Периодонтит (periodontitis) - воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонтит), - может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.
Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже - краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой; при наличии вредных привычек - удерживание в зубах гвоздей, перекусывание ниток, лузганье семечек, разгрызание орехов и др.). Медикаментозный периодонтит может возникать при лечении пульпита, когда при обработке канала применяют сильнодействующие лекарственные вещества, а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства. В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.
По данным клинической картины и патологоанатомическим изменениям воспалительные поражения периодонта можно выделить следующие группы (по И.Г.Лукомскому):
I. Острый периодонтит
1. Серозный (ограниченный и разлитой)
2. Гнойный (ограниченный и разлитой)
II. Хронический периодонтит
1. Гранулирующий
2. Гранулематозный
3. Фиброзный
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
Классификаци периодонтитов ВОЗ (МКБ-10)
К04 Болезни периапикальных тканей
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
- Острый апикальный периодонтит БДУ
К04.5 Хронический апикальный периодонти т
- Апикальная гранулёма
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом
- дентальный
- дентоальвеолярный
- периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения.
К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой
К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
- Дентальный абсцесс
- Дентоальвеолярный абсцесс
- Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения
- Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
Проект
Хронический периодонтит
2. Код протокола: P-T-St-012
Код (коды) по МКБ-10: К04
4. Определение: Хронический периодонтит– хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта.
5. Классификация:
5.1. Классификация периодонтитов по Колесову с соавторами (1991):
1. Хронический периодонтит:
· Фиброзный;
· Гранулирующий
· Гранулематозный
2. Обострившийся хронический периодонтит
6. Факторы риска:
1. Острое или хроническое воспаление пульпы
2. Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита
3. Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала
4. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита
5. Применение сильнодействующих антисептиков
6. Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня
7. Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты
8. Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).
Система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.
8.1. Жалобы и анамнез:
Жалоб обычно не бывает, болезнь протекает бессимптомно. Может возникать как исход острого периодонтита и в результате излечения других форм периодонтита, может быть исходом ранее леченого пульпита, может возникнуть в результате перегрузки или травматической артикуляции.
Может пройти бессимптомно. Обычно возникает из острого или может быть одной из стадий развития хронического воспаления. Могут быть слабые болевые ощущения (чувство тяжести, распирания, неловкости), незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Из анамнеза можно обнаружить, что эти болевые ощущения периодически повторяются, могут быть появления свища, из свища возможно выделение гнойного отделяемого.
Чаще субъективные и объективные данные отсутствуют. Иногда может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита.
Из хронических форм чаще обостряются гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, фиброзный – реже. Постоянная ноющая боль, отек мягких тканей, подвижность зуба. Может быть недомогание, головная боль, плохой сон, повышенная температура.
8.2. Физикальное обследование:
Хронический фиброзный периодонтит. Перкуссия зуба безболезненна, изменения на слизистой оболочке десны в области больного зуба отсутствует.
Хронический гранулирующий периодонтит. Можно обнаружить гиперемию десны у причинного зуба. Возникает симптом вазопореза. При пальпации десны возникают неприятные или болевые ощущения. Перкуссия болезненна. Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Хронический гранулематозный периодонтит. Чаще субъективные и объективные данные отсутствуют.
Обострение хронического периодонтита. Коллатеральный отек мягких тканей, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, подвижность зуба, болезненная пальпация по переходной складке в области больного зуба.
8.3. Лабораторные исследования: не проводятся
8.4. Инструментальные исследования:
– Зондирование;
– Перкуссия;
– Рентгенологические методы исследования
Хронический фиброзный периодонтит. На рентгенограмме можно обнаружить деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. Резорбции костной стенки альвеолы и цемента зуба нет.
Хронический гранулирующий периодонтит. На рентгенограмме разрежение кости в области верхушки корня с нечеткими контурами или неровной ломаной линией, ограничивающей грануляционную ткань от кости.
Хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме обнаруживается небольшой очаг разрежения с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике.
Обострение хронического периодонтита. На рентгенограмме определяется форма воспаления, предшествующая обострению. Уменьшается четкость границ разрежения костной ткани при обострении хронического фиброзного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения проявляется большей смазанностью рисунка.
8.5. Показания для консультации специалистов:
При множественном поражении зубов кариозным процессом – консультация хирурга-стоматолога, эндокринолога, терапевта, оториноларинголога, ревматолога, гастроэнтеролога, диетолога.
8.6. Дифференциальный диагноз:
Хронический периодонтит дифференцируют со средним кариесом, глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом.
9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
– сбор анамнеза и жалоб;
– внешний осмотр челюстно-лицевой области;
– определение прикуса;
– зондирование зуба;
– перкуссия зуба;
– термодиагностика зуба;
Дополнительные:
– рентгенологические методы исследования.
10. Тактика лечения: Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма, поэтому проводимые лечебные мероприятия должны активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.
Основные принципы лечения периодонтита заключается в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечение заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.
Применяют следующие методы лечения:
1. Инструментальный метод (включающий и медикаментозное лечение);
2. Физиотерапевтический метод (внутриканальное УВЧ, метод диатермокоагуляции, ионофорез, электрофорез, депофорез корневых каналов, лазер и др.);
3. Метод частичного эндодонтического вмешательства (резорцин-формалиновый метод);
4. Хирургические методы лечения - резекция верхушки корня, гемисекция, реплантация зуба,короносепарация.
10.1. Цели лечения: Остановка патологического процесса,предупреждение сенсибилизации организма, восстановление анатомической формы и функции зуба, предупреждение развития осложнений, восстановление эстетики зубного ряда.
10.2. Немедикаментозное лечение:
Обучение гигиене полости рта,
Професиональная чистка зубов (по показаниям),
Раскрытие полости зуба,
Механическая обработка корневого канала,
Шлифование пломб
Операция резекции верхушки корня зуба по показаниям,
Операция реплантации зуба по показаниям,
Операция гемисекция по показаниям
Операция короносепарация по показаниям
10.3. Медикаментозное лечение (медикаменты зарегистрированные в РК):
Местное обезболивание (анестетики),
Общее обезболивание (по показаниям) - (средства для наркоза),
Обработка кариозной полости медикаментозная,
Медикаментозная обработка корневого канала,
Антисептические средства (перекись водорода, хлорфиллипт, хлоргексидин и др.),
Ферментные препараты (трипсин, химотрипсин и др),
Препараты содержащие йод (йодинол, йодид калия и др.),
Анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные средства,
Противомикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные препараты и др.),
Формальдегидсодержащие препараты,
Препараты на основе гидроксида кальция,
Пломбирование корневых каналов
Ретроградное пломбирование корневых каналов по показаниям
Пломбирование кариозной полости (цементы стеклоиономерные, композитные пломбировочные материалы(химического и светового отверждения)),
Электрофорез корневого канала
Депофорез корневого канала
Диатермокоагуляция десневого сосочка, содержимого канала
10.4. Показания к госпитализации: нет
10.5. Профилактические мероприятия:
Гигиеническое воспитание и обучение гигиене полости рта;
Применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в воде);
Рациональное питание (витаминизация, употребление овощей и фруктов и молочных продуктов, ограничение углеводистой пищи);
Санация полости рта;
Проведение реминерализующей терапии;
Повторные ежегодные осмотры в зависимости от степени активности кариозного процесса;
Профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок (фиссурит и др.),
10.6. Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: Не проводятся
11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:
Острый апикальный периодонтит.
Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба.
Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удается выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта:
Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.
Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже легкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (симптом выросшего зуба). Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отека мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.
Общее состояние больных страдает: отмечаются недомогание, головная боль, температура (из-за боли зубов) тела повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается.
Хронический апикальный периодонтит.
Хронический фиброзный периодонтит. Диагностика этой формы сложна, так как больные не предъявляют жалоб и еще потому, что сходную клиническую картину может давать, например, хронический гангренозный пульпит.
Объективно, при хроническом фиброзном периодонтите отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически измененная пульпа с гангренозным запахом.
В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором видна деформация периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба.
Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и как результат излечения других форм хронического периодонтита, пульпита или возникает в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.
Хронический гранулирующий периодонтит. Нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб, эти ощущения возникают периодически и часто сопровождаются появлением свища с гнойным отделяемым и выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает.
Определяется гиперемия десны у заболевшего зуба; при надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое после удаления инструмента исчезает не сразу (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия нелеченого зуба вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию.
Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Рентгенологически при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с нечеткими контурами или неровной линией, деструкцией цемента и дентина в области верхушки зуба. Хронический гранулематозный периодонтит чаще проникает бессимптомно, реже больные жалуются на неприятные ощущения и незначительную болезненность при накусывании.
Анамнестически имеются указания на перенесенную в прошлом травму периодонта или болевые ощущения, связанные с развитием пульпита. При локализации гранулемы в области щечных корней верхних моляров и премоляров больные нередко указывают на выбухание кости соответственно проекции верхушек корней.
Объективно, причинный зуб может не иметь кариозной полости, коронка в цвете нередко изменена, отмечается наличие кариозной полости с распадом пульпы в каналах, и наконец, зуб может быть леченым, но с некачественно запломбированными каналами. Перкуссия зуба часто безболезненна, при пальпации на десне с вестибулярной поверхности может отмечаться болезненное выбухание соответственно проекции гранулемы.
При рентгенологическом обследовании выявляется картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня.
Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала происходит превращение гранулемы в кистогранулему или корневую кисту зуба.
Обострившийся хронический периодонтит. Чаще дает обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже - фиброзный. Так как обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите. Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.
Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как вертикальной, так и горизонтальной, в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен. При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи, над областью причинного зуба сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на температурные раздражители отсутствует.
© САБЛИНА Г.И., КОВТОНЮК П.А., СОБОЛЕВА Н.Н., ЗЕЛЕНИНА Т.Г., ТАТАРИНОВА Е.Н.
УДК 616.314.17-036.12
СИСТЕМАТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ И ИХ МЕСТО В МКБ-10
Галина Иннокентьевна Саблина, Петр Алексеевич Ковтонюк, Наталья Николаевна Соболева,
Тамара Григорьевна Зеленина, Елена Николаевна Татаринова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии, зав. - к.м.н., доц. Н.Н. Соболева)
Резюме. В сообщении обоснованы уточнения к терминологии клинических форм хронического периодонтита. Клиническая классификация периодонтитов соотнесена с МКБ-10.
Ключевые слова: МКБ-10, периодонтит.
CLASSIFICATION OF CHRONIC PERIODONTITIS AND ITS POSITION IN ICD-10
G.I. Sablina, P.A. Kovtonyuk, Ы.Ы.8оЬо1еуа, T.G. Zelenina, E. N. Tatarinova (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The specification of the terminology of clinical forms of chronic periodontitis has been substantiated. The clinical classification of periodontitis is correlated with ICD-10.
Key words: chronic destructive periodontitis, the International Classification of Diseases (ICD-10).
В связи с появлением приказа Минздрава РФ № 170 от 27.05.1997 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10» обозначилась проблема ведения стоматологической документации, связанная с необходимостью использования двух классификаций: статистической и клинической.
Клиническая классификация позволяет регистрировать нозологическую форму патологии, дифференцировать ее от других форм, определять оптимальный метод лечения и прогнозировать его результат.
Международная классификация болезней (МКБ-10) - это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями . МКБ-10 используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.
Научные школы в РФ неоднозначно рассматривают соответствие одних и тех же нозологических форм клинической классификации кодам МКБ-10 . По нашему мнению, наиболее часто возникают разногласия при диагностике различных форм хронического периодонтита и определения их места в МКБ-10. Например, Т.Л. Рединова (2010) хронический гранулирующий периодонтит предлагает относить к коду 04.6 - периапикальному абсцессу со свищем, тогда как Е.В. Боровский (2004) считает, что данная нозологическая форма соответствует коду 04.5 - хроническому апикальному периодонтиту.
Целью сообщения явилось обоснование внесения изменений в клиническую классификацию хронических периодонтитов и адаптации ее к МКБ -10.
С 1936 года по настоящее время в нашей стране основной классификацией поражений тканей периодонта является классификация И.Г. Лукомского .
Острые формы:
Острый серозный верхушечный периодонтит,
Острый гнойный верхушечный периодонтит.
Хронический верхушечный фиброзный периодонтит,
Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит,
Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.
Корневая киста.
Следует отметить, что изначально И.Г. Лукомский выделил всего две формы хронического периодонтита: фиброзный и грануломатозный. Позднее грануломатоз-ный периодонтит был дифференцирован на гранулома-тозный и гранулирующий в зависимости от степени активности процесса хронического воспаления и степени токсичности очагов .
Классификация И.Г. Лукомского основана на патологических морфологических изменениях в периодонте. В то же время, клинически часто сложно определить характер воспалительного процесса. Хронические периодонтиты нередко протекают со скудной симптоматикой . Различия в клиническом течении гранулирующей и гранулематозной форм незначительны и недостаточны для дифференциальной диагностики этих форм, а фиброзный периодонтит не имеет собственных клинических признаков .
В зависимости от клинической и патологоанатомической картины хронические периодонтиты допускают представлять в двух формах: стабилизированной и активной. К стабилизированной форме относят фиброзный периодонтит, к активной (деструктивной) - гранулирующую и гранулематозную формы. Активная форма хронических периодонтитов сопровождается образованием грануляций, свищевых ходов, гранулем, возникновением нагноений в околочелюстных тканях.
По этому поводу еще в 2003 году, заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В. Боровский утверждал, что нет необходимости деления хронического периодонтита на гранулирующий и гранулематозный . Мы поддерживаем данную точку зрения в том, что эти формы хронического периодонтита целесообразно определять одним клиническим диагнозом «хронический деструктивный периодонтит», основываясь на том, что морфологическая картина характеризуется деструкцией костной ткани при той и другой формах патологии. Под термином «деструкция» понимают разрушение костной ткани и замещение ее другой (патологической) тканью (грануляциями, гноем, опухолевидной) . В то же время, далеко не всеми стоматологами в системе вузовского и последипломного образования, а также в практическом здравоохранении принимается данная трактовка диагноза. Специалисты, по-прежнему, придерживаются классификации И.Г. Лукомского, в которой основным дифференциальным признаком хронических периодонтитов все еще признается рентгенологическая характеристика очагов поражения костной ткани челюсти.
В руководствах и учебниках по стоматологии приводится традиционное описание рентгенологической характеристики хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов .
Соответствие классификаций хронических периодонтитов
Нозологические формы периодонтитов по классификации И.Г. Лукомского Нозологическая форма по предлагаемой систематике Код по МКБ-10
Хронический гранулирующий периодонтит, хронический гранулематозный периодонтит Хронический деструктивный периодонтит К 04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)
Хронический фиброзный периодонтит Хронический фиброзный периодонтит К 04.9. Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
Обострившийся хронический периодонтит Обострившийся хронический периодонтит К 04.7. Периапикальный абсцесс без свища
Основным дифференциальным признаком в различии данных форм патологии периодонта рекомендуется принимать четкость, ровность контуров очага деструкции и его величину. На практике же врачу достаточно трудно, а иногда, и невозможно провести объективную границу контуров очага повреждения с позиций расплывчатости границ. Более того, Н.А. Рабухина., Л.А. Григорьянц., В.А. Бадалян (2001) считают, что форма деструкции на рентгенограмме определяется не активностью процесса (распространяется - гранулирующий, отграничен - гранулема), а расположением его по отношению к кортикальной пластинке. Авторами установлено, что по мере приближения очага воспаления к кортикальной пластинке он приобретает на рентгенограмме округлую форму, а при полном ее вовлечении появляется кортикальный ободок. Кроме того, в клинике иногда при рентгенологической картине, воспринимаемой как гранулирующий периодонтит, при удалении зуба по клиническим показаниям на верхушке корня выявляется фиксированная гранулема.
Как отмечают Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев (1999) «Патоморфологические данные свидетельствуют, что более 90% рентгенологически выявляющихся периа-пикальных разрежений, не имеющих отчетливой клиники, являются гранулемами. Рентгенологическая характеристика гранулирующего и гранулематозного периодонтитов неспецифична, и поэтому не может служить основанием для выделения морфологических типов периодонтитов, как это нередко делают стоматологи на практике. На I Международном конгрессе челюстно-лицевых рентгенологов в 1969 году принято специальное решение об ошибочности использования рентгенологических данных для определения гистопа-тологической сущности зон периапикальной костной резорбции».
Имеющиеся в литературе морфологические данные убедительно доказывают, что нет необходимости деления хронического периодонтита на гранулирующий и гранулематозный, т.к. это различные стадии одного и того же процесса. При снижении реактивности организма грануляционная ткань активно развивается с выходом в костную ткань альвеолы без четких границ, причем ее трансформация в зрелую соединительную ткань задерживается . При гранулематозной форме у верхушки корня пораженного зуба разрастание отграничивается макроорганизмом образованием зрелой волокнистой соединительной ткани в виде капсулы, не имеющей соединения с зубной альвеолой кости. Такое образование называется апикальной гранулемой.
Е.В. Боровский (2003) указывает на то, что размер и форма гранулемы может изменяться. В случае преобладания раздражителей корневого канала происходит активация процесса, что рентгенологически проявляется резорбцией костной ткани, отображающейся потерей четкости контуров очага разрежения и его увеличением. Если же побеждают защитные механизмы, то очаг разрежения костной ткани на рентгенограмме стабилизируется и имеет четкие контуры. Автор считает, что эти изменения являются различными стадиями одного и того же процесса.
Таблица 1 Описанные изменения в очаге деструкции согласуются с его морфологической характеристикой, описанной Fisch (1968). Автор выделяет в периапикальном очаге четыре морфологические зоны:
Зону инфекции
Зону разрушения
Зону воспаления
Зону стимуляции.
Изложенные выше морфологические и
рентгенологические обоснования к объединению гранулирующего и гранулематозного периодонтитов в деструктивную нозологическую форму подтверждаются еще и тем, что выбор метода лечения и исход этих периодонтитов не зависит от формы деструкции патологического очага. И при гранулирующем и при гранулематозном периодонтите лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение инфекционного очага, снижение инфекционно-токсического, аллергического и аутоиммунного воздействия на организм, предотвращение распространения инфекции .
Следует также отметить, что с точки зрения современной стоматологической терминологии в классификации периодонтитов не всегда употребляется слово «верхушечный» для уточнения локализации процесса. Многие специалисты, рассматривая патологию периодонта, понимают локализацию очага деструкции в околоверхушечной или фуркационной зоне зуба. Это объясняется тем, что деструкция, возникающая в маргинальном пародонте, характеризуемая ранее как «маргинальный периодонтит» , после принятия классификации заболеваний пародонта в 1986 году диагностируется как локализованный пародонтит .
Таким образом, мы считаем целесообразным различать следующие нозологические формы хронических периодонтитов:
Хронический фиброзный периодонтит
Хронический деструктивный периодонтит
Обострившийся хронический периодонтит.
Предложенная систематика была соотнесена нами с
кодами МКБ-10 (табл. 1).
Нами не принят код 04.6 - периапикальный абсцесс со свищем, рекомендуемый некоторыми авторами . Мы считаем необоснованным использовать термин «свищ» для обозначения хронического гранулирующего периодонтита. Свищ наблюдается как при гранулирующем, так и при гранулематозном периодонтитах. Термин же «абсцесс» в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1982 год, том 1) трактуется как «отделяться, нарывать; син.: апостема, гнойник, нарыв», что не всегда соответствует клинической картине гранулирующего периодонтита.
Известно, что хронический фиброзный периодонтит может являться исходом лечения пульпитов, периодонтитов, травм, функциональной перегрузки пародонта и др. Фиброзные изменения периодонта не имеют собственных клинических проявлений и поэтому по МКБ-10 он может быть отнесен к коду 04.9 - другие неуточ-ненные болезни пульпы и периапикальных тканей.
Гранулирующий и гранулематозный хронические периодонтиты, объединенные термином деструктивный периодонтит, соответствуют коду 04.5 - хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).
Код 04.7 - периапикальный абсцесс без свища соответствует обострению всех форм хронических периодонтитов.
Таким образом, обоснованная систематика хронических периодонтитов соответствует классификации ВОЗ 10-го пересмотра. Она упрощает клиническую диагностику, ведение документации, внутриведомственный контроль лечения и вневедомственную оценку страховыми компаниями уровня качества лечения (УКЛ).
1. Алимова М.Я., Боровский Е.В., Макеева И.М., Бондаренко И.В. Анализ классификационных систем раздела «Кариес и его осложнения» // Эндодонтия today. - 2008. - №2. - С. 49-54.
2. Бойкова С.П., Зайратьянц О.В. Клиникоморфологическая характеристика и классификация кариеса и его и его осложнений (пульпит, периодонтит, радикуляр-ная киста) в соответствии с требованиями Международной классификации стоматологических болезней // Эндодонтия today. - 2008. - №1. - С. 3-11.
3. Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. - 2004. - №1. - С. 6-9.
4. Галанова Т.А., Цепов Л.М., Николаев А.И. Алгоритм лечения хронического апикального периодонтита // Эндодонтия today. 2009. - № 3. - С. 74-78
5. Гофунг Е.М. Учебник терапевтической стоматологии. - М.: Медгиз, 1946. -510 с.
6. Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В. Пероральная антибактериальная терапия в лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита на фоне системного остеопороза. // Эндодонтия today. - 2011. - №1. - С. 49-51
7. Детская терапевтическая стоматология: нац. рук./ Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с.
8. ЖурочкоЕ.И., Дегтярева Л.А. Комплексный метод оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите // Эндодонтия today. - 2008. - № 2. - С. 27-31.
9. Звонникова Л.В., Георгиева О.А., Нисанова С.Е., Иванов Д.С. Использование современных антиоксидантов в комплексном лечении апикального периодонтита//Эндодонтия today. - 2008. - №1. - С. 85-87
10. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.
11. Лавров И.К. Выбор метода лечения хронического апикального периодонтита у пациентов пожилого возраста в зависимости от сопутствующей патологии//Эндодонтия today. - 2010. - №2. - С. 68-72.
12. Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит. - Нижний Новгород, 1999. - с.
13. Лукомский И.Г. Терапевтическая стоматология: Учебник. - М., 1955. - 487 с.
14. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное
руководство / Под ред. Тома A.Ю. Васильев. - M.: ГЭOTAP-Mедиa, 2Q1Q. - 288 с.
15. Макеева И.М. Осложнения кариеса в версии Mеждунapoднoй классификации болезней (M^-lQ) // Эндодонтия today. - 2QQ9. - №3. - С. 17-2Q.
16. Mеждунapoднaя статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Ш-й пересмотр. Т.1, Т.2, Т.З. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, l995.
17. Мигунов Б.И. Патологическая анатомия заболеваний зубо-челюстной системы и полости рта. - M., 1963. - 136 с.
18. Mumpoнuн A.B., Bopoнuна К.Ю. Опыт эндодонтиче-ского лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркации корней// Эндодонтия today. - 2Qm. - №4. - С. 3-5.
19. Pабуxuна H.A., Apжанuев A.n. Рентгенодиагностика в стоматологии. - M.: Mедицинскoе информационное агентство, 1999. - 452 с.
2Q. Pабуxuна H.A., Гpuгopьянu ЛЛ., Бадалян B.A. Роль рентгенологического исследования при эндодонтическом и хирургическом лечении зубов // Швое в стоматологии. - 2QQ1. - №6. - С. 39-41.
21. Pедuнoва Т.Л. ^риес и его осложнения: соответствие научных отечественных классификаций и международной классификации болезней (M^-Ш) // Эндодонтия today. - 2Qm. - №1. - С. 37-43.
22. Pедuнoва Т.Л., Прилукова H.A. Степень эффективности назначения кальцийсодержащих препаратов системного действия при лечении деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today. - 2Q11. - №1. - С. 15-18.
23. Стоматология: Учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / Под ред. ВА. ^злова. - СПб.: СпецЛит., 2QQ3. - C19Q-195.
24. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - M.: Mедицинскoе информационное агентство, 2QQ3. - 64Q с.
25. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / Под ред. ЛА. Дмитриевой, ЮМ. Maксимoвскoгo. - M.: ГЭOTAP-Mедиa, 2QQ9. - 912 с.
26. Токмакова С.И., Жукова E.Q, Бондаренко O.B., Сысоева O.B. Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция // Эндодонтия today. - 2Q1Q. - №4. - С. 61-64.
Галина Иннокентьевна Саблина - доцент, к.м.н.,
Петр Алексеевич Ковтонюк - доцент, к.м.н.,
Соболева Наталья Николаевна - заведующий кафедрой, к.м.н., доцент;
Тамара Григорьевна Зеленина - доцент, к.м.н.,
Елена Николаевна Татаринова - ассистент. тел. 89025695566, [email protected]
Неоднозначные определения видов воспаления периодонтита и способов лечения привели к появлению классификаций, которые составили специалисты стоматологической области.
Периодонтит - это заболевание, вызванное поражением соединительных тканей, которые находятся вокруг зубного корня.
Группировка периодонтитов по определенным характеристикам нужна для того, чтобы при разных формах воспалительного процесса могло быть назначено соответствующее лечение, так как для каждого вида оно существенно отличается.
Классификация по происхождению
Существует несколько классификаций.
Инфекционный
Эта разновидность заболевания считается наиболее распространённой. Возникает по причине появления микрофлоры, которая попадает в периодонт из корневых каналов. Чаще всего это происходит через внешнее отверстие. Такое явление называют верхушечным периодонтитом.
Кроме этого, инфекция может проникать через маргинальный или краевой периодонт, в том случае если есть глубокие зубодесневые и костные углубления.
Еще один случай инфекционного вида - это периодонт соседнего зуба. Может появиться из-за кисты, которая разрастается и распространяется на рядом расположенные корни.
Инфекция, которая попадает через кровь, считается самой редкой формой. Специалисты приписывают этот случай к периодонтитам с неопределенной причиной.
Травматический
Этот тип заболевания появляется в том случаи, когда на периодонт оказывается давление, большее, чем он способен выдержать. Выделяют два вида:
- Острая или кратковременная, например, при травмах.
- Хроническая , обусловленная давлением на зуб инородного тела. Причиной тому служат коронки или пломбы, а также неправильный прикус.
Степень поражения зависит от его состояния и степени полученной травмы. Когда периодонт повреждён, даже самая незначительная нагрузка может привести к заболеванию.
Медикаментозный
Появляется вследствие неправильного воздействия от каких-либо лекарственных препаратов. Основными причинами медикаментозного периодонтита служат следующие факторы:
- Применение препаратов , не рекомендуемых для ротовой полости.
- Нарушение правил использования лекарств их дозировки.
- Неправильные или несвоевременные методы терапии зубов.
Травматические и медикаментозные типы периодонтитов долгий период могут протекать асептически, но малейшее появление инфекции стремительно обращает их в стадию острого заболевания.
Классификация по МКБ-10 (ВОЗ)
Специалисты здравоохранения со всего мира разработали классификацию, которая описывает как острые или хронические болезни, так и другие часто возникающие виды.
В МКБ-10 все виды рассматриваются в пункте К04 - болезни периапикальных тканей.
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного типа. Это один из самых распространенных видов болезни, где конкретно обозначаются источники и симптомы болезни. Главная цель лечащего врача - ликвидация острого течения процесса и причины инфекции.
К04.5 Хронический апикальный периодонтит, где существует давний очаг инфекции – гранулема. При значительных размерах поражения специалисты назначают хирургическое решение проблемы. Чаще всего это методы резекции или усечения верхушки корня.
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом. Бывает следующих видов:
- дентальный,
- дентоальвеолярный,
- периодонтальный.
Свищи в свою очередь классифицируют по типу сообщения:
- c верхнечелюстной пазухой,
- с носовой полостью,
- с полостью рта,
- с кожей,
- неуточненный или неопределенный.
Все диагнозы, описанные выше, предполагают взаимосвязь с врачами ЛОР-органов.
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища существует в нескольких вариантах:
- дентальный,
- дентоальвеолярный,
- периодонтальный,
- периапикальный без свища.
К04.8 Корневая киста – существует в двух формах: апикальная и боковая. Она требует долгого медикаментозного лечения, либо удаляется путем операции.
Классификация по Лукомскому
Данный вид в настоящий момент считается наиболее популярным во всемирной стоматологии. Краткое и содержательное описание дает все основные важные виды периодонтитов, при выявлении и лечении которых наблюдаются существенные отличия.
Острый периодонтит
Эта форма предполагает деление на:
- Серозный . В этом случае у пациента возникает дискомфорт и боль, которая нарастает при нажатии на зуб, а также нередким симптомом становится чувство распирания. Чаще всего причиной становится крупная пломба или неправильная коронка зуба.
- Гнойный . Больной жалуется на резкую и пульсирующую боль, которая нарастает при касании. Вторым по популярности симптомом служит отечность рядом расположенных мягких тканей, боль и увеличение в размерах лимфатических узлов.
Часто гнойному периодонтиту сопутствуют недомогание, высокая температура тела и озноб.
Хронический периодонтит
Хронические виды заболевания могут быть следствием острых форм периодонтита или же существовать как самостоятельное явление.
Пациент, как правило, не наблюдает резко выражающихся симптомов. Болезненные ощущения могут проявляться при касании или нажатии на пораженную область. Поврежденный зуб чаще всего имеет крупную пломбу, темнее остальных или поврежден. Диагностировать заболевание можно путем рентгенографии.
Гранулирующий периодонтит
Заболевание выражается неравномерными расширениями периодонтальных отверстий, которые не наблюдают чётких границ. Диаметр щели может быть от 1 до 8 миллиметров.
Гранулематозный
Внешне представляет собой круглую область поврежденной костной ткани с резкими границами. Может находиться в части верхушечного корня. При отсутствии надлежащего лечения в будущем переходит кисту.
Фиброзный
Болезнь наблюдается как равномерное увеличение периодонта или же расширяется исключительно в части верхушечного корня, либо на всём его протяжении. Очень часто при этом зубная перегородка не имеет серьезных дефектов и повреждений.
Течение болезни с такими симптомами чаще всего встречается у пациентов, которые потерпели лечение эндодонтическим способом. У больного, которого не наблюдается дискомфорт и жалобы на боль, нет необходимости обращаться за помощью к специалисту и проходить курс лечения.
Хронический обостренный
Симптомы данной формы внешне проявляются так же, как при остром периодонтите, но существуют и отличительные признаки. Наиболее ярко это выражается в опухлости больного участка, а также присутствие свищевого отверстия с обильным гнойным выделением.
Хроническая форма болезни или Какодонтит - это очень серьёзная проблема, которая способна дать осложнения на невылеченный ранее кариеса.
Также он выступает источником появления микрофлоры, которая также способствует осложнению и более болезненному течению симптомов. Нередко на фоне этого возникают периоститы, остеомиелиты, абсцессы и многие другие заболевания ротовой полости и организма человека в целом.
Особую опасность несут болезни во время беременности и грудного вскармливания. Именно поэтому важно заботиться о своем здоровье и при появлении первичных симптомов незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.
Loading...