Sedma konferencija je i dalje značajan događaj za Sankt Peterburg u smislu predavača i tema. Razmislite o uvođenju inovativnih minimalno invazivnih metoda ublažavanja boli u rad neurologa, anesteziologa i drugih stručnjaka radi poboljšanja životnog standarda građana koji pate od kronične boli.
Posebnu pozornost posvetit ćemo uporabi interventnih metoda za liječenje kronične boli. Razmotrite moguće komplikacije lijekova i interventnog liječenja sindroma kronične boli.
Treći dan konferencije posvetit ćemo majstorskim tečajevima. Učesnici će steći praktične vještine u korištenju interventnih metoda liječenja pod vodstvom ultrazvučne i rendgenske navigacije.
Stečeno znanje omogućit će liječniku da prepiše terapiju u skladu s međunarodnim standardima za liječenje pacijenata sa sindromom kronične boli. Primljene preporuke smanjit će rizik od komplikacija kod pacijenata i povećati učinkovitost liječenja.
S poštovanjem,
Naučni direktor konferencije
Ivanov Marat Dmitrievich
PRELIMINARNI PROGRAM
|
Prijave učesnika, dobrodošla pauza za kafu |
|
|
Otvaranje konferencije. Pozdrav. |
|
|
Mehanizmi boli. Itay Gur-Arie |
|
|
Liječenje bolova kao specijalnost. Itay Gur-Arie |
|
|
Organizacija klinike za bol. Portnyagin I.V. |
|
|
Sigurnosna pitanja u intervencijskom liječenju boli Voloshin A.G. |
|
|
Mogućnosti intervencijskog liječenja boli u glavi i licu Tashlykov V. |
|
|
Funkcionalna neurokirurgija u liječenju sindroma boli Isagulyan E.D. |
|
|
Farmakoterapija boli. A.A. Toropova |
|
|
Hronični bol kod djece. Ulrich G.E |
|
|
Bol u onkologiji. A.E. Karelov |
|
|
Diskusioni klub. Komplikacije intervencijskog liječenja boli. Moderatori: V. Tashlykov, A. Voloshin A.E. Karelov Isagulyan E. D. Portnyagin I.V. |
|
|
Registracija učesnika. Dobrodošli na pauzu za kafu. |
|
|
Složeno liječenje operirane kralježnice Volkov I.V. |
|
|
Neurmodulacija u liječenju glavobolje Tashlykov V |
|
|
Cervikogena glavobolja Portnyagin I.V. |
|
|
Sindrom miofascijalne boli fibromialgija. Ivanov M.D. |
|
|
Boltulinska terapija u liječenju sindroma kronične boli. E. M. Samorukova |
|
|
Intervencijsko liječenje spinalne patologije - sindrom fasetne boli P.G. Genov |
|
|
Intervencijsko liječenje spinalne patologije - sindrom radikularne boli P.G. Genova |
|
|
Intervencijsko liječenje spinalne patologije - sindrom diskogene boli Volkov I.V. |
|
|
Spinalna stimulacija, praktično iskustvo. Tolstykh A.S. |
|
|
Praktična obuka na Klinici za liječenje bolova korištenjem leševa, rendgenskim snimanjem i ultrazvučnom navigacijom. Grupa: 20 ljudi Više detalja >>> |
28. aprila - od 10.00 - 15.00 brain -ring "Pseudoradikalni sindromi ruku"
Lokacija:
Klinika za nervne bolesti. A.Ya. Kozhevnikov 1MGMU ih. I. M. Sechenov, Moskva, ul. Rossolimo d 11, zgrada 1, sprat 2 predavaonica; putovanje: stanica metroa "Park Kultury".
Prijave slušalaca - od 8-45 u muzeju klinike (2. sprat).
Izvođenje dokumenata za obuku u ciklusu vrši metodolog IPO Lapteva Elena Evgenievna, radni telefon - 8495 6091400 (lok. 2198)
mob. Tel. 8 926 063 68 54
e-mail mail
Upiti na telefon:
8 916 073 3223 Mikheeva Natalia Alekseevna
e-mail: Ova adresa el. Pošte je zaštićena od spambotova. Pošte zaštićena je od spam napada, treba omogućiti JavaSkript da biste je videli. "> Ova adresa el. Pošte je zaštićena od spambotova. Pošte zaštićena je od spam napada, treba omogućiti JavaSkript da biste je videli.
P R O G R A M M A 2 9 C I K L A
16 April (ponedeljak) UVOD U ALGOLOGIJU
8.45 - 9.00 Prijavljivanje učenika i papirologija u prostoriji 401 (4. sprat)
9.00 - 11.00 Fiziologija i patofiziologija boli. Dijagnostičke metode i metode liječenja. Barinov A.N.
11.00 - 11.10 pauza
11.10 - 13.30 Majstorska klasa "Intervencijske metode dijagnostike i liječenja boli." Barinov A.N. (Grupa 1), Makhinov K.A. (Grupa 2), D.O. Rozhkov (Grupa 4), Shor Yu.M. (Grupa 3)
13.30 -14.00 Bol u leđima - pregled trenutnih evropskih smjernica. V.I. Romanenko
14.00-14.30 Ručak
14.30-16.00 Majstorska klasa "Intervencijske metode liječenja mišićno-koštanog bola". Egorov O.E. (Grupa 1), D.O. Rozhkov (Grupa 3), N.V. Vakhnina (Grupa 2), Barinov A.N. (grupa 3)
16.00 - 16.30 Cervikogeni bolni sindromi: dijagnoza i liječenje. Vakhnina N.V.
16.30 - 17.00 Prva pomoć za komplikacije intervencijske terapije. Barinov A.N.
17.00 - 18.00 Radionica o lutkama "Intervencijske metode liječenja boli". Barinov A.N., Makhinov K.A., Manikhin D.S., Rozhkov D.O.
17. aprila (utorak) LIJEČENJE SKELETNO-MIŠIĆNE BOLOVI
9.00 - 10.00 Bol u karlici. Coccygodynia. Makhinov K.A. soba 401 (4. sprat)
10.00 -12.00 Majstorska klasa „Intervencijske metode liječenja bolova u leđima i zdjelici pomoću EMG, RTG, CT i ultrazvučne navigacije“ Egorov O.Ye. (Grupa 3), D.O. Rozhkov (Grupa 2), Makhinov K.A. (Grupa 1), Barinov A.N. (grupa 4)
12.00 - 13.00 Dijagnoza i liječenje boli u ramenu. Barinov A.N. soba 235 (2. kat)
13.00-14.30 Ručak / Klinička konferencija KNB-a: "Paraproteinemička polineuropatija"
14.30-15.30 Master Class. Bol u zglobovima u praksi neurologa: intervencijska terapija i kinezioterapija. Rozhkov D.O. soba 235 (2. kat)
15.30 - 15.40 pauza
15.40- 18.00 Majstorska klasa: "Kratkotrajne psihološke intervencije: hipnoterapija". Prikaz postupka kod pacijenata s kroničnom boli, praktične vježbe o hipnotičkom vođenju. Efremov A.V.
18. aprila (srijeda) godišnja naučno -praktična konferencija "Bolovi u leđima - interdisciplinarni problem 2018."
|
8.30-9.00 |
Registracija učesnika konferencije |
|
|
9.00-12.00 |
|
|
|
12.00-12.30 |
VEČERA |
|
|
1 2 . 3 0-14.00 |
Diskusija Radikulopatija - liječiti ili operirati? Predsjedavajući: Akademik N.N. Yakhno Vremensko ograničenje - 40 minuta izvještaja, 5 minuta diskusije
Odjel za živčane bolesti i neurokirurgiju I.M. NJIH. Sechenov, Moskva
Odjel za živčane bolesti i neurokirurgiju I.M. NJIH. Sechenov, Moskva |
|
|
14.00-14.30 |
Master Class
CBT i terapija svjesnosti za kroničnu dorzalgiju |
|
|
14.30-17.30 |
Diskusija Intervencijski tretmani bolova u leđima - mjesto i prilika. Provodi se pod pokroviteljstvom odbora ROIB -a za bolove u leđima i intervencijske metode liječenja. Predsjedavajući prof. V. A. Parfenov Vremensko ograničenje - 25 minuta izvještaja, 10 minuta diskusije
Laboratorija za fundamentalne i primijenjene probleme boli, Istraživački institut za opću patologiju i patofiziologiju, Moskva "Definicija i mjesto intervencijskog liječenja bolova u leđima - stav patofiziologa"
Bolnica za bol CELT, Moskva "Intervencijsko liječenje bolova u leđima - položaj anesteziologa"
Centar za neurokirurgiju nazvan po Akademik N.N. Burdenko, Moskva "Intervencijsko liječenje bolova u leđima - stav neurokirurga"
Odjel za živčane bolesti i neurokirurgiju I.M. NJIH. Sechenov "Intervencijsko liječenje bolova u leđima - stav neurologa"
LLC "Medyurconsult" "Intervencijsko liječenje bolova u leđima - pozicija advokata" |
19. aprila (četvrtak) KONTAKT ANATOMIJA
na Odsjeku za anatomiju čovjeka u ul. Mokhovaya, kuća 11, zgrada 10 od 10.00 do 15.00 će se održati
NEUROANATOMSKI MAJSTORSKI RAZRED O PRIMJENI INTERVENCIONALNIH TEHNIKA NA BIOLOŠKIM PRIPREMAMA
20. aprila (petak) SINERGIZAM I PRAVNI ASPEKTI INTERVENCIONALNIH METODA
09.00 - 9.40 "Psihofarmakoterapija i psihoterapija hronične boli" Romanov D.V.
9.40 - 10.30 Majstorska klasa "Psihološke intervencije kod kronične boli: indikacije i mogućnosti" Golovacheva V.A.
10.30-13.00 Majstorska klasa "Intervencijske metode liječenja boli" Egorov O.E. (Grupa 4), Makhinov K.A. (grupa 3), Barinov A.N. (Grupa 2), Shor Yu.M. (1 grupa)
13.00-13.30 Ručak
13.30-14.10 "Psihološki aspekti sindroma boli. Osnovni pristupi psihoterapijskom radu" Zhuravskaya N.Yu.
14.10-15.00 Majstorska klasa "Kombinacija minimalno invazivnih i psihoterapijskih metoda liječenja boli" Barinov AN, Zhuravskaya N.Yu., Pushkarev DF.
15.00 - 15.40 Biološka povratna informacija (biofeedback terapija). E. N. Kostrygina
15.40 -16.20 Intervencijska terapija kod komorbidnih pacijenata. Makhinov K.A.
16.20 - 16.30 pauza
16.30 - 18.00 Radionica"Pravni aspekti intervencijske terapije". Alekseev A.V.
09.00 - 10.30 Hronične glavobolje: klasifikacija, diferencijalna dijagnoza, pristupi liječenju. Sergeev A.V.
10.30 - 10.40 Pauza
10.40 - 11.10 Mišićna komponenta u patogenezi glavobolje. Rozhkov D.O.
11.10-12.00 Majstorska klasa: "Intervencijsko liječenje glavobolje" Sergeev A.V., Barinov A.N., Makhinov K.A., Rozhkov D.O.
12.00-14.30 Majstorska klasa: "Botulinum terapija hronične migrene". Artemenko A.R.
14.30-15.00 Ručak
15.00 - 15.40 Bol u licu. Mingazova L.R.
15.40 - 17.00 Majstorska klasa: "Intervencijske metode liječenja bolova u licu". Mingazova L.R., Makhinov K.A., Barinov A.N.
17.00 - 18.00 Psihofarmakoterapija bolova u glavi i licu sa pozicije psihijatra. Petelin D.S.
22. april (nedjelja) TUNELSKI I PSEUDORADIKULARNI SINDROMI
09.00-10 .30 Dijagnoza i liječenje tunelskih sindroma. Akhmedzhanova L.T.
10.30 - 11.30 Neurokirurško liječenje tunelskih sindroma. Evzikov G.Yu.
11.30-11.40 pauza
11.40-12.10 Ultrazvučna dijagnostika i navigacija interventnim metodama liječenja neuropatija, pleksopatija, entezopatija, tendinitisa i zglobnih sindroma. Vuytsik N.B.
12.10-14.00 Majstorska klasa "Intervencijska terapija bolnih sindroma pomoću ultrazvučne navigacije" Vuytsik NB, Barinov AN, Makhinov KA, Rozhkov DO
14.00-14.30 Ručak
14.30-17.00 Intervencijske metode liječenja boli u reumatologiji. Zhilyaev E.V.
17.00-17.10 pauza
17.10-18.00 Farmakologija sredstava za lokalnu injekcijsku terapiju, interakcije lijekova. Racionalna farmakoterapija boli. Davydov O.S., Barinov A.N.
28. aprila (subota)- Brain-ring "Pseudoradikalni sindromi ruku"
V "Medicinska bolnica Di" počeo koristiti fundamentalno novu metodu za rješavanje sindroma boli uzrokovanih bolestima kralježnice - intervencijsko liječenje boli i sindroma boli.
Isključivanje živaca proizveden pomoću radio -frekvencijskog generatora Cosman G4 - jedinog u Volgi i obližnjim regijama.
Suština metode sastoji se u selektivnom utjecaju na osjetne živce odgovorne za nastanak boli.
U posebno opremljenoj operacionoj sali, pod kontrolom rendgena, senzorni živci se otkrivaju i isključuju različitim metodama. Postupak se izvodi jedan ponekad, analgetski učinak traje nekoliko godina (3 ili više).
Koja se bol može ukloniti?
Generator četvrte generacije neurokirurzi "Medical Di Centra" koriste u kompleksnom liječenju osteohondroze i spondiloartroze kralježnice. Ova grupa bolesti uobičajena je među stanovnicima Saratova i Engelsa. Liječenje bolova u kičmi i zglobovima uz korištenje savremene opreme može značajno poboljšati rezultate liječenja i skratiti period invaliditeta. Uz njegovu pomoć izvodi se minimalno invazivna procedura - denervacija fasetnih zglobova na cervikalnom, torakalnom i lumbalnom nivou, kao i punkcijske intradiskalne intervencije. Upotreba generatorskog sistema je efikasna i kod trigeminalne neuralgije, što u nekim slučajevima omogućava pacijentima da izbjegnu složenije kirurško liječenje. visoke performanse, sigurnost i kvaliteta opreme za liječenje sindroma boli i neurokirurgije s najširim rasponom dostupnih funkcija.
Uklanjanje hernije diska
Operacija uklanjanja hernije diska moguća je u obliku uništavanja fasetnih živaca. Drugim riječima, ovo je minimalno invazivna kirurška intervencija, koja se sastoji u inaktiviranju receptora za bol u intervertebralnim zglobovima. Zahvaljujući generatorima radiofrekvencije Cosman, zahvaćeno područje je toliko malo da ne utječe na osjetne i motorne živce koji se nalaze u blizini. Pridržavanje odmora u krevetu potrebno je unutar trideset minuta nakon operacije, a period oporavka, prilično brz, traje od 5 do 7 dana, učestalost mogućih komplikacija teži nuli.Bol uzrokovana traumom
Često se dešava da se pacijent žali na bol u leđima, iscrpljujući ga intenzitetom i trajanjem. Ljekar pregledava pacijenta i ne nalazi očigledan organski uzrok boli u njemu. Pacijentu su propisane blokade i terapija lijekovima, međutim, uskoro se ponovno obraća liječniku sa pritužbama na povratak boli. Kako se ne bi pribjeglo ponovljenoj upotrebi lijekova koji nemaju dovoljno dugotrajan učinak, vrijedi upotrijebiti metodu uništavanja živaca pomoću Cosman generatora. Metoda vam omogućuje lokalizaciju područja uništenja i, u praksi, ograničavanje na jedan živac, dok rezultati pokazuju vrlo nizak postotak recidiva.Neuralgije uključujući trigeminalni i okcipitalni živac
Trigeminalna neuralgija (trigeminalna neuralgija) je kronična bolest koja zahvaća trigeminalni živac, a očituje se intenzivnom paroksizmalnom boli u zonama inervacije grana trigeminalnog živca.
Liječenje neuralgije trigeminusa ima za cilj smanjenje intenziteta sindroma boli. Prije pojave metode uništavanja živaca, liječnici su propisali dugotrajno liječenje raznim lijekovima, čije su se doze morale birati pojedinačno. Nakon uzimanja takvih lijekova, samo nekoliko dana kasnije, neki su pacijenti primijetili smanjenje sindroma boli za 3-4 sata. Takva terapija u borbi protiv neuralgije je niske efikasnosti, a pacijent se također mora pridržavati režima uzimanja lijekova i pratiti moguće nuspojave.
Savremena metoda uništavanja živaca na Cosman generatoru omogućuje učinkovitu borbu protiv različitih vrsta neuralgija, a liječenje se odvija u jednom danu i oslobađa pacijenta od iscrpljujuće, oštre i oštre boli dugi niz godina.
Kako radi
Radiofrekvencijski generator omogućuje opskrbu električnom strujom različitih frekvencija. Ovaj se pokazatelj prilagođava ovisno o vrsti živčanih vlakana (osjetnih ili motornih) i može odgovarati rasponu od 2-100 Hz.
U tom slučaju, živac se zagrijava na 80 ° C, a u njemu se razvijaju procesi koji omogućuju zaustavljanje protoka impulsa boli u kortikalne dijelove središnjeg nervnog sistema, kao i sprečavanje razvoja neuropatske boli.
Visoke performanse, sigurnost i kvaliteta opreme za liječenje boli i neurokirurgije s najširim rasponom dostupnih funkcija. Američki aparat "Cosman G4" u "Medical Di Centru" za stanovnike Saratova i Engelsa je tretman bolova po pristupačnoj cijeni.
Kako je procedura
Za izvođenje postupka pacijent je hospitaliziran 1 dan - hospitalizacija ujutro, postupak se izvodi tijekom prve polovice dana.
U položaju pacijenta na trbuhu, kroz ubod mekih tkiva, pod vizualnom kontrolom rendgenskog snimka (C-ruka), igle se ubacuju u područje prolaska grana fasetnog živca. Nakon umetanja igle, visokofrekventni električni impulsi se isporučuju kroz spojene elektrode. Temperatura zagrijavanja igala tokom obrade tkiva je 80 ° C, što dovodi do koagulacije živca. Trajanje kirurške intervencije je individualno, ali postupak ne zahtijeva anesteziju; pacijent je pri cijelom liječenju pri svijesti.
Mammoloia
Intervencijske metode za liječenje sindroma kronične boli u pacijenata oboljelih od raka
V.V. Bryuzgin
GURONTS ih. N.N. Blokhin Ruska akademija medicinskih nauka, Moskva
Kontakti: Vladimir Vasilievich Bryuzgin [zaštićena e -pošta]
Upotreba neinvazivnih metoda za liječenje sindroma kronične boli kod pacijenata s rakom učinkovita je u 80-90% pacijenata. U suprotnom bi se trebale koristiti invazivne, intervencijske tehnike ublažavanja boli. To uključuje neuroablativne i neuromodulatorne tretmane. Neuroablacija se definira kao fizički prekid puteva prijenosa impulsa boli kirurškim, kemijskim ili termičkim metodama i uključuje litičke i druge vrste blokada. Neuromodulacija je dinamičko i funkcionalno potiskivanje puteva prijenosa impulsa boli kao rezultat intraspinalne ili intraventrikularne primjene opioida i drugih kemijskih sredstava.
Ključne riječi: onkologija, bol, ublažavanje bolova, intervencijske tehnike
Intervencijski tretmani za sindrom kronične boli kod pacijenata oboljelih od raka
N.N. Blokhin Ruski centar za istraživanje raka, Ruska akademija medicinskih nauka, Moskva
Neinvazivni tretmani za sindrom kronične boli imaju koristi kod 80-90% pacijenata s rakom. Invazivne, intervencijske postupke za analgeziju treba koristiti u drugim slučajevima. To uključuje neuroablativne i neuromodulacijske mjere. Neuroablacija se definira kao fizičko obustavljanje bolnih puteva prijenosa impulsa kirurškom, kemijskom ili toplinskom metodom i sastoji se od litičkih i drugih blokova. Neuromodulacija je dinamičko i funkcionalno potiskivanje putova impulsa boli intraspinalnom ili intraventrikularnom primjenom opioida i drugih kemikalija.
Ključne riječi: onkologija, bol, analgezija, intervencijski postupci
Upotreba načela WHO-ove “ljestvice protiv bolova” u liječenju sindroma kronične boli (CHS) daje učinak kod najviše 80-90% pacijenata. Iz ovoga proizlazi da postoji određena kategorija pacijenata kojima se može pomoći intervencijskim liječenjem boli od raka, koje se temelji na invazivnim intervencijama. Širok raspon intervencijskih postupaka razvijen je za one slučajeve u kojima se bol ne može kontrolirati kombinacijom lijekova uključenih u ljestve za analgetike.
Korištenje intervencijskih metoda za kontrolu onkološke boli zahtijeva sudjelovanje kvalificiranih stručnjaka, razvoj opreme za primjenu ovih metoda i promatranje pacijenata. Pacijenti koji su kandidati za interventno liječenje trebaju posebnu njegu i praćenje. Većina postupaka izvodi se na odjelu anesteziologije ili neurokirurgije uz sudjelovanje endoskopa i radiologa. Korištenje metoda ublažavanja onkoloških bolesti
bol zahtijeva posebnu obuku i uvjete koji omogućuju kontinuirano praćenje.
Većina metoda ima za cilj utjecati na nervni sistem. S tim u vezi, od velike je važnosti rendgenski pregled obavljen neposredno prije zahvata, čija je svrha utvrditi uzrok boli, kao i spriječiti komplikacije koje se mogu razviti kao posljedica korištenja terapijskog metoda. Također je važno provjeriti objektivne procjene boli koje će pomoći pri odabiru odgovarajuće intervencijske metode. Osim toga, potrebno je utvrditi emocionalni i psihološki status pacijenta. Takav pregled pomoći će liječniku kako u odlučivanju hoće li se provoditi interventno liječenje, tako i pri odabiru određene metode terapije. Prilikom odabira potrebne metode potrebno je utvrditi mehanizam boli - nociceptivnu ili neuropatsku. Intervencijske metode propisuju se samo ako su konzervativnije metode liječenja boli neučinkovite. Obično koristite ljestve WHO -a nakon što se pokažu kao nedjelotvorne
svi lijekovi navedeni u njemu razmatraju upotrebu interventnih metoda. Međutim, u nekim je slučajevima moguće koristiti postupke u ranijim fazama. Kandidati za procedure ne bi trebali imati opće kontraindikacije poput sepse ili koagulopatije.
Intervencijske metode podijeljene su u 2 kategorije: neuroablativne i neuromodulatorne. Neuroablacija se definira kao fizički prekid puteva prijenosa boli kirurškim, kemijskim ili toplinskim metodama. Neuromodulacija je dinamičko i funkcionalno potiskivanje puteva prijenosa bolnih impulsa kao rezultat intraspinalne ili intraventrikularne primjene opioida ili stimulacijom. Poređenje neuroablacije i neuromodulacije teško je uputno. U algoritmu za primjenu intervencijskog liječenja boli sve metode imaju svoje indikacije i zauzimaju određeno mjesto u složenom pristupu.
Neuromodulacija
1979. J.K. Wang i dr. po prvi put pokazao djelotvornost primjene intratekalnih bolusnih injekcija morfija u liječenju boli kod pacijenata oboljelih od raka. T.L. Yaksh i T.A. Rudy je predstavio fiziološko obrazloženje za ublažavanje boli zbog intraspinalne primjene opioida kao modulirajućih mehanizama supresije u leđnoj moždini. Uvođenjem spinalnih opioida u praksu, metode i oprema za katetersku primjenu lijekova nastavili su se poboljšavati. Glavni putevi intraspinalne primjene opioida su epiduralni i intratekalni. Primjena spinalnih opioida pomoću posebnih sustava ima nekoliko potencijalnih prednosti: vrlo niske doze opioida omogućuju održavanje odgovarajućeg ublažavanja boli i produljenje trajanja analgezije. Uz spinalni način primjene opioida, vjerojatnost razvoja potencijalnih nuspojava karakterističnih za oralnu i parenteralnu primjenu značajno se smanjuje. Sedacija je manje izražena, što omogućuje pacijentima da se održe u aktivnijem i kontroliranom stanju. Za odabir načina primjene opioida potrebna je pažljiva klinička procjena. Važno je i sa stajališta sprječavanja mogućih komplikacija, od kojih neke mogu biti posljedica pogrešnog odabira načina primjene lijeka. Prilikom pregleda pacijenata obraća se pažnja na faktore kao što su opće i psihičko stanje, očekivano trajanje života, priroda i podrijetlo boli, stanje kože
iznad zahvaćenog područja, pacijentovog okruženja. Uspjeh upotrebe spinalnih opioida uglavnom ovisi o pravilnom odabiru pacijenata.
Spinalni sistemi za davanje opioida koriste se u sljedećim slučajevima:
Neefikasnost ili neadekvatnost upotrebe oralnih i drugih manje invazivnih metoda;
Bolje pružanje olakšanja boli i kvaliteta života u usporedbi s drugim metodama;
Stabilnost općeg i psihičkog stanja pacijenta;
Velika ekonomska izvodljivost spinalne administracije.
Kontraindikacije za spinalnu primjenu opioida uključuju nizak broj trombocita, poremećaje krvarenja, lokalnu infekciju, fiziološke abnormalnosti koje sprječavaju bolnu procjenu (metabolička encefalopatija), strukturne abnormalnosti, neurodegenerativne poremećaje i abnormalnosti u ponašanju (ovisnost o drogama, psihijatrijski poremećaji) i upotrebu bol kao razlog za uzimanje više lijekova, povećana pažnja i medicinska pomoć.
Očekivano trajanje života ima veliki značaj pri odabiru pacijenata. Malo je vjerojatno da će se upotreba sofisticiranih softverski upravljanih pumpi preporučiti kod pacijenata sa kratkim vijekom trajanja. Čini se da je upotreba katetera sa posebnim otvorima u ovoj kategoriji pacijenata primjerena. Upotreba pumpi može biti efikasna kod pacijenata sa životnim vijekom od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Klinička efikasnost spinalnih opioida ovisi o sljedećim faktorima:
Karakteristike pacijenata, uključujući očekivani životni vijek, porijeklo boli, starost, tjelesnu težinu, strukturne karakteristike kičmenog kanala;
Izbor načina primjene - intratekalni ili epiduralni;
Fizička i hemijska svojstva lijekova;
Tehnika primjene - bolus ili dugotrajna infuzija;
Karakteristike administrativnog sistema su unutrašnje ili vanjske;
Cijena sistema.
Ne prestaju svi bolovi primjenom spinalnih opioida. Način primjene i izbor lijekova razlikuju se ovisno o djelovanju opioida. Samo upotreba opijata
Mammoloia
Mammoloia
nije vjerojatno da će biti učinkovit za neuropatsku bol, iznenadnu bol pri podizanju teških predmeta, bol u kostima, bol pod pritiskom. Međutim, nikada se ne smije smatrati da je pacijent rezistentan na opijate. Mnogi pacijenti s neuropatskom boli reagiraju na spinalnu primjenu opioida. Također nema korelacije između specifičnog izvora boli i stupnja ublažavanja boli. Neophodan je kompletan pregled kičmenog kanala. Moguće je identificirati volumetrijski fokus u epiduralnom prostoru ili kompresiju kičmene moždine ili živaca. Također treba procijeniti sposobnost pacijenta i medicinskog osoblja da upravljaju potrebnom opremom i obavljaju povezane poslove.
Intraspinalna analgezija se izvodi epiduralnim i intratekalnim putem. Potencijalne prednosti epiduralne primjene uključuju odgovarajuću lokalizaciju, nema rizika od istjecanja spinalne tekućine i povezane spinalne glavobolje. Raspon lijekova za ovaj način primjene je širi, što omogućava upotrebu lijekova koji ne pripadaju klasi opioida za pojačavanje analgetskog učinka. Međutim, s epiduralnom primjenom, učestalost komplikacija povezanih s kateterom mnogo je veća nego s njegovom ugradnjom u intratekalni prostor. U prilično značajnom broju slučajeva, fibroza se razvija oko vrha katetera u epiduralnom prostoru i, kao rezultat toga, kateter se blokira. U pravilu se razvoj epiduralne fibroze opaža nakon 2-3 mjeseca. Zadebljavanje dura materice i fibrotične reakcije u epiduralnom prostoru mogu dovesti do poremećaja kinetike u dura mater i potrebe za povećanjem doze kao rezultat razvoja pseudo-tolerancije. Kod nekih pacijenata na pozadini epiduralne injekcije javlja se peckajući bol. Ovaj osjećaj može biti posljedica fibroze, upale ili infekcije epiduralnog prostora. Ova vrsta boli ponekad je toliko nepodnošljiva da pacijenti radije pate od boli uzrokovane osnovnom bolešću i zahtijevaju uklanjanje sistema. Početak žareće boli tijekom injekcije i razvoj fibroze glavni su razlozi za odabir intratekalnog načina primjene kod pacijenata koji reagiraju na opioide. Prednosti intratekalne primjene uključuju smanjeni rizik od opstrukcije katetera, nema fibroze ili žarećeg bola povezanog s injekcijom, smanjen rizik od pomicanja katetera, duže i intenzivnije ublažavanje boli i smanjenu dozu opioida. Općenito, doza za intratekalnu primjenu je 10% niža od te
za epiduralnu. S intratekalnom primjenom opioida, incidencija komplikacija povezanih s upotrebom kralježničnih sustava je manja. Treba napomenuti da su nuspojave, uključujući mučninu, povraćanje i zadržavanje urina, izraženije na početku intratekalne terapije. U početku su se samo opioidi davali intratekalno, ali se ovaj način primjene sada koristi i za bupivakain i druge lijekove. Intratekalna administracija ima nekoliko nedostataka. Može doći do istjecanja cerebrospinalne tekućine i postpinalne glavobolje. Ako se iz bilo kojeg razloga ukloni implantirani sustav za intratekalnu primjenu lijekova, može se razviti fistula u cerebrospinalnoj tekućini. Ova komplikacija je rijetka i zahtijeva pažljivo liječenje.
Intraspinalni preparati
U idealnom slučaju, lijek za intraspinalnu primjenu trebao bi osigurati dugotrajni analgetski učinak, bez ili sa minimalnim nuspojavama, bez toksičnosti za leđnu moždinu tijekom produžene terapije, bez boli tijekom injekcije, a također bi trebao biti kompatibilan sa postojećim sistemima isporuke. Morfij ostaje lijek izbora zbog dugotrajnog djelovanja, visokokvalitetne analgezije, dostupnosti i relativno niske cijene. Za intraspinalnu primjenu koriste se i brojni drugi lijekovi, poput bupivakaina, ketorola, klonidina, midazolama i droperidola. Trenutno se koristi nekoliko vrsta sistema isporuke lijekova. Mogu se klasifikovati u sledeće grupe:
Perkutani implantabilni epiduralni kateteri;
Epiduralni ili intratekalni kateteri za potkožne tunele;
Ugrađeni epiduralni ili intratekalni kateteri povezani s priključkom;
Ugrađene intratekalne ručne pumpe;
Implantirani intratekalni
ili epiduralne infuzione pumpe;
Vanjske pumpe.
Perkutani epiduralni kateteri uglavnom se koriste za akutnu intra- i postoperativnu bol i u akušerskoj praksi. Osim toga, koriste se prije implantacije stalnog katetera radi utvrđivanja učinkovitosti metode i načina uporabe, kao i kod pacijenata s očekivanim životom od nekoliko dana. Međutim, postoje izvještaji o pouzdanosti i sigurnosti duže upotrebe.
upotreba perkutanih katetera. Ako se koristi perkutani kateter prije postavljanja stalnog katetera, kateterizacija se izvodi pod fluoroskopskim vodstvom. Kateter se može spojiti na vanjsku infuzijsku pumpu. Lako se instalira i uklanja, što je i prednost i nedostatak metode. Prednosti epiduralnih potkožnih ili intratekalnih katetera uključuju jednostavnost umetanja za pacijente sa lošim općim zdravljem i kratkim životnim vijekom, nizak rizik od infekcije u usporedbi s perkutanim kateterima, mogućnost ubrizgavanja od strane nemedicinskog stručnjaka i povezivanje vanjske pumpe. Nedostaci potkožnih tunelskih epiduralnih i intratekalnih katetera uključuju pogrešno poravnanje ili migraciju, lomljenje i začepljenje katetera, razvoj infekcije, iritaciju kože zavojima i probleme s čišćenjem kože. Potpuno implantirani epiduralni ili intratekalni kateteri povezani s otvorima mogu biti stabilni duže vrijeme i predstavljati manji rizik od infekcije. Nedostaci ove vrste katetera uključuju potrebu za ponovljenom punkcijom kože, savijanjem i začepljenjem katetera. Za uklanjanje ili zamjenu otvora potrebna je dodatna operacija. Za probijanje otvora koriste se posebne igle, dok je broj injekcija koje se mogu izvršiti kroz 1 otvor ograničen. Potpuno implantabilni infuzijski sustavi imaju prednost u održavanju niže koncentracije morfija u cerebrospinalnoj tekućini i plazmi od mehaničke pumpe koja se može koristiti samo za bolusne injekcije. Dugo su stabilni i mogu se koristiti u liječenju pacijenata koji osjećaju bol ne samo onkološkog podrijetla. Vrste implantabilnih infuzijskih pumpi kreću se od uređaja s kontroliranim protokom infuzione otopine do programirane pumpe. Softverski upravljane pumpe prikladnije su za pacijente bez karcinoma. Za pacijente s rakom s kratkim očekivanim životnim vijekom, oni mogu biti preskupi, iako, kako su neke studije pokazale, ovi uređaji postaju isplativi već nakon 3 mjeseca korištenja, čak i kod pacijenata s rakom. Sve je više vrsta vanjskih prijenosnih infuzionih sistema - od relativno jeftinih šprica sa jednostavnim sistemom "na zahtjev" do skupih programabilnih
mykh - sa zamjenjivim plastičnim spremnicima. Pacijent ili njegovatelji mogu lako upravljati vanjskim uređajima kod kuće, uključujući promjenu zavoja za kateter, spremnike za lijekove, kontrolu pumpe i nuspojave. Ako se liječenje provodi duže vrijeme, ti zahtjevi mogu predstavljati problem.
Nuspojave i komplikacije pri uporabi spinalnih sustava za davanje lijekova
O komplikacijama povezanim s upotrebom infuzionih sistema i nuspojavama opioida treba razgovarati odvojeno. Nuspojave prijavljene pri drugim načinima upotrebe opioida također se primjećuju pri spinalnoj primjeni. Mogu biti neovisni o dozi opioida (zadržavanje mokraće, pruritus, znojenje, sedacija) ili ovisiti o dozi (mučnina, povraćanje, disforija, euforija, centralna depresija, hipotenzija i tahifilaksa). Kod produžene uporabe potrebno je povećanje doze. Pogrešno je svako povećanje doze smatrati posljedicom razvoja tolerancije; treba razlikovati istinsku i pseudo toleranciju. Kod bolova od raka postoji stalni porast nociceptivne stimulacije. Potreba za povećanjem doze uz dugotrajno liječenje može biti posljedica progresije bolesti, povećanja boli otporne na opioide tijekom vremena ili pojave promjena u epiduralnom ili subarahnoidnom prostoru. Ove pojave se obično smatraju pseudo-tolerancijom. Različite studije pokazale su mogućnost razvijanja tolerancije na druge farmakološke učinke opioida pored ublažavanja boli; ova selektivna tolerancija je korisna za pacijenta. U slučaju razvoja tolerancije na morfij, mogu se koristiti tvari poput lizin acetilsalicilata, kalcitonina, somatostatina, ostreotida, droperidola. Slučajno predoziranje lijekom kada se ubrizga kroz otvor za injekciju može dovesti do depresije disanja. Svrab se opaža samo tijekom intra-spinalne injekcije. Mučnina i povraćanje javljaju se rjeđe kod pacijenata koji su već primali opioide nego kod pacijenata koji nisu koristili ove lijekove. Ovi simptomi obično nestaju s infuzijom. 20-40% pacijenata (uglavnom muškaraca) ima retenciju urina. Ovaj simptom je osobito čest u prva 2 dana i može zahtijevati kateterizaciju mjehura. U pravilu ove nuspojave ne zahtijevaju prethodno
Mammoloia
Mammoloia
skratiti liječenje i nestati u roku od nekoliko dana. Vjeruje se da je opasnost od nuspojava i tolerancije pretjerana.
Razvoj komplikacija može biti uzrokovan brojnim faktorima koji ne ovise o izboru sistema, načinu primjene i načinu primjene lijekova. Anomalije sistema za infuziju mogu se podijeliti na komplikacije vezane za vrijeme, mjesto umetanja katetera, određene komponente sistema i rijetke.
Komplikacije povezane s vremenom su rane (krvarenje na mjestu operacije, hematomi koji su nastali na putu ugradnje tunelskog infuzionog sistema, epiduralni hematomi, infekcija u ranom periodu, curenje cerebrospinalne tekućine, post-spinalna glavobolja, edem) i kasni (opstrukcijski kateter, otvor ili pumpa, lom i pomicanje katetera, kvar ili kvar pumpe, dugoročni razvoj infekcije, fibroza i bol u žaru na mjestu ubrizgavanja).
Komplikacije na mjestu katetera mogu biti epiduralne (žareći bol na mjestu ubrizgavanja, hematom, apsces, stvaranje vlaknaste membrane oko katetera) i intratekalne (curenje cerebrospinalne tekućine, fistula dura mater, glavobolja, meningitis).
Komplikacije povezane sa komponentama sistema mogu biti uzrokovane umetanjem katetera, priključka ili pumpe. Prvi uključuju stvaranje ugrušaka, savijanje, uvijanje, pomicanje, začepljenje i migraciju katetera, drugi - začepljenje otvora, propuštanje njegove membrane, mehaničko oštećenje pumpe, prekid njenog rada, odvajanje katetera.
Rijetke komplikacije uključuju pojavu nekroze kože i razvoj kožnih reakcija na perkutane i potkožne tunelske uređaje.
Neke se komplikacije mogu riješiti bez uklanjanja sistema, ali komplikacije poput infekcije, začepljenja ili pomaka katetera, kvara otvora ili pumpe treba shvatiti ozbiljno. Infekcije povezane sa sistemom isporuke lijeka obično se javljaju na mjestu izlaza katetera, otvora ili pumpe. Površinske infekcije na izlaznom mjestu katetera zapažene su u 6% pacijenata. Pojava epiduralnog apscesa i meningitisa povezana je s mjestom ubrizgavanja. Epiduralna infekcija i epiduralni apsces mogu biti uzrokovani hematogenim širenjem ili razvojem površinske infekcije na mjestu lučke instalacije, unesene tijekom primjene lijeka. Meningitis se u većini slučajeva razvija intratekalnim postavljanjem katetera.
Brojna su istraživanja pokazala da je učestalost infekcije intratekalnim kateterom približno 4%, a epiduralnom 9%. Začepljenje sistema može biti uzrokovano začepljenjem otvora, pumpe ili katetera. Blokada katetera je pak uzrokovana stvaranjem ugruška, razvojem fibroze oko vrha katetera, prisutnošću stranih čestica u otopini za injekciju i lomljenjem katetera. Pomak katetera također je hitan problem. Kod pacijenata sa potpuno implantiranim sistemom, pomak katetera zahtijeva uklanjanje cijelog sistema. Unatoč mogućnosti poduzimanja određenih mjera, ova komplikacija predstavlja ozbiljan problem. Retrospektivna analiza pokazala je da se pomak katetera javlja kod oko 8% pacijenata. Takođe je moguć kvar ventila na ručnim pumpama ili kvar pumpe. U tim slučajevima pumpu je potrebno ukloniti.
Prema tome, upotreba sistema za spinalnu primjenu lijekova trebala bi se temeljiti na principu optimalne koristi uz minimalnu štetu po pacijenta. Ljestve protiv bolova WHO-a u tri koraka efikasne su u 80-90% slučajeva; to znači da 10-20% pacijenata treba druge intervencije za ublažavanje boli. Razvoj novih i poboljšanje postojećih metodoloških pristupa i algoritama od velike je važnosti za pravilnu primjenu intervencijskih metoda u liječenju boli od raka.
Neuroablativne metode u liječenju boli od raka
Neuroablativne metode koriste se u liječenju boli od raka više od 100 godina. Uvođenje tehnika snimanja, endoskopske operacije omogućilo je povećanje točnosti i učinkovitosti ovih metoda. Razvoj novih, učinkovitijih lijekova, načina njihove primjene (perkutana upotreba opioida), kao i upotreba opioida dugog djelovanja i pomoćnih lijekova doveli su do činjenice da se neuroablativne metode rjeđe koriste. Međutim, oni i dalje igraju važnu ulogu u liječenju neobuzdane boli. Upotreba ovih metoda postala je opravdana nakon što su svi analgetici navedeni na "ljestvici protiv bolova" bili nedjelotvorni. Osim toga, potrebno je da je očekivani životni vijek pacijenta mali, a bol lokaliziran u jednom dijelu tijela. Upotreba neuroablativnih metoda indicirana je za somatsku ili visceralnu bol. Za neuropatsku bol, koriste se za blokiranje simpatičkih puteva. Unatoč činjenici da se neuroablativne metode obično propisuju nakon
budući da je utvrđena neadekvatnost svih analgetika na ljestvama, u određenim situacijama moguće ih je koristiti u ranijoj fazi. Lokalni bol uzrokovan inervacijom trigeminalnog živca može se ublažiti neurolitičkom blokadom ili radiofrekventnom termokoagulacijom Gasserova čvora. Također, u ranijim fazama procesa, prije uništenja okolnih anatomskih struktura, možete izvesti blokadu solarnog pleksusa ili unutarnjih živaca. Prednosti neuroablativnih metoda: manje intenzivno praćenje u odnosu na neuromodulaciju, veća isplativost, mogućnost korištenja pacijenata sa kratkim životnim vijekom. Nedostaci: potencijalni rizik od trajnog gubitka motoričke funkcije; parestezije i disestezije (češće se opažaju); potreba za sudjelovanjem visokokvalificiranog liječnika, mogućnost izvođenja samo s lokaliziranom boli.
Blokada neurolitičke provodljivosti
Neurolitički lijekovi su kemikalije koje oštećuju živce; to uključuje 50-100% alkohola, 5-15% fenola, glicerina i hipertonične fiziološke otopine. Najstariji neurolitički agens je alkohol, koji se primjenjuje za blokiranje solarnog pleksusa, gasser čvora, simpatičkog lanca ili intratekalno. Alkohol se koristi u nekoliko koncentracija - od 50 do 100%. Alkohol ne uništava živce selektivno. Fenol se češće koristi u otopinama glicerola u obliku hiperbarične otopine u koncentracijama od 5 do 15%. Također djeluje na živac ne selektivno, međutim, učinak fenola je reverzibilniji od učinka alkohola. Glicerin se koristi samo za blokadu perifernih živaca, ali je trajanje njegovog djelovanja kraće.
Neuroliza trigeminalnog ganglija
Metodu perkutane injekcije apsolutnog alkohola kroz foramen ovale za blokadu čvora trigeminalnog živca (gasser čvor) prvi je upotrijebio F. Hartel 1912. godine. Kasnije se ovaj postupak počeo provoditi radiofrekventnom koagulacijom, čiju je tehniku opisao W.H. Sweet i J.G. Wepsik 1974. godine i injekcijom glicerola u područje iza čvora gasnog seruma. Blokada trigeminalnog ganglija obično se izvodi za idiopatsku neuralgiju, ali se ova tehnika koristi i u liječenju sekundarne boli povezane s prisutnošću malignih tumora na ovom području. Najbolji rezultati postižu se primjenom metode u ranijim fazama prije uništenja regionalnih anatomskih
mikroorganizmi u tumoru. Njegovo djelovanje traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Postupak se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom. Fluoroskop olakšava pregled ovalnog otvora; neurolitička otopina (alkohol ili fenol), čiji volumen ne smije biti veći od 1 ml, primjenjuje se u malim obrocima. U suprotnom, rješenje može ući u moždano deblo i uzrokovati ozbiljne komplikacije. Trenutno se umjesto neurolitičkih rješenja češće koristi izlaganje radiofrekvenciji. Ova metoda omogućuje precizniju lokalizaciju učinka na živac i izbjegava razvoj komplikacija povezanih s prodorom neurolitičke otopine u moždano deblo. Neuroliza trigeminalnog ganglija može biti popraćena komplikacijama. U svakom slučaju, kao rezultat neurolize, razvija se utrnulost lica. O tome je potrebno pacijenta obavijestiti kasnije prije zahvata. Pacijent može ovaj fenomen percipirati ne kao komplikaciju, već kao rezultat izlaganja. Kao posljedica uništenja optičke grane trigeminalnog živca, moguć je gubitak refleksa rožnice.
Blokada interkostalnog živca
U udžbeniku G. Laba, objavljenom 1922. godine, dat je detaljan opis tehnike blokade interkostalnih živaca, koja se danas praktično ne mijenja. Blokada interkostalnog živca je najefikasniji način liječenja boli. Koristi se za ublažavanje boli pri prijelomima rebara i metastazama raka. Obično se postupak izvodi s pacijentom koji leži na trbuhu, što omogućuje identifikaciju rebara palpacijom interkostalnih prostora sa stražnje strane. U klasičnom pristupu, blokada interkostalnog živca izvodi se straga, u kostalnom kutu, lateralno od sakro-vertebralne mišićne skupine. Upotreba fluoroskopa uvelike olakšava ovaj postupak. Igla je umetnuta do kraja u donji rub rebra i napreduje prema dolje. Preporučuje se prethodno napraviti lokalnu anesteziju, na primjer, 2% otopina lidokaina. Zatim možete unijeti 6-8% fenola, 3-5 ml. Glavne komplikacije su razvoj pneumotoraksa i prodiranje otopine u krvni sud. Treba napomenuti da pažljivo provođenje postupka smanjuje rizik od pneumotoraksa.
Intratekalni i epiduralni neurolitički blok
Intratekalna neuroliza koristi se od 1931. godine, kada je A.M. Dogliotti. Posljednjih godina intratekalna primjena alkohola i fenola postala je rjeđa zbog rizika od razvoja takvih komplikacija.
Mammoloia
Mammoloia
nii, kao gubitak motoričkih i senzornih funkcija. Svrha postupka je navodnjavanje stražnjeg osjetnog korijena živca neurolitičkom otopinom alkohola ili fenola. Ovisno o položaju pacijenta, ubrizgavaju se mali dijelovi otopine: pri upotrebi hipobaričnog alkohola pacijent zauzima položaj s bolnom stranom prema gore, a kada se ubrizgava fenol, prema dolje. Kako bi se spriječila pojava teških komplikacija, zahvat treba obaviti visoko kvalificirani stručnjak. Fenol se može primijeniti i epiduralno. Nedavno je postupak proveden pod fluoroskopskom kontrolom: prvo je potrebno vizualizirati vrh katetera dok napreduje do korijena, zatim se ubrizgava 6% vodena otopina fenola. Rizik od komplikacija (gubitak osjetne ili motoričke funkcije) u ovom je slučaju manji od onog kod intratekalne primjene.
Neuroadenoliza hipofize
U pacijenata s hormonima ovisnim tumorima, poput raka štitnjače ili dojke, kompliciranih razvojem više metastaza, u nekim je slučajevima moguća neuroadenoliza hipofize. Prvi put je ovaj postupak izveo 1970. godine G. Mots. Intervencija se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom. Pacijent je u ležećem položaju. Igla se ubacuje u hipofizu kroz nosnu i klinastu šupljinu. Nakon razjašnjavanja položaja igle radi uništavanja hipofize, ubrizgava se 0,5-6 ml čistog alkohola. Najčešće komplikacije ove manipulacije su glavobolja, hipotireoza, hipofunkcija nadbubrežne žlijezde i dijabetes insipidus. U posljednje vrijeme postupak se rijetko koristi.
Blokada simpatičkih živaca neurolitičkim lijekovima
Uspostavljena je veza između simpatičkog nervnog sistema i brojnih KBS, uključujući KBS kod raka. Blok simpatičkog živca može se koristiti u liječenju boli od raka u prisutnosti neuropatskog sindroma koji se razvio kao posljedica operacije, kemoterapije, terapije zračenjem ili infiltracije brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa, kao i visceralne boli koja nastaje uslijed oštećenja do trbušnih organa. Za liječenje neuropatskog sindroma boli u pacijenata s rakom koristi se blokada zvjezdastog, prsnog ili lumbalnog ganglija, te za uklanjanje visceralne boli koja je nastala kao posljedica oštećenja organa gornje i donje trbušne šupljine, blokada propisani su visceralni, solarni, hipogastrični i nespareni čvorovi.
Zvjezdani ganglijski blok
Selektivnu blokadu zvjezdastog čvora prvi je opisao H. Sellheim, a zatim M. Kappis (1923) i F. Brumm i F. Mandl (1924). Blokada zvjezdastog ganglija indicirana je za oboljele od raka ako imaju peckajuću bol koja se širi do gornjih ekstremiteta. Učinkovitost postupka značajno se povećava u kombinaciji s torakalnom simpatičkom blokadom. Postupak je također indiciran za postherpetičku neuralgiju. Kontraindikacija je prethodna kontralateralna pneumonektomija, popraćena povećanim rizikom od pneumotoraksa. Također, postupak je kontraindiciran kod pacijenata koji su nedavno imali infarkt miokarda. Razvijeno je nekoliko tehnika koje se koriste u položaju pacijenta na leđima i na trbuhu. Ranije se postupak obavljao na slijepo, ali sada se koristi fluoroskopska kontrola. Ganglion se nalazi na spoju tijela kralješka i poprečnog nastavka Cw. Igla se dovodi do naznačene tačke. Prvo se izvodi lokalna anestezija, a ako je učinkovita, ubrizgava se neurolitička otopina. Trenutno se blokada zvjezdastog čvora izvodi pomoću visokofrekventne termokoagulacije. Dvije glavne komplikacije blokade zvjezdastog ganglija su razvoj pneumotoraksa i prodiranje otopine u kičmeni kanal. Druga vrsta komplikacija na koju se nailazi je mogućnost postojanja Hornerovog sindroma. Kada se neuroliza izvodi pod fluoroskopskom kontrolom, potencijalni rizik od komplikacija postaje minimalan.
Simpatička neuroliza Tp-Tsh
Ranije je Tp-Tsh simpatektomija izvedena hirurški. Razvojem metoda vizualizacije ovaj je postupak postao sve učestaliji. 1979. H. Wilkinson je opisao tehniku radiofrekventne termokoagulacije s minimalnim komplikacijama. Simpatička blokada na nivou Tp-Tsh indicirana je za bol posredovanu simpatičkim nervnim sistemom. Zastoj disanja i aneurizma torakalne aorte kontraindikacije su. Postupak se izvodi s pacijentom koji leži na trbuhu pod fluorografskom kontrolom. 2-3 ml fenola dovodi se u simpatički krug ili se provodi radiofrekventna termokoagulacija. Glavna komplikacija je razvoj pneumotoraksa. Ponekad se pojavi interkostalni neuritis. U tom se slučaju senzorska i motorna stimulacija izvode prije glavne izloženosti.
Unutrašnji nervni blok
Prvi put je opisana metoda blokade unutarnjeg živca prednjim perkutanim pristupom
M. Karr1B 1914. godine. Prepoznavanje učinkovitosti blokade visceralnog živca u liječenju pacijenata kojima blokada solarnog pleksusa ne pomaže dovelo je do povećanja interesa za ovu tehniku. Unutrašnji nervni blok efikasno smanjuje bol u organima gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT), uključujući želudac i gušteraču. Postupak se izvodi dok pacijent leži pod fluoroskopskom kontrolom. Kod jednostrane boli unutrašnji živac blokiran je na istoj strani, ali bol je uglavnom bilateralna, pa se blokada izvodi s dvije strane. Za tehniku s 1 iglom preporučuje se upotreba malih (5-8 ml) doza apsolutnog alkohola. Prema mnogim istraživačima, upotreba alkohola kao neurolitičkog agensa učinkovitija je u smislu trajanja blokade od upotrebe fenola (6-10%). Položaj visceralnih živaca u prilično uskom prostoru omogućuje upotrebu radiofrekventnog izlaganja. Da bi se blokirao visceralni živac, igla se ubacuje tako da se nadovezuje na srednju trećinu bočne površine tijela kralježaka TX1-TX11. Izlaganje radiofrekvenciji provodi se nakon probne stimulacije osjetljivosti, tijekom koje pacijent mora potvrditi stimulaciju u epigastričnoj regiji. Postupak blokade unutarnjeg živca može imati manje, veće i teške komplikacije. Relativno blage komplikacije uključuju hipotenziju i proljev, koji su obično reverzibilni. Umjerene komplikacije, poput pneumotoraksa, malo su vjerojatne i reverzibilne su ako se postupak izvodi pod fluorografskom kontrolom. Ozbiljne komplikacije poput paraplegije su rijetke.
Blok solarnog pleksusa
Godine 1914. M. Kappis je uveo tehniku perkutane blokade solarnog pleksusa. Nakon toga razvijene su druge metode implementacije blokade, na primjer, posteriorni, transaortni, intradiskalni i prednji pristup. Inervacija trbušnih organa počinje u anterolateralnom rogu leđne moždine; na putu do simpatičkog lanca spinoventralni putevi spajaju se s bijelim granama komunikacije. Bolni impulsi iz unutrašnjih organa trbušne šupljine prenose se aferentnim živcima, koji su dio spinalnih živaca, ali prate simpatičke živce. Solarni pleksus nalazi se ispred aorte i epigastrijuma, neposredno ispred dijafragme. It
formirana vlaknima preganglionskih visceralnih živaca, parasimpatičkim preganglionskim granama vagusnog živca, nekim osjetnim granama freničnog i vagusnog živca i simpatičkim postganglionskim vlaknima. Postganglionski živci ovih čvorova inerviraju sve organe trbušne šupljine, osim dijela poprečnih i lijevih dijelova debelog crijeva, rektuma i zdjeličnih organa. Svaki bol koji potječe od visceralnih struktura koje inerviraju živce solarnog pleksusa može se učinkovito kontrolirati blokiranjem solarnog pleksusa. Ove strukture uključuju gušteraču, jetru, žučni mjehur, omentum, mezenterij i dio probavnog trakta od želuca do poprečnog debelog crijeva. Blokada solarnog pleksusa dovodi do povećanja motoričke funkcije želuca. To može biti korisno za pacijente s konstipacijom uzrokovanom kroničnim analgeticima. Bilo je pojedinačnih slučajeva proljeva, rjeđe mučnine i povraćanja. Međutim, blokada solarnog pleksusa se ne preporučuje pacijentima s opstrukcijom crijeva. Obično se 50-100% alkohola koristi za neurolizu. U prošlosti se postupak obavljao na slijepo, iako se ova praksa zadržala u nekim klinikama do danas. Kako bi se izbjegao razvoj komplikacija, preporučuje se blokada provesti pod fluoroskopskom kontrolom. Postupak se izvodi transaortalno s 1 ili 2 igle. Iskusni ljekari rijetko imaju komplikacije. U vezi s blizinom lokacije vitalnih organa, kao i s uvođenjem velike količine neurolitika, mogu se razviti nuspojave i komplikacije. Manje komplikacije uključuju hipotenziju, proljev i bol u leđima. Ove komplikacije nestaju u roku od nekoliko dana. Umjerene komplikacije uključuju mehanička ili kemijska oštećenja organa u blizini čvora i iritaciju femoralnog pudendalnog živca. Ozbiljne komplikacije uključuju paraplegiju zbog pogrešnog poravnanja igle u blizini spinalnih živaca, subarahnoidnu injekciju, ubrizgavanje neurolitičkog rastvora u krvni sud, oštećenje bubrega, perforaciju tumorske ciste i peritonitis. Unatoč postojećem riziku i mogućnosti komplikacija, blokada solarnog pleksusa, ako se pravilno izvede, jedna je od najefikasnijih metoda za izvođenje neurolize. Vrijeme do maksimalnog ublažavanja boli različito je u različitim slučajevima. Kod većine pacijenata bol nestaje odmah i potpuno, kod drugih postupno slabi tijekom nekoliko dana. Ponavlja se
Mammoloia
Mammoloia
procedure vam omogućuju ponovno postizanje ublažavanja boli. Efekat traje nekoliko meseci.
Neuroliza hipogastričnog pleksusa
Prvi pokušaji da se prekinu simpatični putevi u karličnoj regiji učinjeni su krajem 19. stoljeća. (1899) M. Jaboully i G. Ruggi. Godine 1990. R. Planearte et al. opisao je metodu blokade hipogastričnog pleksusa. Gornji hipogastrični pleksus nastavak je aortnog pleksusa u retroperitonealnom prostoru ispod aortne bifurkacije. Formiraju ga gotovo isključivo simpatička živčana vlakna. Anatomska lokalizacija gornjeg hipogastričnog pleksusa, prevladavanje simpatičkih živčanih vlakana u njegovom sastavu i njihova uloga u prijenosu većine signala boli iz zdjeličnih organa čine ovu strukturu idealnom metom za neurolizu kod karcinomske boli koja nastaje u zdjeličnim organima. Postupak se može izvesti bočnim pristupom, s 2 igle, pokušavajući doseći razinu LV-SI. Također se izvodi intradiskalno pod kontrolom fluoroskopije. Upotreba ove tehnike omogućuje postizanje dugotrajnog ublažavanja boli kod pacijenata sa malignim tumorima zdjeličnih organa.
Blokada nesparenog ganglija
Prvi izvještaj o blokadi nesparenog ganglija, izveden radi ublažavanja boli u perineumu, objavili su R. Planearte i sur. 1990. godine. Nespareni ganglion je najniži čvor simpatičnog debla. Neuroliza nesparenog živca omogućuje vam ublažavanje visceralne boli i boli podržane simpatičkim deblom u međici povezano s razvojem malignog tumora u zdjeličnoj regiji. Postupak je indiciran kada se u pacijenata s kolostomijom jave bolni osjećaji nalik na tenezme s lokaliziranim pečenjem, međutim, trajanje ublažavanja boli je manje od onog kod korištenja drugih metoda blokiranja simpatičkih živaca. Za izvođenje ove procedure razvijeno je nekoliko tehnika, uključujući lateralni i trans-disk pristup. Svi oni zahtijevaju fluoroskopsku kontrolu. Potencijalne komplikacije uključuju probijanje rektuma, prodiranje neurolitika u korijen živca i rektalnu šupljinu te neuritis nastao ubrizgavanjem u korijen živca.
Radiofrekventna termokoagulacija u liječenju boli od raka
Upotreba električne struje u liječenju boli nije nova. Prvi izvještaj o perkutanoj izloženosti istosmjernoj struji, koji je dostavljen kroz iglu umetnutu u aparat za gašenje
serov ganglion, za ublažavanje trigeminalne neuralgije, objavio je M. Kirschner
Od tada su se tehnika i oprema za ovaj postupak stalno razvijali i poboljšavali. Godine 1965. S. Mullan et al.
I H.L. Rosomoff i dr. opisana je procedura izvođenja perkutane lateralne hordotomije za unilateralnu bol pri raku. Nekoliko godina kasnije, 1974., WH. Sweet i J.G. Wepsic je radiofrekvencijsku struju koristio za liječenje trigeminalne neuralgije. 1975. Shealy je radio -frekvencijskom sondom prekinuo prijenos inervacije kroz stražnju glavnu granu segmentnih živaca. Uematsu je 1977. opisao tehniku perkutane radiofrekventne izloženosti dorzalnom gangliju korijena. Razvoj elektroda malog promjera (mjerač 22) poboljšao je sigurnost izlaganja RF zračenju. Posljednjih godina Skuijter je priznati pionir u razvoju novih metoda, na primjer, upotrebe impulsnih radio frekvencija.
Izlaganje radiofrekvencijama provodi se naizmjeničnom električnom strujom frekvencije 500.000 Hz. Kada je generator uključen, u strujnom krugu se stvara električna struja koja prolazi kroz tjelesna tkiva djelujući kao otpor. Kada struja prolazi kroz otpor, stvara se toplina. U područjima najveće gustoće struje na kraju elektrode zagrijavanje dostiže maksimum. Kao rezultat zagrijavanja uzrokovanog djelovanjem radiofrekventne struje, pojavljuju se ograničene lezije, što omogućuje selektivnu blokadu živaca. Razarajući učinak topline na živčano tkivo primjećuje se pri temperaturi od 45 ° C. Obično se grijanje koristi do 60 ° C. Trenutno se metoda radiofrekvencijske termokoagulacije koristi u liječenju različitih nemalignih i malignih sindroma boli. Početak primjene metode radiofrekventne termokoagulacije položio je razvoj postupka za perkutanu lateralnu hordotomiju S. Mullan i sur. i H.L. Rosomoff i dr. ...
Glavni tipovi radiofrekventne termokoagulacije koji se koriste u liječenju boli od raka su:
Perkutana kordotomija;
Radiofrekventna termokoagulacija Gasserova ganglija;
Perkutana rizotomija;
Perkutana radiofrekventna simpatektomija.
Perkutana kordotomija. Trenutno
perkutana cervikalna kordotomija jedna je od najvažnijih neuroablativnih tehnika koja se koristi u liječenju onkoloških
bol. Međutim, posljednjih godina to je postalo manje uobičajeno. Nakon uvođenja intraspinalnih metoda u praksu, broj pacijenata upućenih na perkutanu hordotomiju značajno se smanjio. Samo nekoliko ljudi na svijetu izvodi ovu operaciju. Međutim, hordotomija i dalje igra ulogu u liječenju jakih bolova u pacijenata s rakom. Cilj perkutane hordotomije je prekinuti spinotalamički put u anterolateralnom kvadrantu, koji je glavni uzlazni nociceptivni put leđne moždine. Kordotomija se izvodi u vratnoj kralježnici na razini C1 -C11 - na mjestu gdje su vlakna lateralnog spinotalamičkog trakta koncentrirana u anterolateralnom kvadrantu, što vam omogućuje da precizno utječete na željena područja: vlakna koja izlaze iz lumbosakralnih segmenata su smještena u posterolateralnom kvadrantu, dok su vlakna torakalnog i cervikalnog živca - ventralna. Hordotomija se izvodi bez anestezije, a pacijent pomaže liječniku da stalno prati položaj elektrode u leđnoj moždini. Postupak se može izvesti pod fluoroskopskim vodstvom. Prvo se kontrastno sredstvo ubrizgava u subarahnoidni prostor kako bi se vizualizirale njegove gornje i donje granice, kao i Schashvidsh dvMaShsh. Nedavno je tehnika izvođenja hordotomije pod kontrolom kompjuterske tomografije postala široko rasprostranjena. Perkutana hordotomija indicirana je samo u slučaju jednostrane boli maligne etiologije. Kontraindikacija je pojava bilateralne boli i bolova iznad razine> Cy, s očekivanim životnim vijekom pacijenata> 1 godinu, kao i oslabljene plućne funkcije i prisutnosti vertebralnih i epiduralnih metastaza. Perkutana kordotomija često je povezana s ozbiljnim komplikacijama. Vježbanje preblizu piramidalnog puta predstavlja rizik od gubitka pokretljivosti. Moguć je i razvoj paraplegije. U prvih 48 sati nakon zahvata može doći do prolazne retencije urina. Opisani su slučajevi specifičnog sindroma u kojem pacijent može samostalno disati dok je budan, ali njegovo disanje prestaje tijekom sna. Najneugodnija komplikacija je disestezija, u kojoj pacijent osjeća neugodan osjećaj na onoj strani tijela u kojoj je bol prethodno bio lokaliziran. Ovaj osjećaj se obično javlja nakon nekoliko mjeseci. Perkutana hordotomija najopasnija je od svih tehnika perkutane neuroablacije i može je izvesti samo vrlo iskusan stručnjak.
Perkutana radiofrekventna izloženost trigeminalnom čvoru. Obično se za bol povezanu s oštećenjem trigeminalnog živca izvodi neuroliza Gasserova ganglija. Međutim, izloženost RF zračenju je manje rizična od neurolize. Prilikom upotrebe fenola ili glicerina postoji opasnost od ulaska otopine u moždano deblo, što dovodi do ozbiljnih posljedica, poput mučnine i povraćanja, koje ne prestaju nekoliko dana. Termokoagulacija vam omogućuje preciznije djelovanje na živac. Obično su kod pacijenata oboljelih od raka zahvaćene sve 3 grane trigeminalnog živca i sve moraju proći termookagulaciju. Tehnika postupka je ista kao i kod neurolize. Prije nego se živac ošteti, pacijent mora biti sposoban reagirati na senzornu stimulaciju. Za lokalizaciju grana trigeminalnog živca koristi se stimulacija strujom od 50 Hz. Nakon toga, pacijent se koristi sedativima i zahvaća sve 3 grane živca. Komplikacije koje proizlaze iz ovog postupka slične su komplikacijama neurolize.
Perkutana izotomija ganglija dorzalnog korijena. Djelomična rizotomija dorzalnog ganglija može se izvesti tek nakon uspješno završenog dijagnostičkog bloka. U prošlosti su se za to koristili neurolitički lijekovi, a sada je njihova upotreba naglo opala. Glavni problem je oštećenje korijena živca tijekom postavljanja igle i tijekom provođenja radiofrekventne termokoagulacije. S tim u vezi, ovaj postupak se provodi samo ako su sve druge metode nedjelotvorne.
Perkutana lumbalna i torakalna radiofrekventna simpatektomija. U liječenju boli u pacijenata s rakom rijetko se koristi radiofrekventna termokoagulacija lumbalnog i torakalnog simpatičkog puta. Obično se za bolove popraćene zahvaćanjem simpatičkih puteva i nastaju, u pravilu, pod utjecajem kemoterapije ili radioterapije koriste neurolitici. zaključci
Intervencijske metode liječenja imaju jasno definiranu i korisnu ulogu u liječenju koronarne bolesti srca u određenoj skupini pacijenata oboljelih od raka. Optimizacija korištenja ovih tehnika uvelike ovisi o pripremljenosti specijalista koji izvode takve zahvate, njihovoj tehničkoj opremljenosti, mogućnosti daljnje kontrole i promatranja pacijenata. Sve ove okolnosti zajedno omogućuju ublažavanje boli značajne skupine pacijenata oboljelih od raka kojima ne pomažu tradicionalne metode ublažavanja boli lijekovima.
1. Wang J.K., Nauss L.A., Thomas J.E. Ublažavanje boli intratekalno primijenjenim morfijem
u čovjeku. Anesteziologija 1979; 50: 149-51.
2. Yaksh T.L., Rudy T.A. Analgezija ublažena direktnim djelovanjem kičme
narkotika. Science 1976; 192: 1357-8.
3. Hartel F. Lie leitungsanesthesie und injektionsbehandlung des ganglion gasseri und der trigeminusaeste. Arch Klin Chir 1912; 100: 193-292.
4. Sweet W.H., Wepsic J.G. Kontrolirana termokoagulacija trigeminalnog ganglija i korijena za diferencijalno uništavanje bolnih vlakana: I. Trigeminalna neuralgija.
J Neurosurg 1974; 40-3.
5. Hakanson S. Neuralgija trigeminusa liječi se injekcijom glicerola u cisternu trigeminusa. Neutosurgery 1981; 9: 638-46.
6. Labat G. Regionalna anestezija: njena je tehnička i klinička primjena. Philadelphia:
Svjetska banka Saunders, 1922.
7. Dogliotti A.M. Traitement des sindromes douloureux de la peripherie par l "alcoolisation sus-arachnoidienne des racines posterieures a leur emergence de la moelle epiniere. Presse Med 1931; 39: 1249-54.
8. Morrica G. Hemijska hipofizektomija za rak. U: Bonica J.J. ed. Napredak u neurologiji. Vol. 4. NY: Gavran
9. Kappis M. Weitere erfahrungen mit der symphatektomie. Klin Wehr 1923; 2: 1441.
10. Brumm F., Mandl F. Paravertebrale injektion zur bekaempfung visceraler schmerzen. Wien Rhein Aschsch 1924; 37: 511.
11. Wilkinson H. Perkutana radiofrekvencijska gornja torakalna simpatektomija: nova tehnika. Neurosurgery 1984; 15: 811-4.
12. Kappis M. Erfahrungen mit lokalanasthesie bei bauchoperationen. Verch Dtsch Ges Circ 1914; 43-87.
13. Jaboully M. Le traitement de la nevralgie pelvienne par paralyze due sympathique sacre. Lyon Med 1899; 90-102.
14. Ruggi G. Della sympathectomy mia al collo ed ale abdomena. Policlinoico 1899; 103.
15. Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., Allende S. Presacrale blokada ganglija Walther (ganglion impar). Anesteziologija 1990; 73; abstr 751.
16. Kirschner M. Zur elektrohirurgija. Arch Klein Chir 1931; 167-761.
17. Mullan S., Hekmatpanah J.,
Dobbin G., Beckman F. Perkutana intramedularna kordotomija primjenom unipolarne anodne elektrolitičke lezije.
J Neurosurg 1965; 22: 548-53.
18. Rosomoff H.L., Carrol F., Brown J., Sheptak P. Perkutana radiofrekventna tehnika cervikalne kordotomije. J Neurosurg 1965; 23: 639-44.
19. Baker L., Lee M., Regnard C.
et al. Razvija se spinalna analgezija u palijativnoj njezi. Palliat Med 2004; 18 (6): 507-15.
20. De Oliveira R., dos Reis M.P.,
Prado W.A. Učinci ranog ili kasnog neurolitičkog bloka simpatičkog pleksusa na liječenje boli u trbuhu ili karlici. Pain 2004; 110 (1-2): 400-8.
21. Kite S. M., Maher E. J., Anderson K. et al. Razvoj usluge aromaterapije u Centru za rak. Palliat Med 1998; 12 (3): 171-80.
22. Levy M.J., Topazian M.D., Wiersema M.J. et al. Početna procjena učinkovitosti i sigurnosti endoskopske direktne neurolize i blokade ganglija vođene ultrazvukom. Am
J Gastroenterol 2007; 102 (8): 1759-64.
23. Perry G.F., Shane B. Intervencijski pristupi liječenju boli od raka. ASCO, 2009. obrazovna knjiga; str. 583-9.
24. Plancarte R., De Leon-Casaola O.A. Neurolitički superiorni blok hipogastričnog pleksusa za kroničnu bol u zdjelici povezanu s rakom. Reg Anesth Pain Med 1997; 22: 562-8.
Petersburg će vam reći kako prevladati bol
Od 4. do 6. oktobra u hotelu Saint Petersburg održat će se 7. Sveruska naučno-praktična konferencija „Intervencijske metode liječenja hronične boli“, na kojoj će ruski stručnjaci i strane kolege razgovarati o tome kako brzo i efikasno ublažiti stanje pacijenti koji pate od sindroma hronične boli ...
Međunarodni gosti događaja bit će medicinski stručnjaci iz Izraela. Jedan od njih, Itai Gur-Arie, direktor je klinike za bol u Medicinskom centru Sheba u Tel Hashomeru. Izraelske metode dijagnosticiranja i liječenja hronične boli nadaleko su poznate u cijelom svijetu, ali nemaju sve klinike mogućnost pozvati strane liječnike da razmjene iskustva ili pošalju stručnjake na studiranje u inozemstvo. U Rusiji je medicinski holding Medica preuzeo obrazovnu misiju na području liječenja kronične boli, uspjevši ne samo pružiti vlastitim stručnjacima u Klinici za liječenje boli potrebno znanje, već i pružiti jedinstvenu priliku liječnicima iz drugih zemalja regije da se upoznaju sa najnovijim dostignućima u oblasti praktične primjene metoda terapije boli. Lista stručnjaka kojima će svakako biti korisno i zanimljivo prisustvovati događaju je neobično široka, jer bol može biti popratna komponenta gotovo svake bolesti. Tradicionalno, među gostima konferencije ima mnogo anesteziologa-reanimatologa, neurologa, kirurga, traumatologa, ortopeda, stomatologa i reumatologa, odnosno specijalista koji se najčešće susreću s manifestacijom boli kod pacijenta.
U pravilu se pacijenti čiji je sindrom boli prešao u kroničnu fazu, a uzimanje lijekova više ne donosi odgovarajuće olakšanje, obraćaju se specijaliziranim klinikama za liječenje boli. Svake godine u Rusiji je sve više takvih pacijenata, koji prema različitim izvorima dosežu od 40 do 65% populacije, no broj specijaliziranih centara za liječenje može se izbrojiti s jedne strane. Dakle, danas je njihov broj u našoj zemlji u desetinama cijele zemlje, dok je u SAD -u u hiljadama. Ali posredno, osim samih pacijenata, žrtve bola često postaju i njihovi rođaci, koji ne znaju kako ublažiti stanje voljene osobe.
Inače, Klinika za liječenje bolova MEDIKA jedan je od prvih takvih specijaliziranih centara, koji je otvoren u Sankt Peterburgu 2014. godine. Njegova karakteristika je sveobuhvatan, individualan pristup pacijentima. Specijalisti provode liječenje tek nakon što su točno odredili izvor boli i istovremeno s terapijom osnovne bolesti. Na konferenciji će doktori klinike podijeliti svoje uspješno iskustvo u medicinskoj praksi: anesteziolog-reanimatolog Ivanov M., neurolog-kefalgolog A. Toropova, neurokirurg Volkov I. i botulinum terapeut E. Samorukova.
Ove godine program događaja bit će posvećen "Interventnim metodama terapije kronične boli i međunarodnim standardima upravljanja pacijentima". Govornici će govoriti o najnovijim istraživanjima u dijagnostici i liječenju glavobolje i bolova u leđima, hroničnim bolovima kod djece, bolovima u raku i drugim oblicima bolnog sindroma. Teoretski aspekti bit će posvećeni 2 dana konferencije. Trećeg dana oni koji žele moći će sudjelovati u praktičnoj majstorskoj klasi na kojoj će se moći upoznati s principima ultrazvučne dijagnostike tijekom minimalno invazivnih intervencija pomoću strukturiranih modela.
Ove godine konferencija će se održati po sedmi put. Iz godine u godinu, sve veći postotak njezina posjećenosti i nedostatak znanja u području liječenja kronične boli u Rusiji glavni su pokazatelji društvenog značaja projekta, što govori u prilog njegovom daljnjem razvoju i poboljšanju.
Učitavanje ...