1 Mordva Vabariigi GBUZ "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"
2 FSBEI HE Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai oma nime IN JA. Razumovski Venemaa tervishoiuministeerium "
Artiklis käsitletakse alajäsemete flebotromboosi sonograafilise diagnoosimise tulemusi 334 patsiendil. Meeste tromboosi arengu peamised tegurid olid polürauma, kombineeritud kirurgilised sekkumised ja südame -veresoonkonna haigused; naistel - südame -veresoonkonna haigused ning emaka ja munasarjade kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab paljastada flebotromboosi esinemist ja taset, trombootiliste masside flotatsiooni, hinnata antikoagulantravi efektiivsust ja kopsuemboolia kirurgilist ennetamist. Alumise õõnesveeni ujuva tromboosi taktikalised küsimused tuleks lahendada individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerumist ja pikkust, kui ka patsiendi vanust ja flebotromboositegurite esinemist. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on cava -filtri paigaldamine PE ennetamise meede. Noortel patsientidel on soovitatav paigaldada ajutised cava -filtrid avatud või endovaskulaarselt. 32,0% patsientidest, kes viibisid cava -filtril pärast selle implanteerimist, ilmnes massiivne tromboos ja 17,0% -l - trombide flotatsioon allapoole plikatsiooni taset, mis kinnitab PE kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.
sonograafia
dopplerograafia
venoosne tromboos
kava filter
alajäsemete veenid
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Süvaveenide tromboosi levimus alajäseme traumaga patsientidel // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - oktoober -detsember; 7 (lisa 2). - Lk 220-224.
2. Kulikov V.P. Vaskulaarhaiguste ultraheli diagnostika. Ed. V.P. Kulikov. 1. trükk - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 lk.
3. Makhrov V.V., Davõdkin V.I., Miller A.A. Alajäsemete ujuv flebotromboos: embooliliste tüsistuste diagnoosimine ja ennetamine // Teaduse sümbol. - 2015. - nr 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraheliuuringute sagedus embooliale kalduva tromboosi diagnoosimiseks vähipatsientidel // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nr 3. - Lk 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Bjakin S.P., Štšerbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Muutused hemostaatilises süsteemis alajäsemete süvaveenide tromboflebiidiga patsientidel osoonravi ajal // Kaasaegsed tehnoloogiad meditsiinis. - 2011. - nr 4. - Lk 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Kopsuemboolia kui jäsemete ultraheliuuringu tagajärg kahtlase venoosse tromboosi korral: süstemaatiline ülevaade // Semin. Tromb. Hemost. - 2016. - Kd. 42, nr 6. - lk 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Operatsioonijärgsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine Venemaa haiglates (projekti "Ohutusterritoorium" esialgsed tulemused) // Fleboloogia. - 2010. - nr 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Uued lähenemisviisid embologeense veenitromboosi ultraheli diagnostikale // Zhurnal im. N.V. Sklifosovski erakorralise meditsiini uurimisinstituut. - 2013. - nr 4. - Lk 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mihhailov I.P. Funktsionaalsed testid ujuva trombi pikkuse määramiseks ilio-reieluu segmendis ultraheli abil // Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2014. - nr 1. - Lk 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Kopsuemboolia instrumentaalne diagnostika ja kirurgiline ennetamine alajäsemete veenide ujuva tromboosi korral // Lääne -Siberi akadeemiline ajakiri. - 2015. - T. 11. - nr 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Alajäsemete ägeda flebotromboosi ravi taktikalised omadused // Angioloogia ja veresoontekirurgia. - 2014. - T. 20, nr 1. - Lk 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Kopsuemboolia ja intrakardiaalne A-tüüpi tromb koos Ootamatu tulemus // juhtumi esindaja Kardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskihh I.V., Vlasov S.V., Agalarjan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultraheli pilt reieveeni ligeerimise tulemustest ujuvate trombidega patsientidel // Polütrauma. - 2013. - nr 2. - lk 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Kopsuemboolia diagnostika ja kirurgiline profülaktika infrainguinaalse tsooni ujuvate süvaveenitrombidega patsientidel // Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogov. - 2011. - nr 12. - lk 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Alajäsemete ujuv flebotromboos - kaasaegsed meetodid kirurgiliseks raviks. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nr 4. - Lk 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Embogeense tromboosi ultrahelidiagnostika probleemid // Diagnostiline ja sekkuv radioloogia. - 2013. - T. 7, nr 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Ujuva trombi pikkuse roll trombektoomia näidustustes // Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2013. - nr 6. - Lk 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Cava filtri implanteerimise pikaajalised tulemused: vigade ja tüsistuste analüüs // Angioloogia ja veresoonte kirurgia. - 2015. - T. 21, nr 2. - Lk 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Emboolia tromboosi kirurgilise ravi tulemuste võrdlev analüüs alumise õõnesveeni süsteemis // Emergency Medicine. - 2014. - nr 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Vabalt ujuva trombi moodustumise levimus ja kliiniline tulemus alajäsemete süvaveenides // J. Vasc. Surg. Venoosne lümf. Segadus. - 2015. - Kd. 3 (1). - Lk 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alajäsemete ägeda veenitromboosi ultraheli diagnostika // Ogarev-Online. - 2014. - nr 14 (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alajäsemete ujuva flebotromboosi diagnostika ja ravi // Rahvusvaheline teadusajakiri. - 2014. - nr 11-4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiratsioonitrombekoomia tulemused iliofemoraalsete süvaveenide tromboosi endovaskulaarses ravis // J. Korea Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, nr 5. - Lk.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Kliiniline kirurgia: riiklik juhtimine: kolmes köites - M: GEOTAR -Media. - 2010 .-- T. 3.- 1008 lk.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Parema kodade tromb ja selle põhjused, tüsistused ja ravi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Kd. 30, nr 1. - Lk 54–56.
UJUVA TROMBOOSI DIAGNOOS JA RAVI ALUMISE VEENA SÜSTEEMIS
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Štšapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Mordva Vabariigi riigieelarve tervishoiuasutus "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"
2 Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool. V. I. Razumovski
Abstraktne:
Artikkel sisaldab 334 patsiendi alajäsemete ägeda veenitromboosi ultraheli diagnoosimise tulemusi. Meeste veenitromboosi peamisteks riskiteguriteks on vigastused, kombineeritud kirurgia ja rasked südame -veresoonkonna haigused; naistel - südame -veresoonkonna haigused ja naiste suguelundite kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni, hinnata kopsuemboolia ravi ja kirurgilise ennetamise efektiivsust. Alumises õõnesveenis ujuva trombiga seotud taktikalised küsimused tuleb otsustada individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist kui ka selle ulatust ja patsiendi vanust ning flebotromboosi tegureid. Juuresolekul see järeldus oli tromboos taustal raske kaasuvaid haigusi ja vastunäidustused avatud operatsiooni paigaldada Vena cava filter on meede ennetamiseks kopsuemboolia. Noores eas patsientidele on asjakohane paigaldada eemaldatavad Vena cava filtrid või teha avatud operatsioon ajutise Vena cava filtriga. Alates 32,0% patsientidest ilmnes pärast implanteerimist Vena cava filtri tromboos, 17,0%% patsientidest leiti ujuv trombi, mis oli allpool plikatsioonitaset, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.
Märksõnad:
venoosne tromboos
alajäsemete veenid
Alajäsemete flebotromboos on kliinilise ja teadusliku tähtsuse seisukohalt praktilise fleboloogia üks peamisi probleeme. Need on täiskasvanud elanikkonna seas laialt levinud ja uimastiravi ei ole piisavalt tõhus. Samas püsib kõrge töövõimetus ja puue. Flebotromboosi iseloomustab kliinilise pildi hägustumine haiguse esimestel tundidel ja päevadel ning esimeseks sümptomiks on kopsutromboemboolia (PE), mis on nii üld- kui ka kirurgilise suremuse peamine põhjus. Sellega seoses on äärmiselt oluline emboolse veenitromboosi õigeaegne ja täpne diagnoosimine, kasutades informatiivseid, juurdepääsetavaid ja mitteinvasiivseid meetodeid. Doppleri ultraheliuuringust (USDS) on saanud peamine meetod nende flebotrombooside diagnoosimiseks, mis on potentsiaalne kopsutrombemboolia allikas.
Kirjanduses on vähe trükiseid, mis kirjeldavad venoosse tromboolia emboolia ultraheli omadusi. Trombi embologeensuse peamisteks kriteeriumideks loetakse selle liikuvusastet ning ujuva osa pikkust ja ehhogeensust, trombi väliskontuuri omadusi (ühtlane, ebaühtlane, ebaselge), ringikujulise verevoolu olemasolu trombi värvilise duplekskaardistamise režiimis, nii piki- kui ka põikisuunalisel skaneerimisel.
PE ennetamine on ägeda veenitromboosiga patsientide ravi lahutamatu osa. Kahjuks ei aita kaudsete antikoagulantide kasutamine ära hoida moodustunud verehüüvete eraldumist ja migratsiooni kopsuarteritesse. Seetõttu, kui avastatakse ujuv ja emboolne pikenenud tromboos, on näidustatud kirurgiline sekkumine, et vältida trombemboolilist migratsiooni (trombektoomia, plikatsioon või cava -filtri endovaskulaarne implantatsioon).
Jäsemete ujuva süvaveenide tromboosi kirurgilise taktika küsimus tuleks lahendada individuaalselt, võttes arvesse trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, selle pikkust, flotatsiooni, kaasuva ja interkurrentse patoloogia olemasolu.
Raskete vahelduva patoloogia esinemise korral ja peaveenide embooliale kalduva tromboosiga patsientide avatud operatsiooni vastunäidustuste korral on absoluutsete näidustuste korral näidustatud cava-filtri paigaldamine (antikoagulantravi vastunäidustused, emboolne tromboos, kui kirurgiline trombektoomia on võimatu, korduv) PE). Sellisel juhul on oluline arvestada ujuvate trombide (trombi pikkus ei ületa 2 cm) fikseerimise fakti ja konservatiivse ravi taktika võimalust.
Venoosse tromboosi kulgemise ettearvamatust madalamas õõnesveeni süsteemis tõendavad ujuva tromboosi diagnoosimine patsientidel, kellel puuduvad veenipatoloogia kliinilised tunnused, emboolia tromboosi avastamine krooniliste veenihaigustega patsientidel, kopsuemboolia faktid veres. süvaveenide tromboosi oklusiivsed vormid.
Uuringu eesmärk: sonograafilise diagnostika ja kiireloomuliste sekkumiste tulemuste parandamine ägeda flebotromboosiga patsientidel.
Materjalid ja uurimismeetodid
Oleme analüüsinud Mordva Vabariigi riigieelarvelises tervishoiuasutuses "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4" hospitaliseeritud 334 patsiendi alajäsemete flebotromboosi füüsilise ja sonograafilise diagnostika tulemusi. Patsientide vanus oli 20-81 aastat; 52,4% olid naised, 47,6% olid mehed; 57,0% neist olid töövõimelised ja 19,4% noored (tabel 1).
Tabel 1
Uuritavate patsientide sugu ja vanus
tabel 2
Ujuvate verehüüvete jaotus alajäsemete süvaveenisüsteemis
Suurim oli 61 -aastaste ja vanemate patsientide rühm (143 inimest); meeste seas olid ülekaalus 46–60 -aastased - 66 (52,3%) inimest, 61 -aastaste ja vanemate naiste hulgas - 89 (62, 3%) inimest.
Flebotromboos oli alla 45 -aastastel meestel sagedasem inimestel, kes kuritarvitasid intravenoosseid psühhoaktiivseid aineid. 60 -aastastel ja vanematel naissoost patsientidel hakkab domineerima meessoost, mis on seletatav naiste teiste riskitegurite ülekaaluga: günekoloogilised haigused (suured emaka fibroidid, munasarjakasvajad), koronaararterite haigus, rasvumine, trauma, veenilaiendid ja teised. Haigestumuse vähenemist üldpopulatsioonis 60-aastastel ja vanematel meestel seletatakse nende osakaalu vähenemisega vastavates vanuserühmades, kõrge suremusega kehalise kehasse, kroonilise veenipuudulikkuse tekkega ja tromboflebiitilise sündroomiga.
Ultraheli diagnostika ja ehhoskoopiline monitooring viidi läbi ultraheliseadmetel Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Jaapan), mis töötavad reaalajas kumerandurite 2-5, 4-6 MHz ja sagedusega lineaarsete andurite abil. sagedusel 5-12 MHz. Uuring algas reiearteri projektsiooniga (kubemepiirkonnas), hinnates verevoolu põiki ja pikisuunas lõikudes veeni pikitelje suhtes. Sel juhul hinnati reiearteri verevoolu. Skaneerimisel veeni läbimõõt, selle kokkusurutavus (surudes veeni sensoriga kokku, kuni verevool peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), valendiku olek, klapiaparaadi ohutus, muutuste olemasolu. seintel hinnati paravasaalsete kudede seisundit. Veenide hemodünaamika seisundit hinnati funktsionaalsete testide abil: hingamisteede ja köha test või pingutustesti. Samal ajal hinnati reieveenide, popliteaalsete veenide, jalaveenide, samuti suurte ja väikeste saphenous veenide seisundit. Alumise õõnesveeni, aga ka distaalses osas asuvate niude-, suur-, reieluu- ja jalaveenide hemodünaamika hindamine viidi läbi patsiendi lamavas asendis. Popliteaalsete veenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väiksema saphenoosse veeni uurimine viidi läbi patsiendi lamades kõhul, hüppeliigese piirkonna alla asetatud rulliga. Suurte veenide uurimiseks ja uuringu raskuste korral kasutati kumerat, muidu - lineaarseid andureid.
Ristlõike skaneerimine viidi läbi, et paljastada trombi pea liikuvus, mida tõendab veeniseinte täielik kokkupuude anduri kerge kokkusurumisega. Uuringu käigus tehti kindlaks flebotromboosi olemus: parietaalne, oklusiivne või ujuv.
Laboratoorsete diagnostikameetodite loend hõlmas D-dimeeri taseme määramist, koagulogrammi ja trombofiilia markerite uurimist. Kui kahtlustatakse kopsuembooliat, hõlmas uurimiskompleks ka kompuutertomograafiat angiopulmonograafia režiimis ning kõhuõõne ja väikese vaagna uurimist.
Kopsuemboolia kirurgilise ennetamise eesmärgil ägeda flebotromboosi korral kasutati 3 operatsioonimeetodit: cava -filtri siirdamine, veenisegmenti plikatsioon ning krosektoomia ja / või flebektoomia. Operatsioonijärgsel perioodil oli ultraheli diagnostika eesmärk hinnata venoosse hemodünaamika seisundit, tromboosiprotsessi rekanaliseerimise või intensiivistumise astet venoosses süsteemis, trombi killustumise olemasolu või puudumist, flotatsiooni esinemist, jäseme vastaskülgede tromboosi , plikatsioonitsooni või cava filtri tromboos ning määrati verevoolu lineaarne ja mahuline kiirus ning tagatise verevool.
Statistiline analüüs viidi läbi, kasutades tarkvara Statistica. Tulemuste erinevuste hindamine rühmade vahel viidi läbi vastavalt Pearsoni kriteeriumidele (Pearsoni kriteeriumide järgi) ja Student (t). Statistiliselt olulisteks loeti erinevusi, mille olulisuse tase oli üle 95% (lk< 0,05).
Uurimistulemused ja nende arutelu
Flebotromboosi juhtiv märk oli kajapositiivsete trombootiliste masside esinemine anuma valendikus, mille tihedus suurenes trombi vananedes. Samal ajal lakkasid klapilehed diferentseerumast, arterist ülekandepulsatsiooni ei määratud, tromboosse veeni läbimõõt suurenes 2-2,5 korda võrreldes kontralateraalse veresoonega ja anduriga kokkusurutuna see ei ole. kokkusurutud. Haiguse alguses, kui verehüübed ei ole visuaalselt eristatavad veeni normaalsest valendikust, peame eriti oluliseks kompressioon -ultraheliuuringut. Haiguse 3-4 päeval esines flebiidi tõttu venoosseina paksenemine ja paksenemine ning perivasaalkoed muutusid "häguseks".
Parietaalne tromboos viidi läbi trombi, vaba verevoolu korral, kui kompressioonitesti ajal ei puutunud seinad kokku, dupleksskaneerimisel täitevefekti ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri ultraheliuuringus.
Ujuva tromboosi kriteeriumid olid trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasoluga ja verevooluga pea ümber, trombipea liikumine südametegevuse ajal, testi ajal veenianduriga pingutades või kokkusurudes. , venoosseinte kokkupuude kokkupressimiskatse ajal, paindumine verevoolu tüübi ümber, spontaanse verevoolu olemasolu spektraalse doppleriga. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutati Valsalva testi, mis aga kujutab endast ohtu trombi täiendava flotatsiooni tõttu.
Nii leiti värvilise dupleksskaneerimise andmetel ujuvaid trombe 118 (35,3%) juhul. Kõige sagedamini avastati neid vaagna ja reie süvaveenisüsteemis (45,3% - reie süvaveenides, 66,2% - niudeluudes), harvem jala ja sügavate veenide süsteemis. reie suur saphenoosveen. Trombi flotatsiooni sagedusel meestel ja naistel erinevusi ei olnud.
Ujuva flebotromboosi esinemissagedus on viimastel aastatel suurenenud, mis on seotud värvilise dupleksskaneerimisega kõigil patsientidel enne operatsiooni, kes on pikaajalise immobiliseerimisega, samuti kohustuslik jäsemete vigastustega patsientidel ja pärast osteoartikulaarsüsteemi operatsioone. Usume, et hoolimata pindmise varikotromboflebiidi ilmsest kliinilisest pildist, on alati vaja CDS-i, et välistada subkliiniline ujuv tromboos nii pindmistes kui ka süvaveenides.
Nagu teate, kaasneb hüübimisprotsessidega fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimine ja need protsessid toimuvad paralleelselt. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline kindlaks teha nii trombi flotatsioon, trombi veenis levimise olemus kui ka selle killustumise tõenäosus rekanalisatsiooni protsessis.
Alajäsemete CDS puhul on oluline: mitte-hõljuvaid trombe leiti 216 (64,7%) patsiendil, neist oklusiivset tromboosi 181 (83,8%) patsiendil, mitte-oklusiivset parietaalset tromboosi-35-l (16,2%) ) patsiendid.
Parietaalsed trombid tuvastati massidena, mis olid suurel määral kinnitatud veeni seintele. Samal ajal säilitati trombootiliste masside ja seina enda vaheline veeni valendik. Antikoagulantravi käigus võivad parietaalsed trombid killustuda, põhjustada emboolia ohtlikku seisundit ja kopsuarteri väikeste harude korduvat embooliat. Liikuvate ja hõljuvate trombide korral, mis on joodetud venoosseina külge ainult selle distaalses osas, tekib trombide rebenemise ja kopsuemboolia tõeline ja suur oht.
Mitte-oklusiivsete tromboosivormide hulgas võib eristada kuplikujulist trombi, mille sonograafilised tunnused on lai alus, mis on võrdne veeni läbimõõduga, verevoolu võnkuvate liikumiste puudumine ja selle pikkus. tromb kuni 4 cm. Selle tromboosi variandi korral on kopsuemboolia oht väike.
Kõikidel patsientidel tehti korduvaid värvilisi dupleksskaneeringuid kuni trombi ujuva saba kinnitumiseni veeniseinale, seejärel 4–7 päeva jooksul pärast ravi ja alati enne patsiendi väljakirjutamist.
Ujuvate verehüüvetega patsientidele tehti operatsiooni päeval, aga ka 48 tundi pärast cava -filtri implanteerimist või veeniplikatsiooni, alajäsemete veenide ultraheli -angioskanneering (joonis). Tavaliselt visualiseeritakse madalama õõnesveeni pikisuunalise skaneerimisega cava filter hüperehoilise struktuurina, mille kuju sõltub filtri mudelist. Tüüpiliseks peeti cava filtri asendit veenis neeruveenide avade tasemel või veidi distaalses asendis või 1-2 nimmelüli tasemel. CDS-i puhul täheldatakse filtri asukohas tavaliselt veeni valendiku laienemist.
Vastavalt värvilise dupleksskaneerimise andmetele pärast cava -filtrite implanteerimist kinnitati 8 -le (32,0%) 25 patsiendist filtrile massiivsed trombid. 35-st patsiendist 29 (82,9%) oli veenisegment läbitav, 4-l (11,4%) tuvastati jätkuv tromboos allpool levitamiskohta, 2-l (5,7%) oli verevool prolikatsioonipiirkonnas. ei olnud üldse võimalik kindlaks teha ja verevool viidi läbi ainult tagatisteede kaudu.
Alumine õõnesveen koos paigaldatud anduriga. Värviline verevool on nähtav (sinine - voolab andurini, punane - voolab andurist). Nendevahelisel piiril normaalselt toimiv cava filter
Leiti, et cava filtri paigaldamine soodustab trombootilise protsessi progresseerumist ja suurendab tromboosi kordumise kiirust, mis on muuhulgas seletatav mitte ainult protsessi progresseerumisega, vaid ka trombide esinemisega. võõrkeha veeni valendikus ja selle segmendi peamise verevoolu aeglustumine. Tromboosi progresseerumise esinemissagedus patsientidel, kes said plikatsiooni ja keda raviti ainult ravimitega, on peaaegu sama, kuid pärast endovaskulaarseid sekkumisi on see sama näitajaga võrreldes oluliselt väiksem.
järeldused
1. Flebotromboosi peamised riskitegurid meestel hõlmavad samaaegset traumat, kombineeritud kirurgilist sekkumist ja raskete südame -veresoonkonna haiguste esinemist; naistel - südame -veresoonkonna ja suguelundite rasked haigused.
2. Värvilise dupleksskaneerimise eelised hõlmavad võimalust objektiivselt jälgida trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni, hinnata ravimteraapia efektiivsust, jälgida flebotromboosi kulgu pärast kopsuemboolia kirurgilist ennetamist. Ultrasonograafia võimaldab lahendada ujuvate trombidega taktikalisi küsimusi individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, pikkust, trombootilise protsessi olemust kui ka flebotromboosi tegureid.
3. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on cava filtri paigaldamine PE ennetamise mõõdupuuks. Noortel patsientidel on soovitav paigaldada eemaldatavad cava -filtrid või teha avatud toiminguid ajutise cava -filtri paigaldamisega.
4. Pärast endovaskulaarset implanteerimist leiti cava -filtril massiivseid trombe 32,0% -l patsientidest, 17,0% -l juhtudest leiti ujuvaid trombe veenide plikatsioonikoha all. Need andmed näitavad kehalise kehatõve ennetamise tõhusust ujuva embologeense tromboosi kirurgilise raviga madalama õõnesveeni süsteemis.
Bibliograafiline viide
Ipatenko V.T., Davõdkin V.I., Štšapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. UJUVATE TROMBOOSIDE DIAGNOSTIKA JA RAVI ALUMISE ÕNNE SÜSTEEMIS // Teaduslik ülevaade. Meditsiiniteadused. - 2017. - nr 6. - lk 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (juurdepääsu kuupäev: 27.01. Juhime teie tähelepanu "Loodusteaduste Akadeemia" väljaantavatele ajakirjadele
E.A. MARUSHCHAK, doktor, A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professor, A.K. DEMIDOVA
Vene Teadusuuringute Meditsiiniülikool. N.I. Pirogov, Moskva
Venoosse tromboosi ultraheliuuringu metoodika
Artiklis esitatakse nelja-aastane kogemus venoosse verevoolu ultraheliuuringute tegemisel (12 394 ambulatoorset ja Venemaa Teaduste Akadeemia Keskhaigla ägeda veenipatoloogiaga statsionaarset patsienti). Primaarsete ja dünaamiliste ultraheliuuringute läbiviimise metoodikat venoosse tromboosi konservatiivse raviga patsientidel ja mitmesuguseid kopsuemboolia kirurgilise ennetamise meetodeid kirjeldatakse suurel kliinilisel materjalil. Erilist tähelepanu pööratakse ultraheliuuringute tulemuste tõlgendamisele kopsuemboolia tõenäosuse osas. Analüüsitakse pakutud ultraheliuuringu metoodika rakendamise tulemusi multidistsiplinaarse kiirabihaigla ning diagnostika- ja ravikeskuse praktikas.
Märksõnad: ultraheli angioskaneerimine, veen, äge veenitromboos, süvaveenitromboos, kopsuemboolia, kopsuemboolia kirurgiline ennetamine
Sissejuhatusest
Ägeda veenitromboosi (AVT) epidemioloogiat iseloomustavad pettumust valmistavad andmed: selle patoloogia esinemissagedus maailmas ulatub 160 inimeseni 100 tuhande inimese kohta aastas ja Vene Föderatsioonis - vähemalt 250 tuhande inimese kohta. Vastavalt M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012) kohaselt on flebotromboosi (FT) esinemissagedus Euroopas 1: 1000 aastas ja jõuab skeletitraumaga patsientidel 5: 1000 -ni. Ameerika Ühendriikides 2012. aastal läbi viidud ulatuslik süvaveenitromboosi (DVT) esinemissageduse analüüs näitas, et seda patoloogiat diagnoositakse igal aastal 300–600 tuhandel ameeriklasel ja 60–100 tuhat neist sureb kopsuemboolia (PE ). Need näitajad on tingitud asjaolust, et OBT-d esinevad mitmesuguste patoloogiatega patsientidel ja on sageli sekundaarsed, raskendades mis tahes haigusi või kirurgilisi sekkumisi.
Näiteks venoosse trombemboolia tüsistuste (VTEC) esinemissagedus statsionaarsetel (sh kirurgilistel) patsientidel ulatub 10–40%-ni. VE. Barinov jt. viidata andmetele kehalise koormuse esinemissageduse kohta lennureisijate seas, mis võrdub 0,5–4,8 juhtumiga 1 miljoni reisija kohta, ning surmaga lõppevad kehalise koormuse põhjused on 18% lennukite ja lennujaamade surmajuhtumitest. PE on surmapõhjus 5–10% haiglapatsientidel ja see arv kasvab pidevalt. Massiivne ja selle tagajärjel surmav PE mõnedel patsientidel on OBT ainus, esimene ja viimane ilming. L.A. Laberco et al., pühendatud PE uurimisele kirurgilistel patsientidel, esitab andmeid VTEC-i suremuse kohta Euroopas: nende arv ületab kogusuremust rinnavähki, omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi ja autoõnnetustesse ning on enam kui 25 korda kõrgem kui suremus Staphylococcus aureuse põhjustatud infektsioonid ...
Huvitav on see, et 27–68% kõigist PE-st põhjustatud surmajuhtumitest on potentsiaalselt välditavad. Ultrahelimeetodi (USA) kõrge väärtus OBT diagnoosimisel tuleneb selle mitteinvasiivsusest ning lähenevast 100% tundlikkusest ja spetsiifilisusest. OBT kahtlusega patsientide füüsilised uurimismeetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50%-ni. Seega on ultrahelidiagnostikul OVT kontrollimise või välistamise võimalus 50/50.
OBT instrumentaalne diagnostika on üks kiireloomulisi ülesandeid haiguse substraadi visuaalse hindamise osas, kuna angiokirurgilise taktika määratlus sõltub saadud andmetest ja vajadusel kopsuemboolia kirurgilisest profülaktikast, selle meetodi valikust. Dünaamika teostamine
Ultraheli on vajalik nii OVT konservatiivse ravi läbiviimisel, et hinnata kahjustatud veenipõhjas toimuvaid muutusi, kui ka operatsioonijärgsel perioodil.
Ultraheliarstid on OBT visuaalse hindamise esirinnas. Selle patsientide kategooria jaoks on valitud ultraheli meetod, mis nõuab mitte ainult OBT tuvastamist, vaid ka selle patoloogilise seisundi kõiki võimalikke omadusi õigesti kirjeldada ja tõlgendada. Selle töö eesmärk oli standardiseerida ultraheliuuringu läbiviimise metoodika OVT ajal, mille eesmärk on minimeerida tõenäolisi diagnostilisi vigu ja maksimeerida kohanemist ravitaktikat määravate arstide vajadustega.
Materjalide kohta
Ajavahemikul 2011. aasta oktoobrist kuni 2015. aasta oktoobrini tehti Venemaa Teaduste Akadeemia Keskhaiglas (CDB RAS, Moskva) 12 068 esmase ultraheliuuringu alumist õõnesveeni ja 326 ülemise õõnesveeni süsteemi (12 394 ultraheliuuringut). Oluline on rõhutada, et Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla ei võta sihilikult vastu kiirabikanali kaudu ägedat venoosset patoloogiat. 12 394 uuringust 3118 viidi ambulatoorselt läbi meditsiinilise diagnostika keskuse patsientidele, 9 213 - statsionaarsete patsientide puhul, kellel kahtlustatakse ägedat veenipatoloogiat, või profülaktilistel eesmärkidel patsientidel, kellel on oht veenitromboemboolsete tüsistuste tekkeks, samuti näidustusteks operatsioonieelseks ettevalmistuseks. . OBT diagnoositi 652 statsionaarsel patsiendil (7%) ja 86 ambulatoorsel patsiendil (2,7%)
(kokku 738 inimest ehk 6%). Nendest tuvastati OVT lokaliseerimine õõnesveeni alumises voodis 706 -l (95%), ülemises õõnesveenis - 32 patsiendil (5%). Veresoonte ultraheli viidi läbi järgmistel seadmetel: Voluson E8 Expert (GE HC, USA), kasutades mitme sagedusega kumerat (2,0–5,5 MHz) ja lineaarset (5–13 MHz) andurit järgmistes režiimides: B-režiim, värviline Doppleri kaardistamine, energia Doppleri kaardistamine, impulsslaine režiim ja mitte-Doppleri verevoolu kuvamise (B-flow) režiim; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) sarnase andurite ja programmidega ning kvaliteetse ultraheli elastograafiaga.
Metoodika kohta
Esimene ülesanne ultraheli ajal on tuvastada haiguse substraat - veenitromboos ise. OVT-d iseloomustab individuaalne ja sageli mosaiikne anatoomiline lokaliseerimine õõnesveeni voodis. Sellepärast on vaja üksikasjalikult ja polüpositsiooniliselt uurida mitte ainult mõlema ala- (või ülemise) jäseme pindmist ja sügavat voodit, vaid ka ileokavaaalset segmenti, sealhulgas neeruveenidega. Enne ultraheliuuringu läbiviimist on vaja tutvuda olemasolevate andmetega patsiendi haigusloo kohta, mis mõnel juhul aitab otsingut täpsustada ja soovitada OBT moodustumise ebatüüpilisi allikaid. Peaksite alati meeles pidama kahepoolse ja / või multifokaalse trombootilise protsessi tõenäosust venoosses voodis. Ultraheli informatiivsus ja väärtus angiokirurgide jaoks ei ole seotud mitte niivõrd OBT kontrollimise faktiga, kuivõrd saadud tulemuste tõlgendamise ja nende eemaldamisega.
loendamine. Niisiis, ultraheli järelduse põhjal, mida esitatakse kui "reieluu ühise veeni mitte-oklusiivset tromboosi", ei saa angiosurge lisaks OBT fakti kinnitamisele muud teavet ega saa seetõttu täpsemalt määrata edasist taktikat. . Seetõttu peavad ultraheli protokollis tuvastatud OBT -ga kaasnema kõik selle omadused (piir, olemus, allikas, pikkus, hõljumise pikkus, suhtumine anatoomilistesse vaatamisväärsustesse jne). Ultraheli kokkuvõttes peaks olema tulemuste tõlgendus, mille eesmärk on taktika edasiseks määramiseks arst. Mõisted iliocaval, iliofemoral on samuti kliinilised ja mitte ultraheli.
Teave primaarse ultraheli kohta
Peamine tehnika OBT kontrollimiseks ultraheli ajal on huvipakkuva tsooni (visualiseeritud anuma fragment) kokkusurumine anduri abil. Tuleb märkida, et kokkusurumisjõud peaks olema piisav, eriti sügavat voodit uurides, et vältida valepositiivse teabe saamist trombootiliste masside esinemise kohta nende puudumisel. Puhas anum, millel ei ole patoloogilisi intravenoosseid lisandeid ja sisaldab ainult vedelat verd, surutakse pigistamisel täielikult kokku, selle luumen “kaob”. Trombootiliste masside olemasolul luumenis (viimane võib olla erineva struktuuri ja tihedusega) ei ole võimalik luumenit täielikult kokku suruda, mida saab kinnitada muutumatu kontralateraalse veeni kokkusurumisega sarnasel tasemel. Tromboosiga veresoone on vaba kontralateraalsega võrreldes suurema läbimõõduga ja selle värvumine
Doppleri kujutis (CDM) on vähemalt ebaühtlane või puudub üldse.
Ileokavali segmendi uuring viiakse läbi madala sagedusega kumera anduriga, kuid mõnel juhul võib madala kehakaaluga patsientidel kasutada kõrgsageduslikke lineaarseid andureid. Raskete kõhupuhitustega rasvunud patsientidel, aga ka pärast operatsiooni kleepuva haiguse korral on ileokavaalse segmendi visualiseerimine järsult keeruline. Gaasi moodustumise ilminguid pärssivate ja vähendavate ravimite, samuti puhastavate klistiiride kasutamine parandab pildistamistingimusi vaid veidi ning lisaks nõuab see lisaaega või võib olla isegi vastunäidustatud patsientidele, kellel kahtlustatakse mitteoklusiivset OBT-d. Abirežiimide, näiteks CDC, kasutamine sellistel juhtudel ei vähenda diagnostiliste vigade riski. Näiteks rasvunud patsiendi välise niudeluu veeni mitte-oklusiivse lokaalse tromboosi korral võib veresoone luumen CDC-režiimis täielikult värvuda ja veeni pole võimalik kokku suruda. Vaagnaveenide ja mõningate niudeveenide fragmentide uurimiseks halva visualiseerimise korral transabdominaalsest lähenemisest on võimalik kasutada intrakavitaarseid andureid (transvaginaalne või transrektaalne ultraheli). Ülekaaluliste patsientide alajäsemete süvaveenipõhja ja lümfostaasi olemasolul, kui ultraheli kiirguse sügavus lineaarsest kõrgsagedusandurist on ebapiisav, on vaja kasutada madala sagedus kumer. Sel juhul saate määratleda
tromboosi piir, kuid trombi tegeliku tipu visualiseerimise kvaliteet B-režiimis on ebaoluline. Ülemise piiri halva visualiseerimise ja tromboosi või venoosse segmendi kui sellise olemuse korral ei ole vaja neid omadusi kokkuvõtteks anda, pidades meeles ultrahelidiagnostilise arsti peamist reeglit: ärge kirjeldage seda, mida te pole näinud või näinud. halvasti. Sellisel juhul tasub märkida, et selle teabe saamine ultraheli meetodil uurimise ajal ei ole tehnilistel põhjustel võimalik. Tuleb mõista, et ultrahelil kui tehnikal on omad piirangud ning ülempiiri ja tromboosi olemuse selge visualiseerimise puudumine on põhjust kasutada teisi uurimismeetodeid.
Paljudel juhtudel aitab ülemise piiri ja tromboosi olemuse visualiseerimine kaasa Val-salvi testi (patsiendi pingutamine, et tekitada uuritud veresoones retrograadne verevool, mille korral veeni läbimõõt suureneb ja , trombide flotatsioon on nähtav) ja distaalse kompressioonikatse (veeni valendiku kinnitamine tromboosi tasemest kõrgemale, mille korral suureneb ka anuma läbimõõt, mis parandab visuaalset hindamist). Joonisel 1 on kujutatud retrograadse verevoolu moment OBV-s Valsalvi testi ajal, mille tulemusena verevooluga igast küljest pestud ujuv tromb võttis veresoone telje suhtes keskse asendi. Valsalvi testi, nagu ka distaalse kompressiooni testi, tuleb kasutada ettevaatusega, kuna emboolia tromboosi korral võivad need esile kutsuda PE. Seoses OVT-ga on B-režiimil suurim diagnostiline väärtus. Hea visualiseerimisega, üks se-
kõigi OVT omaduste üksikasjaliku kirjelduse jaoks. Ülejäänud režiimid (CDM, energia kaardistamine (EC)), B-A ^, elastograafia) on abiks. Lisaks on täiendavatel režiimidel mõned loomupärased esemed, mis võivad arsti eksitada. Nende artefaktide hulka kuulub nähtus, et luumenit "üleujutatakse" CDC-režiimis mitte-oklusiivse tromboosiga või vastupidi, tuntud läbitava anuma valendiku värvimise täielik puudumine. On vähe võimalusi diagnoosida tromboosi, mida B-režiimis ei tuvastata, kasutades ainult abivahendeid. Samuti ei tohiks ultraheli järelduse koostamisel täielikult tugineda ainult täiendavate režiimide abil saadud andmetele.
Eespool mainiti, et ultraheli järelduse pädevaks koostamiseks ei piisa ühest trombootiliste masside tuvastamise faktist veeni valendikus. Järeldus peaks sisaldama teavet tromboosi olemuse, selle allika, piiri kohta ultraheli ja anatoomiliste vaatamisväärsuste kohta ning ujuva tromboosi korral selle võimaliku embologeensuse individuaalset omadust. Ülaltoodud parameetrite üksikasjalik hindamine võimaldab määrata näidustused PE konservatiivseks raviks või kirurgiliseks profülaktikaks, sealhulgas selle tüübi valikul.
Parietaalse iseloomuga oklusiivne ja mitte-oklusiivne OBT, mis on vastavalt täielikult või ühele küljele kinnitatud veresoonte seinte külge, on madala embooliaastmega ja neid ravitakse reeglina konservatiivselt. Ujuv tromb on tromb, millel on üks fikseerimispunkt ja mida ühtlustab verevool igast küljest. seda
JOONIS 1. Valsalvi testi rakendamine ujuva trombipea visualiseerimise parandamiseks B-režiimis (ühine reieluuveen saphenofemoraalse ristmiku projektsioonis)
1 - retrograadne verevool ühises reieluu veenis pingutamise ajal "spontaanse kontrasti" mõjuga; 2 - reieluu ühise veeni luumen; 3 - ujuv tromb; 4 - sapheno-reieluu anastomoos
JOONIS 2. Ujuvad trombid erineva astme embooliaga (üleval - vähese PE -ga tromb, all - kõrge PE -ohuga tromb)
FT klassikaline määratlus. Kuid erinevatel ujuva tromboosiga patsientidel, isegi võrdse flotatsiooni pikkusega, on emboolia aste erinev ja seetõttu tuleks see määrata individuaalselt reaalajas. Niisiis, lühikese kehapikkusega ujuvas trombis, mis paikneb pindmises reieveenis, on emboolia üsna madal. Pika hõljuva trombi puhul, mis näeb välja nagu "uss" ja asub hariliku reieluuveeni luumenis ja kõrgemal, on emboolia suurem (joon. 2). Allpool käsitleme üksikasjalikumalt trombi ujuva pea omadusi selle emboolia määramise seisukohast.
Flotatsioonipikkuse mõõtmise vajadus reeglina ei tekita kahtlust, nagu ka asjaolu, et mida suurem on saadud väärtus, seda halvem on prognoos trombi võimaliku killustumise osas. Trombi kaela paksus ja selle suhe ujuva pea pikkusesse, samuti pea vibratsiooniliste (tegelikult hõljuvate) liikumiste amplituud ja tüüp veeni valendikus iseloomustavad trombile mõjuvaid elastseid deformatsioonijõude, mis viib eraldumiseni. Kaja-
trombi geneetilisus ja struktuur annavad teavet ka killustumise tõenäosuse kohta: mida väiksem on ehhogeensus ja mida vähem homogeenne on trombi struktuur, seda suurem on selle killustumise tõenäosus. Lisaks ujuva trombi tipu omadustele on potentsiaalse emboolia astme määramisel oluline trombi ülemine piir (tsoon, kus veresoon hakkab täielikult kokku tõmbuma ja ei sisalda enam trombootilisi masse) ja selle allikas. Mida kõrgem on tromboosi piir, seda suurem on seal verevoolu kiirus. Mida rohkem on venoosse segmendi anastomoos, seda rohkem on turbulentseid voolusid “maha pesemas”. Mida lähemal on trombi pea lokaliseerimine jäseme (kubeme, põlve) loomulikele painutustele, seda suurem on trombi sisaldava valendiku püsiva kokkusurumise tõenäosus. Tromboosi allika iseloomustamisel tuleb meeles pidada, et tüüpiline OBT “pärineb” väikestest lihasharudest, mis tekitavad mediaalset suuraalsete veenide rühma ja kulgeb alt üles, levides popliteaalsesse (PT), seejärel pindmine reieluu (PBV), tavaline reieveen (OBV) ja kõrgem. Tüüpiline
tromboflebiit moodustub laienenud suures saphenous (GSV) ja väikeses saphenous (SSV) veenides.
Ultraheli tüüpilise OBT määratlus ja kirjeldus on lihtne. Tüüp, millel on ebatüüpiline allikas, jääb paljudel juhtudel üldse diagnoosimata, nimelt on atüüpiline tromboos kõige embololoogilisem. Ebatüüpilise OBT allikad võivad olla: sügavad reieluuveenid (HDV), vaagnaveenid, narkootiliste ainete süstekohad (nn naha-veresoonkonna fistul), veenikateetri sisestamise piirkond ja kateeter ise, neeruveenid, kasvaja invasioon, sugunäärmete veenid , maksaveenid , samuti tromboosi üleminek süvaveenidele mõjutatud saphenoosveenide fistulite ja kommunikantide kaudu (joonis 3). Kõige sagedamini on ebatüüpiline tromboos ujuva iseloomuga, nõrga fikseerimisega kaelas ja asub reie- ja iliocaval segmentides. Sekkuvad OBT-d (süstimisjärgne ja postkateeter) moodustuvad anuma kahjustuse (muutumise) kohas, see on ka ainus trombi fikseerimise koht. Sekkumise tromboos on sageli lokaliseeritud
nye või segmentaalne, see tähendab, et need määratakse ainult ühes veenisegmendis (tavaliselt OBV), samas kui trombi kohal ja all olevad süvaveenid on läbitavad. Teine rühm ebatüüpilisi OBT -sid on kombineeritud sügavate ja pindmiste veenide tromboos. Nende hulgas võib ultraheli pildi järgi eristada 3 võimalust: 1. GSV basseini tõusev tromboflebiit ja suuraalsete veenide mediaalse rühma tromboos (kõige sagedamini) (esineb trombi läbimisel pindmistest veenidest) tromboosiga perforeerivad veenid).
2 Kasvav tromboflebiit GSV ja / või SSV basseinis koos üleminekuga süvaveenisüsteemi tüvede anastomoosi kohas (sapheno-reie-, sapheno-popliteaalflebotromboos).
3 Ülaltoodud võimaluste mitmesugused kombinatsioonid, kuni OBV tromboosini mitme ujuva peaga. Näiteks tõusev tromboflebiit GSV basseinis koos üleminekuga OBV-le saphenofemoraalse anastomoosi (SPS) kohas pluss OBV tromboos tromboosi progresseerumisel jala süvaveenidest läbi trombi läbimise pindmistest veenidest läbi. tromboosiga perforaatorid (joonis 4). Kombinatsiooni tekkimise tõenäosus
pindmiste ja süvaveenide süsteemide tromboos ning kahepoolne PT kinnitab veel kord vajadust viia läbi alumise õõnesveenisüsteemi venoosse verevoolu täielik ultraheliuuring nii esmaste kui ka dünaamiliste uuringute kogu pikkuses.
Ebatüüpiline tromboos hõlmab ka OVT -d, mis raskendab onkoloogiliste haiguste kulgu (neeruveenide tromboos koos üleminekuga madalamale õõnesveenile ei ole haruldane). Teine ebatüüpiline allikas on reie sügavad veenid, mida kõige sagedamini mõjutavad puusaliigese operatsioonid, samuti vaagna veenid, mille puhul tekib tromboos koos paljude selle piirkonna elundite haigustega. Atüüpilise tromboosi kõige salakavalam variant on in situ tromboos. See on kohaliku segmentaalse tromboosi variant, millel pole nähtavat allikat. Reeglina on nendel juhtudel trombide tekkekohaks madala verevoolukiirusega klapisiinused selles piirkonnas. Sageli tekivad in situ trombi niudeluuveenides või OBV-s ning enamasti diagnoositakse need pärast PE-d, kasutades teise järgu kujutistehnikaid (kompuutertomograafiat).
flebograafia, angiograafia) või neid ei diagnoosita üldse, olles seega "PE ilma allikata" allikaks, eraldudes täielikult veresoone seinast, jätmata veeni valendikusse substraati.
Mosaiik- või kahepoolse OBT kirjeldus peaks sisaldama üksikasjalikku teavet mõlema alajäseme ja kahjustuse kõigi segmentide kohta eraldi. Ujuva trombi võimaliku emboolia ohu hindamine viiakse läbi selle omaduste kumulatiivse analüüsi abil. Selle protsessi hõlbustamiseks määratakse igale ujuva trombi pea kriteeriumile 1 või 0 tingimuspunkti vastavalt allpool kirjeldatud skeemile (tabel 1). Saadud üldskoor annab täpsema pildi võimalikust PE -st. Selle skeemi järgi töötamine võimaldab teil vältida lünki ühe või mitme kriteeriumi hindamisel ja seega mitte ainult standardiseerida ultraheli tehnikat, vaid ka parandada selle tõhusust. Kõrge PE -ohuga OBT diagnoosimisel on vaja mõista, et tõenäoliselt näidatakse, et ta teostab selle tüsistuse üht või teist tüüpi kirurgilist profülaktikat. OBT põhioperatsioon sisse lülitatud
JOONIS 3. Atüüpilise tromboosi mitmesugused allikad (ühise reieluuveeni sapheno-reieluu ristmiku projektsioon)
1 - allikas - reie kateeter; 2 - allikas - naha-veresoonkonna fistul (narkomaanid); 3 - allikas - suur saphenous veen; 4 - allikas - sügav reieveen; 5 - allikas - pindmine reieveen
TABEL 1. Ujuva flebotromboosi võimaliku emboolia määra määramine
Ultraheli kriteeriumid Ultraheli kriteeriumide tõlgendamine Punktid
Flebohemodünaamika ujuva pea lokaliseerimise piirkonnas Active 1
Trombi "väljavoolu" tsoon Ebatüüpiline tromboos 1
Tüüpiline tromboos 0
Kaela laiuse ja ujuva pikkuse suhe (mm, tegur) Vähem kui 1,0 1
Suurem või võrdne 1,0 0
Hingav rahulik ujuvus Jah 1
Kevadefekt Valsalva testiga Jah 1
Ujuvuse pikkus üle 30 mm 1
Vähem kui 30 mm 0
Ujuv pea struktuur Heterogeenne, vähenenud ehhogeensus, kontuuridefektide või rebenenud tipuga 1
Homogeenne, suurenenud ehhogeensus 0
Tromboosi kasvu dünaamika Negatiivne 1
Puudub või on minimaalne 0
Märge. Saadud andmete hindamine. 0-1 punkt - võimaliku emboolia madal tase. 2 punkti - võimaliku emboolia keskmine aste. 3-4 punkti - suur potentsiaalne emboolia. Rohkem kui 4 punkti - äärmiselt suur potentsiaalne emboolia.
alajäsemete tase on PMB ligeerimine. Selle sekkumise eeltingimus on GBV avatuse fakti tuvastamine, samuti tromboosi ülempiir. Seega, kui ujuvpea väljub PBV-st OBV-sse, tuleb OBV-st teha tromboektoomia. Sellisel juhul on väga oluline teave hõljumise pikkuse ja trombi tipu asukoha anatoomilise maamärgi kohta (näiteks kubemekindla suhtes, SPS, PBV anastomoos koos distaalse GBV -ga). Tromboosi ülemineku korral oluliselt kõrgemale kubemekindla tasemest viiakse tõenäoliselt läbi välise niudeveeni (NarPV) ligeerimine, mille jaoks on vaja hankida teavet ka ülemise piiri anatoomilise maamärgi kohta
tromboos (näiteks selle seos anastomoosiga sisemise niudeveeniga (SVV) või selle kaugus kubemevoldist) ja SVC avatus. Kogu see teave peaks sisalduma ultraheli protokolli kirjeldavas osas.
Emboolse OBT lokaliseerimisel iliokavaalsegmendis tehakse kõige sagedamini õõnesfiltri implanteerimine või inferior õõnesveeni (IVC) plikatsioon. Kava filter või plikatsioonitsoon peaks asuma neeruavade all
JOONIS 5. Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi ülempiir
1 - ühise reieluu luumen
2 - tromb suure saphenoosse veeni valendikus; nool-kaugus kuni reieluu anastomoosini
veenid, et välistada venoosse väljavoolu häired neerude kaudu, kui IVC luumen sulgub sellest kohast distaalselt. Lisaks on vaja hinnata neeruveenide läbilaskvust, samuti kontralateraalse külje sügavat sängi ja ülemise õõnesveeni süsteemi veene, kuna nende veenide kaudu, kui need on patenteeritud, on juurdepääs sekkumiseks. pakkuda. Samuti on vaja märkida kaugus trombi tipust selle lähima neeruveeni, kuna cava filtrid on erinevat tüüpi ja erinevad üksteisest vähemalt oma suuruse poolest. Samadel eesmärkidel tuleb sissehingamisel ja väljahingamisel märkida IVC läbimõõt. Kui trombi ujuv pea asub neeruveenide suu kohal, tuleb näidata, kus täpselt neeruveenide suu suhtes tromboos muudab oma iseloomu oklusiivsest või parietaalsest tegelikult ujuvaks ning mõõta hõljumise pikkus. Kui flotatsioon algab neeruveenide avadest allpool, on IVC-st võimalik teha endovaskulaarne trombektoomia. Tõusva tromboflebiidi korral on vaja näidata tromboosi ülempiir anatoomiliste orientiiride suhtes (näiteks kaugus SPS-st, joonis 5), samuti GSV ülemiste lisajõgede olemasolu ja läbimõõt (in mõnel juhul on ülemiste lisajõgede väljendunud varikoosse transformatsiooni korral nende läbimõõt suurem kui tüve GSV läbimõõt, mis võib viia vale veresoone ligeerimiseni). Samuti on oluline märkida süvapõhja veresoonte (OBV, HBV, PBV) valendiku puutumatuse fakt, välja arvatud kombineeritud tromboosi variant. Reeglina esitatakse kirurgilise sekkumise näidustused, kui tromboos läheb reide. Tuleb meeles pidada, et tõusva tromboflebiidi korral on tromboosi tõeline piir praktiliselt
alati hüpereemia kliinilisest tsoonist kõrgemal! GSV tromboflebiidi korral trombi üleminekuga OBV luumenisse (kombineeritud sapheno-femoraalne flebotromboos), tuleb meeles pidada vajadust venotoomia ja trombektoomia järele OBV-st, mis nõuab teavet ujuva trombi pikkuse kohta. pea OBV valendikus ja selle tipu lokaliseerimise anatoomiline maamärk sügavas voodis ... Paljudel juhtudel on samaaegse tromboosi esinemisel vaja läbi viia samaaegne PBV ja GSV ligeerimine, võimalik, et kombinatsioonis trombektoomiaga. Nendel juhtudel tuleb üksikasjalik teave anda süva- ja pindvoodi kohta eraldi: tromboflebiidi (pindmiste veenide tromboos süvavoodile üleminekuga või ilma ja seoses anatoomiliste orientiiridega) ja flebotromboosi (süvaveenide tromboos, ka seoses sellega). anatoomilistele orientiiridele) vastavalt ülalkirjeldatud algoritmidele.
Teave korduvate ultraheli kohta
OBT ultraheli dünaamikat konservatiivses ravis tõlgendatakse positiivsena koos flotatsiooni pikkuse ja / või tromboosi taseme vähenemisega, samuti rekanaliseerimise tunnuste ilmnemisega. Samuti on positiivne punkt trombootiliste masside ehhogeensuse ja homogeensuse suurenemine, ujuvate liikumiste puudumine. Pöördprotsesside registreerimine on negatiivne trend. OBT ultraheli dünaamikat operatsioonijärgsel perioodil tõlgendatakse positiivsena, kui süvaveenide ligeerimise tasemest kõrgemal pole trombootilisi masse ja kui on olemas märke trombootiliste masside reanaliseerimisest allpool ligeerimiskohta; terve verega
voolab läbi sideme taseme kõrgemate veenide. Ultraheli dünaamikat tõlgendatakse negatiivseks juhul, kui süvaveenide ligeerimiskoha kohal on trombootilised massid, kui esineb HBV kahjustus või kahepoolne flebo-tromboos.
Vastavalt dünaamilisele ultraheliuuringule, sealhulgas trombootiliste masside rekanalisatsiooni astmele operatsioonijärgsel perioodil (nagu ka konservatiivse ravi korral), hinnatakse antikoagulantravi efektiivsust ja kohandatakse ravimite annust. Pärast operatsiooni ultraheliuuringu tegemisel tuleks meeles pidada tromboosi progresseerumise võimalust. Selle tüsistuse suurim oht tekib olukorras, kus lisaks PMV ligeerimisele viidi läbi ka OBV trombektoomia. Tromboosi progresseerumisel paiknevad "värsked" trombootilised massid veeni ligeerimiskoha kohal. Allikas võib olla GBV, tegelik riietuskoht või trombektoomia koht. Tromboosi progresseerumise põhjuseks võib olla ebapiisav antikoagulantravi ja/või kirurgilise sekkumise tehnilised vead (näiteks anastomoosi kohal oleva veeni ligeerimisel GBV-ga – seda olukorda ei tõlgendata mitte PBV ligeerimisena, vaid ligeerimisena OBV).
GSV tõusva tromboflebiidi korral võib anastomoosi juures teha GSV ligeerimist OBV-ga või GSV periostiumi resektsiooni. Võimalik leid tehniliste vigadega operatsiooni läbiviimisel võib olla GSV kännu jääk, sageli sellesse avanevad ülemised lisajõed või kännu tromboos. Jääkkännu olemasolul nn. "Miki -hiire teine kõrv", see tähendab kubeme projektsiooni põikskaneerimise ajal 3 luumenit
TABEL 2. Kopsuembooliast tingitud suremuse vähendamine
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Töödeldud 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Suri 119 132 110 128 143 105 61
Suri PE b 12 11 0 4 3 3
veresooned: ühine reiearter, OBV ja sellesse avanev GSV känd. GSV känd, eriti kui sellesse voolavad ülemised lisajõed, võib olla OBV-le üleminekul tromboosi progresseerumise allikas. Teine järeldus võib olla avaldus toimingu tegeliku ebaõnnestumise kohta. See on võimalik mitte GSV pagasiruumi enda, vaid ühe selle suure veenilaienditega muudetud lisajõe ligeerimise või resektsiooni korral. Seda ultraheli pilti tuleks eristada ülemisest lisajõest, mis voolab eraldi OBV -sse, või BPV tüve kahekordistumisest. Kui samaaegselt teostatakse GSV perioraalne resektsioon ja PMV ligeerimine (OBV trombektoomiaga või ilma) samaaegse tromboosi korral operatsioonijärgse ultraheli ajal, lokaliseerub ainult GBV -st pärinev verevool läbi OBV. Täiendavate voogude olemasolu võib sel juhul viidata toimingu tehnilistele vigadele.
Kavafilter paikneb selgete hüperkajaliste signaalide kujul, erineva kujuga, olenevalt filtri tüübist: nagu vihmavari või spiraal. Selge verevoolu olemasolu cava filtri projektsioonis, mis hõivab kogu CDC veeni valendiku, näitab selle täielikku läbitavust. B-režiimis iseloomustab filtri täielikku läbilaskvust trombootiliste masside puudumine, mis näevad välja nagu kajapositiivsed fragmendid.
Cava-filtril on 3 tüüpi trombootilisi kahjustusi. 1. Filtri emboolia trombi ujuva pea eraldumise tõttu (olenevalt seda ummistava pea suurusest võib see olla täielik või mittetäielik, luumeni täieliku kattumisega või parietaalse verevooluga) .
2. Filtri idanemine iliofemoraalse tromboosi progresseerumise tõttu. Sellisel juhul on vaja hinnata ka verevoolu ohutust või puudumist madalamas õõnesveenis.
3. Filtertromboos kui uus trombi moodustumise allikas (cava filter on võõrkeha ja ise võib toimida veenisisese maatriksina trombide tekkeks).
Äärmiselt harvad, üksikud tähelepanekud on juhtumid, kus cava -filter rändab üle kehtestatud positsiooni ja tromboos progresseerub neeruveenide tasemest kõrgemal filtri kaudu (viimane takistab verevoolu neeruveenidest). Viimasel juhul on vaja kindlaks teha tromboosi ülempiiri anatoomilised orientiirid juba filtri tasemest kõrgemal, teha kindlaks selle olemus, flotatsiooni olemasolu või puudumine ja mõõta selle pikkust, st kirjeldada kõiki neid omadusi, mis on kirjeldatud esialgse uuringu ajal.
Patsientidel, kellel on implanteeritud cava filter või IVC, tuleb tähelepanu pöörata retroperitoneaalse hematoomi ja vaba vedeliku olemasolule või puudumisele kõhuõõnes.
Kui patsiendile on implanteeritud eemaldatav cava filter, on selle eemaldamise vajalik tingimus kahe ultraheliga määratud teguri kombinatsioon: trombootiliste masside fragmentide puudumine filtris ja embooliaohtlike trombide puudumine veres. alumine õõnesveen. Võib mul olla-
sada varianti ujuva FT kulgemisest, kui filtris ei esine embooliat: pea ei tule ära, vaid püsib mitu päeva jätkuvalt oma tasemel, säilitades eraldumise ohu; samal ajal toimub aja jooksul antikoagulantravi mõjul selle lüüs "paigas". See on juhtum, kui kava filter eemaldatakse ilma ettenähtud otstarvet täitmata.
0 Ultraheli ülemise õõnesveenisüsteemi OBT jaoks
Enamikul juhtudel on ülemiste jäsemete OBT -d oklusiivse iseloomuga ega ole embolistlikud. Autorid ei kohanud ühelgi patsiendil parema õõnesveeni FT ujuvat iseloomu. Kõrgema õõnesveeni voodi on ultraheli jaoks hästi ligipääsetav; raskusi võib tekkida ainult subklaviaalsete veenide mõne fragmendi visualiseerimisel. Siin, nagu ka ileokavali segmendi uurimisel, on võimalik kasutada kumerat madala sagedusega andurit, samuti abirežiimide kasutamist. Peamine teave, mida ultraheli diagnostikaarstilt nõutakse, on pindmise või sügava voodi OBT või nende kombineeritud kahjustuse kontrollimine, samuti tromboosi oklusiivse või parietaalse olemuse kirjeldamine, kuna pindmise ja sügava aluse tromboos on erinev konservatiivne ravi. Eriti oluliseks muutub ultraheli
intravenoosse kateetriga (kubitaalne, subklaviaalne) patsientide ülemise õõnesveeni OBT kahtluse korral. Kateetrit kandva venoosse segmendi oklusiivse tromboosi korral on näidustatud selle eemaldamine ja ebatüüpilise mitte-oklusiivse kateetri tromboosi korral, kui kateetril paiknevad trombootilised massid hõljuvad luumenis, venotoomia koos trombektoomiaga ja kateetri eemaldamine. tõenäoliselt. Juba asjaolu, et diagnoositakse kateetritromboos kui tõenäoline angiosepsise allikas, võib anda lisateavet seoses
patsiendi seisundi raskusaste ja selle juhtimise edasine taktika.
Järelduse kohta
Venoosse verevoolu ultraheliuuring on kohustuslik uuring nii OBT esmaseks diagnoosimiseks kui ka kogu patsiendi ravi haigla etapis. Ultraheli laialdasem rakendamine ennetava eesmärgiga, võttes arvesse venoossete trombembooliliste tüsistuste riski vastavates patsientide kategooriates, minimeerib nii enese-
minu TELA ja vastavalt ka tema surm. Artiklis esitatud metoodika venoosse verevoolu ultraheli läbiviimiseks koos uuringu enda määramise sagedusega, samuti PE -kirurgilise ennetamise endovaskulaarsete meetodite aktiivse kasutuselevõtuga (kasutatakse Venemaa keskhaiglas) Teaduste Akadeemia alates 2012. aastast) tõi kaasa suremuse olulise vähenemise kehalise kasvatuse vastu, mis kajastub tabelis 2. (2015 - andmed artikli toimetusele esitamise ajal oktoobri alguse seisuga).
ALLIKAD
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Suurte veenide äge tromboos. Juhised. M.: RGMU, 2005.23 lk.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kehapikkuse ja sooga seotud erinevused venoosse trombemboolia esinemissageduses: Taani järeluuring. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Sümptomaatiline haiglasisene süvaveenitromboos ja kopsuemboolia pärast puusa- ja põlveliigese artroplastikat soovitatud profülaktikat saavate patsientide seas: süstemaatiline ülevaade. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Süvaveenide tromboos / kopsuemboolia (DVT / PE). Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. 8. juuni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lennureisijate tromboos: riskitegurid, kahjustuse omadused ja ennetusviisid. Fleboloogia, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venoosse trombemboolia epidemioloogia kõrge riskiga kirurgilistel patsientidel ja suuraalse siinuse roll trombootilise protsessi käivitamisel. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Alumise õõnesveeni süsteemi sekkumisflebotromboosi ultraheli diagnostika. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Ägeda veenitromboosi ultraheli diagnostika tunnused multidistsiplinaarses haiglas. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovski A.V. Kliiniline angioloogia. M: meditsiin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venoosse trombemboolia profülaktika juhiste järgimine: täiendatud ravimikaartide pilootuuring. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venoosne tromboos kui sõltumatu surma ennustaja. 5. Peterburi veenifoorumi materjalid. Peterburi, 7. detsember 2012: 3-6.
12. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Kaasaegsed alumise õõnesveeni veenitromboosi ultraheli diagnostika meetodid. Ambulatoorne kirurgia, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Venoossete trombembooliliste tüsistuste arengu ennustajad opereeritud kõrge riskiga patsientidel. Fleboloogia, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevitš A.N. Kopsuemboolia endovaskulaarne ennetamine. Abstraktne väitekiri. Cand. kallis. teadused. Peterburis, V.I järgi nimetatud sõjaväemeditsiini akadeemia. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Vaskulaarhaiguste ultraheli diagnostika. Moskva: Strom, 2007.512 lk.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraheli fleboloogia. Moskva: Eniki, 2005.176 lk.
17. Eftychiou V. Süvaveenide trombemboolia ja ägeda kopsuembooliaga patsiendi KLIINILINE diagnoosimine ja ravi. Nurse Pract. 1996, 21,3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostilise strateegia optimeerimine süvaveenide tromboosi kahtluse korral esmatasandi arstiabis. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultraheliuuring angiokirurgia taktika määramise alusena erakorralises fleboloogias. Ambulatoorne kirurgia, Venemaa Föderatsiooni ambulatoorsete kirurgide IV kongressi materjalid (24.-25.11.2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruštšak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Venoosse verevoolu seisundi ultraheli jälgimine kopsuemboolia kirurgilise profülaktika ajal. Üldmeditsiin, 2013, 4: 61-68.
21. Maruštšak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultraheli dünaamika halvema õõnesveenisüsteemi ägeda veenitromboosi ajal. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Tšurikov D.A. Süvaveenide tromboosi ultraheli diagnostika põhimõtted. Fleboloogia, 2007, 1: 18-27.
23. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Atüüpilise venoosse tromboosi ultrahelidiagnoos inferior õõnesveeni süsteemis kui üks ebaselgest allikast pärineva kopsuemboolia diferentsiaaldiagnostika meetodeid. Vene meditsiiniajakiri, 2013, 3: 33-36.
Alajäsemete, eriti süvaveenide veenipõhja trombootiline kahjustus on äge seisund, mis areneb mitmete tegurite keeruka toime tagajärjel. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi statistiliste aruannete kohaselt registreeritakse meie riigis igal aastal 80 000 selle haiguse uut juhtumit. Vanas ja seniilises eas suureneb süvaveenitromboosi sagedus mitu korda. Lääne -Euroopas esineb seda patoloogiat 3,13% elanikkonnast. Venoosne tromboos on kopsu trombemboolia peamine põhjus. Massiivne kopsuarterite trombemboolia areneb 32-45% -l alajäsemete ägeda süvaveenitromboosiga patsientidest ja on äkksuremuse üldises struktuuris kolmandal kohal.
Süvaveenitromboos - See on verehüübe teke veresoones. Kui verehüübed moodustuvad, on vere väljavoolu takistus. Venoosne tromboos võib tekkida siis, kui vereringe on häiritud (vere staas), veresoone siseseina kahjustus, vere suurenenud võime moodustada verehüüve või nende põhjuste kombinatsioon. Trombi moodustumine võib alata kõikjal venoosses süsteemis, kuid kõige sagedamini jala sügavates veenides.
Ultraheli kompressioondupleksne angioskaneerimine on peamine veenitromboosi kahtluse uurimismeetod. Peamised ülesanded on trombi tuvastamine, selle tiheduse kirjeldus (see märk on oluline tromboosi ajastuse diagnoosimiseks), fikseerimine veeniseintele, pikkus, ujuvate alade olemasolu (võimeline eemalduma veresoonte seinast ja liikumine verevooluga), obstruktsiooni aste.
Samuti võimaldab ultraheliuuring ravi käigus dünaamiliselt jälgida trombi seisundit. Süvaveenide tromboosi aktiivne otsimine dupleksskaneerimisega näib olevat asjakohane nii operatsioonieelsel perioodil kui ka vähihaigetel. Ultraheli meetodite tähtsust tromboosi diagnoosimisel peetakse üsna suureks: tundlikkus jääb vahemikku 64-93% ja spetsiifilisus - 83-95%.
Alajäsemete veenide ultraheliuuring viiakse läbi lineaarsete andurite 7 ja 3,5 MHz abil. Uuring algab kubemega rist- ja pikisuunalistes lõikudes veresoonte kimbu suhtes. Uuringu kohustuslik ulatus hõlmab mõlema alajäseme saphenoosse ja süvaveenide uurimist. Veenide kujutise saamisel hinnatakse järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (surumine anduri abil, kuni verevool veenis peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), anuma kulgemise tunnused, sisemise seisundi luumen, klapiaparaadi ohutus, muutused seintes, ümbritsevate kudede seisund. Verevoolu külgnevas arteris hinnatakse tingimata. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnatakse ka spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil: hingamisteede ja köha test või pingutuskatse (Valsalva test). Neid kasutatakse peamiselt sügavate ja saphenoossete veenide ventiilide seisundi hindamiseks. Lisaks hõlbustab funktsionaalsete testide kasutamine veenide avatuse visualiseerimist ja hindamist madala verevoolukiirusega piirkondades. Mõned funktsionaalsed testid võivad olla kasulikud veenitromboosi proksimaalse piiri selgitamiseks. Tromboosi peamised tunnused hõlmavad kajapositiivsete trombootiliste masside olemasolu anuma valendikus, mille kaja tihedus suureneb trombi vanusega. Samal ajal lakkavad klappide klapid diferentseerumast, edasikantav arteriaalne pulsatsioon kaob, tromboosse veeni läbimõõt suureneb võrreldes kontralateraalse veresoonega 2-2,5 korda, kui andur seda kokku surub, siis seda ei ole. kokkusurutud.
Veenitromboosi on 3 tüüpi: ujuv tromboos, oklusiivne tromboos, parietaalne (mitte-oklusiivne) tromboos.
Oklusiivset tromboosi iseloomustab trombi masside täielik fikseerimine venoosse virna külge, mis takistab trombi muutumist embooliks. Parietaalse tromboosi tunnused hõlmavad vaba verevooluga verehüübe olemasolu venoosseinte täieliku kokkuvarisemise puudumisel kompressioonkatse ajal. Ujuva trombi kriteeriumiteks on trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumiga, trombipea võnkuvad liigutused, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal ning vaba ruumi olemasolu hingamistestide tegemisel. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutatakse spetsiaalset Valsalva testi, mida tuleks trombi täiendava flotatsiooni silmas pidades teha ettevaatlikult.
Ultraheli on esmavaliku diagnostiline meetod alajäsemete süvaveenitromboosi kahtluse korral. Seda soodustab tehnika suhteliselt madal hind, kättesaadavus ja ohutus. GBUZ "Tambovi piirkondlikus kliinilises haiglas, mis sai nime V.D. Babenko "Perifeersete veenide ultraheli dupleksangiskannimist on tehtud alates 2010. aastast. Aastas viiakse läbi umbes 2000 uuringut. Kvaliteetne diagnostika võib päästa suure hulga inimeste elusid. Meie asutuses on piirkonnas ainsana veresoontekirurgia osakond, mis võimaldab kohe pärast diagnoosi panemist määrata ravitaktika. Kõrgelt kvalifitseeritud arstid kasutavad edukalt kaasaegseid venoosse tromboosi ravimeetodeid.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Štšapov, O. S. Vedjaškina
ÄGEVENAALSE TROMBOOSI ULTRAASONILINE DIAGNOSTIKA
ALAJÄSEMED Abstraktne. Artiklis käsitletakse alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultrahelidiagnostika tulemusi 334 patsiendil. 32% -l patsientidest ilmnesid pärast implanteerimist massiivsed trombid cava -filtril, 17% -l patsientidest leiti ujuvaid trombe veenide tekkimise kohast allpool, mis kinnitab vajadust kopsuemboolia kiireks kirurgiliseks profülaktikaks ja selle kõrget efektiivsust.
Märksõnad: sonograafia, Doppleri sonograafia, veenitromboos, tromb, cava filter, alajäsemete veenid.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ALUMISTE EKREMITSIOONIDE Ägeda veenitromboosi ULTRAHELINE DIAGNOOS
Abstraktne. Artiklis käsitletakse alajäsemete ägeda veenitromboosi ultraheli diagnoosimise tulemusi 334 patsiendil. 32% patsientidest ilmnesid pärast implanteerimist cava filtril massiivsed verehüübed. 17% patsientidest ilmnesid veenilaiendi all ujuvad trombid. Ultraheli diagnoos kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise profülaktika vajadust ja selle kõrget efektiivsust.
Märksõnad: ultraheli, Doppler, verehüüve, veenitromboos, cava-filter, alajäsemete veenid.
Sissejuhatus. Alajäsemete äge venoosne tromboos on praktilise ja teadusliku tähtsusega üks olulisemaid kliinilise fleboloogia probleeme. Flebotromboos on elanikkonna seas äärmiselt levinud, konservatiivne ravi ei ole piisavalt tõhus, ajutise ja püsiva puude tase on kõrge. Sageli kustutatakse kliinik ja veenitromboosi esimeseks sümptomiks on kopsuemboolia (PE), mis on üks peamisi operatsioonijärgse suremuse põhjuseid. Sellega seoses on väga oluline embologeensete seisundite õigeaegne diagnoosimine juurdepääsetavate ja mitteinvasiivsete meetodite abil. Need kriteeriumid on täidetud alajäsemete CDS -ga, kuigi ujuvate trombide ehhosemiootika uurimisele pole palju teoseid. Siiani ei ole embologeensete trombide ultraheli kriteeriumide määramisel ühtset seisukohta. Ebapiisav teave hõljuvate trombide embologeensete omaduste kohta selgitab nende puudumist
Uuringu eesmärk on parandada alajäsemete ägeda venoosse tromboosiga patsientide diagnoosi- ja ravitulemusi.
Materjal ja uurimismeetodid. Analüüsis alajäsemete ägeda veenitromboosi kliinilise ja ultraheli diagnostika tulemusi aastatel 2011-2012 334 patsiendil, kes hospitaliseeriti Mordva Vabariigi riigieelarveasutuse veresoontekirurgia osakonda "Vabariiklik Kliiniline Haigla nr. . 4 ".
Patsientide vanus jäi vahemikku 20–81 aastat; 52,4% olid naised, 47,6% olid mehed; 57% neist olid töövõimelised ja 19,5% noored. Põhiteave patsientide soo ja vanuse järgi jaotumise kohta on esitatud tabelis 1.
Tabel 1
Patsientide jaotus soo ja vanuse järgi
Kuni 45-aastased 45-60-aastased 60-aastased ja vanemad
Abs. number% abs. number% abs. number% abs. number %
Mehed 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Naised 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Kokku 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Kõige arvukam patsientide rühm oli 60 -aastased ja vanemad (143 inimest), meeste hulgas domineerisid 45–60 -aastased isikud - 66 inimest (52,3%), naiste hulgas - 60 -aastased ja vanemad - 89 (62, 3%) inimesi.
Äge veenitromboos tekib meestel sagedamini enne 45. eluaastat, mis on seotud psühhoaktiivsete ainete intravenoosse manustamise kuritarvitamisega ning 60. eluaastast ja enam hakkab naissoost patsientide arv domineerima meessoost. Seda võib seletada asjaoluga, et naised hakkavad domineerima teiste riskitegurite üle: günekoloogilised haigused, koronaararterite haigus, ülekaalulisus, trauma, veenilaiendid jne. 60 -aastaste ja vanemate meeste üldpopulatsiooni esinemissageduse vähenemine on seletatav nende osakaalu vähenemisega vastavates vanuserühmades, lühikese elueaga, kõrge suremusega kopsuembooliast, kroonilise veenipuudulikkuse ja posttroflebiidi sündroomiga.
Teostati ultraheli diagnostika ja dünaamiline ehhoskoopia
ultraheli seadmed SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Jaapan), mis töötab reaalajas, kasutades 7 ja 3,5 MHz andureid. Uuring algas kubemega põik- ja pikilõikes veresoonte kimbu suhtes. Hinnati külgneva arteri verevoolu. Veenide kujutise saamisel hinnati järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (anduri surumine, kuni verevool veenis peatati, säilitades samal ajal arteri verevoolu), kulgemise tunnused, sisemise seisundi hinnati luumenit, klapiaparaadi ohutust, muutusi seintes, ümbritsevate kudede seisundit ja külgneva arteri verevoolu. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnati ka funktsionaalsete testide abil: hingamisteede ja köha test või pingutustesti. Samal ajal hinnati reieveenide, popliteaalsete veenide, jalaveenide, samuti suurte ja väikeste saphenous veenide seisundit. IVC, niudeveenide, suure saphenoosveeni, reieluuveenide ja sääre veenide skaneerimisel alajäsemete distaalses osas oli patsient lamavas asendis. Popliteaalsete veenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väiksema saphenoosse veeni uurimine viidi läbi patsiendi kõhuli asendis, hüppeliigese piirkonna alla asetatud rulliga. Suurte veenide uurimiseks ja uuringu raskuste korral kasutati kumeraid, muidu lineaarseid andureid.
Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva tipu olemasolu, mida tõendab veeniseinte täielik kokkupuude anduriga kerge kokkusurumise ajal. Uuringu käigus tehti kindlaks venoosse trombi iseloom: parietaalsed, oklusiivsed ja ujuvad trombid.
Kopsuemboolia kirurgilise ennetamise eesmärgil ägeda flebotromboosi korral kasutati 3 operatsioonimeetodit: cava -filtri paigaldamine, veenisegmendi plikatsioon ning krosektoomia ja / või flebektoomia. Operatsioonijärgsel perioodil oli ultraheli diagnostika eesmärk hinnata venoosse hemodünaamika seisundit, tromboosiprotsessi rekanaliseerimise või intensiivistumise astet venoosses süsteemis, trombi killustumise olemasolu või puudumist, flotatsiooni esinemist, jäseme vastaskülgede tromboosi , plikatsioonitsooni või cava filtri tromboos ning määrati verevoolu lineaarne ja mahuline kiirus ning tagatise verevool. Saadud digitaalsete andmete statistiline töötlemine viidi läbi Microsoft Office 2007 tarkvarapaketi abil.
Uurimistulemused. Peamised tromboosi tunnused olid kajapositiivsete trombootiliste masside esinemine veresoone valendikus, mille kajatihedus suurenes trombi kestuse pikenedes. Samal ajal lakkasid klapilehed diferentseerumast, edastav arteriaalne pulsatsioon kadus ja läbimõõt suurenes.
tromboosne veen on 2-2,5 korda suurem kui kontralateraalne veresoone, anduriga kokkusurumisel see kokku ei suru. Haiguse algusaegadel peame eriti oluliseks ultraheliuuringu kokkusurumist, kui trombi ei saa visuaalselt eristada veeni normaalsest valendikust. Haiguse 3-4 päeval esines flebiidi tõttu veenide seinte paksenemine ja paksenemine, perivasaalstruktuurid muutusid "häguseks".
Parietaalse tromboosi tunnused olid vaba verevooluga trombi olemasolu seinte täieliku kokkuvarisemise puudumisel kompressioon -ultraheliuuringu ajal, täidisdefekti olemasolu dupleksskaneerimisel ja spontaanne verevool spektraalses Doppleri ultrahelis.
Ujuva trombi kriteeriumid olid trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasolul, trombi pea võnkuvad liigutused, veeniseinte puudumise puudumine anduriga kokkupressimise ajal, vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide läbiviimine, verevoolu painutusviis, spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri ultrahelis. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutati Valsalva testi, mis on trombi täiendava flotatsiooni tõttu ohtlik.
Seega ultrahelidiagnostika andmetel leiti hõljuvaid trombe 118 (35,3%) patsiendil (joon. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Joonis 1. Ujuvate verehüüvete esinemissagedus jäsemete pindmiste ja süvaveenide süsteemis
Leiti, et värvilise dupleksskaneerimise kohaselt avastatakse ujuvaid trombe kõige sagedamini süvaveenisüsteemis (eriti ileofemoraalses segmendis - 42,0%), harvemini jala süvaveenisüsteemis ja
ileofemoraalne segment
reie sügavad veenid
popliteaalsed veenid ja jalgade veenid
reie saphenoosne veen
reie saphenoosne veen. Meeste ja naiste süvasüsteemis hõljuvate verehüüvete esinemissageduses ei olnud erinevusi.
2011. aastal oli ujuvat tromboosi esinemissagedus 29,1% kõigist uuritud patsientidest, mis on 1,5 korda vähem kui 2012. aastal (tabel 2). See on tingitud ultraheli diagnostikast kõigil kliinikusse vastuvõetud patsientidel, samuti venoosse süsteemi ägeda patoloogia kahtluse korral. Seda fakti kinnitab asjaolu, et 2012. aastal suurenes oluliselt nende patsientide osakaal, kellel pindmises süsteemis ujuvad verehüübed tuvastati ainult CDS-i andmetel. Sellega seoses dikteerib pindmise varikotromboflebiidi esinemine, vaatamata selgele kliinilisele pildile, CDS -i vajadust avastada nii pindmiste kui ka sügavate veenide subkliiniline ujuv tromboos.
Tabel 2
Ujuvate verehüüvete jaotus alajäsemete süvaveenisüsteemis
Lokaliseerimine 2011 2012 Kokku
Kui ma hõljun, siis hõljun, hõljun,
trombid trombid trombid trombid
Ileofemoraalne 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Reie sügavad veenid 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Popliteaalne veen ja 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
jalgade veenid
Reie nahaalused veenid 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Kokku 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Nagu teate, kaasneb hüübimisprotsessidega fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimine, need protsessid toimuvad paralleelselt. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline kindlaks teha mitte ainult trombi flotatsioon, vaid ka trombi leviku iseloom veenis, selle killustumise võimalus rekanaliseerimise protsessis.
Alajäsemete CDS-iga leiti mitte ujuvad trombid 216 patsiendil (64,7%): oklusiivne tromboos leiti 183 patsiendil (54,8%), mitte-oklusiivne parietaalne tromboos-33-l (9,9%).
Parietaalsed trombid olid kõige sagedamini fikseeritud veenide seintele ja neid iseloomustas tühimiku säilimine trombootiliste masside ja venoosse seina vahel. Kuid nad võivad killustuda ja migreeruda kopsuvereringesse. Ujuvate trombidega, mis on kinnitunud veresoone seinale ainult kahjustatud veeni distaalses osas, tekib tõeline kõrge kopsuemboolia oht.
Tromboosi mitte-oklusiivsete vormide hulgas võib eristada kuplikujulist vormi
tromb, mille morfoloogilised tunnused on lai alus võrdne
veeni läbimõõt, võnkuvate liigutuste puudumine verevoolus ja pikkus kuni 4 cm.
Kontrollvärvi dupleksskaneerimine viidi läbi kõigil patsientidel kuni trombi ujuva saba kinnitumiseni veeniseinale ja seejärel 4–7 päeva jooksul pärast ravi ja enne patsiendi väljakirjutamist.
Ujuvate trombidega patsientidel viidi alajäsemete veenide ultraheli angioskaneerimine läbi enne operatsiooni, samuti 48 tundi pärast õõnesfiltri implanteerimist või veeniplakatsiooni (joonis 2). Tavaliselt visualiseeritakse pikisuunalise skaneerimisega cava filter alumise õõnesveeni luumenis hüperehoilise struktuurina, mille kuju sõltub filtri modifikatsioonist. Cava-filtri kõige tüüpilisem asend veenis on neeruveenide avade tasemel või kohe distaalses asendis või 1-2 nimmelüli tasemel. Tavaliselt märgitakse veeni valendiku laienemist filtri piirkonnas.
Joonis 2. Inferior õõnesveen koos paigaldatud anduriga. Värviline verevool on nähtav (sinine voolab sensorile, punane voolab sensorist). Nendevahelisel piiril on normaalselt toimiv cava filter.
Värvilise dupleksskaneerimise andmetel fikseeriti pärast cava-filtrite paigaldamist 8-l (32%) 25-st patsiendist filtrile massiivsed verehüübed. Veenide segment pärast paljastamist oli läbiv 29 -l (82,9%) 35 -st patsiendist, 4 -l (11,4%) - avastati tõusev tromboos, mis oli allpool plikatsioonikohta, 2 -l (5,7%) - verevool plikatsioonipiirkonnas ei olnud üldse võimalik visualiseerida.
Tuleb märkida, et trombootilise protsessi progresseerumise ja tromboosi kordumise määr on kõrgeim patsientidel, kellele tehti KAV-i implantatsioon.
filter, mis on seletatav võõrkeha olemasoluga IVC luumenis, mis muudab segmendi verevoolu olemust. Tromboosi kordumise määr patsientidel, kes said plikatsiooni või keda raviti ainult konservatiivselt, on praktiliselt sama ja samal ajal pärast endovaskulaarseid sekkumisi sama indikaatoriga võrreldes oluliselt madalam.
Järeldused. Trombi moodustumise peamised riskitegurid meestel hõlmavad traumat ja kombineeritud kirurgilist sekkumist, raskeid südame -veresoonkonna haigusi; naistel - südame -veresoonkonna haigused ja naiste suguelundite haigused. Värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada trombootilise protsessi olemasolu ja taset veenis, trombi flotatsiooni, hinnata ravimteraapia efektiivsust, jälgida flebotromboosi kulgu pärast PE kirurgilist profülaktikat. Pärast endovaskulaarset implanteerimist avastati cava filtril massiivsed trombid 32% patsientidest, pärast veeni plikatsiooni leiti operatsioonikoha all hõljuvaid trombe 17% patsientidest, mis kinnitab surmaga lõppevate juhtude kiireloomulise kirurgilise ennetamise teostatavust ja kõrget efektiivsust. kopsuemboolia.
KIRJANDUS
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Alajäsemete veenide haiguste ultraheli diagnoos. - M: Vidar, 1999 .-- 256 lk.
2. Kulikov VP Vaskulaarhaiguste ultraheli diagnostika / Toim. V.P. Kulikov. - 1. väljaanne - M.: OOO STROM, 2007.- 512 lk.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. jt Fleboloogia. Juhend arstidele / Toim. V.S.Savelyeva. - M: Meditsiin, 2001.- 664 lk.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Operatsioonijärgsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine Venemaa haiglates (projekti "Turvalisusterritoorium" esialgsed tulemused) // Fleboloogia. - 2010. - nr 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Kliiniline kirurgia: riiklik juhtimine: 3 köites - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 lk.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Venoosse tromboosi emboolia ultrahelikriteeriumid // Angiool ja veresoonte kirurgia. -2005. - nr 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Uued antikoagulandid // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Kd. 6. - lk 619-623.
9. Michiels C. et al. Endoteeli ja vere staasi roll veenilaiendite ilmnemisel // Int. Angiol. - 2006. - Kd. 21. - lk. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. jt. Venoosse trombemboolia ravi: Ameerika Arstide Kolledži ja Ameerika Perearstide Akadeemia kliinilise praktika juhend // Ann. Fam. Med. - 2007. - lk. 74-80.
Laadimine ...