Eesmärk: suurendada diagnoosi usaldusväärsust traumaatilise ajukahjustuse ägedal perioodil. Meetod seisneb selles, et ninaõõne või kõrvakanalite sekretsiooni ja kapillaarvere laboratoorsed uuringud tehakse suhkru ja erütrotsüütide sisalduse ning seejärel suhkru koguse ja punaste vereliblede arvu suhte kohta veres. määratakse sekretsioonid ja kapillaarveri. Kui need suhted on võrdsed, järeldatakse, et likööri ei ole, kuid kui suhe erituses on suurem, siis järeldatakse, et on likööri. 1 vahekaart.
Leiutis käsitleb kirurgiat, nimelt neurokirurgia ja kombineeritud peavigastuste kirurgia. Seni kasutavad enamik klinitsistid traumaatilise ajukahjustuse korral varajase liquorröa diagnoosimisel "topeltpunkti" meetodit (A. A. Shlykov Kliinikumi tunnused ja parabasaalsete ajuhaavade ravi kirurgilised meetodid // Kraniotserebraalne trauma. M. 1962, lk 172 179 ). Meetod seisneb selles, et voodipesul või salvrätikul tuvastatakse ninaõõnest või kuulmekäikudest voolavast verisest vedelikust jäetud vereplekk, olenevalt koljupõhja kahjustuse lokaliseerimisest, tserebrospinaalvedelikust moodustatud heledam serv. tänu oma suuremale läbitungimisvõimele tänu väiksemale erikaalule. See meetod pole aga piisavalt usaldusväärne: topeltplekk tekib alles siis, kui vere ja tserebrospinaalvedeliku suhe uuritavas vedelikus on 1 1, 1 1,5 ja suurem, mida kinnitavad ka meie enda laboriuuringud. See piirab selle kasutamist liquorröa diagnoosimisel patsientidel, kellel on näo keskmise tsooni ja koljupõhja luude kombineeritud murrud, kui esineb üsna väljendunud verejooks ja vastavalt ka vere hulk väljavoolavas vedelikus. suureneb. Kavandatavale kõige lähemal on hilise liköörröa diagnoosimise meetod, mis põhineb selge läbipaistva ninavooluse ja suhkrusisalduse analüüsil. Erinevalt limaskesta sekretsioonist sisaldab riniidi esinemise korral tserebrospinaalvedelik suhkrut (2,5-4,16 mmol / l). Nina limaskesta saladus ei sisalda suhkrut. Kui aga saladus sisaldab vere segu, annab see test ka positiivse tulemuse, kuna veres on üsna palju suhkrut (3,33 5,55 mmol). See muudab liquorröa diagnoosimise selle meetodiga vigastuse ägedal perioodil võimatuks, kuna reeglina esineb erineva raskusastmega verejooksu. Leiutise eesmärk on suurendada diagnoosi usaldusväärsust traumaatilise ajukahjustuse ägedal perioodil. Kavandatav meetod liquorröa diagnoosimiseks traumaatilise ajukahjustuse korral seisneb, nagu ka prototüübis, ninaõõnest või kuulmiskanalitest voolava eritise uurimises, sõltuvalt koljupõhja kahjustuse lokaliseerimisest, suhkrusisalduse osas. . Kuid erinevalt prototüübist määratakse sel juhul erütrotsüütide sisaldus eritises, samuti suhkru ja erütrotsüütide sisaldus kapillaarveres. Reeglina sisaldab uuritav ninaeritis lisaks tserebrospinaalvedelikule ja verele ka muid komponente, näiteks limaskesta sekretsiooni. See toob kaasa asjaolu, et tserebrospinaalvedelik ja veri eritumisel lahjendatakse ning eritunud ja kapillaarvere suhkru absoluutväärtuste võrdlemine tooks kaasa ebausaldusväärsed tulemused. Seetõttu võetakse pakutud meetodis võrdluseks suhkru ja erütrotsüütide arvu suhe vastavalt sekretsioonis ja kapillaarveres. Kui likööri ei ole, siis väljavoolavas vedelikus ja kapillaarveres peaks suhkru koguse ja erütrotsüütide arvu suhe olema sama, isegi kui ninast väljavoolavale vedelikule lisatakse limaeritust, mis ei sisalda kumbagi. suhkur või erütrotsüüdid. Kui ninaõõnest või kuulmekäigust tuleva vedeliku suhkru koguse ja erütrotsüütide arvu suhe on suurem kui kapillaarveres, siis võime rääkida liquorröa olemasolust. Meetod on lihtne, kuna uurimine ei nõua haruldaste ja kallite seadmete olemasolu. Uuringut saab läbi viia mis tahes meditsiiniasutuse kliinilises laboris. Meetod on üsna usaldusväärne. Eksperimentaalsetes uuringutes, ilma ülitäpseid dosimeetriid ja loendureid kasutamata, võimaldas meetod tuvastada tserebrospinaalvedeliku lisandi olemasolu veres vastavalt suhtega 1 kuni 20. Laboratoorsetes uuringutes kasutati ortotoluidiini meetodit glükoosi määramiseks ja erütrotsüütide arvu lugemiseks Gorjajevi kambris. Kliiniline näide. Patsient I. 1975 ja / b 5998, 18.09.91 autolt löögi. Toimetatud vigastuskohalt Tšeboksaris asuvasse kiirabi ühingusse raskes seisundis, teadvuseta, paigutatud intensiivravi osakonda. Esmasel läbivaatusel pandi diagnoos: kaasuv vigastus, raske ajuturse, kesknäo luude hulgimurrud koos fragmentide nihkumisega, kehatüve ja jäsemete muljumised. Koljust tehti mitu röntgenipilti. Kannatanu raske seisund takistas röntgenuuringut vajalikes seadetes ning tehtud fotod osutusid väheinformatiivseks. Kannatanul oli mõõdukas ninaverejooks. Topeltpunkti sümptom on negatiivne. Arvestades aga kesknäo tsooni luude mitut luumurdu, tehti ettepanek, et eesmises koljuõõnes on koljupõhja luumurd. Kavandatava meetodi kohaselt viidi läbi ninast voolava vedeliku ja kapillaarvere võrdlev uuring (tulemused tabelis). See meetod võimaldas tuvastada nasoliquorröa olemasolu juba esimestel tundidel pärast vigastust, et kinnitada oletust koljupõhja luumurru olemasolust. See võimaldas valida ohvri ravimiseks ratsionaalsema taktika ja vältida selliste tüsistuste teket nagu meningiit. Patsient kirjutati rahuldavas seisundis haiglast välja ambulatoorsele ravile 32 päeva pärast. Tabelis on näited Tšeboksaris Kiirabi Ühenduses aastatel 1991–1992 statsionaarsel ravil olnud patsientide uurimise tulemuste kohta, kasutades pakutud ja tuntud meetodeid. Tabelist selgub, et pakutud meetod võimaldab teil diagnoosida liquorröa traumaatilise haiguse arengu varases staadiumis. Nii et näites 1 (juhtumilugu N 4605) ei ole suhkru koguse ja erütrotsüütide arvu suhe ninavoolus võrdne, mis võimaldas järeldada, et liquorröa esines juba esimestel tundidel pärast patsiendi vastuvõtmist. haiglasse, mida kinnitasid hilisemad röntgenuuringud, kusjuures aeg, kui "topelttäpi" meetod andis eksliku tulemuse. Kõigil pakutud meetodil tehtud diagnostika puhul pandi paika usaldusväärne diagnoos, mida kinnitasid hilisemad uuringud ja mis võimaldas alustada õigeaegselt vajalikku ravi (näited 1 kuni 6), kasutades analoogmeetodeid, suhteliselt. usaldusväärseid tulemusi on võimalik saada alles 2-10 päeva pärast, mis suurendab enneaegsete meetmete tõttu tüsistuste riski.
Nõue
Meetod liquorröa diagnoosimiseks traumaatilise ajukahjustuse korral ninaõõnest või kuulmekäikudest väljuva eritise analüüsimise ja nendes suhkrusisalduse määramise teel, mis erineb selle poolest, et see määrab lisaks suhkru ja erütrotsüütide sisalduse kapillaarveres ning erütrotsüütide sisalduse veres. eritis ninaõõnest ja kuulmekäikudest ning suhkru koguse ja erütrotsüütide arvu suhte ebavõrdsusega eritises ja kapillaarveres diagnoositakse liquorröa.
Sarnased patendid:
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt sisehaiguste valdkonda, eelkõige pulmonoloogiat, allergoloogiat ja seda saab kasutada bronhiaalastmaga patsientide uurimisel nii kliinilises kui ka ambulatoorses keskkonnas, sealhulgas ambulatoorsel vaatlusel.
Leiutis käsitleb meditsiini, peamiselt kardioloogiat ja leiab rakendust arteriaalse hüpertensiooni ravitaktika valikul ja sekundaarses ennetamises, kogu glükogenolüütiline aktiivsus enne ja pärast spetsiifilise beeta-adrenoagonisti alupenta manustamist ning suhkrusisalduse suurenemisega 200% või rohkem, cAMP 10% või rohkem, kogu glükogenolüütiline aktiivsus 100% ja kõrgem, ennustavad individuaalset tundlikkust ja beeta-adrenoblokaatorid arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on C : Page 1 Abstract: Page 1 Valem: Page 1 Lehekülg 2 Lehekülg 3 Kirjeldus: Lk 3 Lk 4 PA4A / PA4F - NSVL leiutajatunnistuse kehtivuse lõpetamine leiutisele Vene Föderatsiooni territooriumil ja Venemaa patendi andmine Leiutise liit ülejäänud perioodiks Bülletääni number ja avaldamisaasta: 39-1992 (73) Patendiomanik: V. N. TŠERNÕŠOV
Ülemise lõualuu murrud lastel on haruldased ja rasked kahjustused (joon. 148). Need tekivad raske hulgitrauma tagajärjel ja on seetõttu sageli kombineeritud alalõualuu murdudega. Peaaegu alati on koljupõhja luumurrud ja põrutused seotud ülemise lõualuu murdudega. Vigastuse raskus määrab lapse kohaloleku esimestel päevadel pärast seda intensiivravi osakonnas. See võib viivitada eriarstiabi, mis aitab kaasa tüsistuste tekkele, millest peamiseks tuleks pidada nakkuse tungimist koljuõõnde ja traumaatilise osteomüeliidi teket.
Ülemise lõualuu nõrkusjoon. a - tüüp I vorm; b - tüüp II vorm; c - tüüp III vorm.
Sellised kahjustused tekivad kõrgelt kukkumise ja transpordivigastuse tagajärjel. Seda tüüpi traumad lastel on muutunud palju tavalisemaks. Näo keskmise tsooni vigastusi võib kombineerida mitte ainult kolju-ajutrauma, koljupõhja murdudega, vaid ka alalõualuu, välisnina, silmaorbiidi, põskkoopa luu ja kaare murdudega.
Ülemise lõualuu murrud on lahtised, kuna esineb suu, nina, põskkoopa limaskesta rebendeid. Mida tugevam on fragmentide nihkumine, seda suurem on purunemiste suurus.
§ Le Fort I (madalama astme luumurd) - ülemise lõualuu murrujoon kulgeb horisontaalselt üle lõualuu alveolaarse protsessi piriform foramen põhjast kuni põhiluu pterigoidse protsessini. Sel juhul puruneb tavaliselt ülalõua põskkoopa põhi ja nina vaheseina põhi.
§ Le Fort II (murd keskmisel tasandil) - murrujoon läbib põiki nina seljaosa, mediaalse seina, põhja ja alumise orbitaalserva ning jätkub seejärel mööda põskkoopa-ülalõualuu õmblust põhiluu pterigoidse protsessini. Seda luumurdu nimetatakse sageli suborbitaalseks või püramidaalseks murruks, kuna see põhjustab näo lõualuu eraldumise, kui ülemine lõualuu koos ninaluudega eraldub põsesarnadest ja koljupõhjast.
§ Le Fort III (ülemise tasandi luumurd) - murrujoon läbib põiki nina seljaosa, mediaalse seina, orbiidi põhja ja välisseina, orbiidi ülemise-välisserva ning seejärel põikvõlvi ja pterigoidi. peamise luu protsess. Seda luumurdu nimetatakse sageli subbasaalmurruks, kuna selle tulemuseks on täielik kraniofatsiaalne eraldumine, st. ülemise lõualuu eraldumine koos nina luude ja põskkoopa luudega koljupõhjast. Le Fort I I I järgi toimuvate luumurdudega kaasneb reeglina kraniotserebraalne trauma ja sageli ka koljupõhja murd, s.o. avatud traumaatiline ajukahjustus.
Peamised ülemise lõualuu murrule iseloomulikud sümptomid:
1. Pea ja näo pehmete kudede kahjustused (sinikad, verevalumid, haavad).
2. Mõlema silma silmalaugude tugev turse, silmaümbruse koe ja sidekesta hemorraagia (prillide sümptom).
3. Verejooks ninast, suust ja kõrvadest. Liquorröa (kahe täpi sümptom).
4. Näo keskosa pikenemine ja lamenemine.
5. Anesteesia või paresteesia ülahuules, ninatiivas ja infraorbitaalses piirkonnas. Diploopia või topeltnägemine.
6. Valu, krepiit ja "sammu sümptom" palpatsioonil ninasilla piirkonnas, piki orbiidi alumist serva ja ülemist välisserva, samuti piki sigoomikaare ja sigomaati piirkonnas. - alveolaarne hari.
7. Oklusiooni rikkumine, limaskesta rebendid (tavaliselt piki suulae keskjoont), limaskestaalused hemorraagiad mööda üleminekuvolti, mis ilmnesid suuõõne uurimisel.
8. Palpatsiooniga määratud ülemise lõualuu liikuvus (luumurru usaldusväärse märgina) ja ülemise lõualuu hammaste löökpillidega "mõranenud poti" sümptom. Ülemise lõualuu kahjustatud luumurdude korral ei pruugi selle liikuvust siiski kindlaks määrata.
9. Kliiniline pilt luumurdude kohta / h sõltub kaasuva patoloogia olemasolust (kaasnev vigastus). Ülalõualuu murdude korral (eriti Le Fort II-III murdudega) määratakse avatud või suletud traumaatilise ajukahjustuse kliinik: koljuvõlvi luude kahjustus; koljupõhja luude murd koos liquorröaga nina kaudu või väliskuulmekanalitest; iiveldus, oksendamine, pearinglus; retrograadne amneesia; kraniaalnärvide talitlushäired; bradükardia; muud neuroloogilised sümptomid jne.
Kolju põhja murru tunnused:
1. Suurenenud vedeliku väljavool ninast, kui pea on ette kallutatud.
2. Verega niisutatud puhas taskurätik jääb pehmeks ja seljaajuvedelikuga niisutatud - jäigem, justkui tärgeldatud.
3. Kui veres on tserebrospinaalvedelikku, siis tekib salvrätikule punane vereplekk, millel on kerge halo mööda tserebrospinaalvedeliku perifeeriat ("topelttäpi" sümptom).
4. Veri tserebrospinaalvedelikus lumbaalpunktsiooni ajal.
Kiiresti areneva massiivse turse tõttu võib diagnoosimine olla keeruline. Nendel juhtudel on määrav röntgenuuring. Traumaatiliste vigastuste korral toodab väeosa Ro-gramme järgmistes prognoosides:
1) lõug-nina;
2) pool- või aksiaalne;
3) kolju külgmine (ülevaade) Ro-gramm;
Kasutatakse ka ortopantomogrammi, lõualuu eesmiste osade uurimiseks – panoraamröntgeni, alveolaarharja ja hammaste seisundi hindamiseks murdumispiirkonnas – intraoraalset kontakti Ro-grammid või hambumus, Ro-grammid kõva suulae hambumus.
Varajane diagnoosimine ja fragmentide õigeaegne ümberpaigutamine on olulised tegurid bronhopulmonaalse puudulikkuse ennetamisel, takistavad traumaatilise ajukahjustuse, šoki kulgu süvenemist, aitavad peatada verejooksu ja levitada infektsiooni.
Alalõualuu murrud valdavad üle 7-aastastel poistel ja need on peamiselt põhjustatud leibkonna traumadest ja organiseerimata sportlikust vaba aja veetmisest. Luumurdumist soodustab alalõualuu asend ja anatoomiline kuju. Lokaliseerimise osas on esikohal alalõualuu keha üksikud murrud (joonis 2), teises - kondülaarsete või kondülaarsete protsesside murrud (peegeldunud), seejärel kahe- ja mitmekordsed. Pikisuunaliste okste murrud ja luumurrud
Kui luumurrud on roheliste okste tüüpi, subperiosteaalsed või mittetäielikud, siis puuduvad tüüpilised luumurru tunnused. Intensiivselt suurenev turse, hematoomid, eriti suu põhja piirkonnas, häirivad artikulatsiooni, põhjustavad süljeeritust, valu. Alalõualuu murru tüüpilisi tunnuseid (vale haardumine, funktsioon, fragmentide liikuvus) on raske tuvastada. Lapse uurimisel peate hoolikalt valima ja läbi viima valuvaigisti.
Alalõualuu keha üksikute täielike murdude korral on fragmentide nihkumine tingitud selle suunast, mälumislihaste funktsioonist ja fragmentide suurusest. Nihke raskus suureneb koos murdejoone kaugusega keskmistest lõikehammastest. Peaaegu kõigil juhtudel täheldatakse limaskesta terviklikkuse rikkumist, liikuvust või hammaste täielikku nihkumist murdejoonel.
Joonis 2 Traumaatiline lineaarne murd n/h ilma nihketa 22 ja 23 hamba vahel
Joonis 2-a Buss Weber Bus Port Bus Vankevich
Riis. 2 - b standard Vassiljevi buss Vassiljevi buss fikseerib luumurru n / h.
Murrud lõualuu nurga piirkonnas on vähem levinud, neil ei pruugi olla limaskesta terviklikkuse ja fragmentide nihkumise rikkumisi. Sellistel lastel on hematoom ja külgne turse vähem väljendunud, kuid alalõua funktsioon on häiritud. Purihammaste piirkonnas täheldatakse oklusiooni vigastuse küljel. Fragmentide nihkumine on võimalik, kui murrujoon asub mälumislihase taga.
Alumise lõualuu kahekordse murruga kaasneb fragmentide nihkumine. See võib luua tingimused häiritud väliseks hingamiseks, põhjustada nihestusasfüksiat (keelejuur vajub), mis on ohtlik eriti väikelastele, kui rahutu käitumine, nutt, nutt võivad samaaegselt kaasa aidata larüngospasmile või suurenenud limaeritusele ja hingetoru obturatsioonile. sellega. Hammustus on häiritud, limaskest on märkimisväärse pikkusega traumeeritud, massiivne verejooks.
Enam kui pooltel lastest kaasneb alalõualuu murruga erineva raskusastmega kraniotserebraalne trauma. Just alalõualuu murdudega jääb ajutrauma diagnoosimata ning selle tagajärjed ilmnevad puberteedieas ning nende põhjus jääb teadmata.
Lastel sageli esinevad kondülaarse protsessi vigastused hõlmavad kondülaarprotsessi üksikut murdumist, kui jõudu rakendatakse vastasküljelt või vigastus tekib lõua piirkonnas.
Selle lokaliseerimisega subperiosteaalsed murrud on väga levinud, neil ei ole selgelt väljendunud kliinilist pilti ja kui neid ei diagnoosita õigeaegselt, tekib lapsel esimese nädala lõpus tugev valu ja turse kõrvatraguse all olevas nahapiirkonnas. , mõnikord infiltratsioon, alalõualuu liikumise piiramine, kõrvalekalle.
Selle lokaliseerimise kahepoolse täieliku murru korral täheldatakse alumise lõualuu tagumise nihke tagajärjel oklusiooni ning ülemise ja alumise lõualuu hammaste vaheline kontakt on ainult viimastel hammastel; kliiniliselt väljendunud sagitaalne lõhe (avatud hambumus). Seda tüüpi luumurdude korral võib lastel tekkida alalõua pea nihe, mis võib nihkuda ette, taha, sissepoole ja väljapoole. Kondülaarse protsessi luumurdude tüübid on mitmekesised. Kondülaarse protsessi luumurrud kombineeritakse sageli temporomandibulaarse liigese pehmete kudede struktuuride kahjustusega.
Ühe kondülaarse protsessi vigastuse kliiniline pilt mida iseloomustab valu, piiratud suu avanemine, hambumus; alalõualuu külgmine nihe, temporomandibulaarliigese vähene liikumine. Palpatsioon väljendas selgelt piirangut ja valu lõualuu külgmiste liigutuste ajal vigastatud suunas. Kahepoolset kahjustust iseloomustab lahtise hambumusega oklusioon koos lõualuu tagumise nihkega ja selle liikumise piiramine. Haru tagumise serva võimalik deformatsioon (määratakse palpatsiooniga). Peade liikuvus (palpatsiooniga) ei väljendu.
Temporomandibulaarse liigese nihestus. Sellise nihestuse vahetu põhjus võib olla vigastus või liiga lai suu avanemine karjumise, oksendamise, hamba väljatõmbamise või muude meditsiiniliste manipulatsioonide ajal. Sidemete ja liigesekapsli kaasasündinud või omandatud ebatäiuslikkus soodustab nihestust.
Eristage traumaatilised ja harjumuspärased nihestused, kuigi nende vahel pole alati võimalik ranget vahet teha. Dislokatsioon võib olla täielik või mittetäielik (subluksatsioon), ühe- või kahepoolne. Sõltuvalt alalõua pea nihkumise suunast eristatakse eesmist, külgmist ja tagumist nihestust. Lastel täheldatakse kõige sagedamini eesmist nihestust. Kõige raskem on tagumine nihestus, mis võib tekkida lastel, kellel on koljupõhja murd.
Eesmise dislokatsiooniga suu on pärani lahti, laps ei suuda seda ise sulgeda. Palpatsioon näitab alalõua peade väljumist süvendist ja nende edasinihkumist. Alumise lõualuu nihestus väljendub pea nihkumises glenoidsest lohust ilma sellesse iseseisva ekskursioonita.
Dislokatsioonidega esineb sidemete aparatuuri venitamine ja ketta nihkumine. See juhtub lapse asteenilise üldise arenguga ja seda peetakse TMJ düsfunktsiooniks; Seda täheldatakse ka liigeseelementide (pehmete kudede ja luude) kasvu tasakaalustamatuse korral.
Kahepoolsete dislokatsioonide korral kurdavad patsiendid suutmatust sulgeda, närida, neelata, rääkida. Väliselt nihkub alumine lõualuu allapoole, põsed venitatakse, täheldatakse süljeeritust; glenoidse lohu piirkonnas - tagasitõmbumine.
Temporomandibulaarse liigese nihestuste puhul on kõige iseloomulikum lahtise hambumuse tüübi disoklusioon, alalõua nihkumine ettepoole ilma liigutusteta; valu on kerge.
Patoloogilised luumurrud. Erinevalt traumaatilisest luumurrust on see luu terviklikkuse rikkumine, mida on muutnud mõni eelnev patoloogiline protsess. Selliste lõualuu murdude kõige levinum põhjus on luu kasvajad, harvem krooniline osteomüeliit.
Temporomandibulaarliigese kujutise saab Schülleri püramiidide pildistamiseks patsiendi pea panemisel.
Sügomaatilised luumurrud ei ole isoleeritud. Võimas zygomaatiline luu reeglina ei purune, vaid tungib ülalõuaurkesse, hävitades selle esiseina. Seda tüüpi vigastust peetakse kombineeritud või mitmekordseks sigomaatilise lõualuu murruks. Luumurd loetakse lahtiseks, kuna luufragmendid suhtlevad lõualuu siinuse kaudu vabalt väliskeskkonnaga. Sügomaatilise kaare luumurrud on kõige sagedamini suletud. Sellise kahjustuse absoluutne märk on alalõualuu liigutuste rikkumine, mis on tingitud mehaanilisest takistusest, mille kaare killud tekitavad koronoidprotsessi liikumiseks.
Lõualuu murrud on alati avatud , kuna sel juhul on tegemist suu limaskesta terviklikkuse rikkumisega.Tänapäeval kasutatakse sageli määratlust: näo keskmise tsooni luumurrud, piirates seda ülalt läbi orbiitide ülemiste servade tõmmatud joonega ja altpoolt - hambumuse sulgemisjoonega. Näo keskmise tsooni luud on kaarekujulise struktuuriga, mida iseloomustab kontpuute vaheldumine (kompaktse aine paksenemine) nõrga vastupidavusega kohtadega.Ülemise lõualuu luumurdude klassifikatsioon: ... Le Fort I (madalama astme murd) - ülemise lõualuu murrujoon kulgeb horisontaalselt üle lõualuu alveolaarse protsessi piriformse avause põhjast kuni põhiluu pterigoidse protsessini. Sel juhul puruneb tavaliselt ülalõua põskkoopa põhi ja nina vaheseina põhi.... Le Fort II (murd keskmisel tasemel) - murrujoon läbib põiki nina seljaosa, mediaalse seina, põhja ja alumise orbitaalserva ning jätkub seejärel mööda sigoma-ülaõua õmblust põhiluu pterigoidse protsessini. Seda luumurdu nimetatakse sageli suborbitaalseks või püramidaalseks murruks, kuna see põhjustab näo lõualuu eraldumise, kui ülemine lõualuu koos ninaluudega eraldub põsesarnadest ja koljupõhjast.... Le Fort III (ülemise tasandi luumurd) - murrujoon läbib põiki nina seljaosa, mediaalse seina, orbiidi põhja ja välisseina, orbiidi ülemise-välisserva ning seejärel sigomaatilise kaare ja pterigoidse protsessi. peamisest luust. Seda luumurdu nimetatakse sageli subbasaalmurruks, kuna selle tulemuseks on täielik kraniofatsiaalne eraldumine, st. ülemise lõualuu eraldumine koos nina luude ja põskkoopa luudega koljupõhjast. Le Fort I I I järgi toimuvate luumurdudega kaasneb reeglina kraniotserebraalne trauma ja sageli ka koljupõhja murd, s.o. avatud traumaatiline ajukahjustus.Ülemise lõualuu luumurrud võivad olla ühe- ja kahepoolsed. Kahepoolsed luumurrud on sümmeetrilised ja asümmeetrilised. Ülemise lõualuu ühepoolsete luumurdude korral kulgeb murrujoon lisaks sagitaalselt, mööda palatinaalset õmblust.
Luufragmentide nihkumine ülemise lõualuu murdude korral sõltub: ... löögi tugevuse ja suuna kohta;... fragmentide endi massist;... närimislihaste (pterügoid) tõmbejõust.Tavaliselt nihkub ülemine lõualuu alla ja taha nii, et tekib lahtine hambumus (sulgumise tõttu ainult närimishammaste piirkonnas), kaldus hambumus või valejärglased.Ülemise lõualuu luumurdude kliinik. Lokaalselt saate tuvastada järgmised ülemise lõualuu murrule iseloomulikud peamised sümptomid:1. Pea ja näo pehmete kudede kahjustused (sinikad, verevalumid, haavad).2. Mõlema silma silmalaugude tugev turse, silmaümbruse koe ja sidekesta hemorraagia (prillide sümptom).3. Verejooks ninast, suust ja kõrvadest. Liquorröa (kahe täpi sümptom).4. Näo keskosa pikenemine ja lamenemine.5. Anesteesia või paresteesia ülahuules, ninatiivas ja infraorbitaalses piirkonnas. Diploopia või topeltnägemine.6. Valu, krepiit ja "sammu sümptom" palpatsioonil ninasilla piirkonnas, piki orbiidi alumist serva ja ülemist välisserva, samuti piki sigoomikaare ja sigomaati piirkonnas. - alveolaarne hari.7. Hammustuse rikkumine, limaskesta rebendid (tavaliselt piki suulae keskjoont), limaskestaalused hemorraagid piki üleminekuvolti, mis ilmnesid suuõõne uurimisel.8. Palpatsiooniga määratud ülemise lõualuu liikuvus (luumurru usaldusväärse märgina) ja ülemise lõualuu hammaste löökpillidega "mõranenud poti" sümptom. Ülemise lõualuu kahjustatud luumurdude korral ei pruugi selle liikuvust siiski kindlaks määrata.9. Ülemiste luumurdude kliiniline pilt sõltub ka kaasuva patoloogia (kaasnev vigastus) olemasolust. Ülalõualuu murdude korral (eriti Le Fort II-III murdudega) määratakse avatud või suletud traumaatilise ajukahjustuse kliinik: koljuvõlvi luude kahjustus; koljupõhja luude murd koos liquorröaga nina kaudu või väliskuulmekanalitest; iiveldus, oksendamine, pearinglus; retrograadne amneesia; kraniaalnärvide talitlushäired; bradükardia; muud neuroloogilised sümptomid jne.Märgid, mis kinnitavad koljupõhja luumurru olemasolu: 1. Suurenenud vedeliku väljavool ninast, kui pea on ette kallutatud.2. Tserebrospinaalvedelikuga niisutatud puhas taskurätik jääb pehmeks ja ninavoolusega niisutatud - jäigem, justkui tärgeldatud.3. Kui veres on tserebrospinaalvedelikku, siis tekib salvrätikule punane vereplekk, millel on kerge halo mööda tserebrospinaalvedeliku perifeeriat ("topelttäpi" sümptom).4. Veri tserebrospinaalvedelikus lumbaalpunktsiooni ajal.Röntgenuuring. Kõige sagedamini tehakse röntgeniülesvõtted ninakõrvalkoobaste ja põskkoopa luudest sirges nina-lõua (poolteljelises) projektsioonis avatud suuga. Üsna informatiivsed on kesknäo radiograafia aksiaalprojektsioonis, näo skeleti luude röntgenograafia nina eesmises projektsioonis ja ortopantomogramm. Ülemise lõualuu luumurdude korral määratakse luukoe terviklikkuse rikkumine ülemise lõualuu ristumiskohas näo luustiku teiste luudega, samuti ülalõua siinuste tumenemine hemosiinuse tõttu. Pea kompuutertomograafia võimaldab diagnoosida ka koekahjustusi nii näo- kui ka ajukoljus, eriti rasketel juhtudel.
Näo-lõualuu piirkonna vigastustega patsientide uurimisel kasutatakse kliinilisi ja instrumentaalseid diagnostikameetodeid. Viimaseid kasutatakse diagnoosi kinnitamiseks või täpsustamiseks.
1. Üldised kliinilise läbivaatuse meetodid.
Nende hulka kuuluvad kaebused, ajalugu, läbivaatus ja palpatsioon.
1.1. Kaebused.
Kaebused võivad olla oma olemuselt spetsiifilised, omased ühe või teise lõualuu murruga patsientidele, samuti võivad olla tavalised näo luustiku ja pehmete kudede erinevate luude traumad.
Tüüpilised kaebused on: näo konfiguratsiooni muutus pehmete kudede turse tõttu, nahavärvi muutus selles piirkonnas, verejooks suust, ninast või kõrvadest, spontaanne valu teatud lõualuus, mida süveneb katse avada suu, hammaste sulgemine ja toidu närimine, hammaste väljalangemine ...
Mõnikord kaebavad patsiendid nägemiskahjustuse, naha tundlikkuse muutuste (vähenemine või perversioon) üle, eriti infraorbitaalses, sigomaatilises piirkonnas, alahuules ja lõuas. Sageli märgivad patsiendid peavalu, pearinglust, iiveldust ja oksendamist, palavikku ja üldist halba enesetunnet.
Kaebused valu kohta suu avamisel ja toidu närimisel tekivad patsientidel, kui luukoe terviklikkus on rikutud (selle luumurd). Sel juhul toimub fragmentide nihkumine, nende hõõrdumine üksteise vastu, periosti ja ümbritsevate kudede närvilõpmete ärritus. Lisaks võib valu tekkida traumaatilise artriidi tekkimisel ja ilma alalõualuu murruta.
Pehmete kudede turse teeb patsiendile muret traumaatilise turse, hematoomi moodustumise tõttu kahjustatud veresoonte pehmete kudede vereleotamise tõttu. Patsiendi hilinenud visiidil arsti juurde (kolme või enama päeva pärast) võib kudede turse olla tekkinud ägeda mädase põletikulise protsessi tagajärg (mädane hematoom, traumaatiline osteomüeliit jne).
Näonaha värvimuutus tekib veresoonte rebenemise ja lahtiste kudede ja naha leotamise või nahaaluse või sügavama hematoomi tekke tõttu. Verejooks suust või ninast koos lõualuu murruga tekib luumurdu katva limaskesta rebenemisel. Kõrvaverejooksu täheldatakse tavaliselt trummikile purunemise korral väliskuulmekanali alumise seina vigastuse korral, millega kaasneb kondülaarprotsessi murd, oimusluu püramiidi murd jne. See võib olla luumurru tunnuseks koljupõhjast.
Kaebused suutmatuse kohta korralikult sulgeda hambaid (maloklusioon) tekivad fragmentide nihkumisel alumiste (sagedamini) või ülemiste lõualuude murdmisel. Kildude nihkumise põhjused on: lõualuude fragmentidele kinnituvate närimislihaste tõmbejõud, killu ja sellele kinnituvate lihaste raskus, samuti luud mõjutava löögi kineetiline energia.
Tihtipeale tekib trauma tagajärjel hamba nihestus või murd, siis muretseb patsient hamba puudumise (täielik nihestus) või selle osa (krooni, juure murd), samuti valu pärast. selle hamba pindala.
Nägemiskahjustus (kahekordne nägemine, strabismus, nägemisteravuse langus) on võimalik patsientidel, kellel on ülemise lõualuu murd või harvem keskmist tüüpi. Need sümptomid võivad ilmneda näo-lõualuu piirkonna ja traumaatilise ajukahjustusega patsientidel.
Ohvrid märgivad sageli naha tundlikkuse rikkumist infraorbitaalsetes, zygomaatilistes piirkondades, alahuule ja lõua naha tuimust, mis on seotud kolmiknärvi harude rikkumise või rebendiga.
Peavalu, peapööritus, iiveldus, unehäired, letargia, amneesia võivad olla ajupõrutuse või verevalumite tunnused, intrakraniaalsete hematoomide moodustumine.
1.2. Anamnees.
Suure tähtsusega on näo-lõualuu piirkonna kudede kahjustusega patsiendi anamnees. Arsti poolt täidetud haiguslugu on üsna sageli põhiliseks ja määravaks juriidiliseks dokumendiks konfliktiolukordade ja kohtuarstliku ekspertiisi vajaduse korral.
Kliinilises praktikas peaksid ajaloo põhiandmed sisaldama vastuseid vähemalt kolmele järgmistest küsimustest:
Kus vigastus (asukoht) tekkis?
Kahju põhjused (kes on süüdi)?
Millal vigastus tekkis (millal see juhtus)?
Vigastuse asukoht mängib rolli antud üksuse juriidilise vastutuse määramisel. Seega, kui vigastus tekkis tööl või ühe tunni jooksul enne töö algust ja pärast töö lõppu, makstakse haiguslehte alates esimesest töövõimetuspäevast. Sellist vigastust nimetatakse töövigastuseks. Lisaks on organisatsioon tootmise ajal vigastuse korral kohustatud tasuma kõik kannatanu kulud vajalike meditsiini- ja taastusraviteenuste eest. Puude korral on organisatsiooni töötajal, kelle süül ja kelle territooriumil vigastus tööajal tekkis, õigus saada olemasolevatele pensionikindlustuse määradele lisatasu (lisatasu vigastuse eest).
Tööväline (majapidamis-) vigastus tekib väljaspool kannatanu tööaega. Praegu on vastu võetud seadus, mille kohaselt makstakse töövõimetuspäevade eest koduvigastuse korral nagu ka töövigastuse korral vigastuse esimesest päevast. Ravimite ja rehabilitatsioonimeetmete eest tasumine toimub aga patsiendi kulul. Tuleb märkida, et patsiendi ravikulud kaetakse eelarvevahenditest, samuti kohustuslikust ja vabatahtlikust ravikindlustusest. Joobes saadud vigastusest tingitud puuet riik ei kata.
Vigastuse põhjus (kes on süüdi?) Selgub enamasti patsiendi sõnadest, vahel ka tunnistaja ütluste ja koostatud akti põhjal. Üsna sageli on näo-lõualuu piirkonna traumaga patsientide hulgas isikuid, kes ühel või teisel põhjusel varjavad vigastuse põhjust (süüdlast). Arst ei ole uurija. Küll aga peab ta patsiendile selgitama, et dokumenti kantakse tema jutt haiguse tekkeni viinud põhjustest – haiguse ajalugu ja kui on vajadus konflikti juriidiliseks uurimiseks. tulevikus on see peamine tunnistaja ütlus. Mõnikord võivad patsiendid raviperioodi jooksul muuta anamneesiandmeid vigastuse põhjuse kohta. Sel juhul võib õigusliku arvamuse väljaselgitamisel olla määrav roll haigusloo esmakandel, mille eest peab arst patsienti hoiatama. Lisaks makstakse ravi-, diagnostika- ja rehabilitatsioonimeetmete eest, mis mõnikord on üsna pikad (üks kuu või rohkem), süüdlase kulul.
Vigastusest möödunud aeg (millal see juhtus?) Võib mängida määravat rolli ravimeetodi valikul või patsiendi edasise ravi taktika määramisel. Näiteks kui kannatanu läheb esimestel tundidel või päevadel pärast vigastust meditsiiniasutusse, tehakse haava esmane kirurgiline ravi kõige soodsamal ajal ja lõppeb pimeõmbluste paigaldamisega, samas kui kõik meetodid saab valida osteosünteesi jne.
Kui ohver pöördub patsiendi poole hiljem vigastuse hetkest (kaks või enam päeva), väheneb osteosünteesi meetodite valik, suureneb antimikroobsete ja põletikuvastaste ravimite kompleks, näidustused hamba väljatõmbamiseks murru korral. vahe laieneda.
Hiline raviperiood ja sellest tulenevalt ka immobilisatsiooni hilinemine võib potentsiaalselt põhjustada mitmesuguste tüsistuste teket, nagu traumaatiline osteomüeliit ja sinusiit, hiline konsolideerumine, pseudartroos jne, vigastuse tagajärjed.
Haiguslugu võib aidata tuvastada märke, mis viitavad aju põrutusest või põrutusest või muust traumaatilisest ajukahjustusest. Arst peaks hindama selliseid sümptomeid nagu iiveldus, oksendamine, teadvusekaotus vahetult pärast vigastust kui objektiivseid märke põrutusest või ajukahjustusest.
Tuleb märkida, et see sümptomatoloogia võib esineda ka patsientidel, kellel on tõsise alkoholimürgistuse ajal näo-lõualuu piirkonna trauma, kuid ilma põrutuseta. Sel juhul võivad neuropatoloogi uuringuandmed aidata diferentsiaaldiagnostikat teha.
Kui näo pehmete ja luukudede kahjustusega patsiendil kahtlustatakse traumaatilist ajukahjustust, peab hambaarst tema oletuse kinnitamiseks konsulteerima neuroloogiga. Enne kannatanuga spetsialistiga konsulteerimist on soovitatav läbi viia ajutised fragmentide immobiliseerimise tüübid, kuna traumaatilise ajukahjustuse tunnuste hiline ilming koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega (iiveldus, oksendamine jne) kuni surmani on võimalik. . Kaasuva ajukahjustuse kahtlusega vaba inimest ei ole arstil õigust koju lubada. Patsiendi juurde on vaja kutsuda spetsialist või saata ta kiirabiga teise kliinikusse meditsiinitöötajate saatel, sest kõik traumaatilise ajukahjustusega patsiendid, olenemata selle raskusastmest, kuuluvad kohesele haiglaravile.
Sageli ei ole võimalik kaebusi välja selgitada ja anamneesi koguda kannatanult, kellel on samaaegne näo-lõualuu piirkonna trauma (teadvuseta või tugevas alkoholijoobes patsiendi leidmine). Sellises olukorras saab osalist või täielikku teavet vigastuse asjaolude kohta kaasasolevalt meditsiinipersonalilt või lähedastelt.
1.3. Uurimine ja palpatsioon.
Trauma tagajärjel kannatanu nägu uurides juhitakse tavaliselt tähelepanu pehmete kudede tursele ühes või teises näo-lõualuu piirkonna lõigus traumaatilise turse ja hematoomi tekkest. Need nähtused arenevad pärast bioloogiliselt aktiivsete ainete (histamiini, serotoniini, bradükiniini) vabanemist hävinud kudedest, mis suurendavad kapillaaride seinte läbilaskvust ja aitavad kaasa tursete kiirele kasvule. See saavutab maksimumi kolmanda päeva lõpus alates vigastuse hetkest ja selle raskusaste sõltub kahjustatud kudede mahust ja koekahjustuse lokaliseerimisest (näiteks ülemise lõualuu murru korral on turse kõige rohkem väljendunud) .
Edematoossete kudede kohal olev nahk on esimestel tundidel normaalse värvusega. Sellel võivad olla kriimustused, marrastused või haavad. Hilisemal kuupäeval alates vigastuse hetkest omandab nahk järk-järgult sinaka või lilla värvuse, mis näitab
suure anuma kahjustus ja hemorraagia nahaaluskoes - hematoomi moodustumine (joon. 1). 3–4 päeva pärast värvib hemoglobiini hemosideriiniks muutumise tõttu väljavoolav veri kudesid rohelise, kollakasrohelise ja kollase värviga. Tavaliselt võib 3-5 päeva pärast vigastuse hetkest, kui sobivat ravi ei teostata, tekkida põletikuline infiltraat, millele järgneb koeinfektsiooni korral abstsessi või flegmooni teke, samas kui turse kohal olev nahk muutub roosaks või punane ja läikiv.
Lõua nihkumist keskjoonest eemale võib täheldada alalõualuu murruga.
Näo keskmise tsooni kudede turse, mis põhjustab selle kuutaolise kuju, samuti "prillide sümptom" (verejooks ülemises ja alumises silmalaugus ning sidekestas) on iseloomulikud ülemise lõualuu murrule, samuti koljupõhi.
Verejooks ninast 1–2 päeva pärast luumurdu võib varjata tserebrospinaalvedeliku (tserebrospinaalvedeliku) väljavoolu koljuõõnest selle aluse murru, kõvakesta ja nina limaskesta rebenemisega. Liköör on halvasti hüübiv, seetõttu on likööriga võimalik tõusev infektsioon ja põletikulise protsessi areng ajus. Liquorröad on üsna raske tuvastada, seetõttu kasutatakse selle määramiseks mitmeid meetodeid. Varasel perioodil pärast vigastust kallutatakse patsiendi pea ette (alla) ja ninna tuuakse salvrätik või filterpaber, millele langeb paar tilka verd. Mõne minuti pärast veri hüübib, moodustades pleki, mida ümbritseb helekollane rõngas verega segatud tserebrospinaalvedeliku juuresolekul. See on niinimetatud meditsiinilise salvrätiku või topeltpleki sümptom. Hilisemal vigastusjärgsel perioodil (5 või enam päeva), kui patsiendi pea on ette kallutatud, võib suurte kaelaveenide sõrmedega pingutamisel või pigistamisel jälgida läbipaistva tserebrospinaalvedeliku eraldumist ninast. tilgad või õhuke joa. See saladus kantakse taskurätikule ja kui pärast taskurätiku kuivamist jääb see pehmeks, on see vedelik likööriks ja kui taskurätik tärkliseks muutub (kõvaks), siis on see ninast limane eritis (taskurätiku sümptom ).
Riis. 1. Hematoomid infraorbitaalses ja lõua piirkonnas, marrastused üla- ja alahuulel.
Varjatud tserebrospinaalvedelik määratakse ka biokeemilise vedeliku analüüsi abil. Teadaolevalt sisaldab tserebrospinaalvedelik 10–50 mg/% suhkrut ja 20–33 mg/% valku ning nina limaskesta saladus ei sisalda suhkrut ja valku on selles mitte rohkem kui 1%. Biokeemiliseks analüüsiks kogutakse limaskest ninast ning uuritakse suhkru- ja valgusisaldust. See test ei ole vastuvõetav, kui CSF on segatud verega.
Varjatud tserebrospinaalvedeliku saab testida ükskõiksete värvainetega: 1 ml 1% urnini lahust süstitakse endolumbaalselt, seejärel sisestatakse vatitupsud patsiendi väliskuulmekäikudesse ja mõlemasse ninasõõrmesse ning kui need muutuvad tunni aja pärast roosaks, siis me võib rääkida varjatud tserebrospinaalvedelikust.
Verejooks patsiendi kõrvast võib täheldada lõualuude murruga, samuti kolju aluse murruga.
Pehmete kudede palpeerimisel määratakse reeglina traumaatilise osteomüeliidi tekke korral luumurru lokaliseerimise piirkonnas traumaatiline turse või põletikuline infiltratsioon.
Mõnikord on infraorbitaalse piirkonna pehmetes kudedes, kui püütakse nahka koguda volti, tunda krepitust, mille põhjuseks on õhuemfüseem, mis tekib hingamisteede siinuse seina purunemisel.
Naha tundlikkus üla- ja alahuulel, lõual, infraorbitaalsel, sigomaatilisel ja ajalises piirkonnas võib olla kahjustatud. Tavaliselt tekib see infraorbitaalsete ja sigomaatilise närvi trauma tõttu - ülemise lõualuu või alalõualuu murruga - koos alalõualuu kahjustusega. Naha tundlikkust saab määrata süstenõela teravate ja tömpide otste vaheldumisi puudutades.
Näo luude palpeerimisel tuleb jälgida teatud järjestust. Niisiis palpeeritakse glabella piirkonnas ülemine lõualuu, seejärel orbiidi sisemine, ülemine, välimine ja alumine serv (koht, kus murdumisvahe läbib), sügomaatiline kaar ja luu. Kui nendes piirkondades esineb luu anatoomilise terviklikkuse rikkumine astmete või süvendite ja valu näol, on võimalik eeldada ülemise lõualuu või põskkoopa luu ja kaare luumurru olemasolu.
Alumine lõualuu palpeeritakse piki selle alust, kus kõige sagedamini tuvastatakse luu katkestus. Lisaks palpeeritakse oksa tagumist serva ja kondülaarset protsessi. Oluline on määrata kondülaarse protsessi pea liikuvuse aste (amplituud), mille jaoks mõlema käe nimetissõrmed asetatakse nahale peade piirkonnas või sisestatakse väliskuulmekäikudesse ja surutakse vastu. eesmine sein. Järgmisena palutakse patsiendil liigutada alalõua üles ja alla ning vasakule ja paremale. Sel juhul väheneb pea liikumise amplituud luumurru küljel (mõnikord üsna oluliselt).
Lõualuu murru oluline diagnostiline märk on positiivne stressi sümptom, mida iseloomustab valu tekkimine luumurru piirkonnas lõualuu kaugematele osadele vajutamisel. Tavaliselt määratakse alalõua piirkonnas koormuse sümptom lõuale, alalõua nurkade välispinnale (üksteise poole) ja alalõua nurga alumisele pinnale vajutamisega. ülespoole (joonis 2).
Fragmentide nihkumine ja luuümbrise trauma põhjustavad sel juhul valuliku reaktsiooni tekkimist luumurru lokaliseerimise kohas. Patsient näitab sõrmega näol tahtepunkti.
Tuleb märkida, et stressi sümptom võib mõnikord olla positiivne temporomandibulaarse liigese traumaatilise artriidi korral, mida tuleks diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel arvesse võtta.
Ülemise lõualuu koormamise sümptomi läbiviimiseks surutakse parema käe teine ja kolmas sõrm pterigoidprotsesside konksudele või viimastele molaaridele. Samal ajal märgib patsient valu ülemise lõualuu piirkonnas.
Riis. 2. Stressi sümptom. Variandid survest alalõuale sõrmega luumurru asukoha määramiseks.
M.V. Shvyrkov soovitas enne radiograafiat teha alalõualuu murdejoone suuna kindlakstegemiseks alalõualuu täpse palpeerimisega. Selleks surutakse käe nimetissõrmega iga 0,5 cm järel kerget survet alalõua alusele, liigutades seda valutust kohast valutava poole, mis märgitakse nahale värviga. Seejärel liigutatakse sõrm 1 cm ülespoole, korratakse valuliku koha otsimist ja märgitakse värviga. Kolmas punkt leitakse teisest 1 cm kõrgemal. Need kolm punkti on ühendatud joonega ja leiavad seeläbi murdumisjoone projektsiooni nahale.
Lõualuu murdudega patsientidel uuritakse piirkondlikke lümfisõlmi üldtunnustatud tehnika järgi.
Järgmisena hakkavad nad uurima suu vestibüüli. Huuled ja põsed sirutatakse nii palju kui võimalik ning hammaste vahekord määratakse kinniste lõualuudega ehk hambumusega. Lõualuu murru korral on see tekkinud fragmentide nihkumise tõttu häiritud.
Alumise lõualuu ühepoolsete murdude korral järgib fragmentide nihkumine järgmist reeglit: suurem fragment läheb alla ja liigub murru suunas, väiksem fragment - üles ja sissepoole (joon. 3). See sõltub peamiselt mälumislihaste tõmbejõust, fragmendi enda kaalust ja murdevahe tasapinna asukohast.
Hamba vigastuse (nihestus, luumurd) korral nihkub nende krooni asend hambumustasandi suhtes, võib puududa kroon või osa sellest või tekib hamba täielik nihestus.
Murdevahega külgnevate hammaste löök on traumaatilise parodontiidi tekke tõttu valus. Mõnikord on aga murrujoone ees paikneva hamba löök valutu, mis on diagnostiline märk kahjustusest n. alveolaris inferior.
Igemel luumurru piirkonnas on võimalik limaskesta turse ja hematoom, mis ulatub suu vestibüüli kaareni. Mõnikord esineb rebestus, huulte ja igemete limaskesta tundlikkuse rikkumine.
Suu täielik avamine on tavaliselt keeruline, kuna killud nihkuvad ja luumurru piirkonnas tekib valu. Suuõõnes on fragmentide olulise nihke korral mõnikord võimalik näha alalõua tagumise fragmendi alveolaarosa käsnluud.
hemorraagia keelealuse piirkonna kudedes, mida täheldatakse ainult luu terviklikkuse rikkumisel, on väärtuslik diagnostiline märk alalõualuu murru kohta.
Riis. 3. Fragmentide nihkumine ühepoolse murruga alalõualuu keha piirkonnas.
Ülalõualuu murru kasuks annavad tunnistust hemorraagia kõvasuulae limaskestale, pehme suulae nihkumine tagasi ja pehme suulae keele puudutamine keelejuurele, samuti kurgu kitsenemine.
Otsene tõend lõualuu murru kohta on fragmentide liikuvuse tuvastamine. Selleks kinnitatakse väidetavad killud parema ja vasaku käe sõrmedega ning nihutatakse (vigutatakse) ettevaatlikult mitmes suunas (joon. 4). Murru korral toimub murdumisvahes paiknevate hammaste vahe suuruse muutus.
Ülemise lõualuu alveolaarse protsessi murruga fragmentide liikuvuse määramiseks õõtsutatakse fragmente kahe sõrmega, mis asetatakse selle vestibulaarsele ja palataalsele pinnale.
Riis. 4. Alalõua fragmentide liikuvuse määramine kahe käe sõrmede abil (fragmentide liikuvuse sümptom).
2. Instrumentaalsed uurimismeetodid.
Neid kasutatakse kliinilise diagnoosi selgitamiseks või kontrollimiseks, haiguse prognoosimiseks, ravi ja taastusravi efektiivsuse hindamiseks, samuti uuringute läbiviimiseks.
Nende hulka kuuluvad: röntgen, ortopantomograafia, kompuutertomograafia, mastikograafia, gnatodünamomeetria, müograafia, termovisiograafia, reograafia.
2.1. Radiograafia.
See on kõige informatiivsem ja laialdasemalt kasutatav uurimismeetod näo-lõualuu piirkonna kahjustuste uurimiseks. Mõnel juhul võib diagnoosimisel domineerida radiograafia. Kõige sagedamini tehakse ekstraoraalseid pilte hambaravi või universaalsete röntgeniaparaatidega.
Röntgeni pea panemisel on tavaks keskenduda tingimuslikele tasapindadele (joonis 5), millest peamised on järgmised: sagitaalne (jookseb eest taha mööda sagitaalõmblust ja jagab pea kaheks sümmeetriliseks pooleks), eesmine (asub sagitaaltasandiga risti, läbib vertikaalselt väliseid kuulmisavasid ja jagab pea eesmise ja tagumise osaga) ja horisontaalne (risti sagitaal- ja frontaaltasandiga, läbib väliseid kuulmisavasid ja orbiidi sissepääsu alumisi servi, jagab pea ülemiseks ja alumiseks osaks).
Alumise lõualuu radiograafia jaoks kasutatakse erinevaid paigutusi. Hambaraviaparaadi kasutamisel (I.A.Shekhter, Yu.I. Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968) kasutatakse kõige sagedamini järgmist:
1). Alumise lõualuu nurga ja ramuse radiograafia: röntgenogrammil on alalõualuu haru koos selle elementidega hästi määratletud: kondülaar- ja koronaarprotsessid, lõualuu nurk, purihambad ja eespurihambad.
2) Alalõualuu keha röntgenuuring: röntgenogrammil on alalõualuu keha koerte purihammaste piires hästi määratletud.
3) Lõua röntgen: röntgenogrammil määratakse alalõualuu lõua luukude vahemikus koertest koerteni.
4) Temporomandibulaarse liigese radiograafia: roentgenogrammil on näha temporomandibulaarliigese lõigud.
Riis. 5. Kolju tasapinnad: 1 - keskmine sagitaaltasand; 2 - füsioloogilise horisontaali tasapind; 3 - eesmine tasapind (kõrva vertikaalne tasapind).
Universaalse röntgeniaparaadi (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky et al., 1987) kasutamisel on need stiilid järgmised: Alumise lõualuu uurimiseks.
1) Kolju röntgenuuring nina projektsioonis: pildil on selgelt näha kogu alumine lõualuu frontaalprojektsioonis, millele on kihistunud lülisamba kaelaosa kujutis, lisaks on selgelt nähtavad kraniaalvõlvi luud, oimusluude püramiidid, ülemine lõualuu, sissepääs silmaorbiit, ninaõõne seinad ja ülalõuakõrvalurgete alumised osad on selgelt nähtavad.
2) Alumise lõualuu röntgen kaldprojektsioonis: pildil on selgelt näha alalõua nurk ja haru, alumised purihambad. Mõnikord projitseeritakse külgneva külje sigomaatiline kaar alalõua sälku. Seda projektsiooni soovitatakse kasutada alalõualuu murdude korral selle okste ja keha piirkonnas, mõnikord - vastava külje põskkoopa kaare murru korral.
Ülemise lõualuu, põskkoopa luude ja nina uurimiseks.
1) Kolju röntgenuuring eesmises poolaksiaalses (lõua) projektsioonis: pildil on näo luustik hästi piiritletud (orbiit, põskkoopa luud ja kaared, ninaõõs, ülalõua siinuse piirid, alalõua kontuurid on rahuldavalt määratletud). Seda projektsiooni soovitatakse kasutada ülemise lõualuu, põskkoopa luu ja kaare luumurdude diagnoosimiseks.
2) Sügomaatilise luu röntgenuuring tangentsiaalses projektsioonis: pildil on selgelt näha põikluu kere, põskkoopa kaar, põskkoopa eesmine sein. Seda projektsiooni soovitatakse kasutada põieluu ja sarikakaare luumurru diagnoosimisel.
3) Röntgenpilt Türgi sadulast(kolju hetktõmmis külgprojektsioonis): võlv ja koljupõhja luud, türgi sadul, hüpofüüsi lohk, näo luustik (ülemine ja alumine lõualuu külgprojektsioonis) on pildil hästi määratletud. . Projektsioon on soovitatav ülemise lõualuu murru diagnoosimisel.
4) Sfenoidse luu tiibade ja ülemiste orbitaallõhede radiograafia: pildil on põhiluu tiivad, ülemised orbitaallõhed hästi piiritletud. Seda projektsiooni soovitatakse ülemise lõualuu murru diagnoosimiseks.
5) Röntgenipilt silmakoobastest nina-lõua projektsioonis: pildil on selgelt näha orbiidi seinte ehitus, sfenoidse luu väike ja suur tiib, ülemised orbiidi lõhed. Seda projektsiooni soovitatakse kasutada ülemise ja keskmise tüübi ülemise lõualuu murru diagnoosimisel.
2.2. Pantomograafia.
Selle meetodi abil saab ühel röntgenpildil korraga kuvada kaks alalõua poolt. Ülemise lõualuu luustruktuurid on vähem visualiseeritud (joonis 6). See uurimismeetod võimaldab üsna täpselt diagnoosida alalõualuu murde kondülaarse protsessi, okste, keha ja lõua piirkonnas.
2.3. Näo luude kompuutertomograafia (CT).
CT on üsna paljulubav meetod näo-lõualuu piirkonna luustruktuuride kahjustuste diagnoosimisel. CT võib anda eriti väärtuslikku teavet ülalõualuu, sphenoid- ja etmoidluude, silmaorbiidi seinte, sigomaatilise luu luumurdude korral, st piirkondades, mida tavapärastel röntgenülesvõtetel alati hästi ei tuvastata. Lisaks on CT-diagnostika abil võimalik tuvastada pehmete kudede vigastusi, nagu lihase rebend, hematoomi olemasolu ja lokaliseerimine, haavakanali asukoht, mida ei ole võimalik kindlaks teha tavaradiograafiaga.
2.4. Elektroodontodiagnostika (EDI).
Meetod võimaldab hinnata hambapulbi elujõulisust. Tervete hammaste pulbi EDI väärtused on 2-6 μA. Kogu pulbi nekroosiga suurenevad need (100 või rohkem μA).
Riis. 6. Ortopantomogramm
Eriti oluline on teada murdumisvahes paikneva hamba pulbi elujõulisuse kohta. Kui pulp on kahjustuse tagajärjel surnud ja hammast tuleb säilitada, siis lähiajal eemaldatakse pulp ja täidetakse kanal, et vältida põletikuliste tüsistuste teket. Tuleb märkida, et esialgse uuringu käigus väheneb murdumisvahes olevate hammaste pulbi tundlikkus. EDI dünaamilise uuringu tulemused (2-3 nädalat pärast vigastust) võivad aga anda tunnistust selle elujõulisuse taastamise kasuks, mis võimaldab keelduda hambaauku avamisest varakult pärast vigastust.
2.5. Elektromüograafia.
Meetod võimaldab registreerida skeletilihaste elektripotentsiaali, hinnata nende bioelektrilist aktiivsust ja funktsionaalseid võimeid, hinnata objektiivselt mälumislihaste funktsiooni kahjustuse astet ja taastumist. Lõualuude kahjustuse korral väheneb mälumislihaste potentsiaalide amplituud võrreldes normiga 50% või rohkem, mis on lisateraapia aluseks.
2.6. Mehaaniline artrograafia.
Meetod võimaldab salvestada temporomandibulaarsete liigeste liigesepeade pöörlevate-libisevate liigutuste kogumõju närimise ajal. Aparaati kasutatakse. Persin (1980), mille abil salvestatakse samaaegselt temporomandibulaarsete liigeste mehhaano-artrograafilised kõverad puhkeolekus ja alalõua erinevate liigutuste ajal. Seega on uuringu dünaamikas võimalik hinnata alalõua funktsionaalsete võimete taastumist pärast selle murdumist temporomandibulaarse liigese piirkonnas.
2.7. Gnatodünamomeetria.
Gnatodünamomeetriline uuring võimaldab hinnata mälumislihaste tugevust, fragmentide liitmise tugevust ja kaudselt regeneratsiooniprotsesside intensiivsuse astet. Hammaste survet tajuvate piirkondadega kasutatakse gnatodünamomeetrit, mis sisestatakse patsiendi suhu ja pakuvad hambaid võimalikult tihedalt sulgeda. Gnatodünamomeetrit saab kasutada ka treeningseadmena.
2.8. Mastikatiograafia.
See on meetod, mis kujutab graafiliselt graafiliselt alalõua närimisliigutusi söögi ajal alates selle suuõõnde viimisest kuni allaneelamiseni (närimisperiood).
Närimisperiood koosneb 5 faasist: puhkeseisund, toidu suhu viimine, närimisfunktsiooni (kohanemise) algus, põhinärimisfunktsioon, toidutüki teke ja neelamine. Kõik need faasid salvestab salvesti kõvera kujul (joonis 7). Alalõualuu murruga patsiendile antakse sõltuvalt luumurru kestusest või teostatud ravimeetodist ühesuurused kasvava tihedusega toidutükid. Närimine kestab kuni toidu allaneelamiseni või on piiratud teatud aja jooksul. Saadud kõvera olemuse järgi hinnatakse närimisfunktsiooni faaside taastumist dünaamikas.
2.9. Närimistest Gelmani järgi närimisjõu määramiseks.
Metoodika: eksamineeritavale antakse 50 sekundit närimiseks 5 g mandleid. Mandlid ei lahustu süljes, vaid jäävad sellega kokku. Näritud mandlid kogutakse alusele, pestakse, kuivatatakse ja sõelutakse läbi 2,4 mm avaga sõela. Kui kõik mandlid sõeluda, siis närimisaparaadi efektiivsus on 100%. Jääkide kogus pärast sõelumist näitab närimise efektiivsuse vähenemise protsenti.
Rubinovi närimistesti eristab asjaolu, et patsiendile pakutakse 800 mg kaaluvaid mandleid, mida ta närib ühelt poolt kuni neelamisrefleksi ilmnemiseni.
Hilinenud konsolideerumisperioodi korral täheldatakse osakeste suuruse suurenemist ja närimisaja pikenemist enne neelamist.
2.10. Ultraheli osteomeetria.
See on luukoe uurimise meetod, mis põhineb mineraliseerunud luumaatriksi seisundi määramisel, registreerides seda läbiva ultraheli kiiruse. Mida suurem on ultraheli läbimise kiirus luukoest, seda suurem on selle tihedus, mis sõltub selle mineraalsest koostisest. Ultraheli levimiskiirus luukoes kõigub vahemikus 1600–4750 m/s ja sõltub luu asukoha tüübist ja patsiendi individuaalsetest omadustest. Ultraheli läbimise kiiruse suurenemise positiivne dünaamika näitab luukoe struktuuri aktiivset taastumist ja selle mineraliseerumist. Reparatiivse protsessi rikkumise korral need näitajad ei muutu.
Riis. 7. Närimisperioodi mastiogramm on normaalne: puhkefaas (1), toidu suhu viimise faas (2), esmase närimisfunktsiooni faas (3), põhinärimisfunktsiooni faas (4) , toidutükkide moodustumise ja neelamise faas (5).
Liquorröa on põhjustatud basaal kõvakesta ja ämblikulihase rebendist koos koljupõhja murruga eesmise või keskmise koljuõõne piirkonnas. See esineb umbes 2-3% kõigist peavigastustest ja umbes 10% kõigist koljupõhja luumurdudest. 80% on tingitud traumast, ülejäänud 20% on tingitud sekkumistest (nt endonasaalsed protseduurid). Esmase peavigastuse raskusaste ei ole seotud CSF-fistulite moodustumisega, mis võib tekkida isegi teadvusekaotuseta või fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta patsientidel.
Kuigi enamik fistuleid suletakse konservatiivse raviga, säilivad mõned ja vajavad kirurgilist ravi.
a) Tserebrospinaalvedeliku fistuli sümptomid ja kliinik... Umbes 98% kõigist fistulitest tekivad esimese kolme kuu jooksul pärast vigastust, enamik esimese 24–48 tunni jooksul. Siiski on teatatud, et rinorröa areneb isegi aastakümneid pärast vigastust. Hilinenud otorröa on haruldane.
Meningiit areneb 10–85% kõigist CSF-fistulidest. Peamised patogeenid on ninaõõnest pärit bakteritüved (pneumokokk, Haemophilus influenzae). Mõnel juhul on meningiidi korduvad episoodid ainsad kliinilised tunnused.
Pneumotsefaalia esineb ligikaudu kolmandikul juhtudest. Tavaliselt on intrakraniaalse õhu hulk väike ega tekita probleeme. Pingeline pneumotsefaalia on aga eluohtlik ja nõuab kohest operatsiooni. Selle põhjuseks on "klapi" mehhanism, mis põhjustab intrakraniaalse õhuhulga suurenemist ja ajukompressiooni kiiret progresseerumist.
Liquorröa kliiniline ilming: selge vedeliku väljavool ninast (nool).b) Füüsiline läbivaatus... CSF-fistulit tuleb kahtlustada, kui patsient kaebab selget ninavoolust pärast traumaatilise ajukahjustuse ilmnemist. Uuring peaks algama põhjaliku anamneesi kogumisega. Erilist tähelepanu tuleb pöörata mistahes traumale, endonasaalsetele kõrva-nina-kurgu-kurgu-kurgude protseduuridele ja palavikuepisoodidele koos teadvuse häirete või kaelalihaste jäikusega.
Ägedatel juhtudel viitavad kahepoolsed paraorbitaalsed hematoomid kolju eesmise aluse (kähriku silmad) võimalikule murrule. Temporaalse luu murru korral võib tekkida retroaurikulaarne hematoom (lahingu sümptom).
Kraniaalnärvide puudulikkus viitab ka koljupõhja murrule. Erilist tähelepanu tuleks pöörata haistmis- ja vestibulaar-kohleaarsüsteemile. Ühe- või kahepoolne anosmia viitab haistmisnärvi kahjustusele, tavaliselt frontaal-basaalmurdude korral ja sellega kaasneb sageli liquorröa, kuid see ei ole vajalik sümptom. Teisest küljest ei välista normaalne haistmismeel CSF-fistuleid. Vestibulaarse või kohleaarse funktsiooni kaotuse põhjuseks võib olla oimusluu murd, mis omakorda võib põhjustada ipsilateraalse näonärvi halvatuse.
Fistuli olemasolu tõestamine võib aga olla keeruline. Kui eritis on rikkalik ja läbipaistev, on diagnoos lihtne. Kuid väike ja vahelduv liquorröa võib põhjustada tõsiseid diagnostilisi raskusi. Kui liköör seguneb verega, võib kontrollida topeltpunkti sümptomit. Liquorröa eristamiseks "lihtsast" riniidist võite kasutada glükoositesti. Negatiivse tulemuse korral on liquorröa välistatud, kuna tserebrospinaalvedelik sisaldab reeglina 30% glükoosi kontsentratsioonist veres. Spetsiifilisem (ja kallim) on B 2 -transferriini test, mis puudub kõrvakanali ja ninaõõne normaalses sekretsioonis.
c) Fistuli tuvastamine. Eesmise fistuli kliiniline lokaliseerimine on 10% juhtudest mitmetähenduslik, kui rinorröa on täheldatud vastasküljel. Kolju tavapärasel röntgenülesvõttel võib tuvastada luudefekti, luumurru, koljusisest õhku ja võõrkehi, mis peaksid olema aluseks edasistele uuringutele, kuid andmed fistuli olemasolu ja asukoha kohta on tavaliselt ebapiisavad. CT õhukeste viiludega (1,5 mm) aksiaalses ja/või koronaaltasandis on parem kui MRI ja see on valikmeetod kolju põhimurdude tuvastamiseks.
Lisaks traumale hõlmab diferentsiaaldiagnostika peamise liquorröa põhjustajana koljupõhja hävitavaid kasvajaid ja latentset entsefalotseli.
Kontrastainete intratekaalne manustamine (CT cisternograafia) võib lokaliseerida ainult aktiivseid fistuleid. Teised meetodid hõlmavad radionukliidide tsisternograafiat ja nimmepiirkonna värvi süstimist (fluorestseiin, metüleensinine). Meie asutuses kasutame intratekaalset fluorestseiini koos nina endoskoopiaga kõrva-nina-kurguhaiguste osakonnas.
Diagnostiline algoritm CSF-i kahtlustatava fistuli jaoks.
G) . Traumaatilise liquorröa kirurgilist ja mittekirurgilist ravi võrdlevaid prospektiivseid randomiseeritud uuringuid ei ole. Erinevates uuringutes on tõusev meningiiti kirjeldatud 10-85% sellistest juhtudest, peamiselt sõltuvalt vaatluse kestusest. Seda arvesse võttes tuleks igal konkreetsel juhul läbi viia põhjalik konservatiivse ja kirurgilise ravi efektiivsuse analüüs. Tuginedes isiklikule kogemusele enam kui 200 juhtumi jälgimisel, oleme välja selgitanud diagnostilised meetmed ja näidustused operatsiooniks.
1. Konservatiivne ravi... Konservatiivne ravi hõlmab voodirežiimi poolistuvas asendis, korduvaid nimmepunktsioone või pikaajalist nimmepiirkonna äravoolu. Meie kliinikus tehakse seitsme päeva jooksul ainult pikaajalist nimmepiirkonna drenaaži (100-200 ml / päevas), kui rinorröa kestab kauem kui 24 tundi. Kui fistul pärast seda ei kao, on tavaliselt näidustatud operatsioon. Otorröa korral jälgitakse seitse päeva ilma eriravita, kuna sellised fistulid kaovad tavaliselt mõne päeva jooksul.
2. CSF-i fistuli operatsioon... Operatsiooni põhieesmärk on fistuli sulgemine, tihendamine ja tõusva meningiidi ärahoidmine. Teisi tüsistusi, nagu mukotseel või piotseel, krooniline sinusiit, subduraalne empüeem ja ajuabstsess, tuleb ennetada. Oma osa mängivad ka kosmeetilised aspektid, kui trauma on põhjustanud kolju välise deformatsiooni.
Endiselt käivad arutelud nii operatsiooni ajastuse, parima kirurgilise ligipääsu kui ka liquorröa sulgemise materjalide ja võimalike luudefektide üle.
Tingimused ja juurdepääs... Kõik ülalmainitud kirurgilised eesmärgid on saavutatavad ainult selge diagnoosi ja täpse kirurgilise planeerimisega, mis tavaliselt võtab aega. Lisaks on näidatud, et intrakraniaalsete protseduuride hiline sekkumine on tulemuse poolest parem kui kohene operatsioon.
CSF-fistulid, mis on põhjustatud koljupõhja esiosa traumaatilisest kahjustusest, on algusest peale soovitatav läbi viia spetsialistide kaasamisel. Neurokirurgid, näo-lõualuukirurgid, kõrva-nina-kurguarstid ja mõnikord ka silmaarstid on kaasatud diagnoosimisse, vajaliku sekkumise aja määramisse ja kirurgilise lähenemise üle otsustamisse.
Ekstrakraniaalse juurdepääsu eelisteks on väiksem suremus ja haigestumus. Peamine puudus on suutmatus tegeleda külgnevate ajukahjustustega. Ekstrakraniaalseid lähenemisi kasutame ainult väikeste kahjustuste puhul (tavaliselt alla 1 cm läbimõõduga) kolju eesmises mediaalses aluses (endoskoopiline lähenemine) ja sella turcicas paiknevate fistulite korral (paranasaalne lähenemine). Operatsioone teeb tavaliselt neurokirurgilise abiga kõrva-nina-kurguarst.
Transkraniaalse lähenemise korral kaasneb aju tagasitõmbamise vajadusega kogu eesmise koljupõhja täielikuks visualiseerimiseks oluline oht kahjustada haistmisnärve ja otsmikusagaraid. Kolju eesmise aluse keerulisi või suuri luumurde koos kaasneva liquorröaga saab siiski kõige paremini ravida traditsiooniliste transkraniaalsete intraduraalsete meetoditega, mis võimaldavad vigastuse piirkonna täielikku visualiseerimist.
Soovitame tungivalt operatsiooni edasilükkamist seni, kuni patsient on mingil määral paranenud (vähemalt alla 5 punkti, nakkus puudub ja hemodünaamiline stabiilsus) ning preoperatiivsel CT-l pole ajuturse märke (vatsakeste, basaaltsisternide seisund).
Aju tagasitõmbumise minimeerimiseks võib teha preoperatiivse CSF-i drenaaži või külgvatsakese intraoperatiivse punktsiooni. Kui operatsioon nendel põhjustel viibib, saab näo-lõualuukirurg samaaegselt ohutult parandada näo luude kaasuvaid murde.
Tavaliselt kasutame esmalt intraduraalset lähenemist. Dura materi rebendid tuleks võimalusel õmmelda. Kui see pole võimalik, kasutatakse kõvakesta defekti sulgemiseks erinevaid meetodeid (periosteaalne klapp, pööratud klapp oimuslihase alusel, vaba klapp oimuslihasest, reie fastsia lata jne). Meie kogemuse põhjal 34 kordusoperatsiooniga ei usu me, et jalalaba klapid on vabadest klappidest paremad. Meie arvates on korduvate fistulite vältimiseks olulisem, et klapp oleks piisavalt suur, et katta defekt selle servast kaugemal kui 2 cm.
Suured luudefektid (> 2 cm) tuleks katta kõva materjaliga, et vältida liquorröa kordumist. Selleks võib kasutada erinevaid materjale (ümberpööratud oimulihas + luu, kraniaalvõlvi vaba lõhenenud luuklapp, titaanvõrk). Meie osakond kasutab peamiselt titaanist mikrovõrke.
Antibiootikumide profülaktika... Siiani ei ole selgeid tõendeid antibiootikumide profülaktilise kasutamise efektiivsuse kohta tserebrospinaalvedeliku fistulitega patsientidel. Tavaliselt kasutame teise põlvkonna tsefalosporiine alates vastuvõtust kuni kolmanda päevani pärast liquorröa lõppemist.
Kahepoolsed paraorbitaalsed hematoomid viitavad eesmise-basaalkolju murrule.
Buttle'i sümptom temporaalse luu püramiidi murruga patsiendil.
A-B Kolju röntgenuuring ja aksiaalne CT raskekujulise pneumotsefaaliaga patsiendil pärast kerget peavigastust, märkige peaaegu täielikult õhuga täidetud vatsakesed (nool).
A-G. Ekstrakraniaalne endoskoopiline CSF fistuli sulgemine (51 aastat pärast vigastust) 59-aastasel naisel. A. Sagittal MRI näitab aju väljaulatumist (nool) läbi kolju põhja ninaõõnde ja sphenoidse luu murd.
B. Aju songa endoskoopiline vaade (nool).
B. Liquorrhea sulgemine toimub vaba lihasklapi ja fibriinliimiga (nool).
D. Aju songa resekteeritud fragment.
Transkraniaalne juurdepääs suurele defektile (nool) ja fistulile, mis asub eesmise koljuõõne paremal küljel.
Laadimine ...