Südame haavad. Kliinik. Diagnostika. Konservatiivne ja kirurgiline ravi. Perikardi ja südame vigastused Millised on 2 sündroomi, mis kaasnevad südamehaavaga?

Mehaaniliste tegurite (torke- ja laskehaavad, meditsiinilised manipulatsioonid) tagajärjel tekkinud perikardi, südamelihase, klapi, juhtivate süsteemide vigastuste rühm. Avaldub valu, kahvatuse, tsüanoosi, minestamise, vererõhu langusega. Võib olla keeruline tamponaadi, suure verekaotuse, surmaga lõppevate rütmihäirete tõttu. Patoloogia diagnoosimine toimub Echo-KG, EKG, perikardi punktsiooni, radiograafia abil. Ravi on ainult kirurgiline - otsene juurdepääs südamele haavaõmblusega, rindkere revisjon.

RHK-10

S26 Südame trauma

Üldine informatsioon

Südamevigastused on suur rahvatervise probleem relvade, eriti tulirelvade leviku tõttu. Rahuajal moodustavad sellised vigastused umbes 10% (sellest kuulide, laskude mõju - 3%) kõigist läbistavatest rindkere vigastustest. Vasaku vatsakese vigastused moodustavad 43%, parema - 35%, parema aatriumi - 6%, vasaku - 4%. Kahjustusi kahes või enamas kohas täheldatakse 11% juhtudest. Suremus haiglaeelses staadiumis on vahemikus 15–40%, haiglas (operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil) - kuni 25%. Näitajate varieeruvuse määrab piirkonna tervishoiusüsteemi arengutase.

Põhjused

Traumaatilise müokardi vigastuse kõige sagedasem etioloogiline tegur on otsene mehaaniline mõju nüri, teravate esemete, kestade, fragmentide, kuulide rindkere piirkonnale. Samuti võivad südamekahjustused areneda avatud südame või endovaskulaarse meditsiinilise sekkumise tagajärjel. Põhjuste peamised rühmad:

Füüsilised tegurid... Avatud vigastusi leitakse noa-, püstolhaavadega. Suletud on tingitud nüride esemete löögist rindkere raamile transpordi ajal, töövigastustest, loodusõnnetustest ja inimtegevusest tingitud katastroofidest, kaklustest ja kuritegelikest rünnakutest. Nendega kaasnevad rinnaku luumurrud, ribid, mille fragmendid jäävad pimedaks või läbi müokardi defektide.
Iatrogeensed põhjused... Südame struktuuride vigastusi võib täheldada operatsioonide ja manipulatsioonide ajal mediastiinumi piirkonnas, eriti eesmises: pulmonektoomia, pleura, perikardi punktsioon, klapi asendamine, elundisiirdamine. Kui protseduuri ei järgita, on võimalik kokkupuude seestpoolt, näiteks angiograafias, angioplastikas ja pärgarterite stentimisel kasutatavate sondikildude, metalljuhtide, õmblusmaterjali elementidega.

Patogenees

Südamehaavad käivitavad patoloogiliste reaktsioonide kompleksi, mis arenevad peamiselt verevoolu tõttu perikardi õõnsusse. Vere väljavool perikardi kotti häirib müokardi normaalset toimimist, vähendab kontraktsioonide amplituudi ja jõudu kuni asüstoolini. Samal ajal toimub pärgarterite kokkusurumine, mis halvendab oluliselt südamelihase hapniku ja toitainete varustamist. Pikaajaline tamponaad lõpeb tavaliselt kardiomüotsüütide surmaga, kudede nekrootiliste muutustega. Õõnesveeni ja kopsuveenide kokkusurumine vähendab verevoolu kodadesse, aordi ja kopsutüvesse - vatsakestesse, mis mõjutab ebasoodsalt vereringet kopsu- ja süsteemses vereringes, vähendab väljutamist, mis põhjustab ägeda või alaägeda südamepuudulikkuse.

Süsteemse hemodünaamika halvenemise täiendavad põhjused võivad olla veri ja õhk pleuraõõnes, mis võivad mediastinumi välja tõrjuda, põhjustada veresoonte kimbu painutamist. Interventrikulaarse vaheseina kahjustus põhjustab südame sees mittefüsioloogilist verevoolu, mis suurendab vatsakeste koormust. Juhtimissüsteemi struktuurilise terviklikkuse rikkumine mõjutab negatiivselt põneva impulsi juhtimist, mis võimendab erineval määral atrioventrikulaarset blokaadi, virvendust. Raskete vigastuste korral areneb traumaatiline hüpovoleemiline šokk sageli suure verekaotuse, kudede hüpoksia, pleura ja perikardi närvilõpmete liigse ärrituse, kesknärvisüsteemi progresseeruva pärssimise ja hingamis- ja vasomotoorsete keskuste depressiooni tõttu.

Klassifikatsioon

Südamevigastuste nomenklatuur põhineb kahjustuse olemusel ja selle tagajärgedel südame struktuuridele. Vigastuste üldise süstematiseerimise kohaselt jagunevad kõik kahjustused avatud (naha terviklikkuse rikkumisega) ja suletud (naha terviklikkuse säilitamisega). Kliinilises praktikas eristatakse järgmisi vigastuste rühmi:

Isoleeritud südamekahjustus... Kaasa üksikud ja mitmed mitte-läbitungivad, läbitungivad elundi haavad. Võib kaasneda hemotooraks, hemoperikard, hemopneumotooraks. Võimalikud on nii müokardi kui ka pärgarterite, südame vaheseina, juhtiva süsteemi ja klapiaparaadi kahjustused.
Kombineeritud kahju. Südamevigastused on kombineeritud teiste elundite vigastustega, mis halvendab oluliselt prognoosi ja suurendab mitme elundi puudulikkuse tekkimise tõenäosust. Koos südamestruktuuridega võivad kannatada rindkereõõne organid (kopsud, bronhipuu, söögitoru, diafragma), kõhuõõne (maks, magu, sooled, neerud), suured veresooned, luud, liigesed jne.

Sümptomid

Läbistavate rindkerehaavadega haiglasse toodud patsiendid on tavaliselt raskes, sageli teadvuseta seisundis ega oska kaebusi esitada. Mõnel juhul tekib südame struktuuride mehaaniline kahjustus kustutatud kliinilise pildiga, üsna pikka aega, praktiliselt miski, välja arvatud väline haav, ei viita südamevigastusele. Patsiendid tunnevad end rahuldavalt, saavad ilma kõrvalise abita ringi liikuda ning neil on jätkuvalt suur risk surmaga lõppevate tüsistuste tekkeks. Massiivne verekaotus on suhteliselt haruldane.

Suletud vigastuste korral (meditsiiniliste manipulatsioonide tagajärjed, luufragmendi kahjustus) ei võimalda patsientidel täheldatud sümptomid üheselt rääkida müokardi kahjustuse olemasolust või puudumisest. Võimalik on naha, eriti distaalsete jäsemete blanšeerimine ja tsüanoos, külm higi, teadvusehäired. Säilinud teadvusega kogevad patsiendid selgelt hirmu, "surma lähedal", kurdavad tugevat nõrkust, pearinglust, sagedast sügavat hingamist ja köhimist. Südame tamponaadi edenedes intensiivistuvad hingamispuudulikkuse nähtused, vererõhk langeb.

Tüsistused

Selliste vigastuste kõige levinum negatiivne tagajärg on tamponaad, millega kaasneb müokardi kontraktsioonide rikkumine, sealhulgas kuni elundi aktiivsuse täieliku lakkamiseni. Koronaarveresoonte kokkusurumine võib põhjustada südameinfarkti. Veresoonte kimbu, aordi laskuva osa kahjustamist raskendab tohutu verekaotus, šokitingimuste areng, mis halvendab oluliselt prognoosi. Juhtimissüsteemi lüüasaamine kutsub esile impulsi juhtivuse blokeerimise, müokardi erutuvuse ja kontraktiilsuse häired kuni vatsakeste virvenduseni.

Diagnostika

Südamevigastust on võimalik kahtlustada kahjustuse lokaliseerimisega "ohutsoonis" - elundi projektsioonis rinnale. Haava puudumisel eeldatakse patoloogiat patsiendi üldises tõsises seisundis, kahvatus, segasus, emakakaela veenide turse. Märgitakse kardiovaskulaarsüsteemi progresseeruvaid häireid: vererõhu langus, paradoksaalne pulss. Auskultatsiooni abil on võimalik registreerida tuimad toonid, "veskiratta müra". Kuna südamekahjustused on eluohtlikud seisundid, mis sageli ei jäta aega üksikasjalikuks uurimiseks, kasutatakse instrumentaalseid meetodeid ainult stabiilse hemodünaamika korral. Kohaldatav:

Ultraheli protseduur... Väga tundlik, väga spetsiifiline tehnika intrakardiaalsete struktuuride kahjustuse raskusastme hindamiseks, tamponaadi diagnoosimiseks. Võimaldab tuvastada verd perikardi kotis, intrakardiaalseid hemodünaamilisi häireid, et teha kindlaks haava lokaliseerimine. Ultraheli mitmetähenduslike tulemustega on võimalik läbi viia söögitoru Echo-KG.
Elektrokardiograafia... Sellel on suur diagnostiline väärtus tamponaadi avastamise etapis. Kui veri valatakse perikardi kotti, väheneb hammaste amplituud EKG -l, QRST -kompleksi ühefaasiline olemus, millele järgneb ST -intervalli vähenemine, negatiivse T. ilmumine. Kardiogramm on samuti ette nähtud blokaadi tunnuste määramiseks, mis algab müokardiinfarktiga.
Perikardiotsentees... Perikardi punktsioon viiakse läbi pärast Echo-KG, viiakse läbi, et määrata perikardiõõnes oleva vedeliku olemus, vere diferentseerumine hemorraagilisest efusioonist, eksudaat perikardiidiga, reuma. Tehnika aitab vähendada survet ja stressi südamele.
Rindkere röntgen. Seda saab teha tamponaadi tuvastamiseks. Radiograafidel määratakse kellakujulise konfiguratsiooniga tihe, laienenud südame vari, vähendatakse kambrite pulsatsiooni. Sellel meetodil on diagnoosi selgitamisel väärtus.

Avatud haavade korral määratakse läbivaatamisel kindlaks südame ja sellega külgnevate elundite kahjustuste ulatus. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kahjustuse suletud olemusega, seda tehakse haigustega, millega kaasneb valu südame piirkonnas: stenokardia, müokardiinfarkt, aordi aneurüsm. Mõnel juhul on vaja eristada patoloogiat perikardiidist,

Haavade ravi on ainult kirurgiline. Rindkere avamine, südamelihase defekti õmblemine koos tamponaadi samaaegse kõrvaldamisega. Praegu peetakse neljanda või viienda roietevahelise anterolateraalse torakotoomia kõige tõhusamaks. See juurdepääs loob vajalikud tingimused siseorganite läbivaatamiseks. Paralleelselt võetakse meetmeid tsirkuleeriva vere mahu taastamiseks, atsidoosi kõrvaldamiseks ja koronaarse verevoolu säilitamiseks.

Südamehaav tuvastatakse pulseeriva verejoaga ja suletakse õmbluse ajaks sõrmega. Suurte kahjustuste korral võib kasutada õhuga täidetud kateetrit. Anatoomilise terviklikkuse taastamise etapis kasutatakse atraumaatilisi nõelu, õmblused kantakse ilma liigse pingeta. Südame seiskumise, vatsakeste virvenduse, otsese südamemassaaži korral süstitakse adrenaliini intrakardiaalselt ja tehakse defibrillatsioon. Operatsiooni viimases etapis viiakse läbi rindkereõõne läbivaatus, teiste haavade õmblemine, diafragma uurimine ja kanalisatsiooni paigaldamine.

Operatsioonijärgse perioodi peamised ülesanded on veremahu taastamine, erütropoeesi stimuleerimine, süsteemse ja südame hemodünaamika füsioloogilise taseme säilitamine, normaalse perifeerse vereringe taastamine, teiste elundite funktsioonide säilitamine, nakkuse ennetamine. Nad viivad läbi vere ja vereasendajate ülekande, määravad infusioonravi, antibiootikumravi ja jälgivad elutähtsaid näitajaid. Statsionaarse ravi kestus sõltub vigastuse iseloomust ja raskusastmest ning võib varieeruda 2 nädalast 2 kuuni.

Prognoos ja ennetamine

Ekspresseerimata või algava tamponaadiga viivitamatult kliinikusse toimetatud patsientide ellujäämismäär on umbes 70%, märkimisväärse subperikardiaalse verejooksuga, sideme olemasolu rinna ja väliskeskkonnaga - 10%. Mitme südamekambri vigastused halvendavad prognoosi. Spetsiifilist profülaktikat ei ole. Tulirelvade, külmrelvade käsitsemisel on vaja järgida liikluseeskirju, tööohutust. Invasiivseid meditsiinilisi protseduure peavad läbi viima kvalifitseeritud töötajad vastavalt kehtestatud algoritmidele.

Südame ja perikardi kõige tavalisemad haavad on torke- ja lõikehaav ning püstol

Südamevigastuste korral lokaliseerub väline pehmete kudede haav tavaliselt rindkere vasakul küljel ees või küljel. Kuid 15-17% juhtudest paikneb see rinnal või kõhuseinal väljaspool südame projektsiooni. Südame- ja perikardi vigastused on sageli kombineeritud teiste organite kahjustustega.Eriti sageli on kahjustatud vasaku kopsu ülemine või alumine laba.

Kliinik- verejooks, šokk, südame tamponaadi sümptomid. Haavatu seisundi raskusaste on peamiselt tingitud ägedast südame tamponaadist, mis tekib südame kokkusurumisel perikardiõõnde valatud verega. Südame tamponaadi tekkeks piisab, kui perikardiõõnde valatakse 200-300 ml verd. Kui vere kogus ulatub 500 ml-ni, on südame seiskumise oht. südame löögisagedus ja parema ja vasaku vatsakese löögi ning minutimahu järsk langus. Ägeda südame tamponaadi peamised sümptomid: naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane niiditaoline pulss, mille täidis langeb sissehingamise hetkel veelgi, ja langus vererõhus. Aju ägeda aneemia tõttu on sageli minestamine ja segasus. Mõnikord on motoorne põnevus. Füüsilisel läbivaatusel määratakse kindlaks südame piiride laienemine, südame ja apikaalse impulsi kadumine ning summutatud südamehelid.

Kui kops on samal ajal vigastatud, ilmneb hemopneumotoraks, millele viitab nahaaluse emfüseemi esinemine, löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine haava küljel. Röntgenuuringul tuvastatakse südame varju laienemine, mis sageli omandab kolmnurkse või sfäärilise kuju, südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine. Elektrokardiogrammil registreeritakse põhihammaste pinge langus, müokardi isheemia tunnused Ravi: südamevigastuste korral on vajalik kohene operatsioon, mis tehakse anesteesias Juurdepääsu valik sõltub välise hamba lokaliseerimisest. haav.pikisuunaline sternotoomia Südampauk avatakse ja süda paljastatakse kiiresti. Peata verejooks ajutiselt, sulgedes sõrmega haavaava.Pärast seda vabaneb perikardi õõnsus verest ja hüübimistest. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega, mis on valmistatud mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Kui õmblused on lõhkenud, kasutatakse lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjakesi. Operatsioon lõpeb südame põhjaliku uurimisega, et mitte jätta kahjustusi teistesse kohtadesse. Operatsiooni ajal viiakse läbi vajalik intensiivravi, mis hõlmab verekaotuse täiendamine, häiritud homöostaasi korrigeerimine. Südame seiskumise korral tehakse südamemassaaži, süstitakse intrakardiaalselt tonogeeni (adrenaliini). Ventrikulaarse fibrillatsiooniga tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kunstliku ventilatsiooniga

Teema põhiküsimused.

Südamekahjustuste operatsiooni ajalugu.
Südamekahjustuse sagedus.
Südamekahjustuste klassifikatsioon.
Südamekahjustuste kliinik.
Diagnostilised meetodid.
Diferentsiaaldiagnostika.
Kirurgilise ravi näidustused ja põhimõtted.

Kuulus prantsuse kirurg Rene Leriche kirjutas oma raamatus "Mälestusi minu eelmisest elust": "Ma armastasin kõike, mida hädaoperatsioonidel nõuti - sihikindlust, vastutust ja kaasatust täielikult ja täielikult tegevuses." Need nõuded on kõrgeimal määral vajalikud südamehaavadega ohvrite hooldamisel. Isegi kõigi nende nõuete täitmine ei vii alati südamekahjustuste korral positiivsete tulemusteni.

Esimest mainimist südame haavamise saatuslikest tagajärgedest kirjeldab kreeka luuletaja Homer 13. raamatus „Ilias” (950 eKr).

Galeni tähelepanek jätab erilise mulje: „Kui üks südame vatsakestest on perforeeritud, surevad gladiaatorid verekaotuse tagajärjel kohe kohapeal, eriti kui vasakpoolne vatsake on kahjustatud. Kui mõõk ei tungi südameõõnde, vaid peatub südamelihases, jääb osa haavatuid ellu terve päeva ja haavale vaatamata ka järgmise öö; aga siis nad surevad põletikku. "

19. sajandi lõpus, kui südamevigastuste elulemus oli umbes 10%, väitsid autoriteetsed kirurgid, eriti T. Billroth, et kogenematud ja kindla maineta kirurgid üritavad tegeleda südamevigastuste kirurgilise raviga.

Esimest korda pani Cappelen 5. septembril 1895 Oslos torkehaavale õmbluse südames, kuid haavatu suri 2 päeva hiljem perikardiiti. 1896. aasta märtsis õmbles Farina Roomas parema vatsakese haava, kuid kuus päeva hiljem suri haavatud mees kopsupõletikku.

Sedalaadi esimese eduka operatsiooni tegi 9. septembril 1896. aastal L. Rehn, kes demonstreeris patsienti Berliini saksa kirurgide 26. kongressil (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897. aastal sai vene kirurg A.G. Allalõige on esmakordselt maailmas edukalt sulgenud südamehaava. Aastal 1902 L.L. Hill õmbles USA-s esimesena edukalt 13-aastase poisi südametorkehaava (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kogunedes hakkas aga selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline koloriit kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Beck oma klassikalises monograafias, mis ei ole kaotanud oma tähtsust meie ajani: „Edukalt õmblemine. südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus. "

Klassifikatsioon.

Südamehaavad jagunevad mittetulekahjudeks (nuga jne) ja püssipauguks: tungivad südameõõnde ja ei tungi. Tungiv omakorda - pimedal ja läbi. See on vigastuste lokaliseerimine südamekambrite suhtes: vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) ja parema aatriumi vigastused (6- 12%). Need on omakorda kahjustatud ja kahjustamata intrakardiaalseid struktuure.

Praegu moodustavad südamehaavad 5–7% kõigist läbitungivatest rindkerehaavadest, sealhulgas mitte rohkem kui 0,5–1% püstolhaavade hulgas. Südame ja perikardi torkehaavade korral on perikardi isoleeritud kahjustus 10-20%. Perikardi vigastused iseenesest ei kujuta ohtu ohvri elule, kuid verejooks transekteeritud perikardi veresoontest võib põhjustada südame tamponaadi.

Südame tamponaad on seisund, mille korral perikardiõõnde tungiv veri "kägistab" südant.

Äge südame tamponaad esineb 53-70% kõigist südamekahjustustest. Tamponaadi astme määravad südamehaava suurus, verejooks südamest südame särgi õõnsusse ja perikardi haava suurus. Perikardi väikesed torkehaavad suletakse kiiresti verehüübe või sinna kleepuva rasvaga ning südametampoon saab kiiresti sisse. Rohkem kui 100-150 ml vere kogunemine südame särgi õõnsusse viib südame kokkusurumiseni, müokardi kontraktiilsuse vähenemiseni. Vasaku vatsakese täitmine ja löögimaht vähenevad kiiresti ning tekib sügav süsteemne hüpotensioon. Müokardi isheemiat süvendab koronaararterite kokkusurumine. 300-500 ml juuresolekul tekib enamikul juhtudel südameseiskus. Tuleb meeles pidada, et perikardi ulatuslik haav takistab tamponaadi tekkimist, sest veri voolab vabalt pleuraõõnde või väljapoole.

S. Tavarese (1984) järgi on suremus südamekahjustustesse seotud südamehaava iseloomu, suuruse, lokaliseerimisega, aga ka kaasnevate vigastustega ning vigastuse hetkest elustamise ja ravi alguseni kuluva aja pikkusega. Viimastel aastatel on suurenenud suremus, mis on peamiselt tingitud südamekahjustuste tõsidusest.

Rütmihäired mõjutavad ka prognoosi. Nii et näiteks siinusrütmi korral on ellujäämismäär 77,8%. J. P. Bineti (1985) andmetel võetakse haiglasse vastu vaid 1/3 südamekahjustusega ohvritest ja ülejäänud surevad sündmuskohal või teel haiglasse. Väidetavad surmapõhjused haiglaeelses staadiumis V.N. Wolf (1986), järgmine: 32,8% sureb massilise verekaotuse tõttu, 26,4% - massilise verekaotuse ja südametampoonaadi kombinatsioon, 12,7% - isoleeritud südame tamponaad. Lisaks mõjutavad suremust sellised tegurid nagu ägeda südame tamponaadi kestus, verekaotuse määr ning koronaararterite ja intrakardiaalsete struktuuride kahjustus.

Kõrgeimat letaalsust täheldatakse püstolhaavade korral.

Diagnostika.

Kirjanduse andmetel on südamevigastuste diagnoosimisel määravaks rindkere haava lokaliseerimine südame projektsioonis ja verekaotuse aste. Südamekahjustuse oluline ja usaldusväärne märk on välise haava lokaliseerimine südame projektsioonis, mis V.V. Chalenko jt, (1992) - kohtusid 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolšakov, (1986) - 26,5% juhtudest.

Diagnoosimise raskused tekivad tüüpiliste kliiniliste tunnuste puudumisel. Vastavalt D.P. Chukhrienko jt, (1989), südame tamponaadi esineb 25,5% südamekahjustuste juhtudest. V.N. Wolfe (1986) eristab kahte südame tamponaadi etappi: esimene - vererõhk tasemel 100-80 mm Hg. Art., Samas kui hemoperikard ei ületa 250 ml; teine, kui vererõhk on alla 80 mm Hg. Art., mis vastab rohkem kui 250 ml hemoperikardile. J.H. Vassiljev (1989) usub, et 200 ml vedeliku äkiline kogunemine perikardiõõnde põhjustab südame kokkusurumise kliinilise pildi, umbes 500 ml kogunemine viib südame seiskumiseni.

Pneumoperikardium võib olla ka südame tamponaadi põhjus.

Becki kolmkõla, vastavalt A.K. Benyan jt (1992) täheldati D. Demetriadese (1986) järelduse kohaselt 73% juhtudest - 65%, vastavalt M. McFariane'ile jt. (1990) - 33%.

Südamevigastuse korral tehakse röntgenuuringuid 25% ja 31,5%. Radiograafiate põhjal saab hinnata vere mahtu perikardiõõnes - vere mahtu 30 ml kuni 85 ml ei tuvastata; 100 ml juuresolekul on märke pulseerimise nõrgenemisest; veremahuga üle 150 ml on südamepiiride tõus koos "kaarede" silumisega.

Südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutatakse täiendavaid uurimismeetodeid - ultraheli, perikardiotsentees [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotoomia [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Tuleb rõhutada, et perikardi punktsiooni läbiviimisel saadi 33% valepositiivseid tulemusi [Chalenko V.V. et al., 1992] ja 80% juhtudest.

EKG tehakse üsna sageli: 60%. Samal ajal leiti selliseid südamekahjustuse tunnuseid nagu suure fookuskaugusega kahjustused koos T-laine muutustega, RST intervalli vähenemine 41,1%, rütmihäired - 52%.

Südamekahjustuse diagnoos enne operatsiooni määrati 75,3%-l.

Autorite sõnul on diagnostika edusammud ilmsed, kuid peamiselt tänu "klassikalisele" kliinilisele lähenemisele. Seda arvamust jagavad ka K.K. Nagy jt (1995), kes omistavad kõige usaldusväärsematele diagnostikameetoditele vigastuse kliinilisi tunnuseid ja aktiivset kirurgilist sekkumist.

Südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks tuleks pidada järgmist sümptomite kolmikut:

haava lokaliseerimine südame projektsioonis;
ägeda verekaotuse tunnused;
ägeda südame tamponaadi tunnused.

Kui haav asub järgmistes piirides: ülal - teise ribi tase, allpool - epigastriline piirkond, vasakul - eesmine aksillaarne joon ja paremal - parasternal line, on alati tõeline vigastusoht südamesse. Selline haavade lokaliseerimine leiti 76,8% meie ohvritest.

Haava lokaliseerimisega epigastimaalses piirkonnas ja löögi suunaga alt ülespoole läheb kõhuõõnde tungiv haavakanal läbi diagrammi kõõluste keskpunkti südame särgi õõnsusse ja jõuab südame tipp.

Südame tamponaadi klassikalist kliinilist pilti kirjeldas K. Beck (1926): südamehelide kurtus; madal vererõhk madala ja kiire pulsiga (ja madal pulssrõhk); kõrge venoosne rõhk koos kaelaveenide tursega.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga.

Praegu on kõige täpsem ja kiireim mitteinvasiivse diagnostika meetod ehhokardiograafia meetod. Sel juhul 2-3 minuti jooksul perikardi lehtede lahknevus (üle 4 mm), vedeliku ja kaja-negatiivsete moodustiste (verehüübed) olemasolu südamesärgi õõnes, akineesia tsoonid piirkonnas. Selgelt ilmnevad müokardi haavad, samuti müokardi kontraktiilsuse vähenemine.

Hiljuti hakkasid kirurgid mõnikord südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutama sellist minimaalselt invasiivset meetodit nagu torakoskoopia. Tuleb märkida, et selle meetodi näidustused on piisavalt haruldased, näiteks kliiniliselt ebaselgetel juhtudel, kui südamekahjustust ei ole võimalik ehhokardiograafia abil diagnoosida, kui ühelt poolt on dünaamika jälgimise ja uurimise jätkamine ohtlik, ja teisest küljest on ohtlik teha klassikalist torakotoomiat (näiteks dekompenseeritud suhkurtõvega patsientidel).

Ravi.

Kui süda või südamepauna on vigastatud pärast pleuraõõne avamist, on selgelt näha, kuidas veri paistab läbi pinges perikardi seinte. Kirurgi ja tema assistentide, kogu valves oleva meeskonna, sealhulgas anestesioloogi, edasised manipulatsioonid peavad olema selgelt kooskõlastatud. Kirurg paneb südamepaunale kaks kinnitusniiti, avab selle laialt paralleelselt ja frenic närvi ees.

Hoidja assistent ajab perikardihaava laialdaselt laiali ja samal ajal vabastab perikardiõõne vedelast verest ja konvolutsioonidest ning kirurg tampoonib pulseerivast verevoolust juhindudes kohe vasaku käe teise sõrmega väikese südamehaava. , või kui haav ületab 1 cm, esimese sõrmega, viies peopesa südame tagaseina alla.

Laiemate haavade korral saab ajutise hemostaasi saavutamiseks kasutada Foley kateetrit. Kateetri sisestamine südamekambrisse ja õhupalli õrnalt pingutamine peatab ajutiselt verejooksu. Seda ülesannet saab täita ka sõrme sisestamisega müokardi haavasse. Viimast tehnikat kasutasime edukalt neljas vaatluses. Südamehaava õmblemisel kasutatakse eranditult mitteimenduvat õmblusmaterjali, eelistatavalt atraumaatilisel nõelal. Tuleb meeles pidada, et lõtva seina õmblemisel lõigatakse kergesti läbi õhukesed niidid, eriti aatriumis.

Sellistel juhtudel on parem kasutada paksemaid niite ja panna nende alla plaastrid, mis on lõigatud perikardist ribadena. Südamekõrva vigastuse korral on õmblemise asemel parem kõrv lihtsalt aluse külge siduda, olles sellele eelnevalt kinnitanud kinnise Lueri klambri.

Müokardiinfarkti vältimiseks koronaararterite harude haavale ohtliku läheduses tuleb teha pärgarterist möödudes vertikaalseid katkestusõmblusi.

Operatsioonijärgse kursuse jaoks ei ole vähetähtis põhjalik kanalisatsioon ja südame särgi õõnsuse nõuetekohane äravool. Kui seda ei tehta, tekib paratamatult operatsioonijärgne perikardiit, mis viib statsionaarse ravi kestuse pikenemiseni ja mõnel juhul ka patsiendi töövõime languseni.

Seetõttu pestakse südamesärgi õõnsus põhjalikult sooja isotoonilise lahusega, perikardi tagumises seinas lõigatakse välja umbes 2-2,5 cm läbimõõduga lõik, mis moodustab nn "akna", mis avaneb vabasse ruumi. pleuraõõnde ja perikardi esiseinale kantakse haruldased katkestatud õmblused, et vältida südame nihestust ja selle "rikkumist" perikardi laias haavas.

Kõhu-rindkere haavade korral, mille puhul on südame kahjustus alt ülespoole, on mugavam õmmelda südamehaav transfreenia-perikardi lähenemisviisiga, tegemata külgmist torakotoomiat.

Tähelepanuväärne on Trinkle J.K. (1979) perikardi subxiphoid fenestration. See seisneb pehmete kudede dissektsioonis xiphoid protsessi piirkonnas, viimaste resektsioonis, perikardi jõudmises, hoidjate asetamises, verehüüvete avamises ja evakueerimises avatud viisil. Seda operatsiooni saab teha kohaliku tuimestuse all ja see on elupäästev juhtudel, kui on vaja võita aega, kuid torakotoomiat pole võimalik teha.

Südamekahjustuse operatsiooni ajalugu

Kuulus prantsuse kirurg Rene Lerish kirjutas oma raamatus "Mälestused minu eelmisest elust": "Ma armastasin kõike, mida erakorralises kirurgias nõuti – sihikindlust, vastutust ja kaasatust täielikult ja täielikult tegevuses." Need nõuded on kõrgeimal määral vajalikud südamehaavadega ohvrite hooldamisel. Isegi kõigi nende nõuete täitmine ei vii alati südamekahjustuste korral positiivsete tulemusteni.

Esimest mainimist südame haavamise saatuslikest tagajärgedest kirjeldab kreeka luuletaja Homer 13. raamatus „Ilias” (950 eKr).

Esimest korda pani Cappelen 5. septembril 1895 Oslos torkehaavale õmbluse südames, kuid haavatu suri 2 päeva hiljem perikardiiti. 1896. aasta märtsis õmbles Farina Roomas oma paremasse vatsakesse haava, kuid kuus päeva hiljem suri haavatud mees kopsupõletikku.

Sedalaadi esimese eduka operatsiooni tegi 9. septembril 1896. aastal L. Rehn, kes demonstreeris patsienti Berliini saksa kirurgide 26. kongressil (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897. aastal sai vene kirurg A.G. Allalõige on esmakordselt maailmas edukalt sulgenud südamehaava. Aastal 1902 L.L. Hill õmbles USA-s esimesena edukalt 13-aastase poisi südametorkehaava (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kogunemisega hakkas aga selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline värvus kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Beck oma klassikalises monograafias, mis pole kaotanud oma tähtsust kuni meie ajani: „Edukas õmblus südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus. ”…

Klassifikatsioon.

Südamehaavad jagunevad mittetulekahjudeks (nuga jne) ja püssipauguks: tungivad südameõõnde ja ei tungi. Tungiv omakorda - pimedal ja läbi. See on vigastuste lokaliseerimine südamekambrite suhtes: vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) ja parema aatriumi vigastused (6- 12%). Need omakorda - kahjustustega ja kahjustamata intrakardiaalseid struktuure.

Südame tamponaad on seisund, mille korral perikardiõõnde tungiv veri "kägistab" südant.

Äge südame tamponaad esineb 53-70% kõigist südamekahjustustest. Tamponaadi astme määrab südamehaava suurus, südamest südamesärgi õõnsusse verejooksu kiirus, samuti perikardi haava suurus. Perikardi väikesed torkehaavad suletakse kiiresti verehüübe või sinna kleepuva rasvaga ning südametampoon saab kiiresti sisse. Rohkem kui 100-150 ml vere kogunemine südame särgi õõnsusse viib südame kokkusurumiseni, müokardi kontraktiilsuse vähenemiseni. Vasaku vatsakese täitumine ja löögimaht langevad kiiresti ning tekib sügav süsteemne hüpotensioon. Müokardi isheemiat süvendab koronaararterite kokkusurumine. 300-500 ml juuresolekul tekib enamikul vaatlustel südameseiskus. Tuleb meeles pidada, et perikardi ulatuslik haav takistab tamponaadi tekkimist, sest veri voolab vabalt pleuraõõnde või väljapoole.

Rütmihäired mõjutavad ka prognoosi. Nii et näiteks siinusrütmi korral on ellujäämismäär 77,8%. J. P. Bineti (1985) andmetel võetakse haiglasse vastu vaid 1/3 südamekahjustusega ohvritest ja ülejäänud surevad sündmuskohal või teel haiglasse. Väidetavad surmapõhjused haiglaeelses staadiumis V.N. Wolf (1986), järgmine: 32,8% sureb massilise verekaotuse tõttu, 26,4% - massilise verekaotuse ja südametampoonaadi kombinatsioon, 12,7% - isoleeritud südame tamponaad. Lisaks mõjutavad suremust sellised tegurid nagu ägeda südame tamponaadi kestus, verekaotuse aste, samuti pärgarterite ja intrakardiaalsete struktuuride kahjustuste olemasolu.

Kõrgeimat letaalsust täheldatakse püstolhaavade korral.

Diagnostika.

Kirjanduse andmetel on südamevigastuste diagnoosimisel määravaks rindkere haava lokaliseerimine südame projektsioonis ja verekaotuse aste. Südamevigastuse oluline ja usaldusväärne märk on välise haava lokaliseerimine südame projektsioonis, mis vastavalt V.V. Chalenko jt, (1992) - kohtusid 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolšakov, (1986) - 26,5% juhtudest.

Pneumoperikardium võib olla ka südame tamponaadi põhjus.

Becki kolmkõla, vastavalt A.K. Benyan jt (1992) täheldati D. Demetriadese (1986) järelduse kohaselt 73% juhtudest - 65%, vastavalt M. McFariane'ile jt. (1990) - 33%.

Tuleb rõhutada, et perikardi punktsiooni läbiviimisel saadi 33% valepositiivseid tulemusi [Chalenko V.V. et al., 1992] ja 80% juhtudest.

EKG tehakse üsna sageli: 60%. Samal ajal avastati selliseid südamekahjustuse tunnuseid nagu suurte fokaalsete kahjustustega koos T -laine muutustega, RST -intervalli vähenemist 41,1%-l, rütmihäireid - 52%-l.

Südamekahjustuse diagnoos enne operatsiooni määrati 75,3%-l.

Autorite sõnul on edusammud diagnostikas silmnähtavad, kuid peamiselt tänu "klassikalisele" kliinilisele lähenemisele. Seda arvamust jagavad ka K. K. Nagy jt, (1995), nad omistavad vigastuste kliinilised tunnused ja aktiivse kirurgilise sekkumise kõige usaldusväärsematele diagnostikameetoditele.

Järgmist sümptomite triaadi tuleks pidada südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks:

1) haava lokaliseerimine südame projektsioonis;

2) ägeda verekaotuse tunnused;

3) ägeda südametamponaadi tunnused.

Kui haav asub järgmistes piirides: ülal - teise ribi tase, allpool - epigastimaalne piirkond, vasakul - eesmine submuskulaarne joon ja paremal - parasternaalne joon, on alati reaalne vigastusoht südamesse.

Südame tamponaadi klassikalist kliinilist pilti kirjeldas K. Beck (1926): südamehelide kurtus; madal vererõhk koos madala ja kiire pulsiga (ja madala pulsi rõhuga); kõrge venoosne rõhk koos kaelaveenide tursega.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga.

Praegu on kõige täpsem ja kiireim mitteinvasiivse diagnostika meetod ehhokardiograafia meetod. Sel juhul 2-3 minuti jooksul perikardi lehtede lahknevus (üle 4 mm), vedeliku ja kaja-negatiivsete moodustiste (verehüübed) olemasolu südamesärgi õõnes, akineesia tsoonid piirkonnas. müokardi haavast, samuti müokardi kontraktiilsuse vähenemine.

Kui süda või südamepauna on vigastatud pärast pleuraõõne avamist, on selgelt näha, kuidas veri paistab läbi pinges perikardi seinte. Kirurgi ja tema assistentide, kogu valves oleva meeskonna, sealhulgas anestesioloogi edasised manipulatsioonid peavad olema selgelt kooskõlastatud. Kirurg paneb perikardile kaks kinnitusniiti, avab selle laialt paralleelselt ja eesnärvi ees.

Hoidja assistent levitab laialdaselt perikardi haava ja vabastab samal ajal perikardi õõnsuse vedelast verest ja keerdumistest ning kirurg, pulsseeriva verevoolu juhtimisel, tamponeerib vasaku käe teise sõrmega kohe väikese südamehaava , või kui haava suurus ületab 1 cm, siis esimese sõrmega, viies peopesa südame tagaseina alla.

Ulatuslikumate haavade korral võib ajutise hemostaasi saavutamiseks kasutada Foley kateetrit. Kateetri sisestamine südamekambrisse ja õhupalli kerge pingega täitmine peatab ajutiselt verejooksu. Seda ülesannet saab täita ka sõrme sisestamisega müokardi haavasse. Viimast tehnikat kasutasime edukalt neljal vaatlusel. Südamehaava õmblemisel kasutatakse eranditult mitteimenduvat õmblusmaterjali, eelistatavalt atraumaatilisel nõelal. Tuleb meeles pidada, et lõtva seina õmblemisel lõigatakse kergesti läbi õhukesed niidid, eriti kodade piirkonnas.

Nendel juhtudel on parem kasutada paksemaid niite ja panna nende alla plaastrid, lõigatud ribade kujul perikardist. Südamekõrva vigastamise korral on õmblemise asemel parem kõrv lihtsalt siduda aluse külge, olles eelnevalt sellele fikseeritud Lueri klambri peale pannud.

Et vältida müokardiinfarkti, mis on ohtlikult lähedal koronaararterite harude haavale, tuleks koronaararterist mööda minnes paigaldada vertikaalsed katkestatud õmblused.

Seetõttu pestakse südame särgi õõnsus põhjalikult sooja isotoonilise lahusega, perikardi tagumises seinas lõigatakse välja umbes 2–2,5 cm läbimõõduga lõik, tehes nn „akna”, mis avaneb vabasse pleuraõõnde ja perikardi esiseinale kantakse harva katkenud õmblused, et vältida südame nihestust ja selle "rikkumist" perikardi laias haavas.

Alt ülespoole südamekahjustusega kõhu-rindkere haavade korral on südamehaav mugavam õmmelda transfreenilis-perikardiaalse lähenemisega, ilma lateraalset torakotoomiat tegemata.

Tähelepanuväärne on Trinkle J.K. (1979) perikardi subxiphoid fenestratsioon. See seisneb pehmete kudede lahkamises xiphoid protsessi piirkonnas, viimase resektsioonis, perikardini jõudmises, hoidikute asetamises sellele, verehüüvete avamisel ja evakueerimisel avatud viisil. Seda operatsiooni saab teha kohaliku tuimestuse all ja see on elupäästev juhtudel, kui on vaja võita aega, kuid torakotoomiat pole võimalik teha.

Uurisime subxifoidse osalise perikardiektoomia tulemusi 10 südamekahjustusega patsiendil. Operatsioon lõppes 5 mm läbimõõduga silikoonist drenaažitoru paigaldamisega südamesärgi õõnsusse. Perikardiõõnest väljavoolu parandamiseks ühendati äravoolu distaalne ots aspiratsioonisüsteemiga.

Niisiis, sõltuvalt abi osutamise tingimustest, võib südamekahjustuste korral olla taktikalistele probleemidele erinevaid lahendusi.

Klassifikatsioon:

1) Vigastus ainult perikardile

2) südamekahjustus:

A) läbitungimatu

Kliinik:

šokk, äge verekaotus, südame tamponaad (rohkem kui 200 ml perikardis)

Ägeda südame tamponaadi sümptomid:

naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane niidilaadne pulss, mille täituvus langeb sissehingamise hetkel veelgi, vererõhu taseme langus.

Aju ägeda aneemia tõttu on sageli minestamine ja segasus. Mõnikord on motoorne põnevus.

Füüsiliselt:

südame piiride laienemine, südame ja apikaalse impulsi kadumine, tuhmid südamehelid Rg: südame varju laienemine, (kolmnurkne või sfääriline), südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine.

EKG: peamiste hammaste pinge vähenemine, müokardi isheemia tunnused.

Diagnoos:

summutatud südamehääled;südame piiride suurenemine;kägiveenide paisumine;vererõhu langus;pulsisageduse tõus,nõrk pulss;on väline haav Esmaabi:šokivastane ravi,anesteesia,kiirabi haiglasse. Traumaatilise objekti enese eemaldamine on vastuvõetamatu.

Ravi:

Juurdepääsu valik sõltub välise haava asukohast.

Kõige sagedamini - vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia VI -V m / f Kui väline haav asub rinnaku kõrval - pikisuunaline sternotoomia Peatage verejooks ajutiselt, sulgedes haavaava sõrmega. Perikardi õõnsus vabaneb verest ja hüübimistest. Haavaaugu lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega, mis on valmistatud mitteimavast õmblusmaterjalist. Südameõmblus - kui haav on väike, siis U-kujulised õmblused (paks ligatuur, siid, nailon õmbleme endokardi alla epi- ja müokardi), kui haav on suur, siis alguses on tavaline ligatuur keskel, mille mõlemal küljel on 2 U-kujulist õmblust. õmblused kasutavad lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjakesi. verekaotus, halvenenud homöostaasi korrigeerimine. Südame seiskumise korral tehakse südamemassaaži, süstitakse adrenaliini intrakardiaalselt; vatsakeste virvenduse korral tehakse defibrillatsioon. Kõik meetmed viiakse läbi õmbluse kopsude pideva kunstliku ventilatsiooniga.

Südamepõletiku ravi on üldiselt sarnane ägeda koronaarpuudulikkuse või müokardiinfarkti intensiivraviga. See hõlmab valu eemaldamist ja südameglükosiidide, antihistamiinikumide, koronaarset vereringet parandavate ja müokardi ainevahetust normaliseerivate ravimite määramist. Vastavalt näidustustele on ette nähtud antiarütmikumid ja diureetikumid. Vajalik infusioonravi viiakse läbi tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all ja võimaluse korral aordisiseselt läbi reiearteri kateetri. Südamepõletiku korral, millel on kalduvus hüpotensioonile, tuleb näidustuste kohaselt laia torakotoomia, välja arvatud kiireloomulised operatsioonid, võimalikult edasi lükata, kuni südametegevus stabiliseerub.