Kui paljud elavad kroonilise müeloidse leukeemiaga ja kuidas mõjutab haiguse staadium eeldatavat eluiga. Krooniline müeloidleukeemia: patogenees ja ravi Kroonilise müeloidse leukeemia eluea plahvatuskriis

Diagnoose, mille nimi tavakodanikule ei ütle vähe, on palju. Üks neist haigustest on krooniline müeloidne leukeemia. Selle vaevusega patsientide ülevaated võivad siiski tähelepanu äratada, kuna see haigus võib mitte ainult põhjustada olulist tervisekahjustust, vaid põhjustada ka surmava tulemuse.

Haiguse olemus

Kui tuleb kuulda sellist diagnoosi nagu "krooniline müeloidne leukeemia", siis on oluline mõista, et jutt on raskest vereloomesüsteemi kasvajahaigusest, mille puhul on kahjustatud luuüdi vereloome tüvirakud. Seda võib seostada leukeemiate rühmaga, mida iseloomustavad suured granulotsüütide moodustised veres.

Müeloidleukeemia avaldub oma arengu alguses leukotsüütide arvu suurenemise kaudu, ulatudes peaaegu 20 000 / μl-ni. Samal ajal muutub see arv progressiivses faasis 400 000 / μL-ni. Väärib märkimist, et nii hemogrammis kui ka müelogrammis registreeritakse erineva küpsusastmega rakkude ülekaal. Me räägime promüelotsüütidest, metamüelotsüütidest, stab- ja müelotsüütidest. Müeloidse leukeemia tekke korral tuvastatakse muutused 21. ja 22. kromosoomides.

See haigus põhjustab enamikul juhtudel basofiilide ja eosinofiilide sisalduse märgatava suurenemise veres. See fakt on tõend selle kohta, et tuleb toime tulla haiguse raske vormiga. Patsientidel, kes põevad sellist onkoloogilist haigust, areneb splenomegaalia, luuüdis ja veres fikseeritakse suur hulk müeloblaste.

Kuidas haigus algab?

Kroonilise müeloidse leukeemia patogenees on üsna huvitav. Esialgu võib selle haiguse arengut käivitava tegurina määrata pluripotentse vereloome tüviraku somaatilise mutatsiooni. Mutatsiooniprotsessis mängib peamist rolli kromosomaalse materjali risttranslokatsioon 22. ja 9. kromosoomi vahel. Sel juhul moodustub Ph-kromosoom.

On juhtumeid (mitte rohkem kui 5%), kui Ph-kromosoomi ei saa standardse tsütogeneetilise uuringu käigus tuvastada. Kuigi molekulaargeneetilised uuringud paljastavad onkogeeni.

Krooniline müeloidne leukeemia võib areneda ka erinevate keemiliste ühendite ja kiirgusega kokkupuutel. Kõige sagedamini diagnoositakse seda haigust täiskasvanueas, väga harva noorukitel ja lastel. Mis puutub soosse, siis seda tüüpi kasvajaid registreeritakse sama sagedusega nii meestel kui naistel vanuses 40–70 aastat.

Vaatamata kõigile arstide kogemustele ei ole müeloidse leukeemia arengu etioloogia endiselt täiesti selge. Eksperdid viitavad sellele, et äge ja krooniline müeloidne leukeemia areneb kromosoomiaparaadi rikkumise tõttu, mis omakorda on põhjustatud mutageenide või pärilike tegurite mõjust.

Rääkides keemiliste mutageenide mõjust, tasub tähelepanu pöörata asjaolule, et registreeritud on piisavalt juhtumeid, kui inimestel, kes on kokku puutunud benseeniga või kasutanud tsütostaatilisi ravimeid (Mustargen, Imuran, Sarkozolin, Leukeran jt), tekkis müeloidne leukeemia.

Krooniline müeloidne leukeemia: etapid

Sellise diagnoosiga nagu "müeloidne leukeemia" on selle haiguse arengus kolm etappi:

Esialgne. Seda iseloomustab põrna suurenemine ja leukotsüütide stabiilne pumpamine veres. Patsiendi seisundit uuritakse dünaamiliselt, ilma radikaalseid ravimeetmeid kasutamata. Seda haigust diagnoositakse reeglina juba luuüdis oleva kasvaja täieliku generaliseerumise staadiumis. Samal ajal toimub põrnas ja mõnel juhul ka maksas kasvajarakkude ulatuslik vohamine, mis on iseloomulik laienenud staadiumile.

Laiendatud. Selles etapis hakkavad domineerima kliinilised nähud ja patsiendile määratakse ravi spetsiifiliste ravimitega. Selles etapis kasvab müeloidkude luuüdis, maksas ja põrnas, lamedate luude rasv on praktiliselt täielikult asendatud. Samuti on terav ülekaal granulotsüütiline sugupuu ja kolmekasvuline proliferatsioon. Väärib märkimist, et laienenud staadiumis mõjutavad lümfisõlmed leukeemilist protsessi äärmiselt harva. Mõnel juhul on luuüdis võimalik müelofibroosi areng. Võimalik on pneumoskleroosi tekke võimalus. Mis puutub kasvajarakkude poolt maksa infiltratsiooni, siis enamikul juhtudel väljendub see üsna selgelt.

Terminal. Selles haiguse arengufaasis areneb trombotsütopeenia ja aneemia. Selguvad erinevate tüsistuste (infektsioonid, verejooksud jne) ilmingud. Sageli täheldatakse teise kasvaja teket ebaküpsetest tüvirakkudest.

Millise elueaga arvestada?

Kui me räägime inimestest, kes on pidanud tegelema kroonilise müeloidse leukeemiaga, siis väärib märkimist, et tänapäevased ravimeetodid on oluliselt suurendanud selliste patsientide võimalusi suhteliselt pikaks elueaks. Tänu sellele, et haiguse arengu patogeneetiliste mehhanismide valdkonnas tehti avastusi, mis võimaldasid välja töötada muteerunud geenile mõjutavaid ravimeid, millel on selline diagnoos nagu krooniline müeloidne leukeemia, pikendas patsientide eluiga. võib haiguse avastamise hetkest olla 30-40 aastat. Kuid see on võimalik tingimusel, et kasvaja oli healoomuline (lümfisõlmede aeglane turse).

Progresseeruva või klassikalise vormi väljakujunemise korral on keskmiselt 6–8 aastat haiguse diagnoosimise hetkest. Kuid igal üksikjuhul mõjutavad patsiendi nauditavate aastate arvu oluliselt nii ravi käigus võetud meetmed kui ka haiguse vorm.

Statistika järgi sureb esimese kahe aasta jooksul pärast haiguse avastamist keskmiselt kuni 10% patsientidest ja järgnevatel aastatel 20%. Paljud müeloidleukeemiaga patsiendid surevad 4 aasta jooksul pärast diagnoosi saamist.

Kliiniline pilt

Sellise haiguse nagu krooniline müeloidne leukeemia areng toimub järk-järgult. Alguses tunneb patsient vasakpoolses hüpohondriumis üldise tervise halvenemist, kiiret väsimust, nõrkust ja mõnel juhul mõõdukat valu. Pärast uuringut registreeritakse sageli põrna suurenemine ja vereanalüüs näitab märkimisväärset neutrofiilset leukotsütoosi, mida iseloomustab leukotsüütide valemi nihkumine vasakule suurenenud basofiilide sisaldusega müelotsüütide toime tõttu, eosinofiilid ja trombotsüüdid. Kui saabub aeg haiguse üksikasjalikuks pildiks, kogevad patsiendid unehäiretest tingitud puuet, higistamist, üldise nõrkuse stabiilset suurenemist, temperatuuri olulist tõusu, põrna ja luude valu. Kaob ka mass ja isu. Selles haiguse staadiumis on põrn ja maks oluliselt suurenenud.

Samal ajal viib krooniline müeloidleukeemia, mille sümptomid erinevad sõltuvalt haiguse arenguastmest, juba algstaadiumis selleni, et luuüdis ilmneb eosinofiilide, granulaarsete leukotsüütide ja basofiilide ülekaal. See kasv tekib teiste leukotsüütide, normoblastide ja punaste vereliblede vähenemise tõttu. Kui haiguse kulg hakkab süvenema, suureneb ebaküpsete müeloblastide ja granulotsüütide arv märkimisväärselt ning hakkavad ilmnema hemotsütoblastid.

Kroonilise müeloidse leukeemia lööklaine kriis põhjustab täielikku võimsuse metaplaasiat. Sel juhul on kõrge palavik, mille ajal ei esine nakkuse tunnuseid. Tekib hemorraagiline sündroom (soole-, emaka-, limaskesta verejooks jne), leukemiidid nahas, ossalgia, lümfisõlmed suurenevad, registreeritakse täielik resistentsus tsütostaatilisele ravile ja nakkuslikud tüsistused.

Kui haiguse kulgu ei suudetud oluliselt mõjutada (või selliseid katseid üldse ei tehtud), siis haigete seisund halveneb järk-järgult, tekib trombotsütopeenia (antud on hemorraagilise diateesi nähtused) ja raskekujuline. aneemia. Tänu sellele, et maksa ja põrna suurus kasvab kiiresti, suureneb märgatavalt kõhu maht, diafragma seisund muutub kõrgeks, kõhuõõne organid on kokku surutud ja ülaltoodud tegurite mõjul hingamine. kopsude arv hakkab vähenema. Lisaks muutub südame asend.

Kui krooniline müeloidleukeemia areneb sellisele tasemele, ilmnevad väljendunud aneemia taustal pearinglus, õhupuudus, südamepekslemine ja peavalu.

Monotsüütiline kriis müeloidse leukeemia korral

Monotsüütide kriisi teemal tuleb märkida, et see on üsna haruldane nähtus, mille käigus luuüdis ja veres tekivad ja kasvavad noored, ebatüüpilised ja küpsed monotsüüdid. Tulenevalt asjaolust, et luuüdi barjäärid on rikutud, ilmuvad haiguse lõppstaadiumis verre megakarüotsüütide tuumade fragmendid. Monotsüütide kriisi terminaalse etapi üks olulisemaid elemente on normaalse vereloome pärssimine (olenemata morfoloogilisest pildist). Haigusprotsessi süvendab trombotsütopeenia, aneemia ja granulotsütopeenia tekkimine.

Mõnel patsiendil võib registreerida põrna kiire suurenemine.

Diagnostika

Sellise haiguse nagu krooniline müeloidne leukeemia, mille prognoos võib olla üsna halb, progresseerumise fakti määrab terve hulk kliinilisi andmeid ja spetsiifilisi muutusi vereloome protsessis. Sel juhul võetakse tõrgeteta arvesse histoloogilisi uuringuid, histogramme ja müelogramme. Kui kliiniline ja hematoloogiline pilt ei tundu piisavalt selge ja diagnoosi enesekindlaks tegemiseks pole piisavalt andmeid, keskenduvad arstid Ph-kromosoomi tuvastamisele monotsüütides, megakarüotsüütides, erütrotsüütides ja luuüdi granulotsüütides.

Mõnel juhul on vaja eristada kroonilist müeloidset leukeemiat. Diagnostika, mida võib määratleda kui diferentsiaalset, keskendub hüperleukotsütoosi ja splenomegaaliaga haiguse tüüpilise pildi tuvastamisele. Kui variant on ebatüüpiline, tehakse põrna täpi histoloogiline uuring, samuti müelogrammi uuring.

Teatud raskusi võib täheldada, kui patsiendid viiakse haiglasse blastse kriisi seisundis, mille sümptomid on väga sarnased müeloidse leukeemiaga. Sellises olukorras aitavad oluliselt kaasa põhjalikult kogutud anamneesi, tsütokeemiliste ja tsütogeneetiliste uuringute andmed. Sageli tuleb kroonilist müeloidleukeemiat eristada osteomüelofibroosist, mille puhul võib täheldada intensiivset müeloidset metaplaasiat lümfisõlmedes, põrnas, maksas, aga ka olulist splenomegaaliat.

On olukordi ja need pole haruldased, kui vereanalüüs aitab tuvastada kroonilist müeloidleukeemiat patsientidel, kes on läbinud rutiinse läbivaatuse (kaebuste puudumisel ja asümptomaatilise haiguse kulgemise korral).

Hajus müeloskleroosi saab välistada luuröntgeniga, mis näitab sclerosis multiplex’i lamedates luudes. Teine haigus, mis on küll haruldane, kuid mida tuleb siiski müeloidsest leukeemiast eristada, on hemorraagiline trombotsüteemia. Seda võib iseloomustada leukotsütoosiga koos nihkega vasakule ja põrna suurenemisega.

Laboratoorsed testid müeloidse leukeemia diagnoosimisel

Kroonilise müeloidse leukeemia kahtlusega patsiendi seisundi täpseks määramiseks võib vereanalüüsi teha mitmes suunas:

Vere keemia. Seda kasutatakse maksa ja neerude talitlushäirete tuvastamiseks, mis on tingitud teatud tsütostaatikumide kasutamisest või on põhjustatud leukeemiliste rakkude proliferatsioonist.

- Kliiniline vereanalüüs (täielik). On vaja mõõta erinevate rakkude taset: vereliistakud, leukotsüüdid ja erütrotsüüdid. Enamikul patsientidel, kes on pidanud tegelema sellise haigusega nagu krooniline müeloidne leukeemia, paljastab analüüs suure hulga ebaküpseid valgeliblesid. Mõnikord võib esineda madal trombotsüütide või punaste vereliblede arv. Sellised tulemused ei ole aluseks leukeemia määramiseks ilma lisauuringuta, mis on suunatud luuüdi uurimisele.

Luuüdi ja vereproovide mikroskoopiline uurimine patoloogi poolt. Sel juhul uuritakse rakkude kuju ja suurust. Ebaküpsed rakud identifitseeritakse kui blastid või müeloblastid. Samuti loendatakse vereloomerakkude arv luuüdis. Selle protsessi jaoks on rakendatav mõiste "rakulisus". Kroonilise müeloidse leukeemiaga inimestel on luuüdi tavaliselt hüpertsellulaarne (vereloomerakkude suur kogunemine ja suur pahaloomuliste rakkude sisaldus).

Ravi

Sellise haigusega nagu krooniline müeloidne leukeemia määratakse ravi sõltuvalt kasvajarakkude arenguastmest. Kui räägime kergetest kliinilistest ja hematoloogilistest ilmingutest haiguse kroonilises staadiumis, siis tuleks asjakohasteks ravimeetmeteks pidada toitvat, vitamiinidega rikastatud toitumist, regulaarset dispanseri jälgimist ja üldist tugevdavat ravi. "Interferoon" võib soodsalt mõjutada haiguse kulgu.

Leukotsütoosi tekkimisel määravad arstid "Mielosan" (2-4 mg / päevas). Kui peate tegelema suurema leukotsütoosiga, võib "Mielosani" annus tõusta 6 või isegi 8 mg-ni päevas. Tsütopeenilist toimet ei tohiks oodata varem kui 10 päeva pärast ravimi esimest annust. Põrna suuruse ja tsütopeenilise toime vähenemine toimub keskmiselt 3-6 ravinädala jooksul, kui ravimi koguannus oli 200-300 mg. Edasine ravi hõlmab kord nädalas 2-4 mg "Mielosan" võtmist, millel on selles etapis toetav toime. Kui esimesed ägenemise tunnused annavad tunda, tehakse müelosanoteraapiat.

Võimalik on kasutada sellist tehnikat nagu kiiritusravi, kuid ainult siis, kui peamise kliinilise sümptomina määratakse splenomegaalia. Patsientide raviks, kelle haigus on progresseeruvas staadiumis, on asjakohane polü- ja monokemoteraapia. Kui registreeritakse märkimisväärne leukotsütoos ja "Mielosani" ebapiisavalt efektiivne toime, määratakse "Mielobromol" (125-250 mg päevas). Samal ajal viiakse läbi perifeerse vere parameetrite range kontroll.

Olulise splenomegaalia tekkimisel on ette nähtud "Dopan" (üks kord 6-10 g / päevas). Patsiendid võtavad ravimit üks kord 4-10 päeva jooksul. Annuste vahelised intervallid määratakse sõltuvalt leukotsüütide arvu vähenemise astmest ja kiirusest, samuti põrna suurusest. Niipea, kui leukotsüütide vähenemine saavutab vastuvõetava taseme, lõpetatakse Dopani kasutamine.

Kui patsiendil tekib resistentsus Dopani, Mielosani, kiiritusravi ja müelobromooli suhtes, on raviks ette nähtud heksafosfamiid. Haiguse kulgu efektiivseks mõjutamiseks progresseeruvas staadiumis kasutatakse CVAMP ja AVAMP programme.

Kui resistentsus tsütostaatilise ravi suhtes areneb sellises haiguses nagu krooniline müeloidne leukeemia, keskendub ravi progresseerumisfaasis leukotsütofareesi kasutamisele koos spetsiifilise keemiaravi režiimiga. Kiireloomulise leukotsütofareesi näidustusena saab määrata ajuveresoonte staasi kliinilisi tunnuseid (raskustunne peas, kuulmislangus, peavalud), mis on põhjustatud hüpertrombotsütoosist ja hüperleukotsütoosist.

Plahvatuskriisi korral võib asjakohaseks pidada erinevaid leukeemia puhul kasutatavaid keemiaravi programme. Erütrotsüütide massi ülekande, trombotsüütide kontsentraadi ja antibakteriaalse ravi näidustused on nakkuslikud tüsistused, aneemia ja trombotsütopeenilise hemorraagia areng.

Seoses haiguse kroonilise staadiumiga tuleb märkida, et müeloidse leukeemia arengu selles etapis on luuüdi siirdamine üsna tõhus. See tehnika on võimeline tagama kliinilise ja hematoloogilise remissiooni arengu 70% juhtudest.

Kiireloomuline näidustus splenektoomia kasutamiseks kroonilise müeloidse leukeemia korral on põrna enda rebenemise või rebenemise oht. Suhtelised näidustused hõlmavad tõsist ebamugavustunnet kõhus.

Kiiritusravi on näidustatud neile patsientidele, kellel on diagnoositud eluohtlikud ekstramedullaarsed neoplastilised moodustised.

Krooniline müeloidne leukeemia: ülevaated

Patsientide sõnul on selline diagnoos liiga tõsine, et seda ignoreerida. Uurides erinevate patsientide ütlusi, selgub, et on olemas reaalne võimalus haigusest jagu saada. Selleks peate õigeaegselt läbima diagnostika ja järgneva ravikuuri. Ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistide osalusel on võimalus kroonilisest müeloidsest leukeemiast jagu saada minimaalse tervisekahjustusega.

Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsiendi vereproov

Krooniline müeloidleukeemia (CML) on hematopoeetilise koe pahaloomuline kasvaja, millega kaasneb ebaküpsete granulotsüütide progresseeruv proliferatsioon. Haigus on algselt loid iseloom, liikudes järk-järgult ägenemise staadiumisse koos raskete sümptomite ja süsteemsete häirete tekkega. See on üks ohtlikumaid ja puuet tekitavamaid haigusi.

KML on esimene onkoloogiline haigus, mille puhul on kindlaks tehtud seos kantserogeneesi arengu ja geenimutatsiooni vahel. Iseloomulik anomaalia põhineb 9. ja 22. kromosoomi translokatsioonil, see tähendab, et nende kromosoomide lõigud vahetavad kohti, moodustades ebanormaalse kromosoomi. Muteerunud kromosoomi tuvastasid Philadelphia teadlased, nii et see sai nimeks Philadelphia või Ph-kromosoom.

Ph-kromosoomi ja selle mõju uurimine võimaldas välja töötada uudse vahendi onkoloogiliste protsesside pärssimiseks, tänu millele on patsientide oodatav eluiga oluliselt pikenenud. Siiski on haigus endiselt ravimatu. Primaarse KML-i arv diagnoositakse 1,5: 100 000 elanikkonnast aastas, esinemissageduse tipp on vanuses 30-50 aastat, 30% KML-ist avastatakse üle 60-aastastel inimestel, lastel diagnoositakse haigus 1. vähem kui 5% juhtudest.

Arengu põhjused

Pestitsiididel on hematopoeesile negatiivne mõju

Haigus on teadusele teada juba 1811. aastast, kuid siiani pole geenimutatsiooni esilekutsuvaid tegureid kindlaks tehtud. Patoloogia arengut soodustavad mitmed põhjused:

• kiirgusega kokkupuude, sealhulgas kiiritusravi;
• keemiaravi muude onkoloogiliste haiguste korral;
• mitmed geneetilised haigused, mida iseloomustavad kromosoomianomaaliad (nt Downi sündroom);
• koostoime keemiliste ühenditega (naftasaadused, pestitsiidid).

Kroonilise müeloidse leukeemia patogenees

Kroonilise müeloidse leukeemia patogenees

Kromosoomi translokatsiooni tulemusena moodustunud hübriidgeen BCR-ABL 1 toodab BCR-ABL valgu sünteesi. See valk on türosiinkinaas, mis tavaliselt soodustab rakkude kasvu jaoks signaaliimpulsside ülekandmist. Mutatsiooniga tekkiv türosiinkinaas muutub rakkude proliferatsiooni aktiivseks teguriks, nad hakkavad jagunema ja levima kasvufaktoritest sõltumatult. Toimub muteerunud raku kloonide loomise protsess.

Kontrollimatu jagunemisega kaasneb apoptoos – programmeeritud rakusurm. Samuti pärsib hübriidtürosiinkinaas DNA molekulide loomulikke parandusfunktsioone, luues eeldused järgnevateks mutatsioonideks, mis süvendab patoloogilist protsessi.

Paljunevad rakud on ebaküpsed, kõrgekvaliteediliste vereelementide prekursorid. Blastrakud tõrjuvad järk-järgult välja funktsionaalsed erütrotsüüdid, trombotsüüdid ja leukotsüüdid. Lisanduvad kõrvalekalded teistes kromosoomides, mis käivitab organismi kui terviku kiirenenud hävimisprotsessi.

Kroonilise müeloidse leukeemia etapid

Plahvatuskriis on müeloidse leukeemia üks etappidest

1. Krooniline -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
2. Progresseeruv (kiirendus) - 15 - 29% blastrakkudest. Ebaküpsete rakkude kiirenenud vohamine vähendab keskmise eluea ühe aastani. Tekib trombotsütopeenia, suureneb leukotsüütide arv ja ilmnevad raviresistentsuse tunnused. Selles etapis tuvastatakse patoloogia 10-12% patsientidest. Kasvajarakud hakkavad terveid alla suruma, kaotavad kontakti mikrokeskkonnaga ja liiguvad aktiivselt luuüdist vereringesse. Kromosoomides hakkavad ilmnema hilisemad mutatsioonid.
3. Blastkriis -> 30% blastrakke. Staadiumit iseloomustab muteerunud rakkude agressiivne iseloom, patsiendi seisund halveneb järsult. Täiendavad kõrvalekalded nii BCR-ABL geenis kui ka genoomis tervikuna kutsuvad esile patoloogiliste reaktsioonide ahela, mis ei ole enam ravile alluvad. Selles etapis võivad mõjutada siseorganite, naha ja limaskestade kuded, müeloidrakud muundatakse sarkoomiks.

Sümptomid ja märgid

Hemorraagiline sündroom

KML-i nähud muutuvad märgatavaks progresseeruvale staadiumile lähemal.

• Kasvaja mürgistuse sümptomid: kaalulangus, väsimus, laineline palavik, nahasügelus, iiveldus, liigesevalu.
• Kasvaja vohamise sümptomid - põrna ja maksa suurenemine, valu vasakpoolses hüpohondriumis, nahakahjustused.
• Aneemiline sündroom - pearinglus, tugev kahvatus, südamepekslemine, õhupuudus.
• Hemorraagiline sündroom - kalduvus limaskestade verejooksule, lööve punaste täppide kujul, pikaajaline verejooks väikeste sisselõigetega.

Haiguse diagnoosimine

Üks haiguse diagnoosimise meetodeid on röntgenuuring

CML-i diagnostika hõlmab:

• Patsiendi esialgne uurimine anamneesi, kaebuste uurimisega, samuti põrna ja maksa suuruse palpatsiooniga uurimine.
• Üldine vereanalüüs näitab vere moodustunud elementide arvu ja omadusi.
• Biokeemiline analüüs tehakse bilirubiini, elektrolüütide, glükoosi, LDH, AST, ALT taseme määramiseks.
• Luuüdi histoloogiline uuring määrab blastrakkude kogunemise.
• Tsütogeneetiline analüüs näitab kromosoomide translokatsiooni.
• Kolmandas etapis tehakse blastrakkude tuvastamiseks immunofenotüüpimine.
• Geenimutatsioonide tuvastamiseks kasutatakse geenide järjestamist.
• Tehakse siseorganite, eelkõige põrna ja maksa ultraheliuuring.
• Lisaks on ette nähtud rindkere röntgen, EKG, ehhokardiograafia, erinevate haiguste markerite ELISA, koagulogramm ja muud uuringud.

Ravi

Ravi põhialuseks on türosiinkinaasi inhibiitorid

CML-ravi põhineb praegu türosiinkinaasi inhibiitorite kasutamisel. I-generatsiooni aine imatiniib blokeerib hübriidtürosiinkinaasi aktiivsust, tungides BCR-ABL valgu "taskusse". Imatiniibi väljatöötamine on selle tõhususe tõttu teinud läbimurde KML-i ravis. Siiski ei ole harvad juhud, kui patsientidel tekib ravimi suhtes resistentsus, mis viis teise põlvkonna inhibiitorite loomiseni. Kombinatsioon teiste ravimeetoditega võimaldab saavutada kõrgeid näitajaid elukvaliteedi ja eluea kestuse parandamisel.

Ravimi ja annuse valik määratakse sõltuvalt KML-i staadiumist ja kõrvaltoimete riskist. Tavaliselt algab ravi algstaadiumis imatiniibiga 400 mg / päevas, järgmistel etappidel 600 mg / päevas, seejärel võib annust suurendada või vähendada. Erinevad aberratsioonid geenides põhjustavad madalat tundlikkust ravimite suhtes, mistõttu võib patsient vahetada ühe inhibiitori teise vastu.

Luuüdi siirdamine

Interferoonravi määratakse tavaliselt CML-i 1. staadiumis, kuna see ei ole järgmistes etappides efektiivne.

Kasvaja massi vähendamiseks ja kui inhibiitorravi ei anna tulemusi, viiakse läbi keemiaravi. Plahvatuskriisi staadiumis kasutatakse polükemoteraapiat sarnaselt ägeda leukeemia raviga.

Raske splenomegaalia korral võib määrata kiiritusravi. Põrna rebenemise ohu korral tehakse splenektoomia.

Siiani jätkuvad uuringud veelgi täiuslikuma ravimi loomiseks. Skolkovo fondi abiga viivad Venemaa teadlased läbi kliinilisi katseid kolmanda põlvkonna inhibiitoriga, mis peaks oma efektiivsuselt eelmisi ületama.

Ennetamine ja prognoos

Haiguse prognoosi määrab arst

KML-i tekke põhjust ei ole kindlaks tehtud, seetõttu võetakse ennetavaid meetmeid, et vältida kokkupuudet kantserogeensete ainetega, kokkupuudet kiirgusega.

Prognoosi määrab haiguse staadium ja raskusaste. Üks ennustavatest mudelitest (Kantarjian H.M.) sisaldab järgmisi tegureid:

• patsiendi kõrge vanus diagnoosimisel;
• blastrakkude kontsentratsioon veres ≥ 3%, luuüdis ≥ 5%;
• basofiilide kontsentratsioon ≥ 7%;
• trombotsüütide kontsentratsioon ≥ 700 * 10 9 / l;
• raske splenomegaalia.

See mudel on loodud KML-i algfaasi jaoks, kui haigusnähte on ≥ 3, prognoos on halb, järgnevaid faase loetakse „alati ebasoodsaks“. Iga KML juhtum on siiski individuaalne, teadaolevalt on kroonilises staadiumis patsiente, kelle eluiga on üle 30 aasta. Türosiinkinaasi inhibiitoritega ravi õigeaegse alustamise korral elab keskmiselt 70–80% patsientidest kauem kui 10 aastat. Haiguse üleminekuga progresseeruvasse faasi väheneb elulemus 3-4 korda, blastkriisiga on see siiski kuni 6 kuud.

Müeloidleukeemia ei ole iseseisev haigus, vaid tähendab seisundit, mida iseloomustab müeloidrakkude suurenenud ja kontrollimatu kasv punases luuüdis ning nende kuhjumine vereringesse.

Rahvasuus nimetatakse leukeemiat ka verevähiks, kuid see termin pole õige. Nosoloogiliselt on tavaks eristada kahte selle seisundiga seotud haigust – kroonilist (CML) ja ägedat müeloidleukeemiat (AML).

AML-i korral toimub massiline müelopoeetiliste eellasrakkude (blastide) jagunemine, mis ei suuda eristuda küpseteks. WHO statistika kohaselt moodustab AML umbes 80% kõigist teistest leukeemiatüüpidest. Seireandmetel mõjutab haigus kõige sagedamini alla 15-aastaseid ja pärast 60-aastaseid patsiente. AML on naistel soolise suhte osas harvem.

Erinevalt AML-st säilitavad pahaloomulised rakud CML-i korral võime eristuda küpseteks vormideks. KML moodustab umbes 15% kõigist leukeemia juhtudest. Aastane esinemissagedus on ligikaudu 1,6 juhtu 100 000 elaniku kohta. Kõige sagedamini mõjutab haigus 20-50-aastaseid patsiente. Soolise suhte järgi haigestuvad mehed sagedamini kui naised, umbes 1,5:1.

Klassifikatsioon

Lisaks klassikalisele ICD-le on mitmeid klassifikatsioone, mis võimaldavad saada patoloogilise protsessi täpset kirjeldust. Ägeda müeloidse leukeemia puhul on kõige asjakohasem Prantsuse-Ameerika-Briti (FAB) klassifikatsioon, mis põhineb leukeemia arenevate rakkude tüübil ja küpsusastmel.

Hematoloogilise klassifikatsiooni järgi on kroonilisel müeloidleukeemial umbes 5 peamist alatüüpi.

Vastavalt 10. revisjoni rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile (ICD-10) tuleks igale haiguse alatüübile määrata konkreetne kood:

C92.0 – äge müeloidne leukeemia.

C92.1 – krooniline müeloidne leukeemia.

C92.2 – Ebatüüpiline krooniline müeloidleukeemia.

C92.4 – äge promüelotsüütiline leukeemia

C92.5 – äge müelomonotsüütiline leukeemia.

C92.7 – muu müeloidne leukeemia.

C92.9 – täpsustamata müeloidleukeemia.

C93.1 – krooniline müelomonotsüütiline leukeemia

AML põhjused ja riskitegurid

Äge müeloidne leukeemia on põhjustatud luuüdi müeloidse liini arenevate rakkude DNA kahjustusest, mis provotseerib veelgi verekomponentide ebanormaalset tootmist. AML-i korral sünteesib luuüdi ebaküpseid rakke, mida nimetatakse müeloblastideks. Need ebanormaalsed rakud ei saa korralikult toimida ja hakkavad rikkaliku jagunemise ja kasvuga luuüdi terveid elemente välja tõrjuma.

Enamikul juhtudel on ebaselge, mis põhjustab DNA mutatsiooni, kuid on kindlaks tehtud, et AML-i soodustavad mitmed tegurid, sealhulgas varasemad hematoloogilised häired, pärilikud põhjused, kokkupuude keskkonnaga ja ravimite mõju. Enamikul äsja alguse saanud AML-iga patsientidel ei ole siiski tuvastatavat põhjust.

Eelnevad hematoloogilised häired. Kõige levinumaks arengu põhjuseks peetakse müelodüsplastilist sündroomi (MDS). See on teadmata etioloogiaga luuüdi häire, mis esineb kõige sagedamini eakatel patsientidel ja väljendub progresseeruvas tsütopeenias, mis areneb mitme kuu või aasta jooksul. Selle sündroomiga patsientidel esineb ka riskiastmeid. Näiteks rõngakujuliste sideroblastidega refraktaarse aneemia korral on AML-i tekkerisk oluliselt väiksem kui MDS-iga patsientidel, kellel on suurenenud blastrakkude arv.

Kaasasündinud häired. Kaasasündinud haigused, mis soodustavad patsiente AML-i tekkeks, on järgmised: Bloomi sündroom, Downi sündroom, kaasasündinud neutropeenia, Fanconi aneemia ja neurofibromatoos. Tavaliselt areneb neil patsientidel äge müeloidleukeemia lapsepõlvest, kuid see võib ilmneda ka küpsemas eas.

Kliinilistes uuringutes on täheldatud, et AML-i leviku oht suureneb märkimisväärselt regulaarse kokkupuute korral benseeniga. Seda kemikaali kasutatakse lahustina erinevates tööstusharudes (keemiatehased, rafineerimistehased, kumm ja jalatsid). Benseeni leidub liimainetes, puhastusvahendites, värvides ja sigaretisuitsus. AML-iga on seostatud ka kokkupuudet formaldehüüdiga, kuid täpne mõju pole veel teada.

Keemiaravi. AML esineb sagedamini patsientidel, kes on varem läbinud keemiaravi. Mõned ravimid on tihedalt seotud sekundaarse leukeemia tekkega ("Mekloretamiin", "Prokarbasiin", "Klorambutsiil", "Melfalaan", "Etoposiid", "Teniposiid" ja "tsüklofosfamiid").

Risk suureneb, kui patsient saab kiiritusravi samaaegselt nende keemiaravi ravimitega. Sekundaarsed leukeemiad tekivad umbes 10 aastat pärast Hodgkini tõve, mitte-Hodgkini lümfoomi või lapseea ägeda lümfotsütaarse leukeemia ravi. Sekundaarne leukeemia võib tekkida ka pärast rinna-, munasarja- või muude vähivormide ravi.

Kokkupuude kiirgusega. Suure kiirgusega kokkupuute mõju on AML-i ja ka ägeda lümfoblastse leukeemia teadaolev riskitegur. Seda märgiti esmakordselt Jaapani ellujäänute seas pärast Hiroshima ja Nagasaki aatomipommitamist. 6–8 aasta jooksul pärast traagilisi sündmusi ilmnesid paljudel jaapanlastel ägeda müeloidse leukeemia tunnused.

Ebasoodsat kokkupuudet kiirgusega võib täheldada vähiravi kiiritusravi ajal, samuti teatud tüüpi diagnostiliste testide (röntgenikiirgus, fluoroskoopia, kompuutertomograafia) korral.

Põhjused on teadmata, kuid on täheldatud, et mehed põevad AML-i sagedamini kui naised. Samuti esineb haigus sagedamini kaukaaslastel. Tõestamata riskitegurid hõlmavad elamist kõrge elektromagnetkiirgusega piirkonnas, kokkupuudet pestitsiidide, pleegitajate ja juuksevärvidega.

KML-i tekke põhjused ja riskitegurid

Tervel inimesel on keharakkude tuumas 23 paari kromosoome. KML-i põdevatel inimestel esineb luuüdi rakkudes kromosoomide struktuuri rikkumine, mis seisneb saidi liikumises 22. kromosoomist 9. kromosoomi. Ultralühike kromosoom 22, mida nimetatakse ka Philadelphiaks (linna järgi, kus see esmakordselt avastati), esineb 90% KML-iga inimeste veres.

Nende kromosomaalsete muutuste taustal moodustuvad uued geenid, mis hakkavad üle tootma ensüümi türosiinkinaasi. Seejärel põhjustab suur hulk türosiinkinaasi luuüdi rakkude ebanormaalset jagunemist, mis aitab kaasa kroonilise müeloidse leukeemia tekkele. Ebanormaalsed valged verelibled ei arene ega sure normaalselt, kuid jagunevad suurel hulgal, tõrjuvad välja terved vererakud ja kahjustavad luuüdi.

Seni pole AML-i ilmnemise täpseid põhjuseid selgitatud. Praeguseks on üldiselt aktsepteeritud, et äge müeloidne leukeemia areneb müelopoeesi eellasrakkude mutatsioonide kuhjumise taustal. Välja arvatud mõned erinevused, on tegurid, mis suurendavad CML-i tekke riski, sarnased AML-iga.

Nõrgenenud immuunsus. Kliinilised uuringud on näidanud, et immuunsupressiooniga, näiteks AIDS-iga inimestel on 3 korda suurem tõenäosus haigestuda KML-i võrreldes üldpopulatsiooniga. Samuti on täheldatud tsütostaatikumide kahjulikku mõju inimestele, kes on sunnitud neid võtma pärast elundisiirdamist. Sel juhul risk kahekordistub.

Põhjused pole täielikult mõistetavad, kuid pärast statistilist analüüsi selgus, et põletikuliste soolehaigustega patsientidel, nagu haavandiline koliit või Crohni tõbi, on suurem tõenäosus haigestuda KML-i võrreldes üldpopulatsiooniga.

Pestitsiidid. Mitmed uuringud on näidanud, et meestel, kes puutuvad igapäevaselt kokku pestitsiididega (talupidajad, põllumajandustöötajad), on suurenenud risk kroonilise müeloidse leukeemia tekkeks. Üldrahvastikuga võrreldes suureneb risk umbes 40%.

Sugu, vanus ja muud riskitegurid. Sarnaselt AML-iga nakatab KML sagedamini Euroopa mehi. Rasvumise kahjulikest mõjudest on teatatud 4 uuringust. Ülekaalulisus suurendab haigestumise tõenäosust umbes 25%.

Sümptomid

Enamik nii ägeda kui ka kroonilise müeloidse leukeemia kliinilisi ilminguid ja tunnuseid on seotud tervete luuüdi kasvajate nihkumisega ebanormaalsete rakkude poolt. Sel põhjusel eristatakse haiguse käigus 4 peamist sündroomi:

• Aneemiline. Punaste vereliblede arvu vähenemine põhjustab väsimust, südame löögisageduse kiirenemist, kahvatust ja õhupuudust.
• Immuunpuudulikkusega. Valgevereliblede normaalse tootmise puudumine muudab patsiendid vastuvõtlikumaks infektsioonidele, kuna ebanormaalsetel rakkudel puuduvad mehhanismid, mis aitavad kaasa täielikule immuunvastuse tekkele.
• Joovastav. Müeloidse leukeemia varajased nähud on sageli mittespetsiifilised ja võivad jäljendada gripi või muude külmetushaiguste sümptomeid. Tavalisteks sümptomiteks on palavik, väsimus, kaalulangus, halb isutus, õhupuudus, aneemia, petehhiad (veritsevad laigud nahal), luu- ja liigesevalu.
• Hemorraagiline. Trombotsüütide sünteesi vähenemine põhjustab kergeid verevalumeid või verejooksu koos väiksema traumaga.

Lisaks on CML-i korral põrn enam kui 50% juhtudest suurenenud. See võib ulatuda nii suureks, et hakkab kõhuorganeid pigistama. Põrna suurenemist seostatakse mõnikord AML-iga, kuid see protsess on tavaliselt aeglane ja valutu.

Leukotsüütide infiltratsiooni tõttu tekib mõnel patsiendil igemete turse. Harvadel juhtudel on AML-i esmaseks sümptomiks tiheda leukeemilise massi või kasvaja (kloroom) moodustumine väljaspool luuüdi. Lümfisõlmede suurenemist ja paraneoplastilist nahapõletikku esineb AML-i puhul väga harva.

Etapid

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kulgemise jagamine faasideks võimaldab arstidel paremini planeerida ravi ja prognoosida haiguse tulemust.

Krooniline faas	Veri ja luuüdi sisaldavad vähem kui 10% blastrakke. Faas võib kesta mitu aastat, kuid ilma piisava ravita haigus progresseerub ja liigub järgmistesse arengufaasidesse. Umbes 90% patsientidest diagnoositakse KML kroonilises faasis. Võib esineda kliinilisi ilminguid. Tavaliselt väljenduvad need üldise nõrkuse ja kerge kaalulangusena ning kõht võib splenomegaalia tõttu suureneda.
Kiirenduse (kiirenduse) faas	Selle faasi ühtset määratlust ei ole veel välja töötatud, kuid ülemineku peamiseks kriteeriumiks peetakse blastide arvu suurenemist 10-lt 19%-le või üle 20% basofiilidest perifeerses veres. Basofiilid sisaldavad mõnikord lisaks Philadelphia kromosoomile ka tsütogeneetilisi muutusi.
Plahvatuskriis	Oma käigult meenutab see ägedat müeloidleukeemiat. Selles faasis suureneb täiendavaid geneetilisi muutusi sisaldavate plahvatuste arv 20 protsendini või rohkemgi. 25% juhtudest võivad blastid tunduda ebaküpsed rakud ägeda lümfotsütaarse leukeemia või ägeda müeloidse leukeemia korral. Selle faasi kliinilisteks ilminguteks on palavik, põrna suurenemine ja kehakaalu langus.

Seni ei ole ägeda müeloidse leukeemia staadiumi määramiseks standardeid välja töötatud, kuid tavaks on eristada 3 võtmefaasi, lähtudes haiguse üldisest kulgemisest.

Äsja diagnoositud AML	Faas vastab äsja diagnoositud leukeemiale, mida varem ei olnud sihipäraselt ravitud. Võimalik, et patsiendile on varem välja kirjutatud ravimid haiguse sümptomite (palavik, verejooks) leevendamiseks, kuid mitte ebanormaalsete rakkude kasvu pärssimiseks. Kursuse selles etapis leitakse kuni 20% blastrakke.
Remissioon	Faas tähendab, et patsient sai sobivat ravi, mille taustal verepilt normaliseerus. Remissiooni peamiseks kriteeriumiks on vähem kui 5% blastrakkude olemasolu aspiraadis ja nende puudumine perifeerses veres ja tserebrospinaalvedelikus.
Taastumine	Kliinilised ilmingud ja patoloogilised muutused perifeerses veres ja aspiraadis taastusid pärast ravi.

Kõige tavalisemad müeloidse leukeemia tüübid

Küpsemisega äge müeloidleukeemia (M2) moodustab umbes 25% kõigist AML juhtudest. Alatüüpi iseloomustab 8. kromosoomi osa liikumine 21. kromosoomi. Mõlemal pool splaissimist moodustub uus DNA komplekt fragmentidest, mis varem kodeerisid RUNX1 ja ETO valke. Seejärel need kaks järjestust ühinevad ja hakkavad kodeerima ühte suurt valku nimega M2 AML, mis võimaldab rakul takistamatult jaguneda.

Kroonilist granulotsüütilist leukeemiat esineb kõige sagedamini KML-i korral. See tähendab, et mis tahes patoloogiline tegur, mis kutsub esile muutusi kromosoomikomplektis, mõjutab blastrakke, millest seejärel moodustuvad granulotsüüdid. Seda KML-i vormi esineb umbes 95% juhtudest.

Diagnostika

Leukeemia diagnoosi kinnitamiseks võib tellida mitmeid uuringuid. Diagnostika võimaldab määrata ka haiguse tüübi ja saadud andmete põhjal valida parima ravimeetodi. Ägeda või kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosi kinnitamise diagnostilise protsessi aluseks on laboratoorsed uurimismeetodid.

Täielik vereanalüüs (CBC). Enamikul patsientidest tehakse müeloidse leukeemia esialgne diagnoos pärast CBC-d. Testi põhiolemus on vererakkude (erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid) loendamine. UAC tehakse sageli regulaarse tervisekontrolli osana. KML-iga inimestel suureneb leukotsüütide arv märkimisväärselt (tavaliselt granulotsüütide tõttu) koos trombotsütoosi ja basofiiliaga. Lisaks täheldatakse verevalemis ebaküpse leukopoeesi elemente. Kui patsientidel on pärsitud muud luuüdi kasvud, väheneb erütrotsüütide arv. Leukotsüütide üldarvu suurenemise tõttu nimetatakse leukeemiat mõnikord leukeemiaks.

Aspiratsioon ja biopsia. Müeloidleukeemia määramiseks ei ole leitud spetsiifilisi kasvajamarkereid, mistõttu enamikul juhtudel diagnoositakse need biopsia ja aspiratsiooni kombinatsiooni abil. See on ainus kindel viis diagnoosi kinnitamiseks. Aspiratsioon on protseduur, mis võimaldab õhukese nõelaga eemaldada luuüdi vedel osa ja biopsia võtab tahke proovi. Need 2 protseduuri on väga sarnased ja sageli tehakse neid samal ajal, et saada täpsemat teavet luuüdi seisundi kohta.

Tüüpiline aspiratsiooni ja biopsia koht on vaagnaluu niudehari. Pärast bioloogilise materjali kogumist teostab patoloogilise anatoomia spetsialist saadud proovide üksikasjalikku uurimist. Üks peamisi kriteeriume, mis näitab AML-i patsiendil, on rohkem kui 20% blastide olemasolu veres ja aspiraadis.

Analüüs seisneb leukeemiliste rakkude testimises teatud geenide, valkude ja muude nende pahaloomulisusele viitavate tegurite osas. Selle uuringu põhjal saab edasi arendada individuaalset sihtravi.

Geneetilised uuringud. Võimaldab määrata AML-i genotüübi ja valida patsiendile optimaalse ravivõimaluse. Lisaks saab analüüsi tulemusi edaspidi kasutada raviprotsessi jälgimiseks.

Tsütogeneetilised uuringud. Geneetilise testimise tüüp, mida kasutatakse raku kromosoomide analüüsimiseks. Mõnikord võib seda uuringut teha perifeersete vererakkudega, kuid täpse diagnoosi tegemiseks on vaja luuüdist võetud koeproove.

Pärast KML-i ravi alustamist korratakse tsütogeneetilist ja/või molekulaarset testimist mõne teise luuüdi prooviga, et loendada uuesti Philadelphia kromosoomi sisaldavate rakkude arv ja hinnata keemiaravi efektiivsust.

Enamiku patsientide jaoks on Philadelphia kromosoomi ja BCR-ABL sulandgeeni olemasolu KML-i esinemise peamine marker. Vähesel arvul patsientidel on Philadelphia kromosoom rutiinsete testide käigus tuvastamatu, hoolimata BCR-ABL sulandgeeni olemasolust ja vererakkude arvu suurenemisest. Kuid sel juhul on ravitaktika sama, mis tuvastatava Philadelphia kromosoomiga patsientidel.

Pildistamise uurimismeetodid. Need on ette nähtud leukeemia mõju hindamiseks teistele kehaosadele. Näiteks kasutatakse mõnikord põrna vaatamiseks ja mõõtmiseks leukeemiaga patsientidel kompuutertomograafiat ja ultraheli.

Kui kiiresti see areneb?

KML-i kroonilise faasi kestuse ja blastse kriisi alguse ennustamiseks ei ole välja töötatud spetsiifilisi meetodeid. Siiski on tavaks pidada ebasoodsateks teguriteks leukotsüütide taseme järsku tõusu, hepatosplenomegaaliat ja blastide protsendi suurenemist punases luuüdis. Sama kehtib ka AML-i kohta.

Kursuse ja ravi tunnused patsientide erikategooriates

Haiguse kulg, olenevalt vanusest ja soost, ei ole väga erinev. Ainus tegur, mida tuleb arvesse võtta, on patsientide kaal ja vanus, kuna need omadused mõjutavad ravimite annust.

Rasedus. Raseduse ajal diagnoositakse müeloidleukeemiat väga harva, umbes 1 juhtu 300 000-st. Veelgi enam, kui te ei alusta õigeaegset ravi, on spontaanse abordi tekkimise tõenäosus suur. Lisaks võib blastrakkude suurenenud sisaldus veres põhjustada emakasisest kasvupeetust, provotseerida enneaegset sünnitust või põhjustada loote emakasisest surma.

Hoolimata hematoplatsentaarse barjääri olemasolust, mis kaitseb loodet keemiaravi mõjude eest, võib raseduse varases staadiumis soovitada rasedust katkestada. Kui diagnoos tehti 2-3 trimestril, siis reeglina viiakse ülejäänud rasedus läbi keemiaravi varjus. Lisaks tuleks keemiaravi ajal hoiduda rinnaga toitmisest.

Ravi

Müeloidse leukeemia ravis on optimaalse ravitaktika loomiseks vajalik mitmete spetsialistide koostöö. Eriti oluline on, et patsient oleks onkoloogi ja/või hematoloogi järelevalve all.

Ravivõimalused sõltuvad mitmest tegurist, sealhulgas haiguse faasist, oodatavatest kõrvalmõjudest, patsiendi eelistustest ja organismi üldisest seisundist.

Suunatud teraapia. See on teatud tüüpi ravi, mis on suunatud pahaloomuliste rakkude geenidele, nende valkudele ja koekeskkonnale, mis soodustab leukeemia kasvu ja ellujäämist. Sihtteraapia blokeerib pahaloomuliste rakkude kasvu ja levikut, piirates samal ajal tervete kudede kahjustamist.

AML-i sihipäraste ravimite väljakirjutamine sõltub otseselt pahaloomulistes rakkudes tekkinud mutatsioonide spetsiifilisusest. Näiteks "Midostaurin" (Rydapt) on näidustatud FLT3 geenimutatsiooniga patsientidele (25-30% juhtudest). Enasideniibi (IDHIFA) soovitatakse inimestele, kellel on IDH2 mutatsiooniga korduv või refraktaarne AML.

KML-i korral on toimeainete sihtmärk ensüüm türosiinkinaas BCR-ABL. On 5 peamist ravimit, mida nimetatakse türosiinkinaasi inhibiitoriteks (TKI): Imatiniib (Gleevec), Dasatiniib (Sprycel), Nilotiniib (Tasigna), Bosutiniib (Bosulif) ja Pontiniib (Iclusig). Kõik 5 ravimit võivad peatada BCR-ABL ensüümi, põhjustades CML-rakkude kiiret surma.

Oluline on märkida, et TKI võtmise ajal peaksid mehed ja naised vältima lapse eostamist. Vastasel juhul on suur oht spontaanseks abordiks, loote emakasiseseks surmaks või raskete väärarengutega lapse sünniks. Lisaks võib patsientidel tekkida KML-ravi kõrvalmõjuna idiopaatiline müelofibroos.

Keemiaravi. Selle rühma ravimid on ette nähtud pahaloomuliste rakkude hävitamiseks, pärssides nende kasvu- ja jagunemisvõimet. Ravimite manustamisvorm võib olla intravenoosne, subkutaanne süstimine või tablettide kujul. Keemiaravi režiim koosneb tavaliselt teatud arvust tsüklitest, mis antakse teatud aja jooksul. Patsient võib korraga võtta 1 või mitu ravimit.

See on AML-i peamine ravimeetod. Tüsistuste sagedase arengu tõttu on raviprotsess üsna keeruline, seetõttu tuleks keemiaravi kursusi läbi viia spetsialiseeritud haiglate baasil. Patsientide ravis on tavaks eristada 4 faasi:

1. Remissiooni esilekutsumine.
2. Ankurdamine.
3. Intensiivistamine.
4. Toetav ravi (2-5 aastat).

Kõige sagedamini kasutatav kombinatsioon on tsütarabiin (Cytosar-U) ja antratsükliin, näiteks daunorubitsiin (tseerubidiin) või idarubitsiin (idamütsiin). Mõned vanemad inimesed ei saa neid ravimeid võtta ja nende asemel võib kasutada detsitabiini (Dacogen), asatsitidiini (Vidaza) ja/või väikeseid tsütarabiini annuseid.

Remissiooni saavutamiseks on reeglina vaja 2-5 keemiaravi kuuri, mille järel patsient siseneb konsolideerimisfaasi ja talle määratakse veel mitu protseduuri. Toetav ravi algab ligikaudu nädal pärast kõvenemisperioodi lõppu. Kui järgitakse kaasaegseid protokolle, on stabiilne remissioon saavutatav 60% patsientidest ja taastumine - 30% patsientidest.

Reeglina on KML-i korral ette nähtud hüdroksüuurea preparaadid (Droxia, Hydrea), mis aitavad hästi leukotsüütide arvu vähendada. Keemiaravi võib aidata teie verepildil mõne päeva või nädala jooksul normaliseeruda, vähendades samal ajal põrna suurust. Hüdroksüuurea preparaadid aga ei vähenda Philadelphia kromosoomiga rakkude sisaldust ega avalda nii tugevat mõju blastse kriisi faasis. Hoolimata asjaolust, et hüdroksüuureal on vähe kõrvaltoimeid, soovitatakse enamikul äsja diagnoositud KML-iga patsientidel võtta Imatiniibi või mõnda muud TKI-d. See tähendab, et patsiendid ei vaja hüdroksüuureat või kasutavad seda vaid lühikest aega.

Tüvirakkude/luuüdi siirdamine. See on meditsiiniline protseduur, mille käigus kahjustatud luuüdi asendatakse terve doonori vereloome tüvirakkudega. Seda meetodit peetakse mõlemat tüüpi leukeemia kõige tõhusamaks raviks. Tüvirakkude siirdamist on kahte tüüpi:

• allogeenne - siirdamine ühilduvalt doonorilt (tavaliselt sugulaselt);
• autoloogne - oma luuüdi siirdamine.

Siirdamise edukust mõjutavad haiguse faas, eelneva ravi tulemused, patsiendi vanus ja üldseisund. Kuigi siirdamine on ainus meetod, mis suudab tagada KML-ist täieliku taastumise, kasutatakse seda kõrvaltoimete suure riski tõttu harvemini kui TKI-d.

Immunoteraapia. Meetod suurendab organismi loomulikke kaitsemehhanisme, et aktiveerida need võitluses müeloidleukeemiaga. Immunoteraapia hõlmab immunokomponentidel põhinevate ravimite kasutamist, mis on valmistatud laboris või looduslikes tingimustes. Interferoon (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) on tõhus ravimite rühm, mis võib vähendada leukotsüütide arvu ja mõnel juhul isegi Philadelphia kromosoomi sisaldavate rakkude arvu.

Enne imatiniibi kättesaadavaks tegemist oli interferoonravi kroonilise faasi KML-i ravi alustalaks. Praegu ei soovitata Interferooni esmavaliku ravimina, kuna mitmed uuringud on näidanud, et TKI-d toimivad paremini ja põhjustavad vähem kõrvaltoimeid. Samal ajal, erinevalt ITK-st, on "Interferoon" raseduse ajal ohutu võtta.

Uued ravimeetodid. Enamik suuremaid hematoloogia- ja vähikeskusi osaleb aktiivselt kliinilistes uuringutes, mille eesmärk on suurendada müeloidse leukeemia eduka paranemise kiirust. Arstiga konsulteerides on vaja selgitada eksperimentaalravi saamiseks uurimisprojektides osalemise võimalust.

Praegu katsetavad paljutõotavad tehnikad hõlmavad järgmist:

• "Imatiniibi" kombinatsioonid teiste ravimitega;
• uute info- ja sidetehnoloogia kasutamise skeemide väljatöötamine;
• vaktsiinide väljatöötamine BCR-ABL vastu;
• uute tüvirakkude siirdamise meetodite väljatöötamine, mille eesmärk on vähendada kõrvaltoimeid.

Alternatiivne ravi. Müeloidleukeemiad on väga tõsised haigused, mida iseloomustab kõrge suremus ja suured raviraskused. Sel põhjusel on rahvapäraste ravimite kasutamine patsiendile ebaefektiivne või isegi kahjulik. Patsiendid võivad soovi korral võtta kõrvitsa-, mustika- või kasepungadel valmistatud keetmisi, kuid ainult lisaks põhiravile.

Taastusravi

Protokollid ei näe ette konkreetset rehabilitatsiooniprogrammi, kuid patsiendi enesetunde parandamiseks võib soovitada füsioteraapia kursusi, ravivanne, oksüteraapiat, psühholoogilist tuge ja tasakaalustatud toitumist. On oluline, et patsient oleks rehabilitatsiooniperioodil olnud spetsialisti järelevalve all, kes mõistaks patsiendi seisundit ja suudaks kõrvaldada ravi kõrvalmõjud.

Taastumine

Enamikul juhtudel tekib ägeda müeloidse leukeemiaga patsientidel pärast keemiaravi retsidiiv. Sellistel juhtudel on soovitatav autoloogsete tüvirakkude siirdamine. Mitmed hematoloogilised keskused, mis järgivad seda ravitaktikat teisel remissioonil või esimese retsidiivi alguses, saavutavad patsientide paranemise 25–50% juhtudest.

Nii kõrged tulemused saavutati seetõttu, et paljud patsiendid säilitasid oma tüvirakud esimese remissiooni ajal, misjärel tehti neile edukas siirdamine. Tüvirakkude kogumine pärast ägenemist ei ole nii tõhus, kuna vähem kui pooled keemiaravi saavatest patsientidest saavutavad teise remissiooni. Kõige optimaalsem lahendus patsientidele, kellel ei ole varem säilinud tüvirakke, on allogeenne siirdamine.

Kui patsiendil puudub võimalus tüvirakkude siirdamiseks, on sellistel juhtudel peamiseks terapeutiliseks taktikaks suurte annuste keemiaravi määramine.

Vastupidav vool

Enamik patsiente saavutab pärast esmast AML-ravi remissiooni (ilma nähtude ja sümptomiteta). Kuid mõnedel patsientidel jäävad väikesed muteerunud rakkude osad kehasse isegi pärast täielikku keemiaravi. Aja jooksul suureneb kahjustatud rakkude arv, kuni need avastatakse testides või kuni sümptomid taastuvad. Seda seisundit nimetatakse resistentseks leukeemiaks.

Pärast ravi lõppu peab arst andma patsiendile isikuandmeid resistentse müeloidse leukeemia tekkeriski kohta.

Tüsistused

Müeloidleukeemial on tohutul hulgal tüsistusi, mis arenevad nii põhihaiguse käigu taustal kui ka keemiaravi ravimite võtmise tulemusena. Suurenenud surmaohu ja elukvaliteedi languse tõttu valmistavad arstid aga suurimat muret järgmised kolm:

• Ebaküpsete blastrakkude arvu patoloogilise suurenemise tõttu nihkuvad normaalsed verekasvud, mis viib organismi immuunmehhanismide rikkumiseni.

• Verejooks. Vere hüübimissüsteemi patoloogiliste muutuste taustal on AML-iga inimesed vastuvõtlikumad äkilisele sisemisele verejooksule.
• Viljatus. Paljud AML-i ravis kasutatavad ravimid põhjustavad kõrvaltoimena steriilsust. Reeglina on see ajutine, kuid mõnel juhul võib see olla ka püsiv.

Prognoos (eeldatav eluiga)

AML-i puhul määrab prognoos patoloogilises protsessis osalevate rakkude tüübi, patsiendi vanuse ja ravi adekvaatsuse. Standardsed kaasaegsed ravimeetodid suurendavad täiskasvanud patsientide (kuni 60-aastaste) elulemust, kuid vanematel patsientidel on see näitaja palju väiksem.

KML-i põdevate patsientide eeldatav eluiga ei ületa 3,5 aastat alates diagnoosimise kuupäevast. Plahvatuskriisi faas on eriti eluohtlik. See moodustab 85% kõigist KML-i surmajuhtumitest. Õigeaegne ja asjakohane ravi võimaldab patsiendil haiguse avastamise hetkest tõsta elulemust keskmiselt 5-6 aasta võrra.

Dieet

Verehaigusi põdevatele patsientidele on ette nähtud tabel number 11. Toitumises tuleks rõhku panna lihale, kanamunadele, piimale, juustule ja keefirile. Samuti on vitamiinide kaotuse täiendamiseks vajalik regulaarne köögiviljade ja puuviljade tarbimine. Päevane kalorikogus peab ulatuma vähemalt 4500 kcal-ni.

Profülaktika

Müeloidleukeemia spetsiifiline profülaktika puudub. Riskirühma kuuluvatel inimestel võib ainult soovitada välistada kokkupuude benseeni, pestitsiidide ja radioaktiivsete elementidega. Üks ravijärgse profülaktika eesmärke on regulaarselt kontrollida haiguse ägenemise suhtes. Seetõttu on soovitatav igal aastal läbida ennetav läbivaatus, mis hõlmab tingimata üldist vereanalüüsi.

Müeloidleukeemia ravi Iisraelis

Iisraeli ägeda müeloidse leukeemia ravi statistika kohaselt saavutavad patsiendid 90% juhtudest stabiilse remissiooni ja enam kui pooled neist lõpevad täieliku taastumisega.

Iisraeli kliinikutes põhineb hematoloogiliste haiguste ravi arenenud meditsiinitehnoloogiatel, spetsialistide tohutul praktilisel kogemusel ja kaasaegsetel protokollidel, et suurendada patsientide ellujäämist.

Müeloidleukeemia testid tehakse kliinikute või spetsialiseeritud meditsiinikeskuste hematoloogiaosakondades. Diagnostika hõlmab järgmist:

• Patsiendi esmane läbivaatus ja teabe kogumine haiguse ajaloo, selle arengu dünaamika ja sümptomite kohta.
• Laboratoorsed uurimismeetodid, sealhulgas hemogramm ja biokeemiline vereanalüüs. Samuti tehakse tsütogeneetilist testimist, et tuvastada geneetilisi muutusi ja hinnata mikroskoopiliselt kromosoomide seisundit vererakkudes, luuüdis ja lümfisõlmedes.
• Nimmepunktsioon hõlmab luuüdi proovide võtmist ja ebanormaalsete rakkude tuvastamist. Reeglina tehakse tara nimmepiirkonnast kohaliku tuimestuse all, kasutades spetsiaalset punktsiooninõela.
• Luuüdi biopsia on leukeemia diagnoosimise peamine meetod. Ta kinnitab diagnoosi ja määrab haiguse tüübi. Arst kogub kudesid kohaliku tuimestuse all või võib patsiendi soovil kasutada intravenoosset sedatsiooni.
• Ultrasonograafia näitab kõhupiirkonna lümfisõlmede suurenemist ning võimaldab hinnata ka maksa, põrna ja neerude struktuuri ja suurust.

Lisaks sellele diagnostilisele standardile võib arst määrata täiendavaid uurimismeetodeid, samuti suunata konsultatsiooniks teisi spetsialiste.

Iisraeli kaasaegsete ravimeetodite hulgas kasutatakse järgmist:

• Keemiaravi, mille eesmärk on pärssida pahaloomuliste rakkude kasvu ja jagunemist. Tehnika põhineb efektiivsuse suurendamise ja kõrvaltoimete riski vähendamise põhimõtetel.
• Monoklonaalse ravi meetod, mis põhineb spetsiaalsete antikehade kasutamisel, mis ründavad selektiivselt ebatüüpilisi rakke.
• Tüvirakkude siirdamine on kõige radikaalsem ravimeetod, enamikul juhtudel võimaldab see haigust täielikult kõrvaldada.
• Sihtteraapia, mis põhineb sihipärase toime põhimõttel otse pahaloomulisele rakule ilma terveid kehakudesid kahjustamata.

Individuaalne lähenemine igale patsiendile ja uusimate tehnoloogiate kasutamine on Iisraeli kliinikutes kasutatavad ravi peamised põhimõtted. Selline taktika võib oluliselt suurendada patsiendi taastumisvõimalusi, samuti parandada edasise elukvaliteedi prognoosi.

Iisraeli parimad haiglad

Meditsiinikeskus "Herzliya". Kogenud hematoloogid tagavad oma patsientidele tõhusa leukeemiaravi. Herzliya erahaigla on Iisraeli juhtiv raviasutus, mis pakub oma patsientidele esmaklassilist arstiabi ja parimaid ravistandardeid. Hematoloogiliste haiguste ravi Herzliya meditsiinikeskuses põhineb viimastel teaduslikel arengutel, mis võimaldavad teil saavutada muljetavaldavaid tulemusi haiguse kõigil etappidel ja täita kõige rangemaid patsiendi ohutusstandardeid. Herzliya meditsiinikeskuse erahaiglas on olemas kõik tingimused igasuguse keerukusega diagnostikaks ja raviks.

Spetsialistid pakuvad oma patsientidele kaasaegseid keemiaravi, luuüdi siirdamise ja ka muid ravimeetodeid, et saavutada leukeemia ravis maksimaalseid tulemusi. Arstide peamine eesmärk on parandada patsientide ellujäämist ja elukvaliteeti. Assuta kliinikus saavad patsiendid individuaalset ravi, mis põhineb geneetilisel informatsioonil hematoloogilise patoloogia tüübi kohta. Haiglas töötab ekspertide meeskond, kes katsetab pidevalt uusi viise leukeemia vastu võitlemiseks. See tähendab, et Assuta haigla patsiendid saavad osaleda uute raviprotokollide kliinilistes uuringutes, mida teistes haiglates pole.

Definitsioon. Krooniline müeloidleukeemia on müeloproliferatiivne haigus, mille käigus moodustuvad eellasrakkude kasvaja luuüdi kloonid, mis on võimelised diferentseeruma valdavalt neutrofiilsete seeriate küpseteks granulotsüütideks.

ICD10: C92.1 – krooniline müeloidne leukeemia.

Etioloogia. Haiguse etioloogiline tegur võib olla nakatumine latentse viirusega. Käivitav tegur, mis paljastab latentse viiruse antigeenid, võib olla ioniseeriv kiirgus, toksiline toime. Ilmub kromosomaalne aberratsioon - nn Philadelphia kromosoom. See on 22. kromosoomi pika õla osa vastastikuse translokatsiooni tulemus 9. kromosoomiks. 9. kromosoom sisaldab abl protoonkogeeni ja kromosoom 22 sisaldab protoonkogeeni c-sis, mis on ahvi sarkoomiviiruse (viirust transformeeriv geen) rakuline homoloog, samuti bcr geeni. Philadelphia kromosoom esineb kõigis vererakkudes, välja arvatud makrofaagid ja T-lümfotsüüdid.

Patogenees. Etioloogiliste ja vallandavate tegurite mõjul ilmub luuüdi eellasrakust kasvajakloon, mis on võimeline diferentseeruma küpseteks neutrofiilideks. Kasvaja kloon levib luuüdis, tõrjudes välja normaalsed hematopoeetilised kasvud.

Veres ilmub tohutu hulk neutrofiile, mis on võrreldavad erütrotsüütide arvuga - leukeemia. Üheks hüperleukotsütoosi põhjuseks on Philadelphia kromosoomiga seotud bcr ja abl geenide seiskumine, mis põhjustab neutrofiilide arengu lõpliku lõpuleviimise viivitust koos apoptoosi (loomuliku surma) antigeenide ekspressiooniga nende membraanil. Põrna fikseeritud makrofaagid peavad need antigeenid ära tundma ja eemaldama verest vanad, kulunud rakud.

Põrn ei suuda toime tulla kasvaja kloonist pärinevate neutrofiilide hävimise kiirusega, mille tulemusena moodustub algul kompenseeriv splenomegaalia.

Seoses metastaasidega tekivad nahas, teistes kudedes ja elundites kasvaja vereloome kolded. Leukeemiline infiltratsioon põrna aitab kaasa selle edasisele suurenemisele. Hiiglaslikus põrnas hävivad intensiivselt ka normaalsed erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid. See on üks peamisi hemolüütilise aneemia ja trombotsütopeenilise purpuri põhjuseid.

Müeloproliferatiivne kasvaja läbib oma arengu ja metastaaside moodustumise käigus mutatsioone ja muutub monoklonaalsest multiklonaalseks. Seda tõendab rakkude ilmumine veres, lisaks Philadelphia kromosoomile, karüotüübi aberratsioone. Selle tulemusena moodustub blastrakkude kontrollimatu kasvajakloon. Tekib äge leukeemia. Südame, kopsude, maksa, neerude leukeemia infiltratsioon, progresseeruv aneemia, trombotsütopeenia ei sobi kokku eluga ja patsient sureb.

Kliiniline pilt. Krooniline müeloidne leukeemia läbib oma kliinilises arengus 3 etappi: esialgne, ulatuslik healoomuline (monoklonaalne) ja terminaalne pahaloomuline (polüklonaalne).

esialgne etapp vastab luuüdi müeloidsele hüperplaasiale kombinatsioonis väikeste muutustega perifeerses veres ilma mürgistusnähtudeta. Selles staadiumis haigus ei näita mingeid kliinilisi sümptomeid ja jääb sageli märkamatuks. Ainult üksikjuhtudel võivad patsiendid tunda tuima, valutavat valu luudes ja mõnikord ka vasakpoolses hüpohondriumis. Kroonilise müeloidse leukeemia algstaadiumis saab ära tunda "asümptomaatilise" leukotsütoosi juhusliku tuvastamise, millele järgneb rinnaku punktsioon.

Objektiivne uurimine algstaadiumis võib näidata põrna kerget suurenemist.

Laiendatud staadium vastab monoklonaalse kasvaja proliferatsiooni perioodile mõõduka metastaasiga (leukeemiline infiltratsioon) väljaspool luuüdi. Seda iseloomustavad patsientide kaebused progresseeruva üldise nõrkuse, higistamise kohta. Kehakaal on kadunud. Tekib kalduvus püsivatele külmetushaigustele. Häiritud valust luudes, vasakpoolses põrna piirkonnas, patsiendid märkavad end ise. Mõnel juhul on võimalik pikaajaline subfebriili seisund.

Objektiivsel uurimisel tuvastatakse raske splenomegaalia. Elund võib hõivata kuni poole kõhuõõne mahust. Põrn on tihe, valutu ja äärmiselt väljendunud splenomegaaliaga on tundlik. Põrnainfarkti korral tekib äkitselt intensiivne valu vasakusse kõhupoolde, kõhukelme hõõrumismüra üle infarkti tsooni ja kehatemperatuur tõuseb.

Käe vajutamisel rinnakule võib patsient tunda tugevat valu.

Enamikul juhtudel leitakse leukeemilise elundi infiltratsiooni tõttu mõõdukas hepatomegaalia.

Võib ilmneda teiste elundite kahjustuse sümptomid: mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, müokardi düstroofia, pleuriit, kopsupõletik, leukeemiline infiltratsioon ja/või verejooks võrkkestas, menstruaaltsükli häired naistel.

Kusihappe liigne tootmine neutrofiilide tuumade lagunemise ajal põhjustab sageli uraadikivide moodustumist kuseteedes.

Terminali etapp vastab luuüdi polüklonaalse hüperplaasia perioodile koos erinevate kasvajakloonide mitme metastaasiga teistesse organitesse ja kudedesse. See jaguneb müeloproliferatiivseks kiirenduse faasiks ja blastikriisiks.

Faas müeloproliferatiivne kiirendus võib iseloomustada kui kroonilise müeloidse leukeemia väljendunud ägenemist. Kõik haiguse subjektiivsed ja objektiivsed sümptomid süvenevad. Pidevalt mures tugeva valu pärast luudes, liigestes, selgroos.

Seoses leukemoidse infiltratsiooniga tekivad tõsised kahjustused südamele, kopsudele, maksale, neerudele.

Suurenenud põrn võib hõivata kuni 2/3 kõhuõõne mahust. Nahale ilmuvad leukemiidid - roosad või pruunid laigud, veidi tõusevad naha pinnast kõrgemale, tihedad, valutud. Need on kasvaja infiltraadid, mis koosnevad blastrakkudest ja küpsetest granulotsüütidest.

Ilmuvad laienenud lümfisõlmed, mille käigus tekivad tahked kasvajad, näiteks sarkoomid. Sarkomatoosse kasvu fookused võivad esineda mitte ainult lümfisõlmedes, vaid ka kõigis teistes elundites, luudes, millega kaasnevad asjakohased kliinilised sümptomid.

On kalduvus nahaalusele hemorraagiale - trombotsütopeeniline purpur. Ilmuvad hemolüütilise aneemia tunnused.

Seoses leukotsüütide sisalduse järsu tõusuga veres, mis sageli ületab taset 1000 * 10 9 / l (tõeline "leukeemia"), on hüperleukotsütoosi kliiniline sündroom koos õhupuuduse, tsüanoosi, kesknärvisüsteemi kahjustusega. süsteem, mis väljendub psüühikahäiretes, nägemisnärvi turse tagajärjel tekkinud nägemiskahjustus.

Plahvatuskriis on kroonilise müeloidse leukeemia teravaim ägenemine ning kliiniliste ja laboratoorsete andmete kohaselt äge leukeemia.

Patsiendid on raskes seisundis, kurnatud, neil on raskusi voodis keeramisega. Muretsevad kõige tugevamad luu-, lülisambavalud, kurnav palavik, paduvihm. Nahk on kahvatu sinakas, mitmevärviliste verevalumitega (trombotsütopeeniline purpur), roosade või pruunide leukeemiliste kahjustustega. Märgata on kõvakesta ikterus. Sweet sündroom: äge neutrofiilne dermatoos kõrge palavikuga. Dermatoosi iseloomustavad valulikud tükid, mõnikord suured sõlmed näo, käte, kehatüve nahal.

Perifeersed lümfisõlmed on laienenud, kivine tihedus. Põrn ja maks on suurendatud maksimaalse võimaliku suuruseni.

Leukeemilise infiltratsiooni tagajärjel tekivad tõsised südame-, neeru-, kopsukahjustused koos südame-, neeru-, kopsupuudulikkuse sümptomitega, mis viib patsiendi surma.

Diagnostika.

Haiguse algfaasis:

Täielik vereanalüüs: erütrotsüütide ja hemoglobiini arv on normaalne või veidi vähenenud. Leukotsütoos kuni 15-30 * 10 9 / l koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule müelotsüütidele ja promüelotsüütidele. Märgitakse basofiiliat, eosinofiiliat, mõõdukat trombotsütoosi.

Biokeemiline vereanalüüs: kusihappe taseme tõus.

Sternaalne punkt: granulotsüütilise liini rakkude suurenenud sisaldus koos noorte vormide ülekaaluga. Plahvatuste arv ei ületa normi ülemist piiri. Megakarüotsüütide arv suureneb.

Haiguse laienenud staadiumis:

Üldine vereanalüüs: erütrotsüütide sisaldus, hemoglobiin on mõõdukalt vähenenud, värvinäitaja on umbes üks. Avastatakse retikulotsüüdid, üksikud erütrokarüotsüüdid. Leukotsütoos 30 kuni 300 * 10 9 / l ja rohkem. Leukotsüütide valemi järsk nihe vasakule müelotsüütidele ja müeloblastidele. Eosinofiilide ja basofiilide arv suureneb (eosinofiilne-basofiilne seos). Vähendas lümfotsüütide absoluutset sisaldust. Trombotsütoos, ulatudes 600-1000 * 10 9 / l.

Leukotsüütide histokeemiline uuring: neutrofiilides on aluselise fosfataasi sisaldus järsult vähenenud.

Biokeemiline vereanalüüs: kusihappe, kaltsiumi taseme tõus, kolesterooli langus, LDH aktiivsuse tõus. Bilirubiini tase võib tõusta punaste vereliblede hemolüüsi tõttu põrnas.

Sternaalne punkt: ajus on palju rakke. Granulotsüütide liinide rakkude arv on oluliselt suurenenud. Lõhked mitte rohkem kui 10%. Paljud megakarüotsüüdid. Erütrokarüotsüütide arv on mõõdukalt vähenenud.

Tsütogeneetiline analüüs: Philadelphia kromosoom tuvastatakse vere, luuüdi, põrna müeloidrakkudes. See marker puudub T-lümfotsüütides ja makrofaagides.

Haiguse lõppstaadiumis müeloproliferatiivse kiirenduse faasis:

Täielik vereanalüüs: hemoglobiini ja erütrotsüütide sisalduse märkimisväärne langus kombinatsioonis anisokroomia, anisotsütoosi, poikilotsütoosiga. On võimalik tuvastada üksikuid retikulotsüüte. Neutrofiilne leukotsütoos, ulatudes 500-1000 * 10 9 / l. Leukotsüütide valemi järsk nihe vasakule blastidele. Plahvatuste arv võib ulatuda 15% -ni, kuid leukeemilist lõhet pole. Basofiilide (kuni 20%) ja eosinofiilide sisaldus on järsult suurenenud. Trombotsüütide arvu vähenemine. Selguvad funktsionaalselt defektsed megatrombotsüüdid, megakarüotsüütide tuumade fragmendid.

Sternaalne punkt: erütrotsüütide idu supresseeritakse oluliselt kui laienenud staadiumis, suureneb müeloblastiliste rakkude, eosinofiilide ja basofiilide sisaldus. Vähendas megakarüotsüütide arvu.

Tsütogeneetiline analüüs: müeloidrakkudes tuvastatakse kroonilise müeloidse leukeemia spetsiifiline marker, Philadelphia kromosoom. Ilmnevad muud kromosoomiaberratsioonid, mis viitavad kasvajarakkude uute kloonide tekkele.

Granulotsüütide histokeemilise uuringu tulemused, vere biokeemilised parameetrid on samad, mis haiguse kaugelearenenud staadiumis.

Haiguse lõppstaadiumis plahvatuskriisi faasis:

Täielik vereanalüüs: erütrotsüütide ja hemoglobiini sisalduse sügav langus koos retikulotsüütide täieliku puudumisega. Väike leukotsütoos või leukopeenia. Neutropeenia. Mõnikord basofiilia. Plahvatusi on palju (üle 30%). Leukeemiline rike: määrdis on küpsed neutrofiilid ja blastid ning vahepealseid küpsemisvorme pole. Trombotsütopeenia.

Sternaalne punkt: küpsete granulotsüütide, erütrotsüütide ja megakarüotsüütide liinide rakkude arvu vähenemine. Plahvatusrakkude arv on suurenenud, sealhulgas laienenud, deformeerunud tuumadega ebanormaalsed.

Blastrakud tuvastatakse naha leukemiidide histoloogilistes preparaatides.

Kroonilise müeloidse leukeemia kliinilise ja laboratoorse diagnoosi üldised kriteeriumid:

Neutrofiilne leukotsütoos perifeerses veres üle 20 * 10 9 / l.

Leukotsüütide valemis vohavate (müelotsüüdid, promüelotsüüdid) ja küpsevate (müelotsüüdid, metamüelotsüüdid) granulotsüütide olemasolu.

Eosinofiilne-basofiilne assotsiatsioon.

Luuüdi müeloidne hüperplaasia.

Neutrofiilide aluselise fosfataasi aktiivsuse vähenemine.

Philadelphia kromosoomi tuvastamine vererakkudes.

Splenomegaalia.

Kaliniko laboratoorsed kriteeriumid riskirühmade hindamiseks, mis on vajalikud kroonilise müeloidse leukeemia kaugelearenenud staadiumis optimaalse ravitaktika valimiseks.

Perifeerses veres: leukotsütoos üle 200 * 10 9 / l, blastid alla 3%, blastide ja promüelotsüütide summa on üle 20%, basofiilid üle 10%.

Trombotsütoos on üle 500 * 10 9 / l või trombotsütopeenia on alla 100 * 10 9 / l.

Hemoglobiin on alla 90 g / l.

Splenomegaalia - põrna alumine poolus 10 cm allpool vasakut rannikukaare.

Hepatomegaalia - maksa eesmine serv parema rannikukaare all 5 cm või rohkem.

Madal risk – üks märke. Keskmine risk - 2-3 märki. Kõrge risk – 4-5 märki.

Diferentsiaaldiagnoos. See viiakse läbi leukemoidsete reaktsioonide, ägeda leukeemiaga. Põhiline erinevus kroonilise müeloidse leukeemia ja sarnaste haiguste vahel on Philadelphia kromosoomi tuvastamine vererakkudes, leeliselise fosfataasi vähenenud sisaldus neutrofiilides ja eosinofiilne-basofiilne seos.

Küsitluse plaan.

Üldine vereanalüüs.

Leeliselise fosfataasi sisalduse histokeemiline uuring neutrofiilides.

Vererakkude karüotüübi tsütogeneetiline analüüs.

Biokeemiline vereanalüüs: kusihape, kolesterool, kaltsium, LDH, bilirubiin.

Sternaalne punktsioon ja/või niudetiiva trepanobiopsia.

Ravi. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide ravis kasutatakse järgmisi meetodeid:

Tsütostaatiline ravi.

Alfa-2-interferooni kasutuselevõtt.

Tsütoferees.

Kiiritusravi.

Splenektoomia.

Luuüdi siirdamine.

Tsütostaatiline ravi algab haiguse kaugelearenenud staadiumis. Madala ja keskmise riski korral kasutatakse monoteraapiat ühe tsütostaatikumiga. Suure riski korral ja haiguse lõppstaadiumis on ette nähtud polükemoteraapia mitme tsütostaatikumiga.

Esmavaliku ravim kroonilise müeloidse leukeemia ravis on hüdroksüuurea, millel on võime leukeemilistes rakkudes mitoosi maha suruda. Alustage 20-30 mg / kg / päevas ühe annusena. Annust kohandatakse kord nädalas sõltuvalt verepildi muutustest.

Toime puudumisel kasutatakse mielosani 2-4 mg päevas. Kui leukotsüütide taset perifeerses veres vähendatakse poole võrra, vähendatakse ka ravimi annust poole võrra. Kui leukotsütoos langeb 20 * 10 ^ 9 / L-ni, tühistatakse müelosan ajutiselt. Seejärel lähevad nad üle säilitusannusele 2 mg 1-2 korda nädalas.

Lisaks müelosanile võib müelobromooli kasutada 0,125-0,25 üks kord päevas 3 nädala jooksul, seejärel säilitusravi 0,125-0,25 üks kord iga 5-7-10 päeva järel.

Polükemoteraapiat saab läbi viia vastavalt AVAMP programmile, mis hõlmab tsütosari, metotreksaadi, vinkristiini, 6-merkaptopuriini, prednisolooni kasutuselevõttu. Tsütostaatikumidega mitmekomponentse ravi jaoks on ka teisi skeeme.

Alfa-interferooni (reaferoon, intron A) kasutamine on õigustatud selle võimega stimuleerida kasvaja- ja viirusevastast immuunsust. Kuigi ravimil ei ole tsütostaatilist toimet, aitab see siiski kaasa leukopeenia ja trombotsütopeenia tekkele. Alfa-interferoon on ette nähtud subkutaansete süstide kujul 3-4 miljonit U / m 2 2 korda nädalas kuue kuu jooksul.

Tsütoferees võimaldab teil vähendada leukotsüütide sisaldust perifeerses veres. Selle meetodi otsene näidustus on resistentsus keemiaravi suhtes. Kiireloomuline tsütoferees on vajalik hüperleukotsütoosi ja hüpertrombotsütoosi sündroomiga patsientidel, kellel on valdavalt aju ja võrkkesta kahjustus. Tsütofereesi seansse viiakse läbi 4-5 korda nädalas kuni 4-5 korda kuus.

Kohaliku kiiritusravi näidustus on hiiglaslik splenomegaalia koos perispleniidiga, kasvajataolised leukemiidid. Gammakiirguse annus põrnale on umbes 1 Gray.

Splenektoomiat kasutatakse põrna ähvardava rebendi, sügava trombotsütopeenia, erütrotsüütide raske hemolüüsi korral.

Luuüdi siirdamine annab häid tulemusi. Täielik remissioon saavutatakse 60% selle protseduuri läbinud patsientidest.

Prognoos. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide keskmine eluiga loomulikul ilma ravita on 2-3,5 aastat. Tsütostaatikumide kasutamine pikendab eluiga 3,8-4,5 aastani. Pärast luuüdi siirdamist on võimalik patsientide eeldatav eluiga oluliselt pikeneda.

- pahaloomuline müeloproliferatiivne haigus, mida iseloomustab domineeriv granulotsüütilise liini kahjustus. See võib olla pikka aega asümptomaatiline. See väljendub kalduvuses subfebriilile, kõhu täiskõhutundele, sagedastele infektsioonidele ja põrna suurenemisele. Täheldatakse aneemiat ja trombotsüütide taseme muutusi, millega kaasneb nõrkus, kahvatus ja suurenenud verejooks. Viimases etapis tekib palavik, lümfadenopaatia ja nahalööve. Diagnoos tehakse, võttes arvesse ajalugu, kliinilist pilti ja laboratoorseid andmeid. Ravi - keemiaravi, kiiritusravi, luuüdi siirdamine.

Üldine informatsioon

Krooniline müeloidleukeemia on onkoloogiline haigus, mis tuleneb kromosomaalsetest mutatsioonidest, millega kaasneb pluripotentsete tüvirakkude kahjustus ja sellele järgnev küpsete granulotsüütide kontrollimatu proliferatsioon. See moodustab 15% hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate koguarvust täiskasvanutel ja 9% leukeemiate koguarvust kõigis vanuserühmades. Tavaliselt areneb see välja 30 aasta pärast, kroonilise müeloidse leukeemia esinemissageduse tipp saabub 45-55 aasta vanuselt. Alla 10-aastased lapsed kannatavad väga harva.

Krooniline müeloidne leukeemia on võrdselt levinud naistel ja meestel. Asümptomaatilise või asümptomaatilise kulgemise tõttu võib see saada juhuslikuks leiuks mõne muu haigusega seoses võetud vereanalüüsi uurimisel või rutiinsel läbivaatusel. Mõnel patsiendil avastatakse krooniline müeloidleukeemia lõppstaadiumis, mis piirab ravivõimalusi ja halvendab elulemust. Ravi viivad läbi onkoloogia ja hematoloogia valdkonna spetsialistid.

Kroonilise müeloidse leukeemia etioloogia ja patogenees

Kroonilist müeloidset leukeemiat peetakse esimeseks haiguseks, mille puhul on usaldusväärselt kindlaks tehtud seos patoloogia arengu ja teatud geneetilise häire vahel. 95% juhtudest on kroonilise müeloidse leukeemia kinnitatud põhjus kromosomaalne translokatsioon, mida nimetatakse Philadelphia kromosoomiks. Translokatsiooni olemus on 9. ja 22. kromosoomi piirkonna vahetus. Selle asendamise tulemusena moodustub stabiilne avatud lugemisraam. Raami moodustumine kiirendab rakkude jagunemist ja pärsib DNA paranemist, mis suurendab teiste geneetiliste kõrvalekallete tõenäosust.

Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientidel Philadelphia kromosoomi väljanägemist soodustavate tegurite hulgas nimetatakse ioniseerivat kiirgust ja kokkupuudet teatud keemiliste ühenditega. Mutatsiooni tulemuseks on pluripotentsete tüvirakkude suurenenud proliferatsioon. Kroonilise müeloidse leukeemia korral vohavad peamiselt küpsed granulotsüüdid, kuid ebanormaalsesse klooni kuuluvad ka teised vererakud: erütrotsüüdid, monotsüüdid, megakarüotsüüdid, harvem B- ja T-lümfotsüüdid. Sel juhul normaalsed hematopoeetilised rakud ei kao ja võivad pärast ebanormaalse klooni mahasurumist olla aluseks vererakkude normaalsele proliferatsioonile.

Kroonilist müeloidset leukeemiat iseloomustab etapiviisiline kulg. Esimeses, kroonilises (mitteaktiivses) faasis toimub patoloogiliste muutuste järkjärguline süvenemine, säilitades samal ajal rahuldava üldise seisundi. Kroonilise müeloidse leukeemia teises faasis - kiirendusfaasis ilmnevad muutused, areneb progresseeruv aneemia ja trombotsütopeenia. Kroonilise müeloidse leukeemia viimane etapp on blastne kriis, millega kaasneb blastrakkude kiire ekstramedullaarne proliferatsioon. Blastide allikaks on lümfisõlmed, luud, nahk, kesknärvisüsteem jne. Plahvatuskriisi faasis halveneb järsult kroonilise müeloidse leukeemiaga patsiendi seisund, tekivad rasked tüsistused, mis lõppevad patsiendi surmaga. . Mõnel patsiendil puudub kiirendusfaas, krooniline faas asendub koheselt blastkriisiga.

Kroonilise müeloidse leukeemia sümptomid

Kliinilise pildi määrab haiguse staadium. Krooniline faas kestab keskmiselt 2-3 aastat, mõnel juhul - kuni 10 aastat. Seda kroonilise müeloidse leukeemia faasi iseloomustab asümptomaatiline kulg või "kergete" sümptomite järkjärguline ilmnemine: nõrkus, mõningane halb enesetunne, töövõime langus ja täiskõhutunne kõhus. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsiendi objektiivne uurimine võib paljastada põrna suurenemise. Vereanalüüside kohaselt ilmneb granulotsüütide arvu suurenemine kuni 50-200 tuhat / μl haiguse asümptomaatilise kuluga ja kuni 200-1000 tuhat / μl "kergete" sümptomitega.

Kroonilise müeloidse leukeemia algstaadiumis on hemoglobiini taseme kerge langus võimalik. Seejärel areneb normokroomne normotsüütiline aneemia. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide vereproovi uurimisel täheldatakse granulotsüütide noorte vormide ülekaalu: müelotsüüdid, promüelotsüüdid, müeloblastid. Teravilja normaalsest tasemest on ühes või teises suunas kõrvalekaldeid (rohke või väga vähe). Rakkude tsütoplasma on ebaküps, basofiilne. Määratakse anisotsütoos. Kui seda ei ravita, läheb krooniline faas kiirendusfaasi.

Kroonilise müeloidse leukeemia kiirenemise faasi algusest võib tunnistust anda nii laboratoorsete näitajate muutus kui ka patsiendi seisundi halvenemine. Võimalik nõrkuse suurenemine, maksa suurenemine ja põrna järkjärguline suurenemine. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientidel ilmnevad aneemia ja trombotsütopeenia või trobotsütoosi kliinilised nähud: kahvatus, väsimus, pearinglus, petehhiad, hemorraagia, suurenenud verejooks. Vaatamata käimasolevale ravile suureneb kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide veres leukotsüütide arv järk-järgult. Samal ajal suureneb metamüelotsüütide ja müelotsüütide tase, on võimalik üksikute blastsete rakkude ilmumine.

Plahvatuskriisiga kaasneb kroonilise müeloidse leukeemiaga patsiendi seisundi järsk halvenemine. Ilmuvad uued kromosoomianomaaliad, monoklonaalne neoplasm muudetakse polüklonaalseks. Rakulise atüpismi suurenemist täheldatakse normaalsete vereloome mikroobide pärssimisel. Täheldatakse väljendunud aneemiat ja trombotsütopeeniat. Blastide ja promüelotsüütide koguarv perifeerses veres on üle 30%, luuüdis - üle 50%. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsiendid kaotavad kehakaalu ja isu. Ilmuvad ebaküpsete rakkude ekstramedullaarsed kolded (kloroomid). Tekivad verejooks ja rasked nakkuslikud tüsistused.

Kroonilise müeloidse leukeemia diagnostika

Diagnoos tehakse kliinilise pildi ja laboratoorsete uuringute tulemuste põhjal. Kroonilise müeloidse leukeemia esmakahtlus tekib sageli siis, kui üldises vereanalüüsis suurendatakse granulotsüütide taset, mis määratakse rutiinse uuringuna või uuringuna seoses mõne muu haigusega. Diagnoosi selgitamiseks võib kasutada luuüdi sternaalse punktsiooniga saadud materjali histoloogilise uuringu andmeid, lõpliku kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosi saab aga Philadelphia kromosoomi tuvastamisel PCR, fluorestsentshübridisatsiooni või tsütogeneetilise uuringu abil. .

Küsimus kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosimise võimaluse kohta Philadelphia kromosoomi puudumisel on endiselt vastuoluline. Paljud teadlased usuvad, et selliseid juhtumeid saab seletada keeruliste kromosoomianomaaliatega, mille tõttu muutub selle translokatsiooni tuvastamine keeruliseks. Mõnel juhul saab Philadelphia kromosoomi tuvastada pöördtranskriptsiooni PCR abil. Negatiivsete uurimistulemuste ja haiguse ebatüüpilise kulgemise korral räägitakse tavaliselt mitte kroonilisest müeloidleukeemiast, vaid diferentseerumata müeloproliferatiivsest / müelodüsplastilisest häirest.

Kroonilise müeloidse leukeemia ravi

Ravi taktika määratakse sõltuvalt haiguse faasist ja kliiniliste ilmingute raskusastmest. Kroonilises faasis, asümptomaatilise kulgemise ja halvasti väljendatud laboratoorsete muutustega, piirduvad nad üldiste tugevdavate meetmetega. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientidel soovitatakse järgida töö- ja puhkerežiimi, süüa vitamiinirikast toitu jne. Kui leukotsüütide tase tõuseb, kasutatakse busulfaani. Pärast laboratoorsete näitajate normaliseerumist ja põrna vähenemist määratakse kroonilise müeloidleukeemiaga patsientidele toetav ravi või ravikuur busulfaaniga. Kiiritusravi kasutatakse tavaliselt leukotsütoosi korral koos splenomegaaliaga. Leukotsüütide taseme langusega tehakse paus vähemalt kuuks ja seejärel minnakse üle busulfaani säilitusravile.

Kroonilise müeloidse leukeemia progresseeruvas faasis on võimalik kasutada ühte keemiaravi või polükemoteraapiat. Kandke mitobronitooli, heksafosfamiidi või kloroetüülaminouratsiili. Nagu kroonilises faasis, viiakse intensiivravi läbi kuni laboratoorsete parameetrite stabiliseerumiseni ja seejärel viiakse need üle säilitusannustele. Kroonilise müeloidse leukeemia polükemoteraapia kursusi korratakse 3-4 korda aastas. Plahvatuskriiside korral viiakse läbi töötlemine hüdroksükarbamiidiga. Kui ravi on ebaefektiivne, kasutatakse leukotsütafereesi. Raske trombotsütopeenia, aneemia korral viiakse läbi trombokontsentraadi ja erütrotsüütide massi ülekanded. Kloroomidega on ette nähtud kiiritusravi.

Luuüdi siirdamine viiakse läbi kroonilise müeloidse leukeemia esimeses faasis. Pikaajalist remissiooni on võimalik saavutada 70% patsientidest. Näidustuste korral tehakse splenektoomia. Erakorraline splenektoomia on näidustatud põrna rebenemise või rebenemise ohu korral, planeeritud - hemolüütiliste kriiside, "rändava" põrna, korduva perispleniidi ja raske splenomegaaliaga, millega kaasneb kõhuõõne organite talitlushäire.

Kroonilise müeloidse leukeemia prognoos

Kroonilise müeloidleukeemia prognoos sõltub paljudest teguritest, millest määrav on ravi alustamise hetk (kroonilises faasis, aktivatsioonifaasis või blastse kriisi ajal). Kroonilise müeloidse leukeemia ebasoodsate prognostiliste tunnustena võib pidada maksa ja põrna märkimisväärset suurenemist (maks eendub kaldakaare serva alt 6 cm või rohkem, põrn - 15 cm või rohkem), leukotsütoosi üle 100x10 9 / l, trombotsütopeenia alla 150x10 9 / l, trombotsütoos üle 500x10 9 / l, blastrakkude taseme tõus perifeerses veres kuni 1% või rohkem, promüelotsüütide ja blastrakkude üldtaseme tõus veres. perifeerses veres kuni 30% või rohkem.

Kroonilise müeloidse leukeemia ebasoodsa tulemuse tõenäosus suureneb sümptomite arvu suurenedes. Infektsioossed tüsistused või rasked hemorraagiad muutuvad surma põhjuseks. Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide keskmine eluiga on 2,5 aastat, kuid õigeaegse ravi alustamise ja haiguse soodsa kulgemise korral võib see näitaja tõusta mitmekümne aastani.