Farmakoterapija je područje kliničke medicine koje se brzo razvija. Specijalisti iz oblasti savremene farmakoterapije razvijaju naučni sistem za upotrebu lekova. Farmakoterapija je klasifikovana kao sintetička disciplina, bazira se uglavnom na savremenim metodama kliničke dijagnostike, metodologiji medicine zasnovane na dokazima i kliničkoj farmakologiji.
10.1. VRSTE FARMAKOTERAPIJE
Postoji nekoliko vrsta farmakoterapije:
Etiotropni (usmjeren na iskorjenjivanje uzroka bolesti);
Patogenetski (utječe na razvoj bolesti);
Zamjenski (injektirani lijekovi nadoknađuju vitalne supstrate čija je sinteza u tijelu otežana ili odsutna);
Simptomatska (blokira pojedinačne sindrome ili simptome koji otežavaju život pacijenta);
Opće jačanje (usmjereno na obnavljanje prekinutih veza adaptivnog sistema tijela);
Preventivni (usmjeren na sprječavanje razvoja akutnog procesa ili produženje remisije).
Ako je razvoj bolesti bio akutan, provodi se etiološka ili patogenetska farmakoterapija. U egzacerbaciji kroničnih bolesti, izbor farmakoterapije ovisi o težini i lokalizaciji procesa, dobi i spolu, stanju kompenzacijskih sistema, a u većini slučajeva uključuje sve vrste farmakoterapije.
Sve vrste liječenja mogu koristiti tehnologije lijekova koje klinička farmakologija predstavlja sa različitih pozicija.
Uspjesi farmakoterapije u posljednjoj deceniji usko su povezani sa razvojem principa i tehnologija "medicine zasnovane na dokazima", na osnovu kojih se reguliše farmakoterapija zasnovana na dokazima. Rezultati ovih studija doprinose uvođenju u kliničku praksu novih tehnologija koje imaju za cilj usporavanje razvoja bolesti i odgađanje teških i fatalnih komplikacija (β-blokatori i spironolakton u liječenju CHF, primjena inhalacijskih
glukokortikoidi kod bronhijalne astme, ACE inhibitori kod dijabetes melitusa itd.). Proširile su se indikacije za dugotrajnu, pa čak i doživotnu upotrebu lijekova, koje opravdava medicina zasnovana na dokazima.
Veza između kliničke farmakologije i farmakoterapije je toliko bliska da je ponekad teško povući granicu između njih, budući da se temelje na općim principima, postavljenim zajedničkim ciljevima i ciljevima - provoditi efikasnu, kompetentnu, sigurnu, racionalnu, individualiziranu i ekonomičnu terapiju. . Specijalista iz oblasti farmakoterapije utvrđuje strategiju i formira cilj lečenja, au oblasti kliničke farmakologije - daje taktiku i tehnologiju za postizanje ovog cilja.
10.2. CILJEVI I CILJEVI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE
Glavni elementi taktike i tehnologije racionalne farmakoterapije kod određenog pacijenta uključuju rješavanje sljedećih zadataka:
Određivanje indikacija za farmakoterapiju;
Izbor lijekova ili kombinacija lijekova;
Izbor načina i načina primjene, doznih oblika;
Određivanje individualne doze i režima doziranja lijekova;
Korekcija režima doziranja lijekova u toku farmakoterapije;
Izbor kriterijuma, metoda, sredstava i vremena kontrole farmakoterapije;
Obrazloženje vremena i trajanja farmakoterapije;
Određivanje indikacija i tehnologije ukidanja lijeka. Prvo pitanje koje se postavlja prilikom propisivanja terapije je
potreba za upotrebom lijekova kod određenog pacijenta. Nakon utvrđivanja takve potrebe, imenovanje lijekova je moguće ako je vjerojatnost terapijskog učinka veća od vjerojatnosti neželjenih posljedica povezanih s njegovom upotrebom.
Načelo racionalnosti je u osnovi izgradnje taktike farmakoterapije u konkretnoj kliničkoj situaciji, čijom analizom je moguće opravdati izbor najprikladnijih lijekova, oblika doziranja, doza i načina primjene lijeka, kao i očekivano trajanje primjene lijeka. farmakoterapija. Trajanje farmakoterapije određuje se uzimajući u obzir ne samo očekivanu dinamiku bolesti, već i očekivanu dinamiku farmakološkog učinka i mogućnost nastanka različitih vrsta ovisnosti o lijeku.
Farmakoterapija nije indicirana ako bolest nije bolna za pacijenta i predviđeni ishod bolesti ne zavisi od upotrebe lijekova, kao ni kada su nemedikamentni tretmani uspješniji, sigurniji ili imaju prednosti ili su neizbježni ( na primjer, potreba za hitnom operacijom).
Ciljevi i zadaci farmakoterapije u velikoj mjeri su određeni vrstom farmakoterapije i mogu biti različiti. Na primjer, cilj i zadatak farmakoterapije u simptomatskom liječenju u akutnoj situaciji obično su isti - ublažavanje bolnih simptoma, osjeta, psihičke nelagode, ublažavanje boli, smanjenje temperature itd. U patogenetskoj terapiji, ovisno o prirodi toka bolesti (akutna ili kronična), zadaci farmakoterapije mogu značajno varirati i određivati različite tehnologije primjene lijekova.
Dakle, kod hipertenzivne krize treba riješiti zadatak brzog otklanjanja simptoma hipertenzivne krize, smanjenja rizika od posljedica i komplikacija pada krvnog tlaka na potrebnu razinu. U ovoj situaciji u tehnologiji farmakološkog ispitivanja koriste se lijekovi ili kombinacija lijekova. Kod dugotrajne visoke i perzistentne arterijske hipertenzije, provodi se postupno smanjenje krvnog tlaka. U ovom slučaju, patogenetskom terapijom se rješavaju kako neposredni ciljevi (eliminacija simptoma bolesti), tako i strateški cilj – produženje života, osiguranje kvalitete života, smanjenje rizika od razvoja komplikacija arterijske hipertenzije (moždani udar, infarkt miokarda). U toku patogenetske terapije koriste se različite tehnologije za pružanje individualizirane farmakoterapije.
10.3. FAZE RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE
Zadaci farmakoterapije rješavaju se u fazama.
Dijagnoza i utvrđivanje težine stanja pacijenta.
Procjena funkcionalnog stanja organa i sistema uključenih u farmakokinetičke i farmakodinamičke procese
Izbor vrste farmakoterapije za ovog pacijenta.
Izbor LAN grupe. Provodi se prema vodećoj ili glavnoj bolesti (sindromu), formuliraju se ciljevi i zadaci liječenja određenog bolesnika, na osnovu nozologije ili sindroma, težine toka i težine bolesti, poznavanja općih principa. liječenju ove patologije, mogućim komplikacijama, prethodnoj terapiji lijekovima i nemedikamentima. Prihvaćeno tokom
Pažnja na prognozu bolesti, karakteristike manifestacije bolesti kod određenog pacijenta. Izbor lijekova u skladu s individualnim karakteristikama farmakokinetike i farmakodinamike, poštujući sljedeće principe:
Neophodno je poznavati biotransformacione enzime i transportere uključene u farmakokinetičke procese
Potrebno je znati podatke o dejstvu lekova na biotransformacione enzime i transportere (indukcija/inhibicija);
Ukoliko je pacijent uzimao lijekove koji su induktori/inhibitori enzima biotransformacije i transporteri, potrebno je procijeniti njihovu aktivnost;
Ako se u populaciji kojoj pacijent pripada, polimorfizam gena koji kodiraju biotransformacijske enzime i transportere javlja u više od 5%, onda postoji potreba za farmakogenetskim ispitivanjem.
Počevši od terapije, lekar mora predvideti strateški rezultat, odrediti potreban nivo oporavka funkcionalnih poremećaja u različitim fazama lečenja: povlačenje iz akutnog stanja, stabilizacija stanja itd. Drugim rečima, lekar mora odrediti veličinu željeni efekat. Na primjer, kod hipertenzivne krize kod bolesnika s prvim porastom krvnog tlaka, željeni učinak je normalizacija krvnog tlaka u roku od 30-60 minuta. Kod hipertenzivne krize kod bolesnika sa stabilnom arterijskom hipertenzijom, veličina željenog efekta je smanjenje krvnog tlaka na brojke na koje je pacijent prilagođen, jer naglo smanjenje krvnog tlaka kod takvog bolesnika može dovesti do komplikacija ( ishemijski moždani udar). Za uklanjanje akutnog plućnog edema kod bolesnika potrebno je postići diurezu od oko 1 litra na sat kada se koriste diuretici. U liječenju subakutnih i kroničnih bolesti, željeni rezultat može biti različit u različitim fazama liječenja.
Teže je konkretizirati i odabrati kontrolne parametre tokom terapije metaboličkim lijekovima. U tim slučajevima, procjena djelovanja lijekova može se odvijati indirektno korištenjem medicine zasnovane na dokazima ili tehnikama metaanalize. Kako bi se dokazala efikasnost trimetazidina u liječenju koronarne bolesti srca, bilo je potrebno provesti multicentričnu prospektivnu studiju i ocijeniti izvodljivost primjene ovog lijeka (smanjenje incidencije komplikacija koronarne bolesti srca u ispitivanoj grupi u odnosu na kontrolnu grupu). grupa).
Formirani u 1., 2. i 3. stadijumu, ciljevi i zadaci lečenja u velikoj meri zavise od psiholoških karakteristika pacijenta, stepena njegovog poverenja u lekara, njegove privrženosti lečenju. Na osnovu karakteristika toka bolesti (sindroma), stepena disfunkcije kod pacijenta, utvrđuju se i glavne patofiziološke veze u razvoju bolesti, navodne mete i mehanizmi djelovanja lijekova. Drugim riječima, razlikuju spektar farmakodinamskih efekata lijekova neophodnih pacijentu. Određuju se željene (ili neophodne) farmakokinetičke karakteristike lijeka i potrebni oblik doze. Tako se dobija model optimalnog lijeka za određenog pacijenta.
U 4. fazi, liječnik odabire farmakološku grupu ili grupe lijekova koji imaju potreban skup (spektar) farmakodinamičkih učinaka. U 5. fazi odabiru se lijekovi unutar grupe uzimajući u obzir podatke o farmakokinetici i farmakodinamici. Takođe u 5. fazi određuju se doze odabranog lijeka, učestalost primjene i metode praćenja efikasnosti i sigurnosti u odnosu na određenog pacijenta. Odabrani LS bi trebao odgovarati (ili pristupiti) optimalnom LS-u.
10.4. FARMAKOLOŠKA ISTORIJA
U 2. i 3. fazi farmakoterapije, pažljivo i namjerno prikupljena farmakološka anamneza je neophodna za donošenje odluka. Njegova vrijednost u izboru lijekova može se uporediti sa vrijednošću istorije bolesti za dijagnozu. Ove informacije omogućavaju da se izbjegnu greške u prisutnosti netolerancije na lijekove (alergijske, toksične reakcije), da se dobije predodžbu o djelotvornosti ili nedostatku učinka prethodno korištenih lijekova. U nekim slučajevima moguće je identificirati uzrok niske efikasnosti ili nuspojave korištenih lijekova - niske doze, kršenje pravila uzimanja lijekova itd.
U jednom kliničkom zapažanju, neželjene reakcije na lijek (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, anksioznost) kada je pacijent koristio produženi preparat teofilina u dozi od 300 mg bile su uzrokovane činjenicom da je pacijent, nesposoban da proguta tablete, pažljivo ih žvakao i oprali ih vodom. To je promijenilo kinetiku produženog oblika lijeka, dovelo do visoke vršne koncentracije lijekova u krvnom serumu i do razvoja nuspojava karakterističnih za teofilin. Dobiti od pacijenta
bilo kakve informacije, nema potrebe da odbijete ovaj lijek. Treba ga koristiti u manjoj dozi iu drugom obliku.
Podaci dobiveni tokom prikupljanja farmakološke anamneze mogu značajno utjecati na izbor primarnog lijeka ili njegove početne doze, promijeniti taktiku terapije lijekovima. Na primjer, anamneza neuspjeha u odgovoru na enalapril 5 mg za hipertenziju kod pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa II može pripisati nedostatak odgovora niskoj dozi lijeka. Indikacija u anamnezi bijega diuretičkog efekta kod bolesnika s CHF uz produženu primjenu furosemida promijenit će taktiku liječenja i odrediti indikacije za kombiniranu terapiju: dodavanje spironolaktona, drugih diuretika koji štede kalij ili preparata kalija (ovisno o o uzrocima tolerancije na furosemid). Nedostatak efekta liječenja inhalacijskim glukokortikoidnim hormonima kod bolesnika s bronhijalnom astmom zapravo može biti posljedica kršenja tehnike inhalacije.
10.5. IZBOR LIJEKA I REŽIMA DOZIRANJA
Posljednjih godina liječenje često počinje propisanim lijekovima. Dobro su poznati regulirani lijekovi prvog izbora za mnoge uobičajene bolesti. Lijekovi prvog izbora uključeni su u državnu listu esencijalnih lijekova, naznačeni u formularu zdravstvene ustanove i ponuđeni u odobrenim standardnim režimima liječenja za kategoriju pacijenata koji se razmatraju.
Ako se određeni optimalni lijek po svojim farmakodinamičkim efektima i farmakokinetičkim parametrima približi reguliranom lijeku, onda ovaj drugi može postati lijek prvog izbora.
Faza 3 farmakoterapije je prilično komplicirana i postoje različite mogućnosti za rješavanje njenih problema. Dakle, kada je u anamnezi netolerancije ili značajnog nedostatka efekta indicirano kada se koristi regulirani lijek, odabire se drugi lijek koji odgovara optimalnom lijeku. Može se ispostaviti i da je to regulirani lijek, ili će, u specifičnoj kliničkoj situaciji, biti potrebno donijeti nestandardnu odluku u vezi s propisivanjem lijekova.
Nakon odabira lijeka, potrebno je razjasniti podatke o početku, periodu maksimalnog djelovanja, farmakodinamičkim učincima, glavnim i nepoželjnim, neophodno je povezati rizik od razvoja neželjenih učinaka lijekova s popratnim bolestima i sindromima u određenom strpljivi, a ponekad, priznajući svoju grešku, odbiju već u ovoj fazi od upotrebe takvih lijekova. Na primjer, ako postoje sve indikacije za primjenu nitrata kod pacijenta, potrebno je odbiti njihovu primjenu kod bolesnika s glaukomom ili ako pacijent ima intrakranijalnu hipertenziju.
Uzimajući u obzir svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se jednokratna dnevna, a ponekad i kursna doza.
Prilikom određivanja pojedinačne doze, kriterij njene adekvatnosti je potreban terapijski učinak unutar očekivanog trajanja lijeka nakon njegove jednokratne primjene.
Liječenje počinje reguliranom prosječnom dozom koja osigurava terapijsku koncentraciju lijeka u tijelu s odabranim načinom primjene, te preporučenim režimom doziranja lijeka. Pojedinačna doza se definira kao odstupanje od prosječne doze potrebne za određeni slučaj. Potreba za smanjenjem doze javlja se zbog starosnih karakteristika, kršenja sistema eliminacije lijeka, poremećaja homeostaze, povećane osjetljivosti ili ograničenja broja receptora u organima, metama (na primjer, za srčane glikozide kod miokarditisa), u slučaju preosjetljivosti pacijenta na ovaj lijek, postoji rizik od pojave unakrsnih alergijskih reakcija.
Veće doze su neophodne kada je smanjena bioraspoloživost lijeka, niska osjetljivost pacijenta na njega, kao i kada se koriste lijekovi s konkurentskim svojstvima i lijekovi koji ubrzavaju metabolizam ili eliminaciju ovog lijeka.
Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od prosječne doze naznačene u referentnim knjigama i smjernicama. U procesu primjene lijekova doza se prilagođava prema uočenom efektu, može se mijenjati ovisno o stanju pacijenta i ukupnoj količini farmakoterapije.
Doze lijekova sa sposobnošću materijalne i funkcionalne kumulacije mogu biti različite na početku liječenja (početna doza, udarna doza) i tijekom cijelog liječenja (doza održavanja). Za takve lijekove se razvijaju početne sheme doziranja koje predviđaju različitu brzinu početka efekta ovisno o stopi zasićenja (srčani glikozidi itd.).
Ako je potrebno, pojedinačna doza lijeka može se promijeniti uzimajući u obzir karakteristike tijeka osnovne ili popratnih bolesti, farmakološku anamnezu, stupanj disfunkcije i predviđene individualne karakteristike farmakokinetike.
Može se razviti individualni režim doziranja lijeka u skladu s kronofarmakologijom, što povećava učinkovitost i sigurnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija je preventivna kronoterapija koja uzima u obzir vrijeme nastanka maksimalnog odstupanja određene funkcije od norme i farmakokinetike lijekova. Na primjer, imenovanje enalaprila pacijentu s arterijskom hipertenzijom 3-4 sata prije maksimalnog povećanja krvnog tlaka (akrofazni krvni tlak) povećat će učinkovitost antihipertenzivne terapije. Hronofarmakološki pristup koji uzima u obzir biološke ritmove je u osnovi davanja cjelokupne dnevne doze sistemskih glukokortikoida ujutro kako bi se smanjio rizik od sekundarne adrenalne insuficijencije.
10.6. FARMAKOLOŠKI TEST
Procjena individualnog odgovora pacijenta na prvu upotrebu lijeka naziva se test na lijekove ili farmakološki test. Akutni farmakološki test (test) je važna tehnološka tehnika koja se koristi u farmakoterapiji za individualizaciju liječenja. Njegova primjena omogućava da se utvrdi stepen i reverzibilnost funkcionalnih poremećaja, podnošljivost odabranog lijeka, kao i da se predvidi klinička djelotvornost mnogih lijekova i odredi njihov individualni režim doziranja, posebno ako postoji potpuna korelacija između prvog efekta ovog lijeka. lijeka i njegovog naknadnog djelovanja.
Test uključuje dinamičko praćenje grupe indikatora koji odražavaju funkcionalno stanje sistema na koje utiče izabrani lek. U klasičnoj verziji, studija se provodi u mirovanju prije jela, moguće tijekom fizičkog ili drugog napora, nakon čega slijedi njegovo ponavljanje nakon uzimanja lijeka. Trajanje studije ovisi o farmakodinamičkim, farmakokinetičkim svojstvima lijeka, kao io stanju pacijenta.
Dijagnostički testovi na lijekove dugo se koriste u kliničkoj medicini kako bi se razjasnili mehanizam i stepen disfunkcije organa ili sistema koji se proučavaju. Na primjer, uzorak s nitroglicerinom se široko koristi u reovazografskim studijama.
vaniya, stres test s kalijem - za procjenu metaboličkih poremećaja u miokardu.
U modernoj funkcionalnoj dijagnostici često se koriste farmakološki testovi:
Stres ehokardiografija sa dobutaminom (koristi se za verifikaciju dijagnoze koronarne arterijske bolesti, kao i za identifikaciju održivog miokarda kod pacijenata sa CHF);
Ehokardiografija sa nitroglicerinskim testom (može dati informacije o reverzibilnosti restriktivne dijastoličke disfunkcije lijeve komore);
EKG sa atropinskim testom (koristi se za razlikovanje bradikardije povezane s utjecajem vagusnog živca i bradikardije zbog organskog oštećenja miokarda);
Proučavanje funkcije vanjskog disanja sa uzorkom β2-agonista (koristi se za otkrivanje reverzibilne bronhijalne opstrukcije).
Farmakološki test se provodi s lijekovima koji imaju učinak “prve doze” ili jasan odnos između koncentracije i farmakološkog učinka. Ova tehnologija je neprikladna i ne provodi se kada se koriste kemoterapijski lijekovi (lijekovi) s dugim latentnim periodom farmakološkog djelovanja.
Struktura farmakološkog testa uključuje svrsishodnu privremenu kontrolu predviđenih farmakodinamičkih efekata lijekova, kako direktnih tako i neželjenih reakcija na lijek, korištenjem dostupnih kontrolnih metoda. Upotreba lijekova u akutnoj kliničkoj situaciji je, u stvari, farmakološki test: doktor ocjenjuje djelotvornost i sigurnost lijekova. Na primjer, intravenska primjena furosemida, uz kontrolu diureze, zahtijeva dinamičko praćenje krvnog tlaka zbog rizika od njegovog pretjeranog smanjenja, posebno u slučaju dobivanja velike količine urina u kratkom vremenu. Učestalost mjerenja krvnog tlaka određena je početnim vrijednostima krvnog tlaka, farmakološkom anamnezom i ovisi o iskustvu ljekara. Farmakološki test s β 2 -agonistima kod bolesnika s bronhijalnom astmom može riješiti dijagnostičke probleme, jer otkrivanje hiperreaktivnosti ili ireverzibilnosti opstrukcije utječe na taktiku daljnje farmakoterapije - dodavanje protuupalnih lijekova ili povećanje njihove doze.
Rezultati farmakološkog testa pomažu u određivanju efikasne i sigurne početne doze lijeka. Izbor kontrolnih metoda prilikom provođenja farmakološkog testa trebao bi odgovarati
ispuniti ciljeve studije, a odabrane metode - imati potrebno rješenje.
Komparativna vrijednost metoda objektivne kontrole farmakoterapije ovisi o specifičnosti otkrivenih promjena za učinak datog lijeka. Metode koje omogućavaju kvantitativnu karakterizaciju kontroliranih promjena imaju prednosti, ali samo ako nisu ništa manje specifične.
10.7. TITRACIJA DOZE
Izbor režima doziranja lijeka može biti standardni, preporučen od strane kreatora lijeka. Na režim doziranja lijeka mogu utjecati karakteristike toka bolesti. Korekcija režima doziranja može se provesti prema rezultatima farmakološkog testa, uzimajući u obzir individualni odgovor na lijek.
Tokom liječenja, doza lijeka može se mijenjati ovisno o dinamici patološkog procesa pod utjecajem farmakoterapije. Posljednjih godina koristi se tehnologija titracije ili titracije doze - sporo, postupno povećanje individualne podnošljive doze lijeka uz striktnu objektivnu kontrolu predviđenih nuspojava i direktnih farmakodinamičkih učinaka (npr. odabir doze β-blokatora). u CHF).
10.8. KONTROLA EFIKASNOSTI I SIGURNOSTI
PRILIKOM IZVOĐENJA FARMAKOTERAPIJE
Prilikom provođenja dugotrajne ili trajne farmakoterapije, liječenje se prati prema individualnom programu koji je osmišljen da pruži učinkovitu i sigurnu individualiziranu farmakoterapiju.
Da biste riješili probleme kursa farmakoterapije, potrebno je znati:
Kriterijumi koji karakterišu stabilizaciju stanja kod ovog pacijenta;
Dinamika parametara koji odražavaju efikasnost i sigurnost djelovanja odabranog lijeka;
Vremenski period nakon kojeg treba posmatrati početne promene u kontrolisanim parametrima;
Očekivano vrijeme početka maksimalnog terapijskog efekta;
Vrijeme početka stabilizacije kliničkih pokazatelja;
Kriteriji za smanjenje doze ili ukidanje lijeka zbog postignutog kliničkog učinka;
Indikatori čija promjena može ukazivati na bijeg efekta terapije;
Vrijeme i faktori rizika za moguću manifestaciju neželjenih reakcija na lijek;
Dinamika parametara koji odražavaju pojavu neželjenih reakcija na lijekove.
Odgovori na postavljena pitanja čine program praćenja farmakoterapije pacijenta. Program treba da sadrži obavezne i fakultativne metode istraživanja, odredi njihovu učestalost, redoslijed i algoritam primjene. U nekim slučajevima, nedostatak potrebne metode kontrole postaje kontraindikacija za upotrebu lijekova, na primjer, upotreba antiaritmičkih lijekova u nedostatku EKG metoda praćenja složenih aritmija.
Neophodno je odustati od upotrebe lijekova koji imaju visok rizik od razvoja teških nuspojava na lijekove kod pacijenata koji krše režim uzimanja lijekova, pate od gubitka pamćenja ako je nemoguće kontrolisati unos lijekova, ako liječnik nije sigurni da će se pacijent pridržavati preporuka prilikom upotrebe
Prilikom provođenja terapije lijekovima za pacijente s kroničnim bolestima, čak i ako pacijent prima samo preventivnu terapiju i u remisiji, pregled se obavlja najmanje jednom u 3 mjeseca.
Posebnu pažnju treba obratiti na režim doziranja tokom dugotrajne terapije lijekovima s malom terapijskom širinom. U takvim slučajevima samo praćenje lijeka može izbjeći ozbiljne nuspojave.
S obzirom na veliki značaj parakliničkih metoda ispitivanja u kontroli tekuće farmakoterapije i potrebe za njihovom primjenom, medicinski nadzor bi trebao biti primarni.
Kao klinički kriteriji mogu se odabrati dinamika subjektivnih osjeta pacijenta (npr. bol, svrab, žeđ, kvaliteta sna, osjećaj nedostatka zraka ili gušenja, povećana tolerancija na fizičke aktivnosti) i dinamika objektivnih znakova bolesti. . Objektivni kriterijumi su veoma važni, a njihovo traženje je poželjno u svim slučajevima, uključujući i upotrebu lekova, čiji se efekat procenjuje uglavnom subjektivno (npr. analgetici, antidepresivi). Treba napomenuti da nestanak bilo kojeg simptoma bolesti može biti popraćen proširenjem raspona
funkcionalnost pacijenta. To se može otkriti pomoću određenih objektivnih testova (npr. povećan opseg pokreta zahvaćenog zgloba nakon uzimanja analgetika, promjene u ponašanju i intelektualnim performansama nakon upotrebe antidepresiva).
Kriterijumi za efikasnost ili neželjeno dejstvo lekova - promene u stanju pacijenta, koje su posledica upotrebe ovog leka. Na primjer, uvjerljiv pokazatelj antikoagulansnog učinka heparina je produženje vremena zgrušavanja krvi. Nemoguće je zanemariti mišljenje pacijenta o djelovanju lijekova. Kod nekih sindroma može biti vodeći u procjeni djelotvornosti lijeka (na primjer, sindrom boli i njegovo ublažavanje).
10.9. PRIJEM PACIJENATA NA LIJEČENJE
Pacijentovo pridržavanje tretmana, ili usklađenost (od engleske riječi usklađenost), podrazumijeva svjesno sudjelovanje pacijenta u izboru lijekova i samokontrolu farmakoterapije. Glavni faktori koji negativno utječu na pacijentovo pridržavanje liječenja uključuju:
Nedostatak povjerenja ili nepovjerenje u doktora;
Nerazumijevanje od strane pacijenata pravog stanja njihovog zdravlja i potrebe za terapijom lijekovima;
Nepoštivanje uputstva za upotrebu lekova dobijenih od lekara, zbog niskog stepena obrazovanja pacijenta, gubitka pamćenja, kognitivnih funkcija kod starijih i kod mentalnih poremećaja;
Složena shema uzimanja droga;
Veliki broj istovremeno prepisanih lijekova, uključujući i one kada ih prepisuju ljekari različitih specijalnosti;
Poboljšanje dobrobiti (pacijent može prerano prekinuti liječenje ili promijeniti režim upotrebe lijekova);
Razvoj neželjenih reakcija na lijekove;
Iskrivljene, negativne informacije o lijekovima primljenim u ljekarni, od rodbine ili prijatelja;
Cijena lijeka i financijska situacija pacijenta. Nezadovoljavajuća privrženost pacijenta imenovanju lijekova
(na primjer, neovlašteno povlačenje lijekova) može dovesti do neželjenih reakcija na lijekove, do teških komplikacija opasnih po život. Opasna i neovlaštena promjena režima doziranja
lijekova, kao i samouključivanje u režim liječenja drugih lijekova.
Privrženost pacijenata liječenju može se poboljšati pojašnjavanjem sljedećih tačaka:
Jasno navedite naziv lijeka;
Jasno objasniti svrhu uzimanja droga;
Navedite procijenjeno vrijeme očekivanog efekta;
Dati upute u slučaju propuštenog uzimanja lijeka;
Navedite trajanje tretmana;
Objasniti kako otkriti neželjene reakcije na lijekove;
Objasnite kako lijek utiče na život pacijenta (na primjer, vožnja automobila);
Navedite moguću interakciju lijekova s alkoholom, hranom, pušenjem.
Starijim osobama i pacijentima sa smanjenim pamćenjem treba dati pisane upute za cjelokupni režim farmakoterapije. Istoj kategoriji pacijenata može se preporučiti da unaprijed stave lijekove u posude (tegle, kutije, papirne ili plastične kese) sa naznakom vremena prijema.
Obećavajući pravac za povećanje privrženosti pacijenata liječenju je razvoj sistema edukativnih programa za pacijente (stvaranje škola za pacijente sa bronhijalnom astmom, dijabetes melitusom, peptičkim ulkusom i drugim bolestima). Pacijente je u okviru edukativnih programa potrebno osposobiti za metode samokontrole, uključujući upotrebu individualnih kontrolnih uređaja (peak flowmetara, glukometara, krvnog pritiska, uređaja za kontrolu srčane frekvencije, itd.), samokorekciju liječenja i blagovremeni pristup lekaru. Analiza kontrolnog dnevnika tretmana pacijenata doprinosi poboljšanju kvaliteta individualizovane terapije.
10.10. OSOBINE FARMAKOTERAPIJE URGENTNIH STANJA
Doktor ima velike poteškoće u provođenju farmakoterapije u hitnim situacijama, kada pacijent ima iscrpljenost funkcionalnih sistema i može doći do paradoksalnih reakcija na primijenjene lijekove, što povećava rizik od razvoja NDL. U takvoj situaciji farmakoterapija zahtijeva od liječnika duboko medicinsko znanje, efikasnost u odabiru i primjeni adekvatnih doza lijekova.
Izuzetno je teško predvidjeti individualni izbor i prirodu doziranja lijeka u takvoj situaciji, jer to ovisi o specifičnim kliničkim situacijama i dinamici glavnih funkcionalnih indikacija. Istovremeno se postavljaju određeni zahtjevi na farmakokinetička svojstva lijekova i na oblik oslobađanja potrebnog lijeka. Odabrani lijek treba da ima farmakokinetička svojstva i oblik doze koji omogućava dobru kontrolu farmakoloških efekata. To bi trebao biti lijek rastvorljiv u vodi sa kratkim poluživotom u obliku ampule.
Na primjer, cilj farmakoterapije za akutni plućni edem je hitno uklanjanje preopterećenja lijeve komore. Istovremeno, uzimajući u obzir težinu stanja pacijenta, patofiziologiju razvoja bolesti, stanje centralne i periferne hemodinamike, mogu se odabrati lijekovi s različitim farmakodinamičkim djelovanjem - lijekovi s pozitivnim inotropnim djelovanjem ili vazodilatatori koji ublažavanje predopterećenja (nitrati, enalapril), antiaritmici ili diuretici, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, kao i kombinacije ovih lijekova.
10.11. OSOBINE DUGOTRAJNE FARMAKOTERAPIJE
Prilikom provođenja dugotrajne farmakoterapije neophodna je stalna pažnja liječnika, jer promjena stanja pacijenta može biti povezana kako s prirodom toka bolesti, tako i s tekućom farmakoterapijom.
Razmotrimo nekoliko situacija koje su se pojavile tokom njegove implementacije.
Povećanje koncentracije lijeka ili njegovih aktivnih metabolita iznad terapijskog nivoa zbog individualnih karakteristika kinetike lijeka kod pacijenta. To može dovesti do razvoja pretjeranog direktnog farmakološkog učinka i povećati rizik od neželjenih reakcija na lijek.
Obnavljanje poremećaja u vezi regulacije različitih funkcija tijela, jačanje kompenzacijskih reakcija, može poboljšati farmakološki učinak pri istoj koncentraciji lijekova. U oba slučaja potrebno je smanjiti dozu lijeka, au nekim slučajevima lijek treba otkazati.
Komplikovanija situacija je zabilježena sa smanjenjem kliničke efikasnosti lijeka, što se uočava ne samo pri niskim, već i pri visokim koncentracijama lijekova, kada se smanjuje osjetljivost i broj receptora, regulacijski sistem na ćelijskom nivou je poremećeni (β-stimulansi kod bronhijalne astme, srčane
glikozidi itd.). U većini slučajeva moguće je razlikovati uzrok efekta bijega samo određivanjem ravnotežne koncentracije lijeka u krvnoj plazmi. Ako se koncentracija lijeka smanji, što može biti posljedica promjene kinetičkih parametara kod pacijenta, doza se povećava. Ako koncentracija lijekova u krvnoj plazmi ostane na terapijskom nivou, tada se upotrijebljeni lijek mora zamijeniti drugim s drugačijim mehanizmom djelovanja.
Kod nekih bolesti, kao i kod urođenih i stečenih patoloških stanja, postoji potreba za dugotrajnom, ponekad doživotnom farmakoterapijom održavanja. Ovo se dešava u sledećim slučajevima:
Kada se lijekovi koriste kao sredstvo zamjenske terapije (na primjer, inzulin kod dijabetes melitusa tipa 1);
Prilikom formiranja varijante tijeka bolesti s ovisnošću o lijekovima i prijetnjom smrti zbog povlačenja lijeka (na primjer, glukokortikoidi u hormonski ovisnoj bronhijalnoj astmi);
Prilikom korekcije stabilnih funkcionalnih poremećaja koji značajno utiču na adaptaciju pacijenta na okolinu i prognozu bolesti (npr. doživotna upotreba ACE inhibitora, β-blokatora kod pacijenata sa CHF).
U 4. fazi koriguje se tekuća farmakoterapija ako nije dovoljno efikasna ili ako se pojave nove komplikacije bolesti.
U tom slučaju potrebno je promijeniti pristup izboru lijekova ili odlučiti o prikladnosti primjene kombinacije lijekova. Za niz lijekova potrebno je predvidjeti i detektirati smanjenje učinka jer se koriste kao rezultat tahifilakse, ubrzanog metabolizma zbog indukcije jetrenih enzima, stvaranja antitijela na lijek i iz drugih razloga. Tokom procesa praćenja moguća su različita rješenja:
Kratkotrajni prekid upotrebe lijeka (nitrati kod pacijenata sa anginom pektoris);
Povećanje doze lijeka (klonidin);
Zamjena lijeka novim lijekom;
Prelazak na kombinovanu terapiju.
Potreba za korekcijom farmakoterapije može se pojaviti kada se kliničko stanje stabilizira. U tom slučaju potrebno je ili otkazati lijek ili prijeći na terapiju održavanja. Istovremeno, treba imati na umu da neki lijekovi zahtijevaju postepeno smanjenje doze, a to su: amfetamin, antidepresivi, anti-
drumski lijekovi, mnogi lijekovi koji se koriste u bolestima kardiovaskularnog sistema (klonidin, metildopa, β-blokatori, spori blokatori kalcijumovih kanala), sistemski glukokortikoidi uz njihovu dugotrajnu primjenu, opijati i dr.
10.12. GREŠKE U OCJENJIVANJU AKCIJE
LIJEK
Greške u procjeni djelovanja lijeka najčešće su povezane s nedovoljnim razmatranjem činjenice da identifikacija promjena koje se očekuju njegovim djelovanjem samo po sebi ne dokazuje uzročnu vezu promjena sa farmakološkim djelovanjem ovog lijeka. Dinamiku uočene osobine mogu odrediti i razlozi kao što su:
Psihoterapijski učinak sličan placebo efektu;
Susjedni učinak drugog lijeka koji se koristi istovremeno (na primjer, nestanak ventrikularnih ekstrasistola pod djelovanjem antianginalnog lijeka, a ne antiaritmičkog lijeka koji se koristi istovremeno);
Obnavljanje poremećene funkcije koja nije povezana s liječenjem - regresija patološkog procesa, remisija bolesti, prestanak izloženosti patogenim faktorima i pojava uslova za uključivanje kompenzacijskih mehanizama.
Ispravna procjena odnosa znakova poboljšanja stanja pacijenta s djelovanjem lijekova omogućava vam da pravovremeno otkažete nepotrebne lijekove s dovoljnom povezanosti učinka ili ih zamijenite učinkovitijim.
10.13. POVLAČENJE DROGA
Obrazloženje za ukidanje i ukidanje lijekova je završna faza farmakoterapije. Nastavak farmakoterapije nakon izlječenja bolesti je kontraindiciran. U procesu kompleksne farmakoterapije, potreba za ukidanjem određenog lijeka ili njihove kombinacije opravdava se postizanjem cilja farmakoterapije, koji se obično povezuje ili sa završetkom patološkog procesa (za etiotropna i patogenetska sredstva liječenja), ili uz obnavljanje ili kompenzaciju bilo koje funkcije, čije je kršenje odredilo indikacije za propisivanje ovog lijeka. Osim toga, opravdanje za ukidanje lijekova u toku terapije može biti:
Smanjenje ili nestanak terapijskog učinka zbog posebnosti farmakološkog djelovanja lijeka
ili formiranje u toku bolesti ireverzibilnih promena u ciljnim organima;
Prevlast u bilo kojoj fazi kontraindikacija nad indikacijama za lijekove zbog dinamike patološkog procesa ili zbog povećanja vremena rizika od opasnih posljedica upotrebe lijeka, poseban slučaj takvog opravdanja za otkazivanje je završetak kursa za lekove sa regulisanom dozom kursa ili trajanjem upotrebe;
Manifestacija toksičnih ili nuspojava lijekova, isključujući mogućnost zamjene lijeka (otrovanje digitalisom uz upotrebu srčanih glikozida).
Otkazivanje lijekova je kontraindicirano ako je to jedino sredstvo za održavanje vitalnih funkcija - disanja, cirkulacije krvi, metabolizma. Kontraindikacija za ukidanje lijeka može biti i dekompenzacija funkcija koje osiguravaju adaptaciju pacijenta na okolinu, što se očekuje u vezi s njegovim ukidanjem.
Uz indikacije za povlačenje i odsustvo kontraindikacija za to, liječnik određuje potrebnu stopu povlačenja, uzimajući u obzir promjene u tijelu uzrokovane lijekom. U najvećoj meri to se odnosi na lekove koji deluju na nivou regulatornog sistema sa povratnim strukturama, pre svega na hormone i sredstva posredničkog delovanja. Na primjer, naglo ukidanje klonidina kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom može biti uzrok teških hipertenzivnih kriza.
Moguće su sljedeće opcije za otkazivanje lijekova:
Zaustavljanje primjene lijekova, što je moguće za veliku većinu lijekova u slučaju njihove kratkotrajne upotrebe;
Otkazivanje postupnim smanjenjem dnevne doze u vremenu potrebnom za regresiju funkcionalnih promjena (na primjer, povećana osjetljivost adrenoreceptora zbog primjene simpatolitika) ili za obnavljanje potisnute funkcije lijeka;
Otkazivanje pod maskom drugog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih posljedica povlačenja (na primjer, ukidanje klonidina uz dodatak β-blokatora ili drugih antihipertenzivnih lijekova).
Svaka od navedenih opcija odabire se uzimajući u obzir prognozu sindroma ustezanja na temelju specifičnih podataka o farmakodinamici lijeka i funkcionalnom stanju sistema uključenih u manifestacije farmakološkog učinka.
10.14. KOMBINOVANA PRIMJENA
LIJEKOVI
Količina potrebne farmakoterapije određuje indikacije za kompleksnu farmakoterapiju, tj. na upotrebu droga u različite svrhe.
Indikacija za kompleksnu farmakoterapiju može biti prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa kod pacijenta zbog komplikacija ili popratnih bolesti, od kojih svaki zahtijeva liječenje lijekovima, ili karakteristike toka bolesti koje zahtijevaju istovremenu etiotropnu i patogenetsku ili simptomatsku farmakoterapiju. .
Ciljevi kombinacija lijekova su pojačati terapijski učinak (uz nedovoljnu djelotvornost jednog lijeka), smanjiti dozu toksičnog ili nepoželjnog lijeka, kao i neutralizirati neželjeno djelovanje glavnog lijeka.
Odabir kombinacije lijekova jedan je od najtežih elemenata farmakoterapije. Kombinirana primjena lijekova provodi se u skladu s općim principima farmakoterapije, koristeći iste tehnologije za korištenje lijekova o kojima je gore bilo riječi. Trenutno je kompetentna kombinirana farmakoterapija nemoguća bez uzimanja u obzir dostignuća kliničke farmakologije u proučavanju mehanizama interakcije lijekova.
Individualizirana kombinirana terapija je nemoguća bez uzimanja u obzir posebnosti patogeneze bolesti i njenih manifestacija kod određenog pacijenta, procjene stepena funkcionalnih poremećaja, prisutnosti popratnih bolesti, prirode toka bolesti, hitnosti liječenja. situaciju, karakteristike ličnosti pacijenta, kao i kompatibilnost lijekova, po potrebi njihovu kombinaciju i druge podatke kako o lijekovima tako i o pacijentu.
27.03.2015
Koliko je važan problem angine pektoris?
Angina pektoris je najčešća manifestacija koronarne bolesti srca (CHD) u našoj zemlji. Prema statistici za 2003. godinu, angina pektoris je otkrivena kod 2.720.000 stanovnika Ukrajine, što je 37% svih slučajeva dijagnostikovane koronarne bolesti (7.272.619) i 40% svih slučajeva novodijagnostikovane koronarne bolesti (258.337).
Ovo je u skladu sa podacima dobijenim u Velikoj Britaniji, gdje je analizom 295.584 slučajeva novodijagnostikovane koronarne bolesti ustanovljeno da je angina pektoris najčešća prva manifestacija CAD - 46%, MI - 27%, iznenadna smrt - 14 % i nestabilna angina - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Istovremeno, prosječna incidencija angine pektoris godišnje je 213 na 100 000 ljudi starijih od 30 godina (Elveback L. et al., 1986).
Prevalencija angine pektoris u Ukrajini porasla je za 64% u odnosu na 1999. godinu i iznosi približno
2 puta više (5,7% stanovništva) nego u SAD (3,8% stanovništva). Istovremeno, mortalitet od koronarne arterijske bolesti u strukturi svih uzroka smrti takođe je u Ukrajini
2 puta više od evropskog prosjeka i američke statistike (41%, 22% i 20% respektivno; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Posljedice angine pektoris. Pojava angine dovodi ne samo do pogoršanja kvalitete života (smanjenje tolerancije fizičkog i psihoemocionalnog stresa), već i povećava rizik od nestabilne angine i razvoja infarkta miokarda za 3 puta, te stoga dovodi do povećanja rizika od smrti. Tokom prve godine nakon pojave angine pektoris, 10% pacijenata razvije IM ili umru, još 20% zahtijeva revaskularizaciju (Gandhi M. et al., 1995). Prema različitim izvorima, angina prethodi 20 do 50% svih slučajeva IM (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Angina pektoris nisu samo direktni troškovi ambulantnih i bolničkih pregleda, troškovi liječenja, već i indirektni troškovi vezani za privremenu i trajnu invalidnost pacijenta, a koji su veliki teret za društvo, zdravstvo, pacijente i njihove porodice. Na primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu 2000. godine, za 635.000 pacijenata sa anginom, bilo je 2.35 miliona posjeta ljekaru, 16. miliona recepata, 149.000 hospitalizacija, 117.000 angiografija, 21.400 CABG i 17.700 CABG i 17,700 Heurart200 (Es. , 4, 720).
Ako se angina pektoris ne dijagnosticira na vrijeme, to će dovesti do toga da pacijent neće dobiti adekvatan tretman koji bi mogao poboljšati kvalitetu i trajanje njegovog života. Posljedica će biti napredovanje simptoma i razvoj komplikacija (IM ili smrt) kod osoba visokog rizika. IHD je uzrok smrti otprilike svakog drugog stanovnika naše zemlje.
Problemi farmakološkog liječenja angine pektoris. Mogu se razlikovati sljedeći tradicionalni i međusobno povezani problemi angine pektoris: nekvalitetna dijagnostika i neadekvatno liječenje. Loša dijagnoza može dovesti do označavanja "angine pektoris" i, kao rezultat, do imenovanja nepotrebnog liječenja, povećanja nivoa neuroticizma, nepotrebnih dodatnih pregleda i hospitalizacija, kao i do izostanka efekta liječenja.
Specifični problemi u farmakološkom liječenju angine pektoris su sljedeći.
1. Liječenje sindroma atipične boli kao klasične angine pektoris (dijagnoza nije potvrđena).
2. Podtretman:
- male doze antianginalnih lijekova;
- nedostatak kontrole nad otkucajem srca tokom terapije β-blokatorima.
3. Polifarmacija (mnogo nepotrebnih lijekova).
4. Faktori rizika nisu identifikovani i ispravljeni.
Cilj liječenja stabilne angine pektoris. Kada se kreće u liječenje pacijenata sa stabilnom anginom, mora biti jasno da postoje samo dva cilja liječenja pacijenata sa ovom dijagnozom. Prvi je prevencija IM i smrti, a samim tim i produženje života. Drugi je smanjenje simptoma angine pektoris, što dovodi do poboljšanja kvalitete života. Naravno, prioritet je liječenje usmjereno na produženje života. Kada postoje dva različita tretmana (lijeka) koji su podjednako efikasni u ublažavanju simptoma angine pektoris, preferira se tretman koji produžava život.
Poboljšanje kvaliteta života i prognoze bolesti podrazumeva, s jedne strane, tačnu dijagnozu stabilne angine pektoris, as druge strane određivanje stepena rizika od komplikacija. Odabir pravog tretmana ovisi o tome, jer se razlikuje ovisno o cilju.
Neophodan uslov za efikasno lečenje je i dobro poznavanje suštine svoje bolesti od strane pacijenta i razumevanje značenja lečenja. Za većinu pacijenata cilj liječenja bi trebao biti potpuno ili gotovo potpuno otklanjanje anginoznog bola i povratak normalnom životu i funkcionalnim sposobnostima, što odgovara funkcionalnoj klasi I angine pektoris. 82% pacijenata sa stabilnom anginom pri naporu ograničava dnevne aktivnosti kako bi izbjegli napade angine, te nastoje povećati vrijeme spavanja i odmora. (Chestnut L. G. et al., Mjerenje spremnosti srčanih pacijenata da plate za promjene u simptomima angine: neke metodološke implikacije // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Međutim, za starijeg pacijenta s teškom anginom pektoris i nekoliko komorbiditeta, smanjenje simptoma može biti dovoljno da se omogući samo ograničena vježba.
Ponekad je prilično teško procijeniti takav subjektivni pokazatelj kao što je kvaliteta života i često postoji nesklad između mišljenja liječnika i pacijenta. Doktor može vjerovati da propisano liječenje kontrolira napade angine, dok pacijent vjeruje drugačije. U britanskoj studiji na 5.125 pacijenata sa anginom, polovina pacijenata je imala dva ili više napada angine pektoris nedeljno, ali 62% pacijenata je opisalo svoje zdravstveno stanje kao „loše” ili „loše” (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population s anginom pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol 74. 226-231).
Koje su trenutne preporuke za liječenje stabilne angine? Trebali bismo koristiti smjernice Evropskog kardiološkog društva (ESC, 1997.) za liječenje stabilne angine, njihovu noviju verziju, American Heart Association (ACC/ANA, 2002.) i najnoviju, Američki koledž liječnika (ACP). , 2004). U proljeće 2005. godine objavljene su nove preporuke za liječenje stabilne angine pektoris Evropskog kardiološkog društva, jer je jasno da su postojeće preporuke ESC-a već značajno zastarjele.
2004. godina donosi i nove preporuke Evropskog kardiološkog društva za upotrebu glavnih klasa farmakoloških sredstava koja se koriste u liječenju stabilne angine pektoris.
Medicinsko liječenje angine radi sprječavanja IM i smrti
Antiagregacijski lijekovi. Sve veći značaj antitrombotičkih lijekova doveo je do objavljivanja posebno razvijenih smjernica Europskog kardiološkog društva za njihovu upotrebu (Patrono C. et al., 2004). Lijekove ove klase treba rutinski i dugotrajno prepisivati svim pacijentima s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, čak iu slučaju kada nema simptoma angine pektoris. Prema ovim preporukama, lijekovi izbora su aspirin u dozi od 75-150 mg dnevno i klopidogrel 75 mg dnevno.
Klopidogrel, jedini antiagregacijski lijek za koji je dokazano da je superiorniji od aspirina u prevenciji IM, moždanog udara i vaskularne smrti, postaje sve važniji. Kombinacija aspirina i klopidogrela dovodi do još većeg povećanja efikasnosti liječenja. Za tim postoji potreba u slučaju kada je pacijent već pretrpio bilo kakvu komplikaciju aterotromboze – akutni koronarni sindrom ili moždani udar, kao i nakon koronarne angioplastike. Dipiridamol se više ne smije koristiti kod bolesti koronarnih arterija, sam ili u kombinaciji, jer može izazvati ishemiju miokarda (Patrono C. et al., 2004).
β-blokatori. Indicirano za dugotrajnu primjenu kod svih pacijenata sa koronarnom bolešću u nedostatku kontraindikacija, jer dokazano poboljšava preživljavanje, učestalost rekurentnih IM i simptome ishemije. Dijabetes melitus više nije kontraindikacija za imenovanje β-blokatora - njihova učinkovitost kod ovih pacijenata je još veća. U preporukama Evropskog kardiološkog društva, β-blokatori se preporučuju kao početni tretman u odsustvu kontraindikacija, posebno kod pacijenata koji su imali IM, jer je dokazano da smanjuju smrtnost (Swedberg K. et al., 2004.) .
U prisustvu bradikardije, disfunkcije sinusnog čvora ili AV bloka, β-blokatori mogu uzrokovati simptomatsku bradikardiju ili viši stepen bloka. Osim toga, β-blokatori su kontraindicirani kod pacijenata sa bronhijalnom astmom. Kod pacijenata sa opstruktivnom plućnom bolešću, dijabetes melitusom zavisnim od inzulina i teškim vaskularnim oboljenjima donjih ekstremiteta, liječenje treba započeti vrlo malim dozama.
Što je veći broj otkucaja srca pacijenta u mirovanju, to je veća efikasnost β-blokatora. Smanjenje broja otkucaja srca tokom terapije može dostići 55 u minuti, pod uslovom da se dobro podnosi i da nema simptomatske hipotenzije. Prednost se daje lijekovima bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti. Osnovni princip upotrebe β-adrenergičkih blokatora je njihovo imenovanje u dozama koje pružaju izrazit učinak blokade β-adrenergičkih receptora. Da biste to učinili, potrebno je postići smanjenje otkucaja srca u mirovanju na 55-60 u minuti, što se ne postiže uvijek u stvarnoj kliničkoj praksi i praćeno je nedovoljno izraženim
efekat.
Lijekovi za snižavanje lipida. Statine treba propisati svim pacijentima sa koronarnom bolešću. Ostaje pitanje koji bi trebao biti ciljni nivo smanjenja LDL-a? Do sada je ovaj nivo bio manji od 100 mg/dL.
Međutim, 2004. godine došlo je do revolucionarnih promjena u području terapije za snižavanje lipida. Na osnovu rezultata najnovijih HPS i PROVE IT studija, u posebno objavljenom dodatku općeprihvaćenim preporukama NCEP ATP III u visokorizičnoj grupi pacijenata (dijabetes melitus, metabolički sindrom, pušači, koji su imali akutni koronarni sindrom) , preporučuje se novi ciljni nivo snižavanja nivoa LDL ispod 70 mg /dl (Grundy S. et al., 2004).
Trenutno, svi statini koji su nam dostupni imaju randomizirane studije sa "tvrdim krajnjim tačkama" i mogu se koristiti kod pacijenata sa anginom pektoris. Simvastatin, pravastatin i atorvastatin imaju najveću bazu dokaza o efikasnosti i sigurnosti liječenja.
ACE inhibitori. U nedavno objavljenom stručnom konsenzusu Evropskog kardiološkog društva o upotrebi ACE inhibitora kod KVB (2004), naznačeno je da je upotreba ove grupe lijekova obavezna kod disfunkcije lijeve komore i/ili srčane insuficijencije. Kod koronarne arterijske bolesti bez zatajenja srca i disfunkcije lijeve komore, djelotvornost u smanjenju mortaliteta dokazana je samo za tkivne ACE inhibitore ramipril i perindopril. Samo za ove lijekove, teorijska pozadina i podaci iz eksperimentalnih studija potvrđeni su u velikim randomiziranim kontroliranim studijama HOPE i EUROPA. Rezultati studija su toliko uvjerljivi da je upravo na njihovoj osnovi dodana nova indikacija za ACE inhibitore - sekundarna prevencija kardiovaskularnih bolesti bez zatajenja srca ili disfunkcije lijeve komore (ESC, 2004). A u oktobru 2004. godine, Američki koledž liječnika (ACP), na osnovu ovih studija, preporučio je upotrebu ACE inhibitora za sve pacijente sa stabilnom anginom, asimptomatskom sumnjom ili utvrđenom koronarnom bolešću.
Stepen smanjenja rizika od smrti kod pacijenata sa koronarnom bolešću zavisi od broja klasa korišćenih lekova. Rizik od smrti je najmanji kada se sve četiri klase lijekova koriste istovremeno. Ovako složenim tretmanom postiže se najveći mogući stepen smanjenja rizika od komplikacija i smrti koronarnih arterija u ovom trenutku.
Liječenje angine pektoris lijekovima, usmjereno na uklanjanje simptoma. U liječenju angine pektoris koriste se tri klase antianginalnih lijekova: β-blokatori, dugodjelujući Ca antagonisti i nitrati, dugodjelujući i kratkodjelujući (za zaustavljanje napada angine). Sve ove klase lijekova su dokazale učinkovitost u smanjenju incidencije angine pektoris, kako u monoterapiji, tako iu kombiniranom liječenju. Izbor lijeka, međutim, ostaje težak zadatak zbog činjenice da nijedna klasa nije pokazala svoju uvjerljivu superiornost nad drugom, dok individualni odgovor pacijenta može biti različit.
Lijekovi svake od ovih klasa smanjuju pre- i naknadno opterećenje srca i mogu poboljšati koronarni protok krvi, što eliminira neravnotežu između isporuke i potrebe miokarda za kisikom. Iako monoterapija može biti efikasna u nekim slučajevima, većina pacijenata zahtijeva korištenje dva ili više antianginalnih lijekova za uklanjanje simptoma.
Nitrati. Nitrati ne trebaju posebne preporuke i dobro su proučeni. Prema ACC/AHA ažuriranju smjernica za liječenje pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom pektoris 2002. Liječenje stabilne angine pektoris. Preporuke Radne grupe Evropskog kardiološkog društva, 1997.) produženi nitrati spadaju u lijekove klase I.
Iako nitrati ne smanjuju morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa koronarnom bolešću, oni su veoma efikasni kako u zaustavljanju napada angine (nitroglicerin sublingvalno ili u obliku spreja), tako i u njegovoj prevenciji. Ako se u posljednje vrijeme o njima malo govori i piše, to ne znači da se ovi lijekovi rijetko koriste u kliničkoj praksi – učestalost njihove primjene u prevenciji angine pektoris u različitim randomiziranim i epidemiološkim studijama varira od 40 do 60%. Učestalost dugotrajne upotrebe nitrata u studiji EUROPA (2003) kod 12.218 pacijenata bila je 42,8%, u Euro Heart Survey ACS (2002) od 10.484 pacijenata, 64,8% je redovno uzimalo nitrate nakon infarkta miokarda.
Glavni problemi u profilaktičkoj primjeni nitrata kod angine pektoris su: izbor lijeka, razvoj tolerancije i pojava glavobolje. U dugotrajnom liječenju angine pektoris obično se koriste mononitrati. Ovi lijekovi su aktivni metaboliti izosorbid dinitrata, međutim, za razliku od njega, puno se bolje apsorbiraju kada se uzimaju oralno, ne podliježu biotransformaciji u jetri i imaju 100% bioraspoloživost, što osigurava predvidljivu koncentraciju izosorbid mononitrata u krvnoj plazmi i predvidljivu terapeutski učinak, jer nisu potrebne promjene u dozama za narušavanje funkcije jetre. Trenutno su preporučene doze 40 mg i 60 mg, moguće je povećati dozu na 240 mg za retardne oblike mononitrata. Za postizanje efekta izuzetno je važno koristiti nitrate u efikasnim dozama; za retardirani oblik mononitrata klinički je efikasna doza od 40 mg dnevno uz jednokratnu upotrebu. Mononitrati sa jednom dozom su efikasniji, obezbeđuju dovoljan period bez lekova da bi se sprečio početak tolerancije i značajno je manja verovatnoća da će izazvati glavobolju (SONDA, 1995).
Koliko je to važno pokazuje nedavna studija COMPASS (2004.) u kojoj je liječenje mononitratom u dozi od 60 mg dnevno bilo značajno efikasnije i bolesnici ga bolje podnose od primjene nitrata 2 puta dnevno. U vezi s ovim podacima, imenovanje nitrata 3 puta dnevno izgleda sumnjivo.
Ostali lijekovi ove klase se ne koriste u praktičnoj medicini zbog potpune neefikasnosti (preparati depo-nitroglicerina) ili zbog niske efikasnosti (izosorbid dinitrat). Kontinuirana upotreba transdermalnih lijekova ograničena je zbog razvoja tolerancije na njihovo hemodinamsko i antianginalno djelovanje.
Ca antagonists. Dolazi do smanjenja vrijednosti ove klase antianginalnih lijekova. U početku je oprez u odnosu na njih u liječenju koronarnih bolesti bio povezan s primjenom lijekova kratkog djelovanja u obliku monoterapije, jer povećavaju učestalost koronarnih komplikacija i mortalitet.
Međutim, i pored upotrebe produženih oblika, velikog broja studija i metaanaliza, stav u vezi sa antagonistima Ca ostaje nepromenjen – to su lekovi drugog ili trećeg plana u lečenju pacijenata sa anginom koji ne reaguju na terapiju β- blokatori i nitrati, treći ili četvrti plan - u liječenju Hipertenzija koja ne reaguje na diuretike, β-blokatore, ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora (Psaty B., Furberg C. 2004).
Autori ovog komentara također primjećuju da ako se dokaže da su dugodjelujući dihidropiridini jednako sigurni kao i placebo, nema podataka koji bi nam omogućili da kažemo koliko su učinkovitiji od placeba u smanjenju incidencije komplikacija i smrti, budući da ne dodaju ništa liječenju pacijenata sa stabilnom anginom pektoris koji već primaju standardnu terapiju β-blokatorima, aspirinom, nitratima i statinima (ACTION, 2004).
Stoga je trenutno mjesto nedihidropiridinskih Ca antagonista u liječenju angine pektoris zamjena β-blokatora u prisustvu kontraindikacija za njihovo imenovanje ili pojave nuspojava tokom njihove upotrebe, dihidropiridin - drugi lijek u slučaj neefikasnosti monoterapije β-blokatorima.
Druge droge. Metabolički lijekovi nisu lijekovi prve klase. Prema preporukama Evropskog kardiološkog društva, dodijeljena im je pomoćna uloga u liječenju angine pektoris, jer se dodaju glavnim antianginalnim lijekovima.
Dugotrajno praćenje pacijenata sa anginom pektoris. IHD je hronična neizlječiva bolest koja zahtijeva stalno praćenje. Od kvaliteta ove kontrole zavisi sudbina pacijenta. Prema preporukama ACC/ANA, pacijent treba da se pregleda svakih 4-6 meseci tokom prve godine od postavljanja dijagnoze angine pektoris. Zatim se pregledi trebaju obavljati jednom godišnje kada je stanje bolesnika stabilno ili hitno ako se simptomi angine pektoris pogoršaju ili se pojave znaci druge patologije.
Na svakom sastanku pacijent sa anginom treba da dobije odgovor na sledećih 5 pitanja.
1. Da li se vaš nivo fizičke aktivnosti smanjio od vaše posljednje posjete?
2. Da li se povećala učestalost angine pektoris ili njena težina? Ako se to dogodi, ili ako je pacijent smanjio nivo fizičke aktivnosti kako ne bi izazvao anginu, liječenje treba biti u skladu sa principima za liječenje nestabilne angine.
3. Kako pacijent podnosi tretman?
4. Ima li napretka u eliminaciji faktora rizika (posebno arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa i hiperlipidemije)?
5. Da li je pacijent u proteklom periodu dobio novo oboljenje i da li komorbiditet utiče na anginu pektoris?
Koje preglede treba obaviti pri praćenju bolesnika sa anginom pektoris?
1. Ponovljeni EKG kod upotrebe lekova koji mogu uticati na provodljivost kada se promeni priroda sindroma bola, palpitacije ili prekidi u aktivnosti srca.
2. Radiografija kod pacijenta u slučaju klinike SV ili njenog pogoršanja.
3. Ehokardiografija sa određivanjem EF i segmentne kontraktilnosti u slučaju klinike srčane insuficijencije ili njenog pogoršanja.
4. EKG - stres testiranje kod pacijenata sa promijenjenim sindromom bola u odsustvu EKG anomalija (WPW sindrom, ST depresija više od 1 mm u mirovanju ili potpuna blokada LBBB).
5. Ukoliko postoje EKG anomalije navedene u stavu 4, radionuklidno ispitivanje. Sa istorijom revaskularizacije, kao i upitnim podacima EKG testiranja.
6. Koronarna angiografija kod pacijenata sa anginom FC 3 uprkos maksimalnoj terapiji lekovima.
Osteoporoza je sistemsko oboljenje skeleta, koje se karakteriše promenama u masi i oštećenjem arhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do smanjenja gustine kostiju i povećanja rizika od preloma. Za rano otkrivanje pacijenata sa prelomima visokog rizika, kao i razvoj efikasnih metoda za prevenciju i lečenje osteoporoze, veoma je važno poznavanje lekara različitih specijalnosti, primarne Lanke, za ove probleme. Pored toga, odato je poštovanje i drugim važnim ličnostima na međunarodnoj naučno-praktičnoj konferenciji „Bolest koštano-sluzokožnog sistema i vek“, koja je održana 21.-22. juna 2019. godine u Kijevu. ...
24.01.2020 kardiologija Prihovani i nayavní pokazuju zalízodefitsitnoí̈ anemiju
Nedostatak zraka smatra se najraširenijim uzrokom anemije u svijetu. Zalizodeficitarna anemija (ZDA) se manifestuje smanjenjem roznog i motoričkog razvoja kod dece i smanjenjem fizičke aktivnosti kod starijih osoba. Pod sat vremena vakcinacije HDA može biti uzrok perinatalne smrti, nedonoščadi i niskog vagi kod djece sa narođeni (Kasperet al., 2015). Važan aspekt problema je i komorbiditet, a skalirajuća anemija otežava pacijenta od bilo koje patologije. ...
23.01.2020 Neurologija Postavite dijagnostiku i liječenje progresivne ataksije
Progresivna ataksija je grupa rijetkih i složenih neuroloških poremećaja o kojima liječnici često pogrešno znaju. Uz poštovanje, dat je pregled preporuka za dijagnosticiranje tog stanja duha, koje je razvila grupa pristalica pacijenata sa ataksijom.De Silva i sar. u Velikoj Britaniji (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija može biti simptom širih kukova, ali sami podaci su fokusirani na Friedreichovu progresivnu, subkliničku ataksiju, idiopatsku sporadičnu cerebralnu ataksiju i specifične neurodegenerativne poremećaje. ...
Za citiranje: Nasonov E.L. Farmakoterapija reumatoidnog artritisa sa stajališta medicine utemeljene na dokazima: nove preporuke // BC. 2002. br. 6. S. 294
Institut za reumatologiju RAMS, Moskva
R Eumatoidni artritis (RA) je autoimuna bolest nepoznate etiologije koju karakterizira simetrični erozivni artritis (sinovitis) i širok spektar ekstraartikularnih (sistemskih) manifestacija. RA je izuzetno česta bolest koja pogađa oko 1% svjetske populacije. Kardinalni znaci RA uključuju postojano progresivno oštećenje zglobova (hronični bol, deformitet, disfunkcija), što dovodi do invaliditeta, pa čak i smanjenja očekivanog životnog vijeka pacijenata (Sl. 1).
Rice. 1. Reumatoidni artritis: opcije kursa
Razvoj i napredovanje RA determinisani su složenom kombinacijom genetski uvjetovanih i stečenih defekata („neravnoteža“) normalnih (imuno) regulatornih mehanizama koji ograničavaju patološku aktivaciju imunološkog sistema kao odgovor na potencijalno patogene, a često i fiziološke stimuluse. . To dovodi do brze transformacije fiziološkog (odbrambenog) akutnog upalnog odgovora u kroničnu progresivnu upalu koja je sastavna karakteristika RA. Kod RA preovlađuje Th1 tip imunog odgovora, karakteriziran hiperprodukcijom „proupalnih“ citokina, kao što su interleukin (IL)-1, faktor nekroze tumora (TNF)-a (slika 2). Treba naglasiti da je progresija RA proces koji se dinamički razvija, koji se (kako u smislu patogenetskih mehanizama tako i kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih manifestacija) konvencionalno dijeli na nekoliko faza:
Rice. 2. Uloga citokina u nastanku reumatoidnog artritisa
- rana (asimptomatska) faza, koju karakterizira vaskularna i ćelijska aktivacija;
- uznapredovali (brza hronična upala) stadijum, koji se manifestuje narušavanjem angiogeneze, aktivacijom endotela, migracijom ćelija, infiltracijom aktiviranim CD4 + T-limfocitima sinovijalnog tkiva, stvaranjem reumatoidnih faktora i imunoloških kompleksa, sintezom "pro -upalni" citokini, prostaglandini, kolagenaza, metaloproteinaze;
- kasnu fazu, koju karakterizira somatska mutacija i defekti u apoptozi sinovijalnih stanica.
Etiologija RA je nepoznata. , što onemogućava provođenje efikasne etiotropne terapije. Stoga liječenje RA ostaje jedan od najtežih problema moderne kliničke medicine i farmakologije. Međutim, dešifrovanje patogenetskih mehanizama u osnovi reumatoidne upale poslužilo je kao osnova za razvoj koncepta "patogenetska (osnovna) terapija" koja je nastala prije više od 10 godina. Među "osnovne" spada veliki broj lijekova koji su raznoliki po hemijskoj strukturi i farmakološkim svojstvima. Objedinjuje ih sposobnost u manjoj ili većoj meri i različitim mehanizmima suzbijanja upale i/ili patološke aktivacije imunog sistema. Napredak postignut u liječenju RA posljednjih godina vrlo je jasno vidljiv kada se uporede Međunarodne smjernice (American College of Rheumatology) za farmakoterapiju RA, objavljene 1996. i 2002. godine. Za to vrijeme razvijeni su novi "simptomatski" (COX-2 inhibitori) i osnovni (leflunomid, "anti-citokini") lijekovi (slika 3), a što je najvažnije, koncept "rane" agresivne terapije RA je razvijen. jasnije formulisano.
Rice. 3. Savremena farmakoterapija reumatoidnog artritisa
Liječenje reumatoidnog artritisa Glavni zadaci farmakoterapije RA prikazani su na slici 4. Posljednjih godina postalo je posebno očito da najveća stopa povećanja rendgenskih promjena u zglobovima uočena je upravo u ranim fazama RA
, što je u korelaciji sa lošom prognozom. Budući da upotreba „baznih“ lijekova u „ranom“ RA omogućava modificiranje toka bolesti, liječenje RA (kao i mnogih drugih kroničnih ljudskih bolesti, kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, koronarna bolest itd. .) treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti u prva 3 mjeseca nakon postavljanja pouzdane dijagnoze RA (slika 5). Ovo je posebno važno kod pacijenata sa faktorima rizika za lošu prognozu, koji uključuju visoke titre reumatoidnog faktora, izrazito povećanje ESR, zahvaćenost više od 20 zglobova, prisustvo vanzglobnih manifestacija (reumatoidni čvorovi, Sjogrenov sindrom, episkleritis). i skleritis, intersticijska bolest pluća, perikarditis, sistemski vaskulitis, Feltyjev sindrom). Na primjer, kod seropozitivnih pacijenata sa poliartritisom na početku bolesti, vjerovatnoća teškog erozivnog oštećenja zgloba tokom prve dvije godine bolesti je izuzetno visoka (70%).
Rice. 4. Zadaci terapije reumatoidnog artritisa
Rice. 5. Važnost rane agresivne terapije za reumatoidni artritis
Istovremeno, treba obratiti pažnju na poteškoće diferencijalne dijagnoze "ranog" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Rice. 6. Klinički znaci koji upućuju na reumatoidni artritis
Rice. 7. Kriterijumi za dijagnozu reumatoidnog artritisa
Rice. 8. Klinički pregled bolesnika sa reumatoidnim artritisom
Rice. 9. Laboratorijski i instrumentalni pregledi bolesnika sa reumatoidnim artritisom
Prilikom svake posete pacijentu, reumatolog treba da proceni aktivnost bolesti (slika 10). Razvijeni su međunarodni kriterijumi za efikasnost terapije i kliničku remisiju. Prema kriterijumima Američkog koledža za reumatologiju (ACR), 20% poboljšanje (ACR20) u rezultatu otečenih i bolnih zglobova može biti dokaz efikasnosti terapije , uz poboljšanje od 20% u 3 od 5 sljedećih parametara: ukupna procjena efikasnosti liječenja prema ljekaru i pacijentu, procjena intenziteta bola prema pacijentu, procjena stepena invaliditeta i indikatori "akutne faze" (slika 11). Procjena radiološke progresije pomoću Sharp metode omogućava procjenu efekta terapije na ishod bolesti (slika 12).
Rice. 10. Procjena aktivnosti reumatoidnog artritisa
Rice. 11. Kriterijumi za efikasnost lečenja (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Rice. 12. Modificirana oštra metoda
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Ukupni plan upravljanja za pacijente s RA prikazan je na slici 13. Glavna metoda simptomatskog liječenja RA je imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova. (NSAID) za smanjenje bolova i upale u zglobovima . Uobičajeno, NSAIL se dijele na kratkotrajne (diklofenak, ketoprofen, lornoksikam (Xephocam) i sl.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 sati). Međutim, ne postoji jasna veza između poluživota NSAIL u plazmi i njegove kliničke efikasnosti. "Kratkotrajni" lijekovi se mogu akumulirati dugo vremena i u visokoj koncentraciji u području upale, na primjer, u zglobnoj šupljini. Stoga su jedna ili dvije doze "kratkotrajnih" lijekova često jednako efikasne kao i višestruke doze. Prilikom odabira NSAIL potrebno je uzeti u obzir niz faktora: efikasnost, podnošljivost, sigurnost i cijenu lijekova. Kod pacijenata sa faktorima rizika za gastrointestinalne komplikacije, takozvani selektivni inhibitori ciklooksigenaze (COX)-2 su lijekovi izbora. Ograničenje monoterapije NSAIL je to što ovi lijekovi rijetko potpuno potiskuju kliničke manifestacije artritisa, ne utiču na progresiju oštećenja zglobova i izazivaju nuspojave, posebno kod starijih osoba. Faktori rizika za gastrointestinalne nuspojave uključuju stariju životnu dob (preko 75 godina), "ulceroznu" anamnezu, istovremenu primjenu glukokortikosteroida, teške komorbiditete, visoke doze NSAID-a ili istovremenu primjenu nekoliko lijekova. Za prevenciju i liječenje gastrointestinalnih lezija uzrokovanih NSAID, blokatori H2-histaminskih receptora (samo u visokim dozama), inhibitori protonske pumpe i misoprostol mogu se koristiti. Treba naglasiti da iako se simptomi dispepsije, koji se vrlo često javljaju tijekom uzimanja NSAIL, često zaustavljaju niskim dozama blokatora H2-histaminskih receptora, njihova primjena ne samo da ne smanjuje, već može čak i povećati rizik od teških komplikacija od gastrointestinalnog trakta (perforacije, perforirani ulkusi i želučana krvarenja). Iako su selektivni inhibitori COX-2 značajno manje vjerovatno da će uzrokovati oštećenje gastrointestinalnog trakta od “standardnih” NSAIL, mogu se javiti i neželjeni efekti tijekom njihove primjene, uključujući simptome dispepsije, usporavanje zacjeljivanja čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, zadržavanje tekućine, povišen krvni pritisak. Osim toga, jedna studija je pokazala da pacijenti s RA liječenim selektivnim inhibitorom COX-2 (rofekoksib) imaju veću incidencu trombotičkih komplikacija (infarkt miokarda) od onih koji su liječeni naproksenom. Međutim, podaci iz drugih studija ukazuju na to da upotreba drugih selektivnih inhibitora COX-2 - meloksikama i celekoksiba ne dovodi do povećanja učestalosti kardiovaskularnih tromboza u poređenju sa pacijentima koji uzimaju "standardne" NSAIL. Primjenu i "standardnih" NSAIL i selektivnih inhibitora COX-2 treba provoditi s velikim oprezom kod pacijenata sa smanjenim intravaskularnim volumenom ili edemom povezanim s kongestivnom srčanom insuficijencijom, nefrotskim sindromom, cirozom jetre i s povećanjem kreatinina više od 2,5 mg%.
Rice. 13. Zbrinjavanje pacijenata sa reumatoidnim artritisom
GlukokortikoidiTretman sa niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко omogućava adekvatnu kontrolu reumatoidnih upala , nije inferioran u ovom pogledu u odnosu na "osnovne" antireumatične lijekove sa prihvatljivim profilom toksičnosti, smanjenje stope radiografske progresije kod pacijenata sa "ranim" aktivnim RA (posebno u kombinaciji s metotreksatom). Imenovanje GCS je posebno indicirano kod pacijenata koji ne reaguju na NSAIL ili koji imaju kontraindikacije za njihovo postavljanje u adekvatnoj dozi. Nažalost, kod mnogih pacijenata pokušaj otkazivanja GCS-a dovodi do pogoršanja sinovitisa, čak i unatoč primjeni "osnovnih" lijekova, odnosno razvija se funkcionalna ovisnost o glukokortikoidima.
Tretman sa niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Pulsna terapija GCS (metilprednizolon, deksametazon) omogućava postizanje brzog (unutar 24 sata), ali kratkotrajnog (3-12 sedmica) supresije aktivnosti upalnog procesa, čak i kod pacijenata otpornih na prethodnu terapiju. Međutim, učinak pulsne terapije na radiološko napredovanje oštećenja zgloba nije dokazan.
Lokalna terapija kortikosteroidima je od sekundarnog značaja. Njegov cilj je suzbijanje aktivnog sinovitisa na početku bolesti i njegovih egzacerbacija u 1 ili više zglobova, poboljšanje funkcije zgloba. Međutim, glukokortikoidi utiču samo na lokalni proces (a RA je sistemska bolest) i uzrokuju samo privremeno poboljšanje. Najefikasniji produženi glukokortikoidi (triamcinolon, metilprednizolon) i posebno betametazon. Treba imati na umu da nije svaka egzacerbacija monoartritisa u RA povezana s aktivnošću same bolesti, već može biti manifestacija infektivnog ili mikrokristalnog artritisa. Ne preporučuje se ponavljanje injekcija kortikosteroida u isti zglob više od jednom u tri mjeseca. Potreba za češćim injekcijama može odražavati neadekvatnost "osnovne" terapije.
Iako pacijenti s RA imaju tendenciju razvoja osteoporoze bez obzira na terapiju glukokortikoidima, pacijenti koji primaju čak i male doze oralnih kortikosteroida imaju povećan rizik od osteoporotskih prijeloma. Ovo diktira potrebu za periodičnim određivanjem mineralne gustine kostiju (BMD) metodama koštane denzitometrije (otprilike jednom u 12 mjeseci) i obaveznog propisivanja kalcijuma (1500 mg) i holekalciferola (400-800 IU dnevno) od trenutka GCS-a. administracija. Uz nedovoljnu efikasnost, preporučljivo je koristiti druge lijekove protiv osteoporoze, kao što su bisfosfonati i kalcitonin.
Osnovna terapija
Efikasnost "baznih" lijekova u obliku mono- (tabela 1) ili kombinovane (tabela 2) terapije u smislu kontrole simptoma oštećenja zglobova, pozitivnog uticaja na radiografsku progresiju, funkcionalni status i kvalitet života, je utvrđena. strogo dokazano u procesu placebom kontrolisanih studija. Smatra se da njihova upotreba može smanjiti ukupne troškove medicinske njege za pacijente, a rano započeta adekvatna "osnovna" terapija može produžiti životni vijek pacijenata sa RA. Indikacija za hitno (u roku od 3 mjeseca) propisivanje "osnovnih" lijekova je definitivni RA kod kojeg, unatoč primjeni NSAIL u adekvatnim dozama, perzistiraju bolovi u zglobovima, jutarnja ukočenost (ili opća malaksalost), aktivni sinovitis, uporni porast ESR ili CRP i/ili znaci erozivnog oštećenja zglobova.
Karakteristike "osnovnih" lijekova koji se koriste u liječenju RA prikazane su u tabelama 3 i 4. "Osnovna" terapija smanjuje potrebu za nesteroidnim protuupalnim lijekovima i glukokortikoidima (i, posljedično, vjerovatnoću razvoja nuspojava koje se javljaju tokom liječenja ovim lijekovima) , poboljšava kvalitet života i prognozu na daljinu. „Nedostaci“ bazične terapije uključuju potrebu za pažljivim praćenjem razvoja nuspojava (Tabele 5-7).
Izbor jednog ili drugog "osnovnog" lijeka ovisi o nizu subjektivnih i objektivnih faktora i treba ga što više individualizirati. Nažalost, relativno malo studija je posvećeno upoređivanju efikasnosti i sigurnosti različitih "osnovnih" lijekova i kombinovane terapije s nekoliko "osnovnih" lijekova. Kod žena u reproduktivnoj dobi, za vrijeme uzimanja većine "baznih" lijekova, neophodna je efikasna kontracepcija, a u slučaju trudnoće ili dojenja treba modificirati režim uzimanja "baznih" lijekova.
S obzirom na visoku sigurnost, mnogi reumatolozi radije započinju "osnovnu" terapiju sa terminom hidroksihlorokin ili sulfasalazin , čija je efikasnost (naročito kod pacijenata sa "ranim" RA) sa umjerenom aktivnošću dokazana u mnogim studijama. Iako monoterapija hidroksihlorokinom ne usporava radiografsku progresiju bolesti zglobova, općenito je učinkovita u poboljšanju dugoročne prognoze bolesti. Sulfasalazin suzbija upalu brže od hidroksihlorokina tokom prvog meseca terapije. Osim toga, u pozadini liječenja, dolazi do usporavanja radiološke progresije bolesti. Nuspojave u vidu mučnine i bolova u stomaku su umerene i obično se razvijaju tokom prvih nekoliko meseci terapije. Učestalost nuspojava se smanjuje polaganim povećanjem doze lijeka. Međutim, leukopenija i druge teže nuspojave mogu se razviti u bilo koje vrijeme tijekom liječenja, što zahtijeva periodična laboratorijska ispitivanja. U nedostatku kliničkog efekta u roku od 4 mjeseca, potrebno je prepisati drugi „osnovni“ lijek.
Kod pacijenata sa „aktivnim“ RA ili onih sa faktorima rizika za lošu prognozu, lek izbora je metotreksat , koji ima najpovoljniji odnos efikasnost/toksičnost. Ovo omogućava da se smatra kao "zlatnog standarda" farmakoterapije RA prilikom testiranja efikasnosti i sigurnosti novih "baznih" lijekova. Postoje dokazi da više od 50% pacijenata sa RA može uzimati metotreksat duže od 3 godine, što je znatno više od ostalih "osnovnih" lijekova. Općenito, prekid liječenja metotreksatom je češće povezan s razvojem nuspojava nego s neuspjehom liječenja. Učestalost mnogih nuspojava (stomatitis, mučnina, dijareja, alopecija) može se smanjiti primjenom folne kiseline, bez gubitka djelotvornosti. Relativne kontraindikacije za imenovanje metotreksata su bolesti jetre, značajna disfunkcija bubrega, plućne bolesti i zloupotreba alkohola. Iako je najčešća nuspojava povećanje enzima jetre, rizik od teškog oštećenja jetre je nizak. Biopsija jetre je indicirana samo kod pacijenata s perzistentnim povećanjem jetrenih enzima nakon prestanka uzimanja lijeka.
Pacijentima kod kojih je liječenje metotreksatom kontraindicirano, koji ne postignu stabilno kliničko poboljšanje ili razviju nuspojave tokom liječenja metotreksatom (do 25 mg/tjedno), pokazuje se imenovanje novog „osnovnog“ lijeka. leflunomid , "bioloških" agenasa , ili druge "osnovne" lijekove u obliku mono- ili kombinovane terapije (slika 14). Smanjenje aktivnosti RA i usporavanje radiološke progresije tokom liječenja leflunomidom izraženo je u istoj mjeri kao i metotreksatom. Osim toga, leflunomid se može uspješno koristiti u kombinaciji s metotreksatom kod pacijenata kod kojih monoterapija metotreksatom nije dovoljno efikasna. Međutim, kod pacijenata koji primaju kombiniranu terapiju metotreksatom i leflunomidom, povećanje koncentracije jetrenih enzima je uočeno mnogo češće nego tijekom monoterapije leflunomidom. Mora se imati na umu da s obzirom na to da metabolizam leflunomida ovisi o hepatičkoj enterocirkulaciji, ovaj lijek ima vrlo dugo poluvrijeme i može se zadržati u tijelu više od 2 godine. Za njegovu eliminaciju preporučuje se upotreba kolestiramina. Kontraindikacije za primjenu leflunomida su bolesti jetre, imunodeficijencije, primjena rimfapicina, koji uzrokuje povećanje koncentracije leflunomida.
Rice. 14. Liječenje pacijenata sa reumatoidnim artritisom sa neuspjehom metotreksata
Zlatne soli su među efikasnim lekovima za lečenje RA. D-penicilamin i ciklosporin A se danas rjeđe koriste, prvenstveno zbog nuspojava. Na primjer, na pozadini D-penicilamina, opisan je razvoj autoimunih sindroma (mijastenija gravis, Goodpastureov sindrom, polimiozitis). Dugotrajna primjena ciklosporina A ograničena je razvojem arterijske hipertenzije i dozno zavisne bubrežne disfunkcije, koja ponekad perzistira nakon prestanka uzimanja lijeka. Osim toga, mnogi lijekovi mogu uzrokovati povećanje razine ciklosporina A u krvnom serumu i time doprinijeti nefrotoksičnosti potonjeg. Stoga se preporučuje da se ciklosporin A koristi uglavnom kod pacijenata sa RA koji su "refraktorni" na druge "osnovne" lijekove.
"Anti-citokinska" terapija
Jedno od najupečatljivijih dostignuća u farmakoterapiji RA povezano je s razvojem fundamentalno nove grupe lijekova pod nazivom "biološka" sredstva, čiji je mehanizam djelovanja povezan sa supresijom sinteze "proupalnih" citokina. - TNF-a i IL-1, koji igraju, kao što je već navedeno, fundamentalnu ulogu u imunopatogenezi RA. Trenutno se u liječenju RA koriste 3 grupe lijekova, od kojih su 2 monoklonska antitijela (mAbs) na TNF-a - infliksimab (Remicade) i rekombinantni rastvorljivi TNF-a receptor povezan sa Fc fragmentom IgG (Etanercept) - inhibiraju sintezu i biološke efekte TNF-a i rekombinantnog rastvorljivog IL-1 antagonista (Anakinra), koji potiskuje funkcionalnu aktivnost IL-1 . Dobiveni su podaci da se primjenom bioloških inhibitora TNF-a i IL-1 može smanjiti aktivnost imunopatološkog procesa i postići klinički učinak, poboljšati kvalitet života i usporiti radiološka progresija oštećenja zglobova, čak i kod pacijenata. koji su otporni na prethodnu terapiju standardnim "osnovnim" lijekovima. Svi lijekovi su efikasni u kombinaciji s metotreksatom kod pacijenata sa aktivnim RA koji ne reaguju na monoterapiju metotreksatom. Infliksimab je odobren za upotrebu u kombinaciji sa metotreksatom, a Etanercept i Anakinra - kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim "osnovnim" lekovima, sa izuzetkom "bioloških" TNF-a inhibitora.
Ekstrakorporalne procedure
U kompleksnom liječenju teškog RA otpornog na standardnu „bazičnu“ terapiju preporučljivo je propisivanje različitih ekstrakorporalnih zahvata, uključujući plazmafereza i imunoadsorpcija pomoću stafilokoknog proteina A .
Kombinovana terapija
Budući da monoterapija "osnovnim" lijekovima u mnogim slučajevima ne omogućava kontrolu progresije RA, postavlja se pitanje mogućnosti korištenja kombinovana terapija sa nekoliko "osnovnih" lekova (Tabela 2). Najviše proučavane kombinacije su ciklosporin i metotreksat i "trostruka" terapija metotreksatom, sulfasalazinom i hidroksihlorokinom. Ipak, treba naglasiti da iako je kombinacija ciklosporina i metotreksata efikasnija od monoterapije metotreksatom, uz njegovu dugotrajnu primjenu kod nekih pacijenata, uočen je razvoj arterijske hipertenzije i porast nivoa kreatinina.
Čini se da je više obećavajući pravac u liječenju RA kombinovana terapija "baznim" (metotreksat, leflunomid) i "biološkim" (infliksimab, itd.) lijekovima.
Nefarmakološki tretmani
Da bi se spriječilo napredovanje deformiteta zgloba, potrebno je promijeniti stereotip motoričke aktivnosti. Na primjer, kako bi se spriječio razvoj ulnarne devijacije, ruka bi trebala izvoditi radijalnu, a ne lakatnu fleksiju: otvorite slavinu i okrenite ključ u bravi ne desnom, već lijevom rukom, itd. Važna komponenta RA tretman je fizioterapija . Uz malu ili umjerenu aktivnost, indicirane su različite metode. fizioterapija , posebno lasersko zračenje zahvaćenih zglobova. Sanatorijsko liječenje indicirano je samo kod pacijenata s minimalnom aktivnošću RA ili u remisiji. As ortopedski dodatak koriste se ortoze - specijalni termoplastični uređaji koji se nose tokom spavanja i drže zglob u ispravnom položaju. Protetika zglobova kuka i koljena i hirurško liječenje deformiteta šaka i stopala ima široku primjenu.
Tako je u proteklih 5 godina učinjen značajan napredak u liječenju RA, znatno više nego svih prethodnih godina. Nadamo se da će praktična primjena iznesenih preporuka, zasnovanih na međunarodnom iskustvu u liječenju RA i „medicine zasnovane na dokazima“, značajno poboljšati prognozu ove teške bolesti.
književnost:1. Nasonov E.L. Protuupalna terapija za reumatske bolove. Moskva, Izdavačka kuća M-CITY, 1996, 345 str.
2. Nasonov E.L. Nesteoidni antiinflamatorni lekovi (Perspektive primene u medicini) Moskva, Anko, 2000 Moskva,
3. Nasonov E.L. Nesteroidni protuupalni lijekovi u reumatskim bolestima: standardi za liječenje raka dojke, 2001; 9, 7-8, 265-270.
4. Nasonov E.L. Izgledi za farmakoterapiju upalnih reumatskih bolesti: monoklonska antitijela na faktor nekroze tumora. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Nasonov E.D., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Problem osteoporoze u reumatologiji. Moskva. STIN, 1997; 429 strana
6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Reumatoidni artritis, Moskva, "ANKO", 2001, 328 str.
7. Harris E,D. Jr. Reumatoidni artritis: patofiziologija i implikacije za terapiju. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277-1289
8. Američki koledž za reumatologiju Ad Hoc komitet za kliničke smjernice. Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.
9. Američki koledž za reumatologiju Ad Hoc komitet za kliničke smjernice. Smjernice za praćenje terapije lijekovima kod reumatoidnog artritisa. Arthritis Rheum., 1996;39:723-731.
10. Američki koledž za reumatologiju podkomitet za smjernice za reumatoidni artritis. Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Ažuriranje iz 2002. Arthritis Rheumatism.2002;46:328-346.
Uvijek je potrebno procijeniti odnos rizika i koristi, jer je propisivanje bilo kojeg lijeka povezano s određenim rizikom.
Odgovor na farmakoterapiju zavisi kako od karakteristika pojedinog pacijenta tako i od njegovog ponašanja, navika (upotreba određenih namirnica i dodataka ishrani, pridržavanje propisanog režima doziranja lijeka), prisutnosti bubrežne ili jetrene insuficijencije, drugih pratećih bolesti, uzimanja druge droge. Greške u propisivanju lijekova (odabir pogrešnog lijeka, pogrešno čitanje recepta, pogrešno uzimanje lijeka) također utiču na efikasnost liječenja.
Pridržavanje propisane farmakoterapije
Adherenca (usklađenost) je mjera koliko striktno pacijent slijedi propisani plan liječenja. U slučaju terapije lijekovima, pridržavanje propisanog režima podrazumijeva blagovremeno primanje lijeka i njegovu primjenu u strogom skladu sa propisanom dozom, učestalošću primjene i dužinom liječenja. Pacijente treba podsjetiti da je u slučaju prekida ili odstupanja od propisanog režima doziranja lijeka potrebno o tome obavijestiti ljekara, što se u praksi rijetko dešava.
Samo oko polovina pacijenata uzima lekove prema prepisu lekara. Najčešći razlozi nepridržavanja farmakoterapije su:
- potreba za čestom upotrebom;
- poricanje prisustva bolesti;
- nedostatak razumijevanja prednosti terapije lijekovima;
- trošak liječenja.
Postoje i drugi razlozi. Djeca će se manje pridržavati propisanog režima liječenja. Najmanja usklađenost je uočena kod kroničnih bolesti koje zahtijevaju složeno dugotrajno liječenje. Roditelji možda ne razumiju u potpunosti uputstva za upotrebu lijekova i nakon 15 minuta zaborave polovinu informacija dobijenih od ljekara.
Stariji pacijenti se pridržavaju terapijskog režima u istoj mjeri kao i ostali odrasli pacijenti. Međutim, faktori koji smanjuju usklađenost (npr. finansijske poteškoće, upotreba više lijekova ili lijekova koji zahtijevaju više doza dnevno) češći su među starijim pacijentima. Kognitivno oštećenje može dodatno smanjiti usklađenost. Ponekad je ljekar koji propisuje lijek primoran da bude kreativan u odabiru lijeka, propisujući alternativu koja je najjednostavnija za korištenje. Na primjer, kod hipertenzivnih pacijenata koji imaju poteškoća s uzimanjem oralnih lijekova, klonidin se može dati kao transdermalni terapijski sistem, koji mora biti zamijenjen jednom sedmično od strane medicinske sestre ili člana porodice.
Najočigledniji rezultat nepridržavanja propisanog režima terapije je nemogućnost ublažavanja stanja pacijenta ili postizanja izlječenja. Smatra se da ova okolnost godišnje dovodi do 125.000 smrti među pacijentima koji boluju od kardiovaskularnih bolesti. Pridržavanje pacijenata propisanoj terapiji moglo bi spriječiti do 23% smještaja u staračke domove, do 10% prijema u bolnicu, mnoge posjete liječniku, dijagnostičke testove i mnoge nepotrebne tretmane. U nekim slučajevima, smanjena usklađenost može dovesti do povećanja težine bolesti. Na primjer, preskakanje doze ili rano otkazivanje antibakterijske ili antivirusne terapije doprinosi rastu otpornosti patogena.
Farmaceuti i ljekarnički farmaceuti i medicinske sestre mogu pomoći u prepoznavanju i rješavanju problema neusklađenosti. Na primjer, zaposlenik ljekarne može primijetiti da pacijent ne dolazi da dopuni propisani lijek ili to čini prerano. Razgovaranjem o liječničkim receptima s pacijentom, farmaceut ili medicinska sestra mogu identificirati i pomoći u rješavanju nesporazuma ili zabrinutosti pacijenata. Lekar može da promeni pacijentov težak ili čest režim uzimanja lekova, ili da ga zameni sigurnim, efikasnim, ali jeftinijim lekom.
Greške u propisivanju lijekova
Pogreške povezane s imenovanjem lijekova dovode do povećanja učestalosti komplikacija farmakoterapije.
Njihovi glavni razlozi su:
- Nepravilan izbor lijeka, primjena neadekvatne doze, nepravilan režim doziranja i/ili trajanje terapije.
- Pogrešno čitanje recepta od strane djelatnika ljekarne, zbog čega se izdaje pogrešan lijek ili njegova doza.
- Pogrešno očitavanje ambalaže od strane djelatnika ljekarne, uslijed čega se izdaje pogrešan lijek ili njegova doza.
- Netačne upute pacijentu.
- Nepravilna primjena lijeka od strane zdravstvenog radnika ili pacijenta.
- Nepravilno skladištenje lijeka od strane zaposlenika ljekarne ili pacijenta, što dovodi do smanjenja njegove aktivnosti.
- Upotreba lijekova s isteklim rokom trajanja, što dovodi do smanjenja njihove aktivnosti.
- Nepravilan unos lijeka od strane pacijenta.
Greške u propisivanju lijekova su vrlo česte, posebno kod određenih kategorija pacijenata. Rizična grupa uključuje starije osobe, žene u reproduktivnoj dobi i djecu. Interakcije lijekova su posebno česte kod pacijenata koji primaju više lijekova. Da bi se rizik smanjio, potrebno je poznavati sve lijekove koje pacijent uzima (uključujući i one koje su prepisali drugi ljekari i koji se prodaju bez recepta) i ažurirati njihovu listu. Pacijente treba ohrabriti da drže potpunu listu svojih lijekova kako bi ih mogli podijeliti sa svojim liječnikom ili drugim zdravstvenim radnikom ako je potrebno. Recept treba biti napisan što je moguće jasnije.
Imena nekih lijekova su slična, što može izazvati zabunu ako su nečitko napisani. Izbjegavanje grešaka pomaže dešifriranju nekih tradicionalnih oznaka koje se mogu pogrešno pročitati. Na primjer, "1 r/d" se lako brka sa "4 r/d", pa je poželjno pisati "jednom dnevno". Korištenje recepata odštampanih na štampaču pomaže u izbjegavanju problema povezanih s nečitljivim rukopisom ili netačnim skraćenicama.
Greške u propisivanju lijekova moguće su i u zdravstvenim ustanovama. Konkretno, lijek se može dati pogrešnom pacijentu, u pogrešno vrijeme, ili može biti pogrešno propisan pogrešan način primjene. Neki lijekovi se moraju davati polako intravenozno; neke - ne mogu se unositi paralelno. Ukoliko se takve greške otkriju, potrebno je odmah obavijestiti ljekara i dobiti savjet od ljekarnika. Elektronski sistemi za doziranje smanjuju vjerovatnoću takvih grešaka.
Droge treba čuvati na način da se osigura njihova potentnost. Apoteke koje distribuiraju lijekove putem pošte također moraju poštovati neophodne transportne propise. Pacijenti često pohranjuju lijekove na pogrešan način i u ovom slučaju se povećava vjerovatnoća da će izgubiti svoju efikasnost mnogo prije isteka roka trajanja. Na pakovanju treba jasno naznačiti da li lek treba čuvati u frižideru ili na hladnom mestu, zaštićen od izlaganja visokim temperaturama ili sunčevoj svetlosti ili podvrgnut posebnim uslovima skladištenja. S druge strane, nepotrebne mjere opreza smanjuju vjerovatnoću poštivanja propisanog režima terapije i dovode do nepotrebnog gubljenja vremena pacijenta. Na primjer, neotvoreni inzulin treba držati u hladnjaku; međutim, otvorena bočica se može dugo čuvati izvan frižidera, na mestu koje isključuje izlaganje previsokim temperaturama ili direktnom suncu.
Upotreba lijekova s isteklim rokom trajanja je prilično česta. Takvi lijekovi obično gube svoju aktivnost i u nekim slučajevima (na primjer, acetilsalicilna kiselina ili tetraciklin) su opasni.
Najčešće se greške javljaju kada pacijenti nemaju informacije o tome kako pravilno uzimati lijek. Kao rezultat toga, mogu greškom uzeti pogrešan lijek ili pogrešnu dozu lijeka. Stoga pacijente treba informirati o tome koju dozu lijeka treba uzeti i zašto je propisan ovaj lijek. Poželjno je da pacijent ove podatke čuva u pisanoj formi. Također treba savjetovati da se o upotrebi lijeka posavjetujete s farmaceutom. Ambalaža bi trebala biti zgodna, ali sigurna. Ako ne postoji vjerovatnoća da djeca imaju pristup lijekovima i ako pacijent ima poteškoća s otvaranjem spremnika s lijekom, treba koristiti običnu ambalažu bez zaštitnih mehanizama za djecu.
Drug Interactions
Interakcija lijeka je promjena u djelovanju lijeka zbog nedavne ili istodobne primjene dva ili više lijekova (interakcija lijekova) ili uzimanja lijeka s hranom.
Interakcije lijekova mogu dovesti do povećanja ili smanjenja učinka jednog ili više lijekova u kombinaciji. Klinički značajne interakcije su često predvidive i obično nepoželjne jer može dovesti do ispoljavanja nuspojava, odnosno izostanka terapijskog efekta. Rjeđe, kliničari mogu koristiti predvidljive interakcije lijekova kako bi postigli željeni terapeutski učinak. Na primjer, istovremena primjena lopinavira i ritonavira kod pacijenata sa HIV-om dovodi do usporavanja metabolizma lopinavira i povećanja njegove koncentracije u plazmi, što povećava učinkovitost terapije.
Kada se dva lijeka sa sličnim svojstvima uzimaju u isto vrijeme, njihovi efekti se mogu sumirati. Na primjer, kada pacijent uzima jedan benzodiazepin kao sredstvo za smirenje, a drugi kao tabletu za spavanje noću, njihov kumulativni učinak može dovesti do manifestacija toksičnosti.
Interakcije lijekova se dijele na:
- za farmakodinamiku,
- farmakokinetički.
U farmakodinamičkoj interakciji, jedan lijek mijenja osjetljivost ili odgovor tijela na drugi, imajući sličan (agonistički) ili suprotan (antagonistički) učinak. Ovi efekti se obično ostvaruju na nivou receptora, ali mogu nastati i kao rezultat uticaja na unutarćelijske sisteme.
Kod farmakokinetičke interakcije, jedan od lijekova u kombinaciji obično mijenja apsorpciju, distribuciju, vezivanje za proteine, metabolizam ili eliminaciju drugog. Shodno tome, mijenja se količina i trajanje utjecaja prvog lijeka na receptor. Farmakokinetička interakcija mijenja težinu i trajanje efekta, ali ne i njegovu vrstu. Često se može predvidjeti na osnovu karakteristika pojedinih lijekova, ili otkriti u procesu praćenja njihove koncentracije ili kliničkih simptoma.
Minimiziranje interakcija lijek-lijek. Ljekar treba da bude upoznat sa svim lijekovima koje pacijent uzima, uklj. propisane od strane drugih stručnjaka, bez recepta, kao i dodaci ishrani. Preporučljivo je ispitati pacijenta o prirodi konzumiranja hrane i alkohola. Minimalna količina lijeka treba biti propisana u minimalnoj efektivnoj dozi u najkraćem vremenskom periodu. Neophodno je utvrditi efekte (željene i nuspojave) svih uzetih lijekova, jer oni obično uključuju niz potencijalnih interakcija lijekova. Kako bi se izbjegle manifestacije toksičnosti zbog nepredvidivih interakcija lijekova, treba koristiti lijekove sa širim terapijskim okvirom.
Pacijente treba nadzirati radi razvoja neželjenih reakcija, posebno nakon promjena u režimu liječenja; neke vrste interakcija (na primjer, kao rezultat indukcije enzima) mogu se pojaviti nakon tjedan dana ili kasnije. Interakcije lijekova moraju se smatrati mogućim uzrokom bilo kakvih nepredviđenih komplikacija. S razvojem neočekivane kliničke reakcije, liječnik će možda morati odrediti koncentraciju pojedinih lijekova uzetih u krvnom serumu. Na osnovu ovih podataka, kao i pribavljanja relevantnih informacija u literaturi ili od stručnog kliničkog farmakologa, moguće je prilagoditi dozu do postizanja željenog efekta. Ako je prilagodba doze neučinkovita, lijek se mora zamijeniti drugim lijekom koji nije u interakciji s onima koje pacijent prima.
Farmakogenetika
Farmakogenetika proučava razlike u farmakološkom odgovoru u zavisnosti od genetske strukture organizma.
Aktivnost enzima koji metaboliziraju lijekove često varira u velikoj mjeri kod zdravih osoba. Kao rezultat toga, brzina eliminacije određenog lijeka može se razlikovati desetinama puta. Većina ovih razlika je uzrokovana genetskim faktorima i starenjem.
Genetski određene promjene u metabolizmu lijeka (na primjer, zbog različitih aktivnosti enzima koji provode njegovu acetilaciju, hidrolizu, oksidaciju ili druge transformacije) mogu imati kliničke posljedice. Na primjer, pacijentima koji brzo metaboliziraju određene lijekove mogu biti potrebne veće doze ili češće doziranje kako bi se postigao terapijski nivo u krvi. Istovremeno, pacijenti koji sporo metaboliziraju određene lijekove, kako bi izbjegli intoksikaciju, možda će morati propisivati lijek u manjim dozama uz manju učestalost primjene, posebno se to odnosi na lijekove s malom širinom terapijskog djelovanja. Na primjer, kod pacijenata sa inflamatornom bolešću crijeva kojima je potreban azatioprin, provodi se genotipizacija tiopurin metiltransferaze (TPMT) kako bi se odredila optimalna početna doza lijeka. Većina genetskih razlika ne može se predvidjeti prije propisivanja, ali za sve veći broj lijekova (npr. karbamazepin, klopidogrel, varfarin), varijabilnost, djelotvornost i rizik od toksičnosti mogu biti povezani s određenim genetskim razlikama. Osim toga, moguća je interakcija faktora okoline i tijela pacijenta, što dovodi do promjene odgovora na terapiju lijekovima.
placebo
Placebo je neaktivna tvar ili intervencija koja se često koristi u kontroliranim ispitivanjima za usporedbu s potencijalno aktivnim lijekovima.
Izraz placebo (latinski za "ugodit ću ti") prvobitno se odnosio na neaktivne, bezopasne supstance koje su davane pacijentima kako bi se poboljšalo njihovo blagostanje pod uticajem moći sugestije. Kasnije su se lažne intervencije (na primjer, lažna električna stimulacija, simulirane hirurške procedure) počele klasificirati kao placebo. Termin se ponekad koristi za označavanje aktivnih lijekova koji se daju isključivo kao placebo za bolesti za koje nisu stvarno učinkoviti (na primjer, antibiotik za pacijente s virusnom infekcijom). Manifestacije placebo efekta su češće subjektivne (npr. glavobolja, mučnina) nego objektivne (brzina zarastanja rana, stepen infekcije opekotinama).
efekti. Iako je placebo fiziološki neaktivan, može imati stvarni učinak – pozitivan ili negativan. Ovi efekti su obično povezani sa očekivanjem da će lijek djelovati; Očekivanje neželjenih reakcija se ponekad naziva nocebo efektom. Placebo efekat se obično javlja sa subjektivnim odgovorima (npr. bol, mučnina), a ne objektivnim odgovorima (npr. brzina zarastanja čira, stopa infekcije opekotine).
Veličina placebo odgovora zavisi od mnogih faktora, kao što su:
- pokazivanje poverenja u pozitivan efekat od strane lekara („od ovog leka ćete se osećati mnogo bolje“ nasuprot „postoji šansa da će vam pomoći“);
- očekivanja pacijenata (učinak je veći ako je pacijent siguran da prima aktivnu supstancu nego kada zna da možda prima placebo);
- placebo tipa (supstance za intravensku primjenu imaju veći učinak od onih koje se uzimaju oralno).
Placebo efekat se ne primećuje kod svih pacijenata, osim toga, nemoguće je unapred predvideti ko će ga doživeti. Veza između osobina ličnosti i placebo odgovora je više puta diskutovana, ali u stvarnosti nije u potpunosti utvrđena. Međutim, vjerojatnije je da će pacijenti koji su jako zavisni od liječnika ili koji žele udovoljiti ljekaru imati pozitivne efekte; ekspresivne osobe češće prijavljuju efekte, i pozitivne i negativne.
Upotreba u kliničkim studijama. U mnogim kliničkim studijama, učinak aktivnog liječenja uspoređuje se s placebom. Procijenjeni placebo efekat se tada mora oduzeti od ukupnog uočenog efekta da bi se odredio pravi efekat tretmana. Drugim riječima, potrebno je evaluirati kliničke i statistički značajne razlike. U nekim studijama, placebo poboljšava simptome kod značajnog dijela pacijenata, što otežava određivanje učinka aktivnog liječenja.
Upotreba u kliničkoj praksi. U rijetkim slučajevima, placebo se može propisati kada liječnik odluči da je bolest pacijenta blaga i ne zahtijeva propisivanje aktivnih lijekova ili kada u principu ne postoji efikasan tretman (na primjer, u slučaju nespecifične slabosti , umor). Često se to opravdava činjenicom da zadovoljava želju pacijenta za liječenjem, a da ga ne izloži riziku od neželjenih reakcija i, u nekim slučajevima, učini da se osjeća bolje (zbog placebo efekta ili spontanog poboljšanja).
Etički aspekti. U kliničkim ispitivanjima, pitanje dozvoljenosti upotrebe placeba kao takvog postaje predmet etičke rasprave. Kada postoji efikasan tretman (npr. opioidni analgetici za jak bol), generalno se smatra neetičkim lišiti učesnike studije tretmana propisivanjem placeba. U takvim slučajevima kontrolne grupe pacijenata primaju standardni aktivni tretman. Budući da su učesnici u istraživanju unaprijed svjesni da postoji mogućnost da dobiju placebo, nema bojazni o namjernoj obmani.
U isto vrijeme, kada se pacijentu daje placebo u stvarnoj kliničkoj praksi, ne kaže mu se da prima neaktivan tretman. U ovom slučaju, etika obmanjivanja pacijenta postaje sporna. Neki kliničari smatraju ovaj pristup inherentno neetičkim i, ako je poznat, štetnim po odnos doktor-pacijent. Drugi tvrde da je daleko neetičnije ne dati pacijentu nikakvo liječenje, čime se pacijentu uskraćuje mogućnost da se osjeća bolje. Propisivanje farmakološki aktivnog lijeka pacijentu isključivo kao placebo također se može smatrati suprotnim principima bioetike, jer je u ovom slučaju pacijent izložen mogućem riziku od stvarnih nuspojava (za razliku od nocebo efekta).
Novo istraživanje lijekova
Potencijalne ljekovite supstance mogu se pronaći punim pregledom stotina i hiljada molekula na biološku aktivnost. U drugim slučajevima, poznavanje specifičnih molekularnih aspekata patogeneze određene bolesti omogućava korištenje racionalnog pristupa stvaranju novih lijekova putem kompjuterske simulacije ili modifikacije postojećih farmakološki aktivnih molekula.
U ranim pretkliničkim studijama, potencijalno aktivni spojevi se proučavaju na životinjama kako bi se procijenio željeni učinak i toksičnost. Supstance koje su pokazale svoju efikasnost i sigurnost postaju kandidati za dalja istraživanja na ljudima. U SAD-u, protokol koji opisuje kliničko ispitivanje mora biti odobren od strane Institucionalnog odbora za reviziju i američke Uprave za hranu i lijekove (FDA), koji zatim daju odobrenje za proučavanje novog lijeka. Od ovog trenutka počinje period važenja patenta za lijek, koji obično daje vlasniku isključiva prava u narednih 20 godina; međutim, lijek se ne može staviti na tržište bez odobrenja FDA.
Tokom kliničkog ispitivanja faze 1, procjenjuju se sigurnost i toksičnost lijeka kod ljudi. Da bi se to postiglo, različite doze ispitivane supstance uzima mali broj (obično 20 do 80) zdravih dobrovoljaca (obično mladih muškaraca) kako bi se odredila doza pri kojoj se javljaju prvi znaci toksičnosti.
Cilj faze 2 je potvrditi aktivnost lijeka u specifičnoj patologiji. Proučavani lijek propisuje se grupi od do 100 pacijenata za liječenje ili prevenciju ove patologije. Dodatni zadatak ove faze je određivanje optimalnog režima doziranja.
Studije faze 3 procjenjuju učinak lijeka na veće (100 do nekoliko hiljada ljudi) i heterogene grupe pacijenata kako bi se potvrdila mogućnost kliničke upotrebe ispitivanog lijeka. Tokom ove faze, lijek se također poredi sa postojećim standardnim režimima liječenja i/ili placebom. Kliničari i mnoge bolnice mogu biti uključene u studiju. Glavni cilj ove faze je potvrda efikasnosti lijeka i njegovih mogućih efekata (i pozitivnih i negativnih), koji se možda neće otkriti u studijama 1. i 2. faze.
Kada se prikupi dovoljno podataka za registraciju lijeka, materijali se dostavljaju kontrolnoj organizaciji koja daje dozvolu za puštanje u promet. Često je potrebno oko 10 godina od rane faze razvoja lijeka do registracije.
Studije faze 4 se provode nakon što lijek dobije registraciju i krene u prodaju. Takve studije su obično kontinuirane i uključuju velike populacije pacijenata. Često takve studije uključuju posebne podgrupe pacijenata (npr. trudnice, djeca, stariji pacijenti). Studije faze 4 također sugeriraju redovne izvještaje o neželjenim događajima koji su se razvili uz korištenje lijeka. Neki lijekovi odobreni od strane FDA nakon faze 3 su naknadno povučeni s tržišta nakon što su u fazi 4 identificirane nove ozbiljne nuspojave.
Patološke promjene u koštano-zglobnom aparatu nastale su još kod naših dalekih predaka. A savremena medicina donosi razočaravajuće činjenice: više od polovine stanovništva naše zemlje (preko 65 godina) pati od bolesti zglobova; jedna od njih - artroza - ne pogađa samo 3% starijih ljudi, ostali su suočeni s njenim manifestacijama. Reumatoidni poliartritis nakon 5 godina od početka razvoja dovodi do invaliditeta. Osnovni razlog za ovu pojavu je nedostatak adekvatnog lečenja, pa je razvijen međunarodni protokol za lečenje hroničnih bolesti zglobova.
Bol kao stalni pratilac života
Gotovo svakoj osobi kojoj je dijagnosticiran poliartritis, bol postaje stalni pratilac života. Najčešće je bol povezana s razvojem upale unutrašnjeg sloja zglobne vrećice, koja prekriva površinu svih elemenata koji tvore zglob (uključujući tetive), osim hrskavice. Glavne funkcije ovog sloja su ishrana hrskavice, amortizacija i zaštita zglobne šupljine od prodora infekcije u nju.
Istraživanja pokazuju tužnu sliku:
- kod 1/5 svih pacijenata sa poliartritisom konstantni bol u intenzitetu prelazi prosječni prag;
- Intenzitet bola utječe na očekivani životni vijek starijih ljudi više nego na rizik od razvoja stanja opasnih po život.
Akutna bol uzrokuje razvoj funkcionalne inferiornosti zgloba već u ranoj fazi bolesti. Ona uranja osobu u stanje stalnog emocionalnog stresa, anksioznosti, pa čak i depresije, što zauzvrat dovodi do kardiovaskularnih poremećaja. Stoga je eliminacija sindroma boli prioritet u liječenju poliartritisa bilo kojeg porijekla.
Zvanični standardi farmakoterapije
Prvi problem na koji ciljaju karike u lancu pravilno odabrane terapije je uklanjanje boli. U tradicionalnoj farmakološkoj praksi u tu svrhu koriste se analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi.
Prva karika: protuupalna terapija
Upala zgloba nastaje oslobađanjem specifičnih proteina (medijatora upale), koji uzrokuju razgradnju zglobnog tkiva i pojavu uobičajenih simptoma: povišena temperatura, umor, slabost. NSAIL inhibiraju sintezu ovih proteina i poboljšavaju opću dobrobit. Obično se propisuju sljedeći lijekovi:
- diklofenak;
- indometacin;
- piroksikam;
- ibuprofen.
Ali predstavnici ove grupe lijekova imaju puno nuspojava koje uzrokuju razvoj sekundarnih patologija na pozadini glavnog liječenja. Tako su utvrđene sljedeće vrste negativnih učinaka ovih lijekova na tijelo pacijenta:
- oštećenje gastrointestinalnog trakta, sposobnost izazivanja stvaranja erozije i krvarenja;
- oštećenje bubrežnog tkiva, što uzrokuje razvoj intersticijalnog nefritisa;
- izražen negativan učinak na stanice i funkciju jetre;
- opasnost od upotrebe kod pacijenata s popratnim plućnim bolestima, zbog mogućnosti izazivanja napadaja bronhospazma;
- usporavanje procesa obnove hrskavičnog sloja zgloba;
- porast krvnog pritiska.
Ove nuspojave značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata sa poliartritisom. Stoga su farmakolozi svoje napore usmjerili na stvaranje nove generacije protuupalnih lijekova i postigli dobre rezultate.
Lijekovi nove generacije (tzv. selektivni inhibitori COX2) su u stanju da potisnu sintezu proteina koji izazivaju upale ne samo u zglobovima, već iu drugim organima i tkivima, posebno u krvnim sudovima. Istovremeno, imaju niz prednosti u odnosu na svoje prethodnike:
- mnogo manje vjerojatno da će uzrokovati razvoj sekundarne patologije na dijelu probavnog sistema;
- nemaju negativan učinak na sintezu novih ćelija hrskavičnog tkiva zgloba;
- ne uništavaju bubrežno tkivo;
- inhibiraju stvaranje ćelija koje uništavaju koštano tkivo, stoga su posebno učinkovite kod istodobne osteoporoze;
- mogu se koristiti kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, jer ne utiču značajno na povećanje broja krvnog pritiska;
- može se dugo koristiti kao glavno farmaceutsko sredstvo kod pacijenata s deformirajućim osteoartritisom s izraženim sindromom perzistentne boli.
Međutim, mnogi liječnici tvrdoglavo nastavljaju da liječe poliartritis lijekovima iz druge grupe NSAIL, pridržavajući se zastarjelih standarda liječenja. Osim toga, postoje neutemeljene pretpostavke o negativnom dejstvu selektivnih inhibitora COX 2 na stanje kardiovaskularnog sistema i njihovu sposobnost da izazovu disfunkciju jetre. Nedavna istraživanja dokazuju nedosljednost ovakvih tvrdnji.
Glavni predstavnici ove grupe lijekova:
- nimesulid;
- meloksikam;
- celebrex (celekoksib);
- rofekoksib;
- etodolac;
- cimikoksib i drugi koksibi;
- lornoxicam.
Međutim, kod uzimanja čak i najefikasnijeg od ovih lijekova potrebno je pronaći optimalnu dozu, jer male količine dovode do nedovoljnog učinka, a prevelike su toksične. Nimesulid (nise) je najefikasniji u dnevnoj dozi od 200 mg; Meloksikam - 15 mg, Celebrex - 100-400, u prosjeku 200 mg.
Druga veza: analgetici
Evropski i domaći reumatolozi drže se stajališta da glavni lijek za liječenje poliartritisa treba biti anestetik, a tijek uzimanja NSAIL-a treba ići po strani i biti što kraći. Ali uzimajući u obzir činjenicu da je poliartritis dugotrajna bolest, koju prati stalna upala zglobnih elemenata, mnogi stručnjaci i dalje na prvo mjesto stavljaju nesteroidne protuupalne lijekove.
Najpoznatiji lijekovi koji se koriste među analgeticima su katadolon, reopyrin i butadion. Potonji lijek je također dostupan u obliku masti, što mu omogućava da se nanosi lokalno na leziju.
Treća karika: hondroprotektori
Hondroprotektori su lijekovi sporog djelovanja koji vam omogućuju kontrolu procesa koji se javljaju unutar zgloba s poliartritisom. Baziraju se na jednoj od 2 glavne komponente hrskavice: glukozaminu i hondroitinu. Postoje lijekovi koji uključuju obje ove komponente.
Ne postoji fundamentalna razlika u efektima uzimanja jedne od gore navedenih komponenti, jer su one u tijelu usko povezane: glukozamin stimulira proizvodnju hondroitina, a kondroitin, razgrađujući se, stvara glukozamin. Oba ova alata mogu ne samo usporiti propadanje hrskavičnih slojeva zgloba, već ih i djelomično obnoviti. Osim toga, dokazano je da ovi lijekovi imaju analgetsko i protuupalno djelovanje. Protuupalna svojstva hondroitina omogućavaju nam da ga smatramo obećavajućim lijekom za liječenje bolesti koje nisu povezane s mišićno-koštanim sistemom.
Glavni lijekovi ove grupe:
- teraflex (kompleksni preparat);
- hondroitin sulfat;
- dona (monopreparat na bazi glukozamina);
- artra.
Sve ih treba uzimati dugo, jer se prvi efekat javlja tek nakon mjesec dana od početka uzimanja.
Četvrta karika: relaksanti mišića
Ovi lijekovi uklanjaju refleksne grčeve mišića kao jedan od faktora koji izazivaju razvoj boli. Povećavaju terapijsku aktivnost nesteroidnih protuupalnih lijekova za oko 1/4.
Upotreba relaksansa mišića pomaže u postizanju sljedećeg efekta:
- smanjiti sindrom boli;
- spriječiti nastanak kontraktura;
- poboljšati funkciju mišićno-koštanog sistema.
Uglavnom se koriste relaksanti centralnog tipa djelovanja: sirdalud, midokalm, baklofen, tranxen, diazepam. Svi oni imaju širok spektar nuspojava: izazivaju pospanost, slabost mišića, suha usta, snižavaju krvni tlak. Sirdalud i midokalm se smatraju najblažim preparatima.
Narodni lijekovi kao dodatak glavnom liječenju
Tradicionalna medicina nudi širok izbor lijekova za liječenje poliartritisa. Najefikasniji od njih su sredstva api- i fitoterapije.
Liječenje oblozima ili trljanje raznim alkoholnim tinkturama popularno je među pacijentima s poliartritisom. Ovo je zaista dobar način da se ublaži bol i donekle umanji upala, ali treba imati na umu da tradicionalna medicina još uvijek ne može ponuditi učinkovito patogenetsko liječenje poliartritisa. Stoga se njegove metode mogu koristiti samo u kombinaciji s tradicionalnim režimom liječenja.
Ne treba zaboraviti da tradicionalna medicina često koristi proizvode na bazi biljnog materijala. A savremeni uslovi životne sredine izazivaju duboku sumnju u njen kvalitet i bezbednost aktivnih komponenti.
Obavezno se posavjetujte sa svojim ljekarom prije liječenja bolesti. Ovo će pomoći da se uzme u obzir individualna tolerancija, potvrdi dijagnoza, da se uvjeri da je liječenje ispravno i da se isključe negativne interakcije lijekova. Ako koristite recepte bez konsultacije sa lekarom, onda je to u potpunosti na vlastitu odgovornost. Sve informacije na stranici su informativne prirode i nisu medicinska pomoć. Vi ste isključivo odgovorni za aplikaciju.
Učitavanje...