Ägeda soolesulguse kahtlusega patsientide kõhuõõne uurimisel osutub kõhusein sageli pehmeks. Sügava palpatsiooniga saab määrata valu paistes soolesilmuste piirkonnas. Mõnel juhul on kõhu asümmeetria taustal võimalik palpeerida soolesilmust (Valya sümptom). Selle kohal on löökpillidega võimalik määrata metallilise varjundiga trummikõla (Kivuli sümptom) .Haiguse hilisemas staadiumis, tugeva soolevenitusega, võib kõhu sein jäigaks muutuda. Kui seda raputada, on võimalik tuvastada pritsmemüra (Skljarovi sümptom). Selle põhjuseks on vedeliku ja gaaside olemasolu soolestiku luumenis.
Haiguse esimestel tundidel kõhu auskultatsiooni ajal on kuulda suurenenud peristaltika müra. Peritoniidi tekkega ei saa peristaltilisi nurinaid kindlaks teha, kuid hingamis- ja südamehääled muutuvad kuuldavaks.
Pärasoole digitaalsel uurimisel on ägeda soolesulguse diagnoosimisel suur tähtsus. Sel juhul ei hinnata mitte ainult patoloogilise vooluse olemust (veri, lima, mäda), vaid saab kindlaks teha ka ummistuse põhjuse: kasvaja, väljaheite "ummistus", võõrkeha jne. Pärasoole ampulla laienemine, täheldatud ägeda soolesulguse korral, on tuntud kui Obuhhovi haigla sümptom. Ägeda soolesulgusega patsientide üldine seisund muutub haiguse progresseerumisel. Haiguse alguses jääb kehatemperatuur normaalseks või jõuab ainult subfebriili hulka. Peritoniidi tekkega tõuseb temperatuur oluliselt. Keel muutub kuivaks ja katteks. Haiguse lõppstaadiumis võib tõsise joobeseisundi ja dehüdratsiooni tõttu keelel täheldada pragusid.
Kardiovaskulaarne süsteem reageerib esimesena patoloogilisele protsessile kõhuõõnes, mis on põhjustatud ägedast soole obstruktsioonist. Tahhükardia ületab sageli temperatuurireaktsiooni. Suurenev joove põhjustab hingamispuudulikkust ja neuropsühhiaatrilisi häireid. Arenev dehüdratsioon avaldub uriinierituse vähenemises, naha ja limaskestade kuivuses, janu ja näojoonte teravnemises. Ägeda soole obstruktsiooni hilisemates etappides täheldatakse maksa- ja neerupuudulikkuse nähtusi.
Seoses keha dehüdratsiooni ja hemokontsentratsiooniga vere uurimisel ilmneb erütrotsüütide arvu suurenemine, hemoglobiini taseme tõus ja kõrge hematokrit. Seoses põletiku tekkimisega kõhuõõnes võib perifeerse vere, leukotsütoosi ja leukotsüütide valemi vasakule nihkumise korral täheldada ESR -i suurenemist. Tõsiste ainevahetuse muutustega võib kaasneda BCC vähenemine ja elektrolüütide taseme langus veres. Haiguse kestuse pikenedes areneb hüpoproteineemia, bilirubineemia, asoteemia, aneemia ja atsidoos.
Ägeda soolesulguse kliinilises kulgus on kolm perioodi:
- esialgne ("iileuse nutu" periood), mille käigus keha püüab taastada toidubooluse liikumist läbi soolte. Sel ajal domineerivad haiguse kliinilises pildis valusündroom ja refleksihäired;
- kompenseerivad katsed, kui keha püüab kompenseerida endotoksikoosi kasvavaid nähtusi;
- dekompensatsioon või terminaalne, mis on seotud tüsistuste ja peritoniidi tekkega.
Haiguse polüetoloogia tõttu on ägeda soolesulguse kliiniline diagnoosimine sageli keeruline. Diagnoosi selgitamiseks, takistuse taseme ja põhjuse kindlakstegemiseks kasutatakse spetsiaalseid uurimismeetodeid.
Ägeda soolesulguse diagnoosimisel on eriti oluline röntgenuuring. See algab rindkere ja kõhuorganite tavalise röntgenpildiga.
Rindkere röntgenuuringul pööratakse tähelepanu ägeda soolesulguse kaudsetele tunnustele: diafragma kõrgus, selle liikuvus, basaalpleuriidi olemasolu või puudumine, diskoidne atelektaas.
Tavaliselt tavalistel kõhuröntgenipiltidel peensooles gaase ei tuvastata. Ägeda soole obstruktsiooniga kaasneb soole pneumoos. Kõige sagedamini täheldatakse gaaside kogunemist soolestikus üle vedeliku taseme (Schwarz-Kloyberi "kausid"). Seede limaskesta voltimise tõttu on Schwarz-Kloyberi kaussides röntgenpildi abil sageli täheldatud põikjoont, mis meenutab kala luustikku. Schwarz-Kloyberi kausside suuruse, kuju ja lokaliseerimise järgi saab suhteliselt täpselt hinnata soole obstruktsiooni taset. Väikese suurusega Schwarz-Kloyberi kausi peensoole obstruktsiooni korral on nende horisontaalse vedeliku taseme laius suurem kui selle kohal oleva gaasiriba kõrgus. Käärsoole obstruktsiooni korral paiknevad horisontaalsed vedeliku tasemed sagedamini kõhu külgedel ja nende tase on väiksem kui peensoole obstruktsiooni korral. Gaasiriba kõrgus käärsoole obstruktsiooniga Schwarz-Kloyberi kaussides domineerib neis oleva vedeliku taseme üle. Vastupidiselt mehaanilisele ägeda soolesulgusele selle dünaamilise vormiga täheldatakse horisontaalset taset nii peen- kui jämesooles.
Enterograafiat kasutatakse ägeda soolesulguse radioaktiivse uuringuna. Sel juhul ilmneb soolevalendiku laienemine takistustsooni kohale, avastatakse kasvajatest tingitud kitsenemis- ja täitmisvead ning määratakse kindlaks kontrastaine soolestiku läbimise aeg. Uuringuaja lühendamiseks kasutatakse mõnikord sondi enterograafiat, mille käigus viiakse läbi ka konservatiivseid ravimeetmeid.
Käärsoole obstruktsiooni varajaseks diagnoosimiseks, selle põhjuste selgitamiseks (ja mõnel juhul ka terapeutilistel eesmärkidel) kasutatakse rekto- või kolonoskoopiat. Endoskoopilisi manipulatsioone ja klistiire ei tehta enne röntgenuuringuid, kuna sellest sõltub röntgen- ja fluoroskoopiaandmete tõlgendamine.
Kõhuõõne ultraheliuuring ägeda soolesulguse korral on vähem oluline kui röntgenmeetodid. Ägeda soolesulguse ultraheliuuringu abil määratakse vedelikku nii vabas kõhuõõnes kui ka üksikute soolesilmuste korral.
Kuna mehaanilise ja dünaamilise ägeda soolesulguse ravi taktikad ja meetodid on erinevad, on nende soolesulguse vormide diferentsiaaldiagnostikal eriline tähendus.
Erinevalt ägedast mehaanilisest soolesulgusest oma dünaamilise vormiga on kõhuvalu vähem intensiivne ega võta sageli kramplikku iseloomu. Dünaamilise paralüütilise obstruktsiooni korral domineerivad reeglina iileust põhjustanud haiguse sümptomid. Seda tüüpi äge soolesulgus avaldub kõhu ühtlase puhitusena, mis jääb palpeerimisel pehmeks. Dünaamilise paralüütilise sooleobstruktsiooniga kõhu auskultatsiooni ajal on peristaltilised mürad nõrgad või üldse mitte kuulda. Ägeda soolesulguse spastiline vorm võib avalduda krampivaludega, millega ei kaasne kõhupuhitus.
Ägeda soolesulguse vormide diferentsiaaldiagnostika nõuab sageli patsientide dünaamilist jälgimist, samas kui kõhuõõne organite korduvad röntgenuuringud on suure tähtsusega.
H. Maisterenko, K. Movtšan, V. Volkov
"Ägeda soolesulguse diagnoosimine" ja muud artiklid rubriigist
12. HOOAEG
Eksudatiivne pleuriit
See on haigus, mida iseloomustab pleura kahjustus, millele järgneb selle õõnsuses erineva iseloomuga vedelike moodustumine. Enamasti toimib see vaev mis tahes patoloogiliste muutuste sekundaarse tegurina.
Etioloogia:
Enamik nakkuslikku eksudatiivset pleuriiti on patoloogiliste kopsuprotsesside komplikatsioon. Veelgi enam, umbes 80% hüdrotooraksi juhtudest avastatakse kopsutuberkuloosiga patsientidel.
-Mitteinfektsioosne eksudatiiv pleuriit areneb mitmesuguste kopsu- ja ekstrapulmonaalsete patoloogiliste seisundite taustal.
Krooniline neerupuudulikkus;
Rindkere vigastus, mille käigus algas verejooks pleuraõõnde;
Vere kasvajad, peamiselt pahaloomulised;
Krooniline vereringehäire;
Kopsu infarkt;
Maksatsirroos (parempoolse hüdrotooraksi tavaline põhjus);
Autoimmuunse iseloomuga sidekoe haigused. Nende hulka kuuluvad kollagenoosid, reuma ja nii edasi;
kartsinomatoos, mesotelioom ja muud pahaloomulised kasvajataolised moodustised kopsudes;
Pankrease põletiku korral on võimalik vasakpoolse hüdrotooraksi areng.
Klassifikatsioon:
Eksudatiivne pleuriit jaguneb nende etioloogia järgi nakkav ja aseptiline.
Arvestades eritise olemust, võib pleuriit olla seroosne, seroosne-fibrinoosne, hemorraagiline, eosinofiilne, kolesterool, tšiil (klütooraks), mädane (pleuraemfümeem), mäda, segatud.
Eristage vooluga äge, alaäge ja krooniline eksudatiivne pleuriit.
Sõltuvalt eksudaadi lokaliseerimisest võib pleuriit olla hajus või kapseldatud (piiritletud)... Kapseldatud eksudatiivne pleuriit jaguneb omakorda apikaalseks (apikaalseks), parietaalseks (parakostaalseks), osteo-diafragmaalseks, diafragmaalseks (basaalseks), interlobaarseks (interlobar), paramediastinaalseks.
Röntgenikiirguse semitika:
Eksudatiivse pleuriidiga röntgenipilt sõltub sellest, kui palju eksudaati tekkis ja pleuralehed ei resorbeerunud (imendunud). Kaudsete ilmingute juuresolekul võib kahtlustada minimaalset efusiooni. Need sisaldavad:
- Kõrge ava asend.
- Tema liikuvuse piiramine või halvenemine.
- Kopsuvälja ja gaasimulli vahelise kauguse järsk suurenemine (rohkem kui 1,5 cm, samas kui normaalväärtus ei ületa 0,5 cm).
Kahepoolne suprafreeniline pleuriit
Esimene asi, mida tuleb tähele panna, on siinused. Need on teatud tüüpi taskud, mis on moodustatud pleurast prenik-rannikualal. Patoloogia puudumisel on siinused vabad ja kujutavad endast allapoole suunatud nurki( ribide servade vahel külgsuunas ja diafragma mediaalselt).Kui kostofreenilised siinused on tumenenud, näitab see pleura kaasamist põletikuprotsessi. Või on mõni muu haigus, millega kaasneb suurenenud vedeliku süntees.
Järgmine võimalik röntgenikiirgus vedeliku ilmumisest pleuralõhedesse on vihmamantli tumenemine. See termin peegeldab varju välimust, mis katab kogu kopsupinna nagu mantel. Samal ajal on tumenemist näha rindkere külgmiselt küljelt, samuti piki interlobar pleura sulcus (see jagab kopsu sagarateks). Koguneva vedeliku mahu suurenemisega silutakse röntgendifraktsioonimustril pimendatud ala ülemine piir. Vastavalt selle piiri tasemele piki ribisid määratakse hüdrotooraksi aste - seisund, mida iseloomustab massiline efusioon erineva etioloogia ja patogeneesiga pleura lõhesse. Kuid eksudatiivne pleuriit saavutab harva selliseid mõõtmeid ja piirdub siinustega.
Tagumist rinna-frenilist siinust ei jälgita
Suure hulga pleuravedeliku kogunemine, olenemata põhjusest, põhjustab sellist nähtust nagu mediastiinumi (keskmise varju) nihkumine kahjustatud suunas (see kehtib ühepoolse pleuriidi kohta). Selle kõrvalekalde ulatus sõltub mitmest tegurist:
- Eksudaadi maht.
- Ava püstiasendis.
- Mediastiinumi struktuuride liikuvuse määr.
- Kopsumoodustiste funktsionaalne seisund
Patsiendi horisontaalasendis uurimisel ilmneb intensiivsem vari juba rindkere külgmistes piirkondades. See sümptom kannab autori nime – Lenka fenomen. Mängitakse horisontaalasendis või Trendelenburgi asendis. Sellele olukorrale on tüüpiline ka sellise näitaja vähenemine nagu kopsukoe läbipaistvus. See on homogeenne ja hajus.
Vaba vedelik levib mööda rindkere seina 3,2 cm kihiga
Mediastiinset (mediastiinset) pleurat haarav pleuriit on vähem levinud. Selle omadused:
- Täiendav tumenemine keskmise varju piirkonnas.
- Nende koosseisude kontuuride selgus.
- Varjukujude mitmekesisus: kolmnurkne, spindlikujuline või triibuline (linditaoline).
Kui efusioon asub interlobar pleura piirkonnas, on röntgenpildil oma eripära. See seisneb selles, et elektrikatkestused paiknevad piki kopsusagarate piiri. Samal ajal meenutavad varjud läätsesid: neil on kaksikkumerate või kaksikkumerate piirjoontega sümmeetrilised moodustised. Mediastiinum ei liigu tavaliselt selle pleuriidi vormiga puutumata.
. 
interlobar pleuriit
Eksudaadi enneaegse resorptsiooni korral suureneb selliste tagajärgede oht nagu pleura adhesioonid, sildumisjooned, mis piiravad kopsude hingamist.
Väikese interlobaarse lõhe kapseldatud pleuriit.
Soolesulguse röntgeni sümptomid
Soole obstruktsiooni diagnoosimise eesmärk on tavaliselt kindlaks teha, selgitada selle olemust, eristada mehaanilist obstruktsiooni paralüütilisest, määrata obstruktsiooni tase, kahjustatud piirkonna verevarustus.
Eristage mehaanilist ja dünaamilist soolesulgust.
Dünaamiline (funktsionaalne või paralüütiline) obstruktsioon areneb refleksiivselt erinevates kriitilistes tingimustes: kõhukelmepõletik, pankreatiit, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi abstsessid, õõnsate organite perforatsioonid, urolitiaasi rünnakud, mesenteriaalse vereringe halvenemine, mürgistus erinevate ravimitega, pärast kirurgilist traumat.
Paralüütilise obstruktsiooni peamine märk on toonuse vähenemine, peen- ja jämesoole turse. Paralüütilise obstruktsiooni korral Kloyberi tassid tavaliselt puuduvad.
Paralüütilise soolesulguse korral võib kasutada vees lahustuvaid kontrastaineid, kuna need, millel on lahtistavad omadused, võivad kiirendada soolestiku liikumist, andes seeläbi terapeutilise toime.
Mehaaniline peensoole obstruktsioon. Peensoole mehaanilise obstruktsiooni põhjuseks on kõige sagedamini kägistamine (volvulus, sõlmed), rike, intussusseptsioon, harvem - obstruktsioon.
Kõhu tavalise radiograafia abil tuvastatud peensoole mehaanilise obstruktsiooni klassikalised radioloogilised tunnused on järgmised:
1) peensoole ülevenitatud aasad ummistuskoha kohal koos põiktriibuga, mis on tingitud kercvoldidest;
2) vedeliku ja gaasi taseme olemasolu peensoole luumenis (Kloyberi kauss);
3) õhukaared;
4) gaasipuudus käärsooles.
Tavaliselt ei sisalda peensool, erinevalt jämesoolest, gaasi. Kõrge soolesulguse korral väljub gaas käärsoolest aga loomulikult ja seetõttu ei pruugi seda röntgenpildil tuvastada. Gaasi puudumine käärsooles viitab peensoole täielikule obstruktsioonile. Suure peensoole obstruktsiooni korral tuvastatakse tühja kõhuõõnes väike kogus gaasi, kuna obstruktsioonikohast proksimaalselt paikneva tühja kõhu sisu visatakse kõhtu.
Suhteliselt varajane peensoole obstruktsiooni tunnus on peensoole isoleeritud paisumine ilma vedelikutasemeta ("isoleeritud ahela" sümptom). Patsiendi vertikaalses asendis on peensoole kaarjas kumer gaasiga täidetud silmus kaarekujuline. Seejärel ilmuvad vedeliku tasemed, mis on esialgu tähe "J" kujul ja mille gaasimull on kahe erineva kõrgusega vedelikutaseme kohal. Mõnikord näete vedeliku ülekannet ühest silmusest teise. Vedeliku kogunemisel on mõlemad tasemed omavahel ühendatud, mille tulemusena moodustub ümberpööratud kausi pilt (Kloyberi kauss).
Kloyberi kausid on peensoole obstruktsiooni kõige iseloomulikum radioloogiline märk. Need kujutavad vedeliku taset, mille kohal asuvad pool-ovaalsed gaasikogumised.
Kui ummistus suureneb koos vedeliku koguse suurenemisega, võivad kaared muutuda kaussideks ja vedeliku koguse vähenemisel tekib vastupidine pilt - kausid muutuvad kaarteks.
Tüüpilistel juhtudel erinevad Kloyberi peensoole kausid käärsoole kaussidest selle poolest, et vedelikutaseme laius selles kausis on suurem kui selle kohal oleva gaasimulli kõrgus. Käärsoole obstruktsiooni korral on suhe vastupidine - gaasimulli kõrgus on suurem kui vedeliku taseme laius.
Peensoole obstruktsiooni iseloomustab mitme kaussi olemasolu kõhuõõne keskosas, kus asuvad peensoole aasad. Takistuse edenedes suureneb vedeliku taseme laius ja õhukolonni kõrgus väheneb.
Kui obturatsioon peensoole kaugemates osades, asetsevad selle laienenud silmused üksteisega paralleelselt, moodustades röntgenülesvõtetel iseloomuliku pildi "astuvast". Peensoole venitatud aasad on tavaliselt kaldu kaldu kõhu alumisest paremast ülemisest vasakpoolsest kvadrandist. Sellisel juhul asub ummistusala tavaliselt madalaimast vedelikutasemest allpool. Mõõdukalt venitatud peensoole silmuseid röntgenülesvõtetel saab kergesti eristada gaasi sisaldavatest käärsoole silmustest.
Peensoole obstruktsiooni iseloomustab soolestiku põiksuunaline vöötumine, mis on tingitud ringikujuliste kerkringi voldikute kuvamisest, mis ulatuvad kogu soole läbimõõdule. See loob pildi, mis meenutab venitatud vedru. Põikvööt on nähtav ainult tühisooles, niudesooles see puudub, kuna seal on kõverduvad voldid vähem väljendunud. Kui peensool venib, muutub voltimismuster häguseks ning peensoole silmuseid jämesoolest võib olla raske eristada.
Jämesoole reljeefi paistes kujutavad endast paksemad ja hõredamad gaustrat eraldavad poolkuuvoldid, mis ei läbi kogu soolestiku läbimõõtu.
Lämbumis takistuse korral on võimalik tuvastada "sõrmejälgede" sümptom.
Käärsoole mehaaniline obstruktsioon esineb tavaliselt luumeni ummistumise tõttu kasvaja poolt; Kolorektaalne vähk on käärsoole obstruktsiooni kõige levinum põhjus. Käärsoole obstruktsiooni peamised kliinilised tunnused on väljaheitepeetus, kõhupuhitus ja puhitus. Kliinilised sümptomid ilmnevad hiljem kui peensoole obstruktsiooniga.
Käärsoole obstruktsiooniga täheldatakse Kloyberi kausid harvemini; sagedamini esineb järsk suprastenootiline soolestiku paisumine.
Vee-baarium-vedrustuse või õhu tagasiulatuva kasutuselevõtuga on võimalik kindlaks teha takistuse tase, samuti takistava kasvaja olemus, sageli ebaühtlaste kontuuridega täitmisviga või selle taust süstitav õhk ilmub.
Intussusseptsioon nimetatakse soole proksimaalse osa sisseviimiseks distaalsesse. Eristada soolestikku, peensoole-käärsoole (ileocecal) ja käärsoole intussusceptsiooni. Kõige tavalisem on ileotsekaalne intussusseptsioon.
Kõhu tavalistel radiograafiatel peensoole proksimaalse või distaalse obstruktsiooni ägedas staadiumis leitakse vedeliku tasemega paistes silmuseid. Iileokeaalse intussusceptsiooni korral ei ole pimesool ja tõusvas käärsooles gaasi. Väärtuslik meetod käärsoole intussusceptsiooni diagnoosimiseks on kontrastklistiir, mis võib olla ka terapeutiline protseduur Pärast kontrastaine kasutuselevõttu võib intussusception levida. Irrigoskoopiaga saab tuvastada järgmisi tunnuseid: poolringikujuline täitevefekt, mille morfoloogiline ilme on sissetunginud soolestik, kahe- ja kolmhargi sümptom, sümptom 
kokad.
Volvulus.
Volvuluse ajal pöörleb soole segment (väike, pime või sigmoidne) ümber oma telje, häirides seeläbi soolestiku vereringet. Verevarustuse täielik katkestamine soolestikus viib kiiresti gangreeni tekkeni, millele järgneb perforatsioon ja peritoniidi teke. Kõige sagedasem puhituse põhjus on pärast paastu suures koguses raskesti seeditava toidu söömine. Volvuluse teket soodustavaks teguriks on kitsa juurega pikk soolesool. Paisumise varajane diagnoosimine on prognoosi jaoks ülioluline. Üldpilt sõltub volvuluse tasemest: peensoole volvulus avaldub kõrge pildina ja ileotsekaalne volvulus - madala obstruktsiooni pildina.
Tavalise radiograafia kõrge volvulusega on mao ja kaksteistsõrmiksoole turse. Peensool sisaldab palju vedelikku ja vähe gaasi. Patsiendi püstises asendis ja lateropositsioonis tehtud piltidel on näha vedeliku taset. Obstruktsiooni alaägeda arengu korral kasutatakse obstruktsiooni taseme määramiseks vees lahustuvat kontrastainet. Kontrastmass peatub soole obstruktsiooni tasemel. Kuid kontrastsusuuringu andmete kohaselt saab obstruktsiooni taset määrata mitte rohkem kui 50% juhtudest.
Pimesoole volvuluse korral on segment väände kohal märkimisväärselt laienenud. Sellisel juhul nihutatakse venitatud segment vasakule mesogastrilisele ja epigastrilisele piirkonnale.
Sigmoidse käärsoole volvuli puhul on iseloomulik "autorehvi" sümptom. See ilmneb soole silmuste märkimisväärse laienemisega väände kohal. Samal ajal paisub sool järsult, omandades paistes kambri välimuse, mis on jagatud keskse vaheseinaga. Mõned teadlased võrdlevad seda pilti kohvioa kujuga, mis on jagatud vaheseinaga kaheks osaks. Soole retrograadsel täitmisel kontrastse klistiiri abil omandab ummistuse all olev soolelõik linnunoka ilme. Päripäeva keerates suunatakse nokk paremale, soolt vastupäeva keerates vasakule.
MOSKVA RIIGI MEDITSIINI- JA HAMBAAMETIÜLIKOOL
Haigla kirurgia osakond
Pea esimees, korrespondentliige. RAMS, austatud teadlane,
professor Yarema I.V.
METOODILINE ARENG TEEMAL:
"ÄGE sooleobstruktsioon"
(õpetajatele)
Koostanud: assistent M.I. Filchev
Tunni eesmärk:
Teadmiste põhjal ägeda soolesulguse anatoomiast, etioloogiast, patogeneesist, haiguse kliiniliste ilmingute eripäradest klassiruumis tuleks õpilastele õpetada kliiniliste andmete sihipärase kogumise meetodit, õpetada patsiente uurima, õpetama. oskus koostada eksamikava ja teabe kogumise meetod ning saadud andmed dešifreerida,
Tunni käigus on vaja pöörata tähelepanu diferentsiaaldiagnostikale, meditsiinilise taktika iseärasustele, konservatiivse ja kirurgilise ravi meetodite valikule. Pöörake tähelepanu preoperatiivse ettevalmistuse ja juhtimise iseärasustele, operatsioonijärgsele perioodile.
TUNNI ASUKOHT:Õppetuba, kirurgiaosakonnad, diagnostikaruumid, operatsioonitoad, riietusruumid, intensiivravi osakond,
TUNNI AEG: 4 akadeemilist tundi.
Tunniplaan:
Õpetaja sissejuhatav kõne (5 min);
Algtaseme kontroll. Kirjalikud isiklikud vastused esitatud küsimustele (15 min);
Freestyle'i enesejuhtimise võime kujundamine: anamneesi võtmine, objektiivne uurimine, üksikasjaliku diagnoosi koostamine. Uimastiravi määramine (20 min);
Patsientide kliinilise läbivaatuse meetodite rakendamise võime kujundamine, saadud teabe kinnistamine, diferentsiaaldiagnostika, kliinilise mõtlemise arendamine (60 min);
Patsientide uurimise peamiste meetodite tutvustamine, haiguse õpitud sümptomite kinnistamine (vajadusel);
Kirurgiliste ravimeetodite näidustused. Rakendatud toimingute tegemise aluspõhimõtete omandamine. Ravi taktika analüüs (20 min);
Lõplik kontroll (20 min);
Järeldus. Järgmise tunni teema seadmine.
METODIKA KOMMENTAAR
Õpetaja sissejuhatav sõna
Ägeda soole obstruktsiooni all mõistetakse (AIO) sündroomi, mis areneb soolestiku sisu seedetrakti läbimise rikkumise tagajärjel.
AIO -ga patsiendid moodustavad 1,2% kirurgilistesse osakondadesse vastuvõetud inimestest ja 9,4% kõhuorganite ägedate kirurgiliste haigustega patsientidest.
Soole obstruktsiooni kliiniliste ilmingute sarnasus paljude teiste elundite haigustega - mõnede kõhuorganite ägedate põletikuliste haiguste tagajärjel, diagnoosimise keerukus, suurem tõenäosus, et patsient põeb seda haigust, pöördub arsti poole. eriala, patsiendi seisundi tõsidus ja vajadus mõnel konkreetsel juhul vältimatu abi – on põhjuseks selle patoloogia uurimiseks kirurgiliste haiguste käigus.
Soolesulguse peamised kahjustavad tegurid on lokaalsed muutused soolestikus, mis puudutavad selle ainevahetust, funktsiooni ja struktuuri. Need häired põhinevad soolestiku staasil koos suurenenud rõhuga ja soole venitamisega selle obstruktsiooni ajal, samuti mesenteriaalsete veresoonte rikkumisel ja vähemal määral sisu staasil soolestiku kägistamise ajal. Soole obstruktsiooni arenedes võib soolestikusisene rõhk ulatuda 5-18 mm Hg ja soolestiku aktiivsete lihaste kontraktsioonide korral suureneb see 20-45 mm Hg-ni.
Soole obstruktsiooni patogeneesi peamisteks kohalikeks teguriteks peetakse soolestiku piirkondliku vereringe rikkumist ja soolefloora olulist suurenemist (aeroobide suurenemine vastavalt 105 ja 106 korda peen- ja jämesoole obstruktsiooni korral). Sellisel juhul toimub suurenemine peamiselt gramnegatiivsete mikroorganismide tõttu.
Progresseeruv hüperosmolaarsus, mis on määratud ühelt poolt seedeensüümide toimel ja teiselt poolt seeditavate toidukomponentide kasutamise vähenemisega, viib vee tagasiimendumise vähenemiseni, kui limaskesta neeldumisvõime on äärmiselt vähenenud. Osmolaarsuse tegur mängib olulist rolli ka vedeliku sekvestreerimise protsessis soolesulguse korral.
Hüpoksiast tingitud obstruktsiooniga soolestiku muutuste tipp, sooleseina hüpoksiline kahjustus ja bakteriaalse faktori toime on selle terviklikkuse rikkumine ja peritoniidi teke.
Hulgiorgani puudulikkuse kiire ja sage areng soolesulguse korral on eelkõige tingitud voleemilistest häiretest, vereringe tsentraliseerumisest, mikrotsirkulatsiooni pärssimisest ja kudede hüpoksiast.
M. F. Otterson
Soole obstruktsioon on soolestiku sisu läbipääsu rikkumine.
I. Etioloogia
Eristada soole obstruktsiooni mehaanilisi ja funktsionaalseid põhjuseid (tabel. 1). Mehaaniline obstruktsioon on tavalisem ja nõuab tavaliselt operatsiooni. 70-80/6 juhul on see tingitud peensoole obstruktsioonist, 20-3096 - jämesoole obstruktsioonist. Vanemas eas, koos neoplastiliste haiguste ja käärsoole divertikuloosi esinemissageduse suurenemisega, suureneb ka käärsoole obstruktsiooni esinemissagedus.
A. Kõhukelme, kõhuorganite ja kõhu seinte patoloogia.
Kõige sagedasem peensoole obstruktsiooni põhjus on adhesioonid, mis tekivad pärast songa parandamist ja kõhuorganite operatsioone. Kleepuv obstruktsioon raskendab sageli kirurgilisi sekkumisi alakõhu põhjas. Arengumaades on obstruktsiooni põhjuste hulgas esikohal kõhu välise songa kahjustus. Volvulus on sooleahela patoloogiline väändumine. Kõige tavalisem sigmoidi (70-80% juhtudest) ja pimesoole (10-20%) volvulus. Sigmoidse käärsoole volvulusi täheldatakse liiga pika mesenteriaga (dolichosigma); kõhukinnisus on sageli provotseeriv tegur. Võimalik on pimesoole volvul selle kaasasündinud rikkumisega (mobiilne pimesool). Vaimsed häired, vanadus ja istuv eluviis soodustavad käärsoole volvulus. Peensoole silmus võib keerduda ümber kõhukelme adhesiooni või kaasasündinud nööri. Kui peensoolt pigistatakse korraga kahes punktis (adhesioonid või herniaalsed avad), moodustub soolesilmus "väljas". Mõnikord on takistuse põhjuseks suur mass, mis pigistab jämesoole või peensoole väljastpoolt.
B. Soolepatoloogia.
Selle obstruktsiooni põhjustavate soolehaiguste hulgas on kõige levinumad kasvajad. Käärsoolekasvajaid esineb sagedamini kui peensoole kasvajaid. 50-70% juhtudest on käärsoole obstruktsioon tingitud vähist; 20% käärsoolevähiga patsientidest avaldub esmalt äge soolesulgus. Soolesulgus on iseloomulik kasvaja lokaliseerimisele käärsoole vasakus pooles. Volvulus ja divertikuliit mõjutavad tõenäolisemalt ka vasakut käärsoole ning on käärsoole obstruktsiooni teine levinum põhjus.
Tabel 1. Soole obstruktsiooni põhjused
|
Mehaaniline
Kõhukelme, kõhuorganite ja kõhu seinte patoloogia |
Funktsionaalne Spastiline obstruktsioon Hirschsprungi haigus Soole pseudo-obstruktsioon |
Vastsündinutel on soole obstruktsioon enamikul juhtudel tingitud atreesiast. Söögitoru, päraku ja pärasoole atreesia on sagedasem kui peensoole atreesia. Muud vastsündinute obstruktsiooni põhjused sageduse kahanevas järjekorras on: Hirschsprungi tõbi, mittetäielik soolepööre (Laddi sündroom) ja mekooniumobstruktsioon.
B. Soole obstruktsioon.
Soole obstruktsiooni põhjuseks võib olla võõrkeha allaneelamine või pärakusse sisestamine. Vähem levinud on käärsoole blokeerimine fekaalikivide ja baariumsuspensiooniga; veelgi harvem - sapikivide obstruktsioon. Soole luumenisse sattunud sapikivi takerdub tavaliselt iileotseklapi piirkonda.
D. Paralüütiline soolesulgus areneb peaaegu igal patsiendil, kellele on tehtud kõhuõõneoperatsioon. Muud põhjused on pankreatiit, pimesoolepõletik, püelonefriit, kopsupõletik, rindkere ja nimmepiirkonna luumurrud ning elektrolüütide tasakaaluhäired. Paralüütilise soole obstruktsiooni põhjuste loetelu on esitatud tabelis 2.
D. Spastiline obstruktsioon on äärmiselt haruldane - mürgistusega raskmetallide soolade, ureemia, porfüüriaga.
E. Hirschsprungi tõbi (käärsoole kaasasündinud aganglioos) vastsündinutel ja lastel esimestel elukuudel võib olla soolestiku obstruktsiooni tõttu keeruline.
G. Soole pseudo-obstruktsioon on krooniline haigus, mida iseloomustavad seedetrakti (tavaliselt peensoole, harvem jämesoole ja söögitoru) motoorika häired. Haiguse rünnakud esinevad mehaanilise obstruktsiooni ereda kliinikuga, mida ei kinnita ei röntgenikiirgus ega operatsiooni ajal. Mõnikord on haigus perekondlik, mõnikord kombineeritakse seda autonoomse neuropaatia või müopaatiaga. Kuid enamikul juhtudel ei saa selle põhjust kindlaks teha. Diagnoosi tegemisel peate tuginema röntgeniandmetele, mõnikord on vajalik diagnostiline laparotoomia. Õigeaegne diferentsiaaldiagnostika võib vähendada suremust ja mehaanilise soolesulguse tüsistuste raskust.
Tabel 2. Paralüütilise soolesulguse põhjused
|
Kõhukelme ja kõhuorganite haigused: Põletik, infektsioon (apenditsiit, koletsüstiit, pankreatiit) Peritoniit: bakteriaalne (soole perforatsioon), aseptiline (sapp, kõhunäärme mahl, maomahl) Operatsioonihaava lahknevus Mesenteriaalse arteri emboolia Mesenteriaalne veen * või arteri tromboos Sooleisheemia: šokk *, südamepuudulikkus, vasokonstriktorite kasutamine Nüri kõhu trauma * Mao äge laienemine Hirschsprungi haigus Aortoarteriit (Takayasu tõbi), mis mõjutab mesenteriaalseid artereid Retroperitoneaalse ruumi ja väikese vaagna haigused Infektsioonid: püelonefriit, paranefriit Kusejuha arvutus, kusejuha obstruktsioon Retroperitoneaalne hematoom: trauma, hemofiilia, antikoagulantravi Kasvaja: esmane (sarkoom, lümfoom) või metastaas Uriini retentsioon Spermaatilise nööri rikkumine, munandite väändumine Vaagna murd Kesknärvisüsteemi haigused Lülisamba murd: nimme- või rindkere Trauma, aju- või seljaaju kasvaja Meningiit Kopsu- ja kardiovaskulaarsüsteemi haigused Kopsuemboolia Kopsupõletik, eriti alaosa Pleura empüeem Kopsude emfüseem Mürgistus ja ainevahetushäired
Kaaliumi puudus Naatriumi puudus Ravimid: ganglioni blokaatorid, antikolinergilised ained Märkus: * Võimalik soole nekroos. |
H. Mesenteriaalse vereringe ägedad häired.
Mesenteriaalse arteri oklusioon võib tuleneda embooliast või progresseeruvast ateroskleroosist; see moodustab 75% ägedatest vereringehäiretest tingitud obstruktsiooni juhtudest. Ülejäänud 25%moodustab mesenteriaalsete veenide tromboos. Mesenteriaalne venoosne tromboos areneb sageli vähenenud perfusiooni taustal. Igat tüüpi ägedad vereringehäired võivad põhjustada soolenekroosi ja nendega kaasneb kõrge suremus, eriti eakate seas.
II. Patogenees
V. Gaasi kogunemine soolestikus on soolesulguse peamine sümptom. Soolestiku sisu läbipääsu rikkumisega kaasneb metaani ja vesinikku moodustavate aeroobsete ja anaeroobsete bakterite intensiivne kasv. Suurem osa soolegaasist on aga alla neelatud õhk, mille liikumine soolestiku kaudu on samuti häiritud.
Tavaliselt eritavad seedetrakti näärmed päeva jooksul umbes 6 liitrit vedelikku, millest suurem osa imendub peen- ja jämesooles. Soole silmuste venitamine takistusega stimuleerib veelgi sekretsiooni, kuid pärsib imendumist. Tulemuseks on oksendamine, mis viib vedelike ja elektrolüütide kadumiseni. Areneb hüpokaleemia ja metaboolne alkaloos.
B. Soole mehaanilist obstruktsiooni, mille puhul on häiritud vereringe sooleseinas, nimetatakse kägistamiseks. See võib ilmneda, kui soolestik või selle mesenteria on pigistatud, samuti kui rõhk soole valendikus ületab intravaskulaarset rõhku. Selle tulemusena areneb isheemia, nekroos ja soole perforatsioon. Kägistatud obstruktsiooni varajane diagnoosimine ja kiire kirurgiline sekkumine võivad ära hoida soole perforatsiooni, vähendada haiguse tõsidust ja vähendada suremust. Operatsioonieelne ettevalmistus peaks olema kiire ja sisaldama vee-elektrolüütide häirete korrigeerimist.
B. Vähi ja divertikuliidi käärsoole obstruktsiooniga kaasnevad harva vereringehäired. Erandiks on juhtumid, kui iileotseklapi funktsioon on säilinud. Sellisel juhul jätkab käärsool venitamist, kuni tekib perforatsioon. Laplace'i seaduse kohaselt on toruseina pinge otseselt võrdeline selle raadiuse ja siserõhuga. Perforatsioon esineb sageli pimesooles, millel on suurim raadius ja mis on seetõttu jämedamalt venitatud kui teised käärsoole osad. Kui pimesoole läbimõõt ületab 10-12 cm, on perforatsiooni tõenäosus eriti suur.
III. Kliiniline pilt
Kliiniline pilt sõltub soolesulguse tüübist ja takistuse tasemest (tabel 3). Peamised sümptomid on iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, puhitus, väljaheide ja gaasipeetus. Kõhukelme ärrituse sümptomid on soole nekroosi või perforatsiooni tunnused. Leukotsütoos (või leukopeenia), palavik, tahhükardia, lokaliseeritud tundlikkus kõhu palpatsioonil viitavad patsiendi äärmiselt tõsisele seisundile (eriti kui esinevad kõik neli sümptomit).
Füüsilise läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu operatsioonijärgsetele armidele ja kägistatud songadele, mõnikord võimaldab see kohe diagnoosida. Tehke kindlasti rektaalne uuring (fekaalikivid) ja väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks. Verine väljaheide võib olla tingitud Crohni tõvest, vähist, soole nekroosist või divertikuliidist. Kui laienenud maks, millel on auklik pind, on palpeeritav, võib eeldada metastaatilist kasvajat. Kopsude auskultatsioonil ilmneb kopsupõletik – üks paralüütilise soolesulguse põhjusi.
IV. Röntgenuuring
Soolesulguse kahtluse korral tehakse esmajoones kõhuõõne (seisvas asendis ja selili) ja rindkere (taga-, mitte-ees- ja külgprojektsioonis) ülevaatlik röntgen. Rindkere röntgen võib välistada kopsupõletiku. Kõhupiirkonna CT-skaneerimine võib määrata soolesulguse taseme ja põhjuse.
Tabel 3. Erinevat tüüpi soolesulguse kliiniline pilt
|
Takistuse tüüp |
Puhitus, oksendamine |
Soolestiku mürad |
Tundlikkus palpatsioonile |
||
|
Ilma vereringehäireteta Kõrge peensool |
Krambid, kõhu kesk- ja ülemises kolmandikus |
Varajane, sapiga segatud, kangekaelne |
Nõrk, mahavoolanud |
||
|
Madal peensool |
Krambid, kõhu keskmises kolmandikus |
Ilmub varases staadiumis |
Ilmub väljaheite lõhnaga hilisemates etappides |
Tugevdatud, tõus ja langus lainetes |
Nõrk, mahavoolanud |
|
Koolon |
Krambid, kõhu keskmises ja alumises kolmandikus |
Ilmub hilisemates etappides |
Ilmub väljaheitega väga hilja |
Tavaliselt tugevdatud |
Nõrk, mahavoolanud |
|
Kägistamine |
Pidev, tugev, mõnikord lokaliseeritud |
Kangekaelne |
Tavaliselt nõrgenenud, kuid selget mustrit pole |
Tugev, lokaliseeritud |
|
|
Paralüütiline |
Kerge, mahavoolanud |
Ilmub väga varakult |
Nõrgenenud |
Nõrk, mahavoolanud |
|
|
Obstruktsioon mesenteriaalse vereringe ägedate häirete tõttu |
Püsiv, kõhu või selja keskmises kolmandikus, võib olla väga raske |
Ilmub varases staadiumis |
Nõrgenenud või puudub |
Tugev, lekkinud või lokaliseeritud |
|
|
Ristide arv näitab sümptomite tõsidust |
|||||
Tabel 4. Soolesulguse röntgennähud
|
Paralüütiline obstruktsioon |
Mehaaniline takistus |
|
|
Gaas maos |
||
|
Gaas soole valendikus |
Hajutatud kogu käärsooles ja peensooles |
Ainult takistuse läheduses |
|
Vedelik soole valendikus |
||
|
Kloyberi kausid (röntgen lamavas asendis) |
||
|
Kloyberi kausid (radiograafia seisvas asendis) |
||
|
Vedeliku tase silmuse külgnevates põlvedes (seisev röntgen) |
on umbes sama kõrgusega - kaared, mis sarnanevad ümberpööratud U-ga, hõivavad peamiselt kõhu keskmise kolmandiku |
On erineva kõrgusega - kaared, mis näevad välja nagu ümberpööratud J -d Ristide arv peegeldab sümptomite tõsidust |
|
Ristide arv peegeldab sümptomite tõsidust |
||
A. Kõhuõõne röntgenograafia näitab suure hulga gaaside kogunemist soolestiku luumenis (joon. 1). Tavaliselt on piltide põhjal võimalik kindlaks teha, milliseid silmuseid - väikest, suurt või mõlemat - gaas venitab. Gaasi juuresolekul peensooles on selgelt nähtavad limaskesta spiraalsed voldid, mis hõivavad kogu soole läbimõõdu (joonis 2). Kui gaas koguneb jämesoole, on nähtavad gaustrad, mis hõivavad vaid osa soole läbimõõdust (joonis 3).
B. Mehaanilise peensoole obstruktsiooniga jämesooles on gaase vähe või üldse mitte. Jämesoole obstruktsiooni ja iileotsikaalse klapi puutumatu funktsiooni korral täheldatakse jämesoole märkimisväärset turset; gaas võib peensooles puududa. Iileokeaalse klapi puudulikkus viib nii peen- kui jämesoole venitamiseni.
C. Küljel seistes või lamades tehtud radiograafiad näitavad tavaliselt vedeliku ja gaasi horisontaalset taset. Gaasiga täidetud sooleaasad näevad välja nagu ümberpööratud kausid (Kloyberi kausid) või kaared, mis sarnanevad ümberpööratud tähtedega J ja U. Paralüütilise soolesulguse eristamine peensoole mehaanilisest obstruktsioonist tavalise fluoroskoopia abil võib olla üsna keeruline (tabel 4). Selleks on vaja soolestiku radiopaakilist uuringut (koos baariumi või vees lahustuva kontrasti kiire sisseviimisega tühimikku pazogastrilise toru kaudu). Kui kahtlustate käärsoole obstruktsiooni, on röntgenkontrastsuse uuringud vastunäidustatud.
V. Ravi
A. Mehaaniline soolesulgus nõuab reeglina kiiret kirurgilist sekkumist. Operatsiooni kestus määratakse ainevahetushäirete raskusastme, alguse kestuse ja takistuse tüübi järgi (kui on kahtlus kägistamise takistuses, ei saa operatsiooni edasi lükata). Operatsioonieelsel perioodil viiakse läbi infusioonravi ja vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine ning algab soolestiku dekompressioon nasogastrilise või pika soolestiku kaudu. Antibiootikumid on ette nähtud, eriti kui kahtlustatakse kägistamise takistust.
B. Operatsioon võib edasi lükata järgmistel juhtudel:
1. Kui soole obstruktsioon areneb varases operatsioonijärgses perioodis, viiakse soolestiku dekompressioon läbi nasogastrilise või pika soolestiku abil. Mõne aja pärast võivad adhesioonid lahustuda ja soolestiku läbilaskvus taastatakse.
2. Kõhukelme kartsinomatoosi korral püütakse vältida operatsiooni ja viia läbi nasogastraalsondi kaudu soolestiku dekompressioon. Tavaliselt taastub soole läbilaskvus kolme päeva jooksul. Kui selliste patsientide soolesulgus ei ole tingitud kasvajast, vaid muust põhjusest, võib operatsioon seisundit oluliselt parandada.
3. Soole obstruktsiooni Crohni tõve ägenemise ajal saab lahendada ravimitega ja soole dekompressiooniga läbi nasogastrilise või pika soole toru.
4. Laste soolestiku sissetungimisel on võimalik konservatiivne ravi: vaatlus ja ettevaatlikud katsed intussusceptsiooni sirgendada hüdrostaatilise rõhu (baariumi klistiir) abil. Täiskasvanutel ei ole see meetod rakendatav, kuna see ei kõrvalda sisemist haigust põhjustanud haigust; on näidustatud kiireloomuline kirurgiline sekkumine.
5. Kroonilise osalise soolesulguse ja kiiritusenteriidi korral saab operatsiooni edasi lükata vaid juhul, kui ei ole kahtlust kägistussulguse tekkeks.
B. Operatsiooni tüüp määratakse obstruktsiooni põhjuse, soolestiku seisundi ja muude operatsioonileidude põhjal. Kasutatakse adhesioonide lahkamist, hernia parandamist plastikust herniaalse avaga (kõhuõõne sise- ja välissongide puhul). Masside puhul, mis sulgevad soole luumenit, võib osutuda vajalikuks luua soolestikuvaheline anastomoos, teha takistuse proksimaalne kolostoomia või resekteerida sool koos järgneva soolestiku järjepidevuse taastamisega.
Endiselt puudub üksmeel korduva peensoole mehaanilise obstruktsiooni ravimise optimaalse taktika osas. Välja on pakutud kaks meetodit: peensoole "lahastamine" pika soolesondiga ja enteroplikatsioon.
Toimetusest
Riis. 1. Skeem gaaside kogunemisest soole luumenisse erinevat tüüpi soolesulguse korral.
Soolesulguse märgid röntgenpildil võimaldavad diagnoosida patoloogiat selle kulgemise varases staadiumis. Sel juhul teeb radioloog kõhuõõnest pildi nii ülevaateprojektsiooni kujul kui ka selle külgmistes, tingimata ka tagumises projektsioonis. Seda arutatakse allpool.
Soole obstruktsiooni tunnused
Rääkides sellest, millised soolesulguse meditsiinilised tunnused röntgenpildil esinevad, mis ilmnevad saadud röntgenpildil, sõltub kõik selle klassifikatsioonist ja tüübist - mehaaniline või paralüütiline:
1. Kõhukelme ja selle õõnsuse röntgenuuringul näitavad radioloogid teatud gaaside kogunemist. Reeglina võimaldab pilt täpselt näidata, kas kogunenud gaaside mõjul on venitatud korraga jäme- või peensoole silmus või mõlemad. Niisiis, peensooles gaaside diagnoosimisel on röntgenpildil selgelt nähtavad voldid, mis tekivad limaskestale spiraali kujul ja mis hõivavad kogu soole läbimõõdu ruumi. Kui kogunemine toimub jämesooles, näitab pilt selgelt gaustrat, mis hõivab vaid osa uuritud soole läbimõõdust.2. Mehhaanilist tüüpi soolesulguse diagnoosimise korral koguneb jämesooles endas gaase vähe või üldse mitte. Kui iileokealsel klapil on rike, näitab pilt selgelt puhitus, nii käärsoole kui ka peensoole kogunenud gaaside ebaloomulik venitus.
3. Kui röntgenülesvõte tehakse lamavas asendis, patsiendi küljel või seistes, siis patoloogia diagnoosimisel ilmnevad soole obstruktsiooni tunnused röntgenpildil horisontaalsete gaasitasemete kujul ja vedel. Sellisel juhul näevad gaasidega täidetud soolesilmad välja nagu ümberpööratud kausid - meditsiinis nimetatakse seda Kloyberi kausiks, kaared, mis meenutavad inglise tähestiku ümberpööratud tähti. See võib olla ümberpööratud ingliskeelne J või U ja hõivab kõhu keskosa, umbes kolmandiku alast.
Selle tulemusena on võimalik kokku võtta, mida üksteisest eristada, küsitlusfluoroskoopia abil on soolestiku paralüütilise obstruktsiooni ja mehaanilise obstruktsiooni täpne diagnoosimine väga problemaatiline. Sellisel juhul määravad arstid röntgenuuringu, kasutades kontrastainet-selline lahendus on süstitud baarium või vees lahustuvad kontrastained, mis süstitakse sondi abil uuritavasse soolestikku. Kuid see kõik puudutab ainult kõhukinnisuse ja peensoole blokeerimise uurimise meetodit, kuna käärsoole uurimisel ja selle obstruktsiooni arengu diagnoosimisel on selline uuring vastunäidustatud.
Laadimine ...