Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos. Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos

Ägeda koletsüstiidi äratundmine tüüpilise kliinilise käigus ja õigeaegne haiglaravi ei ole väga keeruline. Diagnostika muutub keeruliseks ebatüüpilise kulgemise korral, kui patomorfoloogiliste muutuste ja nende kliiniliste ilmingute vahel puudub vastavus, samuti keeruliste vormide korral. Diagnostilised vead esinevad 10-15% juhtudest. Sel juhul on kõige levinumad valediagnoosid äge pimesoolepõletik, äge pankreatiit, mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon, äge soolesulgus, parempoolne püelonefriit või paranefriit, parempoolne alumise sagara kopsupõletik.

- Ägeda apenditsiidi ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda apenditsiidi ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline. See juhtub siis, kui sapipõis on madal, kui see laskub paremasse niudepiirkonda ja selle põletik simuleerib ägedat pimesoolepõletikku. Ja vastupidi, pimesoole kõrge subhepaatilise asukoha korral erineb selle põletik kliiniliselt vähe ägedast koletsüstiidist. Kahe haiguse eristamiseks tuleks kaaluda anamneesi üksikasju. Ägeda koletsüstiidiga patsiendid märgivad sageli, et parema hüpohondriumi valu tekkis varem, reeglina tekkisid need pärast rasvaste ja vürtsikute toitude allaneelamist.

Ägeda koletsüstiidi valu on intensiivsem koos parema õla, abaluu ja supraklavikulaarse piirkonna iseloomuliku kiiritusega. Mürgistuse sümptomid ja põletiku üldine ilming ägeda koletsüstiidi korral on rohkem väljendunud kui ägeda apenditsiidi korral. Kõhu palpeerimisel on võimalik selgemalt tuvastada valu ja pinge lokaliseerimine kõhuseinas, mis on iseloomulik igale haigusele. Sel juhul on avastatud laienenud sapipõiel suur tähtsus. Ägeda koletsüstiidi korral appendikulaarseid sümptomeid ei määrata. Tehtud ultraheliuuring võimaldab tuvastada ägeda koletsüstiidi tunnuseid ja selle tüsistusi. Kõige keerulisemates diagnostilistes olukordades võimaldab diagnostiline laparoskoopia lahendada kõik kahtlused.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda pankreatiidi diferentsiaaldiagnostika

Ägeda koletsüstiidi ja ägeda pankreatiidi kliinilises pildis on palju ühist, eriti kuna nende haiguste kombinatsioon on võimalik. Mõlema haiguse puhul on algus seotud vigadega toitumises, valud epigastriumis, korduv oksendamine. Ägeda pankreatiidi iseloomulikud tunnused on valu ümbritsev iseloom. Palpatsioonil on suurim valu epigastimaalses piirkonnas, paremas hüpohondriumis on see vähem väljendunud kui ägeda koletsüstiidi korral, sapipõie suurenemist ei tuvastata. Ägedat pankreatiiti iseloomustab pankrease ensüümide, peamiselt amülaasi taseme tõus vereplasmas, samuti diastasuuria. Ultraheli ja diagnostiline laparoskoopia on diferentsiaaldiagnostikas väga olulised. Viimane on määrava tähtsusega keerulistes diagnostilistes olukordades. Lisaks võimaldab see pärast diagnoosi kinnitamist lahendada raviprobleemi, tehes adekvaatse operatsiooni.

Tulenevalt asjaolust, et ägeda koletsüstiidi korral on seedetrakti häired mõnikord väga väljendunud - korduv oksendamine, puhitus, soole parees koos gaaside ja väljaheidete peetusega - on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika ägeda soolesulguse korral. Diferentsiaaldiagnostikas aitab see, et ägeda soolesulguse korral on valud sageli kramplikud. Kliinilised sümptomid nagu "pritsmemüra", resoneeriv peristaltika, positiivne Valya sümptom ja muud ägeda soolesulguse spetsiifilised tunnused aitavad samuti kaasa õigele diagnoosile. Otsustava tähtsusega on tavaline kõhuõõne röntgenülesvõte, mis paljastab Kloyberi tassid.

- Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika

Perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ebatüüpilise kulgemise korral, kui perforeeritud ava on kaetud, võib kliiniline pilt sarnaneda ägeda koletsüstiidi omaga. Nendel juhtudel tuleks arvesse võtta mõlemale haigusele iseloomulikke anamneesiandmeid. Perforeeritud haavandite puhul ei ole oksendamine iseloomulik, sagedased põletikunähud haiguse alguses. Diagnoosimisel pakub olulist abi röntgenuuring, mis tuvastab perforatsiooni ajal kõhuõõnes vaba gaasi.

- Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika koos põletikulise neeruhaigusega

Ägeda koletsüstiidi kliinilist pilti saab simuleerida parempoolsete neerukoolikute või neerude põletikuliste haigustega (püelonefriit, paranefriit). Nendele haigustele iseloomulik valu nimmepiirkonnas võib kiirguda paremasse hüpohondriumisse. Valu saab määrata kõhu palpeerimisel paremas hüpohondriumis ja nabast paremal. Parema neeru ägedaid haigusi iseloomustab valu paremale nimmepiirkonnale koputamisel, mis on Pasternatsky positiivne sümptom. Patsiendi uurimisel tuleb tähelepanu pöörata uroloogiliste haiguste esinemise anamneesiandmetele, uriinianalüüsile, mis võimaldab tuvastada hematuuriat või põletikule iseloomulikke muutusi (valk, leukotsüturia). Mõnel juhul on kasulik teha ekskretoorset urograafiat, ultraheliuuringut, kromotsütoskoopiat.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda viirushepatiidi diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda viirusliku hepatiidiga võib kaasneda valu paremas ülemises kvadrandis. Erinevalt ägedast koletsüstiidist võib see haigus paljastada prodromaalperioodi, olulisi epidemioloogilisi andmeid (kokkupuude hepatiidiga patsientidega, vereülekanne, bioloogiliste toodete manustamine). Hepatiidiga patsiendi uurimisel ei leita reeglina sapipõie suurenemist, infiltratsiooni paremas hüpohondriumis, kõhukelme nähtusi. Hepatiidi kahtluse korral on hädavajalik uurida maksaensüümide sisaldust vereplasmas.

Viiruslikku hepatiiti iseloomustab transaminaaside taseme pidev tõus. Kuigi neid maksaensüüme võib ägeda koletsüstiidi korral suurendada, taastub 24–48 tunni pärast nende kontsentratsioon normaalsele tasemele ja harvade eranditega jõuavad nende väärtused samale tasemele kui hepatiidi korral.

- Ägeda koletsüstiidi ja mitteviirusliku hepatiidi diferentsiaaldiagnostika.

Kroonilise mitteviirusliku hepatiidi ägenemist alkohoolikutel on kliiniliselt raske eristada ägedast koletsüstiidist. Sel juhul on ka paremas hüpohondriumis palpatsioonil tugev valu ja tundlikkus. Anamneesi uurides on võimalik tuvastada alkoholi kuritarvitamise fakt. Lokaalsed ja üldised põletikunähud ei ole eriti väljendunud. Sageli leitakse hepatomegaaliat. Perifeerse vere leukotsütoos ja plasma transaminaasid on tavaliselt normaalsed või veidi tõusnud. Olulised degeneratiivsete ja põletikuliste muutuste tunnused maksas tuvastatakse ultraheliuuringuga. Eriti täpse diagnoosi saab panna ultraheli kontrolli all oleva maksa biopsiaga. Rasketel diagnostilistel juhtudel tuleks kasutada diagnostilist laparoskoopiat.

Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika koos ägeda parempoolse kopsupõletiku ja pleuriidiga.

Ägedat parempoolset kopsupõletikku ja pleuriiti iseloomustavad köha, hingamisliigutustega kaasnev valu rinnus. Auskultatsiooni ja rindkere löökpillide andmed aitavad diferentsiaaldiagnoosimisel. Samal ajal ilmneb kopsupõletikule ja pleuriidile iseloomulik hingamise nõrgenemine, vilistav hingamine, löökpillide tooni tuhmus. Rindkere röntgenuuring paljastab kopsukoe infiltratsiooni, vedeliku olemasolu pleuraõõnes.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda müokardiinfarkti diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda müokardiinfarkti diferentsiaaldiagnoos põhineb kliinilistel ja elektrokardiograafilistel andmetel. Erinevalt ägedast koletsüstiidist lokaliseerub valu ägeda müokardiinfarkti korral rinnaku taga ja rindkere vasakus pooles, millega kaasnevad hemodünaamilised häired. Sellisel juhul ei ole üldised ja kohalikud põletikunähud iseloomulikud. EKG muutused aja jooksul on määrava tähtsusega.

Äge koletsüstiit eristatakse järgmistest haigustest:

1) Äge pimesoolepõletik. Ägeda pimesoolepõletiku korral pole valu nii intensiivne ja mis peamine, see ei kiirgu paremasse õla, paremasse abaluu jne.

Samuti iseloomustab ägedat pimesoolepõletikku valu migreerumine epigastriumist paremasse niudepiirkonda või kogu kõhupiirkonda; koletsüstiidi korral lokaliseerub valu täpselt paremas hüpohondriumis; oksendamine pimesoolepõletikuga, üksik. Tavaliselt näitab palpatsioon sapipõie konsistentsi tihenemist ja kõhuseina lihaste kohalikku pinget. Ortneri ja Murphy sümptomid on sageli positiivsed.

2) Äge pankreatiit. Seda haigust iseloomustab valu ümbritsev iseloom, terav valulikkus epigastriumis. Mayo-Robsoni sümptom on positiivne. Patsient on raskes seisundis, ta võtab sundasendi. Diastaasi tase uriinis ja vereseerumis on diagnoosimisel määrava tähtsusega, tõenduspõhised arvud üle 512 ühiku. (uriinis).

Pankrease kanalis olevate kividega on valu tavaliselt lokaliseeritud vasakpoolses hüpohondriumis.

3) Äge soolesulgus. Ägeda soolesulguse korral on valu kramplik, lokaliseerimata. Temperatuuri tõusu pole. Ägeda koletsüstiidi korral puudub tugevnenud peristaltika, helinähtused (“pritsmemüra”), obstruktsiooni radioloogilised tunnused (Kloyberi kausid, mängusaalid, sulestiku sümptom).

4) Mesenteriaalarterite äge obstruktsioon. Selle patoloogiaga tekivad püsiva iseloomuga tugevad valud, kuid tavaliselt selgelt intensiivistuvad valud, mis on olemuselt vähem hajusad kui koletsüstiidi korral (hajutumad). Kindlasti on anamneesis kardiovaskulaarsüsteemist pärit patoloogia. Kõhupiirkond on palpatsiooniks hästi ligipääsetav, ilma kõhukelme ärritusnähtudeta. Otsustavad on fluoroskoopia ja angiograafia.

5) Perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand. Mehed kannatavad selle all sagedamini, naised aga koletsüstiidi all. Koletsüstiidi korral on iseloomulik rasvase toidu talumatus, sagedased iiveldus ja halb enesetunne, mida ei juhtu mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandiga; valud paiknevad paremas hüpohondriumis ja kiirguvad paremasse abaluu vms, haavandiga valu kiirgub peamiselt selga. Erütrotsüütide settimine kiireneb (haavandi korral - vastupidi). Pilti teeb selgemaks haavandiline anamnees ja tõrvajas väljaheide. Radiograafiliselt leitakse kõhuõõnes vabu gaase.

6) Neerukoolikud. Pöörake tähelepanu uroloogilisele ajaloole. Neerupiirkonda uuritakse hoolikalt, Pasternatsky sümptom on positiivne, diagnoosi selgitamiseks tehakse uriinianalüüs, ekskretoorne urograafia, kromotsüstograafia, kuna neerukoolikud põhjustavad sageli sapiteede koolikuid.

Selle töö eesmärgiks oli vaadelda neid mürgiseid ravimtaimi, mis lisaks kasulikkusele võivad olla lastele ohtlikud. Need taimed sisaldavad tugevatoimelisi mürgiseid aineid, alkaloide,.

HIV-nakkus, nagu tulekahju, on nüüdseks levinud peaaegu kõikidele mandritele. Ebatavaliselt lühikese aja jooksul sai sellest Maailma Terviseorganisatsiooni ja ÜRO probleem number üks, mis lükkas kõrvale.

Meditsiinis puudub paravenereaalsete haiguste ametlik määratlus. Sellest hoolimata kasutavad paljud venereoloogid seda. Kuna ametlikku nimetust pole, on nimetus “Infektsioon.

Ägeda koletsüstiidi diagnoosimise meetodid ja meetodid

Äge koletsüstiit on sapipõie põletik, mis tekib siis, kui sapi normaalne liikumine on ootamatult häiritud, kui selle väljavool on blokeeritud. Selles seisundis võivad tekkida ka elundi seinte patoloogilised rikkumised.

Väga sageli, peaaegu 90% juhtudest, on haigus kombineeritud kividega sapipõies (kivid) ja 60% patsientidest on sapi nakatunud ka erinevate patogeensete bakteritega.

Ägeda koletsüstiidi diagnoosimise meetodid

Haiguse täpseks diagnoosimiseks kasutatakse palju meetodeid. Diagnostika viiakse alati läbi terviklikult, kuna ainult sel juhul on võimalik haigust täpselt tuvastada, kuna selle sümptomid langevad peaaegu täielikult kokku teiste seedesüsteemi vaevustega.

Kõigepealt viib arst patsiendiga läbi üksikasjaliku vestluse, mille käigus selgitab välja olemasolevate sümptomite eripärad, inimese elustiili iseärasused, konkreetsed kaebused ja kõik, mis patsiendile muret valmistab. Pärast seda suunab arst patsiendi täiendavatele uuringutele, samuti mõne spetsialisti, eriti kirurgi konsultatsioonile.

Samuti saab arst suunata patsiendi konsultatsioonile seotud spetsialistide juurde, nagu infektsionist, kopsuarst, gastroenteroloog ja kardioloog. Seotud spetsialistide konsultatsioonid on enamikul juhtudel vajalikud juhtudel, kui konkreetse diagnoosi seadmisel tekib raskusi.

Samuti saadetakse patsient erinevatel meetoditel laboratoorsesse diagnostikasse, analüüsidesse ja riistvara diagnostikasse.

Laboratoorsed uuringud

Kui patsiendil on koletsüstiidi kahtlus, suunab arst ta tingimata analüüse tegema ja teatud uuringuid läbi viima, kuna täpse diagnoosi tegemiseks ei piisa ühest vestlusest patsiendiga ja sümptomite tuvastamisest.

Reeglina hõlmab koletsüstiidi kahtluse laboratoorne diagnostika:

Instrumentaaldiagnostika hõlmab korraga mitut erinevat protseduuri, mis võimaldab täpselt tuvastada haiguse olemasolu ja selle kulgemise iseärasusi.

Kui patsient kahtlustab koletsüstiiti, on kohustuslik läbi viia:

Kõhuõõne organite ultraheliuuring, mis võimaldab kindlaks teha sapipõie seina paksenemise ja selle kontuuri kahekordistumise, samuti paljastada vedeliku kogunemise elundi lähedusse ja selles olevaid kive. Samuti saate ultraheli abil tuvastada muid patoloogilisi seisundeid, näiteks neid, mis on seotud põletikuga.
FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy). See uurimisprotseduur viiakse läbi võimaliku peptilise haavandi välistamiseks, kuna just see haigus põhjustab patsiendil sageli valu.
Rindkere röntgen. Selline uuring on vajalik pleura või kopsude haiguste ja patoloogiate võimaliku esinemise välistamiseks.

Samuti võib määrata täiendavaid diagnostilisi meetodeid, eelkõige kompuutertomograafiat, mida tehakse sageli alternatiivina ultraheliuuringule. Patsiendi saab suunata sapiteede MRT-le, samuti endoskoopilisele retrograadsele kolangiopankreatograafiale, kui on kahtlus, et sapiteede kahjustus on kasvajalise iseloomuga.

Ultraheli protseduur

Ultraheli võib nimetada praktiliselt juhtivaks diagnostikameetodiks, kuna selle abil saab tuvastada mitut tüüpi haigusi ja määrata nende tunnuseid.

Ultraheliuuringu tegemisel on arstil võimalus täpselt hinnata probleemi olemasolevat ulatust ja visandada adekvaatsed ravivõimalused, et patsienti võimalikult palju aidata. Selline diagnostiline meetod viiakse läbi rangelt tühja kõhuga, nii et toidumassid ei tekita takistusi siseorganite seisundi uurimisel.

Ultraheliuuringu abil saab arst määrata ka haiguse kroonilise vormi, millel on teatud tunnused:

Elundi deformatsioon, mis sageli esineb haiguse arengu ajal;
Elundi suuruse muutused, kuna koletsüstiidi korral võib sapipõis oluliselt suureneda või väheneda;
Heterogeensuse esinemine sapipõie õõnsuse struktuuris, kui seda mõjutab haigus;
Elundi seinte paksenemine, mis võib olla üle 3 mm.

Ultraheli abil on võimalik kindlaks teha mitte ainult haiguse enda olemasolu, vaid ka kõik selle kulgemise tunnused, samuti olemasolevad tüsistused, kuid mõnel juhul võib osutuda vajalikuks kasutada muid diagnostilisi meetodeid. .

Laparoskoopia

Ultraheli läbiviimisel ei ole kaugeltki alati võimalik anda selgeid tunnuseid kahjustatud sapipõie seisundi kohta, eriti muutused elundis endas, selle hepatoduodenaalses sidemes ja kaela piirkonnas, mis on tekkinud haiguse arengu käigus, kuna selline muutused tekitavad ultraheliuuringus raskusi.

Uuringu diagnostilise laparoskoopia läbiviimisel on arstil võimalus hoolikalt uurida kõiki siseorganeid ja täpselt hinnata nende seisundit. Samuti uuritakse laparoskoopia käigus õõnsust, et teha kindlaks patoloogilise efusiooni olemasolu ja selle olemus. Selline rikkumine on enamikul juhtudel lokaliseeritud maksa all, samuti mööda külgmist kanalit paremal küljel. Samuti hinnatakse maksa üldist seisundit ja seost selle sapipõie servaga.

Kui sapipõis on põletikuline, ulatub see tavaliselt maksa servast välja, samas kui see võib olla avatud või ümbritsetud suurema omentumi ahelaga. Uuringu jaoks sisestatakse parema hüpohondriumi piirkonda spetsiaalne troakaar, mille läbimõõt on vaid 6 mm. Selle troakaari kaudu sisestatakse endoklamber, mille abil on võimalik hinnata muutuste esinemist sapipõie seinas, aga ka elundit ümbritsevates kudedes.

Kui tihedaid muutusi ja infiltratsioone pole ning haiguse üldine arenguperiood on lühike, saab arst kohe teha laparoskoopilise koletsüstektoomia. Mõnel juhul, näiteks juhtudel, kui arstil puudub laparoskoopilisel meetodil operatsiooni tegemiseks piisav kvalifikatsioon, tehakse operatsioon avatud juurdepääsuga.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia

Kui ägedas vormis koletsüstiiti komplitseerib obstruktiivne kollatõbi, on diagnostilistel eesmärkidel ette nähtud ERCP protseduur. See diagnostiline meetod võimaldab teil tuvastada ekstrahepaatilise iseloomuga sapiteede staasi täpsed põhjused, samuti sapijuha oklusiooni asukoha. Kui leitakse distaalse kanali kitsendus, arvutatakse selle pikkus protseduuri käigus.

Seda tüüpi diagnoosi kasutatakse ka kasvajate, sapikivide eemaldamiseks. Selle protseduuri abil viiakse läbi ka sapiteede laiendamine, kui neis on ahenevaid kohti.

Enne protseduuri alustamist antakse patsiendile intravenoosselt teatud rahustid, et ta oleks täielikult lõdvestunud. Lisaks tehakse kurguravi, mille puhul kasutatakse lokaalanesteetikume ning patsiendi suhu asetatakse spetsiaalne suukaitse, mis on mõeldud tema hammaste kaitsmiseks.

Pärast seda sisestatakse endoskoop patsiendi suu kaudu tema seedesüsteemi, mis liigub aeglaselt mööda söögitoru makku ja seejärel kaksteistsõrmiksoole. Seejärel juhitakse läbi endoskoobi spetsiaalne õhuke kateeter, mis sisestatakse sapipõie ja kõhunäärme kanalitesse.

Sapipõie ja kõhunäärme kanalid täidetakse radioaktiivse ainega, mis viiakse läbi kateetri kaudu, misjärel tehakse kohe pilt. Sellise protseduuri käigus on tavaliselt võimalik kanaleid ahenemisel laiendada, samuti neist väikseid kive välja pesta ja sapipõie seisundit diagnoosida. Vajadusel võetakse protseduuri käigus täiendavateks uuringuteks ka põie, kõhunäärme ja nende kanalite kuded.

Selline protseduur viiakse tingimata läbi tühja kõhuga, samas kui on oluline ajutiselt lõpetada ravimite võtmine, kuna paljud neist võivad põhjustada tüsistusi.

röntgen

Sapipõie ja selle kanalite seisundi diagnoosimisel kasutatakse koos erinevate protseduuridega ka röntgenuuringuid, nagu ülevaateröntgen, kolegraafia, koletsüstograafia ja kolangiograafia.

Üsna sageli avastab arst sapipõie uurimisel röntgenuuringu käigus ka teiste organite patoloogiad ja mõned sellega seotud haigused, mis sageli esinevad koletsüstiidi sümptomite all.

Röntgenuuringu tegemiseks ja kõige informatiivsemate tulemuste saamiseks on vaja uuritavate elundite ja nende kanalite õõnsustesse viia spetsiaalsed kontrastained.

Kontrastaine võib manustada mitmel viisil, kuid enamasti antakse patsiendile spetsiaalne ravim vajalikus annuses, eriti Holevid koguses 4–6 grammi või Bilitrast koguses 3–3,5 grammi. , mis imenduvad soolestikus verre ja sisenevad uuritavatesse organitesse. Sel juhul viiakse protseduur läbi 14-16 tundi pärast raha kasutuselevõttu.

Nüüd teate kõiki ägeda koletsüstiidi diagnoosimise meetodeid, siit saate lisateavet haiguse sümptomite ja ravimeetodite kohta.

Koletsüstiidi sordid

Ägeda koletsüstiidi diagnoosi sõnastus võib olla järgmine:

Akuutne koletsüstiit, kroonilises vormis, kerge kuluga kalkulaarne tüüp.
Kivideta tüüpi äge koletsüstiit kroonilises vormis, kulgemise keskmise raskusastmega. Hüperkineetilise tüübi sekundaarse kategooria sapipõie düsfunktsiooni esinemine.
Äge koletsüstiit, akalkulaarne tüüp kroonilises vormis, raske kuluga. Hüpotoonilise ja hüpokineetilise tüübi sekundaarse kategooria sapipõie düsfunktsiooni esinemine.

Sapikivid (sapikivitõbi). Kalkulaarset tüüpi koletsüstiit koos sapiteede koolikute rünnakutega, kerge, mõõdukas või raske.
Destruktiivse kategooria äge kalkuloosne koletsüstiit.
Katarraalse kategooria äge kalkuloosne koletsüstiit. Koledokolitiaas.

Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos

Kui patsiendil on ägeda koletsüstiidi kahtlus, tehakse diferentsiaaldiagnostika teiste kõhuorganite ägedate põletikuliste haiguste puhul.

Eelkõige tuleb põhihaigust eristada maksaabstsessist, ägedast kolangiidist, pankreatiidist, ägedast pimesoolepõletikust, perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavandist või maost. Lisaks tuleks haigus isoleerida ja välistada parempoolse pleuriidi, püelonefriidi või urolitiaasi rünnak.

Mõnel juhul võib Charcoti triaadi täiendada teadvuse häirega, samuti arteriaalse hüpotensiooniga. Seda sümptomite kombinatsiooni nimetatakse Reino pentaadiks.

Kui pimesool on kõrgel, siis koletsüstiidi sümptomite esinemisel tuleb esmalt välistada võimalik apenditsiidi põletik.

Pankreatiiti ägedas vormis iseloomustab iiveldus ja oksendamine, valu epigastimaalses piirkonnas, mida võib anda seljale, samuti lipaasi ja amülaasi aktiivsuse suurenemine veres.

Parempoolset tüüpi püelonefriidi korral täheldatakse palpeerimisel tavaliselt valu, samuti kuseteede põletikulise protsessi tunnuseid.

Koletsüstiiti tuleks eristada ka teistest vaevustest, näiteks madalama diafragmaatilise iseloomuga müokardiinfarktist, ägedast viirushepatiidist, pleura ja kopsude patoloogiatest, veresoonte isheemiast, maksakasvajatest, gonokoki perihepatiidist.

Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos

Erinevalt ägedast koletsüstiidist iseloomustab neerukoolikuid äge valuhoog nimmepiirkonnas koos kubeme-, puusa- ja düsuuria häiretega. Temperatuur jääb normi piiridesse, leukotsütoos puudub. Kõhu muutused koos neerukoolikutega on haruldased. Neerukoolikute rasketel juhtudel, eriti kusejuhakivide korral, võib tekkida puhitus, lihaspinge eesmises kõhuseinas ja korduv oksendamine. Erinevalt ägedast koletsüstiidist täheldatakse Pasternatsky positiivset sümptomit ja kõhukelme ärrituse sümptomeid ei esine.

Uriini uurimisel leitakse erütrotsüüte, leukotsüüte ja sooli.

ÄGE APPENDITSIIT koos pimesoole kõrge lokalisatsiooniga võib simuleerida koletsüstiiti.

Erinevalt ägedast apenditsiidist tekib äge koletsüstiit korduva sapi oksendamisega, iseloomuliku valu kiiritusega parema abaluu ja õla piirkonnas, paremas supraklavikulaarses piirkonnas.

Diagnoosimist hõlbustab koletsüstiidi või sapikivitõve näidustuste olemasolu patsiendi ajaloos. Ägedat apenditsiiti iseloomustab tavaliselt raskem kulg koos difuusse mädase peritoniidi kiire arenguga. Ägeda apenditsiidi sümptomid. Sageli tehakse õige diagnoos operatsiooni käigus.

MAO JA 12-TÜÜPI SOOLE PERFORATIIVNE ULTRA (peamiselt kaetud perforatsioonivormid). Võib valesti diagnoosida ägeda koletsüstiidina. Seetõttu on vaja hoolikalt uurida patsientide ajalugu. Erinevalt perforeeritud haavandist iseloomustab ägedat koletsüstiiti haavandi ajaloo puudumine, varem ülekantud sapikivitõve rünnakute tunnuste olemasolu.

Äge koletsüstiit tekib korduva oksendamise, iseloomuliku valukiirguse, palaviku ja leukotsütoosiga, mis ei ole tüüpiline haavandi perforatsioonile (sümptomite triaad).

Kaetud perforatsioonid tekivad ägeda algusega ja kõhu eesseina lihaste väljendunud pingega esimestel tundidel pärast haiguse algust; sageli täheldatakse paremas niudepiirkonnas lokaalseid valusid, mis on tingitud mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu lekkimisest, mis ei ole tüüpiline ägeda koletsüstiidi korral. Röntgenuuring, EGDS, laparoskoopia.

ÄGE PANNRETIIT, erinevalt sapipõie põletikust, kulgeb kiiresti suurenevate mürgistusnähtude, tahhükardia ja soole pareesiga. Iseloomustab valu epigastimaalses vöös, millega kaasneb sagedane, mõnikord alistamatu oksendamine.

Diagnoosimist hõlbustab diastaasi suurenenud sisaldus uriinis ja veres ning ägedale pankreatiidile iseloomulik hüperglükeemia. Pankreatiidi sümptomid.

Diferentsiaaldiagnostika tekitab suuri raskusi ("ühe kanali" teooria).

LAPSE TRAKTI DÜSKINEESIA kulgeb normaalse temperatuuriga, patsientide seisund on rahuldav, puuduvad pinged eesmise kõhuseina lihastes ja kõhukelme ärritusnähud. Vere ja uriini analüüs ilma muutusteta.

GALERII, erinevalt ägedast koletsüstiidist, iseloomustab äge valuhoog, ilma palavikuta ja leukotsütoosita. Pärast rünnakut ei esine patsientidel tavaliselt eesmise kõhuseina lihaste pinget ega ägeda koletsüstiidi korral tüüpilisi kõhukelme ärritusnähte. Tuleb meeles pidada, et pärast sapiteede koolikute rünnakut võib tekkida raske äge koletsüstiit ja seetõttu on vajalik kirurgiline ravi.

Nendel juhtudel jääb pärast sapiteede koolikute rünnakut valu paremas hüpohondriumis ja patsiendi seisund halveneb. Parempoolses hüpohondriumis on temperatuuri tõus, leukotsütoos, kõhu eesseina lihaspinged ja valu palpeerimisel.

MÜOKARDIINFRAKTS. Südamepatoloogia on reflektoorse iseloomuga ja pärast koletsüstiidi paranemist kaob. Koletsüstiidiga südamevalu nimetatakse Botkini koletsüstokardiaalseks sündroomiks.

Müokardiinfarkti ja koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika ei ole lihtne ülesanne, kui koos ägeda koletsüstiidi sümptomitega on ka südamelihase kahjustuse sümptomid ja EKG andmed ei välista südameinfarkti. Suur tähtsus on ultrahelil ja diagnostilisel laparoskoopial, mis nõuavad spetsiaalset tuimestust ja rangelt kontrollitud pneumoperitoneumi, et mitte raskendada südame tööd veelgi.

Kui patsiendil on kollatõvega komplitseeritud koletsüstiit, on vaja läbi viia kollatõve diferentsiaaldiagnostika, mida iseloomustab bilirubiini taseme tõus veres. Kollatõbe on kolm peamist tüüpi.

Hemolüütiline (suprahepaatiline) kollatõbi tekib punaste vereliblede intensiivse lagunemise ja kaudse bilirubiini liigse tootmise tagajärjel. Põhjuseks on hemolüütiline aneemia, mis on seotud põrna hüperfunktsiooniga primaarse ja sekundaarse hüpersplenismi korral. Sel juhul ei suuda maks suurt kogust bilirubiini maksarakku (kaudne bilirubiin) läbi viia. Nahk on sidrunikollane, sügelus puudub. Kahvatust täheldatakse koos kollatõvega. Maks ei ole suurenenud. Uriin on tumedat värvi, väljaheide on intensiivselt värvitud. On aneemia, retikulotsütoos.

Parenhümaalne (maksa) kollatõbi - viirushepatiit, maksatsirroos, mürgistus mõnede hepatotroopsete mürkidega (tetrakloroetaan, arseen, fosforiühendid). Tekib hepatotsüütide kahjustus, väheneb maksarakkude võime siduda vaba bilirubiini ja tõlkida see sirgjooneks. Otsene bilirubiin siseneb sapi kapillaaridesse ainult osaliselt, märkimisväärne osa sellest naaseb verre.

Haigusel on väljendunud prodromaalne periood nõrkuse, isupuuduse, kerge palaviku kujul. Paremas hüpohondriumis on tuimad valud. Maks on suurenenud ja kõvastunud. Nahk on safrankollane rubiini varjundiga. Veres suureneb otsese ja kaudse bilirubiini, aminotransferaaside tase, protrombiini kontsentratsioon väheneb. Väljaheited on värvilised. Kuid raske viirushepatiidi korral haiguse kõrgpunktis ja maksaraku olulise kahjustuse korral ei pruugi sapp soolestikku sattuda, siis on väljaheited ahoolsed. Parenhüümse ikterusega on sügelus kerge.

Diagnoosi selgitamiseks ultraheli, laparoskoopia.

Obstruktiivne kollatõbi (subhepaatiline, obstruktiivne) areneb sapiteede ummistuse ja sapi soolde sisenemise rikkumise tagajärjel. Põhjuseks on kivid kanalis, sapipõie vähk koos üleminekuga ühisele sapijuhale, kanali enda limaskesta vähk, OBD, kõhunäärmepea, muu lokaliseerimisega kasvaja metastaasid sapijuha väravas. maks või kanalite kokkusurumine mao kasvaja poolt.

Haruldased põhjused on kanalite tsikatritsiaalsed kitsendused, ümarussid kanalite luumenis, perikoledoheaalne lümfadeniit, kanalite ligeerimine operatsiooni ajal.

Nahk on rohekaskollane, mõnikord kollakashall. Naha püsiv sügelus. Juhade obstruktsioon põhjustab sapiteede hüpertensiooni, mis kahjustab maksa parenhüümi. Kui kolangiit on kinnitatud, täheldatakse palavikku. Patsiendi uriin on tume, väljaheide on ahoolik. Veres - otsese bilirubiini sisalduse suurenemine. Ultraheli. CPH.

HOLANGIIT on äge või krooniline sapiteede põletik. See on kohutav tüsistus, mis põhjustab tõsist mürgistust, kollatõbe, sepsist. Võõrutus. Antibiootikumravi.

Koletsüstoduodenaalne fistul – rünnak laheneb, kuid soolesisu tagasivool sapipõide aitab kaasa põie seina põletiku jätkumisele. Kivid soolestikus – obstruktiivne soolesulgus.

11. Koletsüstiidi ravi (skeem)

KONSERVATIIVNE. Hospitaliseerimine kirurgiaosakonnas. Voodipuhkus. Enteraalse toitumise (mineraalvesi) kõrvaldamine. Külmetus kõhus. Maoloputus külma veega. Infusioonravi. Spasmolüütikumid. Valuvaigistid. Antihistamiinikumid. Kui valu ei leevendu, siis promedool. Omnoponi ja morfiini ei tohiks välja kirjutada - need põhjustavad Oddi ja Lutkensi sulgurlihase spasme. Maksa ümmarguse sideme novokaiini blokaad.

Kohalike muutuste arengu jada koosneb järgmistest komponentidest:

1) tsüstilise kanali ummistus;

2) rõhu järsk tõus sapipõies;

3) staasid sapipõie veresoontes;

5) põieseina hävimine;

7) lokaalne ja difuusne peritoniit.

Komplitseeritud Tüsistusteta Konservid. ravi,

(biliaarne hüpertensioon) (lihtne) uuring

Obturatsioon koletsüstiit Hüpertensiooniga Plaaniline operatsioon

kanalid (KhE, LCE, MCE)

Blokeerimise eemaldamine hävitavast stenoosist BDS Choledo-

sapipõie põie koletsüstiit litiaas

Plaanitud toiming Suurenda rühma Kiireloomuline ooper- kollasus Holan-

(HE) riskiraadio (HE, LHE, MHE) git

Operatsioonieelne Toimingute vabastamine kiirkorras

põie ettevalmistamine järjest (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Protsess võib areneda kolmes suunas:

1. Mullide vabastamine. Sellisel juhul jätkub ravi kuni ägedate sümptomite täieliku kadumiseni, seejärel uuritakse patsienti kivide, sapipõie seisundi jms tuvastamiseks.

2. Sapipõie väljalangemine – vähevirulentse infektsiooniga või selle puudumisega, kus põieseina säilinud võime edasi venida. Valu ja perifokaalne reaktsioon taanduvad. Pikka aega ei pruugi selline mull häirida, kuid varem või hiljem tekib ägenemine. Selle ohu tõttu on põie vesitõbi otsene näidustus plaanilisele operatsioonile.

3. Destruktiivne koletsüstiit. Kui konservatiivne ravi on ebaõnnestunud, blokeeringust vabastamist ei toimunud ja väljalülitatud sapipõies areneb nakkusprotsess, mis väljendub kehatemperatuuri tõusus, leukotsütoosis, kõhukelme ärrituse sümptomite ilmnemises, tähendab see hävitava koletsüstiidi tekkimist. (flegmoonne või gangreenne). Sel juhul muutub protsess kontrollimatuks ja nõuab kõige kiireloomulisemate meetmete võtmist.

Kui 24–48 tunni jooksul jätkates konservatiivset ravi põis ei avane, on vaja kindlaks teha destruktiivse koletsüstiidi olemasolu patsiendil.

Obstruktiivse koletsüstiidi ravi (konservatiivne ja kirurgiline).

Erakorraline operatsioon tehakse kohe pärast patsiendi haiglasse sattumist või pärast elutähtsat lühiajalist ettevalmistust, mis ei võta rohkem kui paar tundi. Näidustus - peritoniit.

Varajane operatsioon (24–72 tundi) - konservatiivse ravi ebaefektiivsusega, samuti kolangiidi, obstruktiivse kollatõve korral ilma kalduvuseta neid kõrvaldada, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel;

Hiline (plaaniline) - 10-15 päeva ja hiljem pärast ägeda koletsüstiidi taandumist.

1. Operatsioonieelne ettevalmistus.

3. Juurdepääs. Kocheri, Fedorovi, Kera, Rio Branco sisselõiked, mediaan laparotoomia.

4. Koletsüstektoomia. Callot kolmnurk. Antegraadne ja retrograadne ChE. Ühise sapijuha ristumise vältimiseks on mitmeid reegleid. Tee kindlaks:

Et tsüstiline kanal on põiekaela otsene jätk;

et tsüstilise kanali ligeerimist saab teha visuaalse kontrolli all;

Et tsüstiline kanal ja ainult see siseneb ligatuuri ja ühine sapi on näha mõlemal pool tsüst;

Tsüstilise kanali ligeerimine toimub otse kaelas.

Intraoperatiivne kolangiograafia. DPP.

Obstruktiivne kollatõbi operatsiooni ajal.

Hepaticoholedochuses palpeeritavad kivid.

Täitevigade olemasolu ja kontrastaine evakueerimise puudumine kaksteistsõrmiksoole röntgenülesvõtetel.

Sisseehitatud kivist BDS.

Kollatõbi ajaloos ja vastuvõtmise ajal.

Lai tsüstiline kanal ja väikesed kivid sapipõies.

Laiad ekstrahepaatilised sapiteed.

Ühise sapijuha terminaalse osa ahenemine koos kontrastaine evakueerimisega röntgenpiltidel.

Kanalite väline äravool.

Tagab sapi välise ümbersuunamise, neutraliseerib operatsioonijärgse sapiteede hüpertensiooni kahjulikke mõjusid, võimaldab vastavalt näidustustele teha kolefitulograafiat.

Drenaaž Vishnevski järgi. Puuduseks on ebausaldusväärne fikseerimine kanalis, mõnel juhul varajane väljutamine.

Diferentsiaaldiagnoos

Ägeda koletsüstiidi klassikaliste vormide äratundmine, eriti patsientide õigeaegse hospitaliseerimise korral, ei ole keeruline. Diagnoosimise raskused tekivad haiguse ebatüüpilise kulgemise korral, kui sapipõie patomorfoloogiliste muutuste ja kliiniliste ilmingute vahel puudub paralleelsus, samuti ägeda koletsüstiidi komplikatsioonis piiramata peritoniidiga, kui see on tingitud raskest joobeseisundist ja hajususest. kõhuvalu korral on peritoniidi allikat võimatu välja selgitada.

Diagnostilised vead ägeda koletsüstiidi korral esinevad 12-17% juhtudest. Ekslikud diagnoosid võivad olla sellised ägedate kõhuõõnehaiguste diagnoosid nagu äge pimesoolepõletik, perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand, äge pankreatiit, soolesulgus ja teised. Mõnikord tehakse ägeda koletsüstiidi diagnoos parempoolse pleuropneumoonia, paranefriidi, püelonefriidi korral. Vead diagnoosimisel põhjustavad vale ravimeetodi valiku ja kirurgilise sekkumise hilinemise.

Kõige sagedamini diagnoositakse haiglaeelses staadiumis ägeda koletsüstiidi asemel äge apenditsiit, soolesulgus ja äge pankreatiit. Tähelepanu juhitakse asjaolule, et patsientide haiglasse suunamisel esineb diagnostilisi vigu sagedamini vanemas vanuserühmas (10,8%) võrreldes alla 60-aastaste patsientide rühmaga.

Sellised haiglaeelses etapis tehtud vead ei too reeglina kaasa erilisi tagajärgi, kuna iga ülaltoodud diagnoos on absoluutne näidustus patsientide erakorraliseks hospitaliseerimiseks kirurgilises haiglas. Kui aga selline ekslik diagnoos leiab kinnitust ka haiglas, võib see olla tõsiste taktikaliste ja tehniliste valearvestuste põhjuseks (valesti valitud kirurgiline ligipääs, sekundaarselt muutunud pimesoole ekslik eemaldamine jne). Seetõttu on ägeda koletsüstiidi ja kliiniliselt sarnaste haiguste vaheline diferentsiaaldiagnostika eriline praktiline tähtsus.

Eristage ägedat koletsüstiiti äge apenditsiit mõnel juhul on see üsna raske kliiniline ülesanne. Eriti raske on diferentsiaaldiagnostika siis, kui sapipõis asub madalal ja selle põletik simuleerib ägedat pimesoolepõletikku või vastupidi, pimesoole kõrge (subhepaatilise) asukohaga, äge pimesoolepõletik meenutab paljuski kliiniliselt ägedat koletsüstiiti.

Patsientide uurimisel tuleb meeles pidada, et vanema vanuserühma patsiendid põevad kõige sagedamini ägedat koletsüstiiti. Ägeda koletsüstiidiga patsientidel on anamneesis korduvad valuhood paremas hüpohondriumis koos iseloomuliku kiiritusega ja mõnel juhul on otsene sapikivitõbi. Ägeda apenditsiidi valu ei ole nii intensiivne kui ägeda koletsüstiidi korral ega kiirgu paremasse õlavöötmesse, õla- ja abaluu. Ägeda koletsüstiidiga patsientide üldine seisund, kui muud näitajad on samad, on tavaliselt raskem. Oksendamine ägeda apenditsiidi korral - ühekordne, ägeda koletsüstiidi korral - korduv. Kõhu palpatsioon võimaldab tuvastada valu ja pinge lokaliseerimist kõhuseina lihastes, mis on iseloomulikud kõigile nendele haigustele. Suurenenud ja valuliku sapipõie olemasolu välistab lõpuks diagnostilised kahtlused.

Ägeda koletsüstiidi kliinilistes ilmingutes on palju sarnasusi ja äge pankreatiit: sapikivitõve anamnestilised näidustused, haiguse äge algus pärast toitumisviga, valu lokaliseerimine ülakõhus, korduv oksendamine. Ägeda pankreatiidi iseloomulikud tunnused on: vöövalu, tugev valu epigastimaalses piirkonnas ja palju vähem väljendunud paremas hüpohondriumis, sapipõie suurenemise puudumine, diastasuuria, patsiendi üldise seisundi tõsidus, mis on eriti iseloomulik pankreatonekroosile. .

Kuna ägeda koletsüstiidi korral täheldatakse korduvat oksendamist, samuti esineb sageli soole parees koos puhitus ja väljaheidete peetus, kahtlustatakse äge obstruktiivne soolesulgus... Viimast iseloomustab valu kramplik olemus, mille lokaliseerimine ei ole iseloomulik ägedale koletsüstiidile, resoneeriv peristaltika, "pritsmemüra", positiivne Valya sümptom ja muud ägeda soolesulguse spetsiifilised tunnused. Kõhuõõne tavaline fluoroskoopia on diferentsiaaldiagnostikas määrava tähtsusega, võimaldades tuvastada soolestiku silmuste turset ("elunditorude" sümptom) ja vedeliku taset (Kloyberi tass).

Kliiniline pilt perforeeritud haavand magu ja kaksteistsõrmiksool on nii iseloomulikud, et seda tuleb harva eristada ägedast koletsüstiidist. Erandiks on kaetud perforatsioon, eriti kui seda komplitseerib subhepaatilise abstsessi moodustumine. Sellistel juhtudel peaksite võtma arvesse haavandite anamneesi, haiguse ägedat algust koos "pistoda" valuga epigastriumis, oksendamise puudumist. Olulist diagnostilist abi pakub röntgenuuring, mis võimaldab tuvastada vaba gaasi olemasolu kõhuõõnes.

Neerukoolikud, samuti parema neeru ja perirenaalse koe põletikuliste haigustega (püelonefriit, paranefriit jne) võib kaasneda valu paremas hüpohondriumis ja seetõttu simuleerida ägeda koletsüstiidi kliinilist pilti. Sellega seoses tuleb patsientide uurimisel kindlasti tähelepanu pöörata uroloogilisele ajaloole, hoolikalt uurida neerupiirkonda ja mõnel juhul on vaja kasutada kuseteede sihipärast uuringut (uriinianalüüs, ekskretoorne urograafia, kromotsütoskoopia jne. .).

Ägeda koletsüstiidi instrumentaalne diagnoos

Ägeda koletsüstiidi valediagnooside esinemissageduse vähendamine on praktilise kirurgia oluline ülesanne. Seda saab edukalt lahendada ainult selliste kaasaegsete diagnostikameetodite laialdase kasutamisega nagu ultraheli, laparoskoopia, retrograadne kolangiopankreatograafia (RPCH).

Ägeda koletsüstiidi kajad hõlmavad sapipõie seina paksenemist ja selle ümber tekkivat kaja-negatiivset serva (seina kahekordistumine) (joonis 9).

Riis. 9. Ägeda koletsüstiidi ultrahelipilt. Sapipõie seinal on paksenemine (musta ja valge noole vahel) ja selle ümber on väike kogus vedelikku (üks valge nool)

Laparoskoopia kõrge diagnostiline täpsus ägeda kõhu korral võimaldab meetodit laialdaselt kasutada diferentsiaaldiagnostilistel eesmärkidel. Ägeda koletsüstiidi laparoskoopia näidustused on järgmised:

1. Diagnoosi ebaselgus, mis on tingitud ägeda koletsüstiidi ebaveenvast kliinilisest pildist ja suutmatusest tuvastada "ägeda kõhu" põhjust teiste diagnostiliste meetoditega.

2. Raskused sapipõie ja kõhuõõne põletikuliste muutuste raskuse määramisel kliiniliste meetoditega kõrge operatsiooniriskiga patsientidel.

3. Raskused ravimeetodi valimisel (konservatiivne või operatiivne) ägeda "koletsüstiidi ähmane" kliiniline pilt.

Vastavalt näidustustele võimaldab laparoskoopia ägeda koletsüstiidiga patsientidel mitte ainult selgitada diagnoosi ja patomorfoloogiliste muutuste sügavust sapipõies ja peritoniidi levimust, vaid ka õigesti lahendada ravi ja taktikalisi küsimusi. Laparoskoopiaga kaasnevad tüsistused on äärmiselt haruldased.

Obstruktiivse ikteruse või kolangiidiga ägeda koletsüstiidi tüsistuste korral on enne operatsiooni oluline omada täpset teavet nende arengu põhjuste ja sapiteede ummistuse taseme kohta. Selle teabe saamiseks viiakse läbi RPHG kaksteistsõrmiksoole suure nibu kanüülimise teel duodenoskoobi kontrolli all (joonis 10, 11). RPHG tuleb läbi viia igal ägeda koletsüstiidi korral, mis ilmneb selgelt väljendunud kliiniliste tunnustega sapi soolde väljavoolust. Eduka kontrastuuringuga on võimalik tuvastada sapijuhas olevaid kive, määrata nende lokaliseerimine ja ummistuse tase kanalis, määrata sapijuha ahenemise pikkus. Sapiteede patoloogia olemuse kindlaksmääramine endoskoopilise meetodi abil võimaldab teil õigesti lahendada küsimusi operatsiooni ajastuse, ekstrahepaatiliste sapiteede operatsioonide mahu, samuti endoskoopilise papillotoomia teostamise võimaluse kohta, et kõrvaldada põhjused. põhjustab obstruktiivset kollatõbe ja kolangiiti.

Kolangiopankreatogrammide analüüsimisel on kõige raskem õigesti tõlgendada ühise sapijuha terminali sektsiooni seisundit, kuna röntgenülesvõtetel võivad ilmneda selle kahjustuse valemärgid. Kõige sagedasem valediagnoos on suure kaksteistsõrmiksoole nibu tsikatritsaalne stenoos, samas kui stenoosi röntgenpildi põhjuseks võivad olla funktsionaalsed põhjused "(nibu turse, püsiv sulgurlihase spasm). Meie andmetel on kaheteistsõrmiksoole suure papilla orgaanilise stenoosi vale diagnoos 13% juhtudest. Nibude stenoosi väärdiagnoos võib viia sobimatu taktikani. Vältimaks põhjendamatuid kirurgilisi sekkumisi suure kaksteistsõrmiksoole papilliga, tuleb operatsiooni käigus kontrollida stenoosi endoskoopilist diagnoosi, kasutades optimaalset intraoperatiivsete uuringute komplekti.

Riis. 10. RPHG on normaalne. PP - pankrease kanal; F - sapipõis; О - tavaline maksajuha

Riis. 11. RPHG. Visualiseeritakse tavaline sapijuha kivi (tähistatud noolega).

Obstruktiivse kollatõve ja kolangiidiga patsientidel operatsioonieelse perioodi lühendamiseks tehakse esimesel päeval pärast patsientide haiglasse võtmist endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia.

Terapeutiline taktika ägeda koletsüstiidi korral

Peamised sätted ägeda koletsüstiidi ravitaktika kohta töötati välja 6. ja täiendati Üleliidulise Kirurgide Seltsi juhatuse 15. täiskogu istungil (Leningrad, 1956 ja Kishinev, 1976). Nende sätete kohaselt peaks ägeda koletsüstiidi kirurgi taktika olema aktiivselt ootuspärane. Kurjaks tunnistati äraootamise taktikat, sest soov põletikulist protsessi konservatiivsete meetmetega lahendada toob kaasa tõsiseid tüsistusi ja operatsioonide hilinemist.

Aktiivse- ootava ravi taktika põhimõtted on järgmised.

1. Erakorralise kirurgia näidustused, mis tehakse esimese 2-3 tunni jooksul pärast patsiendi hospitaliseerimist, on gangrenoosne ja perforeeritud koletsüstiit, samuti difuusse või hajusa peritoniidiga komplitseeritud koletsüstiit.

2. Näidustusteks kiireloomuliseks operatsiooniks, mis tehakse 24-48 tundi pärast patsiendi haiglasse sattumist, on konservatiivse ravi ebaefektiivsus mürgistusnähtude ja lokaalsete kõhukelme nähtuste püsimise ajal, samuti haigestumise suurenemise juhud. üldine mürgistus ja kõhukelme ärrituse sümptomite ilmnemine, mis viitab sapipõie ja kõhuõõne põletikuliste muutuste progresseerumisele.

3. Mürgistussümptomite ja kohalike kõhukelme nähtuste puudumisel läbivad patsiendid konservatiivse ravi. Kui konservatiivsete meetmete tulemusena on võimalik sapipõie põletikku peatada, otsustatakse nende patsientide operatsiooni küsimus individuaalselt pärast kõikehõlmavat kliinilist läbivaatust, sealhulgas sapiteede ja seedetrakti röntgenuuringut. Kirurgiline sekkumine sellesse patsientide kategooriasse viiakse läbi "külmal" perioodil (mitte varem kui 14 päeva pärast haiguse algust), reeglina patsiente haiglast välja kirjutamata.

Loetletud näidustustest järeldub, et konservatiivset ravimeetodit saab kasutada ainult koletsüstiidi katarraalse vormi ja flegmonaalse koletsüstiidi korral, mis kulgeb ilma peritoniidita või kergete lokaalse peritoniidi tunnustega. Kõigil muudel juhtudel tuleb ägeda koletsüstiidiga patsiente kiiresti või kiiresti opereerida.

Operatsiooni edukus ägeda koletsüstiidi korral sõltub suuresti operatsioonieelse ettevalmistuse kvaliteedist ja operatsiooni enda õigest korraldusest. Erakorralise operatsiooni korral vajavad patsiendid lühiajalist intensiivravi, mille eesmärk on keha detoksifitseerimine ja ainevahetushäirete korrigeerimine. Preoperatiivne ettevalmistus ei tohiks kesta kauem kui 2-3 tundi.

Ägeda koletsüstiidi korral tehtaval erakorralisel operatsioonil on oma varjuküljed, mis on seotud patsiendi ebapiisava uurimisega enne operatsiooni ja võimatusega, eriti öösel, sapiteede täielikku uurimist. Sapiteede mittetäieliku uurimise tulemusena vaadeldakse suure kaksteistsõrmiksoole nibu kive ja striktuure, mis viib hiljem haiguse retsidiivini. Sellega seoses on soovitatav teha ägeda koletsüstiidi erakorralisi operatsioone hommikul ja pärastlõunal, kui kvalifitseeritud kirurgil on võimalik operatsioonis osaleda ja kasutada selle operatsiooni ajal sapiteede kahjustuste diagnoosimiseks spetsiaalseid meetodeid. Öösel vastuvõetud patsiendid, kes ei vaja kiiret operatsiooni, peavad ülejäänud öötundidel läbi viima intensiivset infusioonravi.

Ägeda koletsüstiidi konservatiivne ravi

Konservatiivse ravi läbiviimine täies mahus ja haiguse varases staadiumis võimaldab tavaliselt peatada sapipõie põletikulise protsessi ja seeläbi kõrvaldada vajaduse kiireloomulise kirurgilise sekkumise järele ning haiguse pika perioodi korral valmistada patsient ette operatsiooniks.

Patogeneetilistel põhimõtetel põhinev konservatiivne ravi hõlmab terapeutiliste meetmete komplekti, mille eesmärk on parandada sapi väljavoolu soolestikku, normaliseerida häiritud ainevahetusprotsesse ja taastada teiste kehasüsteemide normaalne aktiivsus. Terapeutiliste meetmete kompleks peab sisaldama:

nälg 2-3 päeva;

lokaalne hüpotermia - jäämulli rakendamine paremale hüpohondriumile;

maoloputus, säilitades samal ajal iivelduse ja oksendamise;

spasmolüütikumide määramine süstides (atropiin, platifilliin, no-shpa või papaveriin);

antihistamiinravi (difenhüdramiin, pipolfeen või suprastin);

antibiootikumravi. Antibiootikumravi jaoks tuleks kasutada ravimeid, mis on võimelised toimima etioloogiliselt oluliste mikroorganismide vastu ja tungivad hästi sapi.

Tseftriaksoon 1-2 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Tsefopürasoon 2-4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Ampitsilliin / sulbaktaam 6 g / päevas;

Amoksitsilliin / klavulanaat 3,6-4,8 g / päevas;

Gentamütsiin või tobramütsiin 3 mg / kg päevas + ampitsilliin 4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Netilmitsiin 4-6 mg / kg + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Tsefepiim 4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Fluorokinoloonid (intravenoosne tsiprofloksatsiin) + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Häiritud ainevahetusprotsesside korrigeerimiseks ja võõrutusraviks süstitakse intravenoosselt 1,5-2 liitrit infusioonikeskkonda: Ringer-Locke'i lahus või laktasool - 500 ml, glükoosi-novokaiini segu - 500 ml (novokaiini lahus 0,25% - 250 ml ja 5% glükoosi). lahus - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% glükoosilahus - 300 ml koos 2% kaaliumkloriidi lahusega - 200 ml, valgupreparaadid - kaseiinhüdrolüsaat, aminopeptiid, alvesiin ja teised;

määrata B-, C-rühma vitamiinid, kaltsiumipreparaadid;

näidustusi arvesse võttes kasutatakse glükosiide, kokarboksülaasi, panangiini, eufülliini ja antihüpertensiivseid ravimeid.

Anesteetikumide (promedool, pantopoon, morfiin) määramist ägeda koletsüstiidi korral peetakse vastuvõetamatuks, kuna valu leevendamine silub sageli haiguse pilti ja viib sapipõie perforatsiooni hetke vaatamiseni.

Ägeda koletsüstiidi ravimeetmete oluline komponent on maksa ümmarguse sideme blokeerimine 0,25% novokaiini lahusega. See mitte ainult ei leevenda valu, vaid parandab ka nakatunud sapi väljavoolu sapipõiest ja sapiteedest tänu põie kontraktiilsuse suurenemisele ja Oddi sulgurlihase spasmide eemaldamisele. Sapipõie drenaažifunktsiooni taastamine ja tühjendamine mädasest sapist aitab kaasa põletikulise protsessi kiirele taandumisele.

Ägeda koletsüstiidi kirurgiline ravi

Kirurgilised lähenemisviisid... Juurdepääsuks sapipõiele ja ekstrahepaatilistele sapiteedele on välja pakutud palju kõhu eesseina sisselõikeid, kuid kõige levinumad sisselõiked on Kocher, Fedorov, Cherni ja ülemise keskjoone laparotoomia.

Kirurgiline maht... Ülejäänud koletsüstiidi korral määrab selle patsiendi üldine seisund, põhihaiguse tõsidus ja kaasnevate muutuste olemasolu ekstrahepaatilistes sapiteedes. Olenevalt nendest asjaoludest võib operatsiooni olemus seisneda koletsüstostoomias või koletsüstektoomias, millele vajadusel täiendatakse koledokotoomiat ja sapiteede välist drenaaži või biliodigestiivse anastomoosi loomist.

Lõplik otsus operatsiooni ulatuse kohta tehakse pärast ekstrahepaatiliste sapiteede põhjalikku ülevaatamist, mis viiakse läbi lihtsate ja ligipääsetavate uurimismeetoditega (uurimine, palpatsioon, sondeerimine läbi tsüstilise kanali kännu või avatud ühise sapijuha), sealhulgas operatsioonisiseselt. kolangiograafia. Intraoperatiivne kolangiograafia võimaldab usaldusväärselt hinnata sapiteede seisundit, nende asukohta, laiust, kivide ja kitsenduste olemasolu või puudumist. Kolangiograafiliste andmete põhjal arutletakse ühise sapijuha sekkumise ja selle kahjustuse korrigeerimise meetodi valiku üle.

Koletsüstektoomia . Sapipõie eemaldamine on peamine sekkumine ägeda koletsüstiidi korral, mis viib patsiendi täieliku taastumiseni. Selle operatsiooni tegi esmakordselt K. Langenbuch 1882. aastal. Kasutatakse kahte koletsüstektoomia meetodit - "kaelast" ja "alt". Sapipõie “kaelast” eemaldamise meetodil on vaieldamatud eelised (joonis 12).

Allalaadimise jätkamiseks peate pildi koguma.

Sapikivitõve, kalkulaalse koletsüstiidi peamised kliinilised ilmingud: terav valu paremas hüpohondriumis, mis on seotud rasvaste ja vürtsikute toitude tarbimisega, iiveldus, röhitsemine koos kibedusega. Kuna sapipõies kivid tavaliselt subjektiivselt ei avaldu, tuleks läbi viia koletsüstiidi diferentsiaaldiagnoos. Seda eristatakse järgmiste haigustega:

1) Äge pimesoolepõletik. Ägeda pimesoolepõletiku korral ei ole valu nii intensiivne ja mis peamine, see ei kiirgu paremasse õla, paremasse abaluu jne. Samuti iseloomustab ägedat pimesoolepõletikku valu migreerumine epigastriumist paremasse niudepiirkonda või kogu kõhupiirkonnas;koletsüstiidiga on valu täpselt lokaliseeritud parempoolses hüpohondriumis ; oksendamine pimesoolepõletikuga, üksik. Tavaliselt näitab palpatsioon sapipõie konsistentsi tihenemist ja kõhuseina lihaste kohalikku pinget. Ortneri ja Murphy sümptomid on sageli positiivsed.

Pankrease kanalis olevate kividega on valu tavaliselt lokaliseeritud vasakpoolses hüpohondriumis.

I Konservatiivne ravi.

Näidustused:

Üksikud kivid;

Kivi maht ei ole suurem kui pool sapipõiest;

Lubjastunud kivid;

Toimiv sapipõis.

Konservatiivne ravi on järgmine:

a) Dieet. Dieedist on vaja välja jätta vürtsid, hapukurk, suitsuliha, vürtsikas, praetud, rasvane toit. Võtke toitu väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas. Lauasoola tarbimist soovitatakse piirata 4 g-ni päevas. Alkohol on kategooriliselt välistatud. Remissiooni ajal ei ole antibiootikumid näidustatud.

b) Kasutatakse mineraalvett.

c) UHF - sapipõie piirkonna teraapia, diatermia ja induktotermia, samuti mudaravi.

d) Parempoolse hüpohondriumi nüri korduva või püsiva valu korral interiktaalperioodil on soovitatav läbi viia ravikuur atropiini, no-spa, papaveriiniga. Maksa ümmarguse sideme blokaad.

e) Litolüütiline meetod põhineb kivide lahustamisel sapipõies. Chenodeoksükoolhapet kasutatakse litolüütikumina. Mõjutatud on ainult sapikivid. Ravikuur on 1-1,5 aastat. Pärast ravimi ärajätmist on mõnel juhul võimalik kivide uuesti moodustumine.

Kirurgilised haigused Tatjana Dmitrievna Selezneva

38. Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika ja ravi

Diferentsiaaldiagnostika.Ägedat koletsüstiiti tuleb eristada perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandist, ägedast pankreatiidist, apenditsiidist, ägedast koronaarpuudulikkusest, müokardiinfarktist, ägedast soolesulgusest, kopsupõletikust, pleuriidist, mesenteriaalveresoonte tromboosist (või parema neeruhaigused, ka maksakividega marspatiit). , tsirroos) ja sapiteede düskineesia. Sapiteede düskineesiat tuleb eristada ägedast koletsüstiidist, mis on kirurgi jaoks selle haiguse ravis praktilise tähtsusega. Sapiteede düskineesia on nende füsioloogiliste funktsioonide rikkumine, mis põhjustab sapi stagnatsiooni ja hiljem haigusi. Düskineesia sapiteedes koosneb peamiselt sapipõie ja ühise sapijuha alumise otsa sulguraparaadi häiretest.

Düskineesia hõlmab:

1) atoonilised ja hüpotoonilised sapipõied;

2) hüpertensiivsed sapipõied;

3) Oddi sulgurlihase hüpertensioon ja spasm;

4) Oddi sulgurlihase atoonia ja puudulikkus. Kolangiograafia kasutamine enne operatsiooni võimaldab tuvastada nende häirete peamised tüübid patsientidel.

Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon võimaldab määrata atoonilise sapipõie diagnoosi, kui esineb ebanormaalselt rohke intensiivse värvusega sapi väljavool, mis tekib kohe või alles pärast teist või kolmandat magneesiumsulfaadi süsti.

Kui koletsüstograafia on patsiendi kõhul, näitab koletsüstogramm lõtvunud pikliku põie pilti, mis on laienenud ja annab põhjas intensiivsema varju, kuhu kogu sapp koguneb.

Ravi. Kui tuvastatakse ägeda koletsüstiidi diagnoos, tuleb patsient kiiresti hospitaliseerida kirurgilise haiglasse. Kõik ägeda koletsüstiidi operatsioonid jagunevad erakorralisteks, kiireloomulisteks ja hilinenud operatsioonideks. Erakorralised operatsioonid viiakse läbi tervislikel põhjustel seoses sapipõie perforatsiooni, gangreeni või flegmoni selge diagnoosiga, kiireloomulised - jõulise konservatiivse ravi ebaõnnestumisega esimese 24–48 tunni jooksul alates haiguse algusest.

Operatsioonid tehakse 5–14 päeva jooksul ja hiljem ägeda koletsüstiidi taandumise ja patsiendi seisundi täheldatud paranemisega, st põletikulise protsessi raskuse vähenemise faasis.

Ägeda koletsüstiidi kirurgilise ravi peamine operatsioon on koletsüstektoomia, mida näidustuse korral täiendatakse sapiteede välise või sisemise äravooluga. Koletsüstostoomi näidustuste laiendamiseks pole põhjust.

Koledokhotoomia näidustused - obstruktiivne kollatõbi, kolangiit, obstruktsioon distaalses ühises sapijuhas, kivid kanalites.

autor

Raamatust Kirurgilised haigused autor Tatjana Dmitrijevna Selezneva

Raamatust Uroloogia autor O. V. Osipova

Raamatust Faculty Pediatrics autor N.V. Pavlova

Raamatust Haiglateraapia autor O. S. Mostovaja

Raamatust Laste nakkushaigused. Täielik viide autor autor teadmata

Raamatust Sisehaigused autor Alla Konstantinovna Mõškina

Raamatust Kirurgilised haigused autor Tatjana Dmitrijevna Selezneva

autor N.V. Gavrilova

Raamatust Infectious Diseases: Lecture Notes autor N.V. Gavrilova

Raamatust Kuidas vältida meditsiinilisi vigu autor Richard K. Riegelman

Senestopaatia raamatust autor Imant R. Eglitis

Raamatust Treating Dogs: A Veterinary's Handbook autor Nika Germanovna Arkadieva-Berliin

Kuna ägeda koletsüstiidi korral täheldatakse korduvat oksendamist ning sageli esineb soole parees koos puhitus ja väljaheidete peetus, võib tekkida kahtlus äge obstruktiivne soolesulgus... Viimast iseloomustab valu kramplik olemus, mille lokaliseerimine ei ole iseloomulik ägedale koletsüstiidile, resoneeriv peristaltika, "pritsmemüra", positiivne Valya sümptom ja muud ägeda soolesulguse spetsiifilised tunnused. Kõhuõõne tavaline fluoroskoopia on diferentsiaaldiagnostikas määrava tähtsusega, võimaldades tuvastada soolestiku silmuste turset ("elunditorude" sümptom) ja vedeliku taset (Kloyberi tass).

Ägeda koletsüstiidi instrumentaalne diagnoos

Ägeda koletsüstiidi kajad hõlmavad sapipõie seina paksenemist ja selle ümber tekkivat kaja-negatiivset serva (seina kahekordistumine) (joonis 9).

Riis. 9. Ägeda koletsüstiidi ultrahelipilt. Sapipõie seinal on paksenemine (musta ja valge noole vahel) ja selle ümber on väike kogus vedelikku (üks valge nool)

1. Diagnoosi ebaselgus, mis on tingitud ägeda koletsüstiidi ebaveenvast kliinilisest pildist ja suutmatusest tuvastada "ägeda kõhu" põhjust teiste diagnostiliste meetoditega.

2. Raskused sapipõie ja kõhuõõne põletikuliste muutuste raskuse määramisel kliiniliste meetoditega kõrge operatsiooniriskiga patsientidel.

3. Raskused ravimeetodi valimisel (konservatiivne või operatiivne) ägeda "koletsüstiidi ähmane" kliiniline pilt.

Kolangiopankreatogrammide analüüsimisel on kõige raskem õigesti tõlgendada ühise sapijuha terminali sektsiooni seisundit, kuna röntgenülesvõtetel võivad ilmneda selle kahjustuse valemärgid. Kõige sagedasem valediagnoos on suure kaksteistsõrmiksoole nibu tsikatritsaalne stenoos, samas kui stenoosi röntgenpildi põhjuseks võivad olla funktsionaalsed põhjused "(nibu turse, püsiv sulgurlihase spasm). Meie andmetel on kaheteistsõrmiksoole suure papilla orgaanilise stenoosi vale diagnoos 13% juhtudest. Nibude stenoosi väärdiagnoos võib viia valede "taktikaliste toiminguteni. Vältimaks tarbetuid kirurgilisi sekkumisi kaksteistsõrmiksoole papillile, tuleb operatsiooni käigus kontrollida stenoosi endoskoopilist diagnoosi, kasutades optimaalset intraoperatiivsete uuringute komplekti.

Riis. 10. RPHG on normaalne. PP - pankrease kanal; F - sapipõis; О - tavaline maksajuha

Riis. 11. RPHG. Visualiseeritakse tavaline sapijuha kivi (tähistatud noolega).

Obstruktiivse kollatõve ja kolangiidiga patsientidel operatsioonieelse perioodi lühendamiseks tehakse esimesel päeval pärast patsientide haiglasse võtmist endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia.

Terapeutiline taktika ägeda koletsüstiidi korral

Aktiivse- ootava ravi taktika põhimõtted on järgmised.

3. Mürgistussümptomite ja kohalike kõhukelme nähtuste puudumisel läbivad patsiendid konservatiivse ravi. Kui konservatiivsete meetmete tulemusena on võimalik sapipõie põletikku peatada, otsustatakse nende patsientide operatsiooni küsimus individuaalselt pärast kõikehõlmavat kliinilist läbivaatust, sealhulgas sapiteede ja seedetrakti röntgenuuringut. Kirurgiline sekkumine sellesse patsientide kategooriasse viiakse läbi "külmal" perioodil (mitte varem kui 14 päeva pärast haiguse algust), reeglina patsiente haiglast välja kirjutamata.

Ägeda koletsüstiidi konservatiivne ravi

nälg 2-3 päeva;

lokaalne hüpotermia - jäämulli rakendamine paremale hüpohondriumile;

maoloputus, säilitades samal ajal iivelduse ja oksendamise;

spasmolüütikumide määramine süstides (atropiin, platifilliin, no-shpa või papaveriin);

antihistamiinravi (difenhüdramiin, pipolfeen või suprastin);

antibiootikumravi. Antibiootikumravi jaoks tuleks kasutada ravimeid, mis on võimelised toimima etioloogiliselt oluliste mikroorganismide vastu ja tungivad hästi sapi.

Valitud ravimid:

Tseftriaksoon 1-2 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Tsefopürasoon 2-4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Ampitsilliin / sulbaktaam 6 g / päevas;

Amoksitsilliin / klavulanaat 3,6-4,8 g / päevas;

Alternatiivne režiim:

Gentamütsiin või tobramütsiin 3 mg / kg päevas + ampitsilliin 4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Netilmitsiin 4-6 mg / kg + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Tsefepiim 4 g / päevas + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

Fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin 400-800 mg intravenoosselt) + metronidasool 1,5-2 g / päevas;

määrata B-, C-rühma vitamiinid, kaltsiumipreparaadid;

näidustusi arvesse võttes kasutatakse glükosiide, kokarboksülaasi, panangiini, eufülliini ja antihüpertensiivseid ravimeid.

Ägeda koletsüstiidi ravimeetmete oluline komponent on maksa ümarsideme blokaad 0,25% novokaiini lahusega koguses 200-250 ml. See mitte ainult ei leevenda valu, vaid parandab ka nakatunud sapi väljavoolu sapipõiest ja sapiteedest tänu "põie kontraktiilsuse suurendamisele ja Oddi sulgurlihase spasmi leevendamisele. Sapipõie drenaažifunktsiooni taastamine ja selle tühjendamine mädane sapi aitab kaasa põletikulise protsessi kiirele taandumisele.

Ägeda koletsüstiidi kirurgiline ravi