Ebanormaalne emakaverejooks

Probleemi kiireloomulisus.

Menstruaaltsükli häirete klassifikatsioon.

Etioloogia.

NMC diagnostilised kriteeriumid.

Konservatiivse ja kirurgilise ravi taktika, põhimõtted.

Ennetus, taastusravi.

Primaarsete ja sekundaarsete menstruaaltsükli häirete keskmes on põhiroll hüpotalamuse teguritel, vastavalt skeemile: puberteet on luliberiini sekretsiooni rütmi kujunemise protsess selle täielikust puudumisest (premenarhis), millele järgneb järkjärguline. impulsside sageduse ja amplituudi suurenemine kuni täiskasvanud naise rütmi väljakujunemiseni. Algstaadiumis on RG-HT sekretsiooni tase ebapiisav menarhe alguseks, seejärel ovulatsiooniks ja hiljem täisväärtusliku kollaskeha moodustumiseks. Naiste menstruaaltsükli häirete sekundaarseid vorme, mis lähtuvad kollaskeha puudulikkuse tüübist, anovulatsioonist, oligomenorröast, amenorröast, loetakse ühe patoloogilise protsessi etappideks, mille ilmingud sõltuvad luliberiini sekretsioonist (Leyendecker G., 1983). . HT sekretsiooni rütmi hoidmisel on juhtiv roll östradioolil ja progesteroonil.

Seega kontrollib gonadotropiinide (HT) sünteesi hüpotalamuse GnRH ja perifeersete munasarjade steroide positiivse ja negatiivse tagasiside mehhanismi abil. Negatiivse tagasiside näiteks on FSH sekretsiooni suurenemine menstruaaltsükli alguses vastusena östradiooli taseme langusele. FSH mõjul toimub folliikulite kasv ja küpsemine: granuloosrakkude proliferatsioon; LH-retseptorite süntees granuloosrakkude pinnal; androgeenide östrogeenideks metabolismis osalevate aromataaside süntees; ovulatsiooni soodustamine koos LH-ga. LH mõjul sünteesitakse androgeenid folliikuli teekarakkudes; östradiooli süntees domineeriva folliikuli granuloosrakkudes; ovulatsiooni stimuleerimine; progesterooni süntees luteiniseeritud granuloosrakkudes. Ovulatsioon toimub siis, kui östradiooli maksimaalne tase ovulatoorses folliikulis on saavutatud, mis positiivse tagasiside mehhanismi kaudu stimuleerib LH ja FSH preovulatoorset vabanemist hüpofüüsi poolt. Ovulatsioon toimub 10-12 tundi pärast LH piiki või 24-36 tundi pärast östradiooli piiki. Pärast ovulatsiooni granuloosrakud läbivad progesterooni sekreteeriva LH mõjul luteiniseerumise kollase keha moodustumisega.

Kollase keha struktuurne moodustumine lõpeb 7. päevaks pärast ovulatsiooni, sel perioodil toimub pidev suguhormoonide kontsentratsiooni tõus veres.

Pärast ovulatsiooni tsükli II faasis suureneb progesterooni kontsentratsioon veres võrreldes baastasemega (menstruaaltsükli 4.-5. päev) 10 korda. Reproduktiivhäirete diagnoosimiseks määratakse tsükli II faasis hormoonide kontsentratsioon veres: progesteroon ja östradiool, nende hormoonide kombineeritud toime tagab endomeetriumi ettevalmistamise blastotsüsti implanteerimiseks; sugusteroide siduvad globuliinid (PSGS), mille süntees toimub maksas insuliini, testosterooni ja östradiooli mõjul. Albumiin osaleb sugusteroidide sidumises. Verehormoonide uurimise immunoloogiline meetod põhineb valkudega mitteseotud steroidhormoonide aktiivsete vormide määramisel.

Menstruaaltsükli anomaaliad on kõige levinum reproduktiivhäirete vorm.

Ebanormaalne emakaverejooks (AMB) - tavapärane on nimetada igasugust verist emakavoolust väljaspool menstruatsiooni või patoloogilist menstruatsiooniverejooksu (rohkem kui 7-8 päeva, kui verekaotus on üle 80 ml kogu menstruatsiooniperioodi jooksul) .

AMK võib olla reproduktiivsüsteemi erinevate patoloogiate või somaatiliste haiguste sümptomid. Kõige sagedamini on emaka verejooks järgmiste haiguste ja seisundite kliiniline ilming:

Rasedus (emaka ja emakaväline, samuti trofoblastiline haigus).

Emaka müoom (submukoosne või interstitsiaalne müoom koos tsentripitaalse sõlme kasvuga).

Onkoloogilised haigused (emakavähk).

Suguelundite põletikulised haigused (endometriit).

Hüperplastilised protsessid (endomeetriumi ja emakakaela polüübid).

Endometrioos (adeiomüoos, välissuguelundite endometrioos)

Rasestumisvastaste vahendite kasutamine (IUD).

Endokrinopaatiad (kroonilise anovulatsiooni sündroom – PCOS)

Somaatilised haigused (maksahaigused).

10. Verehaigused, sealhulgas koagulopaatia (trombotsütopeenia, trombotsütopaatia, von Willebrandi tõbi, leukeemia).

11. Düsfunktsionaalne emakaverejooks.

Düsfunktsionaalne emakaverejooks (UBH) - menstruaaltsükli häired, mis väljenduvad emakaverejooksus (menorraagia, metrorraagia), mille puhul ei esine suguelundites väljendunud muutusi. Nende patogenees põhineb menstruaaltsükli hüpotalamuse-hüpofüüsi regulatsiooni funktsionaalsetel häiretel, mille tulemusena muutub hormoonide sekretsiooni rütm ja tase, tekib anovulatsioon ja endomeetriumi tsükliliste transformatsioonide katkemine.

Seega põhineb DMC gonadotroopsete hormoonide ja munasarjahormoonide rütmi ja tootmise rikkumisel. DMC-ga kaasnevad alati morfoloogilised muutused emakas.

DMC on alati välistamise diagnoos

Günekoloogiliste haiguste üldstruktuuris on DMK 15-20%. Enamik DMC juhtumeid esineb 5-10 aastat enne menopausi või pärast menarhet, kui reproduktiivsüsteem on ebastabiilne.

Menstruaaltsükli funktsiooni reguleerivad ajukoor, hüpotaalamuse suprastruktuurid, hüpotalamus, hüpofüüs, munasarjad, emakas. See on keerukas topelttagasiside süsteem, mille normaalseks toimimiseks on vaja kõigi linkide hästi koordineeritud tööd.

Menstruaaltsüklit reguleeriva endokriinsüsteemi toimimise mehhanismi põhipunkt on ovulatsioon, suurem osa DMC-st toimub anovulatsiooni taustal.

DMC on menstruaalfunktsiooni kõige levinum patoloogia, mida iseloomustab korduv kulg, mis põhjustab reproduktiivfunktsiooni häireid, hüperplastiliste protsesside arengut emakas ja piimanäärmetes. Korduv DMC põhjustab sotsiaalse aktiivsuse vähenemist ja naise elukvaliteedi halvenemist, millega kaasnevad vaimsed (neuroosid, depressioon, unehäired) ja füsioloogilised kõrvalekalded (peavalud, nõrkus, aneemiast tingitud pearinglus).

DMK on polüetioloogiline haigus, mis on reproduktiivsüsteemi eriline reaktsioon kahjustavate tegurite mõjule.

Sõltuvalt naise vanusest eristatakse emakaverejooksu:

1. Noorte või puberteedi verejooks - tüdrukutel puberteedieas.

2. Menopausieelne verejooks vanuses 40-45 aastat.

3. Menopaus - 45-47 aastat vana;

4. Postmenopaus - verejooks menopausis naistel aasta või rohkem pärast menopausi, kõige sagedasem põhjus on emakakasvajad.

Menstruaaltsükli funktsiooni järgi:

Menorraagia

Metrorraagia

Menometrorraagia

DMC etioloogia ja patogenees keeruline ja mitmetahuline.

DMC põhjused:

psühhogeensed tegurid ja stress

vaimne ja füüsiline väsimus

äge ja krooniline mürgistus ning tööga seotud ohud

väikese vaagna põletikulised protsessid

sisesekretsiooni näärmete talitlushäired.

Patogeneesis Emakaverejooksuga on seotud järgmised mehhanismid:

1. emaka kontraktiilse aktiivsuse rikkumine müoomi, endometrioosi, põletikuliste haigustega;

endomeetriumi veresoonte varustuse häired, mille põhjused võivad olla endomeetriumi hüperplastilised protsessid, hormonaalsed häired;

trombide moodustumise rikkumine patsientidel, kellel on hemostaasisüsteemi defektid, eriti mikrotsirkulatsiooni-trombotsüütide lülis, väiksema trombide arvu moodustumisega võrreldes normaalse endomeetriumiga, samuti fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimise tulemusena;

Endomeetriumi regeneratsiooni katkemine munasarjade hormonaalse aktiivsuse vähenemisega või emakasisestes põhjustes.

Emakaverejooksul on 2 suurt rühma:

Ovulatsiooniline ( progesterooni taseme languse tõttu) . Sõltuvalt munasarjade muutustest eristatakse järgmisi 3 tüüpi DMC -d:

a. Tsükli esimese faasi lühendamine;

b. Tsükli teise faasi lühenemine - hüpoluteinism;

v. Tsükli teise faasi pikenemine on hüperluteinism.

Anovulatoorne emakaverejooks põhjustatud östrogeeni taseme langusest ( folliikulite püsivus ja folliikulite atreesia) .

Emaka verejooks toimub alati steroidhormoonide taseme languse taustal.

Ovulatoorse emakaverejooksu kliinik:

võib olla verejooks, mis põhjustab aneemiat;

enne menstruatsiooni võib esineda verejooksu;

määrimine pärast menstruatsiooni;

tsükli keskel võib esineda määrimist;

raseduse katkemine ja viljatus.

Günekoloogia: õpik / BI Baisov et al.; toim. G.M.Saveljeva, V.G.Breusenko. - 4. väljaanne, Rev. ja lisage. - 2011 .-- 432 lk. : haige.

6. peatükk. Puberteediperioodi emakaverejooks

6. peatükk. Puberteediperioodi emakaverejooks

Emaka veritsus puberteedieas (emaka veritsus) - patoloogiline verejooks, mis on põhjustatud endomeetriumi äratõukereaktsiooni kõrvalekalletest noorukitel tüdrukutel, kellel on steroidhormoonide tsükliline tootmine häiritud esimese menstruatsiooni hetkest kuni 18-aastaseks saamiseni. Käsikäigukast moodustab 20-30% kõigist lapsepõlve günekoloogilistest haigustest.

Etioloogia ja patogenees. Manuaalkäigukasti keskmes on hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi tsüklilise toimimise rikkumine. Selle tulemusena muutub vabastavate hormoonide sekretsiooni rütm, FSH ja LH, follikulogenees munasarjades on häiritud ja selle tagajärjel tekib emakaverejooks.

Düshormonaalsete muutuste taustal munasarjas algab mitme folliikulite kasv ja küpsemine, mis läbivad atresia. Nende kehas kasvamise protsessis suhteline hüperöstrogenism, need. östrogeeni tase ei ületa normaalväärtusi, kuid kollaskeha puudub, seetõttu on emakas ainult östrogeenide mõju all. Hormonaalsed häired võivad põhjustada ka ühe folliikuli püsimist ja seetõttu ei moodustu kollakeha. Samal ajal on endomeetriumile mõjutavate östrogeenide tase normaalsest oluliselt kõrgem - absoluutne hüperöstrogenism.

Munasarjades moodustuvad sageli follikulaarsed tsüstid (82,6%), harvemini - kollaskeha tsüstid (17,4%). Sõltumata suhtelisest või absoluutsest hüperöstrogeensusest ei lükata emaka limaskest õigeaegselt (menstruatsiooni päevadel) tagasi ja see läbib hüperplastilise transformatsiooni - areneb näärme-tsüstiline hüperplaasia. Limaskestal ei ole sekretsiooni faasi, selle liigne kasv põhjustab alatoitumist ja tagasilükkamist. Tagasilükkamisega võib kaasneda tugev verejooks või venitus aja jooksul.

Korduva manuaalkäigukastiga on võimalik ebatüüpiline hüperplaasia.

Manuaalse ülekandega tüdrukute hormonaalse regulatsiooni halvenemist soodustavad vaimne ja füüsiline stress, ületöötamine, ebasoodsad elutingimused, hüpovitaminoos, kilpnäärme ja (või) neerupealiste koore talitlushäired. Manuaalse ülekande kujunemisel on suur tähtsus nii ägedatel kui kroonilistel nakkushaigustel (leetrid, läkaköha, tuulerõuged, mumps, punetised, ägedad hingamisteede viirusnakkused ja eriti sagedane tonsilliit, krooniline tonsilliit). Lisaks võivad olulised olla tüsistused emal raseduse ajal.

rasedus, sünnitus, vanemate nakkushaigused, kunstlik toitmine.

Kliiniline pilt seisneb verejooksu ilmnemises suguelunditest pärast menstruatsiooni hilinemist ajavahemikus 14-16 päeva kuni 1,5-6 kuud. Sellised menstruaaltsükli häired ilmnevad mõnikord kohe pärast menarhet, mõnikord esimese 2 aasta jooksul. 1/3 tüdrukutel saab neid korrata. Verejooks võib olla rikkalik ja põhjustada aneemiat, nõrkust ja peapööritust. Kui selline verejooks kestab mitu päeva, võib teist korda tekkida dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni tüüpi verehüübimishäire, misjärel verejooks suureneb veelgi. Mõnel patsiendil võib verejooks olla mõõdukas, ilma aneemiata, kuid see kestab 10-15 päeva või kauem.

Manuaalne ülekanne ei sõltu kalendri ja luu vanuse vastavusest, samuti sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemisest.

Diagnostika Manuaalne ülekanne viiakse läbi pärast hemostaasi reproduktiivsüsteemi muutuste taseme ja olemuse kindlaksmääramise alusel.

Diagnoos põhineb ajaloo andmetel (menstruatsiooni hilinemine) ja suguelundite verejooksu ilmnemisel. Aneemia esinemine ja vere hüübimissüsteemi seisund määratakse laboriuuringutega (kliiniline vereanalüüs, koagulogramm, sh trombotsüütide arv, aktiveeritud osaline tromboplastiline aeg, veritsusaeg ja hüübimisaeg; biokeemiline vereanalüüs). Vereseerumis määratakse hormoonide (FSH, LH, prolaktiin, östrogeenid, progesteroon, kortisool, testosteroon, TSH, T 3, T 4) tase ja viiakse läbi funktsionaalsed diagnostilised testid. Soovitav on konsulteerida spetsialistiga - neuroloog, endokrinoloog, silmaarst (silmapõhja seisund, värvivaateväljade määramine). Menstruatsiooniperioodide vahel on soovitatav mõõta basaaltemperatuuri. Ühefaasilise menstruaaltsükli korral on basaaltemperatuur monotoonne.

Munasarjade ja endomeetriumi seisundi hindamiseks tehakse ultraheli, terve neitsinahk - kasutades rektaalset andurit.

Nende jaoks, kes on seksuaalselt aktiivsed, on valikmeetodiks vaginaalse sondi kasutamine. Manuaalkäigukastiga patsientide ehhogrammil ilmneb kerge kalduvus munasarjade mahu suurenemisele verejooksude vahelisel perioodil. Püsiva folliikuli kliinilised ja ehograafilised tunnused: ümara kujuga kaja-negatiivne moodustumine läbimõõduga 2–5 cm, selgete kontuuridega ühes või mõlemas munasarjas.

Pärast verejooksu peatamist on vaja võimalikult täpselt välja selgitada reproduktiivsüsteemi reguleeriva süsteemi domineeriv kahjustus. Selleks hinnatakse sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemist ja luu vanust, füüsilist arengut, kasutatakse kolju röntgenipilti koos Türgi sadula projektsiooniga; EchoEG, EEG; vastavalt näidustustele - CT või MRI (hüpofüüsi kasvaja välistamiseks); neerupealiste ja kilpnäärme ehhograafia.

Ultraheli, eriti Doppleri abil, on soovitatav läbi viia dünaamiliselt, kuna on võimalik visualiseerida atreetilisi ja püsivaid folliikuleid, küpset folliikulit, ovulatsiooni ja kollaskeha moodustumist.

Diferentsiaaldiagnostika Manuaalkäigukast toimub peamiselt alustatud ja mittetäieliku abordiga, mida on ultraheli abil lihtne välistada. Emaka verejooks puberteedieas ei ole mitte ainult funktsionaalne; need võivad olla ka teiste haiguste sümptomid. Ühel esikohal on idiopaatiline autoimmuunne trombotsütopeeniline purpur (Werlhofi tõbi). Organismis moodustuvad trombotsüütide vastased autoantikehad hävitavad kõige olulisemad vere hüübimisfaktorid ja põhjustavad verejooksu. See kaasasündinud patoloogia esineb remissiooni ja seisundi halvenemise perioodidega. Werlhofi tõbe põdevad tüdrukud kannatavad varasest lapsepõlvest peale pärast hamba väljatõmbamist ninaverejooksu, lõikehaavade ja verevalumite tõttu. Werlhofi tõvega patsientide esimene menstruatsioon muutub verejooksuks, mis toimib diferentsiaaldiagnostilise märgina. Patsientide nahal on reeglina nähtavad mitmed verevalumid, petehhiad. Patsientide ajalugu ja välimus aitavad kindlaks teha Werlhofi tõve diagnoosi. Diagnoos selgub vereanalüüside põhjal: trombotsüütide arvu vähenemine<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP võib olla sisemiste suguelundite põletikuliste muutuste, sealhulgas endomeetriumi tuberkuloossete kahjustuste, emakakaelavähi ja emakakeha (harva) tagajärg.

Ravi emaka verejooks viiakse läbi 2 etapis. Esimesel etapil viiakse läbi hemostaas, teises - ravi, mille eesmärk on vältida verejooksu kordumist ja reguleerida menstruaaltsüklit.

Hemostaasi meetodi valimisel on vaja arvestada patsiendi üldist seisundit ja verekaotuse suurust. Patsiente, kellel on kerge anemisatsioon (Hb tase> 100 g / l, hematokrit> 30%) ja endomeetriumi hüperplaasia puudumine vastavalt ultraheliuuringule, ravitakse sümptomaatilise hemostaatilise raviga. Määrake emaka vähendavad ained: oksütotsiin, hemostaatilised ravimid (etamsilaat, traneksaamhape, Askorutiin). Hea hemostaatilise efekti annab selle teraapia kombineerimine füsioteraapiaga - emakakaela sümpaatiliste sõlmede piirkonda rakendatavad sinusoidsed moduleeritud voolud (2 protseduuri päevas 3-5 päeva jooksul), samuti nõelravi või elektropunktuuriga.

Kui sümptomaatiline hemostaatiline ravi on ebaefektiivne, viiakse hormonaalne hemostaas läbi monofaasiliste kombineeritud östrogeeni-progestatsiooni ravimitega (rigevidon *, marvelon *, regulon * jne), millele on ette nähtud 1 tablett iga tund (mitte rohkem kui 5 tabletti). Verejooks peatub reeglina 1 päeva jooksul. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult 1 tabletini päevas. Ravikuuri jätkatakse 10 päeva (lühikuur) või 21 päeva. Menstruatsioonivoolus

pärast östrogeeni-progestogeenide tarbimise lõpetamist on need mõõdukad ja lõpevad 5-6 päeva jooksul.

Pikaajalise ja rikkaliku verejooksu korral, kui esinevad aneemia ja hüpovoleemia sümptomid, nõrkus, pearinglus, Hb tasemega<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Samaaegselt konservatiivse või kirurgilise raviga on vaja läbi viia täieõiguslik aneemiavastane ravi: rauapreparaadid (maltofer ♠, fenuls ♠ sees, venofer ♠ intravenoosselt); tsüanokobala-min (vitamiin B 12 ♠) foolhappega; püridoksiin (vitamiin B 6 ♠) sees, askorbiinhape (vitamiin C ♠), rutosiid (rutiin ♠). Viimase abinõuna (Hb tase<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Verejooksu kordumise vältimiseks pärast täielikku hemostaasi sümptomaatilise ja hemostaatilise ravi taustal on soovitatav läbi viia tsükliline vitamiinravi: 3 kuu jooksul alates tsükli 5. kuni 15. päevast on ette nähtud foolhape - 1 tablett. 3 korda päevas, glutamiinhape - 1 tablett 3 korda päevas, püridoksiin - 5% lahus, 1 ml intramuskulaarselt, E-vitamiin - 300 mg ülepäeviti ja tsükli 16. kuni 25. päev - askorbiinhape - 0,05 g 2-3 üks kord päevas, tiamiin (vitamiin B 1 ♠) - 5% lahus, 1 ml intramuskulaarselt. Menstruaaltsükli funktsiooni reguleerimiseks kasutatakse ka liitiumi, püridoksiini, prokaiini endonasaalset elektroforeesi, elektroforeesi. Verejooksu ennetamine pärast hormonaalset hemostaasi seisneb monofaasiliste kombineeritud östrogeeni-progestatsiooni ravimite (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) võtmises - iga 1 tablett, alates menstruaaltsükli 1. päevast (21 päeva jooksul) või gestageenid. - düdrogesteroon (dufa-ston *) 10-20 mg päevas 16. kuni 25. päevani 2-3 kuud, millele järgneb tsükliline vitamiinravi. Patsientidel, kellel on endomeetriumi hüperplastilised protsessid pärast kuretaaži, samuti pärast hormonaalset hemostaasi, tuleb vältida retsidiivide tekkimist. Selleks on ette nähtud östrogeeni-progestageeni ravimid või puhtad progestageenid (olenevalt muutustest munasarjas - atresia või folliikulite püsivus). Suur tähtsus on üldise tervise parandamise, kõvenemise, hea toitumise ja nakkuskollete puhastamise meetmetel.

Emaka veritsus puberteedieas (emakaverejooks) - patoloogiline verejooks, mis on põhjustatud endomeetriumi äratõukereaktsiooni kõrvalekalletest noorukitel tüdrukutel, kellel on sugusteroidhormoonide tsükliline tootmine häiritud esimese menstruatsiooni hetkest kuni 18-aastaseks saamiseni.

ICD-10 kood

N92.2 Liigne menstruatsioon puberteedieas

N93.8 Muu täpsustatud ebanormaalne emaka- ja tupeverejooks

Epidemioloogia

Emaka veritsuse sagedus puberteedieas lapseea ja noorukiea günekoloogiliste haiguste struktuuris varieerub 10-37,3%. Üle 50% teismeliste tüdrukute naistearsti visiitidest on seotud emaka veritsusega puberteedieas. Peaaegu 95% kogu puberteedieas tupeverejooksust on tingitud manuaalkäigukastist. Kõige sagedamini esineb emaka veritsus noorukitel tüdrukutel esimese 3 aasta jooksul pärast menarhe.

Emaka veritsuse põhjused puberteedieas

Emaka veritsuse peamine põhjus puberteedieas on reproduktiivsüsteemi ebaküpsus menarhe lähedases vanuses (kuni 3 aastat). Emakaverejooksuga noorukitel tüdrukutel on munasarjade ja kesknärvisüsteemi hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna negatiivne tagasiside defekt. Puberteedieale iseloomulik östrogeenitaseme tõus ei too kaasa FSH sekretsiooni vähenemist neis, mis omakorda stimuleerib paljude folliikulite kasvu ja arengut korraga. Normaalsest kõrgema FSH sekretsiooni säilitamine toimib tegurina, mis inhibeerib domineeriva folliikulite selektsiooni ja arengut paljudest samaaegselt küpsevatest õõnsusfolliikulidest.

Ovulatsiooni puudumine ja sellele järgnev progesterooni tootmine kollaskeha poolt põhjustab östrogeeni pidevat mõju sihtorganitele, sealhulgas endomeetriumile. Kui vohav endomeetrium ajab üle emakaõõne, tekivad mõnes piirkonnas troofilised häired, millele järgneb lokaalne äratõukereaktsioon ja verejooks. Verejooksu toetab prostaglandiinide suurenenud tootmine pikaajaliselt prolifereeruvas endomeetriumis. Pikaajaline ovulatsiooni puudumine ja progesterooni toime suurendab oluliselt emakaverejooksu riski puberteedieas, samas kui isegi ühest juhuslikust ovulatsioonist piisab endomeetriumi ajutiseks stabiliseerimiseks ja selle täielikumaks äratõukereaktsiooniks ilma veritsuseta.

Emaka veritsuse sümptomid puberteedieas

Puberteedieas on emakaverejooksu jaoks järgmised kriteeriumid.

• Menstruaaltsükli lühenemise (alla 21-24 päeva) või pikenemise (üle 35 päeva) taustal on tupest verejooksu kestus alla 2 või üle 7 päeva.
• Verekaotus üle 80 ml või subjektiivselt rohkem väljendunud võrreldes normaalse menstruatsiooniga.
• Intermenstruaalse või postkoitaalse verejooksu esinemine.
• Endomeetriumi struktuurse patoloogia puudumine.
• Anovulatoorse menstruaaltsükli kinnitamine emakaverejooksu alguses (progesterooni kontsentratsioon venoosses veres menstruaaltsükli 21.-25. päeval on alla 9,5 nmol / L, monofaasiline basaaltemperatuur, ovulatoorse folliikuli puudumine vastavalt ehhograafiale).

Vormid

Puberteedieas ei ole välja töötatud ametlikult tunnustatud rahvusvahelist emakaverejooksu klassifikatsiooni. Emakaverejooksu tüübi määramisel noorukitel tüdrukutel, aga ka reproduktiivses eas naistel, võetakse arvesse emakaverejooksu kliinilisi tunnuseid (polümenorröa, metrorraagia ja menometrorraagia).

• Menorraagiat (hüpermenorröa) nimetatakse emaka veritsuseks säilinud menstruatsioonirütmiga patsientidel, kellel verejooksu kestus ületab 7 päeva, verekaotus on üle 80 ml ja rohke verejooksu korral esineb väike kogus verehüübe, hüpovoleemilised häired menstruatsioonipäevadel ja mõõduka rauapuuduse aneemia esinemine ning raske.
• Polümenorröa - emakaverejooks, mis tekib regulaarse lühendatud menstruaaltsükli taustal (vähem kui 21 päeva).
• Metrorraagia ja menometrorraagia on emaka veritsus, millel puudub rütm, mis esineb sageli pärast oligomenorröa vaheaegu ja mida iseloomustab perioodiline verejooksu suurenemine vähese või mõõduka verejooksu taustal.

Emaka veritsuse diagnoosimine puberteedieas

Emaka verejooksu diagnoosimine puberteedieas tehakse pärast allpool loetletud haiguste välistamist.

• Raseduse spontaanne katkemine (seksuaalselt aktiivsetel tüdrukutel).
• Emaka haigused (fibroidid, endomeetriumi polüübid, endometriit, arterio-venoossed anastomoosid, endometrioos, emakasisese rasestumisvastase vahendi olemasolu, väga harva adenokartsinoom ja emaka sarkoom).
• Vagiina ja emakakaela patoloogia (trauma, võõrkeha, neoplastilised protsessid, eksofüütilised tüükad, polüübid, vaginiit).
• Munasarjahaigused (polütsüstilised munasarjad, enneaegne kurnatus, kasvajad ja kasvajataolised moodustised).
• Verehaigused [von Willebrandi tõbi ja muude hemostaasi plasmafaktorite puudulikkus, Werlhofi tõbi (idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur), Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucheri trombasteenia, leukeemia, aplastiline aneemia, rauavaegusaneemia].
• Endokriinsed haigused (hüpotüreoidism, hüpertüreoidism, Addisoni või Cushingi tõbi, hüperprolaktineemia, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia puberteedijärgne vorm, neerupealiste kasvajad, tühja türgi sadula sündroom, Turneri sündroomi mosaiikversioon).
• Süsteemsed haigused (maksahaigus, krooniline neerupuudulikkus, hüpersplenism).
• Iatrogeensed põhjused - rakenduse vead: annustamis- ja manustamisrežiimi mittejärgimine, naissugusteroide sisaldavate ravimite ebamõistlik väljakirjutamine ja pikaajaline kasutamine suurtes annustes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID), trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide puhul, psühhotroopsed ravimid, krambivastased ained ja varfariin, keemiaravi.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

• Anamneesi kogumine.
• Füüsiline läbivaatus.
  • Tanneri füüsilise arengu ja puberteedi astme võrdlus vanusestandarditega.
  • Vaginoskoopia ja uuringuandmed võimaldavad välistada võõrkeha esinemise tupes, tüükad, samblike, tupe ja emakakaela kasvajad. Hinnake tupe limaskesta seisundit, östrogeeni küllastumist.
    • Hüperöstrogeensuse tunnused: tupe limaskesta väljendunud voltimine, mahlane neitsinahk, emakakaela silindriline kuju, positiivne pupilli sümptom, rohked limatriibud verevoolus.
    • Hüpoöstrogeneemiat iseloomustab tupe kahvaturoosa limaskest; selle voltimine on halvasti väljendunud, neitsinahk on õhuke, emakakael on subkoonilise või koonilise kujuga, veritseb ilma lima.
• Menstruaalkalendri hindamine (menotsüklogramm).
• Patsiendi psühholoogiliste omaduste selgitamine.

Laboratoorsed uuringud

• Üldine vereanalüüs hemoglobiini kontsentratsiooni, trombotsüütide arvu määramiseks tehakse kõigil emakaverejooksuga patsientidel puberteedieas.
• Biokeemiline vereanalüüs: uuring glükoosi, kreatiniini, bilirubiini, karbamiidi, seerumi raua, trans-ferriini kontsentratsiooni kohta.
• Hemostasiogramm (aktiveeritud osalise tromboplastiini aja, protrombiiniindeksi, aktiveeritud rekaltsifikatsiooni aja määramine) ja veritsusaja hindamine võimaldavad välistada vere hüübimissüsteemi jämedat patoloogiat.
• Kooriongonadotropiini β-subühiku määramine veres seksuaalselt aktiivsetel tüdrukutel.
• Hormoonide kontsentratsiooni uuring veres: TSH ja vaba T kilpnäärme talitluse selgitamiseks; östradiool, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat, LH, FSH, insuliin, C-peptiid PCOS-i välistamiseks; 17-hüdroksüprogesteroon, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat, kortisooli sekretsiooni ööpäevane rütm, et välistada kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia; prolaktiin (vähemalt 3 korda), et välistada hüperprolaktineemia; seerumi progesteroon 21. päeval (28-päevase menstruaaltsükliga) või 25. päeval (32-päevase menstruaaltsükliga), et kinnitada emakaverejooksu anovulatoorset olemust.
• Süsivesikute taluvuse test PCOS-i ja ülekaalulisuse jaoks (kehamassiindeks on 25 kg / m 2 ja rohkem).

Instrumentaalne uurimine

• Klamüüdia, gonorröa, mükoplasmoosi diagnoosimiseks tehakse tupest määrdumise mikroskoopia (Gram-värvimine) ja tupe seintelt kraapimisega saadud materjali PCR.
• Vaagnaelundite ultraheli võimaldab teil selgitada emaka suurust ja endomeetriumi seisundit, et välistada rasedus, emaka väärareng (kahe sarvega, sadulaga emakas), emaka keha ja endomeetriumi patoloogia (adenomüoos, emaka müoom, polüübid või hüperplaasia, adenomatoos ja endomeetriumi vähk, endometriit, endomeetriumi retseptori defektid jne emakasisene sünheia), hinnata munasarjade suurust, struktuuri ja mahtu, välistada funktsionaalsed tsüstid (follikulaarsed, kollaskeha tsüstid, provotseerivad menstruaaltsükli häireid emakaverejooksu tüübi järgi, nii menstruaaltsükli kestuse lühendamise taustal kui ka menstruatsiooni esialgse hilinemise taustal kuni 2-4 nädalat kollase keha tsüstidega) ja mahuliste moodustiste tekkimisel emaka lisandites.
• Noorukitel kasutatakse emakaõõne diagnostilist hüsteroskoopiat ja kuretaaži harva ning seda kasutatakse endomeetriumi seisundi selgitamiseks, kui tuvastatakse endomeetriumi polüüpide või emakakaela kanali ultraheli tunnused.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Endokrinoloogi konsultatsioon on näidustatud kilpnäärme patoloogia kahtluse korral (kilpnäärme alatalitluse või hüpertüreoidismi kliinilised sümptomid, kilpnäärme difuusne suurenemine või sõlmekesed palpatsioonil).
• Hematoloogiga konsulteerimine on vajalik emakaverejooksu ilmnemisel puberteedieas koos menarhega, sagedase ninaverejooksu, petehhiate ja hematoomide esinemise, suurenenud verejooksu korral sisselõigete, haavade ja kirurgiliste manipulatsioonidega, kui tuvastatakse veritsusaja pikenemine.
• Ftisiaatri konsultatsioon on näidustatud emaka veritsuse korral puberteedieas pikaajalise püsiva subfebriili seisundi taustal, atsüklilise verejooksu korral, millega sageli kaasneb valu, patogeense nakkustekitaja puudumisel kuseteede eritises, suhtelise või absoluutse lümfotsütoosi korral üldveres test, positiivsed tuberkuliiniproovid.
• Terapeudi konsultatsioon tuleks läbi viia puberteedieas emakaverejooksu korral krooniliste süsteemsete haiguste, sealhulgas neeru-, maksa-, kopsu-, kardiovaskulaarsüsteemi jne haiguste taustal.

Diferentsiaaldiagnostika

Emaka veritsuse diferentsiaaldiagnostika põhieesmärk puberteedieas on selgitada välja peamised etioloogilised tegurid, mis provotseerivad haiguse arengut. Allpool on loetletud haigused, millest tuleks eristada puberteedieas esinevat emakaverejooksu.

• Raseduse tüsistused seksuaalselt aktiivsetel noorukitel. Kõigepealt selgitatakse välja kaebused ja anamneesiandmed, mis võimaldavad välistada katkenud raseduse või verejooksu pärast aborti, sealhulgas seksuaalkontakte eitavatel tüdrukutel. Verejooks tekib sagedamini pärast lühikest menstruatsiooni hilinemist üle 35 päeva, harvem menstruaaltsükli lühenemisel alla 21 päeva või eeldatavale menstruatsioonile lähedasel ajal. Ajaloos on reeglina märke seksuaalvahekorrast eelmises menstruaaltsüklis. Patsiendid teatavad kaebustest piimanäärmete ummistumise, iivelduse kohta. Verevool, tavaliselt rikkalik, hüübinud, koetükkidega, sageli valulik. Positiivsed rasedustestid (kooriongonadotropiini β-subühiku määramine patsiendi veres).
• Vere hüübimissüsteemi defektid. Vere hüübimissüsteemi defektide välistamiseks tehakse kindlaks perekonna ajalugu (kalduvus veritsusele vanematel) ja elulugu (ninaverejooks, veritsusaja pikenemine kirurgiliste protseduuride ajal, petehhiate ja hematoomide sage ja ebamõistlik esinemine). Emaka verejooksul on reeglina menorraagia, alustades menarhist. Uuringuandmed (naha kahvatus, verevalumid, petehhiad, peopesade ja ülemise suulae ikteriline värvumine, hirsutism, striae, akne, vitiligo, mitmed sünnimärgid jne) ja laboratoorsed uurimismeetodid (koagulogramm, täielik vereanalüüs, tromboelastogramm, kontsentratsiooni määramine) vere hüübimise peamised tegurid) võimaldavad kinnitada hemostaasisüsteemi patoloogiat.
• Emakakaela ja emaka keha polüübid. Emakaverejooks on tavaliselt atsükliline, lühikeste heledate vahedega; eritis on mõõdukas, sageli koos lima kiududega. Ultraheli abil tuvastatakse sageli endomeetriumi hüperplaasia (endomeetriumi paksus 10-15 mm verejooksu taustal) koos erineva suurusega hüperehooiliste moodustistega. Diagnoosi kinnitavad hüsteroskoopia ja sellele järgnenud endomeetriumi kauge moodustumise histoloogilise uuringu andmed.
• Adenomüoos. Puberteediperioodi emakaverejooksu adenomüoosi taustal iseloomustab raske düsmenorröa, pikaajaline määriv veritsus iseloomuliku pruuni varjundiga enne ja pärast menstruatsiooni. Diagnoosi kinnitavad ultraheli tulemused menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis ning hüsteroskoopia (tugeva valu sündroomiga patsientidel ja ravimteraapia mõju puudumisel).
• Vaagnaelundite põletikulised haigused. Reeglina on emakaverejooks atsükliline, ilmneb pärast hüpotermiat, kaitsmata, eriti juhuslikku või juhuslikku (promiscuity) seksuaalvahekorda seksuaalselt aktiivsetel noorukitel, kroonilise vaagnavalu ägenemise taustal. Häiritud valu alakõhus, düsuuria, hüpertermia, rikkalik patoloogiline leukorröa väljaspool menstruatsiooni, verejooksu taustal terava ebameeldiva lõhna omandamine. Kui rekto-abdominaaluuringul avastatakse suurenenud pehmenenud emakas, emaka lisandite piirkonnas pastakujulised kuded; tehtav uuring on tavaliselt valus. Diagnoosi aitavad täpsustada bakterioloogilised uuringuandmed (Gram-plekiga määrdumise mikroskoopia, tupest väljumise uurimine sugulisel teel leviva infektsiooni esinemise suhtes PCR abil, tupe tagumise forniksi materjali bakterioloogiline uuring).
• Vulva või tupes oleva võõrkeha vigastus. Diagnoosimiseks on vaja anamneesi andmeid ja vulvovaginoskoopia tulemusi.
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom. Emaka veritsuse korral puberteedieas PCOS-iga patsientidel koos kaebustega menstruatsiooni hilinemise, liigse karvakasvu, akne kohta näol, rinnal, õlgadel, seljal, tuharatel ja reitel on näidustusi hilisemaks menarheeks koos progresseeruvate menstruaaltsükli häiretega. oligomenorröa tüüp.
• Hormoone tootvad munasarjade moodustised. Emaka veritsus puberteedieas võib olla östrogeeni tootvate kasvajate või munasarjakasvajate esimene sümptom. Diagnoosi täpsustamine on võimalik pärast suguelundite ultraheliuuringut koos munasarjade mahu ja struktuuri ning östrogeeni kontsentratsiooni määramisega venoosses veres.
• Kilpnäärme talitlushäired. Emaka veritsus puberteedieas esineb reeglina subkliinilise või kliinilise hüpotüreoidismiga patsientidel. Patsiendid kaebavad külmavärina, turse, kehakaalu tõusu, mälukaotuse, unisuse, depressiooni üle. Kilpnäärme alatalitluse korral võivad palpatsioon ja ultraheliuuringud koos kilpnäärme mahu ja struktuuriliste iseärasuste määramisega paljastada selle suurenemise ning patsientide uurimisel - kuiva subikteriaalse naha olemasolu, pastakujulised kuded, näo turse, keele suurenemine, bradükardia, suurenemine. sügavate kõõluste reflekside lõdvestumisajal. Kilpnäärme funktsionaalse seisundi selgitamiseks on võimalik määrata TSH, vaba T 4 sisaldust veres.
• Hüperprolaktineemia. Hüperprolaktineemia kui emakaverejooksu põhjuse välistamiseks puberteedieas, piimanäärmete uurimine ja palpatsioon koos nibudest väljutamise olemuse selgitamisega, prolaktiini sisalduse määramine veres, kolju luude röntgenuuring koos sihipärase uuringuga näidatud on Türgi sadula või aju MRI suurus ja konfiguratsioon. Prooviravi dopaminomimeetikumidega patsientidel, kellel on puberteedieas hüperprolaktineemiast tingitud emakaverejooks, aitab taastada menstruatsiooni rütmi ja iseloomu 4 kuu jooksul.

Emakaverejooksu ravi puberteedieas

Näidustused haiglaraviks:

• Rikkalik (rohke) emakaverejooks, mis ei lõpe ravimteraapiaga.
• Eluohtlik hemoglobiini kontsentratsiooni (alla 70–80 g / l) ja hematokriti (alla 20%) langus.
• Kirurgilise ravi ja vereülekande vajadus.

Emaka veritsuse mittemedikamentoosne ravi puberteedieas

Puuduvad andmed, mis kinnitaksid mitteravimiravi teostatavust puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel, välja arvatud olukorrad, mis nõuavad kirurgilist sekkumist.

Puberteedieas emakaverejooksu ravimteraapia

Puberteedieas emakaverejooksu medikamentoosse ravi üldised eesmärgid on järgmised:

• Verejooksu peatamine ägeda hemorraagilise sündroomi vältimiseks.
• Menstruaaltsükli ja endomeetriumi seisundi stabiliseerimine ja korrigeerimine.
• Antianeemia ravi.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

Ravi esimesel etapil on soovitatav kasutada plasminogeeni plasmiiniks ülemineku inhibiitoreid (traneksaam- ja aminokaproonhapped). Verejooksu intensiivsus väheneb vereplasma fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemise tõttu. Traneksaamhapet määratakse suu kaudu annuses 5 g 3-4 korda päevas koos tugeva verejooksuga kuni verejooksu täieliku peatumiseni. Võib-olla esimese tunni jooksul 4-5 g ravimi intravenoosne manustamine, seejärel ravimite tilkmanustamine annuses 1 g / h 8 tundi Päevane koguannus ei tohi ületada 30 g östrogeenide kasutamine, tõenäosus trombembooliliste komplikatsioonide tõenäosus on kõrge. Ravimit on võimalik kasutada annuses 1 g 4 korda päevas menstruatsiooni 1. kuni 4. päevani, mis vähendab verekaotust 50%.

MSPVA-de, monofaasiliste KSK-de ja danasooli kasutamisel täheldatakse menorraagiaga patsientide verekaotuse olulist vähenemist.

• Danasooli kasutatakse väga harva emakaverejooksuga patsientidel puberteedieas tõsiste kõrvaltoimete tõttu (iiveldus, hääle karestumine, juuste väljalangemine ja suurenenud rasvumine, akne ja hirsutism).
• Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (ibuprofeen, diklofenak, indometatsiin, nimesuliid jt) mõjutavad arahhidoonhappe metabolismi, vähendavad prostaglandiinide ja tromboksaanide tootmist endomeetriumis, vähendades verekaotuse mahtu menstruatsiooni ajal 30–38%. Ibuprofeeni määratakse menorraagia päevadel annuses 400 mg iga 4–6 tunni järel (päevane annus 1200–3200 mg). Päevase annuse suurendamine võib aga põhjustada protrombiini aja ja liitiumioonide kontsentratsiooni soovimatut pikenemist veres. MSPVA-de efektiivsus on võrreldav aminokaproehappe ja KSK-de omaga. Hemostaatilise ravi efektiivsuse suurendamiseks on MSPVA-de ja hormoonravi kombineeritud kasutamine õigustatud. Seda tüüpi kombineeritud ravi on aga vastunäidustatud patsientidele, kellel on hüperprolaktineemia, suguelundite struktuursed kõrvalekalded ja kilpnäärme patoloogia.
• Madala annusega suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kaasaegsete gestageenidega (desogestreel annuses 150 mikrogrammi, gestodeen annuses 75 mikrogrammi, dienogest annuses 2 mg) kasutatakse sagedamini patsientidel, kellel on tugev ja atsükliline emakaverejooks. KSK-de koostises olev etünüülöstradiool tagab hemostaatilise toime ning progestageenid stabiliseerivad stroomat ja endomeetriumi basaalkihti. Verejooksu peatamiseks on ette nähtud ainult ühefaasilised KSK-d.
  • KSK-de kasutamiseks hemostaatilisel eesmärgil emakaverejooksuga patsientidel on palju skeeme. Sageli soovitatakse järgmist skeemi: 1 tablett 4 korda päevas 4 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 3 korda päevas 3 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 2 korda päevas, seejärel 1 tablett päevas kuni ravimi 2. pakendi lõpuni. ravim. Väljaspool verejooksu määratakse menstruaaltsükli reguleerimiseks KSK-d 3–6 tsükliks, 1 tablett päevas (21 päeva võtmist, 7 päeva pausi). Hormoonravi kestus sõltub esialgse rauavaegusaneemia tõsidusest ja hemoglobiinisisalduse taastumise kiirusest. KSK -de kasutamine selles režiimis on seotud mitmete tõsiste kõrvaltoimetega: vererõhu tõus, tromboflebiit, iiveldus ja oksendamine, allergiad. Lisaks tekivad raskused sobiva aneemiavastase ravi valikul.
  • Alternatiiviks võib pidada väikeses annuses monofaasiliste KSK-de kasutamist poole tableti kaupa iga 4 tunni järel enne täieliku hemostaasi algust, kuna ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 3-4 tundi pärast suukaudset manustamist. ravimi sisaldus ja väheneb oluliselt järgmise 2-3 tunni jooksul.See jääb vahemikku 60-90 mcg, mis on rohkem kui 3 korda vähem kui traditsiooniliselt kasutatava raviskeemi puhul. Järgmistel päevadel vähendatakse KSK-de ööpäevast annust - poole tableti võrra päevas. Päevase annuse vähendamisel 1 tabletini on soovitatav jätkata ravimi võtmist, võttes arvesse hemoglobiini kontsentratsiooni. Reeglina ei tohiks KSK võtmise esimese tsükli kestus olla lühem kui 21 päeva, alates 1. päevast alates hormonaalse hemostaasi algusest. Ravimi võtmise esimese 5–7 päeva jooksul on võimalik endomeetriumi paksuse ajutine suurenemine, mis taandub ravi jätkamisel ilma veritsuseta.
  • Edaspidi määratakse menstruatsiooni rütmi reguleerimiseks ja emakaverejooksu kordumise vältimiseks KSK-d vastavalt standardskeemile (21-päevased kursused 7-päevaste pausidega). Kõigil patsientidel, kes võtsid ravimeid vastavalt kirjeldatud skeemile, oli verejooks peatunud 12-18 tunni jooksul alates vastuvõtu algusest ja hea talutavus kõrvaltoimete puudumisel. Patogeneetiliselt ei ole KSK-de kasutamine lühikuuridena õigustatud (igaüks 10 päeva moduleeritud tsükli 2. faasis või 21-päevases režiimis kuni 3 kuud).
• Kui on vaja kiirendada eluohtliku verejooksu peatamist, on esmavaliku ravimid konjugeeritud östrogeenid, mida manustatakse intravenoosselt annuses 25 mg iga 4–6 tunni järel kuni verejooksu täieliku peatumiseni, mis tekib esimesel päeval. Konjugeeritud östrogeenide tabletivormi on võimalik kasutada annuses 0,625–3,75 μg iga 4–6 tunni järel, kuni verejooks täielikult peatub, vähendades annust järk-järgult järgmise 3 päeva jooksul kuni annuseni 0,675 mg / päevas või östradiool vastavalt sarnasele skeemile algannusega 4 mg / päevas ... Pärast verejooksu peatamist määratakse progestageenid.
• Väljaspool verejooksu määratakse menstruaaltsükli reguleerimiseks suukaudselt konjugeeritud östrogeene annuses 0,675 mg ööpäevas või östradiooli annuses 2 mg päevas 21 päeva jooksul koos kohustusliku progesterooni lisamisega 12-14 päeva jooksul. moduleeritud tsükli 2. faas.
• Mõnel juhul, eriti raskete kõrvaltoimete, talumatuse või östrogeenide kasutamise vastunäidustuste korral, on võimalik määrata ainult progesterooni. Progesterooni väikeste annuste madalat efektiivsust täheldati tugeva emakaverejooksu taustal, peamiselt menstruaaltsükli teises faasis koos menorraagiaga. Raske verejooksuga patsientidele määratakse progesterooni suured annused (medroksüprogesteroonatsetaat 5–10 mg, mikroniseeritud progesteroon 100 mg või düdrogesteroon 10 mg) või iga 2 tunni järel eluohtliku verejooksu korral või 3–4 korda päevas raske verejooksu korral. kuid mitte eluohtlikku verejooksu kuni verejooksu peatumiseni. Pärast verejooksu peatamist määratakse ravimid 2 korda päevas, 2 tabletti mitte rohkem kui 10 päeva, kuna manustamise pikenemine võib põhjustada korduvat verejooksu. Progestageenide ärajätmise reaktsioon avaldub reeglina tugeva verejooksuna, mis nõuab sageli sümptomaatilise hemostaasi kasutamist. Menstruaaltsükli reguleerimiseks menorraagiate korral võib medroksüprogesterooni välja kirjutada annuses 5-10-20 mg päevas, düdrogesterooni annuses 10-20 mg päevas või mikroniseeritud progesterooni annuses 300 mg. päevas teises faasis (luteaalpuudulikkuse faaside korral) või vastavalt ravimi tüübile annustes 20, 20 ja 300 mg päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani (koos ovulatoorsed menorraagiad). Anovulatoorse emakaverejooksuga patsientidele tuleb östrogeenide pideva kasutamise taustal määrata menstruaaltsükli 2. faasis progestageenid. Progesterooni on võimalik kasutada mikroniseeritud kujul päevases annuses 200 mg 12 päeva jooksul kuus pideva östrogeenravi taustal.

Jätkuv verejooks hormonaalse hemostaasi taustal on hüsteroskoopia näidustus endomeetriumi seisundi selgitamiseks.

Kõigile puberteedieas emaka verejooksuga patsientidele näidatakse rauapreparaate, et vältida rauapuuduse aneemia teket. On tõestatud raudsulfaadi kasutamise kõrge efektiivsus koos askorbiinhappega annuses 100 mg raudrauda päevas. Raudsulfaadi päevane annus valitakse, võttes arvesse hemoglobiini kontsentratsiooni veres. Rauavaegusaneemia korral kasutatavate rauapreparaatide õige valiku kriteeriumiks on retikulotsüütilise kriisi tekkimine (retikulotsüütide arvu suurenemine 3 korda või rohkem 7-10 päeva jooksul pärast manustamise algust). Aneemiavastast ravi viiakse läbi vähemalt 1–3 kuud. Rauasoolade kasutamisel tuleb olla ettevaatlik samaaegse seedetrakti patoloogiaga patsientidel.

Emaka veritsus puberteedieas (MCB) - funktsionaalsed häired, mis tekivad esimese kolme aasta jooksul pärast menarhet, mis on põhjustatud homöostaasi säilitavate funktsionaalsete süsteemide koordineeritud aktiivsuse kõrvalekalletest, mis väljenduvad nendevaheliste korrelatsioonide rikkumises tegurite kompleksi mõjul.

SÜNONÜÜMID

Emaka veritsus puberteedieas, düsfunktsionaalne emakaverejooks, juveniilne emakaverejooks.

PO KOOD ICD-10
N92.2 Raske menstruatsioon puberteedieas (rohke veritsus koos menstruatsiooni algusega, puberteediea tsükliline verejooks - menorraagia, puberteedi atsükliline verejooks - metrorraagia).

EPIDEMIOLOOGIA

ICPP esinemissagedus lapseea ja noorukiea günekoloogiliste haiguste struktuuris on vahemikus 10–37,3%.
Manuaalne ülekanne on noorukite tüdrukute naiste günekoloogi visiitide sagedane põhjus. Need moodustavad ka 95% kogu puberteedieas emakaverejooksust. Kõige sagedamini esineb emakaverejooks noorukieas tüdrukutel esimese kolme aasta jooksul pärast menstruatsiooni.

SKREENING

Soovitatav on läbi viia haiguse sõeluuringud psühholoogilise testimise abil tervete patsientide, eriti suurepäraste õpilaste ja kõrge haridustasemega asutuste (gümnaasiumid, lütseumid, erialaklassid, instituudid, ülikoolid) õpilaste seas. Manuaalse ülekande arengu riskirühma peaksid kuuluma noorukid tüdrukud, kellel on kõrvalekalded füüsilises ja seksuaalses arengus, varajane menarhe, raske menstruatsioon koos menarhega.

KLASSIFIKATSIOON

ICIE ei ole ametlikult aktsepteeritud rahvusvahelist klassifikatsiooni.

Sõltuvalt funktsionaalsetest ja morfoloogilistest muutustest munasarjades on:

• ovulatoorne emakaverejooks;
• anovulatoorne emakaverejooks.

Puberteedieas on kõige sagedasem anovulatoorne atsükliline verejooks, mis on põhjustatud atreesiast või harvem folliikulite püsimisest.

Sõltuvalt emakaverejooksu kliinilistest tunnustest eristatakse järgmisi tüüpe.

• Menorraagia (hüpermenorröa) - emakaverejooks patsientidel, kellel on säilinud menstruatsioonirütm, verejooksu kestus üle 7 päeva ja verekaotus üle 80 ml. Sellistel patsientidel täheldatakse tavaliselt vähesel hulgal verehüübeid rohkes veresekretsioonis, hüpovoleemiliste häirete ilmnemist menstruaaltsükli päevadel ja mõõduka kuni raske rauapuuduse aneemia tunnuseid.
• Polümenorröa - emakaverejooks, mis tekib regulaarse lühendatud menstruaaltsükli taustal (vähem kui 21 päeva).
• Metrorraagia ja menometrorraagia on emaka veritsus, millel puudub rütm, mis esineb sageli pärast oligomenorröa perioode ja mida iseloomustab perioodiline verejooksu suurenemine vähese või mõõduka verejooksu taustal.

Sõltuvalt östradiooli kontsentratsiooni tasemest vereplasmas jagatakse manuaalkäigukastid järgmisteks tüüpideks:

• hüpoöstrogeenne;
• normoöstrogeenne.

Sõltuvalt manuaalkäigukasti kliinilistest ja laboratoorsetest omadustest on tüüpilisi ja ebatüüpilisi vorme.

ETIOLOOGIA

MKPP on multifaktoriaalne haigus; selle areng sõltub juhuslike tegurite kompleksi koosmõjust ja organismi individuaalsest reaktiivsusest. Viimase määrab nii genotüüp kui ka fenotüüp, mis kujuneb iga inimese ontogeneesi käigus. Käsikäigukasti esinemise riskiteguritena nimetatakse kõige sagedamini selliseid haigusseisundeid nagu äge psühhogeenia või pikaajaline psühholoogiline stress, ebasoodsad keskkonnatingimused elukohas, hüpovitaminoos. Toitumise puudulikkus, rasvumine ja kehakaalu vaegus võivad samuti olla manuaalkäigukasti käivitavad tegurid. Õigem on pidada neid ebasoodsaid tegureid mitte põhjuslikeks, vaid provotseerivateks nähtusteks. Juhtiv ja kõige tõenäolisem roll verejooksu tekkimisel on mitmesugusel psühholoogilisel ülekoormusel ja ägedal psühholoogilisel traumal (kuni 70%).

PATOGENEES

Homöostaasi tasakaalustamatust noorukitel seostatakse mittespetsiifiliste stressireaktsioonide tekkega, st. teatud asjaolud (infektsioon, füüsilised või keemilised tegurid, sotsiaalsed ja psühholoogilised probleemid), mis põhjustavad keha kohanemisressursside pinget. Üldise kohanemissündroomi rakendamise mehhanismina aktiveeritakse hormonaalse regulatsiooni põhitelg - "hüpotalamus-hüpofüüs-neerupealised". Funktsionaalsete süsteemide regulatoorsete (kesk- ja perifeersete) ja efektorkomponentide tasakaalustatud mitmeparameetriline koostoime on iseloomulik normaalsele adaptiivsele reaktsioonile keha välis- või sisekeskkonna muutumisele. Hormonaalsed koostoimed üksikute süsteemide vahel annavad nende vahel korrelatsiooni. Kokkupuutel tegurite kompleksiga, mis oma intensiivsuse või kestuse poolest ületab tavapäraseid kohanemistingimusi, võivad need ühendused katkeda. Selle protsessi tulemusena hakkab kõik homöostaasi tagavad süsteemid ühel või teisel viisil isoleeritult töötama ja nende tegevuse aferentne teave moondub. See omakorda toob kaasa juhtühenduste katkemise ja eneseregulatsiooni efektormehhanismide halvenemise. Ja lõpuks, mis tahes põhjusel kõige haavatavama süsteemi eneseregulatsioonimehhanismide pikka aega kestnud madal kvaliteet põhjustab selle morfofunktsionaalseid muutusi.

Munasarjade düsfunktsiooni mehhanism on hüpofüüsi ebapiisav stimuleerimine gonadoliberiiniga ja see võib olla otseselt seotud nii LH ja FSH kontsentratsiooni vähenemisega veres kui ka LH taseme püsiva tõusuga või kaootiliste muutustega vere sekretsioonis. gonadotropiinid.

KLIINILINE PILT

Manuaalkäigukasti kliiniline pilt on väga heterogeenne. Manifestatsioonid sõltuvad sellest, millisel tasemel (keskne või perifeerne) eneseregulatsiooni häired on tekkinud.
Kui manuaalkäigukasti tüüpi (hüpo-, normo- või hüperöstrogeenne) pole võimalik kindlaks teha või kliiniliste ja laboratoorsete andmete vahel puudub seos, võime rääkida ebatüüpilise vormi olemasolust.

Manuaalse ülekande tüüpilise käigu korral sõltub kliiniline pilt hormoonide tasemest veres.

• Hüperöstrogeenne tüüp: väliselt näevad sellised patsiendid välja füüsiliselt arenenud, kuid psühholoogiliselt võivad nad hinnangutes ja tegudes näidata ebaküpsust. Tüüpilise vormi tunnusteks on emaka suuruse ja LH kontsentratsiooni märkimisväärne suurenemine vereplasmas vanusenormiga võrreldes, samuti munasarjade asümmeetriline suurenemine. Suurim tõenäosus hüperöstrogeense tüüpi manuaalkäigukasti tekkeks on puberteedi alguses (11–12 aastat) ja lõpus (17–18 aastat). Ebatüüpilised vormid võivad esineda kuni 17 -aastaselt.
• Normoöstrogeenset tüüpi seostatakse antropomeetriliste andmete ja sekundaarsete seksuaalomaduste arenguastmega väliste märkide harmoonilise arenguga. Emaka suurus on vanusest väiksem, seetõttu suunatakse selliste parameetritega patsiendid sagedamini hüpoöstrogeensele tüübile. Enamasti areneb seda tüüpi manuaalkäigukast 13–16 -aastastel patsientidel.
• Hüpoöstrogeenset tüüpi esineb kõige sagedamini noorukitel tüdrukutel. Tavaliselt on sellised patsiendid hapra konstitutsiooniga, sekundaarsete seksuaalomaduste arenguastmes on vanusest oluliselt maha jäänud, kuid vaimne areng on üsna kõrge. Emakas jääb kõigis vanuserühmades vanusenormist oluliselt maha, endomeetrium on õhuke, munasarjad on sümmeetrilised ja mahult ületavad veidi normaalväärtusi.

Kortisooli tase vereplasmas on normväärtustest palju kõrgem. Hüpoöstrogeense tüübi puhul toimivad manuaalkäigukastid peaaegu alati tüüpilisel kujul.

DIAGNOSTIKA

Käsikäigukasti diagnoosimise kriteeriumid:

• menstruaaltsükli lühenemise (alla 21-24 päeva) või pikenemise (üle 35 päeva) taustal on tupest verejooksu kestus alla 2 või üle 7 päeva;
• verekaotus üle 80 ml või subjektiivselt rohkem väljendunud võrreldes tavaliste menstruatsioonidega;
• intermenstruaalse või postoitaalse verejooksu olemasolu;
• endomeetriumi struktuurse patoloogia puudumine;
• anovulatoorse menstruaaltsükli kinnitamine emakaverejooksu perioodil (progesterooni tase venoosses veres menstruaaltsükli 21-25 päeval on alla 9,5 nmol / l, monofaasiline basaaltemperatuur, ovulatoorse folliikuli puudumine vastavalt ehhograafiale).

Vestluse käigus sugulastega (soovitavalt emaga) on vaja välja selgitada patsiendi perekonnaloo üksikasjad.
Hinnatakse ema reproduktiivfunktsiooni iseärasusi, raseduse ja sünnituse kulgu, vastsündinu perioodi kulgu, psühhomotoorset arengut ja kasvukiirusi, selgitatakse välja elutingimused, toitumisharjumused, varasemad haigused ja operatsioonid, märgitakse andmeid füüsilise ja psühholoogilise kohta. stress, emotsionaalne stress.

FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

On vaja läbi viia üldine uuring, mõõta kasvu ja kehakaalu, määrata nahaaluse rasva jaotus, märkida pärilike sündroomide tunnused. Määrata patsiendi individuaalse arengu vastavus vanusenormidele, sh Tanneri seksuaalareng (võttes arvesse piimanäärmete arengut ja karvakasvu).
Enamiku manuaalkäigukastiga patsientide puhul on täheldatav pikkuse ja kehakaalu selge edasiminek (kiirendus), kuid suhteline alakaal on märgitud kehamassiindeksina (kg / m2) (välja arvatud 11–18 -aastased patsiendid) .

Bioloogilise küpsemise kiiruse liigne kiirenemine puberteediea alguses asendub vanemates vanuserühmades arengu aeglustumisega.

Uurimisel võite leida ägeda või kroonilise aneemia sümptomid (naha kahvatus ja nähtavad limaskestad).

Hirsutism, galaktorröa, kilpnäärme suurenemine on endokriinse patoloogia tunnused. Oluliste kõrvalekallete esinemine endokriinsüsteemi toimimises, samuti käsitsi ülekandega patsientide immuunseisundis võib viidata homöostaasi üldisele rikkumisele.

Oluline on analüüsida tüdruku menstruaalkalendrit (menstruaaltsükkel). Tema andmetel saab hinnata menstruaalfunktsiooni kujunemist, menstruaaltsükli olemust enne esimest verejooksu, verejooksu intensiivsust ja kestust.

Haiguse algust koos menarhega täheldatakse sagedamini nooremas vanuserühmas (kuni 10-aastased), tüdrukutel 11–12 aastat pärast menarhe algust täheldatakse sagedamini ebaregulaarset menstruatsiooni enne verejooksu ja üle 13-aastastel tüdrukutel regulaarselt. menstruaaltsüklid. Varajane menarhe suurendab manuaalkäigukasti tõenäosust.

Väga iseloomulik on ICPP kliinilise pildi areng koos atresia ja folliikulite püsivusega. Kui folliikulid püsivad, menstruatsioonilaadsed või menstruatsioonist rikkalikumad, tekib verejooks pärast järgmise menstruatsiooni hilinemist 1-3 nädalat, folliikulite atreesia korral aga 2 kuni 6 kuud ning see väljendub väheses ja pikaajalises verejooksus. . Samal ajal võivad erinevatel günekoloogilistel haigustel olla identsed verejooksud ja sama tüüpi menstruaaltsükli häired. Märgiline veritsus suguelunditest vahetult enne ja vahetult pärast menstruatsiooni võib olla endometrioosi, endomeetriumi polüübi, kroonilise endometriidi, GGE sümptom.

Patsiendi psühholoogilist seisundit on vaja selgitada psühholoogilise testimise ja psühhoterapeudi konsultatsiooni abil. On tõestatud, et depressiivsete häirete ja sotsiaalse düsfunktsiooni nähud mängivad olulist rolli manuaalse ülekande tüüpiliste vormide kliinilises pildis. Stressi ja hormonaalse ainevahetuse vahelise seose olemasolu patsientidel viitab esmaste häirete võimalusele neuropsühhilises sfääris.

Olulist teavet annab ka günekoloogiline läbivaatus. Välissuguelundite uurimisel häbemekarvade kasvujooni, kliitori, suurte ja väikeste häbememokkade kuju ja suurust, ureetra välist avaust, neitsinaha tunnuseid, vestibüüli limaskestade värvi. tupe, hinnatakse suguelundite eritiste olemust.

Vaginoskoopia võimaldab hinnata tupe limaskesta seisundit, östrogeeni küllastumist ja välistada võõrkeha olemasolu tupes, kondüloomid, lame lihhen, tupe ja emakakaela kasvajad.

Hüperöstrogeensuse tunnused: tupe limaskesta väljendunud voltimine, mahlane neitsinahk, silindriline emakakael, positiivne pupilli sümptom, rohked limatriibud verevoolus.

Hüpoöstrogeneemia tunnused: tupe limaskest on kahvaturoosa värvusega, voltimine on halvasti väljendunud, neitsinahk on õhuke, emakakael on subkoonilise või koonilise kujuga, verejooks ilma limata.

LABORATOORNE UURIMUS

Käsikäigukasti kahtlusega patsiendid läbivad järgmised uuringud.

• Täielik vereanalüüs hemoglobiini, trombotsüütide, retikulotsüütide arvu määramisega. Hemostasiogramm (APTT, protrombiiniindeks, aktiveeritud rekaltsifikatsiooniaeg) ja veritsusaja hindamine välistavad vere hüübimissüsteemi raske patoloogia.
• Β-hCG määramine vereseerumis seksuaalselt aktiivsetel tüdrukutel.
• Smear mikroskoopia (Gram plekk), bakterioloogiline uuring ja klamüüdia, gonorröa, mükoplasmoosi, ureaplasmoosi PCR diagnostika tupeseinte kraapimisel.
• Biokeemiline vereanalüüs (glükoosi, valgu, bilirubiini, kolesterooli, kreatiniini, uurea, seerumi raua, transferriini, kaltsiumi, kaaliumi, magneesiumi taseme määramine) aluselise fosfataasi, AST, ALT aktiivsus.
• Süsivesikute tolerantsuse test polütsüstiliste munasarjade sündroomi ja ülekaalu (kehamassiindeks 25 ja üle selle) tuvastamiseks.
• Kilpnäärme hormoonide taseme määramine (TSH, vaba T4, AT kuni kilpnäärme peroksüdaasini) kilpnäärme talitluse selgitamiseks; östradiool, testosteroon, DHEAS, LH, FSH, insuliin, speptiid PCOS-i välistamiseks; 17-OP, testosteroon, DHEAS, kortisooli ööpäevane rütm OHCI välistamiseks; prolaktiin (vähemalt 3 korda), et välistada hüperprolaktineemia; seerumi progesteroon tsükli 21. päeval (28-päevase menstruaaltsükliga) või 25. päeval (32-päevase menstruaaltsükliga), et kinnitada emakaverejooksu anovulatoorset olemust.

Haiguse esimeses staadiumis puberteedieas põhjustab hüpotalamo-hüpofüüsi süsteemi aktiveerimine LH (peamiselt) ja FSH perioodilist vabanemist, nende kontsentratsioon vereplasmas ületab normaalse taseme. Hilises puberteedieas ja eriti korduva emakaverejooksu korral gonadotropiinide sekretsioon väheneb.

INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID

Mõnikord tehakse luu vanuse määramiseks ja kasvu ennustamiseks vasaku käe ja randme röntgenkiirte.
Enamikul manuaalkäigukastiga patsientidel diagnoositakse bioloogiline vanus võrreldes kronoloogilise vanusega, eriti nooremates vanuserühmades. Bioloogiline vanus on põhiline ja mitmetahuline arengukiiruse näitaja, mis peegeldab organismi morfofunktsionaalse seisundi taset populatsioonistandardi taustal.

Kolju röntgenuuring on informatiivne meetod hüpotalamo-hüpofüüsi piirkonna kasvajate diagnoosimiseks, sella turcica deformeerimiseks, tserebrospinaalvedeliku dünaamika, intrakraniaalse hemodünaamika, hormonaalsest tasakaalustamatusest tingitud osteosünteesi häirete ja koljusiseste põletikuliste protsesside hindamiseks.

Vaagnaelundite ehhograafia võimaldab teil selgitada emaka ja endomeetriumi suurust, et välistada rasedus, munasarjade suurus, struktuur ja maht, emaka väärarengud (kahe sarvega, sadulaemakas), emaka keha ja endomeetriumi patoloogia (adenomüoos, MM, polüübid või hüperplaasia, adenomatoos ja endomeetriumi vähk, endometriit , emakasisene sünheia), hinnake munasarjade suurust, struktuuri ja mahtu, välistage funktsionaalsed tsüstid ja mahulised moodustised emaka lisandites.

Noorukite emakaõõne diagnostilist hüsteroskoopiat ja kuretaaži kasutatakse harva ning seda kasutatakse endomeetriumi seisundi selgitamiseks, kui tuvastatakse endomeetriumi või emakakaela kanali polüüpide ehhograafilised nähud.

Kilpnäärme ja siseorganite ultraheli tehakse vastavalt näidustustele krooniliste haiguste ja endokriinsete haigustega patsientidel.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Emaka veritsuse diferentsiaaldiagnostika peamine eesmärk puberteedieas on selgitada peamised etioloogilised tegurid, mis provotseerivad manuaalse ülekande arengut.

Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia mitmesuguste seisundite ja haiguste korral.

• Raseduse tüsistused seksuaalselt aktiivsetel noorukitel. Kaebused ja anamneesiandmed, mis võimaldavad välistada katkenud raseduse või verejooksu pärast aborti, sealhulgas tüdrukutel, kes eitavad seksuaalset kontakti. Verejooks tekib sagedamini pärast lühikest üle 35-päevast hilinemist, harvemini, kui menstruaaltsükkel on lühenenud vähem kui 21 päeva või oodataval menstruatsioonile lähedasel ajal. Ajaloos on reeglina märke seksuaalvahekorrast eelmises menstruaaltsüklis. Patsiendid märgivad piimanäärmete turset, iiveldust. Verevool on reeglina rikkalikult hüübiv, koetükkidega, sageli valulik. Rasedustestide tulemused on positiivsed (β-hCG määramine patsiendi vereseerumis).
• Vere hüübimissüsteemi defektid (von Willebrandi tõbi ja muude hemostaasi plasmafaktorite puudulikkus, Werlhofi tõbi, Glanzmanni tromboos, Bernard-Soulier, Gaucher). Vere hüübimissüsteemi defektide välistamiseks selgitatakse välja perekonna ajalugu (kalduvus veritsusele vanematel) ja elulugu (ninaverejooks, veritsusaja pikenemine kirurgiliste protseduuride ajal, petehhiate ja hematoomide sage ja ebamõistlik esinemine). Emaka veritsus, mis tekkis hemostaatilise süsteemi haiguste taustal, on reeglina menorraagia ja menarhea iseloom. Uurimisandmed (naha kahvatus, verevalumid, petehhiad, peopesade ja ülasuulae kollasus, hirsutism, striae, akne, vitiliigo, mitmed sünnimärgid jne) ja laboratoorsed uuringumeetodid (hemostasiogramm, täisvereanalüüs, tromboelastogramm, vereanalüüsi määramine). peamised hüübimisfaktorid ) võimaldavad kinnitada hemostaasisüsteemi patoloogia olemasolu.
• Muud verehaigused: leukeemia, aplastiline aneemia, rauavaegusaneemia.
• Emakakaela ja emaka keha polüübid. Emakaverejooks on reeglina atsükliline, lühikeste valgusintervallidega, eritis on mõõdukas, sageli koos lima nööridega. Ehograafilise uuringu käigus diagnoositakse sageli HPE (endomeetriumi paksus verejooksu taustal on 10-15 mm), erineva suurusega hüperechoic moodustised. Diagnoos kinnitatakse hüsteroskoopia andmete ja sellele järgneva endomeetriumi kaugema moodustumise histoloogilise uurimise abil.
• Adenomüoos. Manuaalsel edastamisel adenomüoosi taustal on iseloomulik raske düsmenorröa, pikaajaline pruunika varjundiga määriv veritsus enne ja pärast menstruatsiooni. Diagnoos kinnitatakse ehhograafia andmete abil menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis ning hüsteroskoopia (tugeva valu sündroomiga patsientidel ja ravimteraapia mõju puudumisel).
• PID. Emakaverejooks on reeglina atsükliline, tekib pärast hüpotermiat, kaitsmata seksuaalvahekorda seksuaalselt aktiivsetel noorukitel, kroonilise vaagnavalu ägenemise taustal, eritis. Patsiendid kaebavad valu alakõhus, düsuuria, hüpertermia, rikkaliku patoloogilise leukorröa pärast väljaspool menstruatsiooni, verejooksu taustal terava ebameeldiva lõhna omandamist. Rekto-abdominaalse uuringuga palpeeritakse suurenenud pehmenenud emakas, määratakse emaka lisandite piirkonna kudede kleepsus, uuring on tavaliselt valulik. Diagnoosi aitavad täpsustada bakterioloogilise uuringu andmed (määrimiste mikroskoopia Grami järgi, tupevooluse PCR-diagnostika STI-de esinemise tuvastamiseks, bakterioloogiline külv tupe tagumisest forniksist).
• Vulva või tupes oleva võõrkeha vigastus. Diagnoosimiseks on vaja selgitada anamneesiandmeid ja läbi viia vulvovaginoskoopia.
• PCOS. PCOS -iga tüdrukute käsikäigukastiga koos kaebustega menstruatsiooni hilinemise, liigse juuste kasvu, lihtsa akne kohta näol, rinnal, õlgadel, seljal, tuharatel ja puusadel on märke hilisest menarhist koos progresseeruvate oligomenorröa tüüpi menstruaaltsükli häiretega.
• Hormoone tootvad moodustised. MKPP võib olla östrogeeni tootvate kasvajate või munasarjakasvajate esimene sümptom. Diagnoosi kinnitamine on võimalik pärast östrogeeni taseme määramist venoosses veres ja suguelundite ultraheliuuringut koos munasarjade mahu ja struktuuri täpsustamisega.
• Kilpnäärme talitlushäired. MKPP esineb reeglina subkliinilise või kliinilise hüpotüreoidismiga patsientidel. Hüpotüreoidismi taustal manuaalkäigukastiga patsiendid kurdavad külmavärinat, turset, kehakaalu tõusu, mälukaotust, unisust, depressiooni. Kilpnäärme alatalitluse korral avastavad palpatsioon ja ultraheli koos kilpnäärme mahu ja struktuuriliste iseärasuste määramisega selle suurenemine ning patsientide uurimisel kuiv subekteeriline nahk, näo turse, glossomegaalia, bradükardia ja lõõgastumise suurenemine. kõõluste sügavate reflekside aeg. Kilpnäärme funktsionaalse seisundi selgitamiseks on võimalik määrata TSH, vaba T4 sisaldust veeniveres.
• Hüperprolaktineemia. Hüperprolaktineemia kui manuaalse ülekande põhjuse välistamiseks on vaja uurida ja palpeerida piimanäärmeid, et selgitada nibudest eritumise olemust, määrata prolaktiini sisaldus venoosses veres, teha kolju röntgenuuring. luud koos sihipärase uuringuga Türgi sadula suuruse ja konfiguratsiooni või aju MRI kohta.
• Muud endokriinsed haigused (Addisoni tõbi, Cushingi tõbi, VHKN-i puberteedijärgne vorm, neerupealiste kasvajad, tühja türgi sadula sündroom, Turneri sündroomi mosaiikversioon).
• Süsteemsed haigused (maksahaigus, krooniline neerupuudulikkus, hüpersplenism).
• Iatrogeensed põhjused (naissuguhormoone ja glükokortikoide sisaldavate ravimite võtmise vead, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide, psühhotroopsete ravimite, krambivastaste ainete ja varfariini pikaajaline kasutamine suurtes annustes, psühhotroopsed ravimid, krambivastased ained ja varfariin, keemiaravi).

Noorukitel on vaja eristada manuaalkäigukasti ja emakaverejooksu sündroomi. Emakaverejooksu sündroomiga võivad kaasneda peaaegu samad kliinilised ja parameetrilised tunnused, mis manuaalkäigukastiga. Emakaverejooksu sündroomi iseloomustavad aga patofüsioloogilised ja kliinilised spetsiifilised tunnused, mida tuleb ennetusmeetmete määramisel arvestada.

NÄIDUSTUSED TEISTE SPETSIALISTIDE KONSULTEERIMISEKS

Konsulteerimine endokrinoloogiga on vajalik, kui kahtlustatakse kilpnäärme patoloogiat (hüpo- või hüpertüreoidismi kliinilised sümptomid, hajus laienemine või palpatsioonil kilpnäärme sõlmelised moodustised).

Konsultatsioon hematoloogiga - menarhega manuaalkäigukasti debüüdi, sagedase ninaverejooksu, petehhiate ja hematoomide esinemise, suurenenud verejooksu sisselõigete, haavade ja kirurgiliste manipulatsioonidega, veritsusaja pikenemise tuvastamine.

Konsultatsioon ftisiaatriga - manuaalkäigukastiga pikaajalise püsiva subfebriili seisundi taustal, atsükliline verejooks, millega sageli kaasneb valu, patogeense nakkustekitaja puudumine urogenitaaltrakti väljutamisel, suhteline või absoluutne lümfotsütoos üldises vereanalüüsis, tuberkuliinitesti positiivsed tulemused.

Terapeudi konsultatsioon - manuaalkäigukastiga krooniliste süsteemsete haiguste taustal, sh neeru-, maksa-, kopsu-, kardiovaskulaarsüsteemi jm haigused.

Psühhoterapeudi või psühhiaatri konsultatsioon on näidustatud kõikidele manuaalkäigukastiga patsientidele seisundi korrigeerimiseks, võttes arvesse traumaatilise olukorra iseärasusi, kliinilist tüpoloogiat ja isiksuse reaktsiooni haigusele.

DIAGNOOSI VALMISTAMISE NÄIDE

N92.2 Rasked menstruatsioonid puberteedieas (tugev verejooks koos menarhe või puberteedi menorraagiaga
või puberteedi metrorraagiad).

RAVI EESMÄRGID

Emakaverejooksu ravi üldised eesmärgid puberteedieas on:

• verejooksu peatamine ägeda hemorraagilise sündroomi vältimiseks;
• menstruaaltsükli ja endomeetriumi seisundi stabiliseerimine ja korrigeerimine;
• aneemiavastane ravi;
• patsientide vaimse seisundi ja kaasuvate haiguste korrigeerimine.

HOSPITALISEERIMISE NÄIDUSTUSED

Patsiendid hospitaliseeritakse järgmistel tingimustel:

• rikkalik (rohke) emakaverejooks, mida ravimteraapia ei peata;
• eluohtlik hemoglobiini (alla 70–80 g / l) ja hematokriti (alla 20%) langus;
• kirurgilise ravi ja vereülekande vajadus.

RAVI

Emakaverejooksuga patsientidel on ravi esimesel etapil soovitatav kasutada plasminogeeni plasmiiniks ülemineku inhibiitoreid (traneksaamhape või aminokaproonhape). Ravimid vähendavad verejooksu intensiivsust, vähendades vereplasma fibrinolüütilist aktiivsust. Traneksaamhapet määratakse suu kaudu annuses 4–5 g esimese ravitunni jooksul, seejärel 1 g iga tund, kuni verejooks täielikult peatub. Võib-olla manustatakse intravenoosselt 4-5 g ravimit 1 tund, seejärel tilgutatakse 1 g tunnis 8 tundi. Päevane koguannus ei tohi ületada 30 g. Suurte annuste kasutamisel suureneb intravaskulaarse hüübimissündroomi tekkimise oht , östrogeen on suur trombembooliliste tüsistuste tõenäosus. Ravimit on võimalik kasutada annuses 1 g 4 korda päevas menstruatsiooni 1. kuni 4. päevani, mis vähendab verekaotust 50%.

On usaldusväärselt tõestatud, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, monofaasiliste COC-de ja danasooli kasutamisel väheneb menorraagiaga patsientide verekaotus märkimisväärselt. Manuaalkäigukastiga tüdrukutel kasutatakse Danasooli väga harva väljendunud kõrvalreaktsioonide tõttu (iiveldus, hääle karedus, juuste väljalangemine ja suurenenud rasvumine, akne ja hirsutism). MSPVA-d (ibuprofeen, nimesuliid), pärssides COX1 ja COX2 aktiivsust, reguleerivad arahhidoonhappe metabolismi, vähendavad PG ja tromboksaanide tootmist endomeetriumis, vähendades menstruatsiooniaegse verekaotuse mahtu 30–38%.

Menorraagia päevadel määratakse ibuprofeen 400 mg iga 4–6 tunni järel (päevane annus 1200–3200 mg). Nimesuliid on ette nähtud 50 mg 3 korda päevas. Päevase annuse suurendamine võib põhjustada protrombiini aja soovimatut pikenemist ja seerumi liitiumisisalduse suurenemist.

MSPVA-de efektiivsus on võrreldav aminokaproehappe ja KSK-de omaga.

Hemostaatilise ravi efektiivsuse tõstmiseks on MSPVA-de ja hormoonravi samaaegne manustamine põhjendatud ja soovitav. Erandiks on hüperprolaktineemiaga patsiendid, suguelundite struktuursed kõrvalekalded ja kilpnäärme patoloogia.

Metüülergometriini võib välja kirjutada kombinatsioonis etamülaadiga, kuid endomeetriumi polüüpi või MM -i kahtluse korral või kui seda kahtlustatakse, on parem hoiduda metüülergometriini määramisest, kuna on suurenenud verejooks ja valu alakõhus.

Alternatiivsete meetoditena saab kasutada füsioteraapiat: autoimetaja, silmaümbruse tsooni vibromassaaž, elektroforees kaltsiumkloriidiga, ülemise emakakaela sümpaatiliste ganglionide piirkonna galvaniseerimine, emakakaela elektriline stimulatsioon madala sagedusega impulssvooludega, lokaalne või laserravi. , nõelravi.

Mõnel juhul kasutatakse hormoonravi. Hormonaalse hemostaasi näidustused:

• sümptomaatilise ravi mõju puudumine;
• mõõdukas või raske aneemia koos pikaajalise verejooksuga;
• korduv verejooks emaka orgaaniliste haiguste puudumisel.

Kolmanda põlvkonna progestogeene (desogestreel või gestodeen) sisaldavad väikeses annuses KSK-d on kõige sagedamini kasutatavad ravimid tugeva ja atsüklilise emakaverejooksuga patsientidel. KSK-de koostises olev etünüülöstradiool tagab hemostaatilise toime ning progestageenid stabiliseerivad stroomat ja endomeetriumi basaalkihti. Verejooksu peatamiseks kasutatakse ainult ühefaasilisi KSK-sid.

KSK-de kasutamiseks hemostaatilisel eesmärgil emakaverejooksuga patsientidel on palju skeeme. Kõige populaarsem on järgmine: 1 tablett 4 korda päevas 4 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 3 korda päevas 3 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 2 korda päevas, seejärel 1 tablett päevas kuni ravimi teise pakendi lõpuni. narkootikum. Menstruaaltsükli reguleerimise eesmärgil verejooksust väljas tsükli KSKd on ette nähtud 3 tsükliks 1 tablett päevas (21 päeva võtmist, 7 päeva pausi). Kestus hormoonravi sõltub esmase rauavaegusaneemia tõsidusest ja taseme taastumise kiirusest hemoglobiini. KSK-de kasutamine selles režiimis on seotud mitmete tõsiste kõrvaltoimetega: vererõhu tõus, tromboflebiit, iiveldus, oksendamine, allergiad.

Väikeste annuste monofaasiliste COC-de (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletti iga 4 tunni järel kuni täieliku hemostaasi tekkimiseni. Selle skeemi alusel ametisse nimetamine põhineb tõendeid selle kohta, et KSK-de maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 3-4 tundi pärast suukaudset manustamist ravimit ja väheneb oluliselt järgmise 2-3 tunni jooksul Etünüülöstradiooli hemostaatiline summaarne annus kl. see on vahemikus 60 kuni 90 mikrogrammi, mis on väiksem kui traditsiooniliselt kasutatav annus. Järgmistel päevadel viiakse läbi langus ravimi päevane annus on 1/2 tabletti päevas. Reeglina ei tohiks KSK -de võtmise esimese tsükli kestus olla olema vähem kui 21 päeva alates esimesest päevast alates hormonaalse hemostaasi algusest. KSK-de võtmise esimesed 5-7 päeva on võimalikud endomeetriumi paksuse ajutine suurenemine, mis taandub ravi jätkamisel ilma veritsuseta.

Tulevikus menstruatsiooni rütmi reguleerimiseks ja emakaverejooksu kordumise vältimiseks tuleb ravimit on ette nähtud KSK-de võtmise standardskeemi järgi (21-päevased kursused 7-päevaste intervallidega). Kõigile haigetele kes võtsid ravimit vastavalt kirjeldatud skeemile, täheldati kõrvaltoimete puudumisel head taluvust. Vajadusel eluohtliku patsiendi verejooksu kiirendatud peatamine esmavaliku ravimitega konjugeeritud östrogeene manustatakse intravenoosselt annuses 25 mg iga 4-6 tunni järel kuni täieliku peatumiseni verejooks, kui see esineb esimesel päeval. Võimalik on kasutada tableti vormi konjugeeritud östrogeenid 0,625-3,75 mcg iga 4-6 tunni järel, kuni verejooks peatub järk-järgult annuse vähendamine järgmise 3 päeva jooksul 1 tabletini (0,675 mg) päevas või preparaatidele, mis sisaldavad looduslikud östrogeenid (östradiool), vastavalt sarnasele skeemile algannusega 4 mg päevas. Pärast verejooksu peatamist progestageenid on ette nähtud.

Väljaspool verejooksu on menstruaaltsükli reguleerimiseks ette nähtud 1 tablett 0,675 mg päevas 21 päeva jooksul koos gestageenide kohustuslik lisamine 12-14 päeva jooksul simuleeritud tsükli teises faasis.

Mõnel juhul, eriti raskete kõrvaltoimete, talumatuse või vastunäidustuste korral östrogeenide kasutamine, võimalik, et progestageenide määramine.

Raske verejooksuga patsientidel progestageenide suured annused (medroksüprogesteroon 5-10 mg, mikroniseeritud progesteroon 100 mg või düdrogesteroon 10 mg) iga 2 tunni järel või 3 korda päevas päevas kuni verejooksu peatamine. Menorraagia korral võib medroksüprogesterooni määrata 5-20 mg päevas teisel faasis (NLF-iga) või 10 mg päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani (ovulatoorsete menorraagiate korral).

Anovulatoorse emakaverejooksuga patsientidele tuleb teises faasis määrata progestageenid. menstruaaltsükkel östrogeenide pideva kasutamise taustal. Võimalik on kasutada mikroniseeritud progesteroon ööpäevases annuses 200 mg 12 päeva kuus pideva östrogeenravi taustal. Järeltegevuse eesmärgil menstruaaltsükli progestageenide reguleerimine (looduslik mikroniseeritud progesteroon 100 mg 3 korda päevas, düdrogesteroon 10 mg 2 korda päevas) määratakse tsükli teises faasis 10 päevaks. Jätkuv verejooks hormonaalse hemostaasi taustal on näidustus hüsteroskoopiaks eesmärgiga endomeetriumi seisundi selgitamine.

Kõigile manuaalkäigukastiga patsientidele näidatakse rauapreparaatide määramist, et vältida ja vältida selle arengut rauavaegusaneemia. Raudsulfaadi ja askorbiinhappe kombinatsioonis kasutamise kõrge efektiivsus on tõestatud. hapet, andes patsiendile 100 mg raudrauda päevas (Sorbifer Durules ©).

Raudsulfaadi päevane annus valitakse, võttes arvesse hemoglobiini taset vereseerumis. Kriteeriumina ferroteraapia õige valik ja piisavus rauapuuduse aneemiate, retikulotsüütilise kriisi esinemise korral, need. 3- või enamakordne retikulotsüütide arvu suurenemine rauda sisaldava ravimi võtmise 7-10. päeval.

Antianeemiline ravi on ette nähtud perioodiks vähemalt 1-3 kuud. Rauasoolade kasutamisel tuleb olla ettevaatlik patsientidel, kellel on kaasuv seedetrakti patoloogia. Lisaks sellele võimalusele võivad olla ka Fenulid©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

KIRURGIA

Tüdrukutel tehakse hüsteroskoopi kontrolli all keha ja emakakaela limaskesta eraldi kraapimine väga harva. Kirurgilise ravi näidustused võivad olla:

• äge rikkalik emakaverejooks, mis ei lõpe ravimteraapiaga;
• endomeetriumi ja / või emakakaela polüüpide kliiniliste ja ultraheli tunnuste olemasolu.

Kui on vaja eemaldada munasarja tsüst (endometrioid, dermoidfollikulaarne või tsüst kollane) keha püsiv kauem kui kolm kuud) või diagnoosi täpsustamine patsientidel, kellel on piirkonnas mahuline moodustis emaka lisandid, on näidustatud diagnostiline laparoskoopia.

Ligikaudne rikkeaeg

Tüsistusteta kulgemise korral ei põhjusta haigus püsivat puuet. Võimalikud puude perioodid 10 kuni 30 päeva võivad olla tingitud kliiniliste ilmingute tõsidusest rauavaegusaneemia pikaajalise või raske verejooksu taustal, samuti haiglaravi vajadus kirurgilise või hormonaalse hemostaasi korral.

LISATUTVUSTUS

Puberteedieas emaka verejooksuga patsiendid vajavad pidevat jälgimist 1 kord kuu aega enne menstruaaltsükli stabiliseerumist, siis on võimalik kontrolluuringu sagedust piirata 1 korrani. 3-6 kuud Vaagnaelundite ehhograafia tuleks läbi viia vähemalt kord 6–12 kuu jooksul.

Elektroentsefalograafia 3-6 kuu pärast. Kõik patsiendid peavad olema koolitatud menstruaalkalendri pidamise reeglitega. ja verejooksu intensiivsuse hindamine, mis võimaldab hinnata ravi efektiivsust. Patsiente tuleb teavitada optimaalse kehakaalu korrigeerimise ja säilitamise otstarbekusest (nagu
puudus ja ülekaalulisus), töö ja puhkuse normaliseerimine.

PATSIENTIDE TEAVE

Emaka veritsuse tekkimise vältimiseks ja edukaks raviks puberteedieas on vaja:

• töö- ja puhkerežiimi normaliseerimine;
• hea toitumine (koos liha, eriti vasikaliha kohustusliku lisamisega dieeti);
• karastamine ja kehaline kasvatus (õuemängud, võimlemine, suusatamine, uisutamine, ujumine, tantsimine, jooga).

PROGNOOS

Enamik tüdrukuid-noorukid reageerivad uimastiravile soodsalt ja esimesel aastal moodustuvad täis ovulatsioonilised menstruaaltsüklid ja normaalne menstruatsioon. Prognoos manuaalkäigukasti jaoks, mis on seotud hemostaasisüsteemi patoloogia või süsteemsete krooniliste haigustega, sõltub olemasolevate häirete kompenseerimise määrast. Tüdrukud, liigse kehakaalu säilitamine ja manuaalkäigukasti ägenemiste korral 15-19-aastased peaksid kuuluma endomeetriumi vähi tekke riskirühma.

BIBLIOGRAPHY
Antropov Yu.F. Psühhosomaatilised häired lastel / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševtšenko - NGMA. - M., 2000 .-- 305 lk.
Barkagan Z.S. Hemostaasi häirete diagnostika ja kontrollitud ravi / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M .: Nyudiamed, 2001. - 286 lk.
Bogdanova E.A. Põletikulised protsessid emaka lisandites: laste ja noorukite günekoloogia juhised / E.A. Bogdanov; toim. IN JA. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005 .-- 336 lk.
Gaivaronskaja E.B. Psühhoteraapia juveniilse emakaverejooksu kompleksravis: töö kokkuvõte konkurss arstiteaduste kandidaadi kraadi saamiseks / E.B. Gaivaronskaja. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Organismi kohanemisreaktsioonid ja resistentsus / L.Kh. Harkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov Doni ääres: Venemaa Riiklik Ülikool, 1990. - 224 lk.
Gurkin Yu.A. Noorukite günekoloogia: juhend arstidele / Yu.A. Gurkin. - SPb., 2000 .-- 573 lk.
Dvoreyky L.I. Rauavaegusaneemia erinevate erialade arstide praktikas / L.I. Dvoreiky // Bülletään praktiline arst. - 2003. - nr 1. - Lk 13-18.
Žukovets I.V. Hemostaasi ja emaka hemodünaamika vaskulaarse trombotsüütide seose roll ravimeetodi valikul ja juveniilse verejooksu kordumise ennetamine: töö kokkuvõte arstikandidaadi kraadi saamiseks teadused / I.V. Žukovets. - M., 2004.
Zakharova L.V. Endomeetriumi kliinilised ehhograafilised tunnused reproduktiivsüsteemi moodustumise ajal / L.V. Zakharova // Ettevõtte MEDISON kliiniline ajakiri ultraheliuuringute kohta. - 1998. - nr 3. - S. 44–47.
Ian S.S. Reproduktiiv-endokrinoloogia / S.S. Ian, R.V. Jaffe. - M .: Meditsiin, 1998 .-- 704 lk.
I. S. Dolženko Tüdrukute reproduktiivtervise hindamise tunnused / I.S. Dolzhenko // Günekoloogia, ajakiri praktilised arstid. - 2000. - T # 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Funktsionaalsete ja orgaaniliste reproduktiivhäirete varajane diagnoosimine ja prognoosimine tüdrukute süsteem: doktoritöö arstiteaduste kandidaadi kraadi saamiseks / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Günekoloogiline endokrinoloogia / V.F. Kokolin. - M.: Medpraktika, 2005.- 340 lk.
Krotin P.N. Tüdrukute menstruaaltsükli korrigeerimine mittehormonaalsete meetoditega / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Endokrinoloogia probleemid. - 1992. - nr 4. - S. 56-59.
I. V. Kuznetsova Naiste endokriinsete günekoloogiliste haiguste patogenees, diagnoos ja ravi põhimõtted menstruaaltsükli patoloogiline moodustumine: doktoritöö meditsiiniteaduste doktori kraadi saamiseks / I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Juveniilne emakaverejooks / M.N. Kuznetsova; toim. SÖÖMA. Vikhljaeva // Juhend endokriinne günekoloogia. - M .: MIA. - 2002. - lk 274–292.
Kuznetsova M.N. Keskkonna- ja geneetiliste tegurite roll reproduktiivfunktsiooni kujunemise patoloogia kujunemisel tüdrukud / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. ja günekool. - 1989. - nr 2. - Lk 34–38.
V. I. Kulakov Günekoloogiliste haigustega laste ja noorukite uurimise ja ravi standardpõhimõtted ja seksuaalarengu häired / V.I. Kulakov, E.V. Uvarova. - M .: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Menstruaaltsükli häiretega noorukite ravi diferentseeritud lähenemisviisi viisid. Taasesitamise olek. naiste funktsioonid erinevatel vanuseperioodidel / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Neuropsühhiaatrilised häired menstruaaltsükli funktsionaalsete häirete korral puberteet: doktoritöö kokkuvõte meditsiiniteaduste doktori kraadi saamiseks / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Viljakas eas naiste reproduktiivsüsteemi tunnused alaealise emakaga verejooksu ajalugu: doktoritöö kokkuvõte meditsiiniteaduste kandidaadi kraadi kohta / V.A. Mironov. - M., 1996.
Endokriinse günekoloogia juhend / toim. SÖÖMA. Vihljajeva. - 3. väljaanne, kustutatud. - M .: MIA, 2002. - S. 251–274.

Emaka veritsus puberteedieas (emaka veritsus) - patoloogiline verejooks, mis on põhjustatud endomeetriumi äratõukereaktsiooni kõrvalekalletest noorukitel tüdrukutel, kellel on steroidhormoonide tsükliline tootmine häiritud esimese menstruatsiooni hetkest kuni 18-aastaseks saamiseni. Need moodustavad 20-30% kõigist lapsepõlve günekoloogilistest haigustest.

Etioloogia ja patogenees

Manuaalkäigukasti keskmes on hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi tsüklilise toimimise rikkumine. Selle tulemusena muutub vabastavate hormoonide sekretsiooni rütm, FSH ja LH, follikulogenees munasarjades on häiritud ja selle tagajärjel tekib emakaverejooks.

Düshormonaalsete muutuste taustal munasarjas algab mitme folliikulite kasv ja küpsemine, mis läbivad atresia. Nende kasvuprotsessis täheldatakse organismis suhtelist hüperöstrogeensust, s.o. östrogeeni tase ei ületa normaalväärtusi, kuid kollaskeha puudub, seetõttu on emakas ainult östrogeenide mõju all. Hormonaalsed häired võivad põhjustada ka ühe folliikuli püsimist ja seetõttu ei moodustu kollakeha. Samal ajal on endomeetriumile mõju avaldavate östrogeenide tase normaalsest oluliselt kõrgem - absoluutne hüperöstrogeensus.

Munasarjades moodustuvad sageli follikulaarsed tsüstid, harvemini - kollaskeha tsüstid. Sõltumata suhtelisest või absoluutsest hüperöstrogeensusest ei lükata emaka limaskest õigeaegselt (menstruatsiooni päevadel) tagasi ja see läbib hüperplastilise transformatsiooni - areneb näärme-tsüstiline hüperplaasia. Limaskestal ei ole sekretsiooni faasi, selle liigne kasv põhjustab alatoitumist ja tagasilükkamist. Tagasilükkamisega võib kaasneda tugev verejooks või venitus aja jooksul.

Puberteedieas korduva emakaverejooksu korral on võimalik ebatüüpiline hüperplaasia.

Manuaalse ülekandega tüdrukute hormonaalse regulatsiooni halvenemist soodustavad vaimne ja füüsiline stress, ületöötamine, ebasoodsad elutingimused, hüpovitaminoos, kilpnäärme ja (või) neerupealiste koore talitlushäired. Nii ägedatel kui ka kroonilistel nakkushaigustel (leetrid, läkaköha, mumps, punetised, ägedad hingamisteede viirusnakkused ja eriti sagedane krooniline tonsilliit) on suur tähtsus emakaverejooksu tekkimisel puberteedieas. Lisaks võivad olulised olla tüsistused emal raseduse ajal, sünnitus, vanemate nakkushaigused, kunstlik toitmine.

Sümptomid

Kliiniline pilt seisneb verejooksu ilmnemises suguelunditest pärast menstruatsiooni hilinemist 14-16 päeva kuni 1,5-6 kuud. Sellised menstruaaltsükli häired ilmnevad mõnikord kohe pärast menarhet, mõnikord esimese 2 aasta jooksul. 1/3 tüdrukutest võivad need korduda. Verejooks võib olla tugev ja põhjustada nõrkust, pearinglust. Kui selline verejooks kestab mitu päeva, võib teist korda tekkida dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni tüüpi verehüübimishäire, misjärel verejooks suureneb veelgi. Mõnel patsiendil võib verejooks olla mõõdukas, ilma aneemiata, kuid see kestab 10-15 päeva või kauem.

Emaka veritsus puberteedieas ei sõltu kalendri ja luu vanuse vastavusest, samuti sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemisest.

Emaka veritsuse diagnoosimine puberteedieas

See viiakse läbi pärast hemostaasi, määrates kindlaks reproduktiivsüsteemi muutuste taseme ja olemuse.

Diagnoos põhineb ajaloo andmetel (menstruatsiooni hilinemine) ja suguelundite verejooksu ilmnemisel. Aneemia esinemine ja vere hüübimissüsteemi seisund määratakse laboriuuringutega (kliiniline vereanalüüs, koagulogramm, sh trombotsüütide arv, aktiveeritud osaline tromboplastiline aeg, veritsusaeg ja hüübimisaeg; biokeemiline vereanalüüs). Vereseerumis määratakse hormoonide (FSH, LH, prolaktiin, östrogeenid, progesteroon, kortisool, testosteroon, TSH, T3, T4) tase, tehakse funktsionaaldiagnostilised testid. Soovitav on konsulteerida spetsialistidega -, (silmapõhja seisund, värvide vaateväljade määramine). Menstruatsiooniperioodide vahel on soovitatav mõõta basaaltemperatuuri. Ühefaasilise menstruaaltsükli korral on basaaltemperatuur monotoonne.

Munasarjade ja endomeetriumi seisundi hindamiseks viiakse see läbi terve neitsinahk, kasutades rektaalset andurit.

Nende jaoks, kes on seksuaalselt aktiivsed, on valikmeetodiks vaginaalse sondi kasutamine. Puberteedieas emakaverejooksuga patsientide ehhogrammil ilmneb kerge kalduvus munasarjade mahu suurenemisele verejooksu vahelisel perioodil. Püsiva folliikuli kliinilised ja ehograafilised tunnused: ümara kujuga kaja-negatiivne moodustumine läbimõõduga 2–5 cm, selgete kontuuridega ühes või mõlemas munasarjas.

Pärast verejooksu peatamist on vaja võimalikult täpselt välja selgitada reproduktiivsüsteemi reguleeriva süsteemi domineeriv kahjustus. Selleks hinnatakse sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemist ja luu vanust, füüsilist arengut, kasutatakse kolju röntgenipilti koos Türgi sadula projektsiooniga; EchoEG, EEG; vastavalt näidustustele - CT või MRI (hüpofüüsi kasvaja välistamiseks); neerupealiste ja kilpnäärme ehhograafia.

Ultraheli, eriti Doppleri abil, on soovitatav läbi viia dünaamiliselt, kuna on võimalik visualiseerida atreetilisi ja püsivaid folliikuleid, küpset folliikulit, ovulatsiooni ja kollaskeha moodustumist.

Diferentsiaaldiagnostika emakaverejooks puberteedieas toimub peamiselt algusega ja mittetäielikult, mida on ultraheli abil lihtne välistada. Emaka verejooks puberteedieas ei ole mitte ainult funktsionaalne; need võivad olla ka teiste haiguste sümptomid. Ühel esikohal on idiopaatiline autoimmuunne trombotsütopeeniline purpur (Werlhofi tõbi). Organismis moodustuvad trombotsüütide vastased autoantikehad hävitavad kõige olulisemad vere hüübimisfaktorid ja põhjustavad verejooksu. See kaasasündinud patoloogia esineb remissiooni ja seisundi halvenemise perioodidega. Werlhofi tõbe põdevad tüdrukud kannatavad varasest lapsepõlvest peale pärast hamba väljatõmbamist ninaverejooksu, lõikehaavade ja verevalumite tõttu. Werlhofi tõvega patsientide esimene menstruatsioon muutub verejooksuks, mis toimib diferentsiaaldiagnostilise märgina. Patsientide nahal on reeglina nähtavad mitmed verevalumid, petehhiad. Patsientide ajalugu ja välimus aitavad kindlaks teha Werlhofi tõve diagnoosi. Diagnoos selgub vereanalüüside põhjal: trombotsüütide arvu vähenemine<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Emaka veritsus puberteedieas võib olla sisemiste suguelundite põletikuliste muutuste tagajärg, sealhulgas endomeetriumi tuberkuloossed kahjustused, emakakaela ja emaka keha vähk (harv).

Ravi

Emakaverejooksu ravi viiakse läbi kahes etapis. Esimesel etapil viiakse läbi hemostaas, teises - ravi, mille eesmärk on vältida korduvat verejooksu ja reguleerida menstruaaltsüklit.

Hemostaasi meetodi valimisel on vaja arvestada patsiendi üldist seisundit ja verekaotuse suurust. Patsiente, kellel on kerge aneemia (Hb tase> 100 g / l, hematokrit> 30%) ja endomeetriumi hüperplaasia puudumine vastavalt ultraheli andmetele, ravitakse sümptomaatilise hemostaatilise raviga. Määrake emaka aktiivsust vähendavad ained: oksütotsiin, hemostaatilised ravimid (etamzilaat, traneksaamhape, Ascorutin). Hea hemostaatilise efekti annab selle ravi kombineerimine füsioteraapiaga - emakakaela sümpaatiliste sõlmede piirkonda rakendatakse sinusoidseid moduleeritud voolusid (2 protseduuri päevas 3-5 päeva jooksul), samuti nõelravi või elektropunktuuriga.

Kui sümptomaatiline hemostaatiline ravi on ebaefektiivne, viiakse hormonaalne hemostaas läbi monofaasiliste kombineeritud östrogeeni-progestatsiooni ravimitega (rigevidon, marvelon, regulon jne), millele on ette nähtud 1 tablett tunnis (mitte rohkem kui 5 tabletti). Verejooks peatub reeglina 1 päeva jooksul. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult 1 tabletini päevas. Ravikuuri jätkatakse 10 päeva (lühikuur) või 21 päeva. Menstruatsioon pärast östrogeeni-progestogeenide tarbimise lõpetamist on mõõdukas ja lõpeb 5-6 päeva jooksul.

Pikaajalise ja rikkaliku verejooksu korral, kui esinevad aneemia ja hüpovoleemia sümptomid, nõrkus, pearinglus, Hb tasemega<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Samaaegselt konservatiivse või kirurgilise raviga on vaja läbi viia täieõiguslik aneemiavastane ravi: rauapreparaadid (maltofer, fenulid sees, venofer intravenoosselt); tsüanokobalamiin (vitamiin B12) koos foolhappega; püridoksiin (vitamiin B6) suu kaudu, askorbiinhape (C-vitamiin), rutosiid (rutiin). Viimase abinõuna (Hb tase<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Verejooksu kordumise vältimiseks pärast täielikku hemostaasi sümptomaatilise ja hemostaatilise ravi taustal on soovitatav läbi viia tsükliline vitamiinravi: 3 kuu jooksul tsükli 5. kuni 15. päevani määratakse foolhape - 1 tablett. 3 korda päevas, glutamiinhape - 1 tablett 3 korda päevas, püridoksiin - 5% lahus, 1 ml intramuskulaarselt, E-vitamiin - 300 mg ülepäeviti ja tsükli 16. kuni 25. päev - askorbiinhape - 0,05 g 2-3 korda päevas, tiamiin (vitamiin B1) - 5% lahus, 1 ml intramuskulaarselt. Menstruaaltsükli funktsiooni reguleerimiseks kasutatakse ka liitiumi, püridoksiini, prokaiini endonasaalset elektroforeesi, elektroforeesi. Verejooksu ennetamine pärast hormonaalset hemostaasi seisneb monofaasiliste kombineeritud östrogeeni-progestatsiooni ravimite (novinet, mersilon, logest, jess) võtmises - iga 1 tablett alates menstruaaltsükli 1. päevast (21 päeva jooksul) või progestageenide - düdrogesteroon (dyufaston) ) 10-20 mg päevas 16. kuni 25. päevani 2-3 kuud, millele järgneb tsükliline vitamiinravi. Patsientidel, kellel on endomeetriumi hüperplastilised protsessid pärast kuretaaži, samuti pärast hormonaalset hemostaasi, tuleb vältida retsidiivide tekkimist. Selleks on ette nähtud östrogeeni-progestageeni ravimid või puhtad progestageenid (olenevalt muutustest munasarjas - atresia või folliikulite püsivus). Suur tähtsus on üldise tervise parandamise, kõvenemise, hea toitumise ja nakkuskollete puhastamise meetmetel.

Õige ja õigeaegne ravi ning emakaverejooksu kordumise vältimine puberteedieas aitab kaasa reproduktiivsüsteemi kõigi osade tsüklilisele toimimisele.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg