1 GBUZ Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4"
2 FSBEI HE Saratov Državni medicinski univerzitet nazvan po U I. Razumovsko Ministarstvo zdravlja Rusije "
U članku se razmatraju rezultati sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta. Glavni faktori u razvoju tromboze kod muškaraca bili su politrauma, kombinirane kirurške intervencije i kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori maternice i jajnika. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućuje otkrivanje prisutnosti i stupnja flebotromboze, flotacije trombotičnih masa, procjenu učinkovitosti antikoagulantne terapije i kirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja u plutajućoj trombozi sistema donje šuplje vene treba rješavati pojedinačno, uzimajući u obzir i lokalizaciju i dužinu proksimalnog tromba, te dob pacijenta i prisutnost faktora flebotromboze. U prisutnosti tromboze sklone emboliji u pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja kava filtera mjera je prevencije PE. Kod mladih pacijenata preporučuje se otvorena ili endovaskularna ugradnja privremenih kava filtera. U 32,0% pacijenata na cava filteru nakon implantacije otkrivena je masivna tromboza, a u 17,0% - flotacija tromba ispod razine plikacije, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije plućne embolije.
sonography
doplerografija
venska tromboza
kava filter
vene donjih ekstremiteta
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencija duboke venske tromboze u pacijenata s traumom donjih ekstremiteta // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - oktobar -dec; 7 (Dodatak 2). - str. 220-224.
2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Ed. V.P. Kulikov. 1. izdanje - M.: LLC preduzeće "STROM", 2007. - 512 str.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta: dijagnostika i prevencija emboličkih komplikacija // Simbol znanosti. - 2015. - br. 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Učestalost ultrazvučnih pregleda za dijagnosticiranje tromboze sklone emboliji kod pacijenata oboljelih od raka // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, br. 3. - str. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Promjene u hemostatskom sistemu kod pacijenata s dubokim venskim tromboflebitisom donjih ekstremiteta tijekom terapije ozonom // Suvremene tehnologije u medicini. - 2011. - br. 4. - str. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plućna embolija kao posljedica ultrazvučnog pregleda ekstremiteta za sumnju na vensku trombozu: sistematski pregled // Semin. Thromb. Hemost. - 2016. - Vol. 42, br. 6. - str. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta "Teritorija sigurnosti") // Flebologija. - 2010. - br. 3. - S 3–8.
9. Goldina I.M. Novi pristupi ultrazvučnoj dijagnostici embologene venske tromboze // Zhurnal im. N.V. Sklifosovskog istraživačkog instituta za hitnu medicinu. - 2013. - br. 4. - str. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Y., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalni testovi pri određivanju duljine plutajućeg tromba u ilio-femoralnom segmentu ultrazvukom // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. - 2014. - br. 1. - str. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna dijagnostika i kirurška prevencija plućne embolije u plutajućoj trombozi vena donjih ekstremiteta // Akademski časopis Zapadnog Sibira. - 2015. - T. 11. - br. 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktičke značajke liječenja akutne flebotromboze donjih ekstremiteta // Angiologija i vaskularna kirurgija. - 2014. - T. 20, br. 1. - str. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plućna embolija i intrakardijalni tromb tipa A sa Neočekivani ishod // Slučaj Rep. Cardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.H., Kuznetsov A.D. Ultrazvučna slika ishoda ligacije femoralne vene u pacijenata s plutajućim trombom // Polytrauma. - 2013. - br. 2. - str. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Dijagnostika i kirurška prevencija plućne embolije u pacijenata s plutajućim dubokim venskim trombom infrainguinalne zone // Hirurgija. Zapišite ih u dnevnik. N.I. Pirogov. - 2011. - br. 12. - str. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta - suvremeni pristupi kirurškom liječenju. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, br. 4. - str. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Y., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvučne dijagnostike embologene tromboze // Dijagnostička i intervencijska radiologija. - 2013. - T. 7, br. 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Y., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Uloga duljine plutajućeg tromba u indikacijama za trombektomiju // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. - 2013. - br. 6. - str. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Dugoročni rezultati implantacije cava filtera: analiza grešaka i komplikacija // Angiologija i vaskularna kirurgija. - 2015. - T. 21, br. 2. - str. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Komparativna analiza rezultata kirurškog liječenja opasne embolije tromboze u sistemu donje šuplje vene // Hitna medicina. - 2014. - br. 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencija i klinički ishod slobodnog plutanja tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2015. - Vol. 3 (1). - str. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze donjih ekstremiteta // Ogarev-Online. - 2014. - br. 14 (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Dijagnostika i liječenje plutajuće flebotromboze donjih ekstremiteta // Međunarodni istraživački časopis. - 2014. - br. 11-4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije u endovaskularnom liječenju iliofemoralne duboke venske tromboze // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, br. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Klinička hirurgija: nacionalno vodstvo: u 3 sveske - M: GEOTAR -Media. - 2010.- T. 3.- 1008 str.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desnog atrija i njegovi uzroci, komplikacije i terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, broj 1. - P. 54–56.
DIJAGNOSTIKA I TRETMAN PLIVAJUĆE TROMBOZE U SISTEMU INFERIJORA VENSKE CAVE
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Državna budžetska zdravstvena ustanova Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4"
2 Saratovski državni medicinski univerzitet. V. I. Razumovsky
Sažetak:
Članak sadrži rezultate ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta. Glavni faktori rizika venske tromboze kod muškaraca uključuju ozljede, kombiniranu operaciju i teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori ženskih genitalija. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućuje utvrđivanje prisutnosti i razine trombotičkog procesa, flotacije krvnog ugruška, za procjenu učinkovitosti liječenja i kirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja s plutajućim trombom u donjoj šupljoj veni treba rješavati pojedinačno, uzimajući u obzir kako lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, tako i njegov opseg i starost pacijenta te faktore flebotromboze. U prisutnosti ovog zaključka bila je tromboza na pozadini teškog komorbiditeta, a kontraindikacije za otvorenu operaciju ugradnje Vena cava filtera mjera su za prevenciju plućne embolije. U mlađim pacijentima prikladno je instalirati uklonjive Vena cava filtere ili izvesti otvorenu operaciju s privremenim Vena cava filterom. Od 32,0% bolesnika nakon implantacije pokazana je tromboza vena kava filtera, 17,0% ispitanika otkrilo je plutajući tromb ispod razine plikacije, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije plućne embolije.
Ključne riječi:
venska tromboza
vene donjih ekstremiteta
Flebotromboza donjih ekstremiteta jedan je od vodećih problema praktične flebologije s kliničkog i naučnog značaja. Rasprostranjeni su među odraslom populacijom, a liječenje od droga nije dovoljno efikasno. Istovremeno, ostaje visok nivo radne nesposobnosti i invaliditeta. Flebotromboza se odlikuje zamagljenjem kliničke slike u prvim satima i danima bolesti, a prvi simptom je plućna tromboembolija (PE), koja je vodeći uzrok općeg i kirurškog mortaliteta. S tim u vezi, pravovremena i točna dijagnoza embolijske venske tromboze informativnim, dostupnim i neinvazivnim metodama izuzetno je važna. Doppler ultrazvučno skeniranje (USDS) postalo je glavna metoda za dijagnosticiranje ove flebotromboze, koja je potencijalni izvor plućne tromboembolije.
U literaturi postoji nekoliko publikacija koje detaljno opisuju ultrazvučne karakteristike embolije venskih tromba. Vodećim kriterijima za embologiju tromba smatraju se stupanj njegove pokretljivosti te duljina i ehogenost plutajućeg dijela, karakteristike vanjske konture tromba (ravnomjerne, neravnomjerne, nejasne), prisutnost kružnog protoka krvi oko tromb u načinu dupleksnog preslikavanja boja, kako u uzdužnom tako i u poprečnom skeniranju.
Prevencija PE je sastavni dio liječenja pacijenata s akutnom venskom trombozom. Nažalost, upotreba indirektnih antikoagulansa ne doprinosi sprječavanju odvajanja i migracije nastalih krvnih ugrušaka u plućne arterije. Stoga je, kada se otkrije produžena plutajuća i embolična tromboza, indicirana kirurška intervencija kako bi se spriječila tromboembolijska migracija (trombektomija, plikacija ili endovaskularna implantacija kava filtra).
Pitanje kirurške taktike za plutajuću duboku vensku trombozu ekstremiteta trebalo bi rješavati pojedinačno, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu dužinu, flotaciju, prisutnost komorbidne i interkurentne patologije.
U prisutnosti ozbiljne interkurentne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju kod pacijenata s trombozom glavnih vena sklonom emboliji, za apsolutne indikacije indicirana je ugradnja kava filtra (kontraindikacije na antikoagulantnu terapiju, embolična tromboza ako je kirurška trombektomija nemoguća, ponavljajuća) PE). U ovom slučaju važno je uzeti u obzir činjenicu fiksiranja plutajućih tromba (dužina tromba nije veća od 2 cm) i mogućnost konzervativne taktike liječenja.
Nepredvidljivost toka venske tromboze u sistemu donje šuplje vene dokazuje se dijagnozom plutajuće tromboze u pacijenata bez ikakvih kliničkih znakova venske patologije, otkrivanjem embolične tromboze u bolesnika s kroničnim venskim bolestima, činjenicama plućne embolije u okluzivnom oblici duboke venske tromboze.
Svrha studije: poboljšanje sonografske dijagnostike i rezultata hitnih intervencija kod pacijenata sa akutnom flebotrombozom.
Materijali i metode istraživanja
Analizirali smo rezultate fizičke i sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenata koji su hospitalizirani u državnoj budžetskoj zdravstvenoj ustanovi Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4". Starost pacijenata bila je 20-81 godina; 52,4% bile su žene, 47,6% muškarci; Od toga je 57,0% radno sposobno, a 19,4% mlado (Tabela 1).
Tabela 1
Spol i dob ispitanika
tabela 2
Distribucija plutajućih krvnih ugrušaka u sistemu dubokih vena donjih ekstremiteta
Najveća je bila grupa pacijenata u dobi od 61 i više godina (143 osobe); među muškarcima su prevladavale osobe u dobi od 46 do 60 godina - 66 (52,3%) ljudi, među ženama - u dobi od 61 i više godina - 89 (62,3%) osoba .
Flebotromboza kod muškaraca mlađih od 45 godina bila je češća kod osoba koje zloupotrebljavaju intravenozne psihoaktivne tvari. U dobi od 60 i više godina broj žena počinje prevladavati nad muškarcima, što se objašnjava prevladavanjem drugih faktora rizika kod žena: ginekoloških bolesti (veliki miomi maternice, tumori jajnika), ishemijske bolesti srca, pretilosti, traume, proširene vene i drugo. Smanjenje morbiditeta u općoj populaciji kod muškaraca starijih od 60 godina objašnjava se smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim starosnim skupinama, visokim mortalitetom od PE, razvojem kronične venske insuficijencije i posttromboflebitskim sindromom.
Ultrazvučna dijagnostika i ehoskopski nadzor provedeni su na ultrazvučnim uređajima Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), koji rade u stvarnom vremenu pomoću konveksnih pretvarača 2-5, 4-6 MHz i linearnih pretvarača s frekvencijom od 5 -12 MHz. Studija je započela projekcijom femoralne arterije (u području prepona) procjenom protoka krvi u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na uzdužnu os vene. U tom je slučaju procijenjen protok krvi femoralne arterije. Prilikom skeniranja, promjer vene, njezina stišljivost (komprimiranjem vene senzorom sve dok protok krvi ne prestane uz održavanje protoka krvi u arteriji), stanje lumena, sigurnost aparata ventila, prisutnost promjena na zidovima je procijenjeno stanje paravazalnih tkiva. Stanje hemodinamike vena procijenjeno je pomoću funkcionalnih testova: testa disanja i kašlja ili testa naprezanja. Istodobno je procijenjeno stanje vena na bedrima, poplitealne vene, vena na nogama, kao i velikih i malih vena safena. Evaluacija hemodinamike donje šuplje vene, kao i ilijačnih, velikih safenoznih, femoralnih i nožnih vena u distalnom dijelu provedena je u ležećem položaju pacijenta. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i vene manje safene provedeno je u sklonom položaju pacijenta valjkom postavljenim ispod zglobnog zgloba. Za proučavanje velikih vena i u slučaju poteškoća u proučavanju, korišten je konveksni, inače - linearni senzori.
Skeniranje poprečnog presjeka provedeno je kako bi se otkrila pokretljivost glave tromba, o čemu svjedoči potpuni kontakt venskih stijenki s laganom kompresijom od strane sonde. Tijekom pregleda utvrđena je priroda flebotromboze: parijetalna, okluzivna ili plutajuća.
Lista laboratorijskih dijagnostičkih metoda uključivala je određivanje nivoa D-dimera, koagulogram i proučavanje markera trombofilije. Ako se sumnjalo na plućnu emboliju, kompleks pregleda uključivao je i računalnu tomografiju u načinu angiopulmonografije te pregled trbušne šupljine i male zdjelice.
U svrhu kirurške prevencije plućne embolije kod akutne flebotromboze, korištene su 3 metode kirurškog zahvata: implantacija šupljeg filtra, plikacija segmenta vene te crosssektomija i / ili flebektomija. U postoperativnom razdoblju ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procijeniti stanje venske hemodinamike, stupanj rekanalizacije ili intenziviranja trombotičkog procesa u venskom sustavu, prisutnost ili odsutnost fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, trombozu vena kontralateralnih ekstremiteta , tromboza zone plikacije ili kava filtera, te su određene linearne i volumetrijske brzine protoka krvi i kolateralni protok krvi.
Statistička analiza provedena je pomoću programa Statistica. Vrednovanje razlika u rezultatima među grupama provedeno je prema Pearsonovim kriterijima (izvršeno prema Pearsonovim kriterijima) i Studentovim (t). Razlike su smatrane statistički značajnima, čiji je značaj bio veći od 95% (str< 0,05).
Rezultati istraživanja i njihova rasprava
Vodeći znak flebotromboze bila je prisutnost eho-pozitivnih trombotičnih masa u lumenu žile, čija se gustoća povećavala sa starenjem tromba. Istodobno, listići ventila prestali su se razlikovati, pulsiranje prijenosa iz arterije nije određeno, promjer trombozirane vene povećan je 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom, a kada je senzor stisnut, nije komprimovano. Na početku bolesti, kada se krvni ugrušci vizualno ne razlikuju od normalnog lumena vene, smatramo da je posebno važno izvesti kompresijsku ultrasonografiju. Na 3-4-ti dan bolesti došlo je do zadebljanja i zadebljanja venske stijenke zbog flebitisa, a perivasalna tkiva su postala "zamagljena".
Parietalna tromboza je izvedena u prisustvu tromba, slobodnog protoka krvi u odsustvu potpunog kontakta sa zidovima tokom testa kompresije, prisustva defekta punjenja u dupleksnom skeniranju i spontanog protoka krvi u spektralnoj Doppler ultrasonografiji.
Kriteriji za plutajuću trombozu bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora i protok krvi oko glave, kretanje glave tromba u vremenu sa srčanom aktivnošću, tokom testa naprezanjem ili kompresijom pomoću senzora vene , nema kontakta venskih zidova tokom testa kompresije, savijanja oko vrste krvotoka, prisutnost spontanog protoka krvi sa spektralnim doplerom. Za konačno razjašnjenje prirode tromba, upotrijebljen je Valsalvin test koji, međutim, predstavlja opasnost zbog dodatne flotacije tromba.
Tako su, prema podacima dvostranog skeniranja u boji, plutajući trombi pronađeni u 118 (35,3%) slučajeva. Najčešće su otkriveni u dubokom venskom sustavu zdjelice i natkoljenice (u 45,3% - u dubokim venama bedra, u 66,2% - u ilijačnim venama), rjeđe u sistemu dubokih vena nogu i velika potkožna vena na bedru. Nije bilo razlike u učestalosti plutanja tromba kod muškaraca i žena.
Učestalost plutajuće flebotromboze povećala se posljednjih godina, što je povezano s obojenim dupleksnim skeniranjem kod svih pacijenata prije operacije, koji su u dugotrajnoj imobilizaciji, kao i obavezno kod pacijenata s ozljedama udova i nakon operacija na osteoartikularnom sistemu. Vjerujemo da, unatoč očitoj kliničkoj slici prisutnosti površinskog varikotromboflebitisa, uvijek postoji potreba da CDS isključi subkliničku plutajuću trombozu i u površinskim i u dubokim venama.
Kao što znate, procese koagulacije prati aktivacija fibrinolitičkog sistema, a ti se procesi odvijaju paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važna činjenica uspostavljanja flotacije tromba, prirode širenja tromba u veni i vjerojatnosti njegove fragmentacije tijekom rekanalizacije.
U slučaju CDS-a donjih ekstremiteta važno je: neplivajući trombi pronađeni su u 216 (64,7%) pacijenata, od kojih je okluzivna tromboza pronađena u 181 (83,8%) bolesnika, neokluzivna parietalna tromboza-u 35 ( 16,2%) pacijenata.
Parietalni trombi su otkriveni kao mase pričvršćene za zidove vene u značajnoj mjeri. U isto vrijeme očuvan je lumen vene između trombotičnih masa i samog zida. U procesu antikoagulantne terapije, parietalni trombi se mogu fragmentirati, uzrokovati stanje opasno po emboliju i rekurentnu emboliju malih grana plućne arterije. S pokretnim i plutajućim trombom, zalemljenim za vensku stijenku samo u njegovom distalnom dijelu, stvara se stvaran i visok rizik od pucanja tromba i plućne embolije.
Među neokluzivnim oblicima tromboze može se izdvojiti tromb u obliku kupole, čiji su sonografski znakovi široka baza jednaka promjeru vene, odsutnost oscilatornih pokreta u krvotoku i dužina tromba do 4 cm. Rizik od plućne embolije u ovoj varijanti tromboze je nizak.
Ponovljeni dupleks snimci u boji izvedeni su kod svih pacijenata do trenutka fiksacije plutajućeg repa tromba na stijenku vene, zatim unutar 4 do 7 dana nakon tretmana, i uvijek prije otpusta pacijenta.
Pacijenti s plutajućim krvnim ugrušcima podvrgnuti su ultrazvučnom angioscaningu vena donjih ekstremiteta na dan operacije, kao i 48 sati nakon implantacije filtera kave ili plikacije vena (slika). Uobičajeno, uz uzdužno skeniranje donje šuplje vene, kava filter se vizualizira kao hiperehogena struktura čiji oblik ovisi o modelu filtera. Položaj šupljeg filtra u veni na razini ili malo distalnije od otvora bubrežnih vena ili na razini 1-2 lumbalna kralješka smatrao se tipičnim. Kod CDS -a, na mjestu gdje se nalazi filter, obično se primjećuje proširenje lumena vene.
Prema podacima obojenog dupleksnog skeniranja nakon implantacije kava filtera, kod 8 (32,0%) od 25 pacijenata na filteru su fiksirani masivni trombi. Segment vene u području plikacije bio je prohodan u 29 (82,9%) od 35 pacijenata, u 4 (11,4%) je otkrivena kontinuirana tromboza ispod mjesta plikacije, u 2 (5,7%) protok krvi u području plikacije bio je uopće nije moguće utvrditi, a protok krvi je izvršen samo kolateralnim putevima.
Donja šuplja vena sa instaliranim senzorom. Vidljiv je protok krvi u boji (plavo - teče prema senzoru, crveno - teče iz senzora). Na granici između njih, normalno funkcionira cava filter
Utvrđeno je da implantacija kava filtera potiče napredovanje trombotičkog procesa i povećava stopu ponavljanja tromboze, što se može objasniti, između ostalog, ne samo napredovanjem procesa, već i prisutnošću strano tijelo u lumenu vene i usporavanje glavnog protoka krvi u ovom segmentu. Učestalost progresije tromboze kod pacijenata koji su bili podvrgnuti plikaciji i liječeni su samo lijekovima gotovo je ista, ali je značajno niža u usporedbi s istim pokazateljem nakon endovaskularnih intervencija.
zaključci
1. Glavni faktori rizika za flebotrombozu kod muškaraca uključuju popratnu traumu, kombinirane kirurške intervencije i prisutnost teških kardiovaskularnih bolesti; kod žena - teške bolesti kardiovaskularnog sistema i genitalija.
2. Prednosti dvostranog skeniranja u boji uključuju mogućnost objektivnog praćenja prisutnosti i nivoa trombotičkog procesa, flotacije tromba, procjene efikasnosti terapije lijekovima, praćenja tijeka flebotromboze nakon kirurške prevencije plućne embolije. Ultrasonografija vam omogućuje da pojedinačno riješite taktička pitanja s plutajućim trombom, uzimajući u obzir i lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu duljinu, prirodu trombotičkog procesa i faktore flebotromboze.
3. U prisustvu embolijske tromboze u pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja kava filtera mjera je prevencije PE. Kod mladih pacijenata preporučljivo je instalirati uklonjive cava filtere ili izvesti otvorene operacije uz ugradnju privremenog cava filtra.
4. Masivni trombi na filteru kave nakon njegove endovaskularne implantacije pronađeni su u 32,0% pacijenata; plutajući trombi su pronađeni ispod mjesta plikacije vene u 17,0% slučajeva. Ovi podaci ukazuju na učinkovitost PE prevencije kirurškim liječenjem plutajuće embologene tromboze u sistemu donje šuplje vene.
Bibliografska referenca
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIJAGNOSTIKA I TRETMAN PLUTAJUĆIH TROMOBOZA U SISTEMU DONJE ŠUPLJE // Scientific Review. Medicinske nauke. - 2017. - br. 6. - str. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum pristupa: 27.01. Skrećemo vam pažnju časopise koje objavljuje "Akademija prirodnih nauka"
E.A. MARUSHCHAK, dr. A.R. ZUBAREV, dr. Med., Profesor, profesor, A.K. DEMIDOVA
Ruski naučnoistraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogov, Moskva
Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze
Članak predstavlja četverogodišnje iskustvo u izvođenju ultrazvučnih studija protoka venske krvi (12 394 ambulantna i stacionarna pacijenta sa akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije nauka). Na velikom kliničkom materijalu opisana je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pregleda kod pacijenata s konzervativnim liječenjem venske tromboze i različite metode kirurške prevencije plućne embolije. Posebna pažnja posvećuje se tumačenju rezultata ultrazvučnih studija u smislu vjerojatnosti plućne embolije. Analizirani su rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog pregleda u praksi multidisciplinarne ambulante i dijagnostičko -terapijskog centra.
Ključne riječi: ultrazvučno angioscanning, vena, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, kirurška prevencija plućne embolije
O Uvodu
Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: učestalost ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća ljudi godišnje, a u Ruskoj Federaciji najmanje 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012), učestalost flebotromboze (FT) u Europi je 1: 1000 godišnje i doseže 5: 1000 kod pacijenata sa skeletnom traumom. Opsežna analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) provedena u Sjedinjenim Državama 2012. pokazala je da se 300-600 tisuća Amerikanaca godišnje dijagnosticira s ovom patologijom, a 60-100 tisuća njih umire od plućne embolije (PE ). Ovi pokazatelji posljedica su činjenice da se OBT -ovi javljaju u pacijenata s raznim patologijama i često su sekundarni, kompliciraju bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.
Na primjer, učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) u stacionarnih (uključujući i kirurških) pacijenata doseže 10-40%. V.E. Barinov i dr. navode podatke o učestalosti PE među putnicima u zračnom prometu, što iznosi 0,5-4,8 slučajeva na 1 milijun putnika, a fatalna PE uzrok je 18% smrti u avionima i na aerodromima. PE je uzrok smrti kod 5-10% bolničkih pacijenata, a ta se brojka stalno povećava. Masivna i, kao posljedica toga, smrtonosna PE kod nekih pacijenata jedina je, prva i posljednja manifestacija OBT -a. U studiji L.A. Laberco i sur., Posvećeni proučavanju PE kod hirurških pacijenata, pružaju podatke o mortalitetu od VTEC -a u Evropi: njihov broj premašuje ukupni mortalitet od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i saobraćajnih nesreća i više je od 25 puta veći od mortaliteta od infekcije uzrokovane Staphylococcus aureus ...
Zanimljivo je da se 27 do 68% svih smrti od PE može potencijalno spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode (UZ) u dijagnostici OBT-a posljedica je njene neinvazivnosti i približavanja 100% osjetljivosti i specifičnosti. Fizikalne metode pregleda pacijenata sa sumnjom na OBT omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka doseže 50%. Dakle, ultrazvučni dijagnostičar ima 50/50 šanse provjeriti ili isključiti OVT.
Instrumentalna dijagnostika OBT -a jedan je od hitnih zadataka u smislu vizualne procjene supstrata bolesti, budući da definicija angiohirurške taktike ovisi o prikupljenim podacima, a po potrebi i o kirurškoj profilaksi plućne embolije, izboru metode. Izvođenje dinamičkog
Ultrazvuk je neophodan i kod konzervativnog liječenja OVT -a kako bi se procijenile promjene koje se javljaju u zahvaćenom venskom koritu, kao i u postoperativnom razdoblju.
Ljekari ultrazvuka prednjače u vizualnoj procjeni OBT -a. Upravo je ultrazvuk metoda izbora za ovu kategoriju pacijenata, koja nalaže potrebu ne samo otkrivanja OBT -a, već i ispravnog opisa i tumačenja svih mogućih karakteristika ovog patološkog stanja. Cilj ovog rada bio je standardizirati metodologiju izvođenja ultrazvučnog pregleda tokom OVT -a, s ciljem minimiziranja vjerojatnih dijagnostičkih grešaka i maksimalnog prilagođavanja potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.
O materijalima
U periodu od oktobra 2011. do oktobra 2015. godine u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije nauka (CDB RAS, Moskva) izvršeno je 12.068 primarnih ultrazvučnih pregleda sistema donje šuplje vene i 326 sistema gornje šuplje vene (12.394 ultrazvuka) ukupno pregleda). Važno je naglasiti da Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka namjerno ne prihvaća akutnu vensku patologiju putem vozila hitne pomoći. Od 12.394 studija, 3.181 je izvedeno ambulantno za pacijente medicinsko dijagnostičkog centra, 9.213 - za stacionare sa sumnjom na akutnu vensku patologiju ili u profilaktičke svrhe kod pacijenata u riziku od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i za indikacije kao preoperativna priprema . OBT je dijagnosticiran u 652 stacionarna pacijenta (7%) i u 86 ambulantnih pacijenata (2,7%)
(Ukupno 738 ljudi, ili 6%). Od toga, lokalizacija OVT -a u donjem ležištu šuplje vene otkrivena je kod 706 (95%), u gornjem koritu vene kod 32 pacijenata (5%). Ultrazvuk krvnih žila izveden je na sljedećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, SAD) pomoću višefrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) pretvarača u sljedećim načinima: B-način rada, Doppler preslikavanje u boji, energija Doppler mapiranje, način rada pulsnog vala i način rada za snimanje protoka krvi bez dopplera (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim setom pretvarača i programa plus visokokvalitetna ultrazvučna elastografija.
O metodologiji
Prvi zadatak tijekom ultrazvuka je otkriti supstrat bolesti - samu vensku trombozu. OVT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u šupljini šuplje vene. Zato je potrebno detaljno i polipozicijski proučiti ne samo površinsko i duboko ležište oba donja (ili gornja) ekstremiteta, već i ileokavalni segment, uključujući i one s bubrežnim venama. Prije provođenja ultrazvučnog pregleda potrebno je upoznati se s dostupnim podacima iz anamneze pacijenta, što će u nekim slučajevima pomoći u preciziranju pretraživanja i predložiti atipične izvore stvaranja OBT -a. Uvijek se morate sjetiti postojeće vjerovatnoće obostranog i / ili multifokalnog trombotskog procesa duž venskog korita. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiokirurge nisu povezani toliko s činjenicom verifikacije OBT-a koliko s tumačenjem dobivenih rezultata i s njihovom
talizacija. Dakle, na temelju ultrazvučnog zaključka, predstavljenog kao "neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene", angiohirurg, osim što potvrđuje činjenicu OBT-a, ne prima nikakve druge podatke i, shodno tome, ne može detaljno odrediti daljnju taktiku. Stoga, u protokolu ultrazvuka, identificirani OBT mora biti popraćen svim njegovim karakteristikama (granica, priroda, izvor, dužina, dužina flotacije, odnos prema anatomskim znamenitostima itd.). Na kraju ultrazvuka, trebalo bi dati tumačenje rezultata s ciljem daljnjeg određivanja taktike od strane kliničara. Izrazi iliokaval, iliofemoral su također klinički, a ne ultrazvučni.
O primarnom ultrazvuku
Glavna tehnika za provjeru OBT -a tijekom ultrazvuka je kompresija senzorne zone od interesa (fragment vizualizirane posude). Treba napomenuti da sila kompresije treba biti dovoljna, posebno pri ispitivanju dubokog kreveta, kako bi se izbjeglo primanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičnih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patoloških intravenoznih inkluzija, koja sadrži samo tekuću krv, podliježe potpunoj kompresiji kada se stisne, njen lumen "nestaje". U prisutnosti trombotičnih masa u lumenu (potonje mogu biti različite strukture i gustoće) neće biti moguće potpuno komprimirati lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnoj razini. Trombozirana posuda ima veći promjer u odnosu na slobodnu kontralateralnu i ima mrlju u boji
Doppler snimanje (CDM) bit će barem neujednačeno ili potpuno odsutno.
Proučavanje ileokavalnog segmenta provodi se konveksnim pretvaračem niske frekvencije, međutim, u nekim slučajevima, visokofrekventni linearni pretvarači mogu se koristiti kod pacijenata s malom tjelesnom težinom. U pretilih pacijenata s teškim nadutostima, kao i u prisutnosti adhezivnih bolesti nakon operacije, vizualizacija ileokavalnog segmenta bit će oštro otežana. Korištenje lijekova koji potiskuju i smanjuju manifestacije stvaranja plinova, kao i klistiri za čišćenje, samo malo poboljšavaju uvjete snimanja, a osim toga, potrebno je dodatno vrijeme ili čak biti kontraindicirano u pacijenata sa sumnjom na neokluzivni OBT. Upotreba pomoćnih načina rada, poput CDC -a, u tim slučajevima ne smanjuje rizik od dijagnostičkih grešaka. Na primjer, u slučaju neokluzivne lokalne tromboze vanjske ilijačne vene kod gojaznog pacijenta, lumen krvne žile u načinu rada CDC može biti potpuno obojen i nije moguće stisnuti venu. Za proučavanje zdjeličnih vena i nekih ulomaka ilijačnih vena u slučaju loše vizualizacije iz transabdominalnog pristupa, moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). Prilikom pregleda dubokog venskog korita donjih ekstremiteta kod pretilih pacijenata, kao i u prisutnosti limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučnog snopa iz linearnog visokofrekventnog pretvarača nedovoljna, potrebno je koristiti nisko frekvencija konveksna jedna. U ovom slučaju možete definirati
granica tromboze, ali kvaliteta vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu bit će nevažna. Uz lošu vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nije potrebno davati ove karakteristike u zaključku, sjećajući se glavnog pravila doktora ultrazvučne dijagnostike: ne opisujte ono što niste vidjeli ili vidjeli loše. U ovom slučaju vrijedi napomenuti da dobijanje ovih podataka ultrazvučnom metodom u vrijeme pregleda nije moguće iz tehničkih razloga. Treba shvatiti da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze razlog je za korištenje drugih istraživačkih metoda.
U nekim slučajevima vizualizaciji gornje granice i prirodi tromboze pomaže Val-salvijev test (naprezanje pacijenta da stvori retrogradni protok krvi u proučavanoj posudi, pri čemu će se promjer vene povećati i, moguće, tromb) flotacija će biti vidljiva) i test distalne kompresije (stezanje lumena vene iznad nivoa tromboze, pri čemu će se povećati i promjer žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Slika 1 prikazuje trenutak retrogradnog protoka krvi u OBV -u tokom Valsalvijevog testa, uslijed čega je plutajući tromb, opran protokom krvi sa svih strana, zauzeo središnji položaj u odnosu na osu posude. Valsalvijev test, poput testa s distalnom kompresijom, mora se koristiti s oprezom, jer u slučaju embolične tromboze može izazvati PE. Što se tiče OVT-a, B-način rada ima najveću dijagnostičku vrijednost. Uz dobru vizualizaciju, jedno
za detaljan opis svih OVT karakteristika. Ostali načini rada (CDM, mapiranje energije (EC), B-A ^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni načini imaju neke svojstvene artefakte koji mogu zavesti liječnika. Ovi artefakti uključuju fenomen "preplavljivanja" lumena u načinu rada CDC-a s neokluzivnom trombozom, ili, obrnuto, potpuno odsustvo bojenja lumena poznate posude koja se može proći. Male su šanse da se dijagnosticira tromboza koja se ne prepoznaje u B-načinu rada, koristeći samo pomoćne. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog zaključka ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.
Gore je spomenuto da za kompetentnu konstrukciju ultrazvučnog zaključka nije dovoljna jedna činjenica otkrivanja trombotskih masa u lumenu vene. Zaključak bi trebao sadržavati podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvuk i anatomske orijentire te, u slučaju plutajuće tromboze, individualnu karakteristiku njene potencijalne embologenosti. Detaljna procjena gore navedenih parametara omogućuje utvrđivanje indikacija za konzervativno liječenje ili za kiruršku profilaksu PE, uključujući i odabir njegove vrste.
Okluzivni OBT i neokluzivni OBT parijetalne prirode, pričvršćeni na zidove posude u potpunosti ili s jedne strane, imaju nizak stupanj embolije i u pravilu se liječe konzervativno. Plutajući trombus je trombus koji ima jednu tačku fiksacije i koji je protočan protokom krvi sa svih strana. to
SLIKA 1. Primjena Valsalvijevog testa za poboljšanje vizualizacije plutajuće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralnog spoja)
1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tokom naprezanja s efektom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući trombus; 4 - safeno -femoralna anastomoza
SLIKA 2. Plutajući trombi sa različitim stepenom embolije (gornji - trombus sa malom opasnošću od PE, donji - trombus sa visokom opasnošću od PE)
klasična definicija FT. Međutim, kod različitih pacijenata s plutajućom trombozom, čak i s jednakom dužinom flotacije, stupanj embolije bit će različit, pa ga je potrebno pojedinačno odrediti u stvarnom vremenu. Dakle, u plutajućem trombu s kratkom dužinom tijela i lokalizacijom u površinskoj femoralnoj veni, embolija će biti prilično niska. U dugom plutajućem trombu, koji izgleda kao "crv" i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, embolija je veća (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stanovišta određivanja njegove embolije.
Potreba za mjerenjem dužine flotacije u pravilu nije upitna, kao ni činjenica da što je veća dobivena vrijednost, prognoza je lošija u smislu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov odnos prema dužini plutajuće glave, kao i amplituda i vrsta vibracionih (zapravo plutajućih) pokreta glave u lumenu vene karakterišu sile elastične deformacije koje djeluju na trombus, što dovodi do razdvajanja. Eho-
genicitet i struktura tromba također pružaju informacije o vjerojatnosti fragmentacije: što je manja ehogenost i manje homogena struktura tromba, veća je vjerojatnost njegove fragmentacije. Osim karakteristika vrha plutajućeg tromba, gornja granica tromba (zona u kojoj se posuda počinje potpuno komprimirati i više ne sadrži trombozne mase) i njen izvor važni su za određivanje stupnja potencijalne embolije. Što je veća granica tromboze, veća je i brzina protoka krvi. Što više venski segment ima anastomozu, više je „ispiranja“ turbulentnih tokova. Što je lokalizacija glave tromba bliža prirodnim zavojima udova (prepone, koljeno), veća je vjerovatnoća trajne kompresije lumena koji sadrži tromb. Prilikom karakteriziranja izvora tromboze treba imati na umu da tipičan OBT "potječe" iz malih mišićnih grana koje izviru do medijalne skupine suralnih vena, te napreduje odozdo prema gore, šireći se na poplitealnu (PT), zatim na površinska bedrena kost (PBV), zajednička femoralna vena (OBV) i više. Tipično
tromboflebitis nastaje u proširenim venama velikih saphenous (GSV) i malih saphenous (SSV).
Definicija i opis tipičnog OBT -a u ultrazvuku je jednostavan. Tromb s atipičnim izvorom u brojnim slučajevima i dalje uopće nije dijagnosticiran, naime, atipična tromboza je na embološki način. Izvori atipičnog OBT-a mogu biti: duboke femoralne vene (HDV), zdjelične vene, mjesta ubrizgavanja opojnih droga (tzv. Kožno-vaskularna fistula), područje umetanja venskog katetera i sam kateter, bubrežne vene, invazija tumora, gonadne vene , jetrenih vena, kao i prijelaz tromboze u duboke vene kroz fistule i komunikatore zahvaćenih safenoznih vena (slika 3). Najčešće je atipična tromboza plutajuće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalazi se u femoralnom i iliokavalnom segmentu. Intervencijski OBT (post-injekcijski i post-kateter) nastaju na mjestu oštećenja (izmjene) žile, to je ujedno i jedina točka fiksacije tromba. Intervencijska tromboza često je lokalizirana
nye, ili segmentno, odnosno određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično OBV), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prohodne. Druga skupina atipičnih OBT -a su kombinirane duboke i površinske venske tromboze. Među njima se prema ultrazvučnoj slici mogu razlikovati 3 mogućnosti: 1. Uzlazni tromboflebitis u bazenu GSV -a i tromboza medijalne skupine (najčešće) suralnih vena (javlja se prolaskom tromba iz površnih vena kroz trombozirane perforirajuće vene).
2 Uzlazni tromboflebitis u slivu GSV-a i / ili SSV-a s prijelazom u sistem dubokih vena na mjestu anastomoze debla (safeno-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).
3 Različite kombinacije gore navedenih opcija, do tromboze OBV -a s nekoliko plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u bazenu GSV s prijelazom na OBV na mjestu safenofemoralne anastomoze (SPS) plus OBV tromboza tijekom progresije tromboze iz dubokih vena noge kroz prolaz tromba iz površnih vena kroz površinske vene trombozirani perforatori (slika 4). Vjerovatnoća razvoja kombiniranog
tromboza površinskih i dubokih venskih sistema i obostrani PT još jednom potvrđuju potrebu za kompletnim ultrazvukom protoka venske krvi u sistemu donje šuplje vene cijelom dužinom primarnih i dinamičkih studija.
Atipična tromboza također uključuje OVT koji komplicira tijek onkoloških bolesti (nije rijetka tromboza bubrežnih vena s prijelazom u donju šuplju venu). Drugi atipičan izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene tijekom operacija na zglobu kuka, kao i zdjelične vene, u kojima se javlja tromboza s brojnim bolestima organa ove regije. Najpodmukla varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentne tromboze bez očiglednog izvora. Po pravilu, mjesto stvaranja tromba u tim slučajevima su valvularni sinusi s malom brzinom protoka krvi u ovom području. Često se trombi in situ javljaju u ilijačnim venama ili OBV-u, a u većini slučajeva dijagnosticiraju se nakon PE, tehnikama snimanja drugog reda (kompjuterska tomografija).
flebografija, angiografija) ili se uopće ne dijagnosticiraju, pa su stoga izvor "PE bez izvora", potpuno se odvajajući od stijenke žile, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.
Opis mozaika ili bilateralnog OBT -a trebao bi sadržavati detaljne informacije o oba donja ekstremiteta i o svim segmentima lezije zasebno. Procjena potencijalne opasnosti od embolije plutajućeg tromba provodi se zbirnom analizom njegovih dobivenih karakteristika. Kako bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterija za plutajuću glavu tromba dodjeljuje se 1 ili 0 uvjetnih bodova prema dolje opisanoj shemi (tablica 1). Rezultirajući ukupni rezultat daje tačniju sliku potencijalnog PE. Rad po ovoj shemi omogućuje vam da izbjegnete jaz u procjeni jednog ili više kriterija i, na taj način, ne samo da standardizirate ultrazvučnu tehniku, već i poboljšate njezinu učinkovitost. Prilikom dijagnosticiranja OBT -a s visokom prijetnjom PE, potrebno je shvatiti da će mu se vjerojatno pokazati da izvodi jednu ili drugu vrstu kirurške profilakse ove komplikacije. Glavna operacija za OBT uključena
SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safeno-femoralne anastomoze zajedničke femoralne vene)
1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožno -vaskularna fistula (ovisnici o drogama); 3 - izvor - velika potkožna vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena
TABELA 1. Određivanje potencijalnog stepena embolije plutajuće flebotromboze
Ultrazvučni kriteriji Tumačenje ultrazvučnih kriterija Bodovi
Flebohemodinamika u području lokalizacije plutajuće glave Active 1
Zona „odliva“ tromba Atipična tromboza 1
Uobičajena tromboza 0
Odnos širine vrata prema dužini flotacije (mm, faktor) Manje od 1,0 1
Više od ili jednako 1,0 0
Mirno disanje Da 1
Opružni efekat sa Valsalvinim testom Da 1
Dužina flotacije Više od 30 mm 1
Manje od 30 mm 0
Struktura plutajuće glave Heterogena, smanjene ehogenosti, sa nedostacima konture ili poderanim vrhom 1
Homogena, povećana ehogenost 0
Dinamika rasta tromboze Negativno 1
Odsutan ili minimalan 0
Bilješka. Procjena primljenih podataka. 0-1 bod - nizak stepen potencijalne embolije. 2 boda - prosječni stupanj potencijalne embolije. 3-4 boda - visok stupanj potencijalne embolije. Više od 4 boda - izuzetno visok stupanj potencijalne embolije.
odgovarajući nivo donjih ekstremiteta je ligacija PMB -a. Preduvjet za ovu intervenciju je konstatacija činjenice prohodnosti RN -a, kao i gornja granica tromboze. Dakle, ako plutajuća glava napusti PBV u OBV, tada će biti potrebno izvršiti tromboektomiju iz OBV. U ovom slučaju, podaci o duljini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, anastomoza PBV -a s distalnim GBV -om) bit će vrlo važni. U slučaju prijelaza tromboze značajno iznad razine ingvinalnog nabora, vjerojatno će se izvršiti podvezivanje vanjske ilijačne vene (NarPV), za što je također potrebno pribaviti podatke o anatomskom obilježju gornje granice
tromboza (na primjer, njen odnos prema anastomozi s unutrašnjom ilijačnom venom (SVC) ili njezina udaljenost od ingvinalnog nabora) i o prohodnosti SVC -a. Sve ove informacije trebaju biti sadržane u opisnom dijelu protokola ultrazvuka.
U slučaju lokalizacije embolijskog OBT -a u iliokavalnom segmentu, najčešće se izvodi implantacija kava filtra ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Kava filter ili zona plikacije trebaju se nalaziti ispod bubrežnih otvora
SLIKA 5. Gornja granica uzlaznog tromboflebitisa velike potkožne vene
1 - lumen zajedničke butne kosti
2 - trombus u lumenu velike potkožne vene; strelica-udaljenost do anastomoze bez femora
vene kako bi se isključili poremećaji venskog odljeva kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC -a distalno od ovog mjesta. Osim toga, potrebno je procijeniti prohodnost stvarnih bubrežnih vena, kao i duboko korito kontralateralne strane i vene sistema gornje šuplje vene, jer će kroz te vene, ako su patentirane, pristup za intervenciju biti biti obezbijeđen. Također je potrebno navesti udaljenost od vrha tromba do najbliže bubrežne vene, budući da su kava filteri različitih vrsta i međusobno se razlikuju barem po veličini. U iste svrhe potrebno je naznačiti promjer IVC -a tijekom udisaja i izdisaja. Kada se plutajuća glava tromba nalazi iznad ušća bubrežnih vena, potrebno je naznačiti gdje točno u odnosu na ušća bubrežnih vena tromboza mijenja svoj karakter iz okluzivne ili parijetalne u stvarno plutajuću, te izmjeriti dužina flotacije. Ako flotacija počne ispod otvora bubrežnih vena, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC -a. Kod uzlaznog tromboflebitisa potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (na primjer, udaljenost do SPS -a, slika 5), kao i prisutnost i promjer gornjih pritoka GSV -a (u u nekim slučajevima, s izraženom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov promjer je veći od promjera GSV -a debla, što može dovesti do ligacije pogrešne žile). Također je važno navesti činjenicu netaknutosti lumena dubokih krvnih žila (OBV, HBV, PBV), isključujući varijantu kombinirane tromboze. U pravilu su indikacije za kiruršku intervenciju prisutne kada tromboza pređe na bedro. Treba imati na umu da je uz rastući tromboflebitis prava granica tromboze praktično
uvijek iznad kliničke zone hiperemije! U slučaju GSV tromboflebitisa s prijelazom tromba u lumen OBV-a (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza), potrebno je zapamtiti potrebu za venotomijom i trombektomijom iz OBV-a, što će zahtijevati podatke o dužini plutajućeg tromba glavu u lumenu OBV -a i anatomski orijentir lokalizacije njenog vrha u dubokom krevetu ... U brojnim slučajevima, uz prisutnost istovremene tromboze, bit će potrebno izvršiti istovremenu ligaciju PBV -a i ligaciju GSV -a, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima moraju se detaljno dati podaci o dubokom i površinskom krevetu odvojeno: za tromboflebitis (tromboza površnih vena sa ili bez prelaska u duboki korito i u odnosu na anatomske orijentire) i flebotrombozu (duboka venska tromboza, također u vezi do anatomskih orijentira) prema gore opisanim algoritmima.
O ponovljenim ultrazvukovima
Ultrazvučna dinamika OBT -a u konzervativnom liječenju tumači se kao pozitivna sa smanjenjem duljine flotacije i / ili razine tromboze, kao i s pojavom znakova rekanalizacije. Također, pozitivna točka je povećanje ehogenosti i homogenosti trombotičnih masa, odsustvo plutajućih pokreta. Registriranje obrnutih procesa je negativan trend. Ultrazvučna dinamika OBT -a u postoperativnom razdoblju tumači se kao pozitivna u odsustvu prisutnosti trombotičnih masa iznad nivoa duboke vene i u prisustvu znakova rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa netaknutom krvlju
teče kroz vene iznad nivoa obloga. Ultrazvučna dinamika tumači se kao negativna u slučaju prisutnosti trombotičnih masa iznad mjesta duboke vene, u slučaju HBV lezije ili pojave bilateralne flebotromboze.
Prema dinamičkom ultrazvuku, uključujući stupanj rekanalizacije trombotičnih masa u postoperativnom razdoblju (kao i u konzervativnom liječenju), procjenjuje se učinkovitost antikoagulantne terapije i prilagođava doza lijekova. Prilikom izvođenja ultrazvučnog pregleda nakon operacije treba se sjetiti mogućnosti progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije nastaje u situaciji u kojoj je, osim ligacije PMV -a, izvršena i trombektomija iz OBV -a. S progresijom tromboze, "svježe" trombotičke mase nalaze se iznad mjesta vezanja vena. Izvor može biti RN, stvarno mjesto previjanja ili mjesto trombektomije. Razlog za napredovanje tromboze može biti neodgovarajuća antikoagulantna terapija i / ili tehničke greške kirurške intervencije (na primjer, kada se vena veže iznad anastomoze s GBV - ova se situacija tumači ne kao ligacija PBV -a, već kao ligacija OBV -a).
U slučaju uzlaznog tromboflebitisa GSV-a, može se izvršiti ligacija GSV-a na anastomozi sa OBV-om ili periostijumska resekcija GSV-a. Mogući nalaz u slučaju tehničkih grešaka u operaciji može biti zaostali patronažni pas, često s otvaranjem gornjih pritoka u njega ili prisutnost tromboze panja. U prisustvu zaostalog panja, tzv. "Drugo uho Mickey Mousea", to jest, tijekom poprečnog skeniranja u projekciji prepona, određuju se 3 lumena
TABELA 2. Smanjenje mortaliteta od plućne embolije
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tretirano 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Umro 119 132 110 110 128 143 105 61
Preminuo od PE b 12 11 0 4 3 3
žile: zajednička femoralna arterija, OBV i otvor panjeva GSV. GSV panj, posebno ako se gornje pritoke ulijevaju u njega, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom na OBV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neuspjehu u izvođenju operacije. To je moguće u slučaju ligacije ili resekcije ne samog GSV debla, već jedne od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od gornje pritoke koja se zasebno ulijeva u OBV ili od udvostručenja BPV debla. Uz istovremenu peri-ostealnu resekciju GSV-a i ligaciju PMV-a (sa ili bez trombektomije iz OBV-a) za popratnu trombozu tijekom postoperativnog ultrazvuka, protok krvi kroz OBV koji potječe samo od GBV-a je lokaliziran. Prisutnost dodatnih protoka u ovom slučaju može ukazivati na tehničke greške u radu.
Kava filter nalazi se u obliku jasnih hiperehoičnih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: poput kišobrana ili spirale. Prisustvo jasnog protoka krvi u projekciji šupljeg filtera, koji zauzima cijeli lumen vene u CDC -u, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, punu propusnost filtera karakterizira odsutnost trombotičkih masa u njemu, koje izgledaju kao eho-pozitivni fragmenti.
Postoje 3 vrste trombotičkih lezija kava filtra. 1. Embolija filtera zbog odvajanja plutajuće glave tromba (ovisno o veličini glave koja ga zatvara, može biti potpuna ili nepotpuna, s potpunim preklapanjem lumena ili uz prisutnost tjemenog protoka krvi) .
2. Klijanje filtera zbog progresije iliofemoralne tromboze. U ovom slučaju, također je potrebno procijeniti sigurnost ili odsutnost protoka krvi u donjoj šupljoj šupljini.
3. Tromboza filtera kao novi izvor stvaranja tromba (filter kave je strano tijelo i sam može poslužiti kao intravenozni matriks za stvaranje tromba).
Izuzetno rijetka, izolirana zapažanja su slučajevi migracije šupljeg filtra iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad razine bubrežnih vena kroz filter (potonji sprječava protok krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju, potrebno je utvrditi anatomska obilježja gornje granice tromboze već iznad nivoa filtera, utvrditi njegovu prirodu, prisutnost ili odsutnost flotacije i izmjeriti njenu dužinu, tj. Opisati sve one karakteristike koje su opisano tokom početnog pregleda.
U pacijenata s ugrađenim cava filterom ili IVC plikacijom treba obratiti pažnju na prisutnost ili odsutnost retroperitonealnog hematoma i slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Ako je pacijentu implantiran uklonjivi šuplji filter, neophodan uvjet za njegovo uklanjanje bit će kombinacija dvaju čimbenika utvrđenih ultrazvukom: odsutnost ulomaka trombotičnih masa u filtru i odsutnost embolija opasnih tromba u donji kava krevet. Mogao bi me-
sto varijanti toka plutajućeg FT -a, kada se u filtru ne pojavljuje embolija: glava se ne odvaja, već nekoliko dana nastavlja ostati na svom nivou, održavajući prijetnju odvajanjem; u isto vrijeme, s vremenom, pod utjecajem antikoagulantne terapije, dolazi do njegove lize "na mjestu". To je upravo slučaj kada se kava filter uklanja bez ispunjavanja predviđene svrhe.
0 Ultrazvuk za OBT superiornog sistema šuplje vene
U većini slučajeva OBT -ovi gornjih ekstremiteta su okluzivne prirode i nisu embolistički. Autori ni kod jednog pacijenta nisu naišli na plutajući karakter FT -a gornje šuplje vene. Korito gornje šuplje vene dobro je dostupno za ultrazvuk; poteškoće mogu nastati samo pri vizualizaciji nekih fragmenata potklavijalnih vena. Ovdje je, kao i u proučavanju ileokavalnog segmenta, moguće koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i upotrebu pomoćnih načina rada. Glavni podaci koji se traže od liječnika ultrazvučne dijagnostike su provjera OBT površinskog ili dubokog kreveta ili njihove kombinirane lezije, kao i opis okluzivne ili parijetalne prirode tromboze, budući da tromboza površnog i dubokog kreveta ima drugačiji konzervativni tretman. Ultrazvuk postaje posebno važan
u slučaju sumnje na OBT gornje šuplje vene u bolesnika s intravenoznim kateterima (kubitalni, subklavijski). Kod okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter, indicirano je njeno uklanjanje, a kod atipične neokluzivne kateterske tromboze, kada trombotičke mase, lokalizirane na kateteru, plutaju u lumenu, venotomija s trombektomijom i uklanjanjem katetera. Sama činjenica dijagnosticiranja tromboze katetera kao vjerojatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije u vezi sa
noseći težinu pacijentovog stanja i daljnje taktike njegovog liječenja.
O zaključku
Ultrazvuk protoka venske krvi obvezna je studija kako za primarnu dijagnozu OBT -a, tako i tijekom bolničke faze liječenja pacijenata. Šira primjena ultrazvuka sa preventivnom svrhom, uzimajući u obzir rizik od venskih tromboembolijskih komplikacija u odgovarajućim kategorijama pacijenata, minimizira početak oboje
moja TELA i, shodno tome, smrt od nje. Metodologija predstavljena u članku za izvođenje ultrazvuka protoka venske krvi u kombinaciji s velikom učestalošću propisivanja same studije, kao i s aktivnim uvođenjem endovaskularnih metoda kirurške prevencije PE (koristi se u Centralnoj kliničkoj bolnici Rusije Akademija nauka od 2012.) dovela je do značajnog smanjenja mortaliteta od PE, što se odražava u Tabeli 2. (2015. - podaci u vrijeme podnošenja članka uredništvu od početka oktobra).
IZVORI
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza velikih vena. Smjernice. Moskva: RGMU, 2005.23 str.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesna visina i polne razlike u učestalosti venske tromboembolije: Danska studija praćenja. EUR. J. Intern. Med 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska bolnička duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji su primali preporučenu profilaksu: sistematski pregled. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Duboka venska tromboza / plućna embolija (DVT / PE). Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. juna 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza putnika avionom: faktori rizika, karakteristike lezije i pristupi prevenciji. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije kod visokorizičnih kirurških pacijenata i uloga suralnog sinusa u pokretanju trombotičkog procesa. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika intervencijske flebotromboze sistema donje šuplje vene. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija povećanih tablica lijekova. Irski časopis medicinskih nauka, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor smrti. Materijali 5. Sankt Peterburškog venskog foruma. Sankt Peterburg, 7. decembra 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Savremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sistema donje šuplje vene. Ambulantna hirurgija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija kod operiranih visokorizičnih pacijenata. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Apstraktna disertacija. Cand. dušo. nauke. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Moskva: Strom, 2007.512 str.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvučna flebologija. Moskva: Eniki, 2005.176 str.
17. Eftychiou V. ClinicaL Dijagnoza i zbrinjavanje pacijenta s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Medicinska sestra 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj njezi. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiohirurške taktike u hitnoj flebologiji. Ambulantna hirurgija, materijali IV kongresa ambulantnih hirurga Ruske Federacije (24.-25. Novembra 2011., Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučno praćenje stanja protoka venske krvi tijekom kirurške profilakse plućne embolije. Opšta medicina, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvučna dinamika tokom akutne venske tromboze sistema donje šuplje vene. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika atipične venske tromboze u sistemu donje šuplje vene kao jedna od metoda za diferencijalnu dijagnozu plućne embolije iz nejasnog izvora. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Trombotička lezija venskog korita donjih ekstremiteta, posebno dubokih vena, akutno je stanje koje se razvija kao rezultat složenog djelovanja niza faktora. Prema statističkim izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registrira 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi učestalost duboke venske tromboze povećava se nekoliko puta. U zapadnoj Europi ova se patologija javlja u 3,13% populacije. Venska tromboza glavni je uzrok plućne tromboembolije. Masivna tromboembolija plućnih arterija razvija se u 32-45% pacijenata s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadne smrtnosti.
Duboka venska tromboza - Ovo je stvaranje krvnog ugruška unutar posude. Kada se stvore krvni ugrušci, postoji prepreka odljevu krvi. Venska tromboza može se pojaviti kada je poremećena cirkulacija krvi (stagnacija krvi), oštećenje unutarnje stjenke žile, povećana sposobnost krvi da tvori tromb ili kombinacija ovih razloga. Formiranje tromba može započeti bilo gdje u venskom sistemu, ali najčešće u dubokim venama nogu.
Ultrazvučno kompresijsko dupleks angioscanning glavna je metoda ispitivanja za sumnju na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija tromba, opis njegove gustoće (ovaj znak je važan za dijagnozu razdoblja tromboze), fiksacija na stijenke vene, duljina, prisutnost plutajućih područja (sposobna odvojiti se od vaskularnog zida) i kretanje s protokom krvi), stupanj opstrukcije.
Takođe, ultrazvučni pregled omogućava dinamičko praćenje stanja tromba u toku liječenja. Čini se da je aktivno traženje duboke venske tromboze dupleksnim skeniranjem prikladno u preoperacijskom razdoblju, kao i kod pacijenata s rakom. Smatra se da je značaj ultrazvučnih metoda u dijagnostici tromboze prilično velik: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost-83-95%.
Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta provodi se pomoću linearnih pretvarača 7 i 3,5 MHz. Studija počinje s preponama u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obavezni opseg istraživanja uključuje pregled safenskih i dubokih vena oba donja ekstremiteta. Prilikom dobivanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom sve dok protok krvi u veni ne prestane uz održavanje protoka krvi u arteriji), značajke toka žile, stanje unutarnjih organa lumen, sigurnost aparata ventila, promjene u zidovima, stanje okolnih tkiva. Protok krvi u susjednoj arteriji nužno se procjenjuje. Stanje venske hemodinamike također se procjenjuje pomoću posebnih funkcionalnih testova: respiratornog i kašaljnog testa ili testa naprezanja (Valsalva test). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja ventila dubokih i safenoznih vena. Osim toga, upotreba funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu venske prohodnosti u područjima s malom brzinom protoka krvi. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znakovi tromboze uključuju prisutnost eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustoća povećava s dobi tromba. Istodobno, zalisci ventila prestaju se diferencirati, nestaje odašiljajuća arterijska pulsacija, promjer trombozirane vene povećava se 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom, kada je komprimirana senzorom, nije komprimovano.
Postoje 3 vrste venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parietalna (neokluzivna) tromboza.
Okluzivna tromboza karakterizira potpuna fiksacija trombusa na venski omotač, što sprječava pretvaranje tromba u emboliju. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisustvo krvnog ugruška sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa venskih zidova tokom testa kompresije. Kriteriji za plutajući tromb su vizualizacija tromba u lumenu vene sa slobodnim prostorom, oscilatorni pokreti glave tromba, bez kontakta sa stijenkama vene tokom kompresije sa senzorom i prisutnost slobodnog prostora pri izvođenju testova disanja. Za konačno pojašnjenje prirode tromba, koristi se poseban Valsalvin test, koji treba provesti s oprezom s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.
Ultrazvuk je dijagnostička metoda prve linije za sumnju na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. To je olakšano relativno niskim troškovima, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U GBUZ "Tambovska regionalna klinička bolnica po imenu V.D. Babenko "ultrazvučno dupleks angioscanning perifernih vena provodi se od 2010. Godišnje se provede oko 2000 studija. Kvalitetna dijagnostika može spasiti živote velikom broju ljudi. Naša ustanova jedina u regiji ima odjel vaskularne hirurgije, što omogućava određivanje taktike liječenja odmah nakon postavljanja dijagnoze. Visoko kvalificirani ljekari uspješno koriste savremene metode liječenja venske tromboze.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O. S. Vedyashkina
ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA AKUTNIH VENOSNIH TROMBOZA
DONJI UDOVI Sažetak. U članku se razmatraju rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta. U 32% pacijenata otkriveni su masivni trombi na kava filteru nakon implantacije, u 17% pacijenata pronađeni su plutajući trombi ispod mjesta plikacije vene, što potvrđuje potrebu za hitnom kirurškom profilaksom plućne embolije i njegovu visoku učinkovitost.
Ključne riječi: sonografija, Doppler sonografija, tromboza vena, trombus, kava filter, vene donjih ekstremiteta.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRAZVUČNA DIJAGNOZA AKUTNE VENOSNE TROMBOZE DONJIH EKSTREMITETA
Sažetak. U članku se razmatraju rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta. 32% pacijenata pokazalo je masne krvne ugruške na šupljem filteru nakon implantacije. 17% pacijenata pokazalo je plutajuće ugruške ispod vene. Ultrazvučna dijagnoza potvrđuje potrebu za hitnom kirurškom prevencijom plućne embolije i njenu visoku efikasnost.
Ključne riječi: ultrazvuk, dopler, krvni ugrušak, venska tromboza, cava-filter, vene donjih ekstremiteta.
Uvod. Akutna venska tromboza donjih ekstremiteta jedan je od najvažnijih problema kliničke flebologije s praktičnog i naučnog značaja. Flebotromboza je izuzetno česta među populacijom, konzervativno liječenje nije dovoljno efikasno, nivo privremene i trajne invalidnosti je visok. Često se klinika briše, a prvi simptom venske tromboze je plućna embolija (PE), koja je jedan od vodećih uzroka postoperativne smrtnosti. S tim u vezi, pravovremena dijagnoza emboloških stanja korištenjem pristupačnih i neinvazivnih metoda vrlo je važna. Ovim kriterijima zadovoljavaju CDS donjih ekstremiteta, iako nema mnogo radova posvećenih proučavanju ezosemiotike plutajućih tromba. Do sada ne postoji jedinstveno gledište u određivanju ultrazvučnih kriterija za embologene trombe. Nedovoljni podaci o embološkim svojstvima plutajućih tromba objašnjavaju njihovo odsustvo
Cilj studije je poboljšati dijagnozu i rezultate liječenja u pacijenata s akutnom venskom trombozom donjih ekstremiteta.
Materijal i metode istraživanja. Analizirani su rezultati kliničke i ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenata u razdoblju 2011-2012 koji su bili hospitalizirani na odjelu vaskularne hirurgije državne proračunske ustanove zdravstvene zaštite Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4 ".
Starost pacijenata bila je od 20 do 81 godina; 52,4% bile su žene, 47,6% muškarci; 57% njih je bilo radno sposobno, a 19,5% je bilo mladih. Osnovni podaci o raspodjeli pacijenata prema spolu i dobi prikazani su u tablici 1.
Tabela 1
Raspodjela pacijenata prema spolu i dobi_
Do 45 godina starosti 45-60 godina starosti 60 i više godina
Abs. broj% Aps. broj% Aps. broj% Aps. broj %
Muškarci 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Žene 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Ukupno 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Najbrojnija grupa pacijenata bila je grupa od 60 godina i starija (143 osobe), među muškarcima su preovladavale osobe u dobi od 45 do 60 godina - 66 osoba (52,3%), među ženama - u dobi od 60 i više godina - 89 ( 62,3%) ljudi.
Akutna venska tromboza češće se javlja kod muškaraca prije 45. godine, što je povezano sa zloupotrebom intravenozne primjene psihoaktivnih tvari, a u dobi od 60 ili više godina broj žena počinje prevladavati nad muškarcima. To se može objasniti činjenicom da kod žena počinju prevladavati i drugi čimbenici rizika: ginekološke bolesti, koronarna arterijska bolest, pretilost, traume, proširene vene itd. Smanjenje incidence u općoj populaciji muškaraca u dobi od 60 godina i više je objašnjeno smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim dobnim skupinama, kratkim životnim vijekom, visokim mortalitetom od PE, razvojem kronične venske insuficijencije i post-troflebitis sindromom.
Urađena je ultrazvučna dijagnostika i dinamička ehoskopija
ultrazvučni uređaji SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japan) radi u stvarnom vremenu koristeći senzore od 7 i 3,5 MHz. Studija je započela s preponama u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Procijenjen je protok krvi u susjednoj arteriji. Prilikom dobivanja slike vena, procijenjeni su sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom sve dok protok krvi u veni nije zaustavljen uz održavanje protoka krvi u arteriji), značajke toka, stanje unutarnjih organa procijenjena je lumen, sigurnost aparature ventila, promjene u stijenkama, stanje okolnih tkiva i protok krvi u susjednoj arteriji. Stanje venske hemodinamike također je procijenjeno pomoću funkcionalnih testova: respiratornog i kašaljnog testa ili testa naprezanja. Istodobno je procijenjeno stanje vena na bedrima, poplitealne vene, vena na nogama, kao i velikih i malih vena safena. Prilikom skeniranja IVC -a, ilijačnih vena, velikih safenoznih vena, femoralnih vena i vena potkoljenice u distalnom dijelu donjih ekstremiteta, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i vene manje safene provedeno je u sklonom položaju pacijenta valjkom postavljenim ispod zglobnog zgloba. Za proučavanje velikih vena i u slučaju poteškoća u istraživanju korišteni su konveksni, inače linearni, senzori.
Skeniranje je započeto u poprečnom presjeku kako bi se isključilo prisustvo plutajućeg vrha tromba, o čemu svjedoči potpun kontakt venskih stijenki tijekom lagane kompresije s pretvaračem. Prilikom pregleda utvrđena je priroda venskog tromba: parijetalni, okluzivni i plutajući trombi.
U svrhu kirurške prevencije plućne embolije kod akutne flebotromboze, korištene su 3 metode kirurškog zahvata: ugradnja kava filtera, plikacija segmenta vene te crosssektomija i / ili flebektomija. U postoperativnom razdoblju ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procijeniti stanje venske hemodinamike, stupanj rekanalizacije ili intenziviranja trombotičkog procesa u venskom sustavu, prisutnost ili odsutnost fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, trombozu vena kontralateralnih ekstremiteta , tromboza zone plikacije ili kava filtera, te su određene linearne i volumetrijske brzine protoka krvi i kolateralni protok krvi. Statistička obrada dobijenih digitalnih podataka izvršena je pomoću programskog paketa Microsoft Office 2007.
Rezultati istraživanja. Glavni znakovi tromboze uključivali su prisutnost eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća odjeka povećavala s povećanjem trajanja tromba. U isto vrijeme, zalisci ventila prestali su se razlikovati, transmisiona arterijska pulsacija je nestala, a promjer se povećao.
trombozirana vena je 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom krvnom žilom; kada se stisne senzorom, ne stisne se. U prvim danima bolesti smatramo da je posebno važno komprimirati ultrazvuk, kada se trombus vizualno ne razlikuje od normalnog lumena vene. Na 3-4 dan bolesti došlo je do zadebljanja i zadebljanja zidova vena zbog flebitisa, perivazalne strukture su se "zamaglile".
Znakovi parijetalne tromboze bili su prisutnost tromba sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog urušavanja zidova tijekom kompresijske ultrasonografije, prisutnost defekta punjenja u dupleksnom skeniranju i spontani protok krvi u spektralnoj Doppler ultrasonografiji.
Kriteriji za plutajući tromb bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorna kretanja glave tromba, odsustvo kontakta stijenki vene pri kompresiji sa senzorom, prisutnost slobodnog prostora kada izvođenje respiratornih testova, savijenog tipa krvotoka, prisutnosti spontanog protoka krvi u spektralnoj Doppler ultrasonografiji. Za konačno razjašnjenje prirode tromba, upotrijebljen je Valsalvin test, koji je opasan zbog dodatne flotacije tromba.
Tako su, prema podacima ultrazvučne dijagnostike, plutajući trombi pronađeni u 118 (35,3%) pacijenata (slika 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Slika 1. Učestalost plutajućih krvnih ugrušaka u sistemu površinskih i dubokih vena ekstremiteta
Utvrđeno je da se prema dupleksnom skeniranju u boji plutajući trombi najčešće otkrivaju u sistemu dubokih vena (posebno u ileofemoralnom segmentu - 42,0%), rjeđe u sistemu dubokih vena noge i
ileofemoralni segment
duboke vene na butini
poplitealne vene i vene nogu
safenozna vena na butini
safenozna vena na butini. Nije bilo razlike u učestalosti plutajućih krvnih ugrušaka u dubokom sistemu kod muškaraca i žena.
U 2011. učestalost plutajuće tromboze bila je 29,1% svih pregledanih pacijenata, što je 1,5 puta manje u odnosu na 2012. (Tablica 2). To je zbog ultrazvučne dijagnostike kod svih pacijenata primljenih u kliniku, kao i zbog sumnje na akutnu patologiju venskog sustava. Ovu činjenicu potvrđuje činjenica da je 2012. došlo do značajnog povećanja udjela pacijenata kod kojih su plućni krvni ugrušci u površinskom sistemu otkriveni samo prema podacima CDS -a. S tim u vezi, prisutnost površinskog varikotromboflebitisa, unatoč jasnoj kliničkoj slici, diktira potrebu da CDS otkrije subkliničku plutajuću trombozu i površnih i dubokih vena.
Tabela 2
Distribucija plutajućih krvnih ugrušaka u sistemu dubokih vena donjih ekstremiteta
Lokalizacija 2011 2012 Ukupno
Ako lebdim, plutam, lebdim,
trombi trombi trombi trombi
Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Duboke vene natkoljenice 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Poplitealna vena i 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
vene na nogama
Potkožne vene na bedru 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Ukupno 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Kao što znate, procese koagulacije prati aktivacija fibrinolitičkog sistema, ti se procesi odvijaju paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važno utvrditi ne samo flotaciju tromba, već i prirodu širenja tromba u veni, mogućnost njegove fragmentacije u procesu rekanalizacije.
Sa CDS-om donjih ekstremiteta, neplivajući trombi nađeni su kod 216 pacijenata (64,7%): okluzivna tromboza je nađena kod 183 pacijenata (54,8%), neokluzivna parietalna tromboza-kod 33 (9,9%).
Parietalni trombi najčešće su bili pričvršćeni za stijenke vena i karakterizirali su ih očuvanjem razmaka između trombotičnih masa i venske stijenke. Međutim, oni se mogu fragmentirati i migrirati u plućnu cirkulaciju. Uz plutajuće trombe, prilijepljene na vaskularni zid samo u distalnom dijelu zahvaćene vene, stvara se pravi veliki rizik od plućne embolije.
Među neokluzivnim oblicima tromboze može se razlikovati oblik kupole
tromba, čije su morfološke značajke široka baza, jednaka
promjer vene, odsutnost oscilatornih pokreta u krvotoku i dužina do 4 cm.
Kontrolno dvostrano skeniranje u boji provedeno je kod svih pacijenata do trenutka fiksiranja plutajućeg repa tromba na stijenku vene, a zatim unutar 4 do 7 dana od liječenja i prije otpusta pacijenta.
U pacijenata s plutajućim trombima, ultrazvučno angioscanning vena donjih ekstremiteta obavljeno je bez greške prije operacije, kao i 48 sati nakon implantacije kava filtra ili plikacije vene (slika 2). Uobičajeno, uzdužnim skeniranjem, kava filter se vizualizira u lumenu donje šuplje vene kao hiperehogena struktura, čiji oblik ovisi o modifikaciji filtera. Najtipičniji položaj šupljeg filtra u veni nalazi se na razini ili neposredno distalno od otvora bubrežnih vena ili na razini 1-2 lumbalna kralješka. Obično se primjećuje proširenje lumena vene u području filtera.
Slika 2. Donja šuplja vena sa instaliranim senzorom. Vidljiv je protok krvi u boji (plava teče prema senzoru, crvena - teče iz senzora). Na granici između njih nalazi se normalno funkcionirajući cava filter.
Prema podacima obojenog dupleksnog skeniranja, nakon ugradnje kava filtera, kod 8 (32%) od 25 pacijenata primijećeno je masivno fiksiranje tromba na filtru. Segment vene nakon plikacije bio je prohodan kod 29 (82,9%) od 35 pacijenata, kod 4 (11,4%) - otkrivena je uzlazna tromboza ispod mjesta plikacije, kod 2 (5,7%) - protok krvi u području plikacije uopće nije bio moguće vizualizovati.
Treba napomenuti da je stopa progresije trombotičkog procesa i recidiva tromboze najveća kod pacijenata koji su podvrgnuti implantaciji KAV -a.
filter, što se može objasniti prisustvom stranog tijela u IVC lumenu, što mijenja prirodu protoka krvi u segmentu. Stopa recidiva tromboze u pacijenata koji su podvrgnuti plikaciji ili koji su liječeni samo konzervativno praktički je ista i, u isto vrijeme, značajno je niža u usporedbi s istim pokazateljem nakon endovaskularnih intervencija.
Zaključci. Vodeći faktori rizika za stvaranje tromba kod muškaraca su traume i kombinirane kirurške intervencije, teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i bolesti ženskih spolnih organa. Dupleksno skeniranje u boji omogućuje utvrđivanje prisutnosti i razine trombotičkog procesa u veni, flotacije tromba, procjenu učinkovitosti terapije lijekovima, praćenje tijeka flebotromboze nakon kirurške profilakse plućne embolije. Nakon endovaskularne implantacije, masni trombi na cava filteru otkriveni su u 32% pacijenata, nakon plikacije vene plutajući trombi ispod mjesta operacije pronađeni su u 17% pacijenata, što potvrđuje izvodljivost i visoku efikasnost hitne kirurške prevencije fatalnog ishoda. plućne embolije.
LITERATURA
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Ultrazvučna dijagnostika bolesti vena donjih ekstremiteta. - M: Vidar, 1999.- 256 str.
2. Kulikov VP Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti / Ed. V.P. Kulikov. - 1. izd. - M.: OOO STROM, 2007.- 512 str.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. i dr. Flebologija. Vodič za liječnike / Ed. V.S.Savelyeva. - M: Medicina, 2001.- 664 str.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta "Teritorija sigurnosti") // Flebologija. - 2010. - br. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Klinička hirurgija: nacionalno vodstvo: u 3 sveske - T 3. - M: GEOTAR -Media. - 2010.- 1008 str.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvučni kriteriji embolije venske tromboze // Angiolna i vaskularna kirurgija. -2005. - br. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Novi antikoagulansi // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - str. 619-623.
9. Michiels C. et al. Uloga endotela i stagnacije krvi u pojavi proširenih vena // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. i sur. Upravljanje venskom tromboembolijom: smjernice kliničke prakse s Američkog koledža liječnika i Američke akademije obiteljskih liječnika // Ann. Fam. Med. - 2007. - str. 74-80.
Učitavanje ...