Empijem pleure, ICB kod 10. Empijem pleure kod odraslih. Sanacija pleuralne šupljine

Listovi s daljnjim nakupljanjem gnojnih masa u pleuralnoj šupljini. Bolest zahtijeva hitan i sveobuhvatan tretman, jer se u suprotnom može razviti niz komplikacija.

Kratke informacije o bolesti

Empijem pleure (ICD-10 je ovoj patologiji dodijelio šifru J86) je ozbiljna bolest koja je praćena upalom pleuralnih slojeva. Istovremeno, gnojne mase počinju da se akumuliraju u anatomskim šupljinama (u ovom slučaju pleuralnoj šupljini).

Prema statistikama, muškarci se suočavaju sa ovom bolešću tri puta češće od ljepšeg spola. U većini slučajeva, empiem je komplikacija drugih patologija.

Razlozi za razvoj bolesti

Uzroci empijema pleure mogu biti različiti. Ako govorimo o primarnom obliku bolesti, tada su okidački mehanizmi u ovom slučaju aktivnost patogenih mikroorganizama, prodiranje krvi ili zraka u šupljinu, kao i značajno smanjenje imuniteta. Primarni empiem (u medicini se bolest javlja i pod nazivom "purulentni pleuritis") nastaje kada:

• kršenje integriteta prsnog koša u pozadini traume ili ozljede;
• prethodne kirurške intervencije, ako su dovele do stvaranja bronhijalnih fistula;
• torakoabdominalne povrede grudnog koša.

Sekundarni gnojni pleuritis razvija se u pozadini drugih patologija. Njihova lista je prilično impresivna:

• gnojni procesi u bilo kojem organskom sistemu;
• upala plućnog tkiva;
• formiranje apscesa u tkivima pluća;
• onkološke bolesti respiratornog sistema;
• spontani pneumotoraks (kršenje integriteta pleuralne šupljine);
• upala slijepog crijeva;
• peptički ulkus želuca i crijevnog trakta;
• gangrena pluća;
• holecistitis;
• peritonitis;
• stvaranje apscesa u jetri;
• sepsa;
• osteomijelitis;
• ruptura jednjaka;
• upala perikarda;
• upalni procesi u pankreasu;
• zarazne bolesti respiratornog sistema;
• tuberkuloza.

Vrijedi napomenuti da bolest može biti uzrokovana aktivacijom nekih patogenih mikroorganizama, posebno pneumokoka, streptokoka, stafilokoka, bacila tuberkuloze, patogenih gljivica i anaerobnih bakterija. Patogeni mogu ući u tkiva respiratornog sistema zajedno sa protokom krvi i limfe iz drugih organa.

Empijem pleure: klasifikacija

Danas postoji mnogo shema koje omogućavaju klasifikaciju takve patologije, jer se moraju uzeti u obzir različiti faktori.

Na primjer, ovisno o karakteristikama i trajanju tijeka, razlikuju se akutni i kronični empiem pleure. Simptomi ovih oblika mogu biti različiti. Na primjer, kod akutnog upalno-gnojnog procesa do izražaja dolaze znaci intoksikacije, dok bolest traje manje od mjesec dana. Ako je riječ o kroničnom obliku bolesti, onda su simptomi zamućeniji, ali dugo muče pacijenta (više od 3 mjeseca).

Ovisno o prirodi eksudata, empiem može biti gnojan, specifičan, truli i mješoviti. Postoji zatvoreni (gnojne mase su sadržane u pleuralnoj šupljini i ne izlaze) i otvoreni oblik bolesti (dolazi do stvaranja fistula između pleure i pluća, bronhija, kože kroz koje cirkulira eksudat).

U obzir se uzima i količina formiranog gnoja:

• mali empiem - volumen gnojnih masa ne prelazi 250 ml;
• prosjek, pri kojem je volumen eksudata 500-1000 ml;
• veliki empiem - dolazi do nakupljanja velike količine gnoja (više od 1 litre).

Ovisno o lokaciji žarišta, patološki proces može biti jednostrani ili dvostrani. Naravno, sve ove karakteristike su važne za kreiranje efikasnog režima lečenja.

Faze razvoja bolesti

Do danas postoje tri faze u razvoju ove patologije.

• Prva faza je serozna. Serozni izliv počinje da se akumulira u pleuralnoj šupljini. Ako u ovoj fazi pacijentu nije pružena odgovarajuća pomoć, tada u seroznoj tekućini počinje aktivna reprodukcija piogene flore.
• Druga faza je fibro-serozna. Eksudat u pleuralnoj šupljini postaje zamućen, što je povezano s djelovanjem patogenih bakterija. Na površini parijetalnih i visceralnih listova formira se fibrinozni plak. Postepeno se stvaraju adhezije između listova. Između listova se nakuplja gust gnoj.
• Treća faza je fibrozna. U ovoj fazi se uočava stvaranje gustih adhezija koje sputavaju pluća. Pošto plućno tkivo ne funkcioniše normalno, ono takođe prolazi kroz fibrozne procese.

Simptomi patologije

Akutni oblik empijema pluća praćen je vrlo karakterističnim simptomima.

• Telesna temperatura pacijenta raste.
• Postoje i drugi simptomi intoksikacije, posebno zimica, bol i bolovi u mišićima, pospanost, slabost, znojenje.
• Čest simptom empijema je kašalj. U početku je suha, ali postepeno postaje produktivna. Prilikom kašljanja izlučuje se sputum zelenkasto-žute, sive ili ražene nijanse. Iscjedak često ima izuzetno neprijatan miris.
• Dispneja je također uvrštena u listu simptoma - isprva se javlja samo tijekom fizičke aktivnosti, a zatim muči pacijenta čak i u mirovanju.
• Kako patologija napreduje, pojavljuju se bolovi u prsnoj kosti, koji se pojačavaju pri izdisanju i udisanju.
• Promjene u radu respiratornog sistema utiču i na rad srca, uzrokujući određene poremećaje u njegovom ritmu.
• Pacijenti se žale na stalnu slabost, brzu zamornost, smanjenu učinkovitost, osjećaj slabosti, nedostatak apetita.
• Poremećaji respiratornog sistema ponekad su praćeni i nekim vanjskim simptomima. Na primjer, koža na usnama i vrhovima prstiju pacijenta postaje plavkasta.

Prema statistikama, u oko 15% slučajeva proces postaje kroničan. U ovom slučaju klinička slika izgleda drugačije. Simptomi intoksikacije su odsutni, kao i povećanje temperature. Kašalj stalno muči pacijenta. Pacijenti se žale i na ponavljajuće glavobolje. Ako se ne liječi, razvijaju se različiti deformiteti grudnog koša, kao i skolioza koja je povezana s nekim kompenzacijskim mehanizmima.

Moguće komplikacije

Prema statistikama, pravilno odabrano liječenje pomaže u rješavanju pleuralnog empijema. Komplikacije su, međutim, moguće. Njihova lista je sljedeća:

• distrofične promjene u bubrezima;
• ozbiljno oštećenje miokarda, bubrega i nekih drugih organa;
• stvaranje krvnih ugrušaka, začepljenje krvnih žila;
• zatajenje višestrukih organa;
• formiranje bronhopleuralnih fistula;
• razvoj amiloidoze;
• tromboembolija plućne arterije povezana sa trombozom (zahteva hitnu hiruršku intervenciju, jer u suprotnom postoji velika verovatnoća smrti).

Kao što vidite, posljedice bolesti su vrlo opasne. Zato ni u kom slučaju ne smijete zanemariti simptome bolesti i odbiti pomoć kvalificiranog stručnjaka.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza empijema pleure je izuzetno važna. Liječnik je suočen sa zadatkom ne samo da potvrdi prisutnost piotoraksa, već i utvrdi prirodu patološkog procesa, stupanj njegove distribucije, uzroke njegove pojave.

• Za početak se prikuplja anamneza, proučavanje medicinskih podataka pacijenta. Eksternim pregledom grudnog koša može se uočiti jedan ili drugi stepen deformacije, ispupčenja ili zaglađenosti međurebarnog prostora. Ako govorimo o kroničnom empiemu pleure, onda pacijent ima skoliozu. Vrlo je karakteristično spuštanje ramena i izbočenje lopatice sa strane lezije.
• Auskultacija je obavezna.
• U budućnosti se pacijent šalje na različite studije. Obavezne su laboratorijske pretrage krvi i urina tokom kojih se može utvrditi prisustvo upalnog procesa. Radi se mikroskopski pregled sputuma i aspirirane tečnosti.
• Uzorci eksudata se koriste za bakterijsku kulturu. Ovaj postupak vam omogućava da odredite rod i vrstu patogena, da provjerite stepen njegove osjetljivosti na određene lijekove.
• Fluoroskopija i radiografija pluća su informativni. Na slikama su zahvaćena područja potamnjena.
• Pleurofistulografija je postupak koji pomaže u otkrivanju fistula (ako ih ima).
• Radi se i pleuralna punkcija i ultrazvuk pleuralne šupljine.
• Ponekad se pacijent dodatno šalje na magnetnu rezonancu i/ili kompjutersku tomografiju. Takve studije pomažu liječniku da procijeni strukturu i funkcioniranje pluća, otkrije nakupljanje eksudata i procijeni njegov volumen, dijagnosticira prisutnost određenih komplikacija.

Na osnovu dobijenih podataka, lekar bira odgovarajuće lekove i izrađuje efikasan režim lečenja.

Terapijski tretman

Liječenje empijema pleure prvenstveno uključuje uklanjanje gnojnih masa - to se može učiniti i tokom punkcije i kroz potpuno otvaranje grudnog koša (ova metoda se koristi samo kao krajnja mjera).

Budući da je stvaranje gnojnog eksudata na ovaj ili onaj način povezano s djelovanjem patogenih mikroorganizama, u terapijski režim se nužno uvode antibiotici širokog spektra djelovanja u obliku tableta. Djelotvornim se smatraju lijekovi iz grupe aminoglikozida, cefalosporina, fluorokinolona. Osim toga, ponekad se antibakterijski agensi ubrizgavaju direktno u pleuralnu šupljinu za maksimalne rezultate.

Ponekad se pacijentima propisuje transfuzija proteinskih lijekova, na primjer, specijalnih hidrolizata, albumina, pročišćene krvne plazme. Dodatno se uvode rastvori glukoze i elektrolita koji pomažu u obnavljanju rada organizma.

Imunomodulatorna terapija je obavezna, kao i unos vitaminskih kompleksa - to pomaže jačanju imunološkog sistema, što zauzvrat doprinosi brzom oporavku organizma. Provodi se i, na primjer, s jakom temperaturom, koriste se antipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi.

Nakon što simptomi empijema postanu manje izraženi, pacijentima se preporučuje fizioterapija. Posebne vježbe disanja pomažu u jačanju interkostalnih mišića, normalizaciji funkcije pluća i zasićenju tijela kisikom. Korisna će biti i terapeutska masaža, koja također pomaže u čišćenju pluća od sluzi, poboljšanju dobrobiti organizma. Dodatno se održavaju sesije medicinske gimnastike. Ultrazvučna terapija također daje dobre rezultate. Tokom rehabilitacije, liječnici preporučuju pacijentima da se podvrgnu restorativnom banjskom tretmanu.

Kada je operacija neophodna?

Nažalost, ponekad samo operacija pomaže da se nosi sa bolešću. Empijem pleure, koji karakterizira kronični tok i nakupljanje velike količine gnoja, zahtijeva hiruršku intervenciju. Takve metode terapije mogu ublažiti simptome intoksikacije, ukloniti fistule i šupljine, ispraviti zahvaćena pluća, ukloniti gnojni eksudat i sanirati pleuralnu šupljinu.

Ponekad se radi torakostomija praćena otvorenom drenažom. Ponekad doktor odluči da ukloni neka područja pleure uz daljnju dekortikaciju zahvaćenog pluća. Ako postoje fistule između tkiva pleure, bronha, pluća i kože, tada ih hirurg zatvara. U slučaju da se patološki proces nije proširio na pluća, tada liječnik može odlučiti o djelomičnoj ili potpunoj resekciji zahvaćenog organa.

Tradicionalna medicina

Terapija takve bolesti mora nužno biti sveobuhvatna. A ponekad je dozvoljena upotreba raznih biljnih lijekova.

• Običan luk se smatra efikasnim. Lijek se lako priprema. Ogulite srednji luk, isperite i nasjeckajte. Zatim morate iscijediti sok i pomiješati ga s prirodnim medom (u jednakim količinama). Lijek se preporučuje uzimati dva puta dnevno po supenu kašiku. Vjeruje se da je lijek odličan za kašalj, olakšava izlučivanje sputuma.
• Kod kuće možete pripremiti efikasnu mukolitičku kolekciju. Potrebno je pomiješati jednake količine rizoma elekampana, biljke podbele, nane, cvijeta lipe i korijena sladića. 20 g biljne mješavine prelijte čašom kipuće vode, pa ostavite da prokuha. Nakon hlađenja filtriranjem proizvoda, podijelimo ga na tri jednaka dijela - potrebno ih je piti tokom dana. Svaki dan treba pripremati svježi lijek.
• Preslica se takođe smatra efikasnim. 20 g suhe biljke (zgnječene) treba preliti sa 0,5 litara kipuće vode. Pokrijte posudu i ostavite četiri sata na toplom mestu, a zatim procedite infuziju. Preporučuje se uzimanje 100 ml četiri puta dnevno tokom 10-12 dana.
• Postoji lijek koji olakšava disanje i pomaže u rješavanju kratkog daha. Potrebno je u jednakim količinama zamijeniti biljku smilja, sušene cvjetove nevena sa listovima ribizle, tansy i ptičje trešnje. Prelijte kašiku mešavine čašom kipuće vode i insistirajte. Potrebno je uzimati 2-3 supene kašike tri puta dnevno.
• Ako postoje problemi s funkcionisanjem respiratornog sistema, onda je potrebno pomiješati jednake količine prirodnog meda i svježeg soka od rotkvice. Travari preporučuju uzimanje lijeka po kašičicu (supenu žlicu) tri puta dnevno.

Naravno, kućni lijekovi se mogu koristiti samo uz dozvolu stručnjaka.

Nažalost, ne postoje specifični profilaktički agensi. Ipak, ljekari savjetuju da se pridržavate nekih pravila:

• sve upalne bolesti (posebno kada su praćene gnojnim procesom) zahtijevaju pravovremenu terapiju;
• važno je ojačati imunološki sistem, jer se na taj način smanjuje rizik od razvoja takvih bolesti (potrebno je pravilno pokušati, uboditi tijelo, uzimati vitamine, provoditi vrijeme na svježem zraku);
• ne treba izbjegavati preventivne preglede – što se bolest ranije otkrije, manja je vjerovatnoća da će se razviti određene komplikacije.

Vrijedi napomenuti da u većini slučajeva takva bolest dobro reagira na terapiju. Empijem pleure ne smatra se uzalud opasnom patologijom - ne biste ga trebali zanemariti. Prema statistikama, oko 20% pacijenata razvije neku vrstu komplikacija. Smrtnost kod ove bolesti kreće se od 5 do 22%.

- Ovo je upala pleuralnih listova, praćena stvaranjem gnojnog eksudata u pleuralnoj šupljini. Empijem pleure nastavlja se s zimicama, trajnom visokom ili hektičnom temperaturom, obilnim znojenjem, tahikardijom, kratkim dahom, slabošću. Dijagnoza empijema pleure postavlja se na osnovu rendgenskih podataka, ultrazvuka pleuralne šupljine, rezultata torakocenteze, laboratorijskog pregleda eksudata, analize periferne krvi. Liječenje akutnog empijema pleure uključuje drenažu i saniranje pleuralne šupljine, masivnu antibiotsku terapiju, terapiju detoksikacije; kod hroničnog empijema može se izvesti torakostomija, torakoplastika, pleurektomija sa dekortikacijom pluća.

MKB-10

J86 Pyothorax

Opće informacije

Termin "empiem" u medicini se koristi za označavanje nakupljanja gnoja u prirodnim anatomskim šupljinama. Tako se u praksi gastroenterolozi moraju baviti empiemom žučne kese (gnojni holecistitis), reumatolozi - empiemom zglobova (gnojni artritis), otorinolaringolozi - empijemom paranazalnih sinusa (purulentni sinusitis), neurolozi - sa suburalnim upalom sinusa. empyema dura mater). U praktičnoj pulmologiji, empiem pleure (piotoraks, gnojni pleuritis) se shvaća kao vrsta eksudativnog pleurisa koji se javlja sa akumulacijom gnojnog izliva između visceralne i parijetalne pleure.

Uzroci

U gotovo 90% slučajeva empiem pleure je sekundarnog porijekla i razvija se direktnim prijelazom gnojnog procesa iz pluća, medijastinuma, perikarda, zida grudnog koša, subfreničnog prostora.

1. Najčešće se empiem pleure javlja kod akutnih ili kroničnih infektivnih plućnih procesa:

• gnojna cista pluća,
• eksudativni pleuritis itd.

U nekim slučajevima, empiem pleure je kompliciran tokom medijastinitisa, perikarditisa, osteomijelitisa rebara i kralježnice, subfreničnog apscesa, apscesa jetre, akutnog pankreatitisa.

2. Metastatski pleuralni empiem nastaje širenjem infekcije hematogenim ili limfogenim putevima iz udaljenih gnojnih žarišta (npr. kod akutnog upala slijepog crijeva, tonzilitisa, sepse itd.).

3. Posttraumatski gnojni pleuritis po pravilu je povezan sa povredama pluća, povredama grudnog koša, rupturom jednjaka.

4. Postoperativni empiem pleure može nastati nakon resekcije pluća, jednjaka, kardiohirurgije i drugih operacija na organima grudnog koša.

Patogeneza

U razvoju empijema pleure razlikuju se tri faze: serozni, fibrinozno-gnojni i stadij fibrozne organizacije.

• Serozna faza nastavlja sa stvaranjem seroznog izliva u pleuralnoj šupljini. Pravovremeno započeta antibiotska terapija suzbija eksudativne procese i potiče spontanu resorpciju tekućine. U slučaju neadekvatno odabrane antimikrobne terapije u pleuralnom eksudatu, počinje rast i reprodukcija piogene flore, što dovodi do prelaska pleuritisa u sljedeću fazu.
• Fibrinozno-gnojni stadijum... U ovoj fazi empijema pleure, zbog povećanja broja bakterija, detritusa, polimorfonuklearnih leukocita, eksudat postaje zamućen, poprima gnojni karakter. Na površini visceralne i parijetalne pleure formira se fibrinozni plak, labav, a zatim se pojavljuju guste adhezije između pleuralnih slojeva. Adhezije formiraju ograničene intrapleuralne terete koje sadrže nakupljanje gustog gnoja.
• Faza fibrozne organizacije... Dolazi do formiranja gustih pleuralnih zglobova, koji poput školjke sputavaju stisnuta pluća. Vremenom, nefunkcionalno plućno tkivo prolazi kroz fibrozne promjene sa razvojem pleurogene ciroze pluća.

Klasifikacija

U zavisnosti od etiopatogenetskih mehanizama, empiem pleure razlikuje se:

• metapneumonične i parapneumonične (razvijene u vezi s upalom pluća),
• postoperativni
• posttraumatski.

Prema dužini trajanja empijema pleure može biti akutni (do 1 mjeseca), subakutni (do 3 mjeseca) i kronični (preko 3 mjeseca). Uzimajući u obzir prirodu eksudata, razlikuje se gnojni, gnojni, specifični, mješoviti empiem pleure. Uzročnici različitih oblika empijema pleure su nespecifični piogeni mikroorganizmi (streptokoki, stafilokoki, pneumokoki, anaerobi), specifična flora (mikobakterije tuberkuloze, gljivice), mješovita infekcija.

Prema kriteriju lokalizacije i prevalencije empiema pleure razlikuju se:

• jednostrano i bilateralno;
• subtotal, total, delimited: apikalni (apikalni), parakostalni (parietalni), bazalni (suprafrenični), interlobarni, paramedijastinalni.

Po zapremini gnojnog eksudata:

• mali - u prisustvu 200-500 ml gnojnog eksudata u pleuralnim sinusima;
• srednji - sa akumulacijom od 500-1000 ml eksudata, čije granice dosežu ugao lopatice (VII interkostalni prostor);
• velika - kada je količina izliva veća od 1 litre.

Piotoraks može biti zatvoren (ne komunicira sa okolinom) i otvoren (u prisustvu fistula - bronhopleuralnih, pleurodermalnih, bronhopleuralnih kožnih, pleuropulmonalnih itd.). Otvoreni empiem pleure klasificira se kao piopneumotoraks.

Simptomi empijema pleure

Akutni piotoraks se manifestira razvojem kompleksa simptoma, uključujući zimicu, upornu visoku (do 39 °C i više) ili hektičnu temperaturu, obilno znojenje, pojačanu otežano disanje, tahikardiju, cijanozu usana, akrocijanozu. Endogena intoksikacija je oštro izražena: glavobolja, progresivna slabost, nedostatak apetita, letargija, apatija.

Postoji sindrom intenzivnog bola na strani lezije; šivajući bolovi u grudima koji se pogoršavaju pri disanju, kretanju i kašljanju. Bol se može širiti u lopaticu, gornji dio abdomena. Kod zatvorenog pleuralnog empijema, kašalj je suh, uz prisustvo bronhopleuralne komunikacije - s odvajanjem velike količine smrdljivog gnojnog sputuma. Za pacijente s empiemom pleure karakterističan je prisilni položaj - polusjedeći s naglaskom na rukama koje se nalaze iza tijela.

Komplikacije

Zbog gubitka proteina i elektrolita razvijaju se volumski i vodeno-elektrolitni poremećaji, praćeni smanjenjem mišićne mase i gubitkom težine. Lice i zahvaćena polovina grudnog koša postaju pastozni, javlja se periferni edem. U pozadini hipo- i disproteinemije razvijaju se degenerativne promjene u jetri, miokardu, bubrezima i funkcionalno zatajenje više organa. S empiemom pleure, rizik od tromboze i plućne embolije naglo se povećava, što dovodi do smrti pacijenata. U 15% slučajeva akutni empiem pleure postaje kroničan.

Dijagnostika

Prepoznavanje piotoraksa zahtijeva sveobuhvatan fizički, laboratorijski i instrumentalni pregled. Pregledom bolesnika sa empiemom pleure uočava se zaostajanje zahvaćene strane grudnog koša pri disanju, asimetrično povećanje grudnog koša, proširenje, zaglađivanje ili ispupčenje međurebarnog prostora. Tipični vanjski znakovi bolesnika s kroničnim empijemom pleure su skolioza sa savijanjem kralježnice na zdravu stranu, spušteno rame i izbočena lopatica na strani lezije.

Perkusioni zvuk na strani gnojnog pleuritisa je tup; u slučaju totalnog empijema pleure utvrđuje se apsolutna perkusiona tupost. Prilikom auskultacije, disanje na strani piotoraksa je naglo oslabljeno ili izostaje. Podaci instrumentalne dijagnostike dopunjuju fizičku sliku:

1. rendgenski snimak. Polipozicijska radiografija i fluoroskopija pluća s empiemom pleure pokazuju intenzivno zasjenjenje. Da bi se razjasnila veličina, oblik inkapsuliranog pleuralnog empijema, prisutnost fistula, pleurografija se izvodi uz uvođenje kontrasta rastvorljivog u vodi u pleuralnu šupljinu. Da bi se isključili destruktivni procesi u plućima, prikazani su CT, MRI pluća.
2. Sonografija. U dijagnozi empijema pleure, ultrazvuk pleuralne šupljine je vrlo informativan, što omogućava otkrivanje čak i male količine eksudata, kako bi se utvrdilo mjesto pleuralne punkcije.
3. Procjena eksudata. Odlučujuća dijagnostička vrijednost kod empijema pleure je punkcija pleuralne šupljine, uz pomoć koje se potvrđuje gnojna priroda eksudata. Bakteriološka i mikroskopska analiza pleuralnog izliva omogućava nam da razjasnimo etiologiju empijema pleure.

Liječenje empijema pleure

Sanacija pleuralne šupljine

Kod gnojnog pleuritisa bilo koje etiologije slijede se opći principi liječenja. Velika važnost se pridaje ranom i efikasnom pražnjenju pleuralne šupljine od gnojnog sadržaja. To se postiže dreniranjem pleuralne šupljine, vakuum aspiracijom gnoja, ispiranjem pleure, davanjem antibiotika i proteolitičkih enzima, te terapijskom bronhoskopijom. Evakuacija gnojnog eksudata pomaže u smanjenju intoksikacije, širenju pluća, leminju pleuralnih listova i uklanjanju šupljine empijema pleure.

Sistemska terapija

Istovremeno s lokalnom primjenom antimikrobnih sredstava, propisuje se masivna sistemska antibiotska terapija (cefalosporini, aminoglikozidi, karbapenemi, fluorokinoloni). Provodi se detoksikacija, imunokorektivna terapija, vitaminska terapija, transfuzija proteinskih preparata (krvna plazma, albumin, hidrolizati), rastvora glukoze, elektrolita. Kako bi se normalizirala homeostaza, smanjila intoksikacija i povećale imunorezistentne sposobnosti organizma, provodi se ultraljubičasto zračenje krvi, plazmacitofereza i hemosorpcija.

Fiziorehabilitacija

U periodu resorpcije eksudata propisuju se postupci za sprečavanje stvaranja pleuralnih adhezija - vježbe disanja, vježbe terapije, ultrazvuk, klasična,

Bolest je komplikacija bolesti kao što su: upala pluća, oštećenje pleure i pluća, apsces, gangrena, prijelaz upale iz susjednih i udaljenih žarišta upale.

Vrlo često do poremećaja dolazi stvaranje seroznog eksudata u pleuralnoj šupljini, koji postepeno poprima oblik gnoja. To dovodi do intoksikacije organizma i pogoršava tok bolesti.

Razne bolesti respiratornog sistema uzrokuju niz patoloških posljedica, čija je dijagnoza i liječenje značajno komplicirano. Uzroci empijema pleure podijeljeni su u tri grupe, razmotrite ih:

1. Primarno
   • Posttraumatske - povrede grudnog koša, traume, torakoabdominalne povrede.
   • Postoperativno - patologija sa / bez bronhijalne fistule.
2. Sekundarni
   • Bolesti sternuma - pneumonija, gangrena i plućni apsces, ciste, spontani pneumotoraks, rak pluća, sekundarna supuracija.
   • Bolesti retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine - peritonitis, holecistitis, upala slijepog crijeva, ulcerativne lezije duodenuma i želuca, apscesi.
   • Metastatski piotoraks je gnojni proces bilo koje lokalizacije, kompliciran infekcijom i sepsom (flegmona, osteomijelitis).
3. Kriptogeni empiem nerafinirane etiologije.

Bolest je povezana sa širenjem gnoja iz susjednih tkiva i organa (pluća, zid grudnog koša, perikard). To se dešava kod bolesti kao što su:

• Perikarditis.
• Prijenos infekcije limfom i krvlju iz drugih žarišta upale (tonzilitis, sepsa).
• Apsces jetre.
• Osteomijelitis rebara i kičme.
• Kolecistitis.
• Pankreatitis
• Perikarditis.
• Medijastinitis.
• Pneumotoraks.
• Povrede, povrede, komplikacije nakon operacije.
• Upala pluća, gangrena i apsces pluća, tuberkuloza i druge respiratorne infekcije.

Glavni faktor za razvoj bolesti je smanjenje zaštitnih svojstava imunološkog sistema, ulazak krvi ili zraka u pleuralnu šupljinu i mikrobnu floru (piogene koke, bacili tuberkuloze, bacili). Akutni oblik može nastati zbog mikrobne infekcije i supuracije izljeva tijekom upalnih procesa u plućima.

Patogeneza

Svaka bolest ima mehanizam razvoja koji je praćen određenim simptomima. Patogeneza piotoraksa povezana je s primarnom inflamatornom bolešću. U primarnom obliku bolesti upala je u pleuralnoj šupljini, a u sekundarnom je komplikacija drugog upalno-gnojnog procesa.

• Primarni empiem nastaje zbog kršenja zaštitne funkcije pleuralnih listova i unošenja štetne mikroflore. U pravilu se to događa kod otvorenih ozljeda grudnog koša ili nakon operacije pluća. Primarna hirurška njega igra važnu ulogu u razvoju patologije. Ako se pruži u prvim satima malaksalosti, tada se piotoraks javlja kod 25% pacijenata.
• Sekundarni oblik u 80% slučajeva je posljedica kroničnih i akutnih gnojnih lezija pluća, upale pluća. U početku se pneumonija može pojaviti istovremeno s gnojnim pleuritisom. Druga mogućnost za razvoj bolesti je širenje upalnog procesa na pleuru iz tkiva susjednih organa i zida grudnog koša. U rijetkim slučajevima, poremećaj je izazvan gnojnim i upalnim bolestima trbušnih organa. Štetni mikroorganizmi prodiru iz trbušne šupljine u pleuru kroz limfne žile ili hematogeno.

U ovom slučaju, patogeneza akutnog oblika gnojne lezije pleure prilično je komplicirana i određena je smanjenjem imunobiološke reaktivnosti tijela kada prodiru štetni mikroorganizmi. U ovom slučaju promjene se mogu povećavati postupno s razvojem pleuritisa (fibrinoznog, fibrinozno-gnojnog, eksudativnog) ili akutno. Teški oblik gnojne intoksikacije uzrokuje poremećaje u radu endokrinih organa, što patološki utječe na rad cijelog organizma.

Simptomi empijema pleure

Simptomi poremećaja se postepeno povećavaju, a eksudat se nakuplja, mehanički stišćući pluća i srce. To uzrokuje pomicanje organa u suprotnom smjeru i uzrokuje poremećaje u respiratornoj i srčanoj aktivnosti. Bez pravovremenog i pravilnog tretmana, gnojni sadržaj probija bronhije i kožu, izazivajući vanjske i bronhijalne fistule.

Klinička slika bolesti ovisi o njenoj vrsti i uzroku. Razmotrite simptome empijema pleure na primjeru akutnih i kroničnih oblika.

Akutna upala:

• Kašalj sa uvredljivim sputumom.
• Bol u grudima koji je bolji pri mirnom disanju i gori pri dubokom udisanju.
• Cijanoza - na koži usana i ruku pojavljuje se plava nijansa, što ukazuje na nedostatak kisika.
• Kratkoća daha i brzo pogoršanje opšteg stanja.

Hronični empiem:

• Subfebrilna tjelesna temperatura.
• Bol u grudima, nije izražen.
• Deformacija grudnog koša.

Prvi znaci

U ranoj fazi svi oblici gnojnog procesa u pleuri imaju slične simptome. Prvi znaci se manifestuju u vidu kašlja sa sputumom, kratkog daha i bolova u grudima, povišene temperature i intoksikacije.

U početnoj fazi, dio eksudata nakupljenog u grudnoj šupljini se apsorbira i na zidovima pleure ostaje samo fibrin. Kasnije se limfne praznine začepe fibrinom i stisnu nastalim otokom. U tom slučaju prestaje apsorpcija eksudata iz pleuralne šupljine.

Odnosno, prvi i glavni simptom bolesti je nakupljanje eksudata, oteklina i kompresija organa. To dovodi do pomaka medijastinalnih organa i oštrog poremećaja funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sistema. U akutnom obliku piotoraksa, upala patološki napreduje, povećavajući intoksikaciju tijela. Na toj pozadini razvija se disfunkcija vitalnih organa i sistema.

Akutni empiem pleure

Upalni proces u pleuri, koji ne traje duže od mjesec dana, praćen je nakupljanjem gnoja i simptomima septičke intoksikacije - to je akutni empiem. Bolest je usko povezana sa drugim lezijama bronhopulmonalnog sistema (gangrena i apsces pluća, pneumonija, bronhiektazije). Piotoraks ima širok spektar mikroba; oštećenje pleure može biti primarno ili sekundarno.

Simptomi akutnog empijema pleure:

• Bol u grudima, pogoršan pri nadahnuću, kašljanju i promjenama položaja tijela.
• Kratkoća daha u mirovanju.
• Plavilo usana, ušnih resica i ruku.
• Povećana tjelesna temperatura.
• Tahikardija preko 90 otkucaja u minuti.

Liječenje treba biti sveobuhvatno. U ranim fazama terapije potrebno je ukloniti sadržaj pleure kako bi se pluća ispravila i fistula opturirala. Ako je empiem čest, tada se sadržaj uklanja torakocentezom i zatim drenira. Najefikasnijim načinom sanitacije smatra se redovno ispiranje pleuralne šupljine antiseptičkim rastvorom sa antibioticima širokog spektra i proteolitičkim enzimima.

S progresivnim empijemom, raznim patološkim komplikacijama i neučinkovitom drenažom, izvodi se kirurško liječenje. Pacijentima se pokazuje široka torakotomija i otvoreni debridman, nakon čega se drenira i šije grudna šupljina.

Hronični empiem pleure

Dugotrajno nakupljanje gnoja u grudnoj šupljini ukazuje na stagnirajući upalni proces koji zahtijeva liječničku intervenciju. Hronični empiem pleure traje duže od dva mjeseca, karakterizira ga prodiranje infektivnog agensa u pleuralnu šupljinu i komplikacija je akutnog oblika. Glavni uzroci bolesti su greške u liječenju akutnog piotoraksa i druge karakteristike bolesti.

Simptomi:

• Niska temperatura.
• Kašalj sa gnojnim iskašljavanjem.
• Deformacija grudnog koša sa strane lezije zbog suženja interkostalnih prostora.

Kronična upala dovodi do stvaranja debelih cicatricijalnih priraslica koje čuvaju gnojnu šupljinu i drže pluća u stanju mirovanja. Postepena resorpcija eksudata je praćena taloženjem fibrinskih filamenata na pleuralnim slojevima, što dovodi do njihove adhezije i obliteracije.

Forms

Piotoraks može biti obostrani i jednostrani, ali je potonji oblik češći.

Budući da postoji mnogo oblika i vrsta upalnih promjena u pleuri, razvijena je posebna klasifikacija. Empijem pleure dijeli se prema etiologiji, prirodi komplikacija i prevalenci.

Po etiologiji:

• Infektivne - pneumokokne, streptokokne, stafilokokne.
• Specifične - aktinomikotične, tuberkulozne, sifilične.

Po trajanju:

• Akutni - do dva mjeseca.
• Hronični - više od dva mjeseca.

Po rasprostranjenosti:

• Inkapsulirano (ograničeno) - upala samo na jednom zidu pleuralne šupljine.
  • Dijafragmatička.
  • Medijastinalni.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Često - patološki proces je pogodio dva ili više zidova pleure.
• Ukupno - zahvaćena je cijela pleuralna šupljina.

Po prirodi eksudata:

• Purulent.
• Serous.
• Serous fibrozni.

Prema težini toka:

• Pluća.
• Srednja težina.
• Teška.

Bolesti se mogu klasificirati ovisno o uzroku i prirodi upalnog procesa i nizu drugih simptoma karakterističnih za bolest.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, empiem pleure je uvršten u kategoriju J00-J99 respiratornih bolesti.

Pogledajmo bliže kod za MKB 10:

J85-J86 Gnojna i nekrotična stanja donjih respiratornih puteva

• J86 Piotoraks
  • Empijem pleure
  • Uništavanje pluća (bakterijsko)
• J86.0 Piotoraks sa fistulom
• J86.9 Piotoraks bez fistule
  • Piopneumotoraks

Budući da je piotoraks sekundarna bolest, pomoćni kod primarne lezije se koristi u dijagnozi za postavljanje konačne dijagnoze.

Vrste hroničnog piotoraksa:

1. Ograničeno
   • Apikalno - u predjelu vrha pluća
   • Bazalni - na površini dijafragme
   • Medijastinalni - okrenut prema medijastinumu
   • Parietalni - utiču na bočnu površinu organa
2. Neograničeno
   • Mala
   • Ukupno
   • Međuzbroj

Ovisno o vrsti bolesti, dobi pacijenta i drugim individualnim karakteristikama njegovog tijela, odabire se liječenje. Terapija je usmjerena na vraćanje normalnog funkcionisanja respiratornog sistema.

Inkapsulirani empiem pleure

Ograničeni oblik gnojno-upalnog procesa karakterizira lokalizacija u određenom dijelu pleuralne šupljine okružena pleuralnim adhezijama. Enkapsulirani empiem pleure može biti višekomorni i jednokomorni (apikalni, interlobarni, bazalni, parijetalni).

U pravilu, ova vrsta ima tuberkuloznu etimologiju, pa se raspada u bočnom dijelu pleure ili suprafragmatično. Staloženi piotoraks je eksudativan, a izliv je ograničen na adhezije između pleuralnih listova. Patologija uključuje prijelaz akutne upale u kroničnu i praćena je simptomima kao što su:

• Oštar pad zaštitnih svojstava imunološkog sistema.
• Degenerativne promjene u strukturi vezivnog tkiva i masivne adhezije.
• Snažan kašalj sa iskašljavanjem.
• Bol u prsima.

Za dijagnozu se radi ultrazvučni pregled radi otkrivanja nakupljene tekućine i rendgenski snimak. Da bi se utvrdio uzrok bolesti, radi se pleuralna punkcija. Liječenje se odvija u bolničkom okruženju i zahtijeva strogo mirovanje u krevetu. Za terapiju se propisuju kortikosteroidni hormoni, razne fizioterapijske procedure i posebna dijeta.

Komplikacije i posljedice

Nekontrolisani tok bilo koje bolesti dovodi do ozbiljnih komplikacija. Posljedice gnojnog procesa u pleuri patološki utječu na stanje cijelog organizma. Smrtonosni ishod je oko 30% svih slučajeva i zavisi od oblika bolesti i njenog osnovnog uzroka.

Vrlo često gnojni pleuritis poprima kronični oblik, koji karakterizira dug tok i bolni simptomi. Probijanje gnoja kroz zid grudnog koša prema van ili u pluća dovodi do stvaranja fistule koja povezuje pleuralnu šupljinu s plućima ili vanjskim okruženjem. Ali najopasnija posljedica je sepsa, odnosno prodiranje infekcije u krvožilni sustav i stvaranje gnojno-upalnih žarišta u različitim organima.

Bez obzira na oblik, piotoraks ima niz ozbiljnih posljedica. Pojavljuju se komplikacije iz svih organa i sistema. Ali najčešće su to bronhopleuralne fistule, zatajenje više organa, bronhiektazije, septikopiemija. Bolest može dovesti do perforacije pluća i nakupljanja gnoja u mekim tkivima zida grudnog koša.

Budući da se gnojni eksudat ne rastvara sam, moguće je da gnoj kroz pluća probije u bronhije ili kroz grudni koš i kožu. Ako izbije gnojna upala, tada se javlja u obliku otvorenog piopneumotoraksa. U ovom slučaju, njegov tok je kompliciran sekundarnom infekcijom, koja se može unijeti tijekom dijagnostičke punkcije ili tijekom previjanja. Dugotrajno gnojenje dovodi do gnojnog peritonitisa i perikarditisa, sepse, amiloidne degeneracije organa i smrti.

Dijagnostika empijema pleure

Za prepoznavanje gnojnog pleuritisa koriste se mnoge metode. Dijagnoza empijema pleure temelji se na simptomima bolesti i u pravilu nije teška.

Razmotrite glavne metode za otkrivanje bolesti u ranim fazama, određujući njegovu prevalenciju i prirodu:

1. Analiza krvi i urina - pokazuje izraženu leukocitozu sa značajnim pomakom u formuli leukocita.
2. Analiza pleuralne tekućine - omogućava vam da identificirate patogen i odredite prirodu eksudata. Materijal za istraživanje dobija se pleuralnom punkcijom - torakocentezom.
3. Radiografija - koristi se za identifikaciju promjena karakterističnih za bolest. Na slici se vidi zamračenje, što odgovara širenju gnojnog sadržaja i pomicanju medijastinalnih organa na zdravu stranu.
4. Ultrazvuk i CT - određuju količinu gnojne tekućine i omogućavaju vam da razjasnite mjesto za pleuralnu punkciju.
5. Pleurofistulografija - rendgenski snimak, koji se izvodi u prisustvu gnojnih fistula. U nastalu rupu se ubrizgava rendgensko kontrastno sredstvo i snimaju se slike.

Analize

Osim instrumentalnih dijagnostičkih metoda, za otkrivanje bolesti koriste se i laboratorijske. Analize su neophodne za određivanje patogena, stadijuma empijema i drugih karakteristika upalnog procesa.

Analize za otkrivanje gnojnog pleuritisa:

• Opća analiza krvi i urina.
• Analiza pleuralne tečnosti.
• Ispitivanje aspirirane tečnosti.
• Bakteriološka istraživanja.
• Bakterioskopija mrlja po Gramu.
• Određivanje pH (sa piotoraksom ispod 7,2)

Laboratorijska dijagnostika se provodi u svim fazama liječenja i omogućava praćenje učinkovitosti odabrane terapije.

Instrumentalna dijagnostika

Za efikasan tretman pioinflamatorne bolesti potrebno je mnogo istraživanja. Instrumentalna dijagnostika je neophodna kako bi se utvrdila priroda upale, njena lokalizacija, stupanj širenja i druge karakteristike tijeka.

Osnovne instrumentalne metode:

• Polipozicijska fluoroskopija - lokalizira leziju, utvrđuje stupanj kolapsa pluća, prirodu medijastinalnog pomaka, količinu eksudata i druge patološke promjene.
• Lateroskopija - određuje vertikalne dimenzije zahvaćene šupljine i omogućava procjenu stanja bazalnih dijelova organa ispunjenih eksudatom.

Tomografija se radi nakon dreniranja pleuralne šupljine od gnoja. Ako je organ pozvan više od ¼ svog volumena, onda je interpretacija dobivenih rezultata otežana. U ovom slučaju, drenaža i aspirator su spojeni na tomografski aparat.

• Pleurografija je snimak pluća u tri projekcije. Omogućuje procjenu veličine šupljine, prisutnosti fibrinoznih slojeva, sekvestra i stanja zidova pleure.
• Bronhoskopija - otkriva tumorske lezije pluća i bronhijalnog stabla, koje se mogu zakomplikovati karcinomom.
• Fibrobronhoskopija - daje predstavu o prirodi upalnog procesa u bronhima i dušniku, koji se javljaju u akutnom obliku empijema pleure.

Empijem pleure na rendgenogramu

Jedna od najinformativnijih i najpristupačnijih metoda za dijagnosticiranje upale respiratornog sistema je rendgensko snimanje. Empijem pleure na rendgenogramu izgleda kao sjena, koja se najčešće nalazi u donjim dijelovima pluća. Ovaj znak ukazuje na prisustvo tečnosti u organu. Ako postoji masivna infiltracija donjeg režnja pluća, tada se rendgenski snimak radi u ležećem položaju na zahvaćenoj strani. Tako se eksudat raspoređuje duž zida grudnog koša i jasno je vidljiv na slici.

Ako je bolest komplicirana bronhopleuralnom fistulom, tada se u pleuralnoj šupljini opaža nakupljanje zraka. Slika može pokazati gornju granicu izliva i procijeniti stepen kolapsa pluća. Značajno mijenja radiografiju - proces lijepljenja. Tokom dijagnoze nije uvijek moguće identificirati gnojnu šupljinu, jer može biti i u plućima i u pleuri. Ako je gnojni pleuritis praćen uništenjem respiratornog sistema, tada je na rendgenogramu vidljiv deformirani parenhim.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je gnojni proces u pleuri sekundarna bolest, diferencijalna dijagnoza je izuzetno važna za njegovu identifikaciju.

Akutni empiem je vrlo često komplikacija pneumonije. Ako se tokom studije otkrije pomak medijastinuma, onda to ukazuje na piotoraks. Osim toga, dolazi do djelomične ekspanzije i ispupčenja interkostalnih prostora, bolnih senzacija pri palpaciji i oslabljenog disanja. Tomografija, punkcija i multiaksijalna fluoroskopija su kritični.

Gnojni proces u pleuri po rendgenskoj i kliničkoj slici sličan je apscesu. Bronhografija se koristi za diferencijaciju. Tokom studije utvrđuje se potiskivanje bronhijalnih grana i njihova deformacija.

• Atelektaza pluća

Dijagnoza je komplicirana činjenicom da opstruktivni oblik bolesti može biti praćen izljevom u pleuralnu šupljinu i kompresijom dijela pluća pleuralnom tekućinom. Za diferencijaciju se koriste bronhoskopija i punkcija pleuralne šupljine.

Onkologiju karakterizira periferno zasjenjenje plućnog polja i prijelaz na zid grudnog koša. Da bi se otkrio gnojni pleuritis, radi se transtorakalna biopsija plućnog tkiva.

• Specifična lezija pleure

Riječ je o tuberkuloznim i mikotičnim lezijama, kada patologija prethodi empiemu. Za postavljanje ispravne dijagnoze provode se studije eksudata, biopsija punkcije, torakoskopija i serološki testovi.

Osim gore opisanih bolesti, ne zaboravite na diferencijaciju s dijafragmatičnim hernijama i cistama.

Liječenje empijema pleure

Za uklanjanje gnojnog procesa u plućima koriste se samo moderne i učinkovite metode. Liječenje empijema pleure ima za cilj obnavljanje normalnog funkcionisanja respiratornog sistema i organizma. Glavni zadatak terapije je pražnjenje pleuralne šupljine od gnojnog sadržaja. Liječenje se provodi u bolnici uz strogo pridržavanje kreveta.

Algoritam za zaustavljanje bolesti:

• Čišćenje pleure od gnoja drenažom ili punkcijom. Što je postupak ranije obavljen, manji je rizik od komplikacija.
• Upotreba antibiotskih lijekova. Pored opšteg toka uzimanja lekova, antibiotici se koriste za ispiranje pleuralne šupljine.
• Pacijentu se obavezno propisuje vitaminska terapija, imunostimulirajući i detoksikacijski tretman. Moguće je koristiti proteinske preparate, ultraljubičasto zračenje krvi, hemosorpciju.
• U procesu oporavka za normalan oporavak organizma indicirana je dijeta, ljekovita gimnastika, fizioterapija, masaže i ultrazvučna terapija.
• Ako bolest teče u uznapredovalom kroničnom obliku, tada se liječenje provodi kirurški.

Liječenje empijema pleure

Liječenje gnojno-upalne bolesti je dug i složen proces. Učinkovitost terapije u velikoj mjeri je određena lijekovima koji se koriste. Lijekovi se biraju na osnovu oblika poremećaja, prirode toka, osnovnog uzroka i individualnih karakteristika tijela pacijenta.

Za liječenje se propisuju sljedeći lijekovi:

• Aminoglikozidi - Amikacin, Gentamicin
• Penicilini - Benzilpenicilin, Piperacilin
• Tetraciklini - doksiciklin
• Sulfonamidi - Ko-trimoksazol
• Cefalosporini - cefaleksin, ceftazidim
• Linkozamidi - klindamicin, linkomicin
• Kinoloni / Fluorokinoloni - Ciprofloksacin
• Makrolidi i azalidi - oleandomicin

Za aspiraciju gnojnog sadržaja provodi se antibiotska terapija primjenom aminoglikozida, karbapenema i monobaktama. Antibiotici se biraju što je moguće racionalnije, uzimajući u obzir moguće patogene i na osnovu rezultata bakteriološke dijagnostike.

• Pomiješajte sok crnog luka sa medom u omjeru 1:1. Uzimajte proizvod 1-2 supene kašike 2 puta dnevno posle jela. Lijek ima antiinfektivna svojstva.
• Svježim trešnjama izvadite koštice, a meso nasjeckajte. Lijek treba uzimati po ¼ čaše 2-3 puta dnevno nakon jela.
• Zagrijte maslinovo ulje i utrljajte ga na zahvaćenu stranu. Možete napraviti uljni oblog i ostaviti preko noći.
• Pomiješajte u jednakim omjerima med i sok od crne rotkve. Uzimajte proizvod 1-2 supene kašike 3 puta dnevno.
• Uzmite čašu soka od aloe, čašu biljnog ulja, cvjetove lipe, pupoljke breze i čašu lipovog meda. Suhe sastojke prelijte kipućom vodom i ostavite da se kuha u vodenom kupatilu 20-30 minuta. U gotovu infuziju dodajte med i aloju, dobro promiješajte i dodajte biljno ulje. Lijek se uzima 1-2 supene kašike 2-3 puta dnevno pre jela.

profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Peterburg), vanredni profesor V.V. Lishenko (Sankt Peterburg, profesor I.Ya. Motus (Jekaterinburg), kandidat medicinskih nauka S. A. Skryabin (Murmansk)) ...

Empijem pleure nije samostalna bolest, već komplikacija drugih patoloških stanja. Međutim, izdvaja se kao posebna nozološka jedinica zbog ujednačenosti kliničke slike i terapijskih mjera. U ovim kliničkim smjernicama empiem pleure je predstavljen kao bolest u tri stadijuma prema klasifikaciji Američkog torakalnog društva (1962). Ovaj pristup se razlikuje od tradicionalnog gradiranja empijema na akutni i kronični, usvojenog u domaćoj medicinskoj praksi. Prilikom opisa liječenja bolesti bilo je moguće izbjeći kontradikciju između stranih i domaćih pristupa.

Ove kliničke smjernice ne uzimaju u obzir taktiku liječenja akutnog zatajenja panjeva bronha nakon lobektomije i pneumonektomije kao uzroka empijema pleure koji se kasnije razvio, kao ni metode prevencije zatajenja. Ovo je razlog za poseban dokument. Tuberkulozni pleuralni empiem (kao komplikacija fibrokavernozne tuberkuloze i kao komplikacija operacije) nije uključen u ove preporuke zbog specifičnosti toka i liječenja.

Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) je nakupljanje gnoja ili tečnosti sa biološkim znacima infekcije u pleuralnoj šupljini uz zahvatanje parijetalne i visceralne pleure u upalni proces i sekundarnu kompresiju plućnog tkiva. ICD-10 KODOVI: J86.0 Piotoraks sa fistulom J86.9 Piotoraks bez fistule.

Uslovi za nastanak empijema pleure su:

1. prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili ozljede (uključujući operacijsku salu);
2. infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čije su karakteristike tijeka određene stanjem otpornosti organizma, virulentnošću mikroflore;
3. nedostatak uslova za ekspanziju kolapsiranog pluća i eliminaciju pleuralne šupljine (fistule, sklerotski procesi u plućnom parenhima).

Stoga su specifične preventivne mjere za izbjegavanje nastanka gnojne upale u pleuralnoj šupljini sprječavanje ovih faktora:

1. organizacione mjere:
   1. uvođenje i striktno pridržavanje protokola za liječenje i prevenciju vanbolničkih i bolničkih pneumonija, za perioperativnu empirijsku antibiotsku terapiju na torakalnim hirurškim odjeljenjima;
   2. organizacija pravovremene hospitalizacije pacijenata sa upalom pluća, plućnim apscesima, bronhiektazijama, tuberkulozom na specijaliziranim pulmološkim, torakalnim hirurškim i ftizijatrijskim odjelima;
   3. organizacija pravovremene hitne hirurške i specijalističke torakalno-hirurške zbrinjavanja pneumotoraksa, ozljeda jednjaka i grudnog koša;
2. terapijske mjere:
   1. racionalna empirijska antibakterijska terapija gnojnih plućnih bolesti, zasnovana na principima deeskalacije, uzimajući u obzir podatke lokalnog mikrobiološkog praćenja određene bolnice;
   2. brzo obnavljanje drenažne funkcije bronha u bolesnika s gnojnim plućnim bolestima;
   3. pravovremeno punkcijsko uklanjanje pleuralnog izljeva kod pacijenata s upalom pluća (ako je indicirano) uz obavezni mikrobiološki pregled;
   4. pravovremeno punkciono uklanjanje transudata iz pleuralne šupljine (ako je indikovano) u uslovima koji uzrokuju njegovu akumulaciju, uz obavezni mikrobiološki pregled;
   5. ograničenje indikacija za drenažu pleuralne šupljine bez valjanog razloga kod pacijenata sa transudatom i malim (klinički beznačajnim) eksudatom u pleuralnoj šupljini;
   6. pravovremena indikacija indikacija za kirurško liječenje "blokiranih" apscesa pluća, gangrene pluća, bronhiektazija;
   7. izvođenje vanjske drenaže "blokiranog" apscesa (ako je indicirano) samo uzimajući u obzir podatke kompjuterizovane tomografije (u prisustvu graničnih adhezija iz slobodne pleuralne šupljine);
   8. racionalna perioperativna antibiotska profilaksa u torakalnoj hirurgiji;
   9. brza odluka o operaciji kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom sa upornim kolapsom pluća i/ili ispuštanjem zraka iz pleuralne šupljine kroz drenažu;
   10. korištenje dodatnih metoda aerostaze plućnog tkiva i jačanje patrljka bronha tijekom hirurških intervencija;
   11. racionalna drenaža pleuralne šupljine tokom operacije;
   12. pažljiva briga o drenaži u pleuralnoj šupljini;
   13. pravovremeno uklanjanje drenaža iz pleuralne šupljine nakon hirurških intervencija na organima prsnog koša;
   14. pravovremeno i adekvatno liječenje patoloških procesa u subfreničnom prostoru (apscesi, akutni pankreatitis), zid grudnog koša.

Otkrivanje empijema pleure

1. Redovna obična rendgenska slika grudnog koša praćena ultrazvukom i/ili kompjuterizovanom tomografijom (ako je indikovana) radi pravovremenog otkrivanja pleuralnog izliva u sledećim grupama pacijenata:
   1. kod pacijenata na medicinskim i plućnim odjelima s dijagnozom upale pluća - svakih 7-10 dana; u nedostatku pozitivne dinamike liječenja, radi se kompjuterska tomografija organa grudnog koša, a naknadni rendgenski snimci pluća svakih 5 dana;
   2. kod pacijenata na torakalnim hirurškim odjeljenjima sa dijagnozama "apsces pluća bez sekvestracije", "apsces pluća sa sekvestracijom", "gangrena pluća" - svakih 7-10 dana; u nedostatku pozitivne dinamike liječenja, ponavlja se kompjuterska tomografija organa prsnog koša;
   3. kod pacijenata s produženim mirovanjem u krevetu s neplućnim bolestima (na odjelima intenzivne njege, toksikoloških, neuroloških i neurohirurških odjela s respiratornom insuficijencijom, respiratornom insuficijencijom, s oštećenjem gutanja) - svakih 7-10 dana; s nejasnim radiološkim žarišnim ili infiltrativnim promjenama, izvodi se kompjuterska tomografija organa prsnog koša;
   4. kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji bez upale pluća - svakih 10 dana; u prisustvu infiltracije plućnog tkiva i tečnosti u pleuralnoj šupljini - svakih 5 dana;
   5. kod pacijenata sa sepsom (ekstrapulmonalna, bez pneumonije) - svakih 7-10 dana; u prisustvu infiltracije plućnog tkiva i tečnosti u pleuralnoj šupljini - svakih 5 dana; s nejasnim radiološkim žarišnim ili infiltrativnim promjenama, izvodi se kompjuterska tomografija organa prsnog koša;
   6. kod pacijenata sa produženom temperaturom nepoznatog porekla duže od 1 nedelje, radi se rendgenski pregled; s nejasnim radiološkim žarišnim ili infiltrativnim promjenama, izvodi se kompjuterska tomografija organa prsnog koša;
   7. kod pacijenata nakon aspiracije u traheobronhijalno stablo različitog porijekla - radiografija nakon 1 dana, nakon 5 i 10 dana; u prisustvu plućne infiltracije radiografija se radi dok se infiltrat potpuno ne resorbira ili do 1-1,5 mjeseca.
2. Punkcija pleuralne šupljine u identifikaciji klinički značajnog i za punkciju dostupnog nakupljanja izliva kod pacijenata navedenih grupa uz vizuelnu procenu, opštu kliničku analizu i mikrobiološku kontrolu.
3. Punkcija pleuralne šupljine u stanjima praćenim akumulacijom transudata (ako je klinički indikovano), uz makroskopsku kontrolu, opštu kliničku analizu i mikrobiološki pregled.
4. Punkcija pleuralne šupljine kod pacijenata u ranom periodu nakon pneumonektomije (uz prisutnost kliničkih i radioloških indikacija).

Klasifikacija empijema:

Međunarodno prihvaćena klasifikacija Američkog torakalnog društva (1962.) identificira 3 klinička morfološka stadijuma bolesti: eksudativni, fibrinogeni, organizacioni. Eksudativni stadij karakterizira nakupljanje inficiranog eksudata u pleuralnoj šupljini kao rezultat lokalnog povećanja permeabilnosti pleuralnih kapilara. U akumuliranoj pleuralnoj tekućini sadržaj glukoze, pH vrijednost, ostaje normalan. Fibrinozno-gnojni stadijum se manifestuje gubitkom fibrina (zbog supresije fibrinolitičke aktivnosti), koji formira labave granične adhezije sa inkapsulacijom gnoja i stvaranjem gnojnih džepova. Razvoj bakterija je praćen povećanjem koncentracije mliječne kiseline i smanjenjem pH vrijednosti.

Fazu organizacije karakterizira aktivacija proliferacije fibroblasta, što dovodi do pojave pleuralnih adhezija, fibroznih mostova koji formiraju džepove i smanjenja elastičnosti pleuralnih slojeva. Klinički i radiološki, ova faza se sastoji u relativnom ublažavanju upalnog procesa, progresivnom razvoju razgraničavajućih priraslica (moorings), koje su već vezivnotkivne prirode, ožiljcima pleuralne šupljine, što može dovesti do ugrađivanja pluća. , i prisustvo izolovanih šupljina na ovoj pozadini, podržano uglavnom očuvanjem bronhopleuralne fistule.

R.U. Light je predložio klase parapneumonijskog izljeva i pleuralnog empijema, navodeći svaku fazu gore navedene klasifikacije:

• Eksudativni stadijum:
  • Klasa 1. Manji izliv: mala količina tečnosti (<10 мм).
  • Klasa 2. Tipičan parapneumonični izliv: količina tečnosti> 10 mm, glukoza> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Klasa 3. Nekomplikovani granični izliv: negativni rezultati bojenja razmaza po Gramu, LDH> 1000 U/L, glukoza> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Gnojni fibrinozni stadijum:
  • Klasa 4. Komplikovani pleuralni izljev (jednostavan): pozitivan bris po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klasa 5. Komplikovani pleuralni izljev (kompleks): pozitivne boje po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klasa 6. Jednostavan empiem: Eksplicitni gnoj, usamljeni gnojni džep ili slobodno širenje gnoja u pleuralnoj šupljini.
• Faza organizacije:
  • Klasa 7. Kompleksni empiem: Eksplicitni gnoj, višestruka gnojna opterećenja, fibrozni privezi.

Praktični značaj ovih klasifikacija je u tome što omogućavaju objektivizaciju toka bolesti i određivanje faza taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999.). U domaćoj literaturi još uvijek je prihvaćeno da se empiem dijeli prema prirodi toka (i donekle po vremenskim kriterijima): akutni i kronični (faza egzacerbacije, faza remisije).

Hronični empiem pleure je uvijek neliječen akutni empiem pleure (Kupriyanov P.A., 1955). Najčešći razlog prelaska akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisustvu njene komunikacije sa žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisustvu gnojni proces u tkivima grudnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), s formiranjem različitih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih. Tradicionalno je prihvaćeno da se uzme u obzir period prijelaza akutnog u kronični empiem - 2-3 mjeseca. Međutim, ova podjela je uslovna. Kod nekih pacijenata sa izraženim reparativnim sposobnostima dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih slojeva na pleuri, dok su kod drugih ovi procesi toliko potisnuti da adekvatna fibrinolitička terapija omogućava „čišćenje“ pleuralnih listova čak i na duži rok (6- 8 nedelja) od početka bolesti.

Najpouzdaniji kriterijumi za formirani hronični empiem (prema kompjuterskoj tomografiji) su:

1. kruta (anatomski ireverzibilna) rezidualna šupljina debelih zidova, koja u jednom ili drugom stepenu kolabira pluća, sa ili bez bronhijalnih fistula;
2. morfološke promjene plućnog parenhima (pleurogena ciroza pluća) i tkiva zida grudnog koša.

Znakom razvoja kroničnog pleuralnog empijema nakon pneumonektomije treba smatrati prisutnost patoloških procesa (bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara i prsne kosti, gnojni hondritis, strana tijela), koji onemogućuju uklanjanje gnojnog procesa u zaostaloj šupljini. bez dodatne operacije (pleurektomija, dekortikacija, u kombinaciji sa resekcijom pluća, rebara, prsne kosti). Čini se da je upotreba faktora vremena (3 mjeseca) opravdana, jer omogućava da se ocrta opseg studija potrebnih za verifikaciju dijagnoze i određivanje adekvatnog programa liječenja. Grubo kronični empiem odgovara fazi organizacije u međunarodnoj klasifikaciji.

Prema komunikaciji sa spoljnim okruženjem, razlikuju se:

1. "Zatvoren", bez fistule (ne komunicira sa spoljnim okruženjem);
2. „Otvoreno“, sa fistulom (postoji komunikacija sa spoljašnjim okruženjem u obliku pleurodermalne, bronhopleuralne, bronhopleurokutane, pleuroorganske, bronhopleuroorganske fistule).

Prema zapremini lezije pleuralne šupljine:

• ukupno (plućno tkivo nije određeno na običnom rendgenskom snimku);
• subtotal (na običnom radiografu je određen samo vrh pluća);
• razgraničeni (pri kapsuliranju i vezivanju eksudata): apikalni, parijetalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramedijastinalni.

Razlikuju se etiološki faktori:

• parapneumonične i metapneumonične;
• zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća (apsces, gangrena, bronhiektazije);
• posttraumatski (povreda grudnog koša, povreda pluća, pneumotoraks);
• postoperativni;
• zbog ekstrapulmonalnih uzroka (akutni pankreatitis, subfrenični apsces, apsces jetre, upala mekih tkiva i koštane strukture grudnog koša).

Dijagnoza empijema

Opće kliničke metode pregleda... Odsustvo specifičnih anamnestičkih i fizikalnih znakova čini dijagnozu empijema pleure, posebno parapneumonijskog, neuočljivom bez instrumentalnih dijagnostičkih metoda. Provjera dijagnoze empijema pleure i njegova dodjela jednom od tipova nemoguća je bez upotrebe rendgenskih (uključujući kompjuteriziranu tomografiju) istraživačkih metoda. Ipak, na neke oblike (najteže i najopasnije) ove bolesti može se posumnjati čak i klinički.

Piopneumotoraks- tip akutnog pleuralnog empijema (otvoreni, sa bronhopleuralnom komunikacijom), koji je rezultat proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Glavni patološki sindromi kada se javlja su: pleuropulmonalni šok (zbog iritacije ogromnog receptorskog polja pleure gnojem i zrakom); septički šok (zbog resorpcije velike količine mikrobnih toksina od strane pleure); pneumotoraks valvularne napetosti s kolapsom pluća, oštar pomak medijastinuma s poremećenim protokom krvi u sistemu šuplje vene. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularne insuficijencije (pad krvnog pritiska, tahikardija) i respiratorne insuficijencije (kratak dah, dispneja, cijanoza). Stoga je upotreba pojma "piopneumotoraks" kao preliminarne dijagnoze legitimna, jer obavezuje liječnika da intenzivno prati pacijenta, brzo provjeri dijagnozu i odmah pruži potrebnu pomoć (punkcija "istovara" i drenaža pleuralne šupljine) .

Posttraumatski i postoperativni, empiem pleure razvijaju se u pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (operacijom): kršenje integriteta grudnog koša i prateći respiratorni poremećaji, ozljede pluća, predispozicija za nastanak bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvi i eksudata u pleuralnoj šupljini . Istovremeno, rane manifestacije ovih vrsta empijema pleure (povišena tjelesna temperatura, respiratorni poremećaji, intoksikacija) maskiraju se čestim komplikacijama ozljeda grudnog koša kao što su pneumonija, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, što često dovodi do neopravdanog odlaganja potpuna sanacija pleuralne šupljine.

Hronični empiem pleure karakterizirana znakovima kronične gnojne intoksikacije, postoje periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju u pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, grudne kosti, gnojni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog empijema pleure je trajna rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima, koja se sastoji od debelih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazije, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.

Laboratorijske metode za ispitivanje krvi i urina... Opći klinički testovi krvi i urina, biokemijski testovi krvi usmjereni su na prepoznavanje znakova intoksikacije i gnojne upale, zatajenja organa.

1. U akutnom periodu bolesti bilježi se leukocitoza s izraženim pomakom formule leukocita ulijevo, značajnim povećanjem ESR. U težim slučajevima, posebno nakon prethodne virusne infekcije, kao i kod anaerobnih destruktivnih procesa, leukocitoza može biti neznatna, a ponekad se i smanjuje broj leukocita, posebno zbog limfocita, ali ove slučajeve karakterizira najdramatičniji pomak u formule (do mijelocita). Već u prvim danima bolesti, u pravilu, raste anemija, posebno izražena kod nepovoljnog toka bolesti.
2. Uočava se hipoproteinemija, povezana kako s gubitkom proteina sa sputumom i gnojnim eksudatom, tako i s poremećenom sintezom proteina u jetri zbog intoksikacije. Povećava se nivo C-reaktivnog proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze, transaminaza. Zbog prevlasti kataboličkih procesa, sadržaj glukoze u krvi može biti povećan. U akutnom periodu sadržaj fibrinogena u plazmi značajno se povećava, međutim, s naprednim gnojnim iscrpljivanjem, može se smanjiti zbog kršenja sinteze ovog proteina u jetri. Promjene u hemostazi manifestiraju se u obliku inhibicije fibrinolize. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje kod više od polovine pacijenata, i to uglavnom zbog globularnog volumena. Oštra hipoproteinemija (3040 g/l) dovodi do pojave edema. Zadržavanje tečnosti u intersticijskom sektoru u prosjeku iznosi 1,5 litara, a kod najteže oboljelih dostiže 4 litre. Hiperamonemija i hiperkreatininemija ukazuju na teški, uznapredovali hronični gnojni proces, nastanak hronične bubrežne insuficijencije zbog amiloidoze bubrega.
3. U mokraći se primjećuje umjerena albuminurija, ponekad se nalaze hijalinski i granularni naljevi. Neophodno je kontrolisati specifičnu težinu urina, imajući u vidu mogućnost razvoja amiloidno-lipoidne nefroze.
4. Bakteriološki test krvi (hemokultura na sterilitet) u prisustvu kliničkih i laboratorijskih znakova sepse i/ili produžene groznice.

Laboratorijsko ispitivanje sputuma.

1. Treba očitati dnevnu količinu sputuma sakupljenog u cuspidoru sa navojnim vrhom. I povećanje i smanjenje količine sputuma može ukazivati ​​na pozitivnu i negativnu dinamiku bolesti.
2. Bakterioskopskim pregledom sputuma moguće je grubo suditi o etiologiji destrukcije, budući da su u razmazima jasno vidljivi mikroorganizmi koji se teško kultivišu, posebno nespore anaerobi, dok su aerobni mikrobi-komensali usne šupljine i nazofarinksa koji zagađuju materijal i dobro rastu na standardnim medijima, gotovo su nevidljivi.
3. Zbog kontaminacije mikroflore gornjih dišnih puteva i usne šupljine, kultura sputuma na hranjivim podlogama, uključujući i odgovarajuće mjere opreza (temeljito ispiranje usta i ždrijela slabim antisepticima prije iskašljavanja, itd.), nije uvijek informativna. . Informativna vrijednost kultura sputuma neznatno se povećava s kvantitativnom metodom istraživanja: izolovani mikroorganizam se smatra etiološki značajnim kada je njegova koncentracija u sputumu 106 mikrobnih tijela u 1 ml. Bakteriološko prepoznavanje anaerobne infekcije povezano je sa značajnim metodološkim poteškoćama i još uvijek je dostupno malom broju medicinskih ustanova.

Običan rendgenski snimak grudnog koša. Treba odmah poduzeti sve pacijente kod kojih se sumnja na empiem pleure i, posebno, na piopneumotoraks. Omogućuje vam da utvrdite lokalizaciju patološkog procesa, odredite stupanj razgraničenja eksudata (slobodan ili inkapsuliran), a također relativno precizno odredite njegov volumen. Prilikom analize rendgenskog snimka (ako ga ne radi radiolog) potrebno je obratiti pažnju, pored zatamnjenja plućnog tkiva ili čitavog hemitoraksa, na prisustvo plućne šupljine sa nivoom tečnosti, pomicanje medijastinuma na zdravu stranu (posebno kod totalnog piotoraksa ili napetog piopneumotoraksa), prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini i/ili medijastinalni emfizem, adekvatnost drenaže u stajanju (ako je postavljena u prethodnoj fazi). Za precizno određivanje veličine šupljine kroničnog empijema, njegove konfiguracije, stanja zidova (debljine, prisutnost fibrinoznih slojeva), kao i za provjeru i razjašnjavanje lokalizacije bronhopleuralne komunikacije, može se izvršiti polipozicijska pleurografija, uključujući u lateroposition. Za njegovu primjenu u pleuralnu šupljinu se kroz drenažu ubrizgava 20-40 ml kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi.

Kompjuterska tomografija grudnog koša... Omogućuje vam da uvjerljivo utvrdite prirodu lezije pluća, koja je uzrokovala empiem pleure, kako biste odredili lokalizaciju tereta (za naknadni odabir metode drenaže), utvrdili prisutnost fistule panjeva bronha. Multispiralna kompjuterizovana tomografija je najpouzdanija metoda za verifikaciju hroničnog pleuralnog empijema. U prisustvu pleurodermalne fistule kod pacijenata sa hroničnim empijemom, u nekim slučajevima, tokom kompjuterizovane tomografije, preporučljivo je uraditi fistulografiju.

Ultrazvučni pregled pleuralnih šupljina... Neophodno je odrediti mjesto za sigurnu i adekvatnu drenažu pleuralne šupljine u prisustvu ograda.

Dijagnostička punkcija pleuralne šupljine... To je konačna metoda za verifikaciju dijagnoze. Dobivanje gnojnog sadržaja pleuralne šupljine omogućava nam da smatramo pretpostavljenu dijagnozu empijema pleure apsolutno pouzdanom. Izvodi se u prisustvu kliničkih i radioloških znakova piotoraksa i piopneumotoraksa. Eksudat se šalje na citološka, ​​bakterioskopska i bakteriološka istraživanja (uz određivanje osjetljivosti flore na antibiotike). Znakovi supuracije parapneumonijskog eksudata su: pozitivni razmazi-otisci izliva na bakterije, glukoza pleuralnog izliva manja od 3,33 mmol/l (manje od 0,4 g/l), inokulacija izliva na bakterijsku kulturu je pozitivna, pH izliva manji od 7,20 , LDH izliva je više od 3 puta veći od gornje granice norme. U nekim slučajevima, u fazi eksudata, potrebna je diferencijalna dijagnoza između transudata i eksudata. Da biste to učinili, potrebno je izmjeriti sadržaj proteina u pleuralnoj tekućini. Ovo je dovoljno ako pacijent ima normalan nivo proteina u krvi, a sadržaj proteina u pleuralnoj tekućini je manji od 25 g/l (transudat) ili veći od 35 g/l (eksudat). U drugim situacijama koriste se Lightovi kriterijumi.

Pleuralna tečnost je eksudat ako je prisutan jedan ili više od sljedećih kriterija:

• odnos proteina pleuralne tečnosti i proteina u serumu je veći od 0,5;
• omjer laktat dehidrogenaze pleuralne tekućine i laktat dehidrogenaze krvnog seruma je veći od 0,6;
• laktat dehidrogenaza pleuralne tečnosti prelazi 2/3 gornje granice normalne serumske laktat dehidrogenaze.

Fibrobronhoskopija... Ima nekoliko ciljeva: utvrditi drenažni bronh, ako je uzrok empijema apsces pluća; isključiti centralni karcinom pluća, koji često uzrokuje karcinomatozu pleure (kancerogeni pleuritis), koji se pretvara u empiem pleure kada je eksudat inficiran; ispitati ispiranja bronha radi utvrđivanja mikrobiološkog agensa i odabrati racionalnu antibakterijsku terapiju; sanirati traheobronhijalno stablo u prisustvu destruktivnog procesa u plućima. Treba imati na umu da su ispiranja iz bronhijalnog stabla dobijena tokom bronhoskopije gotovo uvijek kontaminirana. Informativni sadržaj inokulacije materijala dobivenog bronhoskopijom blago se povećava s kvantitativnom metodom istraživanja: izolirani mikroorganizam se smatra etiološki značajnim kada je njegova koncentracija u bronhijalnoj lavaži 104 mikrobna tijela u 1 ml.

Vrijedne informacije mogu se dobiti kombiniranjem bronhoskopije sa uvođenjem vitalne otopine boje u pleuralnu šupljinu kroz drenažu u kombinaciji sa 3% otopinom vodikovog peroksida (retrogradna kromobronhoskopija). Od mjesta gdje pjenušava boja ulazi u lumen subsegmentnih i segmentnih bronha, moguće je precizno odrediti lokalizaciju bronhopleuralne poruke. U nekim slučajevima, informacije o lokalizaciji bronhopleuralne fistule mogu se dobiti selektivnom bronhografijom uvođenjem kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi kroz kanal fibrobronhoskopa instaliranog u zonskom bronhu, uz istovremeni fluoroskopski pregled. Ako se sumnja na bronhoezofagealnu fistulu, potrebno je uraditi kontrastnu fluoroskopiju jednjaka i fibroezofagoskopiju.

Ispitivanje funkcije vanjskog disanja... Ima ograničenu nezavisnu praktičnu vrijednost. Može biti korisno u utvrđivanju indikacija za operaciju i njenog volumena u hroničnom stadijumu bolesti za određivanje funkcionalnih rezervi pluća i tolerancije operacije.

Videotorakoskopija... To je metoda dijagnoze i liječenja empijema pleure, ali ne i prve faze. Omogućava vam da procijenite prirodu i prevalenciju gnojno-destruktivnog procesa u plućima i pleuri, stadij upalnog procesa, odredite lokalizaciju i veličinu bronhopleuralnih fistula, a također, što je vrlo važno, da adekvatno drenirate pleuralnu šupljinu pod vizualnom kontrolom, posebno u prisustvu bronhopleuralnih fistula. Koristi se u eksudativnom i fibrinozno-gnojnom stadiju uz neefikasnost jednostavne drenaže pleuralne šupljine (u prisustvu sedimentacije i neracionalnih radnih drenaža). Videotorakoskopija se može dopuniti elementima operacije (debridman).

Liječenje empijema pleure

Kada se postavi dijagnoza empiema pleure, pacijent mora biti primljen na specijalizirano odjeljenje torakalne hirurgije (sa izuzetkom pacijenata sa utvrđenom tuberkuloznom etiologijom). Istovremeno, pacijenti sa piopneumotoraksom, sepsom, hipovolemijom, kardiovaskularnom i respiratornom insuficijencijom odmah se hospitalizuju u jedinici intenzivne nege. U liječenju empijema pleure koriste se i konzervativne i hirurške metode koje se primjenjuju paralelno jedna s drugom, počevši od najranije faze liječenja.

Hirurško liječenje može biti i palijativnog karaktera (drenaža pleuralne šupljine, videotorakoskopska sanitacija i drenaža pleuralne šupljine) i radikalne prirode (pleurektomija, dekortikacija, resekcija pluća). Izbor jedne ili druge hirurške intervencije određen je stadijem empijema pleure (eksudativni, fibrinozno-gnojni, organizujući), težinom stanja pacijenta, glavnim patološkim procesom u plućima koji dovodi do empijema i prethodnim plućnim intervencijama.

Cilj liječenja empijema pleure je uporna eliminacija šupljine empijema kao posljedica formiranja ograničene pleurodeze (fibrotoraksa) koja ne narušava funkciju vanjskog disanja. Za to je potrebno istovremeno rješavanje niza taktičkih zadataka:

• uklanjanje gnoja i saniranje šupljine empijema;
• proširenje pluća (eliminacija šupljine empijema);
• suzbijanje patogena zaraznog procesa;
• korekcija poremećaja homeostaze uzrokovanih razvojem gnojne upale;
• liječenje patoloških procesa u plućima, rebrima, prsnoj kosti i drugim organima koji uzrokuju infekciju pleuralne šupljine.

U zavisnosti od stadijuma bolesti (eksudativna, fibrinogena, organizaciona), rešenje za svaki problem će biti različito (Klopp M. et al., 2008). Istovremeno, u stranoj literaturi ne postoje preporuke za liječenje II i III stadijuma sa stanovišta medicinske prakse zasnovane na dokazima. Čekaju se rezultati prospektivnih i randomiziranih ispitivanja.

Liječenje empijema pleure u eksudativnoj fazi.

Ovaj događaj može biti i jedina i konačna metoda liječenja u nizu slučajeva („zatvoreni“ empiem pleure, empiem pleure sa neznatnim volumenom bronhopleuralne komunikacije), te pripremna faza za neizbježnu hiruršku intervenciju. Uklanjanje gnoja i saniranje pleuralne šupljine može se postići na dva načina - punkcijom pleuralne šupljine i "zatvorenom" drenažom (torakocentezom). Uz pomoć punkcija, liječenje zatvorenog pleuralnog empijema, malog volumena (manje od 300 ml) ili eksudativnog pleuritisa koji počinje da prelazi u gnojni pleuritis, bez značajnog broja fibrinoznih slojeva na pleuralnim listovima i stvaranja pleuralnih adhezija je opravdano. Ponekad je metoda punkcije najopravdanija u liječenju empijema, lokaliziranog u "teško dostupnim" dijelovima hemitoraksa - apikalni, paramedijastinalni, suprafrenični, interlobarni.

Kod punkcijske metode saniranja kaviteta potrebno je:

• potpuno aspirirati sadržaj šupljine pri svakoj punkciji;
• isperite šupljinu antiseptičkom otopinom do čiste otopine za pranje. U tom slučaju, zapremina jednom ubrizganog rastvora ne bi trebalo da prelazi zapreminu evakuisanog gnoja (sprečavanje raslojavanja adhezija i infekcije drugih delova pleuralne šupljine);
• nakon ispiranja šupljine, stvorite maksimalni vakuum u njoj;
• ubrizgati u šupljinu prije vađenja igle dnevnu dozu efikasnog antibiotika (baktericidnog, širokog spektra dok se ne dobiju rezultati bakteriološkog istraživanja) u maloj količini antiseptičkog rastvora (10 puta manje od zapremine šupljine).
• u prisustvu pahuljica ili snopova fibrina u eksudatu, koji sprečavaju aspiraciju, sastav otopine "lijevo" u šupljini dopunjuje se fibrinolitičkim pripravkom.

Sanacija uboda može trajati najviše 7-10 dana; punkcije se rade svakodnevno. Kriterij za učinkovitost punkcijske sanacije šupljine je brzo uklanjanje manifestacija intoksikacije, smanjenje volumena šupljine (širenje pluća), smanjenje brzine akumulacije eksudata i njegova transformacija u serozno- fibrozni, a zatim serozni. Istovremeno, postoji smanjenje sadržaja leukocita u njemu (ne više nego u perifernoj krvi, povećanje sadržaja limfocita do 5-15%), a bakteriološki pregled ne otkriva rast mikroflore.

Kontraindikacija za metodu punkcije je empiem pleure značajnog volumena (1-1,5 l), kao i prisutnost bronhopleuralne komunikacije, uključujući i zbog fistule bronhijalnog panja (nemoguće je potpuno aspirirati sadržaj pleuralne šupljine, stvoriti vakuum u njemu za proširenje pluća).

U većini slučajeva, kod empijema pleure, takozvana zatvorena drenaža (torakocenteza) koristi se kao način za uklanjanje gnoja i saniranje pleuralne šupljine. Ova manipulacija može biti u prirodi hitne pomoći (napeti piopneumotoraks, totalni empiem pleure sa pomakom medijastinalnih organa). Kod "zatvorenog" empijema pleure, drenažni debridman je često konačni tretman.

Budući da nerazumna drenaža parapneumonijskog pleuralnog izljeva sama po sebi može biti uzrok empijema, indikacije za drenažu pleuralne šupljine predlaže Američki koledž liječnika - Američko društvo za internu medicinu i Udruženje za infektivne bolesti Amerike (Manuel al. Porcel J. et al. , 2006.):

• simptomi bakterijske pneumonije i pleuralnog izljeva;
• temperatura preko 380 S;
• leukocitoza više od 11x109 / l;
• gnojni sputum;
• pleuritis bol u grudima;
• rendgenska infiltracija;
• inkapsulirani pleuralni izljev;
• pleuralni izliv pH manji od 7,2;
• gnoj u pleuralnoj šupljini;
• pozitivna kultura izliva.

Kod zatvorenog pleuralnog empijema, principi sanitacije šupljine ne razlikuju se od onih opisanih za zbrinjavanje punkcije. Pogodnije je koristiti cijevi s dvostrukim lumenom, a u nedostatku ih napraviti od dostupnih materijala (uvođenje tankog dugog katetera u lumen "glavne" cijevi). To će vam omogućiti da stalno ispirete drenažnu cijev i izbjegavate začepljenje detritusom, snopovima fibrina. Za stvaranje vakuuma u pleuralnoj šupljini koriste se različiti aspiracijski uređaji (pleuroaspiratori) sa konstantnim vakuumom u pleuralnoj šupljini od 40-60 cm vode. Art. Ne može se nadati brzom i potpunom širenju pluća uz pasivno otjecanje gnoja iz pleuralne šupljine.

Ispiranje pleuralne šupljine treba provoditi frakciono 2 puta dnevno: kroz tanak drenažni lumen sa širokim zatvorenim, ubrizgava se antiseptički rastvor (koji odgovara zapremini zaostale šupljine), zatim širok lumen drenaže se otvori, rastvor za ispiranje se evakuiše. Obično se koristi do 500-1000 ml antiseptičke otopine. Svakodnevno se u svlačionici vrši ispiranje šupljine uz pomoć Janetovog šprica, pri čemu se utvrđuje propusnost drenaže, stabilnost vakuuma u pleuralnoj šupljini, stanje mekih tkiva u obodu drenaže. Na kraju ispiranja šupljine, u nju se ubrizgava otopina antibiotika, drenaža se zatvara 1-1,5 sati.

Rehabilitacija pleuralne šupljine otvorenim (s bronhopleuralnom komunikacijom) empiemom pleure ima niz karakteristika. Izuzetno je odgovorno odrediti mjesto drenaže (polipozicijska fluoroskopija ili ultrazvuk) i dubinu uvođenja drenaže. Drenažnu cijev treba ubaciti u najniži dio kaviteta, jer se zaostala tekućina uvijek nakuplja ispod drenažne cijevi (kada je empiem zatvoren, tečnost iz kaviteta se „istiskuje“ u drenažu).

Ispiranje šupljine treba provesti kako ne bi došlo do aspiracijske upale pluća kada otopina uđe u plućno tkivo (na strani lezije i na suprotnoj strani). Za to, volumen otopine za ispiranje treba odabrati pojedinačno (da ne uzrokuje kašalj), a pranje treba provoditi kada je pacijent nagnut prema leziji. Nivo vakuuma u pleuralnoj šupljini u početnom periodu lečenja treba da bude minimalan (5-10 cm vodenog stuba), čime se obezbeđuje evakuacija tečnosti iz šupljine, a uz dovoljnu sanitaciju preporučljivo je preći na pasivnu drenažu prema do Bulau ("rukavica" sifonska drenaža) ... Ovo pomaže da se zapečate defekti plućnog tkiva, koji su prisutni nakon proboja u pleuralnu šupljinu malih subkortikalnih apscesa ili nakon oštećenja pluća prilikom punkcije, drenaže (jatrogeni piopneumotoraks).

O efikasnosti drenaže svjedoči brzo širenje pluća, uočeno tokom rendgenskog pregleda (odmah nakon drenaže, narednog dana, a zatim 1-2 puta sedmično). Drenaža velike količine fibrinskih pahuljica je osnova za primjenu intrapleuralne fibrinolitičke terapije (Sahin A. et al., 2012). Unatoč činjenici da je formalno mjesto primjene fibrinolitičke terapije fibrinozno-gnojni stadij, preporučljivo ga je propisati ranije prije pojave gnoja, tj. eksudativni stadijum, kada već postoji fibrinski film na pleuri. Fibrinolitička terapija može smanjiti trajanje pleuralne drenaže, brže normalizovati tjelesnu temperaturu, postići uspjeh liječenja u prva 3 dana kod 86,5% pacijenata i shodno tome smanjiti učestalost hirurških intervencija (VATS) na 13,5%. Intrapleuralno se ubrizgava 250.000 IU streptokinaze ili 100.000 IU urokinaze na 100 ml fiziološke otopine. Komparativna procjena ova dva lijeka pokazala je istu efikasnost (92%) sa nižom stopom komplikacija kada se koristi urokinaza i nižim ekonomskim troškovima kada se koristi streptokinaza (Bouros D. et al., 1997). Postoji izvještaj o upotrebi deoksiribonukleaze (Simpson G. et al., 2003).

Sa smanjenjem količine eksudata (do 30-50 ml dnevno), smanjuje se i volumen otopine za pranje koja se unosi u šupljinu. Drenaža se uklanja nakon potpunog prestanka eksudacije, što je potvrđeno pleurografijom (ubrizgano kontrastno sredstvo se ne širi kroz pleuralnu šupljinu), a u nekim slučajevima i kada je drenaža pod pritiskom (pluća ne kolabira). To se obično dešava nakon 1-1,5 sedmica liječenja. Obavezna rendgenska i ultrazvučna kontrola nakon uklanjanja drenaže (često se u njenom koritu nakuplja eksudat, što je uzrok recidiva i stvaranja "inkapsuliranog" empijema ili supuracije drenažnog kanala). Ako je prisutna tečnost, potrebno je uraditi pleuralnu punkciju.

Nedostatak efekta zatvorene drenaže pleuralne šupljine (očuvanje kliničkih i laboratorijskih znakova intoksikacije, povišena temperatura, nesmanjivi gnojni iscjedak iz pleuralne šupljine) u roku od 2-3 dana trebao bi biti razlog za primjenu videhorakoskopske sanitacije. pleuralna šupljina (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Ekspanzija pluća postiže se istovremeno sa izvođenjem prvog zadatka uklanjanjem tečnosti špricem „do kraja“ ili stalnom vakuum aspiracijom duž drenaže. Kada je bronhopleuralna komunikacija lokalizovana unutar jednog režnja, vrlo efikasna metoda njenog otklanjanja je privremena opstrukcija lobarnih ili segmentnih bronha (privremena bronhoblokada ventila). Specijalni pjenasti bronhijalni obturatori i bronhoblokatori ventila isporučuju se u instalacijski prostor fiberoptičkim bronhoskopom ili krutom subanestetskom bronhoskopijom. Unatoč smanjenju prozračnosti pluća u zoni okluzije, zaptivanje bronhopleuralne komunikacije omogućava postizanje ekspanzije pluća zbog ventiliranih dijelova, podizanja dijafragme. U nekim slučajevima preporučljivo je nametnuti pneumoperitoneum.

Ako se zategnutost šupljine empijema vrati nakon 2-4 dana, bronhoblokator ventila može se ostaviti 2-4 sedmice (vrijeme potrebno za razvoj privezišta koji fiksiraju pluća za zid grudnog koša). Za to vrijeme se razvija i gnojni endobronhitis u okludiranom dijelu pluća (tzv. postokluzivni sindrom). Međutim, brzo prestaje nakon uklanjanja bronhoblokatora. Nakon vraćanja prozračnosti "onesposobljenog" plućnog parenhima, dreni se mogu ukloniti. U slučajevima kada je privremena endobronhijalna okluzija neefikasna u roku od tjedan dana (sa lokalizacijom bronhopleuralnih fistula u susjednim režnjevima), nije primjereno nastavljati je.

Okluzija glavnog bronha je moguća, međutim, postoji rizik od razvoja teških respiratornih poremećaja i rizik od migracije pjenastog obturatora s razvojem asfiksije. Alternativni način da se "isključe cijela pluća" može biti postavljanje 2-3 okludera u lobarne bronhije. Instalacija bronhoblokatora ventila s fistulom panja glavnog bronha nakon pneumonektomije gotovo je uvijek nemoguća zbog male veličine samog panja. Adekvatna drenaža pleuralne šupljine i njena sanitacija u slučaju "otvorenog" empijema pleure trebalo bi ograničiti liječenje pacijenata u općim kirurškim bolnicama, budući da se posebne kirurške metode uklanjanja šupljine kod ovih vrsta empijema mogu provoditi samo u specijaliziranim ustanovama (torakoskopska sanacija šupljine sa "punjenjem" bronhijalnih fistula, privremena endobronhijalna okluzija ili zalistak bronhijalne blokade, terapijski pneumoperitoneum).

Izbor antibakterijskog lijeka za empirijsku terapiju određen je etiološkom strukturom empijema, koja ovisi o karakteristikama početka bolesti. Empijem povezan s upalom pluća (sa ili bez apscesa pluća); empiem povezan s apscesima aspiracijske geneze. Glavni mikroorganizmi su anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), često u kombinaciji sa enterobakterijama (Enterobacteriaceae) zbog aspiracije sadržaja orofarinksa, kao i Staph. aureus. U ovom slučaju, lekovi izbora su: inhibitori zaštićeni penicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) u kombinaciji sa aminoglikozidima III generacije (amikacin) i/ili sa metronidazolom; Cefalosporini III generacije u kombinaciji sa aminoglikozidima III generacije. Alternativni lijekovi uključuju: zaštićene cefalosporine treće generacije (cefoperazon/sulbaktam) u kombinaciji sa metronidazolom; cefalosporini IV generacije (cefepim) u kombinaciji sa metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) u kombinaciji sa metronidazolom; karbapenemi; vankomin, linezolid (samo ako postoji razumno visok rizik od MRSA).

Empijem povezan s gangrenom pluća... Glavni mikroorganizmi su anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. U ovom slučaju, lijekovi izbora su: cefalosporini III generacije u kombinaciji sa aminoglikozidima III generacije i metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni u kombinaciji sa aminoglikozidima III generacije i metronidazolom. Alternativni lijekovi uključuju: cefalosporine IV generacije u kombinaciji sa vankomicinom (ili linezolidom); karbapenemi.

Empijem povezan sa septičkim apscesima... Glavni patogeni su Staphylococcus, uključujući MRSA (za intravensku sepsu), Enterobacteriaceae, Str. pneumonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. U ovom slučaju, lijekovi izbora su: cefalosporini III-IV generacije u kombinaciji sa metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni u kombinaciji sa metronidazolom. Alternativni lijekovi uključuju: vankomicin u kombinaciji s karbapenemima; linezolid u kombinaciji sa cefoperazonom/sulbaktamom.

Empijem posttraumatski i postoperativni... Glavni uzročnici bolesti su Staph. aureus, Str. Pneumonija, H. influenca. U ovom slučaju, lijekovi izbora su: inhibitori zaštićeni penicilini; cefalosporini III-IV generacije. Alternativni lijekovi uključuju vankomicin (monoterapija).

Putrefaktivni empiem, kao i izostanak bakterioskopskih rezultata i rasta mikroflore tokom sjetve... U tim situacijama treba posumnjati na etiološku ulogu anaeroba i/ili gram-negativnih enterobakterija. Lijekovi izbora su: inhibitori zaštićeni penicilini (ampicilin/sulbaktam, amoksicilin/klavulanat); Cefalosporini treće generacije zaštićeni inhibitorima (cefoperazon/sulbaktam). Alternativni lijekovi su: cefalosporini III-IV generacije u kombinaciji sa metronidazolom; linkozamidi (klindamicin) u kombinaciji sa aminoglikozidima III generacije.

U budućnosti se odabir lijeka provodi pojedinačno u skladu s vrstom izoliranog patogena i njegovom osjetljivošću. Trajanje terapije se određuje pojedinačno (može biti do 3-4 sedmice). Načini primjene antibiotika: intramuskularni, intravenski. Trenutno nisu dobijeni uvjerljivi podaci o prednostima regionalnog načina primjene (u plućnu arteriju izvođenjem angiopulmonografije ili u bronhijalne arterije izvođenjem aortografije i selektivne bronhijalne arteriografije).

Korekcija poremećaja homeostaze uzrokovanih razvojem gnojne upale.

• Pažljiva briga o pacijentima; kada se otpusti sputum neugodnog mirisa, preporučljivo je izolirati pacijenta.
• Hrana treba da bude raznovrsna, visokokalorična, da sadrži dovoljnu količinu kompletnih životinjskih proteina i vitamina. U slučaju nedovoljnog nutritivnog statusa potrebno je propisati pomoćnu hranu (izbalansirane nutritivne mješavine).
• Vraćanje osnovnih hemodinamskih parametara (smanjenje BCC-a na kapacitet vaskularnog korita), stabilizacija hemodinamike. U tu svrhu, kod najtežih bolesnika obavezno je ugraditi subklavijski kateter za dugotrajnu i masivnu infuzijsku terapiju (poželjno je uvesti ga na strani zahvaćenog pluća kako bi se spriječio pneumotoraks na „zdravoj“ strani). Kako bi se spriječili tromboflebitis i angiogena sepsa, potrebna je pažljiva njega katetera.
• Održavanje energetske ravnoteže: uvođenje koncentriranih otopina glukoze (25-40%) uz obavezno dodavanje inzulina (1 jedinica na 4 g glukoze).
• Korekcija ravnoteže elektrolita: polijonski rastvori koji sadrže kalijum, magnezijum, kalcijum itd. Ovi rastvori se daju po 1-3 litre dnevno, u zavisnosti od stanja pacijenta.
• Obnavljanje ravnoteže proteina (u količini od najmanje 40-50% dnevne potrebe) korištenjem otopina aminokiselina (poliamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamyn, itd.). U slučaju teške hipoalbuminemije, preporučuje se ubrizgavanje 200 ml albumina 2 puta sedmično. Potporna parenteralna ishrana treba da obezbedi organizmu najmanje 7-10 g azota i 1500-2000 kcal/dan. Asimilacija unesenog azota se povećava uz istovremeni unos anaboličkih hormona i vitamina. Kriterijumi za propisivanje nutritivne podrške: deficit tjelesne mase veći od 10%, indeks tjelesne mase manji od 20 kg/m2, hipoproteinemija (ukupni sadržaj proteina manji od 60 g/l) ili hipoalbuminemija (albumin u plazmi manji od 30 g/l).
• Smanjenje visoke proteolitičke aktivnosti krvnog seruma (posebno kod gangrene i nepovoljnih apscesa): inhibitori proteaze (kontrikal do 100.000 jedinica/dan).
• Protuupalna terapija: 1% rastvor kalcijum hlorida intravenozno, 200-300 ml 2 puta nedeljno.
• Obnavljanje imunološke reaktivnosti bolesnika u akutnom periodu: supstituciona (pasivna) imunoterapija u vidu ponovljenih transfuzija antistafilokokne plazme, antistafilokoknog gama globulina, imunoglobulina G preparata, obogaćenog imunoglobulina koji sadrži sve najvažnije klase imunoglobulina (IgIgIgI, A ).
• Poboljšanje mikrocirkulacije u području žarišta upale: trental, heparini (nefrakcionirani, niske molekularne težine), krioplazma antienzimski kompleks prema E. ATseimakh i Ya.N. Shoikhetu (2006): svježe smrznuta plazma 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 IU 3 puta dnevno, heparin 5000 IU 4 puta dnevno ili heparini niske molekularne težine u terapijskim dozama.
• Korekcija hipoksemije: terapija kiseonikom.
• Korekcija anemije (prema indikacijama): transfuzija eritrocitne mase, isprani odmrznuti eritrociti.
• Ekstrakorporalna detoksikacija: plazmafereza, hemodijafiltracija niskog protoka (samo uz adekvatnu drenažu pleuralne šupljine i svih kućišta kako bi se izbjegao bakterijsko-toksični šok).
• Povećanje nespecifične rezistencije organizma: ekstrakorporalno ultraljubičasto zračenje krvi, ozonoterapija.
• Liječenje srčane insuficijencije: srčani glikozidi, aminofilin, kordiamin.
• Respiratorna podrška: dozirana, kontrolirana terapija kisikom; CPAP terapija (kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima sa spontanim disanjem); neinvazivna ventilacija maskom; invazivna ventilacija: prisilna, kontrolisana, kontrolisana (kontrolisana kontrolom zapremine i kontrolom pritiska); načini potpomognute invazivne ventilacije pluća (VIVL); spontano disanje: T-tube, terapija kiseonikom, disanje atmosferskim vazduhom.

Liječenje patoloških procesa u plućima, rebrima, prsnoj kosti i drugim organima koji uzrokuju infekciju pleuralne šupljine. Uzimajući u obzir najveći etiološki značaj pneumonije i plućnog apscesa, treba da dođu do izražaja mjere koje imaju za cilj da osiguraju optimalnu drenažu žarišta destrukcije u plućima kroz bronhijalno stablo. Spisak mjera i metoda liječenja dat je u relevantnim Nacionalnim kliničkim smjernicama.

Liječenje empijema pleure u fibrinozno-gnojnoj fazi.

Uklanjanje gnoja i debridman empijema... Vjerovatnoća trajnog izlječenja empijema "zatvorenom" drenažom je mnogo manja nego u prethodnoj fazi, čak i sa "zatvorenim" empijemom. Biće delotvoran samo na samom početku fibrinozno-gnojne faze (Ferguson M.K., 1999). Drenaža pleuralne šupljine češće se smatra hitnom mjerom za dekompresiju hemitoraksa s ciljem naknadnog videotorakoskopskog debridmana empijema. Dugotrajni pokušaji sanitacije putem uspostavljene „slijepe“ drenaže su neopravdani, posebno u prisustvu bronhopleuralne fistule. Potrebno je što ranije postaviti indikacije za videotorakoskopsku sanitaciju uz ciljanu ugradnju drenaza za protočno navodnjavanje (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994.). Videotorakoskopska sanitacija će biti efikasna samo ako se primeni što je ranije moguće u ovoj fazi (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozno-gnojni stadijum sa višestrukim opterećenjima zahteva upotrebu video-asistentne torakalne hirurgije (VATS, video-asistentna torakalna hirurgija). Uzet u ranim fazama fibrinogene faze, omogućava tzv. "debridman" (hirurško uklanjanje neodrživog, oštećenog i inficiranog tkiva i detritusa tkiva sa površine rane radi poboljšanja zacjeljivanja potencijalno zdravog tkiva), kao i kao, u nekim slučajevima, djelomična dekortikacija (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Kod jednog broja pacijenata uspostavljeni dreni ne podnose svoju funkciju zbog posebnosti tijeka osnovne bolesti. To uključuje: gangrenu pluća i proboj plućnog apscesa sa sekvestracijom (prisustvo velikih sekvestra i još neprekinutih žarišta plućne nekroze, gnojni empiem), opsežni defekti mekih tkiva zida grudnog koša, razvoj teških anaerobnih flegmona zida grudnog koša, prisutnost značajne bronhopleuralne komunikacije s progresijom gnojne intoksikacije posttraumatskog empijema pleure nakon prostrijelnih rana. U takvim situacijama prednost treba dati takozvanoj "otvorenoj" drenaži empijema. Minitorakotomija se izvodi resekcijom 1-2 rebra sa šivanjem rubova kože na parijetalnu pleuru (fenestracija zida grudnog koša, torakostomija, torakoapscesostomija).

Važan uvjet za izvođenje ove operacije je postojanje graničnih priraslica (vezova) između visceralne i parijetalne pleure u zoni destrukcije. Obično se takvi privezi formiraju za 1-2 sedmice od početka bolesti (tj. taman za početak fibrinozno-gnojnog stadijuma) i jasno se otkrivaju kompjuterskom tomografijom. U suprotnom, pri izvođenju torakotomije može doći do totalnog kolapsa pluća sa teškim respiratornim poremećajima, a potreba za zaptivanje šupljine radi njihove eliminacije negira sanitetski učinak otvorene drenaže pleuralne šupljine.

Radikalne hirurške intervencije kroz torakotomiju (pleurektomija, dekortikacija, uključujući lobektomiju, pneumonektomiju) u ovoj fazi bolesti treba koristiti prema vrlo strogim indikacijama: sepsa sa sve većom intoksikacijom i višeorganska insuficijencija sa blokiranim apscesom ili gangrenom pluća, uprkos dreniranju pluća. pleuralne šupljine i intenzivnog liječenja, uključujući metode ekstrakorporalne detoksikacije. Opasnost od ovakvih operacija povezana je s bakterijsko-toksičnim šokom, tehničkim komplikacijama zbog infiltracije korijena pluća, rizikom od zatajenja panja bronha u gnojnom procesu. Stoga, u slučaju topidnog toka empijema zbog bronhopleuralne fistule, smanjenog lokalnog i općeg imuniteta, prednost treba dati sanitarnim videotorakoskopskim intervencijama, uključujući video-potpomognutu minitorakotomiju (Mackinlay T.A. et al., 1996.).

Ekspanzija pluća (eliminacija šupljine empijema)... Ekspanzija pluća, kao i kod tretmana u eksudativnom stadijumu, postiže se istovremeno sa izvođenjem prvog zadatka kontinuiranom vakuum aspiracijom duž drenaže. Lokalizacijom bronhopleuralne komunikacije unutar jednog režnja, indikacije za bronhoblokadu ventila postaju vrlo uporne. Unatoč smanjenju prozračnosti pluća u zoni okluzije, zaptivanje bronhopleuralne komunikacije omogućava postizanje ekspanzije pluća zbog ventiliranih dijelova, podizanja dijafragme. Eliminacija bronhopleuralne komunikacije omogućava snažniju sanitaciju pleuralne šupljine (nema opasnosti od aspiracije otopine za ispiranje).

Suzbijanje patogena infektivnog procesa... U fibrinozno-purulentnom stadiju nastavlja se antibakterijska terapija, koja će već nakon dobijanja rezultata mikrobiološke studije imati etiotropnu prirodu (usmjerena na određeni patogen). Možda će biti potrebno promijeniti antibakterijski lijek zbog rezistencije mikroba ili prilagođavanja doze.

Provedeno u skladu sa gore navedenim principima. Moguće je korigirati volumen i sastav infuzijske terapije, kako prema gore (s povećanjem intoksikacije) tako i prema dolje (s prevagom anabolizma nad katabolizmom).

Liječenje patoloških procesa u plućima, rebrima, prsnoj kosti i drugim organima koji uzrokuju infekciju pleuralne šupljine. Nastavlja se u skladu s glavnim patološkim procesom.

Liječenje empijema pleure u fazi organizacije.

Uklanjanje gnoja i debridman empijema... Do trenutka prijelaza empijema u fazu organizacije na pozadini liječenja, gnojna šupljina ima tendenciju da se očisti, drenažni iscjedak se smanjuje, bez obzira na prisutnost ili odsutnost bronhopleuralne fistule. Uz uspješan tok procesa moguć je početak obliteracije šupljine empijema. U ovom slučaju, mjere za sanaciju šupljine sastoje se u nastavku ispiranja vodenim rastvorom antiseptika kroz drenažu dok se šupljina potpuno ne očisti i drenaža ukloni. Drenaža se uklanja nakon potpunog prestanka eksudacije, što se potvrđuje pleurografijom (ubrizgano kontrastno sredstvo se ne širi kroz pleuralnu šupljinu). To se obično dešava nakon 2-3 sedmice liječenja. Obavezna rendgenska i ultrazvučna kontrola nakon uklanjanja drenaže, jer se u njenom koritu često nakuplja eksudat, što je uzrok recidiva i formiranja "inkapsuliranog" empijema ili supuracije drenažnog kanala. Ako je prisutna tečnost, potrebno je uraditi pleuralnu punkciju.

Kod produženog, topidnog protoka povezanog s prisustvom bronhopleuralne fistule, smanjenog lokalnog i općeg imuniteta, ne dolazi do obliteracije šupljine, dolazi do stalnog ispuštanja zraka, a drenaža se ne može ukloniti. Vremenski, to odgovara otprilike 1-1,5 mjeseci. Naime, riječ je o nastanku kroničnog empijema (u tradicionalnom smislu riječi za domaću medicinu). Takvi pacijenti često moraju biti otpušteni kući sa drenažom na neko vrijeme, prethodno naučeni da se sami peru, da bi se izvršila radikalna operacija torakotomijom za 2-3 mjeseca.

Posebnu grupu predstavljaju pacijenti koji su ponovo primljeni sa već formiranim hroničnim empiemom pleure na planiranu radikalnu operaciju. Ako imaju šupljinu kroničnog empijema sa zatvorenom ili funkcionalnom (uključujući drenažu) pleurodermalnom fistulom u kombinaciji sa znakovima sindroma sistemske upalne reakcije, prva faza je zaustavljanje gnojnog procesa. To se postiže ispiranjem kaviteta kroz prethodno postavljenu drenažu ili novougrađenu drenažu, fokusirajući se na podatke kompjuterske tomografije ili ultrazvučnog pregleda. Dobiveni iscjedak se šalje na bakteriološki pregled, čiji će rezultati biti važni pri odabiru antibakterijskog lijeka nakon operacije. Nakon kraće pripreme, donosi se odluka da se izvrši radikalna hirurška intervencija torakotomijom.

Ekspanzija pluća (eliminacija šupljine empijema)... Ekspanziju pluća nemoguće je postići zbog tesnih veza i sklerotskog procesa u kompromitovanom dijelu pluća (pneumofibroza, pneumociroza, fibroatelektaza). Torakotomija je indikovana pacijentima.

Suzbijanje patogena infektivnog procesa... U fazi organiziranja, infektivni proces u šupljini empijema ili je zaustavljen, ili koncentracija mikrobnih tijela ne određuje kliničku sliku zbog razgraničenja šupljine fibroznom kapsulom. Stoga se sistemska terapija antibioticima može prekinuti. Kada se pacijent sa hroničnim empiemom primi na planiranu radikalnu operaciju, empirijska antibiotska terapija pre operacije se savetuje samo u prisustvu sindroma sistemske upalne reakcije u kratkom toku tokom preoperativne pripreme.

Korekcija poremećaja homeostaze uzrokovanih razvojem gnojne upale... Uz povoljan tok bolesti, njegov prijelaz u fazu organiziranja ukazuje na smanjenje patološkog učinka na homeostazu. Stoga je moguće odgoditi samo korekciju poremećenih funkcija i sistema za održavanje života. Kod pacijenata koji su primljeni na elektivnu radikalnu operaciju, korekcija homeostaze u preoperativnom periodu treba da bude usmerena na otklanjanje hipoproteinemije, anemije, hipokalemije, hiperamonemije, hiperkreatininemije, kardiovaskularnog i respiratornog zatajenja, trombofilije.

Liječenje patoloških procesa u plućima, rebrima, prsnoj kosti i drugim organima koji uzrokuju infekciju pleuralne šupljine. Prilikom odabira obima radikalne intervencije (produžena radikalna operacija) treba uzeti u obzir prirodu i obim oštećenja ugroženih organa (pluća, rebra, grudna kost).

Izbor metode operacije empiema pleure u fazi organizacije na planski način... Glavni zadaci planirane radikalne operacije kod pacijenata u fazi organizacije su: prekid bronhopleuralne komunikacije, eliminacija rezidualne šupljine. Obim radikalne operacije zavisiće od etiologije empijema, prirode prethodne intervencije na plućima i grudnom košu, zapremine šupljine empijema, stanja plućnog parenhima, prisustva bronhopleuralne fistule, prisustva nekompetentnosti. patrljka glavnog ili lobarnog bronha, ozbiljnost stanja pacijenta (dekompenzovane popratne bolesti sistema za održavanje života). Operativni pristup ovoj fazi je samo torakotomija.

Bolesnici sa parapneumonijskim empiemom, kao i empijemom zbog apscesa i gangrene pluća, gnojnog pleuritisa i hemotraksa. Kod ograničenog empijema kod neoperisanih bolesnika (uključujući i one s bronhopleuralnom fistulom) i očuvanog plućnog parenhima, primjenjuje se dekortikacija pluća (uklanjanje privezišta s visceralne pleure). Negativna strana ove operacije je očuvanje parijetalnih vezova – pravog izvora reinfekcije pleuralne šupljine. Kod subtotalnog i totalnog empijema, značajno kolapsiranog plućnog parenhima, ali relativno intaktnog plućnog parenhima, indikovana je pleurektomija – uklanjanje visceralnog i parijetalnog privezišta u obliku jedne empijemske vreće. U prisustvu bronhopleuralnih fistula i kompromitovanog pluća (hronični apsces, fibroatelektaza, pneumociroza) koje nije sposobno za ponovnu ekspanziju, kao i u vezi sa opsežnim intraoperativnim oštećenjem pluća, potrebno je proširiti obim operacije na pleurobektomija ili pleuropneumonektomija.

Bolesnici s kroničnim postoperativnim empiemom zbog fistule patrljka velikog bronha. Opseg operacije u takvim situacijama ovisi o lokalizaciji bronhijalne fistule. Kod fistule patrljka lobarnog bronha nakon prethodne lobektomije istovremeno se rješavaju oba zadatka planirane radikalne operacije - izvodi se "rezidualna" pneumonektomija s pleurektomijom. U prisustvu fistule patrljka glavnog bronha nakon pneumonektomije, izbor metode intervencije određen je dužinom preostalog dijela panja, stoga su moguće opcije liječenja. Ako je dužina batrljka prema kompjuterizovanoj tomografiji veća od 1,5 cm, prednost treba dati transsternalnoj transperikardijalnoj resekciji batrljka. Ako je dužina panja manja od 1,5 cm, malo je vjerovatno da se na takav panj može primijeniti klamerica. S tim u vezi, moguće je poduzeti transtorakalnu (kroz torakotomiju) miobronhoplastiku rotacijskim režnjama latissimus dorsi mišića ili omentobronhoplastiku pomoću većeg omentuma sa očuvanim aksijalnim protokom krvi (Grigoriev E.G., 1989). Prednost upotrebe većeg omentuma je zbog činjenice da su kao rezultat prethodne pneumonektomije zbog gangrene pluća tokom torakotomije došlo do ukrštanja krvnih žila i živaca latissimus dorsi, što je dovelo do njihove hipotrofije.

Postoje izvještaji o korištenju autolognih matičnih mezenhimskih ćelija ubrizgavanjem fistuloznog otvora tokom fibrobronhoskopije (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). U svakom slučaju, zatvaranje bronhopleuralne fistule treba da prethodi konačnoj eradikaciji empijema (Ferguson M.K., 1999). Ako, kao rezultat svih uspješnih mjera za uklanjanje fistule panja glavnog bronha, ostane zaostala šupljina, tada je druga faza (odgođena) jedna od vrsta torakoplastike.

Vrste torakoplastike... Torakoplastika je hirurški zahvat kojim se uklanja dio rebara i na taj način se postiže mobilizacija i retrakcija zida grudnog koša. Svrha operacije je otklanjanje perzistentnog rezidualnog empijema šupljine, najčešće nakon pneumonektomije, ili ako je pluća nesposobna za ponovnu ekspanziju, ili ako se ne može izvesti dekortikacija ili pleurektomija. Sve metode torakoplastike dijele se u 2 grupe - interpleuralnu i ekstrapleuralnu. Kod interpleuralne torakoplastike, gnojna šupljina u pleuri se široko otvara potpunom ekscizijom rebara s interkostalnim prostorima i parijetalnim pleuralnim ožiljcima (Shede torakoplastika). Najčešće korištene ljestve za torakoplastiku prema Limbergu. Iznad gnojne šupljine rebra se izrezuju ispod kosti i kroz njihovo ležište izrađuju se uzdužni rezovi paralelno jedan s drugim. Trake mekih tkiva nastale nakon disekcije ležišta reseciranih rebara se urezuju sprijeda i iza (naizmjenično) i pretvaraju u stabljike sa hranidbenom stražnjom ili prednjom nogom. Ove stabljike se postavljaju na dno šupljine empijema i tamo drže tamponadom. Tako se šupljina eliminira.

Osim torakoplastike, može se koristiti i omentoplastika. Kod ekstrapleuralne torakoplastike radi se subperiostalna resekcija rebara, ali se pleuralna šupljina ne otvara, a padajući zid grudnog koša osigurava kompresiju i kolaps plućnog tkiva. Opsežne torakoplastične operacije uklanjanja perzistentne rezidualne šupljine kod kroničnog pleuralnog empijema danas se rijetko koriste, jer resekcija 8-10 rebara nije inferiorna pneumonektomiji po traumatizaciji, ali i po dugoročnim posljedicama (razvoj ciroze pluća, formiranje plućno srce, progresivna respiratorna insuficijencija) su teške. Ograničene operacije torakomioplastike (trorebraste, peterorebraste) su u širokoj primjeni u današnje vrijeme. Suština operacije sastoji se u resekciji 3-5 rebara preko šupljine empijema i tamponadi sanirane šupljine mišićnim preklopom na pedikuli (jedan od velikih mišića zida grudnog koša).

Palijativna hirurgija za hronični empiem... Ponekad pacijenti s kroničnim empiemom moraju pribjeći palijativnoj operaciji - torakostomiji s otvorenom pleuralnom šupljinom. Ova intervencija se izvodi kod pacijenata sa hroničnim empiemom pleure nakon lobektomije i pneumonektomije uz uzaludnost traumatske radikalne operacije (eliminacija fistule, torakoplastika, torakomioplastika) u slučaju recidiva tumora, izrazito niskih pokazatelja funkcije pluća, srca i bubrega i kao palijativ mjera koja olakšava njegu karijesa.

Prilikom pružanja pomoći pacijentima s empiemom pleure nemoguće je:

• uspostaviti drenažu u pleuralnoj šupljini kod pacijenata sa transudatom i malim (klinički beznačajnim) eksudatom u pleuralnoj šupljini bez valjanog razloga kako bi se izbjegla infekcija i razvoj empijema;
• odgoditi termine jednostavne drenaže (drenaža, isporučena "naslijepo") za više od 3 dana, ako se intoksikacija i gnojni iscjedak duž drenaže ne smanji;
• nada se brzom i potpunom širenju pluća uz pasivni otjecanje gnoja iz pleuralne šupljine;
• nastaviti privremenu endobronhijalnu okluziju bronhopleuralne fistule duže od tjedan dana, ako se u tom periodu pokaže neefikasnom;
• ukloniti drenažu iz pleuralne šupljine (uz povoljan tok bolesti) bez rendgenskog i ultrazvučnog praćenja šupljine i širenja pluća;
• izvršiti "otvorenu" drenažu empijema (fenestracija zida grudnog koša, torakostomija, torakoapscesostomija) bez uvjeravanja da postoje granične adhezije (moorings) između visceralne i parijetalne pleure u zoni destrukcije prema kompjuterskoj tomografiji;
• odgoditi izvođenje planirane radikalne operacije u eksudativnoj fazi i u fazi organiziranja zbog rizika od bakterijsko-toksičnog šoka, intraoperativnih tehničkih komplikacija zbog infiltracije korijena pluća, rizika od ranog postoperativnog zatajenja panja bronha u gnojni proces;
• izvođenje u općim kirurškim bolnicama specijalne kirurške metode eliminacije kaviteta sa "otvorenim" empijemom (torakoskopska sanacija šupljine sa "punjenjem" bronhijalnih fistula, privremena endobronhijalna okluzija ili bronhoblokiranje ventila, terapijski pneumoperitoneum).
• nastojati u svim slučajevima formiranih rezidualnih šupljina „hronizirati“ proces (bolesnici sa rezidualnim šupljinama u pleuralnoj šupljini više od 5-8 cm, pleuralnim drenažama i aktivnim plućno-pleuralnim fistulama).

Prognoza

Mogući ishodi patološkog procesa trebaju biti jasno predstavljeni. Svako produženo postojanje gnojnog procesa u pleuri uvijek je praćeno odumiranjem mezotelnog sloja pleure i njenom cicatricijalnom degeneracijom, dakle "restitutio ad integrum" (potpuni oporavak), kao rezultat empijema pleure, čak i ispod najpovoljnijim uslovima, nemoguće. Dakle, oporavak s empiemom pleure znači zaustavljanje gnojnog upalnog procesa u pleuralnoj šupljini i njegovo eliminiranje zbog stvaranja cicatricijalnih priraslica između zida grudnog koša i plućne površine.

Međutim, eliminacija karijesa na ovaj način ne može se uvijek smatrati potpuno povoljnim ishodom bolesti. Unatoč nepostojanju uvjeta za ponavljanje gnojne upale u obliteriranoj šupljini, često se uočava stvaranje pretjerano debelog sloja gustog fibroznog tkiva na mjestu parijetalne i visceralne pleure, što dovodi do značajnog smanjenja volumena hemitoraksa, sužavanja interkostalnih prostora i pomicanja medijastinuma prema leziji. To uzrokuje značajno smanjenje pokazatelja funkcije vanjskog disanja, kao rezultat poremećaja ventilacije i kao rezultat izrazitog smanjenja plućnog krvotoka. Iste disfunkcije vanjskog disanja uočavaju se nakon opsežnih torakoplastičnih operacija u cilju eliminacije rezidualne šupljine "tamponadom" njenih mekih tkiva zida grudnog koša nakon resekcije rebara. U isto vrijeme, grubi kozmetički nedostatak, čak i uz nekomplicirano postoperativno razdoblje, dugotrajno je praćen oštrim deformitetom kralježnice.

Dakle, sa moderne tačke gledišta, najpoželjniji krajnji rezultat liječenja empijema pleure je uporna eliminacija šupljine empijema kao rezultat formiranja ograničene pleurodeze (fibrotoraksa), koja ne narušava funkciju vanjskog disanja. Nepovoljan ishod bolesti je formiranje kroničnog empijema pleure, jer je njegovo otklanjanje nemoguće bez visoko traumatične, ponekad višefazne operacije, čiji su rezultati rijetko dobri.

Zbrinjavanje pacijenata nakon otpusta iz bolnice odvija se u sljedećim smjerovima:

• korekcija radnog rasporeda i načina života;
• prestati pušiti;
• dobra prehrana;
• prevencija respiratornih poremećaja;
• korektivna fizička kultura, uključujući vježbe disanja;
• bronhodilatatori, mukolitici;
• Spa tretman.

Medicinska i socijalna ekspertiza... Termini privremene nesposobnosti mogu doseći 2-4 mjeseca, au slučaju hirurškog liječenja - 4-6 mjeseci. Kriterijum za otpust pacijenta iz bolnice je postizanje kliničkog oporavka, au slučaju hroničnosti procesa postizanje kliničke i radiološke remisije. Pacijentu su kontraindikovani poslovi vezani za rad u prašnjavoj i gasom zagađenoj prostoriji, uz boravak u nepovoljnim meteorološkim uslovima (nagla promena temperature, visoka vlažnost), uz značajan fizički stres. Uz pristupačne vrste i uslove rada, pacijenti su radno sposobni. Ukoliko je potrebno, nakon otpusta, pacijent se mora preko kliničko-stručne komisije prebaciti na "laki rad", ili je potrebno promijeniti prirodu posla.

Bolesnici sa gnojnim oboljenjima pluća i pleure mogu se prepoznati kao invalidi zbog težine kliničkih manifestacija (otrovanja) i sužavanja spektra dostupnih zanimanja. Kod hroničnog pleuralnog empijema uspostavlja se II grupa invaliditeta. Pacijenti koji su podvrgnuti operaciji pluća prenose se na invaliditet. Nakon operacije lobektomije može se ustanoviti bilo koja grupa invaliditeta u zavisnosti od stepena plućne insuficijencije (ili, u nekim situacijama, moguć zapošljavanje preko kliničko-stručne komisije bez prelaska na invaliditet). Nakon operacije pleurektomije i dekortikacije, pacijenti se prebacuju u III ili II grupu invaliditeta na period od 1 godine uz naknadni ponovni pregled (u zavisnosti od stepena plućne insuficijencije). Nakon operacije pneumonektomije utvrđuje se II, pa čak i I grupa invaliditeta.

NACIONALNE KLINIČKE PREPORUKE

"EMPIEMA PLEURA"

Radna grupa za izradu teksta kliničkih smjernica:

Doktor medicinskih nauka, profesor E.A. Korymasov (Samara) - izvršni urednik.

Doktor medicinskih nauka, profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih nauka, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Peterburg).

Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor V.V. Lišenko (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih nauka, profesor I. Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidat medicinskih nauka S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definicija

3. Kodovi ICD-10

4. Prevencija

5. Skrining

6. Klasifikacija

7. Dijagnostika

8. Diferencijalna dijagnoza

9. Tretman:

10. Šta se ne može učiniti?

11. Prognoza

12. Dalje upravljanje, edukacija i rehabilitacija pacijenata

13. Bibliografsko kazalo

1. METODOLOGIJA
Empijem pleure nije samostalna bolest, već komplikacija drugih patoloških stanja. Međutim, izdvaja se kao posebna nozološka jedinica zbog ujednačenosti kliničke slike i terapijskih mjera.

U ovim kliničkim smjernicama empiem pleure je predstavljen kao bolest u tri stadijuma prema klasifikaciji Američkog torakalnog društva (1962). Ovaj pristup se razlikuje od tradicionalnog gradiranja empijema na akutni i kronični, usvojenog u domaćoj medicinskoj praksi. Prilikom opisa liječenja bolesti bilo je moguće izbjeći kontradikciju između stranih i domaćih pristupa.

Ove kliničke smjernice ne uzimaju u obzir taktiku liječenja akutnog zatajenja panjeva bronha nakon lobektomije i pneumonektomije kao uzroka empijema pleure koji se kasnije razvio, kao ni metode prevencije zatajenja. Ovo je razlog za poseban dokument.

Tuberkulozni pleuralni empiem (kao komplikacija fibrokavernozne tuberkuloze i kao komplikacija operacije) nije uključen u ove preporuke zbog specifičnosti toka i liječenja.

2. DEFINICIJA
Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) je nakupljanje gnoja ili tečnosti sa biološkim znacima infekcije u pleuralnoj šupljini uz zahvatanje parijetalne i visceralne pleure u upalni proces i sekundarnu kompresiju plućnog tkiva.

3. KODOVI ICD-10
J86.0 Piotoraks sa fistulom

J86.9 Piotoraks bez fistule

4. PREVENCIJA
Uslovi za nastanak empijema pleure su:

a) prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili ozljede (uključujući operacijsku salu);

b) infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čije su posebnosti toka određene stanjem otpornosti organizma, virulentnošću mikroflore;

c) nepostojanje uslova za ekspanziju kolapsiranog pluća i eliminaciju pleuralne šupljine (fistule, sklerotski procesi u plućnom parenhima).

Stoga su specifične preventivne mjere za izbjegavanje nastanka gnojne upale u pleuralnoj šupljini sprječavanje ovih faktora:

Sprovođenje i striktno pridržavanje protokola za liječenje i prevenciju vanbolničke i bolničke pneumonije, za perioperativnu empirijsku antibiotsku terapiju na torakalnim hirurškim odjeljenjima;

Organizacija pravovremene hospitalizacije pacijenata sa upalom pluća, plućnim apscesima, bronhiektazijama, tuberkulozom na specijalizovanim pulmološkim, torakalnim hirurškim i ftizijatrijskim odeljenjima;

Organizacija pravovremene hitne hirurške i specijalističke torakalne hirurške zbrinjavanja pneumotoraksa, ozljeda jednjaka i grudnog koša;

b) terapijske mjere:

Racionalna empirijska antibakterijska terapija gnojnih plućnih bolesti, zasnovana na principima deeskalacije, uzimajući u obzir podatke lokalnog mikrobiološkog praćenja određene bolnice;

Brza obnova drenažne funkcije bronha kod pacijenata sa gnojnim plućnim bolestima;

Pravovremeno punkciono uklanjanje pleuralnog izliva kod pacijenata sa upalom pluća (ako je indicirano) uz obavezni mikrobiološki pregled;

Pravovremeno punkciono uklanjanje transudata iz pleuralne šupljine (ako je indicirano) u uslovima koji uzrokuju njegovu akumulaciju, uz obavezni mikrobiološki pregled;

Ograničenje indikacija za drenažu pleuralne šupljine bez valjanog razloga kod pacijenata sa transudatom i malim (klinički beznačajnim) eksudatom u pleuralnoj šupljini;

Pravovremena indikacija indikacija za hirurško liječenje "blokiranih" apscesa pluća, gangrene pluća, bronhiektazija;

Izvođenje vanjske drenaže "blokiranog" apscesa (ako je indicirano) samo uzimajući u obzir podatke kompjuterizovane tomografije (u prisustvu graničnih adhezija iz slobodne pleuralne šupljine);

- racionalna perioperativna antibiotska profilaksa u torakalnoj hirurgiji;

Brzo donošenje odluke o operaciji kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom sa upornim kolapsom pluća i/ili ispuštanjem vazduha kroz drenažu iz pleuralne šupljine;

Primjena dodatnih metoda aerostaze plućnog tkiva i jačanje patrljka bronha tokom operacije;

Racionalna drenaža pleuralne šupljine tokom operacije;

Pažljiva briga o drenaži u pleuralnoj šupljini;

Pravovremeno uklanjanje drenaža iz pleuralne šupljine nakon hirurških intervencija na organima grudnog koša;

Pravovremeno i adekvatno liječenje patoloških procesa u subfreničnom prostoru (apscesi, akutni pankreatitis), zid grudnog koša.
5. SCREENING
1. Redovni obični rendgenski snimak grudnog koša praćen ultrazvukom i/ili kompjuterizovanom tomografijom (ako je indikovano) radi pravovremenog otkrivanja pleuralnog izliva kod sledećih grupa pacijenata:

3. Punkcija pleuralne šupljine u uslovima praćenim akumulacijom transudata (u prisustvu kliničkih indikacija), uz makroskopsku kontrolu, opštu kliničku analizu i mikrobiološki pregled.

4. Punkcija pleuralne šupljine kod pacijenata u ranom periodu nakon pneumonektomije (u prisustvu kliničkih i radioloških indikacija).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Međunarodno prihvaćena klasifikacija Američkog torakalnog društva (1962) identificira 3 klinička i morfološka stadijuma bolesti: eksudativni, fibrinozno-gnojni, organizacioni.

Stage eksudativni karakterizira nakupljanje inficiranog eksudata u pleuralnoj šupljini kao rezultat lokalnog povećanja permeabilnosti kapilara pleure. U akumuliranoj pleuralnoj tekućini sadržaj glukoze, pH vrijednost, ostaje normalan.

Fibrinozno-gnojni stadijum manifestira se gubitkom fibrina (zbog supresije fibrinolitičke aktivnosti), koji stvara labave granične adhezije sa inkapsulacijom gnoja i stvaranjem gnojnih džepova. Razvoj bakterija je praćen povećanjem koncentracije mliječne kiseline i smanjenjem pH vrijednosti.

Faza organizacije karakterizira aktivacija proliferacije fibroblasta, što dovodi do pojave pleuralnih adhezija, fibroznih mostova koji formiraju džepove i smanjenja elastičnosti pleuralnih slojeva. Klinički i radiološki, ova faza se sastoji u relativnom ublažavanju upalnog procesa, progresivnom razvoju razgraničavajućih priraslica (moorings), koje su već vezivnotkivne prirode, ožiljcima pleuralne šupljine, što može dovesti do ugrađivanja pluća. , i prisustvo izolovanih šupljina na ovoj pozadini, podržano uglavnom očuvanjem bronhopleuralne fistule.

R.U. Light je predložio klase parapneumonijskog izljeva i pleuralnog empijema, navodeći svaku fazu gore navedene klasifikacije:

Eksudativni stadijum:

Klasa 1. Manji izliv:

mala količina tečnosti (

Klasa 2. Tipični parapneumonični izljev:

količina tečnosti> 10 mm, glukoza> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.

Klasa 3. Nekomplikovani granični izliv:

negativni rezultati bojenja po Gramu,

LDH> 1000 U/L, glukoza> 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Gnojni fibrinozni stadijum:

Klasa 4. Komplikovani pleuralni izljev (jednostavan):

pozitivni rezultati bojenja po Gramu,

glukoze
Klasa 5. Kompliciran pleuralni izljev (kompleks):

pozitivni rezultati bojenja po Gramu,

glukoze
Klasa 6. Jednostavan empiem:

Eksplicitni gnoj, pojedinačni gnojni džep ili labav

širenje gnoja u pleuralnoj šupljini.

Faza organizacije:

Klasa 7. Kompleksni empiem:

Eksplicitni gnoj, višestruka gnojna opterećenja,

vlaknasti privezi.
Praktični značaj ovih klasifikacija je u tome što omogućavaju objektivizaciju toka bolesti i određivanje faza taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999.).
6.2. U domaćoj literaturi još uvijek je prihvaćena podjela empijema prema prirodi toka (i donekle po vremenskim kriterijima): akutni i hronični(faza egzacerbacije, faza remisije).

Hronični empiem pleure je uvijek neliječen akutni empiem pleure (Kupriyanov P.A., 1955).

Najčešći razlog prelaska akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisustvu njene komunikacije sa žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisustvu gnojni proces u tkivima grudnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), s formiranjem različitih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih.

Tradicionalno je prihvaćeno da se uzme u obzir period prijelaza akutnog u kronični empiem - 2-3 mjeseca. Međutim, ova podjela je uslovna. Kod nekih pacijenata sa izraženim reparativnim sposobnostima dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih slojeva na pleuri, dok su kod drugih ovi procesi toliko potisnuti da adekvatna fibrinolitička terapija omogućava „čišćenje“ pleuralnih listova čak i na duži rok (6- 8 nedelja) od početka bolesti.

Prema tome, najpouzdaniji kriterijumi za formirani hronični empiem (prema kompjuterizovanoj tomografiji) su: a) kruta (anatomski ireverzibilna) rezidualna šupljina debelog zida, koja u jednom ili drugom stepenu kolabira pluća, sa ili bez bronhijalnih fistula; b) morfološke promjene plućnog parenhima (pleurogena ciroza pluća) i tkiva zida grudnog koša.

Znakom razvoja kroničnog pleuralnog empijema nakon pneumonektomije treba smatrati prisutnost patoloških procesa (bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara i prsne kosti, gnojni hondritis, strana tijela), koji onemogućuju uklanjanje gnojnog procesa u zaostaloj šupljini. bez dodatne operacije (pleurektomija, dekortikacija, u kombinaciji sa resekcijom pluća, rebara, prsne kosti).

Čini se da je upotreba faktora vremena (3 mjeseca) opravdana, jer omogućava da se ocrta opseg studija potrebnih za verifikaciju dijagnoze i određivanje adekvatnog programa liječenja.

Grubo kronični empiem odgovara fazi organizacije u međunarodnoj klasifikaciji.

6.3. Prema komunikaciji sa spoljnim okruženjem, razlikuju se:

- "Zatvoreno" , bez fistule (ne komunicira sa spoljnim okruženjem);

- "otvoreno" , sa fistulom (postoji komunikacija sa vanjskim okruženjem u obliku pleurodermalne, bronhopleuralne, bronhopleuralne, pleuroorganske, bronhopleuroorganske fistule).
6.4. Prema zapremini lezije pleuralne šupljine:

- ukupno (plućno tkivo nije otkriveno na običnom radiografu);

- međuzbroj (na običnom rendgenskom snimku određen je samo vrh pluća);

- razgraničeno (kod inkapsulacije i privezivanja eksudata): apikalni, parijetalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramedijastinalni.

6.5. Razlikuju se etiološki faktori:

- para- i metapneumonične ;

- zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća (apsces, gangrena, bronhiektazije);

- posttraumatski (povreda grudnog koša, povreda pluća, pneumotoraks);

- postoperativni;

- zbog vanplućnih uzroka(akutni pankreatitis, subfrenični apsces, apsces jetre, upala mekih tkiva i koštane strukture grudnog koša).

7. DIJAGNOSTIKA
7.1. Opće kliničke metode pregleda.

Odsustvo specifičnih anamnestičkih i fizikalnih znakova čini dijagnozu empijema pleure, posebno parapneumonijskog, neuočljivom bez instrumentalnih dijagnostičkih metoda.

Provjera dijagnoze empijema pleure, kao i njegova dodjela jednom od tipova, nemoguća je bez upotrebe rendgenskih (uključujući kompjuteriziranu tomografiju) metoda istraživanja.

Ipak, na neke oblike (najteže i najopasnije) ove bolesti može se posumnjati čak i klinički.

Piopneumotoraks- tip akutnog pleuralnog empijema (otvoreni, sa bronhopleuralnom komunikacijom), koji je rezultat proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Glavni patološki sindromi kada se javlja su: pleuropulmonalni šok (zbog iritacije ogromnog receptorskog polja pleure gnojem i zrakom); septički šok (zbog resorpcije velike količine mikrobnih toksina od strane pleure); pneumotoraks valvularne napetosti s kolapsom pluća, oštar pomak medijastinuma s poremećenim protokom krvi u sistemu šuplje vene. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularne insuficijencije (pad krvnog pritiska, tahikardija) i respiratorne insuficijencije (kratak dah, dispneja, cijanoza). Stoga je upotreba pojma "piopneumotoraks" kao preliminarne dijagnoze legitimna, jer obavezuje liječnika da intenzivno prati pacijenta, brzo provjeri dijagnozu i odmah pruži potrebnu pomoć (punkcija "istovara" i drenaža pleuralne šupljine) .

Posttraumatski i postoperativni, empiem pleure razvijaju se u pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (operacijom): kršenje integriteta grudnog koša i prateći respiratorni poremećaji, ozljede pluća, predispozicija za nastanak bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvi i eksudata u pleuralnoj šupljini . Istovremeno, rane manifestacije ovih vrsta empijema pleure (povišena tjelesna temperatura, respiratorni poremećaji, intoksikacija) maskiraju se čestim komplikacijama ozljeda grudnog koša kao što su pneumonija, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, što često dovodi do neopravdanog odlaganja potpuna sanacija pleuralne šupljine.

Hronični empiem pleure karakterizirana znakovima kronične gnojne intoksikacije, postoje periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju u pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, grudne kosti, gnojni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog empijema pleure je trajna rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima, koja se sastoji od debelih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazije, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.
7.2. Laboratorijske metode za ispitivanje krvi i urina.

Opći klinički testovi krvi i urina, biokemijski testovi krvi usmjereni su na prepoznavanje znakova intoksikacije i gnojne upale, zatajenja organa.

a) U akutnom periodu bolesti bilježi se leukocitoza sa izraženim pomakom formule leukocita ulijevo, značajno povećanje ESR. U težim slučajevima, posebno nakon prethodne virusne infekcije, kao i kod anaerobnih destruktivnih procesa, leukocitoza može biti neznatna, a ponekad se i smanjuje broj leukocita, posebno zbog limfocita, ali ove slučajeve karakterizira najdramatičniji pomak u formule (do mijelocita). Već u prvim danima bolesti, u pravilu, raste anemija, posebno izražena kod nepovoljnog toka bolesti.

b) Uočava se hipoproteinemija, povezana kako sa gubitkom proteina sa sputumom i gnojnim eksudatom, tako i sa poremećenom sintezom proteina u jetri usled intoksikacije. Povećava se nivo C-reaktivnog proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze, transaminaza. Zbog prevlasti kataboličkih procesa, sadržaj glukoze u krvi može biti povećan. U akutnom periodu sadržaj fibrinogena u plazmi značajno se povećava, međutim, s naprednim gnojnim iscrpljivanjem, može se smanjiti zbog kršenja sinteze ovog proteina u jetri. Promjene u hemostazi manifestiraju se u obliku inhibicije fibrinolize. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje kod više od polovine pacijenata, i to uglavnom zbog globularnog volumena. Oštra hipoproteinemija (30-40 g/l) dovodi do pojave edema. Zadržavanje tečnosti u intersticijskom sektoru u prosjeku iznosi 1,5 litara, a kod najteže oboljelih dostiže 4 litre. Hiperamonemija i hiperkreatininemija ukazuju na teški, uznapredovali hronični gnojni proces, nastanak hronične bubrežne insuficijencije zbog amiloidoze bubrega.