Izvor nije sačuvan
Indikacije za infuzionu terapiju: nadoknada početnih gubitaka, zadovoljenje potreba organizma (uključujući ugljene hidrate, proteine, masti), nadoknađivanje trenutnih ili paralelnih gubitaka.
Lekar koji započinje terapiju infuzijom treba da se rukovodi sledećim principom: deficit se mora nadoknaditi na osnovu odstupanja u CBS i ravnoteži vode i elektrolita. Za pokrivanje trenutnih potreba možete koristiti tablicu (prosječna potreba u mililitrima po 1 m 2 površine tijela za 1 dan). Dodatne patološke gubitke treba nadoknaditi striktno u mililitrima po mililitru. Uzmite u obzir ne samo količinu, već i sastav izgubljenih sokova i tečnosti.
Glavni cilj infuzione terapije je brzo nadoknaditi postojeći deficit vode. Optimalna doza za prvih 45 minuta je 360 ml/m 2. Infuzione otopine ne smiju sadržavati velike količine elektrolita, prednost treba dati 5% otopini glukoze, Ringer-ovoj ili Ringer-Locke-ovoj otopini. Ubrzanje mokrenja ukazuje na ispravnost odabrane doze.
Ako se izlučivanje urina ne poveća, brzinu primjene tekućine ne treba povećati za više od 120 ml/m 2 · h; potrebno je provjeriti početne kliničke podatke. Nakon vraćanja izgubljenog volumena, možete početi ispravljati kršenja CBS-a i ravnoteže vode i soli, ako ih do tog vremena tijelo ne nadoknadi.
Da bi se nadoknadili trenutni ili paralelni gubici i pravovremena nadomjesna terapija, potrebno je pažljivo obračunavanje ulazne tekućine. Dnevna zapremina tečnosti koju pacijent prima na parenteralnoj ishrani treba da bude jednaka količini urina, tečnosti u odsisnim teglicama, iscedku iz rana i fistula, crevima i gubicima znojem. Pacijentima koji su u komi potrebna je kateterizacija bešike.
Uspeh terapije zavisi od uzimanja u obzir prethodnih i dnevnih gubitaka, kao i dnevne potrebe za tečnošću. Ponovljeni gubitak ekstracelularne tečnosti (sa povraćanjem, proljevom, fistulom) mijenja ravnotežu.
Brzina infuzije je od velike važnosti, jer većina komplikacija nastaje kao rezultat prisilnog ili nedovoljno brzog (u šoku) davanja tekućine. U teškom nedostatku, brzo obnavljanje ekvivalentne cirkulacije zahtijeva uvođenje veće količine tekućine. Infuzija od 2000 ml/h izotonične otopine tijekom izotonične dehidracije ne uzrokuje komplikacije, međutim, čim se krvni tlak stabilizira, potrebno je smanjiti učestalost kapi.
Ili je možda u pitanju farmaceutska zavjera?
|
RJEŠENJA ZA INFUZIONU TERAPIJU
Prema namjeni, sva rješenja se mogu podijeliti u sljedeće grupe (W. Hartig, 1982):
- zamjene ekstracelularne i intracelularne tekućine [prikaži]
Zamjene ekstracelularne tekućine su 2,5%, 5% i 10% otopine šećera sa malo ili bez elektrolita. Osnovna svrha ovih rješenja je otklanjanje nedostatka vode u ekstracelularnom sektoru. Destilovanu vodu ne treba davati intravenozno, jer je hipotonična u odnosu na eritrocite i izaziva njihovu hemolizu. Transfuzijom rastvora šećera sprečava se hemoliza, voda se iz njih polako oslobađa, kako se glukoza troši ili stvara glikogen, a zatim se distribuira između ekstra- i intracelularnog prostora.
U kliničkoj praksi koristi se izotonična otopina natrijevog klorida. Prepisuje se za mnoge bolesti, iako njegovu upotrebu treba strogo ograničiti (nedostatak natrijuma kod nadbubrežne insuficijencije, gubitak želudačnog soka). Prema ionskom sastavu, ispravnije je fiziološku otopinu nazvati nefiziološkom, jer 1 litar 0,9% otopine natrijum hlorida sadrži po 154 mmol/l natrijuma i hlora (u nepromijenjenoj krvnoj plazmi sadržaj natrijuma je 142 mmol / l, hlor - 103 mmol / l). Tako se zajedno sa 1 L 0,9% rastvora natrijum hlorida u ekstracelularni prostor unosi višak natrijuma (12 mmol/L) i hlora (51 mmol/L). Takav nesrazmjer značajno opterećuje izlučnu funkciju bubrega. Međutim, postoperativno zadržavanje vode i natrijuma (pod uticajem aldosterona i vazopresina) isključuje mogućnost održavanja fiziološke ravnoteže. Zadržavanje natrijuma i hlora u organizmu dovodi do istiskivanja Cl jona - ekvivalentne količine HCO jona -, usled čega se razvija hiperhloremična metabolička acidoza. Izotonični rastvor natrijum hlorida ne bi trebalo da bude jedina zamena tečnosti u postoperativnom periodu. Dodavanje 5% otopine glukoze u njega oslobađa tijelo od preopterećenja elektrolitima i omogućava bubrezima da uklone vodu zajedno sa metaboličkim produktima otopljenim u njoj. Idealna zamjena za izgubljenu ekstracelularnu tečnost je Hartmanovo rješenje.
Natrijum bikarbonat je glavno rešenje za lečenje metaboličke acidoze. Primjenu natrijevog laktata treba tretirati s velikim oprezom. Mehanizam djelovanja natrijevog laktata je da on oksidacijom do NaHCO 3 i CO 2 dovodi do povećanja koncentracije HCO - u ekstracelularnom sektoru. Posljedično, uvođenje natrijevog laktata povećava potrošnju kisika, što je vrlo nepoželjno u bilo kojoj vrsti hipoksije. Osim toga, s kršenjem funkcije jetre koja stvara glikogen ili ekstrakorporalne cirkulacije (a ponekad i spontano), metabolizam laktata se zaustavlja. Njegova infuzija u takvim slučajevima može toliko povećati postojeću metaboličku acidozu da smrtni ishod postaje neizbježan. Stoga, pri korekciji metaboličke acidoze, natrijum bikarbonat treba da zadrži svoju vodeću ulogu.
Zamjene ekstracelularne tečnosti
Rješenje Toničnost Energetska vrijednost Na + K + Ca 2+ Cl - Laktat kj kcal mmol / l Tečnosti bez elektrolita: 2,5% vodeni rastvor glukoze (25 g) Hipotonični 418 100 - - - - - 5% vodeni rastvor glukoze (50 g) Izotonični 837 200 - - - - - 10% vodeni rastvor glukoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 5% vodeni rastvor invertnog šećera (50 g) Izotonični 837 200 - - - - - 10% vodeni rastvor invertnog šećera (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 10% vodeni rastvor fruktoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 - - - - - 5% alkohola, 5% vodeni rastvor glukoze (50 g) Hipertenzivna 2322 555 - - - - - Supstitucioni rastvori (bez kalijuma) na bazi 0,9% rastvora natrijum hlorida: 2,5% rastvor glukoze (25 g) Hipertenzivna 418 100 154 - - 154 - 5% rastvor glukoze (50 g) Hipertenzivna 837 200 154 - - 154 - 10% rastvor glukoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - 10% rastvor fruktoze (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - 5% rastvor invertnog šećera (50 g) Hipertenzivna 837 200 154 - - 154 - 10% rastvor invertnog šećera (100 g) Hipertenzivna 1674 400 154 - - 154 - Hidratantne otopine ili otopine za početnu hidrataciju: 2,5% rastvor glukoze (25 g) u 0,45% rastvoru natrijum hlorida Izotonični 418 100 77 - - 77 - 5% rastvor glukoze u 0,45% rastvoru natrijum hlorida Hipertenzivna 837 200 77 - - 77 - 0,45% rastvor natrijum hlorida Hipotonični - - 77 - - 77 - Zamjenske otopine (izoelektrolit): 5% rastvor glukoze (50 g) u laktatnoj Ringerovoj otopini Hipertenzivna 837 200 147 4,0 2 155 28 laktatni (Hartmanov) Ringerov rastvor Izotonični - - 130 4 1 111 28 10% rastvor glukoze (100 g) u laktatnoj Ringerovoj otopini Hipertenzivna 1674 400 147 4 2 155 28 Ringerovo rješenje Izotonični - - 147 4 2 155 - 5% rastvor glukoze (50 g) u Ringerovom rastvoru Hipertenzivna 837 200 147 4 2 155 - Posebna rješenja zamjene: 5% rastvor natrijum hlorida Hipertenzivna - - 855 - - 855 - 0,9% rastvor natrijum hlorida - - 154 - - 154 - 5% rastvor natrijum bikarbonata Hipertenzivna - - 595 - - - Zamjene intracelularne tekućine
5% rastvor glukoze (50 g), 0,3% rastvor kalijum hlorida (3 g), insulin (10 U) u Ringerovom rastvoru Hipertenzivna 837 200 147 44 2 195 - 10% rastvor glukoze (100 g), 0,6% rastvor kalijum hlorida (6 g), insulin (20 U) Hipertenzivna 674 400 - 80 - 80 - Otopina K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natrijum hlorid (5,5 g) Izotonični - - 94 52 - 94 - Zamjene intracelularne tekućine su otopine soli kalija i glukoze bez natrijuma ili sa malim sadržajem. Koriste se za nedostatak kalijuma, a posebno su efikasni kada se natrijum zadržava u ćeliji umesto kalijuma. Svaka anoksija ili promjena metabolizma potiče preraspodjelu kationa, zbog čega dolazi do depolarizacije stanične membrane s naknadnim disfunkcijama različitih organa. Ove promjene se mogu spriječiti ili ublažiti samo uvođenjem zamjene za intracelularnu tekućinu.
Ova rješenja najpovoljnije djeluju u postoperativnom periodu, normalizujući funkcije kardiovaskularnog sistema, mozga, jetre, bubrega i crijeva. Njihovo djelovanje se značajno pojačava u kombinaciji sa solima asparaginske kiseline (Panangin).
- rješenja za korekciju nedostatka BCC;
- Puna krv [prikaži]
Nadoknađivanje izgubljenog volumena punom krvlju kap po kap je široko prihvaćeno, ali je ova taktika revidirana posljednjih godina. Kod nedostatka BCC-a zbog gubitka krvi, transfuzija pune krvi (posebno bez konzervansa) je najvažniji terapeutski agens. Puna krv istovremeno otklanja nedostatak vode, proteina, elektrolita i eritrocita, koji zadržavaju svoje specifične funkcije. Povećava broj crvenih krvnih zrnaca, nivo hemoglobina, kapacitet krvi za kiseonik i normalizuje arteriovensku razliku kiseonika. Transfuzija pune krvi je od posebnog značaja u slučaju velikog gubitka krvi, kada teška anemija dovodi do hipoksije i kritičnog smanjenja pufernog kapaciteta krvi.
Direktna transfuzija krvi je najefikasnija. Izraženi terapeutski učinak direktne transfuzije krvi povezan je s odsustvom konzervansa (natrijum citrata) i bržom adaptacijom eritrocita davaoca. Direktna transfuzija krvi je indikovana kod deficita BCC-a do 40-50% ili više, visokog stepena intoksikacije, kao i kada infuzija velikih količina krvi iz konzerve nije dala rezultate i opasna hipotenzija traje. Međutim, široka upotreba metode je ograničena zbog tehničkih poteškoća u njenoj primjeni u ranim fazama nakon ozljede, nedostatka dovoljnog broja donora u ovom trenutku. Stoga se krv iz konzerve često transfuzira.
U hitnoj operaciji, transfuzija krvi se propisuje za vraćanje i održavanje normalnog volumena, održavanje ili normalizaciju transporta kisika, povećanje broja leukocita tokom agranulocitoze i povećanje razine holinesteraze u plazmi uz produženo izlaganje sukcinilkolinu. Drugih indikacija za transfuziju krvi praktički nema, jer se ne mogu potkrijepiti podacima o biološkoj vrijednosti krvi iz konzerve.
Štaviše, rizik od transfuzije krvi može premašiti njen terapeutski učinak. Učestalost komplikacija tijekom transfuzije donorske krvi doseže 10%, a smrt, direktno povezana s infuzijom krvi, opažena je u 0,1-2% pacijenata (GA Ryabov, 1988).
Puna krv se čuva puferom citrat-glukoza (CH) ili citrat-fosfat-glukoza (CPG). Prema R.D. Milleru (1985), eritrociti i 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) su bolje očuvani u otopini CFG. Pored toga, sadržaj citrata i kalijuma u rastvoru CFH je 20% manji nego u CH puferu; pH krvi sačuvane CFG puferom je 0,1-0,3 viši; nivo ATP-a u takvoj krvi je takođe bliži normalnom. Bez obzira na vrstu konzervansa, maksimalni rok trajanja krvi je 21 dan. Do sada nije bilo moguće stvoriti idealan stabilizator krvi, stoga se isti tip komplikacija i nuspojava javlja prilikom transfuzije krvi iz konzerve.
Dodatak konzervansa ne sprečava gubitak najvažnijih svojstava krvi. Tokom skladištenja mijenja se jačina eritrocita i sastav krvne plazme. Konzervirana krv, za razliku od nativne krvi, ima znatno manji hemostatski učinak. Zavisi od prisustva natrijevog citrata u njemu i smrti trombocita do kraja 3 dana kao rezultat stvaranja kompleksa kalcija s krvnom plazmom. 9. dana skladištenja fibrin prisutan u sačuvanoj krvi se povlači, što isključuje mogućnost treće faze hemostaze. Istovremeno se smanjuje aktivnost faktora V i VIII koagulacije krvi. Sa povećanjem roka trajanja krvi, povećava se propusnost membrane eritrocita, zbog čega kalij napušta eritrocite, a natrij zauzima njegovo mjesto. To dovodi do nakupljanja oko 2 g slobodnog kalijuma u svakoj litri krvi. Ova preraspodjela kationa mijenja transportnu funkciju eritrocita. Nakon 3 dana skladištenja, efikasan transport kiseonika je obezbeđen samo za 50% (V.A.Klimansky, 1979). Konzervirana krv, stabilizirana natrijum citratom sa glukozom, vrlo brzo dovodi do pomaka krivulje disocijacije hemoglobina ulijevo. To znači da hemoglobin uskladištene krvi bolje veže kiseonik i lošije ga daje tkivima. Ove promjene počinju već do kraja 1. dana skladištenja i dostižu maksimum do 7. dana. Transfuzija krvi može dovesti do razvoja anoksije ako se sadržaj hemoglobina kod pacijenta poveća sa 35 na 55% zbog transfuzije velike količine sačuvane krvi. Opskrba tkiva kisikom nakon takve transfuzije se smanjuje, jer je prije transfuzije krv pacijenta dala stanicama oko 40% vezanog kisika, a nakon nje - ne više od 20%.
Povećanje afiniteta hemoglobina konzervirane krvi za kiseonik objašnjava se činjenicom da se nivo 2,3-DPG u eritrocitima smanjuje tokom skladištenja; sadržaj 2,3-DPG u eritrocitima u velikoj mjeri zavisi od sastava hemo-konzervansa. Kada se koristi konzervans krvi citrat-glukoza TsOLIPK br. 76, nivo 2,3-DPG u eritrocitima naglo opada u roku od 3-7 dana skladištenja, a kada je propisan TsOLIPK br. 2, koncentracija 2,3-DPG se smanjuje sporije i ostaje blizu početne u roku od 14 dana od skladištenja. Stoga, transfuzija krvi bez uzimanja u obzir učinka konzervansa i bez korekcije prijeti razvojem teške anoksije. Da bi se to spriječilo, potrebno je normalizirati odnos katjona između plazme i eritrocita u transfuziranoj krvi dodavanjem 5,8% otopine natrijum hlorida na svakih 500 ml citrirane krvi (hemokonzervativ TSOLIPK br. 76). Rastvor natrijum hlorida normalizuje vezivanje kiseonika hemoglobinom (G.V. Golovin et al., 1975).
Prenošenje raznih bolesti (virusni hepatitis, sifilis, malarija, bolest spavanja, AIDS) transfuzijom krvi jedna je od najmogućijih komplikacija. Uočene su teške reakcije, pa čak i smrtni ishodi tijekom transfuzije bakterijski kontaminirane krvi iz konzerve. Brojni gram-negativni štapići se dobro razmnožavaju na temperaturama skladištenja, a nakon transfuzije može se razviti teška reakcija. Vjeruje se da čak i uz modernu kontrolu, oko 2% pohranjene krvi može biti zaraženo. Prvi znak infekcije je početna hemoliza (pojava crvenkaste trake iznad sedimenta eritrocita). Kasnije, krvni serum postaje ružičast i postaje "lakiran". Toksični učinak gram-negativnih bakterija pojačan je prisustvom slobodnog hemoglobina u krvi. Stoga je čak i sumnja na prisustvo hemolize kontraindikacija za transfuziju takve krvi.
Poluživot transfuzijskih eritrocita u normalnim uslovima je 34 dana. Međutim, u otprilike 30% svih transfuzija krvi, posebno kod pacijenata koji se često ponavljaju, iskustvo eritrocita traje samo 14-16 dana. Uz višestruke infuzije krvi, tijelo pacijenta postaje senzibilizirano i svaka sljedeća transfuzija povećava reakciju nekompatibilnosti. Učestalost reakcija pri prvoj transfuziji krvi kreće se od 0,2 do 0,7%, a kod ponovljenih infuzija njihov se broj povećava 10 puta. Intravaskularna hemoliza je, u pravilu, uzrokovana ABO inkompatibilnošću i bilježi se u 0,2% svih transfuzija krvi. Najčešće se u kliničkoj praksi javljaju alergijske reakcije na transfuziju krvi koje se manifestuju urtikarskim osipom, urtikarijom, astmatskim poremećajima. Jaki edem larinksa i teški napadi astme su rjeđi.
1 litra krvi iz konzerve sadrži do 8800 mmol limunske kiseline. Međutim, trovanje citratom nije uzrokovano samim ionom citrata, već njegovim vezanjem za ion Ca 2+. Zbog toga prevladavaju simptomi hipokalcemije: arterijska hipotenzija, smanjenje pulsnog pritiska, povećanje end-distalnog pritiska u komorama srca i CVP, produženje QT intervala na EKG-u. Unošenje velikih količina konzervansa dovodi do razvoja metaboličke acidoze, posebno u slučajevima kada je poremećen metabolizam citrata u jetri (teške bolesti jetre, šok, dojenčad). Istovremeno sa smanjenjem pH, povećava se koncentracija kalija u krvnoj plazmi. Stoga su moguće tetanične konvulzije, pa čak i asistolija. Osim toga, uz infuziju velikih količina natrijevog citrata, razvija se hipertenzivna hidratacija s tipičnom klinikom. Stoga je nakon masovnih transfuzija (5 bočica ili više) neophodna stroga kontrola sadržaja Na+, K+, Ca 2+ jona u krvnoj plazmi i pH vrijednosti.
Prema G. Gruberu (1985), svaki odrasli pacijent može unijeti 2 litre krvi brzinom ne većom od 50 ml/min, bez straha od razvoja trovanja nitratima.
Budući da je trovanje nitratima trenutno izuzetno rijetka, primjena preparata kalcijuma se ne preporučuje. Posebno su opasni tokom anestezije ciklopropanom ili fluorotanom (aritmije). Rastvor kalcijum hlorida (10%) treba koristiti prema strogim indikacijama (znaci hipokalcemije - produženje Q-T intervala ili hiperkalemija - akutni T talas). Prednost treba dati rastvoru kalcijum hlorida jer sadrži 3 puta više kalcijuma od jednake zapremine 10% rastvora kalcijum glukonata. Relativna molekulska težina kalcijum hlorida je 147, a kalcijum glukonata 448.
Konzervirana krv je kiselina (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). pH rastvora CH i CFH rastvora je 5 i 5,5, respektivno. Stoga zakiseljavanje krvi iz konzerve počinje odmah: nakon unošenja konzervansa, njen pH pada na 7-6,99. Kao rezultat vlastitog metabolizma konzervirane krvi, nakupljaju se mliječna i pirogrožđana kiselina, čija količina do 21. dana postaje jednaka 5 mmol / (l · dan), pH se nastavlja smanjivati na 6,8-6,6. Acidoza očuvane krvi je uglavnom zbog visokog PCO 2, koji dostiže 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Posljedično, sa svakom bocom krvi, velika količina H+ jona ulazi u tijelo pacijenta, što značajno smanjuje puferski kapacitet krvi. Predgrijavanje krvi također povećava proizvodnju H+ jona. Znajući za negativan učinak acidoze na miokard, može se očekivati razvoj zatajenja srca uz masivne transfuzije krvi. Kako bi spriječili ovu komplikaciju, mnogi autori preporučuju intravensku primjenu 44,6 mmol natrijum bikarbonata na svakih 5 ampula transfuzirane krvi. Međutim, moderna istraživanja (R.D. Miller, 1985) su pokazala da je empirijsko uvođenje natrijum bikarbonata ponekad čak i štetno. Preporučljivo je započeti alkalizirajuću terapiju nakon pregleda CBS arterijske krvi (nakon transfuzije svakih 5 ampula krvi), ako se postavi dijagnoza metaboličke acidoze. Obično se unosi polovina procijenjenog deficita natrijum bikarbonata, a zatim se ponovo prati PPOV.
Prekomjerna primjena natrijum bikarbonata može uzrokovati metaboličku alkalozu, hiperosmolarnost i povezanu ćelijsku dehidraciju. Samo u slučajevima kada se nakon transfuzije konzervirane krvi ustanovi izražena metabolička acidoza (bazni deficit veći od 7 mmol/l), indikovana je primjena natrijevog bikarbonata.
Od velikog je interesa povećanje viskoznosti krvi kako se njena temperatura smanjuje bez promjene hematokritnog broja. Smanjenje temperature krvi sa 38 na 8 ° C dovodi do trostrukog povećanja viskoznosti. Stoga se u posljednje vrijeme preporučuje zagrijati krv prije transfuzije, ali samo na prirodan način. Krv uzeta iz frižidera treba da stoji na sobnoj temperaturi 30-60 minuta. Zagrijavanje krvi na bilo koji drugi način povećava učestalost posttransfuzijskih komplikacija za 2-3 puta.
Kod transfuzije velike količine krvi najčešće manifestacije poremećaja koagulacije krvi bile su teška trombocitopenija, kao i nedostatak faktora V i VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Poremećaji koagulacije krvi mogući su kod svakog pacijenta ako mu je 1 dan transfuzirano 5 litara konzervirane krvi ili više.
Trovanje kalijem uočava se nakon transfuzije velikih količina krvi tokom dužeg perioda skladištenja, posebno kod pacijenata sa smanjenom ekskretornom funkcijom bubrega. Desetog dana skladištenja koncentracija kalija u krvnoj plazmi raste sa 4-5 na 15 mmol/L, a 21. dana ova vrijednost dostiže 25 mmol/L. Koncentracija amonijaka u bočici svježe krvi je 12-24 µmol/L. Nakon 21 dana skladištenja, njegova količina se povećava na 400-500 μmol / L.
Kod pacijenata s visokom koncentracijom amonijaka u krvnoj plazmi u pozadini bolesti jetre, nefritisa ili gastrointestinalnog krvarenja, primjena 1 boce krvi tokom dužeg perioda skladištenja može dovesti do razvoja kome.
Lamelarni agregati se mogu formirati u očuvanoj krvi, kao iu kapilarama tokom šoka. Shodno tome, krv iz konzerve nije uvijek lijek izbora za nadoknadu izgubljenog volumena. Viskoznost konzervirane krvi značajno raste zbog oticanja eritrocita. Ova dva faktora određuju stepen poremećaja mikrocirkulacije. Stoga, s povećanim početnim viskozitetom, cijela krv iz konzerve ne može se transfuzirati. Ispod je priroda promjene citratne krvi tokom skladištenja na temperaturi od (4 ± 1) °C.
Indikator, μmol / l 1. dan 7. dan 14. dan 21. dan 28. dan Hemoglobin u plazmi 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glukoza 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Mliječna kiselina 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Neorganski fosfati 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Natrijum 150 148 145 142 140 Kalijum 3-4 12 24 32 40 Amonijak 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Komplikacije transfuzije krvi uključuju razvoj takozvanog šoka pluća. Bez obzira na rok trajanja, do 30% eritrocita sačuvane krvi je u obliku agregata prečnika 40 mikrona. Kada uđu u vaskularni krevet, ovi agregati se talože u kapilarnom filteru pluća, povećavaju alveolarni mrtvi prostor i značajno pojačavaju arteriovensko ranžiranje na nivou pluća. Prevencija se vrši transfuzijom krvi kroz posebne filtere.
Do 25-30% transfuziranih eritrocita i krvne plazme donora se izdvaja iz cirkulacije i deponuje u različitim organima i tkivima.
Transfuzijskom terapijom akutnog gubitka krvi treba nadoknaditi volumenski deficit, poboljšati kapilarnu cirkulaciju i onkotski pritisak krvne plazme, spriječiti intravaskularnu agregaciju i stvaranje mikrotromba, obezbijediti dezagregacijski učinak za uključivanje deponirane krvi u aktivni krvotok i ponovno. sekvestracija eritrocita. Transfuzija donorske krvi nadoknađuje volumenski deficit, ali ne obnavlja uvijek narušenu mikrocirkulaciju. Stoga se puna krv donora koristi samo za veliki gubitak krvi tijekom operacija s umjetnom cirkulacijom i za krvarenje u pozadini teškog hemoragijskog sindroma (akutna fibrinoliza, hemofilija) i uvijek u kombinaciji s otopinama koje zamjenjuju plazmu.
- sprečavaju poremećaje zgrušavanja krvi i razvoj motora sa unutrašnjim sagorevanjem. Za to je potrebno nakon transfuzije 5-10 doza krvi iz konzerve odrediti broj trombocita, aktivirano tromboplastinsko vrijeme i koncentraciju fibrinogena. Pripremite masu trombocita. Pacijenti koji su već primili 10 doza krvi i trebaju daljnju transfuziju trebaju samo svježu krv;
- uvijek zagrijati krv prije transfuzije;
- koristiti krv kratkog roka trajanja i mikrofiltere;
- nakon transfuzije svakih 5 ampula krvi odrediti PaO 2, PaCO 2, pH arterijske ili venske krvi (za precizno doziranje rastvora natrijum bikarbonata), sadržaj Na+, K+, Ca 2+ jona u krvnoj plazmi;
- pratiti promjene u EKG indikatorima za pravovremenu dijagnozu kršenja koncentracije kalija i kalcija u cirkulirajućoj krvi.
Hemolitičke transfuzijske reakcije najčešće su rezultat laboratorijske greške, pogrešnog označavanja ili pogrešnog čitanja etikete. Mortalitet kod teških reakcija do danas iznosi 40-60%. U opštoj anesteziji, hemoliza se obično manifestuje hipotenzijom, krvarenjem ili hemoglobinurijom. Intravaskularna hemoliza najčešće uzrokuje zatajenje bubrega i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Ako se pronađe komplikacija, potrebno je:
- zaustaviti transfuziju krvi;
- održavati diurezu na razini od najmanje 75-100 ml / h pomoću intravenske transfuzije otopina elektrolita, uvođenje 12,5-50 g manitola. U slučaju nedovoljnog efekta, ubrizgati 40 mg furosemida intravenozno;
- alkaliziraju urin, dovodeći njegov pH na 8 intravenskom primjenom 40-70 mmol natrijum bikarbonata. Dajte dodatne doze samo ako su dostupne odgovarajuće pH vrijednosti urina;
- određivanje sadržaja hemoglobina u krvnoj plazmi i urinu, kao i broja trombocita, aktiviranog tromboplastinskog vremena i koncentracije fibrinogena u krvnoj plazmi;
- spriječiti arterijsku hipotenziju kako bi se održao adekvatan bubrežni protok krvi;
- izvršiti potpunu transfuziju izmjenske krvi.
S nedostatkom ćelijskih elemenata krvi, preporučljivo je uvesti one čiji je nedostatak doveo ili može dovesti do razvoja ili pogoršanja patoloških manifestacija. Nedostatak eritrocita može se nadoknaditi eritrocitnom masom, od koje 1 mm 3 sadrži oko 10 miliona eritrocita. Indikacije za upotrebu eritrocitne mase: hronična ili subakutna anemija bez hemodinamskih poremećaja (broj eritrocita manji od 3 miliona, hemoglobin manji od 90 g/l, odnosno 6 mmol/l). U istu svrhu prikazane su transfuzije ispranih eritrocita. Ovaj lijek je lišen leuko-, trombotičkih i proteinskih antigena, metabolita krvnih stanica, viška elektrolita i konzervansa. Njegovo uvođenje nije praćeno razvojem imunoloških i pirogenih reakcija. Transfuzije odmrznutih eritrocita nisu ništa manje efikasne. Isprani i odmrznuti eritrociti su posebno indicirani ako postoji anamneza o neadekvatnim reakcijama tokom prethodnih transfuzija.
Za popunu volumena eritrocita (O er) N. I. Davis i D. Cristopher (1972) predložili su sljedeću formulu (doza je ista za sve oblike):
deficit O er = O er1 - (OP x H 2),
gdje je O er1 normalni volumen za datog pacijenta; OP - normalan volumen krvne plazme; H 2 - hematokritni broj u venskoj krvi u trenutku pregleda.
Transfuzija pune donorske krvi ili eritrocitne mase u pozadini akutnih poremećaja mikrocirkulacije (bez njihove eliminacije) pogoršava diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, smanjuje reološka svojstva krvi, a time i opskrbu tkiva kisikom i oksidacijskim supstratima. Kao rezultat, razvijaju se grubi metabolički poremećaji i stvaraju se preduslovi za smrt ćelije. Stoga transfuzijsku terapiju kod akutnog gubitka krvi treba razlikovati u zavisnosti od njenog volumena, intenziteta, stepena, stadijuma hemodinamskih poremećaja i opšteg stanja pacijenta.
U svim slučajevima liječenje počinje infuzijom otopina koje poboljšavaju reološka svojstva krvi (hemokorektori). Oni smanjuju viskozitet krvi, povećavaju z-potencijal i imaju efekat dezagregacije. To uključuje reopoliglucin, želatinu i krvnu plazmu.
Doziranje se može izračunati pomoću formule:
OP deficit = OK - (OK x N 1) / N 2
gdje je OP volumen krvne plazme tokom studije; OK - normalan volumen krvne plazme za datog pacijenta; H 1 - normalan hematokrit broj za datog pacijenta; H 2 - hematokrit u vrijeme studije.
Kod umjerenog gubitka krvi (do 12-15 ml/kg) moguće je ne transfuzirati krv, već ograničiti infuziju reopoliglucina ili želatina u odgovarajućoj dozi u kombinaciji s izotoničnim otopinom natrijevog hlorida i Ringerovom otopinom u dozi od 8-10 ml/kg. Ova rješenja stvaraju rezervu intersticijske vode, sprječavaju dehidraciju stanica i čuvaju kompenzacijske reakcije tijela. Infuzija nadomjestaka plazme i otopina elektrolita u naznačenim dozama indicirana je za hirurške intervencije sa minimalnim gubitkom krvi radi poboljšanja centralne i periferne hemodinamike, kao i za stvaranje rezerve volumena u slučaju iznenadnog krvarenja. Ako gubitak krvi dosegne 16-25 mg/kg, zamjene za plazmu i doniranu krv treba transfuzirati u omjeru 2:1. Doza slanih otopina se povećava na 15 ml/kg. Sa gubitkom krvi od 30-35 ml / kg, omjer otopina prema krvi je 1: 1, a s gubitkom krvi od 35 ml / kg je 1: 2. Ukupna doza transfuzijske terapije za gubitak krvi trebala bi biti veća, što je veći nedostatak BCC-a i što se kasnije započinje liječenje.
- Krvna plazma [prikaži]
Nativna plazma je zapravo citrirana krv bez crvenih krvnih zrnaca i zamjena je za plazmu. Smrznuta plazma se priprema od svježe plazme. Prethodno se centrifugira da se talože oblikovani elementi, a zatim se hladi na temperaturi od -20 i -30 °C. Rizik od prenošenja virusnog hepatitisa uz davanje plazme je isti kao i kod davanja konzervirane krvi. Učestalost alergijskih reakcija je također ista. Prednosti suve plazme su dugotrajno čuvanje, smanjenje mogućnosti prenošenja virusnog hepatitisa i pojave alergijskih reakcija.
Albumin čini oko 60% svih proteina sirutke. Održava koloidni osmotski tlak i BCC, transportuje masti, ugljikohidrate, pigmente i druge tvari do organa i tkiva, regulira koncentraciju određenih hormona (tiroidne, steroidne) i jona (Ca 2+, Mg 2+) u slobodnom stanju u krv ... Albumin ima izražena amfoterna svojstva. Ovisno o pH, ponaša se kao kiselina ili baza. Molekul albumina je izuzetno hidrofilan. Okružen je gustom hidratantnom ljuskom, što mu daje veću topljivost u vodi, stabilnost i električni naboj. Albumin ima izražen diuretski efekat. Cirkulira u krvotoku 5-8 dana, ali nakon 24 sata ostaje samo 60% primijenjene količine. Ima blagi dezagregirajući učinak i poboljšava mikrocirkulaciju. Uvođenje albumina daje brz učinak u liječenju hipoproteinemije bilo koje etiologije. Rastvor albumina je dostupan u bočicama od 100 ml i njegova onkotska aktivnost odgovara 250 ml plazme. 10% otopina albumina sadrži 132 mmol / l natrijuma i hlora, 166 mmol / l glukoze i stabilizator. Nisu prijavljeni slučajevi prenošenja virusnog hepatitisa transfuzijom albumina. Zadržava se u vaskularnom krevetu duže od ostalih preparata krvne plazme i ima svojstva širenja plazme. Svaki gram suvog albumina privlači 17-18 ml tečnosti pored ubrizgane zapremine u vaskularni krevet. Albumin ne ometa transport kiseonika sve dok vrednost hematokrita nije manja od 0,3. Donorska suha i nativna plazma, albumin i protein se koriste za korekciju hipoproteinemije. Proračun potrebne doze nativne plazme (sadrži oko 60 g/l proteina) vrši se prema formuli:
P = 8 x T x D
gdje je P ukupna doza nativne plazme, ml; T je težina pacijenta, kg; D - ukupni nedostatak proteina, g / l.
Doza albumina potrebna za vraćanje njegovog normalnog nivoa u krvnoj plazmi određena je formulom:
A = 5 x T x D (a),
gdje je A ukupna doza 10% otopine albumina, ml; T je težina pacijenta, kg; D (a) - nedostatak albumina, g / l.
Preporučljivo je uneti izračunatu dozu za 2-3 dana.
U posljednje vrijeme raste proizvodnja raznih zamjena za plazmu. Upotreba umjetnih koloida primamljiva je, prije svega, mogućnošću njihovog dobivanja u neograničenim količinama i odsustvom mnogih nuspojava karakterističnih za preparate krvi. Nijedna od poznatih takozvanih otopina za zamjenu krvi ne odgovara nazivu, jer zbog odsustva eritrocita ne sudjeluju u transportu kisika.
Zamjena za plazmu je otopina koja na neko vrijeme normalizira izgubljeni volumen plazme. Sve zamjene krvi i plazme podliježu sljedećim zahtjevima: onkotski, osmotski tlak i viskozitet moraju biti isti kao u krvi. Moraju imati jednostruki terapeutski učinak i zadovoljavajući rok trajanja, lako se metabolizirati i izlučivati iz organizma na način da ne poremete rad organa ni nakon ponovljenih infuzija. Rastvori ne bi trebali biti toksični, remetiti hemostazu i koagulaciju krvi, uzrokovati aglutinaciju, lizu eritrocita i leukocita, ometati određivanje krvnih grupa, ometati hematopoezu i sintezu proteina, inhibirati funkciju bubrega, smanjiti MOS i povećati stepen metaboličke acidoze. , senzibiliziraju tijelo i izazivaju stvaranje antigena. Supstanca koja ispunjava sve ove zahtjeve još nije dobijena. Ipak, ako jednog dana to postane moguće, onda će čak i tada biti inferiorna od ljudske krvne plazme, jer neće imati specifične proteinske funkcije.
Krvne zamjene imaju niz pozitivnih svojstava: industrijska proizvodnja; mogućnost stvaranja velikih zaliha; dugo skladištenje u normalnim uslovima; transfuziju bez uzimanja u obzir grupne pripadnosti krvi pacijenta. Rizik od prenošenja bolesti praktično ne postoji. Učestalost pirogenih i drugih nuspojava je svedena na minimum.
- Dextran [prikaži]
Dextran sastoji se od polisaharida visoke molekularne težine škroba i glikogena. Dobiva se kao rezultat djelovanja dekstran-saharoze na proizvode koji sadrže šećer (enzim nastaje tijekom rasta određenih sojeva bakterija leukonostok). Brojni preparati dekstrana proizvedeni u različitim zemljama konvencionalno se dijele u dvije grupe: dekstran-70 i dekstran-40. Razlikuju se samo u vrijednosti prosječne relativne molekulske težine. U našoj zemlji se proizvode poliglucin identičan dekstranu-70 i reopoliglucin koji odgovara dekstranu-40; oba preparata se pripremaju na bazi izotonične otopine natrijum hlorida.
Koloidni osmotski pritisak i sposobnost vezivanja vode zavise uglavnom od prosječne relativne molekulske težine različitih frakcija dekstrana. Što je veća relativna molekulska težina dekstrana, veća je njegova koncentracija i koloidni osmotski pritisak, ali ovaj odnos nije linearan. Povećanje relativne molekulske mase za 50 puta povećava koloidni osmotski pritisak za samo 2 puta. Utvrđeno je da intravenska primjena 1 g dekstrana povećava BCC za 20-25 ml zbog privlačenja ekstracelularne tekućine. Rezultati eksperimentalnih i kliničkih opservacija pokazuju da intravenska primjena dekstrana-70 i dekstrana-40 povećava BCC, MOS, povećava krvni tlak, amplitudu pulsa i vrijeme protoka krvi, poboljšava reološka svojstva krvi, mikrocirkulaciju i smanjuje periferni otpor. Trajanje volumetrijskog efekta dekstrana zavisi od relativne molekulske težine, količine primijenjenog lijeka i početnog stanja pacijenta. Kod pacijenata s hipovolemijom, povećanje volumena plazme se održava mnogo duže nego kod normovolemije. To je zbog snažnog koloidno-osmotskog efekta dekstrana, koji privlači intersticijsku tekućinu u vaskularni krevet. Istovremeno, dekstran sprječava oticanje stanica koje nastaje kao posljedica hipoksije ili hipotermije.
Većina parenteralno primijenjenog dekstrana izlučuje se bubrezima, budući da je bubrežni prag za njega oko 50.000. Vrlo mali postotak se izlučuje kroz crijeva. Preostali dio dekstrana u tijelu metabolizira se u jetri, slezeni i bubrezima do ugljičnog monoksida i vode brzinom od 70 mg/kg za 24 sata. Zapravo nakon 2 sedmice sav dekstran se potpuno eliminira, a 30% izlučuje se u obliku ugljičnog dioksida, čiji je dio uključen u formiranje aminokiselina.
Kapilarna permeabilnost dekstrana zavisi uglavnom od relativne molekulske težine. Ne prolazi kroz placentu. Pri uobičajenim kliničkim dozama (0,5-1 l/h), koncentracija dekstrana u krvnoj plazmi doseže 5-10 g/l. Njegov sadržaj u krvnoj plazmi i brzina izlučivanja u urinu ne ovise samo o relativnoj molekulskoj težini. One se određuju i brzinom infuzije, njenom količinom i početnim stanjem bolesnika (hipo- ili hipervolemija). Koncentracija dekstrana-40 u krvnoj plazmi opada brže od dekstrana-70, uz jednaku količinu ubrizganog rastvora, što se objašnjava većom permeabilnosti molekula niske relativne molekulske mase. Molekuli s relativnom molekulskom težinom od 14.000-18.000 imaju poluvijek od oko 15 minuta, stoga, 9 sati nakon infuzije, gotovo potpuno nestaju iz vaskularnog kreveta. Dekstran ne samo da ne narušava rad bubrega, već čak povećava proizvodnju i izlučivanje mokraće. Očito je to zbog poboljšanja bubrežnog krvotoka, povećanja potrošnje kisika, što je rezultat preraspodjele krvotoka. Dokazano je da blaga osmotska diureza nakon primjene dekstrana-40 ne zavisi od samog dekstrana, već od fiziološkog otapala. Međutim, 10% otopina dekstrana-40 ima jaku hiperonkotsku sposobnost, stoga se kod dehidriranih pacijenata može koristiti ne samo uz istovremenu korekciju ravnoteže vode i soli.
Kod teške hipovolemije (gubitak više od 20% volumena krvi), ne treba transfuzirati sam dekstran, jer može pogoršati ćelijsku dehidraciju. Izgubljeni volumen se zamjenjuje istim količinama dekstrana, uravnoteženih otopina elektrolita i krvi. Apsolutna kontraindikacija za primjenu dekstrana je organsko zatajenje bubrega s razvojem anurije. U slučajevima prerenalnog zatajenja bubrega indikovana je primjena dekstrana. Bolesnici s kroničnim bubrežnim oboljenjima mogu koristiti samo 6% otopinu dekstrana-70 kao posljednje sredstvo (on puno sporije privlači vodu u vaskularni krevet).
Učestalost alergijskih reakcija nakon infuzije preparata dekstrana sada je naglo smanjena. U vrlo rijetkim slučajevima pojavljuju se urtikarijalni osip i povećanje tjelesne temperature. Dokazano je da u probavnom kanalu ljudi postoje mikroorganizmi koji proizvode dekstran. Osim toga, nalazi se u raznim tkivima i nekim proteinima. Stoga, uvođenje dekstrana, dobijenog iz šećera uz pomoć različitih sojeva mikroba, može dovesti do reakcija tipa antigen-antitijelo.
Agregacija krvnih zrnaca se ubrzava pri povećanju koncentracije u krvnoj plazmi proteina (globulina, fibrinogena) ili drugih proteina visoke relativne molekularne težine. Kvantitativna ekspresija veličine aglutinacije određena je relativnom sposobnošću eritrocita da se agregiraju (OSEA). U normalnoj ljudskoj plazmi, OSEA je 1 mm/L. Za dekstran sa relativnom molekulskom težinom do 50.000, to je 0. Sa povećanjem relativne molekulske težine dekstrana, OSEA brzo raste. Dakle, s relativnom molekulskom težinom od 100.000, ona je jednaka 10 mm / g, a njegova vrijednost za otopinu fibrinogena je 17 mm / l; to znači da se u rastvoru fibrinogena agregacija krvnih zrnaca dešava 17 puta brže nego u nativnoj plazmi. Dekstran s vrlo visokom relativnom molekularnom težinom (više od 150 000) može izazvati intravaskularnu agregaciju krvi. Istovremeno, lijekovi s relativnom molekulskom težinom od 40.000 i ispod ne povećavaju stopu aglutinacije. Iz ovoga slijedi važan praktični zaključak: u šoku i drugim stanjima praćenim poremećenom mikrocirkulacijom, preparati dekstrana s relativnom molekulskom težinom većom od 40.000 ne bi se trebali koristiti. Također je dokazano da se viskoznost krvi nakon unošenja dekstrana-40 smanjuje, a nakon unošenja dekstrana-70 povećava. Stoga se poboljšanje mikrocirkulacije javlja tek nakon infuzije dekstrana-40 (reopoliglucina).
Dekstran-70 u kliničkim dozama blago produžava normalno vrijeme zgrušavanja sprečavajući pojavu slobodnih, aktivnih faktora trombocita. Dekstran-40 u dozi do 2 g/kg nema utjecaja na mehanizme zgrušavanja krvi. Međutim, reopoliglucin u koncentraciji od 20 mg/ml krvi produžava vrijeme formiranja i retrakcije fibrina (V.S.Saveliev et al., 1974). Učestalost krvarenja nakon operacija uz upotrebu ekstrakorporalne cirkulacije i perfuzije dekstrana-40 smanjena je sa 7,5 na 3,6%. Istovremeno, kod trajanja perfuzije duže od 90 minuta dolazi do povećanja krvarenja (V. Schmitt, 1985). Kod hipotermije, primjena dekstrana-40 povećava fibrinolitičku aktivnost.
Najvrednije svojstvo reopoliglucina je njegovo antitrombotično dejstvo. Nadoknada gubitka krvi tokom operacije krvlju i dekstranom u omjeru 1:1 smanjuje učestalost postoperativne tromboze i tromboembolije za 5 puta. Prema G. Rikkeru (1987), antitrombotički učinak je isti kao i kod subkutane primjene malih doza heparina. Mehanizam ovog efekta objašnjava se hemodilucijom, pojačanim protokom venske krvi, posebno u dubokim venama donjih ekstremiteta, poboljšanim protokom krvi, kao i direktnim djelovanjem na proces zgrušavanja krvi i fibrinolize. Utvrđeno je da je liza krvnih ugrušaka nakon infuzije dekstrana pojačana. Teče paralelno sa slabljenjem adhezivnosti trombocita. Oba procesa dostižu svoj maksimum nekoliko sati nakon što nivo dekstrana u krvi takođe dostigne najviši nivo. Čini se da dekstran privremeno mijenja strukturu i funkciju faktora koagulacije VIII.
Uvođenje jednakih količina albumina, koji ima isto koloidno-osmotsko djelovanje kao dekstran, ne sprječava nastanak tromboze. Za prevenciju i liječenje tromboze i tromboembolijskih komplikacija preporučuju se sljedeće doze: 10-20 ml reopoliglucina na 1 kg tjelesne težine intravenozno 4-6 sati prvog dana i pola ove doze svih narednih dana do simptomi potpuno nestaju.
Reopoliglucin značajno poboljšava tok infarkta miokarda, endarteritisa donjih ekstremiteta, tromboze cerebralnih i mezenteričnih sudova, kao i promrzlina i opekotina. Apsolutne indikacije za primjenu reopoliglucina su šok, sepsa, embolija, kao i druga akutna stanja sa poremećenom mikrocirkulacijom (vaskularna insuficijencija, ekstrakorporalna cirkulacija, primjena velikih doza rendgenskih kontrastnih sredstava).
- Želatin [prikaži]
U klinici se koriste tri vrste rastvora želatine. Razlikuju se po početnom materijalu i načinu pripreme, ali imaju istu relativnu molekulsku masu. Formulacije se sastoje od mješavine vrlo malih i vrlo velikih molekula, stoga je naznačena samo prosječna relativna molekulska težina otopine. Početni materijal za dobijanje želatine je koža, tetive i kosti goveda. Dobijeni želatin (6% rastvor) se podvrgava daljoj hemijskoj i fizičkoj obradi do formiranja finalnih proizvoda relativne molekulske mase oko 35 000. Takođe je moguće pripremiti želatin od uree. U našoj zemlji se proizvodi želatinol - 8% rastvor jestivog želatina sa prosečnom relativnom molekulskom težinom od 20.000 ± 5000; njegov koloidno osmotski pritisak je 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vodenog stupca).
Otprilike polovina intravenozno primijenjene želatine izlučuje se prvog dana. Nakon unošenja 500 ml želatinola, njegova koncentracija u krvnoj plazmi je 7,8 g/l, nakon 6 sati jedva dostiže 20-25% početne vrijednosti, a nakon 24 sata određuju se samo tragovi. Malo je podataka dostupno o metabolizmu želatina u tijelu. Uz produženu parenteralnu primjenu želatine s označenim aminokiselinama, mala količina dezintegriranog želatina se nađe nakon 72 sata. Stoga upotreba njenih lijekova za parenteralnu ishranu nema smisla. Štaviše, postoje izvještaji o inhibitornom efektu želatina na sintezu proteina. Želatinski preparati imaju sposobnost povećanja diureze (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Želatin, kao i svi drugi proteinski lijekovi, može djelovati kao antigen, uzrokujući stvaranje želatinoznih antitijela. Stoga su nakon infuzije želatina (u 10% slučajeva) moguće reakcije antigen-antitijelo. Klinički se manifestuju egzantemom, bledilom, hiperestezijom, akrocijanozom, crvenilom konjunktiva, mučninom, kijanjem, kašljem, bolom u grudima pritiska, osećajem nedostatka vazduha, nepodnošljivim svrabom, povišenom temperaturom. Ovu simptomatologiju nadopunjuje izražena agregacija krvnih zrnaca. Ako uporedimo efekat dekstrana i želatinskih preparata na stepen agregacije eritrocita i trombocita, ispada da dekstrani sa relativnom molekulskom masom većom od 59.000 počinju da ubrzavaju agregaciju, a za želatinu je relativna molekulska masa od 18.000 Dakle, želatin sa prosječnom relativnom molekulskom težinom od oko 35.000 ubrzava stupastu reakciju na isti način kao dekstran sa relativnom molekulskom težinom od 75.000.
Svi želatinski preparati značajno povećavaju viskoznost krvi, zbog čega se koriste kao koagulant. U slučaju poremećaja mikrocirkulacije potrebno je suzdržati se od zamjene izgubljenog volumena krvne plazme čistim rastvorima želatina. Bolje je kombinirati želatinu sa dekstran-40 u omjeru 1:1. Dugotrajno skladištenje želatinskih otopina uzrokuje pseudoaglutinaciju, što može otežati određivanje krvne grupe. Antitrombotički efekat želatine je mali i odgovara onom dekstrana-70. To je uzrokovano određenim produženjem krvarenja i vremena zgrušavanja krvi, kao i hemodilucijom. Međutim, svi trenutno korišteni želatinski pripravci imaju manje izražen volumetrijski učinak od krvi, plazme ili dekstrana. Povećanje BCC nakon infuzije rastvora želatina u prvim satima odgovara unesenoj količini (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Rezultati liječenja šoka otopinama želatine ne razlikuju se mnogo od onih kada se izgubljeni volumen krvi zamijeni fiziološkim otopinama.
- polivinilpirolidon [prikaži]
Supstanca sintetičkog porijekla, je polimer vinilpirolidona. Rezultati proučavanja djelovanja polivinilpirolidona u eksperimentu i klinici daju razloga za suzdržanost u njegovoj upotrebi (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), posebno njegovih derivata s visokom relativnom molekularnom težinom. Utvrđeno je da se svi lijekovi s relativnom molekulskom težinom do 25.000 i više djelimično akumuliraju u retikuloendotelnom sistemu i ne izlučuju se urinom dugi niz godina (L. A. Sedova, 1973). Dalja sudbina ovih čestica nije poznata. Još nema dokaza da se metaboliziraju u tijelu. Neki istraživači smatraju da se nakon upotrebe polivinilpirolidonskih preparata relativne molekularne težine od oko 40.000 fagocitna aktivnost smanjuje.
Domaća industrija proizvodi lijek hemodez prosječne relativne molekulske mase od 12 600 ± 2700, koloidnog osmotskog pritiska od 6,57 kPa (67 cm vodenog stupca) i pH od oko 6. Radioaktivnim metodama dužina trajanja hemodeze u vaskularnom krevetu je precizno određena. Utvrđeno je da ove frakcije odmah napuštaju cirkulaciju i stoga nemaju volumetrijski učinak. Polivinilpirolidon (18% rastvor) detektovan je u urinu i pre kraja primene; nakon 3 sata eliminirano je 48,3%, a nakon 6 sati lijek je potpuno odsutan u vaskularnom krevetu. Hemodeza izaziva blagi diuretički učinak. Nuspojave se izražavaju u alergijskim reakcijama i sklonosti hipotenziji uz ponovljene primjene.
Glavna indikacija za primjenu hemodeze je intoksikacija različitog porijekla s popratnim poremećajima mikrocirkulacije, što je posljedica sposobnosti polivinilpirolidonskih frakcija da vežu toksične produkte raspadanja. Međutim, neki strani istraživači osporavaju ovo svojstvo polivinilpirolidona. Iz predostrožnosti, ne smije se jednom primijeniti više od 1000 ml hemodeze. Izgubljeni volumen krvi se nadoknađuje hemodezom samo iz zdravstvenih razloga. Za postizanje efekta detoksikacije dovoljno je ubrizgati 5-15 ml/kg hemodeze za djecu i 30-35 ml/kg za odrasle. Ponovna infuzija je moguća nakon 12 sati u istoj dozi.
- Škrob [prikaži]
Upotreba hidroksietil skroba kao zamjene za krv opravdana je njegovim terapijskim učinkom, koji je vrlo sličan dekstranu. Ne izaziva antigena i toksična dejstva i ne ometa procese zgrušavanja krvi. Dobija se od zrna hleba i pirinča, relativne molekulske mase do 100.000.
Prvi rezultati kliničkih ispitivanja ukazuju na dovoljnu efikasnost i dobru podnošljivost infuzija. Međutim, proces razgradnje škroba još nije proučavan, nije isključena pojava privremene akumulacije, a nije razjašnjen ni patofiziološki mehanizam intolerancije na otopine škroba kod nekih pacijenata. Nisu razvijene mjere za sprječavanje takvih reakcija.
- Puna krv [prikaži]
- rješenja za parenteralnu ishranu
ARTIFICIAL ENTERAL
I HRANA RODITELJA
Posebnu ulogu u savladavanju stresnih situacija imaju energetska efikasnost metabolizma, kao i funkcionalna sposobnost vitalnih sistema i parenhimskih organa (jetra, pluća, bubrezi) koji obezbeđuju metabolizam. Nedostatak ishrane je veoma opasan, jer može dovesti do poremećaja procesa zarastanja rana, razvoja edema bez proteina, aktivacije raznih infekcija usled smanjenja imunobioloških zaštitnih reakcija organizma, smanjenja sinteze hormona i enzimi i faktori zgrušavanja krvi.
Postoji nekoliko vrsta umjetne prehrane: enteralna, parenteralna, kombinirana.
Enteralna prehrana
Enteralna prehrana najbliža je prirodnoj i može se propisati u nedostatku direktnih kontraindikacija.
Prvo, potrebno je osigurati da se uspostavi prolaz hrane kroz crijevo (peristaltika) i provjeriti apsorpcijski kapacitet tankog crijeva sa opterećenjem d-ksilaze. Ovaj šećer se aktivno apsorbira samo u tankom crijevu, praktički se ne metabolizira u tijelu i izlučuje urinom. Nakon oralne primjene 5 g lijeka za 2 sata, najmanje 1,2-1,4 g treba izlučiti urinom.Izlučivanje manje od 0,7-0,9 g ukazuje na kršenje apsorpcije u crijevima.
Prehrana je sastavni dio terapije. Ako pacijent ima ozbiljne poremećaje ravnoteže vode, acidobazne i elektrolitske ravnoteže, prvo ih treba ispraviti.
U zavisnosti od nivoa metabolizma, izračunava se dnevna količina proteina i energetska vrednost hrane. Potrebno je osigurati da prehrana uključuje dovoljnu količinu esencijalnih faktora - aminokiselina i masti. Tabela 1. prikazuje dnevne potrebe za energetskim materijalima, aminokiselinama i kalijumom u postoperativnom periodu uz enteralnu ishranu (prema W. Abbott, 1975.) [prikaži] .
Tabela 1. Dnevne potrebe za energetskim materijalima, aminokiselinama i kalijumom u postoperativnom periodu uz enteralnu ishranu (prema W. Abbott, 1975.)
Osim toga, prehrana uključuje 150-250 g jednostavnih ugljikohidrata. Prije propisivanja dijete navedenog sastava, potrebno je ispraviti kršenje ravnoteže vode i soli i CBS parenteralnim putem. Prvog dana se primjenjuje polovina procijenjene doze.
Istraživanje F.G. Lang i koautori (1975), W. Abbott (1985) stvorili su preduslove za proizvodnju takozvanih elementarnih dijeta. Oni su mješavina sintetičkih esencijalnih aminokiselina i masnih kiselina, jednostavnih ugljikohidrata, elektrolita, elemenata u tragovima i vitamina. Doze sastavnih sastojaka su odabrane na način da obezbede uravnoteženu ishranu i njenu visoku energetsku vrednost. Smjese se proizvode u obliku praha ili granula, dobro se otapaju u vodi i neutralnog su okusa, ne zahtijevaju probavu i obično se apsorbiraju bez ostatka. Dakle, imenovanje elementarnih dijeta sprečava prelijevanje probavnog kanala, migraciju mikroflore i nadutost.
Trenutno je nekoliko elementarnih dijeta ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") našlo primenu u inostranstvu. Kao primjer dajemo hemijski sastav Complan smjese. Sadrži uravnoteženu količinu proteina, ugljikohidrata i masti, kao i esencijalne vitamine i soli. Smjesa je žućkast prah, lako topiv u vodi ili bilo kom drugom rastvaraču (mlijeku), ugodnog okusa, sadrži malu količinu masti, škroba i pšeničnih proteina, pa je dobro podnose pacijenti (450 g smjese daje 8368 kJ, ili 2000 kcal) [prikaži] .
| Planski sastav mješavine | |||
| Proteini (aminokiseline) | 140 g | Vitamin B 1 | 5,3 mg |
| Masti (esencijalne masne kiseline) | 14 g | Riboflavin | 5 mg |
| Ugljikohidrati (fruktoza) | 200 g | Pantotenska kiselina | 13,5 mg |
| Kalcijum | 3,8 g | Kolin | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamin B 6 | 1,9 mg |
| Natrijum | 1,8 g | Vitamin B 12 | 10 mcg |
| Kalijum | 5 g | Folna kiselina | 250 mcg |
| Hlor | 3,4 g | vitamin C | 45 mg |
| Iron | 36 mg | vitamin D | 1100 jedinica |
| Jod | 200 mg | vitamin E (acetat) | 24 mg |
| vitamin A | 5000 jedinica | vitamin K | 5 mg |
Dnevna doza mješavine za ležećeg bolesnika kreće se od 112 do 450 g. Nakon razrjeđivanja u vodi, smjesa se može piti ili unositi kroz cijev kap po kap ili mlaz.
Hranjenje sondom je vrsta umjetne enteralne prehrane. Omogućava uvođenje tečnosti i hranljivih rastvora kroz nazogastrične, nazoduodenalne, nazojejunalne poliuretanske sonde, kao i kroz ezofago-, gastro- ili jejunostomiju kontinuiranom (drip) ili frakcijskom metodom.
- Indikacije [prikaži]
.
- koma,
- traume maksilofacijalne regije,
- opstruktivno oštećenje ždrijela i jednjaka,
- stanja sa pojačanim metabolizmom (opekotine, sepsa, politrauma),
- stanja nakon operacija na glavi i vratu,
- kao dodatak parenteralnoj ishrani, posebno prilikom prelaska pacijenata na enteralnu ishranu.
- Kontraindikacije: opstrukcija crijeva, nesavladivo povraćanje, proksimalne crijevne fistule sa izraženim sekretom.
- Pravila ponašanja [prikaži]
.
Pravila hranjenja sondom
Metoda kontinuiranog kapanja:
- utvrditi lokaciju sonde uvođenjem zraka ili aspiracijom sadržaja;
- razrijediti ubrizgani proizvod do koncentracije od 2,1 kJ / ml;
- postavite brzinu primjene na ne više od 50 ml / h kod odraslih, a čak niže kod djece;
- provjerite preostali sadržaj svakih 6 sati (ako njegova količina prelazi 100 ml, potrebna je pauza od 1 sata);
- u nedostatku glukozurije, proljeva, hiperglikemije, neugodnih subjektivnih senzacija i količine preostalog sadržaja koja ne prelazi 100 ml, brzina primjene otopine može se povećati za 25 ml / h dnevno;
- kada se dostigne konačna brzina davanja, na osnovu energetskih potreba, energetska vrijednost unesenih mješavina može se povećati za 1/4 svaka 24 sata.
Metoda razlomaka:
- 1. dana, svaka 2 sata, unesite 1 porciju u trajanju od 30-45 minuta;
- drugog dana, nakon 3 sata, unesite 1 porciju brzinom od 45-60 minuta;
- povećati interval između injekcija dok pacijent ne može apsorbirati 4-5 porcija dnevno;
- brzina primjene ne smije biti veća od 10 ml/l, a količina preostalog sadržaja prije sljedeće primjene treba biti manja od 100 ml.
- Obavezni uslovi [prikaži]
.
Preduslovi za hranjenje sondom:
- dnevna kontrola tjelesne težine;
- precizna kontrola energetskog bilansa i količine proteina, uzimajući u obzir raspoložive smjene svakih 8 sati;
- kontrola položaja sonde prije svakog hranjenja ili nakon 6 sati kontinuiranom metodom;
- određivanje koncentracije glukoze i dušičnih toksina u urinu svakih 8 sati dok se ne stabilizira unos hranjivih mješavina, zatim svakodnevno;
- prestanak hranjenja s nadimanjem i proljevom;
- pažljiva laboratorijska kontrola;
- svakodnevnu temeljnu njegu i saniranje usne šupljine, nosnih prolaza, gastro- ili jejunostomije;
- način maksimalno moguće motoričke aktivnosti.
- Sastav mješavine za hranjenje preko cijevi [prikaži]
.
Nutritivna formula koja se pravi mora imati visoku energetsku vrijednost i sadržavati dovoljnu količinu plastičnih materijala u relativno maloj zapremini. Preporučljivo je da se sastav rastvora za davanje u tanko crevo približi što je moguće više sastavu himusa. MM Baklykova i koautori (1976) nude 3 mješavine za hranjenje putem cijevi (tabela 2).
Tabela 2. Sastav smjesa za hranjenje sondom Pomiješajte sastojke Kvantitativni sastav sastojaka mješavine, g Smjesa N 1 Smjesa N 2 Mješavina N 3 Mesna juha 500 1000 2000 Kuvano meso - 200 400 Maslac 50 50 50 Žumance) 36 100 100 Kajmak 100 100 100 Sok od šargarepe 200 200 100 sok od jabuke 200 200 100 Sušene kajsije 150 100 100 Ovsena kaša 30 30 30 Griz - - 40 Krompir - - 200 Ove mješavine se preporučuju za hranjenje na sondu u roku od 5-6 dana nakon operacije na probavnom kanalu. Svaka formula se sastoji od porcija A i B, koje se posebno čuvaju u frižideru i mešaju neposredno pre konzumiranja. Porcija B sadrži odvar od suhe kajsije, sokove od šargarepe i jabuke. Prije upotrebe dodaje se procijenjena količina vode i soli. Ubrizgajte 400-500 ml smjese kroz sondu 3-4 puta dnevno. Osim toga, 5-10 mg Nerobola se uključuje u smjesu jednom svaka 3 dana.
Trenutno se za enteralno, uključujući hranjenje na sondu, koristi industrijska proizvodnja, hemijski izbalansirane, lako probavljive nutritivne mješavine (1 ml mješavine sadrži 6,3-8,4 kJ, odnosno 1,5-2 kcal). Većina njih u zapremini od 1500-3000 ml ima čitav niz nutrijenata, vitamina i soli.
- od mlijeka, vrhnja, jaja, čorbe i sokova od povrća uz dodatak fino mljevenih proizvoda (meso, riba, svježi sir);
- od prehrambenih proizvoda za bebe ("Beba", "Beba", "Zdravlje" itd.);
- razne mješavine za enteralnu prehranu (bez proteina, bez masti, bez laktoze, itd.);
- konzervirane mješavine industrijske proizvodnje od prirodnih proizvoda (meso i povrće, meso i žitarice, mlijeko i žitarice, mlijeko i voće, voće i povrće);
- industrijske "instant" mješavine na bazi proteina, masti, ugljikohidrata biljnog porijekla ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" itd.);
- "elementarne" dijete od mješavine sintetičkih aminokiselina, jednostavnih šećera, vitamina, minerala sa niskim sadržajem masti ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" itd.).
- [prikaži]
.
Komplikacije enteralnog hranjenja (sonda).
- Aspiraciona pneumonija.
Prevencija:
- uzglavlje kreveta stalno podiženo za 30 ° kontinuiranom metodom kapanja i najmanje 1 sat nakon sesije djelomične prehrane;
- preferencijalna upotreba kontinuirane metode;
- praćenje lokacije sonde i količine zaostalog sadržaja svakih 6 sati;
- ugradnja sonde iza vratara.
- Dijareja.
Prevencija:
- primjena kontinuirane metode;
- korištenje proizvoda bez laktoze;
- uzgoj hranljivih smjesa.
- Dehidracija (sekundarna) zbog uvođenja koncentriranih otopina.
Prevencija: dodatni termin na ukupan volumen mješavine 50% vode, ako se ne primjenjuje na druge načine.
- Metabolički poremećaji.
Prevencija: pažljiva klinička i laboratorijska kontrola.
- Komplikacije povezane s uvođenjem sonde (trauma) ili njenom produženom prisutnošću u probavnom kanalu (rane od deka).
Prevencija: Upotreba termoplastičnih poliuretanskih sondi.
- Aspiraciona pneumonija.
Parenteralna ishrana
Indikacije [prikaži] .
- gubitak više od 10% tjelesne težine u pre- i postoperativnom periodu;
- nemogućnost jela 5 dana ili više (brojni dijagnostički testovi, opstrukcija crijeva, peritonitis, teška infekcija);
- dugotrajna mehanička ventilacija;
- nekrotizirajući enterokolitis, poremećena probava i apsorpcija hrane ili druge po život opasne patologije u nedonoščadi i novorođenčadi;
- kongenitalni razvojni nedostaci (intestinalna atrezija, traheoezofagealne fistule, itd.);
- sindrom kratkog crijeva;
- potreba za funkcionalnim rasterećenjem crijeva kod akutnog pankreatitisa, crijevnih fistula, sekretorne dijareje;
- opstruktivno oštećenje crijevne cijevi koje ometa enteralnu prehranu; teške ozljede i opekline koje naglo povećavaju metaboličke potrebe ili isključuju enteralnu prehranu;
- zračenje ili kemoterapija u onkološkoj praksi, kada je enteralna prehrana nemoguća;
- neke upalne bolesti crijevne cijevi;
- ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, itd.;
- koma;
- neurološka patologija (pseudobulbarna paraliza, itd.), kada se parenteralna prehrana kombinira sa sondom.
- brzi gubitak težine> 10%;
- sadržaj albumina u krvi je manji od 35 g / l;
- debljina kožnog nabora u triceps brachii mišiću je manja od 10 mm kod muškaraca i manja od 13 mm kod žena;
- obim sredine ramena je manji od 23 cm kod muškaraca i manji od 22 cm kod žena;
- broj limfocita u krvi je manji od 1,2-10 9 / l;
- smanjenje indeksa izlučivanja kreatinina.
Prije početka parenteralne prehrane potrebno je eliminirati faktore kao što su bol, hipovolemija, vazokonstrikcija, traumatski šok, prekomjerne fluktuacije tjelesne temperature.
Osnovni cilj parenteralne ishrane je zadovoljavanje plastičnih potreba organizma, sprečavanje razgradnje ćelijskih proteina, kao i nadoknađivanje energetske i vodeno-elektrolitne ravnoteže. Ako se to ne postigne, tijelo koristi svoje ograničene rezerve: glukozu, glikogen, masti, proteine; u isto vrijeme pacijent gubi masu. Dnevni gubitak od 10 g dušika odgovara gubitku 60 g proteina koji se nalazi u 250 g mišića. Gubici su posebno veliki tokom ekstenzivnih operacija.
Potrebe za energijom uvelike variraju od pacijenta do pacijenta. Razlikujte maksimalne, prosječne i minimalne energetske zahtjeve:
U mirovanju, 1 kg tjelesne težine zahtijeva 105-126 kJ (25-30 kcal), uključujući 1 g/dan proteina. Kao rezultat ubrzanja metabolizma tijekom groznice, stresnih situacija ili nakon operacije, potreba za energijom se povećava. Povećanje tjelesne temperature za 1 °C zahtijeva povećanje energije za 10%. Minimalna energetska potreba za pacijenta težine 70 kg u postoperativnom periodu iznosi 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin et al., 1968.; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970.; V.D. Bratus et al., 1973.) .
Za parenteralnu ishranu
- ugljikohidrati (1 g ugljikohidrata-18 kJ),
- proteini (1 g proteina - 17 kJ),
- masti (1 g masti - 38 kJ)
- polihidričnim alkoholima.
Nijedna od ovih supstanci ne može se davati suvo intravenozno. Zbog toga je potreban određeni minimum tečnosti da bi se rastvorili.
Prilikom planiranja terapije treba uzeti u obzir tri međusobno povezana faktora: minimalnu potrebu pacijenta za tekućinom i elektrolitima, maksimalnu toleranciju tekućine, potrebu za energijom i raznim lijekovima.
Veoma je teško obezbediti potrebnu energiju ako zapremina ubrizgane tečnosti prelazi BCC. Istovremeno, poznato je da zadovoljavanje energetskih potreba dramatično povećava maksimalnu toleranciju. Minimalna potreba za vodom određena je efektivnim izlučivanjem toksičnih produkata putem bubrega i minimalnom zapreminom u kojoj se tvari unesene izvana mogu otopiti. Maksimalna tolerancija je određena maksimalnom bubrežnom ekskrecijom i sposobnošću bubrega da razblaže urin. Najracionalniji unos 150 ml vode za svakih 418 kJ (100 kcal) bazalnog metabolizma (V.D.Bratus et al., 1973). Ova vrijednost varira kod različitih pacijenata ovisno o stanju homeostaze.
Ugljikohidrati u parenteralnoj ishrani
Ugljikohidrati su izvor "velike" energije, direktno su uključeni u intersticijski metabolizam, sprečavaju razvoj hipoglikemije, ketoze, nadoknađuju nedostatak glikogena i isporučuju "direktnu" energiju u centralni nervni sistem i jetru. Za razliku od proteina, oni ne stvaraju ostatke koji zahtijevaju izlučivanje putem bubrega. Visoko koncentrirani rastvori glukoze imaju diuretski učinak.
Za parenteralnu prehranu koriste se otopine glukoze, fruktoze, sorbitola, ksilitola, etil alkohola. Imaju različite vrijednosti i treba ih primjenjivati na ciljani način. Fruktoza se metabolizira u jetri, masnom tkivu, bubrezima i crijevnoj sluznici. Njegova transformacija se ne mijenja čak ni kada je metabolizam glukoze poremećen u jetri. Fruktoza se brže pretvara u glikogen od glukoze. Uz povećano oslobađanje glukokortikoida u postoperativnom razdoblju, tolerancija na fruktozu je očuvana, ali se glukoza, naprotiv, smanjuje. Fruktoza ima jači antiketogeni efekat od glukoze. Može se koristiti bez insulina. Razmjena glukoze se odvija u svim organima, a posebno je potrebna mozgu i mišićima. Stoga je glukoza indicirana za obezbjeđivanje energije mišićima i mozgu, a fruktoza - za oštećenje jetre, ketoacidozu i u postoperativnom periodu. U kliničkoj praksi se koriste 5%, 10% i 20% otopine fruktoze i glukoze. Veće koncentracije (30-40%) mogu izazvati razvoj tromboflebitisa i poremetiti razmjenu vode (dehidracija zbog osmotske diureze). Učestalost tromboflebitisa se smanjuje infuzijom otopina naznačenih koncentracija u centralne vene. Glukoza u količini od 10 g sagorijeva u roku od 1 sata.Inzulin ubrzava ovaj proces. Fruktoza se može primijeniti nešto brže od glukoze.
Ksilitol i sorbitol se transportuju, metaboliziraju bez inzulina i imaju antiketogeni učinak. Ksilitol se pretvara u glukuronsku kiselinu, pa je posebno indiciran kod poremećaja funkcije jetre. Sorbitol se razgrađuje do fruktoze. Ima koleretsko, diuretičko i stimulativno djelovanje na peristaltiku, a također poboljšava reološka svojstva krvi. Negativan aspekt je pojačano uklanjanje istog putem bubrega, kao i sposobnost pogoršanja metaboličke acidoze (A.P. Zilber, 1986).
Etilni alkohol skladišti proteine i masti u tijelu, djeluje kao ugljikohidrati, brzo isporučujući potrebnu energiju (1 g 96% etil alkohola formira 29,7 kJ, odnosno 7,1 kcal). Upotreba etilnog alkohola je kontraindicirana u slučaju gubitka svijesti i oštećenja jetre. Nema bronhokonstriktorski učinak, au nekim slučajevima čak i ublažava bronhospazam. Etilni alkohol ne može u potpunosti zamijeniti ugljikohidrate, a njegovo uvođenje je dopušteno u dozama koje ne izazivaju intoksikaciju. Alkoholna infuzija se može izvesti u kombinaciji s aminokiselinama i ugljikohidratima (P. Varga, 1983). Toksična koncentracija alkohola u krvi je 1,0-1,5 ‰, maksimalno dozvoljena koncentracija je 5 ‰. Da bi se izbjegla intoksikacija, ukupna dnevna doza alkohola ne smije prelaziti 1 g/kg pri brzini primjene 5% otopine od 17-20 ml/h.
Proteini u parenteralnoj ishrani
Potpuna parenteralna ishrana ne može se obezbediti samo rastvorima šećera. Dnevne potrebe za proteinima moraju biti zadovoljene. U proteinskom molekulu, 23 aminokiseline su identifikovane sa proteinskim molekulima u ljudskim tkivima. Klasificiraju se kao nezamjenjivi i nezamjenjivi. Idealna mješavina aminokiselina sadrži adekvatne količine esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina. Ispod je minimalna dnevna potreba za esencijalnim aminokiselinama za odraslu osobu.
| Amino kiseline | Minimalne dnevne potrebe, g | Prosječna dnevna doza, g |
| fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| Izoleucin | 0,7 | 1,4 |
| Leucin | 1,1 | 2,2 |
| Metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lysine | 0,8 | 1,6 |
| Treonin | 0,5 | 1 |
| Triptofan | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
Uvođenje rastvora aminokiselina za nadoknadu manjka proteina indicirano je kod peritonitisa, teškog gubitka krvi, oštećenja tkiva, opstrukcije crijeva, upale pluća, empijema, produžene drenaže rana i šupljina, ascitesa, teške dispepsije, enteritisa, ulceroznog kolitisa i dr. teške akutne bolesti.
Relativne kontraindikacije su srčana dekompenzacija, zatajenje jetre i bubrega, posebno praćeno povećanjem rezidualnog dušika, dekompenzirana metabolička acidoza.
Krv, plazma, krvni serum, rastvori albumina i proteina nisu baš prikladni za parenteralnu ishranu. Iako krv sadrži oko 180 g/l proteina (30 g proteina plazme i 150 g proteina hemoglobina), njegova upotreba za parenteralnu ishranu je neefikasna, jer se životni vijek transfuziranih eritrocita kreće od 30 do 120 dana, a tek nakon toga vremenom se proteini transformišu u neophodan kompleks aminokiselina, ulazeći u procese sinteze. Osim toga, hemoglobinu nedostaje esencijalna aminokiselina izoleucin. Proteinske frakcije krvne plazme su takođe siromašne izoleucinom i triptofanom, a njihov poluživot je veoma dug (globulin - 10 dana, albumin - 26 dana).
Značaj transfuzirane krvi, plazme i albumina u serumu je da se nadoknadi odgovarajući deficit: kod gubitka krvi - transfuzija krvi, kod nedostatka ukupnih proteina - plazma, kod manjka albumina - davanje serumskog albumina.
Normalna potreba za proteinima je 1 g/kg. Kod teško bolesnih pacijenata značajno se povećava (V. Schmitt i sar., 1985).
U kliničkoj praksi široko se koriste proteinski hidrolizati (kazein hidrolizat, hidrolizin i aminokrovin). Prilikom njihove infuzije treba se pridržavati sljedećeg pravila: što je veća brzina unošenja hidrolizata proteina, to je manja njegova svarljivost. U početku, brzina infuzije ne smije prelaziti 2 ml/min. Zatim se postepeno povećava na 10-15 ml/min. Kod iscrpljenih pacijenata sa oštećenjem jetre, rastvori proteina se moraju unositi veoma sporo. Sa oštrim nedostatkom proteina, 2 litre proteinskih hidrolizata može se uneti za 1 dan.
Početni materijal za hidrolizate proteina je kazein i mišićni proteini. Glavna prednost ovih preparata je što su napravljeni od prirodnih hranljivih namirnica sa fiziološkim sastavom aminokiselina. U isto vrijeme, kada se proteini dijele na aminokiseline, nije uvijek moguće postići potpunu hidrolizu: u otopini ostaju fragmenti proteinskih molekula, koji ne samo da se ne koriste kao hranjive tvari, već imaju i toksična svojstva. Oni su odgovorni za relativno visok procenat alergijskih reakcija nakon infuzija (posebno ponovljenih) preparata za hidrolizu kazeina.
Otopine aminokiselina su najkompletnije sredstvo za parenteralnu ishranu. Potpuno su bez pirogena i stabilni. Sastav mješavine aminokiselina može se mijenjati ovisno o prirodi bolesti i otkrivenom manjku određene aminokiseline. U idealnom slučaju, ove otopine treba da sadrže sve esencijalne aminokiseline, kao i određenu količinu dušika, iz kojeg tijelo može samostalno stvarati preostale aminokiseline. Kontraindikacije za primjenu otopina aminokiselina su zatajenje bubrega s povećanim sadržajem rezidualnog dušika, teška oštećenja jetre. Dnevna doza je 1-1,5 g/kg, sa pojačanim katabolizmom 1,5-2 g/kg. Minimalna dnevna potreba je 0,5 g/kg. Brzina intravenske primjene ne smije prelaziti 2 ml/kg na sat za odraslu osobu. Povećanje brzine dovodi do povećanog gubitka aminokiselina u urinu. Nuspojave u obliku mučnine ili povraćanja su izuzetno rijetke.
Svaka otopina aminokiselina sadrži hranu potrebnu za pokrivanje potrošnje energije za sintezu proteina i elektrolita. Za metabolizam 1 g dušika potrebno je 502-837 kJ (120-200 kcal), stoga se u otopinu uključuje sorbitol ili ksilitol. Glukoza nije prikladna za ovu svrhu, jer može tokom sterilizacije formirati toksične produkte sa aminokiselinama, koji ometaju njihovu dalju transformaciju. Trenutno se na klinici koristi 5% izotonični rastvor aminosola (732 kJ, ili 175 kcal), 5% hipertonični rastvor aminosola na sorbitolu (1443,5 kJ, ili 345 kcal), 5% izotonični rastvor aminofuzina (753 kJ, ili 180 kcal). Ovi rastvori sadrže 10 mmol/L natrijuma i 17 mmol/L kalijuma. Domaći lijek poliamin, koji sadrži 13 aminokiselina i sorbitol, lako se apsorbira u tijelu. Sadrži 145 mg triptofana na 100 ml. Dnevna doza poliamina je od 400 do 1200 ml dnevno.
Uz proteinske preparate treba uvesti ugljikohidrate-energetske donore. Inače, aminokiseline se troše u procesima disimilacije. Uz to, preporučljivo je dodatno uvesti uravnoteženu količinu elektrolita. Od posebnog značaja je kalijum, koji aktivno učestvuje u procesu sinteze proteina. Paralelna primjena anaboličkih steroida, vitamina grupe B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) ubrzava normalizaciju poremećene ravnoteže dušika (GM Glants, RA Krivoručko, 1983).
Masti u parenteralnoj ishrani
Masti se uspješno koriste u parenteralnoj ishrani zbog svoje visoke energetske vrijednosti: 1 litar 10% emulzije masti sadrži oko 5.230 kJ (1,23 kcal). Masti se transportuju lipoproteinima i apsorbuju iz krvi jetra (uglavnom), retikuloendotelni sistem, pluća, slezina i koštana srž.
Jetra i pluća nose glavno opterećenje u procesu pretvaranja masti. Posljednjih godina razvijene su metode za proizvodnju dobro podnošljivih masnih emulzija, čiji je polazni materijal ulje sjemena pamuka, soje i susama. Ova ulja (trigliceridi) su stabilizovana sa 1-2 emulgatora.
Indikacije za upotrebu masti su parenteralna prehrana, koja se provodi dugo vremena, a posebno oni slučajevi kada je potrebno ograničenje tekućine - zatajenje bubrega, anurija. Posebne indikacije uključuju gubitak apetita, trovanje barbituratima, trudnoću, prijevremeni porođaj i parenteralnu ishranu novorođenčadi.
Kontraindikacije: šok, poremećaj metabolizma masti (hiperlipemija, nefrotski sindrom), masna embolija, hemoragična dijateza, akutni pankreatitis, teško oštećenje jetre, koma (osim uremije), ateroskleroza sa teškim kliničkim manifestacijama, cerebralna apopleksija i miokardna apopleksija.
Doziranje: 1-2 g masti na 1 kg tjelesne težine svaka 24 sata.Za tjelesnu masu od 70 kg potrebno je 100 g masti (2 boce 10% rastvora lipofundina). Nakon upotrebe 10-15 bočica lipofundina ili intralipida potrebno je napraviti pauzu od 2-3 dana i provesti laboratorijsko praćenje niza funkcionalnih i morfoloških parametara jetre i krvi (koagulacija krvi, određivanje stepena plazme zamućenost). Preporučuje se spora brzina infuzije. U početku je brzina 5 kapi/min, zatim se tokom prvih 10 minuta povećava na 30 kapi, a uz dobru toleranciju može doseći 5-8 g/h. Pri visokoj brzini infuzije masnih emulzija (više od 20-30 kapi u minuti) lako se javljaju neželjene nuspojave, narušava se granica tolerancije, zbog čega se ubrizgane tvari djelomično izlučuju bubrezima. Preporučljivo je kombinovati masne emulzije sa rastvorima aminokiselina i dodati heparin (5000 IU za svaku bočicu Lipofundina). Masti se čuvaju u frižideru na temperaturi od 4°C, a pre infuzije zagrevaju na sobnu temperaturu. Ne treba ih tresti, jer lako dolazi do demulzifikacije sa naknadnim nuspojavama. Nakon intralipidnih infuzija, ponekad smo primijetili blagi porast tjelesne temperature, crvenilo lica, zimicu i povraćanje (trenutna reakcija). Kasna reakcija na uvođenje masti (Overluding sindrom) je izuzetno rijetka i sastoji se od oštećenja jetre, praćena žuticom ili bez nje, produžavanja bromo-sulfaleinskog testa, smanjenja nivoa protrombina, splenomegalije. Istovremeno se primjećuju anemija, leukopenija, trombocitopenija, krvarenje. Praćenjem doze i brzine primjene mogu se spriječiti nuspojave.
Prema Harrisonu (1983), infuzija masnih emulzija smanjuje difuzioni kapacitet pluća i smanjuje PaO 2. Opisana su zapažanja nakupljanja masti u plućima nedonoščadi koja su primala prekomjerne doze lipida, što je dovelo do narušavanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera i razvoja respiratorne insuficijencije. Stoga, imenovanje lipida i drugih komponenti parenteralne prehrane kritično bolesnim pacijentima sa znacima respiratorne insuficijencije treba provoditi s velikim oprezom, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom.
Za svakog pacijenta treba izraditi individualni plan infuzije, koji predviđa poštivanje sljedećih pravila:
- brzina unošenja glukoze ne bi trebala prelaziti brzinu njenog korištenja u tijelu - ne više od 0,5 g / (kg · h);
- mješavine aminokiselina i hidrolizata moraju se uvoditi istovremeno sa supstancama koje daju energiju za njihovu asimilaciju (1 g unesenog dušika zahtijeva 800 kJ, odnosno 3349 kcal energije);
- doza vitamina rastvorljivih u vodi treba da bude 2 puta veća od dnevne potrebe za njima; uz dugotrajnu parenteralnu ishranu potrebno je uvesti vitamine rastvorljive u mastima;
- nedostatak elemenata u tragovima otklanja se transfuzijom krvne plazme 2-3 puta tjedno i krvi (gvožđe); Potreba za fosforom (30-60 mmol / dan) nadopunjuje se otopinom KH 2 PO 2 (MV Danilenko i dr., 1984).
Preporučuje se kombinacija aminokiselina s koncentriranim otopinama šećera i esencijalnih elektrolita. U posebnim slučajevima dodaju se masne emulzije. Potrebna je adekvatna opskrba energijom kako bi se osigurala inkorporacija aminokiselina u sintezu proteina. Tačna doza rastvora za infuziju u jedinici vremena posebno je važna kod novorođenčadi, kao i kod davanja snažnih supstanci. Da bi se ustanovila potrebna učestalost kapi, može se pretpostaviti da je 15-20 kapi 1 ml.
Parenteralna ishrana je relativno težak poduhvat, jer tijelo gubi sopstvenu regulaciju. U prvoj prilici potrebno je barem djelomično koristiti enteralni put. To je posebno opravdano kod pacijenata sa traumatskim ozljedama mozga, velikim dubokim opekotinama, tetanusom, kod kojih se potreba za energijom ne može pokriti samo parenteralnom ishranom.
U takvim slučajevima, kombinovana enteralna i parenteralna ishrana je u stanju da obezbedi potrebu za proteinima, normalizuje energetski i vodeno-solni balans.
Infuziona terapija forsirane diureze teškog šoka od opekotina
|
Metoda: U nedostatku teških pratećih bolesti, izračunata količina tečnosti se povećava za 30%. Za odrasle, dnevna zapremina tečnosti - 6-10 litara - podeljena je na tri dela.
Dva dijela dnevne doze se daju u prvih 6-9 sati. Prvi dio traje 1,5-2 sata, drugi dio - 6-9 sati. Treći dio - u drugoj polovini 1. dana. Tokom infuzije, kontrola pulsa, pritiska, CVP, temperature, satnog izlučivanja urina. |
Započnite infuziju mješavinom glukoze i novokaina, s niskim krvnim tlakom - poliglucinom. Nakon uvođenja sode mlaza, manitol 10% - 500,0 ili urea 15% - 400,0. Ako je efekat nedovoljan (+) lasix 40-100 mg. Za ublažavanje grčeva bubrežnih žila - novokain, aminofilin, pentamin 1 mg/kg tahifilaksijom. Alkalinizacija plazme pod kontrolom acido-bazne ravnoteže. Slijepa korekcija acidoze 4% soda ili trisamin 200-300 ml. Količina izlučenog urina pokazatelj je adekvatnosti terapije tekućinom Brzina diureze 80-100 ml na sat Uspješnim liječenjem šoka od opekotina, drugog dana se sipa 2. polovina izračunate tekućine, soda se poništava, povezuju se proteinski preparati - albumin, protein, plazma. Značajke metode formirane diureze
Kao rezultat tretmana, stadijum oligoanurije se smanjuje na 2-2,5 sata.Do kraja prvog dana pacijenti su izašli iz stanja šoka. Oligurija je nekada bila 4-6 sati, rod 2-3 dana. |
Fluidna terapija je parenteralna tečna terapija. Njegov glavni cilj je obnavljanje i održavanje volumena i kvalitativnog sastava tekućine u svim vodenim prostorima tijela - u vaskularnom, ekstracelularnom i ćelijskom. Infuziona terapija se primjenjuje samo u slučajevima kada je enteralni put apsorpcije tekućine i elektrolita nemoguć ili ograničen, ili postoji značajan gubitak krvi koji zahtijeva hitnu nadoknadu.
Infuziju otopina treba provoditi uzimajući u obzir postojeće poremećaje u sistemu regulacije metabolizma vode i elektrolita, u koji su prvenstveno uključeni bubrezi, nadbubrežne žlijezde, hipofiza i pluća. Ova regulacija je poremećena u najrazličitijim stanjima i bolestima, na primer, kod šoka, srčane i bubrežne insuficijencije, u postoperativnom periodu, sa gastrointestinalnim gubicima, neuravnoteženim unosom i izlučivanjem tečnosti.
Infuziona terapija uključuje osnovnu terapiju, tj. osiguranje fizioloških potreba organizma za vodom i elektrolitima, te korektivna terapija, čija je svrha ispravljanje postojećih poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, uključujući koncentraciju proteina i hemoglobina u krvi. Ukupna zapremina infuzione terapije sastoji se iz dva dela: 1) zapremine i sastava infuzionog medijuma za osnovno snabdevanje; 2) volumen i sastav infuzionih medija za ispravljanje kršenja. Dakle, dnevni volumen infuzione terapije, u zavisnosti od identifikovanih poremećaja, može biti veliki ili jednak samo fiziološkim uslovima za održavanje ravnoteže vode i elektrolita.
Za izradu opšteg programa infuzione terapije potrebno je preračunati ukupan sadržaj elektrolita i slobodne vode u rastvorima. Identificirane su kontraindikacije za imenovanje jedne ili druge komponente liječenja. Prilagođavanjem osnovnih rastvora za infuziju i dodavanjem koncentrata elektrolita, stvara se osnova za uravnoteženu terapiju tečnostima. U pravilu, uz infuzionu terapiju tokom implementacije programa, potrebna je korekcija. Trajni patološki gubici moraju biti adekvatno nadoknađeni. Istovremeno, potrebno je precizno izmjeriti volumen i sastav izgubljene tekućine (iscjedak iz želuca i crijeva, kroz drenaže, diureza i sl.) i po mogućnosti odrediti njihov sastav. Ako to ne uspije, onda je potrebno poći od podataka jonograma i odabrati odgovarajuća rješenja.
Table 26.1 prikazuje sastav elektrolita tjelesnih tekućina. Koristeći tabelu, odaberite potreban medij za infuziju koji odgovara patološkim gubicima. Kod vrlo teških poremećaja potrebno je izvršiti opsežnu korekciju, a udio osnovnih rješenja je mali. U tim slučajevima se osnovna rješenja koriste kao dodatak korektivnim rješenjima.
Tabela 26.1.
Gubitak vode i elektrolita u biološkim tekućinama
| Tečnost | Prosječni volumen gubitaka, ml/24 h | Koncentracija elektrolita, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Krvna plazma | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Želudačni sok | 2500 | ||||
| koji sadrže HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| Bez HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Bile | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Sok pankreasa | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Tajna tankog creva | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Svježa ileostoma | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» Old | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Cecostomy | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Frakcija tečne fekalije | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Znoji se | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Infuziona terapija
U svim slučajevima potrebno je sastaviti program infuzione terapije sa obrazloženjem u anamnezi. Najvažniji uslovi za ispravnost infuzione terapije: doza, brzina infuzije, sastav rastvora. Treba imati na umu da je predoziranje često opasnije od nekog nedostatka tečnosti. Infuzija otopina se u pravilu provodi u pozadini poremećenog sistema regulacije ravnoteže vode, pa je brza korekcija često nemoguća i opasna. Teški poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i distribucije tekućine obično zahtijevaju dugotrajnu terapiju u trajanju od više dana. Prilikom provođenja infuzijske terapije posebnu pažnju treba posvetiti pacijentima sa srčanom, plućnom i bubrežnom insuficijencijom, starijim i senilnim pacijentima. Obavezno je pratiti kliničko stanje bolesnika, hemodinamiku, disanje i izlučivanje urina. Najbolji uslovi postižu se praćenjem funkcija srca, pluća, mozga i bubrega. Što je bolesnikovo stanje teže, to se češće ispituju laboratorijski podaci i mjere različiti klinički pokazatelji. Dnevno vaganje pacijenta je od velikog značaja (krevetna vaga). U prosjeku, tipični gubici ne bi trebali biti veći od 250-500 g dnevno.
Načini primjene infuzionih otopina
Vaskularni put.
Generalizirana terapija. Najčešće se uvođenje infuzionih otopina provodi venepunkcijom u laktu. Unatoč širokoj upotrebi, ovaj način primjene ima nedostatke. Moguće curenje rastvora u potkožno tkivo, infekcija i tromboza vena. Isključeno je uvođenje koncentriranih otopina, preparata kalija koji iritiraju vaskularni zid itd. S tim u vezi, preporučljivo je promijeniti mjesto uboda nakon 24 sata ili kada se pojave znaci upale. Neophodno je izbjegavati stiskanje ruke iznad mjesta uboda, kako se ne bi ometao protok krvi duž vene. Trude se da ne ubrizgavaju hipertonične otopine.
Perkutana punkcija sa uvođenjem mikrokatetera u vene ruke obezbeđuje dovoljnu pokretljivost ekstremiteta i značajno povećava pouzdanost uvođenja medija. Mali promjer katetera isključuje mogućnost masivne infuzije. Dakle, nedostaci puta punkcije ostaju.
Venesekcija (kateterizacija sa ekspozicijom vene) omogućava umetanje katetera u gornju i donju šuplju venu. Rizik od infekcije rane i venske tromboze ostaje za vrijeme trajanja boravka katetera u krvnim žilama.
Perkutana kateterizacija gornje šuplje vene subklavijskim i supraklavikularnim pristupom i unutrašnjom jugularnom venom ima nesumnjivu prednost za infuzionu terapiju. Moguće je najduže funkcionisanje svih dostupnih puteva, informacije o srčanoj blizini i centralnom venskom pritisku. Uvođenje farmakoloških sredstava je ekvivalentno intrakardijalnim injekcijama. Tokom reanimacije, mora se osigurati visoka brzina infuzije. Ovaj put omogućava endokardijalnu stimulaciju. Istovremeno, ne postoje ograničenja za uvođenje infuzionih medija. Stvaraju se uslovi za aktivno ponašanje pacijenta, olakšava se briga o njemu. Vjerojatnost tromboze i infekcije je minimalna ako se poštuju sva pravila asepse i njege katetera. Komplikacije: lokalni hematomi, hemopneumotoraks, hidrotoraks.
Posebna terapija.
Kateterizacija pupčane vene i intraumbilikalna infuzija imaju svojstva infuzije u centralnu venu. Prednost intraorganske primjene se koristi u patologiji jetre, ali ne postoji mogućnost mjerenja CVP.
Intra-aortne infuzije nakon kateterizacije perkutane femoralne arterije indicirane su tokom reanimacije za ubrizgavanje medija, poboljšanje regionalnog protoka krvi i dovod lijekova u trbušne organe. Intra-aortna primjena je poželjna za masivnu reanimaciju tekućine. Arterijski put omogućava dobijanje tačnih informacija o gasnom sastavu krvi i CBS-a prilikom pregleda odgovarajućih uzoraka krvi, kao i praćenje krvnog pritiska, određivanje MOC-a metodom cirkulacije.
Nevaskularni put.
Enteralna primjena podrazumijeva prisustvo tanke cijevi u crijevu, koja se tamo provodi intraoperativno ili endoskopskim tehnikama.
Kada se unese u crijeva, izotonični, fiziološki rastvori i otopine glukoze, posebno odabrane za enteralnu ishranu mješavine, dobro se apsorbiraju.
Rektalna primjena otopina je ograničena, jer je u crijevima praktički moguće asimilirati samo vodu.
Subkutana primjena je izuzetno ograničena (dozvoljena je samo primjena izotoničnih otopina soli i glukoze). Količina ubrizgane tekućine dnevno ne smije biti veća od 1,5 litara.
Kateterizacija vena i arterija
Kateterizacija gornje šuplje vene.
Kateterizacija gornje šuplje vene se izvodi kroz subklavijalnu ili unutrašnju jugularnu venu. Subklavijska vena se odlikuje stalnom lokacijom, određena jasnim topografskim i anatomskim orijentirima. Vena, zbog svoje bliske veze s mišićima i fascijom, ima stalan lumen i ne kolabira čak ni kod teške hipovolemije. Prečnik vene kod odrasle osobe je 12-25 mm. Značajna brzina protoka krvi u veni sprečava stvaranje tromba.
Alati i pribor
1) set plastičnih katetera za jednokratnu upotrebu dužine 18-20 cm sa spoljnim prečnikom od 1 do 1,8 mm. Kateter mora imati kanilu i čep;
2) komplet provodnika od najlonske uže za pecanje dužine 50 cm i debljine odabrane prema prečniku unutrašnjeg lumena katetera;
3) igle za punkciju subklavijske vene dužine 12-15 cm sa unutrašnjim prečnikom jednakim spoljašnjem prečniku katetera, i vrhom zaoštrenim pod uglom od 35°, klinastog oblika i savijenog na osnovu reza igle za 10-15°. Ovaj oblik igle olakšava probijanje kože, ligamenata, vena i štiti lumen vene od masnog tkiva. Na kanili igle treba da postoji zarez, koji omogućava da se tokom punkcije odredi lokacija vrha igle i njen rez. Igla mora imati kanilu za hermetički spoj sa štrcaljkom;
4) špric od 10 ml;
5) injekcijske igle za supkutane i intramuskularne injekcije;
6) šiljasti skalpel, makaze, držač igle, pinceta, hirurške igle, svila, gips. Sav materijal i instrumenti moraju biti sterilni.
Manipulaciju provodi liječnik u skladu sa svim pravilima asepse. Doktor tretira ruke, stavlja masku, sterilne rukavice. Koža na mjestu uboda se široko tretira alkoholnom otopinom joda, hirurško polje se prekriva sterilnim ručnikom. Položaj pacijenta je horizontalan. Ispod lopatica se postavlja valjak visine 10 cm, glavu treba okrenuti u smjeru suprotnom od uboda. Nožni kraj stola je podignut pod uglom od 15-20° kako bi se spriječila zračna embolija u slučaju negativnog venskog tlaka. Najčešće se lokalna anestezija koristi otopinom novokaina. Kod djece se zahvat izvodi u opštoj anesteziji - maska anestezija fluorotanom.
Kateterizacija gornje šuplje vene sastoji se od dvije faze: punkcije subklavijske vene i umetanja katetera u šuplju venu. Punkcija vene može se izvršiti i subklavijskim i supraklavikularnim pristupom. Prikladnije je koristiti desnu subklavijsku venu, jer prilikom punkcije lijeve subklavijske vene postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala, koji se ulijeva u venski kut na ušću unutrašnje jugularne i lijeve subklavijske vene.
Punkcija subklavijske vene može se izvesti sa različitih tačaka: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Aubanijakova tačka se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja deli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti, Wilsonova tačka je 1 cm ispod ključne kosti duž srednjeklavikularne linije, Gilesova tačka je 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od klavikule. sternum, Ioffeova tačka - na vrhu sternokleidomastoidnog ugla formiranog od gornje ivice klavikule i lateralne noge sternokleidomastoidnog mišića (slika 26.1). Češće se probija subklavijska vena sa aubanijeve tačke.
Nakon anestezije, operater stavlja iglu za punkciju na špric i uvlači rastvor novokaina u nju. Na mjestu uboda koža se probuši ili skalpelom ili iglom. Igla se pomera prema gore i prema unutra, a njen kraj treba da klizi duž zadnje površine ključne kosti. Prilikom pomicanja igle, klip šprica se lagano povlači unazad. Pojava krvi u špricu ukazuje da je igla ušla u lumen subklavijske vene. Šprica se odvaja od igle i vena se kateterizira prema Seldinger metodi. Da biste to učinili, provodnik se ubacuje kroz lumen igle u venu. Ako ne prođe u venu, tada morate promijeniti položaj igle, postaviti je paralelno s ključnom kosti ili okrenuti iglu oko svoje ose. Nasilno uvođenje vodiča je neprihvatljivo. Igla se uklanja, provodnik ostaje u veni. Zatim se uz žicu vodilicu laganim rotacijskim pokretima uvodi polietilenski kateter od 10-15 cm. Žica vodilica se uklanja. Proverite da li je kateter pravilno postavljen tako što ćete spojiti špric na njega i lagano povući klip. Uz pravilan položaj katetera, krv slobodno teče u špric. Kateter se puni otopinom heparina - brzinom od 1000 jedinica na 5 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Kanila katetera je zatvorena čepom. Kateter se ostavlja u veni i zašiva za kožu.
Neuspjesi kateterizacije gornje šuplje vene kroz subklavijsku venu najčešće su uzrokovani kršenjem tehnike postupka. Za uvođenje katetera treba koristiti Seldingerovu tehniku, tj. umetanje katetera kroz žicu vodilicu. Uvođenje katetera kroz lumen široke igle je praćeno većom traumom vene, stoga je neprikladna upotreba (slika 26.2).
Kod hipersteničara i gojaznih pacijenata, Aubaniaca tačka je najpogodnija. Kod male djece, iglu treba zabiti na sredini linije koja je konvencionalno označena između vrha pazuha i gornje ivice sternualnog kraja klavikule prema njenoj stražnjoj površini.
Punkcija i kateterizacija unutrašnje jugularne vene. Unutrašnja jugularna vena nalazi se ispod sternokleidomastoidnog mišića i prekrivena je cervikalnom fascijom. Vena se može probiti sa tri tačke, ali je inferiorni centralni pristup najpogodniji. Pacijent je položen u vodoravni položaj, glava je okrenuta u suprotnom smjeru. Odredite trokut između medijalne (sternum) i lateralne (klavikularne) noge sternokleidomastoidnog mišića na mjestu njihovog pričvršćivanja za prsnu kost. Završni dio unutrašnje jugularne vene leži iza medijalnog ruba lateralne (klavikularne) noge sternokleidomastoidnog mišića. Punkcija se izvodi na presjeku medijalnog ruba lateralne noge mišića s gornjom ivicom klavikule pod kutom od 30-45 ° u odnosu na kožu. Igla se ubacuje paralelno sa sagitalnom ravninom. Kod pacijenata sa kratkim debelim vratom, kako bi se izbjegla punkcija karotidne arterije, bolje je ubaciti iglu 5-10° lateralno od sagitalne ravni. Igla se ubacuje na 3-3,5 cm, često se može osjetiti trenutak punkcije vene. Prema Seldinger metodi, kateter se izvodi do dubine od 10-12 cm.
Komplikacije kateterizacije gornje šuplje vene: zračna embolija, hemotoraks, hidrotoraks, pneumotoraks, oštećenje torakalnog limfnog kanala, hematomi uslijed arterijske punkcije, tromboza, tromboflebitis, sepsa. Treba napomenuti da je učestalost najstrašnijih komplikacija (hemotoraks, hidro- i pneumotoraks) znatno manja tijekom kateterizacije unutrašnje jugularne vene. Glavna prednost kateterizacije unutrašnje jugularne vene je manji rizik od pleuralne punkcije.
Punkcija i kateterizacija femoralne arterije aorte.
Femoralna arterija je punktirana na pipartnom (ingvinalnom) ligamentu. Za kateterizaciju koristite veliku iglu prečnika 1,2 mm. Radi lakšeg rukovanja, igla se od samog početka stavlja na špric od jednog ili dva grama. Time se izbjegava nepotrebno krvarenje. Prstima lijeve ruke (srednji i kažiprst) sondiraju pulsiranje stijenke krvnog suda. Igla se ubacuje između prstiju koji učvršćuje zid arterije. Bolje je da rez igle bude okrenut nadole kako bi se izbeglo ubijanje suprotnog zida, a iglu usmeriti pod blagim uglom u odnosu na kožu. Čim igla uđe u lumen arterije, krv se pod snažnim pritiskom uvlači u špric. Nakon toga, špric se odspaja i arterija ili aorta se kateterizira po Seldinger metodi.
Tehnika arterijske punkcije.
Tanka igla se uzima za punkciju radijalne ili ulnarne arterije. Kažiprst i srednji prst lijeve ruke osjećaju pulsiranje arterije na mjestu njene projekcije na kožu. Arterija se fiksira istim prstima, a između njih se vrši punkcija. Pojava grimizne krvi u igli s pulsirajućom strujom ukazuje na to da je igla u arteriji. Za provođenje višestrukih studija uzoraka krvi, kao i za kontinuirano praćenje, možete pribjeći kateterizaciji arterije. Zbog opasnosti od tromboze, bolje je koristiti radijalnu arteriju: slaba cirkulacija u njoj obično ne mijenja dotok krvi u ruku.
Venski i arterijski kateteri zahtijevaju pažljivu njegu: apsolutnu sterilnost, pridržavanje pravila asepse. Nakon prestanka infuzije, 500 U heparina se rastvori u 50 ml izotonične otopine natrijum hlorida i 5-10 ml ove mešavine se napuni u kateter, nakon čega se zatvori gumenim čepom.
Kritična stanja u tijelu mogu biti uzrokovana nedostatkom tekućine u tijelu. U ovom slučaju, prije svega, rad kardiovaskularnog sistema je poremećen zbog hemodinamskih poremećaja.
Infuziona terapija je usmjerena na vraćanje volumena tekućine i koncentracije elektrolita u tijelu. Ova metoda liječenja često se koristi za zarazne bolesti.
Šta je infuzijska terapija
Infuziona terapija - intravenska primjena lijekova
Infuziona terapija uključuje direktnu infuziju lijekova intravenskim putem kroz iglu ili kateter.
U pravilu, ovaj način primjene ima za cilj obnavljanje postojanosti unutrašnjeg okruženja tijela. To je također efikasna terapija ako oralna primjena nije moguća.
Bolesti za koje je obično potrebna tečna terapija uključuju dehidraciju, gastrointestinalne probleme i trovanja.
Pokazalo se da je intravenska hidratacija efikasnija kod određenih bolesti. Dakle, ako pacijent stalno povraća u pozadini trovanja, oralna primjena tekućine nije moguća.
Isporuka vode, minerala i nutrijenata, zaobilazeći, nije bez nedostataka. Kao i svaka druga invazivna procedura, infuziona terapija može izazvati infektivni proces, upalu vene i krvarenje.
Osim toga, ova metoda liječenja može biti bolna za mnoge pacijente. Međutim, intravenski lijekovi mogu biti neophodni u kritičnim stanjima. Infuziona terapija svake godine spašava živote ogromnog broja ljudi.
Ova vrsta terapije razvijena je početkom 19. veka za lečenje kolere. Dehidriranim pacijentima intravenozno su ubrizgavani rastvori sode. Bliže dvadesetom veku, rastvori natrijum hlorida pokazali su veliku efikasnost.
Kasnije, tokom dvadesetog veka, naučnici su razvili nekoliko vrsta zamena za krv na bazi organskih i neorganskih veštačkih komponenti.
Fiziološki aspekti
Rješenja za infuzionu terapiju
Tijelo sadrži ogromnu količinu vode u krvi, cerebrospinalnoj tekućini, intracelularnim i ekstracelularnim komponentama. Unos tečnosti hranom i izlučivanje vode preko znojnih žlezda i urinarnog trakta pomaže u održavanju određene ravnoteže.
Razne bolesti mogu značajno smanjiti količinu tekućine i izazvati opasna stanja. Najopasnije situacije uključuju nekontrolirano povraćanje, pojačano mokrenje, pozadinsku dijareju i trenutni gubitak krvi.
Ćelije i organi pate od nedostatka vode iz različitih razloga. Prvo, voda je univerzalni rastvarač i medij za najvažnije unutarćelijske procese. Drugo, tečnost sadrži elektrolite neophodne za provođenje električnih signala i obezbeđivanje drugih važnih procesa.
Dakle, značajan gubitak tekućine dovodi do sljedećih velikih poremećaja:
- Smanjenje krvnog pritiska zbog nedovoljnog volumena krvi.
- Oštećenje nervnog sistema usled nedostatka hranljivih materija i minerala.
- Ćelijske promjene povezane s neravnotežom osmotske ravnoteže.
- Slabost mišića zbog gubitka sposobnosti kontrakcije. Također se opaža u mišićnom sloju srca.
Glavni elektroliti potrebni za rad srca su natrijum, kalijum i kalcijum. Sve ove tvari se također izbacuju iz tijela povraćanjem, proljevom, gubitkom krvi i prekomjernim mokrenjem. Daljnje promjene kiselinsko-bazne ravnoteže krvi samo pogoršavaju situaciju.
Bitan je i unos hranljivih materija i vitamina. Uz različite strukturne i funkcionalne patologije gastrointestinalnog trakta, mogu se ograničiti i uobičajeni način prehrane i instrumentalne metode unošenja prehrambenih supstrata. Dugotrajni nedostatak proteina, ugljikohidrata i masti uzrokuje smanjenje tjelesne težine i degenerativne procese u organima.
Ciljevi i ciljevi
Glavni cilj infuzione terapije je održavanje postojanosti unutrašnjeg okruženja tijela. To uključuje obnavljanje minerala i nutrijenata, rehidrataciju i korekciju acido-bazne ravnoteže.
Intravenska metoda terapije često je zbog disfunkcije gastrointestinalnog trakta, kada uobičajeni način ishrane nije moguć. Također, kod teške dehidracije za rehidraciju se koristi samo infuzijska terapija.
Sekundarni ciljevi terapije uključuju detoksikaciju. Dakle, u slučaju teških zaraznih bolesti i trovanja, štetne tvari, toksini, narušavajući funkcije tkiva i organa, mogu se akumulirati u krvi.
Intravenska nadoknada tečnosti ubrzava eliminaciju toksina iz organizma i pospešuje brzi oporavak pacijenta.
Kada koristite terapiju tekućinom, treba uzeti u obzir sljedeće opće principe:
- Uvođenje ljekovitih komponenti neophodno je za hitnu obnovu homeostaze i eliminaciju patofizioloških stanja.
- Terapija ne bi trebalo da pogorša stanje pacijenta.
- Rigorozna laboratorijska kontrola kako bi se izbjeglo prekomjerno uvođenje komponenti.
Poštivanje ovih principa čini ovu metodu terapije najsigurnijom i najefikasnijom.
Indikacije za upotrebu
Infuziona terapija je od velikog značaja u liječenju
Kao što je već pomenuto, glavna indikacija je neravnoteža tečnosti, minerala i hranljivih materija u organizmu.
U isto vrijeme, intravenska metoda isporuke vitalnih komponenti u krv trebala bi biti posljedica neučinkovitosti drugih metoda terapije.
Glavna stanja koja zahtijevaju intravenske tekućine:
- Dehidracija je ozbiljan nedostatak tečnosti u tijelu. Znakovi ovog stanja uključuju intenzivnu žeđ, slabost, poremećaj gastrointestinalnog trakta i razne neurološke poremećaje. Kritični pokazatelj je gubitak više od 20% tečnosti.
- Zarazne bolesti praćene obilnim povraćanjem i rijetkom stolicom. U pravilu su to infekcije probavnog sustava uzrokovane unosom toksina, virusa i bakterijskih stanica hranom. Cilj tretmana nije samo uspostavljanje ravnoteže tečnosti, već i uklanjanje toksina.
- Toksična oštećenja organizma u pozadini trovanja, upotrebe droga itd. Posebna rješenja pomažu u neutralizaciji štetnih tvari i uklanjanju ih iz tijela.
- Prekomjeran protok urina. Stanje može biti uzrokovano poremećajem elektrolita, oštećenjem mokraćnog sistema, dijabetesom i drugim patologijama.
- Značajan gubitak krvi zbog ozljeda i patologija unutrašnjih organa.
- Opeklina koja narušava ravnotežu tečnosti i elektrolita u tkivima.
- Duševna bolest u kojoj pacijent odbija jesti.
- Stanja šoka koja zahtijevaju reanimaciju.
Prije primjene infuzijske terapije vrši se temeljita laboratorijska i instrumentalna dijagnostika. Čak i tokom fizičkog pregleda pacijenta, liječnici mogu identificirati opasno stanje kada se pojave simptomi kao što su suha koža, zatajenje disanja i suhe sluzokože.
Uz pomoć testova utvrđuje se koncentracija elektrolita u krvi i prisutnost toksina. Kako se uspostavlja ravnoteža tečnosti i elektrolita, doktori prate i laboratorijske parametre.
Tehnika i metode
Za intravensku terapiju tekućinom obično se koristi IV linija. Duga cijev je spojena na pakovanje ljekovitog rastvora na tronošcu.
Prije uvođenja lijeka, koža u području punkcije tretira se antiseptikom i, ako je potrebno, koristi se podvez. Zatim se vrši venepunkcija, otvara se stezaljka i podešava se brzina dotoka rastvora.
Metoda punkcije vena može imati različite stope traume. To može biti obična igla ili poseban kateter. Takođe, metoda terapije zavisi od žile koja se koristi. Otopina se može ubrizgati u centralne ili periferne vene.
Sa stanovišta smanjenja rizika, poželjna je upotreba vena safene, ali u nekim slučajevima to nije moguće. Intraossealni i arterijski pristup se također izuzetno rijetko koristi.
Liječnik će odrediti koje rješenje je potrebno za određenog pacijenta. To može biti standardni fiziološki rastvor koji sadrži natrijum hlorid, hranljivi rastvor ili zamena za krv. U ovom slučaju, specijalista se vodi težinom stanja i laboratorijskim parametrima krvi.
Enteralna i parenteralna ishrana
Infuziona terapija se mora provoditi u strogo sterilnim uslovima.
Enteralna isporuka hranljivih materija i tečnosti u organizam je prirodna. Supstrati hrane ulaze u gastrointestinalni trakt i apsorbiraju se kroz mukoznu membranu, ulazeći u krvne i limfne žile.
Parenteralna primjena, koja uključuje terapiju infuzijom, uključuje direktnu isporuku vitalnih komponenti u krvotok. Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke.
Indikacije za parenteralnu ishranu:
- Strukturna crijevna patologija.
- Teška disfunkcija bubrega.
- Promjena dužine crijeva nakon operacije.
- Opekline.
- Nedovoljna aktivnost jetre.
- i druge hronične upalne bolesti crijeva.
- Odbijanje jela zbog psihičkih poremećaja.
- Opstrukcija gastrointestinalnog trakta.
Upravo u tim slučajevima parenteralni put davanja nutrijenata je poželjan i vrlo neophodan. Obično rješenja uključuju proteine, masti, ugljikohidrate, vodu, minerale i vitamine.
Moguće kontraindikacije su upalne bolesti krvnih žila.
Rizici i komplikacije
Unatoč činjenici da pridržavanje osnovnih principa infuzijske terapije daje visoke sigurnosne pokazatelje, komplikacije se ne mogu isključiti.
Glavne nuspojave se ne razlikuju od bilo koje druge intravenske terapije i uključuju stvaranje potkožnih hematoma, pojavu infektivnih procesa i vaskularne upale.
Dodatni rizici povezani direktno s terapijom tekućinom i rehidracijom uključuju:
- Prekomjeran unos tečnosti.
- Prekomjerna primjena određenih elektrolita. To dovodi do kršenja kiselinsko-bazne ravnoteže krvi i poremećaja funkcija organa.
- na komponente rastvora.
U većini slučajeva komplikacije se mogu lako ispraviti. Za uklanjanje modrica i infiltrata koriste se fizioterapijske metode.
Lokalno izlaganje toplini pomaže u uklanjanju potkožnih nakupina krvi. Kod kuće možete koristiti posebne obloge. Infektivni i alergijski procesi se, pak, eliminiraju lijekovima.
Dakle, infuzijska terapija je jedna od najvažnijih metoda hitne pomoći koja narušava postojanost unutrašnjeg okruženja tijela. Metoda se koristi u intenzivnoj njezi, terapijskim i drugim odjelima bolnica.
Najkorisnije informacije o infuzijskoj terapiji - u videu:
Reci svojim prijateljima! Podijelite ovaj članak sa svojim prijateljima na vašoj omiljenoj društvenoj mreži koristeći dugmad društvenih mreža. Hvala!
Stručnjaci Evropske asocijacije intenzivnika su 2012. godine donijeli odluku da se sintetički koloidi na bazi hidroksietil skroba (HES) i želatina ne smiju koristiti u svakodnevnoj medicinskoj praksi. U 2013. godini, Komitet za procjenu rizika sigurnosti lijekova Europske agencije za lijekove (PRAC EMA) zaključio je da je upotreba otopina hidroksietil škroba u odnosu na kristaloide povezana s većim rizikom od razvoja oštećenja bubrega koja zahtijevaju dijalizu, kao i sa povećanim rizikom od smrtnog ishoda. ishodi.
Ubrzo se pojavio domaći dokument (Rusija): Pismo Federalne službe za nadzor u zdravstvu od 10. jula 2013. N 16I-746/13 „O novim podacima o lekovima hidroksietil skroba“. Pismo sadrži ažurirana uputstva kompanije Berlin-Chemie AG o lijekovima koje proizvode.
U dokumentu se kaže da u kritičnim uslovima:
Ljekari mogu koristiti HES otopinu samo ako nije dovoljno koristiti samo kristaloidne otopine za liječenje. Nakon početne normalizacije volumena plazme, nastavak primjene HES-a dopušten je tek kada se hipovolemija ponovo pojavi. Liječnik koji liječi pacijenta treba donijeti odluku o upotrebi HES-a tek nakon što pažljivo odvagne prednosti i nedostatke koristi i rizika upotrebe ovog lijeka.
HES se može koristiti u liječenju pod uslovom da je hipovolemija prethodno potvrđena kod pacijenta pozitivnim testom opterećenja tekućinom (npr. pasivno podizanje nogu i drugo opterećenje tekućinom). Zatim se daje najmanja moguća doza.
Ne preporučuje se upotreba rastvora za infuziju HES:
U slučaju zatajenja bubrega kod pacijenta (u prisustvu anurije ili kreatinina u plazmi više od 2 mg/dL (više od 177 μmol/L) ili kod pacijenata koji su na bubrežnoj nadomjesnoj terapiji);
Kod pacijenata sa sepsom;
Kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre.
U pismu se, za razliku od evropskih preporuka, ne pominju rastvori koloida na bazi modifikovanog želatina (Gelofusin). Stoga danas postoji samo jedan "ispravan" koloid - albumin, koji liječnici mogu prepisati pacijentu bez rizika od komentara naprednih stručnjaka. Treba napomenuti da albumin ima jedan vrlo ozbiljan i nepopravljiv nedostatak - uvijek ga nedostaje.
Postavlja se prirodno pitanje: ako nema albumina, vrijedi li koristiti sintetičke koloide. Uzimajući u obzir gore navedene informacije, mnogi liječnici su u svim slučajevima počeli koristiti samo fiziološke otopine prilikom provođenja terapije tekućinom. Štoviše, u odnosu na realnost domaće medicine, u ogromnoj većini slučajeva to znači da se liječenje provodi jednom 0,9% otopinom natrijum hlorida.
Neki stručnjaci ne smatraju da je ovaj pristup optimalan. Prema njima, koloidi i kristaloidi se ne mogu suprotstavljati jedni drugima. U mnogim kliničkim situacijama njihova kombinirana upotreba osigurava najbolju dugoročnu hemodinamsku stabilnost i prihvatljive sigurnosne parametre. Prema mišljenju ovih stručnjaka, malo je vjerovatno da upotreba otopina modernih sintetičkih koloida (HES 130/04 ili modificirani tečni želatin) u malim dnevnim dozama (10-15 ml na 1 kg ljudskog tijela dnevno) može pogoršati rezultate terapija.
Vrijedno je razmotriti sljedeću točku: istovremeno, prilikom provođenja infuzijske terapije, vrijedi potpuno napustiti imenovanje otopina koje zamjenjuju plazmu na bazi HES 450 / 0,7, HES 200/05, polihidričnih alkohola i nemodificiranog želatina.
Ono što treba uzeti u obzir prilikom propisivanja intravenske terapije tekućinom
Kod pacijenata u perioperativnom i postoperativnom razdoblju nedovoljna infuzijska terapija uzrokuje smanjenje minutnog volumena srca, smanjuje isporuku kisika oštećenim tkivima i kao rezultat toga uzrokuje povećanje komplikacija nakon operacije.
Prekomjerna količina tekućine u organizmu može dovesti i do raznih komplikacija – poremećaja koagulacije, razvoja acidoze, plućnog edema. Održavanje optimalnog volemičkog statusa je zastrašujući zadatak. Ako pacijent nije u stanju da sam uzima tečnost ili da se enteralno asimiluje, primenjuje se intravenska primena. Za detaljnije razumijevanje ovih pitanja, bolje je koristiti moderne smjernice za standardizaciju i optimizaciju ovog procesa.
Pacijenti koji su pretrpjeli teška oštećenja tkiva i organa, poput operacije, sepse, traume, pankreatitisa ili peritonitisa, imaju dramatično smanjenje sposobnosti da održe optimalni volumen krvi i osmolarnost. Kao odgovor na početnu hipovolemiju (preraspodjela tekućine, gubitak krvi, povraćanje itd.), razvijaju se standardne fiziološke reakcije: povećanje nivoa kateholamina, vazopresina, aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Što prirodno dovodi do oligurije, zadržavanja vode i natrijuma. Ovo je također olakšano razvojem sistemskog inflamatornog odgovora.
Na primjer, hipovolemija je eliminirana infuzijskom terapijom. Ali odgovor na stres uzrokovan bolešću i dalje traje. A ako infuzionu terapiju provodimo istom brzinom, onda će doći do povećanog zadržavanja vode i natrija, neće biti adekvatne diureze čak ni uz značajnu hipervolemiju itd.
Treba napomenuti da oligurija u postoperativnom periodu ne ukazuje uvijek na prisutnost hipovolemije kod pacijenta. Oštećenje bubrega, koje se često razvija u kritičnim stanjima, može pogoršati ovaj proces. Hipohidratacija, hipovolemija brzo prelazi u prekomernu hidrataciju, u nekim slučajevima i u hipervolemiju sa svim popratnim komplikacijama – pogoršanjem gasne razmene, hipertenzijom, plućnim i tkivnim edemom. Edem tkiva se pogoršava kapilarnim curenjem albumina u ekstracelularni prostor (18 ml za svaki gram albumina).
Ova pojava je posebno izražena kod sepse, kada se generalizira oštećenje endotela uslijed sistemske upalne reakcije. Povećanje intraabdominalnog tlaka zbog peritonealnog edema kod peritonitisa i pankreatitisa može dovesti do razvoja kompartment sindroma. Svi pacijenti su različiti, a težina ovih poremećaja je vrlo različita.
U ovom trenutku većina ljekara je mišljenja da treba izbjegavati prekomjernu hidrataciju, a umjereno negativan bilans vode u ranom postoperativnom periodu nakon teških hirurških intervencija prati i manji mortalitet. Implementacija ovih preporuka je veoma teška, čak i uz odgovarajuće dijagnostičke mogućnosti (invazivni monitoring).
Pažnja. Kod pacijenata s hipovolemijom odmah nakon primarne stabilizacije hemodinamike, brzinu infuzije treba smanjiti na 70-100 ml/sat (25-35 ml/kg/dan) i provesti sveobuhvatnu procjenu volemijskog statusa pacijenta.
Odaberite daljnju taktiku liječenja ovisno o dobivenom rezultatu. Invazivne metode hemodinamskog praćenja omogućavaju precizniju kontrolu statusa volumena pacijenta, ali ne zamjenjuju podatke dinamičkog posmatranja.
Upotreba koloidnih otopina pruža veću, u poređenju sa kristaloidima, hemodinamsku stabilnost pacijenta u prvih 12 sati nakon operacije. Stoga se u slučajevima teške hipovolemije preporučuje kombinirana primjena koloidnih i kristaloidnih lijekova. Kao što je ranije spomenuto, otopina albumina je najbolji lijek za ovu svrhu. Kombinacija infuzije od 500 ml 10% albumina nakon čega slijedi intravenska primjena furosemida u dozi od 1-2 mg/kg je vrlo efikasna tehnika usmjerena na mobilizaciju tkivne tekućine, koju često koriste neki stručnjaci za ARDS, oliguriju. , pareza crijeva.
Ako je hipovolemija povezana sa sepsom i drugim upalnim stanjima, kao i kod pacijenata sa zatajenjem srca, koristite dugotrajnu infuziju albumina – smanjenjem volumena infuzije smanjuje se vjerojatnost hemodinamskog preopterećenja i plućnog edema. I što je odjel manje u mogućnosti da prati i prati pacijenta u postoperativnom periodu, to je više indikacija za primjenu ove preporuke.
Unošenje značajnih količina 0,9% rastvora natrijum hlorida često je praćeno razvojem hiperhloremije, što zauzvrat izaziva vazokonstrikciju bubrega i smanjuje brzinu glomerularne filtracije, što dodatno smanjuje sposobnost izlučivanja natrijuma i vode. I, u poređenju sa modernim fiziološkim izbalansiranim rastvorima, njegova upotreba u postoperativnom periodu je praćena visokom stopom mortaliteta. Izbalansirani fiziološki rastvori (Ringerov laktatni rastvor, Hartmannov, Sterofundin i dr.) sadrže manje hlora, pa se njihova upotreba preporučuje u svim slučajevima, osim u slučajevima kada je hipovolemija uzrokovana gubitkom želudačnog i crevnog sadržaja (povraćanje, gastrični dren). U tim slučajevima je poželjna 0,9% otopina natrijum hlorida. Infuzija hipertoničnih bolusa (100-200 ml 7,5-10%) otopine nije pokazala svoje prednosti kod općih kirurških pacijenata i preporučuje se uglavnom kod pacijenata sa intrakranijalnom hipertenzijom.
Transfuzija eritrocita ili krvi se preporučuje kada nivo hemoglobina padne ispod 70 g/L u perioperativnom periodu. Ali ako hemodinamika pacijenta ostane nestabilna, postoji rizik od krvarenja (ili krvarenja u toku), transfuzija krvi može biti indicirana pri višim vrijednostima hemoglobina (manje od 100 g/l).
Preporučljivo je često pratiti i održavati nivo kalija u krvi blizu gornje granice njegove norme (4,5 mmol / l). Nedostatak kalija ne samo da uzrokuje slabost mišića, povećava vjerovatnoću aritmija i pareze crijeva, već i smanjuje sposobnost bubrega da izluči višak natrijuma. Kalijum se često ubrizgava sa rastvorom glukoze (polarizujuća smeša). Ali ovo je više priznanje tradiciji nego stvarna potreba. Kalijum hlorid se može podjednako dobro davati IV pumpom ili fiziološkim rastvorom.
Ako nema hipoglikemije, bolje je ne koristiti otopine glukoze prvog dana nakon operacije, jer mogu uzrokovati razvoj hiperglikemije, hiponatremije i hipoosmolarnosti. Posljednja dva poremećaja također smanjuju sposobnost bubrega da izlučuju mokraću i doprinose razvoju sindroma neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (SIADH).
Većina autora smatra da diuretike petlje (obično) treba koristiti samo u slučajevima teške prekomerne hidratacije i/ili plućnog edema. Prije imenovanja diuretika, pacijentova hemodinamika treba biti dovoljno stabilizirana.
Pažnja! Prilikom provođenja infuzijske terapije potreban je individualni pristup. Gore i dolje navedene preporuke su samo polazište pri odabiru terapije.
Postoperativne potrebe pacijenta za tekućinom i elektrolitima
Potreba za vodom (oralno, ili enteralno, ili parenteralno - 1,5-2,5 litara (mršava - 40 ml / kg / dan, normalna prehrana - 35 ml / kg dnevno, povećana ishrana i preko 60 godina - 25 ml / kg / dan). Tome se pridodaju gubici znojenja - 5-7 ml/kg/dan za svaki stepen iznad 37°C. Dnevna potreba za natrijem je 50-100 mmol Dnevna potreba za kalijumom je 40-80 mmol. Uvođenje albumina Preporučuje se kada se njegova koncentracija u krvi smanji za manje od 25 g/l, odnosno ukupnih proteina ispod 50 g/l.
Kriterijumi za efikasnost i optimalnost infuzione terapije:
- nedostatak žeđi, mučnina, nedostatak daha;
- prosječni krvni pritisak - 75-95 mm Hg. st;
- otkucaji srca - 80-100 otkucaja u minuti;
- CVP 6-10 mm Hg. Art. ili 80-130 mm vode. st;
- srčani indeks - više od 4,5 l / m2;
- pritisak klina u plućnoj arteriji - 8,4-12 mm Hg. st;
- ne manje od 60 ml / sat ili> 0,5 ml / kg / sat;
- ukupni proteini krvi 55-80 g / l;
- urea u krvi 4-6 mmol / l;
- glukoza u krvi 4-10 mmol / l;
- nivo albumina u krvi 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Dijagnostički test za hipovolemiju
Kada je dijagnoza hipovolemije upitna, a CVP nije povećan, može se uraditi test sa brzim opterećenjem infuzije (intravenozno ubrizgati 200 ml koloida ili kristaloida u toku 10-15 minuta). Hemodinamski parametri se određuju prije i 15 minuta nakon infuzije. Povećanje krvnog pritiska, smanjenje broja otkucaja srca, poboljšanje punjenja kapilara i blagi porast CVP potvrđuju prisustvo hipovolemije kod pacijenta. Ako je potrebno, test se može ponoviti nekoliko puta. Odsustvo daljeg poboljšanja hemodinamskih parametara će ukazati na to da je postignut optimalan stepen volemije.
08.05.2011 56691
Poštovane kolege, u ovom članku želim da reflektujem osnovne principe infuzione terapije (IT) u prehospitalnoj fazi iz ugla anesteziologa-reanimatora.
Razmotrićemo u sažetom obliku fiziološke osnove infuzione terapije, najčešće infuzione medije u EMS praksi, indikacije za IT, IT u nekim posebnim slučajevima. Izvinjavam se zbog mogućeg obilja nekih šema i formula (pokušao sam da ih smanjim što je više moguće), ali, po mom dubokom uvjerenju, razumijevanje osnova IT-a je ono što garantuje njegovu ispravnu implementaciju.
Dakle, infuziona terapija je parenteralna tečna terapija, čija je glavna svrha obnavljanje i održavanje volumena i kvaliteta tekućine u svim vodenim područjima tijela.
Malo fiziologije i fizike
Počnimo s fiziologijom izmjene vode. Potrebno je jasno razumjeti da je sva voda ljudskog tijela koncentrisana u nekoliko sektora, među kojima je razmjena regulirana zakonima osmoze. Ispod je njihov pojednostavljeni dijagram.
Ukupna zapremina vode kod ljudi opada sa godinama (kod novorođenčeta je 80% MT). Intracelularna tečnost je glavni dio protoplazme. Ekstracelularna tečnost uključuje intravaskularni sektor (on je za nas najvažniji u pogledu izvođenja IT) i intersticijski sektor. Razlikuje se i međućelijski sektor (tekućina unutar gastrointestinalnog trakta, zglobne šupljine, pleuralna šupljina itd.), ali ga namjerno nisam uključio u shemu kako bih pojednostavio potonje. Dnevna potreba za vodom odrasle osobe je u prosjeku 2-3 litre (u nedostatku njene povećane potrošnje u tijelu - fizički rad, na primjer). Tečnost se normalno izlučuje preko bubrega (3/5 ukupne izlučene tečnosti), kroz gastrointestinalni trakt (1/5) i kroz kožu (takođe 1/5). Količina mokraće koju izlučuju bubrezi prvenstveno zavisi od zapremine ekstracelularne tečnosti, zbog čega se diureza na intenzivnoj njezi tradicionalno smatra markerom periferne perfuzije.
Za nas je veoma važan i koncept kao volumen cirkulirajuće krvi (BCC) koji je:
kod muškaraca - 70 ml / kg;
kod žena - 60 ml / kg.
Krv teče kroz krvne sudove (obično izvan mjesta grananja) laminarnim protokom, što znači da su svi njeni zakoni primjenjivi na nju. Za nas je posebno važan Poiseuilleov zakon:
Q - protok
Iz formule proizilazi da je glavni značaj za protok viskozitet tekućine, polumjer poprečnog presjeka cijevi i njena dužina. Imajte na umu da je pritisak samo jedna varijabla u formuli protoka. Ovo sugeriše da je upotreba samo jednog pritiska (krvni pritisak, CVP, DZLK....) kao indikatora koji karakteriše perfuziju u osnovi pogrešna.
Za nas je od fundamentalnog značaja zavisnost protoka od prečnika i dužine cevi. Imajte na umu da kada se promjer cijevi smanji za 2 puta, brzina protoka kroz nju se smanjuje za 16 puta! Povećanje dužine cijevi također negativno utječe na brzinu protoka kroz nju.
Viskoznost takođe značajno doprinosi brzini protoka. Za krv, glavni pokazatelj koji pojednostavljuje njenu viskoznost je hematokrit. S tim u vezi, treba imati na umu da je optimalna vrijednost hematokrita u ovom aspektu 0,30. Također, viskoznost otopina mora se uzeti u obzir pri izboru između kristaloida i koloida - potonji imaju veću viskoznost, pa se zbog toga sporije toče, pod uslovom da su ostale jednake.
Oprema i vaskularni pristup
Do danas, glavne metode dostave infuzionih medija u vaskularni krevet su intravenski i intraosalni. Transfuzija rastvora u arteriju, a da ne spominjemo njihovu potkožnu administraciju, je samo od istorijskog interesa. Različiti proizvođači proizvode različite infuzijske sisteme, periferne i centralne venske katetere, i intraosalne infuzione igle. Razmotrimo glavne praktične aspekte njihovog izbora.
Sistemi za IV infuziju ... Postoji samo jedno pravilo - što je sistem duži, to je manji protok kroz njega. Moguće je podići rezervoar sa rastvorom više iznad nivoa karoserije, čime se povećava pritisak i, shodno tome, protok, ali je mogućnost ovog manevra u MPS automobilu ograničena, to treba razumeti.
Rezervoari tečnosti za infuziju. Ovdje se vraćamo na jednu bolnu temu za domaću zdravstvenu njegu - nastavljamo svuda koristiti otopine u staklenim posudama, što ne samo da povećava težinu posude i povećava rizik od oštećenja, već i povećava vjerovatnoću raznih vrsta reakcija povezanih s ulazak tzv. u pacijentov krvotok... lipida A, čiji su rastvori često kontaminirani tokom njihove pripreme. Rješenja u plastičnim vrećicama su lagana, pokretna i vrlo zgodna za upotrebu u SMP praksi. U slučaju masivnog IT-a moguće je točiti iz ovakvih vrećica tako što će se staviti ispod tijela pacijenta (naravno, uz potpuno punjenje kapaljke sistema kako bi se izbjegla zračna embolija).
Kateteri ... Periferni kateteri su dostupni u različitim promjerima. Planirana brzina i volumen infuzije treba jasno razumjeti i u skladu s tim odabrati promjer katetera. Zapamtite da je brzina infuzije određena prečnikom najužeg dijela IV sistema; obično je ovaj dio kateter. Promjer vene i njena anatomska pripadnost (periferna ili centralna) ne igraju nikakvu ulogu u brzini infuzije ako je prohodnost vene normalna. Štaviše, kroz centralni venski kateter, zbog njegove veće dužine u odnosu na periferni, brzina infuzije (sa istim prečnikom katetera) će biti manja. Sve navedeno sugerira da kateterizacija centralne vene radi “povećanja brzine infuzije” ukoliko je moguće ugraditi periferni kateter velikog prečnika izgleda kao potpuno neopravdana invazivna manipulacija, koja može dovesti do niza životno opasnih komplikacija pod uslovi DHE.
Periferni kateter označen bojom odražava njegov promjer:
Brzina protoka kroz katetere različitih promjera, ml/min:
Centralni venski kateteri obično imaju sličnu strukturu; njihov raspon prečnika je znatno manji. Mogu se proizvoditi i sami i kao dio različitih setova za centralnu vensku kateterizaciju. Posljednja opcija je najpogodnija.
Igle za intraossealnu infuziju ... Intraossealni pristup u posljednje vrijeme postaje sve popularniji, postajući metoda izbora za pacijente na DHE kada su periferne vene nedostupne. O ovoj temi se raspravljalo i na našoj web stranici. Unatoč činjenici da je intraossealni pristup sasvim moguće izvesti konvencionalnom iglom s trnom (na primjer, debela spinalna igla), ipak je prikladnije koristiti posebne uređaje za tu svrhu.
Brzina infuzije za intraossealni pristup takođe zavisi od prečnika korišćene igle.
Izboru vaskularnog pristupa u uslovima DHE treba pristupiti veoma pažljivo. U prisustvu normalne periferne venske mreže, trebali biste se ograničiti na ugradnju perifernih katetera (jedan ili više). Odsustvo razvijene potkožne venske mreže, kada je pristup perifernim venama ili potpuno odsutan ili nedovoljan za ugradnju dovoljnog broja katetera potrebnog promjera, uz postojanje apsolutnih indikacija za IT, zahtijeva intraossealni ili centralni venski pristup. Istovremeno, zbog značajnog broja komplikacija, centralnu vensku kateterizaciju u prehospitalnoj fazi treba izbjegavati na svaki mogući način. Ne zaboravite na vanjsku jugularnu venu!
Infuzioni medij
Lijekovi koji se koriste za IT nazivaju se infuzijski mediji. Nećemo zazirati od tradicionalne podjele svih infuzionih medija na kristaloide i koloide, po ovom principu ćemo razmatrati infuzione podloge, ali ćemo posebno izdvojiti i grupu krvnih nadomjestaka sa specifičnim djelovanjem. Shvativši da se autogeni koloidi ne koriste u praksi EMS-a, razmotrit ćemo samo sintetičke lijekove. Kada govorimo o određenim lijekovima, raspravljat ćemo o konceptu kao što je volemički učinak - sposobnost lijeka da privuče vodu u vaskularni krevet iz intersticija zbog svoje veće osmolarnosti, čime se povećava intravaskularni volumen.
Kristaloidi. Ova grupa infuzijskih medija uključuje otopine elektrolita i šećera. Najsigurniji lijekovi u smislu razvoja mogućih reakcija pri transfuziji i dugoročnih posljedica. Njihov osmolarnost i sastav su bliski onima u plazmi i ekstracelularnoj tečnosti, stoga kristaloidni rastvori nemaju volemičko dejstvo. Neko vrijeme nakon uvođenja u vaskularni krevet, kristaloidi se ravnomjerno raspoređuju između intestinalnog i intravaskularnog sektora, dok u intravaskularnom sektoru ostaje oko četvrtine ubrizganog volumena (vidi gornji dijagram). Ovo se mora uzeti u obzir pri izračunavanju volumena i brzine infuzije. Ovo pravilo se ne odnosi na otopine glukoze, ali ćemo kasnije razmotriti ovo pitanje.
Pogledajmo neke od pojedinačnih lijekova.
Izotonični
(0,85-0,9%) rastvor natrijum hlorida (fiziološki rastvor) bila je prva otopina korištena za liječenje gubitka krvi i dehidracije.
1 litar rastvora sadrži: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Ukupna osmolarnost iznosi 308 mosm/l, što je nešto više od osmolarnosti plazme. pH 5,5-7,0. Koristi se uglavnom u hipovolemijskim stanjima najrazličitije geneze, kao donor natrijuma i hlora za gubitak ekstracelularne tečnosti. To je početno rješenje za većinu uslova koji zahtijevaju IT. Otopina je dobro kompatibilna sa svim zamjenama za krv. Nemoguće je koristiti izotonični rastvor kao univerzalni rastvor u bolničkim uslovima, jer u njemu ima malo slobodne vode, nema kalijuma; otopina ima kiselu reakciju i povećava hipokalemiju, ali se ovo pravilo može zanemariti u prehospitalnoj fazi. Kontraindicirano ako se sumnja na hipernatremiju i hiperhloremiju.
Ringerovo rješenje
- izotonični rastvor elektrolita, čija 1 litra sadrži: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarnost 300 mOsm / L. Ovaj rastvor se koristi kao zamena za krv od kraja prošlog veka. Ringerovo rješenje i njegove modifikacije danas se široko koriste. To je fiziološka zamjenska otopina s blagim kiselim svojstvima.
Koristi se za hipovolemiju različitog porekla, za nadoknadu gubitka ekstracelularne tečnosti, uključujući krv. Kontraindicirano kod masivnih opekotina (kalijum!), Sumnja na hiperhloremiju i hipernatremiju.
Polijonske otopine (jonosteril, plazmalit, itd..) imaju sastav elektrolita blizak sastavu krvne plazme. Optimalno za nadoknadu nedostatka ekstracelularne tečnosti (šok, hipovolemija).
Korektivni rastvori (disalt, hlorosal, acesol, soda, itd.) propisuju se tek nakon analize jonskog sastava plazme i kiselinsko-baznog stanja, stoga se ne smiju koristiti u prehospitalnoj fazi.
Otopine glukoze Ranije su korišteni za dopunu BCC-a kod hipovolemije različitog porijekla. Međutim, njihova upotreba u tu svrhu posljednjih je godina potpuno napuštena zbog činjenice da se glukoza, nedugo nakon primjene, prolazeći kroz sve cikluse svog metabolizma, pretvara u slobodnu vodu, koja odlazi u intracelularni sektor. Trenutno je jedina indikacija za imenovanje otopina glukoze za DHE dokazana hipoglikemija.
Koloidi. Razmatraćemo samo sintetičke koloide, iz očiglednih razloga. Koloidne otopine sadrže tvari velike molekularne težine s visokim onkotskim pritiskom, što im omogućava da privlače tekućinu iz intersticija u vaskularni krevet (volemični efekat). Po mom mišljenju, upotreba lijekova ove grupe je najopravdanija u slučaju hipovolemijskog (traumatskog, hemoragičnog) šoka 2. i 3. stadijuma, kada je nemoguće nadoknaditi potreban volumen samim kristaloidima zbog njihove nedovoljne količine (u za razliku od bolnice, gdje se pacijentu lako može transfuzirati u roku od sat vremena 3-4 litre kristaloida, ne mogu se sve ekipe hitne pomoći pohvaliti da imaju takvu zalihu rješenja). Naprotiv, upotreba samo koloida u prvoj fazi šoka (kada je patofiziološki konstatovana dehidracija intersticijalnog prostora) je nepraktična, jer povećavaju prijenos tečnosti iz intersticija u vaskularni krevet. U terapiji ove faze kompenzira se intersticijski volumen, stoga je primjena kristaloida najopravdanija.
Razmotrimo grupu koloidnih preparata.
Dextrans.
Prvi koloidi, njihovi analozi, počeli su da se koriste tokom Prvog svetskog rata. To su supstance koje se sastoje od polimera glukoze prosječne molekulske mase 40.000 (reopoliglucin) i 70.000 (poliglucin) D. Volemički efekat poliglukina traje 5-7 sati, reopoliglucina - 1-2 sata. Destrani male molekularne težine (reopoliglucin) imaju izražen efekat dezagregacije. Svi dekstrani su vrlo česti u CIS-u zbog svoje niske cijene i još uvijek se široko koriste po inerciji. Imaju niz nedostataka, koji, prije svega, uključuju negativan učinak na sistem hemokoagulacije (provociraju i pojačavaju fibrinolizu, inaktiviraju šesti faktor). Takođe, ne treba zaboraviti na negativne efekte ovih lekova na bubrežni parenhim („dekstran opekotina“). Dekstrani se metaboliziraju u tijelu izuzetno sporo, akumulirajući se u retikulo-histiocitnom sistemu. Alergijske reakcije (uključujući i one sa smrtnim ishodom) su prilično česte tokom transfuzije dekstrana, a rizik od dobijanja fatalne alergijske reakcije na dekstrane istraživači procjenjuju na isti način kao i rizik od umiranja od akutnog upala slijepog crijeva.
Indikacije: nedostatak intravaskularnog volumena (akutna hipovolemija). Reopoligljukin se također koristi za poremećaje mikrocirkulacije različitog porijekla.
Maksimalna dnevna doza preparata dekstrana je 1000 ml.
Pripreme: poliglucin, reopoliglucin, makrodeks, reomakrodeks itd.
Želatin i njegovi analozi.
Pronađeni i u širokoj upotrebi. Sadrže peptide različite molekularne težine. Volemički efekat je manji od dekstrana i traje samo nekoliko sati. Ranije se vjerovalo da preparati od želatine ne utječu na koagulacijski sistem, ali se pokazalo da je to daleko od slučaja. Želatin produžava vrijeme krvarenja, ometa stvaranje ugrušaka i agregaciju trombocita. Zanimljiva situacija se također razvila u vezi s prijetnjom širenja uzročnika transmisivne spongioformne encefalopatije (bjesnilo krava) putem želatinskih preparata, koji se ne uništava konvencionalnim režimima sterilizacije.
Kombinovana upotreba preparata dekstrana i želatina povlači za sobom razvoj krvarenja, jer se njihovo negativno dejstvo na koagulacioni sistem međusobno pojačava.
Indikacije: akutna hipovolemija.
Nepoželjno je koristiti želatinske pripravke u kasnoj trudnoći - kada se koriste, primjećuju se endotelne lezije, povećanje njegove propusnosti, povećanje oslobađanja histamina sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze.
Pripreme:želatinol, hemožel, IFF.
Preparati hidroksietil skroba (HES).
Relativno nova grupa koloidnih krvnih nadomjestaka dobivenih od amilopektinskog škroba (prirodni polisaharid). HES molekul se sastoji od polimerizovanih ostataka glukoze. HES preparati daju izražen volemički učinak, čije trajanje ovisi o molekularnoj težini lijeka i stupnju supstitucije. HES su netoksični, nemaju izražen negativan učinak na zgrušavanje krvi (iako njihovu dozu tokom hipokoagulacije treba smanjiti) i rijetko izazivaju teške alergijske reakcije.
Indikacije: akutna hipovolemija.
HES lijekovi uključuju: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam itd.
Krvne zamjene sa specifičnim djelovanjem. Ovdje ću se dotaknuti pojedinačnih lijekova koji su nekako našli svoju primjenu za DHE.
Osmodiuretici.
Glavna indikacija za propisivanje DHE je cerebralni edem. Obično se koristi manitol - hiperosmolarni rastvor manitolnog alkohola sa šest alkohola, koji stimuliše diurezu. U organizmu se ne metaboliše i ne izlučuje putem bubrega.
Kontraindicirano s dekompenziranim zatajenjem bubrega, akutnim zatajenjem srca, šokom.
Pojedinačna doza 20% rastvora - 200 - 400 ml. Unesite u roku od 30-60 minuta.
Koloidi sa efektom detoksikacije. Zastarjela grupa lijekova na bazi polivinilpirolidona i polivinil alkohola. Tipični predstavnici: hemodeza, neohemodeza, polideza. Daju mnogo nuspojava, počevši od teških pirogenih reakcija do oštećenja parenhimskih organa. Trenutno je njihova upotreba strogo obeshrabrena.
Algoritam za praktičnu implementaciju infuzijske terapije na DHE
- Odredite indikacije za infuziju. Infuzionu terapiju za DHE, kao i svaki drugi terapeutski agens, treba koristiti samo pod strogim indikacijama. Kapanje mildronata bakama na njihov zahtjev nije dio zadataka SMP.
- Odredite lokaciju IT (na licu mesta, tokom transporta).
- Odredite zapreminu infuzione terapije i njen kvalitativni sastav u skladu sa dostupnim lekovima i njihovom količinom.
- Odredite potrebnu brzinu infuzije. Jedan mililitar kristaloidnog rastvora sadrži u proseku 20 kapi.
- Riješite pitanje vaskularnog pristupa (perifernog, centralnog, jednog ili više) u skladu sa određenim volumenom i brzinom. Nikada se nemojte ograničavati na jedan kateter (čak i velikog prečnika) u slučaju šoka - postoji opasnost od gubitka vene tokom transporta.
- Izvršite vaskularni pristup (jedan ili više), obratite posebnu pažnju na fiksiranje katetera.
- Započnite terapiju infuzijom.
- Tokom procesa infuzije, jasno razumite:
- brzina infuzije;
- zapremina infuzije;
- dinamika stanja pacijenta,
korekcije u skladu sa svim ovim terapijskim mjerama.
9. Kada pacijent bude primljen u bolnicu, dati informaciju ljekaru koji prima pacijenta o tome koliko, čega i kojom brzinom je transfuzirano pacijentu. Odrazite sve ove informacije u pozivnoj kartici i pratećem listu.
Infuziona terapija u odabranim kliničkim situacijama
Hipovolemijski (hemoragični, traumatski) šok.
Infuziona terapija je glavni tretman za hipovolemijski šok. Sve ostale mjere (imobilizacija, anestezija, specifična terapija) su od sekundarnog značaja i provode se samo uz adekvatnu infuziju. Česta greška je propisivanje lijekova protiv bolova za šok bez hemodinamske potpore infuzijom, što često dovodi do katastrofalnog kolapsa potonjeg.
Za orijentaciju u pitanjima zapremine i brzine infuzije u hipovolemijskom šoku, najviše me impresionira shema Američkog koledža hirurga, u kojoj se izračunavanje zapremine IT zasniva na BCC deficitu. U skladu s ovom shemom razlikuju se četiri klase hipovolemije:
Gubitak krvi manji od 10% BCC (manje od 500 ml) ne zahtijeva liječenje, asimptomatski je.
Klinika. 1. razred - klinika može biti odsutna, ili postoji ortostatska tahikardija. Postoji nedostatak tečnosti u intersticijskom sektoru.
2. razred - ortostatska hipotenzija, anksioznost, blaga letargija.
3. klasa - arterijska hipotenzija u horizontalnom položaju, oligurija, zapanjujuća.
4. razred - teška hipotenzija, anurija, stupor i koma.
Uvek se setite toga volumen gubitak krvi je od velike važnosti brzina zadnji. Munjeviti gubitak krvi od 50% BCC-a može dovesti do trenutne smrti pacijenta zbog razvoja sindroma "praznog srca". Istovremeno, prilično obiman gubitak krvi, produžen tokom vremena, pacijenti često dovoljno dobro podnose.
BCC deficit je grubo izračunat prema gornjoj tabeli.
Volumen se popunjava preparatima kristaloida i koloida. Prilikom kompenzacije nedostatka BCC kristaloidnim preparatima, njihov volumen bi trebao biti 3-4 puta veći od procijenjenog deficita BCC. Kada se koriste koloidi, njihov volumen bi trebao biti jednak dvije trećine ili cjelokupni nedostatak BCC. U praksi se koristi kombinovana upotreba preparata koloida i kristaloida u omjeru 1:1, 1:2, 1:3.
Indikativna shema nadoknade u zavisnosti od klase hipovolemije i nedostatka BCC prikazana je u tabeli.
Napomena uz tabelu. Jasno je da nema potrebe govoriti o bilo kakvoj punopravnoj nadoknadi gubitka krvi 3 i 4 razreda na DHE u nedostatku krvnih produkata, ipak, zadatak osoblja hitne pomoći je stabilizirati pacijenta što je više moguće sa dostupnim rešenjima.
Infuziona terapija malog volumena
je postao raširen posljednjih godina upravo među radnicima u službama medicine katastrofa. I to je razumljivo, jer su obim i brzina nadoknade uvijek bili problematični problemi za radnike u prehospitalnoj fazi. Suština infuzione terapije malog volumena je upotreba hipertonične otopine natrijevog klorida, koja naglim povećanjem osmolarnosti plazme privlači vodu u vaskularni krevet, čime se pomaže u kupovini vremena. Upotreba hipertonične otopine natrijevog klorida u hipovolemijskom šoku, kako u eksperimentu tako iu klinici, pokazala je svoje nesumnjive prednosti.
Istovremeno se koriste heterogeni koloidni rastvori (10% rastvor dekstran-60-70 ili hidroksietil skrob) koji povećavaju onkotski pritisak u plazmi i time imaju hemodinamski efekat. Istovremena primjena hipertonične otopine natrijevog klorida i koloida manifestira se kombiniranim učinkom povezanim s povećanjem osmolarnosti plazme i onkotskog tlaka. Svrha upotrebe koloida u ovoj kombinaciji je održavanje kompenziranog intravaskularnog volumena dugo vremena.
Glavni efekti uočeni uvođenjem hipertonične otopine natrijum hlorida sa HN:
brzo povećava krvni pritisak i minutni volumen;
povećava efektivnu perfuziju tkiva;
smanjuje rizik od odgođenog zatajenja više organa.
Istovremeno, ne treba zaboraviti na opasnosti korištenja slanih otopina. Potencijalne opasnosti njihove upotrebe uključuju razvoj hiperosmolarnog stanja, negativan inotropni učinak (zbog brze infuzije), povećan gubitak krvi u slučaju nezaustavljivog krvarenja.
Osnovna razlika ove metode je „princip male količine“, tj. ukupni volumen tekućine nadoknade gubitka krvi trebao bi biti mnogo puta manji nego kada se koriste izotonične kristaloidne otopine.
Tehnika infuzije male zapremine:
ukupna zapremina ubrizganog hipertoničnog rastvora natrijum hlorida treba da bude 4 ml/kg telesne težine, tj. od 100 do 400 ml;
rastvor se primenjuje u frakcionom bolusu od 50 ml sa kratkim prekidima (10-20 minuta);
uvođenje fiziološkog rastvora kombinuje se sa 10% rastvorom dekstran-60-70, ili sa HES preparatima;
uvođenje otopina se prekida normalizacijom krvnog tlaka, stabilnom hemodinamikom i drugim znakovima odsustva šoka.
Kriterijumi za efikasnost infuzijske terapije kod hipovolemijskog šoka:
- Povećanje i stabilizacija sistolnog krvnog pritiska iznad 100 mm Hg. Art.
- Smanjenje otkucaja srca ispod 100 otkucaja/min.
- Oporavak svijesti (znak adekvatne cerebralne perfuzije).
- Poboljšanje mikrocirkulacije (boja kože i temperatura).
Ako bolesnik s hipovolemijskim šokom ima insuficijenciju miokarda (čiji znaci mogu biti pojava kratkog daha, vlažni hripavi u donjim dijelovima pluća na pozadini masivne infuzije), potrebno je dodati inotropnu potporu (dopamin). Posebno bih želio naglasiti da se uvođenje inotropnih i vazaktivnih lijekova provodi tek nakon barem djelomične nadoknade BCC-a.
Dehidracija različitog porijekla. Najčešće se suočavamo sa izotoničnom dehidracijom (gubitak vode i soli u jednakim količinama) uz crijevne infekcije, nesavladivo povraćanje, proljev i groznicu. Oni općenito ne zahtijevaju brzu infuziju velikog volumena. Da bi se nadoknadio nedostatak tekućine, obično se koriste kristaloidne otopine u početnoj dozi od 10 ml/kg tjelesne težine pacijenta. Koloidni preparati u kombinaciji sa kristaloidima se koriste samo kod očiglednih znakova dehidracionog šoka (značajna hipotenzija, tahikardija, oštećenje svesti).
Anafilaktički šok zahtijeva brzu infuziju kristaloidnih preparata u kombinaciji s primjenom epinefrina. Obično se sipa 2500-4000 ml izotonične otopine natrijum hlorida. U kombinaciji sa prestankom kapilarnog curenja, koje izaziva adrenalin, infuzijska terapija pomaže da se napuni vaskularni krevet i stabilizira hemodinamika.
Opekline. Teške raširene opekotine praćene su teškom hipovolemijom povezanom s curenjem tekućine iz krvnih žila u intersticij zbog generaliziranog povećanja propusnosti kapilara, isparavanja vode s površine opekotine i preraspodjele tekućine u oštećeno područje. Neadekvatan IT jedan je od najčešćih uzroka smrtnosti pacijenata sa opekotinama. Infuziju treba započeti u prehospitalnoj fazi i nastaviti u bolničkom okruženju. Prvog dana za infuziju se koriste samo kristaloidne otopine, jer, zbog povećanog propuštanja stuba, upotreba koloida dovodi do njihovog ulaska u intersticij uz naknadni razvoj značajnog edema. Potreban je oprez pri uvođenju polijonskih kristaloidnih otopina koje sadrže kalij - njegov sadržaj u plazmi pacijenata s opekotinama je povećan, posebno u odsustvu adekvatne diureze, što može brzo dovesti do hiperkalijemije. Za izračunavanje volumena infuzije za opekotine, Parklandova formula je trenutno općenito prihvaćena:
Vinfuzija = 4 x MT x% sagorevanja
gdje je MT tjelesna težina pacijenta.
Količina se izračunava prvog dana, a polovina se mora infundirati u prvih šest sati. U skladu s tim, program infuzije se gradi u prehospitalnoj fazi.
Primjer izračuna: pacijent težine 70 kg, površina opekotina 25% površine tijela. Proračun: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Polovinu ove zapremine potrebno je sipati za 6 sati - 3500 ml. Zbog toga u prvom satu pacijent treba da unese zaobljenih 600 ml.
Anestezija i druge mjere za bolesnika s opekotinama provode se tek nakon početka infuzijske terapije.
Traumatska ozljeda mozga. U nedostatku hipovolemije, infuzija za TBI je ograničena samo pacijentovim dnevnim potrebama tekućine. Optimalno početno rješenje za njegovu implementaciju je izotonični rastvor natrijum hlorida. Infuzija počinje polako, fokusirajući se na hemodinamske parametre i neurološki status pacijenta. Prisilno unošenje tekućine može dovesti do povećanja cerebralnog edema sa svim posljedicama koje slijede; u isto vrijeme, nestabilna hemodinamika kod pacijenata sa TBI nije ništa manje opasna u tom pogledu. Sistolni krvni pritisak treba održavati unutar 120-150 mm Hg. čl., uz izbjegavanje preopterećenja vodom i korištenje vazopresornih lijekova ako je potrebno.
Pacijenti sa srčanom patologijom obično vrlo loše podnose opterećenje volumenom (ako nemaju početnu hipovolemiju). Izuzetak u kardiologiji koji zahtijeva aktivnu terapiju tekućinom je infarkt miokarda desne komore. U ovom slučaju, samo infuzijom se može održati adekvatan minutni volumen srca. U svim ostalim slučajevima, unošenje tekućine pacijentu sa srčanom patologijom treba biti što je moguće ograničenije. Svi lijekovi koji zahtijevaju infuziju (nitroglicerin, dopamin, itd.) razrijede se u minimalnoj količini rastvarača. Infuziona terapija za takve pacijente provodi se izuzetno pažljivo, fokusirajući se na opće stanje, hemodinamske parametre i auskultatornu sliku u plućima.
Ketoacidotična i hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa. Infuziona terapija u ovom stanju u prehospitalnoj fazi ograničena je na infuziju izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 15-20 ml/min, a infuzija se nastavlja tokom transporta. Ukupna zapremina infuzije treba da bude 500-1000 ml kod odraslih i 10 ml/kg kod dece. Ne možete unositi soda, otopine koje sadrže kalij i inzulin.
Uobičajene greške u terapiji tekućinom
- Nedovoljna zapremina i brzina infuzije. Često se nalazi tokom terapije hipovolemijskog šoka. Dovodi do neefikasnosti infuzije, dalje destabilizacije hemodinamike i pogoršanja višeorganske disfunkcije. Uvijek umetnite onoliko katetera koliko je potrebno za adekvatnu infuziju!
- Previše snažna i volumetrijska infuzija. Prije započinjanja IT-a, uvijek treba procijeniti stanje kardiovaskularnog sistema pacijenta na prisustvo miokardne insuficijencije. Prekomjerna infuzija je posebno opasna kod male djece, kojoj je uvijek bolje nedovoljno nego prenapunjeno. Volumensko preopterećenje dovodi do povećanja insuficijencije lijeve komore sve do razvoja plućnog edema. Nikada nemojte zaboraviti poznati aforizam reanimatora da se više ljudi udavilo infuzijom nego udavilo u La Manšu.
Klinički slučaj. Pacijent M., star 47 godina, bio je na intenzivnoj zbog teške prateće povrede. Pacijentu je urađena mehanička ventilacija. Dežurni reanimator je, skrenuvši pažnju na nizak CVP (0 cm H2O) i određenu hipotenziju (BP 100/60 mm Hg), odlučio da poveća volumen infuzione terapije, uprkos činjenici da je pacijentova diureza bila sasvim dovoljna.. . Doktor je ubrizgao 2000 ml kristaloidnih rastvora za 1 sat, ali je nakon samo malog povećanja CVP-a (2 cm vodenog stuba) ulio još 2000 ml kristaloida u pacijenta tokom sledećeg sata. Stanje bolesnika se naglo pogoršalo, razvila se slika akutnog zatajenja lijeve komore s naknadnim plućnim edemom. Zaustavljen je plućni edem, pacijent je dan kasnije skinut sa mehaničke ventilacije, dalji tok bolesti je protekao bez komplikacija, uz oporavak.
Greška doktora je bila fokusiranje na jedan pokazatelj - CVP i ignorisanje drugih znakova adekvatne perfuzije tkiva, što je dovelo do potpuno neopravdanog propisivanja infuzije.
- Odbijanje inotropne potpore kada pacijent razvije znakove srčane insuficijencije tokom masovne infuzijske terapije također dovodi do razvoja akutnog zatajenja lijeve komore.
- Upotreba inotropa prije barem djelomične nadoknade BCC-a dovodi do pogoršanja centralizacije cirkulacije krvi, pogoršanja krvotoka organa i razvoja višestrukog zatajenja organa. Prije svega, zahvaćeni su jetra i bubrezi.
- Imenovanje otopina glukoze u svrhu infuzije dovodi do razvoja intracelularnog edema i nedovoljnog hemodinamskog učinka infuzije, jer otopine glukoze brzo napuštaju vaskularni krevet.
- Imenovanje koloidnih otopina za sindrom dehidracije (ako nema šoka) dovodi do daljnjeg pogoršanja dehidracije intersticijalnog sektora.
- Imenovanje nekih koloida u obnavljanju BCC u hipovolemijskom šoku također dovodi do dehidracije intersticijalnog prostora.
U zaključku želim naglasiti da je infuzijska terapija moćno oružje u rukama specijaliste svojom kompetentnom i pravovremenom primjenom i često određuje daljnji ishod toka bolesti. Stoga odbijanje u prehospitalnoj fazi u slučajevima kada je to neophodno izgleda potpuno neopravdano i kriminalno. Nikada ne pokušavajte kapati "na oko", to može dovesti do nedovoljne i prekomjerne infuzije. Uvijek procijenite i analizirajte stanje pacijenta tokom terapije tekućinom.
A.A. Shvets (Grafikon)
Učitavanje ...