2005. aastal kiitis Ukraina II nefroloogide kongress heaks mõisted "krooniline neeruhaigus" (CKD) täiskasvanud patsientidele ja "krooniline neeruhaigus" lastele. Need terminid on kollektiivsed ja sarnased koronaararterite haiguse (CHD) ja kroonilise mittespetsiifilise kopsuhaiguse mõistetega.

D.D. Ivanov, P.L. nimelise riikliku kraadiõppe akadeemia nefroloogia osakond. Shupika

Nende kasutuselevõtu otstarbekus nefroloogias on tingitud vajadusest näidata neeruhaiguse progresseeruvat kulgu, mis kestab üle 3 kuu või millega kaasneb esialgu neerufunktsiooni langus.

Kroonilise neeruhaiguse staadiumid vastavalt glomerulaarfiltratsiooni kiirusele (GFR), mis on arvutatud vere kreatiniini taseme määramise põhjal, on esitatud tabelis 1. Tuleb märkida, et GFR (C-G, MDRD) arvutamise valemid välistavad hüperfiltratsiooni tuvastamise võimaluse, mida täheldatakse neerufunktsiooni häire varases staadiumis ja mida peetakse funktsionaalseks kompensatsiooniks. Näiteks hüperfiltratsioon on iseloomulik diabeetilise nefropaatia esimesele staadiumile ja seda diagnoositakse neerustsintigraafia või traditsioonilise Robert-Tarejevi testiga.

Dialüüsi kroonilise neerupuudulikkuse (CRF) patsientide arvu aastane suurenemine - kroonilise neeruhaiguse 5. staadium. on umbes 100 inimest 1 miljoni elaniku kohta (60-150). Samal ajal on igas raskusastmes kroonilise neeruhaigusega patsiente ligikaudu 100 korda rohkem. Näiteks on olemas andmed kroonilise neeruhaiguse levimuse kohta Ühendkuningriigis uuringust NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (tabel 2).

Kroonilise neeruhaiguse kahtluse korral soovitavad NKF KDOQI juhised:

määrata vere kreatiniini tase järgnevaks GFR-i arvutamiseks;
uriini analüüsimine albuminuuria suhtes.

Need soovitused põhinevad asjaolul, et kõige sagedamini kaasneb kroonilise neeruhaigusega GFR vähenemine ja mikroalbuminuuria esinemine. NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) uuringu tulemuste kohaselt on 20% diabeetikutest ja 43% hüpertensiooniga patsientidest proteinuuria puudumisel GFR alla 30 ml/min. 20%-l diabeetikutest ja 14,2%-l mittediabeedihaigetest hüpertensiivsetest isikutest on GFR alla 60 ml/min ning selliste patsientide arv suureneb koos vanusega. Uuringu tulemused näitavad, et kroonilise neeruhaiguse tegelik levimus on oluliselt kõrgem. Sel juhul on näidustus patsiendi nefroloogile suunamiseks kreatiniini tase 133-177 mmol / l (või GFR alla 60 ml / min).

Kroonilise neeruhaiguse staadiumi määramiseks on soovitatav kasutada vere kreatiniini taseme tuletist, nimelt arvutatud GFR-i. GFR-i kasutamisel seerumi kreatiniini asemel on mitu põhjust. Seos kreatiniini kontsentratsiooni ja GFR-i vahel on mittelineaarne; seetõttu võivad kroonilise neeruhaiguse varases staadiumis väga sarnase seerumi kreatiniinitaseme korral GFR-i väärtused erineda peaaegu kaks korda (joonis). Sellega seoses tuleks GFR-i pidada palju tundlikumaks neerude funktsionaalse seisundi näitajaks.

Nefroloogias on sõnastatud mitmeid põhimõtteid, mida järgitakse kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimisel:

Sihtvererõhu saavutamine<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Proteinuuria sihttaset ei ole, see peaks olema minimaalne või puuduv. Proteinuuria poole võrra vähendamise periood ei tohiks ületada 6 kuud (J. Redon, 2006).
Vererõhu sihttaseme saavutamine ja proteinuuria kõrvaldamine on iseseisvad ülesanded ja hõlmavad kõigi võimalike antihüpertensiivsete ravimite kasutamist vastavalt teatud järjestusele.
Valikravimid (tavaliselt kombinatsioonis) järgmises järjestuses: angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, sartaanid, diureetikumid/moksonidiin, selektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid, selektiivsed β-blokaatorid. Kaltsiumiblokaatoritest eelistatakse diltaseemi (verapamiili), felodipiini, lekandipiini, β-blokaatoritest - nevibolooli, karvedilooli, bisoprolooli ja metoproloolsuktsinaati.

Kroonilise neeruhaiguse ravil on kolm võimalikku tulemust:

kroonilise neeruhaiguse vastupidine areng (kui eGFR> 60 ml / min);
kroonilise neeruhaiguse stabiliseerumine koos dialüüsieelse perioodi olulise pikenemisega;
kroonilise neeruhaiguse jätkuv progresseerumine dialüüsi CRF-ks.

1.-4. staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsiendid neil on 6–12 korda suurem risk surra kui elu lõpuni. Viieaastase jälgimisperioodi jooksul osales 27 998 3. astme kroonilise neeruhaigusega patsienti. surm esines 24,3% patsientidest. Samal ajal on kardiovaskulaarsetest sündmustest tingitud surmaoht suurem kui kroonilise kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise võimalus. Kardiovaskulaarsete sündmuste risk suureneb, kui GFR väheneb alla 90 ml / min.

Millised on patsientide surma peamised põhjused? Vastus sellele küsimusele saadi HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) uuringus (tabelid 3, 4).

Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) 2006. aasta soovitustes tehakse südame isheemiatõve diagnoosi kinnitamiseks esialgu ettepanek kasutada selliseid mitteinvasiivseid meetodeid: koormus-EKG, stressikaja või müokardi perfusioonistsintigraafia. Ilmselgelt saab neid meetodeid rakendada kroonilise neeruhaigusega patsientidele, et hinnata kardiovaskulaarsete sündmuste riski.

Antihüpertensiivse ravi ravimite valimisel ja proteinuuria (st kroonilise neeruhaiguse progresseerumise aeglustamise) kõrvaldamisel tuleb arvesse võtta vajadust vältida kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste teket. Sellega seoses on AKE inhibiitorid kui peamine valikrühm tõenäoliselt järjestatud, võttes arvesse mitte ainult nende klassi renoprotektiivset toimet, vaid ka klassisiseseid erinevusi, mis põhinevad kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamise tõendusmaterjalil. Seetõttu on terve neerufunktsiooniga AKE-inhibiitori väljakirjutamisel ilmselge, et eelistada tuleks ravimeid, millel on tõendusbaas kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamiseks ja neerufunktsiooni languse korral nefroprotektiivsete omadustega AKE inhibiitorit.

NKF (2004) ja ESC (2004) juhised määratlevad AKE inhibiitoreid kui valitud ravimeid hüpertensiooni, diabeetilise nefropaatia, vasaku vatsakese düsfunktsiooni ja kõigi krooniliste neeruhaiguste raviks. Samal ajal tunnustatakse AKE inhibiitorite klassiefekti vererõhu (ESC, 2004; NKF, 2004) ja proteinuuria (NKF, 2004) alandamisel.

Tõendusbaas AKE inhibiitorite kohta kroonilise neeruhaiguse korral on esitatud ramipriili (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopriili (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapriili (COPERATE), benasepriili (AIPRI), enalapriili (DETAILI) kohta. Nende AKE inhibiitorite (v.a benasepriil) puhul on Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitustes näidatud alg- ja sihtannused südamepuudulikkuse raviks.

Esialgse nefropaatiaga I tüüpi suhkurtõvega patsientidel on tõendusbaas (tõendite tase 1A) kaptopriil, lisinopriil, enalapriil, perindopriil ja ramipriil. I tüüpi suhkurtõve hilise nefropaatia korral on tõendeid ainult kaptopriilil. II tüüpi suhkurtõvega seotud varase diabeetilise nefropaatia korral vähendavad ramipriil ja enalapriil kombineeritud tulemusnäitaja – müokardiinfarkti, insuldi või kardiovaskulaarse surma – esinemissagedust.

Südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese düsfunktsioonita südame-veresoonkonna haiguste (ESC, 2004) ja stabiilse stenokardia, asümptomaatilise või kahtlustatava koronaararterite haiguse (ACP, 2004; ESC, 2004) sekundaarseks ennetamiseks on soovitatav kasutada ramipriili ja perindopriili. Viimane näitab head efektiivsust eakatel (PREAMI). Siiski tuleb meeles pidada subkliinilist neerufunktsiooni kahjustust, mis on tuvastatud arvutatud GFR-iga selles patsientide kategoorias. Sellega seoses nõuab perindopriili määramine nefroloogi konsultatsiooni. Samal ajal vähendab AKE inhibiitori kombineerimine ravimitega, mis ei kuulu nefroprotektiivsesse rühma (amlodipiin - ASCOT, atenolool / nitrendipiin; GM London, 2001), mittefataalse müokardiinfarkti, surmaga lõppeva koronaartõve tekke riski vähenemise. neerukahjustused ja suremus.

Seega on AKE inhibiitori määramine kroonilise neeruhaiguse korral tingitud ravimi mõjust kardiovaskulaarsetele riskidele, mis määravad patsiendi ellujäämise. AKE inhibiitori efektiivsuse praktilised kriteeriumid on vererõhu normaliseerumine ja proteinuuria/albuminuuria kui endoteeli düsfunktsiooni ühe ilmingu kõrvaldamine. Tõendusbaasiga ravimitest on Ukrainas saadaval enalapriil, ramipriil ja perindopriil. Kõigil neil on valdavalt neerude kaudu eliminatsioonirada, mis ilmselgelt määrab nende kõrge inhibeeriva toime koe angiotensiin II suhtes (analoogia mitteselektiivsete β-blokaatoritega) ja on samal ajal nende nõrk külg koos GFR järkjärgulise langusega, mis sunnib annust vähendama. vere kreatiniinisisaldus üle 221 mmol/l (ESC, 2004) või üle minna AKE-inhibiitorile, millel on ekstrarenaalne eritumine (monopriil, kvadropriil, moeksipriil). AKE inhibiitoriga ravi jätkamine terapeutilises annuses raske neerukahjustuse korral vähendab ka kardiovaskulaarseid riske ja proteinuuriat, kuid sellega kaasneb vere kreatiniinisisalduse tõus. Sellega seoses on neerufunktsiooni kahjustuse kahtluse korral soovitatav arvutada glomerulaarfiltratsiooni kiirus. AKE inhibiitorit tuleks kasutada kroonilise neeruhaiguse tekke varajases staadiumis, mis muudab selle pöörduvaks ja vähendab kardiovaskulaarset suremust.

Eelnevat kokku võttes võime järeldada, et AKE inhibiitori valiku kroonilise neeruhaiguse korral määrab kardiovaskulaarsete või neeruhaiguste risk. Intaktse neerufunktsiooni ja hüpertensiooni, südamepuudulikkuse ja koronaararterite haiguse, samuti infarktijärgsete patsientide puhul võimaldab tõendusbaas ramipriili ja perindopriili kasutamist patsientide elulemuse suurendamiseks. Neeruriskiga (vähenenud GFR, diabeet) kroonilise neeruhaiguse korral tuleks eelistada AKE inhibiitorit, millel on kaks neeru-/maksa eliminatsioonirada. Vaatamata vähenenud toimele on mitterenaalse eritumisega ravimid (moeksipriil) kõige ohutumad. Antihüpertensiivse ja antiproteinuurilise toime tugevdamine saavutatakse AKE inhibiitori ja sartaani kombinatsiooniga.

Kirjandus

Ivanov D.D. Neerude kontiinum: kas kroonilise neeruhaiguse arengut on võimalik tagasi pöörata? // Nefroloogia. - 2006. - T. 10. - nr 1. - S. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Perindopriili pikaajaline taluvus neerufunktsiooni kahjustusega hüpertensiivsetel patsientidel. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (lisa 7): 40-44.
Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. jt. Aordi jäikuse nõrgenemise mõju lõppstaadiumis neerupuudulikkusega patsientide ellujäämisele. Tiraaž 2001; 103: 987-992.
Stabiilse stenokardia ravi juhised. Euroopa Kardioloogide Seltsi stabiilse stenokardia ravi töörühm // ESC, 2006 .-- 63 lk.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – kroonilise neeruhaiguse juhtimisprogramm // Dialysis @ Transplantation, mai, 2006. - Lk 294-302.
De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuuria, renoprotektsiooni eesmärk II tüüpi diabeetilise nefropaatiaga patsientidel: õppetunnid RENAAL-ist. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. Vererõhu langetamine või antihüpertensiivse vahendi valik: kumb on olulisem? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846.
Shlipak M. Diabeetiline nefropaatia. BMJ Publishing Groupi ülevaade kliinilistest tõenditest. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. Kroonilise neeruhaiguse avastamine ja hindamine. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus näiliselt terves populatsioonis ja selle seos kardiovaskulaarse suremusega 10 aasta jooksul. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (Ameerika neerupatsientide ühendus).
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (riiklik neerufond).
www.InfoPOEMs.com.
www.nephrology.kiev.ua (esimene Ukraina nefroloogiline sait).
www.niddk.nih.gov (riiklik diabeedi ja seede- ja neeruhaiguste instituut).

Krooniline neerupuudulikkus (CRF) põhjustab sageli patsientidel raskete vormide arengut arteriaalne hüpertensioon vajavad erikohtlemist.

Erinevalt pahaloomulisest essentsiaalsest hüpertensioonist põhjustab palju harvem nefroskleroosi ja kroonilist neerupuudulikkust, kuid neeruhüpertensioon, mille esinemissagedus suureneb koos neerufunktsiooni langusega, on üks tegureid, mis ei määra mitte ainult kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist, vaid ka suremust. . 90% kroonilise neerupuudulikkusega patsientidest on hüpertensioon seotud naatriumi ja vedeliku väljutamise hilinemise tõttu ülehüdratsiooniga.

Diureetikumid kroonilise neerupuudulikkuse korral

Liigse naatriumi ja vedeliku väljutamine organismist saavutatakse salureetikumide määramisega, millest tõhusaimad on furosemiid (lasix), etakrüünhape (uregiit), bufenoks (bumetaniidi kodumaine analoog). Kroonilise neerupuudulikkuse korral suurendatakse furosemiidi annust 160-240 mg-ni päevas, uregita - kuni 100 mg-ni päevas, bufenoksi - kuni 4 mg-ni päevas. Ravimid suurendavad veidi CF-i ja suurendavad oluliselt kaaliumi eritumist.

Diureetikumid on tavaliselt ette nähtud tablettidena, kopsuturse ja muude kiireloomuliste seisundite korral - intravenoosselt. Tuleb meeles pidada, et suurtes annustes võivad furosemiid ja etakrüünhape vähendada kuulmist, suurendada seporiini toksilist toimet, bufenoks on võimeline esile kutsuma lihasvalu ja -jäikust.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral kasutatakse ettevaatlikult spironolaktooni (veroshpiron), triamtereeni, amiloriidi ja teisi kaaliumipeetust soodustavaid ravimeid. Minoksidiil põhjustab sekundaarset hüperaldosteronismi koos vee ja naatriumi peetusega, seetõttu on soovitatav seda kombineerida ß-blokaatorite ja diureetikumidega.

Raske kroonilise neerupuudulikkuse korral, kui orgaaniliste hapete konkureerivast transpordist tingitud filtreerimiskoormus funktsioneerivatele nefronitele suureneb, on diureetikumide vool tuubulite luminaalsesse ruumi häiritud, kus nad seonduvad vastavate kandjatega. , pärsivad naatriumi reabsorptsiooni.

Ravimite, näiteks lingudiureetikumide, luminaalset kontsentratsiooni suurendades, annust suurendades või viimaste pideva intravenoosse manustamise teel on võimalik teatud määral tugevdada furosemiidi (lasixi), bufenoksi, tosemiidi ja teiste ravimite diureetilist toimet. sellest klassist.

Tiasiididel, mille toimekohaks on kortikaalsed distaalsed tuubulid ja normaalse neerufunktsiooniga, on mõõdukas naatriumi- ja diureetiline toime (nende toimekohas nefronis imendub tagasi ainult 5% filtreeritud naatriumist), kusjuures CF on väiksem kui 20 ml / min, muutuvad need väheseks või täiesti ebaefektiivseks.

Glomerulaarfiltratsiooni kiirusel 100 ml / min läbib neerud päevas 144 liitrit verd ja eritub 200 meq Na (1%). Patsientidel, kellel on neerude kaudu glomerulaarfiltratsioon 10 ml / min, perfuseeritakse verd 14,4 l / päevas ja 200 meq Na elimineerimiseks peab eritunud fraktsioon olema 10%. Na eritumise kahekordistamiseks peaks selle fraktsionaalne eritumine tervetel inimestel suurenema 1% ja patsientidel ~ 10%. Tiasiidid ei suuda isegi suurtes annustes Na reabsorptsiooni nii selgelt pärssida.

Raske ravile alluva arteriaalse hüpertensiooni korral kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel suureneb reniini aktiivsus ja plasma aldosterooni tase.

ß-adrenergiliste retseptorite blokaatorid kroonilise neerupuudulikkuse korral

ß-adrenergiliste retseptorite blokaatorid ≈ propranolool (anapriliin, obzidaan, inderaal), oksüprenolool (trazikor) jne ≈ võivad vähendada reniini sekretsiooni. Kuna krooniline neerupuudulikkus ei mõjuta ß-blokaatorite farmakokineetikat, võib neid kasutada suurtes annustes (360-480 mg päevas). α- ja β-adrenergiliste retseptorite blokeerija labetolool annuses 600-1000 mg / päevas vähendab oluliselt ka plasma reniini aktiivsust. Hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse korral tuleb ß-blokaatoreid määrata ettevaatusega, kombineerides neid südameglükosiididega.

Kaltsiumikanali blokaatorid kroonilise neerupuudulikkuse korral

Kaltsiumikanali blokaatoreid (verapamiil, nifedipiin, diltiaseem) kasutatakse nüüd üha enam kroonilise neerupuudulikkusega patsientide neeruhüpertensiooni raviks. Reeglina ei avalda need neerude hemodünaamikale negatiivset mõju ja mõnel juhul suudavad nad preglomerulaarsete veresoonte resistentsuse vähenemise tõttu CF-i veidi suurendada.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel aeglustub nifedipiini (korinfari) eritumine proportsionaalselt kreatiniini kliirensi vähenemisega ja hüpotensiivne toime tugevneb. Verapamiili farmakokineetika ja hüpotensiivne toime erineva raskusastmega neerufunktsiooni häirega patsientidel ja tervetel inimestel on praktiliselt samad ega muutu hemodialüüsi ajal.

Ureemia korral ei muutu mibefradiili, mis on kaltsiumikanali blokaatorite uus klass, farmakokineetika. Kuna tegemist on tetralooli derivaadiga, on ravimi biosaadavus pärast suukaudset manustamist 80% ja poolväärtusaeg keskmiselt 22 tundi, mis võimaldab seda võtta üks kord päevas. Mibefradiil metaboliseerub peamiselt maksas ja seerumis on see 99,5% seotud plasmavalkudega (peamiselt happeline α1-glükoproteiin), mistõttu selle eliminatsioon hemodialüüsi ajal on ebaoluline.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Enamik AKE inhibiitoreid (kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, trandolapriil) erituvad organismist neerude kaudu, millega tuleb arvestada nende väljakirjutamisel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele. Fosinopriil, ramipriil, temokapriil jt erituvad muutumatul kujul ja metaboliitide kujul mitte ainult uriiniga, vaid ka sapiga ning kroonilise neerupuudulikkuse korral on nende maksa eliminatsioonirada kompenseeritult tõhustatud. Selliste ravimite puhul ei ole annuse vähendamine vajalik isegi raske neerufunktsiooni kahjustusega patsientidele, kuigi kõrvaltoimete esinemissagedus võib veidi suureneda. Kõige tõsisemad neist on hüperkaleemia (hüperrenineemiline hüpoaldosteronism) ja neerufunktsiooni halvenemine, mis ohustab peamiselt renovaskulaarse hüpertensiooniga (sagedamini kahepoolse neeruarteri stenoosiga) patsiente ja siirdatud neeru arteri stenoosiga patsiente.

Z.Wu ja H. Vao (1998) leidsid, et AKE inhibiitor benasepriil annuses 10-20 mg / päevas koos vererõhu langusega vähendab ka insuliiniresistentsust ja glükoositalumatust preterminaalse ureemiaga patsientidel.

Enamik AKE inhibiitoreid, mis vähendavad AN II kontsentratsiooni vereringes, ei suuda blokeerida AN II moodustumist kudede tasemel, kuna kuni 80% AN II-st moodustub südames ilma ACE osaluseta. seriinproteinaaside (kümaas) ja 70% AN II-st tekib arterite seinas kümaasitaolise ensüümi CAGE (kümosiini suhtes tundlik angiotensiin II genereeriv ensüüm) toimel.

AN II toimet vahendavate spetsiifiliste retseptorite (AT1) blokeerimisega on võimalik nõrgendada reniin-angiotensiini süsteemi soovimatut aktivatsiooni, sealhulgas kudede tasandil.

Esimene sünteesitud peptiidi AT1 blokaator oli saralasiin, mis põhjustas püsiva vererõhu languse ühe pigistatud neeruarteriga rottidel ja inimestel, kui seda manustati intravenoosselt annuses 0,1–10 mg/kg.

1982. aastal ilmnes imidasooli derivaatide võime blokeerida mõningaid AN II toimeid, mis oli aluseks mittepeptiidsete AT1 blokaatorite edasisele väljatöötamisele ja kliinilisele kasutamisele. Losartaan oli üks esimesi selle rühma ravimeid, millel oli suukaudsel manustamisel antihüpertensiivne toime. Seejärel hakati teda ja sarnaseid ravimeid, nagu AKE inhibiitoreid, laialdaselt kasutama mitte ainult arteriaalse hüpertensiooni, vaid ka südamepuudulikkuse korral, et vältida kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist ja vähendada proteinuuria. Katses parandasid AT1 blokaatorid müokardi funktsiooni selle hüpertroofia, viirusliku kahjustuse jne korral.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel puudub praktiliselt vajadus AT1 blokaatorite annuse vähendamiseks ning harva esinevad kõrvaltoimed (köha, angioödeem jne), mis on iseloomulikud AKE inhibiitoritele.

Praegu on arteriaalse hüpertensiooni medikamentoosne ravi nii tõhus, et võimaldab koos mittemedikamentoossete meetoditega (ultrafiltratsioon, hemodiafiltratsioon) loobuda hiljuti praktikast hemodialüüsi, binfrektoomia või neeruarteri emboliseerimisega patsientidel.

Hüpertensiivse kriisi leevendamine

Raske kroonilise neerupuudulikkusega hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks võib lisaks traditsioonilistele ganglioniblokaatoritele, sümpatolüütikumidele jne kasutada parenteraalset kaltsiumi antagonisti verapamiili (isoptiini) ja perifeerseid vasodilataatoreid: diasoksiidi ja naatriumnitroprussiidi. Nende ravimite antihüpertensiivne toime ilmneb mõne minuti jooksul pärast manustamist, kuid ei kesta kaua. Isoptiini süstitakse intravenoosselt joana annuses 5-10 mg, selle toimet saab tilgutades pikendada koguannuseni 30-40 mg. Kõige võimsam vasodilataator naatriumnitroprussiid määratakse ainult intravenoosselt (50 mg 250 ml 5% glükoosilahuses) 6-9 tunni jooksul, jälgides pidevalt vererõhku ja reguleerides manustamiskiirust. Diasoksiidi (hüperstaat, eidemiin) 300 mg süstitakse intravenoosselt 15 sekundiks, hüpotensiivne toime kestab kuni 6-12 tundi.metaboliit ≈ tiotsüanaat ja diasoksiid võivad vähendada, kuigi pöörduvalt, neerude verevoolu ja CF).

Sageli täheldatakse hüpertensiivse kriisi kiiret leevendust 5-10 mg nifedipiini või 12,5-25 mg kaptopriili sublingvaalse manustamisega.

CRF ja südamepuudulikkus

Pikaajaline hüpertensioon koos ureemilise mürgistuse, hüperhüdratsiooni, atsidoosi, aneemia, elektrolüütide ja muude muutustega on südamelihase kahjustuse põhjuseks, mis põhjustab südamepuudulikkust, mille puhul on näidustatud südameglükosiidid. Südameglükosiidide määramisel tuleb arvestada nende organismist eritumise radade ja kiirusega ning kaaliumisisaldusega plasmas. Strofantiin eritub peamiselt neerude kaudu, seetõttu pikeneb raske kroonilise neerupuudulikkuse korral selle poolväärtusaeg rohkem kui 2 korda ja annust tuleks vähendada 50–75% -ni tavapärasest. Digoksiini ööpäevane annus kroonilise neerupuudulikkuse korral ei tohi ületada 50-60% normist, s.o. mitte rohkem kui 0,5 mg / päevas, sagedamini 0,125 mg / päevas. Digitoksiin metaboliseerub peamiselt maksas, selle poolväärtusaeg kroonilise neerupuudulikkuse korral on peaaegu sama kui normaalsel, kuid südamelihase tundlikkuse muutuse tõttu glükosiidide suhtes on soovitatav määrata 60-80% tavalisest annusest (0,15). mg / päevas).

Mõõduka kroonilise neerupuudulikkuse korral täheldatakse aga harva südame süstoolse funktsiooni rikkumist. Diastoolset düsfunktsiooni korrigeeritakse AKE inhibiitorite, AT1 retseptori blokaatorite, nitraatide määramisega.

Anaboolsed steroidid - methandrostenoloon (nerobool) 5 mg 1-2 korda päevas, retaboliil, metüandrostenediool, mittesteroidsed anaboolsed ained (kaaliumorotaat), B-vitamiinid jne.

Atsidoos kroonilise neerupuudulikkuse korral

Atsidoos ei põhjusta tavaliselt tõsiseid kliinilisi sümptomeid. Selle korrigeerimise peamine põhjus on luumuutuste tekke vältimine koos vesinikioonide pideva peetusega, samuti hüperkaleemia. Valgu piiramine aitab kerge atsidoosi korral. Raske atsidoosi korrigeerimiseks soovitatakse naatriumvesinikkarbonaati 3-9 g päevas; ägedates olukordades manustada intravenoosselt 4,2% naatriumvesinikkarbonaadi lahust (manustatakse aeglaselt). Selle kogus sõltub puhveraluste defitsiidist (DBB).

Arvestades, et 1 ml 4,2% naatriumvesinikkarbonaadi lahust sisaldab 0,5 mmol vesinikkarbonaati, on võimalik arvutada RBS-i täiendamiseks vajalik lahuse maht, kuid rohkem kui 150 ml lahuse lisamine 1 annusega on ebasoovitav, kuna südame depressiooni ja südamepuudulikkuse tekke riskile. Kaltsiumkarbonaat on mõnevõrra vähem efektiivne (2 g 4-6 korda päevas). Kaltsiumkarbonaadi suurte annuste võtmine võib põhjustada kõhukinnisust.

Atsidoosi kiireloomuline korrigeerimine on vajalik suureneva hüperkaleemiaga, mis areneb koos oliguuriaga või kaaliumi säästvate diureetikumide (verospiroon, triamtereen) määramisega. Seerumi kaaliumisisalduse suurenemisega 6 mmol / l-ni ei kaasne tavaliselt kliinilisi sümptomeid. Raske hüperkaleemia korral on võimalik kuni täieliku südameseiskumiseni välja arendada lihaste halvatus ja, mis on eriti ohtlik, südame rütmihäired.

Hüperkaleemia CRF-is

Ägeda eluohtliku hüperkaleemia ravi algab kaaliumi ≈ kaltsiumi füsioloogilise antagonisti infusiooniga, mida manustatakse intravenoosselt annuses 2 g 10% kaltsiumglükonaadi lahuse kujul iga 2-3 tunni järel.Seerumi bikarbonaat kuni 15 mmol / l) ja kristalliline tsink-insuliin (15-30 U, iga 3 tunni järel 2-5 g glükoosi insuliiniühiku kohta, et vältida hüpoglükeemiat). Insuliin suurendab raku naatrium-kaaliumpumba aktiivsust ja kaaliumi omastamist rakkudesse.

Kaaliumi eemaldamine kehast saavutatakse ioonivahetusvaigu võtmisega annuses 40-80 mg / päevas, mis vähendab kaaliumi kontsentratsiooni seerumis 0,5-1 mmol / L võrra. Seda ravimit kombineeritakse sageli sorbitooliga, mis põhjustab kõhulahtisust. Vaigu manustamine on soovitatav hüperkaleemia ja ägeda neerupuudulikkuse ennetamiseks. Ravimatu hüperkaleemia korral tehakse hemodialüüs või peritoneaaldialüüs.

Antibiootikumide kasutamine kroonilise neerupuudulikkuse korral

Seoses paljude ravimite võimaliku nefrotoksilisusega on oluline õigesti ravida erinevaid ureemia nakkuslikke tüsistusi. Lokaalsete bakteriaalsete infektsioonide, näiteks kopsupõletiku korral on soovitav välja kirjutada penitsilliinid ja tsefalosporiinid, millel on madal toksilisus isegi märkimisväärse akumuleerumise korral plasmas. Aminoglükosiidid, millel on "kitsas ohutuskoridor" - väike vahe terapeutilise ja toksilise annuse vahel, võivad põhjustada neerufunktsiooni halvenemist, neuromuskulaarset blokaadi ja kuulmisnärvide neuriiti. Nende kasutamine on õigustatud rasketes septilistes tingimustes. Gentamütsiini, tobramütsiini ja teiste selle rühma ravimite kontsentratsiooni seerumis võib karbenitsilliini või hepariiniga kombineerimisel vähendada subterapeutiliseks. Tetratsükliinide eliminatsioon kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on aeglustunud, mis nõuab tavapärase annuse vastavat vähendamist umbes 1/3 võrra. Tuleb meeles pidada, et selle rühma ravimid võivad süvendada asoteemiat ja suurendada atsidoosi.

Samamoodi on vaja vähendada fluorokinoloonide annust, kuigi need metaboliseeruvad osaliselt maksas.

Kuseteede infektsioonide puhul eelistatakse ka penitsilliini ja tsefalosporiine, mis erituvad tuubulite kaudu. See tagab nende piisava kontsentratsiooni isegi CF vähenemise korral. See kehtib ka sulfoonamiidide, sealhulgas pikaajalise toimega preparaatide kohta. Aminoglükosiidide terapeutilist kontsentratsiooni kuseteedes on võimatu saavutada, kui CF on alla 10 ml / min.

Catad_tema II tüüpi suhkurtõbi – artiklid

Catad_tema Neerupatoloogia - artiklid

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori spirapriili kasutamine kroonilise neerupuudulikkuse, hüpertensiooni ja diabeetilise nefropaatia korral

H. L. Elliot
Šotimaa Glasgow ülikooli meditsiini- ja teraapiateaduskond

Kokkuvõte

Praeguste hüpertensiooni (AT) kliiniliste uuringute andmed ning riiklike ja rahvusvaheliste ühingute soovitused selle ravimiseks näitavad vererõhu (BP) range reguleerimise tähtsust. Seda illustreerib eriti hästi tõsiasi, et suhkurtõvega (DM) patsientide ravimisel, kus vererõhk on rangelt reguleeritud, paranevad kliinilised tulemused märgatavalt surmavate ja mitteletaalsete kardiovaskulaarsete tüsistuste esinemissageduse vähenemisega.

Hüpertensiooni ravi kliinilised uuringud on näidanud, et mitmed antihüpertensiivsed ravimid alandavad edukalt vererõhku, kuid on piisavalt teavet, et diabeetilise nefropaatia ja (mikro)albuminuuria optimaalne ravi peaks põhinema AKE inhibiitorite kasutamisel. Vaatamata käimasolevale arutelule selle üle, kas diabeedi ja hüpertensiooniga patsientide ravi eelised on seotud vererõhu langusega per se, on levinud arvamus, et neerusisese reniin-angiotensiini süsteemi pärssimine tagab suurema edu kui ainult hemodünaamiliste muutuste saavutamine. Seega on AKE inhibiitorite abil võimalik toime tulla hüpertensiooni ja nefropaatiaga diabeedi ja muude neeruhaiguste vormide korral.

Diabeetilise nefropaatia jaoks spetsiifilise AKE inhibiitori valimisel ei ole nende kahe vahel otsest võrdlust. On tõendeid selle kohta, et spirapriil on vähemalt sama efektiivne kui AKE-inhibiitor enalapriil, kuid sellel on suundumus diastoolse vererõhu olulisemale langusele.

Ilmselgelt on diabeetilise nefropaatia ja/või kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel potentsiaalne ravimite akumuleerumise oht, kui eritumine on tagatud ainult glomerulaarfiltratsiooniga. Spirapriilil on selles osas eeliseid. Avaldatud andmed näitavad, et spirapriil (at) ei põhjusta märkimisväärseid muutusi ravimi lõppkontsentratsioonides (24 tundi pärast annust) isegi kaugelearenenud neerupuudulikkuse (GFR) korral.< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Märksõnad: spirapriil, krooniline neerupuudulikkus, diabeetiline nefropaatia, arteriaalne hüpertensioon, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

AKE INHIBIITOR SPIRAPRIIL KROONILISE NEERUPÕRDE, HÜPERTENSIO JA DIABEETILISE NEFROPAATIA PUHUL

H. L. Elliott

Hiljutiste arteriaalse hüpertensiooni (AH) kliiniliste tulemustega seotud uuringute tõendid ning riiklike ja rahvusvaheliste ametiasutuste ravijuhised on asetanud selge rõhu "tihele" vererõhu (BP) kontrollile. Seda on eriti hästi illustreeritud suhkurtõve ja AH-ga patsientide ravis, kus "tihe" BP kontroll parandab selgelt tulemust, vähendades surmaga lõppevate ja mittefataalsete kardiovaskulaarsete sündmuste arvu. Kuigi AH kliinilistes uuringutes on tuvastatud eelised vererõhu vähendamisel mitmesuguste antihüpertensiivsete ravimitega, on palju tõendeid selle kohta, et diabeetilise nefropaatia ja mikroalbuminuuria optimaalne ravi peaks põhinema AKE inhibeerimisel. Laialdaselt arvatakse, et neerusiseste reniini angiotensiini süsteemide inhibeerimine toob kaasa suurema kasu, kui on võimalik saavutada ainult hemodünaamiliste muutustega. Seega on AH ja nefropaatia ravi nii DM kui ka teiste neeruhaiguse vormide korral seotud AKE inhibiitoripõhise raviskeemi abil BP vähendamisega.

Neerupuudulikkuse korral võib olla mõistlik manustada sellist ravimit nagu spirapriil, millel on mitterenaalne eliminatsioonimehhanism ja millel ei ole akumulatsiooniprobleeme ega suurenenud kõrvaltoimeid.

Võtmesõnad: spirapriil, krooniline neerupuudulikkus, diabeetiline nefropaatia, hüpertensioon, AKE inhibiitorid

Arteriaalne hüpertensioon (AH) leitakse ligikaudu 50% juhtudest parenhümaalse neeruhaigusega, olenemata selle aluseks olevast diagnoosist. Kvantitatiivses plaanis on aga suhkurtõbi (DM) kõige sagedasem neerufunktsiooni häire põhjus ning nii diabeetilise nefropaatia kui ka kõrge vererõhu levimus suureneb sõltuvalt patsiendi vanusest ja haiguse kestusest. Igal vererõhutasemel on diabeeti põdeval patsiendil oluliselt suurem risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse ja see on ilmselge näidustus tõhusaks antihüpertensiivseks raviks.

Hüpertensiooniga patsientide vererõhu alandamise eeliseid toetavad mitmed hiljutised kliinilised uuringud ning on olemas märkimisväärne hulk tõendeid, mis toetavad angiotensiini konverteerivate ravimite kasutamisel põhinevate antihüpertensiivsete raviskeemide kasutamist. ensüümi (AKE) inhibiitorid.

E. J. Lewise et al. I tüüpi diabeediga patsientide ravi eelised kaptopriili kasutamise põhjal on kinnitust leidnud seoses mitte ainult neerufunktsiooni edasise halvenemise kiiruse vähenemise, vaid ka suremuse olulise vähenemise ja diabeedi väljanägemise aeglustumisega. vajadus neeruasendusravi järele dialüüsi või siirdamisega (tabel 1). Kaptopriili on kasutatud ka Ühendkuningriigi prospektiivses diabeediuuringus (UK-PDS), kus uuriti range ja vähem piirava vererõhu reguleerimise eeliseid II tüüpi diabeediga patsientide ravis. Tuginedes kaptopriili kohta saadud andmetele ja sarnastele teiste AKE inhibiitorite uuringute tulemustele, on enamik riiklikke ja rahvusvahelisi soovitusi hüpertensiooni raviks määratlenud AKE-inhibiitorid kui valikravimeid patsientidele, kellel on nende kombinatsiooni tõttu kõrge kardiovaskulaarse haigestumuse ja surma risk. hüpertensioonist ja diabeedist.

Tabel 1
AKE inhibiitoritega ravi tulemused diabeetilise nefropaatiaga insuliinsõltuva suhkurtõvega (tüüp 1) patsientidel

Neeruhaigused, vererõhu reguleerimine ja antihüpertensiivse ravimteraapia valik

Ammu on teada, et glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langust diabeetilise nefropaatiaga patsientidel saab aeglustada tõhusa antihüpertensiivse ravi ja vererõhu langetamisega. AKE inhibiitorite kasutamise kliiniliste uuringute tulemusena on nüüdseks laialdaselt tunnustatud, et AKE inhibiitorid on hädavajalikud hüpertensiooni, suhkurtõve ja diabeetilise nefropaatia või neeruhaiguse kombinatsiooniga patsientide raviks. Tavapärases kliinilises praktikas tekib aga mitmeid lisaülesandeid ja aspekte: a) patsiendi järgimine ettenähtud ravile; b) vererõhu range reguleerimine; c) mitterenaalse eliminatsiooni mehhanismid; d) ohutus ja teisaldatavus.

Patsiendi järgimine ettenähtud ravile. Olenemata sellest, kas patsiendid on diabeetikud või neil on muud haigusseisundid, ei järgi nad ettenähtud ravimteraapiat võrdselt. Sel põhjusel on AKE inhibiitoril, mida võib võtta üks kord päevas, selge eelis. Seda silmas pidades ja vaatamata headele kliinilistele uuringutele ei ole kaptopriil tõenäoliselt valitud ravim, kuna seda tuleb manustada 2 või 3 korda päevas.

Range vererõhu reguleerimine. Ilmselgelt on sõltumata ravimi võtmise sagedusest vaja saavutada usaldusväärne ööpäevaringne vererõhu reguleerimine. Kuigi see võib sageli nõuda erinevate ravimite kombinatsiooni, peaks raviskeem põhinema AKE inhibiitoril, mis on võimeline tagama püsiva ja pikaajalise antihüpertensiivse toime. Mis puudutab vererõhu reguleerimise kvaliteeti, siis hiljutine uuring viitab sellele, et spirapriil on oma antihüpertensiivse toime ulatuse ja järjepidevuse poolest vähemalt sama efektiivne kui enalapriil.

Mitterenaalse eliminatsiooni mehhanismid. Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel võib neerukliirensi vähenemine põhjustada ravimi (või aktiivse metaboliidi) liigset kuhjumist, mis omakorda võib suurendada kõrvaltoimete ja võimaliku ravimimürgistuse riski. Seetõttu on eelistatuim ravim, mis elimineerub täielikult või osaliselt mitterenaalsel teel (st maksa kaudu).

Ohutus ja teisaldatavus. Ilmselgelt on vaja ravimit, mis iseenesest ei kahjusta neerufunktsiooni. Lisaks ei tohiks neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus ega ravimitaluvuse vähenemine.

Spirapriili kasutamine neerupuudulikkusega patsientidel

Spirapriil on AKE inhibiitor, millel on kaks eliminatsiooniteed: ligikaudu 50% metaboliseerub maksas ja 50% eritub neerude kaudu. Erineva raskusastmega neerukahjustuse mõju spirapriili farmakokineetikale uuriti üksikasjalikult patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on 11–126 ml/min. Selles uuringus jagati 34 patsienti kreatiniini kliirensi järgi 4 rühma: I rühmas oli keskmine kreatiniini kliirens 102 ml/min, II, III ja IV rühmas vastavalt 63, 32 ja 17 ml/min. Kuigi tõestati statistiliselt olulist maksimaalse kontsentratsiooni (C max) ja kõveraaluse pindala "ravimi kontsentratsioon plasmas ajas" (AUC) suurenemist vastavalt glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langusele, ei olnud võimalik leida ravimi minimaalse plasmakontsentratsiooni (C min ) märkimisväärne tõus nii pärast spirapriili ühekordse annuse (6 mg) manustamist kui ka konstantse plasmakontsentratsiooni korral pärast 4-nädalast ravi spirapriiliga, kui seda võetakse üks kord päevas, 6 mg. Seega puuduvad tõendid ravimi olulise akumuleerumise kohta isegi patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on alla 20 ml/min.

Selle kliinilise farmakoloogilise uuringu täiendavaks tunnuseks on tõendid selle kohta, et AKE inhibeerimise ja vererõhu languse aste säilis kõigis neerufunktsiooni vahemikes nii spirapriili ühekordse annuse kui ka konstantse verekontsentratsiooniga ravi korral. Näiteks konstantse kontsentratsiooni tingimustes täheldati raskema neerukahjustusega patsientidel oluliselt kõrgemat AKE inhibeerimise taset nii ravimi maksimaalse kui ka minimaalse kontsentratsiooni ajal (tabel 2). Siiski ei toimunud muutusi neerufunktsioonis; ei suurenenud kõrvaltoimete esinemissagedus, samuti ei esinenud olulisi erinevusi saavutatud vererõhu tasemetes (tabel 3).

Spirapriili antihüpertensiivne toime on dokumenteeritud paljudes kliinilistes uuringutes. Eriti huvitav on AKE inhibiitori enalapriili võrdlev uuring, mille käigus hinnati ravivastust 6-nädalasele ravile. Üldiselt oli vererõhu langus peaaegu sama, nimelt 13/7 mm Hg. Art. (võrreldes platseeboga) enalapriili ja 12/10 mm Hg puhul. Art. spirapriili jaoks. Diastoolse vererõhu suurem langus spirapriiliga ravi ajal oli statistiliselt oluline (lk< 0,01).

tabel 2
AKE aktiivsuse pärssimine ravimi maksimaalse ja minimaalse kontsentratsiooni korral pärast spirapriili ühekordset annust ja konstantse kontsentratsiooni tingimustes

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tabel 3
Patsientide vererõhk istumisasendis pärast 4-nädalast ravi spirapriiliga

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

Selle uuringu eripäraks oli T/P suhte (lõpp-punkt ja hüpotensiivse toime tipp) määramine ravimi toime kestuse näitajana (tabel 4). Spirapriili puhul annuses 6 mg oli T / R suhe 83%, enalapriili puhul annuses kuni 10 mg ainult 71%. Kui enalapriili annust suurendati 20 mg-ni, tõusis T / P suhe 82% -ni ja 6 mg spirapriili vastav võrdlusväärtus oli 84%. Spirapriil standardannuses 6 mg annab rahuldava T/P suhte, mis ületab pidevalt enalapriilraviga saavutatud taset. Selles uuringus leiti veel üks oluline praktiline eelis – spirapriili optimaalse antihüpertensiivse toime saavutamiseks ei ole vaja annuseid tiitrida ega dünaamiliselt kohandada.

Tabel 4
Spirapriili ja enalapriili toime võrdlus - diastoolse vererõhu lõpp-punkt / tippmõju

Spirapriili uurimiseks paljudel diabeetilise nefropaatiaga patsientidel ei ole tehtud uuringuid, kuid olemasolev teave on täielikult kooskõlas teiste AKE inhibiitoritega tehtud uuringute tulemustega. Näiteks näitas spirapriili ja isradipiini võrdlev uuring vähesel arvul patsientidel, et spirapriil vähendas oluliselt proteinuuriat ega mõjutanud glomerulaarfiltratsiooni kiirust (tabel 5). Vastupidi, isradipiini kasutamist seostati proteinuuria olulise sagenemisega ja suundumusega glomerulaarfiltratsiooni halvenemisele.

Tabel 5
Diabeetilise nsfropaatia ravi: spirapriili ja isradipiini kasutamise võrdlustulemused pärast 6-kuulist ravi

Kombineeritud ravi spirapriiliga.

On hästi teada, et kombineeritud ravimiravi on vajalik enam kui 50% essentsiaalse hüpertensiooniga (hüpertensiooniga) patsientidest. Kombineeritud ravi eeliseid demonstreeriti UKPD uuringus, mis näitas 24% olulist vähenemist diabeediga seotud lõpp-punktide summades 24% patsientidel, kellel oli range vererõhu kontroll, võrreldes nendega, kelle vererõhu kontroll oli nõrgem (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Hiljuti on AKE inhibiitorite ja kaltsiumikanali blokaatorite kombinatsioonid muutunud üha tavalisemaks nende antihüpertensiivse toime kombinatsiooni ja pikaajaliste soovimatute metaboolsete mõjude puudumise tõttu.

Uuriti ravi spirapriiliga kombinatsioonis kaltsiumikanali blokaatori isradipiiniga vererõhule, vasaku vatsakese hüpertroofiale ja neerufunktsioonile. Ühes neist uuringutest ambulatoorselt andis see kombinatsioon madalaima vererõhu taseme, eriti süstoolse vererõhu, mis oli oluliselt madalam kui kummagi ravimi puhul eraldi. Spirapriili ja isradipiini kombineerimisel saavutatud keskmine (ligikaudne) vererõhutase oli päevasel mõõtmisel 132/88 mm Hg. Art. ja öiste mõõtmistega 130/80 mm Hg. Art. Monoteraapia kõigi nende ravimitega ei võimaldanud süstoolse vererõhu taset olla alla 140 mm Hg. Art.

Järeldus.

Hüpertensiooni ja suhkurtõve kombinatsiooniga patsientidel on suur risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse. On tõendeid, et antihüpertensiivne ravi mitte ainult ei pärsi neerukahjustuse edasist arengut, vaid parandab ka tulemusi, vähendades kardiovaskulaarset haigestumust ja suremust. See ei ole teiste neeruhaiguste puhul nii ilmne, kuid olemasolevad tõendid on kooskõlas kontseptsiooniga, et usaldusväärne vererõhu reguleerimine on hüpertensiooni ja neerukahjustusega patsientide ravi keskne osa.

Spirapriili eeliseks on võimalus seda võtta üks kord päevas, samuti asjaolu, et see ei kogune neerufunktsiooni häirete korral märgatavalt. Sel põhjusel eelistatakse valikainena kahekordse eliminatsioonimehhanismiga ravimit ning spirapriili puhul on tõestatud, et ravimi kumuleerumist ei esine märkimisväärsel määral isegi mõõduka kuni raske neerupuudulikkusega patsientidel.

Seega on spirapriil esmavaliku ravim hüpertensiooni ja neerukahjustusega patsientidele, sealhulgas diabeetilise nefropaatiaga patsientidele.

KIRJANDUS
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. koostöörühma eest. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju diabeetilisele nefropaatiale. N. Ingl. J. Med. 1993; 329: 1456-1462.
2. Ühendkuningriigi tulevase diabeedi uurimisrühm. Range vererõhu kontroll ja makrovaskulaarsete tüsistuste risk II tüüpi diabeedi korral: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. jt. Spirapriili ja enalapriili efektiivsuse võrdlus kerge kuni mõõduka hüpertensiooni kontrolli all. Südame-veresoonkond. Lohistab Ther. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokineetilised omadused ja ravimite koostoimed. Vererõhk 1994; 3 (lisa 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Spirapriili farmakokineetika neerukahjustuse korral. Ibid. 1993 (lisa 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Spirapriili ja isradipiini võrdlus diabeetilise nefropaatia ja hüpertensiooniga patsientidel. Ibid. 1993; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Isradipiini ja spirapriili mõju monoteraapiana ja kombineeritud ravina vererõhule, neerude hemodünaamikale, natriureesile ja uriini kallikreiinile hüpertensiivse nefropaatia korral. Olen. J. Hüpertensioon. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. jt. Spirapriili, isradipiini või kombinatsiooni võrdlus vasaku vatsakese hüpertroofiaga hüpertensiivsetel patsientidel. Mõju LVH regressioonile ja arütmogeensele kalduvusele. Ibid. 1998; 11: 640-648.

Catad_tema II tüüpi suhkurtõbi – artiklid

Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonid ja nefropaatia riskijuhtimine II tüüpi diabeedi korral

Ajakirjas avaldatud:

V.V. Fomin
GBOU VPO esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium, 119992 Moskva, st. Trubetskaja, 8, 2. eluaasta

Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud annuse kombinatsioonid ja nefropaatia riski juhtimine II tüüpi diabeedi korral

V.V. Fomin
I.M. Sechenovi esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moskva, Venemaa

Vererõhu (BP) alandamise kui ühe peamise vahendi 2. tüüpi suhkurtõve (DM) korral elundikahjustuse tekke riski juhtimise olulisuses ei ole praegu kahtlust ja üldiselt on see üks otsustavaks tõendiks on siiski UKPDS-uuringu tulemused, mida võib arvesse võtta. Vaatamata asjaolule, et mõnede viimase 5 aasta jooksul avaldatud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemused on saanud aluseks järjekordsele arutelule teemal, kui vajalik on 2. tüüpi diabeedi korral maksimaalne võimalik vererõhu langus ja üldiselt, kas Selle kategooria vererõhu sihtrühma patsientide jaoks on vaja standardeid, pole põhjust arvata, et neil on võimalik vältida elundikahjustuse tunnuste ilmnemist ilma antihüpertensiivsete ravimite abita. Ilmselgelt "revolutsioonilisi" muudatusi 2. tüüpi diabeediga patsiendi ravi taktikas lähiajal ei toimu ning üldtunnustatud ekspertide soovituste põhipositsioonid jäävad samaks.

Diabeetilise nefropaatia probleem on muutunud suurte kliiniliste uuringute iseseisvaks objektiks mitmete asjaolude tõttu: esiteks on ilmnenud selle epideemiline levimus ja juhtiv roll lõppstaadiumis neerupuudulikkuse põhjuste struktuuris; teiseks võib selle sümptomeid, eriti mikroalbuminuuriat (MAU) - suhteliselt varajast ja potentsiaalselt eemaldatavat tegurit - pidada üheks kõige usaldusväärsemaks ebasoodsa pikaajalise prognoosi markeriks; Praktilisest seisukohast võib öelda, et kõigi 2. tüüpi diabeediga patsientide seas on surmarisk maksimaalne ja eluiga minimaalne neil, kellel õnnestub tuvastada neerukahjustuse tunnuseid. Tuleb rõhutada, et seda väidet saab põhjendatult ekstrapoleerida üldpopulatsioonile: suured epidemioloogilised uuringud ja nende põhjal tehtud metaanalüüsid on selgelt näidanud, et südame-veresoonkonna tüsistuste (CVC) tekkerisk on kõrgeim haigusnähtude olemasolul. krooniline neeruhaigus (CKD). ) - albuminuuria ja/või hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus. Selliseid patsiente on palju: neid kroonilise neeruhaiguse tunnuseid on võimalik tuvastada 5-15% kogu elanikkonnast, olenevalt küsitletute etnilisest ja vanuselisest koosseisust. Arteriaalne hüpertensioon (AH) ja II tüüpi diabeet, eriti kombinatsioonis, säilitavad omakorda oma juhtivad positsioonid kroonilise neeruhaiguse määrajate hulgas üldpopulatsioonis ning seetõttu on kontrollitud kliiniliste uuringute tähtsus, mille eesmärk on parandada selle ennetamise taktikat selles kategoorias. patsientide arv on väga suur.

Milliseid kontrollitud kliiniliste uuringute tulemusi, milles hinnati antihüpertensiivsete ravimite efektiivsuse "neerulist" komponenti II tüüpi suhkurtõve korral, ei saa lugeda läbivaatamatuks? Esiteks nende uuringute tulemused, mis näitasid angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite (näiteks üks varasemaid - EUCLID) ja mõnevõrra hiljem angiotensiin II retseptori blokaatorite (tuntud RENAAL, IDNT, jne) vähendavad oluliselt albumiini eritumist uriiniga ... Selle indikaatori dünaamikat seostati märkimisväärselt neeruelulemuse suurenemisega (SEBASELT!) Ja neerufunktsiooni edasise halvenemise riski vähenemisega kuni lõppstaadiumis neerupuudulikkuseni. Sellest vaatenurgast osutusid HOPE uuringu ja selle osa MICRO-HOPE tulemused eriti õpetlikuks, näidates, et AKE inhibiitori kasutamine II tüüpi diabeediga patsientidel võib vähendada albuminuuriat ja oluliselt parandada neerude prognoosi (UNCLEAR! ), Kaasa arvatud juhul, kui neil on muid SVH arengu riskitegureid, mis on samaaegselt kroonilise neeruhaiguse määrajad, eriti dokumenteeritud hüpertensiooni puudumisel. Sellegipoolest peetakse II tüüpi diabeedi ja hüpertensiooni kombinatsiooni puhul reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi blokaatori kombineeritud kasutamist ja võimalusel selle maksimaalse annuse saavutamist neerude kaitsmise taktika alustamiseks ja hädavajalikuks elemendiks.

Ilmselt peaks II tüüpi diabeediga patsientidel kasutatav antihüpertensiivne ravi, mis sisaldab AKE inhibiitorit või angiotensiin II retseptori blokaatorit, tähendama nende kombinatsiooni võimalust. Patogeneetilisest seisukohast võib AKE inhibiitori kombinatsioon mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagonistiga nõuda ühe kõige õigustatuma rolli. BENEDICTi uuring demonstreerib selle antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooni võimet pärssida diabeetilise nefropaatia varases staadiumis. Muidugi väärib AKE inhibiitori (tuleb rõhutada, et angiotensiin II retseptori blokaatoreid sellises kombinatsioonis ei ole uuritud) kombinatsioon mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagonistiga II tüüpi diabeediga patsientidel laialdast kasutamist, kuid see ei saa väita, et see on ainult üks võimalik, kui ainult sellepärast, et mitte alati ei pruugita kasutada mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagonisti (verapamiili või diltiaseemi). Seega võib kroonilise südamepuudulikkuse ja/või intrakardiaalse juhtivuse häirete esinemine saada oluliseks piiranguks.

Küsimus antihüpertensiivsete ravimite prioriteetsest kombinatsioonist 2. tüüpi diabeedi neeruprognoosi parandamise seisukohalt püsis pikka aega üheks teravamaks ja sellele saadi vastus suuresti tänu ADVANCE uuringule. Selles uuringus vähendas perindopriili ja indapamiidi kombinatsioonravimi kasutamine igat tüüpi diabeetilise neerukahjustuse riski 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Eriti õpetlikud olid uuringu ADVANCE andmete spetsiaalselt läbi viidud analüüsi tulemused ravi tulemusena saavutatud vererõhu dünaamika mõju kohta diabeetilise nefropaatia nähtudele. Uuringu alguses oli kaasatud patsientide vererõhk keskmiselt 145/81 mm Hg, 20%-l neist ei ületanud see esialgu 130/80 mm Hg. Ravi ajal saavutati perindopriili ja indapamiidi kombineeritud ravimit saanud rühmas BP 134,7/74,8 mm Hg, platseeborühmas 140,3/77,0 mm Hg. (lk<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindopriili ja indapamiidi kombinatsiooni albuminuuriavastane toime püsis sõltumata süstoolse vererõhu (SBP) algtasemest, sealhulgas patsientide rühmas, kellel oli see algselt alla 120 mm Hg. See toime püsis kõigis patsientide rühmades, jagatuna SBP algtaseme järgi (näiteks vähem ja rohkem kui 130/80 mm Hg, vähem ja rohkem kui 140/90 mm Hg). Sellegipoolest vähenes kombineeritud neerufunktsiooni indikaatoriga seotud tulemuste tekkerisk märkimisväärselt minimaalse saavutatud SBP-ga rühmades, olles madalaim patsientidel, kelle keskmine SBP ravi lõpus oli 106 mm Hg. Sarnane muster saadi neeruriski ja diastoolse vererõhu (DBP) vahelise seose analüüsimisel.

ADVANCE uuringu tulemuste analüüsid saavutatud vererõhu dünaamika mõju osas diabeetilise nefropaatia progresseerumise riskile on väga õpetlikud ja võimaldavad teha mitmeid olulisi praktilisi järeldusi. Esiteks on ilmne, et perindopriili ja indapamiidi kombinatsioonil on positiivne mõju neerude prognoosile sõltumata vererõhu algtasemest ning see võimaldab arutada II tüüpi diabeediga patsientide rühma laienemist, kellel kasutamine võib olla näidustatud normaalse vererõhuga inimestele. Sellegipoolest näitab vererõhu dünaamika võrdlus albuminuuria suurenemise ja neerude filtreerimisfunktsiooni halvenemise riskiga, et II tüüpi diabeedi korral tuleb siiski püüda maksimaalselt võimalik vererõhu langus, mis omakorda , näitab soovitatavat kombineeritud ravimit perindopriili ja indapamiidi maksimaalsetes annustes. Maksimaalse doositaseme saavutamise otstarbekust selles kombinatsioonis tõendab eelkõige PIXCEL-i ja PREMIER-i uuringute andmete kombineeritud analüüsi kogemus. Koos SBP ja DBP suurima langusega, mis saavutati perindopriili ja indapamiidi maksimaalse annuse kasutamisel, oli tänu selle kombinatsiooni kasutamisele võimalik saavutada vasaku vatsakese müokardi massiindeksi kõige selgem langus. PREMIER uuringus põhjustas perindopriili ja indapamiidi kombinatsioon maksimaalses annuses suurima albumiini/kreatiniini taseme languse (tuleb märkida, et seda ei saavutatud patsientide rühmas, kes said 40 mg enalapriili). Seetõttu võib väita, et perindopriili ja indapamiidi kombinatsioonil on nefroprotektsiooni seisukohast 2. tüüpi diabeedi korral märkimisväärsed eelised võrreldes monoteraapiaga AKE inhibiitoriga maksimaalses annuses, eriti kuna patsiendid ei talu seda sageli hästi.

AKE inhibiitori ja tiasiiditaolise diureetikumi kombineeritud preparaadi kasutamisel annuste maksimaalse suurendamise taktikat peetakse ratsionaalseks. Näiteks on Briti juhised hüpertensiooni juhtimiseks, mis erinevad, nagu on teada, üks kõige rangemaid lähenemisviise tõendusbaasi analüüsimisel, mis õigustab ühe või teise antihüpertensiivse ravi taktika kasutamist. Perindopriili ja indapamiidi kombinatsiooni maksimaalses (10 mg / 2,5 mg) annuses, mis on praegu saadaval fikseeritud kujul (Noliprel A Bi-Forte), on läbi viidud mitmeid kontrollitud uuringuid. FALCO-FORTE uuringus osales 2237 patsienti, kelle vererõhk oli > 140/90 mm Hg. või vererõhuga > 130/85 mm Hg. ja 3 või enam riskitegurit, kellele määrati perindopriili ja indapamiidi kombineeritud preparaat annuses 2,5 mg / 0,625 mg päevas (nolipreel A) või 5 mg / 2,5 TULEVIGE !! mg päevas (noliprel A forte); 3 kuu jooksul pärast ravi lasti annust suurendada 10 mg/2,5 mg-ni päevas (Noliprel A Bi-forte). FALCO-FORTE uuringus osalenutest oli 69% patsientidest varem saanud muid ebaefektiivseid antihüpertensiivseid ravimeid, 4,6% ei talunud varasemaid raviskeeme ja 26,8% patsientidest avastati AH esmakordselt. 52,6%-l kaasatud patsientidest tuvastati AH, mis liigitati kõrge või väga kõrge SVH tekkeriskiks (näiteks 24,3%-l oli 2 ja 21,9%-l 3 kaasuvat SVH riskifaktorit). Pärast 3-kuulist ravi oli keskmine vererõhk 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, võrreldes algtasemega oli selle erinevus väga oluline. Sihtvererõhk saavutati 81,7%-l patsientidest. Vererõhu dünaamika oli selge ja selle raskusaste ei sõltunud diabeedi (19,2% patsientidest), metaboolse sündroomi (32,7% patsientidest) ja vasaku vatsakese hüpertroofia (31,6% patsientidest) esinemisest. Vererõhu languse määr suurenes ravimite annuse suurenedes: näiteks neil, kes said perindopriili / indapamiidi annuses 2,5 mg / 0,625 mg päevas (Noliprel A), vähenes SBP keskmiselt 21,5 ± 11,5 mm Hg ja neil, kes said perindopriili / indapamiidi annuses 10 mg / 2,5 mg päevas (Noliprel A Bi-forte) - 29,7 ± 14,5 mm Hg võrra. Antihüpertensiivne ravi perindopriili ja indapamiidi kombineeritud preparaadiga võimaldas samuti saavutada patsientide elukvaliteedi selget paranemist. Seega võimaldavad FALCO-FORTE uuringu tulemused järeldada, et perindopriili ja indapamiidi kombinatsioon on kõrge riskiga hüpertensiooniga, eriti diabeediga patsientide vererõhu alandamisel ülitõhus, kuid suurim efektiivsus on saavutatav. kui neid ravimeid kasutatakse maksimaalsetes annustes. Seetõttu võib perindopriili kombinatsioonist indapamiidiga maksimaalsetes annustes oodata kõige tugevamat organoprotektiivset, sealhulgas nefroprotektiivset toimet.

Praegu võib juba väita, et perindopriili ja indapamiidi kombineeritud preparaadil nende fikseeritud maksimaalsete annustega on 2. tüüpi diabeedi korral nefroprotektiivne toime. Seda toetavad eelkõige Ukrainas läbi viidud uuringu VECTOR OF LIFE tulemused, milles osales 2747 halvasti kontrollitud hüpertensiooni ja 2. tüüpi diabeediga patsienti. Kõigile patsientidele määrati fikseeritud annusega perindopriili ja indapamiidi kombinatsioonravim 10 mg / 2,5 mg päevas (Noliprel A Bi-forte), ravi kestus oli 60 päeva. Uuringusse VECTOR OF LIFE kaasatud patsientide keskmine vanus oli umbes 60 aastat, neist üle 50%-l ületas diabeedi kestus 5 aastat, kõik said antihüperglükeemilist ravi (üle 80% - suukaudsed ravimid, alla 15%). - insuliinid, sealhulgas kombinatsioonis suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega). Esialgu oli vererõhu tase väga kõrge (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg) koos kalduvusega isoleeritud süstoolse hüpertensiooni levimusele, mida iseloomustab väga suur tüsistuste, sealhulgas neerukahjustuse risk, isegi ravi puudumisel. 2. tüüpi diabeet. Esmase läbivaatuse käigus ilmnes väljendunud seos vererõhu tõusu ja kehakaalu tõusu ning diabeedi kestuse vahel; vanuse kasvades täheldati SBP selget tõusu koos DBP vähenemisega. Enamik patsiente sai algselt monoteraapiat AKE inhibiitoriga, umbes 10% kaltsiumi antagonistiga, peaaegu 8% p-blokaatoritega ja umbes 3% diureetikumidega. Uuringusse VECTOR OF LIFE kaasatud patsientide monoteraapia ja kombineeritud ravi ei taganud vajalikku vererõhu kontrolli.

Selge vererõhu dünaamika saavutati tänu kombineeritud ravimi perindopriili ja indapamiidi ravile maksimaalses annuses (10 mg / 2,5 mg päevas) juba 14. ravipäeval: SBP vähenes keskmiselt 26,4 mm Hg, DBP - 11,9 mm Hg võrra Pärast 60-päevast ravimi võtmist vähenes SBP 39,5 mm Hg võrra, DBP - 18,2 mm Hg võrra. Seega tuvastati uuringu lõpuks vererõhu normaliseerumine (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) rühmas tervikuna. 6% juhtudest jäi uuringu lõpuks vererõhk piiresse<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Ilmselt täiustatakse 2. tüüpi diabeedi nefroprotektsiooni strateegiat veelgi. Samal ajal ei ole kahtlust, et antihüpertensiivse ravi strateegia, mis põhineb AKE inhibiitori ja tiasiiditaolise diureetikumi kombinatsioonil, säilitab selles osas prioriteetsed positsioonid. Praegu on selle kombineeritud ravimi kasutamisel täiesti võimalik saavutada maksimaalne efekt tänu perindopriili ja indapamiidi kombinatsioonile maksimaalsetes fikseeritud annustes. Selle kombinatsiooni kasutamine on õigustatud kõikides olukordades, kus esineb diabeetilise neerukahjustuse tunnuseid ja/või nende tekkerisk on märkimisväärne, sh kui teised fikseeritud täisannuse antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid ei ole olnud piisavalt tõhusad.

Teave autorite kohta:
GBOU VPO esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool NEED. Sechenov, Moskva
Fomin V.V. - meditsiiniteaduste doktor, prof. Arsti- ja ennetusteaduskonna teraapia- ja kutsehaiguste osakond, arstiteaduskonna dekaan.

KIRJANDUS

1. Ühendkuningriigi tulevase diabeedi uurimisrühm. Tihe vererõhu kontroll ja makrovaskulaarsete ja mikrovaskulaarsete tüsistuste risk II tüüpi diabeedi korral: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
2. ACCORDi õpperühm. Intensiivse vererõhu kontrolli mõju II tüüpi suhkurtõve korral. N Engl, J Med, 2010, 362: 1575-1585.
3. Ekspertkomitee RMOAG / VNOC. Arteriaalse hüpertensiooni diagnostika ja ravi. (Venemaa arteriaalse hüpertensiooni meditsiiniühingu ja ülevenemaalise kardioloogide seltsi soovitused). Süsteemne hüpertensioon 2010, 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Enneaegsete kardiovaskulaarsete haiguste kroonilise neeruhaiguse levimus ja seos lühiajalise suremusega. Am Heart J 2008, 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Kroonilise neeruhaiguse prognoosi konsortsium. Hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse ja albuminuuria seos kõigi põhjuste ja kardiovaskulaarse suremusega üldpopulatsiooni kohortides: koostööl põhinev metaanalüüs. Lancet, 2010, 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Metaboolne sündroom ja krooniline neeruhaigus USA täiskasvanutel. Ann Intern Med 2004, 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Seos mikroalbuminuuria ja metaboolse sündroomi vahel: NHANES III. Am. J. Hypertens, 2003, 16: 952-958.
8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. jt. Kroonilise neeruhaiguse levimus USA täiskasvanutel, kellel on diagnoosimata diabeet või eeldiabeet. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5: 673-682.
9. EUCLIDi uurimisrühm. Randomiseeritud platseebokontrollitud uuring lisinopriili kohta normotensiivsetel patsientidel, kellel on normotensiivne diabeet ja normoalbuminuuria või mikroalbuminuuria. EUCLIDi uuringurühm. Lancet, 1997, 347: 1787-1792.
10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. jt. Losartaani mõju neerude ja kardiovaskulaarsetele tulemustele II tüüpi diabeedi ja nefropaatiaga patsientidel. N Engl, J Med., 2001, 345: 861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Angiotensiini retseptori antagonisti irbesartaani renoprotektiivne toime II tüüpi diabeedist tingitud nefropaatiaga patsientidel. N Engl. J Med. 2001, 345: 851-860.
12. HOPE õpperühm. Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele suhkurtõvega inimestel: HOPE uuringu ja MICRO-HOPE alauuringu tulemused. Südame tulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Lancet, 2000, 355: 253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Mikroalbuminuuria ennetamine II tüüpi suhkurtõve korral. N Engl. J Med. 2004, 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Perindopriili ja indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni mõju makro- ja mikrovaskulaarsetele tulemustele II tüüpi suhkurtõvega patsientidel (uuring ADVANCE): randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet, 2007, 370: 829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. jt. Perindopriili ja indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni mõju II tüüpi diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele. Eur Heart J 2010, 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. jt. koostöörühma ADVANCE nimel. Vererõhu alandamine vähendab II tüüpi diabeedi korral neerukahjustusi. J Am Soc Nephrol 2009, 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni suurte annuste hindamine vererõhu vähendamisel ja elundi lõppkaitse parandamisel hüpertensiivsetel patsientidel. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. National Clinical Guidelines Center. Hüpertensioon. Primaarse hüpertensiooni kliiniline ravi täiskasvanutel. Riiklik Tervise ja Kliinilise Tipptaseme Instituut. 2011. aastal.
19. Pella D. Hüpertensiivsete patsientide ravi efektiivsus ja ohutus fikseeritud perindopriili/indapamiidi kombinatsiooniga kuni 10/2,5 mg. Programmi FALCO FORTE tulemused. High Blood Press Cardiovasc Eelmine 2011; 18: 107–113.
20. Svištšenko E.P., Yarynkina E.A. Antihüpertensiivse ravi efektiivsus 10 mg perindopriili ja 2,5 mg indapamiidi fikseeritud kombinatsiooniga avatud mitmekeskuselises uuringus VECTOR OF LIFE patsientidel, kellel on II tüüpi suhkurtõvega seotud halvasti kontrollitud arteriaalne hüpertensioon. proCardio 2011, 8: 1-8.