15122 0

Kliinilises praktikas määratakse järgmised muutused südame helides:

põhitoonide (I ja II) helitugevuse muutmine;
põhitoonide patoloogiline lõhenemine (bifurkatsioon);
lisatoonide ilmumine: patoloogilised III ja IV toonid, mitraalklapi avanemise toon, täiendav süstoolne toon (klõps), perikardi toon ja teised.

Kõige sagedamini on põhiliste südamehelide tugevuse nõrgenemise ja võimendamise põhjused toodud tabelis. 1.

Tabel 1.

. I südame tooni lõhenemine. 1. südameheli lõhenemise peamiseks põhjuseks on mitraal- ja trikuspidaalklappide asünkroonne sulgumine ja võnkumised. Määrake patoloogiline ja füsioloogiline lõhenemine.

Füsioloogiline lõhenemine. Tervel inimesel võivad asünkroonselt sulguda ka mitraal- ja trikuspidaalklapid, millega kaasneb I tooni füsioloogiline lõhenemine.
Patoloogiline lõhenemine. Selline olukord võib tekkida näiteks parempoolse kimbu haru blokaadi blokeerimisega, mis viib RV kokkutõmbumise tavapärasest hilisema alguseni ja vastavalt ka trikuspidaalklapi hilisemale sulgumisele.

Füsioloogiline lõhenemine erineb patoloogilisest olulise ebaühtluse poolest: sügaval hingeldamisel, kui verevool paremasse südamesse on suurenenud, sulgub trikuspidaalklapp veidi hiljem, mille tulemusena muutub I tooni lõhenemine selgelt nähtavaks; väljahingamisel see väheneb või isegi kaob täielikult. I tooni patoloogiline lõhenemine on pikem (üle 0,06 s) ja reeglina on seda kuulda sisse- ja väljahingamisel.

II tooni hargnemine ja lõhenemine , on reeglina seotud kõhunäärme vere väljutamise kestuse pikenemisega ja/või LV vere väljutusaja lühenemisega, mis viib vastavalt kopsukomponendi ja/või hilisema esinemiseni. II tooni aordikomponendi varasem ilmumine. Määrake II tooni patoloogiline ja füsioloogiline bifurkatsioon ja lõhenemine.

II tooni füsioloogiline lõhenemine ja hargnemine. Tervetel noortel võib tekkida II tooni ebastabiilne füsioloogiline lõhenemine. See ilmneb inspiratsiooni alguses, kui verevool paremasse südamesse ja kopsuveresoonte täituvus suureneb, millega kaasneb vere kõhunäärmest väljutamise kestuse kerge pikenemine ja hilisem ilmumine. II tooni kopsukomponendist. LV täitumine sissehingamise ajal väheneb, kuna osa verest jääb kopsuvereringe veresoontesse. See toob kaasa II tooni aordikomponendi veidi varasema ilmumise.
II tooni patoloogiline lõhenemine ja hargnemine... Enamikul juhtudel on see tingitud kõhunäärmest vere väljutamise kestuse pikenemisest koos selle väljendunud hüpertroofia ja kontraktiilsuse vähenemisega. II tooni patoloogiline lõhenemine ja lõhenemine, erinevalt füsioloogilisest lõhenemisest, on konstantne ja püsib sisse- ja väljahingamisel.

Patoloogiline III südame heli tekib vatsakeste kiire täitumise faasi lõpus 0,16-0,20 s pärast II tooni. Selle põhjuseks on peamiselt vatsakeste mahu ülekoormus ja/või südamelihase jäikuse suurenemine. Kõige sagedamini esineb see süstoolse südamepuudulikkuse korral. Patoloogilise tooni III ilmnemine tahhükardia taustal põhjustab protodiastoolse galopi rütmi moodustumist, mida võib kuulda näiteks kongestiivse südamepuudulikkuse, ägeda müokardiinfarkti, müokardiidi ja muude tõsiste südamelihase haigustega patsientidel. . Nendel juhtudel on selle auskultatoorse nähtuse prognostiline väärtus, mis viitab vatsakese müokardi kontraktiilsuse ja selle diastoolse lõõgastuse järsule langusele, äärmiselt kõrge ("südame appihüüd").

Muudel juhtudel võib patoloogilise III tooni ilmnemine viidata ainult ventrikulaarse müokardi suurenenud jäikusele (näiteks patsientidel, kellel on raske hüpertroofia või sklerootilised muutused südamelihases).

Patoloogiline IV südame heli esineb kodade süstoli ajal ja auskultatoorne sarnaneb I tooni väljendunud bifurkatsiooniga. Nendel juhtudel määratakse ka kolmeliikmeline pulss (presüstoolne galopi rütm). Selle ilmumine täiskasvanul näitab reeglina lõppdiastoolse rõhu märkimisväärset tõusu südame vatsakestes, mis määratakse sageli patsientidel, kellel on raske müokardi hüpertroofia ja vatsakeste diastoolse täitumise häire, näiteks diastoolses. CHF vorm. 1. astme AV-blokaadi tekkimine aitab reeglina kaasa patoloogilise IV tooni paremale tuvastamisele.

Süstoolne galopp - kolmeliikmeline rütm, mis tekib siis, kui vatsakeste süstoli perioodil (I ja II tooni vahel) tekib täiendav lühike toon ehk süstoolne klõps. Enamikul juhtudel võib täiendav süstoolne klõps olla tingitud ühel kahest põhjusest.

Löödes osa verd üleneva aordi tihendatud seinale kohe LV-st vere väljutamise perioodi alguses, näiteks aordi ateroskleroosi või hüpertensiooniga patsientidel (nendel juhtudel nn. registreeritakse varajane süstoolne klõps, mis auskultatiivselt meenutab I tooni lõhenemist;

Mitraalklapi voldiku prolaps väljutusfaasi keskel või lõpus (mesosüstoolne või hiline süstoolne klõps).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps). ilmneb eranditult vasaku AV-augu stenoosiga mitraalklapi mügarate avanemise ajal.

Tavaliselt avanevad AV-klapi klapid vaikselt. Kui voldikud sulatatakse mitraalstenoosiga patsientidel nende avanemise hetkel, põrkab esialgne vereosa LA-st kõrge rõhu gradiendi mõjul aatriumis ja LV-st suure jõuga kokku sulanud klapi voldikutele, mis viib lühikese klõpsu ilmumine. Parem on kuulata seda südame tipus või rinnakust vasakul IV-V roietevahelises ruumis; see on II toonist eraldatud lühikese intervalliga (vatsakeste isovolumilise lõõgastuse faas).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps) koos plaksutava I tooniga ja kopsuarteril rõhutatud II tooniga moodustavad omamoodi mitraalstenoosi meloodia, mida nimetatakse "vutirütmiks" ja mis meenutab mõnda vutti ("uneaeg"). ).

A.V. Strutõnski
Kaebused, ajalugu, füüsiline läbivaatus

Südamehelid on helilained, mis tekivad siis, kui kõik südameklapid töötavad ja müokardi lihased kokku tõmbuvad. Neid südamehääli kuuleb fonendoskoop ja neid saab kuulda ka siis, kui asetate kõrva rinnale.

Spetsialiseerunud spetsialisti kuulates rakendab arst fonendoskoobi instrumendi pea (membraani) nendesse kohtadesse, kus südamelihas asub rinnakule kõige lähemal.

Südame tsükkel

Iga südameorgani element töötab harmooniliselt ja kindla järjestusega. Ainult selline töö võib tagada normaalse verevoolu vaskulaarsüsteemis.

Südame tsükkel

Sel hetkel, kui süda on diastoolis, on vererõhk südamekambrites madalam kui aordis. Veri voolab esmalt kodadesse ja seejärel vatsakestesse.

Kui diastoli ajal täidetakse vatsake bioloogilise vedelikuga kolmveerandi ulatuses selle mahust, tõmbub aatrium kokku, milles kamber täitub ülejäänud veremahuga.

Seda tegevust meditsiinis nimetatakse kodade süstooliks.

Kui vatsakesed on täis, sulgub ventiil, mis eraldab vatsakesed kodadest.

Bioloogilise vedeliku maht venitab ventrikulaarsete kambrite seinu ja kambri seinad tõmbuvad kiiresti ja järsult kokku - seda tegevust nimetatakse vasaku vatsakese ja parema vatsakese süstooliks.

Kui vere rõhk vatsakestes on kõrgem kui vereringes, avaneb aordiklapp ja veri voolab rõhu all aordi.

Vatsakesed muutuvad tühjaks ja lähevad diastoolse olekusse. Kui kogu veri on aordi sisenenud, sulguvad poolkuu klapid ja veri ei voola tagasi vatsakesse.

Diastool kestab ajaliselt 2 korda kauem kui süstool, seetõttu piisab sellest ajast, et müokard saaks puhata.

Tooni moodustamise põhimõte

Kõik liigutused südamelihase, südameklappide, verevoolu töös aordi süstimisel tekitavad helisid.

Südameorganis eristatakse 4 tooni:

№ 1 - südamelihase kokkutõmbumisest tekkiv heli;
№ 2 - ventiilide heli;
№ 3 - vatsakeste diastooliga (see toon ei pruugi olla, kuid tavaliselt on see lubatud);
№ 4 - kodade kontraktsiooniga süstoli ajal (seda tooni ei pruugi ka kuulda).

Heli tekitav klapp

Toon nr 1 koosneb:

Südamelihaste värinad;
Heli, mis kostub aatriumi ja vatsakese vahelt põrkumas klapiseintest;
Aordi seinte värisemine hetkel, mil verevool sinna siseneb.

Standardindikaatori järgi on see kõigist südameorgani kuuldud toonidest kõige valjem.

Teine ilmneb lühikese aja pärast, pärast seda, kui esimene oli.

Selle põhjuseks on:

Aordiklapi käivitamine;
Kopsuklapi seinte käivitamine.

Toon number 2. See ei ole nii kõlav kui esimene ja seda kuuleb südamepiirkonna vasakpoolses servas teise ribi vahel ning seda on kuulda ka paremalt. Helide paus pärast sekundit on pikem, kuna südame diastoli ajal on löök.

Toon number 3. See toon ei sisaldu südametsükli kohustuslike koputuste arvus. Aga normi järgi on see kolmas toon lubatud või ei pruugi olla.

Kolmas tekib siis, kui diastoli ajal värisevad vasaku vatsakese seinad, täites selle bioloogilise vedelikuga.

Selleks, et seda auskultatsioonil kuulda, peab teil olema palju kuulamiskogemust. Mitte instrumentaalne meetod, seda tooni saab kuulda ainult vaikses ruumis ja ka lastel, sest süda ja rind on lähedal.

Toon number 4. Nii nagu kolmas ei kehti südametsüklis kohustusliku kohta. Kui see toon puudub, ei ole see müokardi patoloogia.

Auskultatsioonil on seda kuulda ainult lastel ja noorema põlvkonna õhukese rinnaga inimestel.

4 tooni põhjuseks on heli, mis tekib aatriumi süstoolses olekus, hetkel, kui vasak ja parem vatsake täituvad bioloogilise vedelikuga.

Südameorgani normaalse töö ajal tekib rütm samade ajavahemike järel. Terve elundi normi korral 60 lööki minutis on esimese ja teise vaheline ajavahemik 0,30 sekundit.

Ajavahemik teisest esimeseni on 0,60 sekundit. Iga toon on selgelt kuuldav, vali ja selge. Esimene kõlab madalalt ja on kauakestev.

Selle esimese tooni algus algab pärast pausi.... Teine kõlab kõrgemalt ja algab pärast lühikest pausi ning on pikkuselt veidi lühem kui esimene.

Kolmanda ja neljanda numbri toonid kõlavad pärast teist oh hetkel, kui südametsükli diastool tekib.

Kuidas südamehääli kuuldakse?

Südamehelide instrumentaalseks kuulamiseks, samuti bronhide, kopsude töö kuulamiseks ning vererõhu mõõtmisel Korotkovi meetodi järgi kasutatakse fonendoskoopi (stetoskoopi).

Fonendoskoop koosneb: oliivipuust, poognast, helijuhtmest ja peast (membraaniga).

Südamehelide kuulamiseks kasutatakse kardioloogilist tüüpi fonendoskoopi - helimembraani suurenenud vastuvõtuga.

Südamehelide kuulamise järjekord auskultatsiooni ajal

Auskultatsioonil kuulatakse südameorgani klappe, nende tööd ja rütmi.

Toonide lokaliseerimine klappide kuulamisel:

Kahekuspidaalklapp südameorgani tipus;
Aordiklapi kuulamine südame lokaliseerimise paremal küljel teise ribi all;
Kopsuarteri klapi töö kuulamine;
Trikuspidaalklapi tonaalsuse äratundmine.

Südameimpulsside ja nende tonaalsuse kuulamine auskultatsiooni ajal toimub teatud järjekorras:

Apikaalse süstoli lokaliseerimine;
Teine roietevaheline ruum rindkere serva paremal küljel;
Teine roietevaheline ruum rindkere vasakul küljel;
Rinnaku põhi (xiphoid protsessi asukoht);
Erb-Botkini lokaliseerimispunkt.

See jada südamehelide serveerimisel on tingitud südameorgani klappide kahjustusest ja võimaldab teil õigesti kuulata iga klapi tonaalsust ja tuvastada müokardi efektiivsust. Sidusus töös peegeldub koheselt toonides ja nende rütmis.

Muutused südame toonides

Südamehelid on helilained, nii et kõik kõrvalekalded või rikkumised räägivad ühe südameorgani struktuuri patoloogiast.

Meditsiinis eristatakse toonide kõlamise standardnäitajatest kõrvalekaldumise põhjuseid:

Füsioloogilised muutused- need on põhjused, mis on seotud selle inimese füsioloogiaga, kelle südant kuulatakse. Rasvunud inimest kuulates ei kostu selgeid helisid. Liigne rasv rinnal häirib head kuulmist;
Koputamise patoloogiline muutus- need on kõrvalekalded südame struktuuride töös või südameorgani osade, samuti sellest väljuvate arterite kahjustus. Valju koputamine tekib seetõttu, et siibri seinad muutuvad tihedamaks, muutuvad vähem elastseks ja suletuna teevad valju heli. Esimesel koputamisel kostab klõps.

Kõlab summutatud toon

Summutavad koputused on helid, mis ei ole selged ega kuuldavad.

Perikardiit haigus

Nõrgad helid võivad olla südameorgani patoloogia tunnuseks:

Müokardi koe difuusne hävitamine - müokardiit;
Müokardiinfarkti atakk;
Kardioskleroosi haigus;
Perikardiit haigus;
Patoloogia kopsudes - emfüseem.

Kui esimene või teine koputus nõrgeneb ja kuuldavus eri suundades auskultatsiooni ajal ei ole sama.

Siis väljendab see järgmist patoloogiat:

Kui südameorgani peal on summutatud heli, näitab see patoloogia arengut - müokardiit, müokardi skleroos, samuti selle osaline hävimine ja klapipuudulikkus;
Tuim heli 2. hüpohondriumi asemel näitab, et aordiklapi tüübi töös on rikkumine või aordi seinte stenoos, mille korral tihendatud seinad ei suuda elastselt venida;

Mõned muutused südamehelide tonaalsuses on spetsiifiliste iseloomulike aktsenditega ja kannavad kindlat nime.

Mitraalklapi stenoosi korral tekib heli - kutsutakse vutirütmi, kus esimene koputus kõlab nagu plaks ja teine kostab kohe.

Pärast teist tekib sellele patoloogiale iseloomuliku täiendava tooni kaja.

Kui müokardi patoloogia on muutunud haiguse kulgemise raskeks astmeks, tekib kolme- või neljalöögiline heli - galopi rütm. Selle patoloogiaga venitab bioloogiline vedelik ventrikulaarsete kambrite seinu, mis põhjustab rütmis täiendavaid helisid.

Galopi rütm

Esimese, teise ja kolmanda kombineeritud kombinatsioon on protodiastoolne rütm;
Esimese, teise ja neljanda tooni samaaegne kombinatsioon on presüstoolne rütm;
Neljakordne rütm on kõigi nelja tooni summa;
Tahhükardia kogurütm on nelja tooni kuuldavus, kuid diastoli hetkel ühinevad kolmas ja 4 üheks heliks.

Võimendatud toonid

Südamehäälte tõusu on kuulda lastel ja kõhnadel inimestel, kuna nende rindkere on kõhn, mis võimaldab fonendoskoobil paremini kuulda, kuna membraan asub südameorgani kõrval.

Mitraalklapi stenoos

Kui täheldatakse patoloogiat, väljendub see toonide heleduses ja helitugevuses ning konkreetses lokaliseerimises:

Valju ja kõlav esmalt südameorgani ülemises osas räägib atrioventrikulaarse vasakpoolse klapi patoloogiast, nimelt klapi seinte ahenemisest. Sellist heli väljendatakse tahhükardia, mitraalklapi skleroosiga, kuna klapiklapid on paksenenud ja kaotanud oma elastsuse;
Teine heli selles kohas tähendab kõrget vererõhu taset, mis peegeldub väikeses vereringis. See patoloogia toob kaasa asjaolu, et kopsuarteri klapiklapid kukuvad kiiresti kokku, kuna need on kaotanud elastsuse;
Valju ja kõlav heli teises hüpohondriumis viitab kõrge aordirõhu patoloogiale, aordi seinte stenoosile, samuti haiguse ateroskleroosi progresseerumisele.

Südame helide arütmia

Toonid, millel puudub rütm (arütmia), näitavad, et südameorgani verd juhtivas süsteemis on selge kõrvalekalle.

Pulseerimine toimub erinevate ajavahemike järel, sest mitte iga südame kokkutõmbumine ei läbi kogu müokardi paksust.

Haigus atrioventrikulaarne blokaad avaldub kodade ja vasaku ja parema vatsakese ebajärjekindlas töös, mis tekitab tooni - kahurirütmi.

See toon tekib kõigi südamekambrite samaaegse süstoliga.

Atrioventrikulaarne blokaad

Puudub hästi koordineeritud rütm ja lõhenenud toonid... See juhtub siis, kui üks toon jagatakse kaheks lühikeseks. See patoloogia on seotud asjaoluga, et südameklappide töö ei ole müokardi endaga lonkav.

Ühe tooni lõhenemine toimub järgmistel põhjustel:

Mitraalklapp ja trikuspidaalklapp ei sulgu samal ajal. See juhtub siis, kui haigus on trikuspidaalklapi trikuspidaalklapi stenoos või mitraalklapi seinte stenoos;
Südamelihase elektriliste impulsside juhtimine vatsakestesse ja kodadesse on häiritud. Ebapiisava juhtivuse korral tekib vatsakeste ja kodade kambrite töös arütmia.

Arütmia ja teise löögi numbri piiritlemine, kui klapid on erinevatel hetkedel kinni löödud, viitavad kõrvalekalletele südames.

Koronaar-veresoonkonna süsteemis:

Kõrge vererõhk väikeses verevooluringis provotseerib hapnikunälga;
Väljendunud arteriaalne hüpertensioon (hüpertensioon);
Vasaku vatsakese seinte hüpertroofia koos mitraalklapi patoloogiaga, samuti selle klapi stenoos. Mitraalklapi mügarikute süstool sulgub hiljem, mis toob kaasa kõrvalekaldeid aordiklapi töös.

Südame isheemiatõve puhul oleneb toonuse muutus haiguse staadiumist ning südamelihase kahjustusest ja klappide seisundist.

Haiguse arengu algfaasis ei ole toonid normist tugevalt kõrvale kaldunud ja isheemia tunnused on halvasti väljendunud.

Stenokardia avaldub rünnakutena. Stenokardiahoo ajal südame isheemiatõve (südame isheemiatõve) korral muutub südame löögisagedus veidi summutuks, toonide rütm kaob ja tekib galopi rütm.

Stenokardia edasise progresseerumisega ei esine südamelihase ja müokardi kambrite vaheliste ventiilide talitlushäireid stenokardia rünnaku ajal, vaid see esineb pidevalt.

Järeldus

Südamerütmi muutus ei ole alati südamehaigus või vereringe veresoonkonna haigused ning ebaregulaarsus võib väljenduda ka türeotoksikoosis, nakkushaigustes - difteerias.

Paljud patoloogiad ja viirushaigused mõjutavad südameimpulsside rütmi, aga ka nende impulsside tonaalsust.

Täiendavad südamehääled avalduvad ka mitte ainult südamehaiguste korral... Seetõttu on õige diagnoosi kindlakstegemiseks vaja läbi viia müokardi, veresoonkonna instrumentaalne uuring ning kuulata ka fonendoskoobi abil kõiki südameorgani toone.

Viimastel aastatel on fonokardiograafia kaotanud oma tähtsuse südame uurimise meetodina. See asendati ja täiendati oluliselt EchoCG-ga. Üliõpilaste ja paljude arstide koolitamiseks on aga vajalik südametöö käigus kuuldavate helide hindamine.

teadmised südametegevuse faasianalüüsist,
toonide ja müra päritolu mõistmine ja
PCG ja polükardiograafia mõistmine.

Kahjuks tuginevad arstid sageli EchoCG spetsialisti arvamusele, nihutades vastutuse diagnoosimise eest just temale.

1. SÜDAME TOONID

Südame töö käigus tekivad helid, mida nimetatakse toonideks. Erinevalt muusikalistest toonidest koosnevad need helid erineva sageduse ja amplituudiga vibratsioonide summast, s.o. füüsilisest vaatepunktist on need müra. Ainus erinevus südamehäälte ja müra vahel, mis võib tekkida ka siis, kui süda töötab, on heli lühidus.

Südametsükli jooksul võib tekkida kaks kuni neli südamehäält. Esimene toon on süstoolne, teine, kolmas ja neljas diastoolne. Esimene ja teine toon on alati olemas. Kolmas on kuulda tervetel inimestel ja mitmesuguste patoloogiliste seisundite korral. Kuuldav neljas toon, harvade eranditega, on patoloogiline. Toonid moodustuvad südame struktuuride, aordi esialgsete segmentide ja kopsutüve vibratsiooni tõttu. Fonokardiograafia võimaldas eraldada üksikuid komponente südame esimeses ja teises toonis. Mitte kõiki neist ei kuule otse kõrva või stetoskoobi (fonendoskoobi) kaudu. I tooni kuuldavad komponendid moodustuvad pärast atrioventrikulaarsete klappide sulgemist ja teine - pärast aordi ja kopsutüve poolkuuklappide sulgemist.

Kardiogeemilised süsteemid... Toone ei tekita ainult vibreerivad klapipead, nagu varem arvati. Struktuurikomplekside tähistamiseks, mille vibratsioon põhjustab toonide ilmnemist, pakkus R. Rushmer välja termini kardioheemilised süsteemid (joon. 1, 2).

Esimene toon tekib vatsakeste kardioheemilise süsteemi (müokardi ja atrioventrikulaarsete ventiilide) lühiajalise, kuid üsna võimsa vibratsiooni tagajärjel. Teine toon moodustub kahe kardioheemilise süsteemi vibratsiooni tõttu, mis koosnevad 1) aordiklapist ja aordijuurest ning 2) kopsutüve klapist koos selle esialgse segmendiga. Kardiogeemiline süsteem, mille võnkumised moodustavad kolmanda ja neljanda südameheli, koosneb kodadest ja avatud atrioventrikulaarsete klappidega vatsakestest. Kõik kardioheemilised süsteemid sisaldavad nendes struktuurides ka verd.

1.1. Toonide päritolu.

Esimene toon esineb ventrikulaarse süstooli alguses. Sellel on neli komponenti (joonis 1).

Esimene komponent on väga nõrgad kõikumised, mis on tingitud ventrikulaarse lihase asünkroonsest kontraktsioonist enne atrioventrikulaarsete klappide sulgumist. Sel hetkel liigub veri kodade suunas, põhjustades klappide tiheda sulgumise, venitab neid mõnevõrra ja paindub kodade poole.

Teine komponent. Pärast atrioventrikulaarsete klappide sulgemist moodustub suletud kardioheemiline süsteem, mis koosneb ventrikulaarsest müokardist ja atrioventrikulaarsetest ventiilidest. Klapi voldikute elastsuse tõttu, kergelt kodade poole eendudes, toimub tagasilöök vatsakeste suunas, mis põhjustab suletud süsteemis klapilehtede, müokardi ja vere võnkumisi. Need vibratsioonid on üsna intensiivsed, mis teeb esimese tooni teise komponendi selgelt kuuldavaks.

Riis. 1. Südamehelide tekkemehhanism R. Rushmeri järgi. ma, II, III- südamehääled. 1-4 - I tooni komponendid. See joonis on paigutatud sisehaiguste propedeutika õpikutesse moonutatud selgitustega.

Kolmas komponent. Pärast mitraalklapi sulgemist suurendab ventrikulaarse lihase isomeetriline pinge kiiresti intraventrikulaarset rõhku, mis hakkab ületama aordi rõhku. Aordi suunas tormav veri avab klapi, kuid see kogeb aordi veresamba märkimisväärset inertsiaalset takistust ja venitab selle proksimaalset osa. See põhjustab tagasilöögiefekti ja kardioheemilise süsteemi (vasak vatsakese, mitraalklapi, aordijuure, vere) korduvat võnkumist. Kolmandal komponendil on sarnased omadused teisega. Teise ja kolmanda komponendi vaheline intervall on väike ja sageli sulanduvad need üheks võnkesarjaks.

Esimese tooni lihas- ja klapikomponentide eraldamine on ebapraktiline, kuna esimese tooni kuuldav teine ja kolmas komponent moodustuvad nii südamelihase kui ka atrioventrikulaarsete klappide samaaegsel vibratsioonil.

Neljas komponent aordi seina kõikumiste tõttu vasakust vatsakesest vere väljutamise alguses. Need on väga nõrgad, kuuldamatud vibratsioonid.

Seega koosneb esimene toon neljast järjestikusest komponendist. Kuulda on vaid teine ja kolmas, mis tavaliselt ühinevad üheks heliks.

A. Luizada sõnul annavad esimese tooni võimsuse klapiaparaadi vibratsioonid vaid 0,1, müokardile ja verele aga langeb 0,9. Parema vatsakese roll normaalse esimese tooni kujunemisel on väike, kuna selle müokardi mass ja võimsus on suhteliselt väikesed. Siiski on parema vatsakese I toon olemas ja seda on teatud tingimustel kuulda.

Teine toon.

Teise tooni algkomponenti esindavad mitmed madala sagedusega vibratsioonid, mis on põhjustatud verevoolu pärssimisest süstoli lõpus ja selle vastupidisest voolust aordis ja kopsutüves vatsakeste diastooli alguses enne vatsakese diastoli sulgemist. poolkuu ventiilid. Sellel kuuldaval komponendil ei ole kliinilist tähtsust ja seda ei mainita pikemalt. Teise tooni põhikomponendid on aordi (II A) ja kopsu (II P).

Teise tooni aordi komponent. Vasaku vatsakese lõõgastumise alguses langeb rõhk selles järsult. Aordi juure veri tormab vatsakese poole. Selle liikumise katkestab poolkuuklapi kiire sulgemine. Liikuva vere inerts venitab lendlehti ja aordi algsegmenti ning tagasilöögijõud tekitab klapi, aordi algosa seinte ja selles leiduva vere võimsa vibratsiooni.

Teise tooni kopsukomponent. Moodustatud kopsutüves sarnaselt aordiga. Komponendid II A ja II P sulanduvad üheks heliks või on kuulda eraldi – lõhestades teise tooni (vt joon. 6).

Kolmas toon.

Vatsakeste lõdvestumine toob kaasa rõhu languse neis. Kui see muutub kodadesisesest klapist madalamaks, avanevad atrioventrikulaarsed klapid, veri tormab vatsakestesse. Algav verevool vatsakestesse peatub ootamatult – kiire täitumise faas läheb üle vatsakeste aeglase täitumise faasiks, mis langeb kokku vasaku vatsakese rõhukõvera lähtejoonele naasmisega. Verevoolu kiiruse järsk muutus vatsakeste lõdvestunud seintega annab mitu nõrka madalsageduslikku võnkumist - kolmanda tooni. Kardiogeemiline süsteem (kodarad, vatsakesed - nende seinad ja veri õõnsustes) ei saa anda võimsaid võnkumisi, kuna sel hetkel on nii kodad kui ka vatsakesed lõdvestunud, seetõttu on vasaku vatsakese kolmanda tooni kuulamiseks vaja mitmeid tingimused on olulised (vt 1.5).

Neljas toon (joon. 2).

Diastoli lõpus tõmbuvad kodade vatsakesed kokku, alustades uut südametsüklit. Vatsakeste seinu venitab neisse sisenev veri nii palju kui võimalik, millega kaasneb intraventrikulaarse rõhu kerge tõus. Venitatud vatsakeste tagasilöögiefekt põhjustab kardioheemilise süsteemi (kodades ja vatsakestes koos verega) kerget võnkumist. Võnkumiste madal intensiivsus on tingitud asjaolust, et pinges kodad on nõrgad ja võimsad vatsakesed on lõdvestunud. Neljas toon tekib 0,09-0,12 s jooksul alates laine algusest R EKG-l. Tervetel inimestel seda peaaegu kunagi ei auskulteerita ja see pole tavaliselt PCG-s nähtav.

Riis. 2... Vasak - neljanda südameheli moodustumise mehhanism; paremal - haruldane IV tooni hea registreerimise juhtum tervel inimesel (I.A.Kassirsky ja G.I.Kassirsky tähelepanek);

Seega on südame töö käigus võimalik nelja tooni moodustumine.

Kahel neist on valjud, hästi kuuldavad komponendid. Joonisel fig. 4 ja 5 näitavad, millised südametegevuse faasid vastavad südamehelidele ja nende komponentidele.

1.2. Mehhanism mitraalklapi sulgemine.

Mitraalklapi voldikute lähenemine algab kodade süstoli ajal nendevahelise rõhu languse tõttu, mis on tingitud kiirest verevoolust. Kodade süstooli järsk katkestamine jätkuva verevooluga toob kaasa veelgi suurema rõhu languse voldikute vahel, mis põhjustab klapi peaaegu täieliku sulgumise, mida soodustab ka keeriste tekkimine vatsakeses, mis surub voldikuid väljastpoolt. (joonis 3). Seega on vatsakeste süstoli alguseks mitraalava peaaegu täielikult suletud, seetõttu ei põhjusta asünkroonne ventrikulaarne kontraktsioon regurgitatsiooni, vaid "tihendab" kiiresti atrioventrikulaarse avause, luues tingimused kardioheemilise süsteemi (teine ja kolmas komponent) võimsateks võnkudeks. esimesest toonist).

Riis. 3... Mitraalklapi sulgemise mehhanism R. Rushmeri järgi (tekstis kirjas).

1.3. Südame aktiivsuse faasid (joon. 4, 5).

Südame tsükkel jaguneb vatsakeste kokkutõmbumiseks ja lõdvestamiseks süstoliks ja diastoliks. Sel juhul langeb kodade süstool vatsakese diastooli (pressüstooli) lõppu.

Ventrikulaarne süstool koosneb neljast faasist. Süstooli alguses on atrioventrikulaarsed klapid avatud ning aordi ja kopsutüve poolkuuklapid suletud. Ventrikulaarse isomeetrilise kontraktsiooni faas algab siis, kui kõik neli klappi on suletud, kuid selle poolkuuklapid avanevad, kuigi verevool aordi ja kopsutüvesse ikka veel puudub (I tooni 3. komponent, vt joonis 1). Vere väljutamine toimub kahes faasis - kiire ja aeglane.

Riis. 4. Südame aktiivsuse faasid... 1 - QI toon = asünkroonse kokkutõmbumise faas, 2 - isomeetriline kontraktsioonifaas, 3 - väljutusfaas, 4 - protodiastoolne intervall, 5 - isomeetriline lõõgastusfaas, 6 - kiire täitmise faas, 7 - aeglane täitumise faas, 8 - protodiastool, 9 - meso - diastool ... 10 - presüstool, OMK - mitraalklapi avamine.

Ventrikulaarne diastool jaguneb kolmeks osaks:

protodiastool, mis lõpeb atrioventrikulaarsete klappide avanemisega (tavaliselt vaikne);
mesodiastool – atrioventrikulaarsete klappide avanemisest kodade süstoolini ja
presüstool - kodade kokkutõmbumise algusest kuni Q-laine või R-laineni (Q-laine puudumisel) EKG-l.

Kliinilises kirjanduses jätkub nii süstoli kui diastoli jagamine ligikaudu võrdseteks osadeks, arvestamata füsioloogilisi faase, millega on raske nõustuda. Kui süstoli puhul ei ole see millegagi vastuolus ja on mugav patoloogilise heli asukoha näitamiseks (varane süstool, mesosüstool, hiline süstool), siis diastoli puhul on see vastuvõetamatu, sest tekitab segadust: mitraalstenoosi III toon ja mesodiastoolne müra satuvad sobimatult mesodiastoolse asemel protodiastooli. Siit ka valed nimetused: mesodiastoolse asemel protodiastoolne galopp (I, II, patoloogiline III toon) (vt 1.5), mitraalstenoosi protodiastoolne müra mesodiastoolse asemel.

Riis. 5. Südametegevuse faasid, südamehelid. Faaside kestus on antud pulsisagedusel 75 / min. Suletud klapid on näidatud mustade ringidega, avatud klapid - heledate ringidega. Nooled näitavad ventiilide avanemist või sulgemist faasi ajal (horisontaalsed nooled) või faasimuutuse ajal (vertikaalsed nooled). Paremal on toonid tähistatud rooma numbritega ja I tooni komponendid araabia keeles; IIA ja IIP - vastavalt II tooni aordi- ja kopsukomponendid.

1.4. Iseloomulik normaalsetele südamehäältele.

Esimene ja teine südameheli on tavaliselt isegi patoloogiliste seisundite korral kuuldavad kogu kodade piirkonnas, kuid nende hindamine toimub tekkekohas. Toonide peamised parameetrid on helitugevus (intensiivsus), kestus ja helikõrgus (sagedusreaktsioon). Märgitakse kindlasti ka toonide lõhenemise olemasolu või puudumist ning selle eripärasid (näiteks plaksutamine, helin, metallik jne), mida nimetatakse toonide iseloomuks. Tavaliselt võrdleb arst esimest ja teist tooni igas auskultatsioonipunktis, kuid samas vanuses ja kehamassis tervel inimesel peab ta kuuldud tooni võrdlema selle õigete omadustega ja see on keerulisem ülesanne. ja kehaehitus nagu patsiendil.

Helitugevus ja helikõrgus. Toonide absoluutne valjus sõltub paljudest põhjustest, sealhulgas põhjustest, mis ei ole seotud südame endaga. See hõlmab inimese füüsilist ja emotsionaalset seisundit, kehaehitust, rinnalihaste ja nahaaluse rasvkoe arenguastet, kehatemperatuuri jne. Seetõttu tuleb tooni tugevuse hindamisel arvestada paljude punktidega. Näiteks toonide summutamine rasvunud inimesel on täiesti loomulik nähtus, samuti toonide tõus koos palavikuga.

Arvestada tuleb sellega, et inimkõrv tajub ebavõrdselt sama intensiivsusega, kuid erineva kõrgusega helisid. Tekib nn "subjektiivne valjus". Kõrv on palju vähem tundlik väga madalate ja väga kõrgete helide suhtes. Kõige paremini on tajutavad helid, mille sagedus jääb vahemikku 1000–2000 hertsi. Südamehelid on väga keerulised helid, mis koosnevad paljudest erineva sageduse ja intensiivsusega vibratsioonidest. Esimeses toonis domineerivad madala sagedusega komponendid, teises - kõrgsageduslikud komponendid. Lisaks sellele venib see stetoskoobiga nahale tugeva survega ja membraaniks muutudes summutab madalalt ja võimendab kõrgsageduslikke komponente. Sama juhtub diafragma instrumendi kasutamisel. Seetõttu tajutakse teist tooni sageli valjemana, kui see tegelikult on. Kui tervel inimesel PCG-l on südame tipust salvestades esimene toon alati suurema amplituudiga kui teine, siis seda kuulates võib jääda mulje, et nende valjus on sama. Ja veel, sagedamini on esimene toon tipus valjem ja madalam kui teine ning aordil ja kopsutüvel on teine toon valjem ja kõrgem kui esimene.

Toonide kestus. Seda parameetrit ei saa kõrva järgi hinnata. Kuigi PCG esimene toon on tavaliselt pikem kui teine, võivad kuuldavad komponendid olla samad.

Normaalsete südamehelide lõhenemine. Esimese tooni kaks valjuhäälset komponenti ühinevad tavaliselt üheks heliks, kuid nendevaheline intervall võib ulatuda olulise väärtuseni (30-40 ms), mis jääb kõrv kinni juba kahe lähedase helina ehk esimese lõhenemisena. toon. See ei sõltu hingamisest ja on pidevalt kuulda otse kõrvaga või läbi väikese läbimõõduga lehtriga stetoskoobi (veelgi parem jäiga stetoskoobi kaudu), kui seda ei suruta tugevalt vastu patsiendi keha. Lõhenemist kuuleb ainult südame tipus.

Mitraal- ja trikuspidaalklappide sulgumise vaheline ajavahemik on tavaliselt väike, tavaliselt 10-15 millisekundit, see tähendab, et mõlema vatsakese kardioheemilised süsteemid kõiguvad peaaegu samaaegselt, seetõttu pole tervetel inimestel alust esimese tooni lõhenemiseks. , mis on tingitud parema vatsakese esimese tooni väikesest mahajäämusest vasaku vatsakese suhtes, eriti kuna parema vatsakese tooni võimsus on vasaku vatsakese tooniga võrreldes tühine.

Teise tooni lõhenemist kopsuarteri piirkonnas on kuulda üsna sageli. Intervall aordi ja kopsu komponentide vahel pikeneb sissehingamise ajal, nii et lõhenemist on hästi kuulda sissehingamise kõrgusel või väljahingamise alguses kahe kuni kolme südametsükli jooksul. Mõnikord on võimalik jälgida kogu heli dünaamikat: katkematu teine toon, kerge lõhenemine sissehingamisel, kui intervall II A-II P on vaevu tabatud; intervalli järkjärguline suurenemine sissehingamise kõrguseni ja jälle komponentide II A ja II P lähenemine ning pidev toon väljahingamise teisest kolmandikust või keskpaigast (vt joon. 6).

Teise tooni lõhenemine sissehingamisel on tingitud asjaolust, et tänu

negatiivne rinnasisene rõhk, õhukese seinaga parem vatsake on rohkem verega täidetud, selle süstool lõpeb hiljem ja seetõttu sulgub vatsakeste diastoli alguses kopsuklapp palju hiljem kui aordiklapp. Väga sagedase ja pinnapealse hingamisega dekoltee ei kuule, sest sel juhul hemodünaamilisi muutusi, mis viivad lõhustumiseni, ei toimu.

See nähtus on eriti hästi kuuldav noortel inimestel, kellel on õhuke rindkere sein rahuliku sügava hingamise ajal. Tervetel inimestel kopsutüve kuulamisel on II tooni lõhenemise sagedus lastel umbes 100%, alla 30-aastastel 60% ja üle 50-aastastel 35%.

1.5. Muutused toonides.

Toonide helitugevuse muutmine.

Südame auskultatsiooni ajal võib täheldada mõlema tooni tõusu või langust, mis võib olla tingitud nii südamest helide juhtimise iseärasustest kuni auskultatsioonipunktini rindkere seinal kui ka helitugevuse tegelikust muutusest. .

Helijuhtivuse rikkumist ja seetõttu ka toonide nõrgenemist täheldatakse paksu rindkere seina korral (suur lihasmass või paks rasvakiht, tursed) või kui süda on rindkere eesmisest seinast eemale surutud (perikardi efusioon, pleuriit, kopsuemfüseem). Toonuste tugevnemine toimub vastupidi õhukese rindkere seinaga, lisaks palavikuga, pärast füüsilist pingutust, põnevusega, türeotoksikoosiga, kui südamepuudulikkust pole.

Patoloogiaga seotud mõlema tooni nõrgenemine süda, täheldatakse müokardi kontraktiilsuse vähenemisega, olenemata põhjusest.

Ühe tooni helitugevuse muutus on tavaliselt seotud südame ja veresoonte patoloogiaga. I tooni nõrgenemist täheldatakse mitraal- ja aordiklappide voldikute mittehermeetilise sulgemise korral (suletud ventiilide periood puudub nii mitraal- kui aordipuudulikkuse korral) koos vasaku vatsakese kontraktsiooni aeglustumisega (müokardi hüpertroofia). , müokardiit, südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, vasaku kimbu täielik blokaad) His, kilpnäärme alatalitlus), samuti bradükardia ja pQ pikenemisega.

On teada, et I tooni valjus sõltub mitraalklapi voldikute lahknemise astmest vatsakeste süstoli alguses. Nende suure lahknemise korral toimub suletud klappide perioodil suurem klappide läbipaine kodade suunas, samuti on suurem tagasitulek vatsakeste suunas ja kardioheemilise süsteemi võimsam võnkumine. Seetõttu muutub I toon nõrgemaks p-Q suurendamisel ja tugevamaks p-Q lühenemisel.

I tooni tugevdamine on peamiselt tingitud intraventrikulaarse rõhu tõusu kiiruse suurenemisest, mida täheldatakse selle täitumise vähenemisel diastoli ajal (mitraalstenoos, ekstrasüstool).

Aordi II tooni nõrgenemise peamised põhjused on: poolkuuklapi sulgemise tiheduse rikkumine (aordiklapi puudulikkus) koos vererõhu langusega, samuti vererõhu langusega. voldikute liikuvus (klapi aordi stenoos).

AktsentIItoonid... Seda hinnatakse, võrreldes II tooni tugevust II roietevahelises ruumis rinnaku servas, vastavalt paremal või vasakul. Rõhumärki märgitakse kohtades, kus II toon on valjem ja see võib asuda aordil või kopsutüvel. II tooni aktsent võib olla füsioloogiline ja patoloogiline.

Füsioloogiline rõhk on vanusega seotud. Kopsutüvel on seda kuulda lastel ja noorukitel. Tavaliselt seletatakse seda kopsutüve lähema asukohaga auskultatsioonikohale. Aordil ilmneb aktsent 25–30. eluaastaks ja vanusega mõnevõrra suureneb aordiseina järkjärgulise tihenemise tõttu.

Patoloogilisest aktsendist saab rääkida kahel juhul:

kui aktsent ei vasta vanuse järgi õigele auskultatsioonipunktile (näiteks valju II toon aordil noormehel) või
kui II tooni valjus on punktis suurem, kuigi see on vanusele vastav, kuid samas vanuses ja kehaehitusega tervel inimesel on see liiga kõrge võrreldes II tooni helitugevusega või II toonil on erimärk (helin, metallik).

II tooni patoloogilise rõhuasetuse põhjuseks aordil on vererõhu tõus ja (või) klapikorkide ja aordi seina tihenemine. II tooni rõhuasetust kopsutüvele täheldatakse tavaliselt pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni korral (mitraalstenoos, cor pulmonale, vasaku vatsakese puudulikkus, Aerza tõbi).

Südamehelide patoloogiline lõhenemine.

Parema kimbu haru blokaadiga on kuulda esimese südameheli selget lõhenemist, kui vasakpoolses vatsakeses toimub erutus palju varem kui paremal, seetõttu jääb parema vatsakese esimene toon vasakust vatsakesest märgatavalt maha. Sel juhul on I tooni lõhenemine paremini kuuldav parema vatsakese hüpertroofia korral, sealhulgas kardiomüopaatiaga patsientidel. See helimuster meenutab galopi süstoolset rütmi (vt allpool).

II tooni patoloogilise lõhenemise korral on intervall II A - II P ³ 0,04 s, mõnikord ulatub 0,1 s. Poolitus võib olla tavalist tüüpi, st. inspiratsiooni suurenemine, fikseeritud (hingamisest sõltumatu) ja paradoksaalne, kui II A on pärast II P. Paradoksaalset lõhustumist saab diagnoosida ainult polükardiogrammi abil, mis sisaldab EKG-d, PCG-d ja unearteri sfügmogrammi, mille sisselõige langeb kokku II A-ga.

Kolmeosalised (kolmetaktilised) rütmid.

Rütme, mille juures lisaks I ja II põhitoonile kuulevad lisatoonid (III või IV, mitraalklapi avanemise toon jne), nimetatakse kolmehäälseks ehk kolmelöögiliseks.

Noortel tervetel inimestel on sageli kuulda kolmeliikmelist normaalse kolmanda tooniga rütmi, eriti pärast füüsilist pingutust vasakpoolses asendis. III toonil on normaalne omadus (vaikne ja madal - tuhm) ja see ei tohiks põhjustada patoloogia kahtlust. Sageli kuuleb kolmandat tooni terve südamega patsientidel, kellel on aneemia.

Galopi rütmid... Patoloogilist kolmandat tooni täheldatakse vasaku vatsakese müokardi kontraktiilsuse rikkumisega (südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, müokardiit); koos kodade mahu suurenemise ja hüpertroofiaga (mitraaldefektid); vatsakeste diastoolse toonuse või nende diastoolse jäikuse suurenemisega (tõsine hüpertroofia või müokardi südamelihase muutused, samuti peptiline haavand).

Nõrgenenud I tooni ja patoloogilise III tooniga kolmeliikmelist rütmi nimetati galopi protodiastoolseks rütmiks, sest tahhükardiaga meenutab see kappava hobuse kabjahäält. Samas tuleb tähele panna, et III toon on meso-diastoolis, st. räägime galopi meso-diastoolsest rütmist (vt joon. 4,5).

Galopi presüstoolne rütm on tingitud IV tooni ilmumisest, kui järjestikust kuuleb IV, I ja II tooni. Seda täheldatakse patsientidel, kellel on märkimisväärne vähenenud ventrikulaarne müokardi kontraktiilsus (südamepuudulikkus, müokardiit, müokardiinfarkt) või raske hüpertroofia (aordistenoos, hüpertensioon, kardiomüopaatia, joonis 7).

Joonis 7. Valju IV toon hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsiendil. Ülemine PCG kõver, madalsageduskanalil (keskkõver), IV ja I tooni vibratsioonid praktiliselt ühinevad, kesksagedustel on need selgelt eraldatud. Auskultatsiooni ajal oli kuulda galopi presüstoolset rütmi, IV toon määrati palpatsiooniga.

Kokkuvõtvat galoppi täheldatakse III ja IV tooni juuresolekul, mis sulanduvad üheks lisatooniks.

Süstoolne galopp on kuulda, kui pärast I tooni ilmub lisatoon. Selle põhjuseks võib olla a) verejoa mõju aordi seinale väljutusperioodi alguses (aordi stenoos, vt joonis 16; hüpertensioon, ateroskleroos) – see on varane süstoolne klõps või b) mitraalklapi voldiku prolaps kodade õõnsusse (hiline süstoolne klõps, see ilmub väljasaatmisfaasi keskel või lõpus).

Vuti rütm... Mitraalstenoosi korral on sageli kuulda mitraalklapi avanemise toonust, mis meenutab klõpsatust. Sageli esineb see 0,7-0,11 s pärast II tooni algusest (mida varem, seda suurem on rõhk vasakpoolses aatriumis). Presüstoolne müra, plaksutav I toon, II toon ja mitraalklapi avanemise lisatoon – kõik see meenutab vutilaulu: "sss-pa-po-ra".

Perikardi toon kleepuva perikardiidiga on see seletatav vatsakeste täitumise järsu lakkamisega perikardi sulandumise tõttu - kest, mis piirab mahu edasist suurenemist. See on väga sarnane mitraalklapi avanemisklõpsule või kolmandale toonile. Diagnostika viiakse läbi nii kliiniliste kui ka instrumentaalsete meetodite abil saadud sümptomite kompleksi järgi.

Südametoonidele pühendatud "Südame auskultatsiooni" esimese osa lõpus tuleb märkida:

Kuulame ja hindame lühikesi helisid — südame, mitte klappide hääli. Toonuste hindamiseks piisab kolmest auskultatsioonipunktist.

Diastool jaguneb protodiastooliks, meso-diastooliks ja presüstooliks, võttes arvesse

südame füsioloogilised mehhanismid, mitte jagades seda 3 võrdseks osaks.

Südamehelide hindamisel tuleks püüda eraldi kuulata iga südametsükli komponenti: 1. toon ja süstoolne intervall ning seejärel 2. toon ja diastoolne intervall.

Südame helid võivad erinevatel põhjustel muutuda. Tavalised südamehääled on selged. Need võivad järk-järgult nõrgeneda, muutuda summutatuks või kurdiks (ülekaalulisus, rindkere lihase hüpertroofia, kopsuemfüseem, vedeliku kogunemine südamepaunaõõnes, raske müokardiit) või intensiivistuda (asteenikud, kõhna rindkerega inimesed, tahhükardia).

1. toon moodustub mitraal- ja trikuspidaalklappide võnkumiste tulemusena, kui need on suletud, samuti müokardi ja suurte veresoonte võnkumiste tagajärjel.

Seetõttu koosneb 1. toon kolmest komponendist:

Klapp (mitraal- ja trikuspidaalklappide sulgemine), mis annab peamise panuse 1 tooni intensiivsusele;

Lihaseline, mis on seotud südamelihase vibratsiooniga vatsakeste isomeetrilise kontraktsiooni ajal;

Vaskulaarne, mis on põhjustatud aordi ja kopsuarteri seinte vibratsioonist väljutusperioodi alguses.

1. tooni hinnatakse südame tipus, kus see on tervel inimesel alati valjem, 2. toonist pikem ja sagedusega madalam. See langeb kokku unearterite apikaalse impulsi ja pulsatsiooniga.

Esimese tooni intensiivsust määravad tegurid on järgmised:

Klappide asend süstoli alguseni,

vatsakeste kambri tihedus isovolummeetrilise kontraktsiooni perioodil (klappide sulgemise tihedus),

Klapi sulgemiskiirus,

aknatiiva liikuvus,

Ventrikulaarse kontraktsiooni kiirus (aga mitte tugevus!) (vatsakeste lõppdiastoolse mahu väärtus, müokardi paksus, ainevahetuse intensiivsus müokardis);

Siit järeldub, et mida suurem on ventiilide sulgemiskiirus, seda valjem on 1. helin (1 tooni võimendus). Niisiis, tahhükardia korral, kui vatsakeste täituvus väheneb ja ventiilide liikumise amplituud suureneb, on esimene toon vali. Ekstrasüstooli ilmnemisel suureneb vatsakeste väikese diastoolse täidise tõttu 1 toon (Strazhesko kahuritoon). Mitraalstenoosi korral, mis on tingitud klapi voldikute sulandumisest ja paksenemisest, mis kiiresti ja valjult põrutab, tugevneb ka 1 toon (plaks 1 toon).

1. tooni nõrgenemine võib tekkida vatsakeste laienemisega (mitraaal- ja aordiklappide puudulikkus); südamelihase kahjustus (müokardiit, kardioskleroos), bradükardia (vatsakeste täitumise suurenemise ja südamelihase võnkeamplituudi vähenemise tõttu).

Aordi ja kopsuarteri klappide võnkumised nende sulgemise ajal ning aordi ja kopsuarteri supravalvulaarsete sektsioonide seinad põhjustavad 2. tooni ilmumist, seetõttu koosneb see toon kahest komponendist - klapi- ja kopsuarteri klappidest. veresoonte. Selle heli kvaliteeti hinnatakse ainult südame järgi, kus see on valjem, lühem ja kõrgem kui 1. toon ning järgneb pärast väikest pausi.

Teise tooni hindamine viiakse läbi, võrreldes selle helitugevust aordil ja kopsuarteril.

Tavaliselt kõlab teine toon aordil ja kopsuarteril samamoodi. Kui see kõlab valjemini teises parempoolses roietevahelises ruumis, siis räägitakse teise tooni aktsendist aordil ja kui vasakpoolses teises roietevahelises ruumis - teise tooni aktsendist kopsuarteril. Rõhutamise põhjuseks on enamasti rõhu tõus süsteemses või kopsuvereringes. Aordiklapi või kopsuarteri mügarate sulandumise või deformatsiooniga (reumaatilise südamehaiguse, infektsioosse endokardiidiga) tekib kahjustatud klapi kohal teise tooni nõrgenemine.

Toonide lõhenemine ja hargnemine.Südamehelid koosnevad mitmest komponendist, kuid auskultatsioonil kõlavad need ühe helina. inimese kuulmisorgan ei suuda tajuda kahte heli, mida eraldab intervall alla 0,03 sek. Kui klapid ei sulgu üheaegselt, siis kuuldakse auskultatsiooni ajal kaht 1. või 2. tooni komponenti, kui nendevaheline kaugus on 0,04 - 0,06 sekundit, siis nimetatakse seda lõhenemiseks, kui rohkem kui 0,06 s, siis bifurkatsiooniks.

Näiteks 1. tooni hargnemist kuuleb sageli Hisi parema kimbu haru blokaadiga, mis on tingitud sellest, et parem vatsake hakkab hiljem kokku tõmbuma ja trikuspidaalklapp sulgub tavapärasest hiljem. His vasakpoolse kimbu haru blokaadi korral kuuleb 1. tooni hargnemist palju harvemini, kuna mitraalkomponendi võnkumise viivitus langeb ajaliselt kokku trikuspidaalkomponendi hilinemisega.

Esineb teise tooni füsioloogiline lõhenemine / hargnemine, mis ei ületa 0,06 sekundit. ja ilmub ainult inspiratsiooni ajal, mis on seotud parema vatsakese vere väljutamise perioodi pikenemisega, mis on tingitud selle täitumise suurenemisest inspiratsiooni ajal. Tuleb rõhutada, et teise tooni pulmonaarset komponenti kuuleb sageli piiratud alal: 2.–4. roietevahelises ruumis piki rinnaku vasakut serva, seetõttu saab seda hinnata ainult selles piirkonnas.

Haiguste korral, millega kaasneb märkimisväärne rõhu tõus väikeses või suures vereringes (stenoos või mitraalklapi puudulikkus, mõned kaasasündinud südamerikked), tekib teise tooni patoloogiline bifurkatsioon, mis on hästi kuuldav nii sisse- kui ka väljahingamisel.

Lisaks fundamentaalsetele südamehäältele (1. ja 2.) on normaalselt kuulda ka füsioloogilisi 3. ja 4. helinaid. Need on madalsageduslikud toonid, mis tekivad vatsakeste seinte (sagedamini vasakpoolsete) võnkumisel passiivse ( III-nda toon) ja aktiivne (IV-nda) nende täitmine. Füsioloogilised lihastoonused esinevad lastel (kuni 6-aastased - 4. toonus), noorukitel, noortel, enamasti kõhnadel, alla 25-aastastel (3. toonus). III tooni välimus on seletatav vasaku vatsakese aktiivse laienemisega selle kiire täitumisega süstooli alguses. Seda kuuleb südame tipus ja viiendas punktis.

Südamelihase kahjustustega patsientidel on kuulda III ja IV patoloogilisi südamehääli, mis on tavaliselt kombineeritud tipust kõrgema 1. tooni helitugevuse nõrgenemise ja tahhükardiaga, mistõttu moodustub nn galopi rütm. Kuna kolmas toon salvestatakse diastoli alguses, nimetatakse seda protodiastoolseks galopi rütmiks. Patoloogiline IV toon tekib diastoli lõpus ja seda nimetatakse galopi presüstoolseks rütmiks.

Täiendavate südamehelide auskulteerimisel tuleb meeles pidada, et lihastoonid on läbi membraani halvasti kuuldavad, seetõttu on parem auskultatsiooniks kasutada “kella”.

Lisatoonid. Lisaks diastoli lihastoonidele on kuulda täiendavat heli - mitraalklapi avanemise toonust (mitraalklõps), mis määratakse kohe pärast II tooni mitraalava stenoosiga. Seda on parem kuulda patsiendi asendis vasakul küljel ja väljahingamisel lühikese kõrgsagedusliku helina. 1. tooni, 2. tooni ja mitraalklõpsu "plaksutamise" kombinatsioon viib konkreetse kolmeliikmelise rütmi ("vutirütm") ilmumiseni, mis meenutab fraasi "on aeg magama minna" - rõhuasetusega esimesel sõnal.

Lisaks on diastoli ajal kuulda üsna valju tooni, mis on väga sarnane mitraalklõpsuga - see on nn perikardi toon. Seda kuuleb konstriktiivse perikardiidiga patsientidel ja erinevalt mitraalklapi avanemise toonist ei kombineerita seda 1. tooniga.

Süstoolse perioodi keskel või lõpus on kuulda ka lisatooni - süstoolset klõpsu või "klõps". Selle põhjuseks võib olla mitraalklapi mügarate (harvemini trikuspidaalklapi kobarate) paindumine (prolaps) kodade õõnsusse või perikardi lehtede hõõrdumine adhesiivse perikardiidiga.

Süstoolsel klõpsul on iseloomulik heli, lühike ja kõrge helitoon, mis sarnaneb purgikaane painutamisel tekkiva heliga.

Loeng number 10.

Südame auskultatsioon. Südamehääled on normaalsed ja patoloogilised.

Südametöö käigus tekkivate helinähtuste kuulamine (auskultatsioon) toimub tavaliselt stetofonendoskoobi abil. Sellel meetodil on otsese kuulamise ees suur eelis, kuna see võimaldab erinevaid helisid selgelt lokaliseerida ja tänu sellele määrata õppekohad.

Patsiendi kuulamine peaks toimuma soojas ruumis ja sooja instrumendiga. Külmkambris või külma instrumendiga töötades tekib patsiendil lihaste värinad. Sel juhul tekib kõrvalhelide mass, mis raskendab oluliselt auskultatiivse pildi hindamist. Patsiendi kuulamine toimub tema rahuliku hingamisega. Kuid paljudes olukordades, kui arst tabab nõrku helinähtusi, palub ta patsiendil maksimaalse väljahingamise faasis hinge kinni hoida. Samal ajal väheneb õhku sisaldavate kopsude maht südame ümber, kaovad kopsudes tekkivad hingamishelid, töösüdame helipilt on kergemini tajutav.

Millises kehaasendis tuleks patsienti kuulata? Kõik sõltub auskultatiivsest pildist ja patsiendi seisundist. Tavaliselt tehakse auskultatsioon patsiendi keha püstises asendis (seistes, istudes) või selili lamades. Paljud helinähtused, näiteks perikardi hõõrdumise müra, on aga paremini kuuldavad, kui patsient on ette kallutatud või vasakpoolses asendis, kui süda on tihedamalt kinni eesmise rindkere seina külge. Vajadusel tehakse auskultatsioon sügava hingeõhuga koos pingutamisega (Valsalva test). Paljudel juhtudel korratakse südame auskultatsiooni pärast füüsilist pingutust. Selleks palutakse patsiendil istuda või pikali heita, teha 10-15 kükki jne.

Lisaks südame töö käigus tekkivate helinähtuste kuulamisele kasutatakse nüüd laialdaselt ka fonokardiograafia tehnikat. Fonokardiograafia on tundliku mikrofoniga tajutav südametööst tekkivate helinähtuste graafiline salvestamine paberlindile. Helinähtusi kujutatakse erineva amplituudi ja sagedusega vibratsioonidena. Samaaegselt helinähtuste salvestamisega salvestatakse elektrokardiogramm ühes standardjuhtmes, tavaliselt teises. See on vajalik selleks, et teha kindlaks, millises südametegevuse faasis salvestatud heli esineb. Praegu hõlmab fonokardiograafia helide registreerimist 3-5 erinevas helisagedusvahemikus. See võimaldab teil dokumenteerida mitte ainult konkreetse heli olemasolu fakti, vaid ka selle sagedust, kuju, amplituudi (valjudust). Tehnika vaieldamatu diagnostilise väärtuse juures tuleb meeles pidada, et kõrvaga tajutav helipilt osutub mõnikord informatiivsemaks kui graafiliselt salvestatud. Mõnes olukorras jaotatakse fonokardiograafia ajal helienergia 3–5 salvestatud kanali vahel ja krüpteeritakse taustana, samal ajal kui selge, diagnostiliselt oluline helipilt määratakse kõrvaga. Seetõttu tuleks fonokardiograafiat kahtlemata omistada väärtuslikule, kuid täiendavale uurimismeetodile.

Südamehäält kuulates eristatakse toone ja müra. Teadusliku terminoloogia järgi ei vääri seda nimetust need helinähtused, mida tavaliselt nimetatakse toonideks, kuna neid, nagu südamekahinatki, tekitavad ebaregulaarsed, perioodilised helivibratsioonid (iga tooni vibratsioonide vahelised intervallid ei ole võrdsed). Selles mõttes on isegi paljud südame müra (nn muusikalised) palju lähedasemad tõelistele toonidele.

Tavaliselt on füsioloogiliselt kuulda 2 tooni südame kohal. Neist ajaliselt vastab 1. vatsakeste süstoli algusele - suletud ventiilide perioodile. Seda nimetatakse süstoolseks tooniks. Teine vastab ajaliselt südame diastoli algusele ja seda nimetatakse diastoolseks.

Esimese tooni päritolu keeruline. 1 südametooni moodustumine algab südame süstooli alguses. Nagu teate, algab see kodade süstooliga, surudes ülejäänud vere südame vatsakestesse. See komponent on 1 toon, kodade, vaikne, madala amplituudiga fonokardiogrammil, lühike. Kui meie kõrv suudaks eraldi tajuda üksteisele väga lähedasi helisid, kuulaksime eraldi nõrka kodade tooni ja tugevamat tooni, mis tekib ventrikulaarse süstooli faasis. Kuid füsioloogilistes tingimustes tajume 1. tooni kodade komponenti koos ventrikulaarsega. Patoloogiliste seisundite korral, kui kodade ja vatsakeste süstoli aeg on tavapärasest enam ajaliselt eraldatud, kuulame kodade ja vatsakeste komponente 1 tooni eraldi.

Südame asünkroonse kontraktsiooni faasis, vatsakeste ergastusprotsessis, mille rõhk on endiselt "0" lähedal, katab vatsakeste kokkutõmbumisprotsess kõik müokardi kiud ja rõhk neis hakkab kiiresti tõusma. . Sel ajal kauakestev ventrikulaarne või 1 tooni lihaskomponent. Südame vatsakesed on sel südamesüstoli hetkel 2 täiesti suletud kotti, mille seinad tõmbusid ümber neis sisalduva vere ja hakkasid tänu sellele võnkuma. Kõik seinaosad vibreerivad ja kõik annavad tooni. Seega on selge, et esimese tooni moodustumise peamine tingimus on südame vatsakeste täielik sulgemine igast küljest.

1. tooni põhikomponent helitugevuse osas langeb hetkele, mil kaks ja kolmiksüdameklapi kokku vajuvad. Need klapid on suletud ja poolkuu ventiilid pole veel avanenud. Seinte selle osa toon, mis on kõige võimekam võnkuma, nimelt õhukeste elastsete voldikklappide toon, ventiil 1 tooni komponent on helitugevuselt domineeriv. Infolehe ventiilide olulise puudulikkuse korral kaob vastava vatsakese toon kõrva kaudu täielikult.

Esimene toon ei toimu mitte ainult vatsakestest ja voldikklappidest, vaid see tekib ka aordi ja kopsuarteri seinte äkilise pinge ja vibratsiooni tõttu, kui nende vatsakeste veri neisse siseneb. Seda 1 tooni komponenti nimetatakse veresoonte... Kuna see esineb juba vatsakeste tühjenemise alguse faasis, siis esimene toon tabab ka perioodi, mil algab vere vatsakestest väljutamine.

Niisiis, 1 südameheli koosneb 4 komponendist - kodade, lihaste, klapi ja veresoonte.

Vere väljutamise periood südame vatsakestest koosneb kahest faasist - vere kiirest ja aeglasest väljutamisest. Aeglase väljutamise faasi lõpus hakkab ventrikulaarne müokard lõdvestuma ja algab selle diastool. Südame vatsakeste vererõhk langeb ning veri aordist ja kopsuarterist sööstab tagasi südame vatsakestesse. Ta lööb poolkuuklapid kinni ja tõuseb teine või diastoolne südameheli. Esimest tooni eraldab teisest toonist väike paus, mille keskmine kestus on umbes 0,2 sekundit. Teisel toonil on kaks komponenti või kaks komponenti. Peamine maht on ventiil poolkuu ventiilide klappide vibratsioonist moodustunud komponent. Pärast poolkuu ventiilide löömist tungib veri suure ja kopsuvereringe arteritesse. Rõhk aordis ja kopsutüves väheneb järk-järgult. Kõik rõhulangused ja vere liikumine aordis ja kopsuarteris kaasnevad nende seinte vibratsiooniga, moodustades teise, vähem valju, tooni 2 komponendi - veresoonte komponent.

Aega vatsakeste lõdvestumise algusest poolkuu klappide kokkuvarisemiseni nimetatakse nn. protodiastoolne periood võrdne 0,04 sekundiga. Sel ajal langeb vererõhk vatsakestes nullini. Infolehe klapid on sel ajal veel suletud, vatsakestesse jäänud vere maht, müokardi kiudude pikkus pole veel muutunud. Seda perioodi nimetatakse isomeetrilise lõõgastuse periood võrdne 0,08 sekundiga. Selle lõpu poole hakkavad südame vatsakeste õõnsused laienema, rõhk neis muutub negatiivseks, madalamaks kui kodades. Voldikklapid avanevad ja veri hakkab voolama kodadest südame vatsakestesse. Algab vatsakeste verega täitmise periood kestus 0,25 sekundit. See periood jaguneb kaheks faasiks, milleks on vatsakeste kiire (0,08 sekundit) ja aeglane (0,17 sekundit) täitumine verega.

Vere kiire voolu alguses vatsakestesse sissetuleva vere mõju tõttu nende seintele, kolmas südametoon... See on kurt, see on kõige paremini kuuldav südame tipust kõrgemal patsiendi asendis vasakul küljel ja järgneb diastooli alguses umbes 0,18 sekundit pärast 2 tooni.

Vatsakeste aeglase verega täitumise faasi lõpus, nn presüstoolsel perioodil, mis kestab 0,1 sekundit, algab kodade süstool. Kodade süstoolist põhjustatud südameseinte võnkumised ja kodadest vatsakestesse surutud täiendav verevool põhjustavad neljas südametoon... Tavaliselt ei kuule madala amplituudiga ja madala sagedusega 4 tooni kunagi, kuid bradükardiaga inimestel saab seda PCG abil tuvastada. Patoloogiaga muutub see kõrgeks, suure amplituudiga ja tahhükardiaga moodustab galopi rütmi.

Tavalise südame kuulamise korral on selgelt kuulda ainult 1 ja 2 südamehäält. Toonid 3 ja 4 ei ole tavaliselt kuuldavad. Selle põhjuseks on asjaolu, et terve südame korral ei põhjusta diastoli alguses vatsakestesse sisenev veri piisavalt valju helinähtusi ja 4 toon on tegelikult 1 tooni algkomponent ja seda tajutakse 1 toonist lahutamatult. 3 tooni ilmumist võib seostada nii südamelihase patoloogiliste muutustega kui ka ilma südame enda patoloogiata. Füsioloogilist tooni 3 kuuleb sagedamini lastel ja noorukitel. Üle 30-aastastel inimestel 3 tooni tavaliselt südame elastsuse vähenemise tõttu ei kuule. See ilmneb juhtudel, kui südamelihase toonus langeb näiteks müokardiidi korral ja vatsakestesse sisenev veri põhjustab toonuse ja elastsuse kaotanud vatsakeste müokardi vibratsiooni. Kuid juhtudel, kui südamelihast põletik ei mõjuta, vaid selle toonus lihtsalt langeb, näiteks füüsiliselt väga treenitud inimesel - kõrge spordikategooria suusataja või jalgpalluri puhul, kes on täielikus füüsilises puhkeseisundis. , aga ka noortel, vegetatiivse toonuse kahjustusega patsientidel võib südame lõdvestunud vatsakestesse sisenev veri põhjustada füsioloogiline 3 tooni. Füsioloogiline kolmas toon on kõige paremini kuuldav otse kõrva kaudu, ilma fonendoskoopi kasutamata.

4 südamehelina ilmumine on ühemõtteliselt seotud müokardi patoloogiliste muutustega - müokardiidiga, südamelihase juhtivuse häiretega.

Kohad südamehäälte kuulamiseks. Hoolimata asjaolust, et südamehääled esinevad piiratud ruumis, on need oma tugevuse tõttu kuuldavad kogu südamepinnal ja isegi väljaspool. Rindkere seinal on aga iga tooni puhul kohti, kus need on paremini kuuldavad ning kõige vähem häirivad mujal südamepiirkonnas esinevad helid.

Võiks eeldada, et südamehelide parima kuulamise kohad vastavad nende tekkepunktidele. See eeldus kehtib aga ainult kopsutoonuse kohta. Tegelikkuses ei lange südameklappide parima kuulamise punktid kokku nende rindkere seinale projektsiooni punktidega. Lisaks helide tekkekoha lähedusele mängib olulist rolli ka helide levik vereringes, selle südameosa rindkere seina külge kinnitumise tihedus, milles helid tekivad. Kuna südames on 4 klapiava, siis on ka 4 kohta klapiaparaadis tekkivate südamehäälte ja mürina kuulamiseks.

Mitraalklapp projitseeritakse vasaku ranniku kõhre 3 kinnituspiirkonnale rinnaku külge, kuid suhteliselt paks kopsukoe kiht, mida iseloomustab halb helijuhtivus, poolkuuklappide lähedus muudab heli kuulamise kahjumlikuks. mitraalklapp, mis moodustab 1 tooni, selles kohas. Esimene südametoon kõige paremini kuulda südame tipus. See on tingitud asjaolust, et südame tipu piirkonnas asetame fonendoskoobi sellele rindkere osale, mille taga asub vasaku vatsakese moodustatud südame tipp. Vasaku vatsakese süstoolne pinge on raskem kui parema vatsakese pinge. Mitraalklapi akordid on kinnitatud ka südametipu lähedusse. Seetõttu on vasaku vatsakese tipu rinnale kinnitumise piirkonnas 1 toon paremini kuuldav.

Kui parem vatsake laieneb ja vasak vatsake lükatakse tahapoole, hakkab 1 toon paremini kuulma südame parema vatsakese kohal. Esimese tooni tekitav trikuspidaalklapp asub rinnaku taga joonel, mis ühendab kinnituskohta vasakul 3 ja paremal pool 5 kõhre rinnakuga. Siiski on see paremini kuuldav veidi allpool atrioventrikulaarse trikuspidaalklapi projektsiooni kohast rinnaseinale, rinnaku keha alumises otsas, kuna selles kohas on parem vatsake otse rindkere seina kõrval. Kui patsiendi rinnaku alumine osa on mõnevõrra alla surutud, ei ole selles kohas võimalik fonendoskoopi kindlalt rinnale asetada. Sel juhul peaksite nihutama fonendoskoopi samal tasemel veidi paremale, kuni see rinnaku külge jääb.

Teine südametoon on kõige parem kuulda südame põhjal. Kuna teine toon on valdavalt klapiline, on sellel 2 parimat auskultatsioonipunkti - kopsuarteri klappide auskultatsioonipunktis ja aordiklappide auskultatsiooni punktis.

Kopsuarteri klapi helinähtused, mis moodustavad 2. südamehääle, on kõige paremini kuuldavad üle rindkere seina koha, mis asub kopsuarteri avale kõige lähemal, nimelt teises roietevahelises ruumis, mis asub kopsuarterist vasakul. rinnaku. Siin eraldab kopsuarteri esialgne osa rindkere seinast ainult kopsu õhukese servaga.

Aordi klapid on neist sügavamal, paiknedes veidi kopsuarteri klappidest sissepoole ja allpool ning isegi rinnaku poolt suletud. Aordiklappide kokkuvarisemisel tekkiv toon kandub edasi mööda veresammast ja aordi seinu. 2. roietevahelises ruumis on aort rindkere seinale kõige lähemal. 2. tooni aordikomponendi hindamiseks tuleb asetada fonendoskoop teise roietevahelisse ruumi rinnakust paremale.

Südame auskultatsiooni läbiviimisel järgitakse teatud kuulamise järjekorda. Südame auskultatsioonil on 2 reeglit (järjekorda) - "kaheksa" reegel ja "ring" reegel.

Kaheksa reegel hõlmab südameklappide kuulamist nende kahjustuste sageduse kahanevas järjekorras reumaatiliste kahjustuste korral. Südameklappe kuulatakse vastavalt "joonis kaheksa" reeglile järgmises järjestuses:

1 punkt - südame tipp (mitraalklapi ja vasaku atrioventrikulaarse ava kuulamispunkt),

2 punkti - 2 roietevahet rinnaku paremas servas (aordiklapi ja aordisuu kuulamispunkt),

3 punkt - 2 roietevahelist ruumi rinnaku vasakus servas (kopsuarteri klapi ja selle suu kuulamispunkt),

4 punkt - xiphoid protsessi alus (trikuspidaalklapi kuulamispunkt ja parempoolne atrioventrikulaarne ava).

5 punkti Botkin - Erba –3 interkostaalne ruum rinnaku vasakus servas (aordiklapi täiendav kuulamispunkt, mis vastab selle projektsioonile).

"Ringi" reegli järgi auskultatsiooni ajal kuulatakse esmalt südame "sisemisi" klappe (mitraal- ja trikuspidaalklapid) ning seejärel südame "välimisi" klappe (aordi- ja kopsuarterid), seejärel 5. Botkin – Erbi kuulatakse. Südameklappe kuulatakse vastavalt "ringi" reeglile järgmises järjestuses:

1 punkt - südame tipp,

2 punkti - xiphoid protsessi alus,

3 punkti – 2 roietevahet rinnaku paremas servas,

4 punkti – 2 roietevahet rinnaku vasakus servas,

5 punkti Botkin - Erba - 3 roietevahet rinnaku vasakus servas.

Südamehäälte kuulamine määrata rütmi õigsus, põhitoonide arv, nende tämber, heli terviklikkus, 1 ja 2 helitugevuse suhe. Täiendavate toonide tuvastamisel märgitakse nende auskultatoorsed tunnused: suhtumine südametsükli faasidesse, helitugevus ja tämber. Südame meloodia määramiseks peaksite selle silbilise hääliku abil vaimselt reprodutseerima.

Erinevus 1 südametoonist 2. 1 toon on pikem ja veidi alla 2 tooni. Voldikklappide kuulamise kohtades on see tavaliselt tugevam kui 2 tooni. 2. toon, vastupidi, on poolkuu klappide kuulamise kohtades mõnevõrra lühem, kõrgem ja tugevam kui 1. toon. Südamepõhjas annavad südametoonid kõige paremini edasi silpide abil. Bu "= tu" n,

ja vatsakestel Boo "= loll.

Tuleb märkida, et mõnel täiesti tervel inimesel on 2 toon tugevam kui 1. ja kohtades, kus voldikklapid on auskulteeritud. Mõnikord võib südame kiire ja eriti ebaregulaarse arütmilise aktiivsuse korral olla 1 tooni raske eristada teisest.

Südamehelide tugevuse muutus.

Südametoonid võivad muutuda tugevuselt, iseloomult, lõheneda, tekkida võivad lisatoonid ja tekkida omamoodi südamerütmid. Südame helide muutused võivad sõltuda järgmistest peamistest teguritest: 1. Muutused vatsakeste kontraktiilses funktsioonis, 2. Muutused ventiilide füüsikalistes omadustes, 3. Muutused vererõhu tasemes aordis ja kopsuarteris. 4. Üksikute komponentide mittesamaaegsest esinemisest, 5. Välistest teguritest - helijuhtiva keskkonna omaduste muutustest - kopsud ja rindkere seinad, südamega külgnevate elundite seisund.

Südamehelide nõrgenemine... Südame helide tugevus nõrgeneb ennekõike paksu rindkere seinaga tervetel inimestel, kellel on tugev lihaste areng ja eriti nahaaluse rasvkoe ülemäärase arengu korral, patsientidel, kellel on turse, nahaalune emfüseem südames. Südamehelide tugevuse vähendamisel on veelgi olulisem kopsuemfüseemi teke, kuna emfüsematoosset kopsukudet iseloomustab madal helijuhtivus. Tugeva kopsuemfüseemi korral muutuvad südamehääled vaevu kuuldavaks. Hüdrotooraksiga, pneumotooraksi, hüdroperikardiga patsientidel on ka südame helide helitugevuse järsk langus.

Südamehelide nõrgenemist võib seostada mitte ainult väliste, südamega seotud põhjustega, vaid ka südamepatoloogiaga. Südame helid nõrgenevad südame vatsakeste kontraktsioonide kiiruse ja tugevuse vähenemisega müokardi nõrkuse tõttu. Seda võib täheldada raskete nakkushaiguste korral, mis esinevad kõrge müokardi mürgistusega, müokardiidi korral, patsientidel, kellel on südame vatsakeste hüpertroofia ja laienemine. Kuna iga südameheli kõige valjem komponent on klapikomponent, siis kui üks või teine südameklapp ei ole suletud, nõrgeneb klapi töö käigus tekkiv toon järsult, kuni täieliku kadumiseni. Mitraal- või trikuspidaalklappide puudulikkusega patsientidel nõrgeneb 1 toon järsult. Aordi või kopsuarteri ventiilide puudulikkusega patsientidel täheldatakse 2 tooni nõrgenemist. 2 südameheli nõrgenemist täheldatakse vererõhu langusega patsientidel suures või kopsuvereringes, kui poolkuu klapid põrkavad tavapärasest vähem.

Kõigi südamehelide võimendamine täheldatud: 1) õhukese rindkere seinaga, 2) kui süda külgneb rindkere seinaga tavapärasest suurema pindalaga, näiteks kopsude kortsuga, 3) aneemiaga, kui vere vähenemise tõttu viskoossus, südamehääled muutuvad plaksutavaks, teravaks, 4) nendel juhtudel, kui südamelihase kontraktsiooni kiirus ja tugevus suureneb, näiteks füüsilise koormuse korral, türeotoksikoosiga patsientidel, neuropsüühilise erutusega. Vatsakeste ebapiisava verega täitumisega, näiteks mitraalava ahenemise (stenoosiga), trikuspidaalklapi avanemisega, südame erakordse kontraktsiooniga (ekstrasüstooliga), halvasti täidetud südamevatsakeste kokkutõmbed. ilmnevad tavapärasest kiiremini. Seetõttu täheldatakse sellistel patsientidel ka 1 tooni järsku tõusu.

Võime 2 tooni, või nagu sagedamini öeldakse, 2 tooni aktsent aordi ja kopsuarteri kohal on tavaline ja sellel on märkimisväärne diagnostiline väärtus. Lastel ja alla 20-aastastel inimestel on 2. toon kopsuarteri kohal tavaliselt valjem kui aordi kohal. Eakatel muutub aordi kohal olev 2 toon valjemaks kui kopsuarteri kohal. Vererõhu tõusuga täheldatakse 2 tooni tugevdamist aordi kohal, selle rõhuasetust. Kui aordiklapi voldikud on tihendatud ja eriti aordi enda skleroosiga, saavutab 2. toon märkimisväärse tugevuse ja omandab metallilise varjundi. Sarnaselt ilmneb 2 tooni aktsent kopsuarteril patsientidel, kellel on mis tahes päritolu pulmonaalne hüpertensioon - südamepuudulikkusega, ägeda või kroonilise kopsupatoloogiaga, ulatudes krupoossest kopsupõletikust kuni kopsuemfüseemini.

Poolitatud toonid. Toonide hargnemine on nähtus, kui üks kahest südametoonist laguneb kaheks osaks, mida meie kõrv vabalt eraldi helina tabab. Kui see vahe on väga väike ja kõrv ei taju seda eraldi helidena, siis räägivad need lõhenenud toonist. Kõik üleminekud lõhestatud tooni ja selle poolitamise vahel on võimalikud, seega pole nende vahel selget vahet.

2 tooni poolitamine. Poolkuu klappide mitte-samaaegne sulgemine on vasaku ja parema vatsakese erineva kestusega süstooli tagajärg. Süstool lõpeb, mida vähem peab vatsake verd aordi või kopsuarterisse kandma, seda kergemini need täituvad ja seda madalam on neis vererõhk.

Südamepõhjast kõrgemal võib tervel inimesel sissehingamise lõpus ja väljahingamise alguses füsioloogilise nähtusena tekkida 2. tooni hargnemine. Patoloogilise nähtusena täheldatakse bifurkatsiooni sageli mitraalklapi defektide ja eriti sageli mitraalklapi stenoosi korral. See 2. tooni hargnemine on kõige paremini kuuldav 3. roietevahelises ruumis vasakul rinnaku juures. Mitraalklapi stenoosi korral on vasak vatsake diastoli faasis halvasti verega täidetud ja aordi väljutatakse tavapärasest vähem verd. Järelikult südame vasaku vatsakese süstool väheneb ajas tavapärase väärtusega võrreldes. Samal ajal on neil patsientidel kõrge pulmonaalne hüpertensioon, mis tähendab, et parema vatsakese süstool võtab tavapärasest kauem aega. Nende hemodünaamika muutuste tulemusena toimub aordi ja kopsutüve klappide mitte-samaaegne kokkutõmbumine, mis on kuuldav 2 tooni hargnemisena. Seega põhjustab 2 tooni hargnemine aordil ja kopsuarteril järgmisi seisundeid: 1) rõhu tõus ühes veresoones ja normaalne rõhk teises, 2) madal rõhk ühes veresoones ja normaalne teine, 3) kõrge rõhk ühes veresoones ja madal teises, 4) suurenenud vere täituvus ühes vatsakeses, 5) vähenenud ühe vatsakese täituvus verega, 6) ühe vatsakese suurenenud täituvus ja vähenenud täituvus südame teisest vatsakest.

1 tooni hargnemine... Seda on kuulda, kui tavalisele toonile järgneb alati nõrk, ebanormaalne toon. See nähtus võib esineda 10% tervetest inimestest, kellel on auskultatsioon lamavas asendis. Patoloogilise nähtusena tekib 1 tooni bifurkatsioon aordi skleroosi ja kõrge vererõhu korral süsteemses vereringes.

Mitraalklapi avanemise toon. Mitraalstenoosiga patsientidel, kellel on õige südame löögisagedus (ilma kodade virvendusarütmiata), täheldatakse südamehelide arvu suurenemist, mis meenutab 2. tooni hargnemist, kuna kolmas lisatoon järgneb kiiresti pärast 2. normaalset südametooni. Seda nähtust on kõige paremini kuulda südametipu kohal. Tervetel inimestel lükatakse südame vatsakeste kiire verega täitumise faasis mitraalklapi voldikud vaikselt kõrvale verega. Mitraalklapi stenoosiga patsientidel diastoli faasi alguses, kui vatsakesed hakkavad kiiresti verega täituma, moodustavad lühendatud ja skleroseerunud mitraalklapi voldikud lehtrikujulise diafragma. Nad ei saa vabalt avaneda ja eemalduda vatsakese seintele, nad pingestuvad järsult vere rõhu all ja tekitavad mitraalklapi avanemise tooni. Samal ajal moodustub omamoodi kolmeliikmeline südamerütm, nn vuti rütm. Selle kolmeosalise rütmi esimene komponent on esimene toon. Sellele järgneb korrapäraste ajavahemike järel teine toon. Peaaegu kohe peale teist tooni, peale lühikest vaheaega, järgneb mtraalklapi avanemise toon. Tekib rütm, mida saab edasi anda helidega Ta-tara, mis meenutab vanade arstide piltlikus väljenduses vuti hüüdet "on aeg magada". Vutirütm on kuulda normo- või bradükardiaga. Ainult kõrva tahhükardia puudumisel saab eristada moodustunud kolmeliikmelise rütmi esimese - teise ja teise - kolmanda komponendi vahede erinevust.

Galopi rütm. Esimese tooni hargnemine on kohati väga terav. Põhitoonist eraldunud osa eraldatakse sellest mõne selgelt kuuldava intervalliga ja kõlab eraldiseisva iseseisva toonina. Sellist nähtust ei nimetata enam lõhestatud tooniks, vaid galopirütmiks, mis meenutab kappava hobuse kabjahäält. See omapärane kolmeliikmeline rütm ilmneb tahhükardia taustal. Esimese - teise ja teise - kolmanda heli intervallid on kõrvaga samad, järgmise kolmkõla kolmanda ja sellele järgneva esimese heli vaheline intervall on mõnevõrra suurem. Saadud rütmi saab edasi anda helidega nagu ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galopi rütm on kõige paremini määratletud südame tipust kõrgemal ja 3–4 roietevahelises ruumis rinnakust vasakul. Seda kuuleb paremini otse kõrvaga kui fonendoskoobi abil. Galopi rütm suureneb pärast kerget füüsilist pingutust, kui patsient liigub vertikaalasendist horisontaalasendisse, samuti sissehingamise lõpus - väljahingamise alguses aeglaselt ja sügavalt hingaval inimesel.

Täiendav kolmas toon gallarütmi juures on tavaliselt summutatud ja lühike. Seda saab põhitoonide suhtes paigutada järgmiselt.

Pika pausi ajal, mis on lähemal esimesele toonile, on kuulda lisatooni. See moodustub esimese tooni kodade ja ventrikulaarsete komponentide eraldamisel. Seda nimetatakse galopi presüstoolseks rütmiks.

Keset suurt südamepausi on kuulda lisatoon, s.o. diastoli keskel. Seda seostatakse 3 südameheli ilmnemisega ja seda nimetatakse galopi diastoolseks rütmiks. Fonokardiograafia võimaldas eristada protodiastoolset (diastoli alguses) ja meso-diastoolset (diastoli keskel) galopi rütme. Protodiastoolse galopi rütm on põhjustatud vatsakese müokardi tõsistest kahjustustest, kõige sagedamini varem hüpertrofeerunud vasaku vatsakese riketest. Täiendava tooni ilmumine diastoli korral on tingitud vasaku vatsakese lõtva lihase kiirest laienemisest, kui see on verega täidetud. See galopi rütmi variant võib esineda normo- ja isegi bradükardia korral.

Kohe pärast esimest tooni on kuulda lisatooni. Selle põhjuseks on südame vasaku ja parema vatsakese erineva aja erutus ja kokkutõmbumine, mis rikub juhtivust mööda His kimbu jalgu või piki nende harusid. Seda nimetatakse galopi süstoolseks rütmiks.

Kui kõrge tahhükardiaga on 3 ja 4 südamehäält, võib nendevaheline lühike intervall viia selleni, et fonokardiogrammil registreeritud neljaliikmelist südamerütmi tajutakse kolmeliikmelise rütmina ja summeeritud meso-diastoolse galopi rütmina. ilmub (3 ja 4 heli liitmine).