Bubrežne kolike, za razliku od akutnog kolecistitisa, karakteriziraju akutni napadi boli u lumbalnoj regiji s ozračivanjem u preponama, kukovima i disuričnim poremećajima. Temperatura ostaje u granicama normale, nema leukocitoze. Promjene u trbuhu s bubrežnom kolikom su rijetke. U teškim slučajevima bubrežne kolike, posebno kod ureteralnih kamenaca, može doći do nadutosti, napetosti mišića u prednjem trbušnom zidu i ponovljenog povraćanja. Za razliku od akutnog kolecistitisa, uočava se pozitivan simptom Pasternatsky i nema simptoma peritonealne iritacije.
Prilikom pregleda urina nalaze se eritrociti, leukociti i soli.
AKUTNI APENDICITIS sa visokom lokalizacijom slijepog crijeva može simulirati kolecistitis.
Za razliku od akutnog upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis prolazi ponavljanim povraćanjem žuči, karakterističnim zračenjem boli u predjelu desne lopatice i ramena, u desnu nadklavikularnu regiju.
Dijagnoza se olakšava postojanjem u anamnezi pacijenata naznaka holecistitisa ili holelitijaze. Akutni upala slijepog crijeva obično je karakterizirana težim tijekom s brzim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa. Simptomi akutnog upala slijepog crijeva. Često se ispravna dijagnoza postavlja tijekom operacije.
PERFORATIVNA ULTRA ŽELUDACA I 12-TIPA INTESTINALA (uglavnom pokriveni oblici perforacije). Može se pogrešno dijagnosticirati kao akutni kolecistitis. Stoga je potrebno pažljivo proučiti anamnezu pacijenata. Akutni kolecistitis, za razliku od perforiranog ulkusa, karakterizira odsustvo anamneze čira, prisutnost naznaka prethodno prenesenih napada holelitijaze.
Akutni kolecistitis javlja se s ponavljanim povraćanjem, karakterističnim zračenjem boli, groznicom i leukocitozom, što nije tipično za perforaciju ulkusa (trijada simptoma).
Pokrivene perforacije javljaju se s akutnim početkom i izraženom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida u prvim satima nakon početka bolesti; često se javljaju lokalni bolovi u desnoj iliak regiji zbog propuštanja sadržaja želuca i duodenuma, što nije tipično za akutni kolecistitis. Rentgenski pregled, EGDS, laparoskopija.
AKUTNI PANKREATITIS, za razliku od upale žučnog mjehura, prolazi s brzo rastućim simptomima intoksikacije, tahikardije i crijevne pareze. Karakterizira bol u epigastričnom pojasu, popraćena čestim, ponekad neukrotivim povraćanjem.
Dijagnozu olakšava prisutnost povećanog sadržaja dijastaze u urinu i krvi te hiperglikemija, karakteristična za akutni pankreatitis. Simptomi pankreatitisa.
Diferencijalna dijagnoza predstavlja velike poteškoće (teorija "jedinstvenog kanala").
Diskinezija žučnog trakta prolazi s normalnom temperaturom, stanje pacijenata je zadovoljavajuće, nema napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptoma iritacije peritoneuma. Analiza krvi i urina bez promjena.
GALERIJU, za razliku od akutnog kolecistitisa, karakterizira akutni napad boli, bez temperature i leukocitoze. Nakon napada, pacijenti obično nemaju napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptome iritacije peritoneuma, tipične za akutni kolecistitis. Treba imati na umu da se nakon napada bilijarne kolike može razviti teški akutni kolecistitis, pa će stoga biti potrebno kirurško liječenje.
U tim slučajevima, nakon napada bilijarne kolike, bol u desnom hipohondriju ostaje i stanje pacijenta se pogoršava. Postoji povećanje temperature, leukocitoza, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i bol pri palpaciji u desnom hipohondriju.
PNEUMONIJA NA DESNICI.
Miokardni infarkt. Srčana patologija je refleksne prirode, a nakon izlječenja kolecistitisa nestaje. Bol u srcu s kolecistitisom naziva se Botkinov kolecistokardijalni sindrom.
Diferencijalna dijagnoza između infarkta miokarda i kolecistitisa nije lak zadatak kada, uz simptome akutnog kolecistitisa, postoje i simptomi oštećenja srčanog mišića, a podaci EKG -a ne isključuju srčani udar. Od velike su važnosti ultrazvučna i dijagnostička laparoskopija koja zahtijeva posebnu anestetičku podršku i strogo kontrolirani pneumoperitoneum kako se ne bi dodatno otežao rad srca.
Ako pacijent ima holecistitis kompliciran žuticom, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu žutice, koju karakterizira povećanje razine bilirubina u krvi. Postoje tri glavne vrste žutice.
Hemolitička (suprahepatična) žutica nastaje kao rezultat intenzivnog razgradnje crvenih krvnih zrnaca i prekomjerne proizvodnje indirektnog bilirubina. Razlog je hemolitička anemija povezana s hiperfunkcijom slezene u primarnom i sekundarnom hipersplenizmu. U tom slučaju jetra nije u stanju proći veliku količinu bilirubina kroz jetrenu ćeliju (indirektni bilirubin). Koža je limuno žuta, nema svrbeža. Bljedilo se primjećuje u kombinaciji sa žuticom. Jetra nije uvećana. Urin je tamne boje, stolica je intenzivno obojena. Postoji anemija, retikulocitoza.
Parenhimalna (hepatična) žutica - virusni hepatitis, ciroza jetre, trovanje nekim hepatotropnim otrovima (tetrakloroetan, arsen, jedinjenja fosfora). Dolazi do oštećenja hepatocita, smanjuje se sposobnost jetrenih stanica da vežu slobodni bilirubin i prevedu ga u ravnu liniju. Direktni bilirubin samo djelomično ulazi u kapilare žuči, značajan dio se vraća u krv.
Bolest ima izražen prodromalni period u obliku slabosti, nedostatka apetita, blage groznice. U desnom hipohondriju postoje tupi bolovi. Jetra je uvećana i otvrdnuta. Koža je šafran-žute boje sa rubinastom nijansom. U krvi se povećava razina izravnog i neizravnog bilirubina, aminotransferaza, smanjuje se koncentracija protrombina. Izmet je obojen. Ali s teškim virusnim hepatitisom na vrhuncu bolesti, sa značajnim oštećenjem jetrenih ćelija, žuč možda neće ući u crijeva, tada će izmet biti aholičan. Kod parenhimske žutice svrab je blag.
Za pojašnjenje dijagnoze, ultrazvuk, laparoskopija.
Opstruktivna žutica (subhepatična, opstruktivna) razvija se zbog začepljenja žučnih kanala i kršenja prolaska žuči u crijeva. Razlog su kamenci u kanalu, rak žučne kese sa prelaskom u zajednički žučni kanal, rak sluznice samog kanala, OBD, glava gušterače, metastaze tumora druge lokalizacije u kapiji jetre ili kompresije kanala tumorom želuca.
Rijetki uzroci su cicatricial strikture kanala, okrugli crvi u lumenu kanala, pericholedocheal limfadenitis, ligacija kanala tokom operacije.
Koža je zeleno-žuta, ponekad žuto-siva. Stalni svrbež kože. Opstrukcija kanala dovodi do bilijarne hipertenzije, koja negativno utječe na jetreni parenhim. Kada se spoji holangitis, opaža se groznica. Urin pacijenta je taman, izmet je alkoholičar. U krvi - povećanje sadržaja direktnog bilirubina. Ultrazvuk. CPH.
Komplikacije holecistitisa
COLEDOCHOLITIASIS.
STENOSIS OBD.
Holangitis je akutna ili kronična upala žučnih kanala. To je strašna komplikacija koja dovodi do teške intoksikacije, žutice, sepse. Detoksikacija. Antibiotska terapija.
Holecistoduodenalna fistula - napad je riješen, međutim, povrat refluksa crijevnog sadržaja u žučni mjehur doprinosi nastavku upale stijenke mjehura. Kamenje u crijevima - opstruktivna crijevna opstrukcija.
11. Liječenje kolecistitisa (shema)
KONZERVATIVNO. Hospitalizacija na hirurškom odjeljenju. Odmor u krevetu. Uklanjanje enteralne prehrane (mineralna voda). Hladnoća u stomaku. Ispiranje želuca hladnom vodom. Infuzijska terapija. Antispazmodici. Analgetici. Antihistaminici. Ako bol ne nestane, promedol. Omnopon i morfij se ne smiju prepisivati - uzrokuju grč Oddi i Lutkensovog sfinktera. Novokainska blokada okruglih ligamenata jetre.
Opstruktivni kolecistitis.
Slijed razvoja lokalnih promjena sastoji se od sljedećih komponenti:
1) začepljenje cističnog kanala;
2) naglo povećanje pritiska u žučnoj kesi;
3) zastoj u sudovima žučne kese;
4) bakterioholija;
5) uništavanje zida bešike;
6) infiltracija;
7) lokalni i difuzni peritonitis.
Akutni holecistitis
Komplicirana, nekomplicirana konzervirana hrana. liječenje,
(bilijarna hipertenzija) (jednostavan) pregled
Obturation kolecistitis s hipertenzijom Planirana operacija
kanali (KhE, LCE, MCE)
Deblokiranje Dropsy Destructive Stenosis BDS Choledo-
žučna kesa litijaza holecistitis mjehura
Planirana operacija Povećanje grupe Hitna operacija- Žutica Holan-
(HE) radio rizik (HE, LHE, MHE) git
Preoperativno Hitno otpuštanje operacija
priprema mjehura u nizu (CHE, choledocholi-
totomija, PSP, T-drenaža,
RPHG, EPST, LHE, MHE
Proces se može razvijati u tri smjera:
1. Otpuštanje mjehurića. U tom slučaju liječenje se nastavlja sve dok akutni simptomi potpuno ne nestanu, zatim se pacijent pregleda radi utvrđivanja kamenca, stanja žučne kese itd.
2. Drops žučne kese - sa nisko virulentnom infekcijom ili njenim odsustvom, sa očuvanom sposobnošću zida bešike da se dalje rasteže. Bol i perifokalni odgovor nestaju. Dugo vremena takav mjehurić možda neće smetati, ali prije ili kasnije dolazi do pogoršanja. Zbog ove opasnosti, kapljica mjehura izravna je indikacija za planiranu operaciju.
3. Destruktivni kolecistitis. Ako konzervativno liječenje nije uspjelo, do deblokade nije došlo, a u isključenom žučnom mjehuru razvija se infektivni proces, koji se očituje povećanjem tjelesne temperature, leukocitozom, pojavom simptoma peritonealne iritacije, onda to znači početak destruktivnog kolecistitisa (flegmonozni ili gangrenozni). U tom slučaju proces postaje nekontroliran i nalaže usvajanje najhitnijih mjera.
Ako se u roku od 24 - 48 sati uz nastavak konzervativne terapije mjehur ne deblokira, tada je potrebno utvrditi prisutnost destruktivnog kolecistitisa kod pacijenta.
Liječenje opstruktivnog kolecistitisa (konzervativno i kirurško).
HIRURŠKI.
Po vremenu:
Hitna operacija izvodi se odmah nakon prijema pacijenta u bolnicu ili nakon vitalne kratkotrajne pripreme, koja ne traje više od nekoliko sati. Indikacije - peritonitis.
Rana operacija (24–72 sata) - s nedjelotvornošću konzervativnog liječenja, kao i u slučajevima holangitisa, opstruktivne žutice bez tendencije njihovog uklanjanja, posebno kod starijih i senilnih pacijenata;
Kasno (planirano) - 10-15 dana i kasnije nakon smirivanja akutnog kolecistitisa.
1. Predoperativna priprema.
2. Ublažavanje bolova.
3. Pristup. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco rezovi, srednja laparotomija.
Benigni tumori žučne kese(papilomi, rjeđe višestruki - papilomatoza, fibromi, miomi, adenomi) nemaju specifičnu kliničku sliku, otkrivaju se tokom cistektomije chole, poduzete za kalkulozni holecistitis ili na obdukciji. Ovi tumori se često kombiniraju s holelitijazom (posebno papiloma). Prije operacije, ispravna dijagnoza može se postaviti pomoću kolecistografije i ultrazvučne eholokacije. Za razliku od kamena u žučnoj kesi, tokom kolecistografije defekt ispune ili ultrazvučna struktura ne mijenjaju svoj položaj kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Maligna transformacija.
Maligni tumori žučne kese(rak, sarkom). Rak žučne kese zauzima 5-6 mjesto u strukturi svih malignih tumora gastrointestinalnog trakta (28% svih malignih tumora). Zabilježen je porast učestalosti karcinoma žučnog mjehura među stanovništvom razvijenih zemalja, kao i porast učestalosti žučnih kamenaca. Rak žučne kese češći je kod žena starijih od 40 godina, koje takođe češće boluju od žučnih kamenaca. Iz ovoga proizlazi da holelitijaza igra značajnu ulogu u razvoju raka žučne kese. Prema nekim izvještajima, rak žučne kese se u 80-100% slučajeva kombinuje sa žučnom kesom u susjednim dijelovima jetre, što dovodi do razvoja opstruktivne žutice. Prema histološkoj građi, adenokarcinom i okršaj su najčešći, rjeđe - mukozni, čvrsti i slabo diferencirani karcinom.
Klinička slika i dijagnoza: u ranim fazama rak žučnog mjehura je asimptomatski ili sa znakovima kalkuloznog kolecistitisa, koji je povezan s čestom kombinacijom karcinoma žučnog mjehura i bolesti žučnog kamenca. U kasnijim fazama također nije moguće identificirati patognomonične simptome bolesti, a samo su u fazi generalizacije raka oba opća znaka procesa raka (slabost, umor, nedostatak apetita, gubitak težine, anemija itd.). ) i lokalni simptomi (povećana kvrgava jetra, ascites itd.) opstruktivna žutica). Kolecistografija nije previše informativna u dijagnostici raka žučnog mjehura, budući da se i prisutnost defekta punjenja i "onesposobljena" žučna kesica mogu dobiti i kod karcinoma žučne kese i kod kalkuloznog holecistitisa. Hepatoscanning. Najvrjednija metoda istraživanja je laparoskopija, koja omogućuje utvrđivanje veličine tumora, granice njegovog širenja, prisutnost udaljenih metastaza i ciljanu biopsiju.
Benigni tumori žučnih kanala rijetki Prema histološkoj građi razlikuju se adenomi, papilomi, miomi, lipomi, adenofibromi itd. Ovi tumori nemaju karakterističnu kliničku sliku. Pojavljuju se simptomi bilijarne hipertenzije i opstrukcije bilijarnog trakta. Postoperativna dijagnostika benignih tumora iznimno je teška, a diferencijalna dijagnoza sa malignim tumorima može se provesti samo intraoperativno nakon holedohotomije ili koledohoskopije s ciljanom biopsijom mjesta tumora. Liječenje: uklanjanje tumora unutar zdravih tkiva s naknadnom šavom ili plastikom kanala. Indikacija za operaciju je realna mogućnost malignog tumora, opstruktivne žutice, karcinom žučnih kanala je rijedak, ali češći od karcinoma žučne kese. Tumor se može lokalizirati u bilo kojem dijelu ekstrahepatičnih žučnih kanala - od vrata jetre do krajnjeg dijela zajedničkog žučnog kanala. Makroskopski je izoliran egzofitni oblik, kada tumor preraste u lumen kanala i prilično brzo uzrokuje njegovu opstrukciju, a endofitni, u kojem je kanal jednoliko sužen po cijeloj dužini, a njegove stijenke postaju guste i krute. Najčešći histološki tipovi ekstrahepatičnog karcinoma žučnih kanala su:
adenokarcinom i skirr. U 30% pacijenata postoji kombinacija s holelitijazom. Od karakteristika toka karcinoma bilijarnog trakta treba napomenuti njegov relativno spor rast i kasne metastaze u regionalne limfne čvorove i jetru.
Klinički rak žučnih kanala manifestira se začepljenjem lumena kanala i smanjenim odljevom žuči u duodenum. Glavni simptom bolesti je opstruktivna žutica. Žutilo kože pojavljuje se bez prethodnog bolnog napada kod raka žučnih kanala, za razliku od opstruktivne žutice uzrokovane holedoholitijazom. Intenzitet žutice brzo raste, kod nekih pacijenata je isprekidan, što je povezano s raspadom tumorskog tkiva i privremenim poboljšanjem prohodnosti žučnih kanala. U ikteričnoj fazi bolesti pridružuju se opći simptomi procesa raka (slabost, apatija, nedostatak apetita, gubitak težine, anemija itd.), Često se razvija holangitis, koji značajno pogoršava tijek bolesti. Kada se tumor nalazi ispod ušća cističnog kanala u zajednički jetreni kanal, može se kalibrirati povećana, napeta, bezbolna žučna kesica (Courvoisier -ov simptom). Jetra je također blago povećana, dostupna je palpacija. Kada je rak lokaliziran u desnom ili lijevom jetrenom kanalu, uz očuvanu prohodnost zajedničkog jetrenog kanala, žutica se ne razvija, što otežava postavljanje ispravne dijagnoze. Dijagnostika: Najinformativniji za rak žučnih kanala su ultrazvučna eholokacija, perkutana transhepatična holangiografija, retrogradna holangiopankreatografija, laparoskopska punkcija žučnog mjehura nakon koje slijedi holangiografija. Morfološka potvrda dijagnoze moguća je samo tijekom operacije nakon koledohotomije ili koledohoskopije s ciljanom biopsijom tumora. Posebne poteškoće nastaju s infiltracijskim rastom tumora, kada se mora izrezati dio stijenke kanala, nakon čega slijedi mikroskopski pregled nekoliko presjeka.
Rak velike duodenalne papile uočeno u 40% slučajeva malignih lezija pankreatoduodenalne zone. Tumor može potjecati iz epitela završnog dijela zajedničkog žučnog kanala, distalnog dijela kanala gušterače od sluznice duodenuma, koja pokriva veliku duodenalnu papilu. Histološki se najčešće otkrivaju adenokarcinom i okršaj. Rak velike duodenalne papile raste relativno sporo i kasne metastaze u regionalne limfne čvorove i udaljene organe.
Klinička slika i dijagnoza: na početku bolesti, prije razvoja opstruktivne žutice, pojavljuju se tupi bolni bolovi u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju. Kasnije se pojavljuju simptomi opstrukcije bilijarnog trakta: opstruktivna žutica, popraćena intenzivnim svrbežom kože, povećanjem veličine jetre, često se može palpirati povećana bezbolna žučna kesica, često se razvija holangitis. U ikteričnom stadiju bolest, bol je kod većine pacijenata odsutan ili beznačajan, brzo napreduju opći simptomi procesa raka, opijenost, kaheksija, koja je povezana s kršenjem protoka žuči i soka gušterače u crijevni lumen, što je potrebno za hidrolizu masti i proteini. U vezi s kršenjem sinteze proteina-sintetične funkcije jetre, dolazi do holemijskog krvarenja. Apsorpcija vitamina topljivih u mastima je poremećena.
Među instrumentalnim dijagnostičkim metodama paralitička duodenografija, gastroduodenoskopija, perkutana transhepatična holangiografija imaju najveći značaj.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE
DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET
ODJEL ZA HIRURŠKE BOLESTI №2
Šef odeljenja: Profesore
Bolestan:Dijagnoza:Žučna kamena bolest, akutni kolecistitis
Kustos-student:4thkurs7 semestar grupa
Vođa tima
Kuriranje:fromprijeHistorija slučaja #: Ocjena nastavnika:
OPĆI PODACI O PACIJENTU
Puno ime pacijenta:
Dob: 48 godina
Adresa:
Kat:Ženski
Mjesto rada:
Datum prijema:
Način prijema: hitan slučaj
Datum nadzora:
Dijagnoza:Žučna kamena bolest, akutni kolecistitis
Operacija: Laparaskopska holecistektomija. Drenaža
trbušna šupljina (14.10.2005. u 9:40)
Anestezija: endotrahealni
Krvna grupa: A (II) Rh +
Ishod bolesti: poboljšanje
Radna sposobnost: oporavak u toku
ŽALBE PACIJENTA
(U vrijeme nadzora)
Pacijent se žali na jake bolove u desnom hipohondriju. Prema pacijentu, bol se javlja spontano, bez vidljivog razloga (rijetko nakon jela). Bol traje 0,5 - 2 sata. Osim toga, pacijent se također žali na suha usta, mučninu, povraćanje i opću slabost.
ANAMNEZA BOLESTI (Anamnezamorbi)
Smatra se bolesnim 14 sati, kada su se počeli pojavljivati jaki bolovi u predjelu desnog hipohondrija. Bolovi su nestali ponekad sami od sebe, a ponekad nakon jela (prestali su uzimati lijek mezim i uzimali aktivni ugljen). Nisam išao ljekarima. Pojavila se jaka glavobolja, zatim je počeo poteći znoj, a nakon toga počeo se osjećati jezivo, došlo je do povećanja krvnog tlaka = 150/100, temperatura me nije uznemirila. Bilo je i mučnine, povraćanja. Pogoršanje stanja zabilježeno je u posljednja 4 sata. Zračenje boli u srcu i u desnom lumbalnom području.
ANAMNEZA ŽIVOTA (Anamnezavitae)
Opšti biografski podaci: rođen je u godinu dana, u prosperitetnoj porodici, šesto dijete po redu. Rast i razvoj prema starosti. Kao dijete patila je od prehlade. Bio sam odličan đak u školi. Bračno stanje: oženjen i ima troje djece. Stambeni i životni uslovi: zadovoljavajuće, živi u trosobnom stanu. U porodici žive 3 osobe, materijalna sigurnost zadovoljava. Obroci tokom rada su redovni. Režim slobodnog vremena: san nije miran (poremećen), fizički. kultura i sport nisu uključeni. Trenutno: miran san, bez glavobolje.
Uslovi rada: Od prenesenih bolesti: hron. pankreatitis, apendektomija (1981), ishemijska bolest srca, bolest žučnog kamenca. Loše navike: ne. Dijabetes melitus, hepatitis, AIDS negira
Porodična nasljedna istorija: nije opterećeno.
Alergijska istorija: negira alergijske r-s.
PODACI O OBJEKTIVNOM STUDIJU (statuspraesens)
OPĆI PREGLED
Opšte stanje pacijenta: zadovoljavajuće
Svest: jasna
Pozicija: aktivna
Hod: ujednačen
Držanje: ravno
Visina: 165 cm.
Težina: 80 kg ..
Brokkov indeks: 80 * 100% / 165-100 = 123,07% (jake tjelesne građe)
Pigne Index: 165- (80 + 82) = 3 (jake konstitucije)
Indeks kvote: 80 / (1,65) 2 = 29,38 (jaka konstitucija)
Tip tijela: hipersteničan
Tjelesna temperatura: 36,6
Izraz lica: smiren
Jezik: vlažan, obložen bijelim cvjetom
Stanje zuba: zadovoljavajuće
Sluzna sklera oka, nosa, usta, uha: čista bez iscjedka (bez posebnosti) - zadovoljavajuće.
Oblik lica: ovalni, oči nisu raširene
Koža: Blijedo ružičasta. Nisu pronađena područja pigmentacije, osipa, paukovih vena, krvarenja.
Ožiljci: U desnoj iliak regiji, postoperativni (apendektomija)
Tip kose: ženski.
Turgor kože: očuvan, elastičan.
Vlaga kože: suha.
Nokti: obični (ružičasti).
Potkožna masnoća: snažno razvijena.
Oticanje: ne.
Limfni čvorovi: nisu uvećani
Mišićni sistem: Bezbolno, zadovoljavajući stepen razvoja (dinamičko i statičko djelovanje je zadovoljavajuće).
Skeletni sistem: Omjer kostiju kostura je proporcionalan. Oblik kostiju je ispravan, bez zadebljanja i deformacija. Pri palpaciji nema bolova. Simptom "prstiju bubnja" je odsutan.
Zglobovi: Pravilnog oblika i veličine. Bol u fleksiji koljenskog zgloba desno i lijevo u predjelu medijalnog epikondila. Kretanje u potpunosti.
RESPIRATORNOG SISTEMA
Inspekcija: Nos: Normalnog oblika, čista sluznica bez iscjetka.
Grkljan: nema deformiteta ili oteklina.
Obrazac gr. kl.: hiperstenična, simetrična.
Iznad i potključna jama: umjereno izražene, iste s obje strane.
Širina međurebrnih prostora: 1,5 cm.
Epigastrični ugao: oštar.
Bočna rebra: Umjereni kosi smjer.
Prianjanje lopatica na Ch. ćelija: uska i smještena na istom nivou; grupa za izlet: 3 cm.
Tip disanja: uglavnom trbušno, gr.cl. učestvuje u činu disanja ravnomerno. Disanje se izvodi tiho, bez sudjelovanja pomoćnih mišića.
HR: 18 za 1 minutu.
Disanje: srednje duboko, ritmično.
Omjer faza udisanja i izdisaja: nije povrijeđen.
Palpacija: Epigastrični ugao: oštar.
Rebra: netaknuta.
Otpornost (elastičnost): Elastična, elastična, savitljiva.
Bolnost: pri opipavanju rebara, međurebrnih prostora, prsnih mišića nisu otkriveni.
Udaraljke: Uporedno: jasan plućni zvuk određen je po cijeloj površini pluća.
Topografski:
Topografska linija
Desna pluća
Lijevo plućno krilo
Gornja granica
Visina stojećih vrhova sprijeda
3 cm iznad ključne kosti
3 cm iznad ključne kosti
Stojeća visina vrhova straga
7 vratnih pršljenova
7 vratnih pršljenova
Zaključak
Na peristernalnoj liniji
Gornji rub 6 rebara
Nije određeno
Srednje klavikularna linija
Nije određeno
Na prednjoj aksilarnoj liniji
U srednjoj aksilarnoj liniji
Na stražnjoj aksilarnoj liniji
Duž lopatice
Uz paravertebralnu liniju
Spinous process 11 thorax. pršljen
Širina polja za krunidbu: 4 cm. sa obe strane.
Respiratorna pokretljivost donjeg ruba pluća:
Srednja aksilarna linija: 7 cm desno i lijevo
Na srednjim klavikularnim linijama: desno 5 cm lijevo nije određeno
Na lopaticama: 5 cm. desno i lijevo
Auskultacija: preko pluća, s obje strane, postoji vizualno disanje. Ne čuju se štetni respiratorni zvukovi i buka trenja pleure. Bronhofonija se ne mijenja s obje strane.
CIRKULATORNI SISTEM
Inspekcija: Pojačano pulsiranje karotidnih arterija (ples karotida), oticanje cervikalnih vena, vidljivo pulsiranje vena nisu nađene.
Izbočenje srčane regije, vidljive pulsacije (apikalni i srčani impuls, epigastrična pulsacija) vizualno se ne određuju.
Palpacija: Apikalni impuls nalazi se u V interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije, širok 1 cm, nizak, umjerene jačine. Fenomen dijastoličkog i sistoličkog podrhtavanja u perikardijalnoj regiji, epigastrično pulsiranje ne otkriva se palpacijom. Pri palpaciji u predjelu srca bol se ne utvrđuje.
Udaraljke:
Relativna tupost
Apsolutna glupost
4 međurebrnog prostora 0,5 - 1 cm desno od ruba grudne kosti
4 međurebrnog prostora uz lijevu ivicu grudne kosti
5 interkostalnog prostora 1- cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije
Pomaknite se od apikalnog impulsa do centra (1,5 cm medijalno)
Parasternalna linija 3 interkostalni prostor
4 međurebrnog prostora
Presjek se pripisuje. glupo: 12 cm.
Širina vaskularnog snopa 6 6 cm, 2 interkostalna prostora lijevo i desno.
Konfiguracija srca: normalna. Askultacija: Tonovi: - ritmički otkucaji srca
Broj otkucaja srca - 76
Prvi ton normalne zvučnosti
Drugi ton normalne zvučnosti
Dodatni tonovi se ne čuju
Zvukovi: ne čuje se, buka perikardijalnog trenja se ne čuje.
Arterijski puls na radijalnim arterijama: simetričan, elastičan, frekvencija = 76 otkucaja. Za 1 min., Ritmično, umjerena napetost, puna.
Arterijski pritisak na brahijalne arterije: 120/70 mm. rt. Art.
Probavni sustav
Pregled usne šupljine.
Nema mirisa; sluznica unutrašnje površine usana, obraza, mekog i tvrdog nepca normalne boje; osipi, ulceracije su odsutni; desni ne krvare; jezik normalne veličine i oblika, vlažan, bez premaza; papile niti i gljive su dobro izražene; ždrijelo normalne boje; palatinski lukovi su dobro oblikovani; krajnici ne vire izvan palatinskih lukova; sluznica ždrijela nije hiperemična, vlažna, površina je glatka. Beonjače su normalne boje.
Zubna formula:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Legenda:6 - karijesni zub, 6 - vađen zub, 6 - plombirani zub, 6 - protetski zub.
Pregled abdomena.
Trbuh je normalan, simetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegove bočne površine nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušne stjenke uključeni su u čin disanja. Kada se gleda u uspravnom položaju, nisu pronađene hernialne izbočine. Kao odgovor na kašalj, epigastrični bol se ne povećava.
Opseg trbuha 90 cm.
Približna perkusija abdomena.
Određuje se timpanitis različite težine, ne primjećuje se tupost na kosim mjestima trbuha.
Približna površinska palpacija trbuha.
Utvrđuje se umjeren bol u desnom hipohondriju, simptom Shchetkin-Blumberga je negativan. Prilikom pregleda "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.
Dubinskom metodičkom kliznom palpacijom abdomena metodom Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Sigmoidno debelo crijevo opipava se u lijevom području prepona na granici srednje i vanjske trećine linea umbilicoiliaceae sinistra za 15 cm., Cilindričnog oblika, promjera - 2 cm., Gusto elastične konzistencije, s glatkom površinom, pokretljivost unutar 3- 4 cm., Bezbolno, ne tutnji; cekum je opipljiv u desnom području prepona na granici srednje i vanjske trećine linea umbilicoiliaceae dextra u obliku cilindra s kruškolikom ekspanzijom prema dolje, meko-elastične konzistencije, promjera 3-4 cm, blago Ostatak crijeva nije se mogao opipati.
Palpacija želuca i određivanje njegove donje granice:
Metodom udaraljki, metodom stetoakustičke palpacije, donja granica želuca određena je 3 cm iznad pupka.
Metoda dubokog palpiranja veće zakrivljenosti želuca, metoda štrcanja, donja granica želuca nije se mogla odrediti.
Manja zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; šum prskanja desno od srednje linije trbuha (simptom Vasilenko) nije otkriven.
Auskultacija abdomena.
Pri auskultaciji trbuha čuju se normalni peristaltički zvukovi crijeva.
Određivanje granica apsolutne tuposti jetre.
Metoda udaraljki određuje:
gornja granica
na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji - 7 rebara
na desnoj srednjoj klavikularnoj liniji - 6 rebara
na desnoj peri -grudnoj liniji - 5 rebara
dno dna
uz desnu prednju aksilarnu liniju - 2 cm odozgo prema dolje od 10. rebra. uz desnu srednju klavikularnu liniju - 4 cm prema dolje od obalnog luka
uz desnu peri -sternalnu liniju - 5 cm prema dolje od obalnog luka
duž prednje srednje linije - 9 cm prema dolje od osnove ksifoidnog nastavka lijeva granica jetrena tupost izlazi izvan peristernalne linije uz rub obalnog luka za 2 cm.
veličine tuposti jetre:
na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji - 15 cm,
na desnoj srednjoj klavikularnoj liniji - 15 cm
duž grudne kosti - 13 cm
po prednjoj srednjoj liniji - 13 cm
kosa veličina (prema Kurlovu) - 9 cm
jetra je opipljiva 1 cm ispod obalnog ruba (duž desne srednje klavikularne linije); rub jetre je gust, ravan, sa glatkom površinom, blago zašiljen; jetra je bezbolna; žučni mjehur nije opipljiv; bol pri palpaciji na mjestu projekcije žučnog mjehura, simptomi Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussey su slabo pozitivni.
Udaraljke slezene.
Uzduž linije koja ide 4 cm straga i paralelno s lijevom obalno-zglobnom linijom, određuju se granice tuposti slezene:
gornji - na nivou 9 rebara;
donji - na nivou 11 rebara.
prednja granica tuposti slezene ne seže dalje od linea costoarticularis sinistra.
dimenzije tuposti slezene: promjer - 6 cm; uzdužno - 8 cm.
Slezina nije opipljiva.
Pregled pankreasa.
Gušterača nije opipljiva; bol pri palpaciji u Shoffard zoni i Desjardinovoj tački pankreasa je odsutan; Mayo-Robson-ov simptom je negativan.
Pregled rektuma.
Prilikom pregleda anusa nema maceracije, hiperemije kože perianalne regije. Na digitalnom pregledu: ton sfinktera je normalan, nema tumora, upalnih infiltrata, zbijenih hemoroida. Prostata je normalnog oblika, konzistencije i veličine, bezbolna.
SISTEM URINA
Inspekcija: Lumbalna regija: hiperemija kože, oteklina,
zaglađivanje kontura nije označeno.
Suprapubična regija: nije pronađeno ograničeno ispupčenje.
Udaraljke: Lumbalna regija: Simptom Pasternatsky je negativan.
Palpacija: Bubrezi u ležećem i stojećem položaju nisu opipljivi.
Mjehur je bezbolan, elastičan, opipljiv kao meko-elastična sferna formacija iznad stidne artikulacije. Prodiruća palpacija bubrega i mokraćovoda s obje strane je bezbolna (ureteralni i rebrni pršljenovi).
SISTEM GENITALNIH ORGANA.
Inspekcija: Vrsta rasta kose za ženski tip. Glas je tih. Dojke bez patoloških promjena (bez edema, hiperemije, povlačenja ...).
ENDOKRINI SISTEM.
Pregled i palpacija: Fizički i mentalni razvoj prilagođen je dobi. Sekundarne polne karakteristike odgovaraju polu. Tremor očnih kapaka, jezika i prstiju nije otkriven.
Oblik vrata je normalan, konture su ravne, bezbolne pri palpaciji. Štitna žlijezda nije povećana, bezbolna, pokretna. Gojaznost je beznačajna.
NERVNI SISTEM I ORGANI RAZUMA
Inspekcija: Memorija, pažnja, san su sačuvani. Raspoloženje je živo, aptimestičko. Ograničenje motoričke aktivnosti: ne. U osjetljivom području nema odstupanja.
Stanje psihe je jasna svijest, normalno orijentirana u prostoru, vremenu i situaciji.
Inteligencija odgovara stepenu razvoja.
Ponašanje je adekvatno.
Uravnotežen, društven.
Nisu uočena odstupanja
Motorna sfera: stabilan hod,
bezbolno.
Mišićni grčevi i kontrakture nisu definirani.
Refleksi: rožnica, ždrijelo, tetiva
sačuvano. Patološki (Babinski i
Rossolimo) su odsutni.
Egzoftalmos i enoftalmos nisu prisutni.
PRELIMINARNA DIJAGNOZA
Opravdanje dijagnoze
Prema sljedećim podacima moguće je posumnjati na prisutnost holelitijaze kod pacijenta: pacijentove pritužbe na bol u epigastriju i desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, u trajanju od 0,5 - 2 sata, mučnina, povraćanje, opća slabost, pacijent smatra sebe oko 14 sati.
Objektivno istraživanje: bol u mjestu projekcije mjehura, nedostatak zaštitne napetosti trbušnih mišića. Simptomi Keri, Murphy, Ortner su slabo pozitivni
PLAN ISTRAŽIVANJA
3. Wassermanova reakcija
4. EKG sa 12 odvoda
5. Fluoroskopija grudnog koša
6. Proučavanje želučanog sadržaja frakcijskom metodom
7. Duodenalna intubacija
8. Analiza izmeta (skatološka, za disbiozu, protozoe, bakterije.)
9. Dijastaza urina, amilaza u krvi
10. Renoskopija želuca i crijeva sa preglednim rendgenskim snimkama
11. Irrigoskopija
12. Ezofagoskopija
13. Gastroduodenoskopija s biopsijom
14. Sigmoidoskopija, kolonoskopija
15. Biokemija krvi
16. Ispitivanje urina na urobilin i bilirubin
17. Ispitivanje izmeta na sterkobilin
18. Holecistografija
19. Radioizotopsko i ultrazvučno skeniranje jetre i slezene, gušterače
20. Određivanje klase imunoglobulina u krvi
21. Test krvi za HbS antigen
22. CT snimanje trbušnih organa
23. Proučavanje seroloških reakcija (RW, antitijela na HIV, markeri virusnog hepatitisa, uključujući antitijela na HBs antigen)
24. Određivanje krvne grupe, Rh faktora
Opšta analiza krvi
Pokazatelji
Podaci
135 g / l
123 g / l
Leukociti (9.10.2005)
Eritrociti (10.10.2005)
9,0 · 10 9 / l
8,8 · 10 9 / l
8,0 · 10 9 / l
6,3 · 10 9 / l
4,2 10 12 / l
3,8 10 12 / l
Mijelociti
Metamijelociti
Neutrofili štapića (12.10.2005)
Segmentirani neutrofili (12.10.2005)
Eozinofili (12.10.2005)
Bazofili
Limfociti (12.10.2005)
Monociti
Plazma ćelije
19 mm / h
Analiza urina.
10.10.2005
Pokazatelji
Podaci
Žuta
Transparentnost
umjereno
Relativna gustoća
neutralno
Negativno
Epitel :
Stan
3-3-2 na vidiku
Leukociti
2-1 na vidiku
Urats 11
Biokemijski test krvi
12.10.2005
Pokazatelji
Podaci
Ukupni proteini
70 g / l
Kreatinin
61 mmol / l
Ukupni bilirubin
10,8 μmol / L
DEFINICIJA KRVNE GRUPE 12.10.2005
PTI 10/12/2005
MIKROREKCIJA S KARDIOLIPIN ANTIGENOM 10/12/2005
NEGATIVE
EKG 10.10.2005
Zaključak: Sinusni ritam sa otkucajima srca = 75, EOS odstupio ulijevo, simptomi hipertrofije miokarda lijeve komore sa znacima distrofije.
SPIROGRAFIJA 13.10.2005
Zaključak: - Nije otkriveno kršenje bronhijalne prohodnosti, bez znakova sužavanja dišnih puteva pri izdisaju.
VC u granicama normale.
Stanje ventilacionog aparata je u granicama normale.
FIBROESOFOGASTRODOUDENOSKOPIJA 11.10.2005
Jednjak je slobodno prohodan. Cardia rozeta se potpuno zatvara. Test na stres je negativan. U želucu postoji umjerena količina prozirne žućkaste žuči, zavojitih nabora, sočnih. Perilstalsis se može pratiti u svim odjelima. Sluznica želuca je hiperemična, umjereno istanjena. Zaobljeni čuvar kapije je prohodan, mukozne lukovice su 12 kom. posuta sitnim bjelkastim osipima poput "griza".
Zaključak: Bilijarna diskinezija. Površinski suptrofični gastritis. Endoskopska slika pankreatitisa.
Ultrazvuk Jetra: Vizualizovano u fragmentima kroz međurebrni prostor, povećana ehogenost.
Žučni mjehur: Nakon jela povećava se na 100 * 36 mm., Zid je zadebljan na 4 m. U šupljini, kamenci do 14 mm. Jedan od njih je fiksiran na ustima. OZhP se ne proširuje.
Gušterača: povećanje tjelesne površine do 23 mm., Povećana ehogenost, heterogena.
Bubrezi: Topografija i veličina su normalni. Konsolidacija deformacija zidova ChLS -a. Odliv urina nije poremećen. Pojedinačne dobro označene hiperkromne inkluzije do 1-3 mm.
Slezena: nije povećana.
Zaključak: Eho znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa nisu isključeni? Kamen na ustima.
KLINIČKA DIJAGNOZA
Holelitijaza. Akutni kolecistitis.
Opravdanje dijagnoze
Prema sljedećim podacima moguće je posumnjati na prisutnost holelitijaze kod pacijenta: pacijentove pritužbe na bol u epigastriju i desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, u trajanju od 0,5 - 2 sata, mučnina, povraćanje, opća slabost, pacijent smatra sebe oko 14 sati.
Da bi se potvrdila dijagnoza, provedene su sljedeće studije:
Objektivno istraživanje: bolnost na mjestu projekcije mjehura, nedostatak zaštitne napetosti trbušnih mišića. Keri, Murphy, Ortnerov simptom je slabo pozitivan
Instrumentalne metode istraživanja također dokazuju ispravnost dijagnoze:
Zaključak ultrazvučnog stručnjaka: postoje znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, žučna mjehur je uvećan na 100 * 36 mm., Zid je zadebljan na 4 mm., Prisustvo kamenca u šupljini veličine do 14 mm. i na ušću žučne kese. OZHP nije produžen.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Žučno kamenje treba razlikovati od sljedećih bolesti: kronični pankreatitis, kronični gastritis, duodenitis, čir želuca i dvanaesnika, akalkulozni kolecistitis, tumor desne polovice debelog crijeva, rak žučne kese. Budući da su simptomi i klinički tijek gore navedenih bolesti slični, a pogreška u dijagnozi može dovesti do ozbiljnih komplikacija zbog pogrešno odabrane taktike liječenja. Razmotrimo odvojeno razlike između svake od gore navedenih bolesti od holelitijaze:
Čir na dvanaesniku: Ovu bolest karakterizira prisutnost razdoblja pogoršanja i remisije, a nema dinamičkog tijeka holelitijaze.
Bol kod čira na dvanaesniku je svakodnevne i ritmičke prirode (gladan, noćni bol), za vrijeme pogoršanja karakterističan je produženi bol koji traje 3 do 4 sedmice. Za holelitijazu je karakterističan bol povezan s unosom masne, "teške" hrane, bolovi se ublažavaju uzimanjem antispazmodika i kratko traju. Bol je obično lokaliziran na mjestu projekcije žučnog mjehura, simptomi Ortnera, Georgievskog - Musseyja su pozitivni.
U slučaju ulkusne bolesti dvanaesnika, tjelesna temperatura u pravilu ostaje normalna, a u slučaju žučnog kamenca češće je subfebrilna.
Krvne slike za ulkusnu bolest dvanaesnika su sljedeće: ESR je normalan, povećava se s komplikacijama, bijela krvna slika je normalna, s komplikacijama krvarenja, uočena je anemija. Kod bolesti žučnog kamenaca povećava se ESR, uočava se leukocitoza sa pomakom ulijevo.
Povraćanje nakon jela 2 - 2,5 sata nakon jela dovodi do olakšanja karakterističnog za čir na dvanaesniku, a kod žučne kamence povraćanje ne donosi olakšanje, ima primjesu žuči. Sekretorna funkcija želuca u pravilu ostaje normalna, a kod čira na dvanaesniku obično se opaža hiperacidno stanje.
Krvarenje kod ulkusne bolesti dvanaesnika obično ima karakteristične manifestacije: povraćanje tipa "taloga kave", melena, blijeđenje kože i s holelitijazom se ne događaju.
Podaci ezofagogastroduodenoskopije s histološkim pregledom odabranih biopsija i rendgenskim pregledom želuca omogućuju precizniju dijagnozu. Ovaj pacijent nema ezofagogastroduodenoskopske podatke u korist peptične ulkusne bolesti. Pregledom želučane sluznice otkriven je atrofični gastritis, a pregledom papillae faterii nije bilo curenja žuči.
Diferencijalna dijagnoza između čira na želucu i holelitijaze:
Kod čira na želucu bol se javlja odmah nakon jela ili 15 do 45 minuta nakon jela. Olakšanje u ovom stanju može se postići evakuacijom želučanog sadržaja. Kod žučnih kamenaca bol je u pravilu povezan s unosom masne, pržene, začinjene hrane i povraćanje ne donosi olakšanje, sadrži nečistoće žuči.
Lokalizacija boli kod peptičkog ulkusa, po pravilu, između bifoidnog procesa i pupka, češće lijevo od srednje linije, zračenje u lijevu polovicu grudnog koša, u interskapularnu regiju. Kod žučne kamence, bol je lokaliziran u desnom hipohondriju, zrači u desnu lopaticu, desno rame. Bol je locirana na karakterističnoj točki - projekcijskoj točki žučne kese, simptomi Ortnera, Georgievsky -Mussey su takođe pozitivni.
Kiselost želučanog soka mijenja se s peptičkim ulkusom i normalna je za holelitijazu.
Pacijent nema karakterističnih znakova čira na želucu i dvanaesniku.
Diferencijalna dijagnoza između akalkuloznog kroničnog kolecistitisa i žučne kamence:
Klinička slika akalkuloznog kroničnog kolecistitisa slična je onoj kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, međutim, bol u desnom hipohondriju nije tako intenzivan, ali ga karakterizira trajanje, gotovo konstantnog karaktera, povećano nakon poremećaja prehrane (uzimanje masnih, pržena hrana, posebno u prevelikim količinama). Za dijagnostiku su najinformativnije metode ultrazvuk i kolecistoholangiografija.
Bolest pacijenta je periodične prirode, umjerenog intenziteta. Dijagnostički ultrazvučni podaci potvrđuju prisutnost struktura povećane ehogenosti.
Diferencijalna dijagnoza između tumora žučne kese i žučne kamence.
Kod tumora žučne kese i žučnih kanala otkrivaju se znaci generalizacije procesa raka: opšti znaci kao što su slabost, povećan umor, nedostatak apetita, gubitak težine, anemija; u kombinaciji s lokalnim simptomima - povećanom grudvastom jetrom, ascitesom i žuticom.
U ovom se pacijentu prisutnost tumorskog procesa odbacuje podacima ultrazvuka.
Diferencijalna dijagnoza između akutnog upala slijepog crijeva i žučne kamence.
Priroda boli: u epigastriju, umjerenog intenziteta (povlačenje konstantno), zatim se pomiče u desno ilijačno područje. Ostale tegobe: mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice, groznica. Razvoj: akutni. Objektivno istraživanje: izražena je bolnost i napetost mišića u desnoj iliak regiji, s iritacijom peritoneuma, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, intoksikacija. Dodatni pregledi: promena u OVK koja ukazuje na upalu.
Diferencijalna dijagnoza između bubrežnih kolika i holelitijaze.
Priroda boli: u donjem dijelu leđa (paroksizmalna), izuzetno intenzivna s ozračivanjem u preponama, umanjena upotrebom spazmolitika. Ostale tegobe: moguće disurija. Anamneza: urolitijaza. Razvoj: akutni. Objektivno istraživanje: palpacija trbuha je obično bezbolna, pozitivna kod Pasternatsky, nema opijenosti. Dodatni pregledi: eritrociturija.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Morfološki supstrat holelitijaze su kamenci žučne kese bilijarnog trakta. Žučni kamenci sastoje se od uobičajenih sastojaka žuči - bilirubina, kolesterola, kalcija. Najčešće se nalaze mješoviti kamenci, međutim, s prevladavanjem bilo koje komponente, govore o kolesterolu, pigmentu ili kamencu.
Tri su glavna razloga za njihovo formiranje: kršenje fizičko -kemijske ravnoteže sastava žuči, upalne promjene u epitelu žučne kese i stagnacija žuči.
Kršenje fizičko -kemijske ravnoteže sastava žuči.
Kod žučne kamene bolesti dolazi do promjene normalnog sadržaja kolesterola, lecitina i žučnih soli u žuči. Micelarne strukture, koje se sastoje od žučnih kiselina i lecitina, doprinose otapanju kolesterola u žuči, koja je dio micela. U micelarnim strukturama uvijek postoji određena rezerva topljivosti kolesterola. Kad količina kolesterola u žuči pređe granice njegove topljivosti, žuč postaje prezasićena kolesterolom te počinje kristalizirati i taložiti se. Litogenost žuči karakterizira indeks litogenosti, koji je određen omjerom količine kolesterola u datoj žuči i količine kolesterola koja se može otopiti u danom omjeru žučnih kiselina, lecitina i kolesterola.
Žuč postaje litogena sa sljedećim promjenama u omjeru njegovih komponenti:
1) povećanje koncentracije kolesterola (hiperholesterolemija)
2) smanjenje koncentracije fosfolipida
3) smanjenje koncentracije žučnih kiselina.
Razlozi koji dovode do smanjenja protoka žučnih kiselina u žuč mogu se podijeliti u tri grupe:
1) Smanjenje sinteze žučnih kiselina i kršenje mehanizama povratne sprege, kao i mehanizama koji reguliraju sintezu žučnih kiselina: poremećena funkcija jetre, uzimanje hormonskih lijekova (kortikosteroidi, oralni kontraceptivi itd.), Trudnoća, povećana razina hormona estrogena, trovanje hepatotoksičnim otrovima.
2) Povreda enterohepatične cirkulacije žučnih kiselina (značajni gubici žučnih kiselina nastaju tokom resekcije distalnog tankog crijeva, bolesti tankog crijeva).
3) Drenaža žučnih kiselina iz žučne kese, što se posmatra sa atonijom žučne kese, produženim postom.
Stagnacija žuči
Poremećaj koordiniranog rada sfinktera bilijarnog trakta uzrokuje diskinezije različitih vrsta. Dodijeliti hipertenzivne i hipotonične diskinezije žučnih kanala i žučnog mjehura.
Kod hipertenzivnih oblika diskinezije dolazi do povećanja tonusa sfinktera. Grč u zajedničkom dijelu Oddijevog sfinktera uzrokuje hipertenziju u kanalima i žučnoj kesi.
Kod hipotoničnih oblika diskinezije, Oddijev sfinkter se opušta, nakon čega slijedi refluks sadržaja duodenuma u žučne kanale, dok se kanali inficiraju. S diskinezijom dolazi do kršenja evakuacije žuči iz žučnog mjehura i kanala, što je predisponirajući faktor za stvaranje kamenaca.
Infekcije bilijarnog trakta
U procesu kristalizacije kolesterola i kasnijeg rasta kamenca značajnu važnost ima stanje sluznice žučne kese koja vrši selektivnu izmjenu anorganskih i organskih iona, kao i funkciju motorne evakuacije, čime se krši od kojih se smanjuje turbulencija žuči i stvaraju se uvjeti za zadržavanje kristala. Kao posljedica upale, mikročestice ulaze u lumen mjehura, koje su matrica za taloženje kristala neke tvari u prezasićenoj otopini.
Mehanizmi stvaranja pigmentiranih žučnih kamenaca
Pigmentirano kamenje može nastati u nekoliko uslova:
Ako je jetra oštećena, iz nje se izlučuje žuč koja sadrži pigmente abnormalne strukture. Potonji se talože, što se događa s cirozom jetre.
· S oslobađanjem pigmenata normalne strukture, ali u prevelikoj količini - više nego što se može otopiti u datoj količini žuči.
· Kada se normalni izlučeni pigmenti pretvore u nerastvorljiva jedinjenja u žuči, što može nastati pod uticajem patoloških procesa u bilijarnom traktu.
Mnogo je nejasno u pitanju primarnog okidačkog mehanizma za holelitijazu. Nedavno je, unatoč brojnim potvrdama hipoteze o metaboličkim poremećajima stvaranja žuči, ponovno naglašena uloga lokalnih, ekstrahepatičnih čimbenika litogeneze. Pokazalo se da su smanjenje enzimske konverzije kolesterola, promjena sastava i bazena žučnih kiselina, lučenje neispravnih mjehurića uslijed nedostatka fosfolipida u njima važni, ali ne i glavni uzroci razvoja holelitijaze, budući da se ubrzanje procesa nukleacije prirodno očituje u cističnoj, a ne u jetrenoj žuči. Najvjerojatniji faktor povećanja aktivnosti aktivatora i inhibicije aktivnosti inhibitora nukleacije u žučnoj kesi je upalni proces u žučnoj kesi i povezana hipersekrecija glikoproteina i proteina, produkti proteolize i peroksidacije lipida, leukotrieni, kao i oštećeni metabolička funkcija žučnog mjehura.
Sudeći prema eksperimentalnim podacima, bilo kojim metodama indukcije holelitijaze dolazi do stvaranja kamena na pozadini naznačenih morfoloških promjena u stijenci žučne kese.
TRETMAN
konzervativna terapija uključuje :
¨ Pridržavanje dijete u okviru 5. stola, naime, ograničavanje upotrebe hrane koja pojačava sekretornu aktivnost želuca, gušterače, izlučivanje žuči;
King Uzimanje antikolinergičkih antispazmodika (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverin, Platiphyllin);
¨ Sredstva koja reguliraju peristaltiku gastrointestinalnog trakta, kao što su Cerucal, Raglan;
Relie Sredstva za ublažavanje bolova koriste se za ublažavanje bolova: ne-narkotički analgetici i antispazmodici (analgin, baralgin itd.).
. Sol. Papaverini hydrochloridi- 2,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno
. Sol. "No -Spa" - 2,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno
¨ Ampicilini - 1,0 ml X 4 puta dnevno intramuskularno
¨ Vicasoli- 1,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno
¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 puta dnevno intramuskularno
. Tab. Maninili - 2 tablete 2 puta dnevno
. Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml
Sol. Ac. Askorbinići 5% - 5,0 ml
Cocarboxilasae - 150,0 mg
Operativno
Preoperativna epikriza:
Balska dvorana hitno je primljena sa pritužbama na bol u desnom hipohondriju, erigastrijumu, suha usta, mučninu, povraćanje, opću slabost.
Pregledano prema ultrazvučnim podacima: Žučna kesa: Nakon jela, povećava se na 100 * 36 mm., Zid je zadebljan do 4 m .. u šupljini, kamenci do 14 mm. Jedan od njih je fiksiran na ustima. OZhP se ne proširuje.
Klinička dijagnoza je postavljena: holelitijaza. Akutni kolecistitis.
Zbog istorije napada bolova u desnom hipohondriju tokom obroka, prisutnost znakova hron. kolecistitis radi sprječavanja mogućih komplikacija i sanitacije bilijarnog trakta, pacijentu se prikazuje kirurško liječenje. Planira se laparoskopska kolecistektomija. Pacijent pristaje na operaciju, upozorava se na mogućnost konverzije.
Krvna grupa: A (II) Rh + poslastica. Doktor: N. Protokol operacije br. 255.
PUNO IME: Salmanova Alfira Fazalovna.
Dob : 48 godina. Br. 22540.
Dijagnoza: Holelitijaza. Akutni kolecistitis.
Operacija: Laparaskopska kolecistektomija. Drenaža trbušne šupljine.
Hirurzi: Timerbullatov M.V., Garifullin.
Anesteziolog: O / S: Datum: . Početak operacija: 9:40 ... Trajanje: 25 minuta
Pod endotrahealnom anestezijom, nakon tretmana operacijskog polja, lakarocenteza trokara uvedena je u područje pupka. Uz pomoć insuflatora nastao je napeti karboksiperitoneum. Videolaparaskop i manipulacijski trokari umetnuti su u trbušnu šupljinu na 4 standardne točke. Prilikom revizije trbušnih organa otkriveno je da jetra nije uvećana, homogena, žučna kesica 8 * 4 * 4 cm, stijenka nije povećana na 4 mm, sa znakovima hronične upale. Žučni mjehur izoliran je iz priraslica, identificirani su elementi Calovog trokuta, cistični kanal i arterije su zasebno zašiveni, odsječeni. Proizvedena kolecistektomija iz vrata s koagulacijskom hemostazom korita žučne kese. Žučni mjehur je evakuiran iz epigastričnog pristupa. Subhepatični prostor je dezinficiran i isušen cijevnom drenažom. Kontrola za hemostazu. Šavovi na rani. Aseptični zavoj. Macrodrug - žučna kesica sadrži kamence 2,5 * 10mm, poslane na histološki pregled.
DNEVNIK
DATE
Stanje pacijenta
Opće stanje je relativno zadovoljavajuće, pritužbe na slabost, vezikularno disanje. Jezik je suh, obložen bijelim cvjetovima, trbuh je mekan, nije natečen, bezbolan, diureza nije poremećena, stolica je ukrašena.
Pacijent nakon operacija, stanje odgovara izvršenim operacijama, svijest je jasna, pritužbe na bol u rani, slabost, dispepsiju, nema disanja i hemodinamika su zadovoljavajuće, trbuh je mekan, nije natečen
Pacijent je zabrinut zbog boli niskog intenziteta u epigastriju i desnom hipohondriju, temperatura je 36,8 ° C. Nije bilo stolice. Mokrenje nije poremećeno.
Objektivno: stanje pacijenta je trenutno umjerene težine. U plućima, vezikularno disanje, puls - 78 otkucaja u minuti, simetričan, pravilnog ritma. BP - 130/80 mm Hg. Art. Jezik je vlažan, obložen bjelkastim premazom. Trbuh je umjereno rastegnut, ne učestvuje u činu disanja. Zaštitna napetost mišića nije otkrivena. Žučni mjehur nije opipljiv, simptom Shchetkin Blumberga je negativan.
Kustos - M.A. Zalikin
Stanje pacijenta se poboljšalo u proteklom periodu. Pacijentov bol ga više ne muči posljednja 2 dana. Temperatura - 36,7 ° C. Stolica je normalna. Mokrenje nije poremećeno.
Objektivno: stanje pacijenta je trenutno zadovoljavajuće. U plućima, vezikularno disanje, puls je 80 otkucaja u minuti, simetričan, pravilnog ritma. BP - 130/80 mm Hg. Art. Jezik je vlažan, obložen bjelkastim premazom. Trbuh je umjereno rastegnut, ne učestvuje u činu disanja. Zaštitna napetost mišića nije otkrivena. Žučni mjehur nije opipljiv, simptom Shchetkin-Blumberga je negativan.
Kustos - M.A. Zalikin
PROGNOZA
Zdravstvena prognoza: oporavak
Prognoza života: povoljna.
Prognoza rada: efikasna.
Epicrisis
Faza: nastavak liječenja u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 21 na 1 kirurškom odjelu.
TEMPERATURNI LIST
BIBLIOGRAFIJA
1. Dijagnoza bolesti unutrašnjih organa. Tom 1. A.N. Okorov. Minsk 2001
2. Propedeutika unutrašnjih bolesti. V.Kh. Vasilenko. Moskovska "Medicina" 1983.
3. Kliničke klasifikacije bolesti unutrašnjih organa. BSMU. Ufa 1996.
4. Lijekovi. M. Mashkovsky. Moskovska "Medicina" 1986.
5. Farmakologija. D.A. Kharkevich. Moskva 2001.
6. Hirurške bolesti Kuzin M.I. Moskva 2000
7. Rodionov V. V., Filimonov M. I., Moguchev V. M. Kalkulozni kolecistitis. - M.: Medicine, 1991.- 320 str.
8. Shaposhnikov A.V. Holecistitis. Patogeneza, dijagnostika i kirurško liječenje. - Izdavačka kuća Sveučilišta Rostov, 1984.- 224 str.
9.Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Kirurško liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i njegovih komplikacija. - Hirurgija, 1998, br. 1, str.8.
Diferencijalna dijagnoza holelitijaze nailazi na velike poteškoće pri razlikovanju od kalkuloznog holecistitisa, jer se u većini slučajeva kolecistitis kombinira s holelitijazom, pa je u takvim slučajevima ispravnije govoriti o kalkuloznom holecistitisu. Obično se postavlja samo pitanje o svrsishodnosti kirurškog liječenja. Kod akutnog kolecistitisa većina kirurga inzistira na hitnoj operaciji. Kod nekomplicirane holelitijaze, bilijarnim kolikama ne prethode dispeptički simptomi; bilijarne kolike naglo nestaju, nakon čega pacijenti odmah doživljavaju ne samo značajno olakšanje, već se obično osjećaju zdravo. Jetra i žučna kesica su bezbolni pri palpaciji, obično nema "temperaturnog repa", nema "elemenata upale" u duodenalnom sadržaju. Metoda kontrastne kolecistografije je od velike važnosti.
S diskinezijom bilijarnog trakta, postoji jasnija veza između pojave sindroma boli i negativnih emocija, odsustva napetosti u trbušnoj stjenci tijekom bilijarne kolike; dijagnoza je potvrđena negativnim rezultatima duodenalne intubacije i uglavnom podacima kontrastne kolecistografije koja ne otkriva kamence.
Diferencijacija holelitijaze s desnostranom bubrežnom kolikom u većini slučajeva ne nailazi na posebne poteškoće. Karakteristično je zračenje boli: prema gore - sa bilijarnom kolikom; dolje, u nozi, u preponama, u genitalijama - s bubrezima. Prisutnost disuričnih pojava kod bubrežnih kolika, hematurije ili eritrociturije nakon bolnog napada je važna.
Ponekad je potrebno razlikovati žučno kamenje od peptičkog ulkusa u prisutnosti atipične boli, posebno s ulkusom dvanaesnika. Osim anematičnih podataka o peptičkoj ulkusnoj bolesti, svjedoče i rezultati dubokog palpiranja u kojem se često određuje gusta, oštro bolna nit - grčevito piloroduodenalno područje. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimanjem.
U nekim slučajevima potrebno je razlikovati žučno kamenje od pankreatitisa. Lokalizacija boli slijeva u epigastričnom području i lijevo od pupka zrači u plavo, na lijevu stranu kralježnice, lijevu lopaticu, lijevu polovicu ramenog pojasa karakteristična je za bolesti gušterače i obično se ne opaža kod holelitijaze. Povećan sadržaj dijastaze u urinu je takođe važan.
Diferencijalna dijagnoza s akutnim apendicitisom u većini slučajeva ne uzrokuje poteškoće, ali u sumnjivim slučajevima trebate pribjeći operaciji (S.P. Fedorov).
Konačno, u nekim slučajevima dijagnostičke poteškoće nastaju pri diferencijaciji opstruktivne žutice kada je zajednički žučni kanal blokiran kamenom s opstruktivnom žuticom kod karcinoma bilijarnog trakta i gušterače. Brz razvoj žutice, njena povezanost sa prethodnim sindromom boli, prisutnost bilijarnih kolika u anamnezi ukazuju na holelitijazu, dok relativno spor i postepen razvoj žutice daje razlog za sumnju na maligni tumor. Radiografski (s kontrastnom kolegrafijom) nalaze se pojedinačni ili višestruki kamenci. Manje često su sjene kamenca vidljive na običnom rendgenskom snimku.
Bolni sindrom kod žučnih kamenaca treba razlikovati od sljedećih stanja.
■ Bilijarni mulj: ponekad se primećuje tipična klinička slika bilijarne kolike. Ultrazvuk karakteriše prisustvo žučnog sedimenta u žučnoj kesi.
■ Funkcionalne bolesti žučne kese i bilijarnog trakta: kamenjem se ne nalazi kamen. Postoje znakovi smanjene kontraktilnosti žučnog mjehura (hipo- ili hiperkinezija), grč aparata sfinktera (disfunkcija Oddijevog sfinktera).
■ Patologija jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatusna kila. Karakterizira bol u epigastričnom području i iza prsne kosti u kombinaciji s tipičnim promjenama EGDS-a ili rendgenskim pregledom gornjeg gastrointestinalnog trakta.
■ Čir na želucu i dvanaesnik: čirevi u epigastričnom području su karakteristični, ponekad zrače prema leđima i smanjuju se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. Potreban je EGDS.
■ Bolesti pankreasa: akutni i hronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipični su bolovi u epigastričnoj regiji koji zrače u leđa, izazvani unosom hrane i često praćeni povraćanjem. Dijagnoza je podržana povećanom aktivnošću amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipičnim promjenama na osnovu rezultata radiološke dijagnostike. Treba imati na umu da žučna kamena bolest i žučni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.
■ Bolesti jetre: karakterističan je tupi bol u desnom hipohondrijumu koji zrači u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično konstantan (što je atipično za sindrom boli s bilijarnom kolikom), povezan s povećanjem jetre, a karakteristična je bol jetre pri palpaciji.
■ Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, tumori, upalne lezije (posebno ako je jetreno savijanje debelog crijeva uključeno u patološki proces). Sindrom boli često je uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često ublažava pražnjenjem crijeva ili propuštanjem plinova. Za diferencijalnu dijagnozu funkcionalnih i organskih promjena preporučuje se kolonoskopija ili irrigoskopija.
■ Bolesti pluća i pleure: neophodan je rendgenski snimak grudnog koša.
■ Anomalije skeletnih mišića: bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha povezan s kretanjem ili pozicioniranjem. Palpacija rebara može biti bolna; pojačana bol je moguća s napetošću u mišićima prednjeg trbušnog zida.
Liječenje
Ciljevi terapije: uklanjanje žučnih kamenaca (bilo samih kamenaca iz bilijarnog trakta, bilo žučnog mjehura zajedno sa kamencima); ublažavanje kliničkih simptoma bez operacije (ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje); sprječavanje razvoja komplikacija, i neposrednih (akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, akutni holangitis) i udaljenih (rak žučne kese).
Indikacije za hospitalizaciju u hirurškoj bolnici: ponavljajuće bilijarne kolike; akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije; opstruktivna žutica; gnojni kolangitis; akutni bilijarni pankreatitis.
Indikacije za hospitalizaciju u gastroenterološkoj ili terapijskoj bolnici: hronični kalkulozni holecistitis - za detaljan pregled i pripremu za hirurško ili konzervativno liječenje; pogoršanje žučnih kamenaca i stanje nakon kolecistektomije (kronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).
Trajanje stacionarnog liječenja: hronični kalkulozni holecistitis - 8-10 dana, hronični bilijarni pankreatitis (ovisno o težini bolesti) - 21-28 dana.
Liječenje uključuje dijetalnu terapiju, uzimanje lijekova, litotripsiju na daljinu i operaciju.
Dijetalna terapija: u svim fazama preporučuje se 4-6 obroka dnevno, osim hrane koja pojačava lučenje žuči, lučenje želuca i gušterače. Uklonite dimljeno meso, vatrostalne masti i nadražujuće začine. Dijeta bi trebala uključivati veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, koje ne samo da normaliziraju pokretljivost crijeva, već i smanjuju litogenost žuči. Kod bilijarnih kolika potrebna vam je glad 2-3 dana.
Oralna litolitička terapija jedini je učinkovit konzervativni tretman za bolest žučnog kamenca. Za otapanje kamenja koriste se pripravci žučnih kiselina: ursodeoksiholna i henodeoksiholna kiselina. Liječenje pripravcima žučnih kiselina provodi se i prati ambulantno.
Najpovoljniji uvjeti za ishod oralne litotripsije: rani stadij bolesti; nekomplicirano tijek žučne kamence, rijetke epizode bilijarne kolike, umjereni sindrom boli; u prisustvu čistog holesterola ("pluta" tokom oralne holecistografije); u prisustvu nekalcifikovanog kamenja (koeficijent slabljenja pri CT manji od 70 jedinica prema Hansfeldu); s kamenjem ne većim od 15 mm (u kombinaciji s litotripsijom udarnog vala - do 30 mm), najbolji rezultati se opažaju s kamenjem promjera do 5 mm; sa pojedinačnim kamenjem, koje zauzima ne više od 1/3 žučne kese; sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura.
Dnevne doze lijekova određuju se uzimajući u obzir tjelesnu težinu pacijenta. Doza čenodeoksiholne kiseline (u obliku monoterapije) je 15 mg / (kg · dan), ursodeoksiholne kiseline (u obliku monoterapije) je 10–15 mg / (kg · dan). Treba dati prednost derivatima ursodeoksiholne kiseline jer su učinkovitiji i imaju manje nuspojava. Najefikasnija je kombinacija ursodeoksiholne i čenodeoksiholne kiseline u dozi od 7–8 mg / (kg · dan) svakog lijeka. Lekovi se prepisuju jednom uveče.
Liječenje se provodi pod kontrolom ultrazvuka (jednom u 3-6 mjeseci). U prisutnosti pozitivne dinamike ultrazvukom, 3-6 mjeseci nakon početka terapije, nastavlja se dok se kamenje potpuno ne otopi. Trajanje liječenja obično se kreće od 12 do 24 mjeseca uz kontinuiranu primjenu lijekova. Bez obzira na učinkovitost litolitičke terapije, ona slabi težinu boli i smanjuje vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa.
Učinkovitost konzervativnog liječenja prilično je visoka: pravilnim odabirom pacijenata potpuno otapanje kamenaca opaža se za 18-24 mjeseca u 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti nisu rijetki.
Odsustvo pozitivne dinamike prema podacima ultrazvuka nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost oralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu njenog prekida.
Budući da je bol u bilijarnim kolikama u većoj mjeri povezan sa spazmom aparata sfinktera, opravdano je propisati antispazmodike (mebeverin, pinaverijev bromid) u standardnim dnevnim dozama tijekom 2-4 sedmice.
Antibiotska terapija je indicirana za akutni holecistitis i holangitis.
Kirurške metode: kolecistektomija - laparoskopska ili otvorena, ekstrakorporalna litotripsija udarnog vala.
Indikacije za kirurško liječenje kolecistolitijaze: prisutnost velikih i malih kamenaca u žučnoj kesi, koji zauzimaju više od 1/3 njegove zapremine; tijek bolesti s čestim napadima bilijarne kolike, bez obzira na veličinu kamenca; onesposobljena (nefunkcionalna) žučna kesica; Žučna kamena bolest komplicirana holecistitisom i / ili holangitisom; kombinacija s koledoholitijazom; Žučno kamenje, komplicirano razvojem Mirizzijevog sindroma; GSD kompliciran kapi, empijem žučne kese; ZhKB kompliciran perforacijom, penetracijom, fistulama; Holelitijaza komplikovana bilijarnim pankreatitisom; Žučni kamenci, praćeni smanjenom prohodnošću zajedničkog žučnog kanala i opstruktivnom žuticom.
S asimptomatskim tijekom holelitijaze, kao i s jednom epizodom bilijarne kolike i rijetkim bolnim napadima, očekivana je taktika najviše opravdana. U prisutnosti indikacija, u tim je slučajevima moguća litotripsija. Kod asimptomatskog kamenog ležaja nije indicirano jer rizik od operacije nadmašuje rizik od simptoma ili komplikacija.
U nekim slučajevima, i samo za stroge indikacije, moguće je izvesti laparoskopsku kolecistektomiju u prisutnosti asimptomatskog nosača kamena kako bi se spriječio razvoj kliničkih manifestacija holelitijaze ili karcinoma žučnog mjehura. Indikacije za holecistektomiju u asimptomatskim kamenim nosačima: kalcificirana ("porculanska") žučna kesica; kamenje veće od 3 cm; predstojeći dugi boravak u regionu sa nedostatkom kvalifikovane medicinske nege; anemija srpastih ćelija; predstojeća transplantacija organa pacijentu.
Laparoskopsku kolecistektomiju karakteriziraju manje traume, kraći postoperativni period, kraći boravak u bolnici i bolji kozmetički rezultat. U svakom slučaju treba imati na umu mogućnost prenošenja operacije na otvorenu uz neuspješne pokušaje uklanjanja kamena endoskopskom metodom. Praktično nema apsolutnih kontraindikacija za laparoskopske manipulacije. Relativne kontraindikacije uključuju akutni kolecistitis s trajanjem bolesti većim od 48 sati, peritonitis, akutni holangitis, opstruktivnu žuticu, unutarnje i vanjske bilijarne fistule, cirozu jetre, koagulopatiju, neriješeni akutni pankreatitis, trudnoću, morbidnu pretilost, tešku kardiopulmonalnu insuficijenciju.
Litotripsija udarnog vala koristi se vrlo ograničeno, jer ima prilično uski raspon indikacija, niz kontraindikacija i komplikacija. Ekstrakorporalna litotripsija udarnog vala koristi se u sljedećim slučajevima: prisutnost najviše tri kamena u žučnoj kesi ukupnog prečnika manjeg od 30 mm; prisutnost kamenca koji „plutaju“ tokom oralne kolecistografije (karakterističan znak holesterola u kamencima); funkcioniranje žučnog mjehura, mjereno oralnom kolecistografijom; smanjenje žučne kese za 50%, prema scintigrafiji.
Treba imati na umu da bez dodatnog liječenja ursodeoksiholnom kiselinom stopa ponavljanja stvaranja kamenaca doseže 50%. Osim toga, metoda ne sprječava mogućnost razvoja raka žučne kese u budućnosti.
Endoskopska papilosfinkterotomija je indikovana prvenstveno za holedoholitijazu.
Svi pacijenti sa žučno -kamenom bolešću podliježu dispanzeru u ambulanti. Posebno je potrebno promatrati pacijente s asimptomatskim kamenim ležajevima, kako bi se dala klinička procjena anamneze i fizičkih znakova. Kad se pojavi bilo kakva dinamika, provodi se laboratorijski pregled i ultrazvučni pregled. Slične mjere provode se u istoriji jedne epizode bilijarne kolike.
Prilikom provođenja oralne litolitičke terapije potrebno je redovito praćenje stanja kamenca pomoću ultrazvuka. U slučaju terapije čenodeoksiholnom kiselinom, preporučuje se kontrola testova jetre jednom u 2-4 sedmice.
U svrhu prevencije potrebno je održavati optimalan indeks tjelesne mase i dovoljan nivo fizičke aktivnosti. Sjedilački način života doprinosi stvaranju žučnih kamenaca. Ako se pretpostavlja vjerojatnost brzog smanjenja tjelesne težine pacijenta (više od 2 kg / tjedno tijekom 4 ili više tjedana), moguće je propisati pripravke ursodeoksiholne kiseline u dozi od 8-10 mg / (kg · dan) kako bi se spriječilo stvaranje kamenja. Takav događaj sprječava ne samo stvaranje kamenja, već i kristalizaciju kolesterola, te povećanje indeksa litogenosti žuči.
Učitavanje ...