Neurohirurškoj korekciji u akutnom periodu TBI podležu rane mekih tkiva glave, depresivni prelomi kostiju svoda lobanje, intrakranijalni hematomi i hidromi, neki oblici kontuzije mozga, prostrelne rane lobanje i mozga.

Rane mekog tkiva glave

Rane mekog tkiva glave dijele se na:

1. Ovisno o vrsti štetnog agensa: nagnječen, posečen, izboden, isečen, pocepan, zgnječen, izujeden i upucan.

2. po vrsti: linearna, zvezdasta, skalpirana.

3. Dubina distribucije: kožni, kožno-aponeurotični, prodiru do kosti i dublje.

Rane mekih tkiva glave, osim površinskih, kožnih rana (ivice im ne zjape, brzo se spajaju, a krvarenje prestaje samo od sebe), podliježu hirurškom liječenju. U zavisnosti od vremena hirurškog tretmana rana nakon ozljede, razlikuju se:

– primarna hirurška obrada (PSD) rane, obavljena tokom prvih 6 sati;

- rano hirurško liječenje rane, izvedeno u prva 3 dana;

- odloženo hirurško liječenje, izvedeno 4-6.

- kasno hirurško liječenje, izvedeno nakon 6 - 7 dana.

Najoptimalnije je uraditi PST u akutnom periodu, što doprinosi zarastanju rana primarnom intencijom i prelasku otvorene TBI u zatvorenu. Međutim, teški vitalni poremećaji i šok mogu spriječiti liječenje rana u prvih 6 sati.

Osnovna pravila za hirurško liječenje rana na glavi opisana su u dijelu o općim principima kraniotomije. Pored općih pravila, treba obratiti pažnju i na bitne detalje liječenja rana na glavi, kao što je potpuno uklanjanje stranih tijela iz rane. Kod poderanih, modrica i zgnječenih rana treba ukloniti samo očigledno neodržive dijelove ivica. Važna je pažljiva hemostaza i potpuna revizija rane. Posebno je relevantna temeljita instrumentalna ili digitalna revizija dna rana pod poznatim stanjem nemogućnosti pregledne kraniografije u bliskoj budućnosti. Ako je kirurg uvjeren da je dno rane netaknuta kost, da nema dubokih "džepova" ili značajnog odvajanja mekih tkiva, ima pravo postaviti primarni slijepi šav. Ako postoji sumnja na veliku vjerojatnost razvoja suppurationa, tada se rana drenira 1 do 2 dana i, u nedostatku komplikacija infektivne prirode, postavljaju se sekundarni rani šavovi. U slučajevima kada se rane i dalje gnoje, nakon nestanka gnojnog iscjetka i formiranja dobrog granulacijskog tkiva mogu se postaviti kasni sekundarni šavovi. U tom slučaju preporučljivo je ekonomično „osvježiti“ rubove granulirajuće rane.

Šta učiniti ako je osoblje hitne pomoći zajedno sa žrtvom dopremilo u bolnicu potpuno otkinutu opsežnu režnju herpes mekih tkiva? U tom slučaju, nakon potpunog tretmana rane na glavi, režanj se oslobađa od aponeuroze i potkožnog masnog tkiva. Zatim se na njega nanose perforirajuće rane veličine oko 1 cm u šahovnici i stavljaju na intaktni periost. Ako je dno rane potpuno otkrivena kost, tada se njen kortikalni sloj uklanja i na ovako pripremljenu „platformu“ postavlja kožni režanj.

Hirurško liječenje depresivnih prijeloma kostiju svoda lubanje

U slučajevima kada je digitalnim pregledom dna rane ili kraniografijom otkrivena otvorena udubljena fraktura, ranu mekog tkiva treba secirati, uzimajući u obzir tok krvnih žila, živaca i kozmetičke aspekte. Veličina rane mora odgovarati zahtjevima za moguću kraniotomiju (Sl. 49). Planiranje pristupa za zatvorene depresivne prelome treba da prati zahteve navedene u Poglavlju VI. Hirurško liječenje depresivnih fraktura kostiju svoda lubanje indicirano je za otisak ili depresiju koštanih fragmenata do dubine veće od debljine kosti. U ovom slučaju, kirurg ima za cilj osigurati dekompresiju mozga, isključiti i, ako je potrebno, ukloniti osnovni hematom, te spriječiti dugoročne posljedice TBI zbog iritacije ispod mozga neuklonjenim koštanim fragmentom. Uklanjanje ili elevacija koštanih fragmenata utisnutih u lobanjsku šupljinu, u pravilu se vrši iz otvora koji se nalazi pored udubljenog prijeloma (Sl. 50). Nemoguće je odmah započeti uklanjanje fragmenata kostiju iz središta otiska, jer u ovom slučaju postoji velika vjerojatnost dodatne ozljede osnovnog mozga.

Rice. 49. Ekscizija neodrživih ivica rane mekih tkiva glave (prema A. P. Romodanovu i dr., 1986.)

Rupa rezača se širi dok se ne pojavi netaknuti DM (Sl. 51). Mali fragmenti kosti (do 2-3 cm) moraju biti uklonjeni. Izvađeni slobodno ležeći neinficirani koštani fragmenti veće veličine se ne bacaju, već se čuvaju sterilnim do zatvaranja rane, kada se mogu postaviti u predjelu defekta lubanje između dura mater i mekih tkiva. Velike fragmente povezane periostom treba podići. Reducirani fragmenti, ako nisu dovoljno imobilizirani, podliježu šivanju. Rubovi formiranog koštanog defekta se poravnavaju kako bi se pripremili za naknadnu plastiku. Posebnu pažnju treba obratiti na potrebu temeljne revizije epiduralnog prostora duž obima formiranog koštanog defekta. Vrlo često se fragmenti lamine vitrea ugrađuju ispod ruba kosti i mogu ostati neprimijećeni i neuklonjeni, što povećava rizik od razvoja osteomijelitisa u postoperativnom periodu. Da bi se to izbjeglo, Volkmannova žlica ili uska lopatica pažljivo revidiraju epiduralni prostor duž ruba koštanog defekta i uklanjaju sve slobodno ležeće, često male, koštane fragmente, krvne ugruške.

Rice. 50.

Rice. 51.

Da li je moguće inicijalno repozicionirati kost iz

– koristi se kod djece u slučajevima kada je otisak fragmenata kosti relativno mali i svi fragmenti kostiju su povezani preko periosta. Kod odraslih je takva manipulacija opasna, jer je moguće "promašiti" intrakranijalne hematome i krvarenje koje se nalazi ispod prijeloma.

Zabranjeno je obavljanje takvih manipulacija u području projekcijskog toka velikih venskih sinusa.

Ako se otkrije intrakranijalni hematom, nagnječenje mozga ili masivno žarište kontuzije, radi se dekompresivna (patchwork ili, češće, resekcija) kraniotomija. Kod malih udubljenih, perforiranih, prostrijelnih prijeloma, preporučljivo je izrezati koštani režanj s oštećenom zonom u sredini (prema De Martel principu). Nakon adekvatne revizije rane i obrade koštanog režnja, potonji se polaže na prvobitno mjesto.

Posebnu poteškoću predstavljaju slučajevi kada se zona depresije nalazi iznad velikih venskih sinusa. U takvim slučajevima se hirurško liječenje izvodi po principu od periferije ka centru.

U početku treba pripremiti slobodni režanj, izrezan iz mekih tkiva (aponeuroza, mišić). Poravnava se granama makazama i prošiva na najmanje 4 mjesta ligaturama. Takav preklop može biti potreban za plastično zatvaranje oštećenog područja sinusa. Stoga se mora pripremiti unaprijed.

Na obje strane sinusa postavlja se nekoliko otvora za bušenje i iz njih se izvodi resekcija kosti. Kod graničnog grickanja kosti otkrivaju se neoštećeni susjedni dijelovi sinusa. Zatim prijeđite na pažljivo uklanjanje fragmenata kosti. Bolje ih je ukloniti u jednom bloku, pažljivo pilingom DM. Ako dođe do krvarenja iz sinusa, ono se odmah zaustavlja pritiskom prsta.

Kako možete definitivno zaustaviti krvarenje iz oštećenog sinusa? Postoji nekoliko načina.

Rice. 52. Šivanje sinusne rane prekinutim šavovima (prema A.P. Romodanov et al., 1986.)

1. Kompresija sinusa na bočnim stranama rane uvođenjem tampona u epiduralni prostor. Međutim, to dovodi do kompresije ispod mozga, poremećenog protoka krvi kroz sinus. Zaustavljanje krvarenja na ovaj način nije samo neefikasno, traumatično, već ne garantuje ni isključenje ponovnog krvarenja nakon vađenja tampona.

2. Direktno šivanje sinusne rane nanošenjem prekinutih ili kontinuiranih šavova (Sl. 52). Nedostaci ove metode uključuju poteškoće šivanja u uvjetima masivnog krvarenja i lošu vidljivost rubova sinusne rane, mogućnost rezanja šavova. Osim toga, šivanje na ovaj način može se izvesti samo kod linearnih rana sinusa, što je rijetko, i kod lokalizacije oštećenja na gornjem zidu sinusa.

3. Plastika sinusne rane sa vanjskim slojem DM prema Bryuning-Burdenku. U uslovima intenzivnog krvarenja ovakvu operaciju je teško izvesti. Osim toga, vanjski (uslovno inficirani) sloj dura mater, okrenut prema lumenu sinusa, može doprinijeti razvoju septičkih komplikacija (slika 53).

4. Najjednostavniji, najefikasniji i najpouzdaniji način može se smatrati plastika sinusne rane sa slobodnim preklopom, prethodno pripremljenim, kao što je gore navedeno (Sl. 54). Hirurg, nakon što je podigao prst, koji je blokirao krvarenje iz rane sinusa, brzo stavlja komadić režnja na oštećeno područje i ponovo ga pritiska prstom. Zatim se vrši postepeno šivanje rubova režnja duž periferije do DM uz umjerenu napetost. U većini slučajeva, ova metoda vam omogućava pouzdano zaustavljanje krvarenja iz oštećenog sinusa.

5. U onim slučajevima kada postoje zjapeće lezije dva ili tri zida sinusa, a krvarenje ne prestaje ni na koji drugi način, hirurg je primoran da donese odluku o podvezivanju sinusa. Velikom okruglom iglom sa jakom ligaturom sinus se šije sa obe strane rane (Sl. 55). Ako se krvarenje nastavi, tada je potrebno koagulirati ili podvezati uzlazne vene mozga koje se u ovom području ulijevaju u sinus.

Rice. 53. Faze plastičnog zatvaranja sinusne rane prema Brueningu - Burdenko (a, b) (prema A.P. Romodanov et al., 1986.)

Rice. 54.

Rice. 55.

Anatomske karakteristike strukture venskog sistema mozga čine relativno bezopasnim za žrtvu proizvodnju ligacije sagitalnog sinusa u prednjoj trećini. Ligacija sinusa u sredini, a posebno u njegovoj stražnjoj trećini, dovodi do kršenja venskog odljeva, brzog razvoja cerebralnog edema i, na kraju, do smrti.

Posebno treba napomenuti potrebu da se formira trepanacijski prozor dovoljne veličine ako se sumnja na ozljedu sinusa. Mora biti najmanje 5 x 6 x 6 cm.

Kada su ozlijeđeni koštanim fragmentima dura mater mozga potonji se često secira radijalnim rezovima. Prije toga je neophodna pažljiva hemostaza. Sudovi omotača koaguliraju i šivaju arterijska stabla dura mater. U parasagitalnoj regiji treba napraviti rezove na način da je moguće odbaciti jedan od režnja sa bazom do sinusa.

Rice. 56. Disekcija dura mater u obliku potkovice sa bazom prema sinusu i uklanjanjem koštanih fragmenata ugrađenih u mozak (prema A.P. Romodanov et al., 1986.)

Fragmenti kostiju koji su prodrli u mozak, strana tijela, zgnječena područja moždanog tkiva uklanjaju se pincetom, ispiranjem i usisavanjem (Sl. 56).

Krvarenje iz moždanog tkiva zaustavlja se koagulacijom, primjenom pamučnih jastučića navlaženih vodikovim peroksidom, hemostatskom spužvom i primjenom kopči.

Nakon toga, dura mater se šije. Ukoliko to nije moguće zbog značajnog izbočenja mozga u defekt, vrši se plastično zatvaranje duralnih defekata uz stvaranje određene rezerve u obliku „jedra“.

Kod djece mlađe od 1 godine, depresivni prijelomi bez fragmenata kostiju mogu se podići dizalom iz rupe koja se nalazi pored prijeloma. Za „stare“ depresivne frakture kod djece koristi se tehnika inverzije koštanog režnja. Istovremeno, duž perimetra udubljenja postavljeno je nekoliko rupa za glodanje, koje su povezane rezovima. Ako kirurg ima odgovarajuću opremu, prednost treba dati slobodnom režnja. Formirani režanj se preokreće otiskom prema van i fiksira za glavnu kost.

Kod starije djece, kada zatvorena, neprodirajuća, depresivne frakture praćene su stvaranjem koštanih fragmenata i postoji potreba za njihovim uklanjanjem, savjetuje se da se fragmenti kostiju ne bacaju. Nakon potpunog tretmana rane, fragmenti se drobe rezačima žice, a formirane koštane „mrvice“ polažu se u jednolikom sloju na DM. U budućnosti - šivanje rane sloj po sloj.

Hirurško liječenje depresivnih prijeloma fronto-bazalne lokalizacije

Prijelomi vanjskog zida frontalnog sinusa s otiskom, ali bez oštećenja stražnjeg zida, u većini slučajeva ne zahtijevaju hiruršku intervenciju. Često je fronto-bazalna ozljeda praćena stvaranjem višestruko usitnjenih depresivnih prijeloma u području frontalnih sinusa i orbita. U tom slučaju često dolazi do oštećenja rešetkastog lavirinta, otvarača i orbitalnog sadržaja. Uzimajući u obzir kozmetička razmatranja, predlažemo hirurško liječenje ovakvih ozljeda Zutter pristupom, rez mekog tkiva se pravi otprilike 1 cm iza linije kose. Kožno-aponeurotski režanj je bazom odvojen do supercilijarnih lukova, otkrivajući zonu depresije. Postojeće rane su podložne ekonomičnoj marginalnoj eksciziji samo u slučaju njihovog očiglednog gnječenja i neživosti. Ovim pristupom omogućen je širok pristup i dobar pregled. Nema potrebe za dodatnim rezovima mekog tkiva. Često neurohirurzi početnici, motivirajući svoje postupke činjenicom da već postoji rana, proširuju je i time povećavaju kozmetički nedostatak.

Slijedeći opšta pravila za liječenje depresivnih prijeloma, i dalje je potrebno što štedljivije uklanjati koštano tkivo. Slobodno ležeće male fragmente treba ukloniti, velike fragmente pažljivo podići do nivoa glavne kosti i fiksirati jedan za drugi šavovima. Posebnu pažnju treba posvetiti reviziji masnog tkiva orbite, baze lobanje. Ovdje mogu ostati neprimijećeni mali fragmenti koji oštećuju dura mater, optički nerv, očne mišiće. Nakon uklanjanja svih fragmenata koje treba ukloniti, prijeđite na "čistu" fazu operacije.

Obrađuju se rukavice operativnog tima, mijenjaju se ručnici koji omeđuju operacijsko polje, a područje intervencije omeđuje se podstavljenim jaknama. Ako postoji duralna rana, ona se proširuje i pregleda se stup(ovi) frontalnog(ih) režnja(a). Postojeći ostaci mozga se ispiru i aspiriraju. Hemostaza prema općeprihvaćenim pravilima. DM se mora pažljivo zašiti kako bi se izbjeglo stvaranje nazalne likvoreje u postoperativnom periodu. Nakon šivanja rane dure, morate se uvjeriti da nema oštećenja membrane na drugim mjestima. Ako se nađu, obavezno ih odnesite. Sluzokoža frontalnog sinusa pažljivo se sastruže Volkmannovom kašikom. Tamponada frontalnih sinusa mišićima, protakrilom i drugim sredstvima nije preporučljiva. Prednost se može dati tamponadi hemostatskim sunđerom sa gentamicinom. Nakon toga, duž unutrašnjeg perimetra se nanosi sloj ljepila serije MK i zalijepi polupropusna membrana OB-20. Moguće je začepiti usta fronto-nosnog prolaza malim komadom zgnječenog mišića.

Rice. 57.

1 - frontalni sinus; 2 - pol prednjeg režnja; 3 - periostalna pregača je pričvršćena za DM (prema Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998.)

Slažemo se sa mišljenjem mnogih autora o potrebi razgraničenja otvorenih frontalnih sinusa od DM. Da bi se to učinilo, "pregača" u obliku potkovice se izrezuje iz kožno-aponeurotičnog režnja u području otvorenog sinusa s bazom do supercilijarnih lukova. Zateže se preko područja oštećenog sinusa i šije za DM što bliže bazi (Sl. 57).

Rice. 58. Plastika frontalnog sinusa sa periostom (prema Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). Strelica pokazuje umnožavanje periosta

Postoji mišljenje da likvor može iscuriti iz rupica koje nastaju na mjestima punkcije DM kada se zašije aponeurotička „pregača“, što dovodi do likvoreje. Da bi se izbjegla takva komplikacija, može se koristiti druga metoda izolacije frontalnih sinusa. Uparene rupe treba izbušiti u stražnjem zidu sinusa kako bi se navoji provukli na udaljenosti od oko 7-8 mm jedan od drugog. Aponeurotski režanj ili periost, izrezan na isti način kao gore, zašiven je za stražnji zid sinusa, kao što je prikazano na sl. 58. Obavezno formirati duplikat.

Operacija intrakranijalnih hematoma

U fazi kvalificirane medicinske skrbi, pitanje kirurškog liječenja intrakranijalnih hematoma treba nedvosmisleno odlučiti. To treba uraditi čim se postavi dijagnoza. U bolnicama koje imaju mogućnost CT ili MRI praćenja, taktika liječenja intrakranijalnih hematoma, posebno "malih", može se odlučiti za svaki slučaj pojedinačno i ne isključuje konzervativno liječenje.

Intervencija se planira i provodi uzimajući u obzir težinu stanja i dob žrtve, volumen hematoma, prisutnost i težinu popratne kontuzije mozga, sindroma dislokacije, ekstrakranijalne kronične i traumatske patologije. Pristup treba biti adekvatan (najmanje 7 x 7 x x 8 cm), sa kojeg je moguće ukloniti hematom, kontuziono žarište, izvršiti punu hemostazu bez dodatne traume mozga. Kao što je već napomenuto, prednost treba dati patchwork kraniotomiji, međutim, resekciona metoda trepanacije također ima pravo na postojanje i potpuno je opravdana u uslovima CRH.

Rice. 59. Shema najčešćih varijanti epiduralnih hematoma s granama srednje meningealne arterije. Linije označavaju Kronlein šemu. Krugovi označavaju mjesta gdje se rupe za trefinaciju preklapaju.

Rice. 60.

Rice. 61. Pregled mozga lopaticom nakon blagog proširenja otvora reza rezačem za kosti (prema V. M. Ugryumovu, 1969.)

Tehnika trefinacije lobanje

Nametanje dijagnostičke rupe je i posljednja faza dijagnostičkog kompleksa i prva faza kirurškog liječenja. Disekcija mekih tkiva se izvodi u projekciji tačke najveće učestalosti lokalizacije intrakranijalnih hematoma, dužine oko 5 cm (Sl. 59).

Kost se skeletizira raspatorom. Rupa za glodanje je superponirana sa rotatorom (sl. 60).

DM se secira malim kruciformnim rezom, njegovi rubovi se ili zašiju ili pokupe posebnom pincetom sa malim zubima (obično se naziva dural). Uska cerebralna lopatica se pažljivo ubacuje u subduralni prostor (slika 61).

Kada se otkrije hematom, vrši se ili proširenje trefinacijske rupe metodom resekcije ili se izvodi patchwork kraniotomija.

Značajke uklanjanja epiduralnih hematoma

Nakon izvođenja koštane faze operacije, u rani se pojavljuju crni krvni ugrušci. Uklanjaju se postepeno aspiracijom i ispiranjem izotoničnim rastvorom natrijum hlorida (slika 62). Otkriveni izvori krvarenja, koji su u većini slučajeva grane ovojne arterije, podliježu koagulaciji, klipingu ili šivanju i ligaciji. Međutim, ne uvijek nakon ispiranja ugrušaka, hirurg može otkriti krvarenje. Neki od ugrušaka ostaju na DM-u, intimno zalemljeni za njega. Postoji mišljenje da ove ugruške ne treba uklanjati, jer već imaju hemostatsku ulogu. Smatramo da je ova taktika pogrešna.

Rice. 62. Uklanjanje epiduralnog hematoma elektroaspiratorom (prema A.P. Romodanov et al., 1986.)

U neposrednom postoperativnom periodu došlo je do lize ugruška koji je prekrivao oštećenu granu a. meningea media, obnavljanje krvarenja, formiranje novog epiduralnog hematoma, zbog čega je neophodna ponovna intervencija.

Po našem mišljenju, hirurg je dužan da tokom prve intervencije otkrije izvor krvarenja i obezbedi konačnu i pouzdanu hemostazu. Da biste to učinili, krvni ugrušci koji su se „zalijepili“ za DM moraju se pažljivo ukloniti struganjem lopaticom ili kašikom. Vizualizirani izvor krvarenja se zatim obrađuje prema općeprihvaćenim pravilima.

Posebnu pažnju treba obratiti na one slučajeve kada krv dolazi iz baze lubanje i teško je lokalizirati izvor krvarenja, tada se ljuske temporalne kosti ugrizu što bliže bazi lubanje, DM se lopaticama potiskuje nazad, a ovojnica arterija koagulira u svojoj bazi. Ako koagulacija ne daje željeni učinak, bljeskanje je tehnički nemoguće, jer je arterija oštećena u području njenog izlaska iz spinoznog foramena, tada se krvarenje može zaustaviti na sljedeći način: iz obične šibice se formira igla tretiran 96° alkoholom, koji je ugrađen u f. spinosum dok krvarenje potpuno ne prestane. Slično zaustavljanje krvarenja moguće je pomoću koštane igle.

Dodatna hemostaza se može provesti s 3% otopinom vodikovog peroksida, malim zgnječenim komadićima mišića i hemostatskom spužvom. Smatramo da je potrebno zašiti DM duž perimetra koštanog defekta do aponeuroze, periosta. Time se smanjuje epiduralni prostor u području uklonjenog hematoma, poboljšava hemostaza i smanjuje rizik od ponovnog nakupljanja krvi u ovom području.

Indikacije za disekciju dure nakon uklanjanja epiduralnog hematoma opisane su u odjeljku o općim principima kraniotomije.

Značajke uklanjanja subduralnih hematoma

Tehnika uklanjanja subduralnih hematoma ovisi o vremenu njihovog nastanka, starosti i ozbiljnosti stanja žrtve. Razlikuje se u akutnoj i hroničnoj varijanti toka. Prednost treba dati osteoplastičnom pristupu. Nakon trepanacije u području lokalizacije hematoma, uvijek se vizualizira oštro napeta i cijanotična DM, koja ne prenosi pulsiranje osnovnog mozga. Neki autori smatraju da je prije disekcije dura mater preporučljivo napraviti lumbalnu punkciju uz uklanjanje 20-25 ml likvora. Istovremeno, daje se obrazloženje za smanjenje intrakranijalnog tlaka i pojavu moždane pulsacije.

Smatramo da nije samo neprikladno, već čak i opasno raditi lumbalnu punkciju, jer kada se izvadi tako velika količina likvora može doći do brzog razvoja dislokacije mozga. Za pacijenta će biti bolje da što prije otkloni faktor kompresije, koji se također nalazi u većini slučajeva na pristupačnom mjestu.

Nakon obavezne koagulacije krvnih sudova dura mater, potonja se secira jednom od metoda navedenih u poglavlju VI (Sl. 63). Kod izražene napetosti dura mater moguće je prvo primijeniti točkasti rez za "sporu" evakuaciju krvi i postupnu dekompresiju mozga. Brzo pražnjenje hematoma dovodi do oštrih promjena u sistemskoj hemodinamici. Nakon izolacije tečnog dijela hematoma, pravi se rez na dura mater, spajajući točkaste rezove. Ugrušci se evakuišu aspiracijom i ispiranjem mlazom izotoničnih rastvora (0,9% natrijum hlorid, furatsilina) (Sl. 64).

Nakon ispiranja vidljivog dijela hematoma može se stvoriti lažan dojam njegovog potpunog uklanjanja. Ovo je daleko od istine. U pravilu, u takvim situacijama otprilike polovina volumena subduralnog hematoma ostaje neuklonjena. Ovaj dio se nalazi ispod DM duž periferije trepanacionog prozora, a hirurg ga ne vidi. Mozak se prekriva pamučnim jastučićima, a ostatak hematoma se metodično uklanja lopaticama, aspiratorom i ispiranjem.

Rice. 63.

Rice. 64. Ispiranje i aspiracija vidljivog dijela subduralnog hematoma (prema V. M. Ugryumov, 1969.)

Treba imati na umu da se lopatice moraju pažljivo uvesti u subduralni prostor. Medulu treba nežno istisnuti, pritisak mlaza tečnosti za pranje treba da bude umeren. Špatula se može ukloniti tek nakon skoro potpunog istjecanja tekućine za ispiranje iz subduralnog prostora.

Ne biste trebali revidirati subduralni prostor prstom, jer to može oštetiti uzlazne parasinusne vene i uzrokovati dodatno krvarenje.

O potpunom uklanjanju hematoma svjedoči odsutnost ugrušaka pri ispiranju subduralnog prostora, povlačenje mozga, pojava njegove pulsacije, respiratorne oscilacije.

Hirurg mora osigurati da je hemostaza adekvatna. Da biste to učinili, promatrajte ranu nekoliko minuta. Nakon što se faktor kompresije eliminira, mozak se ispravlja. Istovremeno, blago krvareće vene se pritiskaju na unutrašnji sloj DM. Ovaj proces doprinosi provođenju hemostaze. Ako se, ipak, krvarenje nastavi, treba ga lokalizirati, proširiti trepanacijski prozor, vizualizirati izvor krvarenja i izvršiti konačnu hemostazu koagulacijom.

U većini slučajeva, subduralni hematomi se protežu na značajan dio konveksalne površine hemisfere, a samo mali dio njih se može pregledati. Što učiniti ako nakon uklanjanja središnjeg dijela hematoma mozak strši u koštani defekt i ne dozvoljava adekvatno pranje subduralnog prostora bez dodatne traume? U tom slučaju potrebno je osigurati da nema intracerebralnog hematoma. Prstima navlaženim furacilinom vrši se pažljiva palpacija mozga kako bi se identificirale fluktuirajuće zone. Kada se identifikuju takve zone, radi se punkcija mozga, verifikuje se intracerebralni hematom i uklanja se. I tek nakon toga, kada se napetost mozga smanji, izvodi se konačno uklanjanje subduralnog hematoma.

Ako se intracerebralni hematom ne otkrije, a izbočenje mozga u defekt je značajno, nema pulsacije, onda se može misliti na prisustvo intrakranijalnog hematoma na suprotnoj strani. Stoga je potrebno na suprotnoj strani primijeniti rupu rezača za pretraživanje.

U slučaju subduralnih hematoma koji se protežu do baze lubanje, trepanacioni prozor treba proširiti što bliže bazi, dodatno secirati duru i potpuno ukloniti krvne ugruške koji se nalaze u bazalu.

Što učiniti u onim slučajevima kada se nakon potpunog uklanjanja subduralnog hematoma mozak ne ispravi i ostaje značajna rezidualna šupljina? Takve situacije su moguće kod subakutnih hematoma i kod starijih pacijenata (starosno povećanje rezervnih prostora). Relaps (povlačenje) mozga je praćen hipotenzijom likvora, smanjenjem centralnog venskog pritiska. Klinički, žrtve mogu imati duboku depresiju svijesti, hipertermiju, produbljivanje žarišnih simptoma, respiratorne poremećaje, arterijsku hipotenziju, bradikardiju. Nakon završne hemostaze, zaostalu šupljinu treba ispuniti izotoničnim fiziološkim rastvorom. Drenaža se dovodi do baze lubanje u projekciji srednje lobanjske jame, a dura mater se šije na drenažu. U postoperativnom periodu provode se intravenske infuzije 1% rastvora kalcijum hlorida, poliglukina, reopoligljukina.

Pitanja drenaže, zatvaranja rane koštanim režnjem i karakteristike šivanja mekih tkiva opisana su u poglavlju VI.

Uklanjanje intracerebralnih hematoma

Intracerebralni hematomi nastali traumom uklanjaju se patch kraniotomijom ili resekcijom. Nakon što se palpacijom lokalizira zona najveće fluktuacije ili elastičnog zbijanja, odabire se mjesto za punkciju mozga. Takva točka treba, ako je moguće, biti smještena u funkcionalno beznačajnom području i na vrhu girusa. U ovom slučaju poželjan je izbor relativno avaskularne zone.

Rice. 65.

Rice. 66. Encefalotomija lopaticama i aspiracija intracerebralnog hematoma (prema V. M. Ugryumovu, 1969.)

Neprihvatljivo je odabrati mjesto uboda u dubini brazde, jer se plovila koja tuda prolaze mogu oštetiti. To može dovesti do razvoja ishemije i regionalnog cerebralnog infarkta. Nakon točkaste koagulacije korteksa, mozak se probija posebnom kanilom s podjelama. Često dolazi do kvara u šupljini hematoma. Aspirirajte tečni dio hematoma i zatim pređite na disekciju korteksa (encefalotomija), bez uklanjanja kanile. Prije toga se vrši koagulacija krvnih žila duž linije planirane disekcije korteksa (slika 65).

Duž kanile, medula se pažljivo širi špatulama dok se ne pronađe hematomska šupljina (slika 66). Često se "rađaju" intracerebralni hematomi. Preostali tečni dio i ugrušci se ispiru i aspiriraju iz njegove šupljine. Ako je potrebno, vrši se ekonomično uklanjanje moždane supstance zgnječene u perifokalnoj zoni. Izvor krvarenja se u pravilu rijetko vizualizira u trenutku uklanjanja hematoma. Ako postoji, onda se krvarenje zaustavlja koagulacijom, tamponiranjem pamučnim jastučićima navlaženim 3% otopinom vodikovog peroksida i hemostatskom spužvom. Kontrola hemostaze se provodi procjenom čistoće tekućine za pranje i odsustva "dimećih" sudova u šupljini uklonjenog hematoma. Preporučuje se praćenje rane mozga 3-5 minuta sa sistoličkim krvnim pritiskom od najmanje 100 mm Hg. Art. Hirurška rana je zatvorena, kao i kod drugih vrsta operacija TBI.

Uklanjanje kroničnih subduralnih hematoma

Kronični subduralni hematomi uklanjaju se u većini slučajeva izvođenjem osteoplastične kraniotomije. Nakon pristupa i otvaranja DM-a, nalazi se sivo-zelena ili smeđa kapsula. Kapsula se otvara i njen sadržaj se aspirira. Zatim, postupnim hvatanjem kapsule fenestriranom pincetom (slika 67), kapsula se odvaja od dura mater i mozga ispod. U sadašnjoj fazi, vjeruje se da se uklanjanje kapsule može izostaviti. S tim u vezi, ne treba se bojati da ostaju mali, čvrsto fiksirani dijelovi kapsule. Šupljina nastala nakon uklanjanja hematoma je ispunjena fiziološkom otopinom. U subduralnom prostoru 1 dan. postavlja se drenaža od silikonske cijevi. Dura mater je čvrsto zašivena.

Rice. 67.

Rice. 68. Uklanjanje hroničnog subduralnog hematoma ispiranjem kroz rupe za trefinaciju (prema A.P. Romodanov et al., 1986.)

Kod pacijenata u izuzetno teškom stanju, kod starijih žrtava, legalno je pražnjenje i ispiranje hematoma iz 2-3 trefinacione rupe bez skidanja kapsule (Sl. 68).

Uklanjanje intraventrikularnih hematoma

Kod masivnog intraventrikularnog krvarenja indicirano je ispiranje ventrikularnog sistema kroz vanjske ventrikularne drenaže. Da bi se to postiglo, vrši se vanjska drenaža lateralne komore na strani većeg intenziteta krvarenja i ispiranje se vrši fiziološkom otopinom zagrijanom na tjelesnu temperaturu. Punkcijska drenaža se izvodi postavljanjem rupica na tipičnim mjestima i uvođenjem silikonskih cijevi u lumen lateralnih ventrikula. Češće se vrši drenaža stražnjih rogova bočnih ventrikula.

Tehnika punkcije stražnjih rogova bočnih ventrikula. Položaj pacijenta koji leži na stomaku licem nadole. Važno je osigurati da je glava pravilno položena. Potrebno je postaviti glavu tako da je linija zigomatskog nastavka strogo okomita, a linija sagitalnog šava strogo u srednjoj ravni. Glava se tretira antiseptikom prema prihvaćenim pravilima za pripremu hirurškog polja. Zatim se označavanje vrši štapom navlaženim 1% otopinom briljantno zelene boje. Zabilježen je projekcijski tok sagitalnog sinusa, veća okcipitalna izbočina, tačka punkcije stražnjeg roga i linija predloženog reza. To zahtijeva posebnu pedantnost i brigu kako bi se osiguralo da otvor za šišanje striktno odgovara tački uboda stražnjeg roga. Postoje dvije opcije za punkciju. U prvoj varijanti tačka punkcije zadnjeg roga (Dandyjeva tačka) je 4 cm iznad većeg potiljka i 3 cm prema van od srednje linije (Sl. 69).

Rice. 69.

Rice. 70.

Nakon nametanja otvora od burr i točkaste koagulacije dura mater i korteksa ispod, radi se ventrikularna punkcija. Metalni trn se ubacuje u silikonsku cijev prečnika oko 2 mm, koja služi kao provodnik. Vrlo je važno da vrh odvodne cijevi bude potpuno gladak i bez neravnina. Na udaljenosti od 4 - 5 mm od vrha cijevi potrebno je makazama napraviti 2 - 3 rupe. Smjer ventrikularne drenaže treba biti duž linije koja povezuje ovu tačku sa vanjskim gornjim uglom orbite na istoj strani. Da bi to učinio, kirurg palpacijom određuje naznačeni kut orbite kažiprstom lijeve ruke i uvodi drenažu u datom smjeru. U tom slučaju, drenaža ulazi u najširi dio ventrikula na spoju s donjim rogom. Dubina uboda je obično 5-6 cm. Nakon što se mandrina ukloni, tekućina ulazi u cijev. Kod teške intraventrikularne hipertenzije važno je spriječiti oštro pražnjenje cerebrospinalne tekućine i postupno je ukloniti u količini do 20-30 ml, štipajući distalni kraj drenaže stezaljkom. Drenaža se uklanja kroz kontra-otvor, fiksiran za kožu. Rana se čvrsto zašije. Nakon ventrikularnog ispiranja, distalni kraj drena se produžuje sterilnom adapterskom cijevi, koja se uroni u zatvorenu posudu ili spoji na poseban manometar.

U drugoj varijanti, rupa se nanosi na tačku koja se nalazi 6 cm iznad vanjske potiljačne izbočine i 2,5 cm prema van od srednje linije. Smjer napredovanja kanile treba da bude duž linije koja povezuje ovu tačku sa središtem frontalnog tuberkula iste strane. U tom slučaju kraj drenažne cijevi ulazi u ventrikularni trokut.

Tehnika punkcije prednjih rogova bočnih ventrikula. Pacijent leži na leđima licem prema gore. Tačka punkcije prednjeg roga (Kocherova tačka) je 2 cm napred i 2 cm prema van od preseka sagitalnog i koronalnog šava. Označavanje točke vrši se na sjecištu linija sagitalnog šava i okomice od sredine zigomatskog luka. Tehnika preklapanja rupa sa otvorom je tipična. Smjer napredovanja kanile je paralelan sa srednjom ravninom do mentalno povučene linije koja povezuje oba vanjska slušna kanala. Šupljina prednjeg roga lateralne komore nalazi se približno na dubini od 4,5 - 5,5 cm (Sl. 70). Intraventrikularni hematomi se uklanjaju kako iz nezavisnih pristupa bočnim komorama, tako i kroz zonu proboja intracerebralnog hematoma. Nakon evakuacije intracerebralnog hematoma, oni prodiru u ventrikulu i uklanjaju sve ugruške. Ventrikularna drenaža se izvodi kroz glavnu ranu.

Smatramo da je pri uklanjanju intracerebralnih i intraventrikularnih hematoma svrsishodno koristiti inflow-outflow sistem za dreniranje rana. Takav sistem stvara uslove za ispiranje iz rane produkata raspadanja tkiva, biološki aktivnih supstanci i sprečava nakupljanje krvi.

Uklanjanje subduralnih hidroma

Subduralni hidromi se razvijaju u pozadini primarnih traumatskih ozljeda mozga različite težine i često se kombiniraju s kompresijom njegovog intrakranijalnog hematoma. Izbor metode kirurške intervencije kod sindroma cerebralne kompresije subduralnom hidromom ovisi o prisutnosti komorbiditeta u vidu žarišta kontuzije mozga, intrakranijalnih hematoma i traumatskog cerebralnog edema. Uklanjanje izolovane subduralne hidrome može se izvršiti iz jedne ili dve rupe za bušenje. Međutim, prisustvo gore navedenih popratnih komponenti ozljede mozga zahtijeva proširenje obima intervencije i primjenu različitih metoda dekompresivne trepanacije (resekcija ili patchwork).

Izbor metode operacije i indikacije za to određuju se oblikom i težinom oštećenja mozga. Metoda izbora kod kombinovanja hidroma sa blagom kontuzijom je operacija evakuacije hidroma iz rupa za glodanje.

Uz kombinaciju hidrome s modricom umjerene težine i prisutnosti izrazitih žarišnih simptoma, koji ukazuju na prisutnost žarišta kontuzije, potrebna je drugačija taktika. Evakuacija hidrome mora se kombinirati s temeljitom revizijom mozga. U takvim slučajevima operacija počinje nametanjem dijagnostičkih glodanja rupa. Nakon pražnjenja hidrome, radi se široka osteoplastična trepanacija. U nedostatku jakog cerebralnog edema, operacija se može završiti kao klasična osteoplastična. Uz značajne promjene u mozgu, njegov edem, prolaps u ranu, neophodna je široka dekompresija. Koštani režanj se uklanja i čuva u slabim rastvorima formalina.

Ako se hidroma kombinira s teškom kontuzijom mozga, tada je u većini slučajeva potrebna dekompresivna trepanacija. U prisustvu odgovarajućih uslova, poželjno je izvršiti kraniotomiju režnja. To omogućava potpunu reviziju značajnih područja hemisfere, uklanjanje žarišta kontuzije, a zatim korištenje očuvanog autotransplantata za popravku defekta u svodu lubanje. Ako nema potrebnih uslova, može se uraditi resekcijska trepanacija lobanje.

Vrlo često se subduralni hidromi kombiniraju s intrakranijalnim hematomima. U takvim slučajevima indicirano je uklanjanje hematoma dekompresivnom trepanacijom, au rijetkim slučajevima izostanak grubih morfoloških oštećenja hemisfera mozga i dislokacije – osteoplastična trepanacija.

Treba imati na umu da se hidroma može lokalizirati na suprotnoj strani hematoma. Pri najmanjoj sumnji na dvostrani volumetrijski proces potrebno je nanijeti rupe za glodanje na obje strane.

Tehnika pražnjenja izolovane subduralne hidrome iz rupa od neravnina. Rupu za bušenje je najpovoljnije nametnuti u području spoja frontalnog, parijetalnog, temporalnog režnja, jer u ovoj zoni subduralna hidroma obično ima najveću debljinu. Po našem mišljenju, rupu za bušenje treba nešto proširiti, do prečnika od 3–4 cm. Dura mater je obično napeta, ali nema plavičastu nijansu koja se javlja kod subduralnih hematoma. Nakon disekcije dura mater, cerebrospinalna tekućina, često obojena krvlju, obično se izlijeva u fontanu. Nakon toga se vrši revizija subduralnog prostora, jer je moguća kombinacija hidroma s malim krvnim ugrušcima, a potonji se uklanjaju. Zatim je potrebno pažljivo izrezati dio arahnoidne membrane s površinom od približno 5x5 mm. Tako će se stvoriti uslovi koji eliminišu funkcionisanje ventila. Dura mater se čvrsto zašije ostavljajući drenažu u subduralnom prostoru 1 dan. Rana se šije prema općeprihvaćenim pravilima.

Praktičari često imaju pitanje: kako izmjeriti zapreminu hidroma? Treba ga izmjeriti prije disekcije dure sljedećom metodom. Moždana kanila sa špricom od 20 ml koristi se za punkciju DM, a kanila se ubacuje u subduralni prostor. Liker se uklanja štrcaljkom i određuje se njegov volumen.

Operacija žarišta drobljenja moždanih hemisfera

U kompleksnom liječenju pacijenata sa žarištima drobljenja mozga, vodeća karika je pravovremena i adekvatna hirurška intervencija. Da bi se potkrijepila taktika hirurškog liječenja ovog oblika TBI, potrebno je precizirati često identificirane pojmove „kontuzioni fokus“ i „žarište prignječenja“.

Žarište drobljenja je makroskopski vidljivo područje destrukcije-nekroze medule prožeto krvlju. Kao posljedica traume i poremećaja regionalnog cerebralnog krvotoka, na mjestu ozljede se povećavaju hipoksija i disgemijski poremećaji, što dovodi do produbljivanja nekrotičnih procesa u području žarišta drobljenja i povećanja zone nekroze. Fokus prignječenja doprinosi daljem razvoju lokalnih i općih poremećaja cerebralne cirkulacije i metabolizma. To dovodi do povećanja intrakranijalne hipertenzije i razvoja dislokacije mozga. U vezi s ovim razvojem kliničke slike, postojanje gnječene lezije služi kao osnova za njeno uklanjanje.

Kod kontuzionih žarišta, za razliku od žarišta gnječenja, makroskopski se mogu otkriti područja hemoragijskog omekšavanja ili imbibicije krvlju. Kršenje integriteta arahnoida i jabučne materije nije otkriveno, konfiguracija brazdi i konvolucija je očuvana. Kirurško liječenje treba provoditi samo kod pacijenata sa žarištima drobljenja mozga.

Za određivanje diferencirane hirurške taktike potrebno je znanje glavne anatomske varijante hirurških oblika povreda mozga.

1. Grubo uništenje tkiva sa rupturom jaje materice: cerebralni detritus natopljen krvlju i ponekad sadrži male krvne ugruške. Takva žarišta u većini slučajeva kombiniraju se s velikim hematomima omotača.

2. Isti fokus drobljenja medule, ali u kombinaciji sa manjim krvnim ugrušcima (20 - 30 ml), koji nastaju iz kortikalnih sudova i tankim slojem pokrivaju oštećenu površinu.

Tabela 6

Indikacije za operaciju i vrijeme njenog izvođenja, u zavisnosti od morfologije gnječenja i vrste Klinige tegenia (prema Yu. V. Zotov et al., 1996.)

3. Žarište drobljenja kortikalne i subkortikalne supstance bez kombinacije sa intracerebralnim hematomom i krvnim ugrušcima.

4. Žarište hemoragijskog omekšavanja u bijeloj tvari moždanih hemisfera, koje može okruživati ​​nakupljanje krvnih ugrušaka i tekuće krvi (zona oštećenja oko intracerebralnog hematoma) ili biti masivno žarište cerebralnog detritusa natopljenog krvlju.

5. Ograničeno, plitko žarište rupture medule, smješteno ispod udubljenog ili linearnog prijeloma svoda lubanje.

Indikacije za hiruršku intervenciju i vrijeme njezine provedbe određuju se anatomskom varijantom kirurških oblika žarišta drobljenja i vrstom njihovog kliničkog toka (tablica 6).

Kontraindikacije za uklanjanje tumora na mozgu su:

1) progresivni tip kliničkog toka procesa sa sindromom hipertenzije-dislokacije IV stepena (transcendentalna koma sa oštećenjem vitalnih funkcija);

2) teške somatske bolesti starije od 70 godina.

Pacijenti ove starosne kategorije s intraherbalnim hematomom podliježu hirurškoj intervenciji s ciljem njegovog uklanjanja.

Operacija izbora u liječenju žarišta nagnječenja mozga je osteoplastična dekompresivna kraniotomija. Prednosti ove vrste intervencije su:

– širok pristup;

– mogućnost adekvatne revizije mozga;

– povoljni uslovi za potpuno uklanjanje intrakranijalnih hematoma i žarišta gnječenja;

– Mogućnost temeljite hemostaze;

– zatvaranje postoperativnog defekta očuvanim autograftom.

U slučaju teške kontuzije mozga potrebno je izvršiti dekompresivnu kraniotomiju, bez obzira da li je došlo do prolapsa mozga u koštani defekt ili ne.

Pritiskom višestrukih povreda fronto-temporalne lokalizacije jedne hemisfere treba koristiti jednostrani prošireni bočni pristup (Sl. 71).

Glavni zahtjev za ovu vrstu pristupa je da donja ivica prozora za šišanje treba biti što bliže bazi lubanje. Samo ako je ovaj uvjet ispunjen, moguća je adekvatna vizualizacija žarišta drobljenja, obično lokaliziranih u anterobazalnim regijama frontalnog i temporalnog režnja.

Rice. 71.

Rice. 72. Shema anterolateralnog unilateralnog proširenog pristupa temporalnom i frontalnom režnju mozga (prema Yu. V. Zotovu et al., 1996.)

Sa udarom nagnječenja u jednom od temporalnih i oba frontalna režnja mozga koji se koristi razvijen na Ruskom neurohirurškom institutu. prof. A. L. Polenova anterolateralni pristup (slika 72) (R. D. Kasumov).

Pacijent leži na leđima, glava mu je okrenuta u suprotnom smjeru od navodnih žarišta gnječenja. Rez mekog tkiva počinje 2 cm ispred ušne školjke okomito na zigomatski luk prema tački ukrštanja koronarnog šava i temporalne linije frontalne kosti. Zatim se nastavlja uz ivicu dlakavog dijela frontalne regije, izlazeći preko srednje linije za 5 - 6 cm.Na suprotnoj strani rez treba produžiti dok ne počne da se spušta. Osteoplastični režanj se izrezuje iz 7 ili 8 rupa za bušenje. Periost se secira na mjestima preklapanja rupica sa rezom od 2-3 cm i eksfolira se od kosti samo do širine predviđene rupe. Nakon nanošenja rupice Volkmann kašikom, ostaci lamina vitrea se uklanjaju i dura mater se pažljivo odvaja sa unutrašnje površine kosti u pravcu budućih rezova. Uveden je provodnik za žičanu testeru. Napredovanje vodiča treba da bude delikatno, bez značajnog napora. Ponekad, na mjestima gustog prirasta dura mater do kosti, dolazi do oštećenja i provodnik se uvodi u subduralni prostor. Kako postupiti u takvim situacijama?

Prvo, ne bi trebalo činiti više pokušaja da se provodnik vrati iz date rupe. Možete pokušati proći provodnik iz suprotne rupe. Ako je ova opcija neuspješna, tada možete nametnuti dodatnu rupu za glodanje na sredini udaljenosti između prethodne dvije rupe i izvući vodič iz nje. Također je moguće progristi "put" koji spaja dvije rupe Dahlgrenovim kliještima.

Prije piljenja kosti između rupa za glodanje duž linije predloženog reza, periost se secira. Time se izbjegava njegovo „brušenje“ testerom i olakšava naknadno šivanje.

Da li treba turpijati kost na dnu režnja? Ovo smatramo nepoželjnim. Provodnik u ovom području može oštetiti a. meningea media ili njene grane, što dovodi do dodatnog gubitka krvi. Bolje je zagristi kost sa obje strane u podnožju iz oba otvora rezača Dahlgrenovim kliještima. U ovom slučaju, baza koštanog režnja se prilično lako lomi. Podizanjem koštanog režnja raspatorom pažljivo se odvajaju priraslice između dura mater i unutrašnje površine kosti. Ako ih nema, tada se režanj lako okreće prema bazi na pedikulu temporalnog mišića. Dura mater treba secirati paralelno s bazom lubanje, zatim lučno, povlačeći se 1-1,5 cm od ruba kosti prema sagitalnom sinusu.

Nakon utvrđivanja prisutnosti mjesta prignječenja i značajnog prolapsa moždanog tkiva u koštani defekt, smatramo prikladnim izvršiti punkciju prednjeg ili donjeg roga lateralne komore. Ova manipulacija smanjuje napetost mozga, njegovo oticanje i stvara povoljnije uvjete za naknadnu operaciju na mjestu prignječenja. Međutim, ne treba po svaku cijenu tražiti likvor iz ventrikula. Česte su situacije kada je rog lateralne komore komprimiran i pomaknut u suprotnom smjeru. Ponovljeni pokušaji da ga probuše samo pogoršavaju situaciju.

U tom slučaju treba odmah početi produženje povrede mozga.

Ogen, važno je radikalno ukloniti zonu zgnječenja mozga zajedno sa prijelaznom zonom. Nakon djelomičnog uklanjanja zgnječene lezije, intrakranijalna hipertenzija ne samo da ostaje, već i dalje raste. Uklanjanje se izvodi prvo subpijalnom aspiracijom, a zatim ekonomičnom resekcijom očito neodrživih kortikalnih područja uz pažljivu koagulaciju i kliping krvnih žila. Važno je tokom rada odrediti granice mjesta drobljenja koje treba ukloniti, odnosno zonu uništenja i zonu prijelaza. Zona uništenja je detritus i tu nema posebnih poteškoća. Detritus se lako ispere mlazom tečnosti iz gumene kruške. Prijelazna zona nije odbačena, već je prožeta krvlju, medula mlohave konzistencije, lako se uklanja aspiratorom pri razrjeđivanju od 0,6 - 0,8 atm. Održavanje ovog vakuuma omogućava diferenciranu aspiraciju. U ovom slučaju, intaktnu medulu je mnogo teže aspirirati.

Trenutno se u neurokirurgiji široko koristi ultrazvučni aspirator koji se može koristiti za mikrohirurške operacije i omogućava fragmentaciju tkiva u malom radijusu od vrha bez oštećenja krvnih sudova.

U području oštećenja mozga - području fokusa gnječenja, tretiranog ultrazvučnim aspiratorom - u budućnosti se bilježi stvaranje delikatnog glijalnog ožiljka na cijeloj površini mjesta oštećenja. U ovom području nema upalnog odgovora. Minimalni iznos oštećenja medule nakon resekcije ultrazvučnim aspiratorom nastaje zbog sposobnosti instrumenta da razlikuje normalno i oštećeno tkivo po strukturi i sadržaju vode, što doprinosi uklanjanju samo oštećenog tkiva na granici sa “ zdravo” bez povrede potonjeg.

Upotreba ultrazvučne aspiracije u kirurgiji oštećenja mozga trenutno je, naravno, poželjna opcija. Domaća industrija danas proizvodi ultrazvučni kirurški aspirator UZKh-M-21 M, koji u potpunosti ispunjava zahtjeve moderne neurohirurgije.

Nakon radikalnog uklanjanja mjesta drobljenja, preporučljivo je dovesti dovodno-izlivu drenažu u područje njenog korita. Ako je indicirano, moguće je izvršiti disekciju falciformnog nastavka ( falkotomija).

Apsolutne indikacije za faksotomiju:

- dislokacija hemisfere pod falciformnim procesom;

– aksijalna transtentorijalna dislokacija;

- teška intrakranijalna hipertenzija i prolaps mozga u trepanacijski prozor, bez obzira na prisustvo i lokalizaciju žarišta drobljenja.

Relativne indikacije za faksotomiju:

- žarišta drobljenja u jednom ili oba frontalna režnja bez dislokacije mozga;

- prisutnost kontuzionog fokusa temporalnog režnja sa blago izraženom temporo-tentorijalnom dislokacijom;

- vitalni poremećaji koji se češće razvijaju uz difuznu kontuziju mozga.

Prilikom izvođenja falksotomije, sagitalni sinus se mobilizira u svojoj bazi u blizini pijetovog češlja, zašije se, veže na dva mjesta na udaljenosti od približno 1 cm i preseče. Zatim se secira falciformni proces. U ovom slučaju vrlo je važno što više poštedjeti uzlazne venske žile. Nakon pažljive hemostaze, DM se ne šije, već se sanira očuvanim alograftom. Operacija se završava dekompresijom lobanje. Koštani režanj se čuva jednom od prihvaćenih metoda. Rana se šije slojevito ostavljajući 1 dan. aktivna drenaža ispod kože.

Dokumentarni odraz operacija hirurga u protokolu operacije. Protokol hirurške intervencije mora nužno odražavati:

– vrsta operativnog pristupa;

- stanje kostiju prije intervencije na njima (veličina, oblik prijeloma i sl.);

- veličina prozora za trepanaciju;

- stanje dura mater prije njene disekcije;

- opis izgleda kore velikog mozga (girus, brazde, njihova boja);

- izvor krvarenja, ako postoji;

- približni volumen uklonjenog hematoma, hidroma;

– stanje mozga nakon evakuacije ugrušaka, uklanjanja mjesta zgnječenja;

- da li je dura šivana, način njene plastike;

- razlozi koji su izazvali potrebu za eksternom dekompresijom;

– metodu drenaže ventrikularnog sistema mozga, ako je primenjivo;

- metoda vanjske drenaže rane.

Prema mehanizmu djelovanja na lobanju i mozak razlikuje se šok ozljeda, kod kojih su mehanička oštećenja su lokalizirane na mjestu primjene traumatske sile, otporne na udarce, kada je oštećenje mozga lokalizirano na udaljenosti od sile primijenjene na lubanju i njihova kombinacija.

Po vrsti ozljede TBI podijeljeno na zatvoreno i otvoreno, potonje se, pak, dijeli na neprodiranje u šupljinu lubanje i prodiranje. Zatvorena TBI uključuje oštećenje lubanje i mozga, koje nije praćeno ranama mekog tkiva i oštećenjem dura mater. Takve lezije su najotpornije na pojavu gnojne infekcije. Otvorena TBI uključuje oštećenje lubanje i mozga, pri čemu se nalaze rane mekih tkiva glave. Kod ovakvih ozljeda, zbog prisutnosti anastomoza između venskog i arterijskog sistema, može doći do razvoja gnojne infekcije.

do prodorne TBI uključuju oštećenje lubanje i mozga, praćeno oštećenjem dura mater. Kod 40,3% pacijenata frakture baze lobanje su praćene mikro- ili makrolikvorejom iz nosa (u slučaju oštećenja prednje lobanjske jame) ili uha (u slučaju prijeloma temporalne kosti). Nastale fistule su ulazna vrata i mogu uzrokovati razvoj intrakranijalne gnojne infekcije.

frakture lobanje. Postoje prijelomi svoda i prijelomi baze lubanje. Prijelomi baze lubanje najčešće se predstavljaju kao pukotine na dnu prednje (frontalne, etmoidne, bazalne), srednje (temporalna kost, njene ljuske i piramide, bazalna kost) ili stražnje (okcipitalne) lobanjske jame.

Prijelomi kalvarije mogu biti u obliku pojedinačnih ili višestrukih pukotina, usitnjenih (udubljenih ili neudubljenih) prijeloma - izolovanih ili višestrukih. Treba napomenuti da ozbiljnost stanja žrtve nije određena toliko prirodom prijeloma lubanje koliko teškim oštećenjem mozga.

Postoje sljedeće vrste oštećenja mozga.

Potres mozga. U kvantitativnom smislu, ovo je glavni tip TBI (do 70-75%). Do potresa mozga dolazi kada postoji relativno mala mehanička trauma na glavi zbog ubrzanja dodijeljenog mozgu u trenutku ozljede. Mnogo je nejasnoća i kontroverznih odredbi u patogenezi potresa mozga. Mišljenje S. Scheideggera (1948) ostaje relevantno: “Lakše je reći šta nije potres mozga nego definirati ovaj koncept.”

Sa svježim potresom mozga traumatske makrostrukturne promjene u supstanciji mozga ne nastaju

kontuzija mozga. Ovaj termin se trenutno shvaća kao žarište makroskopskog oštećenja supstance mozga koje se javlja u trenutku ozljede. Kontuzije mozga prema kliničkom toku dijele se na blage, srednje teške i teške kontuzije.

difuzno aksonalna ozljeda mozga je posebna vrsta TBI. Najčešće takve ozljede nastaju kao rezultat rotacijskih pokreta mozga, koji se mogu javiti i kod rotacijske ozljede (povreda automobila s rotacijskim ubrzanjem) i kod lokalne traume (udarac u glavu, pad s visine, udarac u bradu). ). U ovom slučaju dolazi do rotacije mobilnijih hemisfera mozga s fiksiranim trupom. Kod lokalne ozljede, kao što je udarac nogom u bradu, pojedinačni slojevi mozga mogu se pomjeriti jedan u odnosu na drugi. Čak i neznatno pomicanje pojedinih slojeva mozga može dovesti do pucanja nervnih vlakana i krvnih žila, do asinapsije (kršenja provodljivosti nervnih impulsa na nivou sinapsi).

Kompresija mozga. Razlikujte rastući i nerastući pritisak. Povećana kompresija mozga javlja se kod intrakranijalnih hematoma, a neporast se opaža kod pritiska na mozak od strane koštanih fragmenata kod depresivnih fraktura lubanje. Takva podjela je, međutim, vrlo uslovna, jer pod utjecajem sekundarnih faktora, uz pritisak na mozak koštanih fragmenata, dolazi do lokalnog, a potom i raširenog cerebralnog edema, što dovodi do sve većeg pritiska na mozak, povećanja kako intrakranijalnog tako i intracerebralnog pritiska.
Najopasniji po život pacijenta intrakranijalni hematomi.

Intrakranijalni traumatski hematomi nizvodno se dijele na akutne, subakutne i kronične. Hronični hematomi obuhvataju hematome sa formiranom kapsulom, koji se obično javljaju sredinom - krajem 3. nedelje nakon povrede. Prije formiranja kapsule, hematomi se smatraju akutnim. Subakutni uključuju hematome kod kojih kapsula nije u potpunosti formirana, a njene kliničke manifestacije karakteriziraju zamagljeni simptomi.

Lokalizacija intrakranijalnih hematoma Dijele se na epiduralne (krv se nakuplja između kostiju lubanje i dure), subduralne (krv se nakuplja između mozga i dure) i intracerebralne (krv se nakuplja u moždanom parenhimu).

Postoje također višestruki intrakranijalni hematomi teče posebno teško.

Osobine šoka u kombiniranoj TBI. U pravilu se razvija šok kod TBI na pozadini masivnog krvarenja. Smanjen krvni pritisak ispod 70 mm Hg. dovodi do cerebralne ishemije, što otežava obnavljanje njegovih funkcija. Povrede centralne i periferne hemodinamike dovode do povećanja cerebralnog edema, njegove dislokacije

Sa kombinovanim TBI šokom može se razviti u pozadini nesvjesnog stanja žrtve (koma) i biti praćeno bradikardijom. Erektilna faza šoka kod takvih pacijenata je obično duža. Krvni pritisak, uprkos velikom gubitku krvi, može biti normalan ili čak blago povišen. Pulsni pritisak se smanjuje ili (mnogo rjeđe) neznatno povećava. Pri normalnom sistoličkom tlaku detektira se puls slabog punjenja.

Traumatska ozljeda mozga (TBI)

Među osobama mlađim od 50 godina, ozljede glave dovode do smrti i invaliditeta češće nego bilo koja druga neurološka bolest, uprkos činjenici da je mozak zaštićen debelim kostima lubanje.

Mozak može biti oštećen čak i ako su kosti lubanje netaknute. Mnoge njegove ozljede povezane su s naglim ubrzanjem koje lobanja dobije nakon guranja uzrokovanog snažnim udarcem u glavu ili naglog zaustavljanja pri sudaru s nepokretnim predmetom, a oštećenje mozga može biti i na mjestu udara i na suprotnoj strani.

TBI uključuje sve vrste ozljeda koje su praćene općim moždanim i žarišnim simptomima, koji su znakovi oštećenja mozga, moždane opne i kranijalnih nerava, bez obzira na narušavanje integriteta kostiju lubanje.

Opći simptomi uključuju:

• gubitak svijesti;
• glavobolja;
• vrtoglavica;
• amnezija;
• mučnina i povraćanje;
• buka u ušima;
• tahi-, bradikardija;
• meningealni simptomi (ukočenost vrata - pacijent ne može doći do grudi bradom; Kernig - noga savijena u zglobu kuka i koljena se ne savija u koljenu; Brudinsky - kada je glava nagnuta, noge se nehotice savijaju);
• konvulzivni sindrom.

Fokalni simptomi:

• asimetrija lica (ugao usta je spušten, obraz "plovi");
• anizokorija;
• pareza i paraliza;
• poremećaji govora, vida, sluha, gutanja itd.

Vrste traumatskih ozljeda mozga:

• zatvoreno i otvoreno (prodorno i neprodirajuće);
• sa i bez oštećenja kostiju lobanje:
  • - prelomi svoda lobanje: udubljeni, perforirani, usitnjeni, potpuni i nepotpuni;
  • - fraktura baze lobanje;
  • - oštećenje lobanje lica;
• sa i bez oštećenja moždanih struktura:
• - potres mozga;
• - kontuzija mozga (različite težine);
• - kompresija mozga.

Sve vrste TBI su podijeljene prema težini:

• na plućima - potres mozga, blaga kontuzija mozga;
• umjerena težina - umjerena kontuzija mozga, subarahnoidalno krvarenje, prijelomi lubanje;
• teška - prijelom baze lubanje, uništavanje tvari mozga, kompresija mozga.

Međutim, u prehospitalnom stadijumu ne postoje posebne metode pregleda i blaga TBI može naglo prerasti u tešku, pa je hitna pomoć potrebna da svaku povredu glave tretira kao tešku.

Smatra se da je otvorena trauma praćena oštećenjem aponeuroze, penetrirajućim - integritetom dura mater.

Metode ispitivanja:

• radiografija u dvije ili više projekcija;
• spinalna punkcija;
• ECHO-EG;
• pregled fundusa;
• BP profil;
• encefaloangiografija.

Konsultacije neurologa i okuliste su obavezne.

Udarac u glavu tupim tvrdim predmetom ili udarac glavom o tvrdi predmet može biti praćen nagnječenjem kože, potkožnog tkiva, oštećenjem aponeuroze, prijelomom kostiju lubanje. Važan je ugao povrede. Direktne blage modrice mekih tkiva glave završavaju stvaranjem "izbočine" - potkožnog hematoma. Kod tangencijalnih udaraca dolazi do nasilnog pomaka aponeuroze s oštećenjem labavog subgalealnog tkiva i stvaranjem opsežnog i ravnog hematoma u njemu. Prijelomi kostiju sa zatvorenom ozljedom bez deformiteta lubanje otkrivaju se samo radiografski.

Prva pomoć u slučaju oštećenja mekih tkiva glave, površinskih rana: kosa okolo se široko ošiša, rana se ispere vodikovim peroksidom, furatsilinom, rubovi se tretiraju antiseptikom i suvom sterilnom ("kapom") ili se stavlja zavoj pod pritiskom („uzde“). Ne provjeravajte dubinu oštećenja prstom ili sondom.

Žrtve sa obimnim povredama, sumnjom na frakturu kostiju lobanje, oštećenjem aponeuroze, moždanih struktura transportuju se u bolnicu u ležećem položaju.

Prvo zacijele rane na licu. Rane vlasišta su sklone nagnojenju.

Potres mozga. Trauma uzrokuje funkcionalne poremećaje mozga bez njegovih morfoloških oštećenja. Manifestira se, u pravilu, samo cerebralnim simptomima, čije trajanje i težina zavise od težine ozljede. Kratkotrajni grč krvnih žila zamjenjuje se njihovim širenjem, što dovodi do cerebralnog edema i povećanja intrakranijalnog tlaka.

Žrtva nakratko gubi svijest, može povraćati. Nakon povratka svijesti dolazi do propusta u pamćenju (retrogradna amnezija), dugo traju glavobolja, mučnina, zujanje u ušima, vrtoglavica, asimetrija krvnog tlaka mjereno na obje ruke, subfebrilno stanje, poremećaj sna itd.

Povreda mozga. Ova vrsta ozljede spada u kategoriju teških i uvijek je praćena anatomskim (morfološkim) oštećenjem moždane supstance. Modrice mogu biti blage (petehijalne hemoragije), umjerene (natopljene krvlju) i teške (razaranje moždane tvari) stepena. S tim u vezi, pored cerebralnih simptoma, postoje žarišni simptomi, a žarišni simptomi se javljaju od trenutka ozljede. Broj i svjetlina manifestacije žarišnih simptoma ne ovise toliko o stupnju uništenja moždanog tkiva, koliko o lokalizaciji zahvaćenog područja (na primjer, uništenje vizualnih jezgara uzrokuje gubitak vida, oštećenje jezgra facijalnog živca uzrokuje asimetriju lica itd.). Modrice "tihih" dijelova mozga (frontalni režnjevi) ne daju žarišne simptome, međutim, kasnije se manifestiraju smanjenjem inteligencije. Modrica se često kombinira s krvarenjima različite lokalizacije, hematomima i popraćena je fokalnim ili općim traumatskim cerebralnim edemom. Područja modrica se ukapljuju i otapaju, formirajući ciste ili ožiljke.

Kompresija mozga. Traumatska kompresija mozga javlja se kod depresivnih prijeloma, oštećenja žila mozga i žila moždanih ovojnica, čak i bez oštećenja kostiju. Češće je oštećena srednja moždana arterija ili venski sinusi, formirani od dura mater na mjestima gdje ne prianja u potpunosti za kosti lubanje. U tom smislu razlikuju se epiduralni i subduralni hematomi. Oštećenje moždanih ovojnica može biti praćeno oštećenjem susjednih područja mozga. Postoje intracerebralni hematomi.

Klasična slika kompresije mozga hematomom u početku liči na kliniku za potres mozga, ali nakon nekog vremena nakon poboljšanja stanja, nazvanog svjetlosni jaz, stanje žrtve počinje naglo pogoršavati. Pojavljuju se i pojačavaju cerebralni i fokalni simptomi (anizokarija, midrijaza na strani kompresije, asimetrija lica, cerek, devijacija jezika, pareza, paraliza itd.), a pacijent pada u komu. Ozbiljnost i trajanje poboljšanja stanja, takozvanog svjetlosnog jaza, zavise od lokacije i brzine rasta hematoma. Kod depresivnih prijeloma, svjetlosni jaz je odsutan. Fokalni simptomi su izraženiji kod epiduralne lokalizacije hematoma. Krv se tijekom lumbalne punkcije otkriva subduralnom lokalizacijom i intracerebralnim hematomima koji komuniciraju s komorama mozga.

Bez pravovremene pomoći dolazi do smrti od uklještenja mozga u foramen magnum.

Prijelom baze lubanje. Prijelom baze lubanje nastaje kao posljedica indirektne traume. Linija prijeloma može početi od svoda lobanje i proći do baze.

Žrtva je obično bez svijesti sa poremećenim disanjem i hemodinamikom, čija težina ovisi o težini ozljede. Postoje simptomi modrica ili kompresije mozga. Povredu često prati krvarenje iz nosa (oštećenje etmoidne kosti), ušiju i izlivanje cerebrospinalne tečnosti (oštećenje dura mater). U prvim satima cerebrospinalna tečnost se miješa sa krvlju. Da bi se utvrdilo prisustvo cerebrospinalne tekućine u krvi, potrebno je navlažiti gazu krvavom tekućinom. U prisustvu cerebrospinalne tekućine na gazi, oko krvavog mjesta se formira svijetli prsten (obruč). Odliv tvari iz mozga susreće se izuzetno rijetko. Postoje znaci pareze i paralize kranijalnih nerava koji se pojavljuju u bazi lubanje. Obično se sljedećeg dana pojavljuju modrice oko očiju - "simptom naočala", u predjelu mastoidnih procesa (povreda stražnje lobanjske jame), ispod sluznice ždrijela.

Prognoza je loša, posebno za frakture srednje lobanjske jame, jer je ovdje kirurška intervencija gotovo nemoguća, a šanse da infekcija uđe u kranijalnu šupljinu su vrlo velike.

U čistom obliku, kontuzija i kompresija mozga, oštećenja moždanih ovojnica su rijetka.

U diferencijalnoj dijagnozi važno je uzeti u obzir sljedeće:

• potres mozga manifestuje se samo cerebralnim simptomima;
• kod ozljede mozga (razaranje moždane tvari), žarišni simptomi se pojavljuju odmah nakon ozljede;
• intrakranijalni hematom karakterizira prisustvo svjetlosnog intervala - period između obnove svijesti neposredno nakon ozljede i njenog ponovnog gubitka;
• kod epiduralnog hematoma, svjetlosni razmak je kratak i neće biti krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Neće biti krvi čak ni sa hematomom unutar moždanog tkiva ako ne komunicira s komorama mozga;
• subduralni hematom ima duži svjetlosni razmak i biće krvi u likvoru, budući da subduralni prostor komunicira sa intratekalnim prostorom kičmene moždine.

Također treba imati na umu da se oštećenje mozga i hematom mogu lokalizirati na suprotnoj strani ozljede.

Hitna nega sa raznim tipovima TBI. At potres mozga:

• tretirati i previjati ranu;
• uz pretjerano uzbuđenje: intravenozno 2-L ml 0,5% rastvora diazepama na 20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 20 ml 40% glukoze;
• obavezna hospitalizacija u bolnici (hirurški ili neurološki odjel).

At modrice i kompresije mozga:

• stabilizacija vratne kičme - ovratnik do razjašnjenja prirode ozljede;
• obnavljanje prohodnosti gornjih dišnih puteva (trostruka doza Safara, uklanjanje sluzi, sputuma, stranih predmeta iz usne šupljine, ugradnja zračnog kanala);
• udisanje kiseonika - počnite sa 100%, a zatim postepeno smanjite koncentraciju na 40%;
• u prisustvu apneje, hipopneje, sve veće cijanoze - prelazak pacijenta na mehaničku ventilaciju u režimu umjerene hiperventilacije (RR - 16-20 u minuti, volumen dihanja - 600-800 ml);
• hospitalizacija u bolnici sa neurohirurškom službom; u slučaju kršenja funkcije disanja i srčane aktivnosti - hospitalizacija u jedinici intenzivne njege;
• tokom transporta poduzeti sve mjere da spriječite povlačenje jezika, protok krvi u respiratorni trakt. Treba imati na umu da gubitak svijesti, srčani i respiratorni zastoj može doći u bilo koje vrijeme tokom transporta.

Modrice i kompresija mozga mogu biti praćeni konvulzijama, hipertenzijom i sindromima boli.

At uzbuđenje i konvulzije:

Intravenska primjena 2-4 ml 0,5% otopine diazepama (10-20 mg - 0,2 mg/kg) brzinom od 2-5 mg/min na 10 ml 0,9% otopine natrijum hlorida ili 20 ml 5 % glukoze (ako napadi ne prestanu, nakon 15 minuta intravenska primjena diazepama se ponavlja u istoj dozi).

At prisustvo znakova hipertenzije:

• intravenozno davanje 2-A ml 1% rastvora furosemida (ne davati furosemid u slučaju dekompenzovanog gubitka krvi, prateće povrede);
• intravenska primjena 30-90 mg prednizolona ili 4-12 mg deksametazona;
• ALV u režimu hiperventilacije (RR 16-20 u minuti, plimni volumen - 600-800 ml).

At sindrom bola:

Intravenska primena 2 ml 50% rastvora metamizola ili 50-100 mg tramadola (1-2 ml 5% rastvora), ili mlazna ili intramuskularna injekcija 10-30 mg ketorolaka na 10 ml 0,9% rastvora rastvor natrijum hlorida.

Principi liječenja pacijenata sa TBI. U bolnici se žrtve sa teškom TBI hospitaliziraju na intenzivnoj njezi ako im je potrebna mehanička ventilacija ili na neurohirurškom odjelu. Rade se neophodne dijagnostičke procedure, pacijente pregleda neurolog, neurookulista. U nedostatku indikacija za operaciju (hematomi, depresivni prijelomi), propisuje se terapija lijekovima za dekompresiju mozga (diuretici, magnezijev sulfat, 40% glukoze), poboljšanje njegove opskrbe krvlju i zaštitu od hipoksije; kada je uzbuđen - sedativi.

Komplikacije otvorene TBI: encefalitis, meningitis, moždani apscesi, traumatski hidrocefalus (poremećen odliv likvora), traumatska epilepsija.

Ispod povreda glave razumjeti oštećenje lubanje i intrakranijalnog sadržaja (mozak, moždane opne, krvni sudovi, kranijalni nervi) mehaničkom energijom.

Traumatska ozljeda mozga (TBI) je jedna od najčešćih vrsta ozljeda u mirnodopskim uvjetima, koja čini oko 40% svih vrsta ozljeda. TBI spada u kategoriju teških oštećenja ljudskog organizma, praćena visokim mortalitetom: od 5 do 70%. U ratnom vremenu učestalost povreda lobanje i mozga u stalnom je porastu: Veliki Domovinski rat - 11,9%; Vijetnam - 15,7%; Avganistan - 14,4%; Čečenija - 22,7%.

Mehanizam povrede

direktni i indirektni.

Patogeneza.

U patogenezi TBI od posebnog su značaja dva glavna faktora mehaničke prirode: 1) privremene promene u konfiguraciji lobanje prema vrsti njene opšte ili lokalne deformacije sa pojavom u pojedinim slučajevima preloma lobanje; 2) pomeranje mozga u lobanjskoj šupljini (u odnosu na unutrašnje zidove šupljine i intrakranijalne fibrozne pregrade) - linearno i rotaciono pomeranje, promena brzine u linearnom pravcu, linearno ubrzanje i usporavanje.

Vrste i klasifikacija povreda lobanje.

Povrede lobanje i mozga se dele na zatvoreno i otvorene (rane) . Razlikovati vatreno oružje i nevatreno oružje rane. Zatvorena TBI uključuje povrede kod kojih nema narušavanja integriteta poklopca glave. Otvorena TBI naziva se prisustvom rane mekih tkiva lubanje (aponeuroze), kao i prijeloma baze lubanje, praćene krvarenjem ili likvorijom iz uha ili nosa. S obzirom na integritet dura mater, otvorene kraniocerebralne povrede se klasifikuju kao ne prodoran , a u slučaju povrede njegovog integriteta - da prodoran .

Klasifikacija.

1. I. Zatvorene povrede glave: Potres mozga; 2. Kontuzija mozga: - blaga; - srednje težine; - teški stepen. 3. Kompresija mozga na pozadini modrice i bez modrice: - hematom: akutni, subakutni, hronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); - hidropranje; - fragmenti kostiju; - edem-otok; - pneumocefalus. 4. Stanje podljušnih prostora: - subarahnoidalno krvarenje; Pritisak likvora: normotenzija, hipotenzija, hipertenzija. 5. Stanje lobanje: - bez oštećenja kostiju; vrsta i lokacija prijeloma. 6. Stanje integumenta lobanje: - modrice; - abrazije. 7. Povezane povrede i bolesti. 8. Zatvorena kraniocerebralna povreda se prema težini deli na tri stepena: - blagu (potres mozga i blaga kontuzija mozga), umerena (srednja kontuzija mozga) i teška (teška kontuzija mozga sa kompresijom).
2. II . Prostrelne rane lobanje i mozga: Po vrsti projektila za ranjavanje: - metak, - fragmentacija. 2. Po prirodi rane: - meka tkiva, - nepenetrirajuća sa oštećenjem kosti, - penetrirajuća. 3. Prema vrsti kanala rane: - slijepi, - tangentni, - prolazni, - rikošetirajući. 4. Po lokalizaciji: - temporalna, - okcipitalna, ostala područja. 5. Prema vrsti prijeloma kostiju lobanje: - linearne, - udubljene, - zgnječene, - perforirane, - usitnjene. 6. Po broju rana: - pojedinačne, - višestruke. 7. Prema uticaju kombinacija različitih faktora: - mehaničkih, - zračenja, - termičkih, - hemijskih. 8. Prema prirodi oštećenja mozga: - potres mozga, - modrica, - nagnječenje, - kompresija. 9. Prema težini povrede: - lake, - srednje teške, - teške. 10. Prema težini stanja ranjenika: - zadovoljavajuće, - srednje teško, - teško, - terminalno. 11. Slijepe rane: - jednostavne, - radijalne, - segmentne, - dijametralne, - povratne, - tangencijalne. 12. Kroz rane: - segmentne, - dijametralne, - tangencijalne.

Tokom TBI uobičajeno je razlikovati sljedeće periode:

1) akutni period - od trenutka povrede do stabilizacije na različitim nivoima funkcija oštećenih usled povrede (od 2 do 10 nedelja, u zavisnosti od kliničkog oblika i težine TBI);

2) međuperiod - od trenutka stabilizacije funkcija do njihovog potpunog ili delimičnog oporavka ili stabilne nadoknade (sa blagom TBI - do dva meseca, sa umerenom TBI - do četiri meseca, sa teškom TBI - do šest meseci);

3) dugotrajni period - klinički oporavak ili maksimalno moguće obnavljanje poremećenih funkcija ili nastanak i (ili) napredovanje novih patoloških stanja uzrokovanih TBI (do dvije godine ili više). Detaljna dijagnoza, uključujući sve elemente ove klasifikacije, može se postaviti samo u specijaliziranoj bolnici.

Kliničku sliku oštećenja lubanje i mozga čine cerebralni i lokalni (fokalni) neurološki simptomi. Cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu itd. Lokalni (fokalni) simptomi zavise od lokacije žarišta oštećenja mozga i mogu se manifestirati kao hemipareza, hemiplegija, poremećaji govora i vida.

Klinika zatvorene TBI.

1. Zatvorena ozljeda mozga sa simptomima potresa mozga je funkcionalno reverzibilan oblik ozljede mozga. Karakterizira ga kratkotrajni gubitak svijesti od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, retro- i anterogradna amnezija, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica i drugi autonomni poremećaji. U neurološkom statusu u pravilu se bilježe samo cerebralni neurološki simptomi. Nema povreda kostiju lobanje, pritisak likvora i njegov sastav su bez odstupanja od norme. Stanje pacijenata se po pravilu poboljšava u prvoj ili drugoj sedmici.
2. Zatvorena ozljeda mozga, praćena simptomima kontuzije mozga (stepeni - laki, srednji, teški). kontuzija mozga blagi stepen Karakterizira ga isključivanje svijesti od nekoliko minuta do jednog sata. Zatim se javlja glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, retro- i anterogradna amnezija. Vitalne funkcije obično nisu narušene, moguće je umjereno povećanje broja otkucaja srca, disanja i povišenje krvnog tlaka. Fokalni simptomi su blagi (nistagmus, piramidalna insuficijencija) i nestaju nakon 2-3 sedmice. Za razliku od potresa mozga, moguća su subarahnoidalna krvarenja i prijelomi lubanje. kontuzija mozga srednji stepen Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Izražena retrogradna i anterogradna amnezija i drugi cerebralni simptomi. Moguće su pritužbe na jaku glavobolju, ponavljano povraćanje, prolazne poremećaje vitalnih funkcija u vidu bradikardije, tahikardije). Ugnježđeni simptomi su jasno izraženi, determinirani lokalizacijom kontuzije mozga - hemipareza, poremećaji govora, poremećaji vida itd. Kod lumbalne punkcije obično se otkriva likvor boje krvi, koji teče pod visokim pritiskom. Kraniogrami često pokazuju frakture lobanje. kontuzija mozga ozbiljne praćeno gubitkom svijesti od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Uočavaju se teška kršenja vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, često s aritmijom, arterijska hipertenzija, respiratorni distres. U neurološkom statusu do izražaja dolaze matični simptomi: plutajući pokreti očnih jabučica, pareza akomodacije, tonički nistagmus, poremećaji gutanja, decerebracijska rigidnost (generalizirani ili fokalni konvulzivni napadi). U pravilu, kontuzija mozga je praćena prijelomima kostiju svoda ili baze lubanje, masivnim subarahnoidalnim krvarenjima.
3. Zatvorena trauma mozga, praćena simptomima sve veće kompresije mozga (na pozadini modrica ili bez modrica na mozgu). Sindrom kompresije mozga karakterizira povećanje po život opasnih u različitim intervalima nakon ozljede (tzv. "svjetlosni period") cerebralnih, žarišnih i matičnih simptoma. Ovisno o pozadini (potres mozga, kontuzija mozga), na kojoj se razvija traumatska kompresija mozga, latentni period može biti izražen, izbrisan ili potpuno odsutan. Klinički se u ovom slučaju javlja proširenje zenice na strani kompresije, a hemiplegija na suprotnoj strani. Karakteristična je pojava bradikardije.

Klinička povreda mozga.

Na prijedlog E.I. Smirnov (1946) uobičajeno je podijeliti tok patoloških procesa kod ozljede mozga u pet perioda.

Nazivaju se periodima traumatske bolesti mozga:

- početni period - "haotičan" prema N.N. Burdenka, u trajanju od oko tri dana. Karakterizira ga prevlast cerebralnih simptoma nad lokalnim, poremećena svijest, disanje, kardiovaskularna aktivnost i čin gutanja;

II - period ranih reakcija i komplikacija - (infekcija i cirkulacija), u trajanju do tri sedmice - 1 mjesec karakterizira povećanje edema-oticanja mozga, njegovo izbočenje (benigni prolaps). Ranjenici se vraćaju svijesti, otkrivaju se žarišni simptomi, tok je kompliciran razvojem meningitisa, meningoencefalitisa, supuracije kanala rane. Kao rezultat razvoja infekcije nastaju maligne izbočine (sekundarni prolaps);

III - period otklanjanja ranih komplikacija a tendencija ograničavanja infektivnog žarišta počinje 2. mjeseca nakon ozljede i traje oko 3-4 mjeseca (u zavisnosti od težine ozljede). S glatkim tokom, rana zacjeljuje i dolazi do oporavka.

I V - period kasnih komplikacija , počinje 3-4 mjeseca nakon ozljede i traje 2-3 godine, karakterizira se formiranjem kasnih moždanih apscesa, izbijanja meningitisa, meningoencefalitisa;

V - period dugoročnih posljedica povezana s prisustvom meningealnog ožiljka. Može trajati mnogo godina nakon povrede.

Dijagnoza TBI:

1. Identifikacija anamneze traume.

2. Klinička procjena težine stanja.

3. Stanje vitalnih funkcija.

4. Stanje kože - boja, vlaga, modrice, prisustvo oštećenja mekih tkiva.

5. Pregled unutrašnjih organa, koštanog sistema, pratećih bolesti.

6. Neurološki pregled: stanje inervacije lobanje, refleksno-motorička sfera, prisustvo senzornih i koordinacionih poremećaja, stanje autonomnog nervnog sistema.

7. Simptomi školjke: ukočenost vrata, simptomi Kerniga, - Brudzinsky.

8. Ehoencefaloskopija.

9. Rendgen lobanje u dvije projekcije.

10. Kompjuterska ili magnetna rezonanca lobanje.

11. Oftalmološki pregled stanja fundusa.

12. Lumbalna punkcija - u akutnom periodu indikovana je za skoro sve žrtve TBI (osim pacijenata sa znacima kompresije mozga) uz merenje pritiska likvora i vađenje ne više od 2-3 ml. cerebrospinalne tekućine, nakon čega slijedi laboratorijska pretraga.

Pružanje pomoći u fazama medicinske evakuacije.

Prva pomoć

svodi se na nametanje aseptičnog zavoja na ranu, pažljivo uklanjanje ranjenika. Ranjenike koji su bez svijesti izvode na bok (da bi se spriječila aspiracija povraćanja), potrebno im je otkopčati kragnu, olabaviti pojas. U slučaju povlačenja jezika i znakova asfiksije uvesti zračni kanal (cijev u obliku slova S, cijev za disanje TD-1). Nemojte ubrizgavati droge (respiratorna depresija).

Prva pomoć

– Previjanje zavoja, ventilacija pluća uz pomoć aparata za disanje DP-10, DP-11, inhalacija kiseonika aparatom KI-4, održavanje kardiovaskularne i respiratorne aktivnosti (intramuskularna injekcija 2 ml kordiamina, 1 ml kofeina). Evakuacija ranjenika u prvom redu na nosilima.

Prva pomoć

- borba protiv asfiksije, veštačka ventilacija pluća aparatom DP-9, DP-10, inhalacija kiseonika aparatom KI-4, održavanje kardiovaskularne i respiratorne aktivnosti (unošenje 2 ml kordiamina, 1 ml kofeina, 1 ml 5% efedrina).

Po potrebi se korigira zavoj, daje profilaktička doza antibiotika (500.000 jedinica streptomicina, 500.000 jedinica penicilina), provodi se seroprofilaksa tetanusa supkutanom injekcijom 0,5 ml tetanus toksoida.

Ranjenici se upućuju na zavoj MPP u lobanji uz kontinuirano krvarenje iz rana mekog tkiva radi hemostaze pritisnim zavojem, postavljanjem stezaljke na krvarenje. Ranjenici se u ovoj fazi ne zadržavaju, već se evakuišu prije svega sa tekućim intrakranijalnim krvarenjem i likvorejem, a potom i ranjenici u mekim tkivima lobanje. Prije transporta, prema indikacijama, kardiovaskularnim i respiratornim sredstvima uvodi se zračni kanal.

Neophodno je prevesti ranjenika do lubanje u ležećem položaju i bolje je odmah preći na fazu SMP, zaobilazeći međufaze medicinske evakuacije.

Kvalifikovana medicinska njega .

Posebnu pažnju zaslužuju ranjenici, koji su, kao rezultat medicinske trijaže, u ovoj fazi podvrgnuti hirurškom liječenju iz zdravstvenih razloga (odbijanje operacije može dovesti do smrti).

Hitne hirurške intervencije izvode se kod sledećih rana i povreda: rane i povrede glave i vrata, praćene: - asfiksijom (trahealna intubacija ili traheostomija); - vanjsko krvarenje (zaustavljanje vanjskog krvarenja podvezivanjem žila integumentarnog tkiva ili čvrstom tamponadom rane); - trepanacija lubanje i PST moždane rane u fazi pružanja kvalificirane pomoći (uključujući i kompresiju mozga).

Razvrstavanje ranjenika u lobanju na OMedB i OMO u slučaju masovnog prijema često će se morati vršiti bez skidanja zavoja.

Određivanje transportabilnosti vrši se na osnovu procjene općeg stanja, očuvanosti reakcije zjenica i rožnjačkih refleksa, stanja pulsa, disanja, oblačenja itd.

Prilikom evakuacije obezbijediti: - ranjenike sa oštećenjem mekih tkiva lobanje bez fokalnih neuroloških simptoma - u GLR; - ranjen sa potresom mozga - u VPNG. Svi ostali ranjenici sa otvorenim povredama lobanje upućuju se u specijalizovanu neurohiruršku bolnicu.

Specijalizovana pomoć .

Bolnica pruža sveobuhvatnu specijaliziranu hiruršku njegu ranjenicima koji nisu dobili kvalifikovanu hiruršku njegu.

1. Pitanja za samokontrolu.
2. Mehanizam traumatske ozljede mozga.
3. Klasifikacija prostrijelnih ozljeda lobanje i mozga.
4. Klasifikacija nestreljanih povreda lobanje i mozga.
5. Klinička slika potresa mozga.
6. Klinička slika ozljede mozga.
7. Klinička slika kompresije mozga.
8. Dijagnoza borbene traume lubanje i mozga.
9. Obim medicinske njege u fazama medicinske evakuacije.
10. Moguće komplikacije kod traumatskih ozljeda mozga i njihova prevencija.

Zatvorena kraniocerebralna ozljeda uključuje potres mozga, kontuziju mozga i njegovu kompresiju. Takva njihova podjela je uvjetna, često se opaža njihova kombinacija - traumatska bolest mozga.
Uzrok zatvorene kraniocerebralne ozljede često je direktna trauma (udarac u glavu teškim predmetom, pad na glavu).

Potres mozga. Najčešća patologija svih povreda lobanje. U pravilu, s potresom mozga, oštećenje kostiju lubanje se ne opaža. Udar kratkog i snažnog udarca pokreće mozak i tečnu komponentu (likvor, krv). Morfološki se u ovom slučaju uočavaju vrlo male promjene: kratkotrajni grč krvnih žila s njihovim naknadnim širenjem, venska kongestija, oticanje mozga i membrana, petehijalna krvarenja. Trajanje ovih promjena je 1-2 sedmice.
kliničku sliku. Vodeći simptomi potresa mozga su gubitak svijesti od nekoliko minuta do nekoliko sati i retrogradna amnezija (pacijent se ne sjeća šta mu se dogodilo). Može doći do povraćanja. Javlja se bledilo kože lica, ređe hiperemija. Disanje je površno. Kod lakšeg stepena potresa, puls se ubrzava (tahikardija), a kod teškog, naprotiv, usporava (bradikardija). Može doći do ujednačenog suženja ili proširenja zenica, blagog zaglađivanja nazolabijalnog nabora. U budućnosti se javlja glavobolja, vrtoglavica, tinitus, težina u glavi, bol u očima, pojačan njihovim kretanjem i jakim svjetlom (simptom Mann-Gurevich). Kod spinalne punkcije cerebrospinalna tekućina je obično bez patoloških promjena, ali se njen pritisak može povećati. Nekoliko dana nakon povrede razvijaju se nesanica, razdražljivost, znojenje, opšta slabost, divergentni strabizam pri čitanju (Sedonin simptom).
U zavisnosti od težine oštećenja, prema Petit-ovoj klasifikaciji, razlikuju se tri stepena potresa mozga: blagi (kratkotrajni gubitak svesti bez retrogradne amnezije), umeren (sa retrogradnom amnezijom, ali bez opštih ili fokalnih kranijalnih poremećaja) i teški (sa značajnim poremećajima mozga).
Tretman. Liječenje se zasniva na strogom mirovanju u krevetu. Kod blagog potresa mozga propisuje se 1-2 sedmice, za umjerenu težinu - 2-3 sedmice, za teške - 3-4 sedmice. Široku primenu našli su neuroplegični, antihistaminski i vitaminski preparati. Sa povećanjem kranijalnog pritiska, 40-60 ml 40% rastvora glukoze, 10-20 ml 10% rastvora natrijum hlorida, 5-10 ml 40% rastvora urotropina, intramuskularno -10 ml 20% rastvora magnezijum sulfata daju se intravenozno, propisuju se diuretici. Prikazana dijeta bez soli sa ograničenjem tečnosti.
Sa simptomima cerebralnog edema, dodatna intravenska injekcija od 5-10 ml 2%. rastvor heksonija, 1-2 ml 2% rastvora difenhidramina, 50-100 mg kortizona ili hidrokortizona. Sa smanjenjem intrakranijalnog tlaka, fiziološka otopina ili destilirana voda se primjenjuje supkutano ili intravenozno.
Povreda mozga. Modricu karakteriše teža klinička slika u odnosu na potres mozga. Morfološki se u moždanom tkivu bilježe žarišta destrukcije medule (ruptura, omekšavanje, drobljenje, krvarenje itd.). Zahvaćeno područje se često nalazi u korteksu, subkortikalnom sloju i moždanim ovojnicama. Posebno su opasni modrice i krvarenja u moždanom stablu, malom mozgu, moždanim komorama.
Klinička slika podsjeća na teški potres mozga: dolazi do dužeg gubitka svijesti, praćen letargijom nekoliko dana, pa čak i sedmica. Retrogradna amnezija je izraženija. Povišena temperatura, neutrofilna leukocitoza, stalna primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini.
Kod kontuzije mozga prevladavaju lokalni centralni simptomi: paraliza i pareza kranijalnih živaca i udova, hemiplegija, patološki refleksi.
Liječenje se provodi po istoj shemi kao i kod potresa mozga, ali se uzima u obzir stanje unutrašnjih organa, ovisno o poremećajima stabla. U slučaju respiratornih poremećaja, sluz se isisava iz dušnika i bronhija kroz intubirani larinks i istovremeno se daje kiseonik. Pacijentu se injektira lobe-lin i cititon. Sa porastom ovih pojava, primjenjuje se traheostomija i uspostavlja se kontrolirano disanje. Za normalizaciju cirkulacije krvi koriste se kardiovaskularni agensi (kofein, kordiamin, itd.).
Kompresija mozga. Uočen je teži tok. Patološke promjene se svode na postupno povećanje kompresije mozga zbog njegovog edema i rastućeg hematoma (ruptura žile). Prema lokalizaciji, hematomi se dijele na: subduralne (ispod dura mater), epiduralne (iznad dura mater), subarahnoidne (ispod pia mater) i intracerebralne (u tvar mozga).
kliničku sliku. Kod kompresije mozga, posebno zbog hematoma, dolazi do takozvanog svjetlosnog intervala od nekoliko minuta do nekoliko sati, nakon čega slijedi gubitak svijesti. Postoji bradikardija do 40-50 otkucaja u minuti. Zjenice su u početku sužene, a zatim proširene. Dolazi do povraćanja, čin gutanja je poremećen. U laganom vremenskom periodu uočava se jaka glavobolja i vrtoglavica.
U diferencijalnoj dijagnozi između različitih vi-. U slučaju hematoma, klinika i pokazatelji spinalne punkcije su od velike važnosti. Kod epiduralnog hematoma, gubitak svijesti se javlja prilično brzo, pritisak likvora je povećan. Kod subduralnog hematoma svjetlosni interval je duži, ima krvi u likvoru. Sa subarahnoidalnim hematomom, svjetlosni jaz može trajati i do nekoliko dana, gubitak svijesti se uopće ne može dogoditi. U cerebrospinalnoj tečnosti postoji velika primesa krvi.
Kako se opći cerebralni simptomi pojačavaju, fokusna simptomatologija kompresije i dislokacije mozga postaje sve izraženija: pareza i paraliza kranijalnih živaca na strani krvarenja (anizokorija, ptoza gornjeg kapka, suženje praćeno proširenjem zjenica, strabizam ), pareza i paraliza mišića ekstremiteta (monoplegija s patološkim refleksima, epileptiformne konvulzije) - na suprotnoj strani.
Liječenje je uglavnom hirurško. Suština operacije je u trepanaciji lobanje, pražnjenju hematoma i zaustavljanju krvarenja (dekompresivna trepanacija lobanje). Ukoliko nema značajnijeg oštećenja medule i učinjeno je pouzdano zaustavljanje krvarenja, defekt na kostima lubanje se zatvara pomoću očuvane koštane valvule. Ukoliko nije moguće izvesti primarnu plastičnu operaciju koštanog defekta, ona se izvodi nakon nekoliko mjeseci.
Prijelomi svoda lobanje. Mehanizam je direktna trauma. Po prirodi, prijelom svoda lubanje može biti u obliku pukotine, usitnjenog prijeloma i defekta koštanog tkiva. Posljednji tip prijeloma se uglavnom opaža kod prostrijelnih rana.
Prijelomi mogu biti potpuni, odnosno proširiti se na cijelu debljinu kosti, i nepotpuni, kada puknu samo vanjske ili unutrašnje ploče svoda lubanje. Kod usitnjenih prijeloma, kao i prijeloma unutrašnje ploče, oštećuju se moždane ovojnice i moždina. Isti obrazac može se pojaviti i kod otvorenih prijeloma.
kliničku sliku. Postoje opći cerebralni simptomi povezani s potresom mozga i oticanjem mozga, te fokalni simptomi uzrokovani oštećenjem određenih dijelova mozga, koji se mogu povećati.
Tretman. Kod zatvorenih prijeloma lubanje i odsustva intrakranijalnog krvarenja, liječenje se provodi po istoj shemi kao i kod zatvorene kraniocerebralne ozljede. Kod intrakranijalnog krvarenja, fragmentacije i otvorenih prijeloma indicirana je operacija. Operacija se zasniva na principu uklanjanja depresivnih fragmenata kosti i zaustavljanja krvarenja.
Prijelomi baze lubanje. Mehanizam povrede je pad sa visine na glavu ili na noge. U tom slučaju dolazi do oštećenja kostiju baze lubanje (glavne i temporalne kosti).
kliničku sliku. U dijagnozi glavnu ulogu igraju anamnestički podaci, lokalizacija modrica i krvarenja. Ako je oštećena prednja lobanjska jama, pojavljuju se modrice na kapcima i oko očiju – „simptom stakla“ (Sl. 124), kao i krvarenje iz nosa, ako su oštećene srednja i zadnja lobanjske jame, modrice u predjelu grla i krvarenje iz ušiju. U slučaju oštećenja stražnje lobanjske jame - modrice u području mastoidnih procesa. Ponekad postoji odliv cerebrospinalne tečnosti iz nosa i ušiju. Kod prijeloma baze lubanje često su oštećeni kranijalni živci: facijalni, abducensni i okulomotorni. Zbog iritacije moždane ovojnice dolazi do pojave meningizma (ukočenih mišića vrata).
Liječenje se provodi po istom principu kao i liječenje potresa mozga. Spinalna punkcija s oslobađanjem likvora smanjuje intrakranijalni tlak, što dovodi do smanjenja glavobolje i vrtoglavice. Kako bi se spriječila infekcija, propisuju se antibiotici. U slučaju krvarenja ne preporučuje se pranje ušnog kanala i nosa zbog mogućnosti infekcije. Tamponada nosa se izvodi samo kod jakog krvarenja.