Vene antifosfolipiidide sündroomi juhised. Antifosfolipiidide sündroomi kliinilised juhised. Antifosfolipiidide sündroom

Vaatamata sellele, et reumatoloogid on välja töötanud kliinilised juhised antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimiseks ja raviks, on see otseselt seotud sünnitusabiga. Antifosfolipiidide sündroom raseduse ajal põhjustab korduvat raseduse katkemist, mis toob kaasa paari lastetuse.

Antifosfolipiidsündroom ehk APS on patoloogia, mida iseloomustab korduv venoosse, arteriaalse, mikrotsirkulatsiooni voodi tromboos, raseduse patoloogia koos loote kadumisega ja fosfolipiidivastaste antikehade (afla) süntees: kardiolipiini antikehad (aCL) ja/või luupuse antikoagulant / või (VA), beeta2-glükoproteiini vastased antikehad Ⅰ. APS on sageli omandatud trombofiilia variant.

ICD versiooni 10 kood - D68.8.

Antifosfolipiidide sündroomi patogeneesi aluseks on rakumembraanide antikehade rünnak. Kõige sagedamini areneb antifosfolipiidide sündroom naistel - 5 korda sagedamini kui meestel.

Sündroomi manifestatsioon ilmneb tromboosi, raseduse katkemise korral. Sageli ei teadnud naised enne tiinuse tekkimist selle patoloogia olemasolust ega antikehade olemasolust veres.

Klassifikatsioon

Antifosfolipiidide sündroomil on mitu varianti. Nende peamine klassifikatsioon on järgmine:

Esmane - seotud hemostaasi pärilike defektidega.
Sekundaarne APS tekkis autoimmuunhaiguste (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus), vaskuliidi, organispetsiifiliste patoloogiate (suhkurtõbi, Crohni tõbi), onkoloogiliste protsesside, ravimite toime, infektsioonide (HIV, süüfilis, malaaria) taustal, lõpus. neerupuudulikkuse staadium.
Muud APS-i võimalused:

seronegatiivne
katastroofiline
muud mikroangiopaatilised sündroomid (dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon, HELLP).

Raseduse katkemise põhjused

Sünnitusabi patoloogia arengu patogenees APS-is.

APS-i mõju selliste rasedustüsistuste tekkele on tõestatud:

teadmata päritoluga viljatus;
varajane embrüoeelne kaotus;
ebaõnnestunud IVF;
nurisünnitused erinevatel aegadel;
emakasisene loote surm;
sünnitusjärgne loote surm;
loote kasvupeetuse sündroom;
preeklampsia ja eklampsia;
tromboos raseduse ajal ja pärast sünnitust;
loote väärarengud.

Sünnitusjärgsel perioodil on lapsel ka antifosfolipiidide sündroomi tagajärjed: tromboos, neurotsirkulatsioonihäired koos autismi tekkega tulevikus. Sümptomiteta antifosfolipiid-antikehi esineb veres 20%-l APS-i põdevatel emadel sündinud lastest, mis viitab APS-i emakasisesele ülekandumisele.

Kõikide APS-i ilmingute tekke patogeneetiliseks aluseks raseduse ajal on platsenta detsiduaalne vaskulopaatia, mis on põhjustatud prostaglandiinide tootmise puudumisest, platsenta tromboosist ja implantatsioonimehhanismi kahjustusest. Kõik need mehhanismid takistavad rasedust.

Diagnoosi kriteeriumid

Määrake kriteeriumid, mille alusel määratakse "antifosfolipiidide sündroomi" diagnoos. Kliiniliste kriteeriumide hulgas on esile tõstetud järgmised:

Mis tahes lokaliseerimise vaskulaarne tromboos: nii venoosne kui ka arteriaalne, mida kinnitavad visuaalsed uurimismeetodid. Histoloogilise uuringu kasutamisel ei tohiks biopsiaproovidel olla veresoone seina põletiku tunnuseid.
Raseduse tüsistused:

normaalselt areneva loote üks või mitu surmaepisoodi pärast 10 rasedusnädalat või
üks või mitu enneaegse sünnituse episoodi enne 34. nädalat, mis on tingitud olulisest preeklampsiast, eklampsiast, platsenta puudulikkusest või
kolm või enam spontaanse abordi juhtumit järjest vähem kui 10 nädala jooksul, kui puuduvad emaka anatoomia patoloogiad, geneetilised mutatsioonid, suguelundite infektsioonid.

Laboratoorsed kriteeriumid on järgmised:

Klasside G ja M immunoglobuliinide veres tuvastati kardiolipiinivastased antikehad keskmise ja kõrge tiitriga vähemalt 2 korda 12 kuu jooksul.
B2-glükoproteiin I klasside G ja/või M antikehad keskmise või kõrge tiitriga, vähemalt 2 korda aastas.
Plasma luupuse antikoagulant VA määrati veel kahes laboratoorses uuringus, mille vahe oli vähemalt 12 kuud. VA esinemist veres võib kahtlustada, kui APTT koagulogrammis suureneb 2 või enam korda.

Antikehatesti peetakse väga positiivseks - 60 RÜ / ml, mõõdukalt positiivseks - 20-60 RÜ / ml, madala positiivseks - alla 20 IU / ml.

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimiseks peab olema üks kliiniline ja üks laboratoorsed kriteeriumid.

Sümptomid

Antifosfolipiidide sündroomi peamine sümptom on tromboos. Naistel avaldub see patoloogia raseduse katkemisena. Lisaks sellistele ilmsetele tunnustele võivad naistel esineda täiendavad kliinilised kriteeriumid:

võrgusilma livedo;
anamneesis migreen, korea;
alajäsemete troofilised haavandilised defektid;
endokardiit ja nii edasi.

Antifosfolipiidide sündroomi katastroofiline vorm on väga raske. Sellega kaasneb kliiniline pilt ägedast neerupuudulikkusest, respiratoorse distressi sündroomist, maksapuudulikkusest, aju verevoolu häiretest, suurte veresoonte, sealhulgas kopsuarteri tromboosist. Selle vormiga on võimatu pikka aega elada ilma kiire abita.

Ravi

APS-i raviga tegelevad paljud spetsialistid: reumatoloogid, hematoloogid, sünnitusabi-günekoloogid, kardioloogid, südamekirurgid jt.

Esimene patsientide rühm

Patsiendid, kellel puuduvad laboratoorsed tunnused või kliinilised sümptomid, ei vaja pidevat laboratoorset jälgimist ja pidevat antikoagulantravi. Selles patsientide rühmas viiakse läbi venoosse tromboosi standardne profülaktika.

Teine rühm

Patsientidel, kellel on kõrge luupuse antikoagulandi ja / või antifosfolipiidsete antikehade tiiter ilma tromboosita üle 10 RÜ / ml, on vajalik spetsiifiline profülaktika - Aspiriin annuses 75-100 mg üks kord päevas.

Kolmas rühm

Nendel inimestel on antikehade testid negatiivsed, kuid on kinnitatud tromboosijuhtumeid ja suur risk nende tekkeks. Neid patsiente ravitakse terapeutilistes annustes madala molekulmassiga hepariini antikoagulantidega. Vahetult pärast diagnoosi panemist kasutage:

Daltepariin 100 RÜ / kg 2 korda päevas;
Nadropariin 86 RÜ / kg või 0,1 ml 10 kg kohta 2 korda päevas subkutaanselt;
Enoksapariin 1 mg / kg 2 korda päevas subkutaanselt;
Alates teisest päevast määratakse varfariin 5 mg päevas.

Selle rühma patsientidel viiakse hepariinravi läbi vähemalt 3 kuud. Ravi alguses jälgitakse INR-i iga 4-5 päeva järel, et säilitada sihtväärtus 2,0-3,0.

Neljas rühm

Sellesse rühma kuuluvad inimesed, kellel tromboos tekib luupuse antikoagulandi ja antifosfolipiidide antikehade kõrgenenud tiitrite taustal. Selle kategooria patsientidele on ette nähtud varfariin ja väike annus (75-100 mg) atsetüülsalitsüülhapet. Kõrge riskiga patsiendid peaksid saama elukestvat antikoagulantravi.

Pregravid ettevalmistus

APS-iga raseduseks valmistumine toimub kahes järjestikuses etapis. Kõigepealt hinnatakse koagulogrammi, määratakse vere antigeensed komponendid, eemaldatakse nakkuskolded ja desinfitseeritakse.

Teine etapp on otsene raseduse ettevalmistamine ja selle juhtimine. See nõuab antikoagulantravi. Seda tehakse individuaalselt 1-2 menstruaaltsükli jooksul. Selleks peate määrama naise ühte järgmistest rühmadest:

Seronegatiivne APS, millel on anamneesis sündroomi sünnitusabi ilmingud. Seerumis on võimalik tuvastada ainult beeta2-glükoproteiini I vastaseid antikehi. Selles rühmas toimub valmistamine järgmiste ravimite abil:

üks madala molekulmassiga hepariini ravimitest 1 kord päevas subkutaanselt (daltepariin (Fragmin) 120 anti-Xa RÜ / kg või enoksapariin (Clexane) 100 anti-Xa RÜ / kg;
kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
foolhape 4 mg / päevas;

Kui luupuse antikoagulant puudub, kuid AFLA esineb ilma tromboosi ja sünnitusabi kliiniliste ilminguteta:

mõõduka AFLA tiitriga määratakse aspiriin 75-100 mg / päevas ja raseduse arenedes tühistatakse see dipüridomooli asendamisega 50-75 mg / päevas;
kõrge ja mõõduka antifosfolipiidantigeeni tiitriga kombineeritakse atsetüülsalitsüülhapet 75 mg / päevas ja madala molekulmassiga hepariini subkutaanselt üks kord päevas;
kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
foolhape 4 mg / päevas.

Kui veres ei ole luupuse antikoagulanti, kuid antifosfolipiidantigeeni on kõrge või mõõdukas kogus ning tromboosi ja sünnitusabi tüsistuste kliinik:

üks LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 kord päevas subkutaanselt;
Aspiriin 75 mg / päevas koos selle tühistamisega raseduse ajal ja dipüridamooli määramine 50-75 mg / päevas;
kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
foolhape 4 mg / päevas.

Naise plasmas tuvastati AFLA ja luupuse antikoagulant VA määrati 1,5 kuni 2 tavapärase ühiku vahel. Kuni VA normaliseerumiseni tuleks rasedust vältida. VA normaliseerimiseks alla 1,2 tavaühikut rakendage:

Clexane 100 antiXa RÜ / kg või Fragmin 120 antiXa RÜ / kg üks kord päevas subkutaanselt;
soovitatav inimese immunoglobuliini intravenoosselt 25 ml ülepäeviti 3 annust, korrata ravimi manustamist 7-12 rasedusnädalal, 24 nädala jooksul ja viimane manustamine enne sünnitust;
pärast VA kehtestamist normaalsetes piirides määratakse atsetüülsalitsüülhape 75 mg / päevas kuni raseduseni;
Clexane või Fragmin subkutaanselt üks kord päevas samades annustes;
kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas;
foolhape 4 mg / kg.

Kui VA veres on rohkem kui 2 tavaühikut, lükatakse kontseptsioon edasi vähemalt 6-12 kuud. Nendel naistel on tromboosi tekkerisk väga suur. VA sihtväärtus on 1,2 tavalist ühikut. Ravi viiakse läbi vähemalt 6 kuud.

Laboratoorsed diagnostikad ja uuringud raseduse planeerimisel hõlmavad tingimata järgmisi vere hüübimise näitajaid:

trombotsüüdid - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogeen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
fibrinogeeni ja fibriini lagunemissaadused - alla 5 μg / ml;
d-dimeerid - vähem kui 0,5 μg / ml;
lahustuvad fibriini monomeersed kompleksid peaksid puuduma;
proteiin C - 69,1-134,1%;
antitrombiin Ⅲ - 80-120%;
trombotsüütide agregatsiooni aktiivsus adenosiindifosfaatsoolaga - 50-80%, epinefriinvesinikkloriidiga - 50-80%;
kardiolipiinivastased antikehad - kõik immunoglobuliinide klassid alla 10 RÜ / ml;
VA - negatiivne või vähem kui 0,8-1,2 tavaühikut;
hüperhomotsüsteineemia - negatiivne;
V faktori sünteesi eest vastutava geeni mutatsioon FV (Leiden) või faktori II sünteesi eest vastutava geeni mutatsioon G20210A – puudub;
üldine uriinianalüüs hematuria määramiseks;
kontroll nakkushaiguste arengu üle: lümfotsüüdid, ESR.

Raseduse juhtimine APS-iga

Tromboosi ja loote kadumise vältimiseks raseduse ajal on vajalik profülaktika - mitteravimite ja ravimite kasutamine.

Mitte-ravim:

füüsiline aktiivsus stimuleerib oma kudede plasminogeeni;
elastsed meditsiinilised sukad, 1-2 kompressiooniklass;
dieet, milles on palju taimeõlisid, peeti, ploome, viigimarju, banaane, kuna neil toodetel on lahtistav toime – on oluline mitte tekitada roojamise ajal veenide seintele suurenenud survet.

Tromboosi ennetamine raseduse ajal

Sõltuvalt antifosfolipiidide sündroomi käigust on ennetamiseks mitu võimalust.

BA ja antikardiolipiini antigeeni seroloogilised markerid, trombootilised tüsistused puuduvad, beeta2-glükoproteiin I antikehad on tuvastatavad.

Esimesel trimestril määratakse Clexane või Fragmin d-dimeeride ja foolhappe optimaalseks säilitamiseks annuses 4 mg / kg.
Teine ja kolmas trimester - Frigmin või Clexane kuni normaalsete d-dimeerideni, kalaõli, aspiriin 75-100 mg / kg suurenenud trombotsüütide agregatsiooniga, FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat antitrombiini 3 vähenemisega alla 80%.
Enne sünnitust tühistatakse aspiriin 3-5 päeva enne, LMWH õhtune annus muudetakse FFP-ks 10 mg / kg koos hepariiniga 1-2 U iga ml FFP kohta.
Sünnitusel on d-dimeeride normaalne tase FFP 10 mg / kg, kõrge tasemega enne operatsiooni - FFP 5 ml / kg pluss hepariin 1 U 1 ml FFP kohta või antitrombiin 3 kontsentraat, operatsiooni ajal FFP 5 ml / kg.

Kui AFLA on veres ja või ilma tromboosita, puudub luupuse antikoagulant.

1 trimester - Klesan või Fragmin d-dimeeride normaalse taseme säilitamiseks + foolhape 4 mg / päevas.
2. ja 3. trimester - Clexane või Fragmin individuaalsetes annustes + Aspiriin 75 mg / päevas + kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas koos antitrombiini 3 langusega alla 80% - FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat Ⅲ - 10-50 RÜ / kg, d-dimeeride suurenemisega üle 0,5 μg / ml - LMWH annuse suurendamine.
Enne sünnitust - aspiriini kasutamise katkestamine 3-5 päevaks, LMWH asendatakse FFP-ga 10 ml / kg + UFH 1-2 U iga ml FFP kohta, antifosfolipiidantikehade suurenemisega, prednisoloon (Methylpred) 1-1,5 mg / kg intravenoosselt on ette nähtud.
Tarnimisel, kui D-dimeerid on normaalsed, FFP 10 ml / kg; kui d-dimeerid on kõrgenenud, siis enne operatsiooni FFP 5 ml / kg + UFH 1 ühik iga ml CPG või antitrombiin 3 kontsentraadi kohta, operatsiooni ajal - FFP 5 ml / kg, koos antikehade olulise suurenemisega - Prednisoloon 1,5- 2 ml / kg intravenoosselt.

VA suurenemisega 1,5-lt 2-le tavapärasele ühikule.

1 trimester - Fragmini või Clexane'i põhitarbimine annuses, nagu eelmises versioonis + foolhape + inimese immunoglobuliin 25 ml ülepäeviti 3 annust 7-12 nädala jooksul. Kui esimesel trimestril suureneb VA rohkem kui 1,5 tavaühikut, tuleb rasedus katkestada.
2. ja 3. trimester - Fragmin ja Clexane annuses d-dimeeride normaalseks säilitamiseks + Aspiriin 75 mg + kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas, vähendatud antitrombiiniga - FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat Ⅲ 10- 50 RÜ / kg iv, D-dimeeride sisalduse suurenemisega - suurendage LMWH, immunoglobuliini annust 25 ml 1 päeva pärast 3 korda 24 nädala jooksul, kui VA suurendatakse 1,2-lt 2-le tavapärasele ühikule - Prednisoloon 30-60 mg / iv päev, 13 kuni 34 nädalat, on INRi järelevalve all võimalik üle minna varfariinile.
Enne sünnitust, kui oli varfariin, siis see tühistatakse 2-3 nädalaks, kantakse üle LMWH-le, aspiriin tühistatakse 3-5 päeva enne sünnitust, FFP 10 ml / kg + UFH 2 ühikut iga ml plasma kohta, Prednisoloon - 1,5 -2 ml / kg i.v., vähendatud antitrombiiniga Ⅲ - antitrombiini kontsentraat Ⅲ 10-30 RÜ / kg.
Sünnituse ajal - enne operatsiooni, FFP 500 ml + UFH 1000 U, operatsiooni ajal - FFP 10 ml / kg, Prednisoloon 1,5-2 mg / kg IV.

Kui VA suureneb rohkem kui 2 tavaühiku võrra, tuleks rasedus katkestada.

Kui naisel tekib katastroofiline antifosfolipiidide või HELLP sündroom, võib määrata plasmafereesi või plasmafiltratsiooni.

Sünnitusjärgne periood

Pärast sünnitust tuleb trombemboolia profülaktikat jätkata 8-12 tunni pärast Fraxiparin (nadropariin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (enoksapariin) 100 RÜ / kg, Fragmin (daltepariin) 120 RÜ / kg, kui verejooks puudub.

Kui naisel on anamneesis tromboos, määratakse nende ravimite terapeutilised annused Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 korda päevas, Clexane - 100 RÜ / kg 2 korda päevas, Fragmin - 120 RÜ / kg 2 korda päevas. ...

LMWH kasutamist tuleb jätkata vähemalt 10 päeva. Ja kui oli tõestatud trombemboolia episood, kasutatakse antikoagulante vähemalt 3-6 kuud.

Antigeenide kontsentratsiooni tõus veres nõuab hematoloogi või reumatoloogi konsultatsiooni hormoonravi küsimuse lahendamiseks.

Analüüsi hind

APS-i tuvastamiseks saate läbida tasulise diagnostika. Paljud eralaborid pakuvad antifosfolipiidsete antikehade paneeli. Moskvas asuvas Invitro laboris on hinnad 2018. aasta lõpus järgmised:

immunoglobuliinide G ja M tuvastamine kardiolipiinile maksab 1990 rubla;
sekundaarse APS-i diagnostika - hind on 3170 rubla;
üksikasjalik seroloogiline test APS-i jaoks - 4200 rubla;
APS-i laboratoorsed kriteeriumid - 3950 rubla.

Moskvas Synevo laboris varieeruvad selle paneeli analüüside hinnad mõnevõrra:

immunoglobuliinid G ja M kardiolipiiniks - 960 rubla;
beeta2-glükoproteiin I antikehad - 720 rubla;
G-klassi antikehad fosfolipiidide vastu - 720 rubla;
M-klassi antikehad fosfolipiidide vastu - 720 rubla.

Teised Venemaa linnade eralaborid võivad pakkuda ligikaudu samu hindu.

27.03.2015

Antifosfolipiidsündroom (APS) on kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite kompleks, mida iseloomustavad venoosne ja arteriaalne tromboos, raseduspatoloogia ja mõned muud vähem levinud kliinilised ilmingud ja laboratoorsed häired, mis on patogeneetiliselt seotud antifosfolipiidsete antikehade (aPL) sünteesiga. APS-i ennetamine ja ravi on keeruline ja vähearenenud probleem. Selle põhjuseks on APS-i aluseks olevate patogeneetiliste mehhanismide heterogeensus, usaldusväärsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite puudumine, mis võimaldavad ennustada korduva tromboosi riski. Praegu puuduvad üldtunnustatud rahvusvahelised standardid erinevate APS-i vormidega patsientide ravimiseks ning pakutud soovitused põhinevad peamiselt "avatud" uuringute tulemustel või haigustulemuste retrospektiivsel analüüsil. APS-iga patsientidel sageli arenevate aterosklerootiliste vaskulaarsete kahjustuste ennetamise ja ravi lähenemisviise ei ole piisavalt uuritud. Kuna APS-i aluseks olevate immunopatoloogiliste häirete "spetsiifilisi" ravimeetodeid ei ole välja töötatud, põhineb APS-i (nagu ka muu trombofiiliaga) patsientide ravi antikoagulantide (K-vitamiini antagonistid, hepariin) ja trombotsüütide agregatsiooni (atsetüülsalitsüülhape) kasutamisel. ASA) ravimid. APS-i iseloomulik tunnus on kõrge korduva tromboosi risk. Seetõttu on enamik patsiente sunnitud võtma trombotsüütide ja/või antikoagulante pikka aega ja mõnikord kogu elu.

Arvatakse, et APS-i tromboosi tekke (ja kordumise) riski saab vähendada potentsiaalselt kontrollitavate "riskitegurite" kõrvaldamisega, kuid nende soovituste tegelik tõhusus pole teada. Riskifaktorid, mida tuleb patsiendi juhtimise taktika väljatöötamisel arvesse võtta, on välja toodud.

Tromboosi ennetamine

Atsetüülsalitsüülhape

Võttes arvesse teatud seost aPL tiitrite tõusu ja tromboosiriski vahel üldpopulatsioonis, arvatakse, et aPL taseme püsiv tõus (isegi aPS kliiniliste tunnuste puudumisel) on profülaktilise manustamise aluseks. ASA väikestes annustes. Hiljuti avaldati kahe retrospektiivse uuringu andmed, milles hinnati ASA efektiivsust. Ühes uuringus uuriti 65 naist, kellel oli APS-iga seotud sünnituspatoloogia. 8-aastase jälgimisperioodi jooksul tekkisid trombootilised häired ainult 3-l (10%) 31-st ASA-d saanud naisest ja 20-l (59%) 34-st ASA-d mitte saanud naisest. Teises uuringus, mis hõlmas 77 patsienti, kellel oli APS või ilma tromboosita, kuid mille tulemused olid positiivsed aPL määramisel, näitas, et ASA kasutamine oli selgelt seotud tromboosi väiksema esinemissagedusega.

Hüdroksüklorokviin

Aminokinoliini (malaariavastased) ravimid (hüdroksüklorokviin) võivad avaldada märkimisväärset ennetavat toimet, vähemalt süsteemse erütematoosluupusega (SLE) seotud sekundaarse APS-i korral. Lisaks põletikuvastasele ainele on hüdroksüklorokviinil teatud antitrombootiline (inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, vähendab trombi suurust) ja hüpolipideemiline toime. Hüdroksüklorokviini kasutamine on kahtlemata näidustatud kõigile aPL-positiivsetele SLE-ga patsientidele.

Varfariin

Ravi K-vitamiini antagonistidega (varfariin) on kahtlemata tõhusam, kuid vähem ohutu (võrreldes ASA-ga) meetod venoosse ja arteriaalse tromboosi ennetamiseks APS-i korral. Tuletame meelde, et K-vitamiini antagonistide – antikoagulantide – kasutamine nõuab hoolikat kliinilist (hemorraagilised tüsistused) ja laboratoorset (protrombiiniaja määramine) kontrolli. Selle testi tulemuste standardiseerimiseks tuleks hinnata rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) parameetrit, mis võtab arvesse testis kasutatud tromboplastiini mõju protrombiiniajale.

APS-i raviskeem varfariiniga on sama mis muu trombofiilia korral ja seisneb "küllastava" annuse (5 mg / päevas) määramises esimese 2 päeva jooksul ja seejärel ravimi optimaalse annuse valimises. , keskendudes siht-INR-ile. Tuleb meeles pidada, et vanematel inimestel tuleks sama antikoagulatsioonitaseme saavutamiseks kasutada väiksemaid varfariini annuseid kui noorematel inimestel.

Eriti oluline on küsimus antikoagulatsiooni intensiivsuse ja kestuse kohta. On teada, et INR-i tõus 2-3-lt 3,1-4,0-le on seotud raskete hemorraagiliste tüsistuste esinemissageduse suurenemisega (koljusisene või surmaga lõppev hemorraagia, mis nõuab vereülekannet või haiglaravi). Tuletame meelde, et hemorraagiliste tüsistuste riskifaktorid varfariinravi ajal on järgmised:

Kõrge vanus (mis tahes verejooksu esinemissageduse tõus 32% ja suurte verejooksude esinemissagedus 46% suurenemine iga 10 aasta järel pärast 40 aastat);

Kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon (süstoolne vererõhk> 180 mm Hg, diastoolne vererõhk> 100 mm Hg);

maohaavand;

Alkoholi joomine;

MSPVA-de (sealhulgas väikestes annustes ASA) ja paratsetamooli võtmine;

Insuldi ajalugu

Mitmete ravimite võtmine;

asatiopriini võtmine;

metüülprednisolooni suurte annuste võtmine;

Tsütokroom P450CY2C2 polümorfism, mis vastutab hepariini metabolismi eest;

Aju valgeaine tiheduse hajus vähenemine (tuvastatud MRI või CT abil).

Venoosse tromboosiga patsientide üldpopulatsioonis seostatakse varfariini ärajätmist sama (5–10%) tromboosi kordumise määraga, sõltumata varasema varfariinravi kestusest (6, 12 ja 24 kuud). Kuid nagu juba märgitud, iseloomustab APS-i kõrge korduva tromboosi risk. Seetõttu tuleb APS-i ja venoosse tromboosiga patsiente ravida varfariiniga pikema aja jooksul (> 12 kuud) kui ilma APS-ita patsiente (3–6 kuud).

Üks autorite rühm, kellel on APS-iga patsientidel korduva tromboosi (sh isheemilise insuldi) risk, soovitab intensiivset antikoagulatsiooni varfariiniga, mis võimaldab hoida INR-i tasemel> 3,1. Samal ajal osutavad teised autorid keskmise antikoagulatsiooni taseme efektiivsusele (eriti venoosse tromboosi korral), mis võimaldab hoida INR-i tasemel 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. viis läbi randomiseeritud topeltpime kontrollitud uuringu, milles võrreldi mõõdukalt intensiivse (INR 2–3) ja kõrge intensiivsusega (INR 3,1–4) antikoagulatsiooni efektiivsust ja ohutust varfariiniga APS-is. Uuring hõlmas 114 patsienti, kellel oli anamneesis kõrge / mõõdukas APL tase ja vähemalt üks tromboosiepisood (venoosne ja arteriaalne); ravi kestus oli 2,7 aastat. Jälgimisperioodil esines korduvat tromboosi 6 patsiendil 56-st (10,7%), kes said kõrge intensiivsusega ravi, ja 2 patsiendil 58-st (3,4%), kes said mõõdukalt intensiivset varfariiniravi. Huvitaval kombel oli raskete verejooksude sagedus võrreldavates rühmades ligikaudu sama (3 patsiendil, kellele tehti intensiivne antikoagulantravi, ja 4 patsiendil mõõdukas).

Seega on praegu kõige põhjendatum varfariini kasutamine keskmistes annustes (INR 2,0-3,0) patsientidel, kellel on esimene venoosse tromboosi episood, kui puuduvad muud korduvate trombembooliliste tüsistuste riskifaktorid, samas kui patsientidel, kellel on anamneesis korduv tromboos intensiivne antikoagulatsioon (INR> 3,0) on ilmselt rohkem õigustatud.

Erilist arutelu väärib küsimus varfariini kasutamise kohta APS-i ja isheemilise insuldi patsientidel. See on tingitud asjaolust, et arvukate kontrollitud uuringute andmetel ei ole varfariinil ASA ees eeliseid insuldi kordumise ärahoidmisel ajuinsulti põdevate patsientide üldpopulatsioonis ja see põhjustab sageli rasket koljusisest verejooksu. Paljude autorite sõnul on APS-iga aga korduva ajutromboosi risk suurem kui verejooksu oht. Samas võib APS-iga intensiivse antikoagulatsiooni taustal tekkinud verejooksu riski teatud määral kompenseerida asjaoluga, et selle sündroomiga patsiendid on enamasti noored. Vastavalt G. Ruiz-Irastorza jt. Varfariiniga ravitud APS-iga patsientidel oli suurte verejooksude sagedus 6 juhtu 100 patsiendi kohta aastas, surmaga lõppenud verejooksud ei esinenud ühelgi juhul ja intrakraniaalseid hemorraagiaid esines ainult 1 patsiendil. Samal ajal tekkisid tromboosi ägenemised peamiselt patsientidel, kellel oli ebapiisav antikoagulatsioon (INR).<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Tuleb rõhutada, et paljudel APS-iga patsientidel täheldatakse INR-i spontaanseid kõikumisi, mis raskendavad efektiivse ja ohutu varfariiniannuse valimist. Samal ajal seostatakse INR-i kõikumisi varfariini metabolismi mõjutavate ravimite tarbimisega, millest paljusid kasutatakse laialdaselt reumatoloogias (näiteks tsütostaatikumid, GC, allopurinool, MSPVA-d, tsefalosporiinid jne). Lisaks võib INR-i kõikumisi seostada protrombiiniaja määramiseks kasutatava tromboplastiini erinevate omadustega. Kaudsete antikoagulantide annust on raske valida veres VA juuresolekul, mille olemasolu viib mõnikord valepositiivsete tulemusteni - protrombiiniaja ja INR pikenemiseni in vitro, tõhusa antikoagulatsiooni puudumisel in vivo. APS-iga patsientidel täheldatakse sageli resistentsust varfariini suhtes, mis on geneetilist laadi (koagulatsioonifaktorite V ja II mutatsioon).

T.M. Reshetnyak jt. uuris varfariini efektiivsust 20 APS-iga patsiendil (5 - meest ja 15 - naist), kellest 8 oli primaarne APS ja 12 - APS SLE-ga. Kaheksateist patsienti said varfariini aasta ja kaks 4 aastat. Patsiendid, kellel on anamneesis arteriaalne tromboos, said pentoksüfülliini või väikeseid ASA annuseid (50-100 mg päevas).

APS-iga patsiendid jagati kolme rühma. Esimesse rühma kuulus 8 patsienti, kelle INR sihtväärtus oli 2,0, teine - 7 patsienti, kelle INR oli 3,0 ja kolmas - 7 patsienti, kelle INR oli 2,0 ja kes said ASA-d (100 mg päevas) ja pentoksüfülliini (600 kuni 1200 mg). / päeva). Korduv venoosne tromboos tekkis kahel INR-iga patsiendil<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Varfariini monoteraapia ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik läbi viia kombineeritud ravi kaudsete antikoagulantide ja ASA (ja/või dipüridomooli) väikeste annustega, mis on kõige õigustatud noortel inimestel, kellel puuduvad verejooksu riskifaktorid (sekundaarne APS, trombotsütopeenia). , trombotsüütide düsfunktsioon, mis on seotud VA esinemisega, protrombiini defektid).

Ülemäärase antikoagulatsiooni (INR> 4,0) korral verejooksu puudumisel on soovitatav varfariini kasutamine ajutiselt katkestada, kuni INR väärtus taastub soovitud tasemele. INR-i kiirema normaliseerimise saab saavutada K-vitamiini väikeste annuste kasutuselevõtuga: 1 mg suukaudselt (võimaldab vähendada vähemalt "väiksemate" verejooksude riski) või 0,5 mg intravenoosselt. Vältida tuleks K-vitamiini suurtes annustes, kuna see võib põhjustada pikaajalist (mitme päeva jooksul) resistentsust vitamiini K antagonistide suhtes. K-vitamiini subkutaanne süstimine ei ole soovitatav, kuna imendumine on väga erinev. Hüpokoagulatsiooni korral, millega kaasneb suur verejooks, ei piisa ainult K-vitamiini kasutuselevõtust, kuna täielik toime avaldub alles 12-24 tundi pärast manustamist. Sel juhul on soovitatav manustada värskelt külmutatud plasmat või eelistatavamalt protrombiinikompleksi kontsentraati.

Äge tromboos

APS-i ägedate trombootiliste tüsistuste ravis on kesksel kohal otsesed antikovulantid - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariini preparaadid. Otseste antikoagulantide kasutamise taktika APS-iga patsientidel ei erine üldtunnustatud taktikast.

1. Määrake APTT baastase, protrombiiniaeg ja täielik vereanalüüs.

2. Kinnitage, et hepariinravil pole vastunäidustusi.

3. Süstige intravenoosselt 5000 RÜ hepariini.

4. Otsustage hepariinravi taktika.

Alustage fraktsioneerimata hepariini pidevat intravenoosset infusiooni - 18 RÜ / kg / tund (70 kg kaaluva mehe puhul keskmiselt 30 000/24 tundi):

Määrake APTT esimese 24 tunni jooksul iga 6 tunni järel, seejärel iga päev;

Säilitada APTT tasemel 1,5-2,5;

Jätkake infusiooni 5-7 päeva.

Subkutaanne hepariin: alustage annusega 17 500 RÜ iga 12 tunni järel (või 250 RÜ / kg iga 12 tunni järel).

5. Iga päev trombotsüütide taseme määramiseks trombotsütopeenia võimaluse tõttu.

6. Kui patsiendid ei ole varem varfariini saanud, tuleb see välja kirjutada esimese 24-48 tunni jooksul alates hepariinravi algusest.

7. Jätkake hepariiniravi vähemalt 4-5 päeva pärast varfariini manustamist. Massiivse ileofemoraalse tromboosi või kopsu trombembooliaga patsiente ravitakse hepariiniga vähemalt 10 päeva.

8. Lõpetage hepariini manustamine, kui INR on > 2 48 tunni jooksul.

Korduva tromboosi riskifaktoritega patsientidel tuleb pikka aega läbi viia intensiivne profülaktika madala molekulmassiga hepariiniga.

Katastroofiline antifosfolipiidide sündroom

Katastroofilise APS-i prognoos sõltub suuresti sellest, kui varakult diagnoositakse ja kui agressiivset ravi alustatakse. "Katastroofilise" APS-i raviks kasutatakse kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haiguste kriitiliste seisundite raviks ().

Ravi efektiivsus sõltub teatud määral võimest kõrvaldada selle arengut provotseerivad tegurid (näiteks infektsiooni mahasurumine ja / või põhihaiguse aktiivsus). Infektsiooni kahtluse korral tuleb kohe määrata antibiootikumravi ja jäsemete gangreeni tekkimisel amputeerida. Oluline on mittespetsiifiline intensiivravi, näiteks hemodialüüs kiiresti areneva neerupuudulikkusega patsientidel, kopsude ventilatsioon, inotroopsete ravimite manustamine jne.

Intensiivne glükokortikoidravi ei ole suunatud trombootiliste häirete endi ravile, vaid selle määrab vajadus jälgida süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi. Tuletame meelde, et süsteemse põletikulise vastuse sündroomi iseloomustab vaskulaarse endoteeli difuusne põletik, mis on seotud TNF-a ja IL-1 ületootmisega. Mitmed APS-i kliinilised ilmingud, mis on seotud nii väikeste veresoonte tromboosi kui ka laialt levinud nekroosiga (nt respiratoorse distressi sündroom täiskasvanutel jne), on näidustusteks glükokortikoidide suurte annuste manustamiseks. Tavaliselt on soovitatav läbi viia pulssravi vastavalt standardskeemile (1000 mg metüülprednisolooni päevas 3-5 päeva jooksul), millele järgneb suurte glükokortikoidide annuste (1-2 mg / kg / päevas) määramine suu kaudu. Tuleb veel kord rõhutada, et glükokortikoidid iseenesest ei mõjuta korduva tromboosi riski.

Intravenoosset immunoglobuliini manustatakse annuses 0,4 g / kg 4-5 päeva jooksul ja see on eriti efektiivne trombotsütopeenia esinemise korral. Siiski tuleb meeles pidada, et intravenoosne immunoglobuliin võib põhjustada neerukahjustusi, eriti eakatel, keda ravitakse nefrotoksiliste ravimitega.

Katastroofiline APS on ainus absoluutne näidustus plasmafereesi seanssideks (soovitatav on eemaldada 2-3 liitrit plasmat 3-5 päeva jooksul) APS-iga patsientidel, mida tuleks kombineerida kõige intensiivsema antikoagulantraviga, kasutada värskelt külmutatud asenduseks. plasma ja vajadusel pulssravi GC ja tsüklofosfamiidiga. Plasmaferees on valikmeetod trombootilise trombotsütopeenilise purpuri ja trombootilise mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia korral, mis sageli raskendab CAFS-i.

Tsüklofosfamiid (0,5-1,0 g päevas) on teatud määral näidustatud katastroofilise APS-i tekkeks SLE ägenemise taustal ja "tagasilöögi" sündroomi ärahoidmiseks pärast plasmafereesi seansse.

Puuduvad andmed antitsütokiinide (nt TNF-a inhibiitori) kasutamise võimaluse kohta. Nende kasutamise teoreetiliseks aluseks on andmed TNF-a taseme olulise tõusu kohta APS-is, sealhulgas katastroofilise APS-i korral. On tõenäoline, et infliksimabi manustamine võib olla näidustatud patsientidele, kellel on APS-iga seotud süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom.

Raseduse patoloogia

Loote korduva kaotuse (samuti venoosse ja arteriaalse tromboosi sünnitusjärgsel perioodil) ennetamise standard APS-iga on ASA väikeste annuste (81 mg / päevas) kasutamine kombinatsioonis fraktsioneerimata hepariini või madala molekulmassiga hepariiniga ravi ajal. kogu rasedusperioodi ja vähemalt 6 kuud pärast sünnitust ().

Hepariini peamised puudused on erinev biosaadavus pärast subkutaanset manustamist ja selle mittespetsiifiline seondumine plasmavalkudega (AT III ja hüübimisfaktorid), trombotsüütide valkudega (näiteks trombotsüütide faktor 4) ja EC-ga. Veelgi enam, mõned hepariini siduvad valgud kuuluvad põletiku ägeda faasi valkude hulka, mille kontsentratsioon suureneb oluliselt põletiku taustal. Lõpuks on hepariinravi veel üheks piiranguks hepariini võime vähenemine inaktiveerida trombiini, mis on kompleksis fibriini ja faktoriga Xa, mis on seotud trombi aktiveeritud trombotsüütidega. Seetõttu ei mõjuta hepariin trombi kasvu ja pärast hepariinravi katkestamist võib täheldada hüübimise "tagasilöögi" suurenemist.

Madala molekulmassiga hepariini preparaatidel on APS-iga patsientide venoosse tromboosi ja sünnituspatoloogia ravis eelised fraktsioneerimata hepariini ees ning need on viimase peaaegu täielikult asendanud ().

Hiljuti viidi läbi randomiseeritud uuring, milles võrreldi madala molekulmassiga hepariini efektiivsust kombinatsioonis ASA ja intravenoosse immunoglobuliiniga. Uuring hõlmas 30 naist, kellel oli ajaloos 3 või enam spontaanset aborti. Naistel, kes said hepariini ja ASA-d, oli edukate sünnituste arv (84%) suurem kui naistel, kes said intravenoosset immunoglobuliini (57%).

Keisrilõikega sünnituse korral katkestatakse madala molekulmassiga hepariinide manustamine 2-3 päeva pärast ja jätkatakse sünnitusjärgsel perioodil, millele järgneb üleminek kaudsetele antikoagulantidele. Ravi ASA ja hepariiniga vähendab venoosse ja arteriaalse tromboosi riski, mis sageli areneb APS-iga patsientidel raseduse ajal ja pärast seda.

Tuleb meeles pidada, et rasedate naiste pikaajaline hepariinravi võib põhjustada osteoporoosi arengut, mida komplitseerivad luumurrud. Luuhõrenemise vähendamiseks tuleks soovitada kaltsiumkarbonaati (1500 mg) kombinatsioonis vitamiiniga D. Ravi madala molekulmassiga hepariiniga põhjustab osteoporoosi väiksema tõenäosusega kui ravi fraktsioneerimata hepariiniga. Üks madala molekulmassiga hepariini kasutamise piiranguid on piirkondliku anesteesia ajal epiduraalse hematoomi tekke oht. Seega, kui on oodata enneaegset sünnitust, tuleb ravi madala molekulmassiga hepariiniga katkestada hiljemalt 36. rasedusnädalal.

Kaudsete antikoagulantide kasutamine raseduse ajal on põhimõtteliselt vastunäidustatud, kuna see põhjustab varfariini embrüopaatiat, mida iseloomustab epifüüsi kasvu ja nina vaheseina hüpoplaasia, samuti neuroloogilised häired. Kuid hiljutise uuringu kohaselt ei seostatud varfariini määramist 15–34 rasedusnädalal APS-iga patsientidele (n = 14) teratogeense toimega ning eduka sünnituse määr (86%) oli sama, mis naistel. ASA ja madala molekulmassiga hepariini (87%) väikeste annuste võtmine. Need andmed viitavad sellele, et mõnel juhul on patsientidele, kes vajavad aktiivset antikoagulantravi (kuid ei talu hepariinravi) või kellel on raske süsteemne tromboos (insult jne), võimalik välja kirjutada varfariini 14. ja 34. rasedusnädala vahel. Patsientidel, kellel toimub kunstlik viljastumine või ovulatsiooni esilekutsumine, on vaja varfariin asendada hepariiniga. Hepariini manustamine tuleb katkestada 12-24 tundi enne operatsiooni ja ravi jätkata 6-8 tundi hiljem.

1980. aastatel populaarne keskmiste/suurte annuste glükokortikoidravi (GC) on praegu suures osas loobutud kõrvaltoimete tõttu nii emal kui ka lootel ning tõendite puudumise tõttu selle tõhususe kohta. Lisaks põhjustab glükokortikoidravi tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas membraani enneaegset rebendit, enneaegset sünnitust, loote kasvupeetust, infektsioone, preeklampsiat, diabeeti, osteopeeniat ja osteonekroosi. Kuid enne sünnitust ei tohiks GC-d katkestada naistel, kes said seda raseduse ajal, ja sünnituse ajal peavad nad neerupealiste puudulikkuse vältimiseks GC-d täiendavalt süstima. HA kasutamine on õigustatud sekundaarse APS-i korral (kombinatsioonis SLE-ga) ja on suunatud põhihaiguse ravile. Ainult mõnel juhul on võimalik prednisolooni (20-40 mg / päevas) välja kirjutada patsientidele, kellel raseduse katkemist ei saa ületada standardravi taustal väikeste ASA ja hepariini annustega (samuti intravenoosse immunoglobuliiniga).

Intravenoosse immunoglobuliini kasutamisel (0,4 g / kg 5 päeva kuus) ei ole eeliseid standardraviga ASA ja hepariiniga võrreldes ning see on näidustatud ainult siis, kui standardravi ASA ja hepariiniga on ebaefektiivne. Plasmafereesi teatud efektiivsuse kohta on mitmeid esialgseid aruandeid, kuid seda meetodit kasutatakse praegu äärmiselt harva.

Tuleb rõhutada, et aPL avastamine ei mõjuta kunstliku viljastamise läbinud naiste rasedustulemusi.

Nende soovituste järgimisel on võimalik suurendada eduka sünnituse sagedust naistel, kellel on anamneesis kaks või enam lootekaotuse episoodi, 70-80%. Siiski tuleb rõhutada, et isegi eduka sünnituse korral APS-iga patsientidel suureneb preekslampsia, loote kasvupeetuse, enneaegse sünnituse ja muude sünnituspatoloogia vormide esinemissagedus. APS-iga naiste lapsed sünnivad reeglina tervena, ilma füüsilise ja neuropsüühilise arengu häireteta, tromboosi vms tunnusteta vähemalt 5-aastase jälgimisperioodi jooksul.

Osteoporoos on luustiku süsteemne allakäik, mida iseloomustavad muutused tsüstkoe massis ja struktuuri kahjustused, mis võivad viia luumurdude riski vähenemiseni. Kõrge luumurdude riskiga patsientide varajaseks avastamiseks, samuti tõhusate osteoporoosi profülaktika ja ravi meetodite väljatöötamiseks on oluline teada vanemate erialade probleeme, esmakordse probleemi talv. Kõige olulisema toidu vastu avaldati austust 21.-22.06.2019 Kiievis toimunud rahvusvahelisel teadus- ja praktilisel konverentsil "Tsüstkovo-myazovoy süsteemi ja vik areng". ...

24.01.2020 Kardioloogia Prikhovani ja ülitundlikkusaneemia ilming

Juuste väljalangemise puudumine on valguses aneemia kõige levinum põhjus. Zalizodeficitna aneemia (ZDA) väljendub laste roosa ja motoorse arengu jälgimises ning vanemate täiskasvanute sündimuse vähenemises. Iga rasedustund võib olla laste perinataalse surma, enneaegsuse ja madala vaginoosi põhjuseks (Kasperet al., 2015). Probleemi oluline aspekt on ka kaasuv haigus, mõni aneemia, patsiendi laager, olgu see siis patoloogia. ...

23.01.2020 Neuroloogia Määrake progresseeruvate rünnakute diagnoos ja ravi

Progresseeruv ataksia on lapsikute ja kokkupandavate neuroloogiliste probleemide rühm, mille osas arstid sageli abielus ei ole. Teie lugupidamiseks ülevaade laagri diagnostika- ja ravisoovitustest, mis on jagatud patsientide rühma poolt De Silva jt abiga. Suurbritannias (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksia võib olla laialdase stagnatsiooni sümptom, kuid Nastanovite dünastia keskendus Fridreichi ataksia progresseeruvale, langusele, idiopaatilisele sporaadilisele ajuataksiale ja spetsiifilistele rosaariumi neurodegeneratiivsetele ataksiatele. ...

Tsiteerimiseks: E. L. Nasonov Antifosfolipiidide sündroomi ennetamine ja ravi: praegused soovitused ja väljavaated // BC. 2004. nr 6. Lk 377

Riigiasutus Reumatoloogia Instituut, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia, Moskva

Riigiasutus Reumatoloogia Instituut, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia, Moskva

A antifosfolipiidsündroom (APS) on kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite kompleks, mida iseloomustavad venoosne ja arteriaalne tromboos, raseduspatoloogia ja mõned muud vähem levinud kliinilised ilmingud ja laboratoorsed häired, mis on patogeneetiliselt seotud antifosfolipiidsete antikehade (aPL) sünteesiga.

APS-i ennetamine ja ravi on keeruline ja vähearenenud probleem ... Selle põhjuseks on APS-i aluseks olevate patogeneetiliste mehhanismide heterogeensus, usaldusväärsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite puudumine, mis võimaldavad ennustada korduva tromboosi riski. Praegu puuduvad üldtunnustatud rahvusvahelised standardid erinevate APS-i vormidega patsientide ravimiseks ning pakutud soovitused põhinevad peamiselt "avatud" uuringute tulemustel või haigustulemuste retrospektiivsel analüüsil. APS-iga patsientidel sageli arenevate aterosklerootiliste vaskulaarsete kahjustuste ennetamise ja ravi lähenemisviise ei ole piisavalt uuritud. Kuna APS-i aluseks olevate immunopatoloogiliste häirete "spetsiifilisi" ravimeetodeid ei ole välja töötatud, põhineb APS-i (nagu ka muu trombofiiliaga) patsientide ravi antikoagulantide (K-vitamiini antagonistid, hepariin) ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ravimite - atsetüülsalitsüülhappe - kasutamisel. hape (ASA). APS-i iseloomulik tunnus on kõrge korduva tromboosi risk ... Seetõttu on enamik patsiente sunnitud võtma trombotsüütide ja/või antikoagulante pikka aega ja mõnikord kogu elu.

Arvatakse, et APS-i tromboosi tekke (ja kordumise) riski saab vähendada potentsiaalselt kontrollitavate "riskitegurite" kõrvaldamisega, kuid nende soovituste tegelik tõhusus pole teada. Riskitegurid, mida tuleb patsiendi juhtimise taktika väljatöötamisel arvesse võtta, on toodud tabelis 1.

Tromboosi ennetamine
Atsetüülsalitsüülhape
Arvestades kindlat seost aPL tiitrite tõusu ja tromboosiriski vahel üldpopulatsioonis, arvatakse, et aPL taseme püsiv tõus (isegi APS-i kliiniliste tunnuste puudumisel) on väikeste annuste profülaktilise manustamise aluseks. ASA-st. Hiljuti avaldati kahe retrospektiivse uuringu andmed, milles hinnati ASA efektiivsust. Ühes uuringus uuriti 65 naist, kellel oli APS-iga seotud sünnituspatoloogia. 8-aastase jälgimisperioodi jooksul tekkisid trombootilised häired ainult 3-l (10%) 31-st ASA-d saanud naisest ja 20-l (59%) 34-st ASA-d mitte saanud naisest. Teises uuringus, mis hõlmas 77 patsienti, kellel oli APS või ilma tromboosita, kuid mille tulemused olid positiivsed aPL määramisel, näitas, et ASA kasutamine oli selgelt seotud tromboosi väiksema esinemissagedusega.
Arvestades kindlat seost aPL tiitrite tõusu ja tromboosiriski vahel üldpopulatsioonis, arvatakse, et aPL taseme püsiv tõus (isegi APS-i kliiniliste tunnuste puudumisel) on väikeste annuste profülaktilise manustamise aluseks. ASA-st. Hiljuti avaldati kahe retrospektiivse uuringu andmed, milles hinnati ASA efektiivsust. Ühes uuringus uuriti 65 naist, kellel oli APS-iga seotud sünnituspatoloogia. 8-aastase jälgimisperioodi jooksul tekkisid trombootilised häired ainult 3-l (10%) 31-st ASA-d saanud naisest ja 20-l (59%) 34-st ASA-d mitte saanud naisest. Teises uuringus, mis hõlmas 77 patsienti, kellel oli APS või ilma tromboosita, kuid mille tulemused olid positiivsed aPL määramisel, näitas, et ASA kasutamine oli selgelt seotud tromboosi väiksema esinemissagedusega.

Hüdroksüklorokviin

Varfariin

Ravi K-vitamiini antagonistidega (varfariin) on kahtlemata tõhusam, kuid vähem ohutu (võrreldes ASA-ga) meetod venoosse ja arteriaalse tromboosi ennetamiseks APS-i korral. Tuletame meelde, et K-vitamiini antikoagulantide antagonistide kasutamine nõuab hoolikat kliinilist (hemorraagilised tüsistused) ja laboratoorset (protrombiiniaja määramine) kontrolli. Selle testi tulemuste standardiseerimiseks tuleks hinnata rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) parameetrit, mis võtab arvesse testis kasutatud tromboplastiini mõju protrombiiniajale.

APS-i raviskeem varfariiniga on sama mis muu trombofiilia korral ja seisneb "küllastava" annuse (5 mg / päevas) määramises esimese 2 päeva jooksul ja seejärel ravimi optimaalse annuse valimises. , keskendudes "sihtmärgile" INR ... Tuleb meeles pidada, et vanematel inimestel tuleks sama antikoagulatsioonitaseme saavutamiseks kasutada väiksemaid varfariini annuseid kui noorematel inimestel.

Eriti oluline on küsimus antikoagulatsiooni intensiivsuse ja kestuse kohta. On teada, et INR-i tõus 2-3-lt 3,1-4,0-le on seotud raskete hemorraagiliste tüsistuste esinemissageduse suurenemisega (koljusisene või surmaga lõppev hemorraagia, mis nõuab vereülekannet või haiglaravi). Tuletage meelde, et k hemorraagiliste tüsistuste riskifaktorid varfariinravi ajal on järgmised:

kõrge vanus (mis tahes verejooksu esinemissageduse suurenemine 32% ja "suure" verejooksu esinemissageduse suurenemine 46% iga 10 aasta järel pärast 40 aastat)
kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon (süstoolne vererõhk> 180 mm Hg, diastoolne vererõhk> 100 mm Hg)
maohaavand
alkoholi tarbimine
MSPVA-de (sh väikeses annuses ASA) ja paratsetamooli võtmine
insuldi ajalugu
mitme ravimi võtmine
asatiopriini võtmine
metüülprednisolooni suurte annuste võtmine
hepariini metabolismi eest vastutava tsütokroom P450CY2C2 polümorfism
aju valgeaine tiheduse hajus vähenemine (tuvastatud MRI või CT abil).

Üks autorite rühm, kellel on APS-iga patsientidel korduva tromboosi (sh isheemilise insuldi) risk, soovitab intensiivset antikoagulatsiooni varfariiniga, mis võimaldab hoida INR-i tasemel> 3,1. Samal ajal osutavad teised autorid keskmise antikoagulatsiooni taseme efektiivsusele (eriti venoosse tromboosi korral), mis võimaldab hoida INR-i tasemel 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. viis läbi randomiseeritud topeltpime kontrollitud uuringu, milles võrreldi mõõduka intensiivse (INR 2–3) ja kõrge intensiivsusega (INR 3,1–4) antikoagulatsiooni efektiivsust ja ohutust varfariiniga APS-i korral. Uuring hõlmas 114 patsienti, kellel oli anamneesis kõrge / mõõdukas APL tase ja vähemalt üks tromboosiepisood (venoosne ja arteriaalne); ravi kestus oli 2,7 aastat. Jälgimisperioodil esines korduvat tromboosi 6 patsiendil 56-st (10,7%), kes said kõrge intensiivsusega ravi, ja 2 patsiendil 58-st (3,4%), kes said mõõdukalt intensiivset varfariiniravi. Huvitaval kombel oli raskete verejooksude sagedus võrreldavates rühmades ligikaudu sama (3 patsiendil, kellele tehti intensiivne antikoagulantravi, ja 4 patsiendil mõõdukas).

Küsimus, varfariini kasutamine APS-i ja isheemilise insuldiga patsientidel ... See on tingitud asjaolust, et arvukate kontrollitud uuringute andmetel ei ole varfariinil ASA ees eeliseid insuldi kordumise ärahoidmisel ajuinsulti põdevate patsientide üldpopulatsioonis ja see põhjustab sageli rasket koljusisest verejooksu. Paljude autorite sõnul on APS-iga aga korduva ajutromboosi risk suurem kui verejooksu oht. Samas võib APS-iga intensiivse antikoagulatsiooni taustal tekkinud verejooksu riski teatud määral kompenseerida asjaoluga, et selle sündroomiga patsiendid on enamasti noored. Vastavalt G. Ruiz-Irastorza jt. , APS-iga patsientidel, keda raviti varfariiniga, oli "suure" verejooksu sagedus 6 juhtu 100 patsiendi kohta aastas, surmaga lõppenud verejooksud ei esinenud ühelgi juhul ja intrakraniaalseid hemorraagiaid esines ainult 1 patsiendil. Samal ajal tekkisid tromboosi ägenemised peamiselt patsientidel, kellel oli ebapiisav antikoagulatsioon (INR).< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Tuleb rõhutada, et paljudel APS-iga patsientidel täheldatakse INR-i spontaanseid kõikumisi, mis raskendavad efektiivse ja ohutu varfariiniannuse valimist. Samal ajal seostatakse INR-i kõikumisi varfariini metabolismi mõjutavate ravimite tarbimisega, millest paljusid kasutatakse laialdaselt reumatoloogias (näiteks tsütostaatikumid, GC, allopurinool, MSPVA-d, tsefalosporiinid jne). Lisaks võib INR-i kõikumisi seostada protrombiiniaja määramiseks kasutatava tromboplastiini erinevate omadustega. Kaudsete antikoagulantide annust on raske kohandada veres VA juuresolekul, mille olemasolu viib mõnikord "valepositiivsete" tulemusteni - protrombiiniaja ja INR pikenemiseni. in vitro, tõhusa antikoagulatsiooni puudumisel in vivo... APS-iga patsientidel täheldatakse sageli resistentsust varfariini suhtes, mis on geneetilist laadi (koagulatsioonifaktorite V ja II mutatsioon).

T.M. Reshetnyak jt. varfariini efektiivsust uuriti 20 APS-iga patsiendil (5 meest ja 15 naist), kellest 8-l oli esmane APS ja 12-l SLE-ga APS. Kaheksateist patsienti said varfariini aasta ja kaks 4 aastat. Patsiendid, kellel on anamneesis arteriaalne tromboos, said pentoksüfülliini või väikeseid ASA annuseid (50-100 mg päevas).

APS-iga patsiendid jagati kolme rühma. Esimesse rühma kuulus 8 patsienti, kelle sihtväärtus oli INRЈ2,0, teine - 7 - INR3,0 ja kolmas - 7 patsienti INR2,0-ga, kes said ASA-d (100 mg päevas) ja pentoksüfülliini (600 kuni 1200). mg / päevas). Korduv venoosne tromboos tekkis kahel INR-iga patsiendil<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Ülemäärase antikoagulatsiooni (INR> 4,0) korral verejooksu puudumisel on soovitatav varfariini kasutamine ajutiselt katkestada, kuni INR väärtus taastub soovitud tasemele. INR-i kiirema normaliseerimise saab saavutada K-vitamiini väikeste annuste kasutuselevõtuga: 1 mg suukaudselt (võimaldab vähendada vähemalt "väiksemate" verejooksude riski) või 0,5 mg intravenoosselt. Vältida tuleks K-vitamiini suurtes annustes, kuna see võib põhjustada pikaajalist (mitme päeva jooksul) resistentsust vitamiini K antagonistide suhtes. K-vitamiini subkutaanne süstimine ei ole soovitatav, kuna imendumine on väga erinev. Hüperkoagulatsiooni korral, millega kaasneb "suur" verejooks, ei piisa ainult K-vitamiini kasutuselevõtust, kuna täielik toime avaldub alles 12-24 tundi pärast manustamist. Sel juhul on soovitatav manustada värskelt külmutatud plasmat või eelistatavamalt protrombiinikompleksi kontsentraati.

Äge tromboos
APS-i ägedate trombootiliste tüsistuste ravis on kesksel kohal otsesed antikovulandid - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariini ravimid. Otseste antikoagulantide kasutamise taktika APS-iga patsientidel ei erine üldtunnustatud taktikast:
Keskne koht APS-i ägedate trombootiliste tüsistuste ravis on otsesed antikovulandid - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariini ravimid. Otseste antikoagulantide kasutamise taktika APS-iga patsientidel ei erine üldtunnustatud taktikast:

1. Määrake APTT baastase, protrombiiniaeg ja täielik vereanalüüs.

2. Kinnitage, et hepariinravil pole vastunäidustusi.

3. Süstige intravenoosselt 5000 RÜ hepariini.

4. Otsustage hepariinravi taktika.

Alustage fraktsioneerimata hepariini pidevat intravenoosset infusiooni - 18 RÜ / kg / tund (keskmiselt 30 000/24 tundi 70 kg kaaluva mehe puhul):

Määrake APTT esimese 24 tunni jooksul iga 6 tunni järel, seejärel iga päev;

Säilitada APTT tasemel 1,5-2,5;

Jätkake infusiooni 5-7 päeva.

Hepariini subkutaanne manustamine: alustage annusega 17 500 RÜ iga 12 tunni järel (või 250 RÜ / kg iga 12 tunni järel).

5. Iga päev trombotsüütide taseme määramiseks trombotsütopeenia võimaluse tõttu.

6. Kui patsiendid ei ole varem varfariini saanud, tuleb see välja kirjutada esimese 24-48 tunni jooksul alates hepariinravi algusest.

7. Jätkake hepariiniravi vähemalt 4-5 päeva pärast varfariini manustamist. Massiivse ileofemoraalse tromboosi või kopsu trombembooliaga patsiente ravitakse hepariiniga vähemalt 10 päeva.

8. Lõpetage hepariini manustamine, kui INR on > 2 48 tunni jooksul.

Korduva tromboosi riskifaktoritega patsientidel tuleb pikka aega läbi viia intensiivne profülaktika madala molekulmassiga hepariiniga.

Katastroofiline antifosfolipiidide sündroom

Katastroofilise APS-i prognoos sõltub suuresti sellest, kui varakult diagnoositakse ja kui agressiivset ravi alustatakse. Ravi jaoks "Katastroofiline" APS kasutatakse kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haiguste kriitiliste seisundite raviks (joon. 1).

Riis. 1. Ravi algoritm<катастрофического>APS

Ravi efektiivsus sõltub teatud määral võimest kõrvaldada selle arengut provotseerivad tegurid (näiteks infektsiooni mahasurumine ja / või põhihaiguse aktiivsus). Infektsiooni kahtluse korral tuleb kohe määrata antibiootikumravi ja jäsemete gangreeni tekkimisel amputeerida. Suur tähtsus on "mittespetsiifilisel" intensiivravil, näiteks hemodialüüsil kiiresti areneva neerupuudulikkusega patsientidel, kopsude ventilatsioonil, inotroopsete ravimite manustamisel jne.

Intensiivravi glükokortikoidid ei ole suunatud "trombootiliste" häirete endi ravile, vaid selle määrab vajadus jälgida "süsteemse põletikulise reaktsiooni" sündroomi. Tuletame meelde, et süsteemse põletikulise vastuse sündroomi iseloomustab vaskulaarse endoteeli difuusne põletik, mis on seotud TNF-a ja IL-1 ületootmisega. Mitmed APS-i kliinilised ilmingud, mis on seotud nii väikeste veresoonte tromboosi kui ka laialt levinud nekroosiga (nt respiratoorse distressi sündroom täiskasvanutel jne), on näidustusteks glükokortikoidide suurte annuste manustamiseks. Tavaliselt on soovitatav läbi viia pulssravi vastavalt standardskeemile (1000 mg metüülprednisolooni päevas 3-5 päeva jooksul), millele järgneb suurte glükokortikoidide annuste (1-2 mg / kg / päevas) määramine suu kaudu. Tuleb veel kord rõhutada, et glükokortikoidid iseenesest ei mõjuta korduva tromboosi riski.

Intravenoosne immunoglobuliin manustatakse annuses 0,4 g / kg 4-5 päeva jooksul ja see on eriti efektiivne trombotsütopeenia esinemise korral. Siiski tuleb meeles pidada, et intravenoosne immunoglobuliin võib põhjustada neerukahjustusi, eriti eakatel, keda ravitakse nefrotoksiliste ravimitega.

"Katastroofiline" APS on seansside ainus absoluutne näidustus plasmaferees (soovitatav on eemaldada 2-3 liitrit plasmat 3-5 päeva jooksul) APS-iga patsientidel, mida tuleks kombineerida kõige intensiivsema antikoagulantraviga, kasutada värskelt külmutatud plasma asendamiseks ja vajadusel pulssraviga. GC ja tsüklofosfamiid. Plasmaferees on valikmeetod trombootilise trombotsütopeenilise purpuri ja trombootilise mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia korral, mis sageli raskendab CAFS-i.

Tsüklofosfamiid (0,5-1,0 g päevas) on teatud määral näidustatud katastroofilise APS-i tekkeks SLE ägenemise taustal ja "tagasilöögi" sündroomi ärahoidmiseks pärast plasmafereesiseansse.

Raseduse patoloogia

Hepariini peamised puudused on erinev biosaadavus pärast subkutaanset manustamist ja selle mittespetsiifiline seondumine plasmavalkudega (AT III ja hüübimisfaktorid), trombotsüütide valkudega (näiteks trombotsüütide faktor 4) ja EC-ga. Veelgi enam, mõned hepariini siduvad valgud kuuluvad põletiku ägeda faasi valkude hulka, mille kontsentratsioon suureneb oluliselt põletiku taustal. Lõpuks on hepariinravi veel üheks piiranguks hepariini võime vähenemine inaktiveerida trombiini, mis on kompleksis fibriini ja faktoriga Xa, mis on seotud moodustunud trombis aktiveeritud trombotsüütidega. Seetõttu ei mõjuta hepariin trombi kasvu ja pärast hepariinravi katkestamist võib täheldada hüübimise "tagasilöögi" suurenemist.

Kaudsete antikoagulantide kasutamine raseduse ajal on põhimõtteliselt vastunäidustatud, kuna see põhjustab varfariini embrüopaatiat, mida iseloomustab epifüüsi kasvu ja nina vaheseina hüpoplaasia, samuti neuroloogilised häired. Kuid hiljutise uuringu kohaselt ei seostatud varfariini määramist 15–34 rasedusnädalal APS-iga patsientidele (n = 14) teratogeense toimega ning eduka sünnituse määr (86%) oli sama, mis naistel. ASA ja madala molekulmassiga hepariini (87%) väikeste annuste võtmine. Need andmed viitavad sellele, et mõnel juhul võib varfariini määrata 14. kuni 34. rasedusnädalal patsientidele, kes vajavad aktiivset antikoagulantravi (kuid ei talu hepariinravi) või kellel on raske süsteemne tromboos (insult jne). Patsientidel, kellel toimub kunstlik viljastumine või ovulatsiooni esilekutsumine, on vaja varfariin asendada hepariiniga. Hepariini manustamine tuleb katkestada 12-24 tundi enne operatsiooni ja ravi jätkata 6-8 tundi hiljem.

1980. aastatel populaarne keskmiste/suurte annustega glükokortikoidravi (GC) on praegu suures osas loobutud kõrvaltoimete tõttu nii emal kui lootel ning tõendite puudumise tõttu nende tõhususe kohta. Lisaks põhjustab glükokortikoidravi tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas membraani enneaegset rebendit, enneaegset sünnitust, loote kasvupeetust, infektsioone, preeklampsiat, diabeeti, osteopeeniat ja osteonekroosi. Kuid enne sünnitust ei tohiks GC-d katkestada naistel, kes said seda raseduse ajal, ja sünnituse ajal peavad nad neerupealiste puudulikkuse vältimiseks GC-d täiendavalt süstima. HA kasutamine on õigustatud sekundaarse APS-i korral (kombinatsioonis SLE-ga) ja on suunatud põhihaiguse ravile. Ainult mõnel juhul on võimalik prednisolooni (20-40 mg / päevas) välja kirjutada patsientidele, kellel raseduse katkemist ei saa ületada standardravi taustal väikeste ASA ja hepariini annustega (samuti intravenoosse immunoglobuliiniga).

Intravenoosse immunoglobuliini (0,4 g / kg 5 päeva iga kuu) kasutamisel ei ole standardravi ASA ja hepariiniga võrreldes eeliseid ning see on näidustatud ainult siis, kui "standardne" ravi ASA ja hepariiniga on ebaefektiivne. Plasmafereesi teatud efektiivsuse kohta on mitmeid esialgseid aruandeid, kuid seda meetodit kasutatakse praegu äärmiselt harva.

Tuleb rõhutada, et aPL avastamine ei mõjuta kunstliku viljastamise läbinud naiste rasedustulemusi.

Hematoloogilised häired

Mõõdukas trombotsütopeenia, mida sageli täheldatakse APS-iga patsientidel, ei vaja eriravi. SLE-s esineva sekundaarse APS-i korral on trombotsütopeenia tavaliselt hästi kontrolli all HA, aminokinoliinravimite ja resistentsetel juhtudel väikeste ASA annustega.

Resistentse raske trombotsütopeenia ravitaktika (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

GC suurte annuste ebaefektiivsuse korral on splenektoomia "valikumeetod" ja valdav enamus patsiente näitas trombotsüütide taseme stabiilset normaliseerumist.

APS-iga patsientide perioperatiivne ravi

APS-iga patsientidel suureneb oluliselt tromboosirisk (eriti pärast veresoonte ja südameklappide operatsioone) ja sageli katastroofilise APS-i väljakujunemine. Üldiselt on APS-iga patsientidel operatsioonijärgsel perioodil väga suur risk venoossete trombembooliliste tüsistuste tekkeks.

Tromboosi tekkimine operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil võib olla seotud järgmiste teguritega:<

Kaudsete antikoagulantide ärajätmine
Hüübimise spontaanne suurenemine, hoolimata ravist varfariini või hepariiniga
Katastroofilise APS-i areng.

Lisaks on mõnel patsiendil väga suur risk kontrollimatu verejooksu tekkeks, mille tekkimine võib olla seotud järgmiste põhjustega:<

Ebapiisav antikoagulantravi
Trombotsütopeenia
Hüübimisfaktorite puudulikkuse olemasolu (näiteks kõrge afiinsusega protrombiini antikehade süntees).

Arendatud "kõrge riskiga" rühma antikoagulantravi standardid , mis hõlmab APS-iga patsiente (tabel 6). Siiski tuleb rõhutada, et neid soovitusi ei ole APSis konkreetselt testitud.

Vastavalt D. Erkani jt. , peaksid APS-iga patsiendid saama intensiivsemat antikoagulantravi ja minimeerima aega, mille jooksul antikoagulantravi peatatakse. Varfariini pikka aega kasutanud patsientidele tuleb ravim välja kirjutada kohe pärast operatsiooni, kui puuduvad kirurgilised vastunäidustused. Hepariinravi tuleb jätkata, kuni INR on stabiliseerunud terapeutilisel tasemel.

Kui varfariini saavatel APS-iga patsientidel on vaja kiireloomulisi operatsioone, tuleb üle kanda värskelt külmutatud plasma (sisaldab kõiki hüübimisfaktoreid, sh K-vitamiini, mille defitsiit tekib varfariini võtmise ajal). Trombotsütopeeniaga patsiendid (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Enne operatsiooni

APTT pikenemine (või protrombiiniaja mõõdukas pikenemine) ei ole operatsiooni vastunäidustuseks
Kui trombotsüütide arv on > 10x10 9/l, ei ole spetsiifiline ravi vajalik
Trombotsütopeenia ei vähenda tromboosiriski

2 . Operatsiooni ajal

Vähendage intravaskulaarset manipuleerimist
Sideme jäsemeid
Pidage meeles, et kõik seletamatud muutused patsiendi seisundis võivad olla seotud tromboosiga

3 ... Antikoagulantide määramine

Antikoagulantravita aega tuleks minimeerida
Tuleb meeles pidada, et APS-iga patsientidel võivad antikoagulantravist hoolimata tekkida trombootilised tüsistused.
Tuleb meeles pidada, et "standardne" antikoagulantravi ei pruugi olla APS-i jaoks piisavalt tõhus.
APS-iga patsiendid vajavad sageli agressiivsemat antikoagulantravi
APS-i ja sünnituspatoloogiaga patsiente tuleb ravida nii, nagu oleks neil veresoonte tromboos

4 ... Neerutransplantaadiga patsiendid

Kõigile APS-iga patsientidele (kellel on anamneesis tromboos) tuleb operatsiooni ajal manustada agressiivset antikoagulantravi.
Kaaluge hoolikalt antikoagulantravi vajadust "asümptomaatiliste" patsientide puhul, kellel on positiivsed AFL-i tulemused.
ASA manustamine võib vähendada tsüklosporiin A indutseeritud tromboosiriski, vähemalt patsientidel pärast neerusiirdamist.

Ateroskleroos ja arteriaalne hüpertensioon

Arvestades aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste suurt riski SLE ja eriti APS-i korral, on aterotrombootiliste häirete ennetamine (nagu suhkurtõve korral) näidustatud peaaegu kõigil patsientidel (tabel 7).

Samaaegse arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse raviks APS-i korral on AKE inhibiitorite kasutamine ilmselt kõige õigustatud. On tõestatud, et ravi nende ravimitega parandab tulemusi hüpertensiooni, südame paispuudulikkuse ja koronaararterite haigusega patsientidel.

APS-i farmakoteraapia väljavaated

On ilmne, et kõrge risk haigestuda APS-iga südame isheemiatõvesse on iseenesest hea põhjus laialdaseks kasutamiseks. statiinid nende haigustega patsientidel. Arvestades aga andmeid SLE ja APS-i aterotromboosi patogeneesi immuunmehhanismide kohta, on statiinide kasutamisel nendes patoloogilistes seisundites väga olulised täiendavad patogeneetilised ja kliinilised põhjused. Samuti on teada, et statiinidel on profülaktiline toime mitte ainult müokardiinfarkti, vaid ka teiste veresoonte tüsistuste – insuldi ja isegi jala süvaveenitromboosi vastu, mis on APS-i kõige iseloomulikumad kliinilised ilmingud.

Kuigi antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorite efektiivsus APS-i korral on väljaspool kahtlust, on nende ravimite praktilisel kasutamisel oma piirangud ebapiisavalt kõrge efektiivsuse, toksilisuse (või mõlema) tõttu. "Standardseid" antikoagulante iseloomustab kitsas "terapeutiline aken" (raskused adekvaatse antikoagulatsiooni saavutamisel ilma verejooksu ohuta), samuti üksikute patsientide ravivastuse märgatav varieeruvus, mis tingib vajaduse hoolika laboratoorse jälgimise järele. Kõik see kokku oli võimas stiimul uute tromboosivastaste ainete väljatöötamiseks. Nende hulka kuulub tioperidiin, mida juba kliinilises praktikas laialdaselt kasutatakse. AFD retseptorite inhibiitorid ( tiklopediin ja klopidogreel) ja trombotsüütide (GPIIb / IIIa) retseptori inhibiitorid ja uued antikoagulandid - otsesed trombiini inhibiitorid, faktori X inhibiitorid, koefaktori (TF) inhibiitorid, rekombinantne aktiveeritud proteiin C jne (tabel 8 ja joonis 2).

Riis. 2. Uute antikoagulantide toimemehhanismid

Viimastel aastatel on tänu aPL-i sihtmärkideks olevate antigeenide struktuuri dešifreerimisele loodud tõelised eeldused selle haiguse "patogeneetilise" ravi väljatöötamiseks. Üks sellistest põhimõtteliselt uutest APS-i farmakoteraapia valdkondadest, nagu autoimmuunne trombofiilia, on seotud võimalusega spetsiifilise B-raku taluvuse esilekutsumine potentsiaalsetele autoantigeenidele, mis kutsuvad esile "patogeense" aPL sünteesi. Antikehad b2-glükoproteiini (GP) -I vastu võivad olla sellist "patogeenset" tüüpi autoantikehad APS-is.

Ravimil on b2-HP-I "tolerogeeni" omadused LJP 1082 ... See on rekombinantne neljavalentne molekul, mis koosneb inimese domeeni 1 b 2 -HP-I 4 koopiast (mis on ühendatud polüetüleenglükooli sildadega), mis arvatakse olevat selle antigeeni peamine B-raku "autoepitoop". Arvatakse, et LJP 1082 on võimeline seonduma b2-HPI-spetsiifiliste B-lümfotsüütidega ja T-raku signaali puudumisel indutseerida anergiat või apoptoosi B-rakkudes, mis sünteesivad b2-GPI vastaseid antikehi. Hiljuti on läbi viidud mitmeid kliinilisi uuringuid (I / II faasi raames), mille käigus on tõestatud selle ravimiga ravi kõrge ohutus ja talutavus.

Kirjandus:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Antifosfolipiidide sündroom. N Ingl J Med 2002; 346: 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Antifosfolipiidide sündroom: 15 aastat õpinguid Venemaal Raamatus: Valitud loengud kliinilisest reumatoloogiast. Moskva, meditsiin. Toimetanud V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Fosfolipiidvastaste antikehade ja tromboosi anamneesiga (Hughes'i sündroom) patsientide ravi ja jälgimine. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Roubeu RAS. Antifosfolipiidide sündroomi ravi. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiagregantne ja antikoagulantravi süsteemse erütematoosluupuse ja Hughesi dündoomi korral. Lupus 2001, 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Kuidas ravida naisi raseduse ajal antifosfolipiidsete antikehadega. Ann. Rheum. Dis 2001; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Antifosfolipiidsete antikehade sündroomiga rasedate naiste jälgimine ja ravi. UpToDate 2002; 10, ei, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Antifosfolipiidsete antikehade sündroomi prognoos ja ravi. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Uued lähenemisviisid tromboosi ennetamiseks antifosfolipiidide sündroomi korral: lootused, katsed ja katsumused. Rheum artriit 2003; 48: 3004-3008.

10. Nasonov E.L. Kaasaegsed lähenemisviisid antifosfolipiidide sündroomi ennetamiseks ja raviks. Therapist Archives 2003, 5: 83-88.

11. Petri M. Tõenduspõhine tromboosi juhtimine antifosfolipiidsete antikehade sündroomi korral. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370-373.

12. Salmon JE, Roman MJ. Kiirenenud ateroskleroos süsteemse erütematoosluupuse korral: mõju patsientide ravile. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Südame-veresoonkonna haiguste ennetamine süsteemse erütematoosluupuse korral – riskitegurite juhtimise kavandatud juhised. Reumatoloogia 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W et al. Antifosfolipiidide sündroomi profülaktika: konsensusaruanne. Lupus 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y jt. Kõrge tromboosi määr pärast loote kadu antifosfolipiidide sündroomi korral: efektiivne profülaktika aspiriiniga. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG jt. Antifosfolipiidide sündroomi kliiniliste trombootiliste riskifaktorite ja ennetava ravi läbilõikeuuring. Reumatoloogia (Oxford) 2002; 41: 924-929.

17. Nasonov E.L., Ivanova M.M. Malaariavastased (aminokinoliin) ravimid: uued farmakoloogilised omadused ja kliinilise kasutamise väljavaated Klin. pharmacol. teraapia 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Piisavalt tõendeid, et kaaluda hüdroksüklorokviini lisaravina antifosfolipiidsete antikehade (Hughes'i) sündroomi korral. J. Rheumatol., 2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM jt. Venoosne trombemboolia antifosfolipiidide sündroomi korral: teise profülaktika juhtimisjuhised. Lupus 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. Insult ja antifosfolipiidide sündroom: konsensuse kohtumine Taormina 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Varfariini kliiniline kasutamine. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association / American College of Cardiology Foundationi juhend varfariinravi kohta. Tiraaž 2003; 107; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Korduva venoosse trombemboolia esinemissagedus pärast ravi K-vitamiini antagonistidega võrreldes esimestest sündmustest möödunud ajaga. Metaanalüüs. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Süsteemne erütematoosluupus. Lancet 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J jt. Kahe intensiivsusega varfariini võrdlus antifosfolipiidsete antikehade sündroomiga patsientidel korduva tromboosi ennetamiseks. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Adam HP. Antikoagulantide kasutuselevõtt isheemilise insuldiga patsientide raviks. Insult 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. trombotsüütide vastane ravi ägeda isheemilise insuldi korral. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B jt. Verejooks ja korduv tromboos kindla antifosfolipiidide sündroomi korral. 66 patsiendi seeria analüüs, kes said suukaudset antikoagulantravi eesmärgiga rahvusvaheline normaliseerimissuhe 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Varfariinravi jälgimine luupuse antikoagulantidega patsientidel. Ann Intern Med 1997; 127:177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B jt. Suukaudse antikoagulatsiooni kontroll antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel – luupuse antikoagulandi mõju rahvusvahelisele normaliseeritud suhtele. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M jt. Suukaudse antikoagulantravi laborikontroll INR-süsteemiga patsientidel, kellel on antifosfolipiidide sündroom ja luupuse antikoagulant. Üheksat kaubanduslikku tromboplastiini hõlmava koostööuuringu tulemused. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu et al. Varfariin antifosfolipiidide sündroomi kompleksravis: esialgsed tulemused. Teaduslik ja praktiline reumatoloogia 2003; 3: 37-41.

33. Shulman S. Pikaajalist antikoagulantravi saavate patsientide hooldus. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Madala molekulmassiga hepariinid. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D jt. Katastroofiline antifosfolipiidsündroom (CAPS): rahvusvaheline konsensusavaldus klassifitseerimiskriteeriumide ja ravijuhiste kohta. Lupus 2003; 12: 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Katastroofiline antifosfolipiidide sündroom; kus me seisame. Rheum artriit 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Järelevalve ja ravi

Tänane postitus - soliidsed lühendid :)))
Lisaks küsimustele saan sageli privaatsõnumites palveid kirjutada postitusi konkreetsel teemal. Sageli on taotlused liiga individuaalsed, seega ärge solvuge, kui ma teie soove ei täida.

Sellegipoolest on minu sait laialdase arutelu platvorm ja liiga kitsaid teemasid enamus lihtsalt ignoreerib. Seetõttu on parem selliseid küsimusi individuaalselt lahendada. Näiteks bioloogiliste ravimite kombinatsioon epilepsiavastaste ravimitega või reumatoidartriidi kulg narkomaanil. Noh, saate ideest aru. Vahel pean ka ise sellistel "kitsal" teemal kirjandust otsima. Või siin on veel üks: kehavälise viljastamise (IVF) võimalus patsientidel, kellel on ja/või.

Pikka aega ei olnud meil haiguslugusid ja antifosfolipiidide sündroomiga seotud ajalugu ei tundunud üldse olevat. Ja see ei tähenda, et selliseid lugusid poleks, paraku on need olemas ja neid on palju ...

Muide, AFS-i kohta täpsemalt.

Ja see juhtum juhtus ambulatoorsel vastuvõtul minu "paguluses" polikliinikus))) Link heas mõttes, vahetult enne pidi iga statsionaarne arst mõnda aega kliinikus istuma. Pärast 100 500 artroosiga vanaema ja tervet delegatsiooni vangistuskohtadest (mul üldiselt nendega vedas) tuleb sisse üks noormees. Ta näeb pehmelt öeldes väga üksildane välja. Lonkab, vaevu rändab mu laua juurde. Ma juba eeldan, et nüüd kuulen järjekordset lugu sarjast “liigesed valutasid, jõin tablette, miski ei aidanud”. Ja põhimõtteliselt on algus tõesti selline: jalad valutavad, kõndida on raske, peavalud, tinnitus... Lisaks kõigele muule ütleb nagu "vatiga" suus, ei mäleta õieti midagi, ripub samadel hetkedel. Kui teda raviti, kus ja kuidas - üldiselt üritati välja selgitada umbes 10 minutit !!! Ja seda hoolimata asjaolust, et kutt on vaid 32-aastane !!! Ei tööta, ei teeninud sõjaväes, näitab, et põhjuseks on epilepsia !!! Need on ajad!!!

Mõnikord võib "meie" reumaatiliste haiguste sümptomite kirjeldusest leida järgmist - retikulaarne livedo ... Mis see on ja kas see on nii ohtlik ??? Arutame välja 🙂

Livedo(lat. livedo – verevalum) – nahahaigus, mida iseloomustab selle ebaühtlane tsüanootiline värvus, mis on tingitud poolläbipaistvate veresoonte retikulaarsest või puutaolisest mustrist. Sünonüümid: viinapuu livedo, ring livedo, marmornahk.

Kas see on alati patoloogia?

Omapärane marmorjas nahavärv võib tekkida ka tervetel inimestel.

Usaldusväärse APS-i ja tromboosiga patsiendid peaksid saama antitrombootilist ravi pikka aega (mõnikord kogu elu) !!! Kindla APS-i ja esmase veenitromboosiga patsientidele soovitatakse välja kirjutada K-vitamiini antagonistid (näiteks varfariin), mille rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) sihtväärtus on vahemikus 2,0-3,0.

Määratletud APS-i ja arteriaalse tromboosiga patsiendid peaksid saama varfariini (sihtväärtusega INR> 3,0) või kombineerima neid väikeses annuses aspiriiniga (INR 2,0–3,0).

Patsientidel, kellel on korduvalt ja suurtes kontsentratsioonides avastatud fosfolipiidivastaseid antikehi, kuid kellel ei ole SLE-d ja eelnevat tromboosi, soovitatakse võtta pikaajaliselt väikeses annuses aspiriini, eriti kui esineb teisi tromboosi riskifaktoreid.

APS-i diagnoosimise kriteeriumid töötatakse välja selle kirjeldamise hetkest. Uusimad rahvusvahelised diagnostilised kriteeriumid hõlmavad nii kliinilisi kui ka laboratoorseid leide. Kliinilised ilmingud hõlmavad mis tahes kaliibriga ja lokalisatsiooniga veresoone tromboosi (venoosne ja/või arteriaalne või väikseimad veresooned) ja sünnituspatoloogiat.

Kliinilised kriteeriumid

Vaskulaarne tromboos

Üks või mitu arteriaalse, venoosse või väikese veresoonte tromboosi juhtu
mis tahes organ.
Raseduse patoloogia:
a) normaalse loote (patoloogiata) üks või mitu emakasisese surma juhtu pärast 10 rasedusnädalat (patoloogia puudumine tuleks tuvastada ultraheli või loote otsese uurimise käigus); või
b) üks või mitu normaalse loote enneaegset sündi enne 34. nädalat raske preeklampsia või eklampsia või raske platsentapuudulikkuse tõttu; või
c) kolm või enam järjestikust spontaanse abordi juhtumit kuni 10. nädalani (tingimata on välistada emaka anatoomilised defektid, hormonaalsed häired, kromosoomianomaaliad).

APS võib mõjutada praktiliselt iga elundit või organsüsteemi. APS-i kõige sagedasemad ja iseloomulikumad ilmingud on venoosne tromboos (59% juhtudest), arteriaalne tromboos (umbes 30%) ning 13% patsientidest avastatakse nii arteriaalne kui ka venoosne tromboos.

Antifosfolipiidide sündroomi kliinilised ilmingud esitatud allpool:

Suurte veresoonte tromboos(näiteks aordikaar, aorditüvi).
Neuroloogiline: ajuvereringe häired (CVI), isheemilised insuldid, epilepsia, dementsus, entsefalopaatia, migreen, kesknärvisüsteemi pseudotuumorikahjustused jne.
Oftalmoloogiline: võrkkesta arterite ja/või veenide tromboos, pimedus.
Nahakaudne: pindmiste veenide tromboflebiit, jalahaavandid, lilla varba sündroom.
Kardioloogiline: müokardiinfarkt, südameklappide kahjustus, taimestik klappidel, südamesisesed trombid.
Kopsuhaigused: kopsuemboolia, pulmonaalne hüpertensioon, kopsutromboos.
Arteriaalne: aorditüve tromboos, suurte ja väikeste peaarterite tromboos.
Neerud: neerude arterite/veenide tromboos, neeruinfarkt, äge neerupuudulikkus, proteinuuria, hematuuria, nefrootiline sündroom.
Seedetrakt: Budd-Chiari sündroom, maksainfarkt, sapipõieinfarkt, sooleinfarkt, põrnainfarkt, pankreatiit, astsiit, söögitoru perforatsioon, isheemiline koliit.
Endokriin: neerupealiste infarkt või neerupealiste puudulikkus, munandiinfarkt, eesnäärmeinfarkt, hüpofüüsi infarkt või hüpotalamuse-hüpofüüsi puudulikkus.

Alustame minu saidi uut jaotist, mis on pühendatud antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimisele ja ravile. See teema on väga keeruline, kuid oluline ja nõuab arstilt palju kogemusi ja patsiendile tähelepanu. Arvan, et antifosfolipiidsündroom pakub rohkem huvi naistele, kes on kogenud mitu raseduse katkemist, raseduse katkemist või isegi emakasisese loote surma. Nende jaoks plaanin eraldi artiklit, kus "pigistatakse" ainult raseduse patoloogiat.

Antifosfolipiidsündroom (APS) on sümptomite kompleks, mis hõlmab korduvat (st korduvat) tromboosi (arteriaalne ja/või venoosne), sünnituspatoloogiat (enamasti lootekaotuse sündroom, korduv raseduse katkemine) ja on seotud antifosfolipiidsete antikehade (aPL) sünteesiga. ): kardiolipiinivastased antikehad (aCL) ja/või luupuse antikoagulant (VA) ja/või antikehad b2-glükoproteiin I vastu (anti-b2-GP I). APS on autoimmuunse tromboosi mudel ja viitab omandatud trombofiiliale (trombofiilia – kalduvus tromboosile).

Head lugejad! Püüan teie lugemise ja reumatoloogiaga tutvumise mugavuse huvides kasutada võimalikult täielikult sotsiaalset suhtlust. Seega saate lugeda minu artikleid ja märkmeid sotsiaalvõrgustikes, veebisaidil Live Journalis (LJ). Ja loomulikult populaarses Instagrami võrgus moe jälgimine. Leiate mind @revmadoctor ja @ dr.voynova kontodelt (minu isiklik konto). Kui olete huvitatud mõnest teemast, samuti teatud teema otsesaatest, viin selle teile hea meelega läbi. Telli ja jälgi uudiseid: juba 12. ja 13. mail teeme koos Instagramis populaarse günekoloog-reproduktoloogiga ühiskonsultatsiooni väga olulisel ja vajalikul teemal: "Nisünnitus reumatoloogi kohalt." Vastan hea meelega teie küsimustele! Liitu meiega!

Antifosfolipiidide sündroom (sünonüüm: antifosfolipiidsete antikehade sündroom; APS) on autoimmuunne seisund, mille põhjustavad rakumembraanide fosfolipiidide vastu suunatud antikehad. Seda sündroomi kirjeldas esmakordselt 1983. aastal Briti reumatoloog Graham Hughes. Antifosfolipiidide sündroom suurendab verehüüvete (verehüüvete) riski nii arterites kui ka veenides. Artiklis analüüsime: APS - mis see on, põhjused ja sümptomid.

Mõne haiguse korral toodab organism antikehi, mis võivad rünnata fosfolipiide - rakumembraanide komponente, mis põhjustab tromboosi teket.

Antifosfolipiidide sündroomi iseloomustab antikehade moodustumine oma rakumembraanide (fosfolipiidide) komponentide vastu. Fosfolipiidid on inimkeha rakumembraanide olulised ehitusplokid: neid leidub trombotsüütides, närvirakkudes ja veresoonte rakkudes. Kuna paljud haigustekitajad on organismi ehituselt väga sarnased, siis võib juhtuda, et immuunsüsteem kaotab võime eristada "sõpru" ja "vaenlasi".

Uuringud näitavad, et kuni 5% inimpopulatsioonist on veres fosfolipiidide vastaseid antikehi. Naistel on antifosfolipiidide sündroomi tekke tõenäosus oluliselt suurem kui meestel. Keskmine vanus sündroomi alguses on vahemikus 25 kuni 45 aastat.

Rahvusvahelises 10. revisjoni haiguste klassifikatsioonis (ICD-10) tähistatakse antifosfolipiidsete antikehade sündroomi koodiga D68.6.

Põhjused

APS-i põhjused pole täielikult teada. Meditsiinis on antifosfolipiidide sündroomi (APS) kaks vormi: primaarne ja sekundaarne. Antifosfolipiidide sündroomi esmane vorm ei ole tingitud konkreetsest orgaanilisest haigusest.

Palju levinum on sekundaarne fosfolipiidide sündroom, mis kaasneb mõne haiguse ja seisundiga. Sel juhul areneb APS välja seetõttu, et patogeenide pinnal on moodustised, mis on sarnased inimese rakkude struktuuridega. Selle tulemusena toodab immuunsüsteem antikehi, mis seovad ja kõrvaldavad nii patogeeni kui ka organismi enda lipiide. Seda protsessi nimetatakse "molekulaarseks mimikriks".

Sekundaarne APS võib olla põhjustatud:

autoimmuunhaigused (süsteemne erütematoosluupus, krooniline polüartriit, sklerodermia, psoriaatiline artriit jne);
mitmesugused viirus- või bakteriaalsed infektsioonid: HIV, gonorröa, süüfilis, mumps ja Lyme'i tõbi;
reumatoidartriit;
D-vitamiini, E-vitamiini ja tsüsteiini puudused võivad suurendada autoimmuunhaiguste tekkeriski;
harvadel juhtudel ilmneb APS raseduse ajal hulgimüeloomi või hepatiidi tõttu;
väga harv põhjus on epilepsiavastaste ravimite, kiniini ja interferooni pikaajaline kasutamine.

Riskitegurid

Inimestel, kes kuritarvitavad alkohoolseid jooke, on oht antifosfolipiidide sündroomi tekkeks

Peamised riskitegurid:

suitsetamine;
ülekaal;
dehüdratsioon;
rasestumisvastaste vahendite (pillide) pikaajaline kasutamine;
kehalise aktiivsuse puudumine;
alkoholi kuritarvitamine;
süüa K-vitamiini rikkaid toite - kapsast, spinatit ja juustu;
arahhidoonhappe ja taimsete oomega-6 rasvhapete kuritarvitamine, mida leidub toiduõlides.

Klassifikatsioon

APS-il on neli kliinilist ja laboratoorset vormi:

Esmane.
Sekundaarne.
Katastroofiline (lühikese aja jooksul tekib siseorganite mitu tromboosi, mis põhjustab mitme organi puudulikkust).
AFL-negatiivne (haiguse seroloogilisi markereid ei määrata).

Sümptomid

Antifosfolipiidide sündroomiga seotud kaks peamist sümptomit on:

arteriaalne ja venoosne tromboos;
trombotsütopeenia.

Venoosne tromboos esineb kõige sagedamini alajäsemetel, kuid võib esineda ka teistes venoosse süsteemi osades. Arteriaalne tromboos esineb peamiselt aju veresoontes, kuid võib ilmneda ka teiste organite arterites.

Sõltuvalt tromboosi asukohast põhjustab fosfolipiidide sündroom mitmesuguseid tüsistusi: kopsuemboolia, südameinfarkt, neeruinfarkt ja insult. Verehüüvete moodustumise täpsed mehhanismid ei ole täielikult teada.

Teine levinud sümptom, eriti primaarse antifosfolipiidide sündroomi korral, on trombotsütopeenia – trombotsüütide arvu vähenemine, mida iseloomustab suurenenud kalduvus veritseda. Patsientidel võib nahas tekkida paradoksaalne verejooks. Fosfolipiidsündroomi põdevatel naistel on suurem varajase raseduse katkemise oht.

AFL-i visuaalsed tunnused hõlmavad jäsemete sinakaks muutumist ja nahahaavandeid, mis võivad tekkida erinevates kehaosades.

Antifosfolipiidide sündroom on noorte patsientide insuldi tavaline põhjus. Kui alla 45-aastasel patsiendil esineb insult riskifaktorite puudumisel (arteriaalne hüpertensioon, lipiidide metabolismi häired), tuleb antifosfolipiidide sündroom välistada.

Oluline on mõista, et mitte kõik antifosfolipiidsete antikehadega patsiendid ei kannata trombootiliste tüsistuste all. Suures uuringus, milles jälgiti 4-aastase perioodi jooksul 360 fosfolipiidantikehadega patsienti, oli ainult 9%-l venoosne tromboos. Teised uuringud on teatanud venoosse ja arteriaalse tromboosi suuremast esinemissagedusest.

Diagnostika

Peamine viis antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimiseks on antikehade tuvastamine vereplasmas.

Antifosfolipiidide sündroomi sümptomid ei võimalda täpset diagnoosi panna, kuna neid võib seostada ka teiste haigustega. Antifosfolipiidide sündroomi tuvastamiseks on vaja täiendavaid laboratoorseid analüüse.

2006. aastal loetles ekspertide rühm kriteeriumid, mis on endiselt asjakohased ja mida tuleks kasutada antifosfolipiidide sündroomi lõplikuks diagnoosimiseks:

üks või mitu arteriaalset ja venoosset tromboosi koes või elundis. Verehüübed tuleb kinnitada pildistamise või histoloogilise uuringuga;
üks või mitu seletamatut emakasisest loote surma pärast 10. rasedusnädalat;
morfoloogiliselt normaalsete vastsündinute mitu enneaegset sünnitust 34. rasedusnädalal või hiljem;
kolm või enam seletamatut iseeneslikku aborti naisel enne 10. rasedusnädalat.

Laboratoorsed testid ja antifosfolipiidide sündroomi näitajad:

kardiolipiinivastaste antikehade suurenenud kontsentratsioon veres vähemalt kahes analüüsis vähemalt 12-nädalase intervalliga;
positiivne luupuse antikoagulandi test (vastavalt rahvusvahelise meditsiinikogukonna soovitustele) vereplasmas;
beeta-2-glükoproteiin-1 vastaste antikehade suurenenud kontsentratsioon kahes mõõtmes 3-kuulise intervalliga.

30-50% patsientidest väheneb trombotsüütide arv veres mõõdukalt (70 000-120 000 / μl); ainult 5-10% juhtudest on trombotsüütide arv alla 50 000 / μl. 1% patsientidest areneb hemolüütiline aneemia ja trombotsütopeeniline purpur.

"Antifosfolipiidide sündroomi" lõplik diagnoos on võimalik ainult siis, kui järgitakse vähemalt ühte kliinilist ja laboratoorset kriteeriumi.

Antifosfolipiidide sündroomi ravi

Aspiriin takistab trombotsüütide hüübimist ning takistab tromboosi ja emboolia teket

Kuna puuduvad ulatuslikud ja seega ka olulised kliinilised uuringud haiguste põhjuste, tromboosiriski ja ravi kohta, puudub isegi ekspertide ringkondades selgus õigete ravistrateegiate osas.

APS-i teraapia põhisuunad on ägeda tromboosi ravi ja veresoonte taastromboosi ennetamine. Patsiente tuleb koheselt ravida, kuna võib tekkida paradoksaalne verejooks. Hiline ravi võib haiguse kulgu raskendada.

Absoluutsete vastunäidustuste puudumisel on soovitatav ravi väikeses annuses atsetüülsalitsüülhappega. Aspiriin takistab trombotsüütide hüübimist ja võib seega takistada tromboosi ja emboolia teket. Selgeid uurimistulemusi aga veel pole.

Aspiriinile lisatakse hepariini, mis takistab vere hüübimist. Sel eesmärgil kasutatakse ka Marcumari (kaudne antikoagulant).

Edasise tromboosi ja emboolia vältimiseks tuleb kasutada pikaajalist antikoagulantravi. Kõige tõhusamad vahendid on kumariinid, mida seostatakse suurenenud tüsistuste riskiga. Eluaegne antikoagulatsioon kumariinidega on soovitatav ainult fosfolipiidide sündroomi ja raskete trombembooliliste tüsistustega patsientidele.

Kõigil antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel on oluline kõrvaldada võimalikud tromboosiriski suurendavad tegurid: soovitatakse suitsetamisest täielikult loobuda.

Sekundaarsed vormid nõuavad põhihaiguse tõhusat ravi.

Tõestatud fosfolipiidide sündroomiga patsientidel on korduva tromboosi ja oklusiooni risk kahjuks kõrge. Seetõttu peavad nad pikaajaliselt (mõnikord kogu elu) võtma antikoagulanti koos K-vitamiini antagonistiga.

Arvatakse, et statiinidel on mõõdukas tromboosivastane toime. Statiinid on soovitatavad fosfolipiidide sündroomiga patsientidele, kui neil on vere lipiidide tõus.

Antifosfolipiidide sündroomiga naised peaksid hoiduma östrogeeni sisaldavate ravimite kasutamisest, mida kasutatakse soovimatu raseduse vältimiseks ja menopausi probleemide raviks. Östrogeeni kasutamine suurendab oluliselt veresoonte ummistuse riski.

AFL-iga rasedate naiste ravi

Tüdrukutele, kellel on raseduse tüsistused, manustatakse madala molekulmassiga hepariini üks kord päevas

Rasedad naised on kõrge riskiga patsiendid, keda tuleb käsitseda äärmise ettevaatusega. Kui antifosfolipiidide sündroomiga naisel ei ole esinenud tromboosi ega eelnevate raseduste tüsistusi, on soovitatav ravi atsetüülsalitsüülhappega.

Uuringud näitavad, et kombineeritud ravi (aspiriin + hepariin) võib vähendada edasise spontaanse abordi riski. Mõned rahvusvahelised uurimisrühmad soovitavad kasutada madala molekulmassiga hepariini.

Mõnikord on vaja väikseid hepariini ja aspiriini annuseid (100 mg päevas). Kuigi hepariini toimeaeg on palju lühem kui Marcumar ja seda tuleb süstida naha alla, on see palju tõhusam.

Kaks kuni kolm päeva pärast sünnitust jätkatakse hepariinravi ja jätkatakse 6 nädalat, kui varem on esinenud trombemboolilisi tüsistusi. Looteveeuuringu või keisrilõigete tegemisel tuleb hepariinravi katkestada õhtul enne protseduuri.

Lisaks hepariinravile määrab günekoloog sageli progestiine, et kompenseerida kollakeha puudulikkust. Lisaks võib 2. klassi kompressioonsukkade järjepidev kandmine parandada naise seisundit.

Raseduse tüsistustega patsientidele manustatakse üks kord päevas ka madala molekulmassiga hepariini. Madala molekulmassiga hepariin, erinevalt Marcumarist, ei läbi platsentat ega mõjuta seetõttu loodet.

Tüsistused

Antifosfolipiidide sündroom on üks suhteliselt levinud autoimmuunhaigusi. APL tüsistused arenevad peamiselt raseduse ajal platsenta veresoonte tromboosi tekke tõttu. Nende komplikatsioonide hulka kuuluvad:

nurisünnitused ja enneaegne sünnitus;
loote külmutamine ja selle emakasisene surm;
platsenta enneaegne eraldumine;
loote väärarengud;
naiste viljatus;
eklampsia;
gestoos.

Ravi puudumisel tekivad 80% juhtudest raseduse tüsistused AFL-i taustal.

Antifosfolipiidide sündroomiga inimestel on suitsetamine vastunäidustatud

Olenemata antifosfolipiidide sündroomi vormist peaksid kõik selle diagnoosiga patsiendid järgima elustiili, mis vähendab trombembooliliste tüsistuste riski: soovitatakse suitsetamisest loobuda ja kasutada muid psühhotroopseid ravimeid.

On vaja liikuda rohkem värskes õhus, võtta piisavalt vedelikku ja mitte kuritarvitada alkoholi. Kliinilised soovitused sõltuvad suuresti patsiendi seisundist.

Fosfolipiidsündroomiga patsiendid peaksid hoiduma östrogeeni sisaldavate rasestumisvastaste vahendite kasutamisest, kuna need võivad soodustada tromboosi teket.

Rasedust tuleb hoolikalt planeerida, kuna suureneb raseduse katkemise oht. Sündroomi ravi tuleb raseduse ajal kohandada, et vältida spontaanset aborti ja mitte ohustada loodet. Naised, kes soovivad rasestuda, peaksid olema teadlikud võimalikest riskidest ja ravivõimalustest raseduse ajal.

Prognoos ja ennetamine

Antifosfolipiidide sündroom on korrelatsioonis eakate dementsusega. Samuti suurendab haigus neeruhaiguste (neerupuudulikkus, neeruinfarkt), insuldi ja müokardi isheemia tekkeriski.

APL-iga patsientide suremus 10 aasta jooksul on 10%, mis tähendab, et 10% patsientidest sureb järgmise 10 aasta jooksul antifosfolipiidsete antikehade sündroomi tüsistuste tagajärjel.

Prognoos on ebasoodsam naistel, kes põevad hulgivaskulaarset tromboosi varsti pärast sünnitust. Suurte ja väiksemate laevade mitmekordseks ahenemiseks on oht. Massiline vasokonstriktsioon võib kahjustada vere kohaletoimetamist elutähtsatesse organitesse. Kui elund ebaõnnestub vaskulaarse valendiku ahenemise tagajärjel, võib patsient surra. Mida sagedamini kogeb patsient elu jooksul tromboosi, seda halvem on prognoos.

Antifosfolipiidide sündroomi ennetamiseks puuduvad meetodid. Kaudselt saab ära hoida ainult tüsistuste teket. Antikoagulante kasutades väldi võistlussporti, kasuta pehmeid hambaharju või elektrilist pardlit. Uute ravimite kasutamisest tuleks eelnevalt arstile teada anda, sest mõned neist võivad mõjutada vere hüübimist.

Insuldi, südameataki või kopsuverejooksu korral kutsuge kiirabi. Äkiline uriini ilmumine aluspesusse viitab neeruinfarktile, mida tuleks samuti kohe ravida.

Nõuanne! Kui teil on kahtlusi, küsige nõu kvalifitseeritud spetsialistilt. Mida varem ravi alustatakse, seda parem on prognoos, sest iga uue tromboosiga suureneb surmaoht.

Spetsialisti õigeaegne pöördumine aitab vältida tüsistusi ja mõnel juhul (sekundaarne antifosfolipiidide sündroom) haigusest täielikult vabaneda.