Мировая статистика показывает, что количество проводимых пластических операций ежегодно увеличивается примерно на 15. Так на примере предыдущих лет было выявлено, что за год к эстетической хирургии обращается около 20 млн человек, т. е. ежедневно по всему миру проводится около 55 000 вмешательств. Сегодня люди исправляют самые разные «дефекты»: выравнивают носы, уменьшают и увеличивают уши, откачивают лазерами жир, и используют его как омолаживающий материал. Вкалывают себе различные витаминные коктейли для быстрого и безопасного омоложения. Пластическая хирургия помогает женщинам снова обрести красивую грудь, сделать ее пышнее, некоторые ее даже уменьшают, когда на фоне увесистости у них появляются многочисленные проблемы со здоровьем.
Правда о пластической хирургии за границей
И, в отличие от постсоветского пространства, за границей пластическая хирургия уже давно стала абсолютно обыденным явлением. Например, в США такие вмешательства покрывают страховкой, потому там на почти каждый второй к тридцати годам уже хотя бы раз ложился «под нож». А в Бразилии вообще «подарочный сертификат» на эстетическую коррекцию является лучшим подарком от родителей на совершеннолетие дочери.
Правда о пластической хирургии - о ней вообще не принято говорить в слух
И лишь у нас до сих пор даже обсуждение подобных вмешательств является моветоном, а при любых подозрениях на таковые принято что есть мочи открещиваться. В подтверждение: наши пациенты в отличие от европейских, выбирая пути «проникновения», отдают предпочтение тем, которые пусть более опасны и травматичны, но менее заметны. В то же время на западе пациент выберет более «простой» вариант вмешательства, даже не заморачиваясь о будущих следах. Он подумает прежде о безопасности и здоровье, чем о эстетике. Так, например, если наша пациентка, определяясь с видом доступа для установки протеза груди, выберет подмышечную впадину (там шрам будет совершенно незаметен), даже не смотря на большое количество возможных осложнений и высокую травматичность, то европейка даже не задумываясь предпочтет разрез под ареолой, т. к. такая операция проводится и гораздо быстрее, и предусматривает меньшие риски.
Проблемы пластической хирургии сильно раздуты
На фоне такой таинственности в народе начали формироваться бесчисленные стереотипы, мифы и домыслы, которые в большинстве своем к реальности не имеют никакого отношения. А наши СМИ, возможно, сами того не сознавая, только подливали масло в огонь все это время, освещая лишь неудачные случаи. На самом же деле таковых не больше, чем в обычной хирургии - где-то около 9. И проблема чаще всего в недостаточном профессионализме пластического хирурга, а таких, к сожалению, здесь довольно много.
Некомпетентность специалистов- проблема пластической хирургии
Потому, если вы укрепились в намерении сделать подобного рода операцию, то к выбору клиники и хирурга нужно со всей присущей вам ответственностью.
Чтобы помочь вам избежать проблем пластической хирургии, связанных с некомпетентностью хирурга, ниже приведен перечень вопросов, которые помогут вам оценить собеседника во время первой же консультации:
- имеются ли у специалиста соответствующее образование и высшая категория (попросите предъявить сертификаты, дипломы, грамоты и т. д.);
- уточните опыт в пластической хирургии (у профессионального хирурга он должен быть более 10 лет, но будьте бдительны: едва ли за этот период он бы физически успел провести 10 - 30 тыс. вмешательств);
- попросите портфолио (можете даже взять номера бывших пациентов);
- узнайте обо всех возможных рисках, осложнениях после операции, пусть хирург сделает предварительные прогнозы (таковые он делать может), чтобы вы смогли сориентироваться, устраивает ли вас его подход;
- обязательно выясните, во-первых, каким образом оформляется юридическое соглашение сторон, во-вторых, кто несет ответственность в случае появления побочных эффектов.
В случае, если ни тон, ни поведение, ни предъявленные документы у вас не вызывают подозрения, то риск появления проблем пластической хирургии заметно снижается. Остаются лишь те риски, которые характерны для всей хирургии, и связаны они прежде всего с недостаточной изученностью человеческого организма на данном этапе развития медицины.
Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям
В целом же, современная эстетическая хирургия уже далеко ушла от тех прежних консервативных техник с их глубокими разрезами, длительной реабилитацией, непредсказуемостью результатов и заметными с шрамами. Сегодня пластическая хирургия- малоинвазивна. Чтобы провести манипуляцию в подкожном пространстве сейчас хирург даже не посмотрит в сторону скальпеля. В случае, если он профессионал, в его арсенале будут сверхтонкие инструменты, гибкие и оснащенные микроскопическими камерами, которые проникают сквозь верхние ткани почти не оставляя следов, и транслируют персоналу суперточное изображение на экраны с высоким разрешением в режиме онлайн. Так они могут наблюдать за поведением тканей в процессе операции. К тому же, как показывает практика, с внедрением таких техник заметно снизилась еще одна распространенная проблема пластической хирургии - риск травмирования тканей в процессе операции.
Не требуется сегодня и длительная реабилитация - после большинства вмешательств пациент возвращается домой уже через 2 дня, а на людях показываться может через 5 дней после выписки. И еще один важный момент: сегодняшние вмешательства не требуют даже общего наркоза, ограничиваясь лишь местной анестезией, что также сокращает риски появления прежних проблем пластической хирургии.
Вообще именно технологичность и малоинвазивность являются отличительными чертами современной пластической хирургии, и проблемы, с которыми здесь сталкивались во время классических вмешательств, в большинстве своем утратили актуальность с переходом ее к высоким технологиям.
Нерешенная проблема пластической хирургии - наличие многочисленных противопоказаний
Единственное, сегодня, как и прежде, пластическая хирургия все также противопоказана при:
- сахарном диабете;
- при беременности и лактации;
- в период обострения хронических заболеваний;
- при нарушении свертываемости крови;
- при инфекционных заболеваниях;
- при болезнях сердечно-сосудистой системы;
- онкологические заболевания.
Все эти факторы, кстати, выявляются задолго до самой операции. На первой же консультации хирург должен направиться пациента на обследование, которое включает следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ;
- кровь на коагулограмму;
- анализы на ВИЧ и другие инфекции;
- заключение кардиолога на основании ЭКГ;
- заключение гинеколога.
И только на основании результатов этих анализов хирург принимает решение о проведении или отказе в операции.
9884 0
Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.
Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.
Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.
Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.
Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.
Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.
Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.
Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.
Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.
Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.
Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.
В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.
Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.
Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.
На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.
На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.
В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.
Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.
Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.
Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.
Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.
Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.
Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
ПРОГРАММА
Научно-практической конференции
посвящённой 90 – летию кафедры факультетской хирургии
«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ»
с курсом торакальной хирургии гбоу впо кубгму Минздрава России, главный врач фбуз ккб №1 им. с. в. очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края , член-корр. рамн, профессор
–
– главный врач мбуз краснодарской городской клинической больницы смп
– заведующий кафедрой хирургии №1 фпк и ппс гбоу впо кубгму минздрава России, председатель кнмох им. Д. Листера, главный внештатный специалист по хирургии Министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор
– заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор
Ответственный секретарь:
– к. м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России. Тел. 8-59.
Контакты до начала конференции:
В г. Краснодаре: профессор
тел.: +7 (8, моб. +7- 44, е - mail: *****@***ru
НАУЧНАЯ ПРОГРАММА
ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ
Приветственное слово:
, проректор по нир гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор
, главный врач БСМП
10.10 – 10.30
, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор
ИСТОРИЯ и настоящее КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ - 20 мин.
Утреннее заседание
10.30 – 13.00
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ФПК и ППС) , , – 30 мин.
2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ СУПРА - СУБТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (кафедра
нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФПК и ППС) , В., А., – 20 мин.
3. ХИРУРГИЧЕСКОе ЛЕЧЕНИе поражений
каротидных артерий (кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС) Алуханян о. а. , мартиросян х. г., – 20 мин.
4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ (кафедра факультетской
А ндреева М. Б. , В., – 20 мин.
5. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ
И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 20 мин.
6. СТИМУЛЯЦИЯ НЕОАНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (кафедра факультетской
хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии) ,
, – 20 мин.
Обсуждение докладов (20 мин.) Заключение.
Перерыв 1 час.
Знакомство с центром практических навыков и международным научно-исследовательским клинико-образовательным Центром регенеративной медицины ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Вечернее заседание
Общая и абдоминальная хирургия
председатели: проф. заааавражнов А. А., проф. ,
проф. , проф. , проф. , проф. В.
1. АБДОМИНАЛЬНый СЕПСИС. антибактериальная
терапия и мониторинг инфекции (ГБУЗ ККБ №1 и кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 30 мин.
2. ОДНОСТОРОННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТКЛЮЧЕНИЕ
ВЫСОКИХ ОТГРАНИЧЕННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ
ТОЩЕКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ИЗ ЗАДНЕБОКОВОГО
ДОСТУПА (кафедра общей хирургии) , – 15 мин.
3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО
ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (ГБУЗ ККБ №1, кафедра хирургии №1 ФПК и ППС)
4. Оптимизация лечения больных
с распространённым гнойным перитонитом
(кафедра общей хирургии) , – 15 мин.
5. Современные подходы к лечению
больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью (кафедра факультетской хирургии с курсом
анестезиологии и реаниматологии) , В. , – 15мин.
Обсуждение докладов. Заключение - 20 мин.
официальное Закрытие конференции
проф. , проф. , проф. ,
проф. , проф. , проф.
В.В. Ключевский, К.А. Гураль
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Ярославская государственная медицинская академия (Ярославль) Томский медицинский университет (Томск)
Социально-политические кризисы вследствие ухудшения социально-бытовых условий, экономического спада и миграции населения обычно сопровождаются увеличением числа пострадавших. Продолжающиеся локальные войны и конфликты в различных регионах бывшего СНГ привели к неконтролируемому перемещению населения по политическим, национальным и иным соображениям. Кроме того, масштабные природные катаклизмы, техногенные катастрофы, урбанизация и рост количества автотранспорта усугубляют данную проблему. Ярославль остро испытывает на себе все вышеуказанные социальные факторы, так как занимает выгодное географическое положение. Ярославль, являясь инвестиционно привлекательным регионом, крупным туристическим и промышленным центром, узлом железнодорожного, водного, автомобильного и авиационного транспорта как зеркало отражает всю гамму возникших в последние десятилетия проблем.
Город Ярославль с населением 680 тыс. человек имеет 470 ортопедо-травматологических коек, 400 из которых развернуто в МУЗ КБ СМП им.
Н.В. Соловьева. Фактически это единый для города и области клинический ортопедо-травматоло-гический центр, оказывающий круглосуточно и ежесуточно весь необходимый объем помощи пострадавшим. Население других городов и районов области (700 тыс.) обслуживаются в 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделениях районных больниц, в двух из которых выделено по 20 травматологических коек. В Ярославле на основании теоретических изысканий и практических наработок кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА (зав. каф. д.м.н. профессор В.В. Ключевский, главный травматолог области) при административной поддержке главного управления здравоохранения Ярославской области и департамента здравоохранения города Ярославля выработана и функционирует система медицинского маршрута - оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным. Медицинский маршрут травматологического больного - динамическая оценка состояния пострадавшего и эффективности оказываемой ему медицинской помощи на этапах эвакуации с привязкой к лечебно-профилактическим учреждениям и службам с перечнем диагностических и лечебных мероприятий.
Характеризуя систему оказания помощи травматологическим больным, необходимо отметить следующие этапы:
1. Этап само- и взаимопомощи. На данном этапе медицинская помощь оказывается силами са-
мого пострадавшего и/или силами окружающих на месте происшествия. Объем помощи включает в себя обеспечение покоя пострадавшего и/или конечности, выполнение иммобилизации подручными средствами; прием анальгетиков; наложение асептической, давящей, удерживающей повязки или жгута; вызов бригады скорой помощи. Как правило, учесть количество пострадавших не представляется возможным, но ряд пострадавших обращается в центр в связи с развитием поздних осложнений после «светлого промежутка». Обычно такая ситуация складывается в случае первоначальной положительной динамики. Особенности повреждения проявляются спустя некоторое время развившимися осложнениями, чаще воспалительного характера. Подобные пострадавшие направляются в травмоцентр уже с этапа реабилитации для оказания им специализированной помощи. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.
Пример. Больной Г., 42 года. И.Б. № 12970.
12.07.2001 г. обратился в травмоцентр по поводу гнойной раны передней поверхности груди в проекции VI ребра по около грудинной линии слева. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски слизистые бледные, розовые. Ps - 92 уд./мин. АД - 140/75мм рт. ст., ЧДД - 20 в 1 мин., Т - 37,3 °С. На передней поверхности груди в проекции VIребра по около грудинной линии слева колото-резаная рана 2,5 х 0,8 см с гиперемией кожи вокруг, налетом фибрина и серозно-фибринозным отделяемым из самой раны. Аускультативно: дыхание проводится симметрично с обеих сторон, жесткое. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Верхушечный толчок не определяется. Отмечается увеличение в объеме поверхностных вен шеи. Выполнена компьютерная томография органов груди - в полости перикарда определяется жидкая кровь и сгустки. Выполнена левосторонняя торакотомия, ревизия перикарда. После удаления сгустков - кровотечение из раны правого желудочка. Произведен шов раны сердца и дренирование плевральной полости. Послойно наложены швы. Послеоперационный период осложнен левосторонней пневмонией и плевритом. Через 22 дня после операции выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
2. Этап первой медицинской помощи. На этом этапе (не касаясь вопросов диагностики, которая должна быть максимально быстрой и точной и направленной на выделение доминирующих повреждений) осуществляется осмотр пострадавшего, как правило, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия линейной бригады
скорой помощи или специализированной - реанимационной, реже фельдшерами ФАПов или здравпунктов заводов, врачом поликлиники или травмпункта, а в ЦРБ - дежурным хирургом или травматологом.
На этапе первой медицинской помощи осуществляется проведение доступных лечебных мероприятий - правильное наложение повязки, по возможности временная остановка кровотечения; наложение или перекладывание жгута (с указанием времени наложения жгута в сопроводительной записке); придание физиологически выгодного положения и выполнение транспортной иммобилизации поврежденного сегмента табельными шинами; введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.
3. Этап квалифицированной помощи - осуществляется по области силами 5 межрайонных травматологических и 9 общехирургических отделений районных больниц. В городе - дежурной службой МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которая при необходимости оказывает и специализированную помощь. Под квалифицированной помощью мы понимаем весь объем реанимационнопротивошоковых мероприятий. Объем помощи на данном этапе включает консервативные и оперативные методики (окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения; устранение тампонады сердца, гемо- и пневмотораксов; наложение временных сосудистых шунтов для спасения конечности при невозможности выполнения шва; первичную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и костей таза стержневыми аппаратами, декомпрессивные операции на головном мозге).
Важной отличительной чертой в условиях города Ярославля и области является поддержка сотрудниками МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева медицинского персонала этапа первой медицинской помощи и квалифицированной помощи в ЛПУ города и области. Эта поддержка осуществляется в виде консультаций, телефонного или радиотелефонного обсуждения клинического случая медицинским работником, оказывающим помощь, и травматологами или реаниматологами травмоцентра. Кроме консультационного обсуждения в сложных случаях добавляется лечебно-консультативный визит. Своевременность лечебно-консультативных визитов обеспечивается службой санитарной авиации. Суть данного мероприятия в следующем: в результате консультативного обсуждения врачом этапа квалифицированной помощи и травматологом МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева принимается решение о необходимости проведения на месте осмотра пострадавшего и лечебно-диагностических мероприятий врачом травмоцентра для определения дальнейшей программы действий.
Специалист травмоцентра (как правило - травматолог), осуществляющий дежурства на дому в системе санитарной авиации, выезжает на этап квалифицированной помощи в ЛПУ, где находится пострадавший. После осмотра больного и уточнения диагноза вырабатывается последующая лечебная и хирургическая тактика. При наличии экстренных показаний проводится оперативное лечение пациента на месте. В сложных клинических случаях (вертельные переломы, переломы позвоночника, вертлужной впадины, суставов, стопы) лечебные мероприятия согласовываются и определяются сроки и медико-техническое обеспечение перевода пострадавшего в одно из отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, где ему окажут специализированную помощь. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов и травматологов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ области, оказывающих неотложную травматологическую помощь, на циклах ПДО ФУВ, проводимых на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА.
4. Этап специализированной помощи. В условиях города Ярославля помощь на этапе квалифицированной и специализированной помощи осуществляется дежурной службой и сотрудниками девяти травматологических отделений МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (далее травмоцентра). Для оказания специализированной помощи лечебное учреждение имеет все необходимые функциональные подразделения (3 операционных блока для проведения ургентных, плановых и микрохирургических вмешательств; рентгенологическое отделение; лабораторное отделение, включающее лабораторию экспресс-диагностики; отделение функциональной диагностики; кабинеты УЗИ, эндоскопии, компьютерной томографии), позволяющие быстро определить ведущее повреждение, сформулировать диагноз, выработать тактику и провести весь объем неотложной хирургической помощи пострадавшим, независимо от наличия и характера повреждений. В травмоцентре экстренная помощь ежесуточно оказывается силами дежурной бригады, состоящей из руководителя бригады, 2 травматологов, 1 нейрохирурга, 1 анестезиолога, 1 реаниматолога, 1 терапевта и 1 кардиолога. Микрохирургическая помощь ежедневно с 8 до 15 часов проводится сотрудниками отделения. Затем с 15 до 21 часа назначается дежурный, который находится в отделении микрохирургии, а с 21 часа до 8 часов следующего дня другой врач отделения осуществляет дежурство на дому (время доставки 20 мин.). Особенностью является то, что руководитель травматологической бригады - «поливалентный» хирург. Он назначается из числа наиболее опытных врачей травматологического центра. Как правило, это общий хирург, прошедший специализацию по травматологии и имеющий достаточный опыт по оказанию помощи постра-
давшим с политравмой, либо травматолог, имеющий специализацию и владеющий опытом работы общего хирурга. Кроме того, руководитель травматологической бригады обязан уметь выполнять декомпрессивные операции на головном и спинном мозге и владеть техникой сосудистого шва. В случае одновременного поступления нескольких пострадавших к оказанию помощи привлекаются под началом руководителя травматологической бригады все дежурные травматологи и хирурги по другим службам. Кроме того, для усиления бригада имеет возможность в случае необходимости привлечь сотрудников больницы, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и стационаров города.
5. Реабилитационный этап. Пациенты, пролеченные в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, а также в других ЛПУ города и области, не остаются без поддержки травматологов и на реабилитационном этапе. Курсы восстановительной терапии и реабилитации проводятся на базе городского реабилитационного центра и санатория «Большие соли». Однако большая часть травматологических больных проходит восстановительное лечение в поликлиниках по месту жительства. Несмотря на это, любой пациент может получить консультацию травматолога, одного из врачей травмоцентра, ведущего ежедневный амбулаторный прием. Кроме того, любой пациент может получить консультацию у сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА и ведущих специалистов травмо-центра в любой день недели, кроме воскресенья.
6. Контрольный этап. Контроль над качеством лечения и правильностью ведения медицинской документации осуществляется следующим образом: во-первых, первичную внутреннюю проверку медицинской документации после завершения курса лечения осуществляет заведующий отделением. Затем проверку медицинской документации осуществляют заместители главного врача по хирургической работе и экспертизы. Кроме того, на ежедневных утренних врачебных конференциях проводится обсуждение объема и эффективности оказанной помощи пострадавшим, поступившим за минувшие сутки, и обсуждение реанимационных больных. Еженедельно проводится обсуждение и планирование операционных пособий, которые необходимо провести нуждающимся больным стационара. Еженедельно проводится обсуждение выписываемых больных с обязательным анализом выполненных оперативных пособий и в случае возникновения осложнений. В случае неэффективности лечения и летального исхода в обязательном порядке травматологи, оказывавшие помощь пациенту, присутствуют на судебно-медицинском исследовании трупа. У секционного стола они принимают участие в оценке объема и характера повреждений, в посмертной диагностике и установлении причин смерти, определении эффективности оказанной
помощи. По медицинской документации предшествующих этапов и по материалам судебномедицинских исследований проводятся клинико-анатомические конференции, целью которых является повторная оценка фактов, сопровождающих подлежащий разбору случай. Проводится повторная оценка механизма травмы, клинической картины, объема и характера диагностических и лечебных мероприятий, выполненных на каждом этапе; анализ возникших трудностей, возможных ошибок и осложнений; и после раскрытия причин неблагоприятного исхода обсуждаются предложения по улучшению качества оказания помощи пострадавшим. Во вторых, экспертные отделы страховых компаний (после перехода нашей страны на рыночную экономику) осуществляют проверку медицинской документации после завершения пациентом стационарного курса лечения, высказывают замечания, иногда при обнаружении дефектов применяют штрафные санкции. В-третьих, контроль осуществляется службой главных специалистов города и области. В-четвертых, - службой судебномедицинской экспертизы. В областное бюро судебно-медицинской экспертизы попадают все погибшие пострадавшие. По материалам судебно-медицинских исследований решаются клинико-анатомические и процессуальные вопросы.
Пример. Больной Т., 43 года. И.Б. № 11162. Поступил в травмоцентр по поводу несостоявшего-ся артродеза левого коленного сустава через год после резекции коленного сустава по поводу гнойного артрита и выполнения артродеза по Илиза-рову. При выяснении причины несращения установлено, что через 2мес. после артродезирования КДА был снят врачом поликлиники (раннее снятие). Случай разобран на врачебной конференции.
Использование системы оказания многоэтапной централизованной помощи травматологическим больным позволяет оказывать специализированную помощь всем нуждающимся травматологическим больным г. Ярославля. Существующий на протяжении 36 лет опыт такой организации травматологической помощи подтвердил ее целесообразность и выявил недостатки.
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Смена экономических формаций, изменение условий жизни и труда, расслоение общества выявили социально незащищенные группы населения и деклассированные элементы. Низкая социальная адаптация населения привела к немотивированной жестокости и к выяснениям отношений с нанесением травм (часто в состоянии алкогольного опьянения). В состоянии алкогольного опьянения в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля в 2001 г. было доставлено 14704 человек из 19589, в 2002 г. - 12862 из 19772 и в 2003 г. - 13102 из 19679 (табл. 1).
Сохраняется рост экстренной госпитализации травматологических больных при некотором снижении числа обращений в стационар за неотложной помощью.
Следует отметить действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи, в том числе и травмопункта МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, которые, не имея должной специализированной подготовки по вопросам травматологии или опыта, направляют в травмоцентр больных, не требующих госпитализации, что отражено в таблице 2 .
Как видно из приведенных данных, сохраняется большое количество амбулаторной помощи на этапах квалифицированной и специализированной помощи, что при новых экономических условиях является недопустимой роскошью.
Основной причиной отказов в стационарном лечении, на наш взгляд, является невозможность на ранних этапах медицинских маршрутов выполнить четкую постановку диагноза вследствие недостаточной подготовки медицинского персонала к экстремальным ситуациям и выраженного алкогольного опьянения пострадавших, что вынуждает проводить их обследование и динамическое наблюдение за ними на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Во-вторых, неадекватность состояния больных, связанная с опьянением, приводит к тому, что большое количество пострадавших отказываются от госпитализации и получают дальнейшую помощь по месту жительства либо самовольно
уходят и обращаются в стационар только в случае развития осложнений.
Следующей проблемой при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой в условиях города и области является то, что часто не выставляется диагноз легкого шока при нормальном или несколько повышенном систолическом давлении при переломах вертельной зоны у пожилых и стариков; при переломах голени, при политравме, особенно в сочетании с ЧМТ; при повреждениях и ранениях груди, а также переломах костей таза.
Пример. Больная Е., 54 года. И.Б. № 12480. Поступила в травмоцентр 26.12.01 г. через 40 минут после ДТП (была сбита грузовым автомобилем). Диагноз: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытый перелом правого бедра. Рваная рана правого бедра. Разрыв акромиально-ключичного сочленения. Алкогольное опьянение (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении сознание сохранено, общее состояние оценено как средней степени тяжести - тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 130/80 мм рт. ст., Ps-88 уд./мин. При поступлении на фоне реанимации под спинальной анестезией выполнена ПХО раны, наложен стержневой КДА на бедро. 10.01.02 г. после заживления раны в удовлетворительном состоянии выполнен накостный остеосинтез правого бедра с костной аутопластикой.
Таблица 1
Обращаемость в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля
2001 г. 2002 г. 2003 г.
Общее количество госпитализированных больных 19205 19772 19744
Госпитализировано в состоянии алкогольного опьянения (всего) 14704 (76,6 %) 12862 (80,2 %) 13102 (66,4 %)
Госпитализировано по экстренным показаниям в травму (всего) 15729 15609 15499
Госпитализировано экстренно в травму 5118 5143 5372
Обращались в травматологические отделения, но не госпитализированы (амбулаторная помощь) 10611 10464 10127
Таблица 2
Некоторые результаты действия врачей и фельдшеров этапа первой медицинской помощи
2001 г. 2002 г. 2003 г.
Не госпитализированы 10611 10464 10127
Из них направлены скорой помощью 5725 5750 5745
Из них направлены травмопунктом 2098 1851 1876
Из них направлены другими ЛПУ 1703 1679 1698
Без направления 1085 1184 878
Таблица 3
Основные причины отказов в госпитализации
2001 г. 2002 г. 2003 г.
Амбулаторная помощь 10611 10464 10127
Нет показаний 6581 6396 6122
Отказались от госпитализации или ушли самовольно 3754 3690 3764
Направлены в другие ЛПУ 276 378 241
Выписана в удовлетворительном состоянии на долечивание 23.01.2002 г.
Пример. Больная Е., 18лет. И.Б. № 13944. Поступила в травмоцентр 18.12.01 г. с диагнозом: Комбинированная травма (политравма). ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Колото-резаные раны груди с обеих сторон. Правосторонний пневмоторакс. Резаные раны обоих плеч и бедер. Ожог пламенем лица, шеи, груди I-III а степени, общей площадью 7 %. (Диагноз шока не был выставлен!). При поступлении общее состояние оценено как тяжелое. При этом АД сохранялось на уровне 150/100 мм рт. ст., Ps -98 уд./мин. 18.12.02 г. на фоне проведения интенсивной терапии выполнена ПХО ран головы, груди, обоих бедер, плеч, торако-центез справа во 2-м межреберье, дренирование плевральной полости. После проведения лечения выписана в удовлетворительном состоянии 30.12.02г.
К сожалению, до сих пор неправильно осуществляется транспортная иммобилизация при переломах бедра, что, несомненно, утяжеляет состояние больных при транспортировке. Из 675 таких больных, доставленных в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за последние 12 лет, шина Дитерихса была использована только в 3,5 % случаев. Как на этапах первой медицинской и квалифицированной помощи, так и на этапе специализированной помощи не уделяется должного внимания диагностике и лечению «легкого шока» и значимой кровопотери при политравме, открытых и закрытых переломах. Легкий шок следует выставлять всем больным с политравмой; при переломах бедренной кости, а у пожилых и стариков и при вертельных переломах; при переломах костей голени, если нет адекватной транспортной иммобилизации; при переломах таза и позвоночника; при возможной кровопотере более 1 литра. Всем этим больным следует проводить раннюю стабилизацию переломов и противошоковую терапию 2 - 4 дня. В травматологических стационарах ЦРБ не нашла еще должного применения на период выведения из шока первичная лечебная иммобилизация (стержневые аппараты) и малоинвазивный погружной остеосинтез при переломах бедра, таза и особенно при политравме. Считаем, что применение традиционного скелетного вытяжения для этих целей не оправдано, так как оно не обездвиживает костные отломки, способствуя развитию осложнений острого периода.
Пример. Больной Б., И.Б. № 13408. Поступил в травмоцентр переводом из Переславской ЦРБ
04.12.2002 г. в 20 часов с диагнозом: Автодорожная политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Перелом средней трети правого бедра. Состояние после скелетного вытяжения. Из анамнеза: травма автодорожная 03.12.02 г. около 8 ч. 30 мин., обстоятельств не помнит - уснул за рулем. Доставлен в Переславскую ЦРБ примерно через 2 часа после травмы (нога была зажата в искореженном автомобиле). При поступлении состояние расценено как удовлетворительное, в сознании, адекватен. АД 140/ 90 мм рт. ст., Ps - 96 уд./мин. При поступлении выполнена новокаиновая блокада места перелома, на-
лажено демпферное скелетное вытяжение, выполнена инфузионная терапия в объеме 800 мл. Через 12 часов после поступления появилась одышка до 30 в 1 мин., поднялась температура до 38,5 °С, участился пульс до 130 уд./мин., АД - 100/70 мм рт. ст., мочеиспускание по катетеру соответственно объему инфузии. Выполнена лапараскопия крови, кишечного содержимого не выявлено. На рентгенограммах костей черепа и органов груди травматических изменений не выявлено. На ЭКГ данных за ушиб сердца нет. Несмотря на начатую и проводимую интенсивную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться. Появилась спутанность сознания, заторможенность. После консультации по телефону специалисты травмоцентра на реанимобиле выехали на место. При оценке ситуации после осмотра пострадавшего и ввиду отсутствия необходимой материальной базы для проведения дальнейшей терапии больной на фоне проводимой интенсивной терапии и адекватной транспортной иммобилизации (шина Дитерихса) был переведен в травмоцентр г. Ярославля. Время в пути 2 часа.
При поступлении в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева через 36 часов после травмы состояние больного тяжелое, Ps - 108 уд./мин., АД - 110/ 70 мм рт. ст., одышка до 28 в 1 мин. Осуществлен перемонтаж ДСВ. Выполнена на фоне реанимации и респираторной поддержки (в режиме BiPAP, аппарат Dreiger) КТ головного мозга (умеренный диффузный отек мозга), органов груди (отмечено умеренное расширение крупных легочных сосудов, участков гиповентиляции не выявлено). Общий анализ крови: Эр - 2,49 х 106; Hb - 64; Ht - 0,2; L -18,0 х 103; Н - 2; П - 14; С - 68; Л - 16; СОЭ - 57; время свертывания крови по Сухареву - 5"25"; pH
7,352; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2І mmHg; HCO3a
27,7 mm/L; HCO3s - 24,7 mm/L; tCO2 - 29,2 mm/ L; BE (vt) - 1,6 mm/L; BE (vv) - 0,6 mm/L; PO2 -
29.2 mmHgi; O2SAT- 51,6 %; Na - 161,6T mm/L; K
4,2 mm/L; Ca - 1,09 mm/L.
05.12.02 г. возникло психомоторное возбуждение. После консилиума под руководством проф. В.В. Ключевского 05.12.02 г. выполнена операция: открытый ретроградный внутрикостный остеосинтез правого бедра стержнем прямоугольного сечения. ЭКГ -
05.12.02 г. ЭОС норм. Синусовая тахикардия -109 уд./мин. Повышена нагрузка на левый желудочек (вероятна его гипертрофия). Нарушение питания миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации. Поворот сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. 06.12.02 г. по сравнению с
05.12.02 г. несколько более выражены признаки нарушения питания миокарда передних отделов левого желудочка. В остальном - состояние то же;
06.12.02 г. выполнена трахеостомия. В дальнейшем на фоне интенсивной терапии состояние больного постепенно улучшилось, 21.12.02 г. переведен полностью на самостоятельное дыхание. 30.12.02 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.
Данный пример показывает неэффективность скелетного вытяжения при политравме и
возможность проведения раннего остеосинтеза на фоне развившегося синдрома жировой эмболии. Но только в условиях специализированного стационара! Мы считаем, что проведение раннего внутрикостного остеосинтеза у больных в состоянии легкого шока (при сохранении высоких и устойчивых показателей гемодинамики) является перспективным направлением профилактики ранних осложнений.
Пример. Больной М., 32 года. И.Б. № 2920. Поступил в травмоцентр 13.03.03 г. через 25мин. после производственной травмы с диагнозом: Закрытый неосложненный перелом правого бедра на границе верхней и средней трети. Ссадина кожи лба справа. Ушибленная рана правой голени в средней трети. Шок. При поступлении состояние удовлетворительное. Ps - 72 уд./мин., АД - 140/ 90 мм рт. ст. Больному на фоне противошоковой терапии через 2 часа после поступления выполнен внутрикостный остеосинтез стержнем прямоугольного сечения. В удовлетворительном состоянии выписан 24.03.03 г. на амбулаторное лечение.
Пример. Больная Е., 19 лет. И.Б. № 6516. Доставлена в травмоцентр 12.06.02 г. через 1 ч. 30 мин. после травмы в удовлетворительном состоянии. При поступлении: Ps - 81 уд./мин.; АД - 120/80 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Закрытый перелом костей таза. Перелом лонных и седалищных костей таза с обеих сторон. Перелом боковых масс крестца справа. Разрыв слизистой влагалища. Шок. Травма бытовая. При поступлении на фоне интенсивной противошоковой терапии проведено наложение КДА на кости таза, кольпоско-пия. 18.06.02 г. после стабилизации состояния больной проведена операция: Демонтаж КДА. Накостный остеосинтез лонных костей. 03.07.02 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное долечивание.
Как видно из приведенных примеров, раннее проведение стабилизации переломов, позволяет избежать осложнений острого периода травматической болезни. При нормальном давлении выставлен диагноз шока. Мы считаем, что период первичной стабилизации показателей гемодинамики после перенесенной травмы является проявлением шока в стадии скрытой декомпенсации.
СПОСОБЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
Считаем, что для эффективной борьбы с негативными явлениями, экстренной хирургии, необходимо более углубленное изучение проблемы легкого шока в хирургии неотложных состояний, к которым, несомненно, относится травматология. Для осуществления преемственности в лечении травматологических больных и особенно с политравмой хирургов для ЦРБ необходимо готовить через двухгодичную интернатуру, причем один год отдавать обучению госпитальной и общей хирургии и только затем второй - по травме и нейрохирургии. Подобная система подготовки специалистов позволит выстроить логичную цепь оказания помощи при острой травме.
Мы расцениваем травматический шок как стадийный и фазный процесс, характеризующийся нарушением функций всех органов и систем организма в ответ на тяжелую травму. Исходя из этого определения, для оптимизации оказания экстренной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара мы используем при медицинской сортировке следующую классификацию острого периода травматической болезни - травматического шока. Согласно классификации с определенной долей условности выделяем 4 степени и фазу скрытой декомпенсации торпидной фазы травматического шока .
Степени тяжести травматического шока:
А) Стадия компенсации жизненно важных функций (экстремальное состояние). Экстремальные состояния - «состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма» .
Легкий шок
а) ТШ 0 - фаза скрытой декомпенсации - (вероятно - период первичной стабилизации или скрытый шок или прешок) - когда имеются местные первичные нарушения, нет клинических проявлений, но уже произошло частичное развитие органного вне зоны первичного очага гипо-циркуляторного и гипоперфузионного синдрома
АД больше 100 мм рт. ст., пульс меньше 100 уд./мин., общее состояние удовлетворительное; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной терапии углубления ТШ не происходит.
б) ТШ I степени - период компенсированного обратимого шока - собственно легкий шок - когда появляется тенденция к угнетению центральной гемодинамики, есть не выраженные клинические проявления - систолическое АД меньше или равно 100, но больше 90 мм рт. ст., пульс меньше 100, но уже произошло развитие органного, вне зоны поражения, гипоциркуляторного и гипоперфузион-ного синдрома, и развивается общий гипоцирку-ляторный и гипоперфузионный синдром; при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной инфузионной терапии углубления ТШ не происходит. Назначение адекватной терапии в фазе скрытой декомпенсации и периоде компенсированного обратимого шока является профилактикой развития возможных ранних осложнений травматической болезни. Можно выполнять весь комплекс костных операций.
в) Стадия декомпенсации жизненно важных функций (критическое состояние) - крайняя степень - нарушение «ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций» .
Шок средней степени тяжести
ТШ II степени - период декомпенсированно-го обратимого шока - когда усугублены клинические нарушения центральной гемодинамики (местные не устраненные первичные нарушения, и/
или неэффективность лечения способствовали развитию общего гипоциркуляторного и гипопер-фузионного синдрома, но не произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома с развитием некроза в тканях) - АД меньше 90, но больше 70 мм рт. ст., пульс больше 100, при устранении первичного очага и адекватной терапии углубления ТШ не происходит. Можно выполнять весь комплекс стабилизирующих костных операций на фоне адекватной терапии.
Тяжелый шок
ТШ III степени - период декомпенсированно-го условно обратимого шока, есть более выраженные клинические нарушения (местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволила произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионно-го синдрома, произошло развитие ациркуляторного синдрома в одном органе с развитием некроби-отических процессов на фоне органного и орга-низменного гипоциркуляторного и гипоперфузи-онного синдрома), когда АД меньше 70, но больше 50 мм рт. ст, пульс больше 120 уд./мин., на фоне инфузионной терапии гемодинамику удается стабилизировать в течение 12 часов. С этого периода развивается множественная недостаточность органов. Стабилизация переломов проводится как реанимационное пособие - минимально инвазивными способами (стабилизация костей таза, крупных костей стержневыми аппаратами), на фоне адекватной терапии.
г) Стадия утраты жизненно важных функций (терминальное состояние), которое определяется как состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью .
Терминальный шок
ТШ IV степени - декомпенсированный необратимый шок. Имеются более выраженные клинические нарушения. Местные не устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения (в более поздних стадиях травматической болезни - осложнения) позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфу-зионного синдрома, произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома более чем в в одном органе), когда АД меньше 50, пульс больше 120 на сонных артериях, дыхание поверхностное или периодическое, сознание отсутствует или сомнолентное. На фоне инфузионной терапии гемодинамику не удается стабилизировать. Стабилизация переломов проводится минимально инвазивными способами, или пострадавший остается в условиях транспортной иммобилизации.
Пример. Больной А., 19 лет. И.Б. № 3226. Поступил в терминальном состоянии 07.07.01 г. с диагнозом: Автодорожная политравма. ОЧМТ. Перелом основания черепа через переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга. Перелом нижней челюсти. Оскольчатый перелом левого бедра в средней трети. Шок IVстепени. Больной на каталке бригады СМП поднят в предоперационную. АД не определяется. Ps - 130 в 1 мин на сонных артериях.
Дыхание периодическое. На фоне реанимационных мероприятий и ИВЛ стабилизация перелома бедра стержневым аппаратом (через 10 мин. от момента госпитализации), после чего пострадавший переложен на каталку стационара. Через 15 суток
Остеосинтез бедра пластиной, через 23 дня - остеосинтез нижней челюсти. 07.09.01 г. (через 62 дня после травмы) в удовлетворительном состоянии выписан.
ТШ V степени - агония - пульс и АД не определяются, дыхание агональное, выраженная общая гипоциркуляция, органная ациркуляция или гипоперфузия, но сохраняется клеточный метаболизм.
ТШ VI степени - клиническая смерть - сохраняется клеточный метаболизм в течение того или другого времени.
Считаем, что более широкое внедрение приведенной классификации позволит более раннее применение противошоковой терапии с комплексом реанимационных мероприятий, что позволит снизить число осложнений острого периода травматической болезни.
Все вышеперечисленное указывает на необходимость создания системы алгоритмов лечения травматологических больных на всех этапах оказания помощи с их экономическим обоснованием. Для эффективной борьбы с шоком необходимо дооборудовать автомобили скорой помощи вакуумными костюмами и шинами Дитерихса. Шире внедрять в клиническую практику интегративные системы диагностики экстремальных состояний. Необходимо разграничить объем оказания помощи в зависимости от этапа, основываясь на квалификации персонала и осуществлять финансирование в зависимости от объема оказываемой помощи. Для контроля работы данной системы необходимы стандарты качества оказания медицинских услуг, основываясь на которые, хирург мог бы ориентироваться, какому этапу лечения соответствует конкретный пострадавший.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ключевский В.В. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания. Жировая эмболия / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // В кн.: Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский. - Изд. 2-е. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. -
2. Ключевский В.В. Современные проблемы российской травматологии / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Ю.А. Филимендиков // Современные проблемы Российской травматологии и ортопедии: Сб. научн. тр. - Воронеж, 2004. - С. 26-28.
3. Саркисов Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. - М., 1997. - С. 269.
4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний / А.П. Зильбер. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, 1995. - Кн. 1. - 358 с.
1Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю.
У 70% больных с закрытой травмой печени глубина ран не превышает 2-3 см и трудностей при их обработке не возникает. Проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с IV-V степенью повреждений (по Moore). Летальность в выборке составила 65%. У 30 пациентов группы раны располагались на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхности правой доли, их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов. У 3 больных из данной группы тампонада выбрана как первый и единственный метод гемостаза. У 15 больных тампонада выполнена как заключительный этап резекционного метода обработки. По данным работы установлено, что тампонирование ран реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. Уменьшение числа резекционных вмешательств с 88% до 25% при-вело к снижению летальности с 75% до 57%.
Введение:
Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% . Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% . Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.
Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.
На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.
Материалы и методы:
Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.
Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.
Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.
Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).
Результаты и обсуждение:
В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.
Имея почти тридцатилетний опыт применения СО 2 и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза , позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.
Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени
*в скобках - число умерших.Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.
Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.
Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.
В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.
Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени
*в скобках – число умерших.Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.
Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.
Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.
Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.
Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.
Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.
При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.
Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.
В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.
Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.
Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.
Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.
Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.
Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.
Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.
Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.
Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.
В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.
В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.
Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.
Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.
На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.
Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.
Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.
Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.
Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.
Выводы:
1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.
2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.
3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.
4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.
2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.
3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // В. хирургии. – 1992. – № 7-8. – С. 58-61.
4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.
5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.
6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.
Библиографическая ссылка
Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2008. – № 5.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Loading...