Риск получения колоректального рака у. Колоректальный рак: распространенность, симптомы, скрининг и диагностика. Колоректальный рак: прогноз

Под термином «колоректальный рак» скрывается очень опасный недуг, чаще всего поражающий эпителиальные ткани, выстилающие стенки и прямой кишок.

На локализацию злокачественных новообразований указывает само название болезни, образованное слиянием латинских обозначений этих отделов толстого кишечника: «колон» – ободочная, а «ректум» – прямая кишка.

Понятие о болезни

Злокачественные новообразования, обозначаемые термином «колоректальный рак», представляют достаточно большую и весьма разнородную группу опухолей, характеризующихся различной локализацией, формой и гистологическим строением тканей.

. Это – основной (не менее 50% случаев) путь метастазирования раковых клеток, обусловленный особенностями кровоснабжения печени, получающей большую часть крови из воротной вены, питаемой внутренними органами. У пациента с метастазами в печени наблюдается высокая степень истощения, постоянная тошнота и рвота, выраженная желтушность и зуд кожных покровов, наличие (скопления жидкости в животе) и сильные боли в животе.
В брюшину – пленку из соединительной ткани, покрывающую поверхность всех внутренних органов и выстилающую стенки брюшной полости. Раковые клетки, проросшие сквозь стенки пораженной кишки, сначала образуют очаги на отдельных участках брюшины, а захватив ее целиком, распространяются на покрытые ею соседние органы.
. Больной с метастазами в легких страдает от одышки, боли в легких, постоянного кашля, сопровождаемого кровохарканьем.

Скрининг и диагностика

Анализ на скрининг колоректального рака проводится при помощи:

Пальцевого обследования прямой кишки. Этот простейший метод позволяет обнаружить до 70% локализованных в ней карцином.
. Использование жесткого ректороманоскопа позволяет исследовать состояние стенок прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При обнаружении подозрительных новообразований выполняют биопсию их тканей.
Ирригоскопии – процедуры, состоящей в выполнении бариевой клизмы и нагнетании воздуха для расширения просвета исследуемой кишки. Рентгеновские снимки, сделанные в ходе этого обследования, позволяют обнаружить полипы и злокачественные новообразования.
Фиброколоноскопии. Использование гибкого фиброколоноскопа, оснащенного волоконной оптической системой, позволяет исследовать состояние толстого кишечника на всем его протяжении. Будучи самой точной и дорогой методикой исследования, фиброколоноскопия проводится на заключительном этапе обследования пациента.

Помимо вышеперечисленных методов обследования, считающихся основными, по отношению к пациенту применяют ряд :

ангиографию;
лапароскопию;
тест на наличие .

Онкомаркеры

При колоректальном раке в сыворотке крови заболевшего человека чаще всего обнаруживают два опухолевых маркера:

, имеющий прогностическое значение. Уровень, превышающий 37 нг/мл, указывает на то, что риск летальных исходов у прооперированных пациентов с таким результатом в 4 раза выше, чем у больных с более низким или отрицательным показателем.
(раковоэмбриональный антиген). Как правило, повышенный уровень РЭА отмечается при уже запущенном заболевании, а высокий – при метастазировании опухоли в печень.

Стадии и варианты лечения

Местом локализации колоректальной опухоли I стадии, занимающей меньшую часть окружности пораженной кишки, является ее слизистая оболочка и подслизистый слой. Метастазы в лимфоузлы отсутствуют.
Злокачественное новообразование IIа стадии занимает примерно половину просвета кишки и ограничивается пределами ее стенок. Регионарные лимфоузлы при этом не поражены.
Опухоль, достигшая IIб стадии и проросшая всю толщу кишечной стенки, начинает метастазировать в ближайшие регионарные лимфоузлы.
Злокачественная опухоль III стадии занимает более половины кишечного просвета и дает множественные метастазы в .
Опухоль IV стадии носит название метастатический колоректальный рак и характеризуется значительным размером и отдаленным метастазированием.

Осуществляют:

Путем хирургического вмешательства, состоящего в удалении злокачественного новообразования (в ходе операции колэктомии или гемиколэктомии) и пораженных лимфоузлов (операция лимфаденэктомии). Операции могут быть открытыми, то есть выполненными путем разрезания брюшной стенки, и лапароскопическими – осуществленными через микроразрезы (при использовании манипуляторов и миниатюрных видеосистем).
Методом – использования медикаментозных средств, способных приостановить деление раковых клеток. Химиотерапия при колоректальном раке кишечника может предварять операцию, ее нередко используют в послеоперационном периоде. Если опухоль неоперабельна, химиотерапия остается единственным методом лечения, способным улучшить качество жизни пациента.
Методом , использующей силу рентгеновских лучей для уничтожения раковых клеток. Радиотерапию применяют и в качестве самостоятельного метода лечения, и в комплексе с химиотерапией.

Прогноз

Прогноз при колоректальном раке находится в прямой зависимости от стадии, на которой было выявлено злокачественное новообразование.

Лечение опухолей, застигнутых в самом начале образования, заканчивается пятилетней выживаемостью 95% пациентов.
Колоректальный рак III стадии, метастазировавший в лимфатические узлы, характеризуется пятилетней выживаемостью 45% больных.
Злокачественная опухоль кишечника, удаленная на IV стадии, дает шанс на выживание менее 5% пациентов.

Профилактика

Первичная профилактика колоректального рака предусматривает:

Рациональное питание, содержащее большое количество фруктов, овощей и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон.
Ограниченное употребление красного мяса и животных жиров.
Отказ от употребления алкоголя и курения.
Активный образ жизни.
Контроль массы тела.

Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление , состоит в выполнении скринингового обследования пациентов, относящихся к группе риска и к возрастной категории старше пятидесяти лет.

С чего начать лечение метастатического колоректального рака, расскажет следующее видео:

Рассматриваемая онкопатология занимает третье место по шкале распространенности раковых заболеваний в мире. Кроме того, уровень смертности от указанного недуга, особенно в западных странах, достаточно высок. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, специалисты рекомендуют проводить скрининг колоректального рака лицам со средним и высоким уровнем риска.

Указанная процедура предусматривает две основных стратегии: исследование кала и эндоскопические методики. Такие мероприятия способствуют выявлению предраковых изменений у практически здоровых людей.

Показания к выполнению тестов на рак прямой кишки и толстой кишки – кому необходимо пройти колоректальный скрининг прямо сейчас?

Рассматриваемая процедура показана лицам с высоким риском развития колоректального рака.

К ним относятся:

Пациенты, у которых в истории болезни имеются сведения о наличии .
Те, кто перенес полноценное хирургическое лечение раковой опухоли тонкого/толстого кишечника.
Семейный анамнез колоректальных новообразований (опухоли, аденоматозные полипы) у родственников 1-й линии родства если указанная онкопатология была диагностирована у них до пересечения 60-летнего рубежа. К повышенной группе риска также относят лиц, у которых у двоих и более родственников первой линии не зависимо от их возраста был диагностирован КРР.
Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Наследственные синдромы. В первую очередь, это касается:
— Семейного аденоматозного полипоза.
— Синдрома Пейтца-Егерса. Помимо полипоза органов жкт, диагностируется также пигментация кожных покровов и слизистых оболочек.
— Наследственного неполипозного колоректального рака.
— Синдрома множественных гамартом. Указанные новообразования являются доброкачественными, и они могут располагаться в отделах жкт, щитовидке, головном мозге, органах мочевыделительной и репродуктивной системы.

Противопоказания к колоноскопии, входящей в программу колоректального скрининга — кому не назначат это исследование?

Рассматриваемая процедура применяется только по отношению к здоровым людям. Если же у пациента недуг кишечника уже выявлен, надобности в проведении колоректального скрининга у него нет.

Таким образом, в проведении скрининговой колоноскопии не нуждаются лица, у которых диагностированы следующие патологические состояния:

Период вынашивания ребенка.
Аллергические реакции, либо плохая переносимость анестетических средств.
Патологии жкт, при которых у пациента наблюдается резкое беспричинное снижение веса за последние полгода, наличие крови в каловых массах согласно проведенным тестам, а также железодефицитная анемия.
Болезни крови, что связанны с ее свертываемостью.
Диагностирование у пациента сопутствующих недугов, при которых колоноскопия представляет опасность для здоровья и даже жизни. К подобным заболеваниям относят:
— Сахарный диабет, что сопровождается сосудистыми обострениями.
— Злоупотребления алкогольными напитками.
— Серьезные сбои в работе сердца и/или печени.
— Нарушение мозгового кровообращения, на фоне которого развивается кислородное голодание ГМ.

Кроме того, колоноскопию не назначают, если в течение года был сделан анализ кала на скрытую кровь, либо проводились следующие диагностические мероприятия:

Ирригоскопия и/или сигмоскопия – в течение 5 лет.
Колоноскопия – на протяжении 10 лет.

Как часто необходимо проходить тест на

Начало проведения скрининга, если речь идет о наследственном факторе, будет определяться возрастом самого пациента, а также возрастом родственников, у которых была выявлена та или иная патология кишечника:

После 40-летнего возраста назначают колоноскопию, которую в дальнейшем повторяют раз в 5 лет при диагностировании колоректального рака у родителей, братьев/сестер, детей пациента до достижения ими 60 лет. Этот же принцип распространяется на тот случай, если указанная онкопатология была диагностирована у двух и более родственников первой степени не зависимо от их возраста. Доктор также может назначить прохождение скрининга пациенту на 10 лет раньше возраста, при котором колоректальный рак/аденоматозные полипы были выявлены у первого ближайшего родственника.
После достижения 10-12 лет ежегодно рекомендуется проводить сигмоскопию при диагностировании — либо при повышенном риске развития — семейного аденоматозного полипоза.
Начиная с 20-летнего возраста , каждые 2 года следует проводить колоноскопию в случае повышенного риска появления либо при генетическом/клиническом диагностировании наследственного неполипозного колоректального рака. Допускается также начинать проводить скрининг на 10 лет раньше возраста, при котором рассматриваемый тип онкопатологии был диагностирован у самого первого родственника.
После пересечения 50-летнего рубежа при отсутствии отягощающего семейного анамнеза и иных факторов, что могут привести к увеличению степени риска развития КРР, колоноскопию проводят единожды в жизни. При наличии противопоказаний к указанной процедуре, выбор делают в пользу гибкой сигмоскопии (1 раз на протяжении жизни, если в ходе обследования не выявлено каких-либо дегенеративных изменений). Если же сигмоскопия также нежелательна, такой группе пациентов проводят ежегодное тестирование кала на скрытую кровь.
Каждые 1-2 года в специализированных медицинских центрах проводят колоноскопию пациентам, у которых диагностирована болезнь Крона, либо неспецифический язвенный колит. Начинать скрининг рекомендуется через 8-10 лет после начала развития указанных патологий.

Периодичность проведения скрининговой колоноскопии у пациентов с колоректальными полипами будет зависеть от типа новообразования:

Каждые 10 лет в случае выявления гиперпластического полипа. Начинать скрининг рекомендуется через 3-6 лет после полипэктомии. Исключением является гиперпластический полипозный синдром в анамнезе, — скрининг в подобных ситуациях проводят намного чаще.
Каждые 5-10 лет при выявлении максимум двух тубулярных аденом, параметр которых не превышает 10 мм, и которые имеют низкую степень дисплазии. Периодичность проведения колоноскопии определяется доктором на основании предыдущих результатов диагностики. Первый скрининг следует проводить не позже, чем через 3 года после удаления аденомы.
Раз в пять лет при наличии от 3 до 10 аденом, либо при наличии одного большого аденоматозного полипа (от 1 см в диаметре). При этом, первая колоноскопия проводится не позже чем через 3 года после хирургического удаления всех аденом.
Каждые 3 года в случае выявления более 10 колоректальных полипов. В этом случае пациенту в обязательном порядке необходимо пройти генетическое тестирование на семейный аденоматозный полипоз!

В случае резекции толстого кишечника по поводу лечения КРР , первая колоноскопия проводится в течение года после хирургической манипуляции.

При удовлетворительных результатах исследования последующую колоноскопию проводят через 3 года, и далее – каждые 5 лет. Если же в процессе скрининга выявлены патологические изменения, данный интервал сокращается.

Этапы колоректального скрининга – все тесты, анализы и диагностические мероприятия на выявление рака прямой и толской кишки

Скрининговые тесты на предупреждение колоректального рака включают:

Исследование каловых масс

Определение скрытой крови в кале. Дает возможность выявить указанную онкопатологию у бессимптомных пациентов. Зачастую прибегают к гваяковой пробе Вебера. Достоверность результатов данного теста повышается при его проведение каждые 1-2 года в течение длительного периода. Но в этом и заключается вся загвоздка: далеко не все лица согласны активно участвовать в проведении повторных анализов на протяжении длительного времени учитывая тот момент, что к обследованию нужно готовиться. Кроме того, данный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В первом случае пациентов посылают на весьма инвазивную для организма колоноскопию, которая в конечном счете оказывается ненужной. Альтернативной гваяковой пробы является иммунохимический метод определения крови в кале (FIT). Положительная сторона таких тестов – отсутствие необходимости соблюдать диету при подготовке к обследованию. Как и предыдущий анализ FIT нужно повторять каждый год, а для большей информативности его следует сочетать с инструментальными методами диагностики.
Анализ кала на содержание ДНК.

Гибкая сигмоскопия. Исследуемая площадь составляет 60 см, начиная от анального отверстия и до толстого кишечника. С ее помощью доктор может осмотреть левую часть толстой кишки, прямую кишку, и при необходимости взять образец патологического элемента для лабораторного исследования. Подготовка к данной манипуляции несложная, а длится она меньше, чем колоноскопия.
Колоноскопия. Является золотым стандартом в выявлении колоректального рака. Однако такая процедура требует тщательной и длительной подготовки, а риск развития осложнений после ее проведения значительно выше, чем при гибкой сигмоскопии.

Лучевые методики

Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК). К ней прибегают при невозможности применения более информативных методик исследования толстой кишки. Минусом данной процедуры является большое количество ложноположительных результатов: артефакты кишечника могут определяться как аденомы. Однако, в половине случаев посредством рассматриваемой манипуляции удается обнаружить большие полипы.
Компьютерно-томографическая колонография (КТК). Дает возможность получения двух- и трехмерного изображения просвета толстого кишечника. Данная скрининговая процедура нечувствительна в отношении плоских новообразований. Ее эффективность также снижается при наличии в толстой кишке нескольких полипов, что отличаются по своим параметрам. Не самой лучшей перспективой является также получение пациентом в ходе КТК определенной дозы ионизирующего излучения. С целью минимизации радиоактивного излучения европейскими странами изучается возможность использования магнитнорезонансной колонографии.

При скрининге пациенту не ставится какой-либо диагноз, а только определяется, относится ли он к группе риска в отношении этих заболеваний, надо ли ему проходить углублённые исследования или какое-то время можно не заниматься этим.

Колоректальный рак встречается, в основном, у пожилых людей, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000. По прогнозам абсолютное число случаев колоректального рака в мире в ближайшие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах.

Колоректальный рак занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований. Чаще всего колоректальный рак возникает из аденом толстой кишки, и в отдельных случаях у пациентов с генетически обусловленными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишечника. Термин «полип» означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. При проведении колоноскопии в рамках скрининга аденоматозные полипы обнаруживаются у 18-36% пациентов .

Методы, применяемые при скрининге колоректального рака

Основные два класса скрининговых тестов, применяемых в настоящее время, это:

Исследование кала: на скрытую кровь или ДНК
Методы на основе прямой визуализации: эндоскопические тесты (колоноскопия или сигмоскопия) или компьютерная томография кишечника (КТ-колонография)

Колоректальный рак может служить источником выделения крови и других компонентов ткани, выявляемые в кале до появления клинических симптомов. Это делает возможным проведение таких анализов кала (копро-тестов), которые могут помочь раннему выявлению рака и проведению скрининга колоректального рака у бессимптомных пациентов. Наиболее часто применяющимся методом для этих целей является определение скрытой крови в кале. Такие исследования снижают смертность от колоректального рака на 15-45%, в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения исследования .

Из копро-тестов наибольшее распространение получили биохимические : гваяковый и бензидиновый (англ. gFOBT - guaiac fecal occult-blood test) и иммуноферментные (англ. iFOBT - immunochemical fecal occult-blood test). Иммуноферментные тесты, в отличие от биохимических, не предъявляют значительных требований к подготовке пациента и обладают лучшей точностью.

Гибкая сигмоскопия (или ректороманоскопия) позволяет непосредственно обследовать внутреннюю поверхность толстой кишки на расстоянии до 60 см от ануса . С её помощью можно обнаружить колоректальные полипы и опухоли, во время её можно удалить полипы или взять образцы ткани для гистологического исследования. Преимуществом гибкой сигмоскопии является то, что её проведение требует меньшего времени, чем проведение колоноскопии, подготовка к исследованию кишечника также более простая и быстрая. Колоноскопия позволяет выявить и удалить полипы, провести биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. Как специфичность, так и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов и новообразований высоки (по меньшей мере 95% при больших полипах; см. ниже). По результатам проводимых друг за другом колоноскопий аденомы диаметром меньше 5 мм исследователи пропускают в 15-25% случаев, а аденомы диаметром 10 мм или больше лишь в 0-6% случаев .

КТ-колонография - вид компьютерной томографии (КТ), которая используется для получения изображений внутренней поверхности толстой и прямой кишки. Требует подготовки кишечника.

Несмотря на высокую специфичность, возможность визуализации и взятия биоптата, фиброколоноскопия как скрининговый метод обладает рядом недостатков - большой сложностью, высокой стоимостью и главное недостаточной чувствительностью. Поэтому при разработке первых этапов скрининговых программ в настоящее время акцент смещается в сторону копро-тестов, центральное место среди которых занимают методики обнаружения скрытой крови в кале .

Ряд исследователей считают перспективными для скрининга и диагностики на ранних стадиях колоректального рака некоторые другие фекальные тесты:

fTu M2PK-тесты - тесты на наличие в кале опухолевой формы пируваткиназы М2-типа

фекальный лактоферрин

Скрининг колоректального рака у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Риск у больных язвенным колитом и болезнью Крона повышен и зависит от активности болезни, распространённости воспалительного процесса, длительности заболевания. Рекомендуются следующие интервалы скрининга и наблюдения :

Изолированный левосторонний колит:

начало скрининга: через 15 лет от начала болезни
интервал наблюдения: 1-2 года

Панколит:

начало скрининга: через 8 лет от начала болезни
интервал наблюдения: 1-2 года

Неопределённая распространённость поражения:

начало скрининга: через 8-10 лет от начала болезни
интервал наблюдения: 1-2 года

Литература

Скрининг колоректального рака. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. WGO, 2008.
Screening for Colorectal Cancer. US Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(23):2564-2575. doi:10.1001/jama.2016.5989. Published online June 15, 2016. Corrected on August 2, 2016.
Чиссов В.И., Сергеева Н.С., Зенкина Е.В., Маршутина Н.В. Эволюция копро-тестов в активном выявлении колоректального рака / РЖГГК. - 2012. - Т.22. - №6. - С. 44-52.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Справочник по инструментальным исследованиям и вмешательствам в гастроэнтерологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 560 с.
Наблюдение (скрининг) пациентов после эктомии аденом толстой кишки .
Михайлова Е.И., Филипенко Н.В. Фекальный лактоферин в диагностике колоректального рака / Новости хирургии. Т. 19, №2, 2011.

На сайте в разделе «Литература » имеется подраздел «Методы исследования и диагностики », содержащий работы по проблемам лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний пищеварительного тракта .

Согласно данным эпидемиологических исследований, в последние десятилетия в мире отмечается катастрофическое увеличение показателей заболеваемости населения колоректальным раком (КРР): ежегодно регистрируется до 1 млн таких больных, из них в течение года умирают до 500 тысяч человек. Сегодня в большинстве стран Европы, Азии и в США колоректальный рак занимает первое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, являясь второй по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей - у женщин (после бронхолегочного рака и рака грудной железы). В структуре смертности колоректальный рак занимает второе место среди злокачественных опухолей всех локализаций.

Онкологический больной, согласно практике, попадает к врачам онкологам-колопроктологам уже с запущенными стадиями заболевания, вследствие чего до 50% таких пациентов умирают в первый год диагностики заболевания. Первым специалистом, к которому обращается больной с предопухолевым заболеванием или опухолью органов желудочно-кишечного тракта, является терапевт или гастроэнтеролог, затем врач-эндоскопист и лишь потом онколог; при раке прямой и ободочной кишки - соответственно врач-хирург или колопроктолог, эндоскопист и онколог.

Большинство (свыше 60%) больных колоректальным раком поступают в онкологические, хирургические и колопроктологические стационары, нередко на фоне развившихся таких тяжелых осложнений, как кишечная непроходимость, параканцерозные инфильтраты, абсцессы, кровотечения, перфорация стенки толстой кишки. Это не только существенно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, но и является причиной увеличения удельного веса больных со стомами. Даже в специализированных стационарах формированием стом заканчивается каждая 3-4-я операция на толстой кишке; 12-20% больных являются неоперабельными.

По причине поздней диагностики заболевания летальность больных раком ободочной кишки в течение года составляет 41,8%, прямой кишки - 32,9%. К сожалению, заболевание в преобладающем количестве случаев выявляют на III-IV стадии, что не позволяет выполнять щадящие радикальные вмешательства, в частности, трансанальные микрохирургические резекции. Показатель 5-летней выживаемости составляет 83% при локализации опухоли в пределах кишечной стенки, 64% - при распространении опухоли на всю толщину кишечной стенки. При наличии метастазов в лимфатических узлах этот показатель составляет в среднем 38%, а при наличии отдаленных метастазов (чаще всего в печени) - не превышает 3%.

Важным резервом снижения заболеваемости и распространенности рака органов желудочно-кишечного тракта, его своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях является формирование врачами групп риска развития опухолей (пациенты, имеющие предопухолевые заболевания, неблагоприятные в плане онкологии, отягощенный семейный анамнез и др.) и активное наблюдение за такими больными.

К предраковым заболеваниям толстой кишки относятся:

Полипы: диффузный семейный полипоз, аденоматозные полипы;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- дивертикулез;
- другие доброкачественные и воспалительные заболевания прямой кишки.

Именно предраковые заболевания являются своеобразным водоразделом между терапией, гастроэнтерологией и онкологией. Учитывая, что прогрессирование и рост опухоли через стадию дисплазии - рака in situ - до стадии метастазирования происходят в течение года, это терапевтическое и диагностическое окно должны активно использовать именно врачи общего профиля для проведения первичной и вторичной профилактики рака данной локализации. В связи с этим становится актуальным своевременное обследование толстой кишки у практически здоровых людей для выявления у них бессимптомных заболеваний (полипов, раннего рака толстой кишки и др.).

Количество заболевших и умерших от колоректального рака может быть существенно уменьшено за счет полноценного скрининга - тестирования бессимптомных пациентов, имеющих предраковые заболевания или колоректальный рак на ранних стадиях. Наиболее частой находкой при проведении скрининга являются аденоматозные полипы, распространенность которых, по данным скрининговых колоноскопий, составляет 18-36%.

Пальцевое исследование прямой кишки - ежегодно у лиц старше 40 лет;
- исследование кала на скрытую кровь - ежегодно у лиц ≥ 50 лет;
- фиброколоноскопия - каждые 3-5 лет у лиц старше 50 лет (в нашей стране с учетом радиоэкологической ситуации - каждые 2 года).

Риск развития колоректального рака зависит от ряда факторов:

Наличия хронических воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов, рака другой локализации и др.;
- семейного анамнеза (наличие одного или двух родственников первой линии родства с колоректальным раком или семейным диффузным полипозом кишечника);
- возраст старше 50 лет (более 90% больных колоректальным раком - лица данной возрастной категории; средняя степень риска).

Превентивная колопроктологическая программа должна включать активное выявление бессимптомных полипов и рака толстой кишки на ранней стадии, их адекватное и своевременное хирургическое лечение. Эффективное наблюдение за выявленными больными позволяет предотвратить возникновение новообразований в толстой кишке у 94,4% больных, предупредить прогрессирование онкологической патологии в 94,7-99,5% случаев.

Возраст является важным фактором риска колоректального рака как у мужчин, так и у женщин. После 50 лет заболеваемости колоректальным раком увеличивается с 8 до 160 и более случаев на 100000 населения. Количество аденоматозных полипов толстой кишки у лиц в возрасте 50-75 лет увеличиваетс на 20-25%. Таким образом, люди, которым исполнилось 50 лет, даже при отсутствии симптоматики составляют группу умеренного риска колоректального рака. Вторую категорию - группу повышенного риска колоректального рака (20%) - составляют лица с генетической и семейной предрасположенностью, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и диффузным семейным полипозом.

Группа высокого риска колоректального рака определена в соответствии с Амстердамскими критериями (наличие злокачественных опухолей в двух поколениях, наличие рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет). В этом случае скрининг колоректального рака определяется врачом перед началом скрининга для выбора объема исследований и частоты их проведения.

Стратификация факторов риска колоректального рака:

Выявлялись ли у пациента в прошлом аденоматозные полипы или колоректальный рак?
Имеет ли пациент хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и др.), предрасполагающие к развитию колоректального рака?
Отягощен ли семейный анамнез в отношении колоректального рака или аденоматозного полипа толстой кишки? Если да, то как часто среди родственников первой степени родства и в каком возрасте рак или полип были впервие диагностированы?

Положительный ответ на любой из этих вопросов должен расцениваться как фактор риска развития колоректального рака.

Скрининг колоректального рака является комплексным обследованием и включает проведение теста на скрытую кровь в кале, выполнение сигмоскопии, колоноскопии, рентгеноконтрастных иследований, определение поврежденной ДНК в кале и др. Условием успешности скрининговой программы является соблюдение множества условий, важнейшими из которых представляются осведомленность и активность врачей первичного звена, готовность пациента к проведению скрининговых тестов, своевременность их выполнения и проведения необходимого лечения, последующего активного наблюдения за пациентами и т.д.

Причина поздней диагностики рака данной локализации и госпитализации больных заключается в отсутствии государственной программы по профилактике и ранней диагностике хронических заболеваний толстой кишки (полипов толстой кишки, колоректального рака, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др.), а также в снижении доступности населению, особенно жителям сельской местности, специализированных видов медицинской помощи, в том числе проктологической и онкологической.

Широкая информативность врачей-хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, колопроктологов о современных требованиях к проведению скрининга колоректального рака способствует своевременной диагностике и лечению этой патологии на начальном этапе и снижению показателей заболеваемости населения колоректальным раком.

Таким образом, объединение усилий основных звеньев в области здравоохранения и утверждение целевых государственных программ будут способствовать решению проблемы успешной профилактики и лечения рака толстой кишки, которая остается актуальной и требует принятия незамедлительных мер.

Скрининг колоректального рака предусматривает:

Анализ кала на скрытую кровь

Уже на ранних доклинических стадиях развития колоректального рака в содержимом кишечника могут быть выявлены кровь и другие элементы тканей толстой кишки, что можно установить при исследовании кала на скрытую кровь. Как свидетельствуют результаты проведенных рандомизированных испытаний, использование данного исследования в качестве скринингового позволяет улучшить диагностику заболевания на ранних стадиях, снизить показатели смертности на 15-45% в зависимости от типа выполненного исследования и частоты его проведения.

В настоящее время одним из наиболее эффективных методов диагностики рака и предраковых состояний является быстрый иммунохроматографический экспресс-тест (ИХА-тест). К его преимуществам относятся отсутствие необходимости в подготовке больного к исследованию или соблюдении им определенного режима питания, выявление только неповрежденного человеческого гемоглобина, что исключает возможность ложноположительных реакций, высокая чувствительность (более 95%) и специфичность. Метод ИХА - CITO TEST FOB - быстрый, удобный в применении, высокочувствительный, не требует специального оборудования и реактивов, подготовленного медицинского персонала и значительных материальных затрат (стоимость эквивалентна 4-5 долларам США).

Определение поврежденной ДНК в кале

Колоректальный канцерогенез сопровождается рядом приобретенных генетических мутаций, которые могут обуславливать изменения нормальной слизистой оболочки толстой кишки вплоть до неизлечимых стадий рака. Сегодня появилась возможность получения человеческой ДНК из кала и ее тестирования на наличие генетических и других повреждений. Проведенные исследования подтверждают чувствительность этого метода на уровне 91% для рака и 82% для аденом толстой кишки со специфичностью 93%. В будущем следует ожидать стремительного развития этого скринингового метода.

Сигмоскопическое исследование

Использование сигмоскопического исследованияпозволяет на две трети уменьшить смертность от колоректального рака, локализованного в пределах досягаемости сигмоскопа. С помощью гибкой сигмоскопии можно проводить визуальный осмотр внутренней поверхности толстой кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия. Эта методика не только позволяет выявлять колоректальные полипы и рак, но и используется для удаления полипов и взятия биопсии для патоморфологического исследования. К преимуществам гибкой сигмоскопии относится возможность проведения ее неэндоскопистом; процедура требует меньше времени, чем колоноскопия; подготовка толстой кишки проходит легче и быстрее; нет необходимости в проведении седации. Исследование по типу «случай-контроль» показали, что скрининговая сигмоскопия снижает смертность от колоректального рака на 60-70%. Опасные для жизни пациента осложнения встречаются в 1 случае на 10000 исследований.

Колоноскопическое исследование

Это один из наиболее информативных методов исследования толстой кишки, позволяющий не только выявить полипы, взять биоптат с любого участка толстой кишки или в зоне выявленного новообразования, но и провести оперативное вмешательство - полипэктомию в любом отделе толстой кишки. Имеются доказательства того, что проведение скринингового колоноскопического исследования позволяет существенно снизить показатели заболеваемости колоректальным раком, особенно у больных с аденоматозными полипами, уменьшить смертность пациентов с колоректальным раком. Однако сложность выполнения, высокая стоимость и неудобство для пациента существенно ограничивает использование колоноскопического исследования в качестве скрининга. 5-летний интервал между скрининговыми исследованиями для лиц со средней степенью риска развития колорктального рака (если предыдущее исследование было отрицательным) оправдан, так как среднее время развития аденоматозного полипа с трансформацией в рак составляет по меньшей мере 7-10 лет. Однако, в нашей стране, учитывая радиоэкологическую ситуацию, этот срок должен быть сокращен до 2-3 лет. в обнаружении дисплазии слизистой оболочки и опухолей толстой кишки существенную помощь оказывает хромоэндоскопическое исследование с использованием метиленового синего или индигокармина.

Виртуальное колоноскопическое исследование

Спиральная компьютерная томография с последующей компьютерной обработкой дает трехмерное изображение толстой кишки с высоким разрешением. Исследование является неинвазивным и не сопровождается развитием серьезных осложнений. Выполняется после стандартной подготовки толстой кишки и инсуффляции в нее воздуха, что неудобно для пациента и сопровождается лучевой нагрузкой. Поскольку данный метод не может визуализировать плоские аденомы, его экономическая целесообразность (стоимость процедуры эквивалентна 80-100 долларам США) недостаточна, чтобы причислить его к категории широко распространенных скрининговых тестов.

Ирригоскопическое (ирригографическое) исследование

В настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих снижение смертности или заболеваемости колоректальным раком в результате проведения скринингового ирригоскоического исследования у лиц со средней степенью риска развития заболевания.

Г.И. СТОРОЖАКОВ 1, Е.И. ПОЖАРИЦКАЯ 1, И.Г. ФЕДОРОВ 1,2
1 Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
2 Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения г. Москвы

Краткий обзор посвящен различным аспектам скрининга колоректального рака, направленного на выявление его ранних форм в группах риска .

Проведение стандартного обследования, направленного на выявление и профилактику колоректального рака (КРР), является неотъемлемой частью профилактической медицины.

Цель скрининга КРР: своевременное обследование мужчин и женщин, у которых имеется высокая вероятность наличия аденоматозных полипов или рака, а у лиц с положительным результатом скрининга – своевременное оперативное лечение.

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. случаев КРР, а 440 тыс. человек погибает от этого заболевания . Наиболее высокие показатели регистрируют в экономически развитых странах, самые низкие – в Африке и Азии, за исключением Японии (не отличаются от европейских показателей КРР).

По данным российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, среди онкологических заболеваний в России КРР находится на 3 месте: у мужчин – после рака легких и желудка, у женщин – после рака молочных желез и желудка. Рак ободочной кишки чаще всего встречается в г. Санкт-Петербурге (22,5% и 17,7% – у мужчин и женщин соответственно), в г. Москве и Магаданской области; рак прямой кишки – у мужчин в Карелии, Новгородской области, в г. Санкт-Петербурге, а у женщин – в Чукотском автономном округе, Пермской и Сахалинской областях.

Около 85% случаев КРР приходится на возраст старше 55 лет, максимальная заболеваемость наблюдается у пациентов старше 70 лет. Несмотря на инновации последних лет, диагностическую аппаратуру, новые химиопрепараты и методики, пятилетняя выживаемость не превышает 40% . Такой рост заболеваемости КРР, вероятно, связан со старением населения, увеличением популяции как в развитых, так и с ограниченным экономическим ресурсом.

Установлено, что риск развития КРР у человека составляет приблизительно 6%, а риск смерти от КРР – около 2,6%. Пациент, погибающий от КРР, в среднем живет меньше на 13 лет, чем лица, относящиеся к «условно» здоровой популяции.

Известно несколько факторов риска для развития КРР, тем не менее важно отметить, что в 75% случаях КРР возникает у пациентов без каких-либо предрасполагающих факторов . Вероятность заболеть КРР у человека в возрасте 50 лет за оставшуюся жизнь составляет 5%, а вероятность умереть от него - 2,5%.

К факторам риска развития КРР относят:

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), полипы толстой кишки (особенно семейный полипоз);
рак толстой кишки у близких родственников в возрасте до 60 лет;
возраст (заболеваемость в возрасте 40 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, в возрасте 60 лет - 150 случаев на 100 тыс. населения).

Поскольку КРР часто возникает повторно, пациентов, получивших лечение по поводу этой болезни, рассматривают как группу риска возникновения второй опухоли в кишечнике. Новые полипы возникают в среднем у 50% этих лиц, и в 5% случаев они малигнизируются .

Выделяют низкую, среднюю, высокую степени риска развития КРР.

Группа низкого риска: лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Рекомендуется анализ фекалий на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно; колоноскопия – один раз в 5 лет.

Группа среднего риска: лица того же возраста, имеющие одного или двух родственников, страдающих КРР. Рекомендуется проведение скрининга, начиная с 40 лет по вышеуказанной схеме.

Группа высокого риска: это больные семейным полипозом, ЯК, БК. Рекомендуется ежегодно проводить колоноскопию начиная с 12–14 лет.

В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала достоверным фактором риска развития опухолей ночную освещенность.

Изучено влияние мелатонина на канцерогенез толстой кишки у крыс, индуцируемый 1,2-диметилгидразином (ДМГ) . В результате достоверно выявлен ингибирующий эффект мелатонина на канцерогенез кишечника у крыс, который проявлялся снижением частоты и множественности опухолей, в основном толстой кишки, а также в снижении степени инвазии и размеров опухолей, а также в повышении их дифференцировки. Механизмы свободнорадикального окисления, участвующие в процессе канцерогенеза, также находятся под влиянием мелатонина. В связи с установленным участием гормона мелатонина в регуляции функций ЖКТ важным является определение уровня мелатонина в собственной оболочке толстой кишки (СОТК) при ВЗК и КРР.

Можно предполагать, что одним из факторов риска развития КРР является ночной график работы.

Многие эпидемиологические исследования подтверждают существование определенной взаимосвязи между избыточной массой тела и вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке. Однако ожирение может быть связано не только с нарушением баланса между количеством потребляемых калорий и физической нагрузкой, но и с особенностями утилизации потребляемой энергии.

В медицинской литературе также часто упоминается вредное влияние жареных и копченых продуктов на риск развития КРР. Кроме того, многие эпидемиологические исследования показали ассоциацию между курением и умеренным увеличением риска развития КРР .

Диагностика колоректального рака

Существует ряд диагностических, скрининговых тестов, позволяющих выявить группы и степень риска развития КРР, а также ранние формы КРР.

Анализ кала на скрытую кровь – самое распространенное исследование для выявления КРР; рекомендуется как начальное исследование. Если определение скрытой крови проведено своевременно, это позволяет снизить число больных раком на 33% и смертность от рака – на 15–20%. Тест не только выявляет рак, но и аденоматозные полипы, что позволяет своевременно провести полипэктомию.

Существует 2 вида проб на скрытую кровь:

Стандартный гваяковый тест на скрытую кровь в стуле (гТСК) получил свое название в связи с использованием для его проведения гваяковой смолы. Гваяковый тест позволяет определить кровопотерю, составляющую не менее 10 мл/сут. Чувстви-тельность и специфичность гТСК довольно вариабельны и зависят от варианта используемой тест-системы (Hemoccult, Hemoccult II, Hemoccult SENSA), техники сбора проб, числа проб для одного теста, интервалов проведения исследования и др. По результатам разных исследований, чувствительность однократного гТСК в отношении КРР составляет от 9% до 64,3% . Однако чувствительность скрининговых программ, основанных на регулярном использовании гТСК, намного выше и достигает 90% . Специфичность менее чувствительных вариантов теста высокая и составляет около 98%, однако при высокой чувствительности специфичность снижается до 86–87%;
- иммунохимический тест основан на реакции с антителами и обладает высокой специфичностью к человеческому гемоглобину (именно к глобину), не требует диетических ограничений, но значительно дороже. Многочисленные исследования показали, что чувствительность иммунохимических тестов для выявления КРР составила от 47 до 69%, а специфичность – от 88 до 97%. Специфичность этих тестов для диагностики рака высока (до 95%).

Ложнопозитивные результаты могут быть обусловлены другими заболеваниями ЖКТ, проявляющимися кровотечениями. Пациентов необходимо проинструктировать о том, что не рекомендуется принимать аспирин, препараты железа, витамин С за три дня до исследования.

Ложнонегативные результаты могут быть обусловлены тем, что кровотечение в кишечнике возникает периодически и в момент взятия пробы фекалий крови в них может не быть.

В то же время единственная проба, отобранная во время аппаратного осмотра прямой кишки, не может заменить стандартную пробу на скрытую кровь, поскольку ее чувствительность ниже в 5 раз. Взятые последовательно три пробы фекалий демонстрируют высокую чувствительность на скрытую кровь .

Тест на фекальную ДНК

Тест на определение генетических отклонений (соматических мутаций) в образцах фекалий может предлагаться для выявления КРР. Колоректальные эпителиальные клетки попадают в фекалии и стабильная форма ДНК может быть извлечена из образцов и исследована с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот процесс позволяет выявить мутации в нескольких генах, включая К-RAS, APC, BAT-26, p53.

Данные небольших исследований показали, что чувствительность этого метода составляет 91% в отношении выявления КРР и 82% – аденоматозных полипов более 1 см в диаметре; специфичность в обоих случаях достигает около 90%.

По другим данным, чувствительность метода колебалась в диапазоне от 52 до 91% – при диагностике КРР и 27–82% – при аденоматозных полипах. Некоторые эксперты с целью выявления КРР включают тест на фекальную ДНК в необходимый объем исследований .

Опухолевые маркеры КРР

Раково-эмбриональный антиген (РЭА)

Этот показатель относится к числу наиболее изученных опухолевых маркеров как в практическом, так и теоретическом отношении. Впервые его обнаружили P. Gold и S. Freedman, 1965, при исследовании тканей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека и аденокарциномы толстой кишки, а затем РЭА был выявлен в сыворотке крови больных КРР . В последующем при совершенствовании методов обнаружения РЭА и накоплении данных этот маркер удалось выделить как при различных опухолях, так и при неопухолевых заболеваниях.

N. Uedo и соавт., 2000, изучали уровни РЭА в смывах толстой кишки у 213 пациентов до проведения рутинного эндоскопического исследования и доказали, что этот простой тест может быть полезным в практической медицине для выявления группы пациентов с высоким риском развития КРР . Применение РЭА в диагностических целях ограничено его низкой специфичностью, обусловленной повышением концентрации антигена в сыворотке крови при неопухолевых заболеваниях, а также влиянием на синтез этого маркера некоторых экзогенных и эндогенных факторов . Поэтому при обследовании больных опухолями толстой кишки в качестве маркера второй линии используют СА-19-9. Особое значение это имеет при РЭА-негативных новообразованиях.

В последнее время большое внимание исследователи уделяют изучению не только биохимических, но и молекулярно-биологических маркеров в смывах толстой кишки при КРР.

СА-19-9 и а-фетопротеин

С.В. Скворцов и соавт. провели сравнительное изучение одновременно трех опухолевых маркеров (СА-19-9, РЭА и альфа-фетопротеина) в сыворотке крови 108 больных КРР при различных стадиях опухолевого процесса, у 26 больных ЯК и у практически здоровых людей . Авторы выявили достоверное различие этих показателей с локальным КРР и ЯК (СА–19-9 и РЭА), а также у больных с локальным и генерализованным КРР. Показатели опухолевых маркеров при ЯК соответствовали нормальным зна-чениям. Ни в одном наблюдении при ограниченном процессе уровень СА-19-9 не превышал 1 000 ед/мл, РЭА - 20,0 нг/мл. Показатели альфа-фетопротеина у больных КРР были в пределах нормативных значений и повышались только при генерализации опухолевого процесса, что не позволяет применять этот маркер в диагностике КРР. При использовании комплекса СА–19-9 и РЭА диагностическая чувствительность со-ставила 91% и значительно превышала этот показатель в сравнении с диагностической чувствительностью одного опухолевого маркера.

СА-125

G. Mavligit и соавт. обнаружили высокие уровни СА-125 у больных с метастазами КРР в печени при нормальном уровне РЭА . Авторы полагают, что определение СА-125 у больных КРР с нормальными значениями РЭА может быть полезно в оценке распространенности опухолевого процесса.

К сожалению, исходя из вышеизложенных данных «идеального» опухолевого маркера, обладающего высоким уровнем специфичности и чувствительности к определенному виду опухоли, не существует. Но при одновременном определении исследуемых онкомаркеров можно с высокой достоверностью (~100%) предположить наличие КРР, уточнить стадию процесса (рост уровня СА-125 при метастатическом поражении печени).

В настоящее время существует мультикомплексные системы, т. н. биологические микрочипы, позволяющие определить одновременно до 6 маркеров онкологических заболеваний, которые высоко коррелируют с результатами, полученными при индивидуальном определении каждого онкомаркера с использованием стандартных тест-систем ИФА . Данный метод определения онкомаркеров наиболее удобный и экономически выгодный, что позволяет использовать его в скрининге КРР.

Опухолевая М2-пируваткиназа (М2-П) – высокоспецифичный опухолевый белок, не обладает органоспецифичностью и может быть маркером выбора для диагностики разных опухолей. М2-П является метаболическим маркером, наиболее рано и в достаточном для определения количестве поступает в кровоток. Является индикатором агрессивности злокачественной опухоли . В совокупности с определением других онкомаркеров опухолевая М2-П может быть использована в скрининге КРР.

Тканевые маркеры колоректального рака

MSI (микросателлитная нестабильность) – тканевой маркер КРР. Микросателлиты – повторяющиеся короткие (1–5 нуклеотидов) последовательности ДНК. MSI – потеря или добавление такой последовательности аллеля микросателлита, которая возникает из-за отсутствия гена коррекционной репарации ДНК (MMR). MSI является суррогатным маркером и может использоваться для определения прогноза и эффективности адьювантной терапии при КРР. MSI является положительным прогностическим марке-ром, при ее наличии результаты лечения КРР улучшаются на 15% .

Р53 – тканевой маркер КРР, является геном-супрессором опухоли и кодирует фактор транскрипции, участвующий в регуляции апоптоза, ангиогенеза, клеточного цикла. Мутации гена р53 определяются примерно у половины больных КРР и, по-видимому, возникают сравнительно поздно в процессе онкогенеза на этапе перерождения диспластических полипов в инвазивный рак. Являясь значимым негативным прогностическим фактором, р53 также играет роль в развитии резистентности опухоли к лучевой терапии .

K-RAS – тканевой маркер КРР, онкоген, гуанин-связывающий белок, участвующий в передаче сигналов, влияющих на клеточную пролиферацию и индукцию апоптоза. Му-тации K-RAS определяются у 40–50% больных КРР и связаны с отрицательным прогнозом и резистентностью к таргетным препаратам – антителам к рецептору эпидермального фактора роста (EGFR). Прогностическую роль мутации K-RAS нельзя считать до конца установленной, т. к. имеются данные, что только специфический ее тип, встречающийся у 10% пациентов, связан с отрицательным прогнозом .

Эндоскопические методы исследования толстой кишки

Фиброколоноскопия (ФКС) является золотым стандартом в скрининге КРР, позволяет выявить и удалить полипы, провести биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. Специфичность и чувствительность ФКС при выявлении полипов и новообразований высока.

В отделении гастроэнтерологии ГКБ №12 г. Москвы (клиническая база кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РHИМУ им. Н.И. Пирогова) проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, обследованных за период 2007–2009 гг. с обязательным проведением ФКС как основного критерия включения в исследование.

В анализируемую группу вошли 652 пациента от 40 до 76 лет. Преобладали (58%) лица пожилого возраста (60–76 лет). Средний возраст обследованных составил 57 ± 8,5 лет. Из них: 251 (38,4%) мужчина и 401 (61,5%) женщина. Показаниями для проведения ФКС данным пациентам послужили жалобы на боли по ходу толстой кишки (n = 203; 52,4%), анемический синдром (n = 265; 40,6%), диарея (n = 33; 8,5%), снижение массы тела (n = 31;8%), обстипация (n = 97; 25%), патологические примеси в кале (n = 23; 5,9%).

Оценивались данные физикального осмотра, изменения показателей клинического и биохимического анализов крови. Всем пациентам проводилось копрологическое исследование и анализ фекалий на скрытую кровь. В 223 (34,2%) случаях при ФКС выполнялась биопсия слизистой из различных участков толстой кишки.

У 328 (50,6%) пациентов установлено функциональное расстройство кишечника. Полипы толстой кишки обнаружены у 130 (19,9%) пациентов. У 4/130 (1,2%) больных, по данным морфологического исследования, выявлена малигнизация полипов. Реже диагностировали дивертикулярную болезнь толстой кишки (n = 102; 15,3%), НЯК (n = 20; 3,1%), БК (n = 10; 1,5%), псевдомембранозный колит (n = 34; 0,5%). У 59/652 (9,1%) пациентов при ФКС обнаружен КРР с последующей морфологической верификацией.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую частоту выявления органической патологии у обследованных пациентов в нашей клинике, причем почти у 10% диагностированы различные стадии злокачественных новообразований толстой кишки. Кроме того, по результатам ФКС, 130 пациентов отнесли к группе высокого риска развития КРР, что диктует необходимость проведения у них ежегодного обследования толстой кишки.

Кроме стандартной колоноскопии в настоящее время существует несколько вариантов визуализации толстой кишки, позволяющих обнаружить скрытые повреждения толстой кишки, плоские поражения, которые при обычной ФКС не могут быть выявлены. К таким методам относят: электронную хромоэндоскопию, виртуальную колоноскопию, МРТ толстой кишки.

Электронная хромоэндоскопия – наиболее точный метод на сегодняшний день для выявления плоских форм опухолей и полипов. Он является простым, информативным и не требующим специального оборудования методом, объединяя хромоскопию и колоноскопию, значительно повышает диагностические возможности обычного эндоскопического исследования в выявлении скрытых патологических морфофункциональных изменений слизистой оболочки толстой кишки, что особенно важно на догоспитальном этапе обследования больных .

Вирутальная колоноскопия является исключительно диагностической процедурой. Для выполнения биопсии образований, удаления полипов требуется обычная ФКС.

Кроме того приобретает широкое распространение неинвазивный метод осмотра тол-стой кишки – компьютерная колоноскопия, преимуществами которой является неинвазивность исследования и минимальный риск повреждения толстой кишки в сравнении с ФКС; может выполняться пациентам, которым противопоказано проведение колоноскопии. Чувствительность данного метода при диагностике полипов более 1 см составляет 90%, при полипах размером 0,5–0,9 см – 80% и 67% – при полипах до 5 мм. Специфичность метода зависит от размера новообразования . Но существует также и ряд недостатков данной манипуляции: ограничено применение у пациентов с выраженным ожирением, а также следует учитывать уровень рентгеновского облучения (при однократном проведении компьютерной колоноскопии доза полученной радиации соответствует уровню, приобретаемому человеком в течение 20 мес. обычной жизни).

Применение современной эндоскопической аппаратуры для диагностики ранних дегенеративно-воспалительных изменений слизистой оболочки и неоплазий с помощью узкоспектральной (NBI) и магнификационной (Zoom) эндоскопии, эндосонографии и конфокальной эндоскопии ограничено в широкой клинической практике из-за экономических проблем (дорогостоящее оборудование) и сложной интерпретации полученных результатов.

Заключение

ФКС необходимо включать в обязательный перечень методов обследования пациентов гастроэнтерологического профиля после 40 лет с целью раннего выявления органической патологии толстой кишки независимо от характера жалоб, поскольку более поло-вины пациентов попадают в общехирургические стационары в связи с развитием осложнений (острая толстокишечная непроходимость, перфорация опухоли, перитонит и др.).

С целью ранней диагностики патологии толстой кишки необходимо проводить скрининг КРР уже на этапе амбулаторной службы для выявления групп риска, для чего необходимо создать универсальный алгоритм обследования пациентов на основании использования современных инструментальных диагностических методов, внедрить суммарный тест на наличие КРР с помощью биочипов, включающий онкомаркеры (СА-125, СА-19-9, РЭА, М2-пируваткиназа).

Целесообразно также проводить генетическое обследование родственников первой ли-нии пациентов с КРР. Кроме этого, необходимо создать информационно-образовательную программу для пациентов и их родственников, интернет-сайт, бюллетень, школы и др., разработать учебно-методические пособия (рекомендации), отражающие аспекты ранней диагностики и профилактики КРР.

Литература
1. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая С.Л. и др. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки // Практ. онкол. – 2005. - № 2. – С. 71-80.
2. Black R.J., Sharp L., Kendruck S.W. Trends in Cancer Survival in Scotland 1968-1990 // Edinbourgh: National Health Service in Scotland, Information & Statistics Division - 1993.
3. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Cancer mortality in the European Union, 1988-1997: The fall may approach 80000 deaths a year // J. Cancer – 2002. - Vol. 98. - P. 636-637.
4. Burt R.W., Bishop D.T., Lynch H.T. et al. Risk and surveillance of individuals with heritable factors for colorectal cancer // Bull World Health Organ – 1990. - Vol. 68. - Р. 655–665
5. Руководство по медицинской профилактике // Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М // ГЭОТАР-Медиа – 2007 - С. 464.
6. Анисимов В.Н., Арутюнян А.В., Хавинсон В.Х. Влияние мелатонина и эпита-ламина на активность антиоксидантных защитных систем у крыс // Докл. РАН - 1997 - Т. 352. - С. 831-833.
7. Boyle P., Leon M.E. Epidemiology of colorectal cancer // Brit. Med. Bull. – 2002. – Vol. 64. – P. 1-25.
8. Collins J.F., Lieberman D.A., Durbin T.E. at al. Accuracy of screening for fecal oc-cult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a compar-ison with recommended sampling practice // Ann. Intern. Med. – 2005. – Vol. 142. – Р. 81–85.
9. Allison J.E., Sakoda L.C., Levin T.R. et al. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics // J. Natl. Cancer Inst. – 2007. – Vol. 99 – Р. 1462–1470.
10. Сolorectal cancer screening World Gastroenterology Organisation/International Di-gestive Cancer Alliance Practice Guidelines http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/06_colorectal cancer_screening.pdf.
11. Greenberger N.J., Blumberg R.S., Burakoff R. et al. Current Diagnosis and Treat-ment // Gastroenterol. Hepatol. Endoscopy. – 2009. – Vol. 22 – Р. 263-264.
12. Ahlquist D.A., Skoletsky J.E., Boynton K.A. et al. Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: feasibility of a multitarget assay panel // Gastroenterol. – 2000. – Vol. 119. – Р. 1219-1227.
13. Gold., Freedman S.O. Specific carcinoembrionic antigens of the human digestive system // 11 J. Exp. Med. – 1965. - Vol. 122. - P. 467-481
14. Uedo N., Isbikawa H., Narahara H. et al. // Cancer Detect. Prev. – 2000. - Vol. 24. - P. 290-294.
15. Скворцов СВ., Храмченко ИМ., Кушликский Н.Е. Опухолевые маркеры в оценке степени распространенности опухолевого процесса при злокачествен-ных новообразованиях желудочно-кишечного тракта // Клин. лаб. диагн. - 1999. - № 9. - С.26.
16. Mavligit G.M., Eitrov Z. // Am. J. Clin. Oncol. – 2000. - Vol. 23. - P. 213-215.
17. Савватеева Е.Н., Дементьева Е.И. Биологический микрочип для одновремен-ного количественного иммунологического анализа маркеров онкологических заболеваний в сыворотке крови человека // Бюл. экспер. Биол: ежемесячный международный научно-теоретический журнал. – 2009. - № 6. - С. 679-683.
18. Popat S.,.Hubner R.,.Houlston .R.S. Systematic review of microsatellite instability and .colorectal cancer prognosis // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 86. – Р. 609-618.
19. Munro A.J., Lain S., Lane D.P. P53 abnormalities and outcomes in colorectal cancer: a systematic review // Br. J. Cancer. – 2005. – Vol. 14. – Р. 434-444.
20. Andreyev H.J., Norman A.R., Cunningham D. at al. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the multicenter "RASCAL" study // 1998. - Vol. 69. – Р. 675-684.
21. Andreyev H.J., Norman A.R., Cunningham D. at al. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the "RASCAL II" study. – 2001. - Vol. 85. – Р. 692-696.
22. Sonnenberg A., Delco F., Bauerfeind P. Is virtual colonoscopy a cost effective op-tion to screen for colorectal cancer? // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 2268-2274.