 часа от началото на заболяването)

II етап. Остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация

(фаза на интоксикация) - 12-36 часа.

III етап. Перитонит - повече от 36 часа от началото на заболяването.

В литературата се откриват значителни разногласия по въпроса за определяне на тежестта на обструкцията на дебелото черво. Това обстоятелство доведе до много класификации на клиничния ход на заболяването. Най-често използваната в спешната колопроктология е класификацията, разработена в Изследователския институт по колопроктология на Руската академия на медицинските науки. Според предложената класификация има 3 степени на тежест на обструкцията на дебелото черво:

I степен (компенсирана). Оплаквания от периодичен запек, продължаващ 2-3 дни, който може да се елиминира с диета и лаксативи. Общото състояние на пациента е задоволително, има периодично подуване на корема, няма симптоми на интоксикация. Резултатите от колоноскопията и иригографията показват, че туморът стеснява чревния лумен до 1,5 cm, открива се леко натрупване на газове и чревно съдържание в дебелото черво.

II степен (субкомпенсирана). Оплаквания от постоянен запек, липса на самостоятелно изпражнение. Приемът на лаксативи е неефективен и дава временен ефект. Периодично подуване, затруднено отделяне на газове. Общото състояние е относително задоволително. Симптомите на интоксикация са забележими. Туморът стеснява лумена на червата до 1 см. Рентгеновото изследване на дебелото черво е разширено, изпълнено с чревно съдържимо. Могат да се определят отделни нива на течности (чаши на Kloiber).

III степен (декомпенсирана). Оплаквания за липса на изпражнения и отделяне на газове, засилващи се спазми в корема и подуване на корема, гадене и понякога повръщане. Изразени признаци на интоксикация, нарушение на водно-електролитния баланс и CBS, анемия, хипопротеинемия. При рентгеново изследване чревните бримки са разширени, подути с газове. Дефинирани са множество нива на течности. По правило по-голямата част от пациентите, приети в спешна болница за обструктивна обструкция на дебелото черво с туморна етиология, имат декомпенсирана степен на заболяването, което в крайна сметка определя високата честота на следоперативните усложнения и смъртността.

През последните години все повече се споменава така нареченият синдром на фалшива обструкция на дебелото черво, описан за първи път от H. Ogilvie през 1948 г. Този синдром се проявява най-често под формата на клиника на остра динамична чревна обструкция поради нарушение на симпатиковата инервация. Често това състояние се наблюдава в ранния следоперативен период, което води до повторни лапаротомии. Повечето автори отбелязват диагностични трудности при установяването на синдрома на Ogilvie. Положителен ефект има двустранна параренална новокаинова блокада според A.V. Вишневски.

Когато клиничните прояви на заболяването са придружени от леки симптоми, ние не поставяме диагноза "частична чревна непроходимост", считайки я за неоправдана от тактическа гледна точка. В този случай най-често говорим за непълно затваряне на чревния лумен от нарастващ тумор, адхезивна обструкция или рецидивиращ волвулус. Такава диагноза дезориентира хирурга и води до закъснели операции.

Причини за остра чревна непроходимост

OKN може да бъде причинено от множество причини, които се разграничават като предразполагащи и продуциращи фактори. Първите включват аномалии в развитието на червата и мезентериума, наличието на сраствания, връзки, джобове в коремната кухина, патологични образувания в чревния лумен (тумор, полипи), дефекти на предната коремна стена, възпалителни инфилтрати, хематоми излизащи от чревната стена или околните органи. Втората включва причини, които при наличие на предразполагащи фактори могат да предизвикат развитие на AIO. Това са преди всичко остро развиващи се нарушения на двигателната функция на червата под формата на хипер- или хипомоторни реакции или комбинация от тях. Това състояние може да се дължи на повишено натоварване с храна, нарушение на нервната регулация на двигателната активност на червата, дразнене на рецепторите на вътрешните органи от възникнал патологичен процес, лекарствена стимулация или внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на упражнение.

Формата на получената AIO ще зависи както от естеството на предразполагащите причини, така и от вида на нарушенията в двигателната функция на червата.

Патогенезата на острата чревна непроходимост

Патогенезата и причините за смъртта при AIO, които не са усложнени от чревна некроза и перитонит, несъмнено принадлежат към един от най-сложните и трудни раздели на хирургичната патология. Голям брой експериментални и клинични изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина, са посветени на изучаването на тези въпроси. Таблица 1 схематично представя основните компоненти на патогенезата на AIO, чието развитие и значимост е правопропорционално на продължителността на заболяването. Първоначалните прояви на AIO (I етап) са свързани с нарушение на преминаването през червата. Тежестта на тяхното възникване и интензивността на развитие зависи от морфологичните и функционални особености на заболяването. Така че, в случаите на динамична, странгулационна и обтурационна обструкция, продължителността на етап I ще бъде различна. Известно е, че запушването на стомашно-чревния тракт не води до сериозни последствия, ако се създаде байпас за евакуация на чревното съдържимо. Изключение прави странгулационната форма на чревна обструкция, когато мезентерията на червата е включена в патологичния процес от самото начало и не толкова евакуацията, колкото съдовите нарушения преобладават в патогенезата на заболяването.

В I стадий няма груби морфологични и функционални промени в чревната стена, няма нарушения на водно-електролитния баланс и синдром на ендогенна интоксикация. На такива пациенти, с изключение на случаите на странгулационна чревна обструкция, е показана консервативна терапия. Вторият стадий на AIO се характеризира с остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Това вече не е просто реакция на тялото към спиране на чревния пасаж, а дълбоки патологични промени, които се основават на тъканна хипоксия и развитие на бурни автокаталитични процеси. Установено е, че при повишаване на вътречревното налягане до 30 mm. rt. Изкуство. напълно спира капилярния кръвоток в чревната стена. Всичко по-горе дава основание да се тълкува вторият етап на AIO като процес на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Като се има предвид неговия прогресивен характер, на този етап вече не е възможно да се придържаме към тактиката на динамично наблюдение на пациента и постоянно консервативно лечение. Необходимо е да се поставят индикации за спешна хирургична интервенция.

Изолирането на етап III AIO от клинични и патофизиологични позиции е свързано с развитието на перитонит поради проникването на микроорганизми през чревната стена в свободната коремна кухина и прогресиращ синдром на полиорганна недостатъчност.

Симптоми на остра чревна непроходимост

Клинична картина остра чревна непроходимостсе състои от 2 групи симптоми. Първата група е пряко свързана с промените, настъпващи в стомашно-чревния тракт и коремната кухина при ОИО. Втората група отразява общата реакция на тялото към патологичния процес.

I група. Най-ранният и един от най-постоянните признаци на заболяването е болката. Появата на спазми е характерна за острата обструкция на чревния лумен и е свързана с неговата перисталтика. Остри постоянни болки често придружават остро развито удушаване. Ако AIO не се диагностицира навреме, тогава на 2-3-ия ден от началото на заболяването двигателната активност на червата се инхибира, което е придружено от намаляване на интензивността на болката и промяна в нейния характер. В същото време започват да преобладават симптомите на ендогенна интоксикация, което е лош прогностичен признак. Патогномоничен симптом при AIO е задържането на изпражненията и метеоризма. Въпреки това, при висока непроходимост на тънките черва, в началото на заболяването могат да се отделят газове и изпражнения поради изпразване на дисталните черва, които не носят облекчение на пациента, което често дезориентира лекаря. Един от ранните клинични признаци на AIO е повръщането. Честотата му зависи от степента на запушване на червата, вида и формата на обструкцията, продължителността на заболяването. Първоначално повръщането има рефлексен характер, а впоследствие възниква поради препълване на проксималния стомашно-чревен тракт. Колкото по-висока е чревната обструкция, толкова по-изразено е повръщането. В началния стадий на непроходимост на дебелото черво повръщането може да липсва. При ниска непроходимост на тънките черва се наблюдава повръщане на големи интервали и изобилие от повръщане, което придобива характера на чревно съдържимо с "фекална" миризма. В по-късните етапи на AIO повръщането е следствие не само от стагнация, но и от ендотоксикоза. През този период не е възможно да се премахнат движенията на повръщане дори чрез чревна интубация.

Един от локалните признаци на ОКН е подуване на корема. "Наклонен корем" (симптом на Байер), когато подуването води до асиметрия на корема и се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа към лявата илиачна област, е характерно за волвулус на сигмоидното дебело черво. Чревна обструкция, причинена от запушване на лумена на проксималния йеюнум, води до подуване на горната част на йеюнума, докато обструкцията в илеума и дебелото черво води до подуване на целия корем. За да се диагностицира механичната форма на чревна непроходимост, е описана триада от клинични признаци (симптом на Val): 1. Коремна асиметрия; 2. Палпируема подута чревна бримка (еластичен цилиндър) с висок тимпанит; 3. Видима на око перисталтика. За идентифициране на възможна удушена херния, придружена от клиника остра чревна непроходимост, е необходимо внимателно да се изследват и палпират епигастралната, пъпната и ингвиналната област, както и съществуващите следоперативни белези по предната коремна стена. При изследване на пациенти с AIO е много важно да се помни за възможното париетално (Рихтер) удушаване на червата, при което се наблюдава "класическата" клинична картина на пълна чревна непроходимост, както и наличието на тумороподобна формация, характерна за странгулирана херния, липсват.

При палпация коремът остава мек и леко болезнен до развитието на перитонит. Въпреки това, в периода на активна перисталтика, придружен от пристъп на болка, има напрежение в мускулите на предната коремна стена. За волвулус на цекума, симптомът на Shiman-Dans се счита за патогномоничен, който се определя като усещане за празнота при палпация в дясната илиачна област поради изместване на червата. При обструкция на дебелото черво се определя метеоризъм в дясната илиачна област (симптом на Anschütz). Симптомът, описан от I.P., има значителна диагностична стойност. Скляров („шум от пръски“) през 1922 г., открит с леко сътресение на предната коремна стена. Наличието му показва препълване с течност и газове на адукторното черво, което възниква при механична чревна обструкция. Този симптом трябва да се възпроизведе преди поставяне на почистваща клизма. При перкусия на предната коремна стена се определят области на висок тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул), в резултат на развиваща се пневматоза на тънките черва. Това винаги е предупредителен знак, тъй като газът обикновено не се натрупва в тънките черва.

При аускултация на предната коремна стена в началото на заболяването се чуват чревни шумове с различна височина и интензитет, чийто източник е тънкото черво, което е подуто, но все още не е загубило двигателната си активност. Развитието на чревна пареза и перитонит бележи отслабването на чревните шумове, които се проявяват като отделни слаби изблици, напомнящи звука на падаща капка (симптом на Спасокукоцки) или шума от спукване на мехурчета (симптом на Вилмс). Скоро тези звуци също престават да се определят. Състоянието на "мълчаливия корем" показва развитието на тежка чревна пареза. Поради промяна в резонансните свойства на съдържанието на коремната кухина, на фона на разширен корем, сърдечните тонове започват да се чуват ясно (симптом на Бейли). На този етап клиничната картина остра чревна непроходимоствсе повече и повече се свързва със симптоми на широко разпространен перитонит.

Диагностика на остра чревна непроходимост

В диагностиката остра чревна непроходимостот голямо значение са внимателно събраната анамнеза, стриктното идентифициране на клиничните симптоми на заболяването, критичен анализ на радиологични и лабораторни данни.

Изследването на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнено с дигитален преглед на ректума, който ви позволява да определите наличието на фекални маси („копростаза“) в него, чужди тела, тумори или глави на инвагинацията. Патогномоничните признаци на механична чревна непроходимост са балонно подуване на празната ректална ампула и намаляване на тонуса на сфинктерите на ануса („зияние на ануса“), описано от I.I. Греков през 1927 г. като "симптом на Обуховската болница".

II група. Естеството на общите нарушения при AIO се определя от ендотоксикоза, дехидратация и метаболитни нарушения. Има жажда, сухота в устата, тахикардия, намалена диуреза, съсирване на кръвта, определени от лабораторни показатели.

Много важна диагностична стъпка е рентгеновото изследване на коремната кухина, което се разделя на:

1. Безконтрастен метод (обикновена рентгенова снимка на коремната кухина). Освен това се извършва рентгенова снимка на гръдния кош.
2. Контрастни методи за изследване на движението на бариева суспензия през червата след перорално приложение (тест на Шварц и неговите модификации), прилагането му чрез назодуоденална сонда и ретроградно пълнене на дебелото черво с контрастна клизма.

Абдоминалното изображение може да покаже директни и индиректни симптоми остра чревна непроходимост. Преките симптоми включват:

1. Натрупването на газове в тънките черва е предупредителен знак, тъй като при нормални условия газовете се наблюдават само в стомаха и дебелото черво.

1. Наличието на чашките на Kloiber, кръстени на автора, който описва този симптом през 1919 г., се счита за класически рентгенологичен признак на механична чревна непроходимост. Те представляват хоризонтални нива на течности, открити в разширени чревни бримки, които се откриват 2 до 4 часа след началото на заболяването. Обръща се внимание на съотношението на височината и ширината на газовите мехурчета над нивото на течността и тяхната локализация в коремната кухина, което е важно за диференциалната диагноза на видовете AIO. Трябва обаче да се помни, че чашите на Kloiber могат да се образуват и след почистващи клизми, както и при отслабени пациенти, които са на легло за дълго време. Хоризонталните нива се виждат не само във вертикално положение на пациента, но и в по-късна позиция.

1. Симптом на напречно набраздяване на чревния лумен, посочен като симптом на Case (1928), "опъната пружина", "рибен скелет". Този симптом се счита за проява на оток на Kerckring (кръговите) гънки на лигавицата на тънките черва. В йеюнума този симптом се проявява по-изразено, отколкото в илеума, което се свързва с анатомичните особености на релефа на лигавицата на тези отдели на червата.Ясно видимите гънки на тънките черва са доказателство за задоволителното му състояние. стена. Износването на гънките показва значително нарушение на интрамуралната хемодинамика.

В случаите, когато диагнозата OKN представлява големи затруднения, се използва вторият етап на рентгеново изследване с контрастни методи.

рентгеноконтрастен метод.Показанията за употребата му могат да бъдат формулирани, както следва:

• Разумни съмнения за наличието на механична форма на OKN при пациент.
• Началните етапи на адхезивна чревна обструкция, когато състоянието на пациента не предизвиква безпокойство и има надежда за неговото консервативно разрешаване
• Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично изследване на състоянието на пациента и консервативни терапевтични мерки, насочени към отстраняване на чревната обструкция. В случай на влошаване на локалните признаци на AIO и увеличаване на ендотоксикозата, изследването се прекратява и се поставя въпросът за спешна хирургична интервенция.

При извършване на орално контрастиране и интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземе предвид времето на промотиране на контрастното вещество през червата. При здрав човек бариевата суспензия, изпита per os, достига цекума след 3-3,5 часа, десния завой на дебелото черво - след 5-6 часа, левия завой - след 10-12 часа, ректума - след 17 часа. -24 часа. Използването на перорални рентгеноконтрастни методи не е показано при обструкция на дебелото черво поради ниското им съдържание на информация. В такива случаи се извършва спешна колоноскопия.

Ултразвуково сканиранена коремната кухина допълва рентгеновото изследване, особено в ранните стадии на ОКН. Тя ви позволява многократно да наблюдавате естеството на перисталтичните движения на червата, без да излагате пациента на радиация, да определите наличието и обема на излив в коремната кухина и да изследвате пациентите в ранния следоперативен период. Най-важните характеристики при оценката на стадия на AIO са диаметърът на червата, който може да варира от 2,5 до 5,5 cm, и дебелината на стената му, която е от 3 до 5 mm. наличието на свободна течност в коремната кухина. С развитието на деструктивни промени в чревните бримки, дебелината на стената може да достигне 7-10 mm, а структурата му става хетерогенна с наличието на включвания под формата на тънки ехо-отрицателни ивици.

Лапароскопия. Развитието на ендоскопските методи за изследване в спешната хирургия направи възможно използването на лапароскопия при диагностицирането на AIO. Редица местни и чуждестранни автори посочват възможностите на метода за диференциална диагноза на механични и динамични форми на остра чревна непроходимост, за дисекция на единични сраствания. Въпреки това, както показва нашият опит в използването на лапароскопия, използването му при условия на тежка чревна пареза и адхезивен процес в коремната кухина в повечето случаи е не само неинформативно, но и опасно поради възможното възникване на тежки усложнения. Следователно основната индикация за използване на лапароскопия при AIO са обективните трудности при диференциалната диагноза на острата хирургична патология.

Лечение на остра чревна непроходимост

консервативна терапия.Въз основа на концепцията за съдовия генезис на нарушенията в странгулационния AIO и бързината на тяхното развитие, единственият начин за лечение е спешна хирургия с коригираща терапия на операционната маса и в следоперативния период. Във всички останали случаи лечението на AIO трябва да започне с консервативни мерки, които в 52%-58% от случаите имат положителен ефект, а при останалите пациенти са етап на предоперативна подготовка.

Консервативната терапия се основава на принципа "накапване и изсмукване" (накапване и изсмукване). Лечението започва с въвеждането на назогастрална сонда за декомпресия и промиване на горния храносмилателен тракт, което намалява интракавитарното налягане в червата и абсорбцията на токсични продукти. Периреналната новокаинова блокада според A.V. не е загубила своята терапевтична стойност. Вишневски. Поставянето на клизми е от самостоятелно значение само при обструктивна непроходимост на дебелото черво. В други случаи те са един от методите за стимулиране на червата, така че няма нужда да възлагате големи надежди на тяхната ефективност. Провеждането на лекарствена стимулация на стомашно-чревния тракт е оправдано само с намаляване на двигателната активност на червата, както и след отстраняване на препятствие по пътя на чревния пасаж. В противен случай такава стимулация може да влоши хода на патологичния процес и да доведе до бързо изчерпване на нервно-мускулната възбудимост на фона на нарастваща хипоксия и метаболитни нарушения.

Задължителен компонент на консервативното лечение е инфузионната терапия, с помощта на която се възстановява BCC, стабилизира се кардиохемодинамиката, коригират се протеинови и електролитни нарушения и се извършва детоксикация. Неговият обем и състав зависи от тежестта на състоянието на пациента и е средно 3,0-3,5 литра. При тежко състояние на пациента предоперативната подготовка трябва да се извърши от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор в отделението за интензивно лечение или интензивно лечение.

Оперативно лечение.Консервативната терапия трябва да се признае за ефективна, ако в рамките на следващите 3 часа от момента на приемане на пациента в болницата след клизми се отделят голямо количество газове и има обилни изпражнения, болката в корема и подуването намаляват, повръщането спира и пациентът общото състояние се подобрява. Във всички останали случаи (с изключение на динамична чревна обструкция) продължаващата консервативна терапия трябва да се признае за неефективна и да се дадат индикации за хирургично лечение. При динамична чревна обструкция продължителността на консервативното лечение не трябва да надвишава 5 дни. Индикацията за хирургично лечение в този случай е неефективността на текущите консервативни мерки и необходимостта от интубация на червата, за да се декомпресира.

Успехите в лечението на AIO са пряко зависими от адекватната предоперативна подготовка, правилния избор на хирургична тактика и следоперативното лечение на пациентите. Различни видове механични остра чревна непроходимостизискват индивидуален подход към хирургичното лечение.

Частична обструкция на червата може да възникне, когато чревният пасаж на човек не е напълно затворен. В този случай определено количество изпражнения все още преминава през бариерата. Симптомите се появяват в зависимост от стадия на заболяването. Частичната чревна непроходимост може да се лекува с лекарства.

Но в тежки случаи се използват други методи на лечение.

Симптоми на частична чревна непроходимост

Симптоматологията на разглежданото явление зависи от причината за възникването му. По-често заболяването възниква на фона на адхезивна болест.

Същността на заболяването: след нараняване или възпалителен процес в областта на червата се появяват обрасли белези.

Те притискат червата на едно или повече места. Това пречи на свободното преминаване на изпражненията през червата.

Частичната чревна непроходимост възниква поради наличието на кисти и тумори от злокачествен или доброкачествен характер.

Туморът може да бъде локализиран извън червата, но постепенно започва да оказва натиск върху червата, притискайки го.

Неоплазмата може да се намира вътре в органа, като напълно затваря прохода.

И в двете ситуации здравето на пациента рязко се влошава.

Частичната чревна непроходимост може да се развие в пълна, когато съдовете, които доставят кръв към червата, са притиснати.

Децата са по-склонни да страдат от тази патология след операция, извършена в коремната кухина.

Веднага след като започне чревна непроходимост, състоянието на пациента рязко се влошава.

• Отбелязва се наличието на болков шок, има рязка дехидратация, развива се прогресивна ендотоксикоза.
• Цианотичният цвят на устните е визуално забележим, лицето е страдащо и изтощено.
• Пациентите изпитват силни спазми, които не отшумяват напълно.
• Има подут корем, непрекъснато повръщане на консумирана храна и продукти, застояли в червата.
• След запушване настъпва дефекация. По това време долната част на червата се изпразва.
• Телесната температура остава нормална, но ако има тежък случай, тя спада.
• Често дишане, сух език с бяло покритие - основният симптом на заболяването след запушване.
• Подуването може или не може да бъде забележимо. Характерни са симптомите на Тевенард, Вал и Скляров.

С помощта на аускултация може да се определи повишената перисталтика по време на болка.

При наличие на излив в долната част на корема перкуторният звук е скъсен.

Ако има метеоризъм, се чува тимпаничен звук.

Диагностика на частична обструкция

При визуален преглед, когато има частична чревна непроходимост, се появява симптомът на Шиман.

Характеризира се с подуване на корема, докато лявата илиачна област потъва.

Коремът се палпира внимателно. Забелязва се болка на мястото на запушване на червата.

Има забележим тремор на перитонеалната стена, който предизвиква "шум от пръскане". При изследване на ректума се вижда неговата празнота и подуване.

Процесът на инвагинация може да се открие при хора на всяка възраст, но по-често се диагностицира при деца под 5-годишна възраст.

По време на такава обструкция една част от червата се въвежда в друга.

В този случай се образува цилиндър, състоящ се от 3 тръби на червата, които преминават една в друга.

Външният цилиндър се нарича възприемател, а вътрешният и средният цилиндър се наричат ​​генератори.

1. Мястото, където вътрешният цилиндър преминава в средния, се нарича глава на интугинум.
2. Мястото, където външният цилиндър преминава в средния, е шийката на инвагинацията.

Има два вида инвагинации в зависимост от страната, в която се извършва въвеждането: низходящо и възходящо.

Частичната чревна обструкция при наличие на сраствания в перитонеалната кухина може да протече според хроничния тип.

Пациентът има болезнено усещане в корема, забавяне на дефекацията, газове, повръщане.

Симптомите не са остри, могат да се появяват периодично в продължение на десетилетия.

Атаките се спират с консервативни методи или преминават сами.

При наличие на тумор вътре в червата или извън нея, затварянето на прохода прогресира постепенно.

Колкото по-голям е туморът, толкова по-често се появяват пристъпи на болка, повръщане и метеоризъм.

Моментите, когато проходът се затваря, се заменят с диария. Фекалните секрети имат неприятна миризма на гнило. Те са в изобилие. Имат течна консистенция.

Други симптоми

Основната характеристика на разглежданата патология е, че заболяването може по всяко време да се превърне в пълна чревна обструкция.

Това се случва на фона на недохранване на чревните стени.

При притискане на съдовете, които осигуряват кръвообращението на червата, настъпва некроза на стените му.

След това се появяват основните симптоми на пълна чревна непроходимост (силна болка, която не отшумява след спазъм; гадене и силно повръщане; задържане на газове, дефекация).

Симптомите силно зависят от местоположението на запушването и вида на проходимостта.

Възможно е да има усложнение под формата на дехидратация (на фона на прекомерно повръщане и дефекация).

Запушването е по-често в тънките черва, отколкото в дебелото черво.

Частичната чревна обструкция, когато само течност преминава през обструкцията, може да причини диария.

Един от основните признаци на запушване е подуването, тъй като в него се натрупват много газове и други биологични течности.

Допълнителните симптоми включват:

• болезнени усещания, които се редуват със затихване;
• гадене и прекомерно повръщане;
• много болезнено подуване на корема;
• запек, който прогресира и предотвратява процеса на дефекация и дори отстраняването на газовете;
• хълцане или оригване, които не се контролират от пациента;
• диария, когато преминава само течност;
• леко повишаване на температурата;
• обща слабост и често замайване;
• неприятна миризма от устата.

Усложнения с обструкция

Ако не се обърне необходимото внимание на лечението на частична чревна обструкция, могат да възникнат животозастрашаващи усложнения:

1. Смърт (некроза) на увредената част на червата - кръвта спира да тече към червата, тъй като съдовете са притиснати. Това може да доведе до разграждане на червата. Съдържанието му започва да навлиза в коремната кухина.
2. Перитонит, който възниква, когато стените на червата се разлагат и към запушването се добавя инфекциозно заболяване, което води до отравяне на кръвта. Това усложнение може да доведе до смърт на пациента. В този случай е необходимо спешно хирургично лечение.

За да определите частичната чревна обструкция, можете да използвате не само визуален преглед, но и допълнителни диагностични методи.

Те включват рентгенова снимка на червата с допълнително изследване на контрастни вещества.

Използва се общ кръвен тест. С разглеждания феномен стойностите на много компоненти в кръвта се променят.

Коремът се палпира и аускултира. Събира се анамнеза на пациента, възможни са ранни симптоми, които са характерни за.

Ултразвуковото изследване е информативна диагностика на заболяването. При локализиране на заболяването в дебелото черво се извършва иригоскопия.

Лечение на частична чревна непроходимост

За да се подобри благосъстоянието на пациента, се извършват процедури за намаляване на натиска върху червата и освобождаване на неговата проходимост.

Такава терапия е показана, ако обструкцията е извън червата. Няма симптоми на перитонит.

Ако обструкцията е локализирана вътре в червата, лечението е само хирургично.

Ако е необходима операция, се извършват следните процедури:

1. Извършете отстраняване на пречка, която пречи на преминаването на изпражненията. Ако мястото на локализация е тънкото черво, се извършва резекция, която напълно освобождава прохода. Понякога е необходимо да се извърши комплекс от две или три операции.
2. Части от червата, които са умрели, трябва да бъдат напълно отстранени.
3. Преди операцията на пациента се предписват широкоспектърни антибиотици. Това предотвратява проявата на симптомите на инфекциозния процес.

За възстановяване на проходимостта се използва специална сонда или лекарства.

Ако детето има инвагинация, бариевата клизма може да помогне.

Възможно е да се аспирира съдържанието на стомаха и горната част на червата до обструкцията, последвано от използване на очистителни клизми.

Успешният изход зависи от навременната точна диагноза на заболяването и ранното лечение.

Ако позволите смъртта на червата и освобождаването на съдържанието в коремната кухина, прогнозата е отрицателна.

Ако възникне динамична чревна обструкция, причинена от нарушение на контракциите на стените му, се използват лекарства, които стимулират перисталтиката.

В случай на навременно и правилно лечение, прогнозата е благоприятна. Симптомите на заболяването се елиминират възможно най-скоро.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг и неуточнен илеус (K56.6)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

Остра чревна непроходимост(OKN) е категория синдром, характеризираща се с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума и обединява сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на остра чревна непроходимост.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Остра чревна непроходимост при възрастни.
Код на протокола:

Код по МКБ 10:
K56.0 - паралитичен илеус.
K56.1 - инвагинация на червата.
K56.2 - волвулус.
K56.3 - илеус, причинен от камъни в жлъчката.
K56.4 - друг вид затваряне на чревния лумен.
K56.5 - паралитичен илеус.
K56.6 Друг и неуточнен илеус.
K56.7 - паралитичен илеус.
K91.3 - постоперативна чревна непроходимост.

Използвани съкращения в протокола:
OKN -остра чревна непроходимост
МКБ- международна класификация на болестите
ултразвук -ултразвукова процедура
ЕКГ- електрокардиография
ALT -аланин аминотрансфераза
AST -аспартат аминотрансфераза
ХИВ -вирус на СПИН
APTT -активирано парциално тромбопластиново време

Дата на разработване на протокола: 11.09.2013
Категория пациенти:възрастни пациенти над 18 години
Потребители на протокола:хирурзи, анестезиолози, реаниматори, визуална диагностика, медицински сестри.

Острата чревна непроходимост може да бъде причинена от множество причини, които обикновено се разделят на предразполагащи и произвеждащи.

По предразполагащи причинивключват: анатомични и морфологични промени в стомашно-чревния тракт - сраствания, сраствания, които допринасят за патологичното положение на червата, стесняване и удължаване на мезентериума, което води до прекомерна подвижност на червата, различни образувания, излизащи от чревната стена, съседни органи или разположени в чревния лумен, перитонеалните джобове и дупките в мезентериума. Предразполагащите причини включват нарушение на функционалното състояние на червата в резултат на продължително гладуване. В такива случаи приемът на груба храна може да предизвика бурна перисталтика и чревна непроходимост ("болест на гладния"). Ролята на предразполагащите причини се свежда до създаването на прекомерна подвижност на чревните бримки или, обратно, нейното фиксиране. В резултат на това чревните бримки и техният мезентериум ще могат да заемат патологична позиция, при която преминаването на чревното съдържание е нарушено.

За създаване на каузивключват: промяна в двигателната функция на червата с преобладаване на спазъм или пареза на мускулите му, внезапно рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, претоварване на храносмилателния тракт с изобилна груба храна.
В зависимост от естеството на задействащия механизъм, AIO се разделя на механични и динамични, в по-голямата си част - паралитични, развиващи се на базата на чревна пареза. Спастична обструкция може да възникне при органични гръбначни заболявания.
Ако остро нарушение на чревната хемоциркулация улавя екстраорганични мезентериални съдове, възниква удушаване OKN, основните форми на което са нарушения, усукване и възли. Много по-бавно, но с участието на цялата водеща част на червата, процесът се развива с обструктивна ОКН, когато чревният лумен е блокиран от тумор или друга заемаща пространство формация. Междинна позиция заемат смесените форми на OKN - инвагинация и адхезивна обструкция - съчетаващи странгулационни и обтурационни компоненти. Адхезивната обструкция е до 70-80% от всички форми на OKN.
Характерът и тежестта на клиничните прояви зависят от нивото на AIO. Различават се тънкочревни и дебелочревни ОКН, а в тънките черва - високо и ниско.
При всички форми на AIO тежестта на нарушенията е в пряка зависимост от фактора време, което определя спешността на диагностичните и лечебните мерки.

Забележка: В този протокол се използват следните класове препоръки и нива на доказателства:

Ниво I - Доказателство от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ
Ниво II - Доказателство, получено от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитична кохорта или проучване на случай-контрола (за предпочитане от един център) или от драматични резултати, получени от неконтролирани проучвания.
Ниво III - Доказателства, получени от становищата на реномирани изследователи въз основа на клиничен опит.

Степен A - Препоръки, които са били одобрени от най-малко 75% от многосекторната експертна група в съгласие.
Клас B - Препоръки, които са донякъде противоречиви и не са постигнали консенсус.
Степен C - Препоръки, предизвикали истински спорове сред членовете на групата.

Класификация

Клинична класификация
В Казахстан и други страни от ОНД най-често се срещат следните класификации:

Според Oppel V.A.
1. Динамична обструкция (паралитична, спастична).
2. Хемостатична обструкция (тромбофлебетична, емболична).
3. Механични с хемостаза (щипане, обръщане).
4. Механично просто (блокиране, прегъване, компресия).

Според Chukhrienko D.P.
по произход
1. вродена
2. закупени

Според механизма на възникване:
1. механичен
2. динамичен

По наличието или отсъствието на нарушения на кръвообращението:
1. обструктивен
2. удушаване
3. комбиниран

По клинично протичане:
1. частичен
2. пълен (остър, подостър, хроничен, рецидивиращ)

Морфологично:
динамичен
1. паралитичен
2. спастичен.

Механични
1. удушаване
2. обструктивен
3. смесен

По ниво на запушване
1. тънко черво (високо)
2. колон (нисък)

По етапи:
Етап 1 (до 12-16 часа) - нарушение на чревния пасаж
Етап 2 (16-36 часа) - стадий на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация
Етап 3 (над 36 часа) стадий на перитонит.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
1. Пълна кръвна картина
2. Анализ на урината
3. Определяне на кръвна захар
4. Микрореакция
5. Кръвна група
6. Определяне на Rh фактор
7. Определяне на билирубин
8. Дефиниция на AST
9. Дефиниция на ALT
10. Определяне на тимолова проба
11. Определяне на креатинин
12. Определяне на урея
13. Определяне на алкална фосфатаза
14. Определяне на общ протеин и протеинова фракция
15. Определяне на кръвна амилаза
16. Коагулограма (протромбинов индекс, време на съсирване, време на кървене, фибриноген, APTT)
17. Кръв за ХИВ
18. ЕКГ
19. Екзотична рентгенография на коремни органи
20 Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
21. Ехография на коремни органи
22. Компютърна томография на коремни органи
23. Диагностична лапароскопия
24. Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт
25. Консултация с реаниматор
26. Консултация с анестезиолог
27. Консултация с онколог
28. Консултация с терапевт

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
OKN се характеризира с разнообразие от оплаквания, направени от пациентите, но основните и най-надеждни от тях могат да бъдат наречени следните триада от оплаквания: коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове .

1. Стомашни болкиобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предвестници. За чревна обструкция най-характерни са спазмите, които са свързани с чревната подвижност. Няма ясна локализация на болката в нито една част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост болката извън пристъп на спазми обикновено изчезва. При странгулационна чревна непроходимост болките са постоянни, рязко се усилват по време на атака. Болката отшумява само за 2-3 дни, когато има изчерпване на чревната подвижност. Прекратяването на болката при наличие на чревна непроходимост е лош прогностичен признак. При паралитичен илеус болката е постоянна, извиваща се, с умерена интензивност.

2. Повръщанеотначало има рефлексен характер, с продължителна обструкция се развива повръщане със застояло съдържание, в късния период, с развитието на перитонит, повръщането става неукротимо, непрекъснато и повръщането има фекална миризма. Колкото по-висока е обструкцията, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между повръщането пациентът изпитва гадене, тревожи се за оригване, хълцане. При ниска локализация на запушването се наблюдава повръщане на големи интервали.

3. Задържане на изпражнения и газовенай-изразено с ниска чревна непроходимост. При висока чревна обструкция в началото на заболяването някои пациенти могат да имат изпражнения. Това се дължи на изпразването на червата, разположено под препятствието. При чревна обструкция, дължаща се на инвагинация от ануса, понякога се наблюдава кърваво изпускане от ануса, което може да причини диагностична грешка, когато OKN се сбърка с дизентерия.

История на заболяването:необходимо е да се обърне внимание на приема на обилни количества храна (особено след гладуване), появата на коремна болка по време на физическо натоварване, придружена от значително повишаване на вътрекоремното налягане, оплаквания от намален апетит и чревен дискомфорт (периодична болка и подуване на корема; запек, последван от диария; патологични примеси в изпражненията);

Анамнеза на животасъщо е важно. Често предпоставка за възникване на чревна непроходимост са пренесени операции на коремни органи, открити и затворени травми на корема, възпалителни заболявания.

Физически прегледи:

1. Общо състояние на пациентаможе да бъде умерено или тежко в зависимост от формата, нивото или времето, изминало от началото на AIO.

2. температурав началния период на заболяването не се увеличава. При удушаваща обструкция, когато се развие колапс и шок, температурата пада до 36 ° C. В бъдеще, с развитието на перитонит, температурата се повишава до субфебрилна.

3. Пулсв началото на заболяването не се променя, с увеличаване на явленията на обструкция се появява тахикардия. Обърнете внимание на несъответствието между ниска температура и чести пулс.

4. Кожа и лигавици:според тяхната оценка може да се прецени степента на дехидратация: суха кожа и лигавици, намален тургор на кожата, сух език.

5. Изследване на коремапациент с чревна обструкция трябва да започне с изследване на типичните места на херниалния отвор, за да се изключи наличието на външна удушена херния. Следоперативните белези могат да показват адхезивна обструкция. Подуването на корема е един от най-упоритите признаци на AIO. Въпреки това, степента на подуване може да бъде различна и зависи от нивото на обструкция и времето на заболяването. При висока обструкция подуването може да е леко, но колкото по-ниско е нивото на обструкцията, толкова по-голямо е подуването. Особено значим е подуването с паралитична и дебелочревна обструкция. В началото на обструкцията коремното раздуване може да е малко, но с увеличаване на продължителността на заболяването степента на метеоризъм се увеличава. Неправилната конфигурация на корема и асиметрията са характерни за странгулационната чревна непроходимост. Не е необичайно да видите една или повече подути чревни бримки през коремната стена. Ясно демаркирана разтегната чревна бримка, очертана през коремната стена - симптом на Val - е ранен симптом на AIO. При перкусия над него се чува висок тимпанит. При усукване на сигмоидното дебело черво коремът изглежда сякаш е изкривен. В този случай подуването се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа до лявата илиачна област (симптом на Шиман). При изследване на корема се виждат бавно търкалящи се валове или внезапно появяващи се и изчезващи издатини. Често те са придружени от пристъп на коремна болка и повръщане. Перисталтиката, видима за окото - симптом на Shlange - е по-ясно изразена с бавно развиваща се обтурационна обструкция, когато мускулите на адуктиращото черво имат време да хипертрофират.

6. Палпация на коремаболезнено. Няма напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. При обструкция на странгулация има положителен симптом на Thevenard - остра болка при натискане на два напречни пръста под пъпа в средната линия, т.е. там, където преминава коренът на мезентериума. Този симптом е особено характерен за волвулус на тънките черва. Понякога, с палпация на корема, понякога е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината, възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията. При леко сътресение на коремната стена можете да чуете "шум от пръскане" - симптом на Скляров. Този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържимо.

7. Абдоминална перкусияразкрива ограничени области на зони на притъпяване, което съответства на местоположението на чревната бримка, пълна с течност и непосредствено до коремната стена. Тези зони на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, и по това се различават от свободния излив. Притъпяването на перкуторния звук се открива и над тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.

8. Аускултация на корема: в началния период на ОКН, когато перисталтиката все още е запазена, се чуват многобройни звънливи шумове, резониращи в опънати бримки. Понякога можете да уловите "шум от падаща капка" - симптом на Spasokukotsky-Wilms. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване на коремната стена. В късния период, с увеличаване на чревната пареза, шумовете стават по-кратки и по-редки, но високи тонове. С развитието на чревна пареза всички звукови явления изчезват и се заменят с "мъртва тишина", което е зловещ знак. През този период, с рязко подуване на корема, може да се определи симптомът на Бейли - слушане на дишане и сърдечни тонове, които обикновено не се чуват през стомаха.

9. Ректално дигитално изследванеможе да разкрие тумор на ректума, фекална обструкция, глава на интугинум и следи от кръв. Ценен диагностичен признак, характерен за ниска чревна непроходимост, е атонията на сфинктера и балонното подуване на празната ампула на ректума (симптом на болницата в Обухов) и ниският капацитет на дисталното черво (симптом на Tsege-Mantefeil). В същото време не повече от 500-700 ml вода може да се инжектира в ректума, при по-нататъшно приложение водата ще се върне обратно.

Лабораторни изследвания:
- пълна кръвна картина (левкоцитоза, пробождане, ускорена СУЕ, могат да се наблюдават признаци на анемия);
- коагулограма (може да се наблюдават признаци на хиперкоагулация);
- биохимичен кръвен тест (нарушение на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс).

Инструментални изследвания

1. Обикновена рентгенография на коремни органи
Купата на Клойбер - хоризонтално ниво с течност с куполообразно просветление над него, което прилича на обърната купа. При странгулационна обструкция те могат да се проявят след 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите е различен, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стълба.
Чревни аркади. Получават се, когато тънките черва са подути от газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност.
Симптомът на пинация (напречна ивица под формата на опъната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

2. Абдоминална ехография
С механична чревна обструкция:
- разширяване на чревния лумен с повече от 2 cm с наличието на феномена на "течна секвестрация" в чревния лумен;
- удебеляване на стената на тънките черва повече от 4 mm;
- наличие на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- увеличаване на височината на керкринг гънките с повече от 5 mm;
- увеличаване на разстоянието между керкринг гънките с повече от 5 mm;
- хиперпневматизация на червата във водещия отдел
с динамична чревна обструкция:
- липсата на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;
- неизразен релеф на керкринг гънки;
- хиперпневматизация на червата във всички отдели.

3. Контрастно изследване на стомашно-чревния трактсе използва по-рядко и само в случай на трудности при диагностицирането на чревна непроходимост, стабилно състояние на пациента, периодичен характер на чревна непроходимост. На пациента се дава да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на преминаването на барий. Забавянето му до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

4. Диагностична лапароскопия(използва се само когато предишните методи за инструментална диагностика не са информативни).

5. Компютърна томография(използва се само когато предишните методи за инструментална диагностика не са информативни, както и за идентифициране на различни образувания на коремните органи, които причиняват AIO) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).

Показания за консултация със специалист:
- Реаниматор: да се определят показанията за лечение на пациента в интензивното отделение, да се съгласува тактиката за управление на пациента по отношение на елиминирането на нарушенията на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
- Анестезиолог: за определяне на вида на анестезия при необходимост от операция, както и за съгласуване на тактиката на предоперативно лечение.
- Онколог: при съмнение за коремни тумори, причиняващи AIO.
- Терапевт: идентифициране на съпътстваща соматична патология, която усложнява хода на AIO, а също така може да усложни хода на операцията и следоперативния период.

Диференциална диагноза

Нозология	Общи (подобни) признаци с OKN	Отличителни черти от OKN
Остър апендицит	Болка в корема, задържане на изпражнения, повръщане.	Болките започват постепенно и не достигат такава сила, както при запушване; болките са локализирани, а при запушване са спазми по природа, по-интензивни. Засилената перисталтика и звуковите феномени, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна непроходимост, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.	Внезапна поява, силна коремна болка, задържане на изпражненията.	Пациентът заема принудителна позиция, а при чревна обструкция пациентът е неспокоен, често променя позицията си. Повръщането не е характерно за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорирана язва коремната стена е напрегната, болезнена, не участва в акта на дишане, докато при OKN стомахът е подут, мек и неболезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването липсва перисталтика, не се чува "шум от пръскане". Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN - чаши на Kloiber, аркади, симптом на пинация
Остър холецистит	Внезапна поява, силна коремна болка	Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазмоподобна, нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления, рентгенологични признаци на обструкция.
Остър панкреатит	Внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията.	Болките са локализирани в горната част на корема, са опасващи, а не спазми. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция - чаши, аркади и напречна ивица на Kloiber.
Инфаркт на червата	Силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем.	Болката при инфаркт на червата е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването е малко, няма асиметрия на корема, по време на аускултация се определя "мъртва тишина". При механична чревна обструкция преобладава бурна перисталтика, чуват се широк набор от звукови явления, подуването е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, висока левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.
Бъбречна колика	Силна болка в корема, подуване, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента.	Болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен симптом на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от конкременти в бъбрека или уретера.
Пневмония	Рядко може да има коремна болка и подуване на корема	Пневмонията се характеризира с висока температура, учестено дишане, руменина по бузите и физикалният преглед разкрива крепитативни хрипове, триене на плеврата, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.
инфаркт на миокарда	Остри болки в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижаване на кръвното налягане, тахикардия	При инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Вал, Скляров, Шиман, Спасокукоцки-Вилмс и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Лечение

Цели на лечението: премахване на чревна обструкция; пълно възстановяване на преминаването на чревното съдържание; отстраняване на причината, която е причинила OKN (ако е възможно).

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:(режим 1, диета 0, декомпресия на горния храносмилателен тракт чрез назогастрална сонда (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A) или чревна сонда, поставена с помощта на FGDS, сифонни клизми) .

Медицинско лечение:

Фармакологична група	КРЪЧМА	Дозировки, честота на приложение, начин на приложение
Спазмолитици	Дротаверин	0,04/2 ml разтвор * 3 r / d (i.m. или i.v.)
Инхибитори на холинестеразата	Прозерин	0,05% разтвор 1 ml * 3 r / d (i / m или s / c)
Препарати за рехидратация и детоксикация за парентерално приложение	Натриев хлорид	0,9% разтвор в / в капачката (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента)
	Комплексен разтвор на натриев хлорид	интравенозна капачка (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента)
	Аминоплазмен	10% разтвор в / в капково (обемът на инфузията зависи от телесното тегло на пациента)
	Декстран	в/в капково
Аналгетици	Морфин	0,01/1 ml разтвор i/m
Антибактериална терапия	Цефазолин	1,0 * 3-4 r/d i/m или i/v
	Меропенем	1,0 * 2-3 r/d i/m или i/v

Списък на основните лекарства:
1. Спазмолитични лекарства
2. Антибактериални лекарства (цефалоспорини II-III поколение)
3. Аналгетици
4. Кристалоидни инфузионни разтвори

Списък на допълнителни лекарства:
1. Средства за анестезия
2. Консумативи за лапароскопска или отворена хирургия
3. Антибактериални лекарства (β-лактамазни инхибитори, флуорохинолони, карбапенеми, аминогликозиди).
4. Разтвор на новокаин 0,5% -1%
5. Наркотични аналгетици
6. Колоидни плазмозаместващи разтвори
7. Прясно замразена плазма
8. Кръвни съставки

Други видове лечение:двустранна параренална новокаинова блокада (като метод за повлияване на автономната нервна система) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).

Хирургична интервенция:
1. Операцията на AIO винаги се извършва под анестезия от тричленен медицински екип.
2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план е задължително участието в операцията на най-опитния дежурен хирург, като правило, отговорният дежурен хирург.
3. За всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.
4. Операциите за OKN осигуряват последователно решаване на следните задачи:
- установяване на причината и нивото на обструкцията;
- елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;
- определяне на жизнеспособността на червата в областта на препятствието и определяне на индикации за неговата резекция;
- установяване на границите на резекцията на промененото черво и нейното изпълнение;
- определяне на показанията и метода на дренаж на червата;
- саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.
5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от системна ревизия на състоянието на тънките и дебелите черва по цялата им дължина. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума на тънките черва с локален анестетичен разтвор (100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин). В случай на изразено препълване на чревни бримки със съдържание, червата се декомпресират с помощта на стомашно-чревна сонда преди ревизия.
6. Отстраняването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на сраствания; резекция на промененото черво; елиминиране на усукване, инвагинация, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.
7. При определяне на показанията за резекция на червата се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след въвеждането топъл разтвор в мезентериума на червата) на локален анестетик. Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата, особено в големия му обем, е допустимо да се отложи решението за резекция с помощта на програмирана релапаротомия или лапароскопия след 12 часа.
8. При определяне на границите на резекция трябва да се отклони от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към изходния участък с 20-25 cm (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където тези изисквания могат да бъдат ограничени с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предложеното пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори - кървене от съдовете на стената в пресечната й точка и състоянието на лигавицата.
9. Показания за дренаж на тънките черва са:
- препълване със съдържанието на водещите чревни бримки;
- наличие на дифузен перитонит с мътен излив и фибринови наслагвания;
- Обширен адхезивен процес в коремната кухина.
10. При обструкция на колоректален тумор и липса на признаци на неоперабилност се извършват едно- или двуетапни операции в зависимост от местоположението, стадия на туморния процес и тежестта на проявите на обструкция на дебелото черво. Спешна дясна хемиколектомия при липса на перитонит може да бъде завършена с първична илеотрансверзна анастомоза. В случай на обструкция с ляво разположение на фокуса на обструкцията се извършва резекция на дебелото черво с отстраняване на тумора, което се извършва според вида на операцията на Хартман. Първичната анастомоза не се наслагва (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
11. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния сфинктер на ануса.
12. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Превантивни действия
За да се предотврати острата чревна непроходимост, е необходимо навреме да се открият и отстранят чревните тумори. Профилактиката на чревната непроходимост включва и борбата със запека. Храната на пациента трябва да съдържа храни, богати на фибри и растително масло. Животинските мазнини изискват рязко ограничение.
Необходимо е да изключите от диетата си: извара, сирене, бисквити, сушене. Оризът може да се консумира в комбинация с различни зеленчуци. Също така е необходимо да се вземат лаксативи (бисакодил таблетки и супозитории, сена трева). Необходимо е изпражненията да са най-малко веднъж на всеки три дни, а ако не е там, тогава е необходимо увеличаване на дозата на слабително лекарство, неговата замяна, почистваща клизма или спешна консултация с хирург.
Предотвратяването на усложнения при оперирани пациенти с диагноза "остра чревна непроходимост" се свежда до адекватно и правилно управление на следоперативния период (виж параграф 15.6).

По-нататъшно управление.
Ентералното хранене започва с появата на чревна перисталтика чрез въвеждане на глюкозо-електролитни смеси в чревната сонда.
Екстракцията на назогастроинтестиналната дренажна тръба се извършва след възстановяване на стабилна перисталтика и независимо изпражнение за 3-4 дни (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). За борба с исхемични и реперфузионни увреждания на тънките черва и черния дроб се провежда инфузионна терапия (разтвор на аминоплазма, разтвор на натриев хлорид 0,9%, разтвор на глюкоза 5%, разтвор на Рингер). Антибактериалната терапия в следоперативния период трябва да включва цефалоспорини (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A). За да се предотврати образуването на остри стомашно-чревни язви, терапията трябва да включва антисекреторни лекарства.
Комплексната терапия трябва да включва хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло за предотвратяване на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията.
Екстракт от неусложнения ход на следоперативния период се прави за 10-12 дни. Наличието на функционираща изкуствена чревна или стомашна фистула при липса на други усложнения позволява пациентът да бъде изписан за амбулаторно лечение с препоръка за повторна хоспитализация за елиминиране на фистулата, ако тя не се затвори сама.
Ако е необходимо да се проведе адювантна химиотерапия и при липса на противопоказания за нея при пациенти с туморна причина за AIO, тя трябва да се проведе не по-късно от 4 седмици след операцията.

Индикатори за ефективност на лечението:
1. Елиминиране на симптоматичните прояви на заболяването (липса на коремна болка, липса на гадене и повръщане);
2. Положителна рентгенова динамика;
3. Възстановяване на проходимостта на червата (редовно изпускане на изпражненията и газовете през изкуствени (колостома, илеостома) или естествени отвори;
4. Заздравяване на оперативната рана с първично намерение, без признаци на възпаление на следоперативната рана.

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията:
Установената диагноза или обосновано предположение за наличие на AIO е основание за незабавно насочване на пациента към хирургическа болница с линейка в легнало положение на носилка, последвано от задължителна хоспитализация по спешност.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. В. С. Савелиев, А. И. Кириенко. Клинична хирургия: национални насоки: в 3 тома - 1-во изд. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Патофизиология и лечение на злокачествена чревна обструкция. В: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, редактори. Оксфордски учебник по палиативна медицина. 3-то изд. Ню Йорк, New York Oxford University Press Inc., Ню Йорк 2005 г. p. 496-507. 3. Франк С. Медицинско лечение на чревна обструкция в терминална грижа. Канадски семеен лекар. Февруари 1997; 43: 259-65. 4. Летиция М, Нортън Е. Успешно лечение на злокачествена чревна обструкция. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 юли-септември 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Насоки за предупреждение: Запушване на червата. ; Достъпен от: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. M.A.Aliev, S.A.Voronov, V.A.Dzhakupov. Спешна операция. Алмати. - 2001. 7. Хирургия: пер. от английски, доп./Ред. Лопухина Ю.М., Савелиева В.С. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА. – 1998. 8. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Чревна непроходимост: Ръководство за лекари. - Санкт Петербург, 1999. - 443 с. 9. Brian A Nobie: Лечение и управление на обструкция на тънките черва. ; Достъпно от: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Точността на абдоминалната рентгенография при остра обструкция на тънките черва: има ли значение опитът на рецензента? AJR Am J Roentgenol. март 2007; 188 (3): W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Нощна ултрасонография за откриване на обструкция на тънките черва в спешното отделение. Emerg Med J. август 2011; 28 (8): 676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ и др. Насоки за лечение на обструкция на тънките черва. J Травма. Юни 2008; 64 (6): 1651-64.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ВЪВЕЖДАНЕ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
1. Тургунов Ермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на катедрата по хирургични заболявания № 2 на Републиканското държавно предприятие на REM "Караганда Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.
2. Матюшко Дмитрий Николаевич - магистър по медицински науки, хирург от втора квалификационна категория, докторант на RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Рецензент:
Алмамбетов Амирхан Галиханович - доктор на медицинските науки, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на отделението по хирургия № 2 на АО "Републиканска научна център за спешна медицинска помощ".

Индикация за липса на конфликт на интереси:няма конфликт на интереси.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:отклонението от протокола е недопустимо; този протокол подлежи на преразглеждане на всеки три години или когато се появят нови доказани данни за диагнозата и лечението на AIO.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.