А. В. Билченко

На 9 юни в рамките на Конгреса на Европейското дружество за изследване на хипертонията (ESH) беше представен проект на нови препоръки ESH/ESC за лечение на хипертония (AH), които значително ще променят подходите към лечение на пациенти с хипертония.

Дефиниция и класификация на хипертонията

Експертите ESH / ESC решиха да оставят предишните препоръки непроменени и да класифицират кръвното налягане (BP), в зависимост от нивото, регистрирано по време на „офисното“ измерване (тоест измерено от лекар на среща в клиника), на „оптимално“, "нормално", "Високо нормално" и 3 степени на хипертония (препоръка клас I, ниво на доказателство C). В този случай хипертонията се дефинира като повишаване на "офисното" систолно кръвно налягане (SBP) ≥140 mm Hg. Изкуство. и/или диастолно кръвно налягане (DBP) ≥90 mm Hg. Изкуство.

Въпреки това, като се има предвид важността на измерването на кръвното налягане „извън офиса“ и разликите в нивата на кръвното налягане при пациенти с различни методи за измерване, ESH / ESC Насоките за лечение на хипертония (2018) включват класификация на референтните нива на кръвното налягане за класифициране на хипертония при използване на „домашно” самоизмерване и амбулаторно мониториране на кръвното налягане (AMAD) (Таблица 1).

Въвеждането на тази класификация дава възможност за диагностициране на хипертония въз основа на извънофисно измерване на кръвното налягане, както и различни клинични форми на хипертония, предимно „маскирана хипертония” и „маскирана нормотензия” (хипертония на бялата престилка).

Диагностика

За диагностициране на хипертония лекарят се препоръчва повторно измерване на кръвното налягане в кабинета по метод, който не е претърпял промени, или да оцени извънофисното измерване на кръвното налягане (самоизмерване в домашни условия или AMAD), ако е организационно и икономически осъществимо. По този начин, въпреки че измерването в офиса се препоръчва за скрининг на хипертония, методи за измерване на кръвното налягане извън офиса могат да се използват за поставяне на диагнозата. Препоръчва се в определени клинични ситуации да се извършва извънофисно измерване на кръвното налягане (самоизмерване в домашни условия и/или AMP) (Таблица 2).

В допълнение, AMAD се препоръчва за оценка на нивото на кръвното налягане през нощта и степента на неговото намаляване (при пациенти със сънна апнея, захарен диабет (ЗД), хронично бъбречно заболяване (ХБН), ендокринни форми на хипертония, нарушения на вегетативната регулация и др.).

При извършване на скрининг повторно измерване на „офисно“ кръвно налягане, в зависимост от получения резултат, ESH/ESC Recommendations за лечение на хипертония (2018) предлага диагностичен алгоритъм, използващ други методи за измерване на кръвното налягане (фиг. 1).

Нерешен, от гледна точка на експертите по ESH/ESC, остава въпросът кой от методите за измерване на кръвното налягане да се използва при пациенти с трайно предсърдно мъждене. Също така няма данни от големи сравнителни проучвания, които да показват, че някой от методите за измерване на кръвното налягане извън офиса има предимства при прогнозиране на големи сърдечно-съдови събития в сравнение с „офисното“ измерване при проследяване на кръвното налягане по време на терапията.

Оценка на сърдечно-съдовия риск и неговото намаляване

Методиката за оценка на общия СС риск не е променена и е представена по-пълно в Насоките на ESC за превенция на сърдечно-съдовите заболявания (2016). Предлага се да се използва европейската скала за оценка на риска SCORE за оценка на риска при пациенти с хипертония от 1 степен. Въпреки това е посочено, че наличието на рискови фактори, които не са взети предвид от скалата SCORE, може значително да повлияе на общия CV риск при пациент с хипертония.

Броят на рисковите фактори включва нови, като нива на пикочна киселина, ранна менопауза при жените, психосоциални и социално-икономически фактори, сърдечна честота в покой (HR)> 80 удара/мин (Таблица 3).

Също така оценката на CV риска при пациенти с хипертония се влияе от наличието на увреждане на целеви органи (TOM) и диагностицираните ССЗ, захарен диабет или бъбречно заболяване. Няма значителни промени в препоръките на ESH / ESC (2018) по отношение на откриването на POM при пациенти с хипертония.

Както и преди, се предлагат основни тестове: електрокардиографско (ЕКГ) изследване в 12 стандартни отвеждания, определяне на съотношението албумин/креатинин в урината, изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация според нивото на плазмения креатинин, фундоскопия и редица допълнителни методи за по-детайлно откриване на POM, по-специално ехокардиография за оценка на левокамерна хипертрофия (LVH), ултразвуково изследване за оценка на дебелината на интима-медийния комплекс на каротидните артерии и др.

Трябва да се помни за изключително ниската чувствителност на ЕКГ метода за откриване на LVH. Така че, когато се използва индексът Соколов-Лион, чувствителността е само 11%. Това означава голям брой фалшиво-отрицателни резултати при откриване на LVH, ако при отрицателен резултат от ЕКГ теста не се извърши ехокардиография с изчисляване на индекса на миокардна маса.

Предложена е класификация на етапите на хипертония, като се вземат предвид нивото на кръвното налягане, наличието на POM, съпътстващи заболявания и общия СС риск (Таблица 4).

Тази класификация позволява на пациента да бъде оценен не само по нивото на кръвното налягане, но преди всичко по общия му СС риск.

Подчертава се, че при пациенти с умерени и по-високи рискови нива само понижаване на кръвното налягане не е достатъчно. Задължително за тях е назначаването на статини, които допълнително намаляват риска от инфаркт на миокарда с една трета и риска от инсулт с една четвърт при постигнат контрол на кръвното налягане. Също така се отбелязва, че подобни ползи са постигнати със статините при пациенти с по-нисък риск. Тези препоръки значително разширяват показанията за употреба на статини при пациенти с хипертония.

За разлика от тях, показанията за употреба на антитромбоцитни лекарства (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина) са ограничени до вторична профилактика. Употребата им се препоръчва само за пациенти с диагностицирани ССЗ и не се препоръчва за пациенти с хипертония без ССЗ, независимо от общия риск.

Започване на терапия

Подходите за започване на терапия при пациенти с хипертония претърпяха значителни промени. Наличието на много висок СС риск при пациент изисква незабавно започване на фармакотерапия дори при високо нормално кръвно налягане (фиг. 2).

Започване на фармакотерапия се препоръчва и при пациенти в напреднала възраст над 65 години, но не и над 90. Отмяната на фармакотерапията с антихипертензивни лекарства обаче не се препоръчва, когато пациентите навършат 90 години, ако я понасят добре.

Целева кръвно налягане

Промяната в целевите нива на кръвното налягане беше активно обсъждана през последните 5 години и всъщност беше инициирана по време на подготовката на препоръките на Съвместния комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC 8), които бяха публикувани през 2014 г. . Експертите, изготвили Насоките на JNC 8, стигнаха до заключението, че обсервационните проучвания показват повишаване на сърдечносъдовия риск дори при SBP ≥115 mmHg. чл., и в рандомизирани проучвания с антихипертензивни лекарства, всъщност ползата е доказана само от намаляване на SBP до стойности ≤150 mm Hg. Изкуство. ...

За да се реши този проблем, беше започнато проучването SPRINT, в което бяха рандомизирани 9361 високорискови пациенти с ССЗ ≥130 mm Hg. Изкуство. без SD. Пациентите са разделени на две групи, в едната от които SBP е намален до стойности<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В резултат на това броят на големите CV събития е бил с 25% по-малък в групата за интензивно лечение. Констатациите на SPRINT предоставят доказателства за ревизираните насоки на САЩ от 2017 г., които поставят цели за понижаване на систоличното кръвно налягане.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% през следващите 10 години.

Експертите от ESH / ESC подчертават, че в проучването SPRINT кръвното налягане е измерено по метод, който се различава от традиционните методи за измерване, а именно: измерването е извършено на среща в клиника, но самият пациент измерва кръвното налягане с автоматично устройство.

При този метод на измерване нивото на кръвното налягане е по-ниско, отколкото при "офисното" измерване на кръвното налягане от лекар с около 5-15 mm Hg. чл., което следва да се има предвид при интерпретацията на данните от изследването SPRINT. Всъщност нивото на кръвното налягане, постигнато в групата за интензивно лечение в проучването SPRINT, съответства приблизително на ниво на SBP от 130-140 mm Hg. Изкуство. при "офисното" измерване на кръвното налягане при лекар.

В допълнение, авторите на ESH / ESC Guidelines for the Management of Hypertension (2018) се позовават на голям, добре проведен мета-анализ, който показа значителна полза от намаляване на SBP с 10 mmHg. Изкуство. с начално SBP 130-139 mm Hg. Изкуство. (Таблица 5).

Подобни резултати бяха получени в друг мета-анализ, който освен това показа значителни ползи за понижаване на DBP.<80 мм рт. ст. .

Въз основа на тези проучвания, ESH / ESC Насоките за лечение на хипертония (2018) определят целево ниво на намаляване на SBP за всички пациенти с хипертония.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Други европейски експерти обаче предлагат алгоритъм за постигане на целеви нива на кръвното налягане, според който в случай на достигане на систоличното кръвно налягане<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Освен това се задава целево ниво на DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделянето на пациентите на групи прави някои корекции на целевите нива на SBP. Така че при пациенти на 65 и повече години се препоръчва постигане на целеви нива на SBP от 130 до<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Също така се препоръчва строг контрол за постигане на целевия SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

При пациенти с ХБН се препоръчва по-малко строг контрол на кръвното налягане с целево SBP от 130 до<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Постигането на контрол на кръвното налягане при пациентите остава предизвикателство. В повечето случаи в Европа кръвното налягане се контролира при по-малко от 50% от пациентите. Като се вземат предвид новите таргетни нива на кръвното налягане, неефективността на монотерапията в повечето случаи и намаляването на придържането към лечението от страна на пациентите пропорционално на броя на взетите хапчета, е предложен следният алгоритъм за постигане на контрол на кръвното налягане (фиг. 3). ).

1. АХ може да се диагностицира въз основа не само на "офисно", но и на "извънофисно" измерване на кръвното налягане.
2. Започване на фармакотерапия при високо нормално кръвно налягане при пациенти с много висок СС риск, както и при пациенти с хипертония 1 степен и нисък СС риск, ако промените в начина на живот не водят до контрол на кръвното налягане. Започване на фармакотерапия при пациенти в напреднала възраст, ако я понасят добре.
3. Задаване на целево ниво на SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Нов алгоритъм за постигане на контрол на кръвното налягане при пациенти.

литература

1. Williams, Mancia и др. 2018 ESH / ESC Насоки за лечение на артериална хипертония. Европейски сърдечен вестник. 2018 г., в печат.
2. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L., Cooney M.T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдовите заболявания в клиничната практика: Шеста съвместна работна група на Европейското кардиологично дружество и други дружества за превенция на сърдечно-съдовите заболявания в клинична практика (съставена от представители на 10 общества и от поканени експерти). Разработен със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечно-съдова превенция и рехабилитация (EACPR). Европейски сърдечен вестник. 2016. 1 август; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Основани на доказателства насоки за управление на високо кръвно налягане при възрастни Доклад от членовете на панела, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) JAMA. 2014 г.; 311 (5): 507-520.
4. Изследователската група SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015 г.; 373: 2103-2116.
5. Уелтън П. К., Кери Р. М., Аронов У. С., Кейси Д. Е. младши, Колинс К. Дж., Денисън Химелфарб К., ДеПалма С. М., Гидинг С., Джамерсън К. А., Джоунс Д. У., Маклафлин Е. Дж., Мънтнер Б., Овбиджел SC , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Насоки за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад на Американския колеж по кардиология / Америка Работна група на сърдечната асоциация за насоки за клинична практика. Хипертония. юни 2018 г.;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Понижаване на кръвното налягане за превенция на сърдечно-съдови заболявания и смърт: систематичен преглед и мета- анализ. Ланцет. 2016. 5 март; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Ефекти от понижаване на кръвното налягане върху честотата на изхода при хипертония: 7. Ефекти на повече vs. по-малко интензивно понижаване на кръвното налягане и различни постигнати нива на кръвно налягане - актуализиран преглед и мета-анализ на рандомизирани проучвания. J. Hypertens. 2016 г. април; 34 (4): 613-22

Понастоящем артериалната хипертония е водещият рисков фактор за развитие на заболявания като инфаркт на миокарда и инсулт, които определят основно високата смъртност в Руската федерация. Въпреки факта, че около 85% от пациентите са наясно със заболяването си, само 68% приемат лекарства, само 25% се лекуват ефективно и само 20% от пациентите контролират целевите стойности на кръвното налягане. Това е причината за широкото разпространение на заболяването. През 2018 г. Световната здравна организация планира да преразгледа показателите за кръвно налягане и тяхното съответствие с тежестта на хипертонията: ако сега първата степен на хипертония започва от 140-159 и 90-99 mm Hg, СЗО препоръчва намаляване на тези стойности до 130 -139 и 85-89 mm Hg

Определение

Хипертонията е хронично заболяване на сърдечно-съдовата система, чийто основен симптом е системната артериална хипертония, която не е свързана с наличието на патологични процеси в други органи. Нормалните прагови стойности на кръвното налягане 120 - 129 и / или 80 - 84 mm Hg, също в момента разграничават концепцията за офис хипертония - измерване на кръвното налягане у дома с индикатор от 130 и 85 mm Hg.

В механизма на повишаване на кръвното налягане се разграничават две групи причини и фактори: неврогенни и хуморални. Неврогенните въздействия през симпатиковата нервна система, засягащи тонуса на артериолите, и хуморалните са свързани с повишено освобождаване на биологично активни вещества, които имат пресорен ефект.

Класификация

Представената в момента класификация на кръвното налягане се използва за лица над 18 години:

• Оптималното кръвно налягане е под 120 и 80 mm Hg.
• Нормално кръвно налягане 120 - 129 и / или 80 - 84 mm Hg.
• Високо нормално кръвно налягане 130 - 139 и/или 85 - 89 mm Hg
• 1 степен AH АД 140 - 159 и/или 90 - 99 mm Hg
• 2 степен AH АД 160 - 179 и/или 100 - 109 mm Hg.
• 3 степен на AH АД повече от 180 и/или 110 mm Hg.
• Изолирана систолна хипертония, кръвно налягане над 140 и по-малко от 90 mm Hg.

В ситуации, когато систоличното и диастолното налягане не принадлежат към една и съща категория, степента се задава на по-висока стойност. Различава се и симптоматична артериална хипертония (вторична).

Съвет! Диагнозата може да се постави само след две измервания на налягането на всяка ръка с интервал от 5 минути, с изключване на фактори, повишаващи кръвното налягане, най-малко 30 минути преди изследването.

Трябва да се отбележи, че параметрите на високото кръвно налягане са доста произволни, тъй като има пряка връзка между нивото на кръвното налягане и риска от сърдечно-съдови заболявания, като се започне с показатели от 115 и 75 mm Hg. За да се оцени нивото на натиск върху всяка ръка, са необходими поне две измервания с почивка от 1 минута. Когато има разлика в показателите над 5 mm Hg. необходимо е допълнително измерване. Крайният резултат е минимумът от трите. За правилното определяне на резултатите е необходимо да се спазват определени условия на определянето, а именно:

1. Изключете кафе, чай, алкохол един час преди изследването;
2. Отказ от тютюнопушенето за 30 минути;
3. Отмяна на лекарства - симпатикомиметици, включително капки за очи и нос;
4. Липса на физически и емоционален стрес.

Кръвното налягане се измерва след пет минути почивка. Пациентът сяда на стол в удобна позиция, краката не са кръстосани, ръката е на нивото на сърцето и лежи на масата в отпуснато състояние.

Диагностика

Прегледът и диференциалната диагноза за артериална хипертония включва следните изследвания:

• Събиране на информация за историята на настоящото заболяване и оплакванията на пациентите. Научете информация за симптомите на увреждане на целевите органи и наследствена предразположеност;
• Повторно измерване на кръвното налягане – диагнозата се поставя при високо кръвно налягане след две измервания при две различни посещения.
• Физическият преглед включва антропометрия - измерване на обиколка на талията, височина, телесно тегло, изчисляване на индекса на телесна маса. Също така се извършва аускултация на сърцето и големите артерии, изчислява се пулсът на радиалните артерии, за да се открият аритмии.
• Лабораторни изследвания. На първия етап се извършват следните изследвания: общ анализ на кръв и урина, глюкоза на гладно, общ холестерол, липопротеини с висока и ниска плътност, триглицериди, калий, натрий. Според показанията на втория етап се извършва измерване на креатининовия клирънс, скоростта на гломерулна филтрация, нивото на пикочната киселина, протеина в урината (микроалбуминурия), урината по Нечипоренко, ALT, AST, перорален глюкозен толерансен тест.
• Инструменталната диагностика включва електрокардиография с тест стрес тестове, ехокардиография за изясняване на морфологичните параметри на миокардното увреждане, дуплексно сканиране на брахиоцефалните артерии, определяне на скоростта на пулсовата вълна, глезен-брахиален индекс, ултразвук на бъбреците, изследване на фундуса, гръден кош -лъч, 24-часов мониторинг на кръвното налягане, оценка на общия сърдечно-съдов риск с помощта на специализирани скали.

Лечение

Основната цел на консервативната терапия е максимално да се сведе до минимум риска от усложнения и увреждане на целевите органи. За целта показателите на кръвното налягане се намаляват до нормални стойности, коригират се екзогенни рискови фактори, предотвратява се или забавя протичането и прогресията на увреждането на целевия орган и се коригират съществуващите съпътстващи заболявания.

Тези мерки се препоръчват за всички пациенти, като по този начин се осигурява първична превенция при пациенти с високо нормално кръвно налягане и се намалява нуждата от медикаментозна терапия при пациенти с артериална хипертония. Клиничните насоки за промени в начина на живот се основават на следните основни аспекти:

• Дневното ограничение за прием на готварска сол е до 3-5 грама на ден.
• Отказ от консумация на алкохолни напитки (максималната доза алкохол на седмица е 140 g за мъже и 80 g за жени).
• Нормализиране на диетата и хранителното поведение: частични хранения 5-6 пъти на ден на малки порции с рационално съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати.
• Намаляване на индекса на телесна маса до физиологични цифри.
• Повишена физическа активност.
• Отказ от пушенето на тютюневи изделия.

Медикаментозно лечение

Изборът на антихипертензивно лекарство се извършва индивидуално. В съвременното лечение на хипертония се използват 5 групи лекарства:

1. Инхибитори на аденозин конвертиращия ензим (ACE). Забавете развитието и прогресията на целевите органи, например левокамерна хипертрофия на миокарда, протеинурия, намалява микроалбуминурията и забавя намаляването на филтрационната функция на бъбреците;
2. Блокери на рецепторите на ангиотензин 2. Най-ефективен е при пациенти с повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдестерон. Броят на страничните ефекти е намален в сравнение с АСЕ инхибиторите, но ефектът е по-лек и по-слабо изразен;
3. Блокери на калциевите канали. Те забавят вътреклетъчния калциев поток в периферните съдове, като по този начин намаляват чувствителността на съдовете към амини. Има две групи CCBs: дихидроперидини и недихидроперидини. Първите имат изразен селективен ефект върху съдовата гладка мускулатура, не причиняват намаляване на контрактилната функция на миокарда. Недихидроперидините имат инотропен и дромотропен ефект върху сърдечния мускул;
4. Бета-блокери - намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, както и секрецията на ренин, като по този начин отслабват натоварването на сърцето;
5. Диуретици Те намаляват обема на циркулиращата кръв и минутния обемен кръвен поток, което понижава преднатоварването на сърцето и намалява тежестта на артериалната хипертония.

Всяка от тези групи лекарства има свои собствени показания и противопоказания, може да се използва като монотерапия и като част от комплексно лекарствено лечение.

Важно! Не се опитвайте да комбинирате лекарства самостоятелно, тъй като това може да причини редица странични ефекти. За да идентифицирате правилно причината за заболяването и да предпишете лекарства, консултирайте се с Вашия лекар.

Най-рационалните комбинации са АСЕ инхибитори + диуретик; Бета блокери + диуретик; калциев антагонист + бета блокер.

Нерационалните комбинации, които водят до повишени странични ефекти на лекарствата, включват комбинация от лекарства от същия клас, както и следните комбинации: АСЕ инхибитори + Калий-съхраняващ диуретик; бета-блокер + недихидроперидинов калциев антагонист.

В някои случаи могат да се предписват лекарства от други групи при наличие на соматична патология, например антитромбоцитни средства, антикоагуланти и статини.

В някои случаи може да се препоръча хирургично лечение, ако основните компоненти на терапията са неефективни или в напреднали случаи с увреждане на таргетните органи. Препоръчва се извършване на радиочестотна денервация на бъбречните артерии, което води до стабилно понижение на офисното кръвно налягане.

Заключение

По този начин артериалната хипертония е едно от най-честите патологични състояния сред населението. Необходимо е периодично да се следят стойностите на кръвното налягане, както и редовно да се посещава терапевт и, ако има риск от хипертония или вече формирана хипертония, да се спазват препоръките на лекуващия лекар за приемане на лекарства и проследяване на кръвното налягане, както и като се наблюдава от кардиолог.

Скъпи колеги!
Сертификатът на участника в семинара, който ще бъде генериран, ако сте изпълнили успешно тестовата задача, ще посочва календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Артериална хипертония през 2016 г.: съвременни подходи към класификация, диагностика и лечение"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:

Артериалната хипертония (АХ) е най-важният модифициран сърдечно-съдов рисков фактор. Общопризнато е, че високото кръвно налягане (АН) е свързано с повишен риск от фатален и нефатален миокарден инфаркт и мозъчни инсулти, както и с ускорено прогресиране на хронично бъбречно заболяване.

Този доклад накратко обсъжда настоящото разбиране за класификацията, диагностиката и лечението на хипертонията. За целта използвахме редица материали, публикувани през 2013-2014 г. документи, включително: 1) Препоръки на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество (ESH/ESC) за лечение на хипертония, 2013 г.; 2) Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония (ASH/ISH) Клинични насоки за лечение на хипертония, 2013 г.); 3) Осми препоръки на Съвместния национален комитет на САЩ за управление на високо кръвно налягане при възрастни (JNC-8).

Определение.Терминът AG означава състояние, в което има продължително повишаване на нивата на кръвното налягане: систолно кръвно налягане ≥ 140 mm Hg. и/или диастолно кръвно налягане ≥ 90 mm Hg. Класификацията на нивата на кръвното налягане и степените на хипертония е представена в таблица 1.

Таблица 1. Класификация на нивата на кръвното налягане (mm Hg) и степените на хипертония

Разпределете първична хипертония (използва се и терминът „основен AG“, имаме общоприето обозначение "хипертонична болест" ), при което повишаването на кръвното налягане не е пряко свързано с увреждане на органите, и вторична (или "симптоматична") хипертония , при което АХ се свързва с лезии на различни органи/тъкани (Таблица 2).

Сред всички лица с хипертония делът на пациентите с есенциална хипертония е около 90%; делът на цялата симптоматична хипертония, изброена в Таблица 2, общо възлиза на около 10%. Сред симптоматичната хипертония най-чести са бъбречните (до половината от случаите на симптоматична хипертония).

Таблица 2. Класификация на хипертонията по етиология

Първична хипертония (есенциална хипертония, есенциална хипертония)
Вторична хипертония (симптоматична):
Бъбречна: 1. Ренопаренхимна 2. Реноваскуларна 3. АХ при ренин-продуциращи тумори 4. Ренопривна хипертония (след нефректомия)	ендокринни: Надбъбречна жлеза (за нарушения в кортикалния слой - синдром на Кушинг, за нарушения в медуларния слой - феохромоцитом) Щитовидна жлеза (с хипер- или хипотиреоидизъм) Хипертония с акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, карциноид Хипертония при прием на екзогенни хормонални лекарства (естрогени, глюко- и минералокортикоиди, симпатикомиметици)
AH при коарктация на аортата	Хипертония поради бременност
Хипертония, свързана с неврологични причини (при възпалителни и туморни лезии на централната нервна система)	Хипертония поради повишен сърдечен дебит (например изолирана систолна хипертония с повишена скованост на аортната стена при възрастни хора, хипертония с недостатъчност на аортната клапа, хипертония с артериовенозна фистула)

Класификация на хипертонията според степента на сърдечно-съдов риск

Стандартът е сега подчертаване (и посочване при формулиране на диагнозата) степени на допълнителен сърдечно-съдов риск при хипертония (Таблица 3); За това е обичайно да се вземе предвид наличието на сърдечно-съдови рискови фактори, лезии на целеви органи и съпътстващи заболявания при пациента заедно с хипертония (Таблица 4).

Таблица 3. Нива на допълнителен сърдечно-съдов риск при хипертония

AG + (FR, POM, SZ)	Нормално -120-129 / 80-84 mm Hg	Висока норма - 130-139 / 85-89	AG 1 степен - 140-159 / 90-99	AG 2 градуса - 160-179 / 100-109	AH степен 3 - ≥180 / ≥110
	Среден риск сред населението	Среден риск сред населението	Нисък допълнителен риск		допълнителен риск
	Нисък допълнителен риск	Нисък допълнителен риск	Умерен допълнителен риск	Умерен допълнителен риск
≥3 FR или SD, POM	Умерен допълнителен риск	Висок допълнителен риск	Висок допълнителен риск	Висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск
	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск

бележки: RF - рискови фактори, POM - увреждане на целевия орган, СЗ - съпътстващи заболявания, DM - захарен диабет (виж Таблица 4). Според Фрамингамските критерии, термините „нисък“, „среден“, „висок“ и „много висок“ риск означават 10-годишен шанс за развитие на сърдечно-съдови усложнения (фатални и нефатални).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, съответно.

Таблица 4. Сърдечносъдови рискови фактори, увреждане на целеви органи и съпътстващи заболявания при хипертония

Сърдечносъдови рискови фактори: Възраст (M ≥ 55, W ≥ 65 години) Пушенето Дислипидемия (общ холестерол> 4,9 mmol/L или LDL холестерол> 3,0 mmol/L или HDL холестерол<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol / L) Плазмена глюкоза на гладно ≥ от 2 измерения 5,6-6,9 mmol / L Нарушен глюкозен толеранс Затлъстяване (индекс на телесна маса ≥ 30 kg/m2) Коремно затлъстяване (обиколка на талията ≥102 см (М) и ≥88 см (Ш) Сърдечно-съдови заболявания при роднини под 55 (M) / 65 (F)

Увреждане на целеви органи: Високо пулсово кръвно налягане при възрастни хора (≥ 60 mm Hg) Хипертрофия на LV - според ЕКГ * (индекс на Соколов-Лайон> 3,5 mV или продукт на Cornell> 2440 mm x ms) или според данни от ехокардиограма ** (Индекс на миокардна маса на LV ≥ 115 g / m2 (M) / ≥ 95 g / m 2 (W)) Удебеляване на стената на каротидната артерия (дебелина на комплекса интима-медия> 0,9 mm) или плака Скорост на пулсовата вълна *** (на каротидно-феморални артерии)> 10 m/s Глезенно-брахиален индекс ****< 0,9 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) 30-60 ml / min / 1,73m 2 Микроалбуминурия 30-300 mg / ден или mg / ml

Съпътстващи заболявания: Отложени инсулти, преходни исхемични атаки · Сърдечна исхемия Хронична сърдечна недостатъчност с намалена систолна функция на лявата камера, както и с нейната интактна фракция на изтласкване Хронично бъбречно заболяване (GFR<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg / ден) Симптоматично заболяване на периферните артерии Тежка ретинопатия (хеморагии, ексудати, отоци)

Диабет: · диагностика: гликозилиран хемоглобин ≥ 7,0% или плазмена глюкоза на гладно (без хранене за ≥ 8 часа) 2 пъти ≥7,0 mmol / L или глюкоза 2 часа след натоварване с глюкоза (75 g глюкоза) ≥11,1 mmol / L

бележки: CS - холестерол; LDL - липопротеини с ниска плътност; HDL - липопротеин с висока плътност; TG - триглицериди; ЕКГ - електрокардиограма; LV - лява камера; GFR е скоростта на гломерулна филтрация.

* - ЕКГ - диагностика на LV хипертрофия ... Индекс на Соколов-Лион: SV1 + (RV5 или RV6); Продукт на Cornell при мъже: (RavL + SV3) x QRS (ms), при жени: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ехокардиографска диагностика на LV хипертрофия. За това сега широко се използва формулата на Американското дружество по ехокардиография - ASE, при която масата на миокарда на LV е (LVMM) = 0,8 х (1.04 х (LV ECD + LVWD + LVWD) 3 - (LV EDS) 3)) + 0,6 , където LV ED е крайният диастоличен размер на LV; TZSLZH - дебелина на задната стена на LV в диастола; TMZhP - дебелината на междукамерната преграда в диастола. За да се изчисли индексът на LVMM, стойността на LVMM, получена с помощта на тази формула, е разделено на телесната повърхност на пациента (таблицата показва нормалните стойности на LVMM индекса за тази опция за изчисление). Някои експерти смятат, че е по-приемливо да се индексира LVMM не по повърхността на тялото, а по височината на пациента до степен 2,7 (височина 2,7) или растеж до степен 1,7 (височина 1,7) - за подобряване на идентифицирането на хипертрофия на LV в хора с наднормено тегло или затлъстяване.

*** – Скорост на импулсната вълна се оценява с помощта на механично или доплеров запис на пулсова вълна върху каротидните и бедрените артерии.

**** –Глезенно-брахиален индекс - съотношението на систоличното кръвно налягане в глезена (маншет - на дисталния крак) към систоличното кръвно налягане в рамото.

Фигура 1 показва вариант на скалата SCORE, препоръчан от европейски експерти, за да се оцени нивото на сърдечносъдов риск за страни с първоначално високо ниво на населението на такъв риск (включително Казахстан). За правилното използване на скалата трябва да намерите клетката, съответстваща на тези показатели за пол, възраст, систолно кръвно налягане и общ холестерол, които има даден пациент. Числото в полето представлява приблизителния 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини (изразен като процент). Според скалата SCORE се разграничават следните категории 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини: много висок (≥ 10%), висок (5-9%), умерен (1-4%) и нисък (0% ).

Фигура 1. Систематична оценка на коронарния риск (SCORE), оценяваща 10-годишния риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания в зависимост от пола, възрастта, тютюнопушенето, кръвното налягане и общия серумен холестерол (опция, препоръчана от експертите на ESC за страни с високо ниво на сърдечносъдов риск сред населението, включително за Казахстан) - подходящ за хора от общото население без сърдечни заболявания и захарен диабет, на възраст ≥ 40 години *

бележки: Холестерол - общ холестерол; * - има по-сложни версии на скалата, които също отчитат нивата на LDL холестерол и HDL холестерол; всички опции за мащаб и електронни калкулатори са достъпни онлайн - вижте www.escardio.org

Епидемиология

Хипертонията е едно от най-честите хронични заболявания. Хипертонията е най-честото хронично заболяване в практиката на лекар по първична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар - семеен лекар). Хипертонията се среща при около една трета от населението на повечето развити и развиващи се страни. При анализиране на структурата на АХ по нива на кръвно налягане приблизително 1/2 има АХ от 1 степен, 1/3 - 2 градуса и 1/6 - 3 градуса. Разпространението на хипертонията се увеличава с възрастта; поне 60% от хората на възраст > 60-65 години имат високо кръвно налягане или получават антихипертензивна терапия. Сред хората на възраст 55-65 години вероятността от развитие на хипертония, според проучването на Framingham, е повече от 90%.

Световната здравна организация счита хипертонията като най-важната потенциално предотвратима причина за смърт в света .

АХ се свързва с повишена сърдечно-съдова смъртност и повишен риск от сърдечно-съдови усложнения във всички възрастови групи; при възрастните хора степента на този риск има пряка връзка с нивото на систоличното кръвно налягане (SBP) и обратна връзка с нивото на диастоличното кръвно налягане (DBP).

Съществува и независима връзка между наличието на хипертония, от една страна, и риска от сърдечна недостатъчност, периферни артериални лезии и намалена бъбречна функция, от друга.

Според епидемиологични данни, в западните страни около 50% от пациентите с хипертония не са наясно с високото си кръвно налягане (т.е. не са били диагностицирани с хипертония); сред хората с хипертония само около 10% имат контрол на кръвното налягане в рамките на целевите стойности.

Изолирана систолна хипертония (ISAG) при възрастни хора

Редица световни експерти го разглеждат като отделно патологично състояние, присъщо на възрастните хора, свързано с намаляване на податливостта на артериалната стена; с ISAG повишено SBP и намалено DBP (Маса 1). Повишаването на SBP е важен патофизиологичен фактор, допринасящ за развитието на левокамерна хипертрофия; намаляването на DBP може да доведе до влошаване на коронарния кръвоток. Разпространението на ISAG нараства с възрастта; при възрастните хора това е най-честата форма на хипертония (до 80-90% от всички случаи на хипертония).

При възрастните хора наличието на ISAH се свързва с по-значително повишаване на степента на сърдечносъдов риск отколкото наличието на систолно-диастолна хипертония (със сравними стойности на SBP).

За да се оцени степента на допълнителен сърдечно-съдов риск при ISAH, трябва да се използват същите нива на SBP, същите обозначения на рискови фактори, увреждане на целеви органи и съпътстващи заболявания, както при систолно-диастолна хипертония (Таблици 1, 3, 4). Трябва да се има предвид, че особено ниските нива на DBP (60-70 mmHg и по-ниски) са свързани с допълнително повишаване на риска .

"AG бяло палто" ("AG в лекарския кабинет", "офис AG")

Диагностицира се, ако кръвното налягане, измерено в лекарския кабинет, е ≥140 / 90 mmHg. в най-малко 3 случая с нормални стойности на кръвното налягане у дома и според данните от амбулаторно мониториране на кръвното налягане (AMAD - виж "Диагностика на хипертония"). Хипертонията с бяло палто е по-честа при възрастни хора и жени. Смята се, че сърдечносъдовият риск при тези пациенти е по-нисък, отколкото при пациенти с персистираща хипертония (т.е. с нива на кръвно налягане, които са по-високи от нормалните, когато се измерват у дома и с AMP), но вероятно по-висок, отколкото при нормотензивни индивиди. На такива лица се препоръчва промяна в начина на живот, а в случай на висок сърдечно-съдов риск и/или увреждане на целевите органи, лекарствена терапия (вижте раздел „Лечение на хипертония”).

Диагностика на хипертония

Нивата на АН се характеризират със спонтанна променливост през деня, както и за по-дълги периоди от време (седмици-месеци).

Диагнозата на хипертонията обикновено трябва да се основава на многократни измервания на кръвното налягане. извършени при различни обстоятелства; стандартната декларация на AG е предоставена според данните поне 2-3 посещения при лекар (по време на всяко посещение трябва да се повиши кръвното налягане за поне 2 измервания) .

Ако при първото посещение при лекар, кръвното налягане е само умерено повишено , след това следва да се направи повторна оценка на кръвното налягане след относително по-дълъг период - след няколко месеца (ако нивото на кръвното налягане съответства на степен 1 ​​на хипертония - Таблица 1 и няма лезии на целеви органи).

Кога, ако при първото посещение нивото на кръвното налягане се повиши по-значително (съответства на 2-ра степен на АХ - Таблица 1) или ако има вероятно свързани с хипертония лезии на целеви органи, или ако нивото на допълнителен сърдечно-съдов риск е високо, тогава трябва да се направи повторна оценка на кръвното налягане след относително по-кратък интервал от време (седмици-дни); ако нивото на кръвното налягане при първото посещение съответства на степен 3 на хипертония ако има ясна симптоматика на хипертония, нивото на допълнителен сърдечно-съдов риск е високо, тогава диагнозата на хипертония може да се основава на данни, получени по време на еднократно посещение при лекар.

Измерване на кръвно налягане

Измерването на кръвното налягане се препоръчва като стандарт. живачен сфигмоманометър или анероиден манометър (последните са станали широко разпространени поради тенденцията към елиминиране на живака от масова употреба). Независимо от вида, устройствата за измерване на кръвното налягане трябва да бъдат годен за обслужване , техните индикатори трябва периодично да се проверяват (в сравнение с данните на други устройства, обикновено живачни сфигмоманометри).

Също така е възможно да се използва полуавтоматични уреди за измерване на кръвно налягане ; точността на тяхната работа да се установява по стандартни протоколи; показанията на кръвното налягане трябва периодично да се проверяват спрямо данни от живачни сфигмоманометри.

Когато измервате кръвното налягане, трябва да се придържате към следните правила: · Осигурете на пациента възможност да седне 3-5 минути в спокойна обстановка преди измерване на кръвното налягане. Краката на пациента трябва да са без тежест. В седнало положение трябва да се направят най-малко две измервания на кръвното налягане, като почивката между тях е 1-2 минути. Ако получените стойности се различават значително (> 10 mm Hg) - измерете кръвното налягане трети път. Трябва да се вземе предвид средната стойност на измерванията. · При лица с аритмии (напр. предсърдно мъждене), АН трябва да се измерва няколко пъти, за да се подобри точността на оценката на АН. · Обикновено трябва да се използва въздушен маншет със стандартен размер (12-13 см ширина х 35 см дължина). Въпреки това, при измерване на кръвното налягане при хора с по-голяма (> 32 см) или по-малка от обичайната обиколка на раменете е необходимо да се използват съответно маншети с по-голяма или по-малка дължина. · Независимо от позицията на тялото на пациента, манометърът трябва да бъде разположен на нивото на сърцето. · При използване на аускултаторния метод за измерване, I (първото появяване на ясен звук на почукване) и V (изчезването на почукващ звук) тоновете на Коротков се използват за оценка на съответно систоличното и диастолното кръвно налягане. · При първото посещение на пациента трябва да се измери кръвното налягане на двете ръце. Трябва да се вземе предвид по-високата от получените стойности. · * Ако разликата в нивата на кръвното налягане на двете ръце е> 20 mm Hg, тогава трябва да измерите кръвното налягане на двете ръце отново. При поддържане на разликата в стойностите на кръвното налягане > 20 mm Hg. по време на повторното измерване следва да се направят последващи измервания на кръвното налягане на ръката, където нивата на кръвното налягане са били по-високи. При хора в напреднала възраст, при пациенти със захарен диабет, както и при други ситуации, когато може да се предположи ортостатична хипотония, кръвното налягане трябва да се измерва 1 и 3 минути след изправяне (с повишено внимание!). Доказано е, че наличието на ортостатична хипотония (дефинирана като понижаване на систоличното кръвно налягане с ≥ 20 mm Hg или на диастоличното кръвно налягане с ≥ 10 mm Hg 3 минути след изправяне) е независим сърдечносъдов рисков фактор. · След второто измерване на кръвното налягане трябва да се оцени честотата на пулса (чрез палпация, в рамките на 30 секунди).

Амбулаторно проследяване на кръвното налягане ( AMAD) в сравнение с конвенционалния контрол на кръвното налягане. AMAD ви позволява да избегнете възможни неточности в измерването, свързани с нарушаване на неговата методология, неправилно функциониране на апарата и тревожност на пациента. Този метод също така предоставя възможност за получаване на множество измервания на кръвното налягане за 24-часов период, без да се засяга емоционалното състояние на пациента. Смята се, че е по-възпроизводимо от епизодичното измерване. Данните от AMAD са по-малко засегнати от „ефекта на бялото палто“.

Нивата на кръвното налягане, регистрирани с AMAD, обикновено са по-ниски от тези, открити при измерване в лекарския кабинет (Таблици 6, 7).

Таблица 6. Определяне на хипертония според измерването на кръвното налягане в лекарския кабинет и извън лекарския кабинет

Показанията за AMAD включват: 1) неясна диагноза на хипертония, предположение за наличието на "ефекта на бялото палто"; 2) необходимостта от оценка на реакцията на кръвното налягане към лечението, особено ако данните от измерването в лекарския кабинет постоянно надвишават целевите нива на кръвното налягане; 3) значителна вариабилност в данните, получени при измерване на кръвното налягане в лекарския кабинет; 4) предположението за наличието на резистентност към лечението на хипертония; 5) предположението за наличието на епизоди на хипотония.

Таблица 7. Принципи на AMAD

· AMAD е един от най-важните методи за изследване при лица, които се очаква да имат хипертония (за нейната диагноза), както и при тези, които са диагностицирани с хипертония (за оценка на характеристиките на хипертонията и тактиката на лечение). · AMAD ви позволява да избегнете възможни неточности в измерването, свързани с нарушение на неговата методика, неизправност на устройството, тревожност на пациента; счита се за по-възпроизводимо от епизодичното измерване; по-малко засегнати от "ефекта на бялото палто". · AMAD се извършва с преносими устройства. Маншетът обикновено се поставя върху рамото на недоминиращата ръка. Продължителността на AMAD е 24-25 часа (обхваща периодите на будност и сън) · Първоначалното ниво на кръвно налягане, измерено от устройството AMAD, не трябва да се различава от това, измерено преди това с конвенционален манометър с повече от 5 mm Hg. В противен случай маншетът AMAD трябва да бъде свален и поставен отново. · Пациентът е инструктиран да се придържа към обичайната си рутина на дейност, но да се въздържа от прекомерно натоварване. През периода на инжектиране на въздух в маншета се препоръчва да се въздържате от движения и разговори, рамото да се държи възможно най-спокойно и на нивото на сърцето. · По време на AMAD пациентът трябва да води дневник, в който да отразява времето на приемане на лекарства, хранене, събуждане и заспиване, както и да отбелязва всички симптоми, които могат да бъдат свързани с промяна в кръвното налягане. При AMAD измерванията на кръвното налягане обикновено се правят на всеки 15 минути през деня и на всеки 30 минути през нощта (възможни са други опции, например на всеки 20 минути, независимо от времето на деня). Трябва да се избягват значителни пропуски в измерванията. При компютърен анализ най-малко 70% от всички измервания трябва да са с подходящо качество. · При интерпретиране на резултатите от AMAD преди всичко трябва да се вземат предвид данните за средното дневно, среднодневно и средно нощно кръвно налягане. По-малко важни са данните от измерванията на кръвното налягане за по-кратки периоди от време, както и по-сложните показатели (съотношения, индекси). · Важно е да се оцени съотношението средно нощно/средно дневно кръвно налягане. Обикновено кръвното налягане намалява през нощта; лицата с такова намаление ("потапяне") се обозначават като "dippers" (с нива на това съотношение в диапазона от 0,8-0,9). Тези, които не показват физиологично понижение на кръвното налягане през нощта (със съотношение> 1,0 или в по-малка степен 0,9-1,0), показват по-висока честота на сърдечно-съдови усложнения в сравнение с тези с адекватно нощно понижение на кръвното налягане. Някои автори също разграничават категория хора с прекомерно нощно понижение на кръвното налягане (съотношение ≤ 0,8), но прогностичното значение на това явление трябва да бъде изяснено.

Домашно мониториране на кръвното налягане (MADD): предимства и съвременни концепции (таблица 8) . Този метод става все по-разпространен, особено с разширяването на използването на полуавтоматични уреди за измерване на кръвно налягане.

Таблица 8. Принципи на MADD

· Данните, получени с MADD, са от голямо значение за диагностицирането на хипертонията (Таблица 6), оценката на нейните особености и прогноза. По този начин резултатите от MADD корелират по-добре с увреждането на целевите органи, както и със сърдечно-съдовата прогноза, отколкото нивата на кръвното налягане, получени при измерване в лекарския кабинет. Данните показват, че при правилното представяне на MADD, неговите резултати имат същата висока прогнозна стойност като данните на AMAD. · BP трябва да се измерва ежедневно в продължение на поне 3-4 последователни дни (за предпочитане в рамките на 7 последователни дни) - сутрин и вечер. Кръвното налягане се измерва в тиха стая, след 5 минути почивка, в седнало положение на пациента (гърбът и рамото, на които се измерва кръвното налягане, трябва да се поддържат). · Извършват се 2 измервания на кръвното налягане с пауза между тях за 1-2 минути. · Запишете резултатите в стандартен формуляр веднага след измерването. · Резултатът от MADD са средните данни от всички измервания, с изключение на показанията, получени на 1-вия ден. · От лекаря зависи да интерпретира резултатите от MADD. · Повечето пациенти с хипертония (при липса на когнитивни нарушения и физически ограничения) трябва да бъдат обучени в метода за самоконтрол на кръвното налягане. Самоконтролът на кръвното налягане може да не е показан при хора с прекомерна тревожност и фобии (където AMAD е по-предпочитан), с много голяма раменна обиколка, със значителна неравномерност на пулса (например с предсърдно мъждене), с много изразено увеличаване на твърдостта на съдовата стена (всички налични за измерване на кръвното налягане, преносимите полуавтоматични устройства използват осцилометричния метод, което може да причини изкривяване на резултатите при такива пациенти).

Преглед на пациенти с хипертония

Изследването на пациенти с хипертония (включително събиране на анамнеза - таблица 9, части 1 и 2; обективно изследване - таблица 10; както и лабораторни и инструментални изследвания - таблица 11) трябва да има за цел да установи:

• фактори, провокиращи хипертония;
• увреждане на целеви органи;
• данни за наличието на симптоматична хипертония;
• клинични прояви на сърдечно-съдови усложнения (хронична сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови и периферни съдови усложнения и др.);
• съпътстващи заболявания / състояния (захарен диабет, предсърдно мъждене, нарушена когнитивна функция, чести падания, нестабилност при ходене и др.), които могат да повлияят на избора на тактика на лечение.

Таблица 9. Характеристики на снемане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 1)

Определяне на периода от време, през който пациентът знае за повишаване на кръвното налягане (включително според данни от самоизмерване)

Търсете възможни причини за симптоматична хипертония: 1. Фамилна анамнеза за ХБН (напр. поликистозна бъбречна болест) 2. Данни от анамнеза за наличие на ХБН (включително епизоди на дизурия, груба хематурия), за злоупотреба с аналгетици, НСПВС 3. Прием на лекарства, които могат да повишат кръвното налягане (орални контрацептиви, вазоконстрикторни капки за нос, глюко- и минералокортикоиди, НСПВС, еритропоетин, циклоспорин) 4. Прием на амфетамини, кофеин, женско биле (женско биле) 5. Епизоди на изпотяване, главоболие, тревожност, сърцебиене (феохромоцитом) 6. Епизоди на мускулна слабост и гърчове (хипералдостеронизъм) 7. Симптоми, предполагащи дисфункция на щитовидната жлеза

Оценка на сърдечносъдовите рискови фактори: 1. Индивидуална или фамилна анамнеза за хипертония, сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, захарен диабет (полиурия, нива на глюкоза, антихипергликемични лекарства) 2. Пушенето 3. Диетични навици (готварска сол, течност) 4. Телесно тегло, неговата последна динамика. затлъстяване 5. Количеството физическа активност 6. Хъркане, нарушения на дишането по време на сън (включително от думите на партньор) 7. Ниско тегло при раждане 8. За жени – отложена прееклампсия по време на бременност

Забележка: НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

Таблица 9. Характеристики на снемане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 2)

Данни за увреждане на целеви органи и сърдечно-съдови заболявания: 1. Мозък и очи: главоболие, световъртеж, зрителни увреждания, двигателни нарушения, сензорни увреждания, преходни исхемични атаки/инсулти, каротидни реваскуларизационни процедури. 2. сърце: болка в гърдите, задух, оток, синкоп, сърцебиене, нарушения на ритъма (особено предсърдно мъждене), инфаркт на миокарда, коронарна реваскуларизация. 3. бъбреци: жажда, полиурия, никтурия, макрохематурия. 4. Периферни артерии: студенина на крайниците, интермитентна клаудикация, безболезнено ходене, отложени периферни реваскуларизационни процедури. 5. Хъркане/хронично белодробно заболяване/сънна апнея. 6. Когнитивна дисфункция.

Данни за лечението на хипертония: 1. В момента антихипертензивни лекарства. 2. Антихипертензивни лекарства в миналото. 3. Данни за придържане и неспазване на лечението. 4. Ефективността и страничните ефекти на лекарствата.

Таблица 10. Характеристики на обективното изследване при пациенти с хипертония
(търсене на симптоматична хипертония, увреждане на целеви органи, затлъстяване)

Търсене на симптоматична хипертония: 1. Идентифициране на признаци, характерни за синдрома на Кушинг по време на изследване. 2. Кожни признаци на неврофиброматоза (феохромоцитом). 3. Палпация на увеличени бъбреци (поликистоза). 4. При аускултация на корема - шумове над проекциите на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония). 5. При аускултация на сърцето и проекциите на големи съдове - шумове, характерни за коарктация на аортата, други лезии на аортата (дисекция, аневризми), лезии на артериите на горните крайници. 6. Отслабване на пулса и понижаване на налягането върху бедрените артерии в сравнение с това върху брахиалните артерии (коарктация на аортата, други лезии на аортата (дисекция, аневризми), лезии на артериите на долните крайници). 7. Значителна разлика в нивата на кръвното налягане, измерени на дясната и лявата брахиална артерия -> 20 mm Hg. систолно кръвно налягане и/или > 10 mm Hg. диастолно кръвно налягане (коарктация на аортата, стеноза на подклавиалната артерия).

Търсене на лезии на целеви органи: 1. мозък: нарушения на движението, нарушения на чувствителността. 2. ретина: нарушения във фундуса. 3. сърце: сърдечен ритъм, апикален импулс, граници на относителна сърдечна тъпота, 3-ти и 4-ти сърдечни тонове, шумове, нарушения на ритъма, хрипове в белите дробове, периферен оток. 4. Периферни артерии: липса, намаление или асиметрия на пулса, студени крайници, исхемични кожни промени. 5. Каротидни артерии: систолни шумове.

Оценка на затлъстяването: 1. Височина и тегло. 2. Изчисляване на индекса на телесна маса: тегло / височина 2 (kg / m 2). 3. Обиколката на талията се измерва в изправено положение по средата между долния ръб на крайбрежната дъга и гребена на илиаката.

Таблица 11. Лабораторни и инструментални изследвания при хипертония

Рутинни прегледи:
1. Пълна кръвна картина 2. Плазмена глюкоза на гладно 3. Общ холестерол, серумни липопротеини с ниска и висока плътност 4. Серумни триглицериди	5. Серум натрий и калий 6. Серумна пикочна киселина 7. Серумен креатинин, изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация 8. Анализ на урина, тест за микроалбуминурия 9. 12-отвеждаща ЕКГ
Допълнителни изследвания (като се вземат предвид данни от анамнеза, обективни изследвания и резултатите от рутинни изследвания):
1. Гликозилиран хемоглобин (ако плазмената глюкоза е> 5,6 mmol/L и при хора със захарен диабет) 2. Натриева и калиева урина 3. AMAD и MADD 4. Ехокардиография 5. Холтер ЕКГ мониториране 6. Тестове с упражнения за откриване на коронарна исхемия	7. Ултразвуково изследване на каротидните артерии 8. Ултразвуково изследване на периферни артерии, коремни органи 9. Оценка на скоростта на разпространение на импулсната вълна 10. Определяне на глезенно-брахиалния индекс 11. Изследване на очното дъно
Изследване, проведено при условия специализирана помощ:
1. По-нататъшно търсене на мозъчни, сърдечни, бъбречни и съдови лезии (с резистентна и усложнена хипертония) 2. Търсене на причините за симптоматична хипертония, които се предполагат, като се вземат предвид данни от анамнеза, обективни изследвания и предишни изследвания

Лечение на хипертония

Благоприятни ефекти от контрола на кръвното налягане в рамките на целевите нива при хора с хипертония (според RCTs и мета-анализи).

Доказано е намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и честотата на сърдечно-съдовите усложнения, както и по-слабо изразен ефект върху общата смъртност. Има и ясно намаляване на риска от развитие на хронична сърдечна недостатъчност.

Намаляването на риска от инсулт при антихипертензивна терапия е по-изразено от намаляването на риска от коронарни усложнения. По този начин, понижаване на диастоличното кръвно налягане само с 5-6 mm Hg. води до намаляване на риска от инсулт в рамките на 5 години с около 40%, а коронарна болест на сърцето с около 15%.

Колкото по-изразена е степента на понижаване на кръвното налягане (в рамките на целевите нива), толкова по-голям е благоприятният ефект върху прогнозата.

Изброените полезни ефекти са показани и при хора в напреднала възраст, вкл. с изолирана систолна хипертония. Благоприятни ефекти са отбелязани при пациенти от различни етнически групи (при белокожи, чернокожи, азиатски популации и др.).

Целите на лечението на хипертония.Основната цел на лечението на хипертония е намаляване на сърдечно-съдовия риск, намаляване на риска от развитие на ХСН и хронична бъбречна недостатъчност ... Благоприятните ефекти от лечението трябва да бъдат претеглени спрямо риска, свързан с възможни усложнения от лечението. В тактиката на лечение е важно да се предвидят мерки, насочени към коригиране на идентифицираните при пациента потенциално коригиращи фактори на сърдечносъдов риск, включително тютюнопушене, дислипидемия, абдоминално затлъстяване и захарен диабет.

Целевите нива на кръвното налягане, препоръчани от експерти от Европа и САЩ в хода на антихипертензивната терапия, са представени в табл. 12. За категорията пациенти в напреднала възраст с хипертония е важно да се има предвид, че нивата на кръвното им обикновено варират по-значително; че е по-вероятно да развият епизоди на хипотония (включително ортостатична, постурална хипотония). Изборът на целево ниво на кръвно налягане за конкретен пациент трябва да бъде индивидуален.

Таблица 12. Целеви нива на кръвно налягане за пациенти с хипертония

	Целеви кръвно налягане,
Неусложнена хипертония
Хипертония в комбинация с коронарна артериална болест (включително постинфарктна)
Хипертония след инсулт
Хипертония в комбинация с лезии на периферните артерии
АХ в комбинация с ХБН (с протеинурия< 0,15 г/л)
АХ в комбинация с ХБН (с протеинурия ≥ 0,15 g/l)
Хипертония в комбинация със захарен диабет тип 1 и 2
Хипертония при бременни жени
АХ при пациенти на 65 и повече години	Систоличен 140 - 150
Хипертония при слаби възрастни хора	По преценка на лекаря

Забележка. * - при ниски нива на "доказателствена база".

Нефармакологично лечение

Следните промени в начина на живот помагат за понижаване на кръвното налягане и намаляване на сърдечно-съдовия риск:

• Загуба на тегло при пациенти със затлъстяване (ако индексът на телесна маса е повече от 30 kg / m 2). Доказано е, че при такива пациенти трайното намаляване на телесното тегло с 1 kg е придружено от понижаване на систоличното кръвно налягане с 1,5-3 mm Hg, диастоличното кръвно налягане - с 1-2 mm Hg.
• Редовни упражнения на открито (за хемодинамично стабилен пациент - най-малко 150 (или по-добре - поне 300) минути на седмица; при много пациенти ходене достатъчно бързо за 30-45 минути дневно или поне 5 пъти седмично). Изометричните натоварвания (например вдигане на тежести) допринасят за повишаване на кръвното налягане, желателно е да се изключат.
• Намаляване на консумацията на готварска сол ... Доказано е, че намаляването на приема на сол до 5,0 g / ден (това количество се съдържа в 1/2 чаена лъжичка) е свързано с намаляване на систоличното кръвно налягане с 4-6 mm Hg, диастоличното кръвно налягане - с 2-3 mm Hg.... Понижаването на кръвното налягане поради намаляване на приема на сол е по-изразено при възрастните хора. Като доста ефективна мярка (която помага за намаляване на приема на сол с около 30%) може да се използва препоръката за премахване на солницата от масата.
• Намаляване на приема на алкохол.
• Намаляване на приема на наситени мазнини (животински мазнини).
• Увеличаване на приема на пресни плодове и зеленчуци (общо, за предпочитане около 300 g / ден),
• Спиране на тютюнопушенето .

Фармакологично лечение

Фармакологично лечение (Таблица 13) изисква се от повечето пациенти с хипертония , основната цел на това лечение е подобряване на сърдечно-съдовата прогноза.

Таблица 13. Общи въпроси на фармакологичното лечение при хипертония

Лекарствената терапия за хипертония (в комбинация с нелекарствени терапевтични подходи) с продължително поддържане на нивата на кръвното налягане в рамките на целевите стойности допринася за значително подобряване на сърдечно-съдовата система (с намаляване на риска от развитие на фатални и нефатални мозъчни инсулти и инфаркти на миокарда), и бъбречна прогноза (с намаляване на скоростта на прогресия на бъбречните лезии).

Лечението (нелекарствено и медикаментозно) трябва да започне възможно най-рано и да се провежда непрекъснато, обикновено през целия живот. Концепцията за „курсово лечение” не е приложима за антихипертензивна терапия.

· Възрастен пациентите с хипертония се съветват да започнат антихипертензивна лекарствена терапия при нива на систолно кръвно налягане ≥ 160 mm Hg. (I/A). Антихипертензивните лекарства могат да се дават на възрастни хора на възраст под 80 години и нива на систолно кръвно налягане в диапазона 140-159 mmHg, ако се понасят добре (IIb / C) Антихипертензивната терапия не се препоръчва, докато не са налични допълнителни доказателства. хора с високо нормално кръвно налягане - 130-139 / 85-89 mm Hg (III/A). Тази препоръка се отнася предимно за лица, които нямат съпътстващи сърдечно-съдови лезии.

При лечението на пациенти с хипертония, най-често използваните 5 класа антихипертензивни лекарства : диуретици, блокери на калциевите канали, ACE инхибитори, сартани, бета-блокери. За тези класове лекарства има големи проучвания, демонстриращи техния благоприятен ефект върху прогнозата. Могат да се използват и други класове антихипертензивни лекарства (наричани "втора линия").

Широко разпространено е (спомага за подобряване на ефективността и безопасността на лечението). Оправдано използване лекарства с фиксирана комбинация (подобрява "прилепването" на пациента).

За предпочитане са антихипертензивните лекарства удължено действие ( вкл. забавени форми).

След назначаването на антихипертензивна терапия, лекарят трябва да прегледа пациента. не по-късно от 2 седмици ... В случай на недостатъчно понижаване на кръвното налягане, трябва да увеличите дозата на лекарството или да смените лекарството, или допълнително да предпишете лекарство от различен фармакологичен клас. В бъдеще пациентът трябва проверявайте редовно (на всеки 1 до 2 седмици), докато се постигне задоволителен контрол на кръвното налягане ... След стабилизиране на кръвното налягане пациентът трябва да бъде прегледан на всеки 3-6 месеца (със задоволително здравословно състояние).

Показано, че употребата на антихипертензивни лекарства при пациенти с хипертония на възраст под 80 и ≥80 години е придружена от подобряване на сърдечно-съдовата прогноза. Адекватното фармакологично лечение на хипертонията не влияе неблагоприятно на когнитивната функция при пациенти в напреднала възраст, не повишава риска от развитие на деменция; освен това е вероятно да намали този риск.

Лечението трябва да започне с малки дози , който при необходимост може постепенно да се увеличава. Изборът на лекарства с дневна продължителност на действие .

Таблици 14-17 показват класификациите на различните класове антихипертензивни лекарства; мястото на сартаните е разгледано по-подробно по-долу.

Таблица 14. Диуретици при лечение на хипертония (адаптирано от ISH / ASH, 2013)

име	Дози (мг/ден)		Множество на приемане
тиазид:
Хидрохлоротиазид *
Бендрофлуметиазид
Тиазид-подобен:
Индапамид
хлорталидон
Метолазон
Обратна връзка:
фуроземид	20 mg 1 p / ден	40 mg 2 r / ден #
Торасемид
Буметанид
Калий-съхраняващи:
спиронолактон **
Еплеренон **
амилорид
Триамтерен

бележки: * - част от фиксираната комбинация на телмисартан с хидрохлоротиазид; ** - отнасят се до минералокортикоидни рецепторни антагонисти (алдостеронови антагонисти); # - при намалена бъбречна функция може да са необходими по-високи дози.

Таблица 15. Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти) при хипертония (адаптирано от ISH / ASH, 2013)

име	Дози (мг/ден)		Множество на приемане
дихидропиридин:
амлодипин *
Исрадипин	2,5 2 рубли / ден	5-10 2 r / ден
лацидипин
Лерканидипин
Нифедипин удължено действие
нитрендипин
Фелодипин
Недихидропиридин (сърдечна честота ** - намаляване):
верапамил
Дилтиазем

бележки: * - част от фиксираната комбинация на телмисартан с амлодипин;
** - HR - сърдечен ритъм.

Таблица 16. АСЕ инхибитори при хипертония (адаптирано от ISH / ASH, 2013 г.)

Таблица 17. β-блокери при хипертония (адаптирано от ISH / ASH, 2013)

име	Дози (мг/ден)		Множество на приемане
атенолол*
Бетаксолол
Бисопролол
карведилол	3,125 2 r/s	6,25-25 2 r/d
лабеталол
Метопролол сукцинат
Метопролол тартарат		50-100 2 r/s
Небиволол
пропранолол		40-160 2 r/s

Забележка: * - в момента има ясна тенденция за намаляване на употребата на атенолол при лечение на хипертония и коронарна болест на сърцето.

Място на сартани (антагонисти на рецепторите на ангиотензинII)

при лечение на хипертония

В Експертните препоръки ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 и JNC-8 - 2014 сартаните се разглеждат като един от основните, най-често използвани класове антихипертензивни лекарства. По-нататък по текста, а също и в таблици 18-19, основните данни за този клас лекарства са представени в световните препоръки, които обсъждаме.

Таблица 18 показва дозировката и честотата на употреба на сартани при хипертония.

Таблица 18. Сартани при лечението на хипертония (адаптирано от ISH / ASH, 2013)

Някои фармакологични характеристики на сартаните са представени в таблица 19.

Таблица 19. Някои фармакологични характеристики на сартаните (адаптирано от Kaplan NM, Victor RG, 2010)

наркотик *	Време на полуразпад, h	Активен метаболит	Влияние на приема на храна върху усвояването	пътека екскреция	Допълнителен Имоти
азисартан				Бъбреци - 42%, черен дроб - 55%
Валсартан				Бъбреци - 30%, черен дроб - 70%
Ирбесартан				Бъбреци - 20%, черен дроб - 80%	Слаб PPARγ рецепторен агонист **
кандесартан				Бъбреци - 60%, черен дроб - 40%
Лосартан				Бъбреци - 60%, черен дроб - 40%	Урикозуричен
олмесартан				Бъбреци - 10%, черен дроб -90%
телмисартан				Бъбреци - 2%, черен дроб - 98%	PPARγ рецепторен агонист **
Епросартан				Бъбреци - 30%, черен дроб - 70%	Симпатолитичен

Бележки: * - за всички сартани има фиксирани комбинации с тиазидни/тиазидоподобни диуретици; ** - ефектът върху рецептора-γ, активиран от пероксизомния пролифератор, е по-силен при телмисартан, по-слабо изразен при ирбесартан - осигурява допълнителни благоприятни ефекти върху глюкозния и липидния метаболизъм.

Сартаните, подобно на АСЕ инхибиторите, противодействат на ренин-ангиотензиновата система. Те понижават кръвното налягане, като блокират действието на ангиотензин II върху неговия AT1 рецептор и по този начин блокират вазоконстрикторното действие на тези рецептори.

Сартаните се понасят добре. Те не предизвикват развитие на кашлица; при употребата им рядко се появява ангиоедем; техните ефекти и ползи са подобни на тези на АСЕ инхибиторите. Следователно, като правило, тяхното използване е за предпочитане пред употребата на АСЕ инхибитори. Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните могат да повишат нивата на серумния креатинин с до 30%, главно поради понижено налягане в бъбречните гломерули и намалена скорост на гломерулна филтрация. Тези промени, обикновено функционални, са обратими (преходни) и не са свързани с дългосрочен спад на бъбречната функция (счита се за безвредни).

Сартаните нямат дозозависими странични ефекти, което позволява използването на средни или дори максимално одобрени дози в началния етап на лечението (т.е. не изисква титриране).

Сартаните имат същите благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата и бъбречната прогноза като АСЕ инхибиторите.

Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните имат по-изразен антихипертензивен (и органопротективен) ефект върху пациенти от бялата раса и азиатската раса; по-слабо изразен при чернокожи пациенти, обаче, когато сартаните се използват в комбинация с който и да е блокер на калциевите канали или диуретик, ефектът от лечението става независим от расата.

Има единодушна препоръка да не се използва комбинация от сартани с ACE инхибитори; всяко от тези лекарства има благоприятен рено-протективен ефект, но в комбинация те могат да имат отрицателен ефект върху бъбречната прогноза.

В началото на употребата на сартани при хора, които вече приемат диуретици, може да е полезно да пропуснете диуретиците, за да предотвратите внезапно спадане на кръвното налягане.

Sartans не трябва да се използва при бременни жени, особено през 2-ри и 3-ти триместър, тъй като те могат да застрашат нормалното развитие на плода.

Възможности на Telmisartan

(включително фиксирани комбинации

с хидрохлоротиазид и с амлодипин).

Телмисартан е един от най-изучаваните и ефективни представители на класа сартан, характеризира се с мощен и стабилен антихипертензивен ефект, наличието на комплекс от органопротективни и полезни метаболитни ефекти, високо ниво на "доказателствена база" за положителен ефект върху сърдечно-съдовата, мозъчно-съдовата и бъбречната прогноза, получена в най-големите рандомизирани контролирани проучвания. По-подробна характеристика на телмисартан е представена в таблица 20.

Необходимо е да се обърне внимание на наличието на два варианта на фиксирани комбинации на оригиналния телмисартан - комбинация с хидрохлоротиазид (40/12,5 mg таблетки и 80,12,5 mg таблетки - Таблица 20) и комбинация с амлодипин (80/5 mg таблетки и 80/10 mg - Таблица 21). Предвид приоритета, който сега се дава на комбинираната антихипертензивна терапия (виж по-долу), тяхното използване може да се счита за един от важните компоненти на ежедневното управление на хипертонията.

Таблица 20. Обща характеристика на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - 1 част

· телмисартан (таблетки от 80 mg), е представена фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид, съответно 40 и 12,5 mg на таблетка, както и 80 и 12,5 mg на таблетка. Телмисартан е представител на един от 5-те основни класа антихипертензивни лекарства. Използва се и при лечение на пациенти с хронична коронарна болест, захарен диабет, хронично бъбречно заболяване. · Е един от най-изучаваните представители на класа Сартан. Има авторитетна "доказателствена база" за положителен ефект върху сърдечно-съдовата, мозъчно-съдовата и бъбречната прогноза (програма ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS и др.). · Доказани са положителните метаболитни ефекти на телмисартан (с намаляване на инсулиновата резистентност, понижаване на гликемичните нива, гликозилиран хемоглобин, липопротеинов холестерол с ниска плътност, триглицериди). Това позволява да се използва широко при хора със захарен диабет, преддиабет, метаболитен синдром, затлъстяване. · Има обширни данни за безопасността на телмисартан. Не предизвиква кашлица (за разлика от АСЕ инхибиторите). В същата степен като АСЕ инхибиторите, той намалява риска от развитие на миокарден инфаркт при хора с повишен сърдечно-съдов риск. Не увеличава риска от развитие на рак. Лекарството не се използва при бременни и кърмещи жени. Не трябва да се комбинира с АСЕ инхибитори.

Телмисартан селективно инхибира свързването на ангиотензин II (AII) с рецепторите от тип 1 за него (AT1) върху целевите клетки. Това блокира всички известни ефекти на AII върху тези рецептори (включително вазоконстриктор, алдостерон-секретиращ и др.). · Когато се използва, нивата на плазмения алдостерон, С-реактивния протеин и провъзпалителните цитокини се намаляват. · Периодът на полуразпад е най-значим в сравнение с други сартани, той варира от 20 до 30 часа. Максималната концентрация в плазмата се постига в рамките на 1 час след приложението, отчетлив антихипертензивен ефект - след 3 часа.Метаболизира се в черния дроб; в това отношение е много безопасен с намалена бъбречна функция. · Приложение – независимо от приема на храна. Началната доза е 20-40 mg / ден за 1 доза, ако е необходимо - до 80 mg / ден. При лица с намалена чернодробна функция дневната доза е не повече от 40 mg.

Таблица 20. Общи характеристики на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - част 2

· Антихипертензивни ефекти на телмисартан добре проучено. Показани: 1) висок процент на "отговорили" при използване на доза от 80 mg / ден - с постигане на целеви стойности на кръвното налягане, според ежедневното наблюдение, сред хората с хипертония като цяло - до 69-81 %; 2) плавност и стабилност на намаляването на кръвното налягане, достигайки максимума на този ефект след около 8-10 седмици от началото на употреба; 3) запазване на антихипертензивното действие за 24 часа с еднократна доза през деня; 4) отлична защита срещу повишаване на кръвното налягане в ранните сутрешни часове (което често е пряката причина за развитието на сърдечно-съдови усложнения при хора с хипертония); 5) липса на тахифилаксия (намаляване на тежестта на антихипертензивното действие) при многомесечна употреба; 5) липса на "синдром на отнемане"; 6) допълнително значително повишаване на антихипертензивния ефект при комбиниране с хидрохлоротиазид; 7) плацебо-подобна толерантност. Предоставени доказателства за различни органо-протективно действие на телмисартан : 1) регресия на левокамерната хипертрофия; 2) намаляване на артериалната скованост и намаляване на ендотелната дисфункция; 3) намаляване на микроалбуминурията и протеинурията при пациенти с хипертония и захарен диабет тип 2. Доказана ефикасност, отлична толерантност, органозащита и високо придържане на пациента към лечението мотивират възможността за използване на лекарства с телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид в най-широкия контингент от пациенти с хипертония ... Употребата на тези лекарства е оправдана при лица с хипертония, независимо от пола и възрастта, включително пациенти с неусложнена хипертония и такива с комбинация от хипертония с метаболитен синдром, хиперлипидемия, затлъстяване, захарен диабет (тип 1 или 2), хронична исхемична сърдечно заболяване, хронично бъбречно заболяване (както диабетно, така и недиабетно), както и пациенти след инсулт с хипертония.

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - 1 част

Основни характеристики: · Всеки от компонентите на тази комбинация е представител на един от най-често използваните класове антихипертензивни лекарства: телмисартан, ангиотензин II рецепторен антагонист; амлодипин е блокер на калциевите канали. Комбинацията на сартан с блокер на калциевите канали е оправдана от патофизиологична и клинична гледна точка (напр. взаимно засилване на антихипертензивния ефект, намаляване на риска от оток в отговор на амлодипин ). Тази комбинация в настоящите (2013-2014) препоръки се счита за един от най-предпочитаните ... Такива комбинации са успешно използвани в основни проучвания

Характеристики на компоненти с фиксирана комбинация телмисартан и амлодипин: Подробни характеристики телмисартан дадени в таблица 20 · амлодипин - 3-то поколение дихидропиридин блокер на калциевите канали, едно от най-предписваните антихипертензивни и антиангинални лекарства в света. · Не оказва неблагоприятно въздействие върху липидния спектър и гликемията. · Има най-дълъг сред лекарствата в своя клас полуживот (30-50 часа), което му осигурява: 1) постепенно и плавно начало на действие; 2) дълготраен и стабилен антихипертензивен и антиангинозен ефект; 3) възможност за приемане веднъж дневно; 4) висока привързаност на пациентите към лечението; 5) няма риск от повишаване на кръвното налягане и засилване на ангина пекторис, ако пациентът случайно пропусне прием на лекарство. Максималната плазмена концентрация се достига 6-12 часа след поглъщане (в резултат на което се развиват различни антихипертензивни и антиангинални ефекти в рамките на 6 часа след първата доза). Стабилно равновесие на концентрацията настъпва до 7-8 дни от началото на приложението (клиничните ефекти на лекарството в началото на терапията, ден след ден, могат постепенно да се увеличат и стабилизират до 7-8 дни). · Прием независимо от храненето. · Лекарството осигурява коронарна вазодилатация, потвърдена в големи проучвания (значителни антиангинални ефекти - CAPE II, отчетливи антиатеросклеротични ефекти (PREVENT, NORMALIZE); подобрена прогноза при хронична коронарна артериална болест (PREVENT, CAMELOT). В редица реномирани проучвания амлодипин демонстрира отчетлив антихипертензивен ефект, подобряване на дневния профил на кръвното налягане, благоприятен ефект върху прогнозата при хипертония (включително бъбречна и цереброваскуларна) и отлична поносимост (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - част 2

Възможности за използване на фиксирана комбинация телмисартан и амлодипин за хипертония: · Може да се използва широко при лечение на хипертония: 1) независимо от пола и възрастта; 2) като начална терапия или при недостатъчна ефективност на предишни антихипертензивни схеми; 3) като единствен антихипертензивен подход или като част от многокомпонентни комбинации. · Използва се при следните категории пациенти с хипертония: Ø с неусложнена есенциална хипертония (хипертония); Ø с хипертония при хора в напреднала възраст (включително тези с изолирана систолна хипертония, както и пациенти с различни съпътстващи състояния); Ø при хипертония при пациенти с хронична исхемична болест на сърцето (както при наличие на ангинозен синдром, така и при негово отсъствие; независимо от инфаркт на миокарда и коронарна реваскуларизация; в комбинация с други стандартни терапевтични подходи - статини, антитромботици); Ø с хипертония при лица със захарен диабет, метаболитен синдром, хиперлипидемия, затлъстяване; Ø при хипертония в комбинация с хронична бъбречна недостатъчност - ХБН (както и ренопротективен подход; прилага се до ХБН стадий 5 включително; при лица с ХБН стадий 3-5 не се налага намаляване на дозата); Ø с хипертония при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест; Ø с хипертония при пациенти след инсулт, при лица с периферни съдови заболявания. · Обичайна употреба: 1 таблетка веднъж дневно, независимо от приема на храна. Необходимо е повишено внимание при лица с намалена чернодробна функция. · Лекарството не трябва да се използва, ако сте бременна или кърмите.

Изборът на тактика на лечение:

монотерапия или комбинирана антихипертензивна терапия?

На фигури 2 и 3 са показани подходите за избор на тактика за лечение на хипертония, препоръчани съответно от експерти от Европа, 2013 г. и САЩ, 2013 г.

Фигура 2. Подходи при избора на монотерапия или комбинирана терапия при хипертония ESC-ESH, 2013 г.

Фигура 3. Подходи към избора на тактика за лечение на хипертония, САЩ, 2013 г.

Забележка: TD - тиазиден диуретик; ХСН - хронична сърдечна недостатъчност; DM - захарен диабет; ХБН е хронично бъбречно заболяване.

Много пациенти могат да бъдат предписани комбинирана антихипертензивна терапия две лекарства. Фигура 4 показва комбинациите от антихипертензивни лекарства, препоръчани от експертите на ESC-ESH през 2013 г. Ако е необходимо, използвайте тройна антихипертензивна терапия (обикновено блокер на калциевите канали + тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор/сартан). Не се препоръчва комбинирането на АСЕ инхибитор със сартан.

Ако пациентът има високо или много високо ниво на допълнителен сърдечно-съдов риск, стратегията за лечение трябва да включва статин (например аторвастатин в доза от 10 mg / ден, при наличие на съпътстващо заболяване на коронарните артерии, дозата трябва да бъде по-висока) и аспирин (75-100 mg / ден, след достигане на контрол на кръвното налягане, след хранене вечер) - при поносимост и при липса на противопоказания, за продължителна употреба. Основната цел на предписването на статини и аспирин в този случай е да се намали рискът от сърдечно-съдови усложнения.

Фигура 4. Комбинации от антихипертензивни лекарства

Забележка: Посочени комбинации зелена плътна линия (буква "а" ) са предпочитани (рационални); със зелена пунктирана линия (буквата " б ») - също рационално, но с някои ограничения; черно прекъсващо (буква "c") - възможно, но по-малко проучено; червена линия (буквата " д ») не се препоръчва комбинация е маркирана.

Заключение.Обобщавайки представените резултати, може да се отбележи, че: 1) при избора на стратегия за лечение на пациенти с хипертония общопрактикуващият лекар, семейният лекар и кардиологът трябва да се фокусират върху целевите нива на кръвното налягане, представени в новите световни препоръки, както и подходи при избора на определени класове антихипертензивни лекарства; 2) сред класовете антихипертензивни лекарства, сартаните заслужават повече внимание (отколкото традиционно е случаят за повечето практикуващи клиницисти) - високоефективни и безопасни лекарства с благоприятни многостранни органопротективни ефекти и положителен ефект върху прогнозата; 3) телмисартан (самостоятелно или като фиксирани комбинации с хидрохлоротиазид или амлодипин) може да бъде добър антихипертензивен избор антихипертензивен агент при много пациенти с хипертония .

Конвенционални съкращения:

AH - артериална хипертония

BP - кръвно налягане

ACE - ангиотензин конвертиращ ензим

CCB - блокери на калциевите канали

β-AB - β-блокери

ABPM - 24-часов мониторинг на кръвното налягане

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН, хронично бъбречно заболяване

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Сиренко Ю. Н. Хипертония и артериална хипертония / Ю. Н. Сиренко. - Донецк: Издателство Заславски, 2011 .-- 352 с.
2. AHA / ACC Указание за управление на начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск [Електронен ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Якичич, Ж.Д. Ард // Тираж. - 2013 .-- 46 с. - Режим на достъп до списание: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. пълен.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Новите насоки за превенция на сърдечно-съдовите заболявания: какво трябва да знаете / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Практика. - 2014. - Кн. 63, бр. - С. 89-93.
4. Насоки за клинична практика за управление на хипертония в общността: изявление на Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония [Електронен ресурс] / M.A. Вебер, Е.Л. Шифрин, W.B. Бяло // J. Clin. хипертония. - 2013. - Режим на достъп до списание: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. ESH / ESC Насоки за лечение на артериална хипертония. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското кардиологично дружество (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Кн. 31. - С.1281-1357.
6. Основани на доказателства насоки за управление на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад от членовете на панела, назначени към Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) [Електронен ресурс] / Р.А. Джеймс, С. Опарил, Б.Л. Картър // Амер. Мед. ас. - 2014. - Начин на достъп до списания: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Дългосрочно придържане към терапията: ключът за предотвратяване на последствията от хипертонията / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Т.34. - С.2931-2932.

Артериалната хипертония е водещ рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания. Артериална хипертония, клиничните препоръки ще бъдат предоставени в тази статия

Артериалната хипертония е водещ рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания. Артериална хипертония, клинични указания - ще предоставим в тази статия.

Определение за артериална хипертония

Артериалната хипертония е синдром на повишено систолно кръвно налягане (SBP) ≥ 140 mm Hg и/или диастолно кръвно налягане (DBP) ≥ 90 mm Hg.

Тези прагове на кръвното налягане (ВР) се основават на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, които демонстрират приложимостта и ползите от лечението, насочено към понижаване на тези нива на кръвното налягане при пациенти с "есенциална хипертония" и "симптоматична артериална хипертония".

Терминът "хипертония" (HD), предложен от G.F. Ланг през 1948 г., съответства на термина "есенциална хипертония" (хипертония), използван в чужбина.

Хипертонията обикновено се разбира като хронично заболяване, при което повишаването на кръвното налягане не е свързано с идентифицирането на очевидни причини, водещи до развитие на вторични форми на артериална хипертония (АХ).

Сред всички форми на артериална хипертония преобладава хипертонията, нейното разпространение е над 90%. Поради факта, че HD е заболяване, което има различни варианти на протичането си в литературата, вместо термина „есенциална хипертония” се използва терминът „артериална хипертония (хипертония)”.

Етиология и патогенеза на хипертонията

Патогенезата на хипертонията не е напълно изяснена. Хемодинамичната основа за повишаване на кръвното налягане е повишаването на тонуса на артериолите поради хиперактивиране на симпатиковата нервна система.

В регулацията на съдовия тонус понастоящем се придава голямо значение на медиаторите на нервното възбуда, както в централната нервна система, така и във всички връзки в предаването на нервните импулси към периферията, тоест към съдовете.

Катехоламините (предимно норепинефрин) и серотонинът са от първостепенно значение. Натрупването им в централната нервна система е важен фактор, поддържащ състоянието на повишена възбуда на висшите регулаторни съдови центрове, което е придружено от повишаване на тонуса на симпатиковата част на нервната система. Импулсите от симпатиковите центрове се предават по сложни механизми.

Посочени са поне три пътя:

1. Чрез симпатиковите нервни влакна.
2. Чрез предаване на възбуждане по преганглионните нервни влакна към надбъбречните жлези, последвано от освобождаване на катехоламини.
3. Чрез стимулиране на хипофизната жлеза и хипоталамуса, последвано от освобождаване на вазопресин в кръвта.

Впоследствие, освен неврогенния механизъм, могат допълнително (последователно) да се активират и други механизми, които повишават кръвното налягане, по-специално хуморалното. По този начин при хипертония могат да се разграничат две групи фактори:

• неврогенни, засягащи чрез симпатиковата нервна система директен ефект върху тонуса на артериолите,
• хуморален, свързан с повишено освобождаване на катехоламини и някои други биологично активни вещества (ренин, хормони на надбъбречната кора и др.), също предизвикващ пресорен ефект.

При разглеждане на патогенезата на хипертонията е необходимо да се вземе предвид и нарушението (отслабването) на механизмите, които имат депресорен ефект (депресорни барорецептори, хуморална депресорна система на бъбреците, ангиотензинази и др.). Нарушаването на съотношението на активността на пресорната и депресорната системи води до развитие на артериална хипертония.

Епидемиология на артериалната хипертония

Артериалната хипертония (хипертония) е водещ рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови (инфаркт на миокарда, инсулт, коронарна болест на сърцето (ИБС), хронична сърдечна недостатъчност), мозъчно-съдови (исхемичен или хеморагичен инсулт, преходна исхемична атака) и бъбречни заболявания (хронична бъбречна недостатъчност). заболяване).

Сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите заболявания, представени в официалната статистика като заболявания на кръвоносната система (ССЗ), са водещите причини за смъртност в Руската федерация, те представляват повече от 55% от смъртните случаи от общия брой на смъртните случаи от всички причини.

В съвременното общество има значително разпространение на хипертонията, която представлява 30-45% сред възрастното население според чуждестранни проучвания и около 40% според руските изследвания.

В руското население разпространението на AH сред мъжете е малко по-високо, в някои региони достига 47%, докато сред жените разпространението на AH е около 40%.

Кодиране по ICD 10

• Болести, характеризиращи се с високо кръвно налягане (I10-I15)
• I10 - Есенциална (първична) хипертония
• I11 – Хипертонична болест на сърцето (хипертония с преобладаващо сърдечно увреждане)
• I12 - Хипертонична болест с преобладаващо бъбречно засягане
• I13 - Хипертонична болест с преобладаващо бъбречно увреждане
• I15 - Вторична хипертония.

Вторична хипертония

Класификация

Класификацията на нивата на кръвното налягане при лица над 18 години е представена в Таблица 1.

Таблица 1 - Класификация на нивата на кръвното налягане (mm Hg)

Категории на кръвното налягане	ГРАДИНА		DBP
Оптимално	< 120	и	< 80
Нормално	120 - 129	и/или	80 - 84
Високо нормално	130 - 139	и/или	85 - 89
AH 1-ва степен	140 - 159	и/или	90 - 99
AH 2-ра степен	160 - 179	и/или	100 - 109
AG 3-та степен	> 180	и/или	> 110
Изолирана систолна хипертония (ISAG)	> 140	и	< 90

Забележка. * - ISAG трябва да се класифицира в 1, 2, 3 st. според нивото на систоличното кръвно налягане.

Ако стойностите на SBP и DBP попадат в различни категории, тогава степента на хипертония се оценява според по-високата категория. Резултатите от 24-часовото проследяване на кръвното налягане (ABPM) и кръвното налягане (SCPM) могат да помогнат при диагностицирането на хипертония, но не заместват многократните измервания на кръвното налягане в болница (офис или клинично кръвно налягане). Критериите за диагностициране на хипертония въз основа на резултатите от ABPM, SCAD и измервания на кръвното налягане, направени от лекар, са различни. Данните са представени в таблицата

2. Специално внимание трябва да се обърне на праговите стойности на кръвното налягане, при които се диагностицира хипертония по време на SCAD: SBP> 135 mm Hg. и/или DBP> 85 mm Hg.

Таблица 2 - Прагови нива на кръвно налягане (mm Hg) за диагностициране на артериална хипертония според различни методи за измерване

Категория	SBP (mm Hg)		DBP (mmHg)
Офис АД	>140	и/или	>90
Амбулаторно кръвно налягане
Ден (будност)	>135	и/или	>85
Нощ (сън)	>120	и/или	>70
Ежедневно	>130	и/или	>80
SCUD	>135	и/или	>85

Критериите за повишено кръвно налягане са до голяма степен произволни, тъй като съществува пряка връзка между кръвното налягане и риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Тази връзка започва от относително ниски стойности - 110-115 mm Hg. Изкуство. за SBP и 7075 mm Hg. Изкуство. за DBP.

При лица над 50-годишна възраст нивото на SBP е по-добър предиктор за сърдечносъдови усложнения (CVC) от DBP, докато при млади пациенти, напротив. При възрастни и сенилни хора повишеното пулсово налягане (разликата между SBP и DBP) има допълнителна прогнозна стойност.

При лица с високо нормално ниво на кръвно налягане при лекарска среща е препоръчително провеждане на SCAD и/или ABP за изясняване на нивото на кръвното налягане (в условия на ежедневна активност), както и динамично проследяване на кръвното налягане.

Диагностика

Диагнозата и прегледът на AH включва следните стъпки:

• изясняване на оплаквания и събиране на анамнеза;
• многократно измерване на кръвното налягане;
• физическо изследване;
• лабораторни и инструментални методи на изследване: по-прости на първия етап и сложни - на втория етап на изследването (според показанията).

Определянето на степента и стабилността на повишаването на кръвното налягане се препоръчва да се извършва чрез клинично (офисно) измерване на кръвното налягане (таблица 1) при пациенти с новодиагностицирано повишено кръвно налягане.

История на артериална хипертония

коментари:Събирането на анамнеза включва събиране на информация за наличие на RF, субклинични симптоми на МОМ, анамнеза за ССЗ, ССЗ, ХБН и вторични форми на хипертония, както и предишен опит в лечението на хипертония.

Физическо изследване

Пациентът с хипертония е насочен към идентифициране на RF, признаци на вторични форми на хипертония и органни лезии. Височината, телесното тегло се измерват с изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ) в kg / m2 (определя се чрез разделяне на телесното тегло в килограми на височината в метри на квадрат) и обиколката на талията, която се измерва в изправено положение ( пациентът трябва да има само бельо, точката на измерване е средата на разстоянието между върха на гребена на илиаката и долния страничен ръб на ребрата), измервателната лента трябва да се държи хоризонтално.

• общ анализ на кръвта и урината;
• изследване на глюкозата в кръвната плазма (на празен стомах);
• изследване на общия холестерол (TC), липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL холестерол), липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL холестерол), триглицериди (TG);
• изследване на калий, натрий в кръвния серум;

Метод за самоконтрол на кръвното налягане – показателите за кръвно налягане, получени по време на SCAD, могат да станат ценно допълнение към клиничното кръвно налягане при диагностициране на хипертония и проследяване на ефективността на лечението, но те предполагат използването на други стандарти (Таблица 2).

Стойността на кръвното налягане, получена по метода SCAD, корелира по-тясно с MEM и прогнозата на заболяването, отколкото клиничното кръвно налягане, и неговата прогнозна стойност е сравнима с метода за 24-часов мониторинг на кръвното налягане след коригиране за пол и възраст.

Методът SCAD е доказано, че повишава придържането на пациента към лечението. Ограничение на използването на SCAD метода са случаите, когато пациентът е склонен да използва получените резултати за самокорекция на терапията.

Трябва да се има предвид, че не може да предостави информация за нивата на кръвното налягане по време на „ежедневната“ (реална) дневна дейност, особено сред работещото население, и през нощта. За SCAD могат да се използват традиционни тонометри с циферблат, както и автоматични и полуавтоматични устройства за домашна употреба, които са преминали сертифициране.

За да се оцени нивото на кръвното налягане в ситуации на рязко влошаване на благосъстоянието на пациента извън стационарни условия (при пътувания, на работа и др.), е възможно да се препоръча използването на автоматични измервателни уреди за кръвно налягане на китката, но с същите правила за измерване на кръвното налягане (2-3 пъти измерване, положение на ръката на нивото на сърцето и др.). Трябва да се помни, че кръвното налягане, измерено на китката, може да бъде малко под нивото на кръвното налягане на рамото.

24-часовият метод за проследяване на кръвното налягане има редица специфични предимства:

Само методът ABPM дава възможност да се определи циркадния ритъм на кръвното налягане, нощната хипотония или хипертония, динамиката на кръвното налягане в ранните сутрешни часове, еднородността и достатъчността на антихипертензивния ефект на лекарствата.

Могат да бъдат препоръчани само устройства, които са преминали успешно клинични изпитвания съгласно международни протоколи, потвърждаващи точността на измерванията. При интерпретиране на данните за ABPM основното внимание трябва да се обърне на средните стойности на кръвното налягане за деня, нощта и деня; дневен индекс (разликата между кръвното налягане през деня и през нощта); стойността на кръвното налягане сутрин; вариабилност на кръвното налягане, през деня и нощта (std) и индикатор за натоварване на налягането (процент на повишените стойности на кръвното налягане през дневните и нощните часове).

Клинични индикации за използване на ABPM и SCAD за диагностични цели:

1. Съмнение за хипертония с бяла престилка.
2. Пациенти с хипертония 1 степен според клиничното кръвно налягане.
3. Високо клинично кръвно налягане при лица без POM и при лица с нисък общ сърдечно-съдов риск.
4. Подозрение за "маскиран" АГ.
5. Високо нормално клинично кръвно налягане.
6. Нормално клинично кръвно налягане при лица с POM и при лица с висок общ сърдечно-съдов риск.
7. Разкриване на "хипертония на бялата престилка" при пациенти с хипертония.
8. Значителни колебания в клиничното кръвно налягане при едни и същи или различни посещения при лекар.
9. Вегетативна, ортостатична, постпрандиална, лекарствена хипотония; хипотония по време на дневен сън.
10. Повишено клинично кръвно налягане или съмнение за прееклампсия при бременни жени.
11. Идентифициране на истинска и фалшива рефрактерна хипертония.

Специфични показания за ABPM:

1. Изразени несъответствия между нивото на клиничното кръвно налягане и данните от SCAD.
2. Оценка на циркадния ритъм на кръвното налягане.
3. Подозрение за нощна хипертония или липса на нощно понижение на кръвното налягане, например при пациенти със сънна апнея, ХБН или диабет.
4. Оценка на променливостта на кръвното налягане.

CT или MRI методи при пациенти с хипертония се препоръчват за идентифициране на усложнения на хипертонията (асимптоматични мозъчни инфаркти, лакунарни инфаркти, микрокървене и лезии на бялото вещество при дисциркулаторна енцефалопатия, преходни исхемични атаки/инсулти).

Оценка на общия (общ) сърдечносъдов риск

При асимптоматични пациенти с хипертония без сърдечно-съдови заболявания, ХБН и диабет се препоръчва стратификация на риска с помощта на модела за оценка на системния коронарен риск (SCORE).

коментари:Препоръчва се идентифициране на увреждане на целевите органи, тъй като има доказателства, че увреждането на целевия орган е предиктор за сърдечно-съдова смъртност независимо от SCORE.

Таблица 3 - Стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония

Други рискови фактори асимптоматично увреждане на целеви органи или свързани заболявания		Кръвно налягане (mmHg)
	AG от 1 степен SBP 140-159 или DBP 90-99	AH степен 2 SBP 160-179 или DBP 100-109	AH степен 3 SBP> 180 или DBP> 110
Няма други рискови фактори	Малък риск	Среден риск	Висок риск
1-2 рискови фактора	Среден риск	Висок риск	Висок риск
3 или повече рискови фактора	Висок риск	Висок риск	Висок риск
Субклиничен POM, CKD 3 супени лъжици. или SD	Висок риск	Висок риск	Много висок риск
CVD, CVD, CKD> 4 супени лъжици. или диабет с POM или рискови фактори	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск

Забележка... BP - кръвно налягане, AH - артериална хипертония, CKD - ​​хронично бъбречно заболяване, DM - захарен диабет; DBP - диастолно кръвно налягане, SBP - систолно кръвно налягане.

Таблица 4 - Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, използвани за стратифициране на общия сърдечно-съдов риск

Рискови фактори	Характеристика
етаж	мъжки пол
възраст	> 55 години за мъжете, > 65 години за жените
Пушенето	ДА
Липиден метаболизъм	дислипидемия (всеки от представените показатели за липидния метаболизъм се взема предвид)
Общ холестерол> 4,9 mmol/L (190 mg/dL) и/или липопротеинов холестерол с ниска плътност> 3,0 mmol/L (115 mg/dL)	> 4,9 mmol / L (190 mg / dL) и / или > 3,0 mmol / L (115 mg / dL) и / или
Липопротеинов холестерол с висока плътност	при мъжете -<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериди	> 1,7 mmol/L (150 mg/dL
Плазмена глюкоза на гладно	5,6-6,9 mmol/L (101-125 mg/dL)
Нарушен глюкозен толеранс	7,8 - 11,0 mmol / l
затлъстяване	индекс на телесна маса> 30 kg / m2
Абдоминално затлъстяване	обиколка на талията: за мъже -> 102 см за жени> 88 см (за лица от европейската раса)
Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване	при мъжете -<55 лет у женщин - <65 лет
Субклинично увреждане на целеви органи
Пулсово налягане (при индивиди възрастна и сенилна възраст)	> 60 mm Hg
Електрокардиографски признаци на LVH	Индекс на Соколов-Лайон SV1 + RV5-6> 35 mm; Експонента на Корнел (RAVL + SV3)

	за мъже> 28 мм; за жени> 20 мм, (RAVL + SV3), Продукт на Cornell (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms
Ехокардиографски признаци на LVH	LVMM индекс: при мъже -> 115 g / m2, при жени -> 95 g / m2 (телесна повърхност) *
Удебеляване на стената на каротидните артерии	intima-media complex> 0,9 mm) или плака в брахиоцефална / бъбречна / илио-феморална артерии
Скорост на пулсовата вълна ("каротидно-бедрена")	> 10 m/s
Индекс на глезенно-брахиалното систолно налягане	<0,9 **
Хронично бъбречно заболяване	3 етапа с eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m2 (MDRD-формула) *** или нисък креатининов клирънс<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Микроалбуминурия	(30-300 mg / L) или съотношението на албумин към креатинин (30-300 mg / g; 3,4-34 mg / mmol) (за предпочитане в сутрешната урина)
Диабет
Плазмена глюкоза на гладно и/или HbA1c и/или Плазмена глюкоза след тренировка	> 7,0 mmol/L (126 mg/dL) с две поредни измервания и/или > 7% (53 mmol \ mol) > 11,1 mmol / L (198 mg / dL)
Сърдечно-съдово, мозъчно-съдово или бъбречно заболяване
Цереброваскуларна болест:	исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходна исхемична атака
	инфаркт на миокарда, ангина пекторис, коронарна реваскуларизация чрез перкутанна коронарна интервенция или коронарен артериален байпас
Сърдечна недостатъчност	2-3 етапа по Василенко-Стражеско

Формулировка на диагнозата

При формулиране на диагнозата наличието на RF, POM, CVD, CVD, CKD, сърдечно-съдов риск трябва да бъде отразено възможно най-пълно. Степента на повишаване на кръвното налягане трябва да се посочи при пациенти с новодиагностицирана хипертония. Ако пациентът е болен, тогава диагнозата показва степента на хипертония към момента на приемане. Също така е необходимо да се посочи стадия на заболяването.

Според тристепенната класификация на HD, етап I HD предполага липса на POM, етап II HD - наличие на изменения от страна на един или повече целеви органи. Диагнозата на стадийната хипертония се поставя при наличие на ССЗ, ССЗ, ХБН.

Таблица 5 - Тактика на управление на пациентите в зависимост от общия сърдечносъдов риск

Рискови фактори		(mmHg.)
	AG 1-ва степен 140159 / 90-99	AG 2-ра степен 160179 / 100-109	AH 3-та степен> 180/110
Без рискови фактори	Промени в начина на живот в продължение на няколко месеца Ако хипертонията продължава, предписвайте лекарствена терапия		Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия
1-2 рискови фактора	Промяна в начина на живот в рамките на няколко седмици Ако хипертонията продължава, предписвайте лекарствена терапия	Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия	Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия
3 или повече рискови фактора	Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия	Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия	Промяна на изображението живот Присвояване лекарства терапия

Лечение на артериална хипертония

Целите на терапията

Основната цел на лечението на пациенти с хипертония е минимизиране на риска от развитие на усложнения на хипертонията: фатални и нефатални ССЗ, ССЗ и ХБН.

За постигане на тази цел е необходимо да се намали кръвното налягане до целевите нива, да се коригират всички модифицирани RFs (пушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване и др.), да се предотврати/забави скоростта на прогресия и/или да се намали тежестта (регресия) на POM, както и лечение на съществуващи сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания (таблица 5).

Най-важният аспект на пациент с хипертония е да реши дали да предпише антихипертензивна терапия. Показанията за назначаване на AGT се определят индивидуално въз основа на стойността на общия (общ) CVR (Таблица 5).

Дейности за промяна на начина на живот

Интервенции за начина на живот се препоръчват за всички пациенти с хипертония. Немедикаментозните методи за лечение на хипертония помагат за понижаване на кръвното налягане, намаляване на нуждата от антихистамини и повишаване на тяхната ефективност, позволяват корекция на RF, извършване на първична профилактика на хипертония при пациенти с високо нормално кръвно налягане и тези с RF.

коментари:Има сериозни доказателства за връзка между приема на сол и кръвното налягане. Прекомерният прием на сол може да играе роля в развитието на рефрактерна хипертония. Стандартният прием на сол в много страни е от 9 до 12 g / ден (80% от консумираната сол е така наречената "скрита сол"), намаляването на консумацията й до 5 g / ден при пациенти с хипертония води до намаляване в SBP с 4-5 mm Hg ... Изкуство.

Ефектът от рестрикцията на натрия е по-изразен при пациенти в напреднала и старческа възраст, при пациенти с диабет, МС и ХБН. Ограничаването на солта може да доведе до намаляване на броя на приеманите антихистамини и техните дози.

1. На пациентите се препоръчва да намалят консумацията на алкохолни напитки.
2. На пациентите се препоръчва да променят диетата си.
3. Препоръчва се на пациентите да нормализират телесното тегло.
4. На пациентите се препоръчва повишена физическа активност.
5. На пациентите се препоръчва спиране на тютюнопушенето.

Диагностика и лечение на вторични форми на артериална хипертония (хипертония)

Вторичната (симптоматична) хипертония са заболявания, при които причината за повишаване на кръвното налягане е увреждане на различни органи или системи, а хипертонията е само един от симптомите на заболяването. Вторичната хипертония се открива при 5-25% от пациентите с хипертония. За диагностицирането на вторични форми на хипертония е основно важно подробно изследване на пациента, като се започне от: разпит, преглед, лабораторна диагностика, до извършване на сложни инструментални методи.

Хирургия

Ако лекарствената терапия е неуспешна, се препоръчват инвазивни процедури като бъбречна денервация и барорецепторна стимулация.

Хипертонията или друга артериална хипертония значително увеличават вероятността от инсулт, инфаркт, съдово заболяване и хронично бъбречно заболяване. Поради заболеваемостта, смъртността и разходите за обществото, предотвратяването и лечението на хипертонията е важен проблем за общественото здраве. За щастие, последните постижения и изследвания в тази област доведоха до по-добро разбиране на патофизиологията на хипертонията и разработването на нови фармакологични и интервенционални лечения за това често срещано заболяване.

Механизми за развитие

Защо възниква хипертонията, все още не е ясно. Механизмът на неговото развитие има много фактори и е много сложен. В него участват различни химикали, съдова реактивност и тонус, вискозитет на кръвта, работата на сърцето и нервната система. Предполага се генетично предразположение към развитие на хипертония. Една от съвременните хипотези е концепцията за имунни нарушения в организма. Имунните клетки инфилтрират целевите органи (съдове, бъбреци) и причиняват трайно нарушаване на тяхната работа. Това е отбелязано по-специално при хора с ХИВ инфекция и при пациенти, които дълго време приемат имуносупресори.

В началото обикновено се формира лабилна артериална хипертония. Придружава се от нестабилност на стойностите на налягането, повишена работа на сърцето, повишен съдов тонус. Това е първият стадий на заболяването. По това време често се регистрира диастолна хипертония - увеличение само на по-ниската цифра на налягането. Това е особено често при млади жени с наднормено тегло и е свързано с оток на съдовата стена и повишено периферно съпротивление.

Впоследствие повишаването на налягането става постоянно, засягат се аортата, сърцето, бъбреците, ретината и мозъкът. Започва вторият стадий на заболяването. Третият стадий се характеризира с развитие на усложнения от страна на засегнатите органи – инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, зрително увреждане, инсулт и други сериозни състояния. Следователно дори лабилната артериална хипертония изисква своевременно откриване и лечение.

Прогресията на хипертонията обикновено изглежда така:

• преходна артериална хипертония (временна, само със стрес или хормонални смущения) при хора на възраст 10-30 години, придружена от увеличаване на изхода на кръв от сърцето;
• ранна, често лабилна артериална хипертония при лица под 40-годишна възраст, при които вече има повишена резистентност към кръвообращението на малките съдове;
• заболяване с увреждане на целевите органи при лица на възраст 30-50 години;
• присъединяване на усложнения при възрастни хора; по това време, след инфаркт, сърдечният мускул отслабва, работата на сърцето и сърдечния дебит намаляват, а кръвното налягане често намалява - това състояние се нарича "хипертония без глава" и е признак на сърдечна недостатъчност.

Развитието на заболяването е тясно свързано с хормонални нарушения в организма, преди всичко в системата "ренин - ангиотензин - алдостерон", която е отговорна за количеството вода в организма и съдовия тонус.

Причини за заболяването

Есенциалната хипертония, която представлява до 95% от всички случаи на хипертония, възниква под влияние на външни неблагоприятни фактори в комбинация с генетична предразположеност. Въпреки това, специфичните генетични аномалии, отговорни за развитието на заболяването, не са идентифицирани. Разбира се, има изключения, когато нарушението в работата на един ген води до развитие на патология - това е синдромът на Liddle, някои видове надбъбречна патология.

Вторичната артериална хипертония може да бъде симптом на различни заболявания.

Бъбречните причини представляват до 6% от всички случаи на хипертония и включват увреждане на тъканта (паренхим) и бъбречните съдове. Ренопаренхимната артериална хипертония може да възникне при следните заболявания:

• поликистоза;
• хронично бъбречно заболяване;
• синдром на Liddle;
• компресия на пикочните пътища с камък или тумор;
• тумор, който отделя ренин, мощен вазоконстриктор.

Реноваскуларната хипертония е свързана с увреждане на съдовете, които хранят бъбреците:

• коарктация на аортата;
• васкулит;
• стесняване на бъбречната артерия;
• колагеноза.

Ендокринната артериална хипертония е по-рядка - до 2% от случаите. Те могат да бъдат причинени от някои лекарства, като анаболни стероиди, орални контрацептиви, преднизон или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Препаратите от алкохол, кокаин, кофеин, никотин и корен от женско биле също повишават кръвното налягане.

Повишаването на налягането е придружено от много заболявания на надбъбречните жлези: феохромоцитом, повишено производство на алдостерон и други.

Има група от хипертония, свързани с мозъчни тумори, полиомиелит или високо вътречерепно налягане.

И накрая, не забравяйте за тези по-редки причини за заболяването:

• хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм;
• хиперкалциемия;
• хиперпаратиреоидизъм;
• акромегалия;
• синдром на обструктивна сънна апнея;
• гестационна хипертония.

Обструктивната сънна апнея е често срещана причина за високо кръвно налягане. Клинично се проявява като периодично спиране на дишането по време на сън поради хъркане и поява на запушвания в дихателните пътища. Около половината от тези пациенти имат високо кръвно налягане. Лечението на този синдром може да нормализира хемодинамичните параметри и да подобри прогнозата при пациентите.

Определение и класификация

Видове кръвно налягане - систолно (развива се в съдовете по време на систолата, тоест свиване на сърцето) и диастолно (остава в съдовото легло поради тонуса си по време на миокардна релаксация).

Системата за оценка е от съществено значение за определяне на агресивността на лечението или терапевтичната интервенция.

Артериалната хипертония е повишаване на налягането до 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-високо. И двете цифри често се увеличават, което се нарича систолно-диастолна хипертония.

В допълнение, кръвното налягане при хипертония може да бъде нормално при хора, приемащи хронични антихипертензивни лекарства. Диагнозата в този случай е ясна въз основа на историята на заболяването.

За прехипертония се говори при нива на налягане до 139/89 mm Hg. Изкуство.

Степен на артериална хипертония:

• първо: до 159/99 mm Hg. Изкуство .;
• второ: от 160 / от 100 mm Hg. Изкуство.

Това разделение е до известна степен произволно, тъй като показателите за налягане се различават при един и същ пациент при различни условия.

Показаната класификация се основава на средно 2 или повече стойности, получени при всяко от 2 или повече посещения след първоначален преглед при лекар. Необичайно ниските показания също трябва да бъдат оценени за клинична значимост, тъй като те могат не само да влошат благосъстоянието на пациента, но и да бъдат признак на сериозна патология.

Класификация на артериалната хипертония: тя може да бъде първична, развита поради генетични причини. В същото време истинската причина за заболяването остава неизвестна. Вторичната хипертония се причинява от различни заболявания на други органи. Есенциална (без видима причина) артериална хипертония се наблюдава в 95% от всички случаи при възрастни и се нарича есенциална хипертония. При децата преобладава вторичната хипертония, която е един от признаците на някое друго заболяване.

Тежката артериална хипертония, която не подлежи на лечение, често се свързва точно с неразпозната вторична форма, например с първичен хипералдостеронизъм. Неконтролирана форма се диагностицира, когато се комбинират три различни антихипертензивни лекарства, включително диуретик, и кръвното налягане не достигне нормално.

Клинични признаци

Симптомите на артериалната хипертония често са само обективни, тоест пациентът не изпитва никакви оплаквания, докато не получи увреждане на целевите органи. Това е коварността на заболяването, тъй като на етапи II – III, когато вече са засегнати сърцето, бъбреците, мозъка, очното дъно, е почти невъзможно да се обърнат тези процеси.

На какви признаци трябва да обърнете внимание и да се консултирате с лекар или поне да започнете сами да измервате кръвното си налягане с тонометър и да го запишете в дневника си за самоконтрол:

• тъпа болка в лявата част на гръдния кош;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• болка в гърба;
• периодично световъртеж и шум в ушите;
• влошаване на зрението, поява на петна, "мухи" пред очите;
• задух при усилие;
• цианоза на ръцете и краката;
• подуване или подуване на краката;
• пристъпи на задушаване или хемоптиза.

Важна част от борбата с хипертонията е навременният пълноценен клиничен преглед, който всеки човек може да премине безплатно в своята клиника. В цялата страна има и здравни центрове, където лекарите ще ви разкажат за заболяването и ще направят първоначалната му диагноза.

Хипертонична криза и нейната опасност

При хипертонична криза налягането се повишава до 190/110 mm Hg. Изкуство. и още. Такава артериална хипертония може да причини увреждане на вътрешните органи и различни усложнения:

• неврологични: хипертонична енцефалопатия, мозъчни съдови инциденти, мозъчен инфаркт, субарахноиден кръвоизлив, вътречерепен кръвоизлив;
• сърдечно-съдови: миокардна исхемия/инфаркт, остър белодробен оток, аортна дисекация, нестабилна ангина пекторис;
• други: остра бъбречна недостатъчност, ретинопатия със загуба на зрение, еклампсия при бременни жени, микроангиопатична хемолитична анемия.

Хипертоничната криза изисква незабавна медицинска помощ.

Гестационната хипертония е част от така наречената OPG-гестоза. Ако не потърсите помощ от лекар, може да развиете прееклампсия и еклампсия - състояния, които застрашават живота на майката и плода.

Диагноза

Диагнозата на артериалната хипертония задължително включва точно измерване на налягането на пациента, целенасочено събиране на анамнеза, общ преглед и получаване на лабораторни и инструментални данни, включително 12-канална електрокардиограма. Тези стъпки са необходими за определяне на следните разпоредби:

• увреждане на целевите органи (сърце, мозък, бъбреци, очи);
• вероятни причини за хипертония;
• изходни стойности за по-нататъшна оценка на биохимичните ефекти на терапията.

Въз основа на определена клинична картина или при съмнение за вторична хипертония могат да се направят и други изследвания - нивото на пикочната киселина в кръвта, микроалбуминурия (протеин в урината).

• ехокардиография за определяне на състоянието на сърцето;
• ултразвуково изследване на вътрешните органи за изключване на увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези;
• тетраполярна реография за определяне на вида на хемодинамиката (лечението може да зависи от това);
• наблюдение на налягането на амбулаторна база за изясняване на колебанията през деня и нощта;
• ежедневно проследяване на електрокардиограмата, съчетано с определяне на сънна апнея.

При необходимост се предписва преглед от невролог, офталмолог, ендокринолог, нефролог и други специалисти, провежда се диференциална диагноза на вторична (симптоматична) хипертония.

Лечението на артериалната хипертония включва корекция на начина на живот като първа стъпка.

начин на живот

Намаляването на кръвното налягане и сърдечния риск е възможно, ако се спазват поне 2 от следните правила:

• намаляване на теглото (при загуба от 10 kg налягането намалява с 5 - 20 mm Hg);
• намаляване на консумацията на алкохол до 30 mg етанол за мъже и 15 mg етанол за жени с нормално тегло на ден;
• прием на сол не повече от 6 грама на ден;
• достатъчен прием на калий, калций и магнезий от храната;
• да се откажат от тютюнопушенето;
• Намаляване на приема на наситени мазнини (тоест твърди, животински) и холестерол;
• аеробни упражнения за половин час на ден почти всеки ден.

Медикаментозно лечение

Ако въпреки всички мерки артериалната хипертония продължава, има различни варианти за лекарствена терапия. При липса на противопоказания и само след консултация с лекар, лекарството от първа линия обикновено е диуретик. Трябва да се помни, че самолечението може да причини необратими негативни последици при пациенти с хипертония.

Ако има риск или вече се е развило допълнително състояние, в режима на лечение се включват и други компоненти: АСЕ инхибитори (еналаприл и други), калциеви антагонисти, бета-блокери, блокери на ангиотензин рецепторите, алдостеронови антагонисти в различни комбинации. Изборът на терапия се извършва амбулаторно за дълго време, докато се намери оптималната комбинация за пациента. Ще трябва да се използва постоянно.

Информация за пациента

Хипертонията е заболяване за цял живот. Невъзможно е да се отървете от него, с изключение на вторичната хипертония. За оптимален контрол върху заболяването е необходимо постоянно самоусъвършенстване и медикаментозно лечение. Пациентът трябва да посещава "Училище за пациенти с артериална хипертония", тъй като придържането към лечението намалява сърдечно-съдовия риск и увеличава продължителността на живота.

Какво трябва да знае и прави пациентът с хипертония:

• поддържат нормално тегло и обиколка на талията;
• постоянно упражнявайте;
• яжте по-малко сол, мазнини и холестерол;
• консумирайте повече минерали, по-специално калий, магнезий, калций;
• ограничаване на употребата на алкохолни напитки;
• отказване от тютюнопушенето и употребата на психостимулиращи вещества.

Редовното проследяване на кръвното налягане, посещенията на лекар и корекцията на поведението ще помогнат на пациент с хипертония да поддържа високо качество на живот в продължение на много години.

-->

Характеристики на хипертония 3 градуса

1. Какво е 3 степен на хипертония
2. Рискови групи пациенти с есенциална хипертония
3. Симптоми
4. Какво да търсите
5. Причини за развитието на хипертония 3 степен

Хипертонията е доста често срещан проблем. Най-опасният вариант е 3-та степен на това заболяване, но при поставяне на диагноза посочете етапа и степента на риск.

Хората с високо кръвно налягане трябва да разберат какво заплашва това, за да вземат навреме адекватни мерки и да не увеличават и без това високия риск от усложнения. Например, ако диагнозата хипертония е риск 3, какво е това, какво означават тези числа?

Те означават, че при човек с такава диагноза рискът да получи усложнение поради хипертония е от 20 до 30%. При превишаване на този показател се поставя диагноза хипертония 3 степен, риск 4. И двете диагнози означават необходимост от спешно лечение.

Какво е 3 степен на хипертония

Тази степен на заболяването се счита за тежка. Определя се от показателите за кръвно налягане, които изглеждат така:

• Систолично налягане 180 или повече mm Hg;
• Диастолна - 110 mm Hg и по-високо.

В същото време нивото на кръвното налягане винаги е повишено и почти постоянно се поддържа на нивата, които се считат за критични.

Рискови групи пациенти с есенциална хипертония

Общо е обичайно да се разграничават 4 такива групи, в зависимост от вероятността от увреждане на сърцето, кръвоносните съдове и други целеви органи, както и от наличието на натоварващи фактори:

• 1 риск - под 15%, няма утежняващи фактори;
• 2 риск - от 15 до 20%, не повече от три утежняващи фактора;
• 3 риск - 20-30%, повече от три утежняващи фактора;
• 4 риск - над 30%, утежняващи фактори повече от три, има увреждане на таргетните органи.

Утежняващите фактори включват тютюнопушене, недостатъчна физическа активност, наднормено тегло, състояние на хроничен стрес, лошо хранене, захарен диабет, ендокринни нарушения.

При хипертония 3 степен с риск 3 има заплаха за здравето. Много пациенти са в 4-та рискова група. Висок риск е възможен дори при по-ниски стойности на кръвното налягане, тъй като всеки организъм е индивидуален и има собствена граница на безопасност.

В допълнение към степента и рисковата група се определя и стадият на хипертония:

• 1 - няма изменения или наранявания в прицелните органи;
• 2 - промени в няколко целеви органа;
• 3 - в допълнение към увреждане на целевите органи, плюс усложнения: инфаркт, инсулт.

Симптоми

С развитието на хипертония до степен 3 с рискове 3 и 4 е невъзможно да не забележите симптомите, тъй като те се проявяват доста ярко. Основният симптом е критично ниво на кръвно налягане, което причинява всички други прояви на заболяването.

Възможни прояви:

• Световъртеж и пулсиращо главоболие;
• Мигащи "мухи" пред очите;
• Общо влошаване на състоянието;
• Слабост в ръцете и краката;
• Проблеми със зрението.

Защо се появяват тези симптоми? Основният проблем с хипертонията е увреждането на съдовата тъкан. Високото кръвно налягане увеличава натоварването на съдовата стена.

В отговор на това вътрешният слой се уврежда и мускулният слой на съдовете се увеличава, поради което луменът им се стеснява. По същата причина съдовете стават не толкова еластични, по стените им се образуват холестеролни плаки, луменът на съдовете се стеснява още повече, а кръвообращението е още по-трудно.

Като цяло рискът за здравето е много висок, а хипертонията 3 степен с риск 3 заплашва инвалидност съвсем реалистично. Особено засегнати са целевите органи:

• Сърце;
• Бъбреци;
• Мозък;
• ретина.

Какво става в сърцето

Левият вентрикул на сърцето се разширява, мускулният слой в стените му нараства и еластичните свойства на миокарда се влошават. С течение на времето лявата камера не е в състояние да се справи напълно със своите функции, което заплашва развитието на сърдечна недостатъчност, ако не се вземат навременни адекватни мерки.

Увреждане на бъбреците

Бъбреците са орган, който е обилно кръвоснабден, затова често страдат от високо кръвно налягане. Увреждането на бъбречните съдове нарушава кръвоснабдяването им.

Резултатът е хронична бъбречна недостатъчност, тъй като разрушителните процеси в съдовете водят до промени в тъканите, поради което функциите на органа се нарушават. Увреждане на бъбреците е възможно при хипертония стадий 2, степен 3 риск 3.

При хипертония мозъкът също страда от нарушения на кръвоснабдяването. Това се дължи на склероза и намаляване на тонуса на съдовете, на самия мозък, както и на артериите по гръбначния стълб.

Ситуацията се влошава, ако съдовете на пациента са силно изкривени, което често се случва в тази част на тялото, тъй като извивостта насърчава образуването на кръвни съсиреци. В резултат на това при хипертонична болест, без навременна адекватна помощ, мозъкът не получава достатъчно храна и кислород.

Паметта на пациента се влошава, вниманието намалява. Възможно е развитието на енцефалопатия, придружено от намаляване на интелигентността. Това са много неприятни последици, тъй като могат да доведат до загуба на производителност.

Образуването на кръвни съсиреци в съдовете, захранващи мозъка, увеличава вероятността от исхемичен инсулт, а отделянето на кръвен съсирек може да доведе до хеморагичен инсулт. Последиците от подобни състояния могат да бъдат катастрофални за тялото.

Ефекти върху органите на зрението

При някои пациенти с хипертонична болест от степен 3 с риск от степен 3 настъпва съдово увреждане на ретината. Това се отразява негативно на зрителната острота, тя намалява, а също така е възможно да мигат "мухи" пред очите. Понякога човек усеща натиск върху очните ябълки, в това състояние той постоянно чувства сънливост, работоспособността намалява.

Друга опасност е кръвоизливът

Едно от страхотните усложнения на хипертонията от 3 степен с риск от 3 е кръвоизливът в различни органи. Това се случва по две причини.

1. Първо, удебелените стени на кръвоносните съдове губят своята еластичност толкова много, че стават крехки.
2. Второ, на мястото на аневризмата са възможни кръвоизливи, тъй като тук стените на съдовете стават по-тънки от преливане и лесно се счупват.

Незначителното кървене в резултат на спукан съд или аневризма води до образуване на хематоми, а при големи разкъсвания хематомите могат да бъдат мащабни и да увредят вътрешните органи. Възможно е също тежко кървене, което изисква спешна медицинска помощ за спиране.

Има мнение, че човек веднага усеща високо кръвно налягане, но това не винаги се случва. Всеки има свой индивидуален праг на чувствителност.

Най-честият вариант на развитие на хипертония е липсата на симптоми до появата на хипертонична криза. Това вече означава наличието на хипертония от 2-ра степен на 3-ти стадий, тъй като това състояние показва увреждане на органите.

Периодът на асимптоматично протичане на заболяването може да бъде доста дълъг. Ако не се появи хипертонична криза, тогава постепенно се появяват първите симптоми, на които пациентът често не обръща внимание, приписвайки всичко на умора или стрес. Този период може дори да продължи до развитието на артериална хипертония степен 2 с риск от 3.

Какво да търсите

• Редовно замайване и главоболие;
• Усещане за стягане в слепоочията и тежест в главата;
• Шум в ушите;
• "Мухи" пред очите;
• Общо намаляване на тонуса4
• Нарушения на съня.

Ако не обърнете внимание на тези симптоми, тогава процесът продължава и повишеното натоварване на съдовете постепенно ги уврежда, те се справят с работата все по-зле, рисковете растат. Заболяването преминава в следващия етап и следващата степен. Артериална хипертония степен 3 риск 3 може да прогресира много бързо.

В резултат на това се появяват по-сериозни симптоми:

• Раздразнителност;
• Намалена памет;
• Задух с малко упражнение;
• Зрително увреждане;
• Прекъсвания в работата на сърцето.

В случай на хипертония от степен 3, риск 3, вероятността от увреждане е висока поради мащабно съдово увреждане.

Причини за развитието на хипертония 3 степен

Основната причина за развитието на такова сериозно състояние като хипертония 3 степен е липсата на лечение или недостатъчната терапия. Това може да се случи, както по вина на лекаря, така и по вина на самия пациент.

Ако лекарят е неопитен или невнимателен и е разработил неподходящ режим на лечение, тогава няма да е възможно да се понижи кръвното налягане и да се спрат разрушителните процеси. Същият проблем дебне и пациенти, които са невнимателни към себе си и не спазват предписанията на специалист.

За правилната диагноза е много важна анамнезата, тоест информацията, получена по време на преглед, запознаване с документи и от самия пациент. Вземат се предвид оплакванията, показателите за кръвно налягане, усложненията. Кръвното налягане трябва да се измерва редовно.

За да постави диагноза, лекарят се нуждае от последващи данни. За да направите това, трябва да измервате този индикатор два пъти на ден в продължение на две седмици. Данните за измерване на кръвното налягане ви позволяват да оцените състоянието на съдовете.

Други диагностични мерки

• Слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
• Перкусия на съдовия сноп;
• Определяне на конфигурацията на сърцето;
• Електрокардиограма;
• Ултразвук на сърцето, бъбреците и други органи.

За да се изясни състоянието на тялото, е необходимо да се направят тестове:

• плазмена глюкоза;
• Общ анализ на кръв и урина;
• Нивото на креатинин, пикочна киселина, калий;
• Определяне на креатининовия клирънс.

Освен това лекарят може да предпише допълнителни изследвания, необходими за конкретен пациент. При пациенти с хипертония 3 стадий, степен 3, риск 3, има допълнителни утежняващи фактори, които изискват още по-внимателно внимание.

Лечението на хипертония 3 етап риск 3 включва комплекс от мерки, който включва лекарствена терапия, диета и активен начин на живот. Задължително е да се откажете от лошите навици - тютюнопушенето и пиенето на алкохол. Тези фактори значително влошават състоянието на кръвоносните съдове и увеличават рисковете.

За лечение на хипертония с рискове 3 и 4, медикаментозното лечение с едно лекарство няма да е достатъчно. Необходима е комбинация от лекарства от различни групи.

За да се осигури стабилност на показателите за кръвно налягане, се предписват предимно лекарства с удължено освобождаване, които продължават до 24 часа. Изборът на лекарства за лечение на хипертония от 3 степен се извършва въз основа не само на показателите на кръвното налягане, но и на наличието на усложнения и други заболявания. Предписаните лекарства не трябва да имат странични ефекти, нежелани за конкретен пациент.

Основните групи лекарства

• Диуретик;
• АСЕ инхибитори;
• β-блокери;
• Блокери на калциевите канали;
• АТ2 рецепторни блокери.

В допълнение към лекарствената терапия, трябва да се придържате към диетата, работата и почивката, да си осигурите възможно натоварване. Резултатите от лечението може да не се усетят веднага след началото. Отнема много време, докато симптомите започнат да се подобряват.

Правилното хранене за хипертония е важна част от лечението.

Ще трябва да изключим храни, които допринасят за повишаване на налягането и натрупване на холестерол в съдовете.

Консумацията на сол трябва да бъде сведена до минимум, в идеалния случай не повече от половин чаена лъжичка на ден.

Забранени храни

• Пушени продукти;
• Кисели краставички;
• Пикантни ястия;
• Кафе;
• Полуготови продукти;
• Силен чай.

Невъзможно е напълно да се излекува артериалната хипертония 3 степен риск 3, но наистина е възможно да се спрат разрушителните процеси и да се помогне на тялото да се възстанови. Продължителността на живота на пациентите с хипертония 3 степен зависи от степента на развитие на заболяването, навременността и качеството на лечението и от спазването на препоръките на лекуващия лекар от страна на пациента.