1. Понятие об иммунном статусе
2.
3.
4. Методы оценки иммунного статуса
1. Состояние функциональной активности иммунной системы человека в целом имеет жизненно важное значение для организма и обозначается понятием "иммунный статус ".
Иммунный статус - это количественная и качественная характеристика состояния функциональной активности органов иммунной системы и некоторых неспецифических механизмов про-тивомикробной защиты.
Нарушения иммунного статуса и способности к нормальному иммунному ответу на разные антигены называют иммунодефи-цитными состояниями (иммунодефицитами), которые делятся .
На первичные (врожденные, наследственные);
Вторичные (приобретенные).
2. Первичный иммунодефицит человека - генетически обусловленная неспособность организма реализовать то или иное звено иммунитета. Проявляются вскоре после рождения, наследуются, как правило, по рецессивному типу.
Первичные иммунодефицитные состояния могут выражаться в поражениях В- и Т-системы иммунитета и вспомогательных клеток (антителообразование и клеточные формы) иммунного ответа, а могут быть и комбинированными, но все они называются специфическими, в отличие от наследственно обусловленных дефектов неспецифических факторов защиты - фагоцитоза, системы комплемента и др.
Наиболее характерным клиническим проявлением первичных иммунодефицитных состояний являются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, пиодермии, артриты, остеомиелиты.
При недостаточности гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции; при недостаточности клеточного - вирусные и грибковые.
3. Вторичные иммунодефицитные состояния возникают как следствие нарушений иммунорегуляции и других патологических процессов, сопровождаются лимфопенией и гипогаммаглобулинемией.
Вторичные иммунодефициты связаны со следующими обстоятельствами :
Перенесенными инфекционными заболеваниями (корь, грипп, проказа, кандидоз);
Соматическими (с нефротическим синдромом);
Онкологическими (опухоли лимфоретикулярной природы) заболеваниями;
Ожогами;
Тяжелыми травмами;
Обширными хирургическими вмешательствами;
Некоторыми лечебными воздействиями (рентгеновское облучение, лучевая терапия опухолей, терапия кортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами при трансплантации тканей и органов, тимэктомия, спленэктомия и др.).
При хроническом лимфолейкозе, миеломе, макроглобулине -мии и заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, преимущественно страдает В-система иммунитета.
При лимфогранулематозе, болезни Ходжкина, проказе, вирусных инфекциях - Т-система.
Старость представляет собой выраженный Т-иммунодефицит.
4. Для выявления иммунодефицитных состояний возникает необходимость оценки показателей функциональной активности иммунной системы, т. е. иммунного статуса. Оценка иммунного статуса слагается из нескольких этапов :
клинико-лабораторного, который включает в себя:
Сбор и оценку иммунологического анамнеза (частота инфекционных заболеваний, характер их течения, выраженность температурной реакции, наличие очагов хронической инфекции, реакции на вакцинации или введение лекарственных средств);
Оценку результатов общего клинического анализа крови (содержание гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов);
Выявление с помощью бактериологических, вирусологических и/или серологических исследований бактерионосительства и вирусоносительства;
лабораторно-иммунологического. На этом этапе в иммунологической лаборатории проводятся исследования, целью которых, собственно, и является качественная и количественная оценка функциональной активности иммунной системы (иммуннокомпетентных клеток). Для этого разработан ряд (набор) тестов, которые делят на тесты 1-го (ориентировочного) и 2-го (аналитического) уровней.
Тесты 1-го уровня являются ориентировочными и позволяют выявить грубые нарушения деятельности иммунной системы.
Они включают в себя определение :
Общего и относительного числа лимфоцитов;
Основных субпопуляций (Т- и В-клетки);
Фагоцитарной активности лейкоцитов;
Концентрации иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови.
Общее (абсолютное) и относительное число лимфоцитов определяют по данным клинического анализа крови. Содержание Т- и В-лимфоцитов подсчитывают в реакции иммунофлюорес-ценции, используя меченые моноклональные флюоресцирующие сыворотки к специфическим поверхностным антигенным маркерам, обозначаемым символами CD (claster differentiation). Таких антигенных маркеров известно несколько десятков, но отдельные из них характерны для того или иного типа клеток :
Рецептор CD3 - всех Т-лимфоцитов;
Рецепторы CD19, 20, 21, 72 - В-лимфоцитов;
Рецепторы CD4 - Т-хелперы;
Рецепторы CD8 - Т-супрессоры;
Рецепторы CD16 - NK-клетки (натуральные киллеры).
Более доступным и простым, но менее точным и устаревшим является метод розеткообразования. Он основан на том, что В-лимфоциты могут адсорбировать на своей поверхности эритроциты мышей, а Т-лимфоциты - эритроциты барана (их также могут образовывать NK-клетки). Лимфоцит с прилипшими к нему эритроцитами - это и есть розетка, их подсчитывают в окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках из смеси лимфоцитов и соответствующих эритроцитов.
Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов крови определяют процент фагоцитирующих клеток и фагоцитарный показатель (среднее количество микробных клеток, поглощенных одним лейкоцитом).
Концентрацию (уровень) иммуноглобулинов разных классов G, М, А и Е в сыворотке крови определяют в реакции преципитащи в геле {радиальная иммунодиффузия по Манчини) с анти-глобулиновыми сыворотками к IgG, IgM, IgA, IgE, но этот метод дает достаточно большую ошибку при определении: ± 15%.
Тесты 2-го уровня позволяют провести более глубокий анализ состояния иммунной системы и уточнить характер дефектов, выявленных с помощью тестов 1-го уровня. К ним относятся, например, определение отдельных субклассов иммуноглобулинов (особенно IgG, секреторного IgA) и В-лимфоцитов, регу-ляторных и эффекторных клеток.
Кроме того, с помощью иммуноферментных и радиоиммунных методов можно определить концентрации отдельных цитоки-нов - главных регуляторных молекул, определяющих тип иммунного ответа.
Например, интерлейкин-2 является обязательным компонентом иммун-I ного ответа на любые антигены, в том числе микробные, так как обеспечивает пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов.
Назначение исследования иммунологического статуса проводится при любом подозрении на неадекватную иммунной системы: при наличии хронических или часто проявляющихся инфекционных заболеваний, при тяжелом течении инфекций, наличии очагов хронических воспалений, заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных процессов и др. В этих случаях необходимо обратиться к иммунологу. Доктор назначит на иммунитет. По результатам исследования составляется , расшифровку которой лечащий врач.
Оценка иммунного статуса производится при помощи скрининговых тестов. Стандартный тест включает в себя подсчет абсолютного количества нейтрофилов, лейкоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM), проведение кожных тестов на гиперчувствительность замедленного типа. Отклонения показателей могут быть нормальной реакцией организма на действие патологических или физиологических факторов, также они отражают истощение иммунной системы или чрезмерную активацию.
При более детальном изучении иммунного статуса проводится определение функциональной активности и количества гуморального и клеточного звеньев иммунной системы.
Что показывает иммунный статус
Этот вид исследования позволяет узнать информацию о состоянии звеньев иммунитета. Он используется в диагностике первичных и вторичных иммунодефицитов, лимфопролиферативных, аутоиммунных, гематологических, инфекционных заболеваний. При исследовании могут быть выявлены следующие нарушения функции иммунной системы: ее недостаточность или иммунодефицит, гиперреактивность, аутоиммунные реакции.
Пониженная активность развивается в результате снижения количества составляющих иммунной системы или их недостаточной активности. Гиперактивность иммунной системы может привести к тяжелому течению заболевания, которое ее вызвало. При аутоиммунных реакциях иммунитет атакует собственные ткани. Такой процесс наблюдается в результате срыва толерантности к антигенам тканей организма.
Отклонения от нормы в иммунограмме характеризуют приобретенный или врожденный дефект отдельных звеньев иммунной системы.
Иммунологический статус позволяет уточнить диагноз, определить необходимую лечебную тактику. При выявленных отклонениях в работе иммунитета пациенту назначаются специальные препараты (иммуностимуляторы, иммуносупрессоры, иммуномодуляторы) Может быть проведена заместительная терапия (введение сывороток, лейкоцитарной массы, иммуноглобулинов, интерферонов).
Иммунный статус человека - это всесторонние характеристики состояния иммунной системы (ИС), точнее говоря это колическтвенные и качественные показатели активности всех органив ИС и некоторых других механизмов защиты организма (пртивовирусной и противомикробной).
Когда ИС дает сбой, то сразу же возникает необходимость исследования иммунного статуса человека чтобы определить все звенья, которые дают сбой и выработать план ее коррекции. Важность этого шага настолько высока, что можно вести речь о спасении человеческой жизни.
Для того чтобы определить иммунный статус человека необходимо провести иммуннограмму. И нужно так же отметить, что иммунный статус ребенка или взрослого зависит от клеточного и гуморального иммунитетов, именно их состояние отражает и состояние иммунного статуса человека.
Для нашего организма разные звенья ИС одинаково важны и только их совместные усилия могут обеспечить полную его защиту от вторжения инородных тел из вне.
Гуморальное звено иммунного статуса человека борется с возбудителем вирусных и бактериальных инфекций сразу же после их проникновения в организм. Все реакции данного вида иммунитета обеспечиваются В-лимфоцитами и проходят в сыворотке крови. И этот механизм настолько прост насколько и эффективен: когда В-лимфоциты идентифицируют "чужого", то тут же синтезируются в плазматические клетки, которые производят антитела - иммуноглобулины. Далее эти иммуноглобулины блокируют активность "чужих" (антигенов) и удаляют их из организма.
Кроме всего прочего иммуноглобулины выступают в качестве катализатора для других реакций иммунологического толка и этим самым тоже поддерживают иммунный статус человека на должном уровне.
Иногда диагностируя иммунный статус человека делают биопсиювилочковой железы, костного мозга, лимфатических узлов. Это делается для определения структуры лимфоидных фолликулов при подозрении на злокачественные новообразования.
Важнейшим фактором, который определяет иммунный статус ребенка является наследственность. У нас имеются и так называемые "вредные" гены, которые провоцируют развитие различных онкологических заболеваний. Так вот, определяя иммунный статус ребенка необходимо это учитывать, именно поэтому берясь за лечение детей необходимо знать и состояние ИС их родителей, чем они болели, какие у них хронические заболевания и ток далее. Так же необходимо знать, что иммунный статус ребенка во многом зависит от возраста, ведь ребенок растет и формируется в половом отношении до 16-17 лет и все это не может не сказаться на его иммунном статусе. Кстати, о периодах формированиф ИС у детей вы можете прочесть более подробно на других страницах нашего сайта. Просто важно знать, что иммунный статус ребенка во многом зависит от здоровья его родителей (и это должны знать молодые мамы и папы беря на себя ответственность рождения детей) а так же от периода роста и формирования его организма.
Сегодня появился изумительный препарат - Трансфер фактор , который просто не имеет себе аналогов в мире. Это универсальный иммунокорректор, который совершенно не имеет побочных эффектов и который рекомендован для применения людям абсолютно всех возрастов и состояний: и детям младенческого возраста, и глубоким старикам, и кормящим матерям, и беременным. Если у вас уже есть этот препарат, то за иммунный статус ребенка своего можете быть спокойны. Сравнивая множество иммуномодулятров и иммуностимуляторов между собой безоговорчно мы можем посоветовать только Трансфер фактор.
Иммунный статус человека, методы оценкиОсновные вопросы
1.Иммунный статус и его нарушения.
2.Иммунопатологические синдромы.
3.Иммунологические тесты 1 и 2 уровней.
4.Правила оценки иммунограмм.
5.Методы оценки лимфоцитов.
1
Иммунный статус
Иммунный статус - это количественная икачественная характеристика состояния
функциональной активности органов
иммунной системы и некоторых
неспецифических механизмов
противомикробной защиты.
2Иммунный статус определяется эффективностью
и согласованностью работы всех систем и
звеньев иммунитета - макрофагов,
комплемента, цитокинов, Т- и В- лимфоцитов,
главной системы гистосовместимости.
Раздел медицины, изучающий патологию
человека в аспекте нарушений функций
иммунной системы, называется клинической
иммунологией.
3
Исследование иммунного статуса включает в себя:
1) определение группы крови и резус-фактора;2) общий анализ крови с развернутой лейкограммой или
формулой;
3) определение количества иммуноглобулинов;
4) исследование лимфоцитов;
5) исследование фагоцитарной активности нейтрофилов.
Для постановки диагноза иммунопатологического
состояния проводят: сбор иммунологического анамнеза,
постановку клинико-лабораторных, инструментальных и
иммунологических тестов.
4Сбор анамнеза
При опросе определяют вероятный
иммунопатологический синдром, основными
являются:
- инфекционный синдром;
- аллергический и аутоиммунный синдромы;
- первичный иммунодефицит;
- вторичный иммунодефицит;
- иммунопролиферативный синдром.
5- учет возможных индивидуальных
особенностей (возраст, сопутствующие
заболевания) и колебаний показателей
(физиологических и патологических- прием
пищи, физические нагрузки, время суток,
действие стрессоров и т.д.);
- учет региональных норм;
6Общие правила при оценке иммунограмм:
- комплексный анализ, а не оценка одного
показателя;
- анализ в комплексе с клиническими и
анамнестическими данными;
- оценка резких сдвигов показателей (не
менее 20% от нормы);
- анализ в динамике;
- анализ не только (и не столько)
абсолютных данных, а соотношений
показателей (особо- индекс Th/Ts);
7Петров Р.В. с соавт. создали двухэтапный подход к
оценке иммунного статуса, в соответствии с которым
иммунологические тесты разделены на тесты
первого и второго уровня.
На первом этапе с помощью простых методов
выявляют “грубые” дефекты фагоцитоза, клеточного
и гуморального иммунитета.
К тестам первого уровня относят:
- определение кол-ва лимфоцитов в крови (абс., отн.);
- определение кол-ва Т- и В- лимфоцитов;
- определение уровня Ig классов IgG, IgM, IgA;
- определение фагоцитарной активности лейкоцитов;
- определение титра комплемента.
С учетом анализа результатов определяют
дальнейшую тактику исследования.
8
Лейкоциты
Норма – 3,5–8,8 4 109/л. Повышение числа лейкоцитов –это лейкоцитоз, снижение – лейкопения. Лейкоцитоз
делится на физиологический и патологический.
физиологического лейкоцитоза могут быть прием пищи,
физическая работа, прием горячих и холодных ванн,
беременность, роды, предменструальный период.
Патологический лейкоцитоз бывает при инфекционных
заболеваниях (пневмонии, менингите, общем сепсисе и
др.), инфекционных заболеваниях с поражением клеток
иммунной системы. Но имеются и исключения. Например,
некоторые инфекционные заболевания протекают с
лейкопенией (брюшной тиф, бруцеллез, малярия,
краснуха, корь, грипп, вирусный гепатит в острой фазе).
9
Лимфоциты
Норма: абсолютное содержание – 1,2–3,0 109/л, но чащев клиническом анализе крови указывается процентное
содержание лимфоцитов.
Этот показатель составляет 19–37 %.
Лимфоцитоз обнаруживается при хроническом
лимфолейкозе, хронической лучевой болезни,
бронхиальной астме, тиреотоксикозе, некоторых
инфекционных заболеваниях (коклюше, туберкулезе),
при удалении селезенки.
К лимфопении приводят аномалии развития
лимфоидной системы, вирусные инфекции,
ионизирующее излучение, аутоиммунные заболевания
(системная красная волчанка), эндокринные заболевания
(болезнь Кушинга, прием гормональных препаратов),
СПИД.
10
Т-лимфоциты
Норма: относительное содержание 50–90 %, абсолютное – 0,8–2,5 109/л.
Количество Т-лимфоцитов повышается при
аллергических заболеваниях, в период
выздоровления, при туберкулезе. Снижение
содержания Т-лимфоцитов происходит при
хронических инфекциях, иммунодефицитах,
опухолях, стрессах, травмах, ожогах,
некоторых формах аллергии, инфаркте.
11
Т-хелперы
Норма: относительное содержание – 30–50 %, абсолютное – 0,6–1,6 109/л.
Содержание Т-хелперов повышается при
инфекциях, аллергических заболеваниях,
аутоиммунных заболеваниях
(ревматоидном артрите и др.). Снижение
содержания Т-хелперов происходит при
иммунодефицитных состояниях, СПИДе,
цито-мегаловирусной инфекции.
12
В-лимфоциты
Норма: относительное содержание – 10–30 %, абсолютное – 0,1–0,9 в 109/л.
Повышенное содержание бывает при
инфекциях, аутоиммунных заболеваниях,
аллергиях, лимфолейкозах.
Снижение количества В-лимфоцитов
обнаруживается при иммунодефицитах,
опухолях.
13
Фагоциты (нейтрофилы)
Их активность оценивают с помощью методов, которыеопределяют часть клеток, способных формировать внутри себя
фагосому.
Для оценки пищеварительной способности нейтрофилов
используют НСТ-тест (НСТ – это краситель нитросиний
тетразолий).
Норма НСТ-теста – 10–30 %. Фагоцитарная активность
лейкоцитов повышается при острых бактериальных инфекциях,
снижается при врожденных иммунодефицитах, хронических
инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, вирусных
инфекциях, СПИДе.
Активность работы фагоцитов, оценивается так называемым
фагоцитарным числом (в норме клетка поглощает 5-10
микробных частиц), количеством активных фагоцитов, индексом
завершенности фагоцитоза (должен быть больше 1,0).
14
Методы исследования лимфоцитов
Изучение поверхностных CD антигеновосновывается на:
методах розеткообразования;
методе проточной цитометрии;
методах иммунофлюоресценции;
иммуноферментном анализе.
К функциональным тестам относят методы оценки
пролиферативной активности лимфоцитов на Т- и
В- митогены (РБТЛ- реакция бластной
трансформации лимфоцитов), синтеза
мононуклеарами цитокинов.
15Для определения количества Т- клеток используют
метод розеткообразования с эритроцитами
барана.
Метод основан на родстве рецептора CD2 с
белками мембраны эритроцитов барана. При
смешивании лимфоцитов с эритроцитами барана
образуются фигуры в виде розеток.
Количество розеткообразующих клеток (Е- РОК)
соответствует количеству Т- лимфоцитов (CD2+
клеток).
Для определения количества В- клеток используют
EAC- розетки. Лимфоциты смешивают с
эритроцитами быка, обработанными
комплементом и антителами к эритроцитам.
Современный метод – проточная цитометрия.
16Важнейшее значение имеет
вычисление иммунорегуляторного
индекса CD4/CD8 (хелперносупрессорного отношения).
CD8+ несут Т- супрессоры и Ткиллеры, часть NK- клеток.
CD4+ несут Т- хелперы и Тиндукторы, моноциты, Т- клетки ГЗТ.
1718
Основной принцип иммуноцитометрии:
Меченная флюоресцентными МКАисследуемая клетка проходит с
потоком жидкости по капилляру.
Поток пересекается лучом лазера.
Прибор фиксирует отраженный от
поверхности клетки сигнал по
принципу «да/нет».
По изменению проходящей лазерной
волны определяются параметры и
размеры клетки (прямое и боковое
светорассеивание).
Лазерный луч индуцирует
флюоресценцию МКА на поверхности
клеток, что дает информацию о
наличии определенных рецепторных
структур.
В результате суммирования
информации по всей популяции
клеток прибор выдает точный
количественный и качественный
анализ состояния клеточных
популяций.
19 Стандартная панель МКА позволяет определять
следующие СД-маркеры: СД3 (Т-клетки), СД4 (Тхелперы), СД8 (Т-цитотоксические), СД20 (В-клетки),
СД16 (NK-клетки), СД14 (моноциты/макрофаги), СД25
(рецептор ИЛ-2).
20Методы исследования главных
компонентов иммунной системы принято
делить также на скрининговые и
развернутые.
При оценке В- системы иммунитета к
скрининговым тестам относят определение
кол-ва CD19+ и CD20+ клеток, IgG, IgM и IgA,
к развернутым - бласттрансформацию
(РБТЛ) на митоген лаконоса и S.aureus,
поверхностных маркеров В- лимфоцитов.
21
Иммуноглобулины Jg
Иммуноглобулин А. Норма: 0,6–4,5 г/л.JgА повышается при острых инфекциях, аутоиммунных
заболеваниях (чаще в легких или в кишечнике), нефропатиях.
Снижение JgА бывает при хронических заболеваниях (особенно
дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), гнойных
процессах, туберкулезе, опухоли, иммунодефицитах.
Иммуноглобулин Е. Норма: 0-0,38 мг/л. Повышается количество
JgЕ при наследственно обусловленных аллергических реакциях,
аллергических поражениях органов дыхания грибком
Аспергиллусом, глистной инвазии
Снижение JgЕ происходит при хронических инфекциях, приеме
лекарств, которые угнетают деление клеток, врожденных
иммунодефицитных заболеваниях.
22 Иммуноглобулин М. Норма: 0,6–3,4 г/л.
Содержание JgМ повышается при
бронхиальной астме, инфекциях (острых и
хронических), при обострениях, аутоиммунных
заболеваниях (особенно при ревматоидном
артрите). Понижается JgМ при первичных и
вторичных иммунодефицитах.
Иммуноглобулин G. Норма: 6,0-17,6 г/л.
Количество JgG повышается в крови при
аллергиях, аутоиммунных заболеваниях,
перенесенных в прошлом инфекциях.
Снижение содержания JgG происходит при
первичных и вторичных иммунодефицитах.
23Тесты второго уровня – более глубокий анализ состояния иммунной системы
проводят с помощью аналитических методов: методы оценки
функциональной активности Т- и В- лимфоцитов, фагоцитов,
вспомогательных клеток, естественных киллеров, компонентов системы
комплемента и др.
тесты иммунофенотипирования для определения относительного и
абсолютного количества популяций и субпопуляций Т-, В-, NK-лимфоцитов;
активационные маркеры лимфоцитов;
оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата
фагоцитарных клеток;
определение основных классов и подклассов иммуноглобулинов;
циркулирующие иммунные комплексы;
определение концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови
(С3, С4, С5, С1-ингибитор);
функциональная активность различных субпопуляций лимфоцитов;
оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов;
исследование интерферонового статуса;
кожные пробы и т.д.
24 Все выше перечисленные нормы
показателей иммунного статуса могут
несколько отличаться в разных
иммунологических лабораториях. Это
зависит от методики диагностики и
используемых реактивов. Но иммунная
система, как и любая другая система
организма, может иметь расстройства в
любых звеньях. Так возникают
иммунодефициты.
25 Следует особо подчеркнуть, что полноценный анализ
иммунограммы возможен только в комплексе с клиническим
состоянием и анамнезом пациента.
Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при
выраженных клинических симптомах следует считать
атипичной реакцией иммунной системы, что является
отягощающим признаком заболевания.
Полученные данные пациента сравниваются со средними
значениями для данного аналита, полученными в регионе
проживания пациента. Среднестатистические показатели
различаются в зависимости от региона и подчиняются
климатогеографическим условиям, экологической обстановке,
условиям жизни.
Необходимо также учитывать возраст пациента и циркадные
ритмы.
12.3. Иммунный статус и его оценка
Иммунный статус - это структурное и функциональное состояние иммунной системы индивидуума, определяемое комплексом клинических и лабораторных иммунологических показателей.
Таким образом, иммунный статус (син. иммунный профиль, иммунореактивность) характеризует анатомо-функциональное состояние иммунной системы, т. е. ее способность к иммунному ответу на определенный антиген в данный момент времени.
Наличие у человека иммунной системы автоматически подразумевает его способность к иммунному ответу, но сила и форма иммунного ответа на один и тот же антиген у разных людей могут варьировать в широких пределах. Поступление антигена в организм у одного человека вызывает преимущественно антителообразование, у другого - развитие гиперчувствительности, у третьего - в основном формирование иммунологической толерантности, и т. д. Иммунный ответ на один и тот же антиген у разных лиц может варьировать не только по форме, но и по силе, т. е. по степени выраженности, например, по уровню антител, устойчивости к инфекции и др.
По иммунореактивности различаются не только отдельные индивидуумы, но у одного и того же человека иммунореактивность может колебаться в различные периоды его жизни. Так, иммунный статус взрослого и ребенка, особенно новорожденного или первого года жизни, когда иммунная система еще функционально незрелая, существенно различается. У детей легче индуцировать иммунологическую толерантность, у них ниже титры сывороточных антител при иммунизации. Иммунный статус молодого и пожилого человека также различен. Это частично связано с состоянием тимуса, который рассматривается как «биологические часы» иммунной системы. Возрастная инволюция тимуса ведет к медленному угасанию Т-клеточных реакций по мере старения, снижению способности к распознаванию «своего» и «чужого», поэтому в старости, в частности, выше частота злокачественных новообразований. С воз-
растом нарастает также частота обнаружения аутоантител, в связи с чем старение иногда рассматривается как хронически текущая ау-тоагрессия.
Иммунный статус подвержен не только возрастным, но и суточным колебаниям в зависимости от биоритма. Эти колебания обусловлены изменениями гормонального фона и другими причинами. Таким образом, при оценке иммунного статуса следует учитывать значительную индивидуальную вариабельность иммунологических показателей даже в норме.
Иммунная система филогенетически относится к числу молодых (наряду с нервной и эндокринной) и очень лабильных к различным внешним воздействиям. Практически любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие на организм человека ведет к изменению состояния его иммунной системы. На иммунный статус оказывают влияние следующие факторы:
климато-географические;
социальные;
экологические (физические, химические и биологические);
«медицинские» (влияние лекарственных веществ, оперативные вмешательства, стресс и т. д.).
Среди климато-географических факторов на иммунный статус оказывают влияние температура, влажность, солнечная радиация, длина светового дня и др. Например, фагоцитарная реакция и кожные аллергические пробы менее выражены у жителей северных регионов, чем у южан. Вирус Эпштейна-Барр у людей белой расы вызывает инфекционное заболевание - мононуклеоз, у лиц негроидной расы - онкопатологию (лимфома Беркитта), а у лиц желтой расы - совсем другую онкопатологию (назофарингеальная карцинома), причем только у мужчин. Жители Африки менее подвержены заболеванию дифтерией, чем европейское население.
К социальным факторам, оказывающим влияние на иммунный статус, относятся питание, жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности и т. п. Важное значение имеет сбалансированное и рациональное питание, поскольку с пищей в организм поступают вещества, необходимые для синтеза
иммуноглобулинов, для построения имму-нокомпетентных клеток и их функционирования. Особенно важно, чтобы в рационе присутствовали незаменимые аминокислоты и витамины, особенно А и С.
Значительное влияние на иммунный статус организма оказывают жилищно-бытовые условия. Проживание в плохих жилищных условиях ведет к снижению общей физиологической реактивности, соответственно им-мунореактивности, что нередко сопровождается повышением уровня инфекционной заболеваемости.
Большое влияние на иммунный статус оказывают профессиональные вредности, поскольку человек проводит на работе значительную часть своей жизни. К производственным факторам, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм и снижать иммунореактивность, относят ионизирующую радиацию, химические вещества, микробы и продукты их жизнедеятельности, температуру, шум, вибрацию и т. д. Источники радиации получили в настоящее время очень широкое распространение в различных отраслях промышленности (энергетика, горнохимическая, аэрокосмическая и др.).
Неблагоприятное влияние на иммунный статус оказывают соли тяжелых металлов, ароматические, алкилирующие соединения и другие химические вещества, в том числе моющие средства, дезинфектанты, пестициды, ядохимикаты, широко применяемые в практике. Таким профессиональным вредностям подвержены работники химических, нефтехимических, металлургических производств и др.
Неблагоприятное влияние на иммунный статус организма оказывают микробы и продукты их жизнедеятельности (чаще всего белки и их комплексы) у работников биотехнологических производств, связанных с производством антибиотиков, вакцин, ферментов, гормонов, кормового белка и др.
Такие факторы, как низкая или высокая температура, шум, вибрация, недостаточная освещенность, могут снижать иммунореактивность, оказывая опосредованное действие на иммунную систему через нервную и эндокринную системы, которые находятся в тесной взаимосвязи с иммунной системой.
Глобальное действие на иммунный статус человека оказывают экологические факторы, в первую очередь, загрязнение окружающей среды радиоактивными веществами (отработанным топливом из ядерных реакторов, утечка радионуклидов из реакторов при авариях), широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, выбросами химических предприятий и автотранспорта, биотехнологических производств.
На иммунный статус оказывают влияние различные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, лекарственная терапия, стресс. Необоснованное и частое применение рентгенографии, радиоизотопного сканирования может влиять на иммунную систему. Иммунореактивность изменяется после травм и хирургических операций. Многие лекарственные препараты, в том числе антибиотики, способны оказывать побочное иммунодепрессивное действие, особенно при длительном приеме. Стресс приводит к нарушениям в работе Т-системы иммунитета, действуя, в первую очередь, через ЦНС.
Несмотря на вариабельность иммунологических показателей в норме, иммунный статус можно определить путем постановки комплекса лабораторных тестов, включающих оценку состояния факторов неспецифической резистентности, гуморального (В-сис-тема) и клеточного (Т-система) иммунитета.
Оценка иммунного статуса проводится в клинике при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, для выявления иммунологической недостаточности при различных инфекционных и соматических заболеваниях, для контроля эффективности лечения болезней, связанных с нарушениями иммунной системы. В зависимости от возможностей лаборатории оценка иммунного статуса чаще всего базируется на определении комплекса следующих показателей:
общего клинического обследования;
состояния факторов естественной резистентности;
гуморального иммунитета;
клеточного иммунитета;
дополнительных тестов.
При общем клиническом обследовании учитывают жалобы пациента, анамнез, клини-
ческие симптомы, результаты общего анализа крови (включая абсолютное число лимфоцитов), данные биохимического исследования.
Знакомство врача с пациентом начинается, как правило, с ознакомления с его паспортными данными (возраст) и предъявляемыми жалобами. Уже на этом этапе врач может узнать о профессии и стаже работы пациента (наличие профессиональных вредностей). Из высказываемых жалоб следует обратить внимание на рецидивирующую оппортунистическую инфекцию, аллергию.
При осмотре больного обращают внимание на чистоту кожных покровов и слизистых, на которых можно обнаружить проявления оппортунистических инфекций, аллергии.
При пальпации и перкуссии уделяют внимание состоянию центральных (тимус) и периферических (лимфатические узлы, селезенка) органов иммунной системы, их размерам, спаянности с окружающими тканями, болезненности при пальпации.
В процессе перкуссии и аускультации фиксируют симптомы, характерные для оппортунистических инфекций при поражении внутренних органов.
Заканчивается клинический раздел обследования общим анализом крови, который дает представление о состоянии иммунокомпетентных клеток (абсолютное число лимфоцитов, фагоцитов).
При оценке состояния факторов естественной ре зистентности определяют фагоцитоз, комплемент, интерфероновый статус, колонизационную резистентность. Функциональную активность фагоцитов определяют по их подвижности, адгезии, поглощению, дегрануляции клеток, внутриклеточному киллингу и расщеплению захваченных частиц, образованию активных форм кислорода. С этой целью используют такие тесты, как определение фагоцитарного индекса, НСТ-тест (нитросиний тетразолий), хемилюминис-ценцию и др. Состояние системы комплемента определяют в реакции гемолиза (результат учитывают по 50%-му гемолизу). Интерфероновый статус выявляют путем титрования на культуре клеток уровня интер-
ферона в сыворотке крови. Колонизационную резистентность определяют по степени дисбиоза различных биотопов организма (чаще всего толстой кишки).
Гуморальный иммунитет определяют по уровню иммуноглобулинов классов G, M, A, D, Е в сыворотке крови, количеству специфических антител, катаболизму иммуноглобулинов, гиперчувствительности немедленного типа, показателю В-лимфоцитов в периферической крови, бластгрансформации В-лимфоцитов под действием В-клеточных митогенов и другим тестам.
Для определения концентрации иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови обычно используют радиальную иммунодиффузию по Манчини. Титр специфических антител (изогемагглютинины групп крови, антитела, образующиеся после вакцинации, естественные антитела) в сыворотке определяют в различных иммунологических реакциях (агглютинация, РПГА, ИФА и другие тесты). Для определения катаболизма иммуноглобулинов используют радиоизотопные метки. Число В-лимфоцитов в периферической крови устанавливают путем определения специфических рецепторов на клетках с помощью моноклональных антител (кластерный анализ) или в реакции розеткообразования (ЕАС-РОК эритроциты в присутствии антител и комплемента образуют розетки с В-лимфоцитами). Функциональное состояние В-лимфоцитов определяют в реакции бластгрансформации путем стимуляции клеток митогенами, такими как туберкулин, лаконас и др. При оптимальных условиях культивирования В-лимфоцитов с митогенами показатель трансформации в бласты может достигать 80%. Подсчет бластов проводятпод микроскопом, с использованием специальных гистохимических методов окраски или же с помощью радиоактивной метки - по включению в ДНК клетки тимидина, меченного тритием.
Состояние клеточного иммунитета оценивают по количеству Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови, бласттрансформации Т-лимфоцитов под действием Т-клеточных митогенов, определению гормонов тимуса, уровню сек-ретируемых цитокинов, а также постановкой кожных проб с аллергенами, контактной сенсибилизацией динитрохлорбензолом. Для постановки кожных аллергических проб используются антигены, к которым в норме должна быть сенсибилизация, например проба Манту с туберкулином. Способность орга-
низма к индукции первичного иммунного ответа может дать контактная сенсибилизация динитрохлорбензолом.
Для определения числа Т-лимфоцитов в периферической крови используют реакцию розеткообразования Е-РОК, поскольку эритроциты барана образуют с Т-лимфоцитами спонтанные розетки, а для определения числа субпопуляций Т-лимфоцитов - реакцию розеткообразования ЕА-РОК. Реакции розеткообразования используют в связи с тем, что на мембране Т-хелпера имеется рецептор к Fc-фрагменту иммуноглобулина М, а на мембране Т-супрессора - рецептор к Fc-фрагменту иммуноглобулина G, поэтому Т-хел-перы образуют розетки с эритроцитами, связанными с антиэритроцитарными антителами класса IgM, a супрессоры образуют розетки с эритроцитами, связанными с антиэритроцитарными антителами класса IgG. Однако реакции розеткообразования для дифференциации Т-лимфоцитов уступили место более точному и современному методу определения популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов - кластерному анализу, основанному на использовании моноклональных антител к рецепторам лимфоцитов. После определения числа субпопуляций Т-лимфоцитов рассчитывают соотношение хелперов и супрессоров, т. е. Т4/Т8 лимфоцитов, которое в норме составляет примерно 2.
Бласттрансформацию Т-лимфоцитов, т. е. их функциональную активность, определяют путем стимуляции Т-клеточными митогенами, такими как кон-канавалин А или фитогемагглютинин. Под влиянием митогенов зрелые лимфоциты трансформируются в лимфобласты, которые можно подсчитать под микроскопом или обнаружить по радиоактивной метке.
Для оценки состояния функции тимуса чаще всего применяют определение уровней al1-тимозина и ти-мулина, являющихся отражением функции эпителиальных клеток стромы тимуса.
Для определения уровня секретируемых иммуноци-токинов (интерлейкины, миелопептиды и др.) используют иммуноферментные методы, основанные на применении моноклональных антител к двум различным эпитопам цитокина. С этой целью можно также применять реакцию торможения миграции лейкоцитов.
В качестве дополнительных тестов для оценки иммунного статуса можно использовать такие тесты, как определение бактерицидности сыворотки крови, титрование С3-, С4-компонентов комплемента, определение содержания С-реак-тивного белка в сыворотке крови, определение ревматоидных факторов и других аутоантител.
Таблица 12.1. Тесты для оценки иммунного статуса
Тесты 1-го уровня |
Тесты 2-го уровня |
1. Определение количества, морфологии Т- и В-лимфоцитов в периферической крови (абс. и %) |
1. Гистохимический анализ лимфоидных органов |
2. Кластерный анализ или ЕАС-розеткообразование |
2. Анализ поверхностных маркеров мононукле-арных клеток с использованием моноклональных антител |
3. Определение сывороточных иммуноглобулинов классов М. (J,A,D, Е |
3. Бластгрансформаиия В и Т-лимфопитов |
4. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов |
4. Определение цитотоксичности |
5. Кожные аллергические гесты |
5. Определение активности ферментов, ассоциированных с иммунной недостаточностью |
6. Рентгенография и рентгеноскопия лимфоидных органов, а также других внутренних органов (прежде всего легких) в зависимости от клинических показаний |
6. Определение синтеза и секреции цитокинов |
7. Определение гормонов тимуса |
|
8. Анализ респираторного взрыва фагоцитов |
|
9. Определение компонентов комплемента |
|
10. Анализ смешанных клеточных культур |
Таким образом, оценка иммунного статуса проводится на основании постановки большого числа лабораторных тестов, позволяющих оценить состояние как гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, так и факторов неспецифической резистентности. Очевидно, что некоторые из применяемых тестов сложны в исполнении, требуют дорогостоящих иммунохимических реагентов, современного лабораторного оборудования, а также высокой квалификации персонала, в связи с чем они выполнимы ограниченным числом лабораторий. Поэтому по рекомендации Р. В. Петрова все тесты разделены на две группы: тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня могут быть выполнены в любой клинической иммунологической лаборатории первичного звена здравоохранения, они используются для первичного выявления лиц с явно выраженной иммунопатологией. Для более точной диагностики используются тесты 2-го уровня. Перечень тестов 1-го и 2-го уровня представлен в табл. 12.1.
" |